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ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Reacciones alrgicas agudas

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REACCIONES ALRGICAS AGUDAS M Pilar Iriarte Sots M Teresa Gracia Bara Beatriz Arnao Morales Las reacciones alrgicas agudas se presentan como resultado de la exposicin a un alergeno en un paciente previamente sensibilizado. Son reacciones IgE mediadas, en las que la unin del alergeno a la IgE especfica de la superficie de los mastocitos y basfilos, induce la degranulacin y liberacin de mediadores (histamina, leucotrienos, prostaglandinas, citocinas) responsables de los sntomas clnicos. Dependiendo de la localizacin de la reaccin alrgica las manifestaciones clnicas pueden ser: 1. Cutneas: prurito, eritema generalizado, urticaria y/o angioedema. 2. Respiratorias: bloqueo nasal, rinorrea, estornudos, tos, disnea, sibilancias y opresin torcica por obstruccin bronquial, disfona, sensacin de cuerpo extrao farngeo, carraspera, disfagia y estridor por edema larngeo. 3. Digestivas: nauseas, vmitos, dolor abdominal y/o diarrea. 4. Sistmicas: anafilaxia. La anafilaxia es la reaccin ms grave y en ella se encuentran implicados dos o ms rganos. (ver tema de anafilaxia) En las reacciones pseudoalrgicas o anafilactoides no hay un mecanismo inmunolgico implicado. Desde el punto de vista clnico son idnticas a las alrgicas mediadas por IgE y el manejo teraputico es el mismo. Un ejemplo de este tipo de reacciones son las que se pueden presentar con la administracin de contrastes yodados. En la prctica clnica, a Urgencias acuden los pacientes con las manifestaciones clnicas de estas reacciones agudas. Estos sntomas cutneos, respiratorios y digestivos se pueden presentar aislados o combinados (anafilaxia). El tratamiento mdico de urgencia es el mismo con independencia del mecanismo implicado (alrgico o no) y del agente causal (conocido/sospechoso o no). Por este motivo, en el presente captulo nos referiremos a todas estas reacciones bajo el trmino de reacciones adversas agudas. EVALUACIN DEL PACIENTE CON UNA REACCIN ADVERSA AGUDA Realizaremos un examen fsico completo, especialmente dirigido a detectar datos de gravedad que obliguen a un tratamiento inmediato con adrenalina: 1. Registro de tensin arterial y frecuencia cardaca. 2. Frecuencia respiratoria y explorar existencia o no de broncoespasmo. 3. Descartar presencia de edema larngeo. 4. Obtener y registrar datos sobre el posible desencadenante (infeccin reciente, medicamentos: AINES, antibiticos, IECAS..., alimentos, actividad que estaba realizando en ese momento). El tratamiento de las reacciones agudas consiste en la administracin de antihistamnicos y corticoides. En funcin de la sintomatologa se aadirn otras medidas (oxigenoterapia y 2-agonistas si hay brocoespasmo, adrenalina si hay edema de glotis o anafilaxia...)
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- El comienzo de accin de los antihistamnicos por va iv es inmediato (su administracin debe ser lenta), por va oral actan a los 15-30 min. - El efecto de los corticoides se observa 1-4 horas despus de su administracin. Aunque no tienen efecto inmediato se administran para evitar reacciones tardas. - La adrenalina es efectiva segundos/minutos despus de su administracin sc im.

TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES ADVERSAS AGUDAS (ALRGICAS O NO) Tabla 1. SNTOMAS/SIGNOS TRATAMIENTO

Prurito y/o eritema generali- - Antihistamnico parenteral: Dexclorfeniramina (Polaramine zado y/o urticaria y/o 1 amp. im/iv) angioedema - Metil-prednisolona o equivalente im/iv (Urbason 40-80 mg) o va oral Observacin durante un mnimo de 60 minutos o hasta la mejora de la clnica Broncoespasmo y/o ruidos - Oxigenoterapia torcicos y/u opresin tor- - Beta 2 nebulizados (Ventolin 2cc en 3cc de suero salino fisiolgico) cica y/o tos - Antihistamnico oral/im (Polaramine) - Metil-prednisolona o equivalente im/iv (Urbason 40-80 mg) o va oral - Si no responde Adrenalina 1/1.000 sc./im. 0,3-0,5 ml Observacin hasta su completa resolucin Si broncoespasmo severo si se presenta en el contexto de una anafilaxia derivar a Urgencia Hospitalaria Edema larngeo (disfona, - Adrenalina 1/1.000 sc./im. 0,3-0,5 ml bolo farngeo, disfagia y/o - Antihistamnico parenteral (Polaramine 1 amp. im/iv) estridor) - Metil-prednisolona o equivalente im/iv (Urbason 40-80 mg) Derivar SIEMPRE a Urgencia Hospitalaria Reacciones sistmicas = - Oxigenoterapia anafilaxia (rinitis, prurito, eri- - Adrenalina 1/1.000 sc./im. 0,3-0,5 ml tema generalizado, urtica- - Va con suero salino. ria, angioedema, broncoes- - Antihistamnico parenteral (Polaramine 1 amp. iv) pasmo, mareo, nuseas, - Metil-prednisolona o equivalente (Urbason 40-80 mg iv) vmitos, zumbidos de odo, Derivar SIEMPRE a Urgencia Hospitalaria dolor abdominal etc.)

CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA URGENTE 1. Broncoespasmo severo o que se presenta en el contexto de una anafilaxia. 2. Edema de glotis o signos de afectacin larngea (disfona, bolo farngeo, disfagia y/o estridor). 3. Reacciones sistmicas = anafilaxia (rinitis, prurito, eritema generalizado, urticaria, angioedema, broncoespasmo, mareo, nuseas, vmitos, zumbidos de odo, dolor abdominal etc.). CRITERIOS DE DERIVACIN A UNIDAD DE ALERGIA La urticaria aguda es un proceso autolimitado que no suele requerir ningn estudio diagnstico ms que la anamnesis y exploracin fsica. Por lo tanto no se deriva para estudio la urticaria aguda si no hay filiacin aparente. 1. Sern derivados con carcter preferente todos los pacientes que hayan presentado:

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- Episodio de angioedema con compromiso respiratorio. - Urticaria crnica (duracin mayor de 6 semanas) o recidivante de difcil control. - Urticaria de contacto por ltex. - Urticaria aguda por picadura de himenpteros (abeja o avispa). - Reaccin sistmica con picadura de insectos. - Episodio de anafilaxia. 2. Sern derivados con carcter ordinario: - Urticaria aguda en relacin con frmacos y alimentos - Urticaria recidivante o crnica. - Angioedema. Se deriva a Atencin Especializada una vez descartadas otras causas: cardiopata, nefropata, hepatopata, malnutricin, hipotiroidismo, infecciones de partes blandas: erisipela, celulitis, edema linftico o linfedema, edema del sndrome de obstruccin de vena cava superior, edema del sndrome de Melkersson-Rosenthal... - Reacciones locales severas por picaduras de himenpteros. CONSIDERACIONES ESPECIALES EN URTICARIA Y ANGIOEDEMA La urticaria y el angioedema a menudo coexisten. La diferencia entre ambas es la localizacin de la inflamacin: la urticaria afecta principalmente a la dermis superficial mientras que el angioedema afecta a la dermis profunda y tejido celular subcutneo. La urticaria se caracteriza por la aparicin en cualquier parte del cuerpo de habones rojos o plidos, de tamao y forma variable y sin superficie descamada. Los habones pueden permanecer aislados o coalescer formando placas. Estas lesiones suelen ser pruriginosas y se resuelven en minutos o pocas horas, recuperando la piel su aspecto original. El angioedema se caracteriza por reas edematosas localizadas, de bordes difusos, generalmente no pruriginosas que pueden resultar ligeramente dolorosas por la distensin de la piel. Afecta preferentemente a prpados, labios, lengua, genitales, manos y pies. La implicacin de las mucosas del aparato digestivo y vas respiratorios es poco frecuente y se puede manifestar con dificultad para la deglucin, dolor abdominal, estridor y dificultad respiratoria. La resolucin es ms lenta que la de la urticaria, persistiendo en ocasiones de dos a tres das. En menos de la mitad de los pacientes se encuentra el agente responsable de la urticaria aguda (medicamentos, alimentos, picaduras de insectos, ltex, plantas, agentes fsicos, infecciones). El principal tratamiento es evitar el agente causal para evitar la repeticin de los cuadros. En cuanto al tratamiento del episodio agudo, los antihistamnicos H1 son los frmacos de eleccin: 1. En casos leves de urticaria aguda, con poca afectacin cutnea y sin sntomas sistmicos: antiH1 va oral (levocetirizina, cetirizina, hidroxicina, desloratadina, loratadina, rupatadina, ebastina, fexofenadina, mizolastina, dexclorfeniramina). Mantener el tratamiento 5-7 das. 2. Casos con afectacin sistmica y/o angioedema o casos con gran afectacin cutnea: antiH1 y corticoides parenterales (ver tabla 1). Posteriormente se continua con antiH1 va oral durante 7 das y ciclo corto de corticoides orales deflazacort 30 mg metilprednisolona 16 mg durante 3-5 das. El paciente debe permanecer en observacin como mnimo 1 hora o hasta la mejora de su clnica.

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Tratamiento en situaciones especiales: Angiodema hereditario familiar por deficiencia de C1 inhibidor: se caracteriza por ataques repetidos de angioedema de piel y mucosa respiratoria y digestiva. Pueden causar edema larngeo y asfixia y cerca de la mitad de los pacientes presentan sintomatologa abdominal con dolor y vmitos. Tratamiento de los episodios agudos: El tratamiento depende de la localizacin y severidad. La respuesta al tratamiento con adrenalina, antihistamnicos y esteroides es pobre o nula. - El edema larngeo se suele instaurar en horas y generalmente comienza como una sensacin de irritacin farngea, seguida de disfona y disfagia antes de que el compromiso de la va area sea aparente. El tratamiento de eleccin es la administracin de C1 inhibidor (Berinert ampollas 10 ml=500 UI). Se administran 1.000-2.000 unidades por va intravenosa lenta. Los episodios ceden en 30-60 minutos y su duracin de accin es 4-5 das. En situaciones de emergencia, en lugares donde no se disponga de C1 inhibidor puede utilizarse, aunque su uso es discutido, plasma fresco congelado 2 unidades. - En los episodios agudos abdominales se debe aliviar el dolor con espasmolticos y administrar fluidos intravenosos. Si el dolor abdominal es severo o en casos en los que resulte difcil diferenciarlo de una urgencia quirrgica puede requerir tratamiento con C1 inhibidor.