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Semiologa de la obesidad y la DM

La obesidad es una enfermedad real

La obesidad est dada por un desequilibrio energtico que lo va a llevar a acumular grasa, recordemos que la grasa se obtiene de consumir en excesos carbohidratos, protenas y grasa.

Hay un epidemia de personas obesas tanto que aparecen mapas, llamados globesidad. Hay hasta obesos en frica, y en nuestro continente no es la excepcin.

Del 2005 aparecen encuestas encontrando sobrepeso en la niez hasta ser adulto, y las mujeres teniendo ms incidencia de sobrepeso y obesidad pues secundario a los estrgenos, la ventaja es que la grasa que almacena las mujeres es ms subcutnea que visceral, y son ms protegidas por los estrgenos que aumentan el colesterol bueno que es el HDL.

Independiente del nivel socioeconmico que tenga, como por ejemplo el nivel de sisben tambin hay obesos y en el nivel de sisben 6 igual hay obesos. Eso depende de lo que coman y una persona que es nivel 1 o 2 de sisben pues lo que ms come es lo ms barato y los barato es arroz, papa, yuca, los pltanos y entonces ese exceso de carbohidratos pues lo llevan a sobrepeso. La obesidad abdominal es frecuente en las damas.

La obesidad va a depender de muchas cosas, como la gentica la cual se puede cambiar, sedentarismo, ingesta inadecuada de alimentos, algunas endocrinopatas como el hipotiroidismo, alteraciones de afecto, algunos tumores, algunos medicamentos como los cortico esteroides (el cortisol es la hormona mas catablica que hay es la que ms consume protena, grasas, glucgeno, pero tambin almacena fcilmente grasa, el exceso de cortisol lo puede llevar a un Cushing. Estas son las principales razones por que se da la obesidad, el 42% dieta inadecuada, 47% el sedentarismo y el 73% la gente mantiene en el computador, etc, perdiendo mucho tiempo, algunos estudiando, pero haciendo cuentas uno pasa entre 22 o 23 horas quieto. El cerebro se mueve y gasta energa, pero no le sirve al corazn ni al sistema cardiovascular. Lo ideal es que haga mnimo una hora de actividad fsica, de 3 a 5 veces por semana. El diagnstico de obesidad no solo se hace con el IMC, sino con el % de grasa y el permetro de la cintura. De estas 3 formas se hacen el diagnstico de obesidad.

El ndice de Quetelet o IMC.

En los nios no podemos utilizar el IMC sino que utilizamos la tablas de crecimiento y desarrollo y esas tablas viene por peso y talla y tambin viene por el ndice de masa corporal. Rosado para nia y azul para nio.

Si los percentiles estn entre 90 97 est en nio y la nia se dice que tiene sobrepeso. Si est por encima del percentil 97 se dice que tiene obesidad.

En los hombres si tiene la grasa el porcentaje ideal entre el 15 al 20% y las mujeres entre el 18 al 24%. Si el hombre tiene ms del 20% se considera por la grasa que tiene porcentaje obeso y las mujeres por tener 25 o ms se le considera obesidad. Este porcentaje es ideal utilizarlo en los atletas. Estos son los pliegues que se utilizan para tomar el porcentaje de grasa.

Tambin se puede hacer por impedanciometria , unas pesas que hay o por medio de unas cables en manos o pies para medir el porcentaje de grasa por densidad.

El permetro de la cintura, si lo ideal es que las mujeres tengan menos de 80 cm y los hombres menos de 90 cm. Si la mujer mide de 1.75 o ms o es Estadounidense se le acepta hasta 88cm. Y si el hombre mide ms de 1.90 o es Estadounidense se le acepta hasta 102 cm. Estos valores aparecen de un estudio, de una reunin de la organizacin mundial de la salud, en la cual nosotros no tenemos estudios, pero por estudios que se han hecho ac est muy relacionado.

RESISTENCIA A LA INSULINA La resistencia a la insulina va a estar determinada principalmente por el permetro abdominal. Un Mets es igual a 3.5 ml x k x minuto de oxgeno. Que si uno tiene un VO2 x y lo divide entre 3.5 le dan 2 Mets. Tiene menos de 5 Mets = alto riesgo cardiovascular Entre 5 y 8 Mets = tiene un riesgo cardiovascular moderado Tiene ms de 8 Mets= tiene un riesgo cardiovascular bajo. Uno puede tener una buena condicin fsica y ser obeso, pero si tengo una buena condicin fsica va a tener menos riesgo cardiovascular que una persona con peso normal pero con mala condicin fsica. Es decir que para el riesgo cardiovascular ms que el peso prima la condicin fsica. Si soy un gordito que brincones que

IMC = 25 es normal IMC = 25.9 a 29.9 es sobrepeso IMC = 30 es obeso

hago ejercicio que es muy activo, tengo menos riesgo cardiovascular que un flaco que no haga nada que sea totalmente sedentario. Independientemente de lo que usted sufre como HTA, EPOC, DM, tabaquismo, obesidad, dislipidemia, lo que sea si usted tiene mejor condicin fsica tiene menos riesgo cardiovascular. Sin decirle que est bien que fume o que sea obeso, pero tiene menos riesgo. Pero muy diferente a esto a la adiposidad abdominal, a la adiposidad visceral.

Yo puedo tener grasa como en el abdomen, grasa subcutnea y no le hace dao a uno, le hace dao al espejo y al ego, como la celulitis, eso no tiene riesgo cardiovascular no tiene riesgo principalmente para la resistencia a la insulina. La desventaja es que ese tejido (el gordito) metablicamente es muy lento.

La grasa subcutanea no tiene riesgo cardio vascular , no tiene riesgo para esistencia a la insulina ,la desventaja a la insulina es q el gordito ese tejido metablicamente es muy lento, es decir q yo puedo hacer mucho ejercicio y ese gordito es muy difcil q baje pero lo que si me hace dao a mi sobre todo que pueda producirme resitencia a la insulina y diabetes es la grasa viceral Con una resonancia y escanografia se puede ver la grasa viceral y el permetro abdominal se correlaciona con la grasa viceral de ah es donde salen estos valores Si yo q mido menos de 1.90 si tuviese 90 o mas de perimtero abdomial tengo riesgo para diabetes La nias no deberan tener una cintura mas de 80

La ventaja de la grasa viceral q es mala , q yo hago ejercicio y como es metablicamente muy activa rapidamnete m baja la cintura El T . adiposo es mas daino pero responde mucho mas rpido , el T adipsoso subcutneo no es deino pero responde muy lento de ejercicio La condicin fsica es imp sobre todo para el riesgo cardiovascular pero para la resitencia a la insulina no es importante Cuando nostros comemos un carbohidrato y cuando llega al intestino y hay unas hormonas q se producen en el duaodeno o en el yeyuno y se llaman incretinas estas le dicen al pncreas a las cel beta q produzcan insulina La insulina actua en el receptor IRS2 y IRS1 y desencadena seailizacion celular apartir de AMPc y se fosforila unas quinazas para q unas vesculas q contienen las entrasdas de la glucosa q son los GLU4 viajen ala membrana y se pegue y entre la glucosa a ala celula .. esto pasa normalmente Entonces yo puedo tener poca insulina o ninguna insulina y es mas frecuente en pacientes jovenenes y en pac delgados y es una dbtes tipo 1 Pero tambin puede ser q yo tenga insulina y el recptor no funcione y es mas en personas mayores con sobrepeso y obesidad viceral y se habla de dbtes tipo 2 y es una resitencia a ala insulina Entonces q es mejor q yo tengo resitencia a la insuluna o sensibilidad a la insulina ?? .. es mejor tener sensibilidad x q si tengo resistencia es malo Es mejor tener una alta sensiblidad a la insulina eso seria lo idea Yo tengo un VO2 MAX : bajo , moderado , alto si yo tengo un VO2MAX alto es bueno tengo poco riesgo cardiovascular Otra cosa es la cintura q puede ser de ttalla pequea ,medio o grande Yo puedo tener un VO2MAX alto y una muy grande cintura pero haci yo tenga una buena condicin fsica con una cintura grande yo tengo menos sensiblidad ala insulina Yo puedo tener una baja condicin fsica pero si tengo una cintura delagada tengo buena sensiblidad ala a insulina entonces una cosa es el riesgo cardio vascular y otra es la resietencia a ala insulina

Si yo soy delagado adems tengo buena condicin fsica ps seria lo ideal

Tambien es importante q es muy riesgoso es q se llma el deportista de fin des emana es decir solo hace actividad fsica cd 8 dias es mas riesgoso hacer actividad cd 8 dias q no hacer actividad fsica .. pero si es actividad fsica moderada no hay problema x los q juegan un partido a muerte aumenta la demanda metabolica q se vuelve considerabelnte riegosa

X q es importante el TEJIDO viceral x q se producen adipositocinas .. estas hay unas buenas proctetoras como la liponectina Cuando a mi s me crece el abdomen el t .adiposo viceral ella baja y las otras aumentan como la interlecuina 6 ,el FNT Las lipoprotenas como la VLDL , LDL , HDL ..hay buenas y otras malas Las VLDL : SON LAS MAS grandes y de baja densidad x q tienen poca protena y tienen mas colesterol y triglicridos LDL son baja densidad HDL: SON DE ALTA DESIDAD x q teien mas protena q colesterol Y recuerde q la protena tien mas densidad q la grasa El HDL tiene alta densidad muy poquita grasa pero mucha protena Recordar esa formula : triglicrido / 5 es igual al VLDL

FRMULA DE FRIEDEWALD: Sabemos que: Los triglicridos (TG) entre 5 es igual al VLDL (VLDL= TG/5) El colesterol total (CT) es la suma de todos los otros colesteroles o CT= VLDL + LDL + HDL

Si despejo el LDL LDL = CT - (HDL + VLDL) en mg/dl

Es decir: LDL = CT - (HDL + TG/5) en mg/dl

Entonces un perfil lipdico lo puedo hacer solo con pedir:

Colesterol total (CT) Triglicridos (TG) HDL

Y aplico la formula. IMPORTANTE: esta frmula solo la puedo usar de manera confiable si los triglicridos son menores a 400; Si son ms altos los otros datos van a ser errneos y tengo que tratar los triglicridos primero que todo y esto se hace reduciendo los carbohidratos simples y compuestos, los compuestos se los reduzco y se los distribuyo en porciones pequeas varias veces al da, los simples se los reduzco por completo preferiblemente.

El LDL es un factor de riesgo cardiovascular independiente, por su incidencia en la aterognesis Lo acepto en personas Sin riesgo cardiovascular hasta 160 Con 1 o 2 factores de riesgo cardiovascular hasta 130 Diabetes Mellitus y Enf. Coronaria hasta 100 Y entre ms bajito lo mantenga, mejor.

EL SNDROME METABLICO Tengo factores de riesgo primarios y secundarios Riesgo primario: permetro de cintura Se considera riesgoso para sndrome metablico Hombres: >= 90 cm Mujeres: >= 80 cm

Riesgos secundarios: Presin arterial >= 130/85 o estar en tratamiento antihipertensivo Triglicridos >150 o estar en tratamiento para bajar los triglicridos Glicemia >= 100 en la pre o estar en tratamiento diabtico HDL: hombres <40 ; Mujeres <50

Se considera que tiene sndrome metablico con el riesgo primario y mnimo 2 riesgos secundarios.

Si tiene incluso los 4 riesgos secundarios pero no cumple el riesgo primario no tiene sndrome metablico.

Glicemia mayor o igual a 100. Todos estos si estas recibiendo tratamiento se lo coloca un punto: Es decir, Tiene triglicridos de 120 pero est tomando gemfibrozil para los triglicridos y se le pone un punto. Tiene una glicemia de 95 pero est tomando metformina y se le pone un punto. El HDL en hombres menor de 40 representa un riesgo porque lo ideal es que sea mayor a 40 y es un riesgo en mujeres menor de 50. Para recordar: Yo puedo tener estos 4 pero si tengo la cintura normal yo no tengo sndrome metablico. Solo tengo sndrome metablico si tengo la cintura aumentada ms 2 de las anteriores o ms. Pero si no tengo el permetro abdominal aumentado NO TENGO SINDROME METABOLICO.

TABLA DE FRAMINGHAM: Se relaciona la edad, el fumar con la edad, la presin sistlica con la edad, el colesterol total con la edad y el hdl y esto me da un x numero por ejemplo 17 y lo relaciono ac y el riesgo a 10 aos es 5, es decir que tiene un 5% de enfermedad cardiovascular a 10 aos. O el ejemplo que habamos dicho: que estn rifando un infarto a 10 aos son 100 boletas y el tiene 5 boletas compradas.

Recuerdo que todo esto es por el factor de necrosis tumoral alfa.

Ahora yo debo hacer una examen de glicemia en ayunas con un ayuno mnimo de 8 horas y mximo de 12 horas. Si se ha consumido alcohol y se va a hacer un examen de glicemia antes de ese tiempo estimado no le va a servir porque el alcohol tiene azcar as sea aguardiente sin azcar. Despus de haber tomado la muestra de glucosa en ayunas le damos a tomar al paciente 75 gr de glucosa anhidra es como un melao de azcar y dos horas despus le volvemos a tomar otra muestra de glucosa en sangre, esta sera la forma ideal. Lamentablemente como todo en nuestro medio funciona mal entonces el personal correspondiente de tomar la muestra toma incorrectamente el examen de glucosa, entonces despus de que al paciente le tomen la primera muestra de sangre le dicen: valla desayune y vuelva en 2 horas y no hay la carga adecuada de glucosa para uno medir la respuesta insulinica de la persona y va a dar completamente diferente. Entonces el seor se fue despus de haberle tomado el primer examen y se fue para la casa y se comi frijoles calentados con arroz y un huevo frito y una taza de chocolate y otra persona se puede comer 2 pandebonos con un caf y otra persona se tom un jugo de naranja solamente y otra persona fue y se comi 3 buuelos con pericos y una taza grande de chocolate y repiti chocolate, entonces la carga que se consume de glicemia no es la misma en las personas anteriores. Por esto uno no puede irse a la casa a desayunar y esto lo hace mal las bacterilogas, las auxiliares porque les da pereza tomar el examen como es.

Despus de que yo tomo el examen en ayuno lo ideal es que me d en 60 y 99 y despus de las 2 horas el examen lo ideal es que me de menos de 140.

Si el examen en ayunas da entre 100 y 125 se dice que tiene una PREDIABETES o una ALTERACION DE LA GLICEMIA EN AYUNAS. Si tiene un glicemia despus de 2 horas entre 140 y 199 se dice que tiene una PREDIABETES o una INTOLERANCIA A LA GLUCOSA. En la DIABETES MELLITUS hay una glicemia pre mayor o igual a 126 o en una post mayor o igual a 200. Si se tiene esto quiere decir que hay diabetes y el diagnostico confirmativo seria tomar otra muestra para ver si realmente tiene Basicamente todo esto es por el factor de necrosis tumoral alfa, recordar que aumentan los acidos grasos, aumenta el acetil coenzima A, aumenta la produccin de malonyl CoA, bloquea la carnitina palmitoil transferasa 1que es la que entra los acidos grasos a la mitocondria, y esto hace que aumente la acil coenzima a diacilgricerol y no deja que las quinasas se fosforilen para que el GLUT 4 se pege a la membrana celular por lo tanto la glucosa no entra y por lo tanto aumenta la glicemia y va a terminar en una diabetes, y todo esto por ser barrigon, por tener obesidad visceral y por producir adipositosinas principalmente factor de necrosis tumoral alfa.

CLASIFICACION DE LA DIABETES: DIABETES MELLITUS TIPO 1: Causas autoinmune o idioptica. DIABETES MELLITUS TIPO 2.

Por defectos genticos en la funcin de la clula pancretica: TIPO MODY: Que simplemente significa DIABETES JUVENIL POR TRANSMISION DE ADN MITOCONDRIAL.

Defectos genticos en la funcin de la celula pancretica:


a) b)

Tipo MODY ( diabetes que se inicia un poco despus en etapa juvenil) DNA mitocondrial

Defectos genticos en la accin de la insulina Enfermedad del pncreas Endocrinopatas

Toxicos o frmacos ( recuerde que si yo utilizo corticoesteroides tambin puede aumentar la glicemia) Infecciones congnitas Otras diabetes autoinmunes Y otra clase de diabetes que hay que la vern mejor en gineco : Diabetes gestacional (que tiene otra fisiopatologa) DIABETES TIPO MODY CRITERIOS DIAGNOSTICOS - Diagnostico precoz de la diabetes, antes de los 25 aos en almenos 2 miembros de la familia - herencia autosomica dominante - alteracin primaria de secrecin de insulina TIPOS Y CARACTERES (DEFECTOS TIPO MODY) alteraciones en brazos de cromosomas. MODY 1 deficit de HNF 4a crom 20q12-q13 MODY 2 deficit de GK crom 7p15-p14 MODY 3 deficit HNF 1a crom 12q24,2 MODY 4 deficit de IPF 1 crom 13q12,1 MODY 5 HNF 1b MODY 6 neuro b1

PRE-DIABETES

Glicemia plasmatica casual ( osea cualquiera independientemente de lo que se haya comido asi se haya comido una vaca no tiene porque tenerla mayor a 200) entonces si a cualquier hora le toman una glucemia y le da >200 y adems tiene sntomas las PPPP, pero adems de esas P lo mas frecuente es visin borrosa , cefalea, mareo, adinamia, diaforesis. Son mas frecuentes que las P Eje: si llega un pcte que dice orino mucho , me da mucha sed, y me da mucha hambre, y he perdido como 5 kilos , y ud no puede decir, hmmm que ser?? En ayunas > o = a 126 Y plasmtica > o = a 200 2 horas despus de la carga de 75 gr Cualquiera de estos criterios debe ser confirmado con una segunda muestra!

No es que por ejemplo le sali en ayunas 127 y diga si diabtico ya!. No, ah se debe repetir el examen Aparece como nuevo criterio la hemoglobina glicada > o = 6,5 . entonces si tiene una hemoglobina glicada de 7 tiene diabetes Otro es glucosa en ayunas > o = a 126 , tener un ayuno de al menos 8 horas mximo de 12 horas , porque es con mas tiempo de ayuno la glicemia le va a salir baja, cetonico O 2 horas despus de la toma de la glucosa 200 NO OLVIDAR la hemoglobina GLICADA , tambin es un criterio Si usted tiene una prediabetes es intolerancia a la glucosa, se debe cuidar al paciente porque sino va a terminar en una diabetes Una hipoglicemia es < 50 , una hipoglicemia franca en ayuno es < 50 Si le da 55 pues no tiene ni lo uno ni lo otro , esta en riesgo de hacer una hipoglicemia verdadera. CATEGORIA DE RIESGO DE DIABETES ( que llamamos PREDIABETES)

Ya habamos visto, que si estoy en ayuno entre 100-125 lo llamo alteracin de la glicemia en ayunas o prediabetes. Si yo tengo despus de darle 75 g de glucosa despus de 2 horas estoy entre 140-199, hay riesgo o sea prediabetes

Si tengo una hemoglobina glicada entre 5.7 -6.4, tambin tengo riesgo o sea que tengo prediabetes COMPLICACIONES AGUDAS: CETOACIDOSIS DIABETICA: - se define la triada semiolgica de hiperglucemia, cetosis y acidemia.: Hiperglucemia: niveles de glucosa serica mayor de 250 mg/dl Acidemia: pH < 7.3 ( el pH de la sangre normal es 7.35 -7.45 (7.4), la acidez se hace porque la poca glucosa que hay all no es capaz de entrar de forma aerobica sino que comienza a hacer un metabolismo anaerobio, comienza a producir mucho lactato y los hidrogeniones a liberarse a la sangre y ese aumento de hidrogeniones hace que el pH de la sangre comienza a disminuir (acidificarse) Bicarbonato < 15 mEq/L Cetonemia: cuerpos cetonicos ( cuales son los cuerpos cetonicos? Beta hidroxi butirato es un cuerpo cetonico Entonces esto por que se da? Normalmente la glucosa debe entrar a la celula y producir glucolisis y entregar energa , llega un momento en que como no entra la glucosa los acidos grasos comienzan a ser los que mandan y a trabajar produciendo energa. Y a producir sus productos finales que son los cuerpos cetonicos actuando de esta forma Descompensacin hiperosmolar Suele darse en diabticos tipo 2, el 35% de ellos sin diagnostico previo, hay que buscar siempre una causa precipitante como infeccin o sepsis y aunque no haya dolor torcico hacer EKG y enzimas cardiacas. Mortalidad del 15 al 70% asociado a edad y elevacin de osmolaridad y sodio. En ellos se encuentran glicemias muy elevadas (mas de 600 mg /dl) Osmolaridades altsimas : paciente obnubilado(mayor de 300) y en pacientes en coma (mayor de 330)

La osmolaridad normal del plasma es de 280 hasta 300mg/dl. Esto depende de la glucosa y el sodio. Hiperglicemis simple Es cuando la glucosa esta por encima de 200mg/dl y no tiene sntomas como mareos, dolor de cabeza y ningn otro sntoma

Entonces las complicaciones agudas son: la cetoacidosis, descompensacin hiperosmolar y una hiperglicemia simple. Hay complicaciones: microvasculares y macrovasculares. Complicaciones microvasculares Nefropata diabtica: complicacin microvascular de La diabetes, es una de las principales causas de morbimortalidad en la diabetes. En el glomrulo se filtra toda la glucosa pero se reabsorbe en el tbulo contorneado proximal del 100%. Hay un tasa mxima de reabsorcin Cuando la glicemia en sangre llega a 300mg/dl la tasa mxima de reabsorcin no es capaz de mas y se comienza a expulsar glucosa por la orina esto se llama (glucosuria) No es normal que haya azcar en la orina. Es normal encontrar albumina en sangre pero menos de 100 mg cada 24 horas. La nefropata diabtica es la causa mas comn de insuficiencia renal crnica, pero si soy diabtico y me cuido no pasa nada.

Etapas de la nefropata diabtica:

Nefropata diabtica: El objetivo primordial es el diagnostico y tratamiento oportuno antes de llegar a estadio 3 La microalbuminuria por si sola es un indicador de resgo cardiovascular La presencia de microalbuminuria es una indicacin para la intervencin agresiva sobre otros posibles factores de rriesgo cardiovascular : se le comienan a dar medicamentos para prevenir: IECAS, ARA2 . Retinopatia La retinopata es una complicacin microvascular tambin es la causa mas frecuente de nuevos casos de ceguera entre los 20 y los 74 aos. Lamentablemente es muy frecuente que la gente consulte por visin borrosa y el medico ni los examina.

Diapositiva Retinopata La retinopata diabtica es una complicacin microvascular de la DM, constituye la causa ms frecuente de nuevos casos de ceguera entre los 20 a los 74 aos. Su prevalencia est relacionada de forma muy importante con los aos de evolucin de la diabetes. No se les olvide que a pacientes jvenes consultan por visin borrosa (Posible retinopatia diabetica), y el medico lo examina ni se le ocurra nada si no valoracin por optmetra que no es mdico. El optmetra le manda una glicemia, glucmetro Hi alta glucemia glucmetro low esta hipoglucemico. Todo paciente con Diabetes debe mandar valoracin al oftalmlogo. Esa valoracin primero se le aplican una gota que se llama midriasil: provoca que te coloquen las pupilas como un gato, y el especialista le coloca el microscopio gigante para mirarle la retina. Diapositiva Retinopatia Clinicamente nos podemos encontrar con disminucin de la agudeza visual (cataratas o edema macular), moscas volantes (hemorragia vitrea) o fosfenos (desprendimiento de retina), dolor ocular (glaucoma secundario a neovascularizacin) o diplopa (mononeuropatia). Es importante sealar que la

causa ms importante de disminucin de la visin en los diabticos es el edema macular y no la proliferacin vascular. Diapositiva Historia natural QUIEN HABLO QUE NO LO PREGUNTA. Retinopatia diabetica no proliferativa Predominan las alteraciones de leve la permeabilidad vascular Microaneurismas, hemorragias intrarretinianas puntiformes (En llamas o en astilla) leves, exudados duros o algodonosos Las alteraciones pueden presentarse aisladas o en combinacin Generalmente es asintomtica a menos que involucre la macula Si se asocia a edema macular presenta disminucin de la agudeza visual Retinopatia diabetica no proliferativa moderada Microaneurismas o microhemorragias moderadas en los 4 cuadrantes Arrosanamientos venosos en un cuadrante Alteraciones microvasculares intrarretinianas que presentan el crecimiento de nuevos vasos en la superficie de la retina o la proliferacin de clulas endoteliales de vasos existentes

Historia natural Retinopatia diabetica no proliferativa severa

Retinopatia diabetica proliferativa

Retinopatia diabetica moderada asociada a algunos de los siguientes elementos: microaneurismas o microhemorragias severas en los 4 cuadrantes arrosariamiento venoso en almenos 2 cuadrantes alteraciones intrarretinianas extensas en 1 cuadrante Neovasos Hemorragia vtrea o prerretiniana

Membranas retinovitreas que condicionan reas de retraccin, repliegue o desprendimiento de retina Glaucoma neovascular

LA NO PROLIFERATIVA NO HAY NEOVASOS Y LA PROLIFERATIVA SI NEUROPATIA DIABETICA Complicacin microvascular de la DM, es la complicacin crnica ms frecuente de la DM. La mayor parte de los pacientes, la padecen de forma subclnica o por manifestaciones leves El tiempo de evolucin de la enfermedad y el grado de control metabolico constituyen los 2 factores primordiales que influyen en su aparicin.

La complicacin crnica ms frecuente de la Dm lamentablemente el diabtico se vuelve impotente y que el Cildenafilo se convierta en su mejor amigo. Debemos evaluarle las plantas de los pies entre los dedos y las uas se deben cortarse cuadradas para que no se entierren y si hay una neuropata franca no hay sensibilidad en las plantas de los pies. Puede quemarse en las plantas con un cigarro y no sentir nada. Polineuropatia perifrica es la forma mas frecuente Sus signos y sntomas varan segn el predominio sensitivo, motor o autonmico de la afectacin

Polineuropatia perifrica sensitiva Su comienzo es insidioso y su curso progresivo, con parestesias, sisestesias, dolor quemante o anestesia En principio su afectacin es bilateral, distal y simtrica (Pies) y posteriormente puede afectar los miembros inferiores con distribucin en calcetn En estadios ms avanzados, afecta a miembros superiores con distribucin en guante

Exploracin fsica; hipo o arreflexia aquilea y rotuliana, disminucin o ausencia de sensibilidad (en primer lugar la sensibilidad profunda y vibratoria) Si hay afectacin de fibras nerviosas gruesas se produce sndrome pseudotabetico con ataxia sensitiva Su complicacin ms frecuente es la ulcera neuroptica que es indolora y aparece sobre puntos de presin Tambin se puede encontrar un pie artroptico con destruccin articular y en estadios finales deformidad del pie denominada osteoartropata de charcot.

Polineuropata diabtica sesitiva motora A los signos y sntomas sensitivos se les aade debilidad y amiotrofia (Ms frecuente en la cara Antero lateral de las piernas intrnseca del pie)

Polineuropata diabtica sensitiva motora- autonmica Se aaden transtornos trficos de la piel y faneras Formacin de callosidades y ulceras plantares de evolucin trpida

Mononeuritis diabetica Afectacin de los pares craneales: el ms frecuente es el III que cursa con paralisis oculomotora de aparicin brusca con diplopa y dolor ocular. A la exploracin se pueden observar ptosis palpebral, oftalmoplejia y estrabismo La funcin pupilar no se ve afectada por la indemnidad de las fibras parasimpticas Tambin es frecuente la afectacin del IV y VI par

Visco, ve doble y le duelen los ojos. III, IV VI Afectacion de nervios espinales: cubital (sndrome del canal de Guyon ) y mediano sndrome del tnel carpiano, peroneo, tibial posterior)(Sindrome del tnel tarsiano), femorocutaneo (Meralgia parestesica) compresin del nervio femorocutaneo (races de L1 L2). Amiotrofia diabtica: dolor y debilidad del muslo y/o regin gltea seguido de amiotrofia en la regin dolorida El reflejo rotuliano esta disminuido o abolido

El cuadro remite espontneamente al cabo de 2 a 3 semanas y desaparece la amiotrofia.

. si se afecta el nervio peroneo o nervio tibial posterior se producir el sndrome del tnel tarsiano; si se afecta el femorocutaneo se producir la meralgia paretesica (el paciente no siente en toda la regin de inervacin del nervio femorocutaneo), la merarlgia parestesica es producida por una mononeuritis diabtica Dolor y debilidad del muslo y/o regin gltea Reflejo rotuliano abolido El cuadro remite espontneamente y desaparece la amiotrofia Neuropata diabtica autonmica Generalmente da en diabticos de larga data Puede haber alteraciones de la sudoracin con anhidrosis de miembros inf. E hiperhidrosis de miembros superiores

Alteraciones gastrointestinales: A nivel esofgico: pirosis, dolor retroesternal y disfagia A nivel gstrico: dolor vago abdominal, plenitud postprandial, saciedad temprana, anorexia, nauseas, vomito con atonas, retraso en la evacuacin, disminucin en la secrecin acida y se puede producir defectos de hiper e hipoglicemia A nivel intestinal: diarreas postprandiales con efecto dumping (el paciente come y hace popo, come y hace popo), diarreas nocturnas y acuosas y alternando con perodos de estreimiento e incontinencia fecal

Alteraciones genitourinarias:

Perdida de la sensacin vesical, atona, dificultad en la miccin, queda con tenesmo llega a un momento en el que pierden la sensacin y se orinan solo por rebosamiento (se le llena la vejiga y la orina empieza a salir sola), infecciones urinarias a repeticin, puede tener eyaculacin retrograda y disfuncin erctil, muchas veces ni el sildenafil sirve y los pacientes tienen que empezar a usar prtesis

Alteraciones cardiovasculares: Taquicardia en reposo, arritmia sinusal, ausencia del dolor ante el IAM, hipotensin ortostatica (descenso de la sistlica en 30mmHg en bipedestacin tras el decbito)

Como pueden ver la Db tiene muchas complicaciones pero todas son prevenibles, solo que a la gente no le gusta alimentarse bien y hacer ejercicio Anormalidades pupilares: Respuesta lenta a la luz o reduccin del dimetro pupilar

Pie diabtico Alteracin clnica de base etiopatogenica neuropatica, con o sin afectacin isqumica, que produce una lesin y/o ulceracin del pie Suele complicarse con infeccin local y esta desencadenada por traumatismos en las zonas de presin del pie Prevalencia menor en Db tipo 1 y 2 tratados con insulina que en los que reciben antidiabticos orales (ej: pacientes q toman tabletas de dibenclamina o metformina) Factores de riesgo: >40 aos Db de ms de 10 aos de evolucin Presencia de neuropata, valvulopatias, artropatas Ulceras o amputaciones previas Deformidad o hiperqueratosis en los pies Mal control metablico Obesidad Disminucin de la visin

Mal higiene de los pies Bajo nivel cultural y/o socioeconmico

Entonces que se hace?: R// una buena Historia clnica y una buena exploracin fsica: Deteccin de pie de alto riesgo Inspeccin de los pies en cada visita: cada 2 meses o como mnimo 4 veces al ao Valoracin neurolgica del pie: Se mira a ver si el paciente tiene disestesias, parestesias, dolor, anestesia, piel caliente, el color de esta, pulsos presentes, callosidades, ulceras indoloras en zonas de sobrecarga rodeadas por hiperqueratosis Sensibilidad dolorosa y trmica Sensibilidad vibratoria: con diapasn sobre la cabeza del hallux o del primer metatarsiano (en pocas palabras en los juanetes) Sensibilidad propioceptiva: reflejo aquileano Electromiografa para ver la conduccin nerviosa Valoracin vascular del pie; Hay que mirar si tiene isquemia o no, si tiene los pies brillantes. Si un paciente tiene una alteracin arterial: la piel es brillante y sin pelo, las uas estn hiperqueratosicas, curvas, las ulceras son de fondo limpio y bien delimitado. En cambio si el paciente tiene una alteracin venosa se va a observar: la piel no es lisa ni brillante sin piel hiperqueratosica, hipercromatica, no tiene afeccin de la uas, los pulsos estn normal, las ulceras son de bordes irregulares y de fondo sucio Entonces que miro yo? R// los pulsos pedios, tbiales posteriores, poplteos y femorales Se mira el ndice tensional o ndice de tobillo brazo (presin sistlica malolo/ presin sistlica humero) Angiografa si hay que hacer ciruga

Clasificacin de Wagner del pie diabtico (hay q aprenderlo): Grado 0: paciente solo con factores de riesgo Grado 1: ulcera superficial con celulitis Grado 2: ulcera profunda que penetra el tejido celular subcutneo, puede afectar tendones y ligamentos, pero no el hueso, no hay osteomielitis ni abscesos Grado 3: ulcera profunda complicada, con infeccin y que afecta el hueso, ha y osteomielitis, artritis sptica y abscesos Grado 4: gangrena localizada o necrotizante que aparece en talones, dedos, o zonas distales Grado 5: gangrena extensa