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LAS PSICOTERAPIAS INTRODUCCION A LAS ORIENTACIONES PSICOTERAPEUTICAS PARA PROFESIONALES SANITARIOS

Juan Jos Ruiz Snchez Justo Jos Cano Snchez

2. DESARROLLO HISTORICO DE LA PSICOTERAPIA


Las races de la psicoterapia se remontan hasta diferentes tipos de saberes desarrollados en la cultura occidental y procedente de la magia, la medicina, la filosofa y la religin. Todas estas actividades se refirieren al hecho de que la vida humana es inherentemente problemtica. El hombre se ve enfrentado a vivir consigo mismo y con los dems. Esta convivencia subjetiva y relacional genera problemas que suele ser clasificados como conducta anormal o desviada socialmente. Este elemento convivencia junto con el de la anormalidad ha sido abordado de diferente manera a lo largo de la historia.
A. Sociedades primitivas:

En las sociedades tribales primitivas las explicaciones sobre las causas de la anormalidad estn conectadas a las metforas sobrenaturales y msticas. Las explicaciones son de tipo animista. La enfermedad se debe a un fenmeno de posesin, un alma extraa ocupa el lugar del alma del paciente. La ceremonia teraputica consiste en un ritual, ejercido por el hechicero o chaman, por lo general en presencia de la tribu, que tiene por objetivo el retorno del alma del paciente y la expulsin del alma posesiva. La practica exorcista (Ellenberger,1970) como ejecucin de este ritual puede adoptar tres formas: La primera consiste en expulsar al espritu maligno mediante procedimientos "mecnicos" como los ruidos, los malos olores, o incluso golpeando al poseidilla segunda consiste en transferir el espritu maligno a otro ser, en general un animal, y la tercera consiste en intentar extraer el espritu maligno por medio de conjuros o procedimientos psquicos (prctica que luego retom y normalizo la Iglesia catlica). Las religiones organizadas tambin desarrollaron sus propias concepciones sobre la anormalidad y su tratamiento, y sirvieron de base a un pensamiento ms racional que aparece despus en Grecia y el mundo antiguo. Las obras de Lao? se en China, Buda en la India, Tales de Milete y Protutoras en Grecia, aunque aparecen alejadas y divergentes

tienen en comn el distinguir entre un mundo "aparente" y otro mundo mas "real o verdadero".
B. Grecia y el mundo antiguo:

Es en Grecia donde surge el origen de la psicoterapia actual, sus orgenes derivados de su tradicin filosfica y mdica. Se produce una transicin desde el animismo hasta la mentalidad racional (Lain, 1958). Aristteles se refiere a los distintos usos de la palabra, que se usaba en Grecia para fines curativos. Se refiere a la palabra persuasiva como ensalmo. Platn habla de cmo el discurso bello produce un estado de armona en todas las partes del alma (sophrosyne), que facilita la accin de los productos qumicos. Incluso algunos historiadores han visto en la obra de Platn observaciones sobre las pasiones, sueos e inconscientes que anteceden al pensamiento de Freud. Otro aspecto destacable de la sociedad griega era la existencia de las escuelas filosficas (pie Academia platnica, Liceo aristotlico, Casa Jardn de Epicuro, etc) donde se cultivaban formas o estilos de vida con su propio entrenamiento psicolgico, como las tcnicas de autocontrol, recitacin, memorizacin y control de la dieta. Estas escuelas no solo eran contextos bien estructurados alrededor de una doctrina filosfica sino tambien, como se ha apuntado, formas o estilos de vida. De estas concepciones destacamos las de Aristteles que propona la doctrina de la virtud como forma de llevar a cabo los fines racionales de la naturaleza humana. La virtud era el medio de establecer el justo trmino medio entre dos extremos viciosos. La alternativa estoica (Zenn de Citio, Epicteto,..) consista en el control de las pasiones que generaban excesos irracionales. Para ello se trataba de modificar las falsas opiniones que la generaban (representaciones engaosas de las cosas) mediante ejercicios escritos o verbales de meditacin y concentracin (un claro antecedente de las terapias cognitivas). Grecia es tambin una de las principales cunas de la medicina occidental. El pensamiento racional produjo cambios relevantes en la concepcin y clasificacin de las enfermedades y la conducta anormal. Hipcrates (s. IV a. de C.) se contrapone a las concepciones animistas y atribuye causas naturales a las enfermedades. Son los estados internos del organismo los que producen las enfermedades. En concreto postula la existencia de cuatro "humores" (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) que se localizan en determinados rganos (corazn, cerebro hgado y bazo) y que a su vez se asocian a temperamentos especficos (sanguneo, flemtico, colrico y melanclico). La salud resultara del equilibrio de tales humores y la enfermedad de su desequilibrio. El tratamiento de tales desequilibrios era de tipo somtico, y aunque se intentaba ganar la confianza del paciente se obviaba las motivaciones psicolgicas. La importancia de este olvido de lo psicolgico, segn Lpez Morales (1970), ha limitado la historia posterior de la medicina, que ha relegado en gran medida los aspectos psicolgicos del ser humano. Galeno (128-200) desarroll la medicina hipocrtica. Dividi las causas de las enfermedades en orgnicas y mentales. Entre las causas mentales se encontraban las

lesiones de la cabeza, los excesos de alcohol, los temores, cambios en la adolescencia y en la menstruacin y adversidades econmicas o amorosas. Ante estos trastornos propona la gua de un tutor o pedagogo que aconsejaba como llevar una vida serena, aunque en la mayora de los casos era necesario un tratamiento somtico.
C. Edad media y renacimiento:

Aunque el modelo galnico de la medicina sobrevivi durante la edad media, fue la Iglesia la que jug un papel central al considerar los trastornos mentales como producto de una voluntad sobrenatural, del diablo. El pecado se constituye en la raz de todo mal y la confesin en el procedimiento teraputico para evitarlo. En este contexto general predominaron dos tendencias sobre el pecado y su resolucin: por un lado estaba la postura inquisitorial, que alcanzo su auge durante el papado de Inocencio VIII con su "Sums desodorantes afectivas"(1484) y la obra de J. Sprenger y K. Kraemer "Malleus Malleficarum"(1488) que animaban a descubrir y capturar los herejes y brujas y su "tratamiento, que poda llegar a la tortura y quema; por otro lado estaban los que animaban a alejarse del pecado de un modo ms personal y humanitario como Melchor Cano e Ignacio de Loyola. La obra de Melchor Cano "Tratado de la victoria de s mismo" propone una gua para evitar la vida viciosa, centrada en los ejercicios espirituales peridicos que deban durar prcticamente toda la vida (conceba a la naturaleza humana como dbil). Ignacio de Loyola en sus "Ejercicios Espirituales" mantena una visin ms optimista del cambio personal. Propona una gua no solo para los ejercicios espirituales sino tambin para la vida diaria. Desde el punto de vista psicoteraputico actual, Ignacio de Loyola anticip mtodos como el manejo de imgenes, jerarquas de acercamiento a problemas y especificidad de tareas (mtodos parecidos a los conductuales actuales). Otro autor destacable, y contra la corriente dominante de la quema de brujas inquisitorial, fue el padre Gilberto Gofr que en el siglo XV cre el primer hospital psiquitrico de occidente, en concreto en Valencia (1410). En esta institucin se potenciaba una terapia similar a la actual terapia ocupacional.
D. Siglos XVI al XVIII

Durante el siglo XVI y XVII aparecieron una serie de intelectuales brillantes que se opusieron a la visin demonologa dominante, y ofreci un enfoque ms humanista de los enfermos mentales. Jalis Vives (1492?1540) defiende la causa de los pobres y marginados, incluso cuando su marginacin deriva de la demencia o rareza de su conducta, y resalta el papel de la expresin de las emociones y sentimientos de los marginados. Praselos (14931541) rechazo la idea deontolgica y enfatiz que las enfermedades mentales era de naturaleza no divina. En concreto la influencia de los astros era la que produca el trastorno mental (de ah el termino luntico usado posteriormente). El mdico Robert Burton (15761640) era partidario de las causas psicolgicas y sociales de la enfermedad mental, y realzo las causas emocionales de estos trastornos. Thomas Sydenham (1624-1689) fue de los primeros en describir las neurosis y de afirmar que la histeria no estaba ligada a las mujeres exclusivamente.

Paralelamente a los desarrollos anteriores se va humanizando la asistencia de los enfermos mentales. En el periodo de la revolucin francesa Pinel introduce el tratamiento moral que bsicamente consista en suponer que los problemas mentales derivaban de conflictos morales; y animaba al personal de los hospitales a contactar con los problemas de los enfermos a travs de actividades ocupacionales, respetando los intereses particulares...
E. Siglo XVIII y comienzo del XIX

Desde la ptica de la psicoterapia y la psicopatologa, dos son los nombres destacables de este siglo: F.J. Gall (1758-1826) y A. Mesmer (1758-1826). Gal estaba convencido que determinadas funciones corporales y emocionales estaban controladas por determinadas areas del cerebro. Incluso los rasgos del carcter derivaban de areas especificas del cerebro. Adems afirmaba que la forma del crneo se relacionaba con el grado de extensin y preponderancia de las zonas cerebrales, y que en base a ello se poda estudiar el carcter. A este mtodo de diagnostico le llam "frenologa". Mesmer, un mdico viens, proporciona un empuje clave a lo que despus ser la psicoterapia. Su aportacin bsica consisti en explicar la enfermedad mental como derivada de una causa natural y no del diablo. Defendi, apoyado por la ciencia de su tiempo en boga de la electricidad, el magnetismo y la astronoma, que las personas tenan un fluido en el cuerpo (reminiscencia de la tradicin de los cuatro humores hipocrticos) de carcter magntico que cuando se desequilibraba hacia enfermar a la persona. En un principio propuso restaurar tal desequilibrio con l, uso de imanes (magnetismo), para despus evolucionar hasta la interaccin del magnetismo del terapeuta (Mesmer) y el del paciente. El mtodo de Mesmer bsicamente consista en la colocacin de imanes cerca del paciente, la ingesta de un fluido de hierro y pases de mano de imanes por determinadas zonas corporales. Con este mtodo Mesmer obtuvo cortos xitos, especialmente ante sntomas y males de tipo histrico. El mdico britnico Jabrid (1795-1860) retomo las practicas magnetistas, pero las reformul como producto de un estado neurofisiolgico, como un estado de "sueo nervioso". Para explicar estos fenmenos acu el trmino "hipnosis".
F. De la hipnosis al psicoanlisis

A principios del siglo XIX, Francia era el centro de los avances mdicos en Europa, en concreto de la neurologa. En el contexto de la neurologa resurge el inters por la hipnosis en dos grandes centros o escuelas: La escuela de Nancy con las figuras de Libault (1823-1904) y Berheim (18401919) y La escuela de la Salpetriere en torno a Charcot (1825?1893). En ambos centro estudi Freud. Libeault practicaba la hipnosis sugiriendo a sus pacientes que le miraran fijamente a los ojos le deca que se iban adormeciendo gradualmente. Una vez conseguido el estado de somnolencia le indicaba la desaparicin de los sntomas. Con este procedimiento llego a

tratar todo tipo de enfermedades. Berheim, aprendi este mtodo de Libeault y lo explic como producto de la sugestin. La sugestionabilidad era para l una caracterstica comn a las personas y era su "aptitud para transformar una idea en acto". Posteriormente Veris prescindi de la hipnosis y se bas en la sugestin directa del enfermo, llamando a esta prctica psicoterapia. La actitud de Charco era marcadamente opuesta a la escuela de Nancy. Aunque practicaba la hipnosis, la explicaba como un proceso neurolgico (Charco era el neurlogo ms famoso de su poca). En concreto, investigo la relacin entre la histeria y la hipnosis. La parlisis histrica poda reproducirse y eliminarse bajo hipnosis, segn su concepcin porque activaba una lesin neurolgica especfica; incluso la sugestionabilidad era un signo de debilidad neurolgica. En esta poca, Pujante haba estudiado con Charco (como Freud), y se haba interesado en la hipnosis como va de estudio de la "mente subconsciente". En 1886, aplic la hipnosis a un caso de histeria (Lucila), a la que peda liberar determinadas emociones y recuerdos (en esto se anticip unos aos a Bremer y Freud en el mtodo catrtico). El mtodo catrtico fue descrito por J. Breuer (aunque Janet ya lo practicaba). Este mdico comenz un trabajo conjunto con Freud de la que fue producto su obra conjunta "Estudios sobre la histeria (1895) donde aparece el famoso caso de la paciente Ana O. que desarroll un cuadro histrico a partir del periodo en que cuidaba a su padre moribundo. Bremer haba comenzado a tratar a esta paciente con hipnosis repetidamente, hasta que la paciente comenz a hablar de sus experiencias especficas del pasado en las que haba aparecido el sntoma, desapareciendo este al hacer esto. El procedimiento teraputico se fue centrando as en las sesiones hipnticas donde se animaba a la paciente a hablar sobre los incidentes relacionados con sus sntomas (mtodo catrtico). Signando Freud(1856-1939),que tena una solida formacin neurolgica, y que haba aportado destacables contribuciones a este campo como varios trabajos sobre las parlisis cerebrales en nios y la neurobiologa de la afasia y la agnosia, comenz su prctica abordando numerosos casos de histeria. En un principio practicaba el mtodo catrtico que desarroll con Bremer. Su experiencia le confirm que el mtodo catrtico hacia desaparecer los sntomas pero no que volvieran a aparecer, pues segn su concepcin, no modificaba la estructura inconsciente subyacente. Progresivamente fue descubriendo los procesos defensivos del Yo que rechazaban los recuerdos y emociones insoportables y la importancia de la relacin teraputica para vencer y trabajar contra tales resistencias inconscientes, lo que le llev a abandonar el mtodo catrtico y a desarrollar la asociacin libre. Bsicamente la asociacin libre consista en sugerir al paciente recostado en un divn (parte derivada del mtodo hipntico) que a partir de un tema de su biografa deba hablar sin ninguna inhibicin. Cuando el paciente se bloqueaba, Freud le pona la mano en la frente y

le indicaba, por su gestin, recordar un hecho. Posteriormente abandono esta presin y la proposicin de un tema especifico y la asociacin libre se realizaba sobre el material que el paciente traa a consulta, indicando el terapeuta solo la regla de la asociacin libre. Este mtodo constituyo la base del psicoanlisis.
G. El desarrollo de la psicoterapia hasta la actualidad

La psicologa clnica se constituye en los Estados Unidos a principios del siglo XX. En Europa la concepcin dominante del tratamiento era mdica o bien derivada de la orientacin psicoanaltica freudiana o de sus "desviaciones" (Adler, Jung, etc.), que tuvo una buena acogida en Estados Unidos en los medios psiquitricos (no tanto en los psicolgicos). En el campo de la psicologa a partir de las dos guerras mundiales la intervencin de los psiclogos en los asuntos sociales y pblicos fue creciendo. En un primer momento en la seleccin de personal para el reclutamiento y seleccin de puestos, y progresivamente se fue reivindicando una labor ms all de la puramente psicodiagnstica. La psicoterapia paso a ser un campo de trabajo de los psiclogos, que adoptaron inicialmente en su mayora la orientacin psicoanaltica. A partir de la segunda guerra mundial comienza a reconocerse socialmente el trabajo psicoteraputico de los psiclogos, y en la conferencia de Boulder (1949, Colorado, EEUU) se define el rol del psiclogo clnico que debe de recibir formacin en tres reas: diagnstico, investigacin y terapia. Poco despus la Asociacin de Psiquiatra Americana defiende que la psicoterapia solo debe de ser practicada por mdicos psiquiatras. En este contexto se genera el inicio de las polmicas entre ambas profesiones. Los psiclogos comienzan a generar modelos teraputicos ajenos al psicoanlisis (dominante entre los psiquiatras americanos) y los presentan como alternativas ms cinticas a este. Carl Roger sobre 1943 crea la terapia centrada en el cliente como una alternativa nueva de psicoterapia, e inicia un proceso de investigacin sobre la relacin teraputica (grabacin de las sesiones, anlisis del proceso y contenido, etc.). Desde el mbito acadmico se acenta el conductismo y la terapia de conducta. Desde este ltimo punto de vista se propone que los tratarnos mentales sin base orgnica son trastornos aprendidos, derivados de las leyes del condicionamiento y por lo tanto susceptibles de ser modificados en base a procedimientos de re aprendizaje. Los conductistas Eysenck, Skinner y Wolpe van a desarrollar esta nueva concepcin de la psicoterapia. Eysenck (1952) cuestiona la efectividad de la psicoterapia psicoanaltica que refiere equiparable al no tratamiento, incluso inferior. Skinner desarrolla su paradigma de condicionamiento operante, y en su obra "Ciencia y conducta humana"(1953) llega a re explicar la psicoterapia como efecto del condicionamiento operante substituyendo los mecanismos intrapsiquicos por principios de aprendizaje. Wolpe a partir de su obra "Psicoterapia por inhibicin reciproca"(1958) demuestra como la terapia conductista es aplicable y efectiva en el tratamiento de las neurosis, sin necesidad de recurrir a los procedimientos largos y costosos de la terapia psicoanaltica. Todo ello sirve a los

psiclogos para alimentar sus deseos de autonoma en esta poca de reivindicaciones tericas y laborales. El enfoque conductista se hace dominante hasta los aos sesenta en los mbitos acadmicos de Amrica y Europa, y en gran parte de los clnicos (mas entre los psiclogos). En esta poca sin embargo, comienza a ser cuestionado por parte de los propios psiclogos que le atribuyen, reconociendo su efectividad potencial en muchos casos, una imagen del hombre demasiado mecanizada y olvidada de los aspectos ms subjetivos. Ante este clima de insatisfaccin se produce un doble rechazo, por un lado del modelo psicoanaltico que se considera excesivamente especulativo (aunque rico en aportaciones) y del conductista (potencialmente efectivo) que se considera demasiado reduccionista y mecanicista. Las nuevas alternativas son la psicologa humanista, entre las que destaca C. Rogers, que llega a expandirse en EEUU, aunque poco en Europa; el modelo sistmico de terapia familiar (Bate son, Jackson, Halley, Minucia, etc.) y el modelo cognitivo (Ellis, Beck, Meichenbaum, Mahoney, etc.), a los que nos referiremos en otro apartado de este captulo. En los ltimos aos las tendencias ms actuales en el campo de la psicoterapia son: (Seixas y Mir, 1993): En los ltimos aos las tendencias ms actuales en el campo de la psicoterapia son: (Seixas y Mir, 1993):
1. La tendencia a la investigacin de resultados. La constatacin de que la psicoterapia es ms efectiva que el placebo y el no tratamiento, pero que prcticamente todos los enfoques o modelos son igualmente de efectivos. 2. La tendencia, impulsada sobre todo por el hecho anterior, hacia la bsqueda de modelos eclcticos e interactivos que den cuenta del hecho anterior o seleccione el tipo de terapia en funcin del cliente?problema?terapeuta especifico. En este contexto se proponen diferentes concepciones de cmo debe de ser estos nuevos modelos, supuestamente mas abarcadores de la diversidad y especificidad. 3. La tendencia creciente hacia la terapia breve en base a criterios de economa teraputica y social bajo criterios de efectividad y eficiencia

psicodinmicos En psicoterapia el trmino psicodinmico hace referencia a aquellos modelos en los que el conflicto intrapsiquico tiene un papel central. El modelo con mayor relevancia histrica es el psicoanaltico, al que nos referiremos, aunque abarca tambin a otros "disidentes" del psicoanlisis como Adler y Jung. El psicoanlisis fue creado por Freud (1856-1939). Su obra fue influenciada por Herbert(176 -1841) que mantena una idea asociacionista de la conciencia, que inclua un nivel consciente y otro preconsciente;por Fechner(1801-1887),creador de la psicofisica, del que aprovech su concepto de umbral para elaborar el concepto de censura; por

Brucke(1819-1892) y T.Meynert (1833-1892), fisilogos y maestros de Freud, de los que recoge conceptos como el de los procesos primarios y secundrios; por Brentano(18381917) del que deriva el concepto de Yo como funcin autnoma y por el desarroll del mtodo hipntico y catartico de J.Breuer. Seixas y Mir, a la hora de exponer el desarrollo de la obra de Freud, la divide en cuatro etapas:
1. La etapa pre fundacional (1886-1895): En ella Freud clasifica las neurosis y busca un mtodo de tratamiento para las mismas. En esta poca son relevantes sus obras: "Los estudios sobre la histeria" (1895, publicada con Bremer) y "Proyecto de una psicologa cientfica para neurlogos (1895, obra que no lleg a publicar en vida). Desarrolla un modelo causal de las histerias basado en las experiencias traumticas del sujeto que quedan a nivel inconsciente y desarrolla una teora de los procesos psquicos como energa que circula por determinadas estructuras cerebrales. 2. La etapa fundacional (1895-1895): Los rasgos sobresalientes de esta etapa son el desarrollo del mtodo de la asociacin libre y el abandono de la teora de las experiencias traumticas (seduccin infantil). El mtodo de la asociacin libre lo comenz a utilizar con el mismo (autoanlisis) y le sirvi para descubrir sus deseos incestuosos hacia su madre, que formul como Complejo de Edipo y que extendi como fenmeno universal. 3. La etapa de la Psicologa del Ello (1900?1914). Se fundamenta en el concepto de libido, que sirve como base a la teora psicoanaltica .Por libido se entiende la fuente de energa del psiquismo, la pulsin sexual(aunque no limitada a lo genital), que puede reprimirse,descargarse,sublimarse,etc. Las transformaciones de la libido regulan la eleccin de objeto (relaciones personales) y la formacin del carcter o estructura psquica esta poca pertenece "La interpretacin de los sueos" (1900), "Psicoterapia de la vida cotidiana"(1904) y "Tres ensayos sobre teora sexual"(1905). Concibe las neurosis como resultado de una regresin o fijacin en el desarrollo psicosexual. Elabora la nocin de Inconsciente en una primera teora (primera tpica), los sueos como realizaciones inconscientes de deseos, la descripcin de la estructura mental en consciente?preconsciente?inconsciente, la descripcin de los mecanismos de defensa y la diferencia psicosexual? Estructural entre hombre y mujer. Desde el punto de vista teraputico se desarrolla el anlisis de los sueos con el mtodo de la asociacin libre. 4. La etapa de la Psicologa del Yo (1914-1939). En esta fase desarrolla su segunda teora de la estructura mental (segunda tpica) que se organiza como fuerzas psquicas en conflictos entre el Ello, el Yo y el Supery. Tambin introduce en las fuerzas pulso niales de la libido el concepto de pulsin de muerte (Tantos). A esta poca pertenecen las obras:"Introduccin a la metapsicolgica" (1915),"Mas all del principio de placer"(1920) y "El Ego y el Id"(1924). A partir de este momento el Yo se sita en el centro del trabajo psicoanaltico, y el psicoanlisis se dirige a aliviar al yo de las presiones tanto del ello como del supery.

Los principales disidentes del psicoanlisis freudiano (Adler y Jung) haban formado parte de este movimiento pero se apartaron del mismo y desarrollaron sus propios modelos psicolgicos y psicoteraputicos. Adler (1870-1937) desarrolla su psicologa individual centrada en el sentimiento de inferioridad y su compensacin, proponiendo un mtodo teraputico ms directivo centrado en la correccin de actitudes inconscientes

disfuncionales y es el fundador de las primeras clnicas de trabajo psicolgico con problemas infantiles. Jung (1875-1961) desarrolla su concepto de inconsciente colectivo que le lleva a analizar las estructuras inconscientes comunes en las culturas primitivas, y sobre todo en las religiones. El psicoanlisis actual se caracteriza por el desarrollo de varias corrientes: Los que propugnan un nfasis en el Yo como estructura en gran parte autnoma y las relaciones objtales (relaciones interpersonales e intrapsiquicas). En esta lnea destaca las aportaciones de la llamada Psicologa del Yo y de las relaciones objtales (Sullivan, Hartan, Rapador, Ana Freud, etc). Otra tendencia destaca el papel de las experiencias tempranas en el funcionamiento de la personalidad (M.Klein, Mahler y J.Bowlby) .Una tercera linea intenta de aplicar el psicoanalisis a otras patologias distintas a la neurosis como las psicosis y los trastornos de personalidad (Fromm, Recaman, Sullivan, Chut y Cerner). Una cuarta lnea destaca el papel de los aspectos psicosociales en el desarrollo de las estructuras inconscientes y la personalidad (Sullivan, Fromm, Erikson, etc). Una quinta linea, muy relevante para la psicoterapia, aplica formas breves de psicoterapia psicoanaltica basadas en la investigacin (Mann, Sifones, Mallan, Davalo y Stripper). Otra sexta lnea retoma el psicoanlisis en un intento de volver a sus fuentes a partir de la obra de J.Lacan y su tesis del Inconsciente estructurado como un lenguaje. Por ltimo, una sexta linala ms actual, intenta de acercar el psicoanlisis a los modelos de la psicologa cognitiva (Erdelyi, Peterfreund, Volv, Arieta, etc.). La nota comn es la diversidad.
2. Conceptos fundamentales

Se suele definir el psicoanlisis desde cuatro niveles (Aplanche y Pontalis, 1968; Baker, 1985):
1. Un mtodo de investigacin de los significados mentales inconscientes. 2. Un mtodo de psicoterapia basado en la interpretacin de las relaciones transferenciales, resistencia y deseos inconscientes. 3. Un conjunto de teoras psicolgicas sobre el funcionamiento de la mente (metapsicolgica) y teora clnica sobre los trastornos mentales y su tratamiento. 4. Un enfoque filosfico o general para entender los procesos de las culturas y la actividad social.

Los conceptos fundamentales del psicoanlisis se formulan a travs de los cinco modelos que Freud desarroll sobre la actividad psquica: el modelo topogrfico, el modelo econmico, el modelo dinmico, el modelo gentico y el modelo estructural. Modelo Topogrfico: Pertenece a la etapa de fundacin del psicoanlisis. Freud en esta poca distingua tres niveles de conciencia: El Inconsciente, gobernado por los procesos primarios(ilgicos e intemporales) que contiene los recuerdos,imgenes,sentimientos y deseos no accesibles a la conciencia; El Pre consciente que intermedia entre el inconsciente y el consciente, donde pueden acceder ciertos contenidos, y el Consciente, gobernado por los procesos secundarios(lgicos y racionales), que se identifica en gran parte con el Yo y con el principio de realidad(ajuste al entorno).

Modelo Dinmico: Desde esta perspectiva los fenmenos mentales son el resultado de fuerzas en conflicto. El conflicto surge de una oposicin entre las fuerzas instintivas, o deseos sexuales y agresivos inconscientes, las defensas, en gran parte inconsciente, derivado del Yo, y los principios normativos o morales del individuo consciente e inconsciente. El sntoma es una "solucin de compromiso" para resolver ese conflicto, y en el mismo est contenido entre las tres fuerzas. Modelo Econmico: Se ocupa de los procesos energticos que regulan la actividad mental. Esos procesos son el principio de placer (satisfaccin) y el de realidad (adaptacin al entorno). La libido es la fuente energtica guiada por el principio de placer que conlleva el proceso primario de libre circulacin y descarga de la energia.El principio de realidad hace que la energa libidinal quede ligada a un objeto (relacin de catibia) para su descarga o satisfaccin. Modelo Gentico: Se ocupa del desarrollo evolutivo del sujeto, en concreto de sus procesos inconscientes. A este proceso evolutivo se le denomina desarrollo psicosexual que va progresando en fases; fases que pueden alterase por exceso o defecto de gratificacin (nociones de fijacin o regresin a una fase). La fase inicial, que ocupa el primer ao es la "oral" relacionada con las actividades de succin y chupar y con la zona ergena de la boca: Los comportamientos adultos de fumar, beber, etc se relacionaran con ella. Le sigue la fase "anal, segundo ao, donde el centro de gratificacin es la zona anal y las actividades de retencin y expulsin de heces. La fijacin en esta fase producira sntomas como el estreimiento, enuresis, o rasgos de conducta como la avaricia o el despilfarro. La tercera etapa, la "falica", entre los tres y cinco aos, se relaciona con la zona ergena de los genitales, y la superacin de la misma se relaciona con la resolucin del "Complejo de Edipo". La ltima fase es la fase "genital" que se relaciona con la capacidad orgsmica y actividades de recepcin y expresin de sensaciones sexuales y afectivas agradables. Modelo Estructural: Pertenece a la ltima etapa de la produccin de Freud. Se distinguen tres estructuras mentales: El Ello (Id) que es la fuente de la energa mental, de los deseos e instintos bsicos no normativizados culturalmente de origen inconsciente; El Supery (Supe rego) derivado de los valores normativos y morales de la cultura transmitidos familiarmente, y el Yo (Ego), situado entre los dos anteriores y que tiene por misin mediar entre los dos anteriores (entre los deseos inconscientes y las normas que los restringen) as como con el medio externo. El Ello es totalmente inconsciente, el Yo es en parte consciente y en parte inconsciente, y el Supery es tambin parcialmente consciente e inconsciente (normas interiorizadas en la primera infancia).
3. Mtodo teraputico

El mtodo teraputico bsico del psicoanlisis clsico se basa en tres procesos fundamentales: La Asacin Libre, El Anlisis de los fenmenos de Transferencia y Contratransferencia y el Anlisis de la Resistencia. Al anlisis de estos procesos le acompaan unos elementos de encuadre o reglas de trabajo para el paciente (Regla bsica de la Asacin Libre) y el terapeuta (Regla de Abstinencia Regla de la Atencin Flotante).

La asacin libre consiste en que el paciente debe de expresar todos sus pensamientos, sentimientos, fantasas y producciones mentales en general, segn le vayan surgiendo en su cabeza y sentimientos sin exclusiones o restricciones algunas. A veces el analista insta al paciente a ir asociando a partir de los elementos que el propio paciente ha generado en su propio discurso. El analista se abstiene de responder a demandas especficas del paciente como el consuelo, la simpata o el consejo, y hace de pantalla o espejo en blanco que proyecta el discurso desplegado por el propio paciente (regla de la abstinencia). Adems el analista no debe de dar prioridad inicialmente a ningn componente del discurso del paciente, manteniendo una atencin de neutralidad e importancia homognea hacia todos los elementos del discurso del paciente (regla de atencin flotante). Con estas reglas, del paciente y terapeuta, se facilita que se produzca una relacin transferencial. El paciente proyecta o desplaza sobre el analista aspectos cruciales con figuras importantes de su historia vital (por lo general los padres). La re experimentacin del paciente de esos aspectos conflictivos e inconscientes (transferencia) de la relacin con sus progenitores, proyectadas sobre el analista, que no reacciona punitivamente ante el paciente, y le permite desplegar su discurso hacia aspectos ms inconscientes (que se van haciendo ms conscientes), junto con el anlisis y la interpretacin de esos fenmenos se le denomina Anlisis de la Transferencia. Por otro lado, el terapeuta, aunque este analizado, puede experimentar reacciones emocionales hacia el paciente, que a nivel inconsciente suele reproducir los roles complementarios punitivos o satisfaccin de sus progenitores, se denominan reacciones contra transferenciales. El anlisis y la supervisin del propio terapeuta le ayudan a estar atento a estas reacciones, como le proporcionan una valiosa fuente de informacin para la terpia, y a su manejo adecuado. Sin embargo los pacientes suelen utilizar una variedad de maniobras conscientes e inconscientes para manejar su propia ansiedad y conflicto y para evadir su trabajo teraputico de libre asociacin (Resistencias). La deteccin de esas maniobras y su interpretacin adecuada constituye el Anlisis de las Resistencias. Este ltimo trabajo teraputico es crucial para el desarrollo del anlisis que suele desarrollarse por lo general, en el transcurso de varios aos en el psicoanlisis clsico. En las versiones breves de la terapia psicoanaltica (psicoterapias breves psicoanalticas) se enfatiza la seleccin de conflictos a abordar, un rol ms directivo del terapeuta, un periodo breve a veces preestablecido de sesiones, y la consecucin de determinados objetivos. Estas ltimas terapias por lo general reciben el rechazo absoluto de los analistas clsicos. Sus defensores sin embargo enfatizan que sus resultados y aplicacin son iguales o superiores al largo proceso psicoanaltico tradicional (pie Strupp, Malan, Sifneos, etc).

4. El psicoanlisis segn Lacan

Lacan desarrolla una teora del sujeto que supone un retorno radical a Freud a travs de su formulacin del inconsciente estructurado como un lenguaje. El psicoanlisis de la I.P.A (Asociacin Psicoanaltica Internacional), segn Lacan, se haba alejado de los postulados freudianos a travs de las teoras del yo. Postulaban el "yo autnomo" frente al inconsciente, con el riesgo de acercarse a las teoras psicolgicas no psicoanalticas; y a las formulaciones neo freudianas que postulaban una etiologa sociocultural de los trastornos mentales. Se trata de volver a Freud de manera radical, y afirmar que el yo no es el sujeto. El sujeto est dividido entre el yo (lo consciente) y el Otro con maysculas (el inconsciente). Esa divisin se debe al efecto del lenguaje. En contra de la tradicin filosfica racionalista y empirista que sitan al yo como centro racional o verificador de la experiencia, Lacan afirma: "Yo pienso donde no estoy; yo estoy donde no pienso. El lugar del sujeto de la consciencia no es el lugar del sujeto del inconsciente. El ser no est en la conciencia, sino en el Otro del inconsciente. El inconsciente se estructura mediante tres registros: lo imaginario, lo simblico y lo real. Lo imaginario hace referencia a las identificaciones del sujeto con una serie de imgenes .El estadio del espejo, donde el nio ve por primera vez su imagen en el espejo, va a permitirle-y-confundirle diferenciar su propio cuerpo del de otros. La relacin afectiva posterior del sujeto con otros va a vincularse a la propia relacin entre el mismo y sus imgenes de identificacin. Lo simblico hace referencia a la entrada del lenguaje en la formulacin de lo inconsciente. Nombrando su experiencia, dndole palabras, se sustituye el objeto por su representacin simblica. El objeto primordial que se sustituye es la ausencia de la madre. Su ausencia indica que ella desea en otra parte (hacia el padre). Esa ausencia va ligada al deseo del nio por su madre que se reprime mediante los significantes lingsticos que se encadenan unos a otros. La cadena de significantes genera a su vez la metfora. La metfora genera una sustitucin de unos significantes por otros, hasta el significante primero: el deseo de la madre. La metfora del nombre del padre sustituir al deseo de la madre. Esta representa que la madre desea el falo del padre, y al mismo tiempo una barrera para con el deseo de la madre para con el nio. Lo real hace referencia a lo que escapa a la simbolizacin del lenguaje. La distincin entre el objeto real deseado y los objetos sustitutivos simbolizados definen tambin el lugar de lo real. En resumen, la constitucin del sujeto (que no es el yo consciente), aparece con un sujeto que paga un precio: de un lado su divisin (va represin) y por otro la prdida que supone, la renuncia al objeto primordial.

Tambin Lacan introduje en el aspecto teraputico del psicoanlisis "las sesiones de duracin variable". El tiempo del inconsciente no es el tiempo del reloj, y por lo tanto esto afecta a la duracin de la sesin psicoanaltica. El paciente no sabe cunto durar su sesin, ya que esta puede ser interrumpida en cualquier momento por el analista como ocasin para que surja el deseo inconsciente. La sesin se centra en el desarrollo de la cadena de significantes, a travs de la asociacin libre y las reglas teraputicas. Ello permitir, no sin grandes dificultades resistencia les, que el inconsciente actu como un lenguaje

Terapia humanista Resea histrica


Los modelos humanistas de la psicoterapia abarcan a las concepciones "fenomenolgicas", "humanistas" y "existencialistas" desarrolladas en el campo psicoteraputico. Dentro de las concepciones humanistas destacan la "Terapia guestltica", el "Anlisis Transaccional" y la "Psicoterapia Centrada en el Cliente" (de la que nos ocuparemos con preferencia, por ser el modelo humanista con ms apoyo emprico). A todas las orientaciones anteriores se les denomina "tercera fuerza" en los aos sesenta, por presentarse como alternativas tanto al psicoanlisis como al conductismo dominante en esos aos. Estas psicoterapias se desarrollan sobretodo en norteamerica, en gran parte al margen de la tradicin acadmica. Sus antecedentes filosficos se encuentran en autores como F. Brentano(1838-1917) que destaca el papel de la experiencia y el carcter intencional de los actos psquicos; E. Husserl (1859-1938) que destaca el anlisis de la experiencia inmediata, de la conciencia pura, a travs del mtodo fenomenolgico; K. Jaspers(1883-1969), filosofo y psicopatologa que introduce en psiquiatra el mtodo fenomenolgico como forma de describir las vivencias anmalas del enfermo psquico; S. Kiekergaard (1813-1855), precursor del existencialismo y que describe los problemas del significado de la vidala muerte, y la ansiedad existencial; L. Binswanger(1881-1966), psiquiatra vinculado originalmente al psicoanlisis y que evolucion hacia el existencialismo, aportando su mtodo de anlisis del significado vital, el llamado daseinanlisis (forma de ser-en-elmundo); J.P.Sartre(1905?1980),que destaca el como la existencia precede a la esencia, es decir que el ser humano no viene con un ser a desarrollar sino que tiene que encontrarlo por s mismo. El ser humano es radicalmente libre, y se auto determina mediante su proyecto existencial a travs de sus decisiones(hay que notar que la concepcin budista del "karma" es similar a esta existencial en cierto grado) y al psiquiatra V. Frankl(1905- ) que a partir de su propia experiencia radical de prisionero en un campo de concentracin nazi, enfatiza la importancia del encuentro o prdida del sentido de la propia existencia, describiendo las llamadas "neurosis oncognicas" como forma de prdida de este sentido. Sin embargo, a pesar de estos antecedentes europeos, la psicologa humanista es un fenmeno, bsicamente norteamericano. Sus antecedentes ms claros estn en el "neopsicoanlisis" de K. Horney, E.Fromm, la psicologa individual de Alfred Adler, los filsofos Tiliche y Martin Buber, residentes en EE.UU, y la escuela Gestarte, sobre todo a

travs de K.Goldstein que introduce en este pais la idea del organismo humano (su obra "El organismo" de 1934), como una totalidad impulsada hacia la autorrealizacin. En los aos cincuenta comienzan a destacar dos autores, C. Rogers que elabora sus primeras aportaciones teraputicas (Rogers en 1952 publica su obra "Psicoterapia centrada en el cliente") y Maslo jerarquiza la motivacin humana en su obra "Motivacin y personalidad". En 1961 se constituye la Asociacin Americana de Psicologa Humanista que aparece como reaccin a la insatisfaccin producida tanto por la psicologa acadmica, dominada por el conductismo que entendan como reduccionista y mecanicista, y por su alternativa el psicoanlisis que entendan tambin como reduccionista al olvidar el carcter de construccin del significado vital del sujeto. Segn Beristan y Nitela (1980) los modelos humanistas se caracterizan por: 1. La importancia concedida a la percepcin subjetiva del mundo o realidad como determinante fundamental de la conducta. 2. La afirmacin de que cada persona posee de manera innata un potencial de crecimiento o desarrollo de si mismo orientado hacia metas positivas como la armonia, el amor o la alegra. 3. La persona humana es considerada en s misma como un sujeto independiente y plenamente responsable de sus actos, sin plantearse causas subyacentes, como hacen los modelos conductistas o psicodinmicos. 4. Solo podemos comprender a una persona cuando nos podemos situar en su lugar para percibir el mundo desde ella misma. Como consecuencia el modelo rechaza el concepto de enfermedad mental y las clasificaciones de los trastornos mentales, asumiendo que toda conducta es normal cuando nos colocamos en el punto de vista de la persona afectada (este punto es ms relativo en los modelos fenomenolgicos, en los que se basan gran parte de las actuales nosologas psiquitricas actuales). 5. La intervencin teraputica se suele centrar en el aqu y ahora de la experiencia actual e inmediata, concediendo poca importancia a los antecedentes histricos y a las intervenciones directivas.

2. Conceptos fundamentales
El modelo de psicoterapia desarrollado por C.Rogers parte de la idea de que toda persona posee una tendencia actualizante, una especie de impulso hacia el crecimiento, la salud y el ajuste. La terapia ms que un hacer algo al individuo, tratar de liberarlo para un crecimiento y desarrollo adecuado (Rogers, 1951). Carl Rogers Uno de los obstculos ms poderosos para impedir la anterior tendencia es el aprendizaje de un concepto de si mismo negativo o distorsionado en base a experiencias de desaprobacin o ambivalencia hacia el sujeto en etapas tempranas de su desarrollo (Raimy, 1948). Parte del trabajo de la terapia centrada en el cliente trata de facilitar que el sujeto se exprese con

sus ambivalencias e impulsos hostiles y agresivos, de modo que este pueda reconocerse de manera integral. Otro elemento fundamental para que el sujeto contine su tendencia actualizarte es el experiencing. Este consiste en la experimentacin consciente de un sentimiento que hasta el momento fue reprimido. La experimentacin de sentimientos reprimidos por ambivalentes, hostiles o irracionales que parezcan permite al sujeto actualizar su experiencia, ser "el mismo" y modificar el auto concepto distorsionado que estaba manteniendo hasta el momento. De la manera anterior se da una interaccin mutua entre la experiencia y el autoconcepto.Sin embargo el sujeto puede desarrollar una desconfianza hacia su propia experiencia emocional en base a las prcticas de educacin y crianza en las que est inmerso. La presin del entorno (familia, colegio, etc.) puede hacer que el nio enfoque su conducta a agradar, llevarse bien, alcanzar el exito, segun es definido por instancias externas al mismo. El nio aprende que para ganarse la aprobacin de los otros debe de actuar segn unos criterios externos. De este modo puede sentir en privado, consciente o inconscientemente, deseos o sentimientos que inhibe en pblico. Rogers (1983) identifica este proceso como la "Cultura de la Coca? Cola". El proceso evaluador anterior queda as conformado por la discrepancia entre lo experimentado y lo que debe de experimentarse o expresarse. La anterior discrepancia genera psicopatologa. La incongruencia entre lo que el organismo experimenta y lo que es necesario para mantener la aceptacin o consideracin positiva hacia s mismo genera una especie de conducta defensiva que implica negacin y distorsin y por lo tanto mayor o menor grado de psicopatologa. El terapeuta centrado en el cliente tratar de desarrollar una serie de mecanismos de cambio (aceptacin positiva incondicional, empata y congruencia) mediante los que comunicar al sujeto la actitud de que experimentar su organismo, su subjetividad emocional es importante y esencial para su actualizacin y desarrollo personal (Rogers, 1957).

3. Mtodo teraputico
Bsicamente el terapeuta parte de la idea de que su cliente tiene una tendencia actualizarte y un valor nico y personal que esta bloqueado o distorsionado por determinados criterios de aceptacin externa (consideracin positiva condicional). La terapia tratar de desbloquear el proceso anterior mediante la aplicacin de tres estrategias o tcnicas fundamentales: La Emptala Consideracin positiva incondicional y La Congruencia (Rogers, 1957). La empata: refiere al esfuerzo continuo del terapeuta por apreciar y comunicar a su cliente una comprensin de los sentimientos y significados expresados por este. Esto se hace mediante un ciclo de tres fases: 1) La resonancia emptica del terapeuta a las expresiones del cliente, 2) la expresin de empata por parte del terapeuta al cliente y 3) la recepcin del cliente de la respuesta emptica del terapeuta.

Consideracin positiva incondicional: El terapeuta brinda la oportunidad al cliente a expresar sus sentimientos generalmente inhibidos para facilitar su auto aceptacin. Para ello le acepta sin condiciones de valor y evita corregirle o dirigirle hacia criterios preestablecidos. Esta actitud conlleva un aprecio hacia los sentimientos y la persona del cliente con todas sus aparentes contradicciones e irracionalidades. La congruencia: Se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente particular. Para que este pueda mostrarse emptico ha de ser congruente con sus propios sentimientos generados en la relacin teraputica. Tal congruencia se muestra tanto a nivel verbal como no verbal. La terapia centrada en el cliente ha contribuido poderosamente a establecer una serie de condiciones que son necesarias en casi todas las psicoterpias, sobretodo en sus aspectos relacionales. Se discute que sus tres condiciones bsicas (empatia, aceptacin positiva incondicional y congruencia) sean condiciones suficientes para la psicoterapia, aunque s parecen necesarias (pie Carkuff, 1979). Tambin es de destacar que los movientes actuales de psicoterapia (pie enfoques cognitivos constructivistas e integradores) se basan en gran parte en el enfoque experiencia expuesto por C. Rogers (p.e Bohart, 1992; Guidano, 1993). La emocin y su experimentacin se consideran bsicas en el proceso de cambio de la psicoterapia efectiva

MODELOS CONDUCTISTAS 1. Resea histrica


La extensin de los modelos conductistas al campo de la clnica y la psicoterapia viene marcado por varios hechos histricos. Durante la segunda guerra mundial los psiclogos comienzan a ejercer sus funciones como seleccionadores de personal y como ayuda de los psiquiatras en tareas de diagnstico. Despus de este conflicto se dedicaron al cuidado de los veteranos de la guerra en instituciones pblicas. En 1949 se desarrolla la conferencia Boulder, donde se define el papel del psiclogo clnico. Socialmente, la profesin del psiclogo clnico se va consolidando y lleva de la mano una nueva forma de abordar los trastornos mentales. Por un lado se comienza a cuestionar el diagnstico basado en clasificaciones particulares (fiabilidad baja, efecto de "marca" negativa de la etiqueta, circularidad explicativa y poca relacin con la etiologa) y por otro la relacin de estos diagnsticos con su tratamiento (escasa relacin entre el tipo de trastorno y el tipo de tratamiento).

A partir de 1950 surgen tres focos geogrficos de extensin de la terapia de conducta: En Inglaterra H. J. Eysenck (1952) publica su acido artculo sobre la baja eficacia de la terapia tradicional en el campo de las neurosis (entindase terapias basadas en el psicoanlisis y los psicofrmacos). Este autor siguiendo la tradicin de Pablo basa su modelo de personalidad y terapia en la psicologa del aprendizaje y la psicofisiologia. Desde Surafrica, Wolpe (1958) desarrolla un nuevo modelo para interpretar y tratar las neurosis, basado en el condicionamiento clsico y en la "de sensibilizacin sistemtica". Este autor muestra en sus obras como esta terapia es eficaz en el tratamiento de las distintas neurosis. El tercer foco deriva de los E.E.U.U donde la obra de B.F.Skinner basada en el condicionamiento operante se aplica con cierto xito a problemas de aprendizaje escolar (educacin programada), retraso mental y manejo de conductas en pacientes psicticos. En 1959, Eysenck introduce el trmino terapia de conducta para referirse a aquella psicoterapia basada en los principios de aprendizaje (clsico y operante) y en una metodologa cientfica de tratamiento. En la dcada de 1960, se desarrolla por Bandera (1969) el tercer tipo de aprendizaje humano relevante: el aprendizaje por imitacin o modelado. En la siguiente dcada, los aos setenta comienzan a cuestionarse la suficiencia de los modelos conductuales basados exclusivamente en el condicionamiento y aparecen los llamados modelos cognitivos-conductuales como el paradigma A-B-C(AcontecimientoCognicin-Consecuencia) de Ellis(1962), los enfoques cognitivos de la depresin de Beck(1966), los mtodos de inoculacin al estrs de Meichenbaum(1977) y la teora de las expectativas de auto eficacia de Bandera(1977) dentro de su enfoque de aprendizaje social. De forma general, se genera as dos grandes corrientes en la terapia de conducta: aquellos que rechazan los trminos mentalistas y apoyan la suficiencia del condicionamiento para la explicacin y el tratamiento de los problemas psicolgicos(abanderados por Golpe y los segadores de Scanner) y aquellos otros, que aun reconociendo la importancia del condicionamiento, lo ven insuficiente para abordar los problemas psquicos(Eisenach y sus seguidores destacan el papel de los factores biolgicos; y los terapeutas cognitivos el papel de los significados subjetivos como las creencias, atribuciones, metas e interpretaciones personales). Actualmente la terapia o modificacin de conducta tiene aplicacin en un rango muy amplio de problemas (neurosis, depresin, tratornos de pareja, toxicomanias, trastornos psquicos infantiles, medicina, etc); y es reconocida como uno de los enfoques ms influyentes y prestigiosos en el terreno de la salud mental. Algunos autores destacan como su ltimo desarrollo las llamadas terapias cognitivas. Para otros autores (p.e Beck) las terapias cognitivas se basan en un modelo del hombre y la terapia distinto al mantenido en la terapia de conducta ms tradicional. Sin embargo en la terapia cognitiva se utiliza con profusin las tcnicas conductuales como procedimiento de cambio de significados cognitivos. Nosotros trataremos estas terapias en otro punto por tener algunas caractersticas distintivas a estos modelos conductuales. Los postulados bsicos del modelo conductual (Kazdin, 1975; Skinner, 1975) son:

1. La conducta anormal o desviada no es el producto de procesos mentales o biolgicos alterados. No es un sntoma "superficial" de una estructura subyacente. Ella misma conforma la anormalidad. Los llamados procesos mentales son actividades conductuales encubiertas, no observables directamente. 2. La evaluacin o diagnostico conductual consiste en la determinacin de la conducta objeto de estudio, sus antecedentes y sus consecuencias. 3. La intervencin psicoteraputica conductual consiste en la modificacin de los antecedentes y consecuencias de la conducta afn de modificar esta. 4. La conducta puede ser manifiesta (actos motores y conducta verbal) o encubierta (pensamiento, imgenes y actividad fisiolgica). Los llamados procesos mentales subjetivos son conductas encubiertas regidas por los mismos principios de aprendizaje que la conducta manifiesta. 5. El estudio del "sujeto conductual" consiste en el anlisis de su conducta manifiesta y encubierta. 6. El conductismo y la terapia de conducta no niegan la existencia de los procesos subjetivos llamados mentales, como se suele malinterpretar, sino mas bien los considera actividad mental, actividades conductuales, conducta (Skinner, 1974). 7. La terapia de conducta estudia la conducta encubierta a travs de la conducta manifiesta. La conducta manifiesta no est causada por la conducta encubierta, sino que ambas se explican en funcin de la historia de aprendizaje del sujeto conductual y las variables antecedentes y contingencia les actuales. 8. El terapeuta de conducta "siente" un profundo respeto por la persona de su paciente, y le informa de sus intervenciones, de las que suele pedir consentimiento. La terapia conlleva un rol activo del paciente y del terapeuta. Los terapeutas de conducta estn profundamente interesados en mantener una adecuada relacin teraputica con sus clientes.

2. Conceptos fundamentales
La terapia de conducta asume una serie de supuestos fundamentales que podemos agrupar en los cinco siguientes(Grimm y Cunningham,1988): (1) La terapia de conducta se centra en los procesos conductuales ms cercanos a la conducta manifiesta(salvo en el caso de los conductistas cognitivos); (2) La terapia de conducta se centra en el aqu y ahora y presta menos atencin a los sucesos histricos; (3) La terapia de conducta asume que la conducta anormal es adquirida en gran parte a travs del aprendizaje (clsico, operante y por moldeamiento). El paradigma del condicionamiento clsico se refiere al aprendizaje basado en la asociacin de un estimulo neutro, que posteriormente adquirir poder para felicitar la conducta (estimulo condicionado) al asociarse con un estimulo incondicionado. Aunque el condicionamiento clsico supone que el estimulo condicionado antecede por lo general al incondicionado; tambin existe el caso inverso donde el estimulo condicionado sigue al estimulo incondicionado, es el llamado condicionamiento hacia atrs. El condicionamiento clsico ha sido propuesto para explicar y tratar diversos fenmenos neurticos. La llamada Teora de los dos factores (Mowrer, 1946) propone que la respuesta

de ansiedad se condiciona a un estimulo neutro (primer factor) y que la respuesta de escape o evitacin es reforzada por la reduccin de la ansiedad, como respuesta operante (segundo factor). Eisenach (1982) desarrolla su teora de incubacin del miedo donde el estimulo condicionado de carcter fuerte puede adquirir las caractersticas del incondicionado, aunque este no termine presentandose, manteniendose la respuesta ansiosa sin extinguirse (la llamada paradoja neurtica). El paradigma del condicionamiento operante se basa en que una conducta en presencia de un estimulo particular (estimulo discriminativo) se hace ms probable si es seguida de una consecuencia o contingencia reforzante.En este paradigma la conducta no est controlada por sus antecedentes (no es una E- R) sino por sus consecuencias (R-C).Si una conducta aumenta su probabilidad de producirse si es seguida por una determinada consecuencia se denomina a este proceso reforzamiento positivo. Si esa conducta aumenta su probabilidad de produccin si es seguida por la retirada de un estimulo aversivo, se denomina a ese proceso como reforzamiento negativo. Si la probabilidad de esa conducta se reduce como consecuencia de la presentacin de un estimulo aversivo o la retirada de uno positivo, se denomina al proceso como castigo. Si esa conducta deja de producirse como consecuencia de la no presentacin de sus consecuencias re forzantes (positivas o negativas) se denomina al proceso como extincin. Los principios del condicionamiento operante han sido propuestos para explicar y modificar diversas conductas anormales como la depresin(Lewinsohn,1974), evitacin o "defensas" de los trastornos neurticos (Mowrer,1949), conducta histrinica (Ulmn y Krasner, 1969), esquizofrenia(Ulmn y Krasner, 1975), problemas de la pareja (Lineman y Rosenthal, 1979), toxicomanas(Kepner, 1964), etc. El tercer paradigma es el llamado condicionamiento vicario o aprendizaje por moldeamiento o imitacin. Las personas no solo adquieren su conducta por la asociacin de experiencias o los resultados de sus acciones sino tambin por observacin de como actan otras personas reales o actores simblicos (historias, relatos, etc). Gran parte de la conducta humana es mediada culturalmente por diversidad de modelos familiares y sociales en el llamado proceso de socializacin o aprendizaje social. Las habilidades sociales para relacionarse con los dems y muchos temores y prejuicios que dan lugar a conductas patolgicas estn mediados por este proceso ( ). Tambin los conductistas ms actuales han destacado no solo el papel del aprendizaje y la cultura social en la conducta humana sino tambin la importancia de los factores biolgicos. Por ejemplo, tanto Eisenach (1967) como Gray (1975) postulan bases biolgicas para las diferencias de personalidad entre los sujetos; y Solimn (1971) desarrolla su teora de las fobias preparadas biolgicamente. Otro aspecto destacable son las teoras del autocontrol y el interaccionadme reciproco. Aunque la persona est en gran parte controlada por sus contingencias ambientales y su historia de aprendizaje, su propio repertorio conductual le permite ejercer cierto autocontrol sobre su propia conducta y sobre el entorno, de modo que este y ella (la persona y el entorno) se modifican recprocamente (Skinner, 1975; Bandura, 1984).

Queda claro que el conductismo actual est lejos de ser una simple teora Estimulo Respuesta.

3. Mtodo teraputico
Bsicamente la terapia de conducta comienza mediante un proceso de diagnostico denominado Anlisis Funcional o Conductual. Consiste en "traducir" el problema presentado a categoras conductuales operativas (conductas manifiestas y encubiertas por lo general clasificadas como "cogniciones, emociones" y "conductas") y en determinar las variables que las mantienen (organismicas-mediacionales, antecedentes estimulares y contingencias de refuerzo) (Cnfer y Saslow, 1967). El anterior proceso determina de qu variables es funcin la conducta estudiada y gua el proceso de seleccin de las tcnicas teraputicas. En la mayora de los casos el terapeuta comparte con su cliente o paciente los resultados de tal anlisis y como a partir del mismo es deseable intervenir. Tambin hay que destacar que la misma Relacin Teraputica puede ser analizada por el mismo procedimiento, cuando esta es relevante para la terapia en curso (colaboracin del paciente). Cuando la conducta del paciente presenta una escasa colaboracin para la terapia, se puede intentar modificarla para lograr niveles mejores de relacin teraputica analizando su funcin (Edelstein y Yoman,1991). El terapeuta de conducta suele manejar un amplio abanico de Tcnicas teraputicas para diversidad de problemas. El empleo de las mismas ms adecuado es cuando deriva en anlisis funcional del problema en cuestin. De manera resumida podemos agrupar estas tcnicas mediante el paradigma de aprendizaje en el que se basan: 1. Tcnicas basadas en el condicionamiento clsico: La ms conocidas y utilizadas son los mtodos de Exposicin y de De sensibilizacin Sistemtica que consisten en ensear al sujeto a enfrentarse ms o menos gradualmente a las fuentes estimulares de su ansiedad,miedos,verguenzas y otras emociones de modo que dejen de responder con ansiedad ante las mismas. La de sensibilizacin conlleva el aprendizaje previo de habilidades de relajacin. 2. Tcnicas basadas en el condicionamiento operante: Bsicamente se dividen en procedimientos encaminados a aumentar conductas adecuadas(Reforzamiento, Moldeamiento por aproximaciones sucesivas, etc) y aquellos otros encaminados a reducir conductas inadecuadas(Extincin y Castigo), as como aquellos que combinan las dos finalidades anteriores (Reforzamiento diferencial, Contrato de conducta, Control de estimulos, etc..). 3. Tcnicas basadas en el modelamiento: A travs del modelado del terapeuta o grupo se presenta al paciente diversos procedimientos de manejo de problemas relacionales, el paciente las observa e imita el modelo y el terapeuta le proporciona informacin correctora. Tambin se utilizan como tcnicas para expresar no solo nuevas conductas, sino tambin para expresar deseos y emociones diversas. Las

tcnicas mas conocidas en este terreno son el Entrenamiento en Habilidades Sociales y el Entrenamiento en Afectividad. 4. Tcnicas basadas en los principios del autocontrol: Se suele utilizar en combinacin con las anteriores, y en cierto sentido las intervenciones anteriores se proponen al paciente como vas de autocontrol o aprendizaje de manejo de problemas. Las ms utilizadas son el autor registros a travs de los cuales el paciente aprende a observar su propia conducta y a modificarla y las tcnicas cognitivas mediante las que se aprende a manejar la relacin entre los acontecimientos, su interpretacin- Valoracin subjetiva y sus efectos emocionales y conductuales. Estos procedimientos se utilizan con mayor nfasis y extensin por los terapeutas cognitivos y de una manera ms particularizada por los terapeutas cognitivos-Conductuales o conductistas cognitivos. Un aspecto a resaltar es que para el terapeuta conductual la terapia es mucho ms que la utilizacin de un determinado elenco de tcnicas sino un modo de entender a la persona y su conducta basado en los principios del Conductismo clsico(Pavlov, Watson), moderno(Skinner,Bandura..) y actual (Eysenck, Staats, Ardila, Meichenbaum..). Los desarrollos actuales del conductismo y la terapia de conducta se mueven entre dos polaridades ms o menos extremas, los que defienden los principios conductistas ms radicales (Conductismo Radical de Skinner), los que combinan principios conductistas y cognitivos (Psiclogos Cognitivos-Conductuales (Beck, Ellis...) y aquellos que se consideran ajenos al conductismo, aunque conectados histricamente al mismo (Psiclogos Cognitivos-Constructivistas como Mahoney y Guidano). Estos tres grupos a su vez suelen ser denominados en la psicoterapia como pertenecientes a la Modificacin de Conducta. Aunque sus objetivos filosofas y mtodos suelen ser diversos, por lo general son complementarios, al intervenir sobre distintos niveles, reas o dominios conductuales

MODELOS COGNITIVOS 1. Resea histrica


Los orgenes remotos de la psicoterapia cognitiva se remontan a la filosofa estoica y el budismo. La mxima de Epteto "Los hombres no se perturban por las cosas sino por la opinin que tienen de estas" recoge uno de los primeros modelos cognitivos del hombre. El budismo por su parte de la realidad como construida por el pensamiento y las valoraciones como generadoras de pasiones que pueden generar sufrimiento. Posteriormente y en la tradicin kantiana, Vaihinger (1853-1933) desarrolla su teora del conocimiento, donde las personas guan su conducta por modelos de la realidad a modos de esquemas, metas y guiones. Otro filosofo que destaca el papel de la cognicin es B.Russell (1873-1971) que en su obra "La conquista de la felicidad"(1930) describe como las creencias adquiridas en la primera infancia se hacen inconscientes y pueden adquirir un carcter perturbador en la vida posterior del sujeto. Los orgenes psicolgicos de la psicoterapia cognitiva se remontan a diversas evoluciones de las distintas escuelas psicolgicas. Dentro del psicoanlisis, Lungwitz (1926) propone un

modelo de terapia muy parecido a la terapia cognitiva actual, y K.Horney (1950) desarrolla su teora de las actitudes neurticas ("Tirana de los deberas"). Desde la psicologa individual, Alfred Adler (1897-1937) desarrolla un modelo cognitivo de la psicopatologa y la psicoterapia. Para este autor, que para muchos es el funda dador de las terapias cognitivas, el nio adquiere "esquemas a perceptivos" en su etapa infantil preverbal, esquemas que guan la direccin de su conducta en su vida posterior de modo inconsciente. La terapia conllevara hacer consciente esos esquemas y manejar sus aspectos disfuncionales. Los fundadores modernos de esta psicoterapia son Albert Ellas y Aarn Beck. Ambos se formaron en el psicoanlisis abandonaron esta escuela al observar que tanto la investigacin de determinados procesos psicolgicos como la practica psicoteraputica no se correspondan a los postulados de aquel modelo. Ellas (1913- ) fueron modificando gradualmente su modelo teraputico desde una perspectiva psicoanaltica ms clsica, pasando por otra ms "neo freudiana" hasta llegar a su propio modelo. Con estas modificaciones observ que iba aumentando el porcentaje de xito en su tratamiento y que los pacientes aunque podan tener una adecuada comprensin de su conducta ("Insight") no la solan modificar, y se estancaban a este nivel. En 1958 publica su famoso Modelo A-B-C para la terapia. En este modelo afirmaba que los trastornos emocionales(C) no derivaban directamente de los acontecimientos vitales de la vida actual o los acontecimientos pasados(A), sino de determinadas Creencias Irracionales o exigencias que el propio sujeto haba adquirido y en las que se "auto adoctrinaba" (B). Paralelamente se acercaba a la terapia de conducta al proponer determinados mtodos activos para modificar tales exigencias. Su terapia constituye la llamada "Terapia Racional Emotiva". Beck parte de su trabajo sobre la depresin. Observa que en este y otros trastornos emocionales (Beck, 1967, 1976) la estructura de las experiencias de los individuos determina sus sentimientos y conducta. Este concepto de Estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de "Esquema cognitivo" y en el mbito clnico el de "Supuestos personales"(Beck, 1979). Equivalen a las creencias irracionales segn la concepcin de Ellas. Estas asunciones o supuestos son adquiridas en etapas tempranas de la vida, permanecen a nivel no consciente, activndose posteriormente por diversos eventos y generando determinadas interpretaciones subjetivas de los eventos que suelen ser distorsionados(distorsiones cognitivas) generando a su vez problemas emocionales, conductuales y relacionales. La deteccin por el propio sujeto de sus distorsiones cognitivas, sus efectos y el aprendizaje de su modificacin, y de los supuestos personales que la sustentan, constituye la "Terapia Cognitiva", propuesta por Beck. Actualmente han aparecido nuevos modelos de psicoterapia cognitiva que se postulan por sus defensores como distintos a los sealados anteriormente de Ellas y Beck. Estos nuevos modelos se denominan "Constructivistas". Bsicamente se diferencian de los anteriores, que ellos denominan como "Racionalistas, en varios aspectos (Mahons y Gabriel,1987): (1)No se puede concebir una "realidad" objetiva independiente del sujeto que pueda ser "distorsionada", (2)No se puede afirmar siempre la primaca de la cognicin sobre la emocin o la accin y (3)La terapia no se constituye como una labor psicoeducativa de

correccin de cogniciones errneas, sino como una reconstruccin de la propia coherencia del sistema cognitivo del paciente. Lneas teraputicas destacadas en este movimiento son: "Terapia Cognitivo- Evolutiva" de Mahons (1991), la "Terapia Cognitiva-Estructural" de Guiando y Litote (1985) y la "Terapia Cognitiva-Narrativa" de Gonzlez (1992). Este corriente cognitiva tiene a su vez importantes partidarios en el modelo sistemicoconstructivista, como fue apuntado en el modelo sistmico.

2. Conceptos fundamentales
Podemos proponer una clasificacin general de los principales conceptos de estos modelos, siguiendo a Ingmar y Kendall (1986), en tres apartados:(1) Esquemas o estructuras cognitivas, (2) Operaciones cognitivas y (3) Productos cognitivos.

Esquemas cognitivos: Constituye una abstraccin fruto de la experiencia previa. Son organizaciones de significados personales referentes a s mismo, los eventos las personas y las cosas. En lneas generales estn organizados en la llamada memoria a largo plazo, tanto de forma semntica-proposicional como de manera episdica mediante escenas de guiones. Los esquemas son el ncleo de los trastornos cognitivos y contiene las Creencias y Supuestos personales (pie Ellis, Beck) y otros significados de desarrollo ms tempranos de tipo pre verbal. Operaciones cognitivas: Se refiere a la actividad, conducta o procesos de los esquemas cognitivos. Esta actividad "procesa la informacin" de los datos sensoriales, guiada por los significados personales y cuando es patolgica suele dar lugar a los llamados tradicionalmente "trastornos del juicio y razonamiento" y en la lnea de Beck a las "distorsiones cognitivas"(pensamiento polarizado, sobre generalizacin, abstraccin selectiva, inferencia arbitraria, etc). Conforma la llamada "visin tnel" de los distintos trastornos emocionales (McCall y cols., 1985); por ejemplo las personas ansiosas se centran en la anticipacin de peligros, las personas irritadas en la evaluacin de injusticias, las personas deprimidas en las perdidas y las personas hipomaniacas en las ganancias. Productos cognitivos: Son los resultados ms conscientes de las operaciones cognitivas automticas o inconscientes. Conforman los pensamientos, imgenes, atribuciones, etc.En cierto modo la conducta, las emociones y la respuesta corporal (psicosomtica o psicofisiolgica) tambin es resultante o producto cognitivo. En la clnica constituiran los patrones de conducta disfuncionales o los aspectos "sintomticos".

Basicamente, los conceptos cognitivos de la terapia apuntan a la relevancia del Significado (Beck, 1979), su formacin, desarrollo, disfuncionalidad y posibilidades de cambio. En este enfoque lo ms relevante no es la conducta, la emocin, la motivacin o la mera cognicin, sino el significado.

3. Mtodo teraputico
El terapeuta cognitivo desarrolla su trabajo recorriendo un camino que va desde la Conceptualizacin a la Intervencin en el caso concreto.

La conceptualizacin supone iniciar el proceso diagnostico, primero general, utilizando la historia clnica y el anlisis funcional (ver apartado de modelo conductual), y posteriormente, de manera mas individualizada, generando las primeras hiptesis sobre la Estructura cognitiva que subyace a la presentacin sintomtica o patrn conductual problemtico. Estas hiptesis se generan tanto por los datos ms directos y conductuales como por los informes verbales y relacionales del paciente (pie evaluaciones, atribuciones, estilo y rol en la relacin terapeutica, etc). El terapeuta "racionalista" apuntar a detectar los supuestos o creencias disfuncionales y las distorsiones cognitivas subyacentes a la presentacin sintomtica, y el terapeuta "constructivista"(pie Guidano, 1994) al rango de incoherencia en la estructura subjetiva de significados, entre los afectos experimentados y como son explicados y atribuidos conscientemente por el sujeto. Una vez realizado este diagnostico de la estructura cognitiva el terapeuta disea la intervencin teraputica. Los terapeutas cognitivos suelen ser multimodales a nivel de seleccin de tcnicas teraputicas (A.Lazarus, 1984). Emplean procedimientos de orgenes diversos (cognitivos, conductuales, sistmicos, experiencia les...) segn el caso concreto. La finalidad de los mismos es producir una modificacin de los significados personales. Una agrupacin general, aunque incompleta, de esos procedimientos podra ser la siguiente (Ruiz, 1994):

A) Tcnicas cognitivas: o 1) Deteccin de pensamientos automticos: Consiste en un entrenamiento en base a un autor registro en la deteccin de los pensamientos que acompaan a sus reacciones emocionales y conductuales ante determinados eventos internos y externos. o 2) Clasificacin de las distorsiones cognitivas: A partir de los registros anteriores se ensea al sujeto las distorsiones del pensamiento que utiliza automticamente al evaluar determinados eventos y sus alternativas. o 3) Bsqueda de evidencias de los pensamientos automticos: Bsicamente se trata de comprobar el grado de validez de las interpretaciones personales relacionadas con alteraciones emocionales. Esto se hace buscando evidencias a favor y en contra en la propia experiencia, utilizando evidencias provenientes de terceros, diseando experimentos personales para comprobar una hiptesis o detectando los errores lgicos de las interpretaciones, o utilizando "diarios predictivos" donde va recogindose evidencia de la confirmacin diaria o no de un esquema. o 4) Deteccin y trabajo con los supuestos o creencias personales: A partir de los pensamientos automticos y siguiendo una especie de asociacin a partir de ellos (cadena inferencia o flecha descendente) se hipottica los esquemas que los sustentan, que despus se intentan de revisar de manera parecida a los pensamientos automticos.

5) Uso de imgenes: El terapeuta propone al paciente el manejo de determinadas situaciones o interpretaciones alternativas mediante el ensayo de escenas en la imaginacin que fomentan el afrontamiento de diversas situaciones. o 6) Disputa racional de creencias disfuncionales: Consiste en que el sujeto aprenda a cuestionarse el grado de validez de sus actitudes disfuncionales en base a las evidencias a favor de una exigencia, la descastastrofizacin del no cumplimiento de la exigencia y la diferencia entre la conducta y el auto concepto que deriva de la exigencia. o 7) Tcnica del rol fijo: El paciente escribe un boceto de como se percibe actualmente y el terapeuta le sugiere un personaje alternativo para que actu "como si fuera tal" y compruebe los nuevos efectos. o 8) Resolucin de problemas: Se ensea al sujeto a identificar problemas, generar soluciones alternativas, ponerlas en prctica y seleccionar las mejores. o 9) Inoculacin al estrs: Consiste en preparar al paciente mediante instrucciones, relajacin y ensayo imaginativo en el manejo de situaciones de dificultad creciente. B) Tcnicas experiencia les o emocionales: o 1) Auto observacin con la tcnica de la moviola (Guidano, 1994): Consiste en el repaso imaginativo de situaciones cargadas de afecto desde una doble perspectiva, l como es vivencia da emocionalmente y el cmo es explicada. Suele conllevar el uso de "focusing"(asociacin de emociones y reacciones corporales). Se utiliza para aumentar la congruencia afectiva? Cognitiva. o 2) Empleo de la dramatizacin: Se utilizan para superar inhibiciones y desarrollar habilidades. Tambin para adoptar empticamente otras perspectivas alternativas. Se puede hacer de situaciones actuales, pasadas o anticipadas. C) Tcnicas conductuales: o 1) Entrenamiento en habilidades sociales y afectividad: Se emplean para modificar las expectativas de auto eficacia en situaciones sociales de los pacientes desarrollando sus habilidades en este terreno. o 2) Uso de la exposicin con o sin relajacin: Se emplea para comprobar las predicciones catastrofistas de los pacientes y sus expectativas de dominio de situaciones temidas. o 3) Uso de tareas de dominio y agrado: El paciente registra el agrado y dominio de sus actividades diarias, y sobre esta base se programan experiencias que aumenten su grado de bienestar y modifiquen su visin tnel negativa. Tambin se suele emplear conjuntamente con la "Programacin de actividades" y la "Asignacin gradual de tareas" que cumplen fines similares. o 4) Trabajo con la familia: En determinados casos la disfuncin es mantenida por la relacin familiar que suele compartir unos determinados supuestos disfuncionales. En ese caso la intervencin puede ser cognitiva-sistmica (pie Huber y Baruth, 1991)

Hay que destacar que los terapeutas cognitivos prestan especial atencin al manejo de la relacin teraputica y como los pacientes suelen confirmar sus esquemas disfuncionales a travs de la misma (y de otras relaciones fuera de la consulta). Hay terapeutas cognitivos que resaltan el manejo de esta relacin como la va principal de intervencin teraputica (pie Sufran y Segal, 1994). Este ltimo aspecto supone una re conceptualizacin desde el modelo cognitivo de las relaciones de transferencia y contratransferencia propuestas desde el psicoanlisis

MODELOS COGNITIVOS 1. Resea histrica


Los orgenes remotos de la psicoterapia cognitiva se remontan a la filosofa estoica y el budismo. La mxima de Epteto "Los hombres no se perturban por las cosas sino por la opinin que tienen de estas" recoge uno de los primeros modelos cognitivos del hombre. El budismo por su parte de la realidad como construida por el pensamiento y las valoraciones como generadoras de pasiones que pueden generar sufrimiento. Posteriormente y en la tradicin kantiana, Vaihinger (1853-1933) desarrolla su teora del conocimiento, donde las personas guan su conducta por modelos de la realidad a modos de esquemas, metas y guiones. Otro filosofo que destaca el papel de la cognicin es B.Russell (1873-1971) que en su obra "La conquista de la felicidad"(1930) describe como las creencias adquiridas en la primera infancia se hacen inconscientes y pueden adquirir un carcter perturbador en la vida posterior del sujeto. Los orgenes psicolgicos de la psicoterapia cognitiva se remontan a diversas evoluciones de las distintas escuelas psicolgicas. Dentro del psicoanlisis, Lungwitz (1926) propone un modelo de terapia muy parecido a la terapia cognitiva actual, y K.Horney (1950) desarrolla su teora de las actitudes neurticas ("Tirana de los deberas"). Desde la psicologa individual, Alfred Adler (1897-1937) desarrolla un modelo cognitivo de la psicopatologa y la psicoterapia. Para este autor, que para muchos es el funda dador de las terapias cognitivas, el nio adquiere "esquemas a perceptivos" en su etapa infantil preverbal, esquemas que guan la direccin de su conducta en su vida posterior de modo inconsciente. La terapia conllevara hacer consciente esos esquemas y manejar sus aspectos disfuncionales. Los fundadores modernos de esta psicoterapia son Albert Ellas y Aarn Beck. Ambos se formaron en el psicoanlisis abandonaron esta escuela al observar que tanto la investigacin de determinados procesos psicolgicos como la practica psicoteraputica no se correspondan a los postulados de aquel modelo. Ellas (1913- ) fueron modificando gradualmente su modelo teraputico desde una perspectiva psicoanaltica ms clsica, pasando por otra ms "neo freudiana" hasta llegar a su propio modelo. Con estas modificaciones observ que iba aumentando el porcentaje de xito en su tratamiento y que los pacientes aunque podan tener una adecuada comprensin de su conducta ("Insight") no la solan modificar, y se estancaban a este nivel. En 1958 publica su famoso Modelo A-B-C para la terapia. En este modelo afirmaba que los

trastornos emocionales(C) no derivaban directamente de los acontecimientos vitales de la vida actual o los acontecimientos pasados(A), sino de determinadas Creencias Irracionales o exigencias que el propio sujeto haba adquirido y en las que se "auto adoctrinaba" (B). Paralelamente se acercaba a la terapia de conducta al proponer determinados mtodos activos para modificar tales exigencias. Su terapia constituye la llamada "Terapia Racional Emotiva". Beck parte de su trabajo sobre la depresin. Observa que en este y otros trastornos emocionales (Beck, 1967, 1976) la estructura de las experiencias de los individuos determina sus sentimientos y conducta. Este concepto de Estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de "Esquema cognitivo" y en el mbito clnico el de "Supuestos personales"(Beck, 1979). Equivalen a las creencias irracionales segn la concepcin de Ellas. Estas asunciones o supuestos son adquiridas en etapas tempranas de la vida, permanecen a nivel no consciente, activndose posteriormente por diversos eventos y generando determinadas interpretaciones subjetivas de los eventos que suelen ser distorsionados(distorsiones cognitivas) generando a su vez problemas emocionales, conductuales y relacionales. La deteccin por el propio sujeto de sus distorsiones cognitivas, sus efectos y el aprendizaje de su modificacin, y de los supuestos personales que la sustentan, constituye la "Terapia Cognitiva", propuesta por Beck. Actualmente han aparecido nuevos modelos de psicoterapia cognitiva que se postulan por sus defensores como distintos a los sealados anteriormente de Ellas y Beck. Estos nuevos modelos se denominan "Constructivistas". Bsicamente se diferencian de los anteriores, que ellos denominan como "Racionalistas, en varios aspectos (Mahons y Gabriel,1987): (1)No se puede concebir una "realidad" objetiva independiente del sujeto que pueda ser "distorsionada", (2)No se puede afirmar siempre la primaca de la cognicin sobre la emocin o la accin y (3)La terapia no se constituye como una labor psicoeducativa de correccin de cogniciones errneas, sino como una reconstruccin de la propia coherencia del sistema cognitivo del paciente. Lneas teraputicas destacadas en este movimiento son: "Terapia Cognitivo- Evolutiva" de Mahons (1991), la "Terapia Cognitiva-Estructural" de Guiando y Litote (1985) y la "Terapia Cognitiva-Narrativa" de Gonzlez (1992). Este corriente cognitiva tiene a su vez importantes partidarios en el modelo sistemicoconstructivista, como fue apuntado en el modelo sistmico.

2. Conceptos fundamentales
Podemos proponer una clasificacin general de los principales conceptos de estos modelos, siguiendo a Ingmar y Kendall (1986), en tres apartados:(1) Esquemas o estructuras cognitivas, (2) Operaciones cognitivas y (3) Productos cognitivos.

Esquemas cognitivos: Constituye una abstraccin fruto de la experiencia previa. Son organizaciones de significados personales referentes a s mismo, los eventos las personas y las cosas. En lneas generales estn organizados en la llamada memoria a largo plazo, tanto de forma semntica-proposicional como de manera episdica mediante escenas de guiones. Los esquemas son el ncleo de los trastornos

cognitivos y contiene las Creencias y Supuestos personales (pie Ellis, Beck) y otros significados de desarrollo ms tempranos de tipo pre verbal. Operaciones cognitivas: Se refiere a la actividad, conducta o procesos de los esquemas cognitivos. Esta actividad "procesa la informacin" de los datos sensoriales, guiada por los significados personales y cuando es patolgica suele dar lugar a los llamados tradicionalmente "trastornos del juicio y razonamiento" y en la lnea de Beck a las "distorsiones cognitivas"(pensamiento polarizado, sobre generalizacin, abstraccin selectiva, inferencia arbitraria, etc). Conforma la llamada "visin tnel" de los distintos trastornos emocionales (McCall y cols., 1985); por ejemplo las personas ansiosas se centran en la anticipacin de peligros, las personas irritadas en la evaluacin de injusticias, las personas deprimidas en las perdidas y las personas hipomaniacas en las ganancias. Productos cognitivos: Son los resultados ms conscientes de las operaciones cognitivas automticas o inconscientes. Conforman los pensamientos, imgenes, atribuciones, etc.En cierto modo la conducta, las emociones y la respuesta corporal (psicosomtica o psicofisiolgica) tambin es resultante o producto cognitivo. En la clnica constituiran los patrones de conducta disfuncionales o los aspectos "sintomticos".

Basicamente, los conceptos cognitivos de la terapia apuntan a la relevancia del Significado (Beck, 1979), su formacin, desarrollo, disfuncionalidad y posibilidades de cambio. En este enfoque lo ms relevante no es la conducta, la emocin, la motivacin o la mera cognicin, sino el significado.

3. Mtodo teraputico
El terapeuta cognitivo desarrolla su trabajo recorriendo un camino que va desde la Conceptualizacin a la Intervencin en el caso concreto. La conceptualizacin supone iniciar el proceso diagnostico, primero general, utilizando la historia clnica y el anlisis funcional (ver apartado de modelo conductual), y posteriormente, de manera mas individualizada, generando las primeras hiptesis sobre la Estructura cognitiva que subyace a la presentacin sintomtica o patrn conductual problemtico. Estas hiptesis se generan tanto por los datos ms directos y conductuales como por los informes verbales y relacionales del paciente (pie evaluaciones, atribuciones, estilo y rol en la relacin terapeutica, etc). El terapeuta "racionalista" apuntar a detectar los supuestos o creencias disfuncionales y las distorsiones cognitivas subyacentes a la presentacin sintomtica, y el terapeuta "constructivista"(pie Guidano, 1994) al rango de incoherencia en la estructura subjetiva de significados, entre los afectos experimentados y como son explicados y atribuidos conscientemente por el sujeto. Una vez realizado este diagnostico de la estructura cognitiva el terapeuta disea la intervencin teraputica.

Los terapeutas cognitivos suelen ser multimodales a nivel de seleccin de tcnicas teraputicas (A.Lazarus, 1984). Emplean procedimientos de orgenes diversos (cognitivos, conductuales, sistmicos, experiencia les...) segn el caso concreto. La finalidad de los mismos es producir una modificacin de los significados personales. Una agrupacin general, aunque incompleta, de esos procedimientos podra ser la siguiente (Ruiz, 1994):

A) Tcnicas cognitivas: o 1) Deteccin de pensamientos automticos: Consiste en un entrenamiento en base a un autor registro en la deteccin de los pensamientos que acompaan a sus reacciones emocionales y conductuales ante determinados eventos internos y externos. o 2) Clasificacin de las distorsiones cognitivas: A partir de los registros anteriores se ensea al sujeto las distorsiones del pensamiento que utiliza automticamente al evaluar determinados eventos y sus alternativas. o 3) Bsqueda de evidencias de los pensamientos automticos: Bsicamente se trata de comprobar el grado de validez de las interpretaciones personales relacionadas con alteraciones emocionales. Esto se hace buscando evidencias a favor y en contra en la propia experiencia, utilizando evidencias provenientes de terceros, diseando experimentos personales para comprobar una hiptesis o detectando los errores lgicos de las interpretaciones, o utilizando "diarios predictivos" donde va recogindose evidencia de la confirmacin diaria o no de un esquema. o 4) Deteccin y trabajo con los supuestos o creencias personales: A partir de los pensamientos automticos y siguiendo una especie de asociacin a partir de ellos (cadena inferencia o flecha descendente) se hipottica los esquemas que los sustentan, que despus se intentan de revisar de manera parecida a los pensamientos automticos. o 5) Uso de imgenes: El terapeuta propone al paciente el manejo de determinadas situaciones o interpretaciones alternativas mediante el ensayo de escenas en la imaginacin que fomentan el afrontamiento de diversas situaciones. o 6) Disputa racional de creencias disfuncionales: Consiste en que el sujeto aprenda a cuestionarse el grado de validez de sus actitudes disfuncionales en base a las evidencias a favor de una exigencia, la descastastrofizacin del no cumplimiento de la exigencia y la diferencia entre la conducta y el auto concepto que deriva de la exigencia. o 7) Tcnica del rol fijo: El paciente escribe un boceto de como se percibe actualmente y el terapeuta le sugiere un personaje alternativo para que actu "como si fuera tal" y compruebe los nuevos efectos. o 8) Resolucin de problemas: Se ensea al sujeto a identificar problemas, generar soluciones alternativas, ponerlas en prctica y seleccionar las mejores. o 9) Inoculacin al estrs: Consiste en preparar al paciente mediante instrucciones, relajacin y ensayo imaginativo en el manejo de situaciones de dificultad creciente.

B) Tcnicas experiencia les o emocionales: o 1) Auto observacin con la tcnica de la moviola (Guidano, 1994): Consiste en el repaso imaginativo de situaciones cargadas de afecto desde una doble perspectiva, l como es vivencia da emocionalmente y el cmo es explicada. Suele conllevar el uso de "focusing"(asociacin de emociones y reacciones corporales). Se utiliza para aumentar la congruencia afectiva? Cognitiva. o 2) Empleo de la dramatizacin: Se utilizan para superar inhibiciones y desarrollar habilidades. Tambin para adoptar empticamente otras perspectivas alternativas. Se puede hacer de situaciones actuales, pasadas o anticipadas. C) Tcnicas conductuales: o 1) Entrenamiento en habilidades sociales y afectividad: Se emplean para modificar las expectativas de auto eficacia en situaciones sociales de los pacientes desarrollando sus habilidades en este terreno. o 2) Uso de la exposicin con o sin relajacin: Se emplea para comprobar las predicciones catastrofistas de los pacientes y sus expectativas de dominio de situaciones temidas. o 3) Uso de tareas de dominio y agrado: El paciente registra el agrado y dominio de sus actividades diarias, y sobre esta base se programan experiencias que aumenten su grado de bienestar y modifiquen su visin tnel negativa. Tambin se suele emplear conjuntamente con la "Programacin de actividades" y la "Asignacin gradual de tareas" que cumplen fines similares. o 4) Trabajo con la familia: En determinados casos la disfuncin es mantenida por la relacin familiar que suele compartir unos determinados supuestos disfuncionales. En ese caso la intervencin puede ser cognitiva-sistmica (pie Huber y Baruth, 1991)

Hay que destacar que los terapeutas cognitivos prestan especial atencin al manejo de la relacin teraputica y como los pacientes suelen confirmar sus esquemas disfuncionales a travs de la misma (y de otras relaciones fuera de la consulta). Hay terapeutas cognitivos que resaltan el manejo de esta relacin como la va principal de intervencin teraputica (pie Sufran y Segal, 1994). Este ltimo aspecto supone una re conceptualizacin desde el modelo cognitivo de las relaciones de transferencia y contratransferencia propuestas desde el psicoanlisis