EVALUAREA PACIENTULUI VÂRSTNIC Evaluarea pacientului vârstnic se realizează pe baza examenului clinic şi a examenelor paraclinice realizându-se un bilanţ biologic

care permite stabilirea vârstei biologice a pacientului în general şi a sistemului stomatognat, în special. Vârsta cronologică se obţine din anamneză. Vârsta biologică se obţine din examenul clinic geriatric şi paraclinic şi reprezin-tă o însumare a principalilor indici clinici de funcţionalitate de la nivelul organelor şi sistemelor care perimte stabilirea unor constante raportate la vârsta cronologică reală. Raportul dintre vârsta biologică şi cea cronologică ca şi existenţa concordanţei sau neconcordanţei între ele ne va permite stabilirea gradului de îmbătrânire, a unui diagnostic gerontologic care stă la baza tratamentului individual, corespunzător particularităţilor specifice etapei de vârstă. Examenul clinic geriatric urmăreşte, în general, aceleaşi etape ca la adult cu unele particularităţi de etapă şi consultări interdisciplinare. Nu se efectuază mecanic, standardizat, pentru că stabilirea unui diagnostic incorect conduce la complicaţii consecutive manoperelor stomatologice sau riscuri vitale. Primul contact este esenţial, cere operativitate. Include: observarea pacientului, anamneza, examenul obiectiv, evaluarea riscurilor, planul de tratament provizoriu, eventuale trimiteri interdisciplinare. Anamneza urmăreşte aceleaşi etape, dar adaptate la pacientul vârstnic. Dificultăţi: ostili, confuzi, necooperanţi, distanţi, dezorientaţi în spaţiu/ timp. Datele generale informative ne oferă vârsta cronologică, profesia avută anterior care ar putea avea legătură cu semnele sau simptomele întâlnite, nivelul de pregătire intelectuală, eventualele pretenţii terapeutice, dacă pensionarul este sedentar sau activ de unde deducem interesul pentru viaţă şi capacitatea de muncă. Pacienţii senili sunt dezorientaţi temporo-spaţial, cu debilităţi fizice, slăbeşte memoria, văzul, auzul, ceea ce determină adaptarea personalului medical. Informaţiile se pot lua şi de la persoanele însoţitoare. Profesia în prezent: sedentar, activ ( interesul pentru viaţă- influenţează cerinţele pentru tratamentele conservatorii) sau pe care a avut-o pentru că orientează asupra: - implicării pe care le au unele noxe în afecţiunile stomatologice - nivelul intelectual ( cooperare, pretenţii). MOTIVELE PREZENTÃRII ( dialog cu limbaj adecvat nivelului intelectual) poate exista un anumit motiv sau chiar mai multe şi trebuie să-l cercetăm pe cel mai important; Se va insista pe motivul principal. Durerile ca motive ale prezentării sunt mai reduse, ca intensitate, făcând uneori dificilă diferenţierea simptomelor acute de cele cronice. Localizare: odontal , parodontal, mucozal, muscular, articular. – tulburări funcţionale( LOC, edentaţii, proteze) – halitoza ( de cautat cauza: igienă deficitară, boli generale, carii, parodontopatii) – gingivoragii – frecvent se prezintă pentru accidente la nivelul unor proteze vechi conjuncte sau adjuncte, cu instabilitatea sau deteriorarea lor sau cu complicaţii la nivelul dinţilor stâlpi. – pacientul poate fi trimis de un alt medic pentru un consult interdisciplinar; Pacienţii se pot prezenta pentru dispensarizare.

-

ISTORICUL 1

- istoricul afecţiunilor stomatologice pentru care s-a prezentat va fi făcut amănunţit, cu toate detaliile, insistând cu întrebări clare pentru că nu toţi pacienţii îşi amintesc detaliile. Pentru fiecare simptom se vor urmări caracteristicile începând de la debut şi până în momentul prezentării cu evoluţie, complicaţii, tratamente intoleranţă la tratamente.( anestezie, materiale). Mulţi pacienţi sunt protezaţi cu toate că prezintă intoleranţă la acrilat şi orientează baza protezei realizată din material transparent sau metalic. Interesează diagnosticul stabilit de alţi medici (pe baza carnetului de sănătate, a biletelor de externare), interesează etiologia pierderii dinţilor - importantă pentru prognosticul protezărilor viitoare (frecvent avem drept cauză parodontopatia). Interesează momentul pierderii dinţilor şi informaţii despre proteze anterioare. Este important ca la primul contact cu pacientul vârstnic să se realizeze "puntea afectivă" prin care bolnavul este asigurat de competenţa şi seriozitatea medicului sau a studentului. Vârstnicii sunt necooperanţi, distanţi, ostili, comunică dificil datorită reactivităţii scăzute, a reducerii acuităţii auditive şi vizuale, oboselii. Apare slăbirea memoriei şi a atenţiei. Interogatoriul ne va lua mult timp dacă lăsăm pacientul să-şi povestească afecţiunile şi de aceea intervenim cu întrebări pentru a nu permite abateri de la discuţie. Vom lăsa însă timp pentru răspuns, deoarece vârstnicii prezintă lentoare în gândire. Istoric medical general: Afecţiunile care ne interesează sunt: – bolile hematologice, bolile endocrine – bolile neurologice, bolile psihice, bolile oculare – afecţiunile aparatului locomotor – boli dermatologice, boli cardiovasculare – spitalizările, intervenţiile chirurgicale – medicaţia prescrisă sau automedicaţia cu denumirea exactă a medicamentelor administrate: aspirina, corticosteroizi, antibiotice, antihipertensive, blocanţi de calciu. – doza medicamentelor administrate – motivul pentru care sunt luate medicamentele. Pot influenţa patologia bucală să interfere cu anestezia. Aceste date sunt notate deoarece există posibilitatea de interacţiune asupra tratamentului stomatologic cu eventuale reacţii adverse. Consecinţele medicamentelor asupra cavităţii orale sunt xerostomia, hiperplazia gingivală, reacţiile lichenoide, poate fi afectată coagularea (aspirina)- risc la hemoragie, laxativele pot elimina în exces potasiu. În cazul bolilor generale nediagnosticate, la examenul pe aparate, semnele şi simptomele pe care le are pacientul ne orientează către un diagnostic; de exemplu: – ulceraţiile, veziculele, pustulele de la nivelul tegumentelor ne orientează spre o afecţiune dermatologică; – peteşiile, echimozele, epistaxisul ne orientează spre o trombocitopenie; – epistaxis, cefalee- HTA – paloarea ne indică o anemie, iar pigmentaţia generalizată ne indică o afecţiune a suprarenalelor; – steluţele vasculare, telangiectaziile, icterul dau diagnostic de afecţiune hepatică, iar tusea cronică cu dispnee şi expectoraţie indică o afecţiune respiratorie; – anestezia, parestezia, anxietatea, depresia, indică o afecţiune a sistemului nervos; – insuficienţa cardiacă stângă se manifestă prin dispnee în ortostatism, la efort, chiar nocturnă (paroxistică); – insuficienţa cardiacă dreaptă prezintă edeme la membrele inferioare şi turgescenţa vaselor de la nivelul gâtului; 2

nu are omisiuni. hipertiroidie. calciul. pofta de mâncare. malnutiţia. Ne interesează timpul masticator. sunt multe întrebări. anemie. Uneori se completează cu interogatoriul la pacienţii cu tulburări de vedere sau memorie. înaintea oricărui tratament. proteine) . Nu este un examen de rutină în stomatologie. iar la pacienţii cu indici de hipertensiune arterială. Avantajul chestionarelor este acela că se câştigă timp. Istoricul alimentar oferă date despre un consum raţional sau nu: abuziv(hidrocarbonate) sau deficitar. Modificarea stării psihice va determina de asemenea probleme în cooperare. tahicardie sau ferm în afecţiuni cardio-vasculare. Pentru a putea identifica toate aceste afecţiuni pot fi utilizate chestionarele. Fumatul reduce cantitatea de vitamina C din ţesuturi. 3 – – . EXAMENUL OBIECTIV GENERAL. 2. consumul de cafea). Tensiunea arterială se înregistrează la orice primă consultaţie. obiceiuri nutriţionale care perimit evaluarea bilanţului nutriţional. Examenul obiectiv general completează datele anamnestice. îi favorizează pe medicii mai puţin pregătiţi şi se obţine un istoric medical complet. Frecvent sunt preferate hidrocarbonatele care sunt uşor digerabile. Verificarea semnelor vitale: temperatura.oferă date asupra obiceiurilor de igenizare. deoarece oferă date despre personalitate. frecvenţa meselor. CONDIŢIILE DE VIAŢĂ ŞI DE MUNCĂ-ANAMNEZA SOCIALĂ . fumatul. Pulsul radial poate fi intermitent în stări emotive. Pacienţii care nu oferă informaţii consideră că prin chestionare se va modifica decizia terapeutică cu temporizarea tratamentului şi efectuarea mai multor investigaţii. Unii pacienţi nu completează aceste chestionare corect deoarece nu le înţeleg necesitatea. ne orientează spre anumite boli. tensiunea arterială sunt obligatorii ca examene de rutină. dar predispun la diabet zaharat.(vitamina C.durerile pectorale arată o afecţiune coronariană. comportament şi cooperările ulterioare. nivelul de independenţă. funcţia cominutivă. alimentare (consum de alcool. GENERAL B. fiind specific geriatriei. starea psiho-afectivă. dar dă unele indicii asupra terapeuticii stomatologice. pulsul. claudicaţiile intermitente. Statusul social: – în familie – izolat – în cămin de bătrâni (instituţionalizat) EXAMEN OBIECTIV: A. Examinarea stării psihice se face cu teste de evaluare care indică capacitatea intelectuală. respiraţia.calendarul raţiei alimentare zilnice. Testul biografiei este cel mai concludent. LOCAL A. Trebuie de aceea să ne edificăm asupra stării psihice pe care o are pacientul: – echilibrat – recalcitrant – apatic care ne interesează.EVALUAREA STĂRII PREZENTE 1. crampele musculare ne orientează către boli vasculare periferice.

miros.rezultă deficitul nutriţional –scădere greutate . la vechii protezaţi cu leziuni la nivelul palatului moale – leziuni mucozale şi ale limbii – salivaţia redusă ( 1/3 din a adultului) – starea ocluziei . starea sănătăţii orale: – stării dinţilor şi a parodonţiului – calitatea adaptării cu protezele sau necesarul protetic (probleme de deglutiţie datorită leziunilor de decubit. cantitatea –abuziv. Sănătatea orală şi ea influenţează starea nutriţională condiţionându-se reciproc. gustului.obiceiuri alimentare ( consum de alcool. Măsurători antropometrice utile în evaluarea bilanţului nutriţional: – greutate – talie – masă musculară – ţesut adipos GREUTATEA . deshidratare ( persistenţa pliului cutanat) 4.malnutriţie) Examen obiectiv poate indica malnutriţia prin 1. calitatea preferinţe pentru hidrocarbonate.raţia zilnică. cafea.BILANŢUL NUTRIŢIONAL Bilanţul permite aprecierea deficitului nutriţional necesar stabilirii gero-indexului (GI). Nutriţia poate influenţa starea de sănătate la diferite nivele. TALIA 4 . număr mese pe zi.scăderea apetitului. 3. dispariţia bulei Bichat 2. iar maxima mai mare de 140 160 mm Hg ne va orienta spre un consult cardiologic obligatoriu.Istoric asupra consumului de alimente. Alte informaţii: .Hipertensiunea arterială descoperită şi nediagnosticată până în momentul consultaţiei. Determinarea stării de malnutriţie:. ( pierdere.obiceiuri de igienă . în înregistrări repetate dacă indică minima mai mare de 90 mm Hg.medicaţie abundentă sau care determină xerostomie. .lipsa dispensarizării influenţează malnutriţia: • media între consultaţii este mai mare de 6 ani la vârstnici • media vechimii protezărilor depăşeşte 10 ani b). tutun) . Stabilirea bilanţului nutriţional se realizează prin: a) examen clinic general completat cu examen oral b) măsurători antropometrice ( somatometrice) c) examene paraclinice a) Examenul clinic oferă informaţii asupra stării nutriţionale prin anamneză şi examen obiectiv Anamneză : . deficitar.afecţiuni generale cornice ( dietă severă şi polimedicaţie. supraîncărcare) Scăderea în greutate cu 10 % este considerată semn de gravitate.nu face nici o evaluare corectă a ţesutului adipos pentru că variază mult cu cantitatea de apă din organism. scăderea în greutate 3.

Starea de deshidratare a ţesutului se măsoară prin evaluarea pliului cutanat de pe dosul mâinii. hipertrofii tiroidene cu deplasarea traheei. şanţuri accentuate. subţiate. EXAMENUL OBIECTIV LOCAL . pigmentaţii: macule purpurii. atrofiate cu pierderea elasticităţii şi supleţii şi cu vizualizarea capilarelor prin transparenţa epidermului.5 cm pe deceniu la 60 de ani şi poate ajunge la 10 cm pe deceniu la femeile foarte bătrâne.modificări de umiditate: tegumente uscate. . Examenul radiologic. B. proteine. iar apoi este întins lângă corp. MASA MUSCULARĂ . Valori mai mici de 6 mm la bărbaţi şi de 10 mm la femei indică diminuarea rezervelor ţesutului adipos. SUBPONDERAL înseamnă mai mic decât 19 SUPRAPONDERAL este peste 25. maronii. -apare lăţirea frunţii prin deplasarea trichionului. înălţime. La pacienţii cu afecţiuni cardiace apar vizibile venele gâtului.telangiectazii ). unghi goniac. TESUT ADIPOS. Persistenţa lui ne indică deshidratarea. Mai întâi braţul este flectat la 900 (în momentul stabilirii reperelor). paloare. compasul se aplică pe reper. sprâncenele sunt căzute. 1. lentigo senile. nas subţiat apropiat de menton ( profil de pasăre de pradă) Se completează cu examenul gâtului la care putem depista cicatrici posttraheotomii sau tiroidectomii. lăţime. Vertebrele se tasează. Vom folosi acelaşi algoritm cu stabilirea modificărilor de vârstă şi a indicilor locali pentru stabilirea geroindexului local. INDICELE PONDERAL (IP) = G / T2 (se măsoară în kg/m2) În mod normal indicele ponderal este cuprins între 19 şi 25. cifoza dorsală determină o diminuare a taliei cu 0. tip cranian. teroasă.este apreciată prin măsurarea masei musculare la nivelul braţului (circumferinţa sa). OBEZ peste 30-35.de textură( tegumente laxe. EXAMENUL FACIAL surprinde: modificări scheletale (contur. minerale. poziţia mandibulei. simetrie.de culoare ( cianoză.) Examene complementare – utile în stabilirea bilanţului nutriţional Se mai efectuează evaluări biochimice din sânge şi alte fluide care permit stabilirea deficitului în vitamine. ..dolicocefal) . lipide.Măsurarea grosimii pliului cutanat se face cu ajutorul unui compas de pliu cu care se măsoară pliul tricipital (la acest nivel am măsurat şi circumferinţa): Se prinde pliul între police şi index la 2 cm deasupra reperului. se desprind degetele şi sub o presiune constantă se apreciază grosimea.efectuat la nivelul oaselor metacarpiene ne poate arăta un eventual deficit de calciu. poziţia gonionului.pune în evidenţă modificări caracteristice îmbătrânirii. tip facial – euriprosop. 5 - .este importantă în calculul indicelui ponderal sau INDICELE lui QuETELET. xantelasma) . Valori mai mici de 25 la bărbaţi şi de 23 la femei indică diminuarea masei musculare.ridare. c.modificări ale părţilor moi: . DESHIDRATAREA .

pătată ( gerontoxon). erotroplazie. Frecvent întâlnim modificări: . redimensionări prin proteze de tranziţie) 2. leziuni canceroase) aspectul comisurilor ( dispare sau se micşorează roşul buzelor. leziuni albe keratozice care pot fi semene de manifestare a unor boli generale/ semne de senescenţă sau semne de alterare a stării nutriţionale şi atenţie acordată zonelor de risc pentru cancer. diapneuză) .bolta palatină ( congestie.M. leziuni hiperplazice) . contracţii asimetrice EXAMENUL RAPOARTELOR MANDIBULO-CRANIENE Indică adesea malrelaţii complexe ce pun probleme în protezare ( repoziţionări. avitaminoză B.T. la palpare . Orificiul bucal micşorat cu şanţuri paracomisurale. ulceraţii. modificări de integritate( fisuri. excursii asimetrice. spasme. leziuni hiperplazice cu aspect granular) .planşeu ( ulceraţii.cheilite). textură ( buze uscate. Poate decela modificări la nivelul orificiului bucal. subluxaţii. hernierea glandelor sublinguale) Umiditatea mucoasei. crecmente. lichen eroziv.frecvent uscăciune prin scăderea fluxului salivar ( dificultăţi de deglutiţie.mucoasa jugală ( leziuni diskeratozice. crepitaţii.va fi orientat pe semnele şi simptomele din anamneză şi permite stabilirea indicatorilor de îmbătrânire utili în stabilirea geroindexului. dureri. herpes. comisuri coborâte.fundul de sac ( eroziuni. tumefiate. perlesh ( candidoză. ulceraţii.Ganglionii cervicali sunt palpabili.ne va releva hipotonie şi atrofie musculară. edem. – – – – este identic ca la pacientul tânăr simptomele subiective sunt puţin alarmante prezente sunt semnele disfuncţionale: laxitate. cruste. diabet. PP). tulburări de dinamică. EXAMENUL INTRAORAL . iar în funcţie de consistenţă pot fi diferenţiaţi: – cei duri şi măriţi orientează spre limfom – cei moi şi elastici indică infecţia – cei fibrozaţi trebuie investigaţi pentru riscul lor cancerigen Examenul ochilor: sclerotica îngălbenită. dimensiune verticaşă micşorată) Examenul mucoasei orale poate decela zone dureroase. anemie 6 . ulceraţii. măriţi.poziţie excentrică EXAMENUL MUŞCHILOR . fonaţie) puse pe seama: * consumului de medicamente • stress emoţional • radioterapie • blocaj mecanic • infecţii • leziuni maligne • intervenţii chirurgicale • avitaminoză. deshidratate. oboseală. exoftalmie EXAMENUL A. de culoare al roşului buzelor ( palidă prin carenţe de vitamina A.

Un examen corect va aprecia calitatea lor. Examenul limbii: modificări de culoare.pierderile osoase arată tulburări în metabolismul fosfo-calcic. uzură). volum. radiographic) I. depozite.( colaborare cu medical de familie) .a stării locale pe elemente ale sistemului stomatognat Examenele clinice şi paraclinice ne permit aprecierea gradului de îmbătrânire . instituţionalizaţi). La examenul aparatelor gnato-protetice indică deficienţele de igienizare. Geroindexul local cuprinde aceleaşi componente de calcul: 7 . examene paraclinice − indici hematologici − constante fizice plasmatice − echilibrul electrolitic − fracţiuni lipidice şi lipoproteice.a stării generale: pentru fiecare aparat în parte în funcţie de anamneză şi examen general cu stabilirea constantelor biologice necesare pentru stabilirea geroindexului. evaluarea semnelor vitale: tensiunea arterială. deterioarările. ulceraţii. taraţi. integritate ( carii cervicale. tomodensimetria.Examinarea dinţilor şi parodonţiului ce prezintă modificări involutive. Testarea vitalităţii nu este concludentă în afecţiuni pulpare avansate cu pulpa scleroasă. bilanţul nutriţional (clinic. eroziuni. fotodensimetria. antropometric. a indicelui numit GEROINDEX: . examenul clinic general pe aparate subiectiv ( anamneză ) şi obiectiv . Se pot observa modificări de culoare. aspectul papilelor.GENERAL LOCAL Pentru stabilirea geroindexului se urmăreşte drept componentă de calcul raportul: vârsta biologică VB vârsta cronologică VC Dacă raportul este: – egal cu 1 → îmbătrânire fiziologică – mai mic ca 1 → îmbătrânire accelerată – mai mare ca 1 → îmbătrânire întârzâiată GEROINDEXUL GENERAL Se stabileşte pe baza deficienţelor descoperite la: I. EXAMENE PARACLINICE de investigare: . şanţuri. proteinele şi glicoproteinele − derivaţi de azot – probe hepatice − glicemia − sumarul de urină Evaluarea masei osoase pentru gradul de osteoporoză foloseşte radiografia clasică. tremurături. pulsul III.caliatatea adaptării şi posibile deficienţe nutriţionale şi orientează spre necesitatea reoptimizărilor( probleme financiare. Examenul salivei ce prezintă modificări caracteristice cantitative şi calitative. Biochimic . II. precum şi posibilitatea de reoptimizare la pacienţii cu afecţiuni generale sau tare organice la care se impune temporizarea tratamentului definitiv. fisuri.

GNATION INDICE FACIAL = x 100 ZYGION – ZYGION INDICE CRANIAN = lungimea craniului X 100 lăţimea craniului . ∗ indici de edentaţie .modificarea rapoartelor de ocluzie. abrazie. paraclinic prin examene radiologice. factori de microiritaţie.modificarea ariilor ocluzale . ∗ indici salivari . migrări. palpare ( recesiune.etajul inferior .3 clase la maxilar Schroder .Ch. ∗ factori osoşi indice de rezorbţie osoasă Sunt: .apreciază cantitativ şi calitativ prin examen biochimic salivar: − ionii salivari − imunoglobulinele − lizozimul − enzimele ∗ alte examene − vizualizarea plăcii bacteriene − relevarea colorimetrică − testul Schneider − examenul bacteriologic . MÃSURÃTORI ANTROPOMETRICE Măsurătorile antropometrice utile în stabilirea vârstei biologice şi cuprind: − înălţimea feţei − lăţimea feţei − raportul dintre înălţime şi lăţime = INDICE FACIAL. pungi. implantare.vârsta biologică vârsta cronologică Evaluarea gerontologică locală cuprinde indicatori pentru fiecare element în parte: ∗ la nivel dentar: culoare. integritate. mobilitate. OFRION . integritate.Rusov .apreciaţi clinic prin inspecţie.clase Atwood ∗ radiologic investigăm corticala şi structura de fond.cultură .frotiu Involuţia musculară : clinic . mobilitate. leziuni de furcaţie). migrări. lărgit.Ch . dureri.4 clase la mandibulă Koller. cu lipsa continuităţii laminei dura) ∗ la nivelul mucoasei: clinic( coloraţie.Go-Go 8 . spasme electromiografic Indicatori ocluzali: . rezilienţă) şi paraclinic (citologic şi morfopatologice).oboseală.numărul de unităţi dentare absente ( modificarea coeficientului mastacator) ∗ indici parodontali .rezorbţie osoasă alveolară cu spaţiul desmodontal modificat.

-concepţie integrativă * Număr mare de tratamente odontale. parodontale.PARTICULARITĂŢI ALE TRATAMENTULUI STOMATOLOGIC LA VÂRSTNICI • Tratament individualizat (geroindex). Atitudinea v. parodontal.total dependent-lipsit de personalitate) 7. chirurgicale * Număr sporit de şedinţe. faţă de tratamentele stomatologice anterioare 6.- Unghiul goniac Unghiul nazo-labial Distanţa labial superior-labial inferior Diagnosticul gerontologic se stabileşte ca şi la adult după grilă. Motivul principal de prezentare 2. multidisciplinar. Planul de tratament se face la fel ca la adult. Îmbătrânire accelerată SS cu predominenţă ATM şi îmbătrânire în limite fiziologice odontal . se continuă cu diagnosticul gerontologic fiziologic şi patologic specificând aparatul la nivelul căruia apare îmbătrânirea accelerată sau întârziată. Alegerea de soluţii simple în concordanţă cu geroindexul.ţine seama de : 1. . igienizarea şi prevenirea complicaţiilor Þ măsuri suplimentare de asistenţă la domiciliu 9 . şi starea de sănătate a dinţilor restanţi şi parodonţiului 4. Existenţa şi calitatea tratamentelor anterioare 5. STAREA GENERALĂ: vezi pag. dar cu unele particularităţi ale etapei de vârstă. Starea generală de sănătate ( geroindex) 8. Nr. necooperant. consum mare de materiale * Pregătirea de cadre specializate în îngrijirea pacientului vârstnic Evaluarea pacientului vârstnic în vederea tratamentului . Particularităţile psihologice ale pacientului(cooperant. Starea de igienă orală 3. protetice.risc de decompensare în timpul tratamentului: ® obligatoriu: trusa de urgenţă ® măsuri suplimentare de evitare a riscurilor:  colaborare cu medicul generalist Þ avizul specialistului pentru anumite manopere Þ plan de tratament cu mai multe alternative. efort crescut din partea medicului şi laboratorului. alegând soluţia optimă cazului respectiv Þ prioritar: tratamentul urgenţei cu calmarea durerii. tratarea infecţiei. VÂRSTNICI SĂNĂTOŞI ® tratament identic cu al adulţilor .1. etc. ( ex. precauţii (prevenţie) şi operativitate Ø VÂRSTNICI CU PATOLOGIE COMPLEXĂ .

IX. nutriţionale.tratamentul temporizat până la redresarea constantelor biologice: Þ TA Þ GLICEMIE Þ ECG Ø VÂRSTNICI CU RISCURI FOARTE MARI COMPROMIŞI MEDICAL-la care nu se pot efectua tratamente stomatologice (tumori…… II. E. C.) VI. -general Măsuri de profilaxie a îmbătrânirii IV. TRATAMENT STOMATOLOGIC XI. a lipsei de mişcare  gimnastica . Asigurarea unei bătrâneţi active -local V. aminoacizi ce conţin sulf. senzoriale ce afectează simţurile primare 10 . TRATAMENTul vârstnicului PROFILACTIC III. crudităţi  restricţie la sare  evitarea abuzului de grăsimi  evitarea regimului hidric în exces  corectarea dezechilibrului dintre protide şi glucide în favoarea glucidelor  mese mai frecvente şi mai reduse cantitativ (solicitarea uniformă a sistemului digestiv de-a lungul zilei)  consum crescut de fructe şi legume  alimentaţie bogată antioxidantă ce împiedică acţiunea radicalilor liberi (vit. XIII.compensarea insuficienţei efortului fizic (după pensionare)  tratament de reactivare a circulaţiei (masaj. CURATIV ASIGURAREA UNEI BĂTRÂNEŢI ACTIVE: regim de viaţă echilibrat  evitarea sedentarismului.1 Ø VÂRSTNICI CU PATOLOGIE GENERALĂ DECOMPENSATĂ SAU CU IMINENŢĂ DE DECOMPENSARE . factori fizici balneo-fizioterapeutici. VIII. CRITERII BIOLOGIC: vârstă fragilă cu regresii biologice. etc. seleniu.ATENŢIE!……. fructe. restructurări la niv. VII. X. ţesuturilor şi organelor şi reducerea mobilităţii  PATOLOGIC: boli cronice. helio-marini  evitarea stressului şi utilizarea raţională a timpului activitate/repaus  respecatrea raţiei alimentare echilibrate calitativ şi cantitativ ASIGURAREA UNUI REGIM ALIMENTAR LA VÂRSTA A-III-A: aport de legume.p. PARTICULARITĂŢI ALE EDUCAŢIEI SANITARE LA VÂRSTA A-III-A XII.

cazuri cu dexteritate compromisă .PERIAJ INSISTENT . acceptarea pierderii dinţilor ca o parte naturală a procesului de îmbătrânire  adaptarea la starea orală compromisă SOLUŢII:  educaţie sanitară individuală adaptată corespunzător  metode colective TRATAMENTE ODONTALE PREVENIREA CARIILOR: igienizare mecanică şi chimică  fluorizări  utilizarea clorhexidinei  utilizarea de stimulenţi salivari  substituenţi ai zahărului (îndulcitori necariogeni) IGIENIZAREA MECANICĂ: MECANICĂ: TEHNICI CÂT MAI ACCESIBILE .la pacienţii cu afecţiuni cardiace congenitale sau dobândite (leziunea ţesuturilor moi bacteremie) TRATAMENTUL ODONTAL CURATIV • CONSERVATOR -păstrarea dinţilor pe arcadă • OPERATIV -etapizare eficientă -număr redus de proceduri -menjarea pacientului PARTICULARITĂŢI DE PREPARARE A CAVITĂŢILOR : 11 . etc) prin modificarea mânerului.cu supravegherea utilizarii corecte . care nu mai corespunde situaţiei actuale Þ necesitatea insuşirii unui nou comportament igienic  lipsa familiarizării cu conceptul de sănătate preventivă.FOLOSIREA DE SUBSTANŢE DESENSIBILIZANTE ŞI FLUOR PERIAJ MECANIC MANUAL: adaptat la pacienţii cu handicap motor (Parkinson.NU ! . însuşirea unor tehnici adecvate patologiei orale + detartraj profesional  PERIAJ ELECTRIC: . pentru dinţi naturali. atitudine flegmatică  SOCIAL: retras din muncă dar capabil încă de activitate (crize de prestigiu) DIFICULTĂŢI comportament igienic format la vârste tinere. artrite. PSIHOLOGIC: modificarea reactivităţii şi comportamentului.

exclusiv profilaxie cu geluri fluorurate b.tratament endodontic (nu se recomandă coafaj direct) .Gradul IV .preparare de cavităţi prin îndepărtarea dentinei ramolite şi obturare .leziuni incipiente .Gradul I .leziuni cavitare deschise .leziuni mici. necavitare .Gradul Ii .Gradul III .în cavităţi profundeÞ tratament conservator (coafaj indirect) d.se permite abaterea de la principiile de preparare  nu este obligatorie păstrarea formei geometrice  poate rămâne dentină pigmentată dură  în cavităţile radiculare profunde se aplică preparate pe bază de F  în cavităţi mai profunde Þobturaţie de bază  obturaţiile vechi se inlocuiesc sau se completează PARTICULARIZAREA TRATAMENTULUI ODONTAL DUPĂ GRADUL DE AFECTARE A DINŢILOR(Billings): DINŢILOR(Billings) a.cavităţi profunde cu interesarea camerei pulpare .reconturare prin şlefuire pentru îndepărtarea ţesuturilor alterate şi obţinerea de suprafeţe netede + fluorizare .armare prin dispozitive pulpare la dinţii depulpaţi DIFICULTĂŢI ÎN TRATAMENTUL ENDODONTIC : Cauze: þ depunerea de dentină secundară þ ţesuturile dentare sunt fragile şi puţin elastice þ camera pulpară diminuată ca volum þ canalul radicular îngustat/obliterat þ dintele nu reacţionează la stimuli electrici şi termici pulpare ALEGEREA TRATAMENTULUI PROTETIC: PROTETIC: Factori locali: · numărul dinţilor restanţi · topografia dinţilor restanţi · valoarea protetică a fiecărui dinte · valoarea suportului muco-osos Factori generali: boli generale Posibilităţile financiare şi tehnice Provenienţa pacientului şi gradul de autonomie  Comportamentul psihic PARTICULARITĂŢI ALE PROTEZĂRII CONJUNCTE: CONJUNCTE: dinţi dispuşi la fracturi Ø retracţie gingivala Þ şlefuire mai importantă 12 chiar dacă mai există resturi .

• MODIFICARI DENTINARE SI PULPARE LA VARSTNIC 13 . Se asteapta ca acest numar sa depaseasca 50 milioane in urmatorii 30 de ani.efervescente cu peroxid alcalin) • Þ IGIENIZAREA ŢESUTURILOR MOI: . Inainte ca procedurile de tratament endodontic sa fie discutate este necesara intelegerea modificarilor care au loc la nivel dentinar si pulpar la pacientii varstnici care pot afecta direct tratamentul endodontic. 10 zile) CONSIDERATII ENDODONTICE LA PACIENTUL VARSTNIC Este un lucru universal acceptat ca in viitorul stomatologiei va creste numarul pacientilor in varsta cu handicapuri si boli oro-dentare care vor necesita asistenta stomatologica.curăţarea ţesuturilor moi cu perii de plastic + masaj . Acest progres va creste cererea si nevoia unui tratament dentar. Stomatologii vor fi afectati semnificativ de modificarile ce vor aparea in tratamentul pacientilor varstnici.masajul crestelor şi bolţii cu indexul sau policele pentru leziunile subprotetice . In general. Tratamentul endodontic. de dinţi stâlpi. Intotdeauna au existat persoane de 70 – 80 de ani sau chiar mai in varsta insa acum este de asteptat ca durata medie de viata sa creasca. In prezent in SUA sunt peste 30 milioane de oameni peste 65 de ani.imersie în soluţii antiseptice (sol. fie ca este realizat de medicul specialist sau de un stomatolog general.repaus tisular (minim 4 ore/zi) . Modificarile endodontice ale pacientului varstnic sun discutate pentru ca practicienii sa poata fi capabili sa diagnosticheze si sa trateze corect probleme endodontice la acesti pacienti si sa le asigure acestora o ingrijire de calitate.repaus tisular până la vindecare (aprox. semifizionomice cu coleretă gingivală) Ø protecţie parodontală: creşterea nr. in viitor acesti varstnici vor avea mai multi dinti naturali pe arcada decat pacientii din zilele noastre. Aceste diferente vor deveni evidente de la primul contact cu pacientul. aproximativ 85% din tratamentele pe canal sunt realizare de catre practicianul generalist. corp de punte îngustat) Ø ca elemente de agregare sunt indicate coroanele de inveliş Ø este dificilă plasarea marginii cervicale a coroanei Ø este dificilă utilizarea dispozitivelor radiculare din cauza canalelor îngustate IGIENIZAREA ÎN PROTEZAREA AMOVIBILĂ IGIENIZAREA PROTEZELOR: . Mai mult. In viitor acest proces se va reduce datorita procedurilor din ce in ce mai reduse realizate de medici specialisti.Ø prepararea va respecta aspectul furvaţiilor radiculare Ø in caz de recesiune în scop fizionomic se realizează epiteze gingivale (cor. va fi afectat in mare masura de evolutia ce se prevede la varstnici.cu periuţă şi pastă de dinţi .

Stari precum abrazia. Aceste celule se vor atrofia sau vor dispare. Degenerarea componentelor celulare. Marimea camerei pulpare se reduce in sens ocluzo-radicular. Atrofia pulpara este caracteristica la varstnici deoarece apare in mod normal la nivelul pulpei imbatranite. o scadere a numarului de capilare la nivelul dintilor pacientului varstnic. leziunile carioase si agenti iritanti. abrazie sau atritie. numarul acestor celule scade. Reducerea marimii si a volumului pulpei. Scleroza dentinei. Odata cu imbatranirea acest lucru se intampla frecvent la nivelul treimei apicale a radacinii.Imbatranirea dentinei si a pulpei care apare la adultul varstnic este similara cu imbatranirea pulpara indusa ce apare in principal ca un rezultat al ingrijirilor dentare si al procedurilor utilizate. Exista. De obicei. Obliterarea tubulilor dentinei primare odata cu varsta este cunoscuta sub numele de “scleroza”. acest lucru va afecta in mod direct accesul endodontic pentru tratamentul pacientilor varstnici. Acest proces poate fi accelerat de fortele masticatorii care determina o iritatie usoara si poate aparea de asemenea in cazul expunerii dentinei. Tubulii sunt neregulati. se produce o crestere relativa a numarului de fibre de colagen mai ale la nivelul pulpei radiculare datorita scaderii numarului si marimii celulelor. Pe masura ce pulpa imbatraneste si se reduce vascularizatia. Friboza se accentueaza la nivelul pulpei batrane datorita reducerii volumului pulpar prin depunerea continua de dentina secundara. Formarea dentinei secundare. in timp ce la molari depunerea are loc mai ales la nivelul planseului camerei pulpare. Seltzer si Bender au subliniat modificarile determinate de varsta care au avut loc la nivelul dentinei si pulpei si care pot afecta tratamentul endodontic. Atrofia poate aparea de asemeni ca rezultat al cariilor. 14 . tehnicilor operatorii sau a bolilor parodontale. de asemenea. Aceasta crestere are loc si la nivelul pulpei coronare ca raspuns la tehnicile operatorii. in numar scazut sau absenti. in special la nivelul pulpei coronare. Dupa cum vom vedea mai tarziu. Odontoblastii vor prezenta modificari degenerative evidentiate prin prezenta mai multor vacuole la celulele mature. contribui la inducerea imbatranirii pulpei. Aceasta a fost descoperita la nivelul canalelor radiculare ale tuturor dintilor cu pulpite cronice precum si la nivelul dintilor cu parodontite. care este caracterizata de tubuli dentinari normali dar in numar mai scazut. La nivelul pulpei inflamate cronic. La dintii frontali superiori dentina se formeaza pe peretele lingual al camerii pulpare. se mareste rata fibrozarii si capilarele sunt proeminente si dilatate. Scaderea numarului si calitatii vaselor si nervilor. Vasele de sange ale pulpei la varstnic prezinta deseori ateroscleroza datorita scaderii fluxului sanguin. Celula cea mai frecventa pe care o gasim in pulpa sanatoasa fara inflamatie este fibroblastul. Bernick a aratat ca exista o reducere marcata si a numarului de ramuri nervoase in pulpa imbatranita in special in portiunea coronara. de asemenea. Cresterea numarului si grosimii fibrelor de colagen (fibroza). Dentina tertiara (reparatorie) se formeaza datorita afectarii pulpei ce poate fi cauzata de procese carioase. atritia. Canalele radiculare devin inguste dar obliterarea completa se produce destul de rar. se realizeaza pe parcursul vietii si poate apare intr-o obliterare pulpara completa. care justifica disparitia coarnelor pulpare la dintii varstnicilor. timpi operatori. in ultima instanta. Scleroza dentinei apare de asemenea si datorita cariei ca un raspuns de adaptare la factorii de iritatie externi si la medicamente precum hidroxidul de calciu sau corticosteroizii. Aceste capilare pot prezenta modificari distrofice precum depozite de minerale circulante care pot determina obliterarea completa. eroziunea si bolile parodontale pot.

acest fenomen este cateodata prezent la nivelul portiunii apicale a pulpei. Pulpotestul masoara practic inervatia senzoriala in timp ce vascularizatia depinde de aportul sangvin. Interactiuninile medicamentoase si decompensarea bolii cronice trebuiesc evitate. notata si evidentiata radiografic. Daca sunt prezente. Alti factori care trebuie luati in considerare sunt modificarile radiologice. Cu toate ca majoritatea canalelor pulpare sunt mai largi vestibulolingual decat meziodistal la pacientii tineri acest lucru poate sa nu se aplice si la cei varstnici. dupa cum am amintit 15 . Este esential ca practicianul sa fie constient de toate complicatiile induse de medicatia pacientului si ca trebuie sa ia niste precautii in aplicarea tratamentului stomatologic. de asemeni. Diagnosticul de pulpita ireversibila este dificil de stabilit la multi pacienti si este cu mult mai complicat la pacientul geriatric. Oricum. Un examen clinic complet este esential la varsta a treia. mobilitatea dintelui implicat. Istoricul medical si dentar este important daca se tine cont de faptul ca pacientii varstnici (varsta a treia) sunt predispusi la boli generale si de obicei necesita un tratament stomatologic mai complex decat pacientii tineri. sensibilitatea la percutie si prezenta durerii. datorita modificarilor pulpare discutate anterior. pacientul trebuie informat asupra diagnosticului deoarece o leziune complicata este mai grava decat o leziune endodontica care determina secundar implicarea parodontala. raspunsul negativ ??? al dintelui la aceste teste nu este obligatoriu sa indice ca pulpa nu este vitala. Frecvent canalele radiculare la pacientii varstnici tind sa dispara la nivel apical pe radiografie datorita diametrului ingust al canalului si cresterii depunerii de cement care apare de-a lungul vietii. restauratii si boli parodontale. Testarea vitalitatii pulpare este esentiala in diagnosticul afectiunilor pulpare. poate bloca complet canalul sau se poate confunda cu blocajul generat de subminari sau de fragmente dentinare. Prezenta diverticulilor sinusali trebuie descoperita. Degenerarea celulara si cresterea mineralizarilor distrofice apar la nivelul pulpei imbatranite datorita alterarilor substantei fundamentale. La dintii varstnicilor. durata si intesitatea durerii ca si metodele invazive sunt importante pentru stabilirea tratamentului endodontic necesar. Trebuie inregistrata. Radiografiile reprezinta un ajutor indispensabil pentru un diagnostic fidel ca si pentru succesul terapiei endodontice. sa vedem cum acestea afecteaza tratamentul endodontic la pacientul varstnic. O pulpa complet mineralizata din punct de vedere clinic este dura si albicioasa si pare a fi lemnificata in contrast su o pulpa tanara intacta. Ca ultima obtiune pentru testarea vitalitatii dentare poate fi utilizat testul trepanarii dintelui care sa orienteze asupra necesitatii tratamentului endodontic. testele clinice si radiografiile reprezinta elementele esentiale pentru realizarea unui diagnostic corect. Adancimea pungilor parodontale trebuie masurata deoarece probabilitatea unor leziuni endodontice si periodontale este mai mare la pacientul varstnic. In absenta unor alte semne si simptome. Oricum. O inregistrare cronologica a interventiilor dentare. Aceasta situatie trebuie diferentiata de disparitia radiografica a canalelor radiculare cand se imparte in doua canale sau radacini. Incidenta mineralizarilor distrofice este de asemenea marita in pulpite generate de leziuni carioase. istoricul. Consultarea medicului de familie al pacientului este foarte des necesara inaintea initierii tratamentului endodontic. Recesiunea coarnelor pulpare si micsorarea (involutia) camerei pulpare poate evolua pana in punctul in care nu mai exista nici o urma radiografica a niciunui canal radicular si astfel diagnosticul de stare pulpara este mai dificil. DIAGNOSTICUL SI PLANUL DE TRATAMENT Istoricul. poate sa nu existe vreun raspuns la stimularea termica sau electrica care testeaza vitalitatea.Cresterea numarului pulpolitilor si a mineralizarilor distrofice. In timpul tratamentului de canal. examenul clinic. Un istoric medical semnificativ poate afecta realizarea si prognosticul unui caz endodontic. Acest lucru apare datorita reducerii vascularizatiei. Acum. dupa ce am vazut efectul imbatranirii asupra dentinei si pulpei.

Utilizarea unei lupe este esentiala pentru interpretarea radiografiilor. la pacientul varstnic. O sedinta pentru tratamentele pe canalele radiculare. Radiografii suplimentare pot ajuta practicianul sa deschida canalul. Pacientii varstnici pentru care este un efort a veni la cabinetul stomatologic vor necesita sedinte mai lungi pentru tratamentul endodontic.anterior. Datorita unei usoare distorsionari periapicale vizibila pe radiografie. mai ales cand canalele par calcicate. Utilizarea unor anestezice cu actiune mai indelungata in vederea anesteziei profunde pulpare si a reducerii disconfortului postoperator trebuie luata in considerare. radiografia bite-wing poate servi unui diagnostic de valoare la pacientul care prezinta tratamente protetice de acoperire. este prefelabila decat mai multe. indepartarea ddetresurilr si dezinfectia. La dintii cu coroane de invelis pote fi de ajutor indepartarea intregii suprafete ocluzale a coroanei pentru a determina accesul la suprafata naturala subiacenta coroanei de invelis. Astfel vor aparea aspecte asupra vindecarii dintelui si a unui tratament corect in relatie cu functionalitatea si suportul paradontal necesar . camera pulpara este larga si forma sa este reflectata in anatomia externa a coroanei . Conturul va fi mai mult ovoidal decat triunghiular la dintii anteriori. Conturul va fi mai mult ovoidal decat triunghiular la dintii anteriori. Utilizarea unei solutii de irigare precum hipocloritul de sodiu este esentiala pentr a obtine o lubrifiere buna. Stabilizarea unor dinti prin tratament endodontic poate fi de o importanta majora pentru batranul care necesita proteze totale sau partiale . ACCES ENDODONTIC Cunoasterea morfologie canalelor pulpare este esentiala astfel incat sa se obtina un acces endodontic adecvat prepararii . De o importanta egala la dintii pluriradiculari este manopera obisnuita care consta in directionarea frezei catre canalul cel mai lung in speranta crearii accesului. La dintii varstnicilor . La toti dintii cu camere pulpare calcificate sau partial calcificate trebuie palpata directia radacinii. Utilizarea unui ac endodontic ascutit pentru a putea explora directia corecta poate fi necesara pentru descoperirea orificiului canalului. Premedicatia la adult poate deveni mai degraba o regula decat o exceptie. Osetek concluzioneaza ca exista mai multe dovezi care sa sustina o unica sedinta pentru un tratament de succes si ca acest lucru nu e necesar sa dea drept rezultat o incidenta mai mare a cazurilor cu dureri postoperatorii. Radiografia preoperatorie trebuie examinata cu multa atentie si este necesara si o a doua radiografie realizata dintr-un unghidiferit . In final o radiografie cu film muscat va oferi o adevarata imagine a marimii . care face interpretarea dificila. coarnele pulpare se retrag si camera pulpara devine mai mica atat vestibulo oral cat si meziodistal datorita modificarii pulpare si dentinare ce apar cu inaintarea in varsta . rar calcificarea este completa si frecvent orificiul poate fi gasit si insrumentarea canalului realizata. formei si pozitiei camerei pulpare decat o face un film obisnuit retroalveolar. parodontologia si stomatologia restaurativa. Scopul pregatirii acesului endodontic este sa asigura o abordare fara obstructii a intregii suprafete a canalului. Este indicata initierea preparatiei inaintea aplicarii stoperului pentru a vedea mai clar directia canalului radicular. De aceea acest acces nu este o procedura statica. Este necesara indepartarea intregii dentine secundare fara atingerea pulpei la dintii laterali acest lucru afectand orificiul canalelor. Camera pulpara trebuie vizualizata tridimensional. D upa o trecere in revista asupra studiilor variate care pun o sedinta versus mai mult. Modificarile realizate pot include largirea preparatiei si relocalizarea orificiului la radacinile curbate 16 . La dintii tineri. Pulpita sau necroza pulpara evidentiata prin condensari osteitice pot fi vizibile in jurul radacinilor la pacientii varsnici. Decizia inceperii terapiei endodontice la batrani poate fi influentata de alte discipline ce includ protetica.

Grady si Clausen au aratat ca apexul anatomic si cel radiologic pot sa nu coincida. uscarea si utilizarea unui agent de chelare. unei modelari incorecte sau dezinfectiei insuficiente. acest lucru facilitand instrumentarea canalului. Prepararea si obturarea pana la apexul radiologic rezulta printr-o instrumentare excesiva si o obturatie depasita in cele mai multe cazuri. pacientul care nu este anesteziat pentru obturarea radiculara de obicei simte o senzatie usoara cand acul sau conul de autoperca trece dincolo de foramenul apical. Datorita deschiderii limitate este indicata utilizarea unui instrument cu o lungime minima cu scopul de a obtine calea de acces necesara prepararii canalelor. Multi pacienti prefera sa nu fie ansteziati in momentul obturarii radiculare in momentul in care li se explica rationamentul pentru care nu se 17 . Irigarea permanenta. PREPARAREA CANALELOR RADICULARE SI OBTURAREA Eliminarea tuturor iritatiilor din canalele radiculare si prepararea acestora pentru obturare la adultul varstnic poate fi o provocare pentru stomatolog. Trepanarea se realizeaza la distanta de zona de furcatie petnru a permite operatorului (stomatologului) sa prepare canalele curbe cu cel mai mic risc de perforare si formare de praguri. Patrunderea jumatatii superioare a instrumentului intr-un canal subtire va afecta obturarea canalului in treimea apicala critica a canalului. Limita ideala o obturarii canalului radicular este la nivelul acestei jonctiuni. Jonctiunea dentina – cement – este formata prin irigarea cementului in gaura apicala la aproximativ 0. instrumentul cu dimensiunea imediat urmatoare este plasata in canal la o distanta cu 1mm mai scurta decat distanta de lucru si este preparata in mod obisnuit cu ajutorul solutiilor de irigare. obliterarii partiale a canalului si astfel apare nereusita terapeutica. De aceea instrumentarea poate fi cu 0.datorita desschiderii limitate poate fi necesara plasarea instrumentului in orificiul canalului cu ajutorul unei pense hemostatice.5-1mm mai scurta decat apexul radiologic. Instrumentarul rotativ precum frezele Gates-Glidden ar trebui utilizat inca de la inceput pentru a prepara oridiciile stramte si portiunea coronara a canalului. la nevoie. De asemenea prin utilizarea unui instrument mai scurt se imbunatateste sensibilitateatactila. Dupa ce s-a verificat ca nu sunt prezente tesuturi vitale si canalul este uscat. Aceasta procedura se repeta cu ajutorul dimensiunii urmatoare a acului progresiv din ce in ce mai departe de apex. Alt studiu a aratat ca mai mult de 1/3 din devierile foramenului apical se deschid la nivelul suprafetei vestibulare sau linguale. Utilizarea masuratorilor electronice poate fi utila pentru a determinea lungimea canalelor la dintii varstnicului cu depuneri de cement in ciuda faptului ca au fost semnalate dezavantaje si ale acestei metode. Depunerea continua de dentina si cement de-a lungul vietii vor reduce diametrul foramenului apical dar o inchidere completa nu are loc atat timp cat pulpa ramane vitala.posterior precum cele meziale ale molarilor inferiori. Extensia prepararii canalului. Foramenul apical cel mai adesea pote fi obliterat de depozite de dentina secundara din interiorul canalului radicular si de depozite de cement periradicular.5-1mm de apexul anatomic. Cu varsta depunerea continua de cement in abaterile meziale si ocluzale vor rezulta prin modificarea fenomenului apical. Se revine la ultimul ac spre apex dupa fiecare ac de marime mare si se repeta irigarea. radiculare si obturarea pot fi desult de variabile la varstnici. Incercarile perseverate de abordare si obturare dincolo de acest nivel pot determina perforarea. vor ajuta stomatologul in prepararea canalelor subtiri. Dupa prepararea portiunii apicale a canalului cu instrumente de marime cel putin 25. O tehnica etapizata este esentiala in prepararea canalelor curbe in special la varstnici. Lanivelul pulpei intacte neinflamate aceasta este diametrul cel mai ingust al canalului si poarta numele de ‘constrictie apicala’. discomfortul postoperator si o sansa mare de esec. Numeroase studii au aratat ca procentul devierilor fata de apexurile anatomice depaseste 50% si aceasta deviere a gaurii apicale poate sa fie cel mult la 2mm de apexul anatomic. Aceasta localizare poate fi determinata numai cu simtul tactil. Esecul atingerii acestui obiectiv de abordare fara obstacole se poate datora unei indepartari incomplete.

Cu siguranta o crestere a canalelor calcificate greu de detectt. Condensarea conurilor de gutaperca este o obturare de electie a canalelor radiculare pentru pacientii varstnici. Materiale si instrumentar din ce in ce mai sofisticat. A pulpolitilor si a calcificarilor distrofice va influenta necesitatea terapiei periapicale chirurgicale. Se recomanda o singura sedinta pentru tratamentul radicular mai ales la adultii cu dinti vitali cand acestia pot fi devitalizati si obturati pana la epexul radiologic. Aceasta ar trebui sa fie alegerea in cazul pacientilor cu dificultati de deplasare la cabinetul stomatologic pentru tratament si la care chiar si unele manopere precum izolarea dintelui pot fi dificile. Exista mai multi factori care predispun la esec. problemele parodontale. Exista mai multe conditii care complica manoperele chirurgicale si afecteaza vvindecare postoperator. Metodele obisnuite de tratament endodontic realizate de stomatologii generali care nu s-au specializat determina o crestere a procentului retratarilor in special la varstnic. Cariile profunde radiculare interproximale. Canalele mici.administreaza anestezia. METODE CHIRURGICALE Nr de cazuri endodontice ce necesita tratament chirurgical periradicular a scazut dramatic in ultimii 20 de ani. Decat sa se utilizeze condensare laterala la un dinte care se banuieste ca este fracturat. Afectarea furcatiei. rezorbtia care pot fi tratate chirurgical sunt din ce in ce mai frecvente. stomatologul ar trebui sa utilizeze gutaperca incalzita prin tehnica difuziei sau utilizand injectarea de gutaperca termoplastifiata pentru obturarea canalelor. Oricum. Acet lucru se aplica mai ales la varstnicul la care pragul de sensibilitate este mai inalt decat la tanar prealabil datorita lipsei de anxietate. METODE DE TRATAMENT Terapia ulterioara in endodontie joaca un rol major in practica in special la varstnici. In ciuda faptului ca noi consideram ca terapia initiala a fost corecta. In planul de tratament ar trebui incluse frecvent dispensasizari petnru a se observa orice modificare radiologica car ar putea necesita o interventie chirurgicala. Se indica in cazul retratarii dintilor stalp (elemente de agregare) sau corp de punte si al dintilor are nu pot fi tratati cu succes prin metode nechirurgicale precum obturarea cu pata de canal. Goldman si asociatii au descoperit ca la 255 pacienti care au avut doar o singura sedinta profilactica tratamentului endodontic s-au descoperit doar recidive. buna cunoastere a morfologiei canalului radicular. Oricum trecuie sa se tina cont ca la varstnic exista un risc mai mare de complicatii si sunt mai multe contraindicatii pentru chirurgia endodontica decat la pacientul mai tanar. Metodele chirurgicale in asociere cu bolile parodontale se utilizeaza din ce in ce mai mult la adultul varstnic. La dintii cu acces la camera uplpara si canale calcifiate greu de depistat. Oricum se indica chirurgia endodontica in defavoarea extractiei. pulpectomia ar trebui luata in considerare mai degraba decat obturarea pana la captul radacinii. exista un nr de cazuri de esec. Intr-un studiu recent. Se pot utiiza tehnici de amputare radiculara sau nemisectiuni ale resturilor radiculare remanente. usor decelabile sunt de asemeni primele candidate la o sedinta unica in vederea tratamentului. Oricum trebuie avuta grija datorita faptului ca exista posibilitatea ca dinteel sa fie fracturat. chirurgia endodontica poate fi mai putin traumatizata psihic si mental decat extractia dentara. prepararea si obturarea si cursurile de tratament endodontic predate in scolile noastre au contribuit considerabil la reducerea necesitatii chirurgiei endodontice. Majoritatea stomatologilor prefera condensarea laterala. cu precautiile luate si multa atentie la dorintele pacienttului. Criteriile remisiunilor sunt prezenta 18 . 3 au avut remisiuni. Majoritatea sunt prezenti la toate varstele. Tratamentul de electie continua sa fie cel endodontic nechirurgical. Este general acceptat faptul ca o cauza principala de nereusita a tratamentului este o abordare neadecvata a canalului radicular datorita lustrumarii inadecvate sau regasirii tuturor canalelor.

disfucntiile hepatice. cele mai multe cazuri ar trebui retratate nechirurgical dar exista unele situatii cand se indica metode chirurgicale. mai frecvente la varstnic. Reusita depinde de vindecarea tesuturilor periradiculare tratate fie endodontic sau parodontal sau prin combinarea celor doua terapii. Odata diagnosticate. Vindecarea normala a tesuturilor depinde de indepartarea completa a iritantilor din spatiul pulpar si de obturarea completa a canalelor radiculare. Dupa evaluarea radiografica a unui dinte tratat un caz este considerat un esec ce necesita retratarea daca leziunea este prezenta cand nu exista la momentul terapiei endodontice sau leziunile preexistente s-au intensificat si nu par a dispare dupa o perioada suficienta de timp. Prezenta bolilor sistemice precum diabetul zaharat. discomfort si intarzierea vindecarii in special acolo unde este scazuta rezistenta gazdei si este crescuta virulenta microorganismelor. Oricum. Dupa parerea lui Setzer. La pacientii care sunt mai susceptibili la agentii infectiosi. ace rupte care sunt impinse dincolo de foramenul apical si pot fi considerati corpi straini. Acestea indica de obicei reluarea tratamentului. conuri de hartie. vindecare este impiedicata de reducerea factorilor nutritionali necesari pentru vindecare. Un con de argint care este bine adaptat si nu este vizibil prin camera pulpara este de obicei dificil de recuperat. de abilitatea (experienta) stomatologului si de dificultatea cazului. Unele nu pot fi indepartate chiar si cand se utilizeaza forcepsuri speciale si freze de trepanare. S-a demonstrat ca procentul reusitelor clinice este mai mare la dintii care au fost preparati si obturati pana la apex. Diagnosticul si planul de tratament al esecului terapiei endodontice poate fi o experienta frustranta si intr-o anumita masura controversata. Daa insa noi determinam cauza esecului si tratam cazul adecvat se vor obtine cu siguranta rezultate optime. Rata de succes este afectata de variatiile ce difera la unele tehnici.5-1mm de apexul radiografic la tineri si probabil la mai mult de 1mm la dintii cu 19 . factorii locali care influenteaza vindecarea sunt: infectia. scaderii vascularizatiei si prezentei corpilor straini in tesuturile periradiculare.sau absenta simptomelor si evaluarea radiografica. Sinai a adus probe histologice pentru a sustine aceasta teorie. Utilizandu-se un solvent. in special microorganismele impinse dincolo de foramenul apical pot determina reacutizari care se manifesta prin durere. Exista unele cauze. hemoragia si afectarea tesutuilor periradiculare datorita depasirii apexului. VINDECAREA LA PACIENTUL VARSTNIC Afectari ireversibile ale pulpei apar in necroza pulpara si modificarile patologice succesive ale tesuturilor periradiculare. Procesul de vindecare este influentat atat de factori locali cat si sistemici. Adevaratul esec al terapiei endodontice are loc cand dintele este extras. Cele mai multe cazuri au potential de esec. chirurgia endodontica poate fi necesara. Reluarea tratamentului in caz de exces este pe departe mai complicata – avand o rata de succes de la 53% la 91%. Iritantii. Dintii obturati cu pasta pot necesita utilizarea mai atenta a solventilor si instrumentarului rotativ. Daca dintii nu au indicatie de extractie. Este recomandabila prepararea canalelor radiculare si obturarea pana la jonctiunea dentina cement sau pana la 0. Materialele de obturare radiculare sunt cei mai frecventi iritanti gasiti la nivel periradicular alaturi de fibre de bumbac. sindroamele hematologice. nr de cazuri cu patologie periradiculara. durata perioadei de observatie si interpretarilor diferite ale sanselor de succes sau esec. Exista o legatura directa intre factorii sistemici ce influenteaza vindecarea si succesul tratamentului endodontic. bolile renale. dintele este obturat cu gutaperca si astfel tratat nechirurgical. Variatiile morfologice pot de asemenea contribui la esec dar si fradcturile radiculare si afectiunile parodontale. daca toate leziunile endodontice s-au vindecat complet nu mai este necesara repetarea tratamentului. Importanta unui istoric adecvat nu trebuie subevaluata chiar si cand boala permite modificari ale tratamentului caci ajuta practicianul sa obtina un procent mai mare de succes si reduce posibilitatea unei repetari a tratamentului la minim. osteoporoza si modificarile hormonale pot incetini si ingreuna procesele de regenerare osoasa si vindecare. Unele cauze de esec al tratamentului ssunt iatrogenice.

La pacientii ce au suferit radioterapie. poate justifica vindecarea incompleta a leziunilor endodontice. Un pacient cu diabet compensat care are nvoie de terapie endodontica necesita consultarea unui specialist si eventual o medicatie suplimentara si terapie antibiotica. Istoricul si durata durerii sunt de asemenea importante pentru stomatolog in alegerea terapiei proiectate. De aceea integritatea pulpara reprezinta o preocupare majora pentru tratamentul formelor avansate de parodontita. CONSIDERATII ENDODONTICE SI PARODONTALE Cu toate ca bolile parrodontale pot aparea atat la pacientii tineri si varstnici sunt mult mai frecvente la varsta a 3-a. Selye a descris un sindrom prin care stressul intarzie sau impiedica vindecarea la pacientul varstnic. vindecarea poate fi intarziata sau inexistenta datorita diminuarii vascularizatiei si a scaderii consecutive a elementelor circulante si fibroblastilor necesari vindecarii. tesuturile implicate sunt derivate mezodermice iar tesuturile pulpare sunt daunatoare ligamentelor parodontale in zona apicala. Datorita anumitor stari generale terapia endodontica se prefera extractiei care are un risc mai mare de aparitie a bacteriemiei. Ea apre mai des la femei dupa menopauza cand activitatea osteoblastica este afectata de depletia de estrogeni. Celulele ligamentelor parodontale sunt direct implicati in vindecarea preradiculara. o boala ce afecteaza matricea osoasa. Granulomul apical care apare in numeroase cazuri este prima incercare a organismului de a asigura vindecarea. Efectul stressului asupra vindecarii trebie luat de asemenea in considerare. Tratamentul endodontic al leziunilor endodontice primare cu o implicare secundara 20 . Teoria imbatranirii a lui Comfort considera ca prin acumularea iritantilor in pulpa dentara poate aparea necroza acesteia. Stabilitataea dintelui tratat endodontic depinde de integritatea parodontiului. Pierderea generalizata de os care apare frecvent la pacientii varstnici de obicei indica o problema parodontala iar daca pierdereaosoasa la nivelul unui singur dinte este sugestiva pentro o leziune endodontica. tratarea canalelor radiculare este preferabila extractiei sau chirurgiei endodontice datorita riscului de osteoradionecroza. Testele pulpare care nu au raspuns in cazul necrozelor pulpare pot de asemenea sa fie negatie in cazul bolilor parodontale datorita modificarilor date de varsta. La varsta a 3-a vindecarea tesuturilor poate fi intarziata insa are loc in majoritatea cazurilor. Osteoporoza. Cu toate ca diverticulii sinusali sunt frecvent de origine endodontica. Indepartarea completa a iritantilor descoperiti la nivelul canalelor radiculare printr-o preparare corecta vor accelera vindecarea la majoritatea dintilo la orice pacient dar la varstnici este necesara o terapie aditionala care sa accelereze procesul de vindecare datoritia complicatiilor medicale. Clinic poate fi dificil sa diferentiezi o boala pulpara de una parodontala avand in vedere ca simptomele precum mobilitatea si sensibilitatea la percutie sunt comune.hipercimentoza ai varstnicilor. Chiar si in acest caz. Determinarea cauzei leziunilor endodontice si parodontale este importanta in planul de tratament. Bolile de sange precum anemia afecteaza procesul de vindecare al tesuturilor periradiculare. Bolile sistemice precum TBC-ul si diabetul. daca nu sunt tinute sub control vor afecta deasemenea procesul de vindecare. Acest lucru s-ar aplica mai ales in cazul dhirurgiei endodontice care are un potential de stress mult mai importnt decat terapia conventionala. Biologic. Parodontitele sunt frecvent asociate problemelor endodontice din diferite cauze. ei pot de asemenea sa apara ca o comunicare directa intre apex si sulcusul gingival al dinteluui cu necroza pulpara care indica o leziune combinata endodontica si parodontala. Malamed recomanda o terapei de reducere a stressului medicala si emotional care s-ar parea ca asigura confortul si vindecarea pacientului. Comunicarea intre spatiul pulpar si parodontiu se realizeaza prin canale laterale si accesorii si prin tubulii dentinari.

si instrumentarului rotativ si datorita iritatiei chimice.O.T. Leziunile parodontale pot aparea sub form de furcatie sau canal lateral. dupa obturarea cu con de gutaperca. dupa care pacientul este rugat sa inchida si sa deschida gura. mai intai se realizeaza terapia canalului radicular. poate avea o imagine clinica. ce afecteaza o radacin a unui dinte lateral. si o mentinere indelungata a acestor dinti pe arcada. nu prezinta semne patologice. Prognosticul depinde de reusita ambelor tratamente: endodontic si parodontal. Numai 3. Radiografii din diferite unghiuri pot evidentia o fractura verticala a radacinii. este necesara o terapie combinata.parodontala apar frecvent intr-o vindecare rapida. In timpul tratamentului endodontic. Un alt raport asupra unui nr de de 254 de pacienti observati pe o perioada de 12 ani. Terapia endodontica si amputarea radiculara pot fi solutia optima in vederea vindecarii.). reducerea raportului coroana/radacina la 2-3mm sub marginea gingivala va ajuta stabilzarea dintelui mobil. si mareste stabilitatea protezei. iar la alti 2 dinti.S.Ettinger a raportat intr-un studiu ca. Actuala extensie a leziunilor parodontale de-a lungul suprafetei radacini. acestia fiind deseori tratati prin amputare radiculara. tratamentul parodontal corect si bine realizat. Un dinte fracturat poate fi diagnosticat prin plasarea unui rulou de vata. el a sugerat posibilitatea existentei unei microexpuneri a canalelor pulpare. Deseori. Utilizarea aurului creste de asemeni stabilitatea protezelor over-lay. 14 din 18 dinti vitali au avut o rata de esec in proportie de 17. dupa incetarea presiunii apare durerea. La pacientul varstnic. si apoi amputarea radiculara sau hemisectionarea. 21 . De obicei. asigurand pacientilor o ingrijire corecta. Determinarea cauzelor problemelor endo-parodontale va ajuta clinicianul sa siagnosticheze corect si sa trateze aceste leziuni. au fost nereusite pur endodontice: la unul prin neidentificarea celui de-al doilea canal. inainte sa fie utilizati drept element de agregare. Diagnosticul poate fi stabilit si paraclinic prin utilizarea transiluminarii cu fibre optice (F. Cu toate ca nu s-a detectat expunerea pulpei cand dintii au fost tratati. ca in cazul radacinii disto-vestibulare a molarilor maxilari. arata ca 28 din 679 de dinti stalpi au fost pierduti responsabile fiind bolile parodontale si cariile in proces de 85%. Cand apar atat leziuni parodontale cat si endodontice simultan. care au cauzat ulterior necroza pulpara. prin fractura radiculara verticala. Poate aparea un defect parodontal netratabil. aceste pulpite. stare cunoscuta sub numele de ‘parodontita retrograda’. Daca exista o diminuare a canalului radicular sub nivelul mucoasei alveolare. Pulpitele retrograde pot fi cauzate de utilizarea fara discernamant a U.1%. dintii cu pulpa vitala pot fi pastrati pentru elemente de agregare. rezultata prin expunerea canalelor laterale sau accesorii care pot induce pulpite ireversibile. Multi dinti sunt restaurati cu amalgam care se plaseaza la cativa mm in canalul radicular. creand o retentie mai mare. atat clinic cat si radiografic. un dinte fisurat sau cu o fractura verticala.I. dar deseori diagnosticul este clinic. poate rezulta intr-o comunicare cu apexul dintelui. sau hemisectiuni. Mai mult de jumatate sunt rezultate ale necrozei pulpare. PROTEZE OVERLAY Pastrarea radacinilor sub proteze. asigura mentinerea suportului osos. Pot fi folositi atat dinti mono cat si pluriradiculari. sau o sensibilitate semnificativa dupa reductia dintelui. similara celei cu leziuni combinate. Daca o leziune parodontala primara este insotita de o afectare endodontica secundara. Dupa terapia endodontica. prin cuspizii dintelui suspectat.Starea parodontala a dintilor implicati trebuie corect evaluata. creste si numarul de proteze overlay.Pe masura ce populatia imbatraneste. fara expunerea pulpei. tratamentul parodontal se temporizeaza si se ridica cel endodontic. Este un lucru bie stiut ca in succesiunea tratamentului. Acest studiu al lui Ettinger subliniaza importanta integritatii parodontiului in retentia dintilor tratati endodontic.Protezele pe dintii tratati endodontic trebuie evaluate cu grija. este esential.

Milgram a constatat ca natura interaciunii dintre stomatolog si pacient si nu manopera specifica reprezinta factorul important. toleranta pacientului este mai redusa. Pentru promovarea unei bune relatii medic-pacient. 22 . cred ca aceasta terapie este mai putin dureroasa decat cei care nu au fost niciodata tratati. asupra comportamentului stomatologului si atitudinii pacientilor a aratt ca peste 97% dinpacienti isi doresc ca stomatologul sa le explice procedurile de tratament. ¾ cred ca terapia radiculara a fost dureroasa. daca nu se abordeaza si tema fricii si a anxietatii. au considerat acest tratament mai putin dureros. Pentru pacientul varstnic. pierderea dintilor e mult mai traumatizanta decat la cei tineri. decat cei mai putin anxiosi. Educatia pacientului joaca un rol important in reducerea fricii si anxietatii pacientului. absenta ei este pe locul 3. este important sa acorzi dialogului suficient timp. si prin aceasta se reduce impactul emotional cauzat de pierderea dintilor. cu o stare generala compromisa. in legatura cu terapia endodontica si procedurile postoperatorii este preferabila si va completa cunostintele pacientului. disconfortul postoperator si sechelele sunt reduse si pacientul necesita mai putine medicamente. Informarea pacientului este utila.Kent a descoperit ca un pacient este cu atat mai anxios cu cat anticipeaza o durere mai mare. controlul eficient la durerii si procedurile de sedare sunt de un real folos in reducerea anxietatii pacientului in terapia endodontica. Nereusita stabilirii unei relatii bazate pe incredere poate complica procedura endodontica si scad sansele de reusita. De aceea. Se poate concluziona ca anxieetatea dentara scade cu varsta. Un studiu realizat de Bernstein a aratat ca cel mai negativ aspect mentionat de pacienti est durere. a fost discutata anterior. in schimb. Frica de necunoscut a fost mereu o srusa de stress in viata noastra. Datorita unei severe anxietati s-a estimat ca 12-15% din pacienti evita ingrijirea dentara. Un studiu recent condus de o parte din Asociatia Americana a Endodontilor. si 89% ar fi preferat ca stomatologul sa fie sincer asupra intensitatii durerii anticipate. dar comunicarea directa dintre stomatolog si pacient. inaintea inceperii tratamentului. Aceste proteze sunt in general acceptate pentru ca pacientii varstnici simt ca isi mai pastreaza un dinte. a constatat ca indivizii cu tratamente radiculare. Un studiu realizat de Rankin. Motivul ar putea fi ca pacientii mai anxiosi. intre cele 17 aspecte pozitive. Importanta reducerii stressului in special la varstnici. Cum procedurile endodontice limiteaza efectiv comunicarea verbala. Orice pacient merita o explicatie asupra rationamentului terapiei endodontice. insa numai ¼ din numarul total au fost tratati endodontic. Cand anxietatea este crescuta in timpul tratamentului. 41% dintre adulti admit amanarea ingrijirii stomatologice de rutina datorita fricii. Pacientii cu varsta cu o probabilitate mai mare de a fi tratati endodontic.Protezarea over-lay peste dinti tratati endodontic este o procedura de tratament valoroasa in cazul unei persoane fara multi dinti naturali. au experienta unei dureri mai mari in timpul tratamentului. FRICA SI ANXIETATEA LA BATRANI Nici un studiu asupra tratamentului endodontic la batrani nu este complet. O relatie bazata pe simpatie si grija va ajuta pacientul sa se elibereze de stress si anxietate.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful