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Sistematização da Assistência

de Enfermagem Paciente Renal

Sistematização da Assistência de Enfermagem Paciente Renal Enfª.Danielle Neris Enfermeira Assistencial/Clinica

Enfª.Danielle Neris Enfermeira Assistencial/Clinica Cirúrgica HRMS Enfª.Regina Terra

Enfermeira Gerente Técnica/Serviço de Nefrologia HRMS

Maio 2012

Processo de Enfermagem: é o instrumento

metodológico que orienta o cuidado profissional de enfermagem e a documentação da prática profissional.

Sistematização da Assistência de Enfermagem:

organiza o trabalho profissional quanto ao

método, pessoal e instrumentos, para operacionalizar o Processo de enfermagem.

organiza o trabalho profissional quanto ao método, pessoal e instrumentos, para operacionalizar o Processo de enfermagem.
organiza o trabalho profissional quanto ao método, pessoal e instrumentos, para operacionalizar o Processo de enfermagem.
Processo de Enfermagem O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e

Processo de Enfermagem

Processo de Enfermagem O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e
Processo de Enfermagem O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e
Processo de Enfermagem O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e

O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes.

Histórico
Histórico

Diagnóstico

Planejamento

Implementação

Avaliação

inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes. Histórico Diagnóstico Planejamento Implementação Avaliação
inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes. Histórico Diagnóstico Planejamento Implementação Avaliação

Resolução COFEN 358/2009

Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou

privados, em que ocorre o cuidado profissional

de Enfermagem, e dá outras providências.

em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras
em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras

Resolução COFEN 358/2009

Ao enfermeiro, observadas as disposições da Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986 e do Decreto nº

94.406, de 08 de junho de 1987, que a regulamenta,

incumbe a liderança na execução e avaliação do Processo de Enfermagem, de modo a alcançar os resultados de enfermagem esperados, cabendo-

a alcançar os resultados de enfermagem esperados, cabendo- lhe, privativamente , o diagnóstico de enfermagem acerca

lhe, privativamente, o diagnóstico de enfermagem

acerca das respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença, bem como a prescrição das ações ou intervenções de enfermagem a serem realizadas, face a essas respostas.

e doença, bem como a prescrição das ações ou intervenções de enfermagem a serem realizadas, face
e doença, bem como a prescrição das ações ou intervenções de enfermagem a serem realizadas, face

Resolução COFEN 358/2009

O Técnico de Enfermagem e o Auxiliar de

Enfermagem, em conformidade com o disposto na

Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e do Decreto 94.406, de 08 de junho de 1987, que a regulamenta,

Decreto 94.406, de 08 de junho de 1987, que a regulamenta, participam da execução do Processo

participam da execução do Processo de Enfermagem, naquilo que lhes couber, sob a supervisão e orientação do Enfermeiro.

da execução do Processo de Enfermagem, naquilo que lhes couber, sob a supervisão e orientação do
da execução do Processo de Enfermagem, naquilo que lhes couber, sob a supervisão e orientação do

HISTÓRICO

DE ENFERMAGEM

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM “Investigação do estado de saúde e doença”
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM “Investigação do estado de saúde e doença”

“Investigação do estado de saúde e doença”

Histórico de Enfermagem

O histórico de enfermagem é o levantamento de

dados relevantes sobre o paciente.

é o levantamento de dados relevantes sobre o paciente. Coleta de dados e investigação (Teoria de

Coleta de dados e investigação

(Teoria de Enfermagem)

Instrumento de coleta de dados

Entrevista

Registro de informações em saúde

Exame físico

de Enfermagem) Instrumento de coleta de dados  Entrevista  Registro de informações em saúde 
de Enfermagem) Instrumento de coleta de dados  Entrevista  Registro de informações em saúde 

ESTUDO DE CASO

Paciente feminina, branca, 40 anos, procedente do interior do Estado de Mato Grosso do Sul (aproximadamente 300km da capital). Refere ter sido

diagnosticado hipertensão arterial há 8 anos secundariamente a uma

glomerulopatia primária caracterizada através de biópsia renal como Glomerulonefrite Esclerosante Focal e Segmentar (GESF). Foi mantida em tratamento conservador da insuficiência renal crônica por 2 anos com Enalapril 20mg/dia e Furosemida 80mg/dia até a indicação de terapia de

substituição renal através de hemodiálise 3 vezes por semana, já com FAV

em antebraço de MSD. Paciente destra, porém após estudo de imagem (ecodoppler venoso), verificado nesse membro, como mais adequado para confecção de acesso definitivo para diálise. Paciente bastante apreensiva com o inicio do tratamento e seu prognóstico. Sem acompanhantes que

pudessem auxilia-la durante esse período inicial e também, sem familiares

residentes na cidade de tratamento. Desta forma, tendo que se deslocar de sua cidade de origem, três vezes por semana para as sessões dialíticas. No momento da primeira avaliação, paciente apresentando níveis pressóricos de 158/93mmHg, edema em MMII +2/+4, dispnéia discreta, Hb: 8,5g/dl, Ht

25%, creatinina: 7,2 mg%, uréia: 240 mg% e potássio: 6,3 mEq/l. Clearance

de creatinina há mais de dois anos. Ao questionada quanto a alimentação, paciente demonstrando pouco conhecimento. Relatando apenas que acredita ser necessário dieta pobre em sal e nada mais.

Dados Relevantes

Idade: 40anos

Procedente do interior do MS (aproximadamente 300km da

capital)

Diagnóstico médico: hipertensão arterial e IRC

Hemodiálise 3 vezes

Apreensiva

Sem familiar para acompanhá-la no tratamento

FAV em antebraço de MSD

PA: 158/93 mmHg

Edema MMII +2/+4

Dispnéia discreta

Hb: 8,5g/dl, Ht 25%, creatinina: 7,2 mg%, uréia: 240 mg% e

potássio: 6,3 mEq/l

Pouco conhecimento em relação a alimentação

Ht 25%, creatinina: 7,2 mg%, uréia: 240 mg% e potássio: 6,3 mEq/l  Pouco conhecimento em
Ht 25%, creatinina: 7,2 mg%, uréia: 240 mg% e potássio: 6,3 mEq/l  Pouco conhecimento em

DIAGNÓSTICO

DE ENFERMAGEM

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM “Respostas do indivíduo”
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM “Respostas do indivíduo”

“Respostas do indivíduo”

Diagnósticos de Enfermagem

O Diagnóstico de Enfermagem são julgamentos

clínicos sobre as respostas do indivíduo, da

família ou da comunidade a problemas de saúde reais e potenciais, e proporcionam as bases para a seleção de intervenções e para o

alcance de resultados pelos quais os

enfermeiros são responsáveis (NANDA, 2010).

North American Nursing Diagnosis

Association

(NANDA) 2009-2011. 201 Diagnósticos de Enfermagem

(NANDA, 2010). North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) 2009-2011. 201 Diagnósticos de Enfermagem
(NANDA, 2010). North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) 2009-2011. 201 Diagnósticos de Enfermagem

NANDA 13 Domínios

Promoção da Saúde

Nutrição*

Eliminação/ Troca

Atividade/ Repouso

Percepção/ Cognição *

Autopercepção

Relacionamentos de Papel

Sexualidade

Enfrentamento/ Tolerância ao Estresse*

Princípios de Vida

Segurança/ Proteção *

Conforto

Crescimento/ Desenvolvimento

ao Estresse *  Princípios de Vida  Segurança/ Proteção *  Conforto  Crescimento/ Desenvolvimento
ao Estresse *  Princípios de Vida  Segurança/ Proteção *  Conforto  Crescimento/ Desenvolvimento

NANDA Domínios -Classes

Nutrição

Ingest ão

Percepção e

Cognição

Atenção

Ingest ão Percepção e Cognição Atenção Enfrentamento e Tolerância ao Estresse Reações pós

Enfrentamento e

Tolerância ao

Estresse

Reações pós- trauma

Segurança e

Proteção

Infecção

Atenção Enfrentamento e Tolerância ao Estresse Reações pós - trauma Segurança e Proteção Infecção
pós - trauma Segurança e Proteção Infecção Reações de enfretamento Estresse neurocomportamental

Reações de

enfretamento

Estresse

neurocomportamental

Lesão f ísica

Violência

Riscos ambientais

Processos

defensivos

Termorregulação

Digest ão

Orientação

Absorção

Sensação/percepção

Metabolismo

Hidratação

Cognição

Comunicação

ão Orientação Absorção Sensação/percepção Metabolismo Hidratação Cognição Comunicação
Diagnósticos de Enfermagem Histórico de Enfermagem
Diagnósticos de Enfermagem
Histórico de Enfermagem

Hipertensão arterial e IRC Apreensiva FAV em antebraço de MSD PA: 158/93 mmHg Edema MMII +2/+4 Dispnéia discreta Hb: 8,5g/dl, Ht 25%, Creatinina: 7,2 mg%, Uréia: 240 mg% e Potássio: 6,3 mEq/l Pouco conhecimento em relação a alimentação

Ht 25%, Creatinina: 7,2 mg%, Uréia: 240 mg% e Potássio: 6,3 mEq/l Pouco conhecimento em relação
Ht 25%, Creatinina: 7,2 mg%, Uréia: 240 mg% e Potássio: 6,3 mEq/l Pouco conhecimento em relação

Diagnósticos de Enfermagem

Domínio 2 - Nutrição

Classe 5 Hidratação

Risco

de

desequilíbrio

eletrolítico

relacionado

mecanismo reguladores comprometidos e disfunção

renal.

Domínio 2 - Nutrição Classe 5 - Hidratação Volume de líquido excessivo relacionado a mecanismo reguladores comprometidos caracterizado por dispnéia discreta, edema 2+/4+, Ht e Hb , eletrólito alterado (K ).

reguladores comprometidos caracterizado por dispnéia discreta, edema 2+/4+, Ht e Hb , eletrólito alterado (K ).
reguladores comprometidos caracterizado por dispnéia discreta, edema 2+/4+, Ht e Hb , eletrólito alterado (K ).
reguladores comprometidos caracterizado por dispnéia discreta, edema 2+/4+, Ht e Hb , eletrólito alterado (K ).
reguladores comprometidos caracterizado por dispnéia discreta, edema 2+/4+, Ht e Hb , eletrólito alterado (K ).
reguladores comprometidos caracterizado por dispnéia discreta, edema 2+/4+, Ht e Hb , eletrólito alterado (K ).

Diagnósticos de Enfermagem

Domínio 11 - Segurança e Proteção Classe 1 - Infecção Risco de infecção relacionado a FAV e anemia.

Domínio 11 - Segurança e Proteção Classe 2 Lesão física Risco de trauma vascular relacionado a FAV.

anemia. Domínio 11 - Segurança e Proteção Classe 2 – Lesão física Risco de trauma vascular
anemia. Domínio 11 - Segurança e Proteção Classe 2 – Lesão física Risco de trauma vascular

Diagnósticos de Enfermagem

Domínio 9 - Enfrentamento e Tolerância ao Estresse Classe 2 Reações de enfretamento Ansiedade relacionado a mudança no estado de saúde, ameaça a função do papel, associação familiar

caracterizado por apreensão.

Domínio 5 Percepção/Cognição Classe 4 Cognição Conhecimento deficiente relacionado a interpretação erronea de infomações caracterizado por verbalização.

Conhecimento deficiente relacionado a interpretação erronea de infomações caracterizado por verbalização.
Conhecimento deficiente relacionado a interpretação erronea de infomações caracterizado por verbalização.

PLANEJAMENTO

PLANEJAMENTO “Metas a serem atingidas”
PLANEJAMENTO “Metas a serem atingidas”

“Metas a serem atingidas”

Planejamento

O planejamento consiste na identificação de resultados, descreve a condição

desejada ou favorável do paciente que pode ser obtida com as intervenções de

enfermagem.

Prática Baseada em Evidência

Plano de ações para alcançar os resultados em

relação aos diagnósticos de enfermagem,

decorrente do estabelecimento das prioridades, afim de corrigir, minimizar e/ou evitar os problemas levantados.

decorrente do estabelecimento das prioridades, afim de corrigir, minimizar e/ou evitar os problemas levantados.
decorrente do estabelecimento das prioridades, afim de corrigir, minimizar e/ou evitar os problemas levantados.

Planejamento - Resultado Esperado

- A cliente identificará fatores que suscitam comportamentos ansiosos;

- A cliente lidará com a condição clínica atual sem demonstrar

sinais severos de ansiedade;

- A cliente permanecerá normotensa durante o tratamento;

- A cliente não exibirá edema em membros inferiores;

- A cliente manterá o peso seco estabelecido;

- A cliente compreenderá sobre a dieta restrita em sódio;

- A cliente compreenderá sobre o regime medicamentoso prescrito;

- Os valores de hematócrito, hemoglobina e K+ permaneceram

dentro do valor de referência;

- O cliente realizará atividades estabelecidas para o membro da FAV;

- O cliente não apresentará dispnéia;

o

- O

cliente

não

apresentará

sinais

de

infecção

durante

tratamento;

não apresentará sinais de infecção durante tratamento; - O cliente não apresentará complicações após punção

- O cliente não apresentará complicações após punção de FAV;

IMPLEMENTAÇÃO

IMPLEMENTAÇÃO As intervenções de enfermagem são a essência do “trabalho da enfermagem”.
IMPLEMENTAÇÃO As intervenções de enfermagem são a essência do “trabalho da enfermagem”.

As intervenções de enfermagem são a essência

do “trabalho da enfermagem”.

Implementação

A implementação da assistência consiste nas

ações prescritas e necessárias à obtenção dos

resultados esperados e definidos durante a fase de PLANEJAMENTO (STANTON, PAUL e REEVES, 1993 apud TANNURE e GONÇALVES,

2008) .

As

prescrições

baseiam-se

no

fator

relacionado e na característica definidora

identificados

ENFERMAGEM.

DIAGNÓSTICO

DE

no

baseiam-se no fator relacionado e na característica definidora identificados ENFERMAGEM . DIAGNÓSTICO DE no
baseiam-se no fator relacionado e na característica definidora identificados ENFERMAGEM . DIAGNÓSTICO DE no

Intervenções de Enfermagem

Permanecer ansiedade;

Permitir

apreensão;

Incluir

com

a

paciente

durante

o

período

de

verbalização

dos

fatores

que

causam

a

paciente

nas

decisões

relacionadas

ao

cuidado, sempre que possível;

Orientar quanto a alimentação e ingesta hídrica;

Verificar sinais vitais; Monitorar a pressão arterial pré, pós diálise e de hora em hora;

Administrar

prescrito; Pesar a cliente pré e pós diálise; Manter posição de Fowler 45°;

Elevar MMII;

se

medicamento

anti-hipertensivo

a cliente pré e pós diálise;  Manter posição de Fowler 45°;  Elevar MMII; se
a cliente pré e pós diálise;  Manter posição de Fowler 45°;  Elevar MMII; se

Intervenções de Enfermagem

Programar

ultrafiltração

(UF)

prescrição médica;

de

acordo

com

Comunicar a equipe médica caso haja suspeita de

mudança do peso seco;

Orientar cuidados com a FAV;

Realizar regime de tratamento prescrito para cuidados com a FAV, de acordo com a rotina da instituição;

Instalar oxigenoterapia SN;

Verificar exames laboratoriais (Creatinina, Uréia, Potássio,

Hb e Ht);

Manter técnica asséptica ao puncionar e manipular FAV;

laboratoriais ( Creatinina, Uréia, Potássio, Hb e Ht);  Manter técnica asséptica ao puncionar e manipular
laboratoriais ( Creatinina, Uréia, Potássio, Hb e Ht);  Manter técnica asséptica ao puncionar e manipular

Prescrições de Enfermagem

A PRESCRIÇÃO DEVE SER CLARA E OBJETIVA

O que fazer?

Onde fazer?

Como fazer?

Quando fazer?

Com que freqüência fazer?

Por quanto tempo fazer?

Quem fazer?

fazer? • Como fazer? • Quando fazer? • Com que freqüência fazer? • Por quanto tempo
fazer? • Como fazer? • Quando fazer? • Com que freqüência fazer? • Por quanto tempo
Prescrições de Enfermagem Realizar Fazer Orientar Verificar Anotar Aspirar Trocar Registrar Observar Monitorar Manter
Prescrições de Enfermagem Realizar Fazer Orientar Verificar Anotar Aspirar Trocar Registrar Observar Monitorar Manter
Prescrições de Enfermagem Realizar Fazer Orientar Verificar Anotar Aspirar Trocar Registrar Observar Monitorar Manter

Prescrições de Enfermagem

Realizar

Fazer

Orientar

Verificar

Anotar

Aspirar

Trocar

Registrar

Observar

Monitorar

Manter

Posicionar

Administrar

Aplicar

Promover

Aferir

Elevar

Identificar

Aspirar Trocar Registrar Observar Monitorar Manter Posicionar Administrar Aplicar Promover Aferir Elevar Identificar
Aspirar Trocar Registrar Observar Monitorar Manter Posicionar Administrar Aplicar Promover Aferir Elevar Identificar

Prescrições de Enfermagem

Pesar

em balança antropométrica,

preferencialmente descalço, com roupas leves,

antes e após de toda sessão de diálise.

Registrar em impresso apropriado.

Pesar O que?, em balança antropométrica Onde?, preferencialmente descalço, com roupas leves Como?, antes e após Frequência? a sessão de diálise Quando?. Registrar em

impresso apropriado. Técnico de Enfermagem

, antes e após Frequência? a sessão de diálise Quando? . Registrar em impresso apropriado. Técnico
, antes e após Frequência? a sessão de diálise Quando? . Registrar em impresso apropriado. Técnico

AVALIAÇÃO

AVALIAÇÃO “Os resultados esperados foram alcançados?”
AVALIAÇÃO “Os resultados esperados foram alcançados?”

“Os resultados esperados foram alcançados?”

Avaliação

A avaliação de enfermagem consiste na ação de

acompanhar as respostas do individuo aos cuidados prescritos, por meio do registro em

prontuário.

A etapa de avaliação e reavaliação é realizada

durante a execução do exame físico diário e

informações adicionais (Ex. Exames, relato do paciente e observação).

durante a execução do exame físico diário e informações adicionais (Ex. Exames, relato do paciente e
durante a execução do exame físico diário e informações adicionais (Ex. Exames, relato do paciente e

Avaliação

Avaliação Após a coleta de informações os Diagnósticos de Enfermagem serão revistos e quando necessário
Avaliação Após a coleta de informações os Diagnósticos de Enfermagem serão revistos e quando necessário
Avaliação Após a coleta de informações os Diagnósticos de Enfermagem serão revistos e quando necessário

Após a coleta de informações os Diagnósticos

de Enfermagem serão revistos e quando necessário atualizados. Logo as intervenções

de enfermagem também serão revistas.

Enfermagem serão revistos e quando necessário atualizados. Logo as intervenções de enfermagem também serão revistas.
Enfermagem serão revistos e quando necessário atualizados. Logo as intervenções de enfermagem também serão revistas.

Avaliação

Registro: Apresenta peso seco de 55kg, após

sessão de hemodiálise, ausência de edemas

em MMII, pressão arterial de 120x80mmHg, eupnéico.

Reavaliação (intervenção): Pesar o paciente em

tratamento hemodialítico é uma rotina, essa ação é intrínseca aos cuidados de enfermagem, mesmo tendo melhora do quadro

conforme avaliação, esse cuidado será

realizado, pois envolverá outros diagnósticos de enfermagem característico do paciente renal.

esse cuidado será realizado, pois envolverá outros diagnósticos de enfermagem característico do paciente renal.
esse cuidado será realizado, pois envolverá outros diagnósticos de enfermagem característico do paciente renal.

Qual modelo conceitual trabalhamos?

Abordamos a mesma nomenclatura diagnóstica? Nossas ações são planejadas conforme as evidências? A intervenção de enfermagem proposta está sendo efetiva?

Avaliamos nossas ações de enfermagem?

as evidências? A intervenção de enfermagem proposta está sendo efetiva? Avaliamos nossas ações de enfermagem?
as evidências? A intervenção de enfermagem proposta está sendo efetiva? Avaliamos nossas ações de enfermagem?
as evidências? A intervenção de enfermagem proposta está sendo efetiva? Avaliamos nossas ações de enfermagem?
COFEN. Resolução COFEN nº 358. 15 de outubro de 2009. Brasília, 2009 . JOHNSON, M
COFEN. Resolução COFEN nº 358. 15 de outubro de 2009. Brasília, 2009 . JOHNSON, M
COFEN. Resolução COFEN nº 358. 15 de outubro de 2009. Brasília, 2009 . JOHNSON, M

COFEN. Resolução COFEN nº 358. 15 de outubro de 2009. Brasília, 2009. JOHNSON, M. et al. Ligações entre NANDA, NOC e NIC. Porto Alegre: Artmed, 2009. NANDA - Diagnósticos de Enfermagem da NANDA:

definições e classificações 2010-2011. Porto Alegre: Artmed, 2010.

ROUTHROC, J. C. Cuidado de Enfermagem ao

Paciente Cirúrgico. 13° ed. Rio de Janeiro:

Elsevier, 2007. TANNURE, M.C.; GONÇALVES, A.M.P. SAE,

Sistematização da Assistência de Enfermagem:

Guia Prático. 2° ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.

SAE, Sistematização da Assistência de Enfermagem: Guia Prático. 2° ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
SAE, Sistematização da Assistência de Enfermagem: Guia Prático. 2° ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.