COMITE DE LANTIBIOGRAMME DE LA SOCIETE FRANCAISE DE MICROBIOLOGIE

Recommandations 2012 (Edition de Janvier 2012)

Coordonnateur : Pr C.J. SOUSSY Centre Hospitalier Universitaire Henri Mondor 94010 Crteil Cedex Tel. : (33) (0)1 49 81 28 31 - Fax.: (33) (0)1 49 81 28 39 E-mail : claude-james.soussy@hmn.aphp.fr Membres (en 2011) : R. BONNET, F. CARON, J.D. CAVALLO, H. CHARDON, C. CHIDIAC, P. COURVALIN, H. DRUGEON, L. DUBREUIL, V. JARLIER, F. JEHL, T. LAMBERT, R. LECLERCQ, M.H. NICOLAS-CHANOINE, P. PLESIAT, M.C. PLOY, C. QUENTIN, C.J. SOUSSY, E. VARON, P. WEBER Ce document peut tre tlcharg depuis le site internet de la Socit Franaise de Microbiologie : http://www.sfm-microbiologie.org/

SOMMAIRE
1. GNRALITS 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. Dfinition des catgories cliniques Etablissement des valeurs critiques dlimitant les catgories cliniques Procdure et critres de catgorisation des souches Lecture interprtative de lantibiogramme Harmonisation europenne Page Page Page Page Page 3 3 4 4 4

2. RECOMMANDATIONS TECHNIQUES 2.1. 2.2. 2.3. Conditions techniques gnrales pour les mthodes de dilution et de diffusion en milieu glos Contrle de qualit interne Concentrations et diamtres critiques pour les diverses classes dantibiotiques Page 5 Page 8 Page 9

3. RSISTANCES NATURELLES AUX ANTIBIOTIQUES DES PRINCIPALES ESPCES BACTRIENNES DINTRT MDICAL

3.1. Bacilles Gram ngatifs non exigeants

3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. Bacilles Gram ngatifs exigeants Coques Gram positif Bacilles Gram positif Coques Gram ngatif Bactries anarobies strictes

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4. ANTIBIOTIQUES TESTER, CONCENTRATIONS, DIAMTRES CRITIQUES ET RGLES DE LECTURE INTERPRTATIVE SPCIFIQUES 4.1. Enterobacteriaceae 4.2. Pseudomonas aeruginosa 4.3. Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia 4.4. Staphylococcus spp. 4.5. Dtermination de lactivit in vitro des glycopeptides sur Staphylococcus aureus 4.6. Enterococcus spp. 4.7. Streptococcus pneumoniae 4.8. Streptococcus spp. 4.9. Haemophilus influenzae 4.10. Neisseria meningitidis 4.11. Neisseria gonorrhoeae 4.12. Campylobacter spp. 4.13. Helicobacter pylori 4.14. Anarobies stricts Page 19 Page 24 Page 27 Page 29 Page 33 Page 34 Page 37 Page 40 Page 43 Page 46 Page 47 Page 49 Page 51 Page 52 Page 55 Page 56 Page 58

5. MODIFICATIONS SIGNIFICATIVES EN 2012 ANNEXE 1 ANNEXE 2

Copyright 2012 - Socit Franaise de Microbiologie Tous droits de traduction, dadaptation et de reproduction par tous procds rservs pour tous pays. Toute reproduction ou reprsentation intgrale ou partielle par quelque procd que ce soit de ce document, faite sans autorisation expresse et crite du Comit de lantibiogramme de la Socit Franaise de Microbiologie (28, rue du Docteur Roux, 75724 Paris Cedex 15) est illicite et constitue une contrefaon. Seules sont autorises, dune part, les reproductions strictement rserves lusage du copiste et non-destines une utilisation collective, et dautre part, les courtes citations justifies par le caractre scientifique ou dinformation de luvre dans laquelle elles sont incorpores (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la proprit intellectuelle).

1. GENERALITES A la suite des recommandations du Comit dExperts de la Standardisation biologique de lOMS (rapports techniques n 610, 1977), la Socit Franaise de Microbiologie a cr un Comit de lAntibiogramme (CA-SFM) charg de dterminer les valeurs critiques qui dlimitent les catgories cliniques (antrieurement catgories thrapeutiques) et de proposer un guide pour la dtermination de la sensibilit des bactries aux antibiotiques. Les valeurs critiques dfinies pour les concentrations et les diamtres des zones dinhibition, ainsi que les recommandations spcifiques certaines espces ou certains groupes dantibiotiques sont publies dans un communiqu annuel.

classement dans la catgorie S. Cependant, in vivo, une partie de ces souches apparat rsistante au traitement ; - peuvent prsenter un mcanisme de rsistance dont lexpression nest pas suffisante pour justifier un classement dans la catgorie R, mais suffisamment faible pour esprer un effet thrapeutique dans certaines conditions (fortes concentrations locales ou posologies accrues) ; La catgorie intermdiaire est aussi une zone tampon qui tient compte des incertitudes techniques et biologiques.

1. 2. Etablissement des valeurs critiques dlimitant les catgories cliniques Les valeurs des concentrations et des diamtres critiques dfinies pour chaque antibiotique sont tablies en tenant compte de plusieurs paramtres : la distribution des concentrations minimales inhibitrices (CMI) pour des populations de souches dfinies et appartenant chacune des espces bactriennes impliques en pathologie humaine ; les concentrations humorales et tissulaires qui sont obtenues avec les posologies recommandes dans le rsum des caractristiques du produit (RCP) ; la confrontation des rsultats obtenus in vitro et des rsultats obtenus in vivo (essais cliniques); la variabilit statistique des mthodes utilises pour mesurer les CMI et les diamtres des zones dinhibition. Ainsi sont dfinies deux concentrations critiques : la concentration critique basse c et la concentration critique haute C auxquelles correspondent des diamtres critiques D, et d, respectivement.

1. 1. Dfinition des catgories cliniques Trois catgories cliniques ont t retenues pour linterprtation des tests de sensibilit in vitro : Sensible (S), Rsistant (R) et Intermdiaire (I). Les souches catgorises S sont celles pour lesquelles la probabilit de succs thrapeutique est forte dans le cas dun traitement par voie systmique avec la posologie recommande dans le rsum des caractristiques du produit (RCP), rdig par lAgence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant (AFSSAPS). Les souches catgorises R sont celles pour lesquelles il existe une forte probabilit dchec thrapeutique quels que soient le type de traitement et la dose dantibiotique utilise. Les souches catgorises I sont celles pour lesquelles le succs thrapeutique est imprvisible. Ces souches forment un ensemble htrogne pour lequel les rsultats obtenus in vitro ne sont pas prdictifs dun succs thrapeutique. En effet, ces souches : - peuvent prsenter un mcanisme de rsistance dont lexpression in vitro est faible, avec pour consquence leur
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1. 3. Procdure et critres de catgorisation des souches Aux regards des concentrations et des diamtres critiques sont considres comme : sensibles (S), les souches pour lesquelles la CMI de lantibiotique test est infrieure ou gale la concentration critique basse (c), ce qui quivaut un diamtre suprieur ou gal au diamtre critique D (Tableau I) ; rsistantes (R), les souches vis--vis desquelles la CMI de lantibiotique test est suprieure la concentration critique haute C, correspondant un diamtre infrieur au diamtre critique d (Tableau I) ; de sensibilit intermdiaire (I), les souches vis-vis desquelles la CMI de lantibiotique test et du diamtre correspondant sont compris entre les deux concentrations critiques et les deux diamtres critiques (Tableau I).
Tableau I Critres de catgorisation selon les valeurs critiques CMI (mg/L) Diamtre () (mm) S R I CMI c CMI > C c < CMI C D < d d < D

de la souche bactrienne et une mthode dantibiogramme standardise. Lidentification formelle du (ou des) mcanisme(s) de rsistance impliqu(s) impose la mise en place de techniques spcifiques. Les rgles de lecture interprtative sont mentionnes, pour certaines espces ou pour certains groupes bactriens, dans les notes additionnelles des tableaux VII XIX du supplment annuel. Le CA-SFM recommande de ne pas modifier la catgorisation clinique en dehors des rgles de lecture interprtative listes dans des recommandations. Les remarques destines aux cliniciens, en particulier celles concernant lactivit in vivo des antibiotiques catgoriss S peuvent tre jointes en commentaire.

1. 5. Harmonisation europenne (Bull. Soc. Fr. Microbiol., Octobre 2004, Vol. 19, n3 : 191-193) Le besoin dune harmonisation europenne dans la mthodologie des tests de sensibilit aux antibiotiques et leur interprtation a t ressenti il y a dj de nombreuses annes. Ceci a conduit en 2002 la cration de lEUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) qui est compos, dune part, dun General Committee qui comporte un reprsentant par pays europen et se runit une fois par an et, dautre part, dun Steering Committee compos de deux reprsentants du General Committee et surtout dun reprsentant de chacun des six comits nationaux reconnus comme actifs en raison de leur anciennet, de la frquence de leurs runions et de leur notorit atteste par des publications rgulires : - France : CA-SFM (Comit de lAntibiogramme de la Socit Franaise de Microbiologie)
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Les concentrations et les diamtres critiques des antibiotiques dactivit mdicale figurent dans le Tableau III du supplment annuel de ce guide.

1. 4. Lecture interprtative de lantibiogramme La lecture interprtative de lantibiogramme, fonde sur la connaissance des phnotypes de rsistance conduit dans certains cas transformer un rsultat initialement catgoris S en rsultat I ou R en raison dun risque dchec thrapeutique. De plus, pour quelques couples bactrie-antibiotique, malgr une catgorisation sensible , le risque accru de slection in vivo de mutants rsistants justifie un commentaire particulier destin au clinicien. Ceci equiert u ralable lidentification correcte r a p

- - -

Allemagne : DIN (Deutsches Institut fr Normung) Pays-Bas : CRG (Commissie Richtlijnen Gevoeligheidsbepalingen) Norvge : NWGA (Norwegian Working

du CA-SFM et celles de lEUCAST. Dans le Communiqu Annuel sont indiques en gras : - les concentrations critiques proposes par lEUCAST et approuves par le CA-SFM - les modifications des diamtres critiques : celles-ci sont adoptes par les Comits nationaux en fonction de leur propre mthodologie. 2. RECOMMANDATIONS TECHNIQUES 2. 1. Conditions techniques gnrales pour les mthodes de dilution et de diffusion en milieu glos (Bull.Soc.Fr.Microbiol., 1993, 8, 156-66 ; Clin. Microbiol. Infect. 1996, 2, Suppl. 1) 2.1.1. Enterobacteriaceae, bacilles Gram ngatif non fermentaires Staphylococcus spp., Enterococcus spp. (Tableaux VI XV) Inoculum A partir dune culture de 18-24 h sur milieu glos non slectif, prparer une suspension en bouillon Mueller-Hinton ou en solution saline (0,9 % NaCl) quivalente au standard McFarland 0,5 (~ 108 UFC/ml). Cette suspension peut galement tre prpare partir dune culture en bouillon Mueller-Hinton obtenue aprs incubation 37 C au bainmarie agit pendant 3 5 h, dont la densit est ajuste au standard McFarland 0,5. Milieu Glose Mueller-Hinton Ensemencement mthode de dilution : diluer la suspension inoculum au 1/10 et dposer 1 2 l, 4 soit ~ 10 UFC par spot. mthode de diffusion : ensemencer par couvillonnage avec la suspension inoculum dilue au 1/10 (~ 107 UFC/mL) ou ensemencer par inondation avec la suspension inoculum dilue au 1/100 (~ 106 UFC/mL) en respectant les mesures de scurit ncessaires.

Group on Antibiotics) - Sude : SRGA (Swedish Reference Group for Antibiotics) - Royaume-Uni : BSAC (British Society for Antimicrobial Chemotherapy) Le Steering Committee se runit cinq fois par an. Les objectifs de lEUCAST ont t dfinis de la faon suivante : standardiser les mthodologies ; saccorder sur lexpression des concentrations critiques : celle qui a toujours prvalu en France a t retenue, soit S x mg/L et R > y mg/L ; tablir des cut-off values sparant pour chaque couple espce-antibiotique, la population des souches sauvages de celles porteuses dun ou plusieurs mcanismes de rsistance acquise ; tablir des concentrations critiques pour la catgorisation clinique, dune part, en rdigeant en accord avec lEMEA (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products) une procdure pour les nouveaux antibiotiques et, dautre part, en tentant dharmoniser les concentrations critiques nationales des antibiotiques existants sur de nouveaux arguments solides, notamment des points de vue pharmacocintique et pharmacodynamique ainsi que clinique. Le CA-SFM peut alors soit accepter ces modifications, soit justifier son dsaccord avec les propositions de lEUCAST. En effet, en fonction des recommandations franaises de lAFSSAPS et de diffrentes socits savantes et tenant compte des posologies utilises en France, il peut exister quelques rares diffrences entre les concentrations critiques

 Lecture Aprs 18-24 h dincubation 35-37 C. Cas particulier : Pour Staphylococcus aureus et pour loxacilline, diluer la suspension inoculum au 1/10 (~ 107 UFC/ml) et incuber 30C sur milieu non supplment en chlorure de sodium ou 37C sur milieu hypersal (2 4 %). Prolonger ventuellement lincubation jusqu 48 h si la croissance apparat faible aprs 24 h. 2.1.2. Streptococcus pneumoniae, Streptococcus spp. (Tableaux XVI XIX) Inoculum A partir dune culture de 18-24 h sur glose Mueller-Hinton additionne de 5 % de sang de mouton, prparer une suspension en bouillon Mueller-Hinton ou en solution saline (0,9 % NaCl) quivalente au standard McFarland 0,5 (~108 UFC/ml) Milieu Glose Mueller-Hinton additionne de 5 % de sang de mouton. Pour le cotrimoxazole, utiliser une glose Mueller-Hinton + 5 % de sang de cheval hmolys. Ensemencement mthode de dilution : diluer la suspension inoculum au 1/10 et dposer 1 2 l, soit ~ 104 UFC par spot. mthode de diffusion : ensemencer par couvillonnage sans diluer ou par inondation en diluant la suspension inoculum au 1/10 7 (~ 10 UFC/mL) en respectant les mesures de scurit ncessaires. Lecture Aprs 18-24 h dincubation 35-37C

hmine 15 mg/L + extrait de levure 5 g/L) ou Glose chocolat PolyViteX. Ensemencement mthode de dilution : dposer 1 2 l de la suspension inoculum, soit ~104 UFC par spot. mthode de diffusion : diluer au 1/10 la suspension inoculum (~106 UFC/ml) et ensemencer par couvillonnage ou par inondation en respectant les mesures de scurit ncessaires. Lecture Aprs 18-24 h dincubation 35-37 C. 2.1.4. Neisseria meningitidis (Tableaux XXII et XXIII) Inoculum A partir dune culture de 18-24 h sur glose chocolat PolyViteX, prparer une suspension en tampon phosphate M/15 pH 7,2 quivalente au standard McFarland 0,5 (~ 106 UFC/ml). Milieu Glose Mueller-Hinton additionne de 5% de sang de mouton. Ensemencement mthode de dilution : dposer 10 l de la suspension inoculum soit ~ 104 UFC par spot. mthode de diffusion : ensemencer la suspension inoculum par couvillonnage ou par inondation en respectant les mesures de scurit ncessaires. Disposer les disques une distance de 60 mm, centre centre, afin dviter le chevauchement des zones dinhibition. Lecture Aprs 18 20 h dincubation 35-37 C en atmosphre contenant 5 % de CO2. 2.1.5. Neisseria gonorrhoeae (Tableaux XXIV et XXV) Inoculum A partir dune culture de 18-24 h sur glose chocolat PolyViteX, prparer une suspension en tampon phosphate M/15 pH 7,2 quivalente au standard McFarland 1 (~108 UFC/ml). Milieu Glose chocolat PolyViteX

2.1.3. Haemophilus influenzae (Tableaux XX et XXI) Inoculum A partir dune culture de 18-24 h sur glose chocolat PolyViteX, prparer une suspension en bouillon Mueller-Hinton ou en solution saline (0,9 % NaCl) quivalente au standard McFarland 0,5 (~ 107 UFC/ml). Milieu Milieu HTM (Mueller-Hinton + NAD 15 mg/L +
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 Ensemencement mthode de dilution : dposer 1 2 l de la suspension inoculum soit ~ 105 UFC par spot. mthode de diffusion : ensemencer la suspension inoculum dilue au 1/100 ou ajuste au standard McFarland 0,5 (~106 UFC/ml) par couvillonnage ou par inondation en respectant les mesures de scurit ncessaires. Disposer les disques une distance de 60 mm, centre centre, afin dviter le chevauchement des zones dinhibition. Lecture Aprs 18-24 h dincubation 35-37 C en atmosphre contenant 5 % de CO2, et, si la croissance est insuffisante, aprs 36-40 h. 2.1.6. Campylobacter spp. (Tableaux XXVI et XXVII) Inoculum A partir dune culture de 18-24 h sur milieux disolement, prparer une suspension en bouillon Brucella ou en solution saline (0,9 % NaCl) quivalente au standard McFarland 0,5 (~108 UFC/ml). Milieu Glose de Mueller-Hinton additionne de 5 % de sang de mouton ou de cheval. Ensemencement mthode de dilution : dposer 2 5 l de la suspension inoculum (~ 105 UFC par spot). mthode de diffusion : diluer au 1/10 la suspension inoculum puis ensemencer par couvillonnage ou par inondation en respectant les mesures de scurit ncessaires. Scher la surface des gloses pour liminer toute trace dhumidit qui favorise lenvahissement. Lecture Aprs 18-24 h dincubation 35-37 C en microarobiose ou en anarobiose selon latmosphre optimale des souches. 2.1.7. Helicobacter pylori (Tableaux XXVIII et XXIV) Inoculum Prparer une suspension en bouillon Mueller-Hinton ou en solution saline (0,9 % NaCl) quivalente au standard McFarland 3 9 (~ 10 UFC/ml). Vrifier labsence de formes coccodes (< 10 %).
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Milieu Glose de Mueller-Hinton additionne de 10 % de sang de cheval. Ensemencement mthode de diffusion : ensemencer la suspension inoculum par couvillonnage ou par inondation en respectant les mesures de scurit ncessaires. Lecture Aprs 72 h dincubation 35-37 C en microarobiose et aprs 4 jours pour dtecter les doubles populations. 2.1.8. Anarobies (Tableaux XXX et XXXI) Inoculum A partir dune culture de 24 h sur glose Columbia + 5 % de sang, ou glose Brucella + vitamine K1 (1 mg/L) + 5 % de sang, prparer une suspension en bouillon Brucella ou Schaedler quivalente au standard McFarland 0,5 pour la mthode de dilution (~ 107 UFC/ ml) ou McFarland 1 (~ 108 UFC/ml) pour la mthode de diffusion. Les bouillons doivent tre rgnrs avant emploi. Pour certaines espces croissance lente (> 72 heures), prparer une suspension en bouillon Brucella ou Schaedler quivalente au standard McFarland 0,5 partir dune culture en bouillon. Milieu Glose Wilkins Chalgren + 5 % de sang, ou glose Brucella + vitamine K1 (1 mg/L) + 5 % de sang. Pour certaines espces, dautres supplments (bicarbonate de sodium 1 mg/L, hmine 5 mg/L) sont utiliss. Ensemencement mthode de dilution : dposer 2 3 l de la suspension inoculum (McFarland 0,5), soit 5 ~ 10 UFC par spot. mthode de diffusion : ensemencer la suspension inoculum (McFarland 1) par couvillonnage. Lecture Aprs 48 h dincubation 35-37 C en atmosphre anarobie (chambre ou jarre), si la croissance est suffisante. Pour la clindamycine, le test doit tre lu imprativement aprs 48 h dincubation.

2. 2. CONTROLE DE QUALITE INTERNE Un contrle de qualit interne doit tre organis pour sassurer de la validit des rsultats obtenus. Les souches de rfrence recommandes sont les suivantes : Escherichia coli CIP 7624 (ATCC 25922), Pseudomonas aeruginosa CIP 76110 (ATCC 27853), Staphylococcus aureus CIP 7625 (ATCC 25923), Providencia stuartii CIP 107808, Streptococcus pneumoniae CIP 104485 Tableau II A - Limites acceptables des diamtres dinhibition (mm) obtenus par diffusion en glose (moyennes + 1 cart-type calculs sur 400 tests)

Antibiotiques Pnicilline G Oxacilline Amoxicilline Amoxicilline/ac. clavulanique Ticarcilline Pipracilline Cfalotine Cfoxitine Cfotaxime Ceftazidime Imipnme Gentamicine Tobramycine Amikacine Acide nalidixique Pfloxacine Ciprofloxacine Trimthoprime/sulfamthoxazole (cotrimoxazole) Erythromycine Lincomycine Pristinamycine Rifampicine Acide fusidique Fosfomycine Colistine Vancomycine Teicoplanine

Charge du disque 6 g (10 UI) 5 g 25 g 20/10 g 75 g 75 g 30 g 30 g 30 g 30 g 10 g 15 g (10 UI) 10 g 30 g 30 g 5 g 5 g 1,25/23,75 g 15 UI 15 g 15 g 30 g 10 g 50 g 50 g 30 g 30 g

Escherichia coli CIP 7624 22,0 26,5 22,0 27,0 18,0 23,0 32,5 37,5 22,0 26,5 21,5 26,0 25,5 30,5 29,0 35,5 31,0 38,0 25,5 30, 5 -

Pseudomonas aeruginosa CIP 76110 25,0 30,5 27,5 32,5 25,5 31,5 24,5 29,5 15,5 22,5 20,5 26,5 20,0 26,0 29,0 36,5 17,0 22,0 -

Staphylococcus aureus CIP 7625 31,0 38,5 27,0 34,0 28 - 35 24,0 28,5 25,5 29,5 28,0 32,5 26,5 31,5 24,5 29,5 26,5 32,0 34,0 39,0 28,5 34,5 24,0 35,0 17,5 20,5 17,0 20,0

Providencia stuartii CIP 107808 6,0 7,0 6,0 8,0 6,0 6,5 25,0 32,0 13,0 17,0 24,5 29,0 6,0 7,5 17,5 22,5 -

Tableau II B : Limites acceptables des CMI (mg/L) des bta-lactamines chez Streptococcus pneumoniae CIP 104485 (rsultats de 15 observatoires rgionaux) Antibiotiques Pnicilline G 0,125 0,500 mg/L Amoxicilline 0,030 0,125 mg/L Cfotaxime 0,030 0,250 mg/L

2. 3. Concentrations et diamtres critiques pour les diverses classes dantibiotiques (Tableau III)
Charge du disque Concentrations critiques (mg/L) S R 0,25 2 2/8 2 2/2 8 8/2 4 4 2 2 0,5 1 4 >2 >8 > 8/8 >8 > 8/2 > 16 > 16/2 > 16 > 16 >8 >8 >1 >4 >8 Diamtres critiques (mm) S R
29 21 21 23 23 24 24 22 22

Antibiotiques PENICILLINES Pnicilline G Ampicilline Ampicilline/sulbactam Amoxicilline Amoxicilline/ac. clavulanique Ticarcilline Ticarcilline/ac. clavulanique Pipracilline Pipracilline/tazobactam 9 CARBAPENEMES Imipnme Mropnme Ertapnme Doripnme Aztronam MONOBACTAME

6 g (10 UI) 10 g 10/10 g 25 g 20/10 g 75 g 75/10 g 75 g 75/10 g 10 g 10 g 10 g 10 g 30 g

< 18 < 16 < 16 < 16 < 16 < 22 < 22 < 18 < 18 < 17 < 15 < 26 < 19 < 21

28 24
23

24 22

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Tableau III (suite) Antibiotiques CEPHALOSPORINES (Voie parentrale) Cfazoline Cfalotine Cfamandole Cfuroxime Cfoxitine Cfotiam Cfoprazone Cfotaxime Ceftriaxone Ceftazidime Cfpime Cefpirome Latamoxef CEPHALOSPORINES (Voie orale) Cfadroxil Cfalexine Cfradine Cfaclor Cfatrizine Loracarbef Cfuroxime-axtil Cfotiam-hxtil Cfixime Cefpodoxime-proxtil Charge du disque Concentrations critiques (mg/L) S R 1 8 8 4 8 4 4 1 1 4 4 4 4 >2 > 32 > 32 >8 > 32 > 32 > 32 >2 >2 >8 >8 > 8 > 32 Diamtres critiques (mm) S R

30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g

18 22 25 22 22 21 26 26 21 21 21 23

< 12 < 15 < 22 < 15 < 15 < 14 < 23 < 23 < 19 < 19 < 19 < 17

10

30 g 30 g 30 g 10 g 10 g 10 g 10 g 10 g 10 g 10 g

8 8 8 2 2 2 1 1 1 1

> 32 > 32 > 32 > 8 > 8 > 8 > 4 > 2 > 2 > 2

18 18 18 22 22 23 26 22 25 24

< 12 < 12 < 12 < 16 < 15 < 15 < 20 < 19 < 22 < 21

Tableau III (suite) Antibiotiques AMINOSIDES Streptomycine - streptocoques, entrocoques - autres bactries Gentamicine - streptocoques, entrocoques - autres bactries Ntilmicine Kanamycine - streptocoques, entrocoques - autres bactries Tobramycine Amikacine Spectinomycine (Neisseria gonorrhoeae) PHENICOLES Chloramphnicol TETRACYCLINES Ttracycline Oxyttracycline Doxycycline Minocycline Tigcycline Charge du disque Concentrations critiques (mg/L) S R Diamtres critiques (mm) S R

500 g 10 UI 500 g 15 g (10 UI) 30 g 1000 g 30 UI 10 g 30 g 100 g

250 8 250 2 2 250 8 2 8 64

> 500 > 16 > 500 >4 >4 > 500 > 16 >4 > 16 > 64

14 15

< 12 < 13 < 11 < 16 < 19 < 10 < 15 < 16 < 15 < 20

17 18 21 14 17 18 17 20

11

30 g

> 16

23

< 19

30 UI 30 UI 30 UI 30 UI 15 g

4 4 4 4 0,25

> 8 > 8 > 8 > 8 > 0,5

19 19 19 19 22

< 17 < 17 < 17 < 17 < 22

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Tableau III (suite) Antibiotiques MACROLIDES Erythromycine Dirithromycine Azithromycine Spiramycine KETOLIDES Tlithromycine LINCOSAMIDES Lincomycine Clindamycine STREPTOGRAMINES Pristinamycine Quinupristine-dalfopristine OXAZOLIDINONES Linzolide GLYCOPEPTIDES Teicoplanine Vancomycine POLYPEPTIDES Bacitracine Colistine SULFAMIDES-TRIMETHOPRIME Sulfamides Trimthoprime Trimthoprime/sulfamthoxazole 130 g 50 g 200 g 5 g 1,25/23,75 g 2 2 64 4 2/38 > 2 > 2 > 256 > 8 > 8/152
15 15

Charge du disque

Concentrations critiques (mg/L) S R 1 0,12 0,5 1 0,5 > 4 > 4 > 4 > 4 > 2

Diamtres critiques (mm) S R

22 28 22 24 21

15 UI 15 g 15 g 100 g 15 g

< 17 < 16 < 17 < 19 < 17

15 g 2 UI

2 2

> 8 > 2

21 15

< 17 < 15

15 g 15 g

1 0,5

> 2 > 2

22 25

< 19 < 19

12

30 g

>4

28

< 24

30 g 30 g

4 4

> 8 > 8

17 17

< 15 < 15 < 12 < 12 < 10

17 16 16

Tableau III (suite) Antibiotiques NITROFURANES QUINOLONES Acide oxolinique Flumquine Acide nalidixique Acide pipmidique Acide piromidique Charge du disque 300 g Concentrations critiques (mg/L) S R 64 > 64 Diamtres critiques (mm) S R 15 < 15

10 g 30 g 30 g 20 g 25 g

2 4 8 8 16

> 4 > 8 > 16 > 16 > 32

20 25 20 19 20

< 17 < 21 < 15 < 14 < 16

FLUOROQUINOLONES Ciprofloxacine Enoxacine Lvofloxacine Lomfloxacine Moxifloxacine Norfloxacine Ofloxacine Pfloxacine Sparfloxacine

5 g 5 g 5 g 5 g 5 g 5 g 5 g 5 g 5 g

0,5 1 1 1 0,5 0,5 0,5 1 1

>1 > 2 >2 > 2 >1 >1 >1 > 4 > 2

25 22 20 22 24 25 25 22 20

< 22 < 19 < 17 < 19 < 21 < 22 < 22 < 16 < 16

13

13

14

Tableau III (suite) Antibiotiques Charge du disque Concentrations critiques (mg/L) S R Diamtres critiques (mm) S R

DIVERS Acide fusidique Fosfomycine 10 g 50 g + 50 g G6P

Comprim 16 g

2 32

> 16 > 32

22 14

< 15 < 14

Mtronidazole Nitroxoline 14 Rifampicine Mupirocine

4 1 4 2

> 4 > 32 > 16 -

30 19 19

< 21 < 12 < 14 -

20 g 30 g 5 g

3. RESISTANCES NATURELLES AUX ANTIBIOTIQUES DES PRINCIPALES ESPECES BACTERIENNES DINTERET MEDICAL
La rsistance naturelle est caractristique dune espce bactrienne. Elle dlimite le spectre naturel de lantibiotique et constitue une aide lidentification. La rsistance naturelle se traduit habituellement par des CMI suprieures la valeur critique basse de concentration (c) de lantibiotique concern. Les quelques souches apparemment sensibles aux antibiotiques auxquels lespce est naturellement rsistante devraient donc tre interprtes I .

3. 1. Bacilles Gram ngatif non exigeants

Pnicilline G, oxacilline, macrolides, ktolides, lincosamides, streptogramines, acide fusidique, glycopeptides, oxazolidinones, lipopeptides.

3.1.1.

Entrobactries

Tableau IV Rsistance naturelle chez les entrobactries. Espces Klebsiella spp. E. hermanii C. koseri C. freundii E. cloacae E. aerogenes H. alvei S. marcescens P. mirabilis P. vulgaris, P. penneri M. morganii P. stuartii P. rettgeri Y. enterocolitica AM R R R R R R R R R R R R R AMC TIC/ PIP R R R C1G FOX CTT MA CXM GM TET COL FT

R R R R R R R R R

R R R R R R R R R R

R R R

R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R

15

R : rsistance naturelle AM : aminopnicillines ; AMC : amoxicilline + acide clavulanique ; TIC : ticarcilline ; PIP : pipracilline C1G : cphalosporines de 1re gnration ; FOX : cfoxitine ; CTT : cfottan ; MA : cfamandole ; CXM : cfuroxime ; GM : gentamicine ; TET : ttracyclines y compris la tigcycline ; COL : colistine, polymyxine B ; FT : nitrofuranes.

15

16

3.1.2. Bacilles Gram ngatif non fermentaires

Tableau V Rsistance naturelle chez les bacilles Gram ngatif non fermentaires. Espces S. maltophilia B. cepacia A. denitrificans C. meningosepticum O. anthropi TIC R R R R TCC R R R PIP R R R CTX R R R R CAZ IPM R R R QUI R R C R TMP R R FOS R R COL R R

R R

R : rsistance naturelle TIC : ticarcilline ; TCC : ticarcilline + ac. clavulanique ; PIP: pipracilline ; CTX: cfotaxime ; CAZ : ceftazidime ; IPM : imipnme ; QUI : quinolones; C : chloramphnicol ; TMP: trimthoprime ; FOS : fosfomycine ; COL : colistine, polymyxine B. Pseudomonas aeruginosa : aminopnicillines, cphalosporines 1ere et 2eme gnration, cfixime, cfuroxime, cfotaxime, ceftriaxone, ertapnme, kanamycine, ttracyclines, chloramphnicol, trimthoprime, quinolones. Acinetobacter baumannii, Acinetobacter calcoaceticus : aminopnicillines, aztronam, cphalosporines 1ere et 2eme gnration, ertapnme, fosfomycine, trimthoprime, furanes. S. maltophilia La rsistance intrinsque aux aminosides est observe uniquement aprs incubation 30C. Interprter I, un rsultat S obtenu aprs incubation 37 C. Aeromonas Aminopnicillines (sauf Aeromonas trota), cphalosporines de 1ere et de 2eme gnration (sauf Aeromonas veronii), ertapnme. Autres bacilles Gram ngatif non fermentaires : aminopnicillines, cphalosporines 1ere et 2eme gnration, ertapnme. Voir aussi le tableau V.

16

3. 2. Bacilles Gram ngatif exigeants

Haemophilus : macrolides (cycle 16 atomes : spiramycine, josamycine, midcamycine), lincosamides. Campylobacter : aztronam, novobiocine, streptogramines, trimthoprime, glycopeptides. Campylobacter jejuni , Campylobacter coli et Campylobacter lari : cphalosporines de 1ere gnration. Campylobacter fetus et Campylobacter lari : quinolones.

3. 3. Coques Gram positif

Mcillinam, aztronam, quinolones, colistine. Staphylococcus saprophyticus : fosfomycine, novobiocine. Staphylococcus cohnii et Staphylococcus xylosus : novobiocine, lincomycine. Micrococcus : furanes. Streptococcus (dont Streptococcus pneumoniae) : aminoglycosides (bas niveau), pfloxacine. Enterococcus : oxacilline, cphalosporines, ertapnme, aminosides (bas niveau), pfloxacine, fosfomycine (bas niveau), sulfamides. Enterococcus faecalis : lincosamides, streptogramines A. Enterococcus gallinarum - Enterococcus casseliflavus / flavescens : vancomycine1. Pediococcus Leuconostoc : glycopeptides.
1 - (voir introduction page 15)

Branhamella catarrhalis : lincosamides, trimthoprime. Moraxella : trimthoprime.

3. 6. Bactries anarobies strictes

Aminosides, aztronam (sauf Fusobacterium), trimthoprime, quinolones. Bacteroides du groupe fragilis : aminopnicillines, cphalosporines 1ere gnration, cfamandole, cfuroxime, colistine, polymyxine B, glycopeptides, fosfomycine. Prevotella : glycopeptides, fosfomycine. Porphyromonas : fosfomycine, colistine, polymyxine B. Fusobacterium : macrolides (bas niveau) . Fusobacterium varium - Fusobacterium mortiferum : rifampicine. Clostridium - Eubacterium Peptostreptococcus : colistine, polymyxine B, fosfomycine. Clostridium difficile : cphalosporines. Clostridium innocuum : vancomycine (bas niveau). Actinomyces Propionibacterium : cphalosporines 1re gnration, nitroimidazoles, ornidazole. Mobiluncus : nitroimidazoles. Veillonella : macrolides (bas niveau), glycopeptides.

3. 4. Bacilles Gram positif

Mcillinam, aztronam, colistine, polymyxine B, quinolones. Listeria monocytogenes : oxacilline, cphalosporines, lincosamides, fosfomycine, fluoroquinolones (bas niveau). Erysipelothrix rhusiopathiae : glycopeptides. Corynebacterium urealyticum - Corynebacterium jeikeium : bta-lactamines, aminosides, macrolides, lincosamides, sulfamides. Rhodococcus equi : streptogramines, lincosamides. Bacillus cereus : pnicilline G, amino- et carboxy- pnicillines, cphalosporines. Nocardia asteroides Nocardia farcinica : trimthoprime, vancomycine, rifampicine, fluoroquinolones. Lactobacillus : sulfamides. Lactobacillus htrofermentaires : glycopeptides. 17

3. 5. Coques Gram ngatif

Bacillus cereus : pnicilline G, amino- et carboxy- pnicillines, cphalosporines. Nocardia asteroides Nocardia farcinica : trimthoprime, vancomycine, rifampicine, fluoroquinolones. Lactobacillus : sulfamides. Lactobacillus htrofermentaires : glycopeptides. Neisseria : trimthoprime, glycopeptides. Neisseria meningitidis - Neisseria gonorrhoeae : lincosamides, colistine, polymyxine B.

17

18

4. ANTIBIOTIQUES TESTER, CONCENTRATIONS, DIAMTRES CRITIQUES ET RGLES DE LECTURE INTERPRTATIVE SPCIFIQUES Chaque molcule (ou son quivalent) est reprsentative dune classe dantibiotiques. Deux listes distinctes (ne prjugeant pas de la technique utilise) sont prsentes : Liste standard Cette liste comprend les antibiotiques ncessaires lorientation thrapeutique, en fonction des indications cliniques et de la prvalence de la rsistance acquise.
18

Liste complmentaire Cette liste comprend les antibiotiques plus spcifiquement utiliss vis--vis des souches multirsistantes, la surveillance pidmiologique de la rsistance ou laide linterprtation des rsultats de lantibiogramme. Il nest pas utile de tester en routine dautres molcules que celles mentionnes dans les listes standard et complmentaire par espce ou groupe bactrien, mais le choix des antibiotiques de la liste standard peut tre adapt par chaque laboratoire en fonction des schmas thrapeutiques de premire intention retenus par le Comit du Mdicament ou des donnes pidmiologiques locales.

4. 1. Enterobacteriaceae 4.1.1. Antibiotiques tester (Tableau VI)

Liste standard Amoxicilline ou ampicilline Amoxicilline/ac. clavulanique ou ampicilline/sulbactam Mcillinam Cfalotine Cfoxitine Ceftriaxone ou cfotaxime Cfixime Ertapnme Gentamicine Amikacine Acide nalidixique Norfloxacine Ciprofloxacine Cotrimoxazole Nitrofuranes Fosfomycine 19 Enterobacteriaceae Liste complmentaire Ticarcilline Ticarcilline/ac. clavulanique Pipracilline Pipracilline/tazobactam Cfamandole Cfuroxime Latamoxef Ceftazidime Cfpime ou cefpirome Aztronam Imipnme ou mropnme Kanamycine Tobramycine Ntilmicine Chloramphnicol Ttracycline Minocycline Tigcycline Pfloxacine ou ofloxacine Sulfamides Trimthoprime Colistine Azithromycine

19

Enterobacteriaceae

20

Enterobacteriaceae

4.1.2. Concentrations, diamtres critiques et rgles de lecture interprtative (Tableau VII)

Antibiotiques Ampicilline Amoxicilline Ampicilline/sulbactam Amoxicilline/ac. clavulanique Ticarcilline Ticarcilline/ac. clavulanique Pipracilline Pipracilline/tazobactam Mcillinam Imipnme Mropnme Ertapnme Doripnme Aztronam Charge du disque 10 g 25 g 10/10 g 20/10 g 75 g 75/10 g 75 g 75/10 g 10 g 10 g 10 g 10 g 10 g 30 g Concentrations critiques Diamtres critiques (mg/L) (mm) S R S R 4 >8 19 < 16 4 4/8 4/2 8 8/2 8 8/4 8 2 2 0,5 1 1 >8 > 8/8 > 8/2 16 > 16/2 > 16 > 16/4 >8 >8 >8 >1 >4 > 8 21 19 21 24 24 20 21 24 24 22 28 24 27 < 16 < 16 < 16 < 22 < 22 < 16 < 17 < 22 < 17 < 15 < 26 < 19 < 21 Cf. rgle (3). Interprtation valable pour un traitement intraveineux. Cf. rgles (1) et (2). Interprtation valable pour un traitement intraveineux. Cf. rgles (1) et (2). Interprtation valable uniquement pour les souches isoles des urines. Voir note en annexe 1 : lettre dinformation (p.56) Dterminer la CMI en cas de rsistance par diffusion lertapnme avec sensibilit limipnme. Cf. rgle (3). Remarques Interprtation valable pour bacampicilline, pivampicilline. Cf. rgle (1) Cf. rgle (1)

20

Rgles de lecture interprtative (1). Interprter I un rsultat S aux carboxy- et/ou aux urido-pnicillines chez Proteus mirabilis R aux amino-pnicillines. (2). Interprter I un rsultat S aux urido-pnicillines chez toute entrobactrie I ou R aux carboxy-pnicillines.

Tableau VII (suite)

Antibiotiques Cfalotine Charge du disque 30 g Concentrations critiques (mg/L) S R 8 > 32 Diamtres critiques (mm) Remarques S R 18 < 12 Interprtation valable pour les cphalosporines injectables de 1re gnration (cfapirine, cfazoline). Interprtation galement valable pour les cphmes orales de 1re gnration (cfadroxil, cfalexine, cfradine, cfaclor, cefatrizine, loracarbef) mais uniquement pour les souches isoles des urines. 22 < 22 22 < 15 22 < 15 23 < 17 23 < 17 Non commercialis en France 26 < 23 Pour les 6 cphalosporines de ce groupe cf. rgle (3). 26 < 23 26 < 21 24 < 21 24 < 17 25 < 22 Interprtation valable uniquement pour les souches isoles des urines.
Rgles de lecture interprtative (suite) (3). Les concentrations critiques dsormais retenues pour les cphalosporines de troisime gnration permettent la catgorisation clinique des souches productrices de bta-lactamases hydrolysant ces molcules comme, par exemple, les BLSE et dispensent donc dinterprter les rsultats pour des raisons thrapeutiques. Cependant, la dtection des BLSE reste indispensable pour des objectifs autres que thrapeutiques (pidmiologie, mesure dhygine et disolement, par exemple). Voir note en annexe 2 (p.58) La prsence dune BLSE peut tre confirme par des mthodes quantitatives ou qualitatives. - Les mthodes quantitatives peuvent consister en : * la mesure dune augmentation de 5 mm du diamtre de la zone dinhibition dun disque de cfotaxime, ceftazidime et cfpime combin(s) lacide clavulanique comparativement la zone dinhibition de ce(s) mme(s) disque(s) utilis(s) sans acide clavulanique, * diminution dau moins 3 dilutions de la CMI de ces cphalosporines mesure en prsence dacide clavulanique. => Toute synergie significative tmoigne de la prsence dune BLSE et permet de distinguer ces enzymes de certaines -lactamases plasmidiques (OXA-1/30, SHV-1 hyperproduite). - La mthode qualitative peut consister en lutilisation de la mthode du double disque sur lantibiogramme standard : disque de cfotaxime, ceftazidime et cfpime et un disque contenant de lacide clavulanique (ex. amoxilline + ac. clavulanique : AMC) distants de 30 mm des disques de cphalosporine. La prsence dune BLSE sexprime par lapparition dune synergie en bouchon de champagne . Toutefois, si les souches productrices de BLSE ont aussi dautres mcanismes de rsistance aux -lactamines comme lhyperproduction de cphalosporinase, la dtection de limage de synergie peut tre facilite par le rapprochement des disques de cphalosporine, de celui du disque contenant de lacide clavulanique ou en pratiquant un antibiogramme standard sur glose Mueller-Hinton additionne de 250 mg/L de cloxacilline (inhibiteur de cphalosporinase). Chez P. vulgaris et P. penneri, la prsence dune synergie significative CIIIG/AMC peut rsulter de l hyperproduction de la -lactamase naturelle chromosomique et beaucoup plus rarement dune BLSE, surtout en absence de rsistance acquise aux autres familles dantibiotiques. Chez certaines espces intrinsquement trs sensibles aux -lactamines (P. mirabilis, P. vulgaris, P. penneri, P. stuartii et P. rettgeri), les BLSE sexpriment bas niveau. Leur dtection est facilite par la recherche dune synergie significative entre les C3G et AMC avec des disques placs une distance de 40-45 mm ou par mesure des CMI des cphalosporines en absence et en prsence dacide clavulanique La prsence dune souche catgorise I ou R cfotaxime et/ou ceftriaxone et/ou ceftazidime et/ou aztronam en labsence de synergie entre ces molcules et lacide clavulanique est vocatrice dune souche hyperproductrice de cphalosporinase chromosomique (entrobactrie du groupe III et E. coli) ou dune cphalosporinase plasmidique (toutes espces dentrobactries). La ralisation dun antibiogramme standard sur glose Mueller-Hinton additionne de 250 mg/L de cloxacilline permet de vrifier que la rsistance observe est bien lie ce type de mcanisme (restauration de la sensibilit aux molcules prcites lorsquil ny a pas dautre mcanisme de rsistance aux -lactamines) et de dtecter une ventuelle -lactamase spectre tendu (BLSE) associe qui serait masque par lhyperproduction de cphalosporinase.

Cfuroxime Cfamandole Cfoxitine Cfottan Latamoxef Cfotaxime Ceftriaxone Ceftazidime Cfpime Cefpirome Cfixime

30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 10 g

8 8 8 4 4 1 1 1 1 1 1

>8 > 32 > 32 > 32 > 32 >2 >2 >4 >4 > 8 > 2

21

21

Enterobacteriaceae

22

Enterobacteriaceae

Tableau VII (suite)

Antibiotiques Kanamycine Tobramycine Amikacine Gentamicine Ntilmicine Charge du disque 30 UI 10 g 30 g 15 g (10 UI) 30 g Concentrations critiques Diamtres critiques Remarques (mg/L) (mm) S R S R 8 > 16 17 < 15 Interprtation valable pour nomycine, framyctine, paromomycine. 2 >4 18 < 16 Cf. rgles (4), (7) et (9). 8 > 16 17 < 15 Cf. rgles (4) et (5). 2 >4 18 < 16 Cf. rgles (4), (6) et (9) 2 >4 21 < 19 Cf. rgles (4), (8) et (9)

Rgles de lecture interprtative (suite) Abrviations : gentamicine (G), tobramycine (T), ntilmicine (Nt), amikacine (A). (4). Se conformer aux diamtres critiques de chaque molcule pour linterprtation si une diminution des diamtres dinhibition (< 20 mm) est observe pour lensemble des aminosides ; elle voque une permabilit diminue. (5). Interprter AI un rsultat GS et TI/R NtI/R et AS/I, voquant la production dune AAC(6). (6). Interprter GI un rsultat GS si une diminution du diamtre dinhibition (18 19 mm) de la seule gentamicine, voquant la production dune AAC (3)-I, est observe. (7). Interprter TI un rsultat TS si une diminution du diamtre dinhibition (18 19 mm) de la tobramycine est observe avec un rsultat GI/R. Ceci voque la production dune ANT (2). (8). Interprter NtI un rsultat NtS si une diminution du diamtre dinhibition (21 22 mm) de la ntilmicine est observe avec un rsultat GI/R TI/R. Ceci voque la production dune AAC(3)-II ou dune AAC(3)-IV. (9). Chez Providencia spp., aprs vrification de lidentification, interprter GI TI NtI un rsultat GS TS et NtS (rsistance naturelle par production dune AAC (2)-I). IMPORTANT : Les phnotypes GR TS NtR AS - GS TR NtR AS - GS TS NtR AR et GS TR NtS AR demeurent improbables. Vrifier lidentification et lantibiogramme, ainsi que linterprtation.

22

Tableau VII (suite)

Antibiotiques Chloramphnicol Ttracycline Minocycline Tigcycline Colistine Charge du disque 30 g 30 UI 30 UI 15 g 50 g Concentrations critiques (mg/L) S R 8 >8 4 > 8 4 > 8 1 >2 2 >2 Diamtres critiques (mm) S R 23 < 23 19 < 17 19 < 17 21 < 19 15 < 15 Remarques Interprtation valable pour thiamphnicol. Interprtation valable pour les autres ttracyclines, sauf la minocycline et la tigcycline. En cas dutilisation thrapeutique, il y a lieu de dterminer la CMI pour les diamtres de 19 et 20 mm. Les diamtres ont pour but de vrifier la rsistance naturelle de certaines espces, mais ne permettent pas de dtecter toutes les rsistances acquises ce qui impose de dterminer la CMI en cas dutilisation thrapeutique. Interprtation valable pour polymyxine B Interprtation valable uniquement pour les souches isoles des urines. Interprtation valable uniquement pour les souches isoles des urines. Interprtation valable pour les autres associations trimthoprime-sulfamide. La charge des disques de cotrimoxazole ntant pas adapte, les souches isoles dinfections urinaires et catgorises sensibles aux sulfamides et/ ou au trimthoprime doivent tre catgorises sensibles au cotrimoxazole. Interprtation valable uniquement pour les souches isoles des urines. Il est justifi de fournir une rponse globale pour lensemble du groupe des quinolones classiques (parfois appeles de premire gnration) en ntudiant quun seul reprsentant de ce groupe. Interprtation valable uniquement pour les souches isoles des urines. La rsistance aux fluoroquinolones est croise entre les diffrentes molcules mais son niveau dexpression peut varier pour chaque molcule. Les souches dentrobactries sensibles la norfloxacine (NOR) sont sensibles aux autres fluoroquinolones. Pour les souches I (ou R) NOR, des diffrences dactivit intrinsque impliquent un test et une rponse indpendante pour les autres molcules. Les souches de Salmonella spp. rsistantes lacide nalidixique doivent tre catgorises rsistantes aux fluoroquinolones. La rsistance acquise la fosfomycine est homogne. La prsence de colonies dans la zone dinhibition ne doit pas tre prise en compte. Interprtation valable pour la fosfomycine-tromtamol. Valable pour Salmonella srotype Typhi et Shigella spp.

Sulfamides Trimthoprime Trimthoprime/sulfamthoxazole

200 g 64 5 g 2 1,25/23,75 g 2/38

> 256 >4 > 4/76

17 20 16

< 12 < 16 < 13

23

Nitrofuranes Acide oxolinique Flumquine Acide nalidixique Acide pipmidique Acide piromidique Ciprofloxacine Enoxacine Lvofloxacine Lomfloxacine Moxifloxacine Norfloxacine Ofloxacine Pfloxacine Fosfomycine Azithromycine

300 g 10 g 30 g 30 g 20 g 25 g 5 g 5 g 5 g 5 g 5 g 5 g 5 g 5 g 50 g + 50 g G6P

64 2 4 8 8 16 0,5 1 1 1 0,5 0,5 0,5 1 32 16

> 64 > 4 > 8 > 16 > 16 > 32 >1 > 2 >2 > 2 >1 >1 >1 > 4 > 32

15 20 25 20 19 20 25 22 20 22 24 25 25 22 14

< 15 < 17 < 21 < 15 < 14 < 16 < 22 < 19 < 17 < 19 < 21 < 22 < 22 < 16 < 14

23

Enterobacteriaceae

24

Pseudomonas aeruginosa

4. 2. Pseudomonas aeruginosa 4.2.1. Antibiotiques tester (Tableau VIII)

Liste standard Ticarcilline Pipracilline Ceftazidime Imipnme Mropnme Aztronam Gentamicine Tobramycine Amikacine Ciprofloxacine Colistine 24 Pseudomonas aeruginosa Liste complmentaire Ticarcilline/ac. clavulanique Pipracilline/tazobactam Cfpime Doripnme Ntilmicine Lvofloxacine Sulfamides Fosfomycine Rifampicine

4.2.2. Concentrations, diamtres critiques et rgles de lecture interprtative (Tableau IX)

Antibiotiques Ticarcilline Ticarcilline/ac. clavulanique Pipracilline Pipracilline/tazobactam Imipnme Mropnme Doripnme Aztronam Ceftazidime Cfpime Cefpirome 25 Rgles de lecture interprtative Abrviations : TIC, ticarcilline ; TCC, ticarcilline + acide clavulanique ; PIP, pipracilline ; PTZ, pipracilline + tazobactam ; AZL, azlocilline ; IPM, imipnme ; ATM, aztronam ; CFZ, cfoprazone ; CPO, cefpirome ; FEP, cfpime ; CAZ, ceftazidime. Les concentrations critiques dfinies correspondent lutilisation des doses maximales indiques dans le RCP. (1). Un rsultat TIC S TCC I/R est en relation avec une cphalosporinase inductible ; il ny a pas lieu de changer la catgorisation de la ticarcilline. (2). Une synergie entre TCC et ATM et/ou CAZ et/ou FEP et/ou CPO permet la dtection de certaines bta-lactamases spectre tendu (BLSE). 25 Pseudomonas aeruginosa Charge du disque
75 g 75/10 g 75 g 75/10 g 10 g 10 g 10 g

Concentrations critiques Diamtres critiques Remarques (mg/L) (mm) S R S R 16 > 16 22 < 22 Cf. rgle (1). 16/2 > 16/2 22 < 22 16 > 16 18 < 18 16/4 > 16/4 19 < 19 4 >8 22 < 17 Une rsistance isole aux carbapnmes correspond une impermabilit 2 >8 22 < 15 slective associe une hydrolyse par la cphalosporinase hyperproduite de 1 >4 24 < 19 lespce. Cette rsistance nest pas croise avec les autres bta-lactamines. 1 8 8 8 > 16 >8 >8 > 8 27 19 19 19 < 19 < 19 < 19 < 19 Cf. rgle (2). Cf. rgles (1) et (2).

30 g 30 g 30 g 30 g

26

Pseudomonas aeruginosa

Tableau IX (suite)
Antibiotiques Tobramycine Amikacine Gentamicine Ntilmicine Colistine Charge du disque 10 g 30 g 15 g (10 UI) 30 g 50 g Concentrations critiques Diamtres critiques (mg/L) (mm) S R S R 4 >4 16 < 16 8 > 16 17 < 15 4 >4 16 < 16 4 >4 19 < 19 2 >4 Remarques

Ciprofloxacine Lvofloxacine Rifampicine Fosfomycine Sulfamides

5 g 5 g 30 g 50 g + 50 g G6P 200 g

0,5 1 4 32 64

>1 >2 > 16 > 32 > 256

25 20 19 14 17

< 22 < 17 < 14 < 14 < 12

En raison de labsence de corrlation CMI/diamtre, il y a lieu de dterminer la CMI de la colistine en milieu liquide en cas dutilisation thrapeutique (souche multirsistante). Interprtation valable pour polymyxine B. Valable en cas dutilisation la posologie maximale La rsistance acquise la fosfomycine est homogne. La prsence de colonies dans la zone dinhibition ne doit pas tre prise en compte. Interprtation valable uniquement pour les souches isoles des urines.

26

4. 3. Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia et Burkholderia cepacia 4.3.1. Antibiotiques tester (Tableau X)
Liste standard Ticarcilline Ticarcilline/ac. clavulanique Pipracilline Pipracilline/tazobactam Ceftazidime Imipnme Gentamicine Tobramycine Amikacine Cotrimoxazole Ciprofloxacine 27 a. Aide lidentification (rsistance naturelle Burkholderia cepacia) 27 Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia et Burkholderia cepacia Autres bacilles Gram ngatif non fermentaires Liste complmentaire Cfpime Cefpirome Mropnme Ntilmicine Chloramphnicol Ttracycline Tigcycline Colistine a Rifampicine

28

Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia et Burkholderia cepacia

4.3.2. Concentrations, diamtres critiques et rgles de lecture interprtative (Tableau XI)

Antibiotiques Ticarcilline Ticarcilline/ac. clavulanique Pipracilline Pipracilline/tazobactam Imipnme Mropnme Doripnme Ceftazidime Cfpime Cefpirome Tobramycine Amikacine Gentamicine Ntilmicine Chloramphnicol Ttracycline Colistine Charge du disque 75 g 75/10 g 75 g 75/10 g 10 g 10 g 10 g 30 g 30 g 30 g 10 g 30 g 15 g (10 UI) 30 g 30 g 30 UI 50 g Concentrations critiques (mg/L) S R 16 > 64 16/2 > 64/2 16 16/4 2 2 1 4 4 4 4 8 4 4 8 4 2 > 64 > 64/4 >8 >8 >4 > 8 > 8 > 8 >4 > 16 >4 >4 > 16 > 8 >2 Diamtres critiques (mm) S R 22 22 18 19 24 22 24 21 21 21 16 17 16 19 23 19 15 < 18 < 18 < 12 < 14 < 17 < 15 < 19 < 19 < 19 < 19 < 16 < 15 < 16 < 19 < 19 < 17 < 15 Remarques Pour Acinetobacter spp. Pour Acinetobacter spp. et S. maltophilia. Pour Acinetobacter spp. et B. cepacia. Pour Acinetobacter spp.

Pfloxacine Ofloxacine Ciprofloxacine Lvofloxacine Rifampicine Trimthoprime/sulfamthoxazole - S. maltophilia - Autres espces

5 g 5 g 5 g 5 g 30 g 1,25/23,75 g

1 1 1 1 4 4/76 2/38

> 4 > 1 >1 >2 > 16 > 4/76 > 4/76

22 22 22 20 19 13 16

< 16 < 22 < 22 < 17 < 14 < 13 < 13

Pour Acinetobacter spp. Pour Acinetobacter spp. Pour Acinetobacter spp. Pour Acinetobacter spp. Interprtation valable pour thiamphnicol. Pour S. maltophilia et B. cepacia. Les diamtres ont pour but de vrifier la rsistance naturelle de certaines espces, mais ne permettent pas de dtecter toutes les rsistances acquises ce qui impose de dterminer la CMI en cas dutilisation thrapeutique (souche multirsistante). Interprtation valable pour polymyxine B. La rsistance aux fluoroquinolones est croise entre les diffrentes molcules mais son niveau dexpression peut varier pour chaque molcule. Pour Acinetobacter spp. et S. maltophilia. Interprtation valable uniquement pour les autres associations trimthoprime-sulfamide.

28

4. 4. Staphylococcus spp. 4.4.1. Antibiotiques tester (Tableau XII)

Liste standard Pnicilline G Oxacilline Cfoxitine* ou Moxalactam* Gentamicine Erythromycine Lincomycine Pristinamycine ou Quinupristine-dalfopristine 29 Fluoroquinolones Acide fusidique Cotrimoxazole Rifampicine Fosfomycine Vancomycine Teicoplanine (* ) Antibiotiques tests pour la lecture interprtative de lantibiogramme a. Aide lidentification de S. saprophyticus, S. xylosus et S. cohnii (rsistance naturelle). b. Pour la diffrenciation entre staphylocoques (R) et microcoques (S). Rsistance croise entre 0/129 et trimthoprime chez les microcoques. Staphylococcus spp. Liste complmentaire Streptomycine Kanamycine Tobramycine Spiramycine Sulfamides Trimthoprime Chloramphnicol Ttracycline Minocycline Tigcycline Linzolide Nitrofuranes Novobiocine a 0/129 b Daptomycine Mupirocine

29

Staphylococcus spp.

30

Staphylococcus spp.

4.4.2. Concentrations, diamtres critiques et rgles de lecture interprtative (Tableau XIII)

Antibiotiques Pnicilline G Charge du disque 6 g (10 UI) Concentrations critiques Diamtres critiques Remarques (mg/L) (mm) S R S R Vrifier labsence de production de pnicillinase par une technique chromognique. Les 0,12 > 0,12
souches productrices de pnicillinase sont rsistantes la pnicilline G (CMI > 0,12 mg/L), la phnoxymthyl-pnicilline et aux autres pnicillines hydrolysables (amino-, carboxy- et urido-pnicillines). Pour S. aureus (voir page 4)

Oxacilline

5 g

2 0,25

>2 > 2

20

< 20

Pour les staphylocoques coagulase-ngative. Lexpression dune PLP2a aprs induction par une -lactamine ou la prsence dun gne mecA doit tre recherche pour les souches catgorises intermdiaires par les CMI de loxacilline. Des souches appartenant aux espces S. saprophyticus et S. lugdunensis prsentent frquemment des valeurs intermdiaires alors quelles ne possdent pas le gne mecA ou nexpriment pas de PLP2a. Ces souches sont considres comme sensibles aux isoxazolylpnicillines.

Cfoxitine Moxalactam

30 g 30 g

27 24

< 25 < 23

1. La rsistance des staphylocoques aux isoxazolyl-pnicillines (oxacilline, cloxacilline) est recherche laide dun disque de cfoxitine (30 g) et de moxalactam (30 g) dans les conditions standards de lantibiogramme des staphylocoques (en milieu de MuellerHinton avec un inoculum ~ 106 UFC/ml et incubation 18-24 h). Il ne doit pas tre tenu compte dune ventuelle zone fantme pour la lecture des diamtres dinhibition de la cfoxitine. Les souches prsentant un diamtre suprieur ou gal 27 mm (cfoxitine) ou 24 mm (moxalactam) sont sensibles aux isoxazolyl-pnicillines. Les souches prsentant un diamtre infrieur 25 mm (cfoxitine) ou 23 mm (moxalactam) sont rsistantes. Pour les souches prsentant un diamtre compris entre ces bornes, lexpression dune PLP2a aprs induction par une bta-lactamine ou la prsence dun gne mecA doit tre recherche par une technique approprie. Des souches de S. saprophyticus et S. lugdunensis prsentent des valeurs infrieures la borne basse pour les diamtres de la cfoxitine ou du moxalactam. Le gne mecA ou la PLP2a sont rechercher pour ces souches. En cas de ngativit, elles sont considres comme sensibles aux isoxazolylpnicillines. 2. Les souches de staphylocoques rsistantes la cfoxitine, au moxalactam ou loxacilline ou possdant le gne mecA ou exprimant la PLP2a, aprs induction par une bta-lactamine, doivent tre interprtes rsistantes toutes les bta-lactamines: pnicillines (associes ou non un inhibiteur de bta-lactamase), cphalosporines et carbapnmes.

30

Tableau XIII (suite)

3. De rares staphylocoques coagulase ngative possdant le gne mecA ne sont pas identifis comme rsistants la mticilline par les tests la cfoxitine (environ 4 % des cas) et au moxalactam (1 %). Il est donc recommand de vrifier labsence du gne mecA ou de la PLP2a devant toute infection svre staphylocoque coagulase-ngative. 4. Les souches pnicilline R oxacilline S sont sensibles aux isoxazolyl-pnicillines, aux pnicillines associes un inhibiteur de bta-lactamase, aux cphalosporines et aux carbapnmes. Ces molcules sont utilisables dans les limites de lAMM. Il est inutile de les tester en routine. 5. Les staphylocoques rsistants la mticilline sont souvent rsistants de multiples familles dantibiotiques; cependant, certaines souches ont une rsistance isole loxacilline.

Streptomycine Kanamycine Gentamicine Tobramycine Erythromycine Spiramycine Lincomycine 31

10 UI 30 UI 15 g (10 UI) 10 g 15 UI 100 g 15 g

8 8 1 1 1 1 2

> 16 > 16 >1 >1 >2 > 4 > 8

15 17 20 20 22 24 21

< 13 < 15 < 20 < 20 < 19 < 19 < 17

Interprtation valable pour nomycine, framyctine, paromomycine et amikacine. Interprtation valable pour ntilmicine. Les souches rsistantes la gentamicine sont rsistantes lensemble des aminosides (sauf streptomycine). Interprtation valable pour azithromycine, clarithromycine, dirithromycine et roxithromycine. Interprtation valable pour josamycine et midcamycine. Interprtation valable pour clindamycine. Devant une souche rsistante lrythromycine et sensible spiramycine ou lincomycine ou clindamycine, rechercher le caractre inductible de cette rsistance (antagonisme rythromycine-lincomycine). En labsence dinduction, rpondre sensible spiramycine, lincomycine et clindamycine. En prsence dinduction, rpondre sensible spiramycine, lincomycine et clindamycine avec le message suivant : de rares checs cliniques ont t rapports par slection de mutants constitutifs rsistants. En cas de rsistance la clindamycine, les activits de la pristinamycine et de lassociation quinupristine-dalfopristine sont diminues. Pour les souches dont le diamtre est 19 < 22 mm, dterminer la CMI. La rsistance inductible nest dtecte que si lincubation est prolonge 48 H.

Clindamycine Pristinamycine Quinupristine-dalfopristine Linzolide Mupirocine 15 g 15 g 30 g 5 g

0,25 1 1 4 2

> 0,5 > 2 >2 >4 22 22 24 19 < 19 < 19 < 24 -

31

Staphylococcus spp.

32

Staphylococcus spp.

Tableau XIII (suite)

Antibiotiques Charge du disque Concentrations critiques (mg/L)
S R

Diamtres critiques (mm) S R 22 < 16 22 < 22 20 < 17 22 < 22 24 < 21 23 23 23 22 29 14 24 17 17 17 17 17 20 16 15 < 23 < 21 < 21 < 22 < 24 < 14 < 24 -

Remarques

Pfloxacine Ofloxacine Lvofloxacine Ciprofloxacine Moxifloxacine Chloramphnicol Ttracycline Minocycline Tigcycline Rifampicine Fosfomycine Acide fusidique Teicoplanine Vancomycine Teicoplanine Vancomycine

5 g 5 g 5 g 5 g 5 g 30 g 30 UI 30 UI 15 g 30 g 50 g 10 g 30 g 30 g 30 g 30 g

1 1 1 1 0,5 8 1 0,5 0,5

> 4 >1 >2 >1 >1

>8 >2 >1 > 0,5 > 0,5 > 32 >1 >2 >2 >4 > 2 >1 > 256 >4 > 4/76 > 64

0,06 32 1 2 2 4 2 1 64 2 2/38 64

Pfloxacine, ofloxacine, lvofloxacine et ciprofloxacine ont une activit similaire sur les staphylocoques. La rsistance est croise entre ces molcules et le rsultat obtenu en testant lune dentre elles est valable pour les autres. En cas de rsistance lune de ces molcules, il existe un risque lev de slection in vivo de mutants rsistants et dchec clinique pour les molcules encore actives. Interprtation valable pour thiamphnicol. Interprtation valable pour les autres ttracyclines, sauf la minocycline et la tigcycline. Il y a lieu de dterminer la CMI de la tigcycline pour toute souche dont le diamtre de la zone dinhibition est infrieur 22 mm. La rsistance acquise la fosfomycine est homogne. La prsence de colonies dans la zone dinhibition ne doit pas tre prise en compte. S. aureus : Cf. rgle (1) S. aureus : Cf. rgle (1) Staphylocoques coagulase ngative. Staphylocoques coagulase ngative. Interprtation valable uniquement pour les souches isoles des urines. Interprtation valable uniquement pour les souches isoles des urines. Interprtation valable pour les autres associations trimthoprime-sulfamide.

32

Daptomycine 200 g Sulfamides 5 g Trimthoprime Trimthoprime/sulfamthoxazole 1,25+23,75 g 300 g Nitrofuranes

< 12 < 16 < 13 < 15

4. 5. Dtermination de lactivit in vitro des glycopeptides sur Staphylococcus aureus : catgorisation clinique des souches suspectes dtre de sensibilit diminue. 4.5.1. Introduction Des souches de S. aureus de sensibilit diminue aux glycopeptides (GISA, GRSA, Hetero-VISA* des anglosaxons) ont t dcrites depuis plusieurs annes. En France, cette sensibilit diminue concerne presque exclusivement les souches simultanment rsistantes la mticilline et la gentamicine. 4.5.2. Critres de suspicion de la sensibilit diminue aux glycopeptides En routine, par la mthode par diffusion en milieu glos lorsque, - le diamtre de la zone dinhibition est < 17 mm autour du disque de lun des deux glycopeptides, - le diamtre de la zone dinhibition autour dun disque de teicoplanine est infrieur dau moins 3 mm celui de la vancomycine, - quelques colonies sont prsentes dans la zone dinhibition de lun des deux glycopeptides, En routine, par les mthodes automatises lorsque les souches sont catgorises I ou R au moins lun des glycopeptides. (*) mise en vidence base sur une analyse de population non ralise en routine (voir Chesneau, O., A. Morvan et N. El Solh J. Antimicrob. Chemother., 2000, 45 : 887-890.) Par lun des deux test particuliers suivants : 1. ensemencement dune glose Mueller-Hinton (MH) additionne de 5 mg/L de ticoplanine, par dpt de 10 l dune suspension de 6.10 8 UFC/ ml (McFarland 2), incubation 35-37C et lecture 24 et 48 heures. Un tmoin ngatif (Staphylococcus aureus ATCC 25923) et un tmoin positif (Staphylococcus haemolyticus CIP 107204) sont utiliser. 2. Test de sensibilit teicoplanine et vancomycine par diffusion en gradient (bandelettes) sur milieu Cur-cerveau avec un inoculum McFarland 2 en couvillonnage. La prsence dau moins 4 colonies pour le premier test ou des CMI de vancomycine et ticoplanine 8 mg/L ou de ticoplanine seule 12 mg/L pour le deuxime test permet de suspecter trs fortement le caractre htro-VISA. La confirmation dfinitive se fait par la technique de rfrence danalyse de population (Wootton M, et al. J Antimicrob Chemother. 2001;47:399-403). 4.5.3. Catgorisation Pour les souches suspectes dtre de sensibilit diminue aux glycopeptides, seule la dtermination des CMI de la vancomycine et de la ticoplanine dans les conditions dcrites dans ce communiqu annuel (page 3) ou par toute technique ayant dmontr, pour ces antibiotiques, son quivalence avec la technique de rfrence.permet leur catgorisation clinique.
33

33

Staphylococcus aureus

34

Enterococcus spp.

4. 6. Enterococcus spp. 4.6.1. Antibiotique tester (Tableau XIV)

Liste standard Ampicilline Gentamicine Nitrofuranes Vancomycine Teicoplanine Enterococcus spp. Liste complmentaire Oxacilline a Streptomycine Kanamycine Chloramphnicol Ttracycline Tigcycline Erythromycine Lincomycine a ou clindamycine a 34 a. Aide lidentification de E. faecalis (rsistance naturelle). Pristinamycine ou Quinupristine-dalfopristine Linzolide Cotrimoxazole Rifampicine Fluoroquinolones

4.6.2. Concentrations, diamtres critiques et rgles de lecture interprtative (Tableau XV)

Antibiotiques Charge du disque 10 g Concentrations critiques (mg/L) S R 4 >8 Diamtres critiques (mm) S 19 R < 16 Remarques

Ampicilline

Streptomycine Kanamycine Gentamicine

500 g 1000 g 500 g

250 250 128

> 500 > 500 > 128

14 14 17

< 12 < 10 < 17

Chloramphnicol Ttracycline Tigcycline

30 g 30 UI 15 g

8 4 0,25

> 16 > 8 > 0,5

23 19 22

< 19 < 17 > 22

Pour E. faecalis, linterprtation est valable pour pnicilline G, amoxicilline, uridopnicillines et carbapnmes. Le traitement des infections svres entrocoques ampicilline S/I ncessite des doses leves dune pnicilline associe un aminoside pour obtenir une activit bactricide. Les entrocoques prsentent une rsistance naturelle de bas niveau (BNR) tous les aminosides qui nempche pas dobtenir un effet synergique bactricide entre un aminoside et une pnicilline ou un glycopeptide. Lacquisition dune rsistance de haut niveau (HNR) aux aminosides, dtecte grce des disques fortement chargs en streptomycine (S : 500 g), kanamycine (K : 1000 g) et gentamicine (G : 500 g), abolit cet effet synergique bactricide. Interprtation des rsultats : SBNR, KBNR et GBNR ( D ; CMI c) : synergie possible avec les pnicillines ou les glycopeptides en cas de sensibilit ces derniers antibiotiques. SHNR ( < d ; CMI > C) : streptomycine ne peut tre utilise. KHNR ( < d ; CMI > C) : kanamycine et amikacine ne peuvent tre utilises. GHNR ( < d ; CMI > C) : kanamycine, tobramycine, dibkacine, amikacine, gentamicine, sisomicine et ntilmicine ne peuvent tre utilises. Pour les valeurs intermdiaires des diamtres, le niveau de rsistance devra tre confirm par dilution en agar ou en bouillon contenant 500 g/mL de S, K ou G. (HNR : CMI > 500 g/mL). Les combinaisons SHNR + KHNR, KHNR + GHNR et SHNR + KHNR + GHNR sont possibles. Interprtation valable pour thiamphnicol. Interprtation valable pour les autres ttracyclines, sauf la minocycline et la tigcycline. Il y a lieu de dterminer la CMI de la tigcycline pour toute souche dont le diamtre de la zone dinhibition est infrieur 22 mm.

35

35

Enterococcus spp.

36

Enterococcus spp.

Tableau XV (suite)
Antibiotiques Charge du disque 15 UI 15 g 2 UI 15 g 15 g 5 g 5 g 30 g 30 g 30 g Concentrations critiques (mg/L) S 1 2 2 1 1 1 1 4 4 4 R > 4 > 8 > 2 > 2 >4 > 4 > 2 >4 >8 > 8 Diamtres critiques (mm) S R 22 < 17 21 15 22 22 24 17 17 < 17 < 15 < 19 < 16 < 24 Remarques

Erythromycine Lincomycine Clindamycine Pristinamycine Quinupristine dalfopristine Lvofloxacine Moxifloxacine Linzolide Teicoplanine Vancomycine 36 Rifampicine Trimthoprime/sulfamthoxazole Nitrofuranes

Interprtation valable pour azithromycine, clarithromycine, dirithromycine et roxithromycine. Rsistance naturelle de E. faecalis. Rsistance naturelle de E. faecalis Spectre limit E. faecium. Spectre limit E. faecium.

Du fait dune expression parfois faible ou tardive de la rsistance aux glycopeptides des entrocoques, il est recommand de dterminer les CMI de la vancomycine et de la teicoplanine par la mthode de dilution en glose ou par toute technique ayant dmontr, pour ces antibiotiques, son quivalence avec la technique de rfrence : en cas dchec thrapeutique lorsque, par la mthode de diffusion en glose, aprs 24 heures dincubation : le diamtre de la zone dinhibition autour du disque de lun des deux glycopeptides est < 17 mm le diamtre de la zone dinhibition autour du disque de vancomycine est infrieur dau moins 3 mm celui autour du disque de teicoplanine quelques colonies sont prsentes dans la zone dinhibition de lun des deux glycopeptides. lorsque les souches sont catgorises I ou R au moins lun des deux glycopeptides par les mthodes automatises. en cas de culture sur un milieu additionn de vancomycine Il convient aussi de vrifier lidentification, notamment en cas dinfection svre, Enterococcus casseliflavus / flavescens et Enterococcus gallinarum tant naturellement rsistants aux glycopeptides.

30 g 1,25/23,75 g 300 g

4 0,03/0,6 64

> 16 > 1/19 > 64

19 16 15

< 14 < 10 < 15

Interprtation valable uniquement pour les souches isoles des urines

4. 7. Streptococcus pneumoniae

4.7.1.

Antibiotiques tester (Tableau XVI)

Liste standard Pnicilline G Ampicilline ou amoxicilline Oxacilline* Cfotaxime ou ceftriaxone Ttracycline Erythromycine Tlithromycine Streptococcus pneumoniae 1 Liste complmentaire Autres bta-lactamines Gentamicine 500 g Streptomycine 500 g Kanamycine 1000 g Chloramphnicol Linzolide Rifampicine Cotrimoxazole a Fosfomycine

37

Lincomycine ou clindamycine Pristinamycine Fluoroquinolones Norfloxacine* Vancomycine ou Teicoplanine (* ) Antibiotiques tests pour la lecture interprtative de lantibiogramme a. Tester sur milieu de Mueller-Hinton addition de 5 % de sang de cheval hmolys

37

Streptococcus pneumoniae

38

Streptococcus pneumoniae

4.7.2. Concentrations, diamtres critiques et rgles de lecture interprtative (Tableau XVII)

Antibiotiques Pnicilline G Ampicilline Amoxicilline Cfuroxime Cfuroxime-axtil Cefpodoxime-proxtil Cfotaxime Ceftriaxone Cfpime Cefpirome Imipnme Ertapnme Mropnme Doripnme Charge du disque Concentrations critiques (mg/L) S R 0,06 >2 0,5 >2 0,5 > 2 0,5 >1 0,25 > 0,5 0,25 > 0,5 0,5 >2 0,5 >2 1 >2 1 > 2 2 0,5 2 1 >1 Diamtres critiques (mm) S R Remarques La dtection de pneumocoques de sensibilit diminue la pnicilline G est ralise avec un disque doxacilline 5 g (OXA-5) selon les critres suivants : - diamtre OXA-5 26 mm : souche sensible la pnicilline G et aux autres bta-lactamines. - diamtre OXA-5 < 26 mm : souche de sensibilit diminue. Ce test ne peut pas apprcier le niveau de rsistance la pnicilline G ou aux autres bta-lactamines. Lutilisation dautres disques de bta-lactamines ne permet pas de dterminer le niveau de rsistance ces bta-lactamines. En consquence, notamment en cas dinfection svre, dchec clinique ou devant toute souche de sensibilit diminue (OXA-5 < 26 mm), il y a lieu de dterminer la CMI dau moins une des bta-lactamines dont les proprits pharmacodynamiques sont compatibles avec une efficacit thrapeutique (amoxicilline, cfotaxime, ceftriaxone). La rsistance acquise la pnicilline G est croise avec toutes les autres bta-lactamines mais des niveaux variables en fonction des antibiotiques permettant lutilisation des molcules les plus actives. Les souches catgorises comme intermdiaires (ou rsistantes de bas niveau) doivent tre considres comme rsistantes en cas de mningite, mais sensibles fortes doses en cas dinfections respiratoires.

38

Tableau XVII (suite)

Antibiotiques Charge du disque 500 g 1000 g 500 g Concentrations critiques (mg/L) S R 250 > 500 250 > 500 250 > 500 Diamtres critiques (mm) S R 14 < 12 14 < 10 17 < 11
Remarques S. pneumoniae prsente une rsistance naturelle de bas niveau (BNR) tous les aminosides qui nempche pas dobtenir un effet synergique bactricide entre un aminoside et une pnicilline ou un glycopeptide. Lacquisition dune rsistance de haut niveau (HNR) aux aminosides, dtecte grce des disques fortement chargs en streptomycine (S : 500 g), kanamycine (K : 1000 g) et gentamicine (G : 500 g), abolit cet effet synergique bactricide. Interprtation des rsultats : SBNR, KBNR et GBNR ( D ; CMI c) : synergie possible avec les pnicillines ou les glycopeptides en cas de sensibilit ces derniers antibiotiques. SHNR ( < d ; CMI > C) : streptomycine ne peut tre utilise. KHNR ( < d ; CMI > C) : kanamycine et amikacine ne peuvent tre utilises. Pour les valeurs intermdiaires des diamtres, le niveau de rsistance devra tre confirm par dilution en agar ou en bouillon contenant 500 g/mL de S, K ou G. (HNR : CMI > 500 g/mL). La combinaison SHNR + KHNR est possible. Interprtation valable pour thiamphnicol. Interprtation valable pour les autres ttracyclines. Interprtation valable pour azithromycine, clarithromycine, dirithromycine et roxithromycine. La rsistance la tlithromycine doit tre vrifie par un test en labsence de CO2 qui permet la catgorisation clinique. Devant une souche rsistante lrythromycine et sensible spiramycine ou lincomycine ou clindamycine, rechercher le caractre inductible de cette rsistance (antagonisme rythromycine-lincomycine). En labsence dinduction, rpondre sensible spiramycine, lincomycine et clindamycine. En prsence dinduction, rpondre rsistante spiramycine, lincomycine et clindamycine. Interprtation valable pour quinupristine-dalfopristine. Interprtation valable pour les autres associations trimthoprime-sulfamide. La rsistance acquise la fosfomycine est homogne. La prsence de colonies dans la zone dinhibition ne doit pas tre prise en compte. Le dpistage des pneumocoques de sensibilit diminue aux fluoroquinolones est ralis par la mesure de la sensibilit la norfloxacine. Si le diamtre autour du disque de norfloxacine (charg 5 g) est infrieur 7 mm et/ou si la CMI est > 16 mg/L, il existe un risque lev de slection in vivo de mutants rsistants aux fluoroquinolones et dchec clinique. Pour les diamtres < 17 mm, il est recommand de dterminer la CMI et de confirmer lidentification.

Streptomycine Kanamycine Gentamicine

Chloramphnicol Ttracycline Erythromycine Tlithromycine Spiramycine Lincomycine Clindamycine Pristinamycine Trimthoprime/ sulfamthoxazole Fosfomycine Lvofloxacine Moxifloxacine Ciprofloxacine Linzolide Teicoplanine Vancomycine Rifampicine

30 g 30 UI 15 UI 15 g 100 g 15 g

8 1 0,25 0,25 1 2 0,5 1 1/19 32 2 0,5 0,12 4 4 4 0,06

>8 >2 > 0,5 > 0,5 > 4 > 8 > 0,5 > 1 > 2/38 > 32 >2 > 0,5 >2 >4 > 4 > 4 > 0,5

23 23 26 24 24 21

< 23 < 21 < 24 < 21 < 19 < 17

39

15 g 1,25/23,75 g 50 g 5 g 5 g 5 g 30 g 30 g 30 g 30 g

19 19 14 17 24 30 24 17 17 29

< 19 < 16 < 14 < 17 < 24 < 19 < 24 - < 24

39

Streptococcus pneumoniae

40

Streptococcus spp.

4. 8. Streptococcus spp. (S. pneumoniae except) 4.8.1. Antibiotiques tester (Tableau XVIII)
Streptococcus spp. (autres que S. pneumoniae)

Liste standard Pnicilline G Ampicilline ou amoxicilline Oxacilline* Gentamicine 500 g Ttracycline Erythromycine 40 Lincomycine ou clindamycine Pristinamycine

Liste complmentaire Streptomycine 500g Kanamycine 1000 g Chloramphnicol Spiramycine Tlithromycine Cotrimoxazole a Fluoroquinolones Rifampicine Vancomycine Teicoplanine

(* ) Antibiotiques tests pour la lecture interprtative de lantibiogramme a. Tester sur milieu de Mueller-Hinton addition de 5 % de sang de cheval hmolys

4.8.2. Concentrations, diamtres critiques et rgles de lecture interprtative (Tableau XIX)

Antibiotiques Charge du disque - Concentrations critiques (mg/L) S 0,25 0,5 0,5 0,5 0,5 R > 2 >2 >2 > 0,5 > 16 Diamtres critiques (mm) S - - R - - Remarques La sensibilit des streptocoques la pnicilline G est value avec un disque doxacilline 5 g (OXA-5) selon les critres suivants : - diamtre OXA-5 21 mm - souche sensible pnicilline G. Cette interprtation est prdictive de lactivit des autres -lactamines incluant les streptocoques dans leur spectre. - diamtre OXA-5 < 21 mm - souche I ou R pnicilline G. Devant toute souche de sensibilit diminue (OXA-5 < 21 mm), il y a lieu de dterminer la CMI de lampicilline, de lamoxicilline ou du cfotaxime. En cas de rsistance, il convient de vrifier lidentification de la souche et sa rsistance aux pnicillines. Les streptocoques bta-hmolytiques, lexception de rares souches de streptocoque B, sont sensibles la pnicilline G. Les streptocoques prsentent une rsistance naturelle de bas niveau (BNR) tous les aminosides qui nempche pas dobtenir un effet synergique bactricide entre un aminoside et une pnicilline ou un glycopeptide. Lacquisition dune rsistance de haut niveau (HNR) aux aminosides, dtecte grce des disques fortement chargs en streptomycine (S : 500 g), kanamycine (K : 1000 g) et gentamicine (G : 500 g), abolit cet effet synergique bactricide. Interprtation des rsultats : SBNR, KBNR et GBNR ( D ; CMI c) : synergie possible avec les pnicillines ou les glycopeptides en cas de sensibilit ces derniers antibiotiques. SHNR ( < d ; CMI > C) : streptomycine ne peut tre utilise. KHNR ( < d ; CMI > C) : kanamycine et amikacine ne peuvent tre utilises. GHNR ( < d ; CMI > C) : kanamycine, tobramycine, dibkacine, amikacine, gentamicine, sisomicine et ntilmicine ne peuvent tre utilises. Pour les valeurs intermdiaires des diamtres, le niveau de rsistance devra tre confirm par dilution en agar ou en bouillon contenant 500 g/ml de S, K ou G. (HNR: CMI > 500 g/ml). La combinaison SHNR + KHNR est possible.

Pnicilline G Ampicilline Amoxicilline Cfotaxime - Streptocoques A,B,C,G - Autres streptocoques

Streptomycine Kanamycine Gentamicine

500 g 1000 g 500 g

250 250 250

> 500 > 500 > 500

14 14 17

< 12 < 10 < 11

41

41

Streptococcus spp.

42

Streptococcus spp.

Tableau XIX (suite)

Antibiotiques Chloramphnicol Ttracycline Minocycline Tigcycline Erythromycine Spiramycine Lincomycine Clindamycine 42 Tlithromycine Pristinamycine Lvofloxacine Moxifloxacine Linzolide Teicoplanine Vancomycine Daptomycine Rifampicine Trimthoprime/sulfamthoxazole 15 g 15 g 5 g 5 g 30 g 30 g 30 g 30 g 1,25/23,75 g 0,25 1 1 0,5 2 4 4 1 0,06 1/19 > 0,5 > 2 >2 >1 >4 > 4 > 4 >1 > 0,5 2/38 24 22 20 24 28 17 17 29 19 < 21 < 19 < 17 < 21 < 24 < 24 < 16 Charge du disque 30 g 30 UI 15 g 15 UI 100 g 15 g 2 UI Concentrations critiques (mg/L) S R 8 >8 1 >2 0,5 >1 0,25 0,25 1 2 0,5 > 0,5 > 0,5 > 4 > 8 > 0,5 Diamtres critiques Remarques (mm) S R 23 < 23 Interprtation valable pour thiamphnicol. 23 < 21 Interprtation valable pour les autres ttracyclines, sauf la minocycline. 22 26 24 21 < 22 < 24 < 19 < 17 Interprtation valable pour les Streptococcus A, B, C, G. Il y a lieu de dterminer la CMI de la tigcycline pour toute souche dont le diamtre de la zone dinhibition est infrieur 22 mm. Interprtation valable pour azithromycine, clarithromycine, dirithromycine et roxithromycine. Devant une souche rsistante lrythromycine et sensible spiramycine ou lincomycine ou clindamycine, rechercher le caractre inductible de cette rsistance (antagonisme rythromycine-lincomycine). En labsence dinduction, rpondre sensible spiramycine, lincomycine et clindamycine. En prsence dinduction, rpondre rsistante spiramycine, lincomycine et clindamycine. Interprtation valable pour quinupristine-dalfopristine.

Pour les diamtres < 17 mm, il est recommand de mesurer la CMI et de vrifier lidentification. Interprtation valable pour les Streptococcus A, B, C, G. Interprtation valable pour les autres associations trimthoprime-sulfamide.

4. 9. Haemophilus influenzae 4.9.1. Antibiotiques tester (tableau XX)

Liste standard Ampicilline a Amoxicilline/ac. clavulanique Cfalotine Ertapnme Ttracycline Cotrimoxazole Acide nalidixique 43 Haemophilus influenzae Liste complmentaire Chloramphnicol Rifampicine Kanamycine Gentamicine Fluoroquinolones

a. La rsistance aux pnicillines par production de bta-lactamases est dtermine ds lisolement par une technique chromognique.

43

Haemophilus influenzae

44

Haemophilus influenzae

4.9.2. Concentrations, diamtres critiques et rgles de lecture interprtative (Tableau XXI)

Antibiotiques Charge du disque 2 g 30 g 20/10 g Concentrations critiques (mg/L) S 1 1 0,5 1 R >1 > 8 1 >1 Diamtres critiques (mm) S R 20 < 20 < 17 21 < 21 23 < 23 Remarques

Ampicilline Cfalotine Amoxicilline/ac. clavulanique Ertapnme Doripnme

Cfotaxime Ceftriaxone Ttracycline

30 UI

0,12 0,12 1

>2

23

< 20

La production de bta-lactamase dtecte par une technique chromognique ds lisolement, confre la rsistance aux amino-, carboxy- et uridopnicillines. Lactivit des ces bta-lactamines est restaure lors de lassociation avec un inhibiteur de bta-lactamases. La dtection dune sensibilit diminue aux bta-lactamines (souches non productrices de bta-lactamase) peut se faire laide dun disque dampicilline 2 g (diamtre < 20 mm) ou, dfaut, dun disque de cfalotine 30 g (diamtre < 17 mm). Certaines de ces souches poussant faiblement sur milieu HTM, on utilise alors une glose chocolat PolyViteX. La rsistance de faible niveau aux aminopnicillines est croise avec toutes les btalactamines, plus marque avec les cphalosporines de premire gnration, le cfuroxime et les carbapnmes. Lactivit des cphalosporines de troisime gnration nest que faiblement altre. En cas dinfection svre ou lors dchec thrapeutique, il y a lieu de dterminer la CMI de lamoxicilline et/ou dune bta-lactamine dont les proprits pharmacologiques sont compatibles avec une efficacit thrapeutique. Sont utilisables en labsence de critres dinterprtation, car il nexiste pas actuellement dchec clinique d un mcanisme de rsistance. Interprtation valable pour les autres ttracyclines.

44

Tableau XXI (suite)

Antibiotiques Trimthoprime/sulfamthoxazole Chloramphnicol Rifampicine Kanamycine Gentamicine Azithromycine Clarithromycine Erythromycine Roxithromycine Tlithromycine Acide nalidixique Ofloxacine Lvofloxacine Ciprofloxacine Moxifloxacine Charge du disque 1,25/23,75 g 30 g 30 g 30 UI 15 g 30 g Concentrations critiques (mg/L) S R 0,5/9,5 > 1/19 1 >2 0,5 > 0,5 8 > 16 2 > 4 0,12 >4 1 > 32 0,5 > 16 1 > 16 0,12 >8 0,5 1 0,5 0,5 Diamtres critiques (mm) S R 24 30 < 26 24 < 24 18 < 15 16 < 14 < 21 Remarques Ne peut tre test sur glose chocolat. Utiliser le milieu HTM.

Interprtation valable pour amikacine, tobramycine et ntilmicine. H. influenzae apparat gnralement intermdiaire aux macrolides avec un cycle 14 et 15 atomes, aux ktolides et la pristinamycine, et rsistant aux macrolides avec un cycle 16 atomes et aux lincosamides. La dtection de la sensibilit diminue aux fluoroquinolones peut tre ralise en utilisant un disque dacide nalidixique (30 g). Si le diamtre dinhibition est infrieur 21 mm, les CMI des fluoroquinolones doivent tre dtermines.

45

45

Haemophilus influenzae

46

Neisseria meningitidis

4. 10.

Neisseria meningitidis

4.10.1. Antibiotiques tester (Tableau XXII)

Liste standard Pnicilline G (oxacilline) ou amoxicilline Cfotaxime ou ceftriaxone Rifampicine Acide nalidixique Neisseria meningitidis Liste complmentaire Chloramphnicol Ciprofloxacine

4.10.2. Concentrations, diamtres critiques et rgles de lecture interprtative (Tableau XXIII)

Antibiotiques Charge du disque 5 g Concentrations critiques (mg/L) S 0,06 0,12 R > 0,25 >1 Diamtres critiques (mm) S R 18 Remarques 46

Pnicilline G Amoxicilline Oxacilline

Cfotaxime Ceftriaxone Mropnme Chloramphnicol Rifampicine Ciprofloxacine

30 g 30 g -

0,12 0,12 0,25 2 0,25 0,03

>4 > 0,06

30 30 -

La dtection dune sensibilit diminue aux pnicillines est effectue en routine laide dun disque doxacilline (5 g) selon les critres suivants : OXA 5 g 18 mm, souche sensible aux pnicillines ; OXA 5 g <18 mm, sensibilit diminue la pnicilline G et/ou amoxicilline confirmer par la dtermination des CMI. La rsistance haut niveau aux pnicillines par production de bta-lactamase est extrmement rare. Elle est dtecte par une technique chromognique.

Antibiotique utilis uniquement en prophylaxie.

4. 11.

Neisseria gonorrhoeae

4.11.1. Antibiotiques tudier (Tableau XXIV)

Liste standard Pnicilline G a Ceftriaxone Cfixime Spectinomycine Ttracycline Acide nalidixique Ciprofloxacine ou ofloxacine 47 a. La rsistance aux pnicillines par production de bta-lactamases est dtermine ds lisolement par une technique chromognique. 47 Neisseria gonorrhoeae Neisseria gonorrhoeae Liste complmentaire Chloramphnicol Azithromycine

48

Neisseria gonorrhoeae

4.11.2. Concentrations, diamtres critiques et rgles de lecture interprtative (Tableau XXV)

Antibiotiques Pnicilline G Amoxicilline Charge du disque Concentrations critiques (mg/L) S R 0,06 >1 0,25 > 2 Diamtres critiques (mm) S R Remarques La production de bta-lactamase doit tre dtecte par une technique chromognique ds lisolement. Elle confre la rsistance la pnicilline G, aux amino-, carboxy- et urido-pnicillines. Lactivit de ces bta-lactamines est restaure lors de lassociation avec un inhibiteur de bta-lactamase. La dtection dune sensibilit diminue aux pnicillines sera effectue en routine par dtermination de la CMI de la pnicilline G sur glose chocolat PolyViteX ; si la mthode E-test est utilise, ensemencer par couvillonnage. Pour les souches ne produisant pas de btalactamase, la sensibilit aux amino, carboxy et urido-pnicillines peut tre dduite de la sensibilit la pnicilline dtermine par mesure des CMI. La diminution de sensibilit aux cphalosporines de 3me gnration est mieux dtecte avec le cfixime.

Ceftriaxone Cfixime

0,12 0,12

Spectinomycine Chloramphnicol Ttracycline Minocycline Azithromycine Acide nalidixique Ofloxacine Ciprofloxacine

100 g 30 UI

64 4 0,5 0,5 0,25 0,12 0,03

> 64 > 16 >1 >1 > 0,5 > 0,25 > 0,06

20 -

< 20 < 19 < 19 < 25 -

48

Interprtation valable pour la doxycycline et la minocycline. Un diamtre < 19 mm fait suspecter une rsistance due la prsence du gne tetM qui concerne galement la minocycline. La dtection dune sensibilit diminue ou dune rsistance aux fluoroquinolones est effectue laide dun disque dacide nalidixique (30 g). Si le diamtre est infrieur 25 mm, mesurer les CMI de lofloxacine ou de la ciprofloxacine.

30 g -

4. 12.

Campylobacter spp.

4.12.1. Antibiotiques tester (Tableau XXVI)

Liste standard Ampicilline Amoxicilline/ac. clavulanique Gentamicine Erythromycine Ciprofloxacine Ttracycline a. Aide lidentification Campylobacter spp. Liste complmentaire Cfalotine a Cfotaxime Streptomycine Kanamycine Acide nalidixique a Chloramphnicol

49

49

Campylobacter spp.

50

Campylobacter spp.

4.12.2. Concentrations, diamtres critiques et rgles de lecture interprtative (Tableau XXVII)

Antibiotiques Ampicilline Amoxicilline/ac. clavulanique Cfalotine Cfotaxime Streptomycine Gentamicine Kanamycine Tobramycine Erythromycine Acide nalidixique Ciprofloxacine Ttracycline Chloramphnicol Rgles de lecture interprtative Remarques : selon les antibiotiques, la corrlation entre CMI et diamtres est parfois difficile tablir. En cas de doute sur les rsultats obtenus par diffusion en milieu glos, il y a lieu de dterminer les CMI par une mthode de rfrence ou toute mthode ayant montr, pour les antibiotiques concerns, son quivalence avec la mthode de rfrence. (1). (2). Pour Campylobacter spp., une absence de zone dinhibition autour des disques de bta-lactamines, aminosides, macrolides ou quinolones traduit une rsistance de haut niveau. Compte tenu des conditions dincubation (anarobiose ou microarobiose), les diamtres des zones dinhibition autour des disques daminosides sont toujours rduits. Charge du disque 10 g 20/10 g 30 g 30 g 10 UI 15 g (10 UI) 30 UI 10 g 15 UI 30 g 5 g 30 UI 30 g Concentrations critiques (mg/L) S R 4 > 16 4/2 > 16/2 8 > 32 1 > 2 8 2 8 2 1 8 0,5 4 8 > 16 > 4 > 16 > 4 > 4 > 16 > 1 > 8 > 16 Diamtres critiques (mm) S R 19 < 14 21 < 14 18 < 12 26 < 23 15 18 17 18 22 20 25 19 23 < 13 < 16 < 15 < 16 < 17 < 15 < 22 < 17 < 19 Remarques Cf rgle (1). Cf rgle (1). Cf rgle (1). Cf rgle (1). Cf rgles (1) et (2). Cf rgles (1) et (2). Cf rgles (1) et (2). Cf rgles (1) et (2). Cf rgle (1). Interprtation valable pour clarithromycine Cf rgle (1). Cf rgle (1).

50

4. 13.

Helicobacter pylori

4.13.1. Antiobiotiques tudier (Tableau XXVIII)

Liste standard Erythromycine Ciprofloxacine Helicobacter pylori Liste complmentaire

4.13.2. Concentrations, diamtres critiques et rgles de lecture interprtative (Tableau XXIX)

Antibiotiques Charge du disque 15 UI 5 g Concentrations critiques (mg/L) S R 1 1 > 4 > 1 Diamtres critiques (mm) S R
22 20

Remarques

51

Erythromycine Ciprofloxacine

< 17 < 20

Interprtation valable pour clarithromycine Interprtation valable pour lvofloxacine et moxifloxacine. Si le diamtre est infrieur 20 mm, mesurer les CMI.

Remarque :
La diffusion en milieu glos nest pas recommande pour tester la sensibilit lamoxicilline de Helicobacter pylori car pour linstant, quelques souches de sensibilit diminue (CMI > 0,1 mg/L) ont t dcrites, mais il ne parat pas utile de conditionner lutilisation de lamoxicilline aux rsultats dun test in vitro.

51

Helicobacter pylori

52

Anarobies stricts

4. 14. Anarobies stricts 4.14.1. Antibiotiques tester (Tableau XXX)

Liste standard Amoxicilline Amoxicilline/ac. clavulanique Imipnme ou ertapnme Clindamycine Mtronidazole Vancomycine Chloramphnicol 52 Anarobies stricts Liste complmentaire Ticarcilline ou pipracilline Ticarcilline/ac. clavulanique ou pipracilline/tazobactam Cfoxitine Cfottan Cfotaxime Spiramycine a Pristinamycine Tigcycline Linzolide Colistine b Ofloxacine c Moxifloxacine Rifampicine a. En cas dinfection dentaire. b. Aide lidentification des bacilles Gram ngatif. c. Pour les Propionibacterium spp. et quelques souches de Peptostreptococcus spp. isoles dinfection svre (osseuse ou crbrale).

4.14.2. Concentrations, diamtres critiques et rgles de lecture interprtative (Tableau XXXI)

Antibiotiques Pnicilline G Amoxicilline Amoxicilline Amoxicilline/ac. clavulanique Ticarcilline Ticarcilline/ac. clavulanique Pipracilline Pipracilline/tazobactam Imipnme Ertapnme Mropnme Doripnme Cfoxitine Cfotaxime
Rgles de lecture interprtative
Remarque : selon les antibiotiques, la corrlation entre CMI et diamtres est parfois difficile tablir et diffre selon les espces, en particulier pour les espces croissance lente. En cas doute sur les rsultats obtenus par diffusion en milieu glos, il y a lieu de dterminer les CMI par une mthode de rfrence ou toute mthode ayant montr, pour les antibiotiques concerns, son quivalence avec la mthode de rfrence. (1). Chez Fusobacterium, la production de -lactamase dtecte par une mthode chromognique ds lisolement, confre la rsistance la pnicilline G et aux amino-, carboxy- et urido-pnicillines. Lactivit est restaure lors de lassociation avec un inhibiteur de -lactamase. (2). Chez Prevotella, la production de -lactamase, confre la rsistance la pnicilline G et aux amino-pnicillines, cphalosporines 1re gnration, cfuroxime et aux cphalosporines de 3me gnration orales. Lactivit est restaure lors de lassociation avec un inhibiteur de -lactamase. La dtection par la nitrocphine nest pas aise (faible affinit pour le substrat, production bas niveau, pigmentation des souches). Les CMI de lamoxicilline sont infrieures 0,5mg/L pour les souches non productrices de -lactamase. La CMI de lamoxicilline peut tre dtermine par toute technique ayant dmontr, pour cet antibiotique, son quivalence avec la technique de rfrence, par exemple lepsilomtre. (3). Chez Clostridium butyricum, C. clostridioforme et C. ramosum, la production de -lactamase est dtecte par une mthode chromognique ds lisolement. Seule la -lactamase de C. butyricum est inhibe, aux concentrations thrapeutiques, par les inhibiteurs de -lactamase. (4). La rsistance limipnme est dcrite en France chez Bacteroides fragilis (carbapnmase) et B. distasonis. La rsistance est croise pour lensemble des -lactamines mme associes des inhibiteurs de -lactamases. (5). Pour Bacteroides du groupe fragilis, interprter I tout rsultat S aux cphalosporines de 3me gnration (-lactamase chromosomique).

Charge du disque

Concentrations critiques (mg/L) S R 0,25 0,5 4 4/2 8 16 8/2 8 16 8/4 2 1 2 1 4 > 0,5 >2 >8 > 8/2 > 16 > 16 > 16/2 > 16 > 16 > 16/4 >8 >1 8 >1 > 32 > 32

Diamtres critiques (mm) S R

-

Remarques

25 g 20/10 g 75 g 75/10 g 75 g 75/10 g 10 g 10 g

21 21 24 22 24 20 18 21 24 26 22 21

< 17 < 17 < 22 < 22 < 22 < 18 < 18 < 19 < 17 < 26 < 15 < 15

Interprtation pour les anarobies Gram ngatif. Cf. rgles (1) et (2). Interprtation pour les anarobies Gram positif. Cf. rgle (3). Interprtation valable pour pnicilline G et ampicilline. Cf. rgle (4). Interprtation pour les anarobies Gram positif. Interprtation pour les anarobies Gram ngatif. Pour Bacteroides fragilis, linterprtation est valable pour la pipracilline. Interprtation pour les anarobies Gram positif. Interprtation pour les anarobies Gram ngatif. Pour Bacteroides fragilis, linterprtation est valable pour la ticarcilline. Cf. rgle (4).

53

30 g

Cf. rgle (5).

53

Anarobies stricts

54

Anarobies stricts

Tableau XXXI (suite) Antibiotiques Chloramphnicol Clindamycine Spiramycine Pristinamycine Tigcycline Vancomycine Teicoplanine Ofloxacine Moxifloxacine 54 Rifampicine Mtronidazole Vancomycine Kanamycine Colistine Charge du disque 30 g 2 UI 100 g 15 g 15 g 30 g 30 g 5 g 5 g
Comprim 16 g

Concentrations critiques (mg/L) S R 8 >8 4 >4 1 > 4 1 > 2 4 > 8 4 4 1 1 4 4 > 8 > 8 > 4 > 2 > 16 >4 -

Diamtres critiques (mm) S R 23 < 23 15 < 15 24 < 19 22 < 19 21 17 17 22 21 19 21 < 16 < 18 < 14 < 21 < 10 < 10 < 10

Remarques

Lecture obligatoire 48h : risque de faux sensibles aprs 24h dincubation. Concerne les anarobies isols dinfections dentaires. Ne pas tester pour les Bacteroides du groupe fragilis. Lorsque le diamtre est 20 mm, il y a lieu de dterminer la CMI Interprtation valable pour les anarobies Gram positif. Interprtation valable pour les anarobies Gram positif. Seulement pour Peptostreptococcus et les Propionibacterium spp. en cas dinfection osseuse ou crbrale.

30 g

Interprtation valable pour lornidazole. Cf rgle (6). Aide lidentification des bacilles Gram ngatif. Cf rgle (7). Aide lidentification des bacilles Gram ngatif. Cf rgle (7). Aide lidentification des bacilles Gram ngatif. Cf rgle (7).

5 g 1000 g 10 g

Rgles de lecture interprtative (suite)

(6). Les comprims Nosensitabs (Rosco) permettent ltude de la sensibilit au mtronidazole par diffusion en milieu glos. Par cette technique, les diamtres obtenus avec des souches sensibles sont 5 m. hez lostridium t es narobies ram gatif, a sistance ux itro-imidazoles st rs are. lle oit tre onfirme ar termination e a MI. ertaines ouches pparaissent aussement sistantes >3 m C C el a G n l r a 5n e t r E d c p d d l C C s a f r si anarobiose est as orrecte. a sistance aut iveau st xceptionnelle. n rance, es ouches e acteroides u roupe ragilis nt ne ensibilit iminue ux -nitro-imidazoles CMI e 6 g/L). l n p c L r h n e e E F 23%d s d B d g f o u s d a 5 ( d 81 m (7). Ces trois disques, de charge particulire, constituent une aide prcieuse lidentification des principaux bacilles Gram ngatif : les Bacteroides du groupe fragilis sont rsistants kanamycine, colistine et vancomycine ; Prevotella est rsistante kanamycine et vancomycine, la sensibilit la colistine variant selon les espces ; Porphyromonas est sensible la vancomycine et rsistant kanamycine et colistine ; Fusobacterium est sensible kanamycine et colistine, rsistant la vancomycine

5. PRINCIPALES NOUVEAUTES DES RECOMMANDATIONS 2012 - Page 16 : ajout de cfixime et cfuroxime pour les rsistances naturelles de P. aeruginosa - Page 20 : ajout dune note relative aux carbapnmes propose en annexe 1 - Page 21 : ajout dune note relative aux BLSE propose en annexe 2 - Page 21 : test BLSE, methode du double disque: remplacement de et/ou cfpime par et cfpime - Page 22 : rgles de lectures N 6, 7, et 8 - Page 30 : remarque 1: remplacement de ou moxalactam par et moxalactam - Page 36 : ajout dune ligne rifampicine et entrocoque - Page 39 : S. pneumoniae ,ajout dune ligne spiramycine et dun commentaire sur linductibilit de la rsistance - Page 43 : ajout de lertapnme dans la liste standard de H. influenzae - Page 52 : suppression du cfottan dans la liste complmentaire des anarobies

Nous remercions les collgues dont les commentaires et remarques adresses sur le site Web de la SFM ont permis de faire voluer les Recommandations. De plus, une FAQ (foire aux questions) peut tre consulte sur ce mme site.

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ANNEXE 1 Lettre dinformation du CA-SFM concernant la dtection de la production de carbapnmases chez les entrobactries Janvier 2012
Deux mcanismes peuvent causer la rsistance des entrobactries aux carbapnmes : (i) la production de carbapnmases qui appartiennent diffrentes classes de -lactamases (classification dAmbler) : classe A (KPC), classe B (mtalloenzymes VIM, IMP, NDM) et classe D (OXA-48, OXA-23, OXA-181 et leurs variants) et (ii) un dfaut daccumulation de lantibiotique associ la production de cphalosporinases et/ou de BLSE. Il faut dabord noter que les espces de la tribu des Proteae, notamment Proteus mirabilis et Morganella morganii, sont intrinsquement moins sensibles aux carbapnmes (notamment limipnme) que les autres espces dentrobactries cause de PLP naturellement peu affines pour ces molcules. Le respect de linoculum bactrien lors de la ralisation des tests de sensibilit in vitro est important pour ces espces pour viter de fausses rsistances aux carbapnmes, notamment avec les techniques dantibiogramme automatises en milieu liquide. Une rsistance acquise limipnme (et au mcillinam) par mutation des PLP a t dcrite chez P. mirabilis. Les carbapnmases rapportes en France ce jour sont le plus souvent de type OXA-48 et KPC. Les principales espces bactriennes impliques sont Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp., Serratia marcescens et Citrobacter freundii. Ce sont souvent, jusqu ce jour, des souches importes de zones dendmie (pourtour mditerranen, Inde, Asie, USA). Certaines souches productrices de carbapnmases sont, quelle que soit la mthode dantibiogramme utilise, catgorises sensibles (S) aux carbapnmes, notamment aux molcules autres que lertapnme (imipnme, mropnme). Lertapnme est le carbapnme le plus sensible pour la dtection des souches productrices de carbapnmases. On doit suspecter la production dune carbapnmase lorsque le diamtre dinhibition autour du disque dertapnme est < 28 mm ou que la CMI est > 0,5 mg/L. En cas de suspicion, la production de carbapnmase doit tre faite confirme laide de techniques phnotypiques et/ou gnotypiques. En effet, la dtection des carbapnmases est indispensable pour mettre en oeuvre les mesures de prvention pour empcher la dissmination pidmique des souches et/ou des gnes dans la population, et le risque dimpasse thrapeutique qui en dcoulerait (souches pan-rsistantes). On dispose ce jour de plusieurs techniques phnotypiques pour dtecter les carbapnmases chez les entrobactries. Ces techniques sont dj utilises dans de nombreux laboratoires. Cependant, parce que les performances exactes de ces techniques en termes de sensibilit, spcificit, valeurs prdictives et rapports de vraisemblance nont pas encore t suffisamment values, le CA-SFM ne peut encore recommander un algorithme unique de dtection. Il tait cependant indispensable de communiquer ds maintenant la communaut des bactriologistes des laboratoires de biologie mdicale la liste des techniques les plus efficaces, sous forme dune lettre dinformation. Ds que possible, le CA-SFM recommandera un algorithme qui sera probablement bas sur une combinaison ordonne de plusieurs tests. La dtection phnotypique des carbapnmases peut tre entreprise selon deux approches, des tests dinhibition (ex. Kit carbapnmase Rosco, E-test MBL BioMrieux ou disque MBL BioRad) et le test de Hodge modifi. 1. Les tests dinhibition reposent sur laugmentation du diamtre dinhibition autour dun disque combinant un carbapnme (mropnme ou imipnme) et un inhibiteur ou la diminution de la CMI de ces molcules en prsence dinhibiteurs spcifiques de -lactamases : * EDTA ou acide dipicolinique pour les enzymes de classe B * acides boroniques (ex. : acide para-amino-phenyl boronique) pour les enzymes KPC de classe A.

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En testant les carbapnmes sur un milieu contenant de la cloxacilline (inhibiteur de cphalosporinase) et, comparativement sur un milieu sans cloxacilline, on peut dtecter une rsistance aux carbapnmes non lie la production dune carbapnmase mais lassociation de cphalosporinase et de dfaut daccumulation des carbapnmes, qui se traduit par une augmentation importante des diamtres dinhibition sur le premier milieu. Il faut signaler que certains des inhibiteurs ci-dessus cits manquent de spcificit : les acides boroniques peuvent inhiber des cphalosporinases et lEDTA peut avoir une activit antibiotique intrinsque sur certaines souches. A ce jour, il nexiste pas de test dinhibition spcifique des carbapnmases de classe D (ex. OXA-48). La production de ces enzymes est suspecte si tous les tests dinhibition cits ci-dessus sont ngatifs. Dans ce cas le test de Hodges est particulirement utile (cf. ci-dessous). 2. Le test de Hodge modifi repose sur lutilisation dun disque dertapnme 10 g (plus indiqu que imipnme, cf ci-dessus) et la souche de rfrence sensible E. coli ATCC 25922 ensemence par couvillonnage sur glose Meller-Hinton laide dune suspension 0,5 McFarland dilue au 1/10e. Les souches test suspectes de produire une carbapnmase et des souches tmoins (ex. : tmoin positif K. pneumoniae ATCC BAA-1705 productrice de carbapnmase KP-2 et tmoin ngatif K. pneumoniae ATCC BAA-1706 non productrice de carbapnmase) sont ensemences en strie depuis le disque vers le bord de la glose sur une longueur dau moins 20 mm. Le test est interprtable en cas de dformation de la zone dinhibition de la souche de rfrence le long de la strie de la souche tmoin +. Si une dformation semblable est observe avec la souche test suspecte, celle-ci peut-tre considre comme productrice dune carbapnmase. Le test ne permet pas de donner une orientation sur la classe laquelle appartient la carbapnmase. Le test de Hodge peut parfois tre faussement ngatif, notamment avec les souches productrices de carbapnmases de type NDM-1. Lajout de ZnSO4 (100 g/ml) dans le milieu permet daugmenter trs notablement la sensibilit du test dans ce cas. Un test dinhibition par des inhibiteurs spcifiques des -lactamases de classe B (EDTA ou acide dipicolinique, cf.ci-dessus) est galement utile dans ce cas. Le test de Hodge peut parfois tre faussement positif pour les souches ayant un dfaut daccumulation des carbapnmes associ la production de cphalosporinases et/ou de BLSE. La ralisation du test de Hodge modifi en ajoutant de la cloxacilline sur le disque dertapnme (dposer 10 l dune solution aqueuse 75 mg/ml de cloxacilline sur le disque dertapnme) permet dliminer les faux positifs lis la production de cphalosporinase. La mthode rfrence pour la dtection des carbapnmases est lamplification du gne codant pour la carbapnmase.

Figure. Test de Hodge modifi pour la dtection des carbapnmases. La production de carbapnmase est objective par une dformation de la zone dinhibition autour dun disque dertapnme (ETP) de la souche de rfrence E. coli ATCC 25922 le long des stries correspondant au tmoin positif (T+, K. pneumoniae ATCC BAA1705 produisant la carbapnmase KPC2) et la souche test (ici K. Pneumoniae produisant OXA-48). La zone dinhibition de la souche de rfrence E. coli ATCC 25922 reste inchange au contact de la strie correspondant un tmoin ngatif (T-, K. pneumoniae ATCC BAA-1706).

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ANNEXE 2 Argumentaires pour les recommandations faites en 2011 propos des cphalosporines de 3e gnration et laztronam vis--vis des entrobactries Dcembre 2011
CPHALOSPORINES DE 3E GNRATION/ AZTRONAM ET ENTROBACTRIES PRODUCTRICES DE -LACTAMASES SPECTRE TENDU (BLSE) EN 2011 Depuis 2009, le Comit de lAntibiogramme de la Socit Franaise de Microbiologie (CA-SFM) a modifi les concentrations critiques des cphalosporines de 3e gnration (C3G) et de laztronam (AZT) pour les entrobactries sur la base des propositions faites par lEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST). Ainsi, une souche est, depuis 2009, catgorise sensible (S) quand la CMI des C3G et AZT est 1 mg/L alors quelle ltait auparavant quand la CMI tait 4 mg/L. exigences de PK/PD suggrent quil nest pas licite de catgoriser S aux C3G ou AZT une souche pour laquelle les CMI de ces antibiotiques est de 4 mg/L. Compte tenu quune concentration rsiduelle de 8 mg/L (soit 8 x CMI = 1 mg/L) peut tre obtenue avec les C3G et AZT donns aux doses et selon le mode dadministration habituels, il a t propos dabaisser la concentration critique basse des C3G et AZT 1 mg/L et donc de catgoriser S ces antibiotiques les souches pour lesquelles les CMI sont 1 mg/L. Ainsi, au regard des critres PK/PD, mme les infections dues des souches avec des mcanismes de rsistance acquise (BLSE ou une hyperproduction de la -lactamase chromosomique), mais pour lesquelles la CMI des C3G et AZT est 1 mg/L peuvent tre traites avec une C3G ou AZT.

Arguments

pour

labaissement

des

concentrations critiques
1. Pharmacocintique/Pharmacodynamique (PK/ PD) Les C3G et lAZT sont des antibiotiques dont lactivit est temps-dpendante ce qui signifie que le paramtre pharmacodynamique prdictif de leur efficacit in vivo est le temps pendant lequel les concentrations sriques restent uprieures n ertain ombre e ois a MI oit s u c n d f l C s T > n CMI = X %. Ce temps est exprim en % de lintervalle entre deux administrations afin de pouvoir comparer entre eux les antibiotiques ayant un rythme dadministration diffrent. Dans les infections peu ou modrment svres, n = 1 et X = 70, soit T > CMI = 70%. Dans le cas dinfections svres, chez un patient fragilis, immunodprim ou dues certaines espces (ex : Pseudomonas aeruginosa, entrobactries du groupe 3), lexigence PK/PD est nettement suprieure soit T > 8 CMI = 100% (1). Ceci revient dire que la concentration srique rsiduelle doit tre de 8 fois la CMI. En consquence, la concentration rsiduelle exige est de 32 mg/L au regard dune souche pour laquelle la CMI des C3G ou AZT est de 4 mg/L. Une concentration rsiduelle de 32 mg/L est trs difficile atteindre avec les C3G et AZT, sauf si les posologies sont leves et si lantibiotique est administr en perfusion continue. Ces

2. Distribution des CMI des C3G et AZT vis--vis des souches sauvages et des souches ayant acquis des mcanismes de rsistance aux C3G et AZT conforte cette approche Au regard de la distribution des CMI des C3G et AZT vis--vis des entrobactries, il savre que ladoption dune concentration critique basse de 1 mg/L, rsulte en la catgorisation intermdiaire (I) ou rsistant (R) de la majorit des souches ayant acquis des mcanismes de rsistance modifiant lactivit des C3G et AZT (BLSE, hyperproduction de cphalosporinase). 3. Les checs cliniques

Des checs cliniques ont t rapports par Paterson et al (2) lors de lutilisation de C3G pour le traitement des infections bactrimiques dues des Klebsiella pneumoniae productrices de BLSE et catgorises S aux C3G ou AZT selon les critres du CLSI (CMI 8 mg/L). Ces checs ont principalement t observs lorsque la CMI de la C3G ou de lAZT utilis dans le traitement tait 2 mg/L. Dans cette tude la recherche de la production dune BLSE (test de synergie) navait pas t faite au moment de la mesure de la sensibilit aux antibiotiques par le laboratoire et la catgorisation S aux C3G et/ou AZT des souches reposait sur la lecture brute du test de sensibilit aux antibiotiques. Compte tenu du fait que des tests de dtection des BLSE ne sont

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pas systmatiquement appliqus, une faon de prvenir les checs cliniques lis aux souches productrices de BLSE non dtectes est dabaisser la concentration critique basse 1 mg/L en accord avec la pharmacodynamie et les paramtres de distribution des CMI des C3G et AZT chez les entrobactries. Le communiqu de 2011 du CASFM recommande de ne plus faire de lecture interprtative pour la catgorisation des souches dentrobactries ayant acquis des mcanismes de rsistance aux C3G et AZT, tout en continuant de dtecter les BLSE. Pourquoi ? Catgoriser systmatiquement I aux C3G et AZT les souches dtectes (test de synergie) productrices de BLSE relevait du principe de prcaution (on ne sait pas ce qui peut se passer chez le malade). Le corollaire de cette catgorisation a t lutilisation quasi systmatique des carbapnmes (dont la pharmacocintique nest, par ailleurs, pas toujours en adquation avec les exigences pharmacodynamiques) pour traiter les infections dues ces bactries. Face deux nouvelles situations, (i) laugmentation massive des souches productrices de BLSE notamment chez Escherichia coli et (ii) lmergence sous la pression antibiotique de souches dentrobactries rsistantes aux carbapnmes, nous avons t amens reconsidrer la validit de notre principe de prcaution. Cependant, comme il y a lieu de continuer de surveiller lvolution des souches productrices de BLSE et de prvenir leur diffusion, notamment dans les hpitaux, il semble logique quil faille continuer de dtecter la prsence de BLSE par un test de synergie.

catgorise S certaines C3G et pas dautres. Ce phnotype peut rsulter de deux situations : 1. Prsence dune BLSE qui nhydrolyse que trs faiblement certaines C3G [absence totale dimage de synergie entre la C3G et linhibiteur (acide clavulanique)] comme, par exemple, la ceftazidime et les BLSE de type CTX-M-1 et CTX-M-14 qui occupent les 2e et 3e places au sein des CTX-M en France. Cette situation est similaire celle dcrite pour dautres types de -lactamases : -lactamase chromosomique hyperproduite de Klebsiella oxytoca qui nhydrolyse pas la ceftazidime mais la ceftriaxone, le cfotaxime, le cfpime et laztronam ou cphalosporinase chromosomique hyperproduite dEnterobacter cloacae qui nhydrolyse pas le cfpime mais le cfotaxime, la ceftriaxone, la ceftazidime et laztronam. Lusage des C3G non hydrolyses pour le traitement dinfections dues ce type de souches de K. oxytoca ou dE. cloacae est classique. 2. Prsence dune BLSE qui manifestement hydrolyse (image de synergie) la C3G vis--vis de laquelle la souche est catgorise S. Cest devant un tel rsultat quil est demand dabandonner le principe de prcaution antrieurement appliqu (interprter I une souche catgorise S selon la lecture brute du test de sensibilit aux antibiotiques) et dexpliquer au clinicien lenjeu cologique de cet abandon (rduire lusage des carbapnmes). La question lgitime que pose le clinicien est tes-vous sr quun traitement par la C3G en question va tre efficace chez le patient infect par la souche catgorise S la C3G hydrolyse par la BLSE ? . Dans ce cas, il est propos de dterminer la CMI exacte de la C3G en question et de confronter cette valeur la valeur rsiduelle normalement attendue la posologie utilise, puis de suivre lefficacit

Application

en

pratique

de

ces

deux

du traitement par cette C3G si elle est retenue pour le traitement.

1. Jehl et al. Revue Francophone des Laboratoires, 2011, 434: 45-56. 2. Paterson et al. J Clin Microbiol. 2001, 39: 2206-2212.

recommandations
Le microbiologiste peut tre confront quotidiennement la dtection dune BLSE chez une souche

EN RSUM
Rechercher la production dune -lactamase spectre tendu (BLSE). Ne plus faire dinterprtation des rsultats bruts obtenus vis--vis des cphalosporines de 3e gnration (C3G) et laztronam (AZT) pour les souches productrices de BLSE = catgoriser les souches en S, I, R sur la base du rsultat brut. Si une souche productrice de BLSE est catgorise S une C3G ou lAZT, et si cette C3G ou lAZT est utilis pour traiter linfection due la souche productrice de BLSE, dterminer la CMI de la C3G en question ou de lAZT.
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