6 PubEPOC.

2011;2:6-15
Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) constituye un importante problema de salud
pública, tanto por su elevada prevalencia y morbi-
mortalidad como por los enormes costes que gene-
ra. Según datos del reciente estudio EPI-SCAN, el
10,2% de los individuos entre 40 y 80 años pade-
ce EPOC en nuestro país
1
. En relación con la mor-
talidad existe una tendencia al alza. Así, mientras
que en 1990 representaba la sexta causa de muerte,
se prevé que para el 2020 habrá ascendido a la ter-
cera
2
. Por otra parte, en numerosos estudios se ha
puesto de manifiesto el elevado consumo de recur-
sos sanitarios derivados de la cronicidad de la enfer-
medad, que llega a suponer el 10% de las visitas de
asistencia primaria y más del 30% de las de atención
especializada en neumología. La impresión general
de que a medida que la enfermedad progresa y
empeora el estadio de la EPOC se incrementan los
costes derivados de su manejo ha sido avalada por
diferentes autores en los últimos años. Así, por ejem-
plo, Masa et al.
3
calcularon que el coste del trata-
miento de la EPOC grave era siete veces el de la
EPOC leve y tres veces el de la EPOC moderada.
Los factores responsables del mayor gasto en esta-
dios avanzados son la asistencia sanitaria y el trata-
miento farmacológico. Por todo ello, es fundamen-
tal optimizar el tratamiento y el seguimiento de los
pacientes con EPOC para intentar prevenir la pro-
gresión de la enfermedad.
Con el fin de optimizar los recursos disponibles,
sistematizar el tratamiento y obtener el máximo bene-
ficio del mismo se han elaborado numerosas guías
de práctica clínica para el manejo de la EPOC. De
ellas, la más consultada a nivel internacional es la
normativa GOLD, y a nivel nacional la publicada
por la SEPAR-ALAT. En ambas se propugna un tra-
tamiento escalonado según la gravedad de la enfer-
medad, medida fundamentalmente por la función
pulmonar, en concreto por el valor del volumen espi-
ratorio forzado en el primer segundo (FEV
1
). A pesar
de ello, el tratamiento que reciben los pacientes con
EPOC no siempre se ajusta a las normativas vigen-
tes. En este sentido, en los últimos años se han publi-
cado diferentes estudios en los que se ha evaluado el
grado de implementación de las guías en la práctica
clínica habitual de nuestro país. Así, por ejemplo,
en el estudio IDENTEPOC, realizado en el año
2000 en el ámbito de la atención primaria y la espe-
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Cómo se trata la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica en España
TERESA GÓMEZ GARCÍA Y JAVIER DE MIGUEL DÍEZ
Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense.
Madrid.
© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Ìntelectual.
PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA
cializada de neumología, se puso de manifiesto que
existía una escasa adherencia a las recomendaciones
de dichas guías
4
. En un estudio posterior, efectuado
5 años más tarde, se encontraron mejores resultados,
ya que se evidenció un escalonamiento gradual del
tratamiento en función de la gravedad de la enfer-
medad, tanto en la atención primaria como en la
especializada
5
. No obstante, en ambos trabajos se
detectó un problema de sobreprescripción farmaco-
lógica, especialmente en los pacientes con EPOC
leve y moderada, y una escasa implantación de medi-
das no farmacológicas para el control de la enferme-
dad. El mensaje global que puede extraerse de dichos
estudios es que el impacto de las guías en la prácti-
ca clínica habitual no es el deseado. Dado que las
recomendaciones basadas en puntos de corte fun-
cionales no parece que hayan ofrecido una respues-
ta adecuada al paciente ni al médico, se espera que
la tendencia actual en la que se propugna un trata-
miento individualizado para intentar abordar la hete-
rogeneidad y multidimensionalidad de la EPOC
consiga mejores resultados.
Asumir que la EPOC es una patología que pre-
senta características y evoluciones muy diferentes en
pacientes con la misma gravedad requiere una adap-
tación para implantar un tratamiento a medida.
Recientemente se ha comenzado a hablar de la medi-
cina P4 como el futuro. Esto supone pasar de la
medicina tradicional al tratamiento individualiza-
do, de la medicina que reacciona frente a la enfer-
medad a una medicina centrada en preservar la salud.
De esta manera, el objetivo sería mejorar el aborda-
je de la EPOC y los resultados con una medicina
personalizada, preventiva, predictiva y participativa.
Tratamiento de la EPOC estable
El enfoque global de las guías de manejo de la EPOC
es el abordaje de la enfermedad según los síntomas
y la gravedad de la misma. La herramienta funda-
mental para su manejo es la valoración de la función
pulmonar mediante la determinación del FEV
1
y,
en los estadios más graves, la detección de la insu-
ficiencia respiratoria, medida a través de una gasome-
tría arterial. No se explica, sin embargo, qué sintoma-
tología y en qué medida puede implicar variaciones
en el tratamiento. Únicamente se mencionan de for-
ma específica las exacerbaciones y su frecuencia de
aparición, dado que pueden determinar la adición
de corticoides inhalados al tratamiento en forma de
terapia combinada con agonistas β
2
-adrenérgicos
de larga duración. Más allá, en la última revisión de
la guía GOLD se especifica que los pacientes con
bronquitis crónica con una afectación funcional gra-
ve o muy grave y que además presenten exacerba-
ciones frecuentes podrían beneficiarse de la adición
de agentes inhibidores de la fosfodiesterasa 4 al esque-
ma terapéutico previo. Así, sin llegar a hablar toda-
vía de fenotipos en la EPOC, van calando nuevas
perspectivas en las que se aprecia una visión multi-
componente.
La declaración de los objetivos del tratamiento es
ambiciosa. Incluye prevenir y disminuir los sínto-
mas, sobre todo la disnea, reducir la frecuencia y la
gravedad de las exacerbaciones, y mejorar la calidad
de vida y la capacidad de ejercicio.
Medidas generales
y de prevención primaria
Las medidas generales y de prevención primaria han
demostrado ser eficaces y tener un impacto deter-
minante en la evolución de la enfermedad. La más
importante y ampliamente reconocida es el abando-
no del tabaco. El consumo de esta sustancia tóxica
representa el factor de riesgo más trascendente para
el desarrollo de EPOC. En diversos estudios se ha
demostrado que el riesgo de aparición de esta enfer-
medad aumenta de forma proporcional al consumo
acumulado de tabaco. De esta forma, la odds ratio
para padecer EPOC entre los individuos fumadores
de 15 a 30 paquetes-año es de 2,6, y de 5,1 para los
fumadores de más de 30 paquetes-año
6
. Por otra par-
te, una vez que ya se ha establecido la enfermedad,
la supresión del hábito de fumar retrasa la pérdida
PubEPOC. 2011;2:6-15 7
© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Ìntelectual.
PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA
de función pulmonar y mejora la supervivencia,
incluso en los estadios más graves
7
. Las estrategias
de intervención breve consistentes en efectuar un
consejo médico proporcionan por sí mismas una tasa
de abandono del tabaco entre el 5 y el 10% al año,
por lo que deberían aplicarse a cualquier persona
fumadora, y no sólo a los pacientes con una EPOC
ya diagnosticada. No obstante, la combinación del
consejo antitabaco con el tratamiento farmacológi-
co constituye una medida más eficaz.
Otros aspectos importantes de la prevención pri-
maria, como la realización de actividad física diaria,
acorde con la capacidad física del paciente, el man-
tenimiento de un estado nutricional apropiado y una
educación sanitaria (tabla 1) que garantice el auto-
cuidado del enfermo, merecen también un aparta-
do independiente en las guías clínicas. De esta for-
ma, debería hacerse hincapié en la implementación
de estas medidas dentro del control y seguimiento
de los pacientes con EPOC.
Tratamiento farmacológico
La base del tratamiento farmacológico de esta enfer-
medad siguen siendo los broncodilatadores, agonis-
tas β
2
-adrenérgicos y/o anticolinérgicos. La elección
de uno u otro agente farmacológico debe basarse en
la disponibilidad y en la respuesta individual, enten-
dida como alivio de los síntomas y ausencia de efec-
tos secundarios indeseables (tabla 2). Para el control
intermitente de los síntomas pueden pautarse a
demanda, mientras que para prevenir y reducir la
persistencia de éstos deben emplearse de una mane-
ra regular. La utilización de broncodilatadores de
acción larga es más cómoda y efectiva, por lo que a
medida que progresa la enfermedad y aparecen más
síntomas son los fármacos de elección. Se recomien-
da combinar diferentes tipos de broncodilatadores
para mejorar la eficacia y disminuir los efectos adver-
sos, en comparación con la alternativa de aumentar
la dosis de un único broncodilatador.
El papel de las metilxantinas (teofilinas) como fár-
macos broncodilatadores y antiinflamatorios en la
EPOC es controvertido. La mayoría de las guías de
manejo de esta enfermedad las sitúan como agentes
broncodilatadores de tercera línea debido, por un
lado, a su menor potencia, y por otro, a su estre-
cho margen terapéutico. Así, debe realizarse un ajus-
te de la dosis de estos fármacos en función de la res-
puesta, para mantener una concentración pico en
sangre entre 5 y 12 µg/ml, lo que obliga a efectuar
controles periódicos.
A medida que la enfermedad progresa, cuando los
pacientes se encuentran sintomáticos y presentan
8 PubEPOC. 2011;2:6-15
TABLA 1. Educación que deben recibir los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Grupo de pacientes Indicaciones
Todos • Información básica sobre la enfermedad
• Abandono del tabaco
• Uso correcto del tratamiento
• Reconocimiento y tratamiento de las exacerbaciones
Estadios leves • Estrategias para minimizar la disnea
• Rehabilitación
Estadios avanzados • Información sobre complicaciones
• Información sobre oxigenoterapia
• Decisiones al final de la vida
© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Ìntelectual.
PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA
una obstrucción grave al flujo aéreo (FEV
1
< 50%)
y exacerbaciones frecuentes, se recomienda conti-
nuar con el tratamiento escalonado y añadir gluco-
corticoides inhalados. Su combinación con agonis-
tas β
2
-adrenérgicos inhalados resulta más efectiva a
la hora de reducir las exacerbaciones y mejorar la
función pulmonar. Así, la utilización de corticoides
inhalados consigue, por un lado, revertir parcialmen-
te el desarrollo de tolerancia por el empleo de ago-
nistas β
2
-adrenérgicos de forma prolongada. Por otra
parte, los agonistas β
2
-adrenérgicos favorecen el paso
de los corticoides al interior del núcleo celular. Por
último, el uso de la terapia combinada facilita el cum-
plimiento y el manejo de los dispositivos.
Esta estrategia de añadir fármacos de forma esca-
lonada a medida que progresa la enfermedad ha lle-
vado a generalizar en la práctica clínica diaria el uso
de la denominada triple terapia, sobre todo en aque-
llos pacientes con estadios más avanzados de EPOC.
Los datos de los que se dispone hasta la fecha sugie-
ren que esta modalidad de tratamiento mejora los
parámetros clínicos y funcionales, aunque no per-
mite asegurar una disminución en la pérdida de la
función pulmonar o una modificación en la super-
vivencia
8
. De cualquier forma, si se tiene en cuen-
ta el elevado coste que supondría la generalización
de esta práctica, debería reservarse para aquellos
pacientes con una enfermedad grave, que presentan
síntomas y agudizaciones frecuentes a pesar de un
tratamiento previo correcto.
El empleo de corticoides sistémicos no está justi-
ficado de forma rutinaria en los pacientes con EPOC
PubEPOC. 2011;2:6-15 9
TABLA 2. Fármacos broncodilatadores empleados en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable
Broncodilatadores Efecto clínico Efectos Indicación
secundarios
Agonistas Acción corta Salbutamol Disminuye Taquicardia, A demanda, si hay
β
2
-adrenérgicos Terbutalina los síntomas, temblor fino síntomas ocasionales
mejora el FEV
1
Acción larga Salmeterol y la calidad de vida Pacientes con
Formoterol síntomas persistentes
Indacaterol
Anticolinérgicos Acción corta Bromuro Mejora los Sequedad mucosa A demanda, cuando
de ipratropio síntomas, tolerancia empeoran los
al ejercicio síntomas
Acción larga Bromuro Previene Sequedad mucosa Pacientes
de tiotropio exacerbaciones, con síntomas
mejora la tolerancia persistentes,
al ejercicio y la necesidad de
función pulmonar tratamiento
de forma crónica
Metilxantinas Menor efecto Náuseas, vómitos, Condicionado
broncodilatador que insomnio, por la eficacia clínica
los fármacos previos, temblor, cefalea, y la ausencia
estrecho margen arritmias de efectos
terapéutico secundarios
FEV
1
: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.
© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Ìntelectual.
PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA
estable, debido al elevado número de efectos adver-
sos que conlleva su uso. Sin embargo, estos fárma-
cos desempeñan un papel muy importante en las
agudizaciones de la enfermedad, como se expone
más adelante.
Recientemente se han incorporado los inhibido-
res de la fosfodiesterasa 4 al arsenal terapéutico de
la EPOC. Estos fármacos disminuyen la inflama-
ción y favorecen la relajación del músculo liso de
la vía respiratoria. En estudios comparativos con pla-
cebo se ha demostrado que producen una pequeña
mejoría en el FEV
1
y disminuyen el riesgo de exa-
cerbaciones
9
. Los pacientes que más se benefician
de este tratamiento son aquellos con EPOC grave o
muy grave (FEV
1
posbroncodilatador < 50% del teó-
rico) asociada a bronquitis crónica y con anteceden-
tes de exacerbaciones frecuentes, siempre añadido al
tratamiento con broncodilatadores
2
.
Aunque las secreciones respiratorias abundantes
y espesas pueden constituir un problema en los
pacientes con EPOC, no existe hasta la fecha una
clara evidencia científica que avale el uso sistemáti-
co de mucolíticos en estos enfermos. Así, por ejem-
plo, aunque la administración de acetilcisteína pue-
de disminuir la viscosidad de las secreciones, no
consigue reducir el volumen de éstas e incluso pue-
de llegar a provocar broncoconstricción cuando se
administra por vía inhalada. Tampoco ha demostra-
do beneficio clínico el empleo de sustancias salinas
hipertónicas nebulizadas y pueden desencadenar una
irritación del árbol bronquial con el consiguiente
desarrollo de broncoespasmo secundario.
Se han sugerido otros abordajes en el manejo de
la EPOC, como la administración de antibióticos
de forma crónica, incluso en las fases estables de la
enfermedad, con el fin de obtener un cierto efecto
antiinflamatorio. Así, por ejemplo, el uso de macró-
lidos en pacientes con EPOC puede disminuir
el número de exacerbaciones en comparación con el
placebo
10,11
. No obstante, sería necesario realizar
más estudios para conocer los efectos adversos deri-
vados del uso crónico de antibióticos, así como la
posible selección de microorganismos resistentes en
estos enfermos. Actualmente podría realizarse este
planteamiento en el grupo de pacientes con bron-
quiectasias.
Tratamiento no farmacológico
Las medidas terapéuticas no farmacológicas inclu-
yen la rehabilitación respiratoria, el manejo de la
insuficiencia respiratoria, cuando existe, y el trata-
miento quirúrgico en casos seleccionados.
El ejercicio físico cotidiano debe considerarse
como una parte fundamental del abordaje de la
EPOC, no sólo en la prevención primaria, sino a lo
largo de toda la evolución de la enfermedad. El entre-
namiento para el ejercicio, tanto de las extremida-
des superiores como de las inferiores, mejora los sín-
tomas, la capacidad funcional y la calidad de vida de
los pacientes afectados
12,13
. Algunos ejercicios, como
caminar o hacer bicicleta estática durante 30 a
40 minutos al día, 3 a 5 días por semana, y realizar
pesas o bicicleta elíptica durante otros 30 minutos
al día son suficientes para obtener dichos beneficios.
Si se tiene en cuenta que algunos enfermos man-
tienen el beneficio adquirido hasta 18 meses, debe-
ría considerarse la rehabilitación como una parte más
de la terapia de los pacientes con EPOC. Por otra
parte, la fisioterapia respiratoria específica permite
que el paciente adquiera conocimientos sobre técni-
cas de aclaramiento mucociliar, relajación y reedu-
cación respiratoria.
La oxigenoterapia crónica domiciliaria es, junto
con el abandono del consumo de tabaco, la única
medida terapéutica que ha demostrado mejorar la
supervivencia en los individuos con EPOC que se
encuentran en situación de insuficiencia respirato-
ria crónica. Cuando la prescripción se realiza tras
una exacerbación se recomienda reevaluar al pacien-
te en el plazo de 1 a 3 meses, para confirmar la indi-
cación. En caso de estabilidad, los controles pueden
espaciarse y se recomienda titular el flujo para man-
tener una saturación superior al 90% en reposo y
con el esfuerzo.
10 PubEPOC. 2011;2:6-15
© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Ìntelectual.
PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA
La ventilación mecánica domiciliaria no puede
considerarse como una forma de tratamiento ruti-
naria en la EPOC, por lo que debe individualizar-
se su indicación. Se puede plantear su empleo en
pacientes con hipercapnia mantenida, historia de
ingresos frecuentes y cuando existe asociación con
obesidad o síndrome de apnea-hipopnea obstructi-
va del sueño.
La selección de los pacientes candidatos a cirugía
debe ser muy cuidadosa. Las opciones varían desde
la cirugía de reducción de volumen hasta el trasplan-
te pulmonar. La primera de ellas puede considerar-
se en sujetos con enfisema heterogéneo y de predo-
minio en los lóbulos superiores, con baja tolerancia
al esfuerzo y con valores de FEV
1
y capacidad de
difusión de monóxido de carbono (DLCO) inferio-
res al 20%. El trasplante pulmonar podría estar indi-
cado en pacientes menores de 65 años, con una enfer-
medad muy avanzada, si a pesar de recibir el máximo
tratamiento médico posible continúan deteriorán-
dose clínicamente. En la última normativa de la
SEPAR para la selección de pacientes candidatos a
trasplante pulmonar se sugiere plantear esta opción
terapéutica cuando el enfermo presenta un índice
BODE superior a 7, con hipercapnia, cor pulmona-
le o pruebas funcionales con valores de FEV
1
y
DLCO por debajo del 20%.
Tratamiento de las exacerbaciones
Las exacerbaciones de la EPOC deben entenderse
como acontecimientos que forman parte del curso
natural de la enfermedad. Suponen un cambio agu-
do en la situación clínica del paciente, superior a la
variabilidad diaria, con incremento de la disnea,
aumento de la expectoración, cambio en la aparien-
cia del esputo, o cualquier combinación de estos tres
síntomas que obligue a modificar su tratamiento
habitual.
A la hora de ajustar el tratamiento de un pacien-
te con una exacerbación de EPOC debería tenerse
en cuenta la gravedad de la agudización, así como la
gravedad de la enfermedad previa, y la presencia
de comorbilidades. De forma general, debería opti-
mizarse el uso de agentes broncodilatadores y, según
los criterios clínicos, plantear la administración de
corticoides sistémicos y/o antibióticos. Si existe insu-
ficiencia respiratoria, habría que añadir oxigenote-
rapia, y si condiciona el desarrollo de una acidosis
respiratoria, podría estar indicado el inicio de ven-
tilación mecánica.
Las guías clínicas recomiendan el empleo de ago-
nistas β
2
-adrenérgicos de acción corta y/o anticoli-
nérgicos, tanto para pacientes que se encuentran en
régimen de tratamiento ambulatorio como durante
la hospitalización. Sin embargo, no existen eviden-
cias acerca de la ventaja de estos fármacos frente a
los broncodilatadores de vida media más prolonga-
da. De esta manera, la mayoría de los especialistas
mantienen el tratamiento habitual del paciente y,
adicionalmente, pautan agonistas β
2
-adrenérgicos
de acción corta a demanda. Por otra parte, el em-
pleo de las teofilinas no se contempla de forma gene-
ral en las exacerbaciones de la EPOC.
Respecto a los corticoides sistémicos, en dife-
rentes estudios se ha demostrado que su uso se aso-
cia a una recuperación más rápida, en lo que se refie-
re a los síntomas y a la función pulmonar. Debido
a ello, las guías recomiendan su utilización en los
pacientes que requieren hospitalización.
Por otra parte, la indicación de antibioticoterapia
debe basarse en criterios clínicos; en general, se reco-
mienda considerar los criterios de Anthonisen
14
. De
esta forma, no siempre está justificada la prescrip-
ción de antibióticos en las agudizaciones de la EPOC,
y cuando se pautan debe hacerse de una forma empí-
rica, atendiendo a los microorganismos locales más
frecuentes y a sus resistencias.
Tratamiento al final de la vida
Las diferentes guías clínicas muestran una aproxi-
mación parecida en lo que se refiere a los cuidados
y a la planificación que debe hacerse de los mismos
PubEPOC. 2011;2:6-15 11
© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Ìntelectual.
PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA
en los estadios más avanzados de la enfermedad. En
este sentido, el plan de decisiones incluye un amplio
abanico en el que deben considerarse aspectos no
sólo médicos, sino también sociales y emocionales,
para asegurar la mejor calidad de vida y autonomía
del paciente.
Aliviar el sufrimiento en los estadios finales de la
enfermedad supone tener un conocimiento
de los cuidados paliativos, para poder ofrecérselos a
los pacientes que se encuentran en esta situación
(fig. 1)
15
. Entre los problemas más prevalentes en
los sujetos con EPOC al final de la vida se encuen-
tran la disnea y la ansiedad y/o depresión. Cuando
la disnea es resistente al tratamiento, puede reque-
rirse el empleo de opioides. En ese caso, debería ade-
cuarse la dosis y la forma de administración a las
condiciones individuales de cada paciente. Debido
al elevado riesgo de depresión respiratoria al inicio
de su administración, es recomendable comenzar
con dosis bajas y con preparados de vida media
corta como morfina u oxicodona. Además, es impres-
cindible realizar un control estrecho de estos enfer-
mos, para evitar la aparición de efectos adversos
como hipersomnolencia, náuseas, estreñimiento o
alucinaciones.
12 PubEPOC. 2011;2:6-15
FIGURA 1. Cuidados al final de la vida.
IMC: índice de masa corporal; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.
Cuidados
al final
de la vida
Ansiedad/depresión:
apoyo psicológico,
farmacoterapia
Cor pulmonale:
oxigenoterapia,
diuréticos
IMC alterado:
consejo nutricional,
suplementos
Tos crónica productiva:
mucolíticos
Disnea resistente:
opioides
Fallo respiratorio:
oxigenoterapia,
valorar VMNI
© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Ìntelectual.
PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA
Nuevos enfoques
en el tratamiento de la EPOC
La excesiva simplificación del manejo de la EPOC,
atendiendo casi de forma única a la función pulmo-
nar, resulta tan obsoleta como reconocer únicamen-
te dos tipos de pacientes con esta enfermedad, clá-
sicamente descritos como el «soplador rosado» y el
«abotargado azul». Para optimizar el manejo de esta
patología es imprescindible cambiar el paradigma y
realizar el tratamiento partiendo de un enfoque mul-
tidimensional. Hay que pasar de realizar una apro-
ximación terapéutica centrada en la gravedad de la
obstrucción al flujo aéreo, a enfocar el tratamiento
de una forma personalizada, atendiendo a las carac-
terísticas clínicas.
En los últimos años se han publicado diferentes
algoritmos terapéuticos en los que se ha intentado
dotar de «multidimensionalidad» al tratamiento. Los
parámetros que más se han considerado, como cla-
ve para modificar el tratamiento, han sido los sínto-
mas, las exacerbaciones y el valor del FEV
1
. Obvia-
mente, se considera que la función pulmonar debe
ser una parte fundamental del algoritmo de toma
decisiones. En este sentido, se mantiene la indica-
ción del empleo de fármacos broncodilatadores de
acción prolongada como base del tratamiento, des-
de los estadios más iniciales de la enfermedad. Lo
que queda por decidir es la pauta escalonada que
debería seguirse a medida que los síntomas progre-
san, la enfermedad empeora y las exacerbaciones se
hacen cada vez más frecuentes. En los últimos años
se ha demostrado en diferentes estudios la eficacia
de la adición de dos broncodilatadores, de la com-
binación de un corticoide y un broncodilatador y,
finalmente, de la asociación de roflumilast con un
broncodilatador. La duda es, entonces, elegir qué
combinación es la más adecuada para qué paciente.
Es en este punto del algoritmo de toma de decisio-
nes en el que deben tenerse en consideración las
características clínicas de los pacientes para seguir
una pauta de tratamiento u otra (fig. 2). Se ha des-
crito con anterioridad la resistencia de la inflama-
ción neutrofílica
16
, típica de algunos pacientes con
EPOC, a la acción de los corticoides. Debido a ello,
la propuesta en este caso sería identificar a aquellos
sujetos con hiperreactividad bronquial, los denomi-
nados «respondedores», y añadirles corticoides inha-
lados al tratamiento. Por otra parte, en aquellos
pacientes con múltiples exacerbaciones y criterios de
bronquitis crónica, el planteamiento sería añadir un
inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (roflumilast) al tra-
tamiento previo con broncodilatadores de acción
larga. En el grupo de enfermos que no cumplan nin-
guna de las características previas, debería progresar-
se en el tratamiento mediante la adición de otro bron-
codilatador. En esta misma línea, se espera que
próximamente se publique la Guía española de la
EPOC (GesEPOC), que intentará redefinir el mane-
jo de los pacientes con esta enfermedad, atendien-
do a diferentes fenotipos con distinta repercusión
clínica, pronóstica y terapéutica: enfisema-hiperin-
suflado, overlap o mixto EPOC-asma y fenotipo agu-
dizador
17
.
PubEPOC. 2011;2:6-15 13
© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Ìntelectual.
PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA
14 PubEPOC. 2011;2:6-15
Bibliografía
1. Ancoechea J, Badiola C, Duran-Tauleria E, García
Río F, Miravitlles M, Muñoz L, et al. Estudio EPI-
SCAN: resumen del protocolo de un estudio para esti-
mar la prevalencia de EPOC en personas de 40 a 80
años en España. Arch Bronconeumol. 2009;45:41-7.
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease. Global strategy for the diagnosis, management,
and prevention of chronic obstructive pulmonary dis-
ease, 2006 [fecha de consulta: 14 de junio de 2011].
Disponible en: www.goldcopd.org
3. Masa JF, Sobradillo V, Villasante C, Jiménez-Ruiz CA,
Fernández-Fau L, Viejo JL, et al. Costes de la EPOC en
España. Estimación a partir de un estudio epidemioló-
gico poblacional. Arch Bronconeumol. 2004;40:72-9.
4. De Miguel Díez J, Izquierdo Alonso JL, Molina París J,
Bellón Cano JM, Rodríguez González-Moro JM, de
Lucas Ramos P. Factores determinantes de la prescrip-
ción farmacológica en los pacientes con EPOC estable.
Resultados de un estudio multicéntrico español
(IDENTEPOC). Arch Bronconeumol. 2005;41:63-70.
5. Martín Centeno A, Soto Álvarez J, Díaz López M,
Rodríguez González-Moro JM, Carrasco Garrido P.
Vivir con EPOC: calidad de vida del paciente con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (estudio
VICE): diseño y métodos de estudio. Investig Clin
Farm. 2005;2:153-60.
FIGURA 2. Propuesta de nuevo tratamiento para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Disnea/intolerancia al ejercicio: asociar
dos broncodilatadores de acción larga
Fenotipo asmatiforme: asociar
broncodilatadores de acción larga
con corticoides inhalados
Exacerbaciones frecuentes: asociar
roflumilast al tratamiento broncodilatador
Bronquiectasias: considerar
antibioticoterapia
Insuficiencia respiratoria:
añadir oxigenoterapia
Enfisema: valorar cirugía
Broncodilatadores
de acción larga
Tratamiento
individualizado
Rehabilitación +
medidas específicas
Control insuficiente
Medidas generales:
abandono del tabaco, vacunación,
actividad física
Broncodilatadores de acción
corta a demanda
© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Ìntelectual.
PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA
6. Miravitlles M, Soriano JB, García-Río F, Muñoz L,
Duran-Tauleria E, Sánchez G, et al. Prevalence of
COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on
quality of life and daily life activities. Thorax. 2009;
64:863-8.
7. Hykelma MN, Sterk PJ, de Boer WI, Postma DS.
Tobacco use in relation to COPD and asthma. Eur
Respir J. 2007;29:438-45.
8. Baloira A. Triple terapia en el tratamiento de la EPOC.
Arch Bronconeumol. 2010;46(supl 8);25-30.
9. Chong J, Poole P, Leung B, Black PN. Phosphodiestera-
se 4 inhibitors for chronic obstructive pulmonary disea-
se. Cochrane Database Syst Rev 2011;5:CD002309.
10. Seemungal TA, Wilkinson TM, Hurst JR, Perera WR,
Sapsford RJ, Wedzicha JA. Long-term erythromycin
therapy is associated with decreased chronic obstructive
pulmonary disease exacerbations. Am J Respir Crit
Care Med. 2008;178:1139-47.
11. He ZY, Ou LM, Zhang JQ, Bai J, Liu GN, Li MH, et
al. Effect of 6 months of erythromycin treatment on
inflammatory cells in induced sputum and exacerba-
tions in chronic obstructive pulmonary disease. Res-
piration. 2010;80:445-52.
12. Güell R, Casan P, Belda J, Sangenis M, Morante F,
Guvatt GH, et al. Long-term effects of outpatient reha-
bilitation of COPD: A randomized trial. Chest. 2000;
117:976-83.
13. Puhan MA, Scharplatz M, Troosters T, Steurer J.
Respiratory rehabilitation after acute exacerbation of
COPD may reduce risk for readmission and mortality
–a systematic review. Respir Res. 2005;6:54.
14. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hersh-
field ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy
in exacerbations of chronic obstructive pulmonary dise-
ase. Ann Intern Med. 1987;106:196-204.
15. Escarrabill J, Soler Cataluña JJ, Hernández C, Servera
E. Normativa SEPAR. Recomendaciones sobre la aten-
ción al final de la vida en pacientes con EPOC. Arch
Bronconeumol. 2009;45:297-303.
16. Fabbri LM, Romagnoli M, Corbetta L, Casoni G, Busl-
jetic K, Turato G, et al. Differences in airway inflamma-
tion in patients with fixed airflow obstruction due to
asthma or chronic obstructive pulmonary disease. Am J
Respir Care Med. 2003;167:418-24.
17. Miravitlles M, Calle M, Soler Cataluña JJ, Soriano JB,
Ancochea J, Escarrabill J, et al. Hacia un nuevo enfoque
en el tratamiento de la EPOC. La Guía Española de la
EPOC (GESEPOC). Arch Bronconeumol. 2011;47:
379-81.
PubEPOC. 2011;2:6-15 15
© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Ìntelectual.