You are on page 1of 31

Director

Marc Miravitlles
Institut d'Investigacions Biomdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS)
Hospital Clnic de Barcelona

Comit editorial
Pere Almagro Mena
Hospital Mtua de Terrassa (Barcelona)

Carles Llor Vila


Centre de Salut Jaume I. Tarragona

Adolfo Baloira Villar


Complexo Hospitalario de Pontevedra

Jos Luis Lpez-Campos


Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla

Myriam Calle Rubio


Hospital Clnico San Carlos. Madrid

Jess Molina Pars


Centro de Salud Francia I. Fuenlabrada (Madrid)

Ciro Casanova Macario


Hospital Universitario Nuestra Seora
de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife

Jos Antonio Quintano Jimnez


Centro de Salud I. Lucena (Crdoba)

Juan Enrique Cimas Hernando


Centro de Salud de Contrueces. Gijn (Asturias)
Cristbal Esteban Gonzlez
Hospital Galdakao (Bizkaia)
Cayo Garca Polo
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz
Cruz Gonzlez Villaescusa
Hospital Clnico Universitario de Valencia
Jos Luis Izquierdo Alonso
Hospital Universitario de Guadalajara

Juan Antonio Riesco Miranda


Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres
Miguel Romn Rodrguez
Centre de Salut Son Pis. Palma (Illes Balears)
Juan Jos Soler-Catalua
Hospital General de Requena (Valencia)
Joan B. Soriano Ortiz
Fundacin Caubet-Cimera. Bunyola (Illes Balears)
Juan Pablo de Torres Tajes
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
(Navarra)

Editorial Glosa, S.L.


Avinguda de Francesc Camb, 21, 5.a planta - 08003 Barcelona
Telfono: 932684946 / 932683605 - Telefax: 932684923 - www.editorialglosa.es
Periodicidad cuatrimestral
ISSN: 2014-3796
Depsito legal: B-33.330-2011
Soporte vlido
Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos.
Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PubEPOC. 2011;(1):1

EDITORIAL

Nace una nueva revista dedicada a la enfermedad


pulmonar obstructiva crnica
MARC MIRAVITLLES
Institut dInvestigacions Biomdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS). Hospital Clnic de Barcelona.

No cabe duda de que la atencin a las enfermedades crnicas ocupa la mayor parte del tiempo de los profesionales y del presupuesto que dedica la Administracin a la sanidad. Entre estas enfermedades, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una de las ms prevalentes. Los ltimos estudios epidemiolgicos realizados en Espaa nos han revelado que hasta un 10% de los adultos entre 40 y 80 aos
pueden estar afectados de una EPOC, y la mayora de ellos, un 70%, no estn diagnosticados1. Adems,
la tendencia es que la EPOC siga aumentando en el futuro debido a la persistencia en el hbito de fumar
entre la gente joven. De hecho, la Organizacin Mundial de la Salud estima que la EPOC ser la tercera
causa de muerte a nivel mundial en el 2020, ya que es la nica causa de fallecimiento potencialmente evitable que sigue creciendo2.
Estos datos nos obligan a una serie de reflexiones. En primer lugar tenemos que mejorar la prevencin
primaria luchando contra el tabaquismo, y en este sentido la nueva ley espaola del tabaco es un gran
paso adelante. En segundo lugar tenemos que seguir difundiendo el conocimiento de la enfermedad entre
los mdicos y el pblico en general para reducir el gran infradiagnstico. Y en tercer lugar debemos elaborar y diseminar guas de prctica clnica destinadas a los profesionales que estn en contacto diario con los
pacientes con EPOC. Estas guas deben incorporar los avances en el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico y, sobre todo, deben establecer los procesos asistenciales de atencin a los pacientes afectados
de EPOC3.
En este contexto nace una nueva publicacin peridica sobre EPOC: PubEPOC. Esta revista que tienes en tus manos surge con el deseo de ser un instrumento til de difusin e intercambio de conocimiento sobre la EPOC a todos los niveles. El Comit Editorial est compuesto por profesionales que dedican
una gran parte de su tiempo a la atencin a pacientes con EPOC y al estudio e investigacin sobre esta enfermedad. Hemos intentado que exista una representacin amplia de todos los estamentos mdicos dedicados
a la EPOC, ya que slo trabajando juntos podremos avanzar en la mejor atencin a nuestros pacientes.
Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PubEPOC. 2011;(1):3-4

PUBEPOC - NACE UNA NUEVA REVISTA DEDICADA A LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

En nombre del Comit quiero agradecer a Grupo Ferrer la iniciativa de poner en marcha esta publicacin, que se enmarca en las nuevas coordenadas de colaboracin entre la industria farmacutica y la medicina clnica, en la que todos tenemos un objetivo comn: trabajar en la mejora de la atencin mdica a travs de la formacin continuada de los profesionales.
PubEPOC se publicar inicialmente cada trimestre y se difundir entre mdicos de atencin primaria,
internistas y neumlogos. Queremos que sea un referente que aporte lo ms relevante que se est investigando en el campo de la EPOC, pero siempre teniendo en cuenta que va dirigida a mdicos clnicos que
necesitan una actualizacin de tipo prctico en el abordaje diario de sus pacientes. Estamos abiertos a
recibir las sugerencias de los lectores, ya que esto nos permitir ser una herramienta eficaz que se adapte
a las necesidades de todos.
Con esta novedad queremos aportar nuestro grano de arena en la difusin de la informacin referente a
la EPOC. Por fortuna, esta enfermedad ha entrado en una fase de gran inters. Se estn desarrollando nuevos frmacos, se conocen mecanismos nuevos de la enfermedad, se distinguen diversos tipos clnicos o fenotipos, se reconoce el papel de las comorbilidades en su evolucin, se discute la importancia de la inflamacin pulmonar y sistmica en los sntomas y curso clnico, y un largo etctera de nuevas aportaciones que
proceden de centros de investigacin de todo el mundo y tambin de nuestro pas, que es uno de los nodos
importantes en la investigacin en EPOC a nivel internacional.
En este primer nmero hemos querido dedicar nuestro artculo de revisin a la deteccin de casos en
atencin primaria. ste es un punto clave para mejorar la atencin a la EPOC a nivel global, ya que la deteccin precoz permite la adopcin de medidas eficaces, como la cesacin tabquica, el ejercicio fsico y el tratamiento regular con broncodilatadores para mejorar la calidad de vida de los pacientes4. Por desgracia,
en la mayora de ocasiones el diagnstico de la EPOC se realiza en fases muy avanzadas, cuando el beneficio esperable es menor.
ste es el primero de una serie de artculos de revisin que aparecern en nmeros sucesivos y que
abordarn los aspectos ms relevantes de la atencin a la EPOC. En nombre del Comit de Redaccin deseo
que esta publicacin te resulte til en tu prctica diaria y que d respuesta al menos a alguno de los interrogantes que nos trae el da a da de la atencin a los pacientes con EPOC.

Bibliografa
1. Miravitlles M, Soriano JB, Garca-Ro F, Muoz L, Duran-Taulera E, Snchez G, et al. Prevalence of COPD in Spain:
Impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax. 2009;64:863-8.
2. Jemal A, Ward E, Hao Y, Thun M. Trends in the leading causes of death in the United States, 1970-2002. JAMA.
2005;294:1255-9.
3. Grupo de Trabajo de GESEPOC. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Gua Espaola de la EPOC
(GESEPOC). Arch Bronconeumol. 2011;47:379-81.
4. Decramer M, Miravitlles M, Price D, Romn-Rodrguez M, Llor C, Welte T, et al. New horizons in early stage COPD
Improving knowledge, detection and treatment. Respir Med. 2011 (en prensa).

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PubEPOC. 2011;(1):3-4

ARTCULO DE REVISIN

Mtodos de deteccin de casos de enfermedad


pulmonar obstructiva crnica en atencin primaria
EDUARDO CALVO CORBELLA
Centro de Salud Universitario Pozuelo Estacin. Universidad Autnoma de Madrid.
Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. rea Noroeste. Madrid.

Diagnstico precoz y tipos


de prevencin en la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica.
La bsqueda de casos
y el diagnstico habitual
en la consulta
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) es una enfermedad crnica que el mdico de familia atiende en su consulta junto a otras
dolencias (diabetes, cardiopata isqumica, depresin, asma, osteoporosis, etc.). Su importancia es
relevante, pues, adems de ser causa de morbilidad e incapacidad, actualmente es la cuarta causa
de mortalidad a nivel mundial y se estima que en
2030 ser la tercera despus de la cardiopata isqumica y la enfermedad cerebrovascular1. Aunque es
muy variable, se acepta que el 1% de la poblacin
general padece EPOC, cifra que aumenta en muestras de pacientes mayores de 40 aos hasta un 10
a 20%2,3. El porcentaje de pacientes conocedores
de su padecimiento es inferior al 50% en el mejor

de los casos, y hasta un 25% de stos tienen afectacin pulmonar grave4,5.


La prevalencia de EPOC en Espaa en individuos
de 40 a 80 aos es del 10,2%, y aumenta con la edad,
el consumo de tabaco y niveles educativos bajos6.
Como toda enfermedad, la EPOC puede tener
un abordaje preventivo en sus tres vertientes: a) prevencin primaria, antes de aparecer la enfermedad,
promoviendo el abandono del tabaco7; b) prevencin secundaria, cuando la enfermedad ya ha iniciado su proceso, con la deteccin precoz de pacientes con sntomas o sin ellos, y c) prevencin terciaria,
en fase avanzada y de secuelas, cuando la curacin
slo es parcial o incompleta.
Si aceptamos que la exposicin al tabaco es el
principal factor de riesgo de la EPOC, y que sta
afecta al 20% de los fumadores, el consejo y la terapia antitabaco podran evitar la aparicin de la
enfermedad. Pero, en el caso de que el paciente
siguiera fumando, sera deseable detectarla en sus
primeras manifestaciones, bien funcionales (alteracin en el porcentaje del volumen total espirado

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PubEPOC. 2011;(1):5-14

PUBEPOC - MTODOS DE DETECCIN DE CASOS DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA


EN ATENCIN PRIMARIA

en el primer segundo [ndice FEV1/FVC], disminucin del volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1], atrapamiento areo y trastorno de la difusin, en ocasiones) o clnicas
(principalmente tos, expectoracin, disnea o exacerbaciones). Al final, en fases avanzadas, la EPOC
afectara de una manera ms manifiesta que al principio a la calidad de vida del paciente, con grave
limitacin de la actividad fsica, aparicin de depresin o incapacidad.
Las intervenciones farmacolgicas pueden mejorar la calidad de vida o aminorar la frecuencia y retrasar la aparicin de exacerbaciones, principalmente
en estadios III y IV de la GOLD (Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease), aunque tambin hay indicios de una mejora en la cada del FEV1
en fases ms precoces8.
Cada mdico de atencin primaria en Espaa
tiene responsabilidad sobre poblaciones que oscilan entre 1.000 y 2.500 pacientes. Es aconsejable
disponer de un registro de los pacientes con EPOC
que acuden habitualmente a la consulta, generalmente en fases III y IV de la GOLD, muchos de
ellos con limitacin psicolgica y fsica grave. El
problema aparece cuando interesa conocer cuntos pacientes con EPOC hay en una comunidad o
en un cupo de medicina de familia, principalmente debido al escaso diagnstico y registro de casos.
En otros pases, como en Holanda, un mdico de
familia puede registrar 8 nuevos casos de asma y
7 de EPOC al ao, con una cifra total de 50 pacientes con asma y 70 con EPOC a su cargo por trmino medio9.
En prevencin secundaria, en atencin primaria, se podran realizar dos tipos de intervenciones para la deteccin de casos de EPOC (case finding)10:
1. Deteccin de cribado oportunista en consulta: es la situacin en la que el paciente acude a
la consulta por otros motivos y se aprovecha la
ocasin para, utilizando cuestionarios y/o medidas objetivas sencillas de la funcin pulmonar,

detectar a los pacientes con alto riesgo de padecer la enfermedad. stos seran sometidos posteriormente a confirmacin diagnstica mediante
la realizacin de una espirometra, considerada el
patrn de referencia para el diagnstico de la
EPOC11.
2. Intervenciones de cribado no oportunista en
la comunidad: dirigidas a pacientes de uno o
varios mdicos de familia que pueden ser captados fuera de las consultas, bien remitiendo cartas
a sus domicilios o mediante campaas de captacin en la prensa local. Se pueden dirigir a todos
los pacientes, aunque posteriormente se limitara
el espectro de respondedores basndose en criterios preestablecidos como la edad, ser fumador o
ex fumador, presencia de sntomas, etc. Tambin
se pueden realizar en otros mbitos, como en las
oficinas de farmacia12.
En general, se considera ms eficiente el cribado
en pacientes con sntomas. As, se necesitara realizar espirometras en 5 pacientes fumadores asintomticos para detectar un solo caso de EPOC; en
cambio, la relacin es de 1:2 o 1:3 si se realizan a
pacientes seleccionados tras aplicarles cuestionarios de sntomas.
Por consenso, se establece la conveniencia de hacer
una espirometra a todo paciente mayor de 35 aos
con antecedentes de tabaquismo y la presencia de
algn sntoma respiratorio11,13, aunque otros expertos establecen el lmite en 45 aos14. Sin embargo,
dada la dificultad para realizar espirometra en todos
los casos, suelen utilizarse cuestionarios con preguntas de tipo clnico entre otras cuestiones, se valora la exposicin al tabaco que sirven de filtro al
posible paciente (fig. 1 y tabla 1). Tambin se han
utilizado aparatos sencillos que miden de manera
fiable y rpida alguna variable relacionada con la funcin respiratoria, como el FEV1 y el FEV6. De este
modo, se realizara espirometra confirmatoria slo
a los casos positivos.

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PubEPOC. 2011;(1):5-14

PUBEPOC - MTODOS DE DETECCIN DE CASOS DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA


EN ATENCIN PRIMARIA

En esta encuesta se le hacen preguntas sobre usted, su respiracin y su capacidad para realizar algunas
actividades. Para contestar la encuesta, marque con una X la casilla que describa mejor su respuesta a cada una
de las preguntas a continuacin.
1. Durante las ltimas 4 semanas, cuntas veces sinti que le faltaba el aliento?
Nunca

Pocas veces
0

Algunas veces
0

La mayora de las veces

Todo el tiempo

2. Alguna vez expulsa algo al toser, como mucosidad o flema?


Slo con resfriados
o infecciones
del pecho ocasionales

No, nunca
0

S, algunos das
del mes

S, casi todos
los das de la semana

S, todos los das

3. Durante el ltimo ao, ha reducido sus actividades cotidianas debido a sus problemas respiratorios?
No, en absoluto

Casi nada

No estoy seguro/a
0

S, mucho
1

4. Ha fumado al menos 100 cigarrillos en TODA SU VIDA?


No

S
0

No s
2

5. Cuntos aos tiene?


De 35 a 49 aos

De 50 a 59 aos

De 60 a 69 aos

De 70 en adelante

Sume la puntuacin de cada una de sus respuestas (anotando, a continuacin, el nmero que figura al lado de cada
una de ellas) y anote el resultado total.
+
Respuesta 1

+
Respuesta 2

+
Respuesta 3

+
Respuesta 4

=
Respuesta 5

RESULTADO TOTAL

Si el resultado es igual o mayor de 4, es probable que tenga enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
Consulte con su mdico.
Si el resultado est entre 0 y 3 pero tiene problemas respiratorios, consulte con su mdico.
FIGURA 1. Cuestionario COPD-PS adaptado al castellano.
Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PubEPOC. 2011;(1):5-14

PUBEPOC - MTODOS DE DETECCIN DE CASOS DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA


EN ATENCIN PRIMARIA

TABLA 1. Validez de los principales cuestionarios de cribado diagnstico de EPOC

Autor
y ao

Punto
de corte

S
(%)

E
(%)

VPP
(%)

VPN
(%)

Clasificacin
correcta
(%)

AUC

N. de
tems

Mullerova (Personal
screener for COPD),
2004

92

72,4

92

79,5

88,5

0,66

Calverley, 2005

85

45

38

88

Freeman, 2005

Respuesta
Mltiple

77,4

76,2

39,7

94,4

0,859

Freeman, 2005

Opcin B

87,1

71,3

38

96,5

0,85

Price, 2006

16,5

58,7

77

37

89

Price, 2006

19,5

80,4

57,5

30,3

92,7

Martnez
(COPD-PS), 2008

84,4

60,7

56,8

86,4

69,7

0,73

Martnez
(COPD-PS), 2008

73,4

73,6

63

81,5

73,5

0,74

Miravitlles
(COPD-PS en
castellano), 2011

93,59

64,8

69,5

92,2

78,11

0,77

AUC: rea bajo la curva; E: especificidad; S: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.

El problema del diagnstico


de la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Actualmente se ha establecido que el diagnstico de
la EPOC viene definido por una alteracin funcional respiratoria expresada como un ndice FEV1/FVC
menor de 0,7 posbroncodilatacin, con una obstruccin bronquial poco reversible11. La espirometra
es el patrn de referencia establecido para el diagnstico. Anteriormente se han usado otros criterios, por
ejemplo un ndice de 0,8, o los mismos criterios pero
sin la obligatoriedad de usar la prueba broncodilatadora. Por eso es frecuente que estudios de prevalencia realizados hace aos incluyan muchos pacientes
asmticos como EPOC o viceversa, o integren

ambos como obstruccin de vas respiratorias sin


discriminar (en ocasiones, sin realizar espirometra).
Esto dificulta en ocasiones la comparacin entre los
diferentes estudios. El uso del ndice menor de 0,70
tambin tiene detractores15, pues favorece el sobrediagnstico de pacientes ancianos o de baja estatura y el infradiagnstico de los jvenes. Por eso se ha
propuesto el uso del lmite inferior de la normalidad
(LIN), que correspondera al percentil 5 de la poblacin de referencia para el valor del ndice, si bien esta
medida puede aumentar la complejidad a la hora de
comparar resultados entre poblaciones16.
El diagnstico de la EPOC se asemeja a un iceberg, con los casos diagnosticados en la punta y el
resto, oculto en la base. Por desgracia, es habitual

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PubEPOC. 2011;(1):5-14

PUBEPOC - MTODOS DE DETECCIN DE CASOS DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA


EN ATENCIN PRIMARIA

que muchos pacientes acudan a nuestras consultas


con clnica respiratoria que no es detectada en la
anamnesis o no se considera relevante en el contexto clnico del paciente.
En el estudio DIMCA17, con una prevalencia de
EPOC del 4,7%, el 86,5% de los afectados desconocan el diagnstico. Adems, el 74% de los finalmente diagnosticados de asma o EPOC nunca haban consultado por sntomas respiratorios. Esta
situacin se reproduce en la mayora de los estudios
de cribado sobre poblaciones.
Las causas se reparten entre mdico y paciente.
Generalmente ste no asocia los sntomas, leves al
inicio, con una enfermedad cuya existencia muchas
veces desconoce. El mdico, por otra parte, no suele reconocer en su paciente, a veces joven, los sntomas de la EPOC. Tampoco los sabe reconocer cuando aqul consulta por infecciones respiratorias
repetidas. Otras veces se debe a una banalizacin del
efecto pernicioso del tabaco (slo un 20% de los
fumadores padecern EPOC), aunque es un hecho
conocido que se puede desarrollar cncer o cardiopata isqumica.

Algunas limitaciones
para el diagnstico de enfermedad
pulmonar obstructiva crnica
en atencin primaria
Las principales objeciones al uso de la espirometra
en atencin primaria se relacionan con la calidad tcnica de la maniobra. Miravitlles et al. detectaron una
aceptable correlacin entre la espirometra realizada
en atencin primaria y en neumologa en lo relativo al FEV1. En cambio, la FVC sola ser inferior a
la real, con el resultado de hallazgo de falsos casos
de pacientes con restriccin pulmonar y errores en
el clculo del ndice FEV1/FVC18.
Actualmente hay un consenso unnime para que
la espirometra sea una prueba accesible en la atencin primaria11,19. Ello facilita no slo el diagnsti-

co, sino tambin el manejo y seguimiento de la


EPOC por el mdico de familia20, aunque no hay
evidencias de que afecte a los resultados en salud21.
Naberan et al. informaron de una encuesta realizada a mdicos de atencin primaria en la que slo
el 59,2% de los centros realizaban espirometras, y
ms del 30% del personal de enfermera no haba
recibido formacin tcnica, con un escaso seguimiento de las normativas (calibracin, limpieza o informacin al paciente). Adems, slo un 57,2% conoca los patrones espiromtricos y un 57,7% clasificaba
correctamente la gravedad de la EPOC. El primer
dato contrasta con datos previos del mismo autor,
donde slo usaban espirometra el 36,4% de los
encuestados en un rea de salud de Barcelona en
1994!22.
En el estudio IDENTEPOC23, slo un 29,9% de
los centros tena un responsable para realizar la espirometra, frente al 97,8% de los servicios de neumologa, y slo se haca control de calidad en el 22%
frente al 88,6%, respectivamente.
Este panorama puede modificarse de dos maneras: a) formando a los profesionales, si bien se necesitan sistemas de refuerzo para mantener la competencia24,25 y b) utilizando los sistemas de cribado ya
mencionados, con un filtro (cuestionario o medicin sencilla de la funcin respiratoria) que permitan seleccionar aquellos casos con ms posibilidades
de padecer EPOC, confirmada posteriormente
mediante espirometra.

Controversias acerca
del diagnstico precoz y oportunista
de la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Aunque se reconoce el inters por estimular la
implantacin de la espirometra en atencin primaria, no hay unanimidad en recomendar su uso para
el diagnstico de cribado dentro o fuera de la consulta del mdico de familia11,19,26.

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PubEPOC. 2011;(1):5-14

PUBEPOC - MTODOS DE DETECCIN DE CASOS DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA


EN ATENCIN PRIMARIA

Boushey et al.27 analizan las condiciones necesarias para aceptar los mtodos de cribado para una
enfermedad crnica como es la EPOC: a) que sea
una enfermedad prevalente, b) que el resultado de
la espirometra modifique el hbito tabquico y
c) que el tratamiento en fases precoces modifique el
pronstico de la EPOC.
Aunque existe algn ensayo clnico favorable, no
se analiz la presencia de la espirometra como factor independiente para incentivar la retirada del tabaco28,29. Dos revisiones recientes, del US Task Force
y de la Cochrane30,31, desaconsejan utilizar la espirometra con este fin. Sin embargo, aunque las evidencias a favor son muy dbiles, podra ser til en
pacientes con afectacin grave.
La mayora de los estudios con frmacos se han
enfocado a estadios correspondientes a las fases III
y IV de la GOLD. Actualmente, hay datos que sugieren que el tratamiento en las fases I y II tambin
podra mejorar algunos parmetros clnicos de la
EPOC (calidad de vida, exacerbaciones) y funcionales (cada del FEV1)32.
El estudio Uplift sugiere, en un subanlisis realizado ad hoc, que en el subgrupo GOLD II se observa
una mejora en la cada del FEV1. As, pasaramos de
un tratamiento sintomtico en fase inicial con broncodilatadores de accin rpida, a terapias con broncodilatadores de accin prolongada con anticolinrgicos como el tiotropio8.
Miravitlles y Figueras aportan un argumento econmico que podra favorecer el tratamiento en fases
precoces, una vez el paciente ha sido diagnosticado33. Sin embargo, otros han sealado que un sobrediagnstico de EPOC en fases iniciales podra
aumentar el ndice de falsos positivos de enfermedad con el consiguiente aumento en el uso inadecuado de recursos34.
Un ltimo argumento a favor del diagnstico precoz sera la incidencia de comorbilidades (diabetes,
enfermedad cardiovascular, depresin, osteoporosis,
etc.) presentes en estadios precoces de la EPOC.
Se ha sugerido un nexo de unin entre ellas y la

EPOC. Actualmente se postula la hiptesis que considera a la EPOC como una enfermedad sistmica
inflamatoria en la que interactuaran diferentes procesos. La asociacin de tabaco y obesidad, por ejemplo, conllevara un aumento del estrs oxidativo, de
la resistencia a la insulina y la disfuncin endotelial.
Una exacerbacin producira mayor estrs oxidativo, inactivacin de antiproteasas y aumento de los
niveles de citocinas proinflamatorias junto a otros
marcadores de la inflamacin, lo que podra contribuir al dao pulmonar precoz. El tratamiento de
las exacerbaciones y la inmunizacin antigripal podran realizarse en fases precoces si la enfermedad del
paciente fuera conocida35,36.

Mtodos de deteccin precoz


de la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica en atencin
primaria: cuestionarios como
mtodos de cribado
La historia clnica y la exploracin fsica no diagnostican por s solas la EPOC, pero hay algunas caractersticas clnicas que se asocian con ms fuerza al
diagnstico, como son la exposicin al tabaco la
principal y la edad avanzada37. Otras, como
la expectoracin o la disnea, tambin predicen la presencia de EPOC en pacientes fumadores de ms de
40 aos. Por esta razn, se han planteado diferentes
cuestionarios que pudieran servir para reclutar a
aquellos pacientes con ms posibilidades de padecer
EPOC antes de realizar la espirometra. Podran utilizarse antes de entrar en la consulta mdica, para
autoseleccionar pacientes, o en la poblacin general, como cuestionarios de acceso libre (tabla 1).
Antes de utilizarlos debemos saber si las poblaciones de referencia son comparables con la poblacin
que necesitamos estudiar. As, Mullerova et al.38 utilizaban pacientes de una clnica de enfermedades respiratorias, y Miravitlles et al., pacientes procedentes
de atencin primaria39.

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

10

PubEPOC. 2011;(1):5-14

PUBEPOC - MTODOS DE DETECCIN DE CASOS DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA


EN ATENCIN PRIMARIA

El punto de corte es el resultado del cuestionario


que ofrece el mejor rendimiento para clasificar correctamente a los verdaderos positivos y negativos sometidos al test. Esto supone un equilibrio entre sensibilidad y especificidad; entre valor predictivo positivo
y negativo. El cribado de enfermedades de elevada
prevalencia, como la EPOC, precisa de pruebas de
alta sensibilidad (pocos falsos negativos) y gran valor
predictivo negativo. En Espaa slo est validado en
castellano el COPD-PS por Miravitlles et al.39, a
partir del original de Martnez et al.40 (1) (fig. 1).
Incluye 5 preguntas relativas a la disnea, la expectoracin, la limitacin de actividades, el hbito de
fumar y la edad. La puntuacin total mxima es
de 10 puntos, y de 0 la mnima, siendo de fcil autocumplimentacin, incluso por medio de Internet.
El punto de corte ms ventajoso es de 5 (tabla 1).

Otros mtodos de deteccin precoz


de la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica en atencin
primaria: alternativas
a la espirometra convencional
Dada la dificultad para realizar regularmente espirometras de calidad en atencin primaria, se han
planteado sistemas porttiles, econmicos y sencillos que midan algunos parmetros respiratorios escogidos para ser utilizados como mtodo de cribado

en pacientes con alto riesgo de padecer EPOC. stos


son:
1. Espirometra de 1 segundo: determina el FEV1
y el flujo espiratorio mximo (PEF). Se ha usado
el FEV1 como correlato funcional de la obstruccin en algn estudio de cribado41. Puede ser til
para monitorizacin domiciliaria de un paciente
ya diagnosticado.
2. Espirometra de 2 segundos: mediante el espirmetro Multifev. Utiliza la capacidad vital no forzada (VC) en lugar de la capacidad vital forzada
(FVC), evitando as la aparicin de un falso patrn
restrictivo por atrapamiento areo42.
3. Espirometra de 6 segundos: determina el flujo
espiratorio en los primeros 6 segundos de la
maniobra espiratoria forzada (FEV6), en lugar de
la FVC. El PIKO-6 y el Vitalograph COPD-6 son
los ms utilizados. En la tabla 2 se enumeran los
principales estudios de validacin utilizando el
ndice FEV1/FEV6, tomando como referencia
el metaanlisis de Ji-Yong et al.43 y aadiendo los
estudios de Represas et al.44 y Miravitlles et al. en
Espaa39, ambos realizados con Vitalograph
COPD-645. El primero, en pacientes atendidos
en neumologa; el segundo en atencin primaria.
Miravitlles et al. proponen usar 0,75 como punto de corte, lo que permitira clasificar correctamente como EPOC al 82,4% de los individuos
estudiados. El fabricante, sin embargo, recomienda utilizar 0,70.

(1) Puede accederse a la versin on line inglesa en: http://www.copdscreener.com/

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PubEPOC. 2011;(1):5-14

11

PUBEPOC - MTODOS DE DETECCIN DE CASOS DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA


EN ATENCIN PRIMARIA

TABLA 2. Resumen de estudios de validacin de dispositivos que utilizan el ndice FEV1/FEV6. Elaborado a partir de
Jing et al.43

Autor
y ao

Prevalencia
de EPOC (%)

Punto
de corte

VPP
(%)

VPN
(%)

S
(%)

E
(%)

Swanney, 2000

65,6

LIN

87,5

91,1

95

97,4

Demir, 2005

37,7

70

100

54,2

86,1

100

Vandervoode, 2006

45,9

73

92,2

95,1

94,4

93,3

Akpinar-Elci, 2006

14,5

LIN

90,4

98,6

90,5

98

Gleeson, 2006

52,4

LIN

87,5

93,3

97

70

Hansen, 2006

14,9

LIN

90,2

95,2

76,8

98,2

Jensen, 2006

15,5

76

89,2

95,7

76

98,3

Melbye, 2006

25

73

90,8

96,3

89

97

Lamprecht, 2007

15,8

LIN

91,7

95

72,9

98,8

Lundgren, 2007

16

70

91,6

98,4

92

99

Rosa, 2007

15,7

75

85,8

97,7

88,2

97,4

Toda, 2009

35,4

75

75,8

88,4

79

86

Duong-Quy, 2009

13,5

70

71

99,6

97,8

93,8

Represas, 2010

47

75

97

96

87

100

Represas, 2010

47

80

78,6

96

96

76

Miravitlles, 2011

45,6

70

90

78,38

69,23

93,55

Miravitlles, 2011

45,6

75

82,5

86,81

84,62

84,95

E: especificidad; LIN: lmite inferior de la normalidad; S: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo
positivo.

Bibliografa
1. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of
mortality and disability by cause 1990-2020: Global
Burden of Disease Study. Lancet. 1997;349:1498504.
2. Menezes AM, Prez-Padilla R, Jardim JR, Muino A,
Lpez MV, Valdivia G. Chronic obstructive pulmonary
disease in five Latin American cities (the PLATINO
study): a prevalence study. Lancet. 2005;366:1875-81.
3. Buist S, McBurnie MA, Vollmer WM, Gillespie S,
Burney P, Mannino DM, et al. International variation
in the prevalence of COPD (The Bold Study): a population based prevalence study. Lancet. 2007;370:74150.

4. Burdon JWG. Chronic lung disease and the perception


of breathlessness: a clinical perspective. Eur Respir J.
1994;7:1342?9.
5. Jordan RE, Lam K-BH, Cheng KK, Miller MR, Marsh
JL, Ayres JG, et al. Case finding for chronic obstructive
pulmonary disease: a model for optimising a targeted
approach. Thorax. 2010;65:492-8.
6. Soriano JB, Ancoechea J, Miravitlles M, Garca-Ro F,
Durn-Tauleriaf E, Muoz L, et al. Recent trends in
COPD prevalence in Spain: a repeated cross-sectional
survey 1997-2007. Eur Respir J. 2010;36:758-65.
7. Lee PN, Fry JS. Systematic review of the evidence relating FEV1 decline to giving up smoking. BMC
Medicine. 2010;8:84. Disponible en: www.biomedicalcentral.com/1741/7015/8/84

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

12

PubEPOC. 2011;(1):5-14

PUBEPOC - MTODOS DE DETECCIN DE CASOS DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA


EN ATENCIN PRIMARIA

8. Miravitlles M, Anzueto A. Insights into interventions in


managing COPD patients: lessons from the TORCH
and UPLIFT studies. Int J Chron Obstruct Pulmon
Dis. 2009;4:185-201.
9. Derom E, van Weel C, Liistro G, Buffels J, Schermer T,
Lammers E, et al. Primary care spirometry. Eur Respir
J. 2008;31:197-203.
10. Soriano JB, Zielinski J, Price D. Screening for and early
detection of chronic obstructive pulmonary disease.
Lancet. 2009;374:721-32.
11. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease. Global strategy for the diagnosis, management,
and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2011. Disponible en: http://www.goldcopd.com/
revised.pdf
12. Castillo D, Guayta R, Giner J, Burgos F, Capdevila C,
Soriano JB, et al; FARMAEPOC group. COPD case
finding by spirometry in high risk customers of urban
community pharmacies: a pilot study. Respir Med. 2009;
103:839-45.
13. Wilt TJ, Niewoehner D, Kim C, Kane RL, Linabery A,
Tacklind J, et al. Use of spirometry for case finding,
diagnosis, and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Rockville: Agency for Health
care Research and Quality; 2005.
14. Fergusson GT, Enright PL, Buis AS, Higgins MW.
Office spirometry for lung health assessment in adults.
A consensus statement from the National Lung Health
Education Program. Chest. 2000;117:1146-61.
15. Swanney MP, Ruppel G, Enright PL, Pedersen OF,
Crapo RO, Miller MR. Using the lower limit of normal
for the FEV1/FVC ratio reduces the misclassification of
airway obstruction. Thorax. 2008;63:1046-51.
16. Schermer TRJ, Folgering HTM, Bottema BJAM,
Jacobs JE, van Schayck CP, van Weel C. The value of
spirometry for primary care: asthma and COPD.
Primary Care Respir J. 2000;9:48?52.
17. van den Boom G, van Schayck CP, van Mllen MP,
Tirimanna PRS, den Otter JJ, van Grunsven PM, et al.
Active detection of chronic obstructive pulmonary disease and asthma in the general population. Am J Respir
Crit Care Med. 1998;158:1730-8.
18. Miravitlles M, Fernndez I, Guerrero T, Murio C. Desarrollo y resultados de un programa de cribado de la EPOC
en Atencin Primaria. El proyecto PADOC. Arch Bronconeumol. 2000;36:500-5.
19. Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre el
Manejo del paciente con Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica (EPOC). Gua de Prctica Clnica.

Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica


(SEPAR) y Sociedad Espaola de Medicina de Familia
(semFYC); 2010.
20. Yawn BP, Enright PL, Lemanske RF Jr, Israel E, Pace W,
Wollan P, et al. Spirometry can be done in family physicians offices and alters clinical decisions in management of asthma and COPD. Chest. 2007;132:162-8.
21. Joo MJ, Au DH, Lee TA. Use of spirometry in the diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease and
efforts to improve quality of care. Transl Res. 2009;
154:103-10.
22. Naberan K, de la Roza C, Lamban M, Gobartt E,
Martn A, Miravitlles M. Use of spirometry in the diagnosis and treatment of chronic obstructive pulmonary
disease in Primary Care. Arch Bronconeumol. 2006;
42:638-44.
23. De Miguel Dez J, Izquierdo Alonso JL, Molina Pars J,
Rodrguez Gonzlez Moro JM, De Lucas Ramos P,
Gaspar Alonso Vega G. Fiabilidad del diagnstico de la
EPOC en Atencin Primaria y Neumologa en Espaa.
Factores predictivos. Arch Bronconeumol. 2003;39:
203-8.
24. Schermer TR, Jacobs JE, Chavannes NH, Hartman J,
Folgering HT, Bottema BJ, et al. Validity of spirometric
testing in a general practice population of patients with
chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
Thorax. 2003;58:861-6.
25. Buffels J, Degryse J, Heyrman J, Decramer M. Office
spirometry significantly improves early detection of
COPD in general practice. The DIDASCO study.
Chest 2004;125:394-9.
26. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Estrategia en
EPOC del Sistema Nacional de Salud. Aprobada por el
Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud
el 3 de junio de 2009. Disponible en: http://www.msc.es/
organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaEPO
CSNS.pdf
27. Boushey H, Enright P, Samet J. Spirometry for chronic
obstructive pulmonary disease case finding in primary
care? Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:1481-6.
28. Risser NL, Belcher DW. Adding spirometry, carbon
monoxide, and pulmonary symptom results to smoking
cessation counseling: a randomized trial. J Gen Intern
Med. 1990;5:16-22.
29. Gorecka D, Bednarek M, Nowinski A, Puscinska E,
Goljan-Geremek A, Zielinski J. Diagnosis of airflow
limitation combined with smoking cessation advice
increases stop-smoking rate. Chest. 2003;123:1916-23.

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PubEPOC. 2011;(1):5-14

13

PUBEPOC - MTODOS DE DETECCIN DE CASOS DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA


EN ATENCIN PRIMARIA

30. Lin K, Watkins B, Johnson T, Rodriguez JA, Barton


MB; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for
chronic obstructive pulmonary disease using spirometry: summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2008;148:
535-43.
31. Bize R, Burnand B, Mueller Y, Walther MR, Cornuz J.
Evaluacin del riesgo biomdico como ayuda para el
abandono del hbito de fumar (Revisin Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009, Nmero
3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://
www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 2 Art no.CD004705. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
32. Miravitlles M, Anzueto A. Insights into interventions in
managing COPD patients: lessons from the TORCH
and UPLIFT studies. Int J Chron Obstruct Pulmon
Dis. 2009;4:185-201.
33. Miravitlles M, Figueras M. El coste de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica en Espaa. Opciones para una optimizacin de recursos. Arch Bronconeumol.
2001;37:388-93.
34. Enright P. Does screening for COPD by Primary Care
physicians have the potential to cause more harm than
good? Chest. 2006;129:833-5.
35. Decramer M, Cooper Ch B. Treatment of COPD: the
sooner the better? Thorax. 2010;65:837-41.
36. Fabbri LM, Luppi F, Begh B, Rabe KF. Complex chronic comorbidities of COPD. Eur Resp J. 2007;30:9931013.
37. Holleman Jr DR, Simel DL. Does the clinical examination predict airflow limitation? JAMA. 1995;273:
313-9.
38. Mullerova H, Wedzicha J, Soriano JB, Vestbo J. Validation of a chronic obstructive pulmonary disease scre-

ening questionnaire for population surveys. Respir


Med. 2004;98:78-83.
39. Miravitlles M, Llor C, Calvo E, Daz S, Daz-Cuervo
H, Gonzlez-Rojas N. Validacin de la versin traducida del Chronic Obstructive Pulmonary DiseasePopulation Screener (COPD-PS). Su utilidad y la del
FEV1/FEV6 para el diagnstico de EPOC. Med Clin.
2011 (en prensa).
40. Martinez FJ, Raczek AE, Seifer FD, Conoscenti CS,
Curtice TG, D'Eletto T, et al. Development and initial
validation of a self-scored COPD Population Screener
Questionnaire (COPD-PS). COPD. 2008;5:85-95.
41. Van Schayck CP, Loozen JMC, Wagena E, Akkermans
RP, Wesseling GJ. Detecting patients at a high risk of
developing chronic obstructive pulmonary disease in
general practice: cross sectional case finding study. BMJ.
2002;324:1370.
42. Rodrguez Nieto MJ, Galn Gallego J, Martn Garca
M, Batanero A, Garca E, Peces-Barba G. Fiabilidad y
facilidad de uso de un nuevo espirmetro porttil en el
diagnstico de la EPOC. Rev Patol Respir. 2011;14:5389.
43. Jing JY, Huang TC, Cui W, Xu F, Shen HH. Should
FEV1/FEV6 replace FEV1/FVC ratio to detect airway
obstruction? A meta-analysis. Chest. 2009;135:991-8.
44. Represas Represas C, Botana Rial M, Leiro Fernndez
V, Gonzlez Silva AI, del Campo Prez V, FernndezVillar A. Validacin del dispositivo porttil COPD-6
para la deteccin de patologas obstructivas de la va
area. Arch Bronconeumol. 2010;46:426-32.
45. Ficha tcnica del Vitalograph COPD-6. Disponible en:
http://www.vitalograph.co.uk/pdf_library/productleaflets/asthma_copd/Vitalograph_copd6_Range_lea
flet.pdf

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

14

PubEPOC. 2011;(1):5-14

PUBEPOC - INDACATEROL: CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS Y PERFIL CLNICO

LA OPININ DE
ADOLFO BALOIRA VILLAR
Servicio de Neumologa. Complexo Hospitalario de Pontevedra.

Indacaterol: caractersticas farmacolgicas


y perfil clnico

El tratamiento de mantenimiento de la enfermedad


pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se basa en
broncodilatadores y antiinflamatorios. Los corticoides inhalados han sido la base de la teraputica
antiinflamatoria durante los ltimos aos debido a
los datos de algunos estudios que parecan mostrar una eficacia notable en la disminucin de agudizaciones y en la mejora de la calidad de vida, y
a sus limitados efectos secundarios. Los resultados
del estudio TORCH1 redujeron las expectativas
creadas al no demostrar un impacto significativo de
los corticoides inhalados en la mortalidad a largo
plazo. La llegada de los inhibidores de la fosfodiesterasa 4 est poniendo en revisin el papel de los
diferentes frmacos antiinflamatorios en el manejo
de la EPOC. Por otra parte, los broncodilatadores
inhalados continan siendo el principal tratamiento sintomtico en esta enfermedad. La propia inflamacin favorece la broncoconstriccin, y una disminucin de la contraccin del msculo liso
bronquial puede aliviar de forma rpida la disnea
que frecuentemente padecen los pacientes. Existen

dos tipos fundamentales de broncodilatadores: betaadrenrgicos y anticolinrgicos. Si se trata de una


enfermedad leve se utilizan los de accin corta, como
el salbutamol o el ipratropio. En casos de sntomas
ms importantes se recurre a broncodilatadores de
accin larga, como el salmeterol o el formoterol,
que mantienen sus efectos durante unas 12 horas,
o el tiotropio, el nico anticolinrgico comercializado que permite una dosificacin una vez al da
debido a su prolongada accin broncodilatadora.
Diversos estudios han mostrado un efecto aditivo
al combinar betaadrenrgicos y anticolinrgicos, y
posiblemente en un futuro cercano el tratamiento
broncodilatador de eleccin ser la suma de dos de
estos frmacos de accin prolongada en un solo dispositivo. El indacaterol es el primer betaadrenrgico de accin ultralarga, es decir, con efecto durante al menos 24 horas, que se ha incorporado al
arsenal teraputico de la EPOC. En esta revisin
haremos un repaso de sus principales caractersticas
farmacolgicas y de la eficacia clnica observada en
algunos de los ensayos clnicos realizados.

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PubEPOC. 2011;(1):15-21

15

PUBEPOC - INDACATEROL: CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS Y PERFIL CLNICO

Indacaterol: propiedades
farmacolgicas
El indacaterol (fig. 1) es un agonista adrenrgico 2
de accin ultralarga que acta estimulando la adenilciclasa para transformar el adenosn trifosfato
en adenosn monofosfato cclico, lo que da lugar a
relajacin del msculo liso bronquial. Tiene tambin algunos efectos antiinflamatorios, como la inhibicin de la secrecin de histamina por los mastocitos tras un estmulo con inmunoglobulina E. Una
caracterstica destacable es la elevada eficacia intrnseca que posee, que alcanza un 73% en comparacin con la isoprenalina, el comparador habitual. El
salmeterol llega al 38%, el salbutamol al 47% y el
formoterol al 90%2. Comparte con el formoterol

FIGURA 1. Estructura molecular del indacaterol.

TABLA 1. Caractersticas del indacaterol

Caractersticas
Inicio de accin

3 0,2 min

Mxima concentracin plasmtica

A los 15 min

Duracin de accin

> 24 h

Tiempo hasta concentracin estable

12-14 das

Dosis recomendada

150-300 g
(mxima)

Efectos secundarios ms frecuentes

Tos,
nasofaringitis

Alargamiento del QTc > 60 ms

< 1%

el ser un muy dbil agonista 1 y prcticamente un


agonista completo 23. Otra peculiaridad del indacaterol es el rpido inicio de accin, que se ha demostrado tanto in vitro como en animal de experimentacin4 y se debe a la elevada afinidad por los
microdominios raft de la membrana celular que
acompaan a los receptores 2. Esto puede ser importante para favorecer la adherencia al tratamiento. Un
problema frecuente en los betaadrenrgicos que reduce su eficacia es la presencia de taquifilaxia. En estudios in vitro se ha visto que tras 5 das de tratamiento con indacaterol el efecto relajante sobre el msculo
liso no slo no disminuye, sino que aumenta5. La
accin broncodilatadora del salbutamol no se altera si previamente se ha tomado indacaterol.
La biodisponibilidad del frmaco tras inhalacin
es de un 43%5 y se alcanza al cabo de unos 15 minutos. La concentracin srica se estabiliza tras 14 das.
La unin a protenas plasmticas llega al 95%. La
vida media es algo superior a 40 horas, eliminndose ms de la mitad del indacaterol sin metabolizar
por va digestiva. No parece verse afectado por variables como la edad o el sexo, la insuficiencia renal o
la insuficiencia heptica, al menos moderada (tabla 1).
Lo que define al indacaterol es la duracin de sus
efectos broncodilatadores. Con diferentes dosis, que
han variado desde 50 hasta 800 g, se observa una
significativa mejora del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) hasta 24 horas despus de la inhalacin del frmaco. En general, este
incremento es superior al obtenido con salmeterol
y formoterol y muy similar al alcanzado con tiotropio.

Estudios clnicos
El desarrollo clnico del indacaterol se ha llevado a
cabo realizando estudios en comparacin con placebo para conocer la dosis adecuada y frente a otros
broncodilatadores o incluso asociaciones de broncodilatadores y corticoides. Vamos a ver algunos
de los ms importantes.

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

16

PubEPOC. 2011;(1):15-21

PUBEPOC - INDACATEROL: CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS Y PERFIL CLNICO

Inicio de accin: estudio INSURE


Este trabajo fue diseado para conocer el FEV1 a
los 5 minutos de la inhalacin de indacaterol 150 o
300 g comparado con placebo, salbutamol y salmeterol-fluticasona6. Se incluyeron 89 pacientes, de
los que 86 completaron el estudio (FEV1: 53%
del terico). Comparado con placebo, el incremento del FEV1 fue de 100 y 120 ml para las dos dosis
de indacaterol, ambas significativas estadsticamente. Respecto al salbutamol, la diferencia fue de 10
y 30 ml (no significativa), y en comparacin con salmeterol-fluticasona, 50 y 70 ml (p < 0,001 en ambos
casos). Ello confirma la rapidez de accin del indacaterol, que se comporta en este aspecto de forma
similar a un broncodilatador de accin corta.

Seleccin de dosis: estudio INHANCE


El estudio INHANCE present un elegante diseo para seleccionar las dosis ms adecuadas de indacaterol7. En una primera fase de 2 semanas de duracin se probaron cuatro dosis de indacaterol (75,
150, 300 y 600 g), tiotropio, formoterol y placebo. Se estableci como referencia un valor mnimo
de incremento del FEV1 valle respecto a placebo de
140 ml (el que alcanz el tiotropio) y de 220 ml
en el rea bajo la curva (AUC1-4h) (la alcanzada por
el formoterol). Todas las dosis de indacaterol
incrementaron el FEV1 por encima del valor de referencia (150-210 ml), mientras que en el caso del
AUC1-4h sucedi a partir de la dosis de 150 g. Las
dosis de 150 y 300 g fueron seleccionadas para la
segunda fase de 26 semanas de duracin. En esta fase
participaron 1.683 pacientes con EPOC de grado
moderado-grave (FEV1 medio: 56% del terico) que
se asignaron a cuatro grupos: indacaterol 150 o
300 g, tiotropio 18 g o placebo. La diferencia con
placebo para ambas dosis de indacaterol en el FEV1
valle en la semana 12 fue de 110 y 140 ml, y en la
semana 26 de 160 y 180 ml (diferencias significativas). En relacin con el tiotropio, ambas dosis fueron superiores en la semana 12 (50 y 40 ml), mien-

tras que en la semana 26 slo lo fue la de 300 g. Se


observ un incremento significativo del porcentaje
de das sin necesidad de medicacin de rescate con
ambas dosis de indacaterol (p < 0,001 respecto a placebo y tiotropio). Tambin mejoraron los sntomas,
tanto diurnos como nocturnos, en comparacin con
placebo. La calidad de vida medida mediante el St.
Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ) mejor igualmente de forma ms intensa con ambas dosis
de indacaterol durante todo el perodo de estudio respecto a placebo (p < 0,01 en todos los casos) y en la
mayor parte de las mediciones respecto a tiotropio.

Comparacin con formoterol:


estudio INVOLVE
En este estudio se compararon dosis de 300 y
600 g de indacaterol una vez al da con formoterol 12 g dos veces al da y placebo durante un ao,
lo que ya permiti extraer ms conclusiones a largo plazo, tanto en eficacia como en seguridad8. Se
incluyeron ms de 1.700 pacientes en los cuatro grupos con un FEV1 en torno al 51% del valor terico.
A las 12 semanas, el FEV1 predosis fue en los dos
grupos con indacaterol 170 ml mayor que con placebo y 100 ml mayor que con formoterol, cantidades estadsticamente significativas. Estas diferencias
se mantuvieron a lo largo del estudio. Un dato destacable fue que hacia el final, los valores obtenidos
con placebo y formoterol se aproximaron (110 ml
el da 1, 70 ml la semana 24 y 50 ml la semana 52).
El FEV1 5 minutos tras la dosis matutina se comport de forma similar, tanto con indacaterol como
con formoterol, en comparacin con placebo.
En cuanto a otros datos, se observ una mejora
en el ndice de transicin de disnea (TDI) a las 12 semanas con las dos dosis de indacaterol (+1,17 y
+1,13), que fue significativamente superior a formoterol (+0,72). Esta diferencia con formoterol se perdi al final del estudio, aunque se mantuvo con relacin al placebo. Algo similar sucedi con la calidad
de vida medida por el SGRQ, que en todo momento mostr diferencias con el placebo pero fue simi-

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PubEPOC. 2011;(1):15-21

17

PUBEPOC - INDACATEROL: CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS Y PERFIL CLNICO

lar al formoterol. Debido al escaso nmero de exacerbaciones, los datos al respecto tienen un valor
escaso. Un dato importante fue la reduccin de un
23 y un 26% en relacin con placebo en el nmero de das que fue necesario usar medicacin de rescate (17% en el caso del formoterol).

Comparacin con salmeterol:


estudio INLIGHT 2
En este estudio se compar la eficacia de indacaterol 150 g una vez al da con salmeterol 50 g dos
veces al da y placebo durante 26 semanas9. El objetivo primario fue tambin el FEV1 predosis a las
12 semanas. Se incluyeron 1.002 pacientes, de los
que 838 completaron el protocolo (FEV1: 53% del
valor terico). En la semana 12, el indacaterol increment el FEV1 170 ml en comparacin con placebo y 60 ml respecto a salmeterol (p < 0,001 en ambos
casos). Estas diferencias fueron ligeramente superiores en la semana 26. A lo largo de todo el estudio,
tanto en el FEV1 predosis como 5 minutos posdosis, el indacaterol mostr unos valores entre 50 y
100 ml superiores al salmeterol. La calidad de vida
medida por SGRQ mostr una disminucin respecto a placebo de 6,3 y 5 puntos, ambas superiores al
umbral de significacin clnica de 4 puntos. En el
caso del salmeterol, la diferencia fue de 4,2 y 4,1
puntos. Slo en la semana 12 existi significacin
estadstica entre indacaterol y salmeterol. El porcentaje de das con mal control sintomtico fue similar
en los tres grupos; sin embargo, el indacaterol se
comport mejor en cuanto al porcentaje de das sin
precisar medicacin de rescate comparado con placebo y con salmeterol (59, 42 y 54%, respectivamente, p < 0,05 en todos los casos).

Eficacia del indacaterol sobre la


resistencia al esfuerzo e hiperinsuflacin:
estudio INABLE
La capacidad inspiratoria guarda una relacin importante con la tolerancia al esfuerzo en pacientes con

EPOC. Se ha demostrado que algunos broncodilatadores como el tiotropio pueden mejorar este parmetro. El estudio INABLE se dise para comprobar si el indacaterol consegua el mismo resultado10.
Se incluyeron 90 pacientes, de los que 74 concluyeron el protocolo con una enfermedad de grado moderado (FEV1 posbroncodilatador: 61%). Con un diseo cruzado, el paciente reciba de forma aleatoria
durante 3 semanas indacaterol 300 g o placebo y
tras otras 3 semanas de lavado se inverta el tratamiento. El objetivo primario fue el tiempo de resistencia en un protocolo cicloergomtrico. Con indacaterol se observ un incremento de 111 segundos.
Al analizar los resultados en funcin del FEV1 en los
pacientes ms graves (< 50%), la diferencia a favor
del indacaterol fue de 229 segundos (p = 0,024),
pero en los ms leves no alcanz significacin estadstica (85 segundos, p = 0,078). La capacidad inspiratoria al final del perodo de estudio fue claramente superior con indacaterol, tanto tras la prueba
de esfuerzo como en reposo (en todos los casos
p < 0,005).

Datos clnicos de mltiples estudios


Actualmente existe un importante nmero de estudios realizados con indacaterol. Ello ha permitido
sumar pacientes de algunos de ellos con diseos relativamente parecidos para extraer conclusiones con
mayor nivel de evidencia. Uno de ellos ha englobado los tres grandes ensayos (INLIGHT, INVOLVE
e INHANCE) para conocer el efecto sobre la calidad de vida y el grado de disnea11. Los criterios de
inclusin fueron similares en los tres estudios. En
todos ellos se incluy el ndice de transicin de disnea y el SGRQ. En total fueron ms de 4.000 pacientes analizados. El TDI mostr diferencias significativas en todos los grupos respecto a placebo,
alcanzando el umbral de significacin clnica tanto
con 150 g como con 300 g. Existi tambin diferencia significativa entre esta ltima dosis y formoterol. Interesante, la probabilidad de alcanzar la mni-

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

18

PubEPOC. 2011;(1):15-21

PUBEPOC - INDACATEROL: CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS Y PERFIL CLNICO

ma diferencia clnicamente significativa favoreci a


indacaterol 300 g (odds ratio [OR] 1,5 frente a salmeterol, 1,8 frente a tiotropio y 1,41 frente a indacaterol 150 g, p < 0,05 en todos los casos). En cuanto a calidad de vida, las dos dosis alcanzaron el
umbral de 4 puntos en el SGRQ comparado con
placebo, comportndose mejor la de 150 g, que
adems mostr diferencias significativas con el tiotropio (OR: 1,51).
Mediante un metaanlisis se ha comparado la eficacia del indacaterol frente a las combinaciones ms
frecuentemente utilizadas de corticoide + agonista
adrenrgico 212. Se incluyeron 15 ensayos clnicos,
5 de ellos con budesonida-formoterol y otros 5 con
fluticasona-salmeterol. Respecto al FEV1, indacaterol 150 y 300 g se comport mejor que budesonida-formoterol (entre 90 y 110 ml ms) y similar a
fluticasona-salmeterol. Las mejoras observadas en
la calidad de vida medida por el SGRQ fueron similares y en el TDI tambin. Las conclusiones del
metaanlisis fueron que el indacaterol en trminos
de funcin pulmonar y calidad de vida es esperable que sea similar a las dos combinaciones analizadas.
No es fcil realizar un estudio dosis-respuesta con
broncodilatadores. Las amplias variaciones individuales dificultan notablemente llegar a establecer
una curva correcta para conocer la dosis que en la
mayora de los pacientes se comporta mejor que el
placebo y, a su vez, cul es la dosis mxima que sigue
aportando beneficios. Se ha publicado una aproximacin metodolgica diferente para conocer el comportamiento del indacaterol en sus diferentes dosis
con mayor precisin13. Un complejo anlisis matemtico en el que se tuvieron en cuenta caractersticas que pudieran influir en la respuesta broncodilatadora, tanto de los pacientes como de los propios
estudios, permiti concluir, tras analizar 11 ensayos
con ms de 7.000 pacientes: que la dosis mnima eficaz es de 75 g, que alcanza un 74% del mximo
efecto en el FEV1 predosis; que la dosis de 150 g
llega al 85% y es superior a todos los comparadores,

El indacaterol permite una dosificacin


cada 24 horas, lo que favorece el
cumplimiento teraputico, y adems
presenta un rpido inicio de accin que
posiblemente tambin facilite la
adherencia al tratamiento al percibir un
ms rpido alivio de los sntomas

y que la dosis de 300 g consigue el efecto mximo.


El anlisis basado en los pacientes mostr que los que
tienen una enfermedad ms grave precisan dosis ms
elevadas para alcanzar la mxima broncodilatacin.

Seguridad del indacaterol


El perfil de seguridad de cualquier frmaco es un
punto clave para su utilizacin clnica. En general,
el indacaterol se comport en este aspecto de forma
muy parecida al placebo en los diferentes ensayos
clnicos. Slo entre el 8 y el 9% de los pacientes refirieron efectos adversos graves, y el porcentaje de
pacientes que abandonaron los estudios antes
de su conclusin fue bajo (entre el 5 y el 8%), inferior a los del grupo placebo. Slo un caso de muerte fue sospechoso de tener alguna relacin con el
indacaterol a dosis de 300 g. Uno de los efectos
secundarios ms frecuentemente referidos es la tos
(hasta un 21%) que aparece tras la inhalacin del
frmaco, en general en los primeros 15 segundos,
y suele disminuir en das sucesivos, no se asocia con
broncoespasmo y en los ensayos clnicos tampoco se
asoci con el abandono de la medicacin. Algunos
efectos tpicos de los agonistas adrenrgicos 2, como
el temblor, tampoco tuvieron ms incidencia que en
los grupos placebo (0,2-0,5%).

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PubEPOC. 2011;(1):15-21

19

PUBEPOC - INDACATEROL: CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS Y PERFIL CLNICO

Quiz uno de los problemas ms importantes


que podra presentar el indacaterol, igual que otros
broncodilatadores de su mismo grupo, es el alargamiento del intervalo QT. Recientemente se ha
publicado un ensayo dirigido especficamente a este
objetivo14. La poblacin de estudio estaba formada por 404 individuos sanos sin anormalidades en
el electrocardiograma (ECG). Se probaron dosis
entre 150 y 600 g de indacaterol. Durante 2 semanas de tratamiento se realiz ECG seriado hasta las
24 horas posdosis. Se utiliz moxifloxacino como
comparador activo, frmaco que ha mostrado un
incremento del QTc de 5 milisegundos en comparacin con placebo. Ninguna de las dosis lleg a
esta cifra (con 600 g la mxima fue 3,34 ms) muy
inferior a moxifloxacino (13,9 ms). No se apreci
una relacin con la dosis. Slo 2 sujetos superaron
los 450 ms.
Acaban de publicarse los resultados del estudio
INDORSE, la extensin del estudio INHANCE,
con el objetivo de conocer el perfil de seguridad del
indacaterol a dosis de 150 y 300 g15. Completaron
el perodo de estudio de un ao 415 pacientes. No
se observaron efectos apreciables en el intervalo QTc
(slo un paciente en cada uno de los grupos de indacaterol y otro en el grupo placebo lo prologaron ms
de 60 ms), concentracin de glucosa o potasio srico. Este estudio tambin confirm la ausencia de
tolerancia en las acciones broncodilatadoras del frmaco.
En resumen, el indacaterol en general es bien tolerado y tiene un elevado perfil de seguridad.

Conclusiones
El indacaterol es el ltimo broncodilatador de accin
ultralarga comercializado para el tratamiento de la
EPOC. Permite una dosificacin cada 24 horas, lo
que favorece el cumplimiento teraputico y adems
presenta un rpido inicio de accin que posiblemente tambin facilite la adherencia al percibir un ms
rpido alivio de los sntomas. Debido a su elevada

eficacia intrnseca, no presenta taquifilaxia, con lo


que no pierde eficacia con el tiempo de uso. En estudios comparados con otros broncodilatadores en
general se comporta un poco mejor, con mayor incremento del FEV1. Tambin se ha comprobado un
efecto beneficioso sobre la calidad de vida, disnea
y capacidad de esfuerzo medida por cicloergometra.
Otro aspecto importante es la buena tolerancia, con
escasos efectos secundarios de relevancia, especficamente sobre el ECG.
Todo lo anteriormente expuesto posiciona al indacaterol como un frmaco de primera lnea en el
manejo de la EPOC. Su indicacin sera en pacientes con enfermedad moderada-grave en asociacin
con un anticolinrgico como el tiotropio o, en estadios ms graves, con corticoides inhalados o inhibidores de la fosfodiesterasa 4. Desde su comercializacin, con un nmero ya muy importante de pacientes
tratados, no se han comentado en general problemas importantes, lo que confirma la seguridad de
este frmaco.

Bibliografa
1. Calverley P, Anderson J, Celli B, Ferguson GT, Jenkins
C, Jones PW, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary
disease. N Eng J Med. 2007;356:775-89.
2. Sturton RG, Trifilieff A, Nicholson AG, Barnes PJ.
Pharmacological characterization of indacaterol, a novel
once daily inhaled 2-adrenoceptor agonist, on small
airways in human and rat precision-cut lung slices.
J Pharmacol Exp Ther. 2008;324:270-5.
3. Naline E, Trifilieff A, Fairhurst RA, Advenier C, Molimar M. Effects of indacaterol, a novel long-acting 2agonist, on isolated human bronchi. Eur Respir J.
2007;29:575-81.
4. Lombardi D, Cuenoud B, Krmer SD. Lipid membrane interactions of indacaterol and salmeterol: do they
influence their pharmacological properties? Eur L
Pharm Sci. 2009;38:533-47.
5. Battram C, Charlton SJ, Cuenoud B, Dowling MR,
Fairhurst RA, Farr D, et al. In vitro and in vivo pharmacological characterization of 5-[(R)-2-(5,6-Diethylindan-2-ylamino)-1-hydroxy-ethyl]-8-hydroxy-1H-

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

20

PubEPOC. 2011;(1):15-21

PUBEPOC - INDACATEROL: CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS Y PERFIL CLNICO

quinolin-2-one (Indacaterol), a novel inhaled 2-adrenoceptor agonist with a 24-h duration of action. J Pharmacol Exp Ther. 2006;317:762-70.
6. Balint B, Watz H, Amos C, Owen R, Higgins M,
Kramer B. Onset of action of indacaterol in patients
with COPD: comparison with salbutamol and salmeterol-fluticasone. Int J Chron Obstruct Pulm Dis. 2010;
5:311-8.
7. Donohue JF, Fogarty C, Ltvall J, Mahler DA, Worth
H, Yorgancioglu A, et al. Once-daily bronchodilators
for chronic obstructive pulmonary disease: indacaterol
versus tiotropium. Am J Respir Crit Care Dis. 2010;
182:155-62.
8. Dahl R, Chung KF, Buhl R, Magnussen H, Nonikov V,
Jack D, et al. Efficacy of a new once-daily long-acting
inhaled 2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD. Thorax. 2010;65:473-9.
9. Kornmann O, Dahl R, Centanni S, Dogra A, Owen R,
Lassen C, et al. Once-daily indacaterol verus twice-daily
salmeterol for COPD: a placebo-controlled comparison. Eur Respir J. 2011;37:273-9.
10. ODonnell DE, Casaburi R, Vincken W, PuenteMaestu L, Swales J, Lawrence D, et al. Effect of indacaterol on exercise endurance and lung hyperinflation in
COPD. Respir Med. 2011;105:1030-6.

11. Jones PW, Mahler DA, Gale R, Owen R, Kramer B.


Profiling the effects of indacaterol, on dyspnoea and
health status in patients with COPD. Respir Med.
2011;105:892-9.
12. Cope S, Capkun-Nigli G, Gale R, Jardim JR, Jansen JP.
Comparative efficacy of indacaterol 150 g y 300 g
versus fixed-dose combinations of formoterol-budesonide or salmeterol-fluticasone for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease-a network metaanalysis. Int J Chron Obstruct Pulm Dis. 2011;6:
329-44.
13. Renard D, Looby M, Hramer B, Lawrence D, Morris
D, Stanski DR. Characterization of the bronchodilatory dose response to indacaterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease using model-based
approaches. Respir Res. 2011;12:54-63.
14. Khindri S, Sabo R, Harris S, Woessner R, Jennings S,
Drollmann A. Cardiac safety of indacaterol in healthy
subjects: a randomized, multidose, placebo-and positive-controlled, parallel-group thorough QT study. BMC
Pulm Med. 2011;11:31.
15. Chapman KR, Rennard SI, Dogra A, Owen R, Lassen
C, Kramer B. Long-term safety and efficacy of indacaterol, a long-acting 2-agonist in subjects with COPD.
A randomized, placebo-controlled study. Chest. 2011;
140:68-75.

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PubEPOC. 2011;(1):15-21

21

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica


(EPOC) es una enfermedad multidimensional y sistmica1. Frecuentemente est asociada a una o varias
comorbilidades, siendo la depresin una de ellas2.

res (combinacin fija de agonista 2 y corticoide, y


anticolinrgico de larga duracin). Su funcionalismo pulmonar en el momento del diagnstico fue:
volumen espiratorio forzado en el primer segundo
(FEV1), 1,31 l (57%) con prueba broncodilatadora
positiva; capacidad vital forzada (FVC), 2,28 l (79%);
FEV1/FVC, 58%, y capacidad pulmonar total (TLC),
87%. Su gasometra arterial basal mostraba leve hipoxemia sin hipercapnia (pH, 7,43; PaO2, 77,5 mmHg;
PaCO2, 30,9 mmHg). La paciente, desde su diagnstico de EPOC, haba presentado cinco episodios
de agudizaciones, que fueron tratadas de forma ambulatoria sin requerir ingreso hospitalario. Se buscaron
y descartaron otras causas de agudizacin (bronquiectasias, incumplimiento del tratamiento, tabaquismo
activo, mala tcnica inhalatoria, colonizacin por
bacterias patgenas, insuficiencia cardaca, reflujo
gastroesofgico, etc.). Se sospech entonces la presencia de ansiedad/depresin, por lo que fue remitida al psiquiatra. Una vez realizado el diagnstico
de depresin, la paciente recibi inicialmente tratamiento con fluoxetina, que no toler. Se cambi el
tratamiento a citalopram, con el que se obtuvo mejora clnica y aumento en la actividad fsica. Desde el
inicio de tratamiento, la paciente slo ha presentado un episodio de agudizacin.

Caso clnico

Discusin

Mujer de 50 aos de edad, fumadora activa con dosis


acumulada de 100 paquetes/ao. Sus antecedentes
patolgicos incluan hipertensin arterial en tratamiento farmacolgico con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina, diabetes mellitus de tipo 2 en tratamiento con insulina subcutnea
y EPOC GOLD II de reciente diagnstico hace
casi un ao debido a un ingreso por descompensacin aguda y en tratamiento con broncodilatado-

Se ha descrito una elevada prevalencia de sntomas


y trastornos depresivos en pacientes con EPOC, que
oscila entre el 8 y el 80%3-6. La presencia de depresin en un paciente con EPOC se ha relacionado
con una evolucin negativa de la enfermedad respiratoria, que incluye: aumento de la mortalidad, la
percepcin de sntomas y el nmero de hospitalizaciones; disminucin en el estado funcional; calidad de vida, y actividades de la vida diaria4,6,7. Es

CASO CLNICO

Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
y depresin
EDMUNDO ROSALES-MAYOR 1,
NSTOR SOLER PORCAR 1,2
Y ARTURO HUERTA GARCA 1,2
1 Servicio de Neumologa. Institut Clnic
del Trax. Hospital Clnic de Barcelona.
2 CIBER de Respiratorio 06/06/0028.

Introduccin

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

22

PubEPOC. 2011;(1):22-23

PUBEPOC - ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA Y DEPRESIN

ampliamente aceptado que la presencia de depresin


y ansiedad tiene un impacto en la percepcin de sntomas, y esto puede contribuir a la baja tolerancia al
ejercicio8. Un estudio realizado por Hanania et al.5
en la cohorte de pacientes del estudio ECLIPSE sobre
posibles determinantes de la presencia de depresin
en pacientes con EPOC mostr que una mayor fatiga, una peor calidad de vida, el sexo femenino, una
edad ms joven, el tabaquismo activo y los antecedentes de enfermedad cardiovascular se asociaban
significativamente con la presencia de depresin, que
no se relacionaba con el aumento de citocinas ni con
la funcin pulmonar. A pesar del aumento de la evidencia que sugiere que ciertas intervenciones (como
la rehabilitacin pulmonar, el uso de antidepresivos
y el asesoramiento) pueden mejorar los desenlaces
en aspectos de salud, el diagnstico de depresin en
la EPOC contina pasando desapercibido y la enfermedad infratratada8. Se ha observado que iniciar
la administracin de frmacos antidepresivos (tricclicos o inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina) y medidas como la terapia cognitivoconductual reducen los sntomas depresivos. Adems,
mejoran marcadores subjetivos (como sntomas respiratorios, confort fsico o las actividades de la vida
diaria) y objetivos (como el test de la marcha de 6
minutos o el nmero de agudizaciones o ingresos
hospitalarios) del curso de la EPOC2,8.

Conclusin
La depresin constituye una comorbilidad frecuente en el paciente con EPOC. La importancia de tener

presente su elevada prevalencia y realizar un diagnstico oportuno podra influir en una mejora en
la evolucin de la enfermedad y en la calidad de vida.

Bibliografa
1. Cosio BG, Fiorentino F, Scrimini S. Chronic obstructive pulmonary disease and asthma. Arch Bronconeumol.
2010;46(Suppl 8):2-7.
2. von Leupoldt A, Taube K, Lehmann K, Fritzsche A,
Magnussen H. The impact of anxiety and depression on
outcomes of pulmonary rehabilitation in patients with
COPD. Chest. 2011;Mar 31.
3. Schane RE, Walter LC, Dinno A, Covinsky KE,
Woodruff PG. Prevalence and risk factors for depressive
symptoms in persons with chronic obstructive pulmonary disease. J Gen Intern Med. 2008;23(11):1757-62.
4. Hynninen KM, Breitve MH, Wiborg AB, Pallesen S,
Nordhus IH. Psychological characteristics of patients
with chronic obstructive pulmonary disease: a review.
J Psychosom Res. 2005;59(6):429-43.
5. Hanania NA, Mullerova H, Locantore NW, Vestbo J,
Watkins ML, Wouters EF, et al. Determinants of
depression in the ECLIPSE chronic obstructive pulmonary disease cohort. Am J Respir Crit Care Med.
2011;183(5):604-11.
6. Quint JK, Baghai-Ravary R, Donaldson GC, Wedzicha
JA. Relationship between depression and exacerbations
in COPD. Eur Respir J. 2008;32(1):53-60.
7. Maurer J, Rebbapragada V, Borson S, Goldstein R, Kunik
ME, Yohannes AM, et al. Anxiety and depression in
COPD: current understanding, unanswered questions,
and research needs. Chest. 2008;134(4 Suppl):43S-56S.
8. Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino N, Bourbeau J, et al. American Thoracic Society/
European Respiratory Society statement on pulmonary
rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2006;
173(12):1390-413.

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PubEPOC. 2011;(1):22-23

23

CASO CLNICO

Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
y Aspergillus spp.
MIREIA MARTNEZ ABELLO 1 ,
NSTOR SOLER PORCAR 1,2
Y ARTURO HUERTA GARCA 1,2
1 Servicio de Neumologa. Institut Clnic
del Trax. Hospital Clnic de Barcelona.
2 CIBER de Respiratorio 06/06/0028.

Introduccin
Aspergillus fumigatus es un hongo ubicuo, causante
de un amplio espectro de enfermedades respiratorias y el ms frecuente en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC)1. Presentamos
un caso de colonizacin crnica por Aspergillus spp.

Caso clnico
Varn de 76 aos de edad, ex fumador (con una dosis
acumulada de 40 paquetes/ao) y ex alcohlico de
40 g/da, con una enfermedad pulmonar mixta (postuberculosis y EPOC GOLD IV) que presentaba
una limitacin del flujo areo de severa intensidad.
Como otro antecedente relevante destacaba una diabetes mellitus de tipo 2 en tratamiento con insulina. Sus ltimas pruebas funcionales respiratorias

mostraban una alteracin ventilatoria obstructiva de


severa intensidad (volumen espiratorio forzado en
el primer segundo [FEV1] de 0,78 l [35%], capacidad vital forzada [FVC] de 2,57 l [81%], FEV1/FVC
de 0,30 y una capacidad de difusin de monxido
de carbono [DLCO] de 107%). Presentaba colonizacin crnica por Pseudomonas aeruginosa y mltiples agudizaciones en el ltimo ao (en total cinco,
tres tratadas ambulatoriamente y dos hospitalizado)
que precisaron tratamiento con antibiticos y corticoides orales. Actualmente reciba tratamiento broncodilatador con una combinacin fija (formoterol y
budesonida) y bromuro de ipratropio y oxigenoterapia crnica domiciliaria. Durante su ltimo ingreso hospitalario se realiz una tomografa computarizada torcica que mostraba tractos fibrocicatriciales
biapicales y paquipleuritis calcificada derecha. Se
volvieron a solicitar cultivos de esputo en los que se
aisl Aspergillus fumigatus en dos ocasiones. Debido
a que el paciente no mejoraba clnicamente con el
tratamiento convencional (antibiticos, broncodilatadores y nueva tanda de corticoides), se inici tratamiento con voriconazol con el que present una
mejora clnica que permiti el alta hospitalaria. El
paciente complet 3 meses de tratamiento con voriconazol. Con posterioridad al inicio del tratamiento antifngico, el paciente present menor nmero de consultas por agudizacin.

Discusin
En el caso de la EPOC se ha descrito una serie de
factores de riesgo para colonizacin o infeccin por
dicho hongo, como son: un estadio avanzado de la
enfermedad, el tratamiento previo con varios antibiticos de amplio espectro y el uso crnico de corticoides, ya sea por va oral o inhalatoria2. El diag-

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

24

PubEPOC. 2011;(1):24-25

PUBEPOC - ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA Y ASPERGILLUS SPP.

nstico de la aspergilosis se basa en el cultivo de


muestras respiratorias, la presencia de anticuerpos
frente a Aspergillus spp. o la positividad del antgeno de galactomanano. El aislamiento de Aspergillus
spp. en secreciones respiratorias no discrimina entre
la colonizacin y la infeccin, sobre todo en pacientes inmunocompetentes o levemente inmunodeprimidos3, como es el caso de los enfermos con EPOC4,
lo que obliga a la valoracin clnica en el momento
del hallazgo, que en la mayora de los casos suele ser
inespecfica e indistinguible de la de una agudizacin por otro agente causal. Esto trae como consecuencia la dificultad de la decisin sobre iniciar o no
tratamiento antifngico. En estos pacientes, aparte
de una agudizacin de su enfermedad de base,
Aspergillus puede producir distintos cuadros clnicos, como el aspergiloma, la aspergilosis semiinvasiva o la aspergilosis necrotizante crnica, la aspergilosis pleural o la traqueobronquitis por Aspergillus2,5.
Se ha propuesto la deteccin de anticuerpos frente
a Aspergillus para el diagnstico de la aspergilosis crnica necrotizante, sugiriendo que ttulos altos de
dichos anticuerpos podran significar mayor grado
de severidad y de ah que puedan ser tiles para detectar agudizaciones2,6. El uso de la determinacin del
antgeno de galactomanano en pacientes severamente inmunodeprimidos actualmente est bien establecido en la prctica clnica diaria, sobre todo para el
diagnstico precoz7; sin embargo, en pacientes levemente inmunodeprimidos o con enfermedades respiratorias de base su uso no est extendido. El voriconazol ha demostrado ser efectivo en el tratamiento
de la aspergilosis pulmonar crnica con un grado
aceptable de efectos secundarios8. A pesar de que,
en la mayora de los casos, el aislamiento de Aspergillus spp. en una muestra respiratoria de un paciente con EPOC signifique la colonizacin y no la infeccin por dicho hongo, creemos que es un germen
que debe considerarse relevante, sobre todo en
pacientes con una historia reciente de agudizaciones

sin mejora completa con los tratamientos antibiticos convencionales4,9. Adems, debera considerarse como causa de agudizacin en pacientes con
EPOC grave2 que habitualmente requieren varios
perodos de tratamiento con corticoides orales o corticoides inhalados de manera crnica y en aquellos
con comorbilidades que favorezcan la inmunosupresin, como la diabetes mellitus, el alcoholismo crnico o la desnutricin.

Bibliografa
1. Zmeili OS, Soubani AO. Pulmonary aspergillosis: a clinical update. Q J Med. 2007;100:317-34.
2. Soler N, Huerta A, Torres A. The importance of Aspergillus species infection in Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) exacerbations. Clin Pulm
Med. 2011;18:161-8.
3. Uffredi ML, Mangiapan G, Cadranel J, Kae G. Significance of Aspergillus fumigatus isolation from respiratory specimens of nongranulocytopenic patients. Eur J
Clin Microbiol Infect Dis. 2003;22:457-62.
4. Ader F, Nseir S, Guery I, Tillie-Leblond I. Acute invasive pulmonary aspergillosis in chronic disease: a review.
Rev Mal Respir. 2006;23:6S11-20.
5. Saraceno JL, Phelps DT, Ferro TJ, Futerfas R, Schwartz
DB. Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis: approach to management. Chest 1997;112:541-8.
6. Denning DW, Rionitis K, Dobrashian R, Sambatakou
H. Chronic cavitar and fibrosing pulmonary aspergillosis: case series, proposed nomenclature change, and
review. Clin Infect Dis. 2003;37(S3):S265-80.
7. Maertens J, Verhaegen J, Lagrou K, Van Eldere J, Boogaerts M. Screening for circulating galactomannan as a
non-invasive diagnostic tool for invasive aspergillosis in
prolonged neutropenic patients and stem cell transplantation recipients: a prospective validation. Blood. 2001;
97:1604-10.
8. Camuset J, Nunes H, Dombret MC, Bergeron A,
Henno P, Philippe B, et al. Treatment of chronic pulmonary aspergillosis by voriconazole in non-immunocompromissed patients. Chest. 2007;131:1435-41.
9. Bulpa P, Dive A, Sibille Y. Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary
disease. Eur Respir J. 2007;30:782-800.

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PubEPOC. 2011;(1):24-25

25

MUNDO EPOC
PEDRO J. MARCOS RODRGUEZ Y ANGLICA CONSUEGRA VANEGAS
Servicio de Neumologa. Complexo Hospitalario Universitario A Corua.

COPD Prevalence Stable, but Death Rate Declines in Men


29 de junio de 2011

Tras haber analizado las estadsticas sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) entre
los aos 1998 y 2009, el CDC (Centers for Disease Control and Prevention de Estados Unidos) ha
concluido que la tasa de prevalencia de la EPOC se ha mantenido estable, si bien en la poblacin
masculina se ha detectado una disminucin en la tasa de mortalidad. Adems, se destaca cmo
la prevalencia de la enfermedad es ms alta en las mujeres y cmo los adultos con recursos econmicos
ms limitados y que viven por debajo del umbral de la pobreza tienen el riesgo ms elevado de padecer
la enfermedad.
www.webmd.com

Uno de cada cinco fumadores sufre enfermedad pulmonar obstructiva crnica


30 de mayo de 2011

Con comentarios del doctor Trigueros, mdico de atencin primaria en el Centro de Salud
Menasalbas, y del doctor Corral, mdico en el Servicio de Neumologa del Hospital San Pedro de
Alcntara de Cceres, salen de nuevo en los medios de comunicacin dos de los grandes problemas
que tiene la EPOC: su elevada prevalencia y su enorme nivel de infradiagnstico. La realizacin
de adecuados estudios espiromtricos y la potenciacin del empleo de la espirometra en atencin
primaria es fundamental para encarar el futuro con un mayor optimismo.
El Pas

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

26

PubEPOC. 2011;(1):26-27

PUBEPOC - MUNDO EPOC

Pacientes respiratorios estrenan


La vida en mil suspiros
03 de junio de 2011

Con la iniciativa de SeparPacientes, el grupo


de trabajo que dentro de la Sociedad Espaola de
Neumologa y Ciruga Torcica centra sus
esfuerzos en la atencin de los pacientes y su
entorno, se ha puesto en marcha la pgina web
www.pacientescomotu.org. Paralelamente se ha
desarrollado la grabacin de un documental
realizado por 3 pacientes con enfermedades
respiratorias titulado La vida en mil suspiros.
En ella participa Rosario, que padece EPOC
y que durante una semana y con una cmara
de vdeo ha intentado reflejar su particular
visin de la enfermedad y su vida.

Rehabilitacin pulmonar
prequirrgica, til en EPOC y cncer
12 de junio de 2011

El diario Pblico recoga los resultados


publicados en la revista Lung Cancer, donde
se demostraban los beneficios de un programa
de 4 semanas de rehabilitacin respiratoria en
pacientes con EPOC antes de ser intervenidos
mediante ciruga de reseccin pulmonar por
cncer de pulmn. Se observaron beneficios
significativos, como una menor estancia
hospitalaria o menor necesidad de soporte
ventilatorio en los pacientes.
Pblico

elmundo.es

La mitad de los pacientes fumadores


con EPOC puede curarse con
tratamiento de deshabituacin
tabquica
27 de junio de 2011

Lanzan la Gua Espaola de la EPOC,


que incluye como novedad la
aproximacin al paciente con EPOC
basada en fenotipos
20 de junio de 2011

Una aproximacin al manejo de la EPOC,


basada en las caractersticas individuales
de cada paciente ms que solamente en el
grado de obstruccin, es una de las ideas
fundamentales recogidas en la nueva gua para
el manejo de esta enfermedad que fue
presentada durante el 44 Congreso de la
Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga
Torcica (SEPAR), celebrado en Oviedo
durante el pasado mes de junio.

En un estudio desarrollado desde el rea


de tabaquismo de la SEPAR, que incluy
a 472 pacientes con EPOC grave y tabaquismo
activo, se refleja cmo gracias a una atencin
especializada y con soporte farmacolgico
adecuado se consigue un 48% de tasa de
abandono del tabaco durante un ao
de seguimiento.
Europa Press

20minutos.es

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PubEPOC. 2011;(1):26-27

27

SELECCIN EPOC
GEMA TIRADO-CONDE
Mdica especialista en Neumologa. Unidad de Gestin Clnica de Neumologa.
Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.

Introduccin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) ha sido considerada durante mucho tiempo una patologa exclusivamente pulmonar, caracterizada bsicamente por una limitacin crnica,
progresiva y poco reversible al flujo areo. Sin embargo, en la actualidad se entiende como una enfermedad inflamatoria crnica multidimensional, con
manifestaciones pulmonares y otras sistmicas. El
objetivo de la presente seccin ha sido sintetizar
los tres temas de probablemente mayor novedad e
impacto de la EPOC en el contexto de la neumologa: EPOC y trastornos endocrinometablicos,
EPOC y enfermedad infecciosa y EPOC y enfermedad cardiovascular. Est especialmente dirigida al neumlogo con un perfil prioritariamente asistencial, o a cualquier especialista de medicina interna
o atencin primaria con inters en ponerse al da en
los aspectos ms debatidos y recientemente publicados.

EPOC y trastornos
endocrinometablicos
Fenotipo metablico e inflamacin del tejido adiposo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Desde la dcada de 1990 hemos
sido testigos de la consideracin del tejido adiposo
como un autntico rgano de gran actividad endocrina y metablica. Su clula esencial, el adipocito,
no slo expresa receptores para las hormonas del resto de ejes endocrinos, catecolaminas y citocinas, sino
tambin marcadores proinflamatorios (tradicionalmente relacionados con la obesidad y la gnesis del
sndrome metablico) y proapoptticos. Sobre la
base de estudios previos, se sospecha que existe un
nexo comn entre estos ltimos y el deterioro metablico observado en pacientes con EPOC con normopeso o caquexia secundarios a prdida de masa
magra y grasa por la inflamacin sistmica subyacente. El objetivo del estudio que comentamos fue
analizar la expresin de marcadores proinflamatorios (interleucina 6 [IL-6], factor de necrosis tumoral
alfa [TNF-], TNFRSF1A, CD68) y proapoptticos (caspasa 3 y Bax), as como su relacin con el
fenotipo metablico de los pacientes con EPOC. Se
trata, pues, de un estudio transversal en el que parti-

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

28

PubEPOC. 2011;(1):28-30

PUBEPOC - SELECCIN EPOC

ciparon 44 pacientes con EPOC estable desde el punto de vista ambulatorio, en el que se recogieron datos
sociodemogrficos, consumo de tabaco, grado de
disnea, distancia recorrida en la prueba de 6 minutos marcha, parmetros de funcin pulmonar y de
complexin corporal, y se determin el grado de sensibilidad a la insulina as como los parmetros de laboratorio previamente mencionados. Los pacientes fueron estratificados segn su fenotipo metablico
en: caqucticos (9 de 44), con normopeso (12 de
44), con sobrepeso (12 de 44) y obesos (11 de 44).
Se apreci una asociacin positiva y estadsticamente significativa entre el ndice de masa corporal y la
expresin de IL-6, TNF-, y CD68 (p < 0,001,
p = 0,005 y p < 0,001, respectivamente), e inversamente proporcional al grado de sensibilidad a la insulina (p < 0,001). No se observaron diferencias entre
los pacientes caqucticos y de peso normal respecto
a la expresin de marcadores proinflamatorios o proapoptticos. Curiosamente, la expresin de CD68
y TNF- por el tejido adiposo mostr tener un valor
predictivo del grado de sensibilidad a la insulina independientemente de los factores de confusin detectados en el estudio (p = 0,005, p = 0,025, R2 =
0,840). Los autores concluyeron que la inflamacin
en pacientes obesos con EPOC se relacionaba con
la resistencia a la insulina, mientras que los pacientes caqucticos mostraron ser ms sensibles, sin que
existiese un fenmeno de regulacin al alza de los
marcadores proinflamatorios ni proapoptticos.
Skyba P, Ukropec J, Pobeha P, Ukropcova B, Joppa
P, Kurdiova T, et al. Metabolic phenotype and adipose tissue inflammation in patients with chronic
obstructive pulmonary disease. Mediators Inflamm.
2010;2010:173498. Epub 2010 Dec 21.

EPOC y enfermedad infecciosa


Efecto de la expectoracin crnica en los sntomas respiratorios del paciente con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica grave. Estudios pre-

liminares, todava no suficientemente consistentes,


han demostrado que la produccin crnica de esputo, especialmente en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) grave, est comnmente
asociada con mayor mortalidad y aumento del riesgo y frecuencia de infecciones respiratorias.
Desafortunadamente, se desconoce la asociacin
entre las caractersticas del esputo y las consecuencias clnicas en la historia natural del paciente con
EPOC. Kim et al. especularon con la posibilidad de
que para un determinado grado de obstruccin, aquellos pacientes con expectoracin crnica pudieran
experimentar un empeoramiento de sus sntomas
respiratorios, un descenso en el pico-flujo (PEF),
mayor afectacin de la va respiratoria, y menor grado de enfisema, en comparacin con pacientes sin
expectoracin crnica a diario. En el estudio que
comentamos participaron 50 pacientes con EPOC
grave que emplearon un diario electrnico en el que
quedaban grabadas las determinaciones peridicas
de PEF y los sntomas respiratorios acompaantes
durante un perodo de seguimiento de 2 aos. Para
categorizar la magnitud del esputo se emple un
ndice especfico de expectoracin (IE), con tres variables (cantidad, color y consistencia), cuya puntuacin abarcaba del 0 al 12, y que permiti estratificar a los pacientes en tres grupos (IE bajo = 0-3, IE
medio = 3-7, IE alto = > 7). La presencia y gravedad
de los sntomas respiratorios fueron medidas con los
cuestionarios ATS DLD 78A y Symptom Severity
Score (SSS), respectivamente. El grado de obstruccin se valor mediante las mediciones basales diarias de PEF, y el componente de enfisema se cuantific mediante tomografa computarizada. El estudio
demostr que el grupo con mayor grado de obstruccin al flujo areo y superior IE obtuvo mayor puntuacin en el cuestionario de gravedad de sntomas
respiratorios. Tambin se observ una correlacin
positiva entre el SSS y el cuestionario ATS DLD
78A. Curiosamente, se apreci la existencia de una
asociacin con el deterioro del grado de obstruccin
al flujo areo. Respecto al componente de enfisema,

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

PubEPOC. 2011;(1):28-30

29

PUBEPOC - SELECCIN EPOC

pese a que se detect que era menor en los pacientes ms sintomticos y con mayor IE, este resultado
puede estar relacionado con el escaso tamao muestral, ya que tan slo 23 pacientes del estudio aportaron tomografa computarizada. Kim V, Garfield
JL, Grabianowski CL, Krahnke JS, Gaughan JP,
Jacobs MR, et al. The effect of chronic sputum production on respiratory symptoms in severe COPD.
COPD. 2011;8:114-20.

EPOC y enfermedad cardiovascular


La elevacin de la troponina T ultrasensible
se asocia con el aumento del riesgo de mortalidad tras la exacerbacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. La comorbilidad cardaca tiene un impacto sustancial en la supervivencia
de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC). Se ha implicado a la inflamacin sistmica en la patognesis de la cardiopata isqumica y la
arteriosclerosis en los pacientes con EPOC. Estudios
retrospectivos en pacientes seleccionados muestran
que la elevacin de enzimas cardacas, concretamente de la subunidad T de la troponina, ocurre frecuentemente en los pacientes con EPOC durante las exacerbaciones (AEPOC), y que se asocia a peor
pronstico a largo plazo. Los autores del trabajo que
comentamos disearon un estudio prospectivo en el
que participaron 99 pacientes hospitalizados por
EPOC. Como marcador de lesin miocrdica se

determin la troponina T ultrasensible (hsTnT), que


opera en concentraciones picomolares. Tras un tiempo medio de seguimiento de 1,9 aos, ms de la
mitad de los pacientes (un total de 57) fallecieron.
Noventa y siete pacientes (98%) mostraron niveles
detectables de hsTnT, y 73 (74%) por encima del
rango normal ( 14,0 ng/l). En funcin de estos
valores fueron clasificados en terciles: niveles bajos
(< 14,0), intermedios (14,0-39,9) y altos ( 40,0).
La tasa bruta de mortalidad fue superior en el tercer
tercil (4,6, 30,2 y 58,3 por 100 pacientes-ao, respectivamente). Ajustando por las covariables ms
relevantes, el riesgo de muerte con un intervalo de
confianza del 95% fue de 4,5 (1,2-16) en los pacientes del segundo tercil y de 8,9 (2,4-32) en los pacientes del tercero, es decir, los que tena niveles de hsTnT
40 ng/dl. Curiosamente, esta asociacin era an
ms fuerte (p < 0,001) en aquellos pacientes con
taquicardia que en los que tenan frecuencia cardaca normal. Los autores sugieren que este subgrupo
de pacientes podra beneficiarse del efecto cronotrpico negativo de los frmacos -bloqueantes. Sin
embargo, el temor a que puedan provocar broncoespasmo ha promovido el miedo y la resistencia a
utilizarlos en pacientes con EPOC aun cuando estn
indicados por comorbilidades cardacas. Hiseth
AD, Neukamm A, Karlsson BD, Omland T, Brekke
PH, Syseth V. Elevated high-sensitivity cardiac troponin T is associated with increased mortality after
acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2011 Jun 8. [Epub ahead of
print]

Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

30

PubEPOC. 2011;(1):28-30

epocsite.qxd

22/9/11

15:59

Pgina 1