You are on page 1of 22

Scleroza multipla Este cea mai frecventa cauza de disabilitate fizica severa la adultul tanar.

Pune probleme complexe de tratament si reabilitare prin natura progresiva si complexitatea manifestarilor clinice. Scleroza multipla este o boala a sistemului nervos central (SNC) care afectează mielina conducând la apariţia de zone de demielinizare numite plăci, diseminate în substanţa albă a parenchimului cerebral. Este probabil o boala autoimuna, cu implicarea unui proces infectios (probabil viaral). Aparitia leziunilor este datorata distrugerii de catre sistemul imun a unor componente ale mielinei, in cadrul unui proces care implica ulterior procese de reconstructie si formare de cicatrici. Desi inital este lezata aproape numai substanta alba (fibrele mielinizate), in cursul evolutiei apare si afectarea neuronala, cu moarte si atrofie corticala. Mielina este esentiala pentru functionarea corecta a sistemului nervos. Functia primara este legata de viteza de conducere, tipul de
1

conducere saltatorie fiind asociat cu viteze de conducere de pana la 100 de ori mai mari decat in fibrele cu conducere “din aproape in aproape”. Afectarea mielinei are ca si consecinta disfunctia centrilor nervosi la nivelul carora sau ale caror circuite informationale le afecteaza. Este mai frecventa la femei. Incidenta variaza cu latitudinea, fiind specifica zonei temperate (incidente mai mari in nordul Europei). Cazurile familiare sunt rare (sub 10%). Un studiu efectuat in Anglia arata ca dintre pacientii cu SM, aproximativ doua treimi aveau forme moderate si severe; peste 80% dintre pacienti erau sever afectati dupa 20 de ani de evolutie. Debutul bolii are loc in general intre 20 – 40 ani. Speranta de viata este putin mai scazuta la pacientii cu SM, dar studiile recente arata o crestere a acesteia (35-40 ani de la debut). Boala poate lua mai multe forme din punct de vedere al evolutiei si al prezentei puseelor (episoade de agravare brusca a starii neurologice, urmate de ameliorare si remisiune mai mult sau mai putin completa).
2

majoritatea cazurilor vor trece in final spre o evolutie cu caracter progresiv. Desi initial remisiunile sunt aproape complete. aproximativ 15% forma progresivă cu recurente – progresie continua cu episoade de acutizare. cu remisiunea incompletă a puseelor. Intervalul de timp dintre debut si conversie ar putea fi un element de prognostic. o trecere rapida putand echivala cu prezenta unei forme agresive a bolii. Evolutia bolii nu poate fi prezisa din tabloul clinic initial. De multe ori afectarea cerebeloasa. afecteaza aproximativ 60% dintre pacienti forma secundar progresivă – după o perioadă de evoluţie tipică în pusee evoluţia devină progresivă.forma recurent remisivă – prezintă pusee bine definite şi remisiune completă. aproximativ 15% forma cronic primar progresivă – progresia lentă a bolii încă de la debut fără prezenţa puseelor. debutul polisimptomatic sau debutul dupa varsta de 40 de ani pot implica o 3 .

hipotonie) Ataxie cerebeloasa 4 . in timp ce debutul vizual sau senzitiv. absenta semnelor piramidale si cerebeloase dupa 5 ani de evolutie un prognostic mai bun. După 25 de ani 1/3 dintre pacienţi sunt capabili de muncă şi 2/3 dintre ei pot merge. hipertonie. infectiile. temperatura crescuta. Semne neurologice de afectare a substantei albe cerebrale si/sau spinale: Sindrom piramidal (deficit motor. Exista evanimente care pot precipita aparitia unei evolutii nefavorabile: sarcina (post partum si nu in timpul sarcinii!). stressul extrem (evenimente „extreme” si nu „cantitatea” stress-ului) Manifestarile clinice ale SM pot lua forma aproape oricarui sindrom neurologic. reflexe vii. Afectarea este limitata la sistemul nervos central. reflexe patologice) Parapareza Hemipareza Tetrapareza Sindrom cerebelos (probe de coordonare pozitive.evolutie nefavorabila. vaccinarea.

manifestari subiective (vertij) Tulburari de echilibru  Tulburari vizuale (scaderea acuitatii vizuale) Nevrita optica Diplopie / pareze internucleare Modificari de cimp vizual Tulburari sfincteriene Mictiuni imperioase Retentie urinara Constipatie Disfunctii cognitive Depresie Euforie Tulburari de memorie Tulburari de sensibilitate Parestezii 5 . Romberg pozitiv.Disartrie Hipotonie Reflexe pendulare Nistagmus Sindrom vestibular (nistagmus.

durere şi/sau parestezii) – 60%. tulburări de coordonare.tulburari obiective de sensibilitate dureri – semnul Lhermitte Cele mai frecvente manifestari clinice ale SM includ (Aronson KJ et al: Sociodemographic characteristics and health status of persons with multiple sclerosis and their care givers. afectare cognitivă. care tine cont de semne si simptome neurologice (cuantificate 6 . 1996): oboseală – 88%. tulburări senzitive (proprioceptive. MS Management 3(May): 1-15. tulburări urinare şi intestinale . tulburări psihice – 44%. tremor). disfuncţie locomotorie – 87% (cauzata de spasticitate.65%. Cea mai folosita scala este scala EDSS (Expanded Disability Status Scale). tulburări de echilibru. tulburări de vedere – 58% Evaluarea si cuantificarea afectarii bolnavului cu SM se face folosind scale care cuantifica atat semnele neurologice cat si abilitatile functionale ale pacientului.

Tratamentul de fond. 1. Variante de tratament imunomodulator Interferon Beta 1a REBIF (3 inj./saptamana) Interferon Beta 1a AVONEX (1 inj. La 2 zile) Glatiramer Acetate COPAXONE (1 inj.in functie de impactul subiectiv si functional) si de mobilitatea pacientului. cu limitarea activitatii SM dar fara scaderea imunitatii generale normale. Realizeaza o modulare a raspunsului imun. permanent. care sa permita mentinerea unui status functional bun cat mai mult timp./saptamiana)  Interferon Beta 1b BETAFERON(1 inj. Se opteaza pentru tratament precoce si intens. care vizeaza oprirea progresiei bolii (lipsa adaugarii de leziuni noi. Tratamentul SM implica mai multe aspecte./zi) Variante de tratament imunosupresor cu eficienta dovedita Mitoxantrone NOVANTRONE 7 . este tratamentul imunomodulator. limitarea proceselor imune).

Ttratamentul simptomatic abordeaza individual simptomele prezente. Scopul trebuie sa fie ameliorarea functionala si mentinerea statusului functional. de natura fluctuanta. sa dezvolte un program la domiciliu eficient pentru managementul simptomelor. Particularitatile sunt legate de variabilitatea mare a simptomatologiei. Corticoterapie: Solu-Medrol 500-1000 mg/zi 3-5 zile. sociale. Eventual continuat cu tratament oral in doze reduse progresiv 3. emotionale si vocationale ale pacientilor. sa 8 . Echipa de recuperare trebuie sa educe pacientul.2. vizand limitarea aceestora. Tratamentul recuperator Reabilitarea este o parte esentiala a tratamentului in SM. atat intraspitalicesc cat si la domiciliu. vizeaza limitarea proceselor imune asociate cu leziunile in timpul episopdului acut. Recuperarea are loc continuu. progresiva si impredictibila a bolii – stabilirea unor obiective realiste care sa tina cont de nevoile si resursele financiare. Tratamentul puseului. 4.

Oboseala 9 . Reabilitarea începe în momentul apariţiei primelor deficite. În fazele precoce reabilitarea ar trebui direcţionată spre • Prevenirea handicapului • Obţinerea unei stări generale (condiţii fizice) optime • Consilierea pacientului în vederea micşorării consecinţelor pe termen lung Atunci când handicapul este deja semnificativ. de comunicare. sa asigure accesul la echipamente adaptative. într-o manieră care să permită menţinerea funcţionalităţii şi integrării bolnavului. recuperarea vizează • Recâştigarea abilităţilor motorii • utilizarea optimă a restantului funcţional • Managementul tulburărilor sfincteriene.promoveze independenta in conditii de siguranta.

Este cel mai frecvent simptom al SM. sedative. parestezii Decondiţionare Oboseală datorată handicapului Inactivitate Cost energetic crescut al diferitelor activităţi (mers) datorită ataxiei.) Creşterea temperaturii corporale Mecanism central Alimentaţie incorectă Stress emoţional Infecţii Depresie Oboseală neuromusculară (axonii demielinizaţi consumă mai multă energie) Oboseală / fatigabilitate Tulburări de somn Nicturie. anticonvulsivante. De multe ori este greu admisă de cei din jur. relaxante musculare. spasticităţii. durere. Are o mare variabilitate zilnică ( se accentuează în cursul zilei . Este determinată şi amplificată multifactorial Iatrogen (analgezice. Poate fi o cauză majoră de disabilitate. daca este prezenta disfagia. spasme musculare.dimineaţa este cel mai “util” interval de timp). deficitului de forţă. planificarea perioadelor de efort şi de odihnă. antihistaminice. mesele mai importante ar trebui să fie mai devreme în cursul zilei – disfagia se accentuează odată cu oboseala 10 . hormoni. si are un impact semnificativ asupra forţei de muncă. O eficienţă mai mare se poate obţine prin: mai multe episoade de odihnă în timpul zilei.

aer condiţionat. Procedurile de recuperare trebuie să ţină cont de această particularitate: alternarea perioadelor de efort cu cele de odihnă în timpul kinetoterapiei.  algoritmi adaptaţi de efectuare a activităţilor curente – îmbrăcare. spasticitate) şi eventual la declanşarea unui puseu). senzaţie de oboseală. mobilizare) echipamente adaptative şi tehnologii asistive 11 . evitarea efortului excesiv. băuturi reci. Este necesară scăderea temperaturii: duşuri reci. folosirea unor tehnici de conservare a energiei: adaptarea mediului pentru un consum mai mic de energie.Este influenţată de temperatura exterioară (creşterea temperaturii corporale duce la mulţi bolnavi la accentuarea simptomatologiei (deficit motor. evitarea spaţiilor supraîncălzite. igienă. fatigabilitate. hidroterapia Pacienţii cu SM au frecvent tulburări ale somnului – corectarea acestora ar putea ameliora starea generală Managementul oboselii implica identificarea şi înlăturarea (rezolvarea) factorilor cauzatori.

Deplasarea poate fi afectata de deficitul sistemelor vizual. stabilitate si consum energetic minim. exerciţii de relaxare Deplasare/mobilitate Dorinta de a merge sau de a merge mai bine este scopul principal pentru orice pacient. In functie de pacient pot fi necesare dispozitive ajutatoare (baston. Sunt recomandate exerciţii gradate. exerciţii pentru echilibru. momentul zilei. piramidal. orteze. premergator. eventual dispozitive motorizate). distante. Creşterea rezistenţei generale la efort pare sa contribuie la ameliorarea acestei tulburari. vestibular sau cerebelos – toate acestea trebuie evaluate si ulterior trebuie stabilit un program de antrenament care sa asigure un mers cu aliniere optima. La afectarea deplasarii contribuie deficitul motor 12 . Fiecare persoana are necesitati diferite de deplasare. exerciţii de reducere a spasticităţii.oprirea fumatului. carja. schimbarea dietei. temperatura. si necesitatile difera in functie de oboseala. cu creştere progresivă a dificultăţii şi duratei – gimnastica aerobica.

echilibrul Normalizarea tonusului. menţinerea libertăţii de mişcare articulare Eventual. de trunchi cerebral şi pseudobulbară Tulburarile de vedere (scaderea acuitatii vizuale) Contracturi periarticulare Lipsă de utilizare Durere Deficit motor Spasticitate Deficite senzitive (mai ales proprioceptive) Lipsă de coordonare Tulburări de vedere Dificultăţi la mers Oboseală Pentru asigurarea unei mobilitati bune sunt necesare Controlul trunchiului (posturii).- Spasticitatea şi contracţiile reflexe Contracturile Oboseala Simptomatologia cerebeloasă. dacă e necesar 13 .

aductorilor. tolerantei scazute pentru exercitiul fizic. urmat de Trecerea treptată la ortostaţiune Folosirea de repere vizuale (pentru corecţia deficitului senzitiv şi proprioceptiv) Postura/Controlul trunchiului/echilibru Evaluarea si corectarea posturii (pacient asezat sau in ortostatiune) trebuie asociata cu evaluarea echilibrului (in conditii statice si dinamice). indivizii sedentari. a dezechilibrelor musculare. sunt expusi riscului de aparitie a problemelor de aliniere osteoarticulara.- Program de creştere a tolerabilităţii pentru poziţia aşezat.retractii ale flexorilor coapsei. Mentinerea libertatii articulare activa si pasiva la nivelul extremitatilor si trunchiului – pacientii cu SM sedentari sau inactivi prezinta frecvent: . ischigambierilor. retractii achiliene 14 . Controlul trunchiului si mentinerea unei mobilitati active bune a membrelor superioare sunt esentiale pentru mentinerea capacitatii de transfer. Pacientii care folosesc scaune cu roti.

.afectarea controlului extremitatii cefalice datorita strategiilor de substitutie care duc la redoarea fasciculelor superioare ale trapezului si musculaturii cervicale posterolaterale Deficitul motor Cauze: • Afectarea neuronului motor central • Oboseală • Lipsă de utilizare • Spasticitate severă a antagoniştilor 15 . datorate posturii “prabusite” . mare dorsal.limitarea mobilitatii membrului superior (abductie si ridicare deasupra nivelului capului) datorita retractiilor muschilor pectoral mare si mic.

abdominale si al m fesieri. cu accent pe functie. 1977 Terapeutul trebuie sa evalueze motilitatea voluntara la nivelul extremitatiolor si trunchiului. Un obiectiv important este prevenirea deficitului motor datorat lipsei de antrenament. frecvent intalnit la pacientii sedentari sau cu fatigabilitatea importanta. ca si strategiile de substitutie. Trebuie evidentiate calitatea si controlul miscarilor. pneumonii Tromboflebit ă Embolie pulmonară Ulceraţii de decubit Sepsis cronic Disfuncţia vezicii urinare Disfuncţii intestinale Bilanţ calcic negativ (osteoporoză) Bilanţ azotat negativ Alte deficite nutriţionale şi vitaminice Amiloidoză După Bauer H: A Manual on Multiple Sclerosis.Afectarea funcţiei neuromusculare Infecţie Inactivitate Tulburări psihosomatice Infecţii ale tractului respirator superior Bronşită. De asemenea sunt frecvente afectarea controlului asupra miscarilor scapulei (prin deficit al fasciculelor mijlocii si inferioare ale 16 . Sunt frecvente deficitul motor al musculaturii axiale.

Dificultatea/intensitatea exerciţiilor trebuie să progreseze foarte lent. Creşterea forţei în teritoriile proximale scade consumul energetic în timpul efectuării activităţilor funcţionale. întărirea muşchilor agonişti pentru a învinge spasticitatea antagoniştilor Creşterea funcţiei unui grup de muşchi se realizeaza prin kinetoterapie . Se poate obtine o ameliorare functionala prin creşterea forţei grupurilor musculare neafectate. active.exerciţii asistive. Dezechilibrele musculare de acest tip reactioneaza frecvent favorabil la exercitii corective simple. Forţa grupelor musculare neafectate trebuie crescută la maxim. 17 . prevenirea deficitului prin lipsă de utilizare. Exerciţiile trebuie să aibă intensitate submaximală şi repetări frecvente. rezistive.trapezului) si al capului (flexori anteriori ai gatului). tehnici de facilitare neuromusculară. pentru a permite folosirea unor tehnici compensatorii. cum ar fi ortostatiunea cu o postura corecta.

Greutăţile mici pot fi utile la stabilizarea unui tremor uşor. permiţând unei persoane cu deficit motor să execute mişcări cu amplitudine mai mare. Rezistenţa pe care apa o opune mişcării poate fi utilizată pentru creşterea forţei. fluide. aerobic. Exerciţiile în apă până la piept. 18 . Mişcările largi. Hidroterapia are indicatie in SM . Orteza gleznă-picior (de diferite tipuri) sau stimularea electrică funcţională elimina deficitul de dorsiflexie a piciorului. echilibru şi reducerea spasticităţii maximizează beneficiile. si permit o funcţionare mai bună a individului cu un consum mai mic de efort.apa reduce efectele gravitaţiei. prin sustinerea partiala a greutatii corporale. permit anumitor pacienţi ortostaţiunea şi practicarea unor exerciţii de echilibru sau mers care pe sol ar necesita un consum de energie mult mai mare si de asemenea lucrul asupra anumitor grupe musculare care nu sunt accesibile in alte conditii. ajută la ameliorarea coordonării.Combinarea exerciţiilor de forţă. Protezarea si ortezarea pot duce la diminuarea tulburărilor de mers.

Exerciţiile în apă permit menţinerea unei temperaturi corporale mai joase! Spasticitatea Trebuie luate în considerare reflexele patologice. posturile anormale. un anumit grad de spasticitate poate asigura mobilitatea. Limitarea severă a mobilităţii într-o articulaţie ar putea necesita o rezolvare chirurgicală. Schemele de mişcare şi poziţionările inhibitorii pot reduce mecanismele posturale reflexe anormale (reflexul tonic asimetric al gâtului. dar in anumite cazuri. Exerciţiile şi sprijinul efectuate în diferite posturi (poziţii în spaţiu) pot fi utile în normalizarea mişcării. 19 . mişcări anormale). Frigul (răcirea) a avut efecte utile împotriva hipertoniei. Procedurile de elongaţie ar trebui să permită o creştere lentă a lungimii muşchiului datorată relaxării. Reducerea spasticităţii ameliorează în general posibilităţile de mişcare şi creşte funcţionalitatea. reflexul tonic labirintic. hipertonia. mai ales dacă există deficit motor al membrelor inferioare.

20 . rezolvarea problemelor intestinale. acestea avand o pondere importanta in afectarea mersului si inabilitate (tulburarile de coordonare de tip dismetrie. Progresia de la activităţi statice la activităţi dinamice. tremorul). atât în scaunul cu rotile cât şi în rest. Acordarea atenţiei cuvenite posturii şi poziţiei aşezat.La accentuarea spasticitatii contribuie si factori nociceptivi exteriori – pot fi utile repoziţionarea cateterului vezical. tratamentul intensiv al infecţiilor cutanate şi urinare. poate contribui la diminuarea spasticitatii. Ideal coordonarea ar trebui să fie menţinuta în limite satisfăcătoare – aceasta implica tratament corect al puseului Dacă pacientul este deja invalidat. ca si folosirea corectă a ortezelor. Tulburarile de coordonare Frecvent pacientii cu SM prezinta menifestari cerebeloase. toaleta piciorului. terapia fizică asigură treptat: Progresia de la o bază de susţinere largă la una îngustă.

necesită un consum crescut de energie – pot accentua oboseala. Baston cu greutăţi pentru ataxie. Tulburarile de sensibilitate  Tratamentul urmăreşte compensarea deficitului prin conştientizarea acestuia şi folosirea unor proceduri de siguranţă: Inspecţia tegumentelor. folosirea de repere vizuale. biofeedback-ul. înlocuirea nasturilor şi şireturilor cu benzi adezive. şi după înlăturarea lor tremorul este exagerat. Întărirea musculaturii posturale. Echipamente adaptative: Manşete cu greutăţi pentru reducerea tremorului (plumb 300-700g)– pot accentua tulburările de echilibru. mai ales în zonele imobilizate 21 .Trecerea de la un centru de greutate jos poziţionat la poziţionarea mai înaltă a acestuia. etc. Folosirea de obiecte adaptate: cu mânere mari. periuţă de dinţi electrică.

AINS. fenitoin) Durerea nu este caracteristică sclerozei multiple.Căptuşirea corectă a scaunului cu rotile Tehnici de distribuire a presiunii  Disesteziile (senzaţia de arsură. posturilor incorecte. analgetice. folosirii altor grupe de muşchi pentru compensarea deficitului motor – în astfel de cazuri sunt utile terapia ocupaţională. Frecvent durerea este datorată spasticităţii. 22 . fizioterapia. constricţie) răspund la scăderea temperaturii sau la medicaţie (carbamazepină.