19 Revista Psyvolution Science (ISSN 2068 6102)

_________________________________________________________________ Publicitate

Tratat de psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi [2011] Psihoterapie isihasta. Practici si modele filocalice pentru restabilirea sanatatii [2010] Psihoterapia cognitiv comportamentala - Managementul stresului pentru un stil de viata optim [2005] Joi, 01 Iulie 2010

Program de interventie intr-un caz de depresie (din perspectiva terapiei cognitive)

Share |

Argument: "O terapie veche de cand lumea" - orice om este gata sa vina in ajutorul celuilalt atunci cand acesta are nevoie, ajutandu-l sa depaseasca momentele dificile prin care trece. Imparatul roman Marc Aureliu spunea: Daca vreun obiect exterior te deranjeaza, nu el, ci judecata ta asupra lui te tulbura. Nu depinde decat de tine sa stergi aceasta judecata. In acest studiu am ales sa prezint un caz de tulburare depresiva majora, planul de interventie propus fiind tratat din perspectiva terapiei cognitive. I. Prezentare teoretica Depresia este una din cele mai frecvente afectiuni psihice de la ora actuala, cu incidenta relativ egala la femei si la barbati. Depresia cuprinde o gama larga de semne si simptome si se poate manifesta de la forme foarte usoare, cum sunt "starile proaste", la forme foarte grave, cu tentative de suicid. Depresia este o boala psihica ce este caracterizata printr-o modificare profunda a starii timice, a dispozitiei, in sensul tristetii, a suferintei morale si a incetinirii psihomotorii. Este insotita de impresia dureroasa de neputinta globala, trairea sentimentului de tristete, plans frecvent, sentimente de culpabilitate, iritabilitate, anxietate, tensiune psihica, tendinta de retragere, lipsa de

energie, dificultati de concentrare, scaderea apetitului, somn dificil. Tulburarea depresiva majora (dupa DSM IV) se caracterizeaza printr-unul sau mai multe episoade depresive majore (cel putin doua saptamani de dispozitie depresiva sau de pierdere a interesului, acompaniata de cel putin patru simptome suplimentare de depresie). Primul episod depresiv sensibilizeaza sistemul nervos central pentru alte episoade depresive. Daca primul episod necesita un trigger" psihosocial, cu cat puseele se repeta, cu atat durata dintre ele va fi mai scurta si declansatorii externi vor lipsi. Evolutiv, simptomele episodului depresiv major se dezvolta in zile sau saptamani, o perioada prodromala putand include simptome de anxietate, de depresie usoara cu o durata de saptamani sau luni, inaintea debutului puseului depresiv major complet, a carui durata este variabila. Netratat, dureaza tipic 6 luni sau mai mult, indiferent de varsta. In majoritatea cazurilor exista o remisie completa a simptomelor, iar activitatea se intoarce la nivel premorbid; episoadele izolate sunt separate de mai multi ani lipsiti de orice simptome depresive. Alteori, pot apare aglomerari de episoade, iar alte persoane au episoade cu frecventa din ce in ce mai crescuta pe masura ce inainteaza in varsta (perioadele de remisie dureaza, in general, mai mult la inceputul evolutiei bolii). Exista si remisii partiale (20-30% din cazuri) in care luni, ani, saptamani, persista cateva dintre simptome, fara a intruni criteriile complete pentru diagnosticul unui episod depresiv major. Exista in 10% din cazuri posibilitatea evolutiei cronice, criteriile tipice puseului major continuand sa fie intalnite pe o perioada de doi sau mai multi ani. Debutul bolii se poate produce la orice varsta. Evenimentele psihosociale pot juca un rol mai semnificativ in precipitarea primului sau a celui de-al doilea episod, avand un rol mai mic in debutul episoadelor urmatoare. Tinerii diagnosticati ca depresivi sunt predispusi sa aiba episoade ulterioare depresive In urmatorii 5 ani. Se presupune astazi ca indivizii sunt schimbati de primul episod depresiv, astfel incat ei devin mai vulnerabili la urmatoarele probleme ivite. Atentia cercetatorilor se centreaza pe procesele psihologice si neurobiologice care pot fi implicate in recidivarea si remiterea proceselor depresive. Se impune deci, recunoasterea si tratamentul primului episod depresiv, acest lucru avand importanta in prevenirea depresiei la adult. Episodul depresiv poate avea intensitate usoara, moderata, sau severa. Subiectul vireaza dispozitional spre depresie, scade interesul general si bucuria, se reduce energia, ajungandu-se la fatigabilitate crescuta si activitate diminuata. Alte simptome comune sunt: reducerea capacitatii de concentrare a atentiei, reducerea stimei de sine, idei de vinovatie, viziune trista si pesimista asupra viitorului, idei sau acte de autovatamare sau de suicid, somn perturbat, apetit diminuat. Dispozitia scazuta de la o zi la alta este independenta de circumstante. Pentru episoadele depresive, indiferent de gradul de severitate, este necesara pentru stabilirea diagnosticului o perioada de minimum doua saptamani, dar pot fi acceptate perioade de timp mai scurte daca debutul este rapid, iar simptomele sunt deosebit de severe. Alte simptome, cu colorit somatic, cum ar fi pierderea interesului sau placerii pentru activitati placute, lipsa reactiei emotionale la bucurii, trezirea matinala, cu doua ore mai devreme ca de obicei, lentoare sau agitatie psihomotorie, scaderea apetitului, pierderi in greutate cu 5% procente din greutatea initiala, sunt luate In considerare numai daca sunt prezente cel putin patru simptome de acest tip. Gradul de severitate (usor, mediu, sever) sunt specificate pentru a acoperi o paleta mai larga de stari, intalnite la diferite niveluri de practica psihiatrica. Subiectii cu episoade depresive usoare apar, de obicei, in cabinetele de medicina generala, in timp ce spitalele de psihiatrie se ocupa de pacientii care sufera episoade severe. Criteriile de diagnostic pentru episodul depresiv major, conform DSM - IV sunt urmatoarele (individul trebuie sa experimenteze cel putin 4 simptome aditionale dintre acestea pentru a fi

diagnosticat ca avand un episod depresiv): 1. Dispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei. 2. Diminuare marcata a interesului sau placerii pentru toate sau aproape toate activitatile, cea mai mare parte a zilei. 3. Pierdere semnificativa in greutate, desi nu tine dieta, ori luare in greutate (de ex. o modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului intr-o luna) ori scadere sau crestere a apetitului. 4. Insomnie sau hipersomnie. 5. Agitatie sau lentoare psihomotorie. 6. Fatigabilitate sau lipsa de energie. 7. Sentimente de inutilitate sau de culpa excesiva ori inadecvata (care poate fi deliranta), nu numai autorepros sau culpabilizare in legatura cu faptul de a fi suferind. 8. Diminuarea capacitatii de a gandi sau de a se concentra ori indecizie. 9. Ganduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideatie suicidara recurenta fara un plan anume, ori o tentativa de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului. In cele mai multe sisteme de clasificare, sindromul depresiv presupune, pe langa dispozitia depresiva, prezenta simptomelor asociate, mai ales un stil propriu de a gandi, pierderea sentimentului de bucurie (anhedonie), simptome somatice, pierderea energiei, somn scurtat. Se compune dintr-un trepied simptomatic ce se refera la modificarea dispozitiei (care devine trista sau anxioasa), a gandirii (in sensul inhibitiei) si a functiilor psihomotorii. Aceste trei simptome ale sindromului depresiv au fost denumite de Kielholz ca simptome de baza sau cardinale, carora li se pot adauga simptome accesorii (secundare). Dispozitia depresiva, cu aspect de hipertimie negativa, poate imbraca aspectul tristetii exagerate, al tensiunii afective, dispozitiei melancolice, anxietatii, nelinistii interioare, disforiei, indiferentei posace, anesteziei psihice dureroase. Persoana depresiva este lipsita de speranta, descurajata. Inhibitia gandirii se traduce prin saracirea imaginatiei, incetinirea proceselor ideative, limitarea asociatiilor, aparitia ideilor prevalente, monoideism, pesimism, idei de suicid. Subiectiv, depresivul traieste dureros dificultatea de gandire si evocare, incearca o stare de oboseala psihica. Ideatia se Intinde de la credinta ca celorlalti le-ar fi mai bine daca persoana ar muri, la gandurile tranzitorii, dar recurente de comitere a suicidului, pana la planurile specifice actuale, in legatura cu modalitatea de a comite suicidul. Frecventa, intensitatea si letalitatea acestor ganduri pot fi variabile. Indivizii mai putin Inclinati spre suicid pot raporta ganduri tranzitorii (1-2 minute), recurente (o data, de doua ori pe saptamana), altii fac insa planuri complexe, achizitionand materiale (franghie, medicamente), stabilind un loc si o data la care se vor izola de ceilalti si vor reusi sa se sinucida. Inhibitia cuprinde si vointa (hipobulie), individul fiind in imposibilitate de a se hotari, de a lua o decizie, fiind marcat de ambitendinta. Activitatea depresivului sufera prin lipsa elanului si dificultatea demarajului, miscarile sunt lente, fara vlaga, tinuta este caracteristica (aplecat inainte, ca un batran, lasand impresia ca o cruce mult prea grea purtata pe umeri il Inconvoaie), vocea este soptita, monotona. Energia scazuta, oboseala si extenuarea sunt obisnuite, chiar fara depunerea unui efort fizic deosebit (pana si spalatul sau imbracatul pot fi extenuante, consumandu-se pentru aceste activitati obisnuite de doua ori mai mult timp ca de obicei). In general, pacientii cu depresie majora au tendinta de a interpreta gresit evenimentele obisnuite de fiecare zi, neutre sau banale, socotindu-le dovada defectelor proprii, avand un sentiment exagerat de responsabilitate pentru evenimentele ulterioare. Autoinvinuirea de a fi bolnav si de a nu reusi sa faca fata responsabilitatilor

ocupationale sau interpersonale este un rezultat obisnuit al depresiei. Asociat, bolnavii cu depresie majora pot prezenta: iritabilitate, meditatii obsesive, fobii, anxietate, ingrijorare excesiva asupra starii proprii de sanatate, cenestopatii multiple. La copii pot apare anxietatea de separare sau probleme scolare (chiul, rezultate slabe). Riscul suicidului este crescut la indivizii cu caracteristici psihotice, incercari anterioare de suicid, istoric familial de suicid, tropism pentru toxice. Nasterea poate precipita un episod depresiv major. In evolutia depresiei, indicatorii care prezic riscul suicidal includ tentative anterioare, ideatie suicidara, lipsa de speranta, abuzul de substante, accesul facil la metoda sinuciderii, lipsa suportului social. Modificarile psihomotorii includ fie neliniste (incapacitatea de a sta intr-un loc, graba, framantare, maini nelinistite, tragerea sau frecarea pielii, a imbracamintei sau a altor obiecte), sau lentoarea (incetinirea vorbirii, a gandirii, a miscarii corpului, pauze lungi inainte de a raspunde, discurs scazut in volum si modulatie pana la mutism). Acesti subiecti sunt usor de distras, se plang de dificultati de memorare si de concentrare. Simptomele somatice au o gama foarte variata, de la tulburari generale (perturbarea ritmului nictemeral, diverse algii, cefalee, dureri articulare, musculare, vertebrale, abdominale, inapetenta, scadere in greutate, tegumente uscate, lipsite de elasticitate), pana la tulburari cardiace, respiratorii, digestive, sexuale, urogenitale. Anormalitatile electroencefalografice de somn pot fi evidentiate la 40-60% din pacientii din ambulator si pana la 90 de procente din pacientii spitalizati cu un episod depresiv major. Ele cuprind: tulburari in continuitatea somnului, latenta prelungita a somnului, treziri intermitente in numar crescut, treziri dimineata devreme. Sunt posibile si miscari reduse de tip non-rapid ale ochilor in stadiile 3 si 4 de somn, cu modificarea activitatii de unde lente la distanta de primul episod NREM; latenta scazuta a REM; durata crescuta a somnului REM la inceputul noptii. Aceste anomalii de somn pot persista uneori dupa remisia clinica sau pot precede debutul episodului depresiv major initial. Cea mai obisnuita tulburare de somn asociata episodului depresiv major este insomnia, cel mai adesea sub forma trezirii nocturne si a dificultatilor de readormire, sau insomnia terminala" (trezirea prea devreme cu incapacitatea de a readormi). Mai rar, poate apare insomnia initiala, ca o dificultate de a adormi, sau hipersomnia sub forma episoadelor de somn prelungit, noaptea sau ziua. Uneori, motivul pentru care individul cauta tratamentul este tulburarea de somn. Comorbiditate. Studii epidemiologice indica o asociere a depresiei cu tulburari de conduita, patologie anxioasa, dificultati de invatare, tendinte toxifilice, anorexie mentala. De altfel, multe conditii medicale (boli inflamatorii, cardiace, endocrine, etc.) pot fi asociate cu depresia. Etiologie. Factorii genetici par a fi implicati In aproximativ 80% din cazurile cu forma endogena bipolara la adult, jucand un rol mai putin important (dar semnificativ) in formele unipolare. Varsta mica a debutului a fost asociata cu o incarcatura familiala mai mare. Sunt cazuri in care depresia se manifesta la mai multe generatii (deci este posibil ca o anumita vulnerabilitate biologica sa fie mostenita), in special in cazul tulburarii bipolare. Si depresia majora se poate manifesta din generatie in generatie, desi sunt situatii cand nu exista un istoric al depresiei in familie. Adesea depresia este asociata cu schimbari la nivelul structurii sau functionarii creierului. Persoanele cu stima de sine scazuta, care au o atitudine pesimista in general sau care sunt deja coplesite de stres sunt predispuse la depresie. Cercetari recente au aratat ca schimbarile fizice pot fi acompaniate de schimbari mentale. Boli fizice precum atacul de inima, cancerul, tulburarile hormonale, boala Parkinson pot cauza tulburari depresive, facand persoana bolnava apatica si fara dorinta de a avea grija de nevoile ei fizice, prelungind astfel perioada de recuperare. De

asemenea, o pierdere serioasa, relatii dificile, probleme financiare sau orice schimbare In viata (dorita sau nedorita) poate atrage dupa sine un episod depresiv. Mecanisme psihologice. Au fost imaginate mai multe modele psihologice menite sa explice maniera in care agentii stresanti externi conduc la starea sufleteasca interna de depresie. Se considera ca asteptarea la evenimente dureroase necontrolate conduce la depresie, doar daca persoana le atribuie cauze interne, stabile si globale. De exemplu am esuat la examen, pentru ca nu sunt bun de nimic. Reformularea teoriei neajutorarii invatate, (teoria lipsei de speranta) are asemanari cu teoriile cognitive ale depresiei. Oamenii disperati sunt caracterizati de un stil cognitiv negativ, ei au o viziune negativa despre ei insisi, despre lume si despre viitor. O alta constructie psihologica este competenta sociala scazuta, fiind vazuta ca importanta in etiologia depresiei. Exista dovada unei asocieri intre incompetenta perceputa si simptomele depresive, ea explicand diferentele intre sexe in simptomatologia depresiva. Influente psihosociale. Exista numeroase cai prin care depresia unui parinte poate influenta copilul, care poate dezvolta mai tarziu aceeasi boala, prin impactul direct al simptomelor depresive. Alte influente psihosociale sunt reprezentate de interactiunea redusa mama-copil, disensiuni familiale. Unii autori au demonstrat faptul ca anumiti copii devin expusi la conflict datorita faptului ca mamele sunt mai putin capabile sa ii protejeze. S-au evidentiat 3 factori de risc: evenimente psihotraumatizante, conflictualitate cronica, factori de vulnerabilitate. Mecanisme biologice. Studii efectuate pe persoane cu tulburari depresive au raportat o anormalitate a markerilor biologici: de exemplu, unii depresivi nu prezinta acea supresie a secretiei de cortizol care apare in mod obisnuit la administrarea dexametazonei. Au fost descrise si anormalitati ale raspunsului endocrin prin testul de eliberare a hormonului tiroidian (TRH) si secretia hormonului de crestere dupa hipoglicemie. Electroencefalograma de somn poate fi, de asemenea, anormala (Kutcher, 1990), dar anormalitatea traseelor de somn este mai inclinata sa apara la persoanele cu depresie care au o istorie familiala de depresie, sau la cele cu un parinte care are tulburari de somn. Neurotransmitatorii implicati in patogenia episodului depresiv major includ norepinefrina, serotonina, acetilcolina, dopamina si acidul gama aminobutiric. Masuratorile nivelului lor in sange, LCR, urina si activitatea receptorilor plachetari se constituie in dovezi care implica acesti neurotransmitatori. Alti autori isi bazeaza studiile vizand etiopatogenia depresiei pe inregistrarea functionala si structurala a creierului si pe potentialele evocate. Adesea o combinatie de factori genetici, psihologici si de mediu sta la baza unei tulburari depresive. Elemente specifice culturii, varstei si genului. Cultura poate influenta experimentarea si comunicarea simptomelor depresive. Ratarea diagnosticului sau diagnosticarea gresita, pot fi reduse prin atentia sporita asupra specificitatii etnice si culturale ce influenteaza plangerile apartinand episodului depresiv major. De exemplu, in anumite culturi, tristetea poate fi experimentata mai mult In termeni somatici decat prin tristete sau vina. Plangerile de nervozitate" si dureri de cap (latini, mediteraneeni), oboseala, slabiciune sau iritabilitate (China, Asia), probleme de inima" (Orientul Mijlociu) sau de inima franta" (Hopi) pot exprima experiente depresive, combinand caracteristici depresive, anxioase si somatoforme. Experientele specifice culturii (de exemplu, frica de a fi vrajit sau fermecat, senzatiile de caldura In cap, de traire a viermilor, sau de a fi vizitati de cei care au murit) trebuie deosebite de adevaratele iluzii si halucinatii care pot fi o parte a episodului depresiv major cu caractere psihotice. Este important pentru un clinician sa nu excluda in mod rutinier un simptom doar pentru faptul ca

acesta este vazut ca norma pentru o anumita cultura. Simptomele de nucleu ale depresiei majore sunt aceleasi la copii si adolescenti, desi exista date care sugereaza ca proeminenta simptomelor caracteristice se schimba cu varsta. Statistic, depresia majora este prezenta intr-un procent dublu la femei fata de barbati. Multi factori hormonali pot contribui la rata depresiei la femei: schimbari menstruale, graviditatea, avortul, perioada postpartum, menopauza. Femeile fac fata si la alti factori de stres: responsabilitati la serviciu si acasa, sunt mame singure, au grija de copii si de parinti in varsta. Multe femei sunt in mod special vulnerabile dupa nasterea unui copil. Schimbari fizice si hormonale, ca si noile responsabilitati pot fi factori care duc la depresia portpartum la anumite femei. Daca anumite stari trecatoare de melancolie sunt comune pentru noile mamici, un episod depresiv nu este normal si implica o interventie activa. Este nevoie de suport din partea medicului si a familiei pentru a o ajuta sa-si recapete atat starea de bine fizica si psihica, cat si abilitatea de a avea grija si a se bucura de copil. Desi depresia este mai putin prezenta la barbati decat la femei, acestia admit mai greu ca sufera de depresie si chiar si este suspectata mai putin. Rata suicidului este de patru ori mai mare la barbati, desi sunt mai multe femei care au aceasta tentativa. Depresia barbatilor este adesea mascata de alcool si droguri sau de obiceiul acceptat social de a munci in mod excesiv. Depresia se manifesta la barbati nu prin lipsa de speranta si neajutorare, ci prin iritabilitate, furie si descurajare. De aceea, depresia poate fi foarte dificil de recunoscut la barbati. Chiar si atunci cand un barbat isi da seama ca este deprimat, va fi mai putin dornic decat o femeie sa ceara ajutor. Exista ideea gresita ca e normal ca batranii sa se simta deprimati. Dimpotriva, multi oameni in varsta sunt multumiti de viata lor. Uneori, totusi, cand depresia se manifesta, poate fi neluata in considerare, ca o parte normala a procesului de imbatranire. Depresia la batrani, nediagnosticata si netratata, cauzeaza multa suferinta fara rost atat pentru familie, cat si pentru persoanele in cauza, care altfel ar avea o viata normala. Cand merg la doctor, ei prezinta de obicei simptomele fizice, dat fiind faptul ca persoanele in varsta sunt adesea refractare la discutii despre sentimentele de tristete, lipsa de speranta, pierderea interesului in activitati care altadata le placeau sau despre sentimentele de durere prelungita dupa o pierdere. Odata ce diagnosticul de depresie a fost pus, tratamentul pe baza de medicamente si/sau psihoterapia poate ajuta persoana depresiva sa se intoarca la o viata normala.

Tablou clinic. Depresia are, de regula, un debut insidios, o evolutie trenanta, lunga, de aproximativ 8-9 luni. Pericolul de suicid se apreciaza a fi foarte ridicat. Debutul depresiei se leaga de cel putin cinci domenii de factori: declansatori (pierderea reala a unei persoane, pierderi de bunuri materiale, situatii de abandon, conflicte familiale, divort, rejectie, separare), factori determinanti, factori favorizanti (resursele sociale reduse sau inadecvate de coping de a face fata multiplelor solicitari din mediul de viata, nu fiindca sunt conditiile externe deosebite, ci pentru ca se reduce capacitatea de a face fata stresului, de a-si tampona trairile negative), factori de risc, de vulnerabilitate sau predispozanti (nivelul cognitiv de procesare, reprezentarea imaginii de sine, calitatea mediului familial, bolile medicale, dar mai ales bolile afective familiale - mecanism poligenic de transmisie) si factori de mentinere, care au rolul de a mentine simptomatologia, acest rol putand fi jucat de factorii din oricare dintre

categoriile anterioare. Mijloace de diagnostic. Criteriile de diagnostic sunt cele prevazute de clasificarea Organizatiei Mondiale a Sanatatii (ICD-10) si cea a Asociatiei Psihiatrilor Americani (DSM IV). Instrumentele de interviu sau chestionarele mai frecvent utilizate sunt: Hamilton Rating Scalepentru adulti (1960), Mini International Neuropsychiatric Interview (1992), Schedule for Affective diseases and schizophrenia (Spiteer, 1978), Beck Depression Inventory- 21 itemi, vizand trei grade de intensitate (1961), interviul psihologic si observatia. In diagnosticare este necesar sa se lucreze in echipa: medicul si psihologul. Primul pas pentru diagnosticarea depresiei este realizarea examinarii fizice de catre medic. Anumite medicamente si anumite stari, precum o infectie virala, pot cauza aceleasi simptome ca si depresia, iar medicul trebuie sa elimine aceasta posibilitate prin examen clinic si teste de laborator. Daca este eliminata cauza fizica pentru depresie, atunci trebuie facuta o evaluare psihologica. O evaluare psihodiagnostica trebuie sa includa o istorie completa a simptomelor: - cand au Inceput, cat au durat, cat de severe au fost, daca pacientul le-a mai avut, daca au mai fost prezente, ce tratament a urmat, etc; - pacientul consuma alcool sau droguri, a avut sau are ganduri de suicid; - au existat cazuri In familie, au fost tratate sau nu. Diagnosticul diferential se impune cu tulburarile de dispozitie datorate unei stari medicale generale (scleroza multipla, atac de hipotiroidism, etc.), pe baza anamnezei, examenului clinic general si a examinarilor de laborator. Se va exclude si tulburarea dispozitionala indusa de anumite substante, exceptand situatia In care abuzul de droguri, medicamente, etc. este secundar tulburarii afective. Daca insa, depresia apare numai in contextul sevrajului la cocaina, se stabileste diagnosticul de Tulburare a dispozitiei cu caracteristici depresive, indusa de sevrajul la cocaina. O tulburare depresiva majora cu aparitie concomitenta cu un factor de stres va fi diferentiata de tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva. Dupa pierderea unei persoane iubite, chiar daca intensitatea si durata simptomelor este mai mare, ele se atribuie mai degraba dureroasei pierderi decat episodului depresiv major, atata vreme cat nu persista mai mult de 2 luni, sau nu includ o incarcatura functionala marcata, preocupari morbide cu sentimentul lipsei de valoare, cu ideatie suicidara, simptome psihotice. Tulburarea distimica presupune prezenta simptomatologiei depresive cu o intensitate mai putin severa si evolutie cronica, o perioada de cel putin 2 ani. Suferinzii au perioade de zile, sau saptamani, in care se descriu ca simtindu-se bine, dar majoritatea timpului, adesea luni in sir, sunt obositi si deprimati, totul constituie pentru ei un efort, nimic nu-i poate bucura. Acesti pacienti mediteaza si se plang, dorm rau, au o stare de disconfort, dar, de cele mai multe ori, sunt capabili sa faca fata cerintelor vietii cotidiene. Din acest motiv, distimia are multe in comun cu conceptul de nevroza depresiva. Debutul poate avea loc in pubertatea tardiva si dureaza mai multi ani, uneori indefinit. Tulburarea schizoafectiva presupune, pe langa simptomatologia depresiva cel putin 2-3 saptamani de iluzii sau halucinatii, semne de disociatie, istoria personala sau familiala putand fi de ajutor in stabilirea diagnosticului diferential, la fel ca si raspunsul la tratament. Nivelul inhibitiei, randamentul general scazut ridica problema diagnosticului diferential cu dementa, dar in acest ultim caz, exista o istorie premorbida de activitate cognitiva in declin, investigatii neurologice si paraclinice caracteristice. Tratamentul consta atat in tratament medicamentos (conform cu indicatiile unui medic psihiatru), cat si in psihoterapie.

Psihoterapia este procesul prin care o persoana, cu ajutorul unui psihoterapeut, poate gasi noi solutii la problemele sale. Uneori, aceste solutii sunt mai degraba concrete, alteori ele consista in noi intelesuri legate de experientele de viata. Psihoterapia este interventia psihologica in patologie si in optimizarea subiectilor umani sanatosi (ex. profilaxia bolilor, optimizarea performantelor intelectuale, etc.). Patologia studiaza modul in care se instaleaza, evolueaza si se termina bolile. Modificarea factorilor psihologici implicati in patologie revin interventiei psihoterapeutice. De asemenea, interventia psihoterapeutica vizeaza nu doar modificarea factorilor psihologici implicati in boala, ci si a celor care ne predispun la imbolnavire, aduncandu-si astfel contributia atat la profilaxia bolilor, cat si la mentinerea starii de sanatate si a optimizarii personale. Psihoterapia este tratamentul preferat in depresie, aceasta fiind o concluzie desprinsa in urma mai multor meta-analize; pe locul doi se plaseaza terapia combinata (psihoterapie si medicatie antidepresiva), care este cea mai folosita in prezent in tratamentul depresiei. Terapia exclusiv medicamentoasa ar trebui sa fie ultima alternativa, deoarece nu este eficienta pe termen lung, in sensul ca, dupa incetarea tratamentului, multe simptome revin. Inainte de inceperea oricarui tratament cu antidepresive, este necesara consultarea medicului si informarea pacientilor cu privire la efectele adverse ale acestor medicamente, inclusiv din prospectele acestora. In prezent, exista mai multe tipuri de terapii eficiente in tratarea depresiei majore, Asociatia de Psihiatrie Americana aratand ca dintre abordarile psihoterapeutice, terapia cognitiva, terapia comportamentala si terapia interpersonala sunt cele mai eficiente in cazul depresiei. Exista dovezi care arata ca terapia dinamica de scurta durata, terapia prin autocontrol si terapiile care merg pe rezolvarea de probleme in cadrul social ar putea aduce beneficii in cazul depresiei majore. In secolul nostru, terapia cognitiva a fost demonstrata in diverse lucrari stiintifice ca cele ale lui A.T. Beck (1967), Rene de Lassus (1991), dr. David D. Burns si Eric Berne. Terapia cognitiva este metoda de psihoterapie care ajuta omul prin exercitii cognitive sa-si rezolve conflictele interioare si exterioare, oferind o modalitate de a infrunta si rezolva cele mai diverse situatii care ne perturba confortul psihic. Terapia cognitiva porneste de la premisa ca starea depresiva rezulta din modul lipsit de logica in care pacientii gandesc despre ei insisi, despre lumea exterioara si despre viitor, ceea ce-i determina sa adopte comportamente autoblocante si autodistructive. Aron Beck a dezvoltat terapia cognitiva in depresii; el a emis ipoteza ca gandurile negative au un rol central in mentinerea depresiei, ceea ce implica faptul ca depresia poate fi tratata prin psihoterapie, ajutand pacientii sa-si identifice si sa-si modifice gandurile negative. Prin prisma modelului cognitiv, depresia este definita ca fiind expresia viziunii negative a pacientului despre sine, despre viitorul sau si despre experientele sale (triada cognitiv negativ). Gandurile negative automate in depresie isi au originea in atitudinile dobandite in prima copilarie si ulterior. Ele au ca principale teme autodeprecierea, sentimentul esecului, respingerea de catre ceilalti, exagerarea dificultatilor, standarde personale foarte ridicate. Obiectivul psihoterapiei cognitive este sa contracareze gandurile, amintirile si convingerile negative care mentin depresia si fac persoana vulnerabila la viitoare episoade depresive. Pacientul este invatat sa gandeasca mai rational si sa gaseasca solutii la problemele sale. In general, este o terapie de scurta durata, atunci cand se adreseaza unor simptome implicate in depresie, anxietate, fobii, stari conversive (fosta isterie), obsesii si compulsii; dar poate fi si de durata ceva mai mare atunci cand este folosita cu pacienti cu dificultati caracteriale (tulburari de personalitate), in special cu cei din grupul borderline (cu instabilitate emotionala, automutilari,

tentative de suicid, etc.). Terapia cognitiva lucreaza la un nivel constient si de aceea necesita o alianta terapeutica stransa intre terapeut si pacient, numita uneori relatie colaborativa. Transferul (important in psihoterapia psihanalitica si psihanaliza) nu are nici o importanta in acest tip de terapie, iar terapeutul joaca un rol activ (pune intrebari, ofera sugestii, educa pacientul, da teme pentru acasa, etc.), fiind in permanenta centrat pe niste obiective. Premiza acestui tip de terapie este aceea ca sentimentele, emotiile si comportamentele cuiva sunt influentate de modul de a gandi al acestuia, in momentul prezent. De aceea, terapia cognitiva este putin sau deloc interesata de trecutul clientului. Mai degraba, ceea ce intereseaza este modalitatea de a gandi in prezent, pentru ca daca cineva ar reusi sa isi schimbe modul de a gandi, va reusi sa isi schimbe si modul in care simte si se comporta. Si exact asta este ceea ce incearca terapia cognitiva sa realizeze, o schimbare a modului de a gandi, nu numai pe durata terapiei, dar si dupa terminarea acesteia. Terapia cognitiva se concentreaza asupra gandurilor automate si a schemelor. Gandurile automate sunt acelea care apar imediat ce apare un anumit stimul (de exemplu, suna telefonul si primul gand este S-a intamplat ceva grav!). Ele sunt specifice si concrete, considerate plauzibile si sunt specifice unei anumite persoane. Schemele sunt niste complexe sau unitati de ganduri si credinte pe baza carora un individ isi planifica si isi conduce viata. Gandurile automate sunt derivate din scheme si sunt mai usor de identificat intr-o perioada scurta de timp. De aceea, terapia cognitiva de scurta durata se concentreaza mai mult asupra gandurilor automate, iar cea de lunga durata asupra schemelor. Erorile de gandire pot fi clasificate in trei erori majore si patru distorsiuni specifice. Erorile majore sunt: polarizarea, personalizarea si suprageneralizarea. Distorsiunile specifice sunt: abstractizarea selectiva, diminuarea, inferenta arbitrara si catastrofizarea. Polarizarea se refera la tendinta de a vedea toate lucrurile ca fiind ori bune, ori rele. Personalizarea tendinta de a vedea totul in jur ca avand legatura cu persoana noastra. Suprageneralizarea tragerea unor concluzii exagerate. Abstractizarea selectiva concentrarea pe un detaliu si ignorarea contextului. Diminuarea incapacitatea de a accepta laudele celorlalti. Inferenta arbitrara a sari direct la concluzii, fara a lua in calcul toate datele. Catastrofizarea a te gandi la ce e mai rau, a exagera impactul negativ al unei situatii. Odata identificate aceste erori de gandire, terapia cognitiva incearca sa le darame si practic sa impiedice clientul sa mai aiba ganduri automate. Pentru a realiza acest lucru, terapeutul este cat se poate de activ, ofera analogii, da exemple din propria-i experienta, foloseste umorul. Uneori, terapeutul propune pacientului tot felul de experimente menite a testa validitatea gandurilor automate. In final se genereaza modalitati alternative de a gandi. De exemplu, daca un pacient face adesea eroarea de gandire numita personalizare, alternativa o reprezinta modalitatea de gandire numita decentrare, adica perceperea evenimentelor ca neavand nici o legatura cu persoana pacientului. Pacientul este Invatat sa continue si dupa terminarea terapiei identificarea si corectarea gandurilor automate. II. Metodologie Obiective: 1. Identificarea simptomelor ce se regasesc in cazul subiectului.

2. Analiza acestor simptome identificate. 3. Identificarea factorilor declansatori ai tulburarii. 4. Intelegerea functionarii psihologice a subiectului. 5. Stabilirea intensitatii tulburarii. 6. Identificarea modalitatilor de coping ale subiectului. Metode si tehnici de culegere a datelor. Evaluarea psihologica s-a realizat prin urmatoarele metode: observatia, interviul semistructurat si Beck Depression Inventory - 21 itemi. Interviul este piatra unghiulara a metodologiei calitative si una dintre cele mai utilizate tehnici de colectare a datelor. Am ales aceasta metoda deoarece tehnica interviului permite intelegerea profunda si nuantata a fiintei umane si a relatiilor ei cu lumea. Intr-o formulare succinta, interviul poate fi definit ca arta de a pune Intrebari si de a asculta. Cel mai facil mod de a afla informatii despre o persoana este sa pui intrebari despre anumite lucruri. A pune intrebari si a obtine raspunsuri este mult mai dificil decat pare la prima vedere. Am folosit un ghid de interviu clinic semistructurat, deoarece acest tip de interviul imi permite o libertate mai mare si pot sa intervin cu intrebari suplimentare ce pot porni de la raspunsul dat de catre pacient. Informatiile ce sunt obtinute in urma interviului sunt completate cu informatiile obtinute in urma observatiei, deoarece este important nu doar ce spune subiectul, ci si cum spune, nu doar comportamentul verbal, ci si comportamentul nonverbal. In observatie, personalitatea psihologului este cel mai important instrument: cu ajutorul acesteia sunt adunate informatiile, Intelese, analizate si organizate. In contextul cercetarii calitative, observatia pune accent pe intelegerea omului real in situatii comune de viata. Cu alte cuvinte, observatia ne permite sa cunoastem omul la prima mana. Prin observatie se inregistreaza comportamentul efectiv al omului si multitudinea de factori ce determina actiunile si interactiunile lor. Scopul observatiei este mai degraba acela de a intelege ce fac oamenii in anumite situatii decat de a cerceta ce gandesc ei despre ceea ce fac. Observatia este totdeauna o observatie polemica intrucat ea confirma sau infirma o ipoteza anterioara. Totusi, tot mai multi autori afirma importanta sensibilitatii observatorilor la fapte neasteptate. M. Reuchlin afirma faptul ca observatia stiintifica trebuie sa utilizeze totdeauna ipoteze complet explicite chiar daca prin serendipitate pot fi formulate ipoteze noi. S-a constatat faptul ca subiectul sufera de depresie majora, iar pentru stabilirea intensitatii acesteia s-a folosit Inventarul de depresie Beck cu 21 de itemi. III. Evaluare clinica In urma folosirii metodelor interviului si a observatiei s-au obtinut rezultatele ce sunt prezentate in partea imediat urmatoare a studiului de caz. Prezentarea cazului Istoricul cazului Doamna L. este o femeie de 49 de ani, este pensionara, locuieste cu sotul si cu cei doi copii (o fata si un baiat), a lucrat in comert impreuna cu sotul pana in anul 2000, an in care s-a pensionat.

A. Acuzele principale Doamna L. a primit tratament pentru tulburare depresiva majora. Simptomele semnalate sunt: stari prelungite de tristete, imagine negativa despre sine, senzatii de slabiciune, lentoare psihomotorie, lipsa de energie, pasivitate, tulburari de somn, fatigabilitate, diminuarea interesului

si a placerii pentru desfasurarea anumitor activitati, dureri de cap, ameteli, senzatii de voma, pierderi usoare de memorie, dificultati de concentrare, crestere in greutate. a. Istoricul tulburarii prezente Precizeaza faptul ca in anul 1987 a fost semnalata pentru prima data o parte dintre simptome, insa dna. L. a trecut repede peste acestea, deoarece, mentioneaza ea, trebuia sa aiba grija de copii, care aveau 7 si respectiv, 10 ani. In anul 1989 moare tatal, persoana la care tinea foarte mult, in acest an fiind internata in repetare randuri la Spitalul de Psihiatrie Ghe. Preda din Sibiu. b. Istoricul personal si social Dna. L. mai are trei surori, ea fiind al treilea copil. A locuit cu parintii pana la varsta de 18 ani si cu surorile, pana cand acestea s-au casatorit. Mentioneaza faptul ca a fost un copil vesel, care radea mult. Isi descrie tatal ca fiind o persoana calda si vesela, care isi iubea foarte mult copiii (era singurul la care tineam). Era deseori plecat de acasa, deoarece lucra pe un santier din Bucuresti. Mama e descrisa ca fiind o persoana rece, rea si agresiva, agresandu-si fizic fetele fara un motiv anume, de cate ori nu era sotul acasa. Dna. L. mentioneaza faptul ca era vesela doar cand era tatal acasa si atunci cand se juca cu ceilalti copii, fara sa fie apoi agresata de catre mama. A studiat 8 ani, mama considerand ca este suficient pentru o viitoare sotie, aceasta avand sarcina de a se ocupa de gospodarie. Mama a insistat ca fiicele ei sa se casatoreasca foarte repede, aducand acasa posibili soti pentru acestea (Mama a vrut mai mult decat noi sa ne maritam.). Mama se intelege foarte bine cu cei doi gineri, doua dintre fiice divortand ntre timp, dar se intelegea bine si cu acestia inainte de divort. Dupa casatorie spera ca sotul sa fie la fel de bun si de cald ca si tatal, dar acesta era si este foarte gelos, viata ei nemodificandu-se foarte mult, cu exceptia faptului ca nu mai era batuta de catre mama. Dupa nasterea copiilor isi indreapta atentia in directia ingrijirii acestora. Ii iubeste foarte mult, dar uneori ii sufoca cu atentia pe care le-o acorda. A lucrat in comert (la o Cooperativa, pana in anul 1990 si apoi la o firma pe care a deschis-o impreuna cu sotul) pana in anul 2000, cand se pensioneaza. In anul 1987 apar pentru prima data cateva dintre simptomele caracteristice depresiei majore (tatal este grav bolnav, avand crize de rinichi, cu dureri foarte puternice, cu sotul nu se intelege, copiii sunt mici si nu primeste ajutorul nimanui in cresterea si educarea acestora), dar isi revine repede, nefiind nevoie de tratament de specialitate. In anul 1989 apar din nou, de aceasta data fiind de intensitate mai ridicata, internandu-se la Spitalul de Psihiatrie Ghe. Preda din Sibiu pentru prima data (moare tatal, isi pierde speranta). Din acest an este internata in randuri repetate si pentru mai multe zile la acelasi spital. In anul 2000 considera ca s-a simtit cel mai rau, fiind internata pentru o perioada mai lunga de timp. In acest an renunta la lucru si se pensioneaza. B. Istoric medical Dna. L. nu a avut nici un fel de probleme medicale care sa-i influenteze functionarea psihica, problemele psihice curente sau procesul de tratament. C. Status mental - aspect general: tinuta are aspect ordonat, ingrijit, starea de igiena este corespunzatoare; - atitudini: atitudine cooperanta, prietenoasa, preocupata, lentoare psihomotorie; - perceptii: nimic semnificativ la data examinarii; - gandire, dispozitie, simt critic: dificultati de concentrare, pesimism, ideatie preponderent

negativa, nu prezinta ideatie suicidara; - memorie: pierderi usoare de memorie; - imaginatie: saraca, stereotipa; - vointa, motivatie: hipobulie, dificultate in a se hotarI, de a lua o decizie, ambitendinta; - limbaj: spontan, dialog coerent, bogat; - stare emotionala: tristete, anhedonie, dispozitie anxioasa, tensiune afectiva, dispozitie melancolica; - constiinta de sine si de mediu: nimic semnificativ la data examinarii, orientata auto si allopsihic; - personalitate: nimic semnificativ la data examinarii, prezinta un criteriu pentru personalitate dependenta. Alte manifestari: - particularitati ale somnului: schimbari de somn, se trezeste cu mai multe ore inaintea orei obisnuite si nu mai poate adormi; - conduite alimentare: nu au fost semnalate schimbari de apetit, mananca la fel ca inainte, dar a crescut mult in greutate (20 de kg in 2 luni); - conduite sexuale: pierderea interesului sexual; - conduite sociale: nimic semnificativ la data examinarii; - mimica, gestica: putin mobila, incetinita, facies anxios, trist, privire putin expresiva, trista; - simptome fizice: fatigabilitate, dureri de cap, ameteli, stari de voma.

D. Diagnostic DSM IV Axa 1 (tulburari clinice): Tulburare afectiva: tulburare depresiva majora moderata: - simptome emotionale: tristete, anhedonie; - simptome cognitive: pesimism, dificultati in concentrare, pierderi usoare de memorie, imagine negativa despre sine (fara lipsa sperantei, copiii fiind cei in care are incredere si in care isi pune toate sperantele); - simptome motivationale: pasivitate, nu initiaza si nu persevereaza in activitati; - simptome fizice: schimbari de apetit si de somn, fatigabilitate, dureri de cap, ameteli, stari de voma, crestere mare in greutate (20 de kg in 2 luni). Axa 2 (tulburari de personalitate): Nimic semnificativ clinic. Pacienta prezinta unele caracteristici de personalitate dependenta (nevoia de a fi protejata de ceilalti, fara celelalte simptome: supunere, tendinta exagerata de a se agata de ceilalti, etc. ), insa nu indeplineste decat un criteriu. Axa 3 (boli somatice sau de alte conditii medicle): Nu s-a semnalat nimic semnificativ. Axa 4 (stresori psihosociali): Suport social inadecvat (mama si sotul nu o inteleg, tatal moare), coplesita de imprejurarile vietii, probleme la domiciliu (sotul este gelos, are probleme cardiace, fiica are probleme de sanatate si nu poate concepe un copil). Axa 5 (indicele general de functionare - GAF ): GAF 60. In urma aplicarii Scalei de depresie Beck, pacienta a obtinut un scor de 23 de puncte, acesta plasandu-se la limita superioara in intervalul depresie moderata. Strategia de coping folosita de catre pacienta este strategia de evitare, aceasta fiind neproductiva, de cele mai multe ori (de cate ori are un conflict cu sotul, merge in dormitor si sta acolo pana ce sotul se linisteste, evita sa mearga in oras pentru a nu-i oferi sotului motiv pentru a-si manifesta gelozia, etc.).

V. Plan de interventie propus. Abordare din perspectiva terapiei cognitive Aceasta terapie incepe cu: depistarea distorsiunilor, stabilirea etapelor schimbarii concrete, infruntarea cu indrazneala a programelor proprii care produc suferinta, intruziunea In intimitatea convingerilor si credintelor noastre, invingerea sentimentului de nehotarare pentru a ajunge la schimbarea mentalitatii asupra acestor "necazuri" si implicit la invatarea unui nou mod de verbalizare interioara si exterioara in fata dificultatilor intalnite. Sedintele initiale sunt folosite pentru colectarea de informatii despre istoria personala a clientei si stabilirea unui contract verbal privind durata terapiei. Colectarea informatiilor s-a realizat prin utilizarea metodei interviului, a observatiei si a Inventarului de depresie Beck. De obicei, terapia cognitiva dureaza 8-12 saptamani, cu o sedinta de o ora, o ora si jumatate pe saptamana. Obiectivele pe care ni le propunem sunt: contracararea gandurilor, amintirilor si a convingerilor negative care mentin depresia si fac pacienta vulnerabila la viitoare episoade depresive, stimularea asertivitatii si dezvoltarea abilitatilor de rezolvare a problemelor in vederea imbunatatirii relatiei cu sotul si cu mama si a capacitatii de solutionare a problemelor practice, dobandirea unor strategii productive de coping, imbunatatirea abilitatilor sociale, cu impact asupra trasaturilor de personalitate dependenta, imbunatatirea stimei de sine. Clienta este invatata modelul cognitiv - i se explica, folosind numeroase exemple furnizate chiar de catre aceasta, cum ii sunt influentate starile emotionale de modul in care gandeste. Terapia este astfel condusa incat sa ii ofere acesteia structura si ajutorul necesar pentru a intelege acest model. Identificarea gandurilor automate se face atat in timpul sedintelor de psihoterapie, cat si intre sedinte, prin intermediul unor jurnale pe care pacienta este sfatuita sa le tina. Odata identificate aceste ganduri automate, se incepe cautarea erorile din acestea. Erorile de gandire pot fi clasificate in trei erori majore si patru distorsiuni specifice. Erorile majore sunt: polarizarea, personalizarea si suprageneralizarea. Distorsiunile specifice sunt: abstractizarea selectiva, diminuarea, inferenta arbitrara si catastrofizarea. Odata identificate aceste erori de gandire, se incearca daramarea acestora si impiedicarea clientei de a mai avea ganduri automate (tehnici de restructurare cognitiva), prin oferirea de analogii, de exemple din propria-i experienta, prin folosirea umorului, prin propunerea clientei a tot felul de experimente menite a testa validitatea gandurilor automate. Pacienta este invatata sa gandeasca mai rational si sa gaseasca solutii la problemele sale, dezvoltandu-si strategii de coping eficiente. Pentru cresterea asertivitatii si imbunatatirea relatiilor sociale cu sotul si cu mama si a stimei de sine se poate folosi un antrenament asertiv. Ultima etapa a terapiei este aceea de a genera modalitati alternative de a gandi. La final, clienta este Invatata sa continue si dupa terminarea terapiei identificarea si corectarea gandurilor automate. Se face o evaluare finala. Scala de depresie Beck poate fi folosita pentru a sesiza schimbarile in simptomatologia depresiei in cursul si dupa terminarea terapiei. Rezultate scontate. Se asteapta ca in urma sedintelor de terapie sa se semnaleze imbunatatiri la nivelul relatiilor cu sotul si cu mama, reducerea episoadelor depresive, imbunatatirea imaginii de sine, pacienta urmand sa-si dezvolte alte strategii de coping (strategii de vigilenta, modificarea semnificatiei subiective a evenimentului, modificarea directa a termenilor actuali ai relatiei individ-eveniment). VI. Concluzii Avand In vedere faptul ca terapia cognitiva este considerata cea mai eficienta terapie in tratarea

depresiei, se asteapta imbunatatiri considerabile. Obstacolele ce pot sa apara pot fi determinate de neincrederea pacientei in efectele psihoterapiei, deoarece sufera de depresie de aproximativ 18 ani, iar rezultatele medicamentelor nu au fost multumitoare. In general, atitudinea oamenilor obisnuiti nu este una favorabila fata de psihoterapie, insa se va pune accentul pe stabilirea relatiei terapeutice, iar pacienta este motivata intrinsec pentru schimbare. Este necesar sa se introduca un program de prevenire a recaderilor. Se mai stabilesc cateva sedinte de control la intervale mai mari de timp, la inceput la o luna, iar apoi semestrial. Articol scris de: Alina Mihaela Zbarloiu, psiholog clinician practicant in supervizare

Bibliografie 1. Athanasiu, A. (1983), Elemente de psihologie medicala, Editura Medicala, Bucuresti; 2. Baban, A. (2002), Metodologia cercetarii calitative, Editura Presa Universitara Clujeana, ClujNapoca; 3. Bradu-Iamandescu, I. (2005), Psihologie medicala, Editura Info Medica, Bucuresti; 4. Branzei, P., SIrbu, A. (1981), Psihiatrie, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti; 5. Dafinoiu, I. (2002), Personalitatea. Metode calitative de abordare. Observatia si interviul, Editura Polirom, Iasi; 6. David, D. (2006), Psihologie clinica si psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom, Iasi; 7. Enachescu, C. (2005), Tratat de psihopatologie, Editura Polirom, Iasi; 8. Holdevici, I. (2003), Psihoterapia cazurilor dificile. Abordari cognitiv-comportamentale, Editura Dual Tech, Bucuresti; 9. Holdevici, I. (2005), Psihoterapia cognitiv-comportamentala. Managementul stresului pentru un stil de viata optim, Editura Stiintelor Medicale, Bucuresti; 10. Ionescu, G. (1973), Introducere In psihologia medicala, Editura Stiintifica, Bucuresti; 11. Romila, A. (coord.), (2003), Manual de diagnostic si statistica a tulburarilor mentale; Editia a IV-a text revizuit. DSM- IV- TR, Editura Asociatiei Psihiatrilor Liberi din Romania, Bucuresti; 12. www.psihologia.ro; 13. www.psihoterapie.ro; 14. www.psihoterapie.self-discovery.ro.