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Gaceta Optica

GLAUCOMA
pseudoexfoliativo.

Caso clnico

CRISTINA GUTIRREZ DEL RO*, OC N 13.441 - ENRIQUE VLEZ LASSO*, OC N 8.144 - JUAN A. PORTELA CAMINO*, OC N 6.616 ANDRS FERNNDEZ DEL COTERO MUOZ*, OC N 7.005

Presentamos un caso de sndrome pseudoexfoliativo bilateral que combinado con unos valores de PIO fuera de la norma, valores de excavacin de papila elevados y alteraciones campimtricas, da como resultado un glaucoma pseudoexfoliativo. Para poder llegar a este diagnstico es imprescindible realizar un examen minucioso del polo anterior y diferenciar las diversas manifestaciones clnicas de otras patologas oculares con signos parecidos pero de distinta etiologa y pronstico.

Restos de material PSX en cristaloides anterior y pupila

Palabras Clave
Material pseudoexfoliativo. Glaucoma pseudoexfoliativo

Introduccin
El sndrome pseudoexfoliativo es una enfermedad ocular cuya presentacin puede ser uni o bilateral, aparece a edad avanzada y se caracteriza por la presencia de un material fibrinoide en el polo anterior, sobre todo en pupila y cpsula anterior del cristalino. Suele existir acumulo de pigmento en la malla trabecular, lo que puede originar un aumento de la presin ocular 1. Cuando el sndrome pseudoexfoliativo va acompaado de un aumento de PIO y alteraciones papilares y campimtricas da lugar a un glaucoma de ngulo abierto crnico denominado glaucoma capsular o pseudoexfoliativo. La prevalencia de este sndrome vara considerablemente segn la zona geogrfica e incluso entre grupos tnicos. Un ejemplo de ello es el alto porcentaje que se encuentra de esta en pases nrdicos frente al escaso porcentaje encontrado en otros pases como EEUU2,3.
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El origen de este material PSX, hasta ahora es desconocido, aunque se barajan posibilidades genticas y ambientales. Es un material que no es exclusivo del ojo, ya que tambin se puede encontrar en otras zonas del organismo humano como el hgado, corazn, pulmn 3... sin embargo se sospecha que el material PSX del ojo procede de la cpsula del cristalino, iris o el cuerpo ciliar 4.

Caso clnico
Paciente varn, de 72 aos de edad que acude a consulta refiriendo disminucin de agudeza visual(AV) en ambos ojos de manera progresiva. Antecedentes personales y familiares de patologas oculares y sistmicas sin inters. Al realizar el examen visual nos encontramos con una AV que con la mejor correccin no mejora sustancialmente. AV sc OD 0.20 RX +1.50esf OI 0.65 RX +2.00esf (-1.00*180) AV 0.20 AV 0.75

En el examen de polo anterior se observan depsitos de material pseudoexfoliativo en endotelio y pupila, presenta adems cataratas de tipo nuclear en AO.

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Los valores de PIO fueron de 28 mm/Hg en OD y 24 mm/Hg en OI (9:15 horas) y en el examen de polo posterior se apreci aumento de excavacin en las papilas de ambos ojos (6/10). Ante la sospecha de un glaucoma se le realiza un protocolo de confirmacin de diagnstico cuyos resultados fueron: Curva de tensin: OD valores que oscilan entre 28-22 mm/hg. OI valores entre 21-16 mm/Hg. Campo visual: realizado por primera vez y presentando en AO una disminucin de la sensibilidad en todos los cuadrantes consecuentes con la papila. Paquimetra 520mc OD, 521mc OI. Papilometra: excavacin de 6/10 en ambos ojos. Estudio endotelial normal, celularidad 2600 cel/ mm AO. Ausencia PMG y PMF Ante el resultado de las pruebas se emite un diagnstico de cataratas y glaucoma PSX bilateral, por lo cual se recomienda tratamiento hipotensor con colirio inhibidor de la anhidrasa carbnica, administrndose una dosis maana y noche para intentar controlar la PIO. Asimismo y ante los valores de AV y alteraciones de la transparencia de medios cristalinianos se indica ciruga de cataratas.
Material PSX en endotelio

blanquecinos y dispersin del pigmento, de manera que no se debe confundir con la exfoliacin verdadera, que consiste en la descamacin de la cpsula anterior del cristalino debido principalmente a la exposicin a radiacin infrarroja (como en sopladores de vidrio, trabajadores de hornos industriales...), a trauma o intensa uvetis. La uvetis es una patologa ocular en la que existen depsitos en el endotelio corneal conocidos como grasa de carnero, son precipitados querticos de aspecto grasiento, por lo que no se deben confundir con los depsitos blanquecinos del sndrome PSX. La dilatacin pupilar en ojos con uvetis en ocasiones nos muestra sinequias iriscristalino mientras que estas sinequias no existen en el sndrome de pseudoexfoliacin. En ojos con glaucoma de ngulo cerrado congestivo agudo se originan pequeas opacidades de coloracin blanco difuso en la cpsula anterior denominados Glaucum Flekem. La amiloidosis ocular es una enfermedad localizada o sistmica en la que se produce depsitos extracelulares de una protena fibrilar 1.

Discusin
Entre las posibles manifestaciones clnicas que se pueden encontrar del sndrome pseudoexfoliativo destaca la presencia de material PSX en cpsula anterior del cristalino, en el margen pupilar e iris, la crnea puede presentar depsitos de material pseudoexfoliativo y de pigmento en endotelio, el ngulo iridocorneal generalmente est abierto y existen depsitos de pigmento en la malla trabecular. Tambin es frecuente observar una banda formada por acumulo de pigmento que se localiza sobre la lnea de Schwalbe, denominada lnea de Sampaolesi, que es prcticamente diagnstica de sndrome de pseudoexfoliacin 2. El diagnstico diferencial se realiza con patologas que originan depsitos

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Estudio endotelial normal, celularidad 2600 cel/ mm AO. Ausencia PMG y PMF

El plan de tratamiento del caso clnico consiste en realizar ciruga de catarata y tratamiento hipotensor en AO. La ciruga de catarata en el sndrome PSX presenta diversas complicaciones como son debilidad zonular y capsular, rotura de la barrera hematoacuosa y mala dilatacin pupilar1. El tratamiento hipotensor debe ser mdico, igual que para el glaucoma primario de ngulo abierto. Si no se obtienen buenos resultados se necesitar realizar una trabeculoplastia con lser de argn o realizar una ciruga de filtracin5-6.

2. Glaucoma pseudoexfoliativo. J. Moreno Montas. EUNSA; 1995. 3. Prevalencia y factores de riesgo del sndrome pseudoexfoliativo en una poblacin.

4. Glaucoma. Los requisitos en oftalmologa. Wallace L.M. Ed.Mosby. 2000. 5. Atlas de oftalmologa clnica. J. Kansky. Mosby Internacional; 1999. 6. Atlas de oftalmologa clnica. David J. Spalton. Mosby Internacional. 1995 institucionalizada en Navarra. Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 383-388.

Conclusin
El diagnstico clnico de un glaucoma por pseudoexfoliacin se realiza mediante la observacin en el polo anterior del material blanquecino similar a caspa, situado en el borde pupilar. El sndrome pseudoexfoliativo es una patologa ocular con una prevalencia bastante elevada; sin embargo pasa inadvertido fcilmente por lo que un diagnstico precoz puede evitar futuras complicaciones.

* Los autores desarrollan su labor profesional en el Dpto. de Optometra. Instituto Cntabro de Oftalmologa. Clnica Cotero.

Bibliografa
1. Glaucoma pigmentario y pseudoexfoliativo. J.A. Maquet Dusart, J.C Pastor Jimeno. Monografa Chibret n6, 1988.
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