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ALTERACIONESDELACONCIENCIA

Conciencia: Es el proceso fisiolgico en el cual el individuo mantiene un estado de alerta, con plenoconocimientodesmismoydesuentorno. Estructurasanatmicasinvolucradas Paramantenerunniveldeconciencianormal,esnecesariolaintegridaddedosestructuras,la cortezacerebralyelsistemareticularactivador,queatraviesaeltroncoencfalo,yquetiene unaparticipacinfundamentaleneldespertar. Sistemadealerta A) La funcin normal de la corteza cerebral requiere un adecuado funcionamiento de estructurassubcorticales:sustanciareticularactivadoraascedente(SRAA). B) SRAA est formada por grupos celulares se hallan distribuidos en: mesencfalo, protuberancia, hipotlamo y tlamo, desde ah se proyecta de forma difusa a la cortezaapartirdeestoesactivada. C) ExistendosvaanatmicasdelSRAA: 1.VaDirecta:seoriginaendiencfaloyseproyectaalacorteza(intervienenvarios neurotransmisores). 2. Va Indirecta: Se origina en el mesencfalo, releva al tlamo y se proyecta a la corteza. Porlotantolaintegridadfuncionalyanatmicadeestesistemapermitemantenernosalerta, despiertoyconadecuadoniveldeatencin. Sistemadeatencin Su correcto funcionamiento requiere de la integridad del sistema de alertamiento, su disfuncinselellamaSndromeConfusionalAgudo(SCA). CortezaPrefrontal:Atencinmotora. CortezaCingulada:Aspectosemocionalesdelaatencin.

CortezaParietal:Atencinsensorial.

Gradosdetrastornodelaconciencia Letargia: Consiste en un compromiso incompleto de conocimiento y vigilia El paciente est desorientadoysomnolientoperosemantienedespierto. Obnubilacin: Es un estado de depresin completa de la vigilia, del que el paciente puede ser despertadoconestmulosleves. Estupor: Es un estado de depresin completa de la vigilia, del que el paciente puede ser despertado pero slo con estmulos intensos. Los estmulos son generalmente de tipo doloroso (compresindelarazungueal)conunasuperficieroma. Coma: Constituye la depresin completa de la vigilia de la cual el paciente no puede ser despertadoconningnestmulo. Tiposdetrastornodeconciencia Comprendenelcoma,estadovegetativo,mutismoaquinticoyelestadodeconcienciamnimo. Coma(yadefinidopreviamente) Estado vegetativo (coma vigil, estado aplico): El paciente mantiene la vigilia pero hay un trastornoseverodelconocimiento.Cuandoseprolongapormsdeunmessehabladeunestado vegetativopersistente.
CRITERIOSPARAELDIAGNSTICODELESTADOVEGETATIVO Preservacindelavigiliaconausenciadeconocimiento Preservacindelciclosueovigilia Ausenciadeexpresinocomprensindellenguaje,peromantienevocalizacionesoquejidos Losojospuedenestarabiertosocerrados,perosuelenestarabiertos Fuera de apertura ocular, hay ausencia de respuesta a estmulos externos auditivos, visuales, tctiles o nociceptivos. Preservacindefuncionestroncales(reflejospupilares,oculoceflicosyoculovestibulares) Preservacindefuncionesvegetativas(respiracin,circulacin),exceptoporincontinenciaesfinteriana.

Mutismo aquintico: Similar al estado vegetativo, pero el paciente est inmvil con ausencia absoluta de expresin oral sin movimientos oculares espontneos. Sin lesin de vas motores descendentes Sedebealesionesseptalesquecomprometenlaintegridadfrontopontinaoreticulocorticalanivel deldiencfaloventral,conpreservacindelasvasmotoras. Estado de conciencia mnima: Existe un grave trastorno de conciencia, pero puede demostrarse unamnimacapacidaddeconcienciaautoyalopsquica.Sediferenciadelestadovegetativoporla presenciadelasconductasquetraducencontenidodelaconciencia,sostenidas,reproducibles,y diferenciables de conductas reflejas, se efectan en respuestas a estmulos especficos, por ejemplo, obedecer rdenes simples, responder s o no verbal o gestualmente, comunicarse o responder verbalmente en forma inteligible. Los hallazgos no deben ser atribuibles a afasia, apraxia,agnosiaotrastornossensitivomotoresvinculables. El sndrome de cautiverio (enclaustramiento locked in sndrome): Se debe a infartos bulbprotuberanciales ventrales, que causan dipleja facial, parlisis de los nervios craneales inferioresycuadriparesia,elpacientenosemueve,slomovilizalosojos. Gradosdecoma La escala de Glasgow permite no slo la valoracin inicial de la profundidad del coma, sino tambin el seguimiento del paciente comatoso, permitiendo detectar con facilidad cambios evolutivos. Consiste en asignar puntuaciones a 3 apartados: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. La Escala de Glasgow no pretende realizar una exploracin neurolgica completa,nicamentevalorarelniveldeconciencia.SiseutilizalaescaladeGlasgow,engeneral, puedeafirmarsequecuandoelpacientetienepuntajede8omenosestenestadodecoma.

Etiologa
Infeccionesoinflamatorio A. Infecciones Meningitisbacteriana Encefalitisviral Infeccionesporricketsias Infeccionespor protozoarios Infestacinposhelmintos B. Inflamatorio Sepsisasociadoa encefalopata Vasculitis,alteracionesdel colgenovascular Desmielinizacin Encefalomielitisaguda diseminada Esclerosismltiple Estructural A. Traumtico Concusin Contusincerebral Hematomaepidural Hematonaintracerebral Daoaxonaldifuso SindromedeShaken baby B. Neoplasmas C. Alteracinvascular Infartocerebral Trombosis Embolismo Trombosisdelseno venoso Hemorragiacerebral Hemorragia subaracnoidea Malformacin arteriovenosa Aneurismas D. Infeccinfocal Metablico,Nutricionalotxico A. Encefalopatahipxico isqumica Shock Fallacardiacaopulmonar Intoxicacinpormonxidode carbono Estrangulacin B. Alteracionesmetablicas Sarcoidosis Hipoglicemia Desequilibriohidroelectroltico Alteracionesendocrinolgicas Conacidosis Cetoacidosisdiabtica Aminoacidemias Acidemiasorgnicas Conhiperamonemia Encefalopatiaheptica Alteracindelciclodelarea Alteracindeloscidos grasos SindromedeReye

E.

Abceso Cerebritis Hidrocefalia

EncefalopataposAVP Uremia Porfiria Alteracionesmitocondriales SindromedeLeighs C. Nutricional DeficienciadeTiamina Deficienciadecidoniacinicoo nicotnico DependenciaaPiridoxima DeficienciadefolatosyB12 D. Txicosendgenosyvenenos Intoxicacinporalcohol Tratamientosherbales Envenenamientopormetales pesados Drogas Agentesindustriales E. Encefalopatiahipertensiva

Porafectacindelosmecanismosactivadoresdeltallocerebral. CausasSupratentoriales: HerniadelCngulooSubfacial HerniaCentraloTranstentorial HerniaUncaloTemporal

CausasInfratentoriales: Diagnsticoyevaluacin 1. HISTORIACLINICACOMPLETA Enfermedadactual. Antecedentespersonalesyfamiliares. Factoresderiesgo 2. EXPLORACIONGENERAL a. b. c. Signosvitales. Vaarea. Estadocirculatorio. Herniahaciaabajoatravsdelagujerooccipital(herniadelasamgdalascerebelosas) HerniaTranstentorialhaciaarriba

d. e. f. g. h.

Temperaturacorporal. Piel. Cabezaycuello. Boca. Trax,abdomenypelvis.

3. EXPLORACIONNEUROLOGICA a. b. c. d. e. f. A.Elpatrnrespiratorio:Nosorientahacialalocalizacindelalesin,teniendoencuentasiempre quelasmedidasdesoportesuelenenmascararlasformasmscaractersticas: Respiracin de CheyneStokes: ciclos de taquipnea con progresiva amplitud, hasta un pico mximo, y descenso gradual hasta llegar a un breve perodo de apnea. Reflejan afectacin hemisfricabilateral. Hiperventilacin: hiperapnea rpida y mantenida. Aparece en las lesiones de mesencfalo. Tambincomocompensacindeunaacidosismetablicaointoxicacingraveporsalicilatos. Respiracinapnustica:faseinspiratoriamuylargaseguidaporapneaprolongada.Lesionesdela protuberancia. Respiracin atxica: completamente irregular, sin ritmo. Se observa en lesiones de bulbo raqudeo. Niveldeconciencia. Patrnrespiratorio. Examenpupilar. Movimientosoculares. Exploracinmotora. Posturacorporal.

B.Examenpupilar:exploracinfundamentalenunpacientecomatoso Las pupilas pequeas y reactivas indican lesiones metablicas que afectan a hemisferios cerebrales,oelbulboraqudeo. Las pupilas puntiformes no reactivas pueden depender de una alteracin metablica o una lesinenlapartebajaprotuberancial. Laspupilasenposicinmediayfijasindicanunalesinenmesencfaloolapartesuperiordela protuberancia.Laspupilasfijasbilateralespuedenindicarherniacindeltechodelmesencfaloy observarseenlahipotermiagrave. Enpresenciadeuncoma,unapupiladilatadaunilateralpuedeorientarhaciaunacompresindel IIIparporherniacindeluncus.

Reactividadpupilarenlospacientesencoma C. Movimientos oculares: incluyen los reflejos oculoceflico (ROC, ojos de mueca) y oculovestibular(ROV),siendoambosequivalentes. Se realiza el ROV cuando no se obtiene respuesta con el ROC y cuando est contraindicada la movilizacincervical.

Estosreflejosnoaparecenenelniodespierto,ysiseobtienenenelcoma,indicanintegridaddel mesencfalo,delaprotuberanciaydelosnerviosoculomotores. ElROCseexploramediantelamaniobradeojosdemueca,queconsisteenunarotacinlateral brusca de la cabeza y la flexinextensin del cuello, buscando una desviacin conjugada de la miradaensentidocontrarioalamovilizacin.Debevalorarselarespuestaindividualyconjugada tanto en el sentido vertical como horizontal. La normalidad de la exploracin indica un tronco cerebralintactomientrasqueenlesionesbajasdelmismoestausente. El ROV se valora al irrigar un conducto auditivo, o ambos, con agua fra, estando el paciente semiincorporado (30), asegurndose previamente de la integridad de la membrana timpnica. Una respuesta normal se traduce en desviacin de los ojos hacia el odo irrigado, con nistagmo compensador,indicandountroncoencfalointacto. El reflejo corneal valora los pares III (mesencfalo) y VII (protuberancia), resultado til para la valoracindeltronco. Enlesionesmedularesaltasybulbares,elreflejocilioespinal(pinzamientodelapartelateral delcuelloyaparicindemidriasishomolateral,atravsdelsimpticocervical)quedaabolido. Ensituacindeestuporconafectacindifusaexistenmovimientoslentosyerrticosdeambos ojos; en afectacin de tronco, los ojos quedan en posicin fija; en lesiones hemisfricas suele existirdesviacinconjugadahaciaelladodelalesin.

Maniobrasdeprovocacindereflejosoculoceflicosyoculovestibulares

D. Exploracin motora: refleja la funcin cortical, el sistema piramidal y de algunos ncleos talmicos. Permitedetectarfocalidadalvalorarlascuatroextremidades,yencasoderespuestasasimtricas se considerar siempre el lado de mejor respuesta con vistas a la puntuacin en la Escala de Glasgow.Laposturadedecorticacin (hiperextensindemiembrosinferiores,conflexin delos superiores),indicaafectacindienceflica,ylaposturadedescerebracin(hiperextensindelos cuatromiembrosconrotacininternadelasEESS)expresaunnivellesionalmesenceflico. Una vez realizado este examen, junto con las constantes vitales, el pediatra debe ser capaz de decidir si el nio precisa: intubacin orotraqueal inmediata, tratamiento inmediato de hipertensin intracraneal, la realizacin de un TAC y la consulta inmediata al neurocirujano, tratamientoanticomicialoelinicioinmediatodeantibioterapia. Indicacionesdeintubacinorotraqueal De ser necesaria esta maniobra se realizar siguiendo una secuencia rpida de intubacin, evitandofrmacosquepuedenincrementarlaPICcomoketaminaysuccinilcolina.Lasindicaciones deintubacinenunnioencomason: Apneaorespiracinagnica. Glasgow<9. Sospechadecomaprimarioosecundariodeorigeneneltroncocerebral. ComaconevidenciadeincrementodelaPICyherniacintranstentorial. Coma con evidencia de hipoventilacin alveolar que no es rpidamente corregible con ventilacinmediantemascarillaybolsa. Comayausenciadereflejodenusea,sielestadocomatosoespersistente. Sisejuzgaqueesprecisoprotegerlavaareadeunaltoriesgodeaspiracin,siladuracindel coma se estima que va a ser prolongada y es preciso realizar un lavado gstrico o si el paciente precisasertrasladadoauncentroterciario.

Pruebascomplementarias Hemograma, pruebas de coagulacin, PCR, bioqumica general (glucosa, iones, urea,gasometra,funcinheptica,amonio). Determinacindetxicosensangreyorina(cidoacetilsaliclico, benzodiacepinas,antidepresivos,neurolpticos,alcohol,etc.). Estudiodemetabolopatasensangre,orinayLCR. Microbiologa(cultivos,serologas,etc.). EEG. Fondodeojo. Neuroimagen. Puncionlumbar.

Evaluacindelnioencoma

BIBLIOGRAFIA 1. Kenneteth F. Swaiman, MD. Pediatric Neurology Principles and Practice. 4a ed. Mosby. Volumen 2. United States of America. 2006; Cap. 61; 1377 1397. Osvaldo Fustinoni, Semiologa del Sistema Nervioso, 14 ed., El ateneo, 2006; 307-337. Gerald M. Fenichel, Clinical pediatric neurology, 2 ed., W. B. Saunders Company, 44-73. Alvarez G, Taboada L, Pinel G. Alteraciones de la conciencia. Coma. En: Benito J, Luaces C, Mintegi M, Pou J (ed). Tratado de urgencias peditricas. Ergon 2004; 444-449. Casado J, Serrano A. Coma en pediatra. Diagnstico y tratamiento. Ed. Daz de Santos, SA. 1997. Dean JM. Estados de conciencia alterados. En: Blumer JL (ed). Gua prctica de cuidados intensivos en pediatra. 3 ed. Ed. Mosby. Madrid 1993. Liptak GS. The child who has severe neurologic impairtmen. Pediatr Clin North Am 1998;45:123-144. Nelson DS. Coma and altered level of consciousness. In: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2000; 165-175. Ruiz Lpez MJ. Disminucin del nivel de conciencia. Enfoque del nio en coma. En: Casado J, Serrano A (eds). Urgencias y tratamiento del nio grave. Ed. Ergon, SA, 2000; 315-320.

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