You are on page 1of 15

ARTCULO ORIGINAL

Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulnica tipo A en el Hospital General de Mxico
Prez RJ,1 Reyes MA2

Resumen
Antecedentes: De acuerdo con la International Continence Society (ICS) de 2002, la vejiga hiperactiva (VH) se define como un sndrome caracterizado por urgencia miccional asociada a frecuencia y nicturia con o sin incontinencia por urgencia. Existen tratamientos farmacolgicos para este padecimiento sin embargo casos refractarios deben ser resueltos mediante otras alternativas. En la bibliografa mundial se ha reportado el uso de toxina botulnica tipo A, en diversas dosis (200 UI en promedio). Mtodos: Se realiz un estudio descriptivo, en el que se incluy a 15 mujeres de entre 29 a 76 aos, con diagnstico de VH refractaria a tratamiento farmacolgico y a los que se aplic va cistoscpica de 100 UI de toxina botulnica tipo A en el detrusor. Todas presentaban sntomas clnicos y urodinmicos de moderados a severos de VH con importante afectacin en su calidad de vida. Todas fueron evaluadas previamente al tratamiento y a los dos o tres meses posteriores a la aplicacin mediante historia clnica, diario miccional, urodinmica (Capacidad Vesical Total) y evaluacin con los cuestionarios de vejiga hiperactiva y calidad de vida (Potenziani-QOLHV-26,2005) y el cuestionario de salud Kings. El anlisis estadstico: pruebas de correlacin de las variables y fueron estadsticamente significativas.

AbstRAct
Background: According to the 2002 definition by the International Continence Society, overactive bladder is a syndrome characterized by micturition urgency associated with frequency and nicturia, with or without urge incontinence. There are pharmacological treatments for this disease but refractory cases must be resolved by alternative means. The use of botulinum toxin type A in different doses (200 IU on average) has been reported in the international literature. Methods: A descriptive study was carried out that included 15 female patients between 29-76 years of age who were diagnosed with drug-refractory overactive bladder. They were treated with 100 IU botulinum toxin type A applied to the detrusor muscle via cystoscopy. All patients had presented with moderate to severe clinical and urodynamic overactive bladder symptoms that importantly affected quality of life. They were evaluated before botulinum toxin application and 2-3 months after treatment by means of medical history, micturition diary, urodynamics (Total Bladder Capacity), assessment with overactive bladder and quality of life questionnaire (Potenziani-QOL-HV-26, 2005) and Kings Health Questionnaire. Statistical analysis of variables was carried out using correlation tests and results were statistically significant.

1Mdico residente de Urologa 2Mdico adscrito. Clnica de Disfuncin del piso plvico Hospital General de Mxico, O.D. Mxico, D. F.

Correspondencia: Dr. Miguel A. Reyes Gutirrez, HGM, Dr. Balmis 148 Col. Doctores, Mxico, D.F. Telfono: 55 278 9200 extensin 1029.

228

Rev Mex Urol 2010;70(4):228-242

Prez RJ, et al. Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulnica tipo A en el Hospital General de Mxico

Resultados: Las 15 pacientes presentaron mejora clnica y urodinmica, siendo sta mayor en las menores de 50 aos. En el cuestionario de vejiga hiperactiva y calidad de vida hubo una mejora de 66.6% en las pacientes; en el cuestionario de Kings de 25.4%, de 80.3% en el Primer Deseo Miccional y de 92.6% en la Capacidad Vesical Total. Conclusiones: El manejo mdico con toxina botulnica tipo A (100 UI), constituye un tratamiento efectivo para el manejo de VH refractaria a frmacos. No se presentaron reacciones secundarias relevantes. Sin embargo, todava no se ha demostrado la dosis ptima de toxina botulnica tipo A que demuestre su mayor eficacia y seguridad, por lo que se considera necesaria la realizacin de estudios posteriores. Palabras clave: Toxina botulnica, vejiga hiperactiva, Mxico.

Results: All 15 patients presented with clinical and urodynamic improvement, but it was greater in those women under 50 years of age. There was a 66.6% improvement in patients in the overactive bladder and quality of life questionnaire, a 25.4% improvement in Kings Health Questionnaire, 80.3% in First Micturition Desire and 92.6% in Total Bladder Capacity. Conclusions: Medical management with botulinum toxin type A (100 IU) is an effective treatment for drug-refractory overactive bladder. There were no relevant adverse effects. However, the optimum dose of botulinum toxin type A that provides greatest efficiency and safety has yet to be established and so further studies need to be carried out. Key words: Botulinum toxin, overactive bladder, Mexico.

IntRoduccIn
Con base en International Continence Society (ICS) de 2002, la vejiga hiperactiva (VH) se define como un sndrome sugestivo de disfuncin del tracto urinario inferior, caracterizado por la urgencia miccional asociada a frecuencia y nicturia con o sin incontinencia por urgencia; siendo llamada tambin VH hmeda (con incontinencia urinaria de urgencia) y VH seca (sin incontinencia urinaria de urgencia).1,2 Sin embargo, en la revisin de la ICS en el 2003 se modific a cualquier prdida involuntaria de orina.3 Redefini la VH basndose en los sntomas (especficamente, urgencia) ms que en los parmetros urodinmicos. La VH puede tener dos orgenes, neurgena, o mucho ms frecuente, de origen idioptico. En otros trminos, se habla de hiperactividad del detrusor cuando en el estudio urodinmico se detectan contracciones involuntarias del detrusor.2 Se ha descrito la prevalencia de la incontinencia en las mujeres, la cual vara de 14% al 40.5% (23.5% usando la definicin del ICS). La incontinencia urinaria de urgencia y mixta fue responsable de una mediana de 51% de los casos. El 33% de las pacientes con VH tena incontinencia urinaria de urgencia. Tanto en Estados Unidos como en Europa el promedio en la prevalencia de la enfermedad es de 35% en la poblacin de mujeres mayor a 18 aos. Paralelamente esta misma prevalencia

se incrementa con la edad: a los 45 aos 27%, 60 aos 27%, 75 aos 34%, y a los 80 aos 35% 2. La etiologa puede ser debida a anormalidades del tracto urinario inferior (infecciones, cuerpos extraos, neoplasias, etc.), neurognicos (SNC, mdula espinal, SNP), sistmicas (insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus), iatrognicas, psicolgicas o por hbitos dietticos. La miccin normal incluye la coordinacin de varias estructuras como la corteza cerebral, protuberancia, sistema nervioso perifrico, somtico, fibras aferentes sensoriales y componentes anatmicos del tracto urinario inferior. Asimismo, neurotransmisores centrales y perifricos como la acetilcolina, dopamina, xido ntrico, entre otros, juegan un papel importante.2 El sndrome de vejiga hiperactiva es una enfermedad frecuente con un impacto negativo significativo sobre la calidad de vida. La inyeccin intravesical de toxina botulnica tipo A cada vez se usa con mayor frecuencia como intervencin para la vejiga hiperactiva refractaria al manejo farmacolgico, con un grupo considerable de informes de casos y series en la literatura que sugieren efectos beneficiosos.2-4,14,15 El estudio nacional de evaluacin de la vejiga hiperactiva (National Overactive Bladder Evaluation, NOBLE), fue realizado para proporcionar una definicin de investigacin de la VH vlida clnicamente en Estados Unidos. El estudio NOBLE tambin calcul la prevalencia total de VH y la carga individual de la enfermedad,

Rev Mex Urol 2010;70(4):228-242

229

Prez RJ, et al. Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulnica tipo A en el Hospital General de Mxico

e investig las diferencias entre grupos de VH (los que son incontinentes y los que estn secos). La encuesta incluy a 5204 adultos mayores de 18 aos. Se defini la VH seca como cuatro o ms episodios de urgencia en las cuatro semanas previas, con una frecuencia de ms de ocho veces al da o el uso de una o ms conductas de afrontamiento para controlar la funcin vesical. La VH hmeda incluy los mismos criterios que la VH seca, adems de tres o ms episodios de incontinencia urinaria en las cuatro semanas previas que no eran, claramente, episodios de incontinencia de esfuerzo. La prevalencia global de VH fue de 16.9% en las mujeres y de 16.2% en los hombres, aumentando con la edad. Los porcentajes de prevalencia global de VH seca y de VH hmeda en las mujeres fueron del 7.6 y de 9.3% respectivamente 1.

prolapso genital e IU, neoplasias ginecolgicas, neoplasias urolgicas (cncer de vejiga), litiasis urinaria, obstruccin urinaria baja, trastornos neurolgicos, diabetes mellitus.6 Asimismo, tener la informacin de nuevas drogas para el manejo de la vejiga hiperactiva.7

ImpActo econmIco
Los costos derivados de la VH en los Estados Unidos en 1995, fueron de 16.4 millones de dlares, repartidos en 12.4 millones en mujeres y cuatro millones en hombres. Esto representa aproximadamente 2% del presupuesto de salud de la poblacin norteamericana. La VH supera en costos a otras enfermedades como la osteoporosis, el cncer ginecolgico y el de mama entre otras.6

FActoRes de RIesgo
Para un mismo grupo de edad, el sexo femenino tiene dos veces ms riesgo en desarrollar IU y VH que el sexo masculino. Factores anatmicos como la longitud uretral, la presencia de la glndula prosttica, el tamao de la musculatura del piso plvico y de la fascia endoplvica explican algunas de las diferencias en la incidencia de IU entre hombres y mujeres, as como en los nios.5 Las mujeres tienden a tener ms IU de esfuerzo y mixta, aunque la proporcin de hombres y mujeres con incontinencia de urgencia es aproximadamente igual.6 Los factores de riesgo de VH no son suficientemente conocidos y entre otros se han sealado: las enfermedades neurolgicas, infecciosas, metablicas, estrs, tabaquismo, estados peri-menopusicos y sedentarismo. Evidencias estadsticas de diferentes autores, han sealado que existe una mayor prevalencia de VH en mujeres de raza blanca, hispnicas y asiticas, sobre mujeres de raza negra. Se requieren estudios a futuro para establecer la influencia cultural en la incidencia de VH. Existen factores comunes en ambos sexos como enfermedades neurolgicas (enfermedad de Parkinson, esclerosis mltiple, lesiones medulares y accidentes cerebro-vasculares), diabetes, obesidad, alcoholismo y tabaquismo.6

dAtos clnIcos
Los mtodos bsicos disponibles en todos los niveles asistenciales para el correcto diagnstico de la vejiga hiperactiva son la anamnesis, la exploracin fsica y el diario miccional. Una detallada anamnesis, correctamente enfocada no slo hacia el tipo de sntomas sino tambin hacia posibles factores de riesgo, permitir intuir el tipo de incontinencia y, a partir de ah, dirigir las pruebas diagnsticas complementarias en ese sentido. Otro dato que debe recoger la historia clnica, es el nmero de compresas o protectores utilizados al da por la paciente, como dato de valoracin indirecta de la severidad de la vejiga hiperactiva con IU. Las caractersticas miccionales pueden evaluarse a partir de un diario miccional, en el que la paciente anota durante tres a siete das el intervalo y nmero de micciones al da, el volumen vaciado, los episodios de incontinencia y la causa (es decir, esfuerzo o urgencia). La exploracin fsica debe hacerse con la vejiga llena, con la paciente en posicin de litotoma dorsal. Incluye la evaluacin de los prolapsos genitales asociados, una exploracin neurolgica bsica de la zona lumbo-sacra para valorar el tono muscular del suelo pelviano y los reflejos bulbo-cavernoso y ano cutneo.1,2

entIdAdes AsocIAdAs A lA VH
Existen una serie de entidades clnicas y enfermedades que con frecuencia afectan al aparato genitourinario. Es fundamental que urlogos, gineclogos, neurlogos y mdicos en general conozcan estas condiciones que se superponen a factores etiolgicos y manifestaciones clnicas de la VH. El objetivo es tener los conocimientos de las manifestaciones urolgicas de las siguientes condiciones: infeccin urinaria, menopausia y climaterio,

moRbIlIdAd
La Tabla 1 enumera las 12 principales razones por las que buscan tratamiento las mujeres con VH.1 Si bien las manifestaciones clnicas de la VH son frecuencia, urgencia, nicturia e incontinencia urinaria, el paciente puede sufrir otras alteraciones como disfuncin sexual, depresin, infecciones urinarias, incremento del riesgo de cadas y consecuentemente riesgo de fracturas, prdida de sueo, miedo, ansiedad, entre otros. Todo obliga al paciente a modificar su actividad

230

Rev Mex Urol 2010;70(4):228-242

Prez RJ, et al. Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulnica tipo A en el Hospital General de Mxico

Tabla 1. Razones de los pacientes para buscar tratamiento.

Razones para buscar tratamiento Preocupacin porque el trastorno pueda empeorar Haber tenido que empezar a usar toallas o paal Preocupacin porque el trastorno no sea normal Preocupacin porque las fugas o prdidas de orina sean un sntoma de enfermedad ms grave Interferencia con las actividades diarias Preocupacin porque los dems puedan notar el olor producido por las fugas o prdida involuntaria de orina Interferencia con las actividades fsicas Aumento de la frecuencia de las fugas o de la prdida de orina Interferencia con las actividades laborales Aumento de la cantidad de las fugas o de la prdida de orina

N = 605 20 4 12 14 6 8 5 3 0 2

(%) 5 3 4 7 6 8 6 5 8 3

Datos de Coyne KS, y colaboradores. The impact of urinary urgency and frequency on health-related quality of life in overactive bladder: results from a national community survey. Value Health 2004; 7(4):455-63.

laboral y social, con micciones ms frecuentes, restriccin en consumo de lquidos, realizar actividades cerca de un bao o bien identificar la localizacin del mismo, vestir ropa oscura o inclusive toallas sanitarias o paal.3 Hay una asociacin entre depresin e incontinencia de urgencia en una encuesta que us un cuestionario de depresin de Beck (Beck Depression Inventory). Su prevalencia fue de 60% en paciente con incontinencia de urgencia idioptica, del 42% en pacientes con incontinencia mixta y slo de 14% en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Sigue sin aclararse hasta qu punto la VH sola contribuye a los trastornos del sueo, porque muchas personas, en particular las ancianas, refieren trastornos del sueo que no estn relacionados con el componente de la nicturia de VH. Brown y colaboradores, tambin notaron que, como estudios precedentes haban demostrado que la incontinencia de urgencia se haba asociado con frecuencia/urgencia y nicturia, el sntoma VH, y no slo la incontinencia de urgencia, puede aumentar el riesgo de cadas y fracturas en las mujeres ancianas, hasta 26% de riesgo mayor.2

e IU, y que el diagnstico exacto de esto slo es posible con un mtodo que permita objetivar la presencia de contracciones involuntarias del detrusor en la fase de llenado, se puede resumir que los estudios urodinmicos son imprescindibles en mujeres que consultan por IU/VH7 (Algoritmo 1). La urodinmica debe confirmar la VH y excluir la hipoactividad del detrusor. Debe valorar la acomodacin vesical y evaluar el patrn de vaciado y si est alterado, diferenciar una obstruccin vesical de una hipo-contractilidad. Debe obtener una medida objetiva de la intensidad de la VH mediante los puntos de presin de fuga o la presin mxima de cierre uretral, estableciendo, si lo hubiera, el diagnstico de deficiencia esfinteriana intrnseca. Todo lo anterior es determinante en la eleccin del tratamiento apropiado.8-10

cAlIdAd de VIdA en VH
Hasta 67% de las mujeres con VH refieren que sus sntomas afectan a su vida diaria. De los que tenan sntomas, 60% los encontraron lo suficientemente molestos como para consultar a un mdico. La frecuencia y la urgencia solas (59%) fueron motivos de consulta casi tan frecuentes como la urgencia (66%). Se considera actualmente que los principales sntomas de la VH son urgencia, frecuencia y nicturia. De hecho, se ha observado que la urgencia est relacionada de manera

pRuebAs
mentARIAs

dIAgnstIcAs comple-

EsTUdIO UROdINmICO
Considerando que lo fundamental en el diagnostico de VH en la mujer es identificar aquellas pacientes con VH

Rev Mex Urol 2010;70(4):228-242

231

Prez RJ, et al. Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulnica tipo A en el Hospital General de Mxico

importante con la calidad de vida del paciente. Slo 27% de los que buscaron asistencia mdica estaban tomando medicacin para los sntomas en el momento del estudio. En un estudio de Stewart y colaboradores, se evalu el impacto de la enfermedad mediante cuestionarios auto-administrados sobre calidad de vida, estado depresivo y calidad del sueo. Tras ajustar por las diferencias de las enfermedades concomitantes y otros factores demogrficos, las mujeres que tenan VH hmeda y seca tuvieron subndices de calidad de vida clnica y significativamente menores, ms sntomas relacionados con la depresin y peor calidad del sueo.2 Recientemente se han llevado a cabo estudios para evaluar el efecto de la VH sobre la funcin sexual. En un estudio se us el ndice de Funcin Sexual Femenina (Female Sexual Function Index [FSFI]) para evaluar la funcin sexual en 21 mujeres incontinentes pre-menopusicas. Las puntuaciones medias del FSFI sobre, deseo, excitacin, lubricacin, orgasmo, satisfaccin y dolor de las mujeres incontinentes se compararon con 18 mujeres sanas continentes casi emparejados por edad. Con la excepcin del dolor, las puntuaciones fueron significativamente menores en las mujeres incontinentes que en las mujeres sanas, lo que indica que la incontinencia urinaria reduce significativamente la funcin sexual en las mujeres pre-menopusicas sexualmente activas.2

Sintomatologa (Frecuencia, urgencia con o sin incontinencia y nocturia)

Evaluacin inicial Historia clnica + Examen fsico Cuestionario de sntomas y calidad de vida Diario miccional por tres das Uro-anlisis / urocultivo + Citologa urinaria

Diagnstico sugestivo de VH

xito del tratamiento

Tratamiento mdico: Farmacolgico y no farmacolgico

Observacin FRACASO DEL TRATAMIENTO Evaluacin especializada

medIdAs HIgInIco-dIettIcAs
Un tratamiento aceptable en las mujeres con sobrepeso, es la disminucin del peso. En la actualidad se considera como una medida preventiva eficaz evitar la sobrecarga del suelo pelviano manteniendo un peso adecuado. Existe una asociacin demostrada entre el hbito tabquico y la VH, quiz debido al aumento de presin abdominal en la fumadora crnica.6,7 Una ingesta hdrica abundante, sobre todo en las horas previas al descanso nocturno, se relaciona con un mayor nmero de episodios de IU. Limitar esta ingesta a partir de la merienda y reducir el consumo de sustancias excitantes (alcohol, caf, t) puede tener efectos beneficiosos sobre el nmero de escapes, aunque no hay datos concluyentes. Las medidas destinadas a disminuir el estreimiento, el cambio en el tipo de prendas de ropa a utilizar (cmodo y con aperturas fciles) o la modificacin de aquellos frmacos que alteran la continencia pueden ser tambin medidas beneficiosas.6,7,13-15

Flujo + residuo postmiccional Uretrocistoscopia Cistografa miccional Presin/ujo Video Urodinmica: Imgenes: Ecografa urinaria, Cistografa, TAC, RMN

VH / Otra condicin

Tratamiento Especco

Algoritmo 1. Diagnstico de vejiga hiperactiva.

tRAtAmIento FARmAcolgIco
Aunque la fisiopatologa de este sndrome sigue siendo incierta, dado que la contraccin del msculo detrusor

232

Rev Mex Urol 2010;70(4):228-242

Prez RJ, et al. Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulnica tipo A en el Hospital General de Mxico

est mediada principalmente por la estimulacin que ejerce la acetilcolina sobre los receptores muscarnicos, el bloqueo de los mismos con frmacos antagonistas son la base del manejo farmacolgico de este proceso. Existen cinco subtipos distintos de receptores muscarnicos (M1-M5). Los frmacos anticolinrgicos actan sobre los receptores M3 y ocasionan la relajacin del msculo detrusor de la vejiga, junto con el aumento del tono del esfnter interno de la uretra, lo que incrementa la capacidad vesical total. Adems, los agentes anti-muscarnicos ejercen una accin local inhibitoria sobre los receptores M2 de la va aferente vesical, bloquean los sntomas de urgencia vesical durante la fase de llenado de la vejiga y aumentan el volumen de la orina.4 Estudios de inmuno-precipitacin de receptores han identificado la presencia de los subtipos M2 y M3 en el msculo liso detrusor; sin embargo, los subtipos M2 superan en nmero a los M3 en una proporcin de 3:1. A pesar del predominio de los receptores M2, la evidencia sugiere que los receptores M3 son ms importantes para la activacin directa de la contraccin del msculo liso detrusor, mientras que los receptores M2 parecen bloquear la relajacin del msculo liso detrusor mediada por el receptor B-adrenrgico, facilitando as la contraccin colinrgica.4,5 Se ha propuesto la selectividad por el receptor muscarnico M3 como el mecanismo por el cual los antimuscarnicos proporcionan eficacia clnica para el tratamiento de la VH, mientras se reduce al mnimo la incidencia de efectos adversos y las cuestiones de seguridad relacionadas con el bloqueo de otros subtipos de receptor muscarnico. Se sugiere que evitar los receptores M1 y M2 limitara la incidencia de efectos adversos cognitivos y cardacos, respectivamente. Sin embargo, por desgracia, los receptores M3 se encuentran en el intestino y en las glndulas salivales, adems de en la vejiga, por lo que no se reducira la incidencia de sequedad en la boca y estreimiento con la selectividad M3.4,5 Todos provocan efectos secundarios cuando se administran a dosis teraputicas; los de mayor frecuencia son sequedad de boca, visin borrosa y dificultad para la acomodacin. Los efectos adversos tienden a ser ms pronunciados en pacientes ancianos y son frmacos contraindicados en pacientes con glaucoma de ngulo estrecho y en obstruccin del tracto urinario inferior, ya que pueden desencadenar una retencin urinaria.4

nuestro medio.3 Posee tres propiedades farmacolgicas que son distintas de las de otros anti-muscarnicos: 1) derivado de un grupo amonio cuaternario con carga positiva con actividad antiespasmdica; 2) no es metabolizado por el sistema del citocromo P-450 (CYP450) en el hgado, y 3) el 60% del trospio absorbido es excretado en la orina sin modificar, como el compuesto original farmacolgicamente activo.2-5 Los otros compuestos disponibles actualmente son aminas terciarias metabolizadas por el sistema CYP450 y excretadas sin cambios o como metabolitos activos en pequeas cantidades. Se indica a dosis de 20 mg cada 12 horas.4 La clasificacin relativa de los anti-muscarnicos disponibles para el tratamiento de VH segn la lipofilia y la facilidad potencial de cruzar la barrera hemato-enceflica se calcula que es mayor para la darifenacina, en comparacin con la oxibutinina y la solifenacina, menor para la tolterodina y menor an para el trospio.2 El trospio mejora eficazmente los sntomas clave de la VH, reduccin de los episodios de incontinencia de urgencia (21% de control), las micciones diarias y aumento de volumen de orina vaciada en cada miccin cuatro veces.2-5 En un estudio muestra que solo el 4% de los pacientes tratados presento sequedad de boca.2 Como amina cuaternaria, el trospio no cruza fcilmente la barrera hematoenceflica, caracterstica que puede ser til en pacientes ancianos, susceptibles a los efectos anticolinrgicos centrales y que ya pueden estar tomando otros colinrgicos, aumentando as su carga colinrgica total. Tiene afinidad elevada similar para los subtipos M1, M2, M3 (principalmente), M4 y M5.2

cloRuRo de oxIbutInInA
Es un antimuscarnico, amina terciaria que tiene propiedades anticolinrgicas, miorrelajantes en msculo liso y anestsico local (por parecerse a aminas como la lidocana), con cierta selectividad relativa en receptores M3 y M1, respecto a otros subtipos.2-5 Tiene un metabolito activo, la N-desetil oxibutinina, que parece ser el responsable de la sequedad de boca (61%), por su mayor afinidad por los receptores de la partida que por los de la vejiga 2. Adems, en poblacin mayor a 65 aos, puede producir deterioro de la funcin cognitiva, ya que atraviesa la barrera hematoenceflica, por lo que no se aconseja usarlo en esta poblacin.4,5 Su eficacia en la reduccin de la frecuencia miccional y de la incontinencia urinaria de urgencia es incuestionable en la literatura mdica. Se ha demostrado urodinmicamente que aumenta la capacidad vesical y suaviza, o anula, la hiperactividad del detrusor y retrasa el deseo miccional inicial.2 Se puede utilizar en nios a partir de los deis aos; ofrece flexibilidad por sus numerosas presentaciones que incluyen formas de liberacin

cloRuRo de tRospIo
Es un anti-muscarnico disponible en Europa desde hace 20 aos y recientemente se ha autorizado para su uso en los Estados Unidos.2 An no est disponible en

Rev Mex Urol 2010;70(4):228-242

233

Prez RJ, et al. Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulnica tipo A en el Hospital General de Mxico

inmediata y prolongada, con dosis de 5 mg, 10 mg y 15 mg va oral, con misma eficacia, ya sea 20 mg al da o 5 mg cada ocho horas.2,4 Otras vas de administracin: con la instilacin endovesical, se evitan los efectos sistmicos producidos por su metabolito activo. Saito y colaboradores, publicaron un estudio de seis pacientes con VH neurgena con el uso de una presentacin intravesical modificada (cloruro de oxibutinina con hidroxipropilcelulosa) refractarios a tratamiento oral; revelando por cistometrografa un aumento de la capacidad vesical. Se est desarrollando un sistema de liberacin lenta intravesical, que se coloca y retira por medio de cistoscopia y que libera la oxibitunina a lo largo de un mes.4 La va transdrmica mantiene la misma eficacia que la va oral, parches en presentaciones de 1.3, 2.6 y 3.9 mg, que se aplican cada tres o cuatro das. Cuenta con una baja incidencia de efectos adversos (como la sequedad de boca); sin embargo, las reacciones locales en el sitio de aplicacin fueron leves, por lo general, y consistan en prurito y eritema.2 Un estudio polaco evalu la va transrectal con 5 mg de cloruro de oxibutinina cada 12 horas; 25% de los pacientes refirieron mejora de los sntomas de VH y solo el 13% refiri sequedad bucal de intensidad leve.2 La oxibutinina es el anticolinrgico mejor estudiado para la hiperactividad del detrusor, desde la dcada de 1960. Con ms preparados en el mercado y mayor flexibilidad posolgica que cualquier otro anticolinrgico, la oxibitunina sigue siendo el tratamiento de referencia de primera lnea.2

dARIFenAcInA
Es el primer agente que tiene la mayor accin antagonista selectiva sobre los receptores muscarnicos M3. Esta farmacologa distintiva proporciona a este frmaco algunas caractersticas clnicas definidas con respecto a los posibles efectos secundarios. A dosis de 7.5 mg y 15 mg al da, ha demostrado su eficacia clnica en los sntomas de urgencia e incontinencia urinaria, reduciendo los episodios en 67% y 72% respectivamente. Los efectos adversos ms frecuentes son la sequedad de boca en 19% a 31% y estreimiento en el 14%. No se registran efectos adversos cognitivos significativos.4,5

solIFenAcInA
Es una amina terciaria, antimuscarnico con mayor afinidad para receptores M3 vesicales, cuatro veces mayor que para las glndulas salivales, con inhibicin de la movilizacin de calcio intracelular inducido por carbacol.2-5 Es el nico agente antimuscarnico que ha demostrado tener un impacto positivo en la nicturia.3 A dosis de 5 mg y 10 mg al da, reduce los episodios de urgencia en 52%. Aumenta la capacidad vesical funcional y reduce la urgencia, la frecuencia y la incontinencia. En cuanto a los efectos adversos, de 7% a 23% refieren sequedad de boca, 3% estreimiento y, con menor frecuencia, visin borrosa.2-5

tolteRodInA
Es una amina terciaria con relativamente poca lipofilia, cruza menos la barrera hematoenceflica. Antagonista competitivo por el receptor muscarnico, sin selectividad por ninguno de los cinco subtipos de receptor muscarnico (M1-M5), pero con mayor selectividad funcional hacia la vejiga que para las glndulas salivales, por ende conlleva una menor incidencia de efectos adversos, siendo la sequedad de boca en 19%, la somnolencia en 3%.2-5 La tolterodina experimenta un primer paso por el metabolismo heptico inmediato e importante, fundamentalmente por la oxidacin mediada por CYP 2D6 y por la N-desalquilacin mediada por CYP 3A4. Su metabolito 5-hidroximetil (5HM) es el producto de la va predominante CYP 2D6, y es farmacolgicamente equipotente con la tolterodina.2 A dosis de 2 mg cada 12 horas, reduce 60% los episodios de incontinencia, con presentacin prolongada de 4 mg al da los episodios de incontinencia se reducen 71%, con un volumen miccional promedio de 21% y 24% mayor al basal.3 La tolterodina fue desarrollada en respuesta a la necesidad de un antimuscarnico ms especfico de vejiga, con menos efectos secundarios y pensando en la tolerancia.2,4,5

HIdRocloRuRo de pRopIVeRInA
Agente espasmoltico por accin anticolinrgica y efecto calcioantagonista, ha demostrado mejora subjetiva en 63% de los pacientes empleando dosis de 15 mg. Un estudio multicntrico comparo su seguridad, tolerabilidad y eficacia en nios y adolescentes, junto a oxibutinina, observando aumento de la capacidad vesical. Tiene como efectos secundarios sequedad de boca y visin borrosa de un 9% a 17%.4,5

AdmInIstRAcIn locAl de otRos


FRmAcos
El tratamiento inicial de la VH se efecta con anticolinrgicos va oral, pero tienen con frecuencia efectos secundarios o disminuye su eficacia con el tiempo y los pacientes abandonan el tratamiento. Un enfoque teraputico viable es la regulacin a la baja de los nervios sensitivos, tratndolos con neurotoxinas (vainiloides), como la capsaicina o resiniferatoxina, y cannabinoides. Actan a travs de la desensibilizacin de las fibras tipo C aferentes vesicales. La resinferatoxina es un anlogo de la capsaicina pero unas 1000 veces ms potente. Tras su instilacin en la vejiga se consigue una mejora

234

Rev Mex Urol 2010;70(4):228-242

Prez RJ, et al. Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulnica tipo A en el Hospital General de Mxico

clnica y urodinmica en la hiperactividad vesical de tipo neurgeno de 53% al 83%.1 Sin embargo la naturaleza hidrfoba de estas neurotoxinas requiere el uso de etanol como cosolvente y de solucin salina como vehculo de instilacin en la vejiga. El etanol produce inflamacin en diferentes tejidos. Estudios recientes han demostrado la superioridad de los solventes no alcohlicos para los vainiloides, sobre los solventes alcohlicos. Tambin se han utilizado liposomas para tratar de superar la insolubilidad acuosa de los vainiloides.2

mecAnIsmo

de AccIn de lA toxInA botulnIcA

pRomesA de AgonIstAs del


AdRenoRReceptoR b-3
En el msculo detrusor hay adrenorreceptores beta (BAR), cuya funcin puede ser mediar en la relajacin del detrusor durante el almacenamiento de la orina. Se han identificado tres subtipos, de los cuales se analiza el posible uso de los agonistas B3-AR en el tratamiento de la VH.2 Un estudio demostr que estos agonistas aumentan la capacidad vesical, reducen la excitabilidad del msculo detrusor, moderando la actividad aferente vesical, con un bajo riesgo de afectar el vaciamiento vesical.6

En la terminacin nerviosa motora la NtBo produce una quimiodenervacin temporal a travs de los siguientes pasos: 1) La toxina se une a aceptores de las terminaciones colinrgicas. 2) La molcula es internalizada en el citoplasma de las terminaciones nerviosas en su propia vescula. 3) Cuando est en el interior del nervio, la NtBo interfiere con la exocitosis de las vesculas colinrgicas, lo que produce quimiodenervacin y reduccin de las contracciones nerviosas. 4) Las protenas de clivaje especficas de NtBo (SNAP-25 para la NtBo-A y VAMP para la NtBo-B) son responsables del acople y de la fusin de la vescula de acetilcolina a la membrana presinptica, lo que interfiere a su vez con la liberacin del neurotransmisor y produce relajacin muscular. 5) Con el tiempo, se produce la gemacin terminal. Estos brotes aterrizan y forman uniones neuromusculares transitorias de bajo nivel que liberan acetilcolina. 6) Por ltimo, se restablece la placa funcional terminal original y los brotes regresan. En este punto volvern los sntomas en algunos pacientes.2,10 La combinacin de gemacin y reactivacin (posibilidad de liberar acetilcolina y, posiblemente, otros neuromensajeros) temporales de la terminacin nerviosa original es la responsable de la finalizacin de la actividad teraputica.2,11,22-25

estImulAcIn
(ens) en lA VH

del neRVIo sAcRo

En la supresin de la hiperactividad vesical por ENS pueden estar implicados varios mecanismos reflejos. Las vas aferentes que se proyectan a la mdula sacra pueden inhibir los reflejos vesicales por dos mecanismos: 1) inhibicin de la transmisin interneuronal sacra, y 2) inhibicin directa de las neuronas preganglionares vesicales de la rama eferente del circuito del reflejo de la miccin. Esta accin evita la miccin involuntaria (refleja) pero no suprime, necesariamente, la miccin voluntaria. Los estudios reportan una eficacia de los sntomas de 50% a 70%. Cuando fallan los tratamientos conservadores de la VH, esta tcnica mnimamente invasiva ofrece un tratamiento seguro, fiable y duradero de la disfuncin del tracto urinario inferior.2

eFecto colInRgIco eFeRente


El xito clnico de las inyecciones intradetrusor de NtBo est apoyado por la investigacin en ciencias bsicas que demuestra la eficacia de la NtBo sobre los nervios autnomos. Smith y colaboradores encontraron importantes reducciones de la liberacin de acetilcolina marcada en vejigas de ratas normales a las que se les haba inyectado NtBo-A, tras estimulacin de alta, pero no de baja frecuencia. Somogyi y colaboradores mostraron que los mecanismos facilitadores presinpticos muscarnicos estn regulados al alta en las terminaciones nerviosas colinrgicas de vejigas LME (lesin medula espinal), provocando una mayor respuesta contrctil relativa a frecuencia de estimulacin menores. Si existen relaciones similares en las vejigas humanas, la NtBo-A puede ser un tratamiento eficaz de las contracciones no inhibidas no vaciantes, caractersticas de todas las formas de hiperactividad del detrusor.2,17,24-26

toxInA botulnIcA tIpo A


Aislada por primera vez por van Ermengem en 1897, la toxina botulnica (NtBo) es la toxina biolgica ms potente conocida. Hay tres preparados de NtBo disponibles comercialmente; dos de ellos son de neurotoxina de tipo A y el tercero es de tipo B. Aunque son producidas por la misma bacteria, Clostridium botulinum, tienen dosis y potencia diferentes y, por tanto, no son intercambiables. En 1999, Stohrer y colaboradores describieron por primera vez la utilizacin de la NtBo-A para tratar la VH. Desde entonces, la comunidad cientfica dispone ya de varios artculos y resmenes revisados por expertos.2,8,9,15-21

eFecto colInRgIco AFeRente


La eficacia de la NtBo en condiciones de hiperactividad del detrusor puede deberse a un efecto inhibidor sobre el msculo detrusor. Algunos efectos del frmaco tambin pueden ser mediados por la alteracin de la entrada

Rev Mex Urol 2010;70(4):228-242

235

Prez RJ, et al. Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulnica tipo A en el Hospital General de Mxico

aferente (sensitiva). Adems de recibir inervacin colinrgica, tambin se ha demostrado que el urotelio humano libera acetilcolina en reposo. Por consiguiente, la acetilcolina, liberada por el urotelio y que acta sobre las poblaciones cercanas de receptor muscarnico (urotelio o nervios aferentes) o las fuentes neuronales de acetilcolina que se unen a los receptores muscarnicos del urotelio o de los nervios aferentes, podra tener un importante impacto sobre la entrada sensitiva vesical al sistema nervioso central, y puede actuar sobre ella el tratamiento con NtBo.2,12

Tabla 2. Cuestionario de vejiga hiperactiva y calidad de vida (POTENZIANI-QOL-HV-26, 2005).

PUNTUACIN FINAL Afectacin leve (mnima) de su calidad de vida Afectacin moderada de su calidad de vida puntos Afectacin intensa de su calidad de vida (QOL) = 0 a 10 puntos (QOL) = 11 a 26 (QOL) = 27 a 52 puntos

cuestIonARIos
dIAgnstIcA

de

VAlIdAcIn
La afectacin de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) por la VH puede incluso ser mayor que la provocada por algunas enfermedades crnicas como diabetes mellitus o hipertensin arterial, entre otras. En nuestro servicio no contamos en el proceso de valoracin de pacientes con diagnostico de vejiga hiperactiva de mtodos especficos que evalen la afectacin en su calidad de vida, lo que constituye un parmetro sumamente importante para tomar la decisin de los pacientes candidatos a tratamiento conservador o no conservador (quirrgico) y su correlacin con el diagnstico clnico y urodinmico. Por lo tanto, consideramos necesario realizar este estudio para integrar a la prctica de nuestra consulta diaria cuestionarios que valoren el impacto en la calidad de vida antes y despus del tratamiento quirrgico con la tcnica de aplicacin de toxina botulnica tipo A en el manejo de vejiga hiperactiva refractaria a manejo farmacolgico que se realiza en nuestro servicio en la clnica de neurourologa y disfuncin del piso plvico. Se intenta comprobar que la seleccin de pacientes con este diagnstico en nuestro servicio y que son sometidas a la tcnica quirrgica antes mencionada es la adecuada y adicionalmente poder identificar el impacto en sus parmetros de calidad de vida relacionados con la salud (Kings y cuestionario de vejiga hiperactiva). La justificacin de realizar el presente estudio fue el de ofrecer un mejor modelo de atencin mdica a todas las pacientes que son atendidas en el servicio al incorporar a la prctica diaria cuestionarios que incluyan la valoracin de la calidad de vida, estado de salud, de incontinencia urinaria, tal como se ha realizado en otras instituciones de pases desarrollados. Adicionalmente esto permitir mejorar la seleccin de pacientes que requieran este tipo de manejo clnico. Creemos que la introduccin de pruebas especficas al realizar diagnstico de VH en las pacientes con sospecha de dicha patologa, permitir hacer una mejor seleccin para que sean sometidas a un procedimiento quirrgico en caso

En la bsqueda de aplicacin de cuestionarios diagnsticos adaptados a nuestra regin y lenguaje, se propone el siguiente instrumento para el diagnstico de vejiga hiperactiva con la intencin que sea validado en un futuro cercano. La implicacin de estos instrumentos de autoevaluacin diagnstica es la toma de conciencia por parte del paciente (al aportar informacin que ser de ayuda en el diagnstico) y la corta inversin del tiempo que toma para completarlos. Por otro lado, las respuestas informadas por el paciente son bsicas para evaluar por completo el impacto de la molestia de los sntomas y calidad de vida, as como el tratamiento de la VH.5,6,27

cuestIonARIo de sAlud de KIngs


El cuestionario de salud de Kings desarrollado por Kelleher y Cardozo en el hospital del Kings Collage (Kings Health Questionnaire), en Gran Bretaa, es un cuestionario para la evaluacin del impacto de la incontinencia urinaria sobre la calidad de vida que tambin incorpora la evaluacin objetiva de algunos sntomas urinarios. Evala 10 dominios relacionados con la calidad de vida y los sntomas urinarios, ofrece confiabilidad y validez apropiada para hombres y mujeres. Resulta til para la evaluacin de la calidad de vida de las mujeres incontinentes con vejiga hiperactiva que reciben atencin en distintos niveles asistenciales y para evaluar los resultados de distintos tratamientos aplicados ya que, todas las dimensiones del cuestionario, fueron sensibles a los cambios despus del tratamiento.28 Un puntaje de 0 a 30 IU leve, 33 a 47 moderado, 47 a 64 severo, un puntaje mayor a 47 es indicacin de una severa alteracin en la calidad de vida (Tabla 2). La VH no es un proceso de riesgo vital como tal, pero deteriora significativamente la calidad de vida de los pacientes, limitando su autonoma y reduciendo su autoestima e inclusive llegando a estados depresivos.

236

Rev Mex Urol 2010;70(4):228-242

Prez RJ, et al. Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulnica tipo A en el Hospital General de Mxico

Imagen 1. Aplicacin mediante aguja flexible de 23 Ga/8 mm de 35 cm de largo por 5 French, de las 100 UI repartidas en 30 localizaciones de toda la superficie del msculo detrusor.

Tabla 3. Cuestionario de vejiga hiperactiva y calidad de vida Potenziani.

Paciente 1. 76 2. 55 3. 46 4. 44 5. 38 6. 60 7. 40 8. 29 9. 32 10. 37 11. 62 12. 35 13. 42 14. 39 15. 43

Cuestionario VH Potenziani previo 35 48 45 50 51 38 48 50 45 48 36 44 39 47 40

Cuestionario VH Potenziani pos toxina 23 15 18 17 13 21 16 19 17 14 22 11 13 17 16 CVHPrev N Media Mediana Moda Desviacin Est. Varianza Rango Mnimo Mximo

Estadsticas descriptivas 3 CVHPrev Vlidos Faltantes 15 0 44.2667 45.0000 48.00 5.35146 28.638 16.00 35.00 51.00 CVPos 15 0 16.8000 17.0000 17.00 3.42679 11.743 12.00 11.00 23.00

Correlaciones 3 CVH Prev Correlacin Pearson Sig. (bilateral) N Correlacin Pearson CVPost Sig. (bilateral) N
*La correlacin es significativa al nivel de 0.05 (bilateral).

CV Pos -.515* .050

15 -.515* .050 15

15 1

15

Rev Mex Urol 2010;70(4):228-242

237

Prez RJ, et al. Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulnica tipo A en el Hospital General de Mxico

60 50 40 30 20 10 35 23 18 17 4 44a 48 45 50

51

48 38 21

50 45 19 17 9 32a

80 48 44 36 22 14 10 37a 39 11 13 17 47 40 70 60 50 40 30 58 55 45 42 1 2 3 76a 55a 46a 4 44a 5 6 38a 60a 37 35 60 62 61 48 37 40 36 34 35 38 10 37a 59 63 63 58 47 39 35 57 51 38 40 60 55 40 15 43a

15 1 2 3 a 76 55a 46a

13 5 6 38a 60a

16

16 15 43a

7 8 40a 29a

11 12 13 14 62a 35a 42a 39a

7 8 9 40a 29a 32a

11 12 13 14 62a 35a 42a 39a

Primer Cuestionario de VH y calidad de vida Potenziani (previo a la toxina): 35 a 51 puntos con un promedio de 45 puntos. Segundo Cuestionario de VH y calidad de vida Potenziani (pos toxina): 11 a 23 puntos con un promedio de 17 puntos. Presentaron una mejora de 66.6% en promedio de sus sntomas de VH.

1er Cuestionario de Salud Kings previo a la toxina: 47 a 63 puntos con un promedio de 55 puntos. 2do Cuestionario de Salud Kings post toxina: 34 a 45 puntos con un promedio de 40 puntos. Presentaron una mejora del 25.4% en promedio de su calidad de vida.

Imagen 2. Puntaje del Cuestionario de vejiga hiperactiva y calidad de vida Potenziani.

Imagen 3. Puntaje del Cuestionario de salud de Kings.

de fracaso farmacolgico con el objeto de restablecer sus parmetros de calidad de vida y urodinmicos. La aplicacin de toxina botulnica tipo A en vejiga hiperactiva refractaria a tratamiento farmacolgico, consideramos, mejorar significativamente los parmetros de calidad de vida y urodinmicos de las pacientes A diferencia de otros estudios encontrados en la literatura que manejan 200 UI, nosotros manejaremos 100 UI, con lo cual se espera obtener resultados similares a estudios anteriores. Nuestro objetivo principal fue el evaluar la eficacia de la aplicacin de toxina botulnica tipo A en pacientes con vejiga hiperactiva refractaria a tratamiento farmacolgico mediante los parmetros de calidad de vida y urodinmicos. Otros objetivos son: Poder identificar los beneficios del manejo con toxina botulnica tipo A, validados sobre los cuestionarios de calidad de vida y vejiga hiperactiva. Comparar los beneficios del manejo con toxina botulnica tipo A mediante los parmetros urodinmicos principalmente afectados en la VH (Primer deseo miccional y Capacidad vesical). Mejorar la toma de decisiones clnicas y teraputicas al valorar el impacto en la salud del paciente con el diagnstico de vejiga hiperactiva. Incorporar en la prctica diaria de nuestro servicio cuestionarios que valoren de manera rpida, eficaz y verdica el impacto en la calidad de vida de patologas tan severas como la vejiga hiperactiva. Ofrecer en nuestro servicio una mejor atencin de calidad segn los estndares internacionales de salud. Aportar a la investigacin porque ampla el campo del conocimiento con la incorporacin del sentir del paciente mediante estrategias y mtodos procedentes de otras disciplinas como la

psicometra, mediante el diseo y la construccin de cuestionarios y encuestas.

mtodos
Se trata de un estudio transversal analtico realizado en el Servicio de Urologa del Hospital General de Mxico en un lapso de seis meses. Se aplicaron cuestionarios para evaluar la calidad de vida de las pacientes: Cuestionario de Salud de Kings y Cuestionario de Vejiga Hiperactiva y Calidad de vida Potenziani y se tomaron parmetros urodinmicos pre y pos-aplicacin de 100 UI de toxina botulnica tipo A. Poblacin y tamao de muestra: Un total de 15 pacientes del sexo femenino con edades comprendidas entre los 29 y 76 aos con VH refractaria a manejo farmacolgico son tratadas mediante la aplicacin de inyeccin va cistoscpica de toxina botulnica tipo A en el detrusor. Dos pacientes se presentan con VH de tipo neurgena (Enfermedad de Parkinson). Todas las pacientes presentaron sntomas clnicos y urodinmicos de moderados a severos de VH con una importante afectacin en su calidad de vida, y que no mejoraron con los tratamientos conservadores y farmacolgicos, por lo que se les ofreci esta alternativa. VH refractaria fue definida como un inadecuado control de los sntomas despus de dos o ms intentos de farmacoterapia y uno o ms tratamientos de primera lnea para Vejiga Hiperactiva. Se realiz consentimiento informado y se solicit autorizacin a las pacientes, despus de explicarles la tcnica de administracin y de los posibles efectos secundarios, en especial de la posibilidad de requerir cateterismos intermitentes o valorar nueva aplicacin tras seis meses de evolucin y regreso de los sntomas. El servicio de almacn y mezclas de nuestro hospital, proporcion las dosis de toxina botulnica tipo A,

238

Rev Mex Urol 2010;70(4):228-242

Prez RJ, et al. Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulnica tipo A en el Hospital General de Mxico

Tabla 4. Cuestionario de salud Kings.

Paciente 1. 76 2. 55 3. 46 4. 44 5. 38 6. 60 7. 40 8. 29 9. 32 10. 37 11. 62 12. 35 13. 42 14. 39 15. 43

Cuestionario Kings previo 55 58 60 62 61 48 59 63 63 58 47 57 51 60 55

Cuestionario Kings post toxina 45 42 37 35 37 40 36 34 35 38 39 35 40 38 40

utilizndose la presentacin de 100 UI. En quirfano se realiz la dilucin de las 100 UI en 8 mL de solucin salina al 0,9%. Se toman 4 mL en una jeringa de 20 mL y se diluyen con otros 11 mL de solucin salina, dando 15 mL, dos jeringas, en total 30 mL, donde cada mL contiene 3.3 unidades. Va cistoscpica y llenando vejiga con 100 mL de solucin salina, se aplica mediante aguja flexible de 23 Ga/8 mm de 35 cm de largo por 5 French, las 100 UI repartidas en 30 localizaciones de toda la superficie del musculo detrusor. Se respeta, no se inocula, las proximidades de los orificios ureterales, a 1 cm de distancia de estos. Las pacientes son dadas de alta al da siguiente (Imagen 1). Todas las pacientes fueron evaluadas previamente al tratamiento y a los dos y tres meses posteriores a la aplicacin mediante historia clnica, diario miccional, urodinmica y evaluacin con los cuestionarios de vejiga hiperactiva y calidad de vida (potenziani-QOLHV-26,2005) y el cuestionario de salud Kings. Se incluyeron: 1. Mujeres mayores de 18 aos con diagnstico de VH neurognica o idioptica mediante parmetros clnicos y urodinmicos. 2. Pacientes con o sin incontinencia de esfuerzo aunados a VH. 3. Pacientes que acepten contestar los cuestionarios propuestos.

N Media Mediana Moda Rango Mnimo Mximo

Vlido Faltantes

Estadsticos 4 King prev 15 0 57.1333 58.0000 55.00a 16.00 47.00 63.00

Fueron excluidas de la muestra pacientes:

King pos 15 0 38.0667 38.0000 35.00a 11.00 34.00 45.00

1. Con ciruga previa del piso plvico. 2. Con diagnstico de incontinencia Urinaria y Cistocele. 3. Que han recibido otras tcnicas de instilacin vesical usadas. 4. Con antecedente de neuro-modulacin. 5. Que requeran de otro procedimiento quirrgico para su patologa. Anlisis estadstico: Se llev a cabo mediante el programa SPSS versin 16 para Windows (Statistical Package for the Social Sciences). Se utilizaron pruebas de anlisis descriptivos por medio de porcentajes y promedios. Para las pruebas inferenciales se utiliz, el coeficiente de correlacin de Pearson y la prueba de Wilcoxon, para relacionar las variables de estudio. Se consider significancia estadstica si p es < 0.05.

Correlaciones 4 King prev Correlacin Pearson Kingprev Sig. (bilateral) N Correlacin Pearson Kingpost Sig. (bilateral) N 1 15 -.570* .027 15 King pos -.570* .027 15 1 15

ResultAdos
El estudio realizado incluy a 15 pacientes con edades entre los 29 y los 76 aos, con una media de edad de 45.2 aos. Cabe destacar que las 15 pacientes presentaron una mejora clnica y urodinmica, siendo sta mayor en pacientes menores de 50 aos. Para evaluar

*La correlacin es significativa al nivel de 0.05 (bilateral).

Rev Mex Urol 2010;70(4):228-242

239

Prez RJ, et al. Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulnica tipo A en el Hospital General de Mxico

150 120 90 60 30 53 88 78 65 60 118 98 68 45 4 44a 54 5 6 38a 60a 45 50 95 112 78 115

127 100 63 48 10 37a 87 57

130

125 105 72 47

143

Tabla 5. Comparacin de la capacidad vesical al primer deseo miccional.

52 11 12 13 14 62a 35a 42a 39a

55 15 43a

Paciente 1 76 2 55 3 46 4 44 5 38 6 60 7 40 8 29 9 32 10 37 11 62a 12 35 13 42 14 39 15 43

1er DM prev (mL) 53 65 60 68 45 54 45 50 63 48 57 52 72 47 55 Estadsticos 5 DM previo 15 0 55.6000 54.0000 45.00 27.00 45.00 72.00

1er DM post (mL) 88 78 118 98 95 78 112 115 127 100 87 130 125 105 143

1 2 3 76a 55a 46a

7 8 9 40a 29a 32a

Primer deseo miccional en mL (urodinmico) previo a la toxina: 50 a 72 mL con un promedio de 61 mL. Primer deseo miccional en mL (urodinmico) post toxina: 78 a 143 mL con un promedio de 110 mL. Presentaron una mejora de 80.3% en promedio, respecto a la cantidad de orina para el primer deseo miccional.

Imagen 4. Capacidad en mL al primer deseo miccional (urodinmico).

la eficacia clnica revisamos el cuestionario de vejiga hiperactiva y calidad de vida Potenziani (Tabla 3, Estadsticos 3 y Correlaciones 3) donde hubo cambios en el puntaje de los diversos dominios, principalmente en la disminucin o el nulo uso de protectores, as como en la nicturia y la urgencia miccional (Imagen 2). Como consecuencia de la mejora clnica, todas presentaron tambin mejora en la calidad de vida (Tabla 4, Estadsticos 4 y Correlaciones 4), reflejado en el puntaje en el cuestionario de salud de Kings, donde en todos los dominios mejoraron (Imagen 3). En cuanto a la evaluacin urodinmica (Tabla 5, Estadsticos 5), se valoraron dos parametros importantes que se ven afectados en esta entidad, volumen al primer deseo miccional y la capacidad vesical mxima (Imagen 4). En todas las pacientes, principalmente menores de 50 aos, mejoraron la capacidad de orina para presentar el primer deseo miccional (DM). En la Tabla 6 (Estadsticos 6 y Correlaciones 6) se observa que en todas las pacientes presentan importante mejoria respecto a la capacidad vesical total (Imagen 5). Las pacientes 1 y 11 son las que presentan Enfermedad de Parkinson; se observa que presentaron una mejoria significativa.

N Media Mediana Moda Rango Mnimo Mximo

Vlido Faltantes

DM post 15 0 106.6000 105.0000 78.00 65.00 78.00 143.00

dIscusIn
La VH es una patologa de alta prevalencia en pases desarrollados, en nuestro medio, existen una variedad de cuestionarios sobre calidad de vida, sin embargo, no se aplican por cuestiones particulares de cada clnico. Sin el uso de los mismos resulta subjetivo evaluar la respuesta teraputica. En la prctica se encuentran pacientes con clnica severa y escasa mejora a los frmacos anticolinrgicos o simplemente no los toleran por diversas causas por lo que requieren tratamientos alternativos.4,21

La electro-estimulacin del suelo pelviano, si se efecta a baja frecuencia, provoca relajacin del detrusor (provoca aferencia sensitiva con eferencia inhibidora a travs del nervio hipogstrico) que en algunos trabajos mejoran la VH. Actualmente se practica electroestimulacin y bio-feedback como refuerzo a los ejercicios del suelo pelviano en pacientes con incontinencia de esfuerzo leve a moderada.1,7 De los frmacos intravesicales se destacan los vainiloides: capsaicina y resinferatoxina; actan a travs de la de-sensibilizacin de las fibras tipo C aferentes vesicales.1,2,6 La toxina botulnica tipo A se utiliz inicialmente para los pacientes con vejiga neurgena: en la disinergia vesicoesfinteriana

240

Rev Mex Urol 2010;70(4):228-242

Prez RJ, et al. Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulnica tipo A en el Hospital General de Mxico

Tabla 6. Comparacin de la capacidad vesical total.

350 300 250 200 100 50 210 160 128 91 4 44a 275 180 220

335 290 205 144 105 5 6 38a 60a 108 80 88 10 37a 232 205 215 188 120

310 288 130 140 15 43a 262 175

Paciente 1 76 2 55 3 46 4 44 5 38 6 60 7 40 8 29 9 32 10 37 11 62a 12 35 13 42 14 39 15 43

CVT prev (mL) 95 91 128 180 115 105 144 108 80 88 139 120 140 130 175 Estadsticos 6 CVprev

CVT post (mL) 135 160 210 275 220 205 290 232 205 215 188 335 310 288 262

150 135 95

115

139

1 2 3 76a 55a 46a

7 8 9 40a 29a 32a

11 12 13 14 62a 35a 42a 39a

Capacidad vesical total en mL (urodinmico) previo a la toxina: 80 a 180 mL con un promedio de 122 mL. Capacidad vesical total en mL (urodinmico) post toxina: 135 a 335 mL con un promedio de 235 mL. Presentaron una mejora del 92.6% en promedio respecto a la capacidad vesical total.

Imagen 5. Capacidad vesical total en mL (urodinmico).

mediante la inyeccin de la toxina en el esfnter externo y en la hiperactividad vesical neurgena mediante su administracin en la pared del detrusor.7,12 En los ltimos aos se han publicado artculos en VH neurgena y no neurgena que demuestran su eficacia.10,15,19,22,24-26 El mecanismo de accin ms conocido de la toxina es a nivel de la unin neuromuscular inhibiendo la liberacin de acetilcolina dando lugar a una parlisis transitoria de la musculatura.1,3,7,8,12 En la mayora de centros se prepara la solucin diluyendo 100 UI de toxina en 10 mL, administrndose en el detrusor un total de 200 UI repartidas en 20 puntos, inyectando en cada punto un mL, es decir 10 UI de toxina.1 En este estudio inoculamos una dilucin en la que cada mL equivale a 3.3 UI de toxina. Tras su administracin el efecto se inicia a las 24 a 48 horas, con una duracin variable que oscila entre los tres y nueve meses, aunque en la mayora de los estudios realizados suele alcanzar los nueve meses.1 La mayora de nuestras pacientes mencionan que el efecto se inici a las 48 horas de la administracin de la toxina. Observaron respuesta clnica todas las pacientes, siendo mayor el beneficio en las pacientes menores de 50 aos, y la mejora clnica persisti a los tres meses en todas las pacientes. Es un procedimiento bien tolerado y no se han descrito hasta este momento efectos secundarios importantes. Puede presentarse hematuria leve, dolor plvico y disuria autolimitadas. Al igual que en otras publicaciones tras la administracin de la toxina se produce una mejora clnica que reflejan las pacientes en el cuestionario de VH y calidad de vida Potenziani, as como cambios en el estudio urodinmico (aumenta el volumen al primer deseo y aumenta la capacidad vesical).

CVpos 15 0 235.3333 220.0000 205.00 200.00 135.00 335.00

N Media Mediana Moda Rango Mnimo Mximo

Vlido Faltantes

15 0 122.5333 120.0000 80.00a 100.00 80.00 180.00

Correlaciones 6 Correlacin Pearson Sig. (bilateral) N Correlacin Pearson Sig. (bilateral) N CVprev 1 15 .558* .030 15 CVpos .558* .030 15 1 15

CVprev

CVpost

*La correlacin es significativa al nivel de 0.05 (bilateral).

Rev Mex Urol 2010;70(4):228-242

241

Prez RJ, et al. Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulnica tipo A en el Hospital General de Mxico

conclusIones
Despus de haber realizado el anlisis estadstico de los resultados mediante el programa SPSS versin 16 al correlacionar las variables de acuerdo al coeficiente de Pearson y evaluar la relacin entre ellas con una p de 0.05 y haber realizado grficas comparativas entre los puntajes previos y posteriores en cada una de las categoras podemos afirmar que el tratamiento con toxina botulnica tipo A, resulto ser eficaz en todas las pacientes con vejiga hiperactiva refractaria al manejo farmacolgico sometidas a dicho procedimiento, siendo prometedor su aplicacin intravesical aunque todava existen muy pocos datos de los ensayos controlados sobre beneficios y seguridad en comparacin con otras intervenciones. No se encontraron efectos secundarios relevantes. Se observ que en pacientes jvenes, menores a 50 aos, se present mayor mejora de los sntomas lo que se vio reflejado en una disminucin importante en el puntaje de los cuestionarios, as como en los estudios urodinmicos al aumentar la capacidad vesical total y la capacidad para el primer deseo miccional; no as en las pacientes mayores a 50 aos, donde se observ menor reduccin del puntaje en los sntomas clnicos y parmetros urodinmicos. La mayora de los estudios en la literatura publicada manejan dosis de 200 a 300 UI de toxina botulnica tipo A aplicadas al detrusor. En nuestro estudio observamos beneficio importante con dosis de 100 UI. Adicionalmente, la mayora de las pacientes continuaron hasta los cinco meses con la mejora inicial tras la aplicacin de la toxina botulnica. Sin embargo, todava no se ha demostrado la dosis ptima de toxina botulnica tipo A para su mayor eficacia y seguridad. Es importante recordar que la aplicacin de la toxina en el tracto urinario inferior an no est aprobada por todas las agencias reguladoras.

5. 6.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

16. 17.

18. 19.

20. 21.

22. 23.

24.

BIBLIOGRAfA
1. Rebassa M, Conde G, Cholvi M, et al. Nuevo tratamiento para la vejiga hiperactiva. Experiencia inicial en el tratamiento de la vejiga hiperactiva refractaria con toxina botulnica tipo A. Medicina Balear 2007;22:28-33. Shachi T, Catherine A, Thomas Ph, et al. Vejiga hiperactiva: epidemiologa y morbilidad. Urol Clin N Am 2006;33:433-438. Dae K, Catherine A, Thomas Ph, et al. Argumentos para la aplicacin vesical de toxina botulnica. Urol Clin N Am 2006;33:503-510. Feria G, Castillejos R, Arroyo J. Vejiga hiperactiva. Rev Mex Urol 2005;65: 50-54.

25. 26. 27. 28.

2. 3. 4.

Diokno A, Ingber M, Nitti V, et al. Oxibutinina, tolterodina, Cloruro de trospio, darifenacina y solifenacina en el tratamiento de vejiga hiperactiva. Urol Clin N Am 2006;33:439-490. Madersbacher H, Murtz G, Alloussi S, et al. Propiverine vs oxybutynin for treating neurogenic detrusor overactivity in children and adolescent: results of a multicentre observational cohort study. BJU Int 2008;24:450-455. Dvila H, Nieves L, Arocha J. Primer consenso venezolano en vejiga hiperactiva. Soc Ven Urol. Caracas 2005. Drake MJ. Emerging drugs for treatment of overactive bladder and detrusor overactivity. Expert Opin Emerg Drugs. 2008;13(3):431-46. Duthie J, Wilson DI, Herbison GP, et al. Inyecciones de toxina botulnica para adultos con syndrome de vejiga hiperactiva. Cochrane Database Syst Rev. 2007;18:(3):CD005493. Giannantoni A, Mearini E, Santianello F, et al. Botulinum A toxin in the traetment of neurogenic detrusor overactivity: a consolidated field of application. BJU Int 2008;102:2-5. Marcus J. Drake. Mechanisms of action intravesical botulinum treatment in refractory detrusor overactivity. BJU Int 2008;102:11-16. Dirk De Ridder. Botulinum toxin: future developments. BJU Int 2008;102:20-22. Schmid D, Roy T, Sulser D, et al. Prospects and limitations of treatment with botulinum neurotoxin type A for patients with refractory idiopathic overactivity. BJU Int 2008;102:7-10. Sangster Ph, Kalsi V. Health economics and intradetrusor injections of botulinum for the treatment of detrusor overactivity. BJU Int 2008;102:17-19. Giannantoni A, Mearini E, et al. Six-year follow-up of botulinum toxin A intradetrusorial injections in patients with refractory neurogenic detrusor overactivity: Clinical and urodynamic results. Eur Urol 2009;55(3):705-11. White W, Pickens R, et al. Short-term efficacy of botulinum toxin a for refractory overactive bladder in the elderly population. J Urol. 2008;180 (6):2522-6. Sai A, Sangster P, Kalsi V, et al. Assessment of urodynamic and detrusor contractility variables in patients with overactive bladder syndrome treated with botulinum toxin-A: is incomplete bladder emptying predictable? BJU Int 2009;103-5;630-4. Shaban A, Drake M. Botulinum toxin treatment for overactive bladder: risk of urinary retention. Curr Urol Rep. 2008;9(6):445-51. Ghalayini I, Al-Ghazo M, Elsasser Z. Is efficacy of repeated intradetrusor botulinum toxin type A (Dysport R) injections dose dependent? Clinical and urodynamic results after four injections in patients with drug-resistant neurogenic detrusor overactivity. Int Urol Nephrol. 2009;41(4):805-13. Rapp D, Lucioni A, Katz E, et al. Use of botulinum-A toxin for the treatment of refractory overactive bladder symptoms: an initial experience. Urology. 2004;63(6):1071-5. Experience with 100 cases treated with botulinum-A toxin injections in the detrusor muscle for idiopathic overactive bladder syndrome refractory to anticholinergics. J Urol. 2006;176(1):17785. Patel A, Patterson J, Chapple C. Botulinum toxin I njections for neurogenic and idiopathic detrusor overactivity: A critical analysis of results. Eur Urol. 2006;50(4):684-709. Sahai A, Khan M, Dasgupta P. Efficacy of botulinum toxin-A for treating idiopathic detrusor overactivity: results from a single center, randomized, double-blind, placebo controlled trial. J Urol. 2007;177(6):2231-6. Kalsi V, Apostolidis A Gonzales G, et al. Early effect on the overactive bladder symptoms following botulinum neurotoxin type A injections for detrusor overactivity. Eur Urol. 2008;54(1):181-7. Botulinum toxin-A for idiopathic overactivity of the vesical detrusor: a 2-year follow-up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008;19(7):905-9. Flynn M, Amundsen C, et al. Outcome of a randomized, double-blind, placebo controlled trial of botulinum A toxin refractory overactive bladder. J Urol. 2009;181(6):2608-15. Potenziani B, JC. Vejiga hiperactiva. Actualizacin 2005, CD Educacin mdica continua. Lithomedia Mayo 2005. Espua M, Puig M. Sntomas del tracto urinario inferior en la mujer y afectacin de la calidad de vida. Resultados de la aplicacin del Kings Health Questionnaire. Act Urol Esp. 2006;30(7):684-91.

242

Rev Mex Urol 2010;70(4):228-242