EL TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS: PERSPECTIVA DE UN DESAFÍO

El síncope: un problema con mayúsculas
Ángel Moya, Nuria Rivas, Jordi Pérez-Rodón, Ivan Roca y David García-Dorado
Unidad de Arritmias. Àrea del Cor. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona. España.

En este artículo se revisan algunos de los aspectos actuales y controvertidos sobre el síncope. En primer lugar, y de acuerdo con las nuevas guías de síncope de la Sociedad Europea de Cardiología, se define el síncope, para diferenciarlo de otros cuadros que cursan con pérdida transitoria de la conciencia. En segundo lugar, se hace una revisión actualizada de la epidemiología del síncope. También se hacen unas consideraciones sobre el proceso diagnóstico de los pacientes que sufren episodios de pérdida transitoria de la conciencia, con especial énfasis en la estratificación de riesgo. Por último, se hace una revisión actualizada del tratamiento de los pacientes con síncope, especialmente de las maniobras de contrapresión, y de las situaciones en que, debido al perfil de riesgo de los pacientes, se considere indicada la implantación de un desfibrilador automático, independientemente de la causa de los episodios sincopales.

Syncope: a Problem Writ Large
This article contains a review of some current controversies concerning syncope. Firstly, in accordance with new European Society of Cardiology guidelines on the condition, a definition of syncope is presented that differentiates it from other syndromes that can cause a transient loss of consciousness and that must be distinguished from syncope. Secondly, an update on the epidemiology of syncope is presented. Thereafter, there is a discussion of some aspects of the process of diagnosis in patients who experience episodes of a transient loss of consciousness, with particular emphasis on risk stratification. Finally, there is an up-to-date review of current treatment for patients with syncope, especially counterpressure maneuvers, and of those situations in which the patient’s risk profile indicates that implantation of an automatic defibrillator should be considered, irrespective of the cause of the syncopal episodes. Key words: Syncope. Clinical practice guidelines. Loss of consciouness. Implantable defibrillator.

Palabras clave: Síncope. Guías de práctica clínica. Pérdida de conciencia. Desfibrilador implantable.

INTRODUCCIÓN Los problemas que plantea el manejo de los pacientes con síncope son múltiples y en el momento actual muchos de ellos no están resueltos. Por un lado, porque se trata de una situación clínica muy frecuente entre la población general. Por otro, se trata de un síntoma transitorio, por lo que, en la mayoría de las ocasiones, cuando el paciente acude a ser visitado no hay ningún dato objetivo que permita establecer el diagnóstico con seguridad. Además, hay que tener en cuenta que el síncope es la manifestación de una gran variedad de situaciones clínicas que pueden ir desde mecanismos banales con excelente pronóstico a trastornos graves que afectan a la supervivencia inmediata. Es decir, engloba a pacientes con pronósticos muy variados que pueden requerir diferentes aproximaciones te-

rapéuticas. Por último, hay que recordar que en el momento actual sigue sin resolverse la mayoría de los aspectos terapéuticos del síncope. En este artículo, más que hacer un repaso exhaustivo y detallado de la clasificación, los procesos diagnósticos y las alternativas terapéuticas, que se puede encontrar en cualquier libro de texto o en las guías de actuación clínica, vamos a dar una visión más o menos crítica de los problemas pendientes en la actualidad. DEFINICIÓN Una correcta definición de lo que se puede y lo que no se puede considerar síncope es fundamental por diversas razones. En primer lugar, para poder etiquetar correctamente a nuestros pacientes, ya que un enfoque inicial erróneo puede llevar a planteamientos diagnósticos, consideraciones pronósticas y actitudes terapéuticas incorrectas. En segundo lugar, es fundamental tener una definición clara y precisa para que todas las publicaciones que traten sobre síncope, tanto de investigación original como de revisión, se refieran al mismo proceso ya
Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:53A-59A

Correspondencia: Dr. A. Moya. Unidad de Arritmias. Àrea del Cor. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Pg. Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España. Correo electrónico: amoya@comb.es

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Diversos estudios muestran que hay dos picos de edad en la aparición del primer episodio sincopal. básicamente debido a los diferentes tipos de población estudiada y la forma en que se recoge la información. a otro tipo de intervenciones terapéuticas. En éstos la hipoperfusión cerebral no es general. sino localizada. El primero de ellos es confirmar si el paciente ha tenido o no un episodio sincopal. el concepto de que la causa debe ser una hipoperfusión general cerebral transitoria excluye los episodios de pérdida transitoria de conciencia con recuperación espontánea debidos a otros mecanismos como. Como 54A Rev Esp Cardiol Supl. MAGNITUD Y CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Y ASISTENCIALES DEL PROBLEMA Uno de los aspectos que hacen del síncope un problema con mayúsculas es su prevalencia. desde maniobras de reanimación cardiopulmonar. y el segundo a partir de los 60 años. debe permitirnos diferenciar los episodios sincopales de otros cuadros. de no hacerlo de manera homogénea y bien estandarizada. la recuperación ha de ser espontánea. se puede considerar que el paciente ha tenido un síncope.Moya A et al. De todas maneras. de una manera bastante reproducible. que aproximadamente un 1% de todos los pacientes atendidos en un servicio de urgencias hospitalarias acuden por episodios de pérdida de conciencia y que dichos pacientes acaban representando el 1% de todos los ingresos hospitalarios desde urgencias9-15. la presencia de episodios sincopales recurrentes puede causar una grave deterioro de la calidad de vida de los pacientes16-19. Dado que el síncope es un síntoma con muy diferentes etiologías. es imprescindible establecer una estrategia lo más efectiva posible. dirigida a obtener el diagnóstico. Esta definición contiene todos los elementos que deben estar presentes para considerar un determinado episodio como síncope y a la vez permite excluir otros cuadros de características similares que no deben ser etiquetados como tal. Así pues. episodios psiquiátricos (que se debe considerar seudosíncopes) o cuadros de caídas sin pérdida de conciencia. evitar la realización de pruebas inútiles y establecer un tratamiento efectivo en el mayor número de pacientes. que. de aparición relativamente brusca. el pronóstico depende más de la presencia y la gravedad de una posible cardiopatía de base que del síncope en sí mismo. Tal como se describe en la definición.3. como la administración de glucosa en las crisis de hipoglucemia. de acuerdo con las guías de la Sociedad Europea de Cardiología. e independientemente de su etiología. En general. Por todo ello. DAI: desfibrilador automático implantable. El síncope: un problema con mayúsculas ABREVIATURAS AV: auriculoventricular. mientras que el tercio restante sufre síncopes repetidamente. pautas y conclusiones que lleven a confusión. Por otro lado. debe haber una pérdida de conciencia. las crisis epilépticas o los accidentes cerebrovasculares. sin secuelas y que se debe a una hipoperfusión cerebral transitoria»1. que son relativamente frecuentes en personas de edad avanzada. en la mayoría de las ocasiones se puede responder a estas preguntas con una anamnesis detallada obtenida del paciente y de . por ejemplo. coincidiendo con un incremento de los síncopes de causa cardiogénica2 y por hipotensión ortostática7. En cualquier caso. Por ejemplo. que corresponde fundamentalmente a síncopes de origen reflejo4-6. Para ello debemos contestar a tres preguntas fundamentales: ¿ha habido realmente pérdida de conciencia?. en 2/3 pacientes que sufren episodios sincopales éstos no recidivan o lo hacen de forma ocasional. PROCESO DIAGNÓSTICO DE LOS PACIENTES CON SÍNCOPE Ante cualquier paciente que se presenta por un episodio de posible pérdida transitoria de la conciencia deben establecerse dos niveles de proceso diagnóstico. el síncope se ha definido como un «cuadro caracterizado por pérdida de conciencia. 2010. parece claro que entre un 15 y un 35% de la población han tenido al menos un episodio sincopal a lo largo de su vida2. los datos son discordantes. ECG: electrocardiograma. que no siempre es fácil de establecer sólo con el interrogatorio. ¿ha sido transitoria y el paciente se ha recuperado espontáneamente y sin secuelas? y ¿ha sido causada por una hipoperfusión cerebral transitoria? Si la respuesta a estas tres preguntas es positiva. Aunque no siempre es fácil. a veces muy frecuentes8. para establecer el diagnóstico de síncope. El primero está entre los 15 y los 20 años. Con ello se excluyen todos los episodios de pérdida de conciencia que para su recuperación requieran de alguna intervención médica. y en la mayoría de las ocasiones se acompaña de signos neurológicos focales y secuelas. con recuperación espontánea. para que un episodio de pérdida de conciencia pueda ser considerado síncope. se puede establecer recomendaciones. Ello. con predominio en mujeres. Así pues. Estudios realizados en diferentes países europeos muestran. en cuyo caso deberían considerarse situaciones de parada cardiorrespiratoria recuperada.10:53A-59A ocurre en la mayoría de los estudios epidemiológicos.

En todos los casos la evaluación inicial ha de consistir en una historia clínica detallada y dirigida a definir los detalles del episodio sincopal. 1. Rev Esp Cardiol Supl. seudosíncope Exploración física ECG Sí Signos de cardiopatía No Tratamiento específico Evaluación cardiológica preferente ecocardiografía.Moya A et al. ergometría. al menos permite clasificarlos en dos grandes grupos: uno constituido por los pacientes con bajo riesgo de padecer un síncope de origen cardiaco y otro de pacientes con datos compatibles con síncope cardiogénico o con factores de riesgo de eventos cardiovasculares graves a corto plazo o incluso con riesgo de muerte súbita cardiaca. En los demás pacientes en que la evaluación inicial no permita establecer el diagnóstico inicial.23.21 (fig. hipoglucemia.10:53A-59A 55A . parada cardiorrespiratoria recuperada Crisis epilépticas. el segundo paso es establecer el diagnóstico etiológico y el pronóstico. En pacientes mayores de 40 años. la realización de un electrocardiograma (ECG) y una exploración física completa. Con esta evaluación inicial se puede llegar al diagnóstico etiológico del síncope en un 23-50% de los pacientes14. REI: registrador de eventos implantable.22. 2010. siempre y cuando no haya contraindicaciones específicas para ello1. 1). la evaluación inicial debería incluir el masaje del seno carotídeo. EEF: estudio electrofisiológico.15. El síncope: un problema con mayúsculas Pérdida de conciencia Transitoria con recuperación espontánea Sí Hipoperfusión cerebral Sí Síncope No No Coma. Una vez se ha establecido que el paciente ha sufrido un síncope. Algoritmo diagnóstico en el paciente con pérdida de conciencia. prestando especial atención a los hallazgos que indiquen una posible cardiopatía. coronariografía Riesgo de muerte súbita Sí DAI Tratamiento según hallazgos No EEF REI Bajo riesgo Sí Episodios recidivantes Traumatismo graves No Test de provocación de respuestas neuromediadas REI Tratamiento según hallazgos Medidas higiénico-dietéticas Maniobras de contrapresión Fig. DAI: desfibrilador automático implantable. los posibles testigos que hayan presenciado el episodio sincopal20.

se deberá aplicar una estrategia diagnóstica más intensiva. En estos casos. 56A Rev Esp Cardiol Supl. Un subgrupo muy específico es el de los pacientes con síncope cuyo ECG muestra un trastorno de conducción intraventricular. se ha propuesto también el implante directo de marcapasos sin esperar a tener evidencia de la causa de los síncopes. En muchas ocasiones los pacientes no son capaces de identificar dichos pródromos y la función del médico puede ser ayudar a reconocerlos. Entre estas exploraciones está la monitorización inmediata o la realización de pruebas específicas.10:53A-59A En un punto intermedio está un grupo de pacientes con datos de síncope de origen cardiaco.37. Hasta el momento actual no ha habido estudios que comparen la rentabilidad diagnóstica y la seguridad de ambas estrategias. el enfoque inicial debería ser dar recomendaciones sobre estilo de vida. estos pacientes son. la tasa de recidivas y la repercusión de los episodios sincopales en la calidad de vida. con riesgo de traumatismo. dada la elevada tasa de síncope secundario a bloqueo AV paroxístico en estos pacientes. candidatos a la implantación de un desfibrilador automático implantable (DAI)36. la estrategia diagnóstica debe plantearse básicamente en función de la edad. especialmente aquellos con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o antecedentes familiares de muerte súbita por enfermedades genéticas tipo síndrome del QT largo. En estos pacientes se puede realizar una primera valoración dirigida a descartar las causas cardiacas. como evitar los desencadenantes y aumentar el consumo de agua y sal.35 y de prevención de muerte súbita. TRATAMIENTO Tal como se ha comentado. dirigida a hallar algún mecanismo tratable que pueda evitar las recidivas. En estos pacientes. todavía hay múltiples aspectos no resueltos con respecto al tratamiento de una gran parte de las situaciones. 2010. con un perfil de bajo riesgo. incluso en caso de episodios ocasionales. una estrategia sistemática consistente en la realización de un estudio electrofisiológico para valorar la conducción auriculoventricular (AV) y. no será preciso someter a los pacientes jóvenes que sufran síncopes ocasionalmente y con poca gravedad clínica a pruebas complementarias complejas. En los casos con pródromos más o menos evidentes se debe aconsejar las maniobras de contrapresión con las extremidades superiores o inferiores o habitualmente combinadas. sin necesidad de esperar a que el paciente sufra un nuevo episodio sincopal31-33. dirigidas a demostrar mecanismos reflejos.Moya A et al. una arritmia asintomática significativa. especialmente bloqueo bifascicular. el tratamiento de los episodios sincopales depende de su etiología. de acuerdo con la mayoría de las guías de práctica clínica. con la intención de interrumpir el síncope39-41. un ecocardiograma o eventualmente un cateterismo o una prueba de esfuerzo. es coste-efectiva y permite hallar una causa eventualmente tratable en aproximadamente el 50% de los casos26-30. Diversos estudios han mostrado que la aplicación de la estrategia de monitorización en pacientes con síncopes recurrentes. o la monitorización electrocardiográfica prolongada dirigida a poner de manifiesto un posible componente asistólico de su mecanismo reflejo durante el episodio espontáneo. Independientemente de la etiología de los episodios sincopales. como la prueba en tabla basculante. En estos casos la mayoría de los fármacos se han mostrado poco efectivos. Además. con los pacientes mayores que tengan episodios sincopales bruscos. El síncope: un problema con mayúsculas En los pacientes sin datos de cardiopatía y. se conoce que la mayoría de estos pacientes dejarán de sufrir síncopes tras el paso a la edad adulta. A pesar de ello. definida como una asistolia > 3 s o una taquicardia supraventricular o ventricular sostenida. planteada incluso al inicio de la evaluación diagnóstica. En estos pacientes. síndrome de Brugada o síndrome del QT corto. las estrategias diagnósticas pueden ir desde la realización de pruebas de provocación. por lo tanto. pero con función ventricular preservada. sino también de dispositivos de estimulación34. no sólo de síncope1. mejorar la calidad de vida y disminuir la eventual morbilidad que las caídas conllevan. como aquellos con cardiopatía pero sin depresión grave de la función ventricular. Por el contrario. sino también para poder mostrar los efectos beneficiosos de las maniobras de contrapresión y observar la respuesta de la presión arterial y la frecuencia cardiaca a dichas maniobras. si éste es normal. permite establecer el diagnóstico. En este contexto la prueba en tabla basculante puede ser útil no sólo para ayudar al paciente a reconocer los pródromos. la implantación de un registrador de eventos se ha mostrado segura y con una elevada tasa de diagnósticos38. Está fuera del objetivo de esta revisión realizar una discusión detallada de a qué pacientes se debe aplicar en el momento actual dicha estrategia frente a la estrategia convencional. aunque en algunos pacientes con episodios muy recurrentes y resistentes a otras medidas la administra- . Así. De todas maneras. ya que en la mayoría de los casos son de origen reflejo y los estudios diagnósticos tienen un rendimiento pobre. En los pacientes con síncopes de origen reflejo. como un estudio electrofisiológico. severos y que requieren tratamiento. cuyo riesgo de muerte súbita cardiaca o eventos graves a corto plazo no es elevado. En el otro extremo está el grupo de pacientes que tienen un perfil de alto riesgo cardiovascular.

En la mayoría de los casos. finalmente es el cardiólogo quien dirige la mayor parte del proceso. es fácil deducir que el coste derivado de la atención de los pacientes con síncope sea elevado45. en la medida de lo posible. Analizando lo antes expuesto. son estructuras de atención uniforme. como son los fármacos antiarrítmicos o la ablación por radiofrecuencia. El síncope: un problema con mayúsculas ción de midodrina o fludrocortisona puede ser útil. real o aparente. es necesario realizar tratamientos que prevengan la aparición de la taquicardia. el síncope que aparece durante una taquicardia ventricular responde a un mecanismo mixto de bajo gasto inicial al que contribuye una mala adaptación refleja en el momento de iniciarse la arritmia. los cuadros de seudosíncope. el tratamiento de elección es la implantación de un marcapasos. merece un comentario especial el papel del DAI en pacientes con episodios sincopales. debe individualizase la posible indicación de marcapasos en los pacientes con síncopes recurrentes y clínicamente graves en los que se documente una asistolia grave (> 3 s). porque los pacientes solicitan asistencia médica en diferentes lugares: por una parte. Sin embargo. Además. más que un lugar físico con unos médicos en dedicación exclusiva. se han propuesto modelos estandarizados de atención a los pacientes con síncope. el cardiólogo o eventualmente el neurólogo. Estudios realizados con registradores implantables de eventos han mostrado que en una gran proporción se produce una asistolia grave durante el síncope26.Moya A et al. como una disfunción sinusal o bloqueo AV avanzado documentado. y en su diagnóstico inicial se debe tener en consideración entidades tan dispares como la epilepsia. en principio. se presentan con la orientación inicial de pérdida de conciencia. Sin embargo. DIRECTIVAS EN EL MANEJO DE LOS PACIENTES CON SÍNCOPE El manejo diagnóstico y terapéutico de los pacientes con síncope es multidisciplinario por muchas razones. un estudio Rev Esp Cardiol Supl. Por último. el mecanismo del síncope ya se ha desarrollado. Los datos sobre este tipo de tratamiento son contradictorios y además se da un problema de cumplimiento a largo plazo. y en estos casos debe contarse con la colaboración de internistas o geriatras. y actualmente una de las herramientas diagnósticas de mayor utilidad es el registrador de eventos implantable. mientras que puede considerarse en pacientes mayores.27. especialmente aquellos de mayor edad y con episodios bruscos. y se ingrese a pacientes en bajo riesgo o se les dé el alta con un perfil cardiovascular de riesgo. con frecuencia. Cada vez son más frecuentes los síncopes secundarios a hipotensión ortostática en población de edad avanzada. se aconseja evitar. Por definición.43. ya sea mediante estimulación antitaquicárdica o choque de desfibrilación. estandarizada y preferente del paciente con síncope desde la primera consulta en asistencia primaria o en un servicio de urgencias46. un tratamiento del síncope. por varias razones: uno de los factores más importantes en la estratificación de riesgo depende de la presencia y la gravedad de una cardiopatía de base. A pesar de que el papel de la estimulación cardiaca en estos casos no está clarificado en el momento actual44 —y está fuera del alcance de esta revisión hacer una valoración crítica de la literatura sobre este tema—. ya sea durante la prueba en tabla basculante o durante un episodio sincopal espontáneo. Un comentario especial merecen los pacientes con episodios muy recurrentes y con repercusión en su calidad de vida. El DAI previene la muerte súbita y no es.33. en muchos casos. con el fin de evitar los episodios sincopales. Por todo ello. las alteraciones del equilibrio y otras entidades como las caídas inexplicadas. Puesto que los datos son contradictorios y los episodios sincopales en pacientes jóvenes suelen remitir en la edad adulta y raramente se acompañan de traumatismos graves. habitualmente mediante un registrador implantable de eventos28. Dichas unidades. que por el momento sólo es capaz de registrar el ECG y. por otra. En primer lugar. cuando en estos pacientes el DAI actúa. los síndromes metabólicos. deberían establecerse de forma clara los criterios de ingreso inmediato o las indicaciones de determinadas exploraciones complementarias urgentes —por ejemplo. En los pacientes en que el síncope sea claramente secundario a una bradiarritmia primaria. 2010. una vez que ha aparecido. consistente en realizar repetidas pruebas hasta su negativización y su aplicación diaria por parte del paciente en su domicilio42. Así. la complejidad del proceso diagnóstico y terapéutico hace que con frecuencia se realicen exploraciones con escaso rendimiento diagnóstico o se ponga en práctica una política de ingresos hospitalarios poco adecuada.10:53A-59A 57A .47. Esto puede minimizarse optimizando los tratamientos antitaquicárdicos. con algoritmos de detección más sensibles y tratamientos inmediatos. por lo tanto. Por su naturaleza el DAI trata una taquicardia. Algunos autores recomiendan el llamado tilt training. Además. llamados unidades de síncope46. Deben estar dirigidas por alguien con experiencia en el tratamiento del síncope. la implantación de marcapasos en este grupo de edad. pero también han de englobar a todos los especialistas que pueden estar involucrados en la asistencia de dichos pacientes. conlleva habitualmente una de las decisiones terapéuticas más importantes en estos pacientes. como es la de implantar un marcapasos o un desfibrilador implantable. los servicios de urgencias hospitalarias y los centros de atención primaria y.

Ricci R. En los casos de síncope neuromediado. Larson MG. Serletis A. Am J Cardiol. Shen WK. J Am Geriatr Soc. 2002. está indicada la implantación de un DAI.10:53A-59A CONFLICTO DE INTERESES Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Reitsma JB. 2006. 2005. Reitsma JB. A new management of syncope: prospective systematic guideline-based evaluation of patients referred urgently to general hospitals. N Engl J Med. Sheldon R. . Disertori M. 9. Touiza A. Epidemiology of reflex syncope. et al. y la indicación de marcapasos en los pacientes con cardioinhibición grave durante el episodio sincopal es todavía un tema de debate. para lo cual han de existir circuitos específicos preferenciales. Diagnosing syncope in clinical practice. Europace.7:400-6. Prospective evaluation and outcome of patients admitted for syncope over a 1 year period. Noro G. Wieling W. Sarasin FP.347:878-85. Por otro lado. 3. 17. Emerg Med J. 6. Prevalence and triggers of syncope in medical students. 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Brignole M. 2000. disminuir el número de exploraciones complementarias innecesarias y contener los costes del estudio de estos pacientes. las unidades de síncope han de tener un protocolo establecido de actuación clínica y disponer de medios para la realización preferente de las exploraciones complementarias que se requieran (prueba en tabla basculante. fundamentalmente llevadas a cabo en Europa. 58A Rev Esp Cardiol Supl. 7. Rose MS. Pontinen M. En los casos de síncope secundario a una arritmia. Slama S. Koshman ML.27:1965-70.53:1209-16. Shen WK. etc.11. 2003. Eur Heart J. Linzer M. estudio en profundidad en una posible disfunción autonómica. Huikuri H. 15. et. Europace. 8.17:1172-6. 1991. El síncope: un problema con mayúsculas electrofisiológico—. así como el masaje del seno carotideo en pacientes mayores de 40 años.6:467537. se debe realizar una evaluación inicial consistente en una historia clínica detallada. 14. 2001.5:283-91. Soteriades ES. definido como una pérdida transitoria de la conciencia. Sheldon AG. Blanc JJ. Menozzi C. Rizzon P.671-87. Ammirati F. 16. Ghirelli L. Prospective evaluation of patients with syncope: a population-based study. Moya A. Implementation of a simplified diagnostic algorithm in a multicentre prospective trial —the OESIL 2 study (Osservatorio Epidemiologico della Sincope nel Lazio). Ganzeboom KS. hay un grupo de pacientes con perfil de alto riesgo de muerte o episodios cardiovasculares en los que. BIBLIOGRAFÍA 1.27:76-82. Divine GW. en primer lugar. 5. Mansourati J. 2010. Indications for the use of diagnostic implantable and external ECG loop recorders. J Clin Epidemiol. Ungar A. Giada F.19:23-7. et al. Colivicchi F. Lagi A. implantación de registrador de eventos. Raviele A. Europace. Crane SD. Carballo D. 2009. J Clin Epidemiol. el tratamiento debe ir dirigido a la arritmia correspondiente. Nahm K. 2003. Ganzeboom KS. 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