UNIVERSIDAD AUTNOMA DE NAYARIT

UNIDAD ACADMICA DE MEDICINA

Obstetricia
Dengue en el Embarazo
Facilitador: Dr. Cecilio Paredes Alumno: Fernando Gabriel De la Torre Garca 21/02/2012

3 A Medicina

INTRODUCCIN El dengue es una enfermedad epidmica muy comn en las zonas tropicales y subtropicales. Se registran entre 50 y 100 millones de casos anuales. Este padecimiento es causado por un virus de la familia del flaviviridae, de los que existen cuatro serotipos (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4). Lo trasmite el mosquito Aedes aegypti, cuyo periodo de incubacin vara de tres a ocho das. Existen dos tipos de dengue: el clsico y el hemorrgico. El dengue se consider una enfermedad que predominaba en nios, pero recientemente se ha reportado incremento en adultos, sobre todo en mujeres embarazadas. Es posible identificar anticuerpos contra el virus del dengue, principalmente los del tipo IgG e IgM. Los primeros pueden encontrarse, incluso, aos despus de haberse padecido la enfermedad, sobre todo si las personas viven en zonas endmicas. Los hijos de madres que viven en estas regiones nacen con anticuerpos transferidos a travs de la placenta, los cuales persisten hasta 12 meses despus del parto. COMPLICACIONES IMPORTANTES DURANTE EL EMBARAZO Las consecuencias del dengue en la evolucin del embarazo y el feto han sido poco estudiadas y sus resultados son contradictorios. En algunos trabajos se reportan: partos pretrmino, incremento en la posibilidad de hemorragias, sndrome de dificultad respiratoria y sndrome febril en los recin nacidos aun cuando las madres cursen con una enfermedad asintomtica durante el embarazo. La madre que padece dengue tiene sntomas como: fiebre, ataque al estado general, mialgias, artralgias y dolor retroocular; o leucopenia y trombocitopnia. Los recin nacidos pueden tener fiebre que suele diagnosticarse como sepsis neonatal. Esta es la razn por la que debe tenerse en cuenta el diagnstico en recin nacidos con sndrome febril, residentes de zonas endmicas, sobre todo cuando la madre tiene el antecedente de un cuadro clnico que sugiere dengue. CLASIFICACIN Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), las formas clnicas son los siguientes: 1.- Asintomtica 2.- Sintomtica a. Fiebre indiferenciada b. Fiebre del dengue: - Sin hemorragia - Con hemorragia inusual c. Ficha del dengue: - Sin shock - Con shock o sndrome de shock por dengue
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 La forma asintomtica es difcil de detectar y solo podra realizarse mediante las pruebas serolgicas o virolgicas. La fiebre indiferenciada es frecuente en nios. La fiebre del dengue asociada a mialgia, cefalea y dolor retroorbitario, leucopenia y exantema se presenta en aproximadamente la mitad de los casos. Tambin se la conoce con el nombre de dengue clsico o fiebre por dengue, que en ocasiones puede acompaarse de petequias o hemorragias menores, an cuando haya plaquetopenia. La otra forma clnica reconocida es el dengue hemorrgico/sndrome de shock por dengue (DH/ SSD), cuya alteracin principal y caracterstica es la extravasacin importante de plasma, en la cual el enfermo tiene una etapa febril indistinguible de la del dengue y evoluciona con trombocitopenia, hemoconcentracin, derrames serosos (pleural, asctico, pericrdico) hipotensin y shock, as como hematemesis y otras hemorragias de consideracin, todo lo cual significa un riesgo inminente de muerte. TRANSMISION DEL DENGUE El dengue es una enfermedad viral transmitida de una persona enferma a una sana susceptible, a travs de la picadura de un mosquito hematfago.Los principales vectores de la enfermedad son los Aedes aegypti y Aedes albopictus. Los Aedes aegypti y Aedes albopictus tienen su origen en el continente africano. Se conoce tres variedades principales: Aedes aegypti variedad aegypti; Aedes aegypti variedad formosus y Aedes aegypti variedad queens Landensi. El Aedes aegypti y el Aedes albopictus tienen dos etapas bien diferenciadas en su ciclo de vida: fase acutica, con tres formas evolutivas diferentes (huevo, larva y pupa), y fase area o de adulto. DISTRIBUCIN DEL MOSQUITO El vector se distribuye en forma permanente entre los 35 de latitud norte, 35 de latitud sur; pero, puede extenderse hasta los 45 norte y hasta los 40 sur, donde coinciden con una isotermia de 10C en verano. La altitud promedio en donde se encuentra es por debajo de los 1 200 msnm, aunque se ha registrado en alturas alrededor de los 2 400 msnm en frica. La fase area (adulto) del Aedes aegypti y Aedes albopictus, que se inicia cuando emergen de la ltima fase acutica (pupa), es relativamente fcil de reconocer debido a los colores y formas que los caracterizan: mosquitos negros con escamas de color plateado en el trax y apndices locomotores. Las escamas de la regin dorsal del trax (mesonoto) dan la apariencia de una lira, para el Aedes aegypti y una lnea recta en el Aedes albopictu. Las hembras de estos vectores son hematfagas y desarrollan su ciclo biolgico donde habita el hombre; son antropofilicas y antropofgicas; los machos se alimentan de nctares de plantas que se encuentran a su alrededor y frecuentemente estn cercanos a las fuentes de alimentacin de las hembras para realizar el apareamiento.
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La actividad de picadura es durante periodos de intensidad baja de la luz solar. En general, se inicia al amanecer (6:00 a 8:00 h) o antes del anochecer (17:00 a 19:00 h). Las curvas de actividad alimenticia muestran que hay dos periodos de mayor actividad alimenticia, ms durante el alba que por las noches. Sin embargo, la alimentacin puede estar condicionada a la posibilidad de obtener sangre de los habitantes de las casas, pudiendo modificar su actividad y picar a cualquier hora. La etapa adulta es una fase en la vida del insecto especializada en la alimentacin, reproduccin y dispersin. El almacenamiento de agua, por cuestiones culturales, por deficiencias en la red del suministro de agua o porque se carece de este ltimo, favorece el incremento de las densidades de mosquitos Aedes y el desarrollo de epidemias de dengue, an cuando el factor de la lluvia no est presente. DIAGNSTICO CLNICO La primera manifestacin generalmente es la fiebre aguda, de 2 a 7 das de duracin, acompaada de dos o ms de las molestias siguientes: Cefalea. Dolor retroorbitario. Dolor osteomuscular generalizado. Eritema. Manifestacin hemorrgica (petequia y prueba de torniquete positivo) Leucopenia. Este cuadro clnico es conocido como fiebre del dengue o dengue clsico. Es una enfermedad incapacitante y una recuperacin asociada a fatiga prolongada y muchas veces depresin; en nios, el cuadro clnico es leve. Dengue hemorrgico (fiebre del dengue hemorrgico) Es un caso de dengue con tendencia a la hemorragia evidenciada por uno o ms de los signos o sntomas siguientes: Prueba del torniquete positivo. Petequias, equimosis o prpura. Sangrado de mucosas (epistaxis, sangrado de encas) y en el lugar de infecciones. Hematemesis y melena. Trombocitopenia (plaquetas por debajo de 100 000/mL y evidencia de extravasacin de plasma por incremento de la permeabilidad capilar, que puede ocasionar adems derrame pleural, ascitis o hipoproteinemia). Incremento del hematocrito mayor de 20% para edad y sexo, y es considerado evidencia definitiva de extravasacin de plasma e incremento de la permeabilidad vascular.

Sndrome de shock por dengue Sndrome caracterizado por los criterios del dengue hemorrgico, asociado a signos de falla circulatoria, como aumento en la frecuencia del pulso, hipotensin, frialdad, sudoracin y agitacin. MANUEL PURIZACA Definicin de casos de dengue Para el diagnstico definitivo de dengue, se necesita la confirmacin con pruebas virolgicas y serolgicas y, segn la OMS, es necesario considerar las siguientes definiciones: Caso probable de dengue Pacientes con enfermedad febril aguda con dos o ms de las siguientes manifestaciones: Cefalea Dolor retroorbitario Mialgia Artralgia Eritema Manifestaciones hemorrgicas Leucopenia y, Pruebas serolgicas, como: * Inhibicin de la hemaglutinacin, considerndose positivos los ttulos recprocos de la prueba de hemaglutinacin indirecta (IHA) igual o mayor de 1 280 (1). * Ttulos de IgM que detecta anticuerpos especficos antidengue y que debe solicitarse a partir del quinto da, o preferentemente del sexto (OMS) * Determinacin de anticuerpos IgG, que debe ser solicitada a partir de la tercera semana del inicio de la enfermedad (1,2). Caso confirmado de dengue Es aquel caso con cuadro clnico compatible con dengue, con las pruebas virolgicas positivas: Aislamiento del virus del dengue del suero Tipificacin del virus del dengue por reaccin de la cadena de polimerasa en transcripcin reversa (RT-PCR) Demostracin de un incremento de 4 veces o ms del ttulo de anticuerpos IgG Deteccin del cido nucleico viral en tejido de necropsia y en muestras de suero.

DIAGNSTICO Actualmente eldiagnstico de dengue puede ser abordado mediante el aislamiento viral, deteccin del antgeno y el genoma viral en muestras de sueros, tejidos y mosquitos, as como por la deteccin de anticuerpos IgM, IgG, permitiendo el diagnstico de una infeccin reciente o pasada. Una aplicacin de las tcnicas enumeradas en su conjunto permite que los laboratorios que asumen el diagnstico de rutina y la vigilancia puedan ofrecer un diagnstico rpido y temprano de la situacin epidemiolgica en el pas. Otras pruebas de laboratorio que deben ser realizadas en gestantes con dengue: 1. Generales - Hemograma con recuento leucocitario - Hematocrito y recuento de plaquetas - Velocidad de sedimentacin - Urea y creatinina - Ionograma y gasometra. 2. Pruebas que evalan alteracin heptica - Tiempo de protrombina - Tiempo parcial de tromboplastina - Transaminasas - Bilirrubina srica - Protenas totales fraccionadas. 3. Para diagnstico diferencial - Hematocrito - Gota gruesa - Estudio de lquido cefalorraqudeo (citoqumico y bacteriolgico)

PATOGENESIS DE LA FIEBRE DEL DENGUE HEMORRAGICO Las hiptesis propuestas sobre la patognesis de la fiebre del dengue hemorrgico son: 1. Amplificacin dependiente de anticuerpos (ADA), ha sido formulada para explicar el hallazgo de severas manifestaciones del DHF/SSD que ocurren en nios que experimentan una segunda infeccin por el virus del dengue, con un serotipo diferente de la infeccin primaria. Nios menores de un ao que adquieren anticuerpos IgG maternos antidengue son tambin susceptibles de desarrollar DHF/SSD luego de infeccin primaria. En el curso de la infeccin primaria, el virus penetra en la clula diana mediante su unin a un receptor celular y se producen anticuerpos neutralizantes capaces de proteger por mucho tiempo contra la infeccin con ese mismo serotipo y durante solo 2 o 3 meses contra otros serotipos.

En cambio, durante una infeccin secundaria con un serotipo heterlogo, se forman complejos virusanticuerpos que penetran en los monocitos y macrfagos gracias a la unin del fragmento constante de la inmunoglobulina (que forma parte del inmunocomplejo) a los receptores celulares del tipo gamma. Como consecuencia, se infecta un mayor nmero de clulas y se favorece la diseminacin viral. 2. La activacin de los linfocitos T y la produccin de citoquinas son factores importantes en la patogenia del DH. Ahora conocemos que despus de una infeccin primaria se producen clones de clulas TCD4+ y CD8+ efectoras y con memoria que son especficos para el serotipo infectante, aunque capaces de reconocer los otros serotipos. En el curso de una segunda infeccin se activan los clones con memoria frente al nuevo serotipo y as se desencadena la respuesta inmunitaria. En los casos de DH se exacerba la activacin de clulas T produciendo citoquinas como: IFN , IL-2 y TNF, que ocasionan lisis de monocitos infestados con el virus del dengue. El TNF es tambin producido por activacin de monocitos. El efecto sinrgico de IFN y TNF y activacin de protenas del complemento desencadenan fuga o salida de plasma en infeccin secundaria. En casos graves se puede detectar concentraciones elevadas de las protenas C3 y C5, con efecto directo sobre la permeabilidad vascular. Se postula que los complejos virusanticuerpos circulantes podran ser los que activan la reaccin en cascada del complemento.

DENGUE EN EL EMBARAZO Segn diferentes estudios, el cuadro clnico de la fiebre del dengue en la mujer embarazada es muy similar al cuadro clnico que se presenta en la poblacin general, manifestndose desde el primer da con fiebre, cefalea y dolor, tanto retroorbitario como osteomuscular. En el dengue hemorrgico, a lo anterior se aade el sangramiento y las petequias, que aparecen desde el primer da, siendo muy evidentes a partir del segundo da de evolucin, a diferencia de la poblacin general, donde aparece esta sintomatologa a partir del quinto da. La mitad de casos de dengue hemorrgico en mujeres embarazadas presenta la prueba de lazo positiva y el nmero de plaquetas disminuido. Las embarazadas con dengue clsico en el tercer trimestre tienen parto y puerperio normales; pero, el dengue hemorrgico puede ocasionar restriccin del crecimiento intrauterino, muerte fetal en el primer y segundo trimestre y ocasionalmente muerte materna. En la literatura mundial son escasos, las comunicaciones que informan acerca de la transmisin vertical del dengue, por lo que es necesario considerar esta posibilidad en el recin nacido, en el caso de madres afectadas por la enfermedad; una prueba fundamental es la demostracin de IgM especfica en el recin nacido. En conclusin, puede afirmarse que la morbilidad y mortalidad son eventos a esperar en la gestante con dengue hemorrgico, pero no con carcter prevalente, en comparacin a la poblacin general.