sub redacţia EUGEN TÂRCOVEANU

EDITURA „Gr.T. Popa” U.M.F. Iaşi 2007

Tehnoredactare: Dr. Radu Moldovanu, Dr. Alin Mihai Vasilescu Coperta: Arh. Dorin Nistor Corector: Dr. Oana Epure

Întreaga responsabilitate a opiniilor exprimate în capitolele acestei lucrări revine autorilor. Includerea materialelor din această carte în cadrul unor website-uri, cărţi, monografii, articole, publicaţii electronice, se poate face doar prin consimţământul autorilor şi editurii.

2

AUTORI
Irina-Draga CĂRUNTU
Profesor universitar, doctor în medicină, medic primar anatomo-patologie, Disciplina Histologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi

Radu MOLDOVANU
Asistent universitar, doctor în medicină, medic specialist chirurgie generală, Clinica I Chirurgie „I. Tănăsescu - Vl. Buţureanu”, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi

Mihail Gabriel DIMOFTE
Conferenţiar universitar, doctor în medicină, medic primar chirurgie generală, Clinica I Chirurgie „I. Tănăsescu - Vl. Buţureanu”, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi

Dan Niculescu
Profesor universitar, doctor în medicină, medic primar chirurgie generală, Clinica I Chirurgie „I. Tănăsescu - Vl. Buţureanu”, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi

Liviu DUBEI
Medic specialist chirurgie generală, doctorand chirurgie generală

Eugen TÂRCOVEANU
Profesor universitar, doctor în medicină, medic primar chirurgie generală, Clinica I Chirurgie „I. Tănăsescu - Vl. Buţureanu”, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi, Director Centrul de Cercetare în Chirurgie Generală Clasică şi Laparoscopică

Dan ENE
Doctorand chirurgie generală

Oana Gabriela EPURE
Doctor în medicină, medic primar medicină de familie

Ştefan Octavian GEORGESCU
Profesor universitar, doctor în medicină, medic primar chirurgie generală, Clinica I Chirurgie „I. Tănăsescu - Vl. Buţureanu”, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi

Alin Mihai VASILESCU
Asistent universitar, doctorand , medic rezident chirurgie generală, Clinica I Chirurgie „I. Tănăsescu - Vl. Buţureanu”, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi

Simona Eliza GIUŞCĂ
Doctorand chirurgie generală

Nuţu VLAD
Asistent universitar, medic specialist chirurgie generală, Clinica I Chirurgie „I. Tănăsescu - Vl. Buţureanu”, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi.

Cristian Dumitru LUPAŞCU
Conferenţiar universitar, doctor în medicină, medic primar chirurgie generală, Clinica I Chirurgie „I. Tănăsescu - Vl. Buţureanu”, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi

3

4

CUPRINS
AUTORI .................................................................................................... 3 CUPRINS .................................................................................................. 5 CUVÂNT ÎNAINTE ............................................................................... 11 PREFAŢĂ ............................................................................................... 13 CAPITOLUL 1 ................................................................................... 15 ANATOMIA CHIRURGICALĂ A FICATULUI .............................. 15
Eugen Târcoveanu

1.1 INTRODUCERE ........................................................................ 15 1.2 MORFOLOGIE ŞI RAPORTURI .............................................. 15 1.3 MIJLOACE DE FIXARE ŞI SUSŢINERE................................ 18 1.4 SEGMENTAREA FICATULUI................................................. 18 1.5 SISTEMUL BILIO-VASCULAR ŞI INERVAŢIA ................... 21 CAPITOLUL 2 .................................................................................. 25 HISTOARHITECTONICĂ ŞI HISTOFIZIOLOGIE HEPATICĂ . 25
Irina-Draga Căruntu, Simona Eliza Giuşcă

2.1 CARACTERISTICI GENERALE.............................................. 25 2.2 ELEMENTE DE VASCULARIZAŢIE ..................................... 27 2.3 HISTOARHITECTONICA HEPATICĂ ................................... 28 2.4 CORELAŢII ÎNTRE HISTOARHITECTONICA HEPATICĂ ŞI PROFILUL MORFO-FUNCŢIONAL HEPATOCITAR ................ 31 2.5 HEPATOCITUL ......................................................................... 32 2.6 SINUSOIDUL HEPATIC........................................................... 36 2.7 CĂILE BILIARE INTRAHEPATICE ....................................... 39 2.8 PRODUCEREA ŞI CIRCULAŢIA LIMFEI ............................. 40 2.9 REGENERAREA HEPATICĂ .................................................. 40 2.10 HISTOFIZIOLOGIE HEPATICĂ............................................ 41 2.10.1 Formarea bilei ..................................................................... 41 2.10.2 Funcţii în relaţie cu metabolismul proteic .......................... 43

5

2.10.3 Funcţii în relaţie cu metabolismul glucidic ........................ 43 2.10.4 Funcţii în relaţie cu metabolismul lipidic ........................... 44 2.10.5 Funcţii în relaţie cu metabolismul vitaminic ...................... 44 2.10.6 Funcţii în relaţie cu metabolismul fierului ......................... 44 2.10.7 Funcţia de detoxifiere a organismului ................................ 45 2.10.8 Funcţia imună ..................................................................... 45 2.10.8 Alte funcţii .......................................................................... 46 CAPITOLUL 3 .................................................................................. 47 REZECŢII HEPATICE......................................................................... 47
Cristian Lupaşcu, Radu Moldovanu

3.1 DEFINIŢIE, OBIECTIVE, PRINCIPII ...................................... 47 3.2 CLASIFICARE ŞI TERMINOLOGIE ....................................... 48 3.3 ISTORIC ..................................................................................... 51 3.4 INDICAŢII ŞI CONTRAINDICAŢII ........................................ 52 3.4.1 Indicaţii ................................................................................. 52 3.4.2 Contraindicaţii ...................................................................... 54 3.5 PREGĂTIREA PREOPERATORIE .......................................... 55 3.6 ANESTEZIA............................................................................... 57 3.7 INSTRUMENTAR ..................................................................... 57 3.8 DISPOZITIV OPERATOR ........................................................ 58 3.9 TEHNICA OPERATORIE ......................................................... 59 3.9.1 Incizia ................................................................................... 59 3.9.2 Explorarea............................................................................. 59 3.9.3 Mobilizarea ficatului ............................................................ 60 3.9.4 Ecografia intraoperatorie ...................................................... 60 3.9.5 Intercepţia pediculilor vasculo-biliari .................................. 62 3.9.6 Particularităţile exerezei hepatice în funcţie de teritoriul rezecat……………………………………………………………64
3.9.6.1 Hepatectomia dreaptă ..................................................................... 64 3.9.6.2 Hepatectomia stângă ....................................................................... 65 3.9.6.3 Sectorectomii şi segmentectomii .................................................... 66

3.9.7 Tranşa de secţiune hepatică .................................................. 66 3.10 VARIANTE TEHNICE ............................................................ 66 3.10.1 Variante ale căii de abord ................................................... 66 3.10.2 Tipul rezecţiei hepatice ...................................................... 67 3.10.3 Abordul pediculilor vasculo-biliari .................................... 67 3.10.4 Secţionarea parenchimului hepatic..................................... 67 3.10.5 Atitudinea asupra tranşei de rezecţie .................................. 68 3.10.6 Clampajul vascular ............................................................. 68 3.10.7 Alte tehnici pentru controlul hemoragiei ........................... 70

6

3.11 INCIDENTE ŞI ACCIDENTE INTRAOPERATORII ............ 71 3.12 ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII .............................................. 71 3.13 COMPLICAŢII POSTOPERATORII ...................................... 72 CAPITOLUL 4 ................................................................................... 77 TRAUMATISME HEPATICE ............................................................. 77
Cristian Lupaşcu

4.1 DATE GENERALE .................................................................... 77 4.2 SIMPTOMATOLOGIE .............................................................. 80 4.3 STRATEGIE DE DIAGNOSTIC ............................................... 82 4.4 TRATAMENT ............................................................................ 85 4.5 HEMOBILIA .............................................................................. 93 CAPITOLUL 5 .................................................................................. 95 TUMORILE HEPATICE BENIGNE .................................................. 95
Eugen Târcoveanu

5.1 CHISTUL SEROS HEPATIC .................................................... 95 5.2 CHISTADENOMUL MUCINOS .............................................. 99 5.3 HEMANGIOMUL ...................................................................... 99 5.4 HIPERPLAZIA NODULARĂ FOCALĂ ................................ 102 5.5 ADENOMUL HEPATIC .......................................................... 103 CAPITOLUL 6 ................................................................................. 107 TUMORI HEPATICE MALIGNE..................................................... 107 6.1 TUMORILE MALIGNE PRIMARE ALE FICATULUI ........ 107
Eugen Târcoveanu, Radu Moldovanu

6.1.1 Carcinomul hepatocelular................................................... 107 6.1.2 Carcinomul hepatocelular fibrolamelar .............................. 118 6.1.3 Hepatoblastomul ................................................................. 118 6.1.4 Colangiocarcinomul intrahepatic ....................................... 119 6.1.5 Chistadenocarcinomul biliar............................................... 119 6.1.6 Sarcoamele hepatice ........................................................... 119 6.2. TUMORI MALIGNE HEPATICE SECUNDARE ................. 120
Eugen Târcoveanu, Irina Draga Căruntu

6.2.1 Metastazele hepatice ale cancerelor colorectale................. 126 6.2.2 Metastazele hepatice ale altor neoplazii ............................. 135 6.2.3 Metode alternative de tratament al metastazelor hepatice..... 136 6.2.3.1 Hipertermia .................................................................. 136 6.2.3.2 Crioterapia.................................................................... 141

7

6.2.3.3 Injectarea intratumorală de etanol................................ 142 6.2.3.4 Chemoembolizarea ...................................................... 143 6.3 TUMORI MALIGNE DE VECINĂTATE CARE POT IMPUNE REZECŢII HEPATICE .................................................................. 146
Eugen Târcoveanu, Alin Vasilescu

6.3.1 Cancerul veziculei biliare ................................................... 146 6.3.2 Cancerul căii biliare principale proximale ......................... 155 CAPITOLUL 7 ................................................................................. 171 CHISTUL HIDATIC HEPATIC ........................................................ 171
Dan Niculescu, Daniel Ene, Oana Epure

7.1 DEFINIŢIE ............................................................................... 171 7.2 EPIDEMIOLOGIE ................................................................... 171 7.3 BIOLOGIA PARAZITULUI .................................................... 172 7.4 SIMPTOMATOLOGIE ............................................................ 175 7.5 EVOLUŢIE, COMPLICAŢII ................................................... 177 7.6 EXPLORĂRI PARACLINICE ŞI DIAGNOSTIC .................. 178 7.6.1 Diagnostic biologic............................................................. 178 7.6.2 Diagnostic imagistic ........................................................... 179 7.6.3 Diagnostic pozitiv ............................................................... 183 7.6.4 Diagnostic diferenţial ......................................................... 183 7.7 TRATAMENT .......................................................................... 184 7.7.1 Intervenţii radicale .............................................................. 184 7.7.2 Intervenţii conservatoare .................................................... 186 7.7.3 Tratamentul medical ........................................................... 187 CAPITOLUL 8 ................................................................................ 189 TRATAMENTUL MINIM INVAZIV AL CHISTULUI HIDATIC HEPATIC .............................................................................................. 189
Ştefan Octavian Georgescu, Liviu Dubei

8.1 INTRODUCERE ...................................................................... 189 8.2 TRATAMENTUL MEDICAL ................................................. 190 8.3 PUNCŢIE, ASPIRAŢIE, INJECTARE, REASPIRAŢIE ........ 190 8.4 TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC ..................................... 191 CAPITOLUL 9 .................................................................................199 ABCESE HEPATICE .......................................................................... 199
Eugen Târcoveanu, Nuţu Vlad

9.1 DEFINIŢIE ............................................................................... 199

8

9.2 EPIDEMIOLOGIE ................................................................... 199 9.3 ETIOPATOGENIE ................................................................... 200 9.4 MORFOPATOLOGIE .............................................................. 201 9.5 DIAGNOSTIC .......................................................................... 201 9.6 TRATAMENT .......................................................................... 204 9.7 ABCESELE AMOEBIENE ...................................................... 206 CAPITOLUL 10 .............................................................................. 209 HIPERTENSIUNEA PORTALĂ ....................................................... 209
Eugen Târcoveanu, Cristian Lupaşcu

10.1 INTRODUCERE .................................................................... 209 10.2 ETIOPATOGENIE ................................................................. 210 10.3 FIZIOPATOLOGIE ................................................................ 211 10.4 TABLOU CLINIC .................................................................. 212 10.5 EXPLORĂRI PARACLINICE............................................... 212 10.6 TRATAMENT ........................................................................ 214 10.6.1 Tratamentul chirurgical .................................................... 216
10.6.1.1 Procedee chirurgicale pentru varicele esofagiene ...................... 218 10.6.1.2 Tratamentul chirurgical al ascitei ............................................... 224 10.6.1.3 Transplantul hepatic ................................................................... 227

CAPITOLUL 11 ............................................................................... 229 HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ VARICEALĂ ......... 229 Gabriel Dimofte 11.1 INTRODUCERE .................................................................... 229 11.2 MECANISMUL SÂNGERĂRII VARICEALE .................... 229 11.3 MANIFESTARE CLINICĂ, DIAGNOSTIC......................... 230 11.4 TRATAMENTUL HDS VARICEALE .................................. 232 11.4.1 Tratamentul episodului hemoragic acut ........................... 233 11.4.2 Resuscitarea, tratamentul empiric preetiologic, diagnostic ..................................................................................................... 233 11.4.3 Tamponamentul varicelor cu sonda Blakemore ............... 234 11.4.4 Farmacoterapia ................................................................. 234 11.4.5 Tratamentul endoscopic ................................................... 235 11.4.6 Şuntul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS) ... 236 11.4.7 Tratamentul chirurgical de urgenţă .................................. 237 11.5 PROFILAXIA RESÂNGERĂRII .......................................... 238 11.5.1 Farmacoterapia ................................................................. 239 11.5.2 Tratamentul endoscopic ................................................... 239 11.5.3 Şuntul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS) ... 240

9

11.5.4 Şunturile chirurgicale porto-sistemice ............................. 240 11.5.5 Operaţiile non-şunt ........................................................... 240 11.5.6 Transplantul hepatic ......................................................... 241 CAPITOLUL 12 .............................................................................. 243 TRANSPLANTUL HEPATIC ............................................................ 243
Cristian Lupaşcu

12.1 INTRODUCERE .................................................................... 243 12.2 SELECŢIA DONATORILOR ŞI LEGISLAŢIA................... 244 12.3 INDICAŢII ............................................................................. 246 12.4 CONTRAINDICAŢII ............................................................. 249 12.5 EVALUAREA PREOPERATORIE LA RECEPTOR ........... 250 12.6 DATE IMUNOLOGICE......................................................... 251 12.7 RECOLTAREA ŞI PREZERVAREA GREFONULUI ......... 251 12.8 PROCEDEUL OPERATOR LA RECEPTOR ....................... 252 12.9 ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ............................................ 254 12.10 COMPLICAŢII ..................................................................... 254 12.11 REZULTATE ....................................................................... 256 12.12 CONCLUZII ......................................................................... 257 CAPITOLUL 13 .............................................................................. 258 ÎNTREBĂRI RECAPITULATIVE .................................................... 258
Eugen Târcoveanu, Oana Epure

RĂSPUNSURI ÎNTREBĂRI .............................................................. 279



10

CUVÂNT ÎNAINTE

O abordare multidisciplinară şi interdisciplinară a patologiei chirurgicale hepatice – aceasta ar putea constitui caracterizarea de ansamblu a cărţii realizate sub redacţia Prof. Dr. Eugen Târcoveanu şi a cărei apariţie editorială constituie, cu siguranţă, un eveniment notabil în ansamblul literaturii medicale româneşti. Între statusul normal şi transformările patologice, ficatul, comparabil cu o „uzină vie” a organismului, a reprezentat dintotdeauna un subiect vast şi generos, deopotrivă pentru cercetarea fundamentală şi cea clinică, cu rezultate care s-au repercutat direct, rapid şi benefic asupra pacienţilor cu afecţiuni hepatice. În acest context, coordonatorul lucrării organizează un material unitar din punct de vedere conceptual, bazat pe experienţa profesională (didactică şi ştiinţifică) a autorilor. Această experienţă a făcut posibilă, în structura textului, trecerea naturală de la nivelul macroscopic şi microscopic la cel diagnostic şi terapeutic, precum şi integrarea aspectelor de detaliu, printr-o raportare permanentă la relaţiile fundamentale etiopatogenice. Capitolul final, destinat unui proces de autoevaluare pe care îl poate parcurge cititorul, certifică preocuparea constantă pentru aprecierea obiectivă a rezultatelor instrucţiei medicale, prin prisma autorilor – educatori care şi-au lăsat amprenta asupra a numeroase generaţii de studenţi şi rezidenţi. Parcursă integral sau selectiv, pe capitole, cartea Patologie chirurgicală hepatică. Tumori hepatice face posibilă conectarea noţiunilor teoretice cu aplicabilitatea lor practică printr-o manieră sintetică de prezentare a informaţiei, dublată de o iconografie de excelentă calitate. Cartea devine astfel un instrument util de aport cognitiv şi formativ pentru studenţii, rezidenţii sau specialiştii interesaţi de sau confruntaţi cu patologia chirurgicală hepatică.

Prof. Dr. Doc. Gioconda Dobrescu Membru al Academiei de Ştiinţe Medicale Preşedinte – filiala Iaşi

11

12

PREFAŢĂ
Progresele impresionante în chirurgia hepatică, înregistrate în lume şi în ţara noastră în ultimele decenii (rezecţii hepatice majore, transplant hepatic, chirurgie laparoscopică şi robotică hepatică) au dus la apariţia supraspecialităţii de chirurgie hepatică şi transplant şi au impus diseminarea cunoştinţelor actuale în rândul medicilor practicieni. Literatura românească se mândeşte în acest domeniu cu o monografie de excepţie, apărută în două volume, în 2004, sub redacţia Prof. Dr. Irinel Popescu. La Iaşi, chirurgia hepatică a început timid, dar are perspective largi de dezvoltare – şi prin existenţa unor colaborări interdisciplinare. Şcoala de la Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie de la Iaşi (acad. C. Stanciu), cu tradiţie şi dotare de excepţie, a susţinut formularea diagnosticului pentru cazurile care au beneficiat de intervenţii chirurgicale. Trebuie subliniată contribuţia Clinicii de Radiologie şi Imagistică Medicală, de la Spitalul Universitar „Sf. Spiridon”, clinică în care s-a născut radiologia intervenţională (Prof. Dr. C. Daniil) care a contribuit, prin tehnici performante, la investigarea preoperatorie a bolnavilor, precum şi la monitorizarea postoperatorie (Prof. Dr. D. Negru, Şef de lucrări Dr. Corina Ursulescu). O menţiune specială trebuie făcută pentru eforturile radiologului Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei, care a urmărit toţi bolnavii ecografic, pre-, intra- şi postoperator. De asemenea, am beneficiat de profesionalismul specialiştilor în medicină nucleară (Prof. Dr. V. Rusu), biologie moleculară (Prof. Dr. E. Carasievici, Şef de lucrări Dr. F. Zugun), histopatologie (Dr. Niculina Florea, Dr. D. Ferariu, Prof. Dr. Irina-Draga Căruntu) şi, nu în ultimul rând, al specialiştilor în oncologie, care au condus strategia terapeutică în cazul tumorilor maligne. Chirurgia hepatică, atât de dificilă şi complexă, nu este posibilă fără ajutorul specialiştilor în anestezie-terapie intensivă (Prof. Dr. I. Stratan, Conf. Dr. Ioana Grigoraş, Şef de lucrări Dr. B. Ţuţuianu), care au întregit echipa multidisciplinară. În cuprinsul cărţii am căutat să prezentăm o viziune integrată a patologiei, care să permită tânărului medic înţelegerea chirurgiei hepatice prin prisma complexităţii anatomo-funcţionale a acestui organ. După reamintirea noţiunilor de anatomie chirurgicală şi morfologie microscopică, tânărul medic trebuie să se familiarizeze cu rezecţiile hepatice, care au intrat în practica obişnuită a serviciilor chirurgicale. În privinţa traumatismelor hepatice, a căror frecvenţă este în creştere, se constată o îmbunătăţire a diagnosticului prin metode de explorare

13

performante efectuate în urgenţă şi o tendinţă spre tratamentul conservator în condiţii bine precizate. Chistul hidatic hepatic, capitol bine ilustrat, este redactat pe baza bogatei experienţe a clinicii în tratamentul acestei boli. Un capitol separat se referă la tratamentul minin invaziv sau non-invaziv al acestei parazitoze. Actualităţile în materie de diagnostic şi tratament ale abceselor hepatice constituie subiectul unui alt capitol. Noţiunile referitoare la hipertensiunea portală şi transplantul hepatic întregesc sfera afecţiunilor hepatice cu indicaţie chirurgicală. Patologia tumorală a ficatului este abordată din perspectiva tratamentului multidisciplinar, incluzând o serie de metode terapeutice introduse recent în tratamentul acestor boli şi care fac obiectul grantului de cercetare CEEX 122 / 2006 (Criterii de selecţie a metodelor terapeutice în cancerul hepatic secundar: fundamentare clinico-biologică şi moleculară – TERMOMET). Acesta urmăreşte nu numai aprofundarea biologiei celulare şi a genomicii tumorilor maligne secundare hepatice, ci prevede şi diseminarea cunoştinţelor actuale privind tumorile maligne primare către cei care sunt în prima linie în lupta cu această boală necruţătoare: studenţi în medicină, medici de familie, epidemiologi, gastroenterologi, medici de laborator, specialişti în imagistică medicală, oncologi, chirurgi, chimio- şi radioterapeuţi, psihologi. Abordul multidisciplinar al acestei patologii este cheia succesului pe care îl aşteptăm. Acest volum, rodul activităţii colectivului didactic şi de cercetare al Clinicii I Chirurgie „I. Tănăsescu-Vl. Buţureanu”, serviciu cu tradiţie de peste 100 de ani în învăţământul chirurgical universitar şi postuniversitar, este dedicat celor care iubesc chirurgia şi o practică precum profesiune de credinţă, maeştrilor noştri, colegilor din echipa multidisciplinară, tuturor celor care împărtăşesc ideile de mai sus. Redactarea acestui volum nu ar fi fost posibilă fără finanţarea din grantul de cercetare şi fără ajutorul colegilor, care au răspuns de tehnoredactare (Dr. R. Moldovanu, Dr. A. Vasilescu), corectură (Dr. Oana Epure) şi grafică (Arh. D. Nistor), cărora le mulţumim în mod deosebit. Mulţumim Editurii „Gr.T. Popa” - U.M.F. Iaşi (Prof. Dr. Irina-Draga Căruntu, Ing. S. Popescu) pentru tot sprijinul acordat în apariţia acestei lucrări.

Prof. Dr. Eugen Târcoveanu

14

CAPITOLUL 1

ANATOMIA CHIRURGICALĂ A FICATULUI
Prof. Dr. Eugen Târcoveanu

1.1 INTRODUCERE 1.2 MORFOLOGIE ŞI RAPORTURI 1.3 MIJLOACE DE FIXARE ŞI SUSŢINERE 1.4 SEGMENTAREA FICATULUI 1.5 SISTEMUL BILIO-VASCULAR ŞI INERVAŢIA FICATULUI

1.1 INTRODUCERE
Ficatul este cea mai mare glandă a corpului uman şi are o structură vasculo-parenchimatoasă complexă. Este aşezat „strategic”, între circulaţia portală şi circulaţia generală pentru a îndeplini funcţii vitale.

1.2 MORFOLOGIE ŞI RAPORTURI
Ficatul, cu poziţie toraco-abdominală, ocupă cea mai mare parte a etajului supramezocolic al cavităţii peritoneale, şi anume loja hepatică. Are forma unui ovoid secţionat oblic, cu o extremitate dreaptă voluminoasă şi rotunjită şi alta stângă efilată. Are 28 cm lungime, 16 cm lăţime, 8 cm înălţime şi o greutate de 1500 g. Culoarea ficatului normal este roşie brună, este puţin elastic, dar friabil. Ficatul prezintă două feţe (una superioară şi una inferioară), două margini (una anterioară şi una posterioară, considerată şi faţă posterioară) şi două extremităţi (dreaptă şi stângă). Faţa superioară, diafragmatică, este convexă şi vine în contact cu diafragmul, prin intermediul căruia stabileşte raporturi cu plămânul şi pleura dreaptă, cordul, peretele toracic la nivelul hipocondrului drept şi peretele abdominal la nivelul epigastrului (Fig. 1.1). Faţa superioară prezintă trei părţi, o parte anterioară, o parte superioară şi o parte posterioară. Partea anterioară şi cea superioară sunt acoperite de peritoneul visceral. Ligamentul falciform delimitează în zona peritoneală a feţei diafragmatice două spaţii, interhepatofrenic drept, mai voluminos şi interhepatofrenic stâng, mai mic. Partea posterioară este extraperitoneală, constituie aria nuda şi este considerată, de unii autori, margine posterioară. Este concavă în sens transversal şi corespunde

15

vertebrelor T10 şi T11. Este cuprinsă între cele două foiţe ale ligamentului coronar şi este fixată la diafragm prin tracturi fibroase puternice. Pe această margine, vertical, la dreapta lobului caudat, se găseşte fosa venei cave inferioare.

Fig. 1.1 Faţa diafragmatică şi marginea inferioară a ficatului - aspect intraoperator clasic (stânga) şi laparoscopic (dreapta); se remarcă incizura ligamentului rotund şi incizura cistică 1. ligament falciform (secţionat); 2. ligament rotund; 3. colecist M. metastază de la un neoplasm colic.

Fig. 1.2 Faţa viscerală a ficatului – aspect intraoperator, laparoscopic 1. calea biliară principală; 2. limfonodul Mascagni; 3. segment IV; 4. colecist; 5. segment V; 6. duoden; 7. stomac

Faţa inferioară, viscerală, prezintă două şanţuri sagitale şi un şanţ transversal, care schiţează litera H şi care delimitează patru lobi: lobul

16

drept, lobul pătrat, lobul caudat Spiegel şi lobul stâng. Şanţul sagital drept este împărţit de procesul uncinat (o prelungire a lobului caudat spre lobul drept) într-o porţiune anterioară prehilară care oferă sediul veziculei biliare (foseta veziculară) şi o parte posterioară, retrohilară, cu şanţul venei cave, care adăposteşte acest vas. Şanţul sagital stâng are o parte anterioară, prehilară – şanţul venei ombilicale, în care se găseşte ligamentul rotund, care se îndreaptă spre ombilic şi o parte posterioară, numită fisura ligamentului venos, în care se găseşte ligamentul venos al lui Arantius rezultat din obliterarea canalului care lega vena ombilicală (ligament rotund) de vena cavă inferioară. Şanţul transversal corespunde hilului ficatului, prin care pătrund formaţiunile anatomice care alcătuiesc pediculul hepatic: vena portă situată posterior, cele două canale hepatice situate anterior şi la dreapta şi ramurile terminale ale arterei hepatice situate anterior şi la stânga faţă de portă. Faţa viscerală a ficatului (Fig. 1.2), la nivelul lobului drept vine în raport cu viscerele vecine, care determină o serie de depresiuni: unghiul drept al colonului (amprenta colică), genunchiul superior al duodenului (amprenta duodenală), rinichiul şi suprarenala dreaptă (amprenta renală, respectiv suprarenală). La nivelul lobului pătrat ficatul vine în raport cu prima porţiune a duodenului şi cu pilorul. La nivelul lobului stâng, ficatul vine în raport cu faţa anterioară a stomacului şi esofagul (amprenta gastrică şi esofagiană). La dreapta amprentei gastrice, lângă şanţul transversal se găseşte o proeminenţă rotunjită numită tuber omentalis, pe care se inseră micul epiploon. Marginea inferioară (Fig. 1.1) separă faţa diafragmatică de cea viscerală, de la vârful coastei a IX-a drepte la cartilajul coastei a VII-a stângi. Ea prezintă două incizuri: una la stânga, incizura ligamentului rotund şi alta la dreapta, incizura cistică, a veziculei biliare. Ficatul este fixat în loja hepatică, delimitată în sus, posterior şi lateral de muşchiul diafragm, inferior de colonul transvers şi unghiul drept al colonului, rinichiul drept şi suprarenala dreaptă situate retroperitoneal şi duodenul supramezocolic. Prin intermediul muşchiului diafragm, ficatul vine în raport cu peretele abdominal anterior şi cu organele toracice. Între pereţii lojei hepatice şi ficat se delimitează funduri de sac subfrenice. Inserţia micului epiploon pe faţa inferioară a ficatului delimitează spaţiul hepato-duodeno-parieto-colic Morrison, cu un etaj prehilar şi altul retrohilar. Etajul prehilar comunică cu loja gastrică, iar cel retrohilar cu bursa omentală.

17

1.3 MIJLOACE DE FIXARE ŞI SUSŢINERE
Mijloacele de fixare şi susţinere ale ficatului sunt sistematizate în: mijloace de solidarizare a ficatului la peretele posterior al abdomenului (vena cavă inferioară, venele suprahepatice, ligamentele coronare şi triunghiulare); mijloace de suspensie (ligamentul falciform, ligamentul rotund); mijloace de susţinere (rinichiul drept, unghiul drept al colonului şi complexul duodeno-pancreatic).

-

Fig. 1.3 Segmentaţia ficatului după Couinaud

1.4 SEGMENTAREA FICATULUI
Anatomia funcţională a ficatului are la bază o circulaţie cu totul particulară: ramificaţii bogate ale celor doi pediculi, unul aferent, portobiliar şi altul eferent, venos hepatic (suprahepatic). Ramurile sistemului eferent al venelor suprahepatice nu urmează în sens retrograd acelaşi traiect al sistemului aferent portal. Ramurile intrahepatice ale sistemului aferent portal sunt dispuse radial şi converg spre hilul hepatic, în timp ce venele

18

suprahepatice sunt dispuse în evantai, cu vârful spre vena cavă inferioară. Cele două sisteme venoase se întrepătrund dând aspectul unor degete încrucişate de la două mâini (Fig. 1.3). Pediculul eferent, prin cele trei vene suprahepatice, delimitează parenchimul hepatic în patru sectoare distincte. Pediculii aferenţi portali, numiţi şi pediculi glissonieni, au ramificaţii terminale şi irigă teritorii inegale de parenchim hepatic numite segmente. Pediculul portal grupează vena portă şi artera hepatică (aferente), căile biliare (eferente), vase limfatice şi nervi. Artera hepatică asigură 20% din circulaţia hepatică, iar vena portă 80% din circulaţia hepatică. Capsula lui Glisson prezintă o serie de îngroşări importante pentru chirurgia hepatică: placa hilară, placa veziculară, placa arantiană şi placa ombilicală.

Seg. II Seg. VIII Seg. IV Seg. V

Seg. III

Fig. 1.4 Segmentaţia ficatului – aspect intraoperator laparoscopic linia punctată – linia Cantlie

Cea mai completă segmentare a ficatului este cea a lui Couinaud (1957) (Fig. 1.3, 1.4), care împarte ficatul în 8 segmente în funcţie de distribuţia pediculilor portali intricaţi cu traiectul celor trei vene hepatice. Couinaud descrie trei scizuri portale: - scizura portală principală (linia Cantlie), care pleacă de la fundul fosetei veziculare, intersectează hilul la nivelul bifurcaţiei portale şi ajunge pe marginea stângă a cavei inferioare şi conţine vena hepatică mijlocie; ea împarte ficatul în ficatul drept şi ficatul stâng, care se subdivid în câte două sectoare prin alte două scizuri portale (Fig. 1.4); - scizura portală dreaptă, care porneşte de la mijlocul distanţei dintre unghiul hepatic drept şi marginea dreaptă a fosetei veziculare şi ajunge la marginea dreaptă a cavei inferioare, la locul de vărsare a venei suprahepatice drepte pe care o conţine; acest plan împarte ficatul în două sectoare – sectorul paramedian (anterior drept) şi sectorul lateral (posterior drept);

19

scizura portală stângă porneşte de la inserţia ligamentului falciform şi ajunge la flancul stâng al venei cave inferioare; conţine vena suprahepatică stângă; împarte ficatul stâng în două sectoare inegale, sectorul paramedian (medial, anterior) stâng şi sectorul lateral (posterior) stâng. Un plan frontal ce trece prin hil împarte cele 4 sectoare în 8 segmente. -

Fig. 1.5 Lob hepatic supranumerar, ataşat de segmentul III aspect intraoperator, laparoscopic colecţia autorului

Dispoziţia pediculilor portali la nivelul sectoarelor descrise determină împărţirea acestora în unităţi funcţionale independente – segmente, după cum urmează (Fig. 1.4): 1. Hemificatul stâng 1.1 sectorul paramedian stâng – segmentul IV (lobul pătrat medial) şi segmentul III lateral; 1.2 sectorul lateral stâng – segmentul II (partea posterioară a lobului stâng) şi segmentul I (lobul caudat sau Spiegel care, de fapt, este un segment autonom deoarece primeşte ramuri primare din vena portă şi artera hepatică şi are vene hepatice proprii care se deschid în cava inferioară);

20

2. Hemificatul drept 2.1 sectorul paramedian drept – segmentul V anterior şi segmentul VIII posterior; 2.2 sectorul lateral drept – segmentul VI anterior şi segmentul VII posterior. Cu toate acestea, uneori pot exista lobi hepatici supranumerari, care pot duce la confuzii de diagnostic şi care au o dispoziţie vasculară particulară (Fig. 1.5).

1.5 SISTEMUL BILIO-VASCULAR ŞI INERVAŢIA FICATULUI
Sistemul bilio-vascular este format din elementele pediculului portal şi sistemul venelor hepatice. Pediculul portal este alcătuit din artera hepatică, vena portă, căile biliare extrahepatice, limfatice şi nervi. Artera hepatică este elementul pedicular cu cele mai multe variante anatomice. Artera hepatică comună, ram al trunchiului celiac, are un segment orizontal de-a lungul marginii superioare a pancreasului şi un segment vertical, artera hepatică proprie, situată împreună cu celelalte elemente ale pediculului între foiţele epiploonului hepato-duodenal (micul epiploon). Ramurile cele mai importante sunt artera gastro-duodenală, care se formează la limita dintre artera hepatică comună şi cea proprie, artera gastrică dreaptă (artera pilorică). Ramificarea arterei hepatice proprii se face la distanţă de hil, în două ramuri, care la nivelul hilului sunt situate înapoia elementelor biliare, pe faţa anterioară a ramurilor terminale ale venei porte şi sunt înconjurate de un manşon conjunctiv derivat din capsula lui Glisson. Artera hepatică proprie se găseşte în marginea liberă a micului epiploon, la stânga hepato-coledocului, pe faţa anterioară a venei porte. Cele trei elemente vasculare formează peretele anterior al orificiului Winslow. Ramul drept hepatic are un traiect posterior faţă de canalul hepatic comun şi se divide într-un ram posterior pentru sectorul lateral şi un ram anterior pentru sectorul paramedian, din care se desprind ramuri segmentare pentru segmentele VI, VII, V şi VIII. Ramul hepatic stâng se divide în ramuri pentru sectoarele paramedian şi lateral stâng, care vascularizează segmentele II, III şi IV. Această distribuţie este prezentă doar în 50% din cazuri. Se descriu mai multe variante de origine, traiect şi distribuţie. Astfel, artera hepatică stângă poate proveni din artera coronară, iar artera hepatică dreaptă se poate forma din mezenterica superioară sau ramurile ei.

21

Vena portă colectează sângele venos al porţiunii subdiafragmatice a tubului digestiv, pancreasului, splinei şi căilor biliare extrahepatice. Fiind un sistem port, are la extremităţi două reţele capilare, una periferică, la nivelul tubului digestiv şi una centrală, la nivelul ficatului, în spaţiile interlobulare. Vena portă se formează la nivelul celei de a doua vertebre lombare, retropancreatic, prin unirea trunchiului mezenterico-splenic cu vena mezenterică superioară, intră apoi în componenţa pediculului hepatic, unde este situată posterior faţă de hepato-coledoc şi artera hepatică şi se bifurcă la nivelul hilului hepatic în două ramuri terminale, care au traiect comun cu cele ale arterei hepatice şi căilor biliare, în prelungiri ale capsulei lui Glisson. Vena portă continuă traiectul venei mezenterice superioare încrucişând în „X” vena cavă inferioară situată posterior, element important pentru anastomozele porto-cave din hipertensiunea portală. Vena portă este avalvulară, are 5-8 cm lungime, un calibru de 1-3 cm, are o presiune de 9 mm Hg şi aduce sângele funcţional digestiv, la nivelul ficatului. În perioada digestivă, în capilarele sinusoide se găseşte preponderent sânge portal, în timp ce în perioada interdigestivă sinusoidul hepatic are preponderent sânge arterial. Deci, la nivelul sinusoidelor sângele portal se amestecă cu sângele arterial hepatic. În scurtul ei traiect, vena portă are trei porţiuni, una retropancreatică, una retroduodenală şi una intraepiplooică. În porţiunea retropancreatică are raporturi cu istmul pancreasului anterior, la dreapta cu ductul coledoc şi posterior, prin fascia Treitz, cu vena cavă inferioară. În porţiunea retroduodenală are raporturi anterior cu prima porţiune a duodenului, la dreapta cu artera retroduodenală şi coledocul, la stânga cu artera gastroduodenală. În porţiunea intraepiplooică formează împreună cu artera hepatică proprie şi calea biliară principală peretele anterior al hiatusului Winslow. În extremitatea dreaptă a hilului hepatic vena portă se termină prin două ramuri: - ramura dreaptă, care primeşte vena cistică şi trimite câteva ramuri pentru lobul caudat, distribuindu-se, ca şi artera hepatică, în două ramuri sectoriale şi patru segmentare (pentru segmentele VI, VII, V şi VIII); - ramura stângă este mai subţire şi mai lungă; se continuă cu o parte ombilicală la nivelul recesusului Rex, din care pleacă un ram paramedial pentru sectorul medial şi unul lateral stâng, care dau ramuri segmentare pentru segmentele II, III, IV. Căile biliare intrahepatice respectă traiectul ramurilor arteriale şi portale realizând pediculii glissonieni. În hemificatul drept se formează canalul paramedian (anterior, de la segmentele V, VIII) şi cel lateral

22

(posterior, de la segmentele VII, VI) care se unesc în grosimea plăcii hilare pentru a forma canalul hepatic drept. În 25% din cazuri aceste canale nu se unesc şi se varsă separat în canalul hepatic comun. În hemificatul stâng se formează canalul sectorial lateral (posterior, de la segmentele II, III) şi canalul medial (de la segmentul IV) care se unesc şi formează canalul hepatic stâng. Canalele hepatice drept şi stâng se unesc pentru a forma canalul hepatic comun, situat în ligamentul hepatico-duodenal, care, după aproximativ 4-5 cm, se uneşte în „ţeavă de puşcă” cu canalul cistic formând canalul coledoc. Există numeroase variante de formare a canalului hepatic comun (convergenţă modală în 56% din cazuri, medie sau joasă). Amestecul de sânge portal şi arterial din sinusoidele hepatice este drenat de venele centrolobulare, apoi de vene de calibru progresiv care dau naştere la trei vene suprahepatice, dreaptă, mijlocie şi stângă, la care se adaugă vene hepatice accesorii şi ale lobului caudat. Vena suprahepatică dreaptă, cea mai voluminoasă, se formează în apropierea unghiului anteroinferior al ficatului, are o direcţie sagitală şi se varsă pe peretele anterolateral drept al venei cave inferioare sub un unghi de 60°. Drenează sectorul posterior (lateral drept) şi, parţial, sectorul paramedian anterior drept. Vena suprahepatică mijlocie ocupă planul scizurii portale principale, are originea deasupra şi anterior de diviziunea anterioară hilară din două ramuri venoase anterioare ale segmentelor IV şi V, primeşte colaterale prin venele sectoarelor VIII, respectiv IV şi se varsă pe latura stângă a venei cave inferioare. La vărsare se poate uni cu vena suprahepatică stângă. Vena suprahepatică stângă se găseşte la nivelul scizurii portale stângi şi drenează sângele venos al lobului stâng clasic. Se formează prin unirea a două trunchiuri venoase, vena sagitală şi transversală stângă. Lobul caudat este singurul care prezintă un sistem venos eferent format din una sau mai multe vene care se varsă direct în vena cavă inferioară. Aproximativ jumătate din limfa organismului se formează în ficat. Vasele limfatice se găsesc în jurul vaselor limfatice şi în jurul canalelor biliare, alcătuind două sisteme, superficial şi profund. Sistemul superficial drenează limfa spre limfonodulii juxtacavi, limfonodulii hepatici, paracardiali şi celiaci. Limfaticele profunde drenează limfa ascendent spre limfonodulii paracavi şi descendent de-a lungul venei porte spre limfonodulii limfatici. Inervaţia ficatului este realizată de plexul hepatic, care primeşte ramuri de la vagul anterior, nervul frenic drept. Plexul hepatic are o componentă parasimpatică, una simpatică şi una senzitivă.

23

1. 2. 3. 4.

BIBLIOGRAFIE Voiculescu B, Iliescu CA. Anatomia ficatului In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, Vol. I. Bucureşti: Editura Universitară „Carol Davila”; 2004. p. 9-40. Vereanu I. Ficat In: Vereanu I, editor. Patologie chirurgicală. Bucureşti: Editura Tehnoplast; 2000. p. 225-231. Couinaud C, Controlled hepatectomies and exposure of the intrahepatic bile ducts. Anatomical and technical study. Paris: 1981. Târcoveanu E, Bradea C, Moldovanu R, Dimofte G, Epure Oana. Anatomia laparoscopică a ficatului şi căilor biliare extrahepatice. Jurnalul de chirurgie. 2005; (1)1: 92-102.



24

CAPITOLUL 2

HISTOARHITECTONICĂ ŞI HISTOFIZIOLOGIE HEPATICĂ
Prof. Dr. Irina-Draga Căruntu, Dr. Simona Eliza Giuşcă

2.1 2.2 2.3 2.4

CARACTERISTICI GENERALE ELEMENTE DE VASCULARIZAŢIE HISTOARHITECTONICA HEPATICĂ CORELAŢII ÎNTRE HISTOARHITECTONICA HEPATICĂ ŞI PROFILUL MORFO-FUNCŢIONAL HEPATOCITAR 2.5 HEPATOCITUL 2.6 SINUSOIDUL HEPATIC 2.7 CĂILE BILIARE INTRAHEPATICE 2.8 PRODUCEREA ŞI CIRCULAŢIA LIMFEI 2.9 REGENERAREA HEPATICĂ 2.10 HISTOFIZIOLOGIE HEPATICĂ Cea mai mare glandă anexă a tubului digestiv, ficatul prezintă o histoarhitectonică construită prin interrelaţia strânsă dintre celule, vascularizaţie şi sistemul de drenaj biliar. Histofiziologia ficatului, extrem de complexă, este fundamentată prin implicarea în secvenţele biochimice care stau la baza a multiple procese cu rol vital în organism.

2.1 CARACTERISTICI GENERALE
Sub raport histologic, elementele componente ale ficatului sunt capsula, stroma şi parenchimul hepatic. Capsula periferică, denumită şi capsula Glisson, este constituită din ţesut conjunctiv de tip fibros (70-100 μm grosime), cu fibre de colagen tip I în fascicule dense şi fibre elastice; de la acest nivel se detaşează trabecule ramificate extensiv care pătrund în parenchim, susţinând vasele, nervii şi structurile canaliculare biliare. Zonele terminale de ramificare a ţesutului conjunctiv realizează spaţiile porte. Parenchimul hepatic este reprezentat de populaţia de hepatocite, celule epiteliale poligonale aranjate în plăci şi cordoane separate prin intermediul unui sistem de capilare înalt specializate – sinusoidele hepatice. Asociat celulelor hepatice parenchimatoase, există celulele specifice sinusoidelor, celulele perisinusoidale şi celule progenitor (stem).

25

Stroma conjunctivă formează cadrul structural tridimensional în care se organizează parenchimul hepatic. Există diferenţe între moleculele matricei extracelulare fibrilare (fibre de colagen, fibre elastice) şi nefibrilare din stromă, în raport de localizare şi, implicit, de imperativele funcţionale. Astfel, colagenul de tip I este prezent în spaţiile porte şi în peretele venelor hepatice, colagenul de tip III şi tip IV – de-a lungul sinusoidelor hepatice, colagenul de tip IV şi tip V, alături de laminină, există în membranele bazale vasculare şi biliare, fibrele elastice urmează în general fibrele de colagen I, dar sunt mult mai rare, fibronectina este distribuită difuz pe suprafaţa hepatocitelor dinspre sinusoide şi în spaţiile porte.

Fig. 2.1 Lobulaţia ficatului: lobulul clasic, lobulul portal, acinul hepatic – schemă (adaptat după Gartner, Hiatt, 1997)

În concordanţă cu structura lobulară a glandelor exocrine, histoarhitectonica ficatului implică introducerea conceptului de lobulaţie şi a noţiunii de lobul hepatic, ca unitate morfo-funcţională. Spre deosebire de anumite specii animale, la care ficatul prezintă lobuli demarcaţi de septuri conjunctive proeminente, la om aspectul uniform al hepatocitelor şi lipsa unei compartimentări prin delimitare conjunctivă netă a impus stabilirea unor limite imaginare pentru a defini unităţile morfofuncţionale. Înţelegerea histoarhitectonicii hepatice impune prezentarea particularităţilor de vascularizaţie, aportul sanguin având dublă origine, arterială prin artera hepatică şi venoasă prin vena portă. Cele două tipuri de vascularizarizaţie conduc sângele într-o reţea comună de capilare specializate, care formează o reţea anastomozată – sinusoidele hepatice.

26

2.2 ELEMENTE DE VASCULARIZAŢIE
Vena portă acoperă 75-80% din vascularizaţia hepatică, aducând sânge nutritiv, bogat în animoacizi, lipide şi carbohidraţi de la nivelul tractului digestiv şi sânge bogat în produşi de clivaj ai hemoglobinei de la nivelul splinei. Vascularizaţia venoasă este controlată prin fluxul sanguin venos mezenteric. După pătrunderea în ficat la nivelul hilului, vena portă se divide în vene interlobare şi segmentare, din care rezultă venele interlobulare care, prin ramificare, formează o reţea anastomozantă extensivă de venule portale. Sistemul venos intrahepatic este lipsit de valve, iar în jurul venelor şi venulelor există o cantitate relativ importantă de ţesut conjunctiv, organizat sub forma unor teci fine formate din fibre de colagen tip I. Venulele portale reprezintă ramuri terminale ale sistemului port hepatic şi, alături de ramurile terminale ale sistemului arterial, sunt prezente în spaţiile porte. Ramuri secundare laterale ale venulelor portale (venule de inserţie) se continuă cu sinusoidele hepatice, unde sângele venos se amestecă cu cel provenit din ramurile terminale ale arterei hepatice. Sinusoidele hepatice confluează în venele terminale centrale, caracterizate printr-un perete foarte subţire, fără adventice. Consecutiv modalităţii de ramificare, venele cele mai mici, de tip terminal, sunt în contact direct cu parenchimul hepatic. Intrahepatic, mai multe vene terminale centrale formează o venă sublobulară, traiectul venelor sublobulare fiind convergent spre ramurile mari ale venei hepatice care, pe măsură ce traversează ficatul, se deschid separat în vena cavă inferioară. Artera hepatică, ram din trunchiul celiac cu origine în aortă, asigură 20-25% din vascularizaţia hepatică, furnizând sânge înalt oxigenat. Artera hepatică se ramifică între lobuli, paralel cu ramificaţiile venei porte, şi ramurile terminale ale sistemului arterial – numite arteriole portale – sunt prezente în spaţiile porte, alături de ramurile terminale ale sistemului venos port, într-o atmosferă de ţesut conjunctiv. Arteriolele portale sunt prevăzute cu sfinctere musculare, reglând astfel aportul sanguin. Aceste arteriole fie se varsă direct în sinusoidele hepatice prin ramuri secundare scurte, denumite ramuri arterio-sinusoidale, fie formează un plex peribiliar (în jurul ductelor biliare intrahepatice mari, din spaţiile porte, cărora le furnizează sânge oxigenat) care apoi drenează în sinusoide (unde se amestecă cu sânge din sistemul venos portal). Relativ rar comparativ cu alte organe, odată cu înaintarea în vârstă peretele arteriolelor portale se poate îngroşa sau poate prezenta transformare hialină.

27

2.3 HISTOARHITECTONICA HEPATICĂ
Conceptul de lobulaţie hepatică a fost definit, în timp, prin trei teorii – toate trei acceptate deoarece ele nu presupun excludere, ci completare reciprocă, în scopul explicitării funcţionalităţii ficatului în status normal şi patologic. Cele trei teorii sunt bazate pe următoarele trei entităţi morfofuncţionale: lobulul clasic (Malpighi, 1866), lobulul portal şi acinul hepatic (Rappaport, 1962) (Fig. 2.1). Lobulul clasic, susţinut prin funcţia metabolică a ficatului în corelaţie cu modalitatea de ramificare a venei porte şi a arterei hepatice, cu rezultat final în formarea sinusoidelor hepatice, are forma unui hexagon. Lobulul este centrat de vena terminală centrală (vena centrolobulară, vena terminală hepatică), spre care converg radiar plăcile sau cordoanele anastomozate de hepatocite separate de sistemul de sinusoide (Fig. 2.2, 2.3); comparaţia cu spiţele unui roţi este extrem de sugestivă pentru acest aranjament convergent radiar. Tridimensional, această organizare asigură o perfuzie masivă, sângele arterio-venos (65% cu origine venoasă, 35% cu origine arterială) venind în contact cu o arie de suprafaţă hepatocitară extinsă. Circulaţia sanguină se realizează în sens centripet, iar excreţia bilei – în sens centrifug. În zona periferică a lobulului, hepatocitele sunt unite între ele şi formează un şir distinct, compact, cu grosime de una-două celule, denumit placă limitantă sau placă circulară limitantă. Integritatea acestei plăci constituie o marcă a statusului de normalitate, distrugerea ei fiind corelată cu dezvoltarea unor procese patologice (de exemplu prezenţa piecemeal necrosis în hepatita cronică). Vârfurile sau unghiurile lobulului clasic hexagonal sunt marcate prin existenţa spaţiilor porte, definite anterior drept zone terminale de ramificare a ţesutului conjunctiv detaşat de la nivelul capsulei hepatice; trebuie menţionat faptul că spaţiile porte pot fi identificate, pe secţiunile histologice, în toate cele şase unghiuri, sau în minim trei dintre ele. Din punctul de vedere al terminologiei, pentru spaţiile porte există în literatură multiple denumiri: spaţii porto-biliare, spaţii Kiernan, arii portale, tracturi portale, canale portale. Fiecare spaţiu port (piramidal tridimensional, respectiv triunghiular sau ovalar în secţiuni plane, bidimensionale) conţine ţesut conjunctiv care include o triadă portală – criteriu esenţial în stabilirea diagnosticului de organ, alături de componente limfatice şi nervoase (Fig. 2.4, 2.5). Cantitatea şi structura ţesutului conjunctiv depind de dimensiunile spaţiului port. Astfel, în regiunea subcapsulară a ficatului, ţesutul conjunctiv portal este bine reprezentat, predominând colagenul de tip I organizat în fascicule groase, ceea ce conferă un aspect dens, fibros; există şi colagen tip III

28

(reticulină), sub formă de fibre fine. Câteva celule (limfocite, macrofage şi mastocite) sunt prezente în mod normal, numărul lor crescând odată cu înaintarea în vârstă.

Fig. 2.2 Venă terminală centrală spre care converg hepatocite dispuse radiar (HE, ob x4)

Fig. 2.3 Hepatocite în cordoane, separate de sinusoide hepatice (HE, ob x10)

Fig. 2.4 Spaţiu port cu triada formată din arteriolă, venulă şi canalicul biliar (HE, ob x10)

Fig. 2.5 Detaliu pentru elementele spaţiului port (HE, ob x20)

Fig. 2.6 Hepatocite cu citoplasmă acidofilă şi înalt conţinut glicogenic (HE, ob x20)

Fig. 2.7 Sinuoside hepatice, tapetate de celule endoteliale şi macrofage încărcate cu pigment (HE, ob x20)

29

Triada portală (parţial prezentată anterior, prin prisma vascularizaţiei hepatice) este alcătuită dintr-o venulă, ram al venei porte (venulă portală), o arteriolă, ram al arterei hepatice (arteriolă portală) şi un canalicul biliar interlobular. Numărul elementelor prezente poate fi mai mare de trei, datorită incidenţelor multiple de secţiune – respectiv una-două arteriole, unul-doi canaliculi biliari, iar dimensiunile variază în raport de localizarea şi, implicit, dimensiunile spaţiului port (în paralel cu ţesutul conjunctiv adiacent, discutat anterior). Venula portală este cel mai mare element din spaţiul port, dimensiunile citate pentru diametru fiind 280 m. Canaliculii biliari interlobulari sunt tapetaţi de epiteliu simplu cubic, cubico-prismatic sau prismatic, în raport de dimensiunile lor – diametrul variind între 30-200 m. Referitor la arteriola portală, diametrul este aproximativ egal cu cel al canaliculului biliar interlobular asociat (raport calibru extern canalicul – arteră de 0,7:0,8), dimensiunea spaţiului port fiind de aproximativ trei-patru ori mai mare decât diametrul acesteia. Prezenţa vaselor de tip limfatic se corelează cu existenţa, între ţesutul conjunctiv lax al spaţiului port şi placa limitantă de hepatocite a lobulului, a spaţiului Mall, de dimensiuni foarte reduse, considerat zonă de acumulare a limfei hepatice. Componenta nervoasă este reprezentată de terminaţii nervoase motorii şi senzoriale de tip vegetativ, simpatic şi parasimpatic, cu rol rapid în reglarea metabolismului şi rol lent în inducţia enzimatică. În spaţiile porte mari există un sistem de capilare arteriale care, înainte de a conflua în sinusoidele hepatice, formează un plex peribiliar sau periductal, prin intermediul căruia sângele oxigenat irigă ductele biliare intrahepatice mari. Lobulul portal, descris la începutul secolului XX, este absent din tratatele de histologie editate foarte recent, structura sa morfologică – bazată exclusiv pe rolul exocrin al hepatocitelor –neacoperind complexitatea funcţională a ficatului. Forma triunghiulară a rezultat pornind de la similitudinile cu histoarhitectonica glandelor de tip exocrin şi considerând hepatocitele echivalente ale componentelor secretorii acinare, organizate în jurul componentei excretorii ductale şi a vascularizaţiei. Consecutiv, lobulul portal include hepatocite localizate în trei lobuli clasici adiacenţi care drenează bila într-un singur canaliculul biliar interlobular din triada portală a unui spaţiu port – ca punct de centru; vârfurile sau unghiurile triunghiului sunt constituite de cele trei vene terminale centrale, corespondente lobulilor clasici consideraţi. Acinul hepatic are formă romboidală sau elipsoidală, fiind centrat de o latură a unui lobul clasic hepatic, pe care au traiect ramuri terminale vasculare provenite din elementele vasculare localizate în spaţiul portobilar, din care vor rezulta sinusoidele hepatice şi având vârfurile în două vene terminale centrale din doi lobuli clasici vecini. Ca dimensiuni, un acin

30

are între 560-1050 m în lungime (echivalentul axei lungi romboidale, între două vene terminale centrale) şi 300-600 m în lăţime (echivalentul axei scurte romboidale, între două spaţii porte). Această structură este actualmente acceptată ca element fundamental în histoarhitectonica şi histofiziologia hepatică, deoarece reuşeşte să explice cel mai bine funcţionalitatea hepatică – inclusiv procesele de degenerare şi regenerare – prin prisma gradelor diferitele de activitate metabolică, dependentă de oxigenare, a hepatocitelor.

2.4 CORELAŢII ÎNTRE HISTOARHITECTONICA HEPATICĂ ŞI PROFILUL MORFO-FUNCŢIONAL HEPATOCITAR
Patologia hepatică clasică, considerând lobulul clasic ca entitate morfo-funcţională hepatică, face referiri la trei tipuri de leziuni, corespunzătoare zonei cele mai interne – leziuni centrolobulare, zonei medii şi zonei cele mai externe – leziuni periportale. Utilizarea în patologia modernă a conceptului de acin hepatic a condus la o altă compartimentare a parenchimului hepatic, hepatocitele fiind susceptibile la procese patologice diferite în raport direct cu nivelul de oxigenare versus activitate metabolică. Astfel, sunt marcate trei zone: - Zona 1 este adiacentă axei care centrează acinul hepatic şi, respectiv, spaţiilor porte; corespunde ariei periferice a lobulului clasic şi este denumită zona cu funcţie permanentă. Hepatocitele acestei zone sunt primele în contact cu sângele care are cel mai înalt gradient de oxigenare şi cel mai bogat conţinut în nutrimente sau, în condiţii patologice, cel mai mare nivel de substanţe toxice. Drept urmare, hepatocitele au un conţinut important în enzime cu rol în metabolismul oxidativ, în metabolismul proteic (produc şi secretă proteine) şi glucidic / gluconeogeneză (formează şi stochează glicogen) (Fig. 2.6), sunt cele mai rezistente în condiţiile tulburărilor circulatorii şi au cea mai mare capacitate regenerativă. Din punctul de vedere al patologiei hepatice, în această zonă se instalează primele leziuni aferente stazei şi/sau ocluziei biliare. - Zona 3 este adiacentă vârfului/vârfurilor acinului hepatic, corespunde ariei centrale a lobulului clasic, în jurul venelor terminale centrale şi este denumită zona de repaus permanent. Hepatocitele acestei zone primesc sângele cu cel mai redus gradient de oxigenare şi cel mai sărac conţinut în nutrimente. Hepatocitele au potenţial mic pentru activităţile oxidative, dar conţin enzime implicate în metabolismul glucidic (glicoliză), în metabolismul lipidic şi în

31

-

reacţiile de conjugare şi detoxifiere (esteraze pentru alcool, toxice, medicamente). Din punctul de vedere al patologiei hepatice, în această zonă se dezvoltă primele leziuni în condiţii de hipoxie (necroza centrolobulară), congestie, consum de substanţe toxice – alcool (leziuni degenerative tip steatoză micro/macroveziculară), deficienţe în nutriţie. Zona 2 are o poziţie intermediară între centrul şi vârfurile acinului hepatic, corespunde ariei mijlocii a lobulului clasic, între spaţiile porte şi venele centrale terminale şi este denumită zona cu funcţie variabilă. Hepatocitele de la acest nivel au un profil enzimatic mixt şi, consecutiv, proprietăţi metabolice intermediare.

2.5 HEPATOCITUL
Histoarhitectonica ficatului este caracterizată prin organizarea hepatocitelor (care reprezintă 80% din ansamblul populaţiei celulare hepatice) în plăci, trabecule sau cordoane Remack anastomozate între ele şi separate prin capilarele sinusoide (Fig. 2.7). Dacă până la vârsta de 5-6 ani grosimea plăcilor corespunde la două celule, ulterior plăcile rămân formate dintr-o singură celulă. Celula are o formă poliedrică / poligonală, cu un diametru de 20-30 μm. În microscopia optică citoplasma este acidofilă, conţinând, în raport cu stadiul de activitate, granule bazofile fine denumite corpi Berg (corespondentul RER abundent). Citoplasma poate avea un aspect fin reticulat, spumos, datorită conţinutului în glicogen (evidenţiabil net în coloraţia PAS) sau poate include spaţii optic goale, neregulate sau rotunde, datorită prezenţei de incluzii lipidice (evidenţiabile prin fixare la gheaţă şi coloraţii speciale). Nucleul este central, rotund, cu heterocromatină dispersată periferic şi 1-2 nucleoli voluminoşi. Dimensiunile nucleilor sunt variate, cei mai mici fiind diplozi, iar cei mai mari poliploizi (40-60%, mulţi nuclei tetraploizi la persoanele peste 60 de ani). Deşi frecvent apar celule binucleate (aproximativ 25% din totalul hepatocitelor), acest aspect nu reflectă o activitate mitotică corespondentă ca intensitate; indicele mitotic mediu este 0,4%, mai mare nocturn decât diurn – fapt explicabil prin scăderea activităţii metabolice hepatocitare în timpul nopţii şi redirecţionarea suportului energetic spre diviziune. Forma poliedrică / poligonală conferă hepatocitului o polarizare tradusă printr-o organizare spaţială particulară); la nivelul celor 6-8 suprafeţe se diferenţiază, prin ultrastructură, organizare moleculară şi funcţie, trei tipuri de domenii: bazale sau sinusoidale, apicale sau biliare şi laterale.

32

Domeniul bazal / sinusoidal (polul vascular), în contact cu sinusoidul hepatic prin spaţiul perisinusoidal Disse, reprezintă 70% din suprafaţa hepatocitară totală. Membrana celulară prezintă microvilozităţi de talie diferită, în general scurte şi neregulate, care pătrund în spaţiul Disse, rezultând o creştere de şase ori a suprafeţei de contact dintre hepatocit şi plasmă. Această creştere facilitează, implicit, schimburile de substanţe, produşii de secreţie endocrină hepatocitară fiind eliberaţi în sângele din sinusoide iar substanţele din sânge fiind transportate în citoplasma hepatocitelor. La baza microvilozităţilor există vezicule de endocitoză, iar între ele – vezicule de exocitoză. La acest nivel, pe membrana celulară există receptori pentru sialoglicoproteine, manozo-6-fosfat şi alte substanţe preluate prin endocitoză mediată de receptori, iar sub raport enzimatic – adenilatciclază şi ATP-aze sodiu-potasiu dependente. Spaţiul Disse este foarte îngust şi conţine o fină reţea din fibre de colagen tip III (reticulină), cu dispoziţie radiară şi grilajată, cu rol de suport atât pentru sinusoidele hepatice, cât şi pentru hepatocite. Domeniul apical / biliar (polul biliar) reprezintă aproximativ 15% din suprafaţa hepatocitară totală şi formează porţiunea iniţială a canaliculului biliar intrahepatic, printr-o depresiune limitată, în formă de „jgheab”, în care proemină câteva microvilozităţi şi care vine în raport cu un domeniul apical/biliar al altui hepatocit, rezultând o imagine în oglindă. Cele două „jgheaburi” sunt delimitate prin joncţiuni de tip aderens, ocludens, gap, realizând o izolare completă, tip „tunel”, care face imposibilă ieşirea bilei secretate din canalicul. Diametrul canaliculului biliar intrahepatic astfel format variază între 0,5-2,5 m, în raport de distanţa faţă de venula terminală centrală. Membrana celulară din jurul lumenului canalicular este bogată în fosfatază alcalină şi ATP. Domeniul lateral / hepatocitar reprezintă aproximativ 15% din suprafaţa hepatocitară totală şi are un aspect uşor ondulat. Hepatocitele sunt conectate între ele prin joncţiuni bine reprezentate, comunicarea intercelulară realizându-se prin joncţiuni de comunicare specializate. Membrana celulară conţine aminopeptidaze, fosfataze şi trei glicoproteine identificabile exclusiv în această localizare, precum şi adenilatciclază şi ATP-aze sodiu-potasiu dependente (ca şi în domeniul bazal/sinusoidal). Ultrastructura hepatocitului este extrem de complexă, individualizându-se organite celulare, incluzii citoplasmatice şi elemente de citoschelet, toate susţinând statusul de celulă activă metabolic. Mai mult, conform datelor prezentate anterior, există diferenţe structurale (morfologice şi biochimice) în raport de localizarea hepatocitelor în acinul, respectiv lobulul hepatic.

33

Reticolul endoplasmatic rugos (RER) este extrem de bine reprezentat, reflectând rolul hepatocitelor în sinteza şi eliberarea proteinelor citoplasmatice structurale şi, respectiv, serice (albumină, microglobulină, protrombină, fibrinogen, transferină, ceruloplasmină, componente proteice pentru lipoproteine). RER este format din agregate de cisterne paralele, cu localizare în general adiacentă nucleului. Există, de asemenea, numeroşi ribozomi liberi. Statusul RER (reducere, absenţă, reapariţie) reflectă modificările metabolice hepatice. Reticolul endoplasmatic neted (REN) susţine, prin componenta enzimatică membranară, rolul hepatocitelor în diferite procese metabolice (enzime pentru metabolizarea carbohidraţilor, deiodarea hormonilor tiroidieni, metabolizarea steroizilor), de sinteză (enzime pentru sinteza prostaglandinelor – citocromi P450, a colesterolului, a porţiunii lipidice a lipoproteinelor / în principal de tip lipoproteine cu densitate foarte scăzută, care pot fi identificate ca globule mici (30-40 nm) şi dense în lumenul cisternelor REN, pentru conjugarea bilirubinei şi formarea sărurilor biliare) şi de detoxifiere (enzime pentru degradarea şi conjugarea toxinelor şi medicamentelor). Este format dintr-o reţea de tubuli ramificaţi, anastomozaţi, în continuitate cu RER. Ca diferenţe zonale, hepatocitele din zona 3 a acinului hepatic conţin mai mult REN, comparativ cu cele din zona 1, explicaţia derivând din implicarea masivă a zonei 3 în funcţia de detoxifiere. În condiţii de sinteză membranară şi enzimatică exacerbată rezultă hipertrofia REN, care devine organitul celular predominant hepatocitar. Conform datelor din literatură, intervenţia REN în procese de detoxifiere (pentru medicamente, substanţe cu potenţial cancerigen sau pesticide) poate fi stimulată prin însăşi administrarea unor medicamente. Totuşi, activitatea REN nu este numai benefică, fiind posibilă producerea, prin metabolismul propriu, a unor componente cu toxicitate celulară directă (CCl4, 3,4-benzpiren). Complexul Golgi, în continuitate cu tubulii şi veziculele RER şi REN, este constituit din numeroase cisterne paralele, localizate în apropierea nucleului, cu o extensie orientată spre domeniul apical/biliar. Grupuri de 3-9 cisterne adiacente formează unităţi Golgi individuale. Cisternele sunt dilatate la capete şi conţin, ca ramificaţii ale complexului Golgi, vezicule mari şi mici, cu diametru de 0,2-0,5 μm– lizozomi asociaţi, sub formă de corpi denşi delimitaţi de membrane, mai mari şi mai numeroşi în apropierea domeniului apical/biliar. Complexul Golgi are rol în glicozilarea şi împachetarea proteinelor serice, veziculele sale transportând constituenţi ai bilei. Intervine şi în turn-over-ul celular, lizozomii asociaţi conţinând hidrolazele acide, care realizează digestia parţială a organitelor

34

celulare proprii în reciclare, şi stocând lipofuscină, feritină, lipoproteine lamelare, figuri mielinice, pigmenţi biliari, săruri de cupru. Mitocondriile elongate, cu creste lamelare sau tubulare, sunt foarte numeroase (800-2000/hepatocit). Există diferenţe zonale, hepatocitele din zona 3 a acinului hepatic având mitocondrii foarte numeroase, mai mici, granulare, extrem de bogate în enzime din ciclul Krebs – comparativ cu zona 1, unde mitocondriile sunt mai puţine, duble ca dimensiuni, filamentoase şi mai sărace în enzime respiratorii. Mitocondriile au rol în procesele de fosforilare oxidativă, în metabolismul glucidic (sinteza glicogenului) şi în procesele de detoxifiere (conţin substanţe implicate în catabolismul amoniului şi sinteza ureei). Peroxizomii, în număr de 200-300/hepatocit, sunt corpi sferici cu dimensiuni de 0,2-1 μm, delimitaţi de membrane, cu distribuţie intracitoplasmatică dispersată. Structural, la rasa umană matricea fin granulară nu conţine cristaloidul (uricază) prezent la rozătoare. Au un echipament enzimatic foarte bogat, conţin peroxidază care are rolul de a degrada apa oxigenată produsă în metabolismul propriu celular, în metabolismul purinelor, al glucidelor (glucogeoneneză), al lipidelor, al alcoolului, alături de alte enzime: catalaze, aminoacidoxidaze, alcooldehidrogeneze (transformă aproximativ jumătate din etanol în acetaldehidă). Glicogenul reprezintă forma de depozitare a carbohidraţilor şi este prezent ca particule electron-dense cu diametru de 0,1 μm (particule α), constituite din agregate de subunităţi mai mici cu diametru de 20-30 nm (particule β), frecvent situate aproape de REN. Cantitatea variabilă intracitoplasmatică de glicogen este dependentă de ritmul nictemeral, de dietă şi de localizarea hepatocitelor. În raport cu acinul hepatic, glicogenul se acumulează iniţial în hepatocitele zonei 1 (depozite abundente, conferind un aspect vacuolat, decelabil în microscopie optică), apoi în hepatocitele zonei 2 (depozite mari de particule β înconjurate de elemente ale REN) şi, respectiv, zonei 3 (depozite difuze de glicogen). Aspectul vacuolat, caracteristic hepatocitelor din zona 1, este comun pentru adolescenţi; la adult, deşi uneori poate semnala dezvoltarea unui diabet zaharat, a unui carcinom pancreatic sau asocierea unei insuficienţe cardiace cronice, nu are semnificaţie diagnostică. Această secvenţă în distribuirea glicogenului, reflectată în morfologia hepatocitelor, este fundamentată prin funcţia în metabolismul glucidic. După un prânz, hepatocitele zonei 1 sunt primele care primesc glucoza, o transformă şi o depozitează sub formă de oxigen; ulterior glicogenul apare, în cantităţi mai mici, în hepatocitele zonei 2 şi 3. Consecutiv unei perioade de post, când nivelul glicemiei poate ajunge sub valoarea normală, glicogenul este depolimerizat, extras din hepatocite şi

35

transportat în sânge, celulele din zona 1 fiind primele care reacţionează (procesul este reglat de receptorii membranari pentru insulină şi somatomedine). Incluziunile lipidice apar ca structuri electron-dense lipsite de membrană; în mod normal, sunt extrem de reduse numeric. Existenţa lor în cantitate importantă semnalează instalarea unei patologii determinate de consumul cronic de alcool sau ingestia de alte substanţe hepatotoxice. În baza mecanismelor patogenice corelate cu structura acinului hepatic, trebuie menţionat faptul că acumularea lipidelor debutează în zona 3 a acinului, iniţial ca incluzii mici şi multiple (steatoză microveziculară) care apoi confluează, formând o incluzie unică ce ocupă citoplasma şi împinge nucleul la periferie (steatoză macroveziculară); ulterior, leziunile se extind în zona 2 şi în zona 1. Intrahepatocitar pot fi prezenţi pigmenţi de lipofuscină, pigmenţi de hemosiderină, pigmenţi biliari. Lipofuscina, considerată pigment de uzură, este vizibilă şi în microscopia optică, în coloraţia de rutină sub forma unor granule fine, bine delimitate, maron deschis, iar în coloraţii histochimice – PAS, acid fast pozitive şi diastazo-rezistente. Odată cu înaintarea în vârstă creşte nu numai numărul granulelor de lipofuscină la nivel intrahepatocitar, în apropierea domeniului apical / biliar, ci şi numărul total de hepatocite care conţin acest pigment – localizarea fiind preferenţială în zona 3 a acinului hepatic. Pigmentul hemosiderinic, bine reprezentat în citoplasma hepatocitelor în prima săptămână de viaţă, dispare complet până la 6-9 luni. Pigmentul biliar, slab definit şi mai puţin granular decât ceilalţi pigmenţi, constituind corpi heterogeni electron-denşi, este foarte rar prezent în condiţii de normalitate. Citoscheletul este format din filamente intermediare de citokeratină (cu greutatea moleculară de 45, 52 şi 54 kDa) şi filamente de actină, cu dispoziţie evidentă în periferia celulei, de unde acestea se organizează în fascicule şi se orientează spre un centrozom şi spre complexul de pori nucleari, consolidând reţeaua de susţinere intracelulară. Filamentele intermediare sunt în particular mai bine reprezentate în zona adiacentă domeniului apical/biliar, unde intervin în menţinerea formei deosebite a canaliculului biliar intralobular; este posibilă influenţarea diametrului canalicular şi, consecutiv, a ratei de curgere a bilei.

2.6 SINUSOIDUL HEPATIC
Sinusoidele hepatice au o dispoziţie radiară, stabilind multiple anastomoze şi realizând o reţea vastă, localizată între plăcile/cordoanele de hepatocite, cu rolul de a conduce sângele din spaţiul port spre vena

36

terminală centrală. În condiţii de normalitate, în microscopia optică sinusoidele apar ca spaţii foarte înguste (diametru 30-40 μm), comparabile cu crăpături sau falii fine, care conţin câteva celule sanguine – hematii sau, ocazional, celule inflamatorii (limfocite, PMN). În prima săptămână postpartum, în sinusoide se remarcă focare de celule hematopoetice extramedulare, fapt care certifică funcţia hematopoetică a ficatului. Sinusoidele se formează la polul vascular al hepatocitelor, fiind separate de acestea prin spaţiul Disse – neobservabil pe preparatele histologice normale, care conţine plasmă şi o cantitate foarte redusă de ţesut conjunctiv, formată predominant din colagen tip III (reticulină). Structura histologică a sinusoidelor hepatice prezintă un endoteliu discontinuu, înalt fenestrat, cu o membrană bazală subţire, formată din depozite liniare de colagen IV, laminină şi perlecan, fragmentată, absentă pe zone largi, ceea ce facilitează schimburile dintre sânge şi hepatocite. Spaţiul Disse este considerat o zonă de schimb rapid intercelular (între celule endoteliale şi hepatocite), transferul având loc în ambele direcţii – hepatocitele preiau şi, totodată, secretă materiale. Complementar, alte tipuri celulare constituente, considerate celule perisinusoidale, sunt celulele Kupffer (macrofage), celulele Ito (depozitante de lipide/lipocite, celule hepatice stelate sau celule interstiţiale) şi celulele pit. Celulele endoteliale, de tip pavimentos, au o citoplasmă fină, greu de identificat în microscopia optică şi nuclei mici, elongaţi, intens coloraţi, fără nucleoli. Ultrastructural se observă că celulele sunt situate la distanţă unele de altele, fiind separate de spaţii libere cu dimensiuni de 0,5-1,5 μm, şi că ele prezintă fenestraţii largi, cu diametru de aproximativ 100 nm, fără diafragm, grupate sau aglomerate astfel încât conferă suprafeţei celulare un aspect de plăci citoplasmatice ciuruite sau de sită. Structura de capilare înalt specializate permite, prin fenestraţiile endoteliului, accesul plasmei în spaţiul Disse şi, consecutiv, contactul cu domeniul sinusoidal / bazal al hepatocitelor. Celulele Kupfer reprezintă macrofagele hepatice (Fig. 2.7), aparţin sistemului fagocitic mononuclear şi au origine în măduva osoasă hematogenă, via monocite circulante. Participă direct la structurarea sinusoidelor hepatice, fiind aderente la endoteliu sau reprezentând zone efective de perete. Aderenţa endotelială se realizează prin intermediul selectinelor sau integrinelor, fără dezvoltarea de joncţiuni propriu-zise, astfel încât celulele Kupffer îşi pot modifica poziţia sau localizarea. Au formă variabilă, relativ rotunjită şi nucleu indentat, eucromatic. Din corpul celular se desprind prelungiri citoplasmatice în formă de stea (tip filopodia), care se pot insinua prin fenestraţiile endoteliale, ajungând în spaţiul Disse sau în lumenul sinusoidal – unde proemină şi unde pot

37

determina obliterare parţială. Datorită poziţiei prelungirilor citoplasmatice, suprapuse uneori peste celulele endoteliale, histologia clasică considera, ca localizare a celulelor Kupffer, suprafaţa endotelială luminală. Ultrastructural, se observă că celula nu prezintă numai prelungiri extensive, ci şi microvili fini (tip lamelipodia), precum şi invaginaţii plasmalemale, acestea din urmă rezultând în structuri denumite „corpi vermiformi sinuoşi”, formate din două membrane celulare paralele, cu aspect striat. Din punctul de vedere al organitelor celulare, celulele prezintă mitocondrii, RER moderat reprezentat, conţinând peroxidază (absentă în celula endotelială deci, implicit, marker pentru celula Kupffer), complex Golgi mic localizat juxtanuclear, vacuole clare, granule de pigment lipocrom şi extrem de numeroşi fagozomi şi lizozomi. Suprafaţa celulară prezintă receptori pentru fragmentul Fc al imunoglobulinelor şi pentru fracţiunea C3b a complementului. Sunt mult mai numeroase lângă spaţiile portale. Deşi au capacitate de diviziune la nivel hepatic, numărul lor creşte predominant pe seama precursorilor sanguini (monocitele circulante), de obicei ca răspuns activ la diferite tipuri de leziuni. Funcţia fagocitară se exercită asupra particulelor de material străin, microorganismelor şi a hematiilor lezate sau îmbătrânite. Sângele din vena portă conţine un număr semnificativ de bacterii cu provenienţă colonică, care devin opsonizate în lumenul sau mucoasa intestinală sau în fluxul sanguin; 99% sunt recunoscute şi fagocitate de celulele Kupffer. Consecutiv distrugerii hematiilor afectate şi digestiei hemoglobinei, în fagolizozomi se găsesc resturi de hematii, depozite de pigment feric şi de hemosiderină. Intervenţia fagocitară asupra hematiilor este mult mai intensă la persoanele splenectomizate. Celulele Kupffer sunt considerate celule ale sistemului imun: stimulate de γ-interferon, au capacitatea de a prelua şi prezenta molecule tip MHC de clasă II limfocitelor (celule prezentatoare de antigene). În mod concret, celulele Kupffer intervin şi în metabolismul bilirubinei, preluând forma neconjugată şi transferând-o hepatocitelor. Nu în ultimul rând, celulele Kupffer au funcţie de sinteză şi secreţie pentru o serie de citokine, enzime sau alte molecule biologic active. Celulele Ito sunt dificil de diferenţiat, în microscopia optică, de celulele endoteliale şi de celelalte celule perisinusoidale; totuşi ele pot fi marcate selectiv, prin coloraţii speciale cu clorură de aur. Forma lor este stelată, cu prelungiri citoplasmatice evidente care tapetează parţial peretele sinusoidal şi stabilesc contacte cu mai multe hepatocite adiacente. De origine mezenchimală, prezintă în citoplasmă filamente intermediare de desmină şi actină, astfel încât sunt considerate, în raport cu diferite şcoli de histologie, fie miofibroblaste, fie pericite modificate (elementele contractile contribuind la creşterea rezistenţei vasculare). Au rol principal în

38

depozitarea vitaminei A, necesară în sinteza pigmenţilor vizuali tip rodopsină; depozitarea se face în interiorul unor vacuole lipidice, sub formă de esteri de retinil din care va rezulta retinolul (forma alcoolică), eliberat în circulaţie, unde se cuplează cu hematiile şi este transportat la nivelul retinei. În hipervitaminoza A, celulele Ito sunt supraîncărcate cu lipide, fapt ce permite o identificare mult mai facilă, prin intermediul picăturilor de lipide citoplasmatice de dimensiuni aproximativ egale, cu decorarea nucleului elongat. Intervin în sinteza de eritropoetină (10% din cantitatea totală), a factorului de creştere hepatocitar şi a colagenului existent în spaţiul Disse (singura zonă de stromă intralobulară, în continuitate cu ţesutul conjunctiv adiacent venei terminale centrale). În condiţii de activare patologică, se pierde capacitatea de stocare vitaminică/lipidică şi se dezvoltă capacitatea de sinteză colagenică pentru colagen tip I şi III, contribuind semnificativ în fibrogeneza hepatică caracteristică hepatitei cronice sau cirozei. Datorită asemănării lor cu fibroblastele din măduva osoasă hematogenă, se discută şi despre intervenţia în hematopoeza hepatică. Celulele „pit”, criptale sau limfocitele rezidente hepatice nu pot, la rândul lor, să fie identificate şi caracterizate în microscopia optică. Microscopia electronică relevă dimensiunile lor mici, cu pseudopode scurte, fără proprietăţi fagocitare, şi prezenţa în citoplasmă a granulelor electron-dense şi a veziculelor cu miez bastoniform / incluzii bastoniforme. Deşi considerate anterior, datorită tipului de granule, celule de tip neurosecretor – enteroendocrin, date recente indică faptul că sunt componente ale sistemului imun, mai exact limfocite mari granulare, cu activitate de tip natural killer – foarte rar prezente în ficatul normal.

2.7 CĂILE BILIARE INTRAHEPATICE
Căile biliare intrahepatice sunt reprezentate de canaliculii biliari intralobulari, canalele Hering şi canaliculii biliari interlobulari. Canaliculi biliari intralobulari (denumiţi şi capiliculi biliari) nu sunt recognoscibili în microscopia optică, pe preparatele histologice normale, dar pot fi marcaţi imunohistochimic prin anticorpi anti-antigen carcinoembrionar. Ei nu au perete propriu; sunt delimitaţi între domeniile apicale/biliare ale hepatocitelor (0,5-2,5 μm diametru) şi formează o reţea, comparabilă cu o plasă subţire din sârmă, în centrul plăcilor hepatice. Continuarea spre canaliculii biliari interlobulari se realizează la periferia lobulului, mai exact la nivelul plăcilor limitante periferice, prin intermediul pasajelor/canalelor Hering (denumite şi colangiole sau canaliculi terminali), tapetate parţial de hepatocite şi parţial de celule cubice proprii,

39

discontinue. Identificarea lor poate fi realizată imunohistochimic, fiind pozitive pentru citokeratine cu greutate moleculară înaltă (40, 54, 57, 66 kDa), prezente în toate celulele ductale. Canaliculii biliari interlobulari, cu diametru de 30-40 μm, sunt localizaţi în spaţiile porte; prezintă perete propriu, format din epiteliul simplu cubic, situat pe o membrană bazală proprie. Pe măsura creşterii diametrului, epiteliul devine prismatic, celulele prezentând citoplasmă eozinofilă şi nuclei ovali, palizi, situaţi bazal. Canaliculii biliari interlobulari fuzionează formând ductele trabeculare sau septale (cu diametru peste 100 μm), din joncţiunea cărora rezultă ducte intrahepatice mari care converg în apropierea hilului hepatic în ductele hepatice principale drept şi stâng. Cantitatea periductală de ţesut conjunctiv, caracterizat printr-un aranjament circumferenţial al fibrelor de colagen, creşte în paralel cu creşterea dimensiunilor componentelor tractului biliar. Cele două ducte hepatice principale se unesc în ductul hepatic comun – punctul de origine al căilor biliare extrahepatice.

2.8 PRODUCEREA ŞI CIRCULAŢIA LIMFEI
Limfa hepatică, cu un conţinut foarte ridicat în proteine plasmatice, se formează la nivelul spaţiilor Disse şi drenează în vasele limfatice din spaţiile porte, direcţia de curgere fiind în acelaşi sens cu cea a bilei şi inversă faţă de direcţia de curgere a sângelui. Aceste vase au dimensiuni corelate cu dimensiunile spaţiilor port, fiind din ce în ce mai mari pe măsură ce ramificaţiile spaţiilor port sunt localizate spre hilul hepatic. Limfaticele hepatice mari ies din ficat prin hil şi drenează în ductul toracic. Volumul de limfă produsă la nivel hepatic este extrem de mare, reprezentând, în repaus, aproximativ jumătate din fluxul limfatic total al organismului.

2.9 REGENERAREA HEPATICĂ
Hepatocitele sunt considerate celule cu durată lungă de viaţă, perioada lor de supravieţuire fiind cuprinsă între 100 – 500 de zile. În aceste condiţii ele se divid rar, figurile mitotice fiind în general absente. Totuşi, în condiţiile unei rezecţii hepatice sau a unei acţiuni hepatotoxice marcate (urmare a administrării de medicamente sau substanţe toxice), hepatocitele au un mare potenţial de regenerare, proliferarea lor conducând la refacerea histoarhitectonicii şi atingerea dimensiunilor anterioare. Conform datelor din literatura de specialitate, capacitatea regenerativă a ficatului la rozătoare este enormă, 75-80% din ficatul excizat fiind

40

regenerat într-un interval care variază între o lună şi 4 luni. Capacitatea regenerativă la om este incomparabil mai mică. Mecanismul de regenerare, controlat de TGF-α, TGF-β şi hepatopoetină, este fundamentat prin existenţa unor celule cu rol progenitor – celulele ovale (considerate celule stem facultative). Celulele ovale există în periferia lobulilor clasici – corespunzătoare zonelor 1 ale acinilor hepatici, lângă spaţiile porte. Ele sunt localizate adiacent canalelor Hering – mai precis între membrana bazală (în constituire la acest nivel) şi hepatocitele care tapetează, discontinuu, lumenul canalicular. Exprimă αfetoproteină, albumină, γ-glutamiltransferază şi citokeratină 14. Au capacitatea de a se diferenţia deopotrivă în hepatocite şi în celule ale căilor biliare intrahepatice, mitozele fiind urmărite prin reacţia pozitivă pentru antigenul nuclear de proliferare celulară (reacţia fiind negativă în statusul hepatic normal). Diferenţierea către linia hepatocitară implică iniţial stadiul de hepatoblaste, apoi cel de hepatocite mature, direcţia de regenerare (deci, implicit, de înlocuire a hepatocitelor degenerate) fiind din periferia lobulului clasic spre vena centrală terminală sau, corespunzător structurii acinare, din zona 1 către zona 3. Diferenţierea către linia celulelor canaliculare se concretizează printr-o activitate proliferativă a epiteliului ductal, cu rezultat în cordoane celulare compacte care ajung în spaţiile porte şi în parenchimul hepatic. Ulterior, aceste cordoane se maturează, transformându-se în canaliculi biliari cu lumen bine definit şi membrană bazală proprie. Asociat se citează prezenţa unei reacţii granulocitare, care se atenuează şi dispare în paralel cu progresia procesului regenerativ.

2.10 HISTOFIZIOLOGIE HEPATICĂ
Literatura de specialitate citează mai mult de 100 de funcţii diferite, realizate de toate populaţiile celulare prezente în ficat. Deşi hepatocitele au rolul principal, prin funcţionalitatea lor de tip exocrin (legată de sinteza şi eliminarea bilei) şi, respectiv, endocrin (legată de intervenţia în diferite metabolisme, prin substanţe sintetizate intrahepatocitar), există funcţii pentru care responsabilitatea revine celorlaltor celule. Fără a avea pretenţia de epuizare a subiectului, prezentarea ulterioară punctează câteva din cele mai importante repere histofizologice, în corelaţie cu tipurile celulare. 2.10.1 FORMAREA BILEI Bila, produsă continuu prin domeniul apical/biliar al hepatocitului în cantitate de 600-1200 ml pe zi, este o secreţie de culoare galben-aurie, clară, aproape izotonică, alcalină (pH 8-8,6), care conţine apă, săruri

41

biliare, pigmenţi biliari, colesterol, fosfolipide (în special lecitină), acizi graşi, mucină, substanţe anorganice (clorură de sodiu, clorură de potasiu, calciu, bicarbonaţi, fosfaţi), IgA. Mecanismul de formare a bilei implică captarea sau sinteza de către hepatocit a substanţelor care intră în compoziţia bilei, transportul acestora şi excreţia prin domeniul apical/biliar, în canaliculii biliari intralobulari. Circa 10% din totalul sărurilor biliare (glicocolatul şi taurocolatul de sodiu şi potasiu) din bilă sunt produse de novo în hepatocite, restul de 90% provenind din circuitul hepato-entero-hepatic. Sinteza intrahepatocitară se realizează pornind de la o serie de acizi cu origine în colesterolul exogen şi endogen - acidul colic, acidul dezoxicolic, acidul litocolic şi acidul chemodezoxicolic, care se combină cu doi aminoacizi – glicocolul şi/sau taurina, formând acidul glicocolic şi, respectiv, acidul taurocolic. Ulterior, aceşti acizi biliari leagă sodiu sau potasiu, rezultând sărurile biliare. Circuitul hepato-entero-hepatic implică iniţial resorbţia sărurilor biliare din lumenul intestinului subţire de către enterocite şi eliminarea lor în fluxul sanguin, de unde acestea ajung în ficat prin vena portă, sunt endocitate de hepatocite prin domeniul bazal/sinusoidal şi, în final, eliminate prin domeniul apical/biliar în canaliculii bilari. Sărurile biliare au acţiune de tip detergent, scăzând tensiunea superficială a particulelor mari de lipide, favorizând fracţionarea în particule fine tip micelii, şi, consecutiv, emulsionarea şi digestia lipidelor la nivelul intestinului subţire. Absenţa sărurilor biliare împiedică aceste evenimente, consecinţa fiind formarea de scaune grăsoase. Principalul pigment biliar este bilirubina - produsul de degradare toxică a hemoglobinei, de culoare galben-verde, insolubilă în apă. Pe măsură ce hematiile îmbătrânite şi/sau distruse sunt fagocitate de macrofage în splină şi de celulele Kupffer în ficat, bilirubina rezultată din degradarea hemoglobinei este eliberată în sânge, unde circulă sub formă de bilirubină neconjugată (liberă), legată de albumina plasmatică. La nivelul hepatocitului au loc trei procese succesive: captarea bilirubinei neconjugate, conjugarea acesteia şi excreţia. Captarea se realizează prin endocitoză, intrahepatocitar bilirubina asociindu-se cu proteine citoplasmatice care leagă anioni (ligandina sau glutation-S-transferaza B), evitându-se astfel ieşirea din celulă. Conjugarea cu acidul glucuronic se realizează în REN, în prezenţa glucuroniltransferazei ca şi catalizator, rezultând bilirubin glucuronidul solubil în apă (bilirubina conjugată). Excreţia bilirubin glucuronidului se realizează în principal în canaliculii biliari intralobulari, o cantitate mică fiind însă eliberată şi în sânge. Bilirubina nu are acţiune fiziologică, ea este eliminată odată cu eliminarea bilei.

42

Colesterolul biliar se află în cea mai mare parte sub formă liberă, neesterificată (60%), restul (40%) intrând în compoziţia sărurilor biliare. El provine atât din colesterolul exogen, cât şi prin sinteză hepatică (endogen). 2.10.2 FUNCŢII ÎN RELAŢIE CU METABOLISMUL PROTEIC Ficatul are un rol esenţial în metabolismul proteic, hepatocitul acţionând asupra aminoacizilor şi realizând sinteză proteică (15-50 g pe zi). Intervenţia asupra aminoacizilor implică dezaminare, necesară pentru utilizarea lor în scop energetic sau pentru conversia în glucide şi lipide, precum şi transaminare, cu producerea tuturor aminoacizilor neesenţiali. Sinteza proteică hepatică asigură proteinele structurale celulare şi aproximativ 90% din proteinele plasmatice (de export): albumina, transferina, globulinele (cu excepţia γ-globulinei), proteina amiloid A, factorii de coagulare (fibrinogen, factor III, protrombină), proteine necesare reacţiilor complementului, proteine care funcţionează în transportul metaboliţilor. În cazul unei patologii de tip inflamator, citokinele stimulează hepatocitele şi, consecutiv, concentraţia unor proteine plasmatice poate creşte. Trebuie menţionat faptul că şi celulele Kupffer au capacitate de sinteză proteică, pentru 5% din totalul proteinelor de export. 2.10.3 FUNCŢII ÎN RELAŢIE CU METABOLISMUL GLUCIDIC Participarea ficatului în metabolismul glucidic implică în principal procesele de glicogenogeneză şi gluconeogeneză. Glicogenogeneza se realizează prin preluarea de către hepatocite a glucozei din sânge, polimerizarea şi stocarea sub formă de glicogen, asigurându-se astfel menţinerea unei concentraţii plasmatice normale. Dacă această concentraţie scade, hepatocitele depolimerizează glicogenul (glicogenoliză), transformându-l din nou în glucoză, care este transportată spre domeniul bazal/sinusoidal şi eliberată în spaţiul Disse, de unde ajunge în fluxul sanguin al sinusoidelor hepatice. Glucoza mai poate fi produsă intrahepatocitar şi prin conversia altor zaharuri, respectiv galactoza şi fructoza. Gluconeogeneza presupune sinteza de glucoză din surse noncarbohidrate – de exemplu din aminoacizii circulanţi sau din lipide. Această modalitate de menţinere a echilibrului glicemic intervine şi este eficientă numai în momentul în care nivelul sanguin de glucoză scade sub valorile normale.

43

2.10.4 FUNCŢII ÎN RELAŢIE CU METABOLISMUL LIPIDIC Ficatul este implicat în sinteza unei cantităţi importante din lipidele organismului (colesterol, fosfolipide şi lipoproteine), în conversia glucidelor şi proteinelor în lipide şi în asigurarea suportului energetic celular. În formarea colesterolului şi a fosfolipidelor, precursorii sunt reprezentaţi de chilomicronii eliberaţi de enterocitele din intestinul subţire care intră în sistemul limfatic şi ajung la ficat prin ramurile arterei hepatice. În hepatocite, ei sunt degradaţi în acizi graşi şi glicerol, acizii graşi fiind ulterior desaturaţi şi utilizaţi pentru sinteză, sau degradaţi în acetilcoenzima A. Concomitent, hepatocitele produc lipoproteine şi în special lipoproteine cu densitate scăzută (VLDL), sub formă de picături cu diametre de 30-40 nm, până la 100 nm. Colesterolul este convertit în proporţie de 80% în săruri biliare şi secretat în bilă. Fosfolipidele şi lipoproteinele sunt eliberate în spaţiul Disse şi, ulterior, în fluxul sanguin. Lipidele rezultate din conversia glucidelor şi/sau proteinelor urmează aceeaşi cale de eliberare sanguină. Pentru asigurarea suportului energetic, grăsimile neutre sunt scindate în glicerol şi acizi graşi; acizii graşi sunt transformaţi, printr-un ritm foarte ridicat de β-oxidare, în acid acetoacetic şi acetil-coenzima A, care intră în ciclul acizilor tricarboxilici, eliberând mari cantităţi de energie. Acidul acetoacetic este transformat în acid β hidroxibutiric şi acetonă – toate cele trei elemente fiind cunoscute drept corpi cetonici (a căror concentraţie crescută determină instalarea acidozei – comă ceto-acidozică). 2.10.5 FUNCŢII ÎN RELAŢIE CU METABOLISMUL VITAMINIC Ficatul are capacitatea de stocare, în cantităţi considerabile, a vitaminelor A (prin celulele Ito), D, B12 şi K. Literatura de specialitate precizează că depozitele de vitamine existente sunt suficiente pentru a preveni deficitul de vitamină A pentru 10 luni, vitamină D pentru 4 luni şi B12 – pentru peste 12 luni. 2.10.6 FUNCŢII ÎN RELAŢIE CU METABOLISMUL FIERULUI Ficatul constituie şi o sursă de fier, hepatocitele intervenind în transportul şi metabolizarea acestuia prin transferină, haptoglobină şi hemopexină. Fierul este depozitat fie sub formă combinată cu apoferitina hepatică (feritină), fie sub forma granulelor de hemosiderină.

44

2.10.7 FUNCŢIA DE DETOXIFIERE A ORGANISMULUI În detoxifierea organismului, ficatul intervine prin: detoxifierea medicamentelor şi toxinelor, formarea ureei, inactivarea şi excreţia pe cale biliară a unor hormoni. Unele medicamente (barbiturice, antibioticele) şi toxine sunt inactivate intrahepatocitar, în cisternele REN, prin reacţii de metilare, conjugare sau oxidare – acestea din urmă catalizate prin enzime microsomale de tip oxidază. Uneori, pentru alcool, inactivarea poate avea loc şi în peroxizomi. Este interesant faptul că administrarea îndelungată a unor medicamente (de exemplu barbiturice) determină creşterea toleranţei organismului pentru substanţele respective şi, consecutiv, scăderea eficacităţii acestora – fapt ce rezultă în necesitatea creşterii dozelor zilnice. Instalarea toleranţei este explicată prin hipertrofia REN şi creşterea implicită a activităţii oxidazelor cu funcţii mixte - stimulate de însăşi barbiturice. În astfel de condiţii, hepatocitele îşi măresc eficienţa de detoxifiere şi pentru alte medicamente şi toxine. Tot în cadrul detoxifierii organismului se poate înscrie şi eliminarea amoniacului sanguin (provenit fie din dezaminarea aminoacizilor de către hepatocite, fie din sinteza controlată bacterian la nivel intestinal) prin convertirea sa intrahepatocitară în uree. Hepatocitele au capacitatea de a endocita o serie de hormoni polipeptidici, steroidieni sau catecolaminici, pe care fie îi elimină în formă nativă în canaliculii biliari, pentru a fi degradaţi ulterior în lumenul tractului digestiv, fie îi incorporează în lizozomi, pentru a fi degradaţi de către enzimele lizozomale. 2.10.8 FUNCŢIA IMUNĂ Hepatocitele sunt responsabile de formarea IgA secretorii şi asigură prezenţa IgA în bilă. IgA este preluată de la nivel sanguin prin intermediul componentei secretorii - receptor specific sintetizat continuu şi incorporat la nivelul suprafeţei membranare a domeniului sinusoidal (endocitoză mediată de receptor). Sub formă de IgA secretorie, ea este transportată la nivelul domeniului apical/biliar şi eliminată în canaliculul biliar intralobular, unde are loc scindarea de componenta secretorie, IgA fiind eliberată în bilă – de unde ajunge la nivel intestinal. Celulele Kupffer – macrofagele hepatice au o structură specializată (receptori pentru fragmentul Fc imunoglobulinic, receptori pentru complement) pentru a-şi îndeplini rolul în fagocitoza particulelor de material străin, a microorganismelor, a detritusurilor celulare sau a hematiilor moarte.

45

2.10.8 ALTE FUNCŢII Ficatul are un rol important în cadrul circulaţiei sanguine, contribuind la depozitarea sângelui şi la transferului sângelui port în marea circulaţie; intervine în procesul de termoreglare; are, în perioada embrionară, o funcţie hematopoetică semnificativă.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 BIBLIOGRAFIE Amălinei C. Histologie specială. Iaşi: Editura Juminea; 2005. Căruntu ID, Cotuţiu C. Histologie specială. Iaşi: Editura Apollonia; 1998. Cotran SR, Kumar V, Collins T. Pathologic Basis of Disease, 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1999. Fawcett DW. A Textbook of Histology, 12th. ed. New York: Chapman & Hall; 1994. Fawcett DW, Jensh RP. Concise Histology, 2nd. London: Editura Arnold; 2002. Gartner LP, Hiatt JL. Color Textbook of Histology. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1997. Hăulică I. Fiziologie umană, ed. a 2-a. Bucureşti: Editura Medicală; 1999. Johnson EK. Histology and Cell Biology, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1991. Leeson TS, Leeson CR. Histologie, 2e ed. Paris: Masson; 1980. Le Loup R, De Vuyst-Van Laere P, Huvelle-Collet B et al. Histologie Speciale. Namur: Facultes Universitaires Notre-Dame de la Paix; 1993. Raica M, Mederle O, Căruntu ID, Pintea A, Chindriş AM. Histologie teoretică şi practică. Timişoara: Editura Brumar; 2004. Ross MH, Romrell LJ, Kaye GI. Histology. A Text and Atlas, 3rd. ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. Ross MH, Kaye GI, Pawlina W. Histology. A Text and Atlas, 4th. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. Sternberg SS. Histology for Pathologists, 2nd. ed. Philadelphia: Lippincott Raven Publishers; 1997.



46

CAPITOLUL 3

REZECŢII HEPATICE
Conf. Dr. Cristian Lupaşcu, Dr. Radu Moldovanu

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12

DEFINIŢIE, OBIECTIVE, PRINCIPII CLASIFICARE ŞI TERMINOLOGIE ISTORIC INDICAŢII ŞI CONTRAINDICAŢII PREGĂTIREA PREOPERATORIE ANESTEZIA INSTRUMENTAR DISPOZITIV OPERATOR TEHNICA OPERATORIE VARIANTE TEHNICE INCIDENTE, ACCIDENTE INTRAOPERATORII COMPLICAŢII POSTOPERATORII

3.1 DEFINIŢIE, OBIECTIVE, PRINCIPII
Rezecţiile hepatice sunt intervenţiile care au ca obiectiv exereza unei porţiuni de ficat, la nivelul căreia există o leziune patologică. Sunt intervenţii de mare amploare, dificile, cu pierderi importante de sânge intraoperator, asociate în trecut cu o morbiditate şi mortalitate postoperatorie importantă [1,2]. Apariţia centrelor specializate în chirurgia hepatică, precum şi dezvoltarea tehnologică a ultimelor decenii, au permis reducerea importantă a morbidităţii şi mortalităţii intra- şi postoperatorii [1,2]. Principiile generale ale chirurgiei de exereză hepatică au fost enunţate încă din anii ’50 de Quattlebaum JK [3,4]: - expunere adecvată printr-o incizie largă (toraco-abdominală); - completa mobilizare a ficatului prin secţionarea tuturor ataşelor peritoneale; - disecţia şi ligatura pediculilor vasculari şi biliari; - secţionarea parenchimului hepatic folosind „blunt instruments”; - ligatura vaselor fine din parenchimul hepatic, cu evitarea suturilor hemostatice „în bloc” a parenchimului hepatic şi plombarea suprafeţei de rezecţie cu folii hemostatice sau epiploon; - drenaj adecvat.

47

În 1981 Couinaud C, pe baza unui vast studiu anatomic, enunţă principiile moderne ale chirurgiei de exereză hepatică [5]: - abordul extrafascial al pediculior portali; - deschiderea primară a fisurilor; - clampajul pediculilor (controlul hemoragiei); - digitoclazia ţesutului hepatic. Acelaşi autor consideră că insuccesele chirurgiei de exereză hepatică sunt secundare erorilor în identificarea pediculior portali şi hemoragiilor cu origine în cavă sau suprahepatice; de aceea, recomandă descoperirea suprahepaticelor sau cavei şi clampaj vascular în timpul rezecţiei segmentelor posterioare [5]. Mobilizarea corectă a ficatului, individualizarea şi expunerea pediculilor vasculari (suprahepatic şi portal) care să permită controlul hemoragiei prin clampaj, este probabil principiul cel mai important al chirurgiei de exereză hepatică [1-9]. Utilizarea diferitelor instrumente care permit efectuarea de rezecţii hepatice cu pierderi minime de sânge, nu poate suplea o mobilizare şi expunere hepatică incorectă [2,9,10]. Putem spune că principiile actuale ale chirurgiei de exereză hepatică sunt: - selecţia pacienţilor, cu o evaluare clinico-biologică şi imagistică preoperatorie de calitate cu aprecierea rezervei funcţionale hepatice; - trainingul echipei operatorii şi o dotare tehnică adecvată, inclusiv posibilităţi de terapie intensivă postoperatorii avansate, care să permită supleerea unei funcţii hepatice deficitare [2]; - cale de abord adecvată; - explorare intraoperatorie minuţioasă, cu ecografie peroperatorie şi realizarea unui bilanţ lezional corect; - mobilizarea corectă a ficatului, cu expunerea pediculilor vasculari şi biliari; controlul hemoragiei prin aplicarea diferitelor tehnici chirurgicale (clampajul pediculilor vasculari, abordul extrafascial al acestora, tehnici moderne de control al hemoragiei (bisturiu cu argon, LigaSure®, staplere, radiofrecvenţă etc.)) şi de terapie intensivă (dispozitiv tip cell saving).

3.2 CLASIFICARE ŞI TERMINOLOGIE
Există mai multe criterii de clasificare a rezecţiilor hepatice: 1) În funcţie de raporturile cu scizurile hepatice [1,6,7]: a. Hepatectomii tipice (anatomice) – planul de exereză este delimitat de o scizură anatomică, rezecţia fiind realizată în funcţie de segmentele şi sectoarele ficatului;

48

b. Hepatectomii atipice (non-anatomice) – constau în rezecţia unui teritoriu hepatic care nu corespunde unui segment/sector; ca urmare, planul de rezecţie intersectează scizurile. Acest tip de rezecţie hepatică este întâlnit în literatură ca „excizie cuneiformă” [8] sau „wedge resection” [9]. Trebuie menţionat termenul de rezecţie hepatică reglată, provenit în general din literatura franceză [7] şi care poate naşte confuzii. Bismuth H [7] atrage atenţia asupra acestei confuzii şi defineşte hepatectomia reglată ca fiind rezecţia cu abordul primar al pediculilor vasculari; deci, hepatectomia tipică poate fi reglată sau nu. Ulterior, acelaşi autor [7’] completează definiţiile cu termenul de tumorectomie (rezecţia ţesutului tumoral care înlocuieşte parenchimul hepatic), iar pentru hepatectomiile reglate consideră important de precizat: hepatectomie tipică cu control vascular primar de tip „portal”, „portal şi suprahepatic”, „portal, suprahepatic şi cav inferior”. Couinaud C foloseşte termenul de hepatectomie controlată (controlled hepatectomy), referindu-se la rezecţiile hepatice tipice (anatomice) pentru a le deosebi de rezecţiile „necontrolate” (exereze hepatice prin abord transparenchimatos, fără intercepţia hilară a pediculilor) [1,5]. 2) În funcţie de datele anatomice şi distribuţia pediculilor portali şi suprahepatici, Couinaud C descrie următoarele tipuri de rezecţii anatomice [5]: a. Hepatectomii după segmetaţia portală: i. Hepatectomii drepte şi stângi; ii. Sectorectomii (paramediane sau laterale, dreaptă sau stângă); iii. Hepatectomie stângă extinsă la sectorul paramedian drept; iv. Hepatectomia centrală (rezecţia celor două sectoare paramediane); v. Segmentectomii (V, VI, VII, VIII). b. Hepatectomii după distribuţia venelor suprahepatice: i. Sectorectomii (dreaptă, mijlocie, stângă (lobectomia stângă)); ii. Hepatectomia stângă mediană (sectoarele stâng şi mijlociu); iii. Hepatectomia dreaptă-mediană (sectoarele drept şi mijlociu (lobectomia dreaptă)). c. Hepatectomii mixte: i. Segmentectomia IV (abord la dreapta prin scizura portală principală, iar la stânga prin cea ombilicală (suprahepatica stângă)); ii. Segmentectomia III (abord la dreapta prin scizura ombilicală (suprahepatica stângă), iar posterior prin scizura portală stângă);

49

Hepatectomia dreaptă intermediară (delimitată de scizura dreaptă portală şi cea ombilicală); iv. Hepatectomia stângă intermediară (planul de rezecţie trece prin scizura suprahepatică dreaptă şi respectiv scizura portală stângă). d. Hepatectomii distale şi intermediare (centrale). Terminologia prezentată duce la confuzii; astfel, frecvent, hepatectomia dreaptă şi stângă sunt confundate cu lobectomia dreaptă şi respectiv stângă. Menţionăm din nou că hepatectomia dreaptă este delimitată la stânga de scizura portală principală, deci până la segmentul IV, în timp ce lobectomia dreaptă se întinde până la scizura ombilicală (include segmentul IV); hepatectomia stângă se întinde până la scizura principală portală (include şi segmentul IV), în timp ce lobectomia stângă este delimitată de scizura ombilicală (deci cuprinde numai segmentele II şi III). 3) Din clasificarea menţionată rezultă terminologia utilizată de majoritatea autorilor; de altfel, Prof. Popescu I [1] menţionează că, în funcţie de pediculii portali interceptaţi se descriu următoarele tipuri de rezecţii hepatice tipice: hepatectomii (intercepţia pediculilor portali primari), sectorectomii (secţionarea pediculilor glissonieni secundari), segmentectomii (secţionarea pediculilor glissonieni terţiari). 4) După cantitatea de ţesut hepatic rezecată, hepatectomiile sunt clasificate în: majore şi minore. Nu există un consens în literatură asupra acestor noţiuni. După Ton That Tung (citat de Popescu I [1]) hepatectomiile majore sunt intervenţiile care ridică cel puţin două segmente, iar cele minore, când se rezecă un segment sau mai puţin de un segment; după Bismuth H et al [7’], cele majore sunt definite ca exereza a cel puţin trei segmente, iar cele minore, când se rezecă sub două segmente. Acelaşi autor propune şi denumirea de hepatectomii lărgite (când se ridică 5 segmente) şi super-lărgite (când se ridică 6 segmente). Într-un studiu recent Helling TS şi Blondeau B [11] definesc similar hepatectomiile majore: rezecţia a cel puţin segmentelor V, VI, VII şi VIII în ficatul drept şi respectiv a segmentelor II, III şi IV în ficatul stâng, iar hepatectomiile minore ca rezecţii segmentare, subsegmentare sau tip wedge resection. Întrun alt articol, Schindl MJ et al [12] consideră rezecţii hepatice majore intervenţiile care ridică peste 50% din volumul ficatului. Cooelho et al [13], analizează experienţa unui centru de chirurgie hepatică folosind clasificarea lui Couinaud C din 1957, care distinge hepatectomii extinse (rezecţia a cel puţin 5 segmente), majore (rezecţia a trei sau patru segmente) şi minore (segmentectomii, bisegmentectomii sau rezecţii subsegmentare) [14]. iii.

50

5) După tipul tehnicii chirurgicale, Bismuth H [7,7’] clasifică hepatectomiile tipice în: a. hepatectomie cu secţiune vasculară primară (Lortat-Jacob) – pediculii portali şi suprahepatici sunt ligaturaţi şi secţionaţi înainte de abordul parenchimului; b. hepatectomie prin abord parenchimatos primar (Ton That Tung) – secţiunea parenchimului la nivelul scizurilor cu identificarea şi ligatura pediculilor vasculo-biliari transparenchimatos; ligatura venei suprahepatice se realizează tot la nivelul tranşei de secţiune; c. hepatectomia prin abord mixt (Bismuth H, Couinaud C) – disecţia pediculilor portali şi suprahepatici care sunt identificaţi şi clampaţi, urmată de ligatura transparenchimatoasă a pediculior vasculari şi biliari; vena suprahepatică poate fi legată la nivelul tranşei de secţiune; d. de asemenea, trebuie adăugată hepatectomia prin abordul pedicular extraglissonian transparenchimatos posterior (Launois) [1]. 6) După calea de abord, hepatectomiile pot fi clasificate în hepatectomii pe cale abdominală clasică sau laparoscopică şi pe cale toraco-abdominală. 7) Utilizarea tehnicilor de distrucţie focală. Apariţia noilor tehnologii şi, mai ales, a ablaţiei prin radiofrecvenţă, a condus la dezvoltarea unor dispozitive care să faciliteze rezecţia hepatică din punct de vedere al controlului hemoragiei. Există descrise în literatură rezecţii hepatice anatomice sau atipice realizate folosind radiofrecvenţa sau alte tehnici de distrucţie focală (de ex. termonecroza cu vapori de apă) [15-17]. 8) Rezecţia hepatică fără pierderi de sânge intraoperatorii. În ultimii ani a apărut termenul de „bloodless hepatic resection” [10], care se referă la aplicarea diferitelor tehnici de control al hemoragiei (clampajul pediculilor, aplicarea de staplere [18], radiofrecvenţă, LigaSure®[19] etc.) astfel încât hemoragia intraoperatorie să fie minimă sau nulă. Majoritatea comunicărilor care raportează astfel de rezecţii hepatice se referă însă la exereze folosind radiofrecvenţa [20,21].

3.3 ISTORIC
Datele de istoric sunt prezentate, de obicei, la începutul oricărui capitol. Terminologia variată şi clasificările multiple folosite în literatură, au făcut necesară stabilirea iniţială a unui cadru nosologic şi prezentarea ulterioară a datelor de istoric.

51

Chirurgia de exereză hepatică s-a dezvoltat relativ recent, în a doua jumătate a secolului XX. Prima rezecţie hepatică a fost efectuată de G. Berta, în 1716, pentru o leziune traumatică [9,22,23]. După peste 100 de ani, în 1870, în timpul războiului franco-prusac, von Bruns efectuează o altă exereză hepatică la un soldat, tot pentru leziune traumatică [14]. Prima rezecţie hepatică reuşită a fost raportată de Carl von Langenbuch, în 1874, pentru o tumoră hepatică de 370 g, la o femeie de 30 ani [14,24]. Keen realizează prima hepatectomie stângă în 1899 [9]. În 1908, Hogarth Pringle descrie manevra de pensare a pediculului portal pentru controlul hemoragiei [24]. Trei ani mai târziu, Walter Wendel raportează o hemihepatectomie dreaptă asociată unei colectomii [23,24]. Chirurgul Caprio (din Uruguay) efectuează, în 1932, o lobectomie stângă [7]. Prima lobectomie dreaptă a fost efectuată de Wangensteen OH, în 1949 şi publicată în 1951, pentru o metastază metacronă de neoplasm gastric [25]. În 1951, Jean Louis Lortat Jacob şi Robert HG, efectuează o hepatectomie dreaptă extinsă la lobul pătrat (lobectomie dreaptă) realizată prin abordul primar al hilului şi al pediculilor vasculari – prima hepatectomie tipică [26]. Prima hepatectomie stângă tipică a fost raportată de Seneque în 1952 [7]. În 1957, C Couinaud descrie segmentele ficatului, segmentaţie care stă la baza chirurgiei moderne de exereză hepatică [14]. În anii următori, Ton That Tung descrie abordul parenchimului prin digitoclazie („finger fracture”) [24]. În deceniile următoare chirurgia de exereză hepatică s-a dezvoltat într-un ritm accelerat, odată cu tehnicile moderne de terapie intensivă şi de control al hemoragiei. De menţionat introducerea din 2002 a rezecţiilor hepatice folosind radiofrecvenţa (tehnica Habib), intervenţie care a permis controlul eficient şi, mai ales, facil al hemoragiei intraoperatorii [15]. În privinţa chirurgiei hepatice din România, trebuie menţionaţi Prof. Dr. I. Făgărăşanu şi Prof. Dr. I. Popescu.

3.4 INDICAŢII ŞI CONTRAINDICAŢII
3.4.1 INDICAŢII Indicaţiile clasice ale rezecţiilor hepatice sunt: traumatismele (care se soldează cu devascularizarea ţesutului hepatic), chisturile, unele infecţii, tumorile primare şi secundare hepatice [27]. Indicaţiile au evoluat de-a lungul timpului. Actualmente putem spune că rezecţia hepatică este indicată în:

52

-

-

-

-

-

-

traumatisme – cu totul excepţional, numai pentru teritoriul hepatic devascularizat (rezecţii atipice); în rest se indică o atitudine conservatoare, cu urmărire dinamică, clinico-imagistică a pacientului şi intervenţie în urgenţă amânată [28,29]. Intervenţia în urgenţă în traumatismele hepatice, cu gesturi intempestive (sau de necesitate) de sutură sau ligatură, se poate solda cu leziuni ischemice hepatice care să impună o hepatectomie ulterioară [1]. infecţiile – sunt o indicaţie excepţională; în cazul abceselor hepatice cu germeni nespecifici se preferă drenajul [1]. Pentru unele infecţii localizate (de ex. tuberculom hepatic) se pot efectua rezecţii hepatice tipice sau atipice [30,31]. chistul hidatic hepatic – rezecţia hepatică este, de regulă, atipică (perichistectomia ideală) şi este indicată în cazurile cu localizări periferice [1]. În centrele chirurgicale din ariile non-endemice sau în cazul echinococcozei alveolare rezecţiile hepatice, tipice sau atipice, sunt mai frecvente [32]. boala Caroli – rezecţia este tipică şi este indicată în formele localizate [1,33,34]; în formele generalizate (inclusiv cu hipertensiune portală) se poate efectua transplantul hepatic [33,34]. tumori benigne – rezecţia hepatică este indicată în următoarele situaţii: prezenţa simptomatologiei, riscul de degenerare, dimensiunile tumorii, incertitudinea de diagnostic [1]. Se impun câteva comentarii referitoare la dimensiunile tumorii; nu există o concordanţă în literatură referitor la diametrul minim tumoral care impune rezecţia [1]; în plus, introducerea abordului laparoscopic pentru rezecţiile hepatice s-a soldat cu o lărgire a indicaţiilor de rezecţie şi scăderea dimensiunilor tumorii de la care este indicată rezecţia. Astfel, Descottes B et al [35], raportează 87 de tumori benigne hepatice (55% hiperplazie nodulară focală, 21% adenoame, 15% hemangioame, 3% hamartoame etc.) cu un diametru mediu de 6 cm, iar Cherqui D et al [36] 30 de tumori rezecate (din care 12 benigne) cu dimensiuni de sub 5 cm. tumori maligne – rezecţia hepatică este singura metodă potenţial curativă de tratament al tumorilor hepatice maligne, primare sau secundare [1]. Sunt indicate atât rezecţiile tipice (majore sau segmentare), cât şi cele atipice, atât timp cât exereza este R0, cu o margine de siguranţă de cca 1 cm. Există studii recente [11] care consideră că rezecţiile segmentare au rezultate similare cu cele majore (din punct de vedere al supravieţuirii) şi au o rată mai redusă a complicaţiilor postoperatorii. Obţinerea obiectivului R0 poate însă duce la rezecţii hepatice majore, în funcţie de extensia procesului

53

-

patologic. În aceste cazuri indicaţia este limitată de cantitatea de parenchim hepatic restantă postoperator şi de rezerva funcţională hepatică. În cazul metastazelor de origine colo-rectală au fost folosite numeroase criterii de rezecabilitate: mărimea tumorii, numărul metastazelor, marginea de rezecţie etc. Într-un amplu review, Pawlik TM de la Universitatea Johns Hopkins [37] consideră că, în prezent, rezecţia este metoda optimă de tratament al metastazelor hepatice de origine colo-rectală asigurând o supravieţuire la 5 ani de peste 50%; indicaţia este limitată numai de obţinerea R0 şi a unui volum hepatic restant cu funcţie adecvată; de asemenea, sunt indicate rezecţiile iterative şi rezecţiile asociate cu alte gesturi terapeutice (ablaţie prin radiofrecvenţă etc.). O atitudine similară, agresivă, este indicată şi în metastazele hepatice ale tumorilor endocrine digestive [24]. rezecţia hepatică în cadrul tehnicilor de transplant: split liver şi transplantul de la donatori vii (rezecţia şi transplantul hemificatului drept (posibil şi la adult) sau al lobului stâng (la copii)) [6].

3.4.2 CONTRAINDICAŢII Contraindicaţiile rezecţiilor hepatice sunt relative şi absolute. Contraindicaţii absolute: - forme tumorale difuze, cu interesarea întregului ficat; - tumoră hepatică primară cu metastaze la distanţă [1]; - tumoră hepatică cu invazia pediculului hepatic, venei cave sau/şi a structurilor vecine [1]; - ciroza decompensată [1]; - experienţă sau dotare insuficientă a echipei chirurgicale (pentru rezecţiile majore). Contraindicaţii relative: Vârsta, tare asociate, icter mecanic intens, cantitatea de parenchim hepatic restant şi rezerva funcţională hepatică. Există multiple discuţii despre cantitatea de parenchim hepatic suficientă pentru a asigura o funcţie postoperatorie corespunzătoare. Majoritatea autorilor consideră că în cazul unui parenchim hepatic sănătos se poate rezeca 75-80% din ficat [1,7]. Există însă date în literatură care stabilesc ca limită de rezecţie, 90% din parenchimul hepatic (Monaco şi McDermott citaţi de Bismuth H [7]); dar, acelaşi autor [7], atrage atenţia asupra faptului că, în general, se rezecă ţesut hepatic care oricum nu este funcţional (tumori benigne sau maligne), că există deja în momentul rezecţiei o hipertrofie compensatorie a parenchimului sănătos şi că trebuie apreciat volumul de ţesut hepatic sănătos rezecat. Un rol important este

54

ocupat de regenerarea hepatică; se consideră că un ficat sănătos, la 2-3 săptămâni după o rezecţie majoră poate asigura o funcţie cvasinormală, iar după 6 luni ajunge la greutatea normală [38]. Evaluarea rezervei funcţionale hepatice (a parenchimului restant) se poate aprecia preoperator prin teste biologice uzuale (cu încadrarea bolnavului într-una din clasele Child-Pugh), clearance-ul la galactoză sau verde indocianin sau sulfobromftaleină, testele de apreciere a funcţiei microzomale (clearance-ul de cofeină sau lidocaină), măsurarea metabolismului oxidativ mitocondrial (redox tolerance index) [39]. Uzual se folosesc testele biochimice habituale şi clearance-ul la verde de indocianin [1]. Clasic se considera că în stadiul Child C sunt contraindicate rezecţiile hepatice, în stadiul Child B sunt indicate rezecţiile limitate (segmentectomii sau wedge resection), iar în stadiul Child A se pot face chiar şi rezecţii majore, dar cu mortalitate şi morbiditate mai mare decât la pacienţii fără ciroză [40]. Alţi autori au stabilit unele repere procentuale referitoare la volumul de parenchim hepatic ce poate fi rezecat în funcţie de stadiul insuficienţei hepatice; astfel, în stadiul Child C se poate rezeca cca 15% din parenchimul hepatic, în stadiul Child B cca 20-25%, iar în stadiul Child A maxim 50% [1,41]. Trebuie precizat că în cazul hepatocarcinomului dezvoltat pe ciroză, la pacienţii Child B şi C, tratamentul de elecţie este transplantul hepatic [42].

3.5 PREGĂTIREA PREOPERATORIE
Chirurgia de exereză hepatică este, în general, o chirurgie electivă. Ca urmare, pacientul trebuie atent explorat atât pentru aprecierea tarelor asociate şi riscului operator, cât şi pentru un diagnostic şi bilanţ lezional corect cu evaluarea funcţiei ficatului. Evaluarea funcţiei cardiace este foarte importantă; se consideră că morbiditatea cardiacă este principala cauză a mortalităţii postoperatorii [43]. Se recomandă o evaluare cardiacă cât mai completă, cu EKG în 12 derivaţii şi ecocardiografie [43]. Fisher M [43] atrage atenţia asupra cardiomiopatiei dilatative la pacienţii cu ciroză etanolică şi propune scala Goldman pentru aprecierea riscului de accident cardiac [43]. Incidenţa ischemiei cardiace postoperatorii, la bolnavii cu boală coronariană este de cca 75%, infarctul miocardic postoperator fiind notat la 2% dintre pacienţi; de aceea este recomandată administrarea beta-blocantelor, care reduc riscul de accident coronarian [43].

55

Evaluarea preoperatorie trebuie să cuprindă obligatoriu hemoleucograma, probele hepatice şi de coagulare (eventual determinări în dinamică). Anemia preoperatorie, ca şi deficitul de coagulare trebuie corectate prin transfuzii şi respectiv, administrare de vitamina K [7]. Pentru pacienţii icterici este recomandată administrarea preoperatorie a vitaminei K [7’]. Bismuth H et al [7’] recomandă la pacienţii denutriţi o raţie hipercalorică administrată per os sau/şi parenteral. Pregătirea unei rezerve de sânge suficiente izo-grup izo-Rh este absolut necesară. În prezent se discută despre scăderea necesarului de transfuzii prin utilizarea tehnicilor de control al hemoragiei intraoperatorii, folosirea dispozitivelor tip „cell saving” şi realizarea de rezerve de sânge autolog [44]. De asemenea, se discută despre scăderea necesarului de transfuzii prin creşterea preoperatorie a masei de eritrocite folosind administrarea intravenoasă a preparatelor de fier şi a eritropoetinei [44]. Sunt raportate în literatură şi alte substanţe capabile de a stimula medulopoeza: recombinant human interleukin-11, recombinant human thrombopoietin, GM-SF, G-CSF, M-CSF, factor VIIA, factor VIII şi IX [44-46]. Precizarea diagnosticului pozitiv şi a bilanţului lezional se realizează prin tehnici imagistice performante. Investigaţia de screening şi care dă informaţii despre localizarea şi raporturile leziunii hepatice este ecografia abdominală. Ecografia Doppler permite, în plus, aprecierea vascularizaţiei leziunii şi a raporturilor cu pediculii vasculari. Examinarea computer-tomografică şi prin imagistică prin rezonanţă magnetică permit aprecierea localizării tumorii şi a raporturilor acesteia cu elementele pediculului hepatic, vena cavă şi suprahepatice, diafragm şi organele din jur. Tehnicile de reconstrucţie tridimensională bazate pe CT sau IRM, dezvoltate în ultimii ani, asigură o recunoaştere precisă a anatomiei hepatice, precum şi diagnosticul lezional, permiţând un planning operator corect. Tomografia cu emisie de pozitroni (Positron Emission Tomography - PET) şi PET-CT pot aduce date referitoare la leziuni hepatice infracentimetrice [47]. Arteriografia de trunchi celiac şi de mezenterică superioară este considerată de unii autori ca indispensabilă pentru chirurgia de exereză hepatică [7,7’]. Scintigrafia poate da informaţii asupra leziunilor hepatice, dar, în prezent, este folosită pentru aprecierea rezervei funcţionale a ficatului – scintigrafia cu albumină marcată cu techneţiu – 99mTc-GSA (Galactosyl Human Serum Albumin) [7’]. Există situaţii rare (de ex. traumatisme, carcinom hepatocelular complicat cu ruptură şi hemoperitoneu, neoplasm de colon ocluziv cu

56

metastaze sincrone etc.) care pot impune o intervenţie de urgenţă. În aceste situaţii pregătirea preoperatorie va fi de scurtă durată şi energică. Obţinerea consimţământului informat este obligatorie. Pregătirea locală, a câmpului operator se realizează similar cu celelalte intervenţii majore abdominale – antiseptizarea tegumentelor cu soluţie iodată de la nivelul liniei bimamelonare şi până în 1/3 superioară a coapselor.

3.6 ANESTEZIA
Anestezia folosită este generală cu intubaţie oro-traheală şi ventilaţie controlată. Pentru perioada postoperatorie se poate opta pentru montarea unui cateter de analgezie epidurală. Monitorizarea intraoperatorie va fi riguroasă: EKG, tensiune arterială, saturaţie de oxigen etc. Se recomandă evaluarea dinamică, peroperatorie, a coagulării [44]. Chirurgia hepatică se poate asocia cu pierderi masive de sânge intraoperator (uneori de peste 2000 mL, într-un ritm rapid) [44]. De altfel, chiar şi în condiţiile utilizării tehnicii Habib sunt raportate hemoragii intraoperatorii de peste 1000 mL [21]. Ca urmare, este necesară pregătirea a cel puţin trei căi de abord venos, din care un cateter venos plasat în subclavie sau jugulară. Dispozitivele tip cell saving şi de infuzie rapidă permit un control adecvat al hemoragiilor intraoperatorii grave [1]. Durata mare a intervenţiilor hepatice impune existenţa sistemelor de încălzire a pacientului [1].

3.7 INSTRUMENTAR
Realizarea rezecţiilor hepatice presupune o dotare adecvată; trusa de chirurgie hepatică trebuie să conţină atât instrumentarul de chirurgie generală, cât şi cel de chirurgie vasculară: pense Satinsky, buldogi, pense vasculare, hemoclipuri etc. [1,7]. Prof. Dr. I. Popescu [1] atrage atenţia asupra ecartoarelor abdominale, care permit expunerea adecvată a ficatului. Din experienţa Clinicii I Chirurgie Iaşi, cele mai utile sunt ecartoarele cu lanţuri, fixate de masa de operaţie prin suporţi speciali (valve Rochard) [48]. Evoluţia tehnologică din ultimele decenii a permis apariţia şi dezvoltarea unor noi dispozitive, care permit un control eficient şi facil al hemoragiei intraoperatorii:

57

bisturiul cu ultrasunete (harmonic scalpel) – folosit pentru abordul transparenchimatos; îndepărtează ţesutul hepatic punând în evidenţă pediculii bilio-vasculari care pot fi ligaturaţi cu uşurinţă [1,48]; - coagulatorul cu argon – folosit pentru realizarea hemostazei pe tranşa de secţiune hepatică [1,48]; - staplere vasculare tip GIA – utilizate la secţionarea parenchimului hepatic [18,49]; - sistemul LigaSure® – utilizează curenţi de înaltă frecvenţă şi realizează „sigilarea” vaselor de până la 7 mm [1,19]; - dispozitive de distrucţie focală (radiofrecvenţa, termonecroza cu vapori de apă) folosite atât pentru coagularea leziunilor nerezecabile, cât şi pentru realizarea unei rezecţii „bloodless” [16,17]; - laserul NdYAG şi microundele – folosite mai ales pentru distrucţia leziunilor nerezecabile [1]. Sunt de asemenea, necesare fire de sutură atraumatice, lent resorbabile sau neresorbabile, pentru sutura parenchimului hepatic sau/şi suturi vasculare. Tranşa de secţiune poate fi protejată prin aplicarea de geluri [7] sau folii de fibrină (de ex. TachoComb®) [50]. Ecografia peroperatorie este obligatorie în condiţiile chirurgiei hepatice moderne. Explorarea ecografică intraoperatorie permite aprecierea extensiei leziunii, a raporturilor cu pediculii vasculari şi decelarea unor alte leziuni, de regulă infracentimetrice, care nu au fost diagnosticate la investigaţiile preoperatorii. Actualmente, chirurgia de exereză hepatică poate fi realizată şi laparoscopic; ca urmare, este necesară prezenţa unui turn de laparoscopie şi a instrumentarului specific. Dispozitivele moderne menţionate anterior, inclusiv ecograful, au instrumente ce pot fi folosite şi pe cale laparoscopică. -

3.8 DISPOZITIV OPERATOR
Pacientul este plasat în decubit dorsal, cu membrul superior drept pe lângă corp şi membrul superior stâng în abducţie. În cazul abordului toraco-abdominal pacientul este plasat în decubit lateral stâng [7]. De asemenea, se recomandă ca pacientul să fie plasat într-un uşor Trendelenburg (cca 15°) pentru a preveni embolia gazoasă în cursul lezării accidentale a venelor suprahepatice [51]. Chirurgul este situat la dreapta bolnavului, cu două ajutoare în faţă şi un instrumentist la dreapta sa. În cazul abordului toraco-abdominal, Bismuth H [7,7’] recomandă ca un ajutor şi instrumentistul să fie situaţi în faţa chirurgului, iar al doilea ajutor la stânga operatorului.

58

3.9 TEHNICA OPERATORIE
3.9.1 INCIZIA Există numeroase tipuri de incizii, care sunt utilizate în funcţie de tipul şi localizarea leziunii hepatice. Pentru leziunile tumorale preferăm incizia în „J” (Makuuchi), iar pentru leziunile traumatice laparotomia mediană care să permită o explorare adecvată a cavităţii peritoneale.

Fig. 3.1 Mobilizarea ficatului 1. ligament rotund; 2. tumora; 3. colecist; 4. ligament falciform se remarcă ligamentele rotund şi falciform secţionate

3.9.2 EXPLORAREA Explorarea intraoperatorie se adresează atât ficatului şi leziunii hepatice propriu-zise, cât şi celorlalte viscere. În cazul traumatismelor, după evaluarea leziunii hepatice se vor căuta şi leziuni asociate: leziuni splenice, rupturi de mezenter, efracţia vezicii urinare, leziuni retroperitoneale, leziuni diafragmatice etc. Pentru leziunile tumorale hepatice se evaluează starea ficatului, precum şi raporturile tumorii cu pediculul hepatic şi organele din jur. Trebuie exclusă carcinomatoza peritoneală, precum şi diseminările din alte organe. Se apreciază volumul hepatic restant. Pentru leziunile secundare sincrone (în special de la cancere colo-rectale), se evaluează localizarea şi extensia tumorii primare; în acest caz rezecţia hepatică se poate realiza în acelaşi timp cu rezecţia tumorii primare sau într-un timp ulterior.

59

Explorarea va fi completată după mobilizarea ficatului şi de examenul ecografic intraoperator. Explorarea poate fi realizată şi pe cale laparoscopică.

3.9.3 MOBILIZAREA FICATULUI Este un gest preliminar, dar de care depinde „siguranţa gesturilor ulterioare”, deoarece permite descoperirea pediculilor vasculari şi controlul unei eventuale hemoragii prin clampaj [1]. Mobilizarea completă a ficatului înseamnă secţionarea ligamentelor triunghiulare (drept şi stâng), a ligamentului coronar, falciform, rotund şi micului epiploon, ficatul rămânând suspendat practic numai în pediculul hepatic şi venele suprahepatice [1]. De regulă, mobilizarea ficatului se face în funcţie de sediul leziunii şi viitoarea rezecţie hepatică, à la demande (Fig. 3.1); se contraindică mobilizările complete de principiu, din cauza riscului de torsiune a ficatului şi angulării suprahepaticelor şi venei cave cu importante consecinţe hemodinamice [1,7’]. Mobilizarea se începe prin secţionarea ligamentului falciform, din anterior spre posterior, până la ligamentului coronar; la acest nivel, este descris „triunghiul de atac” [1], format de reflexia foiţelor dreaptă şi stângă a ligamentului falciform spre porţiunea dreaptă şi, respectiv, stângă a ligamentului coronar, punct de reper pentru segmentul suprahepatic al venei cave inferioare [1,8,9]. Se continuă apoi cu secţionarea ligamentului coronar (spre dreapta sau spre stânga) şi a ligamentelor triunghiulare. Bismuth H [7’] atrage atenţia asupra modului în care se face secţionarea ligamentelor, sub control vizual şi în plan de clivaj, astfel încât să nu fie lezat diafragmul, parenchimul hepatic, venele suprahepatice sau venele retroperitoneale, deoarece hemoragiile la acest nivel sunt importante, iar hemostaza laborioasă. Mobilizarea hepatică à la demande este indicată atât pentru hepatectomiile tipice, cât şi pentru cele atipice, pentru a permite controlul hemoragiilor.

3.9.4 ECOGRAFIA INTRAOPERATORIE Examenul ecografic peroperator este actualmente un timp obligatoriu al chirurgiei de exereză hepatică (Fig. 3.2). Este considerat ca fiind cea mai sensibilă metodă de diagnostic pentru pacienţii cu carcinom hepatocelular dezvoltat pe ciroză şi în hepatectomiile iterative [52]. Poate fi efectuată atât prin abord clasic, cât şi prin laparoscopie, utilizând sonde speciale. Trebuie

60

efectuată înainte şi după mobilizarea ficatului. Bismuth H [7’] consideră că ecografia peroperatorie are o valoare diagnostică (recunoaşterea anatomiei locale (realizarea unei hărţi a vascularizaţiei intrahepatice [9]), evaluarea leziunii tumorale, evidenţierea unor leziuni concomitente, ghidarea unei puncţii biopsie pentru diagnostic extemporaneu) precum şi o valoare terapeutică (ghidarea progresiei rezecţiei, modificarea strategiei terapeutice (lărgirea sau diminuarea amplorii rezecţiei), ghidarea unor gesturi terapeutice asociate (distrucţie focală)).

Fig. 3.2 Ecografia intraoperatorie abord clasic (stânga) – se remarcă reperarea pe bandă de cauciuc a pediculului hepatic în vederea manevrei Pringle (săgeata); abord laparoscopic (dreapta).

Fig. 3.3 Abordul hilar disecţia elementelor pediculului hepatic cu bisturiul cu ultrasunete şi reperarea elementelor vasculo-biliare: galben - calea biliară principală şi pediculul hepatic; roşu - hepatica comună şi ramul drept.

Aspectul ecografic al leziunilor tumorale poate fi variabil. Astfel, Choti MA et al [53], analizând 99 pacienţi cu metastaze hepatice de origine

61

colorectală raportează noduli hipoecogeni la 52%, izoecogeni la 35,7% şi hiperecogeni la 12,3%; de asemenea, metastazele au fost omogene la 50,8% din cazuri, prezentau calcificări la 19%, iar aspectul „tipic” de leziune „cu halou” a fost raportat la numai 20% dintre pacienţi. Ecogenitatea intraoperatorie a metastazelor de origine colorectală poate fi folosită ca factor de prognostic; astfel, DeOliveira ML et al [54] comunică o supravieţuire (la 5 ani) superioară la pacienţii cu metastaze hiperecogene, faţă de cei cu leziuni hipo- sau izoecogene (46% vs 14,4% şi respectiv 37%). Un aspect inovator al utilizării ecografiei peroperatorii îl reprezintă sistemele optoelectronice de „navigaţie în cursul rezecţiilor hepatice”; aceste sisteme, recent intrate în clinică, se bazează pe achiziţia şi prelucrarea 3D a imaginilor ecografice, urmată de ghidarea hepatectomiei în funcţie de localizarea tumorii şi pediculii vasculari. Sistemul („3D ultrasound-based navigated surgical resection”) a fost testat pe 54 pacienţi, cu rezultate foarte bune, devierea de la marginea ideală de rezecţie fiind de sub 8 mm [55].

3.9.5 INTERCEPŢIA PEDICULILOR VASCULO-BILIARI Pediculii suprahepatici (mai ales vena suprahepatică dreaptă) sunt vizualizaţi în timpul manevrelor de mobilizare a ficatului şi pot fi disecaţi în continuare şi reperaţi pe laţuri pentru a facilita controlul unei eventuale hemoragii prin clampaj [7,7’]. Ei pot fi ligaturaţi de la început (Lortat-Jacob) sau ulterior, transparenchimatos (la nivelul tranşei de secţiune) [1,5-7’]. Pediculii vasculo-biliari pot fi interceptaţi la nivelul hilului ficatului sau prin abord transparenchimatos, transscizural [5]. Abordul hilar (Fig. 3.3) este didactic, anatomic şi permite limfadenectomia în neoplaziile ficatului, dar este dificil şi poate duce la accidente intraoperatorii din cauza numeroaselor anomalii anatomice de la acest nivel [1]. Abordul pediculului hepatic începe, în general, prin realizarea colecistectomiei [8]. Având canalul cistic ca reper, se continuă disecţia la nivelul pediculului hepatic, evidenţiindu-se artera hepatică, căile biliare şi vena portă. Prof. Popescu I [1] recomandă identificarea bifurcaţiei celor trei elemente pediculare, ţinând seama de faptul că bifurcaţia arterei hepatice este anterior şi la stânga, a venei porte posterior şi la dreapta, iar a căii biliare principale la nivelul plăcii hilare. Abordul hilar al pediculilor

62

vasculo-biliari poate impune coborârea plăcii hilare1, mai ales pentru hepatectomiile stângi [1,5].

Fig. 3.4 Trasarea liniei de rezecţie cu bisturiul electric stânga – pentru lobectomie stângă; dreapta – pentru hepatectomie stângă (linia de incizie corespunde liniei Cantlie)

Fig. 3.5 Abord transparenchimatos anterior – lobectomie stângă disecţia pediculilor vasculo-biliari cu bisturiul cu ultrasunete, urmată de ligatură sau clipare

Abordul transparenchimatos anterior al pediculilor vasculo-biliari constă în deschiderea scizurilor (scizura portală principală – „royal road to liver surgery” după Couinaud C [5], scizura ombilicală, scizura portală dreaptă) urmată de disecţia şi ligatura extraglissoniană în bloc a acestora
1

„Coborârea” / „detaşarea” plăcii hilare este după Couinaud C [5] un timp foarte important în majoritatea hepatectomiilor şi constă în incizia peritoneului la limita dintre lobul pătrat şi hil, cu ligatura micilor vase de la acest nivel, disecţia canalelor biliare drept şi stâng şi coborârea lor cca 2-3cm. Manevra este utilă în special pentru pediculul stâng şi mai puţin pentru cel drept [1,5].

63

[1,5]. Tehnica începe cu trasarea liniei de rezecţie cu electrocauterul (Fig. 3.4) urmată de progresia rezecţiei, dinspre faţa diafragmatică spre hil, prin digitoclazie, fracturarea parenchimului hepatic cu pense Pean sau cu bisturiul cu ultrasunete [1,5]. Elementele vasculo-biliare apar astfel ca elemente de „rezistenţă” [5] şi vor fi ligaturate (Fig. 3.5). Pediculii portali importanţi şi suprahepatici vor fi identificaţi şi ligaturaţi, de asemenea, pe tranşă [1] (Fig. 3.6). Hemoragia intraoperatorie poate fi importantă şi, de aceea, abordul transparenchimatos anterior va fi însoţit de clampaj vascular [1,5]. Abordul transparenchimatos posterior este un abord ce deschide scizura dorsală hepatică la nivelul feţei viscerale a ficatului, cu incizii la nivelul lobului caudat, patului veziculei biliare, anterior sau posterior de pedicului hepatic (Launois cit. de Popescu I [1]). În prezent este folosită incizia circulară, cu identificarea intrahepatică a pediculului hepatic şi ligatura în bloc a elementelor vasculo-biliare tributare teritoriului hepatic ce va fi rezecat [1]. În Clinica I Chirurgie Iaşi este preferată o tehnica mixtă de abord a pediculilor vasculo-biliari (Bismuth H) care îmbină avantajele abordului vascular primar (Lortat-Jacob) cu cele ale abordului transparenchimatos [7,7’]: - vena suprahepatică este identificată şi reperată pe un laţ; - după colecistectomie se disecă elementele pediculului hepatic care pot fi reperate pe laţuri sau benzi de cauciuc; - abordul transparenchimatos anterior sub clampajul pedicului hepatic (manevra Pringle) cu intercepţia pe tranşă a pediculilor vasculari şi biliari.

3.9.6 PARTICULARITĂŢILE TERITORIUL REZECAT [1-9]

EXEREZEI

HEPATICE

ÎN

FUNCŢIE

DE

3.9.6.1 Hepatectomia dreaptă - linia de rezecţie urmează scizura portală principală (linia Cantlie); - mobilizarea ficatului se realizează prin secţionarea ligamentului falciform, coronar şi triunghiular drept; în cursul acestor manevre se evidenţiază vena suprahepatică dreaptă care poate fi complet disecată şi reperată; - timpul hilar începe prin colecistectomie, urmată de disecţia ramurii drepte a arterei hepatice şi venei porte; - clampajul pediculului vascular disecat anterior, cu demarcaţia limitelor de vascularizaţie;

64

-

trasarea liniei de incizie şi abordul transparenchimatos anterior al elementelor vasculo-biliare; ligatura venei suprahepatice drepte intraparenchimatos; ligatura venelor hepatice accesorii.

Fig. 3.6 Abord transparenchimatos anterior stânga – hepatectomie dreaptă (operator Prof. Dr. Şt. Georgescu) – ligatura canalului hepatic drept (1); se remarcă clampajul (tourniquet) pediculului hepatic (2) şi reperarea ramului portal drept (3), arterei hepatice comune şi drepte (4); dreapta – hepatectomie stângă (operator Prof. Dr. E. Târcoveanu) – sutura venei suprahepatice stângi.

Fig. 3.7 Tranşa de secţiune hepatică stânga – perfectarea hemostazei şi bilistazei cu plasmă de argon; dreapta – aplicarea unei folii de TachoComb®.

3.9.6.2 Hepatectomia stângă - linia de rezecţie urmează tot scizura portală principală (replică în oglindă a hepatectomiei drepte [6]);

65

-

-

mobilizarea ficatului prin secţionarea ligamentului rotund, falciform, şi triunghiular stâng; timpul hilar poate începe tot prin colecistectomie [8] urmată de disecţia spre stânga a pediculului hepatic cu reperarea ramurilor stângi ale arterei hepatice şi portei; clampajul pediculului vascular arterio-portal stâng cu demarcaţia limitelor teritoriilor de vascularizaţie la nivelul ficatului; trasarea liniei de incizie şi abordul transparenchimatos anterior al elementelor vasculo-biliare; ligatura venei suprahepatice stângi intraparenchimatos.

3.9.6.3 Sectorectomii şi segmentectomii - liniile de incizie vor fi identificate în funcţie de scizurile hepatice; - după mobilizarea ficatului, se reperează ecografic traiectul intraparenchimatos al venelor suprahepatice trasându-se liniile de incizie; - abordul pediculilor vasculari şi biliari se va realiza transparenchimatos anterior.

3.9.7 TRANŞA DE SECŢIUNE HEPATICĂ După terminarea rezecţiei şi ridicarea piesei operatorii tranşa de secţiune poate fi acoperită cu folii de TachoComb® [1,5-7’,50]. Intervenţia va fi finalizată cu un drenaj adecvat (Fig. 3.7).

3.10 VARIANTE TEHNICE
3.10.1 VARIANTE ALE CĂII DE ABORD Hepatectomiile pot fi realizate prin diferite tipuri de incizii abdominale: subcostală dreaptă, bisubcostală, incizia Mercedes-Benz [1], incizia în „J” şi chiar laparotomia mediană, pentru hepatectomiile stângi [7]. De asemenea, pentru hepatectomia dreaptă se poate folosi abordul toraco-abdominal [7,7’]. Abordul laparoscopic (Fig. 3.8): în prezent hepatectomiile pot fi realizate pe cale laparoscopică. Această cale de abord este rezervată segmentelor anterioare şi patologiei benigne [56,57]. Deşi iniţial intervenţiile au fost în general rezecţii non-anatomice, actualmente există cazuri raportate în literatură de hepatectomii majore [58,59].

66

3.10.2 TIPUL REZECŢIEI HEPATICE După cum s-a menţionat anterior, rezecţiile hepatice pot fi anatomice sau non-anatomice. Exerezele tipice au fost deja prezentate. Rezecţiile non-anatomice sunt, de regulă, de wedge resection, cuneiforme [8,9]. Pot fi efectuate atât în afecţiuni benigne, cât şi în cele maligne (pentru cele potenţial curative trebuie respectat principiul R0) fiind indicate mai ales la pacienţii cu hepatopatii cronice preexistente. Se pot realiza sub manevre de clampaj al pediculilor vasculari, pentru controlul hemoragiei. Ligatura pediculilor vasculo-biliari se realizează la nivelul tranşei de secţiune, intraparenchimatos. Au fost primele tipuri de rezecţie hepatică efectuate laparoscopic. Tehnicile moderne tip radiofrecvenţa, staplerele, care permit un control adecvat al hemoragiei, le-au readus în actualitate.

Fig. 3.8 Rezecţie hepatică atipică folosind LigaSure® operator Prof. Dr. E. Târcoveanu

3.10.3 ABORDUL PEDICULILOR VASCULO-BILIARI Abordul hilar precum şi tehnicile transparenchimatoase au fost deja descrise.

3.10.4 SECŢIONAREA PARENCHIMULUI HEPATIC Se poate realiza prin digitoclazie (Ton That Tung), triturarea parenchimului cu pense Pean/Kelly [1,5,6], bisturiul cu ultrasunete [1] (Fig. 3.5), staplere [18] sau LigaSure® [19]. Tehnicile de distrucţie focală

67

realizează coagularea parenchimului hepatic (inclusiv a pediculilor vasculo-biliari de mici dimensiuni) [16,17,20,22] permiţând secţionarea chiar cu bisturiul clasic în zona de necroză.

3.10.5 ATITUDINEA ASUPRA TRANŞEI DE REZECŢIE Tranşa de rezecţie hepatică poate fi tratată diferit (Fig. 3.7). Hemoragia difuză de la acest nivel (inclusiv cea apărută după declamparea pediculului hepatic) poate fi controlată prin electrocoagulare, coagulare în plasmă de Argon sau termonecroză prin radiofrecvenţă. Hemostaza/bilistaza la nivelul vaselor/canaliculilor de calibru important se realizează prin hemoclipuri, ligatură sau sutură cu fir în „X”. Unii autori recomandă injectarea de colorant transcistic, pentru a evidenţia canaliculii biliari de pe tranşa de secţiune şi pentru a-i ligatura/sutura [6]. Au fost folosite şi alte metode care asigură o perfectare a hemostazei şi bilistazei: plombaj cu epiploon, lambou de diafragm etc. [1]. Ca soluţie extremă poate fi folosit meşajul [1]. Gelurile cu fibrină sau foliile de colagen impregnate cu fibrină (TachoComb®, TachoSil®) sunt foarte eficiente, scăzând morbiditatea postoperatorie şi numărul reintervenţiilor [1], dar folosirea lor este limitată în România datorită preţului [1,50].

3.10.6 CLAMPAJUL VASCULAR Controlul hemoragiilor prin compresiunea parenchimului sau clampajul vascular reprezintă unul din principiile chirurgiei hepatice [5]. Compresiunea directă a parenchimului hepatic poate fi realizată folosind diferite dispozitive, care pot fi trecute retrohepatic şi comprimă parenchimul hepatic realizând hemostaza. Dispozitivul (o bandă elastică, lamă metalică articulată sau pensa Lin [7]) este trecut prin spaţiul avascular dintre ficat şi vena cavă inferioară; tehnica este utilizată cu rezultate bune şi în prezent de unii autori [60] şi este cunoscută în literatura anglo-saxonă ca „liver hanging maneuver”. Metoda este absolut contraindicată în tumorile care invadează vena cavă inferioară [60]. Discuţiile asupra acestei metode sunt legate de riscul hemoragiilor de la nivelul venelor hepatice accesorii, dar Ogata S et al [60] consideră că există un spaţiu avascular de cca 1cm, între orele 10 şi 11 la nivelul feţei anterioare a segmentului retrohepatic al venei cave inferioare şi, deci, disecţia oarbă poate fi efectuată fără riscuri. Clampajul neselectiv al pedicului hepatic a fost descris pentru prima dată de Pringle, în 1908, deşi cei 8 pacienţi cu leziuni traumatice hepatice

68

la care a aplicat-o, nu au supravieţuit [61]. Autorul a folosit iniţial pensarea manuală a pediculului hepatic remarcând: „an assistant held the portal vein and the hepatic artery between a finger and thumb and completely arrested all bleeding” [61]. Actualmente metoda este folosită deseori; se pătrunde prin micul epiploon (pars flacida) dinspre stânga spre dreapta până la nivelul hiatusului lui Winslow, realizându-se clampajul fie cu o pensă Satinsky, fie cu un „tourniquet” [1]. Durata clampajului variază în literatură; astfel, clampajul continuu recomandat este de 20 minute în normotermie şi la pacienţii cu ficat sănătos [7], în timp ce la bolnavii cirotici nu trebuie să depăşească 15 minute [1]. Există autori care raportează clampaje continue, prelungite la cca 60 minute [7’]. În rezecţiile majore, poate fi necesară o prelungire a manevrei Pringle; în aceste situaţii se recomandă clampajul intermitent (perioade de clampaj de 10-15 minute urmate de declampaj pentru 5-10 minute) prelungit până la 2 ore [7’,62]. Trebuie menţionat că manevra Pringle NU CONTROLEAZĂ PEDICULUL SUPRAHEPATIC, deci persistă un risc de hemoragie de la acest nivel! Clampajul selectiv [7’] hilar (ramurile dreaptă şi respectiv stângă arterială şi portală) şi chiar cel suprahilar (mai ales în abordul transparenchimatos posterior) poate fi folosit la pacienţii la care se practică un abord hilar corect; durata este practic indefinită, deoarece ficatul ischemic va fi rezecat [7’]. O variantă de clampaj supraselectiv este obstrucţia ramului portal ce deserveşte teritoriul ce va fi rezecat, folosind o sondă cu balonaş care este introdusă prin puncţia şi cateterizarea portei la nivelul hilului; sonda va fi ascensionată intraportal sub ghidaj ecografic peroperator, iar ramul arterial hepatic va fi clampat la nivelul hilului [7’]. Excluderea vasculară totală a ficatului a fost propusă de Heaney în 1966 [1,7,7’] şi consta în clampajul aortei subdiafragmatice supraceliace, a cavei inferioare supra- şi subhepatice şi a pediculului portal. Actualmente tehnica constă în clamparea pediculului portal, apoi a venei cave inferioare subhepatic şi, în final, a venei cave inferioare suprahepatic. Ordinea trebuie păstrată pentru a preveni congestia ficatului, iar declampajul se face invers [1]. Durata maximă a clampajului este de 90 minute în normotermie şi de 4-9 ore în condiţii de hipotermie hepatică [1,7’]. O altă posibilitate de „control” a venei cave inferioare este introducerea unei sonde cu balonaş endo-cav, prin abord cav infrahepatic (imediat deasupra emergenţei venelor renale) cu ascensionarea sondei şi umflarea balonaşului deasupra abuşării venelor suprahepatice, păstrându-se astfel fluxul cav [7].

69

3.10.7 ALTE TEHNICI PENTRU CONTROLUL HEMORAGIEI Tehnici chirurgicale bloodless – utilizarea noilor tehnologii şi instrumente a permis efectuarea rezecţiilor hepatice fără pierderi de sânge („bloodless”) chiar fără tehnici de clampaj vascular. Au fost deja menţionate rezecţia folosind staplere sau sistemul LigaSure [18,19]. Utilizarea dispozitivelor de distrucţie focală (radiofrecvenţă sau termonecroză prin vapori de apă) (Fig. 3.9) este o tehnică relativ recent intrată în arsenalul terapeutic; timpii chirurgicali sunt similari cu cei ai rezecţiei clasice, cu unele particularităţi [16,17]: - manevra Pringle nu mai este obligatorie, - se trasează linia de incizie, cu bisturiul electric, - utilizând dispozitivul de distrucţie focală se realizează o „centură” de parenchim termonecrozat care poate fi secţionat cu bisturiul clasic. Pediculii vasculo-biliari de dimensiuni mai mari sunt ligaturaţi sau suturaţi.

Fig. 3.9 Hepatectomie atipică folosind radiofrecvenţa (dispozitivul Habib) se remarcă tranşa de secţiune hepatică - bloodless

Tehnicile anestezice de control al hemoragiei intraoperatorii Menţinerea unei presiuni venoase centrale scăzute, de sub 5 cm H 2O, scade riscul hemoragiilor importante în timpul secţionării parenchimului hepatic [2]. Utilizarea unor agenţi hemostatici ca desmopresina, acid tranexamic, aprotinina şi factorul VIIa pot fi folosiţi pentru a scădea riscul de hemoragie intraoperatorie, dar nu pot înlocui hemostaza chirurgicală [44].

70

3.11 INCIDENTE ŞI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Incidentele intraoperatorii sunt legate de deraparea unei ligaturi, depolisare hepatică etc. Accidentele hemoragice reprezintă problema majoră a chirurgiei hepatice. Diferitele metode (chirurgicale şi anestezice) „de control” al hemoragiei au fost deja descrise. Cu toate acestea, hemoragii intraoperatorii grave pot apare oricând, având ca sursă vena cavă, suprahepaticele sau vena portă. De asemenea, sângerarea de la nivelul tranşei de secţiune are, în general ca origine traiectul intraparenchimatos al venelor hepatice şi ramurilor lor. Deşirarea unei vene suprahepatice sau cavei se poate solda atât cu hemoragie importantă, cât şi cu embolie gazoasă. O altă sursă de sângerare este vena diafragmatică în timpul secţionării ligamentului triunghiular stâng [1,9]. Leziunile căii biliare principale pot apare în cursul disecţiei pediculului hepatic şi pot avea grade diferite de gravitate, de la lezare laterală sau deşirare şi până la secţiune completă ce poate impune reconstrucţie prin anastomoză hepatico- sau coledoco-jejunală. Ischemia miocardică poate apare în cursul exerezelor hepatice şi este favorizată de leziunile coronariene preexistente [43].

3.12 ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
Evoluţia postoperatorie este influenţată de numeroşi factori [1]: tarele asociate, prezenţa neoplaziei, cantitatea de parenchim hepatic restantă, rezerva funcţională hepatică, durata clampajului vascular, cantitatea de sânge transfuzată intraoperator etc. Trebuie urmărite aspectul şi cantitatea drenajului pentru a putea diagnostica rapid o hemoragie sau fistulă biliară. Monitorizarea hemodinamicii, a curbei temperaturii, dar şi a constantelor biologice sunt obligatorii. Probele hepatice trebuie monitorizate la 6 ore [1]. În funcţie de extensia rezecţiei şi rezerva funcţională hepatică se poate instala postoperator un grad de insuficienţă hepatică care este, în general, reversibil. Fenomenele de insuficienţă hepatică pot apare şi datorită clampajului prelungit şi leziunilor de reperfuzie [63]. Pentru a scădea necesarul de transfuzii se poate reperfuza sângele (prelucrat mecanic) de la nivelul drenurilor [44].

71

3.13 COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Hemoragia postoperatorie este o complicaţie de temut [1]. Sursa hemoragiei este variabilă; frecvent poate fi de la nivelul tranşei hepatice [1]. Reintervenţia este indicată ÎNAINTEA APARIŢIEI FENOMENELOR DE ŞOC HEMORAGIC! [1]. Ca ultimă resursă terapeutică poate fi folosit meşajul. Utilizarea unor agenţi hemostatici de tipul NovoSeven poate da rezultate. Fistula biliară poate avea drept cauză tranşa de secţiune hepatică sau leziuni ale căii biliare principale. În funcţie de momentul apariţiei şi debitul fistulei poate fi indicată reintervenţia; sfincterotomia endoscopică retrogradă poate rezolva unele cazuri. Complicaţiile septice sunt reprezentate de colecţii suprainfectate, ca urmare a unui drenaj ineficient. Diagnosticul este pus prin ecografie sau computer-tomografie. Pot fi rezolvate prin reintervenţie sau puncţie ghidată ecografic sau CT. Abcesele hepatice la nivelul parenchimului restant sunt o complicaţie care apare, mai ales, când rezecţia este asociată cu ablaţie prin radiofrecvenţă sau termonecroza cu vapori de apă a altor leziuni. Insuficienţa hepatică acută este o complicaţie de temut, legată în general de cantitatea insuficientă de parenchim hepatic restant pe fondul unei hepatopatii cronice preexistente şi poate avea evoluţie spre exitus. Complicaţiile generale – accidentele coronariene survin pe fondul unei afectări preexistente cardiace şi pot fi destul de frecvente [43]. Complicaţiile respiratorii sunt legate de o tară respiratorie preexistentă sau ca urmare a ventilaţiei mecanice prelungite. Embolia pulmonară are o incidenţă similară cu alte intervenţii chirurgicale abdominale majore [1], profilaxia cu heparine fracţionate fiind recomandată în funcţie de riscul embolic şi probele de coagulare.
1. 2. 3. 4. 5. BIBLIOGRAFIE Popescu I. Rezecţia hepatică. In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, vol. II. Bucureşti: Editura Universitară „Carol Davila”; 2004. p. 539-659. van Gulik TM, de Graaf W, Dinant S, Busch OR, Gouma DJ. Vascular occlusion techniques during liver resection. Dig Surg. 2007; 24(4): 274-281. Quattlebaum JK, Quattlebaum JK Jr. Technic of hepatic lobectomy. Ann Surg. 1959; 149(5): 648-651. Quattlebaum JK, Quattlebaum JK Jr. Techniques of hepatic resection. Surgery. 1965; 58(6): 1075-1080. Couinaud C. Controlled hepatectomies and exposure of the intrahepatic bile ducts. Anatomical and technical study. Paris: Imprimeries reunites de Chambery. 1981. Vlad L. Chirurgie hepatică. Aspecte actuale. Cluj Napoca: Editura Casa Cărţii de Ştiinţă; 1993. p. 191-204.

6.

72

7. Bismuth H. Les hepatectomies. Encycl. Med. Chir., Techniques Chirurgicales. Paris: Editions Techniques; 1992. 4.2.07, 40762. 7’. Bismuth H, Castaing D, Borie D. Conduite générale des hépatectomies. Encycl. Med. Chir., Techniques Chirurgicales. Paris: Elsevier: 1997. 40761.. 8. Kremer K, Schumpelick V, Hierholzer G. Resection hepatiques. In: Atlas de techniques operatoires. New York, Stuttgart: Thieme Verlag; Paris: Editions Vigot. 1994. p. 389-397. 9. Klein AS, Smith GW. Diagnostic operations of the liver and techniques of hepatic resection. In: Zuidema GD, editor. Shackelford’s Surgery of the alimentary tract, vol. 3. Philadelphia: WB Saunders; 1994. p. 578-598. 10. van Gulik TM. Bloodless liver resection. Dig Surg. 2007; 24(4): 249. 11. Helling TS, Blondeau B. Anatomic segmental resection compared to major hepatectomy in the treatment of liver neoplasms. HPB. 2005; 7: 222-225. 12. Schindl M, Millar AM, Redhead DN, Fearon KCH, Ross JA, Dejong CHC, Garden JO, Wigmore SJ. The adapatative response of the reticuloendothelial system to major liver resection in humans. Ann Surg. 2006; 243(4): 507-514. 13. Coelho UJC, Claus CMP, Machuca TN, Sobottka WH, Goncales CG. Liver resection: 10-year experience from a single institution. Arq Gastroenterol. 2004; 41(4): 229-233. 14. Couinaud C. Les hepatectomies elargies. In: Couinaud C. Le foie: études anatomiques et chirurgicales. Paris: Masson; 1957. p. 400-409. 15. Weber JC, Navarra G, Jiao LR, Nicholls JP, Jensen SL, Habib NA. New technique for liver resection using heat coagulative necrosis. Ann Surg. 2002; 236(5): 560-563. 16. Pellicci R, Percivale A, Pittaluga M, Pasqualini M, Habib N. Comment je fais une resection hepatique selon la technique de Habib. J Chir. 2004; 141(6): 371376. 17. Târcoveanu E, Moldovanu R, Lupaşcu C. Rezecţia hepatică utilizând tehnici de distrucţie focală. Jurnalul de chirurgie. 2007; 3 (4): 378-383. 18. Schemmer P, Friess H, Hinz U, Mehrabi A, Kraus TW, Z'graggen K, Schmidt J, Uhl W, Büchler MW. Stapler hepatectomy is a safe dissection technique: analysis of 300 patients. World J Surg. 2006; 30(3): 419-430. 19. Sakamoto Y, Yamammoto J, Kokudo N, Seki M, Kosuge T, Yamaguchi T, Muto T, Makuuchi M. Bloodless liver resection using the monopolar floating ball plus Ligasure diathermy: preliminary results of 16 liver resections. World J Surg. 2004; 28: 166-172. 20. Ayav A, Bachellier P, Habib NA, Pellicci R, Tierris J, Milicevic M, Jiao LR. Impact of radiofrequency assisted hepatectomy for reduction of transfusion requirements. Am J Surg. 2007; 193(2): 143-148. 21. Ayav A, Jiao LR, Habib NA. Bloodless liver resection using radiofrequency energy. Dig Surg. 2007; 24(4): 314-317. 22. Rutkauskas S, Gedrimas V, Pundzius J, Barauskas G, Basevičius A. Clinical and anatomical basis for the classification of the structural parts of liver. Medicina (Kaunas) 2006; 42(2): 98-106. 23. Quattlebaum JK, Quattlebaum JK Jr. Technic of hepatic lobectomy. Ann Surg. 1959; 149(5): 648-650. 24. Jersenius U. New techniques in liver surgery. Stockholm: Karolinska University Press. 2006.

73

25. Wangensteen OH. Cancer of the esophagus and stomach. Am Cancer Soc. 1951: 94-97. 26. Lortat-Jacob JL, Robert HG. Hepatectomie droite reglee. Presse Med. 1952; 60: 549-551. 27. Schwartz SI. Liver. In: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, editors. Principles of Surgery, Sixth edition. New York: McGraw-Hill; 1994. p. 1319-1366. 28. Létoublon C, Arvieux Catherine. Traumatismes fermés du fois: conditions nécessaires au choix du traitement non operatoire. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(3): 250-259. 29. Létoublon C, Arvieux Catherine. Traumatismes fermés du fois. Decisions à l’arrivée: réanimation et bilan ou laparotomie d’urgence. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(2): 161-164. 30. Procházka M, Vyhnánek F, Vorreith V, Jirásek M. Bleeding into solitary hepatic tuberculoma. Report of a case treated by resection. Acta Chir Scand. 1986; 152: 73-75. 31. Brookes MJ, Field M, Dawkins DM, Gearty J, Wilson P. Massive primary hepatic tuberculoma mimicking hepatocellular carcinoma in an immunocompetent host. MedGenMed. 2006; 8(3): 11. 32. De Werra C, Condurro S, Tramontano S, Perone M, Donzelli I, Di Lauro S, Di Giuseppe M, Di Micco R, Pascariello A, Pastore A, Diamantis G, Galloro G. Hydatid disease of the liver: thirty years of surgical experience. Chir Ital. 2007; 59(5): 611-625. 33. Mabrut JY, Partensky C, Jaeck D, Oussoultzoglou E, Baulieux J, Boillot O, Lerut J, de Ville de Goyet J, Hubert C, Otte JB, Audet M, Ducerf C, Gigot JF. Congenital intrahepatic bile duct dilatation is a potentially curable disease: longterm results of a multi-institutional study. Ann Surg. 2007; 246(2): 236-245. 34. Bockhorn M, Malagó M, Lang H, Nadalin S, Paul A, Saner F, Frilling A, Broelsch CE. The role of surgery in Caroli's disease. J Am Coll Surg. 2006; 202(6): 928-932. 35. Descottes B, Glineur D, Lachachi F, Valleix D, Paineau J, Hamy A, Morino M, Bismuth H, Castaing D, Savier E, Honore P, Detry O, Legrand M, Azagra JS, Goergen M, Ceuterick M, Marescaux J, Mutter D, de Hemptinne B, Troisi R, Weerts J, Dallemagne B, Jehaes C, Gelin M, Donckier V, Aerts R, Topal B, Bertrand C, Mansvelt B, Van Krunckelsven L, Herman D, Kint M, Totte E, Schockmel R, Gigot JF. Laparoscopic liver resection of benign liver tumors. Surg Endosc. 2003; 17(1): 23-30. 36. Cherqui D, Husson E, Hammoud R, Malassagne B, Stéphan F, Bensaid S, Rotman N, Fagniez PL. Laparoscopic liver resections: a feasibility study in 30 patients. Ann Surg. 2000; 232(6): 753-762. 37. Pawlik TM, Schulick RD, Choti MA. Expanding citeria for resectability of colorectal liver metastasis. The Oncologist. 2008; 13: 51-64. 38. Chen MF, Hwang TL, Hung CF. Human liver regeneration after major hepatectomy. Ann Surg. 1991; 213(3): 227-229. 39. Byrd DR. Hepatobiliary anatomy. In: Greenfield LJ, Mulholland M, Oldhan KT, Lillemoe KD, editors. Essentials of surgery: scientific principles and practice. New York: Lippincott Williams and Wilkins; 1997. p. 265-270. 40. Belghiti J, Panis Y. Hepatectomie sur foie cirrhotique. Encycl. Med. Chir., Techniques Chirurgicales. Paris: Editions Techniques; 1992. 40762. 4p.

74

41. Bismuth H, Houssin D. Conduite generale des hepatectomies. Encycl. Med. Chir., Techniques Chirurgicales. Paris: Elsevier; 1997. 40761. 42. Thuluvath PJ, Choti M, Geschwind JF, Norwitz L, Kalloo AN. About liver cancer. Johns Hopkins Liver Cancer Center. Available online at http://gastro. nts.jhu.edu/ aboutprint.cfm. 43. Fisher M, Ferri E, Melendez JA. Perioperative care and anesthesia. In: Blumgart LH, Chamberlain RS. Hepatobiliary Surgery. Georgetown, Texas: Landes Bioscience; 2003. p. 73-80. 44. Hofland J, Henny CP. Bloodless (Liver) surgery? The anesthetist’s view. Dig Surg. 2007; 24(4): 265-273. 45. Hangoc G, Yin T, Cooper S, Schendel P, Yang YC, Broxmeyer HE. In vivo effects of recombinant interleukin-11 on myelopoiesis in mice. Blood. 1993; 81(4): 965-972. 46. Ratajczak MZ, Ratajczak Janina, Marlicz W, Pletcher CH, Machalinski B, Moore J, Hung H, Gewirtz AM. Recombinant human thrombopoietin (TPO) stimulates erythropoiesis by inhibiting erythroid progenitor cell apoptosis. British Journal of Haematology. 1997; 98(1): 8-17. 47. Rusu V, Ştefănescu Cipriana. PET and PET-CT: physical principle and medical applications. Jurnalul de chirurgie. 2007; 3(2): 92-101. 48. Târcoveanu E, Lupaşcu C, Georgescu S, Zugun F, Crumpei F, Epure O, Nicorici C, Canschi G, Ferariu D. Liver resection for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2005; 109(4): 770-780. 49. Schemmer P, Friess H, Dervenis C, Schmidt J, Weitz J, Uhl W, buchler MW. The use of endo-GIA vascular staplers in liver surgery and their potential benefit: a review. Dig Surg. 2007; 24(4): 300-305. 50. Târcoveanu E, Lupaşcu C, Moldovanu R, Vlad N, Bradea C, Vasilescu A. Fibrin-collagen patch (TachoComb) in general surgery. Indications and results. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2007; 111(2): 396-401. 51. Weber S, Jarnagin WR, Blumgart LH. Techniques of Hepatic Resection. In: Blumgart LH, Chamberlain RS. Hepatobiliary Surgery. Georgetown, Texas: Landes Bioscience; 2003.p. 208-226. 52. Zhang K, Kokudo N, Hasegawa K, Arita J, Tang W, Aoki T, Imamura H, Sano K, Sugawara Y, Makuuchi M. Detection of new tumors by intraoperative US during repeated hepatic resections for hepatocellular carcinoma. Arch Surg. 2007; 142(12): 1170-1175. 53. Choti MA, Kaloma F, de Oliveira ML, Nour S, Garrett-Mayer ES, Sheth S, Pawlik TM. Patient variability in intraoperative ultrasonographic characteristics of colorectal liver metastases. Arch Surg. 2008; 143(1): 29-34. 54. DeOliveira ML, Pawlik TM, Gleisner AL, Assumpcaom L, Lopes-Filho GJ, Choti MA. Echogenic appearance of colorectal liver metastases on intraoperative ultrasonography is associated with survival after hepatic resection. J Gastrointest Surg. 2007; 11(8): 970-976. 55. Beller S, Hünerbein M, Eulenstein S, Lange T, Schlag PM. Feasibility of navigated resection of liver tumors using multiplanar visualization of intraoperative 3-dimensional ultrasound data. Ann Surg. 2007; 246(2): 288-294. 56. Angele MK, Schauer R, Schilderberg FW, Rau HG. Rezecţiile hepatice laparoscopice. In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, vol. II. Bucureşti: Editura Universitară „Carol Davila”; 2004. p. 657-662.

75

57. Târcoveanu E, Georgescu S, Lupaşcu C, Bradea C, Crumpei F, Moldovanu R, Vasilescu A. Laparoscopic surgery of the liver, in 92 cases. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2006; 110(2): 334-346. 58. Gayet B, Cavaliere D, Vibert E, Perniceni T, Levard H, Denet C, Christidis C, Blain A, Mal F. Totally laparoscopic right hepatectomy. Am J Surg. 2007; 194(5): 685-689. 59. Gumbs AA, Bar-Zakai B, Gayet B. Totally Laparoscopic Extended Left Hepatectomy. J Gastrointest Surg. 2008; [epub ahead print]. 60. Ogata S, Belghiti J, Varma D, Sommacale D, Maeda A, Dondero F, Sauvanet A. Two hundred liver hanging maneuvers for major hepatectomies. A single center experience. Ann Surg. 2007; 245(1): 31-35. 61. Pringle JH. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Ann Surg. 1908; 48(4): 541-549. 62. Ishizaki Y, Yoshimoto J, Miwa K, Sugo H, Kawasaki S. Safety of prolonged intermittent Pringle maneuver during hepatic resection. Arch Surg. 2006; 141: 649-653. 63. de Boer MT, Molenaar IQ, Porte RJ. Impact of blood loss on outcome after liver resection. Dig Surg. 2007; 24(4): 259-264.



76

CAPITOLUL 4

TRAUMATISME HEPATICE
Conf. Dr. Cristian Lupaşcu

4.1 DATE GENERALE 4.2 SIMPTOMATOLOGIE 4.3 STRATEGIE DE DIAGNOSTIC 4.4 TRATAMENT 4.5 HEMOBILIA

4.1 DATE GENERALE
Ficatul poate fi lezat în cursul unor traumatisme închise (contuzii) sau deschise (plăgi). Marea majoritate a traumatismelor hepatice survin în cadrul unor contuzii abdominale sau a politraumatismelor. În cadrul traumatismelor abdominale, frecvenţa leziunilor hepatice este apreciată la 10-15% din cazuri [1]. Frecvenţa mare a leziunilor hepatice traumatice se explică prin volumul important al ficatului, suprafaţa mare în contact cu peretele abdominal, parenchim cu fragilitate mare şi elasticitate mică, capsulă fără rezistenţă, inextensibilă. În ultimii ani se constată o îmbunătăţire a diagnosticului prin metode de explorare performante efectuate în urgenţă (ecografie, tomodensitometrie etc) şi o tendinţă spre tratament conservator, în condiţii bine precizate. Astfel, în aproape 80% din traumatismele închise ale ficatului tratamentul este neoperator, în condiţiile unei supravegheri competente în mediu chirurgical. La restul de 20%, indicaţia operatorie trebuie pusă fără întârziere, uneori în extremă urgenţă, utilizând tehnicile adaptate parametrilor vitali ai rănitului [2]. În ambele circumstanţe, reanimarea specifică va fi instituită imediat, operaţia de urgenţă trebuie să fie posibilă în orice moment dacă se impune, în condiţiile accesibilităţii permanente la tehnicile de imagistică şi radiologie intervenţională. Ideal ar fi ca traumatismele hepatice grave să fie tratate în centre specializate de traumă, cu echipe de chirurgi, reanimatori şi radiologi competente. După modul de producere şi spectrul lezional întâlnit, traumatismele hepatice se împart în: 1. contuzii hepatice – în care leziunile se produc indirect, fără soluţii de continuitate a peretelui toraco-abdominal, prin acţiunea agentului

77

vulnerant asupra hipocondrului drept, la care se poate adăuga efectul de contralovitură în accidentele violente; în cadrul lor se pot întâlni a. leziuni traumatice închise cu ruptură capsulară, superficiale sau profunde (zdrobire sau explozia parenchimului cu detaşări de ţesut hepatic); aceste leziuni pot interesa vasele şi canalele biliare intrahepatice, responsabile de hemoperitoneu şi coleperitoneu şi pot produce fistule vasculo-biliare cu apariţia hemobiliei posttraumatice; b. contuzii hepatice fără ruptura capsulei, reprezentate de hematomul subcapsular, care se poate rupe în doi timpi generând hemo- cu sau fără coleperitoneu şi de hematomul central; 2. plăgile hepatice – produse prin arme albe (plăgi lineare, simple sau profunde, însoţite de leziuni vasculo-biliare) sau arme de foc (grave, cu distrugeri importante de parenchim); 3. leziuni asociate abdominale sau extraabdominale. Consecinţele traumatismului hepatic sunt date de leziunile parenchimatoase sau anoxice secundare lezării vaselor, cu formarea de sechestre, leziuni vasculare arteriale şi venoase care necesită hemostază directă şi leziuni biliare care pot genera complicaţii severe. Nevoia de optimizare şi standardizare a tratamentului a impus clasificarea leziunilor hepatice şi a celor asociate pentru evaluarea obiectivă a diferitelor metode de tratament şi pentru a compara experienţa diverselor echipe chirurgicale. O clasificare propusă de Moore şi colab. în 1989 împarte leziunile traumatice în 5 grade şi se bazează pe datele furnizate de explorarea chirurgicală [3]. Inventarierea leziunilor traumatice hepatice se poate realiza în urgenţă cu ajutorul tomodensitometriei; există şi clasificări după criterii computertomografice (Mirvis) [4]. Într-o încercare unificatoare, bazată pe clasificarea Moore, leziunile hepatice traumatice au fost clasificate de AAST(American Association for the Surgery of Trauma) în 6 grade cu gravitate în creştere (Tabel IV.1). Pentru a aprecia gravitatea interesării hepatice, s-au imaginat diferite scoruri de gravitate specifică. American Association for the Surgery and Trauma a imaginat Abreviated Injury Score (AIS) şi Injury Severity Score (ISS) care permit stabilirea unei scări de gravitate a afectării traumatice a unui anumit organ (Organ Injuring Scaling) (OIS) [2]. AIS dă, pentru fiecare organ în parte, estimarea gravităţii leziunilor atribuind puncte: 1. leziune minoră; 2. leziune moderată; 3. severă fără ameninţarea vieţii; 4. severă cu ameninţarea vieţii; 5. critică, cu supravieţuire incertă; 6. incompatibilă cu viaţa. Pornind de la AIS, scorul ISS este util pentru evaluarea gravităţii ansamblului lezional la un politraumatizat. Pentru autorii americani, un

78

scor ISS de peste 16 puncte impune mutarea pacientului într-un centru specializat (trauma center); pragul de gravitate se situează între 20 şi 25 puncte [2].
Tabelul IV.1- Clasificarea AAST – Moore (1989) [2] Grad I Hematom Subcapsular 10% din suprafaţă Subcapsular, neexpansiv, între 10 şi 50% din suprafaţă, cu diametru < 10 cm Subcapsular rupt hemoragic sau > 50% din suprafaţă sau expansiv Intraparenchimatos cu diametru > 10 cm sau expansiv Central masiv rupt sau distrugerea unui lob Distrugere extensivă bilobară Dilacerare Fisură capsuloparenchimatoasă cu profunzime 1 cm Ruptură parenchimatoasă cu profunzime 1-3 cm, lungime < 10 cm Parenchimatoasă cu profunzime > 3 cm (Fig. 4.1) Parenchimatoasă 2575% dintr-un lob Parenchimatoasă > 75% dintr-un lob Vena cavă retrohepatică sau venele suprahepatice Avulsie hepatică Leziune vasculară Frecvenţă 15%

II

54,5%

III

25%

IV

3%

V VI

2% 0,5%

Scorul cel mai utilizat pentru a descrie un lot de pacienţi care au suferit un traumatism hepatic este Revised Trauma Score (RTS).
Tabelul IV.2 - Calculul scorului RTS (Revised Trauma Score) [2] Scala Glasgow 13-15 9-12 6-8 4-5 3 Tensiune arterială sistolică > 89 76-89 50-75 1-49 0 Frecvenţa respiratorie 10-29 > 29 6-9 1-5 0 Scor RTS 4 3 2 1 0

Scorul RTS este calculat plecând de la scorul neurologic Glasgow şi de la două constante fiziologice (presiunea arterială sistolică şi frecvenţa respiratorie), după o formulă matematică (Tabelul IV.2): RTS  0,9368

79

scorul Glasgow  0,7326 scorul tensiunii arteriale sistolice  0,2980 scorul frecvenţei respiratorii. RTS maxim este de 8 şi cu cât RTS este mai scăzut, cu atât traumatizatul are o stare mai gravă. Un risc egal sau inferior lui 3 induce un risc de mortalitate de 65 % [2].

Fig. 4.1 Ruptură hepatică gradul III – aspect intraoperator stânga - dilacerare parenchimatoasă cu profunzime peste 3 cm, la limita între lobul stâng şi drept cu hemoperitoneu; dreapta - hemostază pe tranşă, sutură cu fir resorbabil.

4.2 SIMPTOMATOLOGIE
Anamneza poate furniza elemente importante privind circumstanţele de producere a traumatismului, eventualele leziuni preexistente, momentul apariţiei durerii şi a semnelor de însoţire. Examenul clinic rămâne elementul de bază în orientarea diagnosticului. În general, traumatismul hepatic trebuie întotdeauna luat în considerare în cazul plăgilor abdomenului superior. Pentru contuziile hepatice sunt orientative excoriaţiile, semnele lăsate de agentul vulnerant, centurile de siguranţă etc. De cele mai multe ori, tabloul clinic este dominat de semnele şocului traumatic şi hemoragic: bolnav palid, cu transpiraţii reci, tahicardie, hipotensiune, anxietate. Durerea spontană sau provocată, violentă, exacerbată de mişcări şi respiraţie, cu sediul în hipocondrul drept şi iradiere în spate şi umărul drept este prezentă în peste 90% din cazuri. Examenul bolnavului poate evidenţia semne de contuzie la baza hemitoracelui drept, cu sau fără fracturi costale. Abdomenul poate prezenta la percuţie matitate deplasabilă pe flancuri. Atunci când matitatea are ca substrat hemoperitoneul, bolnavul prezintă

80

precoce tahicardie, distensie abdominală şi hipotensiune arterială. Dacă este prezent coleperitoneul, bradicardia este considerată un semn patognomonic, însoţită de vărsături, subicter, contractură. Clasic, în traumatismul hepatic se descrie triada Finsterer: bradicardie, hipotensiune, icter.

a

b

c

d

Fig. 4.2 Traumatism hepatic – ecografie hepatică a. La nivelul segmentelor VI-VII – formaţiune predominant lichidiană neomogenă de 4/5 cm cu septuri (hematom) – 10 zile posttraumatic; b. La nivelul segmentului VII formaţiune lichidiană neomogenă de 40/45 mm cu septuri în interior (hematom); c. La nivelul segm V-VI-VII formaţiune lichidiană voluminoasă neomogenă cu septuri în interior de 120/70 mm (hematom) – 20 zile posttraumatic; d. La nivelul segmentului VII formaţiune hipoecogenă de 30/20 mm (contuzie hepatică) – 2 zile posttraumatic.

Examenul clinic poate fi dificil în cazul unui politraumatizat grav, deseori comatos. De obicei, este necesară o evaluare precoce şi rapidă a unui traumatizat hepatic, investigaţiile diagnostice realizându-se în paralel cu măsurile terapeutice primare de asigurare a funcţiilor vitale: restabilirea permeabilităţii căilor aeriene, tratamentul hemopneumotoraxului, a tamponadei cardiace, a sângerărilor arteriale. În privinţa priorităţilor în evaluarea diagnostică la internare, pe prim plan se situează cea

81

hemodinamică şi respiratorie, apoi neurochirurgicală şi ortopedică (Ciurea). Timpul nu trebuie pierdut cu teste diagnostice în cazul unui pacient instabil hemodinamic, cu abdomen destins, care necesită transfuzii pentru menţinerea tensiunii arteriale. În schimb, în cazul bolnavilor stabili hemodinamic, cu simptomatologie minimă, dilemele diagnostice pot fi rezolvate prin explorări paraclinice, folosind algoritmuri precise, pentru creşterea rapidităţii diagnosticului şi instituirea în timp util a măsurilor terapeutice.

4.3 STRATEGIE DE DIAGNOSTIC
Se impune un bilanţ cât mai obiectiv al leziunilor la un pacient adesea politraumatizat, fără a mări inutil mobilizarea rănitului şi fără a întârzia momentul optim al intervenţiei chirurgicale. De fapt, cel mai adesea întârzierea momentului operator se produce din cauza manevrelor de reanimare laborioase sau a unor explorări prelungite, care pot diminua şansele de salvare a pacientului. Ecografia abdominală este o metodă rapidă, disponibilă în urgenţă, neinvazivă şi permite luarea deciziei chirurgicale la pacienţii instabili hemodinamic, contribuind la evitarea unei laparotomii inutile. Ecografia afirmă revărsatul peritoneal (sânge, bilă) cu o sensibilitate şi o specificitate ridicate, în timp ce cuantificarea volumului de sânge acumulat este mai delicată. Explorează ficatul putând decela un hematom subcapsular sau intrahepatic, însă mai greu evidenţiază o fractură sau dilacerare a parenchimului. Poate, de asemenea, verifica starea veziculei biliare, a splinei, a pancreasului şi, mai ales, a rinichilor şi spaţiului retroperitoneal. Computer-tomografia (CT) necesită stabilitate hemodinamică a pacientului. Se practică, după caz, secţiuni CT cranioencefalice, după care urmează cele toracoabdominale. Examenul CT este foarte performant, permiţând aprecierea atât a revărsatului peritoneal, integritatea organelor toracice, abdominale şi a diafragmului, dar mai ales a ficatului, estimând corect gravitatea leziunilor. Timpii vasculari ai CT permit cercetarea unei hemoragii persistente active prin imagini de extravazare, care pot impune efectuarea unei arteriografii şi a unei embolizări selective. Puncţia-lavaj a peritoneului este o metodă care poate stabili uşor diagnosticul de hemo sau coleperitoneu. Sub anestezie locală, cateterul introdus percutan în spaţiul subombilical permite mai întâi a se verifica dacă o cantitate de circa10-50 ml de sânge este liber în cavitate şi poate fi aspirat de la început. Dacă nu, se instilează 1 l de ser fiziologic la 37 C, lent. Apoi, se recuperează efluentul prin sifonaj şi se analizează macro- şi

82

microscopic; examenul este pozitiv dacă lichidul aspirat este franc hemoragic sau conţine peste 100.000 hematii/mmc. Performanţa sa în decelarea hemoperitoneului este de aproape 100% [4].

a

b
Fig. 4.3 Examen CT abdominal a. Hipodensitate cu margini neregulate localizată la nivelul segmentului VI – aspect sugestiv pentru dilacerare hepatică; b. Hematom hepatic.

Laparoscopia poate aprecia caracterul minim sau moderat al unui hemoperitoneu, importanţa leziunii cauzatoare şi, uneori, chiar poate realiza o hemostază simplă. Laparoscopia poate evita efectuarea unei laparotomii inutile. Deşi permite decelarea unor leziuni a unor organe cavitare, până atunci nesuspicionate, nu poate substitui caracterul explorator complet şi uneori complex al laparotomiei. Printre inconvenientele acestei tehnici se numără necesitatea efectuării ei sub anestezie generală. În plus, utilizarea pneumoperitoneului în prezenţa unei rupturi hepatice ar putea fi responsabilă, teoretic, de producerea unei embolii gazoase. În caz de ruptură diafragmatică, pneumoperitoneul poate provoca un pneumotorax sub presiune, ceea ce necesită o atenţie deosebită în momentul insuflaţiei. Printre altele, riscul de creştere a presiunii intracraniene prin pneumoperitoneu face ca existenţa unui traumatism cranio-cerebral sever să constituie o contraindicaţie pentru celioscopie. În caz de hemoperitoneul mediu, bolnav stabil hemodinamic, fără leziune diafragmatică traumatică, laparoscopia poate constitui o metodă de elecţie între supravegherea non-operatorie şi laparotomie, precizând abundenţa revărsatului peritoneal, caracterul activ sau nu al hemoragiei hepatice şi existenţa unor leziuni asociate [2,4].

83

Fig. 4.4 Algoritm de conduită terapeutică în traumatismele hepatice (după Letoublon C, cu permisiune) [2]

84

4.4 TRATAMENT
În general, examenul clinic, ecografia şi puncţia abdominală sunt suficiente pentru diagnosticul traumatismelor hepatice. În funcţie de gravitatea cazului se vor selecţiona celelalte investigaţii paraclinice. În practică ne putem confrunta cu mai multe situaţii. a. Tablou clinic extrem de grav chiar de la început care impune laparotomie de extremă urgenţă [2] Este vorba despre rănitul aflat în stare de şoc, care nu răspunde la măsurile de terapie intensivă instituite pe durata transportului şi care, eventual, a suferit deja un masaj cardiac la locul accidentului. Acest „muribund” fără tensiune, cu abdomenul destins şi mat, poate avea semne evocatoare pentru un traumatism hepatic, cu fracturi costale pe dreapta, o marcă traumatică sau o echimoză, însă tabloul clinic este în mod cert dominat de prezenţa hemoperitoneului masiv. Acest pacient trebuie dus cât mai rapid în sala de operaţie, iar gesturile de terapie intensivă trebuie să fie continui şi complete. Orice întârziere legată de transferul în blocul operator este una din cauzele clare de „decese evitabile”. În cazurile foarte grave, ne putem aştepta în orice moment la un stop cardiac iminent şi la o dezamorsare cardiacă în momentul laparotomiei. În aceste situaţii se va efectua o manevră de compresiune manuală a aortei în zona subxifoidiană, menţinută pe durata instalării câmpurilor, urmată după deschiderea abdomenului de o compresiune manuală directă şi, eventual, de clampaj precoce al aortei supraceliace. Pregătirea cutanată este sumară, dar largă; incizia este, de regulă, una mediană largă. b. Tablou clinic mai puţin sever [2] Pacientul este adus chiar de la început în sectorul de deşocare. Examenul clinic iniţial are drept scop decelarea unor semne de insuficienţă respiratorie, circulatorie sau semne neurologice, caz în care se impune un tratament de urgenţă. Radiografia toracică şi ecografia abdominală sunt realizate concomitent cu măsurile de reanimare. Reanimarea are ca obiective tratamentul şocului hemoragic necompensat, restaurarea unei oxigenări tisulare satisfăcătoare şi evitarea apariţiei unui cerc vicios de şoc ireversibil. Eficacitatea acestor măsuri este un element determinant pentru adoptarea unei decizii operatorii. Se instalează două căi venoase periferice de calibru important tributare sistemului cav superior, care permit, după prelevarea probelor de sânge, asigurarea unei repleţii volemice importante. Ulterior, se instalează o cale venoasă centrală cavă superioară care să permită monitorizarea presiunii venoase centrale şi instalarea unei sonde Swan-Ganz.

85

Repleţia volemică se realizează prin administrarea de soluţii hidroelectrolitice (33 ml/kg) şi albumină umană. Se recurge la transfuzii în cazul în care hemoglobina este sub 7 g/100 mL; pragul administrării trebuie să fie mai ridicat când există o atingere respiratorie sau un teren debilitat. Tulburările de coagulare sunt compensate prin produse de sânge corespunzătoare, menţinând trombocitele peste 90.000/mmc. Pot fi utilizaţi produşii antifibrinolitici pentru completarea hemostazei medicale. Folosirea factorului VII recombinant activat (NovoSeven) poate fi utilă. Asistenţa respiratorie este necesară pentru asigurarea unei sedări şi a unei analgezii suficiente, pentru ameliorarea hematozei şi oxigenării tisulare ameninţate de colaps şi anemie. Traumatizatul grav trebuie rapid adormit, intubat şi ventilat. Traumatizatul hepatic este ameninţat de hipertermie din cauza şocului traumatic, transportului, transfuziilor multiple, ventilaţiei artificiale şi anesteziei generale. Prevenirea şi corecţia hipertermiei se bazează pe măsurarea precisă a temperaturii centrale (ce trebuie să fie superioară sau egală cu 35C) şi se realizează prin încălzirea tuturor lichidelor perfuzate, ventilaţie cu aer călduţ, învelirea pacientului în saltele pneumatice cu aer cald. Sondajul uretro-vezical este realizat după efectuarea unei ecografii abdominale şi eliminarea unei eventuale leziuni de uretră. Măsurarea diurezei este unul din obiectivele reanimării, iar măsurarea presiunii vezicale permite supravegherea presiunii intraabdominale. c. Bolnav stabil hemodinamic, cu răspuns satisfăcător la măsurile de reanimare iniţiale [2] Bolnavul va fi internat în secţia de terapie intensivă. Lipsa de răspuns la tratamentul aplicat impune laparotomia. Datele furnizate de ecografie şi CT privind gradul leziunilor hepatice au un rol important pentru stabilirea abstenţiei operatorii. Pentru leziuni de gr. III la V se impune spitalizarea pacientului în sectorul de Terapie Intensivă deoarece riscul de decompensare şi de laparotomie ulterioară este net mai ridicat decât pentru leziunile de grad inferior. Condiţii ce trebuie îndeplinite pentru a decide o conduită nonoperatorie sunt stricte: - absenţa lezării unor organe cavitare; - posibilitate supravegherii clinice atente; - posibilitatea efectuării ecografiei, CT sau a arteriografiei selective cu embolizare; - posibilitatea efectuării, în orice moment, a unei intervenţii chirurgicale specializate, în condiţii de urgenţă.

86

Dacă se ia această decizie este necesară o urmărire atentă pentru depistarea complicaţiilor. În mediul chirurgical, supravegherea este, înainte de toate, clinică (dureri, meteorism, tranzit, puls, tensiune arterială, diureză, calitatea ventilaţiei), dar şi biologică (hemoleucogramă cu formulă, bilanţ hepatic); hematocritul nu trebuie să scadă sub 30%, iar hemoglobina sub 10 mg/dl. În secţia de Terapie Intensivă, supravegherea este completată de controlul hematozei, de aprecierea volumului pierderilor sanguine atunci când transfuziile au fost deja începute. Măsurarea presiunii intravezicale reflectă fidel presiunea intraabdominală şi va putea decela precoce o hiperpresiune intraabdominală înaintea apariţiei unor complicaţii sistemice (renale, ventilatorii şi, ulterior, cardiovasculare). Această supraveghere are ca scop urmărirea continuării hemoragiei, a fistulelor biliare, a perforaţiilor intestinale şi a altor complicaţii. Continuarea sau declanşarea unei hemoragii hepatice este posibilă. Dacă degradarea hemodinamică este severă se impune laparotomia de urgenţă. Dacă instabilitatea hemodinamică este sub control, dar sunt semne că hemoragia este în desfăşurare, o nouă ecografie va aprecia volumul hemoperitoneului. Pentru depistarea unui hematom hepatic se va efectua un nou examen CT cu contrast sau o arteriografie. Dacă acestea decelează o hemoragie activă şi sediul său este reperat, se poate încerca embolizarea ramului arterial responsabil. În caz de eşec, se impune efectuarea laparotomiei. În toate cazurile, trebuie căutate sistematic hemoragii de alte origini (splină, rinichi, bazin) şi, dacă se descoperă, se încearcă embolizarea cu titlu de tratament temporar sau definitiv. Un hematom subcapsular hepatic asociat unui hemoperitoneu moderat sau neevolutiv nu reprezintă decât rareori o indicaţie operatorie. Dacă, sub efectul unei compresiuni importante, survine o ischemie a parenchimului, care se manifestă prin creşterea transaminazelor, se impune intervenţia chirurgicală de decompresiune-hemostază. Compresiunea pe vena cavă inferioară şi pe suprahepatice poate conduce, uneori, la un veritabil sindrom Budd-Chiari. În practică, o complicaţie hemoragică a tratamentului nonoperator survine într-o proporţie de 5%. Nu impune decât rareori laparotomia, dar laparoscopia permite lavajul peritoneal şi controlul hemoragiei prin pulverizare de fibrină sau coagulare cu plasmă de argon. Instalarea sindromului peritoneal impune, de regulă, intervenţia chirurgicală. Coleperitoneul (peritonita biliară) apare precoce, de regulă între a 2-a şi a 5-a zi, dar poate surveni şi tardiv, chiar până la a 21-a zi. Perforaţia intestinală asociată este rară în practică şi este evocată prin apariţia durerii abdominale, la care se adaugă evidenţierea

87

pneumoperitoneului pe radiografia abdominală simplă sau la CT. Puncţia– lavaj peritoneală poate fi utilă în acest caz. Alegerea gestului chirurgical (sutură digestivă sau o stomie, mai rar o rezecţie) se va face în funcţie de gravitatea leziunii intestinale, de ansamblul leziunilor asociate şi de vechimea peritonitei. Sindromul de hiperpresiune intraabdominală (HIA) şi de compartiment abdominal ameninţă, în general, toţi pacienţii trataţi printr-o laparotomie, cu tamponament perihepatic. Tratamentul nonoperator al traumatismelor hepatice închise severe şi compensarea hemoragiei prin transfuzii repetate, pot conduce la această complicaţie prin dezvoltarea unui hemoperitoneu sub presiune. Sindromul de HIA apare atunci când presiunea măsurată intravezical este de peste 25 mm H2O. Dacă această hiperpresiune antrenează o disfuncţie renală şi o jenă ventilatorie, survine sindromul de compartiment abdominal care se însoţeşte de o insuficienţă multiorganică. Aceasta se manifestă printr-un cerc vicios dat de ischemia organelor abdominale şi edemul reacţional al acestora. În această situaţie, este necesară decompresiunea prin laparotomie sau prin utilizarea procedeelor de relaxare parietală. În practică se pot întâlni şi tablouri atipice. Biloma corespunde unei colecţii localizate de bilă, secundară unei fistule biliare. Cel mai frecvent apare juxtahepatic, în cavitatea peritoneală, dar se poate dezvolta şi intrahepatic şi poate antrena tulburări de compresiune. Cel mai adesea se tratează prin efectuarea unei puncţii cu drenaj percutan eco-ghidat. Abcesul apare, în general, în evoluţia septică a unei biloma sau unui hematom intrahepatic sau subcapsular, asociate cu un proces de necroză a unui fragment hepatic. Tratamentul constă în laparotomie pentru sechestrectomie şi drenaj. Pancreatita acută posttraumatică trebuie suspectată în condiţiile unei hiperamilazemii şi pe imaginile CT efectuat la 4-7 zile de la accident. Hemobilia corespunde unei plăgi arteriale care se exteriorizează prin căile biliare. Este evocată în faţa triadei clinice Owen (durere-icterhemoragie digestivă). Poate fi tratată prin embolizare arterială selectivă, iar în caz de eşec prin ligatura directă a ramului arterial sau rezecţie hepatică limitată. Alte complicaţii vasculare sunt date de anevrisme arteriale şi, mai ales, de fistule arterio-portale, responsabile de apariţia unei hipertensiuni portale şi care impun embolizare sau ligatură vasculară. Ruptura cupolei diafragmatice drepte poate apare în traumatismele hepatice grave.

88

Mortalitatea pentru pacienţii neoperaţi iniţial este de 9%, iar cea legată direct de traumatismul hepatic este de 1%. Eşecul tratamentului conservator se întâlneşte în 7-10 % din cazuri. Trebuie însă precizat că majoritatea intervenţiilor secundare se desfăşoară în condiţii mai favorabile decât în caz de intervenţie imediată. Durata supravegherii în mediul spitalicesc depinde, în principiu, de severitatea leziunilor; 2/3 din eşecurile tratamentului conservator aparţin unor leziunii hepatice cu grade ridicate din clasificarea Moore. În situaţiile în care se impune tratamentul chirurgical, după deschiderea cavităţii abdominale prin abord median, care poate fi branşat după necesităţi, putem întâlni mai multe situaţii. Ficatul nu mai sângerează în momentul deschiderii abdomenului După evacuarea hemoperitoneului, se explorează complet cavitatea peritoneală. Cheagurile situate în jurul ficatului sunt îndepărtate cu prudenţă, dar se evită acest lucru la nivelul zonei de fractură hepatică care nu mai sângerează. Nu se vor explora şi elibera aceste leziuni deoarece există riscul de a declanşa o hemoragie importantă. După irigarea peritoneului cu ser cald, se realizează un drenaj simplu şi se închide peretele. În caz de hemoragie hepatică activă, operatorul încearcă mai întâi să oprească hemoragia prin comprimarea ficatului între mâini, placându-l către diafragm. Ajutorul îi preia gestul, pentru a-i elibera mâinile. Se pune un laţ pe pediculul hepatic. Explorarea rapidă a abdomenului verifică absenţa altor focare de hemoragie. În situaţiile favorabile compresiunea manuală a ficatului este eficace, leziunea hepatică fiind anterioară, bine vizibilă şi nu prea profundă. Dacă pacientul nu este şocat, nici hipotermic, nu a fost transfuzat în mod exagerat (a primit mai puţin de 5 unităţi de sânge), leziunile asociate sunt tratabile cu uşurinţă, iar echipa este antrenată se va decide explorarea şi hemostaza definitivă a leziunii. Se practică un clampaj al pediculului hepatic, a cărui durată este urmărită cu atenţie. Dacă după acest gest se obţine o hemostază suficientă, se pot depărta marginile plăgii hepatice, şi practica suturi hemostatice elective, gest economic şi puţin invaziv. Nu se recomandă închiderea plăgii hepatice cu fire separate largi şi nici hepatectomiile anatomice largi (mai mult de 3 segmente); regularizarea marginilor plăgii sau hepatectomiile traumatice atipice sunt logice, dacă această atitudine conduce la o hemostază definitivă într-un interval de timp rezonabil. Durata clampajului intermitent trebuie să fie cât mai scurtă, având în vedere că acest clampaj se aplică pe un ficat care deja a sângerat şi a suferit de ischemie. Dacă acest clampaj trebuie menţinut mai mult timp şi hemoragia se reia, dacă leziunea este profundă şi apar semne de

89

hipocoagulabilitate, trebuie recurs la reluarea compresiunii bimanuale iterative şi la un tamponament perihepatic. În cazurile nefavorabile asistăm la tulburări grave de hemostază manifestate prin triada „nefastă”(hipotermie, acidoză, coagulabilitate). Acestă hemoragie „biologică” sau „nechirurgicală” poate fi recunoscută peroperator prin constatarea unei hemoragii profuze rezistente la orice tentativă de hemostază chirurgicală. Sunt semne clinice şi biologice care prevăd această situaţie: pH 7,3, temperatura 35 C, transfuzia  10 unităţi (pierdere estimată la 4 l) şi impun tamponamentul perihepatic. Acesta se realizează cu ajutorul unor comprese de dimensiuni mari sau câmpuri abdominale cu textură apropiată de cea a compreselor. Materialul compresiv, destul de gros, trebuie mai întâi dispus sub ficatul drept, suficient de posterior pentru ca ficatul să fie proiectat spre în sus şi înainte, apoi sub ficatul stâng, cu sprijin pe mica curbură gastrică. Nu trebuie aşezate prea multe comprese în contact cu vena cavă inferioară subhepatică, pentru a nu risca o compesiune cavă. Trebuie, de asemenea, evitată tasarea compreselor pe domul hepatic, pentru a nu deschide o leziune care interesează vena suprahepatică dreaptă. Cel mai adesea, postoperator pacientul este transportat în reanimare, sau, dacă starea sa o permite, într-un centru specializat în chirurgie hepatică sau într-unul mai performant ca echipă anestezico-chirurgicală şi dotare tehnologică. În situaţia în care clampajul pedicular este ineficace ne gândim la un defect al acestei manevre (strângere insuficientă a clampului, nerecunoaşterea unei artere hepatice stângi, ram din coronara stomahică) sau la o plagă de suprahepatică. Dacă circumstanţele apar deosebit de simple (plagă a venei mediane sau stângi) se poate tenta hemostaza directă. De obicei, pacientul a sângerat deja mult şi triada nefastă este în plină desfăşurare; compresiunea hepatică şi tamponamentul perihepatic trebuie utilizate, căci ele sunt aproape sistematic eficace şi pot opri spirala hemoragiei şi dezamorsării coagulării, chiar şi în caz de plagă venoasă suprahepatică dreaptă. În caz de tamponament perihepatic ineficace, situaţia este foarte gravă. Mai întâi trebuie refăcut tamponamentul perihepatic prin comprimarea ficatului cu mâna, adăugând comprese şi sprijinind compresiunea perihepatică mai ferm pe loja renală posterior şi pe stomac intern. Dacă prin acesta şi printr-un clampaj pedicular asociat diminuă hemoragia, este în cauză probabil o plagă arterială. Un tamponament perihepatic energic, urmat imediat de embolizare hepatică selectivă poate salva cazul. Recurgerea, in extremis, la un clampaj pedicular hepatic pe laţ sau pe tourniquet, ieşind prin incizia de laparotomie, şi permiţând astfel

90

transferul pacientului în radiologie pentru arteriografie şi embolizare selectivă hepatică (după eliberarea clampajului pe masa radiologică), poate fi o altă soluţie eficace. Dacă tamponamentul perihepatic este clar ineficace, clampajul arterial nu are nici un efect semnificativ, iar debitul hemoragiei nu permite transportul pacientului pentru arteriografie, atunci se poate alege între asocierea tamponamentului perihepatic, închidere, reîncălzire, reanimare ”maximală”, şi o atitudine chirurgicală agresivă şi cu mare risc pe acest teren. Echipa chirurgicală şi cea anestezică se completează, dacă e cazul, cu alţi medici competenţi şi se cer cantităţi suficiente de sânge pentru transfuzii. Excluzia vasculară a ficatului poate, teoretic, să fie folosită în aceste condiţii excepţionale. Triplul clampaj (pedicul+venă cavă supra-şi subhepatică) este consacrat practic dezamorsajului cardiac prin întreruperea fluxului cav inferior pe care-l antrenează. Acest clampaj trebuie asociat clampajului aortic prealabil, ceea ce corespunde clampajului cvadruplu. Clampajul aortic permite, de fapt, diminuarea riscului de dezamorsaj cardiac, menţinând o perfuzie arterială coronară. În scopul de a contracara acest dezamorsaj, au fost descrise mai multe procedee menite să respecte fluxul de retur cav: şunturile interne realizate printr-un tub introdus prin atriu şi pătrunzând în vena cavă inferioară până la nivel subhepatic, sau chiar circulaţia extracorporeală de tip venos exclusiv, cavo-axilară sau cavo-jugulară, de tipul celor folosite în transplantarea hepatică. Închiderea peretelui şi drenajele depind de condiţiile în care se desfăşoară finalul intervenţiei: după criteriul stăpânirii sau nu a hemoragiei, sau dacă închiderea peretelui este definitivă ori o reintervenţie este programată în cadrul unei laparotomii „scurtate”, în fine, dacă închiderea parietală se face fără nicio tensiune sau presiunea abdominală este crescută şi se tentează prevenţia unui sindrom de compartiment abdominal ulterior. Supravegherea postoperatorie precoce şi reintervenţiile sunt esenţiale. În majoritatea cazurilor, decizia de laparotomie se ia atunci când este vorba de un traumatism hepatic grav sau un hemoperitoneu important. În cazul în care intervenţia chirurgicală a fost decisă pentru leziuni asociate (splenice, intestinale, renale etc.), iar ansamblul problemelor sunt rezolvate, supravegherea va fi cea clasică, în căutarea unor complicaţii care ar fi posibile chiar şi în lipsa unei decizii operatorii. Drenajul efectuat corect la sfârşitul operaţiei simplifică detecţia marii majorităţi a acestor complicaţii. Bolnavul care are un tamponament perihepatic necesită măsuri de reanimare care să menţină o stare hemodinamică acceptabilă în cazul continuării hemoragiei şi să oprească hemoragia „biologică” care a condus la decizia efectuării acestui gest. Se poate discuta în acest stadiu de transferul rănitului într-un centru specializat în chirurgia hepatică.

91

Reanimarea se sprijină, mai ales, pe repleţie, corecţia hipotermiei şi a acidozei pentru întreruperea cercului vicios acidoză-hipotermiecoagulopatie. Umplerea vasculară poate fi largă: scopul este păstrarea unei hemodinamici adecvate pentru a nu lăsa loc unui şoc decompensat cu insuficienţă multiplă de organ, înainte de a reuşi corecţia hipotermiei şi a coagulopatiei. Se pot administra cu succes plasmă proaspătă decongelată, masă eritrocitară, concentrat plachetar. Corecţia acidozei este prioritară corecţiei şocului cardiovascular şi hipotermiei. Corecţia hipotermiei este fundamentală şi reuneşte toate măsurile de reîncălzire internă şi externă, reîncălzirea transfuziilor şi aerului inspirat, epurarea extrarenală la temperatură crescută. Acidoza şi coagulopatia nu pot fi reduse atât timp cât temperatura este sub 35C. Efectele favorabile asupra coagulopatiei se observă cel mai frecvent după câteva ore. Folosirea produselor de sânge proaspăt, a factorului VII recombinant (NovoSeven) sunt încurajatoare. O hemoragie importantă, care a necesitat, în timp de 1-2 ore, transfuzarea unei cantităţi de peste 1 unitate de sânge pe oră, pune problema unei intervenţii chirurgicale precoce. Aceasta comportă un risc major în caz de hipotermie-acidoză persistente. Arteriografia cu embolizare selectivă trebuie discutată ca o alternativă posibilă. Ele pot opri unele hemoragii persistente, dar şi orienta către ideea unei hemoragii neembolizabile, dar „chirurgicale”, care nu s-ar fi descoperit la laparotomia iniţială şi care ar necesita reintervenţia. Reintervenţia precoce trebuie luată în consideraţie, în ciuda riscului major, atunci când triada nefastă nu a fost corectată, dacă există un dubiu serios asupra existenţei sau a unei hemoragii chirurgicale. Prezenţa unei hiperpresiuni abdominale care afectează circa 15% din pacienţii cu tamponament perihepatic este determinată de volumul hemoperitoneului sau a tamponamentului iar, uneori, de edemul consecutiv ischemiei – reperfuzie a intestinului (în caz de colaps prelungit şi/sau de clampaje prelungite). Creşterea presiunii abdominale diminuă perfuzia tisulară şi agravează ischemia intestinală, acidoza şi edemul întreţinând un cerc vicios. Simptomele de alarmă sunt tensiunea abdominală, anuria, modificări respiratorii înregistrate de presiunile de ventilaţie, agravarea colapsului prin jenă în circulaţia de întoarcere în sistemul cav inferior şi compresiunea cardiacă. Peretele abdominal va fi deschis şi trebuie recurs la folosirea unor saci de poliuretan sau plase de polipropilenă, fixate fie la marginile cutanate, fie la cele aponevrotice. Un alt sistem foloseşte o folie din acelaşi tip de material multiperforat şi etalat pe ansele de intestin subţire, asociat la un fel de „saltea” de comprese puse sub aspiraţie continuă printr-un tub de

92

dren. Acest procedeu ar permite o expansiune suplimentară, o veritabilă contenţie precum şi laparotomii ulterioare mai facile. Materialul străin este scos, fie în cursul unei intervenţii ulterioare după tamponamentul perihepatic, fie după 7-12 zile. După dispariţia cauzelor sindromului de compartiment abdominal, frecvent apare posibilă închiderea cel puţin a pielii, dar şi a peretelui plan cu plan. În caz contrar, trebuie să ne comportăm ca în faţa unei laparostomii (granulaţie, grefă cutanată, reparaţia tardivă a unei eventraţii etc.) Reintervenţia după tamponamentul perihepatic este mai simplă. După evacuarea hemoperitoneului şi explorarea cavităţii abdominale, se scot foarte blând meşele perihepatice sau clampele vasculare, irigând simultan cu ser călduţ. Micile hemoragii de suprafaţă sunt coagulate, cel mai bine cu bisturiul electric cu argon. Uneori, este decelată o scurgere biliară dintr-o zonă de fractură hepatică mai mult sau mai puţin profundă; atitudinea cea mai bună este drenajul larg la contactul cu fistula biliară, pentru a dirija extern o viitoare fistulă. Dacă survine o hemoragie, trebuie clampat pediculul pentru a-i cerceta sursa şi, cel mai adesea, trebuie suturat cu un fir un mic pedicul care sângeră pe tranşă. Dacă hemoragia persistă sub clampaj pedicular corect, ceea ce atestă originea sa venoasă suprahepatică, trebuie reluat tamponamentul perihepatic, iar când condiţiile se dovedesc favorabile, trebuie recurs la ameliorarea expunerii pentru a încerca rezolvarea leziunilor. Eliberarea ficatului se face comprimând leziunile. Uneori se poate impune excluzia vasculară a ficatului. Dacă aceasta nu este bine tolerată în pofida unei repleţii vasculare satisfăcătoare, se poate recurge la instalarea circulaţiei extracorporeale. Cu toate acestea, cea mai eficace este refacerea unui tamponament perihepatic iterativ, care poate permite realizarea unei hemostaze şi transferul într-un serviciu specializat. Când există pericolul de necroză parenchimatoasă, trebuie recurs la o hepatectomie de regularizare, care trebuie să limiteze zona distrusă, fără a încerca a face o hepatectomie anatomică şi la un drenaj larg.

4.5 HEMOBILIA
Prin hemobilie se înţelege eliminarea de sânge prin căile biliare în duoden, cu hemoragie digestivă superioară consecutivă. După Sandblom, care a descris pentru prima dată hemobilia, în 1948, incidenţa originii hemobiliei este diferită: ficat 53%, vezicula biliară 23%, coledoc 22%, pancreas 2%. Etiologic, hemobilia poate fi produsă de traumatisme în jumătate din cazuri, în rest putând fi determinată de anevrisme, tumori, leziuni inflamatorii [1].

93

Hemobilia este produsă, de obicei, de o fistulă arterio-biliară sau, mai rar, veno-biliară. Fistula se poate realiza prin comunicare directă în cazul unui anevrism sau printr-o cavitate situată la nivelul hepatic, în peretele căreia se deschide un vas şi un canal biliar. Clinic, clasic se descrie o triadă simptomatică a lui Owen: - durere colicativă în hipocondrul drept, urmată de - hemoragie digestivă superioară exteriorizată, de obicei, prin melenă, - icter obstructiv de intensitate şi durată variabilă. Diagnosticul se precizează prin arteriografie selectivă hepatică, colangiografie endoscopică, tomodensitometrie, explorări care evidenţiază comunicarea patologică dintre un vas şi o cale biliară. Tratamentul hemobiliei hepatice constă în embolizare arterială, rezecţie hepatică sau ligatură directă a vasului şi a canalului biliar.
BIBLIOGRAFIE 1. Vereanu I. Patologie chirurgicală. Bucureşti: Editura Tehnoplast; 2000. p. 237242. 2. Letoublon C, Arvieux Catherine. Classification des lesions du foie et des lesions associees. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(1): 1-5. 3. Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, McAninch JW,Browner BD, Champion HR et al. Organ injury scaling:spleen, liver, and kidney. J Trauma. 1989; 29: 1664-1666. 4. Ciurea S. Traumatismele ficatului. In: Popescu I. Chirurgia ficatului. Bucureşti: Editura Universitară „Carol Davila”; 2004. p. 289-318.



94

CAPITOLUL 5

TUMORILE HEPATICE BENIGNE
Prof. Dr. Eugen Târcoveanu

5.1 CHISTUL SEROS HEPATIC 5.2 CHISTADENOMUL MUCINOS 5.3 HEMANGIOMUL 5.4 HIPERPLAZIA NODULARĂ FOCALĂ 5.5 ADENOMUL Tumorile benigne hepatice, multă vreme asimptomatice, sunt descoperite întâmplător în peste 80% din cazuri. Rareori se pot complica. Au un prognostic favorabil. Când au indicaţie, beneficiază de rezecţie hepatică. Pot fi chistice sau solide. Cea mai frecventă tumoră chistică este chistul biliar seros, iar cea mai frecventă tumoră solidă este hemangiomul.

5.1 CHISTUL SEROS HEPATIC
Boala polichistică hepatică şi chistul seros hepatic, deşi au un punct de plecare comun (malformaţie congenitală a căilor biliare intrahepatice) sunt două entităţi diferite din punct de vedere al etiologiei, prevalenţei, manifestărilor clinice şi al gravităţii evolutive [1]. Chistul seros hepatic simplu este relativ rar datorită procentului redus de cazuri simptomatice; mai frecvent, acesta este descoperit întâmplător la un examen ecografic abdominal de rutină. Chistul seros hepatic a fost denumit de-a lungul timpului şi chist hepatic neparazitar, chist hepatic benign, chist hepatic congenital, chist hepatic unilocular, chist hepatic solitar (denumire improprie deoarece chisturile sunt deseori multiple). Prima descriere a unui chist hepatic aparţine lui Brodie, în 1846; Bristowe, în 1856, publică prima descriere a bolii polichistice hepatice asociată cu rinichi polichistic. Chisturile hepatice simple sunt formaţiuni chistice, care conţin un lichid seros şi nu au comunicare cu arborele biliar intrahepatic [1, 2]. Incidenţa chisturilor seroase hepatice după explorările ecografice şi computer tomografice este descrisă între 0,3 - 1% din cazuri. Chisturile seroase hepatice pot apare la orice vârstă, începând din copilărie până la vârstele înaintate, cu o incidenţă mai mare între decadele a 4-a şi a 6-a [3]. Raportul femei/bărbaţi este de 9/1 pentru chisturile simple simptomatice, predominanţa la sexul feminin fiind netă.

95

Diametrul chisturilor este mai mare la pacienţii peste 50 de ani, chisturile voluminoase întâlnindu-se aproape exclusiv la femei peste 50 de ani. Mai frecvent, chisturile sunt localizate în lobul hepatic drept, anterior sau inferior. Macroscopic, chisturile apar ca formaţiuni sferice sau ovoidale, cu diametru variabil de la câţiva milimetri la peste 20 cm, care nu au comunicare cu arborele biliar intrahepatic. Chisturile de mici dimensiuni sunt înconjurate de parenchim hepatic normal, în timp ce chisturile voluminoase comprimă parenchimul din jur determinând atrofia acestuia. Suprafaţa chisturilor este netedă, uneori cu nuanţă albăstruie. Formaţiunile sunt uniloculare, nu prezintă septuri şi au conţinut seros, clar, cu densitatea cuprinsă între 1007 şi 1024. La adulţi, se pot evidenţia unul (chisturi unice, 50% cazuri) sau mai multe chisturi, mai rar constatându-se o polichistoză care se poate asocia cu boala polichistică renală [1]. Microscopic, peretele chisturilor este alcătuit din trei straturi distincte. La interior se găseşte un epiteliu unistratificat, cu celule columnare sau cuboidale, asemănător epiteliului care tapetează căile biliare; mai rar, epiteliul poate fi secretor (mucus) sau ciliat. Stratul mijlociu este alcătuit din elementele vasculare, iar stratul exterior este format din colagen, fibre musculare, canalicule biliare şi hepatocite comprimate (Fig. 5.1).

Fig.5.1 Examen anatomopatologic (hematoxilină eozină, ob. 4x) Perete chist seros hepatic epiteliu unistratificat, cu celule cuboidale

Evolutiv, chistul porneşte de la un defect congenital, un canal biliar aberant care pierde comunicarea cu arborele biliar şi se dilată progresiv; în interior se acumulează un lichid seros cu o compoziţie apropiată de a

96

secreţiei normale a epiteliului canalicular biliar (format din apă şi electroliţi, fără bilirubină şi acizi biliari) [3]. Chisturile hepatice seroase asimptomatice nu necesită tratament. Doar 10-16% din ele devin simptomatice, fiind dureroase sau complicânduse cu sângerare, suprainfecţie sau compresând structurile vecine [4]. Paraclinic, testele funcţionale hepatice au valori normale în majoritatea cazurilor. Dacă există suspiciunea unei hidatidoze se impune efectuarea imunfluorescenţei pentru chist hidatic. Ecografia, cea mai utilizată explorare, permite evidenţierea chisturilor simple ca arii total anecogene, rotunde sau ovalare, unice (50% cazuri) sau multiple, cu margini netede, bine delimitate, cu intense ecouri posterioare, cu suprafaţă netă de delimitare ţesut-fluid (Fig. 5.2). Ecografia va exclude boala polichistică hepato-renală.

Fig. 5.2 Ecografie hepatică - chist seros hepatic Formaţiune anecogenă, rotundă, cu margini netede, bine delimitată, cu intense ecouri posterioare, cu suprafaţă netă de delimitare ţesut-fluid colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

Tomografia computerizată arată prezenţa unor formaţiuni circulare sau ovalare, cu densitate asemănătoare apei, fără septuri sau alte formaţiuni în interior. Are acurateţe mai crescută decât a ecografiei în precizarea relaţiilor cu structurile de vecinătate. Scintigrafia hepatică decelează numai chisturile cu diametru peste 30 mm. Angiografic, chisturile apar ca zone avasculare care amprentează vasele intrahepatice, dacă sunt voluminoase. Diagnosticul diferenţial se face cu chistul hidatic hepatic univezicular.Chisturile seroase simple cu detritusuri în interior pot fi confundate cu chisturile hidatice multiveziculare. Scopul tratamentului este decompresia definitivă şi completă a chisturilor simptomatice, care duce la dispariţia simptomelor pacientului.

97

Relaţia cauzală între dimensiunile chistului şi durerea abdominală se face doar atunci când chistul are dimensiuni suficient de mari sau este complicat. În cazul dubiilor privind etiologia durerilor se poate practica, ca test preterapeutic, aspirarea percutană a chistului. Dacă simptomatologia se remite, atunci cauza a fost chistul, dacă nu, trebuie căutată altă cauză a durerii. Pe de altă parte, aspirarea percutană a chisturilor sub ghidaj radiologic poate fi de ajutor în diagnosticul diferenţial cu chisturile neoplastice sau cu abcesele hepatice.

Fig. 5.3 Chist seros hepatic – aspecte intraoperatorii Fenestrare laparoscopică a chistului seros hepatic

Tratamentul laparoscopic al chisturilor seroase hepatice este practicat tot mai frecvent. Cei mai buni candidaţi pentru abordul laparoscopic sunt cei cu chisturi mari, superficiale, accesibile, localizate în segmentele “laparoscopice” ale ficatului (segmentele II sau VI Couinaud). Alte localizări sau chisturile hepatice posterioare sunt dificil de abordat laparoscopic. Chisturile localizate în segmentul VIII au un risc mare de recidivă după abordul laparoscopic, deoarece diafragmul acoperă imediat cavitatea chistului. Prima fenestrare laparoscopică a chistului seros a fost raportată de Paterson-Brown şi Garden în 1991 [5]. Tehnica fenestrării (procedeul Lin)

98

constă în rezecţia domului chistului; se efectuează cu hook-ul (Fig. 5.3), pensa LigaSure sau cu disectorul cu ultrasunete la o distanţă de 1 cm de parenchimul hepatic pentru a evita sângerarea [4]. Se inspectează cu atenţie peretele chistului fenestrat pentru a descoperi o posibilă fistulă biliară [6, 7, 8]. În acest caz, se impune sutura fistulei. La sfârşit, coagularea cu argon a epiteliului superficial al peretelui chistului previne recidiva [4]. Cavitatea chistului este drenată de rutină. Omentoplastia in situ este necesară în cazul localizărilor superioare sau posterioare pentru a preveni recidivele [4]. Dacă chistul este o descoperire intraoperatorie întâmplătoare se recomandă reţinerea de la orice gest terapeutic dacă diametrul chistului este sub 5 cm (asimptomatic) [9]. Factorii care favorizeză recidiva sunt: fenestrare defectuoasă (incompletă), chisturi aflate în profunzime, chisturi localizate în segmentele VII-VIII şi chisturile multiloculare. Tehnica este sigură, cu morbiditate minimă şi asociată cu spitaliare redusă faţă de chirurgia clasică (sau conversii). Rata de conversie este mică. În literatură, pentru un follow-up de peste 1 an, rata de recidivă este descrisă între 0 şi 28%, incluzând şi boala polichistică.

5.2 CHISTADENOMUL MUCINOS
Chistadenomul mucinos este o tumoră chistică rară, care apare la femeia vârstnică, poate ajunge la dimensiuni mari şi conţine în interior vegetaţii intrachistice [10]. Diagnosticul se stabileşte prin ecografie şi CT, fiind dificil de diferenţiat de chistadenocarcinom şi de chistul hidatic. Din cauza riscului degenerării, se indică tratament chirurgical – hepatectomie atipică. Chistadenoamele hepatice sunt neoplasme chistice rare, cu tendinţă la transformare malignă în chistadenocarcinom. Aspectele tipice imagistice ale chistadenomului includ formaţiuni hipoecogene în interior, perete neregulat, lichid intrachistic heterogen (mucoid) şi cu septuri interne hipervasculare. Rezecţia hepatică este tratamentul standard al chisturilor hepatice neoplazice, dar în cazuri selectate se poate practica rezecţie pe cale laparoscopică.

5.3 HEMANGIOMUL
Hemangiomul este cea mai frecventă tumoră benignă (80% din cazuri), situându-se pe locul 2 în cadrul tumorilor hepatice după tumorile maligne secundare. Este cea mai frecvent descoperită tumoră hepatică la explorările imagistice de rutină [11,12].

99

Hemangiomul hepatic la copil este o tumoră particulară, cu evoluţie nefavorabilă. Când ajunge la dimensiuni mari, din cauza fistulelor arteriovenoase intratumorale poate să apară insuficienţă cardiacă congestivă. Se asociază cu trombocitopenia şi afibrinogenemia în cadrul sindromului Kasabach-Merritt. Este expus mai frecvent la complicaţii decât la adult şi poate beneficia de embolizare sau ligatură arterială.

Fig 5.4 Ecografie hepatică - hemangiom hepatic Formaţiune hiperecogenă, omogenă, bine delimitată, fără semnal Doppler

Fig. 5.5 Examen CT – hemangiom hepatic Formaţiune hipodensă, care fixează contrastul de la periferie spre centru, tumora rămânând hiperdensă pe clişeele tardive colecţia Clinicii Radiologice – Prof. Dr. Dragoş Negru

100

La adult, hemangioamele apar mai frecvent la femei, în decadele 4-5 de vârstă şi au o evoluţie lentă. Sunt, de obicei, unice; în 10% din cazuri sunt multiple. Marea majoritate a cazurilor sunt asimptomatice. Când ajung la dimensiuni mai mari pot apare durerea în hipocondrul drept, febră şi masă tumorală palpabilă. Foarte rar se complică prin ruptură. Anatomo-patologic, sunt două tipuri: hemagiomul capilar, mai frecvent întâlnit, de dimensiuni mici (sub 2 cm) şi hemangiomul cavernos, cu aspect buretos pe secţiune, aparent încapsulat, care ajunge la dimensiuni mari. Un hemangiom care depăşeşte 10 cm este un hemangiom gigant.

Fig 5.6 Hemangiom hepatic – aspecte intraoperatorii Rezecţie laparoscopică cu pensa LigaSure® colecţia autorului

Ecografia are o sensibilitate de 60% şi evidenţiază o formaţiune hiperecogenă, omogenă, bine delimitată, fără semnal Doppler (Fig. 5.4). Ecografia cu CO2 diferenţiază hemangioamele de alte tumori hepatice. Computer tomografia, cu sensibilitate de 80%, evidenţiază o formaţiune hipodensă, care fixează contrastul de la periferie spre centru, tumora rămânând izo- sau hiperdensă pe clişeele tardive (Fig. 5.5). Imageria prin rezonanţă magnetică în faza T2 are un aspect hiperintens, iar după administrarea de gadolinium oferă o imagine similară celei de la CT.

101

Scintigrafia cu hematii marcate Tc99m şi arteriografia selectivă hepatică, mai rar folosite, oferă date utile pentru diagnosticul diferenţial. Hemangioamele asimptomatice nu trebuie operate. Indicaţia de tratament chirurgical este rezervată hemangioamelor voluminoase, simtomatice, în caz de apariţie a complicaţiilor (ruptură, hemoragie, necroză, tulburări hematologice) şi în caz de dubii de diagnostic. Preoperator, se poate practica embolizarea arterei hepatice. Tratamentul chirurgical constă în enucleere sau rezecţie anatomică, care se poate realiza prin abord clasic sau laparoscopic (Fig. 5.6).

Fig. 5.7 Ecografie hepatică – Hiperplazie nodulară focală Formaţiune predominant hiperecogenă, vag neomogenă, bine delimitată, de dimensiuni mari, cu pseudocapsulă colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

5.4 HIPERPLAZIA NODULARĂ FOCALĂ
Hiperplazia nodulară focală (HNF) ocupă locul 2 după hemangiom şi se întâlneşte mai frecvent la femei în a 4-a decadă de viaţă. În apariţia bolii au fost incriminate contraceptivele orale. Leziunea este unică în 70% din cazuri, de obicei asimptomatică, fără complicaţii şi fără degenerare malignă [12]. Dimensiunile tumorii variază între 1 şi 15 cm, sunt bine delimitate, dar neîncapsulate. Anatomo-patologic, se descriu două tipuri: solid, mai frecvent întâlnit în leziunile unice şi telangiectazic, întâlnit în formele multiple. Se prezintă ca o formaţiune cu o zonă centrală fibroasă, stelară, alcătuită din ţesut conjunctiv dens şi vase arteriale şi cu proliferări ductale la nivelul septurilor fibroase. Diagnosticul se stabileşte pe baza explorărilor imagistice (Fig. 5.7). Diagnosticul diferenţial se face cu orice leziune nodulară a ficatului (adenoame, hamartoame, nodul cirotic, nodul malign). Tratamentul

102

chirurgical este indicat atunci când diagnosticul este incert (rezecţie limitată).

Fig. 5.8 Ecografie hepatică – adenom hepatic Formaţiune hipoecogenă bine delimitată colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

5.5 ADENOMUL HEPATIC
Adenomul hepatic este o tumoră benignă rară, întâlnit mai frecvent la femeia tânără care utilizează contraceptive orale cu doze mari de estrogeni. Este o tumoră bine delimitată, de obicei unică, încapsulată, pe secţiune gălbuie cu pete hemoragice. Microscopic, este formată din hepatocite dispuse în cordoane fără structuri biliare sau fibroase, cu lacuri venoase şi zone de necroză. Pot apare complicaţii sub forma hemoragiei intratumorale, cu ruptura capsulei sau, mai rar, transformarea malignă. Când au dimensiuni mici sunt asimptomatice, fiind descoperite incidental imagistic (Fig. 5.8). Adenoamele voluminoase se pot manifesta prin dureri abdominale, prezente şi în caz de apariţie a complicaţiilor. Aspectul ecografic al adenomului este hipo-, izo- sau hiperecogen. La examenul CT adenomul este izodens sau hipodens faţă de parenchimul hepatic, iar după administrarea contrastului devine mai vizibil în timpul fazei arteriale. La examenul IRM adenoamele sunt heterogene şi hiperintense sau izointense pe imagini T1 şi hiperintense pe imagini T2. Biopsia ecoghidată este utilă pentru diagnostic. Rezecţia adenoamelor hepatice este indicată pentru precizarea diagnosticului, prevenirea complicaţiilor sau a transformării maligne.

103

Hemangiomul şi hiperplazia nodulară focală sunt considerate boli benigne fără risc de transformare malignă. În ciuda numeroaselor serii raportate în literatură privind rezecţiile hepatice laparoscopice ale acestor tip de leziuni, aceste tumori nu se rezecă decât în prezenţa complicaţiilor: durere, compresiune, simptomatologie întâlnită în cazul unor tumori de dimensiuni mari. Tumorile mici şi superficiale situate în segmente hepatice accesibile laparoscopic reprezintă cea mai bună indicaţie pentru rezecţia laparoscopică, dar nu constituie o indicaţie pentru rezecţia chirurgicală doar în cazul unei incertitudini de diagnostic. Sensibilitatea investigaţiilor imagistice în diagnosticul corect al acestor boli este mare, 90% pentru hemangioame hepatice şi în jur de 70-90% pentru HNF. În caz de incertitudine de diagnostic radiologic, Cherqui şi colab recomandă biopsia ghidată laparoscopic pentru îmbunătăţirea diagnosticului de acurateţe înaintea rezecţiei laparoscopice [15]. Din contră, adenoamele hepatice trebuie rezecate oricum, datorită tendinţei la sângerare, tendinţei la malignizare, care este rară, dar posibilă şi dificultăţilor de diagnostic diferenţial radiologic, cel mai frecvent cu un carcinom hepatocelular. În 1992, Gagner şi colab. au efectuat prima rezecţie atipică hepatică laparoscopică a unei HNF. Dar prima rezecţie anatomică hepatică a fost efectuată, în 1996, de Azagra, pentru chistadenom hepatic. Succesul tehnicii laparoscopice este citat în 90-97% cazuri. Rata de conversie se înscrie în literatură între 3-10%, în principal din cauza hemoragiei, localizărilor tumorale adiacente vaselor mari şi problemelor tehnice. După rezecţiile hepatice laparoscopice pentru afecţiunile hepatice benigne nu a fost raportat niciun deces, iar rata complicaţiilor este mică, între 5 şi 9%. Rata reintervenţiilor postoperatorii este de 1-2%. În mâinile unui expert în chirurgia hepatică şi în procedurile laparoscopice avansate, această tehnică este sigură. În majoritatea studiilor, spitalizarea postoperatorie este sub 5 zile, mult superioară hepatectomiilor clasice. Rezecţiile hepatice laparoscopice constituie piatra de încercare a acestei chirurgii. Selectarea atentă a cazurilor este esenţială pentru buna desfăşurare a intervenţiei chirurgicale. Segmentele abordabile laparoscopic sunt cele anterioare şi laterale (II-VI). De asemenea, leziunile trebuie să fie rezonabile ca dimensiuni (Fig. 5.9). În afară de rezecţiile atipice, sunt publicate în literatură şi rezecţii reglate [13-16]. Principalele probleme legate de rezecţiile hepatice pe cale laparoscopică sunt [1]: prevenirea şi controlul accidentelor hemoragice (manevra Pringle, disecţia transparenchimatoasă cu disectorul cu ultrasunete, cliparea pediculilor vasculo-biliari sau folosirea ® ® endostaplerelor, pensei de LigaSure , aplicarea de Tacho-Comb , tehnica

104

Habib, chirurgia robotică); controlul bilistazei (colangiografie intraoperatorie de control, drenaj postoperator); prevenirea emboliei gazoase (monitorizarea presiunii intraabdominale care nu va depăşi 12 mmHg; atenţie la utilizarea bisturiului cu argon). În concluzie, chirurgia laparoscopică a ficatului presupune o dotare adecvată, experienţă în chirurgia laparoscopică, experienţă în chirurgia clasică a ficatului, o selecţie atentă a bolnavilor şi o tehnică meticuloasă.

Fig 5.9 Adenom hepatic – aspect intraoperator laparoscopic; hepatectomie atipică laparoscopică cu pensa LigaSure® colecţia autorului

Prin abord laparoscopic pot fi tratate tumori hepatice benigne, chistice sau solide. Îmbunătăţirea tehnicilor imagistice moderne permite stabilirea diagnosticului precis al naturii fiecărui tip de tumoră. În pofida entuziasmului general privind abordul laparoscopic, indicaţiile selective pentru tratamentul chirurgical al tumorilor hepatice benigne rămân neschimbate. Se recomandă abordul minim invaziv pentru toate formaţiunile chistice din segmentele laparoscopice. Chisturile seroase hepatice simptomatice vor fi operate numai laparoscopic (gold standard). Cazurile descoperite întâmplător ecografic, asimptomatice, nu necesită tratament chirurgical. Cele mai bune indicaţii pentru tratamentul laparoscopic al tumorilor hepatice benigne sunt tumorile mici, superficiale, leziuni periferice, localizate în segmentele laterale stângi (segmentele II şi III) sau în partea

105

anterioară a segmentelor IV, V, VI, care mai sunt numite şi „segmente laparoscopice”. Beneficiile acestui abord sunt scăderea complicaţiilor parietale, mobilizarea precoce, evoluţie postoperatorie simplă şi rezultat estetic mai bun.
BIBLIOGRAFIE 1. Benhamou JP, Menu Y. Non-parasitic Cystic Disease of the Liver and Intrahepatic Biliary Tree. In: Blumgart LH, editor, Surgery of the Liver and Biliary Tract. Ed. Churchill Livingstone, 2nd Edition, CD-ROM, 1994. 2. Popescu I, Tomulescu V, Hrehoreţ D, Kosa A. Chirurgia laparoscopică a ficatului: analiza unei experienţe de 36 de cazuri. Chirurgia. 2003; 98(4): 307317. 3. Târcoveanu E, Pleşa C, Bradea C, Niculescu D, Georgescu Şt, Epure Oana, Crumpei Felicia, Fotea V. Chisturile seroase hepatice. Clinica. 2001; 6(2): 7-12. 4. Gigot JF, Catherine Hubert, Banice R, Kendrick ML. Laparoscopic management of benign liver disease: where are we? HPB. 2004; 6(4): 197-212. 5. Paterson-Brown S, Garden OJ. Laser-assisted laparoscopic excision of liver cyst. Br J Surg. 1991; 78(9): 1047. 6. Morino M, De Giuli M, Festa V, Garrone C. Laparoscopic management of symptomatic nonparasitic cysts of the liver. Indications and results. Ann Surg. 1994; 219(2): 157-164. 7. Morino M, Garrone C, Festa V, Miglietta C. Laparoscopic treatment of non parasitic liver cysts. Ann Chir. 1996; 50(6): 419-425. 8. Fabiani P, Katkhouda N, Iovine L, Mouiel J. Laparoscopic fenestration of biliary cysts. Surg Laparosc Endosc. 1991; 1(3): 162-165. 9. Hauser C J, Poole G V. Laparoscopic fenestration of a giant simple cyst. Surg Endosc. 1994: 1105-1107. 10. Naveau S, Balian A, Perlemuter G: Hepato-gastroenterologie. Paris: Mason; 2003. p. 144-149. 11. Popescu I. Tumorile hepatice benigne şi maligne In: Angelescu N, editor, Tratat de patologie chirurgicală, Vol. 2. Bucureşti: Ed. Medicală; 2001. p. 1848-1869. 12. Popescu I, Ciurea S. Tumorile benigne ale ficatului In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului Vol. 1. Bucureşti: Ed. Universitară „Carol Davila”, 2004. p. 369-384. 13. Azagra JS, Goergen M, Gilbart E, Jacobs D. Laparoscopic anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy-technical aspects. Surg Endosc 1996; 10(7): 758-761. 14. Berends FJ, Meijer S, Prevoo W, Bonjer HJ, Cuesta MA. Technical considerations in laparoscopic liver surgery. Surg Endosc 2001; 15(8): 794-798. 15. Cherqui D, Husson E, Hammoud R, Malassagne B, Stephan F, Bensaid S, Rotman N, Fagniez PL. Laparoscopic liver resections: a feasibility study in 30 patients. Ann Surg 2000; 232(6): 753-762. 16. Samama G, Chiche L, Brefort JL, Le Roux Y. Laparoscopic anatomical hepatic resection. Report of four left lobectomies for solid tumors. Surg Endosc 1998; 12(1): 76-78.



106

CAPITOLUL 6

TUMORI HEPATICE MALIGNE
6.1 TUMORILE MALIGNE PRIMARE ALE FICATULUI 6.2 TUMORI MALIGNE HEPATICE SECUNDARE 6.3 TUMORI MALIGNE DE VECINĂTATE CARE POT IMPUNE REZECŢII HEPATICE

6.1 TUMORILE MALIGNE PRIMARE ALE FICATULUI
Prof. Dr. Eugen Târcoveanu, Dr. Radu Moldovanu

În raport cu originea lor, tumorile hepatice maligne primare se împart în: hepatocelulare, biliare, mezenchimale (Tabelul VI.1).
Tabelul VI.1 Clasificarea tumorilor maligne primare hepatice Hepatocelulare Biliare carcinom hepatocelular carcinom fibrolamelar hepatoblastom colangiocarcinom chistadenocarcinom angiosarcom hemagioendoteliom epitelioid sarcom nediferenţiat limfom hepatic malign primitiv

Mezenchimale

În practica medicală, 90% din cancerele hepatice sunt carcinoame hepatocelulare. De aceea, termenul de cancer hepatic se referă la această formă. 6.1.1 CARCINOMUL HEPATOCELULAR Epidemiologie Carcinomul hepatocelular (CHC) este una din cele mai frecvente tumori maligne (locul 5 ca incidenţă), cu aproximativ 1.000.000 cazuri noi anual şi o incidenţă în creştere în întreaga lume [1]. CHC reprezintă aproximativ 80% din tumorile maligne primare hepatice [2]. Incidenţa

107

diferă după zona geografică, 1-10 %oooo cazuri anual în ţările occidentale, 10-30 %oooo anual în Extremul Orient şi 30-80 %oooo cazuri anual în Africa subsahariană. Diferenţele geografice privind incidenţa CHC reflectă intervenţia unor factori predispozanţi (ciroza hepatică, hepatita cu virus B şi C, obiceiuri alimentare). Incidenţa CHC creşte progresiv cu vârsta şi este mai mare la bărbaţi decât la femei [3, 4]. Etiopatogenie CHC este rezultatul unui proces multistadial şi multifactorial care constă în acumularea unor anomalii genetice interesând oncogene şi gene de supresie tumorală, în contextul unei injurii cronice a parenchimului hepatic [3]. Ciroza hepatică (întâlnită la 80-90% din pacienţii cu CHC), indiferent de etiologie, reprezintă cel mai important factor de risc pentru CHC. Ciroza secundară infecţiei cu virus hepatic C şi B şi ciroza alcoolică au cel mai mare risc. Inflamaţia cronică, necroza hepatocelulară şi regenerarea hepatică favorizează apariţia şi acumularea anomaliilor genetice în procesul de carcinogeneză. Infecţia cu virusul hepatitei B (nivelul viremiei peste 10.000 copii/ml) este considerată un factor etiopatogenic în apariţia CHC, chiar şi înainte de apariţia cirozei [2]. În caz de AgHBs pozitiv, riscul de CHC creşte de 200 de ori. Aceste date susţin originea virală a CHC. În Asia de Sud-Est şi în Africa, în 90% din cazuri CHC se asociază cu infecţia cu virus hepatitic B [5]. Spre deosebire de infecţia cu virus hepatic B, în infecţia cu virus C, hemocromatoză şi alcoolism, CHC se dezvoltă numai după apariţia cirozei [2]. Riscul de apariţie a CHC la bolnavii infectaţi viral este de 7 ori mai mare decât la restul populaţiei în infecţia cu virus B şi de 4 ori în infecţia cu virus C [2]. CHC este o complicaţie frecventă a hemocromatozei ereditare, care are un risc de a produce boala de 200 de ori mai mare comparativ cu populaţia generală [5]. Obezitatea, diabetul zaharat de tip 2, insulinorezistenţa, prin steatoza hepatică simplă, steatohepatita şi ciroza hepatică constituie factori de risc importanţi pentru CHC. Consumul cronic de alcool (creşte de 5 ori riscul de CHC), fumatul (creşte riscul de 3 ori), consumul de canabis (factor de precipitare a fibrozei la pacienţii infectaţi cu virus C), aflatoxinele alimentare au rol în carcinogeneza hepatică [6]. Se recomandă pentru screening în CHC examenul ecografic efectuat la un interval de 6 luni (sensitivitate 60-80% în detectarea leziunilor până la 2 cm), la care se poate adăuga dozarea alfa-fetoproteinei.

108

Anatomie patologică CHC este o tumoră de culoare maroniu deschis, de consistenţă moale, care se prezintă macroscopic sub 3 forme: nodulară, masivă şi difuză. Tumorile sunt foarte vascularizate, predominant arterial [7]. Okuda descrie următoarele tipuri: - formă infiltrativă – CHC pe ficat normal; - forma expansivă – CHC pe ciroză, cu tumori bine delimitate, uneori încapsulate; - forma mixtă expansivă şi infiltrativă – caracterizează stadiile avansate; - forma difuză multifocală – apare exclusiv pe ficat cirotic, formată din noduli mici, sub 1 cm, răspândiţi în tot ficatul. Microscopic, sunt forme trabeculare, pseudoglandulare, compacte, schiroase şi forme slab diferenţiate. Extensia tumorii se face prin creştere centrifugă, cu invazia parenchimului înconjurător prin spaţiile parasinusoidale şi prin sinusoide şi diseminează venos anterograd (suprahepatice, cavă) şi retrograd (vena portă), limfatic (adenopatii loco-regionale). Tumorile feţei superioare invadează diafragmul. Diagnostic Aspecte clinice, circumstanţe de descoperire Prezentarea clinică a CHC este variabilă. Debutul bolii poate fi insidios sau brutal (hemoperitoneu prin ruptura unui nodul de CHC subcapsular). Semnele clinice sunt mascate de semnele cirozei, a cărei decompensare poate ascunde un hepatocarcinom. În stadii avansate, semnele cele mai frecvente sunt durerea în hipocondrul drept, alterarea stării generale cu anorexie, pierderea în greutate, icter şi febră. Ideal, diagnosticul de CHC s-ar putea face într-un stadiu precoce, în cadrul screeningului ecografic. Examenul clinic poate arăta, în stadii avansate, hepatomegalie dureroasă la palpare, semne de hipertensiune portală şi insuficienţă hepatocelulară. CHC se poate asocia cu un sindrom paraneoplazic (sindrom carcinoid, ginecomastie, osteoartropatie hipertrofică pneumică). Explorările de laborator pot arăta VSH crescut, creşterea alfafetoproteinei, fosfatazei alcaline şi a 5-nucleotidazei [8]. Explorarea imagistică începe cu ecografia cu sistem Doppler-color, care va preciza numărul şi dimensiunea tumorilor, gradul de invazie al parenchimului hepatic, rapoartele cu vena portă, hilul hepatic, venele suprahepatice (Fig.6.1). Ecografia intraoperatorie, clasică sau laparoscopică, este indispensabilă în aprecierea stadializării şi, deci, a

109

operabilităţii, în ghidarea rezecţiilor hepatice sau a procedeelor de termoablaţie. Computer tomografia evidenţiază o tumoră hipervascularizată arterial (Fig. 6.2). Date suplimentare poate aduce imagistica prin rezonanţă magnetică şi arteriografia selectivă hepatică.

Fig. 6.1 Ecografie abdominală – hepatom lob stâng Ficat mărit de volum, structură neomogenă conţine în lobul stâng hepatic o formaţiune neomogenă adiacentă la vena suprahepatică stângă colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

Fig. 6.2 Examen computer tomografic – hepatom lob stâng Formaţiune expansivă voluminoasă (11x12,7x12,4 cm) în lobul stâng hepatic, neomogenă, cu calcificări grosiere dispuse central (Hepatom); formaţiunea are efect de masă asupra hilului hepatic, asupra corpului gastric şi asupra pancreasului corporeal colecţia Clinicii Radiologice, Prof. Dr. Dragoş Negru

-

Diagnosticul de CHC se face în două circumstanţe: pacient fără antecedente, la care un examen imagistic pune în evidenţă un nodul hepatic;

110

bolnav cunoscut cu ciroză, la care se descoperă ecografic un nodul hepatic suspect. În prezenţa unei leziuni nodulare sub 2 cm este necesară puncţiabiopsie ecoghidată, care va preciza diagnosticul. În cazul unei leziuni peste 2 cm pe ficat cirotic sunt necesare două explorări imagistice (ecografie + CT sau IRM cu contrast sau arteriografie) sau o tehnică imagistică, care poate demonstra hipervascularizaţia arterială a formaţiunii + determinarea alfa-fetoproteinei (peste 400 ng/mL). Stadializare Stadializarea clasică a CHC se face în funcţie de sistemul TNM, care suferă, însă, modificări periodice [4]: T (tumora) T0 - fără tumoră; T1 - tumoră unică, ≤ 2 cm, fără invazie vasculară; T2 - tumoră unică, ≤ 2 cm, cu invazie vasculară; - tumoră unică, > 2 cm, fără invazie vasculară; - tumori multiple, ≤ 2 cm, limitate la un lob, fără invazie vasculară; T3 - tumoră solitară, > 2 cm, cu invazie vasculară; - tumori multiple, ≤ 2 cm, limitate la un lob, cu invazie vasculară; - tumori multiple, oricare dintre ele, > 2 cm, limitate la un lob, cu sau fără invazie vasculară; T4 - tumori multiple în mai mult de un lob; - tumori care invadează un ram portal sau o suprahepatică; N (limfonoduli) Nx - limfonoduli neevaluaţi; N0 - fără metastaze în limfonodulii regionali; N1 - metastaze în limfonodulii loco-regionali; M (metastaze) Mx - metastaze la distanţă neevaluate; M0 - fără metastaze la distanţă; M1 - cu metastaze la distanţă; În funcţie de criteriile TNM, cea mai utilizată stadializare este cea recomandată de American Joint Committee on Cancer (AJCC) din 2002 (Tabel VI.II). Stadializarea (clasificarea) Okuda cuantifică dimensiunile tumorii, funcţia hepatică (ascită, albuminemie) şi supravieţuirea fără tratament. Criteriile Okuda sunt: 1. tumora interesează prin mărime mai mult de jumătate din ficat 2. ascită 3. albumină serică < 3 mg/dL -

111

În stadiul I nu este prezent niciunul din cele trei criterii (supravieţuire 8,3 ani). În stadiul II sunt prezente 1 sau 2 criterii (supravieţuire 2 ani). În stadiul III toate criteriile sunt prezente (supravieţuire 7 luni) [5].
Tabel VI.II Stadializarea TNM – AJCC 2002
Stadiul T(tumora) N (limfonoduli) M(metastaze)

I II III IV A IV B

T1 T2 T3 T1-3 T4 T1-4

N0 N0 N0 N1 N0-1 N0-1

M0 M0 M0 M0 M0 M1

Clasificarea BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) propune un algoritm de tratament în funcţie de dimensiunea tumorii, numărul tumorilor, invazia vasculară, funcţia hepatică (clasa Child) şi prezenţa hipertensiunii portale [5]. Evoluţie şi complicaţii În evoluţia CHC pot să apară două complicaţii: ruptură tumorală cu hemoperitoneu şi formarea metastazelor. Tratament Tratamentul CHC este multimodal. Metode curative Rezecţia hepatică R0 şi hepatectomia totală urmată de transplant reprezintă unica modalitate terapeutică curativă a CHC. Hepatectomia are rezultate foarte bune la bolnavii cu CHC dezvoltat pe ficat normal, cu supravieţuire la 5 ani de 60-70%, dar numai 5% din bolnavii cu CHC beneficiază de această metodă [9]. În cazul CHC dezvoltat pe ciroză, indicaţia de rezecţie se limitează la o singură tumoră, cu funcţie hepatică conservată (absenţa hipertensiunii portale, trombocite peste 100.000/mmc şi valori normale ale bilirubinei serice), cu rezultate postoperatorii asemănătoare. După hepatectomie, rata recidivelor poate ajunge la 50% la 3 ani şi 70% la 5 ani (factori de predicţie – invazia vasculară, prezenţa micronodulilor sateliţi şi gradul redus de diferenţiere). La bolnavii necirotici sunt preferate hepatectomiile anatomice (Fig. 6.3). Rezecţiile îşi au locul şi în tratamentul CHC voluminoase, după embolizare portală, care permite hipertrofierea ficatului controlateral. În tumorile voluminoase se poate practica şi rezecţia tumorii (debulking), asociată cu termoablaţia nodulilor restanţi.

112

La bolnavii cirotici se preferă rezecţiile segmentare reglate (nu se recomandă rezecţia a mai mult de un sfert din parenchimul funcţional hepatic) sau hepatectomii atipice (neanatomice) deoarece capacitatea regenerativă a ficatului cirotic este limitată (Fig. 6.4). Hepatectomiile atipice se pot realiza prin tehnica Habib (Fig. 6.5). În caz de recidivă sunt indicate rezecţiile hepatice iterative [4].

a

b

c

d

e

f

Fig. 6.3 Carcinom hepatocelular dezvoltat pe ficat normal hepatectomie stângă lărgită la segmentul V: a. mobilizarea ficatului cu evidenţierea tumorii; b. disecţia elementelor pediculului hepatic; c. abordul transparenchimatos anterior cu bisturiul cu ultrasunete; d. hemostaza şi bilistaza pe tranşă cu hemoclipuri; e,f. piesa de rezecţie

113

Transplantul hepatic, îndepărtând tumora şi ficatul cirotic, reprezintă tratamentul ideal. Indicaţia de transplant vizează bolnavii cu o singură tumoră sub 5 cm sau cu cel mult 3 noduli de cel mult 3 cm fiecare, fără invazie vasculară şi diseminare extrahepatică. Supravieţuirea la 5 ani este de 60-70%, iar rata recidivelor este de 15% [10,12].

a

b
Fig. 6.4 Carcinom hepatocelular dezvoltat pe ciroză – hepatectomie stângă a. aspectul intraoperator al tumorii, localizate în segmentul IV; b. rezecţia transparenchimatoasă folosind bisturiul cu ultrasunete.

a e

b

c

d

Fig. 6.5 Carcinom hepatocelular dezvoltat pe ciroză (segmentul VI) hepatectomie atipică cu pensa Habib a,b. aplicarea pensei Habib; c, d tranşa de rezecţie (nesângerândă) după rezecţie; e. piesa de rezecţie

114

O problemă a pacienţilor cu ciroză hepatică cu CHC grefat este durata de aşteptare pe lista de transplant hepatic. O modalitate tehnică alternativă pentru aceşti bolnavi o constituie transplantul de la donatori în viaţă.

a.

b.

c.

d.

Fig. 6.6 Arteriografie hepatică dreaptă a. vascularizaţia tumorală; b. stagnarea emulsiei lipiodolate în ramurile arteriale, indicând sfârşitul procedurii; c. noduli tumorali hipervascularizaţi; d. controlul fluoroscopic al injectării emulsiei lipiodolate - concentrarea emulsiei în nodulii tumorali.
după Ursulescu Corina et al. Chemoembolizarea arterială terapeutică în cancerul hepatic. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(4): 411-418 reproducere cu permisiunea autorilor şi editurii

Metode paleative Chimioterapia pe cale generală foloseşte ca citostatice cu acţiune asupra CHC adriamicina, cisplatinum şi mitomicina C. Niciuna din schemele de chimioterapie, neoadjuvante sau adjuvante, nu a îmbunătăţit semnificativ supravieţuirea globală. Se încearcă imunochimioterapia, care foloseşte limfocite splenice limfokin-activate de tip killer şi interleukina-2

115

recombinată, asociate cu administrarea de doxorubicină în emulsie de Lipiodol-Urografin. Injectarea percutană de etanol este o modalitate terapeutică relativ bine tolerată. Este indicată la pacienţii non-rezecabili, non-transplantabili, cu tumori mici (sub 5 cm) şi sub 3 tumori, precum şi în recidivele tumorale [11]. Metoda este contraindicată la bolnavi cu ciroză hepatică decompensată, cu tulburări de coagulare şi ascită şi în cazul tumorilor subcapsulare. Recidivele sunt frecvente.

Fig. 6.7 Examen computer tomografic pre- şi post chemoembolizare a. Hepatom segment VI: examen CT + contrast intravenos; b. Control CT nativ la 48 de ore post-embolizare: concentrarea emulsiei lipiodolate predominant în nodulii tumorali, cu delimitarea unor noduli fiică adiacenţi.
după Ursulescu Corina et al. Chemoembolizarea arterială terapeutică în cancerul hepatic. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(4): 411-418 reproducere cu permisiunea autorilor şi editurii

a.

Embolizarea arterială, utilizată pentru tratamentul CHC nerezecabil, este recomandată datorită vascularizaţiei predominant arteriale a tumorilor (Fig. 6.6, 6.7). Agenţii embolizanţi (lipiodol, gelaspon, TachoSil) se pot administra împreună cu chimioterapia selectivă intraarterială, mixată cu Lipiodol (doxorubicină, cisplatinum, mitomicină), metoda fiind numită chemoembolizare. Supravieţuirea la 2 ani după chemoembolizare este de 41%. Metoda este indicată pentru bolnavii candidaţi la transplant, care a. b. aşteaptă un donator şi pacienţilor non-eligibili pentru metode curative, cu funcţie hepatică păstrată, în CHC multinodular, fără invazie vasculară şi diseminare extrahepatică. Pacienţii cu ciroză hepatică decompensată (Child B şi C), cu tromboză de venă portă sunt excluşi datorită riscului ischemiei hepatice. Crioterapia constă în distrugerea prin îngheţare la temperaturi foarte joase (sub –30°C) a leziunilor considerate nerezecabile. Metoda se aplică

116

sub anestezie generală şi la tumori peste 5 cm. Morbiditatea este specifică, iar rata de răspuns la 5 ani este de 20-40%. Termonecroza sau ablaţia prin hipertermie (radiofrecvenţă, microunde, laser, vapori de apă) are mai puţine complicaţii, o rată mai mică de recidive comparativ cu celelalte metode. Se poate aplica percutan, laparoscopic sau pe cale deschisă (Fig. 6.8). Constituie o strategie promiţătoare în tratamentul CHC nerezecabil.

c a b

f d e

Fig. 6.8 Carcinom hepatocelular dezvoltat pe ciroză, nerezecabil – distrucţie focală a,b. ablaţie prin radiofrecvenţă; c. dispozitivul de radiofrecvenţă; d. termonecroză cu vapori de apă sub presiune; e,f. ecografie intraoperatorie

Chirurgia minim invazivă devine tot mai utilă atât în stadializarea preterapeutică, datorită ultrasonografiei laparoscopice, cât şi în aplicarea metodelor curative (rezecţie hepatică laparoscopică pentru leziunile de mici dimensiuni situate în segmentele laparoscopice), precum şi pentru aplicarea metodelor paleative (Fig. 6.9).

117

Prognosticul este, în general, defavorabil, pacienţii decedând la maximum un an de la stabilirea diagnosticului, în absenţa tratamentului.     NU UITAŢI să supravegheaţi următoarele categorii de bolnavi: ciroza hepatică indiferent de etiologie; infecţiile virale B şi C; pacienţi obezi cu diabet zaharat tip II şi insulinorezistenţă, cu steatohepatită; bărbaţi peste 65 de ani, consumatori cronici de alcool, tutun, canabis.

Fig 6.9 Carcinom hepatocelular dezvoltat pe ciroză, nerezecabil – termonecroză cu vapori de apă, abord laparoscopic

6.1.2 CARCINOMUL HEPATOCELULAR FIBROLAMELAR Este o formă histopatologică particulară alcătuită din celule mari poligonale incluse într-o stromă fibroasă, cu dispoziţie lamelară. Se prezintă ca o tumoră voluminoasă, cu calcificări, însoţită de adenopatie. Apare la tineri, nu se dezvoltă pe ciroză, nu are valori crescute ale alfafetoproteinei. Este mai frecvent rezecabil şi are un prognostic mai bun. 6.1.3 HEPATOBLASTOMUL Apare, în general, la copii sub 15 ani, dezvoltându-se din hepatoblastele primitive. Reprezintă 1/3 din tumorile maligne hepatice la copil. Există o predispoziţie genetică. Mult timp asimptomatice, tumorile ajung la dimensiuni mari şi sunt însoţite de febră, valori crescute ale alfafetoproteinei. Tratamentul este multimodal şi poate consta în chimioterapie neoadjuvantă, urmată de rezecţii anatomice. Transplantul hepatic intră în discuţie în hepatoblastoamele nerezecabile, după chimioterapie.

118

6.1.4 COLANGIOCARCINOMUL INTRAHEPATIC Se dezvoltă din epiteliul canalelor biliare intrahepatice, are incidenţă în creştere şi reprezintă 10% din tumorile maligne de origine biliară. Se descrie o predispoziţie genetică (mutaţii ale genei supresoare tumorale p53). Ca factori etiologici sunt implicaţi colangita sclerozantă, boala Caroli şi infestarea cu parazitul Clonorchis sinensis. Tumorile sunt voluminoase, cu zone de necroză, cu aspect de adenocarcinom slab diferenţiat, secretor de mucină. Diagnosticul se precizează prin examenul imunohistochimic, prin impregnarea canaliculelor biliare cu anticorpi policlonali specifici pentru antigenul carcinoembrionar pCEA. Simptomatologia este nespecifică (durere, hepatomegalie, icter). Ecografia şi tomodensitometria pun în evidenţă o masă intrahepatică omogenă hipodensă. Tratamentul chirurgical constă în hepatectomii întinse sau transplant hepatic. În cazurile inoperabile se poate apela la termonecroza cu radiofrecvenţă. Se încearcă chimioterapia moleculară, combinată cu iradierea şi cu terapia fotodinamică, chiar tratamentul cu Tamoxifen. 6.1.5 CHISTADENOCARCINOMUL BILIAR Se dezvoltă din chistadenoame biliare sau în cadrul bolii polichistice hepatice. Se prezintă sub formă de tumori chistice, voluminoase, cu proliferări papilare şi conţinut mucinos. La femei, tumora are evoluţie favorabilă (markerul tumoral CA 19-9 crescut) faţă de bărbaţi, unde prognosticul este grav. 6.1.6 SARCOAMELE HEPATICE Sunt tumori rare (1-2% din tumorile hepatice). Sunt reprezentate de angiosarcom, care apare la vârstnici, hemangioepiteliomul epitelioid, care apare la femei de vârstă medie şi sarcomul nediferenţiat de tip embrionar, care apare la copii.
1. 2. 3. BIBLIOGRAFIE Acalovschi Monica, Sporea I. Cancerul hepatocelular In Gastroenterologie şi hepatologie. Actualităţi. Bucureşti: Ed. Medicală; 2003. p. 795-823. Grigorescu M. Tumorile hepatice maligne primitive In Grigorescu M, editor. Tratat de hepatologie, Bucureşti: Ed. Medicală; 2004. p. 778-812. Gheorghe C, Gheorghe Liana. Cancerele digestive: diagnostic, supraveghere şi tratament. Îndrumar practic. Bucureşti: Ed. Celsius; 2005, p. 90-114.

119

4.

Popescu I, Ciurea S. Tumorile maligne primare ale ficatului In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, Vol. I. Bucuresti: Ed. Universitară „Carol Davila”; 2004. p. 385-410. 5. Sporea I, Cijevschi-Prelipcean Cristina. Cancerul hepatic primitiv (hepatocarcinomul) In Stanciu C, editor Ghiduri şi protocoale de practică medicală în gastroenterologie – Cancerele digestive, Vol. I. Iaşi, Ed. Junimea; 2007. p. 95-113. 6. Naveau S, Balian A, Perlemuter G. Hepato-gastroenterologie. Paris: Mason; 2003. p. 136-149. 7. Popescu I. Tumorile hepatice benigne şi maligne In Angelescu N. editor. Tratat de patologie chirurgicală, Vol. 2, Bucureşti: Ed. Medicală; 2001. p. 1848-1869. 8. Jarnagin W R. Liver and portal venous system In Doherty G, Way L editors Current Surgical Diagnosis and Treatment, editia a 12-a, New York: Lange; 2006. p. 539-572. 9. Habib N, Canelo R. Liver and Biliary Tree In Henry M, Thompson J editors. Clinical Surgery, ediţia a 2-a, Edinburgh: Elsevier Sauders; 2005, p. 317-339. 10. D’Angelica M, Fong Y: The liver In Townsend C, Beauchamp D, Evers M, Mattox K. editors. Sabiston Textbook of Surgery, ediţia a 17-a, USA: Elsevier Saunders; 2004, p. 1513-1575. 11. Schwartz S. Ficatul. In. Shires, Spencer, Daly, Fischer, Galloway, editors. Principiile chirurgiei, Vol. 2. Ediţia a 7-a. Ed. Teora; 2005. p. 1393-1434 12. Hemming A, Gallinger S: Liver In Norton J, Bollinger R, Chang A, Lowry S, Mulvihill S, Pass H, Thompson R. editors. Surgery - Basic Science and Clinical Evidence, New York: Springer; 2000. p. 585-615.

6.2. TUMORI MALIGNE HEPATICE SECUNDARE
Prof. Dr. Eugen Târcoveanu, Prof. Dr. Irina-Draga Căruntu

Metastazele hepatice sunt cele mai frecvente tumori maligne hepatice. Toleranţa imunologică a ficatului ar putea explica faptul că acest organ este sediul cel mai frecvent al localizărilor secundare. Cel mai adesea, tumorile care dau metastaze hepatice sunt: - carcinoame (colon, rect, stomac, esofag, pancreas, plămân, sân, uter, mai rar prostată, rinichi, ovar şi tiroidă); - tumori neuroendocrine (tumori carcinoide, insulinoame, gastrinoame, glucagonoame şi alte tumori endocrine pancreatice); - melanoame. În funcţie de momentul descoperirii, metastazele hepatice pot fi: - prevalente, descoperite fortuit, cu ocazia unor semne clinice, înainte de a fi diagnosticată tumora primară; - sincrone, descoperite cu ocazia bilanţului preoperator de extensie a unei tumori maligne;

120

- metacrone, descoperite, frecvent, în timpul urmăririi postterapeutice a unui cancer deja tratat. În stadiu precoce, metastazele hepatice sunt, în general, asimptomatice. În stadii avansate, în cazul tumorilor subcapsulare durerea în hipocondrul drept este simptomul cel mai frecvent, însoţită de scădere ponderală şi alterarea stării generale. Apariţia icterului indică un prognostic nefavorabil. Examenul clinic este sărac în date. În stadii avansate se poate consemna o hepatomegalie dură, neregulată, semne de insuficienţă hepatocelulară sau hipertensiune portală.

Fig.6.10 Ecografie hepatică: formaţiune hipercogenă de 7x5 cm, cu halou, cu aspect tipic de metastază, localizată în segm VIII hepatic colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

Explorările paraclinice pot fi normale sau cu modificări nespecifice. Fosfataza alcalină poate fi crescută. În stadii avansate bolnavii pot prezenta anemie şi hipoalbuminemie. Markerii tumorali, ACE, CA 19-9 şi CA 125 pot fi crescuţi şi pot ajuta la monitorizarea tratamentului. Între explorările imagistice, ecografia este examenul de primă intenţie. Aspectul ecografic clasic este de imagine izo- sau hiperecogenă, înconjurată de un halou hipoecogen – imagine „în cocardă” (Fig. 6.10). Metastazele hepatice pot fi, însă, hiper- sau hipoecogene. Ecografia Doppler şi cu substanţă de contrast arată imagine hipodensă înaintea injectării, mai mult sau mai puţin heterogenă, iar după injectarea contrastului metastazele rămân hipovasculare în raport cu parenchimul hepatic adiacent; metastazele tumorilor neuroendocrine sunt, în schimb, foarte vascularizate.

121

Tomodensitometria spirală şi IRM sunt utile în diagnosticul diferenţial (Fig. 6.11-6.12).

Fig. 6.11 Examen computer-tomografic Ficat cu dimensiuni crescute (LDH=17 cm, LSH=7 cm), prezintă la limita segmentelor VII-VIII o imagine hipodensă, hipofixantă discret neomogenă, cu dimensiunile de 4x3,8x2 cm (diametrul antero-posterior/transversal/craniocaudal), relativ bine delimitată.

Fig. 6.12 Examen IRM leziune în segmentul VIII cu diametrul maxim de 4,6 cm

Diagnosticul se precizează prin examen histopatologic, prin biopsie ecoghidată sau intraoperatorie. În practică, metastazele hepatice se clasifică în: - metastaze hepatice de origine colorectală; - metastaze hepatice ale tumorilor neuroendocrine; - metastaze hepatice ale cancerelor non-colorectale, nonneuroendocrine: gastro-intestinale (esofag, stomac, intestin subţire, pancreas), genito-urinare, cancere mamare, sarcoame, melanoame, pulmonare.

122

Următoarele imagini ilustrează aspecte definitorii ale tabloului morfologic şi imunohistochimic, pentru metastazele hepatice de origine colorectală (cazuistică investigată în cadrul grantului CEEX 122/2006).

a

b

Fig. 6.13 Examen histo-patologic – coloraţie hematoxilină-eozină, ob. 4x a. Parenchim hepatic adiacent tumorii – infiltrat inflamator limfocitar, dispus difuz printre hepatocite şi/sau organizat în spaţiile porto-biliare, moderat reprezentat la distanţă de tumoră şi evident în apropierea acesteia; b. Benzi de hepatocite comprimate, modificate morfologic, cu importantă congestie în sinusoide, la interfaţa parenchim hepatic – tumoră.

N

N a b
Fig. 6.14 Examen histo-patologic – coloraţie hematoxilină-eozină, ob. 4x a. Proliferare neoplazică (pattern glandular) asociată cu necroză (N); b. Necroză tumorală masivă în lumenul unei structuri rezultate prin coalescenţa glandelor tumorale (N).

În evaluarea tabloului histopatologic al metastazelor hepatice, în coloraţiile de rutină, s-au remarcat o serie de elemente morfologice

particulare. Ca o trăsătură definitorie a metastazelor hepatice rezecate chirurgical, menţionăm apariţia unui infiltrat inflamator de tip cronic cu o
excelentă reprezentare la limita tumoră – parenchim hepatic (Fig. 6.13 a) şi compresia hepatocitelor adiacente proliferării neoplazice (Fig.6.13 b), cu pattern glandular bine diferenţiat, moderat diferenţiat sau slab diferenţiat.

123

Glandele au avut dimensiuni diferite şi uneori, au prezentat necroză tumorală intraluminală (Fig. 6.14 a, Fig. 6.14 b). În situaţia practicării termonecrozei, tabloul histologic al recidivelor a fost caracterizat prin trabecule conjunctive largi, în esenţă ţesut cicatricial de reparare a ariilor distruse prin termonecroză (Fig. 6.15 a), alături de persistenţa unor arii de necroză tumorală extinsă, în lumenul unor structuri glandulare nou formate sau înglobând resturi glandulare (Fig. 6.15 b).

a

b

Fig. 6.15 Examen histo-patologic – coloraţie hematoxilină-eozină, ob. 4x a. Trabecule conjunctive largi; posibil ţesut cicatricial de reparare a ariilor tumorale distruse prin termonecroză; b. Necroză tumorală extinsă după termonecroză înglobând glande cu aspect cribriform.

Studiului markerilor moleculari, prin intermediul cărora am urmărit aprofundarea procesului de carcinogeneză, a relevat: - valori diferite ale indexului pentru topoizomeraza 2-alfa (Fig. 6.16 a,b) şi p53 (Fig. 6.16 c,d), mai mici pentru metastazele hepatice rezecate chirurgical, comparativ cu recidivele tumorale posttermonecroză; - reacţie Bax pozitivă în celulele tumorale, cu un indice de peste 90% (Fig. 6.17 a), atât în metastazele rezecate, cât şi în cele termonecrozate, şi reacţie Bax negativă în ariile de necroză (Fig. 6.17 b). - reacţie bcl-2 pozitivă pentru metastazele hepatice rezecate chirurgical (Fig. 6.17 c); - reacţie pozitivă pentru colagenul IV în zonele de stromă desmoplazică din recidivele tumorale post-termonecroză (Fig. 6.17 d); - microdensitate vasculară crescută, evidenţiată prin reacţiile CD31 pozitive, în principal la graniţa tumoră – parenchim hepatic normal, în cazul metastazelor rezecate chirurgical (Fig. 6.18 a), dar şi

124

peri/intratumoral, în cazul recidivelor tumorale post-termonecroză (Fig. 6.18 b); - microdensitate vasculară de tip limfatic scăzută, evidenţiabila la interfaţa tumoră – parenchim hepatic normal (pentru MTS rezecate chirurgical) (Fig. 6.18 c), precum şi în stroma desmoplazică dezvoltată în recidivele tumorale post-termonecroză (Fig. 6.18 d) - reacţie pozitivă pentru limfocitele T la limita parenchim hepatic – tumoră în MTS rezecate chirurgical, sugerând un răspuns imun important (Fig. 6.19) - reacţie pozitivă pentru VEGF-A şi VEGFR2 (Fig. 6.20), în special la nivelul frontului de invazie în recidivele post-termonecroză, susţinand raspunsul pozitiv la terapia cu bevacizumab.

a

b

c

d

Fig. 6.16 Imunohistochimie a. Reacţie pozitivă pentru topoizomeraza 2-alfa, index 50% (ob. 20x); b. Reacţie pozitivă pentru topoizomeraza 2-alfa, index 90%, detaliu pentru o glandă tumorală (ob. 10x); c. Reacţie pozitivă pentru p53, imagine de ansamblu, index 60% (ob. 10x); d. Reacţie pozitivă pentru p53, imagine de ansamblu, index 100% (ob. 10x)

125

6.2.1 METASTAZELE HEPATICE ALE CANCERELOR COLORECTALE În evoluţia unui cancer colorectal pot apare metastaze hepatice în peste 50% din cazuri, sincrone (20-30%) sau metacrone (25%) [1]. Supravieţuirea medie a pacienţilor cu metastaze hepatice netrate variază între 6 şi 10 luni [2]. Metastazarea cancerelor colorectale se produce fie pe cale limfatică, fie pe cale sangvină portală determinând diseminări secundare hepatice în 50% cazuri, pulmonare în 15% cazuri şi, mai rar, cerebrale sau osoase [3].

a

b

c

d

Fig. 6.17 Imunohistochimie – ob. 10x a. Reacţie pozitivă pentru Bax; b. Reacţie pozitivă pentru Bax în epiteliul tumoral, negativă în masa de necroză; c. Reacţie pozitivă pentru bcl2, imagine de ansamblu; d. Reacţie pozitivă pentru colagen IV

Tratamentul acestor metastaze este multimodal, opţiunile terapeutice disponibile la ora actuală fiind rezecţia hepatică, distrucţia prin mijloace fizice (hipertermie sau crioablaţie), chimioterapia (sistemică sau locoregională), chemoembolizarea, radioterapia, anticorpii monoclonali (bevacizumab). Rezecţia hepatică este astăzi singura metodă care poate prelungi în mod semnificativ supravieţuirea la aceşti bolnavi [1]. Deoarece în majoritatea centrelor doar 10-20% din bolnavii cu metastaze hepatice

126

colorectale beneficiau de o rezecţie hepatică R0, s-a încercat promovarea unei atitudini chirurgicale mai agresive (rezecţii extinse, exereze multiviscerale), obţinându-se rezultate încurajatoare la pacienţi care până nu demult puteau primi doar chimioterapie paleativă [3]. În plus, au fost elaborate noi strategii terapeutice care au drept scop convertirea unor pacienţi cu metastaze hepatice colorectale iniţial nerezecabile în tumori rezecabile.

a

b

c

d

Fig. 6.18 Imunohistochimie – ob. 10x a. Reacţie pozitivă pentru CD31, numeroase elemente vasculare de tip sanguine; b. Reacţie pozitivă pentru CD31, vase localizate; peri- şi intra-tumoral; c. Reacţie pozitivă pentru CD34, vase localizate intratumoral; d. Reacţie pozitivă pentru D2_40, marcând elementele vasculare de tip limfatic.

Pentru a creşte supravieţuirea pe termen lung a pacienţilor cu metastaze hepatice de origine colorectală este necesară o mai bună selecţie a pacienţilor propuşi pentru rezecţie, creşterea rezecabilităţii tumorale combinând tehnicile chirurgiei clasice cu alte tehnici noi de distrucţie tumorală, folosirea unor noi protocoale chimioterapeutice şi, poate în primul rând, o abordare multidisciplinară [3]. Hepatectomia se va adresa doar acelor pacienţi ale căror metastaze hepatice sunt rezecabile în totalitate de la început sau după un tratament neoadjuvant. Majoritatea autorilor consideră că trebuie efectuată rezecţia la

127

1 cm de tumoră sau chiar mai mult [3]. După rezecţia hepatică au fost înregistrate rate ale supravieţuirii la 5 ani cuprinse între 21% şi 48% şi de 22% [4]- 24% [5] la 10 ani.

Fig. 6.19 Imunohistochimie – ob. 4x Reacţie pozitivă pentru CD3, evidenţiind limfocitele T prezente la interfaţa parenchim-tumoră

a

b
Fig. 6.20 Imunohistochimie a. Reacţie pozitivă pentru VEGFA (ob. 4x); b. Reacţie pozitivă pentru VEGFR2 (ob. 20x)

Indicaţiile rezecţiei hepatice pentru metastaze de origine colorectală au suferit modificări în timp. Astfel, în perioada anilor '70 rezecţia hepatică era propusă numai pentru metastazele unice, sub 8 cm diametru; vârsta avansată, prezenţa bolii neoplazice extrahepatice şi necesitatea efectuării unei rezecţii hepatice extinse erau contraindicaţii absolute ale tratamentului chirurgical [cit. 1]. Abia după 1990 s-a acceptat că numărul metastazelor şi localizarea acestora (uni sau bilobară) nu reprezintă o contraindicaţie a rezecţiei hepatice, atât timp cât se poate efectua o rezecţie R0 [1]. Rezultatele superioare înregistrate în ultimii ani se datorează dezvoltării imagisticii preoperatorii şi intraoperatorii (care permit stabilirea

128

cu mare precizie a numărului, dimensiunilor şi raporturilor metastazelor cu elementele vasculo-biliare intra si extrahepatice), progreselor chirurgiei hepatice şi ale anesteziei şi terapiei intensive, precum şi adaptării mai riguroase a diverselor modalităţi terapeutice la fiecare caz în parte. Estimarea prin volumetrie hepatică a parenchimului restant după hepatectomii extinse este esenţială pentru a evita insuficienţa hepatică postoperatorie (este necesar un parenchim restant de cel puţin 30%) [1].

Fig. 6.21 PET scan MTS hepatică de origine colorectală în lobul drept hepatic cu diametrul de peste 4 cm, care nu a fost diagnostică prin ecografie şi computer-tomografie

Cu toată perfecţionarea mijloacelor imagistice, la 15% din pacienţii cu neoplazii colorectale, metastazele hepatice sincrone nu sunt descoperite decât prin ecografie intraoperatorie, care poate fi efectuată prin abord clasic sau laparoscopic. La pacienţii cărora nu li s-a efectuat ecografie intraoperatorie, dar care au fost diagnosticaţi cu metastaze hepatice metacrone rapid postoperator (2-3 luni), există suspiciunea că acestea au fost, de fapt, metastaze hepatice sincrone nediagnosticate în cursul intervenţiei iniţiale, motiv pentru care unii autori consideră că metastaze cu adevărat metacrone sunt cele diagnosticate la mai mult de 1 an după rezecţia tumorii primare [1]. Pentru acest motiv, în ultimul an noi practicăm aproape sistematic ecografia intraoperatorie la bolnavii operaţi pentru cancer colorectal. Există situaţii când identificarea metastazelor nu se poate realiza decât prin punerea în evidenţă a zonelor metabolic active – PET scan (Fig. 6.21). Majoritatea studiilor au încercat să identifice factorii de prognostic care influenţează supravieţuirea după rezecţia hepatică a metastazelor de origine colorectală. Astfel, studiul multicentric realizat de Asociaţia Franceză de Chirurgie, care însumează 1895 bolnavi, a arătat că cel mai

129

important factor al supravieţuirii pe termen lung este tipul rezecţiei, completă sau incompletă. Factorii de prognostic favorabil, identificaţi de acest studiu sunt: tumora primară în stadiul A, B1 sau B2 (Astler-Coller); metastaze hepatice apărute la mai mult de 2 ani de la rezecţia tumorii primare; mai puţin de 4 metastaze hepatice;•diametrul maxim al metastazelor mai mic de 5 cm; ACE < 5 ng/ml;•absenţa diseminării neoplazice extrahepatice [6]. Totuşi, supravieţuiri neaşteptate (de peste 5 ani) au fost observate şi la bolnavi care, deşi nu întruneau aceşti factori de prognostic favorabil, au beneficiat de rezecţia R0 a tuturor metastazelor hepatice (şi extrahepatice) [1]. Stadiul şi gradingul tumorii primare sunt foarte importante. Deşi unele studii [5,7,8] au arătat că metastazele hepatice sincrone (supravieţuire mediană de 2,7 ani) au un prognostic mai putin favorabil decât cele metacrone (supravieţuire mediană de 5,6 ani), totuşi două studii [4,6] în care au fost analizaţi peste 1000 de pacienţi cu metastaze hepatice de cancer colorectal au arătat că pacienţii cu metastaze sincrone rezecate au un prognostic similar celor cu metastaze metacrone rezecate decelate în primele 12-24 luni- după rezecţia tumorii primare. Referitor la numărul metastazelor hepatice, majoritatea autorilor au evidenţiat rate ale supravieţuirii semnificativ mai bune în cazul bolnavilor cu mai puţin de 4 metastaze hepatice [6]. Bolnavii cu diseminare unilobară au o supravieţuire mai mare decât cei cu diseminare bilobară, indiferent de volumul tumoral sau de distribuţia leziunilor [2]. Nivelul plasmatic al ACE, care se corelează cu o supravieţuire mai redusă, a fost raportat în mod diferit de diverşi autori: peste 5 ng/mL după Jaeck [6], peste 200 ng/mL după Fong [4]. Hepatectomia trebuie recomandată la toţi pacienţii la care se poate realiza o rezecţie fără ţesut restant (R0), în condiţii de siguranţă [6] (Fig. 6.22a,b). Se pare că biologia tumorală este cel mai important factor de prognostic în aprecierea supravieţuirii pe termen lung deoarece, la ora actuală, în absenţa unor markeri biologici care să aibă o valoare prognostică fiabilă, nu este posibilă selecţionarea unui grup de pacienţi cărora rezecţia hepatică le va oferi cu siguranţă o supravieţuire îndelungată [6]. Dacă în ceea ce priveşte metastazele metacrone rezecţia hepatică este indicată chiar din momentul diagnosticării acestora, în cazul celor sincrone sunt încă discuţii referitoare la momentul optim al rezecţiei hepatice [1]. Astăzi se recomandă, în cazuri selectate, rezecţia simultană a tumorii primare şi a metastazelor hepatice (tumori primitive ale colonului drept şi metastaze hepatice care nu impuneau o hepatectomie majoră) (Fig. 6.21c,d) [7,8,9,10]. În cazuri selectate şi în mâini antrenate rezecţia simultană nu creşte semnificativ mortalitatea şi morbiditatea şi oferă rate de supravieţuire similare rezecţiei amânate, chiar şi în cazul pacienţilor la care

130

se practică rezecţii ale colonului stâng sau rectului şi/sau hepatectomii majore. Pentru a realiza rezecţiile simultane în siguranţă [1] trebuie îndeplinite o serie de condiţii: a. o pregătire preoperatorie corectă a colonului; b. calea de abord trebuie să fie confortabilă (pentru tumorile colonului drept se poate efectua o incizie bisubcostală, iar pentru tumorile colonului stâng sau rect o incizie mediană branşată, la nevoie, subcostal drept); o alternativă o constituie realizarea rezecţiei colice/rectale pe cale laparoscopică şi utilizarea unei incizii subcostale drepte pentru efectuarea rezecţiei hepatice; c. efectuarea rezecţiei şi anastomozei colice/rectale anterior rezecţiei hepatice pentru a evita edemul peretelui colonic (produs prin eventuala clampare a pediculului hepatic), care ar crea dificultăţi în efectuarea anastomozei.

a

b

c

d

Fig.6.22 Aspect macroscopic (piesă de rezecţie) a,b. Metastază hepatică de origine colorectală, metacronă – rezecţie R0; c,d. Metastază hepatică de origine colorectală, sincronă, alături de piesa de hemicolectomie dreaptă, pentru adenocarcinom de colon ascendent T3N1M1hepG2;

131

Se contraindică hepatectomia în cursul rezecţiei colorectale în urgenţă pentru complicaţii ale tumorii primare (ocluzie, perforaţie), precum şi în cazul rezecţiilor rectale laborioase, când se recomandă efectuarea unei rezecţii hepatice amânate. Alte contraindicaţii ale rezectiei simultane sunt vârsta avansată, tarele asociate, prezenţa unui parenchim hepatic patologic, numărul mare de metastaze, prezenţa metastazelor extrahepatice asociate sau un nivel crescut al ACE [11]. Perioada de dublare a volumului tumoral variază nu doar de la o tumoră la alta, dar şi în cazul aceleiaşi tumori [12], iar imunosupresia datorată primei intervenţii are un efect nefavorabil asupra celulelor metastatice, stimulând proliferarea mai rapidă a acestora [12]. Este posibil ca unele metastaze hepatice rezecabile în cursul primei intervenţii să devină nerezecabile după perioada de supraveghere, cu atât mai mult cu cât ratele de răspuns la chimioterapia sistemică nu depăşesc 35-50% [13], aceşti pacienţi pierzând şansa unei rezecţii hepatice iniţiale cu viză curativă. Posibilitatea de a depista noi metastaze în acest interval este de numai 510%, iar aspectele privind creşterea tumorală şi cele legate de calitatea vieţii pledează pentru efectuarea unei singure operaţii. De aceea, decizia terapeutică trebuie să se bazeze exclusiv pe consideraţii legate de tehnica chirurgicală, rezecţia simultană fiind recomandabilă ori de câte ori este posibil să se efectueze în condiţii de siguranţă pentru pacient. Tipul de rezecţie hepatică nu este important, dacă este completă. Rezecţia hepatică trebuie să îndeplinească două obiective, oarecum contradictorii [1]. Pe de o parte, trebuie să fie suficient de largă pentru a îndepărta întreg ţesutul tumoral cu o margine de siguranţă oncologică de cel puţin 1 cm, iar pe de altă parte trebuie să fie cât mai „economică” posibil în privinţa parenchimului hepatic netumoral, pentru a evita insuficienţa hepatică postoperatorie şi a permite o eventuală hepatectomie iterativă în caz de recidivă a metastazelor hepatice. Tipul de rezecţie poate fi anatomic sau non-anatomic (hepatectomie atipică sau o hepatectomie tipică). Majoritatea autorilor [1,14] nu au înregistrat diferenţe semnificative între rezecţiile anatomice şi cele nonanatomice, atât timp cât ele au permis obţinerea unei margini de siguranţă de minim 1 cm. Metastazele bine delimitate pot fi rezecate cu o margine de siguranţă mai redusă (dar nu mai mică de 1 cm), în timp ce pentru cele care prezintă noduli sateliţi este recomandabilă o limită de siguranţă mai largă [1]. În funcţie de numărul şi sediul metastazelor se pot practica hepatectomii majore, uni- sau bisegmentectomii sau o tumorectomie ghidată de ecografia peroperatorie. În caz de localizări multiple, uni- sau bilaterale pot fi necesare mai multe rezecţii anatomice sau nonanatomice, cu condiţia să fie conservat suficient parenchim funcţional. În cazul

132

hepatectomiilor extinse impuse de metastazele hepatice voluminoase care afectează mai mult de un hemificat sau de metastazele hepatice multiple diseminate în ambii lobi este obligatorie estimarea preoperatorie prin volumetrie hepatică a procentului parenchimului hepatic restant. În cazul în care volumul parenchimului hepatic restant depăşeşte 30% din volumul hepatic, rezecţia hepatică se poate efectua. Până în urmă cu câţiva ani, pacienţii al căror volum rezidual nu reprezenta mai mult de o treime din volumul hepatic beneficiau numai de tratament chimioterapic, nefiind candidaţi pentru rezecţia hepatică. În prezent, unii dintre aceşti pacienţi pot beneficia de rezecţie hepatică prin aplicarea unor noi strategii terapeutice.

Fig. 6.23 Rezecţie hepatică şi termonecroză cu vapori de apă, prin abord laparoscopic pentru metastaze hepatice de origine colorectală;

Manevra Pringle permite reducerea semnificativă a pierderilor sangvine intraoperatorii. În cazul metastazelor care invadează structurile anatomice vecine sau atunci când metastazele hepatice sunt asociate cu recidiva locală a cancerului colorectal sau cu metastaze extrahepatice, pentru efectuarea unei rezecţii curative este necesară o atitudine mai agresivă: rezecţii pluriviscerale ori de câte ori obiectivul R0 poate fi astfel atins [1]. În unele situaţii, pentru obţinerea obiectivului R0 poate fi necesară rezecţia elementelor vasculare ale pediculului hepatic, cu reconstrucţie vasculară (autologă sau cu interpoziţie de proteze) [15]. În unele situaţii particulare se poate apela la radiologia intervenţională care permite embolizarea portală percutanată, la noi scheme chimioterapice şi la tehnicile de distrucţie tumorală prin hipertermie sau crioterapie [16,17,18], care permit efectuarea unor intervenţii cu viză curativă la anumiţi pacienţi consideraţi iniţial nerezecabili [19].

133

Noile strategii operatorii se adresează următoarelor situaţii [3]: 1. Pacienţi cu metastază hepatică unică, voluminoasă, a cărei rezecţie ar lăsa un volum de parenchim hepatic insuficient, la care se pot practica: a) embolizarea sau ligatura ramului portal al hemificatului la nivelul căruia se găseşte cea mai mare parte a metastazei pentru a produce hipertrofia compensatorie a hemificatului contralateral [20], urmând ca după 3-5 săptămâni să se efectueze rezecţia hepatică; b) chimioterapie neoadjuvantă sistemică (5-fluorouracil, acid folinic şi Oxaliplatin) sau loco-regională în scopul diminuării masei tumorale. 2. Pacienţi cu metastaze hepatice în ambii lobi la care se pot practica: a) hepatectomie în doi timpi (în primul timp se realizează rezecţia metastazelor situate în parenchimul hepatic care va fi păstrat hemificatul stâng, ulterior embolizându-se hemificatul tumoral drept şi în al doilea timp se va efectua hepatectomia dreaptă, după obţinerea unei hipertrofii suficiente a hemificatului stâng) [21]; b) hepatectomie în doi timpi fără embolizare portală [22] (rezecţia cât mai multor metastaze în primul timp, chimioterapie, urmată în timpul doi, după obţinerea unei regenerări hepatice, de rezecţia metastazelor restante). În cazul pacienţilor cu metastaze multiple la care este indicată, din diverse motive, o intervenţie seriată colorectală, cu ocazia rezecţiei colorectale pot fi abordate metastazele rezecabile printr-o hepatectomie minoră, urmând ca în al doilea timp (cu ocazia restabilirii tranzitului intestinal) să fie rezecate metastazele restante. c) hepatectomia care asociază rezecţia cu distrucţia tumorală locală (rezecţia celor mai voluminoase metastaze printr-o hemihepatectomie şi distrucţia prin hipertermie a celor de dimensiuni reduse situate în hemificatul restant) (Fig. 6.23)[23]. Limita acestei metode constă în faptul că metastazele cele mai voluminoase trebuie să fie localizate într-un singur lob. d) hepatectomie în unul sau doi timpi după chimioterapie neoadjuvantă [24]. 3. Pacienţi cu metastaze hepatice recidivate după o rezecţie hepatică anterioară la care hepatectomia iterativă pentru exereză completă a ţesutului tumoral rămâne singura variantă de tratament cu viză curativă [25,26].

134

6.2.2 METASTAZELE HEPATICE ALE ALTOR NEOPLAZII Tumorile neuroendocrine pancreatice, intestinale (carcinoide, gastrinoame) maligne dau metastaze hepatice. Metastazele hepatice neuroendocrine sunt, de regulă, multiple, diseminate în ambii lobi şi au de obicei, evoluţie lentă (Fig. 6.24). Simptomatologia este de tip endocrin, specifică pentru fiecare tip de tumoră, fiind determinată de creşterea secreţiei hormonilor respectivi la nivelul metastazelor hepatice. Diagnosticul se precizează prin dozările biochimice ale hormonilor specifici, prin datele oferite de explorările imagistice şi prin examenul histopatologic.

Fig. 6.24 PET scan MTS hepatice multiple şi la nivelul suprarenalei stângi de la tumoră neuroendocrină pancreatică (obs. ACTH-om)

Tratamentul metastazelor hepatice neuroendocrine este multimodal. Tratamentul ideal este rezecţia tumorii primare şi a metastazelor, situaţie rar întâlnită în practica chirurgicală. Tratamentul simptomatic se adresează cazurilor nerezecabile; pentru metastazele de gastrinoame maligne se recomandă tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni. Metastazele hepatice de insulinom, glucagonom şi gastrinom pot fi tratate prin chimioterapie (5-FU, streptozotocină). În scopul reducerii masei tumorale şi a secreţiei hormonale este justificată reducerea chirurgicală a masei tumorale metastatice care ameliorează simptomatologia endocrină şi diminuează efectele mecanice. Rezecţia de reducere permite, în acelaşi timp, scăderea dozei de octreotide. O rezecţie de 90% din masa tumorală are un beneficiu terapeutic evident. Pentru a extinde indicaţiile de rezecţie se poate recurge la embolizare portală, embolizare arterială hepatică, care produce citoreducţie prin necroză tumorală ischemică şi la rezecţie hepatică seriată.

135

În metastazele nerezecabile se pot folosi metode de ablaţie locală prin alcoolizare, criodistrucţie sau radiofrecvenţă, prin abord clasic, laparoscopic sau percutan. Datorită evoluţiei relativ lente a metastazelor hepatice neuroendocrine s-a încercat chiar transplantul hepatic, în condiţiile în care tumora primară este rezecabilă. În ficat se pot dezvolta metastaze de la cancere non-colorectale şi non-neuroendocrine: - cancere genito-urinare (ovarian, testicular, renal); - cancere mamare; - cancere digestive non-colorectale (gastric, pancreatic, intestin subţire); - cancere non-colorectale şi non-neuroendocrine (tiroidiene nonmedulare, suprarenaliene); - melanoame maligne şi sarcoame. Aceste metastaze au un prognostic mai nefavorabil decât cele provenite de la un cancer colorectal sau neuroendocrin. Şi în această categorie rezecţia metastazelor tip R0, la pacienţii la care tumora primară este extirpată, are cele mai bune rezultate, dar este rareori practicată. În aceste situaţii supravieţuirea la 5 ani variază între 20 şi 40%. Un prognostic mai bun îl au pacienţii cu metastaze metacrone, la care timpul scurs de la rezecţia tumorii primare este mai îndelungat. Hepatectomia paleativă de reducere poate fi indicată în unele cazuri pentru a ameliora simptomatologia sau premergător terapiei adjuvante. Metodele de distrucţie focală nu au rezultate încurajatoare deşi, uneori, reprezintă singura indicaţie. Transplantul hepatic este considerat nejustificat. 6.2.3 METODE ALTERNATIVE DE TRATAMENT AL METASTAZELOR HEPATICE În ultimele decade s-au dezvoltat tehnici in situ şi regionale care utilizează o serie de agenţi ce distrug tumora lăsând ţesutul necrozat pe loc. Se folosesc agenţi chimici (alcool sau acid acetic), termici - căldură (radiofrecvenţă, microunde, laser) sau temperaturi negative (crioterapie), precum şi combinaţii de chimioterapice cu diverşi agenţi (chemoembolizare – asocierea chimioterapiei cu ischemia locală sau terapia fotodinamică – asocierea citostaticelor activate local de radiaţii cu diferite lungimi de undă). 6.2.3.1 Hipertermia Distrucţia prin hipertermie a metastazelor hepatice reprezintă o alternativă terapeutică la bolnavii ce nu beneficiază de rezecţia hepatică; procedurile de termonecroză (radiofrecvenţa, microundele, laserul, vaporii de apă) se pot efectua percutanat, prin laparotomie sau prin abord

136

laparoscopic (Fig. 6.23) [27,28]. Pentru a produce necroză tumorală completă este necesară o temperatură de peste 60°C în întreaga leziune pentru cel puţin 30 secunde [2]. Radiofrecvenţa Termonecroza prin radiofrecvenţă (RFA – Radio-Frequency Ablation) este procedeul cel mai utilizat în practică în tratamentul metastazelor hepatice nerezecabile [3]. Procedeul a fost descris prima dată în 1993 de Rossi. RFA foloseşte curenţi alternativi de înaltă frecvenţă (2001200 MHz) care produc agitaţie ionică, căldură de frecare şi necroză de coagulare care se întinde dincolo de acul electrod transmiţător producând o distrugere aproape sferică în jurul acestuia. Răcirea interioară a acului electrod cu ser fiziologic previne carbonizarea ţesutului adiacent şi produce o arie mai largă de necroză tumorală. Injectarea salină peritumorală, folosirea electrozilor cu ace expandabile şi manevra Pringle sunt alte metode de creştere a eficienţei distrucţiei prin hipertermie. Pentru necroza tumorală este necesară o temperatură optimă de 80-100°C. Indicaţiile pentru RFA sunt maxim 5 metastaze, fiecare de până la 5 cm în diametru şi fără alte diseminări secundare extrahepatice. Leziunea ideală pentru RFA nu măsoară mai mult de 3 cm în diametru şi nu este localizată lângă capsula hepatică, vena cavă inferioară sau pediculul portal. Leziunile situate în apropierea diafragmei, capsulei hepatice, veziculei biliare şi vaselor mari constituie contraindicaţii relative deoarece există riscul ca aceşti bolnavi să prezinte o accentuare a durerilor şi o creştere a ratei complicaţiilor datorită leziunilor termice ale organelor adiacente. Contraindicaţiile absolute ale tratamentului prin radiofrecvenţă includ tumorile foarte mari, ciroza de clasă Child C (hiperbilirubinemie, hipoalbuminemie, ascită necontrolată şi encefalopatie severă), infecţie activă şi insuficienţă renală. Factorii de coagulare (numărul de trombocite, timpul de protrombină şi timpul de tromboplastină parţial activată) trebuie corectaţi înaintea oricărei intervenţii. RFA poate fi aplicată prin abord percutan, laparoscopic sau clasic. RFA prin abord percutan se poate efectua cu anestezie locală sub control ecografic sau tomodensitometric. Pentru controlul eficienţei termonecrozei, atât în abordul clasic cât şi în cel laparoscopic, se utilizează ecografia intraoperatorie. Ecografic, necroza se caracterizează printr-o sferă hiperecogenă extinsă în afara acului cu generarea de microbule în timp ce ţesutul este încălzit. O singură aplicaţie durează în jur de 10 de minute, fiind necesare mai multe aplicaţii pentru distrugerea totală a metastazelor de dimensiuni mari. Există două metode de repoziţionare a electrozilor, fie prin extragerea electrodului în aceeaşi direcţie înainte de reaplicarea de energie (necroza

137

fiind în acest caz cilindrică), fie prin extragerea acului electrod şi reinserţia lui. Pentru tumorile situate la mai puţin de 1 cm de placa hilară, procedeul este riscant deoarece ductele biliare mari nu tolerează hipertermia, putând rezulta fistule sau stenoze biliare tardive. Cantitatea de energie necesară pentru ablaţia metastazelor este superioară celei utilizate în cazul carcinoamelor hepatocelulare, întrucât acestea sunt lipsite de capsulă, tind să infiltreze ţesuturile şi sunt bine vascularizate, fapt care favorizează disiparea căldurii, limitând încălzirea corespunzătoare a tumorii [1]. Într-un studiu efectuat pe 1931 de pacienţi cu ablaţie prin radiofrecvenţă, rata complicaţiilor a fost de 7%, iar mortalitatea de 0,5 % [29]. Datorită riscului de dezvoltare a unui abces hepatic la nivelul leziunii distruse prin hipertermie, ablaţia termică nu este recomandată în cazul anastomozelor bilio-digestive sau al rezecţiilor intestinale simultane [30]. Principalele complicaţii ale acestei metode sunt: hemoragia, infecţia, insuficienţa hepatică (pacienţi cu rezervă funcţională hepatică redusă şi metastaze voluminoase), hemobilia, hemotorax-ul, leziuni diafragmatice şi colecistita acută. Distrucţia prin hipertermie se poate asocia cu hepatectomia în cazul pacienţilor la care rezecţia tuturor metastazelor hepatice ar lăsa un volum de parenchim hepatic insuficient sau atunci când unele metastaze nu pot fi rezecate datorită localizării lor în vecinătatea unor elemente vasculare importante. În prima situatie, tumorile cele mai voluminoase sau grupate într-un hemificat sunt rezecate, iar cele de dimensiuni mai reduse, situate în ficatul restant sunt distruse prin hipertermie. În acest fel, rezecabilitatea metastazelor hepatice multiple creşte. Ca şi în cazul rezecţiilor hepatice singulare se menţine regula păstrării unui parenchim hepatic restant suficient. Urmărirea postprocedură se face prin ecografie, explorare CT şi dozarea markerilor tumorali. Nivelurile de ACE şi alfa-fetoproteină scad la 4-8 săptămâni de la termonecroză. Ideal CT trebuie efectuat după 6, 12, 18 şi 24 de luni. Nu este definită o metodă optimă de evaluare imagistică a RFA. Prezenţa tumorii reziduale este vizualizată la CT cu substanţă de contrast şi IRM. Metastazele cancerului colo-rectal sunt hipovasculare, ceea ce face dificilă evaluarea postprocedură a necrozei tumorale. De aceea, este util de a compara imaginile preprocedurale cu cele obţinute postprocedură. Se poate observa o intensificare a ţesutului peritumoral ca urmare a reacţiei inflamatorii produsă de agresiunea termică. Trebuie măsurată zona de necroză (zona de absenţă a contrastului) extinsă dincolo

138

de marginile iniţiale ale tumorii. Dacă se descoperă o porţiune de tumoră netratată, procedura poate fi reluată percutan. Recidiva se defineşte prin creşterea leziunii la scanările repetate sau evidenţierea de noi arii de intensificare a contrastului. Rata recidivei variază în funcţie de tipul tumorii şi de timpul de urmărire postoperator. Rolul tomografiei cu emisie de pozitroni (PET) în evidenţierea tumorii reziduale şi a recidivelor este promiţător. Rata recidivelor după metastazele hepatice este mai mare decât în cazul tumorilor primitive hepatice, fiind dificil de apreciat prin lipsa controalelor specifice, a timpului scurt de urmărire şi includerea în studii de pacienţi heterogeni. În cazul apariţiei recidivei hepatice procedura se poate repeta. Alte metode de hipertermie se folosesc şi pentru metastaze peste 6 cm sau mai mari, dacă acestea nu depăşesc 50% din volumul întregului ficat [31,32]. Distrucţia tumorală cu microunde Microundele sunt unde electromagnetice, cu frecvenţe cuprinse între 300 Mhz şi 300 GHz. Introdusă într-un câmp magnetic, o moleculă polară (apa) se orientează către cei doi poli. Modificând polaritatea câmpului rezultă o mişcare complexă la o viteza mare a moleculelor, care generează căldură prin frecare. Când electrodul este introdus într-un ţesut, el emite microunde care pătrund câţiva centimetri în acel ţesut, căldura dielectrică determinând coagularea ţesuturilor. Procesul de termonecroză determină apariţia de mici bule de gaz, vizibile ecografic. Percutan sau intraoperator, prin chirurgie deschisă sau laparoscopică, metoda poate fi folosită la termonecroza unor tumori până la 2 cm. Crescând numărul de aplicaţii, metoda poate fi indicată şi la tumori mai mari. Frecvenţa complicaţiilor (colecţii biliare, hemoragie, leziuni ale organelor vecine) poate ajunge până la 20%. Ascita sau hidrotoraxul induse artificial împiedică eventualele leziuni diafragmatice sau pulmonare. Distrucţia tumorală cu laser Laserul Neodymium Ytrium-Aluminium-Garnet (Nd-YAG) utilizat la putere foarte mică poate determina leziuni elipsoide intrahepatice la aplicarea unei puteri de 5 W pentru 20 minute. Ecografia este folosită pentru ghidarea fibrelor optice, iar IRM evaluează rezultatele distrucţiei prin hipertermie. Rata complicaţiilor este sub 3%, iar controlul local al creşterii tumorale, la 6 luni, variază între 75% la tumori sub 2 cm şi 45% la tumori peste 2 cm. Termonecroza cu vapori de apă sub presiune O alternativă la radiofrecvenţă o constituie termonecroza cu vapori de apă (TVA) sub presiune (Fig. 6.25), metodă promovată de CERMA (Franţa). Aparatul creat de CERMA este un dispozitiv medical de

139

termoablaţie (definit conform Legii 93/42 a Comunităţii Economice Europene), format din două părţi distincte: 1. unitatea centrală - o pompă ce permite eliberarea produsului activ, apa distilată sterilă sub formă de impulsuri, o unitate de control care cuprinde unitatea de comandă electronică şi unitatea de injectare a apei; 2. un sistem care transmite produsul activ în centrul tumorii, alcătuit dintr-o unitate de transport a apei şi o unitate de încălzire. Acele se sterilizează şi pot fi utilizate de mai multe ori.

a

b

c

d
Fig. 6.25 Termonecroză cu vapori de apă sub presiune a,b,c abord laparoscopic; d. abord percutan sub ghidaj ecografic se remarcă acul de termonecroză (microtubul) pluriorificial

Dispozitivul funcţionează cu aer comprimat şi permite aportul în zona de tratat a unor microvolume de apă (0,08 mL) în stare de vapori, sub forma unui impuls la fiecare 2 secunde. Cu cât volumul de apă injectat este mai mare, cu atât zona de necroză este mai mare. Această metodă a fost aplicată de Clinica I Chirurgie „I. Tănăsescu – Vl. Buţureanu”, Sp. Universitar „Sf. Spiridon” Iaşi pe un lot de 52 de pacienţi cu metastaze hepatice nerezecabile cu punct de plecare: colorectal (34 cazuri), stomac (5), pancreas (5), sân (4), uter (3), rinofaringe (1 caz).

140

Tratamentul paleativ aplicat acestor cazuri a fost TVA sub presiune (65) la care, în unele cazuri, s-a adăugat o rezecţie atipică, fie de reducere a masei tumorale, fie biopsică (pentru materialul biologic de studiat). În 7 cazuri termonecroza a fost repetată în contextul reluării de evoluţie şi a dezvoltării altor noi metastaze, urmărirea imagistică a pacienţilor postoperator realizându-se prin ecografie şi CT (Fig. 6.26). Termonecroza cu vapori de apă sub presiune produce o temperatură locală între 80 şi 95°C. Indicaţiile termoablaţiei prin TVA sunt similare cu cele ale termonecrozei prin RFA. Nu s-au înregistrat decese după această procedură, iar rata complicaţiilor a fost de 3,8% (2 cazuri cu complicaţii minore). Rata de supravieţuire medie este de 23 luni.

Fig. 6.26 Examen computer-tomografic al unui pacient cu metastază gigantă de origine colorectală (nerezecabilă) la o lună după TVA (stânga) şi respectiv, la 4 luni (dreapta); se observă reducerea diametrului tumorii

6.2.3.2 Crioterapia O altă metodă de distrucţie tumorală este crioablaţia care distruge ţesutul prin îngheţare, prin sonde prin care circulă criogen. Izolând sonda şi ajustând debitul, răcirea este limitată la extremitatea sondei. Moartea celulară se produce prin îngheţare directă, denaturarea proteinelor celulare, ruptura membranei celulare, deshidratare celulară şi hipoxie ischemiantă. Crioablaţia produce o ablaţie largă ca toate tehnicile de ablaţie prin hipertermie şi necesită anestezie generală şi laparotomie pentru plasarea sondelor. Fezabilitatea abordului percutan a fost demonstrată fără existenţa unor complicaţii semnificative. Mărimea sondelor variază, fiind de până la

141

10 mm în diametru, iar abordul prin chirurgie deschisă este cel mai folosit. Ca şi la celelalte tipuri de ablaţie tumorală, ecografia este metoda imagistică cea mai folosită în plasarea sondelor şi monitorizarea procedurii. Mingea de gheaţă produsă de crioablaţie apare ca o zonă hiperecogenă cu con de umbră posterior. În ciuda diferenţelor, indicaţiile, contraindicaţiile şi criteriile de selecţie a pacienţilor sunt aceleaşi cu ale tehnicii de RF, cu excepţia faptului că pacienţii trebuie să suporte anestezia şi laparotomia. Factorii prognostici favorabili la pacienţi cu metastaze hepatice ale unui cancer colo-rectal sunt: valori scăzute al ACE, dimensiuni mici ale metastazelor, tumoră primară bine diferenţiată [1]. Rata complicaţiilor crioablaţiei este mai mare decât în tehnica de RF deoarece crioablaţia nu se limitează numai la nivelul tumorii. După unele studii, pneumonia este singura complicaţie care poate apare în faza de dezgheţare a tumorii. Altă complicaţie raportată în literatură este hemoragie prin fisură hepatică. Crioablaţia utilizează temperaturi joase pentru a antrena distrugerea celulară. Se recomandă la bolnavi cu stare generală bună, în situaţia în care tumora primară este ridicată şi nu există alte metastaze extrahepatice. Majoritatea autorilor tratează maxim 4 leziuni într-o singură şedinţă [9]. Crioablaţia se poate însoţi de unele complicaţii: febră peste 39ºC, creşterea transaminazelor, scăderea numărului trombocitelor, tulburări renale cu mioglobinemie, fistule biliare şi, uneori, fenomene de crioşoc care pot duce la deces. 6.2.3.3 Injectarea intratumorală de etanol Este o tehnică folosită de mulţi ani, cu o bogată experienţă clinică. Tehnica este simplă, ieftină şi necesită un minim de echipament. Se realizează injectând alcool absolut printr-un ac plasat percutan sau intraoperator (clasic sau laparoscopic) direct în tumoră. Necroza tumorală produsă de injectarea de etanol este rezultatul deshidratării celulare şi ischemiei tisulare datorate trombozării vasculare. Din cauza diferenţelor în consistenţa ţesuturilor între pacienţi, tipului de tumoră şi datorită prezenţei variabile a unei capsule tumorale sau septării tumorii, mărimea necrozei nu este întotdeauna aceeaşi, din cauza distribuţiei inegale a etanolului în tumoră. Leziunile mai mari pot fi tratate, dar este mai greu de efectuat o distribuţie omogenă a etanolului la aceste tumori. De asemenea, alcoolizarea MTS hepatice nu este la fel de eficientă ca ablaţia termică a acestora. Se pot face alcoolizări sau se pot repeta în şedinţe succesive, fără a depăşi 15 mL alcool absolut. Alcoolizarea poate fi luată în discuţie ca alternativă în tratamentul recidivelor sau tratamentul parţial efectuat cu alte tehnici minim invazive de ablaţie tumorală. Alcoolizarea se face sub

142

control ecografic, iar pentru leziunile care nu pot fi vizualizate, sub control CT. Contraindicaţiile tratamentului sunt aceleaşi cu cele menţionate la RF, plus tromboza de venă portă. Pacienţii cu icter obstructiv au un risc mai mare de complicaţii, cum ar fi peritonita biliară. Ca şi în celelalte tehnici descrise, rata de necroză tumorală este mai mare pentru tumorile de dimensiuni mici. 6.2.3.4 Chemoembolizarea Faţă de terapiile de ablaţie tumorală imagistic-ghidate descrise, chemoembolizarea este singura metodă în care agentul terapeutic ajunge în tumoră printr-un cateter poziţionat în artera hepatică. Eliberarea de agent terapeutic direct în tumoră via artera hepatică realizează concentraţii citostatice mai mari în tumoră faţă de administrarea pe cale sistemică. Procedura este monitorizată fluoroscopic pentru a ne asigura că agentul a ajuns până în tumoră. La câteva săptămâni după tratament, ficatul îşi reia funcţiile normale, iar parametrii de laborator revin la normal. Chemoembolizarea are beneficiul că expune întreg ficatul la agentul terapeutic, dar nu este la fel de eficientă în distrugerea individuală a unei tumori ca celelalte tehnici descrise anterior. Contraindicaţiile chemobolizării includ: disfuncţie hepatică semnificativă (bilirubina < 2 mg/dL), encefalopatie, insuficienţă renală, tumori care cuprind mai mult de 50% din ficat şi sepsis. În cazul existenţei diseminărilor secundare extrahepatice sau a tumorilor intrahepatice extinse este indicată chimioterapia sistemică. Chemoembolizarea este preferată atunci când există recidive extinse intrahepatice.  NU UITA: Jumătate din bolnavii operaţi pentru cancer colorectal pot prezenta metastaze hepatice, (factori de predicţie: localizarea tumorii primare pe colonul stâng şi rect, carcinoame moderat sau slab diferenţiate şi/sau coloide, cu embolii tumorale în vase, limfonoduli invadaţi, anemie sau transfuzii perioperatori). Deşi 30% din metastaze sunt sincrone, ele nu sunt descoperite decât postoperator, de aceea recomandăm efectuarea sistematică a ecografiei intraoperatorii hepatice ca prim gest explorator în chirurgia cancerului colorectal. Tratamentul metastazelor hepatice ale cancerului colorectal este multimodal şi se realizează în echipă multidisciplinară. Rezecţia hepatică constituie cea mai importantă metodă de tratament cu viză curativă.

 

143

 Rezecţia simultană a metastazelor hepatice şi a cancerului colorectal poate fi realizată de echipe antrenate cu morbiditate, mortalitate şi supravieţuire acceptabile.  Termonecroza prin radiofrecvenţă sau cu vapori de apă a metastazelor hepatice de origine colorectală reprezintă o alternativă paleativă, are o agresivitate scăzută şi se poate realiza prin abord clasic sau laparoscopic.Metoda are puţine complicaţii, este bine tolerată de vârstnici şi se poate repeta în cazul reluării de evoluţie, fapt care impune o supraveghere clinico-imagistică susţinută a bolnavului.  Termonecroza nu exclude chimioterapia sistemică sau chemoembolizarea.  Chirurgul trebuie să cunoască toate modalităţile de tratament ale tumorilor maligne hepatice şi, mai ales, tehnicile de termonecroză pentru a practica cea mai potrivită metodă pentru fiecare bolnav

1. 2.

3.

4.

5. 6. 7.

8.

9.

BIBLIOGRAFIE Popescu I, Ionescu M, Alexandrescu S, Ciurea S et al. Tratamentul chirurgical al metastazelor hepatice ale cancerului colo-rectal. Chirurgia. 2006; 101[1]: 13-24. Popescu I, Tulbure D, Ionescu M, Ciurea S, Braşoveanu V, Pietrăreanu D, Boeţi P, Hrehoret D, Boros M. Rezecţiile hepatice: indicaţii, tehnică, rezultate analiza unei experiente clinice de 445 de cazuri. Chirurgia. 2003; 98: 17 Weber J C , Bachrllier Ph, Jaeck D. Opţiuni terapeutice în tratamentul metastazelor hepatice ale cancerelor colorectale In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, Vol. I. Bucuresti: Ed. Universitară „Carol Davila”; 2004. p. 411-431 Fong Y, Fortner J, Sun R L, Brennan M F, Blumgart L H. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg. 1999; 230: 309 Scheele J, Stang R, Altendorf-Hofmann A, Paul M. Resection of colorectal liver metastases. World J Surg. 1995; 19: 59. Nordlinnger B, Jaeck D. Traitement des metastases hepatiques des cancers colorectaux. Paris: Springer-Verlag; 1992. p. 93-111; p. 161-179. Sugawara Y, Yamamoto J, Yamasaki S, Shimada K, Kosuge T, Makuuchi M. Estimating the prognosis of hepatic resection in patients with metastatic liver tumors from colorectal cancer with special concern for the timing of hepatectomy. Surgery. 2001; 129: 408. Weber J C, Bachellier P, Oussoultzoglu E, Jaeck D. Simultaneous resection of colorectal primary tumour and synchronous liver metastases. Br J Surg. 2003; 90: 956. Minagawa M, Makuuchi M, Torzilli G, Takayama T, Kawasaki S, Kosuge T, Yamamoto J, Imamura H. Extension of the frontiers of surgical indications în the treatment of liver metastases from colorectal cancer: long-term results. Ann Surg. 2000; 231:487.

144

10. Jaeck D, Bachellier P, Weber J C, Boudjema K, Mustun A, Paris F, Schaal J C, Wolf P. Stratégie chirurgicale dans le traitement des métastases hépatiques synchrones des cancers colorectaux. Analyse d'une série de 59 malades opérés. Chirurgie, 1999, 124:258. 11. De Santibanes E, Lassalle F B, McCormack L, Pekolj J, Quintana G O, Vaccaro C, Benati M. Simultaneous colorectal and hepatic resections for colorectal cancer: postoperative and longterm outcomes. J. Am. Coll. Surg., 2002, 195:196. 12. Purkiss S F, Williams N S. Growth rate and percentage hepatic replacement of colorectal liver metastases. Br. J. Surg., 1993, 80:1036 13. Elias D. Répercussion de l'acte chirurgical sur la croissance des tumeurs. Ann. Chir, 1990, 44:699 14. Kokudo N, Tada K, Seki M et al. Anatomical major resection versus nonanatomical limited resection for liver metastases from colorectal carcinoma. Am. J. Surg., 2001, 181:153. 15. Popescu I. Rezectia hepatică In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, Vol. II. Bucuresti: Ed. Universitară „Carol Davila”; 2004. p. 537-656. 16. Elias D, Debaere T, Muttillo I, Cavalcanti A, Coyle C, Roche A. Intraoperative use of radio-frequency treatment allows an increase în the rate of curative liver resection. J. Surg. Oncol., 1998, 67:190 17. Adam R, Akpinar E, Johann M, Kustlinger F, Majno P, Bismuth H. Place of cryosurgery în the treatment of malignant liver tumors. Ann. Surg., 1997, 225:39. 18. Ruers T J, Joosten J, Jager G J, Wobbes T. Long-term results of treating hepatic colorectal metastases with cryosurgery. Br. J. Surg., 2001, 88:844. 19. Jaeck D, Bachellier P, Weber J C, Oussoultzoglou E, Greget M. Progrès dans la chirurgie d'exérèse des métastases hépatiques des cancers colorectaux. Bull. Acad. Nat. Med., 2003, 187:863 20. Popescu I, Ionescu M., Sârbu-Boeţi P, Ciurea S, Braşoveanu V, Mihalcea A, Pană M. Rezectie hepatică seriată: ligatură de venă portă cu rezecţie consecutivă. Chirurgia, 2002, 97:459. 21. Jaeck D, Bachellier P, Nakano H, Oussoultzoglou E, Weber J C, Wollf P, Greget M. One or two-stage hepatectomy combined with portal vein embolization for initially nonresectable colorectal liver metastases. Am. J. Surg., 2003, 185:221. 22. Adam R, Laurent A, Azoulay D, Castaing D, Bismuth H. Two-stage hepatectomy: A planned strategy to treat irresectable liver tumors. Ann. Surg., 2000, 232:777. 23. Elias D. Radiofréquence: Avis de tempête sur la chirurgie hépatique. Ann. Chir, 2000, 125:815. 24. Bismuth H, Adam R, Levi F, Farabos C, Waechter F, Castaing D, Majno P, Engerran L. Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer after neoadjuvant chemotherapy. Ann. Surg., 1996, 224:509. 25. Popescu I, Ciurea S, Braşoveanu V, Pietrăreanu D, Tulbure D, Georgescu S, Stănescu D, Herlea V. Rezectiile hepatice iterative. Chirurgia, 1998, 93:87. 26. Muratore A, Polastri R, Bouzari H, Vergara V, Ferrero A, Capussotti L. Repeat hepatectomy for colorectal liver metastases: A worthwhile operation? J. Surg. Oncol., 2001, 76:127.

145

27. Popescu I, Sîrbu-Boeţi M P, Tomulescu V, Ciurea S, Boros M, Hrehoret D, Jemna C. Terapia tumorilor hepatice maligne cu microunde şi unde de radiofrecvenţă. Chirurgia. 2005; 100: 111. 28. Târcoveanu E., Zugun Fl, Mehier H, Lupaşcu C, Epure O, Vasilescu A, Moldovanu R.Metode paliative de tratament al tumorilor hepatice maligne prin hipertermie. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. 2005; 109 (3): 516-27 29. Mulier S, Mulier P, Ni Y, Miao Y, Dupas B, Marchal G, De W I, Michel L. Complications of radiofrequency coagulation of liver tumours. Br J Surg. 2002; 89: 1206. 30. Evrard S, Becouarn Y, Fonck M, Brunet R, Mathoulin-Pelissier S, Picot V. Surgical treatment of liver metastases by radiofrequency ablation, resection, or în combination. Eur J Surg Oncol. 2004; 30: 399. 31. Ellis LM, Curley SA, Tanabe KK. Radiofrequency ablation for cancer. Current indications, techniques and outcomes. Springer; 2004. p. 31-46. 32. Garcea G, Lloyd T D, Aylott C, Maddern G, Berry D P. The emergent role of focal liver ablation techniques în the treatment of primary and secondary liver tumours. Eur J Cancer. 2003; 39: 2150.

6.3 TUMORI MALIGNE DE VECINĂTATE CARE POT IMPUNE REZECŢII HEPATICE
Prof. Dr. Eugen Târcoveanu. Dr. Alin Vasilescu

6.3.1 CANCERUL VEZICULEI BILIARE Cancerul de veziculă biliară (CVB) este o malignitate relativ rară, dar cu prognostic infaust. CVB ocupă locul 5 ca frecvenţă între tumorile maligne ale tubului digestiv şi ale glandelor anexe. CVB este mai frecvent decât celelalte malignităţi ale căilor biliare extrahepatice şi, prin particularităţile terapeutice, trebuie studiat împreună cu tumorile maligne hepatice [1]. Incidenţa cancerului de veziculă biliară în România variază între 1,5 şi 4,5 cazuri la 100.000 locuitori, valori apropiate de cele din SUA, unde se înregistrează 5000 cazuri noi anual. CVB are o incidenţă crescută în America de Sud, în special în Chile, unde reprezintă cea mai frecventă cauză de deces la femei [1]. În era colecistectomiei laparoscopice, descoperirea macro- sau microscopică pe piesa de rezecţie a unui carcinom antrenează o serie de probleme de atitudine terapeutică [2-4]. CVB afectează, mai frecvent, femeile vârstnice, cu o suferinţă biliară de durată (15 ani). Este depistat la bolnavele cu litiază biliară în proporţie de 70-90% [1]. Totuşi, incidenţa CVB este relativ mică, doar 0,3-3% din bolnavii cu litiază veziculară dezvoltând un cancer la acest nivel.

146

Riscul de apariţie a cancerului vezicular este de 10 ori mai mare la bolnavii care au calculi peste 3 cm. Secvenţa calcul – inflamaţie cronică – displazie – malignizare, care se întinde pe o perioadă de mulţi ani, a fost mult discutată în literatură. Calcificarea peretelui vezicular (vezicula de porţelan) predispune la apariţia CVB. Polipii veziculari adenomatoşi, mai ales cei cu diametru peste 1 cm, izolaţi sau în cadrul unei polipoze de tip Peutz-Jegers, cresc riscul de CVB. Refluxul pancreatico-biliar, favorizat de diverse anomalii ale joncţiunii coledoco-wirsungiene, implantarea joasă a cisticului şi, mai ales, chistul congenital de coledoc constituie factori de risc pentru apariţia CVB. Colita ulcerativă şi colangita sclerozantă se asociază cu o incidenţă mai mare a CVB [4]. Anatomie patologică. Căi de diseminare. Stadializare Tumorile maligne ale veziculei biliare sunt, frecvent, unice. În ordinea frecvenţei, localizările sunt: fundice (60%), corporeale(30%) şi infundibulare (10%). Localizarea la nivelul canalului cistic este foarte rară [4]. Macroscopic, cancerul de veziculă biliară se poate prezenta sub mai multe forme. Cel mai adesea, are o formă infiltrativă cu îngroşarea peretelui vezicular, care apare dur, albicios, de cele mai multe ori prezentând ulceraţii. O altă formă este cea vegetantă, polipoidă, sesilă sau pediculată, sângerândă, dar care se întâlneşte mult mai rar (10-15%). În evoluţie, tumora produce un exsudat mucinos, umple lumenul şi se poate suprainfecta dând naştere unei colecistite acute. Microscopic, cea mai frecventă formă de carcinom de VB este adenocarcinomul (80%). Forme mai rare sunt: carcinomul anaplazic cu celule mici, adenoacantoame, carcinoide, melanoame maligne, sarcoame, limfoame. CVB este foarte agresiv; 80% din bolnavi au invazie hepatică şi 1/3 prezintă metastaze limfonodulare sau în alte organe. Extensia tumorii este locală, limfatică, vasculară, peritoneală, intraductală şi pe tecile nervoase. Invazia de vecinătate se face în patul vezicular şi în parenchimul hepatic adiacent (nu reprezintă metastază hepatică), ligamentul hepatoduodenal, duodenul, colonul sau stomacul. Invazia limfatică este importantă, pivotul diseminării reprezentându-l limfonodulul cistic, apoi sunt invadaţi limfonodulii pericoledocieni, ai hilului hepatic, celiaci, periduodenali, periportali, peripancreatici, mezenterici superiori şi interaortico-cavi [1]. În aceste condiţii, se consideră că, în majoritatea cazurilor, colecistectomia cu limfadenectomie şi rezecţie hepatică regională constituie operaţia de elecţie în tratamentul chirurgical al cancerului vezicular.

147

Invazia pe cale venoasă nu este clar descrisă; în afara conexiunilor venoase colecisto-hepatice din patul vezicular, care ar explica formarea nodulilor sateliţi; venele colecistului pătrund în ţesutul hepatic la nivelul lobului pătrat sau se conectează cu reţeaua venoasă capilară a venelor suprahepatice, fapt care ar explica raritatea relativă a metastazelor hepatice adevărate (la distanţă de patul vezicular). Venele colecistului au anastomoze şi cu venele peritoneale, prin care s-ar realiza metastazele hepatice sau în alte organe. Extensia cancerului de veziculă biliară pe cale ductală este rară, constituind o caracteristică a carcinoamelor papilare. S-a constatat însă că ruptura veziculei biliare, pierderea de bilă în peritoneu sau de fragmente mici de perete vezicular tumoral, ca şi extracţia neprotejată de endo-bag constituie surse sigure de însămânţare tumorală peritoneală şi parietală [5]. Dintre multiplele scheme propuse pentru stadializarea CVB, clasificarea UICC/AJCC din 2002 este cea mai actuală (Tabel VI.3)[6].
Tabel VI.3 Stadializarea TNM a CVB – UICC/AJCC 2002 [6] Stadiul 0 IA IB IIA II B III IV T (tumora) Tis (carcinom in situ) T1a (invazie mucoasă) T1b (invazie musculoasă) T2 (invazie transmurală până la seroasă) T3 (invazie minimă hepatică sau de cale biliară) T1-T3 T4 (invazie ficat peste 2 cm sau organele vecine) T1-4 N (limfonoduli) N0 N0 N0 N0 N1 N0-1 N0-1 M (metastaze) M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Simptomatologia CVB este diferită în funcţie de dezvoltarea pe un colecist litiazic sau alitiazic. CVB dezvoltat pe un colecist nelitiazic îmbracă aspectul unei colecistectomii alitiazice cu dureri în hipocondrul drept, tulburări dispeptice, care rapid se însoţesc de astenie, scădere ponderală, paloare. O tumoră infundibulară poate îmbrăca aspectul unei colecistite acute. Adesea, CVB în stadiile operabile este descoperit datorită coexistenţei suferinţei biliare litiazice, fiind o surpriză intraoperatorie sau, mai ales, postoperatorie după examenul anatomopatologic al piesei de colecistectomie. Modificarea caracterului durerii din hipocondrul drept,

148

însoţită de scădere ponderală, la o bolnavă peste 60 ani, cu veche suferinţă litiazică, cu anemie concomitentă, poate sugera diagnosticul de CVB. În 10-50% din cazuri tabloul clinic este caracteristic colecistitei acute. În stadiile avansate apar semnele complicaţiilor (icter, hepatomegalie, invazia duodenului sau a colonului). Evoluţia CVB se face spre complicaţii: colecistită acută, icter obstructiv, invazia organelor vecine, fistule bilio-digestive şi bilio-biliare, hemoragia digestivă. Colecistita acută (de obicei hidropică) este, frecvent (10-50% cazuri), prima manifestare a unui CVB şi poate fi determinată de un calcul anclavat în zona infundibulară sau de compresiunea prin adenopatia tumorală a ganglionului Mascagni. Modificările inflamatorii pot masca macroscopic leziunea neoplazică.

a

b

Fig. 6.27 Ecografie hepatobiliară a. colecist ocupat de o formaţiune hipoecogenă, neomogenă, de 40 mm şi calcul de 30 mm; b. colecist ocupat de o formaţiune solidă hipoecogenă neomogenă de 82x63 mm, care invadează segmentul IV hepatic şi calcul de 20 mm. colecţia Clinicii I Chirurgie Iaşi, Dr. Felicia Crumpei

Icterul mecanic poate fi determinat de extensia tumorii la calea biliară principală (CBP) sau prin litiază coledociană, de aceea este obligatorie explorarea colangiografică intraoperatorie a CBP, mai ales când CVB se asociază cu litiaza. În cadrul explorărilor paraclinice, examenul de laborator nu oferă date specifice pentru CVB. Prezenţa anemiei, accelerarea VSH, leucocitoza, bilirubina şi fosfataza alcalină crescute în caz de icter mecanic sunt inconstante. Dintre markerii tumorali, dozarea ACE şi a CA 19-9 pot ridica, în context clinic, suspiciunea de CVB. Dintre explorările imagistice, ecografia are o acurateţe diagnostică de 75-90%. Discontinuitatea mucoasei veziculare, hipertransparenţa

149

submucoasei, îngroşarea peretelui vezicular sau formaţiunile polipoide evidenţiate la examenul ecografic atrag atenţia asupra diagnosticului (Fig. 6.27). În stadiile avansate, ecografia constată adenopatii, invazia hepatică sau metastaze hepatice. Tomodensitometria în stadiile incipiente nu depăşeşte ca acurateţe ecografia, însă este utilă şi obligatorie pentru a aprecia extensia tumorală, metastazele limfonodulare şi metastazele la distanţă (Fig. 6.28). Imagistica prin rezonanţă magnetică are o acurateţe superioară ecografiei şi CT. Date utile oferă, chiar pentru stadii incipiente, ecografia endoscopică, ecografia laparoscopică sau intraoperatorie. În alegerea tratamentului, examenul histopatologic intraoperator şi examenul citologic al bilei sunt foarte utile.

Fig. 6.28 Computer tomografie cu substanţă de contrast Formaţiune hipodensă pe topografia veziculei biliare cu invazie la nivelul hilului hepatic; formaţiune hipodensă la nivelul lobului caudat. colecţia Clinicii Radiologice Iaşi, Prof. Dr. Dragoş Negru

În cazurile incipiente, tratamentul chirurgical este singurul eficace, însă rata de rezecabilitate cu intenţie curativă variază între 20 şi 33% [1]. Se poate vorbi de colecistectomia profilactică în cazul litiazei biliare simptomatice, cu evoluţie îndelungată, în cazul polipilor veziculari care nu depăşesc 2 cm şi a veziculei de porţelan. Deoarece riscul colecistectomiei elective (0-3%) este apropiat de riscul cancerului (1-3%), mulţi autori nu consideră necesară colecistectomia profilactică la bolnavii asimptomatici, nici chiar la

150

tineri [4]. Este de la sine înţeles că, dacă la un bolnav cu litiază biliară asimptomatică există cea mai mică suspiciune ecografică de cancer vezicular, intervenţia chirurgicală se impune cât mai rapid. În ceea ce priveşte litiaza simptomatică, intervenţia chirurgicală este indicată nu numai pentru a preveni riscul de cancer, ci şi pentru a evita complicaţiile.

a

b

c

d

Fig. 6.29 Cancer de veziculă biliară – examen anatomo-patologic. a. calculo-cancer (piesa de rezecţie); b,c adenocarcinom de veziculă biliară – hematoxilină eozină (ob. 4x şi 10x); adenocarcinom de veziculă biliară – coloraţie van Gieson (ob. 4x). colecţia Clinicii I Chirurgie, Departamentul de anatomo-patologie, Dr. Niculina Florea

Colecistectomia profilactică se discută şi în cazul tumorilor benigne ale veziculei biliare, uşor detectabile ecografic, dar care se malignizează adesea la bolnavi peste 50 ani şi pentru leziuni ce depăşesc 1 cm. În cazul veziculei de porţelan, asocierea cu neoplasmul veziculei biliare este de 25%, motiv pentru care colecistectomia profilactică este indicată chiar la pacienţii asimptomatici. Pentru polipii care depăşesc 2 cm în diametru, riscul de malignizare fiind crescut, colecistectomia laparoscopică este teoretic contraindicată, fiind preferat abordul clasic. Colecistectomia profilactică este indicată şi în anomalii de joncţiune pancreatico-biliară cu reflux dovedit în căile biliare [4].

151

În chirurgia laparoscopică există situaţii în care CVB este descoperit microscopic pe piesa de rezecţie (Fig. 6.29). Dacă tumora nu depăşeşte stratul muscular, unii autori sunt de părere că simpla colecistectomie este suficientă. Dacă tumora infiltrează peretele, se impune ca în termen de 2 săptămâni să se practice o intervenţie curativă, rezecţia patului vezicular, limfadenectomie şi excizia traiectelor de trocar. Probleme pot să apară dacă intraoperator se produce efracţia veziculei biliare, care permite însămânţarea peritoneală a celulelor neoplazice sau, în caz de extragere neprotejată a veziculei; însămânţarea neoplazică la nivelul orificiilor de trocar poate fi favorizată şi de exsuflarea pneumoperitoneului. Chiar în stadiul I, dacă tumora este localizată la nivelul regiunii infundibulo-cistice, este obligatoriu ca piesa să aibă margini de rezecţie negative. Tratamentul chirurgical este contraindicat în prezenţa metastazelor la distanţă, carcinomatozei peritoneale, invaziei tumorale a trunchiului celiac, arterei mezenterice superioare, venei cave sau aortei. Invazia tumorală a arterei hepatice proprii sau a venei porte nu mai constituie actualmente un criteriu de nerezecabilitate [1]. Tratamentul chirurgical al cancerului de veziculă biliară se face în funcţie de stadiul tumorii. În stadiile 0 şi IA colecistectomia este suficientă pentru cazurile în care cancerul nu depăşeşte mucoasa. Colecistectomia laparoscopică poate rămâne singurul tratament dacă tumora este localizată strict la mucoasă şi musculoasă, în condiţiile în care în timpul intervenţiei vezicula biliară nu sa rupt şi a fost extrasă în endobag. Chiar în aceste situaţii, trebuie să avem siguranţa unor margini negative ale piesei de colecistectomie, mai ales în localizările infundibulo-cistice (ganglionul Mascagni nu trebuie să fie invadat). În caz contrar, se impune reintervenţia pe cale clasică pentru realizarea unei operaţii oncologice (rezecţia patului vezicular, limfadenectomie şi excizia orificiilor de trocar). Orice suspiciune pre- sau intraoperatorie de malignitate impune efectuarea intervenţiei pe cale clasică respectând măsurile de prevenire a diseminării tumorale şi efectuarea examenului histopatologic extemporaneu. Supravieţuirea bolnavilor în stadiul 0 şi IA este de 100% la 5 ani [1]. Pentru carcinoamele în stadiile IB şi II se recomandă colecistectomie radicală cu limfadenectomie la nivelul pediculului hepatic şi retroduodenopancreatic, însoţite de rezecţia segmentelor IVb şi V, care ar asigura o supravieţuire la 5 ani de 50-60%. Şi în aceste stadii tumora poate fi o descoperire histopatologică postoperatorie. În această situaţie, colecistectomia efectuată în plan subseros poate lăsa ţesut neoplazic restant în patul hepatic al colecistului.

152

Iniţial, în privinţa hepatectomiei asociate, pentru tumorile aflate în acest stadiu se considera că rezecţia patulului vezicular pe o profunzime de 2 cm („wedge resection”), ar fi suficientă pentru siguranţa oncologică [7]. Ulterior, s-a recomandat rezecţia segmentului IVb şi V, şi chiar a lobului caudat [1]. În cazul localizărilor infundibulo-cistice este necesară asocierea rezecţiei de CBP, cu refacerea continuităţii biliare prin anastomoză hepatico-jejunală. Este obligatorie asocierea limfadenectomiei regionale (limfonodulii cistic, pedicul hepatic, celiaci, pancreaticoduodenali superiori şi retroduodenopancreatici, interaorticocavi şi mezenterici superiori). Pentru a realiza o limfadenectomie completă s-a recurs chiar la duodenopancreatectomie cefalică asociată. Invazia limfonodulară constituie un factor de prognostic important. Astfel, invazia limfonodulilor din ligamentul hepato-duodenal, pancreatico-duodenali superiori şi artera hepatică comună scade supravieţuirea la 5 ani la 28%. În stadiul III se recomandă colecistectomie extinsă radicală (colecistectomie în bloc cu rezecţia segmentelor IVb şi V) şi limfadenectomie regională, la care se asociază rezecţie de cale biliară principală, duodenopancreatectomie cefalică sau exereze complexe. Uneori, invazia hepatică impune hepatectomia dreaptă extinsă la segmentul IVb. Rezecţia CBP se impune în caz de invazie certă a acesteia, deşi mulţi chirurgi o practică de rutină pentru a facilita limfadenectomia. Duodenopancreatectomia cefalică trebuie luată în considerare în caz de invazie duodenală şi pentru facilitarea evidării limfonodulare. Asocierea hepatectomiei cu duodenopancreatectomia cefalică se însoţeşte de o morbiditate specifică şi de o mortalitate care a scăzut la 5%. Tratamentul chirurgical în stadiul IV este un tratament paleativ care se adresează complicaţiilor. Reducerea icterului prin aplicarea de stenturi plasate transtumoral endoscopic, transparietohepatic sau chirurgical, când este posibil, prin derivaţii hepatico- sau colangiojejunale. În cazul stenozelor digestive se pot practica diverse tipuri de derivaţii. Beneficiul operaţiei trebuie să ia în discuţie supravieţuirea, mortalitatea şi calitatea vieţii, fără a mai lua în calcul costul actului medical. Asocierea chimioterapiei (5 FU, mitomicină, cisplatină, adriamicină, leucovorin, gemcitabină) după rezecţia chirurgicală pare să îmbunătăţească rezultatele supravieţuirii la distanţă [8,9]. Chimioterapia regională pe calea arterei hepatice oferă rezultate încurajatoare. S-a încercat şi radioterapia adjuvantă intraoperatorie sau sub forma radioterapiei externe, cu unele rezultate favorabile. Rezultatele

153

tratamentului adjuvant nu îmbunătăţesc substanţial supravieţuirea la distanţă. Tratamentul paleativ se adresează stadiilor avansate [10].      NU UITA! CVB este o afecţiune rară, dar de agresivitate mare şi prognostic infaust. Diagnosticul se pune, adesea, pe piesele de colecistectomie, iar preoperator este posibil doar în stadii avansate. CVB trebuie suspectat la femei de peste 60 ani, cu istoric îndelungat de litiază veziculară, calcul de peste 15 mm sau veziculă de porţelan. Exereza radicală extinsă cu limfadenectomie regională este tratamentul standard. Colecistectomia laparoscopică ar trebui indicată mai ferm şi mai precoce în litiaza veziculară. Aceasta va duce la scăderea incidenţei CVB şi diagnosticarea mai frecventă a CVB în stadii incipiente. Suspiciunea preoperatorie sau intraoperatorie de CVB indică efectuarea examenului extemporaneu şi practicarea de la început a unei intervenţii radicale oncologice.

BIBLIOGRAFIE 1. Ionescu M.: Cancerul veziculei biliare In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, Vol. I. Bucuresti: Ed. Universitară „Carol Davila”; 2004. p. 473-492 2. Vasile D, Palade R, Tomescu M, Roman H, Ilco Al, Sajin M, Miloşescu A: Carcinomul inaparent al veziculei biliare. Chirurgia. 2004; 99(2): 163-169. 3. Darabos N, Stare R: Gallbladder carcinoma – laparoscopic versus open cholecystectomy. Surg Endosc. 2004; 18: 144-147. 4. Târcoveanu E, Niculescu D, Lupaşcu C, Felicia Crumpei, Moldovanu R, Vlad N, Ferariu D. Carcinomul de veziculă biliară în era chirurgiei laparoscopice. Chişinău. Arta Medica. 2006; 20(6): 3-7. 5. Holme JB, Mortensen FV. A powder-free surgical glove bag for retraction of the gallbladder during laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2005; 15(4): 209-211. 6. Gouillat C: Cancer sur piece de cholecystectomie. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(3): 340-342. 7. Ruckert JC, Ruckert RI, Gellert K et al: Surgery for carcinoma of the gallbladder. Hepatogastroenterology. 1996, 43: 527-533. 8. Bode MK, Perala J, Makela JT, Leinonen S: Intra-arterial chemotherapy with mitomycin C in gallbladder cancer: a follow-up study. J Surg Oncol. 2005; 191(2): 102-106. 9. Thongprasert S, Napapan S, Charoentum C, Moonprakan S: Phase II study of gemcitabine and cisplatin as first-line chemotherapy in inoperable biliary tract carcinoma. Ann Oncol. 2005; 16(2): 279-281. 10. Kamisawa T, Tu Y, Ishiwata J et al: Thermo-chemo-radiotherapy for advanced gallbladder carcinoma. Hepatogastroenterology. 2005; 52(64): 1005-1010.

154

6.3.2 CANCERUL CĂII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE Cea mai frecventă localizare a cancerului căii biliare principale este cea proximală, ce cuprinde canalele hepatice drept şi stâng, convergenţa şi canalul hepatic comun (tumori Klatskin). Aceste tumori reprezintă 2/3 din tumorile CBP, urmate de localizările pe segmentul distal retroduodenopancreatic şi segmentul mijlociu [1]. Tumorile maligne ale canalelor biliare extrahepatice sunt mai rare decât cele ale veziculei biliare, raportul dintre ele fiind de 3-5/1. Aceste tumori, în general mici (tumori pitice), se caracterizează prin evoluţie lentă, predominant locală cu raritatea metastazelor la distanţă. Tumorile sunt mai frecvente în decadele V,VI,VII cu o uşoară preponderenţă la bărbat [1]. În etiopatogenia bolii au fost incriminaţi mai mulţi factori: - colangita sclerozantă (între 9 şi 40 % dintre pacienţii cu această boală au risc de a dezvolta colangiocarcinoame) [2]; - chistul de coledoc (riscul pacienţilor cu chisturi coledociene de a dezvolta colangiocarcinoame este de 2,5-28 %, mecanismele incriminate în carcinogeneză fiind refluxul pancreatic, staza biliară, litiaza şi inflamaţia cronică) [2]; - boala Caroli se asociază cu colangiocarcinomul în 10% din cazuri. [1]; - colită ulcerativă - bolnavii cu aceasta boală au un risc de a dezvolta un colangiocarcinom de 10 ori mai mare decât în populaţia generală [3]; - papilomatoza difuză a căilor biliare. Prevalenţa colangiocarcinomului este mai mare în sudul Asiei decât în alte părţi ale lumii, fiind dată de infestarea cu Clonorchis sinensis şi Opisthorchis viverrini. Alţi factori de risc sunt: Thorotrastul (thorium dioxid), nitrosaminele, pesticidele (azbestul), dioxina, benzidina, izoniazida, metildopa [3]. Inflamaţia cronică produce mutaţii ale ADN - ului celulei epiteliale şi începerea dezvoltării colangiocarcinoamelor. Se produc mutaţii ale genei supresoare tumorale p-53 şi apar protooncogenele K-ras . Supraexpresia protoocogenei c-erbB-2, ce decodează proteinele transmembranare, a fost descoperită în celulele maligne ale tractului biliar şi în proliferarea benignă a epiteliului biliar din hepatolitiază, colangita sclerozantă primară şi angiocolite. Alterarea expresiei acestei protooncogene în inflamaţiile cronice duce la apariţia proliferării epiteliului biliar cu transformare ulterioară malignă. Inflamaţia cronică mai duce la alterarea expresiei altei protooncogene Bcl-2, observată în colangiocarcinoame, dar tumorogeneza iniţiată de aceasta este inhibată de procesele apoptotice normale [4,5].

155

Anatomie patologică. Căi de diseminare. Stadializare Pentru tumorile căii biliare principale proximale, cea mai utilizată clasificare este cea descrisă de Bismuth-Corlette (Tabelul VI.4).
Tabelul VI.4 Clasificarea Bismuth-Corlette Tipul I II IIIA IIIB IV tumoră limitată la canalul hepatic comun tumora interesează convergenţa tumora interesează convergenţa şi canalul hepatic drept tumora interesează convergenţa şi canalul hepatic stâng tumora interesează convergenţa şi ambele canale hepatice

Macroscopic se disting trei tipuri de adenocarcinoame: infiltrative (70%), nodulare (23%), papilare (7%) [3]. Forma infiltrativă sau sclerozantă realizează infiltraţia peretelui ductal, procesul fiind asemănător cu cel din colangita slerozantă, ceea ce face, de multe ori, diagnosticul diferenţial foarte dificil. Această formă prezintă două aspecte: segmentar şi difuz. Forma nodulară este surprinsă frecvent în stadii de nerezecabilitate deoarece are tendinţa la o extensie rapidă în cadrul evoluţiei tumorale. Forma polipoidă sau papilară apare ca o masă tumorală proeminentă în lumen. Este, de obicei, descoperită în stadii avansate, când are dimensiuni de peste 2-3 cm, fiind caracterizată de apariţia precoce a icterului. Microscopic, tumorile Klatskin sunt în general adenocarcinoame producătoare de mucină. Se mai întâlnesc carcinoame adenoscuamoase, carcinomul mucoepidermoid, carcinomul sclerogen, carcinoide, sarcoame. Extensia pe cale hematogenă este rară. Extensia limfonodulară se întâlneşte în 1/3 din cazuri, cel mai frecvent fiind interesaţi limfonodulii pericoledocieni şi hilari. Limfonodulii invadaţi sunt aceeaşi ca pentru colecist, în plus sunt şi cei localizaţi în vecinătatea duodenului şi capului pancreatic. Afectarea limfonodulilor pancreatici corporeali şi caudali este considerată ca metastaze la distanţă (M). Extensia canalară şi extracanalară predomină în forma sclerozantă, difuză, dar şi în cea nodulară, invadând elementele pediculului hepatic. Sunt invadate organele vecine: ficatul, pancreasul, colecistul, duodenul, stomacul, micul şi marele epiplon, colonul. O altă caracteristică a tumorilor Klatskin o reprezintă invazia neurală cu extindere la plexurile nervoase biliare şi pancreatice, fiind una dintre cauzele frecvente de recidivă. Metastazele hepatice şi peritoneale sunt rare.

156

Factorii de prognostic sunt reprezentaţi de tipul histologic, graddingul tumoral, invazia vaselor, metastazele ganglionare şi invazia nervoasă. Prognosticul este mai favorabil pentru carcinoamele papilare, acestea fiind tumorile cu cel mai înalt grad de rezecabilitate. Stadializarea clasică a cancerului de căi biliare proximale se face în funcţie de sistemul TNM, care suferă, însă, modificări periodice (Tabel VI.5). Tumora primară (T) Tx Tumora primară nu poate fi evaluată T0 Tumora primară nu este evidentă Tis Carcinom in situ T1 Tumoră limitată la peretele ductal T1a Tumoră limitată la mucoasă T1b Tumoră limitată la musculară T2 Tumora depăşeşte peretele ductal T3 Tumora invadează organele vecine Limfonodulii regionali (N) Nx Limfonodulii regionali nu pot fi identificaţi N0 Fără metastaze în limfonodulii regionali N1 Metastaze în limfonodulii cistici, pericoledocieni, hilari N2 Metastaze în limfonodulii peripancreatici cefalici, periportali, periduodenali, celiaci, mezenterici superiori Metastazele la distanţă (M) Mx Metastazele la distanţă nu pot fi evaluate M0 Nu există metastaze la distanţă M1 Metastaze la distanţă prezente
Tabel VI.5 Stadializarea TNM a cancerului de căi biliare proximale AJCC 2002
Stadiul T(tumora) N (limfonoduli) M(metastaze)

0 I II III IV A IV B

Tis T1 T2 T1 T2 T3 T1-3

N0 N0 N0 N1-2 N1-2 N0-2 N0-2

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

157

Diagnosticul clinic şi paraclinic Cancerele tractului biliar produc obstrucţii biliare complete sau incomplete, cu sau fără prezenţa icterului în stadii incipiente. Dilatarea căilor biliare extrahepatice se întâlneşte în obstrucţiile complete ale ductului biliar, dilataţie care este reversibilă după decompresiunea obstrucţiei biliare. În general, se descrie o perioadă preicterică de câteva săptămâni, mai rar de câteva luni, cu semne puţin sugestive (anorexie, scădere ponderală, tulburări dispeptice) şi o perioadă icterică caracteristică. Obstrucţia biliară completă se manifestă prin apariţia icterului, care este cel mai comun simptom. Icterul are caracter tumoral (evoluţie progresivă, indolor, apiretic) şi este însotit de scaune acolice, urini hipercrome şi prurit. Obstrucţia CBP poate evolua fără icter până la 70 % din cazuri [1].

Fig. 6.30 Ecografie abdominală formaţiuni hipoecogene imprecis delimitate, localizate la nivelul convergenţei, căile biliare intrahepatice dilatate ambii lobi; aspect sugestiv pentru tumoră Klatskin colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

Icterul se poate însoţi de dureri continui sau mai rar colicative Pot apare febra şi frisoanele din cauza fenomenelor de angiocolită, secundare obstrucţiei neoplazice şi leziunilor asociate, cum ar fi colecistita acută. Infecţia creşte morbiditatea şi mortalitatea după rezecţiile chirurgicale sau procedeele paleative pentru colangiocarcinomul hilar [2]. Examenul fizic poate fi extrem de util şi evidenţiază icterul sclerotegumentar, scaunele acolice, urinile hipercrome şi leziunile de grataj secundare pruritului. Palparea abdominală decelează hepatomegalie în 5070% din cazuri, absenţa distensiei veziculei biliare.

158

Explorările biologice relevă creşterea enzimelor de colestază: fosfataza alcalină, bilirubina totală şi conjugată, GGT. Obstrucţia prelungită determină modificarea probelor de coagulare (prelungirea timpului de protrombină) şi scăderea albuminelor serice. Se mai pot întâlni anemie şi leucocitoză în cazul angiocolitei asociate. Cei mai utilizaţi markeri tumorali sunt CA19-9 şi ACE. Determinarea asociată a ACE şi CA 19-9 creşte acurateţea diagnosticului. Imunhistochimia detectează valori crescute ale citokeratinei, de mare ajutor în diferenţierea de metastazele de cancer colo-rectal. De asemenea, se întâlnesc valori mari ale COX-2 în colangiocarcinoame, avînd rol în progresia tumorală. Tratamentul cu inhibitori selectivi ai COX-2 are puternice efecte terapeutice nu numai pe cancerele tractului biliar, cât şi pe cancerele hepatocelulare [6]. În cadrul protocolului de diagnostic, prima explorare care este cea mai la îndemână datorită avantajelor pe care le oferă, este ecografia. Aceasta ne poate arăta o dilataţie a căilor biliare intrahepatice deasupra obstacolului şi în 70 % din cazuri poate decela sediul tumorii (Fig. 6.30).

Fig. 6.31 Examen computer tomografic formaţiune hipodensă, imprecis delimitată de 32-35 mm, localizată la convergenţa canalelor hepatice, canal hepatic drept dilatat de 16 mm - tumoră Klatskin colecţia Clinicii Radiologice, Prof. Dr. Dragoş Negru

Ecografia Doppler color poate aprecia tromboza portală şi invazia tumorală vasculară în 86% din cazuri. Foarte utilă este ecografia endoscopică sau intraductală care arată gradul de infiltraţie a peretelui ductal de către tumoră, cât şi a structurilor vecine. Ecografia intraoperatorie prin celiotomie sau laparoscopică este utilă în detectarea metastazelor hepatice, a invaziei portale şi a arterei hepatice în 60-83% din cazuri [2,7].

159

Computer tomografia poate evidenţia tumora propriu-zisă şi ne poate da detalii despre invazia hepatică şi a ţesutului adiacent (Fig. 6.31). Rezoluţie superioară se poate obţine cu CT spirală multifazică care indică nivelul obstrucţiei biliare în peste 90% din cazuri. CT spirală este foarte valoroasă în stabilirea strategiei operatorii evidenţiind atrofia lobară sau segmentară hepatică cauzată de obstrucţia biliară tumorală, ocluzia venei porte şi a arterei hepatice[7]. PET (Positron-Emission Tomography) poate decela tumorile infracentimetrice. Performanţe mai bune sunt obţinute prin colangiografia prin rezonanţă magnetică (colangio-IRM), care permite o excelentă vizualizare a tractului biliar atât proximal, cât şi distal de obstrucţie, a structurilor vasculare, precum şi vizualizarea anomaliilor parenchimului hepatic (Fig. 6.32). Întrucât IRM este neinvazivă şi nu expune pacientul la radiaţii, este o metodă superioară celorlalte explorări preoperatorii [1-3,7].

Fig. 6.32 Imagistică prin rezonanţă magnetică nucleară formaţiune hipofixantă T1/T2 localizată la nivelul convergenţei canalelor hepatice - tumoră Klatskin colecţia Clinicii Radiologice, Prof. Dr. Dragoş Negru, Dr. Vasile Fotea

Următorul pas în diagnosticul imagistic îl reprezintă vizualizarea directă a obstacolului prin colangiografia endoscopică retrogradă sau colangiografia transparietohepatică. Aspectul colangiografic caracteristic constă în îngustarea abruptă a CBP, cu dilatarea marcată a căilor biliare suprajacente tumorii (Fig. 6.33) [2,7]. Diagnosticul citologic al bilei recoltată endoscopic prin citologie simplă are o rată de succes de 30% crescând la 40-70% după spălătura tumorală [7].

160

Angiografia şi portografia ne pot furniza detalii asupra invaziei arterei hepatice sau venei porte, dar sunt rar folosite în practică. Dintre metodele nou apărute, colangioscopia percutană flexibilă urmează a-şi dovedi eficienţa [5]. O mare importanţă în ceea ce priveşte diagnosticul şi pentru evaluarea rezecabilităţii o au explorările intraoperatorii prin laparoscopie sau laparotomie, putându-se efectua biopsii, colangiografii intraoperatorii, explorare instrumentală a CBP, ecografie intraoperatorie. În viitorul apropiat,apariţia noilor metode de diagnostic, cum ar fi fluorescenţa in situ, determinarea p16INK4a şi p14ARF din bilă poate îmbunătăţi senzitivitatea diagnosticului [8].

Fig. 6.33 Colangiografie transparietohepatică tumoră Klatskin – se observă CBIH mult dilatate în ambii lobi. colecţia Clinicii Radiologice, Dr. Vasile Fotea

Tratamentul este radical (ablaţia tumorii cu viză curativă) şi paleativ (asigurarea drenajului biliar). În arsenalul terapeutic, pe lângă tratamentul chirurgical (rezecţie sau drenaj biliar) mai intră tehnici de radiologie şi endoscopie intervenţională, radioterapia şi chimioterapia. Singurul tratament potential curativ este rezecţia, iar amploarea ei depinde de tipul Bismuth al tumorii, dar doar 1/3 se prezintă într-un stadiu rezecabil [8]. Rezecţiile curative presupun asocierea limfadenectomiei regionale, iar rezecţia paleativă este preferabilă altor metode chirurgicale sau intervenţionale de rezolvare a icterului [1]. Pregătire preoperatorie Datorită icterului prelungit şi condiţiei biologice precare a majorităţii pacienţilor cu neoplasm de cale biliară proximală, se recomandă drenajul biliar preoperator, în vederea îmbunătăţirii statusului pacienţilor şi

161

ameliorării condiţiilor locale. Drenajul biliar preoperator prezintă avantajul că împiedică translocaţia bacteriană, blochează endotoxinele intestinale şi îmbunătăţeşte funcţia hepatică ca urmare a scăderii presiunii intracanalare. Cea mai folosită metodă de drenaj biliar este drenajul transparietohepatic. Dezavantajul metodei este riscul de colangită, cu creşterea morbidităţilor postoperatorii. Drenajul biliar nu trebuie folosit de rutină, ci doar la pacienţii cu icter prelungit [9]. Singurul tratament curativ este tratamentul chirurgical. Contraindicaţiile tratamentului chirurgical sunt de ordin local sau general, şi anume metastaze viscerale, insuficienţă hepatică sau/şi renală, boli grave asociate, invazie locală avansată. Ablaţia tumorii se realizează prin rezecţie de cale biliară şi rezecţie hepatică în funcţie de tipul tumorii. Contraindicaţiile locale sunt invazia ambelor ramuri ale venei porte, invazia ambelor ramuri ale arterei hepatice, invazia unilaterală a bifurcaţiei biliare II şi vasculară controlaterală şi extensia dincolo de a 2-a bifurcaţie a canalelor hepatice. Actualmente, invazia venei porte şi arterei hepatice nu mai reprezintă contraindicaţii absolute [1,2]. Amploarea exerezei depinde de stadiul Bismuth al tumorii şi constă în rezecţii de căi biliare, rezecţii complexe de căi biliare, ficat şi, uneori, vasculare. Rezecţiile curative presupun asocierea limfadenectomiei regionale. Rezecţia paleativă este preferabilă altor metode chirurgicale sau intervenţionale de rezolvare a icterului. Rezecţia de căi biliare se adresează stadiilor I şi II şi implică rezecţia hepaticului comun şi a bifurcaţiei. Datorită invaziei în mucoasă şi submucoasă la distanţă de marginea macroscopică a tumorii, limita de rezecţie este cuprinsă între 1-1,5 cm [1,2]. Restabilirea continuităţii biliare se face prin anastomoza a două sau mai multe canale hepatice cu ansă jejunală în Y. Pentru a putea rezeca cât mai mult din canalele hepatice, în cazul unei rezecţii limitate se poate asocia rezecţia de segment IV, care facilitează abordul celor două canale hepatice în hil [2,10]. Examenul histologic extemporaneu este obligatoriu. Prezenţa invaziei microscopice impune recupa sau asocierea hepatectomiei de partea invadată (dacă extensia tumorală depăşeşte cea de-a doua bifurcaţie doar la nivelul unui canal). În tratamentul curativ al neoplasmelor hilare sunt asociate şi diferite tipuri de rezecţii hepatice (hepatectomie dreaptă, hepatectomie dreaptă extinsă, hepatectomie stângă, hepatectomie stângă extinsă, hepatectomie centrală +/- rezecţie de lob caudat, rezecţie de segment IVb).

162

În ultimii ani a crescut foarte mult rata rezecabilităţii, de la 10-15% la 70-80% în ultimele studii publicate de chirurgii japonezi care asociază rezecţiilor hepatice rezecţiile vasculare [11,12]. Hepatectomia dreaptă sau dreaptă extinsă se adresează stadiilor III A şi IV (bifurcaţia de ordin II pe stânga liberă) sau stadiilor incipiente (I şi II) cu invazie vasculară lobară dreaptă. Hepatectomia stângă sau stângă extinsă se adresează stadiilor III B şi IV (bifurcaţia de ordin II pe dreapta liberă) sau stadiilor incipiente (I şi II) cu invazie vasculară lobară stângă. Hepatectomia centrală implică segmentectomie IV, V şi VIII şi se adresează stadiilor IV (bifurcaţia de ordin II pe ambele canale neinvadată). Rezecţia lobului caudat poate fi asociată rezecţiei de cale biliară sau hepatectomiei deoarece acesta este frecvent invadat din cauza conexiunilor vasculare şi biliare între lobul caudat şi calea biliară, respectiv vena portă. Deasemenea, cele mai multe recidive (30%) apar în lobul caudat [1]. Una dintre cauzele recidivelor frecvente este faptul că rezecţia, deşi considerată radicală, este de multe ori paleativă, lucru demonstrat de examenul histopatologic. De aceea, rezecţia este considerată radicală (R0) dacă examenul piesei de exereză nu evidenţiază ţesut microscopic tumoral la nivelul marginilor de rezecţie. Dacă este identificată invazie microscopică atunci rezecţia este socotită paleativă (R1), iar dacă se constată ţesut tumoral restant macroscopic se consideră rezecţie R2, cu o supravieţuire echivalentă cu cea a pacienţilor cu tumoră nerezecabilă [1]. Procentul cel mai mare de rezecţii curative R0 (93%) a fost constatat după hepatectomia totală cu rezecţie de pedicul hepatic, duodenopancreatectomie cefalică şi limfadenectomie extensivă, dar cu rată mare de morbiditate şi mortalitate [2]. O cauză majoră de nerezecabilitate a cancerului hilar a fost extensia tumorală la bifurcaţia trunchiului venei porte. Rezecţia portală este însoţită de o hepatectomie dreaptă lărgită la segmentul IV şi se restabileşte continuitatea venoasă prin anastomoza trunchiului portal cu ramul stâng, cu sau fără interpunere de grefon. În cazul invaziei arterei hepatice proprii se poate practica rezecţia acesteia, urmată de reconstrucţie vasculară. Hepatectomia asociată rezecţiei de cale biliară este, de regulă, o hepatectomie reglată dreaptă sau stângă, funcţie de extensia tumorii. Uneori, dacă se consideră că tumora invadează şi segmentul IV, fapt întâlnit în multe din cazuri, atunci hepatectomia dreaptă devine, prin exereza segmentului IV, o trisegmentectomie dreaptă (hepatectomie dreaptă extinsă) [1].

163

Prognosticul neoplasmului de cale biliară rezecat depinde de tipul rezecţiei, curative (R0 – supravieţuirea la 5 ani 25-50%) sau paleativă (R1), invazia limfonodulară (invazia N2 – fără supravieţuire la 2 ani), extensia perineurală, invazia vasculară, gradingul tumoral [1]. Transplantul hepatic pentru colangiocarcinoamele hilare rămâne în continuare controversat. El a fost practicat atât pentru cancere hilare rezecabile, cât şi pentru cele nerezecabile. Incidenţa mare a invaziei limfonodulare a făcut ca această indicaţie de transplant să nu intre în practica de rutină. Pichlmayr şi colab. au raportat o serie de 249 de pacienţi cu cancer de hil pentru care, la 125 dintre ei s-a practicat rezecţie, iar la 25 transplant hepatic. Ei au constatat că rata supravieţuirii la 5 ani după rezecţie este echivalentă sau superioară transplantului (27,1% versus 17,1%) în toate stadiile bolii. Chamberlaine şi Blumgart recomandă rezecţia radicală ca fiind singurul tratament care prelungeşte supravieţuirea cu o bună calitate a vieţii [2]. Pe de altă parte, Rea şi colab. au demonstrat că după chimioterapie neoadjuvantă şi transplant hepatic, rata recidivelor este semnificativ mai mică decât după rezecţie (13% vs 27%) [13]. Intervenţiile paleative sunt indicate mai frecvent decât cele radicale deoarece, în marea majoritate a cazurilor, tumorile sunt diagnosticate deseori în stadii tardive care nu mai permit rezecabilitatea. Obiectivele operaţiilor paleative constau în a decomprima arborele biliar şi a rezolva sindromul de retenţie biliară; acestea pot fi realizate prin: - endoprotezarea definitivă a segmentului din ductul biliar care a fost stenozat de tumoră (Fig. 6.34); - drenajul retrograd al canalelor hepatice într-o ansă intestinală sau întrun alt segment de tub digestiv; - drenajul biliar extern total sau prin interpunerea unui segment digestiv. Literatura ultimilor 3 decenii furnizează soluţii tehnice multiple: 1. Drenajul biliar extern total are indicaţie pentru tumorile care invadează pediculul hepatic în întregime şi nu mai permit disecţia acestuia; canalul biliar suprajacent tumorii este dilatat şi poate fi perceput manual ca o zonă mai deprimată. Se puncţionează canalul biliar dilatat de la acest nivel, apoi pe acul de puncţie se practică o incizie prin care se introduce un cateter biliar, celălalt capăt al său fiind scos prin contraincizie în hipocondrul drept. Dezavantajul metodei sunt pierderile crescute de electroliţi, prin bilă, care pot determina dezechilibre metabolice severe. 2. Drenajul biliar extern cu interpunerea unui segment digestiv (tehnica Rodney-Smith) constă în interpunerea unui segment din stomac sau intestin pe traiectul tubului spre exterior; în acest mod, drenajul este disponibil şi ca derivaţie internă şi ca derivaţie externă. Se utilizează un tub

164

cu multiple perforaţii care se introduce în lumenul digestiv şi după câteva zile este pensat la exterior astfel încât toată secreţia biliară să fie orientată spre tubul digestiv. Rezecabilitatea a variat de la 17% (Longmire) la 61% (Launois) şi 75% (Mizumoto, care raportează o mortalitate operatorie de numai 4,2%) [14].

a

b

c

d
Fig. 6.34 Tumoră Klatskin a. foraj transtumoral; b. protezare transtumorală cu „tub pierdut”; c,d. endoproteza transtumorală (aspect ecografic)

3. Drenajul extern prin cateter trecut percutan se poate institui ca drenaj definitiv sau ca primă etapă în vederea unei intervenţii ulterioare de decomprimare biliară (intervenţie chirurgicală radicală sau paleativă, endoprotezare transtumorală percutană) (Fig. 6.35). Pentru tumorile localizate în porţiunea proximală a canalului biliar, care se însoţesc de atrofia unui lob hepatic, se recomandă drenajul biliar transhepatic percutan. Tumorile extinse la căile biliare intrahepatice cu obstrucţia secundară a mai multor segmente hepatice, în special în cazurile în care se asociază şi atrofia unuia din lobii hepatici, necesită instituirea drenajului biliar percutan.

165

4. Drenajul biliar endoscopic retrograd este indicat în tumorile localizate sub nivelul de bifurcaţie al canalului hepatic comun. Are avantajele de a fi mai bine tolerat de pacient şi de a determina mai puţine complicaţii decât cele descrise anterior. În timp tubul se obstruează şi trebuie schimbat. Sunt, însă, situaţii în care operaţia nu poate fi finalizată: imposibilitatea de a trece canula prin canalul hepatic comun, imposibilitatea de a orienta tubul prin obstacol, imposibilitatea de a trece endoscopul prin lumenul duodenal (tumori stenozante, aderenţe postoperatorii).

A

B

Fig. 6.35 Colangiografie transparietohepatică Tumoră Klatskin nerezecabilă (foraj transtumoral cu endoproteză ulterior invadată tumoral (A)) şi drenaj biliar extern (cateter tip „pigtail” (B)) colecţia Clinicii Radiologice, Dr. Vasile Fotea

5. Drenajul transtumoral chirurgical constă într-o coledocotomie sub nivelul tumorii, prin care se plasează prin foraj o proteză siliconată sau un tub Kehr al cărui ram proximal traversează masa tumorală ajungând într-un canal biliar de deasupra tumorii şi drenând astfel bila extern sau în tubul digestiv (duoden) atunci când tubul este pensat. Unii autori au propus drenajul transhepatic sau drenajul bipolar cu tub în „U” (Terblanche) sau cu tub pierdut Huguet (ramul distal al tubului

166

este scos prin incizia de coledocotomie sau trecut transpapiloduodenal şi exteriorizat printr-o incizie în peretele duodenal după tehnica Witzel) [14]. Lumenul tubului se menţine permanent permeabil prin spălarea cu soluţii slab concentrate de antibiotice specifice; în cazul în care se obstruează, este extras şi înlocuit cu un tub asemănător plasat în acelaşi mod. Tehnica are indicaţie în cazurile nerezecabile (extindere tumorală la structurile vasculare ale pediculului hepatic), în prezenţa metastazelor în segmentul III hepatic care nu permit utilizarea acestuia într-un montaj anastomotic bilio-digestiv, la pacienţii vârstnici sau taraţi. 6. Protezarea transtumorală se poate realiza percutan, endoscopic sau în cursul laparotomiei; primele două variante folosesc proteze speciale din plastic siliconat sau stenturi metalice. Protezele plasate în cursul laparotomiei sunt drenate cu tub pierdut (mai confortabil pentru bolnav) (Fig. 6.34) sau se instituie drenaje externe şi mixte. Intubaţiile cu drenaj extern-intern folosesc tuburi în „T” sau în „U”, care pot fi dezobstruate, dar sunt inconfortabile pentru bolnavi. Drenajul biliar preoperator este util determinând remiterea icterului, dar reduce dilataţia biliară producând dificultăţi în realizarea unei anastomoze biliodigestive. 7. Derivaţiile interne bilio-digestive au ca scop drenarea retrogradă a bilei spre un segment al tubului digestiv. Se pot utiliza: - colangiojejunostomia intrahepatică stângă (Longmire), care constă în lobectomie stângă asociată cu anastomoza în Y a canalului lobar la o ansă jejunală; - colangiojejunostomia Hepp-Couinaud, în care se abordează canalul biliar la nivelul segmentului III hepatic (prin rezecţia segmentară sau a unghiului anterior al lobului stâng hepatic), astfel încât să fie evidenţiat canalul segmentar care se anastomozează cu o ansă intestinală; - colangiogastrostomia Couinaud, asemănătoare celei precedente, dar anastomoza se efectuează cu stomacul; - hepatogastroanastomoza Făgărăşanu, în care tranşa de rezecţie a segmentului III hepatic se anastomozează cu stomacul şi se asigură cu o plastie cu ligament rotund; - colangiocolecistoanastomoza Kolsky, în care se anastomozează vezicula biliară cu un canal biliar dilatat, evidenţiat prin dezinserţia porţiunii mediale a colecistului şi disecţia în patul hepatic, după care vezicula biliară este reinserată cu fire separate; - hepatico-colecisto-enteroanastomoză, recomandată în condiţiile în care canalul cistic este obstruat de tumoră.

167

Soupault şi Couinaud folosesc anastomoza colangio-jejunală pe canalul biliar al segmentului III după disecţia acestuia, iar Traynor şi Bismuth utilizează anastomoza canalului segmentului III la stânga ligamentului rotund pe o ansă jejunală în Y. În caz de atrofie a lobului stâng sau de invazie a sa, se foloseşte canalul biliar al segmentului VI sau IV după rezecţia porţiunii anterioare sau canalul segmentului V şi IV după rezecţia anterioară a segmentului IV, realizând o dublă anastomoză [14]. Tratamentul adjuvant în tumorile Klatskin este reprezentat de radioterapie şi chimioterapie, care singure, fără rezecţie, nu sunt eficiente ca tratament paleativ. Cel mai utilizat tratament adjuvant este radioterapia externă. Asocierea radioterapiei intraoperatorii cu cea postoperatorie are cele mai bune rezultate [15]. De asemenea, utilizarea stenturilor pentru tratamentul paleativ al cancerului nerezecabil face ca brahiterapia să fie frecvent folosită. Radioterapia are efect benefic la bolnavii cu rezecţie R1. Efectuarea unei anastomoze paleative (hepatico-jejunostomie cu dren transtumoral şi transjejunal scos percutan şi hepatico-jejunostomie cu exteriorizarea cutanată a unei anse în Y) permite completarea unui tratament paleativ cu radioterapie intraluminală utilizând iridiu 192 [16]. Cancerul de cale biliară proximală este puţin sensibil la chimioterapie. Chimioterapia poate fi practicată sub forma chimioterapiei sistemice sau sub forma chimioterapiei intraarteriale regionale. Monochimioterapia cu 5 FU, Mitomicină C sau Doxorubicină se însoţeşte de o rată de răspuns de 10-20%, iar polichimioterapia aduce rezultate asemănătoare. Regimul FAM (5-FU, Doxorubicină şi Mitomicină), repetat la 8 săptămâni a determinat o rată de răspuns de 29%, iar asocierea 5 FU (oral) cu Streptozotocin sau metil-CCNU s-a însoţit de răspuns la 3 pacienţi din 34 (trial realizat de ECOG). Chimioterapia regională cu 5-FU, Fluorodeoxyuridine sau Doxorubicină în administrare intraarterială (în artera hepatică) a avut o rată de răspuns mai crescută (40-50%) în raport cu cea a chimioterapiei sistemice [14]. Rata de răspuns a monoterapiei cu 5 FU nu a fost depăşită până în prezent de niciun rezultat al combinaţiilor din schemele de polichimioterapie studiate de diversele trialuri. În ultimii ani a apărut un nou tratament neoadjuvant pentru cancerele nerezecabile - terapia fotodinamică (TFD) pe stent introdus endoscopic sau percutan. Witzigmann demonstrează pe un studiu efectuat pe 184 de pacienţi, din care 60 au suferit rezecţie, 68 terapie fotodinamică şi protezarea căii biliare şi 56 doar protezarea căii biliare, că după TFD rata

168

de supravieţuire este comparabilă cu rezecţia R1 (12 luni pentru TFD vs 12,2 luni rezecţie R1). În condiţiile în care rata mediană de supravieţuire este de 3 luni fără tratament şi de doar 4-6 luni cu protezarea căii biliare, terapia fotodinamică este o opţiune de luat în considerare [8].   NU UITA! Cea mai frecventă localizare a cancerului căii biliare principale este cea proximală, ce cuprinde canalele hepatice drept şi stâng, convergenţa şi canalul hepatic comun (tumori Klatskin). Colangiografia prin rezonaţă magnetică (colangioIRM) permite o excelentă vizualizare a tractului biliar atât proximal, cât şi distal de obstrucţie, a structurilor vasculare, precum şi vizualizarea anomaliilor parenchimului superioară celorlalte metode de explorare preoperatorie. Aproximaiv 1/3 din pacienţii cu cancer de căi biliare proximale sunt descoperiţi într-un stadiu rezecabil. Doar rezecţia tumorii asociată cu rezecţia hepatică ameliorează prognosticul pe termen lung. Tratamentul paleativ constă în asigurarea drenajului biliar prin derivaţii bilio-digestive sau stenturi introduse percutan. Radiochimioterapia nu prezintă rezultate încurajatoare în ameliorarea prognosticului bolnavilor.

   

BIBLIOGRAFIE 1. Ionescu M.: Cancerul căii biliare proximale In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, Vol. I. Bucuresti: Ed. Universitară „Carol Davila”; 2004. p. 493-520. 2. Chamberlain RS, Blumgart LH., Hilar Cholangiocarcinoma: Surgical Approach and Outcome In: Chamberlain RS, Blumgart LH, editors. Hepatobiliary Surgery Georgetown, Texas, U.S.A.. Landes Bioscience, 2003, p. 183-200. 3. Vereanu I. – Tumorile căilor biliare extrahepatice In: Angelescu N, editor. Tratat de patologie chirurgicală, Vol II, Bucureşti: Ed. Medicală, 2003, p. 19701982. 4. Yamamoto T, Ikawa S, Akiyama T et al - Similarity of protein encoded by the human c-erbB-2 gene to epidermal growth factor receptor. Nature. 1986; 319: 230–234. 5. Jarnagin W: Cholangiocarcinoma of the extrahepatic bile ducts. Semin Surg Oncol. 2000; 19: 156-176. 6. Hayashi N, Yamamoto H, Hiraoka N, Dono K, Ito Y, Okami J, Kondo M, Nagano H, Umeshita K, Sakon M, Matsuura N, Nakamori S, Monden M: Differential expression of cyclooxygenase-2 (COX-2) in human bile duct epithelial cells and bile duct neoplasm. Hepatology. 2003; 34(4): 638-650. 7. De Groen PC, Gores JG, LaRusso FN, et al. Biliary Tract Cancers. New England Journal of Medicine. 1999; 341(18): 1368-1378. 8. Witzigmann H, Berr F, Ringel U, Caca K, Uhlmann D, Schoppmeyer K, Tannapfel A, Wittekind C, Mossner J, Hauss J, Wiedmann M. Surgical and

169

palliative management and outcome in 184 patients with hilar cholangiocarcinoma: palliative photodynamic therapy plus stenting is comparable to R1/R2 resection. Ann Surg. 2006; 244(2): 230-239. 9. Nagino M, Nimura Y. Hilar and intrahepatic colangiocarcinoma with emphasis on presurgical management In Blumgart LH, Fong Y editors. Surgery of the liver and biliary tract, London: Churcill Livingstone, 2000, p. 1041-1058 10. Launois B, Hean Tay K, Meunier B: Cancers de la voie biliaire principale. Encycl Méd Chir, Techniques chirurgicales - Appareil digestif. 2002; 40-970-B. 11. Kosuge T, Yamamoto J, Shimada K, Yamasaki S, Makuuchi M: Improved surgical results for hilar cholangiocarcinoma with procedures including major hepatic resection. Ann Surg. 1999; 230(5): 663-671. 12. Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, Nagino M, Uesaka K, Oda K, Sano T, Yamamoto H, Hayakawa N.: Aggressive preoperative management and extended surgery for ilar cholangiocarcinoma: Nagoya experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000; 7(2): 155-162. 13. Rea DJ, Heimbach JK, Rosen CB, Haddock MG, Alberts SR, Kremers WK, Gores GJ, Nagorney DM. Liver transplantation with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 2005; 242(3): 451-458 14. Târcoveanu E, Pleşa C, Chifan M, Daniil C, Niculescu D, Bârza M, Crumpei F, Florea N, Balan G, Volovăţ C, Moisi L, Epure O: Klatskin's tumor. Rev Med Chir Soc Med Nat. 1999; 103(1-2): 151-160. 15. Pat P. Cholangiocarcinoma and the role of radiation and chemoteraphy. HepatoGastroenterology. 2001; 48: 51-53. 16. Golfieri R, Giampalma E, Muzzi C, Maffei M, Amore B, Grazia C, Frezza G, Galuppi A, Gavelli G.:Unresectable hilar cholangiocarcinoma: combined percutaneous and radiotherapic treatment. Torino: Radiol Me. 2001; 101: 495502.



170

CAPITOLUL 7

CHISTUL HIDATIC HEPATIC
Prof. Dr. Dan Niculescu, Dr. Daniel Ene, Dr. Oana Epure

7.1 DEFINIŢIE 7.2 EPIDEMIOLOGIE 7.3 BIOLOGIA PARAZITULUI 7.4 SIMPTOMATOLOGIE 7.5 EVOLUŢIA ŞI COMPLICAŢII 7.6 EXPLORĂRI PARACLINICE ŞI DIAGNOSTIC 7.7 TRATAMENT

7.1 DEFINIŢIE
Chistul hidatic hepatic sau echinococoza hepatică este o boală parazitară produsă prin dezvoltarea în ficat a larvei de Taenia echinococcus, parazit entozoar din clasa cestodelor subîncrengătura plathelminţi. Dezvoltarea parazitului sub formă chistică are loc când acesta pătrunde incidental în organisme care reprezintă gazde intermediare ce îi întrerup evoluţia naturală. Localizarea hepatică a hidatidozei este cea mai frecventă (50-60%), urmând în ordine localizarea: pulmonară (30-40%), splenică, peritoneală, renală, musculară, tiroidiană etc. [1].

7.2 EPIDEMIOLOGIE
Cea mai ridicată incidenţă a bolii este semnalată în regiunile geografice în care creşterea animalelor (oi, vite, capre etc.) constituie o îndeletnicire de bază a populaţiei [2]. Numărul mare de câini, abatajul necontrolat, promiscuitatea, nivelul cultural scăzut sunt elemente importante pentru menţinerea unei incidenţe mari a bolii. Parazitul este prezent pe arii extinse în toate continentele. Echinococoza este o boală legată de anumite profesiuni (măcelari, agricultori, ciobani), iar distribuţia geografică a bolii urmează fidel curba creşterii numărului crescătorilor de oi şi este determinată de promiscuitatea pastorală, fapt ce l-a determinat pe Deve să afirme că „boala hidatică este una din bolile mâinilor murdare” [3]. Repartiţia geografică este diversă şi se pot distinge:

171

- ţări cu nivel înalt de infestare (Argentina, Uruguay, Chile, Algeria, Tunisia, Maroc, Spania, Portugalia, Grecia, Australia, Noua Zeelandă); - ţări cu nivel de mediu de infestare (Peru, Brazilia, Canada, Alaska şi Africa de Sud); - ţări cu nivel scăzut de infestare - alte ţări din America Latină şi din Africa de Nord şi ţări din Europa (Franţa, Bulgaria, România). În România, hidatidoza avea, în 1975, o incidenţă medie de 5,6/100000 de locuitori, fiind mai mare în Dobrogea, judeţul Brăila, Ardeal şi regiunile muntoase [4].

Fig. 7.1 Marele ciclu echinococcocic [5,14]

7.3 BIOLOGIA PARAZITULUI
Agentul etiologic al bolii hidatice, Echinococcus granulosus (Taenia Echinococcus), este încadrat în clasa Cestoda, familia Taeniidae, genul Echinococcus. Acest gen cuprinde patru specii diferite: 1.Echinococcus granulosus 2.Echinococcus multilocularis 3.Echinococcus oligarthus 4.Echinococcus vogeli

172

Toate cele patru specii ale genului Echinococcus pot produce îmbolnăviri la om, dar două dintre ele se disting prin importanţa deosebită pe care o au în patologie: E. granulosus care determină hidatidoza chistică şi E.multilocularis responsabil de hidatidoza alveolară cu evoluţie gravă. Parazitul adult are o lungime de 4-7 mm şi trăieşte în intestinul subţire al câinelui (sau al altor carnivore), agăţat între vilozităţile intestinale. Câinele deţine rolul de gazdă definitivă. Durata de viaţă a parazitului adult variază între şase luni şi doi ani. Structural, cestodul adult este alcătuit din scolex, gât şi corp sau strobilă. Scolexul, organul de fixare al parazitului, este uşor globulos, prevăzut cu patru ventuze. Gâtul este scurt şi relativ gros. Strobila este formată din trei sau patru proglote, care conţin fiecare câte un set complet de organe genitale masculine şi feminine (viermele este hermafrodit). Ultima proglotă, cea mai bătrână, reprezintă aproape jumătate din lungimea parazitului (2 mm) iar lumenul ei este ocupat de un uter mare, diverticular, plin cu ouă. Ea se desprinde de corpul parazitului şi este eliminată din organismul gazdei definitive odată cu materiile fecale. Gazda definitivă, un carnivor – câinele, mai rar lupul, vulpea sau pisica, se infestează prin ingestia de chisturi fertile din organele gazdelor intermediare, un erbivor – oaie, capră, bou, măgar, cal. Omul poate juca accidental rolul de gazdă intermediară. Ciclul biologic obişnuit, marele ciclu echinocococic, se rezumă astfel: ingestia ouălor de tenie - embrion hexacant - chist hidatic -scolex – tenie (Fig. 7.1) [5]. Al doilea ciclu, micul ciclu echinocococic, este mai rar, şi apare secundar rupturii unui chist fertil, cuprinzând următoarele stadii: chist – scolex – chist [5]. Contaminarea omului se face prin ingestie accidentală a ouălor de taenie, fie direct prin câinele infestat, fie indirect prin alimentele sau apa infestată. Ouăle de taenie pot rezista pe sol 11 zile în condiţii de uscăciune, 16 zile în apă, 21 de zile în nisip umed şi 4 luni în gheaţă. Ouăle ingerate de om eliberează în mediul alcalin duodeno-jejunal embrionul hexacant care străbate mucoasa intestinală şi ajungând într-un capilar tributar circulaţiei portale este transportat de curentul sanguin până în reţeaua capilară a ficatului care reprezintă un prim filtru; în 80% din cazuri embrionul se poate fixa la acest nivel, restul poate străbate filtrul hepatic, ajunge în circulaţia suprahepatică, se poate fixa în plămâni, care reprezintă al doilea filtru, dar care poate fi şi el depăşit, embrionul putând ajunge în alte organe: inimă, creier, splină, pancreas, muşchi, oase.

173

Odată fixat într-un organ, embrionul hexacant suferă un proces de degenerescenţă chistică, luând astfel naştere chistul hidatic. Chistul are o structură concentrică, fiind alcătuit din: - membrana cuticulară – este membrana de înveliş a chistului, formată dintr-o suprapunere de lamele dispuse concentric; asigură integritatea hidatidei şi nutriţia acesteia, comportându-se ca o membrană de dializă; - membrana germinală (proligera) – căptuşeşte la interior membrana cuticulară; este membrana fertilă a hidatidei, dând naştere veziculelor proligere şi veziculelor fiice; de asemenea, secretă lichidul hidatic; - veziculele proligere – rezultă de pe urma unui proces de înmugurire a membranei germinative; în interiorul veziculelor proligere se formează, tot prin înmugurire, protoscolecşii; - protoscolecşii – au formă ovalară şi măsoară în medie 40-50 microni; fiecare scolex are semnificaţia unui cap de taenie şi prezintă 4 ventuze şi 30-40 de cârlige;

Fig. 7.2 Structura chistului hidatic [4]: 1 - membrana cuticulară; 2 – membrana germinativă; 3 – vezicula fiică endogenă; 4 – vezicula fiică exogenă; 5 – adventice; 6 – vezicula fiică liberă; 7 – vezicula proligeră cu perete rupt; 8, 9 – vezicula proligeră conţinând scolecşi; 10 – scolecşi liberi.

- lichidul hidatic – care umple interiorul chistului şi este secretat de membrana germinală; este limpede, incolor, clar, ca apa de stâncă; conţine săruri minerale, glucide, substanţe albuminoide şi diferiţi fermenţi glicolitici; are calităţi antigenice, dar este şi un toxic puternic, putând produce, atunci când este absorbit, şocul anafilactic;

174

- veziculele fiice – apar prin vezicularea protoscolecşilor sau din veziculele proligere (Fig. 7.2). Chistul sau tumora hidatică reprezintă un organism viu, care creşte şi se dezvoltă în alt organism viu, omul - gazdă, în care difuziunea toxinelor parazitare provoacă modificări locale asupra ţesutului organului parazitat. Prin pătrunderea şi dezvoltarea sa în organism, hidatidoza îşi asigură continuitatea ciclului biologic în gazda intermediară, stadiul larvar având o putere proliferativă deosebită. Parenchimul hepatic din jurul chistului reacţionează faţă de prezenţa acestuia prin formarea în timp a unei membrane numite perichist sau adventice alcătuită din trei zone: - zona externă – în care se remarcă elemente ale structurii hepatice, mai mult sau mai puţin comprimate, în funcţie de vechimea chistului; - zona mijlocie – bogată în eozinocite tisulare, induse de manifestări alergice locale generate de prezenţa chistului; - zona internă – formată din ţesut fibros hialin. În perichist se pot depune săruri de calciu cu formarea unei carapace dure, vizibilă pe radiografia abdominală simplă. În evoluţia sa chistul dezvoltă raporturi de vecinătate cu arborele bilio-vascular. Astfel, canalele biliare sunt comprimate, deformate, alungite, leziunile consecutive fiind fisurarea (90%) sau ruptura largă ce duce la infectarea parazitului, angiocolită, icter mecanic. Vasele sanguine intrahepatice pot fi comprimate, stenozate, trombozate. În ¾ din cazuri chistul este unic. Chistul hidatic se localizează preferenţial în lobul hepatic drept (70%). Localizările în zona centrală a ficatului (segmentele I, IV, V şi VIII) determină modificări bilio-vasculare importante.

7.4 SIMPTOMATOLOGIE
Tabloul clinic este dominat de suferinţa de organ, cu aspecte diferite şi polimorfe dictate de complicaţiile care intervin în evoluţia bolii hidatice. În clinica chistului hidatic hepatic se descriu mai multe faze: - faza asimptomatică sau cu simptomatologie necaracteristică – astenie, adinamie; - faza pretumorală, cu micile semne ale lui Dieulafoy - manifestări alergice, sindrom dispeptic nespecific de tip biliar (greţuri, vărsături biliare, diaree); - faza tumorală evidenţiată după 2-3 ani de evoluţie cu manifestări clinice reţinute de medic în cadrul unei anamneze minuţioase şi examen clinic atent.

175

Acestea pot fi urmate sau nu de o parte distinctă - perioada complicaţiilor. În realitate însă, înaintea dezvoltării tumorii nu există semne clinice. Deoarece boala are un ritm de dezvoltare lent, 6 luni-15 ani, bolnavul urmează tratament pentru diferite boli (hepatită cronică, diskinezie biliară), iar alteori, această perioadă devine clinic manifestă prin apariţia complicaţiilor. Practic, diagnosticul este posibil numai în momentul apariţiei tumorii şi are aspecte diferite în funcţie de localizare. Simptomul principal îl reprezintă durerea în hipocondrul drept. În cazul tumorilor mici se semnalează o jenă uşoară în hipocondrul drept. Când tumora are dimensiuni mari, indiferent de localizările în ficat, sunt prezente senzaţiile de apăsare, de presiune. Durerile localizate în hipocondrul drept au tendinţa de a iradia în spate şi în umărul drept. Stadiul tumoral îmbracă diverse manifestări clinice în funcţie de localizarea tumorii şi dimensiunile acesteia: - chisturile anterioare ale feţei convexe a ficatului se manifestă prin evidenţierea clinică a tumorii la nivelul hipocondrului drept. La palpare tumora este netedă, renitent elastică, nefluctuentă şi face corp comun cu ficatul. La percuţie se percepe „freamătul hidatic”. Percuţia, asociată cu ascultaţia, evidenţiază o vibraţie asemănătoare aceleia a unei corzi de vioară – „vibraţia hidatică”; - chisturile postero-superioare cu evoluţie toracică prezintă o simptomatologie exclusiv toracică, caracterizată prin dureri intercostale, tuse uscată, dispnee cu caracter intermitent. La examenul obiectiv se constată lărgirea bazei hemitoracelui drept, abolirea vibraţiilor locale, frecătură pleurală; - chisturile feţei viscerale inferioare a ficatului evoluează cu semne de împrumut prin compresiunea organelor vecine - dezvoltarea posterioară a unui chist de lob drept creează confuzia cu o tumoră renală, deoarece poate avea un contact lombar; - localizarea hilară se complică prin icter şi/sau ascită, prin compresiunea elementelor pediculului hepatic; chisturile centrale generează hepatomegalie, fără icter sau ascită; - chisturile lobului stâng simulează splenomegalia şi se pot complica cu semne biliare atunci când au comunicare cu canalul hepatic stâng; uneori, împingând stomacul spre stânga, se manifestă ca o tumoră epigastrică. Chiar la dimensiuni mari, starea generală se menţine nealterată vreme îndelungată, lipsesc ascita şi tulburările digestive.

176

7.5 EVOLUŢIE, COMPLICAŢII
Evoluţia chistului hidatic se face către complicaţii cu tablou clinic caracteristic. Creşterea tumorii hidatice se face lent, în 6 luni ea atingând un diametru de 2 cm. După 15-20 de ani diametrul tumorii ajunge la 10-20 cm [1]. Creşterea tumorii depinde de doi factori principali: fertilitatea organului în care se dezvoltă chistul şi gradul de toleranţă al organului gazdă. Evoluţia spontană a chisturilor hidatice hepatice prezintă mai multe posibilităţi: - ruptura chistului în organele vecine (căi biliare, tub digestiv, bronhii etc.) sau în cavităţi seroase (peritoneală, pleurală, pericardică); - supuraţia conţinutului chistului; - după 15-20 de ani, de cele mai multe ori, se produce o involuţie spontană a chistului cu moartea parazitului, degenerescenţa tumorii hidatice şi uneori calcificarea sa; - chisturile total calcificate pot rămâne în ficat, ele nemaireprezentând un pericol pentru bolnavii respectivi. Apariţia complicaţiilor este dependentă de trei factori: situaţia topografică, dimensiunea şi vechimea chistului. Complicaţii biliare sunt frecvente: - fisurarea chistului prin apariţia unor comunicări bilio-chistice este consecinţa modificărilor morfologice ale canaliculelor biliare juxtachistice determinată de compresiunea chistului, ca şi a gradientului presional dintre cavitatea chistului (80-100 cm H2O) şi a arborelui biliar (12 cm H2O). Clinic, fisurarea se manifestă sub forma unor colici trecătoare, de tip biliar, însoţite sau nu de icter pasager; este cea mai frecventă complicaţie; - ruptura chistului în căile biliare este o complicaţie gravă şi, spre deosebire de fisurare, se referă la comunicările dintre chist şi canalele biliare intrahepatice de calibru mare, cu invadarea brutală a căilor biliare cu elemente hidatice, inclusiv vezicule fiice; clinic, se manifestă prin dureri violente, icter mecanic brutal instalat, iar ca fenomene generale, stare de şoc anafilactic, de multe ori ireversibil; - colecistita acută de origine hidatică - deschiderea largă a unui chist hidatic hepatic în căile biliare intrahepatice, urmată de evacuarea în căile biliare a conţinutului chistic cu apariţia unui sindrom biliar obstructiv; atunci când vezicula biliară participă la acest sindrom apare colecistita acută; - litiaza biliară îmbracă mai multe forme - hidatică, parahidatică, biliară comună, posthidatică.

177

Complicaţiile septice sunt infectarea şi supuraţia chistului. Ruptura chistului se mai poate produce: - în cavitatea pleurală, cu formarea fistulelor bilio-pleurale; - în cavitatea peritoneală, determinând peritonita hidatică, închistată sau generalizată –echinococoza secundară peritoneală; - în tubul digestiv (stomac, duoden, colon), determinând eliminarea elementelor hidatice prin scaun = hidatidenterie; - la nivelul bazinetului renal – hidatidurie = eliminare de material hidatic prin urină; - în cavitatea pericardică – foarte rar; - în vena cavă inferioară. Alte complicaţii sunt: ciroza, hipertensiunea portală şi hepatita echinocococică alergică.
Tabel VII.1 Clasificarea imagistică Gharbi a chisturilor hidatice hepatice [2] tip I tip II tip III chist cu un conţinut pur lichidian omogen, cu perete net delimitat (Fig. 7.3) chist având conţinut lichidian pur, cu septuri interne (Fig. 7.4) chist multivezicular, cu multiple vezicule fiice în interior (Fig. 7.5) chist având conţinut neomogen, cu aspect parenchimatos, lipsit de semnal Doppler în interior; se va diferenţia de hemangiomul cavernos şi abcesul hepatic (Fig. 7.6) chist prezentând calcificări parietale (Fig. 7.7) chist cu perete complet şi intens calcificat (Fig. 7.8)

tip IV

tip V tip VI

7.6 EXPLORĂRI PARACLINICE ŞI DIAGNOSTIC
7.6.1 DIAGNOSTIC BIOLOGIC Caracterele biologice ale parazitului determină, pe lângă modificările locale, şi o reacţie generală de tip alergic din partea organismului. Diagnosticul biologic este un criteriu important de diagnostic al bolii, acesta fiind folosit în urmărirea postoperatorie pentru depistarea recidivelor şi chiar în acţiunile de screening. Dintre metodele moderne de diagnostic biologic menţionăm: - imunoelectroforeza şi testul ELISA, folosite pentru diagnosticul primar al bolii; - imunoelectroforeza pentru supravegherea

178

postoperatorie şi testul ELISA pentru screeningul populaţional. Intradermoreacţia Cassoni este rareori folosită la ora actuală din cauza procentului ridicat de rezultate fals pozitive şi persistenţei sale în perioada postoperatorie. Eozinofilia sanguină este nespecifică şi inconstant modificată de prezenţa parazitului.

Fig. 7.3 Ecografie hepato-biliară - chist hidatic hepatic Gharbi I: formaţiune lichidiană (anecogenă), omogenă cu perete subţire colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

Fig. 7.4 Ecografie hepato-biliară - chist hidatic hepatic Gharbi II: formaţiune lichidiană cu septuri interne colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

7.6.2 DIAGNOSTIC IMAGISTIC Ecografia hepatică tinde să ocupe primul loc în ceea ce priveşte diagnosticul chistului hidatic hepatic datorită neinvazivităţii, sensibilităţii şi specificităţii. Este explorarea cu care se încep investigaţiile în

179

suspiciunea clinică de chist hidatic hepatic. Ecografia localizează afecţiunea, permite afirmarea caracterului ei chistic, identifică elementele hidatice din interiorul chistului şi evidenţiază complicaţiile. Chisturile hidatice sub 2 cm nu sunt vizibile ecografic. Ecografic, se evidenţiază o formaţiune rotundă sau ovalară, cu perete fin şi conţinut transonic, cu posibile calcificări parietale. Semnele de certitudine care impun diagnosticul sunt: prezenţa veziculelor-fiice şi a membranei proligere. Clasificarea imagistică, ecografică, a chisturilor hidatice, propusă de Gharbi, în 1981, şi revizuită de O.M.S., împarte chisturile în 6 tipuri (Tabelul VII.1) [2].

Fig. 7.5 Ecografie hepato-biliară - chist hidatic hepatic multivezicular Gharbi III: se remarcă veziculele fiice, multiple, din interior colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

B A

Fig. 7.6 Ecografie hepato-biliară - chist hidatic hepatic Gharbi IV: conţinut neomogen, cu aspect parenchimatos, lipsit de semnal Doppler în interior colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

180

Tomografia computerizată precizează localizarea, caracterul chistic al formaţiunii şi, mai ales, raporturile chistului cu elementele biliovasculare din ficat, extrem de importante pentru tratamentul chirurgical al bolii. Clasificarea Gharbi este valabilă şi pentru tomodensitometrie [2]. (Fig. 7.9).

Fig. 7.7 Ecografie hepato-biliară chist hidatic hepatic calcificat Gharbi V: de remarcat prezenţa calcificărilor parietale colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

Fig. 7.8 Ecografie hepato-biliară chist hidatic hepatic calcificat Gharbi VI: de remarcat prezenţa „conurilor de umbră” determinate de calcificările parietale colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) are performanţe similare cu CT în diagnosticul chistului hidatic hepatic, aspectul fiind cel al unei formaţiuni bine delimitate, cu perete propriu, cu hipersemnal intens în secvenţele T2, semnal intermediar în T1 şi reducerea semnalului în secvenţele FLAIR. (Fig. 7.10). Metoda este valoroasă în special în chistul

181

hidatic complicat [2]. În cazul pacienţilor cu icter mecanic, colangiopancreatografia retrogradă endoscopică poate evidenţia prezenţa veziculelor fiice sau a fragmentelor de membrană hidatică în coledoc şi comunicarea largă chisto-biliară (Fig. 7.11).

Fig. 7.9 Computer tomografie chist hidatic hepatic gigant Gharbi I (dreapta) şi Gharbi II (stânga)

Fig. 7.10 Examen IRM, chist hidatic hepatic multivezicular: formaţiune expansivă bine delimitată de un perete subţire de 1-2 mm, cu multiple formaţiuni de dimensiuni variabile cu hipersemnal T2 sugestive pentru veziculele fiice

În general, ecografia este metoda de screening şi, cel mai frecvent, suficientă pentru diagnosticul chistului hidatic de tip I, II sau III. CT este investigaţia de rezervă pentru chisturile hidatice complicate tip IV şi V. Celelalte metode (IRM, ERCP) sunt indicate în situaţii particulare. Scintigrafia hepatică este rar folosită la ora actuală. Imaginea chistului apare în 90% din cazuri ca o lacună izolată localizată în orice

182

regiune a ficatului, dar mai ales în lobul drept, porţiunea superioară, inaccesibilă palpării [6]. Radiografia abdominală simplă poate evidenţia calcificări, imagini hidro-aerice, ridicarea şi bombarea cupolei diafragmatice, reacţie inflamatorie pleurală bazală, imagini care sugerează prezenţa chistului hidatic hepatic [7,8].

Fig. 9.11 Colangiografie retrogradă endoscopică coledoc dilatat plin cu resturi de membrană proligeră şi comunicare largă chistobiliară; evacuare material hidatic după sfincterotomie endoscopică (chist hidatic hepatic rupt în căile biliare cu icter mecanic ) colecţia Prof. Dr. C. Stanciu, IGH Iaşi

7.6.3 DIAGNOSTIC POZITIV Diagnosticul pozitiv al chistului hidatic hepatic se precizează pe criterii: - epidemiologice (contact cu animale, profesie, mediu etc.); - clinice (durere hipocondru drept, sindrom dispeptic, formaţiune tumorală în hipocondrului drept); - biologice (eozinofilie crescută, imunelectroforeză şi test ELISA pozitiv); - imagistice (ecografie caracteristică). 7.6.4 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Diagnosticul diferenţial al chistului hidatic hepatic se face în funcţie de localizarea topografică şi starea chistului. 1. Chistul central - cu hepatomegalie difuză, nedureroasă, renitentă, cu suprafaţa regulată, trebuie diferenţiat de:

183

- ciroza hepatică Hanot-Gilbert, în care funcţiile hepatice sunt profund alterate, iar imaginea ecografică e specifică; - ciroza alcoolică, în care splenomegalia şi ascita sunt importante; - cancerul hepatic, în care evoluţia este rapidă şi ficatul dur; ecografia arată o tumoră solidă, iar CT o tumoră bine vascularizată; 2. Chistul cu evoluţie inferioară trebuie diferenţiat de: - cancer antral stenozant în care diagnosticul se precizează endoscopic; - tumora unghiului drept al colonului - cu tulburări de tranzit, în care diagnosticul se stabileşte irigografic şi colonoscopic; - tumora chistică sau neoplasmul de cap de pancreas - în care întâlnim icter indolor, afebril, apiretic, hidrops vezicular, în care diagnosticul este precizat prin CT. 3. Chistul cu evoluţie posterioară trebuie diferenţiat de chistul solitar renal, boala polichistică, hidronefroza; ecografia, urografia, CT pun diagnosticul. 4. Chistul cu evoluţie superioară trebuie diferenţiat de tumorile solide şi chistice ale plămânului şi de pleurezia bazală închistată. 5. Chistul cu evoluţia antero-superioară trebuie diferenţiat de neoplasmul hepatic nodular în care ficatul este dur, neregulat, însoţit de dureri, ascită şi icter importante, febră mare şi afectarea rapidă a stării generale. 6. Chistul supurat (evoluţie severă) trebuie diferenţiat de colecistita acută şi abcesul subfrenic. 7. Chistul nesupurat rupt în peritoneu – diferenţiat de perforaţia gastro-duodenală şi apendicita acută, iar cel rupt în căile biliare de litiaza biliară veziculară sau coledociană [7,8,9].

7.7 TRATAMENT
Tratamentul chirurgical rămâne în prim-planul rezolvării acestei afecţiuni. Prin radiologie intervenţională s-a încercat tratamentul percutan al chistului hidatic hepatic prin puncţie, inactivare, evacuare, alcoolizare [10]. S–au imaginat de a lungul timpului foarte multe metode şi tehnici care ar putea fi schematizate după cum urmează. 7.7.1 INTERVENŢII RADICALE Realizează rezecţia totală a perichistului cu/fără parenchim hepatic alăturat [11]. Avantajele acestor procedee constau în suprimarea riscului contaminării intraoperatorii cu material hidatic, precum şi a problemelor ridicate de o eventuală cavitate reziduală. Amploarea şi riscurile

184

intraoperatorii ale procedeelor radicale limitează efectuarea acestora numai la chisturile laterale, exteriorizate, la cele ale feţei viscerale şi la cele dezvoltate pe lobul stâng. Aceste procedee sunt: perichistecomii totale, chistectomia interlamelară, chistectomia ideală, enucleorezecţia Imperatti şi rezecţiile hepatice tipice sau atipice.

a e

b

c

d

Fig. 7.12 Chist hidatic hepatic gigant, multivezicular – aspect intraoperator a. puncţie şi inactivarea parazitului; b. îndepărtarea elementelor hidatice; c. explorarea cavităţii perichistice; d. perichistectomie cvasitotală cu LigaSure®; e. aspectul piesei de exereză

185

7.7.2 INTERVENŢII CONSERVATOARE Conservă perichistul în totalitate sau în cea mai mare parte. Aceste tehnici includ următorii timpi obligatorii: 1. Inactivarea parazitului - se face puncţia chistului, se extrag 20-30 ml lichid hidatic şi se introduce o cantitate egală de soluţie paraziticidă (ser clorurat hiperton, apă oxigenată, betadină şi Cetrimide 1%). Se lasă să acţioneze timp de 10 minute după care se începe golirea chistului prin aspiraţie; 2. Îndepărtarea elementelor hidatice (evacuarea parazitului); 3. Tratarea cavităţii reziduale hepatice (Fig. 7.12). Atât tehnicile radicale, cât şi cele conservatoare presupun în final un timp complementar vizând tratarea răsunetului asupra organelor din jur şi a complicaţiilor (abordul bipolar al chistului hidatic rupt în calea biliară) (Fig. 7.13).

Fig. 7.13 Colangiografie postoperatorie pe tub Kehr Cavitate reziduală postoperatorie; se remarcă comunicarea largă cu arborele biliar şi drenajul coledocului cu tub Kehr. colecţia Clinicii I Chirurgie

Problema cheie a tratamentului chistului hidatic hepatic o constituie rezolvarea cavităţii restante. Atitudinea faţă de cavitatea reziduală depinde de: - factori ce determină menţinerea cavităţii restante (rigiditatea perichistului, hiperpresiune biliară prin papilo-oddită scleroasă, elemente hidatice, calculi sau spasm oddian);

186

- factori ce favorizează suprimarea cavităţii reziduale (supleţea parenchimului hepatic înconjurător, supleţea perichistului, uscarea cavităţii reziduale prin ligatura canalelor biliare deschise, drenajul intern sau extern al cavităţii, asigurarea libertăţii căii biliare principale) [12]. În funcţie de aceşti factori se pot realiza: - tehnici care reduc cavitatea reziduală (reducerea fără drenaj, drenajul extern al cavităţii restante cu tub extraperitoneal, transomfalic, transligamentar, transparenchimatos, drenajul aspirativ, intern în tubul digestiv - anastomoze perichistodigestive); - tehnici care urmăresc desfiinţarea - reducerea cavităţii restante (capitonaj, plombaj, asociate sau nu cu diverse drenaje); - rezecţii mai mult sau mai puţin extinse ale perichistului (operculectomia, perichistectomia parţială Lagrot, perichistectomia subtotală, perichistectomia totală cu chist deschis) [13]. Cea mai frecventă intervenţie practicată este inactivarea chistului, chistectomie, perichistectomie şi drenaj. În ultimii ani s-a acordat o atenţie deosebită tratării chistului hidatic hepatic pe cale laparoscopică, abord ce va fi redat într-un capitol separat. Evoluţia postoperatorie este în general bună, deşi destul de îndelungată şi necesită monitorizare clinico-biologică şi ecografică foarte atentă. Procedeele chirurgicale pentru chist hidatic au o morbiditate cuprinsă între 0-13%. Mortalitatea prin chist hidatic variază în literatură de la 2,1 în tehnicile conservatoare la 9,8 în tehnicile radicale. Rata recurenţei variază în literatura de specialitate de la 0 la 12%, fiind determinată de retenţie de vezicule hidatice şi de diseminarea peritoneală sau retroperitoneală. Monitorizarea ecografică poate depista creşterea dimensiunilor cavităţii restante postoperatorii sau apariţia unor noi formaţiuni chistice hepatice şi extrahepatice.

7.7.3 TRATAMENTUL MEDICAL Tratamentul medical cu mebendazol, albendazol sau praziquantel poate opri evoluţia chistului hidatic sau eradica chisturi recente, mici, sub 1 cm. El este folosit mai mult profilactic, preoperator sau, mai ales, postoperator, pentru o perioadă de 2 săptămâni (praziquantel) sau o lună (albendazol). Rareori, este folosit ca unic tratament în cazuri considerate inoperabile.

187

BIBLIOGRAFIE 1. Jitea N. Chistul hidatic hepatic. În: Tratat de patologie chirurgicală, sub red. Angelescu N. Bucureşti: Editura Medicală; 2001. p. 1840-1848. 2. Sabău D. Chistul hidatic hepatic. În: Chirurgia ficatului, sub red. Popescu I., Vol. 1. Bucureşti: Editura Universitară „Carol Davila”; 2004. p. 318-353. 3. Priscu Al. Chirurgie Vol. II; Bucureşti: Ed. Didactică şi pedagogică; 1995. 4. Aşchie I. Tratamentul actual al bolii hidatice hepatice. Bucureşti: Editura Medicală; 2000. 5. Pleşa C, Moldovanu R. Chistul hidatic pulmonar. In: Pleşa C, editor. Chirurgie generală, vol. II. Iaşi: Ed. Timpul; 2002. p. 289-310. 6. Vereanu I. Patologie chirurgicală. Bucureşti: Editura Tehnoplast; 2000. p. 242250. 7. Burlui D, Monica Roşca. Chirurgia chistului hidatic hepatic. Bucureşti: Editura Medicală; 1977. 8. Gherman I. Boala hidatică. Bucureşti: Editura Medicală; 1991. 9. Juvara I, Rădulescu D, Prişcu Al. Probleme medico-chirurgicale de patologie hepato-biliară. Bucureşti: Editura Medicală; 1969. 10. Men S, Hekimoglu B. Percutaneous treatment of hepatic hydatic cysts: an alternative to surgery. Am J Roentgenol. 1999; 172(1): 83-89. 11. Belli L, del Favero E. Resection versus pericystectomy in the treatment of hydatidosis of the liver. Am J Surg. 1983; 145: 239. 12. Sayek I, Yalin R. Surgical treatment of hydatic disease. Arch Surg. 1992; 115: 847. 13. Schwartz S. Principles of Surgery. Sixth Edition, McGraw-Hill, Inc. 1994, 1317. 14. * * * www.biosciochio.state.edu



188

CAPITOLUL 8

TRATAMENTUL MINIM INVAZIV AL CHISTULUI HIDATIC HEPATIC
Prof. Dr. Ştefan Octavian Georgescu, Dr. Liviu Dubei

8.1 INTRODUCERE 8.2 TRATAMENTUL MEDICAL 8.3 PUNCŢIE, ASPIRAŢIE, INJECTARE, REASPIRAŢIE (PAIR) 8.4 TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC

8.1 INTRODUCERE
Tratamentul chistului hidactic hepatic (CHH) se înscrie în tendinţele actuale de reducere a agresivităţii conduitei terapeutice. După ce mai bine de 100 de ani chirurgia clasică a fost singura resursă terapeutică în chistul hidatic, astăzi asistăm la afirmarea tehnicilor minim invazive ca soluţii terapeutice alternative. Astfel, putem apela la terapia medicamentoasă (chimioterapia paraziticidă), la puncţiile eco sau CT ghidate, la abordul chirurgical videoscopic. De menţionat că cea mai bună metodă terapeutică, profilaxia, este încă imposibil de aplicat şi de aceea rămân operante tehnicile curative [1]. Tratamentul chistului hidatic are drept obiective: neutralizarea parazitului prin evacuarea sau neutralizarea lui, cu morbiditate, mortalitatea şi recidive cât mai reduse; sacrificiu anatomic şi funcţional cât mai redus al viscerului gazdă, prevenirea şi/sau tratarea complicaţiilor; rezolvarea tuturor cazurilor indiferent de particularităţile lezionale şi de terenul patologic asociat [1]. Având în vedere particularităţile fiecărui caz şi multiplele posibilităţi terapeutice (de la abstenţia terapeutică [2,3] la transplantul hepatic [4]) se impune necesitatea adoptării unor clasificări în vederea stabilirii conduitei terapeutice şi a analizării rezultatelor. Dintre multiplele clasificări propuse, cea mai folosită este clasificarea Gharbi, descrisă în capitolul anterior [5-8]. Abstenţia terapeutică a fost recomandată în două situaţii: chisturile hidatice mici (< 2 cm diametru) asimptomatice, de regulă intraparenchimatoase (greu abordabile) şi care monitorizate imagistic în timp rămân staţionare [2] şi chisturile hidatice calcificate, de mici dimensiuni, cu topografie centrală [3], în care parazitul este mort.

189

8.2 TRATAMENTUL MEDICAL
Justificat de limitele chirurgiei, boli asociate, morbiditate (5,512,6%), mortalitate (0,9-3,6%), recidive (11,3-30%) sau de refuzul bolnavului [1], tratamentul medical (chimioterapia antiparazitară) este considerat insuficient ca monoterapie [9]. Chimioterapia paraziticidă a fost indicată în chistul hidatic de mici dimensiuni, greu abordabil chirurgical, la bolnavi taraţi, la cei care refuză alte terapii [9]. Indicaţia majoră a chimioterapiei este asocierea complementară (chimioterapie neoadjuvantă şi respectiv adjuvantă) cu celelalte terapii şi în mod particular cu tehnici minim invazive (puncţia ecoghidată şi tehnicile chirurgicale videoscopice), fără a exclude chirurgia clasică. Schemele de administrare ale chimioterapicelor sunt neoadjuvante (4-28 zile) şi adjuvante (1-3 luni). Se folosesc compuşii de benzimidazol – mebendazol 50-70 mg/kgc/zi, albendazol 10-15 mg/kgc/zi în cure de 28 zile cu pauză de 14 zile şi praziquantelul 40 mg/kgc/săptămână sau 10-25 mg/kgc/zi. Cele mai bune rezultate sunt obţinute cu albendazol sau albendazol asociat cu praziquantelul.

8.3 PUNCŢIE, ASPIRAŢIE, INJECTARE, REASPIRAŢIE
Puncţia chistului hidatic, proscrisă mult timp, a intrat în arsenalul terapeutic al afecţiunii după 1980. Indicaţiile PAIR (Puncţie, Aspiraţie, Injectare, Reaspiraţie) sunt reprezentate de: chistul hidatic unic, dar şi cel multiplu, uşor abordabile; chistul hidatic univezicular, dar şi cel multivezicular (trebuie puncţionate şi veziculele fiice); chistul hidatic necomplicat (fără fistulă biliară), dar şi cel suprainfectat; chistul recidivat; la femeia gravidă; la copii peste 3 ani; la bolnavi taraţi care nu beneficiază de terapii mai agresive sau le refuză [1,10]. Tehnica PAIR este: puncţia eco- sau CT- ghidată a chistului cu evacuarea a 10-15 cc/ml lichid hidatic în care se testează prezenţa şi viabilitatea scolecşilor şi a bilirubinei; prezenţa scolecşilor şi a bilirubinei, care traduce comunicarea chisto - biliară, impune evacuarea completă a lichidului hidatic şi introducerea în cavitatea hidatică a soluţiei de albendazol [11,12]; dacă scolecşii sunt prezenţi,dar bilirubina lipseşte (se exclude fistula bilio-chistică), se aspiră complet lichidul hidatic şi se introduce o soluţie scolicidă (alcool 95°) în cantitate de 1/3 faţă de cantitatea aspirată. Soluţia paraziticidă se evacuează după 5-30 minute şi va fi testată pentru viabilitatea scolecşilor şi bacteriologic. Au fost descrise şi alte proceduri: control chistografic la 24 ore [13], drenajul cavităţii restante

190

(PAIRD), drenaj larg şi aspiraţie (PPDC) [14], puncţie-aspiraţie dublă sau multiplă, injectare fără reaspiraţie (PAI) [15]. După o supraveghere de 24-72 de ore bolnavii sunt externaţi, urmând a fi monitorizaţi clinic, biologic (funcţiile hepatică şi renală), serologic (anticorpii serici) şi imagistic (ecografic) săptămânal în prima lună, lunar în primul an şi apoi anual timp de 5-10 ani [11-15] (Fig. 8.1). PAIR-ul este precedat de chimioterapie paraziticidă neoadjuvantă timp de 4 ore-21 zile, urmat de chimioterapie paraziticidă adjuvantă (1-3 luni). După PAIR chistul îşi reduce volumul până la dispariţie în 1-3 luni (35-88% din cazuri) sau se transformă în pseudotumoră inflamatorie [11-15]. Morbiditatea este reprezentată de fenomene alergice, hemoragie intrachistică, infecţia cavităţii restante, colangită în proporţie de 10-30%. Mortalitatea este sub 1%. Rata recidivelor hidatice este sub 3,5% [16-17]. PAIR şi-a dovedit eficacitatea în tratamentul chistului hidatic hepatic şi cu alte localizări, fiind considerată o achiziţie terapeutică utilă şi sigură [18].

a

b
Fig. 8.1 Ecografie hepatică – chist hidatic hepatic (CHH) – tehnica PAIR a. CHH Gharbi I; b. CHH după injectarea scolicidului; c. CHH Gharbi I la 3 luni după PAIR. (colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei)

c

8.4 TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC
Abordul laparoscopic al CHH a fost realizat pentru prima dată în 1992 de către Saglan [19]. Timid, dar sigur tot mai mulţi specialişti au abordat videoscopic diverse tipuri şi localizări ale chistului hidatic [12-17,

191

24, 25]. Iniţial au fost abordate chisturile univeziculare (Gharbi I şi II) localizate periferic [12-17], la care s-au adăugat şi unele „surprize operatorii” când un chist seros s-a dovedit a fi chist hidatic. Ulterior au fost abordate şi alte tipuri de chisturi hidatice: cele multiveziculare (Gharbi III), cele multiple, cele complicate (suprainfectate sau deschise în căile biliare) şi cele cu localizări viscerale multiple [14,16]. Menţionăm că pentru abordarea laparoscopică a chisturilor hidatice este nevoie de o echipă chirurgicală antrenată, capabilă să rezolve atât cazurile facile, cât şi pe cele dificile. Numai astfel se va ajunge să fie efectuate laparoscopic tot mai multe cazuri. Sigur că nu toate cazurile de chist hidatic vor beneficia de rezolvări minim invazive, conversia şi chirurgia deschisă fiind, în continuare, soluţii terapeutice. Primul timp al intervenţiilor laparoscopice este reprezentat de realizarea camerei de lucru (pneumoperitoneul). Sunt mai multe tehnici de efectuare a acestuia : utilizarea acului Veress, pneumoperitoneu deschis cu utilizarea canulei Hasson. Cea mai sigură metodă este laparoscopia deschisă (tehnica „open entry”). Al doilea timp este introducerea trocarelor. Cea mai riscantă este introducerea primului trocar. Această manevră este oarbă şi prezintă unele riscuri. Primul trocar este introdus supraombilical, acesta fiind trocarul optic în poziţionarea standard. Acest timp este riscant, şi din aceste motive, în unele ţări se apelează la tehnica deschisă. În cazul chistului hidatic hepatic există riscul introducerii primului trocar în chist. Celelalte trocare sunt introduse sub control vizual, manevră care are riscuri mult mai mici, totul desfăşurându-se la vedere. Poziţionarea lor se face în funcţie de localizarea leziunilor (chiştilor). Pentru localizările hepatice pe lobul drept trocarele de 5 mm se introduc pe linia axilară dreaptă şi pe linia medioclaviculară, iar trocarul de lucru la 2-3 cm sub xifoid; pentru localizările din lobul stâng trocarul de lucru este poziţionat pe linia medioclaviculară stângă, cel din apropierea xifoidului fiind de 5 mm. Uneori este nevoie de un trocar de 12 mm centrat pe domul chistic, prin care se va introduce morselatorul sau un aspirator de talie mai mare pentru a extrage conţinutul hidatic, inclusiv proligera. Al treilea timp este explorarea cavităţii peritoneale. Se explorează vizual toate localizările intraperitoneale posibile şi care pot fi abordate laparoscopic. Explorarea abdominală este de dorit să fie completată de explorarea ultrasonografică laparoscopică, când există posibilităţile tehnice, pentru identificarea altor posibile localizări chistice şi stabilirea exactă a rapoartelor vasculare.

192

Următorul timp constă în izolarea chistului hidatic pentru prevenirea diseminării peritoneale. Fie că se realizează prin inundarea cavităţii peritoneale cu ser clorurat hiperton, soluţie de cetrimide, soluţie de apă oxigenată, fie prin introducerea unor comprese îmbibate în aceste substanţe, acesta este un timp obligatoriu chiar dacă s-a administrat chimioterapie paraziticidă neoadjuvantă, iar în perioada postoperatorie bolnavul va continua tratament scolicid. Cea mai periculoasă substanţă utilizată pentru izolare se pare că este serul clorurat hiperton din cauza riscului de hipernatremie. De aceea, dacă se foloseşte această substanţă se impune monitorizarea intraoperatorie a natremiei [22]. Utilizarea apei oxigenate este foarte eficientă, dar are dezavantajele că este efervescentă şi face multă spumă, ceea ce face ca vizibilitatea să fie mult redusă [24, 25]. Se pare că, totuşi, cea mai bună este cetrimida. După izolare urmează inactivarea chistului hidatic care se realizează cu soluţii scolicide: soluţie clorurată hipertonă 20%, soluţie apă oxigenată 10%, soluţie cetrimide 1%, soluţie povidone-iodine 10%. Este un timp delicat care prezintă riscuri mai mari sau mai mici în funcţie de substanţa care se foloseşte [20-22] şi mult discutat printre chirurgi, în prezent existând tendinţa de a se goli complet chistul (inclusiv proligeră, vezicule fiice) şi apoi introdusă în cantitate echivalentă substanţa scolicidă. Indiferent de cum se abordează acest timp, este foarte important de a se lua toate măsurile de precauţie pentru a se împiedica diseminarea parazitului. Cele mai eficace substanţe par a fi apa oxigenată şi cetrimide. Apa oxigenată este una dintre substanţele deosebit de agresive pe parazit. Cantitatea de substanţă necesară este de 10-15 ml (mai puţin de 1/3 din cantitatea de lichid hidatic extrasă). Are dezavantajul că este efervescentă şi determină eliberare de gaz şi poate determina creşterea presiunii intrachistice cu posibilitatea ruperii chistului [26, 35]. Ca efecte secundare care pot surveni trebuie amintite următoarele: destinderea chistului cu risc de explozie în caz de creştere importantă a presiunii intrachistice; în caz de comunicare chisto-biliară poate surveni dilataţia căilor biliare cu risc relativ mic de explozie; apariţia emboliei gazoase; afectează viscerele şi peritoneul, colorarea albicioasă a acestora fiind reversibilă. Cetrimide (cethyl-trimethyl-amonium-bromide) este un scolicid extrem de eficient (de 10 ori mai eficient decât serul clorurat hiperton 20%). Autorii japonezi folosesc Minociclină cloridă pentru inactivare pe care o consideră la fel de eficientă. De asemenea, unii autori au început a folosi betadina ca substanţă de inactivare. Dezavantajul acestei substanţe este că la explorarea intrachistică, din cauza culorii, nu se poate identifica prezenţa unor eventuale fistule biliare.

193

Majoritatea chirurgilor adepţi ai metodei, înaintea inactivării evacuează complet chistul, după care introduc apa oxigenată în cantitate de 1/3 din cea extrasă. În acest fel se pot aprecia exact dimensiunile chistului, se poate controla nivelul presiunii. Pentru o mai mare siguranţă se poate introduce printr-unul din trocare sau direct prin peretele abdominal un ac de calibru mai mare pentru controlul presiunii intrachistice.

a

b

c

d
Fig. 8.2 Chist hidatic hepatic – aspecte intraoperatorii a. izolare, puncţie, inactivare cu ser clorurat hiperton; b. perichistectomie cu LigaSure; c. aspirarea proligerei; d. aspect interior CHH după aspirarea materialului hidatic prin chistoscopie. colecţia Clinicii I Chirurgie Iaşi

După trecerea timpului necesar inactivării (5-15 minute) următorul pas în cursul intervenţiei standard este aspirarea conţinutului hidatic, perichistotomie şi aspirarea proligerei (Fig. 8.2) [26]. Evacuarea conţinutului chistic (lichid hidatic, membrană proligeră şi vezicule fiice) se realizează cu un aspirator cu o canulă largă şi la presiuni mari (peste 1 barr), introdus în cavitatea chistului printr-o „perichistotomie a minima”, întotdeauna „acompaniat” de un al doilea „aspirator de gardă” la suprafaţa chistului, în proximitatea perichistotomiei, pentru evacuarea scurgerilor hidatice. Conţinutul chistului poate bloca tija aspiratorului dacă aceasta nu este destul de largă, iar aspiraţia suficient de puternică. Se va apela la

194

„fluidizarea” conţinutului prin introducere de soluţie scolicidă în chist sau este nevoie de instrumentar special (morselator-aspirator) recomandat pentru fragmentarea proligerei şi a veziculelor fiice în cazul chisturilor hidatice multiveziculare sau de mari dimensiuni, diminuând astfel riscul de diseminare peritoneală. Următorul timp constă în tratarea cavităţii restante. Este obligator de a explora vizual cavitatea prin introducerea laparoscopului prin „perichistectomie a minima”. Se vor evalua: vacuitatea cavităţii, posibile exoveziculaţii, eventualele fistule bilio-chistice. Se poate completa evacuarea conţinutului chistic şi se poate tenta închiderea unor fistule prin sutură sau clipare.

a a

b b

c

d
Fig. 8.3 Chist hidatic hepatic – aspecte intraoperatorii a,b. Perichistectomie parţială cu LigaSure; c. Extragerea perichistului în endobag; d. Plombaj cu epiplon al cavităţii restante colecţia Clinicii I Chirurgie Iaşi

Astăzi este posibil să se efectueze laparoscopic atât tehnici conservatoare, cât şi tehnici radicale. Se pot realiza perichistectomii parţiale cu pensa LigaSure®. Marea majoritate a chirurgilor optează pentru drenajul cavităţii restante cu tub (reducere cu drenaj), eficace în chisturile hidatice localizate în domul hepatic (dar nu numai) şi fără fistulă bilio-chistică. Tehnica poate

195

fi aplicată şi în cazul fistulelor bilio-chistice în asociere cu sfincterotomia endoscopică [1], ca şi în cazul chisturilor hidatice suprainfectate [26]. Rareori cavitatea restantă este desfiinţată prin capitonaj [26]. Adepţii plombării cavităţii restante cu epiploon trebuie să efectueze mai întâi o operculectomie (perichistectomie parţială) şi apoi un lambou epiplooic, de regulă, nu foarte dificile (Fig. 8.3d) [26-30]. Sunt raportate rezultate mai bune decât ale reducerii cu drenaj. Perichistectomia parţială sau cea totală după inactivarea şi evacuarea chistului pot fi efectuate laparoscopic, dar ele nu au valenţele „asepsiei hidatice” ale chistectomiei ideale [31,32]. Chistectomia ideală şi rezecţia hepatică sunt rareori efectuate, chiar dacă „niciun chist hidatic ridicat intact nu a dat recidive” [33,34]. După rezolvarea chistului soluţia scolicidă din peritoneu se aspiră sau se extrag „meşele de protecţie”, se efectuează un lavaj peritoneal cu ser fiziologic. Dacă este necesar (chist hidatic hepatic rupt în calea biliară) trebuie practicată colecistectomia, coledocotomia de evacuare şi drenaj biliar extern pe cale laparoscopică [26]. Când, alături de chistul hidatic hepatic întâlnim şi o altă patologie (ex. litiaza veziculară), o putem rezolva în acelaşi timp [26,35]. În cazul chisturilor hidatice multiple sau a celor multiviscerale sau peritoneale, fiecărui chist i se va aplica tehnica de rezolvare cea mai indicată în funcţie de localizare şi particularităţile lezionale prin intervenţii laparoscopice simultane sau succesive sau prin combinaţii de metode minim invazive [1]. Intervenţia se încheie cu instalarea drenajului peritoneal, evacuarea pneumoperitoneului, extragerea trocarelor şi suturile parietale. Trebuie subliniat că este mai prudent să asociem la tehnicile laparoscopice chimioterapia antiparazitară neoadjuvantă şi adjuvantă. Au fost descrise o serie de incidente şi accidente intraoperatorii: anafilactice, hemoragice, scurgeri de lichid hidatic. Conversiile sunt sub 23%, fiind determinate în special de dificultăţi operatorii [1]. Complicaţiile postoperatorii sunt puţine şi minore (febră, reacţii anafilactice) şi, mai rar, fistule biliare sau infectarea cavităţii restante care beneficiază de rezolvări minim invazive (sfincterotomie endoscopică, respectiv drenaje percutane eco sau CT-ghidate). Mortalitatea operatorie este nulă. Spitalizarea bolnavilor este de 2-7 zile, cu excepţia conversiilor. Bolnavii sunt monitorizaţi clinic, biologic şi imagistic lunar în primul an şi apoi anual. Rata recidivelor este de 0-11% [1].

196

În final, se poate concluziona că terapiile minim invazive sunt sigure şi eficace în tratamentul chistului hidatic hepatic, „în mâinile” unei echipe multidisciplinare antrenate şi fără a renunţa la chirurgia deschisă.
BIBLIOGRAFIE 1. Georgescu St. Minimally invasive treatment of hepatic hydatid cysts. In Dimitrios K. Filippou, editor. Advances in Hydatid Disease Diagnosis and Treatment. Athens: Pashalidis Medical Publishing, 2008 [in press]. 2. Frider B, Larrieu E, Odriozola M. Long-term outcome of asymptomatic liver hydatidosis. J Hepatol. 1999; 30: 228-231. 3. Popescu I, Mirela-Patricia Sîrbu-Boeţi. Chistul hidatic hepatic. In: Popescu I, Beuran M, editors. Manual de chirurgie. vol. II. Bucureşti: Editura Universitară „Carol Davila”; 2007. p. 4. Moreno Gonzales E, Loinaz SC, Garcia Urena MA et al. Liver transplantation for Echinococcos granulosus hydatid disease. Transplantation. 1994; 58: 797800. 5. Gharbi HA, Hassine W, Brauner MW, Dupuch K. Ultrasound examination of the hydatid liver. Radiology. 1981; 139: 459-463. 6. Lewall DB, McCorkell SJ. Hepatic echinococcal cysts: Sonographic appearance and classification. Radiology. 1985; 155: 773-775. 7. Rozanes I, Acunas B, Celik et al. Grading ofliver lesions caused by Echinococcus granulosus. European Radiology. 1993; 3: 429-433. 8. Vuitton DA. WHO Informal Working Group on Echinococcosis, Coordinating board of the WHO-INGE. Parassitologia. 1997; 39: 349. 9. Saimot AG. Medical Treatment of Liver Hydatidosis. World J Surg. 2001; 25(1): 15-20. 10. Bastrid C, Azar C, Doyer M, Sahel J. Liver hydatid disease: long term results of percutaneous treatment. Radiology. 1996; 198: 259-264. 11. Daeger E, Hokelek M, Daeger BA, Tutar E, Asil M, Pakerimy E. A new therapeutic approach for the treatment of cystic echinococcosis percutaneous Albendazole sulphoxide injection without reaspiration. Am J Gastroenterol. 2000; 95(1): 248-254. 12. Paksoy Y, Odev K, Sahin M, Koc O. Percutaneous treatment of liver hydatid cysts: comparison of direct injection of Albendazol and hypertonic salin solution. Am J Roentgenol. 2005; 185(3): 727-734. 13. Men S, Hek D, Yucesoy C, Erg IZ, Kahvecioglu B, Hekimoglu B. Percutaneous treatment of hepatic hydatid cysts: An alternative to surgery. AJR. 1999; 172: 83-89. 14. Wang XZ, Yongshou L., Sheng F, Shengep Y et al. Clinical treatment of hepatid and abdominal hydatidosis with percutaneous puncture drainage and curettage (Report of 869 cases). Chin J Parasitol and Parasitic Dis. 1994; 12: 285-287. 15. Giorgio A, Tarantino L, Francia G et al. Unilocular hydatid liver cyst: treatment with US-guided duble percutaneous aspiration and alcohol injection. Radiology. 1992; 184: 705-710. 16. Goktay YA, Secil M, Gulcu A, Hosgor M, Karaca I, Olguner M, Akgur M F, Dicle O. Percutaneous Treatment of Hydatid Liver Cysts in Children as a Primary Treatment: Long-term Results. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2005; 16: 831-839

197

17. Kabaalioğlu A, Ceken K, Alimoglu E, Apaydin A. Percutaneous imaging-guided treatment of hydatid liver cysts: do long-term results make it a first choice?. Eur J Radiol. 2006; 59(1): 65-73. 18. Dziri C, Haouet K, Fingerhut A. Treatment of hydatid cyst of the liver: where is the evidence? World J Surg. 2004; 28(8): 731-736. 19. Saglan A. Laparoscopic treatment of liver hydatid cysts. Surg Laparosc Endosc. 1996; 6: 16-21. 20. Târcoveanu E. Elemente de chirurgie laparoscopică. vol. 1-2. Iaşi: Editura Polirom; 1998. 21. Constantin I. Celioscopia diagnostică. Bucureşti: Editura Medicală; 2003. p. 125. 22. Duca S. Chirurgia laparoscopică. Cluj Napoca: Editura Paralela 45; 2002. p. 370-374. 23. Ozcan PE, Yavru A, Tugrul S, Akinci O, Erkan M, Cakar N. Iatrogenic hypernatremia during hydatid cyst operation. Ulus Travma Derg. 2003; 9(4): 291-293. 24. Georgescu Şt O, Târcoveanu E, Bradea C, Lăzescu D, Dubei L, Crumpei Felicia, Stratan I. Tratamentul minim invaziv al chistului hidatic hepatic. lucrare comunicată la Al 4-lea Congres Naţional de Chirurgie Laparoscopică, Iaşi, 2003. 25. Georgescu Şt O., Dubei L, Lăzescu D, Crumpei Felicia, Anton Raluca. Hydatid disease cured by minimally invasive – case report. Romanian Journal of Gastroenterology. 2004; 13(1): 43-48. 26. Erdem E, Nessar M, Sungurtekin U, Ozden A, Tetik C. The management of hepatic hydatid cysts: review of 94 cases. JHBP Surg. 1998; 5(2): 179-183. 27. Sayek I, Onat D. Diagnosis and treatment of uncomplicated hydatid cyst of the liver. World J Surg. 2001; 25: 21-27. 28. Balik AA, Basoglu M, Celebi F et al. Surgical treatment of hydatid disease of the liver: review of 304 cases. Arch Surg. 1999; 134: 166-169. 29. Altinli E, Saribeyoglu K, Pekmezci S, Uras C, Tasci H, Akcal T. An efective omentoplasty technique in laparoscopic surgery for hydatid disease of the liver. JSLS. 2002; 6: 323-326. 30. Chen W, Xusheng L. Laparoscopic surgical techniques in patients with hepatic hydatid cyst. Am J Surg. 2003; 194(2): 243-247. 31. Manterola C, Fernandez O, Munoz S, Vial M, Losada H, Carrasco R, Bello N, Barroso M. Laparoscopic pericystectomy for liver hydatid cysts. Surg. Endosc. 2002; 16(3): 521-524. 32. Palanivelu C, Jani K, Malladi V, et al. Palanivelu hydatid sistem for safe and efficacious laparoscopic management of hepatic hydatid cysts. Surg Endosc. 2006; 20(12) : 1909-1913. 33. Georgescu SO, Dubei L, Paula Popa, Lăzescu D, Bradea C, Târcoveanu E, Felicia Crumpei, Oana Grigoraş, Diaconescu MR. Videoscopically treatment for the hydatid disease. 15th Internatonal Congress of the EAES. Athens. 4-7 July 2007. 34. Seven R, Berbere E, Mercan S, Eminoglu L, Budak D. Laparoscopic treatment of hepatic hydatid cysts. Surgery. 2000; 128(1): 36-40. 35. Bickel A, Loberant N, Singer-Jordan J, Goldfeld M, Daud G, Eitan A. The laparoscopic approach to abdominal hydatid cysts: a prospective nonselective study using the isolated hypobaric technique. Arch Surg. 2001; 136: 789-795.

198

CAPITOLUL 9

ABCESE HEPATICE
Prof. Dr. Eugen Târcoveanu, Dr. Nuţu Vlad

9.1 DEFINIŢIE 9.2 EIDEMIOLOGIE 9.3 ETIOPATOGENIE 9.4 MORFOPATOLOGIE 9.5 DIAGNOSTIC 9.6 TRATAMENT 9.7 ABCESELE AMOEBIENE

9.1 DEFINIŢIE
Abcesele hepatice sunt colecţii purulente dezvoltate intrahepatic [1,2]. Tabloul clasic descris de Ochsner, în 1938, se referea la bărbaţi tineri, cu abces hepatic secundar pileflebitei de origine apendiculară [3]. În ţările dezvoltate, abcesele piogene reprezintă trei sferturi din abcesele hepatice, în timp ce în restul lumii abcesele amoebiene sunt mai frecvente.

9.2 EPIDEMIOLOGIE
Incidenţa abceselor hepatice este, astăzi, relativ mică (5-13 cazuri la 100.000 internări) [4-6]. Incidenţa abceselor hepatice raportate pe serii mari arată, însă, o relativă stabilitate. Ochsner, în 1938, arată o incidenţă de 8 din 100.000 de bolnavi internaţi [3]. Rubin şi col. raportează în 1974 o incidenţă de 16 la 100000 pacienţi [7]. In studiul lui Ochsner incidenţa maximă a abceselor era în decada 3 şi 4 [3]. După Angelescu, incidenţa maximă este cuprinsă în jurul vârstei de 50 – 55 ani [1]. După Funariu, incidenţa maximă este în decada a 5-a [2]. Predominanţa masculină este estompată în prezent, iar decadele de vârstă 3 şi 4 se decalează către decadele 6-8, probabil datorită modificărilor de etiologie (scăderea importanţei apendicitei în favoarea afecţiunilor biliare, antibioterapia, creşterea neoplaziilor şi a altor afecţiuni care evoluează cu imunodepresie) [4].

199

9.3 ETIOPATOGENIE
Etiologic, mecanismele de producere a abceselor hepatice s-au modificat în ultimii 50 ani. În satistica lui Ochsner cauza principală a abceselor hepatice a fost mecanismul pileflebitic. În ultimul timp, studiile efectuate au arătat ca bolile tractului biliar sunt cea mai frecventă cauză de abces hepatic [7]. Printre factorii predispozanţi, mulţi autori atrag atenţia asupra obstrucţiei biliare, diabetului zaharat, cirozei hepatice, terapiei cortizonice, pielonefritei cronice [8,9]. Teoretic, trombembolismul sau infarctizarea spontană intrahepatică, posibile leziuni metabolice ischemice sau traumatice necunoscute, urmate de scăderea rezistenţei la infecţie ar putea duce la formarea unui abces hepatic. Davidson sugerează că un abces criptogenetic este o indicaţie pentru investigaţii suplimentare şi aprofundate [10]. Din punct de vedere patogenic, astăzi, în ordinea frecvenţei se discută contaminarea ascendentă biliară, diseminarea hematogenă, infectarea unor leziuni hepatice prin corpi străini, paraziţi, necroză tumorală, traumatisme, intervenţii chirurgicale etc. În prezent, cea mai frecventă cauză a abceselor hepatice (30-50%) o reprezintă infecţia ascendentă biliară, determinată de obstrucţia coledociană (litiazică, neoplazică sau iatrogenă – obstrucţia unei anastomoze bilio-digestive) şi colangita secundară. În obstrucţia completă apar abcese multiple, iar în caz de obstrucţie incompletă se dezvoltă abcese unice. Tot pe cale ascendentă se produce şi contaminarea chistului hidatic hepatic. De asemenea, cavităţile reziduale hidatice se pot transforma în abcese hepatice. Boala Caroli se complică frecvent cu o colangită recidivantă şi abcese hepatice [4]. Contaminarea hematogenă (15% din cazuri) se realizează pe cale venoasă, prin tromboflebita supurativă a venei porte, secundară apendicitei acute, pancreatitei necrotico-hemoragice şi supurative, diverticulitei, rectocolitei ulcero-hemoragice, bolii Crohn, tromboflebitei hemoroidale sau pe cale arterială, fie în cadrul unei bacteriemii sistemice (stafilococie cutanată, endocardită, infecţii renale, pneumonii), fie prin tromboza arterei hepatice (posttransplant, postembolizare terapeutică) [4]. Contaminarea directă (20%) survine prin propagarea unui proces infecţios de vecinătate (abces pericolecistic, abces subfrenic, ulcer peptic perforat, cancer gastric perforat, corp străin), după traumatisme hepatice operate, după metode de distrucţie tumorală focală, după transplant [4]. În 5-20% din cazuri etiologia abceselor hepatice rămâne neelucidată neputându-se determina sursa de infecţie – abcese criptogenetice sau primitive. Majoritatea autorilor acceptă o rată de 10% pentru acest tip de abcese [4,9].

200

Abcesele hepatice piogene au origine nespecifică bacteriană. În ordinea frecvenţei, germenii implicaţi sunt E.coli (35%), Stafilococcus aureus (30%), Steptococcus (20%), anaerobi (Bacteroides, Clostridium) (15%) şi microaerofili [4]. În jumătate din cazuri, infecţiile sunt polimicrobiene, produse de germeni aerobi şi anaerobi [10]. A scăzut numărul culturilor sterile până la 10% [4]. Se descriu cazuri de abcese determinate de Candida, M. tuberculosis, Actinomyces israelii.

9.4 MORFOPATOLOGIE
Ca localizare, abcesele hepatice sunt mai frecvente la nivelul lobului drept. McDonald şi Hovard arată că 65% din cazuri aveau localizare la nivelul lobului drept, 12% în lobul stâng şi 23% bilateral [11]. O explicaţie a localizării preponderent drepte ar fi fluxul direct mezenteric în vena portă. Ca număr, studiile mai vechi raportau frecvenţa mai mare a abceselor multiple decât a celor unice [12]. În chirurgia modernă, mai frecvent, se întâlnesc abcese unice localizate preponderent în ficatul drept şi de dimensiuni mari (6-10 cm) [4, 8]. În funcţie de dimensiuni, se descriu macroabcese (65%), care sunt unice sau confluente, în general monomicrobiene, ocupând mai frecvent hemificatul drept (55%) şi, mai rar (10%), ficatul stâng [4]. Aceste abcese se pot fisura în peritoneu (peritonite generalizate sau localizate), în pleură, pericard sau organ cavitar. Macroabcesele necesită să fie drenate chirurgical. Microabcesele (35% din cazuri) sunt multiple, bilaterale şi se pot vindeca prin tratament medical [4]. Între aceste două tipuri, se înscriu supuraţiile intrahepatice, formate din microabcese însoţite de o reacţie fibroasă a parenchimului cu aspect pseudotumoral.

9.5 DIAGNOSTIC
Simptomatologia abceselor hepatice piogenice asociază sindromul infecţios grav (frisoane şi febră de tip septic) cu durerile abdominale, alterarea stării generale şi evoluţie rapidă spre şocul toxico-septic [2]. În ultimul timp, din cauza tratamentului necontrolat cu antibiotice simptomatologia clinică a abceselor hepatice este necaracteristică, înşelătoare în multe cazuri, iar diagnosticul de abces hepatic se face tardiv. Simptomatologia este, deci, variabilă, hepatomegalia şi febra fiind întâlnite cel mai frecvent. La tabloul clinic se pot adăuga astenia, greaţa şi

201

vărsăturile. De obicei, simptomatologia este dominată de etiologia biliară, manifestată prin icter. În cazul microabceselor, bolnavul prezintă dureri în hipocondrul drept, febră, frison (sindrom septic), transpiraţii profuze, hipotensiune, alterarea stării generale. Diagnosticul abceselor hepatice este suspicionat pe baza semnelor clinice şi a datelor de laborator şi confirmat de datele imagistice. Probele de laborator pot evidenţia: - leucocitoză (80% din cazuri); - anemie (60% cazuri); - hiperbilirubinemie; - creşterea fosfatazei alcaline (30% cazuri); - modificarea testelor hepatice; - hemoculturile recoltate în plin frison identifică germenul în jumătate din cazuri [4].

Fig. 9.1 Ecografie abdominală - abces hepatic piogen: multiple formaţiuni hipoecogene, lichidiene hepatice fără semnal Doppler în interior; colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

Metodele imagistice sunt esenţiale pentru diagnostic. Radiografia abdominală simplă, fără substanţă de contrast, evidenţiază ascensiunea hemidiafragmului drept, revărsat pleural reactiv în abcesele lobului drept sau chiar o imagine hidro-aerică; pneumobilia la un bolnav neoperat indică o angiocolită. Ecografia este metoda imagistică cel mai frecvent folosită, cu o sensibilitate de 79%. Ecografia este utilă în puncţia percutană a abceselor. Ea poate descoperi şi eventuala cauză a unui abces hepatic. Ecografia abdominală poate decela un abces hepatic cu diametrul de peste 2 cm, de aceea este utilă în diagnosticul diferenţial faţă de tumorile chistice, colecistita acută, abcesul subfrenic sau pleurezia bazală dreaptă (Fig. 9.1). Computer-tomografia are o sensibilitate de 97%, poate decela microabcesele şi chiar focarul de plecare abdominal (Fig. 9.2). Tomografia

202

computerizată este superioară ecografiei prin depistarea abceselor mai mici de 2 cm [4]. Ca avantaje atât CT-ul, cât şi ecografia abdominală pot fi utilizate pentru a ghida plasarea unui cateter în cavitatea abcesului. Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM), mai ales cu substanţă de constrast, este utilă în diagnosticul diferenţial. IRM-ul ne dă posibilitatea diferenţierii leziunilor intrahepatice, altele decât abcesele, atunci când ecografia şi CT-ul nu dau raspunsuri precise (hemangioame, tumori cu volum redus) [8]. Stark şi col. au reuşit vizualizarea abceselor cu un diametru de până la 3mm cu ajutorul IRM-ului [13]. Scintigrafia hepatică cu aur coloidal este rar folosită, deşi are o sensibilitate de 80%. Sunt suficiente cazuri în care diagnosticul este dificil de stabilit preoperator, precizarea diagnosticului fiind realizată intraoperator.

Fig. 9.2 Examen computer-tomografic: hepatomegalie cu structură neomogenă, ce conţine numeroase formaţiuni hipodense imprecis delimitate localizate în ambii lobi hepatici; colecţia Clinicii Radiologice, Prof. Dr. Dragoş Negru

Diagnosticul diferenţial se face cu angiocolita, abcesul subfrenic, abcesul subhepatic, tumorile primitive şi secundare hepatice necrozate, hemobilie.

203

9.6 TRATAMENT
Antibioterapia şi drenajul abcesului constituie obiectivele terapeutice cele mai importante. Tratamentul chirurgical actual dispune de procedee clasice agresive, dar şi de procedee miniminvazive reprezentate de drenajul percutan ghidat imagistic sau drenajul laparoscopic.

Fig. 9.3 Evacuarea şi drenajul unor abcese hepatice multiple: aspecte intraoperatorii

În toate cazurile se asociază antibioterapia, iniţial cu spectru larg, ulterior fiind ajustată în funcţie de sensibilitatea bacteriană din puroiul prelevat. În abcesele unice este indicat ca tratament iniţial drenajul percutan cu tuburi siliconate ghidat ecografic sau prin tomografie computerizată şi asociat cu tratament medicamentos. Drenajul chirurgical este rezervat abceselor multiple şi a celor unice care nu pot fi drenate percutan eficient,

204

sau când se constată focare infecţioase intraabdominale care, la rândul lor, necesită tratament chirurgical (Fig. 9.3). Deşi experienţa din centrele specializate este favorabilă drenajului percutan, alegerea între drenajul percutan şi cel chirurgical rămâne legată de preferinţele chirurgului şi de experienţa serviciului de radiologie intervenţională cu care acesta poate colabora [4,8].
Abces hepatic confirmat imagistic

Antibioterapie sistemică Ruptura în peritoneu < 5 cm > 5 cm

răspunde Abces hepatic multiloculat Patologie biliară concomitentă DA NU

Continuă antibioterapia

Drenaj percutan

eşec

Tratament chirurgical

Fig. 9.4 Algoritm terapeutic în abcesele hepatice piogene [17]

Rezecţiile hepatice sunt indicate la pacienţii cu stare generală relativ bună, fără semne de insuficienţă hepatică, cu abcese multiple sau voluminoase care au dus la distrucţii importante de parenchim hepatic, precum şi la cei la care diagnosticul preoperator şi intraoperator este sugestiv pentru tumoră hepatică [4,8].

205

Tratamentul abcesului hepatic se poate realiza prin drenaj percutan, ghidat ecografic sau prin CT, drenaj chirurgical, hepatectomie, la care se asociază rezolvarea cauzei abcesului şi antibioterapie cu spectru larg (Fig. 9.4). Uneori este necesară asocierea mai multor metode de tratament. Alegerea metodei terapeutice se face în funcţie de dimensiunile abcesului, numărul abceselor, localizare, terenul bolnavului şi cauza abcesului [14]. În cazul microabceselor hepatice, de obicei diseminate, tratamentul constă în antibioterapie cu spectru larg [15,16]. În cazul microabceselor multiple organizate într-o zonă limitată, care nu răspund la tratament antibiotic, se poate recurge la rezecţie hepatică. Rezecţia hepatică mai este indicată în cazurile care au aspectul unei tumori abcedate sau în abcesele multiple care distrug un lob. Drenajul percutan sub ghidaj ecografic se adresează macroabceselor hepatice unice. El poate fi ineficient în 10-30% din cazuri, când este necesar un drenaj chirurgical [17,18]. Drenajul chirurgical se adresează abceselor situate spre domul hepatic. Ecografia intraoperatorie este, uneori, utilă în localizarea abceselor. Biopsia din peretele abcesului este indicată pentru a exclude o tumoră abcedată. Pentru abcesele unice situate în segmentele laparoscopice, este recomandat abordul laparoscopic [19]. Rata complicaţiilor diferă pe diverse statistici, dar mortalitatea este întotdeauna semnificativ mai ridicată la cei care dezvoltă complicaţii. Cele mai frecvente complicaţii sunt cele pulmonare, abcesele subfrenice şi subhepatice, precum şi sepsisul cu insuficienţă organică multiplă. După Rubin şi colab. cele mai frecvente complicaţii sunt abcesele subfrenice (16%) şi cele subhepatice (11%) [7]. Pitt şi Zuidema au arătat că sepsisul este complicaţia cu cea mai ridicată mortalitate (86%). [20] Mortalitatea în abcesele hepatice variază între 7,4% (Grigoroiu, 2000) [8] şi 70% (Şeicaru, 1977) [22]. Abordul laparoscopic are mai puţine complicaţii [19]. Cu toate progresele în materie de diagnostic şi tratament, mortalitatea cauzată de abcesele hepatice poate ajunge în zilele noastre până la 10%. Factorii de prognostic nefavorabil sunt abcesele diseminate, sepsisul la internare, vârsta şi tarele asociate, complicaţiile (rupturile în peritoneu, pleură, asocierea cu patologia hepatică malignă, ciroza) [21,22].

9.7 ABCESELE AMOEBIENE
Abcesele amoebiene sunt rezultatul infestării cu Entamoeba histolytica prezentă la 10% din populaţia din zonele tropicale. Doar 10% din cei infestaţi pot dezvolta abcese hepatice amoebiene [4]. În general, bolnavii prezintă macroabcese situate în lobul drept al ficatului, pline cu un

206

puroi cremos gălbui sau verde, care la examenul bacteriologic este amicrobian. Bărbaţii sunt mai frecvent afectaţi. Evoluţia bolii este subacută; bolnavii prezintă febră, dureri în hipocondrul drept şi hepatomegalie. La 25% din bolnavi apar şi semne toracice. Examenele de laborator evidenţiază anemie şi leucocitoză. Hemoculturile, coproculturile şi aspiratul din abces identifică trofozoiţii precizând diagnosticul. Testul de hemaglutinare indirectă este pozitiv în 90% din cazuri [4]. Explorările imagistice sunt utile pentru diagnostic. Drenajul percutan este indicat în abcesele peste 4 cm. Drenajul chirurgical este rareori indicat, el adresându-se cazurilor complicate. Majoritatea abceselor se vindecă prin tratament medical cu Metronidazol, în doze de 750 mg/zi p.o. sau i.v. la 8 ore, timp de 10 zile, la care se asociază iodochinol pentru eradicarea chiştilor.  NU UITA ! Abcesele hepatice piogene rămân o entitate patologică importantă chiar şi în era antibioticoterapiei, însă s-a schimbat spectrul etiologic, s-a perfecţionat diagnosticul, s-a diversificat tratamentul şi s-a îmbunătăţit evoluţia. Predomină în continuare sexul masculin, iar media de vârstă este în creştere. Cea mai frecventă cauză este infecţia ascendentă biliară. Abcesele unice sunt mai frecvente decât cele multiple. Localizarea la nivelul lobului hepatic drept este mai des întâlnită faţă de cel stâng. Diagnosticul poate fi sugerat clinic (febră, frison, dureri în hipocondrul drept şi hepatomegalie), dar trebuie confirmat imagistic şi bacteriologic. Ecografia hepatică şi CT-ul abdominal reprezintă un rol esenţial atât în diagnosticul, cât şi în tratamentul abceselor hepatice. Tratamentul chirurgical rămâne în continuare o opţiune inevitabilă în tratarea unor abcese hepatice (eşecul drenajului percutan, patologie abdominală concomitentă cauzatoare a bolii, diagnostic incert, abcese gigante, abcese multiloculare, abcese hepatice rupte, complicate cu sepsis sever) deşi drenajul prin puncţie percutană ecosau CT ghidată are tot mai mulţi susţinători.

     

207

BIBLIOGRAFIE 1. Ancuşa D, Fluture Vl. Abcesele hepatice. In: Angelescu N, editor. Tratat de patologie chirurgicală. Bucureşti: Editura Medicală; 2003. p. 1834-1839. 2. Funariu G. Chirurgie abdominală. Cluj Napoca: Ed. Dacia; 2002. p. 124-127. 3. Ochshner A, DeBakey M, Murray S. Pyogenic abscess of the Liver. Am J Surg. 1938; 40: 292. 4. Ciurea S. Abcesele hepatice In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, vol. I Bucureşti: Ed, Universitară „Carol Davila”; 2004. p 357-366. 5. Vlad L. Chirugie hepatică. Cluj Napoca: Ed. Casa Cărţii de Ştiinţă; 1993. p. 102–111; 6. Norris GW, Farley DL. Abscess of the Liver. Med Clin North Am. 1926; 10: 17. 7. Rubin RH, Schwartz MN, Malt R. Hepatic Abscess Changes. In: Clinical, Bacteriologic and Terapeutic Aspects. Am J Med. 1974; 57: 601-610. 8. Grigoroiu M, Ionescu M, Braşoveanu V, Hrehoreţ D, Boeţi P, Popescu I. Abcese hepatice piogene. Evaluarea schimbărilor apărute în etiologie, diagnostic, tratament şi evoluţie. Chirurgia. 2000; 95: 511-521. 9. Tyson GD, Branum MA, Meyers WC. Hepatic abscess; Changes in etiology , diagnosis, and management. Ann Surg. 1990; 212: 655-662. 10. Dadidson JS. Solitary pyogenic liver abscess. Br Med J. 1964; 2: 613-615. 11. McDonald AP, Howard RJ. Pyogenic liver abscess. World J Surg. 1980; 4: 370. 12. McDonald MI, Corey GR, Gallis HA, Durack DT. Single and multiple pyogenic liver abscesses; natural history, diagnosis and treatment with emphasis on percutaneus drainage. Medicine. 1984; 63: 291-302. 13. Stark DD, Bass NM, Moss AA. Nuclear magnetic resonance imaging of experimentally induced liver disease. Am J Surg. 1978; 135: 647. 14. Ng SS, Lee JF, Lai PB. Role and outcome of conventional surgery in the treatment of pyogenic liver abscess in the modern era of minimally invasive therapy. World J Gastroenterol. 2008; 14(5): 747-751. 15. Krige JEJ, Beckingham IJ. ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system. Liver abscesses and hydatid disease. BMJ. 2001; 322(3): 537-539. 16. Chung IFA, Tan YM, Lui HF, Tay KH, Lo RHG, Kurup A, Tan BH. Management of pyogenic liver abscesses – percutaneous or open drainage. Singapore Med J. 2007; 48(12): 1158-1165. 17. Daniil C, Stanciu C, Strat V, Cotea Elena. Drenajul percutan nechirurgical al abceselor hepatice. Radiologia. 1985; 4: 247-252. 18. Daniil C, Târcoveanu E, Strat V. Drenajul percutan al abceselor hepatice. Vol. rezumate la Consfătuirea Naţională de Ultrasonografie – SRUMB. 1998: 58. 19. Tay KH, Ravintharan T, Hoe MN, See AC, Ching HC. Laparoscopic drainage of liver abscesses. Br J Surg. 1998; 85(3): 330-332. 20. Pitt A, Zuidema GD. Factors influencing mortality in the treatment of pyogenic hepatic abscess; Surg Gynecol Ostetr. 1975; 140: 228. 21. Strat V, Diaconescu MR, Chifan M, Târcoveanu E, Georgescu Şt, Cotea Elena, Danilă N. Abcesele hepatice. Rev Med Chir. 1989; 93(2): 299-302. 22. Seicaru T, Gradinaru V. Aspecte anatomoclinice şi terapeutice în abcesele ficatului. Chirurgia. 1997; 26(2): 85-98.

208

CAPITOLUL 10

HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
Prof. Dr. Eugen Târcoveanu, Conf. Dr. Cristian Lupaşcu

10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6

INTRODUCERE ETIOPATOGENIE FIZIOPATOLOGIE TABLOU CLINIC EXPLORĂRI PARACLINCE TRATAMENT

10.1 INTRODUCERE
Hipertensiunea portală (HTP) reprezintă un sindrom clinic sever, cu potenţial evolutiv autonom, definit de creşterea gradientului de presiune portală cu valori de peste 6 mmHg. Valori ale gradientului de presiune portală peste 12 mm Hg sunt corelate cu apariţia complicaţiilor. Prin hipertensiune portală înţelegem o creştere permanentă a presiunii în sistemul venos port peste 10-12 mmHg, cu gradient de presiune dintre vena portă şi vena cavă inferioară de peste 6 mm Hg. Sistemul port, aşa cum am amintit, este un sistem circulator particular format dintr-un trunchi venos dispus între două reţele capilare, una distală de origine şi alta proximală, terminală, la nivelul capilarelor sinusoide din interiorul lobulului hepatic. Hipertensiunea portală este întâlnită într-o multitudine de stări patologice, dintre care ciroza este cea mai frecventă (90% din cazuri). Creşterea presiunii venoase portale duce la perturbarea hemodinamicii normale în teritoriul port, cu apariţia circulaţiei colaterale hepatofuge prin anastomozele porto-cave şi şuntarea ficatului, în condiţiile absenţei valvulelor din sistemul venos port. Cele mai importante anastomoze portocave sunt următoarele [1]: - anastomozele cardio-esofagiene, între vena coronară stomahică, venele eso-cardio-tuberozitare, ramuri ale sistemului port, cu plexul venos esofagian care drenează sângele în venele azygos, tributare venei cave superioare; - anastomozele hemoroidale între vena hemoroidală superioară, ram al venei mezenterice inferioare, ram de origine al portei şi venele hemoroidale mijlocii şi inferioare, care ajung în sistemul cav;

209

-

-

-

sistemul colo-parietal Retzius, format din anastomoza dintre venele colice ale colonului ascendent şi descendent şi venele parietale lombare; anastomozele porto-cave periombilicale între venele paraombilicale şi ale ligamentului falciform şi venele epigastrice şi subcutanate toracice, tributare cavei inferioare; anastomozele spleno-renale stângi, între venele perisplenice şi vena renală stângă sau vena reno-azygo-lombară.

10.2 ETIOPATOGENIE
Creşterea presiunii portale este secundară obliterării complete la orice nivel a sistemului port hepato-cav sau a comprimării trunchiului venos portal sau a ramurilor sale. Urmând direcţia de curgere a fluxului portal, obstacolele din circulaţia portală pot fi prehepatice, intrahepatice (presinusoidale şi postsinusoidale) şi posthepatice (Tabel X.1) [2]. Cauzele prehepatice de hiperpresiune portală sunt dominate de anomaliile venei porte (agenezii, atrezii, stenoze), tromboza venei porte şi a venei splenice, cavernom portal. Cauze mai rare sunt compresiuni extrinseci cu/fără stenoze determinate de tumori regionale, adenopatii periportale, pancreatite cronice, fistule arterio-portale şi traumatisme. Obstacolele intrahepatice presinusoidale pot fi determinate de fibroza hepato-portală necirotică, fibroza hepatică congenitală, granulomatoza hepatică şi hiperplazia nodulară regenerativă. Obstacolul intrahepatic postsinusoidal este mecanismul prin care ciroza hepatică de diverse tipuri generează hipertensiune portală şi care este cea mai frecventă cauză a acestui tip de obstacol. Obstacolele posthepatice includ sindromul Budd-Chiari (tromboza venelor suprahepatice), tromboza venei cave inferioare, malformaţii congenitale ale venei suprahepatice şi ale venei cave inferioare (stenoze, hiperplazii), pericardite constrictive, cardiopatii decompensate, valvulopatii tricuspidiene. Ciroza hepatică, cauza cea mai frecventă a hipertensiunii portale, determină modificări importante ale homeostaziei (tulburări de sinteză hepatică, cu afectarea coagulării, hipoalbuminemie, icter), la care se adaugă consecinţele directe ale hipertensiunii în sistemul port (hemoragie digestivă superioară prin ruptura varicelor esofagiene, splenomegalie congestivă cu hipersplenism, gastropatie congestivă portală, ascită, encefalopatie portosistemică).

210

10.3 FIZIOPATOLOGIE
Fiziopatologia hipertensiunii portale este complexă şi multifactorială. Presiunea în sistemul portal este rezultatul produsului dintre debitul portal şi rezistenţa determinată de obstacol. Rezistenţa intrahepatică reprezintă, prin pondere şi prioritate în secvenţialitatea instalării, factorul principal în fiziopatologia hipertensiunii portale. Rezistenţa intrahepatică are o componentă fixă determinată de transformările fibrogene şi angioneza intrahepatică (60%) şi o alta dinamică, potenţial reversibilă, determinată de comportamentul vasoconstrictiv al circulaţiei sinusoidale intrahepatice (40%).
Tabelul X.1 Cauzele hipertensiunii portale (adaptat după Jarnagin WR et al [3]) Mecanismul HTP
Cauze - tromboză vena splenică - tumori pancreatice - pancreatită cronică - atrezie/stenoză congenitală - tromboză - cavernom portal vena portă - compresiuni extrinseci (tumori, adenopatii) - fibroză portală - ciroză biliară primitivă presinusoidal - sarcoidoză - schistosomiază - ciroză portală (nutriţională, alcoolică, Laennec) - ciroză postnecrotică sinusoidal şi - ciroză biliară secundară postsinusoidal - hiperplazie nodulară regenerativă - boală Wilson, hemocromatoză - HTP idiopatică (scleroză hepatoportală) - hepatită cronică activă

Sediul

I.A. Baraj prehepatic

I.B. Baraj hepatic

I.C. Baraj posthepatic

vene suprahepatice vena cavă inferioară cord vena portă ramuri de origine splina

- sdr. Budd-Chiari - tromboza VCI - compresiuni extrinseci - pericardite constrictive - afecţiuni ale valvulei tricuspide - cardiopatii decompensate - fistule arterio-portale - fistule arterio-venoase - sindrom Banti - splenomegalii importante cu şunt arteriovenos intrasplenic

II. Creşterea fluxului portal

211

Vasoconstricţia sinusoidală este rezultatul acţiunii unor factori vasoactivi (norepinefrina, leucotriene, ET-1, AT-II, TX A2 etc.) eliberaţi de procesele celulare şi moleculare declanşate de dezechilibrul funcţiei endoteliale şi, în general, de insuficienţa hepatică. Al doilea factor important îl constituie creşterea fluxului portal, potenţial reversibil, cu evoluţie dinamică, consecinţa hiperproducţiei de compuşi vasodilatatori (NO) şi diminuării răspunsului sistemului port la agenţii vasoconstrictivi. Statusul hiperdinamic sistemic, consecinţa hiperproducţiei de factori vasodilatatori ajunşi în circulaţia generală prin reţelele colaterale portosistemice, creşte presiunea portală prin mărirea fluxului plasmatic, a frecvenţei şi debitului cardiac amplificând fluxul splanhnic.

10.4 TABLOU CLINIC
Tabloul clinic al hipertensiunii portale reuneşte semne proprii (circulaţie colaterală parietală, splenomegalie, ascită, hemoroizi simptomatici), cu semne specifice bolii de bază (icter, hepatomegalie, telangiectazii, edeme hipoproteice). De obicei, evoluţia tardivă a bolii se complică prin hemoragii digestive, ruptura varicelor esofagiene sau gastropatie hepatică congestivă.

10.5 EXPLORĂRI PARACLINICE
Explorările paraclinice sunt esenţiale în sindromul de hipertensiune portală. Explorările de laborator vizează, în primul rând, evaluarea rezervei hepatice, care va permite încadrarea bolnavilor în clasificarea Child (vezi Transplantul hepatic). Explorările paraclinice trebuie să confirme hipertensiunea portală, să precizeze sediul obstacolului şi să stabilească etiologia hipertensiunii portale. Diagnosticul de hipertensiune portală se bazează pe evidenţierea diametrului portal peste 12 mm şi a venei splenice peste 9 mm, anomaliilor de flux (flux bidirecţional sau inversat) şi a prezenţei unei circulaţii colaterale porto-sistemice. Precizarea sediului obstacolului presupune evaluarea presiunilor din sistemul port şi a gradientului de presiune venoasă hepatică. Precizarea etiologiei se referă la identificarea cauzelor prehepatice, intrahepatice sau posthepatice, dintre care pe primul loc se situează ciroza hepatică.

212

Metodele de explorare paraclinică sunt neinvazive (ecografia abdominală, ecografia Doppler, CT, IRM, elastografia hepatică, metode radioizotopice şi metode de laborator) şi invazive (endoscopia digestivă superioară, eco-endoscopia, măsurarea endoscopică directă sau indirectă a presiunilor în sistemul port, splenoportografia). Ecografia abdominală este prima metodă în diagnostic deoarece aduce argumente suficiente în diagnosticul şi stadializarea hipertensiunii portale. Ecografia Doppler poate evidenţia: - creşterea diametrului venei porte şi a ramurilor sale, prezenţa trombozei portale şi a cavernomului portal, modificări ale vitezei fluxului portal sub 14 cm/sec, modificări de flux (flux bidirecţional sau inversat) sau absenţa fluxului cu tromboză, splenomegalie, ascită, circulaţie colaterală. Computer tomografia (CT) permite evaluarea sistemului port, a circulaţiei colaterale. Explorarea cu substanţă de contrast nu se poate efectua în prezenţa insuficienţei renale, de obicei asociată insuficienţei hepatice. CT poate evidenţia dilataţiile venoase intratoracice periesofagiene, inaccesibile examinării ecografice. IRM oferă informaţii morfologice preţioase despre sistemul port, ficat şi, mai ales, venele suprahepatice şi vena cavă inferioară. Aduce informaţii suplimentare cu o acurateţe apropiată tehnicilor invazive angiografice. Poate furniza imagini precise ale structurilor localizate profund în abdomen, indiferent de prezenţa ascitei sau meteorismului şi poate preciza existenţa şi direcţia fluxului sanguin prin şunturile portocave. Elastografia hepatică (FibroScan) este o metodă neinvazivă de evaluare a fibrozei hepatice prin măsurarea elasticităţii hepatice. Metodele radioizotopice sunt rareori folosite în prezent: rectoportoscintigrafia cu Tc99 şi portoscintigrafia radioizotopică (metodă invazivă). Examenele de laborator sunt esenţiale deoarece pun în evidenţă creşterea bilirubinemiei, scăderea serinemiei şi a indicelui de protrombină, trombocitopenia, semne care se asociază obligatoriu cu hipertensiunea portală din ciroza hepatică. Endoscopia digestivă este metoda obligatorie în evaluarea iniţială a bolnavilor cu hipertensiune portală. Ea vizualizează direct circulaţia colaterală (varice esofagiane, varice gastrice, gastropatie hipertensivă, hemoroizi secundari). Pe baza aspectelor endoscopice se poate preciza etiologia unei hemoragii digestive, se pot descrie caracterele morfologice

213

ale dilataţiei venoase (cu rol în prognostic şi stadializare) şi se poate măsura presiunea în circulaţia colaterală, criteriu diagnostic esenţial al hipertensiunii portale. Informaţiile aduse de endoscopie trebuie să precizeze localizarea varicelor, forma acestora, semnele de sângerare, aspectul mucoasei suprajacente. Prezenţa unor semne care indică posibila ruptură variceală (varice tortuoase, mari, cu puncte roşii pe mucoasa esofagiană etc.) constituie indicaţii pentru scleroterapia profilactică. Cu ocazia scleroterapiei se poate măsura endoscopic presiunea variceală, cu valoare prognostică privind riscul de sângerare şi evaluarea efectelor terapeutice. Ecoendoscopia are valoare limitată. Măsurarea directă a presiunilor din sistemul port este importantă pentru diagnostic, dar este o metodă invazivă, cu risc de complicaţii, de aceea se foloseşte mai frecvent măsurarea indirectă prin cateterizarea venei jugulare şi măsurarea presiunii venoase hepatice, care reprezintă, de fapt, presiunea sinusoidală. Splenoportografia şi portografia transhepatică se folosesc foarte rar în practica actuală. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial este posibil în faţa semnelor clinice şi a rezultatelor explorărilor paraclinice amintite. În contextul unei ciroze hepatice cunoscute, tabloul clinic propriu şi confirmarea endoscopică a varicelor esofagiene sunt sugestive pentru diagnosticul hipertensiunii portale necomplicate. Deseori, hemoragia digestivă superioară reprezintă evenimentul relevant al hipertensiunii portale. Aproximativ 80% din hemoragiile digestive superioare prin hipertensiune portală se datorează rupturii varicelor esofagiene sau gastrice, cu o mortalitate importantă chiar la primul episod hemoragic. Deoarece viaţa bolnavului cu hipertensiune portală este ameninţată de hemoragia digestivă superioară variceală, vom analiza într-un capitol separat această complicaţie evolutivă.

10.6 TRATAMENT
Tratamentul chirurgical al sindromului de hipertensiune portală a pierdut mult din teren în favoarea tratamentului medical modern şi a metodelor invazive nechirurgicale (şunt porto-sistemic intrahepatic transjugular - TIPS), indicaţiile chirurgicale în hipertensiunea portală restrângându-se la cazuri selecţionate. Chirurgia hipertensiunii portale se adresează unei categorii selecţionate de bolnavi, cu rezerve funcţionale hepatice ce permit o agresiune chirurgicală, dar a căror evoluţie este ameninţată de hemoragiile variceale repetate şi de sindromul ascitic rezistent la tratamentul conservator.

214

Tabelul X.2 Metode şi principii de tratament chirurgical în HTP (adaptat după Jarnagin WR et al [3]) I. PROCEDEE CHIRURGICALE PENTRU VARICELE ESOFAGIENE 1. Şunturi porto-sistemice neselective totale a. anastomoze porto-cave termino-laterale b. anastomoze porto-cave latero-laterale parţiale c. anastomoze porto-cave latero-laterale calibrate d. anastomoze mezenterico-cave latero-laterale e. anastomoze spleno-renale centrale 2. Şunturi porto-sistemice selective a. şuntul spleno-renal distal (Warren) A. Reducerea b. şuntul coronaro-cav (Inokuchi) presiunii în sistemul port şi a 3. Reducerea fluxului gastric proximal fluxului sanguin a. devascularizaţie eso-gastrică b. transecţie esofagiană şi reanastomoză variceal c. deconexiune azygo-portală extensivă (Sugiura-Futagawa) 4. Reducerea fluxului portal a. splenectomie b. embolizarea arterei splenice 5. Stimularea circulaţiei colaterale venoase porto-sistemice adiţionale a. omentopexie b. transpoziţia intratoracică a splinei c. extraperitonizarea ficatului (Burlui) 1. Scleroza varicelor esofagiene a. esofagoscopic b. transhepatic B. Acţiune 2. Ligatura chirurgicală a varicelor directă asupra a. pe cale toracică varicelor b. pe cale abdominală esofagiene 3. Rezecţia varicelor a. esogastrectomie polară superioară b. esofagectomie subtotală II. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ASCITEI Şunturi peritoneo-venoase a. şuntul peritoneo-jugular LeVeen b. şuntul peritoneo-safen III. TRANSPLANTUL HEPATIC

215

10.6.1 TRATAMENTUL CHIRURGICAL Vizează reducerea hipertensiunii portale, acţiunea directă asupra varicelor esofagiene (procedee de devascularizaţie şi transecţie), ascita. El cuprinde următoarele tipuri de intervenţii chirurgicale: şunturi decompresive porto-sistemice (totale, parţiale şi selective), procedee de devascularizaţie (splenectomie, devascularizaţie esofagiană, transecţie esofagiană); şunturi peritoneo-venoase; transplant hepatic (Tabel X.2). Indicaţia de tratament în hipertensiunea portală se realizează în echipă multidisciplinară. Nu există un singur procedeu chirurgical ideal pentru toţi bolnavii şi pentru toate circumstanţele hipertensiunii portale! În general, la bolnavii cu hipertensiune portală care se încadrează în clasa Child A s-au practicat şunturi chirurgicale decompresive, cei încadraţi în clasa Child B au avut indicaţie de şunt sau, cel mai frecvent astăzi, de TIPS (şunt porto-sistemic intrahepatic transjugular), iar cei din clasa Child C de TIPS sau transplant hepatic. Cu excepţia transplantului hepatic, celelalte metode de tratament chirurgical nu au efect curativ în sindromului de hipertensiune portală şi asupra evoluţiei bolii. Prima anastomoză porto-cavă tronculară experimentală (pe câine) a fost efectuată de N. Eck, în 1877 (fistula Eck). De-abia în 1903, şuntul troncular porto-cav a fost efectuat la om de către Vidal, la un bolnav cu hipertensiune portală şi ascită. După 1945, Whipple dezvoltă chirurgia şunturilor porto-cave şi spleno-renale la bolnavi cu hemoragii digestive superioare variceale în ciroza hepatică. Apar noi variante de anastomoze porto-cave şi spleno-renale, promovate de Blackemore, Child, Linton, Leger, Bismuth. În 1950, Tanner propune deconexiunea azygo-portală totală. În 1966, Drapanas promovează anastomoza mezenterico-cavă laterolaterală cu grefon de Dacron în „H” în hipertensiunea portală prehepatică prin tromboza venei porte, iar în 1967, Warren introduce şuntul splenorenal distal dezvoltând conceptul de şunt selectiv. În 1967, Starzl realizează cu succes primul transplant la om pentru hipertensiune portală. Sugiura şi Futagawa, în 1973, realizează transecţia esofagiană şi devascularizarea esofagului pe cale toracică, procedeu care se extinde după 1980, după introducerea staplerelor mecanice. În 1982, Colapinto aplică prima metodă de radiologie intervenţională – şuntul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS), care a câştigat treptat teren reducând indicaţiile chirurgiei clasice [1]. Laparoscopia, prin avantajele abordului minim invaziv, a readus în scenă procedeele de devascularizaţie eso-gastrică şi

216

transecţie esofagiană cu stapler pentru varicele esofagiene din hipertensiunea portală. În ţara noastră, chirurgia hipertensiunii portale a fost dezvoltată de D. Burlui, D. Setlacec, E. Bancu, V. Strat [1]. După entuziasmul primelor derivaţii porto-cave, după 1945, timp de 10 ani s-a acumulat o experienţă bogată. În următorii 15 ani s-au studiat efectele şuntului asupra ficatului cirotic, astfel că după 1980 a scăzut interesul pentru derivaţiile porto-cave din cauza efectelor negative în timp asupra ficatului cirotic [2].

a

b

c

d

Fig. 10.1 Tipuri de derivaţii (şunturi) porto-sistemice a. anastomoză porto-cavă latero-laterală; anastomoză latero-laterală, cu interpoziţie de grefon sintetic, calibrat la Φ=10mm; c. anastomoză spleno-renală proximală (cu splenectomie); d. anastomoză spleno-renală distală (operaţia Warren)
VCI – vena cavă inferioară; VS – vena splenică; VMI – vena mezenterică inferioară; VMS – vena mezenterică superioară; VRD – vena renală dreaptă; S – splina; RS – rinichi stâng

217

Deşi chirurgia a pierdut teren în tratamentul sindromului de hipertensiune portală, prin transplantul hepatic, a fost rezolvată una din cauzele cele mai frecvente ale hipertensiunii portale. Derivaţiile porto-cave au reprezentat până în perioada anilor ’80 tratamentul de elecţie al hemoragiilor digestive superioare variceale, după care tratamentul chirurgical a cedat indicaţiile tratamentului medical modern al hipertensiunii portale din cursul cirozei hepatice. 10.6.1.1 Procedee chirurgicale pentru varicele esofagiene A. Reducerea presiunii în sistemul port şi a fluxului sanguin variceal Din punct de vedere tehnic, tratamentul chirurgical al varicelor esofagiene poate fi realizat fie prin reducerea presiunii în sistemul port şi a fluxului variceal în cadrul unor derivaţii porto-sistemice, fie prin abordul direct al varicelor esofagiene, asociat sau nu cu o deconexiune azygoportală [4-6]. Derivaţia porto-sistemică poate reduce presiunea portală într-un segment al teritoriului portal sau în tot teritoriul sistemului port hepatic. Clasic, derivaţiile porto-cave au fost împărţite în tronculare (anastomoze porto-cave), radiculare (anastomoze mezenterico-cave, spleno-renale) şi radicelare (abandonate) [4-6]. Indicaţiile de realizare a unui şunt sunt rare şi se fac cu reticenţă, fiind impuse de repetarea frecventă a hemoragiilor digestive superioare variceale după scleroterapie, cu risc vital important. În alegerea tipului de şunt se va ţine cont şi de o eventuală indicaţie de transplant. La copii şunturile sunt indicate excepţional datorită riscului de tromboză (singurul practicat – şuntul cavo-mezenteric); se preferă scleroterapia. În sindromul Budd-Chiari, provocat de tromboza venelor suprahepatice, cu vena cavă inferioară permeabilă, se recomandă anastomozele porto-cave neselective (tronculare). În tromboza venelor suprahepatice asociată trombozei de venă cavă inferioară s-au realizat şunturi trans-diafragmatice mezenterico-atriale între vena mezenterică superioară şi atriul drept, cu proteză lungă de dacron, cu diametru de 15-18 mm, prin abord toraco-abdominal. Derivaţiile porto-sistemice se împart în neselective şi selective [2-7]. A.1 Anastomozele neselective permit decomprimarea în totalitate a sistemului port înspre circulaţia venei cave inferioare; sunt totale şi parţiale. Anastomoza neselectivă totală deviază în totalitate sângele portal în vena cavă inferioară printr-o anastomoză porto-cavă termino-laterală sau latero-laterală. Şunturile porto-sistemice totale includ şunturile mai largi de 10 mm în diametru, între vena portă sau ramurile ei principale şi vena cavă inferioară.

218

a) Anastomoza porto-cavă termino-laterală a fost introdusă în practica chirurgicală după 1940 şi, o perioadă de timp, a fost intervenţia de referinţă. Astăzi nu are decât interes istoric [1]. Deşi metoda pare relativ simplă şi rapidă, are multe inconveniente: tromboza fundului de sac portal subhepatic prin stază şi flux portal în contracurent, absenţa sau insuficienţa drenajului sângelui arterial, cu agravarea stazei intrahepatice, absenţa sau insuficienţa rezolvării ascitei, encefalopatie porto-cavă. b). Anastomoza porto-cavă latero-laterală (Fig. 10.1a) este tehnic mai dificilă deoarece cele două trunchiuri venoase trebuie apropiate, situaţie îngreunată de un lob caudat hipertrofiat şi de un ţesut limfoedematos interporto-cav bine reprezentat. Trunchiul venei porte este disecat circumferenţial şi încărcat pe un laţ de cauciuc. Se disecă apoi vena cavă inferioară, de la faţa inferioară a ficatului până la hilul renal îndepărtând complet peritoneul parietal posterior şi septul conjunctivolimfatic dintre cele două vase. După disecţia celor două trunchiuri venoase se observă dacă anastomoza este posibilă. Dacă acest lucru este realizabil, se clampează vena portă cu doi „buldogi” şi se clampează lateral cava inferioară, paralel cu axul portei. Cu un bisturiu foarte fin se realizează o breşă longitudinală portală care nu va depăşi 10-12 mm, apoi se va decupa o rondelă de dimensiuni apropiate din peretele anterior cav. Se realizează anastomoza în surjet între două fire tractoare comisurale, mai întâi peretele posterior, apoi cel anterior. Se declampează vena portă, apoi cava, se măsoară presiunea în sistemul port şi se controlează permeabilitatea şuntului. Acest şunt poate reduce recidivele hemoragice şi ascita în 80% din cazuri, cu o rată de encefalopatie de 40%. Acest procedeu are, astăzi, indicaţii limitate în hemoragiile variceale masive cu ascită şi în sindromul Budd-Chiari acut fără insuficienţă hepatică severă. Acest montaj asigură, cel puţin teoretic, un flux portal spre ficat împiedicând apariţia trombozei. Anastomozele neselective parţiale realizează o derivaţie parţială a fluxului portal spre circulaţia sistemică, scăzând presiunea portală şi menţinând, cel puţin teoretic, un flux portal hepatopet suficient, care să prevină encefalopatia porto-cavă. Aceste anastomoze sunt reprezentate de anastomoza porto-cavă latero-laterală, anastomoza mezenterico-cavă, anastomoza spleno-renală centrală. În timp, anastomozele parţiale, cu excepţia anastomozelor porto-cave calibrate cu grefon interpus, se comportă ca şunturi totale. Şunturile porto-sistemice parţiale cu diametrul anastomozei porto-cave de 8 mm, reduc presiunea în vena portă la 12 mmHg şi menţin fluxul portal în 80% din cazuri. Aceste şunturi sistemice se referă şi la calibrarea anastomozei porto-cave latero-laterale sau la

219

interpoziţia unui grefon între vena portă şi cava inferioară sau mezenterica superioară şi cava inferioară. a) Anastomoza porto-cavă latero-laterală calibrată. Timpii de disecţie sunt similari ca la intervenţiile anterioare. Realizarea ei poate întâmpina dificultăţi dacă există un segment hepatic voluminos sau o infiltraţie retroportală care îndepărtează cele două vene. Se poate executa în două variante: anastomoză porto-cavă latero-laterală directă calibrată, în care diametrul anastomozei are 8 mm; anastomoză porto-cavă laterolaterală calibrată prin grefon de Gore-Tex interpus, cu diametru de 8-10 mm (Fig. 10.1b). Cele două trunchiuri venoase se prepară în mod similar ca la intervenţiile anterioare şi se alege o proteză cu diametru de maxim 10 mm şi lungime variabilă în funcţie de distanţa dintre cele două vase, în medie 2,5-3 cm, evitându-se cudarea sau răsucirea protezei. Proteza se îmbibă în ser fiziologic cald. Se clampează lateral vena cavă inferioară, se excizează o rondelă din peretele anterior, corespunzătoare diametrului protezei şi se realizează între două fire tractoare anastomoza termino-laterală a protezei la vena cavă inferioară, cu fir de prolene 5-0, mai întâi peretele posterior, apoi cel anterior. Se clampează vena portă, se incizează longitudinal peretele portal şi se realizează anastomoza termino-laterală dintre proteză şi portă cu fir 5-0. Se declampează porta, care va umple proteza, se va verifica etanşeitatea primei anastomoze, apoi se declampează cava. Se evită clamparea protezei pentru a preveni tromboza venei. Rata de control al hemoragiilor variceale după acest şunt este de 90%, presiunea portală scade până la 12 mmHg, fluxul portal se menţine în 80% din cazuri, iar incidenţa encefalopatiei este mult mai mică. b) Anastomozele mezenterico-cave s-au dezvoltat ca urmare a morbidităţii care însoţea şunturile totale. Totuşi, indicaţiile sunt limitate la cavernoamele portale, tromboza axului spleno-portal după splenectomie, tromboza şuntului spleno-renal, eşecul TIPS la bolnavii candidaţi pentru transplant hepatic. Incidenţa encefalopatiei după acest şunt este mică, dar există riscul trombozării lui, mai ales atunci când se foloseşte o proteză. Cel mai utilizat este şuntul mezenterico-cav latero-lateral în „H”, cu interpoziţie de grefon vascular, procedeul Drapanas. Pentru abordul retroperitoneal se practică manevra Kocher decolând duodenul şi capul pancreasului, de asemenea colonul ascendent şi unghiul drept până la planul venei cave. Se pătrunde în spaţiul dintre a treia porţiune a duodenului şi colonul transvers şi în rădăcina mezenterului se disecă trunchiul venei mezenterice superioare. Ridicând a treia porţiune a duodenului se descoperă faţa anterioară a venei cave inferioare. Se prepară o porţiune de 4-6 cm din peretele anterior al venei cave, subduodenal, se

220

alege o proteză cu diametru de 12-18 mm, care se va înmuia în ser fiziologic cald. Cu o pensă Satinski se clampează lateral cava inferioară şi se excizează o rondelă adaptată dimensiunilor protezei. Se realizează anastomoza dintre proteză şi vena cavă inferioară cu fir continuu de prolene 5-0, mai întâi peretele posterior, apoi cel anterior. Se clampează cu doi „buldogi” trunchiul chirurgical al venei mezenterice superioare şi, cu un bisturiu fin, ascuţit, se deschide longitudinal lumenul pe o distanţă corespunzătoare diametrului protezei, astfel încât unghiul dintre proteză şi cavă să fie de 30°, iar lungimea să nu depăşească 5 cm, urmând traiectul cel mai scurt între cele două vase. Se realizează anastomoza dintre mezenterică şi proteză, mai dificilă din cauza friabilităţii peretelui venos. Se declampează mezenterica, se controlează etanşeitatea ultimei anastomoze, se declampează cava şi se controlează etanşeitatea primei anastomoze. c) Şuntul spleno-renal proximal (Fig. 10.1c) se realizează printr-o anastomoză termino-laterală între vena splenică, după splenectomie şi vena renală stângă. Hemodinamic, este un şunt neselectiv care reduce presiunea din sistemul port. A fost indicat în ciroza hepatică, cu hipertensiune portală, splenomegalie cu hipersplenism şi pancitopenie severă, precum şi în cavernoamele portale cu hipertensiune portală prehepatică şi venă splenică liberă. Acest şunt prezintă risc mare de tromboză. Abordul se realizează prin laparotomie subcostală stângă. Se apreciază starea ficatului, a pediculului hepatic, mărimea splinei, vena splenică în hil, poziţia rinichiului stâng şi a venei renale stângi. Se pătrunde prin epiploonul gastro-colic şi spleno-colic secţionând vasele scurte, se ajunge pe marginea superioară a cozii pancreasului, unde se va izola şi ligatura artera splenică. Se disecă atent vena splenică în hil, ligaturând-o şi secţionând-o la acest nivel, apoi este mobilizată anterograd de pe faţa posterioară a cozii pancreasului clipând colateralele pancreatice. Se realizează splenectomia, în general dificilă, se descoperă vena renală între aortă şi hilul renal, retroperitoneal, se disecă circumferenţial pe o distanţă de 2-3 cm. În funcţie de poziţia venei renale, se aduce vena splenică, clampată cu un „buldog”, care nu trebuie să fie răsucită sau cudată. Vena renală stângă este clampată lateral cu o pensă Satinski sau între doi „buldogi”. Se practică o incizie longitudinală de dimensiunile venei splenice, apoi se realizează cu un surjet 5-0 anastomoza termino-laterală a peretelui posterior, apoi a peretelui anterior. După declampare se controlează etanşeitatea suturii. A.2 Anastomozele porto-sistemice selective decomprimă varicele esofagiene, dar, în acelaşi timp, menţin fluxul sanguin hepatopet în vena portă diminuând incidenţa encefalopatiei portale. Şunturile selective sunt reprezentate de şuntul spleno-renal distal Warren şi de şuntul coronaro-cav Inokuchi. Şunturile selective decomprimă selectiv varicele gastro-

221

esofagiene, fapt care permite controlul sângerării acestora şi menţine fluxul venos portal. Operaţia Warren (Fig. 10.1d) este singurul şunt care se mai practică astăzi deoarece permite efectuarea ulterioară a transplantului hepatic, intervenţia realizându-se înafara pediculului hepatic. Acest şunt nu are influenţă deosebită asupra ascitei. Şuntul nu se poate realiza la bolnavii splenectomizaţi, cu tromboză de venă splenică, cu variante anatomice ale celor două vene care împiedică realizarea unei anastomoze funcţionale sau la cei cu ascită [8]. Calea de abord este laparotomia mediană sau laparatomia bisubcostală „în gură de cuptor”. Se vor explora ficatul (eventual cu biopsie hepatică), splina şi rinichiul stâng. Se pătrunde prin epiploonul gastro-colic ligaturând arcada gastro-epiplooică dreaptă. Se coboară unghiul stâng al colonului şi se evidenţiază rinichiul stâng şi marginea inferioară a pancreasului. Se disecă vena splenică de la vena mezenterică superioară spre hilul splenic, identificând cu atenţie colateralele pancreatice, care vor fi clipate şi secţionate. Se disecă apoi vena renală în atmosfera limfo-conjunctivă retroperitoneală, pe o distanţă de 4-6 cm şi se încarcă pe un laţ. După prepararea celor două trunchiuri venoase se ligaturează şi secţionează vena splenică la nivelul confluentului spleno-mezeraic şi se aduce la vena renală stângă verificând hemostaza colateralelor pancreatice. Vena renală stângă se clampează între „buldogi”, apoi se practică o secţiune longitudinală corespunzătoare diametrului venei splenice. Se practică o anastomoză spleno-renală termino-laterală cu fir prolene 5-0, mai întâi a peretelui posterior, apoi a celui anterior. Se ridică „buldogul” de pe vena splenică, apoi de pe vena renală şi se verifică etanşeitatea anastomozei. Se va evita răsucirea sau cudarea venei splenice pentru a preveni tromboza. La acest şunt se va asocia ligatura venei coronare a stomacului pe mica curbură, la nivelul antrului. Complicaţiile postoperatorii ale şunturilor porto-sistemice sunt: tromboza şuntului porto-sistemic, recidiva hemoragiilor variceale, encefalopatia portală şi, foarte rar, când se folosesc proteze, infecţia acestora. Incidenţa şi gravitatea acestor complicaţii selectează, în prezent, indicaţiile fiecărui şunt. A.3 Reducerea fluxului gastric proximal se poate realiza prin [3-7]: devascularizaţie eso-gastrică, transecţie esofagiană şi reanastomoză, deconexiune azygo-portală extensivă. a) Boerema a imaginat primul procedeu de devascularizare esogastrică prin ligatura transtoracică a varicelor esofagiene. Intervenţia se practică după toracotomie antero-laterală stângă în spaţiul VII. Se evidenţiază porţiunea inferioară a esofagului toracic, care va fi eliberat de pleură, se ridică transhiatal joncţiunea eso-gastrică. Se deschide

222

longitudinal esofagul pe 5-6 cm şi se ligaturează prin suturi separate coloanele vasculare care bombează pe mucoasă. Acelaşi autor a imaginat şi un şurub prin care se realizează o transecţie esofagiană lentă, precursorul staplerului circular prin care astăzi se practică transecţia esofagiană mecanică. b) Transecţia esofagiană manuală, pe cale toracică, a fost înlocuită în prezent cu transecţia şi reanastomoza mecanică pe cale abdominală, clasică sau laparoscopică, care este mult mai rapidă şi se poate practica chiar în urgenţă (Fig. 10.2). Clasic, după laparotomie supraombilicală se prepară esofagul abdominal şi segmentul intrahiatal. Se practică o gastrotomie minimă pe peretele anterior gastric şi se introduce un stapler circular EEA 29 sau 31, în funcţie de dimensiunile esofagului, a cărui nicovală se poziţionează pe linia hiatală a esofagului. Se practică o ligatură pe axul staplerului cu un fir de aţă, se strânge staplerul, se agrafează şi se secţionează întrerupându-se astfel venele varicoase submucoase de la acest nivel.

Fig. 10.2 Transecţie esofagiană cu stapler circular, prin gastrotomie a b a. plasarea staplerului la nivelul liniei hiatale a esofagului; săgeţile indică locul de efectuare al ligaturii; b. aplicarea staplerului cu agrafare

c) Deconexiunea azygo-portală extensivă (procedeul SugiuraFutagawa). Pornind de la operaţia Tanner, practicată în 1950, care consta

223

într-o transecţie gastrică polară superioară, după scheletizarea completă a fundusului gastric şi reanastomozare pe linia de secţiune a stomacului, cei doi autori japonezi au imaginat un procedeu de devascularizare în doi timpi. Timpul toracic, realizat de obicei în urgenţă amânată, se practică prin toracotomie postero-laterală stângă în spaţiul VII şi devascularizarea 1/3 inferioare a esofagului toracic. Se efectuează ligatura şi secţiunea ramurilor perpendiculare care vin din peretele esofagian lăsând venele paraesofagiene intacte, după care se realizează transecţia esofagului deasupra hiatusului, urmată de reanastomoză. Timpul abdominal se practică după o lună, în funcţie de starea bolnavului, prin abord median xifo-ombilical. Se disecă atent esofagul abdominal şi se vor ligatura vasele perforante care vin dinspre esofag şi stomac, devascularizând mica curbură până la limita antrului şi marea curbură până la limita cu arcada gastro-epiplooică dreaptă. Se practică apoi splenectomie. Se poate completa prin piloroplastie extramucoasă. În prezent, majoritatea autorilor practică deconexiunea azygo-portală pe cale exclusiv abdominală, cu devascularizarea micii şi a marii curburi, urmată de transecţie mecanică cu stapler liniar EEA. Devascularizarea esofagiană şi polară superioară se face prin cliparea şi secţiunea venelor perforante şi conservarea venelor longitudinale care drenează sângele în sistemul azygos. Transecţia şi anastomoza cu staplerul se realizează la 4 cm deasupra cardiei. Această devascularizare se poate practica şi prin abord laparoscopic. A.4 Reducerea fluxului portal se poate obţine în cazurile de hipertensiune portală cu splenomegalie, hipersplenism cu pancitopenie prin splenectomie. În aceste situaţii, pe cazuri selectate s-a apelat şi la ligatura sau embolizarea arterei splenice. A.5 Stimularea circulaţiei colaterale venoase porto-sistemice prin următoarele procedee chirurgicale: omentopexie (operaţia Talma), transpoziţia intratoracică a splinei, extraperitonizarea lobului drept hepatic (Burlui) [1]. Aceste intervenţii sunt actualmente abandonate. B. Acţiune directă asupra varicelor esofagiene Metodele terapeutice actuale care se adresează direct varicelor esofagiene, sunt endoscopice şi vor fi studiate separat (vezi capitolul 11). 10.6.1.2 Tratamentul chirurgical al ascitei Ascita, complicaţie comună în evoluţia unei hepatopatii, indică o hipertensiune portală avansată. Ascita progresează lent şi nu mai răspunde la tratament medical indicând decompensarea funcţiei hepatice. Cea mai frecventă hepatopatie ascitogenă este ciroza hepatică. Tratamentul ascitei este nechirurgical şi constă în restricţia de apă şi sodiu, tratament diuretic şi paracenteze asociate cu administrarea de albumină. Extrem de rar, se apelează la tratamentul chirurgical. În general, şunturile porto-sistemice au

224

un efect favorabil asupra ascitei, dar indicaţiile lor sunt limitate în hipertensiunea portală posthepatică cu sindrom Budd-Chiari când apar şi hemoragii digestive superioare variceale. Şuntul transjugular, TIPS, are ca efect scăderea treptată a ascitei şi este, la ora actuală, singurul care se mai practică. În 10% din cirozele ascitogene care nu răspund la tratamentul conservator sau postoperator după şunturi porto-sistemice sau după rezecţiile hepatice pe ficat cirotic cu ascită importantă s-au imaginat şunturile peritoneo-venoase: peritoneo-jugular LeVeen şi peritoneo-safen. Un procedeu românesc folosit în aceste situaţii este extraperitonizarea lobului drept hepatic (Burlui), care transformă ficatul într-un organ retroperitonealizat, ascita ajungând în spaţiul retroperitoneal unde se reabsoarbe. a) Şuntul peritoneo-venos LeVeen [2] În 1974, LeVeen realizează valva unidirecţională cu intenţia de a drena ascita în circulaţia venoasă sistemică. Şuntul prezintă un capăt abdominal şi unul jugular, respectiv un cateter siliconat care conduce lichidul de ascită prin vena jugulară dreaptă spre vena cavă superioară. Valva unidirecţională se ataşează la peretele abdominal, preperitoneal şi se va regla astfel încât să se deschidă când presiunea intraperitoneală depăşeşte cu 3 cm H2O presiunea intratoracică. Cateterul este trecut subcutanat presternal. Scăderea presiunii intraabdominale creşte întoarcerea venoasă care se suprapune peste presiunea realizată de acumularea lichidului de ascită şi duce la o încărcare crescută a inimii drepte şi creşterea volumului sanguin circulant. Fluxul renal şi cel glomerular cresc, se întrerupe acţiunea reninei şi aldosteronului, ceea ce va conduce la scăderea reabsorbţiei de apă şi sodiu. Prin creşterea diurezei şi natriurezei se micşorează debitul de refacere a ascitei. Şuntul peritoneo-venos este indicat în ascitele netratabile din ciroza hepatică, care nu răspund la tratamentul diuretic şi dietă sau după încercările eşuate de paracenteză, precum şi în ascita postoperatorie, după intervenţii de rezecţie pe ficat cirotic sau intervenţii pe sistemul port (şunt spleno-renal distal, deconexiuni azygo-portale) în care ascita este voluminoasă, necontrolată medicamentos şi împiedică vindecarea plăgilor operatorii. Contraindicaţiile şuntului LeVeen sunt absolute: insuficienţa cardiacă dreaptă, hepatopatiile în stadii terminale, ascita infectată, encefalopatia de grad mai mare decât I, hemoragia digestivă superioară prin ruperea varicelor esofagiene, timp de protrombină peste 4 sec., malnutriţie severă, intervenţii chirurgicale abdominale în urgenţă în antecedente.

225

Se preferă anestezia generală, cu monitorizarea bolnavului. Preoperator se recomandă antibioprofilaxia pentru a preveni orice infecţie cutanată. Se practică o incizie transrectală transversală dreaptă, de 4-5 cm, subhepatică sau o incizie oblică înafara muşchiului drept abdominal. Se disecă până la fascia transversalis pe care se trece o bursă cu fir rezistent, prin care se introduce un aspirator care va aspira complet ascita evitând hemoragia sau pătrunderea aerului intraperitoneal. Pe acelaşi orificiu se introduce liber în abdomen un cateter şi se comprimă manual peretele abdominal până la strângerea etanşă a bursei pentru a preveni pătrunderea aerului. Valva se fixează sub teaca posterioară, extraperitoneal, apoi, prin tunelizare, cateterul este dirijat subcutan presternal spre vena jugulară dreaptă. Prin presiunea creată prin compresiunea pe abdomen se va deschide valva şi se va umple cateterul cu lichid de ascită pentru evacuarea aerului. Se practică o mică incizie cervicală pentru evidenţierea venei jugulare drepte, prin care se va introduce capătul superior al cateterului şi, sub control fluoroscopic, se va dirija cateterul spre vena cavă inferioară şi atriul drept. Tubul trebuie corect plasat pentru a evita colmatarea sa sau tromboza venei cave inferioare. Se verifică funcţionarea unidirecţională a şuntului cu substanţă de contrast injectată intraperitoneal. Postoperator se vor monitoriza funcţiile vitale şi se va urmări nivelul albuminei prin evacuarea ascitei. Refacerea ascitei poate fi controlată suplimentar prin administrarea de diuretice cu acţiune moderată. Complicaţiile generale pot fi de cauză cardiovasculară (edem pulmonar, tulburări de ritm), hemoragii digestive variceale, tulburări de coagulare. Complicaţiile locale includ scurgerea lichidului de ascită la nivelul plăgii, deplasarea şuntului sau înfundarea sa cu epiploon, infecţia şuntului. Mortalitatea postoperatorie este de 5%. La aproximativ 60% dintre pacienţi şuntul LeVeen funcţionează corect după 18 luni. b) Şuntul peritoneo-safen La nivelul crosei safene se găsesc două valve care funcţionează ca un sistem antireflux şi care ar permite drenarea lichidului de ascită în sens peritoneo-venos. Indicaţiile şi contraindicaţiile metodei sunt similarea şuntului LeVeen. Este obligatoriu ca safena să fie normală şi să aibă valvele competente. Se practică o incizie în triunghiul Scarpa, paralelă cu ligamentul inghinal, lungă de 7-8 cm. Se disecă vena safenă pe o lungime de 10-12 cm, pornind de la vena femurală şi se leagă toate colateralele. Se practică o altă incizie paralelă în regiunea inghinală până la planul peritoneal. Se tunelizează subcutanat între cele două incizii, deasupra ligamentului inghinal.

226

Se efectuează anastomoza safeno-peritoneală termino-laterală. Unii autori introduc un tub siliconat în vena safenă, apoi implantează tubul în peritoneu şi etanşeizează cu 1-2 burse pe peritoneu. Alţi autori clampează cu o pensă Satinski foiţa peritoneală şi realizează o anastomoză vasculară termino-laterală între capătul distal al safenei şi o breşă practicată în peritoneu. Se va declampa cu atenţie pentru a evita pătrunderea aerului în circulaţia sanguină. 10.6.1.3Transplantul hepatic [10-16] Transplantul hepatic (TH) reprezintă o importantă soluţie terapeutică pentru pacienţii suferind de o insuficienţă hepatică acută sau cronică, aflată în stadiul final de evoluţie. Incercările iniţiale au fost făcute în anii ’60, dar rezultatele au fost dezamăgitoare. Complicaţiile intraoperatorii erau numeroase şi legate de complexitatea funcţională şi metabolică a acestui organ: coagulopatii, hemoragii masive, instabilitate hemodinamică. După efectuarea a numeroase transplante experimentale, în special la porci, tehnica chirurgicală s-a perfecţionat. De asemenea, controlul infecţiilor postoperatorii şi introducerea unei imunosupresii eficace odată cu descoperirea cyclosporinei A, au permis reducerea dozelor mari de corticosteroizi, revoluţionând practic rezultatele imediate şi la distanţă. Totodată, s-au pus la punct criteriile de selecţie şi s-a înţeles mai bine fiziopatologia ficatului aflat în disfuncţie avansată. Odata cu pregătirea preoperatorie mai atentă, s-a lărgit limita de vârstă a pacienţilor potenţiali receptori. Astfel, prognosticul TH a fost mult ameliorat, iar supravieţuirea la 5 ani este în mod uzual de 80%, unii pacienţi fiind în viaţă la peste 15 ani de la transplantare. Efectuarea transplantului hepatic presupune existenţa unei infrastructuri, a unor programe specializate complexe, din care fac parte echipe de chirurgi, gastroenterologi, anestezişti, specialişti în terapie intensivă, radiologi, medici de laborator. Deşi numărul de donatori este, în majoritatea ţărilor lumii, insuficient, iar costul TH rămâne ridicat, analiza costurilor spitalizărilor repetate ale unui pacient cu ciroză, determinate de numeroasele complicaţii apărute, face în final ca transplantul hepatic să fie o intervenţie eficientă economic (vezi capitolul transplant hepatic). În România, primul transplant hepatic a fost realizat cu succes în aprilie 2000 de către o echipă de la Institutul Clinic Fundeni, condusă de profesorul Irinel Popescu, marcând un moment important în evoluţia chirurgiei româneşti.
1 2 BIBLIOGRAFIE Bancu Ş. Chirurgia hipertensiunii portale. În: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, Vol. II. Bucureşti: Ed. Universitară „Carol Davila”; 2004. p. 765-793. Brătucu E. Hipertensiunea portală În: Angelescu N, editor. Tratat de patologie chirurgicală. Bucureşti: Ed. Medicală; 2001. p. 1870-1880.

227

3

4 5 6

7 8 9

10

11

12 13 14 15

16

Jarnagin WR, Liver and portal venous system. În: Doherty GM, editor. Current surgical diagnosis and treatment, 12-th edition. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006. p. 556-566. Târcoveanu E, Lupaşcu C. Chirurgia hipertensiunii portale. În: Stanciu C, editor. Esenţialul în hipertensiunea portală. Iaşi: Ed. Junimea; 2007. p. 268-302. Schwartz S. Ficatul. In: Shires, Spencer, Daly, Fischer, Galloway, editors. Principiile chirurgiei, Vol. 2. Ediţia a 7-a. Ed. Teora; 2005. p. 1419-1428. Rikkers LF: Surgical Complications of Cirrhosis and Portal Hyxpertension In: Towswnd CM, editor. Sabiston–Textbook of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Ed. Saunders; 2004. p. 1575-1596. Terblanche J. The Surgeon’s Role in the Management of Portal Hypertension. Ann Surg. 1989; 209(4): 381-395. Wright AS, Rikkers LF. Current Management of Portal Hypertension. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2005: 9(7): 992-1002. Knechtle SJ, D’Alessandro AM, Armbrust MJ, Musat A, Kalayoglu M. Surgical portosystemic shunts for treatment of portal hypertensive bleeding: Outcome and effect on liver function. Surgery. 1999; 126(4): 70812. Knetchtle SJ, Kalayoglu M. Transplantul – Ficatul. In: Shires, Spencer, Daly, Fischer, Galloway, editors. Principiile chirurgiei Vol. 2. Ediţia a 7-a. Ed. Teora; 2005. p. 398-406. Popescu I. Transplantul hepatic. Consideraţii generale. In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, Vol. II. Bucureşti: Ed. Universitară „Carol Davila”; 2004. p. 994-999. Starzl T, Murase N. Tollerogenic immunosuppression for organ transplantation. Lancet. 2003; 361(28): 1152. Neuberger J. Developments in liver transplantation. Gut. 2004: 759-767. Neuberger J, Schultz KH, Day C. Transplantation for alcoholic liver disease. J Hepatol. 2002; 36: 130-137. Adam R, Caillez M,Majno P et al. Normalised intrinsec mortality risk in liver transplantation; European Liver Transplant Registry. Lancet, 2000; 356: 621627. Devlin J, Grady JD. Indications for referral and assessment in adult liver transplantation. A clinical guideline. Gut. 1999; 45: VII-22



228

CAPITOLUL 11

HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ VARICEALĂ
Conf. Dr. Gabriel Dimofte

11.1 INTRODUCERE 11.2 MECANISMUL SÂNGERĂRII VARICEALE 11.3 MANIFESTARE CLINICĂ, DIAGNOSTIC 11.4 TRATAMENTUL HDS VARICEALE 11.5 PROFILAXIA RESÂNGERĂRII

11.1 INTRODUCERE
Hemoragiile digestive superioare asociate hipertensiunii portale reprezintă o problemă de sănătate publică cu un impact psihologic deosebit în rândul populaţiei, mai ales în contextul epidemiologic al României unde ciroza hepatică de etiologie toxică şi virală au prevalenţe mari. Generalizarea tehnicilor de diagnostic şi tratament endoscopic schimbă semnificativ atât evaluarea etiologică a hemoragiilor digestive superioare, cât şi protocolul terapeutic. Sângerarea variceală este cea mai dramatică complicaţie a hipertensiunii portale, fiind ascociată cu o mortalitate semnificativă, legată în principal de sângerarea necontrolabilă. Riscul de deces asociat hemoragiei variceale ţine în mare măsură de rezerva funcţională hepatică, ciroza hepatică decompensată fiind asociată cu o mortalitate de peste 50% [1], faţă de hipertensiunea portală segmentară la care riscul de sângerare necontrolată este extrem de mic.

11.2 MECANISMUL SÂNGERĂRII VARICEALE
Varicele esofagiene şi gastrice apar prin distensia anormală a unor vene din submucoasă, ca urmare a diversiei venoase din venele gastrice cu presiune mare, către venele azygos. Ruperea varicelor este determinată multifactorial, iar dintre factorii care favorizează efracţia vasculară sunt recunoscuţi diametrul vasului şi presiunea intraluminală. Cu toate că varicele secundare hipertensiunii portale nu sunt limitate la esofag şi porţiunea proximală a stomacului, sângerările apar la acest nivel în marea majoritate a cazurilor. Prezenţa varicelor nu înseamnă şi sângerare: nu toţi pacienţii cu varice esofagiene vor prezenta sângerări în evoluţia bolii lor. Predicţia sângerării este foarte dificilă şi se bazează pe rezerva funcţională

229

hepatică (stadiul Child-Pugh), diametrul varicelor şi prezenţa zonelor de subţiere epitelială vizualizate ca puncte roşii. Această predicţie este utilă atunci când evaluăm endoscopic o hemorgie oprită, dar şi atunci când se evaluează beneficiile unui tratament profilactic al sângerării [2].

11.3 MANIFESTARE CLINICĂ, DIAGNOSTIC
Hemoragia digestivă superioară prin hipertensiune portală (HTP) este o hemoragie internă exteriorizată şi se manifestă prin hematemeză, melenă sau şoc hipovolemic. Forma cea mai frecventă este hematemeza, vărsătura cu sânge proaspăt, ce poate fi dramatică şi generează panică pentru pacient şi anturajul acestuia. Dacă hematemeza şi melena pot fi uşor identificate de un personal calificat (fie direct, fie anamnestic), formele manifeste doar ca şoc hipovolemic sunt mai dificil de evaluat, fiind vorba de sângerări masive care nu au avut timpul necesar exteriorizării. Sonda naso-gastrică poate fi utilă pentru a demonstra prezenţa sângelui în stomac, iar tuşeul rectal reprezintă o explorare obligatorie în cazurile suspectate de hemoragie digestivă superioară (HDS). Evidenţierea sângelui modificat în ampula rectală, cu aspect şi miros caracteristic, este diagnostică. Un examen clinic trebuie să excludă o falsă HDS, mai ales în cazurile de hemoragii oro-faringiene sau nazale la care sângele înghiţit va reproduce simptomatologia unei hemoragii cu origine digestivă. Acelaşi aspect se poate întâlni în cazurile cu hemoptizii, dar o anamneză atentă poate preciza secvenţa caracteristică de chintă de tuse şi eventual spută sanguinolentă înainte de episodul de HDS. Aspectul melenic al scaunului poate fi mimat de aportul oral de preparate de fier. Pierderea de sânge proaspăt per anum (hematochezia) nu apare de regulă în HDS prin varice esofagiene, dar o sângerare masivă cu un tranzit accelarat poate produce acest aspect clinic, generând erori de diagnostic. Pacienţii cu HTP pot prezenta sângerări digestive superioare atât de origine variceală cât şi non-variceală, având protocoale terapeutice complet diferite. Astfel diagnosticul etiologic al hemoragiei trebuie sa fie o prioritate, imediat după stabilizarea pacientului. Chiar dacă marea majoritate a sângerărilor din HTP sunt produse prin efracţia varicelor esofagiene sau gastrice (90% din cazuri), un procent semnificativ sângerează din ulceraţii asociate sindromului Mallory Weiss sau ulcere gastro-duodenale, care au o incidenţă mai mare la pacienţii cirotici faţă de populaţia generală. În aceste cazuri diagnosticul de varice esofagiene poate crea mirajul primei leziuni, eroare gravă în cazurile de HDS incomplet explorate. Etiologia portală a HDS este dominată de varicele esofagiene (80%) şi varicele gastrice (20%), dar există şi cauze non-variceale de HDS

230

– gastropatia hipertensivă şi colopatia hipertensivă [3,4]. Chiar dacă incidenţa acestor forme este greu de evaluat, cu siguranţă importanţa lor devine evidentă la pacienţii la care s-a practicat eradicarea varicelor esofagiene. Coexistenţa mai multor leziuni cu potenţial hemoragic (mai ales coexistenţa varicelor cu boala ulceroasă sau gastropatia hipertensivă – Fig. 11.1) poate îngreuna evaluarea riscului de resângerare şi stabilirea strategiei terapeutice.

Fig. 11.1 Gastropatie hipertensivă – aspect endoscopic (colecţia autorului)

Diagnosticul endoscopic este esenţial şi urgent, mai ales în condiţiile particulare în care pacientul este dirijat într-un serviciu de gastroenterologie sau chirurgie digestivă, în funcţie de etiologia portală sau non-portală a sângerării. În concepţia noastră endoscopia diagnostică trebuie efectuată în cel mai scurt timp de la prezentare, evident după stabilizarea hemodinamică a pacientului şi golirea stomacului de cheagurile de sânge. Examinarea endoscopică trebuie să fie completă (în raport cu structurile evaluate), şi să aprecieze toate leziunile care au sângerat sau ar putea sângera. În sângerările masive, cu instabilitate hemodinamică, se poate efectua endoscopia cu pacientul intubat şi protezat respirator, pentru a diminua riscul de aspiraţie. Aceste cazuri pot necesita endoscopii iterative pentru completarea diagnosticului [5]. Imaginea endoscopică de varice esofagiene este inconfundabilă (Fig. 11.2), iar efracţia este rar vizualizată direct ca sângerare activă. Varicele gastrice (Fig. 11.3) sunt mai greu de diagnosticat chiar şi la pacientul care se prezintă în afara accidentului hemoragic. Datorită grosimii semnificativ mai mari a mucoasei ce le acoperă acestea pot mima pliuri gastrice hipertrofice, ecoendoscopia fiind metoda de diagnostic care le poate diferenţia cel mai bine. Diagnosticul varicelor gastrice este

231

deosebit de important, având un risc de resângerare mare şi fiind asociate cu hemoragii mai grave. În plus nu sunt accesibile compresiunii pneumatice, iar procedurile endoscopice de hemostază diferă esenţial.

Fig. 11.2 Varice esofagiene – aspect endoscopic (colecţia autorului)

Fig. 11.3 Varice gastrice – aspect endoscopic (colecţia autorului)

11.4 TRATAMENTUL HDS VARICEALE
Abordul terapeutic al hipertensiunii portale permite utilizarea unor variate resurse terapeutice, de cele mai multe ori în combinaţii. Tratamentul ideal este acela care asigură o rată cât mai mică de resângerare, o minimă afectare a fiziologiei hepatice si o morbiditate cât mai mică. Probabil cea mai dificilă decizie este în hemoragia acută care se asociază de cele mai multe ori cu o degradare importantă a funcţiei hepatice, condiţie în care alegerea terapeutică are o semnificaţie majoră. Tratamentul profilactic al primei sângerări variceale este discutabil [1], întrucât mai mult de jumătate din pacienţii cu varice esofagiene nu vor sângera în timpul vieţii [2].

232

11.4.1 TRATAMENTUL EPISODULUI HEMORAGIC ACUT Cea mai frecventă situaţie în practica medicală este hemoragia masivă la un pacient cunoscut cu o hepatopatie cronică. Dramatismul situaţiei a generat, în decursul istoriei recente, o abordare care a variat de la tratamentul conservator, la gesturi chirurgicale ample, rezultatele fiind însă în favoarea gesturilor cu agresivitate minimă. Statusul general al pacientului cirotic cu funcţie hepatică decompensată secundar hipovolemiei, cu ascită, encefalopatie, trombocitopenie şi tulburări de coagulare, impune o terapie limitată la oprirea hemoragiei şi orientarea eforturilor spre conservarea şi ameliorarea funcţiei hepatice. Aceasta din urmă este cea care determină şansele de supravieţuire a bolnavului [2]. 11.4.2 RESUSCITAREA,
TRATAMENTUL EMPIRIC PREETIOLOGIC,

DIAGNOSTIC

Secvenţa implică un protocol unic pentru toate hemoragiile digestive superioare, la prezentarea într-un serviciu de stabilizare, de la momentul prezentării până la stabilirea diagnosticului. Refacerea volemică este prima prioritate şi merge în paralel cu evaluarea clinico-biologică a pacientului. Sunt necesare volume importante de soluţii cristaloide sau plasma-expanders cu monitorizarea atentă a parametrilor hemodinamici şi a fluxului urinar. Utilizarea produselor de sânge trebuie să ţină cont de criza permanentă de sânge cu care ne confruntăm, astfel încât preferăm administrarea acestora după controlul sângerării. Compensarea coagulopatiei reprezintă o prioritate, necesitând suplimentarea cu vitamină K, dar mai ales aport de factori de coagulare plasmatici prin administrarea de plasmă proaspătă congelată. Concentratele plachetare ar fi extrem de utile atunci când plachetele ajung sub 50.000/mmc, dar în majoritatea situaţiilor acestea sunt inaccesibile în urgenţele hemoragice. Pregătirea pentru endoscopie impune oprirea aportului oral şi aspiraţie naso-gastrică pentru evacuarea stomacului. Beneficiile acestei manevre simple sunt evidente. Vacuitatea tubului digestiv va permite un examen endoscopic complet şi va scădea riscul de aspiraţie, deloc de neglijat la un pacient cirotic cu encefalopatie portală. Pacienţii agitaţi, cu hemoragii active, pot impune examinarea endoscopică sub intubaţie orotraheală, care să asigure protecţia căilor respiratorii.

233

11.4.3 TAMPONAMENTUL BLAKEMORE

VARICELOR

CU

SONDA

SENGSTAKEN-

Folosirea sondei Sengstaken-Blakemore se bazează pe compresiunea controlată a venelor din submucoasa joncţiunii eso-gastrice folosind un balonaş umflat şi poziţionat în tensiune la acest nivel. Înainte de introducerea tratamentului farmacoterapic şi a celui endoscopic aceasta era metoda de elecţie în hemoragiilor variceale. Folosită corect, metoda permite oprirea hemoragiei în aproximativ 85% din cazuri, urmată însă de o rată de resângerare de 50% după dezumflare[2,4,6]. Principalul avantaj este acela al utilizării facile în condiţiile unei dotări relativ simple, cu preţuri de cost mici şi eficienţă imediată apropiată de cea a tratamentul farmacoterapic sau sclerozarea endoscopică. O indicaţie alternativă de utilizare a tamponamentului este în sângerările masive la care endoscopia nu este fezabilă într-o primă fază. În România, în condiţiile în care accesibilitatea în urgenţă la un serviciu de endoscopie intervenţională este limitată, tamponamentul continuă să fie mult utilizat. Nu putem eluda principalele dezavantaje ale metodei între care amintim disconfortul semnificativ pentru pacient şi riscurile majore legate de folosirea inadecvată: necroză esofagiană, perforaţie esofagiană, bradicardie severă prin compresiune vagală, aspiraţie traheală. Cele mai grave probleme apar atunci când se umflă balonaşul gastric poziţionat incorect la nivel esofagian sau când presiunea aplicată pe joncţiune este necontrolată. Recomandarea este de utilizare a tamponadei doar în terapie intensivă cu o monitorizare atentă [2]. Eficacitatea sondei în condiţii de urgenţă trebuie dublată de o metodă de hemostază cu viză definitivă, altfel riscul de resângerare este foarte mare. 11.4.4 FARMACOTERAPIA Folosirea principiilor farmacologice în tratamentul episodului acut de hemoragie variceală se bazează pe efectul vasoconstrictor al acestora pe teritoriul vascular splahnic, reducând astfel fluxul portal şi implicit presiunea în sistemul port. Vasopresina a fost prima utilizată în acest scop, dar este asociată cu hipertensiune sistemică, motiv pentru care se administrează numai monitorizând intensiv hemodinamica pacientului. Administrarea se face iniţial în bolus urmat de o perfuzie continuă. Efectele sistemice se combat cu nitroglicerină în perfuzie continuă [1-6]. Somatostatin-ul şi octreoctid-ul au acţiuni similare, dar cu efecte sistemice mult mai mici, putând fi administrate fără riscurile vasopresinei.

234

Metodologia de administrare este asemănătoare, bolusul iniţial fiind urmat de o perfuzie continuă. Studiile comparative au demonstrat eficienţa tratamentului în oprirea hemoragiei variceale, rezultatele fiind comparabile cu scleroterapia endoscopică. Astfel, există o tendinţă ca tratamentul cu octreoctid sau somatostatin să fie promovat ca primă linie de tratament, dar costurile actuale ridică probleme serioase, mai ales în afara centrelor specializate [1-6]. În condiţiile României farmacoterapia cu somatostatin sau octreoctide trebuie să reprezinte prima alternativă la pacienţii cu varice gastrice şi cei cu gastropatie hipertensivă, cazuri în care tratamentul endoscopic este mult limitat sau ineficient. 11.4.5 TRATAMENTUL ENDOSCOPIC La acest moment tratamentul endoscopic reprezintă standardul terapeutic în sângerările din varicele esofagiene. Principiul metodelor endoscopice este acela al obliterării şi apoi distrugerii reţelei venoase submucoase de la nivelul joncţiunii eso-gastrice, realizând o deconectare a reţelei venoase gastrice (cu presiune mare), de cea a venelor azygos (cu presiune scăzută). Ca alternative se pot practica mai multe tehnici. Obliterarea prin injecţii sclerozante, intra- sau paravariceale, folosind moruatul de sodiu sau tetradecil sulfatul - ambele substanţe greu accesibile chiar serviciilor de endoscopie intervenţională cu o mare încărcătură patologică. Folosirea sclerozei cu alcool absolut este cunoscută, dar nu este indicată întrucât poartă riscul ulceraţiilor extensive ale mucoasei şi submucoasei esofagiene. Injectarea se face combinând cele două tehnici, pentru a obţine atât distrucţia endotelială (responsabilă de trombozarea şi distrugerea vasului), dar şi compresiunea directă pe vas (responsabilă de hemoastaza imediată). O variantă de tehnică include un aşa numit „overtube”, dispozitiv montat peste endoscop, prevăzut cu o fereastră terapeutică. Acesta permite o vizualizare mult mai bună, prin menţinerea lumenului, abordarea pe rând a pachetelor variceale şi compresia acestora după injectare. Ligatura cu benzi elastice are o eficacitate similară, dar este o tehnică mai uşor de efectuat în condiţiile unei sângeri abundente. Dispozitivul Saeed (Fig. 11.4) permite multiple aplicări la o singură introducere a dispozitivului şi controlul imediat al sângerării. Acest dispozitiv, foarte asemănător celui folosit în banding-ul hemoroidal, permite aspirarea cordonului varicos într-un dispozitiv în formă de cupă, urmată de aplicarea unei ligaturi cu inele elastice. Probabil singurele probleme în folosirea acestei tehnici sunt limitarea câmpului de explorare, prin aplicarea dispozitivului, şi dificultăţile de vizualizare datorate refluării sângelui din

235

stomac pe lentila endoscopului. Ar mai fi de adăugat necesitatea unei intubări suplimentare, după explorarea diagnostică, pentru montarea dispozitivului de ligatură elastică.

Fig. 11.4 Bandigul variceal folosind tehnica Saeed (colecţia autorului)

Ambele tehnici terapeutice sunt folosite ideal imediat după diagnosticul endoscopic, dar impun o echipă antrenată şi echipamente de bună calitate care să asigure o vizbilitate adecvată chiar în condiţiile dificile ale urgenţei hemoragice. Rata de hemostază nu este de 100%, iar complicaţiile includ ulceraţii esofagiene, perforaţii şi agravarea hemoragiei [2,7]. Eşecurile scleroterapiei impun o alternativă de salvare, fie tamponadă, fie un gest chirurgical. Metoda clasică de sclerozare, cu moruat sau banding, nu este indicată ca primă alternativă pentru sângerările din varicozităţile gastrice. Necroza ce apare pe locul aplicării tehnicii va genera o ulceraţie, care poate induce o sângerare de proporţii. Obliterarea vaselor din această regiune se face folosind cianoacrilaţi, care polimerizează în mediu apos. Substanţa în formă de momomer este injectată în lumenul vascular unde polimerizează extrem de rapid. Tehnica nu este facilă şi implică o substanţă greu de manipulat, cu riscul deteriorării instrumentelor endoscopice în cazul în care polimerizarea se face pe instrument. 11.4.6 ŞUNTUL PORTO-SISTEMIC INTRAHEPATIC TRANSJUGULAR (TIPS) Hipertensiunea portală reprezintă evident cauza dezvoltării varicelor esofagiene şi gastrice. Astfel, scăderea rapidă a presiunii în sistemul port permite nu doar oprirea hemoragiei, dar va determina şi scăderea riscului de recidivă hemoragică. TIPS reprezintă o variantă de şunt porto-sistemic neselectiv, calibrat, prin care se creează un şunt intraparenchimatos între o venă hepatică şi un ram portal. Accesul implică un radiolog intervenţionist, care instalează o proteză metalică expandabilă între cele două vase, folosind un abord transjugular. Tehnica nu este nici simplă şi nici rapidă,

236

necesitând o aparatura performantă şi o echipă antrenată. Utilizarea metodei în urgenţa hemoragică este limitată, fiind folosită predominant pentru scăderea presiunii portale după episodul hemoragic acut. Mortalitatea după TIPS este de 1%, cu un risc de resângerare de 15-20% [1,8]. În episodul acut de hemoragie variceală TIPS rămâne o alternativă în cazurile în care celelalte metode de hemostază au eşuat. Abordul se face transjugular cu un cateter care se dirijează prin cordul drept şi o venă suprahepatică. În parenchimul hepatic se pătrunde până ce se puncţionează un ram portal, identificat prin injectare de substanţă de contrast sub control fluoroscopic. Tractul este dilatat pentru a accepta o proteză metalică auto-expandabilă, ce va realiza şuntul portosistemic. Se obţine astfel un şunt porto-sistemic neselectiv, având drept efect secundar major encefalopatia portală [8]. Din acest motiv tehnica este de evitat la pacienţii la care encefalopatia este deja manifestă. Principala problema a şunturilor intrahepatice este durata de funcţionare, afectată de stenozare şi trombozare. Jumătate din TIPS-uri sunt nefuncţionale la un an. În aceste condiţii se înţelege că scăderea presiunii portale prin acest procedeu nu este definitivă, fiind folosit cu predilecţie în aşteptarea transplantului hepatic. Fiind un şunt neselectiv complicaţia majoră este reprezentată de encefalopatia portală, care afectează majoritatea pacienţilor. 11.4.7 TRATAMENTUL CHIRURGICAL DE URGENŢĂ Intervenţiile chirurgicale, cândva foarte frecvente, au ajuns să fie folosite selectiv, numai în cazurile în care tratamentele prezentate anterior au eşuat sau nu sunt disponibile. Chirurgia de urgenţă a hipertensiunii portale cu hemoragie digestivă variceală este grevată de o mortalitate extrem de mare, chiar dacă principalul factor predictiv al supravieţuirii rămâne rezerva funcţională hepatică, la fel ca pentru toate metodele de hemostază. Să nu uităm că la pacientul în cauză s-au tentat multiple procedee de hemostază, asociind pierderi semnificative de sânge şi o alterare semnificativă a funcţiei hepatice. Indicaţia majoră a tratamentului chirurgical este, de fapt, eşecul hemostazei non-chirurgicale în urgenţă sau după profilaxia resângerării. Instituţiile care au capacitatea de a plasa TIPS în urgenţă folosesc această metodă ca alternativă terapeutică în eşecurile primei linii terapeutice (tratament endoscopic şi/sau farmacologic), alternativele chirugicale fiind destinate eşecurilor sau în cazurile în care nu se poate plasa TIPS în urgenţă. Opţiunile chirurgicale sunt relativ limitate în urgenţele hemoragice, alegerea unei metode depinzând în primul rând de experienţa

237

chirurgicală a operatorului. Nu pot să nu subliniez că folosirea extensivă a terapiilor endoscopice şi farmacoterapice a făcut ca experienţa chirurgicală în acest domeniu să fie din ce în ce mai mică, majoritatea chirurgilor cunoscând tehnicile doar din manuale şi atlase. Hipertensiunea portală creează probleme suplimentare abordului chirurgical. Venele dilatate, cu presiune mare, pot sângera masiv şi necesită o hemostază atentă pentru a diminua pierderile de sânge. O astfel de laparotomie necesită timp, perioadă în care hemoragia este greu sau imposibil de stăpânit. Acelaşi obstacol se va regăsi la disecţiile intra-abdominale unde dezvoltarea unor planuri de clivaj poate fi foarte dificilă. Alternativele de tehnică chirurgicală sunt limitate, fiind necesară o hemostază rapidă şi/sau o decompresie portală eficientă, cu riscuri chirurgicale cât mai mici. Cea mai simplă variantă este transecţia esogastrică cu stappler [9,10]. Metoda asigură o deconectare a celor două sisteme vasculare şi astfel scade imediat presiunea în varicele esofagiene, dar nu afectează restul sistemului port. Eficienţa este similară tratamentului endoscopic, dar asociază o creştere semnificativă a mortalităţii şi morbidităţii. În condiţiile particulare ale României, unde atât bandingul, cât şi sclerozarea endoscopică în urgenţă sunt restricţionate la câteva centre mari, transecţia chirurgicală poate rămâne o soluţie suboptimală pentru hemoragia variceală necontrolabilă. O soluţie mult mai complexă este reprezentată de şuntul portosistemic, operaţie ce necesită o experienţă chirurgicală semnificativă şi nu este în nici un caz un gest la îndemâna chirurgului generalist, pus în faţa unui caz cu o hemoragie dramatică. Tipul de şunt trebuie ales în funcţie de gravitatea cazului: în cazurile cele mai grave trebuie de ales tehnica cea mai rapidă şi mai eficientă de decompresie portală. Tehnica cea mai indicată este probabil şuntul porto-cav. Gestul chirurgical aduce o mortalitate foarte mare şi o morbiditate mare. Gradul de encefalopatie, principala problemă a tuturor şunturilor, depinde evident de rezerva funcţională hepatică şi de debitul şuntului. Consider că această alternativă trebuie evitată în urgenţele hemoragice, tehnica fiind justificată numai în lipsa alternativelor terapeutice şi numai în mâini foarte experimentate.

11.5 PROFILAXIA RESÂNGERĂRII
Profilaxia primei sângerări a pus probleme de ordin teoretic, generate de dramatismul şi mortalitatea asociate cu sângerarea variceală. Indicaţia rămâne discutabilă dată fiind proporţia covârşitoare de pacienţi ce ar urma să fie trataţi inutil. Tehnicile chirurgicale au demonstrat o morbiditate şi o mortalitate nejustificate în contextul tratamentului profilactic. Alternativele

238

endoscopice, deşi cu o agresivitate mai mică şi cu o rată de complicaţii inferioară, nu şi-au dovedit eficienţa în reducerea hemoragiilor şi creşterea supravieţuirii. Singura alternativă ce s-a dovedit benefică este profilaxia farmacologică cu β blocanţi, care prin scăderea presiunii portale duce la o scădere a ratei de sângerare variceală, fiind la acest moment metoda de elecţie în profilaxia primei sângerări. Optica se schimbă după o primă sângerare. Tratamentul cu succes al episodului hemoragic trebuie urmat de o modalitate de tratament profilactic al unui nou episod, riscul de recidivă hemoragică fiind foarte mare. Scopul tratamentului este reducerea riscului de resângerare pe termen lung şi menţinerea sau ameliorarea funcţiei hepatice. Modalităţile terapeutice au drept scop scăderea presiunii portale, eradicarea patului vascular din teritoriul responsabil de sângerare sau, ideal, normalizarea circulaţiei portale prin transplant hepatic. 11.5.1 FARMACOTERAPIA Cea mai veche modalitate terapeutică, farmacoterapia cu β blocanţi, are avantajul major al non-invazivităţii. Dozajul este relativ problematic în principal datorită lipsei corelaţiei presiunii portale cu frecvenţa cardiacă (scăderea frecvenţei cardiace cu 25% fiind considerată reper terapeutic), dar şi lipsei de complianţă a pacienţilor. Tratamentul cu β blocanţi este însă eficient, eventual în combinaţie cu nitraţi cu acţiune lungă, dar combinaţia preferată este cu o tehnică endoscopică de eradicare a varicelor esofagiene [2,4]. Aceasta practic desfiinţează patul vascular cu risc major de resângerare. 11.5.2 TRATAMENTUL ENDOSCOPIC La acest moment este metoda cea mai folosită şi cu cele mai bune rezultate, evident completându-se cu tratamentul de lungă durată cu β blocanţi. Scopul metodei este eradicarea patului venos care conectează sistemul port la venele azygos. După tratamentul urgenţei hemoragice vasele rămase neobliterate se dilată datorită persistenţei gradientului presional, ducând la apariţia a noi pachete venoase, cu risc de resângerare. Evident tehnica nu previne sângerările din varicele gastrice sau gastropatia hipertensivă, acestea având de fapt o incidenţă crescută. Metoda impune repetarea tehnicii de sclerozare sau banding variceal, în vederea obliterării complete a venelor din zona de joncţiune eso-gastrică. Protocolul impune repetarea tehnicii la intervale regulate, până la dispariţia varicelor, şi controlul periodic endoscopic pentru depistarea precoce a apariţiei de noi varicozităţi. Dacă în principiu cele două tehnici au rezultate

239

similare, bandingul variceal s-a dovedit superior, necesitând mai puţine şedinţe şi fiind asociat cu o morbiditate şi o mortalitate inferioare. Tratamentul endoscopic are o rată importantă de eşecuri, resângerarea afectând o treime din pacienţi. Aceştia necesită o alternativă terapeutică mai agresivă, care să scadă semnficativ presiunea portală, sau un transplant hepatic. 11.5.3 ŞUNTUL PORTO-SISTEMIC INTRAHEPATIC TRANSJUGULAR (TIPS) Folosirea TIPS ca metodă de scădere a presiunii portale este limitată de durata de funcţionare a şuntului. În primul an rata de stenoză sau tromboză este de aproximativ 50% [2]. Repermeabilizarea şuntului este posibilă, dar costurile cresc dramatic şi un procent important se obstruează definitiv. Ambele situaţii cu şunt nefuncţional determină creşterea presiunii portale şi resângerare. Cele două mari probleme legate de folosirea TIPS sunt eşecul funcţional pe termen lung şi encefalopatia portală asociată unui şunt neselectiv. În aceste condiţii, indicaţia majoră de utilizare a TIPS pentru prevenirea resângerării este decompresia portală pe termen scurt. Pacienţii care beneficiază cel mai mult sunt cei care urmează să fie transplantaţi şi cei la care nu se estimează o supravieţuire de lungă durată. 11.5.4 ŞUNTURILE CHIRURGICALE PORTO-SISTEMICE Şunturile porto-sistemice reprezintă cea mai eficientă metodă de decompresie portală, producând o diversie a sângelui portal în sistemul venos sistemic cu presiune scăzută [9]. Derivarea sângelui din sistemul port în cel sistemic generează şi problemele legate de aceste procedee chirurgicale: encefalopatia portală şi insuficienţa hepatică. Toate variantele chirurgicale se pot clasifica în funcţie de capacitatea de a prezerva un flux portal funcţional. Astfel, se pot creea şunturi neselective, selective şi parţiale, ultimele procedee, mult mai dificile tehnic, având ca scop separarea circulaţiei portale în două compartimente: unul splahnic cu presiune mare, răspunzător de menţinerea fluxului hepatic, şi unul regional, de mică presiune, care asigură decompresia teritoriului variceal. 11.5.5 OPERAŢIILE NON-ŞUNT Scopul acestor operaţii este separarea circulaţiei portale cu presiune mare de teritoriul venos de drenaj spre sistemul venos sistemic, zonă afectată de varice şi responsabilă de sângerări recurente. Cele două tipuri de operaţii în practică curentă sunt transecţia esofagiană (descrisă anterior la tratamentul chirurgical al hemoragiei variceale) şi tehnica Sugiura,

240

constând în devascularizarea extensivă eso-gastrică cu splenectomie şi prezervarea venei coronare şi a colateralelor paraesofagiene [9,10]. 11.5.6 TRANSPLANTUL HEPATIC Tratarea cauzei hipertensiunii portale pare să fie cea mai logică abordare terapeutică, situaţia fiziopatologică posttransplant fiind foarte apropiată de normal. Cu toate acestea, disponibilitatea de organe şi costurile transplantării reduc mult indicaţiile acestei metode [10]. Abordarea unitară a sângerărilor variceale ar putea duce la o scădere a morbidităţii şi mortalităţii, în condiţiile unei prevalenţe foarte mari a patologiei hepatice cirogene. Este necesară aplicarea consecventă a unui protocol simplu şi eficient pentru episodul acut hemoragic, protocol ce ar trebui să fie posibil de aplicat la nivelul oricărui spital judeţean. Tehnica sau tehnicile de hemostază ar trebui eşalonate în funcţie de gradul de complexitate şi costuri, dar accesul la o alternativă eficientă nu poate fi limitat la centrele mari de referinţă, aşa cum se întâmplă la acest moment. Profilaxia resângerărilor este mult mai simplă, fiind nevoie doar ca factorii de decizie să compare costurile reale ale unui epsiod hemoragic, cu cele pe care le implică o procedură de eradicare endoscopică a varicelor esofagiene. Cu toate acestea, sângerarea variceală va continua să fie o problemă serioasă în România şi, dincolo de dotare şi resurse materiale, trebuie asigurat un standard minimal de îngrijiri medicale care să fie oferit tuturor pacienţilor.
BIBLIOGRAFIE 1. Stanciu C, Cijevschi-Prelipcean Cristina. Hemoragia digestivă superioară prin efracţia varicelor esofagiene. In: Stanciu C, editor. Esenţialul în hipertensiunea portală. Iaşi: Editura Junimea; 2007. p. 92-97. 2. D’Angelica M, Fong Y. The liver In: Townsend C, Beauchamp D, Evers M, Mattox K, editors. Sabiston Textbook of Surgery ediţia a 17-a. Elsevier Saunders; 2004. p. 1513-1575 3. Naveau S, Balian A, Perlemuter G. Hemorragie digestive In: Hepato-gastroenterologie. Paris: Masson; 2003. p. 165-177. 4. Jarnagin WR. Liver and portal venous system. In: Doherty G, Way L, editors. Current Surgical Diagnosis and Treatment), editia a 12-a. New York: Lange; 2006. p. 539-572. 5. Hemming A, Gallinger S. Liver In: Norton J, Bollinger R, Chang A, Lowry S, Mulvihill S, Pass H, Thompson R, editors. Surgery - Basic Science and Clinical Evidence. New York: Springer; 2000. p. 585-615. 6. Schwartz S. Ficatul In: Shires GT, Spencer F, Daly J, Fischer J, Galloway A, editors. Schwartz – Principiile chirurgiei, ediţia a 7-a, prima ediţie în limba română, vol. 2. Bucureşti: Ed. Teora; 2005. p. 1393-1434.

241

7. Habib N, Canelo R. Liver and Biliary Tree In: Henry M, Thompson J, editors. Clinical Surgery,, ediţia a 2-a. Edinburgh: Elsevier Sauders; 2005. p. 317-339. 8. Stanciu C, Bălan G, Trifan Anca. Şuntul portosistemic intrahepatic transjugular în complicaţiile hipertensiunii portale In: Stanciu C, editor. Esenţialul în hipertensiunea portală. Iaşi: Editura Junimea; 2007. p. 257-267. 9. Târcoveanu E, Lupaşcu C. Chirurgia hipertensiunii portale In: Stanciu C, editor. Esenţialul în hipertensiunea portală. Iaşi: Editura Junimea; 2007. p. 268-302. 10. Bancu Ş. Chirurgia hipertensiunii portale In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului. Bucureşti: Ed. Universitară “Carol Davila”; 2004. p. 765-794.



242

CAPITOLUL 12

TRANSPLANTUL HEPATIC
Conf. Dr. Cristian Lupaşcu

12.1 INTRODUCERE 12.2 SELECŢIA DONATORILOR ŞI LEGISLAŢIA 12.3 INDICAŢII 12.4 CONTRAINDICAŢII 12.5 EVALUAREA PREOPERATORIE LA RECEPTOR 12.6 DATE IMUNOLOGICE 12.7 RECOLTAREA ŞI PREZERVAREA GREFONULUI 12.8 PROCEDEUL OPERATOR LA RECEPTOR 12.9 ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII 12.10 COMPLICAŢII 12.11 REZULTATE 12.12 CONCLUZII

12.1 INTRODUCERE
Transplantul hepatic experimental a fost efectuat pentru prima oară cu succes de către Welch, în 1955, pe un model canin. Primul transplant hepatic la om a fost realizat pe 1 martie 1963, de către Prof. Thomas Starzl, la Denver, Colorado. Decadele 6 şi 7 au fost marcate de operaţiile de pionierat efectuate de Starzl în S.U.A. şi R. Calne la Cambridge (Anglia), care au condus la dezvoltarea şi perfecţionarea tehnicilor operatorii de transplant. Rezultatele au fost iniţial slabe, cu rate de supravieţuire de 24% la adulţi, respectiv de 33% la copii. De abia în anii ’80 acest procedeu a început să se răspândească în întreaga lume, iar numărul de transplante a crescut exponenţial. Principala cauză a progresului lent în domeniul transplantului hepatic (TH) a fost lipsa unor imunosupresive potrivite care să prevină rejetul de grefă. Introducerea ciclosporinei A în terapia imunosupresivă, de către Calne, în 1979, marchează începutul unei noi ere în transplantologia de organ. De asemenea, introducerea ca inovaţie chirurgicală a by-passului venos şi folosirea soluţiei de prezervare a Universităţii Wisconsin, au dus la îmbunătăţirea marcată a rezultatelor. Decada a 9-a a fost caracterizată de eforturi serioase de a creşte numărul de donatori, folosind tehnici ca: prelevare de la donatori vii, transplantul cu ficat partiţionat, transplantul cu

243

ficat redus, donatorii marginali sau „non-heart beating”, transplantul „domino”. În imunologia de transplant, trebuie sa existe compatibilitate între donator şi receptor, în sistemul ABO, ideal chiar identitate de grup, testul cross-match este de dorit a fi negativ, în timp ce, pentru ficat, compatibilitatea în sistemul HLA nu joacă niciun rol. Numeroase alte droguri imunosupresive au fost experimentate şi folosite în ultimii ani: tacrolimus (Prograf), rapamicină (Sirolimus), micofenolatul mofetil (Cellcept). Sunt în curs de testare în terapia imunosupresivă unii anticorpi monoclonali: basiliximab şi daclizumab. Prin ameliorarea progresivă a tehnicilor chirurgicale s-a ajuns la implantarea venei cave a donatorului, termino- sau latero-lateral, la vena cavă a receptorului („piggy-back”). Aceasta nu mai face necesară folosirea circulaţiei extracorporeale. De asemenea, se utilizează curent tehnici de transplant cu ficat redus, pentru a realiza transplante pediatrice, în special în condiţii de urgenţă. Folosirea ficatului redus poate fi impusă de existenţa unor leziuni distructive traumatice la nivelul organului donatorului. În condiţiile insuficienţei organelor pentru transplant, cercetările viitoare se concentrează asupra studierii fenomenului de toleranţă imună, ceea ce ar creşte premizele efectuării xenotransplantului. Imunosupresia medicamentoasă ar deveni, în acel moment, inutilă, scăzând astfel semnificativ costurile aferente perioadei posttransplant. În atenţia cercetătorilor şi a clinicienilor intră, cu mari speranţe, folosirea celulelor stem şi a hepatocitelor izolate ca alternative ale transplantului hepatic. În România, primul transplant hepatic a fost realizat cu succes în aprilie 2000 de către o echipă de la Institutul Clinic Fundeni, condusă de profesorul Irinel Popescu, marcând un moment important în evoluţia chirurgiei româneşti.

12.2 SELECŢIA DONATORILOR ŞI LEGISLAŢIA
Selecţia donatorilor se face în funcţie de condiţiile legislative ale ţărilor respective, cu mici diferenţe la nivelul ansamblului ţărilor dezvoltate. In prezent, singurii donatori sunt fiinţe umane. Aceştia pot fi în stare de moarte cerebrală (donatori cadaverici) cu circulaţie păstrată (heart-beating) sau cu oprire cardiacă (non-heart-beating) sau pot fi donatori în viaţă. În general, donatorii cadaverici sunt persoane tinere, aflaţi în comă depăşită, adesea în urma unor traumatisme cranio-cerebrale grave, la care medicii reanimatori decid oprirea continuării măsurilor de terapie intensivă pe criteriul constatării morţii cerebrale. Majoritatea organelor folosite pentru transplant de ficat provin, în prezent, de la donatori „heart beating”. Aceştia sunt pacienţi cu leziuni

244

cerebrale fatale, ireversibile, dar care au organe viabile şi pot fi menţinuţi prin tehnici artificiale într-o condiţie adecvată prelevării de organe. Conceptul de moarte cerebrală este, astăzi, bine stabilit în majoritatea ţărilor dezvoltate şi în multe ţări în curs de dezvoltare. În legislaţia ţării noastre, prin noţiunea de „cadavru” se înţelege atât cadavrul cu oprire cardiacă, cât şi cel cu activitate cardiacă, dar cu stare de moarte cerebrală. Criteriile de diagnostic al morţii cerebrale, după legislaţia ţării noastre, sunt: - stare de comă profundă, flască, areactivă; - absenţa reflexelor de trunchi cerebral (mai ales reflexele fotomotor şi cornean); - absenţa ventilaţiei spontane, confirmată de testul apneei; - existenţa a două trasee EEG, efectuate la un interval de 6 ore, atestând absenţa oricărei activităţi electrice cerebrale; - motivul morţii cerebrale să fie clar cunoscut; - excluderea unor alte situaţii care ar putea da, în mod tranzitoriu, acelaşi traseu izoelectric pe EEG - hipotermia < 35°C, neuroleptice majore şi depresoare ale SNC, hipotensiune arterială severă etc. Constatarea morţii cerebrale se face de doi medici reanimatori diferiţi sau, după caz, de un reanimator şi un neurolog sau neurochirurg, prin două examinări repetate, la interval de 6 ore. Recoltarea organelor de la donatorul cadaveric se face numai cu acordul scris al membrilor familiei, în următoarea ordine: soţ, părinte, copil, frate sau soră sau persoane care sunt autorizate în mod legal să-l reprezinte pe cel decedat. Luând în discuţie vârsta, pentru donatorii de ficat nu s-a stabilit o limită de vârstă, dar în majoritatea programelor de transplant se folosesc doar donatori sub 60 de ani. În cazul în care este acceptat un donator mai vârstnic, timpul de conservare a grefei hepatice ar trebui scurtat la minimum, pentru a preveni eventualele leziuni ischemice ce ar putea surveni. Adesea, vârstnicii au un ficat cu infiltrare grasă semnificativă, care nu tolerează procesul de prezervare la rece, ceea ce se asociază cu o incidenţă crescută a disfuncţiei hepatice postoperatorii precoce, ca şi a nonfuncţiei primare a ficatului transplantat. De aceea, de câte ori se suspectează steatoza, se recomandă efectuarea unei biopsii hepatice înainte de a folosi un ficat pentru transplantare. Pacienţii care sunt pozitivi pentru HIV, HBs, HTLV nu sunt consideraţi candidaţi potriviţi pentru donatori cadaverici. Pacienţii cu anticorpi HBc prezenţi, care nu au un risc crescut de expunere recentă la hepatita B, au fost iniţial consideraţi ca donatori acceptabili, însă studii recente au arătat că aceşti donatori pot fi purtători oculţi, capabili să

245

infecteze receptorul. A fost transmisă la recipienţi hepatita B ocultă, de la donatori cu serologie negativă pentru hepatita B. A existat o tendinţă de a accepta organe pozitive pentru HVC la receptori pozitivi pentru anticorpi HVC. Această practică este însă în momentul de faţă controversată, pentru că au fost identificate tulpini diferite de HVC şi, în acelaşi timp, a fost descrisă transmiterea hepatitei C la recipienţi de transplant renal HVC negativi de la donatori HVC pozitivi. Nu poate fi donator un pacient cunoscut cu cancer, cu excepţia unor cancere tegumentare minore. O categorie rară de donatori este aceea a unor pacienţi aflaţi în moarte cerebrală în urma unor intoxicaţii diverse. S-a dovedit că, în aceste circumstanţe, ficatul nu este, de regulă, afectat şi poate fi folosit cu succes în transplantare. Condiţiile de transplantare a organelor şi ţesuturilor impun ca transplantarea să se efectueze strict în scop terapeutic şi cu acordul primitorului, dat în prezenţa medicului şef al secţiei în care acesta este operat şi a doi martori. Dacă primitorul nu-şi poate da consimţământul, acesta poate fi dat în scris de unul din membrii familiei sau de reprezentantul legal al acestuia. În cazul minorilor sau persoanelor lipsite de discernământ, consimţământul va fi dat de părinţi sau de reprezentantul legal al acestora. Consimţământul poate fi dat numai după ce medicul a informat recipientul despre eventualele riscuri sau complicaţii rezultate din transplant.

12.3 INDICAŢII
Majoritatea centrelor de transplant cu experienţă definesc trei categorii majore de boli care impun transplantul hepatic: - insuficienţa hepatică acută, inclusiv hepatitele acute fulminante, toxice, virale sau de etiologie necunoscută; - boli hepatice cronice ajunse în stadiul terminal (end-stage liver disease), la care, cu tot tratamentul medical corect condus, funcţia hepatică decompensează; - boli hepatice de tip metabolic, la care transplantul este singura alternativă terapeutică. Ordinea frecvenţei fiecăreia dintre hepatopatii diferă de la un centru de transplant la altul. Pe o statistică americană care cuprinde o serie imensă de pacienţi, într-o perioadă de circa 10 ani, principalele indicaţii pentru transplant hepatic la adult, au fost: - ciroza postalcoolică; - ciroza posthepatită C; - ciroza biliară primitivă;

246

ciroza criptogenetică; colangita sclerozantă primitivă; hepatite A/B/C acute sau cronice; hepatite autoimune; ciroza alcoolică şi VHC pozitiv; carcinomul hepatocelular; colangiocarcinomul; hepatomul fibrolamelar; boala Wilson; hemocromatoză; fibroza hepatică congenitală; atrezia biliară primitivă; boala polichistică hepatică; sarcoidoza; amiloidoza; sindromul Budd-Chiari; boala Caroli; fibroza chistică hepatică; steatoza hepatică. Majoritatea acestor afecţiuni se însoţesc de hipertensiune portală. În cadrul hepatopatiilor cronice, ciroza alcoolică reprezintă, actualmente, principala indicaţie de transplant în SUA. Aceşti pacienţi au o remarcabilă evoluţie posttransplant, cu o supravieţuire la 1 an de circa 88 % şi o rată de recidivă mică, de sub 10 %. Înainte de a fi eligibili pentru o candidatură la transplant, aceşti pacienţi trebuie să treacă printr-o perioadă de abstinenţă. De asemenea, trebuie excluse comorbidităţi cum este cardiomiopatia alcoolică. Tabel XII.1 Aprecierea stadiului bolii hepatice
Clinic Icter Hemoragii Encefalopatie Ascită Malnutriţie Coagulopatie Sepsis Insuficienţă hepatorenală Laborator ↑ bilirubina ↓ hematocrit ↑ NH3 ↓ albumina ↓ albumina ↑ INR, ↓ plachete ↑ leucocitele ↑ creatinină

Cirozele posthepatită C sau B sunt asociate cu riscul recurenţei hepatitei virale şi reapariţiei cirozei pe ficatul transplantat. Pentru diminuarea acestui risc se foloseşte terapia cu hiperimunglobuline,

247

lamivudină şi interferon. În cazul recurenţei infecţiei cu VHC pe grefon, terapia cu interferon rămâne adesea fără răspuns. Transplantul hepatic efectuat pentru ciroză biliară primitivă are o rată importantă de succes, dar boala primară poate reapărea, situaţie care este dificil de diferenţiat de rejetul cronic al grefonului.
Tabel XII.2 Scorul Child – Pugh
Parametrii clinici şi biochimici Gradul encefalopatiei Ascita Bilirubina (mg/dl) Albumina (g/l) Timpul de protrombină 1pct. absent absentă 1-2 ≥ 3,5 1-4 2 pct. 1şi 2 redusă 2-3 2,8-3,5 4-6 3 pct. 3 şi 4 moderată ≥3 < 2,8 ≥6

Clasa Child-Pugh: A═5-6 pct., B═ 7-9 pct., C≥ 9 pct.

Tabel XII.3 Clasificarea UNOS
STATUS 1 insuficienţă hepatică acută; pacienţi transplantaţi cu non funcţie primară a grefei; hepatopatii cronice ce necesită admisie în secţia de terapie intensivă, cu scor Child  10; hepatopatii cronice, cu scor Child  10, asociate cu una din complicaţiile: - hemoragie variceală non-responsivă la tratament; - sindrom hepato-renal; - ascită refractară; - encefalopatie hepatică avansată;

STATUS 2A

STATUS 2B

hepatopatii cu scor Child  10 ce necesită spitalizări scurte; hepatopatii cu scor Child  7, asociate cu: - ascită refractară; - hemoragie variceală non-responsivă la tratament; - sindrom hepato-renal; - colangită recurentă sau creştere deficitară la pacienţii pediatrici; hepatocarcinom, indiferent de scorul Child;

STATUS 3

hepatopatii cronice ce necesită îngrijire medicală permanentă, având scorul Child între 7 şi 10, dar care nu întrunesc criteriile de la 2B.

248

Important pentru stabilirea indicaţiei de transplant este stadiul bolii. Acest lucru se realizează pe baza unor criterii clinice şi a unor probe de laborator (Tabel XII.1). Până recent, ordinea în care pacienţii primeau un ficat de la un donator cadaveric se stabilea pe baza scorului Child-Pugh şi a timpului scurs de la includerea pe lista de aşteptare (Tabel XII.2). Deoarece aceste criterii implicau şi parametri subiectivi în stabilirea ordinii de alocare a organelor, iar mortalitatea pe lista de aşteptare a fost destul de ridicată, din 1998 s-a realizat clasificarea UNOS (United Network for Organ Sharing) care se bazează atât pe Child-Pugh, cât şi pe prezenţa complicaţiilor (Tabelul XII.3). Chiar şi în aceste condiţii, evaluarea pacienţilor rămâne influenţată de unele elemente subiective şi greu cuantificabile. Astfel, în 2002, s-a introdus în multe ţări scorul MELD (Model for End-Stage Liver Disease). Acest scor a fost conceput iniţial în 1999 pentru aprecierea supravieţuirii pe termen scurt a pacienţilor cu hipertensiune portală, care au beneficiat de TIPS, dovedindu-se ulterior o scală înalt predictivă şi pentru riscul de deces al pacienţilor aflaţi pe lista de aşteptare. Se calculează în funcţie de bilirubină (Bil-mg/dL), INR (International Normalized Ratio - timp de protrombină) şi creatinina serică (Cr-mg/dL), conform unei formule matematice: Scor MELD = (0,975× log_eCr + 0,378 ×log_ eBil + 1,120 × log_ eINR + 0,643) × 10. Scorul MELD defineşte patru clase de risc: mic (scor ≤ 9), mediu (10-19), înalt (20-29) şi foarte înalt (30-39). Acest scor înlocuieşte statusurile 2A, 2B şi 3 din clasificarea UNOS şi permite evaluarea continuă a severităţii bolii şi a riscului de deces, fiind recalculat pentru fiecare pacient la intervale standardizate.

12.4 CONTRAINDICAŢII
Contraindicaţii absolute infecţia cu HIV; cancere hepatice avansate sau agresive (G3 sau colangiocarcinoame) cancere extrahepatice sau cancer diseminat; sepsis sever necontrolat; boli cardio-pulmonare severe decompensate; hipertensiunea pulmonară severă; MSOF; alcoolismul sau dependenţa de droguri; necomplianţa faţă de tratamentul medical;

-

249

-

afectare cerebrală severă, ireversibilă. Contraindicaţii relative hepatita cu antigen HBe pozitiv şi ADN pozitiv; tromboza venei porte, condiţie care poate fi rezolvată prin trombectomie; vârstele extreme, sub 1 an şi peste 60 ani; cancerul hepatic; intervenţii anterioare în sfera hepato-biliară; tuberculoză activă, mai ales cea netratată.

12.5 EVALUAREA PREOPERATORIE LA RECEPTOR
Semnele şi simptomele de insuficienţă hepatică vor fi evaluate la fiecare pacient luat în consideraţie pentru transplant (Tabel IX.1). Gradul de urgenţă al transplantului de ficat dictează poziţia pacientului pe lista de aşteptare. Encefalopatia hepatică este evidenţiată prin examinarea clinică în paralel cu nivelul amoniacului seric. Pacienţii în comă de gr IV, trebuie trataţi susţinut pentru prevenirea edemului cerebral sau a hemoragiei, cauze frecvente de moarte. Evaluarea poate include CT sau IRM pentru controlul edemului cerebral şi monitorizare continuă a presiunii intracraniene în terapie intensivă. Coagulopatia este asociată frecvent cu un INR ridicat, rebel la tratamentul cu vitamina K. Trombocitopenia este frecventă şi este, de obicei, consecinţa hipersplenismului, în cadrul hipertensiunii portale. Pacienţi cu hemoragii digestive superioare vor fi trataţi cu transfuzii de plasmă refrigerată şi masă trombocitară. Hemoragia digestivă superioară din cadrul hipertensiunii portale este întâlnită frecvent în caz de insuficienţă hepatică clasa Child B şi C. Sângerarea din varice esofagiene, înainte de transplantare, va fi controlată prin tratament medical, radiologic şi, dacă e cazul, prin chirurgie. TIPS este o alternativă bună de temporizare a sângerării varicelor esofagiene, înainte de transplant. Ascita rezultată din hipertensiunea portală poate fi severă şi necesită tratament cu diuretice şi paracenteze. TIPS este o altă alternativă de tratament pretransplant al ascitei. Ascita se poate însoţi de revărsat pleural bilateral prin transsudat transdiafragmatic, care trebuie tratat prin toracenteză şi TIPS. Insuficienţa hepatorenală, o situaţie fatală în etapa pretransplant, este reversibilă, de obicei, după grefare. Pacienţii ce au concomitent şi o suferinţă renală intrinsecă, vor fi candidaţi la dublu transplant, renal şi hepatic.

250

Depleţia nutritivă trebuie corectată înainte de transplant ţinând cont că pacienţii ce au colangită sclerozantă primitivă pot prezenta în asociere şi boală inflamatorie colică. Pacienţii cu insuficienţă hepatică sunt imunodeprimaţi, ceea ce duce, uneori, la apariţia unui sepsis generalizat şi peritonită, care trebuie tratate cu antibiotice. De asemenea, aceşti pacienţi prezintă un status hiperdinamic, cu debit cardiac crescut şi rezistenţă periferică scăzută. În stadii avansate se poate ajunge la hipertensiune pulmonară, cu hipocratism digital şi insuficienţă cardiacă dreaptă. Acesta din urmă este un factor de risc sever pentru apariţia morţii intraoperatorii de cauză cardiacă la receptor. Pacienţii cu insuficienţă cardiacă stângă şi boală hepatică vor fi, în plus, evaluaţi şi prin prisma aterosclerozei, cardiomiopatiei alcoolice, hemocromatozei şi amiloidozei.

12.6 DATE IMUNOLOGICE
Eşecul grefei după transplant hepatic nu este, de obicei, consecinţa unui rejet imunologic, ci, mult mai frecvent, a unei non-funcţii primare de grefă, recurenţei bolii hepatice iniţiale (hepatită sau ciroză biliară primitivă) sau complicaţiilor biliare şi vasculare. Motivele pentru care, în cazul grefei hepatice, rejetul este mai rar decât în cazul altor organe, sunt puţin cunoscute. Episoadele de rejet sunt frecvente în primele 3 luni posttransplant (circa 50%), dar, de regulă, acestea sunt reversibile după tratamentul cu steroizi sau agenţi anti-celule T. Compatibilitatea în sistemul ABO este necesară în cazul transplantului hepatic, dar nu absolută. Totuşi, în acest caz, riscul de insuficienţă de grefă este mai mare. Transplantele ABO compatibile, dar neidentice (de ex. grup O la donor şi A la receptor), se pot însoţi de reacţie autolimitată de grefă contra gazdă, care duce la hemoliza hematiilor recipientului. Dacă e nevoie, anemia poate fi tratată cu transfuzii de sânge izogrup cu al donorului. Testul crossmatch la celule T nu este, de obicei, efectuat preoperator în cazul transplantului hepatic şi chiar în cazul unui crossmatch citotoxic pozitiv este puţin semnificativ, datorită rezistenţei ficatului la rejetul hiperacut. Compatibilitatea în sistemul HLA, absolut necesară în cazul transplantului renal, nu este esenţială în caz de transplant hepatic.

12.7 RECOLTAREA ŞI PREZERVAREA GREFONULUI
Recoltarea ficatului se poate face de la un donator cadaveric în cadrul unei recoltări în bloc cu pancreasul sau ca prelevare izolată. În cursul prelevării, trebuie respectate variantele anatomice, aşa cum este o

251

arteră hepatică dreaptă cu originea în artera mezenterică superioară sau o arteră hepatică stângă cu originea în artera gastrică stângă. Toate arterele hepatice trebuie conservate şi reconstruite pentru a preveni ischemia ficatului transplantat. Există numeroase metode de prelevare de organe, dar cea preferată este cea care foloseşte irigarea aortei şi a venei porte a grefonului cu soluţie Wisconsin University, înainte de hepatectomie şi ulterior irigarea ex vivo a venei porte, a axului celiac şi a arterei mezenterice superioare, apoi depozitare şi transport în gheaţă. Donatorii non-heart beating au fost folosiţi pentru prelevarea ficatului cu o bună funcţie a grefonului, comparabilă cu cea a donorilor heart beating. În cazul donatorilor non-heart beating, se foloseşte o tehnică de excizie în bloc a organelor intraabdominale în timpul perfuziei aortice. După excizia organelor abdominale, vena portă, axul celiac şi artera mezenterică superioară sunt irigate cu soluţie Wisconsin prin orificiile lor. Ficatul prelevat este biopsiat pentru a exclude schimbarea hidropică sau infiltraţia grasă a ficatului, care, atunci când sunt prezente în peste 40% din parenchimul hepatic, sunt responsabile pentru disfuncţia primară a grefei. Deşi soluţia de irigare Wisconsin poate prezerva ficatul până la 24 de ore folosind depozitarea în gheaţă, prelungirea păstrării grefonului este responsabilă de unele stricturi biliare sau non-funcţie primară a grefonului. Alţi factori care influenţează durata prezervării grefonului sunt: vârsta donorului, stabilitatea lui, eventuale leziuni ale ficatului reflectate în creşteri ale transaminazelor şi gradul infiltraţiei grase al ficatului.

12.8 PROCEDEUL OPERATOR LA RECEPTOR
Transplantul hepatic ortotopic începe cu explantarea ficatului nativ (inclusiv un segment din vena cavă inferioară abdominală), urmată de implantarea ficatului de la donor. Această tehnică folosită iniţial necesita ocluzia venei cave inferioare şi a venei porte simultan pe toată durata fazei anhepatice, fapt ce antrena modificări hemodinamice, adesea grave. Bypass-ul veno-venos a fost folosit pentru a permite întoarcerea venoasă din cava inferioară şi portă în vena cavă superioară în perioada fazei anhepatice. Aşa-numita tehnică „piggyback” este o variantă a tehnicii de transplant hepatic ortotopic în care vena cavă inferioară nativă este lăsată intactă după explantarea ficatului nativ. Toate ramurile venoase tributare venei cave inferioare sunt ligaturate, cu excepţia celor trei vene suprahepatice, care sunt apoi folosite pentru a le anastomoza cu vena cavă suprahepatică a donorului. Avantajul acestei tehnici este că elimină una din anastomozele vasculare ale tehnicii convenţionale, aceea a venei cave

252

infrahepatice şi că fluxul venos cav poate fi restabilit imediat după terminarea anastomozei suprahepatico-cave. Astfel, bypass-ul venos este rar folosit. În cazul în care receptorul este pediatric, ficatul prelevat de la un adult poate fi redus în dimensiuni. Partea cea mai mare a grefonului partiţionat este aleasă pentru a se potrivi necesităţilor receptorului. Dacă este necesar, se folosesc segmentele II şi III (sectorul lateral stâng), lăsând intacte VCI, vena portă şi artera hepatică, pentru transplantare la un copil. O modificare adiţională este tehnica „split”, care foloseşte întregul ficat cadaveric pentru doi receptori diferiţi. După reconstrucţia arterei hepatice cu o grefă arterială din iliaca donorului şi reconstrucţia venei porte cu grefon din vena iliacă a donorului, segmentele II şi III sunt transplantate la un copil. Restul ficatului cadaveric poate fi transplantat la un recipient adult. Prin aplicarea acestei tehnici chirurgicale de „split” la sectorul lateral stâng al unui donor în viaţă, s-a ajuns la transplantul „living related”, tipic pentru transplantul de la un părinte la copilul cu insuficienţă hepatică. Procedeul poate fi practicat cu un risc minim pentru donor, cu rezultate identice ca în cazul folosirii unui ficat cadaveric. Transplantul hepatic heterotopic şi auxiliar a fost utilizat pentru hepatitele fulminante, dar procedeul cel mai frecvent în aceste cazuri rămâne transplantul ortotopic. Avantajul transplantului heterotopic sau a celui auxiliar (cel din urmă presupunând o lobectomie hepatică nativă cu înlocuirea ei prin lob corespondent hepatic de la donator) este că, dacă ficatul nativ îşi recuperează între timp funcţia, nu mai este necesară imunosupresia, iar ficatul transplantat suferă un proces de atrofie sau este rezecat chirurgical. Refacerea căii biliare principale în cadrul transplantării presupune o anastomoză termino-terminală bilio-biliară donor-receptor, ca atare, folosind un tub tutore Kehr sau pe stent. În cazul în care calea biliară a receptorului este nepotrivită sau inadecvată pentru o anastomoză biliobiliară, se practică o anastomoză coledoco-jejunală pe ansă Roux. Dacă vena portă a receptorului nu este potrivită pentru anastomoza cu cea a donorului, de regulă din cauza unei tromboze portale, se poate realiza o interpoziţie de grefon din vena iliacă ce poate fi interpusă între vena mezenterică superioară a receptorului şi vena portă a donorului. Artera hepatică a donorului este reconstruită anastomozând trunchiul celiac al donorului la artera hepatică a receptorului. Dacă artera hepatică a recipientului este compromisă, se plasează un grefon din artera iliacă a donorului între aorta supraceliacă sau infrarenală şi axul celiac al donorului.

253

12.9 ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
Acestea sunt axate în mod esenţial pe coordonarea între optimizarea fiziologiei generale a organismului şi funcţionarea optimă a grefonului. Printre altele, aceasta presupune evitarea tuturor drogurilor cu efect inotrop pozitiv şi vasopresor, ca adrenalina, noradrenalina, fenilefrina sau dozele mari de dopamină, deoarece aceşti agenţi reduc fluxul sanguin hepatopet. Trebuie evitate sepsisul şi hipotensiunea deoarece acestea deteriorează funcţia ficatului grefat, deja „stresat”. Pentru creşterea fluxului hepatic şi renal se poate folosi prostaglandina E1, în perioada postoperatorie imediată. Diureticele sunt utile în primele 24-48 de ore postoperator pentru eliminarea lichidelor sechestrate ca urmare a cirozei. Terapia imunosupresivă a transplantatului hepatic se bazează esenţialmente pe ciclosporină şi tacrolimus. Se folosesc, de asemenea, doze variabile de corticosteroizi. Introducerea ALG sau OKT3 este opţională, dar poate fi utilă la pacienţii transplantaţi care-şi revin din insuficienţa hepatorenală deoarece permite păstrarea unui interval până la introducerea agenţilor nefrotoxici, ca ciclosporina şi tacrolimus. Ca terapie imunosupresivă de întreţinere se folosesc şi azathioprina şi micofenolatul mofetil. Episoadele de rejet acut după transplant hepatic sunt frecvente, dar compromiterea grefei prin rejet este rară. Creşterea valorilor enzimelor hepatice (în special GGT), FA şi bilirubinei, neexplicate prin obstrucţia căii biliare principale sau tromboză de arteră hepatică, impune biopsia hepatică, cel mai fidel mijloc de diagnostic al rejetului. Reacţia de rejet tipică răspunde la terapie cu steroizi în bolus, iar în caz de ineficienţă, la administrare de globulină specifică antilimfocitică sau OKT3. În plus, creşteri ale enzimelor hepatice pot apărea luni şi ani posttransplant din cauza recurenţei bolii iniţiale, hepatitei „de novo” sau rejetului cronic.

12.10 COMPLICAŢII
Pacienţii receptori după transplant pot face aceleaşi complicaţii ca după orice intervenţie majoră la nivel abdominal, dar unele complicaţii sunt specifice pentru transplantul hepatic (Tabel XII.4). Nonfuncţia primară de grefon se manifestă prin creşterea INR, scăderea nivelului fibrinogenului şi creşterea amoniemiei în primele câteva zile posttransplant. Nivelul transaminazelor poate fi normal sau scăzut după ce hepatocitele deja au murit. Pacienţii dezvoltă encefalopatie progresivă spre comă şi insuficienţă hepatorenală, ficatul nu produce bilă sau produce o bilă depigmentată. Non-funcţia primară hepatică se tratează prin

254

retransplantare urgentă, însă grefele care prezintă iniţial o oarecare funcţie, de obicei îşi reiau funcţia la câteva zile. Tromboza venoasă portală este o complicaţie rară a transplantului, dar necesită diagnostic imediat şi intervenţie chirurgicală rapidă. Se manifestă prin creşterea amoniemiei serice sau sângerare variceală din cauza hipertensiunii portale. Diagnosticul se pune, de obicei, prin ultrasonografie Doppler, care indică pierderea semnalului venos portal. Intervenţia chirurgicală trebuie să fie rapidă şi constă în trombectomie, restaurarea fluxului portal şi evaluarea cauzelor trombozei.
Tabel XII.4 Complicaţiile transplantului hepatic Prezervare Nonfuncţia primară Funcţionarea insuficientă Tromboza arterei hepatice Tromboza venei porte Stenoza venei suprahepatice Obstrucţii / Stenoze Fistule biliare Cytomegalovirus Epstein-Barr-leziuni limfoproliferative Colangite bacteriene Hepatite B/C recurente sau „de novo” Rejetul supraacut (rar) Rejetul acut Rejetul cronic/tromboză tardivă de arteră hepatică

Complicaţii vasculare Complicaţii biliare

Complicaţii infecţioase

Complicaţii imunologice

Tromboza arterei hepatice are o incidenţă de circa 5% în cadrul transplantului hepatic la adult, dar o incidenţă mai mare la copii. Tromboza hepatică apărută în prima lună posttransplant se datorează, de obicei, unor probleme tehnice, în timp ce tromboza apărută mai tardiv este cauzată de leziuni imunologice ale arborelui arterial hepatic. Deoarece arborele biliar este tributar circulaţiei nutritive arteriale, tromboza de arteră conduce la modificări ischemice ale canalelor biliare, cu distrucţii epiteliale canaliculare şi obstrucţii. Netratată, această condiţie duce la formarea de biloma şi, eventual, abcese intrahepatice şi sepsis. Tratamentul trombozei de arteră hepatică este, de regulă, retransplantarea sau supraveghere, dacă funcţia ficatului este bună. Biloma poate fi drenată percutan, iar stricturile căii biliare principale prin rezecţie şi anastomoză bilio-jejunală pe ansă în „Y”.

255

Fistulele biliare posttransplant trebuie corectate imediat pentru că duc la peritonite biliare, sepsis şi pierderea grefei. O complicaţie frecventă după suprimarea tubului Kehr este scurgerea biliară pe orificiul cutanat al acestuia. Cauza este lipsa de formare a ţesutului fibros în jurul traiectului acestui tub, prin acţiunea antifibroblastică a steroizilor. Fistula biliară externă poate fi tratată prin intervenţie chirurgicală sau prin ERCP cu papilotomie sau introducerea unui stent temporar în calea biliară principală. Recurenţa bolii iniţiale poate fi o problemă după transplant hepatic la unele grupuri de pacienţi. Aceasta înseamnă ciroza biliară primitivă, care este dificil de diferenţiat de rejetul cronic. Hepatita B sau C pot apărea pe grefa hepatică, dar aceasta nu conduce în mod necesar la ciroza ficatului transplantat. Dacă alcoolismul reapare, este considerat a fi o contraindicaţie pentru retransplantare. De asemenea, hepatomul sau colangiocarcinomul pe grefon nu beneficiază de retransplantare.

12.11 REZULTATE
Rezultatele transplantului hepatic variază in funcţie de experienţa centrului respectiv şi de condiţia generală a beneficiarului în perioada pretransplant. Pacienţii cu o stare generală mai bună din punct de vedere medical la momentul transplantării, au o evoluţie mai bună după transplantare. Anumite indicaţii de transplant, cum ar fi ciroza biliară primitivă la adult şi atrezia biliară primitivă la copii, au o rată de succes după transplantare mai mare decât media. Cea mai lungă supravieţuire după transplant hepatic a fost de 26 ani. Majoritatea centrelor cu experienţă din SUA şi Europa raportează supravieţuiri la 5 ani de circa 70%, atât la adulţi, cât şi la copii. Progresele viitoare în transplantul hepatic vor fi în direcţia identificării pacienţilor care sunt imunologic toleranţi pentru grefele lor şi pentru a nu fi nevoie de o terapie imunosupresivă pe termen lung Asemenea strategii de a dezvolta şi monitoriza această toleranţă sunt pe cale să fie aplicate, din momentul în care s-a observat că ficatul pare să fie mai tolerant imunologic decât alte organe. Este de dorit să se dezvolte în viitor mijloace de suport temporar artificial hepatic pentru pacienţii cu insuficienţă hepatică, atât pentru pacienţii ce vor fi transplantaţi, cât şi pentru cei la care ficatul, aflat în insuficienţă acută, îşi poate reveni funcţional. Eforturile în această direcţie includ folosirea porcinelor modificate genetic pentru ficatul porcin extracorporeal şi a sistemelor de cultură a hepatocitelor umane. De asemenea, utilizarea xenogrefelor

256

rămâne un deziderat în condiţiile discrepanţei crescânde între numărul de donori în raport cu necesităţile de transplant.

12.12 CONCLUZII
Transplantul hepatic este alternativa cea mai bună pentru tratamentul insuficienţelor hepatice cronice în stadiul final de evoluţie. În cazul hipertensiunii portale de cauză hepatică, tot transplantul hepatic este alternativa terapeutică cea mai bună, fiind singurul tratament patogenic. Din păcate, există o mare discrepanţă între numărul de pacienţi cu hepatopatii aflaţi pe lista de aşteptare şi numărul donatorilor. Pentru creşterea numărului de beneficiari de transplant hepatic se folosesc diverse artificii tehnice: grefonul hepatic redus, ficatul partiţionat, donatori în viaţă, donatorii marginali, donatorii „nonheart beating”, transplantul „domino”. Viitorul va aduce ficatul artificial, ficatul heterotopic parţial complementar şi folosirea heterogrefelor hepatice, precum şi implantarea de culturi de hepatocite umane.
BIBLIOGRAFIE Bancu Ş. Chirurgia hipertensiunii portale In: Chirurgia ficatului, Vol. II (sub red. I. Popescu). Ed. Universitară „Carol Davila”, Bucureşti; 2004. p. 765-793. Stanciu C. Esenţialul în hipertensiunea portală. Ed. Junimea Iaşi 2007 Knetchtle SJ, Kalayoglu M. Transplantul – Ficatul. În: Principiile chirurgiei, Vol. 2 (sub red. Shires, Spencer, Daly, Fischer, Galloway). Ediţia a 7-a. Ed. Teora, 2005, p. 398-406. Popescu I. Transplantul hepatic. Consideraţii generale. In: Chirurgia ficatului, Vol. II (sub red. I. Popescu). Ed. Universitară „Carol Davila”, Bucureşti 2004, pg. 994-999 Starzl T, Murase N. Tollerogenic immunosuppression for organ transplantation, Lancet. 2003; 361(28): 1152. Neuberger J. Developments in liver transplantation. Gut. 2004: 759-767 Neuberger J, Schultz KH, Day C. Transplantation for alcoholic liver disease. J Hepatol. 2002; 36: 130-137. Adam R, Caillez M,Majno P. Normalised intrinsec mortality risk in liver transplantation; European Liver Transplant Registry. Lancet. 2000; 356: 621627. Devlin J, Grady JD. Indications for referral and assessment in adult liver transplantation. A clinical guideline. Gut. 1999; 45: VII-22.

-

-

1. 2. 3.

4.

5. 6. 7. 8.

9.



257

CAPITOLUL 13

ÎNTREBĂRI RECAPITULATIVE
Prof. Dr. Eugen Târcoveanu, Dr. Oana Epure

1. Ce afirmaţii referitoare la anatomia ficatului sunt exacte: a. ficatul este un organ toraco-abdominal b. artera hepatică asigură 20% din debitul sanguin aferent ficatului c. marginea (faţa) posterioară este lipsită de peritoneu (aria nuda) d. hilul ficatului conţine ramurile terminale ale venei porte, arterei hepatice şi venele hepatice e. micul epiploon se inseră pe faţa superioară a ficatului 2. Ce afirmaţie referitoare la vascularizaţia ficatului este inexactă: a. vena portă asigură 80% din debitul sanguin aferent ficatului b. vena portă se formează retropancreatic c. limita dintre artera hepatică comună şi artera hepatică proprie este reprezentată de originea arterei coronare (artera gastrică stângă) d. vena portă are la extremităţi două reţele de capilare e. vena portă nu prezintă valvule 3. Ce afirmaţii privind segmentaţia ficatului sunt adevărate: a. scizura portală principală (linia Cantlie) pleacă de la fundul fosetei veziculare, intersectează hilul la nivelul bifurcaţiei portale şi ajunge pe marginea stângă a cavei inferioare b. scizura portală dreaptă împarte ficatul drept în două sectoare – sectorul paramedian (anterior drept) şi sectorul lateral (posterior drept) c. scizura portală principală este un plan transversal ce trece prin hilul hepatic d. scizura portală stângă împarte ficatul stâng în două sectoare inegale, sectorul paramedian (medial, anterior) stâng şi sectorul lateral (posterior) stâng e. scizura portală dreaptă împarte ficatul drept în două sectoare – sectorul lateral stâng (segmente I, II) şi sectorul paramedian stâng(segment III)

258

4. Ce afirmaţii privind secreţia biliară sunt adevărate: a. ficatul secretă 600-1200 ml bilă în 24 de ore b. secreţia biliară este un proces continuu c. 90% din sărurile biliare provin din circuitul hepato-entero-hepatic d. secreţia biliară are loc doar în timpul digestiei e. ficatul secretă 1500 ml bilă în 24 de ore 5. Greutatea normală a ficatului este: a. 500 g b. 1000 g c. 1500 g d. 2000 g e. 2500 g 6. Ficatul este: a. cea mai importantă glandă anexă a tubului digestiv b. glandă exocrină c. un organ cu funcţii metabolice complexe d. foarte bogat în ţesut conjunctiv e. organizat sub formă de lobuli 7. Sângele din interiorul lobulilor hepatici circulă de-a lungul sinusoidelor din: a. vena centrală spre vena portă b. vena portă spre vena centrală c. artera hepatică spre vena centrală d. vena centrală spre artera hepatică e. vena hepatică spre vena portă 8. În structura ficatului se evidenţiază: a. plăci de hepatocite b. trei tipuri de lobuli - clasic, portal şi vascular c. sinusoide hepatice d. spaţii porto-biliare e. capiliculi biliari 9. Organizarea lobulară a ficatului uman se caracterizează prin: a. lobulii clasici sunt foarte bine evidenţiaţi prin delimitare conjunctivă b. lobulii clasici hepatici sunt în continuitate directă cu spaţiile porto-biliare

259

c. lobulul portal are formă triunghiulară şi funcţie vasculară d. acinul hepatic are formă romboidală şi este centrat de vena centrală e. lobulul portal este responsabil de asigurarea funcţiei exocrine 10. Hepatocitele conţin: a. RER abundent b. REN abundent c. granule de glicogen d. picături de lipide e. peroxizomi 11. Hepatocitele: a. sunt celule cubice b. se caracterizează printr-o bazofilie accentuată c. sunt polinucleate d. sunt importante în procesul de detoxifiere e. sunt capabile să sintetizeze lipoproteine 12. Organizarea feţelor hepatocitului implică: a. un domeniu bazal/sinusoidal şi un domeniu apical/biliar b. organizarea spaţiului Disse la nivelul domeniului lateral/interhepatocitar c. raportul direct al domeniului bazal/sinusoidal cu spaţiul perisinusoidal d. eliminarea lipoproteinelor sintetizate la nivelul spaţiului Disse e. existenţa unei structuri sub formă de tunel pentru eliminarea bilei 13. La nivelul spaţiului Disse există: a. sânge b. bilă c. fibre de reticulină d. microvilozităţi e. celule depozitante de lipide 14. Sinusoidul hepatic prezintă: a. un endoteliu continuu, situat pe o membrană bazală continuă b. un endoteliu de tip fenestrat, cu pori mari cu diafragm, situat pe o membrană bazală discontinuă c. un endoteliu discontinuu, situat pe o membrană bazală fragmentată

260

d. locul de trecere al sângelui spre spaţiul Disse e. conexiune directă cu hepatocitele 15. Canaliculii biliari intralobulari: a. au un epiteliu simplu pavimentos b. au perete propriu c. au perete delimitat de domeniile apical/biliar ale hepatocitelor d. au în componenţă zone cu microvilozităţi care proemină spre lumen e. au incluse în componenţa peretelui celule Ito 16. Hemoperitoneul rezultat printr-un traumatism hepatic se caracterizează precoce prin: a. tahicardie b. distensie abdominală c. hipotensiune arterială d. oprirea tranzitului intestinal e. contractură 17. Coleperitoneul rezultat în urma unui traumatism hepatic este suspectat când întâlnim unul din următoarele semne: a. tahicardie b. distensie abdominală c. bradicardie d. oprirea tranzitului intestinal e. hematemeză 18. Gradul III din clasificarea AAST (Moore et al.) se referă la: a. parenchim rupt cu dilacerare parenchimatoasă 75% dintr-un lob b. avulsie hepatică c. leziune traumatică de venă cavă inferioară în porţiunea suprahepatică sau vene suprahepatice d. hematom subcapsular sub 10% din suprafaţă cu dilacerare capsulară sub 1 cm profunzime e. hematom subcapsular rupt sau intraparenchimatos expansiv, dilacerare parenchimatoasă cu profunzime de peste 3 cm 19. Coleperitoneul se produce în traumatismele abdominale prin leziuni ale următoarelor organe, cu excepţia: a. ficatului b. colecistului

261

c. duodenului d. coledocului e. pancreasului 20. Alegeţi un singur răspuns, cel mai bun. O contuzie gravă de ficat se poate asocia în 90% din cazuri cu: a. durere în hipocondrul drept cu iradiere scapulară b. scăderea transaminazelor sanguine c. hemobilie d. hematom centrohepatic e. leziuni craniene sau toracice asociate 21. Alegeţi un singur răspuns, cel mai bun. Triada Owen se întâlneşte în: a. abcesul hepatic b. colangiocarcinom c. hepatomul benign d. echinococoza alveolară e. hemobilie 22. Alegeţi un singur răspuns, cel mai bun. Triada Finsterer este sugestivă pentru: a. hepatomul malign b. adenocarcinom dezvoltat pe ciroză hepatică c. chist hidatic hepatic rupt în căile biliare d. traumatisme hepatice e. ampulom vaterian 23. Triada Finsterer se caracterizează prin: a. brahicardie b. hipotensiune c. icter d. tahicardie e. colică biliară 24. Ce factori explică frecvenţa mare a traumatismelor hepatice: a. suprafaţa mare în contact cu peretele abdominal b. capsulă inextensibilă c. elasticitate mică a parenchimului hepatic d. rapoarte cu vase mari, precum porta şi cava inferioară e. poziţie subdiafragmatică

262

25. În urma unui traumatism abdominal sursa de sângerare în hemobilie poate fi: a. colonul b. ficatul c. calea biliară principală d. duodenul e. vezicula biliară 26. Care este cea mai frecventă sursă de hemobilie într-un traumatism abdominal grav: a. pancreasul b. ficatul c. calea biliară principală d. duodenul e. vezicula biliară 27. Ce afirmaţie referitoare la traumatismele hepatice este falsă: a. cauzele determinante sunt accidentele de circulaţie şi agresiunile b. tabloul clinic poate îmbrăca aspectul şocului traumatic c. sunt interesaţi mai frecvent bărbaţii de vârstă activă d. nu se asociază cu alte leziuni traumatice e. pot pune în pericol viaţa bolnavului 28. Ce metodă paraclinică simplă poate stabili diagnosticul de coleperitoneu posttraumatic în Unitatea de Primire a Urgenţelor: a. radiografia abdominală simplă b. tomodensitometria c. splenoportografia d. ecografia abdominală e. puncţia-lavaj peritoneală 29. În ce condiţii, în faţa unui traumatism hepatic se poate opta pentru tratamentul nonoperator: a. stabilitate hemodinamică b. absenţa leziunilor organelor cavitare c. posibilitatea efectuării ecografiei, CT sau arteriografiei selective cu embolizare d. dacă după administrarea unei cantităţi de 3 l de lichide nu se obţine un răspuns favorabil e. plagă abdominală cu interesare hepatică minimă

263

30. Următoarele afecţiuni sunt considerate factori de risc pentru carcinomul hepatocelular, cu excepţia: a. ciroza hepatică indiferent de etiologie b. infecţiile virale B şi C c. pacienţi obezi cu diabet zaharat tip 2 şi insulinorezistenţă, cu steatohepatită d. bărbaţi peste 65 de ani, consumatori cronici de alcool, tutun, canabis e. litiaza biliară 31. Ce afirmaţie referitoare la carcinomul hepatocelular este falsă: a. apare, de regulă, pe teren cirotic b. este cea mai frecventă tumoră primitivă hepatică c. este mai frecvent la femei d. factori cancerigeni sunt consideraţi aflatoxinele, alcoolul, consumul de canabis e. examinarea ecografică este recomandată ca text de screening 32. Ce afirmaţie referitoare la tumora Klatskin este inexactă: a. este o tumoră a convergenţei celor două canale hepatice b. are dezvoltare lentă c. malformaţiile congenitale ale căilor biliare sunt factori de risc d. icterul este rareori prezent în tabloul clinic e. rezecţia tip R0 a căii biliare se poate realiza doar în 10% din cazuri 33. Alfa-fetoproteinele serice sunt crescute mai ales în: a. hepatomul malign b. hemangiomul hepatic c. adenomul hepatic d. pseudochistul de pancreas e. cancerul veziculei biliare 34. Alegeţi un singur răspuns, cel mai bun. Care este cea mai frecventă tumoră epitelială malignă hepatică? a. hemangiomul b. adenomul c. hepatomul malign d. reticuloangiosarcomul e. hemangiosarcomul

264

35. Alegeţi un singur răspuns, cel mai bun. Ce explorare paraclinică poate afirma diagnosticul de tumoră malignă hepatică cu diametrul de 3 cm? a. scintigrafia hepatică b. ecotomografia c. splenoportografia d. tomodensitometria e. radiografia abdominală pe gol 36. Alegeţi un singur răspuns, cel mai bun. Ce afirmaţie referitoare la cancerul primitiv hepatic este FALSĂ? a. se poate dezvolta pe ciroză b. se manifestă prin hepatomegalie dureroasă c. febra poate fi prezentă în 60% din cazuri d. se poate complica cu tromboză portală şi hemoragie digestivă e. alfa-fetoproteinele cresc în sânge în toate cazurile, reprezentând testul cel mai fidel pentru diagnostic 37. Alegeţi un singur răspuns, cel mai bun. Care din următoarele semne NU se întâlnesc în cancerul primitiv hepatic? a. hepatomegalia b. modificarea stării generale c. creşterea transaminazelor serice d. febră e. reacţie Cassoni pozitivă 38. Alegeţi un singur răspuns, cel mai bun. Care localizare a cancerului dă cel mai frecvent metastaze hepatice? a. adenocarcinom uterin b. carcinom esofagian c. adenocarcinom colic d. osteosarcom e. cancer bronsic 39. Alegeţi un singur răspuns, cel mai bun. Care este cea mai frecventă tumoră benignă a ficatului? a. adenomul b. hiperplazia nodulară c. hemangiomul cavernos d. colangiomul e. fibromul

265

40. Ce afirmaţie referitoare la tumorile hepatice este FALSĂ? a. carcinomul hepatocelular se dezvoltă în toate cazurile pe un ficat sănătos b. alfa-fetoproteinele serice sunt crescute în carcinoamele hepatocelulare c. alfa-fetoproteinele pot fi crescute şi în alte afecţiuni d. hepatomul malign este cea mai frecventă tumoră e. radioterapia dă rezultate nesatisfăcătoare 41. Alegeţi un singur răspuns, cel mai bun. Cancerul veziculei biliare se asociază cu litiaza în proporţie de: a. 90% b. 75-80% c. 60% d. 30% e. 10% 42. Alegeţi unul sau mai multe răspunsuri corecte. Principalele complicaţii ale cancerului primitiv hepatic sunt: a. hemoperitoneul b. tromboza portală c. insuficienţa hepatică d. peritonita prin perforaţie e. talasemia 43. Un bolnav în vârstă de 58 ani prezintă stare generală alterată, scădere ponderală (8 kg/2 luni), dureri în hipocondrul drept, angioame stelare cutanate. Este alcoolic, are T=172 cm, G=64 kg, bilirubina totală 3 mg% (conjugată l mg%), albumine 32 mg%, alfa2 globuline=10%, gamaglobuline = 21%, fosfataza alcalină = 100 ui/ml. Ecografia - căi biliare intra şi extrahepatice normale, imagine hipoecogenă, heterogenă hepatică, hipereflectivitate hepatică nodulară. Care este diagnosticul posibil? a. adenocarcinom pe ciroză b. adenom solitar hepatic c. chist hidatic hepatic d. hemangiom hepatic e. tumoră malignă secundară

266

44. La un bolnav la care se suspicionează un adenocancer pe ciroză, ce explorare permite precizarea diagnosticului? a. splenoportografia b. flebografia cavo-suprahepatică c. laparoscopia d. biopsia hepatică ecoghidată e. colangiografia transparietohepatică 45. Ce tratament propuneţi pentru un bolnav cu un hepatom al lobului hepatic drept? a. chimioterapie b. radioterapie c. ligatura arterei hepatice d. chemoembolizare intraarterială e. hepatectomie dreaptă reglată 46. Care din următoarele tumori benigne hepatice au origine mezenchimală: a. adenomul hepatic b. hemangiomul c. hiperplazia nodulară focală d. chistadenomul biliar e. hemangioendoteliomul 47. Ce explorări paraclinice pot suspecta caracterul malign al unei tumori hepatice: a. ecografia b. arteriografia selectivă hepatică c. elastografia hepatică (FibroScan) d. puncţia bioptică hepatică ecoghidată e. colangiografia i.v. 48. Indicaţi trei afirmaţii exacte privind adenomul hepatic: a. survine cu precădere la femei între 15 şi 35 ani b. este o tumoră bine delimitată, chiar încapsulată c. are originea în celulele canalelor biliare d. este o tumoră multiplă e. apariţia ei este influenţată de folosirea contraceptivelor orale

267

49. Ce afirmaţie referitoare la hiperplazia nodulară focală a ficatului este falsă: a. în cadrul tumorilor benigne hepatice ocupă locul 2 după hemangiom b. contraceptivele orale sunt incriminate în apariţia bolii c. este mai frecventă la femei d. riscul degenerării maligne este foarte ridicat e. sunt tumori bine delimitate, neîncapsulate 50. Ce afirmaţii referitoare la tumorile maligne hepatice secundare sunt adevărate: a. în cadrul tumorilor maligne hepatice, metastazele hepatice sunt rare b. cele mai frecvente metastaze hepatice sunt de origine colorectală c. rezecţia hepatică R0 a metastazelor hepatice de origine colorectală asigură o supravieţuire la 5 ani între 21 şi 48% d. metastazele hepatice ale tumorilor neuroendocrine au o evoluţie mai lentă e. termonecroza prin radiofrecvenţă este indicată atunci când rezecţia nu este posibilă 51. Ce afirmaţie referitoare la hepatoblastom este falsă: a. apare, în special, la vârstnici b. se dezvoltă din hepatoblastele primitive c. reprezintă 1/3 din tumorile maligne hepatice la copil d. sunt tumori voluminoase e. se însoţesc de valori crescute ale alfa-fetoproteinelor 52. Hepatectomiile tipice includ: a. hepatectomiile drepte b. hepatectomiile stângi c. metastazectomii d. segmentectomii e. sectorectomii 53. Ce afirmaţii referitoare la carcinomul hepatocelular sunt adevărate: a. ciroza hepatică reprezintă cel mai important factor de risc b. hepatita cu virus B este considerată unul din factorii etiopatogenici c. se poate asocia cu un sindrom paraneoplazic

268

d. este o tumoră bine vascularizată, predominant arterial e. peste 50% din bolnavi beneficiază de rezecţie hepatică 54. Care metastaze hepatice au o durată de supravieţuire mai lungă: a. metastaze de origine colorectală b. metastaze hepatice ale tumorilor neuroendocrine c. metastaze hepatice ale cancerului pancreatic d. metastaze hepatice ale cancerului mamar e. metastaze hepatice ale melanoamelor maligne 55. Ce afirmaţie referitoare la metastazelor hepatice de origine colorectală este falsă: a. ½ din bolnavii cu neoplasm colo-rectal pot prezenta metastaze hepatice b. rezecţia hepatică este cea mai bună metodă de tratament c. în prezenţa metastazelor hepatice orice gest terapeutic este iluzoriu d. termonecroza prin radiofrecvenţă este o alternativă terapeutică în cazul bolnavilor cu metastaze nerezecabile e. termonecroza prin radiofrecvenţă se poate aplica percutan, prin abord laparoscopic sau prin chirurgie deschisă 56. Ce afirmaţii referitoare la cancerul veziculei biliare sunt adevărate: a. cancerul de veziculă biliară ocupă locul 5 ca frecvenţă între tumorile maligne digestive b. riscul de apariţie a cancerului de veziculă biliară este de 10 ori mai mare la bolnavii cu litiază veziculară veche de peste 10 ani şi calculi mai mari de 3 cm c. vezicula de porţelan este un factor predispozant d. colesteroloza se malignizează frecvent e. în stadiul IA colecistectomia laparoscopică este suficientă pentru tratament 57. Tipul II în clasificarea Bismuth-Corlette a cancerului căii biliare principale proximale defineşte: a. tumoră limitată la canalul hepatic comun b. tumoră ce invadează convergenţa obstruând-o c. tumoră ce obstruează convergenţa şi interesează canalul hepatic drept d. tumoră ce obstruează convergenţa şi interesează canalul hepatic stâng e. tumoră ce obstruează convergenţa şi ambele canale hepatice

269

58. Alegeţi un singur răspuns, cel mai bun. Abcesul neparazitar hepatic apare clasic, de obicei, după: a. hepatita acută cu Entamoeba histolitica b. traumatisme hepatice c. apendicită acută gangrenoasă d. puncţia biopsie hepatică e. septicemie 59. Care sunt cele mai eficiente metode de tratament în abcesul hepatic piogen: a. tratament antialergic b. drenajul chirurgical c. antibioterapie cu spectru larg sau ţintită după antibiogramă d. coleretice e. corticoterapie 60. Ce semne alcătuiesc tabloul clinic al abcesului amoebian: a. durerea în hipocondrul drept b. hepatomegalie c. febră d. absenţa tranzitului intestinal e. meteorism abdominal 61. Care este cea mai frecventă localizare a abcesului hepatic piogen: a. lobul drept b. lobul stâng c. lobul pătrat d. lobul caudat e. repartiţie egală în ambii lobi 62. Ce afirmaţie referitoare la abcesul hepatic piogen este inexactă. a. abcesele hepatice se produc preponderent prin contaminare pe calea biliară b. localizările cele mai frecvente sunt în lobul hepatic drept c. drenajul chirurgical şi antibioterapia sunt elementele de bază în tratamentul abceselor hepatice mari d. tratamentul antibiotic poate rezolva abcesele mici, multiple e. antibioterapia singulară poate rezolva abcesele mari unice

270

63.În ciclul biologic al Taeniei echinococcus gazda obişnuită este reprezentată de: a. om b. câine c. pisică d. oaie e. vacă 64. Veziculele proligere sunt rezultatul proliferării care are loc la nivelul: a. zonei interne a perichistului b. zonei externe a perichistului c. membranei proligere d. stomacului e. veziculei biliare 65. Care este explorarea paraclinică cu care se încep investigaţiile în suspiciunea clinică de chist hidatic hepatic: a. scintigrafia hepatică b. arteriografia selectivă hepatică c. tomodensitometria d. ecografia e. colecistografia intravenoasă 66. Cea mai frecventă localizare a bolii hidatice la om este: a. ficatul b. splina c. rinichiul d. pancreasul e. creierul 67. Care este cea mai frecventă complicaţie a unui chist hidatic hepatic: a. hipertensiunea portală b. abcesul hepatic c. ruptura în bronhii d. fisurarea chistului în căile biliare e. calcificarea

271

68. Care din următoarele afirmaţii referitoare la lichidul hidatic sunt false: a. este clar ca apa de izvor b. se găseşte în interiorul chistului hidatic c. este secretat de perichist d. este secretat de membrana proligeră e. nu are proprietăţi antigenice 69. Ce afirmaţii referitoare la operaţia Lagrot sunt adevărate: a. se poate realiza laparoscopic b. operaţia Lagrot reprezintă chistectomia ideală c. operaţia Lagrot reprezintă rezecţia hepatică atipică d. operaţia Lagrot constă în perichistectomie parţială după inactivarea şi evacuarea chistului e. operaţia Lagrot constă în marsupializarea cavităţii chistice 70. Complicaţii ale chistului hidatic sunt următoarele, cu excepţia: a. complicaţii infecţioase b. ruptura în pleură şi bronhii c. ruptura în peritoneu d. complicaţii mecanice e. degenerare malignă 71. Care din următoarele procedee chirurgicale evită recidiva chistului hidatic hepatic: a. perichistectomia parţială Lagrot b. marsupializarea chistului c. chistectomia ideală d. tratamentul laparoscopic al chistului hidatic e. alcoolizarea chistului 72. Care explorări biologice indică reacţia generală de tip alergic indusă de prezenţa chistului hidatic: a. testul ELISA b. ASLO c. VSH d. IDR la tuberculină e. imunoelectroforeza 73. Ce afirmaţie referitoare la chistul hidatic hepatic este inexactă: a. este produs de dezvoltarea larvară a Taeniei echinococcus granulosus

272

b. c. d. e.

este alcătuit din cuticulă şi membrană proligeră lichidul hidatic are proprietăţi antigenice este localizat cel mai frecvent în lobul drept hepatic complicaţiile biliare sunt mai frecvente în localizările la nivelul lobului stâng hepatic

74. Alegeţi un singur răspuns, cel mai bun. Tratamentul de elecţie al chistului hidatic hepatic este: a. chimioterapie cu mebendazol b. chirurgical c. puncţie-aspiraţie d. radioterapie e. antibiotice 75. Alegeţi un singur răspuns, cel mai bun. Abordul bipolar al chistului hidatic hepatic se practică în: a. formele necomplicate b. chistul hidatic rupt în căile biliare c. ruptura în pleură d. ruptura în peritoneu e. supuraţie chistică

76. Ce semne clinice se întâlnesc într-un chist hidatic hepatic voluminos în perioada tumorală: a. hepatomegalie elastică b. tumoră localizată în hipocondrul drept sau epigastru, bine delimitată, ferm elastică c. tumoră mată la percuţie d. hepatomegalie dură, neregulată e. sonoritate la baza hemitoracelui drept 77. Alegeţi un singur răspuns, cel mai bun. Care este cea mai frecventă complicaţie a chistului hidatic hepatic? a. ruptura în pleură b. ruptura în peritoneul liber c. fisurarea în căile biliare d. ruptura în bronhii e. supuraţia

273

78. Alegeţi un singur răspuns, cel mai bun: Care este intervenţia cel mai frecvent folosită în tratamentul CHH? a. hepatectomia reglată b. marsupializarea c. chistectomia ideală Napalkov d. perichistectomia după reducerea şi drenajul cavităţii e. reducerea fără drenaj 79. Alegeţi un singur răspuns, cel mai bun. Prezenţa calcificărilor intrahepatice pe o radiografie abdominală pe gol evocă diagnosticul de: a. tuberculoză hepatică b. ciroză alcoolică c. chist hidatic hepatic d. chist solitar neparazitar e. hepatom malign 80. Alegeţi un singur răspuns, cel mai bun. Care din următoarele explorări are mare fiabilitate în diagnosticul chistului hidatic hepatic? a. radiografia abdominală simplă b. ecografia c. colecistografia d. laparoscopia e. splenoportografia 81. Alegeţi unul sau mai multe răspunsuri corecte. Ce afirmaţii referitoare la chistul hidatic hepatic sunt EXACTE? a. ecografic se traduce printr-o imagine hiperecogenă b. este adesea unic c. se poate trata prin puncţie ecoghidată d. serologia pentru hidatidoză este adesea pozitivă e. poate fi diagnosticat pe o radiografie abdominală simplă 82. Corelaţi complicaţia chistului hidatic hepatic cu tabloul clinic corespunzător: a. fisura în căile biliare 1. colică biliară b. ruptura largă în căile biliare 2. hepatomegalie febrilă c. ruptura în bronşii 3. icter mecanic d. ruptura în cavitatea peritoneală 4. spută bilioasă e. supuraţia chistului 5. hidatidoperitoneu

274

83. Hipertensiunea portală este definită prin creşterea presiunii în sistemul venos port peste: a. 5 mm H2O b. 5 mm Hg c. 10 mm Hg d. 12 mmm Hg e. 10 cm H2O 84. Hipertensiunea portală prin obstacol presinusoidal, subhepatic apare în următoarele circumstanţe: a. sindromul Budd-Chiari b. tromboza venei cave inferioare c. cavernomul portal d. ciroza hepatică e. tromboza de venă portă 85. Care este cea mai frecventă cauză de hipertensiune portală prin obstrucţie la nivel sinusoidal: a. sindromul Budd-Chiari b. tromboza venei cave inferioare c. cavernomul portal d. ciroza hepatică e. tromboza de venă portă 86. Hipertensiunea portală prin obstacol postsinusoidal poate apare în: a. sindromul Budd-Chiari b. tromboza venei cave inferioare c. cavernomul portal d. ciroza hepatică e. tromboza de venă portă 87. Ce element anatomic favorizează dezvoltarea circulaţiei colaterale porto-cave: a. structura particulară a sistemului port (trunchi venos dispus între două reţele de capilare) b. prezenţa valvulelor în sistemul port c. absenţa valvulelor în sistemul port

275

d. posibilitatea existenţei unui flux bidirecţional sau inversat în sistemul port e. prezenţa unui gradient presional de peste 6 cm H2O între sistemul port şi sistemul cav 88. Manifestările clinice esenţiale ale hipertensiunii portale prin ciroză hepatică includ următoarele, cu excepţia: a. hemoragie digestivă superioară prin ruptura varicelor esofagiene b. splenomegalie c. ascită d. hepatomegalie dureroasă e. semne de encefalopatie hepatică 89. Ce metode paraclinice neinvazive se folosesc în diagnosticul sindromului de hipertensiune portală: a. măsurarea endoscopică a presiunii variceale b. splenoportografia c. ecografia d. elastografia hepatică e. computertomografia 90. Cele mai importante căi derivative prin care sângele din arborele port ajunge în sistemul cav sunt următoarele, cu excepţia: a. anastomozele cardio-esofagiene b. anastomozele hemoroidale c. anastomozele la nivelul peretelui abdominal d. anastomozele spleno-renale e. anastomozele dintre safena internă şi iliaca primitivă 91. Ce alternative terapeutice pot fi utile în sindromul de hipertensiune portală, cu excepţia: a. şunt transjugular intrahepatic porto-sistemic (TIPS) b. şunt porto-cav chirurgical c. deconexiune azygo-portală d. tratament cu corticoizi e. antibioterapie 92. Care este metoda chirurgicală ideală în tratamentul hipertensiunii portale din ciroza hepatică: a. şuntul porto-cav latero-lateral calibrat b. şuntul spleno-renal proximal

276

c. operaţia Warren d. deconexiune azygo-portală laparoscopică e. transplantul hepatic 93. Manifestările clinice ale hipertensiunii portale prin ciroză hepatică includ: a. HDS prin ruptura varicelor esofagiene b. splenomegalie cu hipersplenism c. ascită d. encefalopatie hepatică e. ficat mare, dureros 94. Tratamentul hipertensiunii portale include: a. administrarea de propranolol b. şunt porto-sistemic chirurgical c. şunt porto-sistemic transjugular intrahepatic (TIPS) d. tratament cu neomicină e. transplant hepatic 95. Intervenţia endoscopică de control a hemoragiei variceale impune: a. injectarea endoscopic, a unui agent sclerozant, direct în varice b. ligatura endoscopică a varicelor cu inele de cauciuc c. injectarea pe cale generală a agentului sclerozant d. administrarea în splină a agentului sclerozant prin puncţie percutană e. administrarea intrahepatică a agentului sclerozant 96. Tratamentul hemoragiei digestive superioare de cauză variceală presupune: a. aplicarea unei sonde Blakemore şi administrarea de propranolol b. asocierea între compresiune cu balonaş cu scleroterapie şi administrarea de octreotide c. asocierea octreotide-vasopresină d. tamponament Blakemore asociat cu antibiotice e. tamponament Blakemore asociat cu diuretice 97. Care este cea mai performantă metodă paraclinică de evidenţiere a varicelor esofagiene: a. tranzitul baritat eso-gastric b. endoscopia digestivă superioară

277

c. spleno-portografia d. scintigrafia esofagiană e. arteriografia selectivă celiacă 98. Şunturile porto-sistemice neselective includ: a. anastomozele porto-cave latero-laterale b. anastomozele porto-cave latero-laterale cu grefon c. anastomozele mezenterico-cave d. anastomozele spleno-renale proximale e. anastomozele spleno-portale distale 99. Şunturile porto-sistemice selective includ: a. anastomozele porto-cave latero-laterale b. anastomozele mezenterico-cave c. anastomozele spleno-renale proximale d. anastomozele spleno-renale distale e. şuntul coronaro-cav 100. Manifestările clinice importante ale hipertensiunii portale sunt reprezentate de: a. icterul sclerotegumentar b. edeme membre inferioare c. tulburări de coagulare d. ascită e. hemoragia digestivă superioară variceală



278

RĂSPUNSURI ÎNTREBĂRI
1. a, b, c 2. c 3. a, b, d 4. a, b, c 5. c 6. a, b, c, e 7. b, c 8. a, b, c, d, e 9. b, e 10.a, b, c, d, e 11.c, d, e 12.a, c, d, e 13.c, d 14.c, d, e 15.c, d 16.a, b, c 17.c 18.e 19.e 20.a 21.e 22.d 23.a, b, c 24.a, b, c 25.b, c, e 26.b 27.d 28.e 29.a, b, c 30.e 31.c 32.d 33.a 34.c 35.d 36.e 37.e 38.c 39.c 40.a 41.b 42.a, b, c 43.a 44.d 45.e 46.b, e 47.a, b, d 48.a, b, e 49.d 50.b, c, d, e 51.a 52.a, b, d, e 53.a, b, c, d 54.b 55.c 56.a, b, c, e 57.b 58.c 59.b, c 60.a, b, c 61.a 62.e 63.b 64.c 65.d 66.a 67.d 68.c, e 69.a, d 70.e 71.c 72.a, e 73.e 74.b 75.b 76.a, b, c 77.c 78.d 79.c 80.b 81.a, b, d, e 82.a – 1, b – 3, c – 4, d – 5, e – 2 83.d 84.c, e 85.d 86.a, b 87.c 88.d 89.c, d, e 90.e 91.d, e 92.e 93.a, b, c, d 94.a, b, c, e 95.a, b 96.a, b, c 97.b 98.a, b, c, d 99.d, e 100. d, e

279

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful