SINDROME HEPATO-RENAL (SHR)

Todos hemos visto pacientes que concomitantemente tienen una falla renal y una falla heptica. PERO, No toda falla heptica que se presente con falla renal significa que sea SHR, deben cumplirse ciertas condiciones. Histori a 1877: Friedrich encontr que haba ciertas patologas que cursaban con falla heptica y falla renal 1956: Hecker y Sherlock empezaron a hacer descubrimientos acerca de ausencia de proteinuria en orina relacionada con excrecin baja de Sodio 1960: Copel et col. descubrieron que a pesar de encontrar riones para trasplante, aun haban pacientes que presentaban problemas hepticos. 1970: Iwasuki et col. Encontraron que se prodria tener recuperacin de falla renal despus de un transplante Epocas Modernas: Shreder encontr el mecanismo de vasoconstriccin renal S. Hepatorrenal

Definicin: Es un condicin clnica que ocurre en pacientes que tienen enfermedad heptica avanzada, sea crnica o aguda (puede ser hepatitis fulminante aguda) que genere una falla renal secundaria. Debe caracterizarse por tener hipertensin portal! Triada de la Hipertensin Portal: Ascitis, Circulacin colateral, Esplenomegalia. NO puede haber Hipertensin porta sin esplenomegalia ni ascitis! Estos 2 parmetros no pueden faltar para que exista la hipertensin portal. Para considerar hipertensin portal la presin de la porta debe aumentar mas de 12cm de Agua.

Se caracteriza porque hay alteracin de la funcin renal. Debe haber circulacin arterial anormal con actividad de los sistemas vasoactivos Dicho en trminos criollos: para que haya una falla hepaticarrenal debemos tener como base una falla heptica (aguda o crnica) que curse o no con un sndrome asctico edematoso y que tenga un mecanismo que de una u otra forma vaya a producir vasoconstriccin de las arteriolas renales. PATOGEN IA: S. Hepatorrenal puede tener 2 causas: Renales.-por medio de un sistema de vasoconstriccin de arterias renales. Produce un descenso del FG. Al censar la disminucin del

volumen arterial efectivo se dispara ADH produciendo Oliguria y cae la presin del filtrado. Se mantiene solo presin de perfusin a nivel de glomrulo para evitar que se infarte, pero no hay produccin de orina. Extrarrenales.- vasodilatacin arterial a nivel de circulacin esplcnica (desarrolla al paciente el abdomen en batracio pacientes con gran cavidad abdominal)

Al haber una vasodilatacin esplcnica va a haber una mayor liberacin de sustancias vasoconstrictoras (Prostaglandinas, Endotelina, Angiotensina) Secuestro de liquido Esta dilatacin arterial lleva a dos cosas: - Disminucion del flujo vascular renal HTA HT Portal se puede producir a nivel de cualquier plexo venoso: esfago, pared abdominal, bazo, plexo hemorroidal (hemorroides no son hipertensin), plexos sigmoideos Criterios de DX: Criterios mayores: (deben estar TODOS presentes, no puede escaparse ninguno) 1) Falla heptica aguda o crnica con compromiso heptico e hipertensin portal 2) Disminucion de TFG 3) Concentracin de creatinina srica >1.5 mg/dl o clearance de creatinina medido por MDRD < 40 ml/min Estadio 3 de Falla Renal 4) Ausencia de shock, infeccin bacteriana en curso, y prdida de fluidos, y ausencia de tratamiento concurrente con drogas nefrotxicas (Aminoglucosidos, medios de contraste, AINES, ATB) 5) Ausencia de mejora en la funcin renal, es decir, despus de la discontinuacin de los diurticos y una prueba con expansin plasmtica (disminucin de la creatinina srica a > 1,5 mg/dl) Los expansores plasmticos son sustancias coloides y cristaloides. Mejor expansor plasmtico Solucion salina. Despues de quitar todos los farmacos nefrotoxicos, se debe hacer expansin plasmtica a estos pacientes con 1.5 2 litros de solucin salina (mejor cristaloide, mas barato y que la medicina de GUERRA Ecuatoriana esta en la capacidad de utilizar) Lipofundin, gelofundin son cristaloides y coloides muuuy caaaros 6) Ausencia de proteinuria (< 500 mg/d) o hematuria (< 50 hemates por campo de alto poder ). 7) Ausencia de evidencia ultrasonogrfica de uropata obstructiva o enfermedad renal parenquimatosa. si hay obstruccion por lito o HPB NO es Sindrome hepatorrenal NO TODO PACIENTE QUE TENGA FALLA HEPATICA Y CONCOMITANTEMENTE

FALLA DE RION ES SINDROME HEPATORRENAL! Criterios Adicionales: Diuresis menor de 500ml/minuto Oliguria Sodio Urinario menor de 10mEq/l- Significa que el Sodio no se est perdiendo por el rion, sino que es una perdida extrarrenal.

- Osmolaridad urinaria (Normal: 400) mayor que la osmolaridad plasmtica (Normal: 285 +- 10) - Hemates en orina menor de 50 por campo. - Concentracin srica sodio menor de 130mEq/l Hiponatremia dilusional Tipos de SHR: TIPO I Rpida y progresiva alteracin de la T.F.G. Aumento de la Cr. Srica al doble de lo inicial ms de 2.5 mg/dl. Disminucin del aclaramiento de creatinina menos de 20ml/min. La supervivencia media es de 2 semanas PATRON CLINICO: FALLA RENAL AGUDA AGRESIVA Y FULMINANTE! TIPO II Los pacientes estn en mejores condiciones clnicas. Sobrevida de meses PATRON CLINICO: Ascitis refractaria a diurticos Creatinina srica mayor de 1.5 mg/dl. Ascitis refractaria No tiene mejora a pesar de hacer paracentesis teraputicas, paracentesis evacuatorias y no tiene respuesta farmacolgica.

CASO: Paciente aparece con valores de mas de 2.5 de Creatinina, clnicamente hecho trapo, clearance de creatinina menos de 20, Na urinario bajito, oligoanuria, se suspendieron diurticos, se paso volumen y no mejora SHR tipo 1 Paciente no llega a las 3 semanas y CHAO! TIPO I: Deterioro rpido de la funcin renal en 2 semanas + Cretinina >2.5 + Clearance <20 80% de Mortalidad, quiere decir que de cada 10, 8 se mueren! 10% de sobrevida a 3 meses, de estos 8, solo 1 tiene una sobrevida de 3 meses! A estos pacientes se les debe hacer TRANSPLANTE HEPATICO TIPO II: Deterioro progresivo de la funcin renal + Creatinina 1.5 + sobrevida de meses + Patron clnico de ascitis refractaria a diurticos TIPO III: 85% de todos los pacientes con enfermedad sindrmica HR pueden tener una enfermedad intrnseca en el rion diagnosticada por histologa (biopsia) Todo paciente cirrtico que pueda tener una enfermedad renal preexistente (DB) Es un paciente nefropata en el que se puede desarrollar un SHR superpuesto. Esto se opone a que: NO TODO PACIENTE QUE TENGA FALLA HEPATICA Y CONCOMITANTEMENTE FALLA DE RION ES SINDROME HEPATORRENAL! Se observa una lesin renal por medio de biopsia Debe ser una falla renal que no curse con nefropata obstructiva ni dao parenquimatoso renal. Si sabemos que el paciente hizo un trauma directo de rion, Listo! No vamos a pensar en un SHR