Álvaro Posada Díaz

d i a g n ó s t i c o

Diagnóstico de síndrome anémico en niños
d e s í n d r o m e a n é m i c o

e n

n i ñ o s

Álvaro Posada Díaz
Pediatra hematooncólogo Profesor de la Universidad de Antioquia

Etimológicamente, la palabra anemia se refiere a la falta de sangre, esto es, a la disminución del aporte de oxígeno a los tejidos. Desde este punto de vista, sus mecanismos de producción son muy variados, y a veces multivariados, desde la baja concentración de oxígeno en el aire respirado, hasta la incapacidad de las células para recibir el oxígeno trasportado hasta ellas, lo cual significa que en cualquier momento de la evolución de prácticamente todas las enfermedades puede ocurrir el signo anemia.

Desde el punto de vista hematológico, que es el que interesa en este escrito, el concepto anemia es la disminución del aporte de oxígeno a los tejidos por reducción significativa de la masa corporal total de células rojas. La medición de esta masa requiere técnicas especiales, por lo cual se recurre a la definición pragmática de anemia como la disminución por debajo de dos desviaciones estándar de la concentración normal de hemoglobina, hematocrito o ambos. La homeostasis de hemoglobina y hematocrito y, por lo tanto, sus valores varían con sexo, edad y altura sobre el nivel del mar. Teniendo en cuenta lo anterior, los Centros de Enfermedades Comunicables de Estados Unidos dan como referencia la definición de anemia en niños norteamericanos de 0,5-4,9 años como < 11 g/dL y de 5-11,9 años, como < 11,5 g/dL. En Colombia, en el Estudio Nacional de Salud de 1977-1980 se encontraron como nor-

males los siguientes datos de hematocrito, que es una prueba que no suele tener problemas técnicos en su ejecución, por lo cual para los análisis de pacientes con signo anemia es preferida a la hemoglobina (tabla 1). En Colombia, según los estudios Encuesta Nacional de Morbilidad de Minsalud e INS 1965, Estudio Nacional de Salud 1977-80 y Prevalencia de Anemia y Vitamina A INS 1995, la prevalencia de anemia en niños menores de cinco años ha venido en ascenso. En 1965, 14% de los menores de cinco años tenía anemia; esta cifra aumentó a 18% en 1997 y a 23% en 1995. El grupo de edad más afectado es el de 12 a 23 meses de edad, en el cual el 36,7% de niños tienen anemia. El signo anemia en los niños es el signo hematológico más común en la práctica pediátrica y de medicina general. En los adultos, la anemia es casi siempre acompañante de
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El encuentro de salud de estas características consiste. Esta adaptación es la principal productora del signo cardinal de los síndromes anémicos: palidez n Aumento de la actividad de la médula ósea. en cambio.Diagnóstico de síndrome anémico en niños Tabla 1. esto es. en los niños. Cuando este mecanismo deja de ser eficiente por lesión hística hipóxica del miocardio ocurre ritmo de galope. Esta adaptación.1 3. hace que la entrega del oxígeno a los tejidos sea más eficiente.3 Total Desviación estándar 3. Este mecanismo ocurre para que la piel y los riñones sacrifiquen su natural aerobiosis en beneficio de áreas críticas que no se pueden dar el lujo de privarse de oxígeno. que aumenta el flujo sanguíneo en los tejidos. Este escrito se referirá específicamente a la aproximación racional al niño con síndrome anémico. 40 Precop SCP Ascofame .4 3. entendida en el marco de la pedagogía conceptual.4 Promedio 35 37. a partir de la definición del problema. el paciente entra en insuficiencia cardíaca n Redistribución del flujo sanguíneo. si la médula ósea tiene precursores. Si se ha desarrollado rá- Clasificación del síndrome anémico Hay diversas maneras de clasificar los síndromes anémicos de los niños. diseñar un plan de diagnóstico correcto que será la base para un plan terapéutico acertado.5-4 5-14 Promedio 35 37. ocurren distintos procesos de adaptación para tratar de asegurar que los tejidos reciban el oxígeno que necesitan a pesar de la disminución de la capacidad de trasporte de oxígeno de la sangre. Hematocrito por edad y sexo según el Estudio Nacional de Salud (Colombia 1977-1980) Edad (años) 0. técnicas y de gestión que le faciliten. que es la adaptación principal.5 Mujeres Desviación estándar 3. En términos generales. Esta adaptación pretende. en que médicos generales y pediatras sean capaces de afrontar la atención de la mayoría de los pacientes usando la tríada de elementos selectos de historia. Ésta. Estos mecanismos son: n Aumento de la frecuencia cardíaca. la cual centra la acción pedagógica en el lector para motivarlo a que logre el cambio que le permita adaptarse y lograr las competencias cognitivas. pero si la anemia es de instalación lenta. pues en esta situación hay disminución de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno Patogénesis del síndrome anémico Los procesos de adaptación fisiológica a la hipoxia tisular dependen de la rapidez con que se haya desarrollado la anemia. es imperativo que pediatras y médicos generales tengan conceptos claros sobre cómo afrontar el diagnóstico de niños con síndrome anémico. en el caso de los niños con síndrome anémico.2 Hombres Desviación estándar 3 3. pidamente puede que no haya tiempo para los ajustes compensatorios. examen físico y algunas pruebas de laboratorio de uso corriente. por lo cual en vez de signo anemia se hará referencia a síndrome anémico. empieza cuando la hemoglobina desciende por debajo de 7 g/dL. constituye casi siempre un síndrome específico. un proceso en el que se configure un encuentro de salud efectivo y eficiente. aumentar el número de células trasportadoras de oxígeno n Desviación de la curva de disociación de la hemoglobina a la derecha. Por todo lo anterior y por los datos estadísticos anteriores que revelan la magnitud del problema en la niñez. Por claridad.5 Promedio 35 37. es decir.4 otra enfermedad. se recuerda que síndrome es el conjunto de signos y síntomas que caracterizan a una enfermedad o lesión.

Clasificación eritroquinética Esta clasificación tiene en cuenta la relación entre la tasa de producción y la tasa de destrucción prematura de los glóbulos rojos (hemólisis): síndromes anémicos hemolíticos. con ejemplos de los síndromes más relevantes. fragilidad osmótica de los eritrocitos y electroforesis de hemoglobina. como ocurre en los pacientes con inflamación. incluida la niñez. En 1985. Se refiere a los síndromes en los que en la médula ósea no hay proliferación de eritrocitos o de hemoglobina o de ambos. Síndrome anémico por balance negativo de hierro en la médula ósea Es el más común de los síndromes anémicos crónicos en todas las edades. lesión medular. Son de tres variedades: por balance negativo de hierro en la médula ósea. Se explicará la clasifi- Síndrome anémico por lesión medular En estos pacientes no proliferan suficientemente los eritrocitos. lo cual puede suceder por: n Hemorragia. principalmente infecciosa n Disminución relativa de hierro en la alimentación. En esta clasificación hay tres categorías: síndrome anémico hipoproliferativo. Las dos últimas son agrupadas en muchos textos como clasificación fisiopatológica. síndrome anémico hemolítico y síndrome anémico por anomalía de maduración.Álvaro Posada Díaz se utilizan tres clasificaciones: citométrica. hemoglobinopatías. hipocrómicos. en los cuales las células neoplásicas que ocupan espacio no permiten la proliferación de las líneas habituales de la médula ósea CCAP Año 2 Módulo 2 abril de 2003 41 . paralelamente con el modelo de análisis que se propondrá. disfunciones inmunes. Puede ser por: n Aplasia o hipoplasia medular. concentración media de hemoglobina corpuscular (CMHC) y ancho de distribución de los eritrocitos (ADE). cación en sus rasgos más generales. Ocurre cuando no hay suficiente hierro en la médula ósea para que prolifere la hemoglobina. por lesión medular y por disminución de la actividad de eritropoyetina. alteraciones congénitas de membrana. como ocurre en pacientes leucémicos. la doctora Eugenia English y el doctor Clement Finch publicaron una clasificación mezcla de las tres anteriores. prueba de Coombs. microcíticos. Para los análisis alrededor de esta clasificación se tienen en cuenta exámenes como recuento de reticulocitos e índice de producción de reticulocitos corregido (IPRc). como ocurre en períodos de crecimiento rápido sin que se aumente la ingestión de hierro Clasificación bioquímica molecular Esta clasificación tiene en cuenta la causa bioquímica y molecular más precisa posible: deficiencia de factores necesarios para la hematopoyesis. en cuyo caso no hay suficientes proeritroblastos para generar eritrocitos n Infiltración medular. que desde esa época ha sido utilizada y probada por el autor. macrocíticos. como la que ocurre en pacientes con uncinariasis (es la clásica ferropenia) n Atrapamiento de hierro en el sistema fagocítico mononuclear. aspirado y biopsia de médula ósea. normocrómicos. Síndrome anémico hipoproliferativo Constituido por 37. enzimopatías. Clasificación citométrica o morfológica Tiene en cuenta el tamaño de los glóbulos rojos y el contenido de hemoglobina de ellos: síndromes anémicos normocíticos. medición de actividades de enzimas del metabolismo eritrocitario. eritroquinética y bioquímica molecular. Para los análisis alrededor de esta clasificación se tienen en cuenta exámenes como VCM (volumen corpuscular medio). Para el análisis alrededor de esta clasificación se tienen en cuenta exámenes como medición de ferritina sérica.5% de los síndromes anémicos en la experiencia del autor.

postesplenectomía) Además. los cuales en este grupo son: n Síndromes anémicos hemolíticos inmunes (enfermedad hemolítica del recién nacido por isoinmunización. por aumento de superficie y por aumento de volumen. talasemias. Los eritrocitos tienen superficie y volumen. Síndromes anémicos por disminución de volumen Se caracterizan por dianocitos. Constituyen el 70% de los síndromes anémicos hemolíticos. esto es. En este apartado de clasificación también podrían ir los síndromes anémicos por anomalía de maduración microcíticos. En sentido estricto es un fenómeno hemolítico intramedular el que causa la anemia. equinocitos o eritrocitos falciformes en el extendido de sangre periférica. Los síndromes anémicos hemolíticos constituyen 57. D y E n Por aumento de los lípidos de membrana (hepatopatía obstructiva. Síndromes anémicos por disminución de superficie Se caracterizan por microesferocitos en el extendido de sangre periférica. Cuando por insuficiencia renal o por endocrinopatías hay disminución de la producción de Epo ocurre este síndrome. En la experiencia del autor la anomalía de maduración constituye el 5% de los síndromes anémicos. Cualquier alteración de la relación superficie/volumen desencadena hemólisis.5% de los síndromes anémicos. las cuales se clasifican en el grupo de síndromes anémicos hemolíticos. disminución de volumen. en todos los casos por déficit de ácido fólico.Diagnóstico de síndrome anémico en niños Síndrome anémico por disminución de actividad de eritropoyetina La eritropoyetina (Epo) es la sustancia que hace que los proeritroblastos de la médula ósea se conviertan en eritrocitos en los que simultáneamente. en este caso por imposibilidad de proliferación de hemoglobina por falta de globinas. en síndromes anémicos con disminución de la síntesis de hemoglobina (talasemias y balance negativo severo de hierro en la médula ósea por pérdida de sangre). es decir. los cuales en este grupo son: n Hemoglobinopatías C. y también por su influjo. que es el tiempo normal de permanencia en la sangre cumpliendo la función de trasporte de oxígeno a los tejidos. antes de 120 días. prolifera hemoglobina. los cuales en este grupo son: n Síndromes de falciformidad Síndromes anémicos por aumento de superficie Se caracterizan por dianocitos en el extendido de sangre periférica. por lo que los síndromes anémicos hemolíticos se pueden catalogar en: por disminución de superficie. por 42 Precop SCP Ascofame . Constituyen el 1% de los síndromes anémicos hemolíticos. Síndrome anémico por hemólisis Hemólisis es destrucción prematura de los glóbulos rojos. lo que hace que ocurra destrucción intramedular con anemia que se caracteriza por megaloblastosis medular y macrocitosis en sangre periférica. Constituyen el 29% de los síndromes anémicos hemolíticos. anemia hemolítica autoinmune) n Esferocitosis hereditaria n Eliptocitosis hereditaria n Anemia hemolítica microangiopática n Anemia hemolítica por mutación de deshidrogenasa de glucosa 6 fosfato n Anemia hemolítica por deficiencia de vitamina E Síndrome anémico por anomalía de maduración La deficiencia de factores de maduración de los glóbulos rojos como ácido fólico lleva a asincronismo entre la maduración del núcleo y el citoplasma de los precursores eritrocitarios (núcleo menos maduro que el citoplasma).

que exige palabras como descartar. plan de diagnóstico. con el peligro de ignorar datos que puedan relacionarse con la Aproximación diagnóstica en niños con síndrome anémico La práctica común con los niños es que empíricamente se salte de la concepción de palidez como anemia a tratamiento. así sea prematuramente. Finch CA. todo el esfuerzo se dirige a hacer un diagnóstico. incluye la secuencia: historia. Representación esquemática de los diferentos síndromes anémicos Fuente: Adaptada con base en datos tomados de: English EC. La aproximación anterior. examen físico y de laboratorio con los conocimientos adquiridos por experiencia o estudio. un proceso común es simi- alía Anom uración d de ma edu lar Disminución de Epo Figura 1. co líti mo He Lesi ón m Balance negativo de hierro en médula ósea Hipoproliferativo CCAP Año 2 Módulo 2 abril de 2003 43 . diagnóstico diferencial. casi siempre con un producto o fármaco con hierro. IV(4): 7-13. Medicina de Hospital 1985. llamada tradicional. pero reforzado con la demostración de la anemia con datos de hemoglobina y hematocrito. lar al anterior. toxinas o venenos En la figura 1 se puede ver esquemáticamente la clasificación propuesta. lista de diagnósticos específicos y plan de tratamiento. los cuales en este grupo son: n Por ganancia eritrocitaria de sodio y agua por inadecuada formulación de líquidos y electrolitos n Por lisis por complemento. En este modelo. El diagnóstico diferencial se convierte en una lista de diagnósticos mutuamente excluyentes. Constituyen una rareza entre los síndromes anémicos hemolíticos. lo que obliga a que en el plan de diagnóstico se incluyan pruebas de laboratorio para excluir diagnósticos a los que no orientan los patrones de referencia que resultan de la relación de los datos de historia. Enfoque clínico de la anemia. examen físico. esencialmente memorístico.Álvaro Posada Díaz Síndromes anémicos por aumento de volumen Se caracterizan por estomatocitos en el extendido de sangre periférica. En los ambientes médicos.

Oski’s Pediatrics. 1999: 52-56. conduce al plan terapéutico (un ejemplo de plan terapéutico anticipado es el del paciente que necesita transfusión para salvar su vida antes de concluir el proceso diagnóstico). 3ª ed. Modelos de registro médico tradicional y orientado por problemas Fuente: Adaptada con base en datos tomados de: Schneiderman H. que es eminentemente racional. además de los conocimientos del profesional médico. Como alternativa a las dificultades propias del modelo tradicional. EUA: Lippincott Williams & Wilkins. Se basa en las hipótesis generadas y una vez terminado o antes si es necesario. que está conformada por la identificación. El plan de diagnóstico comprende pruebas de laboratorio. 44 Precop SCP Ascofame . Warshaw JB. signos. terapéuticos o educativos Plan inicial de diagnóstico y tratamiento Figura 2. Feingin RD. Un problema es una característica del paciente que requiere atención específica. factores de riesgo. por las características del paciente. el modelo se aparta de la realidad compleja de los pacientes. DeAngelis CD. Con base en la lista de problemas se hacen planes de diagnóstico. Este modelo. En: McMillan JA. En él se combinan la experiencia y el estudio con la racionalidad: a partir de una base de datos relacional. que en su progreso enriquecen y precisan la lista de problemas. observación. interconsultas. el examen físico y los estudios de laboratorio. del inglés Problem Oriented Medical Record). desde 1968. pruebas funcionales. Historia Examen físico Diagnóstico diferencial Plan de diagnóstico Diagnóstico Plan de tratamiento Base de datos relacional Identificación Historia Examen físico Datos de laboratorio Lista de problemas diagnósticos.Diagnóstico de síndrome anémico en niños formulación diagnóstica y de que algunos rótulos diagnósticos convencionales sean insuficientemente descriptivos. de tratamiento y educativos por cada uno de los problemas. el esfuerzo se dirige a precisar una lista de problemas diagnósticos y terapéuticos. LL Weed propuso el modelo Registro Médico Orientado por Problemas (POMR. Además. The problem-Oriented Medical Record. estudios imaginológicos. problemas que no son diagnósticos o diagnósticos únicos con múltiples componentes. historia social y pruebas de laboratorio. que pueden tener diagnósticos múltiples. Se describirán a continuación los aspectos pertinentes de este modelo en la aproximación a los pacientes con anemia. Principles and practice. En la figura 2 se esquematizan los componentes principales de ambos modelos. Los problemas surgen de síntomas. si los hay o cuando los haya. ha sido llamado en castellano Historia clínica basada en problemas. la historia médica.

etcétera n Investigación estructurada del problema: historia médica (queja principal. así como los síntomas y signos acompañantes. por atopia. cuando hay síntomas. sino de las mucosas. sus variaciones. Las manifestaciones clínicas varían con la edad. revisión de sistemas) y examen físico pertinente n Investigación complementaria del problema: antecedentes personales. como por ejemplo. la Organización Mundial de la Salud impulsa estudios en el Tercer Mundo por medio del Programa AIEPI para definir planes terapéuticos y preventivos a partir de la definición de anemia por el signo palidez palmar en niños de 2 a 59 meses. éstos suelen ser: n Anorexia n Irritabilidad n Disminución de la actividad n Fatiga n Palpitaciones n Sensibilidad al frío n Disnea con ejercicio n Cianosis. En los estudios al respecto en diversas partes del mundo. edad. la cual en el caso de los anémicos debe no ser sólo de la piel. Signos y síntomas en los niños anémicos Cuando los mecanismos de adaptación no son suficientes emergen los síntomas y signos que se hacen aparentes al paciente o al médico. Se debe recordar que la mayoría de los niños no son pálidos por anemia. En la actualidad. la rapidez de la instalación del proceso y la causa de éste. raza. casos en los que sólo hay palidez en la piel. la intensidad de la disminución del aporte de oxígeno a los tejidos. si ocurre por crisis. siempre y cuando la hemoglobina no sea < 5 g/dL n Síncope después de ejercicio severo Los signos generales comunes son: n Palidez en piel y conjuntivas n Llenado capilar disminuido n Taquicardia n Soplo sistólico de eyección en ápex y en foco pulmonar n Edema periférico (suele ser leve) n Insuficiencia cardíaca En casos específicos algunos signos que puede haber son: n Candelillas o mazamorras en los pies (uncinariasis) n Melena (uncinariasis) n Ictericia (síndromes anémicos hemolíticos) n Esplenomegalia (síndromes anémicos hemolíticos. o por constitución. La queja principal de los pacientes anémicos suele ser la palidez. neoplasias linfohistiocitarias) n Úlceras de piernas en adolescentes mayores (síndromes de falciformidad) n Hiperpigmentación cutánea (anemia de Fanconi) n Talla baja (anemia de Fanconi) n Prominencia ósea frontal y maxilar (síndromes anémicos hemolíticos congénitos) n Ceguera (osteopetrosis) CCAP Año 2 Módulo 2 abril de 2003 Enfermedad actual Es necesario investigar y precisar cuánto hace que el niño tiene el problema.Álvaro Posada Díaz Base de datos Comprende: n Identificación: nombre. sino por otras causas. hábitos Los pacientes con anemia leve suelen ser asintomáticos. historia social. sexo. 45 . se ha definido que se puedne diferenciar con facilidad los niños que tienen hemoglobina > 11 g/dL (sin palidez palmar) de los que tienen < 11 g/ dL (con palidez palmar). examen físico complementario y preguntas sobre cosas distintas al problema n Investigación general pasada pertinente: historia familiar. seguridad social. etnia. como ictericia. historia de la enfermedad actual.

Brugnara C. Nathan and Oski’s Hematology of infancy and childhood. Nathan DG. Orkin SH ed. Datos de la historia clínica orientadores en la aproximación diagnóstica de niños con anemia Dato Edad Orientación La anemia de los neonatos suele ser por isoinmunización. esplenectomía o litiasis biliar o esta última sola orienta a esferocitosis Cualquier infección aguda o crónica se puede asociar con síndrome anémico por balance negativo de hierro en la médula ósea por atrapamiento de hierro en el sistema fagocítico mononuclear Fuente: elaborada con base en datos tomados de: Oski FA. Philadelphia: WB Saunders. algunos de los datos de la historia de los niños con el problema anemia que orientan al diagnóstico y que deben ser consignados con claridad se precisan en la tabla 2. Con apoyo en la anterior base de datos se genera la hipótesis de un problema diagnóstico con la mayor precisión posible. infección congénita o manifestación inicial de síndrome hemolítico congénito La anemia de los niños de 3 a 6 meses sugiere hemoglobinopatía El síndrome anémico por balance negativo de hierro en la médula ósea por hierro que resulta disminuido en la alimentación en un niño con necesidades aumentadas por período de crecimiento rápido ocurre casi exclusivamente de 6 a 24 meses El síndrome anémico por balance negativo de hierro en la médula ósea por pérdida crónica de sangre por uncinariasis ocurre con mayor frecuencia en escolares El síndrome anémico hipoproliferativo por lesión medular infiltrativa por leucemia linfoide aguda es más común a los cuatro años de edad El síndrome anémico hipoproliferativo por lesión medular por anemia aplástica en más común en los preadolescentes Sexo Raza Origen étnico Historia neonatal Herencia Infección La anemia de los pacientes con mutaciones de la enzima deshidrogenasa de glucosa 6 fosfato está ligada con el sexo masculino Las hemoglobinopatías S y C son más frecuentes en los negros Las talasemias son más comunes en pacientes de origen mediterráneo La hiperbilirrubinemia neonatal que no sea por isoinmunización sugiere anemia hemolítica congénita. A diagnostic approach to the anemic patient. con disminución del llenado capilar n Síndrome anémico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en médula ósea: en un paciente en el que hay palidez de piel y conjuntivas. Ejemplos de esta formulación son: n Síndrome anémico: en un paciente en el que sólo se tiene el dato de palidez en piel y conjuntivas. 5ª ed. especialmente esferocitosis La historia familiar de anemia con ictericia. 46 Precop SCP Ascofame . En: Nathan DG. con disminución del llenado capilar y datos de laboratorio como VCM = 60 y CMHC = 26 n Síndrome anémico hemolítico: en un paciente ictérico en el que hay palidez de piel Tabla 2.Diagnóstico de síndrome anémico en niños Investigación complementaria del problema e Investigación general pasada pertinente En relación con la investigación complementaria y la investigación general pasada pertinente. 1998: 375-384. pérdida reciente de sangre.

Puede darse por aumento de células pequeñas. que permitan hacer el diagnóstico más preciso posible y que estén al alcance del clínico encargado del paciente. No tiene utilidad la cifra porcentual con que se informa este examen. de células grandes o de ambas. por lo cual su medición es una manera de medir la respuesta de la médula ósea ante las necesidades de eritrocitos para llevar oxígeno a los tejidos. Se observan en pacientes con síndromes anémicos por anomalía de maduración CCAP Año 2 Módulo 2 abril de 2003 Recuento de eritrocitos A pesar de que su variabilidad es alta cuando se hace recuento en cámara (hasta > 10%). Extendido de sangre periférica Aun en el siglo XXI sigue siendo la prueba reina de la Hematología. el cual se interpreta así: +: la característica está en < 25% de los eritrocitos ++: la característica está en 25-49% de los eritrocitos +++: la característica está en 50-75% de los eritrocitos ++++: la característica está en > 75% de los eritrocitos Se considera anormal de ++ en adelante. Esta variabilidad se obvia por métodos electrónicos (hemograma de tercera generación).Álvaro Posada Díaz y conjuntivas. esto es. Plan de diagnóstico El plan de diagnóstico de un paciente con el problema anemia incluye el uso racional y secuencial de los siguientes exámenes de laboratorio: n Hemoleucograma (cuadro hemático). todavía es útil su recuento por este método. por lo cual es necesario relacionar su cifra con el Hto para tener una idea más acertada de la actividad medular. así como de su significado. Algunas de sus variaciones son: n Microcitos: eritrocitos con diámetro < 6. forma y coloración de eritrocitos. con disminución del llenado capilar. del cual se utilizan cinco datos inicialmente: Hemoglobina (Hb) Hematocrito (Hto) Recuento de eritrocitos (RE) Recuento de reticulocitos (RR) Extendido de sangre periférica (ESP) n Índice de producción de reticulocitos corregido n Volumen corpuscular medio n Concentración media de hemoglobina corpuscular n Ferritina sérica n Médula ósea n Prueba de Coombs directa Como ya se mencionaron consideraciones pertinentes de Hb y Hto.04% o 25-200 x 109/L. Recuento de reticulocitos Los reticulocitos son eritrocitos que todavía están en proceso de maduración. siempre y cuando haya congruencia con otros hallazgos.005-0. Es la variación en tamaño de los eritrocitos. Anisocitosis. Se hará una somera descripción de algunas de las alteraciones en tamaño.5 micras. a continuación se harán algunas consideraciones sobre algunos de los otros estudios de laboratorio. Se observan en pacientes con síndromes anémicos por balance negativo de hierro en la médula ósea y con talasemias n Macrocitos: eritrocitos con diámetro > 8.5 micras. 47 . Es costumbre informarlo con el sistema de cruces (+). que ya raramente se hace. a la que hay que acudir siempre en la definición de los síndromes anémicos. además hay historia de crisis de ictericia La generación de la hipótesis diagnóstica conduce a la elaboración de un plan de diagnóstico que incluye exámenes de laboratorio pertinentes. Los valores aceptados como normales en niños son: 0.

como síndrome anémico por balance negativo de hierro en la médula ósea. Se observan en pacientes con síndromes hemolíticos por disminución de superficie. la más común. Otras causas son los síndromes anémicos hipoproliferativos por disminución de la producción de globinas (talasemias). Ocurren por aumento de la superficie con volumen normal. La hipocromía se correlaciona muy bien con la CMHC n Policromatofilia: las células precursoras de los eritrocitos son basófilas por su contenido de ARN. Poiquilocitosis. Además. que es un síndrome anémico hemolítico por disminución de superficie n Drepanocitos: eritrocitos alargados y estrechos con sus extremos afilados que se forman cuando el eritrocito tiene HbS y se somete a desoxigenación. El eritrocito así descrito se llama normocrómico. Se observan. Se observan en pacientes con síndromes anémicos hemolíticos por disminución de superficie como la picnocitosis infantil y las deficiencias enzimáticas eritrocitarias n Acantocitos: llamados también espinocitos. Es la variación en la forma de los eritrocitos. son eritrocitos parecidos a los picnocitos. que son síndromes anémicos hemolíticos por disminución de superficie Alteraciones en la coloración. entre otros síndromes. por disminución de la producción de protoporfirina (deficiencia de piridoxina) y por disminución de la producción de hem (plumbismo). por deficiencia de piridoxina y en postesplenectomía n Crenocitos: eritrocitos con terminaciones nodulares o espinosas. parecen esferocitos con pseudópodos grandes. Hay tres tipos de crenación patológica: n Fragmentos de eritrocitos: son eritrocitos que han perdido fragmentos de membrana en el sistema fagocítico mononuclear. son eritrocitos con la hemoglobina concentrada en el centro. células en forma de sombrero mejicano. El eritrocito normal tiene forma de lente bicóncava. con una zona hipocrómica transversal en forma de boca. células en forma de blanco de tiro. gruesos e irregulares. hemoglobinopatía SC y talasemia-HbS) n Estomatocitos: eritrocitos alargados u ovales. Se observan en pacientes con síndromes anémicos hemolíticos por disminución de volumen por falciformidad (anemia falciforme. que es menos de un tercio del total. que son formas intermedias en la formación de microesferocitos.Diagnóstico de síndrome anémico en niños n Esferocitos: eritrocitos con volumen normal. Se observan en pacientes con síndrome anémico hemolítico por aumento de volumen por intoxicación hídrica n Dianocitos: llamados también leptocitos. Se observan en pacientes con síndrome anémico hemolítico por disminución de superficie por macro y microangiopatía n Picnocitos: eritrocitos con la superficie semejante a un piñón o una rueda dentada. Es indicación de hipoproliferación de hemoglobina por cualquier causa. en otros síndromes anémicos por hipoproliferación de hemoglobina con aumento de lípidos de membrana. pero diámetro menor que el normal. Se observan en pacientes con síndromes anémicos hemolíticos por aumento de superficie por hemoglobinopatías C. el síndrome anémico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en médula ósea. por hepatopatía crónica y por talasemias. por lo cual la coloración la toma con más intensidad en la periferia. son eritrocitos de forma oval o alargada llenos de hemoglobina. en el extendido se observan como células incompletas que se conocen con el nombre de burr cells. células target. platicitos. Las alteraciones que se pueden encontrar son: n Hipocromía: la zona pálida es más de un tercio y cuando es máxima la célula se llama anulocito. quemaduras o con deficiencia de vitamina E. con zona pálida central. D y E. células en forma de cáscara de huevo y esquistocitos. por intoxicación por plomo. se pierde esta basofilia por la 48 Precop SCP Ascofame . en eliptocitosis hereditaria. Algunas de estas células son: n Eliptocitos: llamados también ovalocitos. Se observan en pacientes con abetalipoproteinemia. helmet cells.

Los valores > 35. TDR = 2.5-4 años: n Si el Hto es > 35. macrocitosis. Ferritina sérica En el suero se encuentran pequeñas cantidades de ferritina que son reflejo exacto de los depósitos de hierro. por lo tanto. TDR = 1 n Si el Hto es 25-34. Se conoce como IPRc y se calcula según la siguiente fórmula: Hto real IPRc = Hto ideal X TDR Reticulocitos (%) Concentración media de hemoglobina corpuscular Índice conocido como CMHC. indica. que indica disminución del numerador sin disminución del denominador.3-17.Álvaro Posada Díaz maduración y se adquiere la coloración rosada por la formación de hemoglobina. cuando ocurre con intensidad (dos o más cruces) significa que la médula ósea está trabajando a un ritmo mayor para compensar.9.5 n Si el Hto es 17.6 por año hasta 96 (valor del adulto) De manera práctica. Los hemogramas de tercera generación en adelante calculan electrónicamente este índice. pero manualmente se puede calcular con la siguiente fórmula: CMHC = hemoglobina Hto X 100 TDR se refiere al tiempo de diferenciación en días de los reticulocitos en sangre periférica. el límite superior es 84 + 0. Se mide en ng/mL y los valores usuales son: n Niños normales: 30 (7-142) n Ferropenia: 3. Es un reflejo claro de la actividad de la médula ósea ante la demanda de eritrocitos para trasportar oxígeno a los tejidos.8% varía su valor normal.4 (1. Cuando el valor es < 28%.3-37. cuya causa más frecuente es el balance negativo de hierro en la médula ósea. TDR = 1. TDR = 2. los valores < 70 indican microcitosis y los > 100. TDR = 2 n Si el Hto es 5-14. Índice de producción reticulocitaria corregido Es el índice que abre el modelo de diagnóstico de laboratorio que se propone en esta aproximación. La policromatofilia se correlaciona muy bien con el recuento reticulocitario VCM = Hto/Eritrocitos en millones X 10 El valor normal se expresa en fentolitros y es menor en niños que en adultos: n Recién nacido de término: 119 (110-128) n De 2-10 años. los cuales son engorrosos de medir directamente.2.5 El valor normal se expresa en porcentaje y de 32 a 35. TDR = 2 n Si el Hto es 7. TDR = 1 n Si el Hto es 27. TDR = 1. Los hemogramas de tercera generación en adelante calculan electrónicamente este índice. plumbismo o deficiencia de piridoxina. el límite inferior es 70 + edad en años n En > 1 año.8% se pueden ver en pacientes con síndrome anémico hemolítico por esferocitosis o por falciformidad. En algún momento de este proceso se mezclarán las dos coloraciones. el estado de hidratación celular. este tiempo de diferenciación es mayor mientras más bajo sea el hematocrito. se puede afirmar categóricamente que la causa del síndrome anémico es disminución de la producción de hemoglobina.2. como su nombre lo dice. pero manualmente se puede obtener con la siguiente fórmula: 49 . como en los síndromes anémicos hemolíticos y en los síndromes anémicos hipoproliferativos por balance negativo de hierro en la médula ósea por hemorragia.3. pero podría ser por talasemia. la concentración de hemoglobina en cada eritrocito y.5 n Si el Hto es 15-24.3-27.2. En niños de 0. resulta de la relación del hematocrito con el recuento eritrocitario.5 En niños de 5-14 años: n Si el Hto es > 37.9.5-9) n Atrapamiento de hierro en el sistema fagocítico mononuclear: 128 (18-510) n Hemólisis: 163 (49-180) CCAP Año 2 Módulo 2 abril de 2003 Volumen corpuscular medio Conocido como VCM.9.

de esplenectomía o de colecistectomía o si hay microesferocitos en el extendido de sangre periférica con historia sugestiva. Los síndromes anémicos por anomalía de maduración tienen macrocitosis en el extendido y el VCM está aumentado. electroforesis de hemoglobina. En la figura 3 se muestra un algoritmo del proceso descrito. se hace prueba de fragilidad osmótica usual e incubada para estudiar esferocitosis hereditaria n Si hay orientación por historia familiar. Si es positiva. En los casos con sospecha de lesión medular se hace aspirado o biopsia de médula ósea. el síndrome anémico hipoproliferativo es por lesión 50 Precop SCP Ascofame . que sirve para definir si hay talasemia beta n Si no hay datos orientadores y se está en el punto de problema síndrome anémico hemolítico. En los casos con sospecha de disminución de actividad de eritropoyetina se hacen las pruebas renales o endocrinológicas según la orientación clínica Si el IPRc es > 3. Si es negativa. Es la prueba para diferenciar los síndromes anémicos hemolíticos inmunes de los que no lo son. es por pérdida de sangre por hemorragia n Si VCM y CMHC son normales. el síndrome anémico es hemolítico. mediciones enzimáticas.5 g/dL ni en menores de seis meses. En ambos casos suele haber incongruencia en los análisis. el paciente tiene un síndrome anémico hemolítico inmune. Si no los hay... se hace una prueba de Coombs directa. en la cual se pide la medición específica de hemoglobina A2. para lo cual se suele remitir el paciente a un centro especializado. medular o por disminución de la actividad de eritropoyetina. el balance negativo de hierro en médula ósea es por atrapamiento de hierro en el sistema fagocítico mononuclear. Para diferenciar se hace ferritina sérica: si está aumentada. en el plan de diagnóstico se le hace inicialmente: n Hemoglobina n Hto n Recuento de eritrocitos n Recuento de reticulocitos n Extendido de sangre periférica n Índice de producción de reticulocitos corregido Si el IPRc es < 1. raza o clínica para pensar en hemoglobinopatía se hace electroforesis de hemoglobina. Los síndromes anémicos hipoproliferativos se analizan con VCM y CMHC: n Si VCM y CMHC están disminuidos. Se mide en cruces (+). De acuerdo con la orientación dada por la base de datos relacional se procede de la siguiente manera: n Si hay historia familiar de esferocitosis. para lo cual se recurre nuevamente al extendido de sangre periférica para precisar datos orientadores y se procede como ya se explicó.Diagnóstico de síndrome anémico en niños Médula ósea De la médula ósea se puede hacer un aspirado. Prueba de Coombs directa Se usa para medir anticuerpos pegados al eritrocito. siclaje. el síndrome anémico hipoproliferativo es por balance negativo de hierro en médula ósea. el cual es útil en el estudio de la línea roja para ver la cantidad y calidad de los eritroblastos. Proceso del plan de diagnóstico A todo paciente a quien se haya definido anemia como problema. así como para estudiar la cantidad y calidad de las demás líneas medulares.) Se debe anotar que este proceso no es muy bueno cuando la cifra de hemoglobina es mayor de 8. se utiliza un análisis de probabilidades y se procede a hacer el estudio pertinente (fragilidad osmótica. el paciente tiene otro síndrome anémico hemolítico. si está disminuida. el síndrome anémico es por anomalía de maduración o hipoproliferativo. Para estudio de pacientes con sospecha de anemia aplástica es necesario hacer biopsia de la médula ósea.

Colombia: Editorial Médica Panamericana. Leal FJ. EUA: Lippincott Williams & Wilkins. 6ª ed. Medicina de Hospital 1985. 1999: 1667-1683. The problem-Oriented Medical Record. Interpretation of the complete blood count. CCAP Año 2 Módulo 2 abril de 2003 51 . Fundamentos de Pediatría Vol IV. Gómez JF. Castro L. English EC. Una historia clínica más eficiente. Colombia 1995-96. En: McMillan JA. Plan de diagnóstico en niños con síndrome anémico Lecturas recomendadas Cano GJ. 5ª ed. 49(5): 877891. Principles and practice. 3ª ed. Nathan DG. En: Leal FJ. Warshaw JB. A practical approach to the evaluation of the anemic child. IV(4): 7-13. 43(3): 599-622. Hermiston ML. Enfoque clínico de la anemia. Oski’s Pediatrics. DeAngelis CD. Feingin RD. Oski FA. vitamina A y prevalencia de parasitismo intestinal en la población infantil y anemia nutricional en mujeres en edad fértil.Álvaro Posada Díaz Diagnóstico de laboratorio del paciente anémico Hemoglobina Hematocrito Recuento de eritrocitos Recuento de reticulocitos Extendido de sangre periférica IPRc IPRc < 1 Síndrome anémico hipoproliferativo VCM disminuido CMHC disminuida Microcitosis Síndrome anémico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en la médula ósea Ferritina disminuida Síndrome anémico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en la médula ósea por pérdida crónica de sangre Síndrome anémico por anomalía de maduración VCM normal CMHC normal Normocitosis VCM aumentado CMHC normal Macrocitosis IPRc > 3 Síndrome anémico hemolítico Coombs directa Síndrome anémico hipoproliferativo por lesión medular (infiltración o aplasia) Síndrome anémico Síndrome anémico hipoproliferativo por por anomalía de madisminución de activi. Mentzer WC. En: Correa JA. Enfoque general de la anemia. Deficencia de hierro. Abelson HT. En: Nathan DG. 1998. Pediatr Clin North Am 1996. Orkin SH ed. 2002: 25-33. Pediatr Clin North Am 2002. 2ª ed. 1998: 375-384. Plata Rueda: El Pediatra Eficiente. MinSalud-INS. Medellín: CIB. A diagnostic approach to the anemic patient. Finch CA. Posada R. Plata E. Walters MC. Schneiderman H. Brugnara C. Nicholls S. Nathan and Oski’s Hematology of infancy and childhood.duración por deficiendad de eritropoyetina cia de ácido fólico Ferritina aumentada Síndrome anémico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en la médula ósea por atrapamiento de hierro en el sistema fagocítico mononuclear Positiva Negativa Síndrome anémico hemolítico inmune Síndrome anémico hemolítico no inmune Figura 3. 1999: 52-56. Philadelphia: WB Saunders.

Cuando el resultado es > 1 indica que el diagnóstico es síndrome anémico hemolítico E. Valor de hemoglobina y hematocrito Recuento de eritrocitos Recuento de reticulocitos Extendido Todas las anteriores 17 A. Índice de producción de reticulocitos < 1. Síndrome anémico hipoproliferativo por lesión medular C. CMHC normal y ferritina sérica normal C.2. Todas las anteriores A. Síndrome anémico por anomalía de maduración B. VCM disminuido. Es útil para estudiar todos los pacientes con síndrome anémico C. VCM = 58 y CMHC = 26. B. CMHC disminuida y ferritina sérica disminuida D. Sideremia Capacidad total de trasporte de hierro Transferrina sérica Ferritina sérica Ninguna de las anteriores 20 52 Precop SCP Ascofame . Síndrome anémico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en médula ósea E. Es muy útil para analizar pacientes < 6 meses de edad B. Cuando su resultado es < 1 indica que el diagnóstico es síndrome anémico hipoproliferativo D.Diagnóstico de síndrome anémico en niños examen consultado 16 En el estudio de un niño con síndrome anémico. VCM disminuido. E. CMHC disminuida y ferritina sérica normal B. Índice de producción de reticulocitos < 1. Índice de producción de reticulocitos < 1. Síndrome anémico hipoproliferativo por disminución de la actividad de eritropoyetina D. C. D. El diagnóstico más probable es: Los pacientes con síndrome anémico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en la médula ósea debido a pérdida crónica de sangre por parasitosis intestinal por uncinariasis tienen: La mejor prueba para diferenciar síndrome anémico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en la médula ósea debido a pérdida crónica de sangre de síndrome anémico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en la médula ósea causado por infección es la medición de: 19 A. C. E. con disminución del llenado capilar y datos de laboratorio como IPRc = 0. Índice de producción de reticulocitos < 1. ¿qué se debe analizar inicialmente en sangre periférica?: En relación con el índice de producción de reticulocitos corregido es verdad que: A. B. Ninguna de las anteriores 18 Paciente de 4 años con palidez de piel y conjuntivas. VCM disminuido. D. Todas las anteriores A. CMHC normal y ferritina sérica disminuida E. VCM disminuido.

Coombs directa Extendido de sangre periférica VCM Ferritina sérica Ninguna de las anteriores 23 Los pacientes con síndrome anémico hemolítico tienen: A. VCM normal. Síndrome anémico por disminución de la actividad de eritropoyetina D. policromatofilia y ferritina sérica normal B. la mejor para diagnosticar síndrome anémico hemolítico es: A. VCM disminuido. VCM aumentado. Índice de producción de reticulocitos > 3. B. Síndrome anémico hemolítico B. Ninguna de las anteriores CCAP Año 2 Módulo 2 abril de 2003 53 . Índice de producción de reticulocitos > 3. E. policromatofilia y ferritina sérica disminuida D.Álvaro Posada Díaz examen consultado 21 En el estudio de un niño con síndrome anémico el aspirado de médula ósea está indicado cuando en la lista de problemas diagnósticos se considera como problema principal el diagnóstico: Como prueba única. policromatofilia y ferritina sérica aumentada E. D. Índice de producción de reticulocitos > 3. policromatofilia y ferritina sérica normal C. Síndrome anémico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en la médula ósea C. Índice de producción de reticulocitos > 3. VCM normal. C. Síndrome anémico hipoproliferativo por lesión medular E. Todas las anteriores 22 A.

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