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Rev Latino-am Enfermagem 2003 maro-abril; 11(2):199-206 www.eerp.usp.

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Artigo Original

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DIAGNSTICOS ENFERMAGEM PA DIA GNSTICOS DE ENFERMA GEM DE PA CIENTES NO PERODO TRANSOPERATRIO CIRUR URGIA CARDACA TRANSOPERATRIO DE CIR UR GIA CARDA CA 1
Luzia Elaine Galdeano Ldia Aparecida Rossi3 Luciane Facio Nobre4 4 Daniela Sarreta Igncio Galdeano LE, Rossi LA, Nobre LF, Igncio DS. Diagnsticos de enfermagem de pacientes no perodo transoperatrio de cirurgia cardaca. Rev Latino-am Enfermagem 2003 maro-abril; 11(2):199-206. O objetivo deste estudo foi identificar os diagnsticos de enfermagem de pacientes no perodo transoperatrio de cirurgia cardaca. Para a coleta de dados, foi elaborado e validado um instrumento baseado no modelo conceitual de Horta. Foram avaliados 17 pacientes adultos, no perodo transoperatrio de cirurgia cardaca, sendo nove homens e oito mulheres, com idade mdia de 58 anos. Os diagnsticos de enfermagem, identificados segundo a Taxonomia I da NANDA, com freqncia superior a 50,0%, foram: risco para infeco (100%), risco para desequilbrio de volume de lquidos (100%), troca de gases prejudicada (100%), risco para aspirao (100%), proteo alterada (100%), integridade da pele prejudicada (100%), risco para disfuno neurovascular perifrica (100%), risco para leso perioperatria de posicionamento (100%) e risco para temperatura corporal alterada (94,1%). Observamos uma predominncia dos diagnsticos de enfermagem relacionados s necessidades fisiolgicas. DESCRITORES: diagnstico de enfermagem, cirurgia torcica, assistncia perioperatria
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DIAGNOSIS INTRA-OPERATIVE NURSING DIA GNOSIS IN THE INTRA-OPERATIVE PERIOD CARDIAC SURGER GERY OF CARDIA C SUR GER Y
The purpose of this study was to identify nursing diagnoses of patients in the intra-operative period of cardiac surgery. One instrument was elaborated and validated for data collection. Such instrument was organized according to The Theory of Basic Human Needs. Seventeen adult patients in the intra-operative period of cardiac surgery were evaluated, of whom 09 were males and 08 were females with the average of 58 years old. Following data collection, the nursing diagnoses were identified based on NANDAs Taxonomy I. The nursing diagnoses identified with a higher frequency than 50% were: Risk for infection (100%), Risk for fluid volume imbalance (100%), Impaired gas exchange (100%), Risk for aspiration (100%), Altered protection (100%), Impaired skin integrity (100%), Risk for peripheral neurovascular dysfunction (100%), Risk for perioperative positioning injury (100%) and Risk for altered body temperature (94.1%). It was identified a predominance of the diagnoses related to psychobiological needs. DESCRIPTORS: nursing diagnosis, thoracic surgery, perioperative care

DIAGNSTICO TRANS-OPERAT DIA GNSTICO DE ENFERMERA EN EL PERIODO TRANS-OPERAT ORIO DE CIRUGA CARDIACA
El objetivo de este estudio fu identificar los diagnsticos de enfermera en pacientes de ciruga cardiaca en el periodo trans operatorio. Para la colecta de datos fu elaborado y validado un instrumento baseado en el modelo conceptual de Horta. Fueron evaluados 17 pacientes adultos de ciruga cardiaca en el periodo preoperatorio, siendo nueve hombres y ocho mujeres, con edad media de 58 aos. Los diagnsticos de enfermera, identificados segundo Taxonomia I de la NANDA con frecuencia superior a 50,0% fueron: Riesgo para infeccin (100%), Riesgo para desequilibrio de volume de lquidos (100%), Cambio de gases perjudicado (100%), Riesgo para aspiracin (100%), Proteccin alterada (100%), Integridad de piel perjudicada (100%), Riesgo para disfuncin neurovascular perifrica (100%), Riesgo para lesin perioperatoria de posicionamiento (100%) y Riesgo para temperatura corporal alterada (94,1%). Observamos uma predominancia de diagnsticos de enfermera relacionados a las necesidades psicobiolgicas. DESCRIPTORES: diagnostico de enfermeria, cirurgia toracica, atencion perioperativa
Este estudo foi realizado com o apoio da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo - FAPESP e constitui parte de uma pesquisa intitulada Diagnsticos de enfermagem de pacientes no perodo perioperatrio de cirurgia cardaca apresentada ao Programa de PsGraduao, rea Fundamental, da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo; 2 Mestre em Enfermagem, Professor Assistente da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein, e-mail: legaldeano@hotmail.com; 3 Professor Associado; 4 Aluna do Curso de Especializao em Cardiologia da Disciplina de Enfermagem Clnico-Cirrgica. Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, Centro Colaborador da OMS para o desenvolvimento da pesquisa em enfermagem
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INTRODUO

A s doenas cardiovasculares tm se apresentado, nas ltimas dcadas, em propores expressivas dentre as causas de morbidade e mortalidade, tanto nos pases desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento. No Brasil, a principal causa de morte, (1) vitimando 300.000 brasileiros por ano . A cirurgia cardaca realizada quando a probabilidade de uma vida til maior com o tratamento cirrgico do que com o tratamento clnico. Existem trs tipos de cirurgia cardaca: as corretoras (fechamento de canal arterial, de defeito de septo atrial e ventricular), as reconstrutoras (revascularizao do miocrdio, plastia de valva artica, mitral ou tricspide) e as substitutivas (trocas valvares e transplantes). O tipo mais comum de cirurgia cardaca reconstrutora a revascularizao do miocrdio. Nela, um vaso sangneo (geralmente a veia safena e/ou a artria mamria interna) anastomosado com a artria coronria, distal ao ponto ocludo, e a aorta ascendente, de forma a isolar o local do vaso obstrudo e restabelecer a perfuso da artria coronria. O objetivo da revascularizao do miocrdio aliviar a angina e preservar a funo do miocrdio. O perodo transoperatrio, que corresponde ao momento em que o paciente recebido no Centro Cirrgico at o momento de sua transferncia para a Unidade de Recuperao Anestsica, normalmente considerado um perodo crtico para o paciente, especialmente em cirurgia cardaca, devido complexidade da cirurgia e procedimentos a ela inerentes, como, por exemplo, a circulao extracorprea (CEC), e ao prolongado tempo intra-operatrio. um perodo caracterizado por mudanas fisiolgicas geradas pelas condies impostas pela cirurgia cardaca, CEC e anestesia, podendo levar a complicaes no ps-operatrio. A CEC um procedimento realizado na maioria das cirurgias cardacas, em que a mquina realiza um desvio cardiopulmonar total, isto , desvia o sangue das veias cavas para um reservatrio e reinfunde-o aps a oxigenao artificial de volta aorta, substituindo, temporariamente, as funes de bombeamento do corao e ventilatrias dos pulmes. A experincia profissional das pesquisadoras, enquanto enfermeiras assistenciais de pacientes com problemas cardacos, gerou inquietaes relacionadas ao tipo de assistncia de enfermagem prestada a esses pacientes. A complexidade de cuidados requeridos por pacientes que se encontram no perodo perioperatrio de cirurgia cardaca, cujas condies de sade podem variar de minuto a minuto, necessitando de intervenes de enfermagem fundamentadas em um mtodo que privilegia a tomada de deciso, despertou o interesse em organizar a assistncia de enfermagem com base no processo de

enfermagem. No mbito estadual, a assistncia de enfermagem parece estar passando por um perodo de mudanas, uma vez que j existe a preocupao dos profissionais em embasar a assistncia prestada no processo de enfermagem. Essas mudanas foram fortalecidas pela deciso do Conselho Regional de Enfermagem do Estado de So Paulo em normatizar a implementao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem SAE nas instituies de Sade e, com isso, fazer com que toda a classe profissional se conscientize da importncia em redefinir sua prtica, baseando suas aes em valores ticos e organizando-as de forma a possibilitar a (2) continuidade da assistncia . O processo de enfermagem constitudo de um conjunto de etapas: coleta de dados, diagnstico de enfermagem, planejamento, implementao e avaliao, que focalizam a individualizao do cuidado mediante uma abordagem de soluo de problemas a qual se fundamenta (3) em teorias e modelos conceituais de enfermagem . Dentre essas etapas, o diagnstico de enfermagem tem merecido destaque por se tratar de uma etapa dinmica, sistemtica, organizada e complexa do processo de enfermagem, significando no apenas uma simples listagem de problemas, mas uma fase que envolve (4) avaliao crtica e tomada de deciso . Na literatura nacional, encontramos estudos que se reportam identificao dos diagnsticos de enfermagem nos perodos pr e ps-operatrios de cirurgia cardaca, no entanto, o mesmo no ocorreu para o perodo transoperatrio de cirurgia cardaca(5-7). Um estudo analisou, mediante uma extensa reviso de literatura, a incidncia dos diagnsticos de enfermagem no perodo perioperatrio. Os diagnsticos de enfermagem identificados nesse estudo esto relacionados a seguir, em ordem decrescente. So eles: risco para leso perioperatrio de posicionamento, risco para infeco, proteo alterada, dor, risco para disfuno neurovascular perifrica, risco para aspirao, risco para integridade da pele prejudicada, risco para temperatura corporal alterada, risco para injria, ansiedade, medo, hipotermia, integridade da pele prejudicada, mobilidade fsica prejudicada, risco para dficit de volume de lquidos e dficit de (8) conhecimento . O presente estudo teve por objetivo identificar os diagnsticos de enfermagem no perodo transoperatrio de cirurgia cardaca, com o intuito subsidiar o planejamento do cuidado nesse perodo, considerando as necessidades individuais do paciente.

METODOLOGIA
Este estudo constitui parte de uma pesquisa intitulada Diagnsticos de enfermagem de pacientes no

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perodo perioperatrio de cirurgia cardaca, aprovada pelo Comit de tica e Pesquisa do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP. O estudo foi realizado na unidade de internao cirrgica e unidade de internao clnica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP, no perodo de janeiro a maio de 2001. O grupo de estudo foi constitudo de 17 pacientes adultos, independente do sexo, que se encontravam no perodo transoperatrio de cirurgia cardaca. Os critrios adotados para a incluso no grupo foram: ser submetido revascularizao do miocrdio, troca ou plastia de valvas e demonstrar interesse na participao do estudo, com assinatura do termo de consentimento ps-informado. Para a coleta de dados foi elaborado um (9) instrumento, baseado em um modelo conceitual que se fundamenta na Teoria das Necessidades Humanas (10-11) Bsicas . A validao de aparncia e contedo do instrumento foi realizada por seis enfermeiros que atuam na rea de cardiologia e trabalham com diagnsticos de enfermagem. Realizada a validao do instrumento iniciamos um pr-teste mediante a aplicao dos instrumentos de coleta de dados em cinco pacientes, que atenderam ao critrio de incluso, com o objetivo de: identificar a melhor forma de aplicao do instrumento, verificar a adequao do contedo e identificar problemas que poderiam interferir na fidedignidade dos dados. Terminado o pr-teste e realizados os ajustes necessrios, foi iniciada a coleta de dados, que se procedeu da seguinte maneira: no dia anterior cirurgia, aps consultar a escala cirrgica e identificar possveis integrantes do grupo em estudo, os pacientes foram indagados quanto ao interesse em participar do estudo e necessidade do seu consentimento por escrito. Considerando a existncia de problemas, relacionados ao perodo pr-operatrio, que poderiam interferir diretamente no transoperatrio, como, por exemplo, o estado nutricional, o nvel de ansiedade entre outros, os pacientes foram avaliados no dia anterior cirurgia (pr-operatrio imediato), seguindo um instrumento de coleta de dados construdo e validado para esse fim; no entanto, os problemas identificados nesse perodo no sero abordados neste momento por no constiturem objetivo deste estudo. Os pacientes foram avaliados desde a admisso no centro-cirrgico at o encaminhamento ao centro de recuperao ps-cirurgia cardaca. Os dados levantados foram submetidos a um processo de raciocnio diagnstico (anlise e sntese)(12), em seguida, foram estabelecidos os diagnsticos de enfermagem com base na Taxonomia

I da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)(13).

RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta as categorias diagnsticas identificadas segundo a Taxonomia I da NANDA, no perodo transoperatrio de cirurgia cardaca. Tabela 1 - Categorias diagnsticas identificadas em indivduos adultos no perodo transoperatrio de cirurgia cardaca. Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, janeiro a maio de 2001
Categoria diagnstica Risco para infeco Risco para desequilbrio no volume de lquidos Troca de gases prejudicada Risco para aspirao Proteo alterada Integridade da pele prejudicada Risco para disfuno neurovascular perifrica Risco para leso perioperatria de posicionamento Risco para temperatura corporal alterada Ansiedade Hipotermia Freqncia (n=17) 17 (100%) 17 (100%) 17 (100%) 17 (100%) 17 (100%) 17 (100%) 17 (100%) 17 (100%) 16 (94,1%) 07 (41,2%) 01 (5,9%)

Observamos, na Tabela 1, que as categorias diagnsticas risco para infeco, risco para desequilbrio no volume de lquidos, troca de gases prejudicada, risco para aspirao, proteo alterada, integridade da pele prejudicada, risco para disfuno neurovascular perifrica e risco para leso perioperatria de posicionamento, foram identificadas em todos os pacientes. Pode-se observar tambm que apenas um paciente no apresentou risco para temperatura corporal alterada (94,1%), por apresentar hipotermia (5,9%). O diagnstico risco para temperatura corporal alterada foi elaborado mediante a apresentao dos fatores de risco indicados na Tabela 4 e da oscilao dos valores da temperatura corporal, porm o paciente em que foi identificada a categoria diagnstica hipotermia apresentou, alm dos fatores comuns aos outros pacientes (como exposio a ambientes frios, inatividade e outros), temperatura corporal abaixo dos nveis considerados normais durante todo o perodo transoperatrio. A categoria diagnstica Ansiedade foi identificada em sete pacientes (41,2%) que relataram tal sentimento, ainda na recepo do centro cirrgico. Ressaltamos que esses pacientes foram avaliados antes da administrao de medicamentos pr-anestsicos. Isso no ocorreu com o restante do grupo, prejudicando a identificao dessa categoria diagnstica nos demais

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pacientes. Esto apresentados na Tabela 2 os fatores relacionados s categorias diagnsticas identificadas no perodo transoperatrio, cuja freqncia foi superior a 50%. Tabela 2 - Fatores relacionados s categorias diagnsticas reais identificadas em 50% ou mais dos indivduos adultos no perodo transoperatrio de cirurgia cardaca. Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, janeiro a maio de 2001
Categoria diagnstica Troca de gases prejudicada Proteo alterada Fatores relacionados - Desequilbrio da ventilaoperfuso - Terapias com drogas (heparinizao durante a CEC)* - Perfis sanguneos alterados - Tratamento cirrgico - Fatores mecnicos (punes venosas e arteriais e cirurgia)* Freqncia (n=17) 17 (100%) 17 (100%) 17 (100%) 17 (100%) 17 (100%)

Observamos na Tabela 3, que todas as caractersticas definidoras possuem 100% de freqncia, com exceo do pH arterial anormal (11,8%), fator relacionado categoria diagnstica troca de gases prejudicada, que foi identificado em apenas dois pacientes. Na Tabela 4, apresentamos os fatores de risco das categorias diagnsticas de risco identificadas no perodo transoperatrio, cuja freqncia foi superior a 50%. Tabela 4 - Fatores de risco dos diagnsticos de enfermagem identificados em 50% ou mais dos indivduos adultos no perodo transoperatrio de cirurgia cardaca. Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, janeiro a maio de 2001
Categoria diagnstica Risco para infeco Fatores de risco - Procedimentos invasivos - Destruio de tecidos - Exposio ambiental aumentada - Defesa primria inadequada - Doena crnica (Diabetes Melitos)* - (Fatores que interferem nas necessidades de lquidos)** - (Situaes em que ocorram perdas de lquidos corporais ou ganho de lquidos, ou ambos, como ocorre em cirurgia ou em outros procedimentos invasivos maiores)** - Situaes que impedem a elevao da parte superior do corpo (cirurgia e anestesia)* - Nvel de conscincia reduzido (anestesia)* - Tubo endotraqueal - Reflexos de nusea e tosse diminudos - Trauma (puno artria radial)* - Imobilizao - Obstruo vascular - Imobilizao (durante ato cirrgico)* - Distrbios sensoriais/perceptivos devidos anestesia - Obesidade - Trauma afetando a regulao da temperatura (cirurgia e CEC)* - Vestimentas inadequadas para temperatura ambiental - Inatividade - Sedao - Exposio a ambiente frio (sala cirrgica)* - Extremos de peso (obesidade)* - Medicaes que causam vasodilatao Freqncia (n=17) 17 (100%) 17 (100%) 17 (100%) 17 (100%) 07 (41,2%) 17 (100%) 17 (100%)

Integridade da pele prejudicada

Nota: As informaes assinaladas com asterisco (*) representam as especificidades apresentadas pelos pacientes

Pode-se perceber que, entre os fatores relacionados na Tabela 2, o desequilbrio da ventilaoperfuso foi identificado em todos os pacientes, sendo o nico fator relacionado troca de gases prejudicada. Isso ocorreu com a integridade da pele prejudicada, relacionada, neste estudo, a fatores mecnicos (punes venosas e arteriais e cirurgia). Esto apresentadas, na Tabela 3, as caractersticas definidoras das categorias diagnsticas de enfermagem identificadas no perodo transoperatrio, cuja freqncia foi superior a 50%. Tabela 3 - Caractersticas definidoras das categorias diagnsticas identificadas em 50% ou mais dos indivduos adultos no perodo transoperatrio de cirurgia cardaca. Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, janeiro a maio de 2001
Categoria diagnstica Troca de gases prejudicada Caractersticas definidoras - Hipercapnia - Gases arteriais anormais - pH arterial anormal - Alterao neurossensorial (coma induzido)* - Coagulao alterada (heparinizao durante a CEC)* - Imobilidade - Invaso de estruturas no corpo - Destruio de camadas da pele e rompimento da superfcie da pele Freqncia (n=17) 17 (100%) 17 (100%) 02 (11,8%) 17 (100%) 17 (100%) 17 (100%) 17 (100%) 17 (100%)

Risco para desequilbrio no volume de lquidos **

Risco para aspirao

17 (100%) 17 (100%) 17 (100%) 17 (100%) 17 (100%) 17 (100%) 12 (70,6%) 17 (100%) 17 (100%) 07 (41,2%) 16 (94,1%) 16 (94,1%) 16 16 16 06 04 (94,1%) (94,1%) (94,1%) (35,3%) (23,5%)

Risco para disfuno neurovascular perifrica Risco para leso perioperatria de posicionamento Risco para temperatura corporal alterada

Nota: As informaes assinaladas com asterisco (*) representam as especificidades apresentadas pelos pacientes. As informaes assinaladas com dois asteriscos (**) representam os fatores de risco estabelecidos pelas pesquisadoras

Proteo alterada

Integridade da pele prejudicada

Nota: As informaes assinaladas com asterisco (*) representam as especificidades apresentadas pelos pacientes

Para as categorias risco para infeco e risco para aspirao, foram identificados, para cada uma, quatro fatores relacionados com freqncia igual a 100%. A categoria diagnstica de risco para temperatura corporal alterada apresentou, como principais fatores de risco, trauma afetando a regulao da temperatura (cirurgia e CEC), vestimentas inadequadas para temperatura ambiental, inatividade, sedao e exposio a ambiente

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frio (sala cirrgica), identificados em 94,1% dos pacientes. Para o estabelecimento da categoria diagnstica risco para desequilbrio no volume de lquidos, foram agrupados dados relativos ao volume hdrico infundido durante a cirurgia, ao volume de diurese, as perdas sensveis e insensveis e aos procedimentos inerentes cirurgia como, por exemplo, a CEC. Esses dados, associados definio do diagnstico, ajudaram-nos a diferenci-los de outros diagnsticos similares, pois os fatores de risco para esse diagnstico ainda no foram determinados pela NANDA. Portanto, apontamos para essa categoria os fatores de risco: fatores que interferem nas necessidades de lquidos e situaes em que ocorram perdas de lquidos corporais ou ganho de lquidos, ou ambos (como ocorre em cirurgia ou em outros procedimentos invasivos maiores); identificados em todos os pacientes avaliados. O risco para leso perioperatria de posicionamento apresentou como fatores de risco a imobilizao (durante ato cirrgico) e os distrbios sensoriais/perceptivos devidos anestesia, identificados em todos os pacientes. A obesidade tambm fator de risco para esse diagnstico, no entanto foi identificada com menor freqncia (41,2%).

fisiolgicas; isso poderia ser esperado, uma vez que o indivduo que se encontra em um processo de doena, tem, como principal necessidade, a sobrevivncia. As necessidades fisiolgicas ou de sobrevivncia so as de maior prioridade, pois so as que, em geral, os indivduos procuram satisfazer em primeiro lugar
(10)

. Na literatura,

tambm observamos uma predominncia dos diagnsticos de enfermagem relacionados s necessidades psicobiolgicas(8). A seguir, apresentamos a discusso dos diagnsticos de enfermagem encontrados com freqncia superior a 50%. Risco para infeco A cirurgia, alm de romper a barreira epitelial, interrompendo a chegada ao tecido de glicose, aminocido e oxignio, desencadeia uma srie de reaes sistmicas que facilitam a ocorrncia de um processo infeccioso. No stio operatrio, ocorre hipxia, alterao do pH e deposio de fibrina. A hipxia e a acidose dificultam a migrao dos neutrfilos e sua atividade microbicida. Por sua vez, a deposio de fibrina contribui com a patognese da infeco, devido sua habilidade em seqestrar bactrias e afetar os mecanismos locais de defesa
(14)

Alm dos procedimentos invasivos e da defesa

DISCUSSO
Observamos que, das 11 categorias diagnsticas identificadas (Tabela 1), oito (72,7%) foram identificadas em todos os pacientes. Essa elevada incidncia de pacientes com os mesmos diagnsticos talvez seja resultante do intenso controle que o anestesista, perfusionista (profissional responsvel pela CEC) e cirurgio tm dos mecanismos fisiolgicos do paciente no perodo intra-operatrio. O paciente, nesse perodo, submetido a uma srie de situaes artificiais como: induo do coma (agentes anestsicos); induo de parada cardiorrespiratria (cardioplegia); inibio do sistema da coagulao (heparinizao sistmica); oxigenao e fluxo sangneos artificiais (CEC) e induo da hipotermia, podendo acarretar problemas similares a todos os pacientes. Uma outra questo que merece destaque o fato de 90,9% dos diagnsticos, identificados no transoperatrio estarem relacionados s necessidades

primria insuficiente provocada pelo trauma cirrgico, vrios outros fatores influenciam na incidncia de infeco na ferida operatria, entre eles as condies clnicas properatrias do paciente (idade, estado nutricional, doenas crnicas, etc.), as condies tcnicas em que a cirurgia foi realizada e a permanncia hospitalar pr-operatria (quanto mais longa, maior a chance de infeco cirrgica, pela substituio da flora do paciente pela flora hospitalar)
(14)

. No podemos nos esquecer, tambm, dos

fatores relacionados CEC (seqestro e destruio de leuccitos). Risco para desequilbrio no volume de lquidos As alteraes hidroeletrolticas podem ocorrer devido ao sangramento, s perdas insensveis (que podem chegar a 8ml/kg/h), a distrbios renais e a hemodiluio utilizada na CEC. A hemodiluio empregada na CEC consiste na administrao de 1200 a 2400 ml de cristalide, com o objetivo de reduzir a viscosidade sangnea

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(permitindo ao sangue fluir com mais facilidade) e reduzir a resistncia vascular perifrica, resultando em um aumento da perfuso tissular
(15-17)

inerentes cirurgia e especialmente devido CEC. Ao contrrio da maioria dos procedimentos invasivos, a CEC produz significativas alteraes no equilbrio fisiolgico do organismo, constituindo-se num agente agressor complexo e multifatorial
(17)

Nesse perodo, podem ocorrer a sobrecarga hdrica, a hipovolemia e os distrbios eletrolticos. A sobrecarga hdrica decorre da infuso de grande quantidade de lquidos, associada CEC e hemodiluio. Essa sobrecarga hdrica intensificada pelos nveis de hormnio antidiurtico, normalmente elevados no transoperatrio devido CEC, anestesia e ao estresse cirrgico
(17-18)

A proteo alterada est relacionada a terapias com drogas (heparinizao durante a CEC), a perfis sangneos alterados e ao tratamento cirrgico (Tabela 2). Dentre as alteraes produzidas pela CEC esto a inibio do sistema de coagulao (heparinizao sistmica) e as alteraes nas clulas sangneas, decorrentes do contato do sangue com superfcies estranhas, isto , no endoteliais, como os oxigenadores e circuitos(17). A heparinizao sistmica realizada na CEC, com a finalidade de inibir as fases finais da cascata de coagulao sangnea, permitindo o contato do sangue com as superfcies dos oxigenadores e circuitos sem a formao de cogulos
(17)

.A

hipovolemia caracteriza-se por uma diminuio do volume intravascular e pode ser resultado de uma reposio inadequada de volume ou do seqestro de lquido para o espao intersticial
(18)

. As alteraes eletrolticas podem

ocorrer em decorrncia da hemodiluio utilizada na CEC, sendo as alteraes mais importantes, as ocorridas com o potssio, clcio e magnsio, responsveis entre outras, pela transmisso e conduo de impulsos nervosos e pela contrao do msculo cardaco Troca de gases prejudicada Os principais distrbios no trans e ps-operatrio de cirurgia cardaca so resultantes da CEC; esse o fator que diferencia os pacientes de cirurgia cardaca dos pacientes submetidos a outras cirurgias de grande porte. Durante a CEC, as trocas gasosas ocorrem mediante contato direto do sangue com o gs existente nos oxigenadores artificiais, podendo acarretar excesso ou dficit de oxignio e/ou gs carbnico. Risco para aspirao A dificuldade de elevar a parte superior do corpo, a depresso dos reflexos da tosse e deglutio e o aumento da presso intragstrica, causados pelos agentes anestsicos, podem levar aspirao de secrees. As conseqncias dessa situao podem ser desastrosas para o paciente, pois a aspirao do contedo gstrico pode provocar irritao e destruio da mucosa traqueal e pneumonias, aumentando o risco de infeco. Proteo alterada O paciente submetido cirurgia cardaca apresenta proteo alterada devido aos procedimentos
(18)

Durante a CEC, as clulas sangneas esto sujeitas ao de diversas foras que diferem das foras que atuam na circulao normal. As hemcias, os leuccitos e as plaquetas so afetados pela CEC, tanto pelo trauma fsico, quanto pelo contato com as superfcies do circuito. Os leuccitos so, em parte, seqestrados da circulao, muitos leuccitos aderem aos tubos do circuito e outros so destrudos, diminuindo, com isso, a defesa do organismo contra infeces. Alm de seqestrar os leuccitos da circulao, a CEC inibe significativamente a sua propriedade de fagocitar os germes invasores do organismo
(17)

Integridade da pele prejudicada e risco para leso perioperatria de posicionamento A categoria diagnstica integridade da pele prejudicada definida como estado no qual um indivduo tem a epiderme e/ou derme alteradas, foi uma categoria comum a todos os pacientes, relacionada a fatores mecnicos, secundrios aos procedimentos cirrgicos
(13)

O paciente submetido cirurgia cardaca permanece imvel por um longo perodo, considerando o prolongado tempo intra-operatrio (aproximadamente cinco horas), aumentando, com isso, a susceptibilidade em adquirir uma leso perioperatria de posicionamento (lcera de presso). Alm disso, os agentes anestsicos interferem na vasodilatao e constrio normal, reduzindo,

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assim, a perfuso para as proeminncias sseas e para regies que se encontram sob presso
(18)

gradualmente, mediante utilizao de um colcho trmico, com o objetivo de fazer com que o paciente retorne a sua temperatura normal.

. Devemos

considerar, ainda, os fatores relacionados CEC, que levam vasoconstrio perifrica e diminuio da oxigenao tecidual devido hipotermia induzida.

CONCLUSES
Risco para disfuno neurovascular perifrica O risco para esse diagnstico est relacionado ao fato de que muitos pacientes com doena arterial coronariana so portadores de aterosclerose e podem apresentar obstruo vascular em outros locais. Um outro fator o prolongado tempo em que o paciente permanece imvel podendo levar a uma trombose venosa profunda (TVP), principalmente em pacientes que possuem trajetos varicosos. Ainda, um outro fator a ser considerado a cateterizao arterial feita preferencialmente nas artrias radial e femoral, para medida direta da presso arterial, podendo acarretar complicaes, entre elas, a obstruo arterial (trombose), embolia e isquemia(19). Os resultados encontrados neste estudo permitiram-nos concluir: - das 11 categorias diagnsticas identificadas, seis (54,5%) correspondem a categorias de risco, e cinco, (45,5%) a categorias diagnsticas reais; - das categorias diagnsticas reais, trs apresentaram freqncia de 100%, sendo as demais identificadas em menos de 50% dos sujeitos; - das 11 categorias diagnsticas identificadas, oito (72,7%) foram identificadas em todos os pacientes; - 90,9% das categorias diagnsticas esto relacionados s necessidades fisiolgicas.

CONSIDERAES FINAIS
Risco para temperatura corporal alterada O risco para temperatura corporal alterada definido como estado no qual um indivduo corre o risco de no conseguir manter a temperatura corporal dentro dos parmetros normais
(13)

No perodo transoperatrio de cirurgia cardaca o paciente apresenta oscilaes de temperatura devido s alteraes no equilbrio fisiolgico causado pela CEC. No incio da cirurgia, o paciente encontra-se geralmente hipotrmico, devido ao prolongado tempo exposto baixa temperatura da sala cirrgica (abertura de cavidades serosas), aos agentes anestsicos, o que impede o organismo de reagir reduo de temperatura corprea por meio da contrao muscular, capaz de produzir calor, infuso de lquidos a baixa temperatura, ao dos potentes agentes vasodilatadores (nitroprussiato de sdio) utilizados para controle da presso arterial e devido hipotermia induzida na CEC. A hipotermia tem sido amplamente utilizada durante a CEC com o objetivo de reduzir o consumo de oxignio pelos tecidos e aumentar a viabilidade tecidual se o suprimento de sangue for interrompido ou diminudo, protegendo, com isso, os rgos vitais
(16)

. Ao final da CEC, o paciente aquecido

Devemos ressaltar a importncia da avaliao properatria na identificao dos diagnsticos de enfermagem, uma vez que o paciente poder apresentar problemas no pr-operatrio, que podero interferir diretamente na identificao dos diagnsticos de enfermagem no perodo transoperatrio. Por exemplo: um paciente, no perodo pr-operatrio, refere perda da sensibilidade em membro superior direito; baseando-se nessa evidncia, poder ser estabelecido, nos perodos posteriores (trans e ps-operatrio), o diagnstico de enfermagem risco para leso. Tal diagnstico poderia no ser identificado se o paciente fosse avaliado somente no perodo transoperatrio, pois essa informao (perda da sensibilidade em membro superior direito) poderia ser omitida, considerando-se o fato de o paciente estar sonolento devido aos medicamentos pr-anestsicos. Acreditamos que o presente estudo contribuir para o planejamento do cuidado a pacientes que se encontram no perodo transoperatrio, resultando na implementao de aes rpidas e eficazes para a resoluo dos problemas identificados. Diagnsticos de enfermagem comuns a um grupo de indivduos delineiam o perfil deste grupo, permitindo um direcionamento global (20) das intervenes de enfermagem .

Diagnsticos de enfermagem... Galdeano LE, Rossi LA, Nobre LF, Igncio DS.

Rev Latino-am Enfermagem 2003 maro-abril; 11(2):199-206 www.eerp.usp.br/rlaenf

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Recebido em: 19.11.2001 Aprovado em: 24.11.2002