MIGRANA DX Y TX

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Migraña: diagnóstico y tratamiento
Julio Pascual
Servicio de Neurología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.

El dolor de cabeza es el motivo neurológico de consulta más frecuente, no sólo para el especialista de neurología sino para el generalista, el médico de urgencias y otras especialidades médicas. Una de cada cuatro consultas por motivos neurológicos se debe a dolor de cabeza1. Menos del 5% de los pacientes que consultan por cefalea como síntoma guía sufren cefaleas secundarias. La inmensa mayoría de los dolores de cabeza, por tanto, corresponden a cefaleas primarias, y de éstas más del 90% son una migraña o bien una cefalea de tensión1. Aunque la cefalea de tensión es el dolor de cabeza más prevalente, la migraña es la cefalea por la que los pacientes solicitan con más frecuencia ayuda médica. Sin duda, este hecho se debe a la importancia no sólo del dolor sino también de los síntomas asociados de las crisis de migraña. Todo ello, unido a su cronicidad y su mayor incidencia en la época más productiva de la vida de los individuos (sobre todo mujeres), hace que la migraña impacte de forma muy negativa en las actividades de la vida diaria de las personas que la padecen. Por poner dos ejemplos significativos, sirva recordar que la migraña es uno de los trastornos que más reducen la calidad de vida, según ha reconocido recientemente la OMS2, o que un trabajo reciente del Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología demostró que la calidad de vida del paciente migrañoso es inferior, en algunos aspectos, a la del paciente diabético tipo 1 de la misma edad y sexo3. Estos datos demuestran que la migraña, frecuentemente despreciada por el profesional médico al no amenazar la vida, es una entidad que hemos de saber reconocer y tratar. Los últimos años han estado llenos de buenas noticias para la migraña. La primera de ellas fue la aparición de los criterios diagnósticos consensuados y aceptados unánimemente4. Éste fue un avance realmente crucial, ya que por vez primera hemos dispuesto de un lenguaje común en una entidad de diagnóstico puramente clínico. Como en otras enfermedades, hemos empezado a conocer la apasionante biología molecular de esta entidad5. Los datos que disponemos hasta ahora sugieren que el sustrato biológico de la migraña es un trastorno molecular de determinados canales iónicos de las membranas neuronales6, lo que podría situar a la migraña dentro del capítulo de enfermedades denominadas «canalopatías»7. Todas ellas son enfermedades que cursan con síntomas neurológicos variados y que comparten un inicio en las primeras décadas de la vida y la naturaleza recurrente de los síntomas que acontecen en forma de crisis, permaneciendo el paciente asintomático entre estos episodios. El conocimiento de la fisiopatología de las crisis
Palabras clave: Migraña. Tratamiento de la migraña Key words: Migraine. Treatment of migraine. Correspondencia: Dr. J. Pascual. Servicio de Neurología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. 39008 Santander. Recibido el 20-2-2001; aceptado para su publicación el 28-2-2001 Med Clin (Barc) 2001; 116: 550-555

de migraña ha experimentado también un avance espectacular, al reconocerse el generador de las crisis de migraña en los núcleos aminérgicos del tronco del encéfalo8 o la biología íntima de la activación del denominado sistema trigémino-vascular, responsable final del dolor migrañoso9. Todos estos avances, hasta hace poco impensables, han dado como fruto inmediato la aparición de nuevos tratamientos, más específicos y eficaces, para el manejo de esta entidad. En este artículo pasaremos revista al diagnóstico y tratamiento actuales de la migraña. Diagnóstico Manifestaciones clínicas El diagnóstico de la migraña es, hoy por hoy, puramente clínico. La forma más habitual de la migraña es la denominada «migraña sin aura». Los criterios diagnósticos consensuados por la International Headache Society (IHS) se recogen en la tabla 14. Estos criterios han sido cruciales a la hora de homogeneizar la inclusión de pacientes en estudios o ensayos clínicos. Como revisaremos aquí, la migraña es una enfermedad camaleónica y a veces más compleja de lo que estos simples criterios indican. La migraña es una entidad a la vez crónica y episódica, muchas veces precipitada por desencadenantes diversos (v. más adelante). Se manifiesta en forma de crisis o ataques, y entre éstos el paciente se encuentra perfectamente normal. Las crisis comienzan muy característicamente en las dos primeras décadas de la vida, nunca por encima de los 50 años de edad. La frecuencia de los episodios es variable, pudiendo oscilar entre una crisis al año y varias por semana, si bien un paciente migrañoso típico sufre entre una crisis cada 2 meses y una crisis por semana. Las crisis de migraña se componen de 3 fases principales y bien diferenciadas: pródromos, aura y cefalea y síntomas asociados10. Los pródromos preceden al resto de los síntomas de migraña entre pocas horas y un máximo de 2 días. Aproximadamente un tercio de los pacientes con migraña refieren síntomas prodrómicos, bien inhibitorios como lentitud mental, astenia o anorexia, bien excitatorios como irritabilidad, sensación de euforia, bostezos o avidez por determinados alimentos10. Aproximadamente un 15% de los pacientes con migraña experimentan «aura», esto es, sintomatología transitoria foTABLA 1 Criterios diagnósticos de la migraña sin aura según la IHS
A. Al menos 5 episodios que cumplan los apartados B-D B. Duración de los episodios entre 4 y 72 h (sin tratamiento) C. Cefalea con al menos dos de las características siguientes: 1. Localización hemicraneal 2. Calidad pulsátil 3. Intensidad moderada-grave 4. Empeora con el ejercicio físico D. Al menos uno de los siguientes episodios durante la cefalea: 1. Náusea, vómitos o ambos 2. Fotofobia o sonofobia

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Todo lo más. que entre 30 y 120 min después se transforma rápida pero progresivamente en dolor moderado (interfiere las tareas habituales) o intenso (impide las tareas habituales). estaría indicado descartar la presencia de anemia ferropénica. o corresponde al territorio vertebrobasilar. ejercicio físico. en general. si el dolor se localiza siempre en el mismo lado de la cabeza y en aquellos pacientes con un incremento reciente en la frecuencia de sus crisis. ya que son particulares para cada enfermo y no siempre son capaces de originar una crisis migrañosa en un paciente determinado. experimentan dolor occipital. comidas ricas en nitritos. El dolor es tanto referido como pulsátil y es agravado por la luz (fotofobia). ataxia. Es más. tan frecuente a esta edad y que puede ser un factor agravante de las crisis. Es importante explicarle que la migraña es una enfermedad recurrente y episódica para la que no existe curación. la exploración física y. en forma de borrosidad visual bilateral. pruebas como el electroencefalograma no están indicadas en el diagnóstico diferencial de las cefaleas13. Estudios complementarios No existen hallazgos en los parámetros de laboratorio o en los estudios neurofisiológicos o de neuroimagen que permitan confirmar el diagnóstico. reserpina. Al menos dos episodios que cumplen B B. Los criterios diagnósticos del aura migrañosa clásica consensuados por la IHS se recogen en la tabla 24. de corte digestivo. En menos del 20% de las auras la sintomatología es motora (en forma de debilidad hemicorporal). La crisis migrañosa comienza en forma de moles- 551 . anovulatorios Alimentarios: alcohol. Un pequeño porcentaje de pacientes. no sólo por su apreciable frecuencia sino porque el aura migrañosa en sí es uno de los motivos que con más frecuencia llevan al paciente migrañoso al médico. Tratamiento Medidas generales El primer paso en el tratamiento tras el diagnóstico de migraña con o sin aura lo constituye la explicación comprensible del proceso al paciente. y requieren tratamiento específico hospitalario. o dos o más síntomas del aura se desarrollan sucesivamente 3. ayuno. sin embargo. pero que hoy día. Los síntomas del aura migrañosa han de ser reversibles en un máximo de 60 min. fotofobia y náuseas. cambios atmosféricos. Por lo menos uno de los síntomas del aura se desarrolla gradualmente en más de 4 min. en general. ovulación. puede ser controlada para permitir una aceptable calidad de vida y clarificarle las diferencias entre el tratamiento de la crisis aguda y el tratamiento preventivo. y se acompaña de síntomas asociados. En pacientes con migraña con aura que pudiéramos considerar atípica podría estar indicada la determinación de anticuerpos antifosfolípido. Hemos de estar familiarizados con la semiología del aura migrañosa. Como puede comprobarse. La mayoría de los pacientes con dolor bilateral. los ruidos (sonofobia) y el ejercicio físico. Al menos tres de las cuatro características siguientes: 1. ¿Cuándo hemos de solicitar estudios complementarios en los pacientes con crisis de migraña y qué tipo de estudios? Los estudios de laboratorio no están indicados en pacientes con migraña típica. aquellos con migraña basilar. en forma de parestesias cheiroorales de instauración progresiva. parestesias o debilidad bilaterales y depresión del nivel de conciencia11. La anamnesis. altitud elevada Sueño: exceso y déficit de sueño Fármacos: nitroglicerina. acompañadas o no de aura visual y/o sensitiva. Esto implica que en más del 90% de los pacientes con migraña el diagnóstico se efectúa única y exclusivamente con una anamnesis reglada y una exploración física normal. Estos desencadenantes son muy variados y complejos. sobre todo en mujeres fértiles. en la mayoría de los pacientes con crisis de migraña no son necesarias las pruebas diagnósticas12. afásica. desarrollarse de forma progresiva y característicamente incluyen síntomas positivos. refieren que el dolor asienta fundamentalmente en la región anterior (sien o periocular) de uno de los hemicráneos. PASCUAL. salvo en los niños en los que la duración puede ser menor de 4 h. de inicio en las primeras 3 décadas de la vida. estrógenos Otros: trauma craneal. Los estudios de neuroimagen (TC o RM craneal) están indicados en todos aquellos pacientes con crisis atípicas de migraña. fenómeno conocido con el nombre de «espectros de fortificación». glutamato monosódico o aspartato Ambientales: estímulos visuales. Uno o más síntomas completamente reversibles que indiquen una disfunción cortical cerebral focal. chocolate. vértigo. depresión Hormonales: (pre)menstruación. el diagnóstico de migraña es puramente clínico y positivo. Típicamente los bordes del escotoma son de naturaleza brillante y coloreada (síntomas positivos). Es importante insistir en que las únicas pruebas capaces de descartar cefalea secundaria a un proceso estructural son las técnicas de neuroimagen. Ninguno de los síntomas del aura dura más de 60 min 4. de tronco o ambas 2. en los que sufran aura migrañosa no visual. El dolor es puramente hemicraneal sólo en el 50% de los casos. sobre todo náuseas y en menor medida diarrea o vómitos10. El aura visual característica comienza en forma de escotoma en zig-zag que aparece en el punto de fijación de la vista y se va agrandando en un hemicampo visual.– MIGRAÑA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TABLA 2 Criterios de aura migrañosa según la IHS A. diplopía. olores. Los principales factores desencadenantes de la migraña se recogen en la tabla 3. si es necesario. calculándose que el 30-40% de las auras cursan con sintomatología sensitiva. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 min (puede comenzar también antes o a la vez que el aura) C. El siguiente paso en el tratamiento de la migraña es la identificación de los posibles factores desencadenantes de las crisis. de 4 a 72 h de duración y se asocie a sonofobia. quesos. período postestrés. Más del 95% de las auras tienen un componente visual y casi dos tercios de los pacientes con migraña tienen auras con sintomatología visual aislada. La duración del dolor de las crisis de migraña oscila entre 4 y 72 h (mediana 1224 h). Muchos pacientes con migraña sufren únicamente la fase de cefalea (y síntomas asociados). buena parte de estos potenciales factores desencadenantes son imposibles de evitar en los pacientes con migraña.J. los estudios complementarios excluyen la cefalea secundaria tia hemicraneal. esto es. Además. ansiedad. fatiga cal inmediatamente antes del dolor o coincidiendo con su aparición. Los síntomas sensitivos son los segundos en frecuencia del aura migrañosa. Como TABLA 3 Principales factores desencadenantes de las crisis de migraña Psicológicos: estrés. En un paciente con una exploración física normal que sufra crisis episódicas de dolor de características migrañosas agravado por el esfuerzo físico. el diagnóstico de migraña no precisa de estudio complementario alguno. Las crisis de más de 72 h de duración pasan a denominarse estado migrañoso.

Las medicaciones no específicas incluyen los analgésicos y los AINE. menos del 10% presentaban buena respuesta a estas medicaciones18. por lo que el paciente que ha iniciado el tratamiento de una crisis TABLA 4 Diez puntos clave en la elección del tratamiento sintomático de la migraña 1. Las específicas comprenden los ergóticos y los agonistas de los receptores 5-HT1B/D. por vía oral o liotab Naratriptán: 2. ya que los AINE son ineficaces en el acmé del dolor.. paracetamol. todo lo más. como la crioterapia. 2001 ejemplo. sólo deberían usarse en la edad infantil. frecuentemente conocido como sintomático. 20 mg. tipo paracetamol. ej. por vía oral. La elección de una vía de administración inadecuada (p.000 mg. 14. la manipulación quiropráctica cervical. estos fármacos presentan una elevada capacidad de inducir cefalea de rebote y. b con AINE puede añadir un tratamiento específico si a las 2 h no ha apreciado alivio17. otros analgésicos y barbitúricos. sin embargo. no han demostrado ninguna eficacia en estudios bien diseñados15. Las claves para el planteamiento general del tratamiento sintomático de la migraña se recogen en la tabla 4. soluble o efervescente Naproxeno sódico: 500-1. No existen en España formulaciones que contengan sólo ergotamina. Aunque algunas recomendaciones generales tales como intentar mantener unos hábitos de vida regulares.200 mg. oral en pacientes con vómitos) es otra gran causa de fallo en el tratamiento 10. Para evitar el abuso de medicación sintomática. es causa demostrada de fracaso terapéutico y de ruptura de la relación médico-enfermo. La existencia de síntomas asociados de tipo digestivo (náuseas. tanto con ergóticos como con triptanes. AINE.100 mg. específicas y coadyuvantes. No hay ensayos clínicos controlados que hayan demostrado la eficacia de muchos de estos fármacos (p. los desencadenantes alimentarios y ciertas medicaciones (tabla 3) siguen siendo válidas. por vía oral Medicaciones coadyuvantes Metoclopramida: 10 mg. es obligatorio en todos los pacientes migrañosos. necesarios en pacientes con náuseas y vómitos patentes (tabla 5). sobre todo. cuando los tratamientos que pudiéramos denominar «no convencionales». Los AINE están indicados en el tratamiento de las crisis de migraña que pudiéramos calificar como leves a moderadas. en pacientes con vómitos. VOL. Las medicaciones coadyuvantes son fundamentalmente antieméticos/procinéticos (domperidona. por vía rectal a Sólo recomendado en niños.16. Analgésicos.5-25 mg. por vía rectal. el estrés o los cambios de presión atmosférica. ni está disponible la deshidroergotamina. 6 mg subcutáneo Zolmitriptán: 2. A la hora de individualizar el tratamiento es necesario tener en cuenta: la variedad de migraña y la coexistencia de otras posibles cefaleas 6. el tratamiento farmacológico es obligatorio. Para la inmensa mayoría de los pacientes con migraña el tratamiento basado únicamente en prevenir los factores desencadenantes consigue. a diferencia de la cefalea de tensión. 10 mg. Sus frecuentes efectos secundarios digestivos constituyen el factor limitante más importante para el uso de estos fármacos en el tratamiento de la migraña21.20. Se ha de intentar optimizarlo al máximo antes de plantearse el tratamiento preventivo 3. Es recomendable utilizarlos con un fármaco antiemético-procinético y de forma precoz. Este riesgo es especialmente alto en el caso de que se utilicen analgésicos compuestos. Los AINE con eficacia plenamente demostrada son el ácido acetilsalicílico. Las medicaciones para el tratamiento de la crisis de migraña pueden dividirse en no específicas. Sería como si quisiéramos tratar la úlcera péptica con dieta o el asma evitando ambientes polucionados. La presencia de procesos concomitantes y la experiencia previa del enfermo con los tratamientos sintomáticos son cruciales a la hora de la elección del fármaco 7. Una ventaja de los AINE en la práctica es que pueden combinarse. por vía oral. es el único tratamiento necesitado por la mayoría de los pacientes 2.000 mg. por vía oral Quetoprofeno: 30-60 mg. En la práctica. A diferencia de los analgésicos. El tratamiento sintomático ha de ser individualizado para cada paciente y para cada crisis: no todos los pacientes requieren el mismo tratamiento para todos los episodios 5. La principal causa de fracaso de este tratamiento es la utilización de medicaciones de eficacia insuficiente 9. Más aún. por vía oral o rectal Ergóticosb Tartrato de ergotamina: 1-2 mg por vía oral o rectal Agonistas de los receptores 5-HT1B/D Sumatriptán: 50-100 mg. evitar el ayuno. Los analgésicos compuestos y los opiáceos no deberían recomendarse a los pacientes migrañosos. son fármacos farmacodinámicamente «sucios» al interactuar con otros muchos receptores (5- 552 . por vía oral o liotab Almotriptán: 12. un cuadro de tratamiento complejo una vez desarrollado19. el naproxeno sódico y el ibuprofeno. donde estos fármacos sí son eficaces. Es altamente recomendable el tratamiento precoz de los episodios TABLA 5 Fármacos recomendados para el tratamiento sintomático de la migraña Analgésicos-AINE Ácido acetilsalicílico: 500-1. En segundo lugar. Ergóticos. Esto es lógico si tenemos en cuenta que. Tratamiento sintomático El tratamiento abortivo de las crisis. el dolor de la migraña es de moderado a intenso. para la misma crisis. El ketorolaco se ha utilizado con éxito por vía intramuscular. no hay que caer en el error de intentar controlar al paciente migrañoso sólo con estas medidas.MEDICINA CLÍNICA. Probablemente por su bajo coste. 116. El empleo de estos fármacos con esta indicación conlleva dos importantes consecuencias. Es importante recordar que todas las presentaciones de ergóticos disponibles en España son en realidad combinaciones de ergotamina o dihidroergotamina con cafeína. la acupuntura o la homeopatía. por vía parenteral Domperidona: 10-30 mg. los ergóticos son los medicamentos sintomáticos específicos más utilizados en nuestro país. los AINE sí ocupan un importante papel en el tratamiento sintomático de la migraña. por vía parenteral Paracetamola: 500-1. NÚM. vómitos) recomienda la administración precoz de medicaciones procinéticas y antieméticas 8. para el caso de los opiáceos. por vía oral Rizatriptán: 10 mg. tan populares en nuestro medio y. por vía oral. un efecto terapéutico marginal y. Sin embargo. No todos los AINE son útiles en el tratamiento sintomático de la migraña. En un estudio realizado en nuestro medio con más de 300 pacientes migrañosos. comúnmente conocidos como «triptanes». Los analgésicos simples. hoy por hoy. ej. En primer lugar. 30-60 mg.5-5 mg. sirvan el período premenstrual. cefalea crónica diaria por abuso de analgésicos (migraña transformada o crónica). por vía oral. metimazol o codeína) en las crisis de migraña17. en ningún caso debe autorizarse tratamiento sintomático como única opción si el paciente tiene 10 días o más de dolor al mes 4. por ende.5-5 mg. responsables del control del dolor migrañoso. 20 mg por vía nasal. metoclopramida). por vía oral o rectal Ibuprofeno: 600-1. Los ergóticos comparten con los triptanes su acción agonista sobre los receptores 5-HT1B/D.

que influye sin duda decisivamente en su limitado nivel de eficacia. su tmáx (3 h) es incluso más larga que la del sumatriptán. zolmitriptán. Teniendo en cuenta la superior eficacia y el perfil más limpio de los triptanes.b Eficaces sobre las náuseas y vómitosa. Aunque un 3% de los pacientes que usan sumatriptán oral (u otros triptanes) aprecia síntomas torácicos. Sin embargo.5 1.b Contraindicaciones cardiovascularesa Ventajas o inconvenientes en comparación con AINE. Todos pertenecen mismo grupo farmacológico. náuseas constantes. no parece que en una mayoría sean debidos a isquemia coronaria. sobre todo. Hay que recordar que el 20-30% de los pacientes necesitan 100 mg para atajar una crisis de migraña28.5 2 3 6 2 3 Tmáx: tiempo hasta alcanzar la concentración plasmática máxima. Los triptanes desarrollados con posterioridad al sumatriptán han intentado solucionar. un reciente consenso de expertos llegó a la conclusión de que los ergóticos no están indicados en pacientes migrañosos de novo. Otra posible indicación de los ergóticos serían algunos pacientes con crisis prolongadas y elevada tasa de recurrencia del dolor. incluso tras dosis únicas de estos fármacos. lo que explica su variado perfil de efectos adversos. La vía nasal está indicada en aquellos enfermos con náuseas y vómitos que hagan impracticable la vía oral. en los que son siempre preferibles los triptanes. 553 . ya de por sí habituales en las crisis de migraña. es frecuente que un paciente no responda o no tolere uno y sí responda o tolere perfectamente otro.– MIGRAÑA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO HT1A.5-2. La formulación subcutánea de sumatriptán es. El inconveniente de esta formulación de sumatriptán es su gusto desagradable27. Estos fármacos son los primeros que podrían considerarse como realmente selectivos para el tratamiento sintomático global de las crisis de migraña y han sido desarrollados en los últimos años a raíz del mejor conocimiento de la fisiopatología íntima del dolor migrañoso.J. alfaadrenérgicos. 5-HT7. mareo. En cuanto a las tabletas. Otros efectos adversos frecuentes incluso tras dosis únicas de ergotamina son los calambres. Se han descrito elevaciones de la presión arterial. son agonistas selectivos de los receptores 5-HT1B/1D. miocárdica o pleural22. Aunque no conocemos el perfil del paciente ideal para cada triptán. al menos en los pacientes sin enfermedad cardiovascular subyacente25. Los ergóticos pueden mantenerse en aquellos pacientes que los lleven utilizando largo tiempo con respuesta satisfactoria. Su farmacodinámica y. su farmacocinética distan de ser homogéneas (tabla 7).b Inducen poca cefalea de reboteb Menos efectos adversos digestivosa. 5-HT5. destaca sin duda la capacidad de la ergotamina (y de la cafeína que va unida en las formulaciones de nuestro país) para inducir cefalea de rebote y desencadenar la temida cefalea crónica diaria por abuso de ergóticos22. espectacularmente distintos25. 5-HT2. más intensa y duradera que la que producen los triptanes. fundamentalmente incrementando la baja absorción del sumatriptán (14%) y su corta vida media (2 h). úlceras rectales y trastornos fibróticos del tipo de la fibrosis peritoneal. Triptanes. Además. Sumatriptán.5 2. La biodisponibilidad de la dihidroergotamina nasal (40%) es buena.5 3 1-1. en forma de calor facial. en general. TABLA 7 Farmacocinética de los diferentes triptanes (por vía oral) Compuesto Biodisponibilidad (%) Tmáx (h) Vida media (h) Sumatriptán Zolmitriptán Naratriptán Rizatriptán Almotriptán 14 40-45 63-70 45 70 1. y reduciendo el tiempo hasta alcanzar la concentración plasmática máxima (tmáx) (2 h). angina/infarto de miocardio e isquemia de miembros inferiores. Un grave inconveniente. Los triptanes disponibles en nuestro país en este momento son: sumatriptán. A diferencia de los ergóticos. Sin embargo. ya que su efecto es más prolongado que el de los triptanes24. Los efectos adversos de sumatriptán son de corte similar a los del resto de los triptanes. pero esta formulación no está disponible en nuestro país. nasal (20 mg) y oral (50 mg). rizatriptán y almotriptán (tabla 5). Aparecen en este caso en aproximadamente el 20-30% de los pacientes y son mayoritariamente leves y transitorios. el fármaco antimigrañoso más rápido y potente (respuesta antes de 2 h en más del 80% de las crisis).28.b Menos efectos adversos cardiovascularesb a b Precioa. sin duda. Ventajas o inconvenientes en comparación con ergóticos. si bien la posibilidad de efectos secundarios es mayor que con el resto de las vías26. la utilización crónica de ergotamina puede provocar claudicación intermitente y acrocianosis de los miembros inferiores. Naratriptán. y se producen por el efecto directo de la ergotamina sobre los receptores dopaminérgicos del tronco del encéfalo. estos inconvenientes mejorando su perfil farmacocinético. Sus principales ventajas. Estos fármacos inducen una vasoconstricción no selectiva. presión cervical. Puede ser administrado por vía subcutánea (6 mg). D2). A continuación revisaremos con brevedad las propiedades fundamentales de cada uno de los triptanes. inconvenientes y contraindicaciones se resumen en la tabla 6. su inicio de acción es lento y su eficacia la más baja dentro de los triptanes y. Entre sus ventajas destaca que fue el primer triptán comercializado y por tanto el más experimentado. responsables del control del dolor migrañoso en el sistema trigémino-vascular9. Este fármaco tiene una elevada biodisponibilidad oral (60%) y una vida media 3 veces más larga (6 h) que la de sumatriptán. Los efectos secundarios más temidos de la ergotamina y la dihidroergotamina son los cardiovasculares. naratriptán. Los efectos adversos más frecuentes son las náuseas y los vómitos. El empleo crónico de la ergotamina se asocia a efectos adversos específicos. PASCUAL. de ahí que su nivel de eficacia y perfil de efectos adversos no sean. La eficacia de la ergotamina es intermedia entre AINE y triptanes. náuseas o astenia. Esto hace que en la práctica clínica sí existan diferencias en la eficacia y en la tolerabilidad de estos compuestos. el adormecimiento y los dolores musculares transitorios en los miembros inferiores. no presenten contraindicaciones para su uso y tengan una baja frecuencia de las crisis (no más de una a la semana). al menos en parte. Entre estos.b No empeoran el aurab Posibilidad de varias vías de administracióna. en nuestro país sólo existe comercializada la dosis de 50 mg. TABLA 6 Ventajas e inconvenientes de los triptanes en comparación con otros fármacos sintomáticos antimigrañosos Ventajas Inconvenientes Mayor nivel de eficaciaa. Este cuadro no es ni mucho menos anecdótico: casi el 10% de las consultas por cefalea a un neurólogo en nuestro medio son debidas a este motivo23. es su baja biodisponibilidad (1% por vía oral y un máximo de un 3% por vía rectal). Este perfil básico hace que naratriptán sea un fármaco muy bien tolerado y con bajo nivel de recurrencias.

10 mg. similar a la del placebo33.5 mg. aunque un 20-30% de los pacientes precisan tomar 5 mg para conseguir un beneficio óptimo. en menor medida. Este agonista ofrece interesantes características farmacocinéticas en comparación con sumatriptán. y ofrece como ventajas potenciales un bajo nivel de recurrencia y una excelente tolerabilidad. estreñimiento. TABLA 8 Puntos clave en el tratamiento preventivo de la migraña 1. Los puntos clave en cuanto al tratamiento preventivo de la migraña se recogen en la tabla 8.30.5-5 mg/24 h en una única toma nocturna) es el fármaco de elección de este grupo terapéutico. Sus efectos adversos incluyen aumento de peso. Fig. zolmitriptán.29. Este fármaco tiene una vida media (3 h) y una biodisponibilidad oral (40%) mejoradas frente a sumatriptán y comparables a la de zolmitriptán. ha de quedar reservado para aquellos pacientes con crisis de migraña leves a moderadas. El tratamiento preventivo puede tardar mes y medio en demostrar su eficacia 4. Dentro de ellos los mejores son propranolol (20-40 mg/8 h) y nadolol (40-80 mg/24 h). Están indicados de forma continuada en pacientes migrañosos e hipertensos. Hay que recordar que aquellos pacientes que precisen 10 o más tomas de medicación sintomática en un mes han de ser tratados obligatoriamente con medicación preventiva para evitar el desarrollo de cefalea por abuso de analgésicos. sobre todo si tienen mala respuesta al trataCrisis leves/moderadas AINE Sin respuesta Crisis moderadas/graves Triptanes orales Sin respuesta Zolmitriptán/rizatriptán.m.MEDICINA CLÍNICA. lo cual sólo parece ocurrir para rizatriptán. miento sintomático ya comentado. 3540%. muy raramente. Tratamiento preventivo Este tratamiento está indicado en pacientes con más de 3 crisis al mes. se debe seguramente a su breve tmáx (1 h). Si el paciente no responde a estas opciones podemos utilizar la formulación subcutánea del sumatriptán o emplear el ketorolaco intramuscular (fig. manteniendo un perfil de efectos adversos totalmente comparable. si bien estos pacientes se beneficiarán más de los triptanes en formulación liotab o nasal. palpitaciones y somnolencia. y viceversa31. Zolmitriptán. Sin embargo. somnolencia. estando contraindicada en pacientes con glaucoma o adenoma de próstata34.32. Los niños pueden beneficiarse de los analgésicos simples. Los fármacos preventivos consiguen en general reducir la frecuencia e intensidad de las crisis en aproximadamente la mitad y pueden inducir efectos adversos. Antagonistas del calcio. la práctica clínica ha puesto de manifiesto que hay pacientes que no responden al sumatriptán que sí lo hacen al zolmitriptán. La principal causa de ineficacia de este tratamiento es la falta de cumplimiento 5. La flunaricina (2.5 h). En embarazadas podemos utilizar también naproxeno sódico o ibuprofeno. Como efectos secundarios puede inducir aumento de peso. NÚM. con alto grado de recurrencias e intolerancia a otros triptanes25. si bien el 75% de la dosis administrada se absorbe dentro de la primera hora. El objetivo realista de este tratamiento es reducir la frecuencia de las crisis de migraña a la mitad 2. La mayor eficacia a las 2 h de la dosis recomendada de rizatriptán. 12. Tiene la mejor biodisponibilidad (70%) de este grupo farmacológico. la más corta dentro de los triptanes. Como normal general. a veces molestos en una población compuesta mayoritariamente por mujeres jóvenes34. 1). La dosis recomendada de almotriptán. El tratamiento preventivo ideal no existe. depresión). Esquema del tratamiento sintomático de la migraña. En los pacientes con náuseas o vómitos pueden utilizarse por vía rectal. Un aspecto relevante es que la tmáx de este fármaco se mantiene dentro de la crisis de migraña. es similar a la de sumatriptán y zolmitriptán y un 10% superior a la de naratriptán y almotriptán25. Es de especial utilidad en aquellos pacientes que combinen cefalea tensional y migraña o abuso de medicación sintomática. ha de mantenerse un mínimo de 3 y un máximo de 9 meses 554 . Almotriptán. La dosis recomendada es de 20-50 mg en una toma nocturna. Planteamiento general del tratamiento sintomático de la migraña Los triptanes son hoy en día el tratamiento de elección de las crisis de migraña moderada a grave. mantiene el nivel de eficacia del sumatriptán. 2001 por tanto. hipotensión y broncospasmo34. Revisaremos ahora las principales opciones de tratamiento preventivo de la migraña. Rizatriptán es la opción en el tratamiento sintomático de la migraña si buscamos combinar una alta eficacia y rapidez. una vida media relativamente larga (3-4 h) y una tmáx algo elevada (2. fundamentalmente aumento de peso y sedación. Los pacientes con crisis leves a moderadas de migraña pueden ser tratados inicialmente con un AINE por vía oral. Rizatriptán es el único triptán comercializado que ha demostrado unos niveles de eficacia a las 2 h de su administración significativamente superiores a los del sumatriptán. La dosis recomendada es de 2. 116. Rizatriptán. como son una mayor biodisponibilidad oral (45%). diabetes. 1. La dosis necesaria de tratamiento preventivo ha de alcanzarse de forma progresiva 3. parkinsonismo36. depresión y. Su perfil de eficacia y tolerabilidad son similares a los del sumatriptán en estudios controlados25. una mayor vida media (3 h) y una mayor capacidad de paso de la barrera hematoencefálica. 14. VOL. Los efectos secundarios de los bloqueadores beta incluyen intolerancia al ejercicio. Su tasa de recurrencia. liotab o sumatriptán nasal Sin respuesta Sumatriptán subcutáneo/ ketorolaco i.35. naratriptán y. Es el último triptán desarrollado. Son los fármacos de elección si no hay contraindicaciones (asma. Amitriptilina. preferiblemente en combinación con metoclopramida o domperidona.5 mg. Bloqueadores beta.

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