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Patrcia Medeiros de Souza, Leopoldo Luiz Santos, Celeste Ada Nogueira Silveira O envelhecimento processo biolgico natural, no qual as funes de diferentes rgos tornam-se deficientes, alterando a atividade dos medicamentos. A presena de diversas patologias concomitantes tambm comum, o que facilita a polifarmcia. A longevidade crescente, aumentando a incidncia de doenas agudas ou crnicas, com considervel aumento do uso de medicamentos. Isso pode associar-se a doenas iatrognicas aumento de hospitalizaes. Como as prescries so feitas por diferentes profissionais, aumenta o risco de associaes medicamentosas prejudiciais, e geralmente no h esforo no sentido de formular esquemas de administrao integrados, mais cmodos para o paciente. Polifarmcia Considera-se haver polifarmcia quando h uso desnecessrio de pelo menos um medicamento ou presena de cinco ou mais frmacos em associao. Alguns autores consideram tambm polifarmcia como tempo de consumo exagerado (pelo menos 60 a 90 dias). A polifarmcia, praticada em grande escala, seja por prescrio mdica ou automedicao, favorece a ocorrncia de efeitos adversos e interaes medicamentosas. Cautela, pois, deve ocorrer em relao a associaes de medicamentos, principalmente em doses fixas. O uso de um medicamento para tratar o efeito adverso de outro (efeito corretivo) exceo a esse contexto, como, por exemplo, suplementao de potssio para terapia diurtica. grande o impacto da polifarmcia em sade pblica. Os medicamentos mais consumidos incluem anti-hipertensivos, analgsicos, antiinflamatrios, sedativos e preparaes gastrintestinais. Idosos na faixa de 65 a 69 anos consomem em mdia 13,6 medicamentos prescritos por ano, enquanto aqueles entre 80 a 84 anos podem alcanar 18,2 medicamentos/ano. Estudo prospectivo1 com acompanhamento de quatro anos mostrou que a polifarmcia ocorreu em 42% dos idosos e que a presena de hipertenso arterial e fibrilao atrial est associada a aumento significativo de frmacos utilizados1. Em outro estudo,2 efeitos adversos foram responsveis por 3,4% (964/28.411) das internaes, e 4% (40/964) dos pacientes foram a bito. Para cada medicamento utilizado pelo idoso, existe um aumento de 65% de chance de internao por complicaes medicamentosas. Acresce que o custo de tratamento aumenta com a polifarmcia, principalmente quando os prescritores privilegiam frmacos de introduo recente no mercado3. A maior parte dos gastos relaciona-se com hospitalizaes. Os problemas ou doenas iatrognicos surgidos aumenta o consumo de novos frmacos. Dessa forma, a polifarmcia torna-se problema de sade pblica, devido ao aumento do custo com os servios de sade e medicamentos, sem que isso se traduza em aumento da qualidade de vida da populao.

Frmacos em idosos

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adeso a tratamento Idosos no tm necessariamente menor adeso a tratamento do que adultos mais jovens. Porm, as deficincias sensoriais (viso, por exemplo) e de capacidade cognitiva contribuem, respectivamente, para dificuldade de leitura de bulas e instrues e para no-compreenso e esquecimento da prescrio, o que resulta em uso inadequado ou abandono do tratamento. Idosos necessitam de acompanhamento mais prximo e constante orientao. Aqueles com funes cognitivas preservadas tero maior sucesso no tratamento. aspectos farmacodinmicos H respostas diferenciadas em idosos, especialmente com respeito a medicamentos sedativos e psicotrpicos, quando se observa efeito paradoxal. A sensibilidade de frmacos varia em funo do nmero de receptores e da capacidade de ligao a eles. A resposta cardaca a catecolaminas (estmulos beta-adrenrgicos) reduzida. Aumento de tnus vagal e reduo da sensibilidade de receptores adrenrgicos levam diminuio da freqncia cardaca mxima, que se mantm em repouso. Fibrose do sistema de conduo e perda de clulas do ndulo sinoatrial aumentam a chance de arritmias cardacas. Por espessamento da camada ntima do vaso, h aumento da parede arterial, conseqentemente estreitando o calibre da artria e levando perda de elasticidade. Isso pode predispor ao desenvolvimento de aterosclerose na presena de fatores de risco. H incremento de presso arterial sistlica e manuteno da diastlica. A sensibilidade dos barorreceptores diminui, aumentando o risco de hipotenso postural. Essas mudanas podem ser prejudiciais em situaes de maior demanda do sistema cardiovascular. A incidncia de doena coronariana aumenta em associao com fatores de risco especficos fumo, sedentarismo, hiperlipidemia, hipertenso arterial, diabetes e obesidade4. H diminuio das reservas pulmonares. Reduz-se a elasticidade do parnquima pulmonar, com diminuio da superfcie alveolar total e colapso de pequenas vias areas. Enfraquece-se a musculatura respiratria. Menor capacidade pulmonar e menos vigor no ato de tossir, junto debilidade da ao mucociliar, predispem a infeces pulmonares 4. aspectos farmacocinticos O declnio de funes fisiolgicas se traduz por alteraes em alguns parmetros farmacocinticos. Absoro As mudanas fisiolgicas incluem diminuio da superfcie de absoro, diminuio do volume sangneo esplncnico, aumento do pH gstrico e alteraes da motilidade do trato gastrintestinal. Observam-se diminuio do pico de concentrao srica e demora no incio do efeito (aumento da latncia). Distribuio Diminui a proporo de gua em relao ao peso corporal, com diminuio no volume de distribuio de frmacos, por exemplo, digoxina. Reduz-se tambm a concentrao plasmtica protica em pacientes debilitados ou desnutridos, reduzindo a forma conjugada e permitindo que a forma livre v mais agilmente a stio-alvo e emunctrios. Conseqentemente, o efeito do frmaco aumenta em intensidade (intoxicao), e diminui sua durao. H tambm diminuio de massa corporal, levando a diminuio de frmacos que se ligam ao msculo. O mesmo ocorre com estoques de gorduras, fazendo com que frmacos lipossolveis no se acumulem no tecido adiposo5.

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Biotransformao Diminuio de fluxo sangneo heptico a partir dos 65 anos acarreta alteraes nas fases I e II do metabolismo de frmacos. H conseqncias clnicas quando o metabolismo de fase II resulta em metablitos ativos que se acumulam, como diazepam. Se os metablitos so inativos, no h problemas6. Alteraes no metabolismo acarretam prolongamento da meia-vida de alguns frmacos e podem alterar a biodisponibilidade daqueles que sofrem metabolismo de primeira passagem. Excreo influenciada principalmente pela funo renal. Nos idosos, h diminuio de fluxo renal e filtrao glomerular. Frmacos com excreo renal preponderante, aumentam a meia-vida, o que pode resultar em acmulo e toxicidade, o que ocorre com digoxina, vancomicina e ltio. reaes adversas Dados revelam que 10% dos pacientes hospitalizados entre 40-50 anos e 25% dos acima de 80 anos apresentam doenas iatrognicas, muitas associadas a classes especficas de medicamentos,7 como os cardiovasculares, psicotrpicos, fibrinolticos e diurticos. O termo cascata da prescrio (prescribing cascade) tem sido usado para descrever a situao em que o efeito adverso de um frmaco interpretado incorretamente como nova condio mdica que exige nova prescrio, sendo o paciente exposto ao risco de desenvolver efeitos prejudiciais adicionais relacionados a tratamento potencialmente desnecessrio8. associaes medicamentosas Algumas sinergias so prejudiciais, como as que envolvem lcool e outros depressores do sistema nervoso central (sedativos, antidepressivos, opiides etc.). Essa interao determina anormalidades cognitivas, traumatismos e outros comprometimentos. lcool pode potencializar os efeitos dos antiinflamatrios no-esterides, aumentando o risco de sangramento gstrico. Antiinflamatrios no-esterides comprometem a eficcia de anti-hipertensivos, diurticos e inibidores da enzima de converso de angiotensina. estratgias para melhorar o uso de medicamentos pelo idoso Frente s peculiaridades do paciente geritrico, a prescrio medicamentosa deve ser bastante criteriosa, de acordo com os princpios que se seguem: Realizar adequada anamnese, revisando antecedentes mdicos. Obter histria medicamentosa completa, atentando para automedicao e associaes medicamentosas. Prescrever apenas com indicao especfica e cientificamente embasada, definindo claramente os objetivos da terapia proposta. Simplificar o regime medicamentoso, quando possvel. Iniciar com pequenas doses e adequar s respostas desejadas. Adequar o esquema de administrao s condies clnicas do paciente (insuficincia renal ou heptica, hipoalbuminemia etc.). Monitorizar cuidadosamente efeitos adversos. Dar orientaes repetitivas e certificar-se de que o paciente as incorporou. Uma maneira que se mostrou eficaz foi o acompanhamento do paciente idoso por farmacutico clnico, demonstrando-se reduo da prescrio de frmacos no apropriados e diminuio de efeitos adversos9.

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referncias
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Veehof LJ G et al. The development of polypharmacy. a longitudinal study. Fam Pract 2000; 17(3): 261-7. Onder G et al. Adverse drug reactions as cause of hospital admissions: results from the Italian Group of Pharmacoepidemiology in the Elderly (GIFA). J Am Geriatric Soc 2002; 50(12): 1962-86. Bodenheimer TS. Affordable prescriptions for the elderly. JAMA 2001; 286 (14): 1762-3. Azevedo MP, Galvo MPA, Ferreira MBC. Prescrio de medicamentos em odontogeriatria. In: Wannmacher LW, Ferreira MBC, eds. Farmacologia clnica para dentistas. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007. Katzung BG. Aspectos especiais da farmacologia geritrica. In: Katzung BG, ed. Farmacologia bsica e clnica. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005: 844-50. Chutka DS et al. Symposium on geriatrics--Part I: Drug prescribing for elderly patients. Mayo Clin Proc 1995; 70 (7): 685-93. Chyka PA. How many deaths occur annually from adverse drug reaction in the United States? Am J Med 2000; 109(2): 122-30. Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade. BMJ 1997; 315: 1096-9. McVeight DM. Polypharmacy in the older population: recommendations for improved clinical practice. Top Emerg Med 2001; 23(3): 68-75.