ANESTESIA CASOS CLÍNICOS

EDNO MAGALHÃES CARLOS EDUARDO LOPES NUNES ANESTESIA CASOS CLÍNICOS Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro 2010 .

com. 1.www.COPYRIGHT© 2010 BY SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA TODOS OS DIREITOS RESERVADOS À SBA Responsável Carlos Eduardo Lopes Nunes Editores Edno Magalhães Carlos Eduardo Lopes Nunes Editoração Eletrônica Ito Oliveira Lopes Wellington Luís Rocha Lopes Capa Maria de Las Mercedes G. Anestesia. 25cm. Edno e III. Anestesia Casos Clínicos. Nunes. I. (21) 2537-8100 .br . Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Martin de Azevedo Marcelo Azevedo Marinho Rodrigo Ribeiro Matos José Bredariol Junior Teresa Maria Maia Libório Ficha Catalográfica M489 Anestesia Casos Clínicos Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA.Rio de Janeiro .Botafogo .com. 196 p. 36 . 2010. ilust. . 2. ISBN 978-85-98632-09-4 Vários colaboradores.RJ CEP 22251-080 Tel. Magalhães.617-96 Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rua Professor Alfredo Gomes. II. . Martin de Azevedo Marcelo Azevedo Marinho Colaboradores Maria de Las Mercedes G.sba.br . Carlos Eduardo Lopes CDD .e-mail: sba2000@openlink.

Restaur.H.G. José Frota Cristiano Hahn Englert TSA-SBA Médico Anestesiologista do CET do SANE Danielle Maia Holanda Dumaresq TSA-SBA Membro do Comitê de Anestesia em Pediatria da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr José Frota Edno Magalhães TSA-SBA Diretor Científico da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho TSA-SBA Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento Integrado da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de Santa Catarina .Autores Airton Bagatini TSA-SBA Diretor do Departamento Administrativo da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do SANE Ana Maria Menezes Caetano TSA-SBA Presidente da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do S.A.Vargas Cátia Sousa Govêia TSA-SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília Carlos Eduardo Lopes Nunes TSA-SBA Presidente da SBA Cibelle Magalhães Pedrosa Rocha TSA-SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr.e H.

Anestesiologia da FCM/UNICAMP Roberto César Pontes Ibiapina TSA-SBA Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr.Irimar de Paula Posso TSA-SBA Presidente do Comitê de Dor da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento da Disciplina de Anestesiol.A.H.Vargas Oscar César Pires TSA-SBA Secretário da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Municipal de São José dos Campos Rosa Inês Costa Pereira TSA-SBA Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Depto.e H.G. José Frota .Restaur.da FMUSP Jorge Hamilton Soares Garcia TSA-SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento Integrado da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de Santa Catarina José Henrique Leal Araújo TSA-SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Regional da Asa Norte Luís Cláudio de Araújo Ladeira TSA-SBA Membro do Comitê de Anestesia Loco-Regional da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento de Anestesiologia da Universidade de Brasília Chefe do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília Maria José Nascimento Brandão Membro Ativo da SBA Mary Neide Romero TSA-SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Geral do Inamps de Fortaleza Nádia Maria da Conceição Duarte TSA-SBA Vice-Presidente da SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do S.

diretas e consistentes. a Revista Brasileira de Anestesiologia. muito antes da Universidade e do próprio Ministério da Educação e Cultura. Em nosso país.Prefácio Em 1975 Nicholas Greene dizia em seu livro “Anesthesiology and the University” (JB Lippincott Co): “Uma instituição de ensino da especialidade deve exercer atividades de ensino. “ANESTESIA . José Roberto Nociti Presidente da SBA . com todas as suas implicações tão bem colocadas por Nicholas Greene. Têm sido inúmeras as publicações e as sessões de vídeo visando tanto a formação como a atualização dos médicos especialistas pela SBA . Assim. Trata-se de mais uma bela contribuição desta entidade que. sem nenhum vínculo ou apoio de órgãos governamentais. característica das sessões de aprendizado baseado em problemas clínicos.CASOS CLÍNICOS”. em 1957 a SBA já havia estabelecido requisitos mínimos para o funcionamento dos Centros de Ensino e Treinamento em Anestesiologia e em 1958 codificava normas e programas de ensino na Regulamentação das atividades destes Centros.1990 . Não é necessário falar da contribuição à pesquisa desenvolvida pela Sociedade: basta conferir o número de trabalhos científicos oriundos dos seus Centros de Ensino e Treinamento publicados em seu órgão oficial. Escrito por autores de qualificação inquestionável é apresentado numa configuração dinâmica e moderna. pesquisa e educação continuada”. cuida da qualidade do ensino e da atualização cientifica dos médicos anestesiologistas brasileiros há mais de cinquenta anos. a educação continuada. é um marco na longa história do envolvimento da SBA com o ensino da especialidade. como devem ser numa obra destinada a tornar-se de grande utilidade para os médicos anestesiologistas em formação e mais ainda para aqueles que buscam educação continuada. As considerações que dão suporte teórico às condutas e soluções para os problemas propostos são concisas. O livro agora publicado. a Sociedade Brasileira de Anestesiologia chamou para si a responsabilidade do ensino da Anestesiologia. E chegamos à última base do tripé.

Diretoria

Presidente: Carlos Eduardo Lopes Nunes Vice Presidente: Nádia Maria de Conceição Duarte Secretário Geral: Sylvio Valença de Lemos Neto Tesoureiro Henri Braunstein Diretor do Depto. Científico Edno Magalhães Diretor do Depto de Defesa Profissional José Mariano Soares de Moraes Diretor do Depto. Administrativo Airton Bagatini

Índice
Capítulo I – Anestesia e Sistema Nervoso ...................................................... 11 Capítulo II – Anestesia em Obstetrícia ............................................................ 29 Capítulo III – Anestesia Ambulatorial .............................................................. 45 Capítulo IV – Olhos, Ouvidos e Garganta ....................................................... 59 Capítulo V – Sistema Neuromuscular ............................................................. 83 Capítulo VI – Anestesia em Ortopedia ............................................................ 95 Capítulo VII – Sistema Respiratório ............................................................... 123 Capítulo VIII – Anestesia em Pediatria .......................................................... 139 Capítulo IX – Anestesia para Cirurgia Cardíaca ........................................... 163 Capítulo X – Recuperação Pós-Anestésica .................................................. 179

Capítulo I

Anestesia e Sistema Nervoso
Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho Jorge Hamilton Soares Garcia

Hipotensão arterial também deve ser evitada para evitar isquemia. feminina. se não afetarem de forma significativa a pressão arterial. quando excessiva (abaixo de 30 mmHg) pode causar isquemia focal. aumentando o risco de edema cerebral. O atracúrio pode elevar a pressão intracraniana por causa da liberação de histamina. 2.kg-1. não deve ser utilizada. quando administrada em grandes volumes. administrada em grandes volumes. Apresenta déficit focal à D com hemiparesia de membros e tem história de episódio de convulsões.2 mL.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I .9% possui osmolaridade de 308 mOsm. acompanhadas de sinais focais ou outras manifestações de hipertensão intracraniana podem se beneficiar do uso pré-operatório de dexametazona.9% e Ringer com lactado. como sedativos e opióides devem ser evitadas. com monitorização sequencial de eletrólitos e gases sanguíneos é o mais indicado. propofol ou etomidato associados a um opióide são opções seguras. em doses de 10 mg cada 6 horas. administradas lentamente. portadora de meningioma volumoso em lobo temporal E. Qual o preparo pré-anestésico adequado para esta paciente? Pacientes portadores de massas intracranianas. para evitar aumento da pressão intracraniana. 3. e deve ser administrado em doses de até 0. O uso combinado de solução de NaCl a 0. por ser hipotônica. Não se repõem as perdas do período de jejum.L-1). que produz vasodilatação cerebral. .h-1 de solução salina + metade da diurese da hora precedente. Um bloqueador neuromuscular adespolarizante é normalmente utilizado para facilitar a intubação traqueal.L-1.kg-1. pois estes fármacos ou diminuem ou não alteram significativamente o fluxo sanguíneo cerebral. que agravará o edema cerebral. As duas soluções cristalóides mais comumente utilizadas são a solução de NaCl a 0. Uma regra útil para reposição da manutenção em cirurgia de tumor cerebral é a administração de 1. a PaCO2 deve ser mantida em 30 ± 3 mmHg. Pode causar acidose hiperclorêmica. Como se faz a indução da anestesia? Basicamente. Devem ser reservadas para reposição volêmica em caso de sangramento maciço.Anestesia e Sistema Nervoso Caso 1 Paciente de 45 anos. 1. Qual a faixa de PaCO2 mais adequada para esta paciente? A hiperventilação diminui o fluxo sanguíneo cerebral. pois podem causar depressão respiratória e aumento da PaCO2. A succinilcolina aumenta a pressão intracraniana. Solução glicosada. Soluções colóides podem atravessar a barreira hematoencefálida em regiões lesadas do cérebro e piorar o edema cerebral. 4.9% e a solução de Ringer com lactato.5 mg. portanto maior que a do plasma (295 mOsm. Drogas que deprimem o sistema nervoso central.12 . o volume do cérebro e a pressão intracraniana. Outras perdas são repostas para manter a PAM normal. Entretanto. pode reduzir a osmolaridade do plasma. Tiopental. deve-se evitar aumentar a pressão arterial média. midazolam. A solução de Ringer lactato possui osmolaridade de 273 mOsm e. Como se faz a hidratação intra-operatória desta paciente? Dois princípios governam a hidratação em neurocirurgia: manter a normovolemia e evitar redução da osmolaridade sérica. Por isto. A solução de NaCl a 0.

internado para hipofisectomia transesfenoidal devido a adenoma de hipófise. Existe indicação de administração transoperatória de fenitoína? Qualquer irritação aguda da superfície cortical pode resultar em convulsões.min-1. acompanhado de hiponatremia. adrenocorticotrófico e finalmente pelo hormônio tireoestimulante. Tumores maiores que 1 cm são classificados como macroadenomas e menores que 1 cm como microadenomas. seguidos pelos hormônios do crescimento. na velocidade máxima de 50 mg. ECG com sinais de sobrecarga ventricular esquerda. sendo afetados em primeiro lugar os hormônios gonadotróficos.13 5. Na avaliação dos pacientes com adenomas funcionantes. O tratamento clínico é feito com agonistas da dopamina.kg-1. tendo como consequência a perda das funções hormonais. com monitorização contínua do eletrocardiograma e da pressão arterial. hiponatremia. distância tireomentoniana menor que 6 cm e Malampatti 4. Que doenças ou manifestações clínicas são causadas pelos adenomas e quais os tratamentos clínicos disponíveis? Os adenomas funcionantes estão localizados na hipófise anterior. que deverá ser corrigido pré-operatoriamente e ao hipotireoidismo que ocorre de forma menos frequente. Outros adenomas frequentes. em relação à condição endócrina? Os adenomas podem ser classificados conforme o seu tamanho. especialmente em relação a anemia.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos .Capítulo I . A difenil hidantoína é indicada em craniotomias supratentoriais. Deve-se estar atento para a existência de hipocortisolismo. hipercalcemia e hiperglicemia.Os tumores funcionantes são geralmente formados por um único tipo celular e a apresentação típica deve-se ao excesso de hormônios da hipófise anterior. Caso 2 Paciente do sexo masculino 50 anos de idade. . Nos tumores não secretores pode haver efeitos de massa com aumento da pressão intracraniana. Os prolactinomas ocorrem com uma frequência estimada entre 20 a 30% e produzem prolactina. sendo bromocriptina o mais utilizado. Também podem ser classificados como funcionantes ou não funcionantes. Geralmente as lesões hipofisárias expandem e comprimem as estruturas glandulares. deve-se estar atento às alterações laboratoriais. Ao exame físico evidencia-se macroglossia. mas está associado a intolerância aos efeitos depressores cardiovasculares dos agentes anestésicos. 2. Exames laboratoriais sem alterações. diluída em solução salina isotônica. Apresenta acromegalia e hipertensão arterial controlada com dieta e losartana potássica 50 mg ao dia. pois comumente recebem suplementação hormonal. Normalmente a condição endocrinológica desses pacientes não é crítica. Incisões corticais e irritação da superfície por irrigação e retratores podem gerar focos convulsivógenos. na dose de 18 mg. Já os tumores não funcionantes têm manifestações tardias devido ao efeito de massa e maior probabilidade de serem macroadenomas. Quais são as considerações importantes na avaliação préoperatória do paciente que será submetido a hipofisectomia. 1.

deve-se estar atento para qualquer sintoma de angina. nos quais o fluxo sanguíneo para a mão pode ser totalmente dependente da artéria radial. Qual a monitorização e a técnica anestésica indicadas? Miocardiopatia e hipertensão arterial são frequentes nesses pacientes. Os adenomas secretores do hormônio do crescimento são responsáveis pela acromegalia. que ocorre com uma frequência de 5 a 10%. mesmo em pacientes não hipertensos. 3. Hipofisectomias transesfenoidais são realizadas na posição semi-sentada e o transdutor da pressão arterial direta deve ser nivelado pelo meato auditivo. associados ao espessamento dos tecidos da faringe e da laringe. a octreotida. O fluxo sanguíneo da artéria ulnar está comprometido em mais de 50% dos pacientes acromegálicos. hipertrofia ventricular esquerda ocorre com frequência estimada de 50%. Quais os principais cuidados perioperatórios do paciente com acromegalia? A doença cardíaca é a principal causa de morbimortalidade no paciente acromegálico. menos de 3%. Rouquidão deve alertar para a possível presença de estenose glótica ou de lesão do nervo laríngeo recorrente. como bloqueios de ramos e alterações no segmento ST. As técnicas de intubação com o paciente acordado podem ser uma boa opção nestes pacientes. O aumento dos ossos da face e das estruturas da orofaringe. que bloqueia os receptores da somatostatina. Associadas ou não às calcinoses da laringe e a lesões do laríngeo recorrente. Mesmo na ausência de hipertrofia ventricular. para que a pressão arterial média seja um parâmetro fidedigno da pressão de perfu- . cujo tratamento clínico é feito com propiltiuracil. do débito cardíaco e do tempo de relaxamento isovolumétrico. ocorrem os adenomas secretores de TSH cujas manifestações são de hipertireoidismo resultante do aumento da produção do hormônio tireotrófico. responsáveis pela doença de Cushing. As alterações eletrocardiográficas. Benzodiazepínicos e opióides devem ser utilizados com cautela e com monitorização da ventilação. este conjunto de fatores contribui para a frequente ocorrência de doenças respiratórias obstrutivas nesses pacientes. sendo que 50% dos pacientes não tratados morrem antes dos 50 anos de idade devido a problema cardiovascular. cujo tratamento clínico é feito com cetoconazol. Dificuldades para ventilação sob máscara e intubação traqueal devem ser antecipadas em pacientes portadores de acromegalia. têm sido descritos casos de doença dos pequenos vasos e. que representam a segunda principal causa de mortalidade entre os pacientes acromegálicos não tratados. A hipertensão arterial sistêmica ocorre em 40% dos pacientes e. portanto. ocorrem em 50% dos pacientes acromegálicos. cujo tratamento clínico é feito com os análogos da somatostatina. leva a um estreitamento da abertura glótica e das pregas periepiglóticas. 4. A apnéia obstrutiva do sono ocorre em 70% dos pacientes acromegálicos. Embora a doença dos grandes vasos coronarianos seja rara. a disfunção diastólica pode estar presente e ser um sinal precoce de miocardiopatia acromegálica. De forma menos frequente.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . Depressão respiratória central de etiologia desconhecida também pode ocorrer.14 . A monitorização contínua da pressão arterial possibilita diagnóstico e tratamento precoces. como a língua. são os secretores de ACTH. Nas hipofisectomias transesfenoidais é comum a ocorrência de picos hipertensivos súbitos.Anestesia e Sistema Nervoso ocorrendo entre 10 a 15% dos casos. do volume sistólico. A ecocardiografia revela um aumento da massa ventricular esquerda. que bloqueia a produção de cortisol. principalmente em pacientes com a síndrome do túnel do carpo.

É importante distinguir o diabete insípido da diurese fisiológica que ocorre no pós-operatório dos pacientes acromegálicos. Ao exame. mas devido à proximidade da artéria carótida interna existe a possibilidade de acidentes hemorrágicos. A diferença está na medida da gravidade específica urinária. após a utilização dos tampões nasais. Quais as principais complicações trans e pós-operatórias? As operações por via transesfeinodal raramente estão associadas a grandes perdas sanguíneas. a manobra de Valsalva é feita para avaliar a existência de extravasamento de liquido cefalorraquidiano e a necessidade de fechamento da fistula no transoperatório.15 são cerebral. Outras complicações frequentes nas cirurgias transesfenoidais relacionam-se à produção do hormônio anti-diurético ADH e incluem o diabete insípido e a síndrome de produção inapropriada de ADH. a lesão da artéria carótida interna é potencialmente fatal e a hipotensão arterial induzida poderá ajudar na visualização e no tratamento da hemorragia. cefaléia e rigidez de nuca. com inversão de ondas T. a utilização de cânulas nasofaríngeas colocadas com visão direta pelo cirurgião. 1.L-1. Raramente é utilizado o cateter para monitorização da pressão venosa central (PVC).Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos .dl-1. Após a ressecção do tumor. No pós-operatório imediato deve-se pesquisar possíveis lesões de nervos cranianos. lesão vascular. pela proximidade do III e V pares cranianos. sem outras anormalidades ao exame físico. por características associadas a doenças respiratórias obstrutivas. Pressão arterial = 150/90 mmHg. Caso 3 Mulher de 32 anos. não existem relatos da ocorrência de eventos com significante repercussão sobre morbimortalidade que justifiquem uma monitorização específica. podem beneficiar estes pacientes reduzindo a probabilidade de um evento obstrutivo das vias aéreas. escalada para clipagem de aneurisma de artéria comunicante anterior. Apesar das cirurgias por via transesfenoidal terem teoricamente um potencial para embolia aérea. Não existem técnicas anestésicas específicas para estes pacientes. exceto por sódio plasmático de 128 mEq. episódio de hemorragia subaracnóidea há 24 horas. 5. Sempre devemos tomar o cuidado de aspirar com bastante cautela para evitar secreções nas VAS. Apesar de rara. hemorragia intracraniana e perda de visão.Capítulo I . Qual a classificação desta paciente na escala de Hunt e Hess? A classificação de Hunt e Hess do estado neurológico após hemorragia subaracnóidea possui 5 classes: . Pelo fato destes pacientes terem uma grande probabilidade de complicações após a extubação. Exames laboratoriais sem anormalidades. A escolha do anestésico deve levar em consideração a necessidade de avaliação neurológica ao término do procedimento. Eletrocardiograma.005 mg. a não ser que seja justificado pela condição cardíaca do paciente ou pela necessidade de administração de drogas vasoativas. a pressão e o volumes diastólicos finais do ventrículo esquerdo (PDFVE e VFVE) são baixas em virtude da baixa complacência ventricular. As correlações entre a PVC. acidente vascular isquêmico. e a extubação na posição sentada. que no diabete insípido é < 1. Por isto aumento da PVC pode não refletir aumento na pré-carga. bem como fistula liquórica persistente. Podem ainda ocorrer meningite.

Quais os cuidados na indução e manutenção da anestesia? No manuseio anestésico de paciente portador de aneurisma intracraniano e hemorragia subaracnóidea devem-se observar os seguintes princípios: a) evitar picos de hipertensão arterial. Quais as indicações para hipotensão induzida nesta cirurgia? Atualmente.Anestesia e Sistema Nervoso Grau I II III IV V Critérios Assintomático ou cefaléia fraca e discreta rigidez de nuca Cefaléia moderada a forte. 2) manter o cérebro relaxado para facilitar a abordagem do aneurisma. pode haver necessidade de redução imediata da pressão arterial na vigência de sangramento . 4) estar preparado para manipular a pressão arterial de acordo com as necessidades cirúrgicas: hipertensão durante clipagem transitória de carótida e hipotensão na vigência de sangramento arterial. 3) manter a pressão arterial no limite superior da normalidade para manter o fluxo sanguíneo cerebral nas áreas recentemente lesadas e com perfusão marginal. Embora a síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (hiponatremia. aparência moribunda Na presença de doenças sistêmicas graves. rigidez de nuca. rigidez de descerebração. normo ou hipervolemia. confusão ou déficit focal leve Estupor. Entretanto. hemiparesia moderada a grave. a anestesia hipotensiva está em desuso em cirurgia de clipagem de aneurisma intracraniano. sódio urinário normal ou baixo) possa ocorrer. causada pelo aumento da secreção do peptídeo natriurético cerebral. a administração de cloreto de sódio. arteriosclerose grave.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . é o tratamento. diabetes. 4. As ondas T invertidas e profundas “em canyon” são o achado mais típico. como hipertensão arterial. A síndrome caracteriza-se por hiponatremia. 3. prolongamento do intervalo QT e ondas U possam também ocorrer. doença pulmonar crônica e vasospasmo arteriográfico grave o paciente deve ser colocado na classe imediatamente mais grave da escala. sem déficits outros que eventual paralisia de nervo craniano Sonolência. Quais as possíveis causas para a hiponatremia nesta paciente? A hemorragia subaracnóidea pode acompanhar-se de hiponatremia.L-1). Em ambos os casos. contração do espaço extracelular e hipovolemia e concentração elevada de sódio urinário (acima de 50 mOsm. Os níveis de enzimas cardíacas. a causa mais comum é a síndrome cerebral de perda de sódio.16 . possivelmente rigidez de descerebração prococe e distúrbios vegetativos Coma profundo. 5. As demais alterações não demandam investigação adicional. Intervalos QT maiores de 550 ms podem favorecer a ocorrência de disritmias ventriculares malignas. apesar de elevados não preenchem critério de lesão miocárdica. embora depressão do segmento ST. já que via de regra não se acompanham de alterações de motilidade ventricular ao ecocardiograma. Qual a conduta frente ao achado eletrocardiográfico? Pacientes vítimas de hemorragia subaracnóidea podem apresentar alterações eletrocardiográficas e aumentos de enzimas cardíacas. 2. isotônico tendo como meta a normovolemia.

ele deverá descrever o que está sentindo e que o procedimento é longo. Infusão e volume pode ser necessária para manter o paciente normovolêmico. A esclerose mesial temporal é a causa relacionada com a maior frequência de refratariedade à terapia medicamentosa. deve-se manter o paciente colaborativo e funcional durante o procedimento. com história de crises parciais complexas refratária ao tratamento clínico. pesando 56 kg. dependendo de como será feito o mapeamento do foco epileptiforme e do tipo de resposta que se espera no paciente.17 pó re-ruptura ou deslocamento de clipe. alterações na fala. Quais os cuidados pré-operatórios? Durante a consulta pré-anestésica é o momento de esclarecer ao paciente. que em determinados momentos. se- . parou com a medicação há 48hs. A epilepsia do lobo temporal afeta pessoas de qualquer idade. pois alguns procedimentos são realizados sob sedação. Quando há necessidade de avaliação da fala ou das respostas sensitivo-motoras ao estímulo cortical. Deve-se averiguar se serão provocadas crises do tipo grande mal no transoperatório.Capítulo I . em que a consciência e a orientação no tempo e espaço são mantidas ou como crises parciais complexas. Exames laboratorias normais. as medicações anticonvulsivantes deverão ser suspensas e não se deve utilizar benzodiazepínicos no pré-anestésico. Quais as características clínicas dos pacientes com epilepsia do lobo temporal? Epilepsia é uma desordem neurológica que afeta de 0. Normalmente. 3. O nitroprussiato de sódio também causa vasodilatação cerebral. Quais os objetivos da anestesia neste paciente? A técnica anestésica tem como desafio minimizar o desconforto durante as fases da operação que tenham forte estímulo doloroso. ocupando o segundo lugar entre as causas mais frequentes de deficiências mentais. 165 cm de altura. a pressão arterial média deve ser mantida entre 40 e 50 mmHg. podendo manifestar-se como crises parciais simples. manter o paciente por um período de tempo prolongado de forma imóvel. Na vigência de sangramento ativo. amnésia e muitas vezes por perda da consciência. utilizando anestésicos que tenham uma mínima interferência na atividade convulsiva. caracterizadas por olhar fixo. inicia-se na infância. uma infusão de nitroprussiato de sódio deve estar pronta e ligada ao paciente desde a indução. ou até mesmo anestesia geral.5 a 1% da população mundial. 1. se necessário. aumentando a oferta de oxigênio para o cérebro durante episódios hipotensivos. Se existe a intenção de fazer um mapeamento intra-operatório. movimentos estereotipados com desorientação e amnésia pós-ictais. Quais as técnicas anestésicas comumente utilizadas? As técnicas anestésicas podem variar de sedação mínima a profunda. 2. que são acompanhadas por um quadro de desorientação. Por esta razão. com técnica que permita uma fase de sedação mais profunda. Pode ser necessário variar a profundidade da anestesia. 4. Caso 4 Mulher de 45 anos de idade.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . ou até mesmo anestesia geral com ventilação controlada. Interna para tratamento cirúrgico de epilepsia do lobo temporal.

1 a 0.02 a 0.kg-1. Para sedação. Outro cuidado importante é em relação ao manuseio das vias aéreas.1 mg.18 . c) controlar a pressão arterial para manter a auto regulação da circulação cerebral. previamente hígido. A investigação neurorradiológica mostrou a presença de malformação arteriovenosa (MAV) em lobo temporal direito. É importante que o posicionamento do paciente seja feito de forma que ele se sinta confortável e que a temperatura da sala seja mantida de forma que não cause hipotermia. Geralmente.05 µg. 5. 2. O anestesiologista deverá participar ativamente durante o posicionamento do paciente visando mantê-lo de forma confortável e obter fácil acesso. alguns anestesiologistas utilizam infusão de propofol associado a baixas doses de remifentanil (0.1%. hipertensão arterial sistêmica e bradicardia. Quais os cuidados na indução e manutenção da anestesia? No manuseio anestésico de paciente portador de MAV intracraniana devem-se observar os seguintes princípios: a) evitar picos de hipertensão arterial. O manuseio das vias aéreas durante esse período pode ser realizado com a utilização da máscara laríngea. d) estar preparado para manusear o fenômeno de rotura da barreira hematoencefálica. alfentanil 30 a 50 mg. A ausência de leito capilar interposto resulta em uma via de baixa resistência para o fluxo sanguíneo.Anestesia e Sistema Nervoso guida de superficialização. hemorragia subaracnóidea ou intraparenquimatosa ou déficit neurológico focal. são etomidato na dose de 0. As complicações respiratórias podem ser identificadas em 1. As medicações utilizadas com maior frequência. durante a craniotomia e durante a manipulação da dura-máter subtemporal. Deve-se evitar hipertensão arterial. acompanhados de superficialização da anestesia. que ocorrem com uma frequência de 7. 25 anos. após a abertura da dura se faz um registro do EEG e se não for identificado nenhum foco de atividade epileptiforme. apresentou episódio de convulsão generalizada. deve-se estar atento às alterações hemodinâmicas como taquicardia.min-1. Quais as possíveis complicações? As crises de grande mal que poderão ser induzidas demandam tratamento. poderão ser solicitadas manobras que provoquem tais atividades. O padrão-ouro para o diagnóstico é a arteriografia cerebral. pois uma das complicações temidas é a hemorragia intracraniana. Qual o padrão ouro para o diagnóstico de MAV cerebral? MAV pode apresentar-se como convulsões.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . .19% e 4. durante estimulação da função cerebral sob sedação profunda. O que são malformações arteriovenosas cerebrais? São conexões vasculares anormais entre a circulação arterial e venosa. Caso 5 Homem.6% dos pacientes e incluem apnéia e obstrução respiratória grave.kg-1.8% respectivamente .kg-1. observação e manuseio das vias aéreas durante o procedimento. b) manter o cérebro relaxado para facilitar a abordagem do aneurisma.min-1). Também. seguida de hemiplegia esquerda.kg-1g ou remifentanil em bolus de 0.kg-1. Os momentos de maior estímulo doloroso são a passagem dos pinos para fixação da cabeça.5 µg. Outra abordagem bastante aceita é associar ao sedativo a dexmedetomedina na dose de 0. 3.2 mg. 1.05 a 0.

As causas não são estabelecidas. com lesão cervical em nível de C5. embora duas teorias tentem explicar o fenômeno. 5. os vasos adjacentes não conseguem conter o súbito aumento do fluxo sanguíneo nestas áreas. especialmente os inalatórios. Mais recentemente. b) Reduzir a PACO2 para valores entre 27 e 33 mmHg.kg-1 em 30 minutos. uma teoria propõe que a vasodilatação no tecido circunjacente à MAV envolve sinais parácrinos causados pelo fluxo sanguíneo supranormal. que pode chegar à extrusão de tecido cerebral pela craniotomia.19 4. diminuindo a pressão de perfusão cerebral. O grau E é atribuído quando as funções sensitivas e motoras são normais. Quais as condutas anestésicas para o controle da desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal? As seguintes condutas podem controlar o edema cerebral: a) reduzir a pressão arterial média para 50 a 60 mmHg. Quando os vasos aferentes da MAV são ligados. segundo a escala de classificação da ASIA (American Spinal Injury Association) para trauma raquimedular. Explique o fenômeno de desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal.5 a 1 mg. . Segundo a teoria clássica. O grau A da classificação da ASIA é atribuído a traumas complexos em que ocorre perda completa das funções sensitivas e motoras das regiões sacrais S4 e S5. Caso estas medidas não funcionem o procedimento será interrompido. Isto ocorre mesmo em níveis normais de pressão de perfusão e é agravado por picos hipertensivos. o paciente transferido à UTI em ventilação mecânica com controle intensivo da pressão arterial. 1. os vasos do tecido cerebral adjacente à MAV são maximamente dilatados para compensar o roubo de perfusão que o território de baixa resistência da MAV oferece ao fluxo sanguíneo regional. há 48hs. com ativação de proteases que levariam ao edema vasogênico e rotura vascular. vítima de acidente automobilístico.kg-1 e manitol 1 – 2 g. e) induzir hipotermia (34.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . até que o edema seja controlado e a cirurgia possa ser completada. Será submetida a operação para fixação anterior da coluna cervical. Manifesta-se como edema vasogênico. reduzindo a concentração de outros anestésicos. O fenômeno de desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal constitui a mais grave complicação de uma cirurgia da MAV.Capítulo I .kg-1). impedindo o prosseguimento da cirurgia. d) administrar diuréticos (furosemida 0. o que resulta na formação de edema e hemorragias. hiperemia e hemorragia na área adjacente à MAV de intensidade variável. Caso 6 Mulher de 57 anos de idade.5oC). c) administrar tiopental até 15 – 30 mg. Paciente está tetraparética com grau C. O que significa classificação C da escala para trauma raquimedular da ASIA e qual a importância? Após determinar o nível da lesão neurológica a American Spinal Injury Association (ASIA) utiliza uma classificação padrão que serve para determinar se a lesão é completa ou não e se as funções sensitivas e motoras estão normais.

incluindo os seguimentos sacrais.Anestesia e Sistema Nervoso Graus B. Estas incluem a otimização da oxigenação tecidual e o suporte ventilatório. poderão também necessitar de suporte ventilatório devido ao comprometimento muscular com redução da capacidade vital. acima de C3. Já o grau C define lesão motora incompleta em que ocorre uma redução na força abaixo do grau 3 segundo a classificação do British Medical Research Council (grau 3 é definido como a capacidade de um movimento completo e ativo contra a gravidade). geração de radicais livres. lesão de isquemia e reperfusão e inflamação que levem a uma maior redução do fluxo sanguíneo medular. devido ao comprometimento do diafragma (C3. já que durante o trauma raquimedular ocorre perda dos mecanismos de autorregulação da circulação medular. Pacientes com lesão de C2 necessitam de suporte ventilatório imediato. Nas situações eletivas em que se consegue fazer um preparo para reduzir as chances de complicações com broncoaspiração pode-se dar preferência a instrumentação da via aérea com manobras que venham a manter a coluna cervical mais estável. principalmente nos casos de lesão alta. 4. Sendo que o grau B refere-se a lesão motora completa abaixo do nível da lesão. O grau de comprometimento da função respiratória e cardiovascular depende do nível da lesão. Estas alterações devem ser tratadas com suporte hemodinâmico para prevenir o agravamento da lesão medular. que fica dependente da pressão arterial sistêmica. associados a adequada .Esta classificação quantifica a gravidade da lesão pelo comprometimento neuromuscular e possíveis complicações respiratórias e cardiovasculares dependentes da gravidade das lesões. Quais os principais objetivos do manuseio do trauma raquimedular? O objetivo principal do manuseio na fase aguda do trauma raquimedular é focado em prevenir que a cascata de eventos bioquímicos como peroxidação e decomposição da membrana. como por exemplo com utilização do broncofibroscópio. Podem ocorrer alterações hemodinâmicas que caracterizam choque medular manifestado por hipotensão e bradicardia. Para isso faz-se necessário um rígido controle da PA através da infusão de líquidos e drogas inotrópicas e/ou vasopressores. Pacientes com lesões em níveis inferiores a C3. Quais os cuidados no manuseio da vias aéreas no paciente com trauma raquimedular? A laringoscopia direta com estabilização manual da coluna cervical é o procedimento padrão em situações de emergência.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . C e D definem a perda das funções motoras. algumas diretrizes sugerem que a pressão arterial sistólica deve permanecer entre 85 e 90 mmHg nos primeiros 7 dias após o trauma. O que fazer para minimizar o agravamento da lesão secundária da medula espinhal? A lesão secundária da medula espinhal pode ser prevenida ou minimizada por medidas de suporte que tenham por objetivo reduzir a hipoperfusão da medula espinhal. Embora não existam dados suficientes para determinar o nível pressórico adequado. O grau D é atribuído quando a força motora está em um grau maior do que 3 em metade dos músculos abaixo do nível da lesão. 2. C4 e C5). Outra maneira é a manutenção da pressão de perfusão medular.20 . em mais da metade dos músculos localizados abaixo do nível da lesão. 3. com preservação da função sensitiva abaixo do nível da lesão.

Após o término da cirurgia apresentava volumosa macroglossia e evoluiu com quadriplegia. O objetivo é manter a adequada perfusão medular. nimodipina. no assoalho do quarto ventrículos ou no ângulo cerebelopontino. Em relação ao entendimento e controle dos mecanismos celulares e moleculares do agravamento da lesão medular. taquicardia. pouco se tem conseguido comprovar em estudos clínicos da eficácia dos tratamentos com drogas (metilpredinisolona. Entretanto. O tempo para intervenções mais invasivas para descompressão e estabilização da fratura ainda permanece controverso. íleo ou distenção gástrica. As medidas tomadas para a estabilização da coluna ainda permanecem como pedra angular no manuseio do TRM. Apresentou hipotensão arterial durante o posicionamento. Que alterações circulatórias podem ocorrer durante a manipulação do assoalho do quarto ventrículo? Bradicardia. submetido a craniotomia occipital para exérese de ependimoma do quarto ventrículo. hidrocortisona). Também carecem de evidências científicas a utilização de hipotermia local ou sistêmica. como redução da peroxidação da membrana lipídica. Quais os efeitos cardiovasculares da posição sentada? Durante o posicionamento do paciente pode ocorrer hipotensão arterial. Nas lesões que atingem as fibras cardioaceleradoras. devem-se priorizar as medidas de suporte ventilatório e hemodinâmico e o tratamento das lesões associadas. que deve ser corrigida com a administração de vasopressor e de fluidos. ativação da proteína C. A profilaxia destas alterações não é indicada e o tratamento na maioria das vezes resume-se a interromper a estimulação indesejada. 1. o principal evento cardiovascular que acompanha as cirurgias em posição sentada é o aumento sustentado da resistência vascular periférica. retenção urinária e infecção respiratória. que podem ser iniciadas por uma cascata celular.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . . Quais os cuidados no pós-operatório imediato? Em relação aos cuidados pós-operatórios. melhora na modulação celular imunológica e inflamatória e inibição do influxo de cálcio. Durante a dissecção do tumor apresentou episódios de bradicardia. 5. hipertensão arterial ou arritmias cardíacas podem acompanhar a manipulação de estruturas da parte inferior da ponte e superior do bulbo.21 monitorização hemodinâmica.Capítulo I . hipotensão arterial. como na resposta inflamatória sistêmica e agravadas por hipotermia. hipoperfusão e politransfusão. 2. naloxona. Caso 7 Paciente 50 anos. antagonistas N-metil-D-aspartato. Estas alterações devem ser notificadas ao cirurgião para que ele evite danos a núcleos de nervos cranianos ou ao centro respiratório. Outras complicações frequentes são úlcera gastrointestinal. provavelmente causado por aumento do tônus simpático e acompanhado de diminuição do índice cardíaco. poderá ocorrer bradicardia refratária ao tratamento com atropina dentro das primeiras 48hs após o trauma. Outras anormalidades que acompanham as lesões medulares são as coagulopatias.

2. propatilnitrato e metiformina. diabete mellitus. Pacientes com doenças da coluna cervical não devem ser operados em posição sentada. com resposta mais rápida e que permite o acompanhamento da evolução do evento é a associação de Doppler precordial com capnometria. Ao cateterismo cardíaco mostrava lesão de tronco de cororonária esquerda. doenças neurológica.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . embolismo aéreo pode ocorrer durante a abertura da díploe craniana ou de seios meníngeos. 1. com circulação extracorpórea (CEC). Exames laboratoriais normais. Internou com quadro de angina instável. enalapril. Contudo. pulmonar e vascular. angina instável. Que monitores são úteis para detectar embolismo aéreo intraoperatório? Nas cirurgias sobre a fossa posterior. Caso 8 Homem de 65 anos de idade agendado para cirurgia de revascularização do miocárdio. A entrada de ar na circulação pode ser volumosa o suficiente para causar colapso cardiovascular. Porque devemos nos preocupar com a disfunção cerebral neste tipo de cirurgia? Acidentes vasculares cerebral (AVC) podem ocorrer em cirurgias cardíacas. a segurança da monitorização contínua por longo tempo ainda não foi estabelecida. se houver alternativa. Caso necessitem. 5. encefalopatia e disfunção cognitiva. como o palato. Pacientes operados em posição sentadacom flexão do pescoço. O método mais sensível e específico. exceto pela glicemia de jejum de 150 mg%. A causa mais provável é a tração excessiva da medula espinhal causada pela flexão excessiva do pescoço. Qual a causa de quadriplegia pós-operatória? Pacientes operados em posição sentada podem desenvolver quadriplegia. A liberação de múltiplos pequenos êmbolos para ambos os hemisférios cerebrais também pode levar à hipoperfusão difusa. a monitorização de potenciais evocados e controle da pressão arterial estão indicados. lesões em marginal e diagonais de ventrículo esquerdo. Este paciente pelo fato de ter . tubo traqueal) ou por flexão extrema do pescoço. parede posterior e base da língua. Qual a probabilidade de uma disfunção cerebral pós CEC neste paciente? Existem estudos multicêntricos que desenvolveram um índice de risco de acidente vascular em que são levados em consideração determinados fatores como a idade. que é o padrão-ouro da monitorização.Anestesia e Sistema Nervoso 3. podem desenvolver edema de estruturas faríngeas. A manipulação da aorta ascendente e a utilização da circulação extracorpórea podem causar liberação de êmbolos volumosos que comprometem a perfusão cerebral. O ecocardiograma transesofágico é mais sensível e pode detectar embolismo paradoxal através de comunicações interatriais ou interventriculares. sem comprometimento da função sistólica. Em tratamento para a HAS e diabete mellitus há mais de 10 anos com atenolol.22 . A causa aventada para este fenômeno é a formação de edema durante a reperfusão de lesões isquêmicas causadas por corpos estranhos (cânulas orofaríngeas. cirurgia cardíaca prévia.

. Ao exame. melhor o estado neurológico. vítima de acidente de trânsito. A tomografia cerebral mostra volumoso hematoma extradural temporoparietal E. não abre os olhos. sem resposta à luz. Ainda existe a necessidade de um número maior de estudos para elucidar a efetividade destas drogas. na presença de ateromatose.5% a 5. embora ainda controverso. o acúmulo de cálcio intracelular e a produção de radicais livres.23 65 anos de idade. barbitúricos (50%) e antiepilépticos (10%). Esse processo inclui. pela redução de aporte sanguíneo. A ausência de oxigênio e glicose inicia uma cascata de eventos que culminam com a morte celular.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . Qual o mecanismo fisiopatológico que leva à disfunção cerebral pós CEC e em que se baseia o conceito de neuroproteção nesses pacientes? Os neurônios têm um alto metabolismo e são totalmente dependentes da oxidação da glicose e da produção de ATP mitocondrial. A pupila esquerda está dilatada. tem um risco de aproximadamente 4% de AVC. 3. Os estudos com magnésio tem se mostrado mais promissores. cetamina e sulfato de magnésio). Este estudo multicêntrico identificou que o risco de AVC poderá ser 1. Qual o escore deste paciente na escala de coma de Glasgow? A escala de coma de Glasgow avalia 3 critérios. 4. Mesmo aqueles pacientes que têm baixo risco para AVC. associados a anestésicos que também conferem neuroproteção. Apresenta sinal de Babinski e hiperreflexia à direita. Outras medidas farmacológicas incluem os antagonistas de cálcio e de receptores NMDA (como nimodipina. ocorrerá a lesão neuronal dependente da intensidade e da duração da isquemia. mais de um terço deles terão algum tipo de disfunção cerebral em 5 anos. a diminuição do metabolismo celular e a melhora do fluxo sanguíneo cerebral. parece melhorar o desfecho neurológico. chega ao hospital em coma.Capítulo I . 1. 5. Escore total igual ou menor que 8 indica TCE grave e necessidade de ventilação mecânica. Deve-se reduzir ao mínimo necessário a manipulação da aorta. Quais as estratégias farmacológicas para reduzir a lesão neurológica? A neuroproteção farmacológica se faz com maior frequência através do uso de corticosteróide (58%). Durante isquemia. entre outros fatores. O objetivos principais das intervenções de neuroproteção são melhorar o acoplamento entre a demanda e a oferta de oxigênio.2%. Quanto mais alta a pontuação final. emite sons incompreensíveis e faz movimento de retirada a estímulo doloroso. como os inalatórios (33%). angina instável e diabete mellitus. 23 anos. O controle glicêmico rígido durante a CEC. Caso 9 Paciente masculino. e o propofol. a excessiva ativação dos receptores de glutamato. Quais as estratégias não farmacológicas para reduzir a lesão neurológica? A hipertermia durante o reaquecimento está associada a um maior risco de AVC e deve ser evitada.

Doses de tiopental ou propofol devem ser ajustadas para evitar hipotensão arterial. O etomidato pode ser utilizado quando há evidências de hipovolemia. mas conversa Orientado Nenhuma Extensão (rigidez de descerebração) Flexão (rigidez de decorticação) Retirada Localiza dor Obedece a comandos Total Assim.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . pelo seu curto efeito de ação. ou seja. Mesmo que não as tenham. 2. com hipovolemia. Apesar de aumentar a pressão intracraniana. na dose de 1 mg. diminuem a pressão arterial. O tiopental. o propofol e o etomidato são os hipnóticos mais indicados. 3.24 . Que drogas devem ser utilizadas para facilitar a intubação traqueal? Pacientes vítimas de TCA podem ter outras lesões associadas. já que em doses clínicas. por diminuir o consumo de oxigênio e produzirem vasoconstrição cerebral. pelos seus negligenciáveis efeitos cardiovasculares. qualquer paciente com escore menor ou igual a 8 na escala de Glasgow necessita imediata intubação traqueal e ventilação mecânica. O rocurônio também pode ser utilizado. o sangramento intracraniano pode ser volumoso.Anestesia e Sistema Nervoso Abertura ocular Resposta Nunca À dor Ao comando verbal Espontaneamente Escore 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 3 – 15 Melhor resposta verbal Melhor resposta motora Nenhuma Sons incompreensíveis Palavras inapropriadas Confuso. Opíói- . este paciente apresenta um escore de 1 + 2 + 4 = 7. intubação traqueal em sequência rápida. A manutenção da pressão de perfusão cerebral e vasoconstrição cerebral na presença de hipertensão intracraniana são mandatórias. um TCE grave.kg-1. Este paciente necessita de ventilação mecânica com intubação traqueal? Sim.

Após infusões prolongadas. 2. 1. A capnometria deve ser empregada. Quais os cuidados em relação ao pré-anestésico do paciente que será submetido a implante de eletrodo para neuroestimulação? Além da avaliação das comorbidades e medicação em uso. Caso haja hipotensão arterial. sem interferir com as manifestações da doença.h-1 através de cateter venoso central. O desafio da anestesia está em propiciar um cuidado com conforto e estabilidade cardiorrespiratória.5% ou a 3% podem ser utilizadas para o controle da hipertensão intracraniana em situações refratárias ao uso do manitol. interna para implante de eletrodo para neuroestimulação. A dose recomendada é de 20 a 40 ml.Capítulo I . Qual o papel da solução hipertônica de cloreto de sódio no manuseio do paciente com TCE? As soluções hipertônicas de cloreto de sódio a 7. dada a instabilidade cardiovascular e a necessidade de coletas seriadas de sangue para medida de gases arteriais. a interrupção deve ser gradual para evitar hiponatremia e edema de rebote. mantendo a consciência do paciente para a realização de um adequado estudo eletrofisiológico. Como a barreira hematoencefálica é impermeável ao sódio. Qual a monitorização cardiovascular adequada para este paciente? A monitorização rotineira do paciente com TCE deve incluir a pressão venosa central. Entretanto. 5. fluidos intravenosos e vasopressores devem ser administrados. exame físico normal e exames laboratorias normais . As vantagens em relação ao manitol são a menor ocorrência de distúrbios eletrolíticos e de diurese profusa.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . O uso rotineiro das soluções salinas hipertônicas ainda não é indicado. Caso 10 Paciente de 55 anos masculino com Doença de Parkinson.70 cm e 68 kg de peso. Altura 1. deve-se preparar o paciente para um procedimento longo em que ele deverá estar colaborativo na maior parte de tempo.25 des podem ser utilizados para evitar aumentos de pressão arterial em indivíduos estáveis hemodinamicamente. valores baixos de PECO2 poder ser o reflexo de baixo débito cardíaco e devem ser confirmados por medidas de gases T arteriais. Pacientes com . Paciente hipertenso controlado com losartana. pela necessidade de controle volêmico e eventual infusão de drogas vasopressoras e a pressão artérial direta. Acidose hiperclorêmica pode ocorrer. 4. ECG mostrando sobrecarga de câmaras esquerdas. forma-se um gradiente osmótico que favorece a saída de água do tecido cerebral para o espaço intravascular. Em que implica o tratamento com implante de eletrodo para neuroestimulação? O implante de eletrodo para neuroestimulção fora descrito em 1987 e visa estimular o núcleo intermédio ventral do tálamo para tratar a doença de Parkinson em pacientes que não respondem ao tratamento convencional. parou com o tratamento para o Parkinson há 48hs.

Drogas com atividades dopaminérgicas como o droperidol e metoclopramida devem ser evitadas.‘Anesthesia’ for awake neurosurgery. Já os 2-agonistas como a dexmedetomidina parecem interessantes no manuseio da sedação destes pacientes. Deiner S. 2006. As medicações como benzodiazepínicos e opióides devem ser evitadas no pré-operatório porque podem interferir com os sintomas e com os estudos eletrofisiológicos. Rosa G . Sturaitis MK . 4. em. para evitar essa complicação. Hagen J . Outro cuidado importante é reiniciar o tratamento com as medicações que o paciente vinha tomando. Neurosurgery. 3. 2010. Anesthesiology. 2008. Drogas seletivas e não seletivas -antagonistas podem interferir reduzindo os tremores do Parkinson e devem ser evitadas. Miller RD – Miller’s Anesthesia.27:391415.Airway management in adults after cervical spine trauma. 7th Ed. São frequentes. 5. 5. 2009. com dores nas costas ou dores crônicas podem não ser bons candidatos para esse procedimento.74:425-430. Como as drogas que são normalmente utilizadas na anestesia podem interferir no procedimento? Deve-se ter cautela com as medicações a serem utilizadas durante o procedimento. 3. .Anestesia Casos Clínicos Capítulo I .Parkinson’s disease and deep brain stimulator placement. portanto. 6. 4. Crosby ET . agitação e confusão mental no pós-operatório (15%). HAS crônica e hipertensão intraoperatória são fatores de risco para hemorragia intracraniana e podem ser tratadas com hidralazina. Deve-se acomodar o paciente de forma que fique confortável e imóvel por todo o tempo. Cadore B. Drummond JC.Neurosurgical Anesthesia.104:1293-1318. Churchill Livingstone Elsevier. Patel PM .6%). Anesthesiol Clin. O propofol pode acelerar ou reduzir os sintomas do Parkinson e. Bilotta F. Curr Opin Anaesthesiol. não parece ser a droga ideal como sedativo. 2005.57(suppl 1):1-10.Dexmedetomidine for neurological surgery. 2. 2009. A hipertensão arterial está associada a hemorragia intracraniana e deve ser tratada prontamente.2045-2087. O paciente deverá ficar acordado e colaborativo.26 . 22: 60-565. Abate MG. A temperatura ambiente deve ser suficiente a para que o paciente não fique desconfortável. logo que possível. Citerio G . Philadelphia.Hypothermia in adult neurocritical patients: a very ‘’hot’’ strategy not to be hibernated yet! Minerva Anestesiol. principalmente anti-hipertensivos devem ser mantidas. As medicações antiparkinsonianas deverão ser suspensas no mínimo por 12 h e as outras medicações. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. Bekker A. A que particularidades do procedimento deveremos estar atentos? Normalmente é utilizado um halo de fixação para a cabeça e o paciente deverá ficar semi-sentado. Anestesia geral será utilizada para pacientes não colaborativos. Naqueles pacientes que necessitam de anestesia geral a técnica mais utilizada é anestesia endovenosa com propofol e remifentanil. sendo que durante a estimulação o BIS deverá ser mantido em torno de 60.Anestesia e Sistema Nervoso claustrofobia. também. Quais as possíveis complicações desse procedimento? As complicações mais frequentes são a hemorragia intracraniana e a crise convulsiva (3.

12. . 22. Fodale V. Warner DS.Acute spinal cord injury. Latronico N.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . 2009. Ebrahim Z. 21.22:566-571. 8. Crit Care Med. 20: 137-151. Pratico C et al. Eddleman CS et al.66:382-388. 23.Major spine surgery. McCann ME. 2005. Surdell DL. Rozet I . Stoelting RK et al. – Neuroanesthesia. Anesth Analg. Miko I. 20. Anesthesiol Clin North America. Huttunen KH .22:493-497. Razis PA .Anesthesia for functional neurosurgery: the role of dexmedetomidine. 2008.Revascularization for complex intracranial aneurysms. . . Todd MM.19:504-508. 18. Gould R. 2009. 2008. 2009. 2002. 2006.Principles of neuroanesthesia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: The Helsinki experience. .27 7.Intraoperative neurological monitoring in awake craniotomy. 2008.52: 319-326. Laussen PC . 2009.Transfusion practice in neuroanesthesia. Int Anesthesiol Clin. . Engelhard K. J Neurosurg Anesthesiol.101:1170-1181 16. Lancet.Anesthesia for Neurosurgery. 13. Guarneri B . Khatib R. 362 Suppl: S48-S49. 24.Perioperative events during deep brain stimulation: the experience at Cleveland clinic. Soriano SG. 11. J Anesth. Schifilliti D. 9. 10. Maktabi MA et al. Schwarz A .Anesthesia for surgery of pituitary tumors. Surg Neurol. New York. em: Barash PG.Clinical Anesthesia. Niemela M.Remifentanil and the brain. . 2008. 17.Perioperative management of patients undergoing transsphenoidal pituitary surgery.Neuroanesthesia.37(10 suppl):S316S320.22:419-424. Shehu I. Acta Anaesthesiol Scand. Barry UT et al. Curr Opin Anaesthesiol. Lam AM . 2003.20:36-40. 2009.24: E21. Curr Opin Anaesthesiol.35:23-34. Longnecker DE – Anesthesiology.47: 37-54. 6th Ed. .20:405-415. 19. Neurosurg Focus. Kalenka A.1005-1031. Kato M . McGraw-Hill Medical. 2008.Capítulo I . 15. Rezai A et al. Innovative techniques and monitoring. Cullen BF. 2002.Use of electrophysiologic testing. . Dumont AS. Nemergut EC. Philadelphia. 1997.Anaesthesia and Parkinson’s disease: how to manage with new therapies? Curr Opin Anaesthesiol. Sato K. McEwen J. Randell T.Brain surgery for epilepsy. Werner C . Kytta J et al. Curr Opin Anaesthesiol. 2008. Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins. 2006. Kincaid MS. Hage ZA. Anesthesiol Clin North America.Inhalational or intravenous anesthetics for craniotomies? Pro inhalational.21:537-543. Wolf S et al. Petrozza PH . Int Anesthesiol Clin.1081-1139. 14. Wiebe S .

Capítulo II Anestesia em Obstetrícia Rosa Inês Costa Pereira Maria José Nascimento Brandão .

25 anos. Quais as principais alterações do aparelho cardiovascular relacionadas à gravidez? À medida que o consumo de oxigênio aumenta durante a gravidez. o sistema cardiovascular se adapta para satisfazer a crescente demanda. faríngea e laríngea dificultando a ventilação nasal e a friabilidade das mucosas pode levar a epistaxe. compensado pelo aumento de 2-3cm no diâmetro ântero-posterior e transverso e de 5-7cm na circunferência da caixa torácica. pacientes com pescoço curto e com mamas grandes. a ventilação alveolar aumenta paralelamente ao aumento do volume minuto.30 .15% + 40% + 15% + 70% . O aumento do volume plasmático é .20% . gestação de termo. será submetida à analgesia para trabalho de parto.05% Não se altera 2.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II .Anestesia em Obstetrícia Caso 1 Secundigesta.20% +15% . Qual a implicação destas alterações do trato respiratório em relação à intubação orotraqueal? Há ingurgitamento capilar das mucosas nasal. Durante a avaliação pré-anestésica. A dificuldade de intubação pode ser particularmente mais intensa na presença de obesidade. É aconselhável a utilização de tubos traqueais de menor calibre e laringoscópios de cabo curto. A presença de edema pode ser particularmente grave na vigência de pré-eclâmpsia ou Trendelenburg prolongado. A respiração é predominantemente diafragmática. a despeito do aumento do espaço morto anatômico. Como esta paciente difere da não grávida com respeito às alterações do aparelho respiratório? Com o aumento do útero ocorre elevação do diafragma e diminuição de até 4cm no diâmetro vertical do tórax. o anestesiologista deverá estar atento às alterações fisiológicas da gravidez. 3. A manipulação deve ser cuidadosa para evitar traumatismos e deve-se evitar a intubação nasotraqueal. Os volumes e as capacidades pulmonares se encontram alterados. progesterona e prostaciclinas). ocorre uma diminuição da resistência vascular consequente às alterações hormonais (estrógenos. em trabalho de parto. Inicialmente. Parâmetros Volume de Reserva Expiratório Volume Residual Volume Corrente Frequência Respiratória Ventilação Alveolar Capacidade Residual Funcional Capacidade Inspiratória Capacidade Pulmonar Total Capacidade Vital Alterações . 1.

. não se altera.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . hipotensão arterial. recomenda-se o deslocamento uterino para a esquerda (cunha/coxim) ou uma inclinação lateral da mesa de 15 graus. Como resultado destas alterações a paciente apresenta taquicardia.Capítulo II . as recomendações de diferentes “guidelines” de anestesia obstétrica propõem a profilaxia farmacológica da aspiração de conteúdo gástrico. cortisol e ACTH maternos. A compressão concomitante da aorta abdominal pode comprometer a perfusão útero-placentária ocasionando asfixia fetal. Com relação às alterações do trato gastrintestinal. 4. pressão sobre a cartilagem cricóide e emprego de tubos traqueais com balonete. 1. O tempo de esvaziamento gástrico. Portanto. Durante o trabalho de parto a hiperventilação materna pode gerar alcalose respiratória e hipocarbia que prejudica a oxigenação fetal por determinar intensa vasoconstrição útero-placentária e feto-placentária e desviar a curva de dissociação a hemoglobina materna para a esquerda.31 cerca de 50% enquanto que o das hemácias atinge apenas 20 a 30%. A hipocarbia pode ser seguida de hipoventilação e apnéia levando à hipoxemia fetal e inconsciência materna. Existe alguma controvérsia sobre o risco aumentado de aspiração do conteúdo gástrico. antagonistas de receptores H2 e/ou metoclopramida. baseada na administração de antiácidos não particulados. No entanto. durante a gestação. podendo atingir 12 a 14L/min durante o trabalho de parto e pós-parto imediato. O aumento de catecolaminas pode levar a diminuição do fluxo sanguíneo uterino com alterações na frequência cardíaca fetal. 5. dificultando a transferência de O2 da placenta para o feto. Qual o mecanismo para os frequentes episódios de hipotensão arterial quando a gestante assume a posição supina? Cerca de 10% das gestantes apresentam um fenômeno conhecido como hipotensão supina em virtude da oclusão da veia cava e diminuição do retorno venoso ao coração. embora seja considerado aumentado durante o trabalho de parto. Retardo do esvaziamento gástrico materno e acidose metabólica proporcional ao tempo e dificuldade do trabalho de parto. Ocorre aumento de 15 a 25% na frequência cardíaca e até 50% no débito cardíaco. Aumento nos níveis de catecolaminas circulantes. O maior aumento do volume plasmático mascara o real aumento de eritrócitos e do conteúdo de hemoglobina conduzindo à chamada anemia fisiológica da gravidez. palidez e sensação de desfalecimento. porque a diminuição da resistência vascular excede o aumento do débito cardíaco. de forte intensidade e dolorosas. pois encontravase em fase ativa do trabalho de parto. Aumento progressivo do débito cardíaco e pressão arterial média maternos. dilatação cervical de 5 cm e contrações uterinas regulares. quais as implicações para o manuseio anestésico da paciente obstétrica? Durante a gestação há aumento da secreção ácida do estômago e diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior. particularmente nocivos em gestantes com reserva funcional cardíaca diminuída ou doenças hipertensivas. Recomenda-se a preferência pela anestesia regional e no caso de anestesia geral proceder-se à intubação de sequência rápida. com colo 100% esvaecido. A pressão arterial diminui ligeiramente.Efeitos deletérios da dor sobre o binômio materno-fetal? A dor pode desencadear inúmeras alterações prejudiciais à mãe e ao feto. Caso 2 Considerando a paciente do caso anterior. foi solicitada analgesia para trabalho de parto.

32 . Efeitos adversos e complicações das técnicas praticadas no neuroeixo. a paciente refere dor no território correspondente aos dermátomos T11 e T12.125% associada ao sufentanil 10-20µg ou fentanil 50µg. .125% ou 0. dá-se preferência às técnicas regionais contínuas de anestesia que podem ser realizadas em qualquer momento do trabalho de parto. Pode-se iniciar a técnica peridural contínua com uma solução de bupivacaína em baixas concentrações. Por se tratar de um quadro dinâmico.5mg associada a opióide sufentanil 2. No início do trabalho de parto. isquemia e hematoma peridural. como 0. 3. Durante o trabalho de parto.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . As complicações neurológicas são raras quando a técnica é executada adequadamente.Anestesia em Obstetrícia 2.2µg/ml em infusão contínua na velocidade de 10ml/h. Cite as técnicas de analgesia de parto mais utilizadas.5-5µg ou fentanil 10 a 20µg no espaço subaracnóideo e no espaço peridural utiliza-se bupivacaína a 0. b) bloqueio combinado raqui-peridural que apresenta como vantagem poder ser utilizado em pacientes em fase adiantada de trabalho de parto. No período de dilatação. 5. 4.0625% associada ao sufentanil 0. mais comuns nas gestantes devido ao ingurgitamento venoso vertebral. a dor parece ter a participação de componente tanto visceral quanto somático. o anestésico local indicado é a bupivacaína hiperbárica na dose de 2. Com a evolução do trabalho de parto e aumento na intensidade das contrações. proporcionando rápido alívio da dor. A manutenção da analgesia pode ser feita por meio de bôlus intermitentes. Na raquianestesia. O emprego de soluções pouco concentradas evita as perigosas manifestações tóxicas do sistema nervoso central e parada cardiorrespiratória. vagina e períneo. Peridural . Injeção subdural ou subaracnódea inadvertidas que podem levar a insuficiência respiratória e perda da consciência acarretando a necessidade de intubação traqueal até plena recuperação. Pode ocorrer hipotensão. especialmente indicada nas fases iniciais do trabalho de parto. por infusão contínua de anestésico local ou por analgesia controlada pelo paciente(PCA).dor lombar por lesão do periósteo da vértebra e retificação da coluna lombar resultante da do relaxamento musculatura sacro espinhal.5mg associada a opióide sufentanil 2. decorrente da distensão do assoalho pélvico. a dor. c) raquianestesia tem indicação restrita ao período expulsivo devido à sua duração limitada. Reações tóxicas aos anestésicos locais (AL). é transmitida pelo nervo pudendo (S2-S4). à ansiedade materna e suas consequências fetais. administra-se bupivacaína hiperbárica na dose de 2. Cefaléia pós-punção inadvertida da dura-máter promovendo perda do líquido céfalo-raquidiano com diminuição da pressão intra-craniana (PIC). com dor intensa. contaminação. a dor passa a ser referida nos dermátomos T10 e L1. agora com características somáticas. As principais causas são trauma direto da agulha com lesão de nervo espinhal ou medula. No bloqueio combinado raqui-peridural. frouxidão das estruturas cerebrais. Justifique o emprego de bloqueios contínuos no neuroeixo. tração das meninges e dilatação dos vasos que irrigam a região.25% em injeções intermitentes ou a 0. Durante o segundo estágio.5-5µg ou fentanil 10 a 20µg. A analgesia para o parto vaginal deve ser instituída para minimizar a reação de estresse em resposta à dor. Indique as soluções analgésicas apropriadas e regime de manutenção. três técnicas podem ser utilizadas: a) peridural lombar contínua.

Estima-se um risco duas vezes maior com a técnica combinada do que na peridural contínua. como opióides lipossolúveis. gestação de termo. Outra complicação. 28 anos. facilitando campo operatório. As doses variam. da posição da paciente e se medidas profiláticas foram tomadas previamente. 2. Cite os anestésicos locais mais utilizados. as cortantes do tipo Quincke-Babcock. Caso 3 Primigesta.5. As agulhas devem ser de pequeno calibre.5% é o agente anestésico local (AL) mais frequentemente utilizado. será submetida a cesariana eletiva por apresentação pélvica. e as mais modernas com o formato de ponta de lápis (não cortantes do tipo Whitacre e Sprote). na grávida é um risco aumentado de cefaléia pós raqui. como as de calibre 29 a 32G. impedindo o contato das soluções antissépticas com as agulhas para evitar a possibilidade de neurólise. acarretam maior dificuldade técnica. Agulhas mais finas. porém com pontas diferentes. Bloqueio combinado – com a quebra da barreira protetora do SNC após a punção da dura-máter pela agulha de raqui. mais tradicionais. tempo suficiente para a grande maioria das operações cesarianas. Ao ser diagnosticada. a vantagem quanto à menor incidência de cefaléia pós punção dural recai sobre as de ponta não cortante. As agulhas de menor calibre. em jejum há 8 horas. o emprego de substâncias adjuvantes. A incidência e a gravidade dependem da extensão do bloqueio. 10 e até 8mg). mediadas seriadas da pressão arterial(não invasiva) e oximetria de pulso. adjuvantes e doses. A monitorização pressupõe eletrocardioscopia contínua.33 Raqui – Uma complicação frequente com a raquianestesia é a hipotensão arterial. obrigando muitas vezes a inúmeras punções. 26 ou 27G apresentam menor chance de produzirem cefaléia pós-raqui. 1. alta taxa de sucesso (incidência de falhas ao redor de 2%). estado físico P1 (ASA).Capítulo II . aumentando o tempo de execução do bloqueio. Mesmo quando se comparam agulhas com o mesmo calibre. tem permitido o emprego de doses cada vez menores de bupivacaína hiperbárica a 0. o índice de falhas e não diminuindo a ocorrência de cefaléia. A cateterização de uma linha venosa e infusão de cristalóides devem preceder a punção. Pode-se utilizar efedrina em bolus de 5 a 10mg ou como opção temos os alfa1 agonistas como metaraminol em bolus ou fenilefrina em infusão contínua. 3. Recentemente. recebeu indicação de raquianestesia. Por esta via. Descreva a técnica e aponte o material adequado. Paciente hígida. aumenta-se o risco de contaminação por agentes infecciosos que podem levar a quadros de meningites bacterianas e até abscesso peridural.5 a 2 horas. capazes de produzir anestesia cirúrgica . quando comparadas às de calibre 22 e 25G. deve ser tratada prontamente. exposição fetal desprezível a agentes depressores.5%(12.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . sua duração de ação é de 1. A disponibilidade e preparação do material são essenciais para o sucesso da técnica. A bupivacaína hiperbárica a 0. já que a extração pélvica impõe alguma dificuldade ao obstetra. bloqueio motor intenso. A punção deve ser realizada em condições assépticas e a bandeja de bloqueio deve proporcionar fácil acesso aos materiais. simplicidade de execução. Existem dois tipos principais de agulha para raquianestesia. mas não excedem 15 mg devido ao risco de complicações pelo bloqueio alto. Equipamentos e drogas de ressuscitação devem estar prontamente disponíveis. Justifique a escolha da técnica? As vantagens do emprego da raquianestesia para cesariana por apresentação pélvica incluem: rápido início de anestesia cirúrgica.

impossibilidade de manter a paciente em posição durante a punção. A recusa da paciente é sem dúvida uma das mais importantes contraindicações da técnica. da posição da paciente e se medidas profiláticas foram tomadas previamente. . sem a necessidade de um cateter peridural para adequação do nível. sufentanil 5µg e morfina 80 a 100µg. obstrução do local da punção dural e controle da vasodilatação cerebrovascular. O rápido controle da via aérea é essencial e a intubação traqueal pode ser necessária para assegurar a oxigenação adequada sem risco de aspiração pulmonar. dificuldade para fonação e dificuldade para deglutição. deslocamento uterino e elevação dos membros inferiores para buscar a estabilidade hemodinâmica. Os objetivos do tratamento são reposição do líquor perdido. que varia de 70 a 98%. O emprego de solução fisiológica não apresenta a mesma taxa de sucesso. 5. O quadro clínico é típico. com piora na posição ereta ou sentada e melhora ao deitar. pelo risco aumentado de lesão neurológica. 36 anos. administração contínua de fluídos. infecção no local da punção. O tratamento consiste em medidas de suporte como analgésicos. Hipotensão grave pode levar a hipoperfusão cerebral e perda da consciência. Durante cardiotocografia apresentou episódios de desaceleração dos batimentos cardíacos fetais ao final de sucessivas contrações. Em consequência da idade e gênero. embora relativas. inicia-se geralmente 48 a 72 horas após a punção dural e apresenta-se como cefaléia fronto-occipital. doenças neurológicas preexistentes (neuropatias dos MMII). Os adjuvantes mais frequentemente empregados são o fentanil. deslocamento uterino para a esquerda e monitoração da pressão arterial em pequenos intervalos de tempo. principalmente devido aos aspectos médico-legais. antiinflamatórios. O tratamento consiste na administração imediata de vasopressor. Quais as complicações mais frequentes e seus respectivos tratamentos A complicação mais observada com a raquianestesia para cesariana é a hipotensão arterial. Não há consenso quanto ao volume de sangue necessário. hipovolemia intensa. tais como administração de fluídos intravenosos (10ml/kg de peso de ringer-lactato) previamente ou durante a execução do bloqueio. Ao ser diagnosticada. coagulopatias ou uso de anticoagulantes. Com a ascensão do bloqueio motor as pacientes queixam-se de dispnéia. antieméticos e reidratação. O tampão sanguíneo apresenta alta taxa de sucesso terapêutico. na dose de 20µg. Contraindicações da raquianestesia.Anestesia em Obstetrícia satisfatória. porém nenhum deles possui evidência científica de peso que corrobore o seu uso. quando os sintomas permitem a regressão espontânea do quadro. 4. Pode-se utilizar efedrina em bolus de 5 a 10mg ou como opção temos os alfa 1 agonistas como metaraminol em bolus ou fenilefrina em infusão contínua. Foi indicada cesárea de urgência por sofrimento fetal agudo. 42 semanas de gestação admitida em franco trabalho de parto com 6cm de dilatação cervical. porém sabe-se que entre 20 a 30ml garantem o sucesso da técnica. O tratamento farmacológico apresenta algumas alternativas como cafeína.34 . desmopressina e sumatriptano. é a raqui total que ocorre por dispersão cefálica rápida do AL. Embora rara. Caso 4 Primigesta. A incidência e a gravidade dependem da extensão do bloqueio. As contraindicações são as mesmas da anestesia peridural.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . a grávida está exposta a um risco maior de apresentar cefaléia após a punção de dura-máter. e cujo prognóstico depende do diagnóstico precoce e pronto tratamento. O2. deve ser tratada prontamente. Também são contraindicações. definida como pressão arterial sistólica menor que 100 mmHg ou uma redução de 20% em relação aos níveis anteriores ao bloqueio. Porém situações como hipertensão intracraniana com risco de herniação. porém grave.

caracterizando risco iminente de morte fetal. Após a utilização de anestesia geral. Na suspeita de compressão de cordão umbilical deve-se estimular a alternância de decúbito materno. aferir a saturação periférica materna de O2 e administrar O2 suplementar se necessário. com indicações bastante restritas ou quando há falha de bloqueio espinhal. assim há uma tendência a tratar estas pacientes esperando que algum benefício possa advir deste tratamento. a incidência de cefaléia pós-raqui pode cair para menos de 1%. No caso de hiperatividade uterina. Se a paciente acima já estivesse sob peridural contínua para analgesia. qual a conduta apropriada? Nos casos de urgência obstétrica. No Brasil. sobretudo a raquianestesia é a técnica de escolha para a cesariana.Capítulo II . a indicação de uma anestesia geral com indução em sequência rápida é preferível à anestesia regional. . para nesta situação especial proceder-se à complementação necessária para a transformação em anestesia cirúrgica com a utilização de doses e concentrações adequadas de anestésicos locais e adjuvantes. A presença de um bloqueio anterior. Esta técnica é considerada uma excelente opção para situações de emergência em pacientes que não estejam recebendo analgesia para o trabalho de parto via cateter peridural. A anestesia geral é considerada técnica de exceção. proponha esquemas de analgesia pós-operatória. recomenda-se acrescentar analgésicos como dipirona (1g IV) e anti-inflamatórios não hormonais (como tenoxican 20 mg IV. portanto. administrar fluídos intravenosos e vasopressores para restaurar a PA. proporciona uma redução do tempo de latência. deve-se suspender a administração de ocitócicos e considerar o uso de tocolíticos. Geralmente. anestesia regional. Atualmente. com a utilização de agulhas de fino calibre e com ponta atraumática. Deve-se. O controle da dor pós-operatória nos casos de anestesia geral pode ser efetuado por uma combinação multimodal de fármacos de administração sistêmica. da vontade da parturiente e do julgamento do anestesista e do obstetra. qual a conduta mais adequada? Quando o diagnóstico de sofrimento fetal ocorre com a parturiente já submetida a analgesia contínua para o trabalho de parto. A escolha da anestésica para a operação cesariana depende da indicação cirúrgica. Os anestésicos locais utilizados na anestesia subaracnóidea devem ser preferencialmente soluções hiperbáricas de bupivacaína a 0. Qual a abordagem inicial com relação a possíveis causas maternas reversíveis? Algumas causas maternas reversíveis podem ser responsáveis por algum indício de sofrimento fetal. 2. Critérios que influenciam a escolha da anestesia. do grau de urgência.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . deve-se observar se o bloqueio está adequado e o cateter peridural bem posicionado e pérvio. 4. 5. essencial em condições de emergência. ou cetoprofeno)associados à morfina por via endovenosa ou subcutânea.5% com adição de opióides lipossolúveis. A raquianestesia apresenta algumas vantagens como simplicidade de execução e curta latência. medir a pressão arterial materna e caso haja hipotensão promover o deslocamento uterino para a esquerda.35 1. VO cada 12 h. sem dúvida nenhuma. como prolapso de cordão ou bradicardia fetal sustentada. Em presença de bradicardia fetal sustentada. 3. embora com características analgésicas.

hiperreflexia e alterações da consciência.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . Sua latência mais longa que a da raquianestesia favorece a instalação menos insidiosa do bloqueio simpático que pode ser benéfico às pacientes com pré-eclâmpsia. V. oligúria com débito urinário menor que 500ml nas 24h. é admitida na maternidade na 31ª semana de gestação fora de trabalho de parto.Anestesia em Obstetrícia Caso 5 Secundigesta. Qual a técnica anestésica de escolha para este caso? A cesariana geralmente é indicada quando há piora do quadro materno ou fetal. Após tratamento com sulfato de magnésio foi indicada cesárea de urgência por piora do quadro clínico materno. com aborto anterior. Cite os cuidados em relação ao tratamento com sulfato de magnésio. 3+/4+ de proteinúria e hiperreflexia. A hipercoagulação ocorre na via comum com aceleração do tempo de protrombina.000/mm3. As concentrações plasmáticas variam de 5 a 9 mg/dl e a ausência de reflexo patelar é o primeiro sinal de toxicidade. Neste tipo de paciente. Pode haver frequentemente a presença de edema. HELLP síndrome. 10ml injetados em 2 minutos. alterações cerebrais ou visuais como cefaléia. O tratamento da intoxicação consiste na interrupção do sulfato de Mg. desde que não haja contraindicações e que a contagem plaquetária seja superior a 100. O tratamento com sulfato de Magnésio está indicado para a profilaxia das convulsões e é considerado seguro. proteinúria igual ou maior que 2g em 24h. e X da coagulação e diminuição do fibrinogênio. O tromboelastograma é o teste mais útil e avalia todas as fases da coagulação. edema agudo de pulmão. 29 anos. Aponte e justifique a hipótese diagnóstica? O diagnóstico é de pré-eclâmpsia e é definido como o aparecimento de hipertensão arterial sistêmica com proteinúria em gestação acima de 20 semanas. 3. Cabe ressaltar que a toxicidade aumenta em pacientes com oligúria. em menos de 10% ocorre diminuição de plaquetas.36 . eclampsia. 2. O sulfato de Mg potencializa os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. No caso de sofrimento fetal agudo pode-se optar pela raquianestesia. sob monitorização e em presença de suporte cardiorrespiratório. Trombocitopenia e coagulopatia normalmente contraindicam a anestesia regional. Os níveis pressóricos a serem considerados são PA sistólica mantida igual ou superior a 140 mmHg e proteinúria igual ou superior a 300mg nas 24 horas. . A técnica anestésica mais indicada pela literatura atual é a peridural. aumento dos fatores II. apresentando níveis tensionais de 170/120 mmHg com cefaléia. pois não interfere com os reflexos protetores laríngeos. 1. bem como atenção a maior dificuldade de descurarização. Um esquema de ataque é 4g IV lento e a manutenção 1 a 3 g/h. Já a pré-eclâmpsia grave cursa com as seguintes características: PA sistólica maior ou igual a 160 mmHg ou diastólica igual ou maior que 110mmHg em duas medidas em 6 horas. A raquianestesia e a técnica combinada podem ser indicadas e mostram-se seguras em gestantes com pressão arterial controlada tanto em cesáreas eletivas como de urgência. A ativação plaquetária ocorre em 15 a 30% das gestantes com pré-eclâmpsia. há necessidade de investigação do estado de coagulação? As principais alterações hematológicas são a hipercoagulação com ativação plaquetária. devendo portanto serem empregados com cautela e considerar-se a redução das doses. 4. oxigenação. uso de gluconato de cálcio a 10%. visão borrada.

A intubação difícil pode estar presente em 13% das pacientes com obesidade mórbida. Para o posicionamento correto traça-se uma linha imaginária entre o meato acústico externo e o manúbrio esternal. doença coronariana. infiltração de gordura no sistema de condução. Ocorre aumento das demandas metabólicas com aumento do débito cardíaco. quais os fatores preditivos devem ser identificados durante a avaliação pré-anestésica? Durante a avaliação pré-anestésica deve-se dar ênfase à presença de achados que sugerem dificuldade à abordagem das vias aéreas: faces e bochechas volumosas. pescoço grosso e curto. 9%). Na maioria das vezes ocorre por mau posicionamento das pacientes. proporcionando extensão da coluna torácica e flexão da coluna cervical com facilitação da articulação atlanto-occipital.Capítulo II . . quando abaixo de 80. O IMC apresenta correlação positiva com a incidência e gravidade das doenças associadas à obesidade. A ocorrência de diabetes é maior nestas gestantes (7. aumento de catecolaminas circulantes e apnéia do sono. Uma vez que a obesidade aumenta a probabilidade de intubação difícil. excesso de palato mole. contraindica os bloqueios do neuroeixo. tórax largo. laringe alta e anterior. 3. Durante a gestação há aumento de incidência de testes de Mallampatti IV.37 5. 2. pré-eclâmpsia) 7 a 79. secundário ao ganho de peso que ocasiona edema e infiltração de gordura na faringe (ganho de peso maior que 15 kg ou peso acima de 130 kg). 1. Edema de gengivas. mesmo a raquianestesia com agulhas finas.7 kg/m2. o que permite melhor visualização da laringe (posição em rampa) e dar preferência a laringoscópios de cabo curto.000/mm3. Os volumes ventilatórios e a capacidade residual funcional estão mais diminuídos que nas gestantes não obesas. Circunferência do pescoço acima de 60cm pode representar dificuldade de intubação em 35% das pacientes. A anestesia geral deve ser reservada para pacientes com pré-eclâmpsia grave e alterações de coagulação como no caso de HELLP síndrome. IMC = 42.8%) sendo que a sensibilidade à insulina e a tolerância à glicose apresentam relação inversa ao aumento de peso. língua e cordas vocais exigem cautela durante a intubação traqueal. a utilização de tubos endotraqueais mais finos e agentes anestésicos que não determinem instabilidade hemodinâmica. será submetida a cesariana iterativa por 2 cesáreas anteriores. Caso 6 Gestante.5 a 42. O risco para o aparecimento de arritmias cardíacas aumenta principalmente devido a hipertrofia miocárdica. Durante a avaliação pré-anestésica quais as co-morbidades associadas ao quadro de obesidade mórbida? Gestantes com IMC maior que 30kg/m2 são consideradas obesas pelo Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia. 34 anos. presente nestes casos. restrição da abertura da boca e limitação da flexão/extensão na articulação atlanto-occipital. macroglossia. Deve-se colocar coxins sob a paciente para facilitar o posicionamento. Recomenda-se a profilaxia da aspiração pulmonar. A plaquetopenia. sendo essa linha paralela ao solo.3% e 4.1 a 44. Aumenta a incidência de doenças hipertensivas (hipertensão crônica.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . Implicações anestésicas na HELLP Síndrome. Cite os cuidados com o posicionamento adequado para laringoscopia e intubação orotraqueal.

Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . Apesar das dificuldades técnicas para a punção do espaço peridural. descolamento prematuro de placenta (DPP). associada a fentanil ou sufentanil e para cesariana a 0. inversão uterina. menor depressão cardiorrespiratória. vasa prévia. uso de fórceps. Caso 7 Gestante. 28 anos. Para analgesia de parto pode-se utilizar bupivacaína a 0.Anestesia em Obstetrícia 4. podem ocorrer as seguintes situações: atonia/hipotonia uterina. A anestesia no neuroeixo exibe dificuldades que vão desde a obtenção de um cateter venoso. 5. anestesia peridural contínua tem sido indicada tanto para parto vaginal quanto para cesariana. acretismo placentário. As técnicas no neuroeixo apresentam as seguintes vantagens: não há manipulação de vias aéreas. Deve-se estar atento à história anterior ou quadro concomitante: hemorragia em parto anterior. maior risco de perda do cateter e punção inadvertida de dura-mater. Após o parto. Proporciona início de ação rápido pela via subaracnóidea com a possibilidade de complementação pelo cateter peridural. Para se evitar a ocorrência de falhas pela diminuição exagerada da dose pode-se dar preferência à técnica do bloqeio combinado também para cesárea. A identificação da linha média da coluna pode ser realizada traçando-se uma linha imaginária entre C7 e o sulco inter-glúteo. retenção placentária. e poucas pacientes apresentam distância maior que 8 cm.25%. pela rápida instalação do bloqueio simpático e facilidade de dispersão rostral. pré-eclâmpsia. 37 semanas de gestação. trabalho de parto prolongado ou distócia. admitida na unidade obstétrica com sangramento vaginal e fora de trabalho de parto. anomalias na implantação placentária e anestesia geral. obesidade. estão sujeitas a maior sangramento periparto e maior necessidade de transfusão sanguínea. . Quais as principais causas de síndromes hemorrágicas gestacionais? As principais causas de hemorragia antes e durante o parto são a placenta prévia. Quando utilizada em cesáreas de urgência. ruptura uterina. passam pelo posicionamento para a punção. É preciso lembrar de introduzir o cateter cerca de 7cm para evitar a sua saída do espaço peridural. coagulopatia e lacerações de canal de parto. A técnica combinada raqui-peridural é uma técnica alternativa ao bloqueio peridural. gemelaridade. deve-se tomar cuidado com hipotensão.1-0. G3C1A1. a posição sentada é a mais indicada. 1. A raquianestesia pode ser indicada no período expulsivo do trabalho de parto. corioamnionite. e coagulopatia. como a linha média. Descreva as dificuldades inerentes às técnicas regionais.38 . Durante a realização da anestesia no neuroeixo. Quais os fatores predisponentes à hemorragia na paciente obstétrica? Pacientes que apresentam fatores abaixo relacionados. o que ocasiona maior ocorrência de falhas. palpação dos espaços interespinhosos. dificuldade de identificação de pontos anatômicos. 2. assim como programar a analgesia pós-operatória. É possível titular a dose para obtenção do nível desejado. uma vez que a distância pele-espaço peridural é menor que na posição lateral.5% também associada a opióides lipossolúveis administrando-se bolus sucessivos pelo cateter até a obtenção do nível desejado. Justifique a opção pelas técnicas regionais contínuas. menor incidência de náuseas e vômitos. menor tempo de permanência na Unidade de recuperação pós-anestésica e alta hospitalar mais precoce.

providenciar um acesso central e reposição volêmica agressiva. Caso 8 Paciente de 29 anos. condições de vitalidade do concepto e possibilidade de avaliação e adequada reposição das perdas sanguíneas maternas. já as classe III e IV apresentam alto índice de mortalidade materna e perda fetal. idade gestacional de 38 semanas.5% a 4%.39 3. Nos casos de acretismo/percretismo placentário avaliar a possibilidade de embolização da artéria uterina. a complicação mais comum. As técnicas regionais não são totalmente contraindicadas. assegurar o deslocamento uterino adequado. Em situações de maior gravidade. 4. e crioprecipitado. Quais os aspectos epidemiológicos relevante das cardiopatias em gestantes? As cardiopatias são a principal causa de morte de origem não obstétrica. . em particular. tipagem e reserva sanguínea prévias. avaliação do estado de coagulação materno e a urgência da retirada do feto. obter pelo menos duas vias de infusão de grosso calibre. 1. exceção feita às pacientes com síndrome de Eisenmenger. Gravidez e cardiopatia são uma associação de grandes desafios para o anestesiologista. Na vigência de coagulopatias deve-se proceder a transfusão de plaquetas.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . A adequação da volemia deve ser acompanhada por medidas seriadas da PVC e débito urinário. 5. PA (invasiva ou não). e o edema agudo pulmonar. Sua incidência varia de 0. monitorização com cardioscópio. G1P0A0. material de IOT conferido. internada para ser submetida a cesariana eletiva. Aos nove anos de idade realizou correção cirúrgica de cardiopatia congênita (defeito do septo atrioventricular. mas sua indicação. Atualmente. gestantes com doença cardíaca possuem prognóstico favorável tanto materno quanto fetal.Capítulo II . requerem uma abordagem anestésica cuidadosa e específica. com emprego de soluções cristalóides e/ou colóides e transfusão de hemocomponentes.5x que o normal). enquanto que a Tetralogia de Fallot é a mais frequente das cardiopatias congênitas cianóticas. O tratamento definitivo ocorrerá após a retirada do concepto. Em casos de hipovolemia grave e coagulopatia. Para evitar complicações decorrentes da morbidade ou mortalidade materno-fetal. A doença cardíaca reumática é a mais frequente. O defeito do septo atrial é a cardiopatia congênita acianótica mais prevalente na população adulta. 82 kg. Quais os cuidados para uma abordagem anestésica segura? Estas pacientes. PFC (se TTPA ou TPAP > 1. Pacientes classe funcional NYHA I e II têm baixa incidência de mortalidade. da placenta e/ou do coágulo. oxímetro. indica-se a anestesia geral. gravidade do quadro materno. Quais os principais objetivos do tratamento das síndromes hemorrágicas? A abordagem terapêutica nas síndromes hemorrágicas visa principalmente a reposição volêmica imediata. forma total: CIA óstio-primo + CIV) e aos 24 anos fora submetida a cirurgia para colocação de prótese biológica em posição mitral. Quais as técnicas anestésicas mais indicadas nesta situação? A anestesia de escolha está na dependência da causa. capnógrafo e sonda vesical de demora. hipertensão pulmonar primária e síndrome de Marfan com aortopatia. está condicionada à possibilidade de reposição volêmica materna prévia.

Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . A opção pela peridural contínua permite titular a anestesia. embora não se exclua completamente o risco de complicações por fenômenos hemorrágicos. garantindo maior estabilidade cardiovascular. oximetria de pulso e pressão arterial média. com mínima interferência na ventilação. Indique a técnica anestésica mais adequada segundo a lesão cardíaca. Doença Estenose Mitral Insuficiência Mitral Estenose aórtica Insuficiência aórtica Estenose pulmonar Hipertensão pulmonar Cardiomiopatia dilatada Cardiomiopatia hipertrófica Comunicação esquerda-direita Comunicação direita-esquerda Doença isquêmica Regional Regional Geral Regional Geral Geral Regional? Geral Geral Geral Regional? Técnica 5. monitorização contínua através de eletrocardioscópio. Qual a técnica anestésica mais indicada para estas pacientes? A indicação da técnica anestésica. 4. Cuidados no atendimento a gestantes cardiopatas.Anestesia em Obstetrícia 2. que apresentem coagulograma normal ou próximo ao normal.40 . A gestante cardiopata requer atendimento diferenciado e algumas restrições: oxigenoterapia. 3. A anestesia regional pode ser realizada com cuidado em parturientes cardiopatas assintomáticas ou da classe funcional I. Qual a implicação anestésica da profilaxia do tromboembolismo com heparina fracionada? Pode-se realizar o bloqueio peridural lombar ou raquianetesia em pacientes em uso de heparina de baixo peso molecular. controle da vole- . Com base no perfil hemodinâmico da cada doença cardíaca pode-se indicar a técnica anestésica mais apropriada. depende do comprometimento da função cardíaca. ausência de plaquetopenia e medicação suspensa pelo menos 12 horas antes da cirurgia. até que se atinja o nível de bloqueio adequado para a cirurgia. desde que não haja outras contra-indicações. reservando-se a anestesia geral para os casos graves ou para gestantes assintomáticas que apresentem contra-indicações ao bloqueio regional. A incidência de sequela neurológica relacionada com o bloqueio peridural durante terapia profilática do tromboembolismo é extremamente rara A associação de morfina ao anestésico local utilizado na peridural é uma ferramenta útil para se conseguir uma analgesia pós-operatória adequada. através da administração do anestésico local em pequenas doses. para operação cesariana em gestantes cardiopatas.

Pode-se utilizar óxido nitroso a uma concentração máxima de 50% associa- . Uma grande preocupação durante a anestesia geral em gestantes é sem dúvida o risco de regurgitação e aspiração oulmonar de conteúdo gástrico. e em infusão contínua. como citrato de sódio 0. com analgesia peridural contínua ou bloqueio combinado. analgésicos e bloqueadores neuromusculares. pede-se à paciente para realizar 4 inspirações profundas. será submetida à cesárea de urgência por sofrimento fetal agudo. podendo ser utilizado o tiopental sódico. apenas 100 a 150µg antes da indução. 4.5 mg/kg. o hipnótico deve respeitar as condições clínicas maternas. propofol ou etomidato. recomenda-se a pré-oxigenação por pelo menos 4-5 minutos com O2 a 100%. portanto a técnica para intubação traqueal é a indução de sequência rápida. G3P0A2. A manutenção da anestesia deve ser realizada com concentrações elevadas de oxigênio (pelo menos 50%) até o clampeamento do cordão. Profilaxia farmacológica da aspiração de conteúdo gástrico. Dentre as causas. acompanhada da manobra de Sellick para impedir a regurgitação. 37 semanas de gestação. não se deve proceder a ventilação com pressão positiva sob máscara.Capítulo II . pois a gestante apresenta risco de hipoxemia mais precoce. para acelerar o esvaziamento gástrico e melhorar a competência do cárdia. após a perda da consciência.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos .0 a 1.41 mia limitando-se a infusão de líquidos a 75ml/h. pode-se citar o aumento da progesterona prolongando todo o tempo gastrintestinal. a diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior e o estresse e dor do trabalho de parto. Caso não haja tempo hábil. 3. Procede-se à indução de sequência rápida com as drogas citadas na questão anterior. durante o trabalho de parto. Faz uso de heparina de baixo peso. Drogas de escolha na indução de sequência rápida: hipnóticos. sempre com tubos mais finos e com balonete. ou seja. Neste tipo de paciente. As perdas sanguíneas devem ser acompanhadas atentamente e a utilização de ocitocina deve ser cautelosa. última dose há menos de 6 horas e encontra-se com estômago cheio (última refeição completa há menos de 3 horas). Nesse caso a anestesia geral está indicada porque existe uma contraindicação formal para a anestesia regional. inicialmente. como a metoclopramida. Particularidades da fase de manutenção em anestesia obstétrica. Devem ser utilizadas drogas de ação rápida: opiódes como fentanil. é mandatória a profilaxia farmacológica com agentes pró-cinéticos. 1. Caso 9 Paciente portadora de lúpus.3 M 30ml entre 30 a 45 minutos antes da anestesia e inibidores da secreção gástrica (anti H2) como a ranitidina. instalados precocemente. Toda gestante deve ser considerada de estômago cheio e. 2. mas aguardar-se até a intubação traqueal. o bloqueador neuromuscular classicamente empregado é a succinilcolina nas doses de 1. com diagnóstico de síndrome antifosfolípede. terapêutica anticoagulante. na dependência da dor e não da dilatação cervical. antiácidos não particulados. Uma vez em apnéia. pelo aumento de consumo de oxigênio e diminuição da capacidade residual funcional. Deve-se manter a paciente em decúbito lateral esquerdo elevado. Com a paciente com o dorso discretamente elevado. observar jejum de 6 a 8 para sólidos. Se possível. Descreva a técnica de sequência rápida na gestante.

isoflurano a 0. Na linha intermamilar obtém-se melhor efetividade das compressões torácicas. 4. Durante a gravidez. com a intenção de evitar a compressão aorto-cava e consequentemente melhorar o retorno venoso e débito cardíaco. Na anestesia geral deve-se empregar a capnografia. restabelecendo o fluxo sanguíneo para órgãos vitais e circulação útero-placentária. em uso de sulfato de magnésio. deve-se proceder à monitorização padrão com cardioscópio na derivação DII. para se evitar a hipotonia uterina e consequente aumento de sangramento.42 . principalmente em gestantes com doenças graves. pressão arterial não invasiva (automática ou método auscultatório) e oximetria de pulso. Na gestante. portanto não há indicação para a cesa- . em relação ao retorno venoso. evoluiu com parada cardiorrespiratória (PCR) antes do início do ato anestésico-cirúrgico. com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave. Durante as operações cesarianas é frequente a sondagem vesical.10ml em injeção lenta. o que pode precipitar a parada cardiorrespiratória (PCR). Neste caso de PCR. pode ocorrer intoxicação pelo magnésio. durante as manobras de ressuscitação em gestante acima de 20 semanas? Após a 20ª semana de gestação o útero pode comprimir a veia cava inferior e aorta levando a diminuição do retorno venoso e hipotensão arterial.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . utiliza-se durante as manobras de RCP. 33 semanas de gestação. Nesses casos. 3. em uso de sulfato de magnésio. 1. Qual o cuidado. Local recomendado para execução da massagem cardíaca externa em gestantes. Caso 10 Gestante.Anestesia em Obstetrícia do a baixas concentrações de anestésicos halogenados (ex. Em gestações abaixo de 20 semanas o útero não comprime os vasos abdominais. através da colocação de cunha ou coxim. Deve-se lembrar que níveis sanguíneos de magnésio de 15 a 20 mEq/l determinam coma. o gluconato de cálcio a 10% . apnéia e PCR. as mãos do reanimador devem deslocar-se acima da posição recomendada para não grávidas. qual a terapêutica a ser instituída na ausência de resposta às manobras de ressuscitação do ACLS? Na paciente grave com eclâmpsia.75%). 2. 5. principalmente no 3º trimestre. 25 anos. Monitorização recomendada durante anestesia geral em obstetrícia. Para que as compressões sejam efetivas durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) é necessário o deslocamento do útero para a esquerda. a elevação do diafragma causada pelo útero gravídico e conteúdo abdominal determina a necessidade de ajuste da posição das mãos do reanimador. Antes de qualquer técnica anestésica. Após indicação de cesariana. principalmente em presença de oligúria. deslocamento manual ou lateralização da mesa cirúrgica 15 a 30 graus. Existe indicação de cesárea durante as manobras de ressuscitação cardiorrespiratória para esta paciente? É importante considerar a idade gestacional para se decidir por uma cesárea de urgência.

2009. 5. Atheneu. uma vez que não haverá melhora do fluxo sanguíneo materno e a viabilidade fetal só ocorre a partir da 24-25ª semanas de gestação.Miller’s Anesthesia.Miller’s Anesthesia. 10. Churchill Livingstone/Elsevier. Churchill Livingstone/Elsevier. Wong CA et al. Reisner LS. Posso IP. 12. Brown DL – Spinal. em: Miller RD .553-564. Atheneu.1807-1818. 2010.1611-1638. A impedância transtorácica da grávida parece ser semelhante à das pacientes não grávidas. 3rd Ed.Considerações Fisiológicas sobre a Gestante e Implicações na Anestesia. 8. Posso IP. Chang AB – Physiologic Changes of Pregnancy.504-523. 7.Capítulo II . Hirahara JT . Deve ser indicada quando as manobras de RCP não obtiveram sucesso. Elsevier Mosby. Stöelting RK . 2006. No entanto. Gatt SP. 7th Ed. 5. existe contra-indicação para desfibrilação durante a gestação? Uma vez comprovada que a PCR é por fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) deve-se seguir o protocolo recomendado pelo ACLS no que diz respeito à desfibrilação. a realização da cesariana melhora tanto o prognóstico materno quanto fetal. 2004. D´Ottaviano MO – Reanimação cardiopulmonar na gestante. Atual Anestesiol SAESP. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. Após 24-25 semanas de gestação. Chestnut DH – Anesthesia for Fetal Distress. Philadelphia. Potério GMB GMB et al. Kuczkowski KM. Cullen BF. Philadelphia. Cardoso MMSC. em: Cangiani LM. 3rd Ed. Yamaguchi ET. – Tratado de Anestesiologia SAESP. 1791 -1805. 13. Epidural and Caudal Anesthesia. em: Miller RD . – Tratado de Anestesiologia SAESP. Churchill Livingstone. e no máximo 4 a 5 minutos após o seu início. Philadelphia. Elsevier Mosby.Anestesia para Operação Cesariana. 421-446. Atheneu. Datta S – Textbook of Obstetric Anesthesia. Philadelphia. Abrantes RCG. 4. em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. 2007. Browne IM – Anesthesia for Obstetrics. Birnbach DJ. 2000. Churchill Livingstone. Collier CB – Complications of Regional Anesthesia.15-36. Kouri Filho RA – Analgesia para o Trabalho de Parto. – Tratado de Anestesiologia SAESP.2203-2240. São Paulo. Frerichs E. – Obstetrical Anesthesia. em: Birnbach DJ. Com idade gestacional entre 20 e 23 semanas a indicação de cesariana é para favorecer a ressuscitação materna.Clinical Anesthesia. em: Cangiani LM. Lin D – Anesthesia for Cesarean Section. Philadelphia. – Tratado de Anestesiologia SAESP. São Paulo. Potério GMB et al. 2006. em: Barash PG. Elsevier Mosby. 2010. em: Cangiani LM. recomenda-se retirar os monitores uterinos e fetais antes da desfibrilação. Scavone BM. 3rd Ed.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . Philadelphia. Posso IP. Datta S – Textbook of Obstetric Anesthesia.12:499-513. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 2004. São Paulo. em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. Cardoso MMSC. 11. 3. em: Cangiani LM.447-459. 2006. Cavalho J – Cardiovascular Disease in the Pregnant Patient. . São Paulo. Gatt SP.43 riana. Côrtes CAF – Anestesia para Gestante com Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia. Potério GMB et al. 7th Ed. De forma semelhante à paciente não grávida deve ser realizado choque de 360 J com desfibrilador monofásico ou 200 J com desfibrilador bifásico. 1783-1790. em: Birnbach DJ. Philadelphia. Cavalcanti FS . No caso de PCR em fibrilação ventricular (FV). 2. Posso IP. 2006. 1759-1781. Oliveira AS. 6. 9. 2004. 2000.1137-1170. Braveman FR. em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. 6th Ed. Potério GMB et al. Atheneu. Não existem evidências de nenhuma lesão no feto causada pela corrente elétrica da desfibrilação.

– Tratado de Anestesiologia SAESP. Atual Anestesiol SAESP. . em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. 16. 3rd Ed. 579-601. 2007. Tonelli D. 2006. Atheneu. 15.44 .12:1-27. Elsevier Mosby. 2007. Callegari DC – Alterações fisiológicas da gravidez. São Paulo. 2004. Potério GMB et al. Atual Anestesiol SAESP. Philadelphia. em: Cangiani LM. Posso IP. Yamashita AM – Anestesia na Gestante Cardiopata.12:221236. Pereira RIC – Anestesia na doença hipertensiva gestacional e síndrome HELLP. Bromage PR – Neurologic Complications of Pregnancy and Regional Anesthesia. Reynolds F.Anestesia em Obstetrícia 14.1837-1854. 17.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II .

Capítulo III Anestesia Ambulatorial Edno Magalhães José Henrique Leal Araújo .

como servoflurano ou desflurano. candidata a laparoscopia ginecológica em regime ambulatorial. ocorrem hipertensão sistêmica e pulmonar. A indução pode ser feita com bendiazepínicos de ação curta e proporfol ou barbitúrico ultracurto. E. colelitíase. O ambiente ambulatorial é mais agradável e menos estressante e com o risco diminuído de infecções principalmente para crianças e pacientes imunodeprimidos. Permite ainda bom controle da ventilação. Essa paciente pelo seu peso e altura tem o IMC de aproximadamente 30. não depende da disponibilidade de leitos hospitalares. doença pulmonar restritiva. hipertrofia ventricular esquerda e direita. que é a única medicação em uso. 1. Quais são as opções de anestesia para laparoscopia? Ultimamente tem se empregado para laparoscopias anestesia geral. relaxamento muscular e imobilidade do campo cirúrgico. feminina. refluxo gastresofágico. A grande maioria das laparoscopias continuam sendo realizadas com anestesia geral e intubação traqueal. Que distúrbios podem estar associados a obesidade e a obesidade mórbida? Vários distúrbios podem se associar a obesidade e a obesidade mórbida.46 . hiperlipidemia. Entre outras.e um bloqueador neuromuscular. 42 anos.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . cor pulmonale. . Quais as vantagens da cirurgia ambulatorial? A cirurgia ambulatorial é em geral mais conveniente para o paciente por não permanecer afastado da família. altura: 1. da casa e do trabalho por muito tempo. cirrose. muitas vezes a posição de Trendelenburg. A paciente teria obesidade mórbida? Define-se obesidade mórbida pelo índice de massa corporal maior que 35 kg/m2. quando necessário. Após a intubação a manutenção pode ser feita com agente volátil. As doenças cardiopulmonares são comuns e preocupantes. A anestesia venosa total também pode ser utilizada Caso 2 Paciente feminina. amnésia e analgesia completas.60m. diabete. peso 86 Kg candidata a laparoscopia para ligadura tubária em regime ambulatorial. 5. A cirurgia ambulatorial. doenças tromboembólicas. o pneumoperitonio e manipulação cirúrgica dificultam a ventilação espontânea. A anestesia geral oferece ansiólise. Embora as técnicas local e regional ofereçam recuperação mais rápida. Dentre outros. 39 anos. transtornos de sono inclusive apnéia obstrutiva do sono. portadora de glaucoma tratado com colírio apropriado. e mistura de ar mais O2 suplementada por narcótico de ação curta. além de mais econômica. 3. e por isso é obesa. 4. melhor ainda.Anestesia Ambulatorial Caso 1 Paciente. Quais anestésicos você usaria para induzir e manter anestesia geral nesta paciente? Varias combinações de anestésicos podem ser usadas para anestesia geral nessa paciente. local e regional. 2. permite o uso mais racional das salas de operação e melhor agendamento das operações.

Após um mês de uso do ecotiofato a atividade. aos pacientes submetidos a cirurgia ambulatorial? Os pacientes devem ser liberados sob os cuidados de um adulto responsável.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . Esta atividade só volta ao normal 30 a 40 dias após a suspensão do uso do ecotiofato. o betaxolol. pode prolongar ação da succinilcolina. Parece que períodos mais curtos de jejum estão associados com menor intensidade de NVPO. é muito utilizado por esse pacientes. Líquidos sem resíduos até 2 horas antes (3ml/kg). Outros líquidos. 2. Em pacientes usuários de beta bloqueador oral pode haver potencialização dos efeitos sistêmicos do beta bloqueio. Um novo fármaco anti-glaucomatoso. Devem ser informados quanto à impossibilidade de ingerir bebidas alcoólicas ou medicamentos depressivos sem autorização médica. com efeito miótico de longa duração que reduz a pressão intra-ocular (PIO). . O ecotiofato é absorvido pela circulação sistêmica e. O betaxolol é contra-indicado em portadores de bradicardia sinusal. para realizá-la da forma adequada e segura. durante 24 horas no mínimo. é também utilizado no tratamento do glaucoma. Devem ser evitadas restrições alimentares em pacientes ambulatoriais sem fatores de risco para aspiração pulmonar. devem ser suspensos pelo menos 6 horas antes da indução da anestesia. Como pode haver absorção conjuntival significativa. sendo um anticolinesterásico. Quais as interações anestésicas e efeitos colaterais importantes associados ao colírio utilizado por glaucomatoso? O ecotiofato. Os medicamentos usados no tratamento do glaucoma devem ser suspensos antes de cirurgia eletiva? Os medicamentos anti-glaucoma devem ser mantidos no período perioperatório. deve ser utilizado com cuidados especiais em portadores doença pulmonares obstrutivas. como todo anticolinesterásico de longa duração. Deve ser esperada ação prolongada de doses habituais de succinilcolina.47 1. incapacidade de urinar e NVPO. O jejum noturno é necessário em todos os pacientes ambulatoriais? A utilidade do jejum noturno é questionável sobre tudo com crianças nas quais pode causar desconforto e distúrbios da fisiologia. O uso precisa ser muito cuidadoso em pacientes com restrição importante da função pulmonar. O timolol. 3. Devem ser instruídos para comunicar-se imediatamente com o cirurgião em caso de: sangramento contínuo. não provocam aumento do volume nem alterações do pH gástrico. Pode ocorrer bradicardia sinusal grave e crises asmáticas em pacientes estáveis do ponto de vista cardiopulmonar. bloqueio cardíaco acima do primeiro grau e insuficiência miocárdica franca. da pseudocolinesterase plasmática pode ser inferior a 5% do normal. dirigir automóvel ou operar máquinas complexas.especifico e com efeitos sistêmicos mínimos. já demonstrado em trabalhos atuais. O leite materno deve ser suspenso pelo menos 4 horas antes em recém-nascidos e lactentes. 4. Que instruções devem ser dadas na ocasião da alta. beta bloqueador não seletivo. bloqueador beta 1 é mais óculo.Capítulo III . insuficiência cardíaca e bloqueio cardíaco acima de primeiro grau. leite não humano e sólidos. O anestesiologista deve estar ciente do seu uso e dos efeitos desses fármacos no manuseio da anestesia .

técnica anestésica. Que finalidades são importantes na escolha de uma técnica anestésica para cirurgia ambulatorial? Até o momento ainda não se identificou o fármaco ou uma técnica ideal para anestesia ambulatorial. tornaram-se bastante utilizados ultimamente. Caso 3 Paciente. natureza do procedimento cirúrgico. Cite alternativas ao CO2 na laparoscopia. como aqueles com história de infarto do miocárdico. usando a elevação da parede abdominal com afastador tipo leque. evita o aumento da PaCO2 decorrente da absorção. é necessário. ASA II será submetido a artroscopia de joelho esquerdo em regime ambulatorial. 2. As consequências ventilatórias do aumento da pressão abdominal persistem. Atualmente.Anestesia Ambulatorial 5. As recomendações atuais incluem a necessidade para homens com mais de 40. de qualquer idade. mulheres com mais de 50 anos e pacientes ambulatoriais com doença cardiovascular sistêmica. Uma série grande de motivos tem sido listada como contra-indicações a cirurgia ambulatorial. para indução e os halogenados servoflurano e desflurano. Esta técnica pode ser interessante nos pacientes cardiopatas ou pneumopatas graves por evitar as alterações ventilatórias e hemodinâmicas da insuflação. e o aumento da PA é menor. A insuflação com hélio ou argônio (gases inertes). 50 anos. 1.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . O proporfol.48 . masculino. Outra opção é a laparoscopia sem gás. É necessário realizar um ECG neste paciente antes da anestesia ambulatorial? Sim. mas a queda do debito cardíaco é maior. compromete a exposição e dificulta a técnica cirúrgica. Entre outras. O ECG deve ainda ser realizado nos pacientes com diagnósticos de doença cardíaca. em razão do rápido início e fim dos efeitos clínicos. Entretanto. são relacionadas: Prematuridade em lactentes com menos de 46 semanas de idade pós-concepção Episódios de apnéia ou dificuldades de alimentação com atraso ao desenvolvimento Síndrome de angustia respiratória que exigiu intubação e suporte ventilatório Doença aguda concomitante Estado físico III ou IV ASA com controle inadequado da doença Abuso agudo de substâncias químicas Ausência de um adulto em casa Impossibilidade de seguir instruções Recusa em realizar o procedimento cirúrgico em regime ambulatorial 3. Que pacientes não seriam candidatos a cirurgia ambulatorial? A conveniência de cada paciente deve ser avaliada individualmente considerando-se a associação de fatores diversos como circunstâncias do paciente. previsão de dor pós-operatória e segurança do ato anestésico. uma grande variedade de agentes farma- .

para alta com segurança após cirurgia ambulatorial? Para a alta após cirurgia ambulatorial. Instruções por escrito sobre o período pós-operatório em casa devem ser entregues ao paciente. Como decidir a ocasião da alta depois de anestesia regional? De inicio. Caso 4 Paciente masculino. em regime ambulatorial.49 cologicamente ativos. Apesar de algumas variações entre centros diferentes. permitem obter condições anestésicas desejáveis com bom perfil de recuperação. a herniorrafia inguinal direita. 5. Ausência de sangramento ativo. A ingestão de líquidos e micção antes da alta são exigíveis no caso de alguns pacientes submetidos a bloqueio de neuroeixo. é fundamental associar agentes e técnicas de modo racional e realizar ajustes criteriosos de doses para obter o efeito ideal.Capítulo III . . Alta dada pelo anestesiologista. Orientado em relação a pessoa lugar e tempo. ASA II. Capacidade de se vestir sem ajuda. Alguns centros mais liberais quanto à recuperação da capacidade de micção. 76 anos. Ausência de sinais de depressão respiratória. Dor controlável com analgésicos orais. regional ou local. Estabilidade hemodinâmica. recomendam monitorização do volume vesical por ultra-sonografia. A capacidade de andar ate o banheiro e urinar é um bom teste de recuperação das funções motora e simpática. será submetido. pelo cirurgião. os pacientes que receberam anestesia regional devem satisfazer os critérios de alta citados na questão anterior. As qualidades ideais de uma técnica anestésica para cirurgia ambulatorial podem ser resumidas como segue: Inicio de ação suave e rápido. ou por profissionais designados por eles. Além disso quando receberam raquianestesia ou peridural em regime ambulatorial devem ser avaliados quanto a recuperação dos bloqueios simpático e motor. Adulto responsável para acompanhar o paciente até a casa. Amnésia e analgesia intra-operatória. Boas condições operatórias. assim como um numero de telefone para contato de emergência no momento da alta. utilizados em técnicas de anestesia geral. 4. Náusea ou vomito mínimos. os itens básicos são: Sinais vitais estáveis há pelo menos 7 horas. Boa relação custo-benefício.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . determinados critérios específicos devem ser atendidos e resumidos em listas do tipo check-lists. Recuperação rápida sem efeitos colaterais. Quais os critérios. Capacidade de caminhar sem ajuda. portador de refluxo gastresofágico controlado farmacologicamente. Sejam quais forem as drogas e técnicas utilizadas.

e sim reservada para pacientes ambulatórias com fatores predisponentes como gravidez.50 .Anestesia Ambulatorial 1. a idade isolada não deve ser impedimento para cirurgia ambulatorial. Entretanto. doença pulmonar obstrutiva crônica estável. Este exame está indicado no pré-operatório em pacientes com achado clínico ou história de doença pulmonar ativa. Os pacientes com estado físico III e IV ASA. hérnia de hiato sintomática. o procedimento cirúrgico. a idade do paciente. 3. O sistema de avaliação pré-operatória deverá garantir que a triagem seja realizada bem antes. O risco de apnéia pós-operatória por até 12 horas já foi relatado em literatura em lactentes de até 60 semanas pós-concepção. doença cardíaca estável ou infecção respiratória alta recente e curada. a técnica de anestesia e a qualidade da assistência que será prestada em casa. Pode não haver necessidade de exames em pacientes saudáveis entre 01 e 40 anos de idade para cirurgia de pequeno porte. Nos pacientes geriátricos a experiência clínica não tem mostrado influência da idade sobre o tempo de recuperação ou a incidência de complicações pós cirurgia ambulatorial. é preciso considerar idade fisiológica e a condição física do paciente. a condição clínica e o histórico medicamentoso. cujas doenças estejam bem controladas no pré-operatório. de modo a permitir avaliar doenças pré-existentes. Os extremos de idade. obesidade mórbida. com discrasias sanguíneas e pacientes . não devem ser consideradas indicações absolutas para radiografia de tórax. são considerados atualmente como pacientes aceitáveis para cirurgia ambulatorial e não correm maior risco de complicações pós-operatórias. solicitar exames laboratoriais e pareceres.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . deve se levar em conta o procedimento cirúrgico. A idade ou condição física do paciente influenciam a decisão de realizar uma cirurgia ambulatorial? Com exceção de recém-nascidos nas primeiras semanas de vida e de prematuros com idade pós-concepção abaixo de 46 semanas. A prevenção farmacológica da aspiração de ácido não deve ser rotina. Todo paciente ambulatorial deve receber profilaxia contra pneumonite por aspiração de ácido? A incidência real de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico é muito baixa (<1:35. etc. Que pacientes devem ser submetidos a radiografia de tórax préoperatória? Em pacientes assintomáticos são raras as anormalidades na radiografia de tórax. com histórico de anemia. A determinação da hemoglobina ou hematócrito é conveniente em procedimentos com perda sanguínea associada e em pacientes que menstruam. 5. consentimento informado e fornecer informações e instruções ao paciente. para o procedimento ambulatorial em paciente geriátrico. tabagismo. A faixa de risco mais comum é a faixa menor que 46 semanas de idade pós-concepção. 4. 2. Que exames laboratoriais pré-operatórios são necessários na cirurgia ambulatorial? Para definição de exames pré-operatórios em cirurgia ambulatorial. diabetes melitus com neuropatia autonômica.000) em pacientes sem fatores de risco especifico. Quais são os objetivos da avaliação pré-operatória na cirurgia ambulatorial? A avaliação pré-operatório na cirurgia ambulatorial visa obter dados. otimizar tratamento e registrar dados laboratoriais antes de anestesia.

recomendando-se o uso de agulhas finas que apresentam baixa incidência de cefaléia. chega a unidade de saúde para realização de herniorrafia inguinal acompanhada do filho de 15 anos. 3. os medicamentos necessários podem ser utilizados desde que haja escolha criteriosa da substância e da dose. o paciente para ser submetido a anestesia ambulatorial necessita estar acompanhado por um adulto lúcido e identificado. Jejum pré-operatório de 8 horas e exames pré-operatórios normais. amnésia. Qual a diferença entre os conceitos da anestesia ambulatorial no Brasil e nos EUA? No Brasil os pacientes submetidos a procedimentos anestésicos ambulatoriais recebem alta hospitalar no mesmo dia. o pernoite é permitido. Caso a unidade de saúde feche. o uso apropriado de medicação pré-anestésica pode até acelerar o processo de alta em vista da diminuição de efeitos colaterais pós-operatórios. 2. O paciente pode ser submetido a anestesia ambulatorial nestas condições? Não. Como é necessário ansiólise. Segundo a resolução CFM 1409/94. analgesia. Na verdade. Caso 6 Criança de 7 meses nascida a termo (39 semanas) foi agendada para exame de ressonância magnética de crânio. 5. Nesse caso. vagólise e prevenção de NVPO. . Transtornos individuais hemorrágicos e uso de anticoagulantes também serão indicações para exames específicos.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . A raquianestesia pode ser usada. deve existir uma unidade conveniada que possa garantir atendimento para avaliar complicações. A necessidade de recuperação imediata leva muitos autores a recomendar medicação pré-anestésica em pequenas doses ou não utilizar. A unidade de saúde pode ser fechada quando todos os pacientes estiverem com alta hospitalar? A unidade de saúde deve garantir atendimento aos pacientes durante 24h. hipertenso controlado com atenolol e clortalidona. Na anestesia ambulatorial pode ser aplicada a raquianestesia? Sim.51 acima de 60 anos. 4. ou seja. Tal cuidado é importante porque o efeito residual da anestesia pode levar a redução dos reflexos e maior possibilidade de acidentes. Nos EUA é considerado procedimento ambulatorial aquele em que o período de internação é inferior a 24 horas. Outros exames dependem de distúrbios pré existentes. Caso 5 Paciente de 52 anos.Capítulo III . 1. Que medicação pré-anestésica seria utilizada nesse paciente? A medicação pré-anestésica em cirurgia ambulatorial gera muita discussão. excepcionalmente ocorre pernoite do paciente.

principalmente os que apresentam anemia (hematócrito menor que 30%) e idade pós-conceptual inferior a 43 semanas.52 . e desnecessariamente. ás vezes impróprios e não totalmente inóquos. Qual o jejum necessário para essa criança. A maioria dos centros libera o procedimento para pacientes hígidos com idade pós-conceptual acima de 46 semanas. Quais exames pré-operatórios são necessários nesta criança? Se o paciente é assintomático não é necessário nenhum exame pré-operatório. Atualmente dispomos de modernos monitores que podem ser adaptados nas salas de ressonância magnética. este paciente deverá ser submetido a aferição de hemoglobina e hematócrito. sabendo que ela possui alimentação com leite materno e complementos alimentares? A American Academy of Pediatrics e a ASA recomendam jejum menos prolongado que em adultos devido ao risco de hipoglicemia decorrente da baixa reserva de glicogênio hepátic apresentada por estes pacientes. pressão arterial não invasiva. A anamnese e o exame físico são melhores recursos de rastreamento e ajudam a reduzir o uso de exames dispendiosos. Dessa forma a criança deverá receber monitorização com oximetria de pulso. Qual a monitorização indicada para essa criança? A anestesia ambulatorial deve nortear sua conduta nas mesmas normas de segurança da anestesia com paciente internado. 2. Qual a idade mínima para fazer anestesia sob regime ambulatorial? Infantes de idade pós-conceptual menor que 46 semanas possuem maior possibilidade de apnéia no pósoperatório. o exame deverá ser realizado em regime de internação com monitorização para apnéia. esses exames em pacientes assintomáticos são bastante questionáveis. Na literatura não existe consenso para a liberação desses pacientes para anestesias ambulatoriais. Além de aumentar em muito. Porém. Se não for possível esperar. .Anestesia Ambulatorial 1. se existe a suspeita de anemia. pois em pacientes com anemia há maior probabilidade de apnéia no pós-operatório.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . 5. Deve-se realizar série completa de exames laboratoriais nos pacientes ambulatoriais? Não. tipo de alimento Líquidos sem resíduos Leite materno Fórmulas alimentares infantis Leite não humano Alimentação leve Alimentos sólidos Tempo (horas) 2 4 6 6 6 8 3. EtCO2 e temperatura corporal. 4. os custos com a saúde.

Essa cirurgia poderá ser realizada em regime ambulatorial? Não. que apresenta meia vida superior ao flumazenil. qual deverá ser a conduta? O paciente para ter alta deverá ter sob controle as náuseas e os vômitos. a mastectomia enquadra-se nos critérios de exclusão para cirurgia ambulatorial. não poderá ser liberado enquanto não acabar o efeito do diazepam. no trans-operatório. Quando poderá voltar a dirigir veículos automotores? Na alta hospitalar os parâmetros psicomotores não são avaliados e o paciente poderá apresentar efeitos residuais das drogas. Quando o paciente poderá ser liberado? A reversão com flumazenil garante a liberação? Neste caso. 25 anos.Capítulo III . deverá permanecer internado na unidade onde foi realizada a cirurgia ou unidade conveniada. O procedimento terminou as 9 horas e a paciente teve alta às 13 horas. No pós-operatório foi feita a reversão com flumazenil. em especial. Se após a recuperação espontânea o paciente apresentar náuseas e vômitos de difícil controle. nessa dose. 1. qual seria a conduta? Atualmente esses pacientes podem receber com segurança anestesia ambulatorial. por escrito. 4. bem como não opere máquinas pesadas nas primeiras 24h após o procedimento. Se essa paciente apresentar história familiar de hipertermia maligna. Após a exerese do nódulo mamário. exigem contato imediato com a unidade de saúde. Na preparação da sala devemos assegurar a presença de medicamentos que tratem a hipertemia maligna como o dantrolene. Com o resultado. Caso o paciente persista com náuseas e vômitos após tentativa de controle com as drogas habituais. observar sinais sugestivos de hipertermia. o diazepam. 2. submetida a sedação com diazepam 20mg EV para exerese de nódulo de mama sob anestesia local. o que já é obrigatório pela resolução CFM 1802/2006. A paciente deverá ser internada. solicitou-se biópsia de congelação. 5. Na orientação aos familiares. Sendo assim. caso surjam.53 Caso 7 Paciente feminina. .Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . é prudente aconselhar ao paciente que não dirija veículos automotores. Devemos utilizar medicamentos que comprovadamente não desencadeiem hipertemia maligna e. não está bem indicado na anestesia ambulatorial. o paciente poderá apresentar efeito rebote de sedação após terminado o efeito do flumazenil. A cirurgia preferencialmente deve ser a primeira do dia e o aparelho de anestesia não deve conter resíduos de anestésicos inalatórios. devem ser descritos sinais e sintomas sugestivos de hipertemia maligna que. Como pode haver sangramento significativo. o cirurgião optou por realizar mastectomia. Assim. mesmo que o paciente seja capaz de ingerir alimentos. 3. Por isso.

creatinina. considerando a possibilidade de episódios hipotensivos pela interação dessa drogas com a anestesia geral. Uma vez que esse paciente é hipertenso.54 . O que deve ser observado no exame físico pré-operatório desse paciente? Devemos procurar observar neuropatia diabética. HAS e diabetes tipo II.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . 1. ou IV. A hemoglobina glicosilada (A1C) pode ser solicitada como controle acurado da glicemia nos últimos 2 a 3 meses. Na+.Anestesia Ambulatorial Caso 8 Paciente 58 anos. o uso da metformina deverá ser reiniciado somente 48 horas após a cirurgia. estando a função renal normal. uréia. 5. Na véspera pode-se utilizar midazolam 15 mg VO ou diazepam 10mg VO. Ht e ECG. Hb. 3. Como deve ser feito o manejo intra-operatório da glicemia nesse paciente? Deve-se otimizar o manejo com o controle da glicemia de 3 em 3 horas até o início da ingestão oral. 2. para liberação de aderências na pélvis. e no ECG uma perda da variabilidade R-R. 39 anos. Admite-se interromper o uso do bloqueadores de receptor de angiotensina II e bloqueadores da ECA na véspera. Quais os cuidados que devemos ter em relação à medicação em uso pelo paciente? O paciente deverá ser orientado para interromper a metformina 24h antes do procedimento. complicada por NVPO. E pela manhã após chegar na unidade de saúde administrar 7. Quais os exames complementares necessários para esse paciente? Glicemia de jejum. em uso de losartan. que pode se apresentar como hipotensão ortostática. K+. Caso 9 Paciente feminina. Não deverão ser prescritos insulina ou hipoglicemiantes orais no dia da cirurgia ou insulina NPH na noite da véspera da mesma. devemos prevenir picos hipertensivos relacionados à ansiedade. sinvastatina e metformina. podendo retornar o uso após a primeira refeição. . 1-2 mg. Indicada colonoscopia em regime ambulatorial. será submetida em regime ambulatorial a laparoscopia. mono ou polineuropatias. 4. e foi suspensa a medicação anti-hipertensiva. Tem apresentado fezes escuras e dor abdominal leve há uma semana. Devemos utilizar alguma medicação ansiolítica nesse paciente? Sim. História de tratamento cirúrgico de descolamento de retina há 3 semanas. disfunção erétil ou vesical. Isso é importante porque níveis de A1C elevados aumentam a taxa de complicação nesses pacientes. masculino. Ao redor de 30-40% dos pacientes diabéticos apresentam glicosilação da articulação atlanto-occipital. que pode limitar a mobilização da mandíbula e causar dificuldade no manejo da via aérea (síndrome do stiff-neck). episódios sincopais. Quando o exame incluir contraste endovenoso.5mg midazolam VO 30 minutos antes do procedimento.

o O2 ou o N2O. orquidopexia. 2. Quais são as causas mais comuns de NVPO em pacientes ambulatoriais? Os pacientes com história de cinetose e episódios prévios de NVPO. é eficaz na prevenção de NVPO. a absorção da bolha pode levar ate 70 dias para se completar.1mg/kg em crianças. A associação de dexametasona e ondansetrona diminui ainda mais a incidência de NVPO e pode ser o melhor regime profilático. como a ondansetrona intra-venosa. O N2O deve ser evitado nesses pacientes. Para a realização de laparoscopia pélvica. 3. as gestantes e diabéticos são mais propensos a sintomas eméticos. A ansiedade excessiva e a desobediência ao jejum podem aumentar o volume gástrico e predispor pacientes a NVPO. Pode haver sequestro de sangue das pernas reduzindo o volume circulante.55 1.5 a 1 mg/kg em crianças. Deve ser evitado o N2O nesses pacientes? Nos pacientes submetidos a cirurgia vitreoretiniana é deixado deliberadamente. Pressão abdominal acima de 20 mmHg provoca redução da PVC. Náuseas e vomitos são problemas importantes após cirurgia ambulatorial e pode retardar a alta ou provocar internação hospitalar inesperada. A capacidade de transporte do CO2 no sangue é bastante alta em decorrência do tamponamento do bicarbonato e da combinação com hemoglobina e proteínas plasmáticas. Por que o CO2 é o agente de insuflação de escolha para laparoscopia? O CO2 é mais solúvel no sangue que o ar. uma bolha de gás para ajudar tamponar e manter a retina em posição. dor. cinetose prévia e o uso de narcóticos. A dose letal de CO2 é de aproximadamente 5 vezes maior que a de ar. o medicamento ideal ainda não é conhecido. A eliminação rápida aumenta a margem de segurança do CO2 no caso de injeção intra-venosa. No pós-operatório ambulatorial. é necessária a posição de Trendelemburg. Existem indícios crescentes de que uma conduta multimodal pode levar a melhores . predispondo o paciente a hipóxia e atelectasias. 5) Como evitar farmacologicamente NVPO no paciente suscetível? Infelizmente. O pneumoperitônio eleva a pressão intra-abdominal e compromete o retorno venoso. além do pneumoperitônio. história de NVPO. os obesos. Acrescente-se ainda que o CO2 é o mais barato entre os gases utilizáveis para a realização do pneumoperitônio. A administração de N2O nesse período leva a expansão da bolha rapidamente. Dependendo do gás utilizado. As NVPO são comuns em crianças. A escala de Apfel para NVPO destaca como fatores de risco o sexo feminino. Ao liberar o pneumoperitônio e desfazer a posição de Trendelemburg todos os parâmetros cardiovasculares e respiratórios devem se normalizar. Há comprometimento da ventilação dos lobos inferiores. A administração profilática de dexametasona intra-venosa na dose de 5 a 10 mg para adultos e 0. a menos que não tenha sido utilizado gás para fixação da retina. O deslocamento cefálico do diafragma reduz a capacidade vital.Capítulo III . enquanto se desenvolvem as aderências. 4. timpanostomia.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . Comentar as alterações da fisiologia provocadas pela laparoscopia. deambulação precoce e hipotensão são fatores que aumentam incidência de NVPO. Outros estudos também consideram algumas condições cirúrgicas como predisponentes (estrabismo. Apesar do alto custo os antagonistas da serotonina. do volume e da concentração. Existem evidencias de que a lesão é irreversível. o não tabagismo. sem sinais de toxicidade clinicamente relevante. da PA e do debito cardíaco. laparoscopia). com obstrução da artéria central da retina com isquemia da retina e do nervo ótico. na dose de 4 a 8 mg em adultos e 0. são muito eficazes.

As mais comuns são laringoespasmo e broncoespasmo. Caso 10 Paciente de 45 anos.Anestesia Ambulatorial resultados: a associação de 2 ou 3 fármacos antiméticos com mecanismos de ação diferentes é uma boa indicação em pacientes com alto risco de NVPO. pode ser classificada em leve. As funções cardiovascular e respiratória não apresentam comprometimento. Problemas respiratórios retardam a alta e. Fica claro que o cirurgião não pode fazer a sedação profunda. escalado para correção cirúrgica de ptose palpebral com bloqueio local pelo cirurgião e sedação pelo anestesiologista. Caso haja necessidade de terapia de resgate para NVPO dentro de 6 horas pós cirurgia. dependendo da gravidade. edema pulmonar. mas responde a estímulos dolorosos. Como são classificadas as sedações pelo CFM? O CFM na resolução 1. Sedação Moderada/Analgesia (“Sedação Consciente”) é um estado de depressão da consciência. Sedação Profunda/Analgesia é uma depressão da consciência induzida por medicamentos. sendo mais frequentes em obesos. no qual o paciente responde ao estímulo verbal isolado ou acompanhado de estímulo tátil. 1. não se deve utilizar nova dose do fármaco utilizado profilaticamente. porem não é atribuição exclusiva do médico anestesiologista. poderão impedi-la. Segundo a resolução do CFM 1670/2003. asmáticos e em pacientes com infecção de vias aéreas. e nela o paciente dificilmente é despertado por comandos verbais. obtido com o uso de medicamentos. quem pode realizar sedação profunda? Na resolução encontramos: “Sedação profunda só pode ser realizada por médicos qualificados e em ambientes que ofereçam condições seguras para sua realização. A função cardiovascular geralmente é mantida. 3.56 . ficando os cuidados do paciente a cargo do médico que não esteja realizando o procedimento que exige sedação”.670/2003 classifica as sedações como: “Sedação é um ato médico realizado mediante a utilização de medicamentos com o objetivo de proporcionar conforto ao paciente para a realização de procedimentos médicos ou odontológicos. A ventilação espontânea pode estar comprometida e ser insuficiente. . moderada e profunda. fumantes.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . “ 2. Nessa situação deve-se utilizar fármaco de resgate com mecanismo de ação diferente. a ventilação espontânea é suficiente e a função cardiovascular geralmente é mantida adequada. Não são necessárias intervenções para manter a via aérea permeável. Sob diferentes aspectos clínicos. Pode ocorrer a necessidade de assistência para a manutenção da via aérea permeável. abaixo definidas: Sedação Leve é um estado obtido com o uso de medicamentos em que o paciente responde ao comando verbal. Os principais fatores que retardam a alta hospitalar são: Complicações respiratórias ocorrem em percentagem menor do que 1%. aspiração brônquica e pneumotórax já foram descritos. A função cognitiva e a coordenação podem estar comprometidas. Entretanto. Quais são os principais fatores que retardam a alta hospitalar? A incidência de complicações é pequena.

2002. • Mínima náusea ou vômito. incluindo o horário das medicações. Br J Anaesth. O que deve constar na orientação escrita dada ao paciente? Uma vez atingidos os critérios de alta da unidade ambulatorial e orientado verbalmente pelo médico. • Pressão arterial e frequência cardíaca estáveis. Receita detalhada. Náuseas e vômitos são complicações frequentemente responsáveis pelo retardo da alta da unidade ambulatorial.Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting. 5. . • SpO2 > 95% em ar ambiente. . de onde o paciente tem alta hospitalar? Os critérios clínicos determinam o final do estágio II de recuperação permitindo a transferência da SRPA-1 para SRPA-2: • Paciente acordado e alerta. da unidade ambulatorial ou do pronto-socorro associado. Hipotensão. o paciente deve ter em mãos: Orientação por escrito sobre o tratamento e cuidados pós-operatórios. Sangramento é outra complicação que retarda a alta em pacientes ambulatoriais. • Mínima tontura ou sonolência. Eberhart LHJ et al. a anestesia ambulatorial pode dispor de 2 salas. Quais são os critérios clínicos que permitem a transferência da sala SRPA-1 para a sala de recuperação SRPA-2. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. • Sem complicações cirúrgicas. Apfel CC. • Dor bem controlada. sendo responsável também por reinternações. Na organização das salas de recuperação. • Tosse e deglutição preservadas. assim como internações não previstas. antes de ir para casa.57 Complicações cardiovasculares peri e pós-operatórias são mais frequentes naqueles pacientes com doenças preexistentes. Telefones para contato em caso de intercorrências: do médico ou um de seus auxiliares. O paciente só deverá ter alta após perfeito controle da dor. com especial atenção aos fármacos para controle da dor. • Frequência respiratória normal. 4.Capítulo III . • Vias aéreas livres. hipertensão arterial e disritmias cardíacas são mais frequentes no período perioperatório do que no pós-operatório Dor é uma das principais causas de permanência na unidade ambulatorial.88:234-240. do serviço de anestesiologia.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . • Índice de Aldrete-Kroulik entre 9 e 10. insatisfação com a técnica e redução da capacidade funcional no pós-operatório. Kranke P. a primeira denominada SRPA-1 recebe o paciente logo após a cirurgia.

. Churchill Livingstone. Philadelphia.41-61.225. 3. 10. Stoelting RK . 4th Ed. 21. Polk SL . Stoelting RK .Anestesia Ambulatorial.91:109118. 4th Ed. . Philadelphia. 2001. Stoelting RK . Philadelphia.Tratado de Anestesiologia SAESP. São Paulo. 8.Can postoperative nausea and vomiting be predicted? Anesthesiology. 6th Ed.Clinical Anesthesia. Hata TM.Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting. 1999. Nolan C . Cullen BF. Sevarino F. em: Bagatini A. WB Saunders. 19.Pediatric anesthesia. São Paulo.Morbid Obesity. Lec EJK .974-996. 2nd Ed.88:508-517. em Miller RD . em: Barash PG.311-322. 2002. Lippincott Williams & Wilkins. 5th Ed.Clinical Anesthesia. São Paulo. Lichtor JL . 6th Ed. Atheneu. Segmento Farma. Larkin KL et al.1403-1433. .1229-1245. Carraretto AR.Ambulatory surgery patients may be discharged before voiding after shortacting spinal and epidural anesthesia. Albaladejo P. 6ª Ed. 7th Ed.Attenuation of the preoperative stress response with midazolam: effects on postoperative outcomes. Eng MR. em: Roizen MF. 2005:1017-1149. 7.475-501. 4. New York. 2006. Cullen BF.93:464-466. Lippincott Williams & Wilkins. 2004.Vianna PTG .Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Funck-Brentano C et al. Mulroy MF. Marshall SI. Philadelphia.Recuperação da Anestesia. 2005:927-997. 14. Santos ETM.Ambulatory (Outpatient) Anesthesia.Clinical Anesthesia. Fleisher LA .323-336. . 6.Use of nitrous oxide causing severe visual loss 37 days after retinal surgery. Pincus S et al. White PF.97:62-71. em: Barash PG.Anesthesia and Co-Existing Disease. 6th Ed.Curso de Educação à Distância em Anestesiologia. Philadelphia. McGoldrick KE. Stoelting RK. em: Cangiani LM.Prolongation of QTc interval after postoperative nausea and vomiting treatment by droperidol or ondansetron. em: Gregory GA . em: Cangiani LM . Apfel C et al. Atheneu. 17.Essence of Anesthesia Practice.Critérios de Alta.Outpatient Anesthesia. 2002:771-796. 2000. Moyers JR . Charbit B. Sinclair DR. GayerSI . Stoelting RK . 1999. 5th Ed. Churchill Livingstone. Kain ZN. Elsevier Churchill Livingstone.Anesthesia and the Eye. Philadelphia.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . 2007. em: Barash PG. Anesth Analg. Roizen MF. 20. 2006. Philadelphia.Anestesia Ambulatorial.Miller?s Anesthesia. Salinas FV. Lippincott Williams & Wilkins. Hannallah RS . Gan TJ Meyer T. 2003. . 2006. em: Miller RD . 22. em: Cangiani LM . . 16. Churchill Livingstone Elsevier. Philadelphia. Anesthesiology. Chung F. 12. Araújo JHL . Tonelli D. Roizen MF . em: Barash PG. Br J Anaesth.1061-1071.Discharge criteria and complications after ambulatory surgery. 9. Anesth Analg.Anestesia Ambulatorial 2. Philadelphia. 2005:2285-2306.Anesthesia for Minimally Invasive Procedure. São Paulo.93:141-147. Joris JL . 13. Chung F . Anesthesiology.97:315-319.Anestesia Ambulatorial em Pediatria. 5th Ed. Porto AM . em: Miller RD .Anesthetic Implications of Concurrent Diseases.102:1094-1100. Cangiani LM .Anestesia Ambulatorial. Elsevier Churchill Livingstone.Miller�s Anesthesia. 2005. 5th Ed. Porto AM . em: Miller RD .Preoperative Evaluation and Management. New York. Cullen BF.Anesthesia for Ambulatory Surgery.58 .Miller?s Anesthesia. 2002. Mezei G . Fleisher LA . Elsevier Churchill Livingstone.Preoperative Evaluation.Miller?s Anesthesia. 5. Posso IP. 2006. Potério GMB et al. Anesthesiology. Lippincott Williams & Wilkins. Cullen BF. 15. . 2010. Dierdorf SF .2419-2459. Cunningham AJ. Atheneu. 23. 2001. 18. 11.Clinical Anesthesia. 2002. 2006.

Ouvidos e Garganta Cátia Sousa Govêia .Capítulo IV Olhos.

síndrome da apneia retrobulbar ou anestesia subdural. com contraindicações à anestesia regional ou com lesões oculares abertas. Quais são as potenciais complicações dos bloqueios regionais para oftalmologia? As complicações da anestesia regional para oftalmologia. Que fatores contribuem para a realização bem-sucedida da anestesia regional para oftalmologia? A principal variável é o conhecimento adequado da anatomia do globo ocular. cardiovascular e endócrina. Apresenta-se muito tenso e recusa-se a guardar o jejum pré-operatório. evita hemorragia intraconal e lesão do nervo óptico. 3. O bloqueio peribulbar reduz o risco de injeção intraocular ou subdural de anestésico local. Atkinson descreveu o bloqueio retrobulbar. 1. hemorragia intraorbitária. reflexo óculo-cardíaco. quemose. com mínima interferência sobre as funções respiratória. seleção correta da agulha e controle do seu direcionamento. incluindo lesão de nervo óptico. lesão de nervo óptico. desenvolveram-se novas técnicas de anestesia para oftalmologia. Sob anestesia tópica. sedação adequada – mas não excessiva –. posicionamento ótimo do olho. raquianestesia total e amaurose contralateral. especialmente na Grã-Bretanha. tanto retrobulbar quanto peribulbar. e provê anestesia e acinesia semelhantes. baixo risco e por proporcionar elevado conforto ao paciente no período transoperatório. antes mesmo da realização da anestesia. pela excelente analgesia e por não necessitar do uso de agulhas cortantes. 4. uma pequena incisão seguida de dissecção é realizada na conjuntiva perilimbar do quadrante nasal . oclusão da artéria central da retina. Davis e Mandel descreveram a anestesia peribulbar. reações alérgicas e intoxicação por anestésico local. Descreva outras técnicas anestésicas que apresentem resultados satisfatórios e menor morbidade. W. Em 1986. em relação à administração retrobulbar. com a administração da solução de anestésico local dentro do cone formado pelos músculos extraoculares. que preconiza a administração intraorbitária do anestésico local. Devido às complicações do bloqueio retrobulbar. podem ser decorrentes de falhas na técnica ou do uso de fármacos. A anestesia subtenoniana ou parabulbar tornou-se muito comum para operações de catarata.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . da órbita e da relação entre eles. A anestesia geral para operações oftalmológicas é hoje reservada para pacientes pouco cooperativos. Ouvidos e Garganta Caso 1 Um paciente de 75 anos está programado para submeter-se a operação de facoemulsificação sob anestesia regional. exteriormente ao cone formado pelos músculos extraoculares. Outros fatores incluem a investigação do histórico oftalmológico do paciente. aumento da pressão intraocular. 2.Olhos. As técnicas de anestesia retrobulbar e peribulbar proporcionam bloqueios sensitivo e motor adequados. alterações da musculatura extraocular. Quais as técnicas de anestesia regional mais populares para oftalmologia? Em 1936. ptose. Entre elas.60 .S. A anestesia peribulbar é uma das técnicas de escolha para a maioria dos procedimentos cirúrgicos em oftalmologia devido à sua fácil execução. destacam-se: perfuração do globo ocular.

em direção posterior. Como realizar anestesia retro e peribulbar? A técnica da anestesia retrobulbar inicia-se com a anestesia tópica da conjuntiva e antissepsia da região orbitária. A agulha é direcionada posteriormente e para cima. A solução anestésica é então administrada. a agulha é inserida. Pode-se realizar . mas maiores volumes são necessários para a acinesia do globo ocular.Olhos. Entre as desvantagens. qualquer risco potencial para sedação mais profunda ou considerações individuais indicam a necessidade de se observar o jejum pré-operatório. se houver necessidade de sedação mais profunda. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos .Capítulo IV . Podem ocorrer quemose e hemorragia conjuntival com frequência. em 2006.61 inferior e uma cânula romba é introduzida abaixo da fáscia de Tenon. inclusive anestesia local e sedação. estabeleceu que as regras aplicadas ao jejum pré-operatório para facectomia devem levar em consideração a idade do paciente e suas doenças associadas – recomendações válidas para todos os tipos de anestesia. As principais vantagens incluem a não utilização de agulhas e a recuperação imediatamente após a operação. Na anestesia peribulbar. mas tangencialmente ao globo. perfuração do globo. Está bem indicada para operações curtas e a pacientes com baixo grau de ansiedade. Após a punção. Todavia. Com o olho do paciente na posição neutra. Nas diretrizes de 2001 do Royal College of Anaesthetists e do Royal College of Ophthalmologists do Reino Unido. cerca de 1 a 5 ml. Pequenos volumes de solução anestésica são capazes de prover analgesia. de modo perconjuntival ou percutâneo. em direção ao interior do cone. Além disso. a agulha é direcionada paralelamente ao assoalho da órbita e tangente ao globo ocular. Já a diretriz da Canadian Anesthesiologists’ Society. e a solução anestésica pode ser depositada próximo ao equador do globo ocular. evita lesão aos feixes neuromusculares e vasculares. lateralmente à junção do terço lateral com os dois terços mediais da borda orbital inferior. maior ansiedade do paciente. associada ou não à administração intracameral de anestésico local sem conservantes. deve-se modificar tal protocolo para atender os anestesiologistas. Assim. Outras possíveis complicações são hemorragia orbitária. o preparo é semelhante ao do bloqueio retrobulbar. que reduzem a necessidade de acinesia. Injeções suplementares podem ser realizadas se o bloqueio apresentar-se insuficiente. incômodo pela luz do microscópio e maior possibilidade de dor/desconforto à manipulação da íris ou corpo ciliar. A anestesia tópica pode ser realizada com anestésicos locais sob a forma de colírios ou gel. trauma na musculatura extraocular. Caso 2 Um grupo de anestesiologistas discute técnicas anestésicas em oftalmologia. 1. estabeleceu-se que o jejum não é necessário para procedimentos oftalmológicos sob sedação consciente. celulite orbitária e neuropatia óptica. A associação da sedação intravenosa com baixas doses de benzodiazepínicos e opioides diminui a ansiedade e o desconforto e não retarda a alta da sala de recuperação pós-anestésica. transpalpebral ou perconjuntival. A anestesia tópica ganhou popularidade com a técnica de facoemulsificação e pequena incisão cirúrgica. em volume que varia de 2 a 5 ml. A técnica de punção única. altas doses ou uso prolongado de anestésicos locais são tóxicos para o epitélio da córnea e podem causar ceratite. É necessário jejum pré-operatório para pacientes submetidos a facoemulsificação sob anestesia local e sedação? O objetivo do jejum pré-operatório é diminuir o risco de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico durante anestesia. 5. ausência de acinesia. O volume administrado pode variar de 5 a 10 ml. na junção dos dois terços mediais com o terço lateral da borda inferior da órbita. Administra-se a solução de anestésico local.

Os mecanismos para a interação farmacológica incluem a capacidade da clonidina de bloquear a condução de fibras C e A-delta. Isso leva a menor latência e maior duração dos bloqueios. Concentrações elevadas devem ser evitadas. adrenalina. Dempsey. Apesar de a força .5 cm. A concentração ideal de hialuronidase na solução de anestésicos locais para anestesia peribulbar ainda é controversa. Já foram descritas como eficazes doses que variam entre 7. 2.Olhos. nasal superior ou medial.62 . o que acarreta maior latência. Ao promover a despolimerização dos tecidos ricos em glicosaminoglicanas – um obstáculo à difusão intercelular – aumenta a permeabilidade dos septos intraorbitários e facilita a difusão da solução de anestésicos locais em anestesias retro ou peribulbares. melhorar a qualidade do bloqueio. Adrenalina: a adição de adrenalina aos anestésicos locais em anestesia regional em oftalmologia tem como objetivos o prolongamento do tempo do bloqueio e a melhora da qualidade. favorecendo o transporte através das membranas nervosas para promover o bloqueio da condução.ml-1. Discorra sobre a utilização dos seguintes fármacos coadjuvantes em anestesia regional oftalmológica: hialuronidase. Os possíveis efeitos colaterais são creditados à ação central da clonidina após absorção sistêmica: sedação e diminuição da pressão arterial. nas quais o fármaco se apresenta predominantemente em sua forma ionizada. Entretanto. possibilitando maior risco de diplopia e hemorragia orbitária. Na via de acesso medial. clonidina e bloqueadores neuromusculares. bicarbonato de sódio. Barret e Kirby.ml-1. Bloqueadores neuromusculares: o uso de bloqueadores neuromusculares como coadjuvantes em anestesia regional oftálmica visa promover maior acinesia da musculatura extraocular e das pálpebras. relataram não haver diferenças significativas entre doses de 50 UTR. É utilizada frequentemente para diminuir a latência dos anestésicos locais. em 1997. melhor acinesia e redução da pressão intraocular. a agulha é inserida entre a carúncula e o canto medial até cerca de 1 a 1. Clonidina: a adição da clonidina aos anestésicos locais tem a capacidade de potencializar o bloqueio central e periférico.ml-1 e 300 UTR. A via de acesso nasal superior apresenta a desvantagem da proximidade à troclea e a feixes vasculares. aumentar a condutância do potássio em neurônios e bloquear receptores adrenérgicos alfa2 em terminais aferentes primários (medulares e periféricos). Já foram descritos desde ausência de efeitos até o aumento da duração da anestesia. são incapazes de eliminar tal risco. 3. o uso da clonidina como adjuvante da anestesia regional em oftalmologia mostra efeitos contraditórios.ml-1 e 300 UTR. O risco de lesão de estruturas importantes é inferior ao da técnica nasal superior. reduzir a necessidade de injeções suplementares e atenuar a elevação da pressão intraocular após a administração do volume de anestésicos. a associação de adrenalina à solução de anestésicos locais ainda é motivo de controvérsias. Ouvidos e Garganta nova punção no mesmo local ou em outros pontos de acesso. uma vez que aumentam a percepção da resistência à penetração no globo ou no nervo óptico. No entanto. A hialuronidase é uma enzima que hidrolisa as ligações glicosídicas do ácido hialurônico intersticial. Alguns autores a consideram perigosa e relatam que poderia causar dano vascular à retina. especialmente em pacientes portadores de doenças vasculares periféricas. A alcalinização da solução anestésica promove a conversão de maior proporção das moléculas para a forma não ionizada. Entretanto. Bicarbonato de sódio: os anestésicos locais preparados comercialmente são soluções ácidas.5 UTR. Entretanto.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . Para realização de anestesia regional em oftalmologia devem ser utilizadas agulhas rombas ou cortantes? O uso de agulhas rombas para realização da anestesia regional em oftalmologia baseia-se na afirmação de que elas diminuem o risco de perfuração do globo. a ação sistêmica dos bloqueadores neuromusculares torna tal prática potencialmente perigosa.

em 2006. Flammer e Luscher (1993) mostrando que. compararam dois volumes de solução anestésica em técnica peribulbar. indetectável pelo anestesiologista. devem-se utilizar agentes de duração rápida que promovam amnésia. facilita a realização da punção orbitária. Porém. Lung et al. Além disso. levando à vasoconstrição. Sabe-se que a diminuição da pressão de perfusão ocular e obstrução da drenagem venosa são responsáveis pela correlação negativa entre pressão intraocular e fluxo sanguíneo ocular.Olhos. Contudo. favorecendo a estabilização dos parâmetros hemodinâmicos. Vários autores sugerem que a redução do fluxo sanguíneo ocular após anestesia peribulbar deva-se principalmente aos efeitos vasomotores diretos dos anestésicos locais administrados. A depressão respiratória ou alterações hemodinâmicas devem ser evitadas. Ao paciente sedado recomenda-se o uso de oxigênio suplementar sob cateter nasal ou máscara e monitorização contínua. mas também a efeitos farmacológicos dos anestésicos locais. O paciente deve permanecer desperto e cooperativo durante a operação. Equipamentos para resgate durante complicações devem estar sempre disponíveis. em baixas doses promove hipnose de curta duração. causa menos dano à retina e melhora o prognóstico de recuperação da acuidade visual em relação ao uso de agulhas rombas. por vezes. O tipo de anestesia – retrobulbar. bupivacaína e mepivacaína promovem interferência sobre os mecanismos de controle vascular local.63 necessária à penetração do globo ocular com agulhas cortantes ser extremamente baixa e. mas a combinação de baixas doses de midazolam e fentanil. Não há regime ideal. À bupivacaína.Capítulo IV . em caso de perfuração. Um estudo mostrou que a magnitude da redução da amplitude de pulso ocular produzida pela ropivacaína é significativamente mais acentuada que a produzida pela bupivacaína. seguida pela administração de propofol que. subtenoniana. O efeito foi atribuído não apenas a elevações da pressão intraocular devido ao aumento do volume intraorbitário. 5. a utilização dessas agulhas diminui o desconforto do paciente à injeção. peribulbar. para que o paciente possa receber alta da sala de recuperação pós-anestésica logo após o término da operação. analgesia e impeçam a movimentação durante a injeção. com ação vasodila- . Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . sem sonolência profunda ou que permita movimentos bruscos ao acordar. A anestesia retrobulbar. que utiliza menor volume de anestésico local causa elevação temporária da pressão intraocular e redução persistente do fluxo ocular pulsátil similares à técnica peribulbar. observou-se que a anestesia promove acentuada redução do fluxo ocular pulsátil. A anestesia regional interfere no fluxo sanguíneo ocular? A anestesia peribulbar pode interferir no fluxo sanguíneo ocular por diferentes mecanismos. a possível explicação para sua ação de redução do fluxo ocular pode ser fornecida por estudo conduzido por Meyer. e. estudos subsequentes observaram que tal alteração sobre a hemodinâmica ocular persiste mesmo após a normalização da pressão intraocular. Lidocaína e bupivacaína possuem reconhecida ação vasodilatadora. a sedação não deve ter efeito muito prolongado. e o grupo que utilizou menor volume apresentou menor efeito de diminuição dos parâmetros de hemodinâmica ocular. Em estudo sobre os efeitos da anestesia peribulbar com solução anestésica de lidocaína e bupivacaína sobre a hemodinâmica ocular em pacientes submetidos a facectomias. corroborando a teoria de ação farmacológica. 4. Para sedação durante a anestesia regional. tópica – é um dos determinantes para a escolha do tipo de sedação e analgesia. Como realizar sedação para operações oftalmológicas? O uso da sedação em operações oftalmológicas tem como objetivo promover ansiólise e redução do desconforto e medo durante a operação sob anestesia regional. A anestesia retro/peribulbar pode causar dor à injeção devido à pressão gerada quando o anestésico local é administrado no compartimento orbitário. mais especificamente sobre a produção de óxido nítrico derivado do endotélio. a lidocaína. em artérias ciliares de porcos.

as elevações da pressão intraocular podem ocorrer não apenas por produção de humor aquoso aumentada.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . a variação do conteúdo intraocular líquido.Olhos. tosse e vômitos. As alterações do fluxo sanguíneo ocular também podem afetar de modo importante a pressão intraocular. para o tratamento de glaucoma. Faz uso crônico de colírio de timolol.64 . mas ajustes na sua drenagem promovem retorno da pressão intraocular aos valores normais. Desse modo. Donlon. canal de Schlemm e sistema venoso episcleral. Elevações súbitas da pressão arterial sistólica causam aumento transitório do fluxo sanguíneo. Tem valores normais entre 10 e 20 mmHg e é determinada por três principais fatores: alterações do conteúdo intraocular. A compressão externa do olho pela musculatura extraocular pode modificar a PIO por simples contração sobre o globo ou por efeitos indiretos sobre os volumes dos componentes intraoculares. o glaucoma pode levar a redução do fluxo sanguíneo e alterações isquêmicas da retina e nervo óptico. Assim. Esses autores relataram que fluxo sanguíneo ocular sofre autorregulação de suas pressões de perfusão para manter relativamente constante a pressão intraocular. Qual a fisiopatologia do glaucoma? O glaucoma caracteriza-se pelo aumento da pressão intraocular (PIO). apresenta-se para ser submetido a operação de trabeculectomia. O fluxo sanguíneo ocular inclui as frações de fluxo coroidal e retiniano. A ropivacaína possui atividade vasoconstritora intrínseca já comprovada em outros leitos capilares e é provável que sua ação vasoconstritora seja responsável pelo efeito mais intenso de diminuição da amplitude de pulso ocular em anestesia peribulbar. recebe em torno de 85% a 90% da circulação total do olho e está sob controle do sistema nervoso autonômico simpático e parassimpático. Entre esses fatores. Ouvidos e Garganta tadora em outros leitos capilares. 1. foi atribuído o efeito de redução do fluxo ocular pulsátil nos trabalhos que avaliaram o efeito da anestesia peribulbar sobre o fluxo sanguíneo ocular. resultando em aumento da PIO. representa o determinante mais significativo. pressões extrínsecas sobre o olho e rigidez escleral. explica-se o seu aumento causado pela posição de Trendelenburg. do sexo masculino. A coroide é formada por uma trama vascular de anastomoses arteriais localizadas na câmara posterior do globo ocular. alterações do disco óptico e defeitos do campo visual. Qual o valor normal da PIO e como ela é mantida? A pressão intraocular (PIO) é definida como a pressão exercida pelo conteúdo do olho contra sua parede. O aumento da pressão venosa central causa diminuição do efluxo de humor aquoso e sangue do olho. Caso 3 Paciente adulto. O humor aquoso é produzido principalmente pelo epitélio não pigmentado do corpo ciliar na câmara posterior. A doença pode ser classificada . e é eliminado no sistema venoso através da rede trabecular. 2. Uma outra pequena proporção move-se através do espaço intersticial do músculo ciliar e deixa o olho através da esclera. Como a PIO contribui para a pressão de perfusão do nervo óptico. O grau de complacência da parede do globo ocular varia de um olho para outro. e sua pressão intraocular (PIO) atualmente é de cerca de 50 mmHg. mas também por mecanismos que diminuem sua drenagem. mas há pouca variação individual. Doyle e Feldman (2005) descreveram que o volume sanguíneo intraocular depende do equilíbrio entre influxo e efluxo de sangue e também do grau de resistência vascular local. flui pela abertura pupilar para a câmara anterior e ângulo iridocorneal. dada pela dinâmica do humor aquoso e mudanças no fluxo sanguíneo coroidal.

O aumento da PIO após a injeção retrobulbar é maior e mais duradoura em pacientes portadores de glaucoma em relação a não glaucomatosos. Produzem efeito vasodilatador que pode ser benéfico ao nervo óptico em pacientes com lesão nervosa preexistente. Assim. causam redução da PIO. A adição de adrenalina à solução anestésica com o objetivo de promover vasoconstrição e prolongar a duração da anestesia deve ser evitada em pacientes portadores de glaucoma. A ropivacaína. ainda. portanto. como em glaucomatosos. a anestesia retrobulbar pode oferecer risco de piora da lesão preexistente. devido ao aumento da pressão venosa central. A laringoscopia e a extubação. além de comparável redução do fluxo sanguíneo ocular. relaxamento da musculatura extraocular. Na doença primária de ângulo aberto. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . diminuindo ainda mais o fluxo sanguíneo para o nervo óptico já comprometido. 3. benzodiazepínicos. ao promoverem a paralisia da musculatura extraocular. que resulta em elevação da PIO. representam os momentos de maior possibilidade de aumento da PIO durante anestesia geral. ainda. causa diminuição do fluxo sanguíneo ocular. Podem atuar diretamente ao induzir alterações do volume de humor aquoso ou de sangue. por mecanismos ainda não totalmente esclarecidos. pela diminuição do fluxo coroidal. Os anestésicos venosos barbitúricos. propofol. que parece apresentar efeitos variáveis sobre a PIO. A succinilcolina. como fator de risco para hemorragia supracoroidal intraoperatória. Os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. que possui efeito vasoconstritor intrínseco. uma vez que os diversos fármacos e manobras administrados no período perioperatório interferem sobre seus determinantes fisiológicos. redução da produção e aumento do escoamento de humor aquoso. leva ao aumento da PIO. Outras formas incluem o glaucoma congênito primário e a doença associada a síndromes. Como a anestesia geral pode interferir na PIO? Na anestesia geral. Apesar de diferentes volumes serem administrados nas técnicas retrobulbar e peribulbar. modificar indiretamente a PIO pela variação do tônus vascular ou do controle central da tensão intraocular. pelo deslocamento da íris em direção à superfície corneana posterior. a capnografia torna-se importante na anestesia do paciente portador de glaucoma para evitar o aumento da PIO ou sua redução excessiva. e ainda. A doença de ângulo fechado decorre da obstrução mecânica da drenagem do humor.Capítulo IV . ocorre alteração da filtração e drenagem do humor aquoso. Ainda não foi descrito seu efeito específico em pacientes portadores de glaucoma e. Acredita-se que os anestésicos inalatórios causem depressão do SNC. deve ser utilizada com cautela. podem modificar o tônus da musculatura extrínseca e podem. todavia. 4. A maioria dos anestésicos utilizados promove redução da PIO devido ao seu efeito sobre o sistema nervoso central (SNC). podem ser menos lesivas em olhos já comprometidos. Seu tratamento consiste em uso de fármacos que produzem miose e modulação trabecular. O tônus vascular intraocular é significativamente alterado pela PCO2 arterial. A vasoconstrição reduz significativamente a pressão de pulso da artéria oftálmica.Olhos. . seguida de tosse. a PIO pode variar significativamente. Técnicas anestésicas mais superficiais. o aumento da PIO pode comprometer o fluxo sanguíneo para o nervo óptico e contribuir. A exceção é a cetamina. Além disso. ambas causam semelhante efeito na PIO.65 como glaucoma de ângulo aberto ou crônico e glaucoma de ângulo fechado ou agudo. tais como subconjuntival ou tópica. droperidol. Os anestésicos locais lidocaína e bupivacaína podem ser utilizados na anestesia regional de glaucomatosos. etomidato e opioides diminuem a PIO. Em pacientes com lesão avançada do nervo óptico. Como a anestesia regional pode interferir na PIO? A anestesia do paciente com glaucoma deve procurar reduzir o risco de lesão adicional à função do nervo óptico.

resulta em menos náuseas e vômitos e os pacientes podem receber alta mais precocemente do que em anestesia geral. potássio e água. Como escolher a melhor técnica anestésica para operação de introflexão escleral e vitrectomia? A escolha do tipo de anestesia deve obedecer não apenas à técnica cirúrgica a ser utilizada e às preferências da equipe. Sua duração geralmente é prolongada. pacientes agitados. Embora a anestesia peribulbar apresente menor risco de perfuração inadvertida do globo ocular em relação à retrobulbar. mas também ao tempo cirúrgico e ao conforto do paciente.Olhos. Diuréticos osmóticos também interferem com a PIO. claustrofóbicos. ao inibir a anidrase carbônica (presente nas células não pigmentares do processo ciliar). Entre eles. A operação de introflexão escleral e vitrectomia é uma técnica que cria adesões da retina à coroide.66 . A faixa de silicone em torno do globo ocular traz a esclera para suportar a retina e realiza-se troca do conteúdo da câmara posterior por solução fisiológica. Ouvidos e Garganta 5. o paciente movimentou-se e notou-se súbita redução da pressão intraocular (PIO). Seus principais efeitos colaterais são a sobrecarga volêmica aguda.kg-1 durante 30 a 60 minutos. a presença de estafiloma posterior ou de abaulamento escleral anormal (eventualmente pela presença de introflexão es- . 1. Nega doenças.5 g. Durante a realização da anestesia peribulbar. A dose recomendada é de 1. Os principais efeitos colaterais são a perda renal de sódio. portador de miopia de alto grau. A associação de anestesia peribulbar à anestesia geral também pode ser considerada. O manitol aumenta a pressão osmótica do plasma e diminui a produção de humor aquoso. e diminuir a produção de humor aquoso. considerar o conforto do paciente. do sexo masculino. pois provê analgesia pós-operatória.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . Anestesia regional é uma excelente escolha. Caso 4 Paciente jovem. tendo se mostrado uma técnica que provê excelente controle da dor pós-operatória e menor incidência de reflexo óculo-cardíaco. olho míope com eixo ântero-posterior maior que 26 mm à medida da ultrassonografia (normal = até 24 mm) e redução da espessura escleral. pouco cooperativos. 2. oligofrênicos ou com dificuldades de comunicação devem ser submetidos a anestesia geral. É contraindicada para pacientes com distúrbios eletrolíticos. A latência para redução da PIO é de 30 a 45 minutos e a duração da ação é de cerca de seis horas. apresentou-se ao serviço de oftalmologia com quadro de hemorragia vítrea e descolamento de retina. hipertensão arterial e distúrbios eletrolíticos. a ocorrência de tal complicação não pode ser completamente eliminada. O perfil emocional do cirurgião também é citado como um fator a ser considerado. e doença hepática ou renal. O pico de ação ocorre duas horas após sua administração. portanto. e acidose metabólica. Após trauma contuso no olho. Todavia. interferir na bomba de sódio. Qual a explicação mais provável? Pode-se estar diante de um caso de séria complicação da anestesia: a perfuração do globo ocular. A incidência é bastante rara e vários fatores de risco já foram identificados. devendo-se. uso de medicamentos e está em jejum de oito horas. Que medicamentos podem auxiliar no controle da PIO no período perioperatório? A acetazolamida reduz a PIO de modo agudo em cerca de 30%.

a longo prazo. perfluorcarbono (C2F6) ou perfluoropropano (C3F8). Durante o procedimento de introflexão escleral. levam à suspeição de perfuração do globo ocular. O olho pode apresentar-se hipotônico. 5. submetida a operação de estrabismo sob anestesia geral inalatória. vitreo-retinopatia proliferativa. À tração do músculo reto medial. Durante a realização de anestesia geral em portadores de gás intravítreo. A presença de dor também deve ser considerada como diagnóstico diferencial. As principais consequências a curto prazo são hemorragia vítrea e descolamento de retina e. O reparo do descolamento de retina ocasionalmente requer o uso intraocular de gás. enoftalmia. inexperiência do anestesiologista e movimentação do paciente durante o bloqueio. Que diferentes tipos de gases podem ser usados? Na técnica cirúrgica empregada administra-se. deve-se interromper sua administração por cerca de 15 minutos antes da injeção do gás intraocular. Tais sintomas. Caso 5 Criança de 5 anos. pequeno volume de gás inerte. . com o intuito de pressionar a retina contra a parede do globo ocular. com possibilidade de grave aumento da pressão intraocular.67 cleral prévia). Podem ser utilizados ar. se houver perda de substância. O óxido nitroso não deve ser utilizado por cerca de cinco dias após a administração de bolha de ar. que pode sofrer difusão e causar expansão da bolha intraocular. se houver administração da solução anestésica no seu interior. O quadro clínico inclui dor intensa e perda súbita da visão. ou com a PIO aumentada. O tratamento deve ser feito por oftalmologista especializado. Qual a explicação mais provável? A tração da musculatura extraocular e a extensa dissecção da conjuntiva. tamponando a lesão e favorecendo a reabsorção de fluido subrretiniano. Já foram descritos hipotonia ocular (PIO < 8mmHg) em 30% de pacientes com perfuração acidental do olho e hipertonia (PIO > 22mmHg) em cerca de 10%. O intuito é o de evitar difusão do óxido nitroso e diminuição da pressão intraocular após o fim da anestesia.Capítulo IV . se associados à maior dificuldade e resistência à punção. por período superior a 30 dias com perfluorcarbono (C2F6) e perfluoropropano (C3F8). por 10 dias após bolha de hexafluoreto sulfúrico (SF6). podem desencadear o reflexo óculo-cardíaco. a frequência cardíaca do paciente apresentou redução abrupta de 65 bpm para 38 bpm. xenônio. descolamento crônico ou repetido de retina e fibrose de mácula.Olhos. Em pacientes sedados. pode-se observar inquietação e agitação. na câmara posterior. punções múltiplas. apresentou bradicardia sinusal súbita. Qual a implicação anestésica da utilização intraocular de gases? Ar e xenônio são gases não-expansíveis. hexafluoreto sulfúrico (SF6). necessárias à realização da técnica cirúrgica. perfluorcarbono e perfluoropropano são expansíveis. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . mas hexafluoreto sulfúrico. 3. Se for necessária a administração de óxido nitroso durante anestesia geral para técnica de injeção intravítrea de gás. 4. deve-se evitar o uso do óxido nitroso (N2O). ou até que a bolha seja completamente reabsorvida. do sexo feminino.

anestesia retro/peribulbar e. A incidência é maior em crianças que adultos. Contudo. O reflexo sofre fadiga. Entretanto. A administração de atropina como medicação pré-anestésica por via intramuscular não exclui o aparecimento do reflexo. finalmente. por bradicardia sinusal e arritmias após a tração do conteúdo intraorbitário ou compressão do globo ocular. no entanto. Como tratar tal complicação? A primeira medida é pedir ao cirurgião que interrompa a manipulação. Já foram citadas como possíveis causas da maior incidência dessa complicação a presença do reflexo óculo-gástrico (resposta vagal à manipulação dos músculos extraoculares) ou de diplopia pós-operatória. bloqueio atrioventricular. Qual a possível explicação? A operação de estrabismo é frequentemente acompanhada de náuseas e vômitos pós-operatórios. Deve-se evitar a reintrodução precoce da dieta nesses pacientes. que podem causar jejum prolongado e maior permanência na sala de recuperação pós-anestésica. ramo oftálmico do nervo trigêmio e. próximo ao quarto ventrículo. Deve-se ressaltar que a atropina. efeito residual dos fármacos anestésicos. Ansiedade préoperatória e plano superficial de anestesia geral também contribuem para o aparecimento do reflexo óculocardíaco. deve-se administrar atropina por via intravenosa. tração dos músculos extraoculares. Quais os fatores desencadeantes e agravantes? São fatores desencadeantes a realização de pressão no globo. especialmente os opioides. Na sala de recuperação pós-anestésica. nenhuma com total eficiência e segurança. É relativamente frequente em operações de estrabismo em crianças. conjuntiva ou estruturas da órbita. Ouvidos e Garganta 1. especialmente em pacientes com história de bloqueios de condução. é. taquicardia ventricular e até mesmo assistolia. Planos superficiais de anestesia geral aumentam o potencial para a incidência do reflexo óculo-cardíaco. A via de condução aferente é dada pelos nervos ciliares.Olhos. a criança apresentou vários episódios de náuseas e vômitos. confirmar a adequada ventilação e profundidade da anestesia. A maior duração da operação (>30 min) também parece ter correlação positiva com essa complicação. com diminuição dos episódios de bradicardia à manipulação cirúrgica. 3. A anestesia regional. Hipercarbia e hipoxemia podem exacerbar o reflexo óculo-cardíaco. Qual a explicação para tal fato? O reflexo óculo-cardíaco é um reflexo trigemino-vagal que se manifesta principalmente. trauma ocular. núcleo do trigêmio. gânglio ciliar. As arritmias podem incluir ritmos ectópicos atriais e ventriculares. não é totalmente eficaz na prevenção do reflexo óculo-cardíaco. Como prevenir seu aparecimento? Várias técnicas para prevenir o aparecimento do reflexo óculo-cardíaco já foram propostas. Se a bradicardia persistir. apesar de promover o bloqueio de ramo aferente do reflexo.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . finalmente. 5. A via eferente é o nervo vago. 2. A utilização de menores doses de opioides e a manipulação cirúrgica delicada ajuda a reduzir a incidência dessa complicação. e predisposição familiar à ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios. A seguir. 4.68 . a sua administração prévia por via intravenosa pode ser efetiva. respostas vasovagais ou em uso crônico de betabloqueadores. ritmo juncional. por si. . capaz de desencadear arritmias cardíacas.

2. São exemplos de compressão externa sobre o globo ocular piscar o olho normalmente ou forçadamente. o que permite a espera por um maior tempo em jejum e preparo adequado do paciente para a operação. aumentando o potencial para perda de conteúdo ocular. A introdução de sonda nasogástrica para esvaziamento do estômago é fortemente contraindicada. 1. Para lesões extensas e pacientes pouco cooperativos. pressão extrínseca sobre o olho e rigidez escleral. Qual a pressão intraocular (PIO) desse paciente? Que fatores podem interferir em sua PIO? Em lesões abertas do globo ocular. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . logo após o seu almoço. apresenta-se ao serviço de emergência com lesão perfurante do globo ocular por limalha de ferro. descolamento agudo de retina. Por vezes. e lesão perfurante do globo ocular. Anestesia regional pode ser realizada se o dano for pouco extenso. A experiência do anestesiologista. vômitos ou manobras para intubação traqueal. Como realizar anestesia geral nesse paciente? O objetivo durante a indução da anestesia geral é proteger o paciente de aspiração de conteúdo gástrico e. pois pode desencadear reflexos de tosse e vômitos. esses fatores podem causar tal aumento da PIO de forma que a perda de conteúdo intraocular. associada ou não a anestesia intracameral. serralheiro. corpo estranho na córnea e laceração palpebral – podem ser realizados após algumas horas de sua ocorrência sem modificação do prognóstico. do sexo masculino. Todavia. domperidona) facilita o esvaziamento gástrico e aumenta o tônus do cardia. do aumento da pressão intraocular.Capítulo IV . Como escolher a técnica anestésica? Cada paciente deve ser examinado cuidadosamente e a escolha da anestesia depende da extensão da ferida e da capacidade de cooperação do paciente. ao mesmo tempo. o que aumenta a PIO em 10 mmHg e 50 mmHg. No paciente com lesão aberta do olho. a lesão pode ser reparada sob anestesia tópica. seguido de herniação vítrea. Já foram citadas . a PIO é semelhante à atmosférica. hemorragia coroidal e perda visual permanente tornam-se um risco real. 4. respectivamente. que predispõe à extrusão do conteúdo intraocular durante a indução da anestesia. representa um desafio ao anestesiologista. Alterações em qualquer dos fatores poderão interferir no manuseio anestésico do paciente com lesão perfurante do globo ocular. Os fatores determinantes da PIO são: conteúdo intraocular (humor aquoso. que pode levar o paciente ao maior risco de aspiração de conteúdo gástrico. A medicação pré-anestésica com fármacos sedativos e ansiolíticos pode ser utilizada conforme necessário.Olhos. Antiácidos não particulados e antagonistas de receptores H2 modificam o pH da secreção gástrica e diminuem o risco de pneumonite por aspiração. humor vítreo e volume sanguíneo intraocular). 3. O uso de fármacos gastrocinéticos (metoclopramida.69 Caso 6 Paciente de 35 anos. a maioria dos procedimentos oftalmológicos em regime de urgência – lesões abertas do globo. administração de pequeno volume de anestésicos e injeção lenta da solução contribuem para o sucesso da técnica condutiva. Como preparar esse paciente para o ato anestésico-cirúrgico? A associação de estômago cheio. endoftalmite. a anestesia geral está indicada. As modificações do volume sanguíneo da coroide afetam rapidamente a PIO: vasodilatação por hipercarbia e aumento da pressão venosa central por tosse.

causada por hipercarbia. devido ao menor risco de ocorrência de tosse e vômitos. Dos agentes venosos indutores de anestesia. e a pré-curarização com bloqueadores neuromusculares adespolarizantes seguida da succinilcolina não possui evidências definitivas de controle adequado da PIO. proporciona boas condições de intubação em cerca de 60 segundos. para redução da latência.8 a 1. hipoxemia. Para prevenir ou reduzir o impacto da intubação traqueal sobre o aumento da PIO. para o esvaziamento do estômago. Rocurônio. Ouvidos e Garganta estratégias de indução de sequência rápida. devido à presença de estômago cheio. Assim. A contração tônica prolongada dos músculos extraoculares. pode-se proceder à aspiração do conteúdo gástrico por meio de sonda orogástrica enquanto o paciente se encontra sob bloqueio neuromuscular. pode-se aprofundar o plano anestésico com agentes venosos ou inalatórios e administrar fármacos coadjuvantes. Os anestésicos inalatórios halogenados diminuem a PIO de modo dose-dependente. com passado de otite média crônica. pelo grande risco de desencadear tosse. ainda. o desafio recai sobre a escolha entre a opção pela extubação com o paciente acordado. recomenda-se evitar que a máscara facial pressione o globo ocular e que a musculatura extraocular sofra contração devido ao uso de bloqueadores neuromusculares despolarizantes ou à superficialização da anestesia. Que considerações devem ser feitas ao final da anestesia? Ao final da anestesia geral. Não é tabagista e apresenta história de cinetose. e pelo aumento da pressão venosa central. que induz nistagmo. pode-se optar pela extubação com o paciente em plano bastante superficial da anestesia. o uso de lidocaína ou remifentanil para prevenir a tosse à extubação. por tosse ou cefalo-declive. lesões da cadeia ossicular e colesteatoma.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV .70 . está programada para submeter-se a timpanomastoidectomia direita devido à presença de colesteatoma. tais como lidocaína por via intravenosa e betabloqueadores.kg-1. As técnicas cirúrgicas modernas reduzem a possibilidade de deiscência das suturas à tosse. A intubação com o paciente acordado. Outras medidas incluem a profilaxia adequada de náuseas e vômitos e. Antes da extubação. A intubação traqueal assegura a patência da via aérea e protege contra aspiração de conteúdo gástrico. 5. O uso de máscara laríngea não está indicado para pacientes com estômago cheio. 1. ou pela extubação em plano mais profundo de anestesia. vasodilatação coroidal e cicloplegia causadas pela succinilcolina causam elevação da PIO.Olhos. diminuindo o risco de tosse ou hipertensão arterial. não se apresentam adequados para essa situação clínica. que pode causar mioclonias. A melhor estratégia para o bloqueio neuromuscular permanece motivo de controvérsia. em doses de 0. e o etomidato. Caso 7 Paciente de 16 anos. intubação traqueal ou hipertensão arterial. pré-curarização e uso de doses elevadas de bloqueadores neuromusculares adespolarizantes.0 mg. blefaroespasmo e alterações da PIO. fica reservada aos pacientes com via aérea difícil e deve ser realizada sob sedação criteriosa. Deve-se evitar ainda a elevação da PIO pela congestão da coroide. do sexo feminino. apenas a cetamina. Devido ao risco de perda de conteúdo intraocular. Que considerações devem ser feitas em relação à anestesia para operações na orelha média? Pacientes com otite média podem se apresentar com deficiência auditiva e complicações como perfuração timpânica. O tratamento cirúrgico é indicado para recupe- . Bloqueadores neuromusculares adespolarizantes podem ser utilizados em doses mais elevadas.

Para favorecer a visualização. o uso de óxido nitroso. a transferência de óxido nitroso promove aumento da pressão. Há relatos de que o aumento da pressão na orelha média pelo óxido nitroso pode resultar em deslocamento do enxerto. deve-se dar preferência aos agentes de ação curta ou intermediária. em casos de lesões mais extensas. O fluxo arterial pode diminuir pela infiltração com adrenalina pelo cirurgião. portanto. também. Como o óxido nitroso interfere em operações de orelha média? O óxido nitroso difunde-se do sangue para cavidades do organismo preenchidas por ar. existem relatos na literatura de que o óxido nitroso contribui de modo significativo para a maior incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório. Ademais. o campo operatório e a monitorização do nervo facial em operações da orelha média? As operações em orelha necessitam do uso de microscópio. Como sua solubilidade no sangue é 34 vezes superior à do nitrogênio. ser interrompido 30 minutos antes da colocação do enxerto ou até mesmo evitado. ainda. No entanto. podendo causar pressões elevadas em cavidades fechadas. A concentração de óxido nitroso e a duração da administração determinam a magnitude da difusão. Como devem ser a posição do paciente. A miringoplastia é realizada para o reparo de perfuração timpânica em orelhas secas. e pela manutenção de pressões arteriais mais baixas (pressão média entre 10 a 20% mais baixa que o basal). pela prevenção de taquicardia. é importante lembrar que. se a técnica anestésica prescindir do uso de bloqueadores neuromusculares.71 ração da audição e da orelha média. A reabsorção rápida de óxido nitroso após a interrupção de sua administração associada à disfunção da tuba auditiva pode ainda levar à formação de pressão negativa na orelha média.Capítulo IV . ser restringido à concentracão de 50%. piora da função auditiva e ruptura da membrana timpânica. 3. Os possíveis mecanismos incluem a difusão do gás para a orelha média com influência sobre o sistema vestibular. Considerações especiais em operações de orelha média envolvem o acesso limitado às vias aéreas. Para permitir a monitorização. ou até mesmo evitar seu emprego. o fluxo venoso no campo cirúrgico pode ser reduzido se o paciente for colocado em posição de cefalo-aclive e assegurando-se o adequado retorno venoso. que estimulam a área postrema do sistema nervoso central. o nervo facial atravessa a orelha média e a mastoide. Deve-se lembrar que a rotação exagerada da cabeça do paciente para exposição do campo operatório dificulta o retorno venoso. a necessidade de campo operatório com mínimo sangramento. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . o plano da anestesia deve ser mais profundo para garantir a imobilidade do doente e. A mastoidectomia é um procedimento longo e complexo. A timpanoplastia envolve o reparo da membrana timpânica e reconstrução da cadeia ossicular. 2. assim. A monitorização do nervo facial pode ser empregada para sua identificação e preservação. promovendo o deslocamento do enxerto timpânico. se possível. na administração de bloqueadores neuromusculares. O uso de óxido nitroso em operações de orelha média deve. a expansão das paredes do intestino ou. o óxido nitroso difunde-se muito mais rapidamente do que o nitrogênio consegue ser eliminado. a perfeita visualização do campo cirúrgico ao microscópio. realizada para a remoção de colesteatoma e tratamento de infecções crônicas e supurativas da orelha média. No seu trajeto pelo osso temporal. somente aliviada pela reabsorção do gás após a interrupção de sua administração ou pelo seu escape para a cavidade nasal através da abertura da tuba auditiva. a liberação de peptídeos opioides endógenos. Na orelha média. a monitorização do nervo facial e a elevada incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios. tornando-o vulnerável à lesão cirúrgica. .Olhos. antes de emergir pelo forame estilomastoideo.

laparoscópicas. A associação de vários fatores de risco aumenta a probabilidade de desenvolver-se a complicação. dependendo do maior número de fatores de risco presentes. ortopédicas e plásticas. aumenta as pressões venosa e intracraniana. Outros possíveis fatores de risco são história de enxaqueca. duração prolongada da anestesia. o colapso das . história de cinetose ou NVPO em operações prévias. edema periférico e discreta hepatomegalia. gastrocinéticos. a evidência na literatura mostra que a segunda dose na SRPA não é tão eficaz. O exame físico mostra distensão venosa jugular. 1. administrado. na sala de recuperação pós-anestésica. Caso 8 Criança de 5 anos. antagonistas da serotonina. e doses grandes de neostigmina. A terapia de resgate. otorrinolaringológicas. do sexo feminino. Entretanto. assim.Olhos. Deve-se realizar profilaxia para NVPO? Qual o melhor tratamento? Nem todo paciente deve receber terapia farmacológica profilática. favorece sangramentos e distúrbios eletrolíticos. 5. de acordo com Apfel et al. uso de anestésicos voláteis e óxido nitroso. O problema. restrição hídrica perioperatória e anestesia geral versus regional. está programada para ressecção de adenoides e tonsilas hipertrofiadas. o risco médico associado aos vômitos e o fato de que a terapia farmacológica pode produzir efeitos colaterais. ansiedade pré-operatória intensa. Deve-se levar em consideração os fatores de risco pessoais.72 . a paciente apresentou náuseas intensas. apesar de geralmente autolimitado e não fatal. Outro tipo de antiemético deve ser. Ouvidos e Garganta 4. história de cinetose ou NVPO em parentes próximos. São fatores de risco para maior incidência de náuseas e vômitos pós. A terapia multimodal mostra-se mais eficaz.operatórios: sexo feminino. operações penianas e orquiopexias. ginecológicas de grande porte. A mãe informa que a criança apresenta respiração bucal. a incidência de NVPO pode chegar a 80%.. Os tipos de procedimentos cirúrgicos mais citados como possíveis fatores de risco incluem operações intra-abdominais. se ondansetron já tiver sido empregado na profilaxia. Por que ocorreu e quais os principais fatores de risco? Resposta: Procedimentos sobre a orelha média e interna apresentam maior incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) que outros procedimentos cirúrgicos. não tabagismo. com diagnóstico de síndrome da apneia do sono e cor pulmonale. causa grande desconforto ao paciente. retardar a alta e elevar os custos hospitalares.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . é mais comumente realizada com os antagonistas da serotonina. Durante o sono. incluem-se herniorrafias. Em crianças. manter o paciente hidratado e administrar antieméticos. correções de estrabismo. roncos e episódios de obstrução da respiração. adenotonsilectomias. Ao final da anestesia. A presença de dois ou mais fatores de risco indica a profilaxia: evitar doses elevadas de opioides. Por que a hipertrofia de adenoides e tonsilas pode estar associada à síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)? A obstrução ao fluxo de ar pela hipertrofia adenotonsilar ocorre pela obstrução da faringe em graus que variam do simples ronco à intensa resistência de vias aéreas superiores. butirofenonas e anticolinérgicos. para os pacientes que apresentam NVPO na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). As opcões terapêuticas incluem dexametasona. uso de opioides. Assim. pode deslocar os enxertos cirúrgicos.

aumentando o risco de complicações respiratórias em crianças com SAOS. Como avaliar e preparar essa criança para o ato anestésico-cirúrgico? As crianças com SAOS apresentam maior risco de complicações durante ou após a operação. Deve-se considerar a anatomia nasal e da orofaringe. São também outros achados: distensão venosa jugular. O despertar durante o sono fisiológico é um mecanismo de defesa durante períodos de obstrução respiratória. Como a SAOS pode levar à disfunção ventricular direita? Cerca de 3. 2. pela polissonografia. retardo do desenvolvimento e alterações do estado mental. interrompidos por engasgos e episódios de silenciosa apneia. sono fragmentado. Medicação pré-anestésica deve ser administrada a crianças portadoras de SAOS apenas se forem pouco cooperativas e se cuidados e monitorização adequados estiverem disponíveis. sonolência diurna. principalmente durante o sono REM. a avaliação e o preparo pré-operatórios criteriosos são imperativos. hipercarbia. hipertrofia e dilatação ventricular direita. sono agitado e fragmentado. A obesidade e inflamação aguda das vias aéreas também contribuem para piorar a obstrução do fluxo nas vias aéreas. mais tardiamente. mas também diminuir os riscos cirúrgicos e auxiliar no período pós-operatório. hipóxia e hipercarbia são mediadores potentes de vasoconstrição pulmonar aguda. com episódios de obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores. A avaliação laboratorial pode mostrar gasometrias arteriais com hipoxemia e hipercarbia. obstrução nasal. Alguns centros. insuficiência ventricular direita e. o aumento da atividade simpática e a liberação de fatores neurohumorais em resposta à hipóxia e hipercarbia podem também causar danos adicionais. e até mesmo enurese noturna. aumento do componente pulmonar da segunda bulha cardíaca. Acredita-se que a SAOS afete 1 a 3% das crianças. cianose. As principais complicações incluem hipoxemia. alterações craniofaciais associadas e sinais de diminuição do tônus muscular.operatório. A SAOS é a hipoventilação ou a interrupcão da ventilação que ocorrem durante o sono. hipertensão pulmonar e até mesmo cor pulmonale. mas o . insuficiência valvar tricúspide e pulmonar. mas. A ecocardiografia com Doppler pode mostrar hipertensão pulmonar. laringoespasmo. podem instituir a terapia respiratória com CPAP ou BiPAP. Portanto.Olhos. A acidose respiratória. restrição do crescimento. edema periférico e ascite. distúrbios comportamentais e sonolência diurna. A fisiopatologia da obstrução crônica das vias aéreas superiores levando a hipertensão pulmonar e cor pulmonale é complexa e pouco esclarecida. no preparo pré-operatório de crianças com SAOS grave ou com doenças cardiopulmonares associadas. Em casos graves. promover alterações reversíveis e irreversíveis (remodelamento) da vasculatura pulmonar. com progressão para hipertensão pulmonar. hepatomegalia. insuficiência cardíaca com redução do débito cardíaco.3% das crianças com SAOS por hipertrofia adenotonsilar desenvolvem hipertensão pulmonar. diminuição da fração de ejeção do ventrículo direito e dilatação da artéria pulmonar. A insuficiência do ventrículo direito pode culminar em congestão hepática. retrações torácicas. em longo prazo. A síndrome cursa com roncos altos e persistentes. Os sedativos alteram a curva de resposta ao CO2. Essa modalidade de terapia respiratória não apenas pode melhorar a função cardiopulmonar pré-operatória. Observam-se movimentos paradoxais do tórax e abdome.Capítulo IV . 3. de modo definitivo. Podem também ser observados respiração bucal. presença de roncos. e pode estar associada ou não à hipóxia e hipercarbia. Além disso. A avaliação pré-operatória deve incluir análise cuidadosa da obstrução das vias aéreas. Crianças com hipertensão pulmonar e disfunção ventricular direita necessitam de minucioso exame cardiológico.73 vias aéreas pode ser exacerbado pela redução do tônus muscular. que pode. edema periférico. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . O diagnóstico pode ser feito por meio de questionários validados. edema pulmonar e obstrução respiratória persistente no pós. a SAOS pode causar hipóxia.

Plano de anestesia. Ouvidos e Garganta emprego de fármacos sedativos impede tal resposta. Deve-se considerar a administração de oxigênio e a reposição volêmica por cateter calibroso. ou do leito capilar e difícil de ser mensurado. Qual o diagnóstico mais provável? Como proceder? O diagnóstico mais provável é o de hemorragia pós-operatória. Em casos graves. aspiração de conteúdo gástrico. risco de aspiração pulmonar do sangue deglutido e dificuldade de laringoscopia. Além de ser a principal causa de retardo para alta hospitalar nesses pacientes. ventilação e oxigenação adequados favorecem a obtenção de menor resistência vascular pulmonar. em pacientes de adenotonsilectomias. a preferência deve ser dada a agentes de curta duração e a monitorização deve ser realizada até a recuperação. A síndrome de apneia do sono predispõe ao maior risco de via aérea difícil. São considerados eficazes a dexametasona. o uso de suporte inotrópico e de vasodilatadores pulmonares pode ser necessário. obstrução respiratória. hipotensão arterial. A hipovolemia pode apresentar-se por meio de taquicardia. edema pulmonar e insuficiência respiratória. Portadores de SAOS grave e doenças associadas estão sob maior risco de obstrução respiratória persistente após a operação. A operação de revisão da hemostasia está indicada. Ainda assim. outras consequências são a maior incidência de sangramento pós-operatório. A extubação deve ser realizada em plano bastante superficial de anestesia. dessaturação. O sangramento inicial se apresenta geralmente seis horas após a operação e pode passar despercebido devido à deglutição do sangue. As complicações mais frequentes são decorrentes de hipovolemia. 5. Manobras que auxiliam na manutenção da patência das vias aéreas incluem a tração da mandíbula. a avaliação da coagulação. se necessário. antagonistas serotoninérgicos (ondansetron) e a metoclopramida. 4. para que a força necessária à manutenção da patência das vias aéreas já esteja presente. mas a abordagem em portadores de SAOS pode requerer considerações específicas. venoso. laringoespasmo. O uso de fármacos de duração prolongada deve ser feito de modo bastante criterioso.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . O sangramento é. mais tardiamente. sudorese. mais comumente. hemoglobina e hematócrito. provas cruzadas e reserva de sangue e derivados. Como realizar anestesia nessa criança? Não há técnica anestésica específica para adenotonsilectomias.74 . agitação. Cerca de cinco horas após a alta da sala de recuperação pós-anestésica.6%. Em portadores de insuficiência ventricular direita. A inserção de cânula nasofaríngea pode auxiliar a ventilação adequada. há maior risco de obstrução após extubação. a criança apresentou vômitos com conteúdo de sangue. imediato. A profilaxia para náuseas e vômitos deve ser instituída. obstrução de vias aéreas e. Apresentava-se com taquicardia. mesmo quando extubados acordados. Se necessários. A recuperação do paciente deve ser realizada em unidade de terapia intensiva ou outro ambiente onde a monitorização possa ser cuidadosa e o tratamento. Sem profilaxia. A incidência de hemorragia pós-adenotonsilectomia é de cerca de 0. deglutição excessiva. Pode ocorrer dentro das primeiras 24 horas (hemorragia primária) ou até 28 dias após a operação (hemorragia secundária). bem como o uso de CPAP/BiPAP. A anestesia para essa situação é considerada um desafio e recomenda-se ponderar a solicitação de ajuda experiente. a complicação mais grave após adenotonsilectomia. O transporte para unidade mais apropriada somente deve ser realizado se o paciente apresentar-se estável.Olhos. a técnica para a indução deve minimizar as alterações da contratilidade cardíaca e da vasculatura pulmonar. palidez. palidez e sudorese. dessaturação e laringoespasmo à indução da anestesia. A presença de coágulos. mais de 70% das crianças submetidas a adenotonsilectomias pode apresentar náuseas e vômitos pós-operatórios. sangramento contínuo e edema . e o envio de amostras de sangue para tipagem. ventilação sob máscara com pressão positiva e o uso de dispositivos orais. desidratação e desequilíbrios eletrolíticos.

não protegida. é necessário confirmar o alinhamento do feixe do laser com o do feixe de marcação. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . Pode-se. O risco de fogo nas vias aéreas somente ocorre na presença de combustível. incidência relatada para ignição de tubos traqueais pode variar de 0. não óxido nitroso. introduzir sonda gástrica sob visão direta para descomprimir o estômago. Uma das considerações sobre o uso do laser é o risco à equipe cirúrgica e ao paciente pelo mau direcionamento da radiação emitida. as áreas não protegidas da face e pescoço do paciente devem ser cobertas com compressas úmidas – que absorvem o raio mal direcionado –. professor. na presença de oxigênio a 100%. Pode haver fogo quando o laser atinge algum objeto combustível – material estranho não metálico – os tubos traqueais de PVC. considerada tóxica. levando à lesão tecidual. É necessária a compreensão dos princípios do funcionamento e aplicação do laser em salas de operação.Olhos. Como os olhos são especialmente vulneráveis. O que é laser e quais os princípios do seu uso para operações nas vias aéreas? Laser é o acrônimo para amplificação da luz por emissão estimulada de radiação (light amplification by stimulated emission of radiation). Caso 9 Paciente do sexo masculino. graças a seu potencial para remoção cirúrgica precisa e fotocoagulação de lesões. pode causar ignição de gases anestésicos e do tubo traqueal. oxidante e fonte de ignição. para proteção das vias aéreas contra a aspiração de sangue. 1. apenas três pulsos de laser de CO2 podem ser necessários para o início das flamas em tubos de PVC. pode sofrer ignição quando da incidência da energia sustentada do laser. oxigênio e óxido nitroso. 2. mantêm a combustão. Outras precauções devem ser seguidas pela equipe de trabalho: antes do disparo da máquina. sem precauções adequadas. por exemplo. É um aparelho que gera um feixe intenso de luz monocromática (ou outra radiação eletromagnética) pela emissão estimulada de fótons. após a intubação e a hemostasia. utilizar máscaras especiais que protegem contra a inalação de fumaça. de granuloma nas pregas vocais. apresenta-se para operação na laringe para a excisão. Seu uso pode ser perigoso mesmo à distância. com pouco sangramento e menor edema pós-operatório. de baixa penetração tecidual. Há relato de que.Capítulo IV . Há ainda o risco de fogo induzido pelo laser nas vias aéreas do paciente. e deve-se dar preferência à mistura com ar ou hélio. a fração de oxigênio administrada deve ser a mais baixa de forma a permitir a adequada saturação de oxigênio. A fonte de combustível em potencial deve ter características de resistência ao laser (tubos específicos). A recuperação assistida é recomendada.4 a 1. a partir de átomos ou moléculas excitadas. pode ser lesivo à córnea. A extubação deve ser feita com o paciente já acordado. por laser. os olhos devem ser ocluídos com protetor metálico e a equipe.75 local pela manipulação cirúrgica causam dificuldade à laringoscopia. Os balonetes dos tubos traqueais podem ser preenchidos por solução fisiológica adicionada de . Quais as considerações específicas para operações por laser? As anestesias para operações com laser requerem considerações específicas. todos os presentes na sala de operações devem utilizar óculos especiais para proteção. Seu uso é frequente em microcirurgias e promoveu grandes avanços no tratamento de lesões das vias aéreas. A maioria dos tubos para uso em operações com laser apresenta propriedades de resistência. alguns feixes são invisíveis e. mas a porção do balonete. A indução da anestesia deve ser do tipo sequência rápida.5% em operações das vias aéreas sob laser de CO2. Para diminuir o risco. O laser de CO2. uma vez que ambos.

É importante que a equipe esteja familiarizada com as causas de fogo por laser nas vias aéreas. pela presença de estímulos na região. Lesões grandes podem causar obstrução significativa e pólipos e sangramentos podem transformar uma obstrução parcial em obstrução total ao fluxo aéreo à indução da anestesia. A técnica da anestesia deve prover imobilidade do paciente. Ao final do procedimento. Diagnóstico diferencial deve ser feito com outras possíveis complicações: laringomalácia. É desencadeado pela presença de sangue. A apresentação clínica pode variar do estridor até a obstrução total da respiração. incluindo-se diferentes tipos de laringoscópios e lâminas. secreções e debris cirúrgicos. Corticoesteroides podem ser administrados para se evitar edema das pregas vocais manipuladas cirurgicamente. proteção da superfície externa de tubo convencional (com material metálico ou tecidos úmidos) ou uso de tubo resistente ao laser. a medicação pré-anestésica com sedativos deve ser cautelosa ou nula. Entretanto. 3. Até 40% dos casos de obstrução das vias aéreas após a extubação podem ser atribuídos ao laringoespasmo. Para se estimar o grau de obstrução respiratória. A incidência do laringoespasmo é maior em crianças que adultos. para que a perfuração por laser possa ser detectada. se não há evidências de obstrução respiratória. devem ser observados o aspecto geral do paciente.76 . edema pulmonar. A avaliação dos riscos e benefícios é imperativa. Qual o diagnóstico mais provável? O laringoespasmo é a resposta reflexa exacerbada de fechamento glótico pela estimulação do nervo laríngeo superior. formação de hematoma e até mesmo a presença de . recomenda-se a presença de auxiliar e de equipamentos alternativos na sala de indução anestésica. A boa interação entre anestesiologista e cirurgião garante a ventilação do paciente durante o procedimento. Como proceder em anestesia para operação por laser nas vias aéreas? A avaliação pré-operatória deve iniciar-se pelo exame geral do paciente. seguida pela análise do grau de obstrução e adequação da ventilação. para se evitar o mau direcionamento do feixe do laser. Ouvidos e Garganta azul de metileno. as limitações dos diferentes tipos de tubos para laser e as recomendações para o manuseio do fogo em vias aéreas. 4. Relatos de anestesias prévias. aspiração de conteúdo gástrico e parada cardiorrespiratória.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . a qualidade de sua voz e o padrão respiratório. Três técnicas são habitualmente empregadas para diminuição do risco de fogo durante operação por laser nas vias aéreas: ausência de tubo na via aérea (ventilação intermitente sob máscara ou ventilação a jato). edema das vias aéreas. logo após a extubação. e que persiste mesmo após a cessação do estímulo. e a estimulação ou manipulação da orofaringe e laringe. anomalias anatômicas da boca e pescoço também informam sobre o grau de dificuldade de manuseio das vias aéreas. bem como espirometrias. Devido à possibilidade de obstrução das vias aéreas em pacientes sob risco. especialmente em planos superficiais de anestesia. e em operações das vias aéreas. se há sinais de comprometimento do fluxo. Além disso.Olhos. As consequências variam da hipoxemia e hipercarbia até arritmias. curvas de fluxo e volume e gasometrias. favorecem o aparecimento do reflexo. broncoespasmo. Para indução da anestesia. Ao final do procedimento. testes laboratoriais e radiológicos devem ser considerados. o tubo retirado deve ser inspecionado em busca de danos. fibroscópio e aparato para abordagem cirúrgica da via aérea. traqueomalácia. paralisia das cordas vocais. técnicas convencionais de anestesia venosa ou inalatória podem ser utilizadas. dispositivos supraglóticos e endotraqueais. o paciente apresentou dificuldade respiratória com estridores e dessaturação.

A fratura de face do tipo LeFort I é a fratura horizontal da maxila. osso lacrimal. margem infraorbitária e através da porção superior do seio maxilar.Capítulo IV . mas a classificação de LeFort categoriza as linhas comuns de fratura da face em três grupos: LeFort I. Geralmente. vítima de acidente automobilístico. separando completamente a maxila da base do crânio. e equimoses.1 – 0.Kg-1). uma extensão da lesão do tipo I. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . flutuante em relação ao esqueleto facial. administração de oxigênio a 100% sob máscara e com pressão positiva. com a linha de fratura que se estende a partir do osso nasal. em caso de recorrência da complicação. ou ainda. apresenta suspeita de traumatismo da maxila. O esqueleto central da face está envolvido. LeFort II e LeFort III. 1. placas pterigoides até a fossa pterigopalatina. do sexo masculino. O segmento pode sofrer deslocamento posterior ou lateral. Outras manifestações de fraturas maxilares podem incluir má-oclusão. A hemorragia pós-operatória não ocorre habitualmente.5 mg. A maxila pode estar deslocada posteriormente ou rodar em torno de um eixo. para assegurar a ausência de complicações pulmonares. o paciente deve receber oxigênio umidificado para diminuição da irritação da laringe. O sangramento decorrente de lesões da maxila pode ser significativo. pelo bloqueio do nervo laringeo superior.77 corpo estranho. inclui linha de fratura paralela à base do crânio. Em caso de persistência do reflexo associado à diminuição da oxigenação do paciente. Como tratar essa complicação? O tratamento do larigoespasmo deve ser instituído imediatamente e inclui a remoção do estímulo (aspiração da secreção e sangue). também chamada de disjunção crânio-facial. O tratamento do laringoespasmo refratário pode ser realizado de duas maneiras. Como se apresentam as fraturas da maxila? Fraturas da maxila são comuns em decorrência de acidentes automobilísticos. são causadas por trauma de alto impacto e podem estar associadas a fraturas do crânio ou lesões intracranianas. Uma vez aliviado o laringoespasmo. . separado da porção superior da maxila. e aprofundamento do plano de anestesia com agentes venosos e lidocaína. uma vez que esta é uma estrutura bastante vascularizada. mobilidade da face. mas edema laríngeo pode ser manifestado precocemente. pela administração transtraqueal de lidocaína. Caso 10 Paciente jovem. 2. pode-se administrar dose baixa de succinilcolina (0. uni ou bilateral.Olhos. A fratura de LeFort III. através da membrana cricotireoidea. Segunda dose de succinilcolina pode ser necessária. extremidades ósseas mal alinhadas e palpáveis nas bordas da fratura. Casos de laringoespasmo grave devem ser monitorizados por mais tempo. A segunda. A linha de fratura passa por sobre a linha dos dentes ou do assoalho do nariz. edema facial pronunciado. 5. A fratura de LeFort II é do tipo triangular ou piramidal. rodar em torno de um eixo vertical. A primeira. Como classificar as fraturas maxilo-faciais? Várias formas de fratura da maxila podem ser encontradas. e mobiliza o palato.

e protege contra aspiração de conteúdo gástrico. a intubação nasotraqueal pode não apenas favorecer a entrada de material estranho no espaço subaracnoideo. a escolha da técnica anestésica mais adequada e a determinação sobre o melhor momento para a extubação do paciente. Por vezes. antes do controle definitivo da via aérea. ou corpos estranhos. 4. Obstrução respiratória de instalação aguda ou lenta pode se apresentar nesses pacientes devido a edema. até que se prove o contrário. mal sucedida. Outros fatores complicadores são as lesões associadas: lesão da medula cervical. permite a realização de traqueostomia sob condições mais controladas. A intubação nasotraqueal em pacientes com fratura de LeFort do tipo III. se a ventilação sob máscara for impraticável e a intubação traqueal. traumatismo cranioencefálico. pela possibilidade de lesão da nasofaringe e base do crânio.Olhos. fragmentos de dentes. é realizada mais facilmente e associa-se a menos complicações. permite a realização de anestesia e ventilação controlada mecânica. Cricotiroidotomia: é uma técnica rápida e efetiva de controle emergencial das vias aéreas. Ventilação sob máscara: deve ser considerada uma técnica temporária. A equipe anestésico-cirúrgica deve trabalhar em conjunto para o preparo e planejamento do tratamento e para garantir que. sangramento nas vias aéreas e alteração do sensório contribuem para a maior possibilidade de aspiração. ossos e tecidos moles. Como abordar de modo seguro a via aérea de paciente com fraturas maxilo-faciais? As vias aéreas requerem atenção imediata: se a sua abordagem não for adequada. intubação traqueal sob fibroscopia. sangue. Intubação traqueal: é considerada a técnica definitiva para controle da via aérea. com impacto sobre a escolha da anestesia. . a patência também pode ser comprometida pela queda da base da língua. via aérea difícil. mas também há o risco de lesão mecânica pela introdução do tubo traqueal no sistema nervoso central. A abordagem das vias aéreas pode ser complicada e outras lesões graves podem estar associadas. apenas para a estabilização do paciente. vômito. caso esteja indicada. Em relação à traqueostomia. A fratura de LeFort do tipo III. causada pelo menor tônus muscular decorrente de lesões ao sistema nervoso central. falta de cooperação do paciente. no pré-operatório. urgência da situação.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . mas a intubação com o paciente acordado pode estar indicada. o planejamento da abordagem segura da via aérea. Ademais. hemorragias e o risco de aspiração do conteúdo pulmonar. risco de aspiração do conteúdo gástrico e a necessidade de proteção da coluna cervical contribuem para tornar complexo o manuseio do paciente com trauma maxilo-facial. mais tardiamente. extensão e consequências anatômicas da lesão. Ouvidos e Garganta 3. O paciente politraumatizado com alteração da consciência ou trauma acima da clavícula deve sempre ser considerado como portador de lesão da coluna cervical. lesões associadas sejam identificadas e que a estabilidade do paciente esteja assegurada. pode permitir a comunicação da via aérea com o espaço subaracnoideo intracraniano. possibilidade de intoxicação por álcool ou drogas ilícitas. A grande desvantagem é que a presença de conteúdo gástrico. A indução da anestesia em técnica de sequência rápida é a mais utilizada.78 . deve ser permitida apenas após a confirmação clínica e radiológica da ausência de fratura da base do crânio. São necessários o reconhecimento da natureza. O que considerar no planejamento da anestesia de um paciente com traumatismo maxilo-facial? É considerado um desafio ao anestesiologista o manuseio do paciente com trauma de face e de vias aéreas. intubação nasotraqueal às cegas. todos os outros esforços para reanimação serão em vão. consome menos tempo. Dessa forma. intubação orotraqueal com estilete luminoso até a intubação traqueal retrógrada. Assim. Instabilidade hemodinâmica. as possibilidades para a intubação traqueal do paciente com fratura da face abrangem desde intubação orotraqueal com imobilização cervical.

2009. 5. Instrumento cirúrgico para cortar a fixação aramada deve estar sempre presente. 2. Laara E.Anesthesia in Vitreoretinal Surgery. Blum RH. 2006. 7. 6. 2008. Best C .Pediatric laryngospasm: prevention and treatment. A extubação não deve ser realizada se houver o risco de formação de edema ou hematoma significativos e que comprometam a patência das vias aéreas. Na presença de edema intenso. Philadelphia. deve estar garantida a presença dos reflexos protetores das vias aéreas. Chang BYP. Ling R et al. Nolan T et al. próximo ao paciente. Charles S. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. Pediatr Anesth. 3. Lippincott Williams & Wilkins.19:239– 243. indica-se aguardar por 24 a 36 horas até que seja segura a extubação.84:1260–1263. 11. Kirby RR .Ophthalmologic Complications.Capítulo IV . Hee WC. 2006. 1st Ed.Skin blood flow after intradermal injection of ropivacaine in various concentrations with and without epinephrine evaluated by laser Doppler flowmetry. a formação de grande edema pode deslocar a língua posterior e superiormente e comprometer o fluxo aéreo. em: Lobato EB.Cap 29.22:388–395.Prophylaxis of postoperative vomiting in children undergoing tonsillectomy: a systematic review and meta-analysis. que distorcem a anatomia da região da cricoide.Local anaesthetic techniques and pulsatile ocular blood flow. Cass GD . se necessária. Bolton CM. 1992. Gravenstein N. O guia trocador de tubo traqueal pode ser utilizado para garantia de reintubação. Apfel CC. McGowan FX Jr . Philadelphia. Curr Opin Anaesthesiol.91:693–700. Lofstrom JB . 2000.19:203–207. 1999. Como realizar a extubação? A extubação do paciente com trauma maxilo-facial deve ser planejada para a proteção das vias aéreas.Olhos. 2009. WB Saunders. Ophthalmol Clin North Am. Indian J Ophthalmol. Anesthesiology.19(Suppl 1):155–165.17:322-328. 1997.Choices of local anesthetics for ocular surgery. 9. Fanning GL -Anesthesia considerations for vitreoretinal surgery. Br J Ophthalmol. . . Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . Na área submandibular. . 5. A posição de cefaloaclive favorece a drenagem venosa e a menor formação de edema. Chang B. Al-alami AA. Reg Anesth.Anesthesia for laser surgery of the airway in children. Fisher YL . Baraka AS .57:257–266. Evers E. 2004. 4.Current concepts in the pathophysiology of glaucoma. Em casos de fixação intermaxilar com fios aramados. 12.Ocular Anesthesia. Pediatr Anesth. . 2009. Myles PS.97:593-604. por exemplo. em: Greenbaum S . 1st Ed. 2006. Agarwal R. Koivuranta M et al. Zestos MM. Br J Anaesth. Gupta SK.79 Traqueostomia: pode ser a técnica inicial para controle definitivo da via aérea em alguns casos de trauma maxilo-facial: lesões faciais graves que impedem intubação traqueal segura e lesões na área do pescoço. 8.A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. Bhatti MT . 10. Agarwal P et al.Chronic upper airway obstruction and cardiac dysfunction: anatomy. A profilaxia com antieméticos e a aspiração do conteúdo gástrico por meio de sonda também são recursos que podem ser utilizados.173-184. Cederholm I. . Ophthalmol Clin North Am. pathophysiology and anesthetic implications.14:75– 83. A reversão completa do bloqueio neuromuscular deve estar assegurada e o paciente capaz de responder a comandos.Complications in Anesthesiology.

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Capítulo V Sistema Neuromuscular Oscar César Pires Irimar de Paula Posso .

norepinefrina (NE). atuam sobre proteínas receptoras na membrana do próximo neurônio (pós-sináptico) para excitá-lo. pois não sentiu nenhuma dor pré-cordial. inibi-lo ou modificar sua sensibilidade. Durante o potencial de repouso de células excitáveis. O que são potenciais de ação? São variações abruptas do potencial de membrana. O que significa potencial limiar? É o valor mínimo do potencial de membrana que gera um potencial de ação em 50% das vezes. principalmente sódio (Na+) no extracelular. serotonina (5-HT).84 . 1. Esta diferença de potencial entre o interior e o exterior celular decorre de distribuição desigual de íons. O fenômeno em que o potencial ultrapassa a voltagem zero atingindo um valor positivo recebe o nome de overshoot. normalmente de negativo para um valor positivo. 3. ou gap junctions. A geração do potencial de ação ocorre devido a qualquer fator que produza difusão de sódio através da membrana. desde uma simples perturbação mecânica até efeitos químicos e elétricos. o potencial se desloca ao longo da fibra até atingir sua extremidade. gênero masculino. ácido -amino- . Relata. Essa transmissão é chamada de “condução sem decremento”. admitido para tratamento cirúrgico de fratura de fêmur.Sistema Neuromuscular Caso 1 Idoso. que segundo seu médico teve infarto do miocárdio há 10 anos. Nas sinapses químicas há preservação da individualidade celular sendo que o primeiro neurônio (pré-sináptico) libera mediadores químicos (neurotransmissores) na fenda e. 65 anos alcoólatra inveterado. Durante a transmissão de um sinal. com a região externa da membrana apresentando voltagem igual a zero. portador de diabetes mellitus tipo II (não insulino dependente) há 30 anos. e a interna negativa. 4. com amplitude uniforme. os mais conhecidos são: acetilcolina (ACh). entre eles. 5. Quais os tipos de sinapses existentes entre as células nervosas? Dois são os tipos de sinapses existentes entre as células nervosas. sem perda de intensidade. Como o diabetes mellitus e o alcoolismo poderiam ter influenciado a ausência de dor durante o infarto do miocárdio? Ambas as condições.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . como estará a diferença de voltagem entre o interior e o exterior da membrana celular? O potencial de repouso é o potencial de membrana quando as células estão quiescentes. potássio (K+) no intracelular e cloro (Cl–) no extracelular. estes mediadores. São descritos mais de 40 tipos de neurotransmissores. Sinapses elétricas. que permitem a passagem instantânea da corrente iônica e de moléculas como AMP cíclico (AMPc) e trifosfato de inositol (IT3) entre uma célula e outra. mas têm dúvida. diabetes mellitus e alcoolismo evoluem com desmielinização neuronal (destruição da célula de Schwann) dificultando a condução saltatória da despolarização neuronal sensitiva 2. nas quais as células são conectadas umas as outras por canais conhecidos como junções comunicantes. sendo que os valores inferiores a este são denominados sublimiares e desaparecem ao não produzirem resposta. através das quais os sinais celulares são transmitidos.

Cada uma dessas vesículas contém cerca de 10. A entrada de íons Na+ causa uma corrente despolarizante produzindo o potencial de placa motora e contratura muscular. já que terão sido utilizadas doses elevadas do bloqueador neuromuscular. levando. Para haver potencial de placa motora e contratura muscular. devido ao número elevado de receptores nicotínicos extra-juncionais. colecistocinina (CCK). Durante o procedimento cirúrgico. onde ocorre abertura transitória de canais de Ca++ dependente de voltagem. onde promove a fusão das vesículas de ACh e exocitose para a fenda. Caso 2 Paciente do gênero feminino. Então a ACh se liga a receptores específicos na superfície da membrana plasmática muscular onde promove aumento transitório da condutância ao Na+ e K+ . com duração de três horas. glutamato. promove abertura do canal que é permeável a cátions. resultando na despolarização transitória da região da placa motora chamada “potencial de placa motora” (PPM). substância P. é necessário que o bloqueador da junção neuromuscular adespolarizante ocupe no máximo 75% dos receptores nicotínicos para que haja resposta muscular.000 moléculas de ACh em seu interior e cada vez que ocorre o potencial de ação haverá exocitose de aproximadamente 125 vesículas. portadora de esclerose múltipla. uma  e uma ) for¬mando um canal central. entre outros.Capítulo V . Rapidamente a ACh é hidrolisada pela acetilcolinesterase. Com isto ocorre proliferação muscular extrajuncional de receptores de acetilcolina com objetivo de compensação. polipeptídeo intestinal vasoativo (VIP). produzindo o chamado potencial de placa. ao se ligar. .Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . A esclerose múltipla cursa com desmielinização esparsa e progressiva de axônios do SNC. O potencial de placa resulta da interação entre acetilcolina com um receptor pós-sináptico chamado receptor nicotínico composto por cinco subunidades protéicas (duas . e conseqüente passagem deste para o interior axonal. Ao término da cirurgia. sendo necessário a repetidas administrações. aspartato. Como ocorre a transmissão sináptica na junção neuromuscular? A transmissão se inicia quando um potencial de ação é conduzido do axônio motor para a terminação pré-sináptica. leucina encefalina. 4. há necessidade de exocitose de apenas 25% do total de ACh liberado pelo neurônio pré-sinático e assim. óxido nítrico (NO). 3. 25 anos. demonstrou resistência ao bloqueador neuromuscular adespolarizante. como estará a resposta do organismo ao anticolinesterásico utilizado para reverter o bloqueio neuromuscular? Reduzida. uma . 1. Assim haverá resistência às doses habituais de bloqueadores 2.85 butírico (GABA). para se obter o efeito desejado.000 vesículas de armazenamento de ACh que foram formadas nos corpos dos neurônios motores na medula e transportadas até a extremidade da fibra nervosa. As duas subunidades  contêm sítios de ligação para ACh que. neurotensina. O terminal axonal contém aproximadamente 300. (AChE) presente em altas concentrações na fenda sináptica. metionina encefalina. Explique a segurança na transmissão sináptica na região da placa motora. diagnosticada há 7 anos é admitida para artrodese de coluna cervical. após longos anos a perda do controle motor. Explique a fisiopatologia da esclerose múltipla.

há um desarranjo da homeostase intracelular do Ca++ que pode ser desencadeada por anestésicos halogenados ou succinilcolina. Havendo rigidez de masseter. feocromocitoma. Após dez minutos observou-se elevação abrupta e intensa da PETCO2. NaCl 0. Neste momento fez-se o diagnóstico clínico de hipertermia maligna. aquecimento iatrogênico. aplicação de gelo na superfície corporal. ecstasy e salicilatos. Para tratar a rigidez torácica repetiu-se metade da dose de atracúrio.9% gelado por via intravenosa. pelo receptor dihidropiridina do túbulo transverso e pelo sistema Ca++-adenosina trifosfatase (Ca++-ATPase). anfetamina. sem sucesso. pois diz haver vários relatos de morte em familiares submetidos à anestesia geral para procedimentos diversos. contraste iônico no SNC. A que se deve a contratura muscular mantida após o uso do atracúrio? A contratura muscular mantida se deve ao aumento do cálcio no citosol muscular oriundo do retículo sarcoplasmático e não do extra-celular. taquicardia.Sistema Neuromuscular 5. para lavagem gástrica. síndrome anticolinérgica. local onde o bloqueador da junção neuromuscular adespolarizante atua 3. tratamento . hemorragia intracraniana. Qual a conduta inicial diante de uma crise de Hipertermia Maligna? A abordagem inicial da hipertermia maligna inclui: Interrupção imediata da inalação do anestésico volátil.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . pois pelo excesso de receptores extra-juncionais haverá despolarização acentuada com conseqüente extravasamento de potássio para o extracelular Caso 3 Jovem. Explique a fisiopatologia da Hipertermia Maligna. repetidas até o controle das manifestações clínicas. uso de cocaína. Em portadores de mutação no gene para o receptor de rianodina. os níveis de Ca++ no mioplasma são controlados pelo receptor rianodina do retículo sarcoplasmático. Que alteração eletrolítica será detectável caso este paciente receba succinilcolina? Hiperpotassemia.kg-1. sepse. vesical retal e das cavidades (peritoneal ou torácica). 2. administração de bicarbonato de sódio intravenoso conforme o bicarbonato sérico. rigidez muscular de masseter e acidose metabólica à gasometria arterial. A anestesia foi realizada com fentanil. encefalopatia hipóxica. o principal fator do processo de excitação-contração do músculo esquelético é a liberação de cálcio através dos canais de cálcio do retículo sarcoplasmático (canais de rianodina). Sob condições normais. tratamento das arritmias cardíacas evitando bloqueadores do canal de cálcio. Porém. Quais outras situações clínicas devem ser excluídas como diagnóstico diferencial? O diagnóstico diferencial da hipertermia maligna sem rigidez do masseter se faz com: tireotoxicose. injeções intravenosas de dantrolene sódico na dose de 2 mg. hipnose e analgesia inadequadas.86 . resfriamento ativo obtido por colchão hipotérmico. atracúrio e após a intubação foi administrado vapor de sevoflurano. hiperventilação com oxigênio 100%. propofol. 15 anos. 1. 4. o diagnóstico diferencial se faz com: síndrome neuroléptica maligna. hipoventilação. Sua mãe apresenta-se preocupada. será submetido a amigdalectomia.

O uso prévio de bloqueador neuromuscular competitivo atenua a hiperpotassemia maciça desencadeada pelo uso de succinilcolina.87 da hiperpotassemia com hiperventilação. midríase e função respiratória mecânica prejudicada. 35 anos. leva a queixas de dores musculares no pós-operatório. está hemodinamicamente estável. Em que situações há prolongamento no tempo de recuperação do bloqueio produzido pela succinilcolina? Nas situações em que houver redução na atividade da pseudocolinesterase haverá consequente aumento do tempo para recuperação do bloqueio produzido pela succinilcolina. admitido no centro cirúrgico para laparotomia exploradora após acidente automobilístico. quimioterápicos e alterações genéticas. 1. manitol ou furosemida.5 a 1. 3. hipertensão arterial. 2. câncer. porém se alimentou há duas horas. traumas maciços inclusive traumatismo cranioencefálico fechado. Caso 4 Adulto. 5.kg-1.h-1 através de hidratação. intraocular e intracraniana estão intimamente relacionados com a intensidade das fasciculações desencadeadas pela administração da succinilcolina.kg-1 de insulina simples em 1 ml. após a crise ter sido debelada? A abordagem tardia da hipertermia maligna inclui: observação em Unidade de Terapia Intensiva por pelo menos 24 h devido ao risco de recidiva. controle rigoroso da temperatura e a cada 6 h com gasometria arterial. denervação e atrofia muscular. administração prévia ou simultânea de anticolinesterásicos. níveis sangüíneos de creatinino fosfoquinase (CPK). doenças hepáticas. grandes queimados.Capítulo V . Quais orientações devem ser seguidas para o manejo tardio da Hipertermia Maligna. coagulograma. Quais os fatores de risco para hiperpotassemia maciça após uso de succinilcolina? Constituem fatores de risco para hiperpotassemia maciça: lesão do neurônio motor superior e inferior. Em indivíduos normais a succinilcolina aumenta os níveis de potássio em 0. A anestesia foi induzida com propofol. Durante o procedimento cirúrgico o paciente não apresentou necessidade de bloqueador neuromuscular e ao final. Realizado teste do número de dibucaína.kg-1 a cada 6 horas durante 48 horas. após 90 minutos. Esta poderá estar presente em: gravidez. bicarbonato de sódio. Não apresenta comorbidades e. . potássio e cálcio.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . Quais os principais efeitos adversos da succinilcolina? O aumento da pressão intragástrica. em cerca de 30 a 85% dos casos.15 UI. plasmaferese.0 mEq. apresentou taquicardia. encontrou-se um valor igual a 50. orientação do paciente e familiares acerca da doença e da importância da confirmação do diagnóstico através da biópsia muscular. fentanil e succinilcolina. mioglobina sérica e urinária. Fratura de ossos longos não é fator de risco para hiperpotassemia maciça. manutenção de dantrolene sódico por via intravenosa na dose de 1 mg. hipotireoidismo. solução polarizante (0. intoxicação por organofosforados.kg-1 de glicose 50%) e manutenção do débito urinário acima de 2 mL. Estas fasciculações são decorrentes de sua ação pré-juncional produzindo despolarização e contração muscular desordenada que. distrofia muscular.

Assim. Como estará o número da dibucaína em pacientes homozigotos com pseudocolinesterase atípica? Pacientes homozigotos com pseudocolinesterase atípica mostram importante aumento da duração da ação da succinilcolina.4%). contribuindo de maneira pouco significativa para o bloqueio neuromuscular. Como será o tempo de recuperação do bloqueio produzido pelo mivacúrio? O cloreto de mivacúrio é um composto diéster biquaternário. 3. 60 Kg. Pacientes homozigotos e heterozigotos para colinesterase atípica são extrema e moderadamente sensíveis ao mivacúrio.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . trans-trans (57. 1. A dibucaína é um anestésico local que inibe em cerca de 80% a enzima normal e em cerca de 20% a enzima atípica. Recebe anestesia geral induzida com 150 mg propofol. O isômero cis-cis apresenta meia vida mais longa que os demais (52. Como será a recuperação espontânea após emprego de mivacúrio em bolus ou em infusão contínua? A recuperação espontânea apresenta velocidade similar após bolus ou infusão contínua de mivacúrio . níveis de colinesterase reduzidos em virtude de doença hepática não altera o número de dibucaína Caso 5 Adulto. Nos pacientes cirróticos o aumento do débito cardíaco contribui para que uma maior quantidade do fármaco alcance o seu local de ação.Sistema Neuromuscular 4. portador de cirrose hepática.5 mg de alfentanil e 10 mg de mivacúrio. 54 anos. cis-trans (36. O que significa número de dibucaína reduzido? O número da dibucaína reflete a qualidade. número da dibucaína de 80 confirma o diagnóstico de pseudocolinesterase plasmática normal. Como estarão os efeitos do mivacúrio em homozigotos e heterozigotos para colinesterase plasmática atípica? Em pacientes com fenótipo normal para colinesterase plasmática. Ao término apresenta SpO2 de 80%.88 . o mivacúrio apresenta correlação inversa entre a atividade desta enzima e a duração de ação. acelerando o início da ação. Assim. com indicação de laparoscopia e biópsia hepática. 2. dificuldade respiratória e de movimentação. número de dibucaína de 40 a 60 indica indivíduo heterozigoto para pseudocolinesterase atípica e número de dibucaína de 20 indica indivíduo homozigoto atípico. favorecem bloqueio neuromuscular de menor intensidade 2. quanto à capacidade da pseudocolinesterase de hidrolisar a succinilcolina e não a quantidade de enzima circulante no plasma.2%) e cis-cis (6. Nos hepatopatas há aumento da duração da ação explicada pela redução da concentração e da atividade da colinesterase plasmática.4%). 5. O aumento do volume de distribuição. de curta duração que consiste em três estero-isômeros.9 min) e potencia entre 10 a 15 vezes inferior aos outros. presente nos portadores de cirrose. O procedimento cirúrgico teve duração de 30 minutos.

3. Altas concentrações de vapores anestésicos. atracúrio. portador de insuficiência renal crônica tratada com diálise. carbonato de lítio e sulfato de magnésio. 5. sendo o que mais se aproxima da succinilcolina. 5. Hb de 7. polimixinas. já que 40 e 50% do administrado serão eliminados pelos rins. mivacúrio e succinilcolina são: entre 10 a 25%. clindamicina. sevoflurano e desflurano. O rocurônio bloqueia debilmente os receptores muscarínicos.8 g. Como é antagonizado o efeito do mivacúrio? O cloreto de mivacúrio produz bloqueio neuromuscular adespolarizante.89 4. aminoglicosídeos. Qual o bloqueador neuromuscular menos indicado para o caso? Vecurônio. Qual o bloqueador neuromuscular que mais se aproxima da succinilcolina. potencializam os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. antagonizável pela colinesterase plasmática humana e pelos anticolinesterásicos. Caso 6 Paciente feminino. recebe anestesia geral para implante de cateter de dialise peritoneal.dl-1. aproximadamente 16%. Qual o espectro de ação do sugammadex em antagonizar o bloqueio neuromuscular? O sugammadex é uma gamma-ciclodextrina especificamente desenvolvida para interagir com o rocurônio. cisatracúrio e succinilcolina. 4. entretanto apresenta efeito também sobre o vecurônio e pancurônio. lincomicina. anestésicos locais. isoflurano. A instituição dispõe de vecurônio. 1. cisatracúrio. Situações clínicas em que há potencialização dos efeitos dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. hipotermia. Quais inalatórios potencializam os efeitos do mivacúrio? Os efeitos neuromusculares do mivacúrio podem ser potencializados pelo halotano. entre 10 e 40%. Qual bloqueador neuromuscular apresenta maior potencial para causar bradicardia? Succinilcolina por estimular os receptores muscarínicos cardíacos. FC de 84 bpm. Apresenta pressão arterial de 170/105 mmHg. atracúrio. atracúrio e o cisatracúrio não exercem efeitos sobre os receptores muscarínicos cardíacos. . na latência para efeito? O rocurônio é o bloqueador neuromuscular adespolarizante que apresenta menor latência para efeito. 44 anos de idade.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . rocurônio. dantrolene. 2. As porcentagens respectivas de eliminação renal do rocurônio. enflurano.Capítulo V . O vecurônio. menos que 5% e menos que 2%.

a resposta aos bloqueadores neuromusculares despolarizantes e adespolarizantes permanece inalterada nas primeiras 24 horas após a lesão da queimadura. sufentanil. Não obstante.90 . submetida a colecistectomia por videolaparoscopia. a succinilcolina deve ser evitada durante pelo menos um ano. em paciente hemiplégico.50 m de altura. A partir de que momento poderá ocorrer hiperpotassemia após uso de succinilcolina? A hiperpotassemia é vista geralmente entre uma semana a seis meses após a lesão. 4. a resposta aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes? Os pacientes hemiplégicos são resistentes aos fármacos bloqueadores neuromusculares.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . . portadora de lesão do neurônio motor superior com hemiplegia. o lado aparentemente normal também demonstra alguma fraqueza. de modo que a recomendação para evitar succinilcolina pode não ser indicada no paciente com fraqueza crônica.Sistema Neuromuscular Caso 7 Paciente feminino. 44 anos de idade. provavelmente como resultado da ação sobre receptores extrajuncionais 2. 35 anos de idade. succinilcolina. 100 kg de peso. 1. Que evento adverso grave poderá ocorrer após o uso de succinilcolina? Hiperpotassemia e parada cardíaca são descritas após administração de succinilcolina. Caso 8 Paciente feminino. fentanil. Entretanto após o primeiro dia. como será a resposta aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes? Nos pacientes com queimaduras. Resistência se desenvolve a todos os bloqueadores musculares adespolarizantes em pacientes com área de superfície corporal queimada superior a 30%. 1. succinilcolina seguida de bolus de atracúrio e vapor de sevoflurano para manutenção. 3. submetida a gastroplastia redutora Recebe anestesia com propofol. seguida de atracúrio em bolus de acordo com monitorização. Em paciente com queimadura em 50% da área de superfície corporal. recebe anestesia geral com propofol. Como será. pois pode resultar em hiperpotassemia letal quando a área da queimadura excede 10% da área de superfície corpórea. 5. iniciando em aproximadamente uma semana. Qual a causa da resistência aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes? A resistência aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. O monitoramento do lado afetado mostra bloqueio menos intenso e recuperação mais rápida quando comparado com o lado não afetado. resulta da ação destes sobre receptores extrajuncionais.

Aumento da pressão intra-abdominal. Que índice deve ser considerado na escolha da dose de neostigmine para reversão do bloqueio neuromuscular? A duração do antagonismo do neostigmine parece ser independente do peso. Indução de arritmia cardíaca (bradicardia e ritmo juncional) em um paciente com maior risco para este tipo de evento adverso. pancurônio. cisatracúrio. Quais parâmetros devem ser utilizados para escolha da dose de atracúrio? Estudos demonstram que a duração de ação do atracúrio e do cisatracúrio independe do peso corporal e consequentemente pode ser recomendado o cálculo com base na massa corporal total. oferecem boas condições para intubação. com redução entre 20 a 50% da força muscular dinâmica por volta dos 80 anos. com redução da velocidade de condução no nervo motor periférico. 75 anos de idade. apresenta fratura de cabeça do úmero com indicação de osteossíntese. independente do peso. 4. associando-se a geração de receptores colinérgicos extra-juncionais adicionais . além do de propofol e fentanil. Para a anestesia. Assim. dispõe-se.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . quando utilizados? Estudos têm demonstrado duração prolongada e recuperação mais lenta após emprego de pancurônio. vecurônio. Quais bloqueadores da junção neuromuscular devem ter a dose baseada no peso corporal ideal. Inconvenientes do emprego da succinilcolina. embora tenha sido demonstrado que doses entre 120 e 140 mg. alguns autores recomendam o cálculo com base na massa corporal total. 3. portanto de aumento da dose de succinilcolina.Capítulo V . atracúrio. Assim. a massa corporal total pode ser utilizada para o cálculo.91 1. vecurônio e rocurônio. sugerindo que suas doses devem ser calculadas com base no peso corporal ideal 5. necessitando. 2. 1. Caso 9 Paciente masculino. Quais parâmetros devem ser utilizados para escolha da dose de succinilcolina? Pacientes obesos apresentam aumento dos níveis de pesudocolinesterase. mivacúrio e succinilcolina. rocurônio. Quais alterações fisiopatológicas neuromusculares surgem com o envelhecimento? Processo progressivo de deaferentação acompanhado de deterioração da condução elétrica nas vias motoras. Espessamento da membrana pós-juncional. com possibilidade de vômito e aspiração pulmonar.

2 mg.64 x 75).9 a 1. Não obstante.0. há também diminuição progressiva da depuração de creatinina.92 . 4.min-1) = 133 – (0.Sistema Neuromuscular 2. Embora a creatinina possa estar normal porque existe uma concomitante diminuição da massa muscular. vecurônio e rocurônio 5. qual(is) não apresenta(m) alteração no tempo de duração? O cisatracúrio e o atracúrio. Qual o clearance de creatinina ideal provável deste paciente? Para cálculo do clearance de creatinina utiliza-se a fórmula: Índice de creatinina (ml. Recebe anestesia geral induzida com 150 mg propofol. 1. O procedimento cirúrgico teve duração de 360 minutos.1 mg. masculino.Kg-1) seguido de bolus de 0.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . 133 – 48 = 85 ml. assim. as quatro respostas são praticamente idênticas e a relação T4/T1 é de 0. Entre os bloqueadores neuromuscular disponíveis. Apesar da perda inevitável da massa muscular esquelética nos idosos e da redução do número e da densidade das unidades da placa terminal motora. Embora o volume de distribuição no estado de equilíbrio aumentado acarreta discreto aumento da meia vida. a farmacodinâmica e as potências do atracúrio e do cisatracúrio não se alteram com a idade. Como será a recuperação do bloqueio neuromuscular adespolarizante após o emprego de anticolinesterásicos? Embora a depuração de bloqueadores adespolarizantes seja diminuída no idoso. provavelmente porque a eliminação de anticolinesterásicos também está reduzida. submetido à laparotomia exploradora após acidente automobilístico. as reduções da função renal e hepática com o avanço da idade fazem com que haja acentuado prolongamento da duração de ação do pancurônio. Caso 10 Paciente adulto. de 25 anos. na monitorização pela sequência de quatro estímulos. 150 g de sufentanil e 100 mg de succinilcolina. será de 133 – (0. na placa terminal e em áreas circunjacentes faz com que as concentrações plasmáticas efetivas permaneçam inalteradas ou ligeiramente aumentadas 3. Qual será o resultado encontrado na monitorização da transmissão neuromuscular após administração da succinilcolina? No bloqueio despolarizante incompleto. Fatores que mantêm a DE50 e as concentrações plasmáticas efetivas dos bloqueadores neuromusculares.min-1.64 x idade). o aumento do número de receptores colinérgicos. Após intubação e início da ventilação controlada foi administrado vecurônio (0. .Kg-1 de acordo com a monitorização pela sequencia de quatro estímulos. ou seja. a velocidade e extensão de recuperação após a reversão não são afetadas.

Hall JE . o grau de fadiga é diretamente proporcional ao grau do bloqueio neuromuscular.Evaluation of the Geriatric Patient. 6. Amaral JLG – Hipertermia Maligna. 4. 6a Ed. 2006. Lobo FRM . No bloqueio despolarizante incompleto. Linden R . Guyton AC. 2005.Clinical Anesthesia. 11ª Ed. 5. 2. 85%. em: Silva HCA. . São Paulo. Philadelphia. Tsanaclis AMC.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . Braga AFA. o estímulo tetânico não é seguido de facilitação pós-tetânica e a sequência de quatro estímulos apresenta redução semelhante da amplitude T4 / T1 LEITURAS RECOMENDADAS: 1. Grichnik K . Newman MF et al. em: Aires MM – Fisiologia.Tratado de Anestesiologia SAESP. 4.Potenciais de Membrana e Potenciais de Ação. Posso IP. o estímulo tetânico é seguido de facilitação pós-tetânica e a sequência de quatro estímulos apresenta redução gradativa da amplitude T4 / T1. Hall JE – Tratado de Fisiologia Médica.Neuromuscular Blocking Agents. T2 e T1 desaparecem completamente.Bloqueadores Neuromusculares e Antagonistas. São Paulo. 3. Vieira EM. 85-90% e acima de 90% de bloqueio. Lippincott Williams & Wilkins.9 um bom critério para adequada recuperação da transmissão neuromuscular. Donati F. o que diferencia bloqueio despolarizante de adespolarizante? Em bloqueio adespolarizante. 3.10:69-75.93 2. . Bevan DR . Cullen BF. em: Guyton AC. Guanabara Koogan. 2006.9 a 1. em: Longnecker DE.Capítulo V . Nas modalidades de monitorização da transmissão do bloqueio neuromuscular. a resposta ao estímulo tetânico sofre diminuição uniforme (não apresenta fadiga). Qual o critério para adequada recuperação clínica da transmissão neuromuscular após uso de bloqueador neuromuscular adespolarizante? Considera-se a relação T4/T1 maior que 0. Ferreira AA . após uso de vecurônio? Bloqueio de 80% dos receptores de acetilcolina. 2006. na presença de bloqueio não despolarizante menor que 100%. Quando a resposta T4.Anestesia para cirurgia bariátrica por laparotomia. Meinberg AC. guarda estreita relação (inversa) com o grau de bloqueio. Assim. Em bloqueio adespolarizante. Potério GMB .63-79. Atual Anestesiol SAESP. Rio de Janeiro. a resposta ao estímulo tetânico não se mantém (apresenta fadiga). 2009. a porcentagem respectiva de bloqueio é de 80%. Muravchick S. Atheneu. Elsevier. Rio de Janeiro. 5th Ed. 5. a razão da quarta resposta (T4) para a primeira (T1) estima a profundidade do bloqueio não despolarizante.57-71. 7. Qual o significado da presença de três contrações na monitorização pela sequencia de quatro estímulos. Stoelting RK . em: Cangiani LM. dentro de certos limites.Fisiologia da Contração Muscular.535-557. Atheneu. 213-221. Brown DL. as quatro respostas são praticamente idênticas e a relação T4/T1 é de 0.Sinalização Neuronal. em: Barash PG. Potério GMB et al.421-452. Esta relação. T3. 2008.0. Qual será o resultado encontrado na monitorização da transmissão neuromuscular após administração do vecurônio? Na monitorização pela sequência de quatro estímulos.

11:41-44. Tonelli D. São Paulo. Simões CM . em: Cangiani LM. Constantino E . 11.Tratado de Anestesiologia SAESP. . 13. Oliveira CRD .Tratado de Anestesiologia SAESP.Miller’s Anesthesia. Posso IP. 2009.Tratado de Anestesiologia SAESP. 6a Ed. 15. 2009. 219-229. Pires OC. Braga AFA . em: Miller RD .Monitorização da Transmissão e do Bloqueio Neuromuscular. 2009. Amaral JLG – Hipertermia Maligna. . Churchill Livingstone Elsevier.559-571. Philadelphia.Farmacologia das drogas anestésicas no paciente obeso. 16. Pauldine R . 12. 6a Ed. 2006. McGraw-Hill Medical. . Viby-Mogensen J . em: Miller RD . Nogueira CS. Poterio GMB et al. 20. . 17.507-521. em: Longnecker DE. Atheneu. 18. Posso IP.Sistema Neuromuscular – Anesthesiology. Lien CA . Transmissão Sináptica. Tsanaclis AMC. Kalil B. 6a Ed.2261-2276. em: Cangiani LM. Zhou J. São Paulo. Churchill Livingstone Elsevier.Hipertermia Maligna. em: Cangiani LM. São Paulo. Ali HH . Atheneu. Atual Anestesiol SAESP. 7th Ed. 7th Ed. 2005. Pino RM. 2006. Atheneu.Miller’s Anesthesia.229-236.1171-1195.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . 10. New York.Farmacocinética e farmacodinâmica dos bloqueadores neuromusculares.Tratado de Anestesiologia SAESP. Pires OC. São Paulo. 2008. Poterio GMB et al.859-911. 14. São Paulo. Poterio GMB et al.1515-1531. Poterio GMB et al.1979-1988. Churchill Livingstone Elsevier. – Anesthesiology. Philadelphia. Rodrigues RC .Miller’s Anesthesia. Naguib M. 2009. Newman MF et al. Posso IP. Sieber FE. Toldo A.94 .Bioeletrogênese da Membrana.341-357. . Pessad IN et al. Posso IP. 45-52.Neuromuscular Monitoring. em: Silva HCA.Tratado de Anestesiologia SAESP. 6a Ed. 7th Ed. Posso IP. 2006. 2006. em: Cangiani LM.Fisiologia da Transmissão Neuromuscular. 8.Neuromuscular Disorders and Malignant Hyperthermia. Posso IP. em: Cangiani LM. Philadelphia.Miller’s Anesthesia. . Allen PD. em: Miller RD . New York.619-638. Atual Anestesiol SAESP. Churchill Livingstone Elsevier. Brown DL. Philadelphia. Canga JC . São Paulo.1657-1669. Pires OC. Poterio GMB.Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonists. 19. 2006. em: Miller RD .Monitoring and Managing Neuromuscular Blockade. Poterio GMB et al. . 9. 2008. 6a Ed. Farmacologia do Dantrolene. Constantino E . McGraw Hill Medical. Atheneu. Atheneu.Geriatric Anestesia. Atheneu.Anestesia e o Paciente Idoso. 2006. 2009. 7th Ed.

Capítulo VI Anestesia em Ortopedia Cibelle Magalhães Pedrosa Rocha Danielle Maia Holanda Dumaresq Roberto César Pontes Ibiapina .

Pode ocorrer por obstrução da ponta da agulha. extensão e duração da ação do anestésico local. de forma que bloqueios em níveis de L2-L3 e L3-L4 resultariam em bloqueios com dispersão de anestésico até a altura máxima do ponto mais posterior da cifose torácica. Com as soluções . 1.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . onde pequenos volumes de anestésico teriam pouco ou nenhum efeito. Porém. através de punção do espaço intervertebral L4-L5. Apesar de rara. e instilação de anestésico local. porém este é inadequado para cirurgia proposta. O depósito das soluções ditas hiperbáricas. durante a injeção a dura-máter seria impulsionada anteriormente de tal forma que o orifício lateral da agulha passaria a se posicionar dentro do espaço epidural ou do espaço subdural. deve-se lembrar da possibilidade de punção de um cisto aracnóide pré-existente. esta falha se apresenta com mais de um destes componentes. falha no posicionamento do paciente. Após 30 minutos observou-se total ausência de bloqueio sensitivo e motor na área a ser operada. está descrito ainda um mecanismo valvar exercido pela dura-máter sobre o orifício lateral dessas agulhas. Pode-se citar ainda. ou anestesia do plexo lombar prévia a punção raquídea. Pode ocorrer ainda um pseudo-sucesso da punção do espaço. O fracasso também pode ser definido quando após obtenção de fluxo contínuo de líquor. Porém. onde. Esta pode ser afetada por muitos fatores. Tratando-se de anestésico local de uma anestesia epidural. A inadequação pode estar relacionada a três componentes do bloqueio: qualidade. resultando em extravio do injetado. Qual a definição de falha de bloqueio subaracnóideo? Falha no bloqueio subaracnóideo é definida como tentativa de punção que não resulta em bloqueio. Perda do conteúdo injetado também pode ser causa de bloqueio inadequado. ou tempo insuficiente para o ato cirúrgico. Menos comumente.96 . com agulha tipo Whitacre 27G em segunda tentativa de punção com instilação de 13 mg de bupivacaína hiperbárica com 80µg de morfina. Foi realizada anestesia subaracnóidea com paciente em posição sentada. o nível de analgesia for inadequado ou ausente. bloqueios mais baixos. em níveis de L4-L5 e L5-S1 com solução hiperbárica podem fazer com que a solução fique presa abaixo da curvatura lombar resultando em bloqueio somente de dermátomos sacrais. Frequentemente. Indicado tratamento cirúrgico da fratura por de haste intramedular. principalmente quando se utiliza baixos volumes de anestésico. o bloqueio ocorre. Outra possibilidade é o erro na solução injetada. durante punção do espaço subaracnóideo. como etiologia de falha a dispersão erradica do anestésico local. o bloqueio motor insuficiente. Isto aconteceria devido à migração da agulha durante a conexão desta à seringa Associado a isto. na localização do espaço intervertebral e na inserção da agulha. onde fluido claro que goteja através da agulha pode não ser liquido céfalo-raquidiano. Uma falha na conexão entre a agulha e a seringa pode levar a perda de seu conteúdo e bloqueio insuficiente. doses muito pequenas podem ser responsáveis por bloqueios inadequados. 2. Outra possibilidade é o extravio da solução para outros espaços como o espaço epidural.Anestesia em Ortopedia Caso 1 Paciente sexo feminino de 22 anos sofreu fratura diafisária de fêmur direito. resultando em bloqueio de altura previsível. Portanto. se daria devido à associação da ação da gravidade e das curvaturas do canal vertebral. como a densidade e altura da punção. a dura-máter se projetaria em direção posterior por pressão negativa expondo bem o orifício lateral e resultando em gotejamento do líquor. Quais as causas envolvidas nas falhas de bloqueio espinhal? Dificuldade na punção do espaço subaracnóideo e não obtenção de fluxo de líquor através agulha é um dos principais e mais óbvios mecanismos de falha. A dose de anestésico local é um dos fatores mais importantes na determinação da qualidade e duração do bloqueio.

A utilização de agulhas finas 27 e 29 G e com bisel arredondado e orifício lateral tipo Whitacre e Sprote tem sido preconizada para diminuição da incidência de cefaléia pós-raqui. a falha deve ter ocorrido devido à massa anestésica extraviada para espaços extra e subdurais e ao volume retido no espaço morto da agulha. dispersão exageradamente cranial ou caudal e bloqueio unilateral. bem como a firme fixação da agulha. Pequenos reposicionamentos e angulações de 15° podem ser úteis. Recomendam ainda que a agulha deva ser rodada 360° e aspirada para que se evite que as membranas ocluam os orifícios da agulha pelo mecanismo valvular. A utilização de seringas com conexão em rosca. Qual a provável etiologia relacionada à falha do bloqueio no caso acima? A provável etiologia da falha no caso relatado é o extravio do anestésico para o espaço epidural. e se encontrem dentro do período de validade também são medidas fundamentais.97 isobáricas. A agulha tipo Whitacre 27G. estas agulhas estão relacionadas a uma incidência maior de falhas de punção bem.Capítulo VI . para que não se tenha um bloqueio apenas das fibras sacrais a não ser que se objetive um bloqueio em cela. que resultam de má e prolongada estocagem. Alterações anatômicas da coluna vertebral se configuram como outra provável etiologia de falha do bloqueio subaracnóideo. Portanto. Alguns anestesiologistas recomendam a aspiração logo após posicionamento da seringa e após injeção de metade do volume da solução para confirmar que não houve deslocamento da agulha. Pode-se citar ainda. Adiciona-se à agulha de pequeno calibre e em ponta de lápis. Entretanto. como de um aumento no número de tentativas de punção. A angulação da inserção da agulha também é um importante fator para sucesso da punção. a agulha deve ser inserida o mais medial possível com uma angulação levemente cranial. O uso de baixos volumes minimizaria os efeitos colaterais resultantes da dispersão cefálica e do bloqueio simpático. No ponto médio entre as duas apófises espinhosas. a estenose do canal espinhal resultado de quimioterapia e adesões resultantes de cirurgias locais prévias acarretando o aprisionamento de anestésico. a utilização de um baixo volume de anestésico. O uso de soluções cujo armazenamento e esterilização foram realizados sob condições ótimas. Anormalidades das curvaturas da coluna. esterilização inadequada e labilidade química dos anestésicos locais em soluções aquosas. cirurgias e falhas em raquianestesia anteriores podem fornecer subsídios para identificação de alterações anatômicas e escolha da técnica anestésica adequada. mas que em temperatura corporal se comportam como hipobáricas. Como se evitar a falha do bloqueio? É necessário um correto posicionamento do paciente e definição precisa dos marcos anatômicos. cuja densidade resultaria em pequena dispersão cefálica.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . A ajuda de um auxiliar é muito importante para se conseguir máxima curvatura da coluna lombar e abertura do espaço entre as apófises espinhosas lombares. 3. cuja incidência de cefaléia pós-raqui é aumentada. . Porém. Deve-se ainda evitar a punção em níveis abaixo de L-4. em pacientes com calcificação importante dos ligamentos da linha média. que podem sofrer hidrólise resultando em drogas inativas. com o apoio do dorso da mão do anestesiologista sobre a pele do paciente podem evitar o extravio da solução anestésico. 4. Outro fator a ser analisado é a existência de soluções anestésicas ineficazes. uma alteração anatômica causada pelo ligamento que sustenta a medula espinhal e que pode formar uma septação longitudinal ou transversal criando uma barreira que impede a dispersão do anestésico local. a punção pode ser difícil e uma abordagem lateral ou paramediana pode ser necessária. que foi escolhida por se tratar de uma paciente jovem e do sexo feminino. Uma anamnese detalhada com identificação de doenças prévias da coluna. pode haver menor previsibilidade da altura da dispersão. ou muito raramente.

então. Outra situação de falha é quando ocorre bloqueio de boa qualidade. ou ainda que a solução foi ineficaz. ou que ela foi depositada no espaço errado. 1. Nesta situação a repetição da técnica ou anestesia geral são as únicas opções. porém o extravio parcial do anestésico e massa insuficiente do anestésico local são as mais implicadas. porém o grau de bloqueio motor ou sensitivo é insuficiente.5%. Qual a causa do desconforto e da dor apresentados pelo paciente? A causa do desconforto durante insuflação do torniquete deve-se a ausência de bloqueio da região lateral da coxa que é inervado pelo nervo cutâneo femoral lateral e ausência de bloqueio sensitivo na parte medial do joelho inervado pelo nervo obturador. A possibilidade de realização de anestesia epidural pode ser considerada. podendo levar a lesão nervosa. Como deve ser o manejo em caso de falha e que cuidados são necessários ao se optar pela repetição do bloqueio? Várias situações implicam em falha da raquianestesia. A dispersão rostral teria sido impedida por alguma alteração anatômica ou parte do anestésico foi perdida. O paciente referiu dor no local do garroteamento e na face medial do joelho. porém se causa da falha é barreira anatômica. Sugere-se a realização de novo bloqueio com dose menor. se o membro a ser operado não for o lado anestesiado. a dose a se utilizar deve ser reduzida mesmo na ausência total de bloqueio.Anestesia em Ortopedia 5. No caso de utilização de anestésico hiperbárico. para que a curvatura lombar se retifique e que o anestésico aprisionado na curvatura sacral se disperse cranialmente. . A solução é a flexão das pernas e joelhos e posicionamento em threndelemburg. A idéia de bloqueio 3 em 1 não é mais aceita e faz necessário o bloqueio isolado de cada nervo do plexo lombar através da clássica abordagem infra-iguinal para se conseguir uma anestesia adequada para cirurgias de joelho. Optou-se. Ao se considerar razoável a repetição do bloqueio. O bloqueio do nervo femoral perivascular que algumas vezes pode ser efetivo para bloqueio do nervo cutâneo femoral lateral. masculino é submetido à artroscopia de joelho com reparação ligamentar. Após 15 minutos houvendo ausência da instalação do bloqueio. anestesia geral ou ainda complementação com sedação ou infiltração local caso a constatação da falha se for após o inicio da cirurgia. Quase todas as etiologias citadas podem estar relacionadas a este tipo de falha. lesão nas estruturas adjacentes e até síndrome de cauda equina. Um bloqueio efetivo unilateralmente ocorre usualmente pelo posicionamento lateral para punção. porém com dispersão cefálica insuficiente. Realizados bloqueios do nervo femoral e do nervo ciático ao nível infragluteo com 35 ml de ropivacaina a 0. deve-se sempre ter em mente que alguma parte do anestésico local foi depositada no espaço subaracnóideo. ou pela presença de um ligamento intratecal impedindo a dispersão da solução. Caso 2 Paciente de 49 anos. por isso. A mesma conduta se sugere para falhas por duração inadequada.98 . Após trinta minutos. o manguito pneumático foi posicionado em terço superior da coxa e insuflado a 500 mmHg. não é efetivo para o bloqueio do nervo obturador. torna-se necessária alguma intervenção. Configura-se como falha também o bloqueio irregular no qual a extensão é suficiente. Ausência completa de bloqueio sugere que não houve injeção da solução correta. por realizar anestesia geral balanceada. uma tentativa de reposicionamento lateral com o lado a ser operado para baixo deve ser realizada. Em situações em que o bloqueio ficou restrito a pequena área ou foi unilateral deve-se lembrar que uma segunda injeção no mesmo sítio resulta em alta concentração de anestésico local. a mesma existirá tanto no espaço subaracnoide como epidural.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI .

99 2. O seu uso causa alterações cardiovasculares que advêm de um aumento expressivo da volemia após exsanguinação do membro. bem como para diminuir perda volêmica transoperatória. 3. aumento do lactato. Após a desinflação o paciente pode apresentar hipotensão resultante da diminuição aguda da pressão venosa central e da diminuição da resistência vascular sistêmica pela liberação de mediadores inflamatórios resultantes do metabolismo anaeróbico. aumento da produção de CO2 e aumento do consumo de O2. Após a desinflação. 4. sendo 85 lesões envolvendo o . Quais as repercussões fisiopatológicas da utilização de torniquetes? As repercussões do torniquete provêm tanto da insuflação e desinflação do manguito. na simpatectomia regional intravenosa para síndromes dolorosas complexas e no isolamento de membros durante ressecção de tumores malignos localizados. Um acréscimo de até 800 ml de volume sanguíneo circulante ocorre quando um membro inferior é exsanguinado. No membro inferior. A incidência de tromboembolismo estaria aumentada após liberação do torniquete. assim como da isquemia dos tecidos distais ao torniquete.Capítulo VI . ocorre um aumento da atividade trombolítica podendo levar a sangramento transitório pós-operatório. pois seu uso está mais implicado em aumento da incidência de perda do membro do que em benefício para o paciente. podendo levar a hipertensão e aumento da pressão venosa central. o que levou alguns autores a contra-indicarem o uso do torniquete em pacientes com alto risco de TVP. As alterações metabólicas transitórias após a liberação do torniquete incluem hiperpotassemia. edema intracelular e intersticial que poderia levar mais de 30 dias para se resolver e em casos mais graves causar síndrome compartimental. seguido em frequência pelo nervo ulnar e pelo nervo mediano. Este aumento é mais significante nos garroteamentos de membro inferior do que nos de membro superior. Picos de aumento de velocidade do fluxo ocorrem nos 2 a 4 minutos seguintes podendo levar a dano cerebral em pacientes com a pressão intracraniana aumentada. com tempo prolongado de garroteamento. acidose metabólica. Estão indicados na utilização de técnicas de anestesia regional intravenosa. Não tem sido utilizado na hemorragia arterial.proteina C. principalmente em cirurgias de artroplastia de joelho.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . As lesões em membros superiores são mais comuns que as lesões de membros inferiores. Tempos prolongados de torniquete causariam alterações histológicas musculares. Horlocker revisou 1001 pacientes que se submeteram a cirurgia de artroplastia de joelho com tempo de torniquete maior que 120 minutos e encontrou uma incidência de129 lesões em 90 pacientes perfazendo 7. No membro superior o nervo mais acometido é o nervo radial.7% de lesões neurológicas. Está relacionado inicialmente após insuflação. Quais as indicações da utilização dos torniquetes? Os torniquetes são utilizados para diminuição do sangramento propiciando melhor visualização do campo cirúrgico. Taquicardia pode aparecer após insuflação do manguito por dor local. Lesões locais em tecidos musculares. de lesões locais resultantes da pressão exercidas nos tecidos. a um estado de hipercoagubilidade e agregação plaquetária induzida tanto pelos estímulos algogênicos cirúrgicos e do próprio torniquete como pela compressão tissular local e a isquemia que podem levar a liberação de mediadores pró-coagulantes como ativador de plasminogênio tecidual. antitrombina III e o complexo trombomodulina . vasos e pele são observados. Quais as lesões nervosas mais comuns associadas ao uso dos torniquetes? Várias lesões nervosas associadas ao uso do torniquete são relatadas na literatura. Alterações estas que são revertidas completamente após 30 minutos de reperfusão. As lesões vasculares arteriais ocorrem principalmente em pacientes com doenças vasculares periféricas. variam de parestesias a paralisias e provavelmente são subestimados. No sistema respiratório ocorre aumento transitório da ETCO2 após 1 a 13 minutos da desinflação do manguito. O fluxo sanguíneo cerebral também se eleva agudamente após desinflação do torniquete pelo aumento da ETCO2.

pacientes jovens e presença pré-operatória de contratura em flexão. Períodos de reperfusão do membro intercalados aos períodos de insuflação em pacientes em que se sabe antecipadamente que o período de garroteamento será maior que duas horas tem sido preconizados para diminuir a lesão muscular período de reperfusão intermitente de 30 minutos. A Capacidade Vital Forçada e o Volume Expiratório no 1º segundo estão reduzidos em torno de 25 a 30% após o bloqueio interescalênico.A mecânica respiratória também pode ser afetada. a recuperação da paralisia foi revertida em 89% das lesões do nervo fibular e 100% das lesões do nervo tibial. existe uma alta incidência de paralisia diafragmática e consequente impacto sobre a função pulmonar. Pequenas doses de heparina intravenosa no transoperatório de artroplastia de joelho têm sido preconizadas para reduzir o risco de tromboembolismo. O pH chegou a 7. Logo. mesmo em pacientes de alto risco. 5. tendo sido demonstrado hemiparalisia diafragmática com redução nos testes de função pulmonar de forma semelhante à abordagem anterior. com fratura distal bilateral do rádio associada à fratura-luxação do ombro direito. levando a alterações na movimentação da parede torácica com maior elevação do gradil costal ipsilateral e movimento paradoxal para baixo da parede abdominal. Ao chegar ao hospital apresentava dor intensa (EVA=80. 58 kg.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . A abordagem interescalênica por via posterior não é isenta dos efeitos adversos pulmonares. O ideal é utilizar a menor pressão possível que leva a oclusão arterial. 1. Wiglis demonstrou um aumento progressivo tempo-dependente da acidose distal ao garrote no membro isquemiado de humanos. Logo.5%) à direita seguido após 20 minutos de bloqueio axilar esquerdo (30ml Ropivacaína 0. por suas vantagens sobre o controle da dor cirúrgica e a ausência de manipulação da via aérea. Nos pacientes em ventilação mecânica deve-se aumentar o volume minuto em 50% por 5 minutos antes da desinflação para evitar aumentos da ETCO2. A maioria dos autores sugere um tempo de torniquete máximo de uma hora e meia a duas horas. 44 envolvendo o nervo tibial e 39 lesões envolvendo ambos. Quais as repercussões sobre a dinâmica respiratória do bloqueio interescalênico? O bloqueio de plexo interescalênico é uma técnica extremamente útil. Optou-se por técnica anestésica regional. Felizmente.0 após duas horas de torniquete. pressões de 200mmHg para o membro superior e 250mmHg para o membro inferior seriam adequados em pacientes normotensos. No entanto. realizando-se bloqueio via interescalênica (30ml ropivacaína 0. Sabe-se ainda que tempo e pressão são variáveis aditivas na gênese de lesão tissular. Em crianças. Existem evidências de que o bloqueio frênico é inevitável mesmo com pequenos volumes de anestésico local e pressão digital aplicada proximalmente. parece atenuar os efeitos da insuflação do torniquete em humanos. escala de 0-100). uma insuflação com173 mmHg para o membro superior e 276 mmHg para o membro inferior seria efetivos A utilização de faixas de Esmarch pode gerar uma pressão de até 1000 mmHg e não devem ser utilizadas mesmo para exsanguinar o membro devendo-se optar pela elevação do membro a 45° ou 90° por 5 minutos. Caso 3 Paciente masculino.100 . Os fatores associados seriam tempo de garroteamento prolongado. Quais cuidados devemos ter ao utilizar torniquetes? A Observação e a tentativa de redução do tempo de insuflação do torniquete deve ser uma preocupação constante do anestesiologista. deve-se evitar ao máximo tempos de isquemia maiores que este em pacientes hígidos. . preconiza-se o uso da menor pressão de insuflação efetivn. Sugere-se que em média. Tempo que deve ser reduzido em pacientes com co-morbidades. 28anos.5%).Anestesia em Ortopedia nervo fibular. é admitido após 3 horas de um acidente de moto para correção cirúrgica aberta bilateral mais redução fechada da luxação.

O bloqueio da cadeia simpática é comum após técnicas supraclaviculares. .Maior incidência com grandes volumes. Broncoespasmo . em pacientes altos e magros (Cúpula pulmonar elevada) . dilatação pupilar.Punção subaracnóide. Deficiência auditiva . Tabela 1: Complicações relacionadas a realização de bloqueio de plexo braquial relacionadas à técnica acima da clavícula. . epidural ou movimentação retrógrada do anestésico injetado intraneural. . Sem grandes repercussões se bloqueio é unilateral.Alerta para apnéia. Síndrome de Horner . . Paralisia Diafragmática . A via de acesso acima da clavícula está relacionada a uma grande variedade de situações envolvendo estruturas próximas ao plexo (Tabela 1).Risco maior em técnica supraclavicular.Repercussão importante em pacientes pneumopatas.Associada às técnicas interescalênica e perivascular subclávia. . hipotensão e perda de reflexo córneo-palpebral .Abordagem supraclavicular tem menor incidência e não está associada a sintomas ou alterações importantes nos testes respiratórios . Bloqueio neuroeixo . na técnica interescalênica.Evitar agulhas longas e direcionamento perpendicular em relação pele.Alta incidência na abordagem interescalênica (Próximo a 100%) com alteração dos testes pulmonares.Usualmente sem repercussão. Quais os efeitos adversos do bloqueio de membro superior utilizando técnicas acima da clavícula? O bloqueio de plexo braquial é associado a complicações que variam de uma incidência extremamente baixa a relativamente alta. do lado direito. Complicações relacionadas à técnica de bloqueio acima da clavícula Evento Adverso Observações Pneumotórax .Deficiência temporária provavelmente devido a bloqueio simpático.101 2.Combinação de diminuição do retorno venoso com tônus simpático aumentado.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . Provavelmente se deve ao bloqueio simpático e ação parassimpática sem oposição. Hipotensão e Bradicardia .Casos isolados e mecanismos não bem esclarecidos.Alerta para episódio de tosse e esforço inspiratório súbito durante realização do bloqueio. levando a contração forçada do ventrículo vazio(Reflexo de Bezold-Jarisch) Hematoma cervical .Capítulo VI .Mais comum com técnica interescalênica. Paralisia do nervo laríngeo recorrente .

alergia ao anestésico local e coagulopatias. ou uma abordagem posterior descrita por Pippa e paravertebral divulgada por Boezaar podem ser úteis em pacientes com deformidades cervicais fixas. Indicado procedimento cirúrgico.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . Nessa técnica o tronco inferior (C8 e T1) é deixado de fora em cerca de 30 a 50% dos casos. limitações e cuidados para a realização do bloqueio interescalênico? O bloqueio interescalênico está indicado em procedimentos sobre o ombro. e. foi realizado sob anestesia subaracnóidea com 15 mg de bupivacaina isobárica associada a 80µg de morfina e 30µg de Clonidina através de punção do espaço intervertebral L3-L4 com agulha tipo Quincke 25G em primeira punção com pequena quantidade de sangue. Transoperatório sem intercorrências com estabilidade hemodinâmica. Quais as contra-indicações ao bloqueio interescalênico? A presença de doença pulmonar é uma contra-indicação relativa à realização do bloqueio interescalênico. anormalidades anatômicas. 5. Além disso. Quais as indicações. sendo comum a falha do nervo ulnar. ex-tabagista. levaram a recomendações pela Sociedade Americana de Anestesia Regional no sentido de evitar a realização desse bloqueio em pacientes sob anestesia geral.102 . sem parestesias. Caso 4 Paciente de 55 anos. Que cuidados devem ser adotados na realização de bloqueio bilateral de membro superior? O bloqueio de plexo bilateral tem sido raramente utilizado. 4. pois esses pacientes podem não tolerar o impacto sobre a função pulmonar. Preocupações sobre a segurança na execução do bloqueio interescalênico e suas possíveis complicações. profundamente sedados ou crianças. . O ângulo de inserção da agulha é um fator importante para uma menor incidência de punção inadvertida de estruturas. limitando seu uso em cirurgias no território sensitivo desse nervo. mesmo após retorno sensitivo. O tipo de técnica escolhida é o outro ponto essencial para abordagem em ambos os lados. já que acima da clavícula existe a possibilidade de complicações severas como paralisia frênica ou pneumotórax.Anestesia em Ortopedia 3. o que pode significar risco aumentado de toxicidade dos anestésicos locais. infecção no local da punção. com DPOC. onde o bloqueio de pelo menos duas raízes (C5 e C6) ou do tronco superior é necessário. Outras contra-indicações são inerentes à prática da anestesia regional como recusa pelo paciente. Modificações à técnica originalmente descrita por Winnie têm sido propostas para evitar a trajetória com o forame intervertebral. O uso de uma angulação mais caudal pode ser mais seguro no que se refere à punção do neuroeixo. portanto. No Pós-operatório paciente evoluiu com fraqueza de extremidades. Usando AINES para tratar a dor. devendo-se considerar a dose máxima utilizada. fratura de fêmur e em uso preventivo de heparina fracionada de baixo peso molecular ( HBPM). responsável pela inervação da cápsula do ombro. sendo desaconselhado o uso de bloqueios supraclaviculares ou interescalênicos bilaterais. por implicar em um volume e massa anestésica consideráveis para um bloqueio eficaz. que fica fora do plexo braquial. é importante a dispersão do anestésico local para o nervo supraclavicular (C3 e C4). sendo a segunda efetiva.

A formação de um hematoma levando a compressão espinhal é a principal hipótese diagnóstica num paciente em uso de heparina de baixo peso molecular que submeteu-se a um bloqueio do neuroeixo. No quadro descrito não há disfunção de esfíncteres. Caso 5 Paciente de 18 anos. pois existe uma potencialização aumentando o risco de hematoma espinhal em pacientes com uso concomitante de HBPM.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . não sendo recomendado seu uso de rotina.103 1.5%. Não há relato de parestesias durante a punção e paciente não teve hipotensão no transoperatório. Após 36 horas do bloqueio havia diminuição da sensibilidade na região medial da mão que ainda persiste até 15 dias do pósoperatório. 5. 2. Sugerido que o início da heparina de baixo peso molecular seja retardado por 24horas no pós-operatório sendo o caso discutido pela equipe. Em regime de dose única diária o retorno da HBPM pode ser feito com 6 a 8horas no pós-operatório. com intervalo de 24horas para fazermos a segunda dose. b) Se HBPM estiver sendo usada em doses mais elevadas o tempo requerido entre a última dose e o bloqueio é de 24horas c) Deve-se evitar associar drogas que alterem o perfil de coagulação como Aines. Existe recomendação contra uso de bloqueios neuroaxiais nessa situação. Havendo sangue na punção qual a conduta? A presença de sangue na agulha durante a punção ou na colocação de cateter não necessariamente implica em postergar o procedimento cirúrgico. Quais os cuidados que devemos ter nesse caso? Pacientes que usam preoperatoriamente HBPM para tromboprofilaxia sempre consideramos que eles têm alteração de coagulação. Quando e como reiniciar o anticoagulante? Quando o regime de anticoagulação no pré-operatório com HBPM é feito em duas doses diárias é recomendado adiar o retorno da primeira dose para 24horas do pós-operatório. O diagnóstico deve ser considerado o mais precoce possível. Houve falha de bloqueio sensitivo e foi feita injeção de 5 ml do anestésico na fossa cubital com agulha hipodérmica 25X7. Como se realiza a monitorização do nível de anticoagulação? Não existe monitorização fidedigna do nível de anticoagulação em pacientes usando HBPM. Inibidores da Ciclooxigenase 2 tem efeito mínimo na função plaquetária e devem ser considerados nos pacientes que necessitam de terapia antiinflamatória na presença de anticoagulação. sob punção múltipla utilizando 35 ml de lidocaína com adrenalina 1. com fratura de 5° metacarpo direito submetido a bloqueio axilar com neuroestimulador. 4. . Devemos observar os seguintes cuidados: a) A punção deve ocorrer pelo menos 10 a 12 horas da última dose de HBPM. 3. Quais as hipóteses diagnósticas para o aparecimento de fraqueza de extremidades? A paciente não apresenta outros sintomas que não seja a diminuição de força muscular em membros inferiores. pois o nível de atividade anti-fator X ativado não é preditivo do risco de sangramento.Capítulo VI . pois para uma boa evolução do quadro temos até 8 horas para intervir e descomprimir.

02% de dano nervoso perioperatório permanente.7% após 3996 bloqueios por técnica de injeção múltipla com aparelho de estimulação de nervos com incidência similar a descrita para injeção única. A incidência de lesão nervosa permanente é de 0. Está descrito uma incidência geral em anestesiologia de 15 a 16%. Porém a incidência relacionada a utilização de técnicas de bloqueios periféricos é rara. lesão nervosa mais grave. lesões vasculares causando diminuição do suprimento vascular à estrutura nervosa causadas por isquemia aguda e hemorragia. de laceração. Traduz-se clinicamente com a lentificação da condução. perineuro e epineuro) pode ou não está parcialmente lesado. não apresenta condução de estimulo nervoso. há ausência de condução. não sendo o uso de estimulador de nervos capaz de evitar o aparecimento de disfunções. As lesões em membros superiores foram as mais implicadas. Qual a provável causa da perda de sensibilidade e qual o nervo comprometido? A causa da perda da diminuição da sensibilidade na região medial da mão é uma provável lesão do nervo ulnar ramo das raízes de C7-C8 que inerva a pele da região medial da mão bem como os ossos metacarpos e falanges dos 4° e 5° dedos. Permitem capaz de determinar se a lesão é completa ou incompleta. porém. Estes testes indicarão a base neurogênica do dano nervoso. Para o diagnóstico é necessária uma anamnese e exame físico cuidadoso à procura de déficits sensoriais e motores e uma revisão cuidadosa do prontuário e da técnica anestésica para descartar causas cirúrgicas.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI .104 . sugerem se a lesão é nova ou antiga. Fanelli demonstrou uma incidência de 1. A utilização de técnicas de múltiplas punções com estimulador de nervos não estaria implicada em um aumento na incidência de lesões neurológicas transitórias. Quais os mecanismos mais implicados no desenvolvimento de lesões nervosas em bloqueios de nervos? Diversos mecanismos estão implicados no aparecimento de lesões nervosas: lesões mecânicas. Os testes eletrofisiológicos incluem a eletromiografia e o estudo de condução nervosa que podem ser realizados a partir de 48 horas do aparecimento do déficit. Citam-se ainda lesões químicas por toxicidade direta de substâncias ao tecido nervoso. 2. localização. de posicionamento e lesões pré-existentes ao procedimento anestésico. Mantendo-se intactos as células tubulares de Schwann e o tecido conectivo (endoneuro. encontraram uma Incidência de 0.03% em um período de 10 anos não sendo os bloqueios de nervo periféricos associados as estas lesões. Qual a incidência e os nervos mais acometidos de lesão nervosa após bloqueios de plexos e bloqueios de nervos periféricos? Lesões de nervos periféricos são um importante tipo de complicação em anestesia. .4%. gravidade da lesão e. Como são classificadas as lesões nervosas e como se faz o diagnostico? Neuropraxia é a disfunção nervosa que ocorre em horas a 6 meses após agressão. Para Ridgeway and Herrick parestesias temporárias são muito comuns. contudo. particularmente importante.Anestesia em Ortopedia 1. Estes testes não podem diagnosticar a exata etiologia do dano. estiramento e injeção intraneural. Os axônios e as estruturas tissulares conectivas permanecem intactos e a desmielinização focal é a anormalidade mais importante. Lesões por pressão intraneural. Welch em um estudo retrospectivo recente com 380568 pacientes encontrou uma incidência geral de lesões nervosa em anestesia de 0. extraneural e por síndrome compartimental. 4. dando informações para prognóstico e para guiar condutas. 3. Axoniotmese consiste em interrupção física dos axônios. Neurotmese é a completa ruptura da estrutura nervosa incluindo axônio e todas as estruturas conectivas.

2. nesse momento. Hipóxia. Fatores de compressão externa como torniquete. hematomas.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . A correção e a estabilização da escoliose evitam a deteriorização da função respiratória. sem repercussão clínica até a finalização do procedimento. A agulha deve ser reposicionada ao aparecimento de parestesia ou dor intensa á injeção. A desconexão de sensores de monitorização e de linhas venosas pode ocorrer. Caso 6 Paciente 16anos. Evitar soluções com altas concentrações de vasoconstrictores. resultado da hipoventilação pela restrição pulmonar e alteração da relação ventilação/perfusão. requerendo revisão destes no reposicionamento.Capítulo VI . para evitar abrasão de córnea ou lesões de retina. a hipertrofia ventricular direita pode ocorrer em decorrência da hipertensão pulmonar. Quais as peculiaridades do manuseio durante o posicionamento? Após a indução anestésica é necessário reposicionar o paciente para o decúbito ventral horizontal e acolchoar com cuidado todos os pontos de pressão. portadora de escoliose torácica idiopática importante com angulação maior de 50º e comprometimento ventilatório. A hipercapnia ocorre depois por falência dos mecanismos de compensação. Atenção especial deve ser dada ainda no sentido de evitar todos fatores que reduziriam o suprimento vascular por excederem a pressão de perfusão capilar levando a isquemia nervosa. reduz-se o engurgitamento venoso epidural e. Outra preocupação é a intensidade da corrente. sexo feminino. 1. Seu hematócrito inicial é 42% e durante o procedimento é observado sangramento estimado em 900 ml ao longo de 3 horas. posicionamento inadequado. Os olhos devem ser fechados e livres de pressão. resultam em hipertensão pulmonar.2 mA estaria relacionado ao posicionamento intraneural da agulha. 45 kg. Que cuidados devemos ter para evitar o aparecimento destas lesões durante a realização de anestesia para cirurgias ortopédicas? Evitar injeção intraneural é uma das maiores preocupações que se deve ter na realização de técnicas de anestesia regional. a alteração primária é a hipoxemia. que leva a falência respiratória no paciente não tratado. no qual injeções com altas pressões (>20psi) indicariam posicionamento intrafacicular e déficits neurológicos clinicamente detectáveis. Deve-se evitar a realização de bloqueios em pacientes sob anestesia geral ou fortemente sedados. o sangramento. pois mesmo deposições extrafaciculares de anestésicos locais com alta concentração são capazes de causar edema endoneural. O reposicionamento da agulha também deve ser realizado ao nos depararmos com uma resistência grande á injeção. Quais as repercussões clínicas determinadas pela escoliose? Em curvas de elevado valor angular (> 90º). A presença de respostas motoras com intensidade de estimulação menores que 0. Coxins devem ser colocados sob o tórax e a crista ilíaca para liberar o tórax e o abdômen. consequentemente. . Deve-se evitar ainda a utilização de soluções de anestésico local muito concentradas. Além disso. hipercarbia e vaso-constrição pulmonar prolongadas. Dor à injeção é um importante sinal. Hadzic estudou lesões nervosas em um modelo canino. Ao livrar o abdômen por meio de coxins. Programada para cirurgia corretiva com fixação de implantes metálicos sob anestesia geral. principalmente por manipulação exagerada da agulha em paciente em uso de anticoagulante.105 5.

influenciar. O uso de propofol e sevoflurano/óxido nitroso. Quais as considerações importantes envolvendo a técnica anestésica e a Monitorização Neurofisiológica Intra-Operatória (MNIO)? A monitorização neurofisiológica mais utilizada são os potenciais evocados. Os PEMs são impulsos elétricos mensurados em um nervo periférico em resposta à estimulação do córtex ou medula espinhal. A realização do teste de despertar requer uma técnica anestésica que promova o rápido despertar e retorno da função cognitiva para permitir o exame neurológico no intra-operatório. Esta técnica utiliza a estimulação de um nervo periférico. respectivamente. a informação sobre danos secundários ao excesso de distração ou compressão e trauma do tecido neural. podem alterar os achados dos PESS em graus variáveis (ver quadro I). Posteriormente. com exceção dos relaxantes neuromusculares. Inicialmente. Todas as drogas anestésicas. utilizavam-se os potenciais evocados somatossensoriais (PESS). Sevoflurano pode aumentar a latência e diminuir a amplitude do PESS dose-dependente. no decorrer da instrumentação cirúrgica. a cada manobra feita pelo cirurgião. portanto.Anestesia em Ortopedia 3. Anestesia pode. é fornecida. de maneira não favorável.106 . produzidos pela estimulação do sistema sensorial: Potencial Evocados Somato-Sensorial (PESS). A resposta típica tem um padrão de picos e vales com alterações possíveis na amplitude. PESS Amplitude N2O Inalatórios Barbitúricos Opioides Etomidato Benzodiazepinicos Propofol Quetamina Latência X   X X  X X    X  X   O Wake-up test tem permanecido como padrão-ouro para acesso do estado neurológico durante a cirurgia espinhal. assim como anestesia venosa com propofol associada à sufentanil também influenciam na monitorização do PESS. inclusive em circunstâncias nas quais os sinais dos PESS são indetectáveis ou anormais. . a monitorização dos PESS.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . adicionaramse os potenciais evocados motores (PEM). pois é realizada continuamente. A MNIO associada ao wake-up test no final da instrumentação cirúrgica permitem que seja reduzido o número de complicações neurológicas. o nervo tibial posterior ou mediano e a resposta neural mensurada pelo córtex cerebral usando um eletroencefalograma (EEG). passando pela coluna posterior da medula até o córtex cerebral. de cada segmento. por exemplo. A monitorização assegura a detecção mais rápida de danos na função da medula espinhal durante o ato cirúrgico. que informam diretamente a função dos feixes espino-talâmicos posteriores (cordões posteriores) e córtico-espinhal lateral (trato piramidal). latência e morfologia sugerindo interferência da informação desde o nervo periférico.

com duração que não ultrapassa 24 horas. Algumas estratégias podem reduzir o sangramento no intra-operatório e o uso de sangue e hemoderivados. 4. Submeteu-se a bloqueio axilar com neuroestimulador obtendo-se resposta muscular positiva para os nervos radial e ulnar. Cirurgias extensas de coluna implicam em um grande influxo dos tecidos periarticulares ricamente inervados.3% associado à morfina 40–200 µg. Quais as alternativas para realização de analgesia pós-operatória? As cirurgias de escoliose levam a um grande trauma cirúrgico com dor severa. Como resultado os pacientes apresentam dor somática profunda e contínua associada a episódios de espasmo da musculatura adjacente que é suprida pelo mesmo segmento medular.125% ou ropivacaína 0. Analgesia contínua com baixas concentrações de anestésico local como bupivacaína 0.2 a 0. tornando-se o opióide de escolha.Capítulo VI . no entanto. Programado tratamento cirúrgico para fratura de cotovelo (ressecção da cabeça do rádio). Existem diversas opções de controle da dor para esse tipo de procedimento. b) hipotensão controlada. como: a) hemodiluição isovolêmica aguda. sexo masculino. Esses espasmos não têm seu mecanismo exatamente elucidado. O uso de opióides em injeção única (morfina 2-5µg/kg) intratecal ou de anestésicos locais com e sem adjuvantes via epidural têm se mostrado eficiente no controle da dor e superior ao uso de morfina através de PCA. Como avaliar a magnitude da perda sanguínea nesse caso? Quais estratégias podem reduzir o sangramento no intra-operatório e o uso de hemocomponentes? A maior perda sanguínea ocorre no momento da instrumentação espinhal e fixação.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . desflurano e sevoflurano) promove um rápido despertar. Os pacientes são geralmente crianças ou adolescentes. Foi observado que esta associação (remifentanil com inalatórios) promove um despertar mais precoce comparado ao uso de remifentanil com outros opióides ou propofol. mostrando poucos efeitos indesejáveis. A analgesia envolvendo técnicas de bloqueios do neuroeixo podem determinar o receio de mascarar potenciais complicações neurológicas.0625–0.107 O rápido cleareance do remifentanil através das esterases não específicas resulta em uma meiavida contexto-sensitiva ultracurta. c) recuperação intra-operatória de sangue (cell saver) 5. porém determinam uma dor excruciante. Em combinação com os anestésicos voláteis de baixa solubilidade sanguínea e tecidual (ex. conhecidos por terem sensação elevada à dor em comparação com adultos. Após 30 minutos. .ml -1.o paciente referiu dor ao incisar a pele na região medial do cotovelo. (colocados em direção cefálica e caudal) podem ser utilizados com excelentes resultados. sendo proporcional ao número de vértebras a serem decorticadas. O potencial risco dos efeitos adversos dos opióides sistêmicos favorece o uso de técnicas alternativas para essa população. Caso 7 Paciente 59 anos. constituindo-se em um grupo que requer analgesia bem planejada. através de 1 ou 2 cateteres. sendo necessário aprofundar sedação para prosseguir com a cirurgia.

nervos e suas respectivas respostas á estimulação elétrica 2. 2° 3° dedos Extensão punho Abdução dos dedos Flexão do cotovelo Local do teste sensitivo Eminência Tenar Dorso da mão Eminência Hipotenar Sobre a base do primeiro metacarpo 3. porém movimento realizado contra resistência Realização movimento contra a gravidade e não contra resistência Movimento trêmulo leve no grupo muscular relevante Nenhum movimento no grupo muscular relevante O testes sensitivos englobam a avaliação de três tipos de sensibilidade: o “pinprick test” com agulha hipodérmica 25x7. sensibilidade ao frio e o tato a objetos macios no local de referência.3 mA Tabela I .108 . Quais as respostas motoras esperadas durante utilização do neuroestimulador para bloqueio axilar? Nervo Mediano Radial Ulnar Musculocutâneo Resposta motora • Flexão dos dedos dos 3 primeiros dedos e pronação antebraço • Extensão dos cotovelos e dos dedos • Flexão dos 4° e 5° dedos em oposição ao polegar • Flexão e supinação do antebraço Corrente mínima 0.3 mA 0. Como avaliar da eficácia do bloqueio axilar? A avaliação da eficácia dos bloqueios periféricos de membros superiores podem ser realizados através de teste motor (Tabela II) Escore 4 3 2 1 0 Tabela II Definição Máxima força no grupo muscular relevante Redução da força. Nervo Mediano Radial Ulnar Musculocutâneo Tabela III Teste motor Flexão do 1°.3 mA 0. Sendo classificados como presente ou ausente. As áreas a serem avaliadas no membro superior com suas respectivas respostas motoras ativas estão descritas na Tabela III.Anestesia em Ortopedia 1. Qual a provável causa da falha do bloqueio neste caso? Quais outras possíveis falhas descritas para o bloqueio axilar? A falha neste caso deve-se provavelmente a ausência de bloqueio do nervo cutâneo medial do braço. Ausência .Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI .3 mA 0. Este nervo sai do cordão medial antes da axila e ao nível desta passa separado da bainha da artéria.

eventos trombo-embólicos. Mínimos efeitos colaterais como depressão respiratória. Promove boa analgesia. chega à emergência com dor intensa que impossibilita a manipulação do membro para imobilização. O perfil farmacocinético ideal é o de agentes sedativos com rápido inicio e término de ação. Propofol.Capítulo VI . Para a avaliação clínica foram criadas várias escalas para padronizar a variação entre os observadores. fácil titulação e alto clearence.109 de bloqueio ainda pode ocorrer no nervo musculocutâneo que é ramo dos cordões lateral e medial e também passa separado da bainha da artéria axilar. Induz resposta eletroencefalográfica similar ao sono natural. Artroplastia total de quadril foi realizada três dias depois. Estes fármacos têm sido aplicados de diversas maneiras. Qual a importância da realização de uma analgesia eficiente na fase aguda do trauma? Uma analgesia insuficiente na fase aguda do trauma está relacionada à resultados adversos. midazolam e opióides são muito utilizados. A associação destas técnicas cada vez mais tem sido utilizada tanto para procedimentos no bloco cirúrgico como em outros locais. aumentar o conforto e a satisfação dos pacientes. Para bloqueá-lo deve-se posicionar a agulha lateralmente ao pulso da artéria e direcionar a agulha cefalicamente até obter a resposta de flexão do cotovelo. É utilizada como parâmetro para comparação com outros métodos de monitorização da consciência como Indice Biespectral (BIS) e entropia. Ao se bloquear o nervo musculocutâneo dentro do músculo córaco-braqueal. por difusão de anestésico. complicações pulmonares. pode-se algumas vezes bloquear o nervo cutâneo medial do braço. Quais as alternativas disponíveis para sedação durante anestesia regional? A sedação durante anestesia regional é importante para diminuir a ansiedade transoperatória.5%. A dexmedetomidina um alfa-2 agonista sedativo central com a importante característica de não alterar a resposta ventilatória ao CO2. aumento de tempo de . quando comparada a associação midazolam e fentanil. 5. Existe uma forte associação com agitação. hipotensão e hipossaturação com 24hs de pósoperatório. A monitorização deve estar presente tanto para diagnóstico de complicações como para medir o grau de sedação para que não ultrapasse o limite da sedação consciente. Como aumentar a segurança durante realização de sedação para anestesia regional? A segurança deve ser uma preocupação constante na administração de sedação para pacientes submetidos ou não a técnicas de anestesia regional. 1. Caso 8 Paciente de 82 anos. inserido no músculo córaco-braquial. apresenta tempo de recuperação aumentado. A paciente passou a apresentar dispnéia súbita.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . com fratura de colo de fêmur direito. porém. instabilidade hemodinâmica e alteração da termorregulação também são desejados. A avaliação da consciência de forma eficaz é muito importante para aumentar segurança durante a sedação. O escore de avaliação observacional da sedação e vigilância (Eaosv) é a escala clínica mais utilizada. sexo feminino. É realizado bloqueio do nervo femoral sob técnica perivascular com 30 ml de ropivacaina a 0. 4.

Seu benefício inclui diminuição das necessidades de opióde. aumento do consumo de oxigênio e imunossupressão. oral. O conceito de analgesia pré-emptiva não é viável ser aplicada. Esta classe de fármacos são muitas vezes sobreutilizados no manejo da dor aguda. O uso da cetamina no “período inflamatório” do trauma diminuiria a hipersensibilidade central resultante do fenômeno de wind up contínuo da fibra C nos pacientes politraumatizados. da constipação e diminui a ossificação heterotópica. Apresenta sinergismo com os opióides e quando associado leva a uma diminuição das náuseas e vômitos acarretados por estes. O acetominofen apesar de ser um analgésico fraco é atrativo no arsenal multimodal por não causar disfunção plaquetária. íleo. A cetamina ao longo dos anos tem sido amplamente utilizada no paciente na fase aguda do trauma pela analgesia e estabilidade hemodinâmica que proporciona. Está associado ainda ao desenvolvimento de dor crônica e desordens de estresse pós-traumáticas. Tratam-se na maioria de cirurgias em idosos. A presença de hipovolemia e anemia relacionadas a sangramento no foco de fratura prévio. uma terapia racional multimodal no sentido de capitalizar o efeito sinérgico de técnicas e agentes e reduzir os seus pára-efeitos. prurido quando comparado ao uso dos opóides venosos. Os Antiinflamatórios Não Esteroidais (AINES) exercem um papel crítico no tratamento da dor aguda. hipercoagubilidade. Diminui escores de dor. A analgesia eficaz reduziria este aumento da resposta catabólica. pneumopatias e insuficiência renal devem ser uma preocupação. Quais os principais cuidados do manejo trans-operatório da artroplastia de quadril? A cirurgia de artroplastia de quadril apresenta algumas peculiaridades. Estas drogas apresentam variadas potencias e vias de administração como venosa.110 . incremento de resultados e alto índice de satisfação dos pacientes. bem como ao jejum pré-operatório chamam atenção para a necessidade de uma acesso venoso calibroso e a reserva de concentrado de hemácias e . com potencial de sangramentos e de instabilidade hemodinâmica importantes. Cuidados especiais com a presença de co-morbidades como diabetes. Como os pára-efeitos da utilização de altas doses de opióides: (desenvolvimento de tolerância e dependência. Ocorre ativação da cascata da inflamação e aumento da concentração dos mediadores inflamatórios. intratecal. transdérmica. Proporciona analgesia. Para tanto. uma complicação comum dos pacientes politraumatizados. bem como de sofrimento desnecessário. Que recursos terapêuticos dispõe-se para realização desta analgesia? A ciência disponibiliza um arsenal terapêutico amplo para o tratamento destes doentes. depressão respiratória. ainda é viável no tratamento pós-operatório destas lesões. A desvantagem dos efeitos psicoticomiméticos não é importante em baixas concentrações séricas proporcionadas por doses analgésicas. Os novos agentes COX-2 seletivos são vantajosos em relação aos AINES tradicionais por se ligarem não somente aos receptores perifericamente. porém.Anestesia em Ortopedia permanência em unidade de terapia intensiva e de internação hospitalar. A anestesia regional apresenta significantes benefícios na fase aguda do trauma. pois a aferência nociceptiva já ocorreu. Causando taquicardia. subcutânea e através de PCA. múltiplos cateteres sequenciais para prover uma analgesia de longa duração. seria necessário. gastrite. as necessidades e a indução da hiperalgesia dos opióides e levando ainda ao prolongamento dos tempos de ação dos bloqueios regionais. da sedação. sedativos e ansiolíticos através de seus efeitos supraespinhais. por se tratarem de eventos póstraumáticos. 2. as técnicas de anestesia regional cobririam desde a fase inicial do trauma até a alta do paciente. A avaliação clínica. a manutenção e a adequação dos medicamentos cronicamente utilizados têm importante impacto no prognóstico pós-operatório destes pacientes. epidural. das náuseas e vômitos. diminuição dos escores de dor. espinhais e periféricos. A dor leva a uma resposta catabólica aumentada ao trauma. Propõe-se. A clonidina apresenta-se vantajosa no manejo da dor aguda por ter efeitos analgésicos. mas por agirem também em receptores centrais. alteração renal ou êmese. imunossupressão e hiperalgesia).Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . Idealmente. O seu uso diminuiria náuseas e vômitos. cardiopatias. 3. então.

e pós-operatórios. hipertensão arterial de difícil controle. em cirurgias prolongadas e em posicionamentos desconfortáveis. desnutrição. apatia. a realização de anestesia epidural hipotensiva. As técnicas de bloqueios do neuro-eixo são amplamente utilizadas para artroplastia de quadril. A associação a bloqueios do nervo femoral com ou sem a inserção de cateter. desidratação. a suspensão de substâncias pró-coagulantes e a doação de sangue autólogo. em nível pré-operatório. O tratamento inclui detecção precoce da instabilidade hemodinâmica com a reposição volêmica vigorosa e administração de vasopressores. que durante a cirurgia levaria a um aumento do fluxo sanguíneo para os membros inferiores. Estudos com utilização de ecocardiografia transesofágica demonstram que a etiologia da hipotensão é a embolia gordurosa. Inclui. As diferenças entre os bloqueios regionais e a anestesia geral também são muito grandes quando se leva em consideração a quantidade de sangue perdido nestas cirurgias. Há muitos estudos mostrando o menor sangramento transoperatório e a consequente menor necessidade de hemotransfusão em pacientes submetidos a artroplastia total do quadril sob anestesia regional. infecções pulmonares. infecções urinárias. Alterações cardiovasculares como hipotensão e até choque podem ocorrer durante a manipulação da prótese com polimetilmetacrilato.Capítulo VI . 5.Kg-1) antes da . Porém pode restar alguma quantidade de monômero líquido para ser absorvido. Técnicas cirúrgicas com utilização de um sistema utilizando vácuo. As suas vantagens incluem a analgesia e redução da incidência de eventos tromboembólicos quando comparadas a anestesia geral. A anestesia geral pode ser necessária em pacientes com via aérea difícil. pois a incidência de complicações aumenta com o tempo de internamento. que inclui: eventos tromboembólicos. A fisiopatologia da instabilidade hemodinâmica envolve principalmente a embolia de elementos tissulares tromboplásticos durante a colocação da prótese no canal femoral e não a presença de monômero na circulação sanguínea.111 outros hemocomponentes. Esta substância é formada por dois componentes: um pó e um monômero tipo éster liquido que ao se unirem irão formar um polímero. 4. Gonzalez Della Valle A e colaboradores descrevem uma incidência de 8% de TEP em pacientes sem profilaxia. Estes autores propõem um protocolo multimodal de profilaxia aos eventos tromboembólicos. Qual o possível diagnóstico da complicação pós-operatória do caso acima e como prevenir esta complicação? O aparecimento dos sintomas subitamente após artroplastia total de quadril sugere fortemente um tromboembolismo pulmonar (TEP). a utilização de heparina não-fracionada (15U. quedas acentuadas e progressivas do hematócrito. depressão emocional. piora progressiva do estado geral. A profilaxia destes eventos envolve cuidados pré. escaras de decúbito. com 1% de mortalidade. Quais os potenciais pára-efeitos do uso do polimetilmetacrilato e como evitá-los? O polimetilmetacrilato é uma substância que favorece a fixação da prótese a superfície óssea e é muito utilizada em cirurgias de artroplastia de quadril. pode ser benéfico quando realizado antes da punção neuro-axial para possibilitar posicionamento e promover analgesia pós-operatória. Durante o intra-operatório. realizando frequentes irrigação e aspiração durante a colocação do polimetilmetacrilato e posicionamento da prótese no canal femoral tem sido usadas com sucesso para diminuir a pressão exercida sobre o canal. Estes fragmentos levariam a liberação de substâncias vasodilatadores com consequente hipotensão e diminuição do débito cardíaco. um preparo muito elaborado com muitos exames pré-operatórios e otimização de terapêuticas para doenças co-existentes pode não ser possível. Realiza-se ainda no intra-operatório. removendo o conteúdo intramedular rico em substâncias pro-coagulantes e levando a uma diminuição da incidência de complicações cardiovasculares e embolia gordurosa.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . Cuidado especial deve ser tomado para a perda sanguínea transoperatória que pode chegar a 1500 ml. Por se tratar de uma cirurgia de urgência. falta de apetite. trans. diminuindo assim a estase venosa.

inicialmente descrita por Labat e posteriormente modificada por Winnie e a técnica pára-sacral. Recomenda-se ainda a aspiração do conteúdo intramedular femoral.112 . Foi preparada solução com 20 ml de levobupivacaina a 0. meias elásticas compressivas e mobilização precoce e repetida com ênfase na vigorosa dorsiflexão ativa do tornozelo. 4 a 5 cm abaixo é o ponto de inserção da agulha. No ponto médio da primeira linha é traçada uma perpendicular. com menor necessidade de massa anestésica quando comparada ás abordagens poplíteas. Ao se comparar com a anestesia neuroaxial. com a diminuição da administração de opióides. doença inflamatória que acomete primariamente o esqueleto axial com progressiva ossificação endocondral e inflamação e destruição dos discos intervertebrais levando a fusão de vértebras adjacentes. 3. A cirurgia foi realizada com anestesia satisfatória. Quais os pontos de referência na realização do bloqueio do nervo ciático pela técnica transglútea? As técnicas transglúteas incluem a clássica abordagem posterior. os bloqueios periféricos tornam-se uma excelente alternativa por propiciar anestesia adequada. permitindo mobilização e alta hospitalar precoce. Proporciona analgesia de até 24 horas. Em pacientes com ausência de via aérea difícil e impossibilidade de realização de bloqueio neuroaxial. pruridos e depressão respiratória. Uma linha é traçada do grande trocanter a Eips.Anestesia em Ortopedia manipulação do componente femoral. por vezes impossível a realização dos bloqueios neuroaxiais. Neste local o plexo emerge através do forâmen isquiático maior. Qual a dose máxima de anestésico local recomendada para os bloqueios de nervos periféricos? Recomendações de doses máximas de anestésicos locais têm sido encontradas em diversos textos em anestesiologia. institui-se a utilização imediata de sistema de compressão pneumática intermitente. Realizados bloqueios do nervo femoral com 15 ml da solução e bloqueio do nervo ciático transglúteo com 25ml da mesma solução. os bloqueios periféricos têm a vantagem de não produzir bloqueio simpático bem como evitar os pára-feitos da administração dos opióides no neuroeixo ou sistemicamente como náuseas e vômitos. Caso 9 Paciente 63 anos. uma segunda linha é traçada do grande trocanter ao hiato sacral. 2. Na intersecção entre a perpendicular e a segunda linha. que constitui a fase que a cascata da coagulação está maximamente ativada. o grande trocanter e o hiato sacral. Uma linha é traçada unindo estes dois pontos. A abordagem do nervo ciático por técnicas proximais apresentam a vantagem de proporcionar menor latência. 1. Para a técnica de Labat os pontos de referência palpáveis são: a espinha iliaca postero superior (Eips).000. Na técnica pára-sacral os pontos de referência são a Eips e a tuberosidade isquiática.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . A utilização de aspirina (325mg) está indicada para os pacientes sem fatores de risco e Warfarin para pacientes em uso prévio e com fatores de risco por 4 a 6 semanas.5% em excesso enantiomérico com 20 ml lidocaína a 2% com adrenalina 1:200. . Torna. Qual a vantagem da utilização de bloqueio de nervos periféricos neste paciente? O paciente no caso é portador de espondilite anquilosante. No pós-operatório. portador de espondilite anquilosante se submeteu a cirurgia para correção de pseudoartrose de tíbia. sexo masculino. Em um ponto sobre esta linha 6 cm abaixo da Eips encontra-se o local de inserção da agulha.

aumentar duração da anestesia e aumentar profundidade da anestesia. a melhora da qualidade e duração da analgesia seria outro objetivo. 4. Porque associar anestésicos locais nos bloqueios regionais? A associação de anestésicos locais teria por justificativa a utilização dos diferentes perfis farmacodinâmicos das drogas a fim de diminuir tempo de latência. consenso.25 0. Como as cirurgias ortopédicas são cirurgias com potencial algogênico importante. Não existe. A possibilidade de se utilizar sobredose de anestésico local. 1. Utilizou-se 25 ml de lidocaína com adrenalina a 1. evidências científicas bem embasadas para estas recomendações não. portanto máximo cuidado no sentido de evitar injeção intravascular. de estudos clínicos com uso de doses variadas e dosagem plasmática dos anestésicos e de relatos de caso de intoxicação.5-1 Uso clínico infiltração B. porém. sobre a existência do sinergismo Recomenda-se. Programado bloqueio supraclavicular com utilização de ultrassom para realização de redução incruenta. ao se optar pela associação no intuito de diminuir o potencial de toxidade das misturas de anestésicos locais. de atingir doses tóxicas e principalmente a hipótese de efeito aditivo ou até mesmo sinérgico dos anestésicos locais na gênese dos pára-efeitos são as principais justificativas para se evitar misturá-los.113 AL Bupivacaina L-bupivacaina Lidocaina Ropivacaina Concentração(%) 0. gravidez e portadores de disfunções renais.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . Advém de extrapolações de estudos em animais. O bloqueio e o tratamento da fratura foram realizados com sucesso. apresentando fratura biselada de diáfise umeral. Qual a justificativa de se evitar a associação dos anestésicos locais? Estudos com bloqueios de nervo periférico demonstraram haver desvantagem na associação dos anestésicos locais no que diz respeito a duração da analgesia que foi menor na associação de bupivacaina e lidocaína do que na utilização da bupivacaina isolada. 5. utilizar o uso de vasoconstrictores e a redução da dose total individual.5 1-1. amputação ou esmagamento muscular e risco iminente de lesão vascular ou nervosa. Caso 10 Paciente 32 anos. Nervo periférico Máxima dose recomendada 175/225 + epinedrina 150 300/500 + epinefrina 250 Quadro II .Doses máximas de anestésicos locais Estas doses máximas têm sido recomendadas para situações clínicas em que muita droga é injetada. implica em cuidados especiais . com risco iminente de lesão vasculo-nervosa. Como a técnica anestésica utilizada pode ter influenciado para um bom desfecho do caso? A realização de bloqueios anestésicos periféricos em traumas onde há distorção da anatomia.Capítulo VI .25-0. sexo masculino. Alguns fatores relacionados aos pacientes podem levar a necessidade de reduzir a dose de anestésicos locais: extremos de idade. Nervo periférico B. porém. hepáticas e cardíacas. Nervo periférico B.5% para posterior reavaliação neurológica precoce pelo risco de pinçamento do nervo radial.5 0.

sem comprometer a taxa de sucesso e a duração do bloqueio. A eficácia do bloqueio periférico também pode ser implementada pela utilização do ultrassom. O bloqueio nesse nível pode resultar em paralisia diafragmática. especialmente em algumas situações clínicas.Anestesia em Ortopedia durante sua execução.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . a dispersão do anestésico local. Quais as peculiaridades da técnica supraclavicular pelo ultrassom? O bloqueio supraclavicular está indicado em qualquer procedimento cirúrgico distal à região médio umeral. dando maior estabilidade. conforto e segurança. Esses problemas podem ser minimizados com o advento de agulhas mais ecogênicas e com novas tecnologias incorporadas. Alguns autores mostram que a despeito de resposta motora obtida a visualização pelo ultrassom proporcionou um bloqueio sensorial completo em mais de 90% dos pacientes. Quais as limitações do uso do ultrassom na anestesia? A maior limitação do uso do ultrassom é a dificuldade na visualização consistente da ponta da agulha. acompanhado de um bloqueio denso. É importante a visualização da ponta da agulha para evitar a punção em direção ao pulmão. o que é especialmente relevante para a população pediátrica. O bloqueio anestesia as divisões do plexo braquial a medida que elas passam entre a clavícula e a primeira costela. 3. O músculo escaleno anterior separa a artéria da veia subclávia. Essas divisões estão localizadas posterolateralmente à artéria subclávia e medial ao músculo escaleno médio. O plexo é facilmente visível pelo ultrassom nesta localização e a artéria subclávia logo acima da primeira costela é o ponto de referência. a maioria das agulhas tem visibilidade restrita ao ultrassom. otimizar a imagem antes de realizar o procedimento. 4.114 . principalmente na presença de pontos de fratura biselados. procurando-se movimentar ao mínimo o membro envolvido. a inserção da agulha no mesmo plano do transdutor é recomendada. já que a pleura é extremamente próxima ao plexo (1-2 cm). 5. idosos ou portadores de co-morbidades importantes. O uso do ultrassom não necessita da retirada do braço da posição neutra e não promove resposta motora. . o que pode evitar o estímulo doloroso. Quais as vantagens do uso do ultrassom em bloqueios periféricos? A utilização do ultrassom oferece a habilidade de visualizar em tempo real:Estruturas nervosas e musculares importantes para a técnica. o avanço da agulha. pois as mãos do anestesiologista ficarão cansadas facilmente. 2. A redução no volume necessário também foi demonstrado na literatura. estruturas a serem evitadas como pleura e vasos. sem levar em conta os aspectos ergonômicos. Seu início é de instalação rápida. incluindo o ultrassom tri-dimensional.A distribuição do anestésico local em volta do plexo envolvendo todos os troncos é importante nessa abordagem. no entanto não é frequente como com o interescalênico e não resulta em dificuldade respiratória em pacientes saudáveis. do sensor e da mesa cirúrgica em uma altura apropriada. a interação e a proximidade da agulha-nervo. O plexo é visto como uma estrutura hipoecóica em forma de cacho de uva posterior e lateralmente à artéria pulsátil. Que recomendações práticas são importantes para o sucesso do bloqueio usando ultrassom? Dez pontos básicos para facilitar a realização de bloqueios regionais com uso do ultrassom são propostos: posicionamento da máquina. Apesar de esse empecilho ser parcialmente operador dependente. Como consequência pode-se diminuir o risco de toxidade sistêmica e o bloqueio não intencional de outros nervos.

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Capítulo VII Sistema Respiratório Luis Cláudio de Araújo Ladeira .

Dessa forma. A zona I é caracterizada pela quase ausência de perfusão. Na zona II. anestesia superficial em ventilação espontânea. Quando as diferenças regionais de volume alveolar são diagramadas em uma curva de pressão-volume. paralisia muscular e shunt direito-esquerdo. Os alvéolos nas regiões dependentes estão submetidos a pressões menos negativas que os alvéolos localizados nas regiões não-dependentes dos pulmões. pois possuem expansibilidade maior por variação de unidade de pressão do que os alvéolos não-dependentes. obstrução no tubo ou ruptura de balonete). inibição da vasoconstrição pulmonar hipóxica. Nessa situação. Quatro zonas podem ser reconhecidas e são numeradas de I a IV. falha mecânica do tubo traqueal (intubação esofágica. ocorre a compressão e o . a sua maior parte é preferencialmente distribuída para os alvéolos dependentes. 1. administração excessiva de fluidos intravenosos. relaxamento neuromuscular. padrão ventilatório e redução do fluxo mucociliar). observa-se que os alvéolos dependentes possuem uma complacência relativa maior que os alvéolos não-dependentes. redução do débito cardíaco. Na zona III a pressão venosa pulmonar é maior que a pressão alveolar (P ap>P vp>P A). Como é distribuída a perfusão pulmonar no paciente em ventilação espontânea antes da indução da anestesia? A perfusão pulmonar é determinada pela relação entre a pressão alveolar (PA). hipoventilação alveolar. quando um volume corrente é administrado. intubação seletiva. aumento da resistência de vias áreas.Sistema Respiratório Caso 1 Paciente de 45 anos. o paciente passou a apresentar queda da saturação periférica de oxigênio (SpO2) até 50%. mudança do tônus da caixa torácica. na complacência e na ventilação. Algumas situações. posição cirúrgica. 3. Como deveria ser a distribuição da ventilação pulmonar nesse paciente antes da indução anestésica? A gravidade influencia a pressão pleural e causa diferenças no volume alveolar regional. a pressão arterial pulmonar excede a pressão alveolar (P ap>P A>P vp) e o fluxo sanguíneo pulmonar é determinado pela diferença entre essas pressões (P ap-P A). consequentemente o fluxo é determinado pela diferença entre as pressões arterial e a venosa pulmonares (P ap-P vp). alta concentração de oxigênio e atelectasia de absorção. em que há excesso de fluido intersticial ou um volume pulmonar extremamente baixo. a pressão da artéria pulmonar (Pap). com redução significativa da fração expirada de CO2 (FeCO2) e alteração significativa de parâmetros hemodinâmicos. 2.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . Quais são os mecanismos de hipoxemia durante a anestesia? As causas de hipoxemia durante a anestesia podem ser falha mecânica do aparelho de anestesia. Após o início do procedimento cirúrgico e instalação do pneumoperitônio. podem forçar o desenvolvimento de uma zona IV. redução da capacidade residual funcional (posição supina. a pressão venosa pulmonar (Pvp) e a pressão intersticial pulmonar (Pins). aumento do consumo de oxigênio. classificado como estado físico I (ASA) será submetido à anestesia geral para colecistectomia videolaparoscópica. uma vez que a pressão alveolar é maior que a pressão arterial e venosa pulmonar (P A>P ap>P vp).124 .

a educação e a motivação (acerca da realização de manobras de expansão do volume pulmonar) são medidas a serem tomadas no período pré-operatório. com consequente redução do fluxo sanguíneo regional.3-DPG. O exame físico mostra aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax. da pressão arterial. As condições associadas ao desvio para a esquerda incluem alcalose. Os antecedentes da história clínica mostram uma história de tabagismo de 20 cigarros ao dia nos últimos 40 anos. Quando o P50 for menor que 27 mmHg é caracterizada uma curva de dissociação da hemoglobina desviada para esquerda. De modo paralelo. Que respostas hemodinâmicas podem ser esperadas durante hipoxemia arterial? A hipoxemia arterial leve (SpO2>80%) causa ativação do sistema nervoso simpático e liberação de catecolaminas. a dilatação das vias aéreas. O que é a curva de dissociação da hemoglobina? Qual a importância do P50? A curva de dissociação da hemoglobina relaciona a saturação da hemoglobina com a pressão arterial de oxigênio. A interrupção do tabagismo. do volume sistólico e do débito cardíaco. Caso 2 Paciente com 60 anos de idade será submetido à lobectomia superior esquerda. Que medidas podem ser utilizadas no preparo pré-operatório do paciente submetido à cirurgia torácica? A avaliação deve ser iniciada pelo diagnóstico e tratamento das doenças concomitantes que o indivíduo possa apresentar.125 aumento da resistência de vasos extra-alveolares. 1. aumento do conteúdo de 2. Quando a SpO2 torna-se inferior 60%. hemoglobina fetal. Isso significa que. sob qualquer valor PaO2.Capítulo VII . do débito cardíaco e da resistência vascular periférica. À medida que a hipoxemia se agrava instalam-se alterações depressoras do sistema cardiovascular. Na zona IV. é caracterizada uma curva de dissociação da hemoglobina desviada para a direita. Do ponto de vista clínico. Ocorre aumento da frequência cardíaca. Acidose. do volume sistólico. metemoglobina e redução do conteúdo de 2. A espirometria mostra um padrão obstrutivo moderado. hemoglobina anormal. 5. redução do murmúrio vesicular e roncos em pulmão esquerdo. a remoção de secreções. Uma condição ótima respiratória prévia proporciona a redução das complicações pulmonares pós-operatórias. ocorre redução da frequência cardíaca. a fluidificação de secreções. hipotermia. Possui diagnóstico prévio de adenocarcinoma de pulmão. . O P50 é o ponto correspondente a saturação de 50% da hemoglobina e corresponde a uma PaO2 de 26.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos .7 mmHg. carboxihemoglobina. 4. o preparo do aparelho respiratório deve ter o cuidado de acordo com as necessidades individuais do paciente. Se o P50 for maior que 27 mmHg. a utilização de medicações adjuvantes. a hemoglobina tem maior afinidade pelo oxigênio. hipertemia. a pressão intersticial é maior que a pressão venosa pulmonar e a pressão alveolar (Pap>Pins>Pvp>PA). significa que a hemoglobina possui baixa afinidade pelo oxigênio.3-DPG e anestésicos inalatórios estão associados ao desvio da curva para a direita. da pressão arterial.

estado broncoespástico e hipersecretor e aumento da incidência de trombose venosa profunda quando são privados do tabagismo por 1 ou 2 dias. alergias em vias aéreas. pois atua sobre os receptores muscarínicos existentes na arvore traqueobrônquica. o cromoglicato de sódio e os inibidores de leucotrienos. Quais são os fármacos de escolha para o tratamento da hiperreatividade ou constrição das vias aéreas? Os agentes utilizados com o objetivo de causar broncodilatação são os agentes 2 agonistas. Quais são os efeitos benéficos que ocorrem após a interrupção do tabagismo? A interrupção do tabagismo proporciona. Os agentes 2 agonistas são administrados quando há um componente broncoespástico reversível em vias aéreas. deve-se orientar o paciente para que mantenha uma ingesta adequada de fluidos. A hidratação adequada possibilita aumento da velocidade do fluxo mucociliar. doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e asma são beneficiados com essa terapia. o brometo de ipatrópio. O mecanismo de ação dessas drogas envolvem a modulação do processo inflamatório. Essas condições podem ser contornadas pelo tratamento farmacológico com ansiolíticos. O ipatrópio possui propriedade anticolinérgicas. A utilização de umidificador ou nebulizador pode ser indicada. Após 8 semanas existe redução da morbidade e mortalidade pós-operatória. Os inibidores de leucotrienos também permitem a modulação do processo inflamatório. portanto. efeitos benéficos. Os indivíduos com história de tabagismo. aumentam a concentração de AMPc. da função das pequenas vias aéreas. Dessa forma. Há menor produção de muco entre 1 e 2 semanas após o fim do hábito.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . a administração deve ser profilática e anteceder o broncoespasmo. no intervalo entre 6 e 8 semanas acontece a recuperação da função imune e do metabolismo. Em indivíduos sob terapêutica de hidratação intravenosa. da secreção de vias aéreas e da reatividade de vias aéreas. deve-se ajustar a infusão de líquidos para manter a normovolemia. a redução do edema e a inibição da liberação de substâncias com efeito broncoconstritor. Alguns indivíduos podem experimentar ansiedade excessiva. Ao inibir a ação da acetilcolina promove como efeito farmacológico a broncodilatação. 4.Sistema Respiratório 2. broncodilatadores e pela profilaxia da trombose venosa profunda. na maioria dos pacientes. . 3. existe redução dos níveis de monóxido de carbono e de nicotina entre 12 e 24 horas após a cessação do tabagismo. O cromoglicato de sódio é um fármaco com poder de estabilizar a membrana dos mastócitos e.126 . com consequente efeito de broncodilatação. com melhoras importantes do transporte mucociliar. Que outras medidas podem ser utilizadas no pré-operatório do paciente portador de doença respiratória? A fluidificação e a remoção de secreções são parte do preparo pré-operatório. Do ponto de vista temporal. Os corticosteróides podem ser administrados pelas vias inalatória. as metilxantinas. Esses fármacos promovem aumento de AMPc e essa substância proporciona relaxamento da musculatura lisa. Entre 48 e 72 horas ocorre normalização dos níveis de carboxihemoglobina e melhora da função ciliar. oral ou intravenosa (broncoespasmo grave). Há melhora dos testes de função pulmonar após 4-6 semanas e. atopia. os corticosteróides. dessa forma. As metilxantinas impedem a atividade da fosfodiesterase e.

O volume residual é o volume que permanece nos pulmões após uma expiração forçada máxima. O volume corrente é o volume de ar inspirado ou expirado em cada ciclo ventilatório.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . volume de reserva expiratória e volume residual. Defina as capacidades pulmonares. As capacidades pulmonares são a soma de dois ou mais volumes pulmonares.Capítulo VII . Esses pacientes devem receber como medicação pré-anestésica: antiácido não-particulado e fármacos com propriedades gastrocinéticas. Atenção especial deve ser reservada aos bloqueadores H2. 5. Alguns autores sugerem a possibilidade de aspiração de pequenas quantidades de conteúdo gástrico durante o sono gerando a hiperreatividade ou um reflexo esôfago-brônquico mediado pelo nervo vago como causa dessa hiperreatividade. O volume de reserva inspiratória é o volume de ar que pode ser inspirado acima do volume corrente normal quando o indivíduo desencadeia uma inspiração forçada máxima. 3. São elas: capacidade inspiratória. O diagrama de complacência pulmonar envolve as curvas de complacência inspiratória e de complacência expiratória e possui como característica determinar as forças elásticas dos pulmões. além da expiração do volume corrente normal. o estímulo ao exercício físico no pré-operatório. A capacidade residual . Estas incluem: a preparação psicológica. que será submetido a pneumectomia esquerda. Defina os volumes pulmonares. A capacidade inspiratória corresponde a soma do volume corrente e do volume de reserva inspiratória. Quais as particularidades dos pacientes portadores de doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) com doença pulmonar concomitante? Alguns portadores de asma possuem como associação DRGE. capacidade vital e a capacidade pulmonar total. uma vez que pode reduzir a viscosidade das secreções. Caso 3 Paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica. o estímulo da tosse e a fisioterapia do tórax. O que é complacência pulmonar? A complacência pulmonar é a relação entre a variação de pressão transpulmonar e o aumento de volume resultante dos pulmões. capacidade residual funcional. O volume de reserva expiratória é o volume de ar que pode ser expirado em um esforço expiratório máximo. pois podem induzir broncoconstrição ao permitir a ação do receptor H1 localizado em brônquios. Outras atitudes também interferem favoravelmente no prognóstico pós-operatório da cirurgia torácica. As forças elásticas pulmonares possuem dois componentes: força elástica do tecido pulmonar propriamente dito (elastina e colágeno) e força elástica causada pela tensão superficial de líquidos (surfactante). 1. volume de reserva inspiratória. Os exames de função pulmonar definem quatro volumes pulmonares: volume corrente. 2. o controle do peso e a educação acerca de medidas do pós-operatório (espirometria de incentivo e manobras para remoção de secreções).127 O tratamento de infecções é importante nessa situação. O preparo pré-operatório deverá incluir extensa avaliação da função pulmonar que será analisada por você. A remoção de secreções pode utilizar como métodos a combinação da drenagem postural.

síndromes obstrutivas leve. O VVM é o espelho da função dos músculos ventilatórios e pode mostrar. o que determina uma capacidade vital forçada normal e um volume expiratório forçado no primeiro segundo reduzido. A capacidade pulmonar total é o volume máximo que os pulmões podem conter expandidos e corresponde à capacidade vital. A CVF corresponde à manobra em que uma capacidade vital é exalada durante esforço expiratório máximo. obesidade mórbida. A relação entre o volume expirado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada (VEF1/CVF) é um dado útil na avaliação e diferenciação entre as doenças pulmonares obstrutivas e restritivas. Que fatores existentes na história clínica de um paciente devem direcionar a uma investigação pulmonar? Os seguintes fatores relacionados à história clínica e ao período peri-operatório devem sugerir a investigação do sistema respiratório: idade superior a 70 anos. . pela ventilação voluntária máxima (VVM) e curvas de fluxo-volume. Possui história prévia de tabagismo. pelo volume expirado forçado no primeiro segundo (VEF1). Os valores FEF25-75% também estão reduzidos Nas doenças pulmonares restritivas. O estado da membrana alvéolo-capilar é avaliado pela capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO). O VEF1 é correspondente a 75-85% da CVF. do volume corrente e do volume de reserva expiratória. a resistência de vias aéreas e a complacência do sistema pulmão-caixa torácica. Caso 4 Paciente de 45 anos. 5. tosse. Os fluxos ventilatórios podem ser avaliados pela capacidade vital forçada (CVF). 1. doença neuromuscular. estado físico II (ASA) por hipertensão arterial controlada (captopril). O FEF25-75% é sensível em detectar doença obstrutiva de vias aéreas em estágios iniciais.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . acrescida do volume residual.128 . A capacidade vital é a soma do volume de reserva inspiratória. história de tabagismo. os valores FEF25-75% e a relação VEF1/CFV são normais. respectivamente. Quais são os parâmetros que podem ser avaliados em um teste de função pulmonar? Os testes de função pulmonar fornecem dados que permitem avaliar os fluxos ventilatórios dos indivíduos ou o estado da membrana alvéolo-capilar. cirurgia torácica. de modo indireto. moderada e grave. pelo fluxo forçado meso-expiratório (FEF25-75%). será submetido à anestesia geral para gastrectomia subtotal por adenocarcinoma gástrico. 4. dispnéia e presença de qualquer doença pulmonar.Sistema Respiratório funcional é igual ao volume de reserva expiratória somado ao volume residual. Quais são os achados possíveis na espirometria de pacientes com doença obstrutiva pulmonar e doença restritiva pulmonar? As doenças obstrutivas pulmonares cursam com alteração do fluxo expiratório. enquanto relações entre 60-70%. Os dados espirométricos de capacidade vital forçada e de fluxo expiratório forçado do primeiro segundo estão reduzidos. 50-60% e <50% são consideradas. Essa situação ocasiona uma relação VEF1/CVF reduzida. cirurgia em abdome superior. A relação VEF1/CVF acima de 70% é considerada normal. deformidade da parede torácica ou da coluna vertebral.

reduzindo a entrega aos tecidos. Como se comporta a distribuição do fluxo sanguíneo durante a ventilação pulmonar em um paciente em decúbito lateral? O fluxo sanguíneo no pulmão dependente é significativamente maior do que o fluxo no pulmão não-dependente. redução do murmúrio vesicular e roncos em pulmão esquerdo. para que o sangue consiga captar mais CO2. aumento da ventilação do espaço morto (hipotensão arterial. Os antecedentes da história clínica mostram tabagismo de 20 cigarros ao dia nos últimos 40 anos. mas não capta um aumento proporcional de O2 devido às características da curva de dissociação da hemoglobina nessa região. No entanto o fluxo sanguíneo aumenta de valores muito baixos a valores máximos de modo mais rápido que a ventilação alveolar. liberação de catecolaminas. 3. O efeito Bohr descreve a influência da PaCO2 e dos íons H+ na curva de dissociação da hemoglobina/O2. A média da distribuição do fluxo sanguíneo pulmonar no paciente em decúbito lateral consiste em .Capítulo VII . A hipercapnia e a acidose desviam esta curva para a direita e reduzem a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. 1. posicionamento inadequado. 5. no pulmão como um todo. aumento da resistência de vias aéreas e redução da complacência). Quais as implicações das desigualdades da relação ventilação/perfusão nos valores de PaCO2 e PaO2? Os alvéolos poucos ventilados tende a reter CO2 e não captar O2 suficiente. A hipocapnia e alcalose desviam a curva de dissociação da hemoglobina/O2 para a esquerda e aumentam a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. O fluxo que passa por alvéolos muitos ventilados elimina elevada quantidade de CO2. Como se comporta a distribuição da relação ventilação/perfusão pulmonar? Tanto o fluxo sanguíneo quanto a ventilação pulmonar aumentam a medida que se deslocam do topo para a base pulmonar. Possui diagnóstico prévio de adenocarcinoma de pulmão. A espirometria mostra um padrão obstrutivo moderado. Dessa forma. Descreva o efeitos Bohr e Haldane.129 2. hipertensão arterial e tempestade tireoidiana) e falha do absorvedor de CO2. tremores. Já o efeito Haldane descreve alteração da curva de dissociação da hemoglobina/CO2 pela oxigenação da hemoglobina. O exame físico mostra aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax. aumento da produção de CO2 (hipertermia. embolia pulmonar. Caso 5 Paciente com 60 anos de idade será submetido a lobectomia superior esquerda. ocorre deslocamento da curva de dissociação de CO2 para a esquerda. Quais os mecanismos de hipercapnia durante a anestesia? Os mecanismos de hipercapnia são devidos a hipoventilação (redução do drive ventilatório. oclusão vascular). A oxigenação da hemoglobina reduz a afinidade do CO2 e a curva de dissociação é deslocada para a direita e o CO2 é eliminado pelos pulmões. aumentado a sua oferta aos tecidos periféricos. 4. Quando há queda da PaO2.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . a relação ventilação/perfusão é menor do que 1. aumento da pressão de vias aéreas.

5. indicado para lobectomia direita. A aplicação de PEEP melhora a ventilação no pulmão dependente porque o posiciona em uma região melhor da curva de pressão-volume. 2. Como consequência o pulmão não-dependente será hiperventilado enquanto o pulmão dependente será hipoventilado. Caso 6 Paciente de 45 anos com extenso abscesso pulmonar esquerdo. associado a destruição parenquimatosa circunvizinha. Como se comporta a ventilação em um paciente em decúbito lateral antes da indução da anestesia? A ventilação é aumentada no pulmão dependente quando comparada ao pulmão não-dependente. O fluxo sanguíneo do pulmão não-dependente (superior) acarretará um efeito shunt de 20% caso o mecanismo de vasoconstrição pulmonar hipóxica esteja intacto. O fluxo sanguíneo no pulmão em posição superior é reduzido para 20% do fluxo sanguíneo pulmonar total. instala-se o reflexo de vasoconstrição pulmonar hipóxica. 3.130 . As razões para isso são: • a redução da capacidade residual funcional após a indução anestésica que posiciona cada pulmão em posições diferentes da curva pressão-volume(complacência). Como se comporta a distribuição do fluxo sanguíneo durante a ventilação monopulmonar em um paciente em decúbito lateral? Quando o pulmão em posição superior não é ventilado. Consequentemente. • o mediastino impede fisicamente a expansão do pulmão dependente. Como se comporta a ventilação em um paciente em decúbito lateral após indução anestésica. com possibilidade de ampliação da cirurgia para pneumectomia. • o posicionamento do diafragma interfere na expansibilidade no pulmão dependente.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . • as vísceras abdominais são deslocadas cefalicamente e impedem a expansão do diafragma. Isso acarretará importantes alterações da relação ventilação/perfusão. . há aumento da resistência vascular pulmonar regional e redução do fluxo sanguíneo nesse pulmão.Sistema Respiratório 40% do fluxo sanguíneo total perfundindo o pulmão não-dependente e 60% do fluxo sanguíneo total perfundindo o pulmão dependente. • o posicionamento inadequado do paciente pode comprometer a expansão do pulmão dependente. Como se comporta a ventilação em um paciente em decúbito lateral após a indução anestésica e abertura do tórax? O pulmão não-dependente não possui restrição da parede torácica. 4. ainda com o tórax fechado? Nessa situação existe o desvio do fluxo ventilatório para o pulmão não-dependente. A diferença (80%) passa a perfundir o pulmão em posição inferior durante a ventilação monopulmonar. e a sua complacência efetiva total será a do parênquima pulmonar.

com obstrução da luz brônquica. exposição do mediastino. fistula cutânea broncopleural. Fuji® e Univent®) e tubos endobrônquicos. 4. • o tubo endotraqueal de duplo-lúmen direito pode obstruir a abertura do lobo superior direito. ressecções segmentares. Contudo há maior dificuldade para posicionamento e maior necessidade de reposicionamento dos bloqueadores brônquicos.131 1. cirurgia cardíaca minimamente invasiva). • posicionamento de modo distal à carina e ambos os lumens podem estar posicionados em um brônquio-fonte. Estudo comparativo entre os tubos endotraqueais de duplo-lúmen e os bloqueadores brônquicos mostra que há equivalência na exposição cirúrgica quando se utilizam os tubos de duplo-lúmen e bloqueadores brônquicos. em que a anatomia das vias aéreas superiores não favoreça a . quando utilizado volume excessivo para a insuflação. • herniação do balonete. com lesão de vias aéreas. Quais são as técnicas de separação pulmonar? As técnicas de separação pulmonar incluem a utilização de tubos endotraqueais de duplo-lúmen (Carlens e Robertshaw). • a abertura do lobo superior esquerdo pode ser obstruída pelo tubo endotraqueal de duplo-lúmen esquerdo. exposição cirúrgica – baixa prioridade (lobectomia média ou inferior. toracoscopia vídeo-assistida As indicações relativas são: exposição cirúrgica – alta prioridade (aneurisma de aorta torácica. 5. Quais são as contra-indicações relativas para a utilização do tubo endotraqueal de duplo-lúmen? Existem algumas contra-indicações relativas à utilização do tubo endotraqueal de duplo-lúmen: pacientes com estômago cheio. • posicionamento de modo proximal à carina e ambos os lumens podem estar posicionados na traquéia. pneumectomia. a laringite traumática e a sutura acidental com fixação do tubo. Cohen®. lobectomia superior. pacientes com calibre de vias aéreas que requeiram tubos menores que 35F e maiores que 28F. bloqueadores brônquicos (Arndt®. lesão da arvore traqueobrônquica. procedimentos na coluna torácica. Quais são as maiores causas de falha no posicionamento de um tubo endotraqueal de duplo-lúmen? Existem algumas causas de falha de posicionamento do tubo endotraqueal de duplo-lúmen: • posicionamento do lado oposto ao do brônquio fonte pretendido. ressecção esofágicas. simpatectomia bilateral). 2. cisto pulmonar unilateral. Quais são as indicações da utilização da separação dos dois pulmões e/ou ventilação monopulmonar? As indicações absolutas são: isolamento de um pulmão para evitar contaminação (infecção e hemorragia maciça). Quais são as complicações da utilização do tubo endotraqueal de duplolúmen? As complicações da utilização do tubo endotraqueal de duplo-lúmen são o comprometimento da oxigenação arterial durante ventilação monopulmonar. a ruptura da árvore traqueobrônquica.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . e. 3.Capítulo VII . lavado broncopulmonar unilateral. controle da distribuição da ventilação (fistula brocopleural. e. redução de volume pulmonar.

Quando se iniciou a ventilação monopulmonar. Caso 7 Paciente com idade de 24 anos foi submetido à simpatectomia torácica assistida por vídeo. O espaço morto fisiológico corresponde aos alvéolos ventilados e que não são perfundidos. • clampear a artéria pulmonar (pneumectomia). utilização de volume corrente entre 6 e 10 mL. • administrar PEEP (5 a 10 cmH2O) no pulmão dependente. 3. pode-se utilizar a estratégia de: • checar a posição do tubo endotraqueal de duplo lúmen com fibroscopia. • evitar sobrecarga hídrica. laringe anteriorizada) e pacientes com doença critica intubados e que não tolerem interrupção temporária da ventilação mecânica. • checar o estado hemodinâmico. circunferência do pescoço alargada. Pode ser dividido em espaço morto anatômico e espaço morto fisiológico. A produção de mediadores tissulares locais como o óxido nítrico (NO). as concentrações de gases alveolares (PAO2). O espaço morto anatômico é composto pelas estruturas de condução das vias aéreas que não possuem capacidade de troca gasosa e corresponde a aproximadamente 2mL.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . Qual a definição de espaço morto? Espaço morto é a parte do volume corrente que não participa das trocas gasosas durante o ciclo respiratório.0). seja pela capacidade de limitada do leito vascular pulmonar absorver grandes aumentos do débito cardíaco. Em caso de diminuição da PaO2.kg-1. ajuste da frequência respiratória com o objetivo de manter a PaCO2 entre 35 e 40 mmHg e monitorização contínua da oxigenação e ventilação.kg-1.0 (FiO2=1. • realizar ventilação intermitente nos dois pulmões. Os processos conhecidos como ativos também determinam o tônus vascular pulmonar. seja pela interferência do volume/pressão alveolar sobre os capilares pulmonares. Após a indução anestésica habitual. . o paciente foi posicionado e conectado ao ventilador do aparelho de anestesia com um extensor de tubo traqueal. Os processos passivos são constituídos pelo debito cardíaco e pelo volume pulmonar. Ambos os processos atuam alterando a resistência vascular pulmonar. as influências neurais (sistema nervoso autônomo) e os efeitos de hormônios dentro do leito vascular pulmonar são os responsáveis por esses processos. óxido nitroso e isoflurano. Como deve ser o manuseio da ventilação monopulmonar? O manuseio inicial deve ser pautado pela ventilação dos dois pulmões tão logo quanto possível. • administrar CPAP (10 cmH2O) no pulmão não-dependente. uso de fração inspirada de oxigênio de 1. 2. dentes proeminentes. • realizar manobras de recrutamento alveolar. Quais são os determinantes não-gravitacionais da resistência vascular pulmonar e da distribuição do fluxo sanguíneo? Os determinantes não-gravitacionais da resistência vascular pulmonar são passivos e ativos. 1. intubação endobrônquica com tubo de RobertShaw e manutenção da anestesia com oxigênio.132 . instalou-se hipoxemia.Sistema Respiratório inserção segura do tubo (retrognatismo.

optou por trocar a técnica anestésica por anestesia geral venosa total. . O objetivo fisiológico é melhorar a relação ventilação/perfusão. endotelinas.133 4. mas exibindo com resposta a vasodilatação pulmonar. ATP. Alguns hormônios e autacóides são inativados quando passam pela circulação pulmonar como 5–hidroxitriptamina. Dopamina. O óxido nitroso exerce um efeito insignificante do ponto de vista clínico na inibição do reflexo de VPH. 2. Quais os efeitos dos agentes anestésicos inalatórios sobre a vasoconstrição pulmonar hipóxica (VPH)? Estudos mostram que os agentes halogenados inibem a vasoconstrição hipóxica pulmonar de modo dosedependente. leucotrienos. peptídeo natriurético atrial. prostaglandinas D2 (PGD2). optou por uma intubação seletiva com o tubo de Robertshaw. O anestesiologista. norepinefrina.Capítulo VII . adenosina. A vasoconstrição pulmonar hipóxica é provavelmente uma ação direta sobre a célula muscular lisa desencadeada pela cadeia transportadora de elétrons mitocondrial após formação de espécies reativas de oxigênio que servem como segundo mensageiro e aumentam a concentração de cálcio intracelular. ocitocina. E2 (PGE2) e F2 (PGF2). vasopressina. Os agentes anestésicos venosos causam inibição mínima do reflexo. 5. prostaglandina I2 (PGI2) e prostaglandina A2 (PGA2) não são metabolizados pelos pulmões. bradicinina. portador de hipertensão arterial sistêmica tratada encontra-se no trans-operatório de pneumectomia sob anestesia geral inalatória. Em seguida. angiotensina II. a pedido do cirurgião. Outros sistemas não-adrenérgicos e não-colinérgicos são responsáveis pela mediação de vasodilatação pulmonar. E1 (PGE1). O que é vasoconstrição pulmonar hipóxica? É um mecanismo adaptativo que redistribui o fluxo sanguíneo de áreas mal ventiladas para áreas com melhor ventilação. histamina. 3. Caso 8 Paciente de 71 anos. Qual é a influência do sistema nervoso sobre a vasculatura pulmonar? O sistema nervoso autônomo simpático (SNAS) causa vasoconstrição pulmonar mediada pela ação dos receptores 1-adrenérgicos. O que pode ocorrer com os hormônios e autacóides durante a passagem pela circulação pulmonar? Os autacóides e hormônios ativados são angiotensina I e ácido araquidônico. enquanto a vasoconstrição ocorre apenas sob a musculatura lisa (endotelina. AMP. No momento em que se iniciou a ventilação monopulmonar o paciente passou a apresentar quadro de hipoxemia. 1. prostaglandina F2. tromboxano e leucotrieno). ADP. A atuação do SNAS ocorre também em receptores 2-adrenérgicos e beta2adrenérgicos. Quais a moléculas tissulares locais estão envolvidas no controle ativo do tônus vascular pulmonar? A vasodilatação é causada por ações na musculatura lisa (óxido nítrico) e no endotélio (endotelina e prostaglandina I2). O sistema nervoso parassimpático causa vasodilatação mediada pelo receptor M3 em um processo dependente de óxido nitroso. epinefrina.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos .

desvio de traquéia e aneurisma de aorta torácica. propofol e rocurônio.Sistema Respiratório 4. 5. Por fim. 1. eliminação rápida (diminuição da hipoventilação do pós-operatório). administração de altas frações inspiradas de oxigênio (em oposição ao óxido nitroso). pneumomediastino. Caso 9 Paciente de 32 anos foi submetida mediastinoscopia para diagnóstico de possível câncer de pulmão. 3. broncodilatação. redução da reatividade das vias aéreas. A paciente foi induzida com fentanil. 2. mediastinite. Outras complicações que podem ocorrer nessa situação são pneumotórax. Pacientes com via aérea segura são aqueles que não apresentam sintomas e possuem diâmetro de vias aéreas maior que 50% do normal. há o risco de hemorragia da veia cava quando estiver presente a síndrome da veia cava superior. As relacionadas ao tronco braquiocefálico são redução do fluxo sanguíneo para a artéria carótida direita e artéria subclávia direita. relativa estabilidade cardiovascular e não reduzem a PaO2 durante a ventilação monopulmonar. Pacientes com potencial dificuldade . redução da quantidade de agentes halogenados para a manutenção da anestesia. Quais são as complicações que podem ocorrer durante a mediastinoscopia? As estruturas localizadas no mediastino podem ser comprimidas ou lesadas pelo aparelho utilizado na mediastinoscopia. A intubação traqueal foi realizada com tubo traqueal convencional e a manutenção da anestesia geral foi realizada com isoflurano. A compressão da traquéia pode acarretar dificuldade ventilatória e reflexo de tosse.134 . uma transição lenta da cirurgia para o período pós-operatório. a não interferência com o reflexo de VPH regional e ótima oxigenação durante a ventilação monopulmonar. Quais são as vantagens de se utilizar anestésicos intravenosos na anestesia geral para cirurgia torácica? Os agentes opióides proporcionam como vantagens a ausência de efeitos hemodinâmicos adversos. anestesia como altas concentrações de oxigênio sem perda da analgesia. Quais são as vantagens da utilização de agentes anestésicos halogenados na manutenção da anestesia geral para anestesia em cirurgia torácica? As vantagens são redução da irritabilidade das vias aéreas. Que fatores devem ser avaliados para a segurança da indução anestésica no pré-operatório em um paciente com tumor mediastinal? A estratificação deve considerar a presença de sintomas e o diâmetro da árvore traqueobrônquica avaliada pela tomografia computadorizada. obstrução de veia cava superior. No trans-operatório evoluiu com bradicardia.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . hemotórax e quilotórax. As complicações relacionadas à aorta torácica são a ruptura e a bradicardia reflexa. Quais são as contra-indicações relativas para a mediastinoscopia? Algumas contra-indicações relativas para a realização da mediastinoscopia são: mediastinoscopia prévia. lesão do nervo laríngeo recorrente.

Caso 10 Paciente com 52 anos de idade foi submetido à bulectomia unilateral sob anestesia geral e intubação seletiva. A incidência aumenta com a idade e a quantidade de tecido pulmonar ressecado.0. e. história de fibrilação atrial e hipertensão arterial sistêmica são fatores de risco independentes associados à fibrilação atrial no pós-operatório. • Ventilação mandatória intermitente com frequência respiratória que permita manter PaCO2 próximo a 40 mmHg. Diversos graus de incerteza sobre a segurança da indução anestésica ocorrem nas seguintes situações: crianças com sintomas leves e moderados com diâmetro superior a 50% do normal. 5. A fisiopatologia da função pulmonar após cirurgia torácica mostra redução dos volumes pulmonares (ressecção de volumes pulmonares. .6 e 1. Qual a incidência de arritmias após ressecção pulmonar? Resposta: A incidência de arritmias atriais é de 12. atelectasia. 1. enquanto o pulmão dependente é comprimido e desenvolve edema pós-operatório. quando o pulmão não-dependente possui limitação funcional por ressecção ou trauma. diminuição da ventilação) e restrição das trocas gasosas (desequilíbrio da relação ventilação-perfusão. restrição torácica. uma vez que pacientes submetidos à cirurgia torácica geralmente tem uma doença pulmonar pré-existente. Quais são as razões de complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia torácica? Existe um somatório de razões estão relacionadas ao período pré-operatório. edema pulmonar e diminuição do débito cardíaco). edema pulmonar e retenção de secreções). gênero masculino. atelectasias. Que parâmetros devem ser utilizados na ventilação mecânica deste paciente? A ventilação deve ser ajustada para o desenvolvimento do menor nível de pressão de vias aéreas. e no pós dor na incisão operatória e insuficiência em respirar de maneira profunda e tossir. Para a maioria dos pacientes submetidos à toracotomia que necessitem de suporte ventilatório no pós-operatório os seguintes parâmetros podem ser utilizados: • Volume corrente: 6 a 10 mL.kg-1. • Fração inspirada de oxigênio (FiO2) entre 0. ao transoperatório. com o intuito de reduzir a possibilidade de pneumotórax e minimizar a fuga aérea no tecido pulmonar remanescente. Após êxito durante o procedimento anestésico-cirúrgico foi encaminhado à Unidade de Terapia Intensiva ainda intubado e em ventilação mecânica.5% a 33% sendo a mais comum o flutter/fibrilação atrial. da capacidade vital forçada. e. crianças ou adultos incapazes de quantificar os sintomas.135 de manuseio mostram sintomas graves em repouso ou estreitamento de vias aéreas maior que a metade do considerado normal em crianças.Capítulo VII .Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . A idade superior a 60 anos. 4. restrição da ventilação (comprometimento da capacidade residual funcional. disfunção diafragmática e da musculatura intercostal. adultos com sintomas leves ou moderados com diâmetro inferior a 50% do normal.

A analgesia venosa pode proporcionar excelente analgesia nos indivíduos. • ausência de instabilidade ou insuficiência de sistemas orgânicos. 3. mas possui ação limitada em relação à função diafragmática e possibilidade de intoxicação por anestésicos locais e bloqueio simpático. a crioanalgesia.5.5. diagnóstico e tratamento de infecções. • frequência de disparo da ventilação mandatória intermitente < 1 irpm. redução da sedação e complicações pulmonares). 2.136 . • PEEP < 10 cmH2O. a analgesia subaracnóidea. • FiO2 < 0. os opióides quando utilizados por via venosa têm como inconveniente a possibilidade de depressão respiratória e a possibilidade de levar à hipoventilação e formação de atelectasias. O bloqueio de nervos intercostais pode reduzir a dor pós-operatória e melhorar a função pulmonar no pósoperatório. • pico de força inspiratória mais negativa que 25 cmH2O. No entanto. A crioanalgesia pode ser utilizada como analgesia de longa duração sobre os nervos intercostais. dilatação de vias aéreas e manobras gerais de cuidado). Isso pode ser obtido através da titulação do valor de pressão expiratória final de vias aéreas (PEEP). • radiografia de tórax equivalente ao estado pré-operatório ou com melhora importante de outra condição aguda. . e desmame da ventilação devese ter como objetivo manter a pressão arterial de oxigênio (PaO2) maior que 60mmHg. o bloqueio intercostal. • frequência ventilatória espontânea < 20 irpm. Essa intervenção pode ser alcançada por intermédio de um regime de cuidado respiratório (remoção de secreções. O passo seguinte deve ser reduzir o valor de PEEP até que esse seja menor que 10 cmH2O.kg-1.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . 4. • PaCO2 em torno de 40 mmHg.Sistema Respiratório Essas medidas devem ser adotadas após a troca do tubo traqueal de duplo-lúmen por um tubo traqueal normal. a analgesia peridural torácica e a analgesia interpleural são técnicas utilizadas no pós-operatório de cirurgia torácica. diminuição da quantidade de fármacos utilizados. Essa técnica causa uma disfunção reversível dos nervos intercostais com duração de duas a três semanas e recuperação completa da função após um a três meses. Como pode ser feita analgesia do paciente submetido à cirurgia torácica? A analgesia venosa. o bloqueio paravertebral. sobretudo quando utilizada no contexto da analgesia controlada pelo paciente (redução da dor pós-operatória. • capacidade vital > 15 mL. Quais são as condições ideais para que um paciente seja extubado? O paciente dever preencher os seguintes critérios: • PaO2 adequada. É importante ressaltar que durante todo o período de ventilação mecânica. Como deve ser realizado o desmame da ventilação mecânica? A primeira etapa deve ser reduzir a fração inspirada de oxigênio (FiO2) até que a mesma seja menor que 0. O último procedimento é diminuir a frequência de disparo da ventilação mandatória intermitente até que seja menor que uma incursão respiratória por minuto.

Elsevier Churchill Livingstone. analgesia de longa duração e qualidade de analgesia superior que a dos opióides utilizados isoladamente por via parenteral. . Shah R et al. Bonnet F.20:43–47. .20:27–31. Amar D . A analgesia regional interpleural ainda é uma técnica que não está estabelecida como de grande eficácia no controle da dor pós-operatória em cirurgia torácica. Rio de Janeiro. 2006. 7. 2. Anesth Analg. em: Miller RD – Anesthesia. sobre a cadeia simpática intratorácica e sobre terminações nervosas pleurais. Warltier DC – Pulmonary Pharmacology. Grichnik KP. Strang C et al. A utilização de opióides por via subaracnóidea ou o bloqueio de nervos intercostais são boas opções quando existe contra-indicação às técnicas anteriores. Quais são as vantagens da utilização da analgesia peridural torácica sobre os outros métodos? A associação de pequenas doses de opióides e baixas concentrações de anestésicos locais proporciona como benefícios a redução da incidência de bloqueio simpático e de bloqueio motor. 2009. 11. Campos JH . Ko R.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . Gal TJ .137 A analgesia por via subaracnóidea. Philadelphia. Philadelphia. 2005.1847-1939. Curr Opin . Wilson WC .Anesthetic considerations in patients with previous thoracic surgery.Update on selective lobar blockade during pulmonary resections. 3. Philadelphia. A analgesia peridural torácica é um método que produz excelente analgesia. Schilling T. 2009. 4. Darling G et al. 6. Uma revisão sistemática concluiu que analgesia peridural torácica com anestésicos locais associada a opióides ou o bloqueio paravertebral torácico com anestésico local são as opções recomendadas para a analgesia pós-operatória em cirurgia torácica. Campos JH . Pagel PS. 6th Ed. LEITURAS RECOMENDADAS: 1.22:18–22. A técnica pode ser usada inclusive com bons resultados. 5. em: Miller RD – Anesthesia.Anesthesia for Thoracic Surgery.22:23–30.107:1026–1040. Kozian A. Shaw A . 2007. Elsevier Churchill Livingstone.A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia. Curr Opin Anaesthesiol.Capítulo VII . Curr Opin Anaesthesiol. assim como a analgesia peridural somente com opióides determina a possibilidade de depressão respiratória e hipoventilação. . em: Miller RD – Anesthesia. 5. Elsevier. 6th Ed.Pulmonary Function Testing. Curr Opin Anaesthesiol. Joshi GP. McRae K. 2008. Benumof JL. Curr Opin Anaesthesiol. Elsevier Churchill Livingstone. 6th Ed. Guyton AC. 2005. A combinação de opióides a baixas concentrações de anestésicos locais possibilita uma redução considerável dos efeitos adversos desses fármacos quando utilizados independentemente. Hall JE – Tratado de Fisiologia Médica. a redução da ocorrência de depressão respiratória.Update on one-lung ventilation: the use of continuous positive airway pressure ventilation and positive end-expiratory pressure ventilation – clinical application. 9.155-189. Anesth Analg. 2007.999-1016. 8. diminuição da ocorrência de hipoventilação e formação de atelectasias.108:1092–1096.471-490. Farber NE.Postthoracotomy atrial fibrillation.The use of air in the inspired gas mixture during two-lung ventilation delays lung collapse during one-lung ventilation. 2005.Which device should be considered the best for lung isolation: double-lumen endotracheal tube versus bronchial blockers. de forma controlada pelo paciente (PCA). 10. 2009. 11ª Ed. A ação dos anestésicos locais no espaço interpleural determina analgesia por ação sobre os nervos intercostais.

Curr Opin Anaesthesiol. em: Barash PG. Curr Opin Anaesthesiol. . Cullen BF.Drugs used in the Treatment of Asthma.177232. Eisenkraft JB. Slinger P et al.733-754. 4th Ed. 18. 2006. Lichtenstein LM . Lippincott Williams & Wilkins.19:34–43. 14.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . 2006. Dierdorf SF – Anesthesia and Co-existing Disease. Narayanaswamy M. 6th Ed.Sistema Respiratório Anaesthesiol. Benumof JL – Anesthesia for Thoracic Surgery. Philadelphia. 2001. 679-722. Gilman AG – Goodman and Gilman´s the Pharmacological Basis of Therapeutics. Limbird LE. 16. 15. Lippincott Williams & Wilkins. em: Hardman JG.108:1097–1101. em: Miller RD – Anesthesia. Neustein SM. em: Barash PG. Anesth Analg. Elsevier Churchill Livingstone. 2006. Philadelphia. 10th Ed. 5th Ed. Philadelphia. 2005. 13. Philadelphia. Nagendran J. Sentürk M . Stock MC – Respiratory Function in Anesthesia.An anesthesiologist’s guide to hypoxic pulmonary vasoconstriction: implications for managing single-lung anesthesia and atelectasis. Elsevier Churchill Livingstone. Hoskinson M et al.19:26–33. 6th Ed. 2002. 5th Ed. 790-812. Stoelting RK – Clinical Anesthesia. Stewart K. 2009.19:1–4. McRae K.1847-1939. Wilson WC. 12.138 . Philadelphia. Undem BJ. . em: Miller RD – Anesthesia. McGraw-Hill.New concepts of the management of one-lung ventilation. 17.813-855. . 2006. Stoelting RK – Clinical Anesthesia. Stoelting RK. 19. 2006. Benumof JL – Respiratory Physiology and Respiratory Function during Anesthesia. Wilson WC. 2005. Cohen E – Anesthesia for Thoracic Surgery. Churchill Livingstone. 20.Choosing a lung isolation device for thoracic surgery: a randomized trial of three bronchial blockers versus double-lumen tubes. Cullen BF.

Capítulo VIII Anestesia em Pediatria Ana Maria Menezes Caetano Nádia Maria da Conceição Duarte .

ao paciente e a medicações suplementares. Dez dias após a cirurgia. Geralmente. e chutando. Ao chegar à sala de recuperação pós-anestésica. Os fatores relacionados à anestesia são: despertar rápido e anestesia com sevoflurano ou desflurano (mais que com propofol/remifentanil). Alguns autores têm descrito esse evento como estado dissociado de consciência no qual a criança está irritável. estava agitada e chorando muito. foi submetido a anestesia geral inalatória com sevoflurano. 1. A ansiedade pré-operatória. incoerente. alucinações e agitação psicomotora. varia de 10 a 50%. os pais relatam que a criança tem acordado subitamente durante a noite.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII .Anestesia em Pediatria Caso 1 Menino de 3 anos de idade. é auto-limitado (5-15 min). indo até 2 semanas após a cirurgia. incluindo os anticolinérgicos. história de cirurgia prévia e temperamento (mais impulsivo. cirurgia de ouvido médio e olhos). não tem mudança comportamental significativa. chorando muito e com aspecto de assustada. associada a bloqueio dos nervos íleo-hipogástrico e íleo-inguinal para correção cirúrgica de hérnia inguinal. menos social). e freqüentemente resolve-se espontaneamente. com relação positiva entre a ansiedade da criança e a dor experimentada por ela. 2. Fortier e cols. Vários fármacos. Explique esta ocorrência na sala de recuperação pós-anestésica. delirium de emergência e as mudanças comportamentais mal-ajustadas pósoperatórias são tidos como fenômenos intimamente relacionados. A primeira mudança comportamental mal-ajustada da criança que pode ser evidente após a cirurgia é o de Delírio de Emergência (DE). O comportamento belicoso tem sido mais descrito do que simplesmente inquietude e incoerência. barbitúricos e metoclopramida podem contribuir para transtornos comportamentais pós-anestésicos. idade. sendo necessários cuidados de contenção para que não se machucasse. mas pode chegar a 80%. pois ele tem apresentação clínica heterogênea. os pais estavam ansiosos quanto ao procedimento e a criança se apresentava pouco sociável. são sugeridos como importantes em desencadear esses eventos. Tipicamente essas crianças não reconhecem ou identificam familiares. Os fatores relacionados com o paciente são: idade (2 a 5 anos). Quais os fatores etiológicos para a ocorrência de Delirium de Emergência (DE) e Agitação de Emergência (AA)? A causa subjacente de DE/DA permanece desconhecida. procedimento cirúrgico e aplicação de medicação suplementar. Alguns fatores relacionados à anestesia. droperidol. à cirurgia. intransigente e com choro inconsolável. Os fatores relacionados à cirurgia são: dor e tipo de cirurgia (amigdalectomia. não cooperativa. objetos ou pessoas. Delírio é uma síndrome psiquiátrica complexa que inclui transtornos visuais. Durante a avaliação pré-anestésica. A agitação do acordar (AA) é um estado de agitação moderada e inquietude mental.140 . observaram que o temperamento e a baixa sociabilidade da criança e a ansiedade dos pais durante a separação são fatores de risco para altos graus de ansiedade na criança no período perioperatório. que diferentemente do delírio. Na atualidade não existe uma definição única para o DE. técnica anestésica. ansiedade pré-operatória. Comumente o delírio ocorre nos primeiros 30 minutos da recuperação da anestesia. . A incidência de DE/AA depende da definição.

Caso 2 Criança de 4 anos de idade. não existe evidência de que DE/AA tenha impacto em desfechos a longo prazo. Vários estudos têm indicado que mais de 60% das crianças submetidas a cirurgia ambulatorial podem desenvolver mudanças comportamentais negativas dentro das 2 primeiras semanas após a cirurgia.Kg-1 • Dexmedetomidina em infusão ou bolus:  Infusão: 0. Foi submetida a anestesia geral balanceada.2 g. No período pós-operatório. Cerca de 47% das crianças que se submetem a anestesia experimentam. 5. alfa 2 agonistas e analgesia perioperatória tem efeitos profiláticos na prevenção de DE. escalada para adenoamigdalectomia.h-1  Bolus: 0. Esses comportamentos podem ocorrer em mais de 44% das crianças nas 2 primeiras semanas após a cirurgia. apatia e retorno à enurese. 20% das mesmas continuam apresentando comportamento negativo por mais de 6 meses após a cirurgia. cetamina. a criança deve ser protegida para que não se machuque. Essas mudanças comportamentais negativas pós-operatórias incluem: perturbações do sono e da alimentação. mudanças no padrão de sono são bem documentadas na criança e no adulto. . Explique os fatos relatados pelos pais. Embora as mudanças comportamentais negativas sejam descritas após a ocorrência de DE/AA.Kg-1 • Fentanil IV ou intranasal:  IV: 1 g.695 pacientes em grupos de intervenção e 1. avaliando 37 artigos que incluíram 1. O que ocorreu 10 dias após a cirurgia tem relação com o procedimento anestésico-cirúrgico? Provavelmente sim.Kg-1 • Clonidina IV ou caudal:  IV: 3 g. 4.15 g.Kg-1  Caudal: 1 a 3 g.141 3.5mg.Kg-1 Durante o evento na sala de recuperação pós-anestésica. Além de mudanças no padrão do sono. embora as propriedades analgésicas desses fármacos não sejam as responsáveis por esta ação.Kg -1  Intranasal: 1 a 2 g. os autores concluíram que a administração de propofol. ansiedade da separação. posteriormente. mudanças no comportamento diário da criança após cirurgia/anestesia também são descritos.Kg-1 • Cetoralaco IV: 1mg. Qual o tratamento e as condutas para a prevenção desses transtornos? • Midazolam VO: 0. Fatores como dor e características psicológicas têm sido mostrados como preditivos para tal fenômeno.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . aproximadamente. perturbações no sono.3 ou 0.Capítulo VIII . Em recente metanálise. sendo que. Imediatamente após extubação traqueal. Exame físico normal.477 em grupos controle.Kg-1. Ansiedade dos pais e comportamento externalizado da criança predizem a eficiência do sono no período pós-operatório. apresentou laringoespasmo com grave queda da saturação de hemoglobina.

administrar 1mg. uso de tiopental. No laringoespasmo completo há movimento de tórax. Quais as principais causas de laringoespasmo e como reconhecê-lo? Laringoespasmo ocorre por estimulação em plano anestésico inapropriado durante a extubação. Fatores relacionados à cirurgia: amigdalectomia e adenoidectomia têm maior incidência. A incidência de morbidade resultante do laringoespasmo varia como a seguir: parada cardíaca 0. Um chiado característico (“cantado”) pode ser ouvido no laringoespasmo parcial.5 mg. aspiração pulmonar 3%. ausência de movimentação da bolsa reservatória e impossibilidade de ventilação. 3. podendo ser completo ou parcial.Kg-1 de propofol IV. entretanto. 4. muitos definem ambos como laringoespasmo. acreditam ser importante definir laringoespasmo como completo ou parcial. O que é o laringoespasmo e qual sua epidemiologia no período perioperatório? O laringoespasmo pode ser definido como fechamento glótico devido a constrição reflexa dos músculos laringeais. sugerem o seguinte algoritmo simplificado: • Antes e durante a indução da anestesia: identificar os fatores de risco.74% e 2. bradicardia 6% e dessaturação da hemoglobina 61%. . Aialami e cols. com movimento torácico paradoxal. Quais os fatores de risco para a ocorrência de laringoespasmo perioperatório? Fatores relacionados à anestesia: plano anestésico insuficiente na indução ou emergência da anestesia. na presença de sangue ou secreções irritando as cordas vocais. anestesia com desflurano e anestesiologista menos experiente. durante a extubação traqueal. No laringoespasmo parcial há movimento do tórax. Foi definido laringoespasmo verdadeiro como fechamento completo da laringe causado por estimulação externa.142 . presença de IVAS (até 6 semanas antes da anestesia). dilatação cervical. Como prevenir o laringoespasmo? Para prevenir o laringoespasmo. extubar a traquéia usando a técnica da ”tosse artificial”. obter acesso venoso após 2 minutos da indução com sevoflurano e proceder a intubação traqueal após confirmação de plano anestésico adequado. hipospádias e transplantes de pele também predispõem ao laringoespasmo. esperar o paciente abrir os olhos e acordar espontaneamente. A deterioração da oxigenação acontece rapidamente. Fatores relacionados ao paciente: quanto menor a idade maior a ocorrência. É identificado por vários graus de obstrução das vias aéreas. estimulação por via aérea artificial.2 a 0. descontinuar o anestésico inalatório. crianças expostas ao tabaco (fumantes passivos). respectivamente.5%. estridores e incompatibilidade entre o esforço respiratório do paciente e a pequena quantidade de movimento da bolsa reservatória.Kg-1 de lidocaína IV ou 0. Como é difícil fazer distinção entre laringoespasmo verdadeiro e espasmo glótico.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII .82%. A incidência em crianças maiores de 9 anos e entre 1 e 3 meses é de 1.Anestesia em Pediatria 1. retração intercostal e esforço respiratório. apendicectomias. mas está ausente no laringoespasmo completo. • Durante a emergência da anestesia: aspirar delicadamente sangue e secreções. edema pulmonar por pressão negativa pós-obstrutivo 4%. mas com ausculta silenciosa. medicação pré-anestésica com anticolinérgicos e benzodiazepínicos. colocar o paciente em posição lateral. laringoscópio ou aspiração. 2.

Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos .Capítulo VIII .143 5.Kg-1 IM. após as manobras 5A ou 5B: 6. Durante o procedimento. Como tratar o laringoespasmo? Após laringoespasmo estabelecido. Eliminar os estímulos. aprofundar a anestesia com anestésico volátil ou propofol. Aplicar CPAP (pressão positiva contínua de vias aéreas). se não houver melhora: 7. atropina 0. escalada para cirurgia de artrodese de coluna torácica para correção de grave escoliose. se não houver melhora e o acesso venoso já estiver estabelecido. nem acesso venoso: 5. Caso 3 Criança de 8 anos de idade.02 mg. Administrar succinilcolina 3-4 mg. Em procedimentos muito dolorosos ou radiológicos rápidos.02 mg. para a continuação da cirurgia (wake up test). Em crianças com risco aumentado de náuseas e vômitos no pós-operatório. se não houver melhora. executar as manobras dos itens 5A e 5B da sequência acima. Administrar succinilcolina 1-2 mg.Kg-1 IM e chamar ajuda. Hampson-Evans e cols. se houver melhora. Reconhecer o laringoespasmo 2. para promover hipotensão controlada e quando houver necessidade de realização de potencial evocado motor e auditivo ou do wake-up test. a criança deverá ser despertada pelo anestesiologista. Em procedimentos neurocirúrgicos. se não houver melhora. 3. seguir os passos abaixo: 5. Se houver laringoespasmo completo: 4. Em crianças submetidas a anestesias repetidas (ex: radioterapia). Iniciar manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e suporte avançado à vida. Manter o CPAP. retornando em seguida a estado de inconsciência. Se o laringoespasmo for parcial: 1.Kg-1 IV. com O2 a 100 % e manobra de vias aéreas. 2. 1. ventilação com O2 a 100% e atentar para a possibilidade de intubação traqueal. aspiração de medula óssea. Considerar a manobra de puxar a mandíbula para frente. Em procedimentos sobre as vias aéreas (ex: broncoscopias). se após manobra 6 houver melhora: 8. independentemente do acesso venoso. para controle da pressão intracraniana e proteção metabólica cerebral.Kg-1 IV ou propofol IV. Avaliar a entrada de O2 pelo movimento da bolsa reservatória (se não houver. para controle de respostas autonômicas. atropina 0. Estabilizar e continuar a anestesia. . sugerem a utilização do algoritimo elaborado pelo MEPA (Managing Emergencies in Pediatric Anesthesia (MEPA): a National Collaborative Simulation Project): 1. A técnica de escolha foi anestesia venosa total (AVT). executar o item 8. na tentativa de converter para laringoespasmo parcial. Em crianças com risco de hipertermia maligna.A. endoscopia gastrointestinal). Em que situações a anestesia venosa total é bem indicada na criança? • • • • • • • • Durante cirurgia para instrumentação da coluna. Em grandes cirurgias. é laringoespasmo parcial).B. para que movimente a área inervada pelas estruturas que estarão sendo manipuladas. é laringoespasmo completo. se houver algum movimento. Reavaliar a entrada de O2 com CPAP. em que se necessita de recuperação rápida (ex: ressonância magnética.

as crianças necessitam de doses mais elevadas de propofol. novamente não podendo ser interpretados como fiéis ao esperado pela concentração plasmática. os parametros do BIS nao acompanham de forma fidedigna os ajustes de concentração.nascidos. Em anestesia pediátrica. e têm uma meia vida contexto sensitiva maior. Considerando o mesmo estímulo doloroso. Necessidade de bombas de infusão. esta variação acaba por acarretar dificuldades na utilização de modelos farmacocinéticos utilizados nos adultos para estes pequenos pacientes. Meia vida contexto sensitiva maior. Nos lactentes. os parâmetros deste monitor tendem a uma variação exagerada. com relação aos adultos? Propofol Os recém-nascidos são mais sensíveis e têm menores necessidades de anestésicos. quais as vantagens da AVT sobre outras técnicas? • • • • • Bom controle do plano anestésico. com necessidades de doses de infusão maiores (propofol). Menor incidência de náuseas e vômitos pós. A monitorização da profundidade anestésica tem se tornado cuidado padrão na anestesia e validação de técnicas em adultos. Desta forma. e por isso não desencadeia alterações cognitivas no pós-operatório. Menos agitação ao despertar (delírio). Em níveis plasmáticos mais elevados de propofol. associando-se a aumento das necessidades anestésicas. 4. na criança. Em Anestesia Pediátrica. lactentes e pré-puberes). devido ao processo de crescimento e maturação. Remifentanil O remifentanil não rompe a transmissão colinérgica. que é específica para as diferentes faixas etárias. Nos pré-púberes (de 3 anos de idade à puberdade). existe uma grande variabilidade interindividual nas várias faixas etárias (recém. o BIS ainda carece de melhoramentos no seu desempenho para uso em crianças. quais as desvantagens da AVT sobre outras técnicas? • • • • • Dor à injeção de propofol. para um dado paciente. Porém. As doses devem ser . as crianças necessitam de doses de infusão de remifentanil duas vezes maiores que os adultos.Anestesia em Pediatria 2. naquele momento. porém este fármaco tem meia vida contexto sensitiva constante em todas as idades. Maior variabilidade farmacocinética e farmacodinâmica interindividual. Nas crianças. Estabilidade cardiovascular. os valores de BIS são difíceis de interpretar. Necessidade de veia canulada.operatórios. devendo a sua farmacocinética ser considerada igual. Menor poluição ambiental. Quais as características farmacocinéticas e farmacodinâmicas na utilização do propofol e do remifentanil nas crianças.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . Enquanto em níveis plasmáticos mais baixos. o volume de distribuição e clearence se elevam. 3. os volumes intercompartimentais são duas vezes maiores e o clearence 50% maior que nos adultos. De uma forma geral.144 .

com o esôfago distal conectado à traquéia por fístula junto à carina.Risco de hipertermia maligna . por inibição da apoptose. sedativa e analgésica.anal.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . Existem 5 maiores apresentações de AE e FTE. 3. produz estabildade hemodinâmica e mínima depressão respiratória. Caso 4 Criança nascida de parto vaginal sem complicações apresenta salivação excessiva. É bem indicada em crianças nas seguintes situações: . Pode ser utilizada em sedação.145 adequadas às necessidades clínicas e aos parâmetros farmacodinâmicos. Estudo radiológico de tórax identificou atresia de esôfago (AE) com fístula traqueo-esofágica (FTE) distal. Em modelos experimentais.Doença neuromuscular . tem indicações em: medicação pré-anestésica.vertebral. 2.renal) ou associação de VACTREL (VATER + C. Qual a epidemiologia da AE e sua apresentação mais frequente? A prevalência de AE com FTE é de aproximadamente 1:3000 a 1:4000 nascidos vivos. um ecocardiograma para avaliar se existe transposição do arco aórtico e cardiopatia congênita deve ser realizado antes da anestesia. A dexmedetomidina é um alfa-2 agonista altamente seletivo. 1. A. Cirurgia corretiva foi agendada para iniciar em duas horas. . analgesia ou anestesia. Quais as características da dexmedetomidina e da cetamina. Em crianças. R.Choque hipovlêmico . A mais prevalente (80%) é a do tipo III-B. Qualquer criança com AE ou FTE deve ser suspeita de ter outras malformações. É útil para realização de broncoscopias. Durante a primeira mamada. TE. tosse e agitação.Capítulo VIII .Cardiopatia cianótica (não agrava o shunt direita-esquerda). O risco de impossibilidade de ventilar devido à grande dimensão da fístula.cardíaca e L. Essas anomalias são conhecidas como associação de VATER (V. que consiste em esôfago proximal em alça cega. O que o anestesiologista deve avaliar para se antecipar às dificuldades que pode encontrar para executar a anestesia neste caso? A existência de pneumonia por aspiração. apresentou cianose.membros). Que outras malformações estão associadas a fístulas traqueoesofágicas? Quase 50% de crianças com AE têm também anomalias congênitas significativas. A ocorrência de super distensão do estômago por entrada de ar diretamente da fístula. na anestesia venosa em crianças? A cetamina tem alto clearence e baixa meia vida contexto sensitiva em infusões de até 2 horas. assim. prevenção e tratamento de delirium pós-operatório e como fármaco adjuvante dos hipnóticos e analgésicos durante o transoperatório. há evidências de que promove neuroproteção em cérebros em desenvolvimento. Em dose clínica. 5. na sedação associada à anestesia regional ou à cetamina.traqueo-esofágica. que pode ser utilizado com propiredade ansiolítica.

com frequência cardíaca de 168 bpm. Após a cirurgia. pode alterar a ventilação. A manutenção da anestesia pode ser feita com anestésico inalatórios ou venosos. inicial. e o paciente deve ser mantido em céfalo-aclive de 30 graus. seja necessária a realização de uma gastrostomia. A intubação traqueal deve ser procedida com a criança acordada ou levemente sedada. Caso 5 Criança do gênero masculino.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . Quais as considerações pós-operatórias mais importantes? Algumas equipes médicas preferem a extubação na sala de cirurgia. especialmente a presença de ducto arterioso patente (shunt) e outras cardiopatias congênitas. enquanto outras preferem que a criança permaneça intubada. Além da monitorização padrão. A necessidade e a disponibilidade de cuidado intensivo pós. está agendado para cirurgia de piloromiotomia. associados a relaxantes musculares.5 Kg. com drenagem contínua de saliva. Ao exame. passando de bilateral para de um só pulmão. Tem história de vômito não bilioso nos últimos 5 dias. 4. para identificar intubação brônquica. deve-se manter a ventilação com tempo inspiratório maior. 5. pois pequena movimentação.operatório. pesando 3. Cl. pode ocorrer estenose de esôfago e traqueomalácia. para nutrição e espera pela resolução da pneumonia.5. de apenas 1 a 2 mm. antes da correção da fístula. entre a segunda e sexta semana de vida.Manutenção. Como induzir a anestesia e proceder a intubação traqueal neste paciente? Um cateter deve ser colocado no esôfago. é comum que essas crianças retornem várias vezes.146 . As respostas fisiológicas do sistema renal aos vômitos são: .Anestesia em Pediatria A vigência de anomalias associadas. A sonda deve ser bem fixada. até que a ausculta do pulmão esquerdo seja obtida. As crianças com a coexistência de cardiopatias podem se beneficiar de altas doses opióides. então. Pode ocorrer que. Após o fechamento da fístula. intencionalmente. 1. frequência respiratória de 54 irpm e pressão arterial de 73 x 35 mmHg. habitualmente. Esta manobra garante que a extremidade distal da sonda ultrapassou a fístula. introduzida no brônquio direito e. A sonda traqueal deve ser.Qual a fisiopatologia da estenose hipertrófica de piloro e o que é preocupante para o anestesiologista? A estenose hipertrófica de piloro manifesta-se. visto que 30% delas necessita de reintubação para limpeza das secreções. para melhor controle de respostas autonômicas.85 e K+ 2. . e submetidas a anestesias para controle e correção dessas sequelas. do pH sérico. com 2 semanas de idade. evitando assim a grande distensão do estômago. pela excreção de urina alcalina com perda de sódio e potássio. com vômitos não biliosos. no intuito de reexpandir o pulmão e desfazer as atelectasias absortivas nos segmentos pulmonares. recuada lentamente. deve-se colocar um estetoscópio na axila esquerda. apresenta-se letárgico. passada através da carina. ou mesmo para a fístula . Seus exames laboratoriais são: Na+ 130.

Caso 6 Criança de 4 anos. A hemoconcetração pode resultar em policitemia. Não deve ser feita indução inalatória. .3 mg. é prudente a monitorização com oximetria de pulso e monitores de apnéia nas primeiras 12 horas de pós-operatório. Apnéia pós-operatória tem sido descrita em crianças a termo e saudáveis após piloromiotomia.Capítulo VIII .Kg-1) e succinilcolina (2mg. 3.02 mg. O pós-operatório geralmente cursa sem complicações.Kg-1). Como deve ser a extubação e o pós-operatório? Que complicações pósoperatórias podem ser esperadas? A traqueia deve ser extubada com a criança totalmente acordada e ativa. A intubação traqueal pode ser feita com a criança acordada. propofol (3mg. quando submetida a procedimento anestésico-cirúrgico. aumentando ainda mais a alcalose metabólica. A criança deve ser avaliada cuidadosamente e os seus distúrbios metabólicos graves corrigidos antes da cirurgia. imediatamente antes da indução. A opção por uma das técnicas vai depender da habilidade e da familiaridade do anestesiologista com as mesmas.Kg-1). Esta é uma cirurgia de emergência? Esta é uma situação de urgência. que pode estar preenchido com bário radiológico. 4. A colocação de sonda orogástrica deve ser feita para remover o conteúdo gástrico residual. ocasionalmente preenchido por contraste radiológico. - 2. embora atualmente a maioria dos diagnósticos seja feito por ultrassonografia e não mais por exame radiológico simples com contraste. Com a perda de fluídos e azotemia pré-renal. pois vômito durante a indução pode levar a aspiração pulmonar.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . secundárias à hiperventilação e alcalose. 5. em consequencia da depleção de sódio e potássio. será submetido a orquidopexia sob anestesia geral balanceada. Os pais referem que a criança é saudável.Kg-1). Como conduzir a anestesia dessa criança? O estomago deve ser bem aspirado. mas pode ser devido a mudanças no líquido cérebro-espinhal. ou através de indução em seqüência rápida com pressão na cartilagem cricóide após atropina (0. As maiores preocupações para o anestesiologista são: estomago cheio. A manutenção da anestesia pode ser feita com anestesia inalatória ou balanceada. Qual o preparo pré-anestésico? A reposição de volume intravascular e correção de cloro e potássio são prioridades. A etiologia é desconhecida. alcalose metabólica com hipocloremia e hipocalemia. pode-se prever choque hipovolêmico e acidose metabólica. mas nunca uma emergência cirúrgica.147 Secreção subsequente de urina ácida (acidose paradoxal). A hipocalcemia pode estar associada à hiponatremia. História materna de vômitos incoercíveis. A alimentação deve ser logo reiniciada. seguida por baixa dose de rocurônio (0. Portanto. e desidratação grave.

Fatores de risco Cirurgia ≥ 30 min Idade ≥ 3 anos Cirurgia de estrabismo História anterior de VPO ou de NVPO dos pais Total Pontos 1 1 1 1 0 . 4 A ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios aumenta após os 3 anos de idade. é de difícil avaliação em crianças. Os fatores de risco associados a ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios são: Relacionados ao paciente Gênero feminino Não fumantes História anterior de NVPO / cinetoses Relacionados ao ato anestésico Uso de anestésicos voláteis Uso de óxido nitroso Uso intra e pós-operatório de opióides Relacionados ao ato cirúrgico: Duração da cirurgia: cada 30 minutos de cirurgia aumenta o risco basal de NVPO em 60%. e assim sucessivamente. torácicas. Tipos de cirurgia: gastrointestinais abertas. orquidopexia. elaboraram uma tabela para estratificação do risco de vômitos pós-operatórios em crianças (Quadro I). Quadro I – Fatores de risco para vômitos em crianças. Além da cirurgia para correção de estrabismo. A náusea. com pico de incidência entre os 11 e 14 anos. cirurgias penianas e cirurgias envolvendo o ouvido médio. 2.148 . outras são consideradas de risco em pediatria.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII .. Antes da puberdade. grandes cirurgias ginecológicas.. por ser um sintoma muito subjetivo. Se o risco basal é de 10%. hernioplastias. Identifique os fatores de risco para náuseas e vômitos pós-operatórios neste paciente. após 30 minutos ele aumenta para 16%. Gan e cols. como: adeno-amigdalectomia. Os critérios para estratificação do risco de NVPO estão apresentados no quadro II.Anestesia em Pediatria 1. . otorrinolaringológicas e oftalmológicas. Mostre a estratificação de risco de náuseas e vômitos. Laparoscopias. não há diferença de frequência entre os gêneros masculino ou feminino.

O estudo multicêntrico IMPACT avaliou várias estratégias para reduzir NVPO em 5. Administrar anestesia regional sempre que possível.Capítulo VIII . O uso de propofol. Dois estudos prospectivos. principalmente bloqueios periféricos.149 Quadro II – Fatores de risco para NVPO Fatores de risco Sexo feminino Não fumantes História de NVPO / cinetoses Uso de opióides Total Pontos 1 1 1 1 0 . Minimizar o uso de neostigmine. diminui a incidência de NVPO nas primeiras 6h. O uso de anestesia regional. Procedimentos cirúrgicos de longa duração sob anestesia geral. tanto na indução quanto na manutenção da anestesia.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . estratégia restritiva (10 a 15 ml/kg no intraoperatório). não existem diferenças na incidência de NVPO entre eles. sevoflurano e desflurano). O mecanismo antiemético ainda é incerto. reduz a incidência de NVPO em adultos e de VPO em crianças. estão associados a aumento considerável na incidência de NVPO1. enflurano. O efeito emetogênico dos anestésicos inalatórios e dos opióides parece ser dose-dependente.. Os resultados revelaram uma incidência de 59% de NVPO em pacientes expostos a anestésicos voláteis ou óxido nitroso. a incidência de NVPO diminui consideravelmente. duplo-cegas e randomizados evidenciaram incidência estatisticamente menor de NVPO quando esses pacientes foram tratados com administração liberal de cristalóides (30 a 40 ml/kg no intraoperatório) vs. Estes resultados são corroborados por revisão sistemática e metanálise que conclui que. . A combinação de propofol e ar/oxigênio (anestesia venosa total) teve efeitos aditivos e reduziu o risco em 25%. No caso dos agentes voláteis (halotano. O uso de propofol reduziu o risco em 19% e a omissão do oxido nitroso diminuiu o risco em 12%.199 pacientes considerados de alto risco (2 ou mais critérios de Apfel). Metanálises demonstram que o uso de altas doses de neostigmine (>2. Usar propofol tanto na indução quanto na manutenção da anestesia. isoflurano. Hidratação adequada do paciente. Descreva os procedimentos anestésicos que devem ser implementados para a redução de náuseas e vomitos. com grande exposição a agentes voláteis e alto consumo de opióides pós-operatórios. evitando-se o óxido nitroso.5 mg) está associado ao aumento de NVPO. Evitar óxido nitroso. Evitar anestésicos voláteis. Minimizar o uso intra e pós-operatório de opióides.. 4 3. mas parece estar relacionado à diminuição da secreção de 5-HT3 a partir das células enterocromafins de uma mucosa do TGI normoperfundida. e que a redução da dose pode diminuir este risco.

25 mg) são de 10 a 15 µg/kg. um segundo fármaco.Doses de antieméticos para profilaxia de VPO em crianças Fármaco Dexametasona Dimenidrinato Dolasetron Droperidol Granisetron Ondansetron Tropisetron Dose 150 µg/kg até 5 mg 0. RS = Revisão Sistemática Quadro II .Anestesia em Pediatria 4.5 mg/kg .625 – 1. Os fármacos habitualmente utilizados na profilaxia e tratamento da emese pós-operatória distribuem-se em cinco grupos: derivados da benzamida. antagonistas dopaminérgicos.25 mg 40 µg/kg até 0.5 mg/kg até 25 mg 350 µg/kg até 12. tanto em adultos quanto em crianças. anticolinérgicos e antisserotoninérgicos. Descreva as possibilidades de intervenção farmacológica específica para a profilaxia desta complicação. extrapoladas a partir das doses dos adultos (0.100 µg/kg até 4 mg 0.Combinações sugeridas de antieméticos profiláticos em pediatria Ondansetron 50 µg/kg + dexametasona 150 µg/kg Ondansetron 100 µg/kg + droperidol 15 µg/kg Tropisetron 0.1 mg/kg até 2 mg Evidência RS RS ERC RS ERC RS RS ERC = estudo randomizado controlado.25 µg/kg/min) reduzem NVPO e a necessidade de antieméticos de resgate. Devido ao potencial de reações extrapiramidais e altos níveis de sedação. Metanálises e estudos mais simples mostram a superioridade desse agente em relação ao droperidol e à metoclopramida.150 . Baixas doses de naloxona (0. Crianças com risco moderado a alto devem receber profilaxia combinada com duas ou três drogas de classes diferentes. As doses de droperidol pediátricas. O ondansetron é o fármaco de primeira linha e o único dos antagonistas 5-HT3 aprovado para uso em idade inferior a 2 anos.6 mg 50 . pelo menos. Quadro I .Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . antihistamínicos. essa medicação é recomendada apenas em casos de falhas de profilaxia de outros agentes em crianças internadas ou readmitidas devido a NVPO. quando comparadas ao placebo. A profilaxia de NVPO em crianças de risco moderado a elevado deve incluir um antagonista 5-HT3 e. Outros estudos randomizados e controlados menores mostraram eficácia também da escopolamina transdérmica e da estimulação do ponto P6 com acupuntura na prevenção de NVPAH.1 mg/kg + dexametasona 0.5 mg 10 a 15 µg/kg até 1. e diminuem significativamente os efeitos colaterais dos opióides.

lípides. É uma reação imediata. pêssego e manga Profissionais da indústria de borracha. quantidade maior de proteínas e níveis alergênicos maiores. com história de alergia ao látex. tiocarbonetos. com repercussões sistêmicas causadas por anticorpos circulantes do tipo IgE. natural da Amazônia. geralmente. 1. que inclui vulcanização (elevação da temperatura a 30º C). asma e eczema. 2. A borracha natural. mamão papaia. por insuficiência renal terminal. Descreva a etiologia da alergia ao látex. ou látex.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . com ou sem uso profilático de antieméticos. kiwi. com sintomas surgindo logo após a exposição (30 min). o que torna um produto com poder alergênico maior do que outro. fechamento de vesicostomia e pielostomia com reimplante ureteral e ampliação vesical com cateterismo intermitente. Existem duas causas de reações ao látex: alérgicas ou imunológicas (reações de hipersensibilidade tipo I e IV) e não alérgicas (irritativas). são adicionados compostos químicos. As luvas de látex são consideradas o principal derivado do látex determinante do aumento da sensibilização. com 5 anos. A reação de hipersensibilidade tipo I é por sensibilização às proteínas do látex. uma seiva extraída da árvore da borracha. Episódio emético ocorrido após 6 h de pós-operatório pode ser tratado com qualquer medicação usada na profilaxia. será submetida a transplante renal intervivos. Descreva as medidas farmacológicas terapêuticas a serem implementadas em caso de ocorrência de náuseas e vômitos. diagnosticada após contato com bexigas de festa e confirmada por testes Rast específico. de alimentos e cabelereiros Profissionais da área de saúde História de atopia.Capítulo VIII . rinite alérgica. tais como amônia. Antecedentes anestésico-cirúrgicos: Derivação ventriculo-peritoneal para correção de hidrocefalia. antioxidantes e radicais de enxofre. Diferentes fabricantes produzem luvas com compostos químicos distintos e variáveis teores de proteína. castanha. Relacione os fatores de risco para alergia ao látex. As proteínas constituem os alérgenos causadores da maioria das reações aos derivados do látex. Hevea brasiliensis. com quadro que varia de edema localizado até choque anafilático e óbito. é constituído por poliisopreno. para as proteínas do látex natural. Portadores de espinha bífida Procedimentos múltiplos no trato urogenital Procedimentos múltiplos no neuro-eixo Cirurgias múltiplas em idade precoce Paralisia cerebral Retardo mental Quadriplegia Alergias a abacate. P3 pela classificação da ASA. fosfolípides e proteínas. Quando existir necessidade do tratamento. Caso 7 Criança do gênero masculino. exceto a dexametasona e a escopolamina transdérmica.151 5. vesicostomia e pielostomia. Durante sua manufatura. banana. um antiemético diferente dos administrados na profilaxia deve ser inicialmente escolhido. sendo que as com talco contêm. .

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Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

Na reação tipo IV ocorre dermatite de contato, com surgimento de lesões eritemato-papulosas-vesiculosas, seguidas de descamação da epiderme e liquenificação. A dermatite pode ser decorrente do látex em si, do irritante primário utilizado na manufatura dos derivados do látex, ou do talco existente nas luvas. É uma reação tardia, mediada por células T, que surge de 6 a 8 horas após a exposição, habitualmente limitada ao local da pele que foi exposta. Apesar desta não ser uma reação de alto risco, o paciente pode desenvolver uma reação do tipo I, potencialmente letal, por sensibilização após entrada das proteínas alergênicas na corrente sanguínea a partir da quebra da integridade da pele. Na reação não alérgica (não imunológica), o quadro clínico é cutâneo, sendo determinado pelo contato contínuo e prolongado com derivados do látex. A irritação da pele pode derivar de vários motivos, tais como: lavagem freqüente das mãos, sem secagem subseqüente; uso de técnicas abrasivas de esfregação da pele ou de detergentes; irritação climática (ambientes frio e seco, que ressecam a pele, ou quente e úmido, causando sudorese excessiva) e estresse emocional. Este tipo de dermatite pode predispor, por quebra de integridade da pele, à sensibilização pelas proteínas do látex. Informações atualizadas sobre instrumental médico contendo látex estão disponibilizadas no endereço http:// www.immune.com/rubber.

3. Apresente a epidemiologia da alergia ao látex.
A primeira referência a reação do tipo alérgico aos derivados do látex data de 1933. Mas foi na década de 1980 que os relatos de caso se acumularam na literatura, gerando um alerta do Food and Drug Administration (FDA), em março de 1991, sobre esta ocorrência envolvendo instrumental médico contendo látex em ambientes hospitalares, em particular nas salas de operação cirúrgica. A prevalência varia de <1 – 6,7%, dependendo da população estudada e dos métodos usados para a detecção. As reações ao látex relacionadas à anestesia podem levar ao óbito de 5 a 7% dos casos. Na população pediátrica há poucos estudos que descrevem a prevalência deste problema. Publicação de Murat et al., sobre questionário realizado na França, entre 1991 e 1992, identificou o látex como a principal causa (76%) de reações alérgicas perioperatórias. Karila et al., pesquisando com questionários entre 1989 e 2001, descreveu o látex como sendo a segunda causa destas complicações (27%), sendo a primeira os bloqueadores neuro musculares. Aproximadamente, 70% dos eventos adversos relacionados a látex relatados pelo FDA envolvem profissionais da área de saúde. Entre os anestesiologistas, a prevalência de sensibilização ao látex é de 12,5 – 15,8%. No Brasil, Mathias e col. estudaram a prevalência de sinais/sintomas sugestivos de sensibilização ao látex em profissionais da área de saúde, onde foram avaliados 326 questionários. Concluiu que os profissionais expostos ao látex no ambiente de trabalho têm, significantemente, maior prevalência do que os não expostos, com maior porcentagem de sinais e sintomas nos indivíduos com maior tempo médio de uso de luvas por dia.

4. Identifique os métodos diagnósticos para alergia ao látex.
O diagnóstico pode ser feito pela história clínica, mas deve ser confirmada pelos testes laboratoriais específicos, o teste cutâneo (prick test) e a detecção de IgE específica para proteínas do látex. Para a realização dos testes cutâneos, todo o aparato de segurança deve estar disponível, pois não se pode descartar o surgimento de uma reação grave neste momento. O nível sérico de IgE se correlaciona, diretamente, com o número de procedimentos, mas a sensibilidade desta dosagem é inferior ao teste cutâneo (teste de IgE positivo em apenas 60-90% dos pacientes sensibilizados) .

Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

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A reação pode se manifestar como eczema, urticária, rinite ou conjuntivite, angioedema, asma e até choque anafilático. Na identificação da reação durante um procedimento anestésico, principalmente em anestesia geral, é difícil estabelecer a relação causal em função da diversidade de fármacos, instrumentais e agentes em geral empregados. Nas reações intra-operatórias o início é, em geral, retardado, devido ao tempo de contato entre superfícies internas, membranas mucosas, e as luvas do cirurgião. Além das mucosas, a absorção do látex dá-se através do trato respiratório e até mesmo da pele íntegra.

5. Quais os cuidados para os pacientes susceptíveis ou sabidamente sensibilizados e os profissionais de risco para alergia ao látex?
Para manter sob controle este risco potencial, são necessárias ações complexas dirigidas para a redução da exposição, através de práticas apropriadas de trabalho, recomendações para as instituições médicas, quanto à alergia ao látex, monitorização dos sintomas, substituição por produtos isentos de látex, quando indicado, implementação de leis e diretrizes pelos órgãos competentes e educação e treinamento dos profissionais e cuidadores. Condutas no caso de reação alérgica grave (anafilaxia): • Suspensão imediata da administração ou redução da absorção do agente desencadeante • Remoção de todo o látex do campo cirúrgico • Suspensão da administração de anestésicos, bloqueadores neuromusculares, antibióticos e hemocomponentes • Ventilação com oxigênio a 100% • Acesso seguro à via aérea • Hidratação vigorosa com soluções cristalóides • Administração de adrenalina e terapias secundárias.

Caso 8
Criança de 3 anos de idade, escalado para nefrectomia unilateral para retirada de tumor de Wilms. Foi planejada anestesia geral balanceada, associada a peridural lombar com ropivacaína e morfina.

1. Quais as diferenças anatômicas e fisiológicas relevantes entre a criança e o adulto para execução da anestesia regional na criança?
Medula espinhal e saco dural mais baixos Mielinização tardia das estruturas nervosas Estruturas ósseas e vertebrais cartilaginosas Fluidez aumentada da gordura peridural Imaturidade enzimática Conteúdo plasmático de proteínas diminuído Maior volume extracelular Maior débito e frequência cardíaca Imaturidade do sistema autonômico simpático.

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Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

2. Qual a epidemiologia de complicações da anestesia regional em crianças?
Em 1996, estudo prospectivo de 01 ano, realizado pela sociedade dos anestesiologistas pediátricos de língua francesa (ADARPEF), avaliando 85.412 anestesias pediátricas, que incluíam 24.409 anestesias regionais, observaram a ocorrência de 24 complicações sem sequelas, mortes ou conseqüências legais, todas sob bloqueios neuroaxiais. Em 2007, uma análise das peridurais pediátricas britânicas relatou 96 incidentes, dentre 10.633 anestesias peridurais realizadas. Dessas, 56 (0,53%) estavam associadas à inserção ou manutenção do cateter peridural, sendo a maioria sem gravidade; apenas 01 desenvolveu síndrome da cauda eqüina por erro na programação da bomba de infusão; outras 40 (0,38%), acredita-se estarem associadas à técnica de infusão. A faixa de recém nascidos foi a mais acometida pelos acidentes, principalmente por erros de fármacos e toxicidade por anestésico local. Os bloqueios regionais, principalmente os bloqueios do neuro-eixo, estão associados à ocorrência de eventos adversos (0,5%), que são, na sua maioria, sem repercussões, mas ocasionalmente graves. A maioria dessas complicações ocorrem por cuidados insuficientes durante a execução do bloqueio (erros com fármacos) ou no período pós-operatório (injeção sob pressão).

3. Quais as diferenças entre os bloqueios centrais (neuroeixo) e bloqueios de nervos periféricos?
As principais diferenças entre os bloqueios centrais e os bloqueios de nervos periféricos estão descritas na tabela I. Tabela I – Bloqueios centrais x periféricos Bloqueios Centrais Peridural ou raquianestesia Inviável para cirurgia de cabeça e pescoço Hipotensão, como efeito sistêmico Fraqueza de membros inferiores Analgesia limitada a 4-6 horas Aceitação paterna difícil Bloqueio de nervos periféricos Restrito à área de analgesia desejada Aplicável a qualquer área Efeitos sistêmicos raros Bloqueio motor improvável, exceto bloqueio de nervo motor de extremidade inferior Analgesia poder ser maior que 12 horas Maior aceitação paterna

4. Como detectar injeção intravascular de anestésico local na criança anestesiada?
A injeção intravascular de anestésico local associado à adrenalina pode ser detectada através da observação do eletrocardiograma (ECG), de elevação da freqüência cardíaca associada a aumento da amplitude de ST e surgimento de onda T apiculada. Para reduzir o risco de isquemia, arritmias cardíacas e outros desfechos piores, pela injeção intravascular de altas doses de anestésico com vasoconstrictor, o uso de dose teste é muito útil, por produzir mudanças transitórias no ECG, que alertam para a necessidade de interrupção da injeção. A taquicardia, isoladamente, não é um indicador

o que é. A dose teste é. chega à emergência com queimaduras extensas pelo corpo. devido à desproporção da sua cabeça em relação ao restante do corpo. portanto. 5. utiliza-se a regra dos 9 para os adultos. músculos e ossos Para a classificação de acordo com a área de superfície corporal atingida. com a localização das lesões e com a presença ou ausência de lesão por inalação. particularmente. Profundidade da Queimadura Primeiro grau Segundo grau Superficial Profunda Terceiro grau Quarto grau Tecidos atingidos Epiderme Epiderme e derme superficial Epiderme e derme profunda Epiderme e toda a espessura da derme Fáscias. Assim. Quais as vantagens da execução de anestesia regional guiada por ultrasom em criança? Técnica não invasiva Fácil de executar Não envolve exposição a radiação Não sofre influência do tipo de anestesia utilizada Permite visualização direta do nervo e estruturas adjacentes em tempo real. Porém. o planejamento para o tratamento a médio e longo prazo e o prognóstico (Tabela II). com a área de superfície corporal envolvida. um indicador sensível à injeção intravascular. .155 confiável da injeção intravascular de anestésico. Como pode ser classificada a gravidade da queimadura? Resposta A gravidade de uma queimadura pode ser classificada de acordo com a profundidade atingida. 1. vantajoso em crianças. esta regra não funciona adequadamente para crianças. após acidente doméstico com fogo. pois a maioria das anestesias regionais realizadas nesse grupo etário é sob anestesia geral. 4 anos de idade. acontecendo somente em 73% dos casos.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . a sua categorização como grande queimado determinará os cuidados emergenciais. pesando 20 Kg. de anestésico local em crianças anestesiadas. A profundidade é aferida de acordo com os níveis e tipos de tecidos acometidos (Tabela I). acometendo 30% da sua superfície corporal. A partir dos dados recolhidos na avaliação da vítima. Tabela I – Classificação das Queimaduras pela profundidade das lesões. não intencional. Caso 9 Criança. um ajuste para este tipo de paciente deve ser feito.Capítulo VIII .

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Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

Tabela II - Definição de grande queimado. Características da Queimadura Mais de 10% de ASC* de 3º graus Mais de 20-25% de ASC 2º graus Mais de 15-20% de ASC 2º graus recém-nascidos e lactentes Queimaduras envolvendo a face, mãos, pés ou períneo Lesão por inalação Queimaduras elétricas ou químicas Queimaduras com outros traumas associados Queimaduras circunferenciais, principalmente em tórax Queimaduras em crianças com doenças associadas
*ASC – Área de Superfície Corporal

2. Nesta situação, quais os cuidados emergenciais com as vias aéreas a serem tomados pela equipe médica?
A prioridade nesta situação é o estabelecimento de via aérea segura, além da ressuscitação volêmica e da avaliação de possíveis lesões traumáticas associadas. A agressão térmica em ambiente fechado pressupõe a existência de dano ao sistema respiratório, com interferência na capacidade carreadora de oxigênio, devido a envenenamento por dióxido de carbono ou bloqueio mecânico à entrada e saída de ar dos pulmões, principalmente por edema. O dióxido de carbono tem 200 vezes mais afinidade pela hemoglobina do que o oxigênio, competindo, assim com este. Para desviar esta reação química, oxigênio a 100% deve ser administrado, o que reduz a meia-vida da carboxi-hemoglobina de 4 horas para 30 a 60 min. A presença de carboxi-hemoglobina determinará leitura falsamente elevada na oxímetria de pulso. Níveis moderados de envenenamento causam náuseas e cefaléia, enquanto níveis elevados provocam convulsões, coma e parada cardiorrespiratória. A inalação de ar quente e produtos da combustão causa lesões graves no trato respiratório, habitualmente limitadas a estruturas acima da Carina. Inalação direta da chama ou de partículas superaquecidas pode ter como consequência lesões nas vias aéreas inferiores. O estreitamento subglótico a nível da cartilagem cricóide é a área mais susceptível a obstrução em crianças. A combinação de macroglossia, supraglotite e laringotraqueobronquite é muito comum no edema causado por inalação de ar quente. Na vigência deste quadro, em criança com queimaduras na região cervical, a intubação traqueal de urgência é mandatória.

3. Como avaliar e implementar a reposição volêmica?
A perda hídrica na criança é maior e mais rápida do que no adulto, principalmente devido à sua grande área de superfície corporal. Dois acessos venosos calibrosos devem ser instalados, e na impossibilidade destes, a via intra-óssea deve ser considerada. Existem controvérsias quanto ao tipo de solução ideal a ser infundida (cristalóides, colóides ou solução hipertônica. Como não há evidências que encerre de forma definitiva a questão, ao que parece é que a escolha da solução é o ponto menos importante, desde que o volume circulante seja reposto de forma adequada, guiado por parâmetros objetivos. Em geral, pequenas queimaduras (menos de 10% de área) não requerem ressuscitação volêmica vigorosa, enquanto no queimado com mais de 15% de área esta ação deve ser prioritária. A solução de reposição na emergência não

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deve conter glicose, pois nesta situação, a liberação pelo estresse de catecolaminas provoca hiperglicemia, que, se associada a líquidos com glicose, podem determinar o desenvolvimento de coma hiperglicêmico. Recomenda-se monitorização mais rígida da glicemia para crianças com menos de 20 Kg. Em crianças, particularmente nas que apresentam lesão por inalação, a reposição exclusiva com cristalóides pode promover diluição importante das proteínas plasmáticas, sendo a administração de albumina mais precocemente indicada, neste grupo de pacientes. A dose de albumina a 5%, a ser administrada após as primeiras 24 do trauma, é de 0,3, 0,4 ou 0,5 ml.Kg.-1 por % de área queimada, por 24 horas, para queimaduras de 30 a 50%, 50 a 70% ou 70 a 100% de área queimada, respectivamente. A fórmula de Parkland orienta a reposição volêmica com Ringer Lactato (RL), baseada no peso e área de superfície corporal (ASC) queimada. Reposição nas primeiras 8 h: 2 x (Peso x ASC) Reposição nas próximas 16 h: 2 x (Peso x ASC) No caso desta criança, com 20 Kg e 30%: Reposição nas primeiras 8 h: 2 x (20 x 30) = 1200 mL de RL= 150 mL por hora Reposição nas próximas 16 h: 2 x (20 x 30) = 1200 mL de RL= 75 mL por hora Durante os procedimentos cirúrgicos para tratamento das feridas, a perda de fluidos é aumentada, tanto por evaporação, quanto por extravasamento das áreas manipuladas. De acordo com o tipo de excisão da ferida e do enxerto, a perda sanguínea pode variar; é maior nas excisões tangenciais do que nas fasciais, 4 ml.cm2 e 1,5 ml.cm-2, respectivamente. A monitorização das perdas sanguíneas e dos processos de coagulação deve ser acompanhada mais pelos dados do campo cirúrgico e dos padrões hemodinâmicos, sendo confirmados pelos testes laboratoriais, principalmente para o diagnóstico diferencial de coagulação intravascular disseminada.

4. Descreva as peculiaridades da abordagem pré-anestésica deste paciente.
A rotina da avaliação pré-anestésica deve ser mantida. A menos que haja indicação cirúrgica emergencial, os distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido-base devem ser previamente corrigidos. Os exames pré-operatórios devem ser completos, com avaliação de eletrólitos, hematimetria, coagulação, níveis de glicemia, nitrogênio, cálcio ionizado e proteínas plasmáticas, gasimetria arterial e imagens radiológicas do sistema respiratório. Os exames físicos dos diversos sistemas devem ser individualizados. A família deve ser completamente informada dos riscos, sendo solicitada a assinatura do consentimento livre e esclarecido. Monitorização ostensiva deve estar prevista para antes da indução anestésica, lembrando que a oximetria de pulso pode não estar confiável. Após indução anestésica, recomenda-se a obtenção de acesso venoso central para monitorização e administração de fluidos, bem como de linha arterial.

5. Descreva a abordagem farmacológica da indução e manutenção anestésica deste paciente.
O uso de agentes indutores, venosos ou inalatórios, deve ser considerado à luz da situação hemodinâmica vigente. Pacientes hipovolêmicos têm queda do volume de distribuição, aumento do compartimento central, redução do clearance, maior débito para coração e cérebro; são, portanto, mas sensíveis aos opióides e hipnóticos intra-venosos, com efeitos depressivos potencialmente perigosos sobre a função cerebral e cardio-vascular. A dose de propofol deve ser de 10 a 20% da indicada para pacientes hígidos, enquanto para o fentanil e o remifentanil a redução indicada é de 50%. O etomidato é exceção, não necessitando de ajuste de doses, sendo o hipnótico de escolha nesta hora. O midazolam, tiopental e cetamina, na vigência

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de depressão cardio-circulatória não devem ser utilizados, por risco maior de deterioração das funções. Comparados aos agentes intra-venosos, os inalatórios têm a desvantagem de inibir mais profundamente a resposta compensatória dos barorrecetores e piorar o quadro hemodinâmico; se for esta a única opção, concentrações mais baixas devem ser utilizadas (menos de 1 CAM). Para acesso a via aera e/ou procedimento emergencial, em vigência de instabilidade hemodinâmica, o uso de etomidado associado a fentanil e um BNM adespolarizante do tipo rocurônio (dose de 1,2 mg.Kg-1) parece a melhor escolha, principalmente com o Sugammadex disponível para a reversão do relaxamento em caso de não intubo, não ventilo. A anestesia realizada alguns dias após a lesão tem características diferentes. Por alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas, tolerância a opióides pode existir precocemente, resultando em maior necessidade destes fármacos. A partir de 24 h da queimadura, ocorre disseminação de receptores colinérgicos extra-juncionais, com maior resposta aos bloqueadores neuro musculares despolarizantes (BNM) e risco de hiperkalemia e seus desdobramentos. A disseminação pode perdurar por 15 meses ou mais. Os BNM de escolha são, portanto, os adespolarizantes. Por resistência dos receptores extra-juncionais a estes fármacos, a dose administrada deve ser maior (pode haver necessidade de dose superior a 3 vezes a recomendada para pacientes hígidos). Para a indução, em situação de normovolemia, tanto propofol quanto o etomidato ou a cetamina pode ser uma boa escolha. Para os debridamentos seriados de ferida, podem ser utilizados: bloqueios nervosos periféricos ou centrais, com administração de anestésico local e/adjuvantes através de cateter; cetamina ou hipnóticos intra-venosos associados a opióides. O controle rígido da temperatura corporal é mandatório. Hipotermia central abaixo de 32º C está associada com taxas de até 100% de mortalidade em alguns estudos.

Caso 10
Criança de 7 anos é escalada para tratamento cirúrgico de fratura de cotovelo, ocorrida há 3 dias. Tem história de asma, com última crise há 1 mês. Não faz uso de medicação de rotina.

1. Como esta criança pode ser classificada quanto à asma e qual a importância dessa classificação?
Classificar os pacientes de acordo com os seus sintomas clínicos pode estratificar riscos e guiar as condutas pré-operatórias. Os pacientes asmáticos podem ser classificados em Grupo I, II ou III. O grupo I inclui aqueles pacientes que têm história de asma, mas estão assintomáticos e sem uso de medicação de rotina. O grupo II inclui os pacientes com ataques de asma recorrentes, fazendo uso de medicação profilática, mas sem sintomas ativos. O grupo III inclui os pacientes sintomáticos ou aquele estão com a sua condição física deteriorada.

2. Como deve ser a avaliação pré-anestésica e que critérios utilizar para o adiamento de cirurgia eletiva?
A criança asmática que se apresenta para cirurgia eletiva deve estar sem sibilos na ausculta pulmonar. Pacientes com sintomas leves a moderados não requerem trabalho adicional, mas os que estão com sintomas de asma ativa, devem ter a cirurgia eletiva postergada para otimização do seu estado. Asmáticos não devem ser anestesiados para cirurgia eletiva durante infecção viral aguda de vias aéreas, pois têm risco aumentado de broncoespasmo. Nesse caso, a conduta ideal é remarcar a cirurgia para 4 a 6 semanas após o evento.

5 mg. quando comparado com os outros agentes inalatórios potentes.159 É de especial importância pesquisar sobre história anestésica prévia. o controle do broncoespasmo deve ser instituído antes da indução da anestesia. Como deve ser o preparo pré-anestésico da criança asmática? Para a asma leve. Pacientes com asma moderada devem fazer uso regular de nebulização com um agonista adrenérgico beta-2 na semana que precede a cirurgia. 1 a 3 minutos antes da intubação traqueal. levando a menor incidência de laringoespasmo e arritmias cardíacas. além de um agente antiinflamatório por inalação. rocurônio e cisatracúrio como relaxantes musculares são admissíveis na criança asmática. A reversão do bloqueio neuromuscular com neostigmine não causa broncoconstricção. A aspiração da traquéia deve ser feita com o paciente em plano anestésico profundo. A extubação traqueal em plano profundo reduz os riscos de broncoespasmo. terapia com beta2 agonista. utilização de musculatura acessória. Não há indicação de qualquer exame laboratorial. deve ser substituída por máscara facial ou máscara laríngea. presença de tosse.Kg-1 IV. além de prover um plano anestésico superficial. A utilização de gases umidificados ajuda a limitar o ressecamento excessivo das vias aéreas. podendo desencadear broncoespasmo na vigência de instrumentação da via aérea. Deve ser o agente de escolha para indução intravenosa em crianças hemodinamicamente estáveis com asma. necessidade de tratamento hospitalar prévio (intubação ou infusão IV) e nível de atividade. O uso de propofol (2. Avaliação da oximetria de pulso com a criança respirando ar ambiente é útil para saber o valor basal e se há hipóxia pré-existente. alergias. pois pode liberar histamina. uma a duas horas antes da cirurgia. apesar da presença de asma ativa. A lidocaína previne broncoconstricção reflexa e tem pouca toxicidade na dose de 1 a 1. adrenalina subcutânea.5 mg. mas pode aumentar o de broncoaspiração em pacientes susceptíveis. além de ser um profundo broncodilatador. corticóides e antibióticos. após a indução. A Cetamina produz relaxamento da musculatura lisa das vias aéreas e broncodilatação. A intubação traqueal é o fator de risco mais importante para desencadear broncoespasmo. e. O sevoflurano é excelente para indução inalatória. O uso de vecurônio. O exame físico deve incluir ausculta pulmonar e atenção aos sinais vitais. Glicopirrolato ou atropina intravenosos. A borrifação direta de lidocaína pode desencadear reação da via aérea. cianose. se este for administrado simultaneamente com a atropina ou o glicopirrolato. . 3. com administração de oxigênio. deve ser administrado através de nebulização um agonista adrenérgico beta-2. avaliação de alteração do estado mental e nível de hidratação. Como deve ser conduzida a anestesia dessa criança? O Tiopental deve ser evitado. portanto é preferível a sua administração intravenosa.Capítulo VIII . regime medicamentoso. Se houver necessidade de cirurgia de urgência.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . a menos que haja suspeita de infecção aguda. hidratação. tosse ou escarro. 4.Kg-1) resulta numa redução significante da incidência de sibilos após a intubação traqueal. diminuem as secreções e produzem broncodilatação adicional. podendo ser o agente de escolha em crianças com sibilos ativos e instabilidade hemodinâmica que necessitam de cirurgia de urgência. em situações apropriadas.

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Capítulo IX Anestesia para Cirurgia Cardíaca Airton Bagatini Cátia Sousa Govêia Cristiano Hahn Englert José Henrique Leal Araújo Getulio Rodrigues de Oliveira Filho Luís Cláudio de Araújo Ladeira .

exige do anestesiologista a redução da dose de heparina para manter o TCA. estado físico ASA 4. mesmo quando a leitura permanece de acordo com uma faixa aceitável. portadora de hipertensão arterial sistêmica e diabetes. Após a adição da trombina. Antes da entrada em circulação extracorpórea. em 1915. igual ao realizado previamente ao uso de heparina (95 segundos). . Com essa redução. O nome desse processo é Teste de Coagulação Ativado (TCA). a concentração de heparina pode tornar-se inadequada. O Teste de Coagulação Ativado (TCA) é o único método de avaliação da coagulação durante a circulação extracorpórea? O teste de Tempo de Trombina (TT) plasmática mede a velocidade com que um coágulo se forma quando uma quantidade padrão de trombina bovina é adicionada a uma amostra de plasma pobre em plaquetas do paciente e a uma amostra de controle normal de plasma pobre em plaquetas. mas os fatores Xa e trombina são mais sensíveis à inibição por heparina. 70 quilos. após saída de perfusão (duração de 56 minutos). O monitoramento da concentração de heparina e seu uso em doses maiores realmente podem proteger o sistema hemostático e diminuir a necessidade de transfusão. Os valores de TCA podem variar de acordo com o fabricante da máquina e entre adultos e crianças. O complexo heparina-AT III pode afetar vários fatores de coagulação. Em razão desses fatores interferentes. para inibir o efeito pró-coagulante da trombina. 2. mediada pela molécula de heparina. 55 anos. 160 centímetros de altura. MD. O processo de ligação é mediado por uma sequência de pentassacarídeo única que se liga à AT III. cardiopata isquêmica. No término da cirurgia. recebeu 280 mg de heparina e. e a trombina é 10 vezes mais sensível aos efeitos inibitórios da heparina do que o fator Xa. O efeito inibitório da AT III é aumentado mil vezes na presença de heparina.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . relacionado com fatores clínicos como hipotermia. Qual o mecanismo de ação da heparina? Desde a sua descoberta por Jay McLean.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Caso 1 Paciente feminina. recebeu uma dose de 280 mg de protamina.164 . permite que a AT III. a heparina tem resistido ao teste do tempo e continua a ser o principal anticoagulante utilizado na cirurgia cardíaca que exige a circulação extracorpórea (CEC). Como é feita a monitorização da anticoagulação durante a circulação extracorpórea? Uma amostra de sangue é adicionada a um tubo que contém um ativador de contato. Esse teste permite uma estimativa rápida. o Teste de Coagulação Ativado (TCA) está. o TCA por si só não é um indicador adequado da eficácia da heparina. se ligue ao resíduo de serina do sítio ativo da molécula de trombina. 3. aproximadamente. O prolongamento do TCA por heparina. A proximidade da AT III e da trombina. O mecanismo anticoagulante da heparina gira em torno da capacidade da molécula de heparina de se ligar simultaneamente à antitrombina III (AT III) e à trombina. porém imprecisa. dos níveis de fibrinogênio do plasma. o tempo de coagulação para cada amostra é registrado e comparado. foi submetida à cirurgia de revascularização do miocárdio por lesão severa em artéria descendente anterior e artéria circunflexa. e a simultaneidade ou o monitoramento adjuvante da concentração de heparina também deve ser usado durante a CEC. 1. hemodiluição ou anormalidades quantitativas ou qualitativas das plaquetas. celite ou caulim. A amostra é aquecida a 37 ºC e o tubo é movimentado continuamente até a formação do coágulo.

Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca

Anestesia Casos Clínicos - 165

O TT correlaciona-se bem com a concentração de heparina, tanto antes como durante a CEC. Ao contrário do TCA, o TT não é afetado pela hemodiluição e pela hipertermia, além disso, é um teste mais específico do efeito da coagulação com heparina e parece possuir menor variabilidade. A aprotinina e as infusões de heparina pré-operatória não afetam os valores de TT.

4. Como é feita a reversão da anticoagulação?
A protamina continua a ser o agente de escolha de reversão da heparina em cirurgia cardíaca. A dose de protamina necessária para reverter a heparina é um tanto controversa. Nos trabalhos sobre anestesia em cirurgia cardíaca relata-se o valor de 1 a 1,3 mg de protamina para cada 100 unidades de heparina. A pergunta a ser respondida gira em torno do tempo e da quantidade de heparina que se usa para que ela seja revertida pela protamina: deve ser utilizada a quantidade total de heparina para o procedimento ou a quantidade presente no paciente no momento da reversão é suficiente? Na prática corrente, a dosagem geralmente segue um dos seguintes protocolos: 1. A protamina é administrada de acordo com a quantidade total de heparina para o procedimento, especificamente, de 1 a 1,3 mg de protamina por 100 unidades de heparina. Esse método pode resultar em doses de protamina luxuriantes, o que reduz os riscos teóricos ou reais do rebote de heparina mas pode colocar o paciente em maior risco para o efeito anticoagulante de protamina; 2. Outra prática envolve a medida automática de heparina, a partir de um sistema de monitorização de sua concentração. A quantidade de protamina utilizada nesse método é baseada na concentração de heparina circulante no paciente no momento da reversão. Por, teoricamente, não haver excesso de protamina, esses pacientes podem estar em risco de rebote da heparina e talvez exijam mais protamina. 5. Uma dose excessiva de protamina pode deteriorar o sistema de coagulação? A reversão incompleta da heparina pode levar a sangramento por tempo prolongado, mas uma dose excessiva de protamina (2 mg para cada 1 mg ou 100 UI de heparina) pode deteriorar o sistema de coagulação. A protamina livre pode diminuir o número de plaquetas e a função plaquetária, precipitar o fibrinogênio e reduzir o efeito pró-coagulante da trombina. Após reversão, com a protamina ante um prolongamento do tempo de coagulação ativado, é necessária a avaliação laboratorial com outros testes, como tempo de trombina, dosagem de complexo protamina/heparina, troboelastograma, contagem de plaquetas e níveis de fibrinogênio no plasma.

Caso 2
Paciente feminina, 78 anos, portadora de estenose aórtica severa, gradiente máximo medido por ecografia transesofágica de 85 mm Hg, cateterismo pré-operatório com coronárias normais, foi submetida à troca valvar aórtica. Foi realizada anestesia geral com monitorizarão adequada, sem particularidades. O tempo de circulação extracorpórea foi de 80 minutos, e durante a saída da circulação extracorpórea a paciente apresentou instabilidade hemodinâmica, necessitando de utilização de drogas vasopressoras.

1. O que deve ser feito antes da saída da circulação extracorpórea?
Antes da saída da circulação extracorpórea (CEC) é importante ter os resultados laboratoriais recentes e a gasometria arterial checada, verificar a temperatura do paciente, que deve estar normotérmico, avaliar a complacência pulmonar e iniciar a ventilação adequada. O ritmo cardíaco, as alterações de ST e a frequência devem ser examinados. É importante recalibrar e zerar os transdutores de pressão, checar a pressão arterial e a pressão venosa central, estimar a pré-carga e a resistência periférica arterial e, se disponível,

166 - Anestesia Casos Clínicos

Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca

analisar a contratilidade por ecografia transesofágica transoperatória. A inspeção direta cardíaca também deve ser feita, com a verificação do volume cardíaco, do sangramento no campo cirúrgico e da contratilidade. Ritmo cardíaco, contratilidade e enchimento ventricular podem ser examinados por meio de uma observação cuidadosa do coração e devem ser assistidos pela ecografia.

2. Quais as causas para a disfunção ventricular após a saída da circulação extracorpórea?
As causas para a disfunção ventricular após a saída da CEC são diversas, e cada uma deve ser avaliada e analisada pelo anestesista. Alterações eletrocardiográficas, como supradesnível difuso do segmento ST e hipocontratilidade, podem ser sugestivas de embolia por ar residual coronariano. É indicado manter a elevação da pressão arterial e a circulação extracorpórea até a resolução do quadro. Verificar se o enxerto coronariano está posicionado adequadamente; a possibilidade de “kinking” da ponte pode ser uma das causas; espasmo coronariano também é outra causa para esse quadro; doença residual não corrigida ou nova patologia valvar pode ser verificada; a presença de “leak” perivalvar observado por ecografia também deve ser analisado e reparado pelo cirurgião; excesso de cardioplegia, proteção miocárdica inadequada e lesão por reperfusão devem ser considerados; os dados laboratoriais devem ser analisados, tendo em vista a presença de acidose significativa (ph < 7,20); hipocalcemia e hipercalemia (> 5,5 mEq/L) devem ser prontamente cuidadas; hematócrito e hemoglobina também devem ser verificados e tratados conforme protocolo adotado pela instituição.

3. Qual o manejo inicial para a saída de perfusão difícil?
Existem vários protocolos para a saída de perfusão, devendo se considerar cada caso, como comorbidades prévias do paciente, experiência e protocolos próprios dos serviços cirúrgicos e dos anestésicos. O manejo inicial para a disfunção ventricular pode seguir estes passos: otimizar o ritmo cardíaco, por meio de marca-passo ou do uso de drogas inotrópicas (é importante ressaltar que o uso dessas drogas deve ser avaliado com critério, pelo risco de elas aumentarem a demanda miocárdica de oxigênio, podendo elevar o grau de isquemia miocárdica); verificar a pré-carga cardíaca através da inspeção direta do coração, por meio de métodos invasivos, como PVC e medidas de cateter de artéria pulmonar, e da utilização de visualização de câmeras cardíacas pela ecografia transesofágica. Após a integração de todos os dados e um diagnóstico estabelecido, o tratamento adequado deve ser iniciado. Pacientes com disfunção contrátil devem ser mantidos na CEC enquanto o tratamento com drogas vasopressoras e inotrópicas é iniciado. Se a pós-carga estiver alta, podem ser instituídos também vasodilatadores arteriolares, como o nitroprussiato. Em pacientes com história prévia de hipertensão pulmonar, o dado da pressão da artéria pulmonar também pode ser utilizado para avaliar a disfunção ventricular, já que o aumento da pressão dessa artéria e a diminuição da pressão arterial sistêmica podem indicar insuficiência ventricular esquerda. O contrário também é válido: a pressão arterial sistêmica normal e a pressão da artéria pulmonar diminuída são um indicativo de disfunção ventricular direita, o que sugere, então, tratamento com vasodilatador pulmonar, como ON e PGE inalatória, além de suporte inotrópico. O uso de inotrópicos e vasopressores em ambas as situações deve ser contemplado. No manejo clínico, deve-se notar que uma causa pode determinar um tipo de insuficiência ventricular, mas outras causas concomitantes podem estar presentes. Por exemplo, a isquemia ventricular pode levar à disfunção do ventrículo direito e estar mascarada pelo aumento da pós-carga causado por outra patologia simultânea. No caso de disfunção ventricular direita, o manejo inicial consiste em otimizar a pré-carga, com valores de PVC entre 12 mm Hg e 15 mm Hg, estabelecer um ritmo sinusal, reduzir a pós-carga, como comentado anteriormente, e, se necessário, prestar assistência com suporte mecânico, como balão intra-aórtico.

Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca

Anestesia Casos Clínicos - 167

4. Quais as maiores indicações para o uso do balão intra-aórtico?
O balão intra-aórtico (BIA) foi inicialmente testado clinicamente em 1968. O principal mecanismo desse equipamento consiste na insuflação que ocorre na diástole e na deflação que ocorre na sístole de um balão preenchido por hélio, posicionado na aorta descendente. As duas maiores indicações para o uso do balão intra-aórtico são isquemia miocárdica intratável por terapia máxima medicamentosa e disfunção ventricular esquerda manejada inadequadamente com inotrópicos. O balão intra-aórtico também apresenta efeitos favoráveis na disfunção ventricular direita, sendo os mecanismos complexos por se tratar, provavelmente, de um aumento direto do fluxo miocárdico direito, que diminui a pressão do átrio esquerdo da artéria pulmonar, secundário à melhora da performance do ventrículo esquerdo e à interdependência ventricular. A eficácia do BIA está intimamente relacionada com seu posicionamento correto na aorta e o tempo adequado de insuflação e desinsuflação. Deve ser posicionado o mais perto do coração possível, mas distal aos grandes vasos, e deve ser inflado em sincronia com o ponto da curva do traçado arterial. Pode também ser controlado pelo ECG do paciente, monitorado diretamente pelo aparelho. Vale lembrar que o balão intraaórtico é contraindicado para pacientes com incompetência aórtica e dissecção de aorta.

5. Quais as arritmias mais frequentes em cirurgia cardíaca após a saída de perfusão?
Apesar da fibrilação atrial (FA), as arritmias mais comumente associadas no pós-operatório de cirurgia cardíaca são as supraventriculares e ventriculares, e podem ocorrer na saída da CEC. Elas podem se manifestar logo no início da cirurgia ou ser também uma exacerbação de uma arritmia preexistente. Taquicardia supraventricular, primariamente FA, ocorre entre 15% e 40% dos pacientes, tendo como fatores de risco principais: FA preexistente, idade, cirurgias combinadas de válvulas e revascularização, duração de clampeamento e CEC, canulação bicaval e “venting” da veia pulmonar. Apesar de a FA estar relacionada com morbidade aumentada no pós-operatório, como AVC perioperatório não está relacionada com aumento de mortalidade. O tratamento inicial de uma arritmia supraventricluar consiste em controlar a resposta ventricular e convertêla, o quanto antes, em ritmo sinusal. Cardioversão é a alternativa inicial para o tratamento da FA, no entanto, drogas que diminuam o tempo de condução atrioventricular são também utilizadas. O uso de agentes que vão diminuir o inotropismo cardíaco deve ser avaliado. Reversão farmacológica para o ritmo sinusal também é complicada, pois os tratamentos não são totalmente efetivos. O manejo da FA é influenciado no intraoperatório – basicamente, se estiver relacionado com a repercussão hemodinâmica, a eficácia da cardioversão elétrica, o papel do marca-passo e o reconhecimento de que agentes com inotropismo negativo devem ser evitados. Taquicardia ventricular não sustentada também é comum após cirurgia cardíaca, podendo ocorrer em até 50% dos pacientes, porém, também não influencia diretamente o desfecho do paciente a longo prazo. Taquicardia ventricular e fibrilação ventricular sustentadas ocorrem principalmente quando existe uma função ventricular diminuída associada com isquemia, mesmo que não aparente, e após troca de válvula aórtica. Após cardioversão apropriada, o balanço eletrolítico e o uso de antiarrítmicos devem ser otimizados e a isquemia no transoperatório deve ser tratada.

Caso 3
Paciente de 25 anos, do sexo feminino, apresenta-se para curetagem uterina devido a abortamento espontâneo. Ela relata história de palpitações, mas desconhece a causa e o tipo da arritmia. Refere aumento

(4) alterações secundárias do segmento ST e da onda T. mas também podem ser citadas a síndrome de Lown Ganong Levine e a síndrome de pré excitação de Mahaim. Qual o tipo de arritmia cardíaca mais comumente associada a síndrome de Wolff Parkinson White? Na síndrome de Wolff Parkinson White. as arritmias mais comuns são a fibrilação atrial e a taquicardia atrioventricular reentrante. mas conduzidos aos ventrículos por vias de condução acessórias. que causa retardo fisiológico do impulso elétrico. denominada onda delta. que pode interromper a onda P ou iniciar-se logo após o término desta. Os sintomas geralmente manifestam-se durante adolescência e em adultos jovens. em complexo QRS alargado por uma deflexão precoce. Segundo consenso da American Heart Association (2009). pois as vias anômalas escapam ao nodo atrioventricular (AV). os padrões de “pseudoinfarto” não são raros. Como a via alternativa atravessa o miocárdio. No tipo A. os sinais eletrocardiográficos sugestivos da pré excitação ventricular do tipo Wolff-Parkinson-White são: (1) intervalo PR menor que 120 milissegundos (ms) durante ritmo sinusal em adultos ou menor que 90 ms em crianças. O que são as síndromes de pré excitação ventricular? São definidas como a ativação de todo o ventrículo. O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações mostrou encurtamento do intervalo PR (95 milissegundos) em todas as derivações e a presença de onda delta. Na síndrome de Wolff Parkinson White. a ativação ventricular ocorre mais precocemente.168 .Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . Geralmente é resultante de via anômala denominada feixe de Kent. então. próximo à válvula mitral. No tipo B da síndrome. a onda delta e o restante do QRS aparecem positivos nas derivações de V1 a V6. O que é a síndrome de Wolff Parkinson White? É a síndrome de pré excitação ventricular mais frequentemente encontrada.Anestesia para Cirurgia Cardíaca da freqüência de aparecimento das arritmias e já apresentou episódio de síncope após palpitações. A principal síndrome de pré excitação ventricular é a de Wolff Parkinson White. na qual a condução AV ocorre por meio da via normal. o intervalo PR é curto. A fibrilação atrial pode ser uma arritmia ameaçadora à vida na síndrome de Wolff Parkinson White se a via de condução AV alternativa possuir período refratário anterógrado curto. iniciada por circuitos de condução anormais. cujo trajeto vai dos átrios aos ventrículos. ou uma parte deste. resultando. (2) distorção da porção inicial do complexo QRS (onda delta).1 a 0. pois a despolarização ventricular inicia-se antes do normal. a via anômala localiza-se à esquerda. mas é desviada no nodo atrioventricular. mas recusou-se ao atendimento e tratamento em serviço de emergência. resultando em QRS invertido na derivação V1 e positivo em V6. Apresenta incidência de 0. resultando em diferentes tipos de síndrome de Wolff Parkinson White. Há duas localizações diferentes para a via acessória. 1. além da condução pela via nodo AV-feixe de His durante o ritmo sinusal. Assim. A síndrome clássica caracteriza-se por condução bidirecional por via acessória (atrioventricular e ventriculoatrial). No ECG. sua condução aí é um pouco mais lenta que se através do sistema de condução normal. a via alternativa localiza-se à direita. Ao ECG. permitindo que . 2. e a condução ventrículo-atrial pela via acessória. (3) duração do QRS maior que 120 ms em adultos ou que 90 ms em crianças. e a gravidez pode exacerbar os sintomas. 3. por impulsos gerados no átrio.3% na população geral.

5. A anestesia regional não está contraindicada para portadores da síndrome de Wolff Parkinson White. A anestesia geral deve ter como objetivo diminuir o tônus simpático durante as fases de indução e despertar da anestesia. insuficiência cardíaca ou hipotensão arterial. Holter. se apresentarem história de síncopes. o que pode ocorrer em até 30% dos casos. deve-se abandonar a terapia medicamentosa e iniciar cardioversão para restauração do ritmo sinusal. como angina. Como consequência.Capítulo IX . . Como tratar a síndrome de Wolff Parkinson White? Pacientes assintomáticos com sinais de Wolff Parkinson White ao ECG devem ser. 4. portanto. IC ou III. pela estimulação do sistema nervoso simpático. O tratamento definitivo de pacientes com sintomatologia pode ser obtido por meio de ablação da via acessória. indica-se a cardioversão imediata. O propofol não parece causar efeitos sobre o período refratário da via alternativa. a ablação da via acessória fica restrita àqueles em ocupações de alto risco e atletas profissionais. por fim. bem como da atropina. pode-se utilizar administração intravenosa de adenosina e. com possível evolução para fibrilação ventricular (FV) e morte súbita. O tratamento deve obedecer ao protocolo para taquicardias com QRS alargado. se ineficaz. Nesses pacientes. pacientes sintomáticos para a síndrome de Wolff Parkinson White devem primeiramente ser submetidos a estudo eletrofisiológico e. aumentam o período refratário da via acessória e previnem contra taquicardias reentrantes.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . A seguir. Se a taquicardia atrioventricular por reentrada evoluir para fibrilação atrial. incluindo os antiarrítmicos das classes IA. para anestesia dos procedimentos de ablação. como droperidol e enflurano. ritmos rápidos de taquicardia atrioventricular reentrante ou fibrilação atrial com condução AV rápida. e adenosina poderá precipitar o aparecimento de taquicardia de condução rápida. prova farmacológica). estando indicado. frequências ventriculares muito altas podem ser geradas. a ablação da via acessória. Poderá ocorrer hipotensão arterial após a utilização do verapamil. O tratamento das crises agudas de taquicardia depende das características do complexo QRS. que aumenta a condução e encurta o período refratário da via de condução acessória. submetidos aos testes não invasivos para determinação do risco de encurtamento do período refratário (exercício. se a crise não for tolerada pelo paciente. drogas que promovem diminuição da condução no nodo atrioventricular são potencialmente perigosas. possivelmente. verapamil. obtidas a partir de ECG de 12 derivações. A cardioversão também deve ser indicada eletivamente em caso de falha da terapia farmacológica. O tratamento inicial é feito com manobras de estimulação vagal. devem continuar a terapia farmacológica. Se durante o tratamento farmacológico para as taquicardias com QRS alargado o paciente apresentar sinais de instabilidade hemodinâmica. Pacientes com baixo risco de condução AV rápida ou em situações de operações de emergência. O objetivo é interromper a taquicardia por meio do bloqueio temporário da condução no nodo AV. primeiramente. após estudo eletrofisiológico. Entretanto. Como fazer o manuseio anestésico do paciente com síndrome de Wolff Parkinson White? Em situações eletivas. O uso de ópioides ou lidocaína antes da laringoscopia previne a estimulação simpática pelo estímulo nóxico. Deve-se evitar o uso de cetamina.169 muitos impulsos atriais sejam conduzidos ao ventrículo. Alguns anestésicos.

do sexo masculino. 2.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . aumento da pressão venosa e um coração “pequeno e silencioso”. não se pode fazer diagnóstico de tamponamento cardíaco. As apresentações do tamponamento cardíaco podem ser observadas como alterações hemodinâmicas progressivas decorrentes da gradual elevação da pressão intrapericárdica. abafamento das bulhas cardíacas e agitação ou alterações da consciência. culminando em compressão e colapso cardíaco. para preservação do retorno venoso e pressão arterial sistêmica. sintomas de compressão torácica. O volume que causa distensão do pericárdio. frequentemente. como após cateterismo cardíaco. sinal de Kussmaul (distensão jugular durante a inspiração) e hipotensão arterial são observados com a progressão do quadro. Descreva as manifestações do tamponamento cardíaco. de ferida penetrante por arma branca. de leve a intensa. Os principais determinantes da gravidade da doença e das consequentes alterações hemodinâmicas são a velocidade de acúmulo de fluidos em relação à distensibilidade pericárdica e a eficácia dos mecanismos compensatórios. rotura miocárdica após infarto. ou reserva pericárdica. A redução da pré carga leva a menor volume sistólico. aproxima-se de 10 a 30ml. Ocorre grande aumento da pressão venosa. 3.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Caso 4 Paciente de 44 anos. assintomática. hematomas dissecantes ou lesões iatrogênicas. pericardiocenteses ou reanimação cardiopulmonar. O aumento da pressão intrapericárdica promove diminuição dos volumes ventriculares. pressão arterial: 150 x 70 mmHg. A doença leve ou de instalação lenta é. com redução da complacência e dos volumes de enchimento. pulso paradoxal (diminuição inspiratória da pressão arterial maior que 10 mmHg). devido à presença. O sinal mais comum é a distensão das jugulares. no hemitórax esquerdo. Os sinais vitais mostravam frequência respiratória: 25 irpm. 1. . e aumento da resistência vascular sistêmica. foi trazido por paramédicos ao serviço de emergência. Aumento do tônus simpático causa taquicardia. pericardites virais. dor pericárdica. O tamponamento crônico ou subagudo tem como etiologias mais comuns causas idiopáticas. Nas apresentações moderada e grave manifestam-se dispneia. débito cardíaco e pressão arterial. Ao exame físico. e sem o aumento da pressão venosa. Radiografia de tórax evidenciou alargamento do mediastino. A ecocardiografia mostrou sinais sugestivos de tamponamento cardíaco. frequência cardíaca: 105 bpm e saturação de oxigênio: 96%.170 . instalação de marcapassos. Apresentava-se com dispneia. sudorese e agitação. Taquicardia. distensão venosa jugular bilateral e abafamento de bulhas cardíacas à ausculta. acúmulo de fluidos por neoplasias e relacionadas a diálise. Quais as etiologias mais comuns? O tamponamento agudo pode ser causado por trauma penetrante ou contuso. como medida compensatória para a manutenção do débito cardíaco. aneurisma aórtico. excede a capacidade de distensão pericárdica e causa compressão progressiva das câmaras cardíacas. Quando os mecanismos compensatórios sofrem esgotamento. A denominada tríade de Beck consiste de hipotensão arterial. O que é tamponamento cardíaco? É uma condição de descompensação hemodinâmica que resulta do aumento da pressão intrapericárdica. aumento da pressão diastólica ventricular e diminuição da complacência diastólica. ortopneia. À medida em que o volume aumenta. o paciente pode evoluir para o choque cardiogênico.

Como fazer o manuseio anestésico do paciente com tamponamento cardíaco? O uso de ansiolíticos deve ser evitado. oximetria de pulso. Observa-se ainda excessiva variação respiratória das velocidades de fluxo ao Doppler através das válvulas tricúspide e mitral. O tratamento cirúrgico deve ser instituído para pacientes com hemorragia pericárdica. como ecocardiograma. 5. ou condições que impeçam a eficácia da paracentese por agulha. Uma abordagem é a paracentese percutânea por agulha. Como tratar tamponamento cardíaco? O tratamento consiste da drenagem do fluido do espaço pericárdico. A dobutamina é capaz de aumentar o inotropismo cardíaco sem. preferencialmente sob exames de imagem. equilíbrio ácido-básico e função renal também são rapidamente recuperados. possivelmente. deve-se dar preferência aos agentes que preservem os mecanismos compensatórios ou reduzir. as manobras de compressão podem ser ineficazes. O manuseio da hipotensão arterial à indução da anestesia poderá incluir uso de fármacos vasoativos. Deve-se evitar a ventilação mecânica com pressão positiva. Até que o tratamento definitivo seja obtido. com recuperação da pressão arterial e débito cardíaco. Oxigenação. Idealmente. para otimizar a pré carga. pois pode promover aumento da pressão intratorácica. evidencia-se a efusão pericádica. deve-se instituir medidas auxiliares para o controle clínico do paciente. Em caso de parada cardiocirculatória. 4.Capítulo IX . Uma vez que os fármacos anestésicos apresentam potencial para causar depressão da função cardíaca. . baixa voltagem do complexo QRS e. variações da amplitude das ondas entre os batimentos. aumentar a resistência vascular sistêmica. O colapso diastólico do átrio direito e ventrículo direito e/ou colapso diastólico do ventrículo esquerdo são os sinais mais sensíveis e específicos de tamponamento cardíaco. no entanto. muitas vezes. A pressão positiva inspiratória em valores mais baixos auxilia na redução do impacto sobre a função hemodinâmica. A pericardiocentese causa alívio imediato do quadro. Ao eletrocardiograma (ECG). deve-se primeiramente realizar a drenagem pericárdica. a dose a ser utilizada. diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco. presença de coágulos. inotrópicos e a reposição de fluidos intravenosos. o exame de escolha. O suporte hemodinâmico pode ser dispensado logo que o paciente recupere a homeostase. sinais de pericardite ou isquemia miocárdica. de modo adequado. pois o fluido no espaço pericárdico não apenas impede o enchimento atrial. e pode haver também balanço pendular do coração dentro do fluido pericárdico. é a alternância elétrica da onda P e complexo QRS.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . com terapias que suportem os mecanismos compensatórios e diminuam a elevada resistência vascular sistêmica. A retirada de até 50 ml de fluido pode. pois a ativação do sistema nervoso simpático contribui como um importante mecanismo compensatório das alterações hemodinâmicas no tamponamento cardíaco. fluoroscopia ou tomografia computadorizada. Ventilação espontânea também pode ser empregada. medida invasiva da pressão arterial e pressão venosa central. mas também funciona como coxim para o coração contra as compressões externas.171 Exames diagnósticos: a radiografia de tórax mostra alargamento mediastinal progressivo ou cardiomegalia. mas incomum. À ecocardiografia. ser suficiente para que o paciente recupere a estabilidade hemodinâmica. se o miocárdio não tiver sido comprometido. o tamponamento cardíaco promove alterações inespecíficas da onda T. A monitorização deve incluir ECG. Um sinal específico.

172 . A manutenção da estabilidade cardiovascular é mantida através de uma boa analgesia. Na cineangiocoronariografia constatou-se comunicação interventricular pós infarto agudo do miocárdio. deve-se administrar prostaglandina E1 que impede o fechamento do ducto arterial. com interrupção do arco aórtico e persistência do canal arterial entra no centro-cirúrgico para correção cirúrgica. Porque os anestesiologistas usam três oxímetros de pulso: um no membro superior direito. . ocorrerá acidose metabólica grave e insuficiência renal. 1.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . 5. Quais exames pré-operatórios adicionais devem ser solicitados? Além dos exames corriqueiros. refere dor precordial há 3 dias de forte intensidade acompanhada de sudorese que piorou agudamente. 58 anos. O que é interrupção do arco aórtico? A interrupção do arco aórtico é uma anormalidade anatômica onde ocorre atresia completa do arco. antes e durante a cirurgia. um no membro superior esquerdo e um no membro inferior? A monitorização por meio de oxímetro de pulso dos membros superiores e membro inferior nos permite verificar se a perfusão está comprometida.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Caso 5 Um recém-nascido de 15 dias de vida. Normalmente esta patologia está acompanhada de persistência do canal arterial ou comunicação interventricular. Quais os objetivos da técnica anestésica neste caso? O principal objetivo desta anestesia é manter a estabilidade cardiovascular e impedir o fechamento do canal arterial antes da correção cirúrgica. Caso 6 Paciente do sexo feminino. O pH e bicarbonato refletem a irrigação da aorta descendente e uma acidose é sinal de perfusão insuficiente da área irrigada. Se o canal arterial for fechado. sexo: feminino. 4. A interrupção do arco aórtico impede a obtenção de dados da saturação na parte inferior do corpo e braço esquerdo. Esta irrigação só se torna possível se existir persistência do canal arterial. Quais as consequências fisiopatológicas da interrupção do arco aórtico e porque devemos manter o canal arterial permeável antes da cirurgia? A interrupção do arco aórtico não permite o fluxo sanguíneo para os membros inferiores e rins. Desta forma. devemos solicitar a dosagem de cálcio. A dosagem de cálcio é necessária pois esta patologia está fortemente associada à síndrome de deleção 22Q11 que cursa com frequência com hipocalcemia. 3. pH e bicarbonato. 2. Medicação em uso: hidroclorotiazida 50mg 1 vez ao dia.

dor torácica típica com testes diagnósticos negativos e história de morte súbita. a conduta expectante está associada a morte súbita enquanto aguardam a correção cirúrgica. Este equilíbrio pode ser obtido com diversas técnicas.173 1. para tratamento do infarto agudo são de tratamento cirúrgico imediato em pacientes com ruptura septal. é admitido com quadro clínico de dor torácica típica. conforme discutido na questão anterior. porém devemos ter cuidado com a administração de propofol. No IAM inferior (coronária direita). 3. o balão intraaórtico ajuda a equilibrar este paciente.Capítulo IX . 1. É importante evitar taquicardia. Após avaliação cardiológica foi encaminhado para cateterismo cardíaco diagnóstico. hipertensão. Alguns utilizam anestesia venosa total. geralmente apical. hipotensão e hipóxia. segundo o American College of Cardiology – American Heart Association. 4. sendo mais freqüente em IAM ântero-lateral (coronária descendente anterior. No IAM inferior o defeito compromete o septo basal posterior. Qual a indicação do balão intra-aórtico neste paciente? A inserção de balão intra-aórtico (BIA) auxilia no suporte circulatório pré-operatório acarretando redução da resistência vascular sistêmica e da fração de shunt. giram em torno de 58%. Quais os cuidados na anestesia deste paciente? O principal objetivo da anestesia para essa cirurgia é equilibrar a demanda e consumo de oxigênio. e aumento de perfusão coronária. enquanto nos conduzidos clinicamente chegam a 75%. 2. Quais são os sintomas que podem indicar o cateterismo diagnóstico em pacientes adulto com doença arterial coronariana? Os seguintes sintomas podem indicar a necessidade de cateterismo diagnóstico: angina instável. Nos pacientes tratados cirurgicamente. a ruptura do SIV ocorre na região de transição entre miocárdio saudável e tecido necrótico. Caso 7 Paciente com 35 anos de idade. quando deve ser realizada a cirurgia? As recomendações atuais. . angina pósinfarto. Qual a taxa de mortalidade destes pacientes? As taxas de mortalidade são altas nestes pacientes. além da manutenção da pressão arterial. Este paciente cursa com shunt esquerdo-direito pela comunicação intra-ventricular (CIV) adquirida. 5. portador de hipertensão arterial sistêmica sem controle medicamentoso. Qual a principal causa da ruptura do septo ventricular? Quais as principais artérias envolvidas? A ruptura ocorre quase sempre quando há necrose transmural. Neste diagnóstico. independente do estado clínico do paciente. ramo da coronária esquerda) .Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . angina refratária. sendo comum a anestesia balanceada associando fentanil e isoflurano.

foi admitido em Serviço de Pronto Atendimento de Cardiologia com história clínica e exames laboratoriais compatíveis com síndrome coronariana aguda. Qual é a fisiopatologia da insuficiência coronariana aguda e a relação com o quadro clínico descrito? A fisiopatologia da insuficiência coronariana aguda está relacionada à quebra da relação oferta-consumo de oxigênio pelo miocárdio. hipertensão arterial não-controlada. infarto do miocárdio. À admissão apresentava-se com dispnéia de pequena intensidade e ausculta pulmonar com crepitações em bases pulmonares. arritmias. doença cerebrovascular ou doença vascular periférica.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . perfuração e lesão valvar. classe funcional IV. e. Essa seqüência de ações ocasiona isquemia e necrose das células musculares e.174 . toxicidade digitálica. 1. insuficiência cardíaca descompensada. doença cardíaca valvar ou doença cardíaca valvar associada à doença coronariana. fibrilação ventricular. 3. Como deve ser o manuseio anestésico para esse paciente? O manuseio anestésico pode ser sedação em doses tituladas de fentanil e midazolam. 4. disfunção respiratória severa. bloqueio cardíaco completo (bloqueio completo de ramo direito associado ao bloqueio completo de ramo esquerdo prévio). diabetes melitus insulino-dependente. pode comprometer as funções sistólica e diastólica do miocárdio. insuficiência renal grave ou anúria sem programação de terapia de substituição renal. disfunção ventricular esquerda grave (FE<30%). a depender da extensão do território afetado.Anestesia para Cirurgia Cardíaca 2. hipocalemia não-corrigida. bloqueio completo de ramo direito. doença de tronco de coronária esquerda. Essa alteração da fisiologia da circulação coronariana ocorre após a ruptura da placa aterosclerótica e trombose coronariana intraluminal. 5. doença grave não-cardíaca. doença febril em curso. anticoagulação (INR>1. Quais são os pacientes de alto risco para o cateterismo cardíaco? Os pacientes de alto risco para o cateterismo cardíaco possuem como características idade inferior a um ano e superior a 70 anos. taquicardia ventricular e perfuração cardíaca As complicações cardíacas após cateterismo do lado direito são anormalidade de condução. com intuito de se obter sedação em graus leve a moderado. A insuficiência ventricular esquerda é responsável pelo aumento de líquido intersticial pulmonar. Quais são as complicações cardíacas do cateterismo coronariano? As complicações podem ser cardíacas e não-cardíacas. insuficiência renal.8). alergia ao agente de contraste. Deve-se ter em mente que hipoventilação e hipoxemia podem comprometer o quadro clínico do paciente e as alterações respiratórias secundárias à sedação podem confundir os valores medidos durante o exame. Caso 8 Paciente de 65 anos. Quais são as contra-indicações relativas ao cateterismo diagnóstico? As contra-indicações relativas estão relacionadas à instabilidade elétrica ventricular. Entre as complicações cardíacas do cateterismo esquerdo podem estar morte. O paciente foi encaminhado à Hemodinâmica para cateterismo e possível angioplastia primária. por exemplo. .

frequentemente exibiam edema pulmonar. 1. Quando a intervenção percutânea primária é preferida? Quando existe contra-indicações aos agentes trombolíticos. produzindo destruição de tecido cardíaco responsável pela arritmia. Qual monitorização deve ser utilizada nesta situação? A monitorização deve ser a obrigatória e deve incluir. portador de síndrome de Wolf-Parkinson-White é escalado para tratamento por ablação. onde radiofreqüência de 300 a 750 kHz é aplicada. 4.175 2. ao menos. quando há ausência de contra-indicações a esses fármacos e quando o intervalo de tempo para realização de terapia percutânea intervencionista primária é maior que 90 minutos da admissão. 5. fibrilação atrial e taquicardia ventricular idiopática.Capítulo IX . 3. propôs uma classificação de prognóstico baseada na presença e intensidade das alterações do exame do aparelho respiratório. choque cardiogênico. gerando calor e lesão térmica. Os pacientes classificados como classe I não possuíam alterações à ausculta respiratória e não possuíam B3 à ausculta cardíaca. Em caso de anestesia geral deve-se incluir a capnografia. O choque cardiogênico representava a classe IV. ECG. Os pacientes classificados como II poderiam possuir B3. Quando a utilização de trombolíticos é indicada no paciente com infarto agudo do miocárdio? Quando o início de sintomas é em intervalo de tempo inferior a 3 horas do atendimento. Caso 9 Paciente masculino. No mesmo procedimento. .Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . em 1967. porém a ausculta respiratória mostrava creptações em até metade dos campos pulmonares. 34 anos. 2. flutter atrial. A classe III era formada por pacientes que exibiam crepitações em mais da metade dos campos pulmonares e. Que arritmias podem ser tratadas por este método? Arritmias supraventriculares paroxísticas. intervalo de tempo para realização de terapia percutânea intervencionista primária inferior a 90 minutos da admissão. oximetria de pulso e pressão arterial não-invasiva e invasiva nos procedimentos em que se utiliza sedação. No que consiste a terapia de ablação por cateter? Consiste na aplicação de energia através de um cateter sobre o endocárdio. apresentações tardias e em pacientes idosos. o diagnóstico é feito por mapeamento por múltiplos eletrodos intracardíacos que localizam o tecido responsável pela gênese da arritmia. Como o exame físico pode demonstrar gravidade em um paciente portador de síndrome coronariana aguda? Killip.

melhora da qualidade de vida e melhora da capacidade funcional do paciente portador destas disritmias. que é calculado dividindo-se a pressão arterial sistólica medida no tornozelo pela pressão arterial sistólica medida no braço. Como se prepara este paciente para a cirurgia? O preparo pré-operatório deste paciente inclui a otimização da função cardíaca e respiratória. Os valores normais são 1 ou 1.176 . Os betabloqueadores e aspirina não devem ser interrompidos. Valores iguais a 0. escalado para revascularização de membro inferior por bypass femuropopliteo.Anestesia para Cirurgia Cardíaca 3. pressão arterial não invasiva e oximetro de pulso). Pacientes com insuficiência cardíaca podem se beneficiar do uso de monitorização cardíaca invasiva com cateter de artéria pulmonar. Claudicação intermitente ocorre com valores entre 0. cateter urinário para monitorização da diurese e pela longa duração dos procedimentos.3 e 0.2.1. 5. como ticlodipina e clopidogrel. 1.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . Outros antiadesivos plaquetários.9. Anestesia geral ou regional? Diversos estudos comparando anestesia peridural e anestesia geral têm obtido resultados conflitantes. Não há restrições quanto a drogas utilizadas para a anestesia geral. já que é um procedimento com alta taxa de sucesso (85 a 98%) e baixa taxa de complicações (3%).9 indica doença arterial proximal ao tornozelo. Que técnicas anestésicas são mais frequentemente empregadas? A menos que o paciente seja muito ansioso ou agitado. portador de arteriopatia obstrutiva periférica. sedação com hipnótico/opióide é suficiente. Esses fatores são responsáveis potenciais causas de oclusão . cujo uso contraindica anestesia regional. devem ser suspensos somente após avaliação de risco/benefício para o paciente. Gangrena ocorre com valores menores que 0. 4. A anestesia peridural reduz a resposta inflamatória e a hipercoagulabilidade observada em pacientes submetidos a cirurgias vasculares periféricas. não tolere o decúbito ou não consiga comunicar-se adequadamente. com dor isquêmica em MID (claudicação intermitente) aos mínimos esforços. A monitorização deve incluir linha arterial para medida da pressão arterial direta. Cateteres venosos centrais devem ser instalados em pacientes com disfunção renal para controle volêmico e em pacientes que necessitem de drogas vasoativas. Onde o procedimento é realizado e qual a monitorização necessária? O procedimento é realizado no laboratório de hemodinâmica e monitorização básica é usualmente suficiente (ECG. 3. Caso 10 Paciente de 65 anos. Quais as vantagens da terapia de ablação por cateter? Basicamente. 2. Qual o teste não invasivo padrão para determinar a gravidade da doença arterial periférica? O índice tornozelo-braço.

5th Ed. devem-se preferir os vasopressores à administração de grandes volumes de fluidos. Elsevier Saunders.35:569-576. 12. – Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action. Hirsh J. Bonow RO. 43(4):33-43. hipovolemia. Crit Care Med. Chambers CE – Cardiac Catheterization Laboratory: Diagnostic and Therapeutic Procedures in the Adult Patient. 11. Tarasoutchi F. 1207-1233. Mikhail M. Rio de Janeiro. sangramento ou diminuição da resistência vascular sistêmica. em: Morgan E.299-354. Barueri-SP. pharmacokinetics. 2010. Robertson BJ. 2003. Mishra PK . . Entretanto. faltam evidências de que a anestesia peridural seja mais indicada. 8. 10. Chhibber AK . 8th Ed.Cardiac tamponade.119(1 suppl):64S-94S. and safety.Cardiologia Baseada em Relatos de Casos. and Clinical Features. em: Kaplan JA – Kaplan´s Cardiac Anesthesia. 2009.177 de enxertos e eventos cardiovasculares como IAM pós-operatórios. Kozak M. 2006. Churchill Livingstone. 2007. Pacientes com insuficiência cardíaca podem necessitar de suporte inotrópico. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. em: Serrano Jr CV. Antman EM. . Lippincott Williams & Wilkins. Macedo. 1ª Ed.Anesthesia for Cardiovascular Surgery.89:609–612. em: Miller RD .dl-1 e controle rígido da pressão arterial e da freqüência cardíaca. a resposta inflamatória e acentuam a hipercoagulabilidade. 2006. Warkentin TE. Eur J Cardiothorac Surg. Chest. 5. Considerando o risco de aumento da morbidade cardiovascular e pulmonar. Irefin SA – Anesthesia for Correction of Cardiac Arrhythmias.Wolff-Parkinson-White syndrome simulating inferior myocardial infarction in a cocaine abuser for urgent dilation and evacuation of the uterus. Johnson R. efficacy. Philadelphia. que.coronariopatia aguda – caso 3. Shaughnessy SG et al.Eletrocardiografia – uma abordagem simplificada.Braunwald´s Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine. Murray M . 9.Pericardial disease and pericardial tamponade. em: Yao FF . 4. 5th Ed. A hemoglobina deve ser mantida acima de 9 g. Saunders Elsevier. 6.Cardiac Tamponade.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos .Capítulo IX . controle da dor e da ansiedade que aumentam os níveis de catecolaminas circulantes. Wojtczak J. 5. Como se trata a hipotensão arterial em pacientes submetidos à anestesia peridural? Hipotensão arterial pode resultar de bloqueio simpático extenso. Osorio J . 4. Fiedler M. 7. Murray M . Jatene FB et al. 2. dosing. Quais os cuidados pós-operatórios indicados? Em primeiro lugar. Fontes ML. em: Libby P. Hoit BD . Lustik SJ. Anesth Analg. 2005. Ariane VS et al. 1988.Clinical . Philadelphia. Mann DL et al.35(8 Suppl):S355–S364. Braunwald E – ST-Elevation Myocardial Infarction: Pathology. monitoring. 1999. 7th Ed. Swartz MH .Management strategies for interrupted aortic arch with associated anomalies. Guanabara. Int Anesthesiol Clin. Nelson LA . Philadelphia.358-389. 3. Pathophysiology.seção 2 .1977-1984. em pacientes idosos é significativa durante anestesia neuroaxial. Mikhail M. Manole. Morgan E. O que parece unanimidade nos estudos que fizeram seguimento pós-operatório foi o achado de que analgesia venosa ou peridural contínua nas primeiras 72 horas diminui a taxa de oclusão de enxertos e a morbidade cardiovascular. 2008. Philadelphia.Miller´s Anesthesia. .66. 2001.Yao & Artusio’s Anesthesiology: Problem oriented patient management.

Anesthesia for Cardiac Surgery.Miller´s Anesthesia. Ichimiya T. Diego LAS et al.A case of normalization of Wolff-Parkinson-White syndrome conduction during propofol anesthesia.1985-2044. Manspeizer HE.Supraventricular tachycardia: implications for the intensivist.557-582. 2000.AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee. 22.28(1):87-96. .1073 -1107. Bolastig M et al. 2010. Surawicz B. 6th Ed. Crit Care Med. Souza JMA. em: Miller RD .178 . 17. – Anticoagulation for cardiac surgery in patients receiving preoperative heparin: use of the high-dose thrombin time. 24. 6th Ed.Kaplan’s Cardiac Anesthesia. 13. 112: 2201-2207. 2009. 2009. Nikolaos J. O’Connor CJ. 4th Ed. and the Heart Rhythm Society. 18. Sharma A et al. Sarwar MF et al.20:146–149. 1999. Philadelphia. Campos PCGD – Complicações Mecânicas do Infarto Agudo do Miocárdio. Cullen B. Nussmeier NA. Philadelphia.90:1779-1781. Norris EJ – Anesthesia for Vascular Surgery. em: Pereira ACM. McGraw-Hill. Braga AA – Reversão da Anticoagulação. . . Seki S. 16. . Sociedade de Anestesiologia do Rio de Janeiro. Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Trohman RG . Wellens HJ . em: Miller RD . – Anesthesia for Cardiac Surgical Procedures. Childers R. São Paulo. Potério GMB. Rio de Janeiro. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Atheneu. J Clin Anesth. 2009. em: Kaplan JA . 2009. J Am Coll Cardiol. Cavalcanti IL. Stoelting RK et al.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anesthesiology. 26. 2008. 2006. Philadelphia.Should catheter ablation be performed in asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White syndrome? When to perform catheter ablation in asymptomatic patients with a Wolff-Parkinson-White electrocardiogram. Deal BJ et al. Wakita R. Circulation. Takahashi M. Churchill Livingstone.28(10 Suppl):N129-35. em: Knobel E – Condutas em Terapia Intensiva Cardiológica. Lichtman A.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . Hauser MC.67-86. 2005. Tuman KJ . 2006. 15. Elsevier Saunders. Anesthesiology.Anesthesia for Cardiac Surgery. em: Barash PG. Council on Clinical Cardiology.Miller´s Anesthesia.Occurrence of intermittent Wolff-Parkinson-White syndrome during intravenous sedation. Shore-Lesserson L – Coagulation Monitoring.1889-1975. Churchill Livingstone.490-536. the American College of Cardiology Foundation. 7th Ed.90:813-818. 14. Anesthesiol Clin. Ohe C et al. Tsuchida H et al. Skubas NJ. 19. Anesth Analg. 23.Cap 41.Clinical Anesthesia.53:976-981. – Temas em Anestesiologia. . Lippincott Williams e Wilkins. 5th Ed. 2000.The intraoperative management of patients with pericardial tamponade. . 25. 7th Ed. Lichtman AD. Stoelting R et al. Philadelphia. 2010. Sharma A et al. Cullen BF.Clinical Anesthesia. . 2010. em: Barash P. 21. . 2008. Shore-Lesserson L. 20.

Capítulo X Recuperação Pós-Anestésica Mary Neide Romero .

câimbras. Sat. . Anestesia . PA 60/40mmhg. pulso cheio. estridor. o que reduz a secreção do paratormônio (PTH). respirando ativamente e PA 90/50mmHg. intubação orotraqueal sem dificuldades.Recuperação pós-anestésica Caso 1 Sexo feminino. resultando em hipocalcemia. PA-80/30mmHg. extensiva dissecção do pescoço e de nódulos linfáticos. Após 30 minutos sonolenta. doença de Graves. A dissecção para dentro de tecidos moles comprimíveis do pescoço pode dificultar a intubação. aos 60 minutos. A intubação (IOT) não foi possível. pressão arterial (PA) . A obstrução venosa causada por uma grande tireóide intratorácica resulta em síndrome da veia cava superior. Crise tireotóxica.remifentanil. dispnéica.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . 34 anos. Se a lesão é bilateral há completo fechamento da glote e obstrução da via aérea superior. c.80bpm. FC. LESÕES DECORRENTES DA POSIÇÃO NA MESA CIRURGIA A cirurgia de tireóide normalmente é realizada em posição supina. pescoço em extensão e braços ao longo do corpo.O296% sem oxigenoterapia. Como Fazer O Diagnóstico Diferencial? LESÃO DO NERVO LARINGEO RECORRENTE Paralisia unilateral do nervo laríngeo .3 a 27. ASA 1. Estima-se que a prevalência da hipocalcemia seja de caráter transitório em 8.180 . submetida a tireoidectomia parcial D por adenoma de glândula tireóide. As complicações respiratórias pós operatórias da tireoidectomia decorrem de: a. 1. Pneumotórax acidental por possível exploração do pescoço. d. Os riscos dessa posição incluem: lesão cervical nos pacientes com doença na coluna cervical. HEMORRAGIA O leito da tireóide é extremamente vascularizado. reoperação.7. A formação de hematoma pode gerar comprometimento da via aérea por colapso da traquéia com traqueomalácia. HIPOCALCEMIA Durante a tireoidectomia pode haver retirada acidental da glândula paratireóide.caracteriza-se por obstrução das vias aéreas com início precoce ou dentro de poucas horas do pós operatório imediato causada por estreitamento da abertura glótica. A hipocalcemia aguda ocorre de 24 a 72 horas após a cirurgia e caracteriza-se por: parestesias. Hipocalcemia Hemorragia Lesões causadas pela posição da cabeça.5% dos casos e permanente em 1. e. disritmias e convulsões.propofol e rocurônio. A lesão unilateral não produz comprometimento significativo da respiração se a outra corda vocal e as estruturas do aparelho vocal funcionam normalmente. Intraoperatório PA em níveis de 80/50mmHg. Lesão do nevo laríngeo recorrente uni ou bilateral. PA 60/40mmhg e FC 45bpm Na sala de recuperação pós anestésica (SRPA) acordada. Ao iniciar o fechamento da ferida cirúrgica. Os fatores associados com o aumento da lesão do laríngeo incluem: cirurgia para câncer de tireóide. b. f.5%. podendo resultar na formação de hematoma.110/ 80mmHg. 2. compressão dos nervos occipitais nos pacientes diabéticos e risco de compressão ulnar por compressão na mesa cirúrgica.

5 a 1. A lesão bilateral caracteriza-se por afonia e estridor bilateral.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . A hipocalcemia sintomática deve ser tratada com gluconato de cálcio a 10% (90 mg de cálcio elementar/10 mL). mas pode ocorrer no intra-operatório. As lesões cervicais são evitadas fazendo extensão cuidadosa do pescoço e proteção das áreas de contato. Na doença de Graves. Hipocalcemia .A função da corda vocal deve ser avaliada por laringoscopia direta logo após a extubação. Lesões causadas pela posição da cabeça – devem ser prioritariamente evitadas protegendo as áreas de atrito com a mesa cirúrgica e a extensão excessiva da cabeça. Crise tireotóxica – A maior ameaça para os pacientes hipertireóideos no período pós operatório é a crise tireotóxica. Os níveis séricos de PTH durante a cirurgia ou no pós operatório imediato é preditivo de hipocalcemia sintomática ou laboratorial. O nervo ulnar também deve merecer cuidado especial na área de contato no cotovelo com a mesa cirúrgica. Hidratação: 8 litros de cristalóides e 4 unidades de concentrado de hemácias. administrados durante 5 a 10 minutos (diluir em 50 a 100 mL de solução glicosada a 5%). .181 3. 5. indução com fentanil. terapia com gluconato de cálcio. 10 a 20 mL EV. Evitar a utilização de soluções de albumina que podem ligar-se ao cálcio ionizado e diminuí-lo. A obstrução de vias aéreas por hematoma pode ser evitada por intubação orotraqueal imediata ou descompressão do pescoço antes de levar para a sala de cirurgia para reoperação.morfina 2mg no espaço peridural. identificação da integridade do nervo laríngeo no peri operatório e documentação. Anestesia . Caso 2 76 anos. e manutenção com isoflurano e N2O. Observar o movimento das cordas vocais logo após a extubação. Como Tratar as Outras Complicações? Lesão do nervo laríngeo recorrente . Lesão do nervo laríngeo unilateral caracteriza-se por rouquidão e não tem conseqüências clinicas importante. caracterizada por hiperpirexia. sexo masculino. A lesão do nervo ulnar é prevenida pelo acolchoamento do cotovelo e supinação do antebraço. evitar transfusões sanguíneas rápidas. embora os produtos sanguíneos contendo citrato não diminuam o cálcio sérico de forma significativa.Evitar hiperventilação. eletrocardiograma (ECG) hipertrofia ventricular. tabagista. necessitando intubação orotraqueal urgente.5 mg/Kg/hora). cuidados para evitar lesão de córnea e pressão no globo ocular. Como Evitar As Complicações? Os cuidados para evitar complicações no pós operatório são: verificar a normalidade das cordas vocais no pré operatório. propofol e pancurônio. Perda sanguínea: 1000 ml. consciência alterada (agitação delírio e coma) e hipotensão. 4. Como a intubação orotraqueal não foi possível estando a paciente com grave obstrução respiratória. Os pacientes em uso de amiodarona merecem atenção especial porque podem desenvolver hiperfunção da glândula tireóide e com possibilidade de tireotoxicose. o hematoma deve ser drenado com a maior rapidez possível e encaminhar para a sala de operação. reavaliando em seguida a necessidade de intubação. O inicio geralmente acontece em 6 . devendo ser seguido por infusão lenta de cálcio (0.Capítulo X . mimetizando a hipertermia maligna. taquicardia.24horas após a cirurgia. Qual a Conduta Nesse Paciente? O tratamento inicial inclui a abertura imediata da incisão do pescoço e retirada do coágulo. podendo reverter espontaneamente.

O efeito residual de outros fármacos como inalatórios. 5. sendo caracterizada por agitação e desconforto respiratório. associada aos efeitos residuais dos agentes anestésicos e à idade avançada do paciente. . A obstrução da via aérea em pacientes sedados deve-se à queda da língua para trás. Qual a Melhor Forma de Avaliar a Hipoventilaçào na SRPA? A melhor forma de avaliar a hipoventilação é a observação clínica dos movimentos torácicos.182 . 1. o que pode levar a complicações respiratórios quando este indicador for a referência para a ação residual dos BNM.25. FC=56bpm. Após 60 minutos. A hipoventilação é definida como uma PaCO2 maior que 45mmHg. PA:140/80mmHg. faltou a vigilância dos parâmetros respiratórios e o emprego de medidas de suporte. A função dos músculos faringeanos é restaurada com TOF > 0. com cateter nasal de oxigênio a 3l/min. também podem colaborar para a depressão respiratória na SRPA. Já a obstrução total causa cessação total do fluxo de ar. 3. ausência dos ruídos respiratórios e movimento respiratório paradoxal. 2. Qual a Limitação do Oxímetro de Pulso no Diagnóstico da Hipoventilação? A ASA Standards for Post Anaesthesia care recomenda que os pacientes na SRPA devem ser continuamente monitorados tanto na ventilação como na oxigenação. visto que não monitora os movimentos torácicos e nem a eliminação de CO2. enquanto o diafragma pode se contrair com valores inferiores de TOF.Recuperação pós-anestésica Na SRPA. contra a faringe posterior. podendo causar depressão respiratória a partir da sexta hora após administração. tendo evoluído parada cardiorrespiratória. A diminuição da freqüência respiratória pela morfina pode ter sido a causa da hipoventilação. 4. reagindo apenas a estímulos dolorosos intensos e com saturação de 95% à oximetria de pulso. Qual a Causa Mais Provável do Óbito Desse Paciente? Os problemas respiratórios são as complicações mais freqüentes na SRPA. que se apresenta como respiração ruidosa.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . A freqüência respiratória já se encontrava baixa na admissão da SRPA e. portanto. A grande maioria está relacionada com obstrução das vias aéreas. A morfina por sua característica hidrofílica é associada com dispersão cefálica no neuroeixo. Como Os Fármacos Usados em Anestesia Podem Contrubuir Para a Hipoventilação da SRPA? Os opióides diminuem a resposta ventilatória ao CO2 de forma dose-dependente. sendo uma ocorrência comum durante a anestesia geral. o oxímetro não mensurava a SpO2. FR = 6 irpm. quando aplicados no neuroeixo. causam depressão respiratória de menor intensidade e mais precoce que os hidrofílicos. A respiração deprimida por opióides é clinicamente identificada por apresentar altos volumes correntes e baixa freqüência respiratória. obstrução parcial das vias aéreas. Os opióides lipofílicos. contagem da frequência respiratória. Sua significância clinica ocorre com valores de PaCO2 maiores que 60mmHg e pH arterial menor que 7. Que Medidas Poderiam Ter Evitado o Óbito Nesse Paciente? Nesse caso.9. hipoventilação e hipoxemia. A depressão respiratória causada por bloqueadores neuromusculares no pós operatório ocorre quando sua reversão é incompleta. com pulso imperceptível. hipnóticos e benzodiazepínicos. apresentava-se sonolento. O oxímetro é um monitor eficiente para a oxigenação mas não para a ventilação. acompanhamento da ETCO2 e da manutenção da oxigenação tissular. faltou suporte ventilatório. a paciente estava pálida.

Como Avaliar Na SRPA a Recuperação do Bloqueio no Neuroeixo? A escala de Bromage modificada é o método mais utilizado para avaliar a reversão do bloqueio no neuroeixo.Capítulo X .183 Caso 3 Paciente com 82 anos.Monitoração contínua da oxigenação do sangue arterial. II . Cirurgia realizada com anestesia venosa total. o paciente deve ser removido para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) ou para o/a centro (unidade) de terapia intensiva (CTI). incluindo a determinação da pressão arterial e dos batimentos cardíacos. Elas Devem Ser Aplicadas na SRPA? De acordo com a Resolução 1.54bpm. brônquica ou máscara laríngea) e/ou ventilação artificial e/ou exposição a agentes capazes de desencadear hipertermia maligna Após a anestesia.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . respondendo somente a estímulos dolorosos e movimentando somente os membros superiores sob comando. Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e. ECG . pressão arterial e freqüência cardíaca a intervalos não superiores a dez minutos g. Recursos de monitoração adotados f. Registro da oxigenação. Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia. 4. III . PA.170/60mmhg. Início e término do procedimento d. FC. Técnica de anestesia empregada e. conforme o caso. gás carbônico expirado final. . 2 = flexiona os tornozelos.alterações de repolarização ventricular. 3º Entende-se por condições mínimas de segurança para a prática da anestesia a disponibilidade de: I – Monitoração da circulação. Peridural analgésica. Que Parâmetros Devem Ser Avaliados na Admissão na SRPA? Inicialmente a identificação do paciente e fatores antecedendes à admissão na SRPA Ficha de anestesia.Monitoração contínua da ventilação. 0 = levanta os membros inferiores. 3 = não movimenta os membros inferiores. 1 = flexiona os joelhos. 2º É responsabilidade do diretor técnico da instituição assegurar as condições mínimas para a realização da anestesia com segurança Art. incluindo: a. Encaminhado à SRPA sonolento. Art. 3. incluindo a oximetria de pulso. e determinação contínua do ritmo cardíaco. sexo masculino. via e dose) h. registro do momento de transferência de responsabilidade durante o procedimento b. sem oxigenioterapia no momento da admissão. Soluções e fármacos administrados (momento de administração. Apresentava SpO2 = 87%. O Que São Condições Mínimas de Segurança em Anestesiologia e Quem é Responsável Por Sua Manutenção. hipertenso. programado para cistectomia radical com duração de 5 horas. incluindo cardioscopia. Exames laboratoriais dentro da normalidade para a idade.802/2006 do Conselho Federal de Medicina. Identificação do paciente c. se for o caso. 1. diabético. incluindo os teores de gás carbônico exalados nas seguintes situações: anestesia sob via aérea artificial (como intubação traqueal.

Recuperação pós-anestésica 5.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . . agitado. 1. A incidência pode alcançar 65% após anestesia geral e 33% após anestesia epidural. QUE CRITÉRIOS SÃO USADOS PARA A ALTA DA SRPA? Quadro I ATIVIDADE Movimenta as quatro extremidades sob comando Movimenta somente duas extremidades sob comando Não movimenta as extremidades RESPIRAÇÃO Respira e tosse livremente Dispnéia Apnéia CIRCULAÇÃO Redução da pressão arterial sistólica < 20% dos níveis pré anestésicos Redução da pressão arterial sistólica 20% . Qual a Incidência de Tremores no Pós Operatório. Os fatores de risco identificados incluem sexo masculino e a escolha do agente anestésico. extremidades frias e mucosas cianóticas. submetido a nefrectomia percutânea com duração de 4 horas. Temperatura axilar 32ºC.184 . Paciente referia náuseas e apresentava vômitos. encaminhado à SRPA com tremores generalizados. ASA I.49% dos níveis pré anestésicos Pressão arterial sistólica < 50% dos níveis pré anestésicos CONSCIÊNCIA Completamente acordado Responde se estimulado Não responde a estímulos Saturação de Oxigênio (Oxímetro de pulso) >92% respirando ar ambiente Necessidade de O2 para a Saturação >90% <90% mesmo com O2 A ESCALA DE ALDRETTE É A MAIS USADA PARA ALTA DA SRPA 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 Caso 4 42 anos. sendo o propofol mais associado com tremores que o tiopental. Impossibilidade de medir os sinais vitais em decorrência de abalos musculares. Decorrentes de Hipotermia? Os tremores no pós operatório ocorrem tanto na anestesia epidural como na geral.

25º C. eliminando assim a perda calórica da superfície da pele e mantendo a normotermia durante grandes cirurgias. Uma unidade de sangue refrigerado ou de solução cristalóide diminui a temperatura corporal em 0. os tremores pós operatórios aumentam o consumo de oxigênio. A infusão de baixas doses de ketamina (0. a ocorrência de tremores depende de outros mecanismos. Esse método diminui em 30% a perda calórica. assim como os opióides. A hipotermia de média intensidade (33º a 35º C) inibe a função plaquetária. Em adultos. e aumento da mortalidade perioperatória. colocada sobre o paciente. . a meperidina (12. O aquecimento dos fluidos deve ser realizado quando administrados em grande quantidade. a atividade dos fatores da coagulação e o metabolismo das drogas. . Ao chegar a SRPA o paciente deve ser aquecido imediatamente para evitar complicações causadas pela hipotermia. A forma mais comum de aquecimento é o sistema contendo ar. 4. AQUECIMENTO CUTÂNEO O método mais fácil para impedir a perda de calor é o isolamento passivo da superfície da pele. o ondasetron e a clonidina. Quais Tratamentos são Propostos Para os Tremores no Pós Operatório? A intervenção inclui a identificação e o tratamento da hipotermia quando presente. pressão sistólica sistêmica e pressão intra-ocular. retardo na cicatrização da ferida cirúrgica. retal e nasofaríngea são menos precisas e podem subestimar a temperatura central.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . O sistema força o ar aquecido dentro de uma manta com poros.185 2. causam perda de calor. Os líquidos frios. É associado com aumento do debito cardíaco. Quais são os Efeitos Clínicos dos Tremores? Além do significativo desconforto. 5. principalmente quando em grade quantidade. 3. O aquecimento do paciente. Entre eles. têm se mostrado efetivos em abolir os tremores no seu inicio. freqüência cardíaca. aumenta o sangramento pós operatório e prolonga o bloqueio neuromuscular. As temperaturas axilar.Capítulo X . porque minimiza as perdas calóricas. Já no paciente normotérmico. A temperatura central pode ser melhor obtida na membrana timpânica. A recuperação mais rápida da medula resulta em inibição dos reflexos inibitórios manifestados pela atividade clônica.5mg EV) antes da anestesia geral e anestesia regional tem se mostrado uma medida profilática efetiva. produção de CO2 e o tônus simpático. existe a hipótese de que o cérebro e a medula espinhal não têm sua recuperação simultânea depois de uma anestesia geral. A tentativa de produção de calor gerada pelo complexo sistema de termorregulação pode explicar os tremores na hipotermia. Qual o Mecanismo dos Tremores? São usualmente causados por hipotermia. Os efeitos deletérios tardios incluem aumento da incidência de isquemia e infarto do miocárdio. Como Evitar os Tremores no Pós Operatório? FLUIDOS INTRAVENOSOS.5 a 25mg) é o fármaco mais usado. As conseqüências imediatas são associadas com maior permanência na SRPA.

2. Foram administradas 3 doses de vasopressor. Qual Deveria Ser a Conduta Nesse Paciente no Pré Operatório? Considerando que a anestesia deve ser vista num contexto perioperatório. 72 anos. angina grau II. Alteração da permeabilidade alvéolo-capilar . hipertenso.b Hipotensão durante toda a cirurgia sendo medicado com 2 ampolas de efedrina em bolus de 2mg e hidratação vigorosa. A neuropatia autonômica do diabético é um bom preditor de doença coronariana silente. anestesia subaracnóidea com dose excessiva para a idade. Após 45 minutos. angina grau II.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . A conduta pré operatória nesse paciente seria avaliar a capacidade funcional. Houve também uma hidratação excessiva em cirurgia sem grandes perdas hídricas. idade avançada e onda Q no ECG. programado para correção de hérnia inguinal. Aumento da pressão hidrostática capilar 2. certamente se os eventos não forem corrigidos adequadamente. provocando hipotensão grave e persistente. 5. glicemia de jejum: 200mg/dL. FC: 62bpm. fração de ejeção: 56%. o paciente queixou-se de dispnéia e eliminou secreção rosácea pela boca e narinas. O ECG mostrou elevação de segmento ST de V1 a V6. revascularizado por IAM há 8 anos.transfusion – related lung acute injury). acelera a progressão da aterosclerose e apresenta maior incidência de doença coronariana que em não diabéticos. Há também uma alta incidência de isquemia e IAM silente. Menos freqüentemente o edema pulmonar pode resultar de obstrução das vias aéreas (edema pulmonar pós obstrução) ou transfusão (TRALI . diabetes mellitus e dois sinais de baixo risco: hipertensão e idade avançada. captopril e propranolol.Recuperação pós-anestésica Caso 5 Sexo masculino. Na SRPA apresentava-se sonolento. temperatura 32ºC. 3. Submetido a raquianestesia com 20mg de bupivacaina e morfina 60ug. Como esses pacientes tem alto risco de desenvolver IAM silencioso. Esse paciente apresentava vários sinais de riscos cardíacos intermediários: angina grau II. que prolongou-se na SRPA. Quais as Prováveis Causas do Edema Agudo do Pulmão no Pós Operatório? O edema pulmonar no pós operatório imediato deste caso pode ser cardiogênico ou secundário à hiperhidratação. podem levar a sérias complicações no pós operatório. Como Tratar um Paciente com Edema Agudo de Pulmão com Hipotensão Arterial? Os mecanismos envolvidos no EAP podem ser assim divididos 1. 1. PA: 75/35mmhg. Relacionar os Fatores no Perioperatório Que Contribuiram Para o IAM Vários fatores estão envolvidos no desfecho do caso. diabetes mellitus não controlado. IAM prévio. No pré operatório. No transoperatório. FC: 46bpm. ECG: onda Q de V1 a V6. 4. sedado com midazolam 2mg EV.186 . hipertensão arterial sistêmica. Em uso de insulina NPH. diabético. Se < 4 METs. IAM anterior. PA: 180/100mmHg. bloqueio sensitivo ao nível de T2. no ECG a onda Q deve ser verificada antes da cirurgia. O Que Explica o Iam Sem Dor Precordial? Diabetes mellitus é uma doença comum nos pacientes idosos e representa um processo que afeta órgãos e sistemas. encaminhar para cateterismo cardíaco.

submetida cirurgia bariátrica videolaparoscópica.força intraveolar Existem diversas situações que podem perturbar o equilíbrio do sistema. estado físico ASA III. glicólise anaeróbia. A etiologia é a síndrome compartimental glútea. pico de CK 108 700 u. Tempo cirúrgico 350 min. A lesão inicial consiste em prolongada compressão direta da musculatura. IV.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . A rabdomiólise foi suspeitada e medidas seriadas de CPK confirmaram o diagnóstico.compartimento linfático b) componente funcional: 1. isquemia. A incidência de RML após a cirurgia bariátrica não é clara. aumento da pressão intracompartimental. liberação de mediadores da inflamação. O grau de comprometimento. e pelo tensor da fáscia lata.pressão capilar pulmonar 3. .422 u. CPK 475 u. O Que é Rabdomiolise (RML)? RML é uma síndrome clínica e bioquímica.compartimento alveolar 3.L -1 em 24 h. e presença de diabetes ou hipertensão foram identificados como fatores associados com o desenvolvimento da RML. Alteração da drenagem linfática 5.L -1. médio e mínimo. Após 48 h começou a apresentar diminuição progressiva dos níveis de CPK. que classicamente ocorre no espaço anatomicamente confinado por estruturas não-distensíveis.compartimento vascular 2. circundados pela fáscia lata. que varia de aumento assintomático das enzimas musculares (CPK) a insuficiência renal aguda (IRA). produção de lactato e íons H +. posteriormente. O aumento da pressão devido à compressão excessiva pelo peso tem sido reconhecida como um fator de risco em pacientes obesos. RML é produzida por lesão e necrose dos músculos esqueléticos e posterior liberação intracelular de substâncias tóxicas na circulação. IMC 55 Kg/m2. O sistema pulmonar que mantém o espaço extravascular dentro dos limites normais constitui-se de dois componentes: a) componente estrutural: 1. síndrome de compartimento. 32 anos. posições cirúrgicas.permeabilidade 2. podendo conduzir a edema.187 3.L -1 imediatamente após a operação. a estrutura pulmonar exerce sua principal função de troca gasosa e mantém o interstício e alvéolos secos. até a normalização No 10º dia pós-operatório 1. O tratamento depende da etiologia e do estado hemodonâmico. Caso 6 Sexo feminino. Redução da pressão caloidosmótica do plasma 4.Elevação da pressão negativa intersticial O mecanismo responsável pelo movimento de líquido entre alvéolo e interstício é semelhante: a pressão negativa intersticial força o excesso de líquido intra-alveolar a drenar para o interstício e circulação geral via sistema linfático. Dessa forma. Reposição volêmica. anteriormente. necrose muscular e hipovolemia devido a grande seqüestração líquido. Na SRPA dor na região glútea com eritema disperso e pequenas vesículas.Capítulo X .força intersticial 4. Cirurgia prolongada.compartimento intersticial 4. 4 horas mais tarde CPK 37. alcalinização da urina e administração de manitol foram iniciadas. a extensão e velocidade de instalação vão depender do agente desencadeante ou doença de base. e até mesmo a morte. O compartimento glúteo contém os músculos glúteo máximo. liberação de radicais livres.

menor tempo cirúrgico possível. pois pode promover o diagnóstico e tratamento precoce e melhorar o prognóstico. Internar em unidade de terapia intensiva . 3. ocorrendo em 20-50% dos casos de RML. pois a RML tem sido relatada em pacientes obesos mórbidos submetidos a procedimentos tão curto quanto 70 minutos. O desenvolvimento de insuficiência renal aguda é considerado como um dos principais fatores prognósticos RML. deve ser considerada a hipótese de rabdomiólise. produção de radicais livres pela hipovolemia e pela acidose metabólica. d.0. Qualquer paciente após cirurgia bariátrica com dor nas nádegas. Reposição volêmica intra-operatória pode reduzir o risco de RML pós-operatória. Diferentes mecanismos são implicados. Após a cirurgia. Super-obesos (IMC> 50kg/m2). A mioglobina primeiro torna-se detectável na urina em concentrações séricas tão baixas como 250mg/ml. Dosagem rotineira pré e pós-operatória de CPK sérica é bem indicada. 5. obstrução intratubular por precipitados de mioglobina e de ácido úrico. alterações da posição durante a cirurgia. Os pacientes que passam a desenvolver insuficiência renal por RML tendem a ter maior pico de CPK pós-operatória e um lento declínio dos níveis séricos de CPK do que aqueles que não desenvolvem RML. mas outros fatores também contribuem para a RML. para aumentar a solubilidade da mioglobina. toxicidade direta da mioglobina e isquemia renal secundária a liberação de substâncias vasoconstritoras liberadas pela lesão muscular. hidratação agressiva para eliminar a mioglobina nos rins c.188 . pacientes do sexo masculino com hipertensão. e em circunstâncias normais. são consideradas de maior risco. O diagnóstico precoce é o ponto fundamental para o êxito do tratamento. Um valor cinco vezes maior do que o normal é diagnóstico de RML. Fatores de Risco Para a Rabdomiólise A cirurgia de longa duração é o principal fator de risco. O manitol mobiliza o líquido intersticial e aumenta o fluxo tubular renal. terapia se concentra na prevenção da IRA. Bicarbonato de sódio para alcalinizaçào da urina com o objetivo de alcançar um pH urinário > 7.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X .000 UI / L. Diuréticos como o manitol ou furosemida também devem ser instituídos após o diagnóstico. A lesão renal na presença de rabdomiólise é observada em até 50% dos casos. Como é Diagnósticada a Rabdomiólise? O principal indicador de diagnóstico de RML é uma elevação dos níveis séricos de creatina fosfoquinase (CPK). como hipovolemia. quadril. diabetes e / ou doença vascular periférica. especialmente na ausência de hematúria. b. Como Prevenir a Rabdomiólise? As medidas preventivas incluem evitar pressão em pontos específicos do corpo durante a cirurgia principalmente em pacientes obesos. Outras complicações potencialmente fatais incluem a coagulação intravascular disseminada. A mioglobina é eliminada da circulação pelos rins. 4. Como Tratar a Rabdomiólise? O tratamento deve ser instituído se CPK acima de 5. O tempo não é único fator.000 UI / L deve ser considerado como RML. ombro no período pós-operatório e que tem um nível sérico de CPK superior a 1. mas pode também diminuir o volume circulante. acompanhamento seriado da CPK no pós operatório nos pacientes de maior risco.Recuperação pós-anestésica 2. e. a. Na presença de urina marrom. um nível baixo de mioglobina plasmática é mantido.

Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . O estado volêmico deve ser otimizado. adenosina. vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar. A intubação traqueal foi realizada. incluindo o potente broncoconstrictor prostaglandina D2. oxigênio a 100%. fatores quimiotáticos da anafilaxia são liberados de grânulos. Quando houver risco de reação ao látex. um processo dependente de cálcio e energia.Capítulo X . 16 a 24 horas antes da exposição. Administrar bloqueador de receptores de histamina H1 e H2. Quais Sinais e Sintomas Caracterizam Uma Reação Alérgia? Os efeitos dos mediadores nos órgãos alvos produzem os sinais clínicos da anafilaxia. Logo em seguida a paciente queixou-se de dispnéia e náuseas. edema e contração dos músculos lisos. alterações no inotropismo. cininas. aumento da permeabilidade capilar e broncoespasmo. tendo sido medicada com antiinflamatório não esteróide (AINH) por via venosa. programada para ooforectomia por via laparoscópica. mediada pela liberação de substâncias farmacologicamente ativas. 5. histamina e eosinófilos. ao longo de duas horas após injeção parenteral. 3. Uma hora após a admissão referiu dor. Como Minimizar os Riscos Pré Operatórios? Deve-se suspeitar dos pacientes com história de atopia. o que produz eritema. causada por imunoglobulinas E(IgE). o material da sala de cirurgia deve ser livre de látex.189 Caso 7 Sexo feminino. edema de vias aéreas. em que a cascata dos mediadores é amplificada. fator de crescimento das células mastóides e fatores pró inflamatórios. broncoespasmo. 4. Ao exame clinico. Esses mediadores produzem especificamente respostas no órgão alvo. 1. Qual a Fisiopatologia da Reação Alérgica? Pequenas moléculas atuam como haptenos e são conjugadas com as proteínas. PA: 40/20mmHg. pós capilar e venular. Outros fatores químicos são rapidamente sintetizados e subseqüentemente liberados em resposta a ativação celular. No paciente sensibilizado. Qual a Diferença Entre Reação Alérgica e Anafilalactóide? Anafilaxia é uma reação de hipersensibilidade (tipo I). Como Deve Ser o Tratamento um Paciente Com Reação Anafilática? Inicialmente. sem comorbidades. são essenciais para tratar a hipotensão e hipóxia resultantes da vasodilatação. não é mediada por IgE. o inicio dos sinais e sintomas são imediatos. mas podem ter inicio dentro de 2 a 15 minutos ou ainda. Quando o alérgeno liga-se a anticorpos imunoespecíficos IgE na face dos mastócitos e basófilos. porque esses pacientes apresentam de 5 a 10 vezes mais chances de desenvolver a reação. rinite alérgica. história de alergia a dipirona. respirando espontaneamente e acordada. heparina. Cirurgia realizada sem intercorrências. prostaglandina. triptase. Sintomatologia: urticária. fator ativador plaquetário. cianose. Geralmente os primeiros sintomas decorrem de vasodilatação e indicam uma passagem iminente e rápida para a segunda fase. expansão do volume extracelular e adrenalina. 2. mas os ruídos respiratórios continuavam imperceptíveis. Essas substâncias mediadoras de reação lenta da anafilaxia incluem: leucotrienos. Encaminhada à SRPA com parâmetros hemodinâmicos estáveis. Os . fatores quimiotáxicos. ausência de ruídos pulmonares bilateralmente. As manifestações têm inicio imprevisível. A síndrome é chamada anafilaxia em contraste com anafilactóide apesar de a resposta ser similar.

130/70mmHg. são de leve intensidade e não persistem por muitos dias após a cirurgia. compreensão. A duração é variável e o grau varia de médio a grave. O tratamento inclui ainda anti-histamínicos. na alta de pacientes ambulatoriais. 1. aprendizado. porque as manifestações podem ser recorrentes. Tem ação � adrenérgica e �2 adrenérgica. . Como a Anestesia Afeta as Funções Cognitivas? A função cerebral é claramente afetada durante o período imediato após a anestesia. SpO2 96% sem cateter nasal. capacidade de fazer cálculos. estava agitado.190 . havendo altos graus de disfunção cortical. comprometimento da atenção e memória. com duração de semanas. orientação. broncodilatadores e corticosteróides. Em decorrência desses achados é aconselhável. serem liberados para suas residências somente acompanhados de adulto. Caso 8 78 anos. 2. Sua história anterior à atual cirurgia era de paciente orientado e sem agitação. Ao despertar da anestesia na SRPA. programado para gastrectomia por adenocarcinoma gástrico. A sonda vesical apresentava fluxo urinário eficiente. Pacientes podem ter amnésia completa por várias horas após anestesia geral.63bpm. FC.podem surgir dias após a anestesia. 1. Demência é a síndrome causada por doenças no cérebro de natureza crônica e progressiva. 3. catecolaminas. incluindo cirurgia e agente anestésico. Como Fazer o Diagnóstico Diferencial com a Demência? As três formas de disfunção cognitiva podem ocorrer após a cirurgia e devem ser distinguidas da demência. respirando livremente. Tem uma ocorrência relativamente freqüente e decorre da combinação de fatores. mucosas hidratadas e coradas e com ausculta cardiopulmonar normal.Recuperação pós-anestésica pacientes que sofrem reação anafilática devem permanecer na Unidade de Terapia Intensiva por 24horas para monitoramento. Que Tipos de Disfunções Cognitivas Podem Ocorrer Pós Anestesia? O conceito de disfunção cognitiva não é novo e tem sido referido como disfunção cognitiva pós operatória. 2.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . A adrenalina é a droga de escolha para reversão do quadro de anafilaxia. sendo melhor avaliados pelo testes de Exame do Estado Mental. 3. Enquanto após o uso de algumas drogas as funções cognitivas tem pronta recuperação ao nível pré operatório. PA. combatendo a hipotensão e a broncoconstrição. e há necessidade de testes neuropsicológicos para o diagnóstico. Há diminuição do nível de consciência. A disfunção cognitiva pode ser acompanhada ou precedida de deterioração do controle emocional. linguagem e julgamento. dificuldade de aprendizado e redução da concentração. movendo os quatro membros. A verdadeira disfunção cognitiva é uma sutil deterioração da função cognitiva. outras drogas afetam a cognição de forma ainda pouco esclarecida. A reversão das funções cerebrais ao normal não tem uma explicação simples. Caracteriza-se por alteração no nível de consciência e distúrbios de atenção. É considerada uma desordem de média intensidade caracterizada por perda da memória. e não é incomum questionarem sobre o mesmo assunto várias vezes.ocorre num curto período de tempo. tem caráter agudo e curso flutuante. Delírio . convívio social e motivação. Alterações cognitivas transitórias . Esses dois primeiros distúrbios cognitivos têm curta duração. apesar de estarem completamente acordados. meses ou mais. pronunciando frases desconexas e com amnésia para os últimos acontecimentos. Esse termo é usado de forma variável e útil para distinguir tipos de deterioração cognitiva que ocorrem após a cirurgia. incluindo memória.

do ouvido médio e cirurgias com manipulação de alças intestinais. produzem riscos médicos. avaliando a memória. 60% e 80% respectivamente. agentes inalatórios e anticolinérgicoos podem ter importância no aparecimeno de NVPO. O efeito dos anestésicos no centro quimiotáxico. seguindo-se por vômitos. de nariz e garganta. Como Diagnosticar a Disfunção Cognitiva Pós Operatória? Testes neurofisiológicos em pacientes cirúrgicos são importantes para o diagnóstico da função cognitiva. com história de NVPO ou uso de opióides intra-operatórios é de 10%. 2. sendo aconselhável não executá-los imediatamente. Qual a Incidência de Náuseas e Vômitos no Pós Operatório? O risco em mulheres. mulheres no período menstrual. podendo ocorrer bradicardia e hipotensão. Provocam também um aumento da resposta parassimpática. O aumento da idade é fator de risco para a disfunção cognitiva pós operatória 5. não fumantes. Quando evitados propiciam maior satisfação e segurança ao paciente e redução do tempo de permanência na SRPA. aspiração do conteúdo gástrico e estimulação do sistema nervoso simpático. incluindo microembolos. submetida a cirurgia para correção de estrabismo. pós cirurgia cardíaca por mecanismos multifatoriais. 4. A fadiga provocada pela cirurgia pode comprometer os testes.Capítulo X . concentração. Foi admitida na SRPA referindo náuseas. Que Fatores Podem Aumentar a Incidência de Náuseas e Vômitos? Dentre as cirurgias apontadas como predisponentes a NVPO. anestesiada com etomidato. Na sala de cirurgia não foram administrados antieméticos. Caso 9 Paciente de 4 anos. Os mecanismos não são tão claros ainda. obesidade.191 4. bem como o retorno da alimentação também podem aumentar a incidência de NVPO. óxido nitroso e sevoflurano. podendo ocorrer também após cirurgias não cardíacas. Quais Agentes Anestésicos Têm Importância no Aparecimento de NVPO? O uso de opióides no período perioperatório. extremos de idade e não fumantes. São mais suscetíveis pacientes com história prévia de NVPO. são citadas as oculares. com aumento da freqüência cardíaca. 1. atenção e habilidades motoras. Recomenda-se fazer os testes um dia antes da cirurgia para correlacionar com os que devem ser realizados uma semana pós cirurgia.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . 20%. Quais Grupos de Pacientes são mais Suceptiíveis? Paciente com testes neurofisiológicos comprometidos. 40%. A especificidade do paciente e os fatores relacionados à anestesia são mais importantes que a cirurgia isoladamente. Porque as Náuseas e Vômitos Devem Ser Evitadas no Pós Operatório? Além de ser o evento que os pacientes mais temem em anestesias subseqüentes. 3. aumento da pressão abdominal e da PVC. . o uso de opióides no período perioperatório.

epiglote. O Diabetes insipidus ocorre raramente durante o intra-operatório. . tudo dividido por 140. provocando prognatismo. Após 5 horas da admissão na SRPA apresentou diurese horária de 1. A ressonância magnética (MRI) mostrou uma massa na região pituitária. e é tipicamente transitório. tendo inicio 4 a 12 horas após ato operatório. 3. deve-se utilizar drogas com mecanismo de ação diferente das substâncias já utilizadas. Apresenta aumento dos pés e mãos e apnéia do sono que vem se intensificando. O cálculo de déficit de água total = (L)= (0. A função cardíaca pode estar comprometida. 4. hipofisectomia. Historia anterior inclui síndrome do túnel do carpo. Como é Feito o Diagnóstico de Di no Pós Operatório de Hipofisectomia? Os achados clínicos são: polidipsia. Qual a Causa do Diabetes Insipidus no Pós Operatörio de Hipofisectomia? Diabete insipidus é uma complicação potencial desse tipo de cirurgia causada por manipulação cirúrgica transesfenoidal. arritmias. síndrome do canal do carpo e outras neuropatias periféricas. com associação destes agentes. Esses pacientes desenvolvem intolerância à glicose. cordas vocais. fraqueza muscular. programado para hipofisectomia. Como Tratar as Náuseas e Vômitos no Pós Operatório? O tratamento de NVPO pode ser realizado com metoclopramida. Como a Acromegalia Interfere na Anestesia e no Pós Operatório? O hormônio de crescimento estimula ossos. dentre as quais encontram-se trauma craniano. tecidos moles. Caso 10 Paciente 43 anos. glicemia de jejum de 170mg/dl. É conveniente ressaltar que. Sem alergias. com diurese > 500ml/2 horas. Quais São as Outras Causas de Diabetes Insipidus (DI)? O DI tem causas centrais. osteoporose. além de hipocalemia.Recuperação pós-anestésica 5. anti-histamínicos e droperidol. dexametasona. terapia com lítio e anemia falciforme. produzindo diabete inspidus. aumentando os tecidos moles da boca. sexo masculino. região subglótica e traquéia. edema peri-glandular e dissecção nas proximidades da glândula. Mais modernamente. doença metastática na hipófise ou hipotálamo. com clínica de acromegalia. urina diluída e alta osmolaridadee sérica.000ml por 2 horas seguidas 1. artrite. Há um aumento da incidência de doença coronariana e carcinoma de cólon. O aumento do tecido conjuntivo pode causar paralisia do nervo laríngeo recorrente. O hormônio antidiurético é sintetizado no núcleo supraóptico do hipotálamo sendo a lesão cirúrgica causada por lesão hipotalâmica direta. mieloma crônico. bromoprida.192 . 2. A posição do paciente deve ser criteriosa para evitar lesões por compressão. tem sido dada ênfase a terapia multimodal. antagonistas da serotonina. apnéia obstrutiva do sono. (ondansetrom e congêneres). para medicação de resgate. hipercalcemia. por carência de ADH.6 x peso (kg) X ( [ Na + ] ) – 140. hipofisite.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . poliúria. hormônio responsável pelo controle da osmolaridade do liquido extracelular e facilitação da reabsorção tubular renal. insuficiência cardíaca congestiva.

80:159-163. 3. 7. BMJ. 96:742-752. 2002. Part 10. Vasopressina DDAVP 1 a 2ug SC ou EV. Dal D. Olsson R et al. 15. Br J Anaesth 2000. Fisher MM . Br JAnaesth. 1977. Como Tratar o Diabete Insipidus? Aumentar a ingestão oral de líquidos se paciente estiver acordado.Limitations of pulse oximetry: respiratory insufficiency: a failure of detection.. 14. 94:1052-1064 13. Kose A.84:615-628. 6.6: Anaphylaxis. Anthone GJ. . 10. 9.Thermoregulation. Berger PB.Pulse oximetry monitoring can change routine oxygen supplementation practices in the postanesthesia care unit. 1998. Regulamenta a prática do ato anestésico.Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis: do bicarbonate and mannitol make a difference?.Capítulo X . 5. Care . Collier B.ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery—executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Hosie HE . 8.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . Após o diagnostico. Bostanjian D. Bach A et al. infusão venosa de líquidos imediatamente. Graves SA. Davidson JA. . A escolha do liquido vai depender do estado eletrolítico. DiBenedetto RJ. . 1993. Chan L et al. Obes Surg 2003. Bock M.Practice guidelines for postanesthetic care: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care. mild perioperative hypothermia and postanaesthetic shivering.Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.193 5.Schweiger JW et al. Hamoui N et al.Blood volume replacement in acute anaphylactic cardiovascular collapse related to anaesthesia.307:372-373. de 1º de Novembro de 2006.Effects of preinduction and intraoperative warming during major laparotomy. 78:365-368.Postoperative rhabdomyolysis with bariatric surgery.95:189-192. 112: iv143-145 American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic. Br J Anaesth. 11. Chest.13:302-305. Gravenstein N et al. Anesth Analg 1994. 87:1035-1043.Suppplemental oxygen impairs detection of hypoventilation by pulse oximetry. em intervalos que podem variar de 6 a 24 horas LEITURAS RECOMENDADAS: 1. . Br J Anaesth. Downs JB. Honca M et al. . . Brown CV. Anesth Analg. American Heart Association . Obes Surg 2003. Goreja MA.. Rhee P. . Fu ES. Conselho Federal de Medicina .Functional assessment of the pharynx at rest and during swallowing in partially paralyzed humans: simultaneous videomanometry and mechanomyography of awake human volunteers. Sundman E. Anesthesiology 1997. J Trauma 2004. Duke 3rd . Crossley AW . 2002. Muller J. . Buggy DJ. . Circulation 2005.13:941-943.Efficacy of prophylactic ketamine in preventing postoperative shivering. 2005. Calkins H et al.126:1552-1558.Resolução 1802. 2004. 12. 2.Rhabdomyolysis of gluteal muscles leading to renal failure: a potentially fatal complication of surgery in the morbidly obese. Brasil.49: 1023-1026. 56:1191-1196. Anesthesiology. O débito urinário deve ser cuidadosamente monitorado. Eagle KA. 4. Eriksson LI. Como a perda liquida é hiposmolar a solução de reposição deve ser hipo-osmótica.

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