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ANESTESIA CASOS CLÍNICOS

EDNO MAGALHÃES CARLOS EDUARDO LOPES NUNES ANESTESIA CASOS CLÍNICOS Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro 2010 .

Edno e III.com. Martin de Azevedo Marcelo Azevedo Marinho Rodrigo Ribeiro Matos José Bredariol Junior Teresa Maria Maia Libório Ficha Catalográfica M489 Anestesia Casos Clínicos Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA. II. Martin de Azevedo Marcelo Azevedo Marinho Colaboradores Maria de Las Mercedes G. 25cm.e-mail: sba2000@openlink. Anestesia Casos Clínicos. . ISBN 978-85-98632-09-4 Vários colaboradores.COPYRIGHT© 2010 BY SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA TODOS OS DIREITOS RESERVADOS À SBA Responsável Carlos Eduardo Lopes Nunes Editores Edno Magalhães Carlos Eduardo Lopes Nunes Editoração Eletrônica Ito Oliveira Lopes Wellington Luís Rocha Lopes Capa Maria de Las Mercedes G.Rio de Janeiro .www.sba. Nunes. . ilust. Magalhães.br .RJ CEP 22251-080 Tel.com. 196 p. 36 .617-96 Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rua Professor Alfredo Gomes. 2. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. 2010. 1. Carlos Eduardo Lopes CDD . (21) 2537-8100 .Botafogo . Anestesia.br .

Autores Airton Bagatini TSA-SBA Diretor do Departamento Administrativo da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do SANE Ana Maria Menezes Caetano TSA-SBA Presidente da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do S.Vargas Cátia Sousa Govêia TSA-SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília Carlos Eduardo Lopes Nunes TSA-SBA Presidente da SBA Cibelle Magalhães Pedrosa Rocha TSA-SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr.A.e H.Restaur.G. José Frota Cristiano Hahn Englert TSA-SBA Médico Anestesiologista do CET do SANE Danielle Maia Holanda Dumaresq TSA-SBA Membro do Comitê de Anestesia em Pediatria da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr José Frota Edno Magalhães TSA-SBA Diretor Científico da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho TSA-SBA Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento Integrado da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de Santa Catarina .H.

H.A.Irimar de Paula Posso TSA-SBA Presidente do Comitê de Dor da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento da Disciplina de Anestesiol.e H.Vargas Oscar César Pires TSA-SBA Secretário da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Municipal de São José dos Campos Rosa Inês Costa Pereira TSA-SBA Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Depto.G.da FMUSP Jorge Hamilton Soares Garcia TSA-SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento Integrado da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de Santa Catarina José Henrique Leal Araújo TSA-SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Regional da Asa Norte Luís Cláudio de Araújo Ladeira TSA-SBA Membro do Comitê de Anestesia Loco-Regional da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento de Anestesiologia da Universidade de Brasília Chefe do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília Maria José Nascimento Brandão Membro Ativo da SBA Mary Neide Romero TSA-SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Geral do Inamps de Fortaleza Nádia Maria da Conceição Duarte TSA-SBA Vice-Presidente da SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do S. José Frota .Anestesiologia da FCM/UNICAMP Roberto César Pontes Ibiapina TSA-SBA Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr.Restaur.

como devem ser numa obra destinada a tornar-se de grande utilidade para os médicos anestesiologistas em formação e mais ainda para aqueles que buscam educação continuada. pesquisa e educação continuada”.CASOS CLÍNICOS”. diretas e consistentes. As considerações que dão suporte teórico às condutas e soluções para os problemas propostos são concisas. Assim. a Sociedade Brasileira de Anestesiologia chamou para si a responsabilidade do ensino da Anestesiologia. em 1957 a SBA já havia estabelecido requisitos mínimos para o funcionamento dos Centros de Ensino e Treinamento em Anestesiologia e em 1958 codificava normas e programas de ensino na Regulamentação das atividades destes Centros. cuida da qualidade do ensino e da atualização cientifica dos médicos anestesiologistas brasileiros há mais de cinquenta anos. a educação continuada. é um marco na longa história do envolvimento da SBA com o ensino da especialidade. com todas as suas implicações tão bem colocadas por Nicholas Greene. a Revista Brasileira de Anestesiologia. muito antes da Universidade e do próprio Ministério da Educação e Cultura. “ANESTESIA . Trata-se de mais uma bela contribuição desta entidade que. característica das sessões de aprendizado baseado em problemas clínicos. Escrito por autores de qualificação inquestionável é apresentado numa configuração dinâmica e moderna. Não é necessário falar da contribuição à pesquisa desenvolvida pela Sociedade: basta conferir o número de trabalhos científicos oriundos dos seus Centros de Ensino e Treinamento publicados em seu órgão oficial. sem nenhum vínculo ou apoio de órgãos governamentais. Em nosso país. E chegamos à última base do tripé. José Roberto Nociti Presidente da SBA . O livro agora publicado.1990 .Prefácio Em 1975 Nicholas Greene dizia em seu livro “Anesthesiology and the University” (JB Lippincott Co): “Uma instituição de ensino da especialidade deve exercer atividades de ensino. Têm sido inúmeras as publicações e as sessões de vídeo visando tanto a formação como a atualização dos médicos especialistas pela SBA .

Diretoria

Presidente: Carlos Eduardo Lopes Nunes Vice Presidente: Nádia Maria de Conceição Duarte Secretário Geral: Sylvio Valença de Lemos Neto Tesoureiro Henri Braunstein Diretor do Depto. Científico Edno Magalhães Diretor do Depto de Defesa Profissional José Mariano Soares de Moraes Diretor do Depto. Administrativo Airton Bagatini

Índice
Capítulo I – Anestesia e Sistema Nervoso ...................................................... 11 Capítulo II – Anestesia em Obstetrícia ............................................................ 29 Capítulo III – Anestesia Ambulatorial .............................................................. 45 Capítulo IV – Olhos, Ouvidos e Garganta ....................................................... 59 Capítulo V – Sistema Neuromuscular ............................................................. 83 Capítulo VI – Anestesia em Ortopedia ............................................................ 95 Capítulo VII – Sistema Respiratório ............................................................... 123 Capítulo VIII – Anestesia em Pediatria .......................................................... 139 Capítulo IX – Anestesia para Cirurgia Cardíaca ........................................... 163 Capítulo X – Recuperação Pós-Anestésica .................................................. 179

Capítulo I

Anestesia e Sistema Nervoso
Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho Jorge Hamilton Soares Garcia

a PaCO2 deve ser mantida em 30 ± 3 mmHg. midazolam.5 mg. pois podem causar depressão respiratória e aumento da PaCO2.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I .h-1 de solução salina + metade da diurese da hora precedente. que agravará o edema cerebral. e deve ser administrado em doses de até 0. Solução glicosada. propofol ou etomidato associados a um opióide são opções seguras.9% e a solução de Ringer com lactato. 2. deve-se evitar aumentar a pressão arterial média. Hipotensão arterial também deve ser evitada para evitar isquemia. Apresenta déficit focal à D com hemiparesia de membros e tem história de episódio de convulsões. se não afetarem de forma significativa a pressão arterial.kg-1.12 . Entretanto. Pode causar acidose hiperclorêmica. como sedativos e opióides devem ser evitadas. Não se repõem as perdas do período de jejum. Por isto. quando administrada em grandes volumes. para evitar aumento da pressão intracraniana. pode reduzir a osmolaridade do plasma. em doses de 10 mg cada 6 horas. o volume do cérebro e a pressão intracraniana.2 mL.L-1). Tiopental. . com monitorização sequencial de eletrólitos e gases sanguíneos é o mais indicado. Uma regra útil para reposição da manutenção em cirurgia de tumor cerebral é a administração de 1. Qual o preparo pré-anestésico adequado para esta paciente? Pacientes portadores de massas intracranianas. A solução de Ringer lactato possui osmolaridade de 273 mOsm e. Qual a faixa de PaCO2 mais adequada para esta paciente? A hiperventilação diminui o fluxo sanguíneo cerebral. A solução de NaCl a 0. aumentando o risco de edema cerebral. portanto maior que a do plasma (295 mOsm.L-1.kg-1.Anestesia e Sistema Nervoso Caso 1 Paciente de 45 anos. O atracúrio pode elevar a pressão intracraniana por causa da liberação de histamina.9% possui osmolaridade de 308 mOsm. Devem ser reservadas para reposição volêmica em caso de sangramento maciço. 1. não deve ser utilizada. Soluções colóides podem atravessar a barreira hematoencefálida em regiões lesadas do cérebro e piorar o edema cerebral. A succinilcolina aumenta a pressão intracraniana. quando excessiva (abaixo de 30 mmHg) pode causar isquemia focal. Drogas que deprimem o sistema nervoso central. 3. administrada em grandes volumes. Como se faz a hidratação intra-operatória desta paciente? Dois princípios governam a hidratação em neurocirurgia: manter a normovolemia e evitar redução da osmolaridade sérica. administradas lentamente. O uso combinado de solução de NaCl a 0. portadora de meningioma volumoso em lobo temporal E. por ser hipotônica. que produz vasodilatação cerebral. acompanhadas de sinais focais ou outras manifestações de hipertensão intracraniana podem se beneficiar do uso pré-operatório de dexametazona. Um bloqueador neuromuscular adespolarizante é normalmente utilizado para facilitar a intubação traqueal.9% e Ringer com lactado. Como se faz a indução da anestesia? Basicamente. pois estes fármacos ou diminuem ou não alteram significativamente o fluxo sanguíneo cerebral. Outras perdas são repostas para manter a PAM normal. As duas soluções cristalóides mais comumente utilizadas são a solução de NaCl a 0. feminina. 4.

hipercalcemia e hiperglicemia. 2. Nos tumores não secretores pode haver efeitos de massa com aumento da pressão intracraniana. Quais são as considerações importantes na avaliação préoperatória do paciente que será submetido a hipofisectomia. Exames laboratoriais sem alterações. Incisões corticais e irritação da superfície por irrigação e retratores podem gerar focos convulsivógenos. Outros adenomas frequentes. Já os tumores não funcionantes têm manifestações tardias devido ao efeito de massa e maior probabilidade de serem macroadenomas. que deverá ser corrigido pré-operatoriamente e ao hipotireoidismo que ocorre de forma menos frequente.Os tumores funcionantes são geralmente formados por um único tipo celular e a apresentação típica deve-se ao excesso de hormônios da hipófise anterior. Também podem ser classificados como funcionantes ou não funcionantes. Apresenta acromegalia e hipertensão arterial controlada com dieta e losartana potássica 50 mg ao dia. Na avaliação dos pacientes com adenomas funcionantes. hiponatremia.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . A difenil hidantoína é indicada em craniotomias supratentoriais. Deve-se estar atento para a existência de hipocortisolismo. sendo afetados em primeiro lugar os hormônios gonadotróficos. diluída em solução salina isotônica. ECG com sinais de sobrecarga ventricular esquerda. na dose de 18 mg. Tumores maiores que 1 cm são classificados como macroadenomas e menores que 1 cm como microadenomas. especialmente em relação a anemia.kg-1.13 5. distância tireomentoniana menor que 6 cm e Malampatti 4. internado para hipofisectomia transesfenoidal devido a adenoma de hipófise. em relação à condição endócrina? Os adenomas podem ser classificados conforme o seu tamanho.Capítulo I . Geralmente as lesões hipofisárias expandem e comprimem as estruturas glandulares. Os prolactinomas ocorrem com uma frequência estimada entre 20 a 30% e produzem prolactina. Normalmente a condição endocrinológica desses pacientes não é crítica.min-1. 1. O tratamento clínico é feito com agonistas da dopamina. tendo como consequência a perda das funções hormonais. Ao exame físico evidencia-se macroglossia. Que doenças ou manifestações clínicas são causadas pelos adenomas e quais os tratamentos clínicos disponíveis? Os adenomas funcionantes estão localizados na hipófise anterior. Caso 2 Paciente do sexo masculino 50 anos de idade. mas está associado a intolerância aos efeitos depressores cardiovasculares dos agentes anestésicos. sendo bromocriptina o mais utilizado. na velocidade máxima de 50 mg. . com monitorização contínua do eletrocardiograma e da pressão arterial. adrenocorticotrófico e finalmente pelo hormônio tireoestimulante. acompanhado de hiponatremia. pois comumente recebem suplementação hormonal. Existe indicação de administração transoperatória de fenitoína? Qualquer irritação aguda da superfície cortical pode resultar em convulsões. seguidos pelos hormônios do crescimento. deve-se estar atento às alterações laboratoriais.

cujo tratamento clínico é feito com cetoconazol. O aumento dos ossos da face e das estruturas da orofaringe. Embora a doença dos grandes vasos coronarianos seja rara. menos de 3%. este conjunto de fatores contribui para a frequente ocorrência de doenças respiratórias obstrutivas nesses pacientes. 3. Hipofisectomias transesfenoidais são realizadas na posição semi-sentada e o transdutor da pressão arterial direta deve ser nivelado pelo meato auditivo. do débito cardíaco e do tempo de relaxamento isovolumétrico. Rouquidão deve alertar para a possível presença de estenose glótica ou de lesão do nervo laríngeo recorrente. Nas hipofisectomias transesfenoidais é comum a ocorrência de picos hipertensivos súbitos. que bloqueia a produção de cortisol. para que a pressão arterial média seja um parâmetro fidedigno da pressão de perfu- . As alterações eletrocardiográficas. deve-se estar atento para qualquer sintoma de angina. principalmente em pacientes com a síndrome do túnel do carpo. que bloqueia os receptores da somatostatina. responsáveis pela doença de Cushing. são os secretores de ACTH. Qual a monitorização e a técnica anestésica indicadas? Miocardiopatia e hipertensão arterial são frequentes nesses pacientes. sendo que 50% dos pacientes não tratados morrem antes dos 50 anos de idade devido a problema cardiovascular. A ecocardiografia revela um aumento da massa ventricular esquerda. ocorrem os adenomas secretores de TSH cujas manifestações são de hipertireoidismo resultante do aumento da produção do hormônio tireotrófico. A monitorização contínua da pressão arterial possibilita diagnóstico e tratamento precoces. De forma menos frequente. hipertrofia ventricular esquerda ocorre com frequência estimada de 50%. mesmo em pacientes não hipertensos. O fluxo sanguíneo da artéria ulnar está comprometido em mais de 50% dos pacientes acromegálicos. A hipertensão arterial sistêmica ocorre em 40% dos pacientes e. leva a um estreitamento da abertura glótica e das pregas periepiglóticas. ocorrem em 50% dos pacientes acromegálicos. Benzodiazepínicos e opióides devem ser utilizados com cautela e com monitorização da ventilação.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I .Anestesia e Sistema Nervoso ocorrendo entre 10 a 15% dos casos. como bloqueios de ramos e alterações no segmento ST. Quais os principais cuidados perioperatórios do paciente com acromegalia? A doença cardíaca é a principal causa de morbimortalidade no paciente acromegálico. 4. que representam a segunda principal causa de mortalidade entre os pacientes acromegálicos não tratados. a octreotida.14 . que ocorre com uma frequência de 5 a 10%. Depressão respiratória central de etiologia desconhecida também pode ocorrer. têm sido descritos casos de doença dos pequenos vasos e. As técnicas de intubação com o paciente acordado podem ser uma boa opção nestes pacientes. Mesmo na ausência de hipertrofia ventricular. associados ao espessamento dos tecidos da faringe e da laringe. a disfunção diastólica pode estar presente e ser um sinal precoce de miocardiopatia acromegálica. nos quais o fluxo sanguíneo para a mão pode ser totalmente dependente da artéria radial. como a língua. portanto. Os adenomas secretores do hormônio do crescimento são responsáveis pela acromegalia. cujo tratamento clínico é feito com os análogos da somatostatina. cujo tratamento clínico é feito com propiltiuracil. Dificuldades para ventilação sob máscara e intubação traqueal devem ser antecipadas em pacientes portadores de acromegalia. do volume sistólico. Associadas ou não às calcinoses da laringe e a lesões do laríngeo recorrente. A apnéia obstrutiva do sono ocorre em 70% dos pacientes acromegálicos.

Apesar das cirurgias por via transesfenoidal terem teoricamente um potencial para embolia aérea. após a utilização dos tampões nasais. mas devido à proximidade da artéria carótida interna existe a possibilidade de acidentes hemorrágicos.L-1. 5. a lesão da artéria carótida interna é potencialmente fatal e a hipotensão arterial induzida poderá ajudar na visualização e no tratamento da hemorragia.dl-1. É importante distinguir o diabete insípido da diurese fisiológica que ocorre no pós-operatório dos pacientes acromegálicos.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . podem beneficiar estes pacientes reduzindo a probabilidade de um evento obstrutivo das vias aéreas. Quais as principais complicações trans e pós-operatórias? As operações por via transesfeinodal raramente estão associadas a grandes perdas sanguíneas. Eletrocardiograma. Após a ressecção do tumor. a não ser que seja justificado pela condição cardíaca do paciente ou pela necessidade de administração de drogas vasoativas. Exames laboratoriais sem anormalidades. Outras complicações frequentes nas cirurgias transesfenoidais relacionam-se à produção do hormônio anti-diurético ADH e incluem o diabete insípido e a síndrome de produção inapropriada de ADH. a pressão e o volumes diastólicos finais do ventrículo esquerdo (PDFVE e VFVE) são baixas em virtude da baixa complacência ventricular. Caso 3 Mulher de 32 anos. lesão vascular. Apesar de rara. a manobra de Valsalva é feita para avaliar a existência de extravasamento de liquido cefalorraquidiano e a necessidade de fechamento da fistula no transoperatório.Capítulo I . a utilização de cânulas nasofaríngeas colocadas com visão direta pelo cirurgião. que no diabete insípido é < 1. hemorragia intracraniana e perda de visão. e a extubação na posição sentada. Raramente é utilizado o cateter para monitorização da pressão venosa central (PVC). acidente vascular isquêmico. pela proximidade do III e V pares cranianos. episódio de hemorragia subaracnóidea há 24 horas. Pressão arterial = 150/90 mmHg. não existem relatos da ocorrência de eventos com significante repercussão sobre morbimortalidade que justifiquem uma monitorização específica. Pelo fato destes pacientes terem uma grande probabilidade de complicações após a extubação. 1. No pós-operatório imediato deve-se pesquisar possíveis lesões de nervos cranianos. Podem ainda ocorrer meningite. cefaléia e rigidez de nuca.15 são cerebral. Por isto aumento da PVC pode não refletir aumento na pré-carga. exceto por sódio plasmático de 128 mEq. por características associadas a doenças respiratórias obstrutivas. bem como fistula liquórica persistente. Qual a classificação desta paciente na escala de Hunt e Hess? A classificação de Hunt e Hess do estado neurológico após hemorragia subaracnóidea possui 5 classes: . As correlações entre a PVC. escalada para clipagem de aneurisma de artéria comunicante anterior.005 mg. A diferença está na medida da gravidade específica urinária. Ao exame. Sempre devemos tomar o cuidado de aspirar com bastante cautela para evitar secreções nas VAS. sem outras anormalidades ao exame físico. A escolha do anestésico deve levar em consideração a necessidade de avaliação neurológica ao término do procedimento. com inversão de ondas T. Não existem técnicas anestésicas específicas para estes pacientes.

embora depressão do segmento ST. a anestesia hipotensiva está em desuso em cirurgia de clipagem de aneurisma intracraniano. apesar de elevados não preenchem critério de lesão miocárdica.Anestesia e Sistema Nervoso Grau I II III IV V Critérios Assintomático ou cefaléia fraca e discreta rigidez de nuca Cefaléia moderada a forte. pode haver necessidade de redução imediata da pressão arterial na vigência de sangramento . Em ambos os casos. a causa mais comum é a síndrome cerebral de perda de sódio. 3. Embora a síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (hiponatremia. Quais as indicações para hipotensão induzida nesta cirurgia? Atualmente. As demais alterações não demandam investigação adicional. diabetes. sódio urinário normal ou baixo) possa ocorrer. rigidez de descerebração. Intervalos QT maiores de 550 ms podem favorecer a ocorrência de disritmias ventriculares malignas. 4) estar preparado para manipular a pressão arterial de acordo com as necessidades cirúrgicas: hipertensão durante clipagem transitória de carótida e hipotensão na vigência de sangramento arterial.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . a administração de cloreto de sódio. Quais os cuidados na indução e manutenção da anestesia? No manuseio anestésico de paciente portador de aneurisma intracraniano e hemorragia subaracnóidea devem-se observar os seguintes princípios: a) evitar picos de hipertensão arterial. como hipertensão arterial. normo ou hipervolemia. Qual a conduta frente ao achado eletrocardiográfico? Pacientes vítimas de hemorragia subaracnóidea podem apresentar alterações eletrocardiográficas e aumentos de enzimas cardíacas. doença pulmonar crônica e vasospasmo arteriográfico grave o paciente deve ser colocado na classe imediatamente mais grave da escala.16 . sem déficits outros que eventual paralisia de nervo craniano Sonolência. rigidez de nuca. arteriosclerose grave. aparência moribunda Na presença de doenças sistêmicas graves. confusão ou déficit focal leve Estupor. 4. causada pelo aumento da secreção do peptídeo natriurético cerebral. possivelmente rigidez de descerebração prococe e distúrbios vegetativos Coma profundo. A síndrome caracteriza-se por hiponatremia. Os níveis de enzimas cardíacas. já que via de regra não se acompanham de alterações de motilidade ventricular ao ecocardiograma. 2. isotônico tendo como meta a normovolemia. hemiparesia moderada a grave.L-1). é o tratamento. contração do espaço extracelular e hipovolemia e concentração elevada de sódio urinário (acima de 50 mOsm. Quais as possíveis causas para a hiponatremia nesta paciente? A hemorragia subaracnóidea pode acompanhar-se de hiponatremia. 2) manter o cérebro relaxado para facilitar a abordagem do aneurisma. 5. 3) manter a pressão arterial no limite superior da normalidade para manter o fluxo sanguíneo cerebral nas áreas recentemente lesadas e com perfusão marginal. Entretanto. prolongamento do intervalo QT e ondas U possam também ocorrer. As ondas T invertidas e profundas “em canyon” são o achado mais típico.

Pode ser necessário variar a profundidade da anestesia. que em determinados momentos. manter o paciente por um período de tempo prolongado de forma imóvel. utilizando anestésicos que tenham uma mínima interferência na atividade convulsiva. pois alguns procedimentos são realizados sob sedação. ele deverá descrever o que está sentindo e que o procedimento é longo. que são acompanhadas por um quadro de desorientação.Capítulo I . em que a consciência e a orientação no tempo e espaço são mantidas ou como crises parciais complexas. Caso 4 Mulher de 45 anos de idade. Quais os cuidados pré-operatórios? Durante a consulta pré-anestésica é o momento de esclarecer ao paciente. se- . as medicações anticonvulsivantes deverão ser suspensas e não se deve utilizar benzodiazepínicos no pré-anestésico. a pressão arterial média deve ser mantida entre 40 e 50 mmHg. com história de crises parciais complexas refratária ao tratamento clínico. se necessário. 165 cm de altura. A epilepsia do lobo temporal afeta pessoas de qualquer idade. com técnica que permita uma fase de sedação mais profunda. pesando 56 kg.5 a 1% da população mundial.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . amnésia e muitas vezes por perda da consciência. caracterizadas por olhar fixo. dependendo de como será feito o mapeamento do foco epileptiforme e do tipo de resposta que se espera no paciente.17 pó re-ruptura ou deslocamento de clipe. Se existe a intenção de fazer um mapeamento intra-operatório. movimentos estereotipados com desorientação e amnésia pós-ictais. aumentando a oferta de oxigênio para o cérebro durante episódios hipotensivos. ou até mesmo anestesia geral com ventilação controlada. 3. Quais os objetivos da anestesia neste paciente? A técnica anestésica tem como desafio minimizar o desconforto durante as fases da operação que tenham forte estímulo doloroso. Normalmente. 2. ocupando o segundo lugar entre as causas mais frequentes de deficiências mentais. alterações na fala. 4. podendo manifestar-se como crises parciais simples. Por esta razão. Quando há necessidade de avaliação da fala ou das respostas sensitivo-motoras ao estímulo cortical. O nitroprussiato de sódio também causa vasodilatação cerebral. ou até mesmo anestesia geral. A esclerose mesial temporal é a causa relacionada com a maior frequência de refratariedade à terapia medicamentosa. uma infusão de nitroprussiato de sódio deve estar pronta e ligada ao paciente desde a indução. Quais as técnicas anestésicas comumente utilizadas? As técnicas anestésicas podem variar de sedação mínima a profunda. Infusão e volume pode ser necessária para manter o paciente normovolêmico. Quais as características clínicas dos pacientes com epilepsia do lobo temporal? Epilepsia é uma desordem neurológica que afeta de 0. Interna para tratamento cirúrgico de epilepsia do lobo temporal. Deve-se averiguar se serão provocadas crises do tipo grande mal no transoperatório. inicia-se na infância. 1. Exames laboratorias normais. Na vigência de sangramento ativo. deve-se manter o paciente colaborativo e funcional durante o procedimento. parou com a medicação há 48hs.

Quais as possíveis complicações? As crises de grande mal que poderão ser induzidas demandam tratamento. O padrão-ouro para o diagnóstico é a arteriografia cerebral. O anestesiologista deverá participar ativamente durante o posicionamento do paciente visando mantê-lo de forma confortável e obter fácil acesso. observação e manuseio das vias aéreas durante o procedimento. durante a craniotomia e durante a manipulação da dura-máter subtemporal. poderão ser solicitadas manobras que provoquem tais atividades. Geralmente. As medicações utilizadas com maior frequência. após a abertura da dura se faz um registro do EEG e se não for identificado nenhum foco de atividade epileptiforme.1 a 0. A ausência de leito capilar interposto resulta em uma via de baixa resistência para o fluxo sanguíneo. É importante que o posicionamento do paciente seja feito de forma que ele se sinta confortável e que a temperatura da sala seja mantida de forma que não cause hipotermia. b) manter o cérebro relaxado para facilitar a abordagem do aneurisma.kg-1. 1. d) estar preparado para manusear o fenômeno de rotura da barreira hematoencefálica. Outro cuidado importante é em relação ao manuseio das vias aéreas. 5. O manuseio das vias aéreas durante esse período pode ser realizado com a utilização da máscara laríngea. apresentou episódio de convulsão generalizada.kg-1.1 mg.05 µg. que ocorrem com uma frequência de 7. hemorragia subaracnóidea ou intraparenquimatosa ou déficit neurológico focal.6% dos pacientes e incluem apnéia e obstrução respiratória grave.2 mg.5 µg. previamente hígido.19% e 4. acompanhados de superficialização da anestesia. Quais os cuidados na indução e manutenção da anestesia? No manuseio anestésico de paciente portador de MAV intracraniana devem-se observar os seguintes princípios: a) evitar picos de hipertensão arterial.kg-1g ou remifentanil em bolus de 0. 2.min-1). As complicações respiratórias podem ser identificadas em 1.min-1. 3. Caso 5 Homem. O que são malformações arteriovenosas cerebrais? São conexões vasculares anormais entre a circulação arterial e venosa.18 . Também. pois uma das complicações temidas é a hemorragia intracraniana. . 25 anos. Outra abordagem bastante aceita é associar ao sedativo a dexmedetomedina na dose de 0.8% respectivamente . c) controlar a pressão arterial para manter a auto regulação da circulação cerebral.1%. hipertensão arterial sistêmica e bradicardia. Deve-se evitar hipertensão arterial.Anestesia e Sistema Nervoso guida de superficialização. alguns anestesiologistas utilizam infusão de propofol associado a baixas doses de remifentanil (0. Os momentos de maior estímulo doloroso são a passagem dos pinos para fixação da cabeça.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . durante estimulação da função cerebral sob sedação profunda. alfentanil 30 a 50 mg.05 a 0.kg-1. deve-se estar atento às alterações hemodinâmicas como taquicardia.02 a 0.kg-1. Qual o padrão ouro para o diagnóstico de MAV cerebral? MAV pode apresentar-se como convulsões. são etomidato na dose de 0. A investigação neurorradiológica mostrou a presença de malformação arteriovenosa (MAV) em lobo temporal direito. Para sedação. seguida de hemiplegia esquerda.

Isto ocorre mesmo em níveis normais de pressão de perfusão e é agravado por picos hipertensivos. especialmente os inalatórios. com ativação de proteases que levariam ao edema vasogênico e rotura vascular. . os vasos do tecido cerebral adjacente à MAV são maximamente dilatados para compensar o roubo de perfusão que o território de baixa resistência da MAV oferece ao fluxo sanguíneo regional. Caso 6 Mulher de 57 anos de idade. Segundo a teoria clássica. até que o edema seja controlado e a cirurgia possa ser completada. segundo a escala de classificação da ASIA (American Spinal Injury Association) para trauma raquimedular. O que significa classificação C da escala para trauma raquimedular da ASIA e qual a importância? Após determinar o nível da lesão neurológica a American Spinal Injury Association (ASIA) utiliza uma classificação padrão que serve para determinar se a lesão é completa ou não e se as funções sensitivas e motoras estão normais.5oC). Mais recentemente. Paciente está tetraparética com grau C. b) Reduzir a PACO2 para valores entre 27 e 33 mmHg. d) administrar diuréticos (furosemida 0. Quando os vasos aferentes da MAV são ligados. há 48hs.kg-1 em 30 minutos. c) administrar tiopental até 15 – 30 mg. reduzindo a concentração de outros anestésicos. O grau A da classificação da ASIA é atribuído a traumas complexos em que ocorre perda completa das funções sensitivas e motoras das regiões sacrais S4 e S5.Capítulo I . O fenômeno de desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal constitui a mais grave complicação de uma cirurgia da MAV.kg-1). e) induzir hipotermia (34.5 a 1 mg. Manifesta-se como edema vasogênico. uma teoria propõe que a vasodilatação no tecido circunjacente à MAV envolve sinais parácrinos causados pelo fluxo sanguíneo supranormal. Caso estas medidas não funcionem o procedimento será interrompido.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . com lesão cervical em nível de C5. o paciente transferido à UTI em ventilação mecânica com controle intensivo da pressão arterial. que pode chegar à extrusão de tecido cerebral pela craniotomia. hiperemia e hemorragia na área adjacente à MAV de intensidade variável. 5. 1. diminuindo a pressão de perfusão cerebral. embora duas teorias tentem explicar o fenômeno. Será submetida a operação para fixação anterior da coluna cervical. vítima de acidente automobilístico. os vasos adjacentes não conseguem conter o súbito aumento do fluxo sanguíneo nestas áreas.19 4. Explique o fenômeno de desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal. As causas não são estabelecidas. O grau E é atribuído quando as funções sensitivas e motoras são normais. o que resulta na formação de edema e hemorragias.kg-1 e manitol 1 – 2 g. impedindo o prosseguimento da cirurgia. Quais as condutas anestésicas para o controle da desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal? As seguintes condutas podem controlar o edema cerebral: a) reduzir a pressão arterial média para 50 a 60 mmHg.

incluindo os seguimentos sacrais. Quais os principais objetivos do manuseio do trauma raquimedular? O objetivo principal do manuseio na fase aguda do trauma raquimedular é focado em prevenir que a cascata de eventos bioquímicos como peroxidação e decomposição da membrana. O grau D é atribuído quando a força motora está em um grau maior do que 3 em metade dos músculos abaixo do nível da lesão. como por exemplo com utilização do broncofibroscópio. que fica dependente da pressão arterial sistêmica. Embora não existam dados suficientes para determinar o nível pressórico adequado. lesão de isquemia e reperfusão e inflamação que levem a uma maior redução do fluxo sanguíneo medular. Já o grau C define lesão motora incompleta em que ocorre uma redução na força abaixo do grau 3 segundo a classificação do British Medical Research Council (grau 3 é definido como a capacidade de um movimento completo e ativo contra a gravidade). geração de radicais livres. Pacientes com lesão de C2 necessitam de suporte ventilatório imediato. associados a adequada . Podem ocorrer alterações hemodinâmicas que caracterizam choque medular manifestado por hipotensão e bradicardia. Para isso faz-se necessário um rígido controle da PA através da infusão de líquidos e drogas inotrópicas e/ou vasopressores. C e D definem a perda das funções motoras. algumas diretrizes sugerem que a pressão arterial sistólica deve permanecer entre 85 e 90 mmHg nos primeiros 7 dias após o trauma. com preservação da função sensitiva abaixo do nível da lesão. 2. Quais os cuidados no manuseio da vias aéreas no paciente com trauma raquimedular? A laringoscopia direta com estabilização manual da coluna cervical é o procedimento padrão em situações de emergência. poderão também necessitar de suporte ventilatório devido ao comprometimento muscular com redução da capacidade vital. C4 e C5). Estas alterações devem ser tratadas com suporte hemodinâmico para prevenir o agravamento da lesão medular. em mais da metade dos músculos localizados abaixo do nível da lesão. O que fazer para minimizar o agravamento da lesão secundária da medula espinhal? A lesão secundária da medula espinhal pode ser prevenida ou minimizada por medidas de suporte que tenham por objetivo reduzir a hipoperfusão da medula espinhal. Pacientes com lesões em níveis inferiores a C3.20 . acima de C3.Anestesia e Sistema Nervoso Graus B. devido ao comprometimento do diafragma (C3. Estas incluem a otimização da oxigenação tecidual e o suporte ventilatório. já que durante o trauma raquimedular ocorre perda dos mecanismos de autorregulação da circulação medular. principalmente nos casos de lesão alta. Nas situações eletivas em que se consegue fazer um preparo para reduzir as chances de complicações com broncoaspiração pode-se dar preferência a instrumentação da via aérea com manobras que venham a manter a coluna cervical mais estável. 3. Outra maneira é a manutenção da pressão de perfusão medular. O grau de comprometimento da função respiratória e cardiovascular depende do nível da lesão.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . 4. Sendo que o grau B refere-se a lesão motora completa abaixo do nível da lesão.Esta classificação quantifica a gravidade da lesão pelo comprometimento neuromuscular e possíveis complicações respiratórias e cardiovasculares dependentes da gravidade das lesões.

íleo ou distenção gástrica. Estas alterações devem ser notificadas ao cirurgião para que ele evite danos a núcleos de nervos cranianos ou ao centro respiratório. Outras complicações frequentes são úlcera gastrointestinal.Capítulo I . O tempo para intervenções mais invasivas para descompressão e estabilização da fratura ainda permanece controverso. hipoperfusão e politransfusão. melhora na modulação celular imunológica e inflamatória e inibição do influxo de cálcio. que deve ser corrigida com a administração de vasopressor e de fluidos. 5. Apresentou hipotensão arterial durante o posicionamento. no assoalho do quarto ventrículos ou no ângulo cerebelopontino. Quais os efeitos cardiovasculares da posição sentada? Durante o posicionamento do paciente pode ocorrer hipotensão arterial. Que alterações circulatórias podem ocorrer durante a manipulação do assoalho do quarto ventrículo? Bradicardia.21 monitorização hemodinâmica. hipertensão arterial ou arritmias cardíacas podem acompanhar a manipulação de estruturas da parte inferior da ponte e superior do bulbo. que podem ser iniciadas por uma cascata celular. como na resposta inflamatória sistêmica e agravadas por hipotermia. taquicardia. Após o término da cirurgia apresentava volumosa macroglossia e evoluiu com quadriplegia. Caso 7 Paciente 50 anos.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . hidrocortisona). ativação da proteína C. Em relação ao entendimento e controle dos mecanismos celulares e moleculares do agravamento da lesão medular. hipotensão arterial. devem-se priorizar as medidas de suporte ventilatório e hemodinâmico e o tratamento das lesões associadas. o principal evento cardiovascular que acompanha as cirurgias em posição sentada é o aumento sustentado da resistência vascular periférica. pouco se tem conseguido comprovar em estudos clínicos da eficácia dos tratamentos com drogas (metilpredinisolona. poderá ocorrer bradicardia refratária ao tratamento com atropina dentro das primeiras 48hs após o trauma. retenção urinária e infecção respiratória. O objetivo é manter a adequada perfusão medular. submetido a craniotomia occipital para exérese de ependimoma do quarto ventrículo. antagonistas N-metil-D-aspartato. A profilaxia destas alterações não é indicada e o tratamento na maioria das vezes resume-se a interromper a estimulação indesejada. As medidas tomadas para a estabilização da coluna ainda permanecem como pedra angular no manuseio do TRM. Nas lesões que atingem as fibras cardioaceleradoras. nimodipina. 2. Durante a dissecção do tumor apresentou episódios de bradicardia. Também carecem de evidências científicas a utilização de hipotermia local ou sistêmica. como redução da peroxidação da membrana lipídica. 1. Quais os cuidados no pós-operatório imediato? Em relação aos cuidados pós-operatórios. . Entretanto. Outras anormalidades que acompanham as lesões medulares são as coagulopatias. provavelmente causado por aumento do tônus simpático e acompanhado de diminuição do índice cardíaco. naloxona.

podem desenvolver edema de estruturas faríngeas. tubo traqueal) ou por flexão extrema do pescoço. A liberação de múltiplos pequenos êmbolos para ambos os hemisférios cerebrais também pode levar à hipoperfusão difusa. Que monitores são úteis para detectar embolismo aéreo intraoperatório? Nas cirurgias sobre a fossa posterior. A entrada de ar na circulação pode ser volumosa o suficiente para causar colapso cardiovascular. a monitorização de potenciais evocados e controle da pressão arterial estão indicados. Este paciente pelo fato de ter . propatilnitrato e metiformina. embolismo aéreo pode ocorrer durante a abertura da díploe craniana ou de seios meníngeos. enalapril. O ecocardiograma transesofágico é mais sensível e pode detectar embolismo paradoxal através de comunicações interatriais ou interventriculares. exceto pela glicemia de jejum de 150 mg%. A causa aventada para este fenômeno é a formação de edema durante a reperfusão de lesões isquêmicas causadas por corpos estranhos (cânulas orofaríngeas. Exames laboratoriais normais. 1. com resposta mais rápida e que permite o acompanhamento da evolução do evento é a associação de Doppler precordial com capnometria. 2. Internou com quadro de angina instável. Qual a probabilidade de uma disfunção cerebral pós CEC neste paciente? Existem estudos multicêntricos que desenvolveram um índice de risco de acidente vascular em que são levados em consideração determinados fatores como a idade. Em tratamento para a HAS e diabete mellitus há mais de 10 anos com atenolol.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . encefalopatia e disfunção cognitiva. Pacientes com doenças da coluna cervical não devem ser operados em posição sentada. Caso necessitem. que é o padrão-ouro da monitorização. lesões em marginal e diagonais de ventrículo esquerdo. com circulação extracorpórea (CEC). a segurança da monitorização contínua por longo tempo ainda não foi estabelecida. Ao cateterismo cardíaco mostrava lesão de tronco de cororonária esquerda. Contudo. doenças neurológica. 5. pulmonar e vascular.22 . A manipulação da aorta ascendente e a utilização da circulação extracorpórea podem causar liberação de êmbolos volumosos que comprometem a perfusão cerebral. Pacientes operados em posição sentadacom flexão do pescoço. cirurgia cardíaca prévia. O método mais sensível e específico. parede posterior e base da língua. Qual a causa de quadriplegia pós-operatória? Pacientes operados em posição sentada podem desenvolver quadriplegia. diabete mellitus. angina instável. como o palato. se houver alternativa. Caso 8 Homem de 65 anos de idade agendado para cirurgia de revascularização do miocárdio.Anestesia e Sistema Nervoso 3. sem comprometimento da função sistólica. Porque devemos nos preocupar com a disfunção cerebral neste tipo de cirurgia? Acidentes vasculares cerebral (AVC) podem ocorrer em cirurgias cardíacas. A causa mais provável é a tração excessiva da medula espinhal causada pela flexão excessiva do pescoço.

2%. na presença de ateromatose.Capítulo I . Qual o escore deste paciente na escala de coma de Glasgow? A escala de coma de Glasgow avalia 3 critérios. parece melhorar o desfecho neurológico. mais de um terço deles terão algum tipo de disfunção cerebral em 5 anos. . Escore total igual ou menor que 8 indica TCE grave e necessidade de ventilação mecânica. emite sons incompreensíveis e faz movimento de retirada a estímulo doloroso. Deve-se reduzir ao mínimo necessário a manipulação da aorta. Quanto mais alta a pontuação final. associados a anestésicos que também conferem neuroproteção. ocorrerá a lesão neuronal dependente da intensidade e da duração da isquemia. A tomografia cerebral mostra volumoso hematoma extradural temporoparietal E. entre outros fatores. 5. não abre os olhos. 23 anos. e o propofol. como os inalatórios (33%). 3. Os estudos com magnésio tem se mostrado mais promissores. barbitúricos (50%) e antiepilépticos (10%). chega ao hospital em coma. Quais as estratégias não farmacológicas para reduzir a lesão neurológica? A hipertermia durante o reaquecimento está associada a um maior risco de AVC e deve ser evitada. angina instável e diabete mellitus. Ainda existe a necessidade de um número maior de estudos para elucidar a efetividade destas drogas.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . 1.23 65 anos de idade. vítima de acidente de trânsito. a excessiva ativação dos receptores de glutamato. A pupila esquerda está dilatada. tem um risco de aproximadamente 4% de AVC. Esse processo inclui. Apresenta sinal de Babinski e hiperreflexia à direita. o acúmulo de cálcio intracelular e a produção de radicais livres. melhor o estado neurológico. Durante isquemia. Caso 9 Paciente masculino. sem resposta à luz. A ausência de oxigênio e glicose inicia uma cascata de eventos que culminam com a morte celular. O controle glicêmico rígido durante a CEC. O objetivos principais das intervenções de neuroproteção são melhorar o acoplamento entre a demanda e a oferta de oxigênio. cetamina e sulfato de magnésio). Quais as estratégias farmacológicas para reduzir a lesão neurológica? A neuroproteção farmacológica se faz com maior frequência através do uso de corticosteróide (58%). pela redução de aporte sanguíneo. embora ainda controverso. Este estudo multicêntrico identificou que o risco de AVC poderá ser 1. 4. Ao exame. a diminuição do metabolismo celular e a melhora do fluxo sanguíneo cerebral.5% a 5. Mesmo aqueles pacientes que têm baixo risco para AVC. Outras medidas farmacológicas incluem os antagonistas de cálcio e de receptores NMDA (como nimodipina. Qual o mecanismo fisiopatológico que leva à disfunção cerebral pós CEC e em que se baseia o conceito de neuroproteção nesses pacientes? Os neurônios têm um alto metabolismo e são totalmente dependentes da oxidação da glicose e da produção de ATP mitocondrial.

pelo seu curto efeito de ação. Doses de tiopental ou propofol devem ser ajustadas para evitar hipotensão arterial. 2.kg-1. Este paciente necessita de ventilação mecânica com intubação traqueal? Sim. mas conversa Orientado Nenhuma Extensão (rigidez de descerebração) Flexão (rigidez de decorticação) Retirada Localiza dor Obedece a comandos Total Assim. O etomidato pode ser utilizado quando há evidências de hipovolemia. pelos seus negligenciáveis efeitos cardiovasculares.Anestesia e Sistema Nervoso Abertura ocular Resposta Nunca À dor Ao comando verbal Espontaneamente Escore 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 3 – 15 Melhor resposta verbal Melhor resposta motora Nenhuma Sons incompreensíveis Palavras inapropriadas Confuso. na dose de 1 mg. Que drogas devem ser utilizadas para facilitar a intubação traqueal? Pacientes vítimas de TCA podem ter outras lesões associadas. Opíói- . 3. A manutenção da pressão de perfusão cerebral e vasoconstrição cerebral na presença de hipertensão intracraniana são mandatórias. intubação traqueal em sequência rápida.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . este paciente apresenta um escore de 1 + 2 + 4 = 7. qualquer paciente com escore menor ou igual a 8 na escala de Glasgow necessita imediata intubação traqueal e ventilação mecânica. Mesmo que não as tenham. ou seja. por diminuir o consumo de oxigênio e produzirem vasoconstrição cerebral.24 . o sangramento intracraniano pode ser volumoso. já que em doses clínicas. o propofol e o etomidato são os hipnóticos mais indicados. diminuem a pressão arterial. Apesar de aumentar a pressão intracraniana. um TCE grave. com hipovolemia. O rocurônio também pode ser utilizado. O tiopental.

70 cm e 68 kg de peso. Altura 1.25 des podem ser utilizados para evitar aumentos de pressão arterial em indivíduos estáveis hemodinamicamente. Caso haja hipotensão arterial.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . ECG mostrando sobrecarga de câmaras esquerdas. 2.Capítulo I . Acidose hiperclorêmica pode ocorrer. Paciente hipertenso controlado com losartana. A dose recomendada é de 20 a 40 ml. Caso 10 Paciente de 55 anos masculino com Doença de Parkinson. a interrupção deve ser gradual para evitar hiponatremia e edema de rebote. exame físico normal e exames laboratorias normais . Entretanto. 5.5% ou a 3% podem ser utilizadas para o controle da hipertensão intracraniana em situações refratárias ao uso do manitol. sem interferir com as manifestações da doença. deve-se preparar o paciente para um procedimento longo em que ele deverá estar colaborativo na maior parte de tempo. parou com o tratamento para o Parkinson há 48hs. 1. dada a instabilidade cardiovascular e a necessidade de coletas seriadas de sangue para medida de gases arteriais. 4. Como a barreira hematoencefálica é impermeável ao sódio. O desafio da anestesia está em propiciar um cuidado com conforto e estabilidade cardiorrespiratória. Qual o papel da solução hipertônica de cloreto de sódio no manuseio do paciente com TCE? As soluções hipertônicas de cloreto de sódio a 7. mantendo a consciência do paciente para a realização de um adequado estudo eletrofisiológico. fluidos intravenosos e vasopressores devem ser administrados. pela necessidade de controle volêmico e eventual infusão de drogas vasopressoras e a pressão artérial direta. interna para implante de eletrodo para neuroestimulação. Após infusões prolongadas.h-1 através de cateter venoso central. Quais os cuidados em relação ao pré-anestésico do paciente que será submetido a implante de eletrodo para neuroestimulação? Além da avaliação das comorbidades e medicação em uso. A capnometria deve ser empregada. O uso rotineiro das soluções salinas hipertônicas ainda não é indicado. forma-se um gradiente osmótico que favorece a saída de água do tecido cerebral para o espaço intravascular. As vantagens em relação ao manitol são a menor ocorrência de distúrbios eletrolíticos e de diurese profusa. Em que implica o tratamento com implante de eletrodo para neuroestimulação? O implante de eletrodo para neuroestimulção fora descrito em 1987 e visa estimular o núcleo intermédio ventral do tálamo para tratar a doença de Parkinson em pacientes que não respondem ao tratamento convencional. Pacientes com . Qual a monitorização cardiovascular adequada para este paciente? A monitorização rotineira do paciente com TCE deve incluir a pressão venosa central. valores baixos de PECO2 poder ser o reflexo de baixo débito cardíaco e devem ser confirmados por medidas de gases T arteriais.

O paciente deverá ficar acordado e colaborativo. 4.26 .‘Anesthesia’ for awake neurosurgery. não parece ser a droga ideal como sedativo. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. para evitar essa complicação. A hipertensão arterial está associada a hemorragia intracraniana e deve ser tratada prontamente.Airway management in adults after cervical spine trauma. 3. com dores nas costas ou dores crônicas podem não ser bons candidatos para esse procedimento. 2. 3. também. Anestesia geral será utilizada para pacientes não colaborativos. Sturaitis MK . Churchill Livingstone Elsevier. 7th Ed. Neurosurgery. Drummond JC. Bilotta F. Rosa G . 4. As medicações antiparkinsonianas deverão ser suspensas no mínimo por 12 h e as outras medicações.27:391415. logo que possível. Outro cuidado importante é reiniciar o tratamento com as medicações que o paciente vinha tomando. 2006. Abate MG. Já os 2-agonistas como a dexmedetomidina parecem interessantes no manuseio da sedação destes pacientes.Anestesia e Sistema Nervoso claustrofobia. A temperatura ambiente deve ser suficiente a para que o paciente não fique desconfortável. Cadore B. .Neurosurgical Anesthesia. 2010. Drogas seletivas e não seletivas -antagonistas podem interferir reduzindo os tremores do Parkinson e devem ser evitadas. São frequentes. O propofol pode acelerar ou reduzir os sintomas do Parkinson e. Naqueles pacientes que necessitam de anestesia geral a técnica mais utilizada é anestesia endovenosa com propofol e remifentanil. 6. Anesthesiol Clin. Hagen J . Drogas com atividades dopaminérgicas como o droperidol e metoclopramida devem ser evitadas.2045-2087. Deve-se acomodar o paciente de forma que fique confortável e imóvel por todo o tempo. agitação e confusão mental no pós-operatório (15%). Quais as possíveis complicações desse procedimento? As complicações mais frequentes são a hemorragia intracraniana e a crise convulsiva (3.104:1293-1318. em.Dexmedetomidine for neurological surgery. 5. As medicações como benzodiazepínicos e opióides devem ser evitadas no pré-operatório porque podem interferir com os sintomas e com os estudos eletrofisiológicos. Curr Opin Anaesthesiol. Crosby ET .57(suppl 1):1-10. 2005. 2009. Patel PM . portanto. Bekker A. A que particularidades do procedimento deveremos estar atentos? Normalmente é utilizado um halo de fixação para a cabeça e o paciente deverá ficar semi-sentado. Philadelphia. 22: 60-565. HAS crônica e hipertensão intraoperatória são fatores de risco para hemorragia intracraniana e podem ser tratadas com hidralazina. 5. principalmente anti-hipertensivos devem ser mantidas.74:425-430. Como as drogas que são normalmente utilizadas na anestesia podem interferir no procedimento? Deve-se ter cautela com as medicações a serem utilizadas durante o procedimento. Deiner S. Citerio G .6%). 2009.Hypothermia in adult neurocritical patients: a very ‘’hot’’ strategy not to be hibernated yet! Minerva Anestesiol.Anestesia Casos Clínicos Capítulo I . Anesthesiology. sendo que durante a estimulação o BIS deverá ser mantido em torno de 60.Parkinson’s disease and deep brain stimulator placement. Miller RD – Miller’s Anesthesia. 2008.

2006. Crit Care Med.Intraoperative neurological monitoring in awake craniotomy. Huttunen KH . Maktabi MA et al. Surdell DL. Surg Neurol. 2005. Neurosurg Focus. 12. 2009.Major spine surgery. Soriano SG. . Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins. 2008. Acta Anaesthesiol Scand. J Anesth. Engelhard K. Anesth Analg. McEwen J. . 22. Philadelphia. em: Barash PG. Rozet I .Perioperative events during deep brain stimulation: the experience at Cleveland clinic.Transfusion practice in neuroanesthesia. Schifilliti D. 2008.101:1170-1181 16. McCann ME.20:405-415. New York. Pratico C et al. Wiebe S . Int Anesthesiol Clin.Capítulo I . Lancet. 8. 21. Int Anesthesiol Clin.Anesthesia for functional neurosurgery: the role of dexmedetomidine. Fodale V. Dumont AS. Curr Opin Anaesthesiol.22:493-497.21:537-543. Gould R. .Revascularization for complex intracranial aneurysms. 2006. 24. Werner C . Ebrahim Z. Laussen PC .Perioperative management of patients undergoing transsphenoidal pituitary surgery. Kytta J et al. Rezai A et al.27 7. Niemela M. Razis PA . Wolf S et al.Clinical Anesthesia. Schwarz A .1081-1139. Hage ZA. 2008. 1997.Anaesthesia and Parkinson’s disease: how to manage with new therapies? Curr Opin Anaesthesiol.20:36-40.Brain surgery for epilepsy. 11.22:419-424. Nemergut EC.Anesthesia for Neurosurgery. Latronico N. 2008. 13.Neuroanesthesia. Khatib R. Miko I.Principles of neuroanesthesia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: The Helsinki experience. 18. Anesthesiol Clin North America.Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos . 2009.Anesthesia for surgery of pituitary tumors. . 6th Ed. Anesthesiol Clin North America. Curr Opin Anaesthesiol. 2009.19:504-508. Guarneri B .1005-1031. Barry UT et al. J Neurosurg Anesthesiol. 20: 137-151.35:23-34. Petrozza PH . Kato M . . 10. 23.52: 319-326. Randell T. 2003.Remifentanil and the brain. Innovative techniques and monitoring.66:382-388. 9. – Neuroanesthesia.Inhalational or intravenous anesthetics for craniotomies? Pro inhalational.24: E21. Todd MM. Shehu I. 2008. Longnecker DE – Anesthesiology. Eddleman CS et al. 15.37(10 suppl):S316S320. Curr Opin Anaesthesiol. Stoelting RK et al. 2008. 2002. 20.22:566-571.Use of electrophysiologic testing. 2009. Warner DS. 14.47: 37-54. Kincaid MS. 362 Suppl: S48-S49. McGraw-Hill Medical. 19. 2002. Cullen BF. Lam AM .Acute spinal cord injury. . 17. . . Kalenka A. Sato K. 2009.

Capítulo II Anestesia em Obstetrícia Rosa Inês Costa Pereira Maria José Nascimento Brandão .

Os volumes e as capacidades pulmonares se encontram alterados. ocorre uma diminuição da resistência vascular consequente às alterações hormonais (estrógenos.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . em trabalho de parto. compensado pelo aumento de 2-3cm no diâmetro ântero-posterior e transverso e de 5-7cm na circunferência da caixa torácica. Como esta paciente difere da não grávida com respeito às alterações do aparelho respiratório? Com o aumento do útero ocorre elevação do diafragma e diminuição de até 4cm no diâmetro vertical do tórax. Quais as principais alterações do aparelho cardiovascular relacionadas à gravidez? À medida que o consumo de oxigênio aumenta durante a gravidez. 3. O aumento do volume plasmático é . É aconselhável a utilização de tubos traqueais de menor calibre e laringoscópios de cabo curto. 25 anos. progesterona e prostaciclinas). a despeito do aumento do espaço morto anatômico. A respiração é predominantemente diafragmática.20% . o anestesiologista deverá estar atento às alterações fisiológicas da gravidez. o sistema cardiovascular se adapta para satisfazer a crescente demanda. faríngea e laríngea dificultando a ventilação nasal e a friabilidade das mucosas pode levar a epistaxe. 1. será submetida à analgesia para trabalho de parto. Qual a implicação destas alterações do trato respiratório em relação à intubação orotraqueal? Há ingurgitamento capilar das mucosas nasal. Parâmetros Volume de Reserva Expiratório Volume Residual Volume Corrente Frequência Respiratória Ventilação Alveolar Capacidade Residual Funcional Capacidade Inspiratória Capacidade Pulmonar Total Capacidade Vital Alterações .30 .20% +15% .05% Não se altera 2. A manipulação deve ser cuidadosa para evitar traumatismos e deve-se evitar a intubação nasotraqueal. Durante a avaliação pré-anestésica.Anestesia em Obstetrícia Caso 1 Secundigesta.15% + 40% + 15% + 70% . A dificuldade de intubação pode ser particularmente mais intensa na presença de obesidade. pacientes com pescoço curto e com mamas grandes. Inicialmente. a ventilação alveolar aumenta paralelamente ao aumento do volume minuto. gestação de termo. A presença de edema pode ser particularmente grave na vigência de pré-eclâmpsia ou Trendelenburg prolongado.

O tempo de esvaziamento gástrico. 1. recomenda-se o deslocamento uterino para a esquerda (cunha/coxim) ou uma inclinação lateral da mesa de 15 graus. Aumento progressivo do débito cardíaco e pressão arterial média maternos. No entanto.Capítulo II . 4. Ocorre aumento de 15 a 25% na frequência cardíaca e até 50% no débito cardíaco. dilatação cervical de 5 cm e contrações uterinas regulares. Existe alguma controvérsia sobre o risco aumentado de aspiração do conteúdo gástrico. 5. com colo 100% esvaecido. antagonistas de receptores H2 e/ou metoclopramida. hipotensão arterial. A pressão arterial diminui ligeiramente. O aumento de catecolaminas pode levar a diminuição do fluxo sanguíneo uterino com alterações na frequência cardíaca fetal. Aumento nos níveis de catecolaminas circulantes. Recomenda-se a preferência pela anestesia regional e no caso de anestesia geral proceder-se à intubação de sequência rápida. quais as implicações para o manuseio anestésico da paciente obstétrica? Durante a gestação há aumento da secreção ácida do estômago e diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior.31 cerca de 50% enquanto que o das hemácias atinge apenas 20 a 30%.Efeitos deletérios da dor sobre o binômio materno-fetal? A dor pode desencadear inúmeras alterações prejudiciais à mãe e ao feto. foi solicitada analgesia para trabalho de parto. palidez e sensação de desfalecimento. pressão sobre a cartilagem cricóide e emprego de tubos traqueais com balonete. embora seja considerado aumentado durante o trabalho de parto. A hipocarbia pode ser seguida de hipoventilação e apnéia levando à hipoxemia fetal e inconsciência materna. O maior aumento do volume plasmático mascara o real aumento de eritrócitos e do conteúdo de hemoglobina conduzindo à chamada anemia fisiológica da gravidez. Qual o mecanismo para os frequentes episódios de hipotensão arterial quando a gestante assume a posição supina? Cerca de 10% das gestantes apresentam um fenômeno conhecido como hipotensão supina em virtude da oclusão da veia cava e diminuição do retorno venoso ao coração. Como resultado destas alterações a paciente apresenta taquicardia. de forte intensidade e dolorosas.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . pois encontravase em fase ativa do trabalho de parto. Caso 2 Considerando a paciente do caso anterior. particularmente nocivos em gestantes com reserva funcional cardíaca diminuída ou doenças hipertensivas. . durante a gestação. baseada na administração de antiácidos não particulados. A compressão concomitante da aorta abdominal pode comprometer a perfusão útero-placentária ocasionando asfixia fetal. porque a diminuição da resistência vascular excede o aumento do débito cardíaco. Portanto. Com relação às alterações do trato gastrintestinal. dificultando a transferência de O2 da placenta para o feto. podendo atingir 12 a 14L/min durante o trabalho de parto e pós-parto imediato. cortisol e ACTH maternos. não se altera. Durante o trabalho de parto a hiperventilação materna pode gerar alcalose respiratória e hipocarbia que prejudica a oxigenação fetal por determinar intensa vasoconstrição útero-placentária e feto-placentária e desviar a curva de dissociação a hemoglobina materna para a esquerda. as recomendações de diferentes “guidelines” de anestesia obstétrica propõem a profilaxia farmacológica da aspiração de conteúdo gástrico. Retardo do esvaziamento gástrico materno e acidose metabólica proporcional ao tempo e dificuldade do trabalho de parto.

é transmitida pelo nervo pudendo (S2-S4).dor lombar por lesão do periósteo da vértebra e retificação da coluna lombar resultante da do relaxamento musculatura sacro espinhal. 3.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . decorrente da distensão do assoalho pélvico. frouxidão das estruturas cerebrais. Durante o trabalho de parto.5mg associada a opióide sufentanil 2.Anestesia em Obstetrícia 2. No bloqueio combinado raqui-peridural. a dor. por infusão contínua de anestésico local ou por analgesia controlada pelo paciente(PCA). Injeção subdural ou subaracnódea inadvertidas que podem levar a insuficiência respiratória e perda da consciência acarretando a necessidade de intubação traqueal até plena recuperação.2µg/ml em infusão contínua na velocidade de 10ml/h. Efeitos adversos e complicações das técnicas praticadas no neuroeixo. vagina e períneo. tração das meninges e dilatação dos vasos que irrigam a região. 4. A manutenção da analgesia pode ser feita por meio de bôlus intermitentes.5-5µg ou fentanil 10 a 20µg no espaço subaracnóideo e no espaço peridural utiliza-se bupivacaína a 0. Justifique o emprego de bloqueios contínuos no neuroeixo. b) bloqueio combinado raqui-peridural que apresenta como vantagem poder ser utilizado em pacientes em fase adiantada de trabalho de parto.0625% associada ao sufentanil 0. Pode-se iniciar a técnica peridural contínua com uma solução de bupivacaína em baixas concentrações. Pode ocorrer hipotensão. proporcionando rápido alívio da dor. As principais causas são trauma direto da agulha com lesão de nervo espinhal ou medula. Com a evolução do trabalho de parto e aumento na intensidade das contrações. isquemia e hematoma peridural. a dor passa a ser referida nos dermátomos T10 e L1. Reações tóxicas aos anestésicos locais (AL). . agora com características somáticas. Cite as técnicas de analgesia de parto mais utilizadas. Indique as soluções analgésicas apropriadas e regime de manutenção. Por se tratar de um quadro dinâmico. Cefaléia pós-punção inadvertida da dura-máter promovendo perda do líquido céfalo-raquidiano com diminuição da pressão intra-craniana (PIC). três técnicas podem ser utilizadas: a) peridural lombar contínua.25% em injeções intermitentes ou a 0. com dor intensa. a paciente refere dor no território correspondente aos dermátomos T11 e T12.125% associada ao sufentanil 10-20µg ou fentanil 50µg.5-5µg ou fentanil 10 a 20µg. No início do trabalho de parto.5mg associada a opióide sufentanil 2. mais comuns nas gestantes devido ao ingurgitamento venoso vertebral. especialmente indicada nas fases iniciais do trabalho de parto.125% ou 0. A analgesia para o parto vaginal deve ser instituída para minimizar a reação de estresse em resposta à dor. contaminação. O emprego de soluções pouco concentradas evita as perigosas manifestações tóxicas do sistema nervoso central e parada cardiorrespiratória. 5. c) raquianestesia tem indicação restrita ao período expulsivo devido à sua duração limitada. Na raquianestesia. como 0.32 . Peridural . dá-se preferência às técnicas regionais contínuas de anestesia que podem ser realizadas em qualquer momento do trabalho de parto. administra-se bupivacaína hiperbárica na dose de 2. a dor parece ter a participação de componente tanto visceral quanto somático. No período de dilatação. Durante o segundo estágio. As complicações neurológicas são raras quando a técnica é executada adequadamente. o anestésico local indicado é a bupivacaína hiperbárica na dose de 2. à ansiedade materna e suas consequências fetais.

Ao ser diagnosticada. Bloqueio combinado – com a quebra da barreira protetora do SNC após a punção da dura-máter pela agulha de raqui. adjuvantes e doses. a vantagem quanto à menor incidência de cefaléia pós punção dural recai sobre as de ponta não cortante. gestação de termo. tem permitido o emprego de doses cada vez menores de bupivacaína hiperbárica a 0.5 a 2 horas.5.33 Raqui – Uma complicação frequente com a raquianestesia é a hipotensão arterial. facilitando campo operatório. A cateterização de uma linha venosa e infusão de cristalóides devem preceder a punção. 28 anos. As agulhas devem ser de pequeno calibre.Capítulo II . já que a extração pélvica impõe alguma dificuldade ao obstetra.5%(12. A incidência e a gravidade dependem da extensão do bloqueio. o índice de falhas e não diminuindo a ocorrência de cefaléia. Por esta via. e as mais modernas com o formato de ponta de lápis (não cortantes do tipo Whitacre e Sprote). deve ser tratada prontamente. impedindo o contato das soluções antissépticas com as agulhas para evitar a possibilidade de neurólise. recebeu indicação de raquianestesia. A punção deve ser realizada em condições assépticas e a bandeja de bloqueio deve proporcionar fácil acesso aos materiais. aumenta-se o risco de contaminação por agentes infecciosos que podem levar a quadros de meningites bacterianas e até abscesso peridural. da posição da paciente e se medidas profiláticas foram tomadas previamente. 3. como as de calibre 29 a 32G. As agulhas de menor calibre. A disponibilidade e preparação do material são essenciais para o sucesso da técnica. Descreva a técnica e aponte o material adequado. As doses variam. mas não excedem 15 mg devido ao risco de complicações pelo bloqueio alto. as cortantes do tipo Quincke-Babcock. estado físico P1 (ASA). capazes de produzir anestesia cirúrgica . mais tradicionais. bloqueio motor intenso. o emprego de substâncias adjuvantes. Cite os anestésicos locais mais utilizados. 1. simplicidade de execução. Justifique a escolha da técnica? As vantagens do emprego da raquianestesia para cesariana por apresentação pélvica incluem: rápido início de anestesia cirúrgica. aumentando o tempo de execução do bloqueio. 10 e até 8mg). mediadas seriadas da pressão arterial(não invasiva) e oximetria de pulso. acarretam maior dificuldade técnica. 26 ou 27G apresentam menor chance de produzirem cefaléia pós-raqui. na grávida é um risco aumentado de cefaléia pós raqui. alta taxa de sucesso (incidência de falhas ao redor de 2%). Recentemente. Caso 3 Primigesta. sua duração de ação é de 1. 2. obrigando muitas vezes a inúmeras punções. Pode-se utilizar efedrina em bolus de 5 a 10mg ou como opção temos os alfa1 agonistas como metaraminol em bolus ou fenilefrina em infusão contínua. em jejum há 8 horas. Agulhas mais finas. Equipamentos e drogas de ressuscitação devem estar prontamente disponíveis. Estima-se um risco duas vezes maior com a técnica combinada do que na peridural contínua. Mesmo quando se comparam agulhas com o mesmo calibre. tempo suficiente para a grande maioria das operações cesarianas. Outra complicação.5% é o agente anestésico local (AL) mais frequentemente utilizado. Paciente hígida. exposição fetal desprezível a agentes depressores. quando comparadas às de calibre 22 e 25G. será submetida a cesariana eletiva por apresentação pélvica. Existem dois tipos principais de agulha para raquianestesia. como opióides lipossolúveis. porém com pontas diferentes.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . A bupivacaína hiperbárica a 0. A monitorização pressupõe eletrocardioscopia contínua.

da posição da paciente e se medidas profiláticas foram tomadas previamente. deslocamento uterino para a esquerda e monitoração da pressão arterial em pequenos intervalos de tempo. O emprego de solução fisiológica não apresenta a mesma taxa de sucesso. Durante cardiotocografia apresentou episódios de desaceleração dos batimentos cardíacos fetais ao final de sucessivas contrações. 5. impossibilidade de manter a paciente em posição durante a punção. e cujo prognóstico depende do diagnóstico precoce e pronto tratamento. O tratamento consiste em medidas de suporte como analgésicos. doenças neurológicas preexistentes (neuropatias dos MMII). 4. O2. antieméticos e reidratação. embora relativas. quando os sintomas permitem a regressão espontânea do quadro. sufentanil 5µg e morfina 80 a 100µg. Foi indicada cesárea de urgência por sofrimento fetal agudo. Caso 4 Primigesta. sem a necessidade de um cateter peridural para adequação do nível. Com a ascensão do bloqueio motor as pacientes queixam-se de dispnéia. A incidência e a gravidade dependem da extensão do bloqueio. infecção no local da punção. com piora na posição ereta ou sentada e melhora ao deitar. antiinflamatórios. Os objetivos do tratamento são reposição do líquor perdido. definida como pressão arterial sistólica menor que 100 mmHg ou uma redução de 20% em relação aos níveis anteriores ao bloqueio. Pode-se utilizar efedrina em bolus de 5 a 10mg ou como opção temos os alfa 1 agonistas como metaraminol em bolus ou fenilefrina em infusão contínua. porém sabe-se que entre 20 a 30ml garantem o sucesso da técnica. . a grávida está exposta a um risco maior de apresentar cefaléia após a punção de dura-máter.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . administração contínua de fluídos. principalmente devido aos aspectos médico-legais. pelo risco aumentado de lesão neurológica. Hipotensão grave pode levar a hipoperfusão cerebral e perda da consciência. Também são contraindicações. O tratamento consiste na administração imediata de vasopressor. O quadro clínico é típico. As contraindicações são as mesmas da anestesia peridural.Anestesia em Obstetrícia satisfatória. deslocamento uterino e elevação dos membros inferiores para buscar a estabilidade hemodinâmica. 42 semanas de gestação admitida em franco trabalho de parto com 6cm de dilatação cervical. Os adjuvantes mais frequentemente empregados são o fentanil. coagulopatias ou uso de anticoagulantes. hipovolemia intensa. dificuldade para fonação e dificuldade para deglutição. Ao ser diagnosticada. O rápido controle da via aérea é essencial e a intubação traqueal pode ser necessária para assegurar a oxigenação adequada sem risco de aspiração pulmonar. inicia-se geralmente 48 a 72 horas após a punção dural e apresenta-se como cefaléia fronto-occipital. porém nenhum deles possui evidência científica de peso que corrobore o seu uso. que varia de 70 a 98%. desmopressina e sumatriptano. Em consequência da idade e gênero. O tratamento farmacológico apresenta algumas alternativas como cafeína. O tampão sanguíneo apresenta alta taxa de sucesso terapêutico.34 . 36 anos. Embora rara. é a raqui total que ocorre por dispersão cefálica rápida do AL. Contraindicações da raquianestesia. Quais as complicações mais frequentes e seus respectivos tratamentos A complicação mais observada com a raquianestesia para cesariana é a hipotensão arterial. porém grave. deve ser tratada prontamente. na dose de 20µg. tais como administração de fluídos intravenosos (10ml/kg de peso de ringer-lactato) previamente ou durante a execução do bloqueio. Porém situações como hipertensão intracraniana com risco de herniação. obstrução do local da punção dural e controle da vasodilatação cerebrovascular. A recusa da paciente é sem dúvida uma das mais importantes contraindicações da técnica. Não há consenso quanto ao volume de sangue necessário.

No Brasil. aferir a saturação periférica materna de O2 e administrar O2 suplementar se necessário. qual a conduta mais adequada? Quando o diagnóstico de sofrimento fetal ocorre com a parturiente já submetida a analgesia contínua para o trabalho de parto. Se a paciente acima já estivesse sob peridural contínua para analgesia. proporciona uma redução do tempo de latência.Capítulo II .35 1. caracterizando risco iminente de morte fetal. Na suspeita de compressão de cordão umbilical deve-se estimular a alternância de decúbito materno. a indicação de uma anestesia geral com indução em sequência rápida é preferível à anestesia regional. como prolapso de cordão ou bradicardia fetal sustentada. Atualmente. Os anestésicos locais utilizados na anestesia subaracnóidea devem ser preferencialmente soluções hiperbáricas de bupivacaína a 0. administrar fluídos intravenosos e vasopressores para restaurar a PA. A escolha da anestésica para a operação cesariana depende da indicação cirúrgica. Deve-se. essencial em condições de emergência. ou cetoprofeno)associados à morfina por via endovenosa ou subcutânea. A anestesia geral é considerada técnica de exceção. assim há uma tendência a tratar estas pacientes esperando que algum benefício possa advir deste tratamento. . Qual a abordagem inicial com relação a possíveis causas maternas reversíveis? Algumas causas maternas reversíveis podem ser responsáveis por algum indício de sofrimento fetal. Após a utilização de anestesia geral. sem dúvida nenhuma. Geralmente.5% com adição de opióides lipossolúveis. 5. O controle da dor pós-operatória nos casos de anestesia geral pode ser efetuado por uma combinação multimodal de fármacos de administração sistêmica. recomenda-se acrescentar analgésicos como dipirona (1g IV) e anti-inflamatórios não hormonais (como tenoxican 20 mg IV. 3. No caso de hiperatividade uterina. portanto. Em presença de bradicardia fetal sustentada. do grau de urgência. VO cada 12 h. 2. A presença de um bloqueio anterior. embora com características analgésicas. sobretudo a raquianestesia é a técnica de escolha para a cesariana.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . 4. Critérios que influenciam a escolha da anestesia. anestesia regional. para nesta situação especial proceder-se à complementação necessária para a transformação em anestesia cirúrgica com a utilização de doses e concentrações adequadas de anestésicos locais e adjuvantes. da vontade da parturiente e do julgamento do anestesista e do obstetra. deve-se observar se o bloqueio está adequado e o cateter peridural bem posicionado e pérvio. deve-se suspender a administração de ocitócicos e considerar o uso de tocolíticos. A raquianestesia apresenta algumas vantagens como simplicidade de execução e curta latência. Esta técnica é considerada uma excelente opção para situações de emergência em pacientes que não estejam recebendo analgesia para o trabalho de parto via cateter peridural. a incidência de cefaléia pós-raqui pode cair para menos de 1%. com a utilização de agulhas de fino calibre e com ponta atraumática. qual a conduta apropriada? Nos casos de urgência obstétrica. com indicações bastante restritas ou quando há falha de bloqueio espinhal. medir a pressão arterial materna e caso haja hipotensão promover o deslocamento uterino para a esquerda. proponha esquemas de analgesia pós-operatória.

alterações cerebrais ou visuais como cefaléia. em menos de 10% ocorre diminuição de plaquetas.000/mm3. Cite os cuidados em relação ao tratamento com sulfato de magnésio. oligúria com débito urinário menor que 500ml nas 24h. A técnica anestésica mais indicada pela literatura atual é a peridural. devendo portanto serem empregados com cautela e considerar-se a redução das doses. sob monitorização e em presença de suporte cardiorrespiratório. O sulfato de Mg potencializa os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. apresentando níveis tensionais de 170/120 mmHg com cefaléia. As concentrações plasmáticas variam de 5 a 9 mg/dl e a ausência de reflexo patelar é o primeiro sinal de toxicidade. No caso de sofrimento fetal agudo pode-se optar pela raquianestesia. Já a pré-eclâmpsia grave cursa com as seguintes características: PA sistólica maior ou igual a 160 mmHg ou diastólica igual ou maior que 110mmHg em duas medidas em 6 horas. aumento dos fatores II. A raquianestesia e a técnica combinada podem ser indicadas e mostram-se seguras em gestantes com pressão arterial controlada tanto em cesáreas eletivas como de urgência. bem como atenção a maior dificuldade de descurarização.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . Neste tipo de paciente. Qual a técnica anestésica de escolha para este caso? A cesariana geralmente é indicada quando há piora do quadro materno ou fetal. A ativação plaquetária ocorre em 15 a 30% das gestantes com pré-eclâmpsia. Cabe ressaltar que a toxicidade aumenta em pacientes com oligúria.36 . uso de gluconato de cálcio a 10%. Após tratamento com sulfato de magnésio foi indicada cesárea de urgência por piora do quadro clínico materno. Pode haver frequentemente a presença de edema. 10ml injetados em 2 minutos. A hipercoagulação ocorre na via comum com aceleração do tempo de protrombina. 3. Um esquema de ataque é 4g IV lento e a manutenção 1 a 3 g/h.Anestesia em Obstetrícia Caso 5 Secundigesta. 1. é admitida na maternidade na 31ª semana de gestação fora de trabalho de parto. 3+/4+ de proteinúria e hiperreflexia. Sua latência mais longa que a da raquianestesia favorece a instalação menos insidiosa do bloqueio simpático que pode ser benéfico às pacientes com pré-eclâmpsia. HELLP síndrome. oxigenação. pois não interfere com os reflexos protetores laríngeos. visão borrada. O tromboelastograma é o teste mais útil e avalia todas as fases da coagulação. Aponte e justifique a hipótese diagnóstica? O diagnóstico é de pré-eclâmpsia e é definido como o aparecimento de hipertensão arterial sistêmica com proteinúria em gestação acima de 20 semanas. proteinúria igual ou maior que 2g em 24h. eclampsia. 2. Os níveis pressóricos a serem considerados são PA sistólica mantida igual ou superior a 140 mmHg e proteinúria igual ou superior a 300mg nas 24 horas. Trombocitopenia e coagulopatia normalmente contraindicam a anestesia regional. 4. edema agudo de pulmão. com aborto anterior. hiperreflexia e alterações da consciência. desde que não haja contraindicações e que a contagem plaquetária seja superior a 100. . V. há necessidade de investigação do estado de coagulação? As principais alterações hematológicas são a hipercoagulação com ativação plaquetária. O tratamento da intoxicação consiste na interrupção do sulfato de Mg. 29 anos. e X da coagulação e diminuição do fibrinogênio. O tratamento com sulfato de Magnésio está indicado para a profilaxia das convulsões e é considerado seguro.

Uma vez que a obesidade aumenta a probabilidade de intubação difícil. o que permite melhor visualização da laringe (posição em rampa) e dar preferência a laringoscópios de cabo curto.5 a 42. Na maioria das vezes ocorre por mau posicionamento das pacientes. Os volumes ventilatórios e a capacidade residual funcional estão mais diminuídos que nas gestantes não obesas. Circunferência do pescoço acima de 60cm pode representar dificuldade de intubação em 35% das pacientes. 34 anos. mesmo a raquianestesia com agulhas finas. Durante a avaliação pré-anestésica quais as co-morbidades associadas ao quadro de obesidade mórbida? Gestantes com IMC maior que 30kg/m2 são consideradas obesas pelo Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia. quais os fatores preditivos devem ser identificados durante a avaliação pré-anestésica? Durante a avaliação pré-anestésica deve-se dar ênfase à presença de achados que sugerem dificuldade à abordagem das vias aéreas: faces e bochechas volumosas. Implicações anestésicas na HELLP Síndrome. proporcionando extensão da coluna torácica e flexão da coluna cervical com facilitação da articulação atlanto-occipital. A intubação difícil pode estar presente em 13% das pacientes com obesidade mórbida. sendo essa linha paralela ao solo. doença coronariana. Deve-se colocar coxins sob a paciente para facilitar o posicionamento. restrição da abertura da boca e limitação da flexão/extensão na articulação atlanto-occipital. Cite os cuidados com o posicionamento adequado para laringoscopia e intubação orotraqueal. a utilização de tubos endotraqueais mais finos e agentes anestésicos que não determinem instabilidade hemodinâmica. macroglossia. será submetida a cesariana iterativa por 2 cesáreas anteriores. aumento de catecolaminas circulantes e apnéia do sono. Caso 6 Gestante.8%) sendo que a sensibilidade à insulina e a tolerância à glicose apresentam relação inversa ao aumento de peso. Ocorre aumento das demandas metabólicas com aumento do débito cardíaco. pré-eclâmpsia) 7 a 79. Recomenda-se a profilaxia da aspiração pulmonar.Capítulo II . Edema de gengivas.3% e 4. secundário ao ganho de peso que ocasiona edema e infiltração de gordura na faringe (ganho de peso maior que 15 kg ou peso acima de 130 kg). 9%). Durante a gestação há aumento de incidência de testes de Mallampatti IV. 2. pescoço grosso e curto. O IMC apresenta correlação positiva com a incidência e gravidade das doenças associadas à obesidade.000/mm3. excesso de palato mole.1 a 44. laringe alta e anterior. 1. presente nestes casos. A anestesia geral deve ser reservada para pacientes com pré-eclâmpsia grave e alterações de coagulação como no caso de HELLP síndrome. Para o posicionamento correto traça-se uma linha imaginária entre o meato acústico externo e o manúbrio esternal. IMC = 42. tórax largo. 3. A plaquetopenia. A ocorrência de diabetes é maior nestas gestantes (7. .Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos .37 5. O risco para o aparecimento de arritmias cardíacas aumenta principalmente devido a hipertrofia miocárdica. contraindica os bloqueios do neuroeixo. infiltração de gordura no sistema de condução. quando abaixo de 80. Aumenta a incidência de doenças hipertensivas (hipertensão crônica. língua e cordas vocais exigem cautela durante a intubação traqueal.7 kg/m2.

5% também associada a opióides lipossolúveis administrando-se bolus sucessivos pelo cateter até a obtenção do nível desejado. maior risco de perda do cateter e punção inadvertida de dura-mater. podem ocorrer as seguintes situações: atonia/hipotonia uterina. A técnica combinada raqui-peridural é uma técnica alternativa ao bloqueio peridural. Para analgesia de parto pode-se utilizar bupivacaína a 0. deve-se tomar cuidado com hipotensão. 1. palpação dos espaços interespinhosos. Descreva as dificuldades inerentes às técnicas regionais. uso de fórceps. acretismo placentário. menor incidência de náuseas e vômitos. menor depressão cardiorrespiratória. e poucas pacientes apresentam distância maior que 8 cm. associada a fentanil ou sufentanil e para cesariana a 0. É possível titular a dose para obtenção do nível desejado.25%. Proporciona início de ação rápido pela via subaracnóidea com a possibilidade de complementação pelo cateter peridural. passam pelo posicionamento para a punção. menor tempo de permanência na Unidade de recuperação pós-anestésica e alta hospitalar mais precoce. A identificação da linha média da coluna pode ser realizada traçando-se uma linha imaginária entre C7 e o sulco inter-glúteo. 37 semanas de gestação. a posição sentada é a mais indicada. obesidade. É preciso lembrar de introduzir o cateter cerca de 7cm para evitar a sua saída do espaço peridural. A raquianestesia pode ser indicada no período expulsivo do trabalho de parto. retenção placentária. como a linha média. vasa prévia. 28 anos.1-0. Após o parto. anestesia peridural contínua tem sido indicada tanto para parto vaginal quanto para cesariana. corioamnionite. . 2. Quando utilizada em cesáreas de urgência. gemelaridade. Quais os fatores predisponentes à hemorragia na paciente obstétrica? Pacientes que apresentam fatores abaixo relacionados. inversão uterina. A anestesia no neuroeixo exibe dificuldades que vão desde a obtenção de um cateter venoso. 5. ruptura uterina. Apesar das dificuldades técnicas para a punção do espaço peridural. descolamento prematuro de placenta (DPP). Caso 7 Gestante. uma vez que a distância pele-espaço peridural é menor que na posição lateral. estão sujeitas a maior sangramento periparto e maior necessidade de transfusão sanguínea. assim como programar a analgesia pós-operatória. dificuldade de identificação de pontos anatômicos. coagulopatia e lacerações de canal de parto.38 . Justifique a opção pelas técnicas regionais contínuas. e coagulopatia. Durante a realização da anestesia no neuroeixo.Anestesia em Obstetrícia 4. anomalias na implantação placentária e anestesia geral. o que ocasiona maior ocorrência de falhas. admitida na unidade obstétrica com sangramento vaginal e fora de trabalho de parto. trabalho de parto prolongado ou distócia. pela rápida instalação do bloqueio simpático e facilidade de dispersão rostral. Para se evitar a ocorrência de falhas pela diminuição exagerada da dose pode-se dar preferência à técnica do bloqeio combinado também para cesárea. Quais as principais causas de síndromes hemorrágicas gestacionais? As principais causas de hemorragia antes e durante o parto são a placenta prévia. pré-eclâmpsia.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . As técnicas no neuroeixo apresentam as seguintes vantagens: não há manipulação de vias aéreas. G3C1A1. Deve-se estar atento à história anterior ou quadro concomitante: hemorragia em parto anterior.

Quais os principais objetivos do tratamento das síndromes hemorrágicas? A abordagem terapêutica nas síndromes hemorrágicas visa principalmente a reposição volêmica imediata. a complicação mais comum. O defeito do septo atrial é a cardiopatia congênita acianótica mais prevalente na população adulta. avaliação do estado de coagulação materno e a urgência da retirada do feto. com emprego de soluções cristalóides e/ou colóides e transfusão de hemocomponentes. Sua incidência varia de 0. Quais as técnicas anestésicas mais indicadas nesta situação? A anestesia de escolha está na dependência da causa. exceção feita às pacientes com síndrome de Eisenmenger. . Caso 8 Paciente de 29 anos.5x que o normal). PA (invasiva ou não). e crioprecipitado. requerem uma abordagem anestésica cuidadosa e específica. 4. em particular. oxímetro. e o edema agudo pulmonar. G1P0A0. PFC (se TTPA ou TPAP > 1. Para evitar complicações decorrentes da morbidade ou mortalidade materno-fetal. material de IOT conferido.Capítulo II . gravidade do quadro materno. 82 kg. da placenta e/ou do coágulo. internada para ser submetida a cesariana eletiva. A adequação da volemia deve ser acompanhada por medidas seriadas da PVC e débito urinário. As técnicas regionais não são totalmente contraindicadas. idade gestacional de 38 semanas. assegurar o deslocamento uterino adequado. Em situações de maior gravidade. O tratamento definitivo ocorrerá após a retirada do concepto. capnógrafo e sonda vesical de demora. Aos nove anos de idade realizou correção cirúrgica de cardiopatia congênita (defeito do septo atrioventricular. Gravidez e cardiopatia são uma associação de grandes desafios para o anestesiologista. Na vigência de coagulopatias deve-se proceder a transfusão de plaquetas. mas sua indicação.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . obter pelo menos duas vias de infusão de grosso calibre.39 3. A doença cardíaca reumática é a mais frequente.5% a 4%. monitorização com cardioscópio. tipagem e reserva sanguínea prévias. Quais os cuidados para uma abordagem anestésica segura? Estas pacientes. hipertensão pulmonar primária e síndrome de Marfan com aortopatia. 1. já as classe III e IV apresentam alto índice de mortalidade materna e perda fetal. providenciar um acesso central e reposição volêmica agressiva. indica-se a anestesia geral. Pacientes classe funcional NYHA I e II têm baixa incidência de mortalidade. gestantes com doença cardíaca possuem prognóstico favorável tanto materno quanto fetal. condições de vitalidade do concepto e possibilidade de avaliação e adequada reposição das perdas sanguíneas maternas. Atualmente. Nos casos de acretismo/percretismo placentário avaliar a possibilidade de embolização da artéria uterina. Quais os aspectos epidemiológicos relevante das cardiopatias em gestantes? As cardiopatias são a principal causa de morte de origem não obstétrica. enquanto que a Tetralogia de Fallot é a mais frequente das cardiopatias congênitas cianóticas. Em casos de hipovolemia grave e coagulopatia. forma total: CIA óstio-primo + CIV) e aos 24 anos fora submetida a cirurgia para colocação de prótese biológica em posição mitral. está condicionada à possibilidade de reposição volêmica materna prévia. 5.

40 . Qual a técnica anestésica mais indicada para estas pacientes? A indicação da técnica anestésica. Doença Estenose Mitral Insuficiência Mitral Estenose aórtica Insuficiência aórtica Estenose pulmonar Hipertensão pulmonar Cardiomiopatia dilatada Cardiomiopatia hipertrófica Comunicação esquerda-direita Comunicação direita-esquerda Doença isquêmica Regional Regional Geral Regional Geral Geral Regional? Geral Geral Geral Regional? Técnica 5. com mínima interferência na ventilação. controle da vole- . reservando-se a anestesia geral para os casos graves ou para gestantes assintomáticas que apresentem contra-indicações ao bloqueio regional. para operação cesariana em gestantes cardiopatas. A gestante cardiopata requer atendimento diferenciado e algumas restrições: oxigenoterapia. A incidência de sequela neurológica relacionada com o bloqueio peridural durante terapia profilática do tromboembolismo é extremamente rara A associação de morfina ao anestésico local utilizado na peridural é uma ferramenta útil para se conseguir uma analgesia pós-operatória adequada. até que se atinja o nível de bloqueio adequado para a cirurgia. monitorização contínua através de eletrocardioscópio. ausência de plaquetopenia e medicação suspensa pelo menos 12 horas antes da cirurgia. Indique a técnica anestésica mais adequada segundo a lesão cardíaca.Anestesia em Obstetrícia 2. que apresentem coagulograma normal ou próximo ao normal. depende do comprometimento da função cardíaca. A opção pela peridural contínua permite titular a anestesia. 4. A anestesia regional pode ser realizada com cuidado em parturientes cardiopatas assintomáticas ou da classe funcional I. Cuidados no atendimento a gestantes cardiopatas. desde que não haja outras contra-indicações. oximetria de pulso e pressão arterial média. Com base no perfil hemodinâmico da cada doença cardíaca pode-se indicar a técnica anestésica mais apropriada. embora não se exclua completamente o risco de complicações por fenômenos hemorrágicos. garantindo maior estabilidade cardiovascular. Qual a implicação anestésica da profilaxia do tromboembolismo com heparina fracionada? Pode-se realizar o bloqueio peridural lombar ou raquianetesia em pacientes em uso de heparina de baixo peso molecular. 3. através da administração do anestésico local em pequenas doses.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II .

observar jejum de 6 a 8 para sólidos. última dose há menos de 6 horas e encontra-se com estômago cheio (última refeição completa há menos de 3 horas). Nesse caso a anestesia geral está indicada porque existe uma contraindicação formal para a anestesia regional. Descreva a técnica de sequência rápida na gestante. apenas 100 a 150µg antes da indução. durante o trabalho de parto. ou seja. 2. para acelerar o esvaziamento gástrico e melhorar a competência do cárdia. antiácidos não particulados. recomenda-se a pré-oxigenação por pelo menos 4-5 minutos com O2 a 100%. será submetida à cesárea de urgência por sofrimento fetal agudo. Caso não haja tempo hábil. Caso 9 Paciente portadora de lúpus. como a metoclopramida. pede-se à paciente para realizar 4 inspirações profundas. é mandatória a profilaxia farmacológica com agentes pró-cinéticos. Pode-se utilizar óxido nitroso a uma concentração máxima de 50% associa- . mas aguardar-se até a intubação traqueal. Deve-se manter a paciente em decúbito lateral esquerdo elevado. propofol ou etomidato. Se possível. Drogas de escolha na indução de sequência rápida: hipnóticos. a diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior e o estresse e dor do trabalho de parto. após a perda da consciência.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . Profilaxia farmacológica da aspiração de conteúdo gástrico. Devem ser utilizadas drogas de ação rápida: opiódes como fentanil. As perdas sanguíneas devem ser acompanhadas atentamente e a utilização de ocitocina deve ser cautelosa. portanto a técnica para intubação traqueal é a indução de sequência rápida. sempre com tubos mais finos e com balonete. inicialmente. não se deve proceder a ventilação com pressão positiva sob máscara. como citrato de sódio 0. 1. na dependência da dor e não da dilatação cervical.Capítulo II . instalados precocemente. com diagnóstico de síndrome antifosfolípede. 37 semanas de gestação. o hipnótico deve respeitar as condições clínicas maternas.3 M 30ml entre 30 a 45 minutos antes da anestesia e inibidores da secreção gástrica (anti H2) como a ranitidina.41 mia limitando-se a infusão de líquidos a 75ml/h. analgésicos e bloqueadores neuromusculares. G3P0A2. 3. terapêutica anticoagulante. pelo aumento de consumo de oxigênio e diminuição da capacidade residual funcional.5 mg/kg. pode-se citar o aumento da progesterona prolongando todo o tempo gastrintestinal. Faz uso de heparina de baixo peso. podendo ser utilizado o tiopental sódico. e em infusão contínua. Uma vez em apnéia. Dentre as causas. Procede-se à indução de sequência rápida com as drogas citadas na questão anterior. pois a gestante apresenta risco de hipoxemia mais precoce. o bloqueador neuromuscular classicamente empregado é a succinilcolina nas doses de 1.0 a 1. Uma grande preocupação durante a anestesia geral em gestantes é sem dúvida o risco de regurgitação e aspiração oulmonar de conteúdo gástrico. A manutenção da anestesia deve ser realizada com concentrações elevadas de oxigênio (pelo menos 50%) até o clampeamento do cordão. Toda gestante deve ser considerada de estômago cheio e. acompanhada da manobra de Sellick para impedir a regurgitação. Neste tipo de paciente. Com a paciente com o dorso discretamente elevado. com analgesia peridural contínua ou bloqueio combinado. 4. Particularidades da fase de manutenção em anestesia obstétrica.

1. Na anestesia geral deve-se empregar a capnografia. Deve-se lembrar que níveis sanguíneos de magnésio de 15 a 20 mEq/l determinam coma. durante as manobras de ressuscitação em gestante acima de 20 semanas? Após a 20ª semana de gestação o útero pode comprimir a veia cava inferior e aorta levando a diminuição do retorno venoso e hipotensão arterial. através da colocação de cunha ou coxim. Nesses casos. Em gestações abaixo de 20 semanas o útero não comprime os vasos abdominais. o que pode precipitar a parada cardiorrespiratória (PCR). em relação ao retorno venoso. 4. as mãos do reanimador devem deslocar-se acima da posição recomendada para não grávidas.10ml em injeção lenta. em uso de sulfato de magnésio. pressão arterial não invasiva (automática ou método auscultatório) e oximetria de pulso. Na linha intermamilar obtém-se melhor efetividade das compressões torácicas. portanto não há indicação para a cesa- . Para que as compressões sejam efetivas durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) é necessário o deslocamento do útero para a esquerda. Durante a gravidez. com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave. restabelecendo o fluxo sanguíneo para órgãos vitais e circulação útero-placentária. Local recomendado para execução da massagem cardíaca externa em gestantes. qual a terapêutica a ser instituída na ausência de resposta às manobras de ressuscitação do ACLS? Na paciente grave com eclâmpsia.Anestesia em Obstetrícia do a baixas concentrações de anestésicos halogenados (ex. apnéia e PCR. utiliza-se durante as manobras de RCP. a elevação do diafragma causada pelo útero gravídico e conteúdo abdominal determina a necessidade de ajuste da posição das mãos do reanimador. Antes de qualquer técnica anestésica. Monitorização recomendada durante anestesia geral em obstetrícia. em uso de sulfato de magnésio. 5. 33 semanas de gestação. principalmente em gestantes com doenças graves. Existe indicação de cesárea durante as manobras de ressuscitação cardiorrespiratória para esta paciente? É importante considerar a idade gestacional para se decidir por uma cesárea de urgência. evoluiu com parada cardiorrespiratória (PCR) antes do início do ato anestésico-cirúrgico. 3.75%). Após indicação de cesariana. principalmente no 3º trimestre.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II . principalmente em presença de oligúria. Neste caso de PCR. o gluconato de cálcio a 10% .42 . Durante as operações cesarianas é frequente a sondagem vesical. Na gestante. Caso 10 Gestante. Qual o cuidado. para se evitar a hipotonia uterina e consequente aumento de sangramento. 25 anos. isoflurano a 0. deslocamento manual ou lateralização da mesa cirúrgica 15 a 30 graus. deve-se proceder à monitorização padrão com cardioscópio na derivação DII. 2. com a intenção de evitar a compressão aorto-cava e consequentemente melhorar o retorno venoso e débito cardíaco. pode ocorrer intoxicação pelo magnésio.

Churchill Livingstone. existe contra-indicação para desfibrilação durante a gestação? Uma vez comprovada que a PCR é por fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) deve-se seguir o protocolo recomendado pelo ACLS no que diz respeito à desfibrilação. Datta S – Textbook of Obstetric Anesthesia. Frerichs E. em: Cangiani LM.1611-1638. Com idade gestacional entre 20 e 23 semanas a indicação de cesariana é para favorecer a ressuscitação materna. recomenda-se retirar os monitores uterinos e fetais antes da desfibrilação. Potério GMB GMB et al. São Paulo. Cavalho J – Cardiovascular Disease in the Pregnant Patient. Elsevier Mosby.2203-2240. 8. Yamaguchi ET. Elsevier Mosby. 2000. Potério GMB et al. 2007. Philadelphia. 4. Côrtes CAF – Anestesia para Gestante com Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia. D´Ottaviano MO – Reanimação cardiopulmonar na gestante. Hirahara JT . 1759-1781.Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos . Posso IP. Philadelphia. 2010. Deve ser indicada quando as manobras de RCP não obtiveram sucesso. Braveman FR. em: Birnbach DJ.43 riana. Reisner LS. São Paulo. 2006. Chestnut DH – Anesthesia for Fetal Distress. Posso IP. em: Miller RD . em: Barash PG. Cavalcanti FS . em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia.Miller’s Anesthesia. Potério GMB et al. a realização da cesariana melhora tanto o prognóstico materno quanto fetal. 2. De forma semelhante à paciente não grávida deve ser realizado choque de 360 J com desfibrilador monofásico ou 200 J com desfibrilador bifásico. 12. e no máximo 4 a 5 minutos após o seu início.Capítulo II . Atheneu.504-523. Potério GMB et al. Collier CB – Complications of Regional Anesthesia. 2009. A impedância transtorácica da grávida parece ser semelhante à das pacientes não grávidas. 1783-1790. Chang AB – Physiologic Changes of Pregnancy. São Paulo. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. Lippincott Williams & Wilkins. 3rd Ed. Birnbach DJ. Philadelphia. 7. Philadelphia. Stöelting RK . 3. 10. em: Birnbach DJ.553-564. Atheneu. Posso IP.1807-1818. Gatt SP. Churchill Livingstone/Elsevier. 9.1137-1170. Browne IM – Anesthesia for Obstetrics. em: Cangiani LM. Datta S – Textbook of Obstetric Anesthesia. Abrantes RCG. – Obstetrical Anesthesia. 2004. Brown DL – Spinal. Gatt SP. Atheneu. 421-446. Após 24-25 semanas de gestação. 5.Miller’s Anesthesia. em: Miller RD . 11. 7th Ed. em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. – Tratado de Anestesiologia SAESP. No entanto. Philadelphia. 2006. Wong CA et al. Epidural and Caudal Anesthesia. No caso de PCR em fibrilação ventricular (FV). Philadelphia. 2000. Lin D – Anesthesia for Cesarean Section. Scavone BM. – Tratado de Anestesiologia SAESP. uma vez que não haverá melhora do fluxo sanguíneo materno e a viabilidade fetal só ocorre a partir da 24-25ª semanas de gestação. 5. 2004. 3rd Ed.Clinical Anesthesia.Anestesia para Operação Cesariana. Cullen BF. 2010. Posso IP. em: Cangiani LM. Churchill Livingstone. em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. 7th Ed. 3rd Ed.15-36. São Paulo. Não existem evidências de nenhuma lesão no feto causada pela corrente elétrica da desfibrilação. 6. 6th Ed. em: Cangiani LM. 2004. 2006. Philadelphia. Churchill Livingstone/Elsevier.Considerações Fisiológicas sobre a Gestante e Implicações na Anestesia.447-459. Cardoso MMSC. Atual Anestesiol SAESP. . Elsevier Mosby. 2006. Kouri Filho RA – Analgesia para o Trabalho de Parto. Kuczkowski KM. – Tratado de Anestesiologia SAESP. 13.12:499-513. 1791 -1805. Cardoso MMSC. Philadelphia. – Tratado de Anestesiologia SAESP. Atheneu. Oliveira AS.

15. 2007. Posso IP. Bromage PR – Neurologic Complications of Pregnancy and Regional Anesthesia. Elsevier Mosby. Potério GMB et al. em: Cangiani LM. Atual Anestesiol SAESP.12:1-27. 3rd Ed. 579-601. – Tratado de Anestesiologia SAESP.1837-1854. Pereira RIC – Anestesia na doença hipertensiva gestacional e síndrome HELLP. Yamashita AM – Anestesia na Gestante Cardiopata.12:221236. 2006. Tonelli D. Atual Anestesiol SAESP. Reynolds F. em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. 2007. Philadelphia. Callegari DC – Alterações fisiológicas da gravidez.Anestesia em Obstetrícia 14. 2004. Atheneu.Anestesia Casos Clínicos Capítulo II .44 . . 16. 17. São Paulo.

Capítulo III Anestesia Ambulatorial Edno Magalhães José Henrique Leal Araújo .

42 anos. doença pulmonar restritiva. diabete. permite o uso mais racional das salas de operação e melhor agendamento das operações. além de mais econômica. da casa e do trabalho por muito tempo. relaxamento muscular e imobilidade do campo cirúrgico. A paciente teria obesidade mórbida? Define-se obesidade mórbida pelo índice de massa corporal maior que 35 kg/m2. cirrose. altura: 1. local e regional. Essa paciente pelo seu peso e altura tem o IMC de aproximadamente 30. As doenças cardiopulmonares são comuns e preocupantes. peso 86 Kg candidata a laparoscopia para ligadura tubária em regime ambulatorial. 5. não depende da disponibilidade de leitos hospitalares.Anestesia Ambulatorial Caso 1 Paciente. portadora de glaucoma tratado com colírio apropriado. Dentre outros. que é a única medicação em uso. transtornos de sono inclusive apnéia obstrutiva do sono. . Quais anestésicos você usaria para induzir e manter anestesia geral nesta paciente? Varias combinações de anestésicos podem ser usadas para anestesia geral nessa paciente. hiperlipidemia. Quais as vantagens da cirurgia ambulatorial? A cirurgia ambulatorial é em geral mais conveniente para o paciente por não permanecer afastado da família. amnésia e analgesia completas.46 . 1. 3. melhor ainda. refluxo gastresofágico. Que distúrbios podem estar associados a obesidade e a obesidade mórbida? Vários distúrbios podem se associar a obesidade e a obesidade mórbida. doenças tromboembólicas. quando necessário.60m. o pneumoperitonio e manipulação cirúrgica dificultam a ventilação espontânea.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . A grande maioria das laparoscopias continuam sendo realizadas com anestesia geral e intubação traqueal. A indução pode ser feita com bendiazepínicos de ação curta e proporfol ou barbitúrico ultracurto. Permite ainda bom controle da ventilação. como servoflurano ou desflurano. e por isso é obesa. 39 anos. feminina. Após a intubação a manutenção pode ser feita com agente volátil. candidata a laparoscopia ginecológica em regime ambulatorial. e mistura de ar mais O2 suplementada por narcótico de ação curta.e um bloqueador neuromuscular. Entre outras. Quais são as opções de anestesia para laparoscopia? Ultimamente tem se empregado para laparoscopias anestesia geral. muitas vezes a posição de Trendelenburg. 2. A anestesia geral oferece ansiólise. 4. E. hipertrofia ventricular esquerda e direita. O ambiente ambulatorial é mais agradável e menos estressante e com o risco diminuído de infecções principalmente para crianças e pacientes imunodeprimidos. cor pulmonale. ocorrem hipertensão sistêmica e pulmonar. A cirurgia ambulatorial. Embora as técnicas local e regional ofereçam recuperação mais rápida. A anestesia venosa total também pode ser utilizada Caso 2 Paciente feminina. colelitíase.

O betaxolol é contra-indicado em portadores de bradicardia sinusal. Em pacientes usuários de beta bloqueador oral pode haver potencialização dos efeitos sistêmicos do beta bloqueio. devem ser suspensos pelo menos 6 horas antes da indução da anestesia.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . o betaxolol. é muito utilizado por esse pacientes. incapacidade de urinar e NVPO. O uso precisa ser muito cuidadoso em pacientes com restrição importante da função pulmonar. O jejum noturno é necessário em todos os pacientes ambulatoriais? A utilidade do jejum noturno é questionável sobre tudo com crianças nas quais pode causar desconforto e distúrbios da fisiologia. .47 1.especifico e com efeitos sistêmicos mínimos. para realizá-la da forma adequada e segura. Quais as interações anestésicas e efeitos colaterais importantes associados ao colírio utilizado por glaucomatoso? O ecotiofato. Devem ser evitadas restrições alimentares em pacientes ambulatoriais sem fatores de risco para aspiração pulmonar. Como pode haver absorção conjuntival significativa. sendo um anticolinesterásico. não provocam aumento do volume nem alterações do pH gástrico. beta bloqueador não seletivo. O anestesiologista deve estar ciente do seu uso e dos efeitos desses fármacos no manuseio da anestesia . Um novo fármaco anti-glaucomatoso. já demonstrado em trabalhos atuais. pode prolongar ação da succinilcolina. 3. da pseudocolinesterase plasmática pode ser inferior a 5% do normal. Outros líquidos. Devem ser instruídos para comunicar-se imediatamente com o cirurgião em caso de: sangramento contínuo. Devem ser informados quanto à impossibilidade de ingerir bebidas alcoólicas ou medicamentos depressivos sem autorização médica. leite não humano e sólidos. Que instruções devem ser dadas na ocasião da alta. 4. com efeito miótico de longa duração que reduz a pressão intra-ocular (PIO). deve ser utilizado com cuidados especiais em portadores doença pulmonares obstrutivas. aos pacientes submetidos a cirurgia ambulatorial? Os pacientes devem ser liberados sob os cuidados de um adulto responsável. bloqueio cardíaco acima do primeiro grau e insuficiência miocárdica franca. é também utilizado no tratamento do glaucoma. como todo anticolinesterásico de longa duração. dirigir automóvel ou operar máquinas complexas. Após um mês de uso do ecotiofato a atividade. O timolol. Esta atividade só volta ao normal 30 a 40 dias após a suspensão do uso do ecotiofato. Os medicamentos usados no tratamento do glaucoma devem ser suspensos antes de cirurgia eletiva? Os medicamentos anti-glaucoma devem ser mantidos no período perioperatório. Líquidos sem resíduos até 2 horas antes (3ml/kg). Pode ocorrer bradicardia sinusal grave e crises asmáticas em pacientes estáveis do ponto de vista cardiopulmonar. insuficiência cardíaca e bloqueio cardíaco acima de primeiro grau. Parece que períodos mais curtos de jejum estão associados com menor intensidade de NVPO. durante 24 horas no mínimo. O ecotiofato é absorvido pela circulação sistêmica e. O leite materno deve ser suspenso pelo menos 4 horas antes em recém-nascidos e lactentes. Deve ser esperada ação prolongada de doses habituais de succinilcolina.Capítulo III . 2. bloqueador beta 1 é mais óculo.

tornaram-se bastante utilizados ultimamente. Que pacientes não seriam candidatos a cirurgia ambulatorial? A conveniência de cada paciente deve ser avaliada individualmente considerando-se a associação de fatores diversos como circunstâncias do paciente. É necessário realizar um ECG neste paciente antes da anestesia ambulatorial? Sim. de qualquer idade. técnica anestésica. As recomendações atuais incluem a necessidade para homens com mais de 40. mas a queda do debito cardíaco é maior. em razão do rápido início e fim dos efeitos clínicos. 1.Anestesia Ambulatorial 5.48 . como aqueles com história de infarto do miocárdico. para indução e os halogenados servoflurano e desflurano. Que finalidades são importantes na escolha de uma técnica anestésica para cirurgia ambulatorial? Até o momento ainda não se identificou o fármaco ou uma técnica ideal para anestesia ambulatorial. natureza do procedimento cirúrgico. A insuflação com hélio ou argônio (gases inertes). ASA II será submetido a artroscopia de joelho esquerdo em regime ambulatorial. Uma série grande de motivos tem sido listada como contra-indicações a cirurgia ambulatorial. uma grande variedade de agentes farma- . 50 anos. Caso 3 Paciente. mulheres com mais de 50 anos e pacientes ambulatoriais com doença cardiovascular sistêmica. As consequências ventilatórias do aumento da pressão abdominal persistem. O proporfol. masculino. é necessário. são relacionadas: Prematuridade em lactentes com menos de 46 semanas de idade pós-concepção Episódios de apnéia ou dificuldades de alimentação com atraso ao desenvolvimento Síndrome de angustia respiratória que exigiu intubação e suporte ventilatório Doença aguda concomitante Estado físico III ou IV ASA com controle inadequado da doença Abuso agudo de substâncias químicas Ausência de um adulto em casa Impossibilidade de seguir instruções Recusa em realizar o procedimento cirúrgico em regime ambulatorial 3. evita o aumento da PaCO2 decorrente da absorção.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . Entre outras. 2. Atualmente. O ECG deve ainda ser realizado nos pacientes com diagnósticos de doença cardíaca. Esta técnica pode ser interessante nos pacientes cardiopatas ou pneumopatas graves por evitar as alterações ventilatórias e hemodinâmicas da insuflação. previsão de dor pós-operatória e segurança do ato anestésico. compromete a exposição e dificulta a técnica cirúrgica. Outra opção é a laparoscopia sem gás. Cite alternativas ao CO2 na laparoscopia. usando a elevação da parede abdominal com afastador tipo leque. Entretanto. e o aumento da PA é menor.

é fundamental associar agentes e técnicas de modo racional e realizar ajustes criteriosos de doses para obter o efeito ideal. Quais os critérios. portador de refluxo gastresofágico controlado farmacologicamente. para alta com segurança após cirurgia ambulatorial? Para a alta após cirurgia ambulatorial. Alta dada pelo anestesiologista. Instruções por escrito sobre o período pós-operatório em casa devem ser entregues ao paciente. permitem obter condições anestésicas desejáveis com bom perfil de recuperação. Capacidade de caminhar sem ajuda. ASA II. ou por profissionais designados por eles. Ausência de sinais de depressão respiratória. Amnésia e analgesia intra-operatória. . As qualidades ideais de uma técnica anestésica para cirurgia ambulatorial podem ser resumidas como segue: Inicio de ação suave e rápido. os pacientes que receberam anestesia regional devem satisfazer os critérios de alta citados na questão anterior. Ausência de sangramento ativo. Adulto responsável para acompanhar o paciente até a casa. Além disso quando receberam raquianestesia ou peridural em regime ambulatorial devem ser avaliados quanto a recuperação dos bloqueios simpático e motor. utilizados em técnicas de anestesia geral. pelo cirurgião. Como decidir a ocasião da alta depois de anestesia regional? De inicio. Alguns centros mais liberais quanto à recuperação da capacidade de micção.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . Náusea ou vomito mínimos. determinados critérios específicos devem ser atendidos e resumidos em listas do tipo check-lists. Capacidade de se vestir sem ajuda. 5.Capítulo III . 76 anos. a herniorrafia inguinal direita. regional ou local. Apesar de algumas variações entre centros diferentes. em regime ambulatorial. será submetido.49 cologicamente ativos. Orientado em relação a pessoa lugar e tempo. Caso 4 Paciente masculino. 4. Recuperação rápida sem efeitos colaterais. assim como um numero de telefone para contato de emergência no momento da alta. Boas condições operatórias. Dor controlável com analgésicos orais. Estabilidade hemodinâmica. Boa relação custo-benefício. A ingestão de líquidos e micção antes da alta são exigíveis no caso de alguns pacientes submetidos a bloqueio de neuroeixo. recomendam monitorização do volume vesical por ultra-sonografia. A capacidade de andar ate o banheiro e urinar é um bom teste de recuperação das funções motora e simpática. Sejam quais forem as drogas e técnicas utilizadas. os itens básicos são: Sinais vitais estáveis há pelo menos 7 horas.

com histórico de anemia. cujas doenças estejam bem controladas no pré-operatório.000) em pacientes sem fatores de risco especifico. para o procedimento ambulatorial em paciente geriátrico. O sistema de avaliação pré-operatória deverá garantir que a triagem seja realizada bem antes. Que pacientes devem ser submetidos a radiografia de tórax préoperatória? Em pacientes assintomáticos são raras as anormalidades na radiografia de tórax. Os extremos de idade. Entretanto. Este exame está indicado no pré-operatório em pacientes com achado clínico ou história de doença pulmonar ativa. Que exames laboratoriais pré-operatórios são necessários na cirurgia ambulatorial? Para definição de exames pré-operatórios em cirurgia ambulatorial. 5. O risco de apnéia pós-operatória por até 12 horas já foi relatado em literatura em lactentes de até 60 semanas pós-concepção. A idade ou condição física do paciente influenciam a decisão de realizar uma cirurgia ambulatorial? Com exceção de recém-nascidos nas primeiras semanas de vida e de prematuros com idade pós-concepção abaixo de 46 semanas. solicitar exames laboratoriais e pareceres. doença pulmonar obstrutiva crônica estável. de modo a permitir avaliar doenças pré-existentes. são considerados atualmente como pacientes aceitáveis para cirurgia ambulatorial e não correm maior risco de complicações pós-operatórias. doença cardíaca estável ou infecção respiratória alta recente e curada. deve se levar em conta o procedimento cirúrgico. com discrasias sanguíneas e pacientes . Todo paciente ambulatorial deve receber profilaxia contra pneumonite por aspiração de ácido? A incidência real de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico é muito baixa (<1:35. otimizar tratamento e registrar dados laboratoriais antes de anestesia. obesidade mórbida. A determinação da hemoglobina ou hematócrito é conveniente em procedimentos com perda sanguínea associada e em pacientes que menstruam. 2. é preciso considerar idade fisiológica e a condição física do paciente. etc. e sim reservada para pacientes ambulatórias com fatores predisponentes como gravidez. o procedimento cirúrgico. hérnia de hiato sintomática. Quais são os objetivos da avaliação pré-operatória na cirurgia ambulatorial? A avaliação pré-operatório na cirurgia ambulatorial visa obter dados. a idade do paciente. 3. a condição clínica e o histórico medicamentoso. a idade isolada não deve ser impedimento para cirurgia ambulatorial. Pode não haver necessidade de exames em pacientes saudáveis entre 01 e 40 anos de idade para cirurgia de pequeno porte. a técnica de anestesia e a qualidade da assistência que será prestada em casa. Os pacientes com estado físico III e IV ASA. diabetes melitus com neuropatia autonômica. tabagismo.50 . A faixa de risco mais comum é a faixa menor que 46 semanas de idade pós-concepção. 4. não devem ser consideradas indicações absolutas para radiografia de tórax. A prevenção farmacológica da aspiração de ácido não deve ser rotina.Anestesia Ambulatorial 1.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . consentimento informado e fornecer informações e instruções ao paciente. Nos pacientes geriátricos a experiência clínica não tem mostrado influência da idade sobre o tempo de recuperação ou a incidência de complicações pós cirurgia ambulatorial.

amnésia. os medicamentos necessários podem ser utilizados desde que haja escolha criteriosa da substância e da dose. Nesse caso. ou seja. Caso 6 Criança de 7 meses nascida a termo (39 semanas) foi agendada para exame de ressonância magnética de crânio. 4. Qual a diferença entre os conceitos da anestesia ambulatorial no Brasil e nos EUA? No Brasil os pacientes submetidos a procedimentos anestésicos ambulatoriais recebem alta hospitalar no mesmo dia. A raquianestesia pode ser usada. recomendando-se o uso de agulhas finas que apresentam baixa incidência de cefaléia. 2. Como é necessário ansiólise. vagólise e prevenção de NVPO. hipertenso controlado com atenolol e clortalidona. deve existir uma unidade conveniada que possa garantir atendimento para avaliar complicações. A necessidade de recuperação imediata leva muitos autores a recomendar medicação pré-anestésica em pequenas doses ou não utilizar. 3. excepcionalmente ocorre pernoite do paciente. o uso apropriado de medicação pré-anestésica pode até acelerar o processo de alta em vista da diminuição de efeitos colaterais pós-operatórios. 5. O paciente pode ser submetido a anestesia ambulatorial nestas condições? Não. o pernoite é permitido. Nos EUA é considerado procedimento ambulatorial aquele em que o período de internação é inferior a 24 horas. o paciente para ser submetido a anestesia ambulatorial necessita estar acompanhado por um adulto lúcido e identificado. Que medicação pré-anestésica seria utilizada nesse paciente? A medicação pré-anestésica em cirurgia ambulatorial gera muita discussão. Jejum pré-operatório de 8 horas e exames pré-operatórios normais. .Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . Caso a unidade de saúde feche. Na verdade. A unidade de saúde pode ser fechada quando todos os pacientes estiverem com alta hospitalar? A unidade de saúde deve garantir atendimento aos pacientes durante 24h. Segundo a resolução CFM 1409/94.51 acima de 60 anos. chega a unidade de saúde para realização de herniorrafia inguinal acompanhada do filho de 15 anos. Transtornos individuais hemorrágicos e uso de anticoagulantes também serão indicações para exames específicos. Tal cuidado é importante porque o efeito residual da anestesia pode levar a redução dos reflexos e maior possibilidade de acidentes. Outros exames dependem de distúrbios pré existentes. 1. Na anestesia ambulatorial pode ser aplicada a raquianestesia? Sim. Caso 5 Paciente de 52 anos.Capítulo III . analgesia.

Além de aumentar em muito. 2. esses exames em pacientes assintomáticos são bastante questionáveis. sabendo que ela possui alimentação com leite materno e complementos alimentares? A American Academy of Pediatrics e a ASA recomendam jejum menos prolongado que em adultos devido ao risco de hipoglicemia decorrente da baixa reserva de glicogênio hepátic apresentada por estes pacientes. principalmente os que apresentam anemia (hematócrito menor que 30%) e idade pós-conceptual inferior a 43 semanas. 4. Porém. os custos com a saúde. A anamnese e o exame físico são melhores recursos de rastreamento e ajudam a reduzir o uso de exames dispendiosos. pois em pacientes com anemia há maior probabilidade de apnéia no pós-operatório. Dessa forma a criança deverá receber monitorização com oximetria de pulso. EtCO2 e temperatura corporal. pressão arterial não invasiva. Na literatura não existe consenso para a liberação desses pacientes para anestesias ambulatoriais. tipo de alimento Líquidos sem resíduos Leite materno Fórmulas alimentares infantis Leite não humano Alimentação leve Alimentos sólidos Tempo (horas) 2 4 6 6 6 8 3. o exame deverá ser realizado em regime de internação com monitorização para apnéia. Quais exames pré-operatórios são necessários nesta criança? Se o paciente é assintomático não é necessário nenhum exame pré-operatório. ás vezes impróprios e não totalmente inóquos. Qual o jejum necessário para essa criança. 5. Qual a monitorização indicada para essa criança? A anestesia ambulatorial deve nortear sua conduta nas mesmas normas de segurança da anestesia com paciente internado. Atualmente dispomos de modernos monitores que podem ser adaptados nas salas de ressonância magnética. Se não for possível esperar.52 . se existe a suspeita de anemia. Deve-se realizar série completa de exames laboratoriais nos pacientes ambulatoriais? Não. Qual a idade mínima para fazer anestesia sob regime ambulatorial? Infantes de idade pós-conceptual menor que 46 semanas possuem maior possibilidade de apnéia no pósoperatório. A maioria dos centros libera o procedimento para pacientes hígidos com idade pós-conceptual acima de 46 semanas.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . este paciente deverá ser submetido a aferição de hemoglobina e hematócrito. .Anestesia Ambulatorial 1. e desnecessariamente.

Na orientação aos familiares. por escrito. Após a exerese do nódulo mamário. caso surjam. . no trans-operatório. 25 anos. o que já é obrigatório pela resolução CFM 1802/2006. Essa cirurgia poderá ser realizada em regime ambulatorial? Não. Se após a recuperação espontânea o paciente apresentar náuseas e vômitos de difícil controle. A cirurgia preferencialmente deve ser a primeira do dia e o aparelho de anestesia não deve conter resíduos de anestésicos inalatórios. Quando poderá voltar a dirigir veículos automotores? Na alta hospitalar os parâmetros psicomotores não são avaliados e o paciente poderá apresentar efeitos residuais das drogas. A paciente deverá ser internada. 1.Capítulo III . bem como não opere máquinas pesadas nas primeiras 24h após o procedimento. deverá permanecer internado na unidade onde foi realizada a cirurgia ou unidade conveniada. o diazepam. é prudente aconselhar ao paciente que não dirija veículos automotores. não poderá ser liberado enquanto não acabar o efeito do diazepam. Na preparação da sala devemos assegurar a presença de medicamentos que tratem a hipertemia maligna como o dantrolene. Caso o paciente persista com náuseas e vômitos após tentativa de controle com as drogas habituais. que apresenta meia vida superior ao flumazenil. 2. mesmo que o paciente seja capaz de ingerir alimentos. Assim. 4. solicitou-se biópsia de congelação. No pós-operatório foi feita a reversão com flumazenil. Com o resultado. qual deverá ser a conduta? O paciente para ter alta deverá ter sob controle as náuseas e os vômitos. submetida a sedação com diazepam 20mg EV para exerese de nódulo de mama sob anestesia local. Quando o paciente poderá ser liberado? A reversão com flumazenil garante a liberação? Neste caso. o cirurgião optou por realizar mastectomia. em especial. Por isso.53 Caso 7 Paciente feminina. devem ser descritos sinais e sintomas sugestivos de hipertemia maligna que.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . Como pode haver sangramento significativo. o paciente poderá apresentar efeito rebote de sedação após terminado o efeito do flumazenil. 3. Se essa paciente apresentar história familiar de hipertermia maligna. Sendo assim. a mastectomia enquadra-se nos critérios de exclusão para cirurgia ambulatorial. Devemos utilizar medicamentos que comprovadamente não desencadeiem hipertemia maligna e. não está bem indicado na anestesia ambulatorial. 5. exigem contato imediato com a unidade de saúde. O procedimento terminou as 9 horas e a paciente teve alta às 13 horas. observar sinais sugestivos de hipertermia. qual seria a conduta? Atualmente esses pacientes podem receber com segurança anestesia ambulatorial. nessa dose.

. uréia.Anestesia Ambulatorial Caso 8 Paciente 58 anos. será submetida em regime ambulatorial a laparoscopia. para liberação de aderências na pélvis.5mg midazolam VO 30 minutos antes do procedimento. Ao redor de 30-40% dos pacientes diabéticos apresentam glicosilação da articulação atlanto-occipital.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III . que pode limitar a mobilização da mandíbula e causar dificuldade no manejo da via aérea (síndrome do stiff-neck). sinvastatina e metformina. mono ou polineuropatias. 1.54 . considerando a possibilidade de episódios hipotensivos pela interação dessa drogas com a anestesia geral. disfunção erétil ou vesical. 4. Ht e ECG. Tem apresentado fezes escuras e dor abdominal leve há uma semana. 5. Quando o exame incluir contraste endovenoso. Isso é importante porque níveis de A1C elevados aumentam a taxa de complicação nesses pacientes. Na véspera pode-se utilizar midazolam 15 mg VO ou diazepam 10mg VO. e no ECG uma perda da variabilidade R-R. estando a função renal normal. masculino. Na+. O que deve ser observado no exame físico pré-operatório desse paciente? Devemos procurar observar neuropatia diabética. Devemos utilizar alguma medicação ansiolítica nesse paciente? Sim. Caso 9 Paciente feminina. complicada por NVPO. o uso da metformina deverá ser reiniciado somente 48 horas após a cirurgia. Uma vez que esse paciente é hipertenso. Não deverão ser prescritos insulina ou hipoglicemiantes orais no dia da cirurgia ou insulina NPH na noite da véspera da mesma. ou IV. episódios sincopais. Hb. em uso de losartan. devemos prevenir picos hipertensivos relacionados à ansiedade. História de tratamento cirúrgico de descolamento de retina há 3 semanas. Quais os exames complementares necessários para esse paciente? Glicemia de jejum. 39 anos. e foi suspensa a medicação anti-hipertensiva. K+. 2. HAS e diabetes tipo II. E pela manhã após chegar na unidade de saúde administrar 7. Como deve ser feito o manejo intra-operatório da glicemia nesse paciente? Deve-se otimizar o manejo com o controle da glicemia de 3 em 3 horas até o início da ingestão oral. creatinina. que pode se apresentar como hipotensão ortostática. Admite-se interromper o uso do bloqueadores de receptor de angiotensina II e bloqueadores da ECA na véspera. podendo retornar o uso após a primeira refeição. A hemoglobina glicosilada (A1C) pode ser solicitada como controle acurado da glicemia nos últimos 2 a 3 meses. Quais os cuidados que devemos ter em relação à medicação em uso pelo paciente? O paciente deverá ser orientado para interromper a metformina 24h antes do procedimento. 3. Indicada colonoscopia em regime ambulatorial. 1-2 mg.

Capítulo III . A ansiedade excessiva e a desobediência ao jejum podem aumentar o volume gástrico e predispor pacientes a NVPO. 5) Como evitar farmacologicamente NVPO no paciente suscetível? Infelizmente. Por que o CO2 é o agente de insuflação de escolha para laparoscopia? O CO2 é mais solúvel no sangue que o ar. O N2O deve ser evitado nesses pacientes. além do pneumoperitônio. 3. da PA e do debito cardíaco. laparoscopia). são muito eficazes.5 a 1 mg/kg em crianças. do volume e da concentração.1mg/kg em crianças. A administração de N2O nesse período leva a expansão da bolha rapidamente. com obstrução da artéria central da retina com isquemia da retina e do nervo ótico. a absorção da bolha pode levar ate 70 dias para se completar. como a ondansetrona intra-venosa. história de NVPO. o medicamento ideal ainda não é conhecido.55 1. A escala de Apfel para NVPO destaca como fatores de risco o sexo feminino. No pós-operatório ambulatorial. Quais são as causas mais comuns de NVPO em pacientes ambulatoriais? Os pacientes com história de cinetose e episódios prévios de NVPO. Existem evidencias de que a lesão é irreversível. deambulação precoce e hipotensão são fatores que aumentam incidência de NVPO. Para a realização de laparoscopia pélvica. os obesos. 4. sem sinais de toxicidade clinicamente relevante. O pneumoperitônio eleva a pressão intra-abdominal e compromete o retorno venoso. Há comprometimento da ventilação dos lobos inferiores. A administração profilática de dexametasona intra-venosa na dose de 5 a 10 mg para adultos e 0. na dose de 4 a 8 mg em adultos e 0. Dependendo do gás utilizado. 2. As NVPO são comuns em crianças. A capacidade de transporte do CO2 no sangue é bastante alta em decorrência do tamponamento do bicarbonato e da combinação com hemoglobina e proteínas plasmáticas. Náuseas e vomitos são problemas importantes após cirurgia ambulatorial e pode retardar a alta ou provocar internação hospitalar inesperada.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . A dose letal de CO2 é de aproximadamente 5 vezes maior que a de ar. Acrescente-se ainda que o CO2 é o mais barato entre os gases utilizáveis para a realização do pneumoperitônio. Outros estudos também consideram algumas condições cirúrgicas como predisponentes (estrabismo. enquanto se desenvolvem as aderências. cinetose prévia e o uso de narcóticos. Existem indícios crescentes de que uma conduta multimodal pode levar a melhores . predispondo o paciente a hipóxia e atelectasias. Ao liberar o pneumoperitônio e desfazer a posição de Trendelemburg todos os parâmetros cardiovasculares e respiratórios devem se normalizar. A eliminação rápida aumenta a margem de segurança do CO2 no caso de injeção intra-venosa. Comentar as alterações da fisiologia provocadas pela laparoscopia. dor. as gestantes e diabéticos são mais propensos a sintomas eméticos. timpanostomia. a menos que não tenha sido utilizado gás para fixação da retina. A associação de dexametasona e ondansetrona diminui ainda mais a incidência de NVPO e pode ser o melhor regime profilático. Apesar do alto custo os antagonistas da serotonina. Pressão abdominal acima de 20 mmHg provoca redução da PVC. uma bolha de gás para ajudar tamponar e manter a retina em posição. é eficaz na prevenção de NVPO. o O2 ou o N2O. Pode haver sequestro de sangue das pernas reduzindo o volume circulante. orquidopexia. o não tabagismo. O deslocamento cefálico do diafragma reduz a capacidade vital. é necessária a posição de Trendelemburg. Deve ser evitado o N2O nesses pacientes? Nos pacientes submetidos a cirurgia vitreoretiniana é deixado deliberadamente.

no qual o paciente responde ao estímulo verbal isolado ou acompanhado de estímulo tátil. A função cognitiva e a coordenação podem estar comprometidas. As mais comuns são laringoespasmo e broncoespasmo. Sedação Profunda/Analgesia é uma depressão da consciência induzida por medicamentos. Como são classificadas as sedações pelo CFM? O CFM na resolução 1. “ 2. poderão impedi-la. obtido com o uso de medicamentos. abaixo definidas: Sedação Leve é um estado obtido com o uso de medicamentos em que o paciente responde ao comando verbal. asmáticos e em pacientes com infecção de vias aéreas. Sob diferentes aspectos clínicos. fumantes. 1. 3. Os principais fatores que retardam a alta hospitalar são: Complicações respiratórias ocorrem em percentagem menor do que 1%. Sedação Moderada/Analgesia (“Sedação Consciente”) é um estado de depressão da consciência. Pode ocorrer a necessidade de assistência para a manutenção da via aérea permeável. pode ser classificada em leve. A função cardiovascular geralmente é mantida. edema pulmonar. escalado para correção cirúrgica de ptose palpebral com bloqueio local pelo cirurgião e sedação pelo anestesiologista. Entretanto. Caso 10 Paciente de 45 anos. moderada e profunda. quem pode realizar sedação profunda? Na resolução encontramos: “Sedação profunda só pode ser realizada por médicos qualificados e em ambientes que ofereçam condições seguras para sua realização. e nela o paciente dificilmente é despertado por comandos verbais. Segundo a resolução do CFM 1670/2003. Não são necessárias intervenções para manter a via aérea permeável. mas responde a estímulos dolorosos. Fica claro que o cirurgião não pode fazer a sedação profunda. Caso haja necessidade de terapia de resgate para NVPO dentro de 6 horas pós cirurgia. Quais são os principais fatores que retardam a alta hospitalar? A incidência de complicações é pequena. dependendo da gravidade.Anestesia Casos Clínicos Capítulo III .670/2003 classifica as sedações como: “Sedação é um ato médico realizado mediante a utilização de medicamentos com o objetivo de proporcionar conforto ao paciente para a realização de procedimentos médicos ou odontológicos. A ventilação espontânea pode estar comprometida e ser insuficiente.56 .Anestesia Ambulatorial resultados: a associação de 2 ou 3 fármacos antiméticos com mecanismos de ação diferentes é uma boa indicação em pacientes com alto risco de NVPO. As funções cardiovascular e respiratória não apresentam comprometimento. sendo mais frequentes em obesos. . Nessa situação deve-se utilizar fármaco de resgate com mecanismo de ação diferente. porem não é atribuição exclusiva do médico anestesiologista. ficando os cuidados do paciente a cargo do médico que não esteja realizando o procedimento que exige sedação”. Problemas respiratórios retardam a alta e. a ventilação espontânea é suficiente e a função cardiovascular geralmente é mantida adequada. aspiração brônquica e pneumotórax já foram descritos. não se deve utilizar nova dose do fármaco utilizado profilaticamente.

• Índice de Aldrete-Kroulik entre 9 e 10. O que deve constar na orientação escrita dada ao paciente? Uma vez atingidos os critérios de alta da unidade ambulatorial e orientado verbalmente pelo médico. 5. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. Telefones para contato em caso de intercorrências: do médico ou um de seus auxiliares. • Dor bem controlada. hipertensão arterial e disritmias cardíacas são mais frequentes no período perioperatório do que no pós-operatório Dor é uma das principais causas de permanência na unidade ambulatorial. Eberhart LHJ et al. • Mínima tontura ou sonolência. Br J Anaesth.88:234-240. 2002. • Sem complicações cirúrgicas. 4. Kranke P. assim como internações não previstas. Quais são os critérios clínicos que permitem a transferência da sala SRPA-1 para a sala de recuperação SRPA-2. • Tosse e deglutição preservadas. incluindo o horário das medicações. a anestesia ambulatorial pode dispor de 2 salas. de onde o paciente tem alta hospitalar? Os critérios clínicos determinam o final do estágio II de recuperação permitindo a transferência da SRPA-1 para SRPA-2: • Paciente acordado e alerta. . . antes de ir para casa. da unidade ambulatorial ou do pronto-socorro associado. Na organização das salas de recuperação. insatisfação com a técnica e redução da capacidade funcional no pós-operatório. Apfel CC. o paciente deve ter em mãos: Orientação por escrito sobre o tratamento e cuidados pós-operatórios. • SpO2 > 95% em ar ambiente. com especial atenção aos fármacos para controle da dor. do serviço de anestesiologia. Sangramento é outra complicação que retarda a alta em pacientes ambulatoriais. O paciente só deverá ter alta após perfeito controle da dor.57 Complicações cardiovasculares peri e pós-operatórias são mais frequentes naqueles pacientes com doenças preexistentes. Náuseas e vômitos são complicações frequentemente responsáveis pelo retardo da alta da unidade ambulatorial.Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting. a primeira denominada SRPA-1 recebe o paciente logo após a cirurgia. • Pressão arterial e frequência cardíaca estáveis. Hipotensão.Capítulo III . • Mínima náusea ou vômito.Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos . sendo responsável também por reinternações. Receita detalhada. • Frequência respiratória normal. • Vias aéreas livres.

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Capítulo IV Olhos. Ouvidos e Garganta Cátia Sousa Govêia .

podem ser decorrentes de falhas na técnica ou do uso de fármacos. sedação adequada – mas não excessiva –. Entre elas. A anestesia subtenoniana ou parabulbar tornou-se muito comum para operações de catarata. Quais são as potenciais complicações dos bloqueios regionais para oftalmologia? As complicações da anestesia regional para oftalmologia. com a administração da solução de anestésico local dentro do cone formado pelos músculos extraoculares. posicionamento ótimo do olho. Ouvidos e Garganta Caso 1 Um paciente de 75 anos está programado para submeter-se a operação de facoemulsificação sob anestesia regional. Quais as técnicas de anestesia regional mais populares para oftalmologia? Em 1936. e provê anestesia e acinesia semelhantes. A anestesia peribulbar é uma das técnicas de escolha para a maioria dos procedimentos cirúrgicos em oftalmologia devido à sua fácil execução.S. desenvolveram-se novas técnicas de anestesia para oftalmologia. 3. com contraindicações à anestesia regional ou com lesões oculares abertas. reações alérgicas e intoxicação por anestésico local. Que fatores contribuem para a realização bem-sucedida da anestesia regional para oftalmologia? A principal variável é o conhecimento adequado da anatomia do globo ocular. pela excelente analgesia e por não necessitar do uso de agulhas cortantes. lesão de nervo óptico.60 . uma pequena incisão seguida de dissecção é realizada na conjuntiva perilimbar do quadrante nasal . incluindo lesão de nervo óptico. As técnicas de anestesia retrobulbar e peribulbar proporcionam bloqueios sensitivo e motor adequados. baixo risco e por proporcionar elevado conforto ao paciente no período transoperatório. antes mesmo da realização da anestesia. raquianestesia total e amaurose contralateral. Descreva outras técnicas anestésicas que apresentem resultados satisfatórios e menor morbidade. Davis e Mandel descreveram a anestesia peribulbar. destacam-se: perfuração do globo ocular. especialmente na Grã-Bretanha. síndrome da apneia retrobulbar ou anestesia subdural. quemose. hemorragia intraorbitária. Devido às complicações do bloqueio retrobulbar. 1. Outros fatores incluem a investigação do histórico oftalmológico do paciente. 2. Apresenta-se muito tenso e recusa-se a guardar o jejum pré-operatório. Atkinson descreveu o bloqueio retrobulbar. ptose. em relação à administração retrobulbar. oclusão da artéria central da retina. A anestesia geral para operações oftalmológicas é hoje reservada para pacientes pouco cooperativos. Em 1986. reflexo óculo-cardíaco. Sob anestesia tópica. W. 4.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . evita hemorragia intraconal e lesão do nervo óptico. da órbita e da relação entre eles. seleção correta da agulha e controle do seu direcionamento. com mínima interferência sobre as funções respiratória. alterações da musculatura extraocular. cardiovascular e endócrina. O bloqueio peribulbar reduz o risco de injeção intraocular ou subdural de anestésico local.Olhos. exteriormente ao cone formado pelos músculos extraoculares. que preconiza a administração intraorbitária do anestésico local. aumento da pressão intraocular. tanto retrobulbar quanto peribulbar.

A agulha é direcionada posteriormente e para cima. A anestesia tópica pode ser realizada com anestésicos locais sob a forma de colírios ou gel. em direção ao interior do cone.Olhos. Já a diretriz da Canadian Anesthesiologists’ Society. se houver necessidade de sedação mais profunda. mas maiores volumes são necessários para a acinesia do globo ocular. trauma na musculatura extraocular. Injeções suplementares podem ser realizadas se o bloqueio apresentar-se insuficiente. Pode-se realizar . em 2006. associada ou não à administração intracameral de anestésico local sem conservantes. Assim. As principais vantagens incluem a não utilização de agulhas e a recuperação imediatamente após a operação. mas tangencialmente ao globo.Capítulo IV . A associação da sedação intravenosa com baixas doses de benzodiazepínicos e opioides diminui a ansiedade e o desconforto e não retarda a alta da sala de recuperação pós-anestésica. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . estabeleceu-se que o jejum não é necessário para procedimentos oftalmológicos sob sedação consciente. qualquer risco potencial para sedação mais profunda ou considerações individuais indicam a necessidade de se observar o jejum pré-operatório. em volume que varia de 2 a 5 ml. Podem ocorrer quemose e hemorragia conjuntival com frequência. cerca de 1 a 5 ml. Além disso. O volume administrado pode variar de 5 a 10 ml. e a solução anestésica pode ser depositada próximo ao equador do globo ocular. altas doses ou uso prolongado de anestésicos locais são tóxicos para o epitélio da córnea e podem causar ceratite. A anestesia tópica ganhou popularidade com a técnica de facoemulsificação e pequena incisão cirúrgica. Pequenos volumes de solução anestésica são capazes de prover analgesia. estabeleceu que as regras aplicadas ao jejum pré-operatório para facectomia devem levar em consideração a idade do paciente e suas doenças associadas – recomendações válidas para todos os tipos de anestesia. incômodo pela luz do microscópio e maior possibilidade de dor/desconforto à manipulação da íris ou corpo ciliar. Entre as desvantagens. na junção dos dois terços mediais com o terço lateral da borda inferior da órbita. Todavia. A técnica de punção única. perfuração do globo. de modo perconjuntival ou percutâneo. Caso 2 Um grupo de anestesiologistas discute técnicas anestésicas em oftalmologia. a agulha é inserida. Está bem indicada para operações curtas e a pacientes com baixo grau de ansiedade. a agulha é direcionada paralelamente ao assoalho da órbita e tangente ao globo ocular. o preparo é semelhante ao do bloqueio retrobulbar. 5. celulite orbitária e neuropatia óptica. inclusive anestesia local e sedação.61 inferior e uma cânula romba é introduzida abaixo da fáscia de Tenon. Nas diretrizes de 2001 do Royal College of Anaesthetists e do Royal College of Ophthalmologists do Reino Unido. em direção posterior. Outras possíveis complicações são hemorragia orbitária. É necessário jejum pré-operatório para pacientes submetidos a facoemulsificação sob anestesia local e sedação? O objetivo do jejum pré-operatório é diminuir o risco de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico durante anestesia. Com o olho do paciente na posição neutra. que reduzem a necessidade de acinesia. Administra-se a solução de anestésico local. Como realizar anestesia retro e peribulbar? A técnica da anestesia retrobulbar inicia-se com a anestesia tópica da conjuntiva e antissepsia da região orbitária. maior ansiedade do paciente. evita lesão aos feixes neuromusculares e vasculares. Após a punção. Na anestesia peribulbar. deve-se modificar tal protocolo para atender os anestesiologistas. 1. lateralmente à junção do terço lateral com os dois terços mediais da borda orbital inferior. transpalpebral ou perconjuntival. A solução anestésica é então administrada. ausência de acinesia.

Isso leva a menor latência e maior duração dos bloqueios. Adrenalina: a adição de adrenalina aos anestésicos locais em anestesia regional em oftalmologia tem como objetivos o prolongamento do tempo do bloqueio e a melhora da qualidade. 2. Já foram descritos desde ausência de efeitos até o aumento da duração da anestesia. Ouvidos e Garganta nova punção no mesmo local ou em outros pontos de acesso. Bicarbonato de sódio: os anestésicos locais preparados comercialmente são soluções ácidas. nas quais o fármaco se apresenta predominantemente em sua forma ionizada. É utilizada frequentemente para diminuir a latência dos anestésicos locais. em 1997.ml-1 e 300 UTR. relataram não haver diferenças significativas entre doses de 50 UTR. a ação sistêmica dos bloqueadores neuromusculares torna tal prática potencialmente perigosa. A hialuronidase é uma enzima que hidrolisa as ligações glicosídicas do ácido hialurônico intersticial. O risco de lesão de estruturas importantes é inferior ao da técnica nasal superior. Apesar de a força . melhorar a qualidade do bloqueio.ml-1 e 300 UTR. A via de acesso nasal superior apresenta a desvantagem da proximidade à troclea e a feixes vasculares. Os mecanismos para a interação farmacológica incluem a capacidade da clonidina de bloquear a condução de fibras C e A-delta. o uso da clonidina como adjuvante da anestesia regional em oftalmologia mostra efeitos contraditórios. No entanto. A alcalinização da solução anestésica promove a conversão de maior proporção das moléculas para a forma não ionizada. especialmente em pacientes portadores de doenças vasculares periféricas. bicarbonato de sódio. nasal superior ou medial. Ao promover a despolimerização dos tecidos ricos em glicosaminoglicanas – um obstáculo à difusão intercelular – aumenta a permeabilidade dos septos intraorbitários e facilita a difusão da solução de anestésicos locais em anestesias retro ou peribulbares. possibilitando maior risco de diplopia e hemorragia orbitária.62 . clonidina e bloqueadores neuromusculares. são incapazes de eliminar tal risco. adrenalina. Já foram descritas como eficazes doses que variam entre 7.ml-1.5 UTR. Entretanto. aumentar a condutância do potássio em neurônios e bloquear receptores adrenérgicos alfa2 em terminais aferentes primários (medulares e periféricos). melhor acinesia e redução da pressão intraocular. Entretanto. a agulha é inserida entre a carúncula e o canto medial até cerca de 1 a 1.ml-1. uma vez que aumentam a percepção da resistência à penetração no globo ou no nervo óptico.Olhos. Discorra sobre a utilização dos seguintes fármacos coadjuvantes em anestesia regional oftalmológica: hialuronidase.5 cm. favorecendo o transporte através das membranas nervosas para promover o bloqueio da condução. a associação de adrenalina à solução de anestésicos locais ainda é motivo de controvérsias. Os possíveis efeitos colaterais são creditados à ação central da clonidina após absorção sistêmica: sedação e diminuição da pressão arterial. Na via de acesso medial. reduzir a necessidade de injeções suplementares e atenuar a elevação da pressão intraocular após a administração do volume de anestésicos. Entretanto. 3. Bloqueadores neuromusculares: o uso de bloqueadores neuromusculares como coadjuvantes em anestesia regional oftálmica visa promover maior acinesia da musculatura extraocular e das pálpebras. Alguns autores a consideram perigosa e relatam que poderia causar dano vascular à retina. Concentrações elevadas devem ser evitadas.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . A concentração ideal de hialuronidase na solução de anestésicos locais para anestesia peribulbar ainda é controversa. Para realização de anestesia regional em oftalmologia devem ser utilizadas agulhas rombas ou cortantes? O uso de agulhas rombas para realização da anestesia regional em oftalmologia baseia-se na afirmação de que elas diminuem o risco de perfuração do globo. Clonidina: a adição da clonidina aos anestésicos locais tem a capacidade de potencializar o bloqueio central e periférico. Barret e Kirby. Dempsey. o que acarreta maior latência.

causa menos dano à retina e melhora o prognóstico de recuperação da acuidade visual em relação ao uso de agulhas rombas. para que o paciente possa receber alta da sala de recuperação pós-anestésica logo após o término da operação. em 2006. em artérias ciliares de porcos. peribulbar. O efeito foi atribuído não apenas a elevações da pressão intraocular devido ao aumento do volume intraorbitário. estudos subsequentes observaram que tal alteração sobre a hemodinâmica ocular persiste mesmo após a normalização da pressão intraocular. subtenoniana. a lidocaína. O tipo de anestesia – retrobulbar. tópica – é um dos determinantes para a escolha do tipo de sedação e analgesia. A anestesia retro/peribulbar pode causar dor à injeção devido à pressão gerada quando o anestésico local é administrado no compartimento orbitário. sem sonolência profunda ou que permita movimentos bruscos ao acordar. Além disso. Para sedação durante a anestesia regional. em caso de perfuração. por vezes.Olhos. a utilização dessas agulhas diminui o desconforto do paciente à injeção.63 necessária à penetração do globo ocular com agulhas cortantes ser extremamente baixa e. seguida pela administração de propofol que. e o grupo que utilizou menor volume apresentou menor efeito de diminuição dos parâmetros de hemodinâmica ocular. a sedação não deve ter efeito muito prolongado. observou-se que a anestesia promove acentuada redução do fluxo ocular pulsátil. Porém. Flammer e Luscher (1993) mostrando que. facilita a realização da punção orbitária. em baixas doses promove hipnose de curta duração. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . compararam dois volumes de solução anestésica em técnica peribulbar. 4. analgesia e impeçam a movimentação durante a injeção. Ao paciente sedado recomenda-se o uso de oxigênio suplementar sob cateter nasal ou máscara e monitorização contínua. com ação vasodila- . Equipamentos para resgate durante complicações devem estar sempre disponíveis. Um estudo mostrou que a magnitude da redução da amplitude de pulso ocular produzida pela ropivacaína é significativamente mais acentuada que a produzida pela bupivacaína. Em estudo sobre os efeitos da anestesia peribulbar com solução anestésica de lidocaína e bupivacaína sobre a hemodinâmica ocular em pacientes submetidos a facectomias. A depressão respiratória ou alterações hemodinâmicas devem ser evitadas. O paciente deve permanecer desperto e cooperativo durante a operação. corroborando a teoria de ação farmacológica. 5. levando à vasoconstrição. mas também a efeitos farmacológicos dos anestésicos locais. devem-se utilizar agentes de duração rápida que promovam amnésia. Contudo. Lung et al. À bupivacaína. que utiliza menor volume de anestésico local causa elevação temporária da pressão intraocular e redução persistente do fluxo ocular pulsátil similares à técnica peribulbar. a possível explicação para sua ação de redução do fluxo ocular pode ser fornecida por estudo conduzido por Meyer. bupivacaína e mepivacaína promovem interferência sobre os mecanismos de controle vascular local. Não há regime ideal. A anestesia retrobulbar. A anestesia regional interfere no fluxo sanguíneo ocular? A anestesia peribulbar pode interferir no fluxo sanguíneo ocular por diferentes mecanismos. mas a combinação de baixas doses de midazolam e fentanil.Capítulo IV . Lidocaína e bupivacaína possuem reconhecida ação vasodilatadora. Sabe-se que a diminuição da pressão de perfusão ocular e obstrução da drenagem venosa são responsáveis pela correlação negativa entre pressão intraocular e fluxo sanguíneo ocular. Como realizar sedação para operações oftalmológicas? O uso da sedação em operações oftalmológicas tem como objetivo promover ansiólise e redução do desconforto e medo durante a operação sob anestesia regional. indetectável pelo anestesiologista. favorecendo a estabilização dos parâmetros hemodinâmicos. e. mais especificamente sobre a produção de óxido nítrico derivado do endotélio. Vários autores sugerem que a redução do fluxo sanguíneo ocular após anestesia peribulbar deva-se principalmente aos efeitos vasomotores diretos dos anestésicos locais administrados.

Ouvidos e Garganta tadora em outros leitos capilares. Qual o valor normal da PIO e como ela é mantida? A pressão intraocular (PIO) é definida como a pressão exercida pelo conteúdo do olho contra sua parede. O aumento da pressão venosa central causa diminuição do efluxo de humor aquoso e sangue do olho.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . A compressão externa do olho pela musculatura extraocular pode modificar a PIO por simples contração sobre o globo ou por efeitos indiretos sobre os volumes dos componentes intraoculares. Tem valores normais entre 10 e 20 mmHg e é determinada por três principais fatores: alterações do conteúdo intraocular. mas há pouca variação individual. O grau de complacência da parede do globo ocular varia de um olho para outro. explica-se o seu aumento causado pela posição de Trendelenburg.Olhos. dada pela dinâmica do humor aquoso e mudanças no fluxo sanguíneo coroidal. Elevações súbitas da pressão arterial sistólica causam aumento transitório do fluxo sanguíneo. mas ajustes na sua drenagem promovem retorno da pressão intraocular aos valores normais. para o tratamento de glaucoma. A ropivacaína possui atividade vasoconstritora intrínseca já comprovada em outros leitos capilares e é provável que sua ação vasoconstritora seja responsável pelo efeito mais intenso de diminuição da amplitude de pulso ocular em anestesia peribulbar. A coroide é formada por uma trama vascular de anastomoses arteriais localizadas na câmara posterior do globo ocular. 1. Faz uso crônico de colírio de timolol. canal de Schlemm e sistema venoso episcleral. Entre esses fatores. mas também por mecanismos que diminuem sua drenagem.64 . 2. O humor aquoso é produzido principalmente pelo epitélio não pigmentado do corpo ciliar na câmara posterior. a variação do conteúdo intraocular líquido. foi atribuído o efeito de redução do fluxo ocular pulsátil nos trabalhos que avaliaram o efeito da anestesia peribulbar sobre o fluxo sanguíneo ocular. e sua pressão intraocular (PIO) atualmente é de cerca de 50 mmHg. Esses autores relataram que fluxo sanguíneo ocular sofre autorregulação de suas pressões de perfusão para manter relativamente constante a pressão intraocular. apresenta-se para ser submetido a operação de trabeculectomia. recebe em torno de 85% a 90% da circulação total do olho e está sob controle do sistema nervoso autonômico simpático e parassimpático. flui pela abertura pupilar para a câmara anterior e ângulo iridocorneal. Doyle e Feldman (2005) descreveram que o volume sanguíneo intraocular depende do equilíbrio entre influxo e efluxo de sangue e também do grau de resistência vascular local. tosse e vômitos. Como a PIO contribui para a pressão de perfusão do nervo óptico. o glaucoma pode levar a redução do fluxo sanguíneo e alterações isquêmicas da retina e nervo óptico. as elevações da pressão intraocular podem ocorrer não apenas por produção de humor aquoso aumentada. alterações do disco óptico e defeitos do campo visual. Assim. Desse modo. pressões extrínsecas sobre o olho e rigidez escleral. Donlon. Caso 3 Paciente adulto. A doença pode ser classificada . Qual a fisiopatologia do glaucoma? O glaucoma caracteriza-se pelo aumento da pressão intraocular (PIO). O fluxo sanguíneo ocular inclui as frações de fluxo coroidal e retiniano. do sexo masculino. Uma outra pequena proporção move-se através do espaço intersticial do músculo ciliar e deixa o olho através da esclera. representa o determinante mais significativo. As alterações do fluxo sanguíneo ocular também podem afetar de modo importante a pressão intraocular. resultando em aumento da PIO. e é eliminado no sistema venoso através da rede trabecular.

Outras formas incluem o glaucoma congênito primário e a doença associada a síndromes. Os anestésicos locais lidocaína e bupivacaína podem ser utilizados na anestesia regional de glaucomatosos. uma vez que os diversos fármacos e manobras administrados no período perioperatório interferem sobre seus determinantes fisiológicos. diminuindo ainda mais o fluxo sanguíneo para o nervo óptico já comprometido. Seu tratamento consiste em uso de fármacos que produzem miose e modulação trabecular. ainda.Capítulo IV . A laringoscopia e a extubação. benzodiazepínicos. Os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. podem modificar o tônus da musculatura extrínseca e podem. A vasoconstrição reduz significativamente a pressão de pulso da artéria oftálmica. pelo deslocamento da íris em direção à superfície corneana posterior. etomidato e opioides diminuem a PIO. o aumento da PIO pode comprometer o fluxo sanguíneo para o nervo óptico e contribuir. A ropivacaína. 3. Além disso. Ainda não foi descrito seu efeito específico em pacientes portadores de glaucoma e. redução da produção e aumento do escoamento de humor aquoso. que possui efeito vasoconstritor intrínseco. causa diminuição do fluxo sanguíneo ocular. O aumento da PIO após a injeção retrobulbar é maior e mais duradoura em pacientes portadores de glaucoma em relação a não glaucomatosos. ainda. podem ser menos lesivas em olhos já comprometidos. modificar indiretamente a PIO pela variação do tônus vascular ou do controle central da tensão intraocular. que resulta em elevação da PIO. A exceção é a cetamina. Apesar de diferentes volumes serem administrados nas técnicas retrobulbar e peribulbar. Técnicas anestésicas mais superficiais. Em pacientes com lesão avançada do nervo óptico. causam redução da PIO. droperidol. e ainda. Como a anestesia geral pode interferir na PIO? Na anestesia geral.Olhos. Como a anestesia regional pode interferir na PIO? A anestesia do paciente com glaucoma deve procurar reduzir o risco de lesão adicional à função do nervo óptico. a anestesia retrobulbar pode oferecer risco de piora da lesão preexistente. . seguida de tosse. a PIO pode variar significativamente. ao promoverem a paralisia da musculatura extraocular. Podem atuar diretamente ao induzir alterações do volume de humor aquoso ou de sangue. pela diminuição do fluxo coroidal. A adição de adrenalina à solução anestésica com o objetivo de promover vasoconstrição e prolongar a duração da anestesia deve ser evitada em pacientes portadores de glaucoma. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . como fator de risco para hemorragia supracoroidal intraoperatória. portanto. ocorre alteração da filtração e drenagem do humor aquoso. propofol. A maioria dos anestésicos utilizados promove redução da PIO devido ao seu efeito sobre o sistema nervoso central (SNC). relaxamento da musculatura extraocular. representam os momentos de maior possibilidade de aumento da PIO durante anestesia geral. 4. a capnografia torna-se importante na anestesia do paciente portador de glaucoma para evitar o aumento da PIO ou sua redução excessiva. A doença de ângulo fechado decorre da obstrução mecânica da drenagem do humor. Assim. Os anestésicos venosos barbitúricos. Acredita-se que os anestésicos inalatórios causem depressão do SNC. A succinilcolina. leva ao aumento da PIO. devido ao aumento da pressão venosa central. que parece apresentar efeitos variáveis sobre a PIO. O tônus vascular intraocular é significativamente alterado pela PCO2 arterial. Na doença primária de ângulo aberto. ambas causam semelhante efeito na PIO. todavia. por mecanismos ainda não totalmente esclarecidos. tais como subconjuntival ou tópica. deve ser utilizada com cautela. como em glaucomatosos. Produzem efeito vasodilatador que pode ser benéfico ao nervo óptico em pacientes com lesão nervosa preexistente.65 como glaucoma de ângulo aberto ou crônico e glaucoma de ângulo fechado ou agudo. além de comparável redução do fluxo sanguíneo ocular.

Seus principais efeitos colaterais são a sobrecarga volêmica aguda. olho míope com eixo ântero-posterior maior que 26 mm à medida da ultrassonografia (normal = até 24 mm) e redução da espessura escleral. a presença de estafiloma posterior ou de abaulamento escleral anormal (eventualmente pela presença de introflexão es- . hipertensão arterial e distúrbios eletrolíticos. potássio e água. pouco cooperativos. ao inibir a anidrase carbônica (presente nas células não pigmentares do processo ciliar). Nega doenças. Que medicamentos podem auxiliar no controle da PIO no período perioperatório? A acetazolamida reduz a PIO de modo agudo em cerca de 30%. É contraindicada para pacientes com distúrbios eletrolíticos. 2. Durante a realização da anestesia peribulbar. A associação de anestesia peribulbar à anestesia geral também pode ser considerada. Diuréticos osmóticos também interferem com a PIO. claustrofóbicos.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . oligofrênicos ou com dificuldades de comunicação devem ser submetidos a anestesia geral. Sua duração geralmente é prolongada. O perfil emocional do cirurgião também é citado como um fator a ser considerado. mas também ao tempo cirúrgico e ao conforto do paciente. Anestesia regional é uma excelente escolha. pois provê analgesia pós-operatória. 1. e acidose metabólica. A faixa de silicone em torno do globo ocular traz a esclera para suportar a retina e realiza-se troca do conteúdo da câmara posterior por solução fisiológica. apresentou-se ao serviço de oftalmologia com quadro de hemorragia vítrea e descolamento de retina. Todavia. e doença hepática ou renal.5 g. portanto.66 . o paciente movimentou-se e notou-se súbita redução da pressão intraocular (PIO). do sexo masculino. portador de miopia de alto grau. O pico de ação ocorre duas horas após sua administração. Embora a anestesia peribulbar apresente menor risco de perfuração inadvertida do globo ocular em relação à retrobulbar. A latência para redução da PIO é de 30 a 45 minutos e a duração da ação é de cerca de seis horas. interferir na bomba de sódio. tendo se mostrado uma técnica que provê excelente controle da dor pós-operatória e menor incidência de reflexo óculo-cardíaco. A operação de introflexão escleral e vitrectomia é uma técnica que cria adesões da retina à coroide. Os principais efeitos colaterais são a perda renal de sódio. A incidência é bastante rara e vários fatores de risco já foram identificados. considerar o conforto do paciente. e diminuir a produção de humor aquoso. uso de medicamentos e está em jejum de oito horas. Após trauma contuso no olho. pacientes agitados. devendo-se. O manitol aumenta a pressão osmótica do plasma e diminui a produção de humor aquoso. Caso 4 Paciente jovem. resulta em menos náuseas e vômitos e os pacientes podem receber alta mais precocemente do que em anestesia geral. a ocorrência de tal complicação não pode ser completamente eliminada.Olhos. Entre eles. Como escolher a melhor técnica anestésica para operação de introflexão escleral e vitrectomia? A escolha do tipo de anestesia deve obedecer não apenas à técnica cirúrgica a ser utilizada e às preferências da equipe. Ouvidos e Garganta 5. A dose recomendada é de 1. Qual a explicação mais provável? Pode-se estar diante de um caso de séria complicação da anestesia: a perfuração do globo ocular.kg-1 durante 30 a 60 minutos.

com o intuito de pressionar a retina contra a parede do globo ocular. Já foram descritos hipotonia ocular (PIO < 8mmHg) em 30% de pacientes com perfuração acidental do olho e hipertonia (PIO > 22mmHg) em cerca de 10%. Se for necessária a administração de óxido nitroso durante anestesia geral para técnica de injeção intravítrea de gás. a longo prazo. na câmara posterior. xenônio. necessárias à realização da técnica cirúrgica. O óxido nitroso não deve ser utilizado por cerca de cinco dias após a administração de bolha de ar. punções múltiplas. O tratamento deve ser feito por oftalmologista especializado. Que diferentes tipos de gases podem ser usados? Na técnica cirúrgica empregada administra-se. perfluorcarbono (C2F6) ou perfluoropropano (C3F8). . Durante a realização de anestesia geral em portadores de gás intravítreo. pode-se observar inquietação e agitação. do sexo feminino. 3. 4. 5. perfluorcarbono e perfluoropropano são expansíveis. Tais sintomas. por período superior a 30 dias com perfluorcarbono (C2F6) e perfluoropropano (C3F8). Em pacientes sedados. A presença de dor também deve ser considerada como diagnóstico diferencial. hexafluoreto sulfúrico (SF6). À tração do músculo reto medial. podem desencadear o reflexo óculo-cardíaco. descolamento crônico ou repetido de retina e fibrose de mácula. enoftalmia. vitreo-retinopatia proliferativa. deve-se evitar o uso do óxido nitroso (N2O). O olho pode apresentar-se hipotônico.Olhos. deve-se interromper sua administração por cerca de 15 minutos antes da injeção do gás intraocular. Durante o procedimento de introflexão escleral. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . Podem ser utilizados ar. levam à suspeição de perfuração do globo ocular. O intuito é o de evitar difusão do óxido nitroso e diminuição da pressão intraocular após o fim da anestesia. As principais consequências a curto prazo são hemorragia vítrea e descolamento de retina e. mas hexafluoreto sulfúrico. Qual a explicação mais provável? A tração da musculatura extraocular e a extensa dissecção da conjuntiva.67 cleral prévia).Capítulo IV . pequeno volume de gás inerte. se houver administração da solução anestésica no seu interior. Caso 5 Criança de 5 anos. com possibilidade de grave aumento da pressão intraocular. tamponando a lesão e favorecendo a reabsorção de fluido subrretiniano. a frequência cardíaca do paciente apresentou redução abrupta de 65 bpm para 38 bpm. apresentou bradicardia sinusal súbita. ou com a PIO aumentada. O quadro clínico inclui dor intensa e perda súbita da visão. ou até que a bolha seja completamente reabsorvida. por 10 dias após bolha de hexafluoreto sulfúrico (SF6). O reparo do descolamento de retina ocasionalmente requer o uso intraocular de gás. se houver perda de substância. Qual a implicação anestésica da utilização intraocular de gases? Ar e xenônio são gases não-expansíveis. que pode sofrer difusão e causar expansão da bolha intraocular. submetida a operação de estrabismo sob anestesia geral inalatória. se associados à maior dificuldade e resistência à punção. inexperiência do anestesiologista e movimentação do paciente durante o bloqueio.

respostas vasovagais ou em uso crônico de betabloqueadores. A administração de atropina como medicação pré-anestésica por via intramuscular não exclui o aparecimento do reflexo. Ouvidos e Garganta 1. A anestesia regional. . por bradicardia sinusal e arritmias após a tração do conteúdo intraorbitário ou compressão do globo ocular. bloqueio atrioventricular. A via de condução aferente é dada pelos nervos ciliares. Qual a explicação para tal fato? O reflexo óculo-cardíaco é um reflexo trigemino-vagal que se manifesta principalmente. apesar de promover o bloqueio de ramo aferente do reflexo. é. Se a bradicardia persistir.Olhos. que podem causar jejum prolongado e maior permanência na sala de recuperação pós-anestésica. no entanto. especialmente em pacientes com história de bloqueios de condução. núcleo do trigêmio. especialmente os opioides. conjuntiva ou estruturas da órbita. a sua administração prévia por via intravenosa pode ser efetiva. Na sala de recuperação pós-anestésica. 4. confirmar a adequada ventilação e profundidade da anestesia. Deve-se ressaltar que a atropina. As arritmias podem incluir ritmos ectópicos atriais e ventriculares. nenhuma com total eficiência e segurança. por si. Planos superficiais de anestesia geral aumentam o potencial para a incidência do reflexo óculo-cardíaco. trauma ocular. anestesia retro/peribulbar e. e predisposição familiar à ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios. a criança apresentou vários episódios de náuseas e vômitos. ramo oftálmico do nervo trigêmio e. 3. próximo ao quarto ventrículo. finalmente. A incidência é maior em crianças que adultos. finalmente. gânglio ciliar. tração dos músculos extraoculares. não é totalmente eficaz na prevenção do reflexo óculo-cardíaco. Já foram citadas como possíveis causas da maior incidência dessa complicação a presença do reflexo óculo-gástrico (resposta vagal à manipulação dos músculos extraoculares) ou de diplopia pós-operatória. com diminuição dos episódios de bradicardia à manipulação cirúrgica. Qual a possível explicação? A operação de estrabismo é frequentemente acompanhada de náuseas e vômitos pós-operatórios. Quais os fatores desencadeantes e agravantes? São fatores desencadeantes a realização de pressão no globo. É relativamente frequente em operações de estrabismo em crianças. A utilização de menores doses de opioides e a manipulação cirúrgica delicada ajuda a reduzir a incidência dessa complicação.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . capaz de desencadear arritmias cardíacas. O reflexo sofre fadiga. Entretanto. A via eferente é o nervo vago. Hipercarbia e hipoxemia podem exacerbar o reflexo óculo-cardíaco. 5. taquicardia ventricular e até mesmo assistolia. Como tratar tal complicação? A primeira medida é pedir ao cirurgião que interrompa a manipulação. Como prevenir seu aparecimento? Várias técnicas para prevenir o aparecimento do reflexo óculo-cardíaco já foram propostas. Contudo. Ansiedade préoperatória e plano superficial de anestesia geral também contribuem para o aparecimento do reflexo óculocardíaco.68 . ritmo juncional. Deve-se evitar a reintrodução precoce da dieta nesses pacientes. 2. A seguir. efeito residual dos fármacos anestésicos. A maior duração da operação (>30 min) também parece ter correlação positiva com essa complicação. deve-se administrar atropina por via intravenosa.

aumentando o potencial para perda de conteúdo ocular. A medicação pré-anestésica com fármacos sedativos e ansiolíticos pode ser utilizada conforme necessário. Os fatores determinantes da PIO são: conteúdo intraocular (humor aquoso. Alterações em qualquer dos fatores poderão interferir no manuseio anestésico do paciente com lesão perfurante do globo ocular. No paciente com lesão aberta do olho. A introdução de sonda nasogástrica para esvaziamento do estômago é fortemente contraindicada. O uso de fármacos gastrocinéticos (metoclopramida. do aumento da pressão intraocular. Como preparar esse paciente para o ato anestésico-cirúrgico? A associação de estômago cheio. o que permite a espera por um maior tempo em jejum e preparo adequado do paciente para a operação. serralheiro. 2. 4. ao mesmo tempo. descolamento agudo de retina. endoftalmite. Como realizar anestesia geral nesse paciente? O objetivo durante a indução da anestesia geral é proteger o paciente de aspiração de conteúdo gástrico e. Como escolher a técnica anestésica? Cada paciente deve ser examinado cuidadosamente e a escolha da anestesia depende da extensão da ferida e da capacidade de cooperação do paciente.Capítulo IV . São exemplos de compressão externa sobre o globo ocular piscar o olho normalmente ou forçadamente. Já foram citadas . Anestesia regional pode ser realizada se o dano for pouco extenso. Antiácidos não particulados e antagonistas de receptores H2 modificam o pH da secreção gástrica e diminuem o risco de pneumonite por aspiração. a lesão pode ser reparada sob anestesia tópica. e lesão perfurante do globo ocular. respectivamente.Olhos. que pode levar o paciente ao maior risco de aspiração de conteúdo gástrico. As modificações do volume sanguíneo da coroide afetam rapidamente a PIO: vasodilatação por hipercarbia e aumento da pressão venosa central por tosse. esses fatores podem causar tal aumento da PIO de forma que a perda de conteúdo intraocular.69 Caso 6 Paciente de 35 anos. domperidona) facilita o esvaziamento gástrico e aumenta o tônus do cardia. A experiência do anestesiologista. 1. o que aumenta a PIO em 10 mmHg e 50 mmHg. Todavia. representa um desafio ao anestesiologista. Qual a pressão intraocular (PIO) desse paciente? Que fatores podem interferir em sua PIO? Em lesões abertas do globo ocular. corpo estranho na córnea e laceração palpebral – podem ser realizados após algumas horas de sua ocorrência sem modificação do prognóstico. pressão extrínseca sobre o olho e rigidez escleral. hemorragia coroidal e perda visual permanente tornam-se um risco real. humor vítreo e volume sanguíneo intraocular). do sexo masculino. associada ou não a anestesia intracameral. Para lesões extensas e pacientes pouco cooperativos. que predispõe à extrusão do conteúdo intraocular durante a indução da anestesia. apresenta-se ao serviço de emergência com lesão perfurante do globo ocular por limalha de ferro. a anestesia geral está indicada. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . a PIO é semelhante à atmosférica. 3. pois pode desencadear reflexos de tosse e vômitos. logo após o seu almoço. vômitos ou manobras para intubação traqueal. administração de pequeno volume de anestésicos e injeção lenta da solução contribuem para o sucesso da técnica condutiva. a maioria dos procedimentos oftalmológicos em regime de urgência – lesões abertas do globo. seguido de herniação vítrea. Por vezes.

0 mg. não se apresentam adequados para essa situação clínica. Deve-se evitar ainda a elevação da PIO pela congestão da coroide. Outras medidas incluem a profilaxia adequada de náuseas e vômitos e. intubação traqueal ou hipertensão arterial. ou pela extubação em plano mais profundo de anestesia.70 . A contração tônica prolongada dos músculos extraoculares. pode-se proceder à aspiração do conteúdo gástrico por meio de sonda orogástrica enquanto o paciente se encontra sob bloqueio neuromuscular. As técnicas cirúrgicas modernas reduzem a possibilidade de deiscência das suturas à tosse. pode-se optar pela extubação com o paciente em plano bastante superficial da anestesia. pelo grande risco de desencadear tosse. por tosse ou cefalo-declive. Antes da extubação. o desafio recai sobre a escolha entre a opção pela extubação com o paciente acordado. recomenda-se evitar que a máscara facial pressione o globo ocular e que a musculatura extraocular sofra contração devido ao uso de bloqueadores neuromusculares despolarizantes ou à superficialização da anestesia.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . devido ao menor risco de ocorrência de tosse e vômitos. lesões da cadeia ossicular e colesteatoma. em doses de 0. está programada para submeter-se a timpanomastoidectomia direita devido à presença de colesteatoma. blefaroespasmo e alterações da PIO. pré-curarização e uso de doses elevadas de bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. devido à presença de estômago cheio. Para prevenir ou reduzir o impacto da intubação traqueal sobre o aumento da PIO. O tratamento cirúrgico é indicado para recupe- . e pelo aumento da pressão venosa central. Assim. proporciona boas condições de intubação em cerca de 60 segundos. vasodilatação coroidal e cicloplegia causadas pela succinilcolina causam elevação da PIO. causada por hipercarbia. Que considerações devem ser feitas ao final da anestesia? Ao final da anestesia geral. Os anestésicos inalatórios halogenados diminuem a PIO de modo dose-dependente. A intubação traqueal assegura a patência da via aérea e protege contra aspiração de conteúdo gástrico. A intubação com o paciente acordado. tais como lidocaína por via intravenosa e betabloqueadores. que pode causar mioclonias. fica reservada aos pacientes com via aérea difícil e deve ser realizada sob sedação criteriosa. Devido ao risco de perda de conteúdo intraocular. diminuindo o risco de tosse ou hipertensão arterial. apenas a cetamina. Dos agentes venosos indutores de anestesia. ainda. com passado de otite média crônica. A melhor estratégia para o bloqueio neuromuscular permanece motivo de controvérsia. e a pré-curarização com bloqueadores neuromusculares adespolarizantes seguida da succinilcolina não possui evidências definitivas de controle adequado da PIO. Rocurônio. Caso 7 Paciente de 16 anos. Ouvidos e Garganta estratégias de indução de sequência rápida. que induz nistagmo. 1. Não é tabagista e apresenta história de cinetose. Que considerações devem ser feitas em relação à anestesia para operações na orelha média? Pacientes com otite média podem se apresentar com deficiência auditiva e complicações como perfuração timpânica. o uso de lidocaína ou remifentanil para prevenir a tosse à extubação.Olhos. pode-se aprofundar o plano anestésico com agentes venosos ou inalatórios e administrar fármacos coadjuvantes. para o esvaziamento do estômago. hipoxemia. do sexo feminino. e o etomidato. 5.8 a 1.kg-1. para redução da latência. Bloqueadores neuromusculares adespolarizantes podem ser utilizados em doses mais elevadas. O uso de máscara laríngea não está indicado para pacientes com estômago cheio.

existem relatos na literatura de que o óxido nitroso contribui de modo significativo para a maior incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório. Para favorecer a visualização. o fluxo venoso no campo cirúrgico pode ser reduzido se o paciente for colocado em posição de cefalo-aclive e assegurando-se o adequado retorno venoso. . A timpanoplastia envolve o reparo da membrana timpânica e reconstrução da cadeia ossicular. podendo causar pressões elevadas em cavidades fechadas. Como o óxido nitroso interfere em operações de orelha média? O óxido nitroso difunde-se do sangue para cavidades do organismo preenchidas por ar. assim. Ademais. Os possíveis mecanismos incluem a difusão do gás para a orelha média com influência sobre o sistema vestibular. O fluxo arterial pode diminuir pela infiltração com adrenalina pelo cirurgião. ainda. Na orelha média. na administração de bloqueadores neuromusculares. deve-se dar preferência aos agentes de ação curta ou intermediária. No entanto. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . tornando-o vulnerável à lesão cirúrgica. em casos de lesões mais extensas. a transferência de óxido nitroso promove aumento da pressão. a perfeita visualização do campo cirúrgico ao microscópio. portanto. 2. Como devem ser a posição do paciente. Há relatos de que o aumento da pressão na orelha média pelo óxido nitroso pode resultar em deslocamento do enxerto. o campo operatório e a monitorização do nervo facial em operações da orelha média? As operações em orelha necessitam do uso de microscópio.71 ração da audição e da orelha média. A miringoplastia é realizada para o reparo de perfuração timpânica em orelhas secas. a liberação de peptídeos opioides endógenos. o plano da anestesia deve ser mais profundo para garantir a imobilidade do doente e. ou até mesmo evitar seu emprego. a expansão das paredes do intestino ou. ser restringido à concentracão de 50%. e pela manutenção de pressões arteriais mais baixas (pressão média entre 10 a 20% mais baixa que o basal). piora da função auditiva e ruptura da membrana timpânica. Considerações especiais em operações de orelha média envolvem o acesso limitado às vias aéreas. o nervo facial atravessa a orelha média e a mastoide. A monitorização do nervo facial pode ser empregada para sua identificação e preservação. o óxido nitroso difunde-se muito mais rapidamente do que o nitrogênio consegue ser eliminado. que estimulam a área postrema do sistema nervoso central. promovendo o deslocamento do enxerto timpânico. A mastoidectomia é um procedimento longo e complexo. se a técnica anestésica prescindir do uso de bloqueadores neuromusculares. A reabsorção rápida de óxido nitroso após a interrupção de sua administração associada à disfunção da tuba auditiva pode ainda levar à formação de pressão negativa na orelha média. somente aliviada pela reabsorção do gás após a interrupção de sua administração ou pelo seu escape para a cavidade nasal através da abertura da tuba auditiva. é importante lembrar que. 3. Como sua solubilidade no sangue é 34 vezes superior à do nitrogênio. antes de emergir pelo forame estilomastoideo. o uso de óxido nitroso. A concentração de óxido nitroso e a duração da administração determinam a magnitude da difusão. ser interrompido 30 minutos antes da colocação do enxerto ou até mesmo evitado. a monitorização do nervo facial e a elevada incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios. Deve-se lembrar que a rotação exagerada da cabeça do paciente para exposição do campo operatório dificulta o retorno venoso. No seu trajeto pelo osso temporal.Capítulo IV .Olhos. Para permitir a monitorização. O uso de óxido nitroso em operações de orelha média deve. realizada para a remoção de colesteatoma e tratamento de infecções crônicas e supurativas da orelha média. a necessidade de campo operatório com mínimo sangramento. se possível. pela prevenção de taquicardia. também.

ansiedade pré-operatória intensa. para os pacientes que apresentam NVPO na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). de acordo com Apfel et al. A terapia de resgate. favorece sangramentos e distúrbios eletrolíticos. ginecológicas de grande porte. otorrinolaringológicas. A terapia multimodal mostra-se mais eficaz. história de cinetose ou NVPO em parentes próximos. Durante o sono. A presença de dois ou mais fatores de risco indica a profilaxia: evitar doses elevadas de opioides. restrição hídrica perioperatória e anestesia geral versus regional. Caso 8 Criança de 5 anos. o colapso das . O exame físico mostra distensão venosa jugular. edema periférico e discreta hepatomegalia.. Entretanto. administrado. As opcões terapêuticas incluem dexametasona. 1. Ouvidos e Garganta 4. retardar a alta e elevar os custos hospitalares. ortopédicas e plásticas. butirofenonas e anticolinérgicos. causa grande desconforto ao paciente. antagonistas da serotonina. Deve-se realizar profilaxia para NVPO? Qual o melhor tratamento? Nem todo paciente deve receber terapia farmacológica profilática. Os tipos de procedimentos cirúrgicos mais citados como possíveis fatores de risco incluem operações intra-abdominais. história de cinetose ou NVPO em operações prévias.72 . Por que a hipertrofia de adenoides e tonsilas pode estar associada à síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)? A obstrução ao fluxo de ar pela hipertrofia adenotonsilar ocorre pela obstrução da faringe em graus que variam do simples ronco à intensa resistência de vias aéreas superiores. operações penianas e orquiopexias. 5. pode deslocar os enxertos cirúrgicos. Em crianças. apesar de geralmente autolimitado e não fatal. São fatores de risco para maior incidência de náuseas e vômitos pós. não tabagismo. gastrocinéticos. O problema. uso de anestésicos voláteis e óxido nitroso. assim. laparoscópicas. Por que ocorreu e quais os principais fatores de risco? Resposta: Procedimentos sobre a orelha média e interna apresentam maior incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) que outros procedimentos cirúrgicos. correções de estrabismo.operatórios: sexo feminino. a evidência na literatura mostra que a segunda dose na SRPA não é tão eficaz. o risco médico associado aos vômitos e o fato de que a terapia farmacológica pode produzir efeitos colaterais. Outros possíveis fatores de risco são história de enxaqueca. está programada para ressecção de adenoides e tonsilas hipertrofiadas. incluem-se herniorrafias. Outro tipo de antiemético deve ser. roncos e episódios de obstrução da respiração.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . duração prolongada da anestesia. Deve-se levar em consideração os fatores de risco pessoais. adenotonsilectomias.Olhos. Ao final da anestesia. com diagnóstico de síndrome da apneia do sono e cor pulmonale. Assim. A mãe informa que a criança apresenta respiração bucal. se ondansetron já tiver sido empregado na profilaxia. aumenta as pressões venosa e intracraniana. do sexo feminino. e doses grandes de neostigmina. a paciente apresentou náuseas intensas. a incidência de NVPO pode chegar a 80%. dependendo do maior número de fatores de risco presentes. é mais comumente realizada com os antagonistas da serotonina. na sala de recuperação pós-anestésica. A associação de vários fatores de risco aumenta a probabilidade de desenvolver-se a complicação. uso de opioides. manter o paciente hidratado e administrar antieméticos.

no preparo pré-operatório de crianças com SAOS grave ou com doenças cardiopulmonares associadas. A obesidade e inflamação aguda das vias aéreas também contribuem para piorar a obstrução do fluxo nas vias aéreas. sono fragmentado. Crianças com hipertensão pulmonar e disfunção ventricular direita necessitam de minucioso exame cardiológico. Como avaliar e preparar essa criança para o ato anestésico-cirúrgico? As crianças com SAOS apresentam maior risco de complicações durante ou após a operação. com progressão para hipertensão pulmonar. e até mesmo enurese noturna. retrações torácicas. de modo definitivo. obstrução nasal. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . com episódios de obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores. cianose. sonolência diurna. mas. promover alterações reversíveis e irreversíveis (remodelamento) da vasculatura pulmonar. A fisiopatologia da obstrução crônica das vias aéreas superiores levando a hipertensão pulmonar e cor pulmonale é complexa e pouco esclarecida. edema periférico e ascite.operatório. aumentando o risco de complicações respiratórias em crianças com SAOS. A avaliação pré-operatória deve incluir análise cuidadosa da obstrução das vias aéreas. em longo prazo. hipóxia e hipercarbia são mediadores potentes de vasoconstrição pulmonar aguda. aumento do componente pulmonar da segunda bulha cardíaca. hepatomegalia. As principais complicações incluem hipoxemia. hipertrofia e dilatação ventricular direita. insuficiência cardíaca com redução do débito cardíaco. Alguns centros. mais tardiamente. A síndrome cursa com roncos altos e persistentes. edema periférico. retardo do desenvolvimento e alterações do estado mental. laringoespasmo. distúrbios comportamentais e sonolência diurna. Acredita-se que a SAOS afete 1 a 3% das crianças. 2. A avaliação laboratorial pode mostrar gasometrias arteriais com hipoxemia e hipercarbia. interrompidos por engasgos e episódios de silenciosa apneia. hipertensão pulmonar e até mesmo cor pulmonale. 3. pela polissonografia. que pode. Além disso. sono agitado e fragmentado. Podem também ser observados respiração bucal. A acidose respiratória. Essa modalidade de terapia respiratória não apenas pode melhorar a função cardiopulmonar pré-operatória. O diagnóstico pode ser feito por meio de questionários validados. podem instituir a terapia respiratória com CPAP ou BiPAP. São também outros achados: distensão venosa jugular. A insuficiência do ventrículo direito pode culminar em congestão hepática. insuficiência valvar tricúspide e pulmonar. restrição do crescimento. Em casos graves. diminuição da fração de ejeção do ventrículo direito e dilatação da artéria pulmonar. A ecocardiografia com Doppler pode mostrar hipertensão pulmonar. mas o .3% das crianças com SAOS por hipertrofia adenotonsilar desenvolvem hipertensão pulmonar. Observam-se movimentos paradoxais do tórax e abdome. Deve-se considerar a anatomia nasal e da orofaringe. Portanto. Os sedativos alteram a curva de resposta ao CO2. mas também diminuir os riscos cirúrgicos e auxiliar no período pós-operatório. insuficiência ventricular direita e. Como a SAOS pode levar à disfunção ventricular direita? Cerca de 3. a avaliação e o preparo pré-operatórios criteriosos são imperativos. o aumento da atividade simpática e a liberação de fatores neurohumorais em resposta à hipóxia e hipercarbia podem também causar danos adicionais. presença de roncos. A SAOS é a hipoventilação ou a interrupcão da ventilação que ocorrem durante o sono. principalmente durante o sono REM. a SAOS pode causar hipóxia. alterações craniofaciais associadas e sinais de diminuição do tônus muscular.Olhos.73 vias aéreas pode ser exacerbado pela redução do tônus muscular. e pode estar associada ou não à hipóxia e hipercarbia. edema pulmonar e obstrução respiratória persistente no pós. O despertar durante o sono fisiológico é um mecanismo de defesa durante períodos de obstrução respiratória. hipercarbia.Capítulo IV . Medicação pré-anestésica deve ser administrada a crianças portadoras de SAOS apenas se forem pouco cooperativas e se cuidados e monitorização adequados estiverem disponíveis.

Além de ser a principal causa de retardo para alta hospitalar nesses pacientes. deglutição excessiva. em pacientes de adenotonsilectomias. obstrução respiratória. dessaturação e laringoespasmo à indução da anestesia. Cerca de cinco horas após a alta da sala de recuperação pós-anestésica. A anestesia para essa situação é considerada um desafio e recomenda-se ponderar a solicitação de ajuda experiente. para que a força necessária à manutenção da patência das vias aéreas já esteja presente.74 . provas cruzadas e reserva de sangue e derivados.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . venoso. e o envio de amostras de sangue para tipagem. mesmo quando extubados acordados. ventilação sob máscara com pressão positiva e o uso de dispositivos orais. sangramento contínuo e edema . O sangramento é. O sangramento inicial se apresenta geralmente seis horas após a operação e pode passar despercebido devido à deglutição do sangue. há maior risco de obstrução após extubação. a técnica para a indução deve minimizar as alterações da contratilidade cardíaca e da vasculatura pulmonar. A síndrome de apneia do sono predispõe ao maior risco de via aérea difícil. O uso de fármacos de duração prolongada deve ser feito de modo bastante criterioso. A presença de coágulos. a preferência deve ser dada a agentes de curta duração e a monitorização deve ser realizada até a recuperação. A inserção de cânula nasofaríngea pode auxiliar a ventilação adequada. mais comumente. A operação de revisão da hemostasia está indicada. a avaliação da coagulação. A incidência de hemorragia pós-adenotonsilectomia é de cerca de 0. Manobras que auxiliam na manutenção da patência das vias aéreas incluem a tração da mandíbula. agitação. A recuperação do paciente deve ser realizada em unidade de terapia intensiva ou outro ambiente onde a monitorização possa ser cuidadosa e o tratamento. ventilação e oxigenação adequados favorecem a obtenção de menor resistência vascular pulmonar. sudorese. A profilaxia para náuseas e vômitos deve ser instituída. mas a abordagem em portadores de SAOS pode requerer considerações específicas. O transporte para unidade mais apropriada somente deve ser realizado se o paciente apresentar-se estável. o uso de suporte inotrópico e de vasodilatadores pulmonares pode ser necessário. Qual o diagnóstico mais provável? Como proceder? O diagnóstico mais provável é o de hemorragia pós-operatória. 5. a complicação mais grave após adenotonsilectomia. 4. Ainda assim. dessaturação. hipotensão arterial. antagonistas serotoninérgicos (ondansetron) e a metoclopramida.Olhos. palidez. A hipovolemia pode apresentar-se por meio de taquicardia. ou do leito capilar e difícil de ser mensurado. mais tardiamente. mais de 70% das crianças submetidas a adenotonsilectomias pode apresentar náuseas e vômitos pós-operatórios. a criança apresentou vômitos com conteúdo de sangue. hemoglobina e hematócrito.6%. imediato. As complicações mais frequentes são decorrentes de hipovolemia. A extubação deve ser realizada em plano bastante superficial de anestesia. obstrução de vias aéreas e. outras consequências são a maior incidência de sangramento pós-operatório. Plano de anestesia. bem como o uso de CPAP/BiPAP. Ouvidos e Garganta emprego de fármacos sedativos impede tal resposta. risco de aspiração pulmonar do sangue deglutido e dificuldade de laringoscopia. aspiração de conteúdo gástrico. Sem profilaxia. Em portadores de insuficiência ventricular direita. Deve-se considerar a administração de oxigênio e a reposição volêmica por cateter calibroso. São considerados eficazes a dexametasona. Como realizar anestesia nessa criança? Não há técnica anestésica específica para adenotonsilectomias. Em casos graves. Pode ocorrer dentro das primeiras 24 horas (hemorragia primária) ou até 28 dias após a operação (hemorragia secundária). desidratação e desequilíbrios eletrolíticos. Se necessários. se necessário. laringoespasmo. palidez e sudorese. Portadores de SAOS grave e doenças associadas estão sob maior risco de obstrução respiratória persistente após a operação. edema pulmonar e insuficiência respiratória. Apresentava-se com taquicardia.

Os balonetes dos tubos traqueais podem ser preenchidos por solução fisiológica adicionada de . pode causar ignição de gases anestésicos e do tubo traqueal. para proteção das vias aéreas contra a aspiração de sangue.Olhos. É um aparelho que gera um feixe intenso de luz monocromática (ou outra radiação eletromagnética) pela emissão estimulada de fótons. Pode-se. Caso 9 Paciente do sexo masculino. A recuperação assistida é recomendada. Seu uso é frequente em microcirurgias e promoveu grandes avanços no tratamento de lesões das vias aéreas. O laser de CO2. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . levando à lesão tecidual. oxigênio e óxido nitroso. A maioria dos tubos para uso em operações com laser apresenta propriedades de resistência. A extubação deve ser feita com o paciente já acordado. Seu uso pode ser perigoso mesmo à distância. é necessário confirmar o alinhamento do feixe do laser com o do feixe de marcação. utilizar máscaras especiais que protegem contra a inalação de fumaça. mantêm a combustão. por laser. Outras precauções devem ser seguidas pela equipe de trabalho: antes do disparo da máquina. apresenta-se para operação na laringe para a excisão. as áreas não protegidas da face e pescoço do paciente devem ser cobertas com compressas úmidas – que absorvem o raio mal direcionado –. de granuloma nas pregas vocais. sem precauções adequadas. com pouco sangramento e menor edema pós-operatório. não protegida. É necessária a compreensão dos princípios do funcionamento e aplicação do laser em salas de operação. oxidante e fonte de ignição. Pode haver fogo quando o laser atinge algum objeto combustível – material estranho não metálico – os tubos traqueais de PVC. após a intubação e a hemostasia.Capítulo IV . a partir de átomos ou moléculas excitadas. mas a porção do balonete. não óxido nitroso. alguns feixes são invisíveis e. Há ainda o risco de fogo induzido pelo laser nas vias aéreas do paciente. na presença de oxigênio a 100%. 2.75 local pela manipulação cirúrgica causam dificuldade à laringoscopia. por exemplo. O que é laser e quais os princípios do seu uso para operações nas vias aéreas? Laser é o acrônimo para amplificação da luz por emissão estimulada de radiação (light amplification by stimulated emission of radiation). apenas três pulsos de laser de CO2 podem ser necessários para o início das flamas em tubos de PVC. e deve-se dar preferência à mistura com ar ou hélio. todos os presentes na sala de operações devem utilizar óculos especiais para proteção. A fonte de combustível em potencial deve ter características de resistência ao laser (tubos específicos). de baixa penetração tecidual. considerada tóxica. a fração de oxigênio administrada deve ser a mais baixa de forma a permitir a adequada saturação de oxigênio. professor. os olhos devem ser ocluídos com protetor metálico e a equipe. incidência relatada para ignição de tubos traqueais pode variar de 0.4 a 1. Para diminuir o risco. Uma das considerações sobre o uso do laser é o risco à equipe cirúrgica e ao paciente pelo mau direcionamento da radiação emitida. O risco de fogo nas vias aéreas somente ocorre na presença de combustível. graças a seu potencial para remoção cirúrgica precisa e fotocoagulação de lesões. uma vez que ambos. pode ser lesivo à córnea. 1. A indução da anestesia deve ser do tipo sequência rápida. introduzir sonda gástrica sob visão direta para descomprimir o estômago. Como os olhos são especialmente vulneráveis. pode sofrer ignição quando da incidência da energia sustentada do laser.5% em operações das vias aéreas sob laser de CO2. Quais as considerações específicas para operações por laser? As anestesias para operações com laser requerem considerações específicas. Há relato de que.

se há sinais de comprometimento do fluxo.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . Entretanto. Lesões grandes podem causar obstrução significativa e pólipos e sangramentos podem transformar uma obstrução parcial em obstrução total ao fluxo aéreo à indução da anestesia. pela presença de estímulos na região. A técnica da anestesia deve prover imobilidade do paciente. especialmente em planos superficiais de anestesia. secreções e debris cirúrgicos. Qual o diagnóstico mais provável? O laringoespasmo é a resposta reflexa exacerbada de fechamento glótico pela estimulação do nervo laríngeo superior. Devido à possibilidade de obstrução das vias aéreas em pacientes sob risco. traqueomalácia. devem ser observados o aspecto geral do paciente. Além disso. As consequências variam da hipoxemia e hipercarbia até arritmias. para que a perfuração por laser possa ser detectada. a medicação pré-anestésica com sedativos deve ser cautelosa ou nula.Olhos. curvas de fluxo e volume e gasometrias. Três técnicas são habitualmente empregadas para diminuição do risco de fogo durante operação por laser nas vias aéreas: ausência de tubo na via aérea (ventilação intermitente sob máscara ou ventilação a jato). A avaliação dos riscos e benefícios é imperativa. fibroscópio e aparato para abordagem cirúrgica da via aérea. para se evitar o mau direcionamento do feixe do laser. Até 40% dos casos de obstrução das vias aéreas após a extubação podem ser atribuídos ao laringoespasmo. A apresentação clínica pode variar do estridor até a obstrução total da respiração. edema das vias aéreas. formação de hematoma e até mesmo a presença de .76 . É importante que a equipe esteja familiarizada com as causas de fogo por laser nas vias aéreas. É desencadeado pela presença de sangue. Ouvidos e Garganta azul de metileno. Diagnóstico diferencial deve ser feito com outras possíveis complicações: laringomalácia. Como proceder em anestesia para operação por laser nas vias aéreas? A avaliação pré-operatória deve iniciar-se pelo exame geral do paciente. seguida pela análise do grau de obstrução e adequação da ventilação. anomalias anatômicas da boca e pescoço também informam sobre o grau de dificuldade de manuseio das vias aéreas. favorecem o aparecimento do reflexo. broncoespasmo. Relatos de anestesias prévias. a qualidade de sua voz e o padrão respiratório. bem como espirometrias. testes laboratoriais e radiológicos devem ser considerados. 4. e que persiste mesmo após a cessação do estímulo. técnicas convencionais de anestesia venosa ou inalatória podem ser utilizadas. Corticoesteroides podem ser administrados para se evitar edema das pregas vocais manipuladas cirurgicamente. se não há evidências de obstrução respiratória. edema pulmonar. paralisia das cordas vocais. dispositivos supraglóticos e endotraqueais. o paciente apresentou dificuldade respiratória com estridores e dessaturação. incluindo-se diferentes tipos de laringoscópios e lâminas. A incidência do laringoespasmo é maior em crianças que adultos. 3. Ao final do procedimento. e em operações das vias aéreas. logo após a extubação. proteção da superfície externa de tubo convencional (com material metálico ou tecidos úmidos) ou uso de tubo resistente ao laser. A boa interação entre anestesiologista e cirurgião garante a ventilação do paciente durante o procedimento. e a estimulação ou manipulação da orofaringe e laringe. Para indução da anestesia. as limitações dos diferentes tipos de tubos para laser e as recomendações para o manuseio do fogo em vias aéreas. recomenda-se a presença de auxiliar e de equipamentos alternativos na sala de indução anestésica. Para se estimar o grau de obstrução respiratória. o tubo retirado deve ser inspecionado em busca de danos. aspiração de conteúdo gástrico e parada cardiorrespiratória. Ao final do procedimento.

1 – 0. do sexo masculino. Como tratar essa complicação? O tratamento do larigoespasmo deve ser instituído imediatamente e inclui a remoção do estímulo (aspiração da secreção e sangue). mas edema laríngeo pode ser manifestado precocemente. 2. são causadas por trauma de alto impacto e podem estar associadas a fraturas do crânio ou lesões intracranianas.5 mg.Olhos. pelo bloqueio do nervo laringeo superior. e equimoses. rodar em torno de um eixo vertical. Outras manifestações de fraturas maxilares podem incluir má-oclusão. flutuante em relação ao esqueleto facial. Uma vez aliviado o laringoespasmo. Em caso de persistência do reflexo associado à diminuição da oxigenação do paciente. em caso de recorrência da complicação. o paciente deve receber oxigênio umidificado para diminuição da irritação da laringe. margem infraorbitária e através da porção superior do seio maxilar. edema facial pronunciado. A fratura de LeFort III. O sangramento decorrente de lesões da maxila pode ser significativo. mobilidade da face. A maxila pode estar deslocada posteriormente ou rodar em torno de um eixo.77 corpo estranho. pode-se administrar dose baixa de succinilcolina (0. para assegurar a ausência de complicações pulmonares. O segmento pode sofrer deslocamento posterior ou lateral. e aprofundamento do plano de anestesia com agentes venosos e lidocaína. inclui linha de fratura paralela à base do crânio.Capítulo IV . apresenta suspeita de traumatismo da maxila. A linha de fratura passa por sobre a linha dos dentes ou do assoalho do nariz. A hemorragia pós-operatória não ocorre habitualmente. e mobiliza o palato. Casos de laringoespasmo grave devem ser monitorizados por mais tempo. vítima de acidente automobilístico. Caso 10 Paciente jovem. 1. com a linha de fratura que se estende a partir do osso nasal. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos . Segunda dose de succinilcolina pode ser necessária. através da membrana cricotireoidea. extremidades ósseas mal alinhadas e palpáveis nas bordas da fratura. A fratura de face do tipo LeFort I é a fratura horizontal da maxila. administração de oxigênio a 100% sob máscara e com pressão positiva. A fratura de LeFort II é do tipo triangular ou piramidal. A primeira. Como classificar as fraturas maxilo-faciais? Várias formas de fratura da maxila podem ser encontradas. ou ainda. O tratamento do laringoespasmo refratário pode ser realizado de duas maneiras. 5. uma extensão da lesão do tipo I. separando completamente a maxila da base do crânio. pela administração transtraqueal de lidocaína. osso lacrimal. uma vez que esta é uma estrutura bastante vascularizada. Como se apresentam as fraturas da maxila? Fraturas da maxila são comuns em decorrência de acidentes automobilísticos. . separado da porção superior da maxila. Geralmente.Kg-1). O esqueleto central da face está envolvido. placas pterigoides até a fossa pterigopalatina. também chamada de disjunção crânio-facial. mas a classificação de LeFort categoriza as linhas comuns de fratura da face em três grupos: LeFort I. LeFort II e LeFort III. uni ou bilateral. A segunda.

permite a realização de anestesia e ventilação controlada mecânica. Dessa forma. Instabilidade hemodinâmica. falta de cooperação do paciente. A indução da anestesia em técnica de sequência rápida é a mais utilizada. intubação orotraqueal com estilete luminoso até a intubação traqueal retrógrada. pode permitir a comunicação da via aérea com o espaço subaracnoideo intracraniano. Assim. todos os outros esforços para reanimação serão em vão. A equipe anestésico-cirúrgica deve trabalhar em conjunto para o preparo e planejamento do tratamento e para garantir que. com impacto sobre a escolha da anestesia. ou corpos estranhos. permite a realização de traqueostomia sob condições mais controladas. sangramento nas vias aéreas e alteração do sensório contribuem para a maior possibilidade de aspiração. Ademais. mal sucedida. 4. lesões associadas sejam identificadas e que a estabilidade do paciente esteja assegurada. Ventilação sob máscara: deve ser considerada uma técnica temporária. consome menos tempo. a intubação nasotraqueal pode não apenas favorecer a entrada de material estranho no espaço subaracnoideo. A intubação nasotraqueal em pacientes com fratura de LeFort do tipo III. Intubação traqueal: é considerada a técnica definitiva para controle da via aérea. sangue. se a ventilação sob máscara for impraticável e a intubação traqueal. Ouvidos e Garganta 3. até que se prove o contrário. é realizada mais facilmente e associa-se a menos complicações. .78 . Outros fatores complicadores são as lesões associadas: lesão da medula cervical. Em relação à traqueostomia. São necessários o reconhecimento da natureza. e protege contra aspiração de conteúdo gástrico.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV . Por vezes. as possibilidades para a intubação traqueal do paciente com fratura da face abrangem desde intubação orotraqueal com imobilização cervical. Cricotiroidotomia: é uma técnica rápida e efetiva de controle emergencial das vias aéreas. urgência da situação. ossos e tecidos moles. apenas para a estabilização do paciente. caso esteja indicada. intubação traqueal sob fibroscopia. Obstrução respiratória de instalação aguda ou lenta pode se apresentar nesses pacientes devido a edema. via aérea difícil. antes do controle definitivo da via aérea. pela possibilidade de lesão da nasofaringe e base do crânio. vômito. deve ser permitida apenas após a confirmação clínica e radiológica da ausência de fratura da base do crânio. mas a intubação com o paciente acordado pode estar indicada. A fratura de LeFort do tipo III. traumatismo cranioencefálico. mais tardiamente. intubação nasotraqueal às cegas.Olhos. causada pelo menor tônus muscular decorrente de lesões ao sistema nervoso central. no pré-operatório. hemorragias e o risco de aspiração do conteúdo pulmonar. extensão e consequências anatômicas da lesão. fragmentos de dentes. A abordagem das vias aéreas pode ser complicada e outras lesões graves podem estar associadas. o planejamento da abordagem segura da via aérea. possibilidade de intoxicação por álcool ou drogas ilícitas. A grande desvantagem é que a presença de conteúdo gástrico. O paciente politraumatizado com alteração da consciência ou trauma acima da clavícula deve sempre ser considerado como portador de lesão da coluna cervical. Como abordar de modo seguro a via aérea de paciente com fraturas maxilo-faciais? As vias aéreas requerem atenção imediata: se a sua abordagem não for adequada. O que considerar no planejamento da anestesia de um paciente com traumatismo maxilo-facial? É considerado um desafio ao anestesiologista o manuseio do paciente com trauma de face e de vias aéreas. a escolha da técnica anestésica mais adequada e a determinação sobre o melhor momento para a extubação do paciente. risco de aspiração do conteúdo gástrico e a necessidade de proteção da coluna cervical contribuem para tornar complexo o manuseio do paciente com trauma maxilo-facial. a patência também pode ser comprometida pela queda da base da língua. mas também há o risco de lesão mecânica pela introdução do tubo traqueal no sistema nervoso central.

a formação de grande edema pode deslocar a língua posterior e superiormente e comprometer o fluxo aéreo. . 2006. 1999. 2009.Ocular Anesthesia. 5. Cederholm I. 12. Fisher YL . Reg Anesth. Evers E. 7.Choices of local anesthetics for ocular surgery.Olhos. Ophthalmol Clin North Am.91:693–700. que distorcem a anatomia da região da cricoide.57:257–266. Br J Ophthalmol.Anesthesia in Vitreoretinal Surgery. 2006. 2009. Na presença de edema intenso.84:1260–1263.14:75– 83. 9. Philadelphia. Em casos de fixação intermaxilar com fios aramados. Ophthalmol Clin North Am. Bhatti MT . Best C . Blum RH.Prophylaxis of postoperative vomiting in children undergoing tonsillectomy: a systematic review and meta-analysis. Gupta SK. Philadelphia. Agarwal P et al.Ophthalmologic Complications. 1st Ed. Indian J Ophthalmol.Skin blood flow after intradermal injection of ropivacaine in various concentrations with and without epinephrine evaluated by laser Doppler flowmetry. Baraka AS . Br J Anaesth.Anesthesia for laser surgery of the airway in children. Cass GD .173-184. Como realizar a extubação? A extubação do paciente com trauma maxilo-facial deve ser planejada para a proteção das vias aéreas. .Local anaesthetic techniques and pulsatile ocular blood flow. Bolton CM. Nolan T et al. A extubação não deve ser realizada se houver o risco de formação de edema ou hematoma significativos e que comprometam a patência das vias aéreas.Cap 29. 1997. Myles PS. Pediatr Anesth.A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. Lofstrom JB .Capítulo IV . WB Saunders. A profilaxia com antieméticos e a aspiração do conteúdo gástrico por meio de sonda também são recursos que podem ser utilizados.19:239– 243. 6.97:593-604. se necessária. próximo ao paciente. Zestos MM. Na área submandibular. 5. Instrumento cirúrgico para cortar a fixação aramada deve estar sempre presente.Pediatric laryngospasm: prevention and treatment. Ling R et al. .Complications in Anesthesiology. Laara E. 2006. McGowan FX Jr . indica-se aguardar por 24 a 36 horas até que seja segura a extubação. Chang BYP. Hee WC. Curr Opin Anaesthesiol. 2008. 8. 10. 4.Current concepts in the pathophysiology of glaucoma. deve estar garantida a presença dos reflexos protetores das vias aéreas. em: Greenbaum S . Koivuranta M et al. Kirby RR . Chang B.79 Traqueostomia: pode ser a técnica inicial para controle definitivo da via aérea em alguns casos de trauma maxilo-facial: lesões faciais graves que impedem intubação traqueal segura e lesões na área do pescoço. Lippincott Williams & Wilkins. 2009. Al-alami AA.22:388–395. 11. 3. . Agarwal R. Fanning GL -Anesthesia considerations for vitreoretinal surgery.19:203–207.17:322-328. 2000. Charles S. O guia trocador de tubo traqueal pode ser utilizado para garantia de reintubação.Chronic upper airway obstruction and cardiac dysfunction: anatomy. 2004. pathophysiology and anesthetic implications. em: Lobato EB. Apfel CC. por exemplo. A posição de cefaloaclive favorece a drenagem venosa e a menor formação de edema. 1992. Gravenstein N. Anesthesiology. . 1st Ed. A reversão completa do bloqueio neuromuscular deve estar assegurada e o paciente capaz de responder a comandos. LEITURAS RECOMENDADAS: 1.19(Suppl 1):155–165. 2. Pediatr Anesth. Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos .

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Capítulo V Sistema Neuromuscular Oscar César Pires Irimar de Paula Posso .

principalmente sódio (Na+) no extracelular. Esta diferença de potencial entre o interior e o exterior celular decorre de distribuição desigual de íons.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . ou gap junctions. Essa transmissão é chamada de “condução sem decremento”. diabetes mellitus e alcoolismo evoluem com desmielinização neuronal (destruição da célula de Schwann) dificultando a condução saltatória da despolarização neuronal sensitiva 2. portador de diabetes mellitus tipo II (não insulino dependente) há 30 anos. norepinefrina (NE). pois não sentiu nenhuma dor pré-cordial. como estará a diferença de voltagem entre o interior e o exterior da membrana celular? O potencial de repouso é o potencial de membrana quando as células estão quiescentes. mas têm dúvida.Sistema Neuromuscular Caso 1 Idoso. serotonina (5-HT). através das quais os sinais celulares são transmitidos. Durante o potencial de repouso de células excitáveis. São descritos mais de 40 tipos de neurotransmissores. A geração do potencial de ação ocorre devido a qualquer fator que produza difusão de sódio através da membrana. com amplitude uniforme. admitido para tratamento cirúrgico de fratura de fêmur. os mais conhecidos são: acetilcolina (ACh). entre eles. estes mediadores. normalmente de negativo para um valor positivo. atuam sobre proteínas receptoras na membrana do próximo neurônio (pós-sináptico) para excitá-lo. inibi-lo ou modificar sua sensibilidade. 4. 1. nas quais as células são conectadas umas as outras por canais conhecidos como junções comunicantes. 3. que segundo seu médico teve infarto do miocárdio há 10 anos. O fenômeno em que o potencial ultrapassa a voltagem zero atingindo um valor positivo recebe o nome de overshoot. com a região externa da membrana apresentando voltagem igual a zero. Quais os tipos de sinapses existentes entre as células nervosas? Dois são os tipos de sinapses existentes entre as células nervosas. e a interna negativa. ácido -amino- . o potencial se desloca ao longo da fibra até atingir sua extremidade. Sinapses elétricas. O que significa potencial limiar? É o valor mínimo do potencial de membrana que gera um potencial de ação em 50% das vezes. O que são potenciais de ação? São variações abruptas do potencial de membrana. gênero masculino. Durante a transmissão de um sinal. Como o diabetes mellitus e o alcoolismo poderiam ter influenciado a ausência de dor durante o infarto do miocárdio? Ambas as condições. sendo que os valores inferiores a este são denominados sublimiares e desaparecem ao não produzirem resposta. que permitem a passagem instantânea da corrente iônica e de moléculas como AMP cíclico (AMPc) e trifosfato de inositol (IT3) entre uma célula e outra. Relata. sem perda de intensidade. 5. 65 anos alcoólatra inveterado. Nas sinapses químicas há preservação da individualidade celular sendo que o primeiro neurônio (pré-sináptico) libera mediadores químicos (neurotransmissores) na fenda e. desde uma simples perturbação mecânica até efeitos químicos e elétricos.84 . potássio (K+) no intracelular e cloro (Cl–) no extracelular.

A entrada de íons Na+ causa uma corrente despolarizante produzindo o potencial de placa motora e contratura muscular. polipeptídeo intestinal vasoativo (VIP). Como ocorre a transmissão sináptica na junção neuromuscular? A transmissão se inicia quando um potencial de ação é conduzido do axônio motor para a terminação pré-sináptica. A esclerose múltipla cursa com desmielinização esparsa e progressiva de axônios do SNC. 4. . 1.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . Então a ACh se liga a receptores específicos na superfície da membrana plasmática muscular onde promove aumento transitório da condutância ao Na+ e K+ . substância P. devido ao número elevado de receptores nicotínicos extra-juncionais. Durante o procedimento cirúrgico. leucina encefalina. portadora de esclerose múltipla. O terminal axonal contém aproximadamente 300. metionina encefalina. sendo necessário a repetidas administrações.000 moléculas de ACh em seu interior e cada vez que ocorre o potencial de ação haverá exocitose de aproximadamente 125 vesículas. glutamato. Com isto ocorre proliferação muscular extrajuncional de receptores de acetilcolina com objetivo de compensação. Caso 2 Paciente do gênero feminino. produzindo o chamado potencial de placa.85 butírico (GABA). demonstrou resistência ao bloqueador neuromuscular adespolarizante. após longos anos a perda do controle motor. uma . diagnosticada há 7 anos é admitida para artrodese de coluna cervical. onde promove a fusão das vesículas de ACh e exocitose para a fenda. Explique a segurança na transmissão sináptica na região da placa motora. levando. já que terão sido utilizadas doses elevadas do bloqueador neuromuscular. e conseqüente passagem deste para o interior axonal. aspartato. onde ocorre abertura transitória de canais de Ca++ dependente de voltagem. para se obter o efeito desejado. neurotensina. Assim haverá resistência às doses habituais de bloqueadores 2. O potencial de placa resulta da interação entre acetilcolina com um receptor pós-sináptico chamado receptor nicotínico composto por cinco subunidades protéicas (duas . Ao término da cirurgia. Para haver potencial de placa motora e contratura muscular. (AChE) presente em altas concentrações na fenda sináptica. há necessidade de exocitose de apenas 25% do total de ACh liberado pelo neurônio pré-sinático e assim. Rapidamente a ACh é hidrolisada pela acetilcolinesterase. resultando na despolarização transitória da região da placa motora chamada “potencial de placa motora” (PPM). é necessário que o bloqueador da junção neuromuscular adespolarizante ocupe no máximo 75% dos receptores nicotínicos para que haja resposta muscular. ao se ligar. 25 anos.Capítulo V . uma  e uma ) for¬mando um canal central.000 vesículas de armazenamento de ACh que foram formadas nos corpos dos neurônios motores na medula e transportadas até a extremidade da fibra nervosa. As duas subunidades  contêm sítios de ligação para ACh que. promove abertura do canal que é permeável a cátions. com duração de três horas. óxido nítrico (NO). Cada uma dessas vesículas contém cerca de 10. Explique a fisiopatologia da esclerose múltipla. como estará a resposta do organismo ao anticolinesterásico utilizado para reverter o bloqueio neuromuscular? Reduzida. 3. colecistocinina (CCK). entre outros.

pois pelo excesso de receptores extra-juncionais haverá despolarização acentuada com conseqüente extravasamento de potássio para o extracelular Caso 3 Jovem. Quais outras situações clínicas devem ser excluídas como diagnóstico diferencial? O diagnóstico diferencial da hipertermia maligna sem rigidez do masseter se faz com: tireotoxicose. Sua mãe apresenta-se preocupada.86 . Neste momento fez-se o diagnóstico clínico de hipertermia maligna. taquicardia. sem sucesso. anfetamina. os níveis de Ca++ no mioplasma são controlados pelo receptor rianodina do retículo sarcoplasmático. hipoventilação. 2. síndrome anticolinérgica. contraste iônico no SNC. será submetido a amigdalectomia. ecstasy e salicilatos. Sob condições normais. propofol. hemorragia intracraniana.kg-1. hiperventilação com oxigênio 100%. encefalopatia hipóxica. pois diz haver vários relatos de morte em familiares submetidos à anestesia geral para procedimentos diversos. Qual a conduta inicial diante de uma crise de Hipertermia Maligna? A abordagem inicial da hipertermia maligna inclui: Interrupção imediata da inalação do anestésico volátil. A que se deve a contratura muscular mantida após o uso do atracúrio? A contratura muscular mantida se deve ao aumento do cálcio no citosol muscular oriundo do retículo sarcoplasmático e não do extra-celular. administração de bicarbonato de sódio intravenoso conforme o bicarbonato sérico. atracúrio e após a intubação foi administrado vapor de sevoflurano. sepse. há um desarranjo da homeostase intracelular do Ca++ que pode ser desencadeada por anestésicos halogenados ou succinilcolina.Sistema Neuromuscular 5.9% gelado por via intravenosa. local onde o bloqueador da junção neuromuscular adespolarizante atua 3. para lavagem gástrica. Explique a fisiopatologia da Hipertermia Maligna. 15 anos. rigidez muscular de masseter e acidose metabólica à gasometria arterial. hipnose e analgesia inadequadas. 1. uso de cocaína. A anestesia foi realizada com fentanil. o principal fator do processo de excitação-contração do músculo esquelético é a liberação de cálcio através dos canais de cálcio do retículo sarcoplasmático (canais de rianodina). pelo receptor dihidropiridina do túbulo transverso e pelo sistema Ca++-adenosina trifosfatase (Ca++-ATPase). feocromocitoma. Havendo rigidez de masseter. injeções intravenosas de dantrolene sódico na dose de 2 mg. repetidas até o controle das manifestações clínicas. 4. o diagnóstico diferencial se faz com: síndrome neuroléptica maligna. Após dez minutos observou-se elevação abrupta e intensa da PETCO2. Porém. resfriamento ativo obtido por colchão hipotérmico. Para tratar a rigidez torácica repetiu-se metade da dose de atracúrio. tratamento . vesical retal e das cavidades (peritoneal ou torácica).Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . tratamento das arritmias cardíacas evitando bloqueadores do canal de cálcio. Que alteração eletrolítica será detectável caso este paciente receba succinilcolina? Hiperpotassemia. aquecimento iatrogênico. NaCl 0. aplicação de gelo na superfície corporal. Em portadores de mutação no gene para o receptor de rianodina.

em cerca de 30 a 85% dos casos. após 90 minutos. Em indivíduos normais a succinilcolina aumenta os níveis de potássio em 0.kg-1 de glicose 50%) e manutenção do débito urinário acima de 2 mL. Quais orientações devem ser seguidas para o manejo tardio da Hipertermia Maligna. doenças hepáticas. O uso prévio de bloqueador neuromuscular competitivo atenua a hiperpotassemia maciça desencadeada pelo uso de succinilcolina. níveis sangüíneos de creatinino fosfoquinase (CPK). porém se alimentou há duas horas. manitol ou furosemida.87 da hiperpotassemia com hiperventilação. quimioterápicos e alterações genéticas. está hemodinamicamente estável. fentanil e succinilcolina.5 a 1. Fratura de ossos longos não é fator de risco para hiperpotassemia maciça. controle rigoroso da temperatura e a cada 6 h com gasometria arterial. intraocular e intracraniana estão intimamente relacionados com a intensidade das fasciculações desencadeadas pela administração da succinilcolina. hipotireoidismo. grandes queimados. plasmaferese. admitido no centro cirúrgico para laparotomia exploradora após acidente automobilístico. solução polarizante (0. câncer.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . midríase e função respiratória mecânica prejudicada. intoxicação por organofosforados. hipertensão arterial. Esta poderá estar presente em: gravidez.Capítulo V . mioglobina sérica e urinária.kg-1 a cada 6 horas durante 48 horas. traumas maciços inclusive traumatismo cranioencefálico fechado. 1. distrofia muscular. denervação e atrofia muscular. leva a queixas de dores musculares no pós-operatório.kg-1. bicarbonato de sódio.kg-1 de insulina simples em 1 ml. após a crise ter sido debelada? A abordagem tardia da hipertermia maligna inclui: observação em Unidade de Terapia Intensiva por pelo menos 24 h devido ao risco de recidiva. Realizado teste do número de dibucaína. potássio e cálcio. Quais os fatores de risco para hiperpotassemia maciça após uso de succinilcolina? Constituem fatores de risco para hiperpotassemia maciça: lesão do neurônio motor superior e inferior. orientação do paciente e familiares acerca da doença e da importância da confirmação do diagnóstico através da biópsia muscular. Durante o procedimento cirúrgico o paciente não apresentou necessidade de bloqueador neuromuscular e ao final. A anestesia foi induzida com propofol. 3. Em que situações há prolongamento no tempo de recuperação do bloqueio produzido pela succinilcolina? Nas situações em que houver redução na atividade da pseudocolinesterase haverá consequente aumento do tempo para recuperação do bloqueio produzido pela succinilcolina. Estas fasciculações são decorrentes de sua ação pré-juncional produzindo despolarização e contração muscular desordenada que. 2.h-1 através de hidratação. coagulograma. 5. Quais os principais efeitos adversos da succinilcolina? O aumento da pressão intragástrica.0 mEq. 35 anos. manutenção de dantrolene sódico por via intravenosa na dose de 1 mg.15 UI. encontrou-se um valor igual a 50. Não apresenta comorbidades e. apresentou taquicardia. administração prévia ou simultânea de anticolinesterásicos. Caso 4 Adulto. .

Recebe anestesia geral induzida com 150 mg propofol. O que significa número de dibucaína reduzido? O número da dibucaína reflete a qualidade. presente nos portadores de cirrose. número da dibucaína de 80 confirma o diagnóstico de pseudocolinesterase plasmática normal.4%).Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . Ao término apresenta SpO2 de 80%. O procedimento cirúrgico teve duração de 30 minutos. O isômero cis-cis apresenta meia vida mais longa que os demais (52. com indicação de laparoscopia e biópsia hepática.5 mg de alfentanil e 10 mg de mivacúrio. 54 anos. Assim. contribuindo de maneira pouco significativa para o bloqueio neuromuscular. Como estarão os efeitos do mivacúrio em homozigotos e heterozigotos para colinesterase plasmática atípica? Em pacientes com fenótipo normal para colinesterase plasmática. Pacientes homozigotos e heterozigotos para colinesterase atípica são extrema e moderadamente sensíveis ao mivacúrio.2%) e cis-cis (6. O aumento do volume de distribuição.Sistema Neuromuscular 4. dificuldade respiratória e de movimentação.4%). favorecem bloqueio neuromuscular de menor intensidade 2. 60 Kg. Como será a recuperação espontânea após emprego de mivacúrio em bolus ou em infusão contínua? A recuperação espontânea apresenta velocidade similar após bolus ou infusão contínua de mivacúrio . Nos hepatopatas há aumento da duração da ação explicada pela redução da concentração e da atividade da colinesterase plasmática. de curta duração que consiste em três estero-isômeros. 1. número de dibucaína de 40 a 60 indica indivíduo heterozigoto para pseudocolinesterase atípica e número de dibucaína de 20 indica indivíduo homozigoto atípico. acelerando o início da ação. cis-trans (36.88 . Como será o tempo de recuperação do bloqueio produzido pelo mivacúrio? O cloreto de mivacúrio é um composto diéster biquaternário. Nos pacientes cirróticos o aumento do débito cardíaco contribui para que uma maior quantidade do fármaco alcance o seu local de ação. 2. 3. trans-trans (57. níveis de colinesterase reduzidos em virtude de doença hepática não altera o número de dibucaína Caso 5 Adulto. quanto à capacidade da pseudocolinesterase de hidrolisar a succinilcolina e não a quantidade de enzima circulante no plasma.9 min) e potencia entre 10 a 15 vezes inferior aos outros. o mivacúrio apresenta correlação inversa entre a atividade desta enzima e a duração de ação. portador de cirrose hepática. A dibucaína é um anestésico local que inibe em cerca de 80% a enzima normal e em cerca de 20% a enzima atípica. Como estará o número da dibucaína em pacientes homozigotos com pseudocolinesterase atípica? Pacientes homozigotos com pseudocolinesterase atípica mostram importante aumento da duração da ação da succinilcolina. 5. Assim.

Hb de 7. entre 10 e 40%. . portador de insuficiência renal crônica tratada com diálise. 4. potencializam os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. já que 40 e 50% do administrado serão eliminados pelos rins. antagonizável pela colinesterase plasmática humana e pelos anticolinesterásicos. 2. na latência para efeito? O rocurônio é o bloqueador neuromuscular adespolarizante que apresenta menor latência para efeito. Situações clínicas em que há potencialização dos efeitos dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. hipotermia. Qual bloqueador neuromuscular apresenta maior potencial para causar bradicardia? Succinilcolina por estimular os receptores muscarínicos cardíacos. aproximadamente 16%. Qual o bloqueador neuromuscular que mais se aproxima da succinilcolina. lincomicina. 1. recebe anestesia geral para implante de cateter de dialise peritoneal. isoflurano. A instituição dispõe de vecurônio. aminoglicosídeos. atracúrio. 3. entretanto apresenta efeito também sobre o vecurônio e pancurônio. sendo o que mais se aproxima da succinilcolina. rocurônio. polimixinas. Apresenta pressão arterial de 170/105 mmHg. clindamicina. 44 anos de idade. atracúrio e o cisatracúrio não exercem efeitos sobre os receptores muscarínicos cardíacos. O rocurônio bloqueia debilmente os receptores muscarínicos. mivacúrio e succinilcolina são: entre 10 a 25%. enflurano. O vecurônio. Como é antagonizado o efeito do mivacúrio? O cloreto de mivacúrio produz bloqueio neuromuscular adespolarizante. Caso 6 Paciente feminino. carbonato de lítio e sulfato de magnésio. menos que 5% e menos que 2%. atracúrio.Capítulo V . As porcentagens respectivas de eliminação renal do rocurônio.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . 5.8 g. FC de 84 bpm.89 4. Altas concentrações de vapores anestésicos. sevoflurano e desflurano. 5. cisatracúrio. cisatracúrio e succinilcolina. anestésicos locais.dl-1. dantrolene. Quais inalatórios potencializam os efeitos do mivacúrio? Os efeitos neuromusculares do mivacúrio podem ser potencializados pelo halotano. Qual o bloqueador neuromuscular menos indicado para o caso? Vecurônio. Qual o espectro de ação do sugammadex em antagonizar o bloqueio neuromuscular? O sugammadex é uma gamma-ciclodextrina especificamente desenvolvida para interagir com o rocurônio.

Anestesia Casos Clínicos Capítulo V . Em paciente com queimadura em 50% da área de superfície corporal. a resposta aos bloqueadores neuromusculares despolarizantes e adespolarizantes permanece inalterada nas primeiras 24 horas após a lesão da queimadura.Sistema Neuromuscular Caso 7 Paciente feminino. pois pode resultar em hiperpotassemia letal quando a área da queimadura excede 10% da área de superfície corpórea. submetida a colecistectomia por videolaparoscopia. Resistência se desenvolve a todos os bloqueadores musculares adespolarizantes em pacientes com área de superfície corporal queimada superior a 30%. de modo que a recomendação para evitar succinilcolina pode não ser indicada no paciente com fraqueza crônica. portadora de lesão do neurônio motor superior com hemiplegia. a succinilcolina deve ser evitada durante pelo menos um ano. resulta da ação destes sobre receptores extrajuncionais. fentanil.90 . iniciando em aproximadamente uma semana. Entretanto após o primeiro dia. A partir de que momento poderá ocorrer hiperpotassemia após uso de succinilcolina? A hiperpotassemia é vista geralmente entre uma semana a seis meses após a lesão. recebe anestesia geral com propofol. Qual a causa da resistência aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes? A resistência aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. a resposta aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes? Os pacientes hemiplégicos são resistentes aos fármacos bloqueadores neuromusculares. 4. 1. seguida de atracúrio em bolus de acordo com monitorização. submetida a gastroplastia redutora Recebe anestesia com propofol. provavelmente como resultado da ação sobre receptores extrajuncionais 2. Caso 8 Paciente feminino. em paciente hemiplégico. 1. sufentanil. 35 anos de idade. 100 kg de peso. succinilcolina seguida de bolus de atracúrio e vapor de sevoflurano para manutenção. O monitoramento do lado afetado mostra bloqueio menos intenso e recuperação mais rápida quando comparado com o lado não afetado. Como será. o lado aparentemente normal também demonstra alguma fraqueza. 5. . Não obstante. 3. como será a resposta aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes? Nos pacientes com queimaduras. 44 anos de idade. Que evento adverso grave poderá ocorrer após o uso de succinilcolina? Hiperpotassemia e parada cardíaca são descritas após administração de succinilcolina.50 m de altura. succinilcolina.

Para a anestesia. mivacúrio e succinilcolina. necessitando. sugerindo que suas doses devem ser calculadas com base no peso corporal ideal 5. Quais bloqueadores da junção neuromuscular devem ter a dose baseada no peso corporal ideal. vecurônio. Assim. Indução de arritmia cardíaca (bradicardia e ritmo juncional) em um paciente com maior risco para este tipo de evento adverso. independente do peso. pancurônio. portanto de aumento da dose de succinilcolina. Assim. Aumento da pressão intra-abdominal. rocurônio. Que índice deve ser considerado na escolha da dose de neostigmine para reversão do bloqueio neuromuscular? A duração do antagonismo do neostigmine parece ser independente do peso. Caso 9 Paciente masculino. com redução da velocidade de condução no nervo motor periférico. Quais parâmetros devem ser utilizados para escolha da dose de succinilcolina? Pacientes obesos apresentam aumento dos níveis de pesudocolinesterase. apresenta fratura de cabeça do úmero com indicação de osteossíntese. com redução entre 20 a 50% da força muscular dinâmica por volta dos 80 anos.Capítulo V . oferecem boas condições para intubação. Espessamento da membrana pós-juncional. Quais alterações fisiopatológicas neuromusculares surgem com o envelhecimento? Processo progressivo de deaferentação acompanhado de deterioração da condução elétrica nas vias motoras. vecurônio e rocurônio. a massa corporal total pode ser utilizada para o cálculo. 3. 1. alguns autores recomendam o cálculo com base na massa corporal total. cisatracúrio. 4. Inconvenientes do emprego da succinilcolina. com possibilidade de vômito e aspiração pulmonar. além do de propofol e fentanil.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos . quando utilizados? Estudos têm demonstrado duração prolongada e recuperação mais lenta após emprego de pancurônio. Quais parâmetros devem ser utilizados para escolha da dose de atracúrio? Estudos demonstram que a duração de ação do atracúrio e do cisatracúrio independe do peso corporal e consequentemente pode ser recomendado o cálculo com base na massa corporal total.91 1. 2. 75 anos de idade. embora tenha sido demonstrado que doses entre 120 e 140 mg. associando-se a geração de receptores colinérgicos extra-juncionais adicionais . atracúrio. dispõe-se.

as quatro respostas são praticamente idênticas e a relação T4/T1 é de 0. na placa terminal e em áreas circunjacentes faz com que as concentrações plasmáticas efetivas permaneçam inalteradas ou ligeiramente aumentadas 3. a farmacodinâmica e as potências do atracúrio e do cisatracúrio não se alteram com a idade. Qual será o resultado encontrado na monitorização da transmissão neuromuscular após administração da succinilcolina? No bloqueio despolarizante incompleto. na monitorização pela sequência de quatro estímulos. . a velocidade e extensão de recuperação após a reversão não são afetadas.92 .1 mg. vecurônio e rocurônio 5. O procedimento cirúrgico teve duração de 360 minutos.9 a 1. Embora a creatinina possa estar normal porque existe uma concomitante diminuição da massa muscular. Embora o volume de distribuição no estado de equilíbrio aumentado acarreta discreto aumento da meia vida. Entre os bloqueadores neuromuscular disponíveis. as reduções da função renal e hepática com o avanço da idade fazem com que haja acentuado prolongamento da duração de ação do pancurônio. Após intubação e início da ventilação controlada foi administrado vecurônio (0. submetido à laparotomia exploradora após acidente automobilístico. Caso 10 Paciente adulto.Kg-1) seguido de bolus de 0.Anestesia Casos Clínicos Capítulo V .Sistema Neuromuscular 2.64 x 75). o aumento do número de receptores colinérgicos. assim.64 x idade). Fatores que mantêm a DE50 e as concentrações plasmáticas efetivas dos bloqueadores neuromusculares.Kg-1 de acordo com a monitorização pela sequencia de quatro estímulos. será de 133 – (0. ou seja.2 mg. de 25 anos. Apesar da perda inevitável da massa muscular esquelética nos idosos e da redução do número e da densidade das unidades da placa terminal motora. qual(is) não apresenta(m) alteração no tempo de duração? O cisatracúrio e o atracúrio.min-1) = 133 – (0. provavelmente porque a eliminação de anticolinesterásicos também está reduzida.0. Como será a recuperação do bloqueio neuromuscular adespolarizante após o emprego de anticolinesterásicos? Embora a depuração de bloqueadores adespolarizantes seja diminuída no idoso. Recebe anestesia geral induzida com 150 mg propofol. 1. há também diminuição progressiva da depuração de creatinina. 150 g de sufentanil e 100 mg de succinilcolina. Não obstante.min-1. 4. masculino. 133 – 48 = 85 ml. Qual o clearance de creatinina ideal provável deste paciente? Para cálculo do clearance de creatinina utiliza-se a fórmula: Índice de creatinina (ml.

a resposta ao estímulo tetânico não se mantém (apresenta fadiga). 4. Cullen BF. Assim. Braga AFA. Hall JE – Tratado de Fisiologia Médica. Hall JE . 213-221.Bloqueadores Neuromusculares e Antagonistas. Atual Anestesiol SAESP. 5th Ed. Qual o significado da presença de três contrações na monitorização pela sequencia de quatro estímulos.Fisiologia da Contração Muscular. o estímulo tetânico não é seguido de facilitação pós-tetânica e a sequência de quatro estímulos apresenta redução semelhante da amplitude T4 / T1 LEITURAS RECOMENDADAS: 1. Quando a resposta T4. Meinberg AC. Nas modalidades de monitorização da transmissão do bloqueio neuromuscular. 2009.93 2.Clinical Anesthesia. Posso IP.0. Muravchick S. na presença de bloqueio não despolarizante menor que 100%. Guyton AC. São Paulo. as quatro respostas são praticamente idênticas e a relação T4/T1 é de 0. Donati F.Anestesia para cirurgia bariátrica por laparotomia.Potenciais de Membrana e Potenciais de Ação. após uso de vecurônio? Bloqueio de 80% dos receptores de acetilcolina. 2008. Atheneu. Vieira EM. Tsanaclis AMC. Rio de Janeiro. Elsevier. a resposta ao estímulo tetânico sofre diminuição uniforme (não apresenta fadiga). 5. em: Cangiani LM. No bloqueio despolarizante incompleto. Potério GMB et al. Rio de Janeiro. Stoelting RK . 85%. Brown DL. Atheneu. em: Silva HCA. 7. 2005. Qual o critério para adequada recuperação clínica da transmissão neuromuscular após uso de bloqueador neuromuscular adespolarizante? Considera-se a relação T4/T1 maior que 0. em: Aires MM – Fisiologia. 85-90% e acima de 90% de bloqueio. Linden R . dentro de certos limites. o estímulo tetânico é seguido de facilitação pós-tetânica e a sequência de quatro estímulos apresenta redução gradativa da amplitude T4 / T1. Potério GMB . Qual será o resultado encontrado na monitorização da transmissão neuromuscular após administração do vecurônio? Na monitorização pela sequência de quatro estímulos. a porcentagem respectiva de bloqueio é de 80%.9 a 1. T3. Philadelphia.Evaluation of the Geriatric Patient.Neuromuscular Blocking Agents.10:69-75. Newman MF et al. Em bloqueio adespolarizante. em: Barash PG.9 um bom critério para adequada recuperação da transmissão neuromuscular. 3. Guanabara Koogan.Capítulo V . 11ª Ed.Tratado de Anestesiologia SAESP. Lobo FRM . 5. o que diferencia bloqueio despolarizante de adespolarizante? Em bloqueio adespolarizante. 6a Ed. a razão da quarta resposta (T4) para a primeira (T1) estima a profundidade do bloqueio não despolarizante. . Bevan DR .Sinalização Neuronal.Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos .63-79. 2. Lippincott Williams & Wilkins. São Paulo. Grichnik K . 3. 2006.57-71. o grau de fadiga é diretamente proporcional ao grau do bloqueio neuromuscular. guarda estreita relação (inversa) com o grau de bloqueio. em: Guyton AC. T2 e T1 desaparecem completamente. 2006. . em: Longnecker DE. 2006. 6. Amaral JLG – Hipertermia Maligna.535-557. 4. Ferreira AA . Esta relação.421-452.

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Capítulo VI Anestesia em Ortopedia Cibelle Magalhães Pedrosa Rocha Danielle Maia Holanda Dumaresq Roberto César Pontes Ibiapina .

bloqueios mais baixos. Frequentemente. Isto aconteceria devido à migração da agulha durante a conexão desta à seringa Associado a isto. Quais as causas envolvidas nas falhas de bloqueio espinhal? Dificuldade na punção do espaço subaracnóideo e não obtenção de fluxo de líquor através agulha é um dos principais e mais óbvios mecanismos de falha. O fracasso também pode ser definido quando após obtenção de fluxo contínuo de líquor. Tratando-se de anestésico local de uma anestesia epidural. resultando em extravio do injetado. extensão e duração da ação do anestésico local. esta falha se apresenta com mais de um destes componentes.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . onde fluido claro que goteja através da agulha pode não ser liquido céfalo-raquidiano. A dose de anestésico local é um dos fatores mais importantes na determinação da qualidade e duração do bloqueio. como etiologia de falha a dispersão erradica do anestésico local. Com as soluções . doses muito pequenas podem ser responsáveis por bloqueios inadequados. o bloqueio ocorre. o nível de analgesia for inadequado ou ausente. durante a injeção a dura-máter seria impulsionada anteriormente de tal forma que o orifício lateral da agulha passaria a se posicionar dentro do espaço epidural ou do espaço subdural. Foi realizada anestesia subaracnóidea com paciente em posição sentada. falha no posicionamento do paciente. a dura-máter se projetaria em direção posterior por pressão negativa expondo bem o orifício lateral e resultando em gotejamento do líquor. durante punção do espaço subaracnóideo. ou anestesia do plexo lombar prévia a punção raquídea. Porém. Menos comumente. onde. Outra possibilidade é o extravio da solução para outros espaços como o espaço epidural. Pode ocorrer por obstrução da ponta da agulha. Porém. através de punção do espaço intervertebral L4-L5. porém este é inadequado para cirurgia proposta.96 .Anestesia em Ortopedia Caso 1 Paciente sexo feminino de 22 anos sofreu fratura diafisária de fêmur direito. o bloqueio motor insuficiente. Portanto. de forma que bloqueios em níveis de L2-L3 e L3-L4 resultariam em bloqueios com dispersão de anestésico até a altura máxima do ponto mais posterior da cifose torácica. com agulha tipo Whitacre 27G em segunda tentativa de punção com instilação de 13 mg de bupivacaína hiperbárica com 80µg de morfina. resultando em bloqueio de altura previsível. 2. Indicado tratamento cirúrgico da fratura por de haste intramedular. Pode-se citar ainda. principalmente quando se utiliza baixos volumes de anestésico. ou tempo insuficiente para o ato cirúrgico. O depósito das soluções ditas hiperbáricas. Pode ocorrer ainda um pseudo-sucesso da punção do espaço. Outra possibilidade é o erro na solução injetada. se daria devido à associação da ação da gravidade e das curvaturas do canal vertebral. Qual a definição de falha de bloqueio subaracnóideo? Falha no bloqueio subaracnóideo é definida como tentativa de punção que não resulta em bloqueio. em níveis de L4-L5 e L5-S1 com solução hiperbárica podem fazer com que a solução fique presa abaixo da curvatura lombar resultando em bloqueio somente de dermátomos sacrais. 1. e instilação de anestésico local. Após 30 minutos observou-se total ausência de bloqueio sensitivo e motor na área a ser operada. A inadequação pode estar relacionada a três componentes do bloqueio: qualidade. como a densidade e altura da punção. Esta pode ser afetada por muitos fatores. Uma falha na conexão entre a agulha e a seringa pode levar a perda de seu conteúdo e bloqueio insuficiente. onde pequenos volumes de anestésico teriam pouco ou nenhum efeito. Perda do conteúdo injetado também pode ser causa de bloqueio inadequado. Apesar de rara. está descrito ainda um mecanismo valvar exercido pela dura-máter sobre o orifício lateral dessas agulhas. na localização do espaço intervertebral e na inserção da agulha. deve-se lembrar da possibilidade de punção de um cisto aracnóide pré-existente.

Alguns anestesiologistas recomendam a aspiração logo após posicionamento da seringa e após injeção de metade do volume da solução para confirmar que não houve deslocamento da agulha. para que não se tenha um bloqueio apenas das fibras sacrais a não ser que se objetive um bloqueio em cela.Capítulo VI . mas que em temperatura corporal se comportam como hipobáricas. Adiciona-se à agulha de pequeno calibre e em ponta de lápis. dispersão exageradamente cranial ou caudal e bloqueio unilateral. a agulha deve ser inserida o mais medial possível com uma angulação levemente cranial. 4. esterilização inadequada e labilidade química dos anestésicos locais em soluções aquosas.97 isobáricas. uma alteração anatômica causada pelo ligamento que sustenta a medula espinhal e que pode formar uma septação longitudinal ou transversal criando uma barreira que impede a dispersão do anestésico local. Deve-se ainda evitar a punção em níveis abaixo de L-4. a utilização de um baixo volume de anestésico. ou muito raramente. A angulação da inserção da agulha também é um importante fator para sucesso da punção. A utilização de agulhas finas 27 e 29 G e com bisel arredondado e orifício lateral tipo Whitacre e Sprote tem sido preconizada para diminuição da incidência de cefaléia pós-raqui. que resultam de má e prolongada estocagem. Uma anamnese detalhada com identificação de doenças prévias da coluna. bem como a firme fixação da agulha. Como se evitar a falha do bloqueio? É necessário um correto posicionamento do paciente e definição precisa dos marcos anatômicos. cuja densidade resultaria em pequena dispersão cefálica. . Pequenos reposicionamentos e angulações de 15° podem ser úteis. O uso de soluções cujo armazenamento e esterilização foram realizados sob condições ótimas. que foi escolhida por se tratar de uma paciente jovem e do sexo feminino. Recomendam ainda que a agulha deva ser rodada 360° e aspirada para que se evite que as membranas ocluam os orifícios da agulha pelo mecanismo valvular. a falha deve ter ocorrido devido à massa anestésica extraviada para espaços extra e subdurais e ao volume retido no espaço morto da agulha. O uso de baixos volumes minimizaria os efeitos colaterais resultantes da dispersão cefálica e do bloqueio simpático. Portanto. A utilização de seringas com conexão em rosca. estas agulhas estão relacionadas a uma incidência maior de falhas de punção bem. pode haver menor previsibilidade da altura da dispersão. Alterações anatômicas da coluna vertebral se configuram como outra provável etiologia de falha do bloqueio subaracnóideo. cuja incidência de cefaléia pós-raqui é aumentada. Qual a provável etiologia relacionada à falha do bloqueio no caso acima? A provável etiologia da falha no caso relatado é o extravio do anestésico para o espaço epidural. em pacientes com calcificação importante dos ligamentos da linha média. que podem sofrer hidrólise resultando em drogas inativas. Anormalidades das curvaturas da coluna. A ajuda de um auxiliar é muito importante para se conseguir máxima curvatura da coluna lombar e abertura do espaço entre as apófises espinhosas lombares. No ponto médio entre as duas apófises espinhosas. A agulha tipo Whitacre 27G. como de um aumento no número de tentativas de punção. e se encontrem dentro do período de validade também são medidas fundamentais. cirurgias e falhas em raquianestesia anteriores podem fornecer subsídios para identificação de alterações anatômicas e escolha da técnica anestésica adequada.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . Entretanto. 3. Pode-se citar ainda. a estenose do canal espinhal resultado de quimioterapia e adesões resultantes de cirurgias locais prévias acarretando o aprisionamento de anestésico. a punção pode ser difícil e uma abordagem lateral ou paramediana pode ser necessária. com o apoio do dorso da mão do anestesiologista sobre a pele do paciente podem evitar o extravio da solução anestésico. Porém. Outro fator a ser analisado é a existência de soluções anestésicas ineficazes.

por isso.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . No caso de utilização de anestésico hiperbárico. deve-se sempre ter em mente que alguma parte do anestésico local foi depositada no espaço subaracnóideo. A mesma conduta se sugere para falhas por duração inadequada. a dose a se utilizar deve ser reduzida mesmo na ausência total de bloqueio. então. A solução é a flexão das pernas e joelhos e posicionamento em threndelemburg. O paciente referiu dor no local do garroteamento e na face medial do joelho.Anestesia em Ortopedia 5. ou que ela foi depositada no espaço errado. o manguito pneumático foi posicionado em terço superior da coxa e insuflado a 500 mmHg. ou ainda que a solução foi ineficaz. não é efetivo para o bloqueio do nervo obturador. 1. porém com dispersão cefálica insuficiente. Nesta situação a repetição da técnica ou anestesia geral são as únicas opções. Em situações em que o bloqueio ficou restrito a pequena área ou foi unilateral deve-se lembrar que uma segunda injeção no mesmo sítio resulta em alta concentração de anestésico local. a mesma existirá tanto no espaço subaracnoide como epidural. Caso 2 Paciente de 49 anos. Realizados bloqueios do nervo femoral e do nervo ciático ao nível infragluteo com 35 ml de ropivacaina a 0. Após 15 minutos houvendo ausência da instalação do bloqueio. Quase todas as etiologias citadas podem estar relacionadas a este tipo de falha. Optou-se. por realizar anestesia geral balanceada. para que a curvatura lombar se retifique e que o anestésico aprisionado na curvatura sacral se disperse cranialmente. O bloqueio do nervo femoral perivascular que algumas vezes pode ser efetivo para bloqueio do nervo cutâneo femoral lateral.5%. podendo levar a lesão nervosa. Um bloqueio efetivo unilateralmente ocorre usualmente pelo posicionamento lateral para punção. Outra situação de falha é quando ocorre bloqueio de boa qualidade. Após trinta minutos. anestesia geral ou ainda complementação com sedação ou infiltração local caso a constatação da falha se for após o inicio da cirurgia. Como deve ser o manejo em caso de falha e que cuidados são necessários ao se optar pela repetição do bloqueio? Várias situações implicam em falha da raquianestesia. porém se causa da falha é barreira anatômica. ou pela presença de um ligamento intratecal impedindo a dispersão da solução. . porém o grau de bloqueio motor ou sensitivo é insuficiente. Qual a causa do desconforto e da dor apresentados pelo paciente? A causa do desconforto durante insuflação do torniquete deve-se a ausência de bloqueio da região lateral da coxa que é inervado pelo nervo cutâneo femoral lateral e ausência de bloqueio sensitivo na parte medial do joelho inervado pelo nervo obturador. uma tentativa de reposicionamento lateral com o lado a ser operado para baixo deve ser realizada. Sugere-se a realização de novo bloqueio com dose menor. porém o extravio parcial do anestésico e massa insuficiente do anestésico local são as mais implicadas. se o membro a ser operado não for o lado anestesiado. torna-se necessária alguma intervenção. A dispersão rostral teria sido impedida por alguma alteração anatômica ou parte do anestésico foi perdida. masculino é submetido à artroscopia de joelho com reparação ligamentar. lesão nas estruturas adjacentes e até síndrome de cauda equina. Ausência completa de bloqueio sugere que não houve injeção da solução correta. A possibilidade de realização de anestesia epidural pode ser considerada. Configura-se como falha também o bloqueio irregular no qual a extensão é suficiente. Ao se considerar razoável a repetição do bloqueio. A idéia de bloqueio 3 em 1 não é mais aceita e faz necessário o bloqueio isolado de cada nervo do plexo lombar através da clássica abordagem infra-iguinal para se conseguir uma anestesia adequada para cirurgias de joelho.98 .

proteina C. o que levou alguns autores a contra-indicarem o uso do torniquete em pacientes com alto risco de TVP. assim como da isquemia dos tecidos distais ao torniquete. Taquicardia pode aparecer após insuflação do manguito por dor local. 3. a um estado de hipercoagubilidade e agregação plaquetária induzida tanto pelos estímulos algogênicos cirúrgicos e do próprio torniquete como pela compressão tissular local e a isquemia que podem levar a liberação de mediadores pró-coagulantes como ativador de plasminogênio tecidual. Um acréscimo de até 800 ml de volume sanguíneo circulante ocorre quando um membro inferior é exsanguinado. pois seu uso está mais implicado em aumento da incidência de perda do membro do que em benefício para o paciente. As lesões em membros superiores são mais comuns que as lesões de membros inferiores.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . Está relacionado inicialmente após insuflação. As lesões vasculares arteriais ocorrem principalmente em pacientes com doenças vasculares periféricas. seguido em frequência pelo nervo ulnar e pelo nervo mediano. Após a desinflação. bem como para diminuir perda volêmica transoperatória. aumento do lactato. A incidência de tromboembolismo estaria aumentada após liberação do torniquete. vasos e pele são observados. Quais as indicações da utilização dos torniquetes? Os torniquetes são utilizados para diminuição do sangramento propiciando melhor visualização do campo cirúrgico. ocorre um aumento da atividade trombolítica podendo levar a sangramento transitório pós-operatório. Quais as lesões nervosas mais comuns associadas ao uso dos torniquetes? Várias lesões nervosas associadas ao uso do torniquete são relatadas na literatura. No membro inferior. Picos de aumento de velocidade do fluxo ocorrem nos 2 a 4 minutos seguintes podendo levar a dano cerebral em pacientes com a pressão intracraniana aumentada. O fluxo sanguíneo cerebral também se eleva agudamente após desinflação do torniquete pelo aumento da ETCO2. acidose metabólica. aumento da produção de CO2 e aumento do consumo de O2.7% de lesões neurológicas. Horlocker revisou 1001 pacientes que se submeteram a cirurgia de artroplastia de joelho com tempo de torniquete maior que 120 minutos e encontrou uma incidência de129 lesões em 90 pacientes perfazendo 7. Tempos prolongados de torniquete causariam alterações histológicas musculares. Estão indicados na utilização de técnicas de anestesia regional intravenosa. Não tem sido utilizado na hemorragia arterial. O seu uso causa alterações cardiovasculares que advêm de um aumento expressivo da volemia após exsanguinação do membro. edema intracelular e intersticial que poderia levar mais de 30 dias para se resolver e em casos mais graves causar síndrome compartimental. de lesões locais resultantes da pressão exercidas nos tecidos. Este aumento é mais significante nos garroteamentos de membro inferior do que nos de membro superior. principalmente em cirurgias de artroplastia de joelho. podendo levar a hipertensão e aumento da pressão venosa central. sendo 85 lesões envolvendo o . No sistema respiratório ocorre aumento transitório da ETCO2 após 1 a 13 minutos da desinflação do manguito. na simpatectomia regional intravenosa para síndromes dolorosas complexas e no isolamento de membros durante ressecção de tumores malignos localizados. variam de parestesias a paralisias e provavelmente são subestimados. Quais as repercussões fisiopatológicas da utilização de torniquetes? As repercussões do torniquete provêm tanto da insuflação e desinflação do manguito.Capítulo VI . Alterações estas que são revertidas completamente após 30 minutos de reperfusão.99 2. As alterações metabólicas transitórias após a liberação do torniquete incluem hiperpotassemia. com tempo prolongado de garroteamento. 4. Lesões locais em tecidos musculares. No membro superior o nervo mais acometido é o nervo radial. antitrombina III e o complexo trombomodulina . Após a desinflação o paciente pode apresentar hipotensão resultante da diminuição aguda da pressão venosa central e da diminuição da resistência vascular sistêmica pela liberação de mediadores inflamatórios resultantes do metabolismo anaeróbico.

Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . Os fatores associados seriam tempo de garroteamento prolongado. 28anos. pacientes jovens e presença pré-operatória de contratura em flexão. Períodos de reperfusão do membro intercalados aos períodos de insuflação em pacientes em que se sabe antecipadamente que o período de garroteamento será maior que duas horas tem sido preconizados para diminuir a lesão muscular período de reperfusão intermitente de 30 minutos. No entanto. Nos pacientes em ventilação mecânica deve-se aumentar o volume minuto em 50% por 5 minutos antes da desinflação para evitar aumentos da ETCO2. 44 envolvendo o nervo tibial e 39 lesões envolvendo ambos. Logo. a recuperação da paralisia foi revertida em 89% das lesões do nervo fibular e 100% das lesões do nervo tibial. pressões de 200mmHg para o membro superior e 250mmHg para o membro inferior seriam adequados em pacientes normotensos.Anestesia em Ortopedia nervo fibular.5%). tendo sido demonstrado hemiparalisia diafragmática com redução nos testes de função pulmonar de forma semelhante à abordagem anterior. preconiza-se o uso da menor pressão de insuflação efetivn. Optou-se por técnica anestésica regional. Sabe-se ainda que tempo e pressão são variáveis aditivas na gênese de lesão tissular. Logo. parece atenuar os efeitos da insuflação do torniquete em humanos. mesmo em pacientes de alto risco. existe uma alta incidência de paralisia diafragmática e consequente impacto sobre a função pulmonar. Tempo que deve ser reduzido em pacientes com co-morbidades. Quais cuidados devemos ter ao utilizar torniquetes? A Observação e a tentativa de redução do tempo de insuflação do torniquete deve ser uma preocupação constante do anestesiologista. levando a alterações na movimentação da parede torácica com maior elevação do gradil costal ipsilateral e movimento paradoxal para baixo da parede abdominal. Pequenas doses de heparina intravenosa no transoperatório de artroplastia de joelho têm sido preconizadas para reduzir o risco de tromboembolismo. Wiglis demonstrou um aumento progressivo tempo-dependente da acidose distal ao garrote no membro isquemiado de humanos. 1. . por suas vantagens sobre o controle da dor cirúrgica e a ausência de manipulação da via aérea. 5.A mecânica respiratória também pode ser afetada. realizando-se bloqueio via interescalênica (30ml ropivacaína 0. A Capacidade Vital Forçada e o Volume Expiratório no 1º segundo estão reduzidos em torno de 25 a 30% após o bloqueio interescalênico. A abordagem interescalênica por via posterior não é isenta dos efeitos adversos pulmonares. Em crianças. Quais as repercussões sobre a dinâmica respiratória do bloqueio interescalênico? O bloqueio de plexo interescalênico é uma técnica extremamente útil. escala de 0-100). A maioria dos autores sugere um tempo de torniquete máximo de uma hora e meia a duas horas. Ao chegar ao hospital apresentava dor intensa (EVA=80. com fratura distal bilateral do rádio associada à fratura-luxação do ombro direito. Caso 3 Paciente masculino. deve-se evitar ao máximo tempos de isquemia maiores que este em pacientes hígidos. O ideal é utilizar a menor pressão possível que leva a oclusão arterial. é admitido após 3 horas de um acidente de moto para correção cirúrgica aberta bilateral mais redução fechada da luxação. 58 kg.100 . Sugere-se que em média.0 após duas horas de torniquete. Felizmente. O pH chegou a 7. uma insuflação com173 mmHg para o membro superior e 276 mmHg para o membro inferior seria efetivos A utilização de faixas de Esmarch pode gerar uma pressão de até 1000 mmHg e não devem ser utilizadas mesmo para exsanguinar o membro devendo-se optar pela elevação do membro a 45° ou 90° por 5 minutos. Existem evidências de que o bloqueio frênico é inevitável mesmo com pequenos volumes de anestésico local e pressão digital aplicada proximalmente.5%) à direita seguido após 20 minutos de bloqueio axilar esquerdo (30ml Ropivacaína 0.

Mais comum com técnica interescalênica. .Casos isolados e mecanismos não bem esclarecidos.Associada às técnicas interescalênica e perivascular subclávia. Sem grandes repercussões se bloqueio é unilateral.Alerta para apnéia. Paralisia do nervo laríngeo recorrente .Alta incidência na abordagem interescalênica (Próximo a 100%) com alteração dos testes pulmonares.Risco maior em técnica supraclavicular. Broncoespasmo .Evitar agulhas longas e direcionamento perpendicular em relação pele.O bloqueio da cadeia simpática é comum após técnicas supraclaviculares.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . dilatação pupilar.Maior incidência com grandes volumes.Deficiência temporária provavelmente devido a bloqueio simpático.Usualmente sem repercussão. do lado direito.Repercussão importante em pacientes pneumopatas. Hipotensão e Bradicardia .Punção subaracnóide. . Quais os efeitos adversos do bloqueio de membro superior utilizando técnicas acima da clavícula? O bloqueio de plexo braquial é associado a complicações que variam de uma incidência extremamente baixa a relativamente alta. Paralisia Diafragmática . levando a contração forçada do ventrículo vazio(Reflexo de Bezold-Jarisch) Hematoma cervical . epidural ou movimentação retrógrada do anestésico injetado intraneural. . Provavelmente se deve ao bloqueio simpático e ação parassimpática sem oposição. Bloqueio neuroeixo . hipotensão e perda de reflexo córneo-palpebral .Capítulo VI . . Deficiência auditiva . Tabela 1: Complicações relacionadas a realização de bloqueio de plexo braquial relacionadas à técnica acima da clavícula.Combinação de diminuição do retorno venoso com tônus simpático aumentado. A via de acesso acima da clavícula está relacionada a uma grande variedade de situações envolvendo estruturas próximas ao plexo (Tabela 1). . Complicações relacionadas à técnica de bloqueio acima da clavícula Evento Adverso Observações Pneumotórax .101 2. em pacientes altos e magros (Cúpula pulmonar elevada) . na técnica interescalênica.Alerta para episódio de tosse e esforço inspiratório súbito durante realização do bloqueio.Abordagem supraclavicular tem menor incidência e não está associada a sintomas ou alterações importantes nos testes respiratórios . Síndrome de Horner .

No Pós-operatório paciente evoluiu com fraqueza de extremidades. Quais as contra-indicações ao bloqueio interescalênico? A presença de doença pulmonar é uma contra-indicação relativa à realização do bloqueio interescalênico. sendo comum a falha do nervo ulnar. Modificações à técnica originalmente descrita por Winnie têm sido propostas para evitar a trajetória com o forame intervertebral. O uso de uma angulação mais caudal pode ser mais seguro no que se refere à punção do neuroeixo. responsável pela inervação da cápsula do ombro. o que pode significar risco aumentado de toxicidade dos anestésicos locais. onde o bloqueio de pelo menos duas raízes (C5 e C6) ou do tronco superior é necessário. limitações e cuidados para a realização do bloqueio interescalênico? O bloqueio interescalênico está indicado em procedimentos sobre o ombro. já que acima da clavícula existe a possibilidade de complicações severas como paralisia frênica ou pneumotórax. Usando AINES para tratar a dor. 4. . Transoperatório sem intercorrências com estabilidade hemodinâmica. profundamente sedados ou crianças.Anestesia em Ortopedia 3. devendo-se considerar a dose máxima utilizada. sendo a segunda efetiva. com DPOC.102 . limitando seu uso em cirurgias no território sensitivo desse nervo. sendo desaconselhado o uso de bloqueios supraclaviculares ou interescalênicos bilaterais. ou uma abordagem posterior descrita por Pippa e paravertebral divulgada por Boezaar podem ser úteis em pacientes com deformidades cervicais fixas. 5. Preocupações sobre a segurança na execução do bloqueio interescalênico e suas possíveis complicações. por implicar em um volume e massa anestésica consideráveis para um bloqueio eficaz. O tipo de técnica escolhida é o outro ponto essencial para abordagem em ambos os lados. fratura de fêmur e em uso preventivo de heparina fracionada de baixo peso molecular ( HBPM). Indicado procedimento cirúrgico. foi realizado sob anestesia subaracnóidea com 15 mg de bupivacaina isobárica associada a 80µg de morfina e 30µg de Clonidina através de punção do espaço intervertebral L3-L4 com agulha tipo Quincke 25G em primeira punção com pequena quantidade de sangue. ex-tabagista. infecção no local da punção. alergia ao anestésico local e coagulopatias. Além disso. sem parestesias. Quais as indicações. é importante a dispersão do anestésico local para o nervo supraclavicular (C3 e C4).Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . Nessa técnica o tronco inferior (C8 e T1) é deixado de fora em cerca de 30 a 50% dos casos. que fica fora do plexo braquial. levaram a recomendações pela Sociedade Americana de Anestesia Regional no sentido de evitar a realização desse bloqueio em pacientes sob anestesia geral. Caso 4 Paciente de 55 anos. Que cuidados devem ser adotados na realização de bloqueio bilateral de membro superior? O bloqueio de plexo bilateral tem sido raramente utilizado. portanto. O ângulo de inserção da agulha é um fator importante para uma menor incidência de punção inadvertida de estruturas. anormalidades anatômicas. Outras contra-indicações são inerentes à prática da anestesia regional como recusa pelo paciente. mesmo após retorno sensitivo. e. pois esses pacientes podem não tolerar o impacto sobre a função pulmonar.

com fratura de 5° metacarpo direito submetido a bloqueio axilar com neuroestimulador. 5. Houve falha de bloqueio sensitivo e foi feita injeção de 5 ml do anestésico na fossa cubital com agulha hipodérmica 25X7. Caso 5 Paciente de 18 anos. 2.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . Após 36 horas do bloqueio havia diminuição da sensibilidade na região medial da mão que ainda persiste até 15 dias do pósoperatório. Devemos observar os seguintes cuidados: a) A punção deve ocorrer pelo menos 10 a 12 horas da última dose de HBPM. pois existe uma potencialização aumentando o risco de hematoma espinhal em pacientes com uso concomitante de HBPM. com intervalo de 24horas para fazermos a segunda dose. O diagnóstico deve ser considerado o mais precoce possível.103 1. Sugerido que o início da heparina de baixo peso molecular seja retardado por 24horas no pós-operatório sendo o caso discutido pela equipe. pois para uma boa evolução do quadro temos até 8 horas para intervir e descomprimir. Havendo sangue na punção qual a conduta? A presença de sangue na agulha durante a punção ou na colocação de cateter não necessariamente implica em postergar o procedimento cirúrgico. No quadro descrito não há disfunção de esfíncteres. sob punção múltipla utilizando 35 ml de lidocaína com adrenalina 1. Existe recomendação contra uso de bloqueios neuroaxiais nessa situação. pois o nível de atividade anti-fator X ativado não é preditivo do risco de sangramento. Quais as hipóteses diagnósticas para o aparecimento de fraqueza de extremidades? A paciente não apresenta outros sintomas que não seja a diminuição de força muscular em membros inferiores. 4. Quando e como reiniciar o anticoagulante? Quando o regime de anticoagulação no pré-operatório com HBPM é feito em duas doses diárias é recomendado adiar o retorno da primeira dose para 24horas do pós-operatório. A formação de um hematoma levando a compressão espinhal é a principal hipótese diagnóstica num paciente em uso de heparina de baixo peso molecular que submeteu-se a um bloqueio do neuroeixo.5%. Em regime de dose única diária o retorno da HBPM pode ser feito com 6 a 8horas no pós-operatório. 3. b) Se HBPM estiver sendo usada em doses mais elevadas o tempo requerido entre a última dose e o bloqueio é de 24horas c) Deve-se evitar associar drogas que alterem o perfil de coagulação como Aines. . Como se realiza a monitorização do nível de anticoagulação? Não existe monitorização fidedigna do nível de anticoagulação em pacientes usando HBPM.Capítulo VI . Não há relato de parestesias durante a punção e paciente não teve hipotensão no transoperatório. Inibidores da Ciclooxigenase 2 tem efeito mínimo na função plaquetária e devem ser considerados nos pacientes que necessitam de terapia antiinflamatória na presença de anticoagulação. Quais os cuidados que devemos ter nesse caso? Pacientes que usam preoperatoriamente HBPM para tromboprofilaxia sempre consideramos que eles têm alteração de coagulação. não sendo recomendado seu uso de rotina.

dando informações para prognóstico e para guiar condutas. Qual a incidência e os nervos mais acometidos de lesão nervosa após bloqueios de plexos e bloqueios de nervos periféricos? Lesões de nervos periféricos são um importante tipo de complicação em anestesia. 2. extraneural e por síndrome compartimental.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . Como são classificadas as lesões nervosas e como se faz o diagnostico? Neuropraxia é a disfunção nervosa que ocorre em horas a 6 meses após agressão.Anestesia em Ortopedia 1. não apresenta condução de estimulo nervoso. Neurotmese é a completa ruptura da estrutura nervosa incluindo axônio e todas as estruturas conectivas. .104 . Welch em um estudo retrospectivo recente com 380568 pacientes encontrou uma incidência geral de lesões nervosa em anestesia de 0. há ausência de condução. lesões vasculares causando diminuição do suprimento vascular à estrutura nervosa causadas por isquemia aguda e hemorragia. encontraram uma Incidência de 0. Citam-se ainda lesões químicas por toxicidade direta de substâncias ao tecido nervoso. lesão nervosa mais grave. 3. sugerem se a lesão é nova ou antiga. de laceração. 4. Lesões por pressão intraneural.4%. Qual a provável causa da perda de sensibilidade e qual o nervo comprometido? A causa da perda da diminuição da sensibilidade na região medial da mão é uma provável lesão do nervo ulnar ramo das raízes de C7-C8 que inerva a pele da região medial da mão bem como os ossos metacarpos e falanges dos 4° e 5° dedos. particularmente importante. Quais os mecanismos mais implicados no desenvolvimento de lesões nervosas em bloqueios de nervos? Diversos mecanismos estão implicados no aparecimento de lesões nervosas: lesões mecânicas. localização. gravidade da lesão e.02% de dano nervoso perioperatório permanente. Para Ridgeway and Herrick parestesias temporárias são muito comuns. Os testes eletrofisiológicos incluem a eletromiografia e o estudo de condução nervosa que podem ser realizados a partir de 48 horas do aparecimento do déficit. estiramento e injeção intraneural. Os axônios e as estruturas tissulares conectivas permanecem intactos e a desmielinização focal é a anormalidade mais importante. Mantendo-se intactos as células tubulares de Schwann e o tecido conectivo (endoneuro. Está descrito uma incidência geral em anestesiologia de 15 a 16%. perineuro e epineuro) pode ou não está parcialmente lesado.7% após 3996 bloqueios por técnica de injeção múltipla com aparelho de estimulação de nervos com incidência similar a descrita para injeção única. Estes testes indicarão a base neurogênica do dano nervoso. A incidência de lesão nervosa permanente é de 0. Traduz-se clinicamente com a lentificação da condução. de posicionamento e lesões pré-existentes ao procedimento anestésico. Fanelli demonstrou uma incidência de 1.03% em um período de 10 anos não sendo os bloqueios de nervo periféricos associados as estas lesões. Permitem capaz de determinar se a lesão é completa ou incompleta. A utilização de técnicas de múltiplas punções com estimulador de nervos não estaria implicada em um aumento na incidência de lesões neurológicas transitórias. Porém a incidência relacionada a utilização de técnicas de bloqueios periféricos é rara. Para o diagnóstico é necessária uma anamnese e exame físico cuidadoso à procura de déficits sensoriais e motores e uma revisão cuidadosa do prontuário e da técnica anestésica para descartar causas cirúrgicas. Axoniotmese consiste em interrupção física dos axônios. não sendo o uso de estimulador de nervos capaz de evitar o aparecimento de disfunções. contudo. porém. Estes testes não podem diagnosticar a exata etiologia do dano. As lesões em membros superiores foram as mais implicadas.

A hipercapnia ocorre depois por falência dos mecanismos de compensação. portadora de escoliose torácica idiopática importante com angulação maior de 50º e comprometimento ventilatório. Deve-se evitar a realização de bloqueios em pacientes sob anestesia geral ou fortemente sedados. A presença de respostas motoras com intensidade de estimulação menores que 0. reduz-se o engurgitamento venoso epidural e.105 5. . principalmente por manipulação exagerada da agulha em paciente em uso de anticoagulante. a hipertrofia ventricular direita pode ocorrer em decorrência da hipertensão pulmonar.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . 1. Os olhos devem ser fechados e livres de pressão. Que cuidados devemos ter para evitar o aparecimento destas lesões durante a realização de anestesia para cirurgias ortopédicas? Evitar injeção intraneural é uma das maiores preocupações que se deve ter na realização de técnicas de anestesia regional. pois mesmo deposições extrafaciculares de anestésicos locais com alta concentração são capazes de causar edema endoneural. Deve-se evitar ainda a utilização de soluções de anestésico local muito concentradas. O reposicionamento da agulha também deve ser realizado ao nos depararmos com uma resistência grande á injeção. Caso 6 Paciente 16anos.Capítulo VI . resultam em hipertensão pulmonar. Atenção especial deve ser dada ainda no sentido de evitar todos fatores que reduziriam o suprimento vascular por excederem a pressão de perfusão capilar levando a isquemia nervosa. sexo feminino. Coxins devem ser colocados sob o tórax e a crista ilíaca para liberar o tórax e o abdômen. A correção e a estabilização da escoliose evitam a deteriorização da função respiratória. hematomas. nesse momento. para evitar abrasão de córnea ou lesões de retina.2 mA estaria relacionado ao posicionamento intraneural da agulha. resultado da hipoventilação pela restrição pulmonar e alteração da relação ventilação/perfusão. sem repercussão clínica até a finalização do procedimento. Hadzic estudou lesões nervosas em um modelo canino. Evitar soluções com altas concentrações de vasoconstrictores. consequentemente. Dor à injeção é um importante sinal. que leva a falência respiratória no paciente não tratado. requerendo revisão destes no reposicionamento. Ao livrar o abdômen por meio de coxins. Quais as peculiaridades do manuseio durante o posicionamento? Após a indução anestésica é necessário reposicionar o paciente para o decúbito ventral horizontal e acolchoar com cuidado todos os pontos de pressão. hipercarbia e vaso-constrição pulmonar prolongadas. o sangramento. no qual injeções com altas pressões (>20psi) indicariam posicionamento intrafacicular e déficits neurológicos clinicamente detectáveis. Além disso. Hipóxia. Outra preocupação é a intensidade da corrente. Quais as repercussões clínicas determinadas pela escoliose? Em curvas de elevado valor angular (> 90º). Fatores de compressão externa como torniquete. posicionamento inadequado. Programada para cirurgia corretiva com fixação de implantes metálicos sob anestesia geral. 45 kg. a alteração primária é a hipoxemia. 2. A agulha deve ser reposicionada ao aparecimento de parestesia ou dor intensa á injeção. Seu hematócrito inicial é 42% e durante o procedimento é observado sangramento estimado em 900 ml ao longo de 3 horas. A desconexão de sensores de monitorização e de linhas venosas pode ocorrer.

A monitorização assegura a detecção mais rápida de danos na função da medula espinhal durante o ato cirúrgico. passando pela coluna posterior da medula até o córtex cerebral. A MNIO associada ao wake-up test no final da instrumentação cirúrgica permitem que seja reduzido o número de complicações neurológicas.Anestesia em Ortopedia 3. que informam diretamente a função dos feixes espino-talâmicos posteriores (cordões posteriores) e córtico-espinhal lateral (trato piramidal). A realização do teste de despertar requer uma técnica anestésica que promova o rápido despertar e retorno da função cognitiva para permitir o exame neurológico no intra-operatório. é fornecida. podem alterar os achados dos PESS em graus variáveis (ver quadro I). respectivamente.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . Posteriormente. Anestesia pode. latência e morfologia sugerindo interferência da informação desde o nervo periférico. a monitorização dos PESS. produzidos pela estimulação do sistema sensorial: Potencial Evocados Somato-Sensorial (PESS). A resposta típica tem um padrão de picos e vales com alterações possíveis na amplitude. PESS Amplitude N2O Inalatórios Barbitúricos Opioides Etomidato Benzodiazepinicos Propofol Quetamina Latência X   X X  X X    X  X   O Wake-up test tem permanecido como padrão-ouro para acesso do estado neurológico durante a cirurgia espinhal. utilizavam-se os potenciais evocados somatossensoriais (PESS). o nervo tibial posterior ou mediano e a resposta neural mensurada pelo córtex cerebral usando um eletroencefalograma (EEG).106 . portanto. Quais as considerações importantes envolvendo a técnica anestésica e a Monitorização Neurofisiológica Intra-Operatória (MNIO)? A monitorização neurofisiológica mais utilizada são os potenciais evocados. por exemplo. com exceção dos relaxantes neuromusculares. O uso de propofol e sevoflurano/óxido nitroso. inclusive em circunstâncias nas quais os sinais dos PESS são indetectáveis ou anormais. Todas as drogas anestésicas. pois é realizada continuamente. a informação sobre danos secundários ao excesso de distração ou compressão e trauma do tecido neural. adicionaramse os potenciais evocados motores (PEM). Inicialmente. de maneira não favorável. Sevoflurano pode aumentar a latência e diminuir a amplitude do PESS dose-dependente. influenciar. no decorrer da instrumentação cirúrgica. de cada segmento. Esta técnica utiliza a estimulação de um nervo periférico. . assim como anestesia venosa com propofol associada à sufentanil também influenciam na monitorização do PESS. Os PEMs são impulsos elétricos mensurados em um nervo periférico em resposta à estimulação do córtex ou medula espinhal. a cada manobra feita pelo cirurgião.

Existem diversas opções de controle da dor para esse tipo de procedimento. conhecidos por terem sensação elevada à dor em comparação com adultos. sendo necessário aprofundar sedação para prosseguir com a cirurgia.107 O rápido cleareance do remifentanil através das esterases não específicas resulta em uma meiavida contexto-sensitiva ultracurta. sendo proporcional ao número de vértebras a serem decorticadas. Caso 7 Paciente 59 anos. Como resultado os pacientes apresentam dor somática profunda e contínua associada a episódios de espasmo da musculatura adjacente que é suprida pelo mesmo segmento medular. 4.125% ou ropivacaína 0. (colocados em direção cefálica e caudal) podem ser utilizados com excelentes resultados.0625–0. através de 1 ou 2 cateteres. c) recuperação intra-operatória de sangue (cell saver) 5.o paciente referiu dor ao incisar a pele na região medial do cotovelo. Após 30 minutos. mostrando poucos efeitos indesejáveis. Como avaliar a magnitude da perda sanguínea nesse caso? Quais estratégias podem reduzir o sangramento no intra-operatório e o uso de hemocomponentes? A maior perda sanguínea ocorre no momento da instrumentação espinhal e fixação. Os pacientes são geralmente crianças ou adolescentes. sexo masculino. porém determinam uma dor excruciante.2 a 0. . Em combinação com os anestésicos voláteis de baixa solubilidade sanguínea e tecidual (ex.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . como: a) hemodiluição isovolêmica aguda. tornando-se o opióide de escolha. Programado tratamento cirúrgico para fratura de cotovelo (ressecção da cabeça do rádio). Submeteu-se a bloqueio axilar com neuroestimulador obtendo-se resposta muscular positiva para os nervos radial e ulnar. Analgesia contínua com baixas concentrações de anestésico local como bupivacaína 0. constituindo-se em um grupo que requer analgesia bem planejada. b) hipotensão controlada. com duração que não ultrapassa 24 horas. O uso de opióides em injeção única (morfina 2-5µg/kg) intratecal ou de anestésicos locais com e sem adjuvantes via epidural têm se mostrado eficiente no controle da dor e superior ao uso de morfina através de PCA. A analgesia envolvendo técnicas de bloqueios do neuroeixo podem determinar o receio de mascarar potenciais complicações neurológicas. O potencial risco dos efeitos adversos dos opióides sistêmicos favorece o uso de técnicas alternativas para essa população.Capítulo VI . Cirurgias extensas de coluna implicam em um grande influxo dos tecidos periarticulares ricamente inervados.ml -1. no entanto. Algumas estratégias podem reduzir o sangramento no intra-operatório e o uso de sangue e hemoderivados.3% associado à morfina 40–200 µg. Foi observado que esta associação (remifentanil com inalatórios) promove um despertar mais precoce comparado ao uso de remifentanil com outros opióides ou propofol. desflurano e sevoflurano) promove um rápido despertar. Quais as alternativas para realização de analgesia pós-operatória? As cirurgias de escoliose levam a um grande trauma cirúrgico com dor severa. Esses espasmos não têm seu mecanismo exatamente elucidado.

Nervo Mediano Radial Ulnar Musculocutâneo Tabela III Teste motor Flexão do 1°.3 mA 0.Anestesia em Ortopedia 1. porém movimento realizado contra resistência Realização movimento contra a gravidade e não contra resistência Movimento trêmulo leve no grupo muscular relevante Nenhum movimento no grupo muscular relevante O testes sensitivos englobam a avaliação de três tipos de sensibilidade: o “pinprick test” com agulha hipodérmica 25x7. Qual a provável causa da falha do bloqueio neste caso? Quais outras possíveis falhas descritas para o bloqueio axilar? A falha neste caso deve-se provavelmente a ausência de bloqueio do nervo cutâneo medial do braço.108 . sensibilidade ao frio e o tato a objetos macios no local de referência. 2° 3° dedos Extensão punho Abdução dos dedos Flexão do cotovelo Local do teste sensitivo Eminência Tenar Dorso da mão Eminência Hipotenar Sobre a base do primeiro metacarpo 3. Este nervo sai do cordão medial antes da axila e ao nível desta passa separado da bainha da artéria. Sendo classificados como presente ou ausente. Quais as respostas motoras esperadas durante utilização do neuroestimulador para bloqueio axilar? Nervo Mediano Radial Ulnar Musculocutâneo Resposta motora • Flexão dos dedos dos 3 primeiros dedos e pronação antebraço • Extensão dos cotovelos e dos dedos • Flexão dos 4° e 5° dedos em oposição ao polegar • Flexão e supinação do antebraço Corrente mínima 0.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . Como avaliar da eficácia do bloqueio axilar? A avaliação da eficácia dos bloqueios periféricos de membros superiores podem ser realizados através de teste motor (Tabela II) Escore 4 3 2 1 0 Tabela II Definição Máxima força no grupo muscular relevante Redução da força. As áreas a serem avaliadas no membro superior com suas respectivas respostas motoras ativas estão descritas na Tabela III.3 mA 0.nervos e suas respectivas respostas á estimulação elétrica 2.3 mA Tabela I .3 mA 0. Ausência .

Como aumentar a segurança durante realização de sedação para anestesia regional? A segurança deve ser uma preocupação constante na administração de sedação para pacientes submetidos ou não a técnicas de anestesia regional. chega à emergência com dor intensa que impossibilita a manipulação do membro para imobilização.109 de bloqueio ainda pode ocorrer no nervo musculocutâneo que é ramo dos cordões lateral e medial e também passa separado da bainha da artéria axilar. É utilizada como parâmetro para comparação com outros métodos de monitorização da consciência como Indice Biespectral (BIS) e entropia. midazolam e opióides são muito utilizados. A associação destas técnicas cada vez mais tem sido utilizada tanto para procedimentos no bloco cirúrgico como em outros locais. 4. Artroplastia total de quadril foi realizada três dias depois. É realizado bloqueio do nervo femoral sob técnica perivascular com 30 ml de ropivacaina a 0. com fratura de colo de fêmur direito. Para bloqueá-lo deve-se posicionar a agulha lateralmente ao pulso da artéria e direcionar a agulha cefalicamente até obter a resposta de flexão do cotovelo. Induz resposta eletroencefalográfica similar ao sono natural. A dexmedetomidina um alfa-2 agonista sedativo central com a importante característica de não alterar a resposta ventilatória ao CO2. Para a avaliação clínica foram criadas várias escalas para padronizar a variação entre os observadores. Existe uma forte associação com agitação. O escore de avaliação observacional da sedação e vigilância (Eaosv) é a escala clínica mais utilizada. Propofol. hipotensão e hipossaturação com 24hs de pósoperatório. quando comparada a associação midazolam e fentanil. pode-se algumas vezes bloquear o nervo cutâneo medial do braço. fácil titulação e alto clearence. A paciente passou a apresentar dispnéia súbita. instabilidade hemodinâmica e alteração da termorregulação também são desejados. Mínimos efeitos colaterais como depressão respiratória. Quais as alternativas disponíveis para sedação durante anestesia regional? A sedação durante anestesia regional é importante para diminuir a ansiedade transoperatória. por difusão de anestésico.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos .Capítulo VI . porém. Estes fármacos têm sido aplicados de diversas maneiras. apresenta tempo de recuperação aumentado. sexo feminino. complicações pulmonares. Caso 8 Paciente de 82 anos. aumento de tempo de . O perfil farmacocinético ideal é o de agentes sedativos com rápido inicio e término de ação. Ao se bloquear o nervo musculocutâneo dentro do músculo córaco-braqueal. 1. Promove boa analgesia. 5.5%. inserido no músculo córaco-braquial. eventos trombo-embólicos. A avaliação da consciência de forma eficaz é muito importante para aumentar segurança durante a sedação. aumentar o conforto e a satisfação dos pacientes. A monitorização deve estar presente tanto para diagnóstico de complicações como para medir o grau de sedação para que não ultrapasse o limite da sedação consciente. Qual a importância da realização de uma analgesia eficiente na fase aguda do trauma? Uma analgesia insuficiente na fase aguda do trauma está relacionada à resultados adversos.

as necessidades e a indução da hiperalgesia dos opióides e levando ainda ao prolongamento dos tempos de ação dos bloqueios regionais. A cetamina ao longo dos anos tem sido amplamente utilizada no paciente na fase aguda do trauma pela analgesia e estabilidade hemodinâmica que proporciona. Esta classe de fármacos são muitas vezes sobreutilizados no manejo da dor aguda. A anestesia regional apresenta significantes benefícios na fase aguda do trauma. ainda é viável no tratamento pós-operatório destas lesões. da sedação. Ocorre ativação da cascata da inflamação e aumento da concentração dos mediadores inflamatórios. Tratam-se na maioria de cirurgias em idosos. Idealmente. a manutenção e a adequação dos medicamentos cronicamente utilizados têm importante impacto no prognóstico pós-operatório destes pacientes. Que recursos terapêuticos dispõe-se para realização desta analgesia? A ciência disponibiliza um arsenal terapêutico amplo para o tratamento destes doentes. Para tanto. depressão respiratória. múltiplos cateteres sequenciais para prover uma analgesia de longa duração. incremento de resultados e alto índice de satisfação dos pacientes.Anestesia em Ortopedia permanência em unidade de terapia intensiva e de internação hospitalar. Diminui escores de dor. Os novos agentes COX-2 seletivos são vantajosos em relação aos AINES tradicionais por se ligarem não somente aos receptores perifericamente. 2. 3. intratecal. da constipação e diminui a ossificação heterotópica. A avaliação clínica. alteração renal ou êmese. pneumopatias e insuficiência renal devem ser uma preocupação. transdérmica. oral. então. Propõe-se. Está associado ainda ao desenvolvimento de dor crônica e desordens de estresse pós-traumáticas. prurido quando comparado ao uso dos opóides venosos. hipercoagubilidade. mas por agirem também em receptores centrais. aumento do consumo de oxigênio e imunossupressão. A desvantagem dos efeitos psicoticomiméticos não é importante em baixas concentrações séricas proporcionadas por doses analgésicas. A dor leva a uma resposta catabólica aumentada ao trauma. Como os pára-efeitos da utilização de altas doses de opióides: (desenvolvimento de tolerância e dependência. O uso da cetamina no “período inflamatório” do trauma diminuiria a hipersensibilidade central resultante do fenômeno de wind up contínuo da fibra C nos pacientes politraumatizados. cardiopatias. Quais os principais cuidados do manejo trans-operatório da artroplastia de quadril? A cirurgia de artroplastia de quadril apresenta algumas peculiaridades. imunossupressão e hiperalgesia). A presença de hipovolemia e anemia relacionadas a sangramento no foco de fratura prévio. gastrite. Seu benefício inclui diminuição das necessidades de opióde. subcutânea e através de PCA. Cuidados especiais com a presença de co-morbidades como diabetes. seria necessário. com potencial de sangramentos e de instabilidade hemodinâmica importantes. Estas drogas apresentam variadas potencias e vias de administração como venosa. uma terapia racional multimodal no sentido de capitalizar o efeito sinérgico de técnicas e agentes e reduzir os seus pára-efeitos. Causando taquicardia. A clonidina apresenta-se vantajosa no manejo da dor aguda por ter efeitos analgésicos. pois a aferência nociceptiva já ocorreu. O acetominofen apesar de ser um analgésico fraco é atrativo no arsenal multimodal por não causar disfunção plaquetária.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI .110 . bem como ao jejum pré-operatório chamam atenção para a necessidade de uma acesso venoso calibroso e a reserva de concentrado de hemácias e . O seu uso diminuiria náuseas e vômitos. bem como de sofrimento desnecessário. diminuição dos escores de dor. espinhais e periféricos. das náuseas e vômitos. as técnicas de anestesia regional cobririam desde a fase inicial do trauma até a alta do paciente. íleo. Proporciona analgesia. uma complicação comum dos pacientes politraumatizados. porém. Apresenta sinergismo com os opióides e quando associado leva a uma diminuição das náuseas e vômitos acarretados por estes. por se tratarem de eventos póstraumáticos. epidural. A analgesia eficaz reduziria este aumento da resposta catabólica. O conceito de analgesia pré-emptiva não é viável ser aplicada. sedativos e ansiolíticos através de seus efeitos supraespinhais. Os Antiinflamatórios Não Esteroidais (AINES) exercem um papel crítico no tratamento da dor aguda.

a utilização de heparina não-fracionada (15U. Inclui. 5. depressão emocional. Qual o possível diagnóstico da complicação pós-operatória do caso acima e como prevenir esta complicação? O aparecimento dos sintomas subitamente após artroplastia total de quadril sugere fortemente um tromboembolismo pulmonar (TEP). Estes autores propõem um protocolo multimodal de profilaxia aos eventos tromboembólicos. Gonzalez Della Valle A e colaboradores descrevem uma incidência de 8% de TEP em pacientes sem profilaxia. Alterações cardiovasculares como hipotensão e até choque podem ocorrer durante a manipulação da prótese com polimetilmetacrilato. escaras de decúbito. quedas acentuadas e progressivas do hematócrito. diminuindo assim a estase venosa. Porém pode restar alguma quantidade de monômero líquido para ser absorvido. pois a incidência de complicações aumenta com o tempo de internamento. A profilaxia destes eventos envolve cuidados pré. realizando frequentes irrigação e aspiração durante a colocação do polimetilmetacrilato e posicionamento da prótese no canal femoral tem sido usadas com sucesso para diminuir a pressão exercida sobre o canal. As diferenças entre os bloqueios regionais e a anestesia geral também são muito grandes quando se leva em consideração a quantidade de sangue perdido nestas cirurgias. falta de apetite. e pós-operatórios. Por se tratar de uma cirurgia de urgência. As suas vantagens incluem a analgesia e redução da incidência de eventos tromboembólicos quando comparadas a anestesia geral. A fisiopatologia da instabilidade hemodinâmica envolve principalmente a embolia de elementos tissulares tromboplásticos durante a colocação da prótese no canal femoral e não a presença de monômero na circulação sanguínea. Durante o intra-operatório. trans. Esta substância é formada por dois componentes: um pó e um monômero tipo éster liquido que ao se unirem irão formar um polímero. Estudos com utilização de ecocardiografia transesofágica demonstram que a etiologia da hipotensão é a embolia gordurosa. um preparo muito elaborado com muitos exames pré-operatórios e otimização de terapêuticas para doenças co-existentes pode não ser possível. A associação a bloqueios do nervo femoral com ou sem a inserção de cateter. em nível pré-operatório. infecções urinárias. Realiza-se ainda no intra-operatório. infecções pulmonares. que durante a cirurgia levaria a um aumento do fluxo sanguíneo para os membros inferiores. a suspensão de substâncias pró-coagulantes e a doação de sangue autólogo. que inclui: eventos tromboembólicos. A anestesia geral pode ser necessária em pacientes com via aérea difícil. Técnicas cirúrgicas com utilização de um sistema utilizando vácuo. em cirurgias prolongadas e em posicionamentos desconfortáveis. pode ser benéfico quando realizado antes da punção neuro-axial para possibilitar posicionamento e promover analgesia pós-operatória. piora progressiva do estado geral. desidratação. Estes fragmentos levariam a liberação de substâncias vasodilatadores com consequente hipotensão e diminuição do débito cardíaco.Kg-1) antes da . Cuidado especial deve ser tomado para a perda sanguínea transoperatória que pode chegar a 1500 ml.111 outros hemocomponentes.Capítulo VI . As técnicas de bloqueios do neuro-eixo são amplamente utilizadas para artroplastia de quadril. O tratamento inclui detecção precoce da instabilidade hemodinâmica com a reposição volêmica vigorosa e administração de vasopressores. removendo o conteúdo intramedular rico em substâncias pro-coagulantes e levando a uma diminuição da incidência de complicações cardiovasculares e embolia gordurosa. hipertensão arterial de difícil controle. Há muitos estudos mostrando o menor sangramento transoperatório e a consequente menor necessidade de hemotransfusão em pacientes submetidos a artroplastia total do quadril sob anestesia regional. apatia. 4. Quais os potenciais pára-efeitos do uso do polimetilmetacrilato e como evitá-los? O polimetilmetacrilato é uma substância que favorece a fixação da prótese a superfície óssea e é muito utilizada em cirurgias de artroplastia de quadril. com 1% de mortalidade. a realização de anestesia epidural hipotensiva.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos . desnutrição.

Ao se comparar com a anestesia neuroaxial. Qual a vantagem da utilização de bloqueio de nervos periféricos neste paciente? O paciente no caso é portador de espondilite anquilosante. com a diminuição da administração de opióides. . Uma linha é traçada do grande trocanter a Eips. portador de espondilite anquilosante se submeteu a cirurgia para correção de pseudoartrose de tíbia. No pós-operatório. doença inflamatória que acomete primariamente o esqueleto axial com progressiva ossificação endocondral e inflamação e destruição dos discos intervertebrais levando a fusão de vértebras adjacentes.Anestesia em Ortopedia manipulação do componente femoral.5% em excesso enantiomérico com 20 ml lidocaína a 2% com adrenalina 1:200. Foi preparada solução com 20 ml de levobupivacaina a 0. os bloqueios periféricos têm a vantagem de não produzir bloqueio simpático bem como evitar os pára-feitos da administração dos opióides no neuroeixo ou sistemicamente como náuseas e vômitos.112 . 4 a 5 cm abaixo é o ponto de inserção da agulha.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI . Realizados bloqueios do nervo femoral com 15 ml da solução e bloqueio do nervo ciático transglúteo com 25ml da mesma solução. Em um ponto sobre esta linha 6 cm abaixo da Eips encontra-se o local de inserção da agulha. meias elásticas compressivas e mobilização precoce e repetida com ênfase na vigorosa dorsiflexão ativa do tornozelo. o grande trocanter e o hiato sacral.000. A utilização de aspirina (325mg) está indicada para os pacientes sem fatores de risco e Warfarin para pacientes em uso prévio e com fatores de risco por 4 a 6 semanas. Recomenda-se ainda a aspiração do conteúdo intramedular femoral. Na técnica pára-sacral os pontos de referência são a Eips e a tuberosidade isquiática. Para a técnica de Labat os pontos de referência palpáveis são: a espinha iliaca postero superior (Eips). sexo masculino. Caso 9 Paciente 63 anos. 2. Proporciona analgesia de até 24 horas. os bloqueios periféricos tornam-se uma excelente alternativa por propiciar anestesia adequada. Torna. Neste local o plexo emerge através do forâmen isquiático maior. No ponto médio da primeira linha é traçada uma perpendicular. uma segunda linha é traçada do grande trocanter ao hiato sacral. que constitui a fase que a cascata da coagulação está maximamente ativada. 1. 3. por vezes impossível a realização dos bloqueios neuroaxiais. com menor necessidade de massa anestésica quando comparada ás abordagens poplíteas. institui-se a utilização imediata de sistema de compressão pneumática intermitente. permitindo mobilização e alta hospitalar precoce. pruridos e depressão respiratória. Na intersecção entre a perpendicular e a segunda linha. inicialmente descrita por Labat e posteriormente modificada por Winnie e a técnica pára-sacral. Quais os pontos de referência na realização do bloqueio do nervo ciático pela técnica transglútea? As técnicas transglúteas incluem a clássica abordagem posterior. Uma linha é traçada unindo estes dois pontos. Qual a dose máxima de anestésico local recomendada para os bloqueios de nervos periféricos? Recomendações de doses máximas de anestésicos locais têm sido encontradas em diversos textos em anestesiologia. Em pacientes com ausência de via aérea difícil e impossibilidade de realização de bloqueio neuroaxial. A cirurgia foi realizada com anestesia satisfatória. A abordagem do nervo ciático por técnicas proximais apresentam a vantagem de proporcionar menor latência.

25 0. porém. Qual a justificativa de se evitar a associação dos anestésicos locais? Estudos com bloqueios de nervo periférico demonstraram haver desvantagem na associação dos anestésicos locais no que diz respeito a duração da analgesia que foi menor na associação de bupivacaina e lidocaína do que na utilização da bupivacaina isolada.5-1 Uso clínico infiltração B. sexo masculino. evidências científicas bem embasadas para estas recomendações não. gravidez e portadores de disfunções renais.5 1-1. apresentando fratura biselada de diáfise umeral.25-0. a melhora da qualidade e duração da analgesia seria outro objetivo. implica em cuidados especiais .113 AL Bupivacaina L-bupivacaina Lidocaina Ropivacaina Concentração(%) 0. Nervo periférico Máxima dose recomendada 175/225 + epinedrina 150 300/500 + epinefrina 250 Quadro II . Alguns fatores relacionados aos pacientes podem levar a necessidade de reduzir a dose de anestésicos locais: extremos de idade. utilizar o uso de vasoconstrictores e a redução da dose total individual. Como a técnica anestésica utilizada pode ter influenciado para um bom desfecho do caso? A realização de bloqueios anestésicos periféricos em traumas onde há distorção da anatomia.Doses máximas de anestésicos locais Estas doses máximas têm sido recomendadas para situações clínicas em que muita droga é injetada. aumentar duração da anestesia e aumentar profundidade da anestesia. 1.Capítulo VI . ao se optar pela associação no intuito de diminuir o potencial de toxidade das misturas de anestésicos locais. consenso. Programado bloqueio supraclavicular com utilização de ultrassom para realização de redução incruenta. 5. Advém de extrapolações de estudos em animais. Porque associar anestésicos locais nos bloqueios regionais? A associação de anestésicos locais teria por justificativa a utilização dos diferentes perfis farmacodinâmicos das drogas a fim de diminuir tempo de latência. de estudos clínicos com uso de doses variadas e dosagem plasmática dos anestésicos e de relatos de caso de intoxicação. A possibilidade de se utilizar sobredose de anestésico local.5% para posterior reavaliação neurológica precoce pelo risco de pinçamento do nervo radial. sobre a existência do sinergismo Recomenda-se. Nervo periférico B. porém. O bloqueio e o tratamento da fratura foram realizados com sucesso. com risco iminente de lesão vasculo-nervosa. portanto máximo cuidado no sentido de evitar injeção intravascular. hepáticas e cardíacas. Como as cirurgias ortopédicas são cirurgias com potencial algogênico importante. Utilizou-se 25 ml de lidocaína com adrenalina a 1. Não existe.Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos .5 0. Caso 10 Paciente 32 anos. 4. amputação ou esmagamento muscular e risco iminente de lesão vascular ou nervosa. de atingir doses tóxicas e principalmente a hipótese de efeito aditivo ou até mesmo sinérgico dos anestésicos locais na gênese dos pára-efeitos são as principais justificativas para se evitar misturá-los. Nervo periférico B.

o que é especialmente relevante para a população pediátrica. a interação e a proximidade da agulha-nervo. Esses problemas podem ser minimizados com o advento de agulhas mais ecogênicas e com novas tecnologias incorporadas. Essas divisões estão localizadas posterolateralmente à artéria subclávia e medial ao músculo escaleno médio. Que recomendações práticas são importantes para o sucesso do bloqueio usando ultrassom? Dez pontos básicos para facilitar a realização de bloqueios regionais com uso do ultrassom são propostos: posicionamento da máquina. Quais as limitações do uso do ultrassom na anestesia? A maior limitação do uso do ultrassom é a dificuldade na visualização consistente da ponta da agulha. sem levar em conta os aspectos ergonômicos. incluindo o ultrassom tri-dimensional. 5.Anestesia em Ortopedia durante sua execução. acompanhado de um bloqueio denso. procurando-se movimentar ao mínimo o membro envolvido. 2. . O músculo escaleno anterior separa a artéria da veia subclávia. É importante a visualização da ponta da agulha para evitar a punção em direção ao pulmão. Quais as vantagens do uso do ultrassom em bloqueios periféricos? A utilização do ultrassom oferece a habilidade de visualizar em tempo real:Estruturas nervosas e musculares importantes para a técnica.A distribuição do anestésico local em volta do plexo envolvendo todos os troncos é importante nessa abordagem. Como consequência pode-se diminuir o risco de toxidade sistêmica e o bloqueio não intencional de outros nervos. O uso do ultrassom não necessita da retirada do braço da posição neutra e não promove resposta motora. O plexo é visto como uma estrutura hipoecóica em forma de cacho de uva posterior e lateralmente à artéria pulsátil. 4. a dispersão do anestésico local. conforto e segurança. A redução no volume necessário também foi demonstrado na literatura. estruturas a serem evitadas como pleura e vasos. a maioria das agulhas tem visibilidade restrita ao ultrassom. A eficácia do bloqueio periférico também pode ser implementada pela utilização do ultrassom. já que a pleura é extremamente próxima ao plexo (1-2 cm). principalmente na presença de pontos de fratura biselados. 3. otimizar a imagem antes de realizar o procedimento. Alguns autores mostram que a despeito de resposta motora obtida a visualização pelo ultrassom proporcionou um bloqueio sensorial completo em mais de 90% dos pacientes. do sensor e da mesa cirúrgica em uma altura apropriada. O bloqueio nesse nível pode resultar em paralisia diafragmática. idosos ou portadores de co-morbidades importantes. pois as mãos do anestesiologista ficarão cansadas facilmente. O bloqueio anestesia as divisões do plexo braquial a medida que elas passam entre a clavícula e a primeira costela. a inserção da agulha no mesmo plano do transdutor é recomendada. Apesar de esse empecilho ser parcialmente operador dependente. Quais as peculiaridades da técnica supraclavicular pelo ultrassom? O bloqueio supraclavicular está indicado em qualquer procedimento cirúrgico distal à região médio umeral.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI .114 . o avanço da agulha. O plexo é facilmente visível pelo ultrassom nesta localização e a artéria subclávia logo acima da primeira costela é o ponto de referência. Seu início é de instalação rápida. no entanto não é frequente como com o interescalênico e não resulta em dificuldade respiratória em pacientes saudáveis. sem comprometer a taxa de sucesso e a duração do bloqueio. o que pode evitar o estímulo doloroso. especialmente em algumas situações clínicas. dando maior estabilidade.

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Capítulo VII Sistema Respiratório Luis Cláudio de Araújo Ladeira .

podem forçar o desenvolvimento de uma zona IV. com redução significativa da fração expirada de CO2 (FeCO2) e alteração significativa de parâmetros hemodinâmicos. obstrução no tubo ou ruptura de balonete). quando um volume corrente é administrado. falha mecânica do tubo traqueal (intubação esofágica. 3. 2. inibição da vasoconstrição pulmonar hipóxica. hipoventilação alveolar. classificado como estado físico I (ASA) será submetido à anestesia geral para colecistectomia videolaparoscópica. intubação seletiva. A zona I é caracterizada pela quase ausência de perfusão. posição cirúrgica. ocorre a compressão e o . redução do débito cardíaco. 1. a pressão da artéria pulmonar (Pap). Quais são os mecanismos de hipoxemia durante a anestesia? As causas de hipoxemia durante a anestesia podem ser falha mecânica do aparelho de anestesia. Após o início do procedimento cirúrgico e instalação do pneumoperitônio. Quando as diferenças regionais de volume alveolar são diagramadas em uma curva de pressão-volume. aumento da resistência de vias áreas. em que há excesso de fluido intersticial ou um volume pulmonar extremamente baixo. Nessa situação. a pressão venosa pulmonar (Pvp) e a pressão intersticial pulmonar (Pins). Como é distribuída a perfusão pulmonar no paciente em ventilação espontânea antes da indução da anestesia? A perfusão pulmonar é determinada pela relação entre a pressão alveolar (PA). Algumas situações. Os alvéolos nas regiões dependentes estão submetidos a pressões menos negativas que os alvéolos localizados nas regiões não-dependentes dos pulmões. aumento do consumo de oxigênio. a sua maior parte é preferencialmente distribuída para os alvéolos dependentes. anestesia superficial em ventilação espontânea. Na zona III a pressão venosa pulmonar é maior que a pressão alveolar (P ap>P vp>P A). observa-se que os alvéolos dependentes possuem uma complacência relativa maior que os alvéolos não-dependentes. Como deveria ser a distribuição da ventilação pulmonar nesse paciente antes da indução anestésica? A gravidade influencia a pressão pleural e causa diferenças no volume alveolar regional. alta concentração de oxigênio e atelectasia de absorção. redução da capacidade residual funcional (posição supina. o paciente passou a apresentar queda da saturação periférica de oxigênio (SpO2) até 50%. mudança do tônus da caixa torácica.Sistema Respiratório Caso 1 Paciente de 45 anos. a pressão arterial pulmonar excede a pressão alveolar (P ap>P A>P vp) e o fluxo sanguíneo pulmonar é determinado pela diferença entre essas pressões (P ap-P A). Dessa forma. pois possuem expansibilidade maior por variação de unidade de pressão do que os alvéolos não-dependentes. na complacência e na ventilação. consequentemente o fluxo é determinado pela diferença entre as pressões arterial e a venosa pulmonares (P ap-P vp).124 . relaxamento neuromuscular. paralisia muscular e shunt direito-esquerdo. uma vez que a pressão alveolar é maior que a pressão arterial e venosa pulmonar (P A>P ap>P vp). Quatro zonas podem ser reconhecidas e são numeradas de I a IV. Na zona II. administração excessiva de fluidos intravenosos. padrão ventilatório e redução do fluxo mucociliar).Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII .

Uma condição ótima respiratória prévia proporciona a redução das complicações pulmonares pós-operatórias. hemoglobina fetal. com consequente redução do fluxo sanguíneo regional. sob qualquer valor PaO2. do débito cardíaco e da resistência vascular periférica. As condições associadas ao desvio para a esquerda incluem alcalose. hemoglobina anormal. a educação e a motivação (acerca da realização de manobras de expansão do volume pulmonar) são medidas a serem tomadas no período pré-operatório. 1. do volume sistólico e do débito cardíaco.3-DPG e anestésicos inalatórios estão associados ao desvio da curva para a direita. a utilização de medicações adjuvantes.125 aumento da resistência de vasos extra-alveolares. aumento do conteúdo de 2. hipertemia. A espirometria mostra um padrão obstrutivo moderado. ocorre redução da frequência cardíaca. da pressão arterial. Na zona IV. Quando a SpO2 torna-se inferior 60%. Isso significa que. Os antecedentes da história clínica mostram uma história de tabagismo de 20 cigarros ao dia nos últimos 40 anos. Que medidas podem ser utilizadas no preparo pré-operatório do paciente submetido à cirurgia torácica? A avaliação deve ser iniciada pelo diagnóstico e tratamento das doenças concomitantes que o indivíduo possa apresentar. metemoglobina e redução do conteúdo de 2. O P50 é o ponto correspondente a saturação de 50% da hemoglobina e corresponde a uma PaO2 de 26. a hemoglobina tem maior afinidade pelo oxigênio. A interrupção do tabagismo. 5. a fluidificação de secreções. o preparo do aparelho respiratório deve ter o cuidado de acordo com as necessidades individuais do paciente. é caracterizada uma curva de dissociação da hemoglobina desviada para a direita. significa que a hemoglobina possui baixa afinidade pelo oxigênio. Caso 2 Paciente com 60 anos de idade será submetido à lobectomia superior esquerda. redução do murmúrio vesicular e roncos em pulmão esquerdo.Capítulo VII .Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . Quando o P50 for menor que 27 mmHg é caracterizada uma curva de dissociação da hemoglobina desviada para esquerda. hipotermia. a remoção de secreções. À medida que a hipoxemia se agrava instalam-se alterações depressoras do sistema cardiovascular.7 mmHg. Que respostas hemodinâmicas podem ser esperadas durante hipoxemia arterial? A hipoxemia arterial leve (SpO2>80%) causa ativação do sistema nervoso simpático e liberação de catecolaminas. O que é a curva de dissociação da hemoglobina? Qual a importância do P50? A curva de dissociação da hemoglobina relaciona a saturação da hemoglobina com a pressão arterial de oxigênio. Ocorre aumento da frequência cardíaca. Possui diagnóstico prévio de adenocarcinoma de pulmão. Se o P50 for maior que 27 mmHg. . do volume sistólico. a pressão intersticial é maior que a pressão venosa pulmonar e a pressão alveolar (Pap>Pins>Pvp>PA). da pressão arterial. De modo paralelo. Acidose.3-DPG. carboxihemoglobina. 4. O exame físico mostra aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax. a dilatação das vias aéreas. Do ponto de vista clínico.

Há melhora dos testes de função pulmonar após 4-6 semanas e. 3. Os indivíduos com história de tabagismo. broncodilatadores e pela profilaxia da trombose venosa profunda. Ao inibir a ação da acetilcolina promove como efeito farmacológico a broncodilatação. Alguns indivíduos podem experimentar ansiedade excessiva. Quais são os fármacos de escolha para o tratamento da hiperreatividade ou constrição das vias aéreas? Os agentes utilizados com o objetivo de causar broncodilatação são os agentes 2 agonistas. Que outras medidas podem ser utilizadas no pré-operatório do paciente portador de doença respiratória? A fluidificação e a remoção de secreções são parte do preparo pré-operatório. as metilxantinas. doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e asma são beneficiados com essa terapia. Após 8 semanas existe redução da morbidade e mortalidade pós-operatória. Entre 48 e 72 horas ocorre normalização dos níveis de carboxihemoglobina e melhora da função ciliar. A hidratação adequada possibilita aumento da velocidade do fluxo mucociliar. Quais são os efeitos benéficos que ocorrem após a interrupção do tabagismo? A interrupção do tabagismo proporciona. O mecanismo de ação dessas drogas envolvem a modulação do processo inflamatório. da secreção de vias aéreas e da reatividade de vias aéreas. pois atua sobre os receptores muscarínicos existentes na arvore traqueobrônquica. na maioria dos pacientes. aumentam a concentração de AMPc. com consequente efeito de broncodilatação. Essas condições podem ser contornadas pelo tratamento farmacológico com ansiolíticos.Sistema Respiratório 2. oral ou intravenosa (broncoespasmo grave). O cromoglicato de sódio é um fármaco com poder de estabilizar a membrana dos mastócitos e. da função das pequenas vias aéreas. As metilxantinas impedem a atividade da fosfodiesterase e. Em indivíduos sob terapêutica de hidratação intravenosa.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . Do ponto de vista temporal. Esses fármacos promovem aumento de AMPc e essa substância proporciona relaxamento da musculatura lisa. portanto. 4. os corticosteróides. Os corticosteróides podem ser administrados pelas vias inalatória. deve-se ajustar a infusão de líquidos para manter a normovolemia. estado broncoespástico e hipersecretor e aumento da incidência de trombose venosa profunda quando são privados do tabagismo por 1 ou 2 dias. efeitos benéficos. . Há menor produção de muco entre 1 e 2 semanas após o fim do hábito.126 . A utilização de umidificador ou nebulizador pode ser indicada. existe redução dos níveis de monóxido de carbono e de nicotina entre 12 e 24 horas após a cessação do tabagismo. Os inibidores de leucotrienos também permitem a modulação do processo inflamatório. atopia. deve-se orientar o paciente para que mantenha uma ingesta adequada de fluidos. o brometo de ipatrópio. no intervalo entre 6 e 8 semanas acontece a recuperação da função imune e do metabolismo. com melhoras importantes do transporte mucociliar. dessa forma. alergias em vias aéreas. Os agentes 2 agonistas são administrados quando há um componente broncoespástico reversível em vias aéreas. O ipatrópio possui propriedade anticolinérgicas. o cromoglicato de sódio e os inibidores de leucotrienos. a administração deve ser profilática e anteceder o broncoespasmo. Dessa forma. a redução do edema e a inibição da liberação de substâncias com efeito broncoconstritor.

pois podem induzir broncoconstrição ao permitir a ação do receptor H1 localizado em brônquios. São elas: capacidade inspiratória. Defina as capacidades pulmonares. A capacidade residual . O diagrama de complacência pulmonar envolve as curvas de complacência inspiratória e de complacência expiratória e possui como característica determinar as forças elásticas dos pulmões. O volume corrente é o volume de ar inspirado ou expirado em cada ciclo ventilatório. o controle do peso e a educação acerca de medidas do pós-operatório (espirometria de incentivo e manobras para remoção de secreções).127 O tratamento de infecções é importante nessa situação. Os exames de função pulmonar definem quatro volumes pulmonares: volume corrente. Quais as particularidades dos pacientes portadores de doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) com doença pulmonar concomitante? Alguns portadores de asma possuem como associação DRGE. 5. 2. O preparo pré-operatório deverá incluir extensa avaliação da função pulmonar que será analisada por você. além da expiração do volume corrente normal. A remoção de secreções pode utilizar como métodos a combinação da drenagem postural. O volume de reserva inspiratória é o volume de ar que pode ser inspirado acima do volume corrente normal quando o indivíduo desencadeia uma inspiração forçada máxima. A capacidade inspiratória corresponde a soma do volume corrente e do volume de reserva inspiratória. Estas incluem: a preparação psicológica. Caso 3 Paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica. As forças elásticas pulmonares possuem dois componentes: força elástica do tecido pulmonar propriamente dito (elastina e colágeno) e força elástica causada pela tensão superficial de líquidos (surfactante). Esses pacientes devem receber como medicação pré-anestésica: antiácido não-particulado e fármacos com propriedades gastrocinéticas. Outras atitudes também interferem favoravelmente no prognóstico pós-operatório da cirurgia torácica. Alguns autores sugerem a possibilidade de aspiração de pequenas quantidades de conteúdo gástrico durante o sono gerando a hiperreatividade ou um reflexo esôfago-brônquico mediado pelo nervo vago como causa dessa hiperreatividade. Defina os volumes pulmonares. volume de reserva expiratória e volume residual. As capacidades pulmonares são a soma de dois ou mais volumes pulmonares. O volume de reserva expiratória é o volume de ar que pode ser expirado em um esforço expiratório máximo. Atenção especial deve ser reservada aos bloqueadores H2.Capítulo VII . volume de reserva inspiratória. O volume residual é o volume que permanece nos pulmões após uma expiração forçada máxima. 3. uma vez que pode reduzir a viscosidade das secreções. 1. O que é complacência pulmonar? A complacência pulmonar é a relação entre a variação de pressão transpulmonar e o aumento de volume resultante dos pulmões. que será submetido a pneumectomia esquerda. o estímulo ao exercício físico no pré-operatório. o estímulo da tosse e a fisioterapia do tórax. capacidade residual funcional. capacidade vital e a capacidade pulmonar total.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos .

de modo indireto. deformidade da parede torácica ou da coluna vertebral. O estado da membrana alvéolo-capilar é avaliado pela capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO). história de tabagismo. Os fluxos ventilatórios podem ser avaliados pela capacidade vital forçada (CVF). Essa situação ocasiona uma relação VEF1/CVF reduzida. os valores FEF25-75% e a relação VEF1/CFV são normais. do volume corrente e do volume de reserva expiratória. acrescida do volume residual. Caso 4 Paciente de 45 anos. 1. O VEF1 é correspondente a 75-85% da CVF. a resistência de vias aéreas e a complacência do sistema pulmão-caixa torácica. 5. respectivamente.Sistema Respiratório funcional é igual ao volume de reserva expiratória somado ao volume residual. dispnéia e presença de qualquer doença pulmonar. síndromes obstrutivas leve. cirurgia em abdome superior. A capacidade pulmonar total é o volume máximo que os pulmões podem conter expandidos e corresponde à capacidade vital. A relação entre o volume expirado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada (VEF1/CVF) é um dado útil na avaliação e diferenciação entre as doenças pulmonares obstrutivas e restritivas. A relação VEF1/CVF acima de 70% é considerada normal. será submetido à anestesia geral para gastrectomia subtotal por adenocarcinoma gástrico. Que fatores existentes na história clínica de um paciente devem direcionar a uma investigação pulmonar? Os seguintes fatores relacionados à história clínica e ao período peri-operatório devem sugerir a investigação do sistema respiratório: idade superior a 70 anos. . pelo fluxo forçado meso-expiratório (FEF25-75%). O FEF25-75% é sensível em detectar doença obstrutiva de vias aéreas em estágios iniciais. Os dados espirométricos de capacidade vital forçada e de fluxo expiratório forçado do primeiro segundo estão reduzidos. tosse.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . O VVM é o espelho da função dos músculos ventilatórios e pode mostrar. Quais são os parâmetros que podem ser avaliados em um teste de função pulmonar? Os testes de função pulmonar fornecem dados que permitem avaliar os fluxos ventilatórios dos indivíduos ou o estado da membrana alvéolo-capilar. o que determina uma capacidade vital forçada normal e um volume expiratório forçado no primeiro segundo reduzido.128 . pelo volume expirado forçado no primeiro segundo (VEF1). cirurgia torácica. Os valores FEF25-75% também estão reduzidos Nas doenças pulmonares restritivas. A CVF corresponde à manobra em que uma capacidade vital é exalada durante esforço expiratório máximo. 50-60% e <50% são consideradas. Possui história prévia de tabagismo. moderada e grave. Quais são os achados possíveis na espirometria de pacientes com doença obstrutiva pulmonar e doença restritiva pulmonar? As doenças obstrutivas pulmonares cursam com alteração do fluxo expiratório. A capacidade vital é a soma do volume de reserva inspiratória. 4. enquanto relações entre 60-70%. doença neuromuscular. estado físico II (ASA) por hipertensão arterial controlada (captopril). pela ventilação voluntária máxima (VVM) e curvas de fluxo-volume. obesidade mórbida.

aumento da pressão de vias aéreas. Como se comporta a distribuição do fluxo sanguíneo durante a ventilação pulmonar em um paciente em decúbito lateral? O fluxo sanguíneo no pulmão dependente é significativamente maior do que o fluxo no pulmão não-dependente. oclusão vascular). ocorre deslocamento da curva de dissociação de CO2 para a esquerda. 5. Já o efeito Haldane descreve alteração da curva de dissociação da hemoglobina/CO2 pela oxigenação da hemoglobina. aumentado a sua oferta aos tecidos periféricos. O fluxo que passa por alvéolos muitos ventilados elimina elevada quantidade de CO2. para que o sangue consiga captar mais CO2. hipertensão arterial e tempestade tireoidiana) e falha do absorvedor de CO2. Quais os mecanismos de hipercapnia durante a anestesia? Os mecanismos de hipercapnia são devidos a hipoventilação (redução do drive ventilatório. O efeito Bohr descreve a influência da PaCO2 e dos íons H+ na curva de dissociação da hemoglobina/O2. embolia pulmonar. Caso 5 Paciente com 60 anos de idade será submetido a lobectomia superior esquerda. aumento da resistência de vias aéreas e redução da complacência). A oxigenação da hemoglobina reduz a afinidade do CO2 e a curva de dissociação é deslocada para a direita e o CO2 é eliminado pelos pulmões. Possui diagnóstico prévio de adenocarcinoma de pulmão. a relação ventilação/perfusão é menor do que 1.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . Quando há queda da PaO2. A hipocapnia e alcalose desviam a curva de dissociação da hemoglobina/O2 para a esquerda e aumentam a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. Os antecedentes da história clínica mostram tabagismo de 20 cigarros ao dia nos últimos 40 anos. No entanto o fluxo sanguíneo aumenta de valores muito baixos a valores máximos de modo mais rápido que a ventilação alveolar. A espirometria mostra um padrão obstrutivo moderado. O exame físico mostra aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax.Capítulo VII . Como se comporta a distribuição da relação ventilação/perfusão pulmonar? Tanto o fluxo sanguíneo quanto a ventilação pulmonar aumentam a medida que se deslocam do topo para a base pulmonar. Quais as implicações das desigualdades da relação ventilação/perfusão nos valores de PaCO2 e PaO2? Os alvéolos poucos ventilados tende a reter CO2 e não captar O2 suficiente. 1. 3. tremores. posicionamento inadequado. liberação de catecolaminas. aumento da ventilação do espaço morto (hipotensão arterial. Descreva o efeitos Bohr e Haldane. no pulmão como um todo. A hipercapnia e a acidose desviam esta curva para a direita e reduzem a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio.129 2. 4. mas não capta um aumento proporcional de O2 devido às características da curva de dissociação da hemoglobina nessa região. A média da distribuição do fluxo sanguíneo pulmonar no paciente em decúbito lateral consiste em . Dessa forma. redução do murmúrio vesicular e roncos em pulmão esquerdo. aumento da produção de CO2 (hipertermia. reduzindo a entrega aos tecidos.

associado a destruição parenquimatosa circunvizinha. Como se comporta a ventilação em um paciente em decúbito lateral após indução anestésica. As razões para isso são: • a redução da capacidade residual funcional após a indução anestésica que posiciona cada pulmão em posições diferentes da curva pressão-volume(complacência). instala-se o reflexo de vasoconstrição pulmonar hipóxica. A diferença (80%) passa a perfundir o pulmão em posição inferior durante a ventilação monopulmonar. Como se comporta a ventilação em um paciente em decúbito lateral antes da indução da anestesia? A ventilação é aumentada no pulmão dependente quando comparada ao pulmão não-dependente. Como consequência o pulmão não-dependente será hiperventilado enquanto o pulmão dependente será hipoventilado. O fluxo sanguíneo no pulmão em posição superior é reduzido para 20% do fluxo sanguíneo pulmonar total. há aumento da resistência vascular pulmonar regional e redução do fluxo sanguíneo nesse pulmão. Caso 6 Paciente de 45 anos com extenso abscesso pulmonar esquerdo. 3. • as vísceras abdominais são deslocadas cefalicamente e impedem a expansão do diafragma. com possibilidade de ampliação da cirurgia para pneumectomia. Isso acarretará importantes alterações da relação ventilação/perfusão. . Como se comporta a ventilação em um paciente em decúbito lateral após a indução anestésica e abertura do tórax? O pulmão não-dependente não possui restrição da parede torácica. 5. O fluxo sanguíneo do pulmão não-dependente (superior) acarretará um efeito shunt de 20% caso o mecanismo de vasoconstrição pulmonar hipóxica esteja intacto. 2. Como se comporta a distribuição do fluxo sanguíneo durante a ventilação monopulmonar em um paciente em decúbito lateral? Quando o pulmão em posição superior não é ventilado. 4.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . ainda com o tórax fechado? Nessa situação existe o desvio do fluxo ventilatório para o pulmão não-dependente. Consequentemente. e a sua complacência efetiva total será a do parênquima pulmonar. A aplicação de PEEP melhora a ventilação no pulmão dependente porque o posiciona em uma região melhor da curva de pressão-volume. • o posicionamento inadequado do paciente pode comprometer a expansão do pulmão dependente. • o mediastino impede fisicamente a expansão do pulmão dependente.Sistema Respiratório 40% do fluxo sanguíneo total perfundindo o pulmão não-dependente e 60% do fluxo sanguíneo total perfundindo o pulmão dependente.130 . • o posicionamento do diafragma interfere na expansibilidade no pulmão dependente. indicado para lobectomia direita.

redução de volume pulmonar. bloqueadores brônquicos (Arndt®. 4. exposição cirúrgica – baixa prioridade (lobectomia média ou inferior.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . pneumectomia. cirurgia cardíaca minimamente invasiva). • o tubo endotraqueal de duplo-lúmen direito pode obstruir a abertura do lobo superior direito. Quais são as indicações da utilização da separação dos dois pulmões e/ou ventilação monopulmonar? As indicações absolutas são: isolamento de um pulmão para evitar contaminação (infecção e hemorragia maciça). Quais são as complicações da utilização do tubo endotraqueal de duplolúmen? As complicações da utilização do tubo endotraqueal de duplo-lúmen são o comprometimento da oxigenação arterial durante ventilação monopulmonar. • herniação do balonete. lavado broncopulmonar unilateral. em que a anatomia das vias aéreas superiores não favoreça a . exposição do mediastino. Contudo há maior dificuldade para posicionamento e maior necessidade de reposicionamento dos bloqueadores brônquicos. procedimentos na coluna torácica. simpatectomia bilateral). cisto pulmonar unilateral. lobectomia superior. a laringite traumática e a sutura acidental com fixação do tubo. a ruptura da árvore traqueobrônquica. Quais são as técnicas de separação pulmonar? As técnicas de separação pulmonar incluem a utilização de tubos endotraqueais de duplo-lúmen (Carlens e Robertshaw). pacientes com calibre de vias aéreas que requeiram tubos menores que 35F e maiores que 28F. fistula cutânea broncopleural. 2. 3. com lesão de vias aéreas. Fuji® e Univent®) e tubos endobrônquicos. quando utilizado volume excessivo para a insuflação. Quais são as maiores causas de falha no posicionamento de um tubo endotraqueal de duplo-lúmen? Existem algumas causas de falha de posicionamento do tubo endotraqueal de duplo-lúmen: • posicionamento do lado oposto ao do brônquio fonte pretendido. Quais são as contra-indicações relativas para a utilização do tubo endotraqueal de duplo-lúmen? Existem algumas contra-indicações relativas à utilização do tubo endotraqueal de duplo-lúmen: pacientes com estômago cheio.131 1. • a abertura do lobo superior esquerdo pode ser obstruída pelo tubo endotraqueal de duplo-lúmen esquerdo.Capítulo VII . Estudo comparativo entre os tubos endotraqueais de duplo-lúmen e os bloqueadores brônquicos mostra que há equivalência na exposição cirúrgica quando se utilizam os tubos de duplo-lúmen e bloqueadores brônquicos. ressecções segmentares. • posicionamento de modo proximal à carina e ambos os lumens podem estar posicionados na traquéia. toracoscopia vídeo-assistida As indicações relativas são: exposição cirúrgica – alta prioridade (aneurisma de aorta torácica. 5. Cohen®. e. controle da distribuição da ventilação (fistula brocopleural. e. com obstrução da luz brônquica. ressecção esofágicas. lesão da arvore traqueobrônquica. • posicionamento de modo distal à carina e ambos os lumens podem estar posicionados em um brônquio-fonte.

Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII .0 (FiO2=1. ajuste da frequência respiratória com o objetivo de manter a PaCO2 entre 35 e 40 mmHg e monitorização contínua da oxigenação e ventilação. . circunferência do pescoço alargada.kg-1. Após a indução anestésica habitual. as influências neurais (sistema nervoso autônomo) e os efeitos de hormônios dentro do leito vascular pulmonar são os responsáveis por esses processos. óxido nitroso e isoflurano. A produção de mediadores tissulares locais como o óxido nítrico (NO). O espaço morto fisiológico corresponde aos alvéolos ventilados e que não são perfundidos. uso de fração inspirada de oxigênio de 1. dentes proeminentes. Em caso de diminuição da PaO2. intubação endobrônquica com tubo de RobertShaw e manutenção da anestesia com oxigênio. 1.0). as concentrações de gases alveolares (PAO2). Ambos os processos atuam alterando a resistência vascular pulmonar. Caso 7 Paciente com idade de 24 anos foi submetido à simpatectomia torácica assistida por vídeo. • evitar sobrecarga hídrica. 2. o paciente foi posicionado e conectado ao ventilador do aparelho de anestesia com um extensor de tubo traqueal. • administrar PEEP (5 a 10 cmH2O) no pulmão dependente. • realizar manobras de recrutamento alveolar. • clampear a artéria pulmonar (pneumectomia). pode-se utilizar a estratégia de: • checar a posição do tubo endotraqueal de duplo lúmen com fibroscopia. Os processos conhecidos como ativos também determinam o tônus vascular pulmonar. Pode ser dividido em espaço morto anatômico e espaço morto fisiológico.Sistema Respiratório inserção segura do tubo (retrognatismo. • realizar ventilação intermitente nos dois pulmões. Qual a definição de espaço morto? Espaço morto é a parte do volume corrente que não participa das trocas gasosas durante o ciclo respiratório. • checar o estado hemodinâmico. utilização de volume corrente entre 6 e 10 mL.kg-1. laringe anteriorizada) e pacientes com doença critica intubados e que não tolerem interrupção temporária da ventilação mecânica. Quando se iniciou a ventilação monopulmonar. Quais são os determinantes não-gravitacionais da resistência vascular pulmonar e da distribuição do fluxo sanguíneo? Os determinantes não-gravitacionais da resistência vascular pulmonar são passivos e ativos. seja pela capacidade de limitada do leito vascular pulmonar absorver grandes aumentos do débito cardíaco. instalou-se hipoxemia. • administrar CPAP (10 cmH2O) no pulmão não-dependente.132 . O espaço morto anatômico é composto pelas estruturas de condução das vias aéreas que não possuem capacidade de troca gasosa e corresponde a aproximadamente 2mL. seja pela interferência do volume/pressão alveolar sobre os capilares pulmonares. Como deve ser o manuseio da ventilação monopulmonar? O manuseio inicial deve ser pautado pela ventilação dos dois pulmões tão logo quanto possível. Os processos passivos são constituídos pelo debito cardíaco e pelo volume pulmonar. 3.

prostaglandinas D2 (PGD2). . 1. optou por trocar a técnica anestésica por anestesia geral venosa total. Caso 8 Paciente de 71 anos. A atuação do SNAS ocorre também em receptores 2-adrenérgicos e beta2adrenérgicos. Quais os efeitos dos agentes anestésicos inalatórios sobre a vasoconstrição pulmonar hipóxica (VPH)? Estudos mostram que os agentes halogenados inibem a vasoconstrição hipóxica pulmonar de modo dosedependente. O anestesiologista. enquanto a vasoconstrição ocorre apenas sob a musculatura lisa (endotelina. E1 (PGE1). ADP. Quais a moléculas tissulares locais estão envolvidas no controle ativo do tônus vascular pulmonar? A vasodilatação é causada por ações na musculatura lisa (óxido nítrico) e no endotélio (endotelina e prostaglandina I2). O que é vasoconstrição pulmonar hipóxica? É um mecanismo adaptativo que redistribui o fluxo sanguíneo de áreas mal ventiladas para áreas com melhor ventilação. Outros sistemas não-adrenérgicos e não-colinérgicos são responsáveis pela mediação de vasodilatação pulmonar. mas exibindo com resposta a vasodilatação pulmonar. vasopressina.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . norepinefrina. Em seguida. ATP. tromboxano e leucotrieno). angiotensina II. prostaglandina F2. O que pode ocorrer com os hormônios e autacóides durante a passagem pela circulação pulmonar? Os autacóides e hormônios ativados são angiotensina I e ácido araquidônico. ocitocina. Alguns hormônios e autacóides são inativados quando passam pela circulação pulmonar como 5–hidroxitriptamina. leucotrienos.Capítulo VII . Qual é a influência do sistema nervoso sobre a vasculatura pulmonar? O sistema nervoso autônomo simpático (SNAS) causa vasoconstrição pulmonar mediada pela ação dos receptores 1-adrenérgicos. 2. endotelinas. O sistema nervoso parassimpático causa vasodilatação mediada pelo receptor M3 em um processo dependente de óxido nitroso. Dopamina. 3. O óxido nitroso exerce um efeito insignificante do ponto de vista clínico na inibição do reflexo de VPH. portador de hipertensão arterial sistêmica tratada encontra-se no trans-operatório de pneumectomia sob anestesia geral inalatória. epinefrina. O objetivo fisiológico é melhorar a relação ventilação/perfusão. No momento em que se iniciou a ventilação monopulmonar o paciente passou a apresentar quadro de hipoxemia. A vasoconstrição pulmonar hipóxica é provavelmente uma ação direta sobre a célula muscular lisa desencadeada pela cadeia transportadora de elétrons mitocondrial após formação de espécies reativas de oxigênio que servem como segundo mensageiro e aumentam a concentração de cálcio intracelular.133 4. a pedido do cirurgião. adenosina. 5. E2 (PGE2) e F2 (PGF2). Os agentes anestésicos venosos causam inibição mínima do reflexo. peptídeo natriurético atrial. prostaglandina I2 (PGI2) e prostaglandina A2 (PGA2) não são metabolizados pelos pulmões. optou por uma intubação seletiva com o tubo de Robertshaw. bradicinina. histamina. AMP.

relativa estabilidade cardiovascular e não reduzem a PaO2 durante a ventilação monopulmonar. propofol e rocurônio. anestesia como altas concentrações de oxigênio sem perda da analgesia. Pacientes com via aérea segura são aqueles que não apresentam sintomas e possuem diâmetro de vias aéreas maior que 50% do normal. eliminação rápida (diminuição da hipoventilação do pós-operatório). 5. As relacionadas ao tronco braquiocefálico são redução do fluxo sanguíneo para a artéria carótida direita e artéria subclávia direita. broncodilatação.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . A intubação traqueal foi realizada com tubo traqueal convencional e a manutenção da anestesia geral foi realizada com isoflurano. lesão do nervo laríngeo recorrente. Quais são as contra-indicações relativas para a mediastinoscopia? Algumas contra-indicações relativas para a realização da mediastinoscopia são: mediastinoscopia prévia. administração de altas frações inspiradas de oxigênio (em oposição ao óxido nitroso). Que fatores devem ser avaliados para a segurança da indução anestésica no pré-operatório em um paciente com tumor mediastinal? A estratificação deve considerar a presença de sintomas e o diâmetro da árvore traqueobrônquica avaliada pela tomografia computadorizada.Sistema Respiratório 4. redução da reatividade das vias aéreas. 3. 1. Quais são as complicações que podem ocorrer durante a mediastinoscopia? As estruturas localizadas no mediastino podem ser comprimidas ou lesadas pelo aparelho utilizado na mediastinoscopia. há o risco de hemorragia da veia cava quando estiver presente a síndrome da veia cava superior. obstrução de veia cava superior. Quais são as vantagens de se utilizar anestésicos intravenosos na anestesia geral para cirurgia torácica? Os agentes opióides proporcionam como vantagens a ausência de efeitos hemodinâmicos adversos. pneumomediastino. Quais são as vantagens da utilização de agentes anestésicos halogenados na manutenção da anestesia geral para anestesia em cirurgia torácica? As vantagens são redução da irritabilidade das vias aéreas. hemotórax e quilotórax. A compressão da traquéia pode acarretar dificuldade ventilatória e reflexo de tosse. As complicações relacionadas à aorta torácica são a ruptura e a bradicardia reflexa. a não interferência com o reflexo de VPH regional e ótima oxigenação durante a ventilação monopulmonar. Por fim. uma transição lenta da cirurgia para o período pós-operatório. redução da quantidade de agentes halogenados para a manutenção da anestesia. Caso 9 Paciente de 32 anos foi submetida mediastinoscopia para diagnóstico de possível câncer de pulmão. mediastinite. A paciente foi induzida com fentanil. Outras complicações que podem ocorrer nessa situação são pneumotórax. Pacientes com potencial dificuldade .134 . desvio de traquéia e aneurisma de aorta torácica. 2. No trans-operatório evoluiu com bradicardia.

5. A idade superior a 60 anos. Caso 10 Paciente com 52 anos de idade foi submetido à bulectomia unilateral sob anestesia geral e intubação seletiva. Após êxito durante o procedimento anestésico-cirúrgico foi encaminhado à Unidade de Terapia Intensiva ainda intubado e em ventilação mecânica. A fisiopatologia da função pulmonar após cirurgia torácica mostra redução dos volumes pulmonares (ressecção de volumes pulmonares. história de fibrilação atrial e hipertensão arterial sistêmica são fatores de risco independentes associados à fibrilação atrial no pós-operatório.kg-1. e. atelectasias. Que parâmetros devem ser utilizados na ventilação mecânica deste paciente? A ventilação deve ser ajustada para o desenvolvimento do menor nível de pressão de vias aéreas. uma vez que pacientes submetidos à cirurgia torácica geralmente tem uma doença pulmonar pré-existente. disfunção diafragmática e da musculatura intercostal.5% a 33% sendo a mais comum o flutter/fibrilação atrial. com o intuito de reduzir a possibilidade de pneumotórax e minimizar a fuga aérea no tecido pulmonar remanescente.6 e 1. A incidência aumenta com a idade e a quantidade de tecido pulmonar ressecado. adultos com sintomas leves ou moderados com diâmetro inferior a 50% do normal. . Qual a incidência de arritmias após ressecção pulmonar? Resposta: A incidência de arritmias atriais é de 12. • Ventilação mandatória intermitente com frequência respiratória que permita manter PaCO2 próximo a 40 mmHg.135 de manuseio mostram sintomas graves em repouso ou estreitamento de vias aéreas maior que a metade do considerado normal em crianças. e. edema pulmonar e diminuição do débito cardíaco). e no pós dor na incisão operatória e insuficiência em respirar de maneira profunda e tossir. Diversos graus de incerteza sobre a segurança da indução anestésica ocorrem nas seguintes situações: crianças com sintomas leves e moderados com diâmetro superior a 50% do normal.0. 4. enquanto o pulmão dependente é comprimido e desenvolve edema pós-operatório. restrição da ventilação (comprometimento da capacidade residual funcional. restrição torácica. crianças ou adultos incapazes de quantificar os sintomas. quando o pulmão não-dependente possui limitação funcional por ressecção ou trauma. Para a maioria dos pacientes submetidos à toracotomia que necessitem de suporte ventilatório no pós-operatório os seguintes parâmetros podem ser utilizados: • Volume corrente: 6 a 10 mL. da capacidade vital forçada. • Fração inspirada de oxigênio (FiO2) entre 0. edema pulmonar e retenção de secreções). 1. gênero masculino. atelectasia.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos . diminuição da ventilação) e restrição das trocas gasosas (desequilíbrio da relação ventilação-perfusão.Capítulo VII . Quais são as razões de complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia torácica? Existe um somatório de razões estão relacionadas ao período pré-operatório. ao transoperatório.

redução da sedação e complicações pulmonares). sobretudo quando utilizada no contexto da analgesia controlada pelo paciente (redução da dor pós-operatória. diminuição da quantidade de fármacos utilizados. 4. o bloqueio paravertebral. dilatação de vias aéreas e manobras gerais de cuidado). Essa intervenção pode ser alcançada por intermédio de um regime de cuidado respiratório (remoção de secreções. Quais são as condições ideais para que um paciente seja extubado? O paciente dever preencher os seguintes critérios: • PaO2 adequada. No entanto. a analgesia peridural torácica e a analgesia interpleural são técnicas utilizadas no pós-operatório de cirurgia torácica.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . • ausência de instabilidade ou insuficiência de sistemas orgânicos. • pico de força inspiratória mais negativa que 25 cmH2O.Sistema Respiratório Essas medidas devem ser adotadas após a troca do tubo traqueal de duplo-lúmen por um tubo traqueal normal. Essa técnica causa uma disfunção reversível dos nervos intercostais com duração de duas a três semanas e recuperação completa da função após um a três meses.136 . • frequência de disparo da ventilação mandatória intermitente < 1 irpm.5. o bloqueio intercostal. .5. os opióides quando utilizados por via venosa têm como inconveniente a possibilidade de depressão respiratória e a possibilidade de levar à hipoventilação e formação de atelectasias. 2. Como pode ser feita analgesia do paciente submetido à cirurgia torácica? A analgesia venosa. a analgesia subaracnóidea. • PEEP < 10 cmH2O. diagnóstico e tratamento de infecções. a crioanalgesia. • radiografia de tórax equivalente ao estado pré-operatório ou com melhora importante de outra condição aguda. A crioanalgesia pode ser utilizada como analgesia de longa duração sobre os nervos intercostais. Isso pode ser obtido através da titulação do valor de pressão expiratória final de vias aéreas (PEEP). O passo seguinte deve ser reduzir o valor de PEEP até que esse seja menor que 10 cmH2O.kg-1. 3. mas possui ação limitada em relação à função diafragmática e possibilidade de intoxicação por anestésicos locais e bloqueio simpático. A analgesia venosa pode proporcionar excelente analgesia nos indivíduos. Como deve ser realizado o desmame da ventilação mecânica? A primeira etapa deve ser reduzir a fração inspirada de oxigênio (FiO2) até que a mesma seja menor que 0. É importante ressaltar que durante todo o período de ventilação mecânica. • FiO2 < 0. • frequência ventilatória espontânea < 20 irpm. e desmame da ventilação devese ter como objetivo manter a pressão arterial de oxigênio (PaO2) maior que 60mmHg. O último procedimento é diminuir a frequência de disparo da ventilação mandatória intermitente até que seja menor que uma incursão respiratória por minuto. O bloqueio de nervos intercostais pode reduzir a dor pós-operatória e melhorar a função pulmonar no pósoperatório. • PaCO2 em torno de 40 mmHg. • capacidade vital > 15 mL.

.155-189.Capítulo VII . Guyton AC. 2005. Anesth Analg. 6th Ed. Philadelphia. Ko R. Strang C et al. A utilização de opióides por via subaracnóidea ou o bloqueio de nervos intercostais são boas opções quando existe contra-indicação às técnicas anteriores. assim como a analgesia peridural somente com opióides determina a possibilidade de depressão respiratória e hipoventilação. Elsevier. 6th Ed.1847-1939. 11ª Ed.20:43–47. 7. de forma controlada pelo paciente (PCA). 5. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. Shah R et al.The use of air in the inspired gas mixture during two-lung ventilation delays lung collapse during one-lung ventilation.Anesthesia for Thoracic Surgery. Gal TJ . Quais são as vantagens da utilização da analgesia peridural torácica sobre os outros métodos? A associação de pequenas doses de opióides e baixas concentrações de anestésicos locais proporciona como benefícios a redução da incidência de bloqueio simpático e de bloqueio motor.107:1026–1040.Update on one-lung ventilation: the use of continuous positive airway pressure ventilation and positive end-expiratory pressure ventilation – clinical application.137 A analgesia por via subaracnóidea. Elsevier Churchill Livingstone. 2007.Anesthetic considerations in patients with previous thoracic surgery.22:23–30. Wilson WC . 2009. Curr Opin . Philadelphia. 2009.999-1016. Farber NE. 10. A técnica pode ser usada inclusive com bons resultados. 8. 2008. Campos JH . Hall JE – Tratado de Fisiologia Médica. em: Miller RD – Anesthesia.471-490. Curr Opin Anaesthesiol. 2005. Curr Opin Anaesthesiol. Grichnik KP. Amar D . McRae K.Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos .Pulmonary Function Testing. . 5. em: Miller RD – Anesthesia. Pagel PS. 6. Elsevier Churchill Livingstone. Uma revisão sistemática concluiu que analgesia peridural torácica com anestésicos locais associada a opióides ou o bloqueio paravertebral torácico com anestésico local são as opções recomendadas para a analgesia pós-operatória em cirurgia torácica. Anesth Analg. 11. . Elsevier Churchill Livingstone.Which device should be considered the best for lung isolation: double-lumen endotracheal tube versus bronchial blockers. analgesia de longa duração e qualidade de analgesia superior que a dos opióides utilizados isoladamente por via parenteral. Schilling T. a redução da ocorrência de depressão respiratória.22:18–22. Joshi GP. A combinação de opióides a baixas concentrações de anestésicos locais possibilita uma redução considerável dos efeitos adversos desses fármacos quando utilizados independentemente. diminuição da ocorrência de hipoventilação e formação de atelectasias. Darling G et al. 2005. 2009.20:27–31. A analgesia peridural torácica é um método que produz excelente analgesia. A ação dos anestésicos locais no espaço interpleural determina analgesia por ação sobre os nervos intercostais. sobre a cadeia simpática intratorácica e sobre terminações nervosas pleurais.Postthoracotomy atrial fibrillation. Philadelphia. 9. Campos JH . A analgesia regional interpleural ainda é uma técnica que não está estabelecida como de grande eficácia no controle da dor pós-operatória em cirurgia torácica. Curr Opin Anaesthesiol. Benumof JL. 3. 2006. 2. 6th Ed. 4. Warltier DC – Pulmonary Pharmacology. Bonnet F. 2007. Shaw A . Kozian A.A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia. Curr Opin Anaesthesiol. Rio de Janeiro. em: Miller RD – Anesthesia.Update on selective lobar blockade during pulmonary resections.108:1092–1096.

Curr Opin Anaesthesiol. em: Miller RD – Anesthesia.Choosing a lung isolation device for thoracic surgery: a randomized trial of three bronchial blockers versus double-lumen tubes.177232.1847-1939. 6th Ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2006. Nagendran J. 2005. Anesth Analg. em: Hardman JG.New concepts of the management of one-lung ventilation.Drugs used in the Treatment of Asthma. Hoskinson M et al.733-754. Philadelphia. Slinger P et al. 18. 2009. 2006. 2006. em: Miller RD – Anesthesia. 15. Lippincott Williams & Wilkins. 5th Ed.19:34–43. 790-812. Benumof JL – Anesthesia for Thoracic Surgery.An anesthesiologist’s guide to hypoxic pulmonary vasoconstriction: implications for managing single-lung anesthesia and atelectasis. 6th Ed. Stewart K. 16.138 . McRae K. 19. 2002. Curr Opin Anaesthesiol. . Wilson WC. 4th Ed. Philadelphia. Limbird LE. Philadelphia. Churchill Livingstone. 5th Ed. Philadelphia. 2006.813-855. 2006. Stock MC – Respiratory Function in Anesthesia. Benumof JL – Respiratory Physiology and Respiratory Function during Anesthesia.108:1097–1101. Cullen BF. em: Barash PG. Stoelting RK – Clinical Anesthesia. Stoelting RK. . Dierdorf SF – Anesthesia and Co-existing Disease. 20. Stoelting RK – Clinical Anesthesia. 2005. 17. 12. Undem BJ. Neustein SM. Elsevier Churchill Livingstone. McGraw-Hill. 10th Ed. 14. Philadelphia. Eisenkraft JB. 13. Gilman AG – Goodman and Gilman´s the Pharmacological Basis of Therapeutics.19:26–33. Cullen BF. Cohen E – Anesthesia for Thoracic Surgery. Lichtenstein LM . Elsevier Churchill Livingstone. Narayanaswamy M. Wilson WC.Sistema Respiratório Anaesthesiol. 2001. .Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII . em: Barash PG. 679-722. Sentürk M .19:1–4.

Capítulo VIII Anestesia em Pediatria Ana Maria Menezes Caetano Nádia Maria da Conceição Duarte .

Geralmente. incoerente. chorando muito e com aspecto de assustada. Comumente o delírio ocorre nos primeiros 30 minutos da recuperação da anestesia. A agitação do acordar (AA) é um estado de agitação moderada e inquietude mental.140 . Delírio é uma síndrome psiquiátrica complexa que inclui transtornos visuais. estava agitada e chorando muito. Vários fármacos. foi submetido a anestesia geral inalatória com sevoflurano. Os fatores relacionados com o paciente são: idade (2 a 5 anos).Anestesia em Pediatria Caso 1 Menino de 3 anos de idade. barbitúricos e metoclopramida podem contribuir para transtornos comportamentais pós-anestésicos. delirium de emergência e as mudanças comportamentais mal-ajustadas pósoperatórias são tidos como fenômenos intimamente relacionados. menos social). observaram que o temperamento e a baixa sociabilidade da criança e a ansiedade dos pais durante a separação são fatores de risco para altos graus de ansiedade na criança no período perioperatório. A incidência de DE/AA depende da definição. Os fatores relacionados à cirurgia são: dor e tipo de cirurgia (amigdalectomia. Durante a avaliação pré-anestésica. técnica anestésica. indo até 2 semanas após a cirurgia. alucinações e agitação psicomotora. varia de 10 a 50%. são sugeridos como importantes em desencadear esses eventos. que diferentemente do delírio. Alguns fatores relacionados à anestesia. ao paciente e a medicações suplementares. idade. Explique esta ocorrência na sala de recuperação pós-anestésica. associada a bloqueio dos nervos íleo-hipogástrico e íleo-inguinal para correção cirúrgica de hérnia inguinal. não cooperativa. . Fortier e cols. é auto-limitado (5-15 min). incluindo os anticolinérgicos. Quais os fatores etiológicos para a ocorrência de Delirium de Emergência (DE) e Agitação de Emergência (AA)? A causa subjacente de DE/DA permanece desconhecida.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . sendo necessários cuidados de contenção para que não se machucasse. e freqüentemente resolve-se espontaneamente. cirurgia de ouvido médio e olhos). 1. Ao chegar à sala de recuperação pós-anestésica. à cirurgia. objetos ou pessoas. Os fatores relacionados à anestesia são: despertar rápido e anestesia com sevoflurano ou desflurano (mais que com propofol/remifentanil). e chutando. não tem mudança comportamental significativa. Alguns autores têm descrito esse evento como estado dissociado de consciência no qual a criança está irritável. os pais estavam ansiosos quanto ao procedimento e a criança se apresentava pouco sociável. Na atualidade não existe uma definição única para o DE. intransigente e com choro inconsolável. os pais relatam que a criança tem acordado subitamente durante a noite. A primeira mudança comportamental mal-ajustada da criança que pode ser evidente após a cirurgia é o de Delírio de Emergência (DE). procedimento cirúrgico e aplicação de medicação suplementar. ansiedade pré-operatória. pois ele tem apresentação clínica heterogênea. O comportamento belicoso tem sido mais descrito do que simplesmente inquietude e incoerência. A ansiedade pré-operatória. Tipicamente essas crianças não reconhecem ou identificam familiares. história de cirurgia prévia e temperamento (mais impulsivo. droperidol. com relação positiva entre a ansiedade da criança e a dor experimentada por ela. Dez dias após a cirurgia. mas pode chegar a 80%. 2.

Fatores como dor e características psicológicas têm sido mostrados como preditivos para tal fenômeno.Kg-1 • Fentanil IV ou intranasal:  IV: 1 g. posteriormente. cetamina.Kg-1 • Dexmedetomidina em infusão ou bolus:  Infusão: 0. O que ocorreu 10 dias após a cirurgia tem relação com o procedimento anestésico-cirúrgico? Provavelmente sim. Explique os fatos relatados pelos pais. Qual o tratamento e as condutas para a prevenção desses transtornos? • Midazolam VO: 0. Embora as mudanças comportamentais negativas sejam descritas após a ocorrência de DE/AA. perturbações no sono. Ansiedade dos pais e comportamento externalizado da criança predizem a eficiência do sono no período pós-operatório. aproximadamente. Foi submetida a anestesia geral balanceada. mudanças no comportamento diário da criança após cirurgia/anestesia também são descritos. Em recente metanálise. Cerca de 47% das crianças que se submetem a anestesia experimentam. .h-1  Bolus: 0.3 ou 0. a criança deve ser protegida para que não se machuque.Kg-1 • Cetoralaco IV: 1mg. No período pós-operatório.15 g. Caso 2 Criança de 4 anos de idade. Imediatamente após extubação traqueal. apatia e retorno à enurese. Vários estudos têm indicado que mais de 60% das crianças submetidas a cirurgia ambulatorial podem desenvolver mudanças comportamentais negativas dentro das 2 primeiras semanas após a cirurgia.Kg-1 • Clonidina IV ou caudal:  IV: 3 g. avaliando 37 artigos que incluíram 1. apresentou laringoespasmo com grave queda da saturação de hemoglobina. Além de mudanças no padrão do sono.2 g. alfa 2 agonistas e analgesia perioperatória tem efeitos profiláticos na prevenção de DE. embora as propriedades analgésicas desses fármacos não sejam as responsáveis por esta ação. os autores concluíram que a administração de propofol.Kg-1  Caudal: 1 a 3 g. não existe evidência de que DE/AA tenha impacto em desfechos a longo prazo.5mg.477 em grupos controle. 5.141 3. 4. Esses comportamentos podem ocorrer em mais de 44% das crianças nas 2 primeiras semanas após a cirurgia. Essas mudanças comportamentais negativas pós-operatórias incluem: perturbações do sono e da alimentação.Kg-1.695 pacientes em grupos de intervenção e 1. escalada para adenoamigdalectomia. sendo que. Exame físico normal.Capítulo VIII . 20% das mesmas continuam apresentando comportamento negativo por mais de 6 meses após a cirurgia.Kg-1 Durante o evento na sala de recuperação pós-anestésica.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . mudanças no padrão de sono são bem documentadas na criança e no adulto.Kg -1  Intranasal: 1 a 2 g. ansiedade da separação.

Quais os fatores de risco para a ocorrência de laringoespasmo perioperatório? Fatores relacionados à anestesia: plano anestésico insuficiente na indução ou emergência da anestesia. apendicectomias. Quais as principais causas de laringoespasmo e como reconhecê-lo? Laringoespasmo ocorre por estimulação em plano anestésico inapropriado durante a extubação. mas com ausculta silenciosa.Kg-1 de lidocaína IV ou 0. administrar 1mg. 3.2 a 0. respectivamente. extubar a traquéia usando a técnica da ”tosse artificial”. 2. obter acesso venoso após 2 minutos da indução com sevoflurano e proceder a intubação traqueal após confirmação de plano anestésico adequado.Anestesia em Pediatria 1. No laringoespasmo parcial há movimento do tórax. Fatores relacionados à cirurgia: amigdalectomia e adenoidectomia têm maior incidência. dilatação cervical.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . esperar o paciente abrir os olhos e acordar espontaneamente. A incidência em crianças maiores de 9 anos e entre 1 e 3 meses é de 1. entretanto.74% e 2. • Durante a emergência da anestesia: aspirar delicadamente sangue e secreções. colocar o paciente em posição lateral.142 . na presença de sangue ou secreções irritando as cordas vocais. anestesia com desflurano e anestesiologista menos experiente. medicação pré-anestésica com anticolinérgicos e benzodiazepínicos. mas está ausente no laringoespasmo completo. presença de IVAS (até 6 semanas antes da anestesia). acreditam ser importante definir laringoespasmo como completo ou parcial. retração intercostal e esforço respiratório. estridores e incompatibilidade entre o esforço respiratório do paciente e a pequena quantidade de movimento da bolsa reservatória. edema pulmonar por pressão negativa pós-obstrutivo 4%. O que é o laringoespasmo e qual sua epidemiologia no período perioperatório? O laringoespasmo pode ser definido como fechamento glótico devido a constrição reflexa dos músculos laringeais. aspiração pulmonar 3%. Um chiado característico (“cantado”) pode ser ouvido no laringoespasmo parcial. Aialami e cols. crianças expostas ao tabaco (fumantes passivos). muitos definem ambos como laringoespasmo. durante a extubação traqueal. . bradicardia 6% e dessaturação da hemoglobina 61%. Fatores relacionados ao paciente: quanto menor a idade maior a ocorrência. Como prevenir o laringoespasmo? Para prevenir o laringoespasmo. Foi definido laringoespasmo verdadeiro como fechamento completo da laringe causado por estimulação externa. descontinuar o anestésico inalatório.5%. estimulação por via aérea artificial. ausência de movimentação da bolsa reservatória e impossibilidade de ventilação. É identificado por vários graus de obstrução das vias aéreas. hipospádias e transplantes de pele também predispõem ao laringoespasmo. sugerem o seguinte algoritmo simplificado: • Antes e durante a indução da anestesia: identificar os fatores de risco. laringoscópio ou aspiração. A deterioração da oxigenação acontece rapidamente. podendo ser completo ou parcial.Kg-1 de propofol IV.5 mg.82%. uso de tiopental. Como é difícil fazer distinção entre laringoespasmo verdadeiro e espasmo glótico. No laringoespasmo completo há movimento de tórax. 4. com movimento torácico paradoxal. A incidência de morbidade resultante do laringoespasmo varia como a seguir: parada cardíaca 0.

se após manobra 6 houver melhora: 8. 3.02 mg. em que se necessita de recuperação rápida (ex: ressonância magnética. aprofundar a anestesia com anestésico volátil ou propofol. se não houver melhora.Kg-1 IM. retornando em seguida a estado de inconsciência. Em procedimentos sobre as vias aéreas (ex: broncoscopias). Avaliar a entrada de O2 pelo movimento da bolsa reservatória (se não houver. executar as manobras dos itens 5A e 5B da sequência acima. 1. Se o laringoespasmo for parcial: 1. nem acesso venoso: 5.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos .B.02 mg.Kg-1 IM e chamar ajuda. seguir os passos abaixo: 5. para a continuação da cirurgia (wake up test). Manter o CPAP. para promover hipotensão controlada e quando houver necessidade de realização de potencial evocado motor e auditivo ou do wake-up test. escalada para cirurgia de artrodese de coluna torácica para correção de grave escoliose. Iniciar manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e suporte avançado à vida. se não houver melhora: 7. Em que situações a anestesia venosa total é bem indicada na criança? • • • • • • • • Durante cirurgia para instrumentação da coluna. é laringoespasmo completo. com O2 a 100 % e manobra de vias aéreas. endoscopia gastrointestinal). Se houver laringoespasmo completo: 4. independentemente do acesso venoso. Reconhecer o laringoespasmo 2. . A técnica de escolha foi anestesia venosa total (AVT). Em crianças com risco aumentado de náuseas e vômitos no pós-operatório. executar o item 8. é laringoespasmo parcial). 2. Em grandes cirurgias. atropina 0. para que movimente a área inervada pelas estruturas que estarão sendo manipuladas. na tentativa de converter para laringoespasmo parcial. Em procedimentos neurocirúrgicos. Em procedimentos muito dolorosos ou radiológicos rápidos. se não houver melhora. Administrar succinilcolina 3-4 mg.A. para controle da pressão intracraniana e proteção metabólica cerebral. Estabilizar e continuar a anestesia. se houver melhora. para controle de respostas autonômicas. a criança deverá ser despertada pelo anestesiologista.Capítulo VIII . após as manobras 5A ou 5B: 6. Hampson-Evans e cols. atropina 0. Eliminar os estímulos. sugerem a utilização do algoritimo elaborado pelo MEPA (Managing Emergencies in Pediatric Anesthesia (MEPA): a National Collaborative Simulation Project): 1.Kg-1 IV. Aplicar CPAP (pressão positiva contínua de vias aéreas). Durante o procedimento. Reavaliar a entrada de O2 com CPAP. Considerar a manobra de puxar a mandíbula para frente. Como tratar o laringoespasmo? Após laringoespasmo estabelecido. aspiração de medula óssea.Kg-1 IV ou propofol IV. Em crianças submetidas a anestesias repetidas (ex: radioterapia). Em crianças com risco de hipertermia maligna. Caso 3 Criança de 8 anos de idade.143 5. Administrar succinilcolina 1-2 mg. ventilação com O2 a 100% e atentar para a possibilidade de intubação traqueal. se não houver melhora e o acesso venoso já estiver estabelecido. se houver algum movimento.

Necessidade de veia canulada. 3.144 . Desta forma. os valores de BIS são difíceis de interpretar. na criança.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . esta variação acaba por acarretar dificuldades na utilização de modelos farmacocinéticos utilizados nos adultos para estes pequenos pacientes. o BIS ainda carece de melhoramentos no seu desempenho para uso em crianças. Em níveis plasmáticos mais elevados de propofol. associando-se a aumento das necessidades anestésicas. devido ao processo de crescimento e maturação. quais as desvantagens da AVT sobre outras técnicas? • • • • • Dor à injeção de propofol. com relação aos adultos? Propofol Os recém-nascidos são mais sensíveis e têm menores necessidades de anestésicos. Em Anestesia Pediátrica. as crianças necessitam de doses mais elevadas de propofol. A monitorização da profundidade anestésica tem se tornado cuidado padrão na anestesia e validação de técnicas em adultos. porém este fármaco tem meia vida contexto sensitiva constante em todas as idades. Nos lactentes. lactentes e pré-puberes).nascidos. Porém.Anestesia em Pediatria 2. Em anestesia pediátrica. as crianças necessitam de doses de infusão de remifentanil duas vezes maiores que os adultos. para um dado paciente. Necessidade de bombas de infusão. Menos agitação ao despertar (delírio). Menor incidência de náuseas e vômitos pós. e têm uma meia vida contexto sensitiva maior. Considerando o mesmo estímulo doloroso. Menor poluição ambiental. Meia vida contexto sensitiva maior. quais as vantagens da AVT sobre outras técnicas? • • • • • Bom controle do plano anestésico. Remifentanil O remifentanil não rompe a transmissão colinérgica. novamente não podendo ser interpretados como fiéis ao esperado pela concentração plasmática. As doses devem ser . Nas crianças. os parâmetros deste monitor tendem a uma variação exagerada. Quais as características farmacocinéticas e farmacodinâmicas na utilização do propofol e do remifentanil nas crianças. Maior variabilidade farmacocinética e farmacodinâmica interindividual. Nos pré-púberes (de 3 anos de idade à puberdade). e por isso não desencadeia alterações cognitivas no pós-operatório. De uma forma geral. com necessidades de doses de infusão maiores (propofol). os parametros do BIS nao acompanham de forma fidedigna os ajustes de concentração. devendo a sua farmacocinética ser considerada igual. existe uma grande variabilidade interindividual nas várias faixas etárias (recém. Enquanto em níveis plasmáticos mais baixos. Estabilidade cardiovascular. 4.operatórios. que é específica para as diferentes faixas etárias. naquele momento. os volumes intercompartimentais são duas vezes maiores e o clearence 50% maior que nos adultos. o volume de distribuição e clearence se elevam.

prevenção e tratamento de delirium pós-operatório e como fármaco adjuvante dos hipnóticos e analgésicos durante o transoperatório. Caso 4 Criança nascida de parto vaginal sem complicações apresenta salivação excessiva. 5. Em dose clínica. A mais prevalente (80%) é a do tipo III-B.Doença neuromuscular . na anestesia venosa em crianças? A cetamina tem alto clearence e baixa meia vida contexto sensitiva em infusões de até 2 horas.Capítulo VIII .145 adequadas às necessidades clínicas e aos parâmetros farmacodinâmicos. 1. 2. por inibição da apoptose. que pode ser utilizado com propiredade ansiolítica. na sedação associada à anestesia regional ou à cetamina. É bem indicada em crianças nas seguintes situações: .Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . Durante a primeira mamada. Quais as características da dexmedetomidina e da cetamina.Risco de hipertermia maligna . A. apresentou cianose. com o esôfago distal conectado à traquéia por fístula junto à carina. Que outras malformações estão associadas a fístulas traqueoesofágicas? Quase 50% de crianças com AE têm também anomalias congênitas significativas. Existem 5 maiores apresentações de AE e FTE. tem indicações em: medicação pré-anestésica. sedativa e analgésica. Em modelos experimentais. Essas anomalias são conhecidas como associação de VATER (V.anal.traqueo-esofágica. TE. Estudo radiológico de tórax identificou atresia de esôfago (AE) com fístula traqueo-esofágica (FTE) distal. 3. A dexmedetomidina é um alfa-2 agonista altamente seletivo. O que o anestesiologista deve avaliar para se antecipar às dificuldades que pode encontrar para executar a anestesia neste caso? A existência de pneumonia por aspiração. O risco de impossibilidade de ventilar devido à grande dimensão da fístula.Cardiopatia cianótica (não agrava o shunt direita-esquerda). Qual a epidemiologia da AE e sua apresentação mais frequente? A prevalência de AE com FTE é de aproximadamente 1:3000 a 1:4000 nascidos vivos.cardíaca e L. É útil para realização de broncoscopias.renal) ou associação de VACTREL (VATER + C. Em crianças. A ocorrência de super distensão do estômago por entrada de ar diretamente da fístula. R. Cirurgia corretiva foi agendada para iniciar em duas horas.membros). há evidências de que promove neuroproteção em cérebros em desenvolvimento. um ecocardiograma para avaliar se existe transposição do arco aórtico e cardiopatia congênita deve ser realizado antes da anestesia. assim. Pode ser utilizada em sedação.vertebral. analgesia ou anestesia. tosse e agitação.Choque hipovlêmico . . Qualquer criança com AE ou FTE deve ser suspeita de ter outras malformações. que consiste em esôfago proximal em alça cega. produz estabildade hemodinâmica e mínima depressão respiratória.

antes da correção da fístula. passando de bilateral para de um só pulmão. visto que 30% delas necessita de reintubação para limpeza das secreções. Seus exames laboratoriais são: Na+ 130. com frequência cardíaca de 168 bpm.Anestesia em Pediatria A vigência de anomalias associadas.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . evitando assim a grande distensão do estômago. Além da monitorização padrão. habitualmente. enquanto outras preferem que a criança permaneça intubada. para identificar intubação brônquica. intencionalmente. está agendado para cirurgia de piloromiotomia.operatório. pela excreção de urina alcalina com perda de sódio e potássio. As crianças com a coexistência de cardiopatias podem se beneficiar de altas doses opióides. Tem história de vômito não bilioso nos últimos 5 dias. Cl.146 . Pode ocorrer que. pode alterar a ventilação. especialmente a presença de ducto arterioso patente (shunt) e outras cardiopatias congênitas. introduzida no brônquio direito e. de apenas 1 a 2 mm. e o paciente deve ser mantido em céfalo-aclive de 30 graus. pois pequena movimentação. ou mesmo para a fístula .Qual a fisiopatologia da estenose hipertrófica de piloro e o que é preocupante para o anestesiologista? A estenose hipertrófica de piloro manifesta-se. do pH sérico. Após a cirurgia. A intubação traqueal deve ser procedida com a criança acordada ou levemente sedada. Quais as considerações pós-operatórias mais importantes? Algumas equipes médicas preferem a extubação na sala de cirurgia. Ao exame.Manutenção. inicial. então. deve-se manter a ventilação com tempo inspiratório maior. associados a relaxantes musculares. frequência respiratória de 54 irpm e pressão arterial de 73 x 35 mmHg. deve-se colocar um estetoscópio na axila esquerda. apresenta-se letárgico.85 e K+ 2. Caso 5 Criança do gênero masculino. A manutenção da anestesia pode ser feita com anestésico inalatórios ou venosos. seja necessária a realização de uma gastrostomia. As respostas fisiológicas do sistema renal aos vômitos são: . é comum que essas crianças retornem várias vezes. A sonda deve ser bem fixada. com vômitos não biliosos. pesando 3. Como induzir a anestesia e proceder a intubação traqueal neste paciente? Um cateter deve ser colocado no esôfago. para melhor controle de respostas autonômicas. passada através da carina. 1. com 2 semanas de idade. A necessidade e a disponibilidade de cuidado intensivo pós. para nutrição e espera pela resolução da pneumonia. . 5. com drenagem contínua de saliva. recuada lentamente.5 Kg. A sonda traqueal deve ser.5. entre a segunda e sexta semana de vida. pode ocorrer estenose de esôfago e traqueomalácia. e submetidas a anestesias para controle e correção dessas sequelas. Esta manobra garante que a extremidade distal da sonda ultrapassou a fístula. até que a ausculta do pulmão esquerdo seja obtida. no intuito de reexpandir o pulmão e desfazer as atelectasias absortivas nos segmentos pulmonares. Após o fechamento da fístula. 4.

A etiologia é desconhecida. A hemoconcetração pode resultar em policitemia. A intubação traqueal pode ser feita com a criança acordada.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . quando submetida a procedimento anestésico-cirúrgico. alcalose metabólica com hipocloremia e hipocalemia. Apnéia pós-operatória tem sido descrita em crianças a termo e saudáveis após piloromiotomia. A hipocalcemia pode estar associada à hiponatremia. O pós-operatório geralmente cursa sem complicações. Como deve ser a extubação e o pós-operatório? Que complicações pósoperatórias podem ser esperadas? A traqueia deve ser extubada com a criança totalmente acordada e ativa. mas nunca uma emergência cirúrgica. pode-se prever choque hipovolêmico e acidose metabólica. Com a perda de fluídos e azotemia pré-renal. Como conduzir a anestesia dessa criança? O estomago deve ser bem aspirado. seguida por baixa dose de rocurônio (0. secundárias à hiperventilação e alcalose. e desidratação grave. Caso 6 Criança de 4 anos. História materna de vômitos incoercíveis.02 mg. Os pais referem que a criança é saudável. 3. A criança deve ser avaliada cuidadosamente e os seus distúrbios metabólicos graves corrigidos antes da cirurgia. Não deve ser feita indução inalatória. A opção por uma das técnicas vai depender da habilidade e da familiaridade do anestesiologista com as mesmas. é prudente a monitorização com oximetria de pulso e monitores de apnéia nas primeiras 12 horas de pós-operatório. 4. será submetido a orquidopexia sob anestesia geral balanceada.Kg-1) e succinilcolina (2mg. em consequencia da depleção de sódio e potássio. Esta é uma cirurgia de emergência? Esta é uma situação de urgência. . mas pode ser devido a mudanças no líquido cérebro-espinhal. embora atualmente a maioria dos diagnósticos seja feito por ultrassonografia e não mais por exame radiológico simples com contraste. ocasionalmente preenchido por contraste radiológico. A alimentação deve ser logo reiniciada. As maiores preocupações para o anestesiologista são: estomago cheio. aumentando ainda mais a alcalose metabólica.Kg-1). 5.147 Secreção subsequente de urina ácida (acidose paradoxal). Qual o preparo pré-anestésico? A reposição de volume intravascular e correção de cloro e potássio são prioridades. Portanto. pois vômito durante a indução pode levar a aspiração pulmonar.Kg-1). A colocação de sonda orogástrica deve ser feita para remover o conteúdo gástrico residual. ou através de indução em seqüência rápida com pressão na cartilagem cricóide após atropina (0. - 2.Kg-1).3 mg. A manutenção da anestesia pode ser feita com anestesia inalatória ou balanceada. propofol (3mg.Capítulo VIII . que pode estar preenchido com bário radiológico. imediatamente antes da indução.

Se o risco basal é de 10%.Anestesia em Pediatria 1. Os critérios para estratificação do risco de NVPO estão apresentados no quadro II. Tipos de cirurgia: gastrointestinais abertas. após 30 minutos ele aumenta para 16%.. cirurgias penianas e cirurgias envolvendo o ouvido médio. grandes cirurgias ginecológicas. Quadro I – Fatores de risco para vômitos em crianças. Laparoscopias. torácicas. elaboraram uma tabela para estratificação do risco de vômitos pós-operatórios em crianças (Quadro I). Gan e cols. Além da cirurgia para correção de estrabismo. com pico de incidência entre os 11 e 14 anos. outras são consideradas de risco em pediatria.148 . orquidopexia. Mostre a estratificação de risco de náuseas e vômitos. e assim sucessivamente.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII . Antes da puberdade. não há diferença de frequência entre os gêneros masculino ou feminino. hernioplastias. 4 A ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios aumenta após os 3 anos de idade.. é de difícil avaliação em crianças. . 2. por ser um sintoma muito subjetivo. otorrinolaringológicas e oftalmológicas. Os fatores de risco associados a ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios são: Relacionados ao paciente Gênero feminino Não fumantes História anterior de NVPO / cinetoses Relacionados ao ato anestésico Uso de anestésicos voláteis Uso de óxido nitroso Uso intra e pós-operatório de opióides Relacionados ao ato cirúrgico: Duração da cirurgia: cada 30 minutos de cirurgia aumenta o risco basal de NVPO em 60%. A náusea. Fatores de risco Cirurgia ≥ 30 min Idade ≥ 3 anos Cirurgia de estrabismo História anterior de VPO ou de NVPO dos pais Total Pontos 1 1 1 1 0 . Identifique os fatores de risco para náuseas e vômitos pós-operatórios neste paciente. como: adeno-amigdalectomia.

O uso de propofol reduziu o risco em 19% e a omissão do oxido nitroso diminuiu o risco em 12%. enflurano. O uso de anestesia regional.149 Quadro II – Fatores de risco para NVPO Fatores de risco Sexo feminino Não fumantes História de NVPO / cinetoses Uso de opióides Total Pontos 1 1 1 1 0 . mas parece estar relacionado à diminuição da secreção de 5-HT3 a partir das células enterocromafins de uma mucosa do TGI normoperfundida. e que a redução da dose pode diminuir este risco. sevoflurano e desflurano). evitando-se o óxido nitroso. Dois estudos prospectivos. O mecanismo antiemético ainda é incerto. principalmente bloqueios periféricos. O estudo multicêntrico IMPACT avaliou várias estratégias para reduzir NVPO em 5. Hidratação adequada do paciente..Capítulo VIII . estão associados a aumento considerável na incidência de NVPO1. Minimizar o uso intra e pós-operatório de opióides. Minimizar o uso de neostigmine. Evitar óxido nitroso. estratégia restritiva (10 a 15 ml/kg no intraoperatório). Procedimentos cirúrgicos de longa duração sob anestesia geral. duplo-cegas e randomizados evidenciaram incidência estatisticamente menor de NVPO quando esses pacientes foram tratados com administração liberal de cristalóides (30 a 40 ml/kg no intraoperatório) vs.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . com grande exposição a agentes voláteis e alto consumo de opióides pós-operatórios. Os resultados revelaram uma incidência de 59% de NVPO em pacientes expostos a anestésicos voláteis ou óxido nitroso.5 mg) está associado ao aumento de NVPO. No caso dos agentes voláteis (halotano. A combinação de propofol e ar/oxigênio (anestesia venosa total) teve efeitos aditivos e reduziu o risco em 25%. Descreva os procedimentos anestésicos que devem ser implementados para a redução de náuseas e vomitos. a incidência de NVPO diminui consideravelmente. 4 3. tanto na indução quanto na manutenção da anestesia. Administrar anestesia regional sempre que possível. não existem diferenças na incidência de NVPO entre eles.199 pacientes considerados de alto risco (2 ou mais critérios de Apfel). Estes resultados são corroborados por revisão sistemática e metanálise que conclui que. O uso de propofol.. . reduz a incidência de NVPO em adultos e de VPO em crianças. Metanálises demonstram que o uso de altas doses de neostigmine (>2. Evitar anestésicos voláteis. O efeito emetogênico dos anestésicos inalatórios e dos opióides parece ser dose-dependente. diminui a incidência de NVPO nas primeiras 6h. isoflurano. Usar propofol tanto na indução quanto na manutenção da anestesia.

5 mg/kg . tanto em adultos quanto em crianças. antihistamínicos. O ondansetron é o fármaco de primeira linha e o único dos antagonistas 5-HT3 aprovado para uso em idade inferior a 2 anos. anticolinérgicos e antisserotoninérgicos. RS = Revisão Sistemática Quadro II .5 mg 10 a 15 µg/kg até 1.Anestesia em Pediatria 4. quando comparadas ao placebo. um segundo fármaco. Quadro I .25 mg) são de 10 a 15 µg/kg. extrapoladas a partir das doses dos adultos (0. Crianças com risco moderado a alto devem receber profilaxia combinada com duas ou três drogas de classes diferentes.Combinações sugeridas de antieméticos profiláticos em pediatria Ondansetron 50 µg/kg + dexametasona 150 µg/kg Ondansetron 100 µg/kg + droperidol 15 µg/kg Tropisetron 0.625 – 1.6 mg 50 .1 mg/kg até 2 mg Evidência RS RS ERC RS ERC RS RS ERC = estudo randomizado controlado.5 mg/kg até 25 mg 350 µg/kg até 12. A profilaxia de NVPO em crianças de risco moderado a elevado deve incluir um antagonista 5-HT3 e.25 mg 40 µg/kg até 0. Descreva as possibilidades de intervenção farmacológica específica para a profilaxia desta complicação. essa medicação é recomendada apenas em casos de falhas de profilaxia de outros agentes em crianças internadas ou readmitidas devido a NVPO. Outros estudos randomizados e controlados menores mostraram eficácia também da escopolamina transdérmica e da estimulação do ponto P6 com acupuntura na prevenção de NVPAH.1 mg/kg + dexametasona 0. Metanálises e estudos mais simples mostram a superioridade desse agente em relação ao droperidol e à metoclopramida.Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII .150 . antagonistas dopaminérgicos. Devido ao potencial de reações extrapiramidais e altos níveis de sedação. Os fármacos habitualmente utilizados na profilaxia e tratamento da emese pós-operatória distribuem-se em cinco grupos: derivados da benzamida. As doses de droperidol pediátricas.25 µg/kg/min) reduzem NVPO e a necessidade de antieméticos de resgate. e diminuem significativamente os efeitos colaterais dos opióides.Doses de antieméticos para profilaxia de VPO em crianças Fármaco Dexametasona Dimenidrinato Dolasetron Droperidol Granisetron Ondansetron Tropisetron Dose 150 µg/kg até 5 mg 0.100 µg/kg até 4 mg 0. pelo menos. Baixas doses de naloxona (0.

geralmente. asma e eczema. mamão papaia. banana. Diferentes fabricantes produzem luvas com compostos químicos distintos e variáveis teores de proteína. castanha. pêssego e manga Profissionais da indústria de borracha. Relacione os fatores de risco para alergia ao látex. que inclui vulcanização (elevação da temperatura a 30º C). Portadores de espinha bífida Procedimentos múltiplos no trato urogenital Procedimentos múltiplos no neuro-eixo Cirurgias múltiplas em idade precoce Paralisia cerebral Retardo mental Quadriplegia Alergias a abacate. Quando existir necessidade do tratamento.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . um antiemético diferente dos administrados na profilaxia deve ser inicialmente escolhido. Durante sua manufatura. para as proteínas do látex natural. . Descreva a etiologia da alergia ao látex. lípides. Descreva as medidas farmacológicas terapêuticas a serem implementadas em caso de ocorrência de náuseas e vômitos. As luvas de látex são consideradas o principal derivado do látex determinante do aumento da sensibilização. vesicostomia e pielostomia. sendo que as com talco contêm. com sintomas surgindo logo após a exposição (30 min). é constituído por poliisopreno. será submetida a transplante renal intervivos. kiwi. Antecedentes anestésico-cirúrgicos: Derivação ventriculo-peritoneal para correção de hidrocefalia. As proteínas constituem os alérgenos causadores da maioria das reações aos derivados do látex. são adicionados compostos químicos. diagnosticada após contato com bexigas de festa e confirmada por testes Rast específico. Caso 7 Criança do gênero masculino. quantidade maior de proteínas e níveis alergênicos maiores. uma seiva extraída da árvore da borracha. Existem duas causas de reações ao látex: alérgicas ou imunológicas (reações de hipersensibilidade tipo I e IV) e não alérgicas (irritativas). 1. A reação de hipersensibilidade tipo I é por sensibilização às proteínas do látex. natural da Amazônia. tiocarbonetos. P3 pela classificação da ASA. com quadro que varia de edema localizado até choque anafilático e óbito. Hevea brasiliensis.151 5. Episódio emético ocorrido após 6 h de pós-operatório pode ser tratado com qualquer medicação usada na profilaxia. A borracha natural. rinite alérgica.Capítulo VIII . 2. fechamento de vesicostomia e pielostomia com reimplante ureteral e ampliação vesical com cateterismo intermitente. É uma reação imediata. com ou sem uso profilático de antieméticos. por insuficiência renal terminal. tais como amônia. ou látex. exceto a dexametasona e a escopolamina transdérmica. fosfolípides e proteínas. o que torna um produto com poder alergênico maior do que outro. com 5 anos. de alimentos e cabelereiros Profissionais da área de saúde História de atopia. antioxidantes e radicais de enxofre. com repercussões sistêmicas causadas por anticorpos circulantes do tipo IgE. com história de alergia ao látex.

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Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

Na reação tipo IV ocorre dermatite de contato, com surgimento de lesões eritemato-papulosas-vesiculosas, seguidas de descamação da epiderme e liquenificação. A dermatite pode ser decorrente do látex em si, do irritante primário utilizado na manufatura dos derivados do látex, ou do talco existente nas luvas. É uma reação tardia, mediada por células T, que surge de 6 a 8 horas após a exposição, habitualmente limitada ao local da pele que foi exposta. Apesar desta não ser uma reação de alto risco, o paciente pode desenvolver uma reação do tipo I, potencialmente letal, por sensibilização após entrada das proteínas alergênicas na corrente sanguínea a partir da quebra da integridade da pele. Na reação não alérgica (não imunológica), o quadro clínico é cutâneo, sendo determinado pelo contato contínuo e prolongado com derivados do látex. A irritação da pele pode derivar de vários motivos, tais como: lavagem freqüente das mãos, sem secagem subseqüente; uso de técnicas abrasivas de esfregação da pele ou de detergentes; irritação climática (ambientes frio e seco, que ressecam a pele, ou quente e úmido, causando sudorese excessiva) e estresse emocional. Este tipo de dermatite pode predispor, por quebra de integridade da pele, à sensibilização pelas proteínas do látex. Informações atualizadas sobre instrumental médico contendo látex estão disponibilizadas no endereço http:// www.immune.com/rubber.

3. Apresente a epidemiologia da alergia ao látex.
A primeira referência a reação do tipo alérgico aos derivados do látex data de 1933. Mas foi na década de 1980 que os relatos de caso se acumularam na literatura, gerando um alerta do Food and Drug Administration (FDA), em março de 1991, sobre esta ocorrência envolvendo instrumental médico contendo látex em ambientes hospitalares, em particular nas salas de operação cirúrgica. A prevalência varia de <1 – 6,7%, dependendo da população estudada e dos métodos usados para a detecção. As reações ao látex relacionadas à anestesia podem levar ao óbito de 5 a 7% dos casos. Na população pediátrica há poucos estudos que descrevem a prevalência deste problema. Publicação de Murat et al., sobre questionário realizado na França, entre 1991 e 1992, identificou o látex como a principal causa (76%) de reações alérgicas perioperatórias. Karila et al., pesquisando com questionários entre 1989 e 2001, descreveu o látex como sendo a segunda causa destas complicações (27%), sendo a primeira os bloqueadores neuro musculares. Aproximadamente, 70% dos eventos adversos relacionados a látex relatados pelo FDA envolvem profissionais da área de saúde. Entre os anestesiologistas, a prevalência de sensibilização ao látex é de 12,5 – 15,8%. No Brasil, Mathias e col. estudaram a prevalência de sinais/sintomas sugestivos de sensibilização ao látex em profissionais da área de saúde, onde foram avaliados 326 questionários. Concluiu que os profissionais expostos ao látex no ambiente de trabalho têm, significantemente, maior prevalência do que os não expostos, com maior porcentagem de sinais e sintomas nos indivíduos com maior tempo médio de uso de luvas por dia.

4. Identifique os métodos diagnósticos para alergia ao látex.
O diagnóstico pode ser feito pela história clínica, mas deve ser confirmada pelos testes laboratoriais específicos, o teste cutâneo (prick test) e a detecção de IgE específica para proteínas do látex. Para a realização dos testes cutâneos, todo o aparato de segurança deve estar disponível, pois não se pode descartar o surgimento de uma reação grave neste momento. O nível sérico de IgE se correlaciona, diretamente, com o número de procedimentos, mas a sensibilidade desta dosagem é inferior ao teste cutâneo (teste de IgE positivo em apenas 60-90% dos pacientes sensibilizados) .

Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

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A reação pode se manifestar como eczema, urticária, rinite ou conjuntivite, angioedema, asma e até choque anafilático. Na identificação da reação durante um procedimento anestésico, principalmente em anestesia geral, é difícil estabelecer a relação causal em função da diversidade de fármacos, instrumentais e agentes em geral empregados. Nas reações intra-operatórias o início é, em geral, retardado, devido ao tempo de contato entre superfícies internas, membranas mucosas, e as luvas do cirurgião. Além das mucosas, a absorção do látex dá-se através do trato respiratório e até mesmo da pele íntegra.

5. Quais os cuidados para os pacientes susceptíveis ou sabidamente sensibilizados e os profissionais de risco para alergia ao látex?
Para manter sob controle este risco potencial, são necessárias ações complexas dirigidas para a redução da exposição, através de práticas apropriadas de trabalho, recomendações para as instituições médicas, quanto à alergia ao látex, monitorização dos sintomas, substituição por produtos isentos de látex, quando indicado, implementação de leis e diretrizes pelos órgãos competentes e educação e treinamento dos profissionais e cuidadores. Condutas no caso de reação alérgica grave (anafilaxia): • Suspensão imediata da administração ou redução da absorção do agente desencadeante • Remoção de todo o látex do campo cirúrgico • Suspensão da administração de anestésicos, bloqueadores neuromusculares, antibióticos e hemocomponentes • Ventilação com oxigênio a 100% • Acesso seguro à via aérea • Hidratação vigorosa com soluções cristalóides • Administração de adrenalina e terapias secundárias.

Caso 8
Criança de 3 anos de idade, escalado para nefrectomia unilateral para retirada de tumor de Wilms. Foi planejada anestesia geral balanceada, associada a peridural lombar com ropivacaína e morfina.

1. Quais as diferenças anatômicas e fisiológicas relevantes entre a criança e o adulto para execução da anestesia regional na criança?
Medula espinhal e saco dural mais baixos Mielinização tardia das estruturas nervosas Estruturas ósseas e vertebrais cartilaginosas Fluidez aumentada da gordura peridural Imaturidade enzimática Conteúdo plasmático de proteínas diminuído Maior volume extracelular Maior débito e frequência cardíaca Imaturidade do sistema autonômico simpático.

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Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

2. Qual a epidemiologia de complicações da anestesia regional em crianças?
Em 1996, estudo prospectivo de 01 ano, realizado pela sociedade dos anestesiologistas pediátricos de língua francesa (ADARPEF), avaliando 85.412 anestesias pediátricas, que incluíam 24.409 anestesias regionais, observaram a ocorrência de 24 complicações sem sequelas, mortes ou conseqüências legais, todas sob bloqueios neuroaxiais. Em 2007, uma análise das peridurais pediátricas britânicas relatou 96 incidentes, dentre 10.633 anestesias peridurais realizadas. Dessas, 56 (0,53%) estavam associadas à inserção ou manutenção do cateter peridural, sendo a maioria sem gravidade; apenas 01 desenvolveu síndrome da cauda eqüina por erro na programação da bomba de infusão; outras 40 (0,38%), acredita-se estarem associadas à técnica de infusão. A faixa de recém nascidos foi a mais acometida pelos acidentes, principalmente por erros de fármacos e toxicidade por anestésico local. Os bloqueios regionais, principalmente os bloqueios do neuro-eixo, estão associados à ocorrência de eventos adversos (0,5%), que são, na sua maioria, sem repercussões, mas ocasionalmente graves. A maioria dessas complicações ocorrem por cuidados insuficientes durante a execução do bloqueio (erros com fármacos) ou no período pós-operatório (injeção sob pressão).

3. Quais as diferenças entre os bloqueios centrais (neuroeixo) e bloqueios de nervos periféricos?
As principais diferenças entre os bloqueios centrais e os bloqueios de nervos periféricos estão descritas na tabela I. Tabela I – Bloqueios centrais x periféricos Bloqueios Centrais Peridural ou raquianestesia Inviável para cirurgia de cabeça e pescoço Hipotensão, como efeito sistêmico Fraqueza de membros inferiores Analgesia limitada a 4-6 horas Aceitação paterna difícil Bloqueio de nervos periféricos Restrito à área de analgesia desejada Aplicável a qualquer área Efeitos sistêmicos raros Bloqueio motor improvável, exceto bloqueio de nervo motor de extremidade inferior Analgesia poder ser maior que 12 horas Maior aceitação paterna

4. Como detectar injeção intravascular de anestésico local na criança anestesiada?
A injeção intravascular de anestésico local associado à adrenalina pode ser detectada através da observação do eletrocardiograma (ECG), de elevação da freqüência cardíaca associada a aumento da amplitude de ST e surgimento de onda T apiculada. Para reduzir o risco de isquemia, arritmias cardíacas e outros desfechos piores, pela injeção intravascular de altas doses de anestésico com vasoconstrictor, o uso de dose teste é muito útil, por produzir mudanças transitórias no ECG, que alertam para a necessidade de interrupção da injeção. A taquicardia, isoladamente, não é um indicador

5. Assim. o que é. A partir dos dados recolhidos na avaliação da vítima. vantajoso em crianças. Profundidade da Queimadura Primeiro grau Segundo grau Superficial Profunda Terceiro grau Quarto grau Tecidos atingidos Epiderme Epiderme e derme superficial Epiderme e derme profunda Epiderme e toda a espessura da derme Fáscias. pois a maioria das anestesias regionais realizadas nesse grupo etário é sob anestesia geral. acometendo 30% da sua superfície corporal. particularmente. de anestésico local em crianças anestesiadas. após acidente doméstico com fogo. A profundidade é aferida de acordo com os níveis e tipos de tecidos acometidos (Tabela I). acontecendo somente em 73% dos casos. . com a localização das lesões e com a presença ou ausência de lesão por inalação. devido à desproporção da sua cabeça em relação ao restante do corpo.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . músculos e ossos Para a classificação de acordo com a área de superfície corporal atingida. pesando 20 Kg. utiliza-se a regra dos 9 para os adultos. chega à emergência com queimaduras extensas pelo corpo. Porém. o planejamento para o tratamento a médio e longo prazo e o prognóstico (Tabela II). não intencional. Quais as vantagens da execução de anestesia regional guiada por ultrasom em criança? Técnica não invasiva Fácil de executar Não envolve exposição a radiação Não sofre influência do tipo de anestesia utilizada Permite visualização direta do nervo e estruturas adjacentes em tempo real. um ajuste para este tipo de paciente deve ser feito. A dose teste é. com a área de superfície corporal envolvida.Capítulo VIII . 4 anos de idade. a sua categorização como grande queimado determinará os cuidados emergenciais. Caso 9 Criança. um indicador sensível à injeção intravascular. Como pode ser classificada a gravidade da queimadura? Resposta A gravidade de uma queimadura pode ser classificada de acordo com a profundidade atingida. portanto. Tabela I – Classificação das Queimaduras pela profundidade das lesões. 1.155 confiável da injeção intravascular de anestésico. esta regra não funciona adequadamente para crianças.

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Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria

Tabela II - Definição de grande queimado. Características da Queimadura Mais de 10% de ASC* de 3º graus Mais de 20-25% de ASC 2º graus Mais de 15-20% de ASC 2º graus recém-nascidos e lactentes Queimaduras envolvendo a face, mãos, pés ou períneo Lesão por inalação Queimaduras elétricas ou químicas Queimaduras com outros traumas associados Queimaduras circunferenciais, principalmente em tórax Queimaduras em crianças com doenças associadas
*ASC – Área de Superfície Corporal

2. Nesta situação, quais os cuidados emergenciais com as vias aéreas a serem tomados pela equipe médica?
A prioridade nesta situação é o estabelecimento de via aérea segura, além da ressuscitação volêmica e da avaliação de possíveis lesões traumáticas associadas. A agressão térmica em ambiente fechado pressupõe a existência de dano ao sistema respiratório, com interferência na capacidade carreadora de oxigênio, devido a envenenamento por dióxido de carbono ou bloqueio mecânico à entrada e saída de ar dos pulmões, principalmente por edema. O dióxido de carbono tem 200 vezes mais afinidade pela hemoglobina do que o oxigênio, competindo, assim com este. Para desviar esta reação química, oxigênio a 100% deve ser administrado, o que reduz a meia-vida da carboxi-hemoglobina de 4 horas para 30 a 60 min. A presença de carboxi-hemoglobina determinará leitura falsamente elevada na oxímetria de pulso. Níveis moderados de envenenamento causam náuseas e cefaléia, enquanto níveis elevados provocam convulsões, coma e parada cardiorrespiratória. A inalação de ar quente e produtos da combustão causa lesões graves no trato respiratório, habitualmente limitadas a estruturas acima da Carina. Inalação direta da chama ou de partículas superaquecidas pode ter como consequência lesões nas vias aéreas inferiores. O estreitamento subglótico a nível da cartilagem cricóide é a área mais susceptível a obstrução em crianças. A combinação de macroglossia, supraglotite e laringotraqueobronquite é muito comum no edema causado por inalação de ar quente. Na vigência deste quadro, em criança com queimaduras na região cervical, a intubação traqueal de urgência é mandatória.

3. Como avaliar e implementar a reposição volêmica?
A perda hídrica na criança é maior e mais rápida do que no adulto, principalmente devido à sua grande área de superfície corporal. Dois acessos venosos calibrosos devem ser instalados, e na impossibilidade destes, a via intra-óssea deve ser considerada. Existem controvérsias quanto ao tipo de solução ideal a ser infundida (cristalóides, colóides ou solução hipertônica. Como não há evidências que encerre de forma definitiva a questão, ao que parece é que a escolha da solução é o ponto menos importante, desde que o volume circulante seja reposto de forma adequada, guiado por parâmetros objetivos. Em geral, pequenas queimaduras (menos de 10% de área) não requerem ressuscitação volêmica vigorosa, enquanto no queimado com mais de 15% de área esta ação deve ser prioritária. A solução de reposição na emergência não

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deve conter glicose, pois nesta situação, a liberação pelo estresse de catecolaminas provoca hiperglicemia, que, se associada a líquidos com glicose, podem determinar o desenvolvimento de coma hiperglicêmico. Recomenda-se monitorização mais rígida da glicemia para crianças com menos de 20 Kg. Em crianças, particularmente nas que apresentam lesão por inalação, a reposição exclusiva com cristalóides pode promover diluição importante das proteínas plasmáticas, sendo a administração de albumina mais precocemente indicada, neste grupo de pacientes. A dose de albumina a 5%, a ser administrada após as primeiras 24 do trauma, é de 0,3, 0,4 ou 0,5 ml.Kg.-1 por % de área queimada, por 24 horas, para queimaduras de 30 a 50%, 50 a 70% ou 70 a 100% de área queimada, respectivamente. A fórmula de Parkland orienta a reposição volêmica com Ringer Lactato (RL), baseada no peso e área de superfície corporal (ASC) queimada. Reposição nas primeiras 8 h: 2 x (Peso x ASC) Reposição nas próximas 16 h: 2 x (Peso x ASC) No caso desta criança, com 20 Kg e 30%: Reposição nas primeiras 8 h: 2 x (20 x 30) = 1200 mL de RL= 150 mL por hora Reposição nas próximas 16 h: 2 x (20 x 30) = 1200 mL de RL= 75 mL por hora Durante os procedimentos cirúrgicos para tratamento das feridas, a perda de fluidos é aumentada, tanto por evaporação, quanto por extravasamento das áreas manipuladas. De acordo com o tipo de excisão da ferida e do enxerto, a perda sanguínea pode variar; é maior nas excisões tangenciais do que nas fasciais, 4 ml.cm2 e 1,5 ml.cm-2, respectivamente. A monitorização das perdas sanguíneas e dos processos de coagulação deve ser acompanhada mais pelos dados do campo cirúrgico e dos padrões hemodinâmicos, sendo confirmados pelos testes laboratoriais, principalmente para o diagnóstico diferencial de coagulação intravascular disseminada.

4. Descreva as peculiaridades da abordagem pré-anestésica deste paciente.
A rotina da avaliação pré-anestésica deve ser mantida. A menos que haja indicação cirúrgica emergencial, os distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido-base devem ser previamente corrigidos. Os exames pré-operatórios devem ser completos, com avaliação de eletrólitos, hematimetria, coagulação, níveis de glicemia, nitrogênio, cálcio ionizado e proteínas plasmáticas, gasimetria arterial e imagens radiológicas do sistema respiratório. Os exames físicos dos diversos sistemas devem ser individualizados. A família deve ser completamente informada dos riscos, sendo solicitada a assinatura do consentimento livre e esclarecido. Monitorização ostensiva deve estar prevista para antes da indução anestésica, lembrando que a oximetria de pulso pode não estar confiável. Após indução anestésica, recomenda-se a obtenção de acesso venoso central para monitorização e administração de fluidos, bem como de linha arterial.

5. Descreva a abordagem farmacológica da indução e manutenção anestésica deste paciente.
O uso de agentes indutores, venosos ou inalatórios, deve ser considerado à luz da situação hemodinâmica vigente. Pacientes hipovolêmicos têm queda do volume de distribuição, aumento do compartimento central, redução do clearance, maior débito para coração e cérebro; são, portanto, mas sensíveis aos opióides e hipnóticos intra-venosos, com efeitos depressivos potencialmente perigosos sobre a função cerebral e cardio-vascular. A dose de propofol deve ser de 10 a 20% da indicada para pacientes hígidos, enquanto para o fentanil e o remifentanil a redução indicada é de 50%. O etomidato é exceção, não necessitando de ajuste de doses, sendo o hipnótico de escolha nesta hora. O midazolam, tiopental e cetamina, na vigência

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de depressão cardio-circulatória não devem ser utilizados, por risco maior de deterioração das funções. Comparados aos agentes intra-venosos, os inalatórios têm a desvantagem de inibir mais profundamente a resposta compensatória dos barorrecetores e piorar o quadro hemodinâmico; se for esta a única opção, concentrações mais baixas devem ser utilizadas (menos de 1 CAM). Para acesso a via aera e/ou procedimento emergencial, em vigência de instabilidade hemodinâmica, o uso de etomidado associado a fentanil e um BNM adespolarizante do tipo rocurônio (dose de 1,2 mg.Kg-1) parece a melhor escolha, principalmente com o Sugammadex disponível para a reversão do relaxamento em caso de não intubo, não ventilo. A anestesia realizada alguns dias após a lesão tem características diferentes. Por alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas, tolerância a opióides pode existir precocemente, resultando em maior necessidade destes fármacos. A partir de 24 h da queimadura, ocorre disseminação de receptores colinérgicos extra-juncionais, com maior resposta aos bloqueadores neuro musculares despolarizantes (BNM) e risco de hiperkalemia e seus desdobramentos. A disseminação pode perdurar por 15 meses ou mais. Os BNM de escolha são, portanto, os adespolarizantes. Por resistência dos receptores extra-juncionais a estes fármacos, a dose administrada deve ser maior (pode haver necessidade de dose superior a 3 vezes a recomendada para pacientes hígidos). Para a indução, em situação de normovolemia, tanto propofol quanto o etomidato ou a cetamina pode ser uma boa escolha. Para os debridamentos seriados de ferida, podem ser utilizados: bloqueios nervosos periféricos ou centrais, com administração de anestésico local e/adjuvantes através de cateter; cetamina ou hipnóticos intra-venosos associados a opióides. O controle rígido da temperatura corporal é mandatório. Hipotermia central abaixo de 32º C está associada com taxas de até 100% de mortalidade em alguns estudos.

Caso 10
Criança de 7 anos é escalada para tratamento cirúrgico de fratura de cotovelo, ocorrida há 3 dias. Tem história de asma, com última crise há 1 mês. Não faz uso de medicação de rotina.

1. Como esta criança pode ser classificada quanto à asma e qual a importância dessa classificação?
Classificar os pacientes de acordo com os seus sintomas clínicos pode estratificar riscos e guiar as condutas pré-operatórias. Os pacientes asmáticos podem ser classificados em Grupo I, II ou III. O grupo I inclui aqueles pacientes que têm história de asma, mas estão assintomáticos e sem uso de medicação de rotina. O grupo II inclui os pacientes com ataques de asma recorrentes, fazendo uso de medicação profilática, mas sem sintomas ativos. O grupo III inclui os pacientes sintomáticos ou aquele estão com a sua condição física deteriorada.

2. Como deve ser a avaliação pré-anestésica e que critérios utilizar para o adiamento de cirurgia eletiva?
A criança asmática que se apresenta para cirurgia eletiva deve estar sem sibilos na ausculta pulmonar. Pacientes com sintomas leves a moderados não requerem trabalho adicional, mas os que estão com sintomas de asma ativa, devem ter a cirurgia eletiva postergada para otimização do seu estado. Asmáticos não devem ser anestesiados para cirurgia eletiva durante infecção viral aguda de vias aéreas, pois têm risco aumentado de broncoespasmo. Nesse caso, a conduta ideal é remarcar a cirurgia para 4 a 6 semanas após o evento.

O uso de vecurônio. regime medicamentoso. A utilização de gases umidificados ajuda a limitar o ressecamento excessivo das vias aéreas. após a indução. O exame físico deve incluir ausculta pulmonar e atenção aos sinais vitais. deve ser administrado através de nebulização um agonista adrenérgico beta-2. Pacientes com asma moderada devem fazer uso regular de nebulização com um agonista adrenérgico beta-2 na semana que precede a cirurgia. 3. Se houver necessidade de cirurgia de urgência. adrenalina subcutânea. rocurônio e cisatracúrio como relaxantes musculares são admissíveis na criança asmática. pois pode liberar histamina. podendo ser o agente de escolha em crianças com sibilos ativos e instabilidade hemodinâmica que necessitam de cirurgia de urgência. 1 a 3 minutos antes da intubação traqueal. A lidocaína previne broncoconstricção reflexa e tem pouca toxicidade na dose de 1 a 1. Deve ser o agente de escolha para indução intravenosa em crianças hemodinamicamente estáveis com asma. mas pode aumentar o de broncoaspiração em pacientes susceptíveis.Capítulo VIII . .Kg-1) resulta numa redução significante da incidência de sibilos após a intubação traqueal. o controle do broncoespasmo deve ser instituído antes da indução da anestesia. A aspiração da traquéia deve ser feita com o paciente em plano anestésico profundo. alergias. A borrifação direta de lidocaína pode desencadear reação da via aérea.5 mg. Avaliação da oximetria de pulso com a criança respirando ar ambiente é útil para saber o valor basal e se há hipóxia pré-existente. a menos que haja suspeita de infecção aguda. e. A reversão do bloqueio neuromuscular com neostigmine não causa broncoconstricção.159 É de especial importância pesquisar sobre história anestésica prévia. avaliação de alteração do estado mental e nível de hidratação. terapia com beta2 agonista. além de prover um plano anestésico superficial. Como deve ser conduzida a anestesia dessa criança? O Tiopental deve ser evitado. em situações apropriadas.Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos . deve ser substituída por máscara facial ou máscara laríngea. se este for administrado simultaneamente com a atropina ou o glicopirrolato.Kg-1 IV. diminuem as secreções e produzem broncodilatação adicional. podendo desencadear broncoespasmo na vigência de instrumentação da via aérea. hidratação. portanto é preferível a sua administração intravenosa. tosse ou escarro. apesar da presença de asma ativa. uma a duas horas antes da cirurgia. 4. quando comparado com os outros agentes inalatórios potentes. presença de tosse.5 mg. A Cetamina produz relaxamento da musculatura lisa das vias aéreas e broncodilatação. necessidade de tratamento hospitalar prévio (intubação ou infusão IV) e nível de atividade. Glicopirrolato ou atropina intravenosos. Não há indicação de qualquer exame laboratorial. A intubação traqueal é o fator de risco mais importante para desencadear broncoespasmo. além de um agente antiinflamatório por inalação. cianose. além de ser um profundo broncodilatador. corticóides e antibióticos. levando a menor incidência de laringoespasmo e arritmias cardíacas. Como deve ser o preparo pré-anestésico da criança asmática? Para a asma leve. O sevoflurano é excelente para indução inalatória. A extubação traqueal em plano profundo reduz os riscos de broncoespasmo. com administração de oxigênio. O uso de propofol (2. utilização de musculatura acessória.

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Capítulo IX Anestesia para Cirurgia Cardíaca Airton Bagatini Cátia Sousa Govêia Cristiano Hahn Englert José Henrique Leal Araújo Getulio Rodrigues de Oliveira Filho Luís Cláudio de Araújo Ladeira .

e a trombina é 10 vezes mais sensível aos efeitos inibitórios da heparina do que o fator Xa. O efeito inibitório da AT III é aumentado mil vezes na presença de heparina. Esse teste permite uma estimativa rápida. o tempo de coagulação para cada amostra é registrado e comparado. recebeu uma dose de 280 mg de protamina. Após a adição da trombina. hemodiluição ou anormalidades quantitativas ou qualitativas das plaquetas. Como é feita a monitorização da anticoagulação durante a circulação extracorpórea? Uma amostra de sangue é adicionada a um tubo que contém um ativador de contato. portadora de hipertensão arterial sistêmica e diabetes. 70 quilos. a heparina tem resistido ao teste do tempo e continua a ser o principal anticoagulante utilizado na cirurgia cardíaca que exige a circulação extracorpórea (CEC). mas os fatores Xa e trombina são mais sensíveis à inibição por heparina. para inibir o efeito pró-coagulante da trombina. cardiopata isquêmica. foi submetida à cirurgia de revascularização do miocárdio por lesão severa em artéria descendente anterior e artéria circunflexa. porém imprecisa. O monitoramento da concentração de heparina e seu uso em doses maiores realmente podem proteger o sistema hemostático e diminuir a necessidade de transfusão. o TCA por si só não é um indicador adequado da eficácia da heparina. relacionado com fatores clínicos como hipotermia. o Teste de Coagulação Ativado (TCA) está. e a simultaneidade ou o monitoramento adjuvante da concentração de heparina também deve ser usado durante a CEC.164 . O nome desse processo é Teste de Coagulação Ativado (TCA). O prolongamento do TCA por heparina. a concentração de heparina pode tornar-se inadequada. O Teste de Coagulação Ativado (TCA) é o único método de avaliação da coagulação durante a circulação extracorpórea? O teste de Tempo de Trombina (TT) plasmática mede a velocidade com que um coágulo se forma quando uma quantidade padrão de trombina bovina é adicionada a uma amostra de plasma pobre em plaquetas do paciente e a uma amostra de controle normal de plasma pobre em plaquetas. em 1915. A proximidade da AT III e da trombina. Antes da entrada em circulação extracorpórea. O complexo heparina-AT III pode afetar vários fatores de coagulação. permite que a AT III. 55 anos. 160 centímetros de altura. Em razão desses fatores interferentes. A amostra é aquecida a 37 ºC e o tubo é movimentado continuamente até a formação do coágulo. estado físico ASA 4. aproximadamente. mesmo quando a leitura permanece de acordo com uma faixa aceitável. 1.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Caso 1 Paciente feminina. 2. O mecanismo anticoagulante da heparina gira em torno da capacidade da molécula de heparina de se ligar simultaneamente à antitrombina III (AT III) e à trombina. exige do anestesiologista a redução da dose de heparina para manter o TCA. mediada pela molécula de heparina. igual ao realizado previamente ao uso de heparina (95 segundos). dos níveis de fibrinogênio do plasma. 3. O processo de ligação é mediado por uma sequência de pentassacarídeo única que se liga à AT III. MD. Com essa redução. recebeu 280 mg de heparina e. Qual o mecanismo de ação da heparina? Desde a sua descoberta por Jay McLean. . No término da cirurgia. após saída de perfusão (duração de 56 minutos). Os valores de TCA podem variar de acordo com o fabricante da máquina e entre adultos e crianças. se ligue ao resíduo de serina do sítio ativo da molécula de trombina. celite ou caulim.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX .

Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca

Anestesia Casos Clínicos - 165

O TT correlaciona-se bem com a concentração de heparina, tanto antes como durante a CEC. Ao contrário do TCA, o TT não é afetado pela hemodiluição e pela hipertermia, além disso, é um teste mais específico do efeito da coagulação com heparina e parece possuir menor variabilidade. A aprotinina e as infusões de heparina pré-operatória não afetam os valores de TT.

4. Como é feita a reversão da anticoagulação?
A protamina continua a ser o agente de escolha de reversão da heparina em cirurgia cardíaca. A dose de protamina necessária para reverter a heparina é um tanto controversa. Nos trabalhos sobre anestesia em cirurgia cardíaca relata-se o valor de 1 a 1,3 mg de protamina para cada 100 unidades de heparina. A pergunta a ser respondida gira em torno do tempo e da quantidade de heparina que se usa para que ela seja revertida pela protamina: deve ser utilizada a quantidade total de heparina para o procedimento ou a quantidade presente no paciente no momento da reversão é suficiente? Na prática corrente, a dosagem geralmente segue um dos seguintes protocolos: 1. A protamina é administrada de acordo com a quantidade total de heparina para o procedimento, especificamente, de 1 a 1,3 mg de protamina por 100 unidades de heparina. Esse método pode resultar em doses de protamina luxuriantes, o que reduz os riscos teóricos ou reais do rebote de heparina mas pode colocar o paciente em maior risco para o efeito anticoagulante de protamina; 2. Outra prática envolve a medida automática de heparina, a partir de um sistema de monitorização de sua concentração. A quantidade de protamina utilizada nesse método é baseada na concentração de heparina circulante no paciente no momento da reversão. Por, teoricamente, não haver excesso de protamina, esses pacientes podem estar em risco de rebote da heparina e talvez exijam mais protamina. 5. Uma dose excessiva de protamina pode deteriorar o sistema de coagulação? A reversão incompleta da heparina pode levar a sangramento por tempo prolongado, mas uma dose excessiva de protamina (2 mg para cada 1 mg ou 100 UI de heparina) pode deteriorar o sistema de coagulação. A protamina livre pode diminuir o número de plaquetas e a função plaquetária, precipitar o fibrinogênio e reduzir o efeito pró-coagulante da trombina. Após reversão, com a protamina ante um prolongamento do tempo de coagulação ativado, é necessária a avaliação laboratorial com outros testes, como tempo de trombina, dosagem de complexo protamina/heparina, troboelastograma, contagem de plaquetas e níveis de fibrinogênio no plasma.

Caso 2
Paciente feminina, 78 anos, portadora de estenose aórtica severa, gradiente máximo medido por ecografia transesofágica de 85 mm Hg, cateterismo pré-operatório com coronárias normais, foi submetida à troca valvar aórtica. Foi realizada anestesia geral com monitorizarão adequada, sem particularidades. O tempo de circulação extracorpórea foi de 80 minutos, e durante a saída da circulação extracorpórea a paciente apresentou instabilidade hemodinâmica, necessitando de utilização de drogas vasopressoras.

1. O que deve ser feito antes da saída da circulação extracorpórea?
Antes da saída da circulação extracorpórea (CEC) é importante ter os resultados laboratoriais recentes e a gasometria arterial checada, verificar a temperatura do paciente, que deve estar normotérmico, avaliar a complacência pulmonar e iniciar a ventilação adequada. O ritmo cardíaco, as alterações de ST e a frequência devem ser examinados. É importante recalibrar e zerar os transdutores de pressão, checar a pressão arterial e a pressão venosa central, estimar a pré-carga e a resistência periférica arterial e, se disponível,

166 - Anestesia Casos Clínicos

Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca

analisar a contratilidade por ecografia transesofágica transoperatória. A inspeção direta cardíaca também deve ser feita, com a verificação do volume cardíaco, do sangramento no campo cirúrgico e da contratilidade. Ritmo cardíaco, contratilidade e enchimento ventricular podem ser examinados por meio de uma observação cuidadosa do coração e devem ser assistidos pela ecografia.

2. Quais as causas para a disfunção ventricular após a saída da circulação extracorpórea?
As causas para a disfunção ventricular após a saída da CEC são diversas, e cada uma deve ser avaliada e analisada pelo anestesista. Alterações eletrocardiográficas, como supradesnível difuso do segmento ST e hipocontratilidade, podem ser sugestivas de embolia por ar residual coronariano. É indicado manter a elevação da pressão arterial e a circulação extracorpórea até a resolução do quadro. Verificar se o enxerto coronariano está posicionado adequadamente; a possibilidade de “kinking” da ponte pode ser uma das causas; espasmo coronariano também é outra causa para esse quadro; doença residual não corrigida ou nova patologia valvar pode ser verificada; a presença de “leak” perivalvar observado por ecografia também deve ser analisado e reparado pelo cirurgião; excesso de cardioplegia, proteção miocárdica inadequada e lesão por reperfusão devem ser considerados; os dados laboratoriais devem ser analisados, tendo em vista a presença de acidose significativa (ph < 7,20); hipocalcemia e hipercalemia (> 5,5 mEq/L) devem ser prontamente cuidadas; hematócrito e hemoglobina também devem ser verificados e tratados conforme protocolo adotado pela instituição.

3. Qual o manejo inicial para a saída de perfusão difícil?
Existem vários protocolos para a saída de perfusão, devendo se considerar cada caso, como comorbidades prévias do paciente, experiência e protocolos próprios dos serviços cirúrgicos e dos anestésicos. O manejo inicial para a disfunção ventricular pode seguir estes passos: otimizar o ritmo cardíaco, por meio de marca-passo ou do uso de drogas inotrópicas (é importante ressaltar que o uso dessas drogas deve ser avaliado com critério, pelo risco de elas aumentarem a demanda miocárdica de oxigênio, podendo elevar o grau de isquemia miocárdica); verificar a pré-carga cardíaca através da inspeção direta do coração, por meio de métodos invasivos, como PVC e medidas de cateter de artéria pulmonar, e da utilização de visualização de câmeras cardíacas pela ecografia transesofágica. Após a integração de todos os dados e um diagnóstico estabelecido, o tratamento adequado deve ser iniciado. Pacientes com disfunção contrátil devem ser mantidos na CEC enquanto o tratamento com drogas vasopressoras e inotrópicas é iniciado. Se a pós-carga estiver alta, podem ser instituídos também vasodilatadores arteriolares, como o nitroprussiato. Em pacientes com história prévia de hipertensão pulmonar, o dado da pressão da artéria pulmonar também pode ser utilizado para avaliar a disfunção ventricular, já que o aumento da pressão dessa artéria e a diminuição da pressão arterial sistêmica podem indicar insuficiência ventricular esquerda. O contrário também é válido: a pressão arterial sistêmica normal e a pressão da artéria pulmonar diminuída são um indicativo de disfunção ventricular direita, o que sugere, então, tratamento com vasodilatador pulmonar, como ON e PGE inalatória, além de suporte inotrópico. O uso de inotrópicos e vasopressores em ambas as situações deve ser contemplado. No manejo clínico, deve-se notar que uma causa pode determinar um tipo de insuficiência ventricular, mas outras causas concomitantes podem estar presentes. Por exemplo, a isquemia ventricular pode levar à disfunção do ventrículo direito e estar mascarada pelo aumento da pós-carga causado por outra patologia simultânea. No caso de disfunção ventricular direita, o manejo inicial consiste em otimizar a pré-carga, com valores de PVC entre 12 mm Hg e 15 mm Hg, estabelecer um ritmo sinusal, reduzir a pós-carga, como comentado anteriormente, e, se necessário, prestar assistência com suporte mecânico, como balão intra-aórtico.

Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca

Anestesia Casos Clínicos - 167

4. Quais as maiores indicações para o uso do balão intra-aórtico?
O balão intra-aórtico (BIA) foi inicialmente testado clinicamente em 1968. O principal mecanismo desse equipamento consiste na insuflação que ocorre na diástole e na deflação que ocorre na sístole de um balão preenchido por hélio, posicionado na aorta descendente. As duas maiores indicações para o uso do balão intra-aórtico são isquemia miocárdica intratável por terapia máxima medicamentosa e disfunção ventricular esquerda manejada inadequadamente com inotrópicos. O balão intra-aórtico também apresenta efeitos favoráveis na disfunção ventricular direita, sendo os mecanismos complexos por se tratar, provavelmente, de um aumento direto do fluxo miocárdico direito, que diminui a pressão do átrio esquerdo da artéria pulmonar, secundário à melhora da performance do ventrículo esquerdo e à interdependência ventricular. A eficácia do BIA está intimamente relacionada com seu posicionamento correto na aorta e o tempo adequado de insuflação e desinsuflação. Deve ser posicionado o mais perto do coração possível, mas distal aos grandes vasos, e deve ser inflado em sincronia com o ponto da curva do traçado arterial. Pode também ser controlado pelo ECG do paciente, monitorado diretamente pelo aparelho. Vale lembrar que o balão intraaórtico é contraindicado para pacientes com incompetência aórtica e dissecção de aorta.

5. Quais as arritmias mais frequentes em cirurgia cardíaca após a saída de perfusão?
Apesar da fibrilação atrial (FA), as arritmias mais comumente associadas no pós-operatório de cirurgia cardíaca são as supraventriculares e ventriculares, e podem ocorrer na saída da CEC. Elas podem se manifestar logo no início da cirurgia ou ser também uma exacerbação de uma arritmia preexistente. Taquicardia supraventricular, primariamente FA, ocorre entre 15% e 40% dos pacientes, tendo como fatores de risco principais: FA preexistente, idade, cirurgias combinadas de válvulas e revascularização, duração de clampeamento e CEC, canulação bicaval e “venting” da veia pulmonar. Apesar de a FA estar relacionada com morbidade aumentada no pós-operatório, como AVC perioperatório não está relacionada com aumento de mortalidade. O tratamento inicial de uma arritmia supraventricluar consiste em controlar a resposta ventricular e convertêla, o quanto antes, em ritmo sinusal. Cardioversão é a alternativa inicial para o tratamento da FA, no entanto, drogas que diminuam o tempo de condução atrioventricular são também utilizadas. O uso de agentes que vão diminuir o inotropismo cardíaco deve ser avaliado. Reversão farmacológica para o ritmo sinusal também é complicada, pois os tratamentos não são totalmente efetivos. O manejo da FA é influenciado no intraoperatório – basicamente, se estiver relacionado com a repercussão hemodinâmica, a eficácia da cardioversão elétrica, o papel do marca-passo e o reconhecimento de que agentes com inotropismo negativo devem ser evitados. Taquicardia ventricular não sustentada também é comum após cirurgia cardíaca, podendo ocorrer em até 50% dos pacientes, porém, também não influencia diretamente o desfecho do paciente a longo prazo. Taquicardia ventricular e fibrilação ventricular sustentadas ocorrem principalmente quando existe uma função ventricular diminuída associada com isquemia, mesmo que não aparente, e após troca de válvula aórtica. Após cardioversão apropriada, o balanço eletrolítico e o uso de antiarrítmicos devem ser otimizados e a isquemia no transoperatório deve ser tratada.

Caso 3
Paciente de 25 anos, do sexo feminino, apresenta-se para curetagem uterina devido a abortamento espontâneo. Ela relata história de palpitações, mas desconhece a causa e o tipo da arritmia. Refere aumento

No tipo B da síndrome. ou uma parte deste. Ao ECG. por impulsos gerados no átrio. Qual o tipo de arritmia cardíaca mais comumente associada a síndrome de Wolff Parkinson White? Na síndrome de Wolff Parkinson White. próximo à válvula mitral. Na síndrome de Wolff Parkinson White. em complexo QRS alargado por uma deflexão precoce.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . mas conduzidos aos ventrículos por vias de condução acessórias. que pode interromper a onda P ou iniciar-se logo após o término desta. Apresenta incidência de 0.168 . Geralmente é resultante de via anômala denominada feixe de Kent. e a condução ventrículo-atrial pela via acessória. (3) duração do QRS maior que 120 ms em adultos ou que 90 ms em crianças. Os sintomas geralmente manifestam-se durante adolescência e em adultos jovens. (2) distorção da porção inicial do complexo QRS (onda delta). 2. a ativação ventricular ocorre mais precocemente. No ECG. pois a despolarização ventricular inicia-se antes do normal. mas é desviada no nodo atrioventricular. O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações mostrou encurtamento do intervalo PR (95 milissegundos) em todas as derivações e a presença de onda delta. na qual a condução AV ocorre por meio da via normal. 1. 3. Assim. além da condução pela via nodo AV-feixe de His durante o ritmo sinusal. mas também podem ser citadas a síndrome de Lown Ganong Levine e a síndrome de pré excitação de Mahaim. (4) alterações secundárias do segmento ST e da onda T. e a gravidez pode exacerbar os sintomas. No tipo A. resultando em QRS invertido na derivação V1 e positivo em V6. os sinais eletrocardiográficos sugestivos da pré excitação ventricular do tipo Wolff-Parkinson-White são: (1) intervalo PR menor que 120 milissegundos (ms) durante ritmo sinusal em adultos ou menor que 90 ms em crianças.3% na população geral. que causa retardo fisiológico do impulso elétrico. as arritmias mais comuns são a fibrilação atrial e a taquicardia atrioventricular reentrante. permitindo que . A fibrilação atrial pode ser uma arritmia ameaçadora à vida na síndrome de Wolff Parkinson White se a via de condução AV alternativa possuir período refratário anterógrado curto. sua condução aí é um pouco mais lenta que se através do sistema de condução normal. então.Anestesia para Cirurgia Cardíaca da freqüência de aparecimento das arritmias e já apresentou episódio de síncope após palpitações. a via alternativa localiza-se à direita. O que são as síndromes de pré excitação ventricular? São definidas como a ativação de todo o ventrículo.1 a 0. a onda delta e o restante do QRS aparecem positivos nas derivações de V1 a V6. iniciada por circuitos de condução anormais. denominada onda delta. os padrões de “pseudoinfarto” não são raros. resultando em diferentes tipos de síndrome de Wolff Parkinson White. Há duas localizações diferentes para a via acessória. mas recusou-se ao atendimento e tratamento em serviço de emergência. A principal síndrome de pré excitação ventricular é a de Wolff Parkinson White. cujo trajeto vai dos átrios aos ventrículos. A síndrome clássica caracteriza-se por condução bidirecional por via acessória (atrioventricular e ventriculoatrial). o intervalo PR é curto. O que é a síndrome de Wolff Parkinson White? É a síndrome de pré excitação ventricular mais frequentemente encontrada. Segundo consenso da American Heart Association (2009). resultando. a via anômala localiza-se à esquerda. pois as vias anômalas escapam ao nodo atrioventricular (AV). Como a via alternativa atravessa o miocárdio.

frequências ventriculares muito altas podem ser geradas. Alguns anestésicos. A anestesia geral deve ter como objetivo diminuir o tônus simpático durante as fases de indução e despertar da anestesia. primeiramente. se apresentarem história de síncopes.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . Entretanto. Holter. Como tratar a síndrome de Wolff Parkinson White? Pacientes assintomáticos com sinais de Wolff Parkinson White ao ECG devem ser. bem como da atropina. prova farmacológica). insuficiência cardíaca ou hipotensão arterial. a ablação da via acessória. após estudo eletrofisiológico. O tratamento inicial é feito com manobras de estimulação vagal. O tratamento deve obedecer ao protocolo para taquicardias com QRS alargado. A anestesia regional não está contraindicada para portadores da síndrome de Wolff Parkinson White. aumentam o período refratário da via acessória e previnem contra taquicardias reentrantes. O tratamento das crises agudas de taquicardia depende das características do complexo QRS. 5. Deve-se evitar o uso de cetamina. que aumenta a condução e encurta o período refratário da via de condução acessória. portanto. O objetivo é interromper a taquicardia por meio do bloqueio temporário da condução no nodo AV. Poderá ocorrer hipotensão arterial após a utilização do verapamil. ritmos rápidos de taquicardia atrioventricular reentrante ou fibrilação atrial com condução AV rápida. pode-se utilizar administração intravenosa de adenosina e. . IC ou III. para anestesia dos procedimentos de ablação. pela estimulação do sistema nervoso simpático.169 muitos impulsos atriais sejam conduzidos ao ventrículo. O uso de ópioides ou lidocaína antes da laringoscopia previne a estimulação simpática pelo estímulo nóxico. submetidos aos testes não invasivos para determinação do risco de encurtamento do período refratário (exercício.Capítulo IX . Como consequência. como droperidol e enflurano. a ablação da via acessória fica restrita àqueles em ocupações de alto risco e atletas profissionais. A cardioversão também deve ser indicada eletivamente em caso de falha da terapia farmacológica. deve-se abandonar a terapia medicamentosa e iniciar cardioversão para restauração do ritmo sinusal. obtidas a partir de ECG de 12 derivações. com possível evolução para fibrilação ventricular (FV) e morte súbita. indica-se a cardioversão imediata. Se a taquicardia atrioventricular por reentrada evoluir para fibrilação atrial. incluindo os antiarrítmicos das classes IA. por fim. se a crise não for tolerada pelo paciente. 4. pacientes sintomáticos para a síndrome de Wolff Parkinson White devem primeiramente ser submetidos a estudo eletrofisiológico e. Pacientes com baixo risco de condução AV rápida ou em situações de operações de emergência. drogas que promovem diminuição da condução no nodo atrioventricular são potencialmente perigosas. O propofol não parece causar efeitos sobre o período refratário da via alternativa. e adenosina poderá precipitar o aparecimento de taquicardia de condução rápida. o que pode ocorrer em até 30% dos casos. A seguir. Nesses pacientes. Se durante o tratamento farmacológico para as taquicardias com QRS alargado o paciente apresentar sinais de instabilidade hemodinâmica. possivelmente. O tratamento definitivo de pacientes com sintomatologia pode ser obtido por meio de ablação da via acessória. Como fazer o manuseio anestésico do paciente com síndrome de Wolff Parkinson White? Em situações eletivas. devem continuar a terapia farmacológica. como angina. se ineficaz. verapamil. estando indicado.

O sinal mais comum é a distensão das jugulares. acúmulo de fluidos por neoplasias e relacionadas a diálise. pressão arterial: 150 x 70 mmHg. Aumento do tônus simpático causa taquicardia. À medida em que o volume aumenta. aneurisma aórtico. Radiografia de tórax evidenciou alargamento do mediastino. Os sinais vitais mostravam frequência respiratória: 25 irpm. aproxima-se de 10 a 30ml. como após cateterismo cardíaco. dor pericárdica. Nas apresentações moderada e grave manifestam-se dispneia. hematomas dissecantes ou lesões iatrogênicas. A doença leve ou de instalação lenta é. Taquicardia. A denominada tríade de Beck consiste de hipotensão arterial. foi trazido por paramédicos ao serviço de emergência. 3. A ecocardiografia mostrou sinais sugestivos de tamponamento cardíaco. pulso paradoxal (diminuição inspiratória da pressão arterial maior que 10 mmHg).Anestesia para Cirurgia Cardíaca Caso 4 Paciente de 44 anos. pericardites virais. . sintomas de compressão torácica.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . no hemitórax esquerdo. Apresentava-se com dispneia. como medida compensatória para a manutenção do débito cardíaco. para preservação do retorno venoso e pressão arterial sistêmica. ortopneia. de ferida penetrante por arma branca. excede a capacidade de distensão pericárdica e causa compressão progressiva das câmaras cardíacas. Ao exame físico. com redução da complacência e dos volumes de enchimento. débito cardíaco e pressão arterial. O volume que causa distensão do pericárdio. abafamento das bulhas cardíacas e agitação ou alterações da consciência. do sexo masculino. Os principais determinantes da gravidade da doença e das consequentes alterações hemodinâmicas são a velocidade de acúmulo de fluidos em relação à distensibilidade pericárdica e a eficácia dos mecanismos compensatórios. aumento da pressão venosa e um coração “pequeno e silencioso”.170 . Descreva as manifestações do tamponamento cardíaco. rotura miocárdica após infarto. e aumento da resistência vascular sistêmica. As apresentações do tamponamento cardíaco podem ser observadas como alterações hemodinâmicas progressivas decorrentes da gradual elevação da pressão intrapericárdica. culminando em compressão e colapso cardíaco. o paciente pode evoluir para o choque cardiogênico. O que é tamponamento cardíaco? É uma condição de descompensação hemodinâmica que resulta do aumento da pressão intrapericárdica. pericardiocenteses ou reanimação cardiopulmonar. frequência cardíaca: 105 bpm e saturação de oxigênio: 96%. ou reserva pericárdica. A redução da pré carga leva a menor volume sistólico. não se pode fazer diagnóstico de tamponamento cardíaco. e sem o aumento da pressão venosa. de leve a intensa. instalação de marcapassos. frequentemente. Quais as etiologias mais comuns? O tamponamento agudo pode ser causado por trauma penetrante ou contuso. O tamponamento crônico ou subagudo tem como etiologias mais comuns causas idiopáticas. Quando os mecanismos compensatórios sofrem esgotamento. sudorese e agitação. sinal de Kussmaul (distensão jugular durante a inspiração) e hipotensão arterial são observados com a progressão do quadro. Ocorre grande aumento da pressão venosa. devido à presença. aumento da pressão diastólica ventricular e diminuição da complacência diastólica. 2. 1. assintomática. distensão venosa jugular bilateral e abafamento de bulhas cardíacas à ausculta. O aumento da pressão intrapericárdica promove diminuição dos volumes ventriculares.

oximetria de pulso. ou condições que impeçam a eficácia da paracentese por agulha. no entanto.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . preferencialmente sob exames de imagem. Como tratar tamponamento cardíaco? O tratamento consiste da drenagem do fluido do espaço pericárdico. presença de coágulos. A pericardiocentese causa alívio imediato do quadro. 5. muitas vezes. possivelmente. é a alternância elétrica da onda P e complexo QRS. fluoroscopia ou tomografia computadorizada. baixa voltagem do complexo QRS e. medida invasiva da pressão arterial e pressão venosa central. deve-se primeiramente realizar a drenagem pericárdica.Capítulo IX . 4. com terapias que suportem os mecanismos compensatórios e diminuam a elevada resistência vascular sistêmica. pois pode promover aumento da pressão intratorácica. Um sinal específico. O manuseio da hipotensão arterial à indução da anestesia poderá incluir uso de fármacos vasoativos. as manobras de compressão podem ser ineficazes. deve-se instituir medidas auxiliares para o controle clínico do paciente. para otimizar a pré carga. Observa-se ainda excessiva variação respiratória das velocidades de fluxo ao Doppler através das válvulas tricúspide e mitral. variações da amplitude das ondas entre os batimentos. mas também funciona como coxim para o coração contra as compressões externas. evidencia-se a efusão pericádica. Ao eletrocardiograma (ECG). . Em caso de parada cardiocirculatória. Ventilação espontânea também pode ser empregada. diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco. como ecocardiograma. com recuperação da pressão arterial e débito cardíaco. o exame de escolha. o tamponamento cardíaco promove alterações inespecíficas da onda T. de modo adequado. Uma vez que os fármacos anestésicos apresentam potencial para causar depressão da função cardíaca. Oxigenação. aumentar a resistência vascular sistêmica. pois a ativação do sistema nervoso simpático contribui como um importante mecanismo compensatório das alterações hemodinâmicas no tamponamento cardíaco. Até que o tratamento definitivo seja obtido. A pressão positiva inspiratória em valores mais baixos auxilia na redução do impacto sobre a função hemodinâmica. sinais de pericardite ou isquemia miocárdica. Deve-se evitar a ventilação mecânica com pressão positiva. O tratamento cirúrgico deve ser instituído para pacientes com hemorragia pericárdica. ser suficiente para que o paciente recupere a estabilidade hemodinâmica. À ecocardiografia. A monitorização deve incluir ECG. a dose a ser utilizada. O colapso diastólico do átrio direito e ventrículo direito e/ou colapso diastólico do ventrículo esquerdo são os sinais mais sensíveis e específicos de tamponamento cardíaco. mas incomum. O suporte hemodinâmico pode ser dispensado logo que o paciente recupere a homeostase. pois o fluido no espaço pericárdico não apenas impede o enchimento atrial. Como fazer o manuseio anestésico do paciente com tamponamento cardíaco? O uso de ansiolíticos deve ser evitado. A retirada de até 50 ml de fluido pode. se o miocárdio não tiver sido comprometido. deve-se dar preferência aos agentes que preservem os mecanismos compensatórios ou reduzir. equilíbrio ácido-básico e função renal também são rapidamente recuperados. inotrópicos e a reposição de fluidos intravenosos. Idealmente. Uma abordagem é a paracentese percutânea por agulha. A dobutamina é capaz de aumentar o inotropismo cardíaco sem. e pode haver também balanço pendular do coração dentro do fluido pericárdico.171 Exames diagnósticos: a radiografia de tórax mostra alargamento mediastinal progressivo ou cardiomegalia.

refere dor precordial há 3 dias de forte intensidade acompanhada de sudorese que piorou agudamente. Desta forma. Se o canal arterial for fechado. 3. Quais os objetivos da técnica anestésica neste caso? O principal objetivo desta anestesia é manter a estabilidade cardiovascular e impedir o fechamento do canal arterial antes da correção cirúrgica. 5. Porque os anestesiologistas usam três oxímetros de pulso: um no membro superior direito. A manutenção da estabilidade cardiovascular é mantida através de uma boa analgesia. A dosagem de cálcio é necessária pois esta patologia está fortemente associada à síndrome de deleção 22Q11 que cursa com frequência com hipocalcemia. devemos solicitar a dosagem de cálcio. Na cineangiocoronariografia constatou-se comunicação interventricular pós infarto agudo do miocárdio. um no membro superior esquerdo e um no membro inferior? A monitorização por meio de oxímetro de pulso dos membros superiores e membro inferior nos permite verificar se a perfusão está comprometida. Medicação em uso: hidroclorotiazida 50mg 1 vez ao dia. Quais exames pré-operatórios adicionais devem ser solicitados? Além dos exames corriqueiros.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Caso 5 Um recém-nascido de 15 dias de vida. sexo: feminino. ocorrerá acidose metabólica grave e insuficiência renal. Esta irrigação só se torna possível se existir persistência do canal arterial. 1. deve-se administrar prostaglandina E1 que impede o fechamento do ducto arterial. Caso 6 Paciente do sexo feminino. . O pH e bicarbonato refletem a irrigação da aorta descendente e uma acidose é sinal de perfusão insuficiente da área irrigada. pH e bicarbonato.172 . O que é interrupção do arco aórtico? A interrupção do arco aórtico é uma anormalidade anatômica onde ocorre atresia completa do arco. 2.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . Normalmente esta patologia está acompanhada de persistência do canal arterial ou comunicação interventricular. antes e durante a cirurgia. com interrupção do arco aórtico e persistência do canal arterial entra no centro-cirúrgico para correção cirúrgica. 58 anos. A interrupção do arco aórtico impede a obtenção de dados da saturação na parte inferior do corpo e braço esquerdo. Quais as consequências fisiopatológicas da interrupção do arco aórtico e porque devemos manter o canal arterial permeável antes da cirurgia? A interrupção do arco aórtico não permite o fluxo sanguíneo para os membros inferiores e rins. 4.

Quais são os sintomas que podem indicar o cateterismo diagnóstico em pacientes adulto com doença arterial coronariana? Os seguintes sintomas podem indicar a necessidade de cateterismo diagnóstico: angina instável. No IAM inferior (coronária direita). quando deve ser realizada a cirurgia? As recomendações atuais. sendo comum a anestesia balanceada associando fentanil e isoflurano. segundo o American College of Cardiology – American Heart Association. Qual a indicação do balão intra-aórtico neste paciente? A inserção de balão intra-aórtico (BIA) auxilia no suporte circulatório pré-operatório acarretando redução da resistência vascular sistêmica e da fração de shunt. No IAM inferior o defeito compromete o septo basal posterior. Qual a principal causa da ruptura do septo ventricular? Quais as principais artérias envolvidas? A ruptura ocorre quase sempre quando há necrose transmural. sendo mais freqüente em IAM ântero-lateral (coronária descendente anterior. É importante evitar taquicardia. geralmente apical. Qual a taxa de mortalidade destes pacientes? As taxas de mortalidade são altas nestes pacientes. dor torácica típica com testes diagnósticos negativos e história de morte súbita. ramo da coronária esquerda) . a conduta expectante está associada a morte súbita enquanto aguardam a correção cirúrgica.173 1.Capítulo IX . angina pósinfarto. angina refratária. é admitido com quadro clínico de dor torácica típica. Neste diagnóstico. portador de hipertensão arterial sistêmica sem controle medicamentoso. Nos pacientes tratados cirurgicamente. e aumento de perfusão coronária. Após avaliação cardiológica foi encaminhado para cateterismo cardíaco diagnóstico. 4. o balão intraaórtico ajuda a equilibrar este paciente. Caso 7 Paciente com 35 anos de idade. hipertensão. 1. porém devemos ter cuidado com a administração de propofol. Este paciente cursa com shunt esquerdo-direito pela comunicação intra-ventricular (CIV) adquirida. conforme discutido na questão anterior. Alguns utilizam anestesia venosa total. 2. para tratamento do infarto agudo são de tratamento cirúrgico imediato em pacientes com ruptura septal. hipotensão e hipóxia. Este equilíbrio pode ser obtido com diversas técnicas. 3. além da manutenção da pressão arterial. . 5. enquanto nos conduzidos clinicamente chegam a 75%. independente do estado clínico do paciente. Quais os cuidados na anestesia deste paciente? O principal objetivo da anestesia para essa cirurgia é equilibrar a demanda e consumo de oxigênio. giram em torno de 58%. a ruptura do SIV ocorre na região de transição entre miocárdio saudável e tecido necrótico.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos .

Entre as complicações cardíacas do cateterismo esquerdo podem estar morte. disfunção respiratória severa. toxicidade digitálica. a depender da extensão do território afetado. insuficiência cardíaca descompensada. Essa seqüência de ações ocasiona isquemia e necrose das células musculares e. 1. foi admitido em Serviço de Pronto Atendimento de Cardiologia com história clínica e exames laboratoriais compatíveis com síndrome coronariana aguda. insuficiência renal grave ou anúria sem programação de terapia de substituição renal. Quais são as complicações cardíacas do cateterismo coronariano? As complicações podem ser cardíacas e não-cardíacas. alergia ao agente de contraste. fibrilação ventricular. Deve-se ter em mente que hipoventilação e hipoxemia podem comprometer o quadro clínico do paciente e as alterações respiratórias secundárias à sedação podem confundir os valores medidos durante o exame. Caso 8 Paciente de 65 anos. perfuração e lesão valvar. A insuficiência ventricular esquerda é responsável pelo aumento de líquido intersticial pulmonar. anticoagulação (INR>1. por exemplo. Quais são os pacientes de alto risco para o cateterismo cardíaco? Os pacientes de alto risco para o cateterismo cardíaco possuem como características idade inferior a um ano e superior a 70 anos. hipertensão arterial não-controlada. À admissão apresentava-se com dispnéia de pequena intensidade e ausculta pulmonar com crepitações em bases pulmonares. taquicardia ventricular e perfuração cardíaca As complicações cardíacas após cateterismo do lado direito são anormalidade de condução. doença grave não-cardíaca.174 . bloqueio cardíaco completo (bloqueio completo de ramo direito associado ao bloqueio completo de ramo esquerdo prévio). doença de tronco de coronária esquerda. . pode comprometer as funções sistólica e diastólica do miocárdio. Qual é a fisiopatologia da insuficiência coronariana aguda e a relação com o quadro clínico descrito? A fisiopatologia da insuficiência coronariana aguda está relacionada à quebra da relação oferta-consumo de oxigênio pelo miocárdio. bloqueio completo de ramo direito. doença cardíaca valvar ou doença cardíaca valvar associada à doença coronariana. hipocalemia não-corrigida. 4. disfunção ventricular esquerda grave (FE<30%). O paciente foi encaminhado à Hemodinâmica para cateterismo e possível angioplastia primária. doença febril em curso. arritmias. Como deve ser o manuseio anestésico para esse paciente? O manuseio anestésico pode ser sedação em doses tituladas de fentanil e midazolam. classe funcional IV. Quais são as contra-indicações relativas ao cateterismo diagnóstico? As contra-indicações relativas estão relacionadas à instabilidade elétrica ventricular.8). 5.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . 3. insuficiência renal. diabetes melitus insulino-dependente. infarto do miocárdio. e. com intuito de se obter sedação em graus leve a moderado. doença cerebrovascular ou doença vascular periférica. Essa alteração da fisiologia da circulação coronariana ocorre após a ruptura da placa aterosclerótica e trombose coronariana intraluminal.Anestesia para Cirurgia Cardíaca 2.

Que arritmias podem ser tratadas por este método? Arritmias supraventriculares paroxísticas. A classe III era formada por pacientes que exibiam crepitações em mais da metade dos campos pulmonares e. gerando calor e lesão térmica. 3. porém a ausculta respiratória mostrava creptações em até metade dos campos pulmonares. propôs uma classificação de prognóstico baseada na presença e intensidade das alterações do exame do aparelho respiratório. 2. O choque cardiogênico representava a classe IV. flutter atrial. Em caso de anestesia geral deve-se incluir a capnografia. 34 anos. produzindo destruição de tecido cardíaco responsável pela arritmia.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos . ao menos.175 2. No que consiste a terapia de ablação por cateter? Consiste na aplicação de energia através de um cateter sobre o endocárdio. choque cardiogênico. Os pacientes classificados como classe I não possuíam alterações à ausculta respiratória e não possuíam B3 à ausculta cardíaca. oximetria de pulso e pressão arterial não-invasiva e invasiva nos procedimentos em que se utiliza sedação. Quando a intervenção percutânea primária é preferida? Quando existe contra-indicações aos agentes trombolíticos. frequentemente exibiam edema pulmonar. intervalo de tempo para realização de terapia percutânea intervencionista primária inferior a 90 minutos da admissão. Quando a utilização de trombolíticos é indicada no paciente com infarto agudo do miocárdio? Quando o início de sintomas é em intervalo de tempo inferior a 3 horas do atendimento. ECG. portador de síndrome de Wolf-Parkinson-White é escalado para tratamento por ablação. o diagnóstico é feito por mapeamento por múltiplos eletrodos intracardíacos que localizam o tecido responsável pela gênese da arritmia. Qual monitorização deve ser utilizada nesta situação? A monitorização deve ser a obrigatória e deve incluir. Como o exame físico pode demonstrar gravidade em um paciente portador de síndrome coronariana aguda? Killip. . apresentações tardias e em pacientes idosos. 1. 5. onde radiofreqüência de 300 a 750 kHz é aplicada. quando há ausência de contra-indicações a esses fármacos e quando o intervalo de tempo para realização de terapia percutânea intervencionista primária é maior que 90 minutos da admissão. em 1967. Caso 9 Paciente masculino. No mesmo procedimento. fibrilação atrial e taquicardia ventricular idiopática. Os pacientes classificados como II poderiam possuir B3.Capítulo IX . 4.

Claudicação intermitente ocorre com valores entre 0.9 indica doença arterial proximal ao tornozelo. Valores iguais a 0. Anestesia geral ou regional? Diversos estudos comparando anestesia peridural e anestesia geral têm obtido resultados conflitantes. devem ser suspensos somente após avaliação de risco/benefício para o paciente. como ticlodipina e clopidogrel. sedação com hipnótico/opióide é suficiente. Caso 10 Paciente de 65 anos.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . Como se prepara este paciente para a cirurgia? O preparo pré-operatório deste paciente inclui a otimização da função cardíaca e respiratória. Onde o procedimento é realizado e qual a monitorização necessária? O procedimento é realizado no laboratório de hemodinâmica e monitorização básica é usualmente suficiente (ECG.9.1.Anestesia para Cirurgia Cardíaca 3.2. cujo uso contraindica anestesia regional. 1. Pacientes com insuficiência cardíaca podem se beneficiar do uso de monitorização cardíaca invasiva com cateter de artéria pulmonar. 3. A anestesia peridural reduz a resposta inflamatória e a hipercoagulabilidade observada em pacientes submetidos a cirurgias vasculares periféricas. Os valores normais são 1 ou 1. que é calculado dividindo-se a pressão arterial sistólica medida no tornozelo pela pressão arterial sistólica medida no braço. cateter urinário para monitorização da diurese e pela longa duração dos procedimentos. 4. escalado para revascularização de membro inferior por bypass femuropopliteo. 5. Quais as vantagens da terapia de ablação por cateter? Basicamente. Outros antiadesivos plaquetários. Qual o teste não invasivo padrão para determinar a gravidade da doença arterial periférica? O índice tornozelo-braço. melhora da qualidade de vida e melhora da capacidade funcional do paciente portador destas disritmias. 2. já que é um procedimento com alta taxa de sucesso (85 a 98%) e baixa taxa de complicações (3%).3 e 0. Que técnicas anestésicas são mais frequentemente empregadas? A menos que o paciente seja muito ansioso ou agitado. Esses fatores são responsáveis potenciais causas de oclusão . Não há restrições quanto a drogas utilizadas para a anestesia geral.176 . Gangrena ocorre com valores menores que 0. Cateteres venosos centrais devem ser instalados em pacientes com disfunção renal para controle volêmico e em pacientes que necessitem de drogas vasoativas. Os betabloqueadores e aspirina não devem ser interrompidos. A monitorização deve incluir linha arterial para medida da pressão arterial direta. pressão arterial não invasiva e oximetro de pulso). não tolere o decúbito ou não consiga comunicar-se adequadamente. com dor isquêmica em MID (claudicação intermitente) aos mínimos esforços. portador de arteriopatia obstrutiva periférica.

1999. . faltam evidências de que a anestesia peridural seja mais indicada. Warkentin TE. Morgan E. 8. que. hipovolemia. Antman EM. 1207-1233. Murray M .119(1 suppl):64S-94S. Lippincott Williams & Wilkins. Anesth Analg. and safety. Philadelphia. Elsevier Saunders. 2006. 2006. Manole. 9. a resposta inflamatória e acentuam a hipercoagulabilidade. Quais os cuidados pós-operatórios indicados? Em primeiro lugar. 6. – Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action. 5. Nelson LA . 2005. A hemoglobina deve ser mantida acima de 9 g. . 1ª Ed.Braunwald´s Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine.35(8 Suppl):S355–S364. Chhibber AK .Cardiac tamponade. Fontes ML. Robertson BJ. pharmacokinetics.Capítulo IX .Cardiologia Baseada em Relatos de Casos. 4. em: Serrano Jr CV. Churchill Livingstone. 5th Ed. 5th Ed. 5. Chest. 43(4):33-43.66. Philadelphia. Philadelphia. 7. 2007. 4. .177 de enxertos e eventos cardiovasculares como IAM pós-operatórios. Considerando o risco de aumento da morbidade cardiovascular e pulmonar. em: Yao FF . Kozak M. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. O que parece unanimidade nos estudos que fizeram seguimento pós-operatório foi o achado de que analgesia venosa ou peridural contínua nas primeiras 72 horas diminui a taxa de oclusão de enxertos e a morbidade cardiovascular. and Clinical Features.dl-1 e controle rígido da pressão arterial e da freqüência cardíaca. Bonow RO. Jatene FB et al. controle da dor e da ansiedade que aumentam os níveis de catecolaminas circulantes.358-389. sangramento ou diminuição da resistência vascular sistêmica. 2.1977-1984. Rio de Janeiro. Mann DL et al. efficacy. Swartz MH . 11.seção 2 . Shaughnessy SG et al. Murray M . Int Anesthesiol Clin. em: Kaplan JA – Kaplan´s Cardiac Anesthesia. Pathophysiology. Osorio J .coronariopatia aguda – caso 3.Eletrocardiografia – uma abordagem simplificada. Hirsh J. Fiedler M. 10.Management strategies for interrupted aortic arch with associated anomalies. 3.299-354. Mishra PK . Como se trata a hipotensão arterial em pacientes submetidos à anestesia peridural? Hipotensão arterial pode resultar de bloqueio simpático extenso. em pacientes idosos é significativa durante anestesia neuroaxial. Irefin SA – Anesthesia for Correction of Cardiac Arrhythmias. Chambers CE – Cardiac Catheterization Laboratory: Diagnostic and Therapeutic Procedures in the Adult Patient. Hoit BD . Wojtczak J. Lustik SJ. Johnson R.Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos .Miller´s Anesthesia. 7th Ed. Barueri-SP. devem-se preferir os vasopressores à administração de grandes volumes de fluidos.Cardiac Tamponade. Braunwald E – ST-Elevation Myocardial Infarction: Pathology.Clinical . monitoring.Pericardial disease and pericardial tamponade. Guanabara. 2003. Eur J Cardiothorac Surg.Yao & Artusio’s Anesthesiology: Problem oriented patient management.Wolff-Parkinson-White syndrome simulating inferior myocardial infarction in a cocaine abuser for urgent dilation and evacuation of the uterus.Anesthesia for Cardiovascular Surgery. Tarasoutchi F. em: Miller RD . Saunders Elsevier. Philadelphia. em: Libby P. em: Morgan E. 8th Ed. Mikhail M. Ariane VS et al. 2009. Crit Care Med.89:609–612. 2008. 2010. Mikhail M. dosing. 2001. Entretanto. Pacientes com insuficiência cardíaca podem necessitar de suporte inotrópico.35:569-576. 12. 1988. Macedo.

19. Seki S. São Paulo. 23. Ohe C et al. Norris EJ – Anesthesia for Vascular Surgery. Atheneu. Cullen BF. Philadelphia.Supraventricular tachycardia: implications for the intensivist. 22. Tsuchida H et al.1889-1975.28(1):87-96. 15. 13.The intraoperative management of patients with pericardial tamponade. 2009. McGraw-Hill.Kaplan’s Cardiac Anesthesia. 2010. – Anticoagulation for cardiac surgery in patients receiving preoperative heparin: use of the high-dose thrombin time. Ichimiya T. Souza JMA. – Temas em Anestesiologia. Stoelting RK et al. Bolastig M et al. – Anesthesia for Cardiac Surgical Procedures. Sharma A et al.67-86. Elsevier Saunders. 2008. Deal BJ et al. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.Occurrence of intermittent Wolff-Parkinson-White syndrome during intravenous sedation.28(10 Suppl):N129-35. 2010.1985-2044.Clinical Anesthesia. O’Connor CJ. em: Miller RD . Anesthesiology.Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX . Trohman RG . 21. 7th Ed. 18. em: Pereira ACM. Manspeizer HE. 2006. J Am Coll Cardiol. Lippincott Williams e Wilkins.Should catheter ablation be performed in asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White syndrome? When to perform catheter ablation in asymptomatic patients with a Wolff-Parkinson-White electrocardiogram. Diego LAS et al. Council on Clinical Cardiology. Philadelphia. Braga AA – Reversão da Anticoagulação. 6th Ed. em: Barash P. 2000.90:813-818. 2009. 2005.Anesthesia for Cardiac Surgery. 20. 17. Sociedade de Anestesiologia do Rio de Janeiro. em: Miller RD .Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anesthesiology. Crit Care Med. Lichtman AD.Miller´s Anesthesia. em: Barash PG. Nikolaos J. Nussmeier NA. Childers R. Campos PCGD – Complicações Mecânicas do Infarto Agudo do Miocárdio. 5th Ed.53:976-981. 2009.Miller´s Anesthesia. Skubas NJ. Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. J Clin Anesth. Circulation. Hauser MC. 7th Ed.20:146–149.557-582. 2008. 26.Anesthesia for Cardiac Surgery. Cullen B. Philadelphia. 6th Ed. 2010. Surawicz B. Anesthesiol Clin. 24. . . . Sharma A et al.A case of normalization of Wolff-Parkinson-White syndrome conduction during propofol anesthesia. 14. Tuman KJ . . . Wakita R.1073 -1107. Sarwar MF et al. Potério GMB. Philadelphia. Rio de Janeiro. 25. em: Kaplan JA . and the Heart Rhythm Society. the American College of Cardiology Foundation. 1999. Anesth Analg.AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee. Lichtman A. Wellens HJ . 112: 2201-2207.Clinical Anesthesia.178 . . 2009. 16. .Cap 41. Shore-Lesserson L.490-536. Takahashi M. Cavalcanti IL. Churchill Livingstone. 2000. em: Knobel E – Condutas em Terapia Intensiva Cardiológica. . Shore-Lesserson L – Coagulation Monitoring. Stoelting R et al. Churchill Livingstone. 4th Ed.90:1779-1781. 2006.

Capítulo X Recuperação Pós-Anestésica Mary Neide Romero .

Se a lesão é bilateral há completo fechamento da glote e obstrução da via aérea superior. Lesão do nevo laríngeo recorrente uni ou bilateral. pescoço em extensão e braços ao longo do corpo. LESÕES DECORRENTES DA POSIÇÃO NA MESA CIRURGIA A cirurgia de tireóide normalmente é realizada em posição supina. câimbras. FC. A lesão unilateral não produz comprometimento significativo da respiração se a outra corda vocal e as estruturas do aparelho vocal funcionam normalmente.3 a 27. reoperação. resultando em hipocalcemia.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . PA-80/30mmHg. Sat. b. extensiva dissecção do pescoço e de nódulos linfáticos. Estima-se que a prevalência da hipocalcemia seja de caráter transitório em 8. ASA 1.5%. A formação de hematoma pode gerar comprometimento da via aérea por colapso da traquéia com traqueomalácia. Os fatores associados com o aumento da lesão do laríngeo incluem: cirurgia para câncer de tireóide.O296% sem oxigenoterapia. disritmias e convulsões. Ao iniciar o fechamento da ferida cirúrgica. d. Os riscos dessa posição incluem: lesão cervical nos pacientes com doença na coluna cervical. pulso cheio. submetida a tireoidectomia parcial D por adenoma de glândula tireóide. c.remifentanil.5% dos casos e permanente em 1. As complicações respiratórias pós operatórias da tireoidectomia decorrem de: a. dispnéica. PA 60/40mmhg. HIPOCALCEMIA Durante a tireoidectomia pode haver retirada acidental da glândula paratireóide.7. Como Fazer O Diagnóstico Diferencial? LESÃO DO NERVO LARINGEO RECORRENTE Paralisia unilateral do nervo laríngeo . compressão dos nervos occipitais nos pacientes diabéticos e risco de compressão ulnar por compressão na mesa cirúrgica.180 .propofol e rocurônio. 2. Pneumotórax acidental por possível exploração do pescoço. .110/ 80mmHg. intubação orotraqueal sem dificuldades.Recuperação pós-anestésica Caso 1 Sexo feminino. Hipocalcemia Hemorragia Lesões causadas pela posição da cabeça. A dissecção para dentro de tecidos moles comprimíveis do pescoço pode dificultar a intubação. pressão arterial (PA) . A hipocalcemia aguda ocorre de 24 a 72 horas após a cirurgia e caracteriza-se por: parestesias. respirando ativamente e PA 90/50mmHg. Intraoperatório PA em níveis de 80/50mmHg. Anestesia . e. f. podendo resultar na formação de hematoma. estridor. 34 anos. A intubação (IOT) não foi possível. aos 60 minutos. PA 60/40mmhg e FC 45bpm Na sala de recuperação pós anestésica (SRPA) acordada. doença de Graves.80bpm. A obstrução venosa causada por uma grande tireóide intratorácica resulta em síndrome da veia cava superior. o que reduz a secreção do paratormônio (PTH). 1. Crise tireotóxica. Após 30 minutos sonolenta. HEMORRAGIA O leito da tireóide é extremamente vascularizado.caracteriza-se por obstrução das vias aéreas com início precoce ou dentro de poucas horas do pós operatório imediato causada por estreitamento da abertura glótica.

tabagista. identificação da integridade do nervo laríngeo no peri operatório e documentação. consciência alterada (agitação delírio e coma) e hipotensão. Qual a Conduta Nesse Paciente? O tratamento inicial inclui a abertura imediata da incisão do pescoço e retirada do coágulo. e manutenção com isoflurano e N2O. Evitar a utilização de soluções de albumina que podem ligar-se ao cálcio ionizado e diminuí-lo. Na doença de Graves. taquicardia. mimetizando a hipertermia maligna. necessitando intubação orotraqueal urgente.181 3. sexo masculino. 10 a 20 mL EV. Os níveis séricos de PTH durante a cirurgia ou no pós operatório imediato é preditivo de hipocalcemia sintomática ou laboratorial.5 a 1. Anestesia .24horas após a cirurgia. A obstrução de vias aéreas por hematoma pode ser evitada por intubação orotraqueal imediata ou descompressão do pescoço antes de levar para a sala de cirurgia para reoperação. mas pode ocorrer no intra-operatório. . evitar transfusões sanguíneas rápidas. embora os produtos sanguíneos contendo citrato não diminuam o cálcio sérico de forma significativa. Os pacientes em uso de amiodarona merecem atenção especial porque podem desenvolver hiperfunção da glândula tireóide e com possibilidade de tireotoxicose.A função da corda vocal deve ser avaliada por laringoscopia direta logo após a extubação. Caso 2 76 anos. Como Tratar as Outras Complicações? Lesão do nervo laríngeo recorrente . Lesões causadas pela posição da cabeça – devem ser prioritariamente evitadas protegendo as áreas de atrito com a mesa cirúrgica e a extensão excessiva da cabeça. terapia com gluconato de cálcio.Evitar hiperventilação. indução com fentanil.morfina 2mg no espaço peridural. Hidratação: 8 litros de cristalóides e 4 unidades de concentrado de hemácias. A hipocalcemia sintomática deve ser tratada com gluconato de cálcio a 10% (90 mg de cálcio elementar/10 mL). Crise tireotóxica – A maior ameaça para os pacientes hipertireóideos no período pós operatório é a crise tireotóxica. As lesões cervicais são evitadas fazendo extensão cuidadosa do pescoço e proteção das áreas de contato. o hematoma deve ser drenado com a maior rapidez possível e encaminhar para a sala de operação. O inicio geralmente acontece em 6 . devendo ser seguido por infusão lenta de cálcio (0. 5. administrados durante 5 a 10 minutos (diluir em 50 a 100 mL de solução glicosada a 5%).Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . A lesão bilateral caracteriza-se por afonia e estridor bilateral. O nervo ulnar também deve merecer cuidado especial na área de contato no cotovelo com a mesa cirúrgica.5 mg/Kg/hora). Como Evitar As Complicações? Os cuidados para evitar complicações no pós operatório são: verificar a normalidade das cordas vocais no pré operatório.Capítulo X . caracterizada por hiperpirexia. Observar o movimento das cordas vocais logo após a extubação. propofol e pancurônio. Perda sanguínea: 1000 ml. A lesão do nervo ulnar é prevenida pelo acolchoamento do cotovelo e supinação do antebraço. Lesão do nervo laríngeo unilateral caracteriza-se por rouquidão e não tem conseqüências clinicas importante. reavaliando em seguida a necessidade de intubação. 4. podendo reverter espontaneamente. Como a intubação orotraqueal não foi possível estando a paciente com grave obstrução respiratória. Hipocalcemia . eletrocardiograma (ECG) hipertrofia ventricular. cuidados para evitar lesão de córnea e pressão no globo ocular.

A morfina por sua característica hidrofílica é associada com dispersão cefálica no neuroeixo. enquanto o diafragma pode se contrair com valores inferiores de TOF. causam depressão respiratória de menor intensidade e mais precoce que os hidrofílicos. faltou suporte ventilatório. faltou a vigilância dos parâmetros respiratórios e o emprego de medidas de suporte. Sua significância clinica ocorre com valores de PaCO2 maiores que 60mmHg e pH arterial menor que 7. quando aplicados no neuroeixo. Qual a Limitação do Oxímetro de Pulso no Diagnóstico da Hipoventilação? A ASA Standards for Post Anaesthesia care recomenda que os pacientes na SRPA devem ser continuamente monitorados tanto na ventilação como na oxigenação. A depressão respiratória causada por bloqueadores neuromusculares no pós operatório ocorre quando sua reversão é incompleta. A hipoventilação é definida como uma PaCO2 maior que 45mmHg. Qual a Melhor Forma de Avaliar a Hipoventilaçào na SRPA? A melhor forma de avaliar a hipoventilação é a observação clínica dos movimentos torácicos. A freqüência respiratória já se encontrava baixa na admissão da SRPA e. hipoventilação e hipoxemia. Qual a Causa Mais Provável do Óbito Desse Paciente? Os problemas respiratórios são as complicações mais freqüentes na SRPA. A função dos músculos faringeanos é restaurada com TOF > 0. com pulso imperceptível. reagindo apenas a estímulos dolorosos intensos e com saturação de 95% à oximetria de pulso. com cateter nasal de oxigênio a 3l/min. ausência dos ruídos respiratórios e movimento respiratório paradoxal. Que Medidas Poderiam Ter Evitado o Óbito Nesse Paciente? Nesse caso. 2. também podem colaborar para a depressão respiratória na SRPA. 5. portanto. Após 60 minutos.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . A diminuição da freqüência respiratória pela morfina pode ter sido a causa da hipoventilação. O efeito residual de outros fármacos como inalatórios. o que pode levar a complicações respiratórios quando este indicador for a referência para a ação residual dos BNM. A respiração deprimida por opióides é clinicamente identificada por apresentar altos volumes correntes e baixa freqüência respiratória. 3. . sendo uma ocorrência comum durante a anestesia geral. 1. o oxímetro não mensurava a SpO2. tendo evoluído parada cardiorrespiratória. a paciente estava pálida. O oxímetro é um monitor eficiente para a oxigenação mas não para a ventilação. podendo causar depressão respiratória a partir da sexta hora após administração. 4.Recuperação pós-anestésica Na SRPA. associada aos efeitos residuais dos agentes anestésicos e à idade avançada do paciente. Como Os Fármacos Usados em Anestesia Podem Contrubuir Para a Hipoventilação da SRPA? Os opióides diminuem a resposta ventilatória ao CO2 de forma dose-dependente. Já a obstrução total causa cessação total do fluxo de ar.9. FR = 6 irpm.182 . PA:140/80mmHg. Os opióides lipofílicos. sendo caracterizada por agitação e desconforto respiratório.25. contagem da frequência respiratória. acompanhamento da ETCO2 e da manutenção da oxigenação tissular. visto que não monitora os movimentos torácicos e nem a eliminação de CO2. que se apresenta como respiração ruidosa. hipnóticos e benzodiazepínicos. A grande maioria está relacionada com obstrução das vias aéreas. A obstrução da via aérea em pacientes sedados deve-se à queda da língua para trás. obstrução parcial das vias aéreas. apresentava-se sonolento. FC=56bpm. contra a faringe posterior.

Registro da oxigenação. via e dose) h.183 Caso 3 Paciente com 82 anos. diabético. 1.170/60mmhg. Encaminhado à SRPA sonolento. programado para cistectomia radical com duração de 5 horas. Apresentava SpO2 = 87%. incluindo: a. incluindo os teores de gás carbônico exalados nas seguintes situações: anestesia sob via aérea artificial (como intubação traqueal. Início e término do procedimento d. Identificação do paciente c.Monitoração contínua da oxigenação do sangue arterial. se for o caso. incluindo cardioscopia. Art. Elas Devem Ser Aplicadas na SRPA? De acordo com a Resolução 1. Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e. 3. 2º É responsabilidade do diretor técnico da instituição assegurar as condições mínimas para a realização da anestesia com segurança Art. 3º Entende-se por condições mínimas de segurança para a prática da anestesia a disponibilidade de: I – Monitoração da circulação. 0 = levanta os membros inferiores. III . O Que São Condições Mínimas de Segurança em Anestesiologia e Quem é Responsável Por Sua Manutenção. Técnica de anestesia empregada e.Monitoração contínua da ventilação. 4. o paciente deve ser removido para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) ou para o/a centro (unidade) de terapia intensiva (CTI). registro do momento de transferência de responsabilidade durante o procedimento b. Como Avaliar Na SRPA a Recuperação do Bloqueio no Neuroeixo? A escala de Bromage modificada é o método mais utilizado para avaliar a reversão do bloqueio no neuroeixo.54bpm. conforme o caso. . sem oxigenioterapia no momento da admissão. incluindo a determinação da pressão arterial e dos batimentos cardíacos. Recursos de monitoração adotados f. 1 = flexiona os joelhos. gás carbônico expirado final. II . Exames laboratoriais dentro da normalidade para a idade. Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia. sexo masculino. pressão arterial e freqüência cardíaca a intervalos não superiores a dez minutos g. ECG . Soluções e fármacos administrados (momento de administração. Peridural analgésica. respondendo somente a estímulos dolorosos e movimentando somente os membros superiores sob comando. FC. incluindo a oximetria de pulso. brônquica ou máscara laríngea) e/ou ventilação artificial e/ou exposição a agentes capazes de desencadear hipertermia maligna Após a anestesia.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . 2 = flexiona os tornozelos. Cirurgia realizada com anestesia venosa total.802/2006 do Conselho Federal de Medicina.Capítulo X . hipertenso. PA.alterações de repolarização ventricular. e determinação contínua do ritmo cardíaco. 3 = não movimenta os membros inferiores. Que Parâmetros Devem Ser Avaliados na Admissão na SRPA? Inicialmente a identificação do paciente e fatores antecedendes à admissão na SRPA Ficha de anestesia.

sendo o propofol mais associado com tremores que o tiopental.49% dos níveis pré anestésicos Pressão arterial sistólica < 50% dos níveis pré anestésicos CONSCIÊNCIA Completamente acordado Responde se estimulado Não responde a estímulos Saturação de Oxigênio (Oxímetro de pulso) >92% respirando ar ambiente Necessidade de O2 para a Saturação >90% <90% mesmo com O2 A ESCALA DE ALDRETTE É A MAIS USADA PARA ALTA DA SRPA 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 Caso 4 42 anos.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . Qual a Incidência de Tremores no Pós Operatório. encaminhado à SRPA com tremores generalizados.184 . Temperatura axilar 32ºC. Os fatores de risco identificados incluem sexo masculino e a escolha do agente anestésico. extremidades frias e mucosas cianóticas. . Decorrentes de Hipotermia? Os tremores no pós operatório ocorrem tanto na anestesia epidural como na geral. submetido a nefrectomia percutânea com duração de 4 horas. QUE CRITÉRIOS SÃO USADOS PARA A ALTA DA SRPA? Quadro I ATIVIDADE Movimenta as quatro extremidades sob comando Movimenta somente duas extremidades sob comando Não movimenta as extremidades RESPIRAÇÃO Respira e tosse livremente Dispnéia Apnéia CIRCULAÇÃO Redução da pressão arterial sistólica < 20% dos níveis pré anestésicos Redução da pressão arterial sistólica 20% . A incidência pode alcançar 65% após anestesia geral e 33% após anestesia epidural. Impossibilidade de medir os sinais vitais em decorrência de abalos musculares. 1. ASA I.Recuperação pós-anestésica 5. agitado. Paciente referia náuseas e apresentava vômitos.

5 a 25mg) é o fármaco mais usado. Quais são os Efeitos Clínicos dos Tremores? Além do significativo desconforto. Os efeitos deletérios tardios incluem aumento da incidência de isquemia e infarto do miocárdio.25º C. a atividade dos fatores da coagulação e o metabolismo das drogas. A hipotermia de média intensidade (33º a 35º C) inibe a função plaquetária.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos .185 2. eliminando assim a perda calórica da superfície da pele e mantendo a normotermia durante grandes cirurgias. O sistema força o ar aquecido dentro de uma manta com poros. principalmente quando em grade quantidade. Já no paciente normotérmico. Quais Tratamentos são Propostos Para os Tremores no Pós Operatório? A intervenção inclui a identificação e o tratamento da hipotermia quando presente. a meperidina (12. O aquecimento do paciente. Em adultos. A temperatura central pode ser melhor obtida na membrana timpânica. Esse método diminui em 30% a perda calórica. A tentativa de produção de calor gerada pelo complexo sistema de termorregulação pode explicar os tremores na hipotermia. Como Evitar os Tremores no Pós Operatório? FLUIDOS INTRAVENOSOS. e aumento da mortalidade perioperatória. porque minimiza as perdas calóricas. 4. aumenta o sangramento pós operatório e prolonga o bloqueio neuromuscular. pressão sistólica sistêmica e pressão intra-ocular. Os líquidos frios. os tremores pós operatórios aumentam o consumo de oxigênio. As conseqüências imediatas são associadas com maior permanência na SRPA. A recuperação mais rápida da medula resulta em inibição dos reflexos inibitórios manifestados pela atividade clônica. As temperaturas axilar. . O aquecimento dos fluidos deve ser realizado quando administrados em grande quantidade. o ondasetron e a clonidina. a ocorrência de tremores depende de outros mecanismos. . AQUECIMENTO CUTÂNEO O método mais fácil para impedir a perda de calor é o isolamento passivo da superfície da pele. causam perda de calor. produção de CO2 e o tônus simpático. Ao chegar a SRPA o paciente deve ser aquecido imediatamente para evitar complicações causadas pela hipotermia.5mg EV) antes da anestesia geral e anestesia regional tem se mostrado uma medida profilática efetiva. 5. A infusão de baixas doses de ketamina (0. retardo na cicatrização da ferida cirúrgica. É associado com aumento do debito cardíaco.Capítulo X . Uma unidade de sangue refrigerado ou de solução cristalóide diminui a temperatura corporal em 0. existe a hipótese de que o cérebro e a medula espinhal não têm sua recuperação simultânea depois de uma anestesia geral. colocada sobre o paciente. freqüência cardíaca. A forma mais comum de aquecimento é o sistema contendo ar. retal e nasofaríngea são menos precisas e podem subestimar a temperatura central. têm se mostrado efetivos em abolir os tremores no seu inicio. Qual o Mecanismo dos Tremores? São usualmente causados por hipotermia. Entre eles. assim como os opióides. 3.

certamente se os eventos não forem corrigidos adequadamente. A neuropatia autonômica do diabético é um bom preditor de doença coronariana silente. Qual Deveria Ser a Conduta Nesse Paciente no Pré Operatório? Considerando que a anestesia deve ser vista num contexto perioperatório. podem levar a sérias complicações no pós operatório. diabetes mellitus não controlado. diabético. Menos freqüentemente o edema pulmonar pode resultar de obstrução das vias aéreas (edema pulmonar pós obstrução) ou transfusão (TRALI . encaminhar para cateterismo cardíaco. A conduta pré operatória nesse paciente seria avaliar a capacidade funcional. Aumento da pressão hidrostática capilar 2. acelera a progressão da aterosclerose e apresenta maior incidência de doença coronariana que em não diabéticos. Após 45 minutos. angina grau II. programado para correção de hérnia inguinal. O Que Explica o Iam Sem Dor Precordial? Diabetes mellitus é uma doença comum nos pacientes idosos e representa um processo que afeta órgãos e sistemas. idade avançada e onda Q no ECG. Submetido a raquianestesia com 20mg de bupivacaina e morfina 60ug. Quais as Prováveis Causas do Edema Agudo do Pulmão no Pós Operatório? O edema pulmonar no pós operatório imediato deste caso pode ser cardiogênico ou secundário à hiperhidratação. Há também uma alta incidência de isquemia e IAM silente. provocando hipotensão grave e persistente. Na SRPA apresentava-se sonolento. bloqueio sensitivo ao nível de T2. 72 anos. captopril e propranolol. FC: 46bpm. Como Tratar um Paciente com Edema Agudo de Pulmão com Hipotensão Arterial? Os mecanismos envolvidos no EAP podem ser assim divididos 1. Como esses pacientes tem alto risco de desenvolver IAM silencioso. o paciente queixou-se de dispnéia e eliminou secreção rosácea pela boca e narinas.186 . sedado com midazolam 2mg EV.transfusion – related lung acute injury). 2. glicemia de jejum: 200mg/dL. Em uso de insulina NPH. Foram administradas 3 doses de vasopressor. hipertenso. no ECG a onda Q deve ser verificada antes da cirurgia. No pré operatório. anestesia subaracnóidea com dose excessiva para a idade. 4.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . 3. IAM anterior. angina grau II. que prolongou-se na SRPA. No transoperatório. Se < 4 METs.Recuperação pós-anestésica Caso 5 Sexo masculino. PA: 180/100mmHg. PA: 75/35mmhg. 5. revascularizado por IAM há 8 anos. Relacionar os Fatores no Perioperatório Que Contribuiram Para o IAM Vários fatores estão envolvidos no desfecho do caso. IAM prévio. diabetes mellitus e dois sinais de baixo risco: hipertensão e idade avançada. temperatura 32ºC. FC: 62bpm.b Hipotensão durante toda a cirurgia sendo medicado com 2 ampolas de efedrina em bolus de 2mg e hidratação vigorosa. 1. Houve também uma hidratação excessiva em cirurgia sem grandes perdas hídricas. ECG: onda Q de V1 a V6. Alteração da permeabilidade alvéolo-capilar . hipertensão arterial sistêmica. Esse paciente apresentava vários sinais de riscos cardíacos intermediários: angina grau II. O ECG mostrou elevação de segmento ST de V1 a V6. fração de ejeção: 56%.

A etiologia é a síndrome compartimental glútea. CPK 475 u.compartimento alveolar 3.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos .compartimento linfático b) componente funcional: 1. liberação de mediadores da inflamação. que classicamente ocorre no espaço anatomicamente confinado por estruturas não-distensíveis.força intraveolar Existem diversas situações que podem perturbar o equilíbrio do sistema.187 3. e pelo tensor da fáscia lata.compartimento intersticial 4. Alteração da drenagem linfática 5. e até mesmo a morte. A rabdomiólise foi suspeitada e medidas seriadas de CPK confirmaram o diagnóstico. e presença de diabetes ou hipertensão foram identificados como fatores associados com o desenvolvimento da RML.força intersticial 4.Capítulo X . alcalinização da urina e administração de manitol foram iniciadas. A incidência de RML após a cirurgia bariátrica não é clara. isquemia. Cirurgia prolongada. síndrome de compartimento. podendo conduzir a edema. produção de lactato e íons H +. A lesão inicial consiste em prolongada compressão direta da musculatura. O grau de comprometimento. necrose muscular e hipovolemia devido a grande seqüestração líquido. . glicólise anaeróbia. circundados pela fáscia lata. O Que é Rabdomiolise (RML)? RML é uma síndrome clínica e bioquímica.L -1 em 24 h.pressão capilar pulmonar 3. Tempo cirúrgico 350 min. Reposição volêmica. Na SRPA dor na região glútea com eritema disperso e pequenas vesículas. até a normalização No 10º dia pós-operatório 1.compartimento vascular 2. submetida cirurgia bariátrica videolaparoscópica. liberação de radicais livres.422 u. Redução da pressão caloidosmótica do plasma 4. IMC 55 Kg/m2. anteriormente.Elevação da pressão negativa intersticial O mecanismo responsável pelo movimento de líquido entre alvéolo e interstício é semelhante: a pressão negativa intersticial força o excesso de líquido intra-alveolar a drenar para o interstício e circulação geral via sistema linfático. O aumento da pressão devido à compressão excessiva pelo peso tem sido reconhecida como um fator de risco em pacientes obesos.permeabilidade 2. Após 48 h começou a apresentar diminuição progressiva dos níveis de CPK. RML é produzida por lesão e necrose dos músculos esqueléticos e posterior liberação intracelular de substâncias tóxicas na circulação. IV. O tratamento depende da etiologia e do estado hemodonâmico. Dessa forma.L -1 imediatamente após a operação. que varia de aumento assintomático das enzimas musculares (CPK) a insuficiência renal aguda (IRA). Caso 6 Sexo feminino. estado físico ASA III. pico de CK 108 700 u. O compartimento glúteo contém os músculos glúteo máximo. aumento da pressão intracompartimental. 4 horas mais tarde CPK 37. posteriormente. posições cirúrgicas. médio e mínimo. a extensão e velocidade de instalação vão depender do agente desencadeante ou doença de base. O sistema pulmonar que mantém o espaço extravascular dentro dos limites normais constitui-se de dois componentes: a) componente estrutural: 1. a estrutura pulmonar exerce sua principal função de troca gasosa e mantém o interstício e alvéolos secos.L -1. 32 anos.

Um valor cinco vezes maior do que o normal é diagnóstico de RML. mas pode também diminuir o volume circulante. pois a RML tem sido relatada em pacientes obesos mórbidos submetidos a procedimentos tão curto quanto 70 minutos. Reposição volêmica intra-operatória pode reduzir o risco de RML pós-operatória. deve ser considerada a hipótese de rabdomiólise. quadril. pacientes do sexo masculino com hipertensão. terapia se concentra na prevenção da IRA. a. O manitol mobiliza o líquido intersticial e aumenta o fluxo tubular renal. Diferentes mecanismos são implicados. Como Tratar a Rabdomiólise? O tratamento deve ser instituído se CPK acima de 5. para aumentar a solubilidade da mioglobina. Fatores de Risco Para a Rabdomiólise A cirurgia de longa duração é o principal fator de risco. e. toxicidade direta da mioglobina e isquemia renal secundária a liberação de substâncias vasoconstritoras liberadas pela lesão muscular. Como Prevenir a Rabdomiólise? As medidas preventivas incluem evitar pressão em pontos específicos do corpo durante a cirurgia principalmente em pacientes obesos. 5. Os pacientes que passam a desenvolver insuficiência renal por RML tendem a ter maior pico de CPK pós-operatória e um lento declínio dos níveis séricos de CPK do que aqueles que não desenvolvem RML. A mioglobina é eliminada da circulação pelos rins. alterações da posição durante a cirurgia. acompanhamento seriado da CPK no pós operatório nos pacientes de maior risco. obstrução intratubular por precipitados de mioglobina e de ácido úrico. mas outros fatores também contribuem para a RML. b. produção de radicais livres pela hipovolemia e pela acidose metabólica.000 UI / L deve ser considerado como RML.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . Após a cirurgia.0. especialmente na ausência de hematúria. O tempo não é único fator. ocorrendo em 20-50% dos casos de RML. Como é Diagnósticada a Rabdomiólise? O principal indicador de diagnóstico de RML é uma elevação dos níveis séricos de creatina fosfoquinase (CPK). Qualquer paciente após cirurgia bariátrica com dor nas nádegas. menor tempo cirúrgico possível. ombro no período pós-operatório e que tem um nível sérico de CPK superior a 1.Recuperação pós-anestésica 2. hidratação agressiva para eliminar a mioglobina nos rins c. Diuréticos como o manitol ou furosemida também devem ser instituídos após o diagnóstico.188 . O desenvolvimento de insuficiência renal aguda é considerado como um dos principais fatores prognósticos RML. e em circunstâncias normais. como hipovolemia. Super-obesos (IMC> 50kg/m2). Na presença de urina marrom. um nível baixo de mioglobina plasmática é mantido. pois pode promover o diagnóstico e tratamento precoce e melhorar o prognóstico. Internar em unidade de terapia intensiva . 3. diabetes e / ou doença vascular periférica. 4. Bicarbonato de sódio para alcalinizaçào da urina com o objetivo de alcançar um pH urinário > 7.000 UI / L. Outras complicações potencialmente fatais incluem a coagulação intravascular disseminada. A lesão renal na presença de rabdomiólise é observada em até 50% dos casos. A mioglobina primeiro torna-se detectável na urina em concentrações séricas tão baixas como 250mg/ml. Dosagem rotineira pré e pós-operatória de CPK sérica é bem indicada. são consideradas de maior risco. O diagnóstico precoce é o ponto fundamental para o êxito do tratamento. d.

A síndrome é chamada anafilaxia em contraste com anafilactóide apesar de a resposta ser similar. não é mediada por IgE. No paciente sensibilizado. 2. fatores quimiotáxicos. o que produz eritema. adenosina. broncoespasmo. cianose. cininas. mas podem ter inicio dentro de 2 a 15 minutos ou ainda. fator de crescimento das células mastóides e fatores pró inflamatórios. Qual a Fisiopatologia da Reação Alérgica? Pequenas moléculas atuam como haptenos e são conjugadas com as proteínas. fator ativador plaquetário. Encaminhada à SRPA com parâmetros hemodinâmicos estáveis. vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar. PA: 40/20mmHg. fatores quimiotáticos da anafilaxia são liberados de grânulos. Quais Sinais e Sintomas Caracterizam Uma Reação Alérgia? Os efeitos dos mediadores nos órgãos alvos produzem os sinais clínicos da anafilaxia. porque esses pacientes apresentam de 5 a 10 vezes mais chances de desenvolver a reação. pós capilar e venular. Qual a Diferença Entre Reação Alérgica e Anafilalactóide? Anafilaxia é uma reação de hipersensibilidade (tipo I). alterações no inotropismo.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . 1. incluindo o potente broncoconstrictor prostaglandina D2. 4. Quando houver risco de reação ao látex.189 Caso 7 Sexo feminino. Outros fatores químicos são rapidamente sintetizados e subseqüentemente liberados em resposta a ativação celular. As manifestações têm inicio imprevisível. Ao exame clinico. 16 a 24 horas antes da exposição. o inicio dos sinais e sintomas são imediatos. respirando espontaneamente e acordada. Cirurgia realizada sem intercorrências. edema e contração dos músculos lisos. Sintomatologia: urticária. ausência de ruídos pulmonares bilateralmente. heparina. Os . são essenciais para tratar a hipotensão e hipóxia resultantes da vasodilatação. Esses mediadores produzem especificamente respostas no órgão alvo. mediada pela liberação de substâncias farmacologicamente ativas. Administrar bloqueador de receptores de histamina H1 e H2. sem comorbidades. tendo sido medicada com antiinflamatório não esteróide (AINH) por via venosa. 5. Logo em seguida a paciente queixou-se de dispnéia e náuseas. Como Minimizar os Riscos Pré Operatórios? Deve-se suspeitar dos pacientes com história de atopia. Geralmente os primeiros sintomas decorrem de vasodilatação e indicam uma passagem iminente e rápida para a segunda fase. o material da sala de cirurgia deve ser livre de látex. edema de vias aéreas. prostaglandina. Uma hora após a admissão referiu dor. mas os ruídos respiratórios continuavam imperceptíveis. Quando o alérgeno liga-se a anticorpos imunoespecíficos IgE na face dos mastócitos e basófilos. triptase. programada para ooforectomia por via laparoscópica. histamina e eosinófilos. Essas substâncias mediadoras de reação lenta da anafilaxia incluem: leucotrienos. história de alergia a dipirona. um processo dependente de cálcio e energia. O estado volêmico deve ser otimizado. causada por imunoglobulinas E(IgE). Como Deve Ser o Tratamento um Paciente Com Reação Anafilática? Inicialmente. A intubação traqueal foi realizada. oxigênio a 100%.Capítulo X . expansão do volume extracelular e adrenalina. rinite alérgica. aumento da permeabilidade capilar e broncoespasmo. em que a cascata dos mediadores é amplificada. ao longo de duas horas após injeção parenteral. 3.

comprometimento da atenção e memória. Pacientes podem ter amnésia completa por várias horas após anestesia geral.podem surgir dias após a anestesia. Como Fazer o Diagnóstico Diferencial com a Demência? As três formas de disfunção cognitiva podem ocorrer após a cirurgia e devem ser distinguidas da demência. estava agitado. aprendizado. Em decorrência desses achados é aconselhável. Caracteriza-se por alteração no nível de consciência e distúrbios de atenção. Delírio . Tem ação � adrenérgica e �2 adrenérgica. incluindo memória. sendo melhor avaliados pelo testes de Exame do Estado Mental. A adrenalina é a droga de escolha para reversão do quadro de anafilaxia. com duração de semanas. A sonda vesical apresentava fluxo urinário eficiente. O tratamento inclui ainda anti-histamínicos. SpO2 96% sem cateter nasal. A disfunção cognitiva pode ser acompanhada ou precedida de deterioração do controle emocional. outras drogas afetam a cognição de forma ainda pouco esclarecida. Ao despertar da anestesia na SRPA. dificuldade de aprendizado e redução da concentração. Alterações cognitivas transitórias . e há necessidade de testes neuropsicológicos para o diagnóstico. FC. . A duração é variável e o grau varia de médio a grave. catecolaminas. capacidade de fazer cálculos. 3. na alta de pacientes ambulatoriais. Demência é a síndrome causada por doenças no cérebro de natureza crônica e progressiva. apesar de estarem completamente acordados. convívio social e motivação.Recuperação pós-anestésica pacientes que sofrem reação anafilática devem permanecer na Unidade de Terapia Intensiva por 24horas para monitoramento. Caso 8 78 anos. linguagem e julgamento. Como a Anestesia Afeta as Funções Cognitivas? A função cerebral é claramente afetada durante o período imediato após a anestesia. Há diminuição do nível de consciência. Sua história anterior à atual cirurgia era de paciente orientado e sem agitação. havendo altos graus de disfunção cortical. porque as manifestações podem ser recorrentes. 1. compreensão. pronunciando frases desconexas e com amnésia para os últimos acontecimentos. orientação.190 . Enquanto após o uso de algumas drogas as funções cognitivas tem pronta recuperação ao nível pré operatório. broncodilatadores e corticosteróides.130/70mmHg. serem liberados para suas residências somente acompanhados de adulto. A verdadeira disfunção cognitiva é uma sutil deterioração da função cognitiva.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . A reversão das funções cerebrais ao normal não tem uma explicação simples. 2. respirando livremente. É considerada uma desordem de média intensidade caracterizada por perda da memória. incluindo cirurgia e agente anestésico. tem caráter agudo e curso flutuante. 1. são de leve intensidade e não persistem por muitos dias após a cirurgia. Que Tipos de Disfunções Cognitivas Podem Ocorrer Pós Anestesia? O conceito de disfunção cognitiva não é novo e tem sido referido como disfunção cognitiva pós operatória. Esse termo é usado de forma variável e útil para distinguir tipos de deterioração cognitiva que ocorrem após a cirurgia. movendo os quatro membros. combatendo a hipotensão e a broncoconstrição.63bpm.ocorre num curto período de tempo. programado para gastrectomia por adenocarcinoma gástrico. 3. mucosas hidratadas e coradas e com ausculta cardiopulmonar normal. Esses dois primeiros distúrbios cognitivos têm curta duração. PA. Tem uma ocorrência relativamente freqüente e decorre da combinação de fatores. e não é incomum questionarem sobre o mesmo assunto várias vezes. meses ou mais. 2.

60% e 80% respectivamente. com aumento da freqüência cardíaca. mulheres no período menstrual. A especificidade do paciente e os fatores relacionados à anestesia são mais importantes que a cirurgia isoladamente. 1. 40%. Quando evitados propiciam maior satisfação e segurança ao paciente e redução do tempo de permanência na SRPA. 20%. de nariz e garganta. aumento da pressão abdominal e da PVC. Como Diagnosticar a Disfunção Cognitiva Pós Operatória? Testes neurofisiológicos em pacientes cirúrgicos são importantes para o diagnóstico da função cognitiva. Quais Grupos de Pacientes são mais Suceptiíveis? Paciente com testes neurofisiológicos comprometidos. Qual a Incidência de Náuseas e Vômitos no Pós Operatório? O risco em mulheres. podendo ocorrer também após cirurgias não cardíacas. óxido nitroso e sevoflurano. são citadas as oculares. 4. pós cirurgia cardíaca por mecanismos multifatoriais. Que Fatores Podem Aumentar a Incidência de Náuseas e Vômitos? Dentre as cirurgias apontadas como predisponentes a NVPO. Caso 9 Paciente de 4 anos. O efeito dos anestésicos no centro quimiotáxico.Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos . Foi admitida na SRPA referindo náuseas. seguindo-se por vômitos. Quais Agentes Anestésicos Têm Importância no Aparecimento de NVPO? O uso de opióides no período perioperatório. bem como o retorno da alimentação também podem aumentar a incidência de NVPO. Recomenda-se fazer os testes um dia antes da cirurgia para correlacionar com os que devem ser realizados uma semana pós cirurgia. O aumento da idade é fator de risco para a disfunção cognitiva pós operatória 5. extremos de idade e não fumantes. não fumantes. concentração. obesidade. Porque as Náuseas e Vômitos Devem Ser Evitadas no Pós Operatório? Além de ser o evento que os pacientes mais temem em anestesias subseqüentes. do ouvido médio e cirurgias com manipulação de alças intestinais. o uso de opióides no período perioperatório.191 4. A fadiga provocada pela cirurgia pode comprometer os testes. com história de NVPO ou uso de opióides intra-operatórios é de 10%. atenção e habilidades motoras. São mais suscetíveis pacientes com história prévia de NVPO. anestesiada com etomidato. Na sala de cirurgia não foram administrados antieméticos. incluindo microembolos. Provocam também um aumento da resposta parassimpática. produzem riscos médicos. agentes inalatórios e anticolinérgicoos podem ter importância no aparecimeno de NVPO. . avaliando a memória. aspiração do conteúdo gástrico e estimulação do sistema nervoso simpático. 3. sendo aconselhável não executá-los imediatamente. podendo ocorrer bradicardia e hipotensão.Capítulo X . 2. Os mecanismos não são tão claros ainda. submetida a cirurgia para correção de estrabismo.

osteoporose. hormônio responsável pelo controle da osmolaridade do liquido extracelular e facilitação da reabsorção tubular renal. O cálculo de déficit de água total = (L)= (0. antagonistas da serotonina. apnéia obstrutiva do sono. edema peri-glandular e dissecção nas proximidades da glândula. arritmias. produzindo diabete inspidus. 3. 2. epiglote. hipofisite. (ondansetrom e congêneres). anti-histamínicos e droperidol. glicemia de jejum de 170mg/dl. O hormônio antidiurético é sintetizado no núcleo supraóptico do hipotálamo sendo a lesão cirúrgica causada por lesão hipotalâmica direta. O aumento do tecido conjuntivo pode causar paralisia do nervo laríngeo recorrente. região subglótica e traquéia. Como é Feito o Diagnóstico de Di no Pós Operatório de Hipofisectomia? Os achados clínicos são: polidipsia. com associação destes agentes. bromoprida. doença metastática na hipófise ou hipotálamo. Caso 10 Paciente 43 anos. com clínica de acromegalia. por carência de ADH. Qual a Causa do Diabetes Insipidus no Pós Operatörio de Hipofisectomia? Diabete insipidus é uma complicação potencial desse tipo de cirurgia causada por manipulação cirúrgica transesfenoidal. para medicação de resgate. Apresenta aumento dos pés e mãos e apnéia do sono que vem se intensificando. 4. . com diurese > 500ml/2 horas. provocando prognatismo. deve-se utilizar drogas com mecanismo de ação diferente das substâncias já utilizadas. dentre as quais encontram-se trauma craniano. sexo masculino. cordas vocais. dexametasona. urina diluída e alta osmolaridadee sérica.Recuperação pós-anestésica 5.Anestesia Casos Clínicos Capítulo X . A posição do paciente deve ser criteriosa para evitar lesões por compressão. além de hipocalemia. tem sido dada ênfase a terapia multimodal. Quais São as Outras Causas de Diabetes Insipidus (DI)? O DI tem causas centrais. hipercalcemia. mieloma crônico. programado para hipofisectomia. Após 5 horas da admissão na SRPA apresentou diurese horária de 1. Historia anterior inclui síndrome do túnel do carpo. Há um aumento da incidência de doença coronariana e carcinoma de cólon. A ressonância magnética (MRI) mostrou uma massa na região pituitária.192 . artrite. insuficiência cardíaca congestiva. terapia com lítio e anemia falciforme. tecidos moles. Esses pacientes desenvolvem intolerância à glicose. e é tipicamente transitório. Sem alergias.6 x peso (kg) X ( [ Na + ] ) – 140.000ml por 2 horas seguidas 1. É conveniente ressaltar que. O Diabetes insipidus ocorre raramente durante o intra-operatório. poliúria. Como a Acromegalia Interfere na Anestesia e no Pós Operatório? O hormônio de crescimento estimula ossos. síndrome do canal do carpo e outras neuropatias periféricas. Mais modernamente. fraqueza muscular. hipofisectomia. Como Tratar as Náuseas e Vômitos no Pós Operatório? O tratamento de NVPO pode ser realizado com metoclopramida. tudo dividido por 140. aumentando os tecidos moles da boca. tendo inicio 4 a 12 horas após ato operatório. A função cardíaca pode estar comprometida.

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