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Gua - Examen cardiaco:

El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya que adems de efectuar el examen del corazn, tambin es importante captar lo que ocurre en los pulsos arteriales y venosos, y, por supuesto, constatar el resultado de la funcin principal del corazn, cual es, bombear sangre y permitir una adecuada perfusin de los tejidos. De este examen ser posible sacar conclusiones tales como:

si la funcin del corazn y la perfusin de los tejidos es adecuada si existen elementos que permitan plantear una insuficiencia cardiaca si existe una arritmia si se puede postular que el paciente tiene una falla de una vlvula, ya sea porque est estrecha (estenosis) o insuficiente (sus velos no cierran bien y permiten que la sangre refluya). En ocasiones una vlvula puede tener una estenosis y, a la vez, una insuficiencia (en estos casos se habla de una "enfermedad" de la vlvula; por ejemplo: enfermedad mitral o enfermedad de la vlvula artica).

Para efectuar el examen conviene tener un mtodo, seguir una rutina, y de esa forma, no se escaparn aspectos importantes. Inspeccin: Conviene fijarse en lo siguiente:

observe la forma cmo la persona respira (si es una respiracin tranquila o la persona est disneica), cmo tiene sus yugulares (ingurgitadas o planas), el color de la piel y las mucosas (si est rosado, ciantico o plido), el estado nutritivo (cardiopatas avanzadas pueden comprometerlo) mirando el trax, reconozca la presencia de latidos: del ventrculo derecho y el choque de la punta del corazn (que habitualmente corresponde al ventrculo izquierdo). No siempre se distinguen estos latidos, especialmente en personas obesas.

Palpacin: Mediante la palpacin se trata de identificar:

palpacin del choque de la punta del ventrculo izquierdo. Lo normal es que se ubique en el quinto espacio intercostal izquierdo por fuera de la lnea medio clavicular. Cuando existe una cardiomegalia, se desplaza hacia abajo y hacia lateral. El palpar el choque de la punta muy desplazado, permite plantear que existe una cardiomegalia. palpacin del ventrculo derecho. Normalmente es un latido discreto. Cuando existe una hipertrofia, el latido es ms prominente. Se pone la mano sobre el esternn. A veces, este latido se nota mejor en la parte alta del epigastrio. ocasionalmente se palpan frmitos (es la palpacin de un soplo intenso).

Percusin:

la percusin rinde poco para delimitar al rea que ocupa el corazn ya que, en alguna medida, se interpone pulmn.

Auscultacin:

finalmente se efecta la auscultacin, y en esta parte nos detendremos con ms detalle.

Cmo auscultar: Se ausculta toda el rea precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado.
Poner al paciente en un decbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del ventrculo izquierdo al ponerse ms en contacto con la pared torcica. Otra posicin que puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericrdicos es que el paciente se siente y se incline hacia adelante; mejor an si bota el aire y sostiene la respiracin un rato. La mayora de las veces la auscultacin se efecta con la membrana del estetoscopio; la campana se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente debe estar silencioso. Conviene que la membrana o la campana queden bien aplicadas sobre la piel del paciente de modo que no se filtren ruidos externos. Al auscultar, conviene:

tener un mtodo para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo cardiaco: - reconocer el ritmo - reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad, dnde se escuchan mejor, etc) - reconocer ruidos que puedan escucharse en el sstole (soplos eyectivos, soplos de regurgitacin, dnde se escuchan mejor, qu intensidad tienen, etc.) -reconocer ruidos que pueden escucharse en el distole (soplos, otros ruidos, qu forma tiene el soplo que se ausculta, de qu intensidad es, etc). al recorrer el rea precordeal, conviene detenerse especialmente en algunos focos que se presentan a continuacin.

Focos de auscultacin: Se distinguen algunos focos especficos que son los siguientes:

foco mitral: en el pex del corazn, en el 5espacio intercostal izquierdo, ligeramente por fuera de la lnea medio clavicular. Permite formarse una idea global del funcionamiento del corazn. Permite reconocer bien el primer y segundo ruido. Tambin es de eleccin para reconocer el funcionamiento de la vlvula mitral. Esta auscultacin puede mejorar si se gira al paciente a un decbito lateral izquierdo. foco tricuspdeo: a la misma altura del foco mitral, pero ms en contacto con el esternn, ya sea por el lado izquierdo o el derecho. Este foco permite identificar mejor ruidos que se generan en relacin a la vlvula tricspide. foco artico: en el 2espacio intercostal, inmediatamente a la derecha del esternn. Permite identificar las caractersticas de los ruidos que se generan en relacin a la vlvula artica. foco pulmonar: en el 2espacio intercostal, inmediatamente a la izquierda del esternn. Permite identificar las caractersticas de los ruidos que se generan en relacin a la vlvula pulmonar.

Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada ruido y soplo presente, en qu etapa del ciclo cardiaco se ausculta, qu caractersticas presentan estos ruidos y en qu foco se escuchan ms ntidamente. En forma ms detallada, efecte lo siguiente:

parta el foco mitral identifique el primer y segundo ruido reconozca y diferencie el sstole del distole (si es necesario, palpe el pulso de una arteria) concntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el sstole concntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el distole repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultacin, y en general, cubra toda el rea precordial integre al informacin (por ejemplo, lo que es propio de una estenosis mitral o de una insuficiencia artica)

Ruidos cardiacos. Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan
especialmente el primer y segundo ruido:

primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las vlvulas mitral y tricspide. El cierre de ambas vlvulas tiende a ser al unsono, pero ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo completo de rama derecha). El primer ruido se escucha mejor hacia el pex, aunque, por su intensidad, normalmente se escucha en toda el rea precordial. Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sstole). segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las vlvulas artica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la respiracin: al final de la espiracin tienden a escucharse al unsono, pero en una inspiracin profunda, en relacin al mayor retorno venoso al trax, el cierre de la vlvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido). El segundo ruido se ausculta con ms claridad en la base del corazn (foco pulmonar y artico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensin arterial o pulmonar. En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las vlvulas (insuficiencia valvular).