HISTORIA CLNICA NEUROLGICA

I. ANAMNESIS
1) FILIACION

Nombre:........
Edad:..Sexo:..Raza..
Lugar de nacimiento:..
Lugar de Procedencia:...
Estado civil:.Ocupacion:..
Grado de instruccin:...
Direccion:...
Telefono:..Fecha de ingreso:..
Hora: Familiar responsable:

2) ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad:Forma de inicio:...

Curso:
Sintomas y Signos Principales:.......
..
Relato:..
.....................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

3) ANTECEDENTES PERSONALES:

Historia perinatal:....
Desarrollo psicomotor:...
Desarrollo psicosexual:..
Gineco-Obsttricos:.
Menarquia:.RC:.FUM:.G:..P.....A
Fecha de ltimo parto:
Uso de mtodos anticonceptivos:...
1

4) ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:

Padre:..
..
Madre..
.....
Hermanos...
..
Cnyuge:
.
Hijos

5) ANTECEDENTES PATOLGICOS:

Enfermedades Previas:
.
.
Hospitalizaciones Previas:..
.
Reacciones de hipersensibilidad o alergias:
Accidentes y traumatismos:..
Intervenciones quirrgicas:....
Inmunizaciones previas:.
Transfusiones de sangre:
Hbitos nocivos:
alcohol:..tabaco:.caf:.
drogas:otros:

6) FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito
Sed
Orina
Deposiciones
Sueo
Peso

:
:
:
:
:
:

II. EXAMEN CLNICO GENERAL

1) EXAMEN GENERAL
a) Funciones vitales:
PA:

FC:

FR:

Temp:

Pulso:

b) Estado general: ....

faciesactitud
..
c) Piel y mucosas:

.....
d) Tejido celular subcutneo:....
..
2

2) EXAMEN POR REGIONES

a) Cabeza:
Crneo: ...
Cara: .....
Ojos: ...
Nariz: .....
Odos: .....
Orofaringe: ...
b) Cuello: .
..
c) Trax:
Aparato respiratorio:...

.....
Aparato cardiovascular:

.....
d) Abdomen:
....
e) Genitourinario:
....
f) Recto: ..
g) Sistema msculo esqueltico:..

...

III. EXAMEN CLNICO NEUROLGICO

1) EXAMEN PSQUICO:
a) Nivel conciencia:...
Escala de glasgow: AO:... RM:... RV:.... total:.
Atencion:.afectividad
Memoria:
Inmediata (fijacion):.. reciente (anterograda).
Pasada (retrgrada):
b) Dominancia:
.
c) Lenguaje:
Expresion:.Comprension:
Repeticin:Nominacin:
Escritura....Lectura:
d) Clculo:
e) Juicio:
3

2) FUNCIN MOTORA:
a) Praxias:
Ideomotora..ideatoria..
Constructiva
b) Gnosias:
Tactil: .. Visual:
AuditivaSomatognosia:

c) Equilibrio:
Esttico:

Dinmico:

d) Motilidad:
Fuerza muscular.

Pares craneales:
(I) Olfatorio:
(II) ptico:
Agudeza visual: OI.OD
Campos visuales: OI..OD
Fondo de ojo: OI.OD
Reflejo pupilar:..
(IIII) Motor Ocular Comn:....
(IV) Pattico:....
(V) Trigmino:
Sensibilidad de la cara:.
Reflejo corneano:
Movimiento de la mandbula:...
(VI) Motor Ocular Externo: ..
(VII) Facial:
Movilidad de msculos de la cara:..
Gusto 2/3 anteriores de la lengua:..
(VIII) Auditivo.
RinneWeber
Schwabach..voz cuchicheada.
Prueba de Romberg.....
(IX) Glosofaringeo:
(X) Neumogstrico:
Fonacin..vula..deglucin...
Reflejo nauseoso..
(XI) Espinal:..
(XII) Hipogloso:...
4

Tono muscular:.
Trofismo muscular:
Movimientos involuntarios:.
Reflejos osteotendinosos:

Reflejo
A) Superficiales (exteroceptivos)
1) Palmo-mentoniano
2) Cutneo-abdominal
o

Superior

Medio

Inferior

Izquierdo

Derecho

3) Cremasteriano
4) Cutneoplantar
B) Profundos (miotticos)
Axiales de la cara
1) Orbicular de prpados
2) Orbicular de labios
3) Maseterinos
Miembros superiores
1) Bicpital
2) Triciptal
3) Estiloradial
4) Cubitopronador
5) Flexores de los dedos
Miembros inferiores:
1) Rotuliano
2) Aquileo
3) Plantar
C) Patolgicos
1) Hociqueo
2) Succion
3) Hoffman
4) Babinski
5) Clonus
6) Prehension.

Alteraciones neurovegetativas:
Esfnteres
Potencia sexual/ lbido
Disturbios vasomotores/ secreciones..
Signos menngeos
Kerning..
Brudzinsky
3) FUNCIN SENSITIVA
a) Elemental o protoptica (primaria):
Sensibilidad Superficial o Exteroceptiva:
Tctil:
Trmica:
Dolorosa:

 Sensibilidad Profunda o Propioceptiva:

Conciente:
Barestesia (sensibilidad a la presin):
Palestesia (sensibilidad vibratoria):
Batiestesia (sensibilidad de la postura articular):
Cinestesia (sensacin del individuo de su propio cuerpo):
Inconciente:
Mioartrocintica:
Postura esttica
b) Discriminativa o Epicrtica (cortical):
Esterognosia:
o Identificacin primaria (Superficie, Consistencia, Forma):
o

Identificacin Secundaria (nombre del objeto):

Discriminacin de dos puntos (discriminacin espacial):

Topognosia (identificacin del sitio estimulado):
Autotopognosia o somatognosia (orientacin de los miembros en
relacin al espacio):
Barognosia (reconocimiento y diferenciacin de pesos):
Grafestesia:
Estmulo simultneo:
Fenmeno de extincin:

IV.- DIAGNSTICO SINDRMICO (RELACION FISIOPATOLOGICA)

V.- IMPRESIN DIAGNSTICA

FECHA:
RESPONSABLE: