SUBSECRETARA DE INNOVACIN Y CALIDAD DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD DIRECCIN DE IMPULSO A LA GESTIN DE CALIDAD SUBDIRECCIN DE CALIDAD DE LA ATENCIN

MDICA HOSPITALES CON SERVICIOS ESPECIALIZADOS ACREDITACIN DE ESTABLECIMIENTOS PBLICOS PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD LISTA E COTEJO, FORMATO DE AUTOEVALUACIN Y CAPTURA ELECTRNICA PARA LA ACREDITACIN DE PROCESOS. Slo cambie el valor anotado por 0, cuando no se alcance el 100% del criterio establecido.

DATOS Entidad Federativa Jurisdiccin Sanitaria Nombre de la Unidad Clave CLUES Domicilio del Establecimiento Municipio Localidad No. de Camas Censables Peditricas No. de Especialidades Peditricas No. de Camas en UCI Nombre del Mdico Responsable de la Evaluacin para la Acreditacin Cargo del Mdico Responsable de la Evaluacin para la Acreditacin Fecha de la Visita de la Evaluacin

UNIDAD 1

SUBSECRETARA DE INNOVACIN Y CALIDAD DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD DIRECCIN DE IMPULSO A LA GESTIN DE CALIDAD SUBDIRECCIN DE CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA HOSPITALES CON SERVICIOS ESPECIALIZADOS
ACREDITACIN DE ESTABLECIMIENTOS PBLICOS PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD
LISTA DE COTEJO, FORMATO DE AUTOEVALUACIN Y CAPTURA ELECTRNICA PARA LA ACREDITACIN DE PROCESOS.

Slo cambie el valor anotado por 0, cuando no se alcance el 100% del criterio establecido.
SERVICIOS ESPECIALIZADOS: PARA LA ATENCIN DE NIOS CON LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA

CONTENIDO

CRITERIO

Calif.

Observaciones

Conceptos a evaluar:

Banco de sangre propio o de referencia.. Concentrado plaquetario. Plasma fresco. Concentrado eritrocitario. Bolsas para afresis. Laboratorio de hematologa especializada. Biometra hemtica. Grupo sanguneo y Rh. Tiempo de protrombina. Tiempo parcial de tromboplastina. Qumica sangunea. Glucemia. Urea en sangre.

Verificar existencia y funcionamiento o demostrar convenio. Verificar disponibilida Verificar disponibilida Verificar disponibilida Verificar existencia y fu Verificar existencia y funcionamiento. Verificar existencia y funcionamiento. Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu

2 3 4 5

5 5 5 1

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

5 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Creatinina en sangre. Verificar existencia y fu cido urico en sangre. Verificar existencia y fu Bilirrubinas en sangre. Verificar existencia y fu TGO. TGP. Fosfatasa alcalina. Amilasa pancretica. Determinacin de protenas. Deshidrogenasa lctica. Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu

Califique respetando el valor asignado cuando se cumple el criterio al 100%; transformelo en 0 cuando se cumple el 99% o menos y escriba sus observaciones.

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CONTENIDO

CRITERIO

Calif.

Observaciones

23 24 25 26 27 28 29

Conceptos a evaluar:

Colesterol. Hemocultivo. Urocultivo. Coprocultivo. Depuracin de creatinina. Electrolitos sricos. Aspirado y biopsia de mdula osea. Tinciones especiales: Equipo e insumos para determinar niveles sricos de metrotexate. Inmunofenotipo.

Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu Verificar existencia y funcionamiento. Verificar prctica de Wrigth - Giemsa e Histoqumica (PAS, peroxidasa, sudn negro y estearasas) Verificar existencia y funcionamiento. Verificar existencia y funcionamiento o demostrar convenio y SRC Verificar existencia y funcionamiento o demostrar convenio y SRC Verificar existencia y fu

1 1 1 1 1 1 5

30

31

32

33 34 35 36 37

Citogentica. Cito centrfuga para LCR.

2 1 1 1 2

Citoqumico de lquido Verificar existencia y fu cefalorraqudeo. General de orina. Determinaciones moleculares. Cariotipo (patrn CROMOS) (ESP) en sangre. Equipo radiolgico. Placa de trax AP y lateral. Ultrasonido abdominal. Verificar existencia y fu Verificar existencia y funcionamiento o demostrar convenio y sistema de Verificar existencia y funcionamiento o demostrar convenio y sistema de referencia y Verificar existencia y funcionamiento. Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu

38

39 40 41 42 43

2 1 1 1 1

Ultrasonido testicular. Verificar existencia y fu Ecocardiografa o FEVI. Verificar existencia y fu

Califique respetando el valor asignado cuando se cumple el criterio al 100%; transformelo en 0 cuando se cumple el 99% o menos y escriba sus observaciones.

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CRITERIO

Calif.

Observaciones

44

Conceptos a evaluar:

Tomografa axial computarizada. Equipo para quimioterapia. Porta cath. Cateter para venoclisis N 20, 21 y 22. Equipos para venoclisis. Aguja desechable 20 x 32 Aguja desechable 22x32 Jeringas desechable de 5 y 10 ml.

45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 Conceptos a evaluar:

Verificar existencia y funcionamiento o demostrar convenio y sistema de referencia y Verificar existencia y fu

2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Bombas de infusin. Mnimo uno por pacien Mnimo uno por pacien Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu

Punzocats calibre 17. Verificar existencia y fu Equipo para bomba de infusin. Portacats peditrico. Agujas de Oswood N 16 y 18. Filtros. Aguja espinal desechable N22. Aguja de Jamshidi. Aguja Rosenthal. Aguja tipo Therex. Equipo para puncin lumbar. Alcohol etlico. Algodn. Guantes de exploracin. Bata desechable de cirujano. Cubre bocas. Solucin glucosada al 5%. Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu

Antisptico germicida. Verificar existencia y fu Apsitos 20 x 8 cm. Gasa 7.5 x 5 cm. Buenas condiciones del rea. Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu

72

Verificar limpieza de la

73

Control de los Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos. Personal mdico, paramdico y tcnico con uniforme y gafete de identificacin. Identificacin de pacientes en su persona, cama y expediente clnico. Lavamanos para el personal mdico y paramdico; lavado de manos antes y despus de revisar a un paciente.

Verificar cumplimiento

74

Verificar por muestreo

75

Verificar por muestre Verificar existencia y funcionamiento y por muestreo, verificar que el personal se lava las manos antes y despus de tocar a

76

77

Cartas de consentimiento bajo Verificar existencia, informacin llenado e integracin integradas en los en expedientes. expedientes clnicos. Guarda de material y equipo. Guarda de ropa. Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu

78 79

1 1

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CRITERIO

Calif.

Observaciones

80 81

Guarda de medicamentos. Cuarto sptico.

Verificar existencia y fu Verificar existencia y fu

1 1

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CRITERIO

Calif.

Observaciones

82 83

Conceptos a evaluar:

Acetazolamida mg.

200 Verificar existencia y fecha de caducidad.

1 1

Aciclovir, solucin Verificar existencia y inyectable 200 mg. fecha de caducidad. Aciclovir, suspensin Verificar existencia y de 250 mg. fecha de caducidad. cido folnico, mpula Verificar existencia y de 50 mg. fecha de caducidad. cido folnico, solucin Verificar existencia y inyectable 3 mg/ml. fecha de caducidad. cido folnico, tabletas 15 mg. Alopurinol, tabletas de 300 mg. Amfotericina B liposomal, solucin inyectable 50 mg. Amikacina, solucin inyectable 500 mg. Amikacina, solucin inyectable 100 mg. Bicarbonato de sodio, ampula de 0.75 g./10 ml. Verificar existencia y fecha de caducidad. Verificar existencia y fecha de caducidad. Verificar existencia y fecha de caducidad. Verificar existencia y fecha de caducidad. Verificar existencia y fecha de caducidad. Verificar existencia y fecha de caducidad.

84

85

86

87 88 89 90 91 92

1 1 1 1 1 1

93

Bicarbonato de sodio, Verificar existencia y mpula de 1 g./10 ml. fecha de caducidad. Cefepime, solucin inyectable 1 g. Cefotaxima, solucin Inyectable 1 g. Ceftazidima, frasco mpula de 500 mg/2 ml. Ceftazidima, solucin inyectable 1g. Verificar existencia y fecha de caducidad. Verificar existencia y fecha de caducidad. Verificar existencia y fecha de caducidad. Verificar existencia y fecha de caducidad.

94 95 96 97 98 99

1 1 1 1 1 1

Ceftriaxzona, solucin Verificar existencia y inyectable 1 g. fecha de caducidad. Ciclofosfamida, mpula de 500 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad.

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CRITERIO

Calif.

Observaciones

100

Conceptos a evaluar:

Ciprofloxacina. frasco Verificar existencia y mpula de 400 mg. fecha de caducidad. Ciprofloxacina, solucin inyectable 200 mg/100 ml. Citarabina, solucin inyectable 500 mg. Citarabina, mpula 100 mg. Claritromicina, frasco mpula de 500 mg. Claritromicina, tabletas 250 mg. Clindamicina, solucin inyectable 300 y 600 mg. Daunorubicina, mpula de 20 mg. Dexametasona, mpula 8 mg/2 ml. Dexametasona, tabletass.5 mg. Doxorrubicina, solucin inyectable 10 mg. Doxorrubicina, solucin inyectable 50 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. Verificar existencia y fecha de caducidad. Verificar existencia y fecha de caducidad. Verificar existencia y fecha de caducidad. Verificar existencia y fecha de caducidad. Verificar existencia y fecha de caducidad. Verificar existencia y fecha de caducidad. Verificar existencia y fecha de caducidad. Verificar existencia y fecha de caducidad. Verificar existencia y fecha de caducidad. Verificar existencia y fecha de caducidad.

101

102 103 104 105 106 107 108 109 110

1 1 1 1 1 1 1 1 1

111

112

Epierubicina, solucin Verificar existencia y inyectable 10 mg. fecha de caducidad. Epierubicina, solucin Verificar existencia y inyectable 50 mg. fecha de caducidad. Etopsido solucin inyectable 100 mg c10 mpulas. VP 16. Filgastrin, mpula de 300 mg. Furosemide 20 mg./10 ml. Granicetrn, mpula de 3 mg./3 ml. Verificar existencia y fecha de caducidad. Verificar existencia y fecha de caducidad. Verificar existencia y fecha de caducidad. Verificar existencia y fecha de caducidad.

113

114 115 116 117

1 1 1 1

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CRITERIO

Calif.

Observaciones

118

Conceptos a evaluar:

119

Hidrocortisona, solucin inyectable 100 mg/2 ml. Imipenen y cilastina, solucin inyectable de 500 mg.

Verificar existencia y fecha de caducidad. Verificar existencia y fecha de caducidad.

120

L asparginasa, frasco Verificar existencia y mpula con 10,000 u. fecha de caducidad. Mercaptopurina (6mp), tabletas 50 mg. caja con 25. Meropenem, solucin inyectable con 500 mg. Metotrexate, mpula de 50 mg. Metotrexate, solucin inyectable de 50 mg sin conservador. Metotrexate, tabletas de 2.5 mg. Metronidazol, ampolleta 200 mg./10 ml. Verificar existencia y fecha de caducidad. Verificar existencia y fecha de caducidad. Verificar existencia y fecha de caducidad. Verificar existencia y fecha de caducidad. Verificar existencia y fecha de caducidad. Verificar existencia y fecha de caducidad.

121

122 123 124 125 126

1 1 1 1 1

127

Metronidazol, solucin Verificar existencia y inyectable de 500 mg. fecha de caducidad. Morfina, cpsulas de Verificar existencia y liberacin prolongada fecha de caducidad. con 100 mg. Morfina, cpsulas de Verificar existencia y liberacin prolongada fecha de caducidad. con 60 mg. Morfina, solucin inyectable 10 mg. Morfina, tabletas 30 mg. Nalbufina, solucin inyectable 10 mg./ml. Neupogen R, mpula de 300 mg./ml. Verificar existencia y fecha de caducidad. Verificar existencia y fecha de caducidad. Verificar existencia y fecha de caducidad. Verificar existencia y fecha de caducidad.

128

129

130 131 132

1 1 1

133

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CRITERIO

Calif.

Observaciones

134 135 136 137 138 139 140

Conceptos a evaluar:

Ondasentrn, tabletas de 8 mg. Ondasetrn, mpula de 8 mg. Prednisona, tabletas de 5 mg. Prednisona, tabletas de 20 mg. Prednisona, tabletas de 50 mg. Ranitidina, mpula de 50 mg. Tramadol, solucin inyectable 100 mg/2 ml.

Verificar existencia fecha de caducidad. Verificar existencia fecha de caducidad. Verificar existencia fecha de caducidad. Verificar existencia fecha de caducidad. Verificar existencia fecha de caducidad. Verificar existencia fecha de caducidad.

y y y y y y

1 1 1 1 1 1 1

Verificar existencia y fecha de caducidad.

141

Trimetoprim con Verificar existencia y sulfametoxasol, fecha de caducidad. suspensin de 120 ml. Trimetoprim con sulfametoxasol, tabletas. Verificar existencia y fecha de caducidad.

142

143 144 145 146 147 148

Vancomicina, solucin Verificar existencia y inyectable 500 mg. fecha de caducidad. Vincristina, mpula de Verificar existencia y 1 mg. fecha de caducidad. Vincristina, frasco Verificar existencia y amp. 1 mg/10 ml. fecha de caducidad. Voriconazol, tabletas Verificar existencia y de 200 mg. fecha de caducidad. Voriconazol, solucin Verificar existencia y inyectable 200 mg. fecha de caducidad. rea especial para la preparacin de la Verificar existencia y quimioterapia. rea especial para la aplicacin de la Verificar existencia y quimioterapia con camas camillas y reposet. Verificar existencia y rea de curacin. Campana de flujo Verificar existencia y laminar.

1 1 1 1 1 5

149

150 151

2 2

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CRITERIO

Calif.

Observaciones

153 154 155 156 157 158 159

Recursos Humanos Conceptos a evaluar:

CONCEPTO Pediatra. Onclogo pediatra. Hematlogo. Psicoterapeuta. Nutricionista. Radilogo. Enfermera especialista.

CRITERIO Verificar existencia y Verificar existencia y Verificar existencia y Verificar existencia y Verificar existencia y Verificar existencia y Verificar existencia y

Calif. 5 5 5 5 5 5 5

Observaciones

160

Capacidad tcnica demostrada del personal con: ttulo de una universidad reconocida. Especialidad, Verificar registros certificacin de la certificados en el Direccin General de rea de recursos Profesiones como humanos. especialista en oncologa, pediatra, etc. en cualquiera de sus ramas segn el caso.

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CONTENIDO

CRITERIO

Calif.

Observaciones

CARRO ROJO 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 Conceptos a evaluar:

Primer cajn con:

CRITERIO

Calif. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Observaciones

Verificar existencia, Metilprednisolona 40 control de caducidad mg. de los medicamentos Hidrocortisona 100 Idem mg. Gluconato de Calcio al Idem 10%. Aminofilina 500 mg. Furosemide 20 y 40 mg. Sulfato de magnesio 1g. Amiodarona 150 mg. Etomidato 20 mg. Adrenalina 1 mg. Bicarbonato de sodio 0.75 g. Bicarbonato de sodio 8.9 mEq. Atropina 1 mg. Difenilhidantona soluci inyectable mpulas. Dobutamina 250 mg. Salbutamol, aerosol. Beclometasona, aerosol. Diazepam, mpulas 10 mg. Heparina de 1,000 y 5,000 unidades. Nitroglicerina, parche 18.7 mg. y perlas 0.8 mg. masticables. Verapamil, tabletas de liberacin prolongada 180 mg. Isosorbide 5 mg, tabletas sublinguales. Glucosa 50%. Xilocana 2%. Agua inyectable. Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem

181

Idem

182 183 184 185

Idem Idem Idem Idem

1 1 1 1

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CRITERIO

Calif.

Observaciones

CARRO ROJO 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 CARRO ROJO Conceptos a evaluar:

Segundo cajn: Parches para electrodo. Cateter para subclavia. Cateter largo 18. Llave de tres vas. Sonda de aspiracin. Jeringas de 5, 10, 20 y 50 ml. Agujas hipodrmicas. Equipo de venoclisis. Microgotero. Normogotero. Equipo para PVC. Tercer cajn: Sondas endotraqueales:Nos. 6.5,7.0,7.5, 8.0, 8.5, 9.0, 9.5 y 10.0. Reglas de madera para PVC. Gua metlica de cobre. Xilocaina spray. Cnulas de Guedel. Mango de laringoscopio. Hoja recta. Hoja curva. Guantes. Tela adhesiva.

CRITERIO ficar existencia y ubica Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem CRITERIO

Calif. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Calif.

Observaciones

Observaciones

199

Conceptos a evaluar:

encia, funcionamiento

200 201 202 203 204 205 206 207 208

Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem

1 1 1 1 1 1 1 1 1

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CONTENIDO

CRITERIO

Calif.

Observaciones

CARRO ROJO 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 Conceptos a evaluar:

Cuarto cajn: Amb. Mascarillas. Extensin para oxgeno. Puntas nasales. Monitor-Desfibrilador. Tanque de oxgeno. Solucin Hartmann 1,000 ml. Solucin mixta 1,000 ml. Solucin de cloruro de sodio 0.9% 250 ml. Solucin glucosada 5%, 250 ml. Manitol 250 ml. Haemacel 1,000 ml.

CRITERIO encia, funcionamiento

Calif. 1 1 1

Observaciones

Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem

1 1 1 1 1 1 1 1 1

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CONTENIDO

CRITERIO

Calif.

Observaciones

222

223

Conceptos de calidad a Cdulas de registro de Verificar existencia y fu actividades. evaluar. Protocolos clnicos de manejo de la LLA Verificar existencia, fe (tratamiento inicial, de la recaida, etc.). Guas diagnstico teraputicas.

224

Verificar existencia, fec 1. Verificar programas acadmicos para personal Mdico, de Enfermera y Becarios 2. Ccalendario de las evaluaciones. 3. Registros de resultados 4 Verificar

225

Departamento de Enseanza

226

Comit de Mortalidad Verificar actas: constitu Hospitalaria.

227

Comit de Infecciones Nosocomiales en la Verificar actas: constitu Unidad.

228

Comit de Calidad de la Atencin Mdica en Verificar actas: constitu la Unidad.

229

Comit del Expediente Verificar actas: constitu Clnico en la Unidad. Verificar existencia documental y registros de la participacin del personal del servicio en el ltimo ao.

230

Programa de enseanza y capacitacin continua para el personal del servicio.

Califique respetando el valor asignado cuando se cumple el criterio al 100%; transformelo en 0 cuando se cumple el 99% o menos y escriba sus observaciones.

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CRITERIO

Calif.

Observaciones

231

Conceptos de calidad a evaluar.

Decisiones en el servicio con base en la tasa de infecciones nosocomiales y s de mejora acordadas resultados de Comit de Evaluacin del Expediente Clnico.

SERVICIOS DE APOYO 1. Verificar registros y expedientes del personal. 2. Verificar documentos de formacin o capacitacin. 3. Verificar cobertura las 24 horas del da durante todo el ao y 1. Verificar registros expedientes del personal. 2. Verificar documentos de Verificar existencia y condiciones o 1. Verificar sealizacin. 2. Verificar buen estado de infraestructura, ventilacin e iluminacin adecuadas. 3. Lineas hidroelctricas en buen estado 4 1. Verificar registros y expedientes del personal. 2. Verificar documentos de formacin o registros 1. Verificar del personal o contrato de subrogacin y 2. Verificar cobertura las 24 da 1. horas del Programa preventivo de: Infraestructura, instalaciones hidrosanitarias y elctricas. 2. Verificar Bitcora actualizada de las acciones 1. Verificar documentos de servicios, bajas, reposicin, reparacin, etc. 2. Verificar manuales de 1. Ubicacin. 2. Sealizacin, rtulo de acceso restringido a personal ajeno y de

233

Conceptos de capacidad Servicio de a evaluar. Inhaloterapia:

234 235

Departamento o servicio de Nutricin Cocina propia o de referencia.

1 1

236

Condiciones generales.

237

Personal de Trabajo Social Servicios generales: Personal de aseo propio o subrogado para cubrir las 24 horas.

238

239

Departamento de mantenimiento.

240

Departamento de mantenimiento de equipo mdico.

241

Casa de mquinas: infraestructura

Califique respetando el valor asignado cuando se cumple el criterio al 100%; transformelo en 0 cuando se cumple el 99% o menos y escriba sus observaciones.

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LISTA DE COTEJO, FORMATO DE AUTOEVALUACIN Y CAPTURA ELECTRNICA PARA LA ACREDITACIN DE PROCESOS.

Slo cambie el valor anotado por 0, cuando no se alcance el 100% del criterio establecido.
SERVICIOS ESPECIALIZADOS: PARA LA ATENCIN DE NIOS CON LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA

CONTENIDO

CRITERIO

Calif.

Observaciones

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1. Programa de mantenimiento preventivo. 2. Casa de mquinas: Bitcora con registro mantenimiento de de Incidencias, equipo y estructura. pruebas o simulacros, servicios realizados 1. Programa de mantenimiento Casa de mquinas: preventivo. 2. planta de energa Bitcora con registro elctrica de de Incidencias, emergencia. pruebas o simulacros, servicios realizados, fallas temporales y 1. Verificar su existencia. 2. Verificar Casa de mquinas: condiciones de equipo en buenas funcionalidad de: condiciones. calderas, sistema hidroneumtico y Verificar: 1. Programa. 2. El Programa de Conceptos de capacidad sanitizacin y manual de a evaluar. limpieza de las reas procedimientos. 3. Calendario de de aislamiento. actividades del Registro de uso de desinfectantes y rotacin de los mismos en las reas de aislamiento. Verificar documentos y el manual de procedimientos.

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Verificar el programa, calendario de Capacitacin continua actividades del para el personal de programa en cada intendencia propio o turno laboral y los subrogado. registros de asistencia por turno laboral.

Califique respetando el valor asignado cuando se cumple el criterio al 100%; transformelo en 0 cuando se cumple el 99% o menos y escriba sus observaciones.

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