SESTRINSKE DIJAGNOZE

Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
Zagreb, 2011.
Slava Šepec, dipl. med. techn.; Biljana Kurtović, bacc.med.techn.;
Tatjana Munko, bacc.med.techn; Maša Vico, bacc.med.techn;
Damjan Abcu Aldan, bacc.med.techn; Dijana Babić, bacc.med.techn;
Ana Turina, bacc.med.techn
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 1 14.3.2011 11:08:37
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Izdavač:
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
Urednica:
Dragica Šimunec
Recenzent:
dr.sc. Sonja Kalauz
Tisak & grafičko oblikovanje:
Alfacommerce d.o.o.
ISBN: 978-953-95388-4-2
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 2 14.3.2011 11:08:37
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
Uvod
Nakon izrade sestrinske liste, kategorizacije pacijenata ovisno o potrebama za zdravstvenom
njegom i izrade standardiziranih postupaka u zdravstvenoj njezi, logičnim slijedom, Hrvatska
komora medicinskih sestara je pristupila izradi sestrinskih dijagnoza uobličenih u opće pla-
nove zdravstvene njege.
Imajući u vidu proces edukacije koji je prošla većina medicinskih sestara prvostupnica,
izrađene su sestrinske dijagnoze i planovi zdravstvene njege u cilju pomoći izrade individual-
iziranih planova zdravstvene njege.
Opći planovi zdravstvene njege su izrađeni na način da svaka medicinska sestra prvostupni-
ca, može odabrati dijagnozu zdravstvene njege. Uz svaku dijagnozu su pribrojeni najčešći
mogući kritični čimbenici, moguća vodeća obilježja, najčešći ciljevi, intervencije i neke
moguće evaluacije.
Kako koristiti sestrinske dijagnoze i Planove zdravstvene njege?
Opći plan vodi medicinsku sestru kroz korake prikupljanja podataka koji su potrebni za odabir
adekvatnog cilja i intervencije.
Opći plan pruža mogućnost odabira kritičnih čimbenika, vodećih obilježja, mogućnost odabi-
ra ciljeva, intervencija i evaluacije. Jasno je da nije bilo moguće pobrojiti sve ciljeve, interven-
cije i ishode / evaluaciju, mogućih unutar jedne dijagnoze, ali planovi su jasan vodič kako
medicinska sestra prvostupnica, u slučaju potrebe, može odrediti cilj ili neku specifčnu inter-
venciju. Ciljevi, intervencije i evaluacija će za svakog pacijenta biti različiti. Medicinska sestra,
koja planira zdravstvenu njegu i izrađuje plan zdravstvene njege, može odabrati bilo koju
ponuđenu opciju od kritičnih čimbenika, vodećih obilježja, ciljeva, intervencija ili evaluacije.
Opći planovi se ne smiju samo prepisati. U jednom planu je nabrojeno većina mogućnosti, a
sestra će odabrati onu opciju koja je prikladna njezinom pacijentu i mogućnosti zdravstvene
ustanove da provede planiranu zdravstvenu njegu. Npr. dijagnoza „Totalna inkontinencija“
u intervencijama pruža mogućnost primjene pelena, kondom katetera, uspostavu trajnog
katetera. Medicinska sestra će odabrati onu intervenciju koja je prihvatljiva za tog pacijenta.
Isto tako će moći upisati osobitost ukoliko je ne nalazi u općem planu zdravstvene njege.
Medicinska sestra će moći iz ponuđenih opcija odabrati po prioritetu onu opciju koja je
najprikladnija za pacijenta čiji plan izrađuje.
U ovom času je radna grupa u sastavu: Slava Šepec, dipl. med. techn, voditeljica grupe, Biljana
Kurtović, dipl. med. techn, Tatjana Munko, dipl. med. techn, Maša Vico, dipl. med. techn, Dam-
jan Abcu Aldan, dipl. med. techn, Dijana Babić, dipl. med. techn, Ana Turina, dipl. med. techn,
pripremila 23 dijagnoze zdravstvene njege i opće Planove zdravstvene njege za te dijagnoze.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 3 14.3.2011 11:08:37
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Opći planovi zdravstvene njege su izrađeni za slijedeće dijagnoze:
• Anksioznost
• Dehidracija
• Dekubitus
• Funkcionalnainkontinencija
• Hipotermija
• Hipertermija
• Opstipacija
• Oštećenjesluzniceusnešupljine
• Proljev
• Refeksnainkontinencija
• Smanjenaprohodnostdišnihputova
• Smanjenopodnošenjenapora
• Smanjenamogućnostbrigeosebi–eliminacija
• Smanjenamogućnostbrigeosebi–kupanje
• Smanjenamogućnostbrigeosebi–hranjenje
• Smanjenamogućnostbrigeosebi–odijevanjeidotjerivanje
• Stresinkontinencija
• Totalnainkontinencija
• Urgentnainkontinencija
• Visokrizikzadekubitus
• Visokrizikzaozljede
• Visokrizikzaopstipaciju
• Visokrizikzainfekciju
DijagnozeiPlanovezdravstvenenjegesupregledaliiodobriličlanoviStručnogvijećaHKMS.
Slava Šepec, dipl. ms.
Zagreb, 2011. godine
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 4 14.3.2011 11:08:37
Sadržaj
1. Anksioznost ....................................................................................................................................................5
2. Dehidracija .....................................................................................................................................................8
3. Dekubitus .....................................................................................................................................................15
4. Funkcionalna inkontinencija .................................................................................................................20
5. Hipertermija .................................................................................................................................................22
6. Hipotermija .................................................................................................................................................25
7. Opstipacija ...................................................................................................................................................29
8. Oštećenje sluznice usne šupljine .........................................................................................................32
9. Proljev ............................................................................................................................................................35
10. Refeksna inkontinencija .........................................................................................................................38
11. Smanjena prohodnost dišnih puteva .................................................................................................40
12. Smanjeno podnošenje napora .............................................................................................................43
13. Smanjena mogućnost brige za sebe
- odijevanje i dotjerivanje ..................................................................................................................47
14. Smanjena mogućnost brige za sebe
- eliminacija ............................................................................................................................................50
15. Smanjena mogućnost brige za sebe
- osobna higijena...................................................................................................................................53
16. Smanjena mogućnost brige za sebe
- hranjenje ................................................................................................................................................57
17. Stres inkontinencija ..................................................................................................................................61
18. Totalna inkontinencija .............................................................................................................................64
19. Urgentna inkontinencija .........................................................................................................................66
20. Visoki rizik za dekubitus ..........................................................................................................................68
21. Visoki rizik za infekciju ..............................................................................................................................71
22. Visoki rizik za opstipaciju ........................................................................................................................75
23. Visoki rizik za ozljede ............................................................................................................................... 78
24. Literatura........................................................................................................................................................82
25. Prilozi:
• Sestrinska lista
• Razvrstavanja pacijenata u kategorije ovisno o potrebama za zdravstvenom njegom
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 5 14.3.2011 11:08:37
SESTRINSKE DIJAGNOZE
6
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
ANKSIOZNOST
Defnicija – Nejasan osjećaj neugode i / ili straha praćen psihomotornom napetošću, pani-
kom, tjeskobom, najčešće uzrokovan prijetećom opasnosti, gubitkom kontrole i sigurnosti s
kojom se pojedinac ne može suočiti.
PrikuPljanje Podataka
1. Procijeniti stupanj anksioznosti pacijenta (simptomi mogu biti od smanjene komuni-
kativnosti do napada panike praćeno fziološkim obilježjima – vidi vodeća obilježja).
2. Procijeniti pacijentove metode suočavanja s anksioznošću i stresom - kroz razgovor,
od pacijenta i obitelji saznati prethodna suočavanja sa sličnim stanjem.
3. Saznati od pacijenta povezanost između pojave anksioznosti i činitelja koji do nje
dovode.
4. Fizikalni pregled – utvrditi postoje li znaci samoozljeđivanja.
kritični čimbenici
1. Dijagnostičke i medicinske procedure/postupci.
2. Prijetnja fzičkoj i emocionalnoj cjelovitosti.
3. Promjena uloga.
4. Promjena okoline i rutine.
5. Izoliranost (osjećaj izolacije).
6. Smanjena mogućnost kontrole okoline.
7. Strah od smrti .
8. Prijetnja socioekonomskom statusu.
9. Interpersonalni konfikti.
10. Nepoznati čimbenici – nema razloga za nastajanje vodećih obilježja.
Vodeća obilježja
1. Hipertenzija, tahikardija ili tahipneja
2. Razdražljivost
3. Umor
4. Verbalizacija straha i napetosti
5. Osjećaj bespomoćnosti
6. Otežana koncentracija
7. Otežano suočavanje s problemom
8. Smanjena komunikativnost
9. Glavobolja
10. Mučnina i/ili proljev
11. Otežan san
12. Plačljivost
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 6 14.3.2011 11:08:37
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
7
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
13. Vrtoglavica
14. Pojačano znojenje
15. Učestalo mokrenje
16. Sklonost ozljeđivanju
mogući ciljeVi
1. Pacijent će moći prepoznati i nabrojiti znakove i čimbenike rizika anksioznosti.
2. Pacijent će se pozitivno suočiti s anksioznosti.
3. Pacijent će znati opisati smanjenu razinu anksioznosti.
4. Pacijent neće ozlijediti sebe ili druge osobe.
interVencije
1. Stvoriti profesionalan empatijski odnos - pacijentu pokazati razumijevanje njegovih
osjećaja.
2. Stvoriti osjećaj sigurnosti. Biti uz pacijenta kada je to potrebno.
3. Opažati neverbalne izraze anksioznosti, izvijestiti o njima (smanjena
komunikativnost, razdražljivost do agresije...).
4. Stvoriti osjećaj povjerenja i pokazati stručnost.
5. Pacijenta upoznati s okolinom, aktivnostima, osobljem i ostalim pacijentima.
6. Redovito informirati pacijenta o tretmanu i planiranim postupcima.
7. Dogovoriti s pacijentom koje informacije i kome se smiju reći.
8. Poučiti pacijenta postupcima/procedurama koje će se provoditi.
9. Koristiti razumljiv jezik pri poučavanju i informiranju pacijenta.
10. Održavati red i predvidljivost u planiranim i svakodnevnim aktivnostima.
11. Osigurati mirnu i tihu okolinu: smanjenje buke, primjena umirujuće glazbe i sl.
12. Omogućiti pacijentu da sudjeluje u donošenju odluka.
13. Prihvatiti i poštivati pacijentove kulturološke razlike pri zadovoljavanju njegovih
potreba.
14. Potaknuti pacijenta da potraži pomoć od sestre ili bližnjih kada osjeti anksioznost.
15. Potaknuti pacijenta da prepozna situacije (činitelje) koji potiču anksioznost.
16. Potaknuti pacijenta da izrazi svoje osjećaje.
17. Izbjegavati površnu potporu, tješenje i žaljenje.
18. Pomoći i podučiti pacijenta vođenju postupaka smanjivanja anksioznosti:
• vođena imaginacija/vizualizacija ugodnih trenutaka
• vježbe dubokog disanja i mišićne relaksacije
• okupacijska terapija (glazboterapija, likovna terapija)
• humor
• terapeutska masaža i dodir
19. Poučiti pacijenta pravilnom uzimanju anksiolitika.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 7 14.3.2011 11:08:37
SESTRINSKE DIJAGNOZE
8
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
20. Kontrolirati i nadzirati uzimanje terapije.
21. Predložiti psihijatrijsku procjenu i tretman ukoliko su simptomi anksioznosti i dalje
prisutni.
22. Stvoriti sigurnu okolinu za pacijenta (ukloniti predmete kojima bi pacijent mogao
nanijeti ozljede…).
mogući iShodi / eValuacija
1. Pacijent prepoznaje znakove anksioznosti i verbalizira ih.
2. Pacijent se pozitivno suočava s anksioznosti - opisati
3. Pacijent se negativno suočava s anksioznosti - opisati
4. Pacijent opisuje smanjenu razinu anksioznosti.
5. Pacijent opisuje povećanu razinu anksioznosti.
6. Tijekom boravka u bolnici nije došlo do ozljeda.
7. Tijekom boravka u bolnici je došlo do ozljeda (opisatiozljede).
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 8 14.3.2011 11:08:37
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
9
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
DEHIDRACIJA
Defnicija - Stanje u kojem je prisutan defcit intersticijalnog, intracelularnog ili intravaskularnog
volumena tekućine.
PrikuPljanje Podataka
1. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućina.
2. Prikupiti podatke o vitalnim funkcijama: krvni tlak, puls, disanje, temperatura.
3. Prikupiti podatke o turgoru kože, stanju sluznice, popunjenosti vratnih vena.
4. Prikupiti podatke o mentalnom statusu pacijenta.
5. Prikupiti podatke o uporabi laksativa i diuretika.
6. Prikupiti podatke o stupnju samostalnosti.
7. Prikupiti podatke o postojećim bolestima koje mogu dovesti do dehidracije.
8. Prikupiti podatke o gubitku tekućina prirodnim putovima: povraćanje, proljev,
znojenje, mokrenje.
9. Prikupiti podatke o gubitku tekućina umjetnim putovima (drenaže...).
10. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama i unosu tekućine.
11. Prikupiti podatke o izgledu urina i specifčnoj težini.
12. Prikupiti podatke krvnih nalaza: hemoglobin, hematokrit, urea, kretatinin, elektroliti.
13. Prikupiti podatke o prisutnosti boli.
14. Intervjuom pacijenta i uvidom u medicinsku dokumentaciju utvrditi moguće uzroke
dehidracije (npr. povraćanje, proljev, povišena tjelesna temperatura, neregulirani
dijabetes TIPA II, diuretska terapija…).
kritični čimbenici
1. Medicinska stanja / bolesti
• Pojačani otpust urina sekundarno: dijabetes insipidus, hiperkalcemija, dijabetička
ketoacidoza.
• Gubitak tekućina u „treći“ prostor sekundarno: opekotine, crush ozljede, infekcije,
krvarenja mekih tkiva (posljedica prijeloma i penetracijskih rana).
• Gubitak tekućina (sekundarno): proljev, povraćanje, gastrointestinalno krvarenje,
akutni abdomen, povišena tjelesna temperatura, drenažom (nazogastrična sonda,
rana, pojačano menstrualno krvarenje...).
• Abnormalno znojenje sekundarno: delirium tremens, povišena tjelesna temperatura,
panična ataka, heroinska kriza…
• Oslabljen/oštećen poticaj za žeđ sekundarno: CVI, trauma glave, stariji/gerijatrijski
pacijenti.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 9 14.3.2011 11:08:37
SESTRINSKE DIJAGNOZE
10
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
2. Emocionalni faktori
• Apatija
3. Osobni / okolinski čimbenici
• Izmijenjen stupanj svijesti (koma...)
• Nedostatak znanja (neupućenost)
• Ekstremna vrućina/suša
• Pretjerana konzumacija alkoholnih i kofeinskih napitaka
• Veliki tjelesni napori
• Stres
• Smanjena motivacija za uzimanje tekućina sekundarno: dijeta/post, hranjenje putem
nazogastrične sonde
• Otežano gutanje ili samo hranjenje, sekundarno: bol grla ili usne šupljine, umor
• Nedostupnost pitke vode sekundarno: beskućnici, udaljena mjesta stanovanja bez
pitke vode, zagađena voda, smanjena mogućnost brige o sebi (bolesnik ne može
sam uzeti tekućinu, piti, ne može doći do izvora tekućine), izletnici na udaljenim
nenaseljenim/nedostupnim područjima
4. Psihički čimbenici / bolesti
• Depresija
• Anoreksija, nervoza
• Alkoholizam
5. Lijekovi
• Pretjerano uzimanje laksativa, diuretika...
6. Novorođenčad / djeca
• Povećana osjetljivost sekundarno; nemogućnost samostalnog uzimanja tekućine.
7. Starije osobe
• Povećana osjetljivost sekundarno; smanjene rezerve tjelesnih tekućina, smanjen
osjećaj za žeđ.
Vodeća obilježja
1. Pad krvnog tlaka
2. Smanjena punjenost vena
3. Ubrzan/oslabljen puls
4. Porast tjelesne temperature
5. Uvučena fontanela
6. Slabost
7. Umor
8. Povećan broj respiracija
9. Oslabljen turgor kože
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 10 14.3.2011 11:08:38
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
11
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
10. Suha, blijeda koža
11. Suha, ljepljiva sluznica
12. Letargija, smetenost, koma
13. Pojačana žeđ
14. Upale oči, mekane očne jabučice
15. Nagli pad tjelesne težine (preko noći)
16. Neujednačen promet tekućina
17. Izlučivanje urina manje od 50 ml/h
18. Porast specifčne težine urina
19. Porast uree i kreatinina u serumu
20. Povišen hematokrit
21. Poremećaj elektrolita (Na, K ...)
22. Pad centralnog venskog tlaka
mogući ciljeVi
1. Pacijent će razumjeti uzroke problema i načine na koje mu se pomaže, pokazati će
želju i interes za uzimanjem tekućine.
2. Pacijent neće pokazivati znakove i simptome dehidracije, imati će dobar (elastičan)
turgor kože, vlažan jezik i sluznice kroz 24 sata.
3. Pacijent će povećati unos tekućine na minimalno 2000 ml/24sata. Diureza će viša od
1300 ml/dan (ili min 30 ml/sat), a specifčna težina urina biti će u granicama normalnih
vrijednosti za 48 sati.
4. Krvni tlak, puls, tjelesna temperatura i disanje u pacijenta će biti u granicama normalnih
vrijednosti.
interVencije
1. Objasniti pacijentu važnost unosa propisane količine tekućine i dogovoriti količinu i
vrijeme pijenja tekućine tijekom 24h.
2. Osigurati pacijentu svježu vodu i slamku ili napitak koji preferira tijekom 24 sata (npr.
1200 ml danju, 800 ml navečer, 200 ml noću), te je postaviti pokraj kreveta nadohvat
ruke.
3. Pomoći pacijentu ukoliko nije u mogućnosti piti samostalno.
4. Uputiti pacijenta da napici kao kava, čaj, te sok od grapefruita imaju diuretski učinak
koji može dovesti do još većeg gubitka tekućine.
5. Opažati rane i kasne znakove i simptome hipovolemije:
• nemir, slabost, mišićni grčevi, ortostatska hipotenzija
• kasni znaci: oligurija, bol u abdomenu i prsima, cijanoza, hladna i vlažna koža.
6. Pratiti promet tekućina – unos svih tekućina i izlučivanje.
7. Pratiti diurezu, specifčnu težinu urina, boju i miris urina.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 11 14.3.2011 11:08:38
SESTRINSKE DIJAGNOZE
12
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
8. Pratiti i zabilježiti gubitak tekućina kod drenažnih sustava, proljeva, povraćanja,
krvarenja
9. Mjeriti tjelesnu težinu pacijenta obvezno ujutro prije doručka, te po potrebi tijekom
dana - posebice ako postoji dokaz o povećanoj diurezi ili gubitku tekućina.
10. Vagati pacijenta u istoj odjeći i na istoj vagi.
11. Kod hemodinamske nestabilnosti mjeriti vitalne funkcije – kako je ordinirano.
12. Uspostaviti kontinuirani monitoring vitalnih funkcija.
13. Mjeriti vitalne funkcije svaka 4 sata kod stabilnih pacijenata.
14. Opažati i zabilježiti pojavu tahikardije, tahipneje, oslabljen puls, hipotenziju, povišenu
ili sniženu tjelesnu temperaturu.
15. Uočavati znakove promijenjenog mentalnog statusa: razdražljivost, smetenost,
pospanost...
16. Uočavati znakove opterećenja cirkulacije: glavobolja, zažarena/crvena koža, tahikardija,
distenzija vena, povišen CVT, kratkoća daha, povišeni krvni tlak, tahipneja, kašalj.
17. Pratiti vrijednosti laboratorijskih nalaza krvi; hemoglobin, hematokrit, urea, kreatinin.
18. Provoditi oralnu higijenu dva puta dnevno ili više.
19. Ponuditi različite vrste tekućina (npr. zamrznuti sok, sladoled, voda, mlijeko…).
20. Ponuditi primjerene posude za pijenje: čaše, slamke u bojama…
21. Objasniti pacijentu da se ne oslanja na žeđ kao indikator za uzimanje tekućine.
22. Naučiti pacijenta da nadzire svoju hidraciju praćenjem boje urina.
interVencije kod teže dehidracije
1. Predložiti nadoknadu tekućine parenteralno.
2. Postaviti i održavati intravenozni kateter s većim protokom.
3. Primijeniti parenteralnu infuziju kako je propisano.
Održavati brzinu intravenskog protoka.
4. Primijeniti druge lijekove kako je propisano i lijekove protiv dijareje kako je
propisano.
5. Voditi evidenciju unosa i izlučivanja tekućine tijekom 24 h.
mogući iShodi / eValuacija
1. Pacijent je hidriran, pije _______ ml tekućine kroz 24 sata, turgor kože i sluznice su
dobrog stanja, vrijednosti krvnog tlaka ______, pulsa ______, respiracija________,
tjelesna temperatura je__________, diureza je __________ml/h.
2. Pacijent pokazuje želju i interes za uzimanjem tekućine.
3. Pacijent prepoznaje znakove dehidracije i izvještava o njima.
4. Pacijent nije povećao unos tekućine do 2000 ml kroz 24 sata per os, te je ordinirana
parenteralna nadoknada tekućine __________ml.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 12 14.3.2011 11:08:38
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
13
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
5. Tjelesna težina pacijenta je _______. Ne gubi / dobiva na tjelesnoj težini
6. Pacijent je i dalje dehidriran, diureza je nakon 48h________ml, specifčna težina urina
je_______,
StuPnjeVi dehidracije
ZnakoVi i
SimPtomi
blaga
(gubitak < 5 %)
umjerena
(gubitak 10 %)
teška
(gubitak 15 %)
Sluznice
Turgor kože
Prednja
fontanela
Oči (izgled)
Srčana
frekvencija
Respiratorna
frekvenca
Krvni tlak
Koža
Kapilarno
punjenje
Mentalni
status
Djelomično suha
Normalan
Normalna
Normalne
Normalna
Normalna
Normalan
Blijeda, topla
Normalno
Budan
Suha
Snižen (slab)
Uvučena
Uvučene
Povišena
Povišena
Minimalno snižen
Veoma blijeda do
hladna, prošarana
Minimalno
usporeno
Razdražljivost
Suha, ispucana
Veoma slab
Uvučena
Uvučene
Povišena
Povišena
Snižen
Prošarana do
cijanotična, hladna
Usporeno
Letargičan
(pospan)
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 13 14.3.2011 11:08:38
SESTRINSKE DIJAGNOZE
14
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
DEKUBITUS
Defnicija - Oštećenje tkiva koje nastaje kao posljedica djelovanja mnogostrukih vanjskih i
unutarnjih čimbenika.
StuPnjeVi dekubituSa:
I. Crvenilo / eritem na intaktnoj koži koje ne bijeli na pritisak.
II. Oštećenje površinskog sloja kože, vidljivo kao oguljotina, bula / mjehur, crvenilo sa
središnjom hiperpigmentacijom.
III. Potpuno oštećenje tkiva kože koje zahvaća potkožni sloj, ali ne prodire kroz mišićnu
fasciju.
IV. Izražene ulcerativne promjene koje osim kože i potkože zahvaćaju mišićno tkivo,
potporne strukture i kosti.
PrikuPljanje Podataka
1. Prikupiti podatke o stupnju dekubitusa i lokalizaciji.
2. Prikupiti podatke o boli, sekreciji, boji kože, mirisu sekrecije, temperaturi.
3. Učiniti fzikalni pregled s posebnim osvrtom na predilekcijska mjesta.
4. Procijeniti rizik za nastanak dekubitusa - Braden skala (Braden Q za pedijatriju).
5. Procijeniti stupanj pokretljivosti i mogućnost samozbrinjavanja pacijenta.
6. Prikupiti podatke o laboratorijskim pokazateljima: hemoglobin, hematokrit, serumski
albumin, fosfor, magnezij.
7. Prikupiti podatke o ranijim načinima zbrinjavanja dekubitusa.
8. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama (vidi kritične čimbenike).
9. Procijeniti stanje svijesti pacijenta.
10. Prikupiti podatke o socioekonomskom statusu pacijenta.
11. Procijeniti pacijentovo razumijevanje novonastale situacije.
12. Procijeniti pacijentovu sposobnost usvajanja novih znanja.
kritični čimbenici
1. Medicinska stanja / bolesti
• nedovoljna/ smanjena tkivna cirkulacija
• kronične bolesti: dijabetes melitus, plućne, kardiovaskularne, sistemne bolesti,
psihičke bolesti
• anemija
• poremećaj prehrane: pretilost, malnutricija
• upalni procesi dermalno - epidermalnih sveza
• autoimune bolesti: lupus erithematosus, sklerodermija
• metaboličke i endokrine bolesti: hepatitis, ciroza, tumori, bubrežno zatajenje,
bolesti štitnjače
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 14 14.3.2011 11:08:38
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
15
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
• bakterijske, virusne ili gljivične infekcije: impetigo, folikulitis, celulitis, herpes zoster,
herpes simplex, AIDS, gingivitis, atletsko stopalo
• smanjena pokretnost / nepokretnost
2. Lijekovi / terapijski postupci
• sedacija, kirurški zahvat, dijagnostički postupak
• uporaba fksatora i ortopedskih pomagala
• primjena gipsanih udlaga, prevoja, traka, otopina
• NPO status - ništa per os
• terapijske promjene tjelesne temperature
• primjena invazivnih katetera/pomagala
3. Osobni/ okolinski
• iritacija tkiva djelovanjem čimbenika iz okoline
• izloženost izlučevinama – stolica, urin, znoj
• radijacija/opekline od sunca
• povišena tjelesna temperatura
• kemijski štetne tvari – sapuni, dezinfcijensi
• bol, umor, nedostatak motivacije za kretanje
• kognitivni/senzorni/motorički defcit – neosjetljivost na bol, toplinu, hladnoću
• neadekvatne osobne navike (higijenske, prehrambene, vezane za odmor i
spavanje)
• starija životna dob
Vodeća obilježja
I° crvenilo (eritem), svrbež, topla koža, bol
II° oštećenje epidermalnog i dermalnog tkiva, bol, crvena okolina, topla koža, bula,
oguljena koža, sekrecija
III°destrukcija kože i potkožnog tkiva, bol, sekrecija-serozna, gnojna, krvava, toplina
tkiva, znaci infekcije - temperatura, neugodan miris, porast laboratorijskih vrijednosti
IV° destrukcija kože, potkožnog tkiva, mišićnog tkiva i kosti, nekroza tkiva, sekrecija,
bol, znaci infekcije - temperatura, neugodan miris, porast laboratorijskih vrijednosti.
IV°dekubitusa može izgledati i kao destrukcija potkožnih struktura-mišića do kosti uz
očuvan integritet kože. Područje je lividno, na dodir mekano i bolno.
ciljeVi
1. Postojeći stupanj dekubitusa neće prijeći u viši stupanj
2. Postići će se smanjenje veličine dekubitusa (utvrditi vremenski okvir)
3. Kirurška rana će cijeliti per primam
4. Neće doći do popratne komplikacije (infekcija, bol)
5. Pacijent i obitelj će usvojiti znanja o preventivnim mjerama i njihovoj važnosti u
sprečavanju dekubitusa
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 15 14.3.2011 11:08:38
SESTRINSKE DIJAGNOZE
16
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
interVencije
1. Procijeniti stanje dekubitusa pri prijemu pacijenta i svakodnevno.
2. Opisati stupanj dekubitusa, veličinu (izmjeriti!), lokaciju, sekreciju, nekrotično tkivo,
granulacije.
3. Dokumentirati, posebno pratiti sve promjene u odnosu na raniji status.
4. Utvrditi plan zbrinjavanja dekubitalne rane.
5. Procijeniti potrebu uključivanja drugih stručnjaka u zbrinjavanje dekubitusa.
6. Pažljivo očistiti crveno područje pH neutralnim sapunom i vodom, sapun isprati i
posušiti kožu. Izbjegavati primjenu sredstava koja dodatno isušuju i narušavaju pH
kože (puder, dezinfcijensi).
7. Stimulirati cirkulaciju „čupkanjem“ kože oko ugroženog područja, ne masirati.
8. Zaštititi površinu intaktne kože s jednim ili kombinacijom sljedećega:
• nanijeti tanki sloj sredstva za zaštitu i obnovu kože (krema, gel, pjena)
• pokriti područje tankom prozirnom oblogom
• pokriti područje hidrokoloidnom oblogom, osigurati rubove hipoalergijskom
ljepljivom trakom - poštivati upute proizvođača
9. Isprati unutrašnjost dekubitusa sterilnom fziološkom otopinom, očistiti kružnim
pokretima u smjeru od unutra prema van, za ispiranje dubokih lezija koristiti štrcaljku
10. Asistirati kod kirurškog debridmana nekrotičnog tkiva, zaštititi granulacije od
daljnjeg ozljeđivanja.
11. Održavati vlažnost unutrašnjosti dekubitalne rane kako bi se potaknulo cijeljenje.
12. Ispuniti unutrašnjost dekubitalne rane propisanim hidrokoloidnim gelom.
13. Prekriti dekubitalnu ranu propisanom sekundarnom oblogom: alginatnom oblogom,
hidrokoloidnom oblogom ili sterilnim prijevojem (gaza). Osigurati rubove prijevoja ili
obloge ljepljivom hipoalergijskim fasterom.
14. Izmijeniti podlogu ili prijevoj na dekubitalnoj rani.
15. Pratiti pojavu kliničkih znakova infekcije dekubitalne rane: miris, sekrecija, crvenilo,
edem, porast temperature.
16. Osigurati optimalnu hidraciju pacijenta _______ml/24h.
17. Pratiti znakove i simptome hidracije: CVT, diurezu, specifčnu težinu urina i stanje
sluznice usne šupljine.
18. Unositi propisanu pojačanu količinu bjelančevina i ugljikohidrata.
19. Uvesti u prehranu ordinirane suplemente (vitamin B i C i ostale nutrijente).
20. Vagati pacijenta.
21. Kontrolirati ordinirani serumski albumin.
22. Nadzirati pojavu edema.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 16 14.3.2011 11:08:38
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
17
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
23. Održavati higijenu kože, koristiti blagi sapun (neutralni pH) i vodu, obvezno isprati
sapun, posušiti kožu i zaštititi sredstvom koje će očuvati vlažnost: krema, mlijeko za
tijelo...
24. Održavati higijenu kreveta i posteljnog rublja: čiste, suhe, zategnute plahte, bez
nabora, ukloniti ostatke hrane, papirnate rupčiće i sl.
25. Mijenjati položaj pacijenta u krevetu svakih 1 sat.
26. Mijenjati položaj pacijenta u krevetu svaka 2 sata.
27. Pojačati učestalost izmjene položaja ukoliko se pojave nova crvena područja čija
prisutnost ne nestaje unutar 1 sata od promjene položaja.
28. Ograničiti podizanje pacijenta u visoki Fowlerov položaj do 30 minuta u jednom
postupku.
29. Primijeniti niski Fowlerov položaj i ležeći bočni s podignutim uzglavljem za 30
stupnjeva.
30. Podložiti jastuke pod potkoljenice pacijenta.
31. Podložiti jastuke pod podlaktice pacijenta.
32. Podložiti jastuke pod leđa pacijenta.
33. Podložiti jastuke između koljena pacijenta.
34. Osloboditi pacijentove uške pritiska.
35. Primijeniti antidekubitalne madrace i jastuke koji umanjuju pritisak: punjene pjenom,
zrakom, vodom ili gelom.
36. Položaj pacijenta u krevetu mijenjati podizanjem (ne povlačiti!), podložiti plahtu pod
dio koji premještamo kako bi se minimaliziralo trenje o podlogu.
37. Osigurati dovoljan broj osoblja.
38. Provoditi aktivne i pasivne vježbe ekstremiteta, vježbe cirkulacije te što raniju
mobilizaciju pacijenta (sjedenje uz rub kreveta, sjedenje u stolici, hodanje uz pomoć).
39. Podučiti pacijenta, samostalnosti promjene položaja tijela koristeći trapez, rukohvate
na stolici ili ogradice.
40. Primijeniti propisana sredstva protiv boli.
41. Educirati pacijenta i obitelj o čimbenicima koji uzrokuju oštećenje kože i nastanak
dekubitusa.
42. Dnevno procjenjivati rizik za nastanak dekubitusa.
43. Procjenjivati rizik za nastanak dekubitusa ____________ tjedno.
44. Educirati pacijenta i obitelj o mjerama prevencije oštećenja kože.
45. Educirati pacijenta i obitelj o pravilnom postupku s dekubitalnom ranom kod kuće.
46. Obitelji i pacijentu omogućiti edukativni materijal.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 17 14.3.2011 11:08:38
SESTRINSKE DIJAGNOZE
18
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
mogući iShodi / eValuacija
1. Dekubitalna rana cijeli. Na rubovima rane je granulacijsko tkivo.
2. Pacijent je bez znakova i simptoma infekcije.
3. Pacijent i obitelj prepoznaju čimbenike rizika za oštećenje kože.
4. Pacijent i obitelj sudjeluju u provođenju preventivnih mjera.
5. Dolazi do progresije stupnja dekubitalne rane ________ .
6. Pojavili su se znakovi infekcije dekubitalne rane____________ .
7. Pacijent i obitelj nisu usvojili znanja o zbrinjavanju dekubitalne rane, odbijaju
suradnju.
8. Došlo je do pojave novih dekubitalnih rana na ______, °
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 18 14.3.2011 11:08:38
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
19
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
FUNKCIONALNA INKONTINENCIJA
Defnicija – Nemogućnost zadržavanja mokraće kod osoba koja inače kontrolira eliminaciju,
ali uslijed okolinskih prepreka, tjelesnih nedostataka ili senzornih promjena ne stiže na
vrijeme do toaleta.
PrikuPljanje Podataka
1. Pitati pacijenta ima li podražaj na mokrenje.
2. Provjeriti dostupnost toaleta ili noćne posude (sani kolica).
3. Provjeriti pacijentovu sposobnost da dođe do toaleta.
4. Provjeriti pacijentovu učestalost podražaja na mokrenje.
5. Prikupiti podatke o prijašnjim bolestima (kronične, neurološke, artritis).
6. Procijeniti stupanj pokretljivosti.
7. Procijeniti kognitivni i senzorni defcit.
8. Procijeniti okolinske barijere (stolci, kolica, zvono, daljina, dostupnost pomagala…).
9. Prikupiti podatke o traumi (kralježnice, mozga) i operativnim zahvatima.
10. Prikupiti podatke o stupnju samostalnosti.
11. Prikupiti podatke o lijekovima koje koristi (npr. diuretici, hipnotici...).
Vodeća obilježja
1. Pacijent izražava prisustvo podražaja na mokrenje, ima mokru pidžamu.
2. Pacijent izražava da se pomokri prije nego stigne do toaleta.
3. Pacijent ima snažne kontrakcije mokraćnog mjehura što rezultira mokrenjem prije
dolaska do toaleta.
kritični čimbenici
1. Nedostupnost toaleta
2. Nemogućnost dostizanja do toaleta
3. Skraćeno vrijeme reagiranja na podražaj za mokrenje
4. Smanjena pokretljivost
5. Neurološke bolesti
6. Lijekovi (diuretici, mišićni relaksansi…)
7. Smetenost, dezorijentiranost
8. Dob pacijenta - motorna i senzorna slabost…
9. Okolinski čimbenici (slaba osvijetljenost...)
ciljeVi
1. Pacijent će primjenom pomagala uspostaviti potpunu kontrolu nad eliminacijom
urina.
2. Pacijent će razumjeti problem, njegove uzroke i mogućnosti rješavanja problema.
3. Pacijent će sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 19 14.3.2011 11:08:38
SESTRINSKE DIJAGNOZE
20
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
4. Pacijent će biti suh i osjećati će se ugodno.
5. Pacijent će prihvatiti svoje stanje i pozitivno misliti o sebi.
6. Pacijent će na vrijeme doći do sanitarnog čvora.
interVencije
1. Poučiti pacijenta o funkcionalnoj inkontinenciji i defnirati uzrok.
2. Dogovoriti s pacijentom mogućnosti rješavanja problema.
3. Osigurati uredan toaletni prostor i poticati njegovo korištenje.
4. Omogućiti dobro osvijetljen i neometan put do toaleta.
5. Provjeriti ima li pacijent protetska pomagala i postaviti ih nadohvat ruke.
6. Provjeriti jesu li potrebna ostala pomagala i postaviti ih nadohvat ruke.
7. Kod teže pokretnih pacijenata postaviti noćnu posudu uz krevet (omogućiti najudobniji
položaj za mokrenje).
8. Postaviti zvono nadohvat ruke.
9. Primijeniti lijekove za diurezu, bol i spavanje kako je ordinirano.
10. Savjetovati pacijentu/ci da koristiti odjeću (pidžamu) koja se lako skida - prikladnija je
odjeća s gumom.
11. Voditi evidenciju prometa tekućine.
12. Izraditi plan unosa tekućine prema potrebama pacijenta.
13. Smanjiti unos tekućine u večernjim satima (poslije 19 sati).
14. Uputiti muške pacijente u korištenje kondom katetera tijekom noći.
15. Savjetovati pacijenta da nosi higijenske uloške i redovito mijenja donje rublje.
16. Potaknuti pacijenta na redovito održavanje higijene spolovila.
17. Savjetovati pacijentu/ci da uz sebe uvijek ima rezervnu odjeću.
18. Poticati pacijenta da provodi intervencije i pohvaliti napredak.
mogući iShodi / eValuacija
1. Pacijent je uspostavio potpunu kontrola nad eliminacijom urina, noću koristi gusku, a
danju odlazi na toalet prije no što ima potrebu za mokrenjem.
2. Pacijent razumije problem, njegove uzroke i mogućnosti rješavanja.
3. Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija.
4. Pacijent je suh i izražava udobnost.
5. Pacijent prihvaća svoje stanje i pozitivno misliti o sebi.
6. Pacijent ne prihvaća svoje stanje i ne sudjeluje u provođenju intervencija.
7. Cilj je djelomično postignut, pacijent mokri tijekom dana, ali je noću inkontinentan,
naročito nakon primjene lijekova (za bol, mokrenje, spavanje).
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 20 14.3.2011 11:08:38
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
21
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
HIPERTERMIJA
Defnicija – Stanje povišene tjelesne temperature iznad normalne.
PrikuPljanje Podataka
1. Prikupiti podatke o vrijednostima tjelesne temperature, krvnog tlaka, pulsa, disanja i
stanja svijesti.
2. Prikupiti podatke o sadašnjoj bolesti, infekciji, te drugim bolestima i stanjima koje
pacijent ima.
3. Prikupiti podatke o unosu tekućine i hrane u zadnja 24 sata.
4. Prikupiti podatke o nedavnoj tjelesnoj aktivnosti, izloženosti ekstremnim naporima,
ekstremnim temperaturama.
5. Prikupiti podatke o emocionalnom stanju.
6. Prikupiti podatke o dobi pacijenta.
7. Prikupiti podatke o visini i težini pacijenta.
8. Prikupiti podatke o konzumaciji psihoaktivnih tvari i alkohola.
9. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.
10. Prikupiti podatke o navikama odijevanja.
11. Prikupiti podatke o laboratorijskim pokazateljima: ABS, elektroliti, krvna slika...
kritični čimbenici
1. Infekcija
2. Izloženost visokoj temperaturi okoline
3. Neprimjerena odjeća
4. Smanjena/onemogućena perspiracija / znojenje
5. Ekstremna tjelesna aktivnost
6. Lijekovi: antidepresivi, antihipertenzivi, diuretici
7. Anestezija
8. Konzumacija droge i alkohola
9. Stanje povišenog metabolizma
10. Infekcija
11. Bolesti i stanja: infarkt miokarda, hipertireoza, neoplazma, trauma
12. Medicinsko tehnički postupci: terapijsko zagrijavanje nakon operacijskog zahvata
13. Dehidracija
14. Medicinsko tehnički postupci: transfuzija krvi, terapijsko zagrijavanje nakon
operacijskog zahvata
15. Dehidracija
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 21 14.3.2011 11:08:39
SESTRINSKE DIJAGNOZE
22
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Vodeća obilježja
1. Tjelesna temperatura iznad normale
2. Crvena i na dodir topla koža
3. Zimica
4. Tresavica
5. Tahikadija
6. Tahipneja
7. Dehidracija: suh, obložen jezik, oslabljen turgor...
8. Promjene krvnog tlaka
9. Razdražljivost i nemir
10. Glavobolja, vrtoglavica, osjećaj slabosti i iscrpljenosti
11. Poremećaj svijesti: kvalitativni, kvantitativni
12. Konvulzije
13. Gubitak apetita
14. Pojačana žeđ
15. Dijafereza/ pojačano znojenje
16. Oligurija
17. Poremećaj acidobaznog statusa
18. Poremećaj elektrolita
mogući ciljeVi
1. Aksilarno mjerena tjelesna temperatura neće prelaziti ______°C.
2. Po primijenjenim intervencijama tjelesna temperatura će za sat vremena biti niža za
jedan stupanj.
3. Koža pacijenta će biti uredna bez mirisa po znoju.
4. Neće doći do komplikacija visoke tjelesne temperature.
interVencije
1. Febrilnom pacijentu mjeriti tjelesnu temperaturu sat vremena po primijenjenoj
intervenciji.
2. Obavijestiti liječnika o svakoj promjeni temperature.
3. Pratiti promjene stanja pacijenta: promjena u stanju svijesti, pojava tresavice.
4. Odabrati najbolju metodu mjerenja tjelesne temperature.
5. Uvijek koristiti istu metodu i mjesto mjerenja tjelesne temperature.
6. Mjeriti krvni tlak, puls i disanje svaka 4 - 6 sata i i prema potrebi.
7. Primijeniti antipiretike prema pisanoj odredbi liječnika.
8. Primijeniti fzikalne metode snižavanja temperature.
Neinvazivne metode snižavanja temperature:
• upotrijebiti gelirane deke za snižavanje temperature
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 22 14.3.2011 11:08:39
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
23
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
• staviti mokre obloge sobne temperature na velike krvne žile
• odjenuti pacijenta u prozračnu, pamučnu odjeću
• osloboditi pacijenta odjeće
• primijeniti metode evaporacije - kupanje pacijenta u kupkama, polijevanje mlakom
vodom
9. Hidrirati pacijenta.
10. Bilježiti promet tekućine: unos tekućine, mjerenje diureze, kontrola znojenja...
11. Poticati pacijenta da popije ordiniranu količinu tekućine: do 2500 ml tekućine kroz 24
sata.
12. Preferirati napitke koje pacijent voli, ako ne postoji kontraindikacija
(juhe zbog sadržaja soli).
13. Primijeniti intravensku nadoknadu tekućine prema pisanoj odredbi liječnika.
14. Uočavati simptome i znakove dehidracije (vidi plan dehidracije).
15. Osigurati visokokaloričnu i visokoproteinsku prehranu, ako nije kontraindicirano.
16. Smanjiti aktivnosti koje povećavaju tjelesnu temperaturu.
17. Osigurati optimalne mikroklimatske uvjete u prostoriji u kojoj pacijent boravi
(sobna temperatura 22-24°C, vlažnost zraka do 60%).
18. Maknuti pacijenta s direktne sunčeve svijetlosti.
19. Osigurati komfor pacijentu s dijaforezom - pojačanim znojenjem:
• mijenjati položaj pacijenta svaka 2 sata
• izmijeniti posteljno rublje 2 puta na dan i prema potrebi
• provoditi toaletu usne šupljine svaka 3 sata
20. Primijeniti oksigenoterapiju prema pisanoj odredbi liječnika.
21. Utopliti pacijenta u slučaju zimice i tresavice.
22. U slučaju jake i dugotrajne tresavice primijeniti analgetike, sedative, relaksanse
prema pisanoj odredbi liječnika.
mogući iShodi / eValuacija
1. Po provedenim intervencijama tjelesna temperatura je nakon jednog sata
_________°C i niža je za jedan stupanj.
2. Pacijent ima stabilne vitalne znakove
tjelesna temperatura je ______ °C; krvni tlak iznosi _______ mmHg
puls iznosi __________/min.; respiracije __________/min.
3. Koža pacijenta je uredna, bez iritacije i neugodnih mirisa.
4. Pacijent je u ______sati imao tresavicu, tjelesna temperatura je bila______°C.
5. Pacijent je u ________ sati imao konvulzije i buncao je, tjelesna temperatura je
bila_______°C.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 23 14.3.2011 11:08:39
SESTRINSKE DIJAGNOZE
24
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
HIPOTERMIJA
Defnicija – Stanje snižene tjelesne temperature ispod 35°C.
PrikuPljanje Podataka
1. Prikupiti podatke o vrijednostima tjelesne temperature, krvnog tlaka, pulsa.
2. Prikupiti podatke o sadašnjoj bolesti.
3. Prikupiti podatke o stanju svijesti (Glasgow Koma Skala).
4. Prikupiti podatke o dobi pacijenta.
5. Prikupiti podatke o uvjetima u kojima pacijent živi.
6. Prikupiti podatke o eventualnoj konzumaciji psihoaktivnih tvari i alkohola.
7. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.
8. Prikupiti podatke o navikama odijevanja pacijenta.
9. Prikupiti podatke o prometu tekućine.
10. Prikupiti podatke o elektrolitskom statusu, acidobaznom statusu.
11. Prikupiti podatke o okolnostima koje su dovele do pothlađivanja.
kritični čimbenici
1. Starija dob pacijenta
2. Novorođenčad, nedonoščad
3. Izloženost niskoj temperaturi okoliša (kiši, snijegu, vjetru)
4. Neprimjerena odjeća
5. Neadekvatna prehrana, malnutricija
6. Lijekovi (vazodilatatori, opijati)
7. Oštećenje hipotalamusa
8. Dugotrajno mirovanje
9. Anestezija
10. Pojačana evaporacija u hladnoj okolini
11. Konzumacija droge i alkohola
12. Bolest i trauma
13. Senzorni defcit posebice u starijih osoba i dijabetičara
14. Metaboličke bolesti
15. Bolesti CNS-a
16. Odsutne ili smanjene izometričke kontrakcije mišića pri drhtanju
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 24 14.3.2011 11:08:39
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
25
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
Vodeća obilježja
1. Blaga hipotermija 32-35°C
a) Tresavica, piloerekcija
b) Hladna i blijeda koža
c) Prestanak znojenja
d) Smetenost, ataksija
e) Ukočenost zglobova
f ) Poremećaj rasuđivanja, amnezija, disartrija
g) Tahikardija, aritmije
h) Hipertenzija
i) Tahipneja, krvarenje iz bronha
j) Pojačana diureza, poremećaj elektrolita
k) Hiperglikemija
l) Hemokoncentracija
m) Ileus, pankreatitis, želučani stresni ulkusi, smanjenje funkcije jetre
2. Umjerena hipotermija 28-32°C
a) Somnolencija, halucinacije
b) Razdražljivost
c) Dilatacija pupila
d) Hiporefeksija
e) Blijeda i hladna koža
f ) Bradikardija (30-40/min.)
g) Bradipneja, respiracijska acidoza
h) Hipoglikemija, hipokalijemija
i) Smanjena diureza
j) Poremećaj zgrušavanja
k) Petehijalna krvarenja po koži i sluznici
l) Ileus, pankreatitis, želučani stresni ulkusi, smanjenje funkcije jetre
3. Teška hipotermija < 28°C
a) Koma, gubitak svih refeksa
b) EEG aktivnost pada
c) Bradikardija (oko10/min.)
d) Ventrikularne aritmije, asistola (temp. < 26°C)
e) Respiracijska acidoza, hipoventilacija, plućni edem, apneja (temp. < 24°C)
f ) Hiperkalijemija, hipoglikemija
g) Oligurija, anurija
h) Poremećaj zgrušavanja krvi
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 25 14.3.2011 11:08:39
SESTRINSKE DIJAGNOZE
26
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
i) Petehijalna krvarenja po koži i sluznici
j) Ileus, pankreatitis, želučani stresni ulkusi, smanjenje funkcije jetre - sporija
razgradnja otpadnih produkata
ciljeVi
1. Tjelesna temperatura će biti iznad 35°C.
2. Vrijednosti krvnog tlaka, pulsa i disanja biti će u normalnim granicama.
interVencije
1. Ukloniti čimbenike koji su doveli do pothlađivanja.
2. Zagrijavanje prostorije u kojoj pacijent boravi (21 - 24°C).
3. Primijeniti vanjsko zagrijavanje - koristiti tople pokrivače, pacijenta uroniti u toplu
vodu, toplinu vode dogovoriti s liječnikom.
4. Utopliti pacijenta toplim pokrivačima i posebno utopliti područje glave i vrata.
5. Održavati pacijenta u suhoj i toploj odjeći i postelji.
6. Osigurati toplu tekućinu za unos na usta prema pisanoj odredbi liječnika.
7. Primijeniti unutrašnje zagrijavanje - prema pisanoj odredbi liječnika:
• udisanje toplog i ovlaženog kisika (100%, 40°C)
• intravensko davanje infuzija zagrijanih na 40 - 42°C
• pleuralna i peritonealna lavaža toplom fziološkom otopinom
(najučinkovitija mjera unutrašnjeg grijanja su izvantjelesna hemodijaliza i
kardiopulmonalno premoštenje)
8. Pacijentu mjeriti tjelesnu temperaturu svakih sat vremena.
9. U umjerenoj i teškoj pothlađenosti tjelesnu temperaturu mjeriti kontinuirano putem
plućnog arterijskog katetera ili direktno u mokraćnom mjehuru.
10. U budna pacijenta temperaturu mjeriti oralno (precizniji rezultati nego temperatura
mjerena aksilarno i na membrani timpani).
11. Uvijek koristiti istu metodu i mjesto mjerenja tjelesne temperature.
12. Procijeniti stanje svijesti prema Glasgow Koma Skali svakih sat vremena.
13. Stalno nadzirati stanje svijesti i uočiti promjene.
14. Postaviti kontinuirani EKG monitoring, invazivno mjerenje arterijskog tlaka i puls
oksimetriju – prema pisanoj odredbi liječnika.
15. Asistirati prilikom postavljanja centralnog venskog katetera.
16. Mjeriti centralni venski tlak u intervalima prema pisanoj odredbi liječnika.
17. Mjeriti satnu diurezu, pratiti izgled i boju urina.
18. Pratiti i uočiti promjene koje nastaju kao posljedica hipotermije: pojava bradikardija,
aritmija, hipotenzije...
19. Bilježiti promet tekućine.
20. Uzeti laboratorijske uzorke prema pisanoj odredbi liječnika.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 26 14.3.2011 11:08:39
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
27
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
21. Bilježiti znakove hipotermije - drhtanje, hladna koža, piloerekcija, slabo kapilarno
punjenje, cijanoza okrajina i pratiti tijek liječenja.
22. Pratiti pojavu znakova koagulopatija - krvarenje oko intravaskularnog katetera,
petehijalna krvarenja po koži i sluznici.
23. Primijeniti pismeno ordiniranu ugrijanu intravensku nadoknadu tekućine (40 - 42°C).
24. Primijeniti ugrijani i ovlaženi kisik putem oronazalne maske ili priključivanjem
pacijenta na respirator prema pisanoj odredbi liječnika.
25. Asistirati prilikom postavljanja nazogastrične sonde.
26. Promatrati količinu, izgled i sadržaj želučane retencije.
27. Izbjegavati intramuskularne i subkutane injekcije.
28. Primijeniti svu terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.
mogući iShodi / eValuacija
1. Pacijentova tjelesna temperatura je _______, nije prisutan poremećaj srčanog ritma,
koža je topla.
2. Vrijednosti tlaka su ____________, pulsa _________, disanja _______________.
3. Osiguran je optimalan komfor pacijenta.
4. Pojavila su se petehijalna krvarenja. Svijest pacijenta je ________bodova GKS.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 27 14.3.2011 11:08:39
SESTRINSKE DIJAGNOZE
28
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
OPSTIPACIJA
Defnicija - Neredovito, otežano ili nepotpuno pražnjenje suhe i tvrde stolice (manje od
učestalih navika pojedinca) popraćeno osjećajem bolne i neugodne defekacije.
PrikuPljanje Podataka
1. Prikupiti podatke o posljednjoj defekaciji i karakteristikama stolice.
2. Prikupiti podatke o učestalim navikama vezano uz defekaciju i usporediti ih sa
sadašnjim stanjem.
3. Prikupiti podatke o uporabi lijekova i laksativa (opijati, antacidi na bazi aluminija,
antikolinergici).
4. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama i unosu tekućine.
5. Procijeniti razinu pokretljivosti.
6. Procijeniti prisutnost ili strah od boli.
7. Prikupiti podatke o mogućim neurološkim bolestima: multipla skleroza, Parkinsonova
bolest...
8. Prikupiti podatke o izgledu perianalne regije (hemoroidi, upalni procesi…).
kritični čimbenici
1. Smanjena pokretljivost ili nepokretnost
2. Neadekvatan unos tekućine
3. Smanjen unos prehrambenih vlakana
4. Smanjena mogućnost žvakanja
5. Manjak privatnosti
6. Bol i/ili strah od boli tijekom defekacije
7. Anoreksija
8. Uporaba lijekova
9. Učestala uporaba laksativa ili klizmi
10. Zatomljivanje podražaja na defekaciju: promjena mjesta boravka, putovanje,
neprihvatljivi higijenski uvjeti...
11. Psihološke poteškoće: anksioznost, žalovanje, stres...
12. Trudnoća
13. Opstruirajuće tvorbe
14. Anestezija
Vodeća obilježja
1. Promjena u učestalosti defekacije; manje od 3 stolice tjedno.
2. Smanjen volumen stolice (suha i tvrda stolica).
3. Bolna i otežana defekacija.
4. Osjećaj punoće u ampuli recti.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 28 14.3.2011 11:08:39
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
29
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
5. Česti ali neproduktivan podražaji na defekaciju.
6. Mučnina.
7. Distenzija abdomena.
8. Palpabilna masa u ampuli recti.
9. Povišena temperatura.
10. Hipotenzija (upućuje na dehidraciju).
11. Glavobolja.
ciljeVi
1. Pacijent će imati redovitu eliminaciju meke stolice nakon primjene klizme, ili čepića,
ili laksativa.
2. Pacijent će imati formiranu stolicu 3 puta tjedno.
3. Pacijent neće osjećati pritisak u ampuli recti.
4. Pacijent neće iskazivati nelagodu tijekom defekacije.
interVencije
1. Osigurati privatnost.
2. Auskultirati peristaltiku.
3. Palpirati fekalne mase.
4. Procijeniti prisutnost bola (u abdomenu, ili prisutnost bola koji može utjecati na
nesmetano obavljanje defekacije).
5. Pratiti uzimanje propisanih lijekova – analgetika, narkotika, diuretika…
6. Primijeniti ordinirani oralni laksativ.
7. Primijeniti ordiniranu klizmu.
8. Primijeniti ordinirani supozitorij.
9. Pacijentu dati konzumirati napitke i namirnice koji potiču defekaciju: suhe šljive,
smokve, mineralne napitke, lanene sjemenke...
10. Poticati pacijenta da dnevno unese 1500 - 2000 ml tekućine; ukoliko nije
kontraindicirano.
11. Omogućiti dostupnost potrebne ili propisane tekućine pacijentu nadohvat ruke.
12. Poštivati pacijentove želje vezano uz konzumiranje tekućine – u skladu s
mogućnostima i ukoliko nije kontraindicirano (hladna voda, čaj, topli ili hladni i sl.)
13. Poticati pacijenta da dnevno unosi barem 20 g prehrambenih vlakana (npr. integralne
žitarice, povrće).
14. Objasniti važnost konzumiranja namirnica bogatih vlaknima.
15. Poticati pacijenta da jede 5 - 9 voćaka dnevno.
16. Poštovati pacijentove želje vezano uz izbor voća i povrća – u skladu s mogućnostima i
ukoliko nije kontraindicirano.
17. Hranu pripremiti sukladno pacijentovim mogućnostima žvakanja.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 29 14.3.2011 11:08:39
SESTRINSKE DIJAGNOZE
30
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
18. Poticati pacijenta na redovitu fzičku aktivnost: minimalno 15 - 20 min dnevno.
19. Poticati pacijenta na ustajanje iz kreveta.
20. Poticati pacijenta da provodi jednostavne vježbe unutar svojih mogućnosti:
šetnja, vježbe u krevetu - odizanje zdjelice, promjene položaja, privlačenje koljena
abdomenu, duboko disanje s uvlačenjem trbuha, abdukcija i adukcija ruku...
21. Pokazati pacijentu toalet i način uporabe, te poticati njegovu uporabu.
22. Osigurati čist i uredan toalet.
23. Potaknuti pacijenta na defekaciju prema njegovim navikama.
24. Uputiti pacijenta da ne zatomljuje podražaj na defekaciju.
25. Savjetovati pacijentu da izbjegava naprezanje pri defekaciji kako ne bi došlo do
oštećenja crijevne sluznice.
26. Osigurati zvono nadohvat ruke.
27. Osigurati dostupnost toaleta 15 - 20 min nakon obroka (posebice nakon doručka)
28. Ponuditi pacijentu topli napitak zajedno s doručkom: čaj, kava, ukoliko nije
kontraindicirano.
29. Smjestiti pacijenta na sani kolica.
30. Smjestiti pacijenta na zagrijanu noćnu posudu.
31. Pacijenta u krevetu postaviti u visoki Fowlerov položaj s nogama savijenima u
koljenu.
32. Provjetriti sobu nakon defekacije.
33. Omogućiti pacijentu da opere ruke.
34. Učiniti higijenu perianalne regije nakon defekacije.
35. Omogućiti pacijentu obavljanje higijene perianalne regije.
mogući iShodi / eValuacija
1. Pacijent ima eliminaciju meke, formirane stolice nakon primjene klizme.
2. Pacijent ne iskazuje nelagodu tijekom defekacije.
3. Pacijent ima formiranu stolicu svaki treći dan.
4. Pacijent izvještava o pritisku u ampuli recti.
5. Pacijent nakon klizme nije imao stolicu, palpiraju se tvrde fekalne mase u ampuli
recti.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 30 14.3.2011 11:08:39
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
31
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
OŠTEĆENJE SLUZNICE USNE ŠUPLJINE
Defnicija - Stanje u kojem kod pacijenta postoji oštećenje/ diskontinuitet integriteta sluznice
usne šupljine.
PrikuPljanje Podataka
1. Prikupiti podatke o pacijentovoj oralnoj higijeni.
2. Prikupiti podatke o problemima pri izvođenju oralne higijene.
3. Prikupiti podatke o nutritivnom statusu pacijenta.
4. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent koristi, pušenju i pijenju alkohola.
5. Prikupiti podatke o poteškoćama pacijenta pri uzimanju hrane i tekućina, žvakanju,
promjeni okusa, netoleranciji toplih i hladnih napitaka.
6. Procijeniti izgled pacijentovih usana: boja, lezije, napuknuća, mjehurići.
7. Procijeniti izgled jezika: boja, naslage, lezije, suhoća.
8. Procijeniti izgled sluznice usne šupljine: krvarenje, oteklina, plakovi, lezije.
9. Prikupiti podatke o zubnoj protezi.
kritični čimbenici
1. Patofziološki:
• Diabetes mellitus
• Oralni tumor
• Parodontalne bolesti
• Infekcije
2. Vezani za liječenje:
• Zračenje glave ili vrata
• Dugotrajna upotreba steroida ili drugih imunosupresiva
• Upotreba antineoplastičnih lijekova
• Sekundarni mehanički nadražaj: endotrahealna intubacija
3. Ostali:
• Sekundarni kemijski nadražaji: kisela hrana, štetne tvari, lijekovi, alkohol, duhan
• Sekundarna mehanička trauma: razbijen ili nazubljen zub, neuklapanje proteze,
proteza
• Pothranjenost
• Dehidracija
• Disanje na usta
• Nedostatno poznavanje oralne higijene
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 31 14.3.2011 11:08:39
SESTRINSKE DIJAGNOZE
32
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Vodeća obilježja
1. Obložen jezik
2. Suha usta
3. Ragade
4. Krvarenje u usnoj šupljini
5. Smanjena salivacija
6. Prekomjerna salivacija
7. Leukoplakia
8. Edem sluznice usne šupljine i jezika
9. Hemoragični gingivits
10. Suhe i ispucale usnice
11. Neugodan zadah
12. Bol u usnoj šupljini
ciljeVi
1. Sluznica usne šupljine će biti bez plakova, naslaga i lezija.
2. Pacijent neće osjećati bol u ustima tijekom unosa hrane i tekućine.
3. Pacijent će demonstrirati održavanje oralne higijene.
interVencije
1. Uputiti pacijenta u važnost svakodnevne oralne higijene.
2. Omogućiti pacijentu provođenje oralne higijene - prema standardu.
3. Naučiti pacijenta ispravno provoditi oralnu higijenu:
• Svakodnevno izvaditi i očistiti protezu i mostove
• Čistiti zube zubnim koncem svakodnevno (svaka 24 sata)
• Prati zube (nakon jela i prije spavanja)
• Provjeravati usnu šupljinu (lezije, krvarenje)
4. Pacijentu bez svijesti oralnu higijenu provoditi s glavom okrenutom na stranu ili u
bočnom položaju ako nije kontraindicirano.
5. Ne ispirati usta tekućinama sa sadržajem alkohola, limunske kiseline.
6. Uporabu oralnog dezinfcijensa prema pisanoj odredbi liječnika
7. Primijeniti lubikant na usne svaka dva sata ili po potrebi
8. Pacijenta koji ne tolerira četkanje zubi, naučiti ispirati usta; svaka 2 sata i po potrebi
9. Usnu šupljinu pregledati tri puta dnevno špatulom i svjetlom, kod teškog oštećenja
pregledati usta svaka 4 sata
10. Osigurati provođenje oralne higijene svaka 2 sata u vrijeme budnosti pacijenta
11. Provoditi oralnu higijenu svakih ______________ sati.
12. Poučiti pacijenta da:
• Izbjegava komercijalne tekućine za ispiranje usta, sokove od agruma, začinjenu
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 32 14.3.2011 11:08:39
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
33
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
hranu, vruću ili hladnu hranu, hranu s koricama ili grubu hranu, alkohol, tekućine
za ispiranje usta s alkoholom
• Jesti blagu, svježu hranu
• Posavjetovati se s liječnikom kako ublažiti bol
• Lijekove za ublažavanje bola primijeniti prema pisanoj naredbi liječnika
• Suspenzije i gotove pripravke primijeniti prema uputama
• Primijeniti umjetnu slinu kod hiposalivacije
13. Podučiti pacijenta i obitelj čimbenicima koji doprinose oštećenjima sluznice usne
šupljine i važnosti periodičnih stomatoloških pregleda.
14. Osigurati dovoljno papirnatih maramica kod hipersalivacije
15. Provjeriti znanje o održavanju higijene usne šupljine i zubi – pacijent demonstrira.
mogući iShodi / eValuacija
1. Sluznica usne šupljine je bez plakova, naslaga i lezija.
2. Pacijent ne osjeća bol u ustima tijekom unosa hrane i tekućine.
3. Pacijent uspješno demonstrira provođenje oralne higijene.
4. Pacijent ne održava usnu šupljinu i osjeća se zadah, prisutne su naslage na jeziku.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 33 14.3.2011 11:08:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE
34
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
PROLJEV
Defnicija - Često pražnjenje polutekuće ili tekuće stolice, više od tri na dan, karakterizirano
jakom i učestalom peristaltikom, uslijed čega sadržaj ubrzano prolazi kroz crijeva.
PrikuPljanje Podataka
1. Prikupiti podatke o učestalosti proljevastih stolica tijekom 24 sata.
2. Prikupiti podatke o konzistenciji stolice.
3. Prikupiti podatke o patološkim primjesama u stolici: krv, gnoj, sluz.
4. Prikupiti podatke o postojećim medicinskim dijagnozama – upale, tumori, ulcerozni
kolitis, poremećaji resorpcije.
5. Prikupiti podatke o grčevima u crijevima.
6. Prikupiti podatke o općoj slabosti uzrokovanom gubitkom tekućine i elektrolita.
7. Prikupiti podatke o znakovima dehidracije.
8. Prikupiti podatke o prisutnosti podražaja na defekaciju.
9. Prikupiti podatke o uporabi laksativa.
10. Prikupiti podatke o utjecaju lijekova.
11. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama i pojedenoj hrani u zadnja 24 h.
12. Prikupiti podatke o mogućim infekcijama u okruženju gdje pacijent živi.
kritični čimbenici
1. Visoka razina stresa i tjeskobe
2. Infekcija
3. Nutritivni poremećaji i malapsorpcija
4. Metabolički i endokrini poremećaji
5. Dumping sindrom
6. Zarazne bolesti
7. Paraziti
8. Zloporaba alkohola
9. Zloporaba laksativa
10. Karcinomi
11. Radijacija
12. Hranjenje putem nazogastrične sonde
13. Nuspojave lijekova
14. Konzumiranje stare ili zaražene hrane
Vodeća obilježja
1. Najmanje tri polutekuće ili tekuće stolice dnevno
2. Pojačana peristaltika crijeva
3. Hitnost odlaska do toaleta
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 34 14.3.2011 11:08:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
35
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
4. Opća slabost i malaksalost pacijenta
5. Abdominalna bol/grčevi
6. Febrilitet
7. Hipotenzija
8. Dehidracija
mogući ciljeVi
1. Pacijent će razumjeti problem i uzroke proljeva.
2. Pacijent će razumjeti načine na koje mu se pomaže i neće osjećati nelagodu.
3. Pacijent će sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija sukladno svojim
sposobnostima.
4. Pacijentove prehrambene i nutritivne potrebe će biti zadovoljene.
5. Pacijent će izvijestiti o manjem broju proljevastih stolica.
6. Pacijent će znati opisati konzistenciju i patološke promjene u stolici.
interVencije
1. Procijeniti uzročne faktore koji doprinose pojavi proljeva: hranjenje putem
nazogastrične sonde.
2. Procijeniti kvalitetu konzumirane hrane - kontaminirane prehrambene namirnice.
3. Pravilno hraniti putem nazogastrične sonde – vidi standard.
4. Posjetama zabraniti unos hrane u bolničku ustanovu.
5. Odrediti količinu potrebnog unosa tekućine kroz 24 sata.
6. Voditi evidenciju prometa tekućine kroz 24 sata.
7. Poticati pacijenta da pije tekućinu prema pisanoj odredbi liječnika.
8. Poticati pacijenta da pije negaziranu vodu, čaj, otopine pripravaka za rehidraciju.
9. Nadomjestiti tekućinu i elektrolite parenteralno po pisanoj odredbi liječnika.
10. Osigurati pacijentu adekvatnu prehranu prema algoritmu.
11. Primijeniti prehranu prema algoritmu; moguće namirnice: prežgana juha bez
masnoća, riža kuhana u slanoj vodi, juha od mrkve, suhi, nemasni keksi, slani štapići,
dvopek, ribana jabuka, pečena jabuka, banana, svježi kravlji sir (manje masni), jogurt,
tvrdo kuhano jaje, hrana bogata kalijem i natrijem.
12. Osigurati male, učestale obroke.
13. Primijeniti antidijaroik prema pisanoj odredbi liječnika.
14. Pitati pacijenta je li primijetio neuobičajene primjese u stolici, kao što su krv ili sluz.
15. Osigurati blizinu sanitarnog čvora.
16. Osigurati sani kolica.
17. Osigurati noćnu posudu.
18. Objasniti pacijentu utjecaj proljeva na hidraciju organizma.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 35 14.3.2011 11:08:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE
36
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
19. Objasniti pacijentu važnost prevencije prijenosa infekcije: pranje ruku, odgovarajuće
pripremljena hrana.
20. Nadzirati provedbu preventivnih mjera.
21. Uočavati simptome i znakove dehidracije, ubilježiti ih i izvijestiti o njima.
22. Dokumentirati broj polutekućih ili tekućih stolica.
23. Održavati higijenu perianalne regije i uočavati simptome i znakove oštećenja kože.
24. Dnevno mjeriti i evidentirati tjelesnu težinu.
25. Mjeriti i evidentirati vitalne znakove.
mogući iShodi / eValuacija:
1. Pacijent razumije problem i uzroke proljeva.
2. Pacijent razumije načine na koje mu se pomaže i osjeća se ugodno.
3. Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija.
4. Pacijent izvješćuje o manjem broju proljevastih stolica i konzistenciji stolice.
5. Pacijent ne prepoznaje patološke promjene u stolici i nije u stanju izvijestiti o broju
stolica kroz 24 sata.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 36 14.3.2011 11:08:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
37
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
REFLEKSNA INKONTINENCIJA
Defnicija - Nekontrolirano istjecanje urina u određenim intervalima (nakon dostizanja
kapaciteta mokraćnog mjehura) najčešće povezano s ozljedom leđne moždine iznad
sakralnog dijela.
PrikuPljanje Podataka
1. Pitati pacijenta pomokri li se nekontrolirano.
2. Pitati pacijenta osjeća li potrebu za mokrenjem.
3. Pitati pacijenta u kojim se intervalima javlja istjecanje urina.
4. Prikupiti podatke o ozljedama i operacijama kralješnice.
kritični čimbenici
1. Ozljeda leđne moždine
2. Tumori leđne moždine
Vodeća obilježja
1. Istjecanje urina bez prethodnog upozorenja (nema podražaja).
2. Nije prisutan specifčan osjećaj punoće mokraćnog mjehura.
3. Kod punoće mokraćnog mjehura može se pojaviti znojenje, nejasna abdominalna
nelagoda, nemir i sl.
ciljeVi
1. Pacijent će uspostaviti svjesnu kontrolu nad eliminacijom urina, primjenjivati će načine
poticanja mokrenja prije refeksnog pražnjenja mokraćnog mjehura.
2. Smanjiti će se broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina tijekom 24 sata.
3. Pacijent će razumjeti problem, njegove uzroke i mogućnosti rješavanja.
4. Pacijent će sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija.
5. Pacijent će prihvatiti svoje stanje i pozitivno misliti o sebi.
interVencije
1. Poučiti pacijenta o refeksnoj inkontinenciji, njenom uzroku i mogućnostima
rješavanja.
2. Pridobiti suradnju pacijenta.
3. Voditi evidenciju prometa tekućine (unos tekućine, mokrenje).
4. Voditi evidenciju epizoda nekontroliranog mokrenja.
5. Izraditi plan unosa tekućine. Hidracija pacijenta _______ml/24 sata.
6. Izraditi plan dnevnih aktivnosti (prilagoditi raspored mokrenja životnim
aktivnostima/prilagoditi životne aktivnosti rasporedu mokrenja).
7. Unositi tekućinu u organizam prema potrebama pojedinca.
8. Smanjiti unos tekućine u večernjim satima (poslije 19 sati).
9. Poučiti pacijenta kako može provocirati mokrenje - lupkanje po suprapubičnom
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 37 14.3.2011 11:08:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE
38
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
području, blago povlačenje stidnih dlaka, lupkanje po unutarnjoj strani bedara,
Valsava manevar, digitalna stimulacija anusa i dr.
10. Objasniti pacijentu/ci da mokrenje treba provocirati kada se u mjehuru nakupi oko
300 ml urina (važno je praćenje unosa tekućine, određivanje pravilnih intervala i
reagiranje na osjećaje koji mogu upućivati na punoću mjehura – napetost trbuha
iznad suprapubičnog dijela).
11. U dogovoru s liječnikom, pacijenta/cu poučiti jednokratnoj kateterizaciji.
12. Muške pacijente uputiti u korištenje kondom katetera.
13. Primijeniti kondom kateter.
14. Provesti jednokratnu kateterizaciju.
15. Osigurati higijenske uloške.
16. Poticati pacijenta/cu da nosi higijenske uloške i redovito mijenja donje rublje.
17. Poticati pacijenta/cu na održavanje higijene spolovila.
18. Pomoći prilikom higijene spolovila.
19. Savjetovati pacijenta/cu da uz sebe uvijek ima rezervnu odjeću.
20. Osigurati uredan toaletni prostor i poticati njegovo korištenje.
21. Kod teže pokretnih pacijenata osigurati noćnu posudu uz krevet
(omogućiti najudobniji položaj za mokrenje)
22. Pomoći prilikom korištenja noćne posude.
23. Osigurati odjeću - hlače.
24. Pacijenta/cu uputiti da koristiti odjeću (pidžamu) koja se lako skida
(prikladnija je odjeća s gumom).
25. Poučiti pacijenta važnosti pranja ruku.
26. Kontrolirati održavanje higijene ruku.
27. Poticati pacijenta da provodi intervencije i pohvaliti napredak.
mogući iShodi / eValuacija
1. Pacijent kontrolira eliminaciju urina, primjenjuje načine poticanja mokrenja prije
refeksnog pražnjenja mokraćnog mjehura.
2. Broj nekontroliranih epizoda isticanja urina je ___________/24 h.
3. Pacijent razumije problem, njegove uzroke i mogućnosti rješavanja.
4. Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija.
5. Pacijent prihvaća svoje stanje i pozitivno misli o sebi.
6. Pacijent samostalno ili uz pomoć koristi pomagala (kondom i uloške).
7. Broj epizoda nekontroliranog istjecanja urina nije se smanjio.
8. Pacijent ne razumije problem i odbija suradnju.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 38 14.3.2011 11:08:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
39
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SMANJENA PROHODNOST DIŠNIH PUTEVA
Defnicija – Opstrukcija dišnog puta koja onemogućuje adekvatnu ventilaciju.
PrikuPljanje Podataka
1. Prikupiti podatke o respiratornom statusu pacijenta - frekvencija disanja, dubina,
zvukovi, hropci, osobitosti u mirovanju i naporu, simetričnost odizanja prsnog koša,
uporaba pomoćne muskulature, kašalj i osobitosti, iskašljaj i osobitosti, acidobazni
status .
2. Procijeniti disanje u mirovanju i naporu.
3. Izmjeriti ostale vitalne funkcije.
4. Prikupiti podatke o stanju svijesti, orijentaciji na sebe i okolinu.
5. Prikupiti podatke o psihomotornom statusu.
6. Prikupiti podatke o dobi pacijenta .
7. Prikupiti podatke o indeksu tjelesne mase - ITM.
8. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivost pacijenta i stupanju samozbrinjavanja.
9. Prikupiti podatke o prometu i vrsti tekućine.
10. Prikupiti podatke o upućenosti pacijenta o bolesti.
11. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama.
12. Prikupiti podatke o aktivnostima koje bolesnik izvodi i kako ih podnosi.
13. Procijeniti pacijentovu sposobnost usvajanja znanja i vještina.
kritični čimbenici
1. Trauma prsnog koša
2. Nakupljanje sekreta u dišnim putovima
3. Slabost disajne muskulature
4. Opstrukcija dišnih putova stranim tijelom
5. Respiratorne bolesti (pneumonija, bronhitis, emfzem, bolesti intersticija…)
6. Maligna bolest pluća i prsnog koša
7. Opća slabost pacijenta
8. Poremećaj svijesti
9. Psihoorganski poremećaji
10. Neurološke bolesti
11. Kardiovaskularne bolesti
Vodeća obilježja
1. Dispneja,
2. Tahipneja
3. Gušenje i nedostatak zraka
4. Zvukovi pri disanju -„sviranje“ u prsima, stridor, čujno disanje, krkljanje
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 39 14.3.2011 11:08:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE
40
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
5. Nakupljanje iskašljaja u ustima
6. Hipersalivacija
7. Tahikardija
8. Cijanoza
9. Bol u prsima
10. Hemoptiza/hemoptoa
11. Povišena temperatura
12. Kašalj
13. Iskašljaj (serozan, purulentan, mukopurulentan, krvav)
14. Poremećaj svijesti
15. Tjeskoba
ciljeVi
1. Pacijent će imati prohodne dišne putove, disati će bez hropaca u frekvenciji 16-20
udaha u minuti.
2. Pacijent će znati primjenjivati tehnike iskašljavanja te će samostalno iskašljavati sekret.
3. Pacijent će samostalno izvoditi vježbe disanja.
4. Pacijent će razumjeti važnost unosa tekućine kroz 24 sata i biti će hidriran.
interVencije
1. Nadzirati respiratorni status tijekom 24 sata.
2. Mjeriti vitalne funkcije svaka_______________sata.
3. Poticati promjenu položaja svaka ________ sata.
4. Poučiti pacijenta o načinu i važnosti :
• Pravilne primjene tehnika disanja,
• Tehnici kašljanja i iskašljavanja
• Drenažnim položajima
• Unošenja 2-3 litre tekućine dnevno ako nije kontraindicirano
• Uzimanju propisane terapije
• Pravilnoj primjeni kisika
• Održavanju fzičke kondicije
• Pravilnom postupanju s iskašljajem
5. Osigurati privatnost prilikom iskašljavanja.
6. Dogovoriti fzioterapiju grudnog koša.
7. Provoditi položajnu drenažu.
8. Slušati i bilježiti pojavu i intenzitet hropaca, piskanja, šumnog disanja, krkljanja.
9. Provoditi perkusiju i vibraciju prsišta svaka 2 - 4 sata najmanje 1 sat nakon obroka
(ako nije kontraindicirano).
10. Ukloniti činitelje koji imaju negativan utjecaj na motivaciju pacijenta za kašljanje i
iskašljavanje (nesanica, lijekovi, bol, zabrinutost, neprimjerena okolina).
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 40 14.3.2011 11:08:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
41
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
11. Provesti orofaringealnu aspiraciju.
12. Asistiranje kod bronhoaspiracije provoditi prema standardu.
13. Pružiti emocionalnu podršku i poticati pacijenta na iskašljavanje i vježbe disanja.
14. Pratiti i evidentirati izgled, količinu i miris iskašljaja.
15. Poticati pacijenta na fzičku aktivnost.
16. Poticati pacijenta da sjedi na rubu kreveta ili u stolici tijekom 24 sata.
17. Poticati pacijenta da ustaje iz kreveta.
18. Pomoći kod ustajanja iz kreveta.
19. Poticati pacijenta da provodi vježbe disanja.
20. Nadzirati i pomagati tijekom vježbi disanja.
21. Pomoći pacijentu pri kašljanju i iskašljavanju prema standardu.
22. Prepoznati komplikacije forsiranog iskašljavanja (tahikardija, hipertenzija, dispneja i
mišićni zamor) i izvijestiti o njima.
23. Namjestiti pacijenta u visoki Fowlerov položaj u krevetu.
24. Primijeniti ordiniranu oksigenu terapiju prema standardu i pisanoj naredbi liječnika.
25. Primijeniti propisane inhalacije (vode, slane vode ili bronhodilatatora) prema pisanoj
naredbi liječnika.
26. Primijeniti propisane lijekove (antibiotike, bronhodilatatore, ekspektoranse), pratiti
njihovu učinkovitost, uočiti nuspojave i izvijestiti o njima.
27. Pratiti promet tekućine.
28. Nadzirati stanje kože i sluznica.
29. Osigurati 60% - tnu vlažnost zraka.
30. Pratiti vrijednosti acidobaznog statusa.
31. Uočavati promjene u stanju svijesti (letargija, konfuzno stanje, nemir i pojačana
razdražljivost).
32. Pratiti bol u mirovanju i pri mobilizaciji pomoću skale za procjenu bola.
mogući iShodi / eValuacija
1. Pacijent diše u frekvenciji od 16-20 udaha u minuti, bez hropaca i šumova.
2. Pacijent se pravilno koristi tehnikama disanja, iskašljava samostalno i primjenjuje
drenažne položaje.
3. Pacijent uzima tekućine___________ml/24sata, hidriran je.
4. Pacijent pravilno koristi propisane inhalacije.
5. Pacijent ne može samostalno iskašljavati, otežano diše u frekvenciji više od 20 udaha
u minuti, čuju se hropci.
6. Prisutni su simptomi i znakovi retencije sekreta u dišnim putovima, tjelesna
temperatura je _____ °C.
7. Pacijent izvještava o jakim bolovima, ne želi izvoditi vježbe disanja.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 41 14.3.2011 11:08:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE
42
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
SMANJENO PODNOŠENJE NAPORA
Defnicija – Stanje u kojem se javlja nelagoda, umor ili nemoć prilikom izvođenja svakodnevnih
aktivnosti.
PrikuPljanje Podataka
1. Prikupiti podatke o respiratornom statusu - acidobazni status, frekvencija i dubina
disanja, osobitosti disanja u mirovanju i naporu, boji kože, vrijednosti hemoglobina i
hematokrita.
2. Prikupiti podatke o kardiovaskularnom statusu - krvni tlak, frekvencija pulsa, ritam i
osobitosti u mirovanju i naporu.
3. Prikupiti podatke o neurološkom statusu - procjena stanja svijesti, orijentacije na sebe
i okolinu, procjena osjeta, motorni status.
4. Prikupiti podatke o lokomotornom sustavu – mišićna snaga i tonus, pokretljivost
zglobova, imobilizacija ekstremiteta.
5. Procijeniti emocionalno stanje - depresija, anksioznost, nedostatak samopouzdanja.
6. Prikupiti podatke o vrijednosti tjelesne temperature.
7. Prikupiti podatke o boli.
8. Prikupiti podatke o dobi pacijenta.
9. Prikupiti podatke o tjelesnoj težini i indeksu tjelesne mase.
10. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama.
11. Prikupiti podatke o prethodnim kirurškim zahvatima.
12. Prikupiti podatke o lijekovima koje bolesnik uzima.
13. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.
14. Prikupiti podatke o prometu tekućine.
15. Prikupiti podatke o aktivnostima koje pacijent izvodi i kako ih podnosi.
16. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti i stupnju samozbrinjavanja.
kritični čimbenici
1. Medicinske dijagnoze
• respiratorne bolesti
• bolesti hematopoetskog sustava
• bolesti mišića i zglobova
• živčanog sustava
• kardiovaskularne bolesti
• endokrinološke bolesti
• psihoorganske bolesti
2. Starija životna dob
3. Postojanje boli
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 42 14.3.2011 11:08:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
43
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
4. Poremećaj svijesti
5. Dugotrajno mirovanje
6. Primjena lijekova
7. Pretilost
8. Pothranjenost
9. Nedostatak motivacije
10. Poremećaj spavanja
Vodeća obilježja
1. Pacijent izvještava o umoru, nelagodi i boli.
2. Smanjenje fzioloških sposobnosti za izvođenje potrebnih ili željenih aktivnosti.
3. Kardiovaskularne reakcije na napor
• srčana aritmija
• cijanoza
• tahikardija
• bradikardija
• palpitacije
• slabost
• vrtoglavica
• poremećaj krvnog tlaka
• ishemijske promjene na EKG-u
4. Respiratorne reakcije na napor
• dispneja
• tahipneja
• bradipneja
• cijanoza,
• pad saturacije u krvi – promjene u acidobaznom statusu
5. Emocionalne reakcije
• strah da će mu aktivnost naškoditi
• tjeskoba
mogući ciljeVi
1. Pacijent će racionalno trošiti energiju tijekom provođenja svakodnevnih aktivnosti.
2. Pacijent će bolje podnositi napor, povećati će dnevne aktivnosti.
3. Pacijent će očuvati mišićnu snagu i tonus muskulature.
4. Pacijent će razumjeti svoje stanje, očuvati samopoštovanje i prihvatiti pomoć drugih.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 43 14.3.2011 11:08:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE
44
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
interVencije
1. Prepoznati uzroke umora kod pacijenta.
2. Primijeniti terapiju kisikom prema pisanoj odredbi liječnika.
3. Uočiti potencijalnu opasnost za ozljede za vrijeme obavljanja aktivnosti.
4. Prevenirati ozljede.
5. Izbjegavati nepotreban napor.
6. Osigurati pomagala za lakšu mobilizaciju bolesnika.
• trapez
• štake
• naslon
• štap
• hodalicu
• naočale
• slušni aparat
7. Prilagoditi okolinske činitelje koji utječu na pacijentovo kretanje i stupanj samostalnosti.
8. Prilagoditi prostor - omogućiti rukohvate.
9. Izmjeriti puls, krvni tlak i disanje prije, tijekom i 5 minuta nakon tjelesne aktivnosti.
10. Prekinuti tjelesnu aktivnost u slučaju pojave boli u prsima, stenokardije, dispneje, pada
ili porasta krvnog tlaka ili smetenosti.
11. Poticati pacijenta na aktivnost sukladno njegovim mogućnostima.
12. Ukloniti činitelje koji imaju negativan utjecaj na podnošenje napora (nesanica, lijekovi,
bol, zabrinutost, neprimjerena okolina).
13. Pružiti emocionalnu podršku.
14. Poticati pozitivno mišljenje „ja mogu, ja želim“.
15. S pacijentom izraditi plan dnevnih aktivnosti.
16. Osigurati dovoljno vremena za izvođenje planiranih aktivnosti.
17. Osigurati 4 - 5 minuta odmora i poslije svake aktivnosti.
18. Izraditi plan odmora nakon svakog obroka.
19. Osigurati neometani odmor i spavanje.
20. Pacijentu postupno povećavati aktivnosti sukladno njegovoj toleranciji napora.
21. Podučiti pacijenta da svakodnevne aktivnosti izvodi sa što manje umaranja, npr. da se
odijeva u sjedećem položaju, da koristi obuću koja se jednostavno obuje itd.
22. Mijenjati dnevni plan aktivnosti i odmora sukladno toleranciji napora – razraditi dnevni
plan aktivnosti.
23. Omogućiti pacijentu da izrazi svoje sumnje i dvojbe vezane uz plan aktivnosti.
24. Davati pacijentu povratnu informaciju o napredovanju.
25. Pasivnim vježbama održavati mišićnu snagu i kondiciju.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 44 14.3.2011 11:08:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
45
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
26. Smjestiti pacijenta u položaj koji omogućava neometanu respiraciju i ne umara ga.
27. Provoditi vježbe disanja 3 puta dnevno ili prema pisanoj odredbi liječnika.
28. Održavati prisilni položaj tijela i kontrolirati kako pacijent podnosi prisilni položaj.
29. Poticati/izvoditi promjenu položaja svaka dva sata.
30. Poučiti i poticati izotoničke vježbe ekstremiteta svaka 2 - 4 sata s ciljem poboljšanja
cirkulacije i oksigenacije.
31. Podučiti i poticati izvođenje izometrijskih vježbi svaka 2 - 4 sata.
32. Sjedenje na rubu kreveta 3 puta dnevno u trajanju od ________ minuta.
33. Sjedanje u stolici izvoditi 3 puta dnevno u trajanju od ________ minuta.
34. Objasniti pacijentu i njegovoj obitelji / skrbniku zdravstveno stanje i reakcije na napor
koje se dešavaju.
35. Pomoći pacijentu u prepoznavanju čimbenika koji loše utječu na podnošenje napora.
36. Osigurati primjerenu prehranu i unos tekućine (hrana koja se lako žvače i probavlja,
izbjegavati velike i obilne obroke).
37. Dopustiti pacijentu odmor od 15 sekundi između zalogaja hrane.
38. Educirati pacijenta o pravilnoj primjeni kisika.
39. Educirati pacijenta i obitelj / skrbnika o važnosti i pravilnom načinu planiranja
svakodnevnih aktivnosti.
40. Ohrabriti obitelj / skrbnika da potiče pacijenta na primjerenu aktivnost i sudjelovanje
u aktivnostima samozbrinjavanja.
mogući iShodi / eValuacija
1. Pacijent izvodi dnevne aktivnosti sukladno svojim mogućnostima, bez umora,
zaduhe, vrtoglavice i bola.
2. Pacijent dobro podnosi postupke samozbrinjavanja u bolesničkom krevetu, ali nije u
mogućnosti samostalno otići do toaleta.
3. Pacijent osjeća slabost u nogama i ne može stajati.
4. Pacijent prihvaća pomoć bez nelagode.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 45 14.3.2011 11:08:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE
46
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Defnicija - Stanje u kojem osoba pokazuje smanjenu sposobnost ili potpunu nemogućnost
izvođenja kompletnog odijevanja i brige o svom izgledu.
PrikuPljanje Podataka
1. Procijeniti stupanj samostalnosti pacijenta.
2. Procijeniti uporabu pomagala pri oblačenju / dotjerivanju.
3. Procijeniti mogućnost oblačenja ili skidanja odjeće.
4. Procijeniti potrebnu odjeću za pacijenta.
5. Procijeniti koordinaciju pacijentovih pokreta.
6. Izjava pacijenta: „Ne mogu se samostalno obući“, „Imam bolove, umorim se“.
7. Prikupiti podatke o postojanju boli.
8. Prikupiti podatke o pacijentovom vizualnom, kognitivnom i senzornom defcitu.
9. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti pacijenta.
kritični čimbenici
1. Senzorni, motorni i kognitivni defcit
2. Dob pacijenta
3. Bolesti i traume lokomotornog sustava: frakture, kontrakture, pareze, hemipareze,
amputacija ekstremiteta, reumatoidni artritis…
4. Neurološke bolesti: cerebrovaskularni inzult, ALS, demencija…
5. Dijagnostičko terapijski postupci: i.v terapija, trajna infuzija, primjena kisika, gips/
udlaga, nazogastrična sonda, mehanička ventilacija, drenaže…
6. Psihičke bolesti: depresija…
7. Poremećaj svijesti: kvalitativni, kvantitativni
8. Bol
9. Smanjeno podnošenje napora
10. Okolinski činitelji – neadekvatan prostor, nemogućnost osiguranja privatnosti
11. Ordinirano mirovanje
Vodeća obilježja
1. Nemogućnost samostalnog oblačenja i svlačenja odjeće.
2. Nemogućnost samostalnog zakopčavanja odjeće.
3. Nemogućnost samostalnog odabira odjeće.
4. Nemogućnost samostalnog odijevanja / svlačenja gornjeg djela tijela.
5. Nemogućnost samostalnog odijevanje / svlačenja donjeg djela tijela.
6. Nemogućnost samostalnog dotjerivana.
SMANJENA MOGUĆNOST BRIGE ZA SEBE
- OBLAČENJE / DOTJERIVANJE
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 46 14.3.2011 11:08:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
47
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
7. Nemogućnost samostalnog oblačenja čarapa.
8. Nemogućnost samostalnog obuvanja cipela.
ciljeVi
1. Pacijent će biti primjereno obučen/dotjeran, biti će zadovoljan postignutim.
2. Pacijent će bez nelagode i ustručavanja tražiti pomoć.
3. Pacijent će povećati stupanj samostalnosti, sam će odjenuti______________ .
4. Pacijent će znati koristiti adaptivni pribor za oblačenje čarapa (hvataljke za čarape).
5. Pacijent će pokazati želju i interes za presvlačenjem odjeće / dotjerivanjem.
6. Pacijent će razumjeti uzroke koji su doveli do problema i načine pomoći.
7. Pacijent će prihvatiti pomoć druge osobe.
interVencije
1. Defnirati situacije kada pacijent treba pomoć.
2. Poticati pacijenta da koristi propisana protetska pomagala: naočale, leće, slušni
aparat…
3. Pomoći pacijentu u namještanju / korištenju pomagala.
4. Osigurati dovoljno vremena za oblačenje i presvlačenje________minuta.
5. Napraviti plan izvođenja aktivnosti.
6. Svu potrebnu odjeću, pribor, pomagala staviti na dohvat ruke pacijenta.
7. Odabrati najprikladnije pomagalo i poticati na korištenje: drukeri umjesto gumbića,
žlica za cipele na dugačkoj dršci, odjevni predmeti na čičak...
8. Pomoći pacijentu koristiti pomagalo.
9. Odabrati prikladnu odjeću: izabrati široku i udobnu odjeću, ne preširoku da pacijent ne
padne, elastičnu, jednostavnog kopčanja.
10. Pomoći pacijentu odjenuti potrebnu odjeću.
11. Poticati pacijenta da sudjeluje u svim aktivnostima primjereno njegovim
sposobnostima.
12. 30 minuta prije oblačenja/dotjerivanja primijeniti propisani analgetik ili neku drugu
metodu za ublažavanje boli.
13. Osigurati privatnost.
14. Odjeću posložiti po redoslijedu oblačenja.
15. Osigurati sigurnu okolinu: suhi podovi, zidni držači, dobro osvjetljenje, papuče koje se
ne kližu...
16. Osigurati optimalnu mikroklimu i toplu prostoriju.
17. Poticati na pozitivan stav i želju za napredovanjem.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 47 14.3.2011 11:08:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE
48
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
interVencije kod Pacijenta S Poremećajem Vida
1. Staviti odjeću i pribor pacijentu na dohvat ruke.
2. Osigurati okolinu za obavljanje aktivnosti, maknuti sve nepotrebne barijere.
3. Objašnjavati pacijentu postupke.
4. Poticati pacijenta na upotrebu pomagala.
5. Omogućiti uspostavu rutinskih radnji.
interVencije kod Pacijenta S kognitiVnom deficitom
1. Procijeniti kognitivni defcit.
2. Primjereno komunicirati s pacijentom.
3. Davati kratke i jasne upute.
4. Davati pacijentu komad po komad odjeće.
5. Osigurati dobro osvjetljenje prostora.
6. Osigurati mirnu okolinu bez vizualnih ili slušnih distraktora.
interVencije kod Pacijenta S oštećenim ekStremitetom
1. Oblačenje provoditi u dogovoru s pacijentom.
2. Pacijentu s amputiranim ekstremitetom pomagati pri oblačenju.
3. Tijekom oblačenja prvo obući protezu ili bataljak.
4. Osigurati adekvatna pomagala za oblačenje.
5. Podučiti pacijenta korištenju pomagala.
mogući iShodi / eValuacija
1. Pacijent izvodi aktivnosti oblačenja/dotjerivanja primjereno stupnju samostalnosti.
2. Pacijent iskazuje zadovoljstvo postignutim.
3. Pacijent razumije zašto mu se pomaže, traži i prihvaća pomoć medicinske sestre kada
je to potrebno.
4. Pacijent primjenjuje pribor i pomagala koja povećavaju stupanj njegove
samostalnosti.
5. Pacijent pokazuje želju i interes za oblačenjem / dotjerivanjem.
6. Pacijent nije sposoban povećati stupanj samostalnosti.
7. Pacijent ne prihvaća i odbija pomoć.
8. Pacijent ne želi sudjelovati u provođenju intervencija.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 48 14.3.2011 11:08:41
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
49
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SMANJENA MOGUĆNOST BRIGE ZA SEBE – ELIMINACIJA
Defnicija -Stanje kada postoji smanjena ili potpuna nemogućnost samostalnog obavljanja
eliminacije urina i stolice.
PrikuPljanje Podataka
1. Procijeniti stupanj samostalnosti.
2. Procijeniti mogućnost uporabe pomagala pri obavljanju eliminacije.
3. Prikupiti podatke o mogućnosti odlaska na toalet i svlačenja odjeće.
4. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti.
5. Prikupiti podatke o mogućnosti puštanja vode nakon obavljene eliminacije.
6. Procijeniti mogućnost održavanja potrebne higijene nakon obavljene eliminacije:
pranje ruku, održavanje urednosti perianalne regije...
7. Prikupiti podatke o postojanju boli.
8. Izjava pacijenta: „Ne mogu doći do toaleta“, „Imam bolove“…
9. Prikupiti podatke o vizualnom, kognitivnom i senzornom defcitu.
kritični čimbenici
1. Senzorni, motorni i kognitivni defcit
2. Dob pacijenta
3. Bolesti i traume lokomotornog sustava: frakture, kontrakture, pareze, hemipareze,
amputacija ekstremiteta, reumatoidni artritis…
4. Neurološke bolesti: CVI, ALS, demencija…
5. Dijagnostičko terapijski postupci: i.v terapija, trajna infuzija, primjena kisika, gips/
udlaga, nazogastrična sonda, mehanička ventilacija, drenaže…
6. Psihičke bolesti: depresija…
7. Poremećaj svijesti: kvalitativni, kvantitativni
8. Bol
9. Smanjeno podnošenje napora
10. Okolinski činitelji
11. Ordinirano mirovanje
Vodeća obilježja
1. Nemogućnost samostalnog odlaska / povratka do toaleta ili sani kolica.
2. Nemogućnost samostalnog premještanja na WC školjku ili sani kolica.
3. Nemogućnost samostalnog sjedanja ili ustajanja s toaleta ili sani kolica.
4. Nemogućnost samostalne higijene nakon eliminacije: pranje ruku, perianalne regije.
5. Nemogućnost puštanja vode nakon obavljene eliminacije.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 49 14.3.2011 11:08:41
SESTRINSKE DIJAGNOZE
50
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
ciljeVi
1. Pacijent će povećati stupanj samostalnosti tijekom obavljanja eliminacije.
2. Pacijent će bez nelagode i ustručavanja tražiti i prihvatiti pomoć.
3. Pacijent će biti zadovoljan postignutim.
4. Pacijent će koristiti pomagala uz pomoć sestre.
5. Pacijent će biti suh i uredan.
6. Pacijent će razumjeti uzroke koji su doveli do problema i načine pomoći koji mu se
pružaju.
interVencije
1. Procijeniti stupanj samostalnosti.
2. Poticati pacijenta da koristi protetska pomagala: propisane naočale, leće, slušni aparat,
štap, hodalice, štake, kolica...
3. Napraviti plan izvođenja aktivnosti: s pacijentom utvrditi metode, vrijeme eliminacije
i načine pomoći.
4. Dogovoriti način na koji će pacijent pozvati pomoć kada treba obaviti eliminaciju.
5. Dogovoriti način na koji će pacijent pozvati pomoć po završetku eliminacije.
6. Omogućiti da pozove pomoć na dogovoreni način.
7. Biti uz pacijenta tijekom eliminacije.
8. Biti u neposrednoj blizini pacijenta tijekom eliminacije.
9. Pripremiti krevet i pomagala za eliminaciju u krevetu:
• pelene,
• ulošci
• kondom kateteri,
• guske,
• nepropusne podloge,
• noćna posuda
• sani kolica…
10. Osigurati dovoljno vremena, ne požurivati pacijenta.
11. Osigurati i upotrebljavati pomagala: povišeno sjedalo za WC školjku, produženi držači
za toaletni papir...
12. Osigurati privatnost.
13. Poticati pacijenta da sudjeluje u izvođenju aktivnosti sukladno svojim sposobnostima.
14. Pokazati poštovanje tijekom izvođenja intervencija.
15. Ukloniti prostorne barijere - sigurna okolina.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 50 14.3.2011 11:08:41
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
51
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
interVencije kod Pacijenta S Poremećajem Vida
1. Potreban pribor staviti na dohvat ruke.
2. Dogovoriti s pacijentom način pozivanja, objasniti pacijentu položaj zvona, odazvati
se na zvono odmah.
3. Ukloniti sve prepreke od kreveta do toaleta.
4. Omogućiti rutinsko provođenje postupaka.
5. Pomoći pacijentu koristiti pomagala.
6. Podučiti pacijenta koristiti pomagala.
interVencije kod Pacijenta S kognitiVnom deficitom
1. Procijeniti kognitivni defcit.
2. Poticati na obavljanje nužde prema dogovorenom ritmu, npr. nakon obroka, prije
spavanja.
interVencije kod Pacijenta S oštećenim ekStremitetom
1. Osigurati i poticati pacijenta da koristi pomagala koja povećavaju stupanj samostalnosti.
2. Procijeniti rizik za pad i ozljede.
3. Podučiti pacijenta koristiti pomagalo.
4. Pomoći pacijentu koristiti pomagalo.
mogući iShodi / eValuacija
1. Pacijent izvodi aktivnosti eliminacije primjereno stupnju samostalnosti, samostalno
siđe s kreveta i sjedne na pripremljenu noćnu posudu.
2. Pacijent iskazuje zadovoljstvo postignutim.
3. Pacijent razumije problem, prihvaća pomoć.
4. Pacijent bez nelagode i ustručavanja traži pomoć kada je potrebna.
5. Pacijent primjenjuje potreban pribor i pomagala.
6. Pacijent je nakon obavljene eliminacije suh i uredan.
7. Pacijent nije sposoban povećati stupanj samostalnosti.
8. Nakon defekacije pacijent, zbog nelagode, odbija pomoć medicinske sestre tijekom
uređivanja perianalne regije.
9. Pacijent ne želi sudjelovati u provođenju intervencija.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 51 14.3.2011 11:08:41
SESTRINSKE DIJAGNOZE
52
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
SMANJENA MOGUĆNOST BRIGE ZA SEBE – OSOBNA HIGIJENA
Defnicija - Stanje u kojem osoba pokazuje smanjenu sposobnost ili potpunu nemogućnost
samostalnog obavljanja osobne higijene
PrikuPljanje Podataka
1. Procijeniti stupanj samostalnosti.
2. Procijeniti sposobnost uporabe pomagala pri provođenju osobne higijene.
3. Prikupiti podatke o mogućnosti korištenja pribora za osobnu higijenu: voda, sapun,
ručnik, četkica za zube.
4. Prikupiti podatke o mogućnosti pranja pojedinih dijelova tijela.
5. Prikupiti podatke o mogućnosti dolaska do kupaonice i pripreme odgovarajuće
temperature vode.
6. Prikupiti podatke o postojanju boli.
7. Izjava pacijenta: „Ne mogu se oprati samostalno“, „Možete li mi pomoći oko kupanja“,
„Imam bolove“, „Preumoran sam da bih se samostalno okupao“.
8. Prikupiti podatke o vizualnom, kognitivnom i senzornom defcitu.
9. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti.
kritični čimbenici
1. Senzorni, motorni i kognitivni defcit
2. Dob pacijenta
3. Bolesti i traume lokomotornog sustava: frakture, kontrakture, pareze, hemipareze,
amputacija ekstremiteta, reumatoidni artritis…
4. Neurološke bolesti: CVI, ALS, demencija…
5. Dijagnostičko terapijski postupci: i.v terapija, trajna infuzija, primjena kisika, gips/
udlaga, nazogastrična sonda, mehanička ventilacija, drenažni sustavi…
6. Psihičke bolesti: depresija…
7. Poremećaj svijesti: kvalitativni, kvantitativni
8. Bol
9. Smanjeno podnošenje napora
10. Okolinski činitelji
11. Ordinirano mirovanje
Vodeća obilježja
1. Nemogućnost samostalnog pranja cijelog tijela ili pojedinih dijelova tijela.
2. Nemogućnost samostalnog dolaska/odlaska do/od izvora vode: kupaonica, umivaonik.
3. Nemogućnost samostalnog reguliranja temperature i protoka vode.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 52 14.3.2011 11:08:41
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
53
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
4. Nemogućnost shvaćanja potrebe održavanja osobne higijene.
5. Nemogućnost samostalnog sušenja tijela.
ciljeVi
1. Pacijent će sudjelovati u provođenju osobne higijene sukladno stupnju samostalnosti:
• samostalno će oprati___________________ .
• samostalno će obrisati___________________ .
2. Pacijent će razumjeti problem i prihvatiti će pomoć medicinske sestre.
3. Pacijent će biti zadovoljan postignutom razinom samostalnosti.
4. Pacijent će znati objasniti i primijeniti načine za sigurno održavanje osobne higijene.
5. Pacijent će izvoditi aktivnosti održavanja osobne higijene koristeći potrebna pomagala:
četku duge drške, sjedalica za kadu...
6. Pacijent će bez nelagode tražiti pomoć medicinske sestre/tehničara kada mu je
potrebna.
7. Pacijent će biti čist, bez neugodnih mirisa, očuvanog integriteta kože, osjećati će se
ugodno.
interVencije
1. Procijeniti stupanj samostalnosti pacijenta.
2. Defnirati situacije kada pacijent treba pomoć.
3. Dogovoriti osobitosti načina održavanja osobne higijene kod pacijenta.
4. U dogovoru s pacijentom napraviti dnevni i tjedni plan održavanja osobne higijene.
5. Osigurati potreban pribor i pomagala za obavljanje osobne higijene i poticati ga da ih
koristi.
6. Osobnu higijenu izvoditi uvijek u isto vrijeme, ako je to moguće, te tijekom izvođenja
aktivnosti poticati pacijenta na povećanje samostalnosti.
7. Osigurati privatnost.
8. Osigurati s pacijentom dogovorenu temperaturu vode.
9. Osigurati optimalnu temperaturu prostora gdje se provodi osobna higijena.
10. Primijeniti propisani analgetik ili druge metode ublažavanja boli 30 minuta prije
obavljanja osobne higijene.
11. Potreban pribor i pomagala staviti na dohvat ruke, te poticati pacijenta da ih koristi.
12. Zajedno s pacijentom procijeniti najprihvatljivije pomagalo.
13. Pomoći pacijentu koristiti pomagalo.
14. Podučiti pacijenta koristiti pomagalo.
15. Promatrati i uočavati promjene na koži tijekom kupanja.
16. Osigurati zvono na dohvat ruke pacijentu.
17. Biti u blizini pacijenta tijekom kupanja.
18. Biti uz pacijenta tijekom kupanja.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 53 14.3.2011 11:08:41
SESTRINSKE DIJAGNOZE
54
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
19. Okolinu učiniti sigurnom za obavljanje aktivnosti: sprječavanje pada.
20. Dogovoriti način pozivanja.
21. Koristiti pH neutralni sapun, naročito u predjelu genitalne i aksilarne regije.
22. Ne koristiti grube trljačice i ručnike.
23. Utrljati losion u kožu po završenom kupanju.
24. Oprati kosu pacijentu.
25. Koristiti regenerator nakon pranja kose.
26. Ne koristiti regenerator nakon pranja kose.
27. Urediti nokte na nogama.
28. Urediti nokte na rukama.
29. Kupanje provesti u kadi u sjedećem položaju.
30. Tuširati pacijenta.
31. Kupati pacijenta u krevetu.
32. Oprati toraks pacijenta.
33. Oprati perianalnu regiju pacijentu.
34. Oprati noge pacijentu.
35. Presvući krevet nakon kupanja.
interVencije kod Pacijenta S Poremećajem Vida
1. Potreban pribor i pomagala staviti unutar vidnog polja.
2. Pribor postavljati uvijek na isti način.
3. Osigurati i objasniti položaj zvona ako bolesnik ostaje sam u kupaonici.
4. Osigurati privatnost.
5. Opisati gdje se što nalazi u kupaonici (potreban pribor i zvono - izbjegavati korištenje
izraza „tu“, „tamo“ i „ovdje).
6. Dogovoriti druge načine poziva u pomoć.
interVencije kod Pacijenta S kognitiVnom deficitom
1. Procijeniti kognitivni defcit.
2. Obavljati aktivnosti uvijek u isto vrijeme.
3. Davati jednostavne upute.
4. Izbjegavati sve što bi bolesniku moglo odvući pažnju: drugi bolesnici u sobi, radio,
televizija...
5. Nadgledati izvođenje aktivnosti.
6. Dogovoriti stupanj samostalnosti i razinu pomoći prilikom higijene.
interVencije kod Pacijenta S oštećenim ekStremitetom
1. Osobnu higijenu provoditi u dogovoru s pacijentom.
2. Pacijenta s amputiranim ekstremitetom poticati da promatra bataljak, i uočava
promjene.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 54 14.3.2011 11:08:41
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
55
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
3. Nakon kupanja protezu vratiti na suhi bataljak.
4. Pomagati tijekom obavljanja higijene.
5. Okolinu učiniti sigurnom za obavljanje aktivnosti; sprječavanje pada bolesnika u kadi:
neklizajući podlošci, sjedalice u kadi.
mogući iShodi / eValuacija
1. Pacijent provodi aktivnosti osobne higijene primjereno stupnju samostalnosti:
• samostalno pere________________
• traži pomoć za pranje_______________
2. Pacijent iskazuje zadovoljstvo postignutom razinom samostalnosti, razumije zašto mu
se pomaže, te traži pomoć medicinske sestre.
3. Pacijent je suh, čist, očuvan je integritet kože.
4. Pacijent primjenjuje postupke za sigurno provođenje aktivnosti osobne higijene bez
komplikacija.
5. Pacijent primjenjuje potreban pribor i pomagala koja povećavaju stupanj njegove
neovisnosti: pere leđa četkom dugog drška, pridržava se jednom rukom za rukohvat
u kadi.
6. Pacijent ne želi sudjelovati u obavljanju osobne higijene.
7. Pacijent je nezadovoljan razinom pružene pomoći tijekom provođenja osobne
higijene.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 55 14.3.2011 11:08:41
SESTRINSKE DIJAGNOZE
56
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
SMANJENA MOGUĆNOST BRIGE ZA SEBE –
HRANJENJE
Defnicija - Stanje u kojem osoba pokazuje smanjenu sposobnost ili potpunu nemogućnost
samostalnog uzimanja hrane i tekućine.
PrikuPljanje Podataka
1. Procijeniti stupanj samostalnosti.
2. Procijeniti sposobnost žvakanja i gutanja hrane.
3. Procijeniti sposobnost uporabe pomagala pri uzimanju hrane.
4. Prikupiti podatke vezane uz nutritivni status i usporediti ih sa sadašnjim stanjem.
5. Izjava pacijenta: „Ne mogu samostalno uzeti hranu“, „Jako sam umoran, ne mogu
jesti“, „Možete li mi pomoći pri hranjenju“.
6. Prikupiti podatke o postojanju boli.
7. Prikupiti podatke o stanju usne šupljine: nedostatak zubi, prisutnost zubne proteze,
ozljede usne šupljine, ulceracije, deformiteti...
8. Prikupiti podatke o vizualnom, kognitivnom i senzornom defcitu.
9. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti.
kritični čimbenici
1. Senzorni, motorni i kognitivni defcit
2. Dob pacijenta
3. Bolesti i traume lokomotornog sustava: frakture, kontrakture, pareze, hemipareze,
amputacija ekstremiteta, reumatoidni artritis…
4. Neurološke bolesti: cerebrovaskularni inzult, ALS, demencija…
5. Dijagnostičko terapijski postupci: intravenozna terapija, trajna infuzija, primjena
kisika, gips/udlaga, nazogastrična sonda, mehanička ventilacija, drenaže…
6. Psihičke bolesti: depresija…
7. Poremećaj svijesti: kvalitativni, kvantitativni
8. Bol
9. Smanjeno podnošenje napora
10. Okolinski činitelji
11. Ordinirano mirovanje
Vodeća obilježja
1. Nemogućnost samostalnog pripremanja hrane.
2. Nemogućnost samostalnog rezanja hrane ili otvaranja posude s hranom.
3. Nemogućnost samostalnog prinošenja hrane ustima.
4. Nemogućnost gutanja hrane.
5. Nemogućnost samostalnog žvakanja hrane.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 56 14.3.2011 11:08:41
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
57
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
6. Nemogućnost samostalnog rukovanja priborom za jelo.
7. Nemogućnost samostalnog korištenja pomagala pri uzimanju hrane.
8. Nemogućnost konzumiranja cjelovitog obroka.
9. Nemogućnost uzimanja hrane socijalno prihvatljivim načinom.
10. Nemogućnost samostalnog prinošenja čaše ili žlice ustima.
ciljeVi
1. Pacijent će povećati stupanj samostalnosti tijekom hranjenja.
2. Pacijent će bez nelagode i ustručavanja tražiti pomoć tijekom hranjenja.
3. Pacijent će zadovoljiti potrebu za jelom, te će, usprkos ograničenjima, biti sit.
4. Pacijent će znati i htjeti koristiti potrebna pomagala za hranjenje.
5. Pacijent će pokazati želju i interes za jelom.
6. Pacijent će razumjeti uzroke problema i načine pomoći koji mu se pružaju tijekom
hranjenja.
7. Pacijent će samostalno uzimati hranu.
interVencije
1. Procijeniti stupanj samostalnosti pacijenta.
2. Prinijeti pacijentu hranu na poslužavniku i staviti na stolić za serviranje.
3. Otvoriti pakiranje hrane: namaz, maslac, paštetu.
4. Narezati hranu.
5. Približiti stolić s hranom 30 - 40 cm od pacijenta.
6. Postaviti zaštitnu kompresu ili salvetu pod bradu.
7. Biti uz pacijenta tijekom hranjenja.
8. Povremeno, svakih 5 minuta, nadgledati pacijenta tijekom hranjenja.
9. Osigurati 30 - 40 minuta za hranjenje pacijenta.
10. Osigurati__________minuta za hranjenje pacijenta.
11. Defnirati situacije kada pacijent treba pomoć kod jela i pijenja.
12. Pacijentu ne servirati vilicu i nož uz jelo.
13. Medicinska sestra će pacijenta nahraniti juhom, a krutu hranu će jesti sam.
14. Omogućiti ritual prije obroka (molitva), ako ga pacijent primjenjuje.
15. Osigurati mir tijekom konzumiranja obroka.
16. Osigurati hranu odgovarajuće temperature.
17. U slučaju boli primijeniti propisani analgetik 30 minuta prije hranjenja.
18. Učiniti toaletu usne šupljine prije i poslije uzimanja obroka.
19. Prije obroka namjestiti protetska pomagala: zubnu protezu, naočale, leće.
20. Smjestiti pacijenta u odgovarajući položaj: visoki Fowlerov.
21. Posjesti pacijenta na stolicu za stol.
22. Smjestiti pacijenta u odgovarajući postranični položaj.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 57 14.3.2011 11:08:41
SESTRINSKE DIJAGNOZE
58
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
23. Nakon hranjenja ostaviti pacijenta još 30 minuta u istom položaju.
24. Osigurati mir u vrijeme obroka.
25. Omogućiti higijenu ruku pacijenta prije obroka.
26. Omogućiti higijenu ruku pacijenta nakon obroka.
27. Oprati ruke pacijentu prije obroka.
28. Oprati ruke pacijentu nakon obroka.
interVencije kod Pacijenta S Poremećajem Vida
1. Poticati pacijenta da koristi leće, naočale.
2. Opisati gdje se što nalazi na stolu: potreban pribor, hrana - izbjegavati korištenje izraza
„tu“, „tamo“, „ovdje”.
3. Hranu i pribor stavljati uvijek istim redoslijedom i na isto mjesto.
4. Opisati hranu bolesniku.
5. Servirati hranu u primjerenom posuđu: u šalicama, plastičnom posuđu, bočica s
dudicom.
6. Dogovoriti uobičajeni način unosa hrane.
7. Osigurati hranu koja je jednostavna za konzumiranje.
8. Potreban pribor i hranu staviti unutar vidnog polja pacijenta.
9. Osigurati dovoljno vremena za hranjenje.
interVencije kod Pacijenta S kognitiVnom deficitom
1. Procijeniti kognitivni defcit.
2. Osigurati privatnost, mirnu okolinu, bez distraktora koji mogu pacijentu odvlačiti
pažnju od obroka.
3. Nadzirati pacijenta za vrijeme obroka kako ne bi došlo do aspiracije ili gušenja
hranom.
4. Ne ometati pacijenta prilikom jela, voditi primjeren razgovor.
5. Postaviti pacijenta u odgovarajući položaj: sjedeći za stolom, sjedeći u krevetu…
6. Osigurati obroke u isto vrijeme.
7. Poticati pacijenta na urednost.
8. Poticati da uzima ili mu davati male zalogaje.
9. Osigurati dovoljno vremena (________min).
10. Prepoznati umor i uznemirenost kod pacijenta.
11. Poticati pacijenta da tijekom jela koristi kratke pauze i omogućiti ih.
interVencije kod Pacijenta S oštećenim ekStremitetom
1. Osigurati ugodnu okolinu za pacijenta.
2. Osigurati dovoljno vremena (________min), ne požurivati pacijenta.
3. Osigurati podršku/pomoć ako je potrebno: otvoriti kutijicu s hranom, izrezati meso,
namazati namaz na kruh, poticati samostalnost.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 58 14.3.2011 11:08:41
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
59
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
4. Poticati pacijenta da koristi pomagala.
5. Osigurati adaptivna pomagala/pribor za povećanje stupnja samostalnosti: tacne s
gumom, specijalne čaše za piće, pribor za jelo sa zadebljanim drškama...
6. Podučiti ga korištenju pomagala.
7. Pomoći mu koristiti pomagalo.
8. Hranu servirati na način da pacijent ima dovoljno prostora za jelo.
mogući iShodi / eValuacija
1. Pacijent izvodi aktivnosti hranjenja primjereno stupnju samostalnosti, razumije
problem i prihvaća pomoć medicinske sestre:
• samostalno pije iz bočice s dudicom
• medicinska sestra mu namaže namaz na kruh, a pacijent jede sam
• medicinska sestra ga hrani žlicom
2. Pacijent je sit i zadovoljan.
3. Pacijent pokazuje želju i interes za uzimanjem hrane.
4. Pacijent primjenjuje potreban pribor i pomagala, ali ne pojede svu hranu. Brzo se
umori.
5. Pacijent ne prihvaća pomoć, ne sudjeluje u hranjenju.
6. Pacijent nije u mogućnosti povećati stupanj samostalnosti.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 59 14.3.2011 11:08:41
SESTRINSKE DIJAGNOZE
60
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
STRES INKONTINENCIJA
Defnicija – Nekontrolirano mokrenje manjih količina urina (manje od 50 ml) neposredno
nakon povećanja intraabdominalnog tlaka.
PrikuPljanje Podataka
1. Pitati pacijenta dolazi li do istjecanja urina pri kašljanju, kihanju, smijanju, vježbanu,
dizanju predmeta…
2. Provjeriti istjecanje urina iz mokraćnog mjehura pri kašljanju u ležećem, povišenom i
uspravnom položaju.
3. Procijeniti stanje kože perianalne regije.
4. Prikupiti podatke o trudnoći i porodu.
5. Prikupiti podatke o operativnim zahvatima.
6. Prikupiti podatke iz medicinske dokumentacije i od pacijenta o dijagnostičkim
postupcima: cistoskopija, UZV, RTG, urinokultura…
7. Prikupiti podatke o pretilosti pacijenta.
kritični čimbenici
1. Višestruki vaginalni porodi
2. Operacije u području zdjelice, traume zdjelice
3. Operacije prostate
4. Manjak estrogena (menopauza)
5. Dijabetička neuropatija
6. Pretilost
7. Bolesti i ozljede uretre i mokraćnog mjehura
8. Infekcije
9. Trudnoća
10. Nedavni gubitak tjelesne težine
11. Slabost sfnktera
Vodeća obilježja
1. Istjecanje urina prilikom napora: kašljanja, kihanja, smijanja, dizanja tereta.
2. Istjecanje urina prilikom vježbanja.
3. Istjecanje urina prilikom spolnog odnosa.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 60 14.3.2011 11:08:41
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
61
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
ciljeVi
1. Pacijent će uspostaviti kontrolu nad eliminacijom urina za vrijeme kašljanja i kihanja.
2. Smanjiti će se broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina tijekom 24 sata: broj
epizoda _____.
3. Pacijent će razumjeti problem, njegove uzroke i načine rješavanja.
4. Pacijent će sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija.
5. Pacijent će provoditi Kegelove vježbe.
6. Pacijent će prihvatiti svoje stanje i pozitivno misliti o sebi.
interVencije
1. Savjetovati pacijenta/cu da nosi higijenske uloške i redovito mijenja donje rublje.
2. Potaknuti pacijenta/cu na redovito održavanje higijene spolovila.
3. Poučiti pacijenta važnosti i pravilnom provođenju Kegelovih vježbi – vidi standard.
4. Uputiti pacijenta/cu da prije provođenja vježbi isprazni mokraćni mjehur, svaki
segment vježbe (stezanje/opuštanje) provede kroz 10 sekundi, vježbu ponovi 10 puta
i tako 3 puta dnevno.
5. Objasniti pacijentu/ci da povećanje broja vježbi s ciljem ubrzanja rezultata može
pogoršati inkontinenciju: rezultati se očekuju nakon 4 - 6 tjedana.
6. Kod teže pokretnih pacijenata osigurati čistu noćnu posudu uz krevet; omogućiti
najudobniji položaj za mokrenje.
7. Namjestiti noćnu posudu kada je potrebno.
8. Osigurati uredan toaletni prostor i poticati njegovo korištenje.
9. Objasniti pacijentu/ci da koristiti odjeću (pidžamu) koja se lako skida; prikladnija je
odjeća s gumom.
10. Poticati pacijenta da provodi intervencije i pohvaliti napredak.
11. Voditi evidenciju prometa tekućina: unos tekućine, mokrenje…
12. Unositi tekućinu u organizam prema potrebama i stanju pacijenta.
13. Potaknuti pacijenta/cu da češće urinira kako bi se smanjila količina urina u mokraćnom
mjehuru.
14. Smanjiti aktivnosti u kojima se očekuje skakanje, trčanje, dizanje tereta...
15. Pacijenta savjetovati da provodi fzičku aktivnost, vježbe jačanja muskulature cijelog
tijela.
16. Održavati redovitu eliminaciju stolice.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 61 14.3.2011 11:08:41
SESTRINSKE DIJAGNOZE
62
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
mogući iShodi / eValuacija
1. Pacijent je djelomično uspostavio kontrolu nad eliminacijom urina.
2. Smanjio se broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina: broj epizoda _______ .
3. Pacijent razumije problem, njegove uzroke i načine rješavanja, redovito mijenja uloške.
4. Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija, izvještava o nemogućnosti
održavanja higijene nakon mikcije.
5. Pacijent provodi Kegelove vježbe 3x dnevno.
6. Pacijent prihvaća svoje stanje i pozitivno misli o sebi.
7. Pacijent ne sudjeluje u provedbi intervencija.
8. Broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina se nije smanjio.
9. Pacijent ne može uspostaviti kontrolu nad eliminacijom urina.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 62 14.3.2011 11:08:41
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
63
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
TOTALNA INKONTINENCIJA
Defnicija - Potpuno i nepredvidljivo istjecanje urina.
PrikuPljanje Podataka
1. Prikupiti podatke o učestalosti i količini izlučenog urina.
2. Pitati pacijenta ima li podražaj na mokrenje.
3. Prikupiti podatke o stanju kože perianalnog područja.
4. Prikupiti podatke o bolestima: kroničnim, neurološkim...
5. Prikupiti podatke o traumi i operativnim zahvatima u području zdjelice.
kritični čimbenici
1. Operativni zahvati u području zdjelice
2. Traume i tumori mozga
3. Cerebrovaskularni inzult
4. Multipla skleroza
5. Parkinsonova bolest
6. Dijabetička neuropatija
7. Traume i tumori kralježnice
8. Infekcije
9. Kongenitalna oštećenja
Vodeća obilježja
1. Kontinuirano i nekontrolirano istjecanje urina.
2. Istjecanje urina bez kontrakcija mjehura.
3. Nedostatak osjećaja za mokrenje.
ciljeVi
1. Uz pomoć pomagala biti će uspostavljena kontrola nad eliminacijom urina.
2. Pacijent će razumjeti problem, njegove uzroke i mogućnosti rješavanja.
3. Pacijent će sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija.
4. Pacijent će biti suh i izražavati će udobnost.
5. Koža perianalnog područja će biti neoštećena i čista.
6. Pacijent će prihvatiti svoje stanje i pozitivno misliti o sebi.
interVencije
1. Poučiti pacijenta o totalnoj inkontinenciji, njenom uzroku i mogućnostima rješavanja.
2. Prema individualnoj procjeni, primjena programa kontrole nad inkontinencijom:
• primjena jednokratnih kateterizacija
• trajna kateterizacija
• primjena pomagala (pelene, ulošci, predlošci, kondom kateteri)
3. Voditi evidenciju prometa tekućine: unos tekućine, mokrenje, vaganje pelena...
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 63 14.3.2011 11:08:42
SESTRINSKE DIJAGNOZE
64
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
4. Izraditi plan unosa tekućine.
5. Smanjiti unos tekućine u večernjim satima, iza 19 sati.
6. Tijekom noći pacijenta probuditi kako bi mokrio.
7. Muške pacijente uputiti u korištenje kondom katetera.
8. Savjetovati pacijentu da nosi higijenske uloške i redovito mijenja donje rublje.
9. Potaknuti pacijenta da redovito održava higijenu spolovila.
10. Perianalnu regiju, teže pokretnih pacijenata: oprati i posušiti nakon svakog mokrenja.
11. Savjetovati pacijentu da uz sebe uvijek ima rezervnu odjeću.
12. Osigurati uredan toaletni prostor i poticati njegovo korištenje.
13. Teže pokretnim pacijentima osigurati noćnu posudu uz krevet, omogućiti najudobniji
položaj za mokrenje.
14. Postaviti noćnu posudu.
15. Zvono staviti na dohvat ruke.
16. Koristiti dobro upijajuće pelene ili predloške s indikatorima zasićenja.
17. Upozoriti pacijenta da pozove medicinsku sestru / tehničara ako je mokar.
18. Potaknuti pacijenta da odlazi na toalet u pravilnim vremenskim razmacima, napraviti
„plan“ mokrenja.
19. Savjetovati pacijentu da koristi odjeću (pidžamu) koja se lako skida; prikladnija je
odjeća s gumom.
20. Nakon svake epizode istjecanja mokraće, odjeću i posteljinu promijeniti.
21. Poučiti pacijenta važnosti pranja ruku.
22. Kontrolirati higijenu ruku.
23. Pomoći ili oprati pacijentu ruke.
24. Poticati pacijenta da provodi intervencije i pohvaliti napredak.
25. Upotrebljavati sredstva za zaštitu i njegu kože.
26. Ukolikosebolesnikupostavitrajnikateterdijagnozasemijenjau„Visokrizikzainfekciju.“
mogući iShodi / eValuacija
1. Pacijent uspješno koristi pomagala (pelene, kondom kateter..).
2. Uspostavljena je kontrola nad eliminacijom urina trajnom kateterizacijom.
3. Pacijent razumije problem, njegove uzroke i mogućnosti rješavanja.
4. Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija.
5. Pacijent je suh i izražava udobnost.
6. Koža perianalnog područja je neoštećena.
7. Pacijent prihvaća svoje stanje i pozitivno misliti o sebi.
8. Pacijent ne prihvaća svoje stanje te ne sudjeluje u provođenju intervencija.
9. Cilj je djelomično ostvaren, pacijent razumije svoje stanje, ali je uzrujan i ljut te odbija
pomoć.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 64 14.3.2011 11:08:42
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
65
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
URGENTNA INKONTINENCIJA
Defnicija - Nekontrolirano istjecanje urina nedugo nakon jakog podražaja na mokrenje.
PrikuPljanje Podataka
1. Pitati pacijenta kakav podražaj prethodi nekontroliranom mokrenju.
2. Prikupiti podatke opisa pojedine epizode inkontinencije. (Pacijent se žali da ne stiže do
toaleta na vrijeme i na nemogućnost odgađanja mokrenja.)
3. Prikupiti podatke o dobi pacijenta.
4. Prikupiti podatke o bolestima: traume kralježnice, operacije, kronične i neurološke
bolesti...
kritični čimbenici
1. Smanjen kapacitet mokraćnog mjehura
2. Cerebrovaskularni inzult
3. Ozljeda leđne moždine
4. Parkinsonova bolest
5. Multipla skleroza
6. Hipetrofja prostate
7. Infekcije mokraćnih putova
8. Psihološki čimbenici
9. Alkohol, kofein
10. Operacije abdomena
11. Nakon postavljanja urinarnog katetera
12. Ozljede i tumori mozga
13. Dijabetička neuropatija
14. Fekalna impakcija
15. Povećan unos tekućine
Vodeća obilježja
1. Nagli, neočekivan i „nenajavljen“ podražaj na mokrenje.
2. Mokrenje manje od 100 ml.
3. Česta nikturija.
4. Nekontrolirano mokrenje u svakom položaju.
5. Mokrenje češće od svaka dva sata.
6. Kontrakcije mokraćnog mjehura na koje pacijent ne može utjecati.
ciljeVi
1. Tijekom 24 sata biti će potpuna kontrola nad eliminacijom urina.
2. Tijekom noći biti će uspostavljena kontrola nad eliminacijom urina.
3. Tijekom 24 sata biti će smanjen broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 65 14.3.2011 11:08:42
SESTRINSKE DIJAGNOZE
66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
4. Pacijent će razumjeti problem, njegove uzroke i mogućnosti rješavanja.
5. Pacijent će sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija.
6. Pacijent će prihvatiti svoje stanje i pozitivno misliti o sebi.
interVencije
1. Poučiti pacijenta o inkontinenciji, uzroku urgentne inkontinencije i mogućnostima
rješavanja.
2. Voditi evidenciju prometa tekućine: unos tekućine, mokrenje...
3. Izraditi plan unosa tekućine.
4. Smanjiti unos tekućine u večernjim satima, nakon 19 sati.
5. Potaknuti pacijenta da odlazi na toalet u pravilnim vremenskim razmacima; napraviti
„plan“ mokrenja.
6. Poticati pacijenta da s vremenom pokuša produžiti razmak između dva mokrenja.
7. Muške pacijente uputiti u korištenje kondom katetera, preporučiti korištenje preko
noći.
8. Savjetovati pacijenta da nosi higijenske uloške i redovito mijenja donje rublje.
9. Potaknuti pacijenta na redovito održavanje higijene spolovila.
10. Savjetovati pacijentu da uz sebe uvijek ima rezervnu odjeću.
11. Osigurati uredan toaletni prostor i poticati njegovo korištenje.
12. Kod teže pokretnih pacijenata osigurati noćnu posudu uz krevet.
13. Omogućiti najudobniji položaj za mokrenje.
14. Pomoći prilikom postavljanja noćne posude.
15. Postaviti noćnu posudu.
16. Savjetovati pacijentu da koristiti odjeću (pidžamu) koja se lako skida; prikladnija je
odjeća s gumom.
17. Poticati pacijenta da provodi intervencije i pohvaliti napredak.
18. U slučaju trajnog urinarnog katetera zatvoriti kateter svaka 3 - 4 sata.
19. Prije vađenja urinarnog katetera zaklamati ga 1 - 3 sata.
20. Prevenirati urinarni infekt.
mogući iShodi / eValuacija
1. Uspostavljena je trajna kontrola nad eliminacijom urina uvođenjem urinarnog
katetera.
2. Tijekom noći pacijentu je postavljen kondom kateter. Pacijent je bio suh.
3. Broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina je smanjen čestim odlaskom na toalet.
4. Pacijent razumije problem, njegove uzroke i mogućnosti rješavanja.
5. Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija.
6. Pacijent prihvaća svoje stanje i pozitivno misli o sebi.
7. Pacijent ne prihvaća svoje stanje i ne sudjeluje u provođenju intervencija,
8. Ima nisko samopoštovanje
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 66 14.3.2011 11:08:42
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
67
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
VISOK RIZIK ZA DEKUBITUS
Defnicija - Prisutnost mnogostrukih vanjskih i unutarnjih čimbenika rizika za oštećenje tkiva.
PrikuPljanje Podataka
1. Prikupiti podatke o ranijim oštećenjima kože.
2. Procijeniti rizik za nastanak dekubitusa - Braden skala (Braden Q za pedijatriju):
senzorna percepcija, vlažnost, aktivnost, pokretljivost, prehrana, trenje i razvlačenje
3. Učiniti fzikalni pregled s posebnim osvrtom na predilekcijska mjesta.
4. Procijeniti mogućnost samozbrinjavanja.
5. Prikupiti podatke o laboratorijskim pokazateljima: hemoglobin, hematokrit, serumski
albumin, fosfor, magnezij.
6. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama.
7. Prikupiti podatke o socioekonomskom statusu pacijenta.
8. Procijeniti pacijentovo razumijevanje novonastale situacije.
9. Procijeniti pacijentovu sposobnost usvajanja novih znanja.
kritični čimbenici
1. Medicinska stanja / bolesti
• Nedovoljna/smanjena tkivna cirkulacija
• kronične bolesti: dijabetes melitus, plućne, kardiovaskularne, sistemne bolesti,
psihičke bolesti
• anemija
• poremećaj prehrane: pretilost, malnutricija
• upalni procesi dermalno - epidermalnih sveza
• autoimune bolesti: lupus erithematosus, sklerodermija
• metaboličke i endokrine bolesti: hepatitis, ciroza, tumori, bubrežno zatajenje,
bolesti štitnjače
• bakterijske, virusne ili gljivične infekcije: impetigo, folikulitis, celulitis, herpes
zoster, AIDS, atletsko stopalo, smanjena pokretnost
2. Lijekovi / terapijski postupci
• sedacija, kirurški zahvat, dijagnostički postupak
• uporaba fksatora i ortopedskih pomagala
• primjena gipsanih udlaga, prevoja, traka, otopina
• dugotrajna primjena urinarnog katetera, nazogastrične sonde, endotrahealnog
tubusa, kontaktnih leća, oralne proteze
• NPO status - ništa per os
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 67 14.3.2011 11:08:42
SESTRINSKE DIJAGNOZE
68
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
3. Okolinski
• iritacija tkiva djelovanjem čimbenika iz okoline
• izloženost izlučevinama
• radijacija / opekline od sunca
• temperatura, vlaga
• kemijski štetne tvari / sastojci
4. Osobni
• bol, umor, nedostatak motivacije
• kognitivni / senzorni / motorički defcit
• neadekvatne osobne navike (higijenske, prehrambene, vezane na odmor i spavanje)
• starija životna dob
ciljeVi
1. Pacijentova koža će ostati intaktna; integritet kože će biti očuvan.
2. Pacijent i obitelj će znati nabrojiti i primijeniti mjere prevencije nastanka dekubitusa.
3. Pacijent će sukladno svojim sposobnostima sudjelovati u provođenju mjera prevencije
nastanka dekubitusa.
interVencije
1. Procjenjivat postojanje čimbenika rizika za dekubitus - Braden skala (Braden Q) dva
puta tjedno.
2. Procjenjivat postojanje čimbenika rizika za dekubitus - Braden skala (Braden Q).
3. prilikom promjene stanja pacijenta, odrediti učestalost ponovne procjene na Braden
(Braden Q) skali.
4. Upisati rizike čimbenika sukladno broju bodova Braden skale.
5. Djelovati na rizike čimbenika sukladno bodovima Braden skale.
6. Dokumentirati ranija oštećenja kože i sadašnje stanje.
7. Osigurati optimalnu hidraciju pacijenta.
8. Pratiti znakove i simptome hidracije: CVT, diurezu, specifčnu težinu urina i stanje
sluznice usne šupljine.
9. Pojačati unos bjelančevina i ugljikohidrata - sukladno bodovima (Braden skala).
10. Uvesti u prehranu saplemente: vitamin B i C i ostale nutrijente - sukladno bodovima
Braden skale.
11. Vagati pacijenta.
12. Kontrolirati serumski albumin.
13. Nadzirati pojavu edema.
14. Održavati higijenu kože - prema standardu.
15. Održavati higijenu kreveta i posteljnog rublja.
16. Izraditi algoritam mijenjanja položaja pacijenta sukladno bodovima Braden skale.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 68 14.3.2011 11:08:42
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
69
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
17. Mijenjati položaj pacijenta u krevetu svakih 1 sat.
18. Mijenjati položaj pacijenta u krevetu svakih 2 sata.
19. Pojačati učestalost izmjene položaja na ______ sati.
20. Ograničiti podizanje pacijenta u visoki Fowlerov položaj do 30 minuta u jednom
postupku.
21. Primijeniti niski Fowlerov položaj i ležeći bočni s podignutim uzglavljem za 30
stupnjeva.
22. Podložiti jastuke pod potkoljenice.
23. Podložiti jastuke pod podlaktice.
24. Podložiti jastuke pod leđa.
25. Podložiti jastuke između koljena.
26. Koristiti antidekubitalne madrace i jastuke koji umanjuju pritisak: punjene pjenom,
zrakom, vodom ili gelom.
27. Položaj u krevetu mijenjati podizanjem pacijenta, ne povlačenjem.
28. Osigurati potreban broj osoblja.
29. Stimulirati cirkulaciju „čupkanjem“ kože oko ugroženog područja.
30. Provoditi aktivne vježbe ekstremiteta.
31. Provoditi pasivne vježbe ekstremiteta.
32. Provoditi vježbe cirkulacije.
33. Poticati pacijenta na ustajanje i kretanje.
34. Posjesti pacijenta u stolicu.
35. Pomoći pri hodanju.
36. Podučiti pacijenta samostalnosti promjene položaja tijela u krevetu koristeći trapez,
rukohvate na stolici ili ogradice.
37. Primijeniti propisana sredstva protiv boli.
38. Educirati pacijenta i obitelj o čimbenicima koji uzrokuju oštećenje kože i nastanak
dekubitusa.
39. Educirati pacijenta o važnosti svakodnevne fzičke aktivnosti u očuvanju cirkulacije.
40. Educirati pacijenta i obitelj o mjerama prevencije oštećenja kože.
mogući iShodi/ eValuacija
1. Pacijentova koža je očuvanog integriteta. Nema crvenila i drugih oštećenja.
2. Pacijent sudjeluje u mjerama prevencije dekubitusa – nabrojitiih.
3. Pacijent nabraja znakove i simptome oštećenja kože prvog stupnja.
4. Pacijent i obitelj nabrajaju i pokazuju mjere prevencije nastanka dekubitusa prvog
stupnja.
5. Prisutni su simptomi i znaci dekubitusa prvog stupnja.
6. Pacijent i obitelj nisu usvojili znanja o mjerama prevencije dekubitusa.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 69 14.3.2011 11:08:42
SESTRINSKE DIJAGNOZE
70
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
VISOK RIZIK ZA INFEKCIJU
Defnicija - Stanje u kojem je pacijent izložen riziku nastanka infekcije uzrokovane patogenim
mikroorganizmima koji potječu iz endogenog i/ili egzogenog izvora.
PrikuPljanje Podataka:
1. Učiniti fzikalni pregled i procijeniti stanje postojećih oštećenja na koži i sluznicama,
(stanje dekubitusa, rana, kirurške incizije - izgled, sekreciju, crvenilo, edem, bol).
2. Izmjeriti vitalne znakove.
3. Procijeniti stupanj svijesti.
4. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti.
5. Prikupiti podatke o kognitivno - senzornom defcitu.
6. Prikupiti podatke o aktualnoj terapiji i liječenju.
7. Prikupiti podatke o mogućim izvorima infekcija.
8. Procijeniti druge faktore rizika: urinarni kateter, ET tubus ili trahealna kanila, I.V. kateter,
centralni venski ili arterijski kateter, drenovi, gastrične sonde i stome.
9. Prikupiti podatke o vrsti i intenzitetu boli.
kritični čimbenici:
1. Medicinska stanja / bolesti:
• kronične bolesti
• poremećaj prehrane
• oslabljen imunološki sustav - leukopenija
• trudnoća - mogućnost puknuća amnionske membrane
2. Lijekovi / medicinski postupci:
1. Postojanje ulaznog mjesta za mikroorganizme:
• intravenski/arterijski kateter
• kirurški zahvat
• drenaža
• fksator
• dijaliza
• endotrahealna intubacija
• urinarni kateter
• stome
2. Kemoterapija
3. Primjena imunosupresiva
4. Dugotrajna primjena antibiotika.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 70 14.3.2011 11:08:42
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
71
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
3. Osobni / Okolinski :
• dugotrajna hospitalizacija,
• kontakt s infektivnim tvarima/materijalima.
• neupućenost – nedostatak znanja o prijenosu infekcija
• loše higijenske navike
• oštećenje tkiva (opekline, ugrizi životinja, radijacija)
4. Dobni :
• nedostatna stečena imunost
• nezrelost imunološkog sustava
• svježa umbilikalna rana
• nedostatna imunizacija
mogući ciljeVi
1. Tijekom hospitalizacije neće biti simptoma niti znakova infekcije:
• pacijent će biti afebrilan, (temp. 36 - 37°C),
• laboratorijski nalazi (leukociti, SE) će biti unutar referentnih vrijednosti
• pacijent neće imati pojačanu sekreciju iz dišnih putova, bronhalni sekret će biti
proziran i bez mirisa
• urin će biti makroskopski čist, svjetlo žute boje, bez mirisa i sedimenta
• ubodna mjesta intravaskularnih katetera će biti bez znakova infekcije
• rana i mjesta incizije će ostati čista, bez crvenila i purulentne sekrecije
• uzorci prikupljeni i poslani na bakteriološku analizu će ostati sterilni
2. Pacijent će usvojiti znanja o načinu prijenosa i postupcima sprečavanja infekcije,
demonstrirati će pravilnu tehniku pranja ruku.
3. Pacijent će znati prepoznati znakove i simptome infekcije.
interVencije
1. Mjeriti vitalne znakove (tjelesnu temperaturu afebrilnim pacijentima mjeriti dva puta
dnevno, te izvijestiti o svakom porastu iznad 37°C).
2. Pratiti promjene vrijednosti laboratorijskih nalaza i izvijestiti o njima.
3. Pratiti izgled izlučevina.
4. Bronhalni sekret poslati na bakteriološku analizu.
5. Poslati urin na bakteriološku analizu prije uvođenja urinarnog katetera.
6. Urin iz urinarnog katetera poslati na bakteriološku analizu.
7. Vrh urinarnog katetera nakon promjene poslati na bakteriološku analizu.
8. Učiniti brisove:
• operativne rane
• vrha endovenoznog katetera
• mjesta insercije katetera
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 71 14.3.2011 11:08:42
SESTRINSKE DIJAGNOZE
72
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
9. Održavati higijenu ruku prema standardu.
10. Obući zaštitne rukavice prema standardu.
11. Primijeniti mjere izolacije pacijenata prema standardu.
12. Obući zaštitnu odjeću prema standardu
• kapa,
• maska,
• ogrtač,
• nazuvci za cipele,
• naočale.
13. Poučiti posjetitelje higijenskom pranju ruku prije kontakta s pacijentom.
14. Poučiti posjetitelje ponašanju u uvjetima izolacije.
15. Održavati higijenu prostora prema standardnoj operativnoj proceduri (SOP).
16. Ograničiti širenje mikroorganizama u okolinu zrakom (prašina, rastresanje posteljnog
rublja, održavanje fltera klima-uređaja i sl).
17. Prikupiti i poslati uzorke za analizu prema pisanoj odredbi liječnika (urin, krv, sputum,
drenaža, brisovi i sl.), te evidentirati i izvijestiti o nalazu.
18. Podučiti pacijenta važnosti održavanja higijene ruku.
19. Pomoći oprati ruke pacijentu.
20. Održavati higijenu perianalne regije nakon eliminacije prema standardu.
21. Provoditi higijenu usne šupljine prema standardu.
22. Aspiracija dišnoga puta prema standardu.
23. Uvoditi i održavati intravenozne / arterijske katetere prema standardu.
24. Održavati drenažne katetere prema standardu.
25. Aseptično previjanje rana.
26. Njega i previjanje stoma prema standardu.
27. Zbrinuti infektivni i oštri materijal prema standardnoj operativnoj proceduri (SOP).
28. Pratiti pojavu simptoma i znakova infekcije.
29. Održavati setove i instrumente prema standardnoj operativnoj proceduri (SOP).
30. Njega i.v. i arterijalnog katetera, urinarnih katetera, ET tubusa, trahealnih kanila, NG
sonda i prema standardu
31. Provoditi mjere sprečavanja respiratornih postoperativnih komplikacija:
• Provoditi vježbe disanja
• Provoditi vježbe iskašljavanja
• Provoditi aktivne i pasivne vježbe ekstremiteta
• Mijenjati drenažne položaje
32. Održavati optimalne mikroklimatske uvjete
33. Primijeniti antibiotsku proflaksu prema pisanoj odredbi liječnika
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 72 14.3.2011 11:08:42
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
73
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
34. Educirati pacijenta i obitelj:
• O čimbenicima rizika za nastanak infekcije
• O načinu prijenosa infekcije
• O mjerama prevencije infekcije
• O ranim simptomima i znakovima infekcije
• O zbrinjavanju infektivnog otpada
mogući iShodi / eValuacija
1. Tijekom hospitalizacije nije došlo do pojave infekcije
• tjelesna temperatura pacijenta je ______________°C
• mikrobakteriološki nalazi uzoraka su sterilni
• nema pojačane sekrecije iz dišnih putova, iskašljaj je serozan
• urin je bistar svjetlo žute boje bez mirisa i sedimenta
• nema znakova infekcije na mjestu insercije i.v ili i.a katetera
• rana je bez simptoma i znakova infekcije, cijeli per primam
2. Pacijent demonstrira pravilnu tehniku pranja ruku
3. Pacijent nabraja simptome infekcije
4. Pacijent nabraja čimbenike rizika za nastanak infekcije
5. Došlo je do pojave infekcije:
• operativna rana je crvena, infamirana, gnojna
• mikrobakteriološka analiza uzorka pokazuje prisutnost patogenih
mikroorganizama.
• urin je mutan, zaudara, pacijent se tuži na bol u donjem dijelu trbuha
• na mjestu insercije i.v ili i.a katetera pojavilo se crvenilo, bol i pečenje
• tjelesna temperatura je_________________°C
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 73 14.3.2011 11:08:42
SESTRINSKE DIJAGNOZE
74
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
VISOK RIZIK ZA OPSTIPACIJU
Defnicija - Rizik za izostanak ili smanjenje učestalosti stolice (manje od učestalih navika
pojedinca) popraćeno otežanim i / ili nepotpunim pražnjenjem crijeva.
PrikuPljanje Podataka:
1. Prikupiti podatke o posljednjoj defekaciji i karakteristikama stolice.
2. Prikupiti podatke o uobičajenim navikama vezano uz defekaciju.
3. Prikupiti podatke o uporabi lijekova i laksativa: opijati, antacidi na bazi aluminija,
antikolinergici.
4. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama i unosu tekućine.
5. Procijeniti razinu pokretljivosti.
6. Prikupiti podatke o mogućim neurološkim bolestima: multipla skleroza, Parkinsonova
bolest...
7. Prikupiti podatke o stanju perianalne regije.
kritični čimbenici:
1. Promjena okoline (bolnička sredina)
2. Odsutnost privatnosti
3. Smanjena privatnost
4. Smanjen motilitet probavnog trakta
5. Zatomljivanje osjećaja za defekaciju
6. Smanjena fzička aktivnost
7. Slabost abdominalne muskulature
8. Neadekvatan unos hrane
9. Neadekvatan unos tekućine
10. Dehidracija
11. Smanjen unos prehrambenih vlakana (npr. integralne žitarice)
12. Psihički čimbenici
13. Primjena određenih lijekova (hipnotika, lijekova protiv bolova, diuretika...)
14. Prekomjerno korištenje laksativa
15. Trudnoća
16. Bolesti debelog crijeva: tumori, Hirsprungova bolest, postoperacijske opstrukcije…
17. Disbalans elektrolita
18. Hemoroidi
19. Osjećaj boli i/ili nelagode pri defekaciji
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 74 14.3.2011 11:08:42
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
75
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
ciljeVi
1. Pacijent neće biti opstipiran tijekom hospitalizacije.
2. Pacijent će imati redovitu eliminaciju meke, formirane stolice, najmanje svaka tri dana.
3. Pacijent će znati prepoznati uzroke nastanka opstipacije.
4. Pacijent će znati primjenjivati mjere sprečavanja opstipacije.
5. Pacijent neće osjećati abdominalnu bol, nelagodu, punoću crijeva i nelagodu pri
defekaciji.
interVencije
1. Procijeniti pacijenta s ciljem utvrđivanja ranih znakova opstipacije.
2. Poticati pacijenta da dnevno unese 1500 - 2000 ml tekućine, ukoliko nije
kontraindicirano.
3. Poštivati pacijentove želje vezano uz konzumiranje tekućine – u skladu s mogućnostima
i ukoliko nije kontraindicirano: hladna voda, čaj sa šećerom ili saharinom...
4. Ponuditi pacijentu topli napitak uz doručak: čaj, kava, ukoliko nije kontraindicirano.
5. Omogućiti dostupnost tekućine pacijentu nadohvat ruke.
6. Poticati pacijenta da dnevno unosi barem 20 g prehrambenih vlakana
(npr. integralne žitarice).
7. Poticati pacijenta da jede 5 - 9 voćki dnevno.
8. Uvažavati pacijentove želje vezano uz izbor voća i povrća – u skladu s mogućnostima i
ukoliko nije kontraindicirano.
9. Poticati pacijenta na redovitu fzičku aktivnost; minimalno 15 - 20 min dnevno.
10. Savjetovati pacijentu konzumaciju napitaka i namirnica koje potiču defekaciju: suhe
šljive, smokve, mineralni napici, sjemenke...
11. Poticati pacijenta na ustajanje iz kreveta.
12. Poticati pacijenta da provodi jednostavne vježbe u skladu sa svojim mogućnostima.
13. Poticati pacijenta da šeće.
14. Poticati pacijenta da vježba u krevetu - odizanje zdjelice, abdukcija i adukcija ruku...
15. Poticati pacijenta na promjene položaja u krevetu.
16. Poticati pacijenta da privlači koljena abdomenu.
17. Poticati pacijenta na duboko disanje s uvlačenjem trbuha.
18. Postupno povećavati razinu aktivnosti pacijenta sukladno toleranciji napora.
19. Pokazati pacijentu toalet i način uporabe, te poticati njegovu uporabu.
20. Osigurati čist i uredan toalet.
21. Poticati pacijenta na defekaciju sukladno uobičajenim navikama.
22. Uputiti pacijenta da ne zatomljuje podražaj na defekaciju.
23. Pacijentu postaviti zvono na dohvat ruke.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 75 14.3.2011 11:08:42
SESTRINSKE DIJAGNOZE
76
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
24. Omogućiti pacijentu odlazak na toalet 15 - 20 min nakon obroka, posebice nakon
doručka.
25. Ponuditi pacijentu sani - kolica.
26. Ponuditi pacijentu noćnu posudu.
27. Koristiti zagrijanu noćnu posudu.
28. Postaviti pacijenta u visoki Fowlerov položaj s nogama savijenim u koljenima za
defekaciju u krevetu.
29. Osigurati privatnost.
30. Nakon defekacije provjetriti sobu.
31. Omogućiti pacijentu da opere ruke.
32. Oprati pacijentu ruke.
33. Svaku defekaciju i karakteristike stolice dokumentirati.
mogući iShodi / eValuacija
1. Pacijent nije opstipiran, ima eliminaciju meke, formirane stolice tri puta tjedno.
2. Pacijent prepoznaje i primjenjuje mjere sprečavanja opstipacije - nabrojiti ih.
3. Pacijent ne osjeća abdominalnu bol, nelagodu, punoću crijeva i nelagodu pri
defekaciji.
4. Pacijent nije imao stolicu _______ dana.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 76 14.3.2011 11:08:42
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
77
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
VISOK RIZIK ZA OZLJEDE
Defnicija - Visok rizik za ozljede jest prijeteća opasnost od ozljede uslijed interakcije uvjeta u
okolini s prilagodbenim i obrambenim mogućnostima pojedinca.
PrikuPljanje Podataka
1. Prikupiti podatke o vidu.
2. Prikupiti podatke o sluhu.
3. Prikupiti podatke o kvaliteti osjeta (hladno / toplo).
4. Procijeniti stanje svijesti (orijentiranost, smetenost, nemir…).
5. Prikupiti podatke o mogućnosti samozbrinjavanja.
6. Prikupiti podatke o korištenju lijekova.
7. Prikupiti podatke o mogućnostima signalizacije.
(zvono, uporaba telefona, kontakt hitne pomoći)
8. Procijeniti postojanje opasnosti u okolini pacijenta.
9. Prikupiti podatke o životnim aktivnostima.
10. Procijeniti rizik za ozljede pomoću Morseove skale za ozljede: prethodni padovi,
druge medicinske dijagnoze, pomagala pri kretanju, stav/premještanje, mentalni
status.
kritični čimbenici
1. Transport pacijenta
2. Čimbenici u okolini, npr. građevinske prepreke
3. Neadekvatna obuća i odjeća
4. Kemijski: otrovi, lijekovi, alkohol, kofein, nikotin
5. Smanjena sposobnost orijentacije u prostoru
6. Pothranjenost
7. Glad
8. Lijekovi: sedativi, vazodilatatori, antihipertenzivi, diuretici
9. Promjene u krvnoj slici - niska razina hemoglobina
10. Hipoksija tkiva
11. Vrtoglavica
12. Dehidracija
13. Umor
14. Ortostatska hipotenzija
15. Poremećaj ravnoteže
16. Nesvjestica
17. Hipoglikemija
18. Amputacija
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 77 14.3.2011 11:08:42
SESTRINSKE DIJAGNOZE
78
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
19. Neurološke bolesti
20. Senzorna disfunkcija
21. Smanjena pokretljivost
22. Trudnoća
23. Razvojna dob
24. Ortopedska pomagala
25. Nedostatak spoznaje o ograničenjima
26. Odgovor na kirurški zahvat na sedaciju i anesteziju
ciljeVi
1. Pacijent će znati prepoznati faktore koji povećavaju rizik za ozljede.
2. Pacijent će znati koristiti sigurnosne mjere za sprečavanje ozljeda.
3. Pacijent će odabrane preventivne mjere za sprečavanje ozljeda demonstrirati.
interVencije
1. Upoznati pacijenta s nepoznatom okolinom.
2. Objasniti pacijentu sustav za poziv u pomoć te procijeniti sposobnost pacijenta da ga
koristi.
3. Omogućiti siguran transport pacijenta: zaštitne ograde, zakočeni kotači.
4. Osigurati uporabu noćnog svjetla.
5. Poticati pacijenta da traži pomoć tijekom noći.
6. Procijeniti stupanj samostalnosti pacijenta i zajedno s njim izraditi plan dnevne
aktivnosti.
7. Objasniti pacijentu nuspojave lijekova koji utječu na budnost, vrtoglavicu.
8. Bolesnički krevet spustiti na optimalnu razinu.
9. Omogućiti optimalno osvjetljenje u bolesničkoj sobi.
10. Označiti rub stuba svijetlom bojom.
11. Omogućiti uporabu termometra prilikom kupanja.
12. Upozoriti pacijenta na korištenje slušnog aparata.
13. Objasniti pacijentu da prilikom ustajanja iz kreveta najprije sjedi u krevetu nekoliko
minuta a potom ustane iz kreveta pridržavajući se za stolicu, štap, štaku.
14. Pomoći pacijentu prilikom ustajanja.
15. Pomoći pacijentu namjestiti pomagalo.
16. Namjestiti pacijentu pomagalo.
17. Objasniti pacijentu da izbjegava podizanje stvari s poda.
18. Naučiti pacijenta uporabi ortopedskih pomagala: štap, štake...
19. Uputiti pacijenta kako koristiti držače za ruke.
20. Preporučiti prikladnu obuću i adekvatna pomagala s gumenim podlogama.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 78 14.3.2011 11:08:43
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
79
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
21. Pratiti pacijentovu opću kondiciju, mišićnu snagu i sposobnost obavljanja dnevnih
aktivnosti.
22. Ukloniti iz prostora u kojem pacijent boravi sve nepotrebne stvari.
23. Rasporediti namještaj tako da ne smeta pacijentu.
24. Procijeniti činitelje u okolini koji utječu na pacijentovo kretanje i s ukućanima
napraviti plan potrebnih promjena, pratiti i poticati njihovo izvršavanje.
25. Savjetovati ukućane kako povećati nadzor nad pacijentom.
26. Pomoći u nabavci i primjeni određenih pomoćnih sredstava za kretanje i ostale
životne aktivnosti. Objasniti i pokazati njihovu primjenu.
27. Poticati pacijenta na sudjelovanje u izradi plana održavanja fzičke pokretnosti,
uravnoteženog odmora i aktivnosti.
28. Poticati pacijenta da provodi preporučene vježbe.
29. Pad dokumentirati u sestrinsku dokumentaciju.
30. Savjetovati pacijenta na redovite kontrole vida i sluha.
31. Držati vrata otvorena osim za vrijeme trajanja izolacije.
32. Učiniti okolinu sigurnom.
33. Nadzirati pacijenta kontinuirano ili po pisanom nalogu liječnika.
mogući iShodi / eValuacija:
1. Pacijent nabraja i prepoznaje faktore koji povećavaju rizik za ozljede (vrti mu se
prilikom ustajanja, zamagli mu se pred očima prilikom uspravljanja iz sagnutog
položaja).
2. Pacijent koristi sigurnosne mjere za sprečavanje ozljeda, pridržava se za rub kreveta,
hoda uz zid.
3. Pacijent koristi odabrane preventivne mjere za sprečavanje ozljeda, pozove sestru da
odmakne infuzijski stalak, traži protuklizajuću podlogu za tuširanje, ne silazi s kreveta
kada je mokar pod.
4. Pacijent se ne pridržava preporučenih mjera za sprečavanje pada, hodalicu ostavlja
daleko od kreveta, sagiba se unatoč preporuci da traži pomoć.
5. Pacijent je pao _________________________________- opisati.
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 79 14.3.2011 11:08:43
SESTRINSKE DIJAGNOZE
80
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
čimbenik riZika oPiS bodoVi
Prethodni padovi
Druge medicinske
dijagnoze
Pomagala pri
kretanju
Infuzija
Stav / premještanje
Mentalni status
DA
NE
DA
NE
Namještaj
Štake, štap, hodalica
Ne koristi pomagala,
mirovanje u krevetu,
kretanje uz pomoć medi-
cinske sestre / tehničara,
invalidska kolica
DA
NE
Oštećenje
(nestabilan, poteškoće pri
uspravljanju tijela)
Slab
Normalan, miruje u krevetu,
nepokretan
Zaboravlja ograničenja
Orijentiran u odnosu na
vlastitu pokretljivost
25
0
15
0
30
15
0
20
0
20
10
0
15
0
moreSoVa Skala
• 45 i više bodova: VISOK RIZIK
• 25 do 44 bodova: UMJEREN RIZIK
• 0 do 24 bodova: NIZAK RIZIK
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 80 14.3.2011 11:08:43
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
81
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
korištena literatura
1. Gonce Morton, P. Fontaine, D. K., Hudak, C. M., Gallo, B.M., Critical care nursing-A
holistic approach, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005.
2. Brunner & Suddarth’s, Smeltzer, S. C., Bare, B., Texbook Of Medical-Surcal Nursing,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005.
3. Ackley, B. J., Ladwig, G. B., Nursing Diagnosis Handbook, Mosby, St.Louis, 2004.
4. Gulanick,M., Myers, J. L., Kolpp A.,Galenes S.,Gradishar, D., Puzas M., Nursing Care
Plans, Nursing Diagnoses and Intervention, Mosby, St.Louis, 2003.
5. DeWit C. S., Fundamental concepts and skills for nursing, Saunders, Philadelphia,
2001.
6. Puderbaugh Ulrich, S., Weyland Canale, S., Nursing care planning guides, Elsveir
Saunders, St.Louis, 2001.
7. North American Nursing Diagnosis Association Nursing diagnoses,
Defnitions & Classifcation 2001 -2002. Philadelphia, USA, 2001.
8. Carpenito, L. J., Handbook of Nursing Diagnosis, Lippincott, Philadelphia, 1997.
9. Swearingen, P. L., Hicks Keen, J., Critical Care Nursing, Mosby, St.Louis:2001.
10. Sparks, S. M., Taylor, C. M., Nursing Diagnosis Reference Manual, Springhouse corp,
Pennsylvania, 2001.
11. Zdrave vijesti (br 14/ Srpanj-Kolovoz/ godina II, str 57), Zagreb, 2010.
12. Fučkar G. Uvod u sestrinske dijagnoze. Zagreb: Hrvatska udruga za sestrinsku
Edukaciju, 1996.
e-literatura:
1. http://books.google.hr/books?id=ZCzDj7D4PEYC&pg=PA735&dq=nursing+diagnosis
+carpenito+12+edition&hl=hr&ei=K2G7TJWiJ8uNjAfuJm3Aw&sa=X&oi=book_result
&ct=result&resnum=1&ved=0CCYQ6AEwAA#v=onepage&q&f=false
2. http://www1.us.elsevierhealth.com/MERLIN/Gulanick/Constructor/index.
cfm?plan=21
3. http://www1.us.elsevierhealth.com/MERLIN/Gulanick/Constructor/index.
cfm?plan=37
4. http://www1.us.elsevierhealth.com/MERLIN/Gulanick/Constructor/index.
cfm?plan=38
5. http://www.wrongdiagnosis.com/o/obesity/intro.htm
6. http://www.wrongdiagnosis.com/sym/dysphagia.htm
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 81 14.3.2011 11:08:43
SESTRINSKE DIJAGNOZE
82
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
7. http://www.medicinenet.com/obesity_weight_loss/article.htm#tocb
8. http://nursingcareplan.blogspot.com/2009/02/ncp-nursing-diagnosis-
imbalanced_05.html
9. http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/obesity/lose_wt/bmi_dis.htm
10. http://www.zzjzpgz.hr/nzl/47/energije.htm
11. http://www.uppt.hr/index.php?option=com_content&view=article&catid=1:7-
pitanja&id=1:znate-li-to-je-prekomjerna-tjelesna-tein
12. http://adam.about.com/encyclopedia/Swallowing-difculty.htm
13. http://nursingcareplan.blogspot.com/2009/02/ncp-nursing-diagnosis-imbalanced.
html
14. http://nursingcareplan.blogspot.com/2009/02/ncp-nursing-diagnosis-
imbalanced_05.html
15. http://www.bmi-calculator.net/bmr-calculator/harris-benedict-equation/
16. http://www.aafp.org/afp/20000415/2453.html
17. http://www.healthscout.com/ency/1/003115.html
18. http://coursewareobjects.elsevier.com/objects/elr/Ackley/NDH8e/constructor/
careplan_169.php
19. http://www1.us.elsevierhealth.com/MERLIN/Gulanick/Constructor/index.
cfm?plan=04
20. http://www.msdlatinamerica.com/ebooks/
NursingDiagnosisApplicationtoClinicalPractice/sid385799.html
21. http://www.centar-zdravlja.net/clanci/zdravlje-opcenito/12/2045/dehidracija-uzroci-
simptomi-i-prevencija/
22. http://www.medicinenet.com/dehydration/article.htm
23. http://www.wrongdiagnosis.com/d/dehydration/intro.htm
24. http://www.docstoc.com/docs/20049872/NURSING-CARE-PLAN-Defcient-Fluid-
Volume
25. http://nursing-concept.blogspot.com/2009/02/nursing-care-plans-with-nursing.html
26. http://hr.wikipedia.org/wiki/Indeks_tjelesne_mase
27. http://en.wikipedia.org/wiki/Obesity
28. http://www.bmi-calculator.net/waist-to-hip-ratio-calculator/waist-to-hip-ratio-chart.
php
29. http:// 2.bp.blogspot.com
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 82 14.3.2011 11:08:43
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
83
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
30. http:// www.lifenurses.com/nursing-care-plans-for-dementia/
31. mhtml://Toileting Self – Care Defcit.mht
32. mhtml: fle://E:\ Self Care Defcit Dressing and Grooming.mht
33. mhtml: fle://E:\ Nursing Care Plan: NCP Nursing Diagnosis: Self- Care Defcit
34. mhtml:fle://E:\ Self Care Defcit Bathing.mht
35. www1.us.elsevierhealth.com/MERLIN/Gulanick/Constructor/index.
cfm?plan=49http://
36. http://nursingcareplan.blogspot.com/2009/07/ncp - nursing-diagnosis-inefective-
3868.h...
37. www1.us.elsevierhealth.com/MERLIN/Gulanick/Constructor/index.
cfm?plan=08http://
38. http://nursingcareplan.blogspot.com/2009/01/ncp-nursing-diagnosis-disturbed-
sleep.html
39. http://books.google.hr/books?id=ZCzDj7D4PEYC&pg=PA735&dq=nursing+diagnosis
+carpenito+12+edition&hl=hr&ei=K2G7TJWiJ8uNjAfuJm3Aw&sa=X&oi=book_result
&ct=result&resnum=1&ved=0CCYQ6AEwAA#v=onepage&q&f=false
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 83 14.3.2011 11:08:43
SESTRINSKA LISTA
Maticni broj
MBG
Datum i sat prijama Nacin prijama
Hitni F Redovni F Premjestaj F
Odjel
Datum rodenja Zanimanje Ime i prezime
Spol
M F Z F
Adresa i br. telefona
Radni status
Osoba za kontakt (ime, prezime, adresa, br. telefona) Med. dijagnoza
Osiguranje
Ìzabrani lijecnik
Planirani otpust.........................Stvarni....................................
kuci F druga ustanova F sanitet F vlastiti prijevoz F
Broj hospitalizacije
Patronazna sestra - D. Z.
Obitelj udomitelja-skrbnika
AIergije DA F NE F LÌJEKOVÌ...................................................................................................................................
OSTALO....................................................................................................................................
Procjena samostaInosti
0 - nije ovisan F
1 - ovisan u manjem stupnju F
2 - ovisan u visem stupnju F
3 - ovisan u visokom stupnju
F
4 - potpuno ovisan F
Samozbrinjavanje
higijena - 0, 1, 2, 3, 4
hranjenje - 0, 1, 2, 3, 4
eliminacija - 0, 1, 2, 3, 4
oblacenje - 0, 1, 2, 3, 4
ostalo
Fizicke aktivnosti
hodanje - 0, 1, 2, 3, 4
premjestanje - 0, 1, 2, 3, 4
sjedenje - 0, 1, 2, 3, 4
stajanje - 0, 1, 2, 3, 4
okretanje - 0, 1, 2, 3, 4
ostalo
Oprema i pomagaIa
stake F stap F hodalica F
kolica F proteza F trapez F
ostala pomagala i osobitosti
Podnosenje napora
DA F osobitosti
NE F
Prehrana Dijeta
oralna prehrana F parenteralna prehrana F sonda F
stoma F ostalo...................................................................
Apetit
normalan F povecan F smanjen F mucnina F
povracanje F uzrok.................................................................
Zvakanje bez teskoca F
tesko F uzrok.......................
Gutanje
bez teskoca F otezano F tesko F
ostalo...................................uzrok..........................................
Zubna proteza DA F NE F
osobitosti...............................
SIuznica
normalna F suha F
naslage F ostecena F
Osobitosti i opis
EIiminacija
Eliminacija stolice
Zadnja defekacija
..............................................
inkontinencija F proljev F opstipacija F ileostoma F
kolostoma F rektalno praznjenje F ostalo...........................
Eliminacija urina
normalna F inkontinencija F vrsta inkontinencije................
urin. kateter F zadnja promjena........................urostoma F
osobitosti
Znojenje
normalno F smanjeno F
povecano F
Drenaza
IskasIjavanje DA F
NE F
bez teskoca F otezano F
sluz F gnoj F krv F
osobitosti
KasaIj DA F NE F
osobitosti.........
Perceptivne
sposobnosti
Vid dobar F ostecen F
slijep F
Naocale F lece F
Ocna proteza F
osobitosti
SIuh
dobar F ostecen F gluh F
ostalo..........
Slusni aparat DA F NE F
Drugo
l
osobitosti
BoI
DA F opis bola (lokalizacija, jacina, vrsta...)...........................
NE F
Govor
bez teskoca F afazija F
ostalo
Spavanje
Nesanica DA F NE F osobitosti spavanja.....................
Hodanje u snu DA F NE F
867$129$
1
sestrinska-lista.indd 1 1.6.2006 12:40:52
ocuvana F somnolencija F sopor F stupor F koma F
ostalo.........................
Procjena na Glasgow koma
skali............
Svijest
iluzije F halucinacije F konfuzija F ostali poremecaji svijesti.............
.........................................
SeksuaInost
Prva menstruacija.....
Zadnja menstruacija....
Osobitosti vezane uz spolnost
Aktivnosti koje utjecu
na zdravIje
Pusenje DA F NE F
kom/dan.../god....
Alkohol DA F NE F
kolicina/dan..../god.....
droge...........
ostalo...........
Prihvacanje
zdravstvenog stanja
neprihvacanje F prilagodivanje F prihvacanje F ostali oblici ponasanja.........
.........................................
Vjerska uvjerenja
ogranicenja.........
potrebe...........
Samopercepcija sigurnost, strah...
DozivIjavanje hospitaIizacije
FIZIKALNI PREGLED pregledavanje
visina..................................
tezina..............ÌTM..............
Promjena tjelesne tezine
Puls/min Temperatura i nacin mjerenja
Krvni tlak: D.R......................
L.R.......................
Disanje i osobitosti
Koza - izgled i promjene Glava i vrat
Braden skala - bodovi
Toraks
Abdomen
Legenda:
D=Dekubitus
E=Edemi
H=Hematom
R=Ostecenja tkiva
..............................................
Gornji ekstremiteti
Kateteri
Donji ekstremiteti
Terapija koju uzima:
CVK-mjesto:...........................
Dat. uvodenja:........................
Tko je uveo:
Znanje o:
bolesti
steceno F nije steceno F
djelomicno steceno F
Rizik za: pad F povrede F
infekciju F ostalo.................
Ì.V. kanila: mjesto..................
izgled.....................................
terapiji
steceno F nije steceno F
djelomicno steceno F
Nazogastricna sonda:
DA F NE F
nacinu zivota
steceno F nije steceno F
djelomicno steceno F
EIektrostimuIator: DA F
NE F
Tubus
Sestrinske
dijagnoze
Osobitosti o pacijentu:
Potpis med. sestre, broj registra
Legenda: 0-nije ovisan=samostalan, 1-ovisan u manjem stupnju=treba pomagalo, 2-ovisan u visem stupnju=treba pomoc druge osobe,
3-ovisan u visokom stupnju=treba pomagalo i pomoc druge osobe, 4-potpuno ovisan
2
sestrinska-lista.indd 2 1.6.2006 12:41:13
IME I PREZIME: MATICNI BROJ: ODJEL:
SAZETAK PRACENJA STANJA PACIJENTA TIJEKOM HOSPITALIZACIJE
D
A
T
U
M

H
I
G
I
J
E
N
A

H
R
A
N
J
E
N
J
E

E
L
I
M
I
N
A
C
I
J
A

O
B
L
A
C
E
N
J
E

H
O
D
A
N
J
E

P
R
E
M
J
E
S
T
A
N
J
E

S
J
E
D
A
N
J
E

S
T
A
J
A
N
J
E

O
K
R
E
T
A
N
J
E

P
R
E
H
R
A
N
A

-
D
I
J
E
T
A

P
O
D
N
O
S
E
N
J
E

N
A
P
O
R
A

B
O
L

G
L
A
S
G
O
W

K
O
M
A
/
T
R
A
U
M
A

S
K
O
R

S
K
A
L
A

B
R
A
D
E
N

S
K
A
L
A

R
I
Z
I
K

Z
A

P
A
D

K
A
T
E
G
O
R
I
Z
A
C
I
J
A

UPÌSATÌ STUPNJEVE Ì BODOVE
SAZETAK TRAJNOG PRACENJA POSTUPAKA
DATUM I.V. KANILA
URINARNI
KATETER
CENTRALNI
VENSKI
KATETER
DRENAZA STOMA OSTALO
Upisati: datum postavljanja, mjesto postavljanja, izgled mjesta insercije (promjene), uzimanje mikrobioloskih uzoraka; uz svaku biljesku
obvezan je potpis med. sestre.
3a
sestrinska-lista.indd 3 1.6.2006 12:41:43
TRAJNO PRACENJE STANJA PACIJENTA (DECURSUS)
DATUM/SAT
IME I PREZIME: MATICNI BROJ: ODJEL:
POTPIS M.S.
867$129$
5
sestrinska-lista.indd 4 1.6.2006 12:41:47
P
L
A
N

Z
D
R
A
V
S
T
V
E
N
E

N
J
E
G
E

I
m
e

i

p
r
e
z
i
m
e
:

D
a
t
u
m

r
o
d
e
n
j
a
:

O
d
j
e
I
:

M
a
t
i
c
n
i

b
r
o
j
:

S
e
s
t
r
i
n
s
k
a

d
i
j
a
g
n
o
z
a

p
o

p
r
i
o
r
i
t
e
t
u
:

C
i
I
j

p
o

p
r
i
o
r
i
t
e
t
u
:

D
A
T
U
M

S
E
S
T
R
I
N
S
K
I

P
O
S
T
U
P
C
I

E
V
A
L
U
A
C
I
J
A

P
o
t
p
i
s

V
M
S
,

b
r
o
j

r
e
g
i
s
t
r
a
:

8
6
7
$
1
2
9
$

6
sestrinska-lista.indd 5 1.6.2006 12:41:49
LISTA PROVEDENIH SESTRINSKIH POSTUPAKA
Ime i prezime:__________________________ Maticni broj:__________ OdjeI:______________
Datum Sat Postupci Potpis M.S. Datum Sat Postupci Potpis M.S.
6a
sestrinska-lista.indd 6 1.6.2006 12:41:55
E
V
I
D
E
N
C
I
J
A

O
R
D
I
N
I
R
A
N
E

I

P
R
I
M
I
J
E
N
J
E
N
E

T
E
R
A
P
I
J
E

D
a
t
u
m

L
i
j
e
k

-

d
o
z
a

-

n
a
c
i
n

d
a
v
a
n
j
a

-

u
c
e
s
t
a
I
o
s
t

d
a
v
a
n
j
a

O
r
d
i
n
i
r
a
o

S
a
t

P
o
t
p
i
s

M
.
S
.

S
a
t

P
o
t
p
i
s

M
.
S
.

S
a
t

P
o
t
p
i
s

M
.
S
.

S
a
t

P
o
t
p
i
s

M
.
S
.

S
a
t

P
o
t
p
i
s

M
.
S
.

S
a
t

P
o
t
p
i
s

M
.
S
.

Ì
M
E

Ì

P
R
E
Z
Ì
M
E

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
M
A
T
Ì
C
N
Ì

B
R
O
J
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
O
D
J
E
L

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

8
6
7
$
1
2
9
$

7
sestrinska-lista.indd 7 1.6.2006 12:42:00
U
N
O
S

I

I
Z
L
U
C
I
V
A
N
J
E

T
E
K
U
C
I
N
A

I
m
e

i

p
r
e
z
i
m
e
:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

M
a
t
i
c
n
i

b
r
o
j
:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

O
d
j
e
I
:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

U
N
O
S

(
u

m
I
)

I
Z
L
U
C
I
V
A
N
J
E

(
u

m
I
)

D
a
t
u
m

S
a
t

P
e
r
o
r
a
I
n
o

I
n
t
r
a
v
e
n
o
z
n
o

P
o
t
p
i
s

M
.
S
.

U
K
U
P
N
O

U
r
i
n

S
t
o
I
i
c
a

D
r
e
n
a
z
a

O
s
t
a
I
o

*
)

P
o
t
p
i
s

M
.
S
.

U
K
U
P
N
O

*
)

z
n
o
j
e
n
j
e
,

p
o
v
r
a
c
a
n
j
e
,

v
l
a
z
e
n
j
e
.
.
.

8
sestrinska-lista.indd 8 1.6.2006 12:42:22
PROCJENA BOLA
Ime i prezime: OdjeI: Maticni broj:
LEGENDA
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
bez boIa podnosIjiva boI jaka boI vrIo jaka boI
nepodnosIjiva
boI
Pocetak boIa:...............................................................
Datum: Sat: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lokacija:
Opis boIa: Vrijeme javIjanja: Reakcija na boI: Trajanje boIa:
F ostra bol F na pritisak F neocekivano F mirovanje F akutno
F zareca bol F na lupkanje F u mirovanju F plakanje F kronicno
F pulsirajuca bol F na dodir F u kretanju F bljedilo koze UCESTALOST
F grcevita bol - kolike F spontano F kratko poslije jela F znojenje F kontinuirano
F sijevajuca bol F ............................... F danju F mucnina/povracanje F cesto
F setajuca bol F ............................... F nocu F sirenje zjenica F povremeno
F ............................... F ............................... F ............................... F ............................... F ...............................
Postupci sestre:
Primjena anaIgetika: OstaIi postupci: EvaIuacija:
Potpis med. sestre:
Datum: Sat: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lokacija
Primjena anaIgetika: OstaIi postupci: EvaIuacija:
Potpis med. sestre:
Datum: Sat: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lokacija
Primjena anaIgetika: OstaIi postupci: EvaIuacija:
Potpis med. sestre:
Datum: Sat: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lokacija
Primjena anaIgetika: OstaIi postupci: EvaIuacija:
Potpis med. sestre:
Datum: Sat: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lokacija
Primjena anaIgetika: OstaIi postupci: EvaIuacija:
Potpis med. sestre:
Datum: Sat: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lokacija
Primjena anaIgetika: OstaIi postupci: EvaIuacija:
Potpis med. sestre:
9
sestrinska-lista.indd 9 1.6.2006 12:42:47
L
I
S
T
A

Z
A

P
R
A
C
E
N
J
E

D
E
K
U
B
I
T
U
S
A

I
M
E

I

P
R
E
Z
I
M
E
:

D
O
B
:

M
B
:

O
D
J
E
L
:

D
A
T
U
M
:

2

6

1
0

1
4

1
8

2
2

2

6

1
0

1
4

1
8

2
2

2

6

1
0

1
4

1
8

2
2

2

6

1
0

1
4

1
8

2
2

2

6

1
0

1
4

1
8

2
2

2

6

1
0

1
4

1
8

2
2

S
a
t

4

8

1
2

1
6

2
0

2
4

4

8

1
2

1
6

2
0

2
4

4

8

1
2

1
6

2
0

2
4

4

8

1
2

1
6

2
0

2
4

4

8

1
2

1
6

2
0

2
4

4

8

1
2

1
6

2
0

2
4

L
e
d
a

L

b
o
k

D

b
o
k

O
p
i
s

r
a
n
e

1
)

I
.
°
,

I
I
.
°
,

I
I
I
.
°
,

I
V
.
°
,

N
,

I
N
F
,

K

V
E
L
I
C
I
N
A

R
A
N
E

(
s
i
r
i
n
a
,

d
u
b
i
n
a
,

d
u
z
i
n
a
)

O
K
O
L
N
O

T
K
I
V
O

(
m
a
c
e
r
i
r
a
n
o
,

u
p
a
I
j
e
n
o
)

R
U
B
O
V
I

R
A
N
E

(
c
r
v
e
n
i
I
o
,

d
z
e
p
o
v
i
,

g
r
a
n
u
I
a
c
i
j
a
)

K
O
L
I
C
I
N
A

S
E
K
R
E
C
I
J
E

(
m
a
I
a
,

s
r
e
d
n
j
a
,

j
a
k
a
)

P
O
S
T
U
P
A
K

S

R
A
N
O
M

A
N
T
I
D
E
K
U
B
I
T
A
L
N
A

P
O
M
A
G
A
L
A

U
C
E
S
T
A
L
O
S
T

P
R
I
J
E
V
O
J
A

B
R
A
D
E
N

S
K
A
L
A

E
V
A
L
U
A
C
I
J
A

P
O
T
P
I
S

M
E
D
I
C
I
N
S
K
E

S
E
S
T
R
E

1
)

I
.
°

-

C
R
V
E
N
Ì
L
O

-

n
e

p
o
v
l
a
c
i

s
e
;

I
I
.
°

-
O
S
T
E
C
E
N
J
E

E
P
Ì
D
E
R
M
A
;

I
I
I
.
°

-

O
S
T
E
C
E
N
J
E

P
O
T
K
O
Z
N
O
G

T
K
Ì
V
A
;

I
V
.
°

-

Z
A
H
V
A
C
E
N

M
Ì
S
Ì
C

(
k
o
s
t
,

t
e
t
i
v
a
)
;

N

-

N
E
K
R
O
Z
A
;
I
N
F

-

P
O
S
T
O
J
Ì

Ì
N
F
E
K
C
Ì
J
A
;

B

-

Ì
N
T
A
K
T
N
Ì

M
J
E
H
U
R

Ì
S
P
U
N
J
E
N

T
E
K
U
C
Ì
N
O
M

(
B
U
L
A
)
;

E

-

E
S
K
A
R
A

1
0
sestrinska-lista.indd 10 1.6.2006 12:43:04
N
A
D
Z
O
R
N
A

L
I
S
T
A

R
I
Z
I
C
N
I
H

P
O
S
T
U
P
A
K
A

U

Z
D
R
A
V
S
T
V
E
N
O
J

N
J
E
Z
I

I
M
E

I

P
R
E
Z
I
M
E
:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

M
A
T
I
C
N
I

B
R
O
J
:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

O
D
J
E
L
:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

D
a
t
u
m

V
r
i
j
e
m
e

P
o
s
t
u
p
a
k

M
o
g
u
c
e

k
o
m
p
I
i
k
a
c
i
j
e

P
o
t
p
i
s

I
i
j
e
c
n
i
k
a

D
a
t
u
m
,

v
r
i
j
e
m
e

P
o
s
t
u
p
c
i

m
e
d
.

s
e
s
t
r
e

P
o
t
p
i
s

m
e
d
.

s
e
s
t
r
e

L
i
s
t
a

s
l
u
z
i

z
a

u
p
i
s

m
o
g
u
c
i
h

k
o
m
p
l
i
k
a
c
i
j
a

n
a
k
o
n

m
e
d
i
c
i
n
s
k
o
-
t
e
h
n
i
c
k
i
h

p
o
s
t
u
p
a
k
a

k
o
d

p
a
c
i
j
e
n
a
t
a

k
o
d

k
o
j
i
h

j
e

p
r
i
s
u
t
a
n

v
e
c
i

r
i
z
i
k

z
a

p
o
j
a
v
u

k
o
m
p
l
i
k
a
c
i
j
a
.

1
1
sestrinska-lista.indd 11 1.6.2006 12:43:22
Ìme i prezime Maticni broj Odjel
Datum izvjesca Datum incidenta Vrijeme incidenta
MJESTO INCIDENTA:
Opis incidenta (sprijecenog iIi nastaIog):
F bolnicka soba
F kupaonica
F hodnik
F operacijska soba
F drugo mjesto:
Uzrok incidenta: Vrsta incidenta:
F pad
F terapija
F opekotina
F drugo:
Ìzvjesce medicinske sestre
Ìzvjesce bolesnika
Ìzvjesce druge osobe
Odredbe lijecnika po incidentu Terapija:
Potpis lijecnika
Odredbe i postupci medicinske sestre
Potpis medicinske sestre ................
Potpis med. sestre ............... Radno mjesto ............. Datum ........
IZVJESCE O INCIDENTU
(SPRIJECENOM ILI NASTALOM)
OSTALE NAPOMENE (materijalna steta i slicno):
Obavijest dostaviti:
........................................
........................................
........................................
867$129$
12
sestrinska-lista.indd 12 1.6.2006 12:44:08
Pacijent Datum rodenja Adresa
Tel.:
Grad/gradsko podrucje
Zakonski odreden skrbnik Srodstvo Adresa skrbnika
Tel.:
Datum prijama Vrijeme otpusta (datum, sat) Klinika/Odjel
Medicinska dijagnoza kod otpusta Ìzabrani obiteljski lijecnik
Sifra:
SOCIJALNI STATUS
Socijalno stanje
Tko mu moze pruzati pomoc po
otpustu iz bolnice
U skrb su do prijama u bolnicu bili ukljuceni
Zivi sam DA F NE F
Zivi sa: Korisnik socijalne
pomoci
F Da
F Ne
F Suprug-a
F Roditelj
F Djeca
F Brat-sestra
F Prijatelj
F Susjed-a
F Nitko
F Clanovi obitelji
F Zdravstvena njega u kuci..........................................
F Neprofitna organizacija
F Dostava hrane iz....
F Zdravstvena njega koju sam placa
F Kucna pomocnica
F Nitko, nije trebalo
U kojem segmentu njege, znacajne osobe ne mogu pomoci:
F Kod specijalnih postupaka (stoma, nazogastricna sonda, peritonealna dijaliza...).......................................................................................................
F U opskrbi rane.............................................................
F Kod prevencija komplikacija dugotrajnog lezanja F Kod osobne higijene inkontinentnog pacijenta F Kod kupanja, tusiranja
F Drugo:
PROVEDENA ZDRAVSTVENA NJEGA U BOLNICI/POSTUPCI
Koliko je pacijent informiran i educiran u bolnici
o svom novonastalom zdravstvenom stanju
Ìnformiran:
F Potpuno
F Djelomicno
F Nikako
F Znacajne osobe P
Educiran:
F Potpuno
F Djelomicno
F Nikako
F Znacajne osobe P
Pacijentu date pisane upute o:
Nakon novonastalog zdravstvenog stanja, po otpustu iz bolnice, sto pacijent zna i moze uraditi sam u
procesu samozbrinjavanja
UTVRĈIVANJE POTREBA ZA KONTINUIRANOM ZDRAVSTVENOM NJEGOM U KUCI
Vremensko razdoblje - nuznost prvih postupaka ZNJ u kuci F Pacijent treba, po otpustu iz boInice, zdravstvenu njegu u kuci
F Ìnformacije patronaznoj MS
F Ìnformacije MS druge klinike/odjela ili stacionarne ustanove
..................................................................................................................
F VRLO HÌTNO-na dan otpusta F Treci dan po otpustu
F HÌTNO-prvi dan po otpustu F Tjedan dana po otpustu
F Drugi dan po otpustu
Fizicko stanje Mentalno stanje Aktivnost Pokretljivost Ìnkontinencija Prehrana Tekucina
F Dobro
F Srednje
F Slabo
F Vrlo lose
F Pri svijesti
F Apatican, pasivan
F Konfuzan
F Stuporozan
F Pokretan
F Hoda uz pomoc
F Vezan na kolica
F Vezan na krevet
F Puna
F Ogranicena
F Vrlo ogranicena
F Nepokretan
F Nije
F Povremeno
F Urin
F Kompletno
F Dobro
F Osrednje
F Slabo
F Ne jede
F Dobro
F Osrednje
F Slabo
F Ne pije
Dekubitus DA F NE F Druge rane DA F NE F Specijalne potrebe
Lokalizacija:
Stupanj:
Velicina:
Sekrecija:
Procjena rizika po Braden skali:
Tip rane:
Lokalizacija:
Velicina:
Starost rane:
Sekrecija:
Kratak opis:
F Stoma
F Kanila
F Nazogastricna sonda
F Peritonejska dijaliza
F Kronicna hemodijaliza
F Trajna epiduralna analgezija
F Urinarni kateter
F CVK
F Drugo
867$129$
OTPUSNO PISMO ZDRAVSTVENE NJEGE
13
sestrinska-lista.indd 13 1.6.2006 12:44:59
SESTRINSKE DIJAGNOZE PRI OTPUSTU IZ BOLNICE
Opis pacijentovih problema, uzroka, simptoma
PREPORUKE ZDRAVSTVENE NJEGE
Preporucen plan postupaka u ZNJ/Koliko puta u tjednu
POTREBNI MATERIJALI/POMAGALA ZA ZDRAVSTVENU NJEGU
Opis preporucenog materijala/opreme F Prevoj, toaleta rane
F Ìnkontinencija
F Retencija urina
F Klizma
F Njega stome
F Njega kanile
F Hranjenje na sondu
F Toaleta CVK
F Hranjenje na sondu
Drugo:
POTREBNA TERAPIJA/LIJEKOVI KOD KUCE
Mogucnost uzimanja/primjene lijekova Popis propisanih lijekova, dnevna doza, nacin uzimanja
F Pacijent moze sam redovito uzimati lijekove
F Potrebna kontrola kod uzimanja lijekova
F Pacijentu treba druga osoba davati lijekove
F Potrebna primjena parenteralne terapije
DRUGI ZDRAVSTVENI RADNICI KOJI SU, UZ LIJECNIKA, UKLJUCENI U LIJECENJE U BOLNICI
F Fizioterapeut
F Dijeteticar
F Psiholog
F Logoped
F Drugi:
Daljnji tretman
F DA
F NE
Kada...................................................................
Kome..................................................................
PACIJENTOVO DOZIVLJAVANJE OTPUSTA (i njegovih znacajnih osoba)
Datum:.................................................. Potpis VMS odjela............................................................
Telefon:...........................................
Kategorija pacijenta
, ,,,,,,9
F F F F
sestrinska-lista.indd 14 1.6.2006 12:45:22
Moguce sestrinske dijagnoze
Sestrinska dijagnoza
Visok rizik za pad
Neucinkovito odrzavanje zdravlja
Ponasanje usmjereno unaprjedenju zdravlja
Nesuradivanje
Sedentrani stil zivota
Lutanje
Ucinkovito pridrzavanje zdravstvenih preporuka
Neucinkovito pridrzavanje zdravstvenih preporuka
PERCEPCIJA I
ODRZAVANJE
ZDRAVLJA
Visok rizik za ozljede
Hipotermija
Hipertermija
Visok rizik za poremecaj termoregulacije
Dehidracija
Visok rizik za dehidraciju
Povecan volumen tekucina
Visok rizik za infekcije
Poremecaj prehrane- manjkav unos hrane
Poremecaj prehrane- prekomjeran unos hrane
Visok rizik za ostecenje tkiva
Ostecenje sluznice usne supljine
Visok rizik za ostecenje sluznice usne supljine
PREHRANA -
METABOLIZAM
Otezano gutanje
Opstipacija
Visok rizik za opstipaciju
Proljev
Ìnkontinencija stolice
Poremecaj eliminacije urina
Retencija urina
ELIMINACIJA
Ìnkontinencija urina (stres, totalna, refleksna, urgentna, funkcionalna)
Smanjena mogucnost odrzavanja osobne higijene
Smanjena mogucnost hranjenja
Smanjena mogucnost obavljanja nuzde
Smanjena mogucnost odijevanja/dotjerivanja
Smanjena mogucnost odrzavanja domacinstva
Smanjena pokretljivost
Sindrom neuporabe
Visok rizik za sindrom neuporabe
Smanjen minutni volumen
Smanjeno podnosenje napora
Visok rizik za smanjeno podnosenje napora
Visok rizik za ostecenje respiratorne funkcije
smanjena prohodnost disnih putova
Ostecena izmjena plinova
AKTIVNOSTI
Neucinkovito disanje
Nesanica SPAVANJE -
ODMOR Poremecaj spavanja
Akutna bol
Kronicna bol
Poremecaj senzorne percepcije (vizualna, slusna, kinestetska, okusna, taktilna, olfaktorna)
Jednostrano zanemarivanje
Mucnina
Autonomna disrefleksija
Visok rizik za autonomnu disrefleksiju
Neupucenost
Spremnost za ucenje
Poremecaj misaonog procesa
Smetnje pamcenja
KOGNITIVNO
PERCEPTIVNE
FUNKCIJE
Visok rizik za aspiraciju
Akutna smetenost
Kronicna smetenost
sestrinska-lista.indd 15 1.6.2006 12:46:22
Bespomocnost
Beznadnost
Poremecaj osobnog identiteta
Poremecaj tjelesnog izgleda
Nisko samopostovanje
Kronicno nisko samopostovanje
Strah
Anksioznost
SAMOPERCEPCIJA
Umor
Poremecaj seksualne funkcije SEKSUALNA
AKTIVNOST I
REPRODUKCIJA
Promijenjen seksualni obrazac
Poremecaj socijalne interakcije
Usamljenost
Visok rizik za usamljenost
Ostecena verbalna komunikacija
Zalovanje
Promijenjeni obiteljski odnosi
Nedostatno roditeljstvo
ULOGA I ODNOSI S
DRUGIMA
Ostecena socijalna interakcija
Neadekvatna prilagodba
Neucinkovito suceljavanje
Obrambeno suceljavanje
Neucinkovito poricanje
Visok rizik za samoozljedivanje
Visok rizik za nasilje usmjereno prema drugima
Visok rizik za samoubojstvo
SUCELJAVANJE I
TOLERANCIJA NA
STRES
Poteskoce pri zbrinjavanju (njegovatelj)
Dusevni distres VRIJEDNOSTI I
STAVOVI Poremecaj religioznosti
LISTA OKRETANJA PACIJENATA
Lista okretanja pacijenata se moze upotrebljavati za organizaciju ZNJ na odjelima s vecim brojem
pacijenata, kod kojih postoji rizik za nastanak rane zbog pritiska. Pacijenti na timu ili odjelu mogu
biti ukljuceni u jedan od tri rasporeda u ravnotezi, npr.: 6 pacijenata, 2 u svakom od tri rasporeda.
Smjer okretanja Raspored 1 Raspored 2 Raspored 3
Leda (dorucak) 7:00 ÷ 9:00 7:30 ÷ 9:30 8:00 ÷ 10:00
Desna strana 9:00 ÷ 11:00 9:30 ÷ 11:30 10:00 ÷ 12:00 podne
Leda (rucak) 11:00 ÷ 13:00 11:30 ÷ 13:30 12:00 ÷ 14:00
Lijeva strana 13:00 ÷ 15:00 13:30 ÷ 15:30 14:00 ÷ 16:00
Desna strana 15:00 ÷ 17:00 15:30 ÷ 17:30 16:00 ÷ 18:00
Leda (vecera) 17:00 ÷ 19:00 17:30 ÷ 19:30 18:00 ÷ 20:00
Lijeva strana 19:00 ÷ 21:00 19:30 ÷ 21:30 20:00 ÷ 22:00
Desna strana 21:00 ÷ 23:00 21:30 ÷ 23:30 22:00 ÷ 24:00 ponoc
Leda 23:00 ÷ 1:00 23:30 ÷ 1:30 24:00 ÷ 2:00
Desna strana 1:00 ÷ 3:00 1:30 ÷ 3:30 2:00 ÷ 4:00
Lijeva strana 3:00 ÷ 5:00 3:30 ÷ 5:30 4:00 ÷ 6:00
Desna strana 5:00 ÷ 7:00 5:30 ÷ 7:30 6:00 ÷ 8:00
sestrinska-lista.indd 16 1.6.2006 12:48:06
BRADEN SKALA ZA PROCJENU SKLONOSTI NASTANKA DEKUBITUSA
Braden skala sastoji se od procjene 6 parametara:
x senzorna percepcija ÷ sposobnost osobe da izvijesti o nelagodi uslijed pritiska na tvrdu podlogu
x vlaznost ÷ stupanj u kojem je koza izlozena vlazi
x aktivnost ÷ stupanj fizicke aktivnosti
x pokretljivost ÷ sposobnost osobe da mijenja i kontrolira polozaj tijela
x prehrana ÷ uobicajen unos hrane i tekucine
x trenje i razvlacenje
Raspon bodova krece se od 6 do 23, pri tome manji broj bodova oznacava veci rizik za nastanak
dekubitusa.
19 ÷ 23 Nema rizika
15 ÷ 18 Prisutan rizik
13 ÷ 14 Umjeren rizik
10 ÷ 12 Visok rizik
9 i manje Vrlo visok rizik
1. SENZORNA PERCEPCIJA
1.
KOMPLETNO
OGRANICENA
2.
VRLO OGRANICENA
3.
LAGANO
OGRANICENA
4.
BEZ OSTECENJA
Ne reagira na bolne
podrazaje uslijed
poremecaja stanja
svijesti ili je ogranicena
sposobnost osjeta boli
na vecem dijelu tijela.
Reagira samo na bolne
podrazaje. Bol iskazuje
jaukanjem i nemirom. Ìli
je prisutno senzorno
ostecenje koje
smanjuje pacijentovu
sposobnost osjeta bola
ili nelagodu u vecem
dijelu tijela.
Reagira na verbalne
podrazaje, ali ne moze
uvijek iskazati
nelagodu ili potrebu da
ga se okrene. Ìli je
prisutno senzorno
ostecenje koje
smanjuje pacijentovu
sposobnost osjeta bola
ili nelagodu u jednom ili
dva ekstremiteta.
Reagira na verbalne
podrazaje. Nisu
prisutna senzorna
ostecenja, moze
iskazati bol i nelagodu.
2. VLAZNOST
1.
KOZA STALNO
VLAZNA
2.
KOZA VRLO VLAZNA
3.
KOZA POVREMENO
VLAZNA
4.
KOZA JE RIJETKO
VLAZNA
Koza je gotovo stalno
vlazna (znoj, urin).
Vlaznost se zamjecuje
pri svakom okretanju
pacijenta.
Koza je cesto, ali ne
uvijek vlazna.
Posteljinu je potrebno
promijeniti barem
jednom tijekom smjene.
Koza je povremeno
vlazna. Posteljinu je
potrebno dodatno
promijeniti jednom
tijekom dana.
Koza je obicno suha,
posteljina se rutinski
mijenja.
sestrinska-lista.indd 17 1.6.2006 12:49:27
3. AKTIVNOST
1.
U POSTELJI
2.
U STOLICI
3.
POVREMENO SECE
4.
CESTO SECE
Pacijent je stalno u
postelji.
Sposobnost hodanja je
vrlo ogranicena ili ne
moze hodati. Potrebna
je pomoc za
premjestanje na stolicu
ili u kolica.
Povremeno sece
tijekom dana, ali na vrlo
kratkim udaljenostima
sa ili bez pomoci.
Provodi veci dio
smjene u postelji ili
stolici.
Barem dva puta tijekom
smjene sece izvan
sobe; te po sobi barem
jednom svakih 2 sata
tijekom dana.
4. POKRETLJIVOST
1.
POTPUNO
NEPOKRETAN
2.
VRLO OGRANICENA
3.
LAGANO
OGRANICENA
4.
BEZ OGRANICENJA
Pacijent ne mijenja
samostalno polozaj
tijela niti ekstremiteta
nimalo (bez pomoci).
Povremeno ucini male
promjene polozaja tijela
ili ekstremiteta, ali ne
moze samostalno
uciniti znacajnije
promjene polozaja ili
ucestalo mijenjati
polozaj tijela.
Pravi ucestalo male
promjene dijelova tijela
i/ili ekstremiteta
samostalno.
Pravi velike i ceste
promjene polozaja
samostalno.
5. PREHRANA
1.
VRLO SLABA
2.
VJEROJATNO
NEADEKVATNA
3.
ADEKVATNA
4.
ODLICNA
Nikada ne pojede cijeli
obrok. Rijetko pojede
vise od pola obroka.
Jede dva ili manje
obroka proteina. Slab
unos tekucine. Ne
uzima tekuce dijetne
dodatke, na nihilu je,
bistra tekuca dijeta ili
infuzija vise od 5 dana.
Rijetko pojede cijeli
obrok, obicno pojede
pola ponudenog
obroka. Dnevno unese
tri obroka proteina.
Povremeno uzima
dijetne suplemente ili
prima manje od
potrebne tekuce dijete
ili hrane putem NG
sonde.
Jede vise od polovine
obroka. Dnevno unosi
4 jedinice proteina.
Povremeno odbija
obroke, ali uzima
suplemente kada su
ponudeni. Hrani se
putem NG sonde ili
TPP, sto vjerojatno
zadovoljava vecinu
prehrambenih potreba.
Pojede gotovo vecinu
svakog obroka. Nikada
ne odbija obrok. Unosi
4 i vise jedinica obroka
proteina dnevno.
Povremeno jede
izmedu obroka. Nisu
potrebni suplementi.
6. TRENJE I RAZVLACENJE
1.
PRISUTAN PROBLEM
2.
POTENCIJALAN PROBLEM
3.
NEMA PROBLEMA
Zahtjeva umjerenu do veliku
pomoc pri kretanju. Kompletno
dizanje bez klizanja po plahtama
je nemoguce. Cesto isklizne u
postelji ili stolici. Zahtjeva ceste
promjene polozaja s maksimalnom
pomoci. Spasticnost, kontrakture ili
agitiranost dovode gotovo uvijek
do konstantnog trenja.
Malaksao pri kretanju ili zahtjeva
minimalnu pomoc. Tijekom
kretanja koza vjerojatno klizi po
plahtama, stolici i sl. Odrzava
relativno dobar polozaj u stolici ili
postelji vecinu vremena, ali
povremeno isklizi.
U postelji ili stolici. Krece se
samostalno i ima dovoljno
misicne snage za ustajanje.
Odrzava dobar polozaj u
postelji ili na stolici.
sestrinska-lista.indd 18 1.6.2006 12:51:29
KNOLL SKALA
Knoll skala upotrebljava se u svrhu procjene rizika za nastanak dekubitusa. Moguci raspon bodova je
od 0-33, pritom veci broj bodova ukazuje na veci rizik za nastanak dekubitusa. Kriticna vrijednost
iznosi 12 bodova. Ukoliko pacijent ima manje od 12 bodova, najvjerojatnije nece dobiti dekubitus, dok
ukoliko ima 12 i vise bodova rizik za nastanak dekubitusa je prisutan.
0 1 2 3 BODOVI
Opce stanje dobro osrednje lose jako lose
MentaIno stanje pri svijesti stupor predkoma koma
BODUJ DVOSTRUKO
Aktivnost aktivan treba pomoc sjedi lezi
PokretIjivost pokretan ogranicena
jako
ogranicena
nepokretan
Inkontinencija ne povremeno urin urin i stolica
PeroraIna
prehrana
dobra osrednja slaba nista
PeroraIna
tekucina
dobro osrednja slabo nista
Predisponirajuce
boIesti (secerna
boIest, anemija)
ne blaga slabo ozbiljna
UKUPNO:
sestrinska-lista.indd 19 1.6.2006 12:53:42
NORTON SKALA
Norton skala upotrebljava se u svrhu procjene rizika za nastanak dekubitusa. Moguci raspon bodova
je od 5-20, pritom manji broj bodova ukazuje na veci rizik za nastanak dekubitusa.
Bodovi se interpretiraju na slijedeci nacin:
x 18-20 bodova: minimalni rizik
x 15-17 bodova: osrednji rizik
x 5-14 bodova: veliki rizik
CINITELJ OPIS/SKALA BODOVI
Dobro 4
Osrednje 3
Lose 2
TjeIesno stanje
Jako lose 1
Pri svijesti 4
Bezvoljan 3
Smeten 2
MentaIno stanje
Stupor 1
Hoda sam 4
Hoda uz pomoc 3
Krece se u kolicima 2
Kretanje/aktivnost
Stalno u krevetu 1
Potpuna 4
Blago ogranicena 3
Jako ogranicena 2
PokretIjivost
Nepokretan 1
Nije prisutna 4
Povremeno 3
Cesto urin 2
Inkontinencija
Urin i stolica 1
UKUPNO
sestrinska-lista.indd 20 1.6.2006 12:54:41
GLASGOW KOMA SKALA
Glasgow koma skala koristi se u svrhu procjene svijesti na osnovi otvaranja ociju te verbalne i motorne
reakcije. Moguci raspon bodova je 3-15, a pritom veci broj bodova ukazuje na visu razinu svijesti.
Manje od 8 bodova ukazuje na tesku ozljedu glave.
REAKCIJA OPIS BODOVI
spontano 4
na govor 3
na bolni podrazaj 2
OTVARANJE OCIJU
ne otvara oci 1
orijentiran i razgovara 5
smeten 4
neprikladno 3
nerazumljivo 2
NAJBOLJA VERBALNA
REAKCIJA
ne odgovara 1
izvrsava naloge 6
lokalizira bol 5
fleksija na bolni podrazaj 4
abnormalna fleksija na bolni podrazaj 3
ekstenzija na bolni podrazaj 2
NAJBOLJA
MOTORNA
REAKCIJA
ne otvara oci 1
UKUPNO
sestrinska-lista.indd 21 1.6.2006 12:55:41
TRAUMA SCORE
Trauma score ljestvicu opisali su Champion i suradnici. Procjena ukljucuje brzinu disanja, respiracijsku
ekspanziju, sistolicki krvni tlak, kapilarno punjenje te se dodaje 1/3 vrijednosti dobivene na Glasgow
koma skali.
PARAMETAR OPIS BODOVI
10-24 4
24-35 3
36 i vise 2
1-9 1
BROJ RESPIRACIJA
nista 0
normalni 0
RESPIRACIJSKI POKRETI
upotreba pomocne respiratorne muskulature 1
90 mmHg i vise 4
70-89 mmHg 3
50-69 mmHg 2
SISTOLICKI KRVNI TLAK
nema karotidnog pulsa 0
normalno 2
usporeno 0 KAPILARNO PUNJENJE
ne postoji 1
DODATI TRECINU VRIJEDNOSTI GSC
UKUPNO
MORSEOVA LJESTVICA ZA PROCJENU RIZIKA ZA PAD
U svrhu procjene rizika za pad preporuca se Morseova ljestvica. Moguci raspon bodova je od 0 do 125
bodova. Dobiveni rezultat interpretira se na slijedeci nacin:
x 45 i vise bodova - visok rizik
x 25-44 bodova - umjeren rizik
x 0-24 boda - nizak rizik.
CIMBENIK RIZIKA OPIS BODOVI
DA 25
Prethodni padovi
NE 0
DA 15 Druge medicinske
dijagnoze NE 0
Namjestaj 30
Stake, stap, hodalica 15
PomagaIa pri kretanju
Ne koristi pomagala, mirovanje u krevetu, kretanje uz pomoc
medicinske sestre, invalidska kolica
0
DA 20
Infuzija
NE 0
Ostecenje (nestabilan, poteskoce pri uspravljanju tijela) 20
Slab 10 Stav/premjestanje
Normalan/miruje u krevetu/nepokretan 0
Zaboravlja ogranicenja 15
MentaIni status
Orijentiran u odnosu na vlastitu pokretljivost 0
sestrinska-lista.indd 22 1.6.2006 12:56:42
Upute o vodenju sestrinske liste, su kratak vodic kroz Sestrinsku listu i njezine sastavnice,
a u cilju lakseg vodenja same liste i lakseg koristenja dobivenih podataka.
Klasifkacijski podaci koji su koristeni u sastavljanju Sestrinske liste, prilagodeni su
potrebama za zdravstvenom njegom u RH, te uskladeni s edukacijskim programom sestrinstva u
RH.
Sestrinska lista je sastavljena na nacin da sestre mogu procijeniti pacijentovo stanje i
na osnovi toga donijeti odredene zakljucke, dijagnosticirati problem i odrediti kolicinu sestrinske
skrbi za odredenog pacijenta, te na taj nacin poboljsati kvalitetu zdravstvene njege.
Klasifkacija sestrinskih dijagnoza, ciljeva i intervencija smatra se jednim od najvecih
postignuca u sestrinstvu. Ìstodobno je to instrument daljnjeg razvoja u sestrinstvu i zdravstvu
opcenito.
Sestrinska lista biti ce osnova koja ce pruziti bazu podataka za razvoj sestrinskog dijela
zdravstvene informatike, omoguciti sestrinska istrazivanja, pruzati osnove za obrazovanje
medicinskih sestara, garantirati i unaprjedivati kvalitetu zdravstvene njege, te stoga biti vrlo
korisna i za Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi.
Svrha jedinstvene dokumentacije s minimalnim setom podataka autorsko je djelo Majde i
Oscara De Miranda.
Pri izradi sestrinske liste nastojali smo strucnu terminologiju uskladiti sa svjetskim i
europskim standardima. Za uskladivanje podataka koji su potrebni u zdravstvenoj njezi koristeni
su slijedeci predlosci:
· obrasci zdravstvenog funkcioniranja M. Gordon
· MNDS - minimalnog seta podataka u zdravstvenoj njezi
· ÌCNP - Ìnternational Classifcation for Nursing Practice, djelomicno, jer je sistem u razvoju
· NANDA - Klasifkacija sestrinskih dijagnoza
· dosadasnja iskustva, stecena uvidom u razlicite oblike sestrinske dokumentacije razlicitih
odjela u bolnicama RH
· edukacijski program sestrinskog obrazovanja u RH.
Sestrinska lista je sastavljena prema Obrascima zdravstvenog funkcioniranja M. Gordon.
Obuhvacene su osnovne ljudske potrebe, koje su djelokrug rada medicinskih sestara.
Sestrinska lista je predvidena za upotrebu u svakodnevnoj praksi, na razini medicinska
sestra - pacijent, na bolnickim odjelima, za pacijente koji borave na odjelima duze od 24 sata.
Dobiveni podaci se mogu koristiti u istrazivacke i edukacijske svrhe, a pacijent na vlastiti
zahtjev moze dobiti uvid u Listu.
Sestrinska lista se sastoji od vanjskog dijela, na A3 formatu i umetnutih sastavnica.
1. strana Sestrinske liste sadrzi sestrinsku anamnezu
(MNDS: demografski podaci o pacijentu,
elementi zdravstvene njege - obrasci zdravstvenog funkcioniranja,
elementi servisnih institucija vaznih za ZNJ)
2. strana sadrzi nastavak s prethodne strane, fzikalni pregled od glave do pete, sestrinske
dijagnoze i osobitosti o pacijentu.
8387(292ċ(1-86(675,16.(/,67(
sestrinska-lista.indd 23 1.6.2006 12:57:44
Ovi podaci moraju biti prikupljeni tijekom 24 sata od prijama pacijenta. Sestrinske dijagnoze,
ciIjeve i intervencije odreduje visa medicinska sestra. CiIjeve i intervencije odreduje u
dogovoru s pacijentom.
3. strana je pracenje stanja pacijenta tijekom hospitaIizacije. Ovdje se svakodnevno upisuju
stupnjevi Samozbrinjavanja i Fizickih aktivnosti tijekom hospitalizacije, bodovi skala (Braden,
Glasgow/trauma skor, Morse-rizik za pad ÷ tablice su u prilogu), broj razine bola, DA/NE za
toleranciju napora. Rubrika kategorizacije ce se popunjavati kada ce biti odredena kategorizacija
pacijenata.
Skale su preporucene i imaju potvrdenu sigurnost u istrazivackom radu. Braden skala za
procjenu rizika za nastanak dekubitusa je najkoristenija skala i ima potvrdenu valjanost, za razliku
od drugih skala.
• trajno pracenje postupaka - provodi se sukladno preporukama na dnu liste, a mogu se, osim
navedenih postupaka, upisati i drugi postupci. Na taj nacin se omogucava brz uvid u opce stanje
pacijenta, te brza procjena za trenutacnom potrebom kadrova na odjelu.
Strana 3a se moze umetnuti kao dodatak ako pacijent boravi duze vrijeme u bolnici.
4. strana - upisuju se medicinsko - tehnicki i dijagnosticki postupci, koji su ordinirani, planirani i
obavljeni tijekom hospitalizacije. U primjedbe se upisuju eventualne promjene i zbivanja vezana
uz postupak.
Br. 5 Trajno pracenje stanja pacijenta (decursus) upisuju se sve promjene kod pacijenta tijekom
24 sata (simptomi, znaci, opisi novonastalog stanja, moguci uzroci).
Br. 6 Plan zdravstvene njege
izraduje visa medicinska sestra sukladno utvrdenim potrebama za zdravstvenom njegom.
Sestrinske dijagnoze se evidentiraju prema PES modelu (P=problem, E=etiologija, S=simptom)
za aktualne dijagnoze, te po PE modelu za visokorizicne dijagnoze.
Ciljevi i intervencije - sestrinski postupci, defniraju se u dogovoru s pacijentom. Provedeni
postupci iz plana evidentiraju se na listi 6a Lista provedenih sestrinskih postupaka. Evaluacija
se upisuje prema zadanom cilju, a moze biti trajna, dnevna, tjedna i zavrsna.
Ostale sastavnice Sestrinske liste
Br. 7 Evidencija ordinirane i primijenjene terapije uz svaku primjenu lijeka medicinska sestra
mora upisati vrijeme davanja lijeka i potpisati se.
Br. 8 Unos i izIucivanje tekucine
primjenjuje se kod pacijenata kod kojih je potrebno pratiti unos i izlucivanje tekucina kroz 24
sata.
Br. 9 Procjena bola
primjenjuje se kod pacijenata koji imaju ucestalu ili trajnu bol. Uz primjenu lijekova ili distraktora,
potrebno je upisati i ucinak istih - evaluacija. Ucestalost procjene je individualna.
sestrinska-lista.indd 24 1.6.2006 12:57:44
Br. 10 Lista za pracenje dekubitusa
vodi se kod pacijenata kod kojih je prisutan dekubitus. Svaku promjenu polozaja sestra evidentira
zaokruzivanjem vremena i potvrduje svojim inicijalima u rubriku uz odgovarajuci polozaj.
Uz dijagnozu Visok rizik za nastanak dekubitusa, VMS ce ordinirati postupke u listu br. 6.
Br. 11 Nadzorna Iista rizicnih postupaka u zdravstvenoj njezi
lista sluzi za upis mogucih komplikacija nakon medicinsko tehnickih postupaka, kod pacijenata kod
kojih je prisutan veci rizik za pojavu komplikacija. (Npr.: uvodenje NG sonde ili lavaza unutarnjih
organa kod hipotermije, bronhoaspiracija kod pacijenata s trombocitopenijom, kateterizacija urina
kod pacijenata s trombocitopenijom ili pancitopenijom...)
Br. 12 Izvijesce o incidentu
Sprijecenom ili nastalom moze se pisati u vise primjeraka, sukladno pravilima Ustanove, a jedan
primjerak obavezno ostaje u Sestrinskoj listi.
Br. 13 Otpusno pismo zdravstvene njege
izdaje se za pacijente kod kojih je potreban nastavak zdravstvene njege. Pismo se pise u vise
primjeraka, a jedan primjerak obavezno ostaje u Sestrinskoj listi.
Otpusno pismo se salje patronaznoj sluzbi prema mjestu stanovanja, ili nadleznoj sestri kod
premjestaja u drugu ustanovu ili odjel.
Otpusno pismo su izradili:
Majda de Miranda B.Sc.prof.Health Education, RN, Senior advisor
Oscar R. de Miranda M.Sc.Med.Soc., M.Sc.OD,Ph.D.NSc, RN, Senior advisor,
uz nekoliko sugestija tima za izradu Sestrinske liste.
Poseban prilog:
1 - Moguce sestrinske dijagnoze
2 - Lista okretanja pacijenata
POSEBNE NAPOMENE
Sestrinska lista je obavezna od broja 1 do broja 6 i 6a.
Sastavnice Sestrinske liste Br. 7, 8, 9, 10, 11, 12 i 13 upotrebljavaju se ovisno o potrebama.
Ìsto tako, ovisno o specifcnostima pojedinih odjela ili ustanova, mogu se izraditi sastavnice koje
su specifcne za taj odjel ili ustanovu.
Sestrinska lista nije prilagodena odjelima na kojima postoji specifcna potreba za
zdravstvenom njegom, npr., neonatologija. Te Liste se mogu izraditi ukoliko se ukaze potreba za
jedinstvenom listom na nacionalnoj razini, ali one ne predstavljaju MNDS podataka.
Korištena literatura za izradu sestrinske liste:
Snjezana Cukljek, 2005.: Osnove zdravstvene njege
Gordana Fuckar, 1996.: Uvod u sestrinske dijagnoze
ÌCNP BETA 2 2001.
Nursing Diagnoses: Defnitions & Classifcation 2005-2006, NANDA, 2005.
Brief Synopsis of the Nursing Minimum Data Set (NMDS), 2003.,
sestrinska-lista.indd 25 1.6.2006 12:57:45
Majda i Oscar De Miranda sudjelovali su u izradi Sestrinske liste korisnim savjetima i ulaganjem
svojeg velikog strucnog znanja.
Tim koji je izradio Sestrinsku listu:
· Slavica Sepec, vms, glavna sestra odjela Klinike za plucne bolesti Jordanovac, mentor za
zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleucilistu u Zagrebu
· Snjezana Cukljek, vms, prof., predavac na Zdravstvenom veleucilistu u Zagrebu
· Ruzica Gracak, vms, glavna sestra Specijalne bolnice za plucne bolesti Rockfellerova, mentor
za zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleucilistu u Zagrebu
· Ruzica Evacic, vms, glavna sestra Ìnterne djelatnosti Opce bolnice ¨Tomislav Bardek¨ u
Koprivnici, nastavnik u skoli za medicinske sestre u Koprivnici
· Ana Ljubas, vms, glavna sestra Kardioloske klinike KBC Rebro, mentor za zdravstvenu njegu
na Zdravstvenom veleucilistu u Zagrebu
· Zvjezdana Bestek - Smajilovic, vms, glavna sestra odjela abdominalne kirurgije Klinicke bolnice
Dubrava, mentor za zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleucilistu u Zagrebu
· Vesna Stuzic, vms, glavna sestra Ìnterne klinike KB Merkur, mentor za zdravstvenu njegu na
Zdravstvenom veleucilistu u Zagrebu
· Nada Hrdan, vms, glavna sestra Dijalize i nefrologije Klinike za dijabetes ¨Vuk Vrhovec¨, mentor
za zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleucilistu u Zagrebu
Zagreb, studeni 2005. godine.
sestrinska-lista.indd 26 1.6.2006 12:59:46
SAZETAK PRACENJA STANJA PACIJENTA TIJEKOM HOSPITALIZACIJE
D
A
T
U
M

H
I
G
I
J
E
N
A

H
R
A
N
J
E
N
J
E

E
L
I
M
I
N
A
C
I
J
A

O
B
L
A
C
E
N
J
E

H
O
D
A
N
J
E

P
R
E
M
J
E
S
T
A
N
J
E

S
J
E
D
A
N
J
E

S
T
A
J
A
N
J
E

O
K
R
E
T
A
N
J
E

P
R
E
H
R
A
N
A

-
D
I
J
E
T
A

P
O
D
N
O
S
E
N
J
E

N
A
P
O
R
A

B
O
L

G
L
A
S
G
O
W

K
O
M
A
/
T
R
A
U
M
A

S
K
O
R

S
K
A
L
A

B
R
A
D
E
N

S
K
A
L
A

R
I
Z
I
K

Z
A

P
A
D

K
A
T
E
G
O
R
I
Z
A
C
I
J
A

,. dan
UPÌSATÌ STUPNJEVE Ì BODOVE
SAZETAK TRAJNOG PRACENJA POSTUPAKA
DATUM I.V. KANILA
URINARNI
KATETER
CENTRALNI
VENSKI
KATETER
DRENAZA STOMA OSTALO
Upisati: datum postavljanja, mjesto postavljanja, izgled mjesta insercije (promjene), uzimanje mikrobioloskih uzoraka; uz svaku biljesku obvezan je
potpis med. sestre.
3
sestrinska-lista.indd 27 1.6.2006 13:01:52
MEDICINSKO - TEHNICKI I DIJAGNOSTICKI POSTUPCI
Datum
ordin.
Postupci
PIan.
datum
Datum
izvrs.
Potpis
M.S.
Primjedbe Datum
Potpis
M.S.
4
sestrinska-lista.indd 28 1.6.2006 13:04:40
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
RAZVRSTAVANJE PACIJENATA U KATEGORIJE OVISNO O
POTREBAMA ZA ZDRAVSTVENOM NJEGOM
O potrebi kategoriziranja pacijenata ovisno o količini zdravstvene njege koju je potrebno
pružiti pacijentu, govorila je još i F. Nightingale, a ponovni naglasak i velika pozornost orga-
niziranju i pružanju potrebne količine zdravstvene njege pacijentima pridaje se tijekom 50-tih
i 60-tih godina dvadesetog stoljeća.
Progresivna njega pacijenta znači njeno maksimalno prilagođavanje potrebama paci-
jenta, odnosno, patofziološkim promjenama u organizmu. Zahtjeva pravovremeno primanje
pacijenta, smještanje u postelju, poduzimanje odgovarajućeg liječenja i usmjeravanje njege
liječenju. Prema suvremenoj klasifkaciji, težak pacijent je onaj kome je potrebna najveća
količina rada u njezi i liječenju.
Progresivna njega podrazumijeva:
• svrstavanje pacijenata u skupine prema stupnju potrebne njege,
• upotrebu određenih medicinsko-tehničkih zahvata i određene opreme,
• rad stručnog osoblja s odgovarajućom stručnom spremom i radnim iskustvom.
Najčešće se koristi klasifkacija progresivne njege u tri stupnja:
• I. stupanj - intenzivna njega
• II. stupanj - poluintenzivna njega (intermedijalna njega)
• III. stupanj - minimalna njega (obična, standardna)
Warstler je 1972. prepoznala 5 kategorija pacijenata s obzirom na količinu potrebne njege
kroz 24 sata. Modifcirala je podjelu na tri kategorije.
1. samonjega 1-2 sata (za jednog pacijenta tijekom 24 sata),
2. minimalna njega 3-4 sata,
3. intermedijalna njega 5-6 sati,
4. modifcirana intenzivna njega 7-8 sati,
5. intenzivna njega 10-14 sati.
Utvrđivanje težine stanja pojedinih pacijenata (kategoriziranje pacijenata) pruža brzi
uvid u težinu stanja pacijenta na odjelu, a time ukazuje i na potrebe za zdravstvenom nje-
gom koju je potrebno pružiti, odnosno broj medicinskih sestara koji je potreban za pružanje
odgovarajuće zdravstvene njege.
Pri kategoriziranju pacijenta autori se koriste s dva pristupa – opisom pojedinih čimbenika
karakterističnih za pojedinu kategoriju, ili zasebnim bodovanjem pojedinih čimbenika i
izračunavanjem prosječne vrijednosti koja tada predstavlja kategoriju pacijenta.
kategorizacija.indd 1 14.3.2011 11:28:22
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
St. Luke's Hospital u Denveru koristila je kategorizaciju sačinjenu od 30 čimbenika koji se
mogu svrstati u 5 kategorija – aktivnosti svakodnevnog života, medicinsko tehnički postupci,
terapijski postupci, monitoring pacijenta, edukacija i savjetovanje, te ostalo.
Hospital System Study Group (University of Saskatchewan) izradila je kategorizaciju paci-
jenta koja obuhvaća četiri velike komponente – osobna higijena, hranjenje, nadzor nad paci-
jentom (praćenje stanja) i pokretnost. Za svaku od navedenih komponenti, predloženi su
stupnjevi samostalnosti koje određuje medicinska sestra. Dodana su i dva dodatna indikato-
ra: inkontinencija i operativni zahvat. Zbrajaju se vrijednosti za pojedine kategorije i određuje
prosječna vrijednost.
Kategorizacija pacijenta iz studije iz San Joaquin uključuje slijedeće parametre – aktivnost,
pokretljivost, održavanje osobne higijene, hranjenje, primjena i.v. terapije, praćenje stanja
pacijenta. Procjenjuje se stanje pacijenta za pojedini parametar (ukupno 9 parametara) na
skali od 1 do 4, a kategorija pacijenta se određuje prema broju parametara na skali (npr.:
najveći broj parametara na skali je procijenjen s 2, te se pacijent svrstava u kategoriju 2).
Kako bi bilo moguće kategorizirati pacijente, sukladno potrebama sestrinstva i zdravstva
u Republici Hrvatskoj, ovisno o količini potrebne zdravstvene njege, potrebno je defnirati
kritične čimbenike. Kritični čimbenici su indikatori koji predstavljaju aktivnosti koje najviše
utječu na vrijeme utrošeno na pružanje zdravstvene njege. Odabir kritičnih čimbenika potreb-
nih za kategorizaciju pacijenata zasniva se na defniciji zdravstvene njege V. Henderson, koja
defnira ulogu medicinske sestre kao pružanje pomoći pacijentu pri zadovoljavanju četrnaest
osnovnih ljudskih potreba, te defniciji zdravstvene njege D. Orem, koja se temelji na ideji
samozbrinjavanja. Ovisno o pomoći medicinske sestre, Oremova razlikuje tri sustava: kom-
penzatorni, djelomično kompenzatorni, te suportivno edukacijski sustav. Pri odabiru kritičnih
čimbenika za kategorizaciju pacijenta ovisno o potrebama za zdravstvenom njegom, u obzir
su uzeti i terapijski i dijagnostički postupci.
Pri kategorizaciji, pacijenti se razvrstavaju u četiri skupine ovisno o potrebnoj pomoći pri
zadovoljavanju osnovnih ljudskih potreba, te ovisno o dijagnostičkim i terapijskim postupci-
ma koji se kod pacijenta provode. O potrebnoj pomoći pri zadovoljavanju osnovnih ljudskih
potreba, te o pomoći pri dijagnostičkim i terapijskim postupcima, ovisi i količina zdravstvene
njege koju medicinska sestra pruža, odnosno broj i kompleksnost intervencija koje ona pruža.
Pacijenti se svrstavaju u četiri kategorije; kategorizacija pacijenata u četiri kategorije
koristi se i pri razvrstavanju pacijenta u primarnoj zdravstvenoj djelatnosti.
kategorizacija.indd 2 14.3.2011 11:28:22
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
Pri kategorizaciji, kao kritični čimbenici, uzeti su slijedeći parametri:
1. Procjena samostalnosti: higijena, oblačenje, hranjenje, eliminacija
Svaka aktivnost se zasebno procjenjuje prema količini pomoći koju medicinska sestra
pruža pacijentu, ovisno o potrebi korištenja pomagala. U kategoriju 1 smještaju se paci-
jenti koji su samostalni, odnosno koriste pomagalo.
2. Fizička aktivnost: hodanje i stajanje, sjedenje, premještanje i okretanje
Aktivnosti se procjenjuju prema količini pomoći koju medicinska sestra pruža pacijentu,
ovisno o potrebi korištenja pomagala. U kategoriju 1 smještaju se pacijenti koji su samo-
stalni, odnosno koriste pomagalo.
3. Rizik za pad
Ukoliko ne postoji rizik za pad, pacijent se svrstava u prvu kategorija, ukoliko postoji rizik
za pad, on se procjenjuje pomoću Morseove skale za procjenu rizika za pad. Ovisno o
broju bodova, pacijenti se svrstavaju u kategorije: nizak rizik (0-24 boda), umjeren rizik
(25-44 boda), visok rizik (45 i više bodova).
4. Rizik za nastanak dekubitusa
Rizik za nastanak dekubitusa procjenjuje se pomoću Braden skale. Ovisno o broju bo-
dova na skali, pacijenti se smještaju u 1., 2., 3. ili 4. kategoriju. Prema Braden skali: nema
rizika (19-23 boda), prisutan rizik (15-18 bodova), umjeren rizik (13-14 bodova), visok rizik
(10-12 bodova), te vrlo visok rizik (9 i manje bodova).
5. Komunikacija
Pacijent je svrstan u pojedinu kategoriju, ovisno o njegovoj sposobnosti da primi i ra-
zumije usmene i pismene upute, te ovisno o komunikaciji sa zdravstvenim i drugim
djelatnicima, komunikaciju pri zadovoljavanju osnovnih ljudskih potreba, kao i pri svim
drugim postupcima (terapijskim i dijagnostičkim). Budući da je komunikacija obostrani
(dvokanalni) proces, procjenjuje se komunikacija medicinska sestra - pacijent, odnosno
pacijent – medicinska sestra, npr.: pacijent s afazijom (senzornom i motornom, smješta
se u 4. kategoriju, pacijent s dislalijom (ili nerazumljivog govora) ovisno o intenzitetu dis-
lalije/poteškoće, smješta se u odgovarajuću kategoriju.
6. Edukacija
Kategorija pacijenta ovisi o intenzitetu edukacije koja se provodi, te vrsti znanja koju je
potrebno usvojiti – teorijska, praktična, a ovisi i o uključenosti članova obitelji u edu-
kaciju.
7. Stanje svijesti
Ovisno o težini promjene stanja svijesti, pacijenti se svrstavaju u pojedine kategorije:
pacijent koji je pri svijesti, orijentiran u vremenu i prostoru, svrstava se u prvu kategoriju,
smeten pacijent u drugu, pacijent u stuporu u treću, dok pacijent u stanjima predkome i
kome, u četvrtu kategoriju.
kategorizacija.indd 3 14.3.2011 11:28:22
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
8. Vitalni znakovi
Kategorija pacijenta ovisi o učestalosti kojom se procjenjuju vitalni znakovi kod pacijenta
(veći broj mjerenja označava višu kategoriju pacijenta).
9. Specifčni postupci u zdravstvenoj njezi
Ova kategorija odnosi se na specifčne postupke u zdravstvenoj njezi – njega rana, njega
centralnog venskog katetera, drenaže, specifčnosti pri eliminaciji – eliminacija putem
stoma (nefrostoma, kolostoma, ileostoma), katetera, aspiraciju bronhalnog stabla. Uko-
liko je pacijent samostalan pri ovim postupcima, svrstava se u kategoriju 1 (ili ukoliko ovi
postupci nisu potrebni), a u više kategorije svrstava se ovisno o količini pomoći medicin-
ske sestre koja mu je potrebna.
10. Dijagnostički postupci
Kategorija pacijenta ovisi o dijagnostičkom postupku koji će se provoditi kod pacijenta –
ovisi o vrsti pripreme koja je potrebna (fzička/psihička), potrebnoj pratnji medicinske se-
stre, asistiranju pri zahvatu, te intenzitetu nadzora koji je potreban po završetku pretrage.
11. Terapijski postupci
Pacijenti su kategorizirani ovisno o vrsti i učestalosti terapije koja se kod njih primjenjuje.
kategorizacija.indd 4 14.3.2011 11:28:22
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
KATEGORIZACIJA PACIJENTA
KATEGORIJA BROJ
BODOVA
1 16 - 26
2 27 - 40
3 41 - 53
4 54 - 64
kategorizacija.indd 5 14.3.2011 11:28:23
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Medicinska sestra svakodnevno procjenjuje stanje pacijenta prema navedenim
čimbenicima, te ga, ovisno o njegovim potrebama, svrstava u određenu kategoriju na skali
od 1 do 4. Pri tome, svaka kategorija se zasebno boduje (broj bodova za pojedini čimbenik
jednak je kategoriji u koju je pacijent svrstan – kategorija 2 iznosi 2 boda) i izračunava ukupan
broj bodova. Ovisno o ukupnom broju bodova, određuje se kategorija u koju će pacijent biti
svrstan.
Najmanji broj bodova koji pacijent može ostvariti je 16, u slučaju da je stanje pacijenta u
svakoj kategoriji procijenjeno s 1, a najveći broj bodova koji pacijent može ostvariti je 64, u
slučaju da je u svakoj kategoriji stanje pacijenta procijenjeno s 4.
Pri podjeli broja bodova u kategorije, modifcirali smo pravilnu raspodjelu; pri tom smo
uzeli u obzir činjenicu da se najveći broj hospitaliziranih pacijenta nalazi u kategorijama 2 i 3.
Stoga je za kategorije 1 i 4 mogući raspon bodova 11, za kategoriju 2 raspon bodova je 14, a
za kategoriju 3 raspon bodova je 13.
Koristeći se Kategorizacijom pacijenata izrađenom za kategoriziranje pacijenta u stacio-
narnim ustanovama (bolnicama), za potrebe sestrinstva u Republici Hrvatskoj u periodu od
srpnja do listopada 2005., provedeno je pilot istraživanje.
U istraživanje/kategoriziranje uključeno je 629 pacijenata, koji su liječeni na Internoj
klinici KB Merkur, Abdominalnoj kirurgiji KB Dubrava, Hemodijalizi Sveučilišne klinike “Vuk
Vrhovec”, Internoj djelatnosti OB “Tomislav Bardek”, Koprivnica, Specijalnoj bolnici za plućne
bolesti Rockfellerova, Pulmološkom odjelu Klinike za plućne bolesti Jordanovac, Kardiologiji
KBC Zagreb.
Na temelju pilot istraživanja, radna grupa može preporučiti vrijeme potrebno za zbrinja-
vanje jednog pacijenta u pojedinoj kategoriji tijekom 24 sata:
• samonjega 1-2 sata,
• minimalna njega 3-5 sati,
• intermedijalna njega 6-9 sati,
• intenzivna njega 10 i više sati.
Prilozi:
• Opis čimbenika kategorizacije
• Tablica za kategorizaciju pacijenata
• Rezultati pilot istraživanja
• Grafčki prikaz pilot istraživanja
kategorizacija.indd 6 14.3.2011 11:28:23
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
kategorizacija.indd 7 14.3.2011 11:28:23
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
kategorizacija.indd 8 14.3.2011 11:28:24
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
PRIMJER
KATEGORIJA BROJ
BODOVA
1 16 - 26
2 27 - 40
3 41 - 53
4 54 - 64
kategorizacija.indd 9 14.3.2011 11:28:24
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
kategorizacija.indd 10 14.3.2011 11:28:24
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
REZULTATI PILOT ISTRAŽIVANJA
Primjena predložene kategorizacije pacijenata
Istraživanje je provedeno u 7 zdravstvenih ustanova.
• kliničkim bolnicama
• općim bolnicama
• specijalnim bolnicama
Obuhvaćene su slijedeće specijalnosti:
• Opća interna
• Kardiologija
• Pulmologija
• Hematologija
• Nefrologija s hemodijalizom
• Neurologija
• Kirurgija
• Jedinica intenzivnog liječenja interne
• Jedinica intenzivnog liječenja kirurgije
• Jedinica intenzivne njege
Obrađeno je 629 pacijenata. Razvrstavanje pacijenata u kategorije obavljeno je prema
potrebama za zdravstvenom njegom s čimbenicima kategorije koje je izradila radna grupa
Komore (Povjerenstvo).
Uzorak je bio slučajan. Kategorizirani su svi zatečeni pacijenti u razdoblju od 10 dana.
KATEGORIJA BROJ
PACIJENATA
%
I. 342 54,4
II. 176 28,8
III. 79 12,5
IV. 32 5,1
Iz navedenih rezultata moguće je kvalitetno izraditi potrebe za medicinskim sestrama po
pojedinim djelatnostima i odjelima, tj. sistematizaciju sestrinske službe.
kategorizacija.indd 11 14.3.2011 11:28:24
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
kategorizacija.indd 12 14.3.2011 11:28:24
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
LITERATURA:
1. Henderson, V. Osnovna načela zdravstvene njege, HUSE i HUMS, Zagreb, 1994.
2. Fučkar, G. Proces zdravstvene njege, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu,
Zagreb, 1992.
3. Fučkar, G. Uvod u sestrinske dijagnoze, HUSE, Zagreb, 1996.
4. Čukljek, S. Osnove zdravstvene njege, Zdravstveno veleučilište, Zagreb, 2005.
5. ICNP- BETA 2 - Međunarodna klasifkacija sestrinske prakse, 2003.
6. Planinc, N., Pikec, M., Slavec, S. Software solution for recording patients care category,
Proceedings of the 5th ACENDIO conference, Bled, 7-9 April 2005., Verlag Hans Huber,
Bern, 2005.
7. Hanson, R.L. Management systems for nursing service stafng, Aspen Publications,
Rockville, 1983.
Članovi radne grupe:
• Zvjezdana Beštek-Smajilović, vms, glavna sestra odjela Abdominalne kirurgije Kliničke
bolnice Dubrava, mentor za zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu
• Snježana Čukljek, vms, prof., predavač na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu
• Ružica Evačić, vms, glavna sestra Interne djelatnosti Opće bolnice “Tomislav Bardek” u
Koprivnici, nastavnik u školi za medicinske sestre u Koprivnici
• Ružica Gračak, vms, glavna sestra Specijalne bolnice za plućne bolesti Rockfellerova,
mentor za zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu
• Nada Hrdan, vms, glavna sestra Dijalize i nefrologije Klinike za dijabetes “Vuk Vrhovec”,
mentor za zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu
• Ana Ljubas, vms, glavna sestra Kardiološke klinike KBC Rebro, mentor za zdravstvenu
njegu na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu
• Vesna Stužić, vms, glavna sestra Interne klinike KB Merkur, mentor za zdravstvenu njegu
na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu
• Slavica Šepec, vms, glavna sestra odjela Klinike za plućne bolesti Jordanovac, mentor za
zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu
kategorizacija.indd 13 14.3.2011 11:28:24
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
BILJEŠKE
kategorizacija.indd 14 14.3.2011 11:28:25
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
BILJEŠKE
kategorizacija.indd 15 14.3.2011 11:28:25
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
SESTRINSKE DIJAGNOZE
BILJEŠKE
kategorizacija.indd 16 14.3.2011 11:28:25
SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
BILJEŠKE
kategorizacija.indd 17 14.3.2011 11:28:25

SESTRINSKE DIJAGNOZE
Slava Šepec, dipl. med. techn.; Biljana Kurtović, bacc.med.techn.; Tatjana Munko, bacc.med.techn; Maša Vico, bacc.med.techn; Damjan Abcu Aldan, bacc.med.techn; Dijana Babić, bacc.med.techn; Ana Turina, bacc.med.techn

Hrvatska Komora Medicinskih Sestara Zagreb, 2011.

SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 1

14.3.2011 11:08:37

Izdavač: Hrvatska Komora Medicinskih Sestara

Urednica: Dragica Šimunec

Recenzent: dr.sc. Sonja Kalauz

Tisak & grafičko oblikovanje: Alfacommerce d.o.o.

ISBN: 978-953-95388-4-2

SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 2

14.3.2011 11:08:37

Hrvatska Komora Medicinskih Sestara SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. a sestra će odabrati onu opciju koja je prikladna njezinom pacijentu i mogućnosti zdravstvene ustanove da provede planiranu zdravstvenu njegu. med. Opći planovi zdravstvene njege su izrađeni na način da svaka medicinska sestra prvostupnica. kondom katetera. med. logičnim slijedom. može odrediti cilj ili neku specifičnu intervenciju. Medicinska sestra će odabrati onu intervenciju koja je prihvatljiva za tog pacijenta. pripremila 23 dijagnoze zdravstvene njege i opće Planove zdravstvene njege za te dijagnoze. dipl. dipl. mogućih unutar jedne dijagnoze. U ovom času je radna grupa u sastavu: Slava Šepec. u slučaju potrebe. Opći planovi se ne smiju samo prepisati. U jednom planu je nabrojeno većina mogućnosti. intervencije i neke moguće evaluacije. vodećih obilježja. voditeljica grupe. intervencija ili evaluacije. Biljana Kurtović. Maša Vico.SESTRINSKE DIJAGNOZE Uvod Nakon izrade sestrinske liste. može odabrati bilo koju ponuđenu opciju od kritičnih čimbenika. dipl. techn. Ciljevi. kategorizacije pacijenata ovisno o potrebama za zdravstvenom njegom i izrade standardiziranih postupaka u zdravstvenoj njezi. vodećih obilježja. Hrvatska komora medicinskih sestara je pristupila izradi sestrinskih dijagnoza uobličenih u opće planove zdravstvene njege. Opći plan pruža mogućnost odabira kritičnih čimbenika. intervencije i evaluacija će za svakog pacijenta biti različiti. Medicinska sestra. Jasno je da nije bilo moguće pobrojiti sve ciljeve. intervencija i evaluacije. dijagnoza „Totalna inkontinencija“ u intervencijama pruža mogućnost primjene pelena. techn. dipl. med. izrađene su sestrinske dijagnoze i planovi zdravstvene njege u cilju pomoći izrade individualiziranih planova zdravstvene njege. uspostavu trajnog katetera. dipl. techn. techn. med.2011 11:08:37 . intervencije i ishode / evaluaciju. med. Npr. Tatjana Munko. Kako koristiti sestrinske dijagnoze i Planove zdravstvene njege? Opći plan vodi medicinsku sestru kroz korake prikupljanja podataka koji su potrebni za odabir adekvatnog cilja i intervencije. može odabrati dijagnozu zdravstvene njege. koja planira zdravstvenu njegu i izrađuje plan zdravstvene njege. med. Uz svaku dijagnozu su pribrojeni najčešći mogući kritični čimbenici.indd 3 14. najčešći ciljevi. dipl. moguća vodeća obilježja. Dijana Babić. dipl. ali planovi su jasan vodič kako medicinska sestra prvostupnica. Medicinska sestra će moći iz ponuđenih opcija odabrati po prioritetu onu opciju koja je najprikladnija za pacijenta čiji plan izrađuje. med. ciljeva. Ana Turina. Imajući u vidu proces edukacije koji je prošla većina medicinskih sestara prvostupnica. Isto tako će moći upisati osobitost ukoliko je ne nalazi u općem planu zdravstvene njege. techn. Damjan Abcu Aldan. techn. techn.3. mogućnost odabira ciljeva.

ms. godine Hrvatska Komora Medicinskih Sestara SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. dipl.SESTRINSKE DIJAGNOZE Opći planovi zdravstvene njege su izrađeni za slijedeće dijagnoze: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Anksioznost Dehidracija Dekubitus Funkcionalna inkontinencija Hipotermija Hipertermija Opstipacija Oštećenje sluznice usne šupljine Proljev Refleksna inkontinencija Smanjena prohodnost dišnih putova Smanjeno podnošenje napora Smanjena mogućnost brige o sebi – eliminacija Smanjena mogućnost brige o sebi – kupanje Smanjena mogućnost brige o sebi – hranjenje Smanjena mogućnost brige o sebi – odijevanje i dotjerivanje Stres inkontinencija Totalna inkontinencija Urgentna inkontinencija Visok rizik za dekubitus Visok rizik za ozljede Visok rizik za opstipaciju Visok rizik za infekciju Dijagnoze i Planove zdravstvene njege su pregledali i odobrili članovi Stručnog vijeća HKMS.2011 11:08:37 . 2011. Slava Šepec.indd 4 14. Zagreb.3.

................ Stres inkontinencija ...57 17....................82 25.....5 Dehidracija ................................. 6....71 22..... Smanjeno podnošenje napora ...............................20 Hipertermija ....................................................................................................................................................................35 10...................................................................................................................................................osobna higijena.............................................................. Refleksna inkontinencija ...............................29 Oštećenje sluznice usne šupljine ........................................................................ 5........................................................................SESTRINSKE DIJAGNOZE Sadržaj 1........................................................................................... 2............................................................................................................................................................. Smanjena mogućnost brige za sebe ............................................ Smanjena prohodnost dišnih puteva ..............................................................................................eliminacija ...................................... Smanjena mogućnost brige za sebe ..................................................... Urgentna inkontinencija ........................................................... Smanjena mogućnost brige za sebe .............. 4. 78 24.............odijevanje i dotjerivanje ............25 Opstipacija ............................................................8 Dekubitus ......15 Funkcionalna inkontinencija .............2011 11:08:37 ................................................................................................................................................ 3......3..........................................................................................................indd 5 14............................................................................ 7...................................................... Visoki rizik za infekciju ..........................................................................................................61 18.................. Smanjena mogućnost brige za sebe ...... Visoki rizik za opstipaciju . Literatura...................50 15.......53 16..................22 Hipotermija .......................................47 14.64 19...........................43 13....................75 23........................................................ Visoki rizik za dekubitus .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Totalna inkontinencija ............................................................. 8............................................................................................. 9...................................................... Visoki rizik za ozljede ............................................................ Prilozi: • Sestrinska lista • Razvrstavanja pacijenata u kategorije ovisno o potrebama za zdravstvenom njegom Hrvatska Komora Medicinskih Sestara SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB..........................................68 21.....................................................................................................................................................................................................................................66 20...........hranjenje ..........38 11.....40 12............. Anksioznost .........................................................32 Proljev ....................................................................................................................................................................................................................................

3. Fizikalni pregled – utvrditi postoje li znaci samoozljeđivanja. 1. 4. Prijetnja socioekonomskom statusu. tjeskobom. panikom. 2. 11.kroz razgovor. 2. Nepoznati čimbenici – nema razloga za nastajanje vodećih obilježja. Interpersonalni konflikti. Smanjena mogućnost kontrole okoline. PrikuPljanje Podataka 1. 2. 6. najčešće uzrokovan prijetećom opasnosti. Izoliranost (osjećaj izolacije). 4. Strah od smrti . od pacijenta i obitelji saznati prethodna suočavanja sa sličnim stanjem. Procijeniti pacijentove metode suočavanja s anksioznošću i stresom . 1. gubitkom kontrole i sigurnosti s kojom se pojedinac ne može suočiti. 5. 8. Procijeniti stupanj anksioznosti pacijenta (simptomi mogu biti od smanjene komunikativnosti do napada panike praćeno fiziološkim obilježjima – vidi vodeća obilježja). Promjena uloga.2011 11:08:37 kritični čimbenici Vodeća obilježja SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 7. Dijagnostičke i medicinske procedure/postupci. Hipertenzija. 7. 3. 9. Saznati od pacijenta povezanost između pojave anksioznosti i činitelja koji do nje dovode. 9. Promjena okoline i rutine.SESTRINSKE DIJAGNOZE ANKSIOZNOST Definicija – Nejasan osjećaj neugode i / ili straha praćen psihomotornom napetošću. 3. 5. 6. 8. tahikardija ili tahipneja Razdražljivost Umor Verbalizacija straha i napetosti Osjećaj bespomoćnosti Otežana koncentracija Otežano suočavanje s problemom Smanjena komunikativnost Glavobolja Mučnina i/ili proljev Otežan san Plačljivost Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 6 14. 4. 12. 10.indd 6 . 3. 10. Prijetnja fizičkoj i emocionalnoj cjelovitosti.

Osigurati mirnu i tihu okolinu: smanjenje buke.pacijentu pokazati razumijevanje njegovih osjećaja. 2. izvijestiti o njima (smanjena komunikativnost. razdražljivost do agresije. 3.2011 11:08:37 mogući ciljeVi interVencije 19. 13. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 7 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Omogućiti pacijentu da sudjeluje u donošenju odluka.SESTRINSKE DIJAGNOZE 13. 4. Stvoriti osjećaj povjerenja i pokazati stručnost. 4. Prihvatiti i poštivati pacijentove kulturološke razlike pri zadovoljavanju njegovih potreba. tješenje i žaljenje. primjena umirujuće glazbe i sl. Vrtoglavica Pojačano znojenje Učestalo mokrenje Sklonost ozljeđivanju Pacijent će moći prepoznati i nabrojiti znakove i čimbenike rizika anksioznosti. 3. 14. 11. Biti uz pacijenta kada je to potrebno..3. 1. Stvoriti osjećaj sigurnosti. Održavati red i predvidljivost u planiranim i svakodnevnim aktivnostima. 17. Potaknuti pacijenta da prepozna situacije (činitelje) koji potiču anksioznost. Pacijent će se pozitivno suočiti s anksioznosti. Pacijent će znati opisati smanjenu razinu anksioznosti. 16. Poučiti pacijenta postupcima/procedurama koje će se provoditi. 18. 16. osobljem i ostalim pacijentima. Izbjegavati površnu potporu. Pacijenta upoznati s okolinom. Pacijent neće ozlijediti sebe ili druge osobe. 10. Stvoriti profesionalan empatijski odnos . Pomoći i podučiti pacijenta vođenju postupaka smanjivanja anksioznosti: • vođena imaginacija/vizualizacija ugodnih trenutaka • vježbe dubokog disanja i mišićne relaksacije • okupacijska terapija (glazboterapija. likovna terapija) • humor • terapeutska masaža i dodir Poučiti pacijenta pravilnom uzimanju anksiolitika. 5. 9. Redovito informirati pacijenta o tretmanu i planiranim postupcima. aktivnostima. 15. 12.indd 7 14. Dogovoriti s pacijentom koje informacije i kome se smiju reći. 1.).. 6. 14. Potaknuti pacijenta da potraži pomoć od sestre ili bližnjih kada osjeti anksioznost. . Potaknuti pacijenta da izrazi svoje osjećaje. 8. 7. 2. Koristiti razumljiv jezik pri poučavanju i informiranju pacijenta. Opažati neverbalne izraze anksioznosti. 15.

7.opisati Pacijent se negativno suočava s anksioznosti . Stvoriti sigurnu okolinu za pacijenta (ukloniti predmete kojima bi pacijent mogao nanijeti ozljede…). Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 8 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 8 14. mogući iShodi / eValuacija 1. Pacijent prepoznaje znakove anksioznosti i verbalizira ih. Pacijent se pozitivno suočava s anksioznosti .SESTRINSKE DIJAGNOZE 20. 22. 4.opisati Pacijent opisuje smanjenu razinu anksioznosti. 21. Tijekom boravka u bolnici nije došlo do ozljeda. Tijekom boravka u bolnici je došlo do ozljeda (opisati ozljede). Predložiti psihijatrijsku procjenu i tretman ukoliko su simptomi anksioznosti i dalje prisutni.3. 2. 6. 3. Pacijent opisuje povećanu razinu anksioznosti. 5.2011 11:08:37 . Kontrolirati i nadzirati uzimanje terapije.

znojenje. 10. Prikupiti podatke o vitalnim funkcijama: krvni tlak. diuretska terapija…). trauma glave. Prikupiti podatke o postojećim bolestima koje mogu dovesti do dehidracije. dijabetička ketoacidoza.3. krvarenja mekih tkiva (posljedica prijeloma i penetracijskih rana). 11. gastrointestinalno krvarenje. Prikupiti podatke krvnih nalaza: hemoglobin. infekcije. urea.). Prikupiti podatke o gubitku tekućina umjetnim putovima (drenaže. Prikupiti podatke o gubitku tekućina prirodnim putovima: povraćanje. mokrenje.. panična ataka. temperatura. proljev. povišena tjelesna temperatura. drenažom (nazogastrična sonda. intracelularnog ili intravaskularnog volumena tekućine. 8. kretatinin. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 9 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Prikupiti podatke o izgledu urina i specifičnoj težini. rana.Stanje u kojem je prisutan deficit intersticijalnog. stariji/gerijatrijski pacijenti.2011 11:08:37 . • Gubitak tekućina u „treći“ prostor sekundarno: opekotine. disanje. crush ozljede. puls. 6. Medicinska stanja / bolesti • Pojačani otpust urina sekundarno: dijabetes insipidus. povraćanje. elektroliti. 12. 9. hiperkalcemija. stanju sluznice. popunjenosti vratnih vena. Prikupiti podatke o unosu i izlučivanju tekućina. 5. hematokrit..indd 9 14. heroinska kriza… • Oslabljen/oštećen poticaj za žeđ sekundarno: CVI. 7. • Abnormalno znojenje sekundarno: delirium tremens.). Prikupiti podatke o turgoru kože. kritični čimbenici 1. 2. neregulirani dijabetes TIPA II. 4.. Prikupiti podatke o uporabi laksativa i diuretika. povišena tjelesna temperatura. Intervjuom pacijenta i uvidom u medicinsku dokumentaciju utvrditi moguće uzroke dehidracije (npr. proljev. Prikupiti podatke o mentalnom statusu pacijenta. povraćanje. akutni abdomen.SESTRINSKE DIJAGNOZE DEHIDRACIJA Definicija . Prikupiti podatke o prisutnosti boli. Prikupiti podatke o stupnju samostalnosti. povišena tjelesna temperatura. PrikuPljanje Podataka 1. • Gubitak tekućina (sekundarno): proljev. 13. 14. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama i unosu tekućine. pojačano menstrualno krvarenje.. 3.

ne može doći do izvora tekućine).2011 11:08:38 4. izletnici na udaljenim nenaseljenim/nedostupnim područjima Psihički čimbenici / bolesti Depresija Anoreksija. smanjen osjećaj za žeđ. piti.3. 3. udaljena mjesta stanovanja bez pitke vode.) Nedostatak znanja (neupućenost) Ekstremna vrućina/suša Pretjerana konzumacija alkoholnih i kofeinskih napitaka Veliki tjelesni napori Stres Smanjena motivacija za uzimanje tekućina sekundarno: dijeta/post. 4..indd 10 14. Starije osobe Povećana osjetljivost sekundarno. Novorođenčad / djeca Povećana osjetljivost sekundarno. 5. nervoza Alkoholizam Lijekovi Pretjerano uzimanje laksativa. • • • • • • • • • Emocionalni faktori Apatija Osobni / okolinski čimbenici Izmijenjen stupanj svijesti (koma. 9. 8. • Vodeća obilježja 1. • 6. • 7. sekundarno: bol grla ili usne šupljine. zagađena voda.. hranjenje putem nazogastrične sonde Otežano gutanje ili samo hranjenje. 6. • 3.. 7.SESTRINSKE DIJAGNOZE 2. . • • • 5. diuretika. Pad krvnog tlaka Smanjena punjenost vena Ubrzan/oslabljen puls Porast tjelesne temperature Uvučena fontanela Slabost Umor Povećan broj respiracija Oslabljen turgor kože Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 10 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. smanjene rezerve tjelesnih tekućina. smanjena mogućnost brige o sebi (bolesnik ne može sam uzeti tekućinu. 2. umor Nedostupnost pitke vode sekundarno: beskućnici.. nemogućnost samostalnog uzimanja tekućine.

Opažati rane i kasne znakove i simptome hipovolemije: • nemir. Pratiti promet tekućina – unos svih tekućina i izlučivanje. Pad centralnog venskog tlaka mogući ciljeVi 1. Suha. ortostatska hipotenzija • kasni znaci: oligurija. 16.. imati će dobar (elastičan) turgor kože. 3. Pacijent neće pokazivati znakove i simptome dehidracije. 4. Krvni tlak.. 19. 17. 1200 ml danju.) 22. Pomoći pacijentu ukoliko nije u mogućnosti piti samostalno. vlažan jezik i sluznice kroz 24 sata. 13. 7. puls. mišićni grčevi. interVencije 1. Objasniti pacijentu važnost unosa propisane količine tekućine i dogovoriti količinu i vrijeme pijenja tekućine tijekom 24h. 800 ml navečer. specifičnu težinu urina. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 11 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Pacijent će povećati unos tekućine na minimalno 2000 ml/24sata. Pacijent će razumjeti uzroke problema i načine na koje mu se pomaže.indd 11 14. 21. bol u abdomenu i prsima. čaj. 14. 20. mekane očne jabučice Nagli pad tjelesne težine (preko noći) Neujednačen promet tekućina Izlučivanje urina manje od 50 ml/h Porast specifične težine urina Porast uree i kreatinina u serumu Povišen hematokrit Poremećaj elektrolita (Na. cijanoza. 15. Diureza će viša od 1300 ml/dan (ili min 30 ml/sat).2011 11:08:38 4. koma Pojačana žeđ Upale oči. tjelesna temperatura i disanje u pacijenta će biti u granicama normalnih vrijednosti. slabost. 2. smetenost. 3.3. 18. 11. K . te sok od grapefruita imaju diuretski učinak koji može dovesti do još većeg gubitka tekućine. 5. boju i miris urina. 2. Pratiti diurezu. hladna i vlažna koža.SESTRINSKE DIJAGNOZE 10. . Osigurati pacijentu svježu vodu i slamku ili napitak koji preferira tijekom 24 sata (npr. te je postaviti pokraj kreveta nadohvat ruke. blijeda koža Suha. a specifična težina urina biti će u granicama normalnih vrijednosti za 48 sati. pokazati će želju i interes za uzimanjem tekućine. 200 ml noću). Uputiti pacijenta da napici kao kava. 12. 6. ljepljiva sluznica Letargija.

Voditi evidenciju unosa i izlučivanja tekućine tijekom 24 h. povišeni krvni tlak. slamke u bojama… 21. mlijeko…). tahikardija. 5. 9. Predložiti nadoknadu tekućine parenteralno. povišenu ili sniženu tjelesnu temperaturu. Objasniti pacijentu da se ne oslanja na žeđ kao indikator za uzimanje tekućine. 4. hematokrit.3.SESTRINSKE DIJAGNOZE 8.. kašalj. vrijednosti krvnog tlaka ______. hipotenziju. Ponuditi primjerene posude za pijenje: čaše. Primijeniti parenteralnu infuziju kako je propisano. sladoled. Pratiti vrijednosti laboratorijskih nalaza krvi. Provoditi oralnu higijenu dva puta dnevno ili više. Pacijent je hidriran. Kod hemodinamske nestabilnosti mjeriti vitalne funkcije – kako je ordinirano. 13. oslabljen puls. kreatinin. Mjeriti vitalne funkcije svaka 4 sata kod stabilnih pacijenata. povraćanja. smetenost. Pratiti i zabilježiti gubitak tekućina kod drenažnih sustava. Uspostaviti kontinuirani monitoring vitalnih funkcija. Pacijent prepoznaje znakove dehidracije i izvještava o njima. diureza je __________ml/h. pulsa ______. tahipneje. zamrznuti sok. povišen CVT.posebice ako postoji dokaz o povećanoj diurezi ili gubitku tekućina. distenzija vena. 14. zažarena/crvena koža. 18. pije _______ ml tekućine kroz 24 sata. 3. turgor kože i sluznice su dobrog stanja. 15. proljeva. te je ordinirana parenteralna nadoknada tekućine __________ml. 10. Pacijent nije povećao unos tekućine do 2000 ml kroz 24 sata per os. tjelesna temperatura je__________. 17. kratkoća daha.indd 12 14. voda. interVencije kod teže dehidracije 1. 16. tahipneja. Uočavati znakove promijenjenog mentalnog statusa: razdražljivost.. Uočavati znakove opterećenja cirkulacije: glavobolja. Ponuditi različite vrste tekućina (npr. 20. 1. Održavati brzinu intravenskog protoka. 11. respiracija________. Pacijent pokazuje želju i interes za uzimanjem tekućine. 4. Primijeniti druge lijekove kako je propisano i lijekove protiv dijareje kako je propisano. 12. te po potrebi tijekom dana . mogući iShodi / eValuacija 2. Postaviti i održavati intravenozni kateter s većim protokom.2011 11:08:38 . Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 12 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 19. 3. pospanost. 2. urea. Vagati pacijenta u istoj odjeći i na istoj vagi. krvarenja Mjeriti tjelesnu težinu pacijenta obvezno ujutro prije doručka. Naučiti pacijenta da nadzire svoju hidraciju praćenjem boje urina. 22. hemoglobin. Opažati i zabilježiti pojavu tahikardije.

StuPnjeVi dehidracije ZnakoVi i SimPtomi (gubitak < 5 %) blaga (gubitak 10 %) umjerena Suha (gubitak 15 %) teška Sluznice Turgor kože Prednja fontanela Oči (izgled) Srčana frekvencija Respiratorna frekvenca Krvni tlak Koža Kapilarno punjenje Mentalni status Djelomično suha Normalan Normalna Normalne Normalna Normalna Normalan Blijeda. Ne gubi / dobiva na tjelesnoj težini Pacijent je i dalje dehidriran. specifična težina urina je_______. ispucana Veoma slab Uvučena Uvučene Povišena Povišena Snižen Snižen (slab) Uvučena Uvučene Povišena Povišena Minimalno snižen Veoma blijeda do Prošarana do hladna.3. Tjelesna težina pacijenta je _______. diureza je nakon 48h________ml.SESTRINSKE DIJAGNOZE 5. prošarana cijanotična. hladna Minimalno usporeno Razdražljivost Usporeno Letargičan (pospan) Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 13 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. topla Normalno Budan Suha. 6.2011 11:08:38 .indd 13 14.

epidermalnih sveza • autoimune bolesti: lupus erithematosus. Crvenilo / eritem na intaktnoj koži koje ne bijeli na pritisak. Prikupiti podatke o stupnju dekubitusa i lokalizaciji.Braden skala (Braden Q za pedijatriju).2011 11:08:38 . 9. bubrežno zatajenje. Prikupiti podatke o ranijim načinima zbrinjavanja dekubitusa. 12. sklerodermija • metaboličke i endokrine bolesti: hepatitis. magnezij. ali ne prodire kroz mišićnu fasciju. StuPnjeVi dekubituSa: I. 7. 3. malnutricija • upalni procesi dermalno . crvenilo sa središnjom hiperpigmentacijom.3. 8.Oštećenje tkiva koje nastaje kao posljedica djelovanja mnogostrukih vanjskih i unutarnjih čimbenika. PrikuPljanje Podataka 1. potporne strukture i kosti. psihičke bolesti • anemija • poremećaj prehrane: pretilost. sistemne bolesti. Procijeniti pacijentovu sposobnost usvajanja novih znanja. serumski albumin. bula / mjehur. kritični čimbenici 1. Učiniti fizikalni pregled s posebnim osvrtom na predilekcijska mjesta. Procijeniti pacijentovo razumijevanje novonastale situacije. Izražene ulcerativne promjene koje osim kože i potkože zahvaćaju mišićno tkivo. Prikupiti podatke o socioekonomskom statusu pacijenta. 2. vidljivo kao oguljotina. 10. Potpuno oštećenje tkiva kože koje zahvaća potkožni sloj. kardiovaskularne.SESTRINSKE DIJAGNOZE DEKUBITUS Definicija . Prikupiti podatke o laboratorijskim pokazateljima: hemoglobin. 4. Medicinska stanja / bolesti • nedovoljna/ smanjena tkivna cirkulacija • kronične bolesti: dijabetes melitus. Prikupiti podatke o boli. Procijeniti stanje svijesti pacijenta. boji kože. hematokrit. Procijeniti stupanj pokretljivosti i mogućnost samozbrinjavanja pacijenta. Oštećenje površinskog sloja kože. mirisu sekrecije. plućne. ciroza. II. III. 11. Procijeniti rizik za nastanak dekubitusa . IV. sekreciji. tumori. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama (vidi kritične čimbenike). fosfor. 6. temperaturi. bolesti štitnjače Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 14 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 14 14. 5.

2. bol II° oštećenje epidermalnog i dermalnog tkiva. IV°dekubitusa može izgledati i kao destrukcija potkožnih struktura-mišića do kosti uz očuvan integritet kože. bol. sekrecija. urin.indd 15 . neugodan miris. 5. sekrecija-serozna. hladnoću • neadekvatne osobne navike (higijenske.3. oguljena koža. Lijekovi / terapijski postupci • sedacija. herpes simplex. prehrambene. AIDS. Postojeći stupanj dekubitusa neće prijeći u viši stupanj Postići će se smanjenje veličine dekubitusa (utvrditi vremenski okvir) Kirurška rana će cijeliti per primam Neće doći do popratne komplikacije (infekcija. herpes zoster. Osobni/ okolinski • iritacija tkiva djelovanjem čimbenika iz okoline • izloženost izlučevinama – stolica. porast laboratorijskih vrijednosti IV° destrukcija kože. 4. toplina tkiva. mišićnog tkiva i kosti. folikulitis. prevoja. dijagnostički postupak • uporaba fiksatora i ortopedskih pomagala • primjena gipsanih udlaga. Područje je lividno. traka. umor. znaci infekcije . na dodir mekano i bolno. toplinu. 3.2011 11:08:38 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. nedostatak motivacije za kretanje • kognitivni/senzorni/motorički deficit – neosjetljivost na bol. dezinficijensi • bol. vezane za odmor i spavanje) • starija životna dob • Vodeća obilježja I° crvenilo (eritem). otopina • NPO status . svrbež. ciljeVi 1. bol) Pacijent i obitelj će usvojiti znanja o preventivnim mjerama i njihovoj važnosti u sprečavanju dekubitusa Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 15 14. topla koža. celulitis. znoj • radijacija/opekline od sunca • povišena tjelesna temperatura • kemijski štetne tvari – sapuni. sekrecija III°destrukcija kože i potkožnog tkiva. gnojna. krvava.SESTRINSKE DIJAGNOZE bakterijske. porast laboratorijskih vrijednosti. nekroza tkiva. znaci infekcije . bol. bula. topla koža.ništa per os • terapijske promjene tjelesne temperature • primjena invazivnih katetera/pomagala 3. bol. atletsko stopalo • smanjena pokretnost / nepokretnost 2. gingivitis.temperatura. virusne ili gljivične infekcije: impetigo. neugodan miris.temperatura. crvena okolina. potkožnog tkiva. kirurški zahvat.

diurezu. 12.indd 16 14. Osigurati rubove prijevoja ili obloge ljepljivom hipoalergijskim flasterom. Održavati vlažnost unutrašnjosti dekubitalne rane kako bi se potaknulo cijeljenje. hidrokoloidnom oblogom ili sterilnim prijevojem (gaza). veličinu (izmjeriti!). Pratiti pojavu kliničkih znakova infekcije dekubitalne rane: miris. 14. sekrecija. 7. gel. zaštititi granulacije od daljnjeg ozljeđivanja. Prekriti dekubitalnu ranu propisanom sekundarnom oblogom: alginatnom oblogom. Dokumentirati. granulacije. 2. 18. Procijeniti potrebu uključivanja drugih stručnjaka u zbrinjavanje dekubitusa. Osigurati optimalnu hidraciju pacijenta _______ml/24h. Uvesti u prehranu ordinirane suplemente (vitamin B i C i ostale nutrijente). Procijeniti stanje dekubitusa pri prijemu pacijenta i svakodnevno. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 16 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. lokaciju. Zaštititi površinu intaktne kože s jednim ili kombinacijom sljedećega: • nanijeti tanki sloj sredstva za zaštitu i obnovu kože (krema. edem.SESTRINSKE DIJAGNOZE interVencije 1. za ispiranje dubokih lezija koristiti štrcaljku 10. ne masirati. Opisati stupanj dekubitusa.3. Isprati unutrašnjost dekubitusa sterilnom fiziološkom otopinom. 20. dezinficijensi). Izmijeniti podlogu ili prijevoj na dekubitalnoj rani.poštivati upute proizvođača 9. Asistirati kod kirurškog debridmana nekrotičnog tkiva. posebno pratiti sve promjene u odnosu na raniji status. 4. sapun isprati i posušiti kožu. 3. Unositi propisanu pojačanu količinu bjelančevina i ugljikohidrata. 5. specifičnu težinu urina i stanje sluznice usne šupljine. pjena) • pokriti područje tankom prozirnom oblogom • pokriti područje hidrokoloidnom oblogom. 21. Pratiti znakove i simptome hidracije: CVT. Nadzirati pojavu edema. 19. crvenilo. Ispuniti unutrašnjost dekubitalne rane propisanim hidrokoloidnim gelom. 13. 22. Izbjegavati primjenu sredstava koja dodatno isušuju i narušavaju pH kože (puder. Vagati pacijenta. 16. Utvrditi plan zbrinjavanja dekubitalne rane.2011 11:08:38 . porast temperature. Kontrolirati ordinirani serumski albumin. 11. 8. Pažljivo očistiti crveno područje pH neutralnim sapunom i vodom. Stimulirati cirkulaciju „čupkanjem“ kože oko ugroženog područja. očistiti kružnim pokretima u smjeru od unutra prema van. 15. 6. nekrotično tkivo. osigurati rubove hipoalergijskom ljepljivom trakom . sekreciju. 17.

Podložiti jastuke pod potkoljenice pacijenta. Podložiti jastuke između koljena pacijenta. 45. bez nabora. prisutnost ne nestaje unutar 1 sata od promjene položaja. papirnate rupčiće i sl. posušiti kožu i zaštititi sredstvom koje će očuvati vlažnost: krema. Podložiti jastuke pod leđa pacijenta.. Educirati pacijenta i obitelj o čimbenicima koji uzrokuju oštećenje kože i nastanak dekubitusa. 31. Procjenjivati rizik za nastanak dekubitusa ____________ tjedno.3. Položaj pacijenta u krevetu mijenjati podizanjem (ne povlačiti!). obvezno isprati sapun. 37. 24. zrakom. 27. vježbe cirkulacije te što raniju mobilizaciju pacijenta (sjedenje uz rub kreveta. 46. koristiti blagi sapun (neutralni pH) i vodu. 44. 32. Ograničiti podizanje pacijenta u visoki Fowlerov položaj do 30 minuta u jednom postupku. sjedenje u stolici. 41. Obitelji i pacijentu omogućiti edukativni materijal. 39. zategnute plahte. Primijeniti propisana sredstva protiv boli. Provoditi aktivne i pasivne vježbe ekstremiteta. Educirati pacijenta i obitelj o pravilnom postupku s dekubitalnom ranom kod kuće. 25. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 17 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 17 14.. 30. Pojačati učestalost izmjene položaja ukoliko se pojave nova crvena područja čija 28. 35. vodom ili gelom. hodanje uz pomoć). Primijeniti niski Fowlerov položaj i ležeći bočni s podignutim uzglavljem za 30 stupnjeva. Održavati higijenu kože. suhe. samostalnosti promjene položaja tijela koristeći trapez. 42. rukohvate na stolici ili ogradice. Podučiti pacijenta. Mijenjati položaj pacijenta u krevetu svaka 2 sata. Osloboditi pacijentove uške pritiska. mlijeko za tijelo. 26. 40. 34. 36.SESTRINSKE DIJAGNOZE 23. 38. Podložiti jastuke pod podlaktice pacijenta. 43. Održavati higijenu kreveta i posteljnog rublja: čiste. Educirati pacijenta i obitelj o mjerama prevencije oštećenja kože. Osigurati dovoljan broj osoblja. Dnevno procjenjivati rizik za nastanak dekubitusa. 29. podložiti plahtu pod dio koji premještamo kako bi se minimaliziralo trenje o podlogu. ukloniti ostatke hrane. Primijeniti antidekubitalne madrace i jastuke koji umanjuju pritisak: punjene pjenom.2011 11:08:38 . Mijenjati položaj pacijenta u krevetu svakih 1 sat. 33.

5. 8. Pojavili su se znakovi infekcije dekubitalne rane____________ . Na rubovima rane je granulacijsko tkivo. 3. Pacijent i obitelj sudjeluju u provođenju preventivnih mjera. Pacijent i obitelj prepoznaju čimbenike rizika za oštećenje kože.2011 11:08:38 . Došlo je do pojave novih dekubitalnih rana na ______. odbijaju suradnju. Pacijent i obitelj nisu usvojili znanja o zbrinjavanju dekubitalne rane. Dolazi do progresije stupnja dekubitalne rane ________ . 6. 4. Dekubitalna rana cijeli.SESTRINSKE DIJAGNOZE mogući iShodi / eValuacija 1. Pacijent je bez znakova i simptoma infekcije.indd 18 14. ° Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 18 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 2. 7.3.

mišićni relaksansi…) Smetenost.). 2. Prikupiti podatke o stupnju samostalnosti. ima mokru pidžamu.motorna i senzorna slabost… Okolinski čimbenici (slaba osvijetljenost. mozga) i operativnim zahvatima. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 19 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. tjelesnih nedostataka ili senzornih promjena ne stiže na vrijeme do toaleta. Pacijent ima snažne kontrakcije mokraćnog mjehura što rezultira mokrenjem prije dolaska do toaleta.2011 11:08:38 Vodeća obilježja kritični čimbenici 1. daljina. 3. 5. Provjeriti pacijentovu sposobnost da dođe do toaleta. Provjeriti dostupnost toaleta ili noćne posude (sani kolica).) Pacijent će primjenom pomagala uspostaviti potpunu kontrolu nad eliminacijom urina. hipnotici. Prikupiti podatke o prijašnjim bolestima (kronične.indd 19 14. ali uslijed okolinskih prepreka. njegove uzroke i mogućnosti rješavanja problema. 6. artritis). 9. 2. Procijeniti okolinske barijere (stolci. 4.. 2. 7. 3. ciljeVi . 1. Provjeriti pacijentovu učestalost podražaja na mokrenje. 6. neurološke. 5.. Pacijent izražava da se pomokri prije nego stigne do toaleta. 3.SESTRINSKE DIJAGNOZE FUNKCIONALNA INKONTINENCIJA Definicija – Nemogućnost zadržavanja mokraće kod osoba koja inače kontrolira eliminaciju. 8. dostupnost pomagala…). 10. Procijeniti stupanj pokretljivosti. 3.3. zvono. PrikuPljanje Podataka 1. kolica. Pacijent će razumjeti problem. Prikupiti podatke o lijekovima koje koristi (npr. 11. Procijeniti kognitivni i senzorni deficit. 7. Pacijent će sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija. dezorijentiranost Dob pacijenta . 2.. Pacijent izražava prisustvo podražaja na mokrenje. diuretici. Pitati pacijenta ima li podražaj na mokrenje. 9.. Prikupiti podatke o traumi (kralježnice. 8. 1. Nedostupnost toaleta Nemogućnost dostizanja do toaleta Skraćeno vrijeme reagiranja na podražaj za mokrenje Smanjena pokretljivost Neurološke bolesti Lijekovi (diuretici. 4.

10. bol i spavanje kako je ordinirano. Osigurati uredan toaletni prostor i poticati njegovo korištenje. Provjeriti ima li pacijent protetska pomagala i postaviti ih nadohvat ruke. Postaviti zvono nadohvat ruke. 14. interVencije mogući iShodi / eValuacija Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 20 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 18. Primijeniti lijekove za diurezu. 8. njegove uzroke i mogućnosti rješavanja. 2.3. Izraditi plan unosa tekućine prema potrebama pacijenta. Kod teže pokretnih pacijenata postaviti noćnu posudu uz krevet (omogućiti najudobniji položaj za mokrenje). Pacijent ne prihvaća svoje stanje i ne sudjeluje u provođenju intervencija. 6. 2. 3. 11. 7. Pacijent će prihvatiti svoje stanje i pozitivno misliti o sebi. 13.prikladnija je odjeća s gumom.indd 20 14. Dogovoriti s pacijentom mogućnosti rješavanja problema. Savjetovati pacijentu/ci da uz sebe uvijek ima rezervnu odjeću. 3. Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija. 6. ali je noću inkontinentan. mokrenje. noću koristi gusku. 5. 16. Pacijent će na vrijeme doći do sanitarnog čvora. 4.2011 11:08:38 . 4. Pacijent je uspostavio potpunu kontrola nad eliminacijom urina. Poučiti pacijenta o funkcionalnoj inkontinenciji i definirati uzrok. 5. Pacijent će biti suh i osjećati će se ugodno. Voditi evidenciju prometa tekućine. 7. Pacijent razumije problem. Pacijent prihvaća svoje stanje i pozitivno misliti o sebi. 5. 1. 12. 1. spavanje). 6. 15. Savjetovati pacijenta da nosi higijenske uloške i redovito mijenja donje rublje. a danju odlazi na toalet prije no što ima potrebu za mokrenjem. 17. pacijent mokri tijekom dana. Pacijent je suh i izražava udobnost. Smanjiti unos tekućine u večernjim satima (poslije 19 sati). Cilj je djelomično postignut.SESTRINSKE DIJAGNOZE 4. Poticati pacijenta da provodi intervencije i pohvaliti napredak. Provjeriti jesu li potrebna ostala pomagala i postaviti ih nadohvat ruke. Savjetovati pacijentu/ci da koristiti odjeću (pidžamu) koja se lako skida . naročito nakon primjene lijekova (za bol. Potaknuti pacijenta na redovito održavanje higijene spolovila. Omogućiti dobro osvijetljen i neometan put do toaleta. 9. Uputiti muške pacijente u korištenje kondom katetera tijekom noći.

SESTRINSKE DIJAGNOZE HIPERTERMIJA Definicija – Stanje povišene tjelesne temperature iznad normalne. 6. Prikupiti podatke o nedavnoj tjelesnoj aktivnosti. 7. 5. 4. Prikupiti podatke o laboratorijskim pokazateljima: ABS. 10. 4. 9.indd 21 14. te drugim bolestima i stanjima koje pacijent ima. antihipertenzivi. 12. Prikupiti podatke o navikama odijevanja. 6. neoplazma. 13. 11. PrikuPljanje Podataka 1. disanja i stanja svijesti. infekciji. Prikupiti podatke o visini i težini pacijenta. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.. 10. 9. 5. 14. Infekcija Izloženost visokoj temperaturi okoline Neprimjerena odjeća Smanjena/onemogućena perspiracija / znojenje Ekstremna tjelesna aktivnost Lijekovi: antidepresivi. 2. 3. pulsa. izloženosti ekstremnim naporima. ekstremnim temperaturama. Dehidracija Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 21 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.2011 11:08:39 . 2. Prikupiti podatke o emocionalnom stanju. 8. diuretici Anestezija Konzumacija droge i alkohola Stanje povišenog metabolizma Infekcija Bolesti i stanja: infarkt miokarda. Prikupiti podatke o vrijednostima tjelesne temperature. Prikupiti podatke o unosu tekućine i hrane u zadnja 24 sata. krvna slika. Prikupiti podatke o dobi pacijenta. 11. hipertireoza. 3. krvnog tlaka. elektroliti. 8. Prikupiti podatke o sadašnjoj bolesti. 7. terapijsko zagrijavanje nakon operacijskog zahvata 15.3. Prikupiti podatke o konzumaciji psihoaktivnih tvari i alkohola. trauma Medicinsko tehnički postupci: terapijsko zagrijavanje nakon operacijskog zahvata Dehidracija Medicinsko tehnički postupci: transfuzija krvi. kritični čimbenici 1..

2.SESTRINSKE DIJAGNOZE Vodeća obilježja 1. 11. Neće doći do komplikacija visoke tjelesne temperature. puls i disanje svaka 4 .. 7. 4. Pratiti promjene stanja pacijenta: promjena u stanju svijesti. oslabljen turgor. 8. Koža pacijenta će biti uredna bez mirisa po znoju.indd 22 14. 2. 13. Promjene krvnog tlaka Razdražljivost i nemir Glavobolja. 16. 5. 4. Neinvazivne metode snižavanja temperature: • upotrijebiti gelirane deke za snižavanje temperature Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 22 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.. 18. 17.3. Mjeriti krvni tlak. 8. Odabrati najbolju metodu mjerenja tjelesne temperature. pojava tresavice.2011 11:08:39 mogući ciljeVi interVencije . 5. 4. 2.6 sata i i prema potrebi. 6. 14. vrtoglavica. osjećaj slabosti i iscrpljenosti Poremećaj svijesti: kvalitativni. 1. Uvijek koristiti istu metodu i mjesto mjerenja tjelesne temperature. Febrilnom pacijentu mjeriti tjelesnu temperaturu sat vremena po primijenjenoj intervenciji. Primijeniti antipiretike prema pisanoj odredbi liječnika. 10. 12. Tjelesna temperatura iznad normale Crvena i na dodir topla koža Zimica Tresavica Tahikadija Tahipneja Dehidracija: suh. 15. 7. kvantitativni Konvulzije Gubitak apetita Pojačana žeđ Dijafereza/ pojačano znojenje Oligurija Poremećaj acidobaznog statusa Poremećaj elektrolita Aksilarno mjerena tjelesna temperatura neće prelaziti ______°C. 6. 3. Primijeniti fizikalne metode snižavanja temperature. Po primijenjenim intervencijama tjelesna temperatura će za sat vremena biti niža za jedan stupanj. 3. 3. Obavijestiti liječnika o svakoj promjeni temperature. 9. obložen jezik. 1.

22. Maknuti pacijenta s direktne sunčeve svijetlosti. 5. 11. tjelesna temperatura je bila_______°C..kupanje pacijenta u kupkama.pojačanim znojenjem: • mijenjati položaj pacijenta svaka 2 sata • izmijeniti posteljno rublje 2 puta na dan i prema potrebi • provoditi toaletu usne šupljine svaka 3 sata 20. Osigurati komfor pacijentu s dijaforezom . Smanjiti aktivnosti koje povećavaju tjelesnu temperaturu.2011 11:08:39 . polijevanje mlakom vodom 9.SESTRINSKE DIJAGNOZE staviti mokre obloge sobne temperature na velike krvne žile odjenuti pacijenta u prozračnu. Pacijent je u ______sati imao tresavicu.3. 14. 13. 10. Poticati pacijenta da popije ordiniranu količinu tekućine: do 2500 ml tekućine kroz 24 sata. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 23 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.. • • • • mogući iShodi / eValuacija 1. Osigurati visokokaloričnu i visokoproteinsku prehranu. ako ne postoji kontraindikacija (juhe zbog sadržaja soli). respiracije __________/min.. 19. Primijeniti oksigenoterapiju prema pisanoj odredbi liječnika. Uočavati simptome i znakove dehidracije (vidi plan dehidracije). U slučaju jake i dugotrajne tresavice primijeniti analgetike. 16. relaksanse prema pisanoj odredbi liječnika. Koža pacijenta je uredna. 17. kontrola znojenja. Osigurati optimalne mikroklimatske uvjete u prostoriji u kojoj pacijent boravi (sobna temperatura 22-24°C. Pacijent ima stabilne vitalne znakove tjelesna temperatura je ______ °C. mjerenje diureze. 4. Po provedenim intervencijama tjelesna temperatura je nakon jednog sata _________°C i niža je za jedan stupanj. Hidrirati pacijenta. tjelesna temperatura je bila______°C. Primijeniti intravensku nadoknadu tekućine prema pisanoj odredbi liječnika. Pacijent je u ________ sati imao konvulzije i buncao je. bez iritacije i neugodnih mirisa. 15. Utopliti pacijenta u slučaju zimice i tresavice. Bilježiti promet tekućine: unos tekućine. 18. sedative. ako nije kontraindicirano. 12. 2. Preferirati napitke koje pacijent voli. 3.indd 23 14. 21. pamučnu odjeću osloboditi pacijenta odjeće primijeniti metode evaporacije . krvni tlak iznosi _______ mmHg puls iznosi __________/min. vlažnost zraka do 60%).

malnutricija Lijekovi (vazodilatatori. 11. 5. pulsa. 8. 9. 16. PrikuPljanje Podataka 1. 5. 4. 6. 15. 3. 10.3. nedonoščad Izloženost niskoj temperaturi okoliša (kiši. opijati) Oštećenje hipotalamusa Dugotrajno mirovanje Anestezija Pojačana evaporacija u hladnoj okolini Konzumacija droge i alkohola Bolest i trauma Senzorni deficit posebice u starijih osoba i dijabetičara Metaboličke bolesti Bolesti CNS-a Odsutne ili smanjene izometričke kontrakcije mišića pri drhtanju kritični čimbenici Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 24 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 7. Prikupiti podatke o dobi pacijenta.indd 24 14. Prikupiti podatke o vrijednostima tjelesne temperature. 9. 2. Prikupiti podatke o stanju svijesti (Glasgow Koma Skala). 8. Prikupiti podatke o navikama odijevanja pacijenta. 11. Prikupiti podatke o eventualnoj konzumaciji psihoaktivnih tvari i alkohola. 1. Prikupiti podatke o sadašnjoj bolesti. Prikupiti podatke o prometu tekućine. 7. acidobaznom statusu. Starija dob pacijenta Novorođenčad. 4. vjetru) Neprimjerena odjeća Neadekvatna prehrana. Prikupiti podatke o uvjetima u kojima pacijent živi. 14. 10.SESTRINSKE DIJAGNOZE HIPOTERMIJA Definicija – Stanje snižene tjelesne temperature ispod 35°C. 13. 2. Prikupiti podatke o elektrolitskom statusu. 3. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima. snijegu. krvnog tlaka. 6. Prikupiti podatke o okolnostima koje su dovele do pothlađivanja. 12.2011 11:08:39 .

3. smanjenje funkcije jetre Umjerena hipotermija 28-32°C a) Somnolencija. asistola (temp. amnezija. apneja (temp. < 26°C) e) Respiracijska acidoza. < 24°C) f ) Hiperkalijemija. želučani stresni ulkusi.) g) Bradipneja. hipoglikemija g) Oligurija. želučani stresni ulkusi. disartrija g) Tahikardija. Blaga hipotermija 32-35°C a) Tresavica. gubitak svih refleksa b) EEG aktivnost pada c) Bradikardija (oko10/min.indd 25 14. plućni edem. aritmije h) Hipertenzija i) Tahipneja. halucinacije b) Razdražljivost c) Dilatacija pupila d) Hiporefleksija e) Blijeda i hladna koža f ) Bradikardija (30-40/min. ataksija e) Ukočenost zglobova f ) Poremećaj rasuđivanja. pankreatitis. . poremećaj elektrolita k) Hiperglikemija l) Hemokoncentracija m) Ileus.2011 11:08:39 2.) d) Ventrikularne aritmije.SESTRINSKE DIJAGNOZE Vodeća obilježja 1. piloerekcija b) Hladna i blijeda koža c) Prestanak znojenja d) Smetenost. pankreatitis. respiracijska acidoza h) Hipoglikemija. smanjenje funkcije jetre Teška hipotermija < 28°C a) Koma. krvarenje iz bronha j) Pojačana diureza. 3. hipokalijemija i) Smanjena diureza j) Poremećaj zgrušavanja k) Petehijalna krvarenja po koži i sluznici l) Ileus. anurija h) Poremećaj zgrušavanja krvi Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 25 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. hipoventilacija.

Pratiti i uočiti promjene koje nastaju kao posljedica hipotermije: pojava bradikardija. Stalno nadzirati stanje svijesti i uočiti promjene. Asistirati prilikom postavljanja centralnog venskog katetera. pacijenta uroniti u toplu vodu. toplinu vode dogovoriti s liječnikom. Mjeriti satnu diurezu. hipotenzije. 40°C) • intravensko davanje infuzija zagrijanih na 40 . Uvijek koristiti istu metodu i mjesto mjerenja tjelesne temperature. 2.. Primijeniti unutrašnje zagrijavanje . 4. Osigurati toplu tekućinu za unos na usta prema pisanoj odredbi liječnika. pulsa i disanja biti će u normalnim granicama. 9. Vrijednosti krvnog tlaka.24°C). 15. U umjerenoj i teškoj pothlađenosti tjelesnu temperaturu mjeriti kontinuirano putem plućnog arterijskog katetera ili direktno u mokraćnom mjehuru.prema pisanoj odredbi liječnika: • udisanje toplog i ovlaženog kisika (100%. 5. 18. 14. 2..indd 26 14. Ukloniti čimbenike koji su doveli do pothlađivanja. 20. želučani stresni ulkusi. Uzeti laboratorijske uzorke prema pisanoj odredbi liječnika.sporija razgradnja otpadnih produkata ciljeVi 1. 17. 10. 12. Postaviti kontinuirani EKG monitoring. invazivno mjerenje arterijskog tlaka i puls oksimetriju – prema pisanoj odredbi liječnika.SESTRINSKE DIJAGNOZE i) j) Petehijalna krvarenja po koži i sluznici Ileus. Utopliti pacijenta toplim pokrivačima i posebno utopliti područje glave i vrata. Bilježiti promet tekućine. 19. aritmija. U budna pacijenta temperaturu mjeriti oralno (precizniji rezultati nego temperatura mjerena aksilarno i na membrani timpani). 11. Pacijentu mjeriti tjelesnu temperaturu svakih sat vremena. 16. 7.3. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 26 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. interVencije Zagrijavanje prostorije u kojoj pacijent boravi (21 . smanjenje funkcije jetre . 13. Tjelesna temperatura će biti iznad 35°C. pratiti izgled i boju urina. Procijeniti stanje svijesti prema Glasgow Koma Skali svakih sat vremena. 1.koristiti tople pokrivače. 3. 6. Održavati pacijenta u suhoj i toploj odjeći i postelji.42°C • pleuralna i peritonealna lavaža toplom fiziološkom otopinom (najučinkovitija mjera unutrašnjeg grijanja su izvantjelesna hemodijaliza i kardiopulmonalno premoštenje) 8. Primijeniti vanjsko zagrijavanje . pankreatitis. Mjeriti centralni venski tlak u intervalima prema pisanoj odredbi liječnika.2011 11:08:39 .

slabo kapilarno punjenje. 28. pulsa _________. Pacijentova tjelesna temperatura je _______.3. piloerekcija. 25. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 27 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. petehijalna krvarenja po koži i sluznici. cijanoza okrajina i pratiti tijek liječenja. 2. Vrijednosti tlaka su ____________. 24. koža je topla.indd 27 14. hladna koža. 26. Pratiti pojavu znakova koagulopatija .krvarenje oko intravaskularnog katetera.drhtanje. nije prisutan poremećaj srčanog ritma. Osiguran je optimalan komfor pacijenta. mogući iShodi / eValuacija 1. Bilježiti znakove hipotermije . Svijest pacijenta je ________bodova GKS.42°C).SESTRINSKE DIJAGNOZE 21. Promatrati količinu.2011 11:08:39 . 23. Pojavila su se petehijalna krvarenja. Asistirati prilikom postavljanja nazogastrične sonde. 22. Primijeniti pismeno ordiniranu ugrijanu intravensku nadoknadu tekućine (40 . Primijeniti ugrijani i ovlaženi kisik putem oronazalne maske ili priključivanjem pacijenta na respirator prema pisanoj odredbi liječnika. 27. Izbjegavati intramuskularne i subkutane injekcije. disanja _______________. 4. 3. izgled i sadržaj želučane retencije. Primijeniti svu terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.

PrikuPljanje Podataka 1. 7. otežano ili nepotpuno pražnjenje suhe i tvrde stolice (manje od učestalih navika pojedinca) popraćeno osjećajem bolne i neugodne defekacije. 1.indd 28 14. Parkinsonova bolest. 10.2011 11:08:39 kritični čimbenici Vodeća obilježja .SESTRINSKE DIJAGNOZE OPSTIPACIJA Definicija . 11. 8.. neprihvatljivi higijenski uvjeti. Prikupiti podatke o izgledu perianalne regije (hemoroidi. Prikupiti podatke o posljednjoj defekaciji i karakteristikama stolice. 4. 8. 3. upalni procesi…). 6. Psihološke poteškoće: anksioznost. 4. 13. Procijeniti razinu pokretljivosti. manje od 3 stolice tjedno. Prikupiti podatke o učestalim navikama vezano uz defekaciju i usporediti ih sa sadašnjim stanjem. 4. žalovanje. 5. Prikupiti podatke o mogućim neurološkim bolestima: multipla skleroza. 12.. 2. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 28 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 7. Osjećaj punoće u ampuli recti. 3. antacidi na bazi aluminija. Smanjen volumen stolice (suha i tvrda stolica).Neredovito. Smanjena pokretljivost ili nepokretnost Neadekvatan unos tekućine Smanjen unos prehrambenih vlakana Smanjena mogućnost žvakanja Manjak privatnosti Bol i/ili strah od boli tijekom defekacije Anoreksija Uporaba lijekova Učestala uporaba laksativa ili klizmi Zatomljivanje podražaja na defekaciju: promjena mjesta boravka. Prikupiti podatke o uporabi lijekova i laksativa (opijati.. 2.3. Procijeniti prisutnost ili strah od boli. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama i unosu tekućine. antikolinergici).. 14. 2. 9. 6. stres. putovanje. 1. 5.. 3. Trudnoća Opstruirajuće tvorbe Anestezija Promjena u učestalosti defekacije. Bolna i otežana defekacija..

Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 29 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Pacijentu dati konzumirati napitke i namirnice koji potiču defekaciju: suhe šljive. Poštivati pacijentove želje vezano uz konzumiranje tekućine – u skladu s mogućnostima i ukoliko nije kontraindicirano (hladna voda. 9. 13. 11. topli ili hladni i sl.2000 ml tekućine. Pacijent neće osjećati pritisak u ampuli recti. integralne žitarice. 6. Palpirati fekalne mase. smokve.. 8. Povišena temperatura. 3. Hranu pripremiti sukladno pacijentovim mogućnostima žvakanja. Hipotenzija (upućuje na dehidraciju). Procijeniti prisutnost bola (u abdomenu. ili prisutnost bola koji može utjecati na nesmetano obavljanje defekacije). Distenzija abdomena. ili laksativa. Pacijent će imati redovitu eliminaciju meke stolice nakon primjene klizme. 12. Poticati pacijenta da jede 5 . ili čepića. Auskultirati peristaltiku. 11. 1. 16. Palpabilna masa u ampuli recti. Pratiti uzimanje propisanih lijekova – analgetika. Omogućiti dostupnost potrebne ili propisane tekućine pacijentu nadohvat ruke.2011 11:08:39 ciljeVi interVencije . mineralne napitke. Poticati pacijenta da dnevno unese 1500 . ukoliko nije kontraindicirano. 4.SESTRINSKE DIJAGNOZE 5. povrće). 7. 4. Primijeniti ordinirani supozitorij. Česti ali neproduktivan podražaji na defekaciju. Pacijent neće iskazivati nelagodu tijekom defekacije. Poštovati pacijentove želje vezano uz izbor voća i povrća – u skladu s mogućnostima i ukoliko nije kontraindicirano. Mučnina. 10. diuretika… Primijeniti ordinirani oralni laksativ. 9. lanene sjemenke. 15. Primijeniti ordiniranu klizmu. 2. 6.3. 8.9 voćaka dnevno. Glavobolja.indd 29 14. Osigurati privatnost. 3. 17. čaj.. 7. 1.) Poticati pacijenta da dnevno unosi barem 20 g prehrambenih vlakana (npr. 5. 10. narkotika. 2. Pacijent će imati formiranu stolicu 3 puta tjedno. Objasniti važnost konzumiranja namirnica bogatih vlaknima. 14.

2. vježbe u krevetu . 3. Osigurati čist i uredan toalet. Poticati pacijenta da provodi jednostavne vježbe unutar svojih mogućnosti: šetnja. duboko disanje s uvlačenjem trbuha. kava. Uputiti pacijenta da ne zatomljuje podražaj na defekaciju. Pacijent nakon klizme nije imao stolicu.SESTRINSKE DIJAGNOZE 18. 4. 22. Pacijent ima formiranu stolicu svaki treći dan.3.20 min dnevno.. privlačenje koljena abdomenu. 27. 30. 24. palpiraju se tvrde fekalne mase u ampuli recti.odizanje zdjelice. Pacijent izvještava o pritisku u ampuli recti. Savjetovati pacijentu da izbjegava naprezanje pri defekaciji kako ne bi došlo do oštećenja crijevne sluznice. Potaknuti pacijenta na defekaciju prema njegovim navikama. mogući iShodi / eValuacija 1.indd 30 14. 26. te poticati njegovu uporabu. promjene položaja. 23. Smjestiti pacijenta na sani kolica. 21. Omogućiti pacijentu obavljanje higijene perianalne regije. 33. 5. 19. Provjetriti sobu nakon defekacije. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 30 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. formirane stolice nakon primjene klizme.2011 11:08:39 . Učiniti higijenu perianalne regije nakon defekacije. Pacijent ne iskazuje nelagodu tijekom defekacije. 35. 25. Pacijent ima eliminaciju meke. 29.. Pokazati pacijentu toalet i način uporabe. ukoliko nije kontraindicirano. abdukcija i adukcija ruku. Omogućiti pacijentu da opere ruke. 31. Poticati pacijenta na ustajanje iz kreveta. Smjestiti pacijenta na zagrijanu noćnu posudu. Osigurati dostupnost toaleta 15 .20 min nakon obroka (posebice nakon doručka) 28. Pacijenta u krevetu postaviti u visoki Fowlerov položaj s nogama savijenima u koljenu. 34. Osigurati zvono nadohvat ruke. Poticati pacijenta na redovitu fizičku aktivnost: minimalno 15 . 20. 32. Ponuditi pacijentu topli napitak zajedno s doručkom: čaj.

promjeni okusa. duhan • Sekundarna mehanička trauma: razbijen ili nazubljen zub. 3. napuknuća. 9.SESTRINSKE DIJAGNOZE OŠTEĆENJE SLUZNICE USNE ŠUPLJINE Definicija . lezije. 7. alkohol. žvakanju. Procijeniti izgled jezika: boja. lijekovi. neuklapanje proteze. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent koristi. 5. Prikupiti podatke o pacijentovoj oralnoj higijeni. proteza • Pothranjenost • Dehidracija • Disanje na usta • Nedostatno poznavanje oralne higijene Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 31 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. netoleranciji toplih i hladnih napitaka. Ostali: • Sekundarni kemijski nadražaji: kisela hrana. Procijeniti izgled sluznice usne šupljine: krvarenje. 8. Prikupiti podatke o nutritivnom statusu pacijenta. lezije. kritični čimbenici Patofiziološki: • Diabetes mellitus • Oralni tumor • Parodontalne bolesti • Infekcije 2. pušenju i pijenju alkohola. Vezani za liječenje: • Zračenje glave ili vrata • Dugotrajna upotreba steroida ili drugih imunosupresiva • Upotreba antineoplastičnih lijekova • Sekundarni mehanički nadražaj: endotrahealna intubacija 3. štetne tvari. mjehurići.Stanje u kojem kod pacijenta postoji oštećenje/ diskontinuitet integriteta sluznice usne šupljine. naslage.2011 11:08:39 . Procijeniti izgled pacijentovih usana: boja.indd 31 14. oteklina. Prikupiti podatke o problemima pri izvođenju oralne higijene. suhoća. PrikuPljanje Podataka 1. lezije. Prikupiti podatke o zubnoj protezi. 6. plakovi. 4.3. Prikupiti podatke o poteškoćama pacijenta pri uzimanju hrane i tekućina. 1. 2.

1. 12.2011 11:08:39 . kod teškog oštećenja pregledati usta svaka 4 sata 10. 2. Naučiti pacijenta ispravno provoditi oralnu higijenu: • Svakodnevno izvaditi i očistiti protezu i mostove • Čistiti zube zubnim koncem svakodnevno (svaka 24 sata) • Prati zube (nakon jela i prije spavanja) • Provjeravati usnu šupljinu (lezije. 7. ciljeVi interVencije Uputiti pacijenta u važnost svakodnevne oralne higijene. začinjenu Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 32 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Uporabu oralnog dezinficijensa prema pisanoj odredbi liječnika 7. Usnu šupljinu pregledati tri puta dnevno špatulom i svjetlom. 3. Ne ispirati usta tekućinama sa sadržajem alkohola.SESTRINSKE DIJAGNOZE Vodeća obilježja 1. 3. krvarenje) 4. Provoditi oralnu higijenu svakih ______________ sati. Obložen jezik Suha usta Ragade Krvarenje u usnoj šupljini Smanjena salivacija Prekomjerna salivacija Leukoplakia Edem sluznice usne šupljine i jezika Hemoragični gingivits Suhe i ispucale usnice Neugodan zadah Bol u usnoj šupljini Sluznica usne šupljine će biti bez plakova. 10. 4.indd 32 14. 5. Pacijentu bez svijesti oralnu higijenu provoditi s glavom okrenutom na stranu ili u bočnom položaju ako nije kontraindicirano. 11. svaka 2 sata i po potrebi 9. 6. limunske kiseline.3. Osigurati provođenje oralne higijene svaka 2 sata u vrijeme budnosti pacijenta 11. Pacijenta koji ne tolerira četkanje zubi. 5. 2. naslaga i lezija. 8. Primijeniti lubikant na usne svaka dva sata ili po potrebi 8. Pacijent će demonstrirati održavanje oralne higijene. Poučiti pacijenta da: • Izbjegava komercijalne tekućine za ispiranje usta. 12. sokove od agruma. Omogućiti pacijentu provođenje oralne higijene . Pacijent neće osjećati bol u ustima tijekom unosa hrane i tekućine. 9. 1. 3. 6. 2.prema standardu. naučiti ispirati usta.

SESTRINSKE DIJAGNOZE hranu.indd 33 14.2011 11:08:40 . svježu hranu • Posavjetovati se s liječnikom kako ublažiti bol • Lijekove za ublažavanje bola primijeniti prema pisanoj naredbi liječnika • Suspenzije i gotove pripravke primijeniti prema uputama • Primijeniti umjetnu slinu kod hiposalivacije 13. Pacijent ne održava usnu šupljinu i osjeća se zadah. Pacijent ne osjeća bol u ustima tijekom unosa hrane i tekućine. prisutne su naslage na jeziku. mogući iShodi / eValuacija 1.3. Podučiti pacijenta i obitelj čimbenicima koji doprinose oštećenjima sluznice usne šupljine i važnosti periodičnih stomatoloških pregleda. 3. Provjeriti znanje o održavanju higijene usne šupljine i zubi – pacijent demonstrira. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 33 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. tekućine za ispiranje usta s alkoholom • Jesti blagu. Osigurati dovoljno papirnatih maramica kod hipersalivacije 15. hranu s koricama ili grubu hranu. 4. naslaga i lezija. Sluznica usne šupljine je bez plakova. vruću ili hladnu hranu. 2. 14. alkohol. Pacijent uspješno demonstrira provođenje oralne higijene.

3.2011 11:08:40 Vodeća obilježja . 12. 10. Prikupiti podatke o grčevima u crijevima. 3. 8.3. Prikupiti podatke o utjecaju lijekova. kritični čimbenici 1. tumori. 2. sluz. 2. Prikupiti podatke o uporabi laksativa. gnoj.SESTRINSKE DIJAGNOZE PROLJEV Definicija . 3. 6. ulcerozni kolitis. Prikupiti podatke o patološkim primjesama u stolici: krv. 4. 1. 9.Često pražnjenje polutekuće ili tekuće stolice.indd 34 14. 5. Prikupiti podatke o prisutnosti podražaja na defekaciju. više od tri na dan. 4. PrikuPljanje Podataka 1. 7. Prikupiti podatke o konzistenciji stolice. Prikupiti podatke o mogućim infekcijama u okruženju gdje pacijent živi. 7. 13. Visoka razina stresa i tjeskobe Infekcija Nutritivni poremećaji i malapsorpcija Metabolički i endokrini poremećaji Dumping sindrom Zarazne bolesti Paraziti Zloporaba alkohola Zloporaba laksativa Karcinomi Radijacija Hranjenje putem nazogastrične sonde Nuspojave lijekova Konzumiranje stare ili zaražene hrane Najmanje tri polutekuće ili tekuće stolice dnevno Pojačana peristaltika crijeva Hitnost odlaska do toaleta Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 34 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Prikupiti podatke o znakovima dehidracije. 14. Prikupiti podatke o učestalosti proljevastih stolica tijekom 24 sata. 5. 8. poremećaji resorpcije. Prikupiti podatke o postojećim medicinskim dijagnozama – upale. 6. 2. karakterizirano jakom i učestalom peristaltikom. 11. uslijed čega sadržaj ubrzano prolazi kroz crijeva. 9. 12. Prikupiti podatke o općoj slabosti uzrokovanom gubitkom tekućine i elektrolita. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama i pojedenoj hrani u zadnja 24 h. 11. 10.

17. 4. 6. moguće namirnice: prežgana juha bez masnoća. 13. Pacijent će razumjeti načine na koje mu se pomaže i neće osjećati nelagodu. 18. Primijeniti antidijaroik prema pisanoj odredbi liječnika.SESTRINSKE DIJAGNOZE 4. otopine pripravaka za rehidraciju. dvopek. 7. 8.2011 11:08:40 . 6. Objasniti pacijentu utjecaj proljeva na hidraciju organizma. 4. Poticati pacijenta da pije tekućinu prema pisanoj odredbi liječnika. 3. juha od mrkve. Pacijent će znati opisati konzistenciju i patološke promjene u stolici. 7. Nadomjestiti tekućinu i elektrolite parenteralno po pisanoj odredbi liječnika. Procijeniti uzročne faktore koji doprinose pojavi proljeva: hranjenje putem nazogastrične sonde. 3. učestale obroke. jogurt. 1. 11. 5. Pacijent će izvijestiti o manjem broju proljevastih stolica. Pitati pacijenta je li primijetio neuobičajene primjese u stolici. Procijeniti kvalitetu konzumirane hrane . 2. pečena jabuka. Osigurati male. Poticati pacijenta da pije negaziranu vodu.3. 15. 8. čaj. svježi kravlji sir (manje masni). 14. hrana bogata kalijem i natrijem. 5. 9. Pravilno hraniti putem nazogastrične sonde – vidi standard. Pacijent će sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija sukladno svojim sposobnostima. Osigurati pacijentu adekvatnu prehranu prema algoritmu. Osigurati blizinu sanitarnog čvora. 1. Opća slabost i malaksalost pacijenta Abdominalna bol/grčevi Febrilitet Hipotenzija Dehidracija Pacijent će razumjeti problem i uzroke proljeva. riža kuhana u slanoj vodi. kao što su krv ili sluz. Primijeniti prehranu prema algoritmu. suhi. Osigurati sani kolica. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 35 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. banana. ribana jabuka.kontaminirane prehrambene namirnice. mogući ciljeVi interVencije 12. Pacijentove prehrambene i nutritivne potrebe će biti zadovoljene. Voditi evidenciju prometa tekućine kroz 24 sata. Osigurati noćnu posudu. slani štapići.indd 35 14. 2. Posjetama zabraniti unos hrane u bolničku ustanovu. 5. tvrdo kuhano jaje. 10. nemasni keksi. 6. 16. Odrediti količinu potrebnog unosa tekućine kroz 24 sata.

Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija. 21. Dnevno mjeriti i evidentirati tjelesnu težinu. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 36 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.SESTRINSKE DIJAGNOZE 19.indd 36 14. 2. Nadzirati provedbu preventivnih mjera. 22. Dokumentirati broj polutekućih ili tekućih stolica.3. 24. ubilježiti ih i izvijestiti o njima.2011 11:08:40 . Objasniti pacijentu važnost prevencije prijenosa infekcije: pranje ruku. Pacijent razumije načine na koje mu se pomaže i osjeća se ugodno. 3. 5. mogući iShodi / eValuacija: 1. 25. Pacijent ne prepoznaje patološke promjene u stolici i nije u stanju izvijestiti o broju stolica kroz 24 sata. Pacijent razumije problem i uzroke proljeva. 4. 23. Uočavati simptome i znakove dehidracije. Pacijent izvješćuje o manjem broju proljevastih stolica i konzistenciji stolice. Održavati higijenu perianalne regije i uočavati simptome i znakove oštećenja kože. Mjeriti i evidentirati vitalne znakove. 20. odgovarajuće pripremljena hrana.

Pacijent će razumjeti problem. Nije prisutan specifičan osjećaj punoće mokraćnog mjehura. Pacijent će prihvatiti svoje stanje i pozitivno misliti o sebi.lupkanje po suprapubičnom Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 37 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 1. 1. primjenjivati će načine poticanja mokrenja prije refleksnog pražnjenja mokraćnog mjehura.2011 11:08:40 kritični čimbenici Vodeća obilježja ciljeVi interVencije . 3. 3. 7. 4. 5. nemir i sl. Kod punoće mokraćnog mjehura može se pojaviti znojenje. Pitati pacijenta u kojim se intervalima javlja istjecanje urina. Izraditi plan dnevnih aktivnosti (prilagoditi raspored mokrenja životnim aktivnostima/prilagoditi životne aktivnosti rasporedu mokrenja). 4. 2. Poučiti pacijenta kako može provocirati mokrenje .3. 9. 4. 6. Prikupiti podatke o ozljedama i operacijama kralješnice. 2. Pitati pacijenta pomokri li se nekontrolirano.indd 37 14. Voditi evidenciju prometa tekućine (unos tekućine. Pitati pacijenta osjeća li potrebu za mokrenjem. Izraditi plan unosa tekućine. 2. 2. 2. 3. njenom uzroku i mogućnostima rješavanja. Pacijent će uspostaviti svjesnu kontrolu nad eliminacijom urina. 8. nejasna abdominalna nelagoda. mokrenje). Pacijent će sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija. 1. 5. Poučiti pacijenta o refleksnoj inkontinenciji. Smanjiti će se broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina tijekom 24 sata. Pridobiti suradnju pacijenta. Ozljeda leđne moždine Tumori leđne moždine Istjecanje urina bez prethodnog upozorenja (nema podražaja).SESTRINSKE DIJAGNOZE REFLEKSNA INKONTINENCIJA Definicija . PrikuPljanje Podataka 1. Unositi tekućinu u organizam prema potrebama pojedinca.Nekontrolirano istjecanje urina u određenim intervalima (nakon dostizanja kapaciteta mokraćnog mjehura) najčešće povezano s ozljedom leđne moždine iznad sakralnog dijela. Voditi evidenciju epizoda nekontroliranog mokrenja. Smanjiti unos tekućine u večernjim satima (poslije 19 sati). njegove uzroke i mogućnosti rješavanja. 3. Hidracija pacijenta _______ml/24 sata. 1.

4. 27.indd 38 14. 15. Osigurati higijenske uloške. primjenjuje načine poticanja mokrenja prije refleksnog pražnjenja mokraćnog mjehura. U dogovoru s liječnikom.2011 11:08:40 . Poticati pacijenta/cu da nosi higijenske uloške i redovito mijenja donje rublje. 21. Valsava manevar. 13. Muške pacijente uputiti u korištenje kondom katetera. Broj nekontroliranih epizoda isticanja urina je ___________/24 h. 23. 7. 18. Osigurati uredan toaletni prostor i poticati njegovo korištenje. Pacijent ne razumije problem i odbija suradnju. 11. 1. Pacijent prihvaća svoje stanje i pozitivno misli o sebi. 22. 17. Pomoći prilikom higijene spolovila. Pacijent razumije problem. 25. 10. 24. 14. 3. Broj epizoda nekontroliranog istjecanja urina nije se smanjio. Osigurati odjeću . 20. 16.3. 2. Kod teže pokretnih pacijenata osigurati noćnu posudu uz krevet (omogućiti najudobniji položaj za mokrenje) Pomoći prilikom korištenja noćne posude. Poticati pacijenta/cu na održavanje higijene spolovila. Pacijent kontrolira eliminaciju urina. Savjetovati pacijenta/cu da uz sebe uvijek ima rezervnu odjeću. Provesti jednokratnu kateterizaciju. 12. Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija. Pacijent samostalno ili uz pomoć koristi pomagala (kondom i uloške). lupkanje po unutarnjoj strani bedara. digitalna stimulacija anusa i dr. blago povlačenje stidnih dlaka. Objasniti pacijentu/ci da mokrenje treba provocirati kada se u mjehuru nakupi oko 300 ml urina (važno je praćenje unosa tekućine. 19. Primijeniti kondom kateter. 6. Kontrolirati održavanje higijene ruku. njegove uzroke i mogućnosti rješavanja. 26. pacijenta/cu poučiti jednokratnoj kateterizaciji.SESTRINSKE DIJAGNOZE području. 8. mogući iShodi / eValuacija Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 38 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.hlače. Poticati pacijenta da provodi intervencije i pohvaliti napredak. Poučiti pacijenta važnosti pranja ruku. Pacijenta/cu uputiti da koristiti odjeću (pidžamu) koja se lako skida (prikladnija je odjeća s gumom). određivanje pravilnih intervala i reagiranje na osjećaje koji mogu upućivati na punoću mjehura – napetost trbuha iznad suprapubičnog dijela). 5.

Prikupiti podatke o psihomotornom statusu. 4. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama. Izmjeriti ostale vitalne funkcije.3. acidobazni status . 1. 5. 4.SESTRINSKE DIJAGNOZE SMANJENA PROHODNOST DIŠNIH PUTEVA Definicija – Opstrukcija dišnog puta koja onemogućuje adekvatnu ventilaciju. 2.frekvencija disanja. 5. Prikupiti podatke o prometu i vrsti tekućine. kritični čimbenici Vodeća obilježja .indd 39 14. Trauma prsnog koša Nakupljanje sekreta u dišnim putovima Slabost disajne muskulature Opstrukcija dišnih putova stranim tijelom Respiratorne bolesti (pneumonija. Prikupiti podatke o dobi pacijenta . Procijeniti disanje u mirovanju i naporu. 11. 9. emfizem. zvukovi.2011 11:08:40 2. 8. 6. bolesti intersticija…) Maligna bolest pluća i prsnog koša Opća slabost pacijenta Poremećaj svijesti Psihoorganski poremećaji Neurološke bolesti Kardiovaskularne bolesti Dispneja.ITM. Prikupiti podatke o aktivnostima koje bolesnik izvodi i kako ih podnosi. PrikuPljanje Podataka 1. 11. kašalj i osobitosti. 6. Procijeniti pacijentovu sposobnost usvajanja znanja i vještina. dubina. 2. orijentaciji na sebe i okolinu. Prikupiti podatke o stanju svijesti. stridor. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivost pacijenta i stupanju samozbrinjavanja. krkljanje Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 39 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 13. bronhitis. uporaba pomoćne muskulature. čujno disanje. 7. Tahipneja Gušenje i nedostatak zraka Zvukovi pri disanju -„sviranje“ u prsima. 12. simetričnost odizanja prsnog koša. 8. Prikupiti podatke o respiratornom statusu pacijenta . 3. 10. Prikupiti podatke o upućenosti pacijenta o bolesti. Prikupiti podatke o indeksu tjelesne mase . iskašljaj i osobitosti. 9. 7. 10. osobitosti u mirovanju i naporu. hropci. 4. 1. 3. 3.

11. Mjeriti vitalne funkcije svaka_______________sata. Poučiti pacijenta o načinu i važnosti : • Pravilne primjene tehnika disanja. 9. 2. šumnog disanja. piskanja.indd 40 14. Tjeskoba ciljeVi 1. Poremećaj svijesti 15.SESTRINSKE DIJAGNOZE 5. Slušati i bilježiti pojavu i intenzitet hropaca. lijekovi. neprimjerena okolina). zabrinutost. 9. mukopurulentan. 7. Iskašljaj (serozan.2011 11:08:40 . Pacijent će razumjeti važnost unosa tekućine kroz 24 sata i biti će hidriran. bol.3. Pacijent će imati prohodne dišne putove. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 40 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 10. Dogovoriti fizioterapiju grudnog koša. Nakupljanje iskašljaja u ustima Hipersalivacija Tahikardija Cijanoza Bol u prsima Hemoptiza/hemoptoa Povišena temperatura Kašalj 13. Nadzirati respiratorni status tijekom 24 sata. krvav) 14. interVencije 5. Provoditi položajnu drenažu. 8. Poticati promjenu položaja svaka ________ sata. Pacijent će samostalno izvoditi vježbe disanja. 3. Pacijent će znati primjenjivati tehnike iskašljavanja te će samostalno iskašljavati sekret. Ukloniti činitelje koji imaju negativan utjecaj na motivaciju pacijenta za kašljanje i iskašljavanje (nesanica.4 sata najmanje 1 sat nakon obroka (ako nije kontraindicirano). 4. purulentan. 8. Provoditi perkusiju i vibraciju prsišta svaka 2 . 10. 6. 1. 7. 2. 4. 6. krkljanja. 12. disati će bez hropaca u frekvenciji 16-20 udaha u minuti. • Tehnici kašljanja i iskašljavanja • Drenažnim položajima • Unošenja 2-3 litre tekućine dnevno ako nije kontraindicirano • Uzimanju propisane terapije • Pravilnoj primjeni kisika • Održavanju fizičke kondicije • Pravilnom postupanju s iskašljajem Osigurati privatnost prilikom iskašljavanja. 3.

količinu i miris iskašljaja.2011 11:08:40 mogući iShodi / eValuacija . Uočavati promjene u stanju svijesti (letargija. 22. Pratiti i evidentirati izgled. Pacijent uzima tekućine___________ml/24sata. 13. Poticati pacijenta da ustaje iz kreveta. Pratiti promet tekućine. 32. Pomoći kod ustajanja iz kreveta. Prisutni su simptomi i znakovi retencije sekreta u dišnim putovima. uočiti nuspojave i izvijestiti o njima. Pacijent diše u frekvenciji od 16-20 udaha u minuti. 27. Asistiranje kod bronhoaspiracije provoditi prema standardu. Pacijent pravilno koristi propisane inhalacije. Primijeniti propisane inhalacije (vode. 3. Namjestiti pacijenta u visoki Fowlerov položaj u krevetu. hipertenzija. konfuzno stanje. Nadzirati i pomagati tijekom vježbi disanja. slane vode ili bronhodilatatora) prema pisanoj naredbi liječnika.indd 41 14. hidriran je.SESTRINSKE DIJAGNOZE 11. Pružiti emocionalnu podršku i poticati pacijenta na iskašljavanje i vježbe disanja. 14. Osigurati 60% . 20. 1. Nadzirati stanje kože i sluznica. Provesti orofaringealnu aspiraciju. ekspektoranse). čuju se hropci. Pomoći pacijentu pri kašljanju i iskašljavanju prema standardu. 19. Primijeniti ordiniranu oksigenu terapiju prema standardu i pisanoj naredbi liječnika. 26. iskašljava samostalno i primjenjuje drenažne položaje. bronhodilatatore. Prepoznati komplikacije forsiranog iskašljavanja (tahikardija. 29. pratiti njihovu učinkovitost. otežano diše u frekvenciji više od 20 udaha u minuti. 23. Pratiti vrijednosti acidobaznog statusa. 15. 30. 7. 21. ne želi izvoditi vježbe disanja. Pacijent ne može samostalno iskašljavati. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 41 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 28. 31.tnu vlažnost zraka. 2. bez hropaca i šumova. Poticati pacijenta na fizičku aktivnost. Poticati pacijenta da provodi vježbe disanja. 25. nemir i pojačana razdražljivost). 24. Pacijent izvještava o jakim bolovima. 4. Primijeniti propisane lijekove (antibiotike. tjelesna temperatura je _____ °C. 17. 16. 18.3. Poticati pacijenta da sjedi na rubu kreveta ili u stolici tijekom 24 sata. dispneja i mišićni zamor) i izvijestiti o njima. Pratiti bol u mirovanju i pri mobilizaciji pomoću skale za procjenu bola. 12. 5. Pacijent se pravilno koristi tehnikama disanja. 6.

procjena stanja svijesti. motorni status. procjena osjeta. frekvencija i dubina disanja. kritični čimbenici 1. 5. 16. Prikupiti podatke o neurološkom statusu . 13. Prikupiti podatke o dobi pacijenta. imobilizacija ekstremiteta. Prikupiti podatke o lijekovima koje bolesnik uzima. boji kože. ritam i osobitosti u mirovanju i naporu. Prikupiti podatke o lokomotornom sustavu – mišićna snaga i tonus. 14. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama. 2. vrijednosti hemoglobina i hematokrita. Prikupiti podatke o kardiovaskularnom statusu . 15.depresija. 9. 10. Postojanje boli Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 42 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Procijeniti emocionalno stanje . Prikupiti podatke o prethodnim kirurškim zahvatima. umor ili nemoć prilikom izvođenja svakodnevnih aktivnosti. Starija životna dob 3. 4. Prikupiti podatke o tjelesnoj težini i indeksu tjelesne mase.indd 42 14.SESTRINSKE DIJAGNOZE SMANJENO PODNOŠENJE NAPORA Definicija – Stanje u kojem se javlja nelagoda. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti i stupnju samozbrinjavanja. Prikupiti podatke o prometu tekućine. 7. 3.3. 6. Medicinske dijagnoze • respiratorne bolesti • bolesti hematopoetskog sustava • bolesti mišića i zglobova • živčanog sustava • kardiovaskularne bolesti • endokrinološke bolesti • psihoorganske bolesti 2.2011 11:08:40 . nedostatak samopouzdanja. PrikuPljanje Podataka 1.acidobazni status. Prikupiti podatke o respiratornom statusu . frekvencija pulsa. Prikupiti podatke o boli. 8. orijentacije na sebe i okolinu. Prikupiti podatke o aktivnostima koje pacijent izvodi i kako ih podnosi. anksioznost. 12. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama. Prikupiti podatke o vrijednosti tjelesne temperature.krvni tlak. 11. pokretljivost zglobova. osobitosti disanja u mirovanju i naporu.

SESTRINSKE DIJAGNOZE
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 1. 2. 3. Poremećaj svijesti Dugotrajno mirovanje Primjena lijekova Pretilost Pothranjenost Nedostatak motivacije Poremećaj spavanja

Vodeća obilježja
Pacijent izvještava o umoru, nelagodi i boli. Smanjenje fizioloških sposobnosti za izvođenje potrebnih ili željenih aktivnosti. Kardiovaskularne reakcije na napor • srčana aritmija • cijanoza • tahikardija • bradikardija • palpitacije • slabost • vrtoglavica • poremećaj krvnog tlaka • ishemijske promjene na EKG-u 4. Respiratorne reakcije na napor • dispneja • tahipneja • bradipneja • cijanoza, • pad saturacije u krvi – promjene u acidobaznom statusu 5. Emocionalne reakcije • strah da će mu aktivnost naškoditi • tjeskoba

mogući ciljeVi
1. 2. 3. 4. Pacijent će racionalno trošiti energiju tijekom provođenja svakodnevnih aktivnosti. Pacijent će bolje podnositi napor, povećati će dnevne aktivnosti. Pacijent će očuvati mišićnu snagu i tonus muskulature. Pacijent će razumjeti svoje stanje, očuvati samopoštovanje i prihvatiti pomoć drugih.

Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 43
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 43 14.3.2011 11:08:40

SESTRINSKE DIJAGNOZE interVencije
1. 2. 3. 4. 5. 6. Prepoznati uzroke umora kod pacijenta. Primijeniti terapiju kisikom prema pisanoj odredbi liječnika. Uočiti potencijalnu opasnost za ozljede za vrijeme obavljanja aktivnosti. Prevenirati ozljede. Izbjegavati nepotreban napor. Osigurati pomagala za lakšu mobilizaciju bolesnika. • trapez • štake • naslon • štap • hodalicu • naočale • slušni aparat 7. Prilagoditi okolinske činitelje koji utječu na pacijentovo kretanje i stupanj samostalnosti. 8. Prilagoditi prostor - omogućiti rukohvate. 9. Izmjeriti puls, krvni tlak i disanje prije, tijekom i 5 minuta nakon tjelesne aktivnosti. 10. Prekinuti tjelesnu aktivnost u slučaju pojave boli u prsima, stenokardije, dispneje, pada ili porasta krvnog tlaka ili smetenosti. 11. Poticati pacijenta na aktivnost sukladno njegovim mogućnostima. 12. Ukloniti činitelje koji imaju negativan utjecaj na podnošenje napora (nesanica, lijekovi, bol, zabrinutost, neprimjerena okolina). 13. Pružiti emocionalnu podršku. 14. Poticati pozitivno mišljenje „ja mogu, ja želim“. 15. S pacijentom izraditi plan dnevnih aktivnosti. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. Osigurati dovoljno vremena za izvođenje planiranih aktivnosti. Osigurati 4 - 5 minuta odmora i poslije svake aktivnosti. Izraditi plan odmora nakon svakog obroka. Osigurati neometani odmor i spavanje. Pacijentu postupno povećavati aktivnosti sukladno njegovoj toleranciji napora. Podučiti pacijenta da svakodnevne aktivnosti izvodi sa što manje umaranja, npr. da se odijeva u sjedećem položaju, da koristi obuću koja se jednostavno obuje itd. Mijenjati dnevni plan aktivnosti i odmora sukladno toleranciji napora – razraditi dnevni plan aktivnosti. Omogućiti pacijentu da izrazi svoje sumnje i dvojbe vezane uz plan aktivnosti. Davati pacijentu povratnu informaciju o napredovanju. Pasivnim vježbama održavati mišićnu snagu i kondiciju. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 44
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 44 14.3.2011 11:08:40

SESTRINSKE DIJAGNOZE
26. 27. 28. 29. 30. Smjestiti pacijenta u položaj koji omogućava neometanu respiraciju i ne umara ga. Provoditi vježbe disanja 3 puta dnevno ili prema pisanoj odredbi liječnika. Održavati prisilni položaj tijela i kontrolirati kako pacijent podnosi prisilni položaj. Poticati/izvoditi promjenu položaja svaka dva sata. Poučiti i poticati izotoničke vježbe ekstremiteta svaka 2 - 4 sata s ciljem poboljšanja cirkulacije i oksigenacije. 31. Podučiti i poticati izvođenje izometrijskih vježbi svaka 2 - 4 sata. 32. Sjedenje na rubu kreveta 3 puta dnevno u trajanju od ________ minuta. 33. Sjedanje u stolici izvoditi 3 puta dnevno u trajanju od ________ minuta. 34. Objasniti pacijentu i njegovoj obitelji / skrbniku zdravstveno stanje i reakcije na napor koje se dešavaju. 35. Pomoći pacijentu u prepoznavanju čimbenika koji loše utječu na podnošenje napora. 36. Osigurati primjerenu prehranu i unos tekućine (hrana koja se lako žvače i probavlja, izbjegavati velike i obilne obroke). 37. Dopustiti pacijentu odmor od 15 sekundi između zalogaja hrane. 38. Educirati pacijenta o pravilnoj primjeni kisika. 39. Educirati pacijenta i obitelj / skrbnika o važnosti i pravilnom načinu planiranja svakodnevnih aktivnosti. 40. Ohrabriti obitelj / skrbnika da potiče pacijenta na primjerenu aktivnost i sudjelovanje u aktivnostima samozbrinjavanja.

mogući iShodi / eValuacija
1. 2. 3. 4. Pacijent izvodi dnevne aktivnosti sukladno svojim mogućnostima, bez umora, zaduhe, vrtoglavice i bola. Pacijent dobro podnosi postupke samozbrinjavanja u bolesničkom krevetu, ali nije u mogućnosti samostalno otići do toaleta. Pacijent osjeća slabost u nogama i ne može stajati. Pacijent prihvaća pomoć bez nelagode.

Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 45
SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 45 14.3.2011 11:08:40

motorni i kognitivni deficit Dob pacijenta Bolesti i traume lokomotornog sustava: frakture.indd 46 14. 9. ALS.Stanje u kojem osoba pokazuje smanjenu sposobnost ili potpunu nemogućnost izvođenja kompletnog odijevanja i brige o svom izgledu. kritični čimbenici Senzorni. Procijeniti potrebnu odjeću za pacijenta. Poremećaj svijesti: kvalitativni. trajna infuzija. Psihičke bolesti: depresija… 7. 2. 4. Procijeniti stupanj samostalnosti pacijenta. Nemogućnost samostalnog odijevanje / svlačenja donjeg djela tijela. 3.2011 11:08:40 . 8. Nemogućnost samostalnog odijevanja / svlačenja gornjeg djela tijela. kontrakture. 7. 2. Izjava pacijenta: „Ne mogu se samostalno obući“. amputacija ekstremiteta. Prikupiti podatke o postojanju boli. nazogastrična sonda. Bol 9. 6. kvantitativni 8. 6.OBLAČENJE / DOTJERIVANJE Definicija . Prikupiti podatke o pacijentovom vizualnom. Dijagnostičko terapijski postupci: i. pareze. Nemogućnost samostalnog zakopčavanja odjeće. reumatoidni artritis… 4. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti pacijenta. Okolinski činitelji – neadekvatan prostor.SESTRINSKE DIJAGNOZE SMANJENA MOGUĆNOST BRIGE ZA SEBE . demencija… 5. 5. hemipareze.3. Smanjeno podnošenje napora 10. Nemogućnost samostalnog dotjerivana. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 46 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. umorim se“. Nemogućnost samostalnog oblačenja i svlačenja odjeće. drenaže… 6. PrikuPljanje Podataka 1. 2. nemogućnost osiguranja privatnosti 11. Procijeniti uporabu pomagala pri oblačenju / dotjerivanju. Procijeniti koordinaciju pacijentovih pokreta. 3. Ordinirano mirovanje Vodeća obilježja 1.v terapija. 4. Procijeniti mogućnost oblačenja ili skidanja odjeće. mehanička ventilacija. Nemogućnost samostalnog odabira odjeće. 3. 5. gips/ udlaga. Neurološke bolesti: cerebrovaskularni inzult. primjena kisika. „Imam bolove. 1. kognitivnom i senzornom deficitu.

pribor. 1. ciljeVi interVencije Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 47 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. biti će zadovoljan postignutim. 8. Poticati na pozitivan stav i želju za napredovanjem. 13. 2. Osigurati privatnost. Poticati pacijenta da koristi propisana protetska pomagala: naočale. Pomoći pacijentu koristiti pomagalo. Definirati situacije kada pacijent treba pomoć. 7. Pacijent će biti primjereno obučen/dotjeran. 9. slušni aparat… Pomoći pacijentu u namještanju / korištenju pomagala. 14. zidni držači. Pacijent će bez nelagode i ustručavanja tražiti pomoć. Osigurati sigurnu okolinu: suhi podovi. 3.3. 15. 3. Odabrati prikladnu odjeću: izabrati široku i udobnu odjeću. 6. Napraviti plan izvođenja aktivnosti.. Pacijent će pokazati želju i interes za presvlačenjem odjeće / dotjerivanjem. elastičnu.2011 11:08:40 . papuče koje se ne kližu. jednostavnog kopčanja. 12. Osigurati dovoljno vremena za oblačenje i presvlačenje________minuta. 10. pomagala staviti na dohvat ruke pacijenta. sam će odjenuti______________ . Poticati pacijenta da sudjeluje u svim aktivnostima primjereno njegovim sposobnostima. Svu potrebnu odjeću. 16. dobro osvjetljenje. 4. Nemogućnost samostalnog obuvanja cipela. leće. 7.indd 47 14. 2. žlica za cipele na dugačkoj dršci. Odabrati najprikladnije pomagalo i poticati na korištenje: drukeri umjesto gumbića. 6. 1. 17. odjevni predmeti na čičak.. Odjeću posložiti po redoslijedu oblačenja. 8... 5. 30 minuta prije oblačenja/dotjerivanja primijeniti propisani analgetik ili neku drugu metodu za ublažavanje boli. 5. Pomoći pacijentu odjenuti potrebnu odjeću. Pacijent će znati koristiti adaptivni pribor za oblačenje čarapa (hvataljke za čarape). ne preširoku da pacijent ne padne. Pacijent će prihvatiti pomoć druge osobe. Nemogućnost samostalnog oblačenja čarapa. Osigurati optimalnu mikroklimu i toplu prostoriju.SESTRINSKE DIJAGNOZE 7. Pacijent će razumjeti uzroke koji su doveli do problema i načine pomoći. Pacijent će povećati stupanj samostalnosti. 11. 4.

traži i prihvaća pomoć medicinske sestre kada je to potrebno. Pacijent iskazuje zadovoljstvo postignutim. 5. Oblačenje provoditi u dogovoru s pacijentom. Pacijent razumije zašto mu se pomaže. 7. 5. 2. 4. Primjereno komunicirati s pacijentom. 4. 3. Osigurati mirnu okolinu bez vizualnih ili slušnih distraktora. Tijekom oblačenja prvo obući protezu ili bataljak. Osigurati adekvatna pomagala za oblačenje. 5. 8. 6. interVencije kod Pacijenta S kognitiVnom deficitom interVencije kod Pacijenta S oštećenim ekStremitetom mogući iShodi / eValuacija Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 48 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Pacijent primjenjuje pribor i pomagala koja povećavaju stupanj njegove samostalnosti. 1. 2. 4. 6. 3. 5. 4. Davati pacijentu komad po komad odjeće. Pacijent ne prihvaća i odbija pomoć. Pacijentu s amputiranim ekstremitetom pomagati pri oblačenju. 1. Pacijent nije sposoban povećati stupanj samostalnosti. Pacijent pokazuje želju i interes za oblačenjem / dotjerivanjem. 1. 3. Davati kratke i jasne upute. Staviti odjeću i pribor pacijentu na dohvat ruke.SESTRINSKE DIJAGNOZE interVencije kod Pacijenta S Poremećajem Vida 1.2011 11:08:41 . Omogućiti uspostavu rutinskih radnji. 2.indd 48 14. Pacijent ne želi sudjelovati u provođenju intervencija. 2. Podučiti pacijenta korištenju pomagala. Objašnjavati pacijentu postupke. Poticati pacijenta na upotrebu pomagala. Osigurati okolinu za obavljanje aktivnosti. Procijeniti kognitivni deficit. maknuti sve nepotrebne barijere.3. 3. Osigurati dobro osvjetljenje prostora. Pacijent izvodi aktivnosti oblačenja/dotjerivanja primjereno stupnju samostalnosti.

4. Psihičke bolesti: depresija… 7. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti. održavanje urednosti perianalne regije. 7. primjena kisika. 2. 2. 9. Nemogućnost puštanja vode nakon obavljene eliminacije. mehanička ventilacija.. motorni i kognitivni deficit Dob pacijenta Bolesti i traume lokomotornog sustava: frakture. trajna infuzija. kontrakture. Poremećaj svijesti: kvalitativni. Nemogućnost samostalne higijene nakon eliminacije: pranje ruku. 2. perianalne regije. 3. Okolinski činitelji 11. Smanjeno podnošenje napora 10. kognitivnom i senzornom deficitu. Procijeniti mogućnost održavanja potrebne higijene nakon obavljene eliminacije: pranje ruku. Prikupiti podatke o mogućnosti puštanja vode nakon obavljene eliminacije. kvantitativni 8. 3. pareze. hemipareze. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 49 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Neurološke bolesti: CVI. Nemogućnost samostalnog odlaska / povratka do toaleta ili sani kolica. „Imam bolove“… Prikupiti podatke o vizualnom. 4. PrikuPljanje Podataka 1. ALS. Prikupiti podatke o mogućnosti odlaska na toalet i svlačenja odjeće. 8.3. Procijeniti mogućnost uporabe pomagala pri obavljanju eliminacije. Dijagnostičko terapijski postupci: i. reumatoidni artritis… 4. demencija… 5. amputacija ekstremiteta.indd 49 14. nazogastrična sonda. Bol 9. Izjava pacijenta: „Ne mogu doći do toaleta“. Prikupiti podatke o postojanju boli.. 3. drenaže… 6. 1. gips/ udlaga.v terapija. Nemogućnost samostalnog sjedanja ili ustajanja s toaleta ili sani kolica.SESTRINSKE DIJAGNOZE SMANJENA MOGUĆNOST BRIGE ZA SEBE – ELIMINACIJA Definicija -Stanje kada postoji smanjena ili potpuna nemogućnost samostalnog obavljanja eliminacije urina i stolice. Procijeniti stupanj samostalnosti. kritični čimbenici Senzorni. 5. 5.2011 11:08:41 . Ordinirano mirovanje Vodeća obilježja 1. Nemogućnost samostalnog premještanja na WC školjku ili sani kolica. 6.

Osigurati privatnost. Ukloniti prostorne barijere . Biti uz pacijenta tijekom eliminacije. štake.3. 9.. Poticati pacijenta da sudjeluje u izvođenju aktivnosti sukladno svojim sposobnostima.. 6. Napraviti plan izvođenja aktivnosti: s pacijentom utvrditi metode. 15.sigurna okolina. produženi držači za toaletni papir. Pacijent će povećati stupanj samostalnosti tijekom obavljanja eliminacije. Pacijent će koristiti pomagala uz pomoć sestre. Osigurati i upotrebljavati pomagala: povišeno sjedalo za WC školjku. 3. 2. Procijeniti stupanj samostalnosti. Poticati pacijenta da koristi protetska pomagala: propisane naočale. 13. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 50 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. • guske. slušni aparat. Omogućiti da pozove pomoć na dogovoreni način. Pacijent će razumjeti uzroke koji su doveli do problema i načine pomoći koji mu se pružaju. Pacijent će bez nelagode i ustručavanja tražiti i prihvatiti pomoć. štap. hodalice. 12. • ulošci • kondom kateteri. 4. 2.. 8. Pripremiti krevet i pomagala za eliminaciju u krevetu: • pelene. 5. Dogovoriti način na koji će pacijent pozvati pomoć kada treba obaviti eliminaciju. 14. • noćna posuda • sani kolica… 10. Pacijent će biti zadovoljan postignutim. 11. kolica. Pacijent će biti suh i uredan. 7. Dogovoriti način na koji će pacijent pozvati pomoć po završetku eliminacije. Biti u neposrednoj blizini pacijenta tijekom eliminacije.indd 50 14. 4. ne požurivati pacijenta.2011 11:08:41 . Osigurati dovoljno vremena. 3. • nepropusne podloge. 6. Pokazati poštovanje tijekom izvođenja intervencija. vrijeme eliminacije i načine pomoći. leće. interVencije 1..SESTRINSKE DIJAGNOZE ciljeVi 1. 5.

Pacijent ne želi sudjelovati u provođenju intervencija. nakon obroka. 2. odazvati se na zvono odmah. mogući iShodi / eValuacija Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 51 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Pacijent izvodi aktivnosti eliminacije primjereno stupnju samostalnosti. Pacijent je nakon obavljene eliminacije suh i uredan. samostalno siđe s kreveta i sjedne na pripremljenu noćnu posudu. 3. 4. Procijeniti kognitivni deficit. 4. prihvaća pomoć. Omogućiti rutinsko provođenje postupaka. 5. 7.2011 11:08:41 . Nakon defekacije pacijent. zbog nelagode. Procijeniti rizik za pad i ozljede.SESTRINSKE DIJAGNOZE interVencije kod Pacijenta S Poremećajem Vida 1. Pacijent razumije problem. 2. Poticati na obavljanje nužde prema dogovorenom ritmu. Pacijent primjenjuje potreban pribor i pomagala. 3. 6.3. Pomoći pacijentu koristiti pomagala. Pacijent iskazuje zadovoljstvo postignutim.indd 51 14. Podučiti pacijenta koristiti pomagala. prije spavanja. Dogovoriti s pacijentom način pozivanja. 1. Pomoći pacijentu koristiti pomagalo. npr. 4. Pacijent bez nelagode i ustručavanja traži pomoć kada je potrebna. 8. Podučiti pacijenta koristiti pomagalo. interVencije kod Pacijenta S kognitiVnom deficitom interVencije kod Pacijenta S oštećenim ekStremitetom 1. 1. 5. 9. Pacijent nije sposoban povećati stupanj samostalnosti. 2. Osigurati i poticati pacijenta da koristi pomagala koja povećavaju stupanj samostalnosti. objasniti pacijentu položaj zvona. 2. 3. Ukloniti sve prepreke od kreveta do toaleta. 6. odbija pomoć medicinske sestre tijekom uređivanja perianalne regije. Potreban pribor staviti na dohvat ruke.

Prikupiti podatke o mogućnosti dolaska do kupaonice i pripreme odgovarajuće temperature vode. 7. Neurološke bolesti: CVI. Procijeniti stupanj samostalnosti. Smanjeno podnošenje napora 10. „Imam bolove“. 3. 8. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 52 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. kognitivnom i senzornom deficitu. Bol 9. Procijeniti sposobnost uporabe pomagala pri provođenju osobne higijene.3. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti. nazogastrična sonda. 1. drenažni sustavi… 6. reumatoidni artritis… 4. Psihičke bolesti: depresija… 7.SESTRINSKE DIJAGNOZE SMANJENA MOGUĆNOST BRIGE ZA SEBE – OSOBNA HIGIJENA Definicija . kontrakture. 3. Poremećaj svijesti: kvalitativni. ALS. primjena kisika. motorni i kognitivni deficit Dob pacijenta Bolesti i traume lokomotornog sustava: frakture. 2. Nemogućnost samostalnog dolaska/odlaska do/od izvora vode: kupaonica. gips/ udlaga. sapun. 2. mehanička ventilacija. hemipareze. „Preumoran sam da bih se samostalno okupao“. Dijagnostičko terapijski postupci: i. Prikupiti podatke o postojanju boli. 6. Prikupiti podatke o mogućnosti korištenja pribora za osobnu higijenu: voda. Nemogućnost samostalnog reguliranja temperature i protoka vode. Ordinirano mirovanje Vodeća obilježja 1. demencija… 5.Stanje u kojem osoba pokazuje smanjenu sposobnost ili potpunu nemogućnost samostalnog obavljanja osobne higijene PrikuPljanje Podataka 1. Izjava pacijenta: „Ne mogu se oprati samostalno“.2011 11:08:41 .indd 52 14. kritični čimbenici Senzorni. kvantitativni 8. 4. 9. ručnik. amputacija ekstremiteta. četkica za zube. trajna infuzija. „Možete li mi pomoći oko kupanja“. umivaonik. Prikupiti podatke o vizualnom. Prikupiti podatke o mogućnosti pranja pojedinih dijelova tijela. 5. pareze. 2. Nemogućnost samostalnog pranja cijelog tijela ili pojedinih dijelova tijela. 3. Okolinski činitelji 11.v terapija.

te tijekom izvođenja aktivnosti poticati pacijenta na povećanje samostalnosti.indd 53 14. Biti uz pacijenta tijekom kupanja. Pacijent će znati objasniti i primijeniti načine za sigurno održavanje osobne higijene. 5. 18.2011 11:08:41 . 4. Osigurati zvono na dohvat ruke pacijentu. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 53 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 9. 15. Pacijent će bez nelagode tražiti pomoć medicinske sestre/tehničara kada mu je potrebna. ako je to moguće.SESTRINSKE DIJAGNOZE 4. Zajedno s pacijentom procijeniti najprihvatljivije pomagalo. Nemogućnost samostalnog sušenja tijela. ciljeVi Pacijent će sudjelovati u provođenju osobne higijene sukladno stupnju samostalnosti: • samostalno će oprati___________________ . bez neugodnih mirisa. Dogovoriti osobitosti načina održavanja osobne higijene kod pacijenta. 7. Potreban pribor i pomagala staviti na dohvat ruke. 1. 6. Pacijent će izvoditi aktivnosti održavanja osobne higijene koristeći potrebna pomagala: četku duge drške. interVencije 1. Podučiti pacijenta koristiti pomagalo. Pomoći pacijentu koristiti pomagalo. 17. 5. osjećati će se ugodno. 8. • samostalno će obrisati___________________ . 12. 14. Pacijent će biti zadovoljan postignutom razinom samostalnosti. 13.. Osigurati s pacijentom dogovorenu temperaturu vode. Promatrati i uočavati promjene na koži tijekom kupanja. Primijeniti propisani analgetik ili druge metode ublažavanja boli 30 minuta prije obavljanja osobne higijene. Osobnu higijenu izvoditi uvijek u isto vrijeme. 16. 2. Pacijent će biti čist. te poticati pacijenta da ih koristi. Nemogućnost shvaćanja potrebe održavanja osobne higijene. Procijeniti stupanj samostalnosti pacijenta. 6. Biti u blizini pacijenta tijekom kupanja.3. očuvanog integriteta kože. U dogovoru s pacijentom napraviti dnevni i tjedni plan održavanja osobne higijene. Pacijent će razumjeti problem i prihvatiti će pomoć medicinske sestre. 4. 2. 5. 3. sjedalica za kadu. 11. Osigurati privatnost. 7. Osigurati optimalnu temperaturu prostora gdje se provodi osobna higijena. Definirati situacije kada pacijent treba pomoć. 10.. Osigurati potreban pribor i pomagala za obavljanje osobne higijene i poticati ga da ih koristi. 3.

Osigurati i objasniti položaj zvona ako bolesnik ostaje sam u kupaonici. 5. Obavljati aktivnosti uvijek u isto vrijeme. „tamo“ i „ovdje). 4. 23. 33. 31. 1. Utrljati losion u kožu po završenom kupanju. Okolinu učiniti sigurnom za obavljanje aktivnosti: sprječavanje pada. Ne koristiti regenerator nakon pranja kose. Osigurati privatnost. Kupanje provesti u kadi u sjedećem položaju. 20.indd 54 14. Koristiti pH neutralni sapun. Oprati perianalnu regiju pacijentu. Dogovoriti druge načine poziva u pomoć. Pacijenta s amputiranim ekstremitetom poticati da promatra bataljak. Davati jednostavne upute. Oprati kosu pacijentu.izbjegavati korištenje izraza „tu“.SESTRINSKE DIJAGNOZE 19. 3. 21. 6. Nadgledati izvođenje aktivnosti. 3. 35. Presvući krevet nakon kupanja. 27. 5.. 1. televizija. Koristiti regenerator nakon pranja kose. Izbjegavati sve što bi bolesniku moglo odvući pažnju: drugi bolesnici u sobi. 28. Kupati pacijenta u krevetu. 29.2011 11:08:41 interVencije kod Pacijenta S Poremećajem Vida interVencije kod Pacijenta S kognitiVnom deficitom interVencije kod Pacijenta S oštećenim ekStremitetom .3. 32. Ne koristiti grube trljačice i ručnike. i uočava promjene. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 54 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Tuširati pacijenta. 24. 2. 30. Procijeniti kognitivni deficit. 1. Urediti nokte na rukama. 25. radio. naročito u predjelu genitalne i aksilarne regije. Dogovoriti stupanj samostalnosti i razinu pomoći prilikom higijene. 26. 34. Opisati gdje se što nalazi u kupaonici (potreban pribor i zvono . 2. Urediti nokte na nogama. Osobnu higijenu provoditi u dogovoru s pacijentom. Potreban pribor i pomagala staviti unutar vidnog polja. 2. 22. Oprati toraks pacijenta. 4. Dogovoriti način pozivanja.. 6. Pribor postavljati uvijek na isti način. Oprati noge pacijentu.

te traži pomoć medicinske sestre. čist. 5. pridržava se jednom rukom za rukohvat u kadi.SESTRINSKE DIJAGNOZE 3. razumije zašto mu se pomaže. Pacijent ne želi sudjelovati u obavljanju osobne higijene. očuvan je integritet kože. Pacijent je nezadovoljan razinom pružene pomoći tijekom provođenja osobne higijene. Pacijent primjenjuje potreban pribor i pomagala koja povećavaju stupanj njegove neovisnosti: pere leđa četkom dugog drška. Okolinu učiniti sigurnom za obavljanje aktivnosti. Pacijent je suh. sjedalice u kadi. Pacijent provodi aktivnosti osobne higijene primjereno stupnju samostalnosti: • samostalno pere________________ • traži pomoć za pranje_______________ Pacijent iskazuje zadovoljstvo postignutom razinom samostalnosti. 5. 6.2011 11:08:41 .indd 55 14. 3. Pomagati tijekom obavljanja higijene. Pacijent primjenjuje postupke za sigurno provođenje aktivnosti osobne higijene bez komplikacija. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 55 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. sprječavanje pada bolesnika u kadi: neklizajući podlošci. 7. 2. Nakon kupanja protezu vratiti na suhi bataljak. 4. mogući iShodi / eValuacija 1. 4.3.

Nemogućnost gutanja hrane. hemipareze. 1. Procijeniti sposobnost uporabe pomagala pri uzimanju hrane. trajna infuzija. 2.Stanje u kojem osoba pokazuje smanjenu sposobnost ili potpunu nemogućnost samostalnog uzimanja hrane i tekućine. 1. PrikuPljanje Podataka 1. Nemogućnost samostalnog prinošenja hrane ustima. Prikupiti podatke vezane uz nutritivni status i usporediti ih sa sadašnjim stanjem. deformiteti.3. 4. ulceracije. Procijeniti stupanj samostalnosti. kontrakture. primjena kisika. „Možete li mi pomoći pri hranjenju“. nazogastrična sonda. ozljede usne šupljine. 8. 7.. 3. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti. 6. Prikupiti podatke o vizualnom. 9. 8. Prikupiti podatke o stanju usne šupljine: nedostatak zubi. Nemogućnost samostalnog žvakanja hrane. kognitivnom i senzornom deficitu.. 11. Nemogućnost samostalnog rezanja hrane ili otvaranja posude s hranom. „Jako sam umoran. 6. pareze. gips/udlaga. Senzorni.2011 11:08:41 kritični čimbenici Vodeća obilježja . mehanička ventilacija. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 56 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. kvantitativni Bol Smanjeno podnošenje napora Okolinski činitelji Ordinirano mirovanje Nemogućnost samostalnog pripremanja hrane. reumatoidni artritis… Neurološke bolesti: cerebrovaskularni inzult. 2. Prikupiti podatke o postojanju boli. 10. prisutnost zubne proteze.indd 56 14. ALS. 7. amputacija ekstremiteta. 9. ne mogu jesti“. drenaže… Psihičke bolesti: depresija… Poremećaj svijesti: kvalitativni. demencija… Dijagnostičko terapijski postupci: intravenozna terapija. motorni i kognitivni deficit Dob pacijenta Bolesti i traume lokomotornog sustava: frakture.SESTRINSKE DIJAGNOZE SMANJENA MOGUĆNOST BRIGE ZA SEBE – HRANJENJE Definicija . 3. Izjava pacijenta: „Ne mogu samostalno uzeti hranu“. 5. 2. 5. 5. 3. Procijeniti sposobnost žvakanja i gutanja hrane. 4. 4.

Definirati situacije kada pacijent treba pomoć kod jela i pijenja. Nemogućnost konzumiranja cjelovitog obroka. Omogućiti ritual prije obroka (molitva). usprkos ograničenjima. Pacijent će znati i htjeti koristiti potrebna pomagala za hranjenje. biti sit. Osigurati hranu odgovarajuće temperature. 21. naočale. 10. Nemogućnost uzimanja hrane socijalno prihvatljivim načinom. Pacijent će pokazati želju i interes za jelom. Pacijentu ne servirati vilicu i nož uz jelo. 16. Prinijeti pacijentu hranu na poslužavniku i staviti na stolić za serviranje. 18.2011 11:08:41 . Biti uz pacijenta tijekom hranjenja. Nemogućnost samostalnog rukovanja priborom za jelo. Posjesti pacijenta na stolicu za stol. 9.SESTRINSKE DIJAGNOZE 6. 15. 12. Procijeniti stupanj samostalnosti pacijenta. Pacijent će bez nelagode i ustručavanja tražiti pomoć tijekom hranjenja. 4. nadgledati pacijenta tijekom hranjenja. 5.40 cm od pacijenta. 2. Nemogućnost samostalnog korištenja pomagala pri uzimanju hrane.40 minuta za hranjenje pacijenta. U slučaju boli primijeniti propisani analgetik 30 minuta prije hranjenja. 13. Učiniti toaletu usne šupljine prije i poslije uzimanja obroka. 7. 10. Osigurati__________minuta za hranjenje pacijenta. 14. 7. paštetu. 11. 1. 19. 6. 4. 5. Narezati hranu. 9. 8. Otvoriti pakiranje hrane: namaz. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 57 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 17. svakih 5 minuta. Pacijent će povećati stupanj samostalnosti tijekom hranjenja. Nemogućnost samostalnog prinošenja čaše ili žlice ustima. 8. Osigurati 30 . Smjestiti pacijenta u odgovarajući položaj: visoki Fowlerov. Medicinska sestra će pacijenta nahraniti juhom. 1. Smjestiti pacijenta u odgovarajući postranični položaj. Pacijent će samostalno uzimati hranu. ciljeVi interVencije 20. Pacijent će razumjeti uzroke problema i načine pomoći koji mu se pružaju tijekom hranjenja. Osigurati mir tijekom konzumiranja obroka. a krutu hranu će jesti sam. te će. ako ga pacijent primjenjuje. 22. maslac.indd 57 14. Prije obroka namjestiti protetska pomagala: zubnu protezu. Približiti stolić s hranom 30 . 7. Postaviti zaštitnu kompresu ili salvetu pod bradu. 3. Povremeno. 3. Pacijent će zadovoljiti potrebu za jelom.3. 6. leće. 2.

poticati samostalnost. Osigurati dovoljno vremena (________min). Oprati ruke pacijentu nakon obroka. Poticati da uzima ili mu davati male zalogaje. Postaviti pacijenta u odgovarajući položaj: sjedeći za stolom. ne požurivati pacijenta. bočica s dudicom. 9. 3. 8. 26. „tamo“. 24.2011 11:08:41 . interVencije kod Pacijenta S oštećenim ekStremitetom 1. 27. Prepoznati umor i uznemirenost kod pacijenta. plastičnom posuđu. Osigurati dovoljno vremena za hranjenje. 1. Poticati pacijenta da tijekom jela koristi kratke pauze i omogućiti ih. hrana . mirnu okolinu. Opisati hranu bolesniku. Dogovoriti uobičajeni način unosa hrane. Poticati pacijenta da koristi leće. Osigurati ugodnu okolinu za pacijenta. 5. Osigurati privatnost. naočale. Ne ometati pacijenta prilikom jela. 8. 3. voditi primjeren razgovor. Osigurati obroke u isto vrijeme. 7. 2. 6. 4. izrezati meso. 3. namazati namaz na kruh. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 58 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 25.indd 58 14. 7. 11. interVencije kod Pacijenta S Poremećajem Vida interVencije kod Pacijenta S kognitiVnom deficitom Procijeniti kognitivni deficit. Osigurati dovoljno vremena (________min). Servirati hranu u primjerenom posuđu: u šalicama. 2. Osigurati mir u vrijeme obroka. Potreban pribor i hranu staviti unutar vidnog polja pacijenta. Nadzirati pacijenta za vrijeme obroka kako ne bi došlo do aspiracije ili gušenja hranom. 9. Hranu i pribor stavljati uvijek istim redoslijedom i na isto mjesto. Oprati ruke pacijentu prije obroka. Omogućiti higijenu ruku pacijenta prije obroka. Nakon hranjenja ostaviti pacijenta još 30 minuta u istom položaju. 28. 10. Opisati gdje se što nalazi na stolu: potreban pribor. Poticati pacijenta na urednost. sjedeći u krevetu… 6.3. bez distraktora koji mogu pacijentu odvlačiti pažnju od obroka. 2. Omogućiti higijenu ruku pacijenta nakon obroka.izbjegavati korištenje izraza „tu“. Osigurati podršku/pomoć ako je potrebno: otvoriti kutijicu s hranom. 1.SESTRINSKE DIJAGNOZE 23. 4. Osigurati hranu koja je jednostavna za konzumiranje. „ovdje”. 5.

SESTRINSKE DIJAGNOZE 4. Pacijent primjenjuje potreban pribor i pomagala. 1. Osigurati adaptivna pomagala/pribor za povećanje stupnja samostalnosti: tacne s gumom. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 59 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 4. Brzo se umori. 6. 6.3. Podučiti ga korištenju pomagala. ali ne pojede svu hranu.. 5. Poticati pacijenta da koristi pomagala. a pacijent jede sam • medicinska sestra ga hrani žlicom Pacijent je sit i zadovoljan. Hranu servirati na način da pacijent ima dovoljno prostora za jelo. 8. ne sudjeluje u hranjenju. razumije problem i prihvaća pomoć medicinske sestre: • samostalno pije iz bočice s dudicom • medicinska sestra mu namaže namaz na kruh. 3. Pacijent nije u mogućnosti povećati stupanj samostalnosti.2011 11:08:41 . 5. Pacijent ne prihvaća pomoć. mogući iShodi / eValuacija 2.indd 59 14.. Pomoći mu koristiti pomagalo. pribor za jelo sa zadebljanim drškama. Pacijent izvodi aktivnosti hranjenja primjereno stupnju samostalnosti. Pacijent pokazuje želju i interes za uzimanjem hrane. 7. specijalne čaše za piće.

6. RTG. 4. Slabost sfinktera Vodeća obilježja 1. urinokultura… Prikupiti podatke o pretilosti pacijenta.2011 11:08:41 . Prikupiti podatke o trudnoći i porodu. kihanju. dizanju predmeta… Provjeriti istjecanje urina iz mokraćnog mjehura pri kašljanju u ležećem. 2. 1. 4. Pitati pacijenta dolazi li do istjecanja urina pri kašljanju. 2.indd 60 14. traume zdjelice Operacije prostate Manjak estrogena (menopauza) Dijabetička neuropatija Pretilost Bolesti i ozljede uretre i mokraćnog mjehura Infekcije Trudnoća kritični čimbenici 10. 6. Nedavni gubitak tjelesne težine 11. 7. Istjecanje urina prilikom vježbanja. vježbanu. dizanja tereta. smijanju. 9. 3.SESTRINSKE DIJAGNOZE STRES INKONTINENCIJA Definicija – Nekontrolirano mokrenje manjih količina urina (manje od 50 ml) neposredno nakon povećanja intraabdominalnog tlaka. 8. Prikupiti podatke o operativnim zahvatima. 3. 2. kihanja. Višestruki vaginalni porodi Operacije u području zdjelice.3. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 60 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Istjecanje urina prilikom napora: kašljanja. PrikuPljanje Podataka 1. UZV. smijanja. Prikupiti podatke iz medicinske dokumentacije i od pacijenta o dijagnostičkim postupcima: cistoskopija. 5. povišenom i uspravnom položaju. Procijeniti stanje kože perianalne regije. 3. 7. Istjecanje urina prilikom spolnog odnosa. 5.

6. Objasniti pacijentu/ci da povećanje broja vježbi s ciljem ubrzanja rezultata može pogoršati inkontinenciju: rezultati se očekuju nakon 4 . Pacijenta savjetovati da provodi fizičku aktivnost. Kod teže pokretnih pacijenata osigurati čistu noćnu posudu uz krevet. Pacijent će sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija..3. trčanje. 5. Uputiti pacijenta/cu da prije provođenja vježbi isprazni mokraćni mjehur. 8. 10. 3. Potaknuti pacijenta/cu na redovito održavanje higijene spolovila. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 61 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. prikladnija je odjeća s gumom. Unositi tekućinu u organizam prema potrebama i stanju pacijenta. Poučiti pacijenta važnosti i pravilnom provođenju Kegelovih vježbi – vidi standard. Osigurati uredan toaletni prostor i poticati njegovo korištenje. 15. 16. Pacijent će prihvatiti svoje stanje i pozitivno misliti o sebi. svaki segment vježbe (stezanje/opuštanje) provede kroz 10 sekundi. 13. omogućiti najudobniji položaj za mokrenje. Potaknuti pacijenta/cu da češće urinira kako bi se smanjila količina urina u mokraćnom mjehuru. 4. 1. Smanjiti će se broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina tijekom 24 sata: broj epizoda _____. Poticati pacijenta da provodi intervencije i pohvaliti napredak. 7.indd 61 14.SESTRINSKE DIJAGNOZE ciljeVi 1.6 tjedana. Pacijent će provoditi Kegelove vježbe. 4. mokrenje… 12. Voditi evidenciju prometa tekućina: unos tekućine. Smanjiti aktivnosti u kojima se očekuje skakanje. vježbe jačanja muskulature cijelog tijela. dizanje tereta. Održavati redovitu eliminaciju stolice. 2.2011 11:08:41 . Pacijent će uspostaviti kontrolu nad eliminacijom urina za vrijeme kašljanja i kihanja. Namjestiti noćnu posudu kada je potrebno. vježbu ponovi 10 puta i tako 3 puta dnevno. 14. 11. 9. 6. 5. 3. njegove uzroke i načine rješavanja. Objasniti pacijentu/ci da koristiti odjeću (pidžamu) koja se lako skida. Pacijent će razumjeti problem.. interVencije Savjetovati pacijenta/cu da nosi higijenske uloške i redovito mijenja donje rublje. 2.

5. Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija. Pacijent je djelomično uspostavio kontrolu nad eliminacijom urina. 3. Pacijent ne može uspostaviti kontrolu nad eliminacijom urina. Pacijent provodi Kegelove vježbe 3x dnevno. Pacijent prihvaća svoje stanje i pozitivno misli o sebi. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 62 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.SESTRINSKE DIJAGNOZE mogući iShodi / eValuacija 1. Smanjio se broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina: broj epizoda _______ . 6. Broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina se nije smanjio. Pacijent ne sudjeluje u provedbi intervencija. izvještava o nemogućnosti održavanja higijene nakon mikcije. 9.indd 62 14. njegove uzroke i načine rješavanja. 7. 4. redovito mijenja uloške. 2. 8.3. Pacijent razumije problem.2011 11:08:41 .

4. Pacijent će prihvatiti svoje stanje i pozitivno misliti o sebi. 5. 2. njenom uzroku i mogućnostima rješavanja. primjena programa kontrole nad inkontinencijom: • primjena jednokratnih kateterizacija • trajna kateterizacija • primjena pomagala (pelene. Istjecanje urina bez kontrakcija mjehura. 1. PrikuPljanje Podataka 1.3. 5. vaganje pelena. ulošci.. kritični čimbenici Vodeća obilježja ciljeVi interVencije Poučiti pacijenta o totalnoj inkontinenciji. 9. Pacijent će razumjeti problem. 2. Pacijent će sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija.Potpuno i nepredvidljivo istjecanje urina. mokrenje. Pacijent će biti suh i izražavati će udobnost.indd 63 14. 5. Prikupiti podatke o učestalosti i količini izlučenog urina. 1. 6. neurološkim. 6. 3. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 63 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Uz pomoć pomagala biti će uspostavljena kontrola nad eliminacijom urina. 3.SESTRINSKE DIJAGNOZE TOTALNA INKONTINENCIJA Definicija . 1. Nedostatak osjećaja za mokrenje. 3. Prikupiti podatke o bolestima: kroničnim. njegove uzroke i mogućnosti rješavanja. Prikupiti podatke o traumi i operativnim zahvatima u području zdjelice. Koža perianalnog područja će biti neoštećena i čista. Voditi evidenciju prometa tekućine: unos tekućine. Prema individualnoj procjeni.. 2. 3. predlošci. Operativni zahvati u području zdjelice Traume i tumori mozga Cerebrovaskularni inzult Multipla skleroza Parkinsonova bolest Dijabetička neuropatija Traume i tumori kralježnice Infekcije Kongenitalna oštećenja Kontinuirano i nekontrolirano istjecanje urina. Pitati pacijenta ima li podražaj na mokrenje. 4. 7. Prikupiti podatke o stanju kože perianalnog područja. 2. 4.. 1. 8..2011 11:08:42 . kondom kateteri) 3. 2.

Tijekom noći pacijenta probuditi kako bi mokrio. Potaknuti pacijenta da odlazi na toalet u pravilnim vremenskim razmacima. Zvono staviti na dohvat ruke. Smanjiti unos tekućine u večernjim satima. Nakon svake epizode istjecanja mokraće. 11. 26. 13. Savjetovati pacijentu da koristi odjeću (pidžamu) koja se lako skida. ali je uzrujan i ljut te odbija pomoć. Izraditi plan unosa tekućine. Ukoliko se bolesniku postavi trajni kateter dijagnoza se mijenja u „Visok rizik za infekciju. Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija. Teže pokretnim pacijentima osigurati noćnu posudu uz krevet. Savjetovati pacijentu da uz sebe uvijek ima rezervnu odjeću. Koristiti dobro upijajuće pelene ili predloške s indikatorima zasićenja. napraviti „plan“ mokrenja. 5. 6.. 14. pacijent razumije svoje stanje. Savjetovati pacijentu da nosi higijenske uloške i redovito mijenja donje rublje. 23.). kondom kateter. 16. Upotrebljavati sredstva za zaštitu i njegu kože. Pacijent ne prihvaća svoje stanje te ne sudjeluje u provođenju intervencija. teže pokretnih pacijenata: oprati i posušiti nakon svakog mokrenja. 20. 17. 8.3. 21. 10. Pacijent je suh i izražava udobnost. Kontrolirati higijenu ruku. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 64 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Cilj je djelomično ostvaren. 5. 25. omogućiti najudobniji položaj za mokrenje. Potaknuti pacijenta da redovito održava higijenu spolovila.“ mogući iShodi / eValuacija 1.2011 11:08:42 . Pomoći ili oprati pacijentu ruke. Perianalnu regiju. 9. 2. iza 19 sati. Uspostavljena je kontrola nad eliminacijom urina trajnom kateterizacijom. 3. 8. 24.SESTRINSKE DIJAGNOZE 4. Muške pacijente uputiti u korištenje kondom katetera. 7. 12. Koža perianalnog područja je neoštećena. 15. 22. Pacijent prihvaća svoje stanje i pozitivno misliti o sebi. Upozoriti pacijenta da pozove medicinsku sestru / tehničara ako je mokar. Poučiti pacijenta važnosti pranja ruku. Poticati pacijenta da provodi intervencije i pohvaliti napredak. Osigurati uredan toaletni prostor i poticati njegovo korištenje. 19. prikladnija je odjeća s gumom.indd 64 14. Pacijent razumije problem. Postaviti noćnu posudu. 6. njegove uzroke i mogućnosti rješavanja. odjeću i posteljinu promijeniti. 4. 9. 7. 18. Pacijent uspješno koristi pomagala (pelene.

Nagli.) Prikupiti podatke o dobi pacijenta. 7. 1. 3. Tijekom 24 sata biti će smanjen broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina. 2. Mokrenje češće od svaka dva sata. Mokrenje manje od 100 ml. 12. 2. neočekivan i „nenajavljen“ podražaj na mokrenje. 3. 13. Pitati pacijenta kakav podražaj prethodi nekontroliranom mokrenju. (Pacijent se žali da ne stiže do toaleta na vrijeme i na nemogućnost odgađanja mokrenja. Smanjen kapacitet mokraćnog mjehura Cerebrovaskularni inzult Ozljeda leđne moždine Parkinsonova bolest Multipla skleroza Hipetrofija prostate Infekcije mokraćnih putova Psihološki čimbenici Alkohol. operacije. Česta nikturija. 10. kofein Operacije abdomena Nakon postavljanja urinarnog katetera Ozljede i tumori mozga Dijabetička neuropatija Fekalna impakcija kritični čimbenici 1. Povećan unos tekućine Vodeća obilježja 1. 14. kronične i neurološke bolesti. Prikupiti podatke opisa pojedine epizode inkontinencije. 3. 3. 6. Tijekom 24 sata biti će potpuna kontrola nad eliminacijom urina. Nekontrolirano mokrenje u svakom položaju. 5. 9. 11.SESTRINSKE DIJAGNOZE URGENTNA INKONTINENCIJA Definicija .2011 11:08:42 ciljeVi .Nekontrolirano istjecanje urina nedugo nakon jakog podražaja na mokrenje. 4. PrikuPljanje Podataka 1.indd 65 14.. 5. 4. 2. 2.. Tijekom noći biti će uspostavljena kontrola nad eliminacijom urina. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 65 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 15. Prikupiti podatke o bolestima: traume kralježnice. 6. Kontrakcije mokraćnog mjehura na koje pacijent ne može utjecati. 4.3. 8.

5. Ima nisko samopoštovanje Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 66 14. Omogućiti najudobniji položaj za mokrenje.2011 11:08:42 interVencije mogući iShodi / eValuacija SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Poučiti pacijenta o inkontinenciji. nakon 19 sati. Pacijent razumije problem.. 3. Kod teže pokretnih pacijenata osigurati noćnu posudu uz krevet. 11. Osigurati uredan toaletni prostor i poticati njegovo korištenje. 5. 8. Potaknuti pacijenta da odlazi na toalet u pravilnim vremenskim razmacima. 6.SESTRINSKE DIJAGNOZE 4..3 sata. Tijekom noći pacijentu je postavljen kondom kateter. Pacijent ne prihvaća svoje stanje i ne sudjeluje u provođenju intervencija. 2. Smanjiti unos tekućine u večernjim satima. 20. Potaknuti pacijenta na redovito održavanje higijene spolovila. 1.indd 66 . Pacijent će prihvatiti svoje stanje i pozitivno misliti o sebi. mokrenje. prikladnija je odjeća s gumom. Savjetovati pacijentu da uz sebe uvijek ima rezervnu odjeću.4 sata. 8. Izraditi plan unosa tekućine. njegove uzroke i mogućnosti rješavanja. njegove uzroke i mogućnosti rješavanja. 3. 7. 13. Muške pacijente uputiti u korištenje kondom katetera. 5. 1. 10. Poticati pacijenta da provodi intervencije i pohvaliti napredak. 18. Prije vađenja urinarnog katetera zaklamati ga 1 . 2. Postaviti noćnu posudu. 12. Pomoći prilikom postavljanja noćne posude.3. 14. Savjetovati pacijentu da koristiti odjeću (pidžamu) koja se lako skida. 15. 19. Voditi evidenciju prometa tekućine: unos tekućine. Pacijent je bio suh. Broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina je smanjen čestim odlaskom na toalet. 6. 9. 4. uzroku urgentne inkontinencije i mogućnostima rješavanja. Prevenirati urinarni infekt. U slučaju trajnog urinarnog katetera zatvoriti kateter svaka 3 . 6. 17. 4. Pacijent će sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija. Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija. Pacijent prihvaća svoje stanje i pozitivno misli o sebi. 7. Pacijent će razumjeti problem. preporučiti korištenje preko noći. napraviti „plan“ mokrenja. Poticati pacijenta da s vremenom pokuša produžiti razmak između dva mokrenja. Uspostavljena je trajna kontrola nad eliminacijom urina uvođenjem urinarnog katetera. 16. Savjetovati pacijenta da nosi higijenske uloške i redovito mijenja donje rublje.

Prikupiti podatke o laboratorijskim pokazateljima: hemoglobin. trenje i razvlačenje Učiniti fizikalni pregled s posebnim osvrtom na predilekcijska mjesta. celulitis. 6. dijagnostički postupak • uporaba fiksatora i ortopedskih pomagala • primjena gipsanih udlaga. sklerodermija • metaboličke i endokrine bolesti: hepatitis. oralne proteze • NPO status .Braden skala (Braden Q za pedijatriju): senzorna percepcija. 7. 1. Prikupiti podatke o socioekonomskom statusu pacijenta. 2. Prikupiti podatke o ranijim oštećenjima kože. Lijekovi / terapijski postupci • sedacija. tumori.SESTRINSKE DIJAGNOZE VISOK RIZIK ZA DEKUBITUS Definicija . 5. kritični čimbenici bolesti štitnjače • bakterijske. Procijeniti mogućnost samozbrinjavanja. serumski albumin. 9. kirurški zahvat. vlažnost. folikulitis. kardiovaskularne.Prisutnost mnogostrukih vanjskih i unutarnjih čimbenika rizika za oštećenje tkiva. herpes zoster. Procijeniti rizik za nastanak dekubitusa . smanjena pokretnost 2. bubrežno zatajenje.indd 67 14. aktivnost.3. sistemne bolesti. Medicinska stanja / bolesti • Nedovoljna/smanjena tkivna cirkulacija • kronične bolesti: dijabetes melitus. pokretljivost. endotrahealnog tubusa. magnezij. malnutricija • upalni procesi dermalno . atletsko stopalo.ništa per os Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 67 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. psihičke bolesti • anemija • poremećaj prehrane: pretilost. virusne ili gljivične infekcije: impetigo.epidermalnih sveza • autoimune bolesti: lupus erithematosus.2011 11:08:42 . hematokrit. ciroza. kontaktnih leća. prevoja. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama. Procijeniti pacijentovo razumijevanje novonastale situacije. traka. otopina • dugotrajna primjena urinarnog katetera. 3. nazogastrične sonde. plućne. Procijeniti pacijentovu sposobnost usvajanja novih znanja. PrikuPljanje Podataka 1. prehrana. 8. 4. fosfor. AIDS.

indd 68 14. prehrambene. Izraditi algoritam mijenjanja položaja pacijenta sukladno bodovima Braden skale.sukladno bodovima (Braden skala). Pacijent i obitelj će znati nabrojiti i primijeniti mjere prevencije nastanka dekubitusa. Održavati higijenu kreveta i posteljnog rublja.3. Osigurati optimalnu hidraciju pacijenta. Okolinski • iritacija tkiva djelovanjem čimbenika iz okoline • izloženost izlučevinama • radijacija / opekline od sunca • temperatura. umor. 14. Upisati rizike čimbenika sukladno broju bodova Braden skale. Nadzirati pojavu edema. 9. 16. vlaga • kemijski štetne tvari / sastojci 4.Braden skala (Braden Q) dva puta tjedno. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 68 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 2. nedostatak motivacije • • • kognitivni / senzorni / motorički deficit neadekvatne osobne navike (higijenske. integritet kože će biti očuvan. 5. Procjenjivat postojanje čimbenika rizika za dekubitus . 3. Pojačati unos bjelančevina i ugljikohidrata . Dokumentirati ranija oštećenja kože i sadašnje stanje. 8. interVencije 1. vezane na odmor i spavanje) starija životna dob ciljeVi 1. Pratiti znakove i simptome hidracije: CVT. Uvesti u prehranu saplemente: vitamin B i C i ostale nutrijente . 2.prema standardu. Pacijent će sukladno svojim sposobnostima sudjelovati u provođenju mjera prevencije nastanka dekubitusa. Osobni • bol. Održavati higijenu kože . 7. specifičnu težinu urina i stanje sluznice usne šupljine. Kontrolirati serumski albumin. 3. 15. Procjenjivat postojanje čimbenika rizika za dekubitus . Djelovati na rizike čimbenika sukladno bodovima Braden skale. 13. Vagati pacijenta. odrediti učestalost ponovne procjene na Braden (Braden Q) skali.2011 11:08:42 . 6. 12.Braden skala (Braden Q). prilikom promjene stanja pacijenta. diurezu.sukladno bodovima Braden skale.SESTRINSKE DIJAGNOZE 3. 4. Pacijentova koža će ostati intaktna. 11. 10.

2. 37. Ograničiti podizanje pacijenta u visoki Fowlerov položaj do 30 minuta u jednom postupku. 23. 40. 29. 1. 27. 34. Educirati pacijenta i obitelj o čimbenicima koji uzrokuju oštećenje kože i nastanak dekubitusa. Pacijent sudjeluje u mjerama prevencije dekubitusa – nabrojiti ih. Mijenjati položaj pacijenta u krevetu svakih 1 sat. 19. Pomoći pri hodanju. Pacijent i obitelj nisu usvojili znanja o mjerama prevencije dekubitusa.indd 69 14. 18. 30. 22. Podložiti jastuke pod leđa. Provoditi aktivne vježbe ekstremiteta. Pacijent nabraja znakove i simptome oštećenja kože prvog stupnja. Koristiti antidekubitalne madrace i jastuke koji umanjuju pritisak: punjene pjenom. Podložiti jastuke pod podlaktice. 33. Mijenjati položaj pacijenta u krevetu svakih 2 sata. 20. Posjesti pacijenta u stolicu. 31.SESTRINSKE DIJAGNOZE 17. 6. Položaj u krevetu mijenjati podizanjem pacijenta. 39. vodom ili gelom. 24. 21. ne povlačenjem. Educirati pacijenta o važnosti svakodnevne fizičke aktivnosti u očuvanju cirkulacije. 4. 5. 3. Nema crvenila i drugih oštećenja. Pojačati učestalost izmjene položaja na ______ sati. 38. Educirati pacijenta i obitelj o mjerama prevencije oštećenja kože. Primijeniti niski Fowlerov položaj i ležeći bočni s podignutim uzglavljem za 30 stupnjeva. Pacijent i obitelj nabrajaju i pokazuju mjere prevencije nastanka dekubitusa prvog stupnja. Podložiti jastuke između koljena. Provoditi vježbe cirkulacije. rukohvate na stolici ili ogradice. 35. Primijeniti propisana sredstva protiv boli.2011 11:08:42 mogući iShodi/ eValuacija . Provoditi pasivne vježbe ekstremiteta. zrakom. Poticati pacijenta na ustajanje i kretanje. Pacijentova koža je očuvanog integriteta. Osigurati potreban broj osoblja. 25. 26. 36. Stimulirati cirkulaciju „čupkanjem“ kože oko ugroženog područja. 28. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 69 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 32. Podložiti jastuke pod potkoljenice. Podučiti pacijenta samostalnosti promjene položaja tijela u krevetu koristeći trapez. Prisutni su simptomi i znaci dekubitusa prvog stupnja.3.

Procijeniti druge faktore rizika: urinarni kateter. Lijekovi / medicinski postupci: 1. 4.Stanje u kojem je pacijent izložen riziku nastanka infekcije uzrokovane patogenim mikroorganizmima koji potječu iz endogenog i/ili egzogenog izvora. ET tubus ili trahealna kanila. bol). sekreciju. 6. kateter. 9. Prikupiti podatke o aktualnoj terapiji i liječenju. PrikuPljanje Podataka: 1. kritični čimbenici: Medicinska stanja / bolesti: • kronične bolesti • poremećaj prehrane • oslabljen imunološki sustav . Izmjeriti vitalne znakove. kirurške incizije . drenovi.indd 70 14. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 70 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 2.senzornom deficitu. Prikupiti podatke o kognitivno . edem. Postojanje ulaznog mjesta za mikroorganizme: • intravenski/arterijski kateter • kirurški zahvat • drenaža • fiksator • dijaliza • endotrahealna intubacija • urinarni kateter • stome 2. 1. (stanje dekubitusa. Procijeniti stupanj svijesti.2011 11:08:42 . crvenilo. I. 5. Prikupiti podatke o vrsti i intenzitetu boli.3. 7. Primjena imunosupresiva 4.mogućnost puknuća amnionske membrane 2.SESTRINSKE DIJAGNOZE VISOK RIZIK ZA INFEKCIJU Definicija .V. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti. 8. Dugotrajna primjena antibiotika. rana.izgled. 3. centralni venski ili arterijski kateter.leukopenija • trudnoća . Prikupiti podatke o mogućim izvorima infekcija. Kemoterapija 3. Učiniti fizikalni pregled i procijeniti stanje postojećih oštećenja na koži i sluznicama. gastrične sonde i stome.

2011 11:08:42 . radijacija) 4. te izvijestiti o svakom porastu iznad 37°C). 8. 36 . Pacijent će usvojiti znanja o načinu prijenosa i postupcima sprečavanja infekcije.SESTRINSKE DIJAGNOZE 3. bez mirisa i sedimenta • ubodna mjesta intravaskularnih katetera će biti bez znakova infekcije • rana i mjesta incizije će ostati čista. Učiniti brisove: • • • operativne rane vrha endovenoznog katetera mjesta insercije katetera Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 71 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 3. ugrizi životinja. Pratiti promjene vrijednosti laboratorijskih nalaza i izvijestiti o njima. bronhalni sekret će biti proziran i bez mirisa • urin će biti makroskopski čist. Urin iz urinarnog katetera poslati na bakteriološku analizu. • laboratorijski nalazi (leukociti. SE) će biti unutar referentnih vrijednosti • pacijent neće imati pojačanu sekreciju iz dišnih putova. Mjeriti vitalne znakove (tjelesnu temperaturu afebrilnim pacijentima mjeriti dva puta dnevno. Osobni / Okolinski : • dugotrajna hospitalizacija. 6. • neupućenost – nedostatak znanja o prijenosu infekcija • loše higijenske navike • oštećenje tkiva (opekline.3. 7. Pacijent će znati prepoznati znakove i simptome infekcije. interVencije 1.indd 71 14. 2. nezrelost imunološkog sustava svježa umbilikalna rana nedostatna imunizacija mogući ciljeVi Tijekom hospitalizacije neće biti simptoma niti znakova infekcije: • pacijent će biti afebrilan. 3. Dobni : • nedostatna stečena imunost • • • 1. 5. Vrh urinarnog katetera nakon promjene poslati na bakteriološku analizu. • kontakt s infektivnim tvarima/materijalima. Poslati urin na bakteriološku analizu prije uvođenja urinarnog katetera. 4. bez crvenila i purulentne sekrecije • uzorci prikupljeni i poslani na bakteriološku analizu će ostati sterilni 2. Bronhalni sekret poslati na bakteriološku analizu.37°C). (temp. Pratiti izgled izlučevina. svjetlo žute boje. demonstrirati će pravilnu tehniku pranja ruku.

Uvoditi i održavati intravenozne / arterijske katetere prema standardu. drenaža.indd 72 14. 26. • ogrtač. 22. trahealnih kanila. Zbrinuti infektivni i oštri materijal prema standardnoj operativnoj proceduri (SOP). sputum. • nazuvci za cipele. Obući zaštitnu odjeću prema standardu • kapa. ET tubusa. Održavati higijenu ruku prema standardu. i arterijalnog katetera. Održavati drenažne katetere prema standardu. Njega i. 18. Provoditi mjere sprečavanja respiratornih postoperativnih komplikacija: • Provoditi vježbe disanja • Provoditi vježbe iskašljavanja • Provoditi aktivne i pasivne vježbe ekstremiteta • Mijenjati drenažne položaje 32. 25.). • maska. 24. NG sonda i prema standardu 31.3. 17. Podučiti pacijenta važnosti održavanja higijene ruku. 20. 23. Aspiracija dišnoga puta prema standardu. 21. Aseptično previjanje rana. brisovi i sl. Provoditi higijenu usne šupljine prema standardu. urinarnih katetera. 27. rastresanje posteljnog rublja. krv. 15. • naočale. 16. održavanje filtera klima-uređaja i sl). Primijeniti antibiotsku profilaksu prema pisanoj odredbi liječnika Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 72 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. te evidentirati i izvijestiti o nalazu. Poučiti posjetitelje higijenskom pranju ruku prije kontakta s pacijentom. Njega i previjanje stoma prema standardu. 13. 19. 14. Pomoći oprati ruke pacijentu. Primijeniti mjere izolacije pacijenata prema standardu. Obući zaštitne rukavice prema standardu. Održavati optimalne mikroklimatske uvjete 33. 29.SESTRINSKE DIJAGNOZE 9. Prikupiti i poslati uzorke za analizu prema pisanoj odredbi liječnika (urin. Održavati higijenu prostora prema standardnoj operativnoj proceduri (SOP). Održavati higijenu perianalne regije nakon eliminacije prema standardu. 28.2011 11:08:42 . 30. Održavati setove i instrumente prema standardnoj operativnoj proceduri (SOP). Pratiti pojavu simptoma i znakova infekcije. Ograničiti širenje mikroorganizama u okolinu zrakom (prašina.v. 12. 10. Poučiti posjetitelje ponašanju u uvjetima izolacije. 11.

2011 11:08:42 . bol i pečenje • tjelesna temperatura je_________________°C 2.indd 73 14. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 73 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. 5. inflamirana. iskašljaj je serozan • urin je bistar svjetlo žute boje bez mirisa i sedimenta • nema znakova infekcije na mjestu insercije i. zaudara.a katetera pojavilo se crvenilo. • urin je mutan.v ili i.3. Educirati pacijenta i obitelj: • O čimbenicima rizika za nastanak infekcije • O načinu prijenosa infekcije • O mjerama prevencije infekcije • O ranim simptomima i znakovima infekcije • O zbrinjavanju infektivnog otpada mogući iShodi / eValuacija 1.a katetera • rana je bez simptoma i znakova infekcije. Tijekom hospitalizacije nije došlo do pojave infekcije • tjelesna temperatura pacijenta je ______________°C • mikrobakteriološki nalazi uzoraka su sterilni • nema pojačane sekrecije iz dišnih putova.v ili i. 3. pacijent se tuži na bol u donjem dijelu trbuha • na mjestu insercije i. gnojna • mikrobakteriološka analiza uzorka pokazuje prisutnost patogenih mikroorganizama. 4.SESTRINSKE DIJAGNOZE 34. cijeli per primam Pacijent demonstrira pravilnu tehniku pranja ruku Pacijent nabraja simptome infekcije Pacijent nabraja čimbenike rizika za nastanak infekcije Došlo je do pojave infekcije: • operativna rana je crvena.

17. 4. lijekova protiv bolova. Parkinsonova bolest. 7. 16. 18.SESTRINSKE DIJAGNOZE VISOK RIZIK ZA OPSTIPACIJU Definicija . 5. diuretika.. antikolinergici. 9. 6. Prikupiti podatke o uobičajenim navikama vezano uz defekaciju. 14. PrikuPljanje Podataka: 1.indd 74 14. integralne žitarice) Psihički čimbenici Primjena određenih lijekova (hipnotika. 2. 8. Prikupiti podatke o mogućim neurološkim bolestima: multipla skleroza. postoperacijske opstrukcije… Disbalans elektrolita Hemoroidi Osjećaj boli i/ili nelagode pri defekaciji kritični čimbenici: Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 74 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama i unosu tekućine. 13. Hirsprungova bolest.Rizik za izostanak ili smanjenje učestalosti stolice (manje od učestalih navika pojedinca) popraćeno otežanim i / ili nepotpunim pražnjenjem crijeva. Prikupiti podatke o stanju perianalne regije.) Prekomjerno korištenje laksativa Trudnoća Bolesti debelog crijeva: tumori. 2. 3. 3. 12. 10. 4. 11. 19.. 1. 15.2011 11:08:42 .3. 7. antacidi na bazi aluminija. 5. 6.. Prikupiti podatke o uporabi lijekova i laksativa: opijati. Procijeniti razinu pokretljivosti. Promjena okoline (bolnička sredina) Odsutnost privatnosti Smanjena privatnost Smanjen motilitet probavnog trakta Zatomljivanje osjećaja za defekaciju Smanjena fizička aktivnost Slabost abdominalne muskulature Neadekvatan unos hrane Neadekvatan unos tekućine Dehidracija Smanjen unos prehrambenih vlakana (npr. Prikupiti podatke o posljednjoj defekaciji i karakteristikama stolice..

8.odizanje zdjelice. Poticati pacijenta da vježba u krevetu . 2. 20. 7. 17. Postupno povećavati razinu aktivnosti pacijenta sukladno toleranciji napora. 13. mineralni napici.. Poticati pacijenta da šeće. Poticati pacijenta na duboko disanje s uvlačenjem trbuha. nelagodu. Pacijent neće osjećati abdominalnu bol. Uvažavati pacijentove želje vezano uz izbor voća i povrća – u skladu s mogućnostima i ukoliko nije kontraindicirano. 22. punoću crijeva i nelagodu pri defekaciji. te poticati njegovu uporabu. sjemenke. 23. 21. 3. Poticati pacijenta na redovitu fizičku aktivnost. ukoliko nije kontraindicirano. 19. abdukcija i adukcija ruku. Poticati pacijenta da privlači koljena abdomenu. Poticati pacijenta da provodi jednostavne vježbe u skladu sa svojim mogućnostima. smokve. Poticati pacijenta da dnevno unese 1500 . 15. 2.SESTRINSKE DIJAGNOZE ciljeVi 1.. 4.. 16.. Pacijentu postaviti zvono na dohvat ruke. 3.. Poticati pacijenta da jede 5 . 18. Poticati pacijenta na promjene položaja u krevetu. Omogućiti dostupnost tekućine pacijentu nadohvat ruke. formirane stolice. 10. 14. 4. Pacijent će znati prepoznati uzroke nastanka opstipacije. Procijeniti pacijenta s ciljem utvrđivanja ranih znakova opstipacije. 6. 5. interVencije 1. Poticati pacijenta da dnevno unosi barem 20 g prehrambenih vlakana (npr. čaj sa šećerom ili saharinom. 11.2011 11:08:42 . Poticati pacijenta na defekaciju sukladno uobičajenim navikama. integralne žitarice).indd 75 14. kava. Poštivati pacijentove želje vezano uz konzumiranje tekućine – u skladu s mogućnostima i ukoliko nije kontraindicirano: hladna voda..2000 ml tekućine. Pacijent će imati redovitu eliminaciju meke. 12.3.9 voćki dnevno. minimalno 15 . 9. Poticati pacijenta na ustajanje iz kreveta. Pokazati pacijentu toalet i način uporabe. Savjetovati pacijentu konzumaciju napitaka i namirnica koje potiču defekaciju: suhe šljive. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 75 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.20 min dnevno. Pacijent će znati primjenjivati mjere sprečavanja opstipacije. ukoliko nije kontraindicirano. Osigurati čist i uredan toalet. najmanje svaka tri dana. Uputiti pacijenta da ne zatomljuje podražaj na defekaciju. Pacijent neće biti opstipiran tijekom hospitalizacije. Ponuditi pacijentu topli napitak uz doručak: čaj. 5.

ima eliminaciju meke.3. Koristiti zagrijanu noćnu posudu. Svaku defekaciju i karakteristike stolice dokumentirati. Ponuditi pacijentu sani . 28. Pacijent nije imao stolicu _______ dana. Pacijent nije opstipiran. 32. 3. Osigurati privatnost. Omogućiti pacijentu odlazak na toalet 15 . 31. posebice nakon doručka. Postaviti pacijenta u visoki Fowlerov položaj s nogama savijenim u koljenima za defekaciju u krevetu. nelagodu.nabrojiti ih. 26. 25. Ponuditi pacijentu noćnu posudu. Omogućiti pacijentu da opere ruke. punoću crijeva i nelagodu pri defekaciji.SESTRINSKE DIJAGNOZE 24. 4. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 76 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Oprati pacijentu ruke.indd 76 14. formirane stolice tri puta tjedno. 29. 33.kolica. Nakon defekacije provjetriti sobu. Pacijent prepoznaje i primjenjuje mjere sprečavanja opstipacije .20 min nakon obroka. 27. 2.2011 11:08:42 . mogući iShodi / eValuacija 1. Pacijent ne osjeća abdominalnu bol. 30.

Procijeniti stanje svijesti (orijentiranost. antihipertenzivi. 12. stav/premještanje. 11. kofein.2011 11:08:42 . 5. Prikupiti podatke o mogućnosti samozbrinjavanja. 7. (zvono. druge medicinske dijagnoze. Prikupiti podatke o sluhu. 10. vazodilatatori.indd 77 14. 2. 4. 16. 14. nikotin Smanjena sposobnost orijentacije u prostoru Pothranjenost Glad Lijekovi: sedativi. Prikupiti podatke o korištenju lijekova. Prikupiti podatke o kvaliteti osjeta (hladno / toplo). npr. 6. Procijeniti rizik za ozljede pomoću Morseove skale za ozljede: prethodni padovi. pomagala pri kretanju. 5. lijekovi. alkohol. 3. kontakt hitne pomoći) 8. Prikupiti podatke o životnim aktivnostima.3. 17. PrikuPljanje Podataka 1. kritični čimbenici 1. mentalni status. 2. 6. 7. 13. uporaba telefona. 9. 10. Transport pacijenta Čimbenici u okolini. Procijeniti postojanje opasnosti u okolini pacijenta.SESTRINSKE DIJAGNOZE VISOK RIZIK ZA OZLJEDE Definicija . diuretici Promjene u krvnoj slici . 9. 15. Prikupiti podatke o vidu. 18. građevinske prepreke Neadekvatna obuća i odjeća Kemijski: otrovi.Visok rizik za ozljede jest prijeteća opasnost od ozljede uslijed interakcije uvjeta u okolini s prilagodbenim i obrambenim mogućnostima pojedinca. 8. 4.niska razina hemoglobina Hipoksija tkiva Vrtoglavica Dehidracija Umor Ortostatska hipotenzija Poremećaj ravnoteže Nesvjestica Hipoglikemija Amputacija Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 77 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Prikupiti podatke o mogućnostima signalizacije. 3. smetenost. nemir…).

24. 11. 1. Objasniti pacijentu da prilikom ustajanja iz kreveta najprije sjedi u krevetu nekoliko minuta a potom ustane iz kreveta pridržavajući se za stolicu. 20.. Objasniti pacijentu da izbjegava podizanje stvari s poda. Bolesnički krevet spustiti na optimalnu razinu. 2. 7. Neurološke bolesti Senzorna disfunkcija Smanjena pokretljivost Trudnoća Razvojna dob Ortopedska pomagala Nedostatak spoznaje o ograničenjima Odgovor na kirurški zahvat na sedaciju i anesteziju Pacijent će znati prepoznati faktore koji povećavaju rizik za ozljede. 16. 4. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 78 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Omogućiti optimalno osvjetljenje u bolesničkoj sobi. 25. 21. Naučiti pacijenta uporabi ortopedskih pomagala: štap. ciljeVi interVencije 19. 26. 6.3. Označiti rub stuba svijetlom bojom. 17. 3. Uputiti pacijenta kako koristiti držače za ruke. 1. Poticati pacijenta da traži pomoć tijekom noći. Upozoriti pacijenta na korištenje slušnog aparata. 9. 12. Upoznati pacijenta s nepoznatom okolinom. 23. 2. 14.. štake. Objasniti pacijentu nuspojave lijekova koji utječu na budnost. štap. Objasniti pacijentu sustav za poziv u pomoć te procijeniti sposobnost pacijenta da ga koristi. 18. 22. Osigurati uporabu noćnog svjetla.2011 11:08:43 . 8. Pomoći pacijentu prilikom ustajanja. 5. vrtoglavicu. 15. Namjestiti pacijentu pomagalo. štaku. Omogućiti siguran transport pacijenta: zaštitne ograde. Pacijent će odabrane preventivne mjere za sprečavanje ozljeda demonstrirati. 13.SESTRINSKE DIJAGNOZE 19. 10.indd 78 14. Pacijent će znati koristiti sigurnosne mjere za sprečavanje ozljeda. 20. Preporučiti prikladnu obuću i adekvatna pomagala s gumenim podlogama. Pomoći pacijentu namjestiti pomagalo. Omogućiti uporabu termometra prilikom kupanja. Procijeniti stupanj samostalnosti pacijenta i zajedno s njim izraditi plan dnevne aktivnosti. 3. zakočeni kotači.

Pacijent koristi odabrane preventivne mjere za sprečavanje ozljeda. pratiti i poticati njihovo izvršavanje. pozove sestru da odmakne infuzijski stalak. 29. Pomoći u nabavci i primjeni određenih pomoćnih sredstava za kretanje i ostale 27. mišićnu snagu i sposobnost obavljanja dnevnih aktivnosti. Objasniti i pokazati njihovu primjenu. 33. Pratiti pacijentovu opću kondiciju. Pacijent je pao _________________________________. Pad dokumentirati u sestrinsku dokumentaciju.indd 79 14. Pacijent koristi sigurnosne mjere za sprečavanje ozljeda. životne aktivnosti. Nadzirati pacijenta kontinuirano ili po pisanom nalogu liječnika.opisati. 31. traži protuklizajuću podlogu za tuširanje. 32. pridržava se za rub kreveta. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 79 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.2011 11:08:43 . 24. Procijeniti činitelje u okolini koji utječu na pacijentovo kretanje i s ukućanima napraviti plan potrebnih promjena. sagiba se unatoč preporuci da traži pomoć. 1. Savjetovati pacijenta na redovite kontrole vida i sluha. Poticati pacijenta da provodi preporučene vježbe. 30. 25. 28. 3. Ukloniti iz prostora u kojem pacijent boravi sve nepotrebne stvari. uravnoteženog odmora i aktivnosti. Poticati pacijenta na sudjelovanje u izradi plana održavanja fizičke pokretnosti. 4. Savjetovati ukućane kako povećati nadzor nad pacijentom.3. 23. hoda uz zid.SESTRINSKE DIJAGNOZE 21. Pacijent nabraja i prepoznaje faktore koji povećavaju rizik za ozljede (vrti mu se prilikom ustajanja. zamagli mu se pred očima prilikom uspravljanja iz sagnutog položaja). 22. Držati vrata otvorena osim za vrijeme trajanja izolacije. hodalicu ostavlja daleko od kreveta. Rasporediti namještaj tako da ne smeta pacijentu. 26. Učiniti okolinu sigurnom. ne silazi s kreveta kada je mokar pod. mogući iShodi / eValuacija: 2. 5. Pacijent se ne pridržava preporučenih mjera za sprečavanje pada.

invalidska kolica DA NE Infuzija 20 0 20 10 0 15 0 Stav / premještanje Oštećenje (nestabilan. štap. kretanje uz pomoć medicinske sestre / tehničara.indd 80 14. mirovanje u krevetu. nepokretan Zaboravlja ograničenja Orijentiran u odnosu na vlastitu pokretljivost Mentalni status Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 80 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. miruje u krevetu. hodalica Ne koristi pomagala. poteškoće pri uspravljanju tijela) Slab Normalan.SESTRINSKE DIJAGNOZE moreSoVa Skala • • • 45 i više bodova: VISOK RIZIK 25 do 44 bodova: UMJEREN RIZIK 0 do 24 bodova: NIZAK RIZIK čimbenik riZika Prethodni padovi oPiS DA NE bodoVi 25 0 15 0 30 15 0 Druge medicinske dijagnoze Pomagala pri kretanju DA NE Namještaj Štake.2011 11:08:43 .3.

St. DeWit C. 9. Uvod u sestrinske dijagnoze. L.google. http://www1. Philadelphia... Zagreb. Bare. cfm?plan=21 http://www1. Hicks Keen. http://books. Texbook Of Medical-Surcal Nursing. Nursing Diagnosis Reference Manual. 2005. Handbook of Nursing Diagnosis.elsevierhealth. Puderbaugh Ulrich.SESTRINSKE DIJAGNOZE korištena literatura 1. Gulanick. J.Galenes S. Swearingen. Fontaine. Nursing care planning guides. M. 11.elsevierhealth. G. 2003. 10. Lippincott Williams & Wilkins. Definitions & Classification 2001 -2002.Louis. Smeltzer. St. Lippincott Williams & Wilkins. Elsveir Saunders. 1996. 7. 2004. 2005. Philadelphia. C. St.com/o/obesity/intro.. Fundamental concepts and skills for nursing.Louis:2001.htm Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 81 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB. Brunner & Suddarth’s. 2.. 4..wrongdiagnosis. Philadelphia. 6. 5. cfm?plan=38 http://www.. Taylor. Nursing Care Plans. Gallo.com/sym/dysphagia.. Zagreb: Hrvatska udruga za sestrinsku Edukaciju.wrongdiagnosis. Saunders.. Gonce Morton. Zdrave vijesti (br 14/ Srpanj-Kolovoz/ godina II. 8.Louis.. Mosby. USA. B. Ackley.. M. Mosby. Sparks.3.elsevierhealth. Hudak. Nursing Diagnosis Handbook. J. B.Gradishar. 6. S.hr/books?id=ZCzDj7D4PEYC&pg=PA735&dq=nursing+diagnosis +carpenito+12+edition&hl=hr&ei=K2G7TJWiJ8uNjAfluJm3Aw&sa=X&oi=book_result &ct=result&resnum=1&ved=0CCYQ6AEwAA#v=onepage&q&f=false 2. Puzas M.us.com/MERLIN/Gulanick/Constructor/index.. e-literatura: 1. Philadelphia. Fučkar G. S. str 57).. 5. Springhouse corp. M.Louis.. 12. Lippincott. J. 2010. Critical care nursing-A holistic approach..com/MERLIN/Gulanick/Constructor/index. L.2011 11:08:43 . 3. D. Pennsylvania. Philadelphia. Kolpp A. B. J. L. cfm?plan=37 http://www1. P.. 3. S. Nursing Diagnoses and Intervention. 2001.. Myers. 4. K. Mosby. Critical Care Nursing. C.com/MERLIN/Gulanick/Constructor/index.M. North American Nursing Diagnosis Association Nursing diagnoses.M. Ladwig.indd 81 14.. 1997.htm http://www... Carpenito. B. C. Weyland Canale.. St. P. 2001. 2001. D.. S.us. 2001.us. S.

blogspot.elsevierhealth.net/bmr-calculator/harris-benedict-equation/ 16.php?option=com_content&view=article&catid=1:7pitanja&id=1:znate-li-to-je-prekomjerna-tjelesna-tein 12. http://www.3.net/clanci/zdravlje-opcenito/12/2045/dehidracija-uzrocisimptomi-i-prevencija/ 22.bmi-calculator. http://coursewareobjects.nhlbi. 8.net/waist-to-hip-ratio-calculator/waist-to-hip-ratio-chart.com/objects/elr/Ackley/NDH8e/constructor/ careplan_169.htm#tocb http://nursingcareplan.php 19. http://nursingcareplan.com/2009/02/ncp-nursing-diagnosis-imbalanced.html 26.wikipedia.html http://www. http:// 2.org/wiki/Obesity 28.blogspot.elsevier.medicinenet. http://www.msdlatinamerica.wrongdiagnosis. http://www1. http://www.bp. http://nursingcareplan.zzjzpgz.SESTRINSKE DIJAGNOZE 7.htm 10. php 29. http://www. http://www.com/encyclopedia/Swallowing-difficulty. http://nursing-concept.gov/health/public/heart/obesity/lose_wt/bmi_dis.htm 13.htm 24. html 14.html 15.com/docs/20049872/NURSING-CARE-PLAN-Deficient-FluidVolume 25.nih.org/afp/20000415/2453.aafp.medicinenet.com/ebooks/ NursingDiagnosisApplicationtoClinicalPractice/sid385799.html 17.com/MERLIN/Gulanick/Constructor/index.wikipedia.htm 11. 9.uppt. http://hr.blogspot. http://en. http://www. http://www.com Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 82 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.org/wiki/Indeks_tjelesne_mase 27.healthscout.hr/nzl/47/energije. http://www.blogspot. http://www.hr/index.com/2009/02/nursing-care-plans-with-nursing. cfm?plan=04 20.com/d/dehydration/intro.com/obesity_weight_loss/article.com/ency/1/003115.about.centar-zdravlja. http://www.us.bmi-calculator.indd 82 14.html 21. http://adam.2011 11:08:43 .docstoc.com/dehydration/article.com/2009/02/ncp-nursing-diagnosisimbalanced_05. http://www.com/2009/02/ncp-nursing-diagnosisimbalanced_05. http://www.html 18.htm 23.blogspot.

nursing-diagnosis-ineffective3868. cfm?plan=49http:// 36.blogspot.indd 83 14.. http:// www. mhtml://Toileting Self – Care Deficit.com/2009/07/ncp .mht www1. mhtml: file://E:\ Self Care Deficit Dressing and Grooming. http://nursingcareplan. cfm?plan=08http:// 38.Care Deficit mhtml:file://E:\ Self Care Deficit Bathing.3. 35.lifenurses. 33.com/2009/01/ncp-nursing-diagnosis-disturbedsleep.2011 11:08:43 .blogspot.html 39.mht mhtml: file://E:\ Nursing Care Plan: NCP Nursing Diagnosis: Self.elsevierhealth.elsevierhealth. http://books.com/MERLIN/Gulanick/Constructor/index. www1.. 34. 37.us.hr/books?id=ZCzDj7D4PEYC&pg=PA735&dq=nursing+diagnosis +carpenito+12+edition&hl=hr&ei=K2G7TJWiJ8uNjAfluJm3Aw&sa=X&oi=book_result &ct=result&resnum=1&ved=0CCYQ6AEwAA#v=onepage&q&f=false Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 83 SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.h.mht 32.SESTRINSKE DIJAGNOZE 30.google. http://nursingcareplan.com/MERLIN/Gulanick/Constructor/index.com/nursing-care-plans-for-dementia/ 31.us.

sestrinska-lista.6.2006 12:40:52 .indd 1 1.

2006 12:41:13 .indd 2 1.6.sestrinska-lista.

2006 12:41:43 .sestrinska-lista.6.indd 3 1.

6.indd 4 1.sestrinska-lista.2006 12:41:47 .

6.indd 5 1.sestrinska-lista.2006 12:41:49 .

2006 12:41:55 .indd 6 1.sestrinska-lista.6.

sestrinska-lista.2006 12:42:00 .6.indd 7 1.

sestrinska-lista.6.indd 8 1.2006 12:42:22 .

sestrinska-lista.indd 9 1.2006 12:42:47 .6.

indd 10 1.sestrinska-lista.6.2006 12:43:04 .

indd 11 1.2006 12:43:22 .6.sestrinska-lista.

sestrinska-lista.6.2006 12:44:08 .indd 12 1.

sestrinska-lista.2006 12:44:59 .indd 13 1.6.

6.2006 12:45:22 .indd 14 1.sestrinska-lista.

sestrinska-lista.indd 15

1.6.2006 12:46:22

sestrinska-lista.indd 16

1.6.2006 12:48:06

sestrinska-lista.indd 17

1.6.2006 12:49:27

sestrinska-lista.indd 18 1.2006 12:51:29 .6.

sestrinska-lista.6.2006 12:53:42 .indd 19 1.

2006 12:54:41 .indd 20 1.sestrinska-lista.6.

sestrinska-lista.indd 21 1.6.2006 12:55:41 .

2006 12:56:42 .indd 22 1.6.sestrinska-lista.

Sestrinska lista se sastoji od vanjskog dijela, na A3 formatu i umetnutih sastavnica.

sestrinska-lista.indd 23

1.6.2006 12:57:44

Ovi podaci moraju biti prikupljeni tijekom 24 sata od prijama pacijenta. Sestrinske dijagnoze, dogovoru s pacijentom.

Plan zdravstvene njege

6a Lista provedenih sestrinskih postupaka

Evidencija ordinirane i primijenjene terapije

Procjena bola

sestrinska-lista.indd 24

1.6.2006 12:57:44

Otpusno pismo zdravstvene njege

Poseban prilog:

POSEBNE NAPOMENE Sestrinska lista je obavezna od broja 1 do broja 6 i 6a.

Korištena literatura za izradu sestrinske liste:

sestrinska-lista.indd 25

1.6.2006 12:57:45

2006 12:59:46 .6.indd 26 1.Tim koji je izradio Sestrinsku listu: sestrinska-lista.

sestrinska-lista.indd 27 1.6.2006 13:01:52 .

2006 13:04:40 .indd 28 1.6.sestrinska-lista.

2. smještanje u postelju. Zahtjeva pravovremeno primanje pacijenta. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija. Modificirala je podjelu na tri kategorije.intenzivna njega • II. modificirana intenzivna njega 7-8 sati. Pri kategoriziranju pacijenta autori se koriste s dva pristupa – opisom pojedinih čimbenika karakterističnih za pojedinu kategoriju.SESTRINSKE DIJAGNOZE RAZVRSTAVANJE PACIJENATA U KATEGORIJE OVISNO O POTREBAMA ZA ZDRAVSTVENOM NJEGOM O potrebi kategoriziranja pacijenata ovisno o količini zdravstvene njege koju je potrebno pružiti pacijentu. a ponovni naglasak i velika pozornost organiziranju i pružanju potrebne količine zdravstvene njege pacijentima pridaje se tijekom 50-tih i 60-tih godina dvadesetog stoljeća. • rad stručnog osoblja s odgovarajućom stručnom spremom i radnim iskustvom. poduzimanje odgovarajućeg liječenja i usmjeravanje njege liječenju. minimalna njega 3-4 sata. govorila je još i F. Utvrđivanje težine stanja pojedinih pacijenata (kategoriziranje pacijenata) pruža brzi uvid u težinu stanja pacijenta na odjelu. intenzivna njega 10-14 sati.minimalna njega (obična. samonjega 1-2 sata (za jednog pacijenta tijekom 24 sata). intermedijalna njega 5-6 sati. standardna) Warstler je 1972.3. težak pacijent je onaj kome je potrebna najveća količina rada u njezi i liječenju. 4. stupanj . Prema suvremenoj klasifikaciji. patofiziološkim promjenama u organizmu. 3. odnosno broj medicinskih sestara koji je potreban za pružanje odgovarajuće zdravstvene njege. prepoznala 5 kategorija pacijenata s obzirom na količinu potrebne njege kroz 24 sata. stupanj . stupanj . • upotrebu određenih medicinsko-tehničkih zahvata i određene opreme.2011 11:28:22 . a time ukazuje i na potrebe za zdravstvenom njegom koju je potrebno pružiti. Najčešće se koristi klasifikacija progresivne njege u tri stupnja: • I. 5. ili zasebnim bodovanjem pojedinih čimbenika i izračunavanjem prosječne vrijednosti koja tada predstavlja kategoriju pacijenta. Progresivna njega podrazumijeva: • svrstavanje pacijenata u skupine prema stupnju potrebne njege. odnosno. Progresivna njega pacijenta znači njeno maksimalno prilagođavanje potrebama pacijenta.poluintenzivna njega (intermedijalna njega) • III. Nightingale. 1.indd 1 14.

koja definira ulogu medicinske sestre kao pružanje pomoći pacijentu pri zadovoljavanju četrnaest osnovnih ljudskih potreba. te ostalo.: najveći broj parametara na skali je procijenjen s 2.v.indd 2 14.SESTRINSKE DIJAGNOZE St. pacijenti se razvrstavaju u četiri skupine ovisno o potrebnoj pomoći pri zadovoljavanju osnovnih ljudskih potreba. terapije. kategorizacija pacijenata u četiri kategorije koristi se i pri razvrstavanju pacijenta u primarnoj zdravstvenoj djelatnosti. odnosno broj i kompleksnost intervencija koje ona pruža. te o pomoći pri dijagnostičkim i terapijskim postupcima. Zbrajaju se vrijednosti za pojedine kategorije i određuje prosječna vrijednost. Kako bi bilo moguće kategorizirati pacijente. te se pacijent svrstava u kategoriju 2). Luke's Hospital u Denveru koristila je kategorizaciju sačinjenu od 30 čimbenika koji se mogu svrstati u 5 kategorija – aktivnosti svakodnevnog života. hranjenje. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija. Za svaku od navedenih komponenti. Ovisno o pomoći medicinske sestre. primjena i. Procjenjuje se stanje pacijenta za pojedini parametar (ukupno 9 parametara) na skali od 1 do 4. Kategorizacija pacijenta iz studije iz San Joaquin uključuje slijedeće parametre – aktivnost. Dodana su i dva dodatna indikatora: inkontinencija i operativni zahvat. održavanje osobne higijene. edukacija i savjetovanje.2011 11:28:22 . medicinsko tehnički postupci. Hospital System Study Group (University of Saskatchewan) izradila je kategorizaciju pacijenta koja obuhvaća četiri velike komponente – osobna higijena. Odabir kritičnih čimbenika potrebnih za kategorizaciju pacijenata zasniva se na definiciji zdravstvene njege V. nadzor nad pacijentom (praćenje stanja) i pokretnost. predloženi su stupnjevi samostalnosti koje određuje medicinska sestra. Pacijenti se svrstavaju u četiri kategorije. potrebno je definirati kritične čimbenike. ovisi i količina zdravstvene njege koju medicinska sestra pruža. ovisno o količini potrebne zdravstvene njege. Henderson. te suportivno edukacijski sustav. te definiciji zdravstvene njege D. a kategorija pacijenta se određuje prema broju parametara na skali (npr. hranjenje. Pri odabiru kritičnih čimbenika za kategorizaciju pacijenta ovisno o potrebama za zdravstvenom njegom. djelomično kompenzatorni. pokretljivost. Pri kategorizaciji. monitoring pacijenta. Oremova razlikuje tri sustava: kompenzatorni. koja se temelji na ideji samozbrinjavanja. terapijski postupci.3. u obzir su uzeti i terapijski i dijagnostički postupci. te ovisno o dijagnostičkim i terapijskim postupcima koji se kod pacijenta provode. Orem. sukladno potrebama sestrinstva i zdravstva u Republici Hrvatskoj. Kritični čimbenici su indikatori koji predstavljaju aktivnosti koje najviše utječu na vrijeme utrošeno na pružanje zdravstvene njege. O potrebnoj pomoći pri zadovoljavanju osnovnih ljudskih potreba. praćenje stanja pacijenta.

3. kao i pri svim drugim postupcima (terapijskim i dijagnostičkim). Rizik za nastanak dekubitusa Rizik za nastanak dekubitusa procjenjuje se pomoću Braden skale. Edukacija Kategorija pacijenta ovisi o intenzitetu edukacije koja se provodi. 2. U kategoriju 1 smještaju se pacijenti koji su samostalni. praktična. Budući da je komunikacija obostrani (dvokanalni) proces.: pacijent s afazijom (senzornom i motornom. te ovisno o komunikaciji sa zdravstvenim i drugim djelatnicima. visok rizik (45 i više bodova). 6. odnosno pacijent – medicinska sestra. te vrlo visok rizik (9 i manje bodova). 5. u četvrtu kategoriju.. pacijent u stuporu u treću. procjenjuje se komunikacija medicinska sestra . te vrsti znanja koju je potrebno usvojiti – teorijska. 3. 7. odnosno koriste pomagalo. prisutan rizik (15-18 bodova). pacijenti se smještaju u 1. premještanje i okretanje Aktivnosti se procjenjuju prema količini pomoći koju medicinska sestra pruža pacijentu. umjeren rizik (25-44 boda). uzeti su slijedeći parametri: 1. smeten pacijent u drugu. odnosno koriste pomagalo. visok rizik (10-12 bodova). kategoriju. ovisno o potrebi korištenja pomagala. ovisno o njegovoj sposobnosti da primi i razumije usmene i pismene upute.2011 11:28:22 . kategoriju. 4. Fizička aktivnost: hodanje i stajanje. hranjenje. U kategoriju 1 smještaju se pacijenti koji su samostalni. smješta se u odgovarajuću kategoriju. kao kritični čimbenici. sjedenje. kategorizacija. pacijenti se svrstavaju u pojedine kategorije: pacijent koji je pri svijesti. Prema Braden skali: nema rizika (19-23 boda). pacijent se svrstava u prvu kategorija. Komunikacija Pacijent je svrstan u pojedinu kategoriju. Ovisno o broju bodova na skali. orijentiran u vremenu i prostoru. npr. smješta se u 4. dok pacijent u stanjima predkome i kome. komunikaciju pri zadovoljavanju osnovnih ljudskih potreba. ukoliko postoji rizik za pad. oblačenje. ili 4.indd 3 14. a ovisi i o uključenosti članova obitelji u edukaciju. on se procjenjuje pomoću Morseove skale za procjenu rizika za pad. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 2.pacijent. Ovisno o broju bodova.SESTRINSKE DIJAGNOZE Pri kategorizaciji. eliminacija Svaka aktivnost se zasebno procjenjuje prema količini pomoći koju medicinska sestra pruža pacijentu. Procjena samostalnosti: higijena. ovisno o potrebi korištenja pomagala..3. svrstava se u prvu kategoriju. Stanje svijesti Ovisno o težini promjene stanja svijesti. Rizik za pad Ukoliko ne postoji rizik za pad. pacijent s dislalijom (ili nerazumljivog govora) ovisno o intenzitetu dislalije/poteškoće. umjeren rizik (13-14 bodova). pacijenti se svrstavaju u kategorije: nizak rizik (0-24 boda).

11. katetera. Specifični postupci u zdravstvenoj njezi Ova kategorija odnosi se na specifične postupke u zdravstvenoj njezi – njega rana.indd 4 14. Ukoliko je pacijent samostalan pri ovim postupcima. njega centralnog venskog katetera. Terapijski postupci Pacijenti su kategorizirani ovisno o vrsti i učestalosti terapije koja se kod njih primjenjuje. asistiranju pri zahvatu. drenaže. a u više kategorije svrstava se ovisno o količini pomoći medicinske sestre koja mu je potrebna. te intenzitetu nadzora koji je potreban po završetku pretrage.3. svrstava se u kategoriju 1 (ili ukoliko ovi 9. kolostoma. Vitalni znakovi Kategorija pacijenta ovisi o učestalosti kojom se procjenjuju vitalni znakovi kod pacijenta (veći broj mjerenja označava višu kategoriju pacijenta). potrebnoj pratnji medicinske sestre. postupci nisu potrebni). Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija.2011 11:28:22 . Dijagnostički postupci Kategorija pacijenta ovisi o dijagnostičkom postupku koji će se provoditi kod pacijenta – ovisi o vrsti pripreme koja je potrebna (fizička/psihička).SESTRINSKE DIJAGNOZE 8. aspiraciju bronhalnog stabla. 10. ileostoma). specifičnosti pri eliminaciji – eliminacija putem stoma (nefrostoma.

40 41 .26 27 .3.64 Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija.2011 11:28:23 .indd 5 14.SESTRINSKE DIJAGNOZE KATEGORIZACIJA PACIJENTA KATEGORIJA 1 2 3 4 BROJ BODOVA 16 .53 54 .

• intermedijalna njega 6-9 sati. U istraživanje/kategoriziranje uključeno je 629 pacijenata. a najveći broj bodova koji pacijent može ostvariti je 64. pri tom smo uzeli u obzir činjenicu da se najveći broj hospitaliziranih pacijenta nalazi u kategorijama 2 i 3. modificirali smo pravilnu raspodjelu. Prilozi: • Opis čimbenika kategorizacije • Tablica za kategorizaciju pacijenata • Rezultati pilot istraživanja • Grafički prikaz pilot istraživanja Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija. te ga.2011 11:28:23 . Kardiologiji KBC Zagreb. Pri podjeli broja bodova u kategorije. određuje se kategorija u koju će pacijent biti svrstan. Pri tome. Hemodijalizi Sveučilišne klinike “Vuk Vrhovec”. • intenzivna njega 10 i više sati.3. provedeno je pilot istraživanje. svrstava u određenu kategoriju na skali od 1 do 4. • minimalna njega 3-5 sati. u slučaju da je u svakoj kategoriji stanje pacijenta procijenjeno s 4. Najmanji broj bodova koji pacijent može ostvariti je 16. svaka kategorija se zasebno boduje (broj bodova za pojedini čimbenik jednak je kategoriji u koju je pacijent svrstan – kategorija 2 iznosi 2 boda) i izračunava ukupan broj bodova. Ovisno o ukupnom broju bodova. koji su liječeni na Internoj klinici KB Merkur. Koprivnica. Internoj djelatnosti OB “Tomislav Bardek”. radna grupa može preporučiti vrijeme potrebno za zbrinjavanje jednog pacijenta u pojedinoj kategoriji tijekom 24 sata: • samonjega 1-2 sata. Stoga je za kategorije 1 i 4 mogući raspon bodova 11. za kategoriju 2 raspon bodova je 14. Pulmološkom odjelu Klinike za plućne bolesti Jordanovac.. a za kategoriju 3 raspon bodova je 13. Koristeći se Kategorizacijom pacijenata izrađenom za kategoriziranje pacijenta u stacionarnim ustanovama (bolnicama). Na temelju pilot istraživanja.SESTRINSKE DIJAGNOZE Medicinska sestra svakodnevno procjenjuje stanje pacijenta prema navedenim čimbenicima. Specijalnoj bolnici za plućne bolesti Rockfellerova.indd 6 14. Abdominalnoj kirurgiji KB Dubrava. u slučaju da je stanje pacijenta u svakoj kategoriji procijenjeno s 1. ovisno o njegovim potrebama. za potrebe sestrinstva u Republici Hrvatskoj u periodu od srpnja do listopada 2005.

3.2011 11:28:23 .SESTRINSKE DIJAGNOZE Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija.indd 7 14.

3.SESTRINSKE DIJAGNOZE Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija.indd 8 14.2011 11:28:24 .

2011 11:28:24 .40 41 .indd 9 14.53 54 .64 Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija.3.SESTRINSKE DIJAGNOZE PRIMJER KATEGORIJA 1 2 3 4 BROJ BODOVA 16 .26 27 .

SESTRINSKE DIJAGNOZE Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija.2011 11:28:24 .indd 10 14.3.

II. III. Razvrstavanje pacijenata u kategorije obavljeno je prema potrebama za zdravstvenom njegom s čimbenicima kategorije koje je izradila radna grupa Komore (Povjerenstvo). Kategorizirani su svi zatečeni pacijenti u razdoblju od 10 KATEGORIJA I. Iz navedenih rezultata moguće je kvalitetno izraditi potrebe za medicinskim sestrama po pojedinim djelatnostima i odjelima. sistematizaciju sestrinske službe.1 dana. tj.SESTRINSKE DIJAGNOZE REZULTATI PILOT ISTRAŽIVANJA Primjena predložene kategorizacije pacijenata Istraživanje je provedeno u 7 zdravstvenih ustanova.2011 11:28:24 .4 28.5 5. IV. BROJ PACIJENATA 342 176 79 32 % 54.indd 11 14.3. Uzorak je bio slučajan.8 12. • kliničkim bolnicama • općim bolnicama • specijalnim bolnicama Obuhvaćene su slijedeće specijalnosti: • Opća interna • Kardiologija • Pulmologija • Hematologija • Nefrologija s hemodijalizom • Neurologija • Kirurgija • Jedinica intenzivnog liječenja interne • Jedinica intenzivnog liječenja kirurgije • Jedinica intenzivne njege Obrađeno je 629 pacijenata. Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija.

indd 12 14.3.SESTRINSKE DIJAGNOZE Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija.2011 11:28:24 .

Uvod u sestrinske dijagnoze. glavna sestra Dijalize i nefrologije Klinike za dijabetes “Vuk Vrhovec”. G. 1996.SESTRINSKE DIJAGNOZE LITERATURA: 1.indd 13 14. 2. Planinc. mentor za zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu Slavica Šepec. Zagreb. HUSE i HUMS. vms... Zagreb. mentor za zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu Ana Ljubas.2011 11:28:24 . Fučkar. Osnovna načela zdravstvene njege. 7-9 April 2005. mentor za zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija. 3.BETA 2 . Čukljek. 6. Henderson. vms. R. Software solution for recording patients care category.Međunarodna klasifikacija sestrinske prakse. Fučkar. Proceedings of the 5th ACENDIO conference. vms. Zagreb. glavna sestra odjela Abdominalne kirurgije Kliničke bolnice Dubrava. mentor za zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu Snježana Čukljek. 1992. Aspen Publications. HUSE. Verlag Hans Huber. S. mentor za zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu Vesna Stužić. glavna sestra Interne klinike KB Merkur. 1983. glavna sestra odjela Klinike za plućne bolesti Jordanovac. S. Zdravstveno veleučilište. M. Proces zdravstvene njege. Bern. Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu. prof. N. glavna sestra Specijalne bolnice za plućne bolesti Rockfellerova. Slavec. Pikec. V. ICNP. Management systems for nursing service staffing. vms. Zagreb. Bled. 2005. vms.3. 2003. vms. glavna sestra Interne djelatnosti Opće bolnice “Tomislav Bardek” u Koprivnici. Članovi radne grupe: • • • • • • • • Zvjezdana Beštek-Smajilović. Osnove zdravstvene njege. G. 1994.. glavna sestra Kardiološke klinike KBC Rebro. 5.. 7. Rockville. vms. vms. Hanson. nastavnik u školi za medicinske sestre u Koprivnici Ružica Gračak. 4.L. mentor za zdravstvenu njegu na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu Nada Hrdan. predavač na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu Ružica Evačić. 2005.

SESTRINSKE DIJAGNOZE BILJEŠKE Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija.indd 14 14.3.2011 11:28:25 .

2011 11:28:25 .SESTRINSKE DIJAGNOZE BILJEŠKE Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija.indd 15 14.3.

indd 16 14.2011 11:28:25 .3.SESTRINSKE DIJAGNOZE BILJEŠKE Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija.

SESTRINSKE DIJAGNOZE BILJEŠKE Hrvatska Komora Medicinskih Sestara kategorizacija.indd 17 14.2011 11:28:25 .3.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful