Sukoharjo, 7 April Nomor Lampiran Perihal

2012

: 122/IV.4.AU/C/II/2012 Kepada : 1 (satu) bendel. Yth. Kepala Dinas Pendidikan : Permohonan Pencairan Belanja Hibah Kabupaten Sukoharjo kepada SMK MUHAMMADIYAH 2 SUKOHARJO untuk Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan di ( Triwulan II ) SUKOHARJO

Berdasarkan Keputusan Bupati Sukoharjo Nomor 900 / 155 / 2012 tanggal 19 Januari 2012 tentang Pemberian Hibah kepada Kementerian/ Lembaga Non Departemen, Masyarakat, Organisasi Kemasyarakatan dan Organisasi Non Pemerintahan yang bersifat Nasional se Kabupaten Sukoharjo Tahun Anggaran 2012, bersama ini kami mengajukan Pencairan Belanja Hibah kepada SMK MUHAMMADIYAH 2 SUKOHARJO untuk Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan sebesar Rp 89.821.875,- (Delapan puluh sembilan juta delapan ratus dua puluh satu ribu delapan ratus tujuh puluh lima rupiah) untuk Tahun Anggaran 2012 dengan persyaratan sebagai berikut : 1. Rencana penggunaan belanja hibah; 2. Naskah Perjanjian Hibah Daerah masing-masing sekolah; 3. Bukti pembayaran (D.12.G); 4. Foto copy buku rekening bank pada PT. Bank Jateng Cabang Sukoharjo atas nama sekolah penerima hibah; 5. Foto copy KTP Kepala Sekolah penerima hibah; 6. Surat Pernyataan Bertanggungjawab Mutlak/Pakta Integritas, bermaterai Rp.6.000 (enam ribu rupiah); 7. Berita Acara Penyerahan Hibah. Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA SMK MUHAMMADIYAH 2 SUKOHARJO

Drs. H. HADI MU'ALIM

HADI MU'ALIM : Kepala Sekolah : Nguter Rt 03 Rw 04 Nguter Sukoharjo Bahwa sesuai dengan Peraturan Bupati Sukoharjo Nomor : 57 Tahun 2011. maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Sukoharjo. 7 April 2012 KEPALA SMK MUHAMMADIYAH 2 SUKOHARJO Drs. Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Subsidi. Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai penerima hibah Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Kabupaten Sukoharjo Tahun 2012.SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK/PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat : Drs. HADI MU'ALIM . akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan hibah yang kami terima sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara. H. Bantuan Sosial dan Bantuan Keuangan. Hibah. H. tanggal 5 Desember 2011 tentang Tata Cara Penganggaran. Pelaksanaan dan Penatausahaan.

........ Perincian Potongan : 1........875.......821............... f..................821........875........... ..875.......................... Rp...... .......................KABUPATEN SUKOHARJO TANDA BUKTI PEMBAYARAN TAHUN ANGGARAN 2012 a..PPh 3.... Lembar asli : Untuk bendahara pengeluaran/ Bendahara Pengeluaran Pembantu Salinan 1 : Untuk Bendahara Pengeluaran Pembantu/ Pihak ke III Salinan 2 : Arsip *) diisi sampai dengan Rincian Objek **) coret yang tidak perlu ***) diisi jika Belanja Langsung ikut menandatangani ............... Sudah terima dari : Penanggung Jawab Teknis Belanja Hibah Bidang Pendidikan Uang sebesar : Rp..................... (Delapan puluh sembilan juta delapan ratus dua puluh satu ribu delapan ratus tujuh puluh lima rupiah) c...821... NIP.................................................00 Potongan Jumlah Bersih 89.821. Rp......... NIP........00 Jumlah Kotor (Rp) 89......20........ Rp. Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)***) Bendahara Pengeluaran ...... 4......... HADI MU'ALIM Mengetahui.. Untuk pembayaran : Belanja Hibah kepada SMK MUHAMMADIYAH 2 SUKOHARJO untuk Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Kode Rekening *) 1. Rp......... Tanggal Pembayaran : KEPALA SEKOLAH SMK MUHAMMADIYAH 2 SUKOHARJO Drs................. b...... . H. 89........05 00 00 5 1 4 05 151 Jumlah Kotor (Rp) 89.........PPN 2............. NIP..20 1...

berupa uang sebesar Rp.500 (Tiga ratus empat juta dua belas ribu lima ratus rupiah). yang bertandatangan di bawah ini. HARYANTO.012. .NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD) Nomor Dinas Pendidikan Nomor Sekolah : 900/ 226 /2012 : 900/ 079 /2012 Pada hari ini Selasa tanggal tiga puluh satu bulan Januari tahun dua ribu dua belas. Nguter Nguter Kabupaten Sukoharjo selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini disebut PIHAK KEDUA Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah dengan ketentuan sebagai berikut: Pasal 1 JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH (1) PIHAK PERTAMA memberikan dana hibah untuk bantuan Penyelenggaraan Pendidikan kepada PIHAK KEDUA. SMK swasta. M. 304. KTP : Kegiatan : Yang bertindak untuk dan atas nama SMK MUHAMMADIYAH 2 SUKOHARJO. I. (3) Penggunaan dana sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk meringankan beban biaya operasional sekolah bagi siswa SMA Swasta. (4) Penggunaan dana sebagaimana ayat (2) dan ayat (3) khusus untuk jenis kegiatan Penyelenggaraan Pendidikan dikelola dengan mekanisme manajemen berbasis sekolah. Veteran No 54 Sukoharjo Pangkat : Yang bertindak untuk dan atas nama Bupati Sukoharjo.Sc. Nama NIP Jabatan Instansi Alamat : : : : : Ir. Nama Jabatan Alamat : : : Drs. A. untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA II. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sukoharjo Dinas Pendidikan Kabupaten Sukoharjo Jl.. (2) Dana sebagaimana ayat (1) digunakan untuk Penyelenggaraan Pendidikan dengan rincian sebagaimana tersebut dalam lampiran Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini. MH 19591210 199103 1 005 Pembina Utama Muda Plt. dan SMALB Swasta serta MA negeri dan swasta.Eng. A. B. HADI MU'ALIM 3311050706510001 Kepala Sekolah Nguter Rt 03 Rw 04 Nguter Sukoharjo Penyelenggaraan Pendidikan No. H.

Fotokopi Rekening Sekolah yang masih aktif. b. (2) Untuk pencairan dana hibah. . (5) Apabila dalam batas yang telah ditentukan tidak menyampaikan laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) maka akan dikenakan sanksi hukum sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku. PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri: a.Pasal 2 PENCAIRAN DANA HIBAH (1) Pencairan dana hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Sukoharjo Tahun Anggaran 2012. dilakukan secara triwulan sesuai alokasi yang ditetapkan. dan c. kepada Pemerintah Kabupaten Sukoharjo melalui PIHAK PERTAMA paling lambat sebelum berakhirnya triwulan berkenaan. maka menjadi tanggung jawab penuh dari PIHAK KEDUA. (2) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. (3) Membuat dan menyampaikan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah beserta bukti transaksi kepada PIHAK PERTAMA. Naskah Perjanjian Hibah Daerah. Pasal 3 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA (1) Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program dan kegiatan yang didanai dari dana hibah yang telah disetujui PIHAK PERTAMA dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku. Surat Pernyataan Bertanggungjawab Mutlak/Pakta Integritas (3) PIHAK KEDUA setelah menerima dana hibah dari PIHAK PERTAMA segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku. (4) Pertanggung-jawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dalam bentuk bukti tanda terima uang dan bukti-bukti penggunaan dana sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD). (7) Apabila dalam penggunaan dana hibah terjadi penyimpangan yang menyebabkan kerugian negara. (6) Menyimpan laporan realisasi penggunaan dana hibah serta bukti-bukti lainnya yang sah dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku.

dan dinyatakan lengkap dan benar melalui verifikasi Pemerintah Kabupaten. Pasal 5 KETENTUAN PENUTUP (1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini. 19591210 199103 1 005 . B. A. HADI MU'ALIM Ir. (2) Hal-hal yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam perjanjian tambahan (Addendum) yang merupakan satu kesatuan dengan perjanjian atas dasar kesepakatan PARA PIHAK.Pasal 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA (1) PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan. (3) PIHAK PERTAMA berkewajiban segera mencairkan dana hibah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA. HARYANTO. A. PIHAK KEDUA.. (2) PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan dana hibah berdasarkan proposal dan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah. KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SUKOHARJO KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM Drs.MH Pembina Utama Muda NIP.Sc. lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum yang sama.Eng. Plt. KEPALA SEKOLAH SMK MUHAMMADIYAH 2 SUKOHARJO PIHAK PERTAMA. M. dibuat rangkap 5 (lima). H.

875.125.125. 19690601 198803 2 002 Drs.00 304. MT Pembina NIP.125.003.00 Sukoharjo.125.500.125.00 Setelah Perubahan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp Rp Rp Rp Rp 76.00 89.00 76.000.500.275.003.012. 7 April 2012 Mengetahui PENANGGUNG JAWAB TEKNIS BELANJA HIBAH BIDANG PENDIDIKAN KEPALA SMK MUHAMMADIYAH 2 SUKOHARJO Dra.003.00 304.012. HADI MU’ALIM .500.00 76. TRI ERMAWATI.003.00 55.003.821.PERUBAHAN RENCANA PENCAIRAN Diberitahukan bahwa rencana pencairan yang tercantum pada Rencana Penggunaan Hibah Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Tahun Anggaran 2012 untuk SMK MUHAMMADIYAH 2 SUKOHARJO yang diajukan pada pencairan Triwulan I mengalami perubahan disesuaikan dengan perubahan jumlah siswa sehingga alokasi rencana pencairan dirubah sebagai berikut : Sebelum Perubahan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Rp Rp Rp Rp Rp 76.912.00 76. H.00 82.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful