HISTORIA CLINICA Fecha: 15 de Septiembre de 2011 Lugar: Visita domiciliaria riesgo cardiovascular IDENTIFICACIN Nombres y apellidos: Luz Mila

Ramirez Ramirez Sexo: Femenino Edad: 56 aos Raza: Mestiza Ocupacin: Ama de casa Estado civil: Soltera Lugar y fecha de nacimiento: Santa Brbara, Antioquia. 14/Noviembre/1954 Direccin de residencia: Carrera 43 # 45 sur - 27 Religin: Catlica Grado de escolaridad: 4 de Primaria Seguridad social: Sisben Nmero de hijos: Ninguno Fuente de la historia: La paciente MOTIVO DE CONSULTA Tercera visita del programa de riesgo cardiovascular de Envisalud, municipio de Envigado. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL La paciente refiere sentirse bien. Niega enfermedades cardiovasculares. No consume medicamentos diferentes a Loratadina y Acetaminofn cuando presenta una o dos veces por ao cuadros gripales. Refiere ltimo cuadro gripal hace aproximadamente mes y medio, con tos seca, que se presentaba en cualquier momento del da, que inicia con el cuadro gripal y disminuy progresivamente hasta terminar por completo hace aproximadamente 20 das. Asociado refiere cuadro febril con aparicin de aftas y fuegos bucales, que igualmente mejora con el mismo cuadro gripal. REVISIN POR SISTEMAS Sntomas generales: niega astenia, adinamia, prdida de peso. Refiere fiebre subjetiva. Cabeza: Ojos: niega prdida de la agudeza visual, niega otros sntomas.

Odos: refiere prdida subjetiva de la agudeza auditiva desde hace 2 aos, niega otros sntomas. Nariz: niega epistaxis, niega disminucin de capacidad olfativa. Boca: refiere aparicin de aftas asociadas a cuadro gripal, pero con mejora a medida que pasaba el cuadro gripal. ltimo episodio hace mes y medio. Sistema respiratorio: refiere tos seca, asociada a cuadro gripal hace un mes y medio, cuya descripcin est detallada en la enfermedad actual. Niega disnea, dolor pleurtico, hemoptisis y otros sntomas respiratorios. Sistema cardiovascular: niega disnea, dolor torcico, palpitaciones y otros. Sistema gastrointestinal: niega dolor abdominal, diarrea, constipacin, y otros sntomas gastrointestinales. Sistema genitourinario: niega disuria, hematuria, cambios de color y olor en orina y otros sntomas urinarios. Niega flujo vaginal anormal. Sistema hematolgico y linftico: niega adenopatas, petequias, equimosis, hemorragias en encas. Sistema vascular perifrico: niega edema miembros inferiores, niega limitacin o impotencia funcional. Sistema msculo- esqueltico: niega dolor muscular y dolor seo. ANTECEDENTES PERSONALES Patolgicos: niega Hospitalizaciones: niega Alergias: niega Quirrgicos: niega Transfusiones: niega Inmunizacin: niega Traumas, accidentes: niega Infecciones: niega Obsttricos: Niega inicio de relaciones sexuales. Menarquia a los 15 aos. Menopausia a los 55 aos. Le realizaron citologia hace un ao, que por obvias razones, em vista de que no se pudo tomar muestra correctamente, fue indeterminado El resultado y La paciente fue informada respecto a que tnia que volver a practicrsela. Epidemiolgicos: niega contacto con tosedores. Hbitos: niega tabaquismo. Bebedora social. La nica actividad fsica que practica es caminar, pero de vez en cuando, ms o menos cada 3 das por media a una hora; pero no es constante la actividad, y las labores del hogar. ANTECEDENTES FAMILIARES Padre falleci de 86 aos de cncer gstrico. Padeca Alzheimer. Hermano falleci de 59 aos de cncer en todo el cuerpo.

Hermana tuvo cncer gstrico y de seno, fue tratada y actualmente en controles anuales post-remisin. Mam tiene 77 aos. Paciente dice que no sufre de ninguna enfermedad crnica. Hermano menor sufre de diabetes y dislipidemia. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL Vive en una casa familiar con 4 hermanos, una cuada y un sobrinito de 5 aos. La casa est conformada por sala, comedor, cocina, patio, 4 habitaciones, 2 baos. Tienen todos los servicios pblicos. Como mascota tienen dos pajaritos en jaula. La alimentacin es buena, come frutas, verduras, protena, bajo en grasa, pero aunque cocinan bajo en sal y bajo en dulce los jugos y dems, la paciente le adiciona sal y dulce a las comidas. Consume las 3 comidas importantes del da y el algo ms o menos a las 4pm. Asiste a un grupo de oracin los jueves. No participa en ningn otro tipo de actividades o reuniones sociales, pero ella refiere que est interesada en buscar actividades con la secretara de salud de Envigado, Envisalud y/o la Alcalda, donde pueda asistir y conocer gente. No trabaja, pero colabora con las labores del hogar. Realiza todas sus actividades bsicas de la vida sin ayuda de nadie. Refiere ser algo malgeniada en ocasiones, porque le sacan la rabia o el sobrinito o alguno de los hermanos/as. EXAMEN FSICO GENERAL Paciente consciente, alerta, amable, colaboradora y muy receptiva. Buena condicin general. Pero aparenta unos 8 a 10 aos ms de su edad cronolgica. Mucosas hidratadas, rosadas. Constitucin delgada, ausencia de signos carenciales y afebril al tacto. Peso: 42 Kg Cintura: 76 cm Signos vitales: Pulso: 88 lat/min, rtmico, buena intensidad Frecuencia respiratoria: 16 resp/min, patrn respiratorio de predominio abdominal. Presin arterial: 120/80 mmHg Cabeza y cuello: mucosas rosadas, hidratadas. No se palpa tiroides aumentada de tamao, cuello sin adenopatas. Cardiopulmonar: murmullo vesicular conservado, sin agregados. Ruidos cardacos rtmicos, sin soplos ni agregados. Abdomen: no se examina, debido a que se entrevista paciente sentada.

Extremidades: miembros inferiores sin edemas y se observa piel reseca en los mismos. Se observa tambin telangiectasias en ambos. Pulsos pedios y tibiales posteriores presentes en ambos miembros inferiores. Piel y anexos: Piel adecuadamente hidratada en brazos. Presenta mculas hiperpigmentadas de varios tamaos que conforman un lntigo solar en ambos miembros superiores y en cara (mejillas y nariz). Neurolgico: reflejo patelar presente en ambas extremidades. ANLISIS Paciente de sexo femenino, 56 aos, sin antecedentes patolgicos de importancia, pero con antecedentes familiares de cncer y Alzheimer. Sin comorbilidades que afecten su estado de salud, pero s expresa sentimientos de soledad, de aislamiento de la sociedad y presenta deseos de integrarse en grupos sociales y conocer gente para hablar y compartir. Cuando me coment lo de su vida sexual, expres sentimientos de rechazo por la sociedad, de juzgamiento, le preocupaba si el hecho de no haber iniciado nunca relaciones sexuales era considerado anormal. Fsicamente, a pesar de que su edad cronolgica no concuerda con la apariencia fsica y aparenta ms edad, se observa una mujer sana, enrgica, que puede conservarse as por muchos aos ms, si se dedica a practicar ejercicio de manera constante y rutinaria, y si mejora algunos malos hbitos alimenticios. Su ABC bsico segn el ndice de Katz de independencia en las actividades de la vida diaria, es: A. independiente en alimentacin, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y baarse. No presenta riesgo de cadas ni fracturas. Su alimentacin es adecuada. Al examen fsico no se encuentra ningn hallazgo anormal. Paciente en buenas condiciones generales. RECOMENDACIONES Se realizan las siguientes recomendaciones: respecto a sus antecedentes familiares de Alzheimer, se le explica que existe posibilidad de padecer la enfermedad con los aos, pero se recomienda actividades de estimulacin y ejercitamiento de la memoria, para mantener activas varias reas del cerebro y tal vez con esos ejercicios mentales, retardar un poco la aparicin de los sntomas de inicio de la enfermedad. Respecto a los antecedentes de cncer, la nica recomendacin posible, es la misma que se le brinda para la prevencin de enfermedad

cardiocerebrovascular, en la cual debe llevar una buena y sana alimentacin consumiendo frutas, vegetales, protena y carbohidratos de forma equilibrada, y bajo en sal y en dulce todos los alimentos. Pocas grasas y fritos. Se explica o aclara respecto a su vida sexual, que lo que ella decida con ella, es lo que se llama normal, por lo tanto no debe preocuparse ni dejarse intimidar por lo que digan o piensen los dems. Y que no le deben realizar nueva citologa, pues ella no lo necesita. Se recomienda entonces que llame a Envisalud, y a la secretara y alcalda de Envigado, para que averige charlas y actividades que se dicten para que se integre y participe con diferentes personas. Se recomienda ir a control con mdico general al menos una vez por ao, para detectar el desarrollo de alguna enfermedad como diabetes, dislipidemia, hipertensin arterial u otros. PLAN