LAPORAN KASUS REHABILITASI MEDIK

SEORANG WANITA 42 TAHUN DENGAN LESI TRANSVERSAL MEDULLA SPINALIS SEGMEN THORAKAL X

Disusun Oleh : Adelia Bayu I Florida M. Pantas Rikha Rahmawati Roy Jansen Sinaga G6A 009 175 G6A 009 185 G6A 010 130 G6A 010 139

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2010

LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Kawin/tidak kawin Pendidikan Pekerjaan Alamat Dikirim oleh No CM Tanggal masuk RSDK : Ny. R : 42 tahun : Perempuan : Kawin : SMA : Buruh : Krujan Kurahan RT 4 RW 1 Jambu Semarang : Sendiri : C259815 : 29 November 2010

Tanggal pembuatan : 10 Desember 2010 II. SUBYEKTIF Anamnesis Keluhan Utama : Kedua kaki tidak bisa digerakkan Riwayat Penyakit Sekarang : Onset Lokasi Kualitas Kuantitas : Personaliti : makan, minum masih bisa sendiri. Mandi, Buang air kecil dan buang air besar di bantu keluarga. Vokasional : Pasien tidak bisa melakukan pekerjaannya sebagai buruh pabrik garmen. Instrumental : Pasien tidak bisa berbelanja, pasien tidak bisa menyiapkan makanan untuk keluarga. Kronologis : + 2 bulan yang lalu pasien merasa nyeri pada kedua punggung, nyeri dijalarkan
2

: 2 bulan sebelum masuk RS : Ekstremitas bawah : kedua tungkai bawah tidak dapat digunakan sama sekali

sampai telapak kaki. Nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri bertambah jika pasien berdiri terlalu lama dan pada malam hari. Kesemutan dari telapak kaki, kemudian pasien di bawa ke rumah sakit ambarawa, didiagnosa infeksi saluran kemih. Kesemutan makin meluas sampai ke pusar. Kedua kaki lama lama tidak dapat gerakan sama sekali. Mual (-), muntah (-), demam (-), trauma (-). BAB sulit untuk keluar. Pasien tidak mengalami penurunan berat badan selama 2 bulan terakhir. Faktor memperberat Faktor memperingan Gejala penyerta ::: Nyeri punggung (+), mual (-), muntah (-), demam (-). Rasa tebal pada tungkai bawah. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya Riwayat hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat sakit jantung (-) Riwayat keganasan tidak diketahui Riwayat trauma (-) Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini Riwayat hipertensi (-) Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien bekerja sebaga seorang buruh pabrik garmen, di mana di pabrik tersebut pasien selalu berdiri. Pasien bekerja dari jam 07.00 sampai jam 15.00. suami pasien bekerja sebagai Buruh juga. Pasien masih menanggung 3 orang anak yang masih belum mandiri. Anak pasien pertama SMA kelas 2, anak yang kedua kelas 6 SD, anak yang ke 3 kelas 2 SD. Keadaan rumah pasien : Rumah pasien memiliki 2 kamar tidur. Lantai rumah pasien terbuat dari semen kasar. Tidak terdapat tangga. Kamar mandi terdapat dalam rumah. Toilet berbentuk toilet
3

jongkok. Jarak dari kamar ke toilet + 5 meter. Biaya pengobatan pasien ditanggung Jamkesmas. Kesan sosial ekonomi Kurang. III. OBYEKTIF 1. STATUS PRAESENS Kesadaran Nadi RR Suhu Kepala Leher Dada Jantung : compos mentis, GCS E4 M6 V5 = 15 : 76x/menit : 20x/menit : 35,4o C (aksiler) : mesosefal : bentuk normal, deviasi trakea (-), kaku kuduk (-) : bentuk dada normal I Pa Pe Au Paru I Pa Pe Au Abdomen I Au Pe Pa Alat kelamin 2. STATUS PSIKIKUS Cara berpikir : realistik
4

Tekanan darah : 120/80 mmHg

: Ictus cordis tak tampak : Ictus cordis teraba di Spasium Inter Costa V 2 cm medial linea medioclavicula sinistra : konfigurasi jantung dalam batas normal : suara jantung I - II murni, bising (-), gallop (-) : simetris statis dinamis : stem fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru : Suara dasar vesikuler, Suara tambahan (-) : datar, venektasi (-) : bising usus (+) normal : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), nyeri ketok (-) : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba : tidak diperiksa

Perasaan hati Ingatan Kecerdasan

: euthym : baik : baik

3. STATUS NEUROLOGIKUS A. Kepala : Bentuk Simetri Pulsasi B. Leher : Sikap Pergerakan C. Susunan saraf pusat N I (olfactorius) Subyektif Dengan bahan N II (opticus) Tajam penglihatan Lapang pandang Melihat warna Fundus okuli N III (oculomotorius) Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Eksoftalmus Pupil : Besarnya Bentuknya Reflek terhadap sinar : : : : : : : : : : : : : : kanan (+) (+) cepat kanan > 3/60 (+) kiri (+) (+) cepat kiri > 3/60 (+) : mesosefal :+ :: lurus : bebas

Nyeri tekan : -

Kaku kuduk : -

sama dengan pemeriksa tidak dilakukan kanan 1,5 cm bebas (-) (-) (-) 3 mm bulat (+) kiri 1,5 cm bebas (-) (-) (-) 3mm bulat (+)
5

Reflek konsensual Reflek konvergensi Melihat kembar N IV (trochlearis) Pergerakan mata (ke bawah keluar) Sikap bulbus Melihat kembar N V (trigeminus) Membuka mulut Mengunyah Menggigit Reflek kornea Sensibilitas muka N VI (abducens)

: : :

(+) (+) (-) kanan

(+) (+) (-) kiri (+) sentral (-) kiri (+) (+) (+) (+) (+) kiri (+) sentral (-) kiri (+) (+) (+) (+) (+) kiri (+) (+)
6

: : :

(+) sentral (-) kanan

: : : : :

(+) (+) (+) (+) (+) kanan (+) sentral (-) kanan

Pergerakan mata (ke lateral) : Sikap bulbus Melihat kembar N VII (facialis) Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bersiul Perasaan lidah N VIII (vestibulo-cochlearis) Detik arloji Suara berbisik : : : : : : : : :

(+) (+) (+) (+) (+) kanan (+) (+)

Tes weber Tes rinne N IX (glossopharyngeus) Perasaan lidah belakang Sensibilitas faring N X (vagus) Arkus faring Berbicara Menelan N XI (accesorius) Mengangkat bahu Memalingkan kepala N XII (hypoglossus) Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi Deviasi D. :

: :

tidak dilakukan tidak dilakukan kanan kiri (+) (+)

: :

(+) (+)

: : :

simetris baik baik kanan kiri (+) (+) kiri (+) (-) (+) (-)

: :

(+) (+) kanan

: : : (-)

(+) (-) (+)

Truncus dan ekstremitas a) Truncus Motorik Respirasi Duduk Bentuk columna vertebralis Pergerakan columna vertebralis : thoracoabdominal : tegak : lurus : bebas kanan kiri

Sensibilitas
7

Taktil Nyeri Thermal Diskriminasi Lokasi Refleks Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut tengah Refleks kulit perut bawah Refleks kremaster b) Ekstremitas superior Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas Taktil Nyeri Thermal Diskriminasi Lokasi Reflek Biceps Triceps Radius Ulna Hoffman-Trommer

: : : : :

(+) (+) (+) (+)

(+) (+) (+) (+)

tidak dilakukan

: : : : kanan : : : : (+) 5-5-5 (+) N eutrofi

(+) (+) (+) (-) kiri (+) 5-5-5 (+) N eutrofi

: : : : :

(+) (+) (+) (+) (+)

(+) (+) (+) (+) (+)

: : : : :

(+) (+) (+) (+) (-)

(+) (+) (+) (+) (-)

8

c) Ekstremitas inferior Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Panjang tungkai True length Clinical length Appaerant length : : : : : : : :

kanan (-) 0-0-0 (+) hipotrofi

kiri (-) 0-0-0 (+) hipotrofi

Sensibilitas Taktil Nyeri Thermal Diskriminasi Lokasi Refleks Patella Achilles Babinsky Chaddock Rossolimo Mendel-Bechterew Schaefer Oppenheim Klonus paha Klonus kaki Tes Lasegue Tes Kernig : : : : : : : : : : : : (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
9

: : : : :

(-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-)

tidak dilakukan

Genu

: Inspeksi Palpasi

: bentuk normal, oedem (-), memar (-) : nyeri tekan (-), krepitasi (-)

E. Koordinasi, Gait, Keseimbangan Cara berjalan Tes Romberg Disdiadokinesis Ataksia Dismetria F. Gerakan gerakan abnormasi Tremor Athetosis Miokloni Khorea G. Alat vegetatif Miksi Defekasi Ereksi H. Tes tambahan Tes Nafziger Tes Valsava IV. RINGKASAN Seorang wanita 42 tahun dengan keluhan kedua anggota gerak bawah tidak dapat digunakan. 2 bulan yang lalu, penderita merasa nyeri pada punggung, kesemutan di telapak kaki. Kemudian pasien dibawa ke RS Ambarawa, didiagnosa menderita infeksi saluran kemih. Kesemutan makin meluas sampai ke pusar. Rasa tebal (+). Kedua
10

: (-) : tidak dilakukan : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Rebound phenomenon :

: (-) : (-) : (-) : (-)

: sulit BAK : sulit BAB : (-)

: (-) : (-)

kaki lama-lama tidak dapat digunakan. Aktivitas sehari-hari (ADL) tergantung orang lain. Buang air besar dan buang air kecil sulit. Nn. Craniales Ekstremitas Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Refleks fisiologis Refleks patologis Klonus Genu Sensorik Vegetatif V. DIAGNOSIS 1. Diagnosis klinis : -paraplegi inferior spatik - Anestesi dari ujung kaki hingga setinggi dermatom thorakal X Diagnosis topis Diagnosis etiologi : medulla spinalis segmen th 10 : lesi tranversal total medulla spinalis segmen thorakal 10 e.c suspek tumor ekstradural curiga metastase 2. Problem Rehabilitasi Medik Impairment Disability Handicap : Anestesi dari ujung kaki hingga setinggi dermatom thorakal X : tidak mampu menggerakan kedua kaki dengan bebas, tidak :: tidak ada kelainan : anestesi dari ujung kaki sampai setinggi dermatom thorakal X : sulit BAB dan BAK Superior +/+ 5-5-5/5-5-5 n/n e/e +/+ -/Inferior -/0-0-0/0-0-0 n/n e/e + /+ -/-/: dalam batas normal

mampu melakukan pekerjaan rumah tangga, tidak mampu berjalan.

VI. PROGRAM REHABILITASI MEDIK 1. Medikamentosa

11

Program : Infus RL 20 tpm Injeksi Dexametason 1 X 1 ampul IV (hari ketiga) Injeksi ranitidin 3 X 1 ampul IV Paracetamol 3 X 500 mg p.o Amitriptilin 1 X 12,5 mg p.o Vit. B1, B6, B12 3 X 1 tab p.o Rencana laminektomi biopsi 2. Fisioterapi Assement : Kontak pengertian (+), anggota gerak atas kanan kiri dbn, tidak terdapat gerakan anggota bawah kiri dan kanan, berdiri lama (-), jalan jauh (-), duduk (+), jongkok (-) Program : Setiap 2 jam pindah posisi dari miring kanan ke kiri dengan sudut 300 3. Psikologi Assesment : Kontak baik, pengertian baik, penerimaan dan pengertian keluarga baik, ada keinginan besar untuk sembuh dan menjalani program rehabilitasi medik. Program : - memberi pengertian dan pemahaman pada penderita dan keluarga tentang penyakitnya

memotivasi untuk kontrol dan latihan teratur

4. Social Worker Assesment : keterbatasan fisik dalam adaptasi dengan fungsi peran sebagai ibu rumah tangga dan bekerja sebagai buruh Program : evaluasi sosial ekonomi

12

HALAMAN PENGESAHAN Laporan Kasus Rehabilitasi Medik SEORANG WANITA 42 TAHUN DENGAN LESI TRANSVERSAL MEDULLA SPINALIS SEGMEN THORAKAL X

Disusun Oleh :

Adelia Bayu I Florida M. Pantas Rikha Rahmawati Roy Jansen Sinaga

G6A 009 175 G6A 009 185 G6A 010 130 G6A 010 139

Dokter Rehabilitasi Medik

Dosen Pembimbing

Koordinator Mahasiswa

13