Timisoara 2009

¯01
Protocol de abordare a durerii toracice in urgenta
Diana Carmen Cimpoesu
1,3
, Luciana Rotaru
2
,

Catalin Diaconu
3
,
Ovidiu Petris
1
, Antoniu Petris
1
Introducere
Durerea toracica este un simptom obisnuit si relativ frecvent intalnit în
serviciile de urgenta si are cel mai adesea o cauza benigna. In situatia în care
durerea toracica este determinata de o patologie cu risc vital tratamentul
pacientului trebuie efectuat de urgenta, imediat dupa debutul simptomelor,
aceasta abordare precoce find premisa scaderii mortalitatii (1). Un procent
important dintre pacientii cu durere toracica determinata de o cauza severa
nu solicita la timp interventia medicala de urgenta si de aceea interventiile
in scop diagnostic si terapeutic sunt uneori intarziate.
Această propunere de protocol este facuta conform recomandarilor Ghi-
dului de Durere Toracica al Societatii Europene de Cardiologie coroborat cu
recomandarile ulterioare ale societatilor stiintifce europene, americane dar
şi a celor din Romania (2, 3, 4), referitoare la infarctul miocardic acut cu sau
fara supradenivelare de segment ST si in concordanta cu posibilitatile actu-
ale de diagnostic si tratament în special din cadrul structurilor de primire
urgente in colaborare cu celelalte specialitati medicale. Necesitatea unui
protocol de abordare in urgenta a pacientului cu durere toracica in Romania
a reiesit din existenta unor atitudini variate in diverse servicii de urgenta,
ale caror consecinte nu sunt intotdeauna favorabile pacientului. Pe acest
fond al problemei, atat Ministerul Sanatatii cat si Colegiul Medicilor din
Romania si numeroase societati profesionale au aratat necesitatea elabora-
1 Universitatea de Medicina si Farmacie „Gr. T. Popa” Iasi,
2 Universitatea de Medicina si Farmacie Craiova,

3 UPU-SMURD, Sp. Cl. Judetean de Urgenta „Sf. Spiridon” Iasi
Cimpoesu Carmen Diana, 0722.387670, 0232.276910, dcimpoiesu@yahoo.com
UPU-SMURD, Spitalul Sf. Spiridon, bd. Independentei nr.1, Iasi
Recomandări şi Protocoale în Anestezie, Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă
¯02
rii de ghiduri si protocoale pentru abordarea standardizata in urgenta, dar
care sa ofere in acelasi timp suport gandirii medicale fata de problematica
complexa a fecarui pacient.
Propunerea de protocol respecta nivelele de evidenta si clasele terapeutice
cuprinse in ghidurile internationale si anume:
Clasa I. Metoda diagnostica sau de tratament pentru care exista date sigu-
re ca aduce benefcii, este utilă si efcienta- „ar trebui aplicata”.
Clasa II. Metoda (procedura/tratament) fata de care exista divergente de
opinii in privinta efcacitatii si utilitatii (benefciului).
Clasa IIa. Majoritatea dovezilor inclina spre afrmarea benefciului/efcaci-
tatii tratamentului - „aplicarea este rezonabila”.
Clasa IIb. Exista dovezi conform carora benefciul este mai mare sau cel
putin egal cu riscul- „aplicarea poate f luata in considerare”.
Clasa III. Metoda de tratament care nu si-a dovedit efcienta/benefciul si
chiar poate avea efecte negative – practic o contraindicatie.
Nivel A - exista sufcient de multe studii largi, randomizate, multicentrice
si meta-analize.
Nivel B - studii de mai mici dimensiuni, nerandomizate sau un singur stu-
diu randomizat.
Nivel C - opinii ale expertilor sau dovezi furnizate de prezentari de caz.
In lumina ghidului Societatii Europene de Cardiologie (1) abordarea pa-
cientului cu durere toracica poate f vazuta ca o trecere printr-o serie de
cinci porti: pacientul insusi, medicul de familie, dispeceratul de urgenta 112,
serviciile medicale de urgenta din prespital, structurile medicale de urgenta
din spital (fg. 1). In vederea scaderii timpului de interventie de urgenta
pentru salvarea vietii unui pacient cu durere toracica, nu întotdeauna tre-
buie parcurse cele cinci porţi, interventia intr-o situatie de tipul infarctului
miocardic acut cu supradenivelare de segment ST find una contratimp, in
care va lipsi veriga medicului de familie si toate celelalte vor f reduse in
scopul ajungerii pacientului pe masa de angioplastie intr-un interval de sub
120 min (4). Datele diverselor studii indica diferente in ceea ce priveste eti-
ologia durerii toracice in functie de locul primei adresari a pacientului (tabel
nr 1).
Timisoara 2009
¯03
Tabel 1. Etiologia durerii toracice in functie de prima prezentare a pacientului (1)
Etiologie
Medic de
familie (%)
Dispecerat (%)
Echipajul de
ambulanta (%)
Departamentul de
urgenta (%)
Cardiaca
Musculoscheletala
Pulmonara
Gastrointestinala
Psihiatrica
Alta
20
43
4
5
11
16
60
6
4
6
5
19
69
4
5
43
5
18
45
14
5
6
8
26
Prima poarta: Pacientul
1. Intarzierea apelarii serviciilor medicale in cazul durerii toracice din mo-
mentul aparitiei simptomelor este partea majora din intarzierea totala
pana la aplicarea tratamentului pacientului cu durere toracica.
2. Factori diferiti: sexul, varsta, statutul social si nivelul de educatie, pre-
cum si severitatea simptomelor, infuenteaza decizia pacientului de a
solicita serviciile medicale.
3. Campaniile de educatie ale populatiei s-au dovedit a avea un succes
moderat in scurtarea timpului pana la inceperea tratamentului (Clasa
IIb, Nivel B)
Mesajele catre public: Diagnosticul si tratamentul precoce salveaza vieti
• Durerea toracica poate indica o afectiune care ameninta viata.
• Simptomele sunt puternic individualizate si pot apare ca durere retros-
ternala, senzatie de apasare, dispnee, greutate in piept sau usor discon-
fort.
• Simptomele pot radia in brat, umar, gat sau spate, sau pot debuta in
epigastru.
• Aparitia simptomelor poate f acuta, graduala sau intermitenta.
• Este important de recunoscut aparitia altor simptome-semne care inso-
tesc disconfortul in piept pentru a sublinia severitatea durerii toracice.
• Indicatorii unei afectiuni mai putin severe sunt: durere (disconfort) care
variaza cu respiratia, pozitia corpului, legatura cu ingestia de alimente,
localizarea precisa intr-o zona sau punct al toracelui, durerea accentu-
ata la palpare.
Situaţia este gravă dacă simptomele:
• Intrerup activitatea normala
• Sunt insotite de: transpiratii reci, greata, varsaturi, slabiciune, anxieta-
te/frica.
Recomandări şi Protocoale în Anestezie, Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă
¯04
Recomandari:
1. Cunosterea si apelarea numarului de apel unic de urgenta 112 pentru
serviciile medicale de urgenta in cazul unei dureri toracice importante
(Clasa 1, Nivel C) (3) sau medicul de familie in cazul unei dureri toracice
cunoscute sau fara semne de gravitate.
2. Pacientii cu durere toracica care ar putea prezenta un infarct miocar-
dic acut (durere toracica cu sau fara iradiere la nivele bratelor, spate,
gat, mandibula, epigastru, dispnee, transpiratii, greata, varsaturi) vor f
transportati cu ambulanta la spital, in defavoarea trasportului de catre
familie sau prieteni (Clasa 1, Nivel B).
3. Se indica auto-administrarea unei tablete de nitroglicerina sublingual la paci-
entii care au asupra lor nitroglicerina. Daca durerea nu se amelioreaza dupa 5
min se va apela Dispeceratul de urgenta 112 (Clasa I, Nivel C) (3, 4).
4. Serviciile medicale vor lua masuri de educare a potentialilor pacienti si
familiilor lor privind urmatoarele aspecte:
- cunoasterea pacientilor cu factori de risc pentru infarct miocardic acut
(Clasa I, Nivel C);
- identifcarea semnelor si simptomelor care permit recunosterea infarc-
tului miocardic (Clasa I, Nivel C);
- apelerea de urgenta a numarului 112 daca durerea nu se amelioreaza
dupa 5 min sau este insotita de semne de gravitate (Clasa I, Nivel C).
A doua poarta: Medicul de familie
Recomandari:
Durerea toracica este un simptom comun in practica generala si aria dia-
gnosticelor posibile este larga. Durerea musculoscheletala este diagnosticul
cel mai frecvent la pacientii ce se prezinta la medicul de familie, iar proble-
mele cardiace reprezintă 10-34 % din total (1). Cel mai adesea medicul de
familie poate pune diagnosticul pe baza istoricului medical si a investigatii-
lor simple. Cand se confrunta cu o durere acuta si semnele indica o problema
serioasa pacientul trebuie orientat de la telefon sa apeleze dispeceratul de
urgenta 112. Starea pacientului care se afa in cabinetul medicului de fa-
milie poate f imbunatatita prin tratament cu aspirina, antalgice, anxiolitice
si restabilirea echilibrului hemodinamic si/sau electric inainte de transport,
daca este cazul (Clasa I, Nivel C).
In situatia in care pacientul nu va putea f transportat la un centru pen-
tru angioplastie intr-un interval < 120 min sau la un spital cu posibilitati
de tromboliza in mai putin de 30 min, se indica stabilirea unor protocoale
locale de tromboliza in prespital (Clasa II, Nivel B).
Timisoara 2009
¯0¯
A treia poarta: Dispeceratul de urgenta 112
Performanta unui dispecerat este data de structura sa organizatorica, de
pregatirea dispecerilor si de modul in care protocoalele determina modul de
luare a deciziilor. Factorii externi care infuenteaza aria deciziilor posibile
si implicit performanta dispeceratului sunt: organizarea si nivelul calitativ
al serviciilor de urgenta prespitalicesti si eventualele prevederi legale. Toti
acesti factori pot determina felul in care sunt gestionate apelurile.
Organizarea
Dispeceratele pot f organizate ca unitati integrate in subordinea autori-
tatilor locale si Inspectoratului pentru Situatii de Urgenta sau pot exista ca
dispecerate ale serviciilor de urgenta: ambulanta, politia , pompierii, ISU-
SMURD, existand o integrare doar prin sistemul informatic. Tehnologia de
comunicatii poate f folosita si pentru alte activitati cum ar f coordonarea
situatiilor de urgenta, functie de nivelul de integrare. Cu cat mai mare este
nivelul de integrare, cu atat va f mai usor de adaptat calitatea raspunsu-
lui intre organizatii (cum ar f prima triere de catre operatori-registratori
de urgenta, a doua de catre paramedici, asistenti medicali si chiar medic).
Folosirea in comun a tehnologiei informatice pe ecrane unde sunt vizibile
toate apelurile faciliteaza procesul de dispecerizare si trimiterea mijloacelor
si echipelor adecvate la interventie.
Dispecerii
Dispecerii pot f specializati sau pot avea o pregatire generala, care le
permite sa actioneze pentru mai mult de un serviciu de urgenta. O mai mare
specializare duce la cresterea calitatii interactiunii medicale cu cel care ape-
leaza. Deciziile dispecerilor sunt in consecinta mai adaptate si mai putin
dependente de protocoale rigide. Pe de alta parte, cu cat antrenamentul este
mai general, cu atat pot f posturile impartite, reducandu-se costurile dar cu
o recurgere intr-o mai mare masura la protocoale. In dispeceratele medicale
pot f folositi operatori cu pregatire specifca si paramedici sau asistenti
medicali antrenati, sau chiar medici, acestia din urma pentru consultatiile
telefonice sau pentru a doua linie de contact. Este clar ca un nivel de pre-
gatire mai bun va duce la un nivel mai bun al comunicarii medicale cu acela
care face apelul, dar si la decizii medicale mai independente.
Protocoalele
Protocoalele de urgenta utilizate in dispeceratele de urgenta sunt proto-
coale adoptate la nivel local in functie de politica unui serviciu de ambulan-
ta sau dispecerat integrat ISU-SMURD. Protocoalele de dispecerat au ca pri-
Recomandări şi Protocoale în Anestezie, Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă
¯06
oritate evaluarea prin intrebari simple a functiilor vitale: stare de constienta,
libertatea cailor aeriene, respiratie, circulatie. Ele sunt destinate in primul
rand pentru a face diferenta intre prioritati la dispecerizare si aplicarea celui
mai potrivit tip de raspuns prin alocarea unui cod de culoare: rosu, galben,
verde sau grad de urgenta: 0, 1, 2, transport medical asistat etc.
Un obiectiv secundar specifc al dispecerizarii este aplicarea prin telefon a
resuscitarii cardiopulmonare care poate creste rata de succes prin aplicarea
manevrelor de resuscitare de baza de catre martorii unei opriri cardiace,
urmand indicatiile la telefon (1,5).
Managementul pacientului cu durere toracica de catre dispecer:
Informatia de la pacienti si martori este adesea limitata si exista un evi-
dent risc de neintelegere sau interpretare gresita. Volumul apelurilor poate
f de asemenea un factor de stress, care uneori provoaca ezitari in initierea
unor interventii consumatoare de timp.
Activitatile dispecerilor se centreaza in jurul urmatoarelor elemente:
- intervievarea apelantului
- stabilirea nivelului de prioritate
- dispecerizarea si directionarea echipajului de urgenta
- oferirea de sfaturi si instructiuni in situatiile cand acestea sunt posibile,
de exemplu instructiunile prin telefon pentru situatiile de resuscitare
cardiopulmonara cand dispecerul suspecteaza un stop cardiac.
Faza I: identifcarea problemei. In faza de identifcare dispecerul trebuie
sa stabileasca daca ajutorul este necesar sau nu. In momentul apelului de
urgenta apelantul decide daca descrie simptomele, un eveniment sau cere o
resursa (ajutor) anume– ambulanta, pompierii, unitatea de descarcerare sau
politia. Ambulantele trebuie dispecerizate numai dupa interpretarea eveni-
mentului sau simptomelor descrise de catre apelant. Acest proces poate f
limitat cand apelantul nu este insusi pacientul sau nu se afa in apropierea
pacientului. Daca se foloseste un protocol, intrebarile pot f protocolizate,
dar interpretarea raspunsurilor nu; acesta este un pas necesar inaintea pu-
nerii urmatoarei intrebari. Acest element este frecvent ignorat in studiile
asupra protocoalelor de dispecerizare (1).
Faza II: prioritatea. Cand s-a stabilit necesitatea trimiterii unei ambulante
in faza I, urmatoarea decizie trebuie sa se refere la tipul de ambulanta si
tipul de echipaj care trebuie alocat cazului respectiv. Aceasta decizie va f
luata in functie de simptomele pacientului sau tipul de eveniment.
Faza III: actiunea. Faza de actiune presupune trimiterea unui echipaj
adecvat tipului de urgenta si tipului de eveniment. Daca situatia este apre-
Timisoara 2009
¯07
ciata ca find critica pentru viata pacientului, un al doilea dispecer va putea
f conectat la apel. Sarcina celui de-al doilea dispecer este de a dispeceriza
si directiona echipajul la caz in timp ce dispecerul care a primit apelul da
sfaturi si instructiuni in functie de tipul urgentei, de exemplu instructiunile
de resuscitare cardiorespiratorie pentru martorii unui stop cardiac. Pentru
dispecerii din serviciile de urgenta exista necesitatea educatiei continue si
recertifcarii (1).
Recomandari:
1. Dispeceratul 112 necesită training continuu, protocoale naţionale şi un
sistem de control al calităţii (Clasa I, Nivel C) (3).
2. Dispeceratul 112 poate aviza prin telefon auto-administrarea de aspi-
rina oral (de mestecat) 150-325 mg in cazul in care nu exista alergie la
aspirina (Clasa IIa, Nivel C) inainte de ajungerea echipajului de urgenta
in prespital (3) la pacientul cu durere toracica.

A patra poarta: Serviciile medicale de urgenta din prespital
Evaluarea si tratamentul durerii toracice de catre serviciile medicale de
urgenta prespitalicesti poate f facuta de catre diverse tipuri de echipaje in
functie de califcare: de la echipaje de prim ajutor califcat, la echipajele cu
asistent medical, medic sau echipaje de terapie intensiva mobila.
Principalele obiective ale asistentei medicale de urgenta in prespital in
cazul pacientului cu durere toracica care apeleaza Dispeceratul 112 sunt:
• sustinerea functiilor vitale
• stabilizarea pacientului
• inceperea etapelor de diagnostic
• inceperea tratamentului simptomatic
• prevenirea aparitiei complicatiilor si leziunilor ireversibile.
Obiectivul echipajului medical din prespital este de a decide daca pacien-
tul are nevoie de tratament de urgenta, evident in cazul pacientului instabil
sau necesitand anamneza si examen fzic complet. Decizia transportului de
urgenta la spital va f luata si daca pacientul are istoric de boala ischemica
coronariana sau risc crescut prin prezenta factorilor de risc: hiperlipidemie,
diabet, fumat, hipertensiune, sex masculin si vârsta peste 50 de ani, sex fe-
minin si vârsta peste 60 de ani, antecedente heredocolaterale coronariene.
Dar aceste informatii sunt uneori difcil de obtinut de catre echipajul din
prespital la fata locului sau in ambulanta.
Recomandări şi Protocoale în Anestezie, Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă
¯08
Recomandari pentru serviciile medicale de urgenta din prespital:
A. 1. Serviciile medicale de urgenţă din prespital vor avea programe de
formare si dotare pentru defbrilare (Clasa I, Nivel A).
2. In cazurile de stop cardiorespirator se va efectua resuscitare cardio-
pulmonara si defbrilare semiautomată - AED (Clasa I, Nivel B).
B. Evaluarea şi tratamentul durerii toracice în prespital:
1. Administrare 150-325 mg aspirină (Clasa I, Nivel C).
2. Efectuarea electrocardiogramei 12 derivatii in prespital este un ele-
ment ce faciliteaza precizarea diagnosticului si scade timpul de abor-
dare a pacientului la ajungerea la spital, in Unitatea Primire Urgente
(Clasa IIa, Nivel B).
Inregistrarea ECG
Alaturi de istoric si semnele clinice, ECG este cel mai puternic instrument
de diagnostic a ischemiei miocardice pâna la ajungerea in spital. Folosirea
ECG inaintea ajungerii la spital a fost asociata cu scaderea ratei mortalitatii
la pacientii cu durere toracica acuta. Mai mult, s-a demonstrat o reducere a
timpului de intarziere in spital pana la efectuarea electrocardiogramei. Ideal,
ECG va f realizat si interpretat la fata locului la primul contact cu pacientul.
In absenta unui sistem de interpretare rapida, ECG va f transmisa la spital
pentru interpretarea de catre un medic. Aceasta trebuie realizata rapid si
de calitate. Transferul rapid si de calitate trebuie sa fe posibil prin liniile
telefonice standard sau prin retelele de comunicare informatica prin sistem
de telemedicina, in curs de implementare in Romania.
Markerii biochimici
Teoretic o proba de sange poate f utila in prespital pentru a determina
prezenta necrozei miocardice si a sustine diagnosticul pozitiv de infarct mi-
ocardic acut. Nu exista inca studii care sa sustina valoarea unei asemenea
proceduri in prespital. Datele preliminare indica faptul ca in zonele cu un
timp redus de interventie in prespital, un test rapid al troponinelor facut la
locul interventiei inainte de internare a indentifcat un numar mic de paci-
enti cu infarct miocardic acut (1).
Tratamentul
Elementele tratamentului in prespital pentru reducerea durerii, adminis-
trarea aspirinei, agentilor fbrinolitici, nitratilor, heparinei si betablocantelor
sunt descrise in ghidurile de management in prespital al infarctului miocar-
dic acut (2, 4).
Timisoara 2009
¯00
Tromboliza in prespital (Clasa IIa, Nivel A)
Pentru realizarea trombolizei in prespital atunci cand nu se ajunge la un
centru de cateterism pentru angioplastie in < 120 min sau timpul pana la
spital este > 30 min se utilizeaza o lista de control -”checklist“ de reperfuzie
si transmitere de date catre spital in vederea deciziei de reperfuzie farmaco-
logica. (Clasa IIa,Nivel C)
Transportul
Pacientii trebuie transportati la spital. Ei pot f transportati catre structu-
rile de primire urgente (UPU/CPU) sau direct catre centrele de cardiologie cu
posibilitati de angiografe si angioplastie coronariana percutana (PCI/PTCA).
Ultimele alternative pot reduce intervalul de incepere a unui tratament in
situatia cand viata pacientului e pusa in pericol. Acesta este important pen-
tru pacientii cu risc ridicat cum sunt cei cu disfunctie severa a ventriculului
stâng (soc, edem pulmonar) (3).
A cincea poarta: Spitalul
Scopurile principale in evaluarea si tratarea pacientilor in structurile de
primire urgente sunt:
• sustinerea functiilor vitale
• stabilizarea pacientului
• prevenirea dezvoltarii leziunilor ireversibile
• stabilirea diagnosticului pozitiv si efectuarea diagnosticului diferential
• initierea tratamentului.
Timpul petrecut de un pacient cu durere toracica intr-un departament de
urgenta variaza de la raspunsul imediat in cazurile de stop cardiac la demer-
suri diagnostice si monitorizarea durerii toracice cu reevaluare in unitatea
de primire urgente - pana la 24 de ore. Decizia pe care trebuie sa o ia echipa
din departamentul de urgenta este aceea de a interna pacientul in terapie
intensiva coronarieni, terapie intensiva generala, sectia de cardiologie, tri-
miterea de urgenta in laboratorul de cateterism cardiac, internarea in alta
sectie a spitalului sau mentinerea in departamentul de urgenta cu monito-
rizarea functiilor vitale si reevaluare clinica si paraclinica (ECG, markeri car-
diaci, Rx toracic) la interval de 3-6 h in urma careia se va decide internarea
sau externarea in conditii de siguranta. In tot acest interval se va efectua
tratamentul etiologic in urgenta si tratamentul simptomatic daca au fost
excluse urgentele majore, care impun manevre de resuscitare.
Propunem in cadrul acestui protocol 4 algoritmi in acord cu ghidurile de
practica europene si americane, 4 algoritmi care urmaresc traseul pacientu-
Recomandări şi Protocoale în Anestezie, Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă
600
lui cu durere toracica de la apelul catre un serviciu medical prin telefon sau
prezentandu-se la un medic. Acesti algoritmi cuprind mai multi pasi nume-
rotati si descrisi in continuare si care fac trimitere in anumite etape la alte
protocoale existente, aprobate si traduse: Ghidul de Infarct Miocardic Acut
cu supradenivelare de segment ST (STEMI) (2, 4), Ghidul pentru Sindroame
Coronariene Acute fara supradenivelare ST (9), Ghidul de Angina pectorala
etc.
Figura 1. Algoritm durere toracica I (6)

interna pacientul in terapie intensiva coronarieni, terapie intensiva generala, sectia de
cardiologie, trimiterea de urgenta in laboratorul de cateterism cardiac, internarea in alta
sectie a spitalului sau mentinerea in departamentul de urgenta cu monitorizarea functiilor
vitale si reevaluare clinica si paraclinica (ECG, markeri cardiaci, Rx toracic) la interval de 3-
6 h in urma careia se va decide internarea sau externarea in conditii de siguranta. In tot
acest interval se va efectua tratamentul etiologic in urgenta si tratamentul simptomatic daca
au fost excluse urgentele majore, care impun manevre de resuscitare.
Propunem in cadrul acestui protocol 4 algoritmi in acord cu ghidurile de practica
europene si americane, 4 algoritmi care urmaresc traseul pacientului cu durere toracica de
la apelul catre un serviciu medical prin telefon sau prezentandu-se la un medic. Acesti
algoritmi cuprind mai multi pasi numerotati si descrisi in continuare si care fac trimitere in
anumite etape la alte protocoale existente, aprobate si traduse: Ghidul de Infarct Miocardic
Acut cu supradenivelare de segment ST (STEMI) (2, 4), Ghidul pentru Sindroame
Coronariene Acute fara supradenivelare ST (9), Ghidul de Angina pectorala etc.
Contactul initial cu pacientul
cu durere toracica sau
disconfort, personal sau prin
apel telefonic
Evaluarea
initiala in triaj
indica risc
ridicat?
Ex. clinic- Aplicati
algoritmul de
evaluare clinica
Scurta anamneza
efectuata de
personalul medical
Simptome
de risc
ridicat la
momentul
apelului
Simptome
de risc
ridicat in
ultimele 2
zile
Simptome
de risc
ridicat in
intervalul 3
zile-2
saptamani
Simptome
de risc
ridicat in
intervalul 2
saptamani-
2 luni
Simptome
de risc
ridicat de
peste 2 luni
Urgenta
incerta
Transfer la
departamentul de
urgenta
Evaluare
clinica in
aceeasi zi
Evaluare
clinica
electiva in
ultimele 2
saptamani
Evaluare
clinica in
72 de ore
Evaluare
clinica in
aceeasi zi
Aplicati algoritmul
de evaluare in
urgenta
Aplicati algoritmul
de evaluare clinica
Da
Nu
1
2
3
4
5 6
8 10
12
14
7 9 11
13
15
17
16
2
Contactul initial cu pacientul
cu durere toracica sau
disconfort, personal sau prin
apel telefonic
Evaluarea
initiala in triaj
indica risc
ridicat?
Ex. clinic- Aplicati
algoritmul de
evaluare clinica
Scurta anamneza
efectuata de
personalul medical
Simptome
de risc
ridicat la
momentul
apelului
Simptome
de risc
ridicat in
ultimele 2
zile
Simptome
de risc
ridicat in
intervalul 3
zile-2
saptamani
Simptome
de risc
ridicat in
intervalul 2
saptamani-
2 luni
Simptome
de risc
ridicat de
peste 2 luni
Urgenta
incerta
Transfer la
departamentul de
urgenta
Evaluare
clinica in
aceeasi zi
Evaluare
clinica
electiva in
ultimele 2
saptamani
Evaluare
clinica in
72 de ore
Evaluare
clinica in
aceeasi zi
Aplicati algoritmul
de evaluare in
urgenta
Aplicati algoritmul
de evaluare clinica
Da
Nu
1
2
3
4
5 6
8 10
12
14
7 9 11
13
15
17
16
2
Figura 1. Algoritm durere toracica I (6)
1. Contactul initial cu un pacient cu durere toracica sau disconfort care se prezinta la
spital sau apeleaza telefonic serviciile de urgenta
2. Evaluarea initiala prin protocolul de triaj indica un risc ridicat pentru pacient?
3. Evaluare clinica obisnuita cu programare
4. Scurt istoric efectuat de personalul medical
5. Simptome de risc inalt la momentul apelului
8
Timisoara 2009
601
1. Contactul initial cu un pacient cu durere toracica sau disconfort care se
prezinta la spital sau apeleaza telefonic serviciile de urgenta
2. Evaluarea initiala prin protocolul de triaj indica un risc ridicat pentru
pacient?
3. Evaluare clinica obisnuita cu programare
4. Scurt istoric efectuat de personalul medical
5. Simptome de risc inalt la momentul apelului
6. Simptome de risc inalt in ultimele doua zile
7. Transport medicalizat de urgenta in Unitatea Primire Urgente
8. Simptome de risc inalt in ultimele doua saptamani pana la 3 zile
9. Evaluare clinica in aceeasi zi
10. Simptome de risc inalt in intervalul de la 3 saptamani la 2 luni
11. Evaluare clinica in urmatoarele 72 ore
12. Simptome de risc inalt aparute in urma cu mai mult de doua luni
13. Evaluare clinica cu programare in urmatoarele doua saptamani
14. Grad de urgenta nedeterminat prin triaj sau discutia la telefon
15. Pacientul va f evaluat clinic in aceeasi zi in ambulatoriu sau in ur-
genta
16. Pacientul va f evaluat conform protocolului de urgenta
17. Pacientul va f evaluat conform cu protocolul obisnuit de evaluare
clinica
18. Durere toracica importanta cu semne de gravitate - indica apelarea
serviciilor de urgenta prin Dispeceratul 112.
19. Transport cu ambulanta in Unitatea Primire Urgente sau alte structuri
de primire urgente (compartiment primire urgente - CPU, camera de garda)
20. Evaluare in urgenta cu monitorizare cardiaca si initierea primelor ma-
suri terapeutice. La ajungerea in UPU/CPU pacientul ce acuza durere toraci-
ca va primi oxigen pe canula nazala sau masca 2-4 l/min (Clasa 1, Nivel C),
aspirina p.o (de mestecat) - o doza intre 150-325 mg (daca nu a fost deja
administrata de catre echipajul de pe ambulanta) (2). Va f efectuata elec-
trocardiograma 12 derivatii intr-un interval de 10 min de la primul contact
medical (Clasa I, Nivel C) si pacientul va f conectat la monitor. Va f apelat
imediat medicul de urgenta. Se va obtine acces intravenos si se va recol-
ta sange pentru laborator, in primul rand pentru determinarea markerilor
cardiaci - enzimele de necroza miocardica: troponina T, I, mioglobina, CK,
CK-MB.
Troponina I si T au fost dovedite a avea o mare specifcitate si sensibili-
tate pentru diagnosticul necrozei miocardice si ca element de predictie pe
termen scurt al riscului de infarct miocardic acut si deces (9). Rezultatele
Recomandări şi Protocoale în Anestezie, Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă
602
Durere toracică
importantă
Apel 112
Transport cu ambulanĠa
UPU/CPU
Evaluare imediată
* Oxigen
* Aspirină 150-325 mg
* ECG – în 10 min
* Medic – în 15 min
* Linie i.v.
* Rx toracică
* Markeri cardiaci
ALS
Terapie de reperfuzie
(PCI/tromboliză)
* Heparină/HGMM
* NTG
* Beta-blocante
* Clopidogrel
* Inhibitori IIb/IIIa
* Consult cardiologic
vezi Algoritm STEMI
Durere nonSCA
vezi Algoritmi
specifici AP
vezi Algoritmi
noncardiaci
Risc Scăzut
Externare cu
recomandări
ECG normal/echivoc
Risc intermediar
Monitorizare UPU
Markeri cardiaci 6 h
Risc Crescut
NSTEMI
* Heparină/HGMM
* NTG * Beta-blocante
* Clopidogrel
* Inhibitori IIb/IIIa
* Consult cardiologic
Internare
Cateterism 24-48 h
Semne vitale
afectate
Simptome
sugestive pt.
SCA
Durere
toracică importanta
ischemica
Supradenivelare
ST
Pacientul are pozitiv?
-markeri cardiaci
-modificări ecg
-tulburări de ritm
-test de stress
Nu
Nu
Da
Da
Da
Da
Nu
Da
Nu
Nu
18
19
20
21
23
22
25
26
24
40
27
41
30 34 38
31 35 39
32
36
33
43
42
37
Modificari ST/T
Troponina
pozitiva
Troponina
pozitiva
Angina instabila
* Internare
* Terapie neinvaziva
30
Da
Da
Da
Nu
Nu
Nu
28
29
29
Durere toracică
importantă
Apel 112
Transport cu ambulanĠa
UPU/CPU
Evaluare imediată
* Oxigen
* Aspirină 150-325 mg
* ECG – în 10 min
* Medic – în 15 min
* Linie i.v.
* Rx toracică
* Markeri cardiaci
ALS
Terapie de reperfuzie
(PCI/tromboliză)
* Heparină/HGMM
* NTG
* Beta-blocante
* Clopidogrel
* Inhibitori IIb/IIIa
* Consult cardiologic
vezi Algoritm STEMI
Durere nonSCA
vezi Algoritmi
specifici AP
vezi Algoritmi
noncardiaci
Risc Scăzut
Externare cu
recomandări
ECG normal/echivoc
Risc intermediar
Monitorizare UPU
Markeri cardiaci 6 h
Risc Crescut
NSTEMI
* Heparină/HGMM
* NTG * Beta-blocante
* Clopidogrel
* Inhibitori IIb/IIIa
* Consult cardiologic
Internare
Cateterism 24-48 h
Semne vitale
afectate
Simptome
sugestive pt.
SCA
Durere
toracică importanta
ischemica
Supradenivelare
ST
Pacientul are pozitiv?
-markeri cardiaci
-modificări ecg
-tulburări de ritm
-test de stress
Nu
Nu
Da
Da
Da
Da
Nu
Da
Nu
Nu
18
19
20
21
23
22
25
26
24
40
27
41
30 34 38
31 35 39
32
36
33
43
42
37
Modificari ST/T
Troponina
pozitiva
Troponina
pozitiva
Angina instabila
* Internare
* Terapie neinvaziva
30
Da
Da
Da
Nu
Nu
Nu
28
29
29
Figura 2. Algoritm durere toracica II (6,9)
18. Durere toracica importanta cu semne de gravitate - indica apelarea serviciilor de
urgenta prin Dispeceratul 112.
19. Transport cu ambulanta in Unitatea Primire Urgente sau alte structuri de primire
urgente (compartiment primire urgente - CPU, camera de garda)
20. Evaluare in urgenta cu monitorizare cardiaca si initierea primelor masuri
terapeutice. La ajungerea in UPU/CPU pacientul ce acuza durere toracica va primi oxigen
pe canula nazala sau masca 2-4 l/min (Clasa 1, Nivel C), aspirina p.o (de mestecat) - o
doza intre 150-325 mg (daca nu a fost deja administrata de catre echipajul de pe
ambulanta) (2). Va fi efectuata electrocardiograma 12 derivatii intr-un interval de 10 min de
la primul contact medical (Clasa I, Nivel C) si pacientul va fi conectat la monitor. Va fi apelat
10
Figura 2. Algoritm durere toracica II (6,9)
trebuie sa fe disponibile in 60 min (Clasa I, nivel C) (9). Determinarea BNP
sau proBNP este utila pentru evaluarea functiei cardiace si riscului de deces
la pacientii cu diagnostic pozitiv de sindrom coronarian acut.
Medicul de garda in UPU va evalua functiile vitale, anamneza, examenul
clinic si va da primele indicatii terapeutice: pe langa oxigen si aspirina, va
decide daca trebuie administrata nitroglicerina sublingual sau i.v. (Clasa I,
Nivel C) si morfna 4-8 mg, care poate f repetata (Clasa 1, Nivel C) sau alt
analgetic major pentru tratamentul durerii (2, 4).
Timisoara 2009
603
21. Semne vitale afectate?
Daca pacientul are semne vitale afectate: stop cardio-respirator, tahia-
ritmii si bradicardii severe, soc sau hipotensiune va f tratat conform pro-
tocoalelor de resuscitare ale Consiliului European de Resuscitare 2005 (5)
adoptate si de catre Consiliul National Roman de Resuscitare (7).
22. Aplicarea Protocoalelor de resuscitare cardio-pulmonara (5, 7, 8)
23. Simptomele sugereaza posibilitatea unui Sindrom Coronarian Acut
(SCA)?
- Durerea toracica are caracterele durerii ischemice: presiune sau greutate
retrosternala care iradiaza in bratul stang, gat sau mandibula? Atentie la
prezentarile atipice!
- Exista un diagnostic anterior de boala cardiaca ischemica?
- Sunt prezenti factori de risc cardiaci?
24. Aspect electrocardiografc de Infarct Miocardic Acut cu supradenive-
lare de segment ST
Electrocardiograma 12 derivatii sau 18 derivatii va f obtinuta imediat
la ajungerea pacientului in UPU - timp maxim recomandat 10 min (1,2).
Aparitia unei supradenivelari a segmentului ST mai mare de 1 mm in mai
mult de doua derivatii ale membrelor sau mai mare de 2 mm in cel putin
doua derivatii precordiale, precum si aparitia unui bloc de ram stang (BRS) la
un pacient cu durere toracica semneaza diagnosticul pozitiv al unui infarct
miocardic acut.
Tabel nr. 2. Manifestari electrocardiografce in ischemia miocardica acuta (dupa 2).
25. Tratamentul IMA la debut cuprinde inca din Unitatea Primire Urgen-
te: aspirina, heparina/heparine cu greutate moleculara mica - enoxaparina,
nitrati, beta-blocante, clopidogrel, inhibitori de receptori IIb/IIIa, terapia de
reperfuzie farmacologica sau orientarea spre angioplastie percutana (Clasa
I, Nivel A), consult cardiologic.
26. Tratamentul IMA cu supradenivelare de ST se va efectua conform pro-
tocolului Societatii Europene de Cardiologie pentru Infarctul Miocardic Acut
cu Supradenivelare de ST (2) preluat si in cadrul Ghidului de diagnostic si
imediat medicul de urgenta. Se va obtine acces intravenos si se va recolta sange pentru
laborator, in primul rand pentru determinarea markerilor cardiaci - enzimele de necroza
miocardica: troponina T, I, mioglobina, CK, CK-MB.
Troponina I si T au fost dovedite a avea o mare specificitate si sensibilitate pentru
diagnosticul necrozei miocardice si ca element de predictie pe termen scurt al riscului de
infarct miocardic acut si deces (9). Rezultatele trebuie sa fie disponibile in 60 min (Clasa I,
nivel C) (9). Determinarea BNP sau proBNP este utila pentru evaluarea functiei cardiace si
riscului de deces la pacientii cu diagnostic pozitiv de sindrom coronarian acut.
Medicul de garda in UPU va evalua functiile vitale, anamneza, examenul clinic si va da
primele indicatii terapeutice: pe langa oxigen si aspirina, va decide daca trebuie
administrata nitroglicerina sublingual sau i.v. (Clasa I, Nivel C) si morfina 4-8 mg, care
poate fi repetata (Clasa 1, Nivel C) sau alt analgetic major pentru tratamentul durerii (2, 4).
21. Semne vitale afectate?
Daca pacientul are semne vitale afectate: stop cardio-respirator, tahiaritmii si bradicardii
severe, soc sau hipotensiune va fi tratat conform protocoalelor de resuscitare ale Consiliului
European de Resuscitare 2005 (5) adoptate si de catre Consiliul National Roman de
Resuscitare (7).
22. Aplicarea Protocoalelor de resuscitare cardio-pulmonara (5, 7, 8)
23. Simptomele sugereaza posibilitatea unui Sindrom Coronarian Acut (SCA)?
- Durerea toracica are caracterele durerii ischemice: presiune sau greutate retrosternala
care iradiaza in bratul stang, gat sau mandibula? Atentie la prezentarile atipice!
- Exista un diagnostic anterior de boala cardiaca ischemica?
- Sunt prezenti factori de risc cardiaci?
24. Aspect electrocardiografic de Infarct Miocardic Acut cu supradenivelare de
segment ST
Electrocardiograma 12 derivatii sau 18 derivatii va fi obtinuta imediat la ajungerea
pacientului in UPU - timp maxim recomandat 10 min (1,2). Aparitia unei supradenivelari a
segmentului ST mai mare de 1 mm in mai mult de doua derivatii ale membrelor sau mai
mare de 2 mm in cel putin doua derivatii precordiale, precum si aparitia unui bloc de ram
stang (BRS) la un pacient cu durere toracica semneaza diagnosticul pozitiv al unui infarct
miocardic acut.
Tabel nr. 2. Manifestari electrocardiografice in ischemia miocardica acuta (dupa 2).
25. Tratamentul IMA la debut cuprinde inca din Unitatea Primire Urgente: aspirina,
heparina/heparine cu greutate moleculara mica - enoxaparina, nitrati, beta-blocante,
clopidogrel, inhibitori de receptori IIb/IIIa, terapia de reperfuzie farmacologica sau
orientarea spre angioplastie percutana (Clasa I, Nivel A), consult cardiologic.
26. Tratamentul IMA cu supradenivelare de ST se va efectua conform protocolului
Societatii Europene de Cardiologie pentru Infarctul Miocardic Acut cu Supradenivelare de
ST (2) preluat si in cadrul Ghidului de diagnostic si tratament in faza de prespital al
11
Recomandări şi Protocoale în Anestezie, Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă
604
tratament in faza de prespital al infarctului miocardic acut cu supradenive-
lare de segment ST - ghid creat prin consensul a sase societati medicale din
Romania (4).
27. Daca pacientul cu durere toracica are modifcari electrocardiografce
ale segmentului ST si undei T, altele decat supradenivelarea segmentului ST
decizia medicului de urgenta va f luata in functie de valoarea enzimelor
cardiace, in primul rand al troponinei I sau T.
28.29. Troponinele sunt cei mai buni markeri biochimici pentru aprecierea
prognosticului pe termen scurt (la 30 zile) în ceea ce priveste riscul de in-
farct miocardic si deces. Cresterea riscului asociata cu niveluri crescute ale
troponinelor este independenta si aditiva celorlalti factori de risc precum
modifcările ECG in repaus sau la monitorizarea continua sau markeri ai
activitatii infamatorii. In plus, identifcarea pacientilor cu niveluri crescute
al troponinelor este de asemenea utila pentru selectia terapiei adecvate la
pacientii cu sindroame coronariene acute fara supradenivelare de segment
ST (9). Un singur test negativ al troponinei in momentul prezentarii la spital
este insufcient pentru a exclude o crestere ulterioara, in conditiile in care
la cei mai multi pacienti cresterea poate f detectata in orele care urmeaza.
Astfel, sunt necesare probe sangvine si masuratori repetate 6-12 ore de la
internare si dupa episoadele anginoase severe, cu scopul de a demonstra sau
a exclude lezarea miocardica. O a doua determinare poate f necesara doar
in cazul in care ultimul episod anginos a fost prezent la mai mult de 12 ore
anterior determinarii initiale a troponinelor. Este important de subliniat ca
si alte conditii patologice amenintatoare de viata, care se prezinta clinic cu
durere toracica, precum disectia anevrismelor aortice sau embolismul pul-
monar pot determina cresterea nivelului troponinelor si trebuie intotdeauna
avute in vedere ca diagnostice diferentiale. Cresteri ale troponinelor cardia-
ce apar de asemenea in cadrul leziunilor miocardice non-coronariene (tabel
nr. 3).
Evaluarea riscului de catre echipa medicala din urgenta are rolul de a im-
parti pacientii cu durere toracice de tip ischemic, fara supradenivelare de ST
in trei grupe: risc crescut, risc intermediar si risc scazut.
Urmatorii predictori ai decesului pe termen lung sau a aparitiei infarc-
tului miocardic trebuie luati in considerare in stratifcarea riscului (Clasa I,
Nivel B) (9):
- indicatori clinici: varsta, frecventa cardiaca, tensiunea arteriala, clasa
Killip, diabet, boala cardiaca ischemica sau infarct miocardic in ante-
cedente;
- markeri ECG: subdenivelare de segment ST;
- markeri de laborator: troponine, BNP/NT-proBNP, hsCRP;
Timisoara 2009
60¯
Tabel 3. Cauze noncoronariene de crestere a troponinelor (9).
Insufcienta cardiaca severa: acuta sau cronica
Disecţia de aorta, valvulopatiile aortice, cardiomiopatia hipertrofca
Contuzia cardiaca, ablaţia, pacingul, cardioversia sau biopsia endomiocardica
Bolile infamatorii, de exemplu miocardita sau afectarea miocardica in cadrul endocardi-
tei/pericarditei
Criza hipertensiva
Tahi- sau bradi- aritmiile
Embolia pulmonara, hipertensiunea pulmonara severa
Hipotiroidismul
Sindromul de “balonizare apicala”
Disfunctia renala acuta sau cronica
Boli neurologice acute, inclusiv accidentul vascular sau hemoragia subarahnoidiana
Boli imfltrative: ex. amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza, sclerodermia
Medicamente cardiotoxice(ex. adriamicina 5-fuorouracilul), herceptine, venin de sarpe
Arsurile afectand > 30 % din suprafata corporala
Rabdomioliza
Pacientii in stare grava, in mod particular pacientii cu detresa respiratorie sau sepsis
• dovezi imagistice: fractie de ejectie a ventriculului stang determinata
ecocardiografc redusa, leziune de trunchi al arterelor coronare, boala tri-
vasculara.
30. Risc crescut - pacienti ce vor f internati in sectia de cardiologie, dupa
initierea masurilor de tratament de urgenta.
31. Pacientii cu risc crescut vor f monitorizati si vor primi inca din Uni-
tatea Primire Urgente tratament conform recomandarilor din ghidul pentru
Sindroame Coronariene Acute fara supradenivelare de segment ST. Trata-
mentul pentru pacientii cu risc crescut va include: heparina nefractionata
sau heparine cu greutate moleculara mica, nitrati, beta-blocante, cloprido-
gel, inhibitori de receptori IIb/IIIa.
32. Internare ca Infarct Miocardic Acut fara supradenivelare de ST.
33. Pacientul va f internat sau transferat pentru realizarea cateterismului
cardiac in urmatoarele 24-48 ore.
O strategie invaziva precoce este benefca pentru majoritatea pacientilor
cu infarct miocardic fara supradenivelare de segment si sindrom coronar
acut, in special cand aceasta este cuplata cu terapia adjuvanta de urgenta
mentionata mai sus. Anumiti agenti anticoalgulanti sau antiplachetari agre-
sivi pot f folositi cand simptomele sunt recurente si nu exista posibilitatea
de efectuare a unei angiografi rapide, ca in situatia intarzierilor datorate
vremii nefavorabile transportului sau cand nu e disponibil un laborator de
Recomandări şi Protocoale în Anestezie, Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă
606
cateterism. Oricum, pentru pacientii care devin instabili sau au simptome
recurente in primul rand trebuie redus intervalul de efectuare a angiografei
si revascularizarii coronariene percutanate.
Tabel 4. Tratamentul precoce in SCA fara supradenivelare ST (9)
Nitrati: Sublingual sau intravenos (atentie daca TA sistolica < 90 mmHg)
Clopidogrel: Doza de incarcare 300 mg (sau 600 mg pentru instalare rapida a actiunii)
Anticoagulante: Diferite optiuni dependente de strategie:
• Heparina nefractionata- HNF bolus intravenos 60-70 IU/kg (maxim 5000 IU) urmata de
infuzie 12-15 IU/kg/h (maxim 1000 IU/h) titrare in functie de aPTT 1.5-2.5
• Fondaparinux 2.5 mg/zi subcutanat
• Enoxaparina 1 mg/kg de 2 ori/zi subcutanat
• Dalteparina 120 IU/kg de 2 ori/zisubcutanat
• Nadroparin 86 IU/kg de 2 ori/zi subcutanat
• Bivalirudin 0.1 mg/kg bolus urmata de 0.25 mg/kg/h
Beta-blocante p.o sau i.v daca exista tahicardie sau hipertensiune fara semne de insufci-
enta cardiaca
Inhibitori GP IIb/IIIa:
• Abciximab bolus i.v 0,25 mg/kg, urmat de perfuzie iv 0,125 µg/kg/min (maxim 10 µg/
min) pentru 12-24 ore
• Eptifbatida 180 µg/kg bolus i.v (al doilea bolus dupa 10 min in caz de PCI), urmat de
perfuzie 2µg/kg/min pentru 72-96 ore
• Tirofban 0,4 µg/kg/min i.v în 30 min, urmat de perfuzie 0,10 µg/kg/min pentru 48-96
ore.
34. Risc intermediar
Acest tip de risc nu este prezent in ghidul de SCA fara supradenivelare de
ST, dar pentru prezentarea in urgenta reprezinta o categorie ce trebuie luat
in seama. Un pacient cu risc intermediar de angina instabila este de departe
cea mai comuna prezentare in Unitatile de Primire Urgente. Aproximativ 50
% din acesti pacienti vor avea in fnal un diagnostic altul decat sindromul
coronar acut.
35. In cazul diagnosticului de Angina Instabila riscul de deces este un risc
scazut (9), dar pacientul va f internat in sectia de cardiologie si se va initia
tratamentul inca din departamentul de urgenta, avand in vedere strategia
neinvaziva.
36.37. Pacientii cu modifcari electrocardiografce echivoce si troponina
negativa vor f mentinuti sub observatie in departamentul de urgenta cu
monitorizare clinica si paraclinica; se repeta electrocardiograma si enzimele
miocardice, se vor efectua explorari imagistice si eventual test de stres/efort
in urgenta. Daca acestea vor f pozitive se va lua decizia de internare a
Timisoara 2009
607
pacientului in sectia de cardiologie, daca vor ramane negative la evaluari
repetate pacientul va f trecut in clasa de risc scazut.
38.39. Risc scazut - pacienti fara modifcari ECG sau cu modifcari echivo-
ce, cu valori negative ale troponinelor la cel putin doua determinari pot f
externati in siguranta din departamentul de urgenta.
40. Durere toracica fara caracterele durerii din sindroamele coronariene
acute (SCA), deci o durere care nu se incadreaza in nici una din urmatoarele
prezentari (9):
- durere prelungita de repaus > 20 min
- angina severa nou instalata (angina de novo)
- angina crescendo (recent agravata)
- angina postinfarct miocardic
41. Durere importanta de tip ischemic: presiunea sau greutatea retros-
tenala, care nu indeplineste criteriile clinice si paraclinice ale sindroamelor
coronariene acute.
42. Durere importanta dar care nu are caracterul durerii de tip ischemic:
orienteaza diagnosticul spre alte cauze importante extra-cardiace – se con-
tinua cu algoritmul de durere toracica importanta non-ischemica - 44.
43. Daca se identifca o durere toracica de tip ischemic caracteristica pen-
tru angina pectorala (AP) - se vor urma pasii indicati in ghidul de Angina
Pectorala Stabila (10).
44. In cazul pacientilor cu durere toracica importanta dar non-ischemica
se vor lua in considerare alte afectiuni severe: disectia de aorta, embolia
pulmonara, pericardita, pneumotoraxul spontan sau afectiuni osteo-muscu-
lo-articulare, pleuro-pulmonare, gastro-intestinale.
45. Investigatiile clinice sugereaza anevrism disecant de aorta sau ane-
vrism simptomatic
- semne clinice ale ischemiei afecteaza mai multe organe si sisteme (pot
apare defcite neurologice, pareza ischemica, etc); durerea toracica din
disectia de aorta este de obicei o durere brusc instalatã, cu maximum
de intensitate la debut (12). Durerea este descrisã mai frecvent ca find
“ascutita” decat sfasietoare, este o durere „ingrozitoare” sau comparata
cu o „lovitura de pumnal”. In disectiile proximale durerea este localizata
de obicei retrosternal, pe cand disectiile distale sunt caracterizate prin
durere interscapulara sau dorsala.
- durerea poate iradia din torace la nivel lombar si in membrele inferioare
- semnele obisnuite ce insotesc durerea toracica sunt: hipertensiune, su-
furi cardiace, zgomote sistolice, puls absent sau diminuat la unul din
membrele superioare. Hipertensiunea este asociata tipic cu disectia dis-
Recomandări şi Protocoale în Anestezie, Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă
608
tala. Defcitul de puls apare la aproximativ 50 % dintre pacientii cu
varsta peste 70 ani (12).
- radiografa toracica: anormalitati in jurul crosei aortice, diametru cres-
cut al aortei ascendente.
- diferente de tensiune arteriala intre bratul stang si bratul drept.
Figura 3. Algoritm durere toracica III (6)
Tamponada
cardiaca?
Semne sugestive
pt. pericardita
Echo
Rx, gaze arteriale
sugestive pt. Ptx
Ecg
Rx, gaze arteriale
sugestive pt. EP
Suspiciune
clinica
Anevrism Ao
Diagnostic
Anevrism Ao
tip A
Consult chirurgie
cardiovasculara
Nitroprusiat +
esmolol/metoprolol
Anevrism aortic tip B
Control TA úi FC
Nitroprusiat +
esmolol/metoprolol
Consult chirurgie
cardiovasculara
Internare
Algoritm
diagnostic
si
tratament EP
Drenaj toracic
Internare
Internare terapie
intensiva coronarieni
Pericardiocenteza
echo-ghidata
Echo negativ
Tratament
Externare
Cauze noncardiace
vezi Algoritm
Echo/TEE
CT
RMN la pacient
stabil
Durere
toracica importanta
nonischemica
Da
Da
Da
Da Da
Da
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
47
44
45
48
46
52
50
49 51
53
54 55
56 57
59 58
Tamponada
cardiaca?
Semne sugestive
pt. pericardita
Echo
Rx, gaze arteriale
sugestive pt. Ptx
Ecg
Rx, gaze arteriale
sugestive pt. EP
Suspiciune
clinica
Anevrism Ao
Diagnostic
Anevrism Ao
tip A
Consult chirurgie
cardiovasculara
Nitroprusiat +
esmolol/metoprolol
Anevrism aortic tip B
Control TA úi FC
Nitroprusiat +
esmolol/metoprolol
Consult chirurgie
cardiovasculara
Internare
Algoritm
diagnostic
si
tratament EP
Drenaj toracic
Internare
Internare terapie
intensiva coronarieni
Pericardiocenteza
echo-ghidata
Echo negativ
Tratament
Externare
Cauze noncardiace
vezi Algoritm
Echo/TEE
CT
RMN la pacient
stabil
Durere
toracica importanta
nonischemica
Da
Da
Da
Da Da
Da
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
47
44
45
48
46
52
50
49 51
53
54 55
56 57
59 58
Figura 3. Algoritm durere toracica III (6)
45. Investigatiile clinice sugereaza anevrism disecant de aorta sau anevrism
simptomatic
- semne clinice ale ischemiei afecteaza mai multe organe si sisteme (pot apare deficite
neurologice, pareza ischemica, etc); durerea toracica din disectia de aorta este de obicei o
durere brusc instalatã, cu maximum de intensitate la debut (12). Durerea este descrisã mai
frecvent ca fiind “ascutita” decat sfasietoare, este o durere „ingrozitoare” sau comparata cu
o „lovitura de pumnal”. In disectiile proximale durerea este localizata de obicei retrosternal,
pe cand disectiile distale sunt caracterizate prin durere interscapulara sau dorsala.
- durerea poate iradia din torace la nivel lombar si in membrele inferioare
- semnele obisnuite ce insotesc durerea toracica sunt: hipertensiune, sufluri cardiace,
zgomote sistolice, puls absent sau diminuat la unul din membrele superioare.
Hipertensiunea este asociata tipic cu disectia distala. Deficitul de puls apare la aproximativ
50 % dintre pacientii cu varsta peste 70 ani (12).
- radiografia toracica: anormalitati in jurul crosei aortice, diametru crescut al aortei
ascendente.
- diferente de tensiune arteriala intre bratul stang si bratul drept.
46. Diagnosticul disectiei se confirma utilizand explorari imagistice (Clasa I, Nivel C)
(12): angiografia tomografica computerizata / ecocardiografia transesofagiana / rezonanta
magnetica daca pacientul este stabil si asimptomatic.
15
Timisoara 2009
600
46. Diagnosticul disectiei se confrma utilizand explorari imagistice (Cla-
sa I, Nivel C) (12): angiografa tomografca computerizata / ecocardiografa
transesofagiana / rezonanta magnetica daca pacientul este stabil si asimp-
tomatic.
- Angiografa tomografca computerizata este in general cel mai rapid si
mai usor accesibil test diagnostic.
- Ecocardiografa transesofagiana este un test diagnostic echivalent si
preferabil in cazul pacientilor cu insufcienta renala sau alergie la substanta
de contrast.
- Rezonanta magnetica nucleara ramane cel mai exact test, dar necesita
un pacient stabil. Ea trebuie evitata daca se suspecteaza o disectie aortica
de tip A.
Tabel 5. Diagnosticul imagistic in disectia acuta de aorta (12).
Recomandari I IIa IIb III
Nivel de
evidenta
1. Ecografa transtoracica urmata de ecocardiografa transe-
sofagiana
2. Tomografa computerizata
• daca este cruciala detectia rupturilor
3. Angiografa de contrast
• pentru defnirea anatomica a cauzei hipoperfuziei vis-
cerale
• pentru ghidarea interventiei percutane
• la pacientii stabili hemodinamic
• coronarografe preoperatorie de rutina
• la pacientii instabili hemodinamic
4. MRI
• la pacientii instabili hemodinamic
5. Ecografa intravasculara
• *pentru ghidarea interventiilor percutane
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
47. Precizarea diagnosticului de disectie de aorta sau anevrism simpto-
matic:
Electrocardiograma efectuata la pacientul cu durere toracica si suspiciune
de disectie de aorta se va insoti de modifcari electrocardiografce de infarct
miocardic acut la aproximativ 20 % din pacientii cu disectie de tip A, de
unde riscul de a administra terapie trombolitica cu efecte nocive la acesti
pacienti (12). Acesti pacienti cu suspiciune de disectie aortica si semne ECG
de ischemie trebuie supusi unei explorari imagistice inainte de administrarea
tratamentului trombolitic (Clasa II, Nivel C). Procedura imagistica trebuie sa
Recomandări şi Protocoale în Anestezie, Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă
610
stabileasca prezenta sau absenta unui anevrism sau prezenta si locatia ori
absenta unei disectii.
48. Organizarea consultatiei de chirurgie cardiovasculara de urgenta.
- Administrarea de Nitroprusiat de sodiu + beta-blocant.
- Interventia chirurgicala pentru anevrismul toracic simptomatic si disec-
tia proximala (tip A , tip I si II).
- Controlati tensiunea arteriala cu nitroprusiat de sodiu in perfuzie (Clasa
I, Nivel C) astfel incat valoarea TA sistolice sa fe de 100-120 mmHg sau
betablocante i.v (Clasa 1, Nivel C): esmolol, metoprolol, propranolol,
labetalol
- In caz de instabilitate hemodinamica pacientul trebuie intubat orotra-
heal, ventilat mecanic si dus in sala de operatie (12).
49. Tratamentul disectiei distale. Disectia aortica distala (tip B, tip III) pre-
supune in general terapie farmacologica (Clasa I, Nivel C)- perfuzii cu nitro-
prusiat sau beta-blocant pentru controlul tensiunii arteriale.
- Aplicati terapia chirurgicala daca cea farmacologica nu are efect: exista
durere persistenta si recurenta, expansiune precoce, complicatii ische-
mice periferice, ruptura (Clasa I, Nivel C) sau dacã persista ischemia
mezenterica, renala sau a membrelor ori defcitele neurologice (Clasa
IIa, Nivel C).
50. Simptomatologia, gazele sangvine arteriale, radiografa toracica suge-
reaza embolia pulmonara?
- Simptomele pot include dispneea, durere toracica de tip pleural, durere
toracica substernala, tuse, sincopa, hemoptizie (11)
- Semnele fzice extrem de variate pot include tahipneea (> 20/min),
tahicardie (> 100/min), semne de tromboza venoasa profunda, cianoza,
febra
- Simptomele apar la pacienti cu factori predispozanti pentru trombo-
embolismul venos (traumatisme majore, fractura de sold sau membru
inferior, interventii chirurgicale sau ortopedice majore, malignitate,
imobilizare la pat, tratament chimioterapic sau hormonal, etc) (11)
- Electrocardiograma indica subdenivelari de segment ST nespecifce
- Radiografa toracica poate f normala sau cu modifcari
- Valorile gazelor sangvine arteriale prezinta modifcari (in special presiu-
nea partiala de oxigen PaO2)
51. In cazul in care exista o suspiciune clinica de embolie pulmonara sus-
tinuta de primele rezultate paraclinice (ecg, radiografe toracica, gaze ar-
teriale, d-dimeri in urgenta) se vor urma pasii de diagnostic, tratament si
stratifcare a riscului conform recomandarilor ghidului Societatii Europene
de Cardiologie (11) pentru managementul emboliei pulmonare
Timisoara 2009
611
52. Simptomatologia, gazele sangvine arteriale, radiografa toracica suge-
reaza un pneumotorax?
Pneumotoraxul idiopatic sau spontan este sugerat de aparitia brusca a
durerii toracice de tip pleural cu sau fara dispnee (durerea pleurala mai
puternica in cazul pneumotorax mai mic, dispneea in cazul pneumotorax
mai mare). Ne referim in aceasta situatie la pneumotoraxul spontan la un
pacient fara elemente anamnestice de trauma. Confrmarea diagnosticului
se va efectua prin radiografe toracica si eventual prin modifcarile gazelor
arteriale.
53. Drenajul toracic in urgenta se va efectua imediat, iar pacientul va f
internat
54. Simptomele/semnele sugereaza boala pericadica?
- exista frecatura pericardica la auscultatia cordului
- electrocardiograma indica existenta unei supradenivelari concave a seg-
mentului ST in teritoriul anterior si inferior si deviatii ale segmentului
PR in opozitie cu polaritatea undei P; in evolutie supradenivelarea revi-
ne si unda T se aplatizeaza si se inverseaza progresiv (13).
Etiologie – infectioasa, neoplastica, metabolica, afectiuni infamatorii
autoimune, postinfarct miocardic (sindromul Dressler), insufcienta renala
cronica.
Legatura cu drogurile – hidralazina, procainamida, isoniazida, fentoina,
doxorubicina.
Luati in considerare traumatismele inchise toracice, statusul postoperator.
Diagnosticul pericarditei se va face urmand pasii indicati de ghidul Socie-
tatii Europene de Cardiologie din 2004 (13).
55. Tamponada. Exista semnele unei tamponade cardiace?
Durere toracica cu caracter de presiune insotita de dispnee.
Examen clinic: jugulare turgescente, hipotensiune arteriala, tahipnee, sca-
derea presiunii pulsului, puls paradoxal mai mare de 20mmHg/.
Electrocardiograma cu semne de alternanta electrica.
Radiografe toracica: silueta cardiaca normala sau largita.
Ecocardiografa: prezenta lichidului in spatiu pericardic > 50 ml, colaps
diastolic al peretelui liber anterior al ventriculului drept, atriului drept si
atriului stang (13).
In cazul acumularii acute, rapide de lichid in pericard tamponada poate
apare la o cantitate minima de 150 ml.
56. Se va efectua pericardiocenteza - este indicata punctia pericardica
eco-ghidata, daca exista posibilitati tehnice si competente.
Daca ghidarea ecografca nu este disponibila sau pacientul este instabil
hemodinamic se va efectua punctia subxifoidiana.
Recomandări şi Protocoale în Anestezie, Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă
612
57. Internare in terapie intensiva cu monitorizare cardiaca continua.
58. Ecocardiografa efectuata in urgenta indica o pericardita fara tampo-
nada- pacientul poate f spitalizat si se va incepe tratamentul infamatiei si
durerii cu anti-infamatorii nesteroidiene (Clasa I, Nivel B) si/sau colchicina
(Clasa IIa, Nivel B). Protectia gastrica trebuie asigurata. In cazul pacientului
stabil dupa consultul cardiologic, acesta poate f externat cu tratament in
ambulator cu recomandari de restrictie a efortului fzic si tratament cu an-
tiinfamatorii nesteroidiene.
59. Cauzele non-cardiace pot f si ele sursa durerii toracice.
60. Semne, simptome, imagine radiologica ce sugereaza o afectiune pul-
monara sau pleurala.
Pacientii cu afectiuni pleurale sau pulmonare au durere toracica insotita
sau nu de dispnee. Anamneza detaliata, examenul fzic, electrocardiograma,
radiografa toracica si rezultatele probelor de laborator (hematologie, bio-
chimie) vor sustine diagnosticul pozitiv. Diagnosticul diferential se va face
cu bronsita obstructiva cronica (BPOC), astmul bronsic, alte procese infecti-
oase sau maligne. Precizarea diagnosticului de pleurezie sau pneumonie va
f urmata de tratament in conformitate cu ghidurile.
Figura 4. Algoritm durere toracica IV (6).
56. Se va efectua pericardiocenteza - este indicata punctia pericardica eco-ghidata,
daca exista posibilitati tehnice si competente.
Daca ghidarea ecografica nu este disponibila sau pacientul este instabil hemodinamic se
va efectua punctia subxifoidiana.
57. Internare in terapie intensiva cu monitorizare cardiaca continua.
58. Ecocardiografia efectuata in urgenta indica o pericardita fara tamponada-
pacientul poate fi spitalizat si se va incepe tratamentul inflamatiei si durerii cu anti-
inflamatorii nesteroidiene (Clasa I, Nivel B) si/sau colchicina (Clasa IIa, Nivel B). Protectia
gastrica trebuie asigurata. In cazul pacientului stabil dupa consultul cardiologic, acesta
poate fi externat cu tratament in ambulator cu recomandari de restrictie a efortului fizic si
tratament cu antiinflamatorii nesteroidiene.
59. Cauzele non-cardiace pot fi si ele sursa durerii toracice.
60. Semne, simptome, imagine radiologica ce sugereaza o afectiune pulmonara sau
pleurala.
Pacientii cu afectiuni pleurale sau pulmonare au durere toracica insotita sau nu de
dispnee. Anamneza detaliata, examenul fizic, electrocardiograma, radiografia toracica si
rezultatele probelor de laborator (hematologie, biochimie) vor sustine diagnosticul pozitiv.
Diagnosticul diferential se va face cu bronsita obstructiva cronica (BPOC), astmul bronsic,
alte procese infectioase sau maligne. Precizarea diagnosticului de pleurezie sau
pneumonie va fi urmata de tratament in conformitate cu ghidurile.
Afectiuni
gastrointestinale?
Semne,
simptome sugestive
pt. durere de perete/
costocondrita?
Semne,
simptome, Rx, sugestive
pt. afectiuni pleurale
sau pulmonare?
AINS/
tratament local/
ambulator
Evaluare
gastroenterologie
Reconsiderati
diagnosticul diferential
Internare/observatie
Cauze noncardiace
Da
Da
Da
Nu
Nu
Nu
66
65
64
63
62
61
60
59
Afectiuni
gastrointestinale?
Semne,
simptome sugestive
pt. durere de perete/
costocondrita?
Semne,
simptome, Rx, sugestive
pt. afectiuni pleurale
sau pulmonare?
AINS/
tratament local/
ambulator
Evaluare
gastroenterologie
Reconsiderati
diagnosticul diferential
Internare/observatie
Cauze noncardiace
Da
Da
Da
Nu
Nu
Nu
66
65
64
63
62
61
60
59
Figura 4. Algoritm durere toracica IV (6).
61. Se decide internarea in spital sau mentinerea sub observatie.
Pacientii cu durere toracica datorata afectiunilor pleurale sau ale parenchimului pulmonar
vor fi internati in functie de stabilitatea pacientului. Vor fi evaluate frecventa cardiaca,
18
Timisoara 2009
613
61. Se decide internarea in spital sau mentinerea sub observatie.
Pacientii cu durere toracica datorata afectiunilor pleurale sau ale pa-
renchimului pulmonar vor f internati in functie de stabilitatea pacientului.
Vor f evaluate frecventa cardiaca, frecventa respiratorie, tensiunea arteriala
si nivelul de constienta. Si alti factori vor f luati in considerare in decizia de
internare, respectiv: varsta, afectiuni preexistente, starea de imunodepresie
eventual ale pacientului. Daca pacientul este instabil hemodinamic sau cu
risc de a deveni instabil va f internat.
62. Semnele, simptomele sugereaza o durere de perete toracic/costocon-
drita.
Costrocondrita, nevralgia intercostala sau alte dureri musculoscheletare
sunt destul de frecvente in etiologia durerii toracice. In aceste situatii pa-
cientul poate localiza durerea, care se refera la o arie destul de precisa a
toracelui. Examenul fzic va identifca sediul durerii si va reproduce de obicei
durerea prin palpare.
63. Tratamentul pentru durerea de perete toracic si cea din costocondrita
va f efectuat cu antiinfamatorii nesteroidiene, iar in cazul unei dureri cro-
nice se vor aplica recomandarile pentru managementul durerii cronice.
64. Afectiune in sfera gastro-intestinala?
Daca au fost excluse cauzele intra-toracice ale unei dureri toracice, clini-
cianul se poate orienta spre o afectiune din sfera digestiva cu rasunet asupra
toracelui (ex. spasmul esofagian, esofagita, boala ulceroasa gastro-duode-
nala, pancreatita, colecistita).
65. Evaluare din punct de vedere gastro-enterologic, eventual consult
gastro-enterologic.
In cazul in care anamneza, examenul fzic si rezultatele de laborator vor
orienta medicul catre o afectiune gastrointestinala se vor urmari pasii ghi-
durilor specifce bolilor gastro-intestinale.
66. Reconsiderati diagnosticul diferential.
Nici unul din diagnosticele anterioare nu a fost confrmat, in consecinta
medicul de urgenta va reconsidera examenul clinic si paraclinic al pacientu-
lui cu durere toracica.
Propunerea acestui protocol de abordare a pacientului cu durere toracica
are drept scop principal abordarea corecta si complexa a unei situatii ce
poate avea cauze cardiace sau non-cardiace, unele implicand un risc vital in
absenta diagnosticului si tratamentului de urgenta. Un raport de audit asu-
pra departamentelor de urgenta din Marea Britanie a aratat ca 7 % dintre
pacientii cu durere toracica externati din departamentul de urgenta prezen-
tau o afectare miocardica severa (15). Pentru a reduce cat mai mult acest
Recomandări şi Protocoale în Anestezie, Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă
614
procent si pentru a minimaliza riscurile pentru pacienti consideram utila
abordarea de urgenta pe baza protocoalelor, care permit utilizarea tuturor
cunostintelor medicale si simtului clinic al medicului intr-o formula algo-
ritmica, bazata pe rezultatele studiilor clinice si opinia expertilor, ce pot f
continuu imbunatatite.
BIBLIOGRAFIE

1. Erhardt L, Herlitz , Bossaert L, et al. Task force on management of chest pain. European Heart Journal.
2002; 23: 1153-76.
2. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting
with persistent ST- segment elevation. Eur Heart J 2008; 29:2909-45.
3. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with
ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004.
4. Tatu-Chitoiu G, Petris A, Deleanu D, et al. Ghid de diagnostic si tratament in faza de pre-spital al infarc-
tului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST. Bucuresti: Curtea Veche, 2009.
5. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation, 2005.
6. Institute for Clinical Systems. Improvement Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS Fourth
Edition/October 2008.
7. Consiliul National Roman de Resuscitare. Resuscitarea cardiopulmonara si cerebrala la adult- note de
curs. Bucuresti, Ed. Alpha MDN, 2006 si 2008.
8. Cimpoesu-Preotu DC. Ghiduri si Protocoale in Medicina de Urgenta, Iasi, Ed. PIM, 2007.
9. Bassand JP, Hamm GW, Ardissino D. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment
elevation acute coronary syndromes. European Heart Journal 2007; 28:1598-660.
10. Fox K, Garcia MAA, Ardissino D, et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: execiti-
ve summary. Eur. Heart J. 2006; 27:1341-81.
11. Torbiki A, Perrier A, Konstantinides S. Guidelines on the management of acute pulmonary embolism.
European Heart Journal 2008; 29:2276-315.
12. Erbel R, Alfonso F, Boileau C, et al. Diagnosis and management of aortic dissection. European Heart
Journal 2001; 22:1642–81.
13. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases.
European Heart Journal 2004; 25: 587-610.
14. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, et al. 2007 Focused update of the ACC/AHA 2004 ACC/AHA Gui-
delines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction, 2007.
15. Collinson PO, Premachandram S, Hashemi K. Prospective audit of incidence of prognostically important
myocardial damage in patients discharged from emergency department. BMJ 2000; 320:1702-5.

92

rii de ghiduri si protocoale pentru abordarea standardizata in urgenta, dar care sa ofere in acelasi timp suport gandirii medicale fata de problematica complexa a fiecarui pacient. Propunerea de protocol respecta nivelele de evidenta si clasele terapeutice cuprinse in ghidurile internationale si anume: Clasa I. Metoda diagnostica sau de tratament pentru care exista date sigure ca aduce beneficii, este utilă si eficienta- „ar trebui aplicata”. Clasa II. Metoda (procedura/tratament) fata de care exista divergente de opinii in privinta eficacitatii si utilitatii (beneficiului). Clasa IIa. Majoritatea dovezilor inclina spre afirmarea beneficiului/eficacitatii tratamentului - „aplicarea este rezonabila”. Clasa IIb. Exista dovezi conform carora beneficiul este mai mare sau cel putin egal cu riscul- „aplicarea poate fi luata in considerare”. Clasa III. Metoda de tratament care nu si-a dovedit eficienta/beneficiul si chiar poate avea efecte negative – practic o contraindicatie. Nivel A - exista suficient de multe studii largi, randomizate, multicentrice si meta-analize. Nivel B - studii de mai mici dimensiuni, nerandomizate sau un singur studiu randomizat. Nivel C - opinii ale expertilor sau dovezi furnizate de prezentari de caz. In lumina ghidului Societatii Europene de Cardiologie (1) abordarea pacientului cu durere toracica poate fi vazuta ca o trecere printr-o serie de cinci porti: pacientul insusi, medicul de familie, dispeceratul de urgenta 112, serviciile medicale de urgenta din prespital, structurile medicale de urgenta din spital (fig. 1). In vederea scaderii timpului de interventie de urgenta pentru salvarea vietii unui pacient cu durere toracica, nu întotdeauna trebuie parcurse cele cinci porţi, interventia intr-o situatie de tipul infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST fiind una contratimp, in care va lipsi veriga medicului de familie si toate celelalte vor fi reduse in scopul ajungerii pacientului pe masa de angioplastie intr-un interval de sub 120 min (4). Datele diverselor studii indica diferente in ceea ce priveste etiologia durerii toracice in functie de locul primei adresari a pacientului (tabel nr 1).

Recomandări şi Protocoale în Anestezie, Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă

Campaniile de educatie ale populatiei s-au dovedit a avea un succes moderat in scurtarea timpului pana la inceperea tratamentului (Clasa IIb. greata. gat sau spate. pozitia corpului. varsaturi.Tabel 1. varsta. Intarzierea apelarii serviciilor medicale in cazul durerii toracice din momentul aparitiei simptomelor este partea majora din intarzierea totala pana la aplicarea tratamentului pacientului cu durere toracica. Etiologia durerii toracice in functie de prima prezentare a pacientului (1) Etiologie Cardiaca Musculoscheletala Pulmonara Gastrointestinala Psihiatrica Alta Medic de familie (%) 20 43 4 5 11 16 Dispecerat (%) 60 6 4 6 5 19 Echipajul de ambulanta (%) 69 4 5 43 5 18 Departamentul de urgenta (%) 45 14 5 6 8 26 Prima poarta: Pacientul 1. • Este important de recunoscut aparitia altor simptome-semne care insotesc disconfortul in piept pentru a sublinia severitatea durerii toracice. 2. influenteaza decizia pacientului de a solicita serviciile medicale. • Indicatorii unei afectiuni mai putin severe sunt: durere (disconfort) care variaza cu respiratia. dispnee. sau pot debuta in epigastru. legatura cu ingestia de alimente. Timisoara 2009 93 . • Simptomele sunt puternic individualizate si pot apare ca durere retrosternala. Factori diferiti: sexul. statutul social si nivelul de educatie. localizarea precisa intr-o zona sau punct al toracelui. slabiciune. anxietate/frica. 3. • Aparitia simptomelor poate fi acuta. greutate in piept sau usor disconfort. durerea accentuata la palpare. senzatie de apasare. • Simptomele pot radia in brat. graduala sau intermitenta. Situaţia este gravă dacă simptomele: • Intrerup activitatea normala • Sunt insotite de: transpiratii reci. Nivel B) Mesajele catre public: Diagnosticul si tratamentul precoce salveaza vieti • Durerea toracica poate indica o afectiune care ameninta viata. precum si severitatea simptomelor. umar.

3. greata. transpiratii. In situatia in care pacientul nu va putea fi transportat la un centru pentru angioplastie intr-un interval < 120 min sau la un spital cu posibilitati de tromboliza in mai putin de 30 min. Nivel C) (3) sau medicul de familie in cazul unei dureri toracice cunoscute sau fara semne de gravitate.apelerea de urgenta a numarului 112 daca durerea nu se amelioreaza dupa 5 min sau este insotita de semne de gravitate (Clasa I.cunoasterea pacientilor cu factori de risc pentru infarct miocardic acut (Clasa I.94 Recomandari: 1. Nivel B). Recomandări şi Protocoale în Anestezie. dispnee. Daca durerea nu se amelioreaza dupa 5 min se va apela Dispeceratul de urgenta 112 (Clasa I. Nivel C) (3. 4). in defavoarea trasportului de catre familie sau prieteni (Clasa 1. Nivel B).identificarea semnelor si simptomelor care permit recunosterea infarctului miocardic (Clasa I. varsaturi) vor fi transportati cu ambulanta la spital. Se indica auto-administrarea unei tablete de nitroglicerina sublingual la pacientii care au asupra lor nitroglicerina. mandibula. A doua poarta: Medicul de familie Recomandari: Durerea toracica este un simptom comun in practica generala si aria diagnosticelor posibile este larga. spate. daca este cazul (Clasa I. Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă . Cel mai adesea medicul de familie poate pune diagnosticul pe baza istoricului medical si a investigatiilor simple. anxiolitice si restabilirea echilibrului hemodinamic si/sau electric inainte de transport. se indica stabilirea unor protocoale locale de tromboliza in prespital (Clasa II. antalgice. Durerea musculoscheletala este diagnosticul cel mai frecvent la pacientii ce se prezinta la medicul de familie. Nivel C). Cand se confrunta cu o durere acuta si semnele indica o problema serioasa pacientul trebuie orientat de la telefon sa apeleze dispeceratul de urgenta 112. Nivel C). Starea pacientului care se afla in cabinetul medicului de familie poate fi imbunatatita prin tratament cu aspirina. Serviciile medicale vor lua masuri de educare a potentialilor pacienti si familiilor lor privind urmatoarele aspecte: . epigastru. Nivel C). 4. gat. . Cunosterea si apelarea numarului de apel unic de urgenta 112 pentru serviciile medicale de urgenta in cazul unei dureri toracice importante (Clasa 1. Nivel C). 2. . iar problemele cardiace reprezintă 10-34 % din total (1). Pacientii cu durere toracica care ar putea prezenta un infarct miocardic acut (durere toracica cu sau fara iradiere la nivele bratelor.

Protocoalele Protocoalele de urgenta utilizate in dispeceratele de urgenta sunt protocoale adoptate la nivel local in functie de politica unui serviciu de ambulanta sau dispecerat integrat ISU-SMURD. reducandu-se costurile dar cu o recurgere intr-o mai mare masura la protocoale. acestia din urma pentru consultatiile telefonice sau pentru a doua linie de contact. Cu cat mai mare este nivelul de integrare. ISUSMURD. cu atat va fi mai usor de adaptat calitatea raspunsului intre organizatii (cum ar fi prima triere de catre operatori-registratori de urgenta. Toti acesti factori pot determina felul in care sunt gestionate apelurile. pompierii. asistenti medicali si chiar medic). cu atat pot fi posturile impartite. care le permite sa actioneze pentru mai mult de un serviciu de urgenta. politia . O mai mare specializare duce la cresterea calitatii interactiunii medicale cu cel care apeleaza. Organizarea Dispeceratele pot fi organizate ca unitati integrate in subordinea autoritatilor locale si Inspectoratului pentru Situatii de Urgenta sau pot exista ca dispecerate ale serviciilor de urgenta: ambulanta. Deciziile dispecerilor sunt in consecinta mai adaptate si mai putin dependente de protocoale rigide. Este clar ca un nivel de pregatire mai bun va duce la un nivel mai bun al comunicarii medicale cu acela care face apelul. Pe de alta parte. functie de nivelul de integrare. Dispecerii Dispecerii pot fi specializati sau pot avea o pregatire generala. a doua de catre paramedici.A treia poarta: Dispeceratul de urgenta 112 Performanta unui dispecerat este data de structura sa organizatorica. existand o integrare doar prin sistemul informatic. Factorii externi care influenteaza aria deciziilor posibile si implicit performanta dispeceratului sunt: organizarea si nivelul calitativ al serviciilor de urgenta prespitalicesti si eventualele prevederi legale. sau chiar medici. Protocoalele de dispecerat au ca priTimisoara 2009 9 . cu cat antrenamentul este mai general. de pregatirea dispecerilor si de modul in care protocoalele determina modul de luare a deciziilor. Folosirea in comun a tehnologiei informatice pe ecrane unde sunt vizibile toate apelurile faciliteaza procesul de dispecerizare si trimiterea mijloacelor si echipelor adecvate la interventie. dar si la decizii medicale mai independente. Tehnologia de comunicatii poate fi folosita si pentru alte activitati cum ar fi coordonarea situatiilor de urgenta. In dispeceratele medicale pot fi folositi operatori cu pregatire specifica si paramedici sau asistenti medicali antrenati.

oferirea de sfaturi si instructiuni in situatiile cand acestea sunt posibile. galben. acesta este un pas necesar inaintea punerii urmatoarei intrebari. Ele sunt destinate in primul rand pentru a face diferenta intre prioritati la dispecerizare si aplicarea celui mai potrivit tip de raspuns prin alocarea unui cod de culoare: rosu. Faza I: identificarea problemei. Faza II: prioritatea. unitatea de descarcerare sau politia. un eveniment sau cere o resursa (ajutor) anume– ambulanta. transport medical asistat etc. de exemplu instructiunile prin telefon pentru situatiile de resuscitare cardiopulmonara cand dispecerul suspecteaza un stop cardiac. Faza de actiune presupune trimiterea unui echipaj adecvat tipului de urgenta si tipului de eveniment. Daca se foloseste un protocol. 1.5). Un obiectiv secundar specific al dispecerizarii este aplicarea prin telefon a resuscitarii cardiopulmonare care poate creste rata de succes prin aplicarea manevrelor de resuscitare de baza de catre martorii unei opriri cardiace. Activitatile dispecerilor se centreaza in jurul urmatoarelor elemente: .stabilirea nivelului de prioritate . circulatie. 2. libertatea cailor aeriene. Daca situatia este apreRecomandări şi Protocoale în Anestezie.oritate evaluarea prin intrebari simple a functiilor vitale: stare de constienta. urmatoarea decizie trebuie sa se refere la tipul de ambulanta si tipul de echipaj care trebuie alocat cazului respectiv. urmand indicatiile la telefon (1. Faza III: actiunea. Volumul apelurilor poate fi de asemenea un factor de stress. In faza de identificare dispecerul trebuie sa stabileasca daca ajutorul este necesar sau nu. verde sau grad de urgenta: 0. intrebarile pot fi protocolizate. Cand s-a stabilit necesitatea trimiterii unei ambulante in faza I.dispecerizarea si directionarea echipajului de urgenta . Acest proces poate fi limitat cand apelantul nu este insusi pacientul sau nu se afla in apropierea pacientului. In momentul apelului de urgenta apelantul decide daca descrie simptomele. respiratie. pompierii. Acest element este frecvent ignorat in studiile asupra protocoalelor de dispecerizare (1). Aceasta decizie va fi luata in functie de simptomele pacientului sau tipul de eveniment. dar interpretarea raspunsurilor nu.intervievarea apelantului . care uneori provoaca ezitari in initierea unor interventii consumatoare de timp. Ambulantele trebuie dispecerizate numai dupa interpretarea evenimentului sau simptomelor descrise de catre apelant. Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă . 9 Managementul pacientului cu durere toracica de catre dispecer: Informatia de la pacienti si martori este adesea limitata si exista un evident risc de neintelegere sau interpretare gresita.

Decizia transportului de urgenta la spital va fi luata si daca pacientul are istoric de boala ischemica coronariana sau risc crescut prin prezenta factorilor de risc: hiperlipidemie. medic sau echipaje de terapie intensiva mobila. de exemplu instructiunile de resuscitare cardiorespiratorie pentru martorii unui stop cardiac. Pentru dispecerii din serviciile de urgenta exista necesitatea educatiei continue si recertificarii (1). Nivel C) inainte de ajungerea echipajului de urgenta in prespital (3) la pacientul cu durere toracica. 9 Timisoara 2009 . un al doilea dispecer va putea fi conectat la apel. Nivel C) (3). Dar aceste informatii sunt uneori dificil de obtinut de catre echipajul din prespital la fata locului sau in ambulanta. Recomandari: 1. Dispeceratul 112 necesită training continuu. la echipajele cu asistent medical. diabet. protocoale naţionale şi un sistem de control al calităţii (Clasa I. hipertensiune. sex masculin si vârsta peste 50 de ani. evident in cazul pacientului instabil sau necesitand anamneza si examen fizic complet.ciata ca fiind critica pentru viata pacientului. A patra poarta: Serviciile medicale de urgenta din prespital Evaluarea si tratamentul durerii toracice de catre serviciile medicale de urgenta prespitalicesti poate fi facuta de catre diverse tipuri de echipaje in functie de calificare: de la echipaje de prim ajutor calificat. fumat. sex feminin si vârsta peste 60 de ani. Principalele obiective ale asistentei medicale de urgenta in prespital in cazul pacientului cu durere toracica care apeleaza Dispeceratul 112 sunt: • sustinerea functiilor vitale • stabilizarea pacientului • inceperea etapelor de diagnostic • inceperea tratamentului simptomatic • prevenirea aparitiei complicatiilor si leziunilor ireversibile. Sarcina celui de-al doilea dispecer este de a dispeceriza si directiona echipajul la caz in timp ce dispecerul care a primit apelul da sfaturi si instructiuni in functie de tipul urgentei. Obiectivul echipajului medical din prespital este de a decide daca pacientul are nevoie de tratament de urgenta. Dispeceratul 112 poate aviza prin telefon auto-administrarea de aspirina oral (de mestecat) 150-325 mg in cazul in care nu exista alergie la aspirina (Clasa IIa. antecedente heredocolaterale coronariene. 2.

administrarea aspirinei. un test rapid al troponinelor facut la locul interventiei inainte de internare a indentificat un numar mic de pacienti cu infarct miocardic acut (1). Nivel A). Nivel B). Mai mult. agentilor fibrinolitici. Ideal. Folosirea ECG inaintea ajungerii la spital a fost asociata cu scaderea ratei mortalitatii la pacientii cu durere toracica acuta. In absenta unui sistem de interpretare rapida. ECG va fi transmisa la spital pentru interpretarea de catre un medic. Aceasta trebuie realizata rapid si de calitate. Datele preliminare indica faptul ca in zonele cu un timp redus de interventie in prespital. Markerii biochimici Teoretic o proba de sange poate fi utila in prespital pentru a determina prezenta necrozei miocardice si a sustine diagnosticul pozitiv de infarct miocardic acut.9 Recomandari pentru serviciile medicale de urgenta din prespital: A. ECG va fi realizat si interpretat la fata locului la primul contact cu pacientul. Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă . Transferul rapid si de calitate trebuie sa fie posibil prin liniile telefonice standard sau prin retelele de comunicare informatica prin sistem de telemedicina. Administrare 150-325 mg aspirină (Clasa I. B. Recomandări şi Protocoale în Anestezie. 4). Efectuarea electrocardiogramei 12 derivatii in prespital este un element ce faciliteaza precizarea diagnosticului si scade timpul de abordare a pacientului la ajungerea la spital. nitratilor. In cazurile de stop cardiorespirator se va efectua resuscitare cardiopulmonara si defibrilare semiautomată . Nivel C). in Unitatea Primire Urgente (Clasa IIa.AED (Clasa I. ECG este cel mai puternic instrument de diagnostic a ischemiei miocardice pâna la ajungerea in spital. Serviciile medicale de urgenţă din prespital vor avea programe de formare si dotare pentru defibrilare (Clasa I. heparinei si betablocantelor sunt descrise in ghidurile de management in prespital al infarctului miocardic acut (2. 2. 1. in curs de implementare in Romania. Nu exista inca studii care sa sustina valoarea unei asemenea proceduri in prespital. Nivel B). 2. Inregistrarea ECG Alaturi de istoric si semnele clinice. Evaluarea şi tratamentul durerii toracice în prespital: 1. Tratamentul Elementele tratamentului in prespital pentru reducerea durerii. s-a demonstrat o reducere a timpului de intarziere in spital pana la efectuarea electrocardiogramei.

internarea in alta sectie a spitalului sau mentinerea in departamentul de urgenta cu monitorizarea functiilor vitale si reevaluare clinica si paraclinica (ECG. Acesta este important pentru pacientii cu risc ridicat cum sunt cei cu disfunctie severa a ventriculului stâng (soc. Propunem in cadrul acestui protocol 4 algoritmi in acord cu ghidurile de practica europene si americane. (Clasa IIa. markeri cardiaci. Timpul petrecut de un pacient cu durere toracica intr-un departament de urgenta variaza de la raspunsul imediat in cazurile de stop cardiac la demersuri diagnostice si monitorizarea durerii toracice cu reevaluare in unitatea de primire urgente . Ei pot fi transportati catre structurile de primire urgente (UPU/CPU) sau direct catre centrele de cardiologie cu posibilitati de angiografie si angioplastie coronariana percutana (PCI/PTCA). terapie intensiva generala. Decizia pe care trebuie sa o ia echipa din departamentul de urgenta este aceea de a interna pacientul in terapie intensiva coronarieni.Nivel C) Transportul Pacientii trebuie transportati la spital. Rx toracic) la interval de 3-6 h in urma careia se va decide internarea sau externarea in conditii de siguranta. In tot acest interval se va efectua tratamentul etiologic in urgenta si tratamentul simptomatic daca au fost excluse urgentele majore. A cincea poarta: Spitalul Scopurile principale in evaluarea si tratarea pacientilor in structurile de primire urgente sunt: • sustinerea functiilor vitale • stabilizarea pacientului • prevenirea dezvoltarii leziunilor ireversibile • stabilirea diagnosticului pozitiv si efectuarea diagnosticului diferential • initierea tratamentului. care impun manevre de resuscitare. 4 algoritmi care urmaresc traseul pacientuTimisoara 2009 99 . Nivel A) Pentru realizarea trombolizei in prespital atunci cand nu se ajunge la un centru de cateterism pentru angioplastie in < 120 min sau timpul pana la spital este > 30 min se utilizeaza o lista de control -”checklist“ de reperfuzie si transmitere de date catre spital in vederea deciziei de reperfuzie farmacologica.pana la 24 de ore. edem pulmonar) (3). sectia de cardiologie. trimiterea de urgenta in laboratorul de cateterism cardiac. Ultimele alternative pot reduce intervalul de incepere a unui tratament in situatia cand viata pacientului e pusa in pericol.Tromboliza in prespital (Clasa IIa.

Algoritm durere Coronariene Acute fara supradenivelare ST (9). Acesti algoritmi cuprind mai multi pasi numerotati si descrisi cadrul acestui protocol 4 algoritmi in acord cu Propunem in in continuare si care fac trimitere in anumite etape la alte ghidurile protocoale existente. Scurt istoric efectuat de personalul medical 5.sectie a spitalului sau mentinerea in departamentul de urgenta cu monitoriza vitale si reevaluare clinica si paraclinica (ECG. anumite etape la alte protocoale existente.Aplicati algoritmul de evaluare clinica 4 Scurta anamneza efectuata de personalul medical 2 Simptome de risc ridicat la momentul 5 apelului Simptome de risc ridicat in ultimele 2 zile 6 8 Simptome de risc ridicat in intervalul 3 zile-2 saptamani Simptome de risc ridicat in intervalul 2 saptamani10 2 luni Evaluare clinica in 72 de ore 12 Simptome de risc ridicat de peste 2 luni 14 Urgenta incerta 7 Transfer la departamentul de urgenta 9 Evaluare clinica in aceeasi zi 11 Evaluare clinica electiva in ultimele 2 saptamani 13 Evaluare clinica in aceeasi zi 15 Aplicati algoritmul de evaluare in urgenta 16 Aplicati algoritmul de evaluare clinica 17 Figura 1. Algoritm durere toracica I (6) 1. Rx toracic) la 6 h in urma careia se va decide internarea sau externarea in conditii de sig acest interval se va efectua tratamentul etiologic in urgenta si tratamentul simp au fostlui cu durere toracica de la apelul catre un serviciu medical prin telefon sau excluse urgentele majore. 2. Ghidul pentru de I (6) Figura 1. descrisi in continuare si care fa etc. 4). aprobate si care urmaresc traseul pacientului europene si americane. aprobate si traduse: Ghidul de Infa Acut cu supradenivelaretoracica segment ST (STEMI) (2. Evaluarea initiala prin protocolul de triaj indica un risc ridicat pentru pa 3. Ghidul de Angina pectorala et Contactul initial cu pacientul cu durere toracica sau disconfort. Ghidul pentru Sindroame la apelul supradenivelare de segment ST (STEMI)telefon sau prezentandu-se la un m Coronariene mai fara pasi numerotati si Ghidul de Angina pectorala algoritmi cuprind Acutemulti supradenivelare ST (9). prezentandu-se la un medic. care impun manevre de resuscitare. 4 algoritmitraduse: Ghidul de Infarct Miocardic Acut cu durer cu catre un serviciu medical prin (2. Simptome de risc inalt la momentul apelului . personal sau prin apel telefonic 1 00 2 Evaluarea initiala in triaj indica risc ridicat? Nu Da 3 Ex. markeri cardiaci. Evaluare clinica obisnuita cu programare 4. clinic. 4). Contactul initial cu un pacient cu durere toracica sau disconfort care s spital sau apeleaza telefonic serviciile de Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă urgenta Recomandări şi Protocoale în Anestezie.

Durere toracica importanta cu semne de gravitate . Simptome de risc inalt in intervalul de la 3 saptamani la 2 luni 11. aspirina p. Nivel C) si pacientul va fi conectat la monitor. Simptome de risc inalt in ultimele doua saptamani pana la 3 zile 9. Grad de urgenta nedeterminat prin triaj sau discutia la telefon 15. Pacientul va fi evaluat clinic in aceeasi zi in ambulatoriu sau in urgenta 16. in primul rand pentru determinarea markerilor cardiaci . 19.enzimele de necroza miocardica: troponina T. I. Va fi apelat imediat medicul de urgenta. Scurt istoric efectuat de personalul medical 5. Evaluare clinica obisnuita cu programare 4. mioglobina. Evaluare clinica cu programare in urmatoarele doua saptamani 14. Simptome de risc inalt aparute in urma cu mai mult de doua luni 13. La ajungerea in UPU/CPU pacientul ce acuza durere toracica va primi oxigen pe canula nazala sau masca 2-4 l/min (Clasa 1. Contactul initial cu un pacient cu durere toracica sau disconfort care se prezinta la spital sau apeleaza telefonic serviciile de urgenta 2. Evaluare clinica in aceeasi zi 10. Transport medicalizat de urgenta in Unitatea Primire Urgente 8. CK. CK-MB. Simptome de risc inalt la momentul apelului 6. Evaluare in urgenta cu monitorizare cardiaca si initierea primelor masuri terapeutice.indica apelarea serviciilor de urgenta prin Dispeceratul 112.CPU.o doza intre 150-325 mg (daca nu a fost deja administrata de catre echipajul de pe ambulanta) (2). Troponina I si T au fost dovedite a avea o mare specificitate si sensibilitate pentru diagnosticul necrozei miocardice si ca element de predictie pe termen scurt al riscului de infarct miocardic acut si deces (9). Pacientul va fi evaluat conform cu protocolul obisnuit de evaluare clinica 18. Pacientul va fi evaluat conform protocolului de urgenta 17. Evaluarea initiala prin protocolul de triaj indica un risc ridicat pentru pacient? 3. Se va obtine acces intravenos si se va recolta sange pentru laborator. camera de garda) 20. Rezultatele Timisoara 2009 01 . Va fi efectuata electrocardiograma 12 derivatii intr-un interval de 10 min de la primul contact medical (Clasa I. Simptome de risc inalt in ultimele doua zile 7. Evaluare clinica in urmatoarele 72 ore 12. Nivel C).1. Transport cu ambulanta in Unitatea Primire Urgente sau alte structuri de primire urgente (compartiment primire urgente .o (de mestecat) .

indica si riscului de deces este utila pentru evaluarea functiei cardiace apelarea serviciilor de urgenta prin Dispeceratul 112. 20. * Rx toracic * Markeri cardiaci 20 02 21 Semne vitale afectate Nu Simptome sugestive pt. nivel C) (9).v. Transport diagnostic in Unitatea Primire coronarian acut. urgente Medicul de garda in urgente . Algoritm durere toracica II (6. o doza Nivel C) si morfina 4-8 mg. Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă 10 .Figura 2. 4).9) trebuie sa fie disponibile in 60 min (Clasa I. si va da primele indicatii terapeutice: pe langa oxigen primelor masuri clinicEvaluare in urgenta cu monitorizare cardiaca si initierea si aspirina.o (de mestecat) pe canula nazala sau masca 2-4 l/min (Clasa 1. (Clasa I. camera de vitale. Determinarea BNP 18. Nivel C). La ajungerea in UPU/CPU pacientul ce acuza durere toracica va primi oxigen decide daca trebuie administrata nitroglicerina aspirina p. Nivel C) si pacientul va fi conectat la monitor.sublingual sau i. Va fi apelat Recomandări şi Protocoale în Anestezie. Algoritm durere toracica II (6.v.evalua functiilegarda) anamneza. Durere sau proBNPtoracica importanta cu semne de gravitate . care poate fi administrata de catre echipajul de pe intre 150-325 mg (daca nu a fost deja repetata (Clasa 1. intr-un interval de 10 min de analgetic major pentru tratamentul durerii derivatii la primul contact medical (Clasa I. SCA Nu 40 Durere 23 Da 22 ALS 24 Da Supradenivelare Da ST Nu Da Troponina pozitiva Da 30 * Heparin /HGMM * NTG * Beta-blocante * Clopidogrel * Inhibitori IIb/IIIa 25 * Consult cardiologic Terapie de reperfuzie (PCI/tromboliz ) 26 vezi Algoritm STEMI Modificari ST/T 27 Nu 28 ECG normal/echivoc Troponina pozitiva Nu Risc Sc zut nonSCA 29 41 Nu 30 34 Da 29 Nu Durere toracic importanta ischemica Da vezi Algoritmi specifici AP Risc Crescut NSTEMI Risc intermediar Angina instabila 38 * Heparin /HGMM * NTG * Beta-blocante * Clopidogrel * Inhibitori IIb/IIIa 31 * Consult cardiologic 32 33 * Internare * Terapie neinvaziva 35 Externare cu recomand ri 39 43 Internare Cateterism 24-48 h Da 36 Markeri cardiaci 6 h 37 Monitorizare UPU 42 vezi Algoritmi noncardiaci Pacientul are pozitiv? -markeri cardiaci -modific ri ecg -tulbur ri de ritm -test de stress Nu Figura 2. la pacientii cucu ambulantapozitiv de sindrom Urgente sau alte structuri de primire 19. Nivel C) sau alt ambulanta) (2).9) Durere toracic important Apel 112 18 Transport cu ambulan a UPU/CPU 19 Evaluare imediat * Oxigen * Aspirin 150-325 mg * ECG – în 10 min * Medic – în 15 min * Linie i. va terapeutice. examenul (compartiment primire UPU va CPU. Va fi efectuata electrocardiograma 12 (2.

consult cardiologic. miocardic acut. I. beta-blocante. (Clasa I. Tratamentul IMA la debut cuprinde inca din Unitatea Primire Urgente: aspirina.Durerea toracica are caracterele durerii ischemice: presiune sau greutate retrosternala care iradiaza in bratul stang. tahiaritmii si bradicardii retrosternala hipotensiune in tratat conform gat sau mandibula? Atentie la severe.timp maxim recomandat 10 min (1. 8) . miocardica: troponina afectate? Troponina I T semne vitale a avea o stop cardio-respirator. Tratamentul IMA cu supradenivelare de ST se va efectua conform protocolului Societatii Europene de Cardiologie pentru Infarctul Miocardic Acut cu Supradenivelare de ST (2) preluat si in cadrul Ghidului de diagnostic si Timisoara 2009 11 . va decide daca trebuie 23. terapia de 26. Semne vitale afectate? . 25.enzimele de necroza 21. tahiaDaca pacientulsiareau fost dovedite afectate: mare specificitate si sensibilitate pentru diagnosticul necrozei miocardice si ca element de predictie pe termen scurt al riscului de ritmii si bradicardii severe. Nivel A). adoptate si de la pacientii cu diagnostic pozitiv de sindrom coronarian Medicul de garda in UPU va evalua functiile vitale. Aparitia unei supradenivelari a doua derivatii mai mare de 1 mm in aparitia unui bloc de ram stang (BRS) sau segmentului ST precordiale. Nivel A).2). Nivel C) sau alt analgetic major pentru tratamentul durerii (2. CK. 2. mioglobina. examenul clinic si va da 22. I. 4). (SCA)? 21. gat sau mandibula? Atentie la prezentarile atipice! lare de segment ST . 7. Se va obtine acces intravenos si se va recolta sange pentru laborator.farmacologica orientarea spre angioplastie percutana (Clasa I. 24. 8) primele indicatii terapeutice: pe langa oxigen si aspirina. (9). protocoalelor de resuscitare ale Consiliului prezentarile Resuscitare 2005 (5) adoptate si de catre Consiliul National Roman de European de atipice! 03 Resuscitare un diagnostic anterior de boala cardiaca ischemica? .imediat medicul de urgenta.SuntSimptomele sugereaza posibilitatea unui Sindrom Coronarian Acut (SCA)? 23.Sunt prezenti factori de risc cardiaci? la ajungerea pacientului in UPU -de Infarct Miocardic Acut cu10 min (1. Nivel C) Coronarian4-8 mg. care poate fi repetata (Clasa 1. nitrati. soc saucare iradiazava fi bratul stang. sau te: aspirina.Exista un diagnostic anterior de boala cardiaca ischemica? Electrocardiograma 12 derivatii sau 18 derivatii va fi obtinuta imediat . tocoalelor de resuscitare ale Consiliului European de evaluarea functiei (5) nivel C) (9). Manifestari electrocardiografice in ischemia miocardica acuta (dupa 2).acut. precum simai mult de doua derivatii ale membrelor la mai un pacient cu durere toracica semneaza diagnosticul pozitiv al unui infarct mare de 2 mm in cel putin doua derivatii precordiale. heparina/heparine cu greutate moleculara mica . Tratamentul IMA la debut cuprinde inca enoxaparina. Aspect electrocardiografic de Infarct Miocardic Acut cu supradenive.Durerea toracica are caracterele durerii ischemice: presiune sau greutate Daca pacientul are semne vitale afectate: stop cardio-respirator. 22. Manifestari electrocardiografice in ischemia miocardica acuta (dupa 2). terapia de reperfuzie enoxaparina. Tabel nr.v. Tratamentul IMA cu supradenivelare de ST se va efectua conform protocolului reperfuzie farmacologica sau orientarea spre Miocardic Acut cu Supradenivelare de Societatii Europene de Cardiologie pentru Infarctulangioplastie percutana (Clasa ST (2) preluat si in cardiologic. sau hipotensiune va fi tratat conform proinfarct miocardic acut si deces soc Rezultatele trebuie sa fie disponibile in 60 min (Clasa I. heparina/heparine cu greutate moleculara mica -din Unitatea Primire Urgenclopidogrel. Aspect electrocardiografic timp maxim recomandat supradenivelare de segment ST Aparitia unei supradenivelari a segmentului ST mai mare de 1 mm in mai Electrocardiograma 12 derivatii sau 18 derivatii va fi obtinuta imediat la ajungerea mult de doua derivatii ale membrelor sau mai mare de 2 mm in cel putin pacientului in UPU . Semne vitale T. CK-MB. in primul rand pentru determinarea markerilor cardiaci . consult cadrul Ghidului de diagnostic si tratament in faza de prespital al 26. 25. anamneza. inhibitori de receptori IIb/IIIa. Aplicarea Protocoalelor de resuscitare cardio-pulmonara (5.Exista (7). precum si aparitia unui bloc de ram stang (BRS) la un pacient cu durere toracica semneaza diagnosticul pozitiv al unui infarct miocardic acut. 2. beta-blocante. Aplicarea Protocoalelor de resuscitare cardio-pulmonara (5. inhibitori de receptori IIb/IIIa. Simptomele sugereaza posibilitatea unui Sindrom si morfina Acut administrata nitroglicerina sublingual sau i. Determinarea BNP sau proBNP este utila pentru Resuscitare 2005cardiace si riscului de decescatre Consiliul National Roman de Resuscitare (7). 7.2). prezenti factori de risc cardiaci? 24. nitrati. Tabel nr. clopidogrel.

. Troponinele sunt cei mai buni markeri biochimici pentru aprecierea prognosticului pe termen scurt (la 30 zile) în ceea ce priveste riscul de infarct miocardic si deces. cu scopul de a demonstra sau a exclude lezarea miocardica. BNP/NT-proBNP.indicatori clinici: varsta. O a doua determinare poate fi necesara doar in cazul in care ultimul episod anginos a fost prezent la mai mult de 12 ore anterior determinarii initiale a troponinelor. diabet.markeri de laborator: troponine. tensiunea arteriala. identificarea pacientilor cu niveluri crescute al troponinelor este de asemenea utila pentru selectia terapiei adecvate la pacientii cu sindroame coronariene acute fara supradenivelare de segment ST (9). . fara supradenivelare de ST in trei grupe: risc crescut.29. risc intermediar si risc scazut. Daca pacientul cu durere toracica are modificari electrocardiografice ale segmentului ST si undei T. precum disectia anevrismelor aortice sau embolismul pulmonar pot determina cresterea nivelului troponinelor si trebuie intotdeauna avute in vedere ca diagnostice diferentiale. hsCRP. Astfel.markeri ECG: subdenivelare de segment ST. Cresteri ale troponinelor cardiace apar de asemenea in cadrul leziunilor miocardice non-coronariene (tabel nr. In plus.ghid creat prin consensul a sase societati medicale din Romania (4). Urmatorii predictori ai decesului pe termen lung sau a aparitiei infarctului miocardic trebuie luati in considerare in stratificarea riscului (Clasa I. Evaluarea riscului de catre echipa medicala din urgenta are rolul de a imparti pacientii cu durere toracice de tip ischemic. 28. clasa Killip. Un singur test negativ al troponinei in momentul prezentarii la spital este insuficient pentru a exclude o crestere ulterioara. 3). Nivel B) (9): . frecventa cardiaca. altele decat supradenivelarea segmentului ST decizia medicului de urgenta va fi luata in functie de valoarea enzimelor cardiace.04 tratament in faza de prespital al infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST . Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă . in conditiile in care la cei mai multi pacienti cresterea poate fi detectata in orele care urmeaza. 27. sunt necesare probe sangvine si masuratori repetate 6-12 ore de la internare si dupa episoadele anginoase severe. Recomandări şi Protocoale în Anestezie. in primul rand al troponinei I sau T. Este important de subliniat ca si alte conditii patologice amenintatoare de viata. care se prezinta clinic cu durere toracica. Cresterea riscului asociata cu niveluri crescute ale troponinelor este independenta si aditiva celorlalti factori de risc precum modificările ECG in repaus sau la monitorizarea continua sau markeri ai activitatii inflamatorii. boala cardiaca ischemica sau infarct miocardic in antecedente.

33. O strategie invaziva precoce este benefica pentru majoritatea pacientilor cu infarct miocardic fara supradenivelare de segment si sindrom coronar acut. hipertensiunea pulmonara severa Hipotiroidismul Sindromul de “balonizare apicala” Disfunctia renala acuta sau cronica Boli neurologice acute. Internare ca Infarct Miocardic Acut fara supradenivelare de ST. hemocromatoza. sclerodermia Medicamente cardiotoxice(ex. sarcoidoza. Tratamentul pentru pacientii cu risc crescut va include: heparina nefractionata sau heparine cu greutate moleculara mica. Insuficienta cardiaca severa: acuta sau cronica Disecţia de aorta. Pacientii cu risc crescut vor fi monitorizati si vor primi inca din Unitatea Primire Urgente tratament conform recomandarilor din ghidul pentru Sindroame Coronariene Acute fara supradenivelare de segment ST. 32. Anumiti agenti anticoalgulanti sau antiplachetari agresivi pot fi folositi cand simptomele sunt recurente si nu exista posibilitatea de efectuare a unei angiografii rapide.pacienti ce vor fi internati in sectia de cardiologie. leziune de trunchi al arterelor coronare. cardioversia sau biopsia endomiocardica Bolile inflamatorii. Cauze noncoronariene de crestere a troponinelor (9). venin de sarpe Arsurile afectand > 30 % din suprafata corporala Rabdomioliza Pacientii in stare grava. dupa initierea masurilor de tratament de urgenta.Tabel 3. valvulopatiile aortice. nitrati. Pacientul va fi internat sau transferat pentru realizarea cateterismului cardiac in urmatoarele 24-48 ore. adriamicina 5-fluorouracilul). 30. cardiomiopatia hipertrofica Contuzia cardiaca. de exemplu miocardita sau afectarea miocardica in cadrul endocarditei/pericarditei Criza hipertensiva Tahi.sau bradi. ablaţia. clopridogel. inhibitori de receptori IIb/IIIa. ca in situatia intarzierilor datorate vremii nefavorabile transportului sau cand nu e disponibil un laborator de Timisoara 2009 . inclusiv accidentul vascular sau hemoragia subarahnoidiana Boli imfiltrative: ex. boala trivasculara. in special cand aceasta este cuplata cu terapia adjuvanta de urgenta mentionata mai sus. amiloidoza. pacingul. in mod particular pacientii cu detresa respiratorie sau sepsis 0 • dovezi imagistice: fractie de ejectie a ventriculului stang determinata ecocardiografic redusa. beta-blocante. 31.aritmiile Embolia pulmonara. herceptine. Risc crescut .

pentru pacientii care devin instabili sau au simptome recurente in primul rand trebuie redus intervalul de efectuare a angiografiei si revascularizarii coronariene percutanate. Oricum.5 • Fondaparinux 2.cateterism. 36.25 mg/kg/h Beta-blocante p. Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă . Aproximativ 50 % din acesti pacienti vor avea in final un diagnostic altul decat sindromul coronar acut.5-2.125 µg/kg/min (maxim 10 µg/ min) pentru 12-24 ore • Eptifibatida 180 µg/kg bolus i.v (al doilea bolus dupa 10 min in caz de PCI).4 µg/kg/min i. urmat de perfuzie 0.25 mg/kg. 35.o sau i.1 mg/kg bolus urmata de 0.v daca exista tahicardie sau hipertensiune fara semne de insuficienta cardiaca Inhibitori GP IIb/IIIa: • Abciximab bolus i. Risc intermediar Acest tip de risc nu este prezent in ghidul de SCA fara supradenivelare de ST. Pacientii cu modificari electrocardiografice echivoce si troponina negativa vor fi mentinuti sub observatie in departamentul de urgenta cu monitorizare clinica si paraclinica. Un pacient cu risc intermediar de angina instabila este de departe cea mai comuna prezentare in Unitatile de Primire Urgente. Tabel 4. dar pentru prezentarea in urgenta reprezinta o categorie ce trebuie luat in seama.HNF bolus intravenos 60-70 IU/kg (maxim 5000 IU) urmata de infuzie 12-15 IU/kg/h (maxim 1000 IU/h) titrare in functie de aPTT 1.10 µg/kg/min pentru 48-96 ore.v 0. avand in vedere strategia neinvaziva.v în 30 min. urmat de perfuzie 2µg/kg/min pentru 72-96 ore • Tirofiban 0. se vor efectua explorari imagistice si eventual test de stres/efort in urgenta.5 mg/zi subcutanat • Enoxaparina 1 mg/kg de 2 ori/zi subcutanat • Dalteparina 120 IU/kg de 2 ori/zisubcutanat • Nadroparin 86 IU/kg de 2 ori/zi subcutanat • Bivalirudin 0. dar pacientul va fi internat in sectia de cardiologie si se va initia tratamentul inca din departamentul de urgenta. urmat de perfuzie iv 0. In cazul diagnosticului de Angina Instabila riscul de deces este un risc scazut (9). 0 34. Daca acestea vor fi pozitive se va lua decizia de internare a Recomandări şi Protocoale în Anestezie.37. se repeta electrocardiograma si enzimele miocardice. Tratamentul precoce in SCA fara supradenivelare ST (9) Nitrati: Sublingual sau intravenos (atentie daca TA sistolica < 90 mmHg) Clopidogrel: Doza de incarcare 300 mg (sau 600 mg pentru instalare rapida a actiunii) Anticoagulante: Diferite optiuni dependente de strategie: • Heparina nefractionata.

se vor urma pasii indicati in ghidul de Angina Pectorala Stabila (10). deci o durere care nu se incadreaza in nici una din urmatoarele prezentari (9): . Daca se identifica o durere toracica de tip ischemic caracteristica pentru angina pectorala (AP) .durerea poate iradia din torace la nivel lombar si in membrele inferioare .pacienti fara modificari ECG sau cu modificari echivoce.angina postinfarct miocardic 41. durerea toracica din disectia de aorta este de obicei o durere brusc instalatã. puls absent sau diminuat la unul din membrele superioare.angina severa nou instalata (angina de novo) . Durere toracica fara caracterele durerii din sindroamele coronariene acute (SCA). Hipertensiunea este asociata tipic cu disectia disTimisoara 2009 0 . Risc scazut . daca vor ramane negative la evaluari repetate pacientul va fi trecut in clasa de risc scazut.semne clinice ale ischemiei afecteaza mai multe organe si sisteme (pot apare deficite neurologice.pacientului in sectia de cardiologie. pe cand disectiile distale sunt caracterizate prin durere interscapulara sau dorsala.39. zgomote sistolice. 38. gastro-intestinale. In cazul pacientilor cu durere toracica importanta dar non-ischemica se vor lua in considerare alte afectiuni severe: disectia de aorta. Durerea este descrisã mai frecvent ca fiind “ascutita” decat sfasietoare. pareza ischemica. 43. embolia pulmonara.44. pleuro-pulmonare.durere prelungita de repaus > 20 min . . 42. 40. sufluri cardiace. In disectiile proximale durerea este localizata de obicei retrosternal. Durere importanta de tip ischemic: presiunea sau greutatea retrostenala. etc). care nu indeplineste criteriile clinice si paraclinice ale sindroamelor coronariene acute. este o durere „ingrozitoare” sau comparata cu o „lovitura de pumnal”. 45. 44.angina crescendo (recent agravata) . Investigatiile clinice sugereaza anevrism disecant de aorta sau anevrism simptomatic . pneumotoraxul spontan sau afectiuni osteo-musculo-articulare. Durere importanta dar care nu are caracterul durerii de tip ischemic: orienteaza diagnosticul spre alte cauze importante extra-cardiace – se continua cu algoritmul de durere toracica importanta non-ischemica . pericardita. cu maximum de intensitate la debut (12).semnele obisnuite ce insotesc durerea toracica sunt: hipertensiune. cu valori negative ale troponinelor la cel putin doua determinari pot fi externati in siguranta din departamentul de urgenta.

.tala. pareza ischemica. In disectiile proximale durerea este localizata de obicei ret . Ptx Da Drenaj toracic Internare Nu 54 55 56 57 Semne sugestive Da pt. este o durere „ingrozitoare” sau com o „lovitura de pumnal”. Figura 3. . Investigatiile clinice sugereaza anevrism disecant de aorta sau simptomatic . Algoritm durere toracica III (6) 45. EP 50 Algoritm diagnostic si tratament EP Nu 52 53 Anevrism aortic tip B Control TA i FC Nitroprusiat + esmolol/metoprolol Consult chirurgie cardiovasculara Internare Rx.diferente de tensiune arteriala intre bratul stang si bratul drept. pericardita Echo Nu 59 58 Tamponada cardiaca? Da Pericardiocenteza echo-ghidata Internare terapie intensiva coronarieni Nu Echo negativ Tratament Externare Cauze noncardiace vezi Algoritm Figura 3. cu maximum de intensitate la debut (12). etc). diametru crescut al aortei ascendente. Algoritm durere toracica III (6) 44 Durere toracica importanta nonischemica 0 45 46 47 48 Suspiciune clinica Anevrism Ao Nu Da Echo/TEE CT RMN la pacient stabil Diagnostic Anevrism Ao tip A Nu Da Consult chirurgie cardiovasculara Nitroprusiat + esmolol/metoprolol 51 49 Ecg Da Rx. gaze arteriale sugestive pt. gaze arteriale sugestive pt. Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă neurologice.radiografia toracica: anormalitati in jurul crosei aortice. durerea toracica din disectia de aorta este de durere brusc instalatã. Durerea este des frecvent ca fiind “ascutita” decat sfasietoare.semne clinice ale ischemiei afecteaza mai multe organe si sisteme (pot apar Recomandări şi Protocoale în Anestezie. Deficitul de puls apare la aproximativ 50 % dintre pacientii cu varsta peste 70 ani (12).

Angiografia tomografica computerizata este in general cel mai rapid si mai usor accesibil test diagnostic.Ecocardiografia transesofagiana este un test diagnostic echivalent si preferabil in cazul pacientilor cu insuficienta renala sau alergie la substanta de contrast. Acesti pacienti cu suspiciune de disectie aortica si semne ECG de ischemie trebuie supusi unei explorari imagistice inainte de administrarea tratamentului trombolitic (Clasa II. de unde riscul de a administra terapie trombolitica cu efecte nocive la acesti pacienti (12). Diagnosticul imagistic in disectia acuta de aorta (12). Tomografia computerizata • daca este cruciala detectia rupturilor 3. Tabel 5. Ea trebuie evitata daca se suspecteaza o disectie aortica de tip A. Ecografia intravasculara • *pentru ghidarea interventiilor percutane I + + + + + + + + + + + IIa IIb III Nivel de evidenta C C C C C C C C C C C 09 47. Nivel C). dar necesita un pacient stabil. Procedura imagistica trebuie sa Timisoara 2009 . Nivel C) (12): angiografia tomografica computerizata / ecocardiografia transesofagiana / rezonanta magnetica daca pacientul este stabil si asimptomatic. . Recomandari 1. Diagnosticul disectiei se confirma utilizand explorari imagistice (Clasa I.Rezonanta magnetica nucleara ramane cel mai exact test. Ecografia transtoracica urmata de ecocardiografia transesofagiana 2. Precizarea diagnosticului de disectie de aorta sau anevrism simptomatic: Electrocardiograma efectuata la pacientul cu durere toracica si suspiciune de disectie de aorta se va insoti de modificari electrocardiografice de infarct miocardic acut la aproximativ 20 % din pacientii cu disectie de tip A. .46. MRI • la pacientii instabili hemodinamic 5. Angiografia de contrast • pentru definirea anatomica a cauzei hipoperfuziei viscerale • pentru ghidarea interventiei percutane • la pacientii stabili hemodinamic • coronarografie preoperatorie de rutina • la pacientii instabili hemodinamic 4. .

complicatii ischemice periferice. Nivel C): esmolol. Nivel C) astfel incat valoarea TA sistolice sa fie de 100-120 mmHg sau betablocante i. ruptura (Clasa I. . d-dimeri in urgenta) se vor urma pasii de diagnostic. Tratamentul disectiei distale. 48. tip III) presupune in general terapie farmacologica (Clasa I. febra . imobilizare la pat. ventilat mecanic si dus in sala de operatie (12).Semnele fizice extrem de variate pot include tahipneea (> 20/min).Valorile gazelor sangvine arteriale prezinta modificari (in special presiunea partiala de oxigen PaO2) 51. fractura de sold sau membru inferior.Administrarea de Nitroprusiat de sodiu + beta-blocant. .Simptomele apar la pacienti cu factori predispozanti pentru tromboembolismul venos (traumatisme majore. Simptomatologia. In cazul in care exista o suspiciune clinica de embolie pulmonara sustinuta de primele rezultate paraclinice (ecg.10 stabileasca prezenta sau absenta unui anevrism sau prezenta si locatia ori absenta unei disectii.Electrocardiograma indica subdenivelari de segment ST nespecifice . radiografie toracica. durere toracica de tip pleural. semne de tromboza venoasa profunda. Organizarea consultatiei de chirurgie cardiovasculara de urgenta. tratament si stratificare a riscului conform recomandarilor ghidului Societatii Europene de Cardiologie (11) pentru managementul emboliei pulmonare Recomandări şi Protocoale în Anestezie. labetalol . . sincopa. propranolol. expansiune precoce.Aplicati terapia chirurgicala daca cea farmacologica nu are efect: exista durere persistenta si recurenta. durere toracica substernala.perfuzii cu nitroprusiat sau beta-blocant pentru controlul tensiunii arteriale. radiografia toracica sugereaza embolia pulmonara? .Simptomele pot include dispneea. interventii chirurgicale sau ortopedice majore. 50. malignitate. cianoza. tip I si II). Nivel C). tuse. Nivel C) sau dacã persista ischemia mezenterica. renala sau a membrelor ori deficitele neurologice (Clasa IIa.v (Clasa 1. metoprolol. tratament chimioterapic sau hormonal. 49. Nivel C). . Disectia aortica distala (tip B. Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă .Radiografia toracica poate fi normala sau cu modificari . etc) (11) .Controlati tensiunea arteriala cu nitroprusiat de sodiu in perfuzie (Clasa I.In caz de instabilitate hemodinamica pacientul trebuie intubat orotraheal. gazele sangvine arteriale. tahicardie (> 100/min).Interventia chirurgicala pentru anevrismul toracic simptomatic si disectia proximala (tip A . gaze arteriale. hemoptizie (11) .

iar pacientul va fi internat 54. colaps diastolic al peretelui liber anterior al ventriculului drept. Radiografie toracica: silueta cardiaca normala sau largita.52. procainamida. Ne referim in aceasta situatie la pneumotoraxul spontan la un pacient fara elemente anamnestice de trauma. hipotensiune arteriala. Exista semnele unei tamponade cardiace? Durere toracica cu caracter de presiune insotita de dispnee. statusul postoperator. fentoina. Se va efectua pericardiocenteza . Etiologie – infectioasa. Confirmarea diagnosticului se va efectua prin radiografie toracica si eventual prin modificarile gazelor arteriale. Simptomele/semnele sugereaza boala pericadica? . Drenajul toracic in urgenta se va efectua imediat. scaderea presiunii pulsului. afectiuni inflamatorii autoimune. radiografia toracica sugereaza un pneumotorax? Pneumotoraxul idiopatic sau spontan este sugerat de aparitia brusca a durerii toracice de tip pleural cu sau fara dispnee (durerea pleurala mai puternica in cazul pneumotorax mai mic. Luati in considerare traumatismele inchise toracice. neoplastica.este indicata punctia pericardica eco-ghidata.electrocardiograma indica existenta unei supradenivelari concave a segmentului ST in teritoriul anterior si inferior si deviatii ale segmentului PR in opozitie cu polaritatea undei P. Daca ghidarea ecografica nu este disponibila sau pacientul este instabil hemodinamic se va efectua punctia subxifoidiana. isoniazida.exista frecatura pericardica la auscultatia cordului . Timisoara 2009 11 . postinfarct miocardic (sindromul Dressler). rapide de lichid in pericard tamponada poate apare la o cantitate minima de 150 ml. Diagnosticul pericarditei se va face urmand pasii indicati de ghidul Societatii Europene de Cardiologie din 2004 (13). Examen clinic: jugulare turgescente. In cazul acumularii acute. insuficienta renala cronica. atriului drept si atriului stang (13). doxorubicina. puls paradoxal mai mare de 20mmHg/. 55. Tamponada. Electrocardiograma cu semne de alternanta electrica. gazele sangvine arteriale. Legatura cu drogurile – hidralazina. metabolica. daca exista posibilitati tehnice si competente. tahipnee. 56. dispneea in cazul pneumotorax mai mare). Ecocardiografia: prezenta lichidului in spatiu pericardic > 50 ml. 53. Simptomatologia. in evolutie supradenivelarea revine si unda T se aplatizeaza si se inverseaza progresiv (13).

simptome. Se decide internarea in spital sau mentinerea sub observatie Pacientii cu durere toracica datorata afectiunilor pleurale sau ale par vor fi internati in functie de stabilitatea pacientului. sugestive pt. simptome. Cauzele non-cardiace pot fi si ele sursa durerii toracice. simptome sugestive pt. examenul fizic. biochimie) vor sustine Precizarea diagnosticului de pleurezie sau pneumonie va Diagnosticul diferential se va face fi urmata de tratament in conformitate cu ghidurile. rezultatele probelor de laborator (hematologie. Vor fi evaluate .pacientul poate fi spitalizat si se va incepe tratamentul inflamatiei si 56. Ecocardiografia efectuata in urgenta indica o pericard pacientul poate fi spitalizat si se va incepe tratamentul inflamatie 59. r dispnee. In cazulsau pacientul este inst Daca ghidarea ecografica nu este disponibila pacientului stabil dupa consultulefectua punctia subxifoidiana. Internare in a efortului fizic cu monitorizare anambulator cu recomandari de restrictie terapie intensiva si tratament cu cardiaca contin 58. Figura 4. ce sugereaza o afectiune dupa monara sau pleurala.consultu gastrica trebuie asigurata. Nivel B) si/sau colchicinapunctia per daca exista posibilitati tehnice si competente. Anamneza astmul bronsic. afectiuni pleurale sau pulmonare? Nu 62 Da Internare/observatie Semne. Anamneza detaliata. 60. tiinflamatorii nesteroidiene. imagine radiologica In cazul pacientului stabil pul. Recomandări şi Protocoale în Anestezie. simptome. Ecocardiografia efectuata in urgenta indica o pericardita fara tamponada. examenul pot fi si ele sursa durerii toracice. Semne. externat cu tratament in va cardiologic. (Clasa IIa. Nivel B) si/sau colchicina (Clasa II 60. alte procese infectioase sau maligne. Rx. Se va efectua pericardiocenteza . 58. electrocardiograma. durere de perete/ costocondrita? Nu 64 63 Da AINS/ tratament local/ ambulator 65 Afectiuni gastrointestinale? Da Evaluare gastroenterologie Nu 66 Reconsiderati diagnosticul diferential Figura 4. Internare in terapie intensiva cu monitorizare cardiaca continua. chimie) vor sustine diagnosticul pozitiv. Pacientii cu afectiuni pleurale sau pulmonare au durere toracica insotita 59.cu bronsita obstructiva cronica (BP pneumonie IV fi urmata de tratament in conformitate cu ghidurile.12 57. Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă 61. Diagnosticul sau pulmonare au durere toraci Pacientii cu afectiuni pleurale diferential se va face cu bronsita obstructiva cronica (BPOC). biopleurala. electrocardiograma. Algoritm durere toracica IV (6).este indicata durerii cu anti-inflamatorii nesteroidiene (Clasa I. Precizarea diagnosticulu Cauze noncardiace 60 61 Semne. acesta poate fi 57. 59 alte procese infectioase sau maligne. Semne. Nivel B). Cauzele non-cardiace fizic. inflamatorii nesteroidiene (Clasa I. Protectia gastrica trebuie asigurata.detaliata. sau nu de dispnee. imagine radiologica ce sugereaza o afe radiografia toracica si rezultatele probelor de laborator (hematologie. fi externat cu tratament in ambulator cu recomandari de restric poate tratament cu antiinflamatorii nesteroidiene. Algoritm durere toracica va (6).

Reconsiderati diagnosticul diferential.61. tensiunea arteriala si nivelul de constienta. starea de imunodepresie eventual ale pacientului. Daca pacientul este instabil hemodinamic sau cu risc de a deveni instabil va fi internat. colecistita). 64. Examenul fizic va identifica sediul durerii si va reproduce de obicei durerea prin palpare. 63. esofagita. pancreatita. boala ulceroasa gastro-duodenala. Afectiune in sfera gastro-intestinala? Daca au fost excluse cauzele intra-toracice ale unei dureri toracice. care se refera la o arie destul de precisa a toracelui. Un raport de audit asupra departamentelor de urgenta din Marea Britanie a aratat ca 7 % dintre pacientii cu durere toracica externati din departamentul de urgenta prezentau o afectare miocardica severa (15). In cazul in care anamneza. examenul fizic si rezultatele de laborator vor orienta medicul catre o afectiune gastrointestinala se vor urmari pasii ghidurilor specifice bolilor gastro-intestinale. Si alti factori vor fi luati in considerare in decizia de internare. simptomele sugereaza o durere de perete toracic/costocondrita. in consecinta medicul de urgenta va reconsidera examenul clinic si paraclinic al pacientului cu durere toracica. Se decide internarea in spital sau mentinerea sub observatie. 62. Nici unul din diagnosticele anterioare nu a fost confirmat. Evaluare din punct de vedere gastro-enterologic. Tratamentul pentru durerea de perete toracic si cea din costocondrita va fi efectuat cu antiinflamatorii nesteroidiene. iar in cazul unei dureri cronice se vor aplica recomandarile pentru managementul durerii cronice. clinicianul se poate orienta spre o afectiune din sfera digestiva cu rasunet asupra toracelui (ex. afectiuni preexistente. unele implicand un risc vital in absenta diagnosticului si tratamentului de urgenta. respectiv: varsta. 66. Pacientii cu durere toracica datorata afectiunilor pleurale sau ale parenchimului pulmonar vor fi internati in functie de stabilitatea pacientului. Propunerea acestui protocol de abordare a pacientului cu durere toracica are drept scop principal abordarea corecta si complexa a unei situatii ce poate avea cauze cardiace sau non-cardiace. Semnele. nevralgia intercostala sau alte dureri musculoscheletare sunt destul de frecvente in etiologia durerii toracice. spasmul esofagian. Vor fi evaluate frecventa cardiaca. eventual consult gastro-enterologic. frecventa respiratorie. Pentru a reduce cat mai mult acest Timisoara 2009 13 . In aceste situatii pacientul poate localiza durerea. 65. Costrocondrita.

European Heart Journal 2007. Ardissino D. 2007. Erhardt L. 13. European Heart Journal 2008. 2005. Alpha MDN. et al. Alfonso F. 27:1341-81. 4. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST. Tatu-Chitoiu G. Cimpoesu-Preotu DC. Boileau C. Ghiduri si Protocoale in Medicina de Urgenta. Konstantinides S. et al. Resuscitarea cardiopulmonara si cerebrala la adult. 25: 587-610. 2007. Guidelines on the management of acute pulmonary embolism. 14. 5. Institute for Clinical Systems. Collinson PO. Eur. Antman EM. Eur Heart J 2008. Betriu A. Petris A. Anbe DT.note de curs. 320:1702-5. Improvement Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS Fourth Edition/October 2008. Erbel R. 23: 1153-76. 2007 Focused update of the ACC/AHA 2004 ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction.segment elevation. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation. Torbiki A. Bucuresti. 10. 12. Task force on management of chest pain. Ardissino D. et al. ce pot fi continuu imbunatatite. 11. Herlitz . Guidelines on the management of stable angina pectoris: execitive summary. Armstrong PW. Fox K. 29:2276-315. bazata pe rezultatele studiilor clinice si opinia expertilor. Bassand JP. Ed. 2002. 2006. et al. BMJ 2000. Ghid de diagnostic si tratament in faza de pre-spital al infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST. Hashemi K. 2006 si 2008. PIM. Hand M. care permit utilizarea tuturor cunostintelor medicale si simtului clinic al medicului intr-o formula algoritmica. 8. 28:1598-660. Garcia MAA. 9. European Heart Journal. Heart J. 22:1642–81. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction. Premachandram S. Armstrong PW. 29:2909-45. et al. 2004. et al. 3. Bucuresti: Curtea Veche. 14 Recomandări şi Protocoale în Anestezie. Consiliul National Roman de Resuscitare. Diagnosis and management of aortic dissection. Ed. Seferovic PM. 15. 2009. Bax J. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă . BIBLIOGRAFIE 1. Maisch B. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases. Prospective audit of incidence of prognostically important myocardial damage in patients discharged from emergency department. et al. Antman EM. Van de Werf F. Ristic AD.procent si pentru a minimaliza riscurile pentru pacienti consideram utila abordarea de urgenta pe baza protocoalelor. 6. Perrier A. Hamm GW. 2. 7. Bossaert L. European Heart Journal 2001. Iasi. European Heart Journal 2004. Deleanu D.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful