LEMBAR PENGESAHAN

Laporan dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. HS DENGAN DIAGNOSA MEDIS AKALASIA ESOFAGUS BANGSAL CENDANA 2 RSUP Dr. SARDJITO” berikut ini disahkan pada : Hari/tanggal Waktu Tempat : : : Bangsal Cendana 2 RSUP Dr Sardjito Mengetahui,

Pembimbing Lapangan

Mahasiswa Praktikan

Dwi Andoko P

Kelompok Tujuh

Pembimbing Akademik

Siti Fauziyah, APP, S.Pd, M.Kes.

BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA A. Pengertian Akalasia esofagus merupakan kegagalan relaksasi serat serta otot polos saluran cerna pada persimpangan bagian yang satu dengan yang lain khususnya kegagalan sfingter esofagogaster untuk mengendur pada waktu menelan akibat degenerasi sel sel ganglion pada organ itu. (Dorland, 2007). Gagal melemas; menandakan relaksasi inkomplet sfinngter esofagus bawah sebagai respon terhadap menelan yang menimbulkan obstruksi funsional esofagus yang menyebabkan esofagus proksimal lebih mengalami delatasi (Robbins, 2007) Akalasia esofagus adalah suatu keadaan khas yang ditandai dengantidak adanya peristaltik korpus esofagus bagian bawah dan sfingteresofagus bagian bawah yang hipertonik sehingga tidak bisa mengadakan relaksasi secra sempurna pada waktu menelan makanan. Jika akalasia menjadi berat, maka esofagus tidak bisa mengosongkan makanan yang ditelan ke dalam lambung untuk beberapa jam, padahal waktu normal adalah hanya beberapa detik saja. Setelah berbulan bulan atau bertahuntahun esofagus bisa menjadi sangat besar bahkan bisa menampung satu liter makanan, yang kemudia menjadi bususk infeksius selama periode lama dari stasis esofagus.

B. Etiologi Secara histologic pada penyakit akalasia ditemukan penyebab berupa degenerasi sel ganglion plexus aurebach di sepanjang esofagus parsthoracal yang menyebabkan control neurologis dan sebagai akibatnya gelombang peristaltik primer tidak mencapai sfingter esofagus bawah. Berdasarkan teori, penyebab akalasia antara lain :

1. Teori genetik Akalasia dapat di turunkan berkisar antara 1% - 2% dari populasi penderita akalasia. 2. Teori infeksi Akalasia disebabkan oleh : a. Bakteri (diphteria pertusis, dostrdia, tuberculosis, sipilis) b. Virus (herpes, varicella zooster) c. Zat toxic (gas kombat) 3. Teori autoimun Akalasia disebabkan oleh respon inflamasi dalam pleksus mienterikus esophagus yang didominasi oleh limfosit T yang berperan dalam penyakit autoimun. 4. Teori degeneratif Akalasia berhubungan dengan proses penuaan dengan status neurologi atau penyakit psikis seperti parkinson atau depresi.

C. Patofisiologi Kontraksi dan relaksasi sfingter esofagus bagian bawah diatur oleh neurotransmitter perangsang seperti asetilkolin dan substansi P, serta

neurotransmiter penghambat seperti nirit oxyde dan vasoactive intestinal peptide. Menurut Castell ada dua efek penting pada pasien akalasia, diantaranya : a. Obstruksi pada sambungan esofagus dan lambung akibat peningkatan sfingter esofagus bawah (SEB) istirahat jauh diatas normal dan gagalnya SEB untuk relaksasi sempurna. Gagalnya relaksasi SEB ini disebabakan penurunan tekanan sebesar 3040% yang dalam keadaan normal turun sampai 100% yang akan mengakibatkan bolus makanantidak dapat masuk kelambung. Kegagalan ini berakibat tertahannya makanan dan minuman di esofagus. Ketidak mampuan relaksasi sempurna akan menyebabkan adanya tekanan

b) Pneumonia aspirasi Merupakan infeksi paru paru yang disebabkan oleh terhirupnya bahan – bahan ke dalam saluran pernafasan. Obstruksi saluran nafas ini sering mnyebabkan gagal nafas. 1. Manifestasi Klinis Gejala yang ada yaitu : a) Disfagia (sukar menelan) baik cair maupun padat. b. b) Regurgitasi atau aliran kembali c) Penurunan berat badan d) Gejala yang menyertai gejala utama. Komplikasi a) Obstruksi saluran pernafasan Hal ini merupakan kegagalan sistem pernafasan dalam memenuhi kebutuhan metabolik tubuh akibat sumbatan saluran nafas bagian atas. e) Nyeri dada dan ulu hati (pirosis) f) Muntah secra spontan atau sengaja untuk menghilangkan ketidaknyamanan 2. secara obyektif dapat ditentukan motilitas esofagus secara manomeric pada keadaan normal dan akalasia. d) Perforasi esofagus . makanan dapat masuk kedalam lambung. Bila tekanan hidrostatik disertai dengan gravitasi melebihi tekanan residual. seperti nyeri dada. Peristaltik esofagus yang tidak normal disebabkan karena aperistaltik dan delatasi 2/3 bagian bawah korpus esofagus.residual. Akibat lemah dan tidak terkoordinasinya peristaltik sehingga tidak efektif dalam mendorong bolus makanan melewati SEB. c) Abses paru Diartikan sebagai kematian jaringan paru-paru dan pembentukan rongga yang berisi sel sel mati atau cairan akibat infeksi bakteri. Dengan berkembangnya penelitian ke arah motilitas.

b. Pemeriksaan penunjang a. a. nadi. d. e) Esofagitis Karena efek iritasi dari makanan dan cairan yang menumpuk di esofagus untuk waktu periode yang berkepanjangan. dan methacholine. Penatalaksanaan Medis Pengobatan penderita perdarahan saluran makanan bagian atas harus sedini mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan pertolongan akurat dan lebih baik. f. Pemeriksaan Hb dan Ht perlu di lakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan. D. Pengawasan terhadap tekanan darah. Dengan terapi bedah laparascopic heller myotomi dan partial fundoplication untuk pemisahan serat otot dari sfingter esofagus dan bagian proksimal lambung untuk mencegah refluks. seperti nitroglyserin 5 mg SL atau 10 mg PO. 2. klien dan bila perlu CVP monitor. Pengobatan penderita perdarahan saluran pencernaan bagian atas meliputi : 1. g. Tirah baring. 90% penyebab ruptur esofagus iatrogenik. Diet makanan lunak. untuk merelaksasikan esofagus. Infus cairan langsung dipasang untuk mencegah terjadinya dehidrasi. e. yng biasanya diakibatkan oleh instrumentasi medis seperti paraesophageal endoscopy atau pembedahan. Pengawasan dan pengobatan umum. Pemeriksaan radiologi . c. kesadaran.Merupakan pecahnya dinding esofagus karena muntah muntah. Pemberian obat obatan smooth-muscle relaxant. Dan 10%nya disebabkan oleh muntah-muntah.

diagnosa keperawatan. Pengkajian Keperawatan Asuhan keperawatan adalah suatu metode yang sistematik dan terorganisir yang difokuskan pada reaksi atau respon manusia yang unik pada suatu kelompok atau perorangan terhadap gangguan kesehatan yang dialami baik aktual maupun potesial. Pemeriksaan motilitas Untuk memeriksa bagian motorik esofagus dengan menggunakan kateter peka tekanan atau balon mini yang diletakkan dalam lambung dan kemudian naikkan kembali. e. Pada tahap ini dilakukan pengumpulan data melalui wawancara. untuk melihat sebab dari obstruksi. Tahap tahap melakukan asuhan keperawatan antara lain pengkajian. dan fundus lambung untuk mencari ada tidaknya varises. distal esophagus. Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah 2/3 distal. implementasi. dan untuk memastikan ada tidaknya tanda keganasan.Pemeriksaaan radiologi dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk daerah esophagus dan di teruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan duodenum. Pemeriksaan manometrik Untuk memulai fungsi motorik esofagus dengan melakukan pemeriksaan di dalam lumen sfingter esofagus. perencanaan. d. c. dan evaluasi. observasi. Selain itu pengumpulan data dapat diperoleh dari . b. kardia. pemeriksaan fisik pada sasaran yang dituju. Pemeriksaan esofagoskopi Untuk menentukan adanya esofagitis retensi dan derajat keparahannya. E. Menelan barium atau esofagogastroduodenoskopi (EGD) Mekanisme menelan dapat telihat secra langsung dengan pemeriksaan fluoroskopi atau perekaman gambaran radiografik.

Neurosensori Gejala : disfagia. kering dan pucat. anemis pada membran mukosa. tenaga kesehatan. medical record. catatan medis. 2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah menguraikan kombinasi dari tanda dan gejala yang memperlihatkan masalah kesehatan actual maupun potensial dan perawat berdasarkan pendisikan dan pengalamannya mampu diakui. misal GI kronis. kelelahan. F. kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak.klien. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengansulit menelan. Hal-hal yang dikaji pada klien antara lain : Adapun pengkajian pada pasien hematemesis melena antara lain : 1. adanya sesak atau nyeri dada. 7. nyeri dada. 5. Pernafasan Gejala : pernafasan pendek pada istirahat dan aktifitas. Eliminasi Gejala : diare mencret. dan literatur. Doenges terdapat 6 diagnosa keperawatan pada pasien hematemesis melena antara lain : 1. Nyeri Gejala : nyeri ulu hati. Makanan / cairan Gejala : anoreksia. 3. Integumen Gejala : kulit dingin. diizinkan dan bertanggung gugat untuk mengatasinya. . keluarga. pengisian kapiler > 3 detik. 6. dan pengisian kapiler melambat. Aktifitas / istirahat Gejala : kelemahan. muntah. ekstremitas. Menurut Marilyn E. 4. 8. Sirkulasi Gejala : riwayat kehilangan darah kronis. mual. turgor kulit jelek.

2. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam. Perencanaan Keperawatan Adapun perencanaan yang dibuat pada klien dengan hematemesis melana adalah sebagai berikut : 1. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengansulit menelan. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan. Rasional : memberikan informasi tentang pemasukan defisiensi. Rasional : memberikan informasi tentang kebutuhan diet / keefektifan terapy. Rasional : diet yang tepat untuk penyembuhan. 5. 4. Rasional : makanan lunak dapat meringnkan kerja esofagus dalam melakukan peristaltik. Awasi pemasukan diet. di harapkan kebutuhan nutrisi pasien seimbang/terpenuhi. 3. c. G. mungkin lebih baik jika keluarga terlibat ketika pasien makan. b. Resiko aspirasi berhubungan dengan makanan tidak tertelan dan masuk ke saluran nafas. d. . Timbang BB setiap hari. Berikan makan lunak. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi. Bantu pasien dan bantu pasien untuk makan. Gangguan kebutuhan cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan sulit menelan. dengan kriteria hasil : Nafsu makan meningkat Membran mukosa lembab Turgor kulit elastic Intake dan output balance Rencana tindakan : a.

Kolaborasikan dengan ahli gizi dan dokter mengenai obat anti emetik Rasional : membantu mengkaji kebutuhan nutrisi klien dalam perubahan pncernaan dan fungsi usus. anti emetik mengatasi mual. Berikan cairan yang adekuat Rasional : Agar pasien tidak kekurangan elektrolit dan kebutuhan cairan tetap stabil. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam.e. Resiko aspirasi berhubungan dengan makanan tidak tertelan dan masuk ke saluran nafas. 3. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam. 2. Dorong/ bantu latihan nafas abdomen atau bibir. diharapkan pasien tidak lagi beresiko aspirasi saat pemberian asupan makanan dengan kriterian : Klien tidak lagi tersedak saat makan Pola nafas klien saat makan tidak terganggu Rencana tindakan : a. . b. Rencana tindakan : a. Gangguan kebutuhan cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan sulit menelan. di harapkan kebutuhan cairan pasien dapat diatasi dengan kriteria : Pasien tidak bermasalah saat minum Pasien tidak menunjukkan tanda tanda dehidrasi. Pantau jumlah keluaran urin pasien Rasional : Agar dapat mengetahui jumlah cairan yang harus diberikan dan jenis cairan.

membantu klien menrima perasaan dan memberikan kesempatan untuk memperjelas kesalahan konsep. Awasi respon fisiologis. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam.Rasional : Memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan mengontrol dispnea dan menurunkan jebakan udara. Rasional : Membuat hubungan terapeutik. Rasional : indikator derajat takut yang dialami pasien. b. Catat petunjuk perilaku tau gelisah. Kolaborasikan untuk pemasangan NGT Rasional : Indikasi pemasangan NGT pada pasien akalasia untuk pemberian nutrisi dan obat yang adekuat bagi klien. mudah terangsang. Rasional : dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pesien tetapi dapat juga berhubungan dengan kondisi fisik/ status shock. b. berikan umpan balik. Ajarkan klien posisi duduk saat makan Rasional : Posisi duduk saat makan dapat mengurangi resiko terjadinya aspirasi. . kurang kontak mata. Dorong pernyataan takut dan ansietas. dengan kriteria : Klien dapat menyatakan rentang perasaan yang tepat Menunjukkan rileks dan laporan ansietas menurun Rencana tindakan : a. diharapkan kecemasan dapat teratasi (pasien tenang). c. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan. 4. c. misal pasien akan merasa tak terkontrol terhadap situasi. perilaku melawan.

Ajarkan teknik relaksasi misal nafas dalam dan bimbingan imajinasi. b. mengetahui penejlasan tentang penyakitnya. Rencana tindakan : a. Rasional : menegtahui sejauh mana klien memahami. Independent adalah tindakan keperawatan yang dilakukan sendiri tanpa ada ketergantungan dengan tim kesehatan lain seperti mengukur tanda tanda vital. analis. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi. Berikan informasi dalam bentuk tertulis maupun verbal. mengkaji pola makan. H. Tinjau ulang penjelasan yang telah diberikan.d. Dengan kriteria : Klien memahami dan mengerti penyakitnya. diharapkan penegtahuan klien bertambah. Pelaksanaan keperawatan Implementasi adalah tindakan keperwatan yang dilakukan sesuai dengan rencana yang telah dibuat. Rasional : belajar cara rileks dapat mebantu mmenurunkan takut dan ansietas. Rasional : untuk mengetahui sejauh mana klien mengerti tentang penyakitnya. Kaji tingkat pengetahuan klien. 5. Rasional : mempermudah klien menerima informasi penyakitnya. c. dan interdependent. Dependent adalah tindkan keperawatan yang dilakukan dengan kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya seperti dokter. dan dokter gigi. Sedangkan interdependent adalah tindkan keperawatan yang dilakukan dengan kolaborasi dengan tim kesehatanyang terlibat dalam perawatan klien seperti konsultasi . Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit. defendent. Jemis tindakan keperawatan tersebut antara lain independent.

yaitu subbyektif. sejauh mana tujuan tercapai. . obyektif. bedah. planning. Dan kesimpulan dari evalusai menentukan apakah intervensi keperawatan dihentikan atau dimodifikasi. dilakukan dengan mengidentifikasi. Evaluasi menggunakan format SOAP. dll. Evaluasi Keperawatan Pada tahap akhir yang dilakukan dalam proses keperawatan yaitu evaluasi. analisa.tentang kesehatan klien dengan dependent lain seperti penyakit dalam. I.

status klien : Alfian Kurnia Sumasdiar Febriana Kurniawati Surya Mita Maharsanti B.00 WIB : Bangsal Cendana 2 RSUP Dr Sardjito : Wawancara. Identitas a. Pasien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Suku / bangsa Pekerjaan Diagnosa medis No.dan pemeriksaan fisik. Pengkajian Hari/tanggal Pukul Tempat Metode Sumber Oleh : Senin. 9 Januari 2012 : 12. studi dokument : Klien.RM : Ny HS : 65 tahun : Perempuan : Griya Pulisen RT 04 RW 12 Boyolali Jawa Tengah : Islam : Jawa / Indonesia : Pensiunan : Achalasia Esofagus : 01-54-23-68 .BAB II TINJAUAN KASUS A. observasi.

Keluhan Utama Pasien menyatakan ketika ingin makan atau minum itu sulit menelan. . sehingga sulit nafas dan bisa tiba tiba pingsan. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien masuk ke rumah sakit pada tanggal 2 Januari 2012. dengan keluhan sulit menelan untuk makan dan minum. dan sekarang tanggal 9 Januari 2011 pasien post laparatomi cardiomyotomi. sudah periksa ke rumah sakit mana saja namun baru di sarjito di lakukan pembedahan dan pemasangan ring. Riwayat kesehatan a) Kesehatan Pasien 1. Penanggung jawab Nama Pekerjaan Alamat Tengah Hubugan dengan pasien : 02 Januari 2012 : M.Tanggal masuk rumah sakit b. 2. Riwayat Kesehatan Lalu Klien mempunyai riwayat akalasia esofagus sejak lima tahun yang lalu. dan masih merasa nyeri di bagian operasi. kadang merasa seperti ada yang menekan lehernya. 3. Wag : Pensiunan : Griya Pulisen RT 04 RW 12 Boyolali Jawa : Suami B.

4. b) Kesehatan Keluarga a) Genogram Keterangan : = Laki-laki = Perempuan = Klien = Laki laki terkena Stroke . dan juga ketika merasa nyeri di bagian lambung dan merasa kembung serta mual di obati dengan obat maag. dan ketika makan karena terjadi penyempitan pada kerongkongan sering di beri air putih supaya makanannya masuk kelambung dan tidak nyangkut di kerongkongan. Upaya Pengobatan Klien pernah periksa berkali kali sejak 5 tahun yang lalu.

Pola kebiasan klien 1. Dan minum kurang lebih 1000 cc dengan air putih dan teh. D. 2) Selama sakit Sejak terkena akalasia esofagus pasien sering sulit menelan saat makan dan minum. namun suami klien mengalami stroke. serta klien sudah berusaha sedikit demi sedikit minum dengan sendok teh. makan dan minum klien dibantu dengan selang NGT. telur. Aspek fisik biologis a) Pola nutrisi 1) Sebelum sakit Klien makan 3-4 kali perhari menggunakan nasi lauk ikan laut. dan makannya pun harus yang lunak seperti bubur sungsum dan pola makannya tidak menentu begitu pula minumnya.= Garis perkawinan = Garis keturunan --------= tinggal serumah b) Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan dalam anggota keluarga tidak ada yang mengalami hal serupa seperti klien. dan sayur. . Selama post operasi. namun pasien selama sakit minum air putih anget. daging ayam .

c) Pola aktifitas. Tabel activity daily living sebelum sakit Kemampuan perawatan diri Makan/minum Mandi 0 V V 1 2 3 4 .00 – 05. 2) Selama sakit Klien menyatakan BAB tidak tentu dan kadang BAB konsistensinya encer. kadang lunak tergantung yang dikonsumsi. b. Kebutuhan tidur Kebutuhan tidur klien terpenuhi 7-8 jam/hari antara jam 21. Untuk BAK pasien 3-5 kali sehari. klien adalah seorang pensiunan. dengan dibantu oleh anggota keluarga. pasien juga mengemukakan mungkin karena makannya yang tdak bisa teratur sehingga fecesnya encer.00 WIB. Kebutuhan aktifitas sehari-hari Klien mampu melakukan aktifitas sendiri.istirahat dan tidur 1) Sebelum sakit a. sebagian banyak waktunya digunakan di rumah. klien juga menyatakan kadang tidur siang dan klien tidak mengkonsumsi obat tidur ketika tidur.b) Pola eliminasi 1) Sebelum sakit Klien BAB lancar 1 hari sekali dengan konsistensi lunak berbentuk bau khas feces tidak ada gangguan dan buang air kecil normal tidak ada gangguan sehari bisa 6-7 kali untuk BAK.

4:tergantung total 2) Selama sakit a. dan ketika post operasi tidur terganggu karena adanya nyeri dari insisi pembedahan. 4:tergantung total . Kebutuhan aktifitas sehari-hari Klien belum bisa melakukan aktifitas sendiri misal. karena kadang tiba tiba muntah ketika istirahat.Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi/ROM V V V V V 0:mandiri. Tabel activity daily living setelah sakit Kemampuan perawatan diri Makan/minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi/ROM V V V V V V 0 1 2 3 V 4 0:mandiri. b. 2:dibantu orang lain. 3:dibantu orang lain dan alat. 2:dibantu orang lain. Namun selama dirumah sakit toiletting dibantu keluarga karena kondisi klien lemah. 1:alat bantu. mandi. ketika sakit klien merasa terganggu ketika tidur. makan minum. 1:alat bantu. Kebutuhan tidur Kebutuhan tidur klien tetap terpenuhi 7-8 jam/hari dan klien tidak mengkonsumsi obat tidur. 3:dibantu orang lain dan alat.

tampak bersih dan tidak tampak tanda tanda infeksi. 5) Mata 6) Mulut 7) Kuku 8) ekstremitas : tidak ada sekret. klien opname di RS ditemani oleh keluarga terutama anaknya yang pertama. 2) Rambut : hitam ubanan. tidak ada kelainan. Mekanisme koping Klien menerima penyakit yang dideritanya dengan iklas. klien mencuci rambut 1-2 hari sekali.d) Pola kebersihan diri 1) Kebersihan kulit : kulit sawo matang. tidak ada kelainan. : mulut bersih. : tidak ada sekret. pendek. tidak ada kelainan. Aspek mental. b. kadang di temani oleh menantunya. tampak kerutan di wajah. terpasang selang NGT melalui e) Pola reproduksi/seksual Akhir akhir ini sudah jarang karena faktor usia.intelektual. : tidak ada kelainan. : bersih. . klien mengganggap semua itu adalah cobaan dari Tuhan YME. klien hanya mengatakan ingin segera sembuh sehingga dapat beraktifitas seperti biasanya. d. Hubungan interpersonal Hubungan klien dengan keluarganya baik. : tidak ada kelainan.sosial. tidak berketombe. 3) Telinga 4) Hidung hidung. c. Intelektual Klien mengetahui tentang penyakitnya. dan masalahmasalah yang akan timbul jika tidak mematuhi anjuran petugas kesehatan. 2.spiritual a. Konsep diri Klien mengatakan tidak ada permasalahan besar yang klien hadapi dengan kondisinya sekarang. tampak luka bekas oprasi. rambut sedikit berantakan dan rontok di bantal. bagaimana dietnya.

e. E. bahkan ketika sakit (mondok) banyak tetangganya yang jenguk. Klien juga orang yang ramah dam kooperatif saat diajak kerkomunikasi. Aspek spiritual Klien mengatakan selama ini taat beribadah. Pemeriksaan fisik 1. ketiga anaknya yang sangat mendukung proses pengobatan ini. Aspek mental/emosional Klien bukan orang yang gampang emosional. g. karena merupakan kewajiban bagi umat muslim. Aspek sosial Hubungan klien dengan tetangga baik. f. h.69 gr/m2 c) Tanda vital TD Nadi : 110/70 mmHG : 66 kali / menit Respirasi :18 kali / menit Suhu : 36 0C . saudara. Support system Klien mengatakan keluarga terutama tetangga. Keadaan umum a) Kesadaran : compos mentis b) Status gizi : Normal TB : 157 cm BB : 46 kg IMT : 18.

2) Mata Bola mata simetris tidak ada lesi dan konjungtiva merah muda. Terpasang selang NGT. jejas. 5) Mulut Terlihat bersih dan tidak pucat. Mukosa mulut lembab tidak ada sariawan. Bentuk kepala mesochepal. 3) Telinga Terlihat bersih dan tidak ada pembengkakan ataupun serumen. Tidak ada peningkatan JVP. 4) Hidung Lubang hidung klien terlihat bersih dan tidak terdapat lendir pada hidungnya. klien mampu manangkap apa yang ditanyakan praktikan dengan tepat. Fungsi pendengaran baik. Ekspresi wajah terlihat menyeringai dan mengernyitkan dahi. sklera putih. b) Wajah Wajah terlihat pucat .2. c) Leher Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan kelenjar limfe. Pemeriksaan secara sistematik (cepalo-kaudal) a) Kepala 1) Kepala Rambut klien terlihat lepek. fungsi penglihatan baik. . hitam beruban. pendek. tidak ada luka.

dan redup pada : terdengar bunyi peristaltik usus dengan frekuensi 15 : warna sawo matang. II. tidak tampak ascites ada luka : ada nyeri tekan dibagian dekat dengan luka operasi. : terdapat suara timpani pada kuadran I.d) Dada Inspeksi : dada terlihat simetris tidak ada massa. Tidak ada otot tambahan pernafasan. ada luka operasi. Auskultasi x/menit Perkusi kuadran III. suara jantung S1 dan S2 . h) Extrimitas 1) Atas : ada nyeri tekan pada bagian operasi. Palpasi Perkusi Auskultasi e) Kulit Warna kulit sawo matang. f) Perut Inspeksi operasi. : redup di area jantung dan resonan di area paru : suara nafas vesikuler. turgor kulit klien baik. Genetalia Tidak Terpasang kateter tidak ada kelainan. Palpasi g) Punggung Tidak ada kelainan bentuk tulang . warna kulit sawo matang.

7 105 Unit 10^3/UL % % % % IU/L IU/L gr/dl Mg/dL Mg/dL Mg/dL Mmol/L Mmol/L Mmol/L Normal Range 1.0 10.01 24 12 3.4 95-108 . J.4-5.16-1 0.2 0.0-0.9-5. jari lengkap. Hasil pemeriksaan penunjang a.045-0.0 3.0 7.0-42.58 0.0 0.46 11. ekstremitas tidak ada kelainan.044 0.0-40.2 10. jari lengkap. 2) Bawah kaki lengkap.60 0. ekstremitas tidak ada kelainan terpasang infus D5% di tangan kanan.8-8 0.72 69 140 3.Tangan lengkap.0 0.5-5.6-1.3 80-140 137-145 3.0 0.0-18.8 0. Pemeriksaan Laboratorium Result Neutrofil Lymfosit Monosit Eosinofil Basofil SGOT SGPT Albumin BUN Creatinin GD Sesaat Natrium Kalium Chlorida 13.

c. Terfacef / Ceftriaxone 2 x 1 gr d. Terapi Medis a. Metronidazole 3 x 500 mg f. Pemeriksaan Endoscopy Esofagitis dengan LES kesan sulit membuka. Infus dextrose D5% 20 tetes permenit . ren dextra dan sinistra.b. tak tampak metastase pada organ tersebut. pancreas. Beberapa patch eritema di cardia fundus DD erosi. Tak tampak kelainan hepar. liver. Tak tampak limfa denopathy paraaortici maupun mesenterica. Pylorus gaping dengan refluks cairan empedu dan suspek delayed gastric emptying. Pemeriksaan Rajal radiologi OMD Tanggal 9 Desember 2011. Ranitidin 2 x 150 mg c. Diet cair per NGT 6 x 200 cc / 20 jam b. VR. Toramin 3 x 30 mg e. K.

DO :  Hasil endoscopy Esofagitis dengan LES kesan sulit membuka    TB : 157 cm BB : 46 kg IMT : 18.ANALISA DATA NO 1 DS : Pasien Menyatakan semenjak setelah dari operasi belum makan.69 gr/m2 : 110/70 DATA MASALAH Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh PENYEBAB Sulit menelan  TD mmHG  Nadi menit : 66 kali /  Respirasi :18 kali / menit  Suhu : 36 C . hanya minum susu.

DO :  Terdapat luka operasi sepanjang kurang lebih 15 cm pada abdomen hingga ke dada.2 DS : Pasien menyatakan sering merasakan nyeri di bagian bekas operasi.  Klien tampak mengernyitkan dahi  Nadi menit  Respirasi :18 kali / menit : 66 kali / Gangguan nyaman nyeri rasa diskontiunitas jaringan kulit sekunder luka operasi .

 Klien tampak mengernyitkan dahi  Nadi menit  Respirasi :18 kali / menit : 66 kali / Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan perubahan status kesehatan . dan merasa tidak nyaman. DO:  Terdapat luka operasi sepanjang kurang lebih 15 cm pada abdomen hingga ke dada.3 DS :  Pasien menyatakan sering merasa gelisah setelah operasi.

3. DO: Terdapat luka operasi sepanjang kurang lebih 15 cm pada abdomen hingga ke dad. hanya minum susu. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengansulit menelan DS : Pasien Menyatakan semenjak setelah dari operasi belum makan. Respirasi :18 kali / . TB : 157 cm. Klien tampak mengernyitkan dahi. IMT : 18. Suhu : 110/70 mmHG. Respirasi :18 kali / : 66 kali / menit. DO : Hasil endoscopy Esofagitis dengan LES kesan sulit membuka. : 66 kali / menit. 2. Gangguan rasa nyaman nyeri diskontiunitas jaringan kulit sekunder luka operasi DS : Pasien menyatakan sering merasakan nyeri di bagian bekas operasi. dan merasa tidak nyaman. BB : 46 kg. Klien tampak mengernyitkan dahi. DO : Terdapat luka operasi sepanjang kurang lebih 15 cm pada abdomen hingga ke dada.TD Respirasi :18 kali / menit. Nadi menit. Nadi menit.69 gr/m2 . Nadi : 36 C : 66 kali / menit. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan DS : Pasien menyatakan sering merasa gelisah setelah operasi.DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

BAB III PENUTUP A. Gangguan rasa nyaman nyeri diskontiunitas jaringan kulit sekunder luka operasi 3. 2. Kesimpulan Dari uraian di atas dapat ditarik kesimpulan bahwa diagnose yang kami ambil adalah : 1. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan. . Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan sulit menelan.

Wilkinson. Rencana Asuhan Keperawatan.com http://www. Bare B. M. 2000.M.com/fitness/diet-kalkulator-id. EGC: Jakarta.com http://nersc08. 2001.html http://apotik. EGC : Jakarta.files.wordpress. Pearson Prentice Hall: New Jersey. J.com . Smeltzer. http://ipasmp2bbs.G.blogspot.E. Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and NOC Outcomes. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.DAFTAR PUSTAKA Doengoes. 2005.medicastore. S.scientificpsychic..C.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful