ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN FISIOLOGIS DI RUANG BERSALIN RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA.

I. PENGKAJIAN Hari/tanggal Masuk Rumah Sakit Hari/tanggal Pengkajian Jam No. RMK Tempat A. DATA SUBJEKTIF 1. Identitas Istri Nama Umur : Ny. I : 22 tahun Suami Nama Umur : Tn. H. J : 34 tahun : Minggu, 15 Mei 2011 : Minggu, 15 Mei 2011 : 22.50 wita : 12.11.34 : RSUD Ratu Zalecha Martapura

Suku/bangsa : Banjar/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Islam : SMA : IRT

Suku/bangsa : Banjar/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan : Islam : SMA : Swasta (Pedagang)

: Desa Lok. Baintan Rt. II Astambul

2. Keluhan utama Ibu mengeluh perutnya terasa mules menjalar sampai ke pinggang pada pkl.12.00 wita, kemudian pada jam 03.00 wita adanya keluar lendir bercampur darah. 3. Status perkawinan Kawin Usia kawin Lama perkawinan Istri keberapa dari suami sekarang : Kawin tahun 2009 : 20 tahun : ±1,5 tahun : 1(Pertama)

Kalk. dan imunisasi TT1 : Kontrol secara teratur.4. banyak istirahat. makan. Sf . Vit.C. tidak ada mioma maupun kista. Trimester II Tempat Frekuensi Keluhan Terapi Nasihat : BPS :1x : Tidak Ada : Fe . makan sedikit-sedikit tapi sering. istirahat yang cukup. Riwayat obstetri dan ginekologi a. Riwayat ginekologi Tidak ada perdarahan. Riwayat kehamilan sekarang Kehamilan yang ke – :1 Mulai merasakan gerakan janin : Usia kehamilan 4 bulan ANC Trimester I Tempat Frekuensi Keluhan Terapi Nasihat : BPS :1x : Mual Saja : B6 : Kontrol secara teratur. : . 5. Riwayat obstetri Riwayat haid Menarche Siklus Lamanya Banyaknya Dismenorhoe HPHT TP : 12 tahun : 28 hari : 7 hari : 2-3 x ganti pembalut : Tidak pernah : 11-08-2010 : 17-05-2011 Usia kehamilan : 39-40 minggu b.makanan yang bergizi dan senam hamil.

Kalk . dan imunisasi TT 2 : Kontrol secara teratur. Riwayat kesehatan a) Penyakit yang pernah di derita ibu Ibu mengatakan bahwa dirinya tidak pernah memiliki penyakit kronis seperti hipertensi dan jantung. ibu juga tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC. c) Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga yang sedang atau pernah menderita penyakit keturunan seperti asma dan diabetes mellitus. Dan tidak ada anggota keluarga yang sedang atau pernah menderita penyakit kronis seperti hipertensi dan jantung serta tidak ada anggota keluarga yang sedang atau pernah menderita penyakit menular seperti hepatitis dan TBC. b) Penyakit yang sedang di derita ibu Ibu tidak menderita penyakit kronis seperti hipertensi dan jantung. 8.makanan yang bergizi dan menganjurkan untuk datang kembali jika ada keluhan. Riwayat kehamilan.C . ibu juga tidak sedang menderita penyakit menular seperti TBC. . Bcom . 6. istirahat yang cukup. dan hepatitis. makan. senam hamil. dan hepatitis. Vit.Trimester III Tempat Frekuensi Keluhan Terapi Nasihat : BPS :1x : Tidak Ada : Fe . Sf. persalinan dan nifas yang lalu Anak Tahun Umur kehamilan Jenis persalinan Tempat Penolong Penyulit JK BB PB/ keadaan laktasi keadaan Nifas 2011 H A M I L I N I 7. Riwayat Kontrasepsi Ibu pernah menggunakan alat kontrasesi Pil KB.

hari seperti mencuci pakaian. 6) Data psikologis Respon ibu terhadap kehamilan dan persalinan merasa senang. 3) Pola eliminasi Sebelum Hamil : BAB (2x sehari) Dan BAK (5x sehari).hari 1) Nutrisi Sebelum Hamil : ibu makan 2-3 porsi (nasi. Saat Hamil : BAB (1x sehari) Dan BAK (3x sehari). Data psikososial  Respon ibu terhadap kelahiran bayi Ibu sangat senang dan bahagia atas kelahiran bayi ini. memasak dan sebagainya. 2) Personal hygiene Sebelum melahirkan ibu mandi 2x sehari dang anti celana setiap kali terasa lembab atau basah.pauk. . 4) Pola tidur dan istirahat Tidur siang : ± 1 jam Tidur malam : ± 6 jam Masalah : Sejak merasakan mules ibu tidak dapat tidur dengan nyaman.9. lauk. Data biologis Pola kebutuhan sehari. lauk-pauk. serta minum 4 gelas air putih sehari. tetapi ibu juga merasa cemas dan gelisah serta takut dalam menghadapi proses persalinan.  Respon suami terhadap kelahiran bayi Suami sangat senang dan bahagia atas kelahiran anak pertamanya. dan sayur). serta minum 5-6 gelas air putih sehari. dan bersyukur atas proses persalinan berjalan lancer dan sesuai yang diharapkan. 5) Pola aktifitas Sebelum melahirkan ibu dapat melakukan kegiatan sehari. 10. dan sayur). Saat Hamil : ibu makan 1 porsi (nasi.

Pemeriksaan khusus Inspeksi Kepala : Rambut hitam. keluarga juga langsung menyambut gembira kedatangannya bayi ini. lurus. pergi kepengajian. Pemeriksaan umum Keadaan umum Kesadaran : Baik : Composmentis BB sebelum hamil : 60 kg BB sekarang Tinggi badan LILA Tanda-tanda vital     TD Nadi Respirasi Suhu : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 22 x/menit : 36. tasmiyah nama anak. tidak ada oedema dan cloasma gravidarum. tidak ada ketombe dan tidak rontok. . Kebiasaan dan adat istiadat /adat budaya Adat budaya dalam ibu/keluarga setelah melahirkan anak diadakan semacam syukuran atau betapung tawar. 12. Data spiritual Sebelum melahirkan ibu biasa melakukan ibadah seperti sholat 5 waktu. sedangkan saat hamil diadakan acara mandi 7 bulanan. bersih.6 ºC : 65 kg : 165 cm : 28 cm 2. kulit kepala tampak bersih. Respon keluarga atas kelahiran bayi Keluarga sangat senang dan bahagia atas kelahiran bayi. Mata : Konjungtiva tidak tampak pucat dan sclera tidak ikterik. DATA OBJEKTIF 1. berzikir dan sebagainya. dan tidak terdapat acne. Muka : Tidak pucat. B. 11.

: Bibir tidak tampak pucat. Leher : Tidak tampak pembesaran dari kelenjar tiroid. Telinga Mulut / gigi : Simetris dan tidak ada serumen. Abdomen  Leopold I  Leopold II :TFU 2 jari bawah proxesus xyphoid (33 cm ) : bagian kanan perut ibu teraba datar memanjang dan keras seperti papan ( pu-ka ) sedangkan bagian kiri ibu perut ibu teraba bagian terkecil janin. tidak terdapat luka bekas operasi. Abdomen : Perut tampak membesar sesuai usia kehamilan. tidak ada stomatitis. kelenjar limfe maupun vena jugularis.Hidung : Tampak bersih. lidah bersih dan gigi tidak ada caries. presentasi kepala  Leopold IV  TBJ : Divergent. tidak ada peradangan. tidak ada pernafasan cuping hidung dan tidak ada polip. terdapat linea nigra dan striae gravidarum. keras dan melenting. colostrum sudah keluar. gusi tidak ada stomatitis. Dada : Payudara tidak teraba benjolan abnormal. putting susu menonjol dan hyperpegmentasi pada areola mammae kiri dan kanan. Payudara : payudara tampak kencang. bagian terbawah sudah masuk PAP 3/5 : 3410 gram : : Tidak ada oedema : Utuh : Ada hemmorhoid : Tidak oedema dan kuku tidak pucat : Kaki oedema dan tidak varises. . Extremitas atas Extremitas bawah Genetalia  Vulva  Perineum  Anus Palpasi Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan limfe maupun vena jugularis.  Leopold III : Bagian terbawah teraba bundar.

 His Genetalia  Jam : 4x dalam 10 menit dengan durasi >40” : Pemeriksaan Dalam : 22. hidup intra uterin presentasi kepala sudah masuk PAP. 2. Pemeriksaan penunjang Hb Albumin Urine Protein Urine C. 3. D.6˚C : 11. dengan hasil pemeriksaan : TD Nadi : 120/80 mmHg : 80x/m Respirasi Suhu : 22x/m : 36. PLANNING 1. Menyambut ibu dan mempersilahkan ibu untuk berbaring.50 Wita : lengkap (10 cm) : Tidak Teraba : Negatif : Jernih : Kepala  Pembukaan  Keadaan portio  Ketuban o Warna  Persentasi o Penurunan kepala : Hodge III Auskultasi DJJ Frekuensi Tempat Perkusi Reflek Patella Ketuk Ginjal : kanan (+) kiri (+) normal : kanan (-) kiri (-) normal : Positif (+) : 144x / menit : DJJ jelas terdengar pada bagian bawah pusat kanan ibu. Menjaga privasi ibu yaitu dengan menutup pintu dengan menyelimuti ibu dengan kain sehingga ibu merasa nyaman. Melakukan pemeriksaan dan memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan kelurga. ibu berbaring dengan posisi yang sesuai dianjurkan oleh bidan. ASSASMENT Ibu G1P0A0 hamil 39-40 minggu inpartu kala II janin tunggal. 3.8 gr% : (-) negative : (-) negative .

Menganjurkan ibu untuk BAK dan BAB. Memberikan dukungan emosional seperti berada di samping ibu dan mengelus punggung ibu serta membimbing ibu untuk berdo’a menjelang persalinan.obatan essensial telah disiapkan. Melibatkan keluarga terutama suami dalam memberikan dukungan persalinan. ibu mengerti dengan penjelasan bidan tentang mengejan yang baik. Alat partus dan obat. Mengajarkan ibu untuk mengejan yang baik. Menganjurkan ibu untuk minum pada saat tidak ada his seperti minum air hangat atau air gula ( air teh). . lampu penerangan serta pakaian ibu maupun bayinya. 7. Mempersiapkan alat. ibu minum saat tidak ada his. 5. 9.alat partus. ibu sudah BAK dan BAB. 8.Dan menjelaskan kemajuan persalinan dengan hasil : Pembukaan Portio Penurunan kepala His DJJ : lengkap (10 cm) : Tidak teraba : Hodge III : 4x dalam 10 menit dengan durasi >40 detik : 144x/m 4. ibu merasa nyaman di damping oleh suami. 6.

 Pemeriksaan dalam Pembukaan :lengkap (10 cm) Portio Ketuban  DJJ  Kontraksi A : Ibu Kala II P:  Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan ibu sudah mengerti tentang keadaan saat ini.50 wita S : ibu merasa sakit perut yang sangat kuat dan bertambah sering serta ibu merasa ingin mengedan. sambil melihat ke perut.  Meletakkan handuk kering dan bersih diatas perut ibu : tidak teraba lagi : (-) negative : 144x/m : 4x dalam 10 menit dengan durasi >40 detik Catatan perkembangan . Ibu mengerti cara mengedan yang baik dan benar. seperti ingin BAB. O:  Tampak tanda.CATATAN PERKEMBANGAN NO Hari/ tanggal jam Minggu. 15 mei 2011 Pukul : 22.tanda kala II Perineum menonjol Vulva membuka dan anus membuka yaitu terjadinya peningkatan pengeluaran lendir bercampur darah.  Mengatur posisi ibu dengan posisi litotomi  Mengajarkan dan membimbing ibu tehnik meneran yang baik yaitu dengan menarik nafas yang panjang dengan gigi dirapatkan.  Memberikan support pada ibu dengan menghadirkan keluarga yang lainnya untuk mendampingi ibu saat persalinan dan ibu melahirkan didampingi suami.

 Melakukan persiapan alat dan persiapan pertolongan yaitu penolong memakai sarung tangan yang steril dan menggunkan celemek. Persiapan alat terdiri atas : 1. perineum ditahan dengan tangan kanan sementara tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang cepat saat kepala lahir. Jepitan tali pusat 4. mulut. Menarik secara hati. rapatkan jari II dan III tangan kiri. 2 buah klem 2. Bila kepala terlihat dengan diameter 3-4 cm di depan vulva.hati kebawah untuk bahu bahu depan lalu tarik keatas untuk melahirkan melahirkan belakang kemudian menyangga . Jahit set  Melakukan epsiotomi saat ada his atau saat ibu ingin meneran maka lakukan episiotomi dengan ciri. menunggu putaran paksi luar.  Melakukan proses pertolongan persalinan. 1 gunting tali pusat 3. dan hidung dengan kassa steril lalu periksa apakah ada lilitan tali pusat. Setelah kepala lahir bersihkan muka.dan duk dibawah bokong ibu. Pegang gunting episiotomy dengan tangan kanan lalu masukkan secara terbuka dengan perlindungan jari II dan III yang telah masuk.cirri perineum sudah sangat tipis atau diameter pembukaan 34 cm. Insisi dengan gunting tajam pada garis tengah atau 1 cm dari garis tengah terus ke mediolateral.masukkan antara kepala janin dan dinding vagina menghadap penolong. melahirkan bahu depan dengan menempatkan kedua tangan secara bipareatal kepala bayi. 1 gunting episiotomi 5.

kepala. Setelah bayi lahir. 15 Mei 2011 Pukul 23. Periksa urin out 100 cc. 10.laki : 52 cm : 3200 gram : negative (-) : positif (+) Apgar score :8.  Sehingga lahirlah bayi seluruhnya pada pukul 23. Minggu. 2. Bayi lahir spontan belakang kepala Jenis PB BB Cacat Anus :laki.  Melakukan manajemen aktif kala III : 1. lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara memindahkan klem pada tali pusat 5-10 cm dari vulva.05 wita. dan bahu bayi dengan tangan kanan di pindahkan kebawah untuk menyusuri badan sampai kaki. 9. dilakukan untuk mempercepat pelepasan plasenta. Segera memberikan injeksi oksitosin yaitu induxin 1 amp 1/3 pada paha bagian samping depan untuk mempercepat dan mempermudah pelepasan plasenta.leher.15 wita S : Ibu mengatakan bahwa perutnya mules lagi O: Uterus membulat TFU 3 jari dibawah pusat A: Ibu Kala III P:  Melakukan kateterisasi untuk mengosongkan kandung kemih. Meletakkan tangan kiri diatas syimpisis untuk menahan uterus bagian bawah kearah dorso .

sementara tangan kanan memegang tali pusat dengan klem tadi.baik saja hanya sedikit lelah O : Tanda.6˚C : 3 jari dibawah pusat Uterus berkontraksi dengan baik dan teraba keras. 15 Mei 2011 Pukul 23. Kemudian pegang plasenta dan lakukan putaran searah jarum plasenta jam dan untuk membantu pengeluaran selaput mencegah robeknya ketuban.tanda Vital  TD  Nadi  Suhu  TFU : 120/80 mmHg : 80 x/m  Respirasi : 22 x/m : 36.15 wita plasenta lahir lengkap dengan selaputnya.cranial. .  Perdarahan kala III ± 300 cc Minggu.lahan dari atas sesuai dengan jalan lahir sampai plasenta muncul di depan vulva.  Melakukan massase pada fundus uteri dengan tangan kiri segera setelah plasenta lahir untuk mencegah perdarahan yang abnormal (> 500 cc). meminta ibunya untuk sedikit meneran dan tangan kanan tetap menarik tali pusat secara perlahan. Jumlah koteledon 20 buah. Plasenta lahir 10 menit setelah bayi lahir. Pukul 23.  Memberikan injeksi pospargin 1 amp pada paha ibu bagian kanan depan secara IM gunanya untuk mencegah terjadinya perdarahan yang berlebihan pada ibu. Kemudian. 25 wita S : Ibu merasa baik. tali pusat berjumlah ukuran 20x20x2 cm dan tidak ada kelainan.

Jahit perineum secara jelujur kearah anus.  Menganjurkan ibu untuk istirahat  Memberikan informasi tentang tanda.  Memberitahukan kepada ibu bahwa akan dilakukan penjahitan di bagian vagina.mencari apakah ada laserasi lain selain luka episiotomy. Jahit luka episiotomy mulai dari ujung luka bagian dalam kurang lebih 1cm diatas ujung luka dan diikat. lanjutkan dengan jahitan subkutis kearah hymen. nyeri hebat pada bagian perut. benang dipotong dan diklem. Lalu jahit seluruh lapisan dinding vagina secara jelujur memakai jarum bulat sampai batas robekan hymen. demam/ menggigil. memasang pembalut. lakukan eksplorasi untuk . sarung dan mengganti pakaian ibu.tanda bahaya post partum dini yaitu perdarahan > 500 cc.  Memberikan rasa kenyamanan kepada ibu dengan cara membersihkan tubuh ibu dari lendir darah.  Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk mengganti tenaga yang hilang. darah yang keluar adalah ± 75 cc. jika bagian bawah perut terasa lembek. maka lakukan massase selama 15 detik atau hingga perut kembali keras. .A : Ibu Kala IV P:  Mengobservasi perdarahan.  Melakukan penjahitan pada bekas luka episiotomy setelah dilakukan anastesi local dengan lidocain 1%. Akhirnya lakukan pengikatan dengan benang yang dijepit klem di batas robekan hymen.

 Mendokumentasikan seluruh asuhan kebidanan dalam bentuk SOAP dan pada lembar partograf.5 % selama 10 menit. . kemudian bilas dengan air sabun dan air bersih yang mengalir kemudian dikeringkan dan disterilkan di autoclap selama 20 menit. Mendekontaminasi semua peralatan direndam dengan klorin 0.

Assessment 3. Tambahkan tinjauan teori Mei 2011 2. Jum’at. Tentang epis dan hetting 3. Perbaiki lagi Mei 2011 2. Sabtu. Planning 4.Lembar Konsul Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Fisiologis Di Ruang Bersalin RSUD Ratu Zalecha Martapura No Hari / tanggal Saran Tanda tangan Tanda tangan pembimbing mahasiswa 1. Acc ketik . 28 1. 31 1. 27 Perbaiki sesuai saran Mei 2011 2. Selasa.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful