ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN FISIOLOGIS DI RUANG BERSALIN RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA.

I. PENGKAJIAN Hari/tanggal Masuk Rumah Sakit Hari/tanggal Pengkajian Jam No. RMK Tempat A. DATA SUBJEKTIF 1. Identitas Istri Nama Umur : Ny. I : 22 tahun Suami Nama Umur : Tn. H. J : 34 tahun : Minggu, 15 Mei 2011 : Minggu, 15 Mei 2011 : 22.50 wita : 12.11.34 : RSUD Ratu Zalecha Martapura

Suku/bangsa : Banjar/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Islam : SMA : IRT

Suku/bangsa : Banjar/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan : Islam : SMA : Swasta (Pedagang)

: Desa Lok. Baintan Rt. II Astambul

2. Keluhan utama Ibu mengeluh perutnya terasa mules menjalar sampai ke pinggang pada pkl.12.00 wita, kemudian pada jam 03.00 wita adanya keluar lendir bercampur darah. 3. Status perkawinan Kawin Usia kawin Lama perkawinan Istri keberapa dari suami sekarang : Kawin tahun 2009 : 20 tahun : ±1,5 tahun : 1(Pertama)

banyak istirahat. dan imunisasi TT1 : Kontrol secara teratur. Trimester II Tempat Frekuensi Keluhan Terapi Nasihat : BPS :1x : Tidak Ada : Fe . : . Riwayat kehamilan sekarang Kehamilan yang ke – :1 Mulai merasakan gerakan janin : Usia kehamilan 4 bulan ANC Trimester I Tempat Frekuensi Keluhan Terapi Nasihat : BPS :1x : Mual Saja : B6 : Kontrol secara teratur. Riwayat ginekologi Tidak ada perdarahan. makan sedikit-sedikit tapi sering. istirahat yang cukup. Vit. Sf .makanan yang bergizi dan senam hamil.C. 5.4. Kalk. Riwayat obstetri Riwayat haid Menarche Siklus Lamanya Banyaknya Dismenorhoe HPHT TP : 12 tahun : 28 hari : 7 hari : 2-3 x ganti pembalut : Tidak pernah : 11-08-2010 : 17-05-2011 Usia kehamilan : 39-40 minggu b. tidak ada mioma maupun kista. makan. Riwayat obstetri dan ginekologi a.

Trimester III Tempat Frekuensi Keluhan Terapi Nasihat : BPS :1x : Tidak Ada : Fe .makanan yang bergizi dan menganjurkan untuk datang kembali jika ada keluhan. makan. Dan tidak ada anggota keluarga yang sedang atau pernah menderita penyakit kronis seperti hipertensi dan jantung serta tidak ada anggota keluarga yang sedang atau pernah menderita penyakit menular seperti hepatitis dan TBC. dan imunisasi TT 2 : Kontrol secara teratur. Riwayat kehamilan. Bcom . c) Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga yang sedang atau pernah menderita penyakit keturunan seperti asma dan diabetes mellitus. 8. senam hamil.C . Kalk . dan hepatitis. 6. ibu juga tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC. b) Penyakit yang sedang di derita ibu Ibu tidak menderita penyakit kronis seperti hipertensi dan jantung. ibu juga tidak sedang menderita penyakit menular seperti TBC. Riwayat kesehatan a) Penyakit yang pernah di derita ibu Ibu mengatakan bahwa dirinya tidak pernah memiliki penyakit kronis seperti hipertensi dan jantung. Riwayat Kontrasepsi Ibu pernah menggunakan alat kontrasesi Pil KB. Vit. Sf. persalinan dan nifas yang lalu Anak Tahun Umur kehamilan Jenis persalinan Tempat Penolong Penyulit JK BB PB/ keadaan laktasi keadaan Nifas 2011 H A M I L I N I 7. istirahat yang cukup. dan hepatitis. .

Saat Hamil : ibu makan 1 porsi (nasi.  Respon suami terhadap kelahiran bayi Suami sangat senang dan bahagia atas kelahiran anak pertamanya. Data biologis Pola kebutuhan sehari.hari seperti mencuci pakaian. 4) Pola tidur dan istirahat Tidur siang : ± 1 jam Tidur malam : ± 6 jam Masalah : Sejak merasakan mules ibu tidak dapat tidur dengan nyaman. Data psikososial  Respon ibu terhadap kelahiran bayi Ibu sangat senang dan bahagia atas kelahiran bayi ini.9. 3) Pola eliminasi Sebelum Hamil : BAB (2x sehari) Dan BAK (5x sehari). Saat Hamil : BAB (1x sehari) Dan BAK (3x sehari). tetapi ibu juga merasa cemas dan gelisah serta takut dalam menghadapi proses persalinan. memasak dan sebagainya. 2) Personal hygiene Sebelum melahirkan ibu mandi 2x sehari dang anti celana setiap kali terasa lembab atau basah. dan sayur).pauk. lauk-pauk. serta minum 5-6 gelas air putih sehari. 10. dan sayur). lauk. dan bersyukur atas proses persalinan berjalan lancer dan sesuai yang diharapkan. . 5) Pola aktifitas Sebelum melahirkan ibu dapat melakukan kegiatan sehari. serta minum 4 gelas air putih sehari. 6) Data psikologis Respon ibu terhadap kehamilan dan persalinan merasa senang.hari 1) Nutrisi Sebelum Hamil : ibu makan 2-3 porsi (nasi.

sedangkan saat hamil diadakan acara mandi 7 bulanan. Data spiritual Sebelum melahirkan ibu biasa melakukan ibadah seperti sholat 5 waktu. Kebiasaan dan adat istiadat /adat budaya Adat budaya dalam ibu/keluarga setelah melahirkan anak diadakan semacam syukuran atau betapung tawar. Respon keluarga atas kelahiran bayi Keluarga sangat senang dan bahagia atas kelahiran bayi. . kulit kepala tampak bersih. dan tidak terdapat acne. Pemeriksaan umum Keadaan umum Kesadaran : Baik : Composmentis BB sebelum hamil : 60 kg BB sekarang Tinggi badan LILA Tanda-tanda vital     TD Nadi Respirasi Suhu : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 22 x/menit : 36. DATA OBJEKTIF 1. B. Pemeriksaan khusus Inspeksi Kepala : Rambut hitam. bersih. berzikir dan sebagainya. pergi kepengajian. tasmiyah nama anak. lurus. tidak ada ketombe dan tidak rontok. Mata : Konjungtiva tidak tampak pucat dan sclera tidak ikterik. tidak ada oedema dan cloasma gravidarum. Muka : Tidak pucat. 12.6 ºC : 65 kg : 165 cm : 28 cm 2. 11. keluarga juga langsung menyambut gembira kedatangannya bayi ini.

tidak ada pernafasan cuping hidung dan tidak ada polip. kelenjar limfe maupun vena jugularis. bagian terbawah sudah masuk PAP 3/5 : 3410 gram : : Tidak ada oedema : Utuh : Ada hemmorhoid : Tidak oedema dan kuku tidak pucat : Kaki oedema dan tidak varises. keras dan melenting. tidak terdapat luka bekas operasi. tidak ada stomatitis.  Leopold III : Bagian terbawah teraba bundar. gusi tidak ada stomatitis. lidah bersih dan gigi tidak ada caries. Payudara : payudara tampak kencang. presentasi kepala  Leopold IV  TBJ : Divergent. Abdomen  Leopold I  Leopold II :TFU 2 jari bawah proxesus xyphoid (33 cm ) : bagian kanan perut ibu teraba datar memanjang dan keras seperti papan ( pu-ka ) sedangkan bagian kiri ibu perut ibu teraba bagian terkecil janin. Dada : Payudara tidak teraba benjolan abnormal. putting susu menonjol dan hyperpegmentasi pada areola mammae kiri dan kanan. : Bibir tidak tampak pucat. colostrum sudah keluar. Leher : Tidak tampak pembesaran dari kelenjar tiroid. terdapat linea nigra dan striae gravidarum. Telinga Mulut / gigi : Simetris dan tidak ada serumen. Extremitas atas Extremitas bawah Genetalia  Vulva  Perineum  Anus Palpasi Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan limfe maupun vena jugularis.Hidung : Tampak bersih. tidak ada peradangan. . Abdomen : Perut tampak membesar sesuai usia kehamilan.

3.50 Wita : lengkap (10 cm) : Tidak Teraba : Negatif : Jernih : Kepala  Pembukaan  Keadaan portio  Ketuban o Warna  Persentasi o Penurunan kepala : Hodge III Auskultasi DJJ Frekuensi Tempat Perkusi Reflek Patella Ketuk Ginjal : kanan (+) kiri (+) normal : kanan (-) kiri (-) normal : Positif (+) : 144x / menit : DJJ jelas terdengar pada bagian bawah pusat kanan ibu. D. His Genetalia  Jam : 4x dalam 10 menit dengan durasi >40” : Pemeriksaan Dalam : 22. hidup intra uterin presentasi kepala sudah masuk PAP. Menyambut ibu dan mempersilahkan ibu untuk berbaring. 3. Menjaga privasi ibu yaitu dengan menutup pintu dengan menyelimuti ibu dengan kain sehingga ibu merasa nyaman. ibu berbaring dengan posisi yang sesuai dianjurkan oleh bidan. dengan hasil pemeriksaan : TD Nadi : 120/80 mmHg : 80x/m Respirasi Suhu : 22x/m : 36.6˚C : 11. ASSASMENT Ibu G1P0A0 hamil 39-40 minggu inpartu kala II janin tunggal. 2.8 gr% : (-) negative : (-) negative . PLANNING 1. Pemeriksaan penunjang Hb Albumin Urine Protein Urine C. Melakukan pemeriksaan dan memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan kelurga.

alat partus. Mengajarkan ibu untuk mengejan yang baik. 7. lampu penerangan serta pakaian ibu maupun bayinya. Menganjurkan ibu untuk minum pada saat tidak ada his seperti minum air hangat atau air gula ( air teh). ibu merasa nyaman di damping oleh suami. ibu mengerti dengan penjelasan bidan tentang mengejan yang baik. Melibatkan keluarga terutama suami dalam memberikan dukungan persalinan. Alat partus dan obat.Dan menjelaskan kemajuan persalinan dengan hasil : Pembukaan Portio Penurunan kepala His DJJ : lengkap (10 cm) : Tidak teraba : Hodge III : 4x dalam 10 menit dengan durasi >40 detik : 144x/m 4. Memberikan dukungan emosional seperti berada di samping ibu dan mengelus punggung ibu serta membimbing ibu untuk berdo’a menjelang persalinan.obatan essensial telah disiapkan. Menganjurkan ibu untuk BAK dan BAB. . 8. Mempersiapkan alat. ibu minum saat tidak ada his. 6. 9. ibu sudah BAK dan BAB. 5.

seperti ingin BAB.CATATAN PERKEMBANGAN NO Hari/ tanggal jam Minggu.  Mengatur posisi ibu dengan posisi litotomi  Mengajarkan dan membimbing ibu tehnik meneran yang baik yaitu dengan menarik nafas yang panjang dengan gigi dirapatkan.tanda kala II Perineum menonjol Vulva membuka dan anus membuka yaitu terjadinya peningkatan pengeluaran lendir bercampur darah. Ibu mengerti cara mengedan yang baik dan benar.50 wita S : ibu merasa sakit perut yang sangat kuat dan bertambah sering serta ibu merasa ingin mengedan. O:  Tampak tanda. 15 mei 2011 Pukul : 22.  Pemeriksaan dalam Pembukaan :lengkap (10 cm) Portio Ketuban  DJJ  Kontraksi A : Ibu Kala II P:  Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan ibu sudah mengerti tentang keadaan saat ini.  Meletakkan handuk kering dan bersih diatas perut ibu : tidak teraba lagi : (-) negative : 144x/m : 4x dalam 10 menit dengan durasi >40 detik Catatan perkembangan . sambil melihat ke perut.  Memberikan support pada ibu dengan menghadirkan keluarga yang lainnya untuk mendampingi ibu saat persalinan dan ibu melahirkan didampingi suami.

masukkan antara kepala janin dan dinding vagina menghadap penolong. melahirkan bahu depan dengan menempatkan kedua tangan secara bipareatal kepala bayi. Persiapan alat terdiri atas : 1.  Melakukan proses pertolongan persalinan. menunggu putaran paksi luar. perineum ditahan dengan tangan kanan sementara tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang cepat saat kepala lahir.  Melakukan persiapan alat dan persiapan pertolongan yaitu penolong memakai sarung tangan yang steril dan menggunkan celemek. Jahit set  Melakukan epsiotomi saat ada his atau saat ibu ingin meneran maka lakukan episiotomi dengan ciri. Menarik secara hati. Insisi dengan gunting tajam pada garis tengah atau 1 cm dari garis tengah terus ke mediolateral.hati kebawah untuk bahu bahu depan lalu tarik keatas untuk melahirkan melahirkan belakang kemudian menyangga . 1 gunting episiotomi 5. dan hidung dengan kassa steril lalu periksa apakah ada lilitan tali pusat. Setelah kepala lahir bersihkan muka. mulut.dan duk dibawah bokong ibu. 2 buah klem 2. rapatkan jari II dan III tangan kiri. Bila kepala terlihat dengan diameter 3-4 cm di depan vulva. 1 gunting tali pusat 3.cirri perineum sudah sangat tipis atau diameter pembukaan 34 cm. Jepitan tali pusat 4. Pegang gunting episiotomy dengan tangan kanan lalu masukkan secara terbuka dengan perlindungan jari II dan III yang telah masuk.

05 wita. Periksa urin out 100 cc. 9. Segera memberikan injeksi oksitosin yaitu induxin 1 amp 1/3 pada paha bagian samping depan untuk mempercepat dan mempermudah pelepasan plasenta. dilakukan untuk mempercepat pelepasan plasenta.  Sehingga lahirlah bayi seluruhnya pada pukul 23. 10. lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara memindahkan klem pada tali pusat 5-10 cm dari vulva.  Melakukan manajemen aktif kala III : 1. Minggu.kepala. 2.leher.15 wita S : Ibu mengatakan bahwa perutnya mules lagi O: Uterus membulat TFU 3 jari dibawah pusat A: Ibu Kala III P:  Melakukan kateterisasi untuk mengosongkan kandung kemih. 15 Mei 2011 Pukul 23. Meletakkan tangan kiri diatas syimpisis untuk menahan uterus bagian bawah kearah dorso . Setelah bayi lahir. dan bahu bayi dengan tangan kanan di pindahkan kebawah untuk menyusuri badan sampai kaki.laki : 52 cm : 3200 gram : negative (-) : positif (+) Apgar score :8. Bayi lahir spontan belakang kepala Jenis PB BB Cacat Anus :laki.

sementara tangan kanan memegang tali pusat dengan klem tadi. 25 wita S : Ibu merasa baik. Plasenta lahir 10 menit setelah bayi lahir. Pukul 23. Jumlah koteledon 20 buah.6˚C : 3 jari dibawah pusat Uterus berkontraksi dengan baik dan teraba keras. meminta ibunya untuk sedikit meneran dan tangan kanan tetap menarik tali pusat secara perlahan. .lahan dari atas sesuai dengan jalan lahir sampai plasenta muncul di depan vulva.  Memberikan injeksi pospargin 1 amp pada paha ibu bagian kanan depan secara IM gunanya untuk mencegah terjadinya perdarahan yang berlebihan pada ibu. 15 Mei 2011 Pukul 23. Kemudian pegang plasenta dan lakukan putaran searah jarum plasenta jam dan untuk membantu pengeluaran selaput mencegah robeknya ketuban.  Melakukan massase pada fundus uteri dengan tangan kiri segera setelah plasenta lahir untuk mencegah perdarahan yang abnormal (> 500 cc).cranial. Kemudian.15 wita plasenta lahir lengkap dengan selaputnya.  Perdarahan kala III ± 300 cc Minggu.baik saja hanya sedikit lelah O : Tanda. tali pusat berjumlah ukuran 20x20x2 cm dan tidak ada kelainan.tanda Vital  TD  Nadi  Suhu  TFU : 120/80 mmHg : 80 x/m  Respirasi : 22 x/m : 36.

Akhirnya lakukan pengikatan dengan benang yang dijepit klem di batas robekan hymen. maka lakukan massase selama 15 detik atau hingga perut kembali keras. benang dipotong dan diklem.mencari apakah ada laserasi lain selain luka episiotomy.  Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk mengganti tenaga yang hilang.  Menganjurkan ibu untuk istirahat  Memberikan informasi tentang tanda.  Melakukan penjahitan pada bekas luka episiotomy setelah dilakukan anastesi local dengan lidocain 1%. jika bagian bawah perut terasa lembek. darah yang keluar adalah ± 75 cc. lakukan eksplorasi untuk . nyeri hebat pada bagian perut. sarung dan mengganti pakaian ibu. Jahit perineum secara jelujur kearah anus. lanjutkan dengan jahitan subkutis kearah hymen. memasang pembalut. Jahit luka episiotomy mulai dari ujung luka bagian dalam kurang lebih 1cm diatas ujung luka dan diikat.tanda bahaya post partum dini yaitu perdarahan > 500 cc.A : Ibu Kala IV P:  Mengobservasi perdarahan. demam/ menggigil.  Memberikan rasa kenyamanan kepada ibu dengan cara membersihkan tubuh ibu dari lendir darah. Lalu jahit seluruh lapisan dinding vagina secara jelujur memakai jarum bulat sampai batas robekan hymen. .  Memberitahukan kepada ibu bahwa akan dilakukan penjahitan di bagian vagina.

kemudian bilas dengan air sabun dan air bersih yang mengalir kemudian dikeringkan dan disterilkan di autoclap selama 20 menit. .5 % selama 10 menit. Mendekontaminasi semua peralatan direndam dengan klorin 0.  Mendokumentasikan seluruh asuhan kebidanan dalam bentuk SOAP dan pada lembar partograf.

Lembar Konsul Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Fisiologis Di Ruang Bersalin RSUD Ratu Zalecha Martapura No Hari / tanggal Saran Tanda tangan Tanda tangan pembimbing mahasiswa 1. 31 1. Planning 4. Selasa. 27 Perbaiki sesuai saran Mei 2011 2. Sabtu. Acc ketik . 28 1. Assessment 3. Tentang epis dan hetting 3. Jum’at. Tambahkan tinjauan teori Mei 2011 2. Perbaiki lagi Mei 2011 2.