FARMAKOTERAPIJA KOŽNIH BOLESTI Miroslav Savić, Snežana Savić Koža je najveći organ, mase oko 3 kg i površine 1,5 do 2 m2, koji razdvaja

unutrašnjost organizma od okruženja i štiti organizam od nepovoljnih spoljašnjih uticaja. Zajedno sa akcesornim strukturama, dlakom, noktom, znojnim i lojnim žlezdama, čini integumentarni sistem. Koža ima barijernu, senzornu, motornu (vazoregulacija i piloerekcija), transportnu, egzokrinu (stvaranje i oslobađanje znoja i loja), termoregulatornu, endokrinu i regenerativnu funkciju, a istovremeno predstavlja i najveći organ imunološkog sistema. Konačno, koža ima izraženu socijalnu funkciju. Koža se sastoji od tri sloja: spoljašnji, nevaskularizovani sloj je epidermis, a unutrašnji, vaskularizovani slojevi su dermis i hipodermis. Histološki, epidermis sačinjavaju keratinociti, Merkelove ćelije (sa funkcijom mehanoreceptora), melanociti (čija melanogeneza definiše boju kože) i Langerhansove ćelije (profesionalne antigen-prezentujuće ćelije). Dermis predstavlja gusto vezivno tkivo sastavljeno od kolagena, elastičnih i retikularnih vlakana koja stvaraju fibroblasti. Dodatno, dermis poseduje mrežu krvnih i limfnih sudova i gusto je inervisan senzornim i motornim nervnim vlaknima. Konačno, dermis je „stanište“ akcesornih struktura kože: folikula dlake sa lojnim žlezdama (pilosebacealna jedinica), znojnih žlezda i nokatnih ploča. Hipodermis (supkutis) se sastoji od adipocita, fibroblasta i makrofaga (kao dela imunskog sistema kože), i dobro je snabdevan krvnim i limfnim sudovima i nervnim vlaknima. Kao organ kompleksne strukture, velike mase i površine, izložen različitim potencijalno štetnim uticajima, koža može da bude zahvaćena izuzetno raznolikim promenama, koje su primarno vezane za sâm organ, ali i vrlo često reflektuju patološka stanja koja primarno zahvataju unutrašnje organe, odnosno, sistemske bolesti (Tabela 1).
Tabela 1. Primeri bolesti koje zahvataju kožu. Podela prema tipu uzroka i zahvaćenosti unutrašnjih organa
Uzrok Infekcije Bolesti čiji su glavni efekti usmereni na kožu Bakterijske – impetigo Virusne – bradavice Gljivične - tinea Ekcem/dermatitis Psorijaza Šuga Vašljivost Mola, kancer kože Ulkusi Opekotine Neurofibromatoza Bolesti čiji su glavni efekti usmereni na unutrašnje organe, ali zahvataju i kožu Bakterijske – tuberkuloza, lepra, sifilis Virusne – varicella, HIV Gljivične – micetom Lupus erythematosus Inflamatorna bolest creva Onhocerkijaza Filarijaza Limfom, leukemija

Zapaljenje Infestacije Tumori Trauma Matabolički Genetski

Dijabetes, bolesti štitnjače Tuberozna skleroza

Izazov ispitivanja kože leži u razlikovanju normalnog od abnormalnog, značajnog od trivijalnog, i integrisanju relevantnih znakova i simptoma u odgovarajuću diferencijalnu dijagnozu. Činjenica da je koža podložna spoljašnjoj opservaciji jasna je prednost, jer za postavljanje dijagnoze često nisu neophodni posebni instrumenti, a po potrebi se može uzeti i uzorak za biopsiju. Međutim, nedovoljno obučen posmatrač može da se povede za različitim

1

istaknutim stimulusima koje pruža koža. kao i raspored/obrazac po kome se lezije javljaju. Idealno sprovedeno ispitivanje kože uključuje procenu kože. tipove primarnih i/ili sekundarnih lezija koje su prisutne. izdignuta iznad površine okolne kože i stoga palpabilna (npr. Pega je prototip pigmentisane makule. ali i mukusnih membrana usne duplje. dlake i noktiju. Tabela 2. i istoriju promena (npr. bez izdignuća iznad površine okolne kože.5 cm u dijametru. zatvoreni komedon kod akni). ponekad (za laika) male razlike u boji i obliku odlikuju melanom u odnosu na benigni mladež (Slika 1). smeđa. analiziranje i pravilno interpretiranje kožnih lezija predstavljaju sine qua non dermatološke dijagnoze. Opis primarnih kožnih lezija Makula: Jednolična promena boje ili konzistencije. u Tabeli 3. nepravilnost ivice. <0. oblik pojedinačnih lezija. a sekundarnih. Ne bledi na pritisak. 2 . dijametar > 6 mm. Slika 1. povećanje veličine ili razvoj simptoma kao što su pruritus ili bol). Prepoznavanje.. Razlikuje se u odnosu na makulu samo na osnovu veličine. varijabilnost boje (crna. a da previdi važne. nosa. Tokom fizikalnog pregleda. nazofarinksa i anogenitalne regije. Karakteristično. koji su manjeg značaja. u dermatologiji se preporučuje sprovođenje fizikalnog pregleda pre uzimanja detaljne anamneze. kako bi se izbegle subjektivne interpretacije porekla i uzroka kožnih erupcija (eflorescencija) koje pacijenti mogu da imaju. dijametra <2 cm. čvrsta lezija. Karakteristike primarnih lezija navedene su u Tabeli 2. suptilne znake patološkog stanja. Superficijalni melanom (desno): lezije pokazuju asimetriju. Patch: Velika (>2 cm) ravna lezija boje koja se razlikuje u odnosu na okolnu kožu. plava. u razmatranje treba uzeti četiri osnovne karakteristike kožne lezije: distribuciju kožnih erupcija. Na primer. Nevomelanocitni nevus (levo): benigna proliferacija nevomelanocita koju karakterišu hiperpigmentisane makule ili papule pravilnog oblika i uniformne boje. Papula: Mala. ružičasta i bela). za razliku od drugih oblasti kliničke medicine. očiju.

5 cm u dijametru.. Tečnost je često vidljiva. vezikule u alergijskom kontaktnom dermatitisu čiji je uzročnik otrovni bršljan (Toxicodendron)]. edematozna papula ili plak. izdignuta. Pustula: Vezikula ispunjena leukocitima. čvrsta lezija izdignuta iznad površine okolne kože. kod psorijaze) ili da se postepeno stapaju sa okolnom kožom (npr.odula: Veća (0. nevomelanocitni nevus). a lezije su prozirne [npr. tečnošću ispunjena lezija. ivice mogu da budu istaknute (npr. Razlikuje se u odnosu na papulu samo na osnovu veličine (npr. koji obično nastaje usled kratkotrajne vazodilatacije i povećane permeabilnosti krvnih sudova mikrocirkulacije. Tumor: Čvrsta. Bula: Tečnošću ispunjena. eritematozna. Vezikula: Mala. često prozirna lezija >0. Cista: Šupljina ispunjena tečnošću ispod dermisa Telangiektazija: Dilatacija površinskih krvnih sudova. kod ekcematoznog dermatitisa). Plak: Velika (>1 cm) izdignuta lezija ravne površine.0 cm).5 cm u dijametru. izdignuta izraslina većeg dijametra (obično >5 cm). Napomena: Prisustvo pustula ne označava nužno i postojanje infekcije. 3 ..5–5. izdignuta iznad ravni okolne kože. <0.. Plik: Izdignuta.

Ožiljak: Promena u koži usled traume ili inflamacije. Krusta: Osušeni eksudat telesnih tečnosti koji može biti žut (serozna krusta) ili crven (hemoragijska krusta). Opis sekundarnih kožnih lezija Lihenifikacija: Vidljivo i palpabilno zadebljavanje epiderma sa prisustvom izraženih kožnih šara. u zavisnosti od njihove starosti i karaktera. U koži. atrofija može da se javi kao ulegnuće sa intaktnim epidermisom (usled gubitka dermalnog ili supkutanog tkiva) ili kao mesta sjajnih. 4 .Tabela 3. a izazvane su često češanjem. Atrofija: Stečeni gubitak supstance. Površine koje normalno imaju dlaku mogu da se odlikuju destrukcijom folikula dlake. Perutanje: Ekscesivna akumulacija stratum corneuma. hipopigmentisane ili hiperpigmentisane. Ulkus: Gubitak epidermisa i najmanje jednog dela pripadajućeg dermisa. Promene mogu da budu eritematozne. Erozija: Gubitak epidermisa bez uporednog oštećenja dermisa. Ekskorijacija (ogrebotina): Linearne. šiljate erozije koje mogu biti pokrivne krustom. nežnih naboranih lezija (atrofija epiderma).

Naime. poplitealne jame. preko papula. trup. prsti. abdomen. vezikula i pustula do krusti Simetrični eritematozni patchevi sa perutavom „ogrlicom“ Otvoreni i zatvoreni komedoni. Folliculitis eritematozne papule. ciste Impetigo Herpes simplex Rosacea Seboroični dermatitis Obrazi (regija Eritema. Tinea dorzalna strana versicolor stopala—cipele. usna šupljina Eitematozna macerirana područja sa pratećim pustulama. pustule. donji deo leđa. leđa. podbradak papule. telangiektazije.U Tabeli 4 su navedeni standardna distribucija i uobičajene lezije koje se javljaju kod jednog broja izabranih dermatoloških stanja. crvenjenja). ali može da bude svuda Lice. poglavina. gornji deo leđa Uobičajena morfologija Dijagnoza Uobičajena distribucija Sve kosmate regije Uobičajena morfologija Folikularne pustule Papule. raširen pruritus Bilo gde Usne. Izabrana česta dermatološka stanja Dijagnoza Acne vulgaris Uobičajena distribucija Lice. čelo. beli. žuto-smeđim perinazalna regija ljuspama Eritematozni patchAntekubitalne i evi i plakovi. proksimalni ekstremiteti Perutave hiper. perutanje i može da bude lihenifikacija. vezikule. relativna zaštićenost ekstremiteta Trup (obrazac „Božićnog drvca“). vezikule. Lista ima informativni. izložene površine— otrovni bršljan) Papule i plake pokriveni srebrnastim ljuspama. nokti (može da bude generalizovan) Kandidijaza Prepone. Herpes zoster obično trup. obrve. donji deo noge Eritematozni patchevi i perutanje sa hiperpigmentacijom Varicella povezani sa znacima venske insuficijencije Dlanovi. a s druge strane pojedina oboljenja mogu da se jave kao neuobičajena sa aspekta distribucije i/ili prirode lezija. prethodeći patch koga slede višestruke manje lezije Stasis dermatitis Zglobovi. često različita kožna oboljenja imaju slične manifestacije. pustule.ili hipopigmentisane makule Psorijaza Laktovi. a svakako ne i sveobuhvatni karakter. nokti imaju ulegnuća Grudi. ušne školjke—nikl. često sa krustama boje meda Grupisane vezikule koje progrediraju do erozija sa krustama Vezikule ograničene na dermatom (često bolne) Lezije se javljaju u naletima i brzo progrediraju od eritematoznih makula. genitalije Atopijski dermatitis Distribucija prema dermatomu. Tabla 4. Dishidrotični Duboke vezikule ivice prstiju na ekcem rukama i nogama Pityriasis rosea Alergijski kontaktni dermatitis Bilo gde Lokalizovani eritem. kolena. perutanje i pruritus (npr. i ne sadrži dovoljno elemenata za postavljanje eventualne diferencijalne dijagnoze.. krki patch-evi na mukoznim mebranama 5 . ispod dojki. tabani. nos. pustule Eritem sa masnim Vlasište. vagina.

trup. i to bi trebalo da bude deobna linija u odnosu na druge proizvode. koji imaju deklarisanu primenu kod različitih stanja i promena na koži. zglobovi. usta (može da bude raširen) Ekstenzorne površine ruku i butina. eritematozni. pazusi. namenjenih kako za lokalnu – topikalnu. ali ne i strukturu i funkciju kože. vrat Mesnate papule Kseroza Urtikarija Bilo gde Plikovi. prisutni su i brojni kozmetički proizvodi. tako i sistemsku primenu. posebno nogu Trup. masnim akantolitička ljuspama dermatoza Trup. (npr. ružičast ili smeđ tumor Karcinom bazalnih ćelija Lice Papule sa biserastom. ispod “hodnici”. Ključna karakteristika lekova je njihova dokazana sposobnost da utiču na funkciju ili strukturu kože. posebno donja usna. oštrim. pazušne jame. prostor Papule sa izmđu prstiju ekskorijacijom. prepone. pre svega kozmetičke. sa suncu suvim. ekstenzorne površine ekstremiteta. ali i medicinska sredstva. pa čak i dijetetski suplementi.. pruritus Čvrsta crvena do smeđa nodula koja pokazuje udubljivanje kože sa lateralnom kompresijom Karcinom skvamoznih ćelija Lice. ruku i nogu. perutavi patch-evi.Lichen planus Ručje. telangiektatičnom Dermatofibro Bilo gde ivicom na koži m oštećenoj suncem Otvrdle i moguće hiperkeratotične lezije koje često pokazuju ulceraciju i/ili krastanje Suvi. lice Acrochordon (kožni papilom) Prepone. slepoočnice. gornja usna Ljubičaste papule i plakovi ravne površine Varira sa mestom Stopala. Kreda-bele makule fleksorna strana ručja. posebno Eritematozne papule prednji deo grudi DERMATOLOŠKI LEKOVI Zdravstveni stručnjaci se susreću sa velikim brojem proizvoda koji su namenjeni za primenu kod različitih dermatoloških stanja. koji menjaju izgled. ponekad sa okružujućim crvenilom. Pored lekova. tinea Dermatofitije brada ili corporis—perutavi poglavina prstenasti patch-evi) Prepone. 6 . uši Ekstenzorna strana ekstremiteta. pruritus Seboroična keratoza Prolazna Smeđi plakovi sa adherentnim. obrazi. sedalna regija Čelo. pazušne jame Skin-colored or redbrown Makule ili papule boje kože ili Površine izložene crveno-smeđe. adherentnim ljuspama Kapilarni angiom Trup Crvene papule ispunjene krvlju Aktinična keratoza Keloid Bilo gde (mesto prethodnog oštećenja) Čvrst tumor. pruritus dojki Eritematozne papule sa centralnom tačkom Keratosis pilaris Keratotične folikularne papule sa Šuga okolnim edemom Žućkasto-smeđi do smeđi patch-evi Melazma Ujedi insekata Bilo gde Vitiligo Regija oko usana.

Površinski sloj epiderma. Približno. Stratum corneum je sačinjen od više (10 – 25) slojeva izumrlih ćelija epiderma uronjenih u lipidni matriks i ima permeabilnost za vodu 1000 puta manju nego većina drugih bioloških membrana.Lokalna primena lekova kod kožnih oboljenja predstavlja tradicionalno najkorišćeniji vid terapije (Slika 2). Ilustrativna.5.. ditranol. Struktura kože (koja zavisi od njene lokalizacije. krema ili rastvora. Apsorpcija kroz kožu je uglavnom pasivan proces i fizičko-hemijska svojstva penetranta će umnogom odrediti njegovu sposobnost da penetrira i difunduje kroz ovu biološku barijeru. a veoma oskudne rezultate prekliničkih i kliničkih ispitivanja. drugi korak je permeacija. koja se unekoliko razlikuje od aktuelne liste esencijalnih lekova koju izdaje SZO. Međunarodna liga dermatoloških udruženja pripremila je listu esencijalnih dermatoloških lekova (Tabela 5). najčešće u farmaceutskim oblicima masti. ihtamol. koja predstavlja prelazak iz jednog sloja kože u naredni. Praktičan savet kako proceniti potrebnu količinu masti ili krema: jedinica je količina koja staje na „vrh prsta“ iznosi oko 500 mg. cink-oksid. a treći korak je apsorpcija. Konačno. za celu ruku 4. Generalno. Broj lekova koji imaju dermatološke indikacije izuzetno je veliki. a sagledavanje farmakoterapije kožnih oboljenja dodatno usložnjava česta empirijska primena u indikacijama koje nisu formalno razmatrane i prihvaćene od strane regulatornih agencija za lekove (eng. Posle dermalne primene. čini glavnu barijeru sa kojom se suočavaju molekuli lekovite supstance iz preparata za lokalnu primenu. u lečenju kožnih bolesti primenjuje se i veliki broj „specijaliteta“. za jednu šaku. trihlorosirćetnu kiselinu. mentol. lipofilnost favorizuje. koji se i funkcionalno i strukturno razlikuje od prethodnog sloja. Neke od navedenih aktivnih komponenti imaju dugu tradiciju primene. molekuli leka mogu da učestvuju u tri procesa. off-label ili unlicenced use). fizičko-hemijske karakteristike nosača u koji je penetrant inkorporiran i režim doziranja predstavljaju faktore koji utiču na perkutanu apsorpciju supstanci kroz kožu. koja podrazumeva ulazak supstance u epiderm. srebro-nitrat. salicilnu kiselinu. magistralno ili galenski pripremljenih lekova. tako da se njihovo korišćenje u velikoj meri zasniva na ličnom iskustvu kliničara koji ih propisuje. hidrokinon. stratum corneum. Prvi korak je penetracija. prednji ili zadni deo trupa po 8 jedinica. eozin. ureu. Slika 2. za celu nogu. ali i penetraciju i permeaciju. ali svakako ne i sveobuhvatna lista aktivnih komponenti u ovim preparatima uključuje: katran kamenog uglja. za vlasište su potrebne 3 jedinice. očuvanosti i starosti). fizičko-hemijske karakteristike leka-penetranta. etarsko ulje kleke. 7 . za lice i vrat 2. koja podrazumeva preuzimanje supstance u vaskularni sistem (limfotok i/ili krvotok).. Kao korisnu orijentaciju. sumpor. glikopirolat. a hidrofilnost lekovite supstance otežava perkutanu apsorpciju. lakat ili koleno po jedna.

) Srebro sulfadiazin (1% krem) Neomicin sulfat + bacitracin mast Tetraciklin (3%-na mast) Prisutan na listi Piodermije (gnojno zapaljenje kože) Celulitis Piodermije Celulitis Piodermije Celulitis Akne Celulitis Piodermije (lakši oblici) Ulkusi Piodermije (lakši oblici) Piodermije (lakši oblici) Ulkusi Tinea capitis i teže varijante dermatofitoza Teže varijante dermatofitoza Dermatofitoze i kandidijaza Dermatofitoze i kandidijaza Dermatofitoze Terapija prve linije Prisutan na listi Prisutan na listi Prisutan na listi Topikalni antibiotici Prisutan na listi Terapija prve linije kada je Streptococcus pyogenes predominantan Terapija druge linije Koristan za uklanjanje krusti Može da se izbriše sa liste Treba da se doda na listu Terapija druge linije zbog potencijalno teških neželjenih efekata Koristan za uklanjanje krusti – jeftin i široko dostupan Oralni antimikotici Prisutan na listi Grizeofulvin (per os) Jeftin Treba da se doda na listu Topikalni antimikotici Prisutan na listi Terbinafin (per os) Skuplji. rastvor) 10-25%-ni benzil benzoat Antiseptici Prisutan na listi Prisutan na listi Prisutan na listi Piodermije (lakši oblici) Piodermije (lakši oblici) Piodermije (lakši oblici) Piodermije (lakši oblici) Herpes Terapija prve linije . ali dostupni su i generički oblici Moguća interakcija sa oralnim antikoagulansima (ako se koristi na bukalnoj mukozi) Široko dostupan – bez poznatih značajnih interakcija Terapija druge linije Mikonazol (krem) Treba da se doda na listu Prisutan na listi Ekonazol (krem) Benzojeva kiselina + salicilna kiselina (Whietfieldova mast) Povidon jod (10%-ni rastvor) Hlorheksidin (rastvor) Gencijana violet (0. 200 mg) Permetrin (krem.v. oblici za odrasle i decu) Doksiciklin (per os) Benzilpenicilin (i. oblici za odrasle i decu) Eritromicin (per os.Tabela 5.5% u alkoholu ili vodi) Kalijum permanganat (rastvor 1:10. i. Esencijalni lekovi koji se koriste u dermatologiji Klasa leka/status u postojećoj listi SZO Oralni (i parenteralni) antibiotici Prisutan na listi Lek Indikacije apomena Kloksacilin (per os.m.jeftin Terapija prve linije Terapija druge linije – vrlo jeftin – retko može da ispolji iritantne neželjene efekte Terapija druge linije – vrlo jeftin Prisutan na listi Antivirusni lekovi Prisutan na listi Skabicidi i pedikulicidi Prisutan na listi Prisutan na listi Obična šuga Vašljivost Obična šuga Terapija prve linije Terapija prve linije 8 .000 u vodi) Aciklovir (per os. oblici za odrasle i decu) Amoksicilin (per os.

predstavljaju najveće opterećenje kako za pojedinca tako i za društvo: Piodermije. 3 mg i 6 mg) Terapija druge linije – toksičan ako se nepropisno koristi Terapija druge linije (200 µg/kg. sa aspekta fizičkog zdravlja minorna stanja. sa mogućim prisustvom crvenila. razvijenosti društva.1% betametazon (krem) Atopijski i kontaktni dermatitis Psorijaza Atopijski i kontaktni dermatitis Psorijaza Urtikarija Prurigo Psorijaza (10% u kremu) Akne Akne Psorijaza Lokalizovan svrab Aktinična keratoza Anogenitalne bradavice (condyloma acuminatum) Lokalizovan svrab Kseroza Atopijski dermatitis Kseroza Psorijaza Visoko-potentan Razno Prisutan na listi Prisutan na listi Hlorfeniramin (per os. Suva koža se 9 . u narednom tekstu će biti obrađen jedan broj farmakoterapijski značajnih stanja. druge superficijalne mikoze. vašljivost (glave i tela). ekcem (dermatitis). herpes (HSV 1 i 2). Područja najpodložnija pojavi suve kože obuhvataju potkolenu regiju noge. krem ili mast) Beli vazelin Preparati ditranola Prisutan na listi Prisutan na listi Prisutan na listi Prisutan na listi Prisutan na listi Treba da se doda na listu Prisutan na listi Treba da se doda na listu Može da se izbriše sa liste Široko dostupan Vrlo jeftin Veoma kaustični ako se ne koriste sa oprezom Relativni značaj različitih kožnih stanja i oboljenja menja su u zavisnosti od geografskih karakteristika. psorijaza. uzrasta i drugih objektivnih faktora. prurigo usled ujeda insekata. šuga. ali često za pojedinca subjektivni kriterijumi – vezani za socijalnu funkciju kože – pretežu nad objektivnim elementima. losion) Obična šuga Vašljivost tela Obična šuga Šuga sa krustama Prisutan na listi (kao filaricid) Topikalni steroidi Prisutan na listi Ivermektin (per os. tinea capitis. Stanja suve kože obuhvataju širok raspon od uglavnom kozmetičkih neprijatnosti zimske isušenosti.Treba da se doda na listu Lindan (krem. kao što su alopecija ili ožiljci. poremećaji keratinizacije (psorijaza i ihtioza) i acne vulgaris. do ozbiljnih oboljenja kože kao što su atopijski dermatitis. kao i klasa lekova. mogu da budu uzrok dugotrajne patnje i zahtevaju istovremeno seriozan i diskretan pristup pacijentu. Kako bi obrada svih ovih bolesti sa aspekta fenomenologije i farmakoterapije izašla iz predviđenog okvira obima. ihtioza ili kontaktni dermatitis. bolesti. grubog i perutavog izgleda. Otuda. 4 mg) Preparati salicilne kiseline Benzoil peroksid (krem ili losion. Međunarodna liga dermatoloških udruženja je izdvojila 10 kožnih bolesti koje. 5%) Katran kamenog uglja Losion kalamine Fluoruracil mast 5% Smola podofiluma. šake i dorzalnu podlakticu. na 2 nedelje) Terapija prve linije Nisko-potentan 1% hidrokortizon (krem) Prisutan na listi 0. a istovremeno bi izostalo tumačenje nekih praktično značajnih pojmova. ispucalosti i svraba. u dečjoj populaciji. SUVA KOŽA – XEROSIS CUTIS Termin suva koža opisuje integumentum suvog. rastvor 10% do 25% Mast sa krotamitonom Urea (5% ili 10%.

Rezultat je inflamacija sa papulama i pustulama. Devojke/žene koje ne reaguju na oralne antibiotike mogu da prime hormonsku terapiju. 16-24 nedelja terapije je dovoljno za postizanje remisije. moisturizing) kreme. ACNE VULGARIS Patogenetski. U slučaju očiglednog recidiva. Kod adekvatno odabranih pacijenata ovaj lek može da dovede do veoma dobrog odgovora. kod pacijenata sa teškim nodulocističnim aknama rezistentnim na odgovarajuću primenu standardne terapije sistemskim antibioticima i lokalnom terapijom može da se uvede izotretinoin per os. Komedon predstavlja podlogu za anaerobni razvoj Propionibacterium acnes. i suzbijanjem zapaljenja. acnes. smanjenjem populacije P. Minimalna do umerena bolest sa slabo izraženim zapaljenjem može da reaguje adekvatno na lokalnu terapiju. Tretman akni usmeren je ka eliminaciji komedona. Masne komponente obrazuju epikutani masni film koji sprečava gubitak vode. U tretmanu barijernih poremećaja karakterisanih suvom kožom značajno mesto zauzimaju vlažeće (eng. u placebo kontrolisanim ispitivanjima je utvrđeno da oralni kontraceptivi mogu da dovedu do poboljšanja akni. S obzirom da se dalje poboljšanje akni može zapaziti i do 8 nedelja od završetka terapije. urea) privlače vodu iz dermisa u stratum corneum. eritromicin ili klindamicin mogu da budu koristan dodatak lokalnom tretmanu. izotretinoin. Topikalni agensi kao što su derivati retinoinske kiseline (tretinoin. Propisivanje izotretinoina treba da sprovode ili nadziru isključivo lekari stručni za sistemsku primenu retinoida u lečenju teških akni. Bakterijske lipaze hidrolizuju sebum. Topikalni antibakterijski lekovi kao što su azelainska kiselina. Konačno. koja može da ispolji i izvesno antiinflamatorno dejstvo. glicerin. Povećanje transepidermalnog gubitka vode predstavlja parametar oštećenja barijerne funkcije stratum corneuma koji omogućuje objektivizaciju praćenja poremećaja. Zbog dokazane teratogenosti. koja je inače normalni konstituent kutane flore. Trajanje terapije zavisi od individualno prilagođene dnevne doze. doksiciklin). novi ciklus lečenja ne treba razmatrati najmanje do isteka ovog perioda. smanjenjem aktivnosti lojnih žlezda. Naime. i to normalizacijom folikularne keratinizacije. Nagomilana rožasta masa i sebum stvaraju komedon. Dodatno. inflamacija i anaerobna bakterija Propionibacterium acnes. spreče stvaranje komedona i doprinesu povlačenju postojećih cisti. U težim slučajevima inflamacija napreduje i stvara ciste i nodule. Hiperkeratoza folikularnog epitela opstruira žlezdani kanal. preterano „ribanje“ može da pogorša stanje usled mehaničke rupture komedona. može se razmotriti ponavljanje ciklusa. uz primenu istovetne dnevne i kumulativne doze izotretinoina.povezuje sa oštećenjem njene barijerne funkcije. kada povišen nivo androgena stimuliše lojne žlezde na povećanu produkciju sebuma. Pored toga bakterija oslobađa hemoatraktante za neutrofile. adapalen). abnormalna folikularna keratinizacija. izotretinoin je 10 . Uobičajeno. Ključni događaj se javlja tokom puberteta. Kod pacijenata sa umerenim do teškim aknama i izraženom zapaljenjskom komponentom korisno je uvođenje sistemske primene antibiotika (tetraciklin. optimizacijom lipidnih komponenti u topikalnom preparatu može da se obezbedi njihovo preuzimanje u međućelijske prostore stratum corneuma. Iako područja sa aknama treba održavati čistim. i time direktni uticaj na barijernu funkciju i plastičnost kože. koji su u potpunosti upoznati sa rizicima terapije izotretinoinom i zahtevima za praćenjem. dok humentansi (propilenglikol. koji predstavlja prekursor za aknotičnu leziju. benzoil peroksid ili salicilna kiselina mogu da izmene obrazac deskvamacije epiderma. čije četiri osnovne komponente čine povećana produkcija sebuma. koje kao "aktivne" sastojke sadrže masne komponente i humektanse. acne vulgaris su multifaktorijalni poremećaj. Neutrofili oslobađaju lizozomalne enzime koji probijaju zid folikula i proinflamatorni medijatori se šire u okolni dermis.

Hronični dermatitis je često suv. pre svega limfoma. kao i kod žena u reproduktivnom periodu. Konačno. adekvatnu hidrataciju kože. mogu se primeniti topikalni inhibitori kalcineurina. što se može postići sedirajućim antihistaminicima primenjenim pre spavanja. ili ne podnose dobro konvencionalnu antiinflamatornu terapiju. a kod svih pacijenata treba pažljivo pratiti znake depresije. javljaju se kod težih formi i mogu da postanu dominantne. Naime. Čak je predložena i primena odrednice sindrom atopijskog ekcema/dermatitisa. kao posledica infekcija i mehaničkih ogrebotina (ekskorijacija). eritematozne makule i vezikule. terapija atopijskog dermatitisa (odnosno. zabeleženi su kod pacijenata lečenih izotretinoinom. psihotični simptomi i. u okviru koga se razlikuju ekcem (atopijski i ne-atopijski). pri njihovoj primeni. takrolimus mast ili pimekrolimus krem. Dok je za lečenje kontaktnih dermatitisa primaran cilj otkrivanje i otklanjanje odgovornog noksičnog agensa. i koriste. anksioznost. umerenu primenu nisko. Od posebnog značaja je adekvatno kontrolisanje pruritusa (atopijski ekcem se često doživljava kao"svrab koji se osipa"). Primarne zapaljenjske lezije kože uključuju papule. odnosno ne pokazuje IgE-specifičnu senzitizaciju (Flohr et al 2004).apsolutno kontraindikovan kod trudnica i dojilja. kao sinonimi. Naime. Poseban oprez je potreban kod pacijenata sa istorijom depresije. i energično lečenje sekundarnih infekcija. pogoršanje depresije. i primena ovih lekova opravdanom kod pacijenata kod kojih druge terapijske mogućnosti nisu dale rezultat. suicidalna ideacija. ali zahtevaju striktno poštovanje odobrenog režima primene. Svetska organizacija za alergiju (Johansson i sar. ekcema) usmerena je na izbegavanje svih kožnih iritanasa. ispitivanja na životinjama i relativno mali broj izveštaja slučaja ukazuju na potencijalni rizik od pojave kancera. i ekcem predstavlja inflamatorni odgovor kože na dejstvo oštećujućih agenasa. koje se mogu sliti u plake. koliko je svaka klasifikacija arbitrarna.. sa zadebljalom i perutavom kožom (lihenifikacija). ako ne i pogoršanja. poput dermatitisa. vrlo retko. Pojava limfadenopatije nepoznate etiologije zahteva obustavljanje dalje primene inhibitora kalcineurina. EKCEM/DERMATITIS Kod zapaljenjskih oboljenja kože može se zapaziti neujednačenost nomenklature. termini ekcem i dermatitis se mogu koristiti. dermatitisa. Sekundarne lezije. Ovi imunosupresivni lekovi ne dovode do atrofije kože ili supresije osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežne žlezde. Kod pacijenata koji ne reaguju adekvatno. Depresija. kontaktni dermatitis (alergijski i nealergijski iritantni) i druge forme dermatitisa. ciljana kontrolisana ispitivanja nisu sprovedena i zbog toga se ovaj rizik mora smatrati neodređenim. osim ako su ispunjeni svi uslovi iz programa za prevenciju trudnoće. ilustruje činjenica da pregled literature pokazuje da do dve trećine pacijenata sa atopijskim dermatitisom nema atopijsku konstituciju. primena sistemskih glukokortikoida može da dovede do povlačenja lezija kod pacijenata sa teškim egzacerbacijama koje ne reaguju na topikalnu terapiju. Zajednički histološki nalaz kod zapaljenjskih bolesti kože jeste spongioza: razvoj intercelularnog edema epiderma i razdvajanje epidermalnih ćelija. Imajući u vidu konfuznost postojeće nomenklature. Međutim. uz simptomatsku primenu najčešće visokopotentnih fluoriniranih topikalnih glukokortikoida (Tabela 6). a ispoljavaju se formiranjem krusti i vlaženjem. promene raspoloženja. Stoga. 11 . pokušaji samoubistva i samoubistvo. agresivne tendencije. Ipak. ali treba znati da prekid sistemske terapije po pravilu dovodi do vraćanja. 2004) je predložila da se svako lokalno zapaljenje kože označi kao dermatitis.ili srednje-potentnih topikalnih glukokortikoida.

Obavezno.PSORIJAZA Psorijaza ili ljuskavica je hronično inflamatorno oboljenje kože koje karakterišu povratne egzacerbacije i remisije jasno odvojenih. u kome dolazi do patološke aktivacije T ćelija. što rezultuje sedmostrukim ubrzanjem proliferacije epidermalnih ćelija. nekontrolisana primena visokopotentnih steroida dovodi do kratkotrajnog poboljšanja. stres. uključujući pazušnu jamu. Najčešći oblik psorijaze je tipa plaka. kao što su klima. pupak i regiju ispod dojke. Kod teške. Ultravioletno (UV) svetlo. gnojna psorijaza (psoriasis pustulosa) i psorijaza obolelih zglobova (psoriasis arthropathica). Kod inverzne psorijaze. salicilna kiselina i antralin. raširene psorijaze mogu se primeniti različiti sistemski lekovi. a kod svakog četvrtog pacijenta bolest ima tešku formu. Slika 3. Standardan izgled psorijatičnog plaka (levo) i primer psorijaze koja zahvata veliku površinu (desno). sa oralnim ili topikalnim psoralenima (PUVA) može da bude visoko-efektivna terapija. Terapija psorijaze zavisi od tipa. Različiti faktori. pušenje. iako je dugotrajna primena ovih lekova često povezana sa postepenim gubitkom efikasnosti i atrofijom kože. koji najviše zahvata laktove. glutealnu regiju i vlasište. psorijaza je imunološko oboljenje. plakovi zahvataju intertriginozne regije. lokacije i obima bolesti. jer samoinicijativna. prepone. ali nakon toga sledi pogoršanje ponekad u obliku teške gnojne psorijaze. antimalarici. alkohol. psorijazu treba lečiti pod kontrolom specijaliste. a može se primeniti sa velikim oprezom kod imunokompromitovanih pacijenata. Psorijazu ima do 1% svetske populacije. eritematoznih papula i plakova. beta blokatori) mogu da pogoršaju stanje pacijenta sa psorijazom. infekcija. zbog opasnosti od razvoja životno 12 . i kontraindikovana je kod pacijenata koji primaju ciklosporin. u poređenju sa normalnim epidermom. Drugi oblici bolesti su psorijaza u obliku kapi (psoriasis guttata). Svi pacijenti treba da izbegavaju preterano isušivanje ili iritaciju kože i da održavaju odgovarajuću hidratisanost. kolena. Dugotrajna UV svetlosna terapija se povezuje sa povećanom učestalošću melanomskih i ne-melanomskih kancera kože. koji stvaraju citokine odgovorone za hipeproliferaciju keratinocita. Kod većine pacijeanta sa lokalizovanom psorijazom tipa plaka stanje se može održavati topikalnim glukokortikoidima srednej potentnosti. koji su često pokriveni srebrnasto-belim ljuspama (Slika 3). kao što su katran kamenog uglja. Topikalna primena kalcipotriena (analog vitamina D) i tazarotena (retinoid) može da bude efikasna kod ograničene psorijaze i predstavlja alternativu klasičnim topikalnim sredstvima. Glukokortikoide ne treba primenjivati sistemski. U osnovi. trauma i lekovi (litijum.

poput aktivatorskog proteina I i nuklearnog faktora κB.umereni aklometazon dipropionat betametazon valerat betametazon valerat triamcinolon acetonid triamcionolon acetonid Klasa II . imunosupresivno. kao i da se tokom njihove primene preporučuje rutinsko ispitivanje na tuberkulozu. antimitotsko i vazokonstriktivno dejstvo.1% 0. godine.1. kao prvog uvedenog leka iz grupe kortikosteroida.0% 0.ugrožavajuće gnojne psorijaze po prekidu terapije. koji neretko nisu bili predviđeni pri uvođenju u promet.blagi hidrokortizon hidrokortizon acetat Klasa III .5 . Vazokonstriktivna aktivnost nije u potpunosti jasna. uključujući i anamnestičke podatke o njima. LOKALNI KORTIKOSTEROIDI Efikasnost hidrokortizona.0% 0. Topikalni kortikosteroidi pokazuju antiinflamatorno. Metotreksat je efektivan. Aktivnost u vazokonstriktornom eseju je značajna za poređenje potentnosti različitih kortikosteroida (Tabela 6). Sintetski retinoid acitretin je posebno koristan u okolnostima kada treba izbeći imunosupresiju.1% 0.potentni betametazon dipropionat betametazon valerat metilprednizolon aceponat mometazon furoat Klasa I . odnosno CD-11a. Ciklosporin. koji su uključeni u ekspresiju proinflamatornih gena. efikasno suzbija kako kako kožne. antipruritsko.02% 0. Opšte je pravilo da se imunosupresivni lekovi ne uvode kod pacijenata sa teškom infekcijom. Antimitotski efekti se povezuju sa ukupnim inhibitornim uticajem na sintezu proteina. Poseban aspekt njihove primene jeste suočavanje sa neželjenim efektima. inhibitori TNF-α mogu da pogoršaju kongestivnu srčanu insuficijenciju. tako i artritičke manifestacije teške psorijaze.05% 0.05% 0.05% u optimizovanom vehikulumu 0.1.02% 0. a alefacept i efalizumab su antitela usmerena na transmembranske antigene CD-2.05% 0. kao inhibitor kalcineurina. kod pojedinih dermatoza utvrđena je 1952.veoma potentni betametazon dipropionat halcinonid Koncentracija (procenat) 0. Tabela 6. Klasifikacija potentnosti obično korišćenih topikalnih preparata kortikosteroida Klasa IV . bradikinina i pojedinih prostaglandina. Tako. naročito kod psorijatičnog artritisa. Antiinflamatorna i imunomodulatorna dejstva su rezultat inhibicije sinteze transkripcionih faktora. iskustva sa biološkim lekovima još uvek nisu dovoljna da bi se procenio njihov doprinos ukupnoj terapiji. Posleddnjih godina je uveden je jedan broj bioloških lekova: adalimumab. Dokazi o psorijazi kao bolesti posredovanoj T limfocitima usmerili su terapiju ka lekovima koji bi direktno regulisali njihovu aktivnost. a njegovu primenu najviše ograničava dokazana teratogenost.05% 0.1% 0. može da ograniči primenu bioloških lekova. infliksimab i etanercept su antitela usmerena na TNF-α.1% 13 . ali se može povezati sa inhibicijom oslobađanja endogenih vazodilatatora histamina.5 . a prisustvo malignih oboljenja. Iako su izuzetno velika očekivanja delom ispunjena.

blaga. Zapaljenje i/ili drugi patološki procesi u koži povećavaju perkutanu apsorpciju. retko hipertrihoza. ali se obično nikada ne povrati originalna struktura kože. Okluzivni zavoji značajno povećavaju apsorpciju. Obim perkutane apsorpcije topikalnih kortikosteroida određuje više faktora. i da strah od lokalnih i sistemskih neželjenih efekata ne bi smeo da spreči njihovu primenu u 14 . uključujući: .asteatotski ekcem . Posebno značajan faktor apsorpcije jeste mesto primene. i stoga su podložnija sistemskoj toksičnosti i supresiji osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežne žlezde. i upotrebu okluzivnih zavoja. samo na zahvaćeno područje. nikako češće. deca mogu da apsorbuju proporcionalno veću količinu topikalnih steroida. 1998) ajbolji odgovor Akutna zapaljenjska oboljenja. hiperglikemije i glukozurije. sa manifestacijama Cushing-ovog sindroma.diskoidni ekcem -dermatitis pelena Slabije osetljiva oboljenja Psorijaza sa plakovima Seboroični dermatitis Hronični lichen simplex Lichen planus Supkutani kožni lupus erythematosus Papularna urtikarija (reakcije na ubod insekta) Slabo osetljiva oboljenja Palmoplantarna psorijaza Diskoidni lupus erythematosus Hronični hipertrofični lichen planus Granuloma annulare Keloidni ožiljci Topikalni kortikosteroidi mogu da se apsorbuju preko zdrave intaktne kože. perioralni dermatitis. U regijama sa tanjim stratum corneum-om (pazušna jama. dobijanje na telesnoj masi. U cilju smanjivanja neželjenih efekata treba koristiti preparat najniže potentnosti za koji se utvrdi da može ispoljiti zadovoljavajući efekt. bilateralni edem papile) i manifestacije adrenalne supresije (retardacija rasta. obično reverzibilna depigmentacija (izbeljivanje kože). intrakranijalna hipertenzija (razmicanje fontanela. integritet epidermalne barijere. niski nivo hidrokortizona u plazmi i odsustvo odgovora na stimulaciju ACTH-om). Tabela 7. apsorpcija je posebno povećana.alergijski kontaktni dermatitis . glavobolje. Ipak. koje se popravlja posle završetka terapije. istanjivanje kože (atrofija). treba naglasiti da je odnos između koristi i rizika od primene topikalnih kortikosteroida kod dece povoljan. Oboljenja kože kod kojih se kortikosteroidi mogu koristiti. kontaktni dermatitis. Apsorbovana frakcija kortikosteroida podleže istim farmakokinetičkim procesima kao i kod sistemske primene. jedan ili dva puta dnevno. Usled tanje kože i većeg odnosa između površine kože i telesne mase. Mogu da se razviju Cushing-ov sindrom. U uobičajene neželjene efekte topikalne primene spadaju: pogoršanje nelečenih infekcija.atopijski ekcem .U Tabeli 7 su navedene moguće indikacije za topikalne kortikosteroide. acne rosacea. znojne žlezde). Primenu kortikosteroida kod dece treba ograničiti na najniže efektivne koncentracije. uz izbegavanje visokopotentnih kortikosteroida i nanošenja leka na velike površine. Test slobodnog kortizola i stimulacija ACTH mogu da budu korisni kod procene ove supresije. i mogu da budu koristan terapijski dodatak u lečenju rezistentnih dermatoza. irevezibilne atrofične strije. i verovatni klinički odgovor (Lee i Marks. Preparat treba nanositi u tankom sloju (koriste se manje količine od onih navedenih u legendi Slike 2!). Izražena sistemska apsorpcija topikalnih kortikosteroida može da dovede do reverzibilne supresije osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežne žlezde. erupcije slične aknama (kortikosteridne akne) ili pogoršanje postojećih akni. uključujući izbor vehikuluma. kao i u intertriginoznim područjima. skrotum) ili brojnim porama (folikuli dlaka. purpura i telangiektazije.

Najviše su korišćeni tetraciklin. zbog ometanja rasta i razvoja. a sistemskih antibiotika u ostalim okolnostima (Slika 4). moguće je favorizovanje rasta neosetljivih organizama. pre svega mogućnosti razvoja alergijskog ili iritantnog kontaktnog dermatitisa (videti Tabelu 8). godine srebro sulfadiazin predstavlja zlatni standard u topikalnoj terapiji opekotina. Ukoliko se razvije nova infekcija tokom primene preparata. Neophodno je stalno praćenje pacijenta. perioralni dermatitis. koji zbog jednostavnijeg režima primene (dve aplikacije dnevno tokom 5 dana) može da ima prednost u odnosu na fuzidinsku kiselinu ili mupirocin u terapiji ograničenih površinskih piodermija. Ipak. potrebno je utvrditi osetljivost. posebno gljivica i stafilokoka. kao i u profilaksi infekcije kožnih transplantata. a pogoršavaju stanje otvorenih i inficiranih lezija. Neki kliničari po pravilu izbegavaju topikalna antibakterijska sredstva zbog njihovih nedostataka. inhibitor sinteze proteina na nivou 50S subjedinice ribozoma. fuzidinska kiselina. mupirocin i srebro sulfadiazin. gljivične ili virusne infekcije. Poslednji uveden lokalni antibiotik je retapamulin. Odluka o sistemskoj ili topikalnoj primeni antibakterijskih agenasa varira u zavisnosti od individualnog pacijenta i kliničara. Potencijalne prednosti i nedostaci sistemske i topikalne antibakterijske terapije Sistemska primena Penetracija u kompletnu kožu Nema topikalne senzitizacije Lokalna primena Mali rizik od sistemskih neželjenih efekata Visoke koncentracije na površini kože Nema uticaja na intestinalnu floru Mogućnost primene sistemski neaktivnih antibiotika Sistemski neželjeni efekti Potencijal senzitizacije (iritantni ili alergijski kontaktni dermatitis) Razvoj rezistencije Moguć brz razvoj rezistencije Mala penetracija u inficirano tkivo Neki antibiotici slabo penetriraju Primena na pojedine segmente kože (zahtevnije u nezapaljeno tkivo za primenu) Prednosti edostaci 15 . Takvu primenu. treba ograničiti na kratak period. zahteva dodatni oprez. od uvođenja u kliničku praksu 1967. primenu kortikosteroida treba ograničiti na terapijske cikluse od 5 do 7 dana. ako je neophodna. Izuzetan oprez neophodan je pri eventualnoj primeni na oštećenu kožu. čini se racionalnom primena topikalnih antibakterijskih sredstava za mala područja oboljenja. lečenje treba prekiniti i otpočeti odgovarajuću terapiju. Kao i kod svih antibiotskih preparata. Tabela 8. Ako je moguće. Kortikosteroidi se ne preporučuju u terapiji akni vulgaris i kožnog svraba. S druge strane. a zatim primeniti adekvatnu terapiju. posebno u predelu očiju.indikovanim stanjima. Kontraindikacije su nelečene bakterijske. Primena kortikosteroida kod dermatoza na licu. LOKALNA PRIMENA ANTIBAKTERIJSKIH AGENASA Iako većina kožnih infekcija zahteva sistemsku terapiju. treba izbegavati. lokalna primena antibakterijskih agenasa na kožu ima dugu tradiciju. varikozne i dekubitusne ulkuse. akne rozacee. Lek je indikovan u profilaksi i terapiji infekcija koje prate opekotine drugog i trećeg stepena. dok hroničnu primenu. u kratkom periodu vremena. Ukoliko se javi kontaktna iritacija. ili čak „vikend terapiju“. kombinacija neomicina i bacitracina (videti Tabelu 5).

ogrebotina ili opekotina. Desno: difuzno rašireni impetigo koji vlaži. za mala područja zahvaćena oboljenjem. Glavna prednost ovih proizvoda je poboljšanje prihvatljivosti od strane pacijenta (primena jednog umesto dva preparata). SALICILNA KISELINA Salicilna kiselina je primer tradicionalnog dermatološkog leka sa velikim brojem potencijalnih indikacija. tetraciklin i neomicin. ili u prevenciji bakterijskih infekcija kod posekotina. što je predmet višegodišnje debate. jer može da se primeni svuda gde je stratum corneum postao ljuspav i/ili zadebljao. primenu kortikosteroida treba prekinuti do postizanja adekvatne kontrole infekcije. kod devojčice koja ima atopijski dermatitis. primena kombinovanih preparata treba da se ograniči na kratak period vremena. Levo: klasični primer monofokalnog impetiga (oblik piodermije koji zahvata epidermis. oni mogu da budu korišćeni i nakon vremena u kome antibakterijska komponenta može da bude korisna. Ponekad. samo-medikaciju ovom klasom lekova treba obeshrabrivati. 16 . U ovom slučaju. Ukoliko izostane očekivani odgovor na infekciju. U Tabeli 9 navedene su indikacije sa odgovarajućim koncentracijama. lice. akne) nije lako proceniti. najčešći izazivač je Staphylococcus aureus).Slika 8. Od antibiotika. a lokalno lečenje može da bude od koristi. primenjuje se i na kožu trupa. Ukoliko se proceni potrebnom. Za razliku od uglavnom prihvaćene kratkotrajne primene lokalnih antibiotika kod manjih površinskih nekomplikovanih infekcija. U pojedinim zemljama je dostupan i određeni broj kombinovanih kortikosteroidnihantibakterijskih preparata. kao što je impetigo. u zavisnosti od procene lekara. oni najčešće uključuju fuzidinsku kiselinu. Dodatno. koji kreće od nosnih otvora i širi se centrifugalno. Tipična područja primene uključuju vlasište. prisustvo topikalnog kortikosteroida u istom preparatu može da maskira eventualni kontaktni dermatitis uzrokovan antibiotikom. značaj ovakve terapije u hroničnim stanjima (atopijski dermatitis. U ovom slučaju hitna primena lokalne antibakterijske terapije može da bude efektivna. S negativne strane. dlanove i tabane. prioritetna je sistemska antibiotska terapija. U svakom slučaju. što znači da se tada ona primenjuje nepotrebno.

8 3 17 . mast Šampon Krem. Koncentracije salicilne kiseline u terapiji različitih dermatoloških stanja Stanje Akne Perut Seboreični dermatitis Psorijaza Blago do umereno ljuspanje Teško ljuspanje Bradavice Obične ili plantarne Plantarne Žuljevi ili "kurje oči" Kolodijum Mast Kolodijum Flaster 5 17 25 60 5 17 15 50 Gel Krem.8 5 1.Tabela 9. mast Koncentracija(%) 0. mast 2 6 2 10 Formulacija Krem.5 2 1.

Ipak. Kod porodičnog lekara na inicijalni pregled i terapiju javlja se 17-godišnji mladić sa aknama u anamnezi.STUDIJE SLUČAJA Slučaj 1. Majka je odbijala da prihvati primenu topikalnih glukokortikoida. Kakva terapija bi bila odgovarajuća za ovog pacijenta? Slučaj 2. zato što je čula da oni oštećuju kožu i nadbubrege. Akne su prisutne u kontinuitetu 6 meseci. a fizikalni pregled otkriva prisustvo zatvorenih i otvorenih komedona i veliki broj eritematoznih papula i pustula (50 ili više) na licu i gornjem delu leđa. Desetogodišnja devojčica sa atopijskim dermatitisom javlja se pedijatru zbog svraba koji je postao nepodnošljiv tako da je doveo do gubitka sna. Kako bi se ovaj problem mogao rešiti? 18 . sada izjavljuje da je iscrpljena i da pre svega želi olakšanje za svoju kćerku.

Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization. 21: 9-11. McGraw Hill. Gelmetti C. Pimpinelli N. Flohr C. McCall CO. 1: 211-5. How atopic is atopic dermatitis? J Allergy Clin Immunol 2004. 352: 2314-24. Williams RE. N Engl J Med. Johnson RA. Johansson SG et al. Aust Prescr 1998. Williams H. Lawley TJ. In Kasper DL. Braunwald E. 19 . The role of corticosteroids in dermatology. 17th ed. Wolff K. and other common skin disorders. Fitzpatrick's color atlas & synopsis of clinical dermatology. The antibacterial-corticosteroid combination. N Engl J Med. Harrison’s principles of internal medicine. 21: 187-95. acne. Acne. McGraw Hill. McGraw Hill.Yancey KB. New York. Lee M. 308-12. 2008. Johansson SG. Clinical practice. New and established topical corticosteroids in dermatology: clinical pharmacology and therapeutic use. Approach to the patient with a skin disorder. 114: 150-8. 352: 1463-72. psoriasis. Fauci AS. The role of salicylic acid in the treatment of psoriasis. 38: 16-24. Lawley TJ. cutaneous infections. 3 :47-58. Atopic dermatitis. Fauci AS. J Allergy Clin Immunol 2004. Marks R. et al. et al. Wahlgren CF. What is its role in atopic dermatitis? Am J Clin Dermatol 2000. Williams HC. 2009. Am J Clin Dermatol 2002. Harrison’s principles of internal medicine. Eczema. 2008. James WD. 113: 832-6. Braunwald E. Int J Dermatol 1999. Dermatol Ther 2008. 6th ed.IZABRANA LITERATURA Brazzini B. Local antibiotics in dermatology. New York. 2005. 17th ed. In Kasper DL. October 2003. New York. Lebwohl M. 312-20. 2005.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful