Tema 03.

- Equilibrio hidroelectroltico y cido-base

El organismo tiene que tener siempre un equilibrio en cuanto a la cantidad de agua (equilibrio hdrico), un equilibrio de los distintos electrolitos (equilibrio electroltico) y equilibrio entre los cidos y bases (equilibrio cido-base). En este tema vamos a ver tres clases de equilibrio: 1.- Equilibrio hdrico. 2.- Equilibrio electroltico. 3.- Equilibrio cido-base. jvallejoherrador Oct 29, 2008 6:16 am

-Equilibrio hdrico
Fisiologa
El agua corporal total, representa el 60% de nuestro peso. (Una persona de 70 Kg., posee 42 Kg. de agua). La cantidad total de agua del organismo vara dependiendo de la edad, del sexo y de la masa muscular y tejido adiposo, as el hombre tiene mayor cantidad de agua que la mujer, los nios tienen ms agua que las personas adultas y ancianos y las personas musculosas ms que aquellas con poca masa muscular o mucho tejido adiposo. El agua se distribuye en 2 grandes compartimentos: a) Intracelular: dentro de las clulas. 40%, (2/3) b) Extracelular: fuera de las clulas. 20%, (1/3) A su vez el extracelular tiene otros dos compartimentos: a) Agua contenida dentro de los vasos sanguneos: Intravascular. 5%, (1/4) b) Agua contenida entre las clulas fuera de los vasos sanguneos: Intersticial. 15%, (3/4) Del agua corporal total 2/3 partes se encuentra en el espacio intracelular y el 1/3 restante se encuentra en el espacio extracelular. Tiene que haber un equilibrio entre ambos (intracelular y extracelular), para tener, entre otras, la misma osmolaridad. Si un compartimento pierde agua, la coge de otro para mantener el equilibrio y por tanto mantener de forma aproximada la misma osmolaridad. Para que se produzca este equilibrio tiene que haber un balance. Tiene que ser proporcional el agua que entra en el organismo con el agua que sale del mismo. Entradas: - Agua en alimentos slidos: 850 cc. - Lquidos ingeridos: 1400cc. - Agua de las reacciones de oxidacin: 350 cc. Salidas prdidas: - Orina: 1500 cc. - Prdidas por la piel (perspiracin) y por la respiracin (perdidas insensibles): 900cc. - Heces: 200 cc. - Sudor Las cantidades mencionadas no son constantes en todo momento, pero nos dan una idea del equilibrio que debe haber entre las cantidades de agua que entran y las que salen del organismo. Cuando las entradas son mayores que las prdidas, se dice que hay un balance positivo. Cuando las prdidas son mayores que las entradas, se dice que hay un balance negativo. En el paciente quirrgico es importante y necesario conocer las entradas y salidas diarias, es decir el balance diario ya que hay momentos en que estos pacientes no pueden comer ni beber y poseen tubos o drenajes por donde existen prdidas de fluidos que habr que normalizar o reponer.

Fisiopatologa
Exceso de agua

1.1) Insuficiencia renal: Los riones del individuo no son capaces de formar orina en cantidades adecuadas (oliguria). 1.2) Uropata obstructiva: El paciente forma orina en cantidades adecuadas pero por algn tipo de obstruccin a lo largo de la va urinaria no puede eliminarla. 1.3) Hepatopata crnica asctica: cirrosis heptica 1.4) Insuficiencia cardiaca congestiva. 1.5) SIADH (Secrecin Inadecuada de ADH): se produce un aumento de ADH (hormona antidiurtica) dando lugar a una hiperreabsorcin de agua en los tbulos colectores de las nefronas produciendo poca orina y reteniendo dicho agua.

El exceso de agua clnicamente se manifiesta a 3 niveles: - Piel: Se forman edemas y en casos avanzados, se produce la llamada anasarca. - Pulmn: Edema de pulmn. Existe dificultad respiratoria disnea. - Cerebro: Edema cerebral. Hay trastornos en la conciencia. Desde el punto de vista analtico hay niveles bajos de hemoglobina, de hematocrito y de la concentracin de sodio. El tratamiento consiste en eliminar el agua sobrante mediante la restriccin del aporte de lquidos favoreciendo la eliminacin de los mismos. Se pueden administrar diurticos. En casos extremos, acudiremos a la dilisis (tcnica de depuracin extrarrenal.)

Deshidratacin
2.1) Disminucin del aporte: que no pueda beber, que no quiera beber, que no encuentre agua, etc. 2.2) Aumento de las prdidas: 2.2.1) Gastrointestinales: -Fstulas: Comunicacin de una cavidad vscera con el exterior. -Vmitos. -Diarreas. 2.2.2) Renales: -Nefropatas -Diurticos. -Diabetes inspida: por bajos niveles de ADH. 2.2.3) Cutneas: -Quemaduras: Se pierde sobre todo plasma -Calor, fiebre, ejercicio intenso, etc.: se pierde sobre todo agua y electrolitos. 2.2.4) -Formacin del 3 espacio (Lquido que no se pierde al exterior, pero que se acumula en el interior del organismo sin intervenir en el equilibrio hdrico). -Ascitis: acmulo de agua en la cavidad peritoneal. Tpico de pacientes con cirrosis heptica. -Obstruccin intestinal: acmulo de lquido en la luz intestinal.

En la deshidratacin, el paciente tiene sed, los ojos hundidos, existe sequedad de piel y mucosas, la piel pierde turgencia y en casos avanzados existe astenia, trastornos de la conciencia y obnubilacin. Desde el punto de vista analtico, existe un aumento de la hemoglobina, aumento del hematocrito, aumento de la urea y aumento de la concentracin de sodio. El tratamientoconsiste en administrar agua y en casos graves se le administra suero.

-Equilibrio electroltico
Fisiologa
Tiene que mantenerse un equilibrio dentro de los 2 compartimentos. La concentracin en cada compartimiento es distinta, pero la carga elctrica en los mismos tiene que estar en equilibrio. Los iones ms abundantes en los compartimentos acuosos son:

1) Compartimiento Intracelular: 1.1) Aniones (carga -): -Sulfatos -Fosfatos -Proteinatos 1.2) Cationes (carga +): -K+ -Mg++ 1) Compartimiento extracelular: 2.1) Aniones: -Cl-CO3H-

2.2) Cationes: -Na+

Na+: Su concentracin en el espacio extracelular es de 135-145 mEq/ l. K+: Su concentracin en el espacio extracelular es de 3.5-5 mEq/ l. - Cuando el Na+ es > de 145 mEq/ l, se tiene hipernatremia. - Cuando el Na+ es < de 135 mEq/ l, se tiene hiponatremia. - Cuando el K+ es > de 5 mEq/l, se tiene hiperpotasemia hiperkaliemia. - Cuando el K+ es < de 3.5 mEq/l, se tiene hipopotasemia hipokaliemia.

Fisiopatologa
Hiperpotasemia
D) Hiperpotasemia: D.1) Aumento en la ingesta de K+.

Alteracionesiones.pdf
hiperpotasemia.pdf

Alteraciones del potasio

D.2) Disminucin de la eliminacin renal: - Insuficiencia renal. - Insuficiencia suprarrenal. - Espironolactona. D.3) Aumento del catabolismo endgeno: - Politraumatismo: Hace que el K+ salga a la sangre. D.4) Acidosis Metablica:

Clnicamente, al igual que ocurre con la hipopotasemia se manifiesta a tres niveles:

-Corazn: Bradicardia, arritmias en forma de bloqueos: parada y muerte. -M. liso intestinal: Hiperperistaltismo: Dolores clicos, espasmos intestinales. -M. estriado: Contracciones bruscas, cuadro de tetania muscular (contracciones musculares prolongadas) Tratamiento: Disminucin de la ingesta de K+, administracin de resinas de intercambio inico (elimina K+ con las heces), administracin de glucosa e insulina. En casos severos hay que aplicar dilisis.

Hipopotasemia
C) Hipopotasemia:

Hipokalemia.pdf

C.1) Disminucin del aporte: dietas pobres en K+, imposibilidad de ingerir etc. C.2) Aumento de las prdidas: C.2.1) Gastrointestinales: - Vmitos - Diarreas - Aspiracin nasogstrica. C.2.2) Renales: - Nefropatas - Diurticos - Corticoides - Aldosterona - Intoxicacin por aspirina C.3) Disminucin en la absorcin intestinal: C.3.1) Esteatorrea: Grasas en las heces

C.3.2) Resinas intercambiadoras: El abuso hace que se pierda mucho K+.

Clnicamente, existen manifestaciones a tres niveles: - A nivel del msculo estriado: Debilidad muscular (paresia), prdida de fuerza. - A nivel del msculo cardiaco: Hiperexcitabilidad con taquicardia, latidos anormales (extrasstoles), fibrilacin ventricular (muy grave, puede desembocar en parada cardiaca. - A nivel del msculo liso intestinal: Hipoperistaltismo y parlisis intestinal (leo paraltico). Tratamiento: Administracin de K+, generalmente en forma de ClK.

Alteraciones del sodio Hipernatremia

B) Hipernatremia: B.1) Aumento en la ingesta de Na+

Hipernatremia.pdf

B.2) Ausencia en la ingesta de agua. B.3) Prdidas masivas de agua: Clnica: Temblores y alteraciones de la conciencia. Tratamiento: Administracin de sueros hipotnicos: aumento del aporte de agua y disminucin de Na+.

Hiponatremia

Hiponatremia.htm

A) Hiponatremia (< de 135 mEq/ l). A.1) Disminucin del aporte: comer sin sal, comidas bajas en Na+, etc. A.2) Aumento de las prdidas: A.2.1) Gastrointestinales: - Vmitos. - Diarreas. A.2.2) Renales: - Nefropatas - Diuresis osmticas A.2.3) Cutneas: - Sudoracin, calor, fiebre, etc. A.3) Aporte excesivo de agua incapacidad para eliminarla (hiponatremia dilucional) Clnica: Dolores, calambres musculares. Tratamiento: Aportar Na+ por boca o por sueros salinos: suero fisiolgico salino (ClNa al 0,9%), sueros hipertnicos: ricos en Na+.

-Equilibrio cido-base
acido-base.pdf

Fisiologa
Sabemos que el pH de la sangre es 7.4 (valores normales entre 7.36 y 7.44) El pH es el cologaritmo de la concentracin de hidrogeniones (log 1/ [H+]. Los niveles de pH pueden estar en determinados momentos o circunstancias fuera de ese rango pero de cualquier manera para el correcto funcionamiento del organismo es necesario que exista una concentracin casi constante de hidrogeniones o dicho de otra manera un equilibrio entre la carga cida y bsica o alcalina del organismo. Todo cido en el organismo tiene su correspondiente base, de manera que si tomamos como ejemplo el bicarbonato (CO3H-)/cido carbnico (CO3H2), existe una reaccin de equilibrio: CO2 + H2O CO3H2 CO3H- + H+

En caso de que exista un exceso de cidos manifestado por un aumento de H+, la ecuacin se desva a la izquierda. En caso contrario, se desva a la derecha. Las sustancias capaces de participar en el equilibrio cido base se denominan sustancias tampn siendo la ms importante la anteriormente descrita. el CO2 se produce en los pulmones y el CO3H- se produce en los riones. Todo se basa en la ecuacin de Henderson-Hasselbalch: - pH= pK + log ( base/ cido ) - pH= 6.1 + log ( CO3H- / CO3H2 ). - pH= 6.1 + log (24 mEq/ l ) / (40 ( se toma la presin parcial de CO2 en sangre arterial ) K ( constante 0.03 ) - pH= 6.1 + log (24 / ( 40 . 0,03 ) - pH= 6.1 + log ( 24 / 1.2 ) - pH= 6.1 + log 20 - 6.1 + 1,3 = 7.4 = pH La variacin del pH va a depender pues de la concentracin de CO3H- (lo modifica el rin), y del CO2 (lo modifica el pulmn). Cuadros clnicos: a) Si el pH es > de 7.44, estamos ante una alcalosis (metablica respiratoria).si el pH desciende por debajo de 6,8 el paciente muere. b) Si el pH es < de 7.36, estamos ante una acidosis (metablica respiratoria).Si el pH asciende por encima 7,8 el paciente muere. En la frmula: pH= 6.1 + log [CO3H-] / (presin arterial de CO2), tenemos que: a) Si baja el CO3H- , disminuye el pH producindose acidosis metablica. b) Si aumenta el CO3H-, aumenta el pH producindose alcalosis metablica. c) Si aumenta la presin arterial de CO2 (porque el pulmn no elimina), disminuye el pH producindose acidosis respiratoria. d) Si baja la presin arterial de CO2 (porque el pulmn lo elimina en exceso), aumenta el pH producindose alcalosis respiratoria. La prueba de laboratorio para medir el estado cido-base se llama gasometra. Qu se hace? Se extrae sangre arterial de una arteria superficial, habitualmente la artera radial o la arteria femoral. Qu se mide en esta prueba? Se mide el pH, la presin arterial de O2, la presin arterial de CO2, la concentracin de CO3H-, E.B (Exceso de bases), saturacin de oxgeno, etc.aunque las realmente importantes son las subrayadas ya que nos van a influir en la ecuacin de Henderson-Hasselbalch. Los desequilibrios cido-bases son los siguientes: a) Acidosis respiratoria: baja el pH, sube la pCO2, y la concentracin de CO3H- no interviene. b) Acidosis metablica: baja el pH, no interviene la pCO2, y la concentracin de CO3H- baja. c) Alcalosis respiratoria: sube el pH, baja la pCO2, y la concentracin de CO3H- no interviene. b) d) Alcalosis metablica: Sube el pH, la pCO2 no interviene, y la concentracin de CO3H- sube.

Fisopatologa Acidosis metablica

A) Aumento de la produccin de ac. orgnicos A.1) Cetosis Diabetes mellitus Disminucin de ingesta calrica Politraumatismos A.2) Acidosis lctica Infarto Shock (cuando la clula recibe poco oxgeno) Oxigenacin inadecuada B) Disminucin de la eliminacin de hidrogeniones Insuficiencia renal Acidosis tubular renal Enfermedad de Addison C) Aumento del ingreso de cidos Sales acidificantes Venenos (alcohol metlico, salicilatos) Clnica: En la acidosis metablica el individuo hiperventila inconscientemente en un intento de disminuir la pCO2 con lo que el cociente de la ecuacin aumentar tendiendo a aumentar el pH y compensar la acidosis, (respiracin de Kusmaull). Pueden existir trastornos de la conciencia Tratamiento: Bicarbonato

Alcalosis metablica
A) Prdida de cidos corporales totales Vmitos, aspiracin nasogstrica Fstula gastroclica Perdida de cido por orina B) Exceso corporal de bases Administracin de alcalinos Dieta vegetariana C) Deplecin de potasio Diurticos Diarreas crnicas Disminucin de la ingesta de potasio Corticoides y Aldoterona Nefropata con prdida de potasio Clnica: Hipoventilacin, tetania (calambres musculares). Tratamiento: Etiolgico

Acidosis respiratoria

Procesos pulmonares difusos (asma, enfisema, BOC) Obesidad mrbida Obstruccin de las vas respiratorias Respiracin artificial no controlada Enf. del sistema nervioso central Enf. neuromusculares Frmacos: morfina, alcohol, barbitricos, sedantes...

Clnica: Cianosis, el individuo se vuelve de un color azulado, por mala oxigenacin sangunea. Tambin aparecen trastornos neurolgicos y de la conciencia. Tratamiento: ventilar al paciente de manera adecuada.

Alcalosis respiratoria
o o o o o
Respiracin artificial Hiperventilacin de origen central: Trastornos psquicos Histeria ACVA (Accidentes Cerebro-Vascular Agudo) Trastorno craneoenceflico Cirrosis heptica Clnica: irritabilidad muscular con tendencia a la tetania, sensacin de hormigueo o parestesia en las manos. Tratamiento: normalizar la ventilacin del paciente.