BAB I PENDAHULUAN

Hipotiroidisme merupakan suatu sindroma klinik akibat penurunan produksi dan sekresi hormon tiroid yang tersering disebabkan oleh gangguan pada kelenjer tiroid dan ditandai oleh peningkatan Thyroid Stimulating Hormone (TSH).1 Hipotiroidisme dokter.1,2 Prevalensinya lebih banyak pada kelompok umur yang lebih tua dan 1ebih sering pada wanita. Hipotiroidisme lebih tinggi prevalensinya didaerah defisiensi iodium seperti Indonesia, namun dinegara-negara barat, penyebab tersering adalah tiroiditis autoimun .Kelainan ini dapat dikelompokkan berdasarkan waktu timbulnya penyakit (kongenital atau didapat), tingkatan disfungsi endokrin yang terjadi (primer, sentral dan resistensi jaringan target) dan berat-ringannya penyakit (subklinis, ringan dan berat).2,3 Bentuk hipotiroidisme yang paling sering ditemukan adalah hipotiroidisme primer dibandingkan hipotiroidisme sentral (1000: 1). Survey masyarakat di Inggris melaporkan kadar serum TSH meningkat abnormal pada 7,5% wanita dan 2,8% pria. Di Amerika dilaporkan dari 4-6% individu dengan kadar serum TSH meningkat nyata terdapat 0,3% dengan hipotiroidisme yang nyata / manifestasi dan 4,3% hipotiroidisme ringan3. Pada kelompok usia umur >65 tahun dilaporkan terdapat 1,7% hipotiroidisme nyata dan 13,7% hipotiroidisme ringan.4 Hipotiroidisme disebabkan oleh kelainan pada poros hipotalamus-hipofisistiroid. Penyebab paling sering adalah kelainan/ penyakit pada tiroid (hipotiroidisme primer) disamping kelainan hipofisis (hipotiroidisme sekunder) atau hipotalamus (hipotiroidisme tersier). Secara klinis sulit membedakan antara hipotiroidisme merupakan suatu penyakit kronik yang sering ditemukan di

masyarakat dan kelainan endokrin yang paling sering membawa seseorang ke

sekunder dan tersier, oleh karena itu kelainan pada tingkat hipofisis dan /atau hipotalamus disebut sebagai hiotiroidisme sentral.1 Hipotiroidisme sentral disebabkan oleh kelainan pada sistem stimulasi tiroid. Prevalensi yang sebenarnya tidak diketahui dengan jelas, tapi jauh lebih rendah dibanding hipotiroidime primer. Hipotiroidisme sentral terjadi karena kelainan pada hipotalamus dan pituitari, dan paling sering karena adanya adenoma pituitari. 5 Prevalensi adenoma pituitari adalah 10% atau lebih sehingga diperkirakan prevalensi hipotiroidisme sentral lebih dari 10% jumlah penduduk. Lebih kurang 15% dari 300 pasien adenoma pituitari yang diperiksa menderita hipotiroidisme sentral.6 Van Tijn melaporkan insidens hipotiroidisme sentral kongenital 1/ 16404 kelahiran, dan 13,5% menjadi hipotiroidisme permanen.7 Adenoma pituitari tumbuh di lobus anterior pituitari, dan kerusakan terutama pada jaringan retikulin. Adenoma pituitari bersifat jinak, dan meliputi 10-15% dari semua tumor intrakranial. Adenoma pituitari terbagi atas: 1) tumor sekresi dan 2) non sekresi. Tumor sekresi menghasilkan berbagai hormon pituitari dalam jumlah besar seperti prolaktin (prolaktinoma), growth hormon (Akromegali, gigantisme), ACTH (penyakit Cushing), TSH (tirotropinoma), dan LH/FSH ( gonadotropinoma).8 Kira-kira 25% dari adenoma pituitari adalah non-functioning/non-secreting (NFA). Insiden diperkirakan 10 juta orang per-tahun. Di Belgia prevalensi adenoma pituitari non sekresi adalah 138/1.000.000. Rasio laki-laki: perempuan adalah 3 : 28. NFA paling sering disebabkan oleh makroadenoma pituitari, akibat massa dan perluasannya yang mendesak sella tursika. Mekanisme kompresi terhadap vena portal dan badan pituitari akibat perluasan adenoma, dipostulatkan sebagai mekanisme utama pada hipopituitari termasuk hipotiroidisme sentral. Pada kebanyakan kasus hipotiroidism sentral sering bersamaan dengan defisiensi hormon pituitari yang lain tapi pernah dilaporkan defisiensi TSH terisolasi.8 Gejala defisiensi hormon tiroid meliputi berbagai sistem tubuh dan organ. Gambaran klinis tergantung pada beratnya defisiensi yang diderita, yaitu derajat defisiensi biokimia hormon tiroid yang terjadi. Beberapa pasien dengan gejala yang
2

ringan ternyata mempunyai kadar hormon tiroid yang rendah, sedangkan beberapa orang dengan kadar yang tak terlalu rendah memiliki gejala yang lebih berat.2

BAB II HIPOTIROIDISME

2.1

Definisi Hipotiroidisme adalah kumpulan sindroma yang disebabkan oleh kadar

hormon tiroid yang rendah sehingga mengakibatkan penurunan laju metabolism tubuh secara umum. Prevalensi hipotiroidisme sangat bervariasi, dipengaruhi oleh faktor geografik dan lingkungan seperti asupan iodium dan goitrogen, predisposisi genetik dan usia. Di daerah endemik, prevalensi hipotiroidisme adalah 5 per 1000 penduduk, sedang hipotiroidisme subklinis sebesar 15 per 1000.9

2.2

Etiologi Secara umum dapat terjadi akibat adanya gangguan pada poros hipotalamus-

hipofisis- tiroid. Dalam praktek sehari-hari , penyebab terbanyak adalah gangguan pada kelenjer tiroid, yang digolongkan sebagai hipotiroidisme primer. Hipotiroidisme sekunder akibat gangguan pada hipofisis (defisiensi TSH) dan hipotiroidisme tertier akibat gangguan pada hipotalamus (defisiensi TRH) , termasuk jarang ditemukan. Namun secara klinis sulit membedakan antara hipotiroidisme sekunder dan tertier, oleh karena itu kelainan ditingkat hipofisis dan atau hipoalamus disebut hipotiroidisme sentral. Penyebab lebih lengkap hipotiroidisme dapat dilihat dalam tabel dibawah ini.1

Tabel 1. Etiologi hipotiroidisme1 Primer Tiroiditis Hashimoto Terapi iodium radioaktif untuk penyakit Graves Tiroidektomi subtotal untuk penyakit Graves, nodul tiroid, atau kanker tiroid Asupan iodide yang berlebihan Tiroiditis sub akut Defisiensi iodium Kelainan bawaan sisntesis hormon tiroid Obat-obatan (litium, interferon alfa, amiodaron) Sekunder Hipopituitari akibat adenoma hipofisis, terapi ablatif terhadap hipofisis, serta kerusakan hipofisis Tertier Defisiensi hipotalamus

Resistensi jaringan perifer terhadap hormon tiroid

Untuk kepentingan klinis penyebab hipotiroidisme ini harus diketahui dan ditetapkan karena penting untuk :1 1. Keadaan tersebut mungkin sementara, tidak memerlukan pengobatan atau perlu pengobatan jangka pendek, misalnya pada subacute lymphocytic thyroiditis dan post partum thyroiditis 2. Apabila disebabkan oleh obat-obatan, hipotiroidismenya membaik dengan menghentikan pengobatan. 3. Hipotiroidisme dapat menjadi manifestasi pertama atau satu-satunya penyakit hipotalamus hipofisis.

2.3

Gejala Klinis Gejala yang sering dikeluhkan pada usia dewasa adalah cepat lelah , tidak

tahan dingin, berat badan naik, konstipasi, gangguan siklus haid dan kejang otot. Pengaruh hipotiroidisme pada berbagai sistem organ.9 Tabel 2. Gejala kilinis hipotiroidisme berdasarkan sistem organ(kutip 9) Organ/system organ Kardiovaskuler Keluhan/gejala/kelainan

Bradikardi Gangguan kontraktilitas Penurunan curah jantung Kardiomegali (paling banyak akibat efusi pericard Sesak bila beraktifitas Respirasi Gangguan respon ventilasi terhadap hipercapnia dan hipoksia Hipoventilasi Sleep apnue Efusi pleura Anoreksia Gastrointestinal Penurunan peristaltik usus: konstipasi kronik, impaksi feces dan ileus Ginjal (air dan Penurunan laju filtrasi ginjal Penurunan kemampuan ekresi kelebihan cairan=> intoksikasi elektrolit) cairan dan hiponatremia Anemia , disebabkan : Hematologi Gangguan sintesis hemoglobin karena defisiansi tiroksin Defisiensi besi karena hilangnya besi pada menoragia dan gagngguan absorbs besi Defisiensi asam folat akibat gangguan absorbsi Anemia pernisiosa Kelemahan otot proksimal Neuromuscular Berkurangnya reflek Gerakan otot melambat Kesemutan Depresi Psikiatri Gangguan memori Gangguan kepribadian Gangguan pembentukan estrogen gangguan ekskresi FSH Endokrin dan LH, siklus anovulatoar, menoragia

2.4

Diagnosis Di Amerika Serikat , USPSTF ( United States Preventive Services Task

Force) merekomendasikan skrining untuk penyakit tiroid kedalam rekomendasi grade I ( sangat direkomendasikan).10 Terdapat tiga pegangan klinis untuk mencurigai adanya hipotiroidisme, yaitu apabila ditemukan :11 1. Klinis keluhan-keluhan dan gejala fisik akibat defisiensi hormone tiroid. 2. Tanda-tanda adanya keterpaparan /defisiensi , pengobatan ataupun etiologi dan risiko penyakit yang dapat menjurus kepada kegagalan tiroid dan hipofisis. 3. Penyakit-penyakit yang berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit tiroidistis autoimun kronis

Serum TSH and free thyroxine

TSH free T4

TSH free T4 normal

TSH normal free T4

TSH normal free T4 normal

primary hypothyroidism

Mild or subclinical hypothyroidism

central hypothyroidism nonthyroidal illness drug effect

normal

Gambar 1. Diagnosis laboratorium hipotiroid(kutip 12)

BAB III HIPOTIROIDISME SENTRAL

Hipotiroidisme

sentral

adalah

hipotiroidisme

yang

disebabkan

oleh

insufisieansi rangsangan kelenjer tiroid oleh TSH, akibat kelainan pada hipotalamus (hipotiroidisme tersier) atau pituitari (hipotiroidisme sekunder).13 Secara klinis sulit untuk membedakan keduanya, sehingga sering disebut saja sebagai hipotiroidisme sentral. Pasein dengan hipotiroidisme sentral sering menunjukkan berbagai defisiensi hormon, seperti defisinsi ACTH, LH/FSH, , defisiensi growth hormon, TSH, ADH dan prolaktin. Penyebab paling sering adalah adenoma pituitari (10%) tipe non-functioning adenomas (NFA). Adenoma pituitari dapat diklasifikasikan secara kasar menjadi 2 yaitu mikroadenoma dan makroadenoma pituitari, berdasarkan fungsinya juga dapat dibedakan atas Non-functioning adenoma dan Hyperfunctioning adenoma. Pembagian itu dapat dilihat pada table berikut.5

Tabel 3. Klasifikasi adenoma pituitari(kutip 14)

Scheme Size Microadenoma Macroadenoma Functional status Non-functional adenoma Although clinically no evidence of exsess secretion, the patient may present with pituitary deficiency or mild hyperpralactinemia to "stalk effect" Exsess of hormonally active pituitary hormone GH adenoma (acromegaly) PRL adenoma (amenorrhea-galactorrhea ACTH adenoma (Cushing's Disease, Nelson's syndrome) TSH adenoma Mixed GH and PRL adenoma Other pluryhormonal adenomas 10 millimeters > 10 millimeters Features

Hyperfunctional adenoma

3.1

Aksis HipotalamusPituitariTiroid Kadar hormon tiroid dalam darah diatur oleh aksis HipotalamusPituitari

Tiroid. Thyroid releasing hormone (TRH) terutama disekresikan oleh nukleus para ventrikuler hipotalamus , Thyroid releasing hormone (TRH) kemudian mencapai tirotrop melalui vena portal hipotalamus dimana TSH diproduksi, TSH akan berikatan dengan reseptor TRH dan merangsang gen-gen yang mengekspresikan TSH subunit dan . Selain itu TRH juga berperan dalam pengaturan konyugasi rantai TSH dan serta glikosilasi molekul TSH. TSH yang matang ini akan disekresikan oleh kelenjer piutitari kedalam kelenjer tiroid, yang akan merangsang produksi hormon tiroid.13 Hormon tiroid utama yang yang dihasilkan kelenjer tiroid adalah T4, yang akan dikonversi menjadi T3 pada organ perifer. Triiodotironin (T3) masuk ke inti sel

organ target dan berikatan dengan reseptor dan hormon tiroid. Faktor lain yang berperan dalam pengaturan sel target adalah nuclear receptor corepressor, silencing mediator of retinoid dan thyroid hormone receptors, dan lain-lain, serta koaktivator (steroid receptor coactivator-1 dan cyclic AMP response element binding-binding protein, dll).13 Sekresi TSH pada, manusia bersifat pulsatif. Frekuensi dan amplitudonya akan meningkat pada malam hari, dan mencapai puncak pada saat tidur. Serun TSH maksimal pada jam 21:00 - 02:00 dan perbedaan antara titik terendah pada sore hari dan puncak pada malam hari adalah 1 - 3 mU/L.15 Pada hipototiroidisme sentral , sekresi TSH pada malam hari menjadi turun atau malah tidak ada sama sekali. Tidak adanya sekresi TSH pada malam hari menimbulkan hipofungsi tiroid. Oleh karena itu pemeriksaan lonjakan kadar TSH serum malam hari menjadi tes diagnostik menderita hipotiroidisme sentral. yang sensitif pada anak-anak yang

10

Gambar 2. Aksis hipotalamuspituitarithiroid. TRH tidak hanya menstimulasi sekresi TSH pituitari.tapi juga mengatur konyugasi rantai dan molekul TSH dan juga berpengaruh pada glikosilasi, yang dapat mengubah aktifitas biologi TSH. (kutip 13) 3.2 Patofisiologi Hipotiroidisme pada Adenoma Pituitari Penyebab tersering hipotiroidisme sentral adalah adenoma pituitari, mencapai 50% dari semua kasus. Penelitian di Spanyol dari 45,5 kasus hipotiroidisme sentral pertahun, 61% terjadi pada pasien adenoma pituitari. Pada keadaan ini terjadi penurunan sekresi TSH atau penurunan aktifitas biologis TSH, yang akhirnya menyebabkan penurunan pembentukan dan sekresi hormon tiroid.13 Pada adenoma pituitari terjadi penekanan vena portal dan pituitari,

mekanisme inilah yang dianggap sebagai penyebab hipopituitarisme, termasuk hipotiroidisme sentral. Penekanan menyebabkan iskemia atau nekrosis lobus anterior

11

pituitari. Peningkatan tekanan intrasellar

juga menekan vena portal dan

menyebabkan kelainan pengiriman hormon hipotalamus ke pituitari anterior .5

3.3

Manifestasi Klinis Hipotiroidisme Sentral Defisiensi hormon tiroid akan memberikan pengaruh yang berbeda pada

setiap organ dan sistem pada tubuh. Gambaran klinis pasien hipotiroid tergantung pada beratnya kondisi yaitu derajat hipotiroidisme sesuai kadar hormon tiroidnya. Pasien dengan gejala ringan mungkin memiliki kadar hormon tiroid yang juga rendah, tapi setiap orang memiliki gejala yang berbeda.11 Pada makroadenoma gejala biasanya muncul akibat pengaruh dari massa pada tempat tumbuh dan akibat perluasan massa ke sella tursika. Gejala meliputi hemianopsia bitemporal, penurunan ketajaman penglihatan, ophthalmoplegia dan gejala gejala akibat defisiensi hormonal. Hilangnya penglihatan disebabkan oleh kompresi syaraf optikal, dimana lapangan penglihatan berkurang sampai 85% dan kebutaan total terjadi pada 2% pasien NFA. Opthalmopegia disebabkan invasi tumor ke sinus kavernosus, dan kompresi syaraf kranial tiga, empat dan enam.14 Pada hampir semua kasus, hipotiroidisme sentral terjadi bersamaan dengan defisiensi hormon pituitari lain, walau hipotiroidisme terisolasi pernah dilaporkan. Dari penelitian yang melibatkan 48 pasien , 17%, 19%, 21%, 10% dan 10% pasien mempunyai defisiensi dua, tiga, empat, lima dan enam hormon pituitari. Dan hanya satu dengan defisiensi TSH terisolasi.13 Defisinsi hormon luteinizing

hormone/follicle-stimulating hormone (LH/FSH) terjadi pada 85% pasien, defisiensi growth hormone pada 65%, adrenocorticotropic hormon (ACTH) pada 62%, TSH 60%, antidiuretic hormone 23% dan prolaktin pada 15%. sebaliknya, prevalensi hipotiroidisme sentral yang terjadi pada pasien adenoma pituitari belum dapat diperkirakan secara statistik.13 Faglia dan kawan-kawan tahun 1970, menemukan hipotiroidisme sentral pada 15% pasien adenoma pituitari.16 Adenoma pituitari dapat mensekresi beberapa hormon seperti growth hormone, prolactin, gonadotropin or ACTH,yang menyebabkan ketidakseimbangan
12

aksis hipothalamuspituitaritiroid. Eskildsen dan kawan-kawan melaporkan adanya penurunan kadar TSH dan T4 yang signifikan pada pasien adenoma dibanding kontrol, yang diduga suatu hipotiroid sentral.17 Penelitiaan pada pasien penyakit Cushing yang disebabkan oleh ACTH-secreting adenomas, 7 dari 11 pasien mempunyai kadar T4 yang rendah, dan 4 pasien dengan kadar hormon tiroid yang normal dalam 10 hari setelah operasi. Selain itu penelitian oleh Sibal dan kawankawan mendapatkan terdapatnya penurunan kadar TSH sekitar 41% pada pasien prolaktinoma dan makroadenoma yang mendapat terapi agonis dopamin.18

13

BAB IV
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN HIPOTIROIDISME SENTRAL

4.1

Diagnosis Hipotiroidisme Sentral Pada Adenoma Pituitari Skrening yang biasa digunakan untuk pemeriksaan hipotiroidisme meliputi

pemeriksaan kadar TSH, dan T4. Pemeriksaan yang paling efektif untuk diagnosis hiotiroidisme sentral adalah pemeriksaan kadar free T4 dan TSH. Kadar free T4 yang subnormal namun tidak sesuai untuk kadar TSH yang rendah mungkin mengindikasikan adanya hipitiroidisme sentral, walaupun beberapa
13

pasien

hipotiroidisme sentral menunjukkan sedikit peningkatan kadar TSH.

Infant and child Subnormal T4 levels with inapproprieately low TSH levels

Adult

Check other hormone deficiencies

Gene test

Take history of symptoms and medication MRI of the pituitary

Mutation in TSHB, PROP1, POU1F1, etc

Pituitary adenoma, craniopharyngioma, other SOL

Post-TBI or SAH, Sheehan syndrome, post-GH therapy, drug related, LAH

Gambar 3. Algoritma diagnosis hipotiroidisme sentral(kutip 13)

14

Mekanisme yang bertanggung jawab terhadap perbedaan ini adalah : adanya hipoadrenalisme yang merangsang pengeluaran TSH, dan penurunan sekresi somatostatin oleh hipotalamus menyebabkan peningkatan sekresi TSH dan menurunkan aktivitas biologi dan receptor binding activity TSH. Pada manusia pemberian TRH secara oral dapat memperbaiki keabnormalan glikosilasi TSH yang akan meningkatkan kadar manosa, biantennary oligoshacaride moieties, dan penurunan tingkat sialylation. Pemberian TRH pada individu normal menyebabkan peningkatan kadar TSH yang , kadar puncak terlihat setelah 15-30 menit, dan tidak terlihat penurunan setelah 60 menit.13 Pada test TRH , respon TSH dikatakan positif jika perubahan kadar TSH besar dari 4.05.0 mIU/l, dan tidak respon jika perubahan kurang dari 4.05.0 mIU/l atau nilai puncak kadar TSH tercapai setelah 15-30 menit. Dan excessive or delayed responses jika perubahan kadar TSH >20.025.0 mIU/l atau respon puncak setelah 60 menit. Dan pasien hipotiroidisme sentral sering menunjukkan blunted or delayed responses.13 Untuk membedakan antara hipotiroidime sentral hipotalamus dengan hipotiroidisme sentral pituitari menggunakan test TRH sangat sulit, sebaliknya test TRH yang normal tidak bisa digunakan untuk meniadakan keabnormalan aksis hypothalamuspituitari-tiroid. Penilaian kadar TSH pada malam hari yang biasa digunakan untuk menilai hipotiroidisme sentral juga masih kontroversi.20 Pemeriksaan yang lebih spesifik adalah menggunakan MRI, yang dapat mendeteksi apakah kelainan berasal dari hipotalamus atau pituitari.13 4.2 Penatalaksanaan Hipotiroidisme Sentral pada Adenoma Pituitari Walaupun pemberian TRH dan TSH secara teori merupakan terapi ideal untuk mengobati hipotiroidisme sentral, namun telah ditinggalkan karena biaya yang tinggi, kurang dapat diterapkan dan TRH tidak stabil pada pemberian oral, oleh karena itu pasienpasien hipotiroidisme sentral diterapi dengan levotiroksin .13

15

hypoadrenalism

No

yes

Investigate tumor yes

No

Replace glucocorticoid 1-2 weeks before starting levothyroxine

Operation

Start lo dose levothyroxine (-1,6 ug/kg BB and adjusted for age and another hormone defisiensi

Re-evalutiaon No Transient subtype? yes Stop levothyroxine Free T4 level in upper level of normal range

Gambar 4 . Algoritma terapi hipotiroidisme sentral(kutip 13) Sebelum memulai terapi, adanya defisiensi hormon-hormon lain harus dipertimbangkan. Jika terdapat defisiensi ACTH, maka terapi glukokortikoid harus dimulai minimal seminggu sebelum terapi levotiroksin dimulai untuk mencegah peningkatan komsumsi kortisol dan memburuknya defisinsi ACTH yang dapat menginduksi terjadinya krisis ACTH. Pasien-pasien dengan hipopituitarisme , terutama yang disebabkan apopleksi tumor pituitari, seharusnya diberikan kortikosteroid selama fase akut. Pemberian terapi glukokortikoid juga dapat digunakan untuk mengurangi ukuran tumor, tapi masih belum pasti. 13

16

Pemberian levotiroksin 1.6 g/kgBB/ hari secara umun dianggap dapat memberikan keadaan eutiroid pada pasien hipotiroidisme primer , namun dosis optimum untuk hipotiroidisme sentral belum pasti. Namun direkomendasikan pemberian levotiroksin dengan dosis yang hampir sama dengan terapi pada hipotiroidisme primer, dengan tujuan untuk mendapatkan kadar T4 bebas di batas atas normal. Terapi levotiroksin untuk setiap orang mungkin berbeda. Pada anak-anak dapat diberikan dosis besar (sekitar 4.0 g/kg/ hari), sedangkan orang yang lebih tua hanya dapat diberikan dosis kecil (1.0 g/kg/hari), namun dosis optimum masih belum jelas.21 Lagi pula, defisinsi GH yang sering terjadi pada pasien hipotiroidisme sentral dapat memperburuk konversi T4 menjadi T3 aktif, sehingga diperlukan dosis levotiroksin yang lebih besar. Pada beberapa kasus hipotiroidisme sentral, tidak diperlukan pengukuran kadar TSH untuk menilai respon terapi, terutama jika regulasi feedback negative pengaturan TSH oleh hormon tiroid masih baik. Pada pasien hipotiroidisme sentral dengan kadar TSH yang normal pada awal terapi, kadarnya akan sangat turun setelah pengobatan. Pada beberapa kasus hipotiroidisme sentral yang bersifat reversible perlu terapi substitusi sepanjang hidup. Terapi pembedahan dilaporkan dapat memperbaiki fungsi pituitari anterior 35% pasien adenoma pituitari dan hipotiroidisme sentral.13 Jenis pembedahan yang digunakan adalah transsphenoidal surgery, selain itu pembedahan transkranial dipertimbangkan pada keadaan adenoma yang sangat luas meliputi fossa kranial anterior dan medial.14

17

BAB V PENUTUP

5.1

Kesimpulan 1. Hipotiroidisme merupakan suatu sindroma klinik akibat penurunan produksi dan sekresi hormon tiroid yang tersering disebabkan oleh gangguan pada kelenjer tiroid dan ditandai oleh peningkatan Thyroid Stimulating Hormone (TSH) 2. Hipotiroidisme sentral adalah hipotiroidisme yang disebabkan oleh insufisieansi rangsangan kelenjer tiroid oleh TSH, akibat kelainan pada hipotalamus (hipotiroidisme tersier) atau pituitari (hipotiroidisme sekunder) 3. Penyebab paling sering hipotiroidisme sentral adalah adenoma pituitari (10%) tipe non-functioning adenomas (NFA) 4. Pada hipototiroidisme sentral , sekresi TSH pada malam hari menjadi turun atau malah tidak ada sama sekali 5. Gejala adenoma pituitari biasanya muncul akibat pengaruh dari massa pada tempat tumbuh dan akibat perluasan massa ke sella tursika 6. Hipotiroidisme sentral terjadi bersamaan dengan defisiensi hormon pituitari lain, walau hipotiroidisme terisolasi pernah dilaporkan. 7. Pemeriksaan yang paling efektif untuk diagnosis hipotiroidisme sentral adalah pemeriksaan kadar free T4 dan TSH 8. Terapi yang direkomendasikan adalah pemberian levotiroksin, namun terapi pembedahan perlu dipikirkan

18

5.2

Saran

Perlu pemeriksaan menyeluruh pada pasien yang diduga hipotiroidisme

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Soewondo P, Cahyanur R, Hipotiroidisme dan gangguan akibat kekurangan yodium. Dalam : Penatalaksanaan Penyakit-Penyakit Tiroid bagi dokter. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSUPNCM. Jakarta . internal publishing. 2008: 14-22 2. Syahbuddin S. Diagnosis dan pengobatan hipotiroidisme. Dalam : The 2nd thyroidology Update. Badan Penerbit Universitas Diponegoro. Semarang. 2009: 197-205 3. Sumual A.R, Langi Y. Hipotiroidisme. Dalam: Buku ajar tiroidologi klinik. Badan Penerbit Universitas Diponegoro. Semarang. 2007:295-317 4. Caroline G, Paul W. Hypothyroidism. Lancet. 2004; 363: 793-803 5. Schneider HJ, Aimaretti G, Kreitschmann-Andermahr I, Stalla GK et al. Hypopituitarism. Lancet. 2007; 369: 1461\-1470 6. Martino E et al. Central hypothyroidism. In Werner and Ingabar's. The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. Eds: Braverman LE and Utiger RD Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. 2005; 9:754-68 7. Van Tijn DA. Neonatal detection of congenital hypothyroidism of central origin. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 3350-3359 8. Shereen E, Sylvia A, William T, Charles E. The prevalence of pituitari adenomas. American Cancer Society. 2004; 101(3): 613-20 9. Purnamasari D, Subekti I. Penyakit tiroid. Dalam : Kedokteran Perioperatif Evaluasi dan Tatalaksana dibidang Ilmu penyakit Dalam. Pusat Penerbit Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta. Interna publishing. 2007: 181-8 10. McCullough D. Screening for thyroid disease. Recommended Statement. Annal of internal Medicine. 2004; 140(2): 125-7

20

11. Syahbuddin S. Hipotiroidisme: etiologi, patofisiologi dan pengobatan. Dalam : Naskah lengkap temu ilmiah dan symposium nasional IV penyakit kelenjer tiroid. Ed. Djokomoeljanto R dkk. Badan Penerbit Universitas diponegoro. Semarang. 2005: 167-78 12. Ladenson PW. Diagnosis of hypothyroidism. In: Werner & Ingbars, editor. The Thyroid A Fundamentaland Clinical Text, 9th . Lippicot . William and Wilkins. Massachussetts. 2005: 859-62 13. Masanobu Y, Masatomo M. Mechanism related to the pathophysiology and management of central hypothyroidism. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2008; 4(12) : 683-94 14. Jane JA, Laws ER. Surgical management of pituitari adenomas. Singapure Med J. 2002; 43(6): 318-23 15. Stefano M. Normal Physiology of the Hypothalmic-Pituitari-Thyroidal System and Relation to the Neural System and Other Endocrine Gland. Thyroid Manager Disease.2011: 1-15 16. Faglia G et al. Plasma thyrotropin response to thyrotropin-releasing hormone in patients with pituitari and hypothalamic disorders. J Clin Endocrinol Metab. 1973; 37: 59\-601 17. Eskildsen PC. The pituitari-thyroid axis in acromegaly. Horm Metab Res. 1988; 20: 755-7 18. Sibal L. Medical therapy of macroprolactinomas in males: I. Prevalence of hypopituitarism at diagnosis. II. Proportion of cases exhibiting recovery of pituitari function. Pituitari. 2002; 5: 243-6 19. Persani L. Circulating thyrotropin bioactivity in sporadic central hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 85: 3631-5 20. Darzy KH and Shalet SM. Circadian and stimulated thyrotropin secretion in cranially irradiated adult cancer survivors. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 6490-7

21

21. Slawik M. Thyroid hormone replacement for central hypothyroidism: a randomized controlled trial comparing two doses of thyroxine (T4) with a combination of T4 and triiodothyronine. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 4115-22

22

hypoadrenalism

No

yes

Investigate tumor yes

No

Replace glucocorticoid 1-2 weeks before starting levothyroxine

Operation

Start lo dose levothyroxine (-1,6 ug/kg BB and adjusted for age and another hormone defisiensi

Re-evalutiaon No Transient subtype? yes Stop levothyroxine leveFree T4 level in upper level of normal range

23