1,0C5!

i1 ,lnLlx,h

Guprins

I. INTRODUCBRE

5 13 l3 t7 3l 39 49 57 66 73 79 79, lll 116 168 183 183 193 2t7 228 241

I
I

2. DEFINIREA MEDICINEI DE FAMILIE 2.t. Locul rnedicinei familiei in cadrul rnedicinei contemporane ........ 2.2. Factorii care au contribuit la promovarea medicinei familiei ................. 2.3. Obiectul gi rnetodologia nredicinei farniliei 2.4. Conceplia sistemictrin medicinl 2.5. Principiile medicinei farniliei 2.6.Funcfiile medicinei familiei 2.7.Definilia rsi con[inr.rtul medicineifamiliei ........... 2.8. Caracteristicilefundamentaleale medicinei de t'arnilie
3. PROBLEMBLB MBDICALE ALE OMULUI SANATOS ........ 3.1. Desprc conceptulde sdndtate 3.2. Diagnosticulde slndtate '3.3. Nevoile nredicaleale diferitelor etape de via[5 p i 3 . 4. A c t iv it at ea re v e n ti v dn me d i c i n afa m i l i ei ..............

l,

4. PROBLEME DE ETIOPATOGBNIE GBNBRALA
4. 1. Despre conceptul de boald gi de bolnav 4. 2. 'fr.ecerea de la starea de sdndtate la starea de boald ............. . . .. . . . . . . . . . . . . . 4. 3. Pa tog en ia p s ihos om at ic t r. . . . . . . . . 4.4. Rolul stresului in patologia umaud individuale 4. 5. Rolul particularitdgilor s. PARTICULARIT.f,TILE CONSULTATIE,I iN UEUCINA F A M I L IE I .............. in consultaliei medicinafamiliei .............. 5. 1. DesliEurarea 5. 2. Strrselede informa[ie in medicinafamiliei ..:.'............. 5. 3. Intbrma[iile oferite de pacient ...-........ 5. 4. Informa[iile ot-erite de mediu :................ 5. 5. Informa[iile epidemiologice 5. 6. Mijloacele cle culegere a infonna[iilor DIAGNOSTICULUT iT.I MEDICINA 6. PARTICULARITATILE F A I \ , I I L IEI ............. 6. 1. Dernersuldiagnosticin medicinafamiliei.............. 6 . 2. Diticultdlile de diagnostic 6. 3. Strategia investiga[iilor paraclinice

253 253

26r
269 286 293 297 315 3 r5' 331 353 3

7. PARTICULARITATILE TRATAMENTULUI unucINA IN
7.1. 7.2. 7.3. 7 .4. 7.5. 7.6. Decizia terapeutic[ in medicina familiei Interacfiunile medicamentqase efectele adverse ale medicamentelor gi .. Psihoterapiain medicina familiei Terapiile alternative....... Supravegherea tratamentului ........... Asistenfa medicald la domiciliu 8. PROBLEMELE 363 363 385 396 403 424 431

NrrATrLoR .........

MEDICALE

ALE FAMILIEI

$I ALE COMU445 445

8. 1. 8.2. Asistenfa medicald a unei comunitdli

46r
479 479 486

9. LOCUL MEDICINEI FAMILIEI iN SISTEMELE DE SAT.IA. TATE 9.1. Despresistemele sdndtate de 9.2. Rela[iile mediculuide familie cu asigur[rilesocialede sdnltate

IO. RELATIILE MEDICULUI DE FAMILIE cu PAcrENTrr sar 493 10.1. Particularitdlile relafiilor mediculuide familie cu pacien[ii s[i ............ 493 10.2. Drepturilepacientului obliga[iilernediculuide familie gi 500 rT. DEZVOLTAREA $I LIMITELE MEDICINEI FAMILIEI .... ll.l. Cercetarea in Etiinfific[ medicina familiei 11.2.Posibilit[1ile limitele medicinei familiei gi 12. BIBLIOGRAFTE
507 507 514 522

- RedescoperireaMG gi a MF - Recunoagterea specialitdtii de MG in Romdnia - Avantajele gi dezavantajelespecializdrii ?n - Necesitateapregdtirii postuniversitare MG 9i MF - Pregitirea instructorilorde MG - Procesul de maturizare a MG gi a MF - Relaliile dintre MG 9i MF - Conlinutul MF - Problemele specifice ale MF

-

Particularititile MF PrincipiileMF Primul contad gi asistenta medicali continui Asistenta medicalS a omului sdndtos Asistenla medicald a familiei gi a colectivitdlilor Pregdtirea specificd in MF Modalitdtilede pregitire in MF lmportanta cursului de MF Scopul cursuluide MF Conlinutul cursului de MF

In ultimul timp se vorbegte din ce in ce mai mult despre medicina generald (MG) gi nredicina familiei (MF). Dupd o lungtr perioadd de timp, in ciu'e MG gi MF au fost aproape complet ignorate, in favoarea specialitdgilor gi ultraspecialit5$lor,care s-au dezvoltat foarte mult, asistim astlzi la un adev[rat proces de redescoperirea MG qi MF. Acest lucru s-a intimplat qi la noi in {ar'[ incepand din anul 1990, cind dupd o lungd perioad[ de marginalizare,MG a fost recunoscut[ ca o specialitate medical[ de sine sttrtiitoare.Recunoa;tercaMG ca o specialitate distinctl a impus organizareainvdllmAntului universitar Ei postuniveristar de MG gi MF. S-a inceput mai intiii cu inv[limantul postuniversitarEi s-a adoppostuniversitar[, tat modelul englezesc, care constd din trei ani de preg^trtire din cale doi ani in spital qi un an in cabinetele de MF. In absen(ainv{[mAntului univeristar de MF, care s-a infiinlat mult mai tArziu, viitorii specialiqti veneau in contact cu MF abia in ultimul an de pregltire profesinal[. In aceast[ situagie,noi eram obligagi str compenslm aceastl deficienf[ prin orgarrizarea unor stagii practice, a unor seminarii qi a unor cursuri cAt mai eficiente. Pentru a putea reahza acest lucru s-au format mai intdi, cu ajutorul unor asocialii gi colegii din Anglia, din Franta $i din Olanda o serie de inshuctori de MF, cu ajutorul clrora s[ se poatd desf[,;ura invltimdntul practic de MF. S-a elaborat o program[ de invtr1[mflnt, s-au organizat stagii gi seminarii gi s-au finut cursuri de MF, mai intii la BucureEti gi apoi gi in celelalte centre universitare din [ar[. Aceastd carte reprezint[ dezvoltarea primului curs postuniversitar de MF de la noi din [ar'[, pe care l-am ginut incepAnddin 1991 secundarilor gi apoi reziden$lol din anul trei de MF, din Bucuregti.

r

Desigur cd acestd cafte nu mai poate fi identicl cu primul cul's pe care l-ant [inut in 1991, deoalece MF a suferit, ea insdEi, sub ochii nogtrii, un ploces de matudzare exfi'em de rapid5, clarific0ndu-gi nu numai .scopurile Ei funcliile sale in cadrul medicinei moderne, ci qi posibilitdlile de a-,:i indeplini aceste funcgii la nivelul gtiin{ei contemporane. De aceea MF de azi nu mai este identic[ cu MF de ieri. MF de azi a evoluat foarte mult. Dacd plecAnd de la MF au luat naqtere, in ultinra sut[ de ani, o mulgime de specialit[{i qi de ultraspecialitlli nredicale, preludnd de la aceste specialitdgi ;i ultraspecialitdgi medicale tot ce este mai valolos pentru practica medicall, a luat naqtere astlzi o MF modetld, care nu mai poate fi comparatd cu MF de ieri. De aceea reactualizarea MF in contextul medicinei moderne nu inseanrnI o rcintoarcere la aspectele tradi$onale, ci o incercare de a corecta deficienlele pe ciu'e specializarea gi uluaspecializu'ea le-a adus in asistenfa rnedical[ a populaliei care a devenit mult mai complicatl atit pentru medic, c0t qi pentru bolnav. Este evident c[ specializzu'eaqi ultraspecializarea au contribuit la plogresul incontestabil al medicinei moderne. Este evident cd specilazarea qi ultlaspecializarea oferi astdzi medicinei nroderne posibilitatea de a rezolva niEte probleme care pAn[ acunl p[reau de neconceput. Dar este tot at6t de evident cf, specializarea gi ultraspecializarea au fragmentat nu numai unitatea indisolubil[ a organismului uman, ci qi asistenfa medical[ cal'e a devenit rnult nrai complicatd. Pentru a-gi putea rezolva problemele sale de slnltate, pacientul CIebuie s[ se adreseze astdzi la mult mai nrulli specialiqti, pe care de cele mai multe ori nu qtie cum sl ii aleagl. Ocupindu-se doar de cdte un apal'at sau un organ, specialigtii nu mai pot gine seanla de faptul cI organisnul uman .u'e o structurd sistemicl qi c[ el este fornrat dintr-o mulgime de aparate qi orgme indisolubil legate ino'e ele. Ocupindu-se mai muli de boalf,, specialigtii au pierdut din vedire omul bolnav cu toate problemele sale. Preocupati nrai mult de aspectele biologice ale bolii, ei ltu mai pot firre seama de faptul c[ organismul unan este url subsistem arl unor sisteme mai mali, o$o cunl sullt fanrilia, societatea qi ecosistemul in c.u'e omul se naqte, tr[ieEte, se inrbolniveqte, se viudec5, sau moare. Donrirragi de metoda analiticd, specialiqtii nu nrai pot fine seanra de faptul cI olganismul uman este un sistem integrat, cal'e reacgioneaztr unitar qi c[ oricit de localizatf, ar fi o boal[, ea inteleseazi in cele din urml intregul organisnr gi c[ omul nu sufer5, dupd cum spunea Ed. Pamfil niciodatl cu un singur aparat sau organ, ci cu toatf, snuctura fiinfei sale. De aceea bolnavii sunt himiEi de obicei de la un. specialist la altul ceea ce ntdregte numdlul de diagnostice f[r[ a oferi o imagine unitar'[ a organismului uman. Bolnavul apare de obicei ca prezentind o colecfie de boli, care nu au o legltuli prea mare inue ele, deqi nimeni nu poate nega faptul c[ ele sunt indisolubil legate intre ele, inh-o suferin{d comun[ czu'acteristicl bolnavului respectiv. Pe de altf, parte, specializarea nu a linut seama de faptul ctr bolile debuteaz[ de obicei cu o simptomatologie nespecific[, cd foarle multe boli evo-

6

lueazl, in continuare cu o simptomatologie nespecificd, care nu-i conferl bolnavului posibilitatea s[ se adreseze specialistului cel mai adecvat. Un bolnav cu ameleli nu $tie dacl febuie se indrepte spre un neurclog, spr€ un cardiolog, spre un hematolog, spre un oftalmolog, sau spre un psihiatru. Iar atunci cdrrd ajunge in sfdrgit la un specialist, boala este de obicei intr-un stadiu nrult prea innaintat de evolufie. Apoi specialiqtii nu pot asigura accesibilitatea la asisten[a medicald a populagiei, pentru c[ nici un sistem medical nu poate dispune de specialiqti in toate conrunele gi in toate cardelele. Nu pot exista cardiologi, gastroentelologi, reunratologi gi ginecologi in toate conrunele. $i apoi nici un cardiolog nu poate ingriji tofi bolnavii cardiaci, toli bolnavii cu hipertensiune arterial5, sau toti bolnavii cu boal[ coronariand. Pentru a putea desfdgura o activitatea eficientd, speciali.;tii lucreazd de obicei in secgii de spital, sau irr policlinici, unde sunt mai gr€u accesibili. AdicI oric0t de utili ar' fi in anumite situalii, specialiqtii nu pot asigura accesibilitatea la asistenfa medicald curent[ a populafiei. De aceea penilu rezolvarea problemelor medicale curente ale populagiei, era nevoie de urr rnedic cu o disponibilitate nrult nrai lzu'gd. Dacd la toate acestea ad[uglm faptul cf, asistenla medical[ de specialitate, care apeleazd la o tehnologie din ce in ce nrai sofisticat[, este extrenr de scuntpd, ,;i cd pentru rezolvarea ploblemelor medicale curente ale populagiei nu este nevoie, de obicei, de o abordare atOt de laborioas5, ajungenr din nou la concluzia cd, pe ldngi numerogii specialigti, a c5lor utilitate este incontestabild, mai este nevoie .;i de un medic cu o disponibilitatea mai largd qi cu o pregltire colespunzdtoare, pentru a putea rezolva la nivelul qtiinfei contemporane problemele medicale curente ale populatiei. De aceea asistlm astizi la procesul de redescoperire .;i de reafirmare a MG gi a MF. Dar deqi existau suficiente argunrente de ordin qtiinlific Ai profesiorral pentru reafilm:u'ea MF, rolul cel nrai inrportarrt in pronrov.u'ea ei l-au avut asigur[r'ile nredicale. Trebuind sd ofere asiguralilor lor accesibilitatea la o asistenfii nredical[ cit mai eficient[ din punct de vedere econontic, asigurfile au apelat in primul rlnd la MF car€ s-a dovedit capabil sI rezolve in nrodul cel nrai pronlpt gi cel mai ieftin peste 80Vo din ploblenrele nredicale curente ale popula[ei. In felul acesta specialitltile de profil compenseazi lipsa de specializare a MF, iar MF cautd sd compenseze deficienlele pe care specilaizarea qi uluaspecializarea le pot avea asupra asistenfei medicale a popula$ei. Prin colabol'.u'ea dintre specialiqti gi MF, sisten'relernedicale moderne reufesc sI rezolve irr nrod pronrpt, cu o cheltial[ minim[ Ei la un inalt rrivel calitativ, problemele nredicale curente ale populaliei. Anr folosit pentru a denumi acest ruedic pe care asigurdlile medicale il pun in centrul aten[iei, atdt denunrirea de MG cfft qi denumirea de MF deoarece pentru o activitatea foarte asenrln[toal'e in unele [[r'i, a$a cunr al' ti Franga, Italia, Anglia Ei Germania, i se spune MG, iar in alte (dri, a;a cum ar fi Canada, Olanda, Israelul qi SUA, i se spune MF. Credem cd pentru a evitar unele confuzii cu absolventul de facultate, sau cu al$ medici cale

medicul din spital. De aceea tfuile dezvoltate au ajuns mai de mult la concluzia cd MF nu poate fi practicatd decit dupd o pregdtire universitard qi postuniversitar[ specific[. De aceea majoritatea {drilor din Europa qi din America au introdus inv[ldmdntul universitar qi postuniversitar de MF. Iar dupd cum aratd J. Siwek, nu numai in [drile europene,ci gi in SUA, absolvenfii au inceput s[ prefere medicina familiei. Desigur cd olice proces de inv{dmdnt pleac[ de la niqte scopuri qi de la niqte nevoi. Invdgdmdntulde MF pleac[ de la nevoia de a pregdti medici capabili sd rezolve in mod concret problemele medicale curente ale populagiei.Inv51[mAntuluniversit.u'nu poate realiza inteEal acest lucru. A$u cum nu poate forma cardiologi, sau ginecologi, el nu poate forma nici MF. Scopul invdl[mdntului universitar este acela de a oferi studen[lor cunoqtinfele fundamentale pe baza c[rora sd se poat[ forma viitorii specialiqti. Scopul inv[lim6ntului universitar de MF este acela de a oferi studenfilor cunogtin(ele de bazd privind particularit[[ile gi locul MF in medicina modemd. Acest lucru este foarte important pentu c[ cel putrn jumltate dinhe absolvenfi vor deveni MF, iar pe de alt[ parte pentru c[ qi specialigtii trebuie sd Stie cu ce se confiunt[ qi ce pot face MF cu ciu'e vor trebui sI colaboreze. Pentru a deveni MF, absolvengiivor trebui s[ urmeze un invAldmnt postunivelsitar de MF. Iar scopul invtrldmdntului postuniversitarde MF este acela de a oferi rezidengilor cunogtintele qi deprinderile necesare pentru a putea rezolva in mod concret problemele medicale curente ale populaliei. Aceste scopuri se pot atinge prin organizarea unol cursuri, a unor' lucrdri practice, a unor stagii, seminarii, referate, ateliere de lucru, etc. Dacd avem in vedere c[ MF este o specialitate practic[ gi c[ inv{area este cu atdt mai eficientl cu cit studenlii gi reziden$i sunt pugi in situagii cdt mai apropiate de realitate qi au o atitudine nrai activl, ajungem la concluzia cd, stagiile practice, seninariile gi atelierele de lucru au un rol deosebit in pregdtirea MF. Ffu'd a reduce cu nimic din importanfa pregltirii practice, trebuie totugi sd recunoagtemcd gi cursul, linut intr-o manierd modern[ poate avea un rol deosebit in formarea viitorilor MF. De aceea cursul de MF are un rol tot atdt de important ca Ei cursul de la celelelte discipline. Pentru c[, al;a cunl nu se poate concepe pregltirea f[r[ curs a unor chirurgi sau oftopezi, la cale ar trebui s[ predomine de asemeneaactivitatea practicd, tot a$a nu se poate concepe nici pregdtirea MF f[rd un curs de MF. Pentru cl MF este o profesiune tot atdt de gtiinfificd ca gi celelalte discipline medicale. Iar qtiinfa reprezintl un sistem de cunogtin[e teretice qi practice. De aceea orice profesiune gtiingificl are un nucleu de reguli, de plincipii gi de legi, care reprezinti bazele sale teoretice qi care ii asiguri eficien{a practicl. MF iu'e Ei ea un obiect de activitate, o metodologie, nigte funcgi, nigte principii gi nigte concepte organizatein sisteme,doctrine gi teorii ffu'[ cunoagterea cirora nu se poate desf[gura o practic[ medical[ eficient5. Rolul cursului este acela de a oferi viitorilor specialiqti cunoqtinfele necesare car€ sd facd posibil[ insugir.eagi practicarea corectd a specialitd$i de MF. De aceea, am putea spune cd flrd un curs modern de MF nu se poate vorbi de specialitateade MF.

pentru a-i defini mai bine domeniul nu au nici o pregdtire postuniversitard, unei pregdtiri de activitate, precum si pentru a eviden[ia mai bine necesitatea postuniversitale de specialitate,este preferabil[ denumirea de MF. De aceea vorll vorbi in continuare de MF, a$a cum este el denumit in legea nr 145/1997 a Asigur[r'ilor Sociale de Slndtate qi in ordinul MS nr 378/1999. Dar de cite ori vom vorbi de MF, vom in[elege de fapt gi MG, cu care chiar dacd nu se suprapunetotal, se aseanmdtotugi foarte mult. Desigur c[ penhu a putea rezolva in mod concret problemele exttem de complicate cu care este confiuntat, MF t'ebuie s[ aib[ o pregdtire corespunz[toare. El oebuie sd aibd anumite cunoqtinte din disciplinele de baz6, cu c:u'e MF se intersecteazd. va trebui str aibd anumite cunogtinfe de mediEl cind internd, de pediatrie, de cardiologie,de neurologie,de psihiatrie, de ginecologie, de epidemilologie,de igien[, de sdnltate publicd .;i altele. Desigur cd el va trebui s[-Ei insuqeascddin aceste discipline mai ales cuno,;tinfele privind problentele primului contact gi ale asistenlei medicale continui in bolile care au incidenla cea mai nlare gi cu cat'e este cel mai frecvent confruntat. Dar pentru a putea rezolva in mod concret problemele medicale curente ale populaliei, pe ling[ cunqtinfeleimprumutate din celelalte discipline, MF va trebui sd-r;i insuEeasc[qi anumite cunogtinle specifice MF, determinate de conditriile in cale lucreaz[, de posibilit[$le de cale dispune qi de problemele cu ciu'e este confruntat. Ori aceste cunoqtinle specifice nu se pot invdga la celelelte discipline, ci in cabinele de MF sub indrumal€a unor insffuctori, a unor asisten[i, sau a unor profesori de MF. mai ales in spital, unde studentrii invtrgimdntul medical se desf?lgoard gi reziden[ii se intdlnesc cu bolnavi ratali fragmentar, penflu cdte o anurnit[ boald, aflatd intr-un stadiu destul de inaintat. Se spune de obicei, cd medicina se invaf[ la patul bolnavului, ceea ce este foarte adevdrat.Dar in asisten[a medicall anrbulatorie,MF se intilnegte de obicei cu bolnavi care urnbld, cu bolnavi care iqi desfdgoarlactivitatealor profesionali qi social[, in ciuda fatului c[ sunt bolnavi. Pe de alt[ parte ei se adreseazl de obicei MF cu nigte probleme globale, in care factorii biologici se intrepltrund cu factorii psihologici qi sociali. Ei vin de multe ori la MF intr-un stadiu incipient al bolii, in care tabloul clinic nu este inci bine conturat, in ceu'epredomintr o simptontatologie vagd, care face trecereade la stareade slnltate la starea de boald. Ei vin de multe ori la MF cu problenrcmedicnleale omului sdntros,cu probleme de prevengieprimar[, de asisten[ ntedicall continul, cu probleme de asistentd medical[ la domiciliu gi aEa mai de parte. AdicI bolnavii vin la MF cu o serie intreag[ de probleme pe care el nu le intdlneqtela celelalte specialitdgi. Unii absolvengiqi chiar unii medici de alte specialitl1i, cred cd pentru practicarea MF sunt suficiente cunoqtin[ele de la disciplinele nedicale de bazd,.in realitatea acest lucru nu este adevfu'dtdeoarece celelalte discipline de nu-i confer[ absolventuluicapacitatea a rezolva in mod concret problemele medicale curente ale pacientului. Problemelecu care se confruntd MF Ei condi$ile in care el lucreazd sunt extrem de diferite de cele cu care se intdlnegte 8

In MF cursul poate fi chiar mai necesardecdt in celelalte specialitd$, deoarece MF este o specialitate interdisciplinard, sau mai bine zis o specialitate hibrid[, cal'e se bazeazd, cunogtinfe conlune, imprumutate de la pe celelalte specialitigi, cunogtin[e care trebuie'seleclionate gi unificate intr-un anumit mod. Dal MF are gi o serie de aspectepoarticulare care nu pot fi studiate la celelalte specialitlli. De aceeaea nu poate fi practicatd, aqa cum ct'ed unii, numai prin cunogtinlele acumulate de la celelalte specilaitdli, ci necesit[ gi insugirea unor cunogtinfe,unor concepte,unor deprinderi gi unor atitudini specifice MF. Apoi, MF este qi ea intr-o perioadl de acumulare,de transformare,de nraturizaregi de redefinire a conlinutului s[u. De aceea,MF de aa nu mai este identicd cu MF de ieri. Medicina a evoluat foarte mult gi odat[ cu ea a evoluat qi MF. Pe de alt[ parte societatea modernds-a modificat gi ea. Exigenlele ei au crescut foafte mult. De aceea,MF de azi a devenit o specialitatemult mai complicatl qi mai pretenlioasddecdt MF de ieri. De aceea qi cursul de MF a devenit cu atdt mai necesar,mai specific qi chiar mai pretenlios. Cursul de MF nu se substituie celorlalte discipline. El nu reia aspecte cal'e s-au f[cut, sau se fac mai bine la celelalte specialitdli, ci se referd la aspecte absolut particulare car€ nu au fost abordate la nici o alt[ disciplin[ ,;i care nu pot fi deduse din cunoqtinleledobAnditela celelalte di.scipline.Cu ajutorul curcului viitorii specialigtide MF vor trebui sd dobdndeascd cunogtinfele de bazd specifice specialitdgiilor. Cu ajutorul cursului viitorii specialigti de MF vor trebui sd dobAndeasc[ de capacitatea a folosi cAt mai bine cunogtinlele acumulate la celelalte specialitlli, in aqa fel incdt s[ rezolve cit mai bine problentele concrcte cu ca.r€sunt confruntafi in asistenfamedical5 primar5. In acest sens, noi am cdutat sd ardtdm care este locul MF in contextul rnediciniei moderne,care sunt relagiileei cu celelalte specialit[fr, care este obiectul gi metodologiaMF, care sunt funcgiile,plincipiile, defini$a gi con[inutul MF, particularitdlile consultaliei, diagnosticului qi tratamentului in MF, car€ sunt problemele medicale ale omului sdndtos,care sunt problemele medicale ale familiei qi ale colectivit?igilor, ciu'e este importanfa comunicdrii in generaldnecesiu€in parctica mediMF, care sunt problemelede etiopatogenie cal[, mecanismelede trecere de la stareade strndtate starea de boal[, istola ria naturald a bolilor, asistenfamedicald la domiciliu, ingrijirile paliative, conceplia sistemicd,problemele de eticd, relaliile cu asigurdrile medicale, responsabilitatea MF, cercetareagtintificl in MF, posibilitd$le qi limitele MF qi aqa mai departe. Acest curs are nu numai rolul de a stabili bazele Etiinlifice ale MF, ci qi rolul de a-i oferi MF congtiinfa de sine, de carc a fost lipsit pan[ acum. MF va tebui s[ devinl conqtientde importan[a pe care o reprezintl in asistenla medicald a populagiei. El va trebui s[ dobindeascd capacitatea de a colabora, de la egal la egal, cu celelalte specialititi, ala cum ar fi nredicina internd, pediau'ia, chirurgia, epidemiologia sau sin[tatea public[. El va fiebui sI dobdndeascd capacitateade a contdbui la propria sa dezvoltare qi la in dezvoltareamedicinei contemporane general,care va trebui sd se dezvolte l0

nu nunlai in domeniul moleculat', ci qi in domeniul interdisciplinar, psihosomatic, familial, ecologic qi social. MF va h'ebui s[-gi dezvolte o cercetare Etiin$ficd proprie, s[-qi dezvolte un corp de instructori, de asistenli, de qefi de lucrfui, de conferen[iari gi de profesori. Penhu cd, aga cum chirurgia este predatl de chirurgi, iar dermatologia de dermatologi, MF trebuie predat[ de MF, o$? cum se intimpld de fapt in toate ([rile dezvoltate, deoarece MF pot cunoaqte cel mai bine problemele specifice specialitAlii lor. Dupd cum afirmd unii autori, un cadnr didactic trebuie s[-gi cunoascd foarte bine profesia, sI fie un bun cercetf,tor qi sd aib[ anumite cunogtin[e de pedagogie. De aceea cadrele didactice din MF vor trebui s[-qi dezvolte toate aceste calitili, care sunt cu atAt mai necesare in MF care este o specialitate hibridd, exfiem de complex[ qi in plin proces de ntaturizare. Noi am incercat sI abordlm MF in toat[ complexitatea ei, sd integrlm problemele, de la nivelul molecular p0n[ la nivelul familial qi social, de la omul slndtos, cu toate problenrele gi dorin(ele sale, pAn[ la onul bolnav, cu toate durerile gi anxiet5$le sale, de la activitatea curativ5, care ne solicitd in fiecale moment, pand la activitatea preventiv[, care nu trebuie nici ea ignoratl nici un nroment. OcupAndu-ne de modul in c:u'e MF trebuie sI abordeze toate aceaste probleme extrem de complexe cu cate el este in permanent[ confirrntat qi pe care nu le mai intdlnim la nici o altd specialitate, noi l'ru anl reuqit si epuizlm toate problemele MF. Nu am reugit s[ ne ocuplm in acest volunr decit de bazele conceptuale ale MF. De aceea, acest volum va tr'ebui urmat de un alt volum care sI se ocupe de bazele practice ale MF, adicd de modul in care MF trebuie sd aplice conceptele dobindite pentru a l'ezolva in mod concret problentele medicale curente cu care este confiuntat. Urmdtolul volum va hebui sI se ocupe de rrrodul in care funcgioneazd un cabinet de MF, de modul in care se desflqoar'[ activitatea de fiecale zi, de atitudinea MF in fa[a unor bolnavi cu o sinrptonratologie nespecific[, aga cum iu' fi a^stenia,anxietatea, ameleala, cefaleea, icterul, convulsiile, palpita$ile qi durerile precondiale, de ingrijirea bolnavilor cu cele nrai fiecvente boli, a€a cum ar' fi bolnavul cu hipertensiune arteriald, cu ca'diopatie ischernicd, cu ulcer gasho-duodenal, cu diabet zaharat sau cu artitl rcumatoidl, de asistenfa medicall a copilului, a gravidei, a blu'inului, de rezolvarea urgenlelor medico-chirurgicale, de bolile sociale, gi aqa mai departe. Este foarle probabil ca acest nrod de abordare, care a dat rezultate foarte bune in alte tfui, sI ducd qi la noi, la cleqterea calitltii asistenfei ntedicale pdmare, de cale depinde, de fapt, in cea mai mare mdsurd, stalea de sln[tate a populatiei. Penhu c[ oricdt de mari ar' fi descoperirile medicale, oricAt de important[ ar fi asistenfa medicald de specialitate gi oricAt de mari ar' fi reuEitele ei individuale, starea de sdndtate a populatiei depinde, in ultimd instanfd, de modul in care MF reugegte si aplice in activitatea lui de fiecare zi marile descoperiri ale gtiinfei contemporane, de modul in care MF reuqeqte sd colaboreze cu ceilalgi specialiqti, cu care trebuie s[ formeze o echipl medicald modemd. ll

Apoi specialigtii se ocupd mai mult de boal[ decAt de bol- t3 . Iar ast[zi. bolnavul nici nu $tie cum sil ii aleag[.fragmentat nu numai unitatea organismului uman. procesul de specializare a avut Ei anumite dezavantaje. .. Este evident cd procesul de specializare a contribuit la progresul incontestabil al medicinei moderne. c[utAnd sd [in[ pasul cu exigenlele tot mai mari ale societitii contemporane.. care deplgeau posibifitnfle unui singur om gi a fost susfinut de sistemele de slnltate deoarece specialigtii de profil erau capabili de performanfele mult mai mari in domeniul lor de activitate. Procesul de specializare a fost impus de marile progrese ale qtiin[ei gi tehnicii.Necesitatea colabordrii celorlalli specialigti cu MF . bolnavul trebuie sil consulte de multe ori foara mulli specialiEti.'. MF este reactualizati de sistemele de sln5t.ffiffii||6.Etapa de marginalizarea MF . care s-au dezvoltat foarte mult. . Dar pe ldngl avantajele sale incontestabilerprocesul de specializarc a avut Ei anumite dezavantaje. MF. ci Ei asisten[a medical[.ReactualizareaMF .Dezvoltarea vertiginoasi a specialititilor de profil . MF este readusl in achralitate de cltre sistemele de s[nltate moderne. procesul de speciahzare a .Necesitateapregdtirii specifice a MF MF a reprezentatmultl vreme personalitateadominanttr in pracD ^"A tica medical[. |...Compensarea dezavantaplor produse de procesul de specializare . Astilzi pentu a putea ajunge la un diagnostic. MF a persistat. in ultimele decenii lucrurile s-au schimbat $ pe primul plan au trecut specialiEtii de profil.Aqa spre exemplu. Reactualizarea tate deoarece pe lnngd avantajele incontestabile. pe care dattr fiind complexitatea gi nespecificitatea manifetlrilor clinice.Compensarea unor deficiente ale specialititilor - lndeplinirea unor funclii specifice MF Rolul MF in medicina contemporand Rolul MF in echipa medicald modern6 Necesitatea colaborddi MF cu ceilalti specialigti .ii . Dar degi a fost relativ ignoratA Ei marginahzatl in favoarea specialiti{ilor Ei a ultraspecialitililor.i.

care dep[qesc posibilitlgile MF sunt trinigi de acesta la specialist. pe de o pafte sd compenseze o parte din deficienfele procesului de specializare. Marea nrajoritate a acestor bolnavi sunt ingrijigi de MF.familiare gi sociale ale bolnavului.nav. MF ii revine mai ales rolul de a asigura accesibilitatea la asisten[f. De aceea sistemele de s[ndtate moderne au cdutat sI imbine activitatea specialigtilor de profil cu activitatea MF. Unele aspecte. Dacd specialigtilor de profil le revine mai ales rolul de a asigura o asistenfd medical[ de cea mai inaltl calitate qi de a rezolva cazurile cele mai dificile din domeniul lor de activitate. leg[tura dinte bolile sale.sistemelede sdndtatemoderne au constatat cd ea are. Aqa spre exemplu. MF poate s[ compenseze o parte din deficienlele pe care le-a adus procesul de specializarc a$a cum ar fi imposibilitatea specialigtilor de a asigura accesibilitatea ca asisten[tr medicaltr a populafiei. Pentru cd oircdt de mari vor fi posibilitdtile de tratament ale nredicinei. nici un cardiolog nu poate ingriji toli bolnavii cardiaci. lucru evident in cazul in care bolnavul are mai multe boli de care se ocupd mai mul$ specialiqti. Ea necesitd dotiri gi cheltuieli foarte mari. deci. dificultatea de a realiza o abordare integrald. marea majoritate a problemelor medicale curente pot fi rezolvate cu mijloace mult mai simple gi mai ieftine de cltre MF. &$& cum ar fi problemele medicale ale omului sdndtos gi plevenfia primard.marea majoritate a problemelor medicale curente ale pacienlilor nu necesitl investigagiigi tratamentechiar atdt de scumpe gi de laborioase. prevenfia va rlmdne intotdeauna preocupiu€a de bazd a medicinei. L4 . asisten(amedicald continuti. 2. cu ajutorul MF. care sunt justificate in unele cazuri. de a rezolva la un inalt nivel problemele medicale curente ale pacienlilor. asistenla medicalI de specialitate este foarte scumptr. de a ieftini asistenfa medicall gi de a rezolva problemele de car€ nu se ocupl celelalte specialitdgi.a$a cum ar' fi personalitatea bolnavului. Numai o mic[ parte dintre ei. DegiMF a fost multd vlene marginalizatL. cdt gi accesibiltatea la asistenf[ medicald a paciengilor cu cheltuieli cdt mai mici. sunt de obicei ignorate de specialiEii de profil. Compensarea deficien[elor produse de procesul de speclanzare. Dimpotriv[. sistemele de s[ndtate rnoderne caut[. un rol foarle important in asisten[amedicall a populafiei. r. sistemele de s[n[tate moderne cautd sI asigure in acelagi timp atdt o a asistenld medicald de inalt[ calitate. Pe de altii parte. precum gi problemele profesionale. fiecare ocupdndu-sedoar de boala din domeniul lui de activitate. de fapt.stategia ingijirilor neceszu'e. iar' pe de altd parte sd rezolve acele probleme pe car€ nu le pot rezolva celelalte specialit6li. medical[. Nici un gasn'oenterolog poate ingriji tofi bolnu navii digestivi gi nici un reumatolog nu poate ingriji to$ bolnavii reumatici. de a selec$ona cazurile care au nevoie de o asistenftr medicaltr de spcialitate. Rolut MF in contextul medicinei contemporan€. sau o supraveghere continul a bolnavului. a$a cum ar' fi prevengia primarE gi asistenta medicald a familiei. De aceea. sinteza diagnosticl gi terapeuticd. Dar dupl cun s-a constatat. Prin promoval'ea MF. pentru cI specialitilile de profil nu pot rezolva toate problemele medicale curcnte ale populafiei gi atunci era nevoie de un medic mai disponibil. De aceea MF este chemat sI compenseze cel pulin o parte din deficien(ele procesului de specializare.

daci el nu alord[ ingrijirile prespitaliclgti necesareunui bolnav cu infarrctmiocardic. ci la baza sistemelor medicale in care indeplineqte un rol foafte important (tabel 2 .MF selecgioneazdbolnavii care au nevoie de asistengtr medical[ de specialitate gi ii trimite la specialigtii respectivi. dac[ este nevoie. in care bolnavul hebuie ingrijit o lung[ perioadl de ti*p.. MF este cel care asigur[ continuitatba ingrijirilor medicale. un consult de specialitate. cunoscind cel mai bine nevoile nredicale concrete ale fiec[rui bolnav. 1. Iar rezultatele specialiEtilor de profil depind in mare mtrsurl de activitatea MF. De asemenea.r ) .]. atunci rezultatele 6b$nute de oncolog nu vor putea fi cele mai bune.r . ndephii. 8. El este cel care trimite bolnavul la laborator pentru a efectua anumite analize. Prevenlia specific5.acute. togi medicii ftebuie sl colaboreze intre ei. Dactr MF nu va supravegheain mod corect bolnavii cronici.1 Rolul MF in sistemele de sinitate moderne 1. 2 . Spre deosebire de specialigti.sau interneazdbolnavul in spital. a$a cum ar fi leg[tura dintre factorii psihici gi factorii somatici. 6.De aceea MF nu se afl[ la periferia. in cadrul bolilor psihosomatice. solicitl o investigatre radiologicd.'aeficiinge generate de procCsul de specializgre Asigurarea accesibilitl1ii pacienlilor la asistenlamedicall. 1.|urroi. sau bolnavii externatr din spital. Efectuarea sintezei diagnostice gi terapeutice. 2. Compensarea. Dactr MF nu trimite in timp util bolnavul cu cancer la oncolog. MF abordeaznbohavul in toatd integritatea lui. Spre deosebire de specilaiEtii de profil. fiqncAii'spqeiftce herea stlrii de sdnatate a Asistenta medical[ a omului sln[tos. care acord[ o asiten[l medical[ episodic5. atunci situalia lor s-ar putea agrava. MF este cel care. l5 .2. 5. cdt gi in bolile cronice.ireaunor.r . Coordonarea serviciilor medicale in funclie de nevoile concrete ale bolnavului. Asistenla medical[ a MF este cel ciue asigurtr accesibilitateapacientilor la asisten![ medical6. primarl. Abordarea bolnavului in toat[ integritatea sa. Asigurarea continuitIlii asistenlei Supraveghereabolnavilor cronici. Asigurarea asistenlei medicale curente a pacienlilor. cel vare venind primul in contact cu bolnavul. atunci cardiologul s-ar putea sI nu mai poattr recuperabolnavul. realizeazd o coordonare a serviciilor medicale in func[ie de acestenevoi. Ceea ce este foarte important atAt in bolile. asigurl o mare parte din asisten[amedical[ curenti a populatiei. TABEL2. Asistenla rnedicald a familiei. De aceeain medicina modernl. Seleclionareabolnavilor care au nevoie de asisten[[ medical[ de specialitate. ceea ce ii ofer[ posibilitatea sd descopereleg[turile dintre fenomene.

2. cu ginecologul. putea confirma sau infirma diagnosticul. Procesul de perfecfionare Si de maturizare a MF. MF ftebuie s[ [in[ pasul cu marile progrese ale celorlalte specialitili.I . dicali Chiar dacl MF nu lucreaz6. dac[ MF susdiologul (A). pentru a fi mai accesibil. In toate aceste cazuri. el trebuie s[ boreze cu MF. Iar acegtia. MF este obligat de multe ori s[ colaboreze cu raexemplu.infr-un cabinet medical situat infr-un cartier sau intr-o comund foarte indepirtattr. Atat in procesul de diagnostic.Pentru a putea desfigurao asistenl[ medical[ de inaltd calitate. cu ginecologul (C). Aga spre exemplu. un cancer de col. care va hebui s[ urmdrescd bolnavul. fhrl de care nu ar putea desfdgura o activitate medicald de Fig.^sau a unei hepatite cronice. rezultatele fiatamentului depind de colaborarea dintre specialist cu MF. Acelagi lucru se poate intAmpla gi intr-o sarcinl extrautetin[. pentru a medicale concrete ale bolnavului. Pe de alt[ parte.+. iar alteori specialiqtii solicit[ MF. cardiologul tr'ebuie sd facd nigte recomanddri MF. chiar dac[. el lucreazd. MF tebuie si colaboreze cu radiologul. sau o retinopatie diabeticl. De aceea ei trebuie s[ formeze o echipl medicall ciu'e sd colaboleze in interesul bolnavului. el face parte din echipa medical[ moderntr (fig. in spital.1).1. un cancer oftalmologul (D). 2. sigur cd pentu a putea colabora cu ceilal$ specialigti. cu cardiologul (B). Toate celelalate specialil6 5. clt gi in procesul de tratament. De- . pentru a putea asigura continuitatea ingrijirilor medicale. specialigtii de profil trebuie s[ apelezegi ei la MF. cu cardiologul. Acelagi lucru se poate intAmpla gi in tratamentul unui diabet complicat. la externatrea din spital a unui bolnav cu hipertensiune arterial[ sever[. in funclie de nevoile diolog Ei uneori chiar la pneumolog.I. Participarea MF la echipa memodern[. Astfel MF formeaz[ lmpreun[ cu specialiqtii trimittr bolnavul la rao echip[ medical[ modernl in care uneori MF solicitl specialiqtii. cu oftalmologul gi cu to[i ceilalgi specialigti. Aga spre calitate.pulmonar. sau cu pecteazd.pentru a putea asigura continuitatea ingrijirilor medicale sunt de multe ori obligali sd cola.

Deoarece MF a evoluat qi s-a maturizat foarte mult in ultimii ani. rcprezintd o problemd foarte complicatii. MF gi-a cristahzat un nucleu de cunogtin[e. MF a preluat de la celelalte specialitili descoperirile cele mai noi gi desigur mai ales pe cele care au o impormnte practicfi imediatii. ci n'ebuie dobdndite in cadrul unui invlglmAnt specific de MF. ^pe In primul r0nd pentru c[ gi selecgionarea cunoqtinfelor care ar trebui preluate de la celelalte specialit{i. Astfel. in 1917. Devenind imposibil[ practicareainftegii medicine de cdtre un singur om.2: FACTORIIGARE AU CONTRIBUIT LA PROMOVAREAMEDICINEIFAMILIEI Despre specializare gi hiperspecializare Avantajele 9i dezavantajelespecializdrii Factorii care au promovat MF Rolul factorilor biologici Structura sistemicEa organismului uman Organismul uman ca sistem integrat Organismuluman ca subsistemal familiei Influenta familiei asupra stirii de sindtate Organismuluman ca subsistemecologic Rolul factorilor de ordin medical '.. ale familiei. organele genitale qi aqa mai departe. sau cele care privesc particularitdlile diagnosticului gi ale tratamentului impuse de condi[iile in cale lucreaz[. MF a uebui s[ progreseze gi ea.. Ea a evoluat. Iar' in al doilea rdnd deoalece pentru rezolvarea problemelor medicale curente. cu aparatele gi cu organele cel mai uqor de delimitat. ea nu mai poate fi practicatd doar baza cunogtinlelor gi deprinderilor preluate de la celelalte specialiti[i. De aceeaMF de astizi nu mai este identicl cu MF de ieri.'. MF n'ebuie sd apelezela o mul[ime de cunogtinte . Necesitatea pregitirii specifice a MF.celelalte specialitdgi. Astfel a apdrut procesul de specializarecare a inceput. Pe de alt[ parte.'': - - Reactia unitari a organismului Nespecificitatea reacliei sistemice Predominenlasemnelor vagi Rolul factorilor organizatorici Asigurarea accesibilitdtii la asistenta medicalS Coordonarea serviciilor medicale necesare pacientului Rolul factorilor economici Rolul factorilor psihologici Rolul asigurdrilor medicale Marile progrese ale gtiinfei gi tehnicii au flcut imposibill stlpAnirea de clh'e un singur om a tuturor cunoqtintelorqi deprinderilor necesarepracticfii medicinei contemporane. desigur. de deprinderi gi de atitudini specifice. 6. 2. unii medici au inceput sd se ocupe doar de cAte un singur aparat sau organ. aga cum ar fi ochiul.i deprinderi specifice care nu pot fi preluate de la celelalte specialitdgi. Pentru a realiza acest lucru.t4i au plogresat foarte mult gi au acumulat o mullime de cunoqtinle Ei de metode. care au dus la progresul incontestabilal medicinei contemporane. a progresat gi s-a maturizat foarte mult.''''. a fost t7 . pielea.De aceeapentru a putea colabora cu. aqa cum ar fi cele care privesc problemele medicale ale omului strndtos.

Toate marile descoperiri ale medicinei moderne sunt rezultatul procesului de specializare.1 . 1932 specialitateade dermatologie Ei aga mai departe. chirurgia infantild. pneumologia (P). gastroenterologia (G).l' r€cunoscutii. $i tocmai pentru a continua Pentru c[ din acest proces. neonatologia (NEO). ginecologia infantiltr (GI). in SUA.reumatocina intemii s-au desprinscardiologia. Existd chiar aparate qi organe de care se ocupd mai multe specialiC P C R H N E CT CP NC U CI NEOCI NPI CHIR Fig. endocrinologia (E). Este evident ctr f?lrd specializare nu ar fi fost posibile marile progrese care s-au realizat. specializareaa fost continuatl cu ultraspecializarea.!i nefiologia. Din medipneumologia. Din chiruryie s-au desprins chirurgia toracic[. hematologia (H). Astfel din MF au aplrut mai lntfi specialit{ile de baz[. specialitatea de oftalmologie. neuropsihiatria infantil[ (NPI) qi aqa mai departe.cum iu' fi hepatologra altele (fi5. chirurgia plastic[ (CP). Iar din acestea s-au gi desprinsapoi specia[titi gi mai inguste. gasftoenterlogia. neurochirurgia (NC). aproape toate aparatele gi organele au fost preluate de cite o specialitate. chiruryia plastic[ gi neurochirurgia. Din specialit{ile de bazl au apdrut apoi specialite$b derivate.1). logia. neurologia (N). 18 . urologia (U).2.2. in 1924 specialitatea de in ORL. 2. Azi. Este evident c[ procesul de specializue a dus la progresul incontestabil al medicinei moderne. chirurgia toracicl (CT). specialit{ile de bazd au apdrut o serie intreagd de ultraspecialitlti. in 1930 specialitateade obstetictr-ginecologie. aga cum sunt cardiologia (C). adicl medicina intem[ MI). hematologra .Imposibilitatea insuqirii gi aplictrrii tuturor conoqtinlelorqi deprinderilor necesare practic[rii medicinei de cltre un singur om a impus aparilia qi aprofundarea procesului de specializare. chirurgia infantil[ (CD. chirurgia (CHIR) gi pediatria (PED). 2. reumatologia (R).

S-a ajuns asdel in situagiain care exist[ specialiEti mult mai competenli care pot rezolva nrult mai bine decit MF problemele din domeniul lor de activitate.c[ pacienlii s-ar putea descurca qi ffu[ el gi c[ dacd pacienfii nu ar fi obligali prin lege s[ se prczinte mai intdi la MF. a$a cum se int0mpld in Franfa gi in S. c6t gi al urologrei. din motive organizatorice. $i totugi qi in aceste1trri. Referindu-ne la aceste cauze.pe l6ng[ progresul incontestabil.1).bolnavii ar fi'ebui s[ apelezemai intii la medicul de MF inainte de a se ajunge la specialist.2. factori care au contribuit nu numai la persistenfa.care ii determin[ pe pacienfi sd apelezela MF.De aceea. de ordin psihologic. Canada gi Israel. in favoarea specialitililor Ei ulfiaspecialit{ilor medicale. de ordin organizatoric.se pune intrebareade ce mai este necesal medic'. Acest lucru nu este insd adevlrat pentru c[ sunt qi (trri in care pacientul nu este obligat s[ se prezinte mai intdi la MF.i de MF? De ce in majoritatea [[rilor. t. aga cum se intimpll in cazul rinichiului care este atit obiectul nefrologiei. in condiliile in care existi specialigti care pot rezolva mult mai bine problemele respective.ci gi la dezvoltalea qi la reafirmarea MF in contextul medicinei modeme (tabel 2. Unii ar putea considera MF ca un fel de tradi$e a MF de altddatii. Altii ar putea considera MF ca pe un fel de medic mai superficial. noi am ardtat c[ acegti factori ar putea fi grupafi in factori de ordin biologic. Factorii de ordin biologic sunt cei mai importanli pentru c[ de ei depinde inslgi structura gi existenfa organis- 19 .u€ nu ar face decdt sd rdpeascl inutil timpul medicului specialist. Am vlzut ca procesul de specializare. Olanda. asistdm astizi la un adevfu'at proces de redescoperire a MF? La aceastd intrebare s-ar putea rlspunde in mai multe feluri. capabil sI rezolve cazudle mai ugoar€. In aceste cazud. mai mult de jum[tate din totalul de medici sunt medici de MF? De ce dup[ aparilia unor specialitili de profil capabilie s[ rezolve mult mai bine problemele din cadrul specialite6i lor. sau in ca il sistemului nervos care este atAt obiectul neurclogiei. a$a cum iu' fi structura sistemicd qi reacgia unitar'[ a organismului uman.pacientii se duc la MF. la baza cfu'ora se afl[ o serie intreagl de cauze mult mai profunde. de ordin social gi umanitar'. acesta ar putea dispare f?lrI nici o problemd. sau la factorii care au contribuit de fapt. in SUA.U. unii ar putea sus[ine c[ MF este menfinut in mod ardficial.A. Aceasta inseamnd c[ exist[ qi alte cauze gi alte motive decAt cele de ordin organizatoric.tlgi. a mai n'ebuit l'ecunoscut[ specialitateade MF? De ce dup[ o lungtr perioadd in care a fost aproape complet ignoratd. care persistd la fel ca gi in (irile in care pacientul este obligat s[ se prezinte mai intAi la MF. la reactualizarea MF.o cum se int0mpld in Anglia. Altii ar putea considera MF ca o expresie a celor care nu au putut intra in celelalte specialitd$. e. pacientul se poate prezentadirect la specialist. De aceea. cAt gi al psihiatriei gi neurochirurgiei. de ordin economic. in aceste [dri. c. Factorii de ordin bilologic. factori de ordin medical. a adus gi anunrite deficienfe. in 1969.

l. Structura sistemicd a organismului umart Organismul uman nu este o simpltr colecfie de aparate gi organe.l.1 I Factorii care au determinat reactuallzareaMF ln contextul medldnel moderne Factorii sistemicb Structura a nismului Autonomiarelativi a o anelor Calitatea subsistem de a mului de nistesisteme mai mari Rolul farniliei. incdt este aproape imposibil str delimittrm clar domeniul lor de activitate. chiar daci sunt mai multe. Lorenz. toate celelalte specialittr$. lucru pe care sunt obligate se il ignore.2. 20 . $i dac[ un nrldular suferd. ci un sistem integrat in care toate aparatele gi organele sunt indisolubil legate intre ele. in oarecare mtrsuri.uate gi organe interacfioneazdatit de profund intre ele. c:u€ este un sistem integrat. Dupi cum aratd Sfantul Pavel. De aceea. diferitele ap. formeazil un singur trup. toate mldularele sufertr impreuntr cu el. in Scrisoarea citre Corinteni. cheltuielimari Coslul sctrzut asistentei MF al de lnvestitii mici. toate m[dularele trupului. cheltuielimici Rezolvarea ieftin[ a unor mai ia unei crize existentiale Nevoia Nevoia Axarea Axarea de consiliere a de combatere a anxietl specialistilor pe boaltr MF oe bolnav Psihologici AsigurXrilemedicale unor boli psihosomatice Existenta accesibilitatea asistentil la MF asieurtr medicaltr Rezolvtrpeste80% din le medicale MF estemult mai ieftinh azd M F rationalize cheltuielile mului unan.TABEL2. Iar dupl cum arati K. organismul uman aclioneazl gi reaclioneaztrca un sistem unitar.al societdtii al ecosistemului si Interde dintreorpane Reactiaunitarda orsanismului Debutul nespecifical bolilor Sllrlcia simotomelor Necesitatea unei sinteze di t I tsiologici Medicali Coexistenla multor boli mai Nevoia de interve Nevoia de rnedicald continui Necesitatea accesibilitdtii la asistentd rnedicall Organizatorici Numdrulrelativ redusde specialisti Complexitatea sistemelor medicale Econonrici Nevoiade indrumare aceste in sisteme Costulridicatal asistenlei specialitate de Investilii mari.

diferitele aparate qi orgirne nu pot fi abordate separat ferd a pierde ceva din din esenla fenomenelor.. chiar dacd au o anumitl autonomie relativd qi chiar dacd. Alte orgime. informalia fiind de fapt cea care asigurd eficacitatea proceselor de reglare de care depinde s[n[tatea organismului. Iar omul. se vindecd sau nloiue (fig.. htrieEte. Organismul uman ca subsistem al unui sistem de ordin superior. a$a cunr este cazul aparatului caldiovascular. cordul pulmonar cronic este o realitate fi'ecvent[ care oebuie abordatd unitar. altele a$a cum ar' fi atroscleroza cerebrald. alte aparate qi org. al sistemului social Ei al ecosistemului in cadlul cfuuia se nagte. I. 2.a cum este cazul sistemului nervos qi sistemului endocrin contribuie tocmai la reglarea colabordrii dintre diferitele aparate gi organe gi aga mai departe. a. intr-o lune in care o sede inteagd de factori patogeni. Dupd cunl se gtie. de factori de risc Ei de factori perturbanti actioneaz[ in permanen[5 asupra sa. a. fie de la suprafelele de schimb. oricAt s-ar sustrage. In sfdrqit. aer.a cum este cazul apalatului digestiv. se afli la granila dintre neurologie qi psihiatrie. de apd. Dar ele nu au decAt o autonomie relativ5. Penhu cI orice sistemeste de fapt un subsistem unui sistem al superior gi organismul unlan este un subsistem al unui sistem mai mare. Organismul uman ca sistem deschis. patologia unui organ nu poate fi complet despfulitl de patologia celorlalte aparate qi organe.?. de energie qi de informalie cu mediul in car-e tlieqte. Ele nu pot exista decdt impreund printr-o cooperare perxranentd. Pentru c[ organele sunt atdt de specializate qi de legate intre ele. specializarea excesivl poate avea gi anumite dezavantaje. aparatul digestiv. realizeaz[ transportul difelitelor substan(e. Penhu a se putea dezvolta qi pentru a se putea mengine. mediului natural in care tlieqte.Cu toate acestea aparatele gi organele organismului au o anumitd autonomie care a fdcut posibild aparilia diferitelor specialit[$. In cadrul acestei coopeldri unele olgane reahzeazd schirnburile organismului cu mediul. fie de la o celuld la alta.3. in cele din urmd. De aceea. ciu'e cuprinde ansamblul factorilor fizici gi chimici. organismul uman iu'e nevoie de o serie intreag[ de substanle plastice gi energetice. De asemenea o serie de boli ale sistemului neLvos. De aceeea organismul uman a devenit un sistem deschis care inh'etine un permanent schimb de substm[€. in acest sens.2). luminl qi temperaturl gi dintr-o biocenoztr reprczentat[ de ansamblul viefuitoarelor adaptate la ecosistemul respectiv. a. in aparenfi. orice ecosistem este folmat dinu-un habitat. se afl[ la granila dintre neurologie . aparatului respirator qi aparatului excrctor. De aceea. Ar fi suficient sd arltlm cd dac[ aparatul cardiovascular' gi pldmAnul sunt studiate de doud specialitlgi diferite. De aceea organismul unlan este un subsistem al sistemului familial. pe lnngl avantajele sale. gi organele 2l . precum qi de informalie. se imbolnlveqte. 1.a incit.me. a$a cum ar fi epilepsia. prin internrediul civilizaEiei. aga cum ar' fi aparatul respirator. el trebuie s[-gi realizeze. el dispune de o sede infieag[ de organe specializate.i cardiologie. fdcdnd astfel posibild comunicarea celulelor ciu'e nu pot veni in contact direct unele cu altele. rcprezentafi de sol.2. au o patologie proprie. nevoile sale fundanentale in cadrul unui ecosistem. incdt nu pot^exista izolat.

Organismul untan ca .fiinld sociald Si . Specialigtii de profil se ocupX mai ales de bolile diferitelor aparate gi organe qi rnai pu[in de organismul intreg qi de mediul in care el trhieqte qi in care s-ar putea imbolndvi. in atenfia medicului. incit fornreazl un sistem hiperintegiat. Desigul cd qi omul s-a adaptat la ecosistentul din cuu'eface parle.gi organe alet de puternic legate intre ele. al societ[1ii qi al ecosisiemului in care se na$te qi in care trliegte. Familia ii asigur[ satisfacereaunor nevoi biologice. de factori epidemiologici. El este forrnat dintr-o mullime de aparatr.2 .Ecosistemul Orgarre interne Organismul uman I:is. t[ieqte qi moar€ intr-o familie. in cale el igi putea satisface cdt mai bine nevoile sale.2. Dar. ciu€ pot sd pericliteze san[tatea membrilor ei. De aceea familia ar trebui sd se afle gi ea. Dar el este in acelaqi tinrp qi un susbsistemal familiei. 2. t. Uneori ins[. sau de factori de risc. ontul a devenit o fiinf5 social[ ..4. Iar slnitatea va depinde qi de ntodul organismului satisface nevoile sale substan[iale. og& cunl ar' fi nevoile sexuale gi de reproducere.familiald. in unele familii se pot intAlni o serie intreagi de factori genetici. familia are de obicei o influen[d favolabil[ asupra stirii de slnltate a individului. familia poate avea gi influienfe negative asupra stdrii de sdndtatea individului.. Contribuind la satisfacereaoptim[ a unor nevoi.i familialf. Omul se nagte. Adaptarea aloplasticd. a unor nevoi culturale.5.Organistttul untan are o structurdsistenricl. a$a cum ar fi nevoia de iubire Ei de protecfie reciproc5. De aceea familia joacd un l'ol deosebit in viafa individului. energetice Ei informafionale. Penru a-qi . spre deosebire de toate celelalte animale 22 1. a$a cum al' fi nevoia de educalie a copiilor Ei a unor nevoi afective. de sintf.

gi-a consnuit locuin{e gi in cele din urm[ el Ei-a consnuit un ntediu artificial. Reaclia unitard a organismului. aceasti abordare unilaterald poate fi folositoare. Factorii de ordin cd organismul un'lan este un sistenr integrat. Degi factorii biologici. el reacgioneazd unitar la orice factor patogen. dupl cunr alatd David Blohm. Omul a dezvoltat agricultura qi zootehnia. in cazul organismului uman. ar' fi suficienli pentru a sublinia necesitatea MF care line seama de acest aspect. c:u'e aratd medical. Aceasta nu inseanrnl. Astfel ei sunt obligagi sI ignore leglturile cu celelalte aparate .. economici qi psihologici. dintr'-un sistem social qi dintr-un ecosistem. cAt qi a familiei Ei a colectivitdgii din care face parte. pentru abordarea eficient[ a unui sistenr este necesald abordarea in acelaqi timp a elementelor din cale este constituit. cu o metodologie predominant analiticd. gi-a confeclionat imbrlcdndnte.i organe cu care organul respectiv este indisolubil legat. de fapt. Ar fi sufiecient sd remarcdm poluarea gi tulburarea almoniei existente in diferitele ecosistenre. omul s-a adaptat mai ales aloplastic. care au dus la disparilia unor specii. adic[ schimbAnd mediul confornr nevoilor sale. in medicintr noi clutlm mereu leziunea sau tulburarea cil'e a produs boala respectivtr. adicl a subsistemelor sale gi a suprasistenrului din cat€ sistemul respectiv face parte. cI el este. Au apdrut o serie intreagd de boli ale civilizagiei qi aga mai . Dar pe ldngtr marile avantaje pe ciu€ le-a adus.departe. civilizatia a creat ea inslqi anumite probleme. Pentru cd din factorii biologici fundametali deriv[ o serie intteagd de factori nredicali.ciu'e s-au adaptat autoplastic. ciu€ face parte la rdndul lui dintr-un sistem familial. atit a organelor din care este format. mai existd Ei alli factoli care au contribuit la menlinerea qi la reactualizarea MF. O intervenfie chirurgicald pentru o stenozd mitraltr. insd. Pe ei ii intereseazd un anumit organ pe care cauti sd il cunoasc[ cdt mai bine. Chiar' dacd un factor patogen aclioneazd localizat.1. Dar leziunea sau disfunclia gdsitd contanrin eazd intreaga economie a organismului qi ne oblig[ s[ abordlm organismul in toatd integritatea lui. Dupd cunl arat[ Oliver Sacks. este un sistem integrat. excizia urrei fumori. adicl schimbdndu-gi propria lol structurd la condiliile de mediu. 23 . Este adevtrrat c5. reac[ia organismului este unitard. de foarte multe ori. cal'e a ajuns s[ se deosebeascl foarte mult de mediul de via[[ natural al omului plimitiv. c[ nredicina poate sI se rezunle la aboldarea fragmentard a unui sistenr biologic atdt de complex qi de integrat cum este organismul uman. Pentru c[. specialigtii sunt obligagi s[ ignore faptul c[ organismul uman este un sistem biologic integrat. care pot reprezenta argumente suplimentare pentru necesitatea MF. plecunr gi leglturile sale cu nrediul inconjur[tor. organizatorici. 2. sau o sinrpl[ apendicectomie pot fi foarte utile. cd el este un sistem deschis Ei cd tr[iegte infi-un mediu artificial. aceasta ar insemna abordarea in acelaqi timp. Ocupdndu-se de diferitele aparate qi organe. un subsistent al unui ecosistem qi a unui sisten social qi familiar. Deoarece organismul uman 2.

pe care noi il cunoagtemastiizi cu noliunea de stes. Laborit a arltat cd Eocul este a o reaclie sistemictr postagresivtr. indispozigie gi altele. cu o simptomatologie nespecificd reprezentatdde alterarea stfii generale. in fiecare zi. Teodorescu-Exarcu arltat c[ gocul este o reaclie sistemic[ oscilantl.. Selye a vorbit despre sindromul general de boal[.incl din 1936. sau gripa.2. H.2 Principalelc aparate qi organe implicate in stres Organul . El a ar6tat cd chiar inainte de a produce simptomele specifice. $ocul este nu atAt rczultatul acgiunii factorilor patogeni. $i cu acest sindrom general de boalI. ca expresie a tendin{ei de adaptale a organismului la modificlrile rcspective. bolnavul prezint[ o alterare a sttrrii generale. in odce caz. pann la cazurile nai grave de goc. instr. Selye a ar[tat c[ o serie intr'eagl de modificdri ale mediului inconjurltor pot sd producl in mod frecvent niqte reacgii nespecifice. cit a reacliei de multe ori disproporlionatil. cu factorii imunitari gi aga mai departe (tabel 2. MF se intAlnegte. inainte de a apare criza de ulcer duodenal.de fapt. in care factorii neuroendocrini se intrepltrund cu factorii metabolici.2. din cauza imper{ec$unii mecanismelor sale de reglale. factorii patogeni determind mai intdi o reaclie general[ a organismului.Iar I. TABEL2. Suesul reprezint[.cal'e s-ar putea chiar ameliora dup[ aparigiabolii. obosealfl. De aceea H.Inhibarea hormonilor anabolici Creqterea endorfinelor Mobilizarea substanlelor energetice Mobilizarea lipidelor Mobilizarea glucidelor Neoglucogeneztr Activare cardiovasculari Redistribuirea volumului sanguin Transportul substanlelorenergetice Moderarea reacliilor intune Inhibarea celulelor NK Sistemul endocrin Organele metabolice Apnratul cardiovascular Sisternul imunitar Dar reaclia sistemic[ a organismului poate merge de la cazurile uqotue. ?4 . Selye a denumit acestereaclii ale organismului ca expr€sie a sindromului general de adaptare. inadecvatl qi necoordonat[ a organismului.2). H. Apoi H. o reacgieunitar'[ a organismului.qocul reprczint[ reacgiaunitar[ a organismului la acgiunea factorilor patogeni.Sisternulnervos Recep[ionareainformaliilor Evaluarea infornraliilor Activarea sistemului simpatic Secretia de neurohormoni Creqtereahormonilor catabolici . cu factorii cardiovasculari. de shes.

in cele oricdt de localizatd u fi contamineazd.. de o infecgie cerebrald. sau la un stonratolog. de consumul de alcool.ceea ce ingreuneaz[ foarte mult adresabilitatea bolnavilor la specialistul cel mai inclicat. ceea ce ne obligl sI aboldlnt organismul in toati integritatea lui. bolnavul cu ameteall nu poate qti dacl trebuie sd se adreseze unui oftalmolog. de un abces cerebral. la un neurolog. iar unele chiar in foarte multe boli. de o encefalit[. 2. de intoxicafia cu oxid de carbon. astenia. adici el nu dispune de capacitateade a rdspundein mod specific la diferigii factori patogeni.Iar H. Nespecificitateareacsistemice face ca majoritateabolilor sd debutezecu simptome nespecifice. cefaleea. de o tumord cerebrald. de tulburfui metabolice. tot organismul.3 . migrend. 2. labirintittr hipenensiurre arterialtr tumora cerebraltr hipoterrsiune arterialtr (fie. ala cum ar fi indispozilia. sau unui reumatolog. Ameteala. Selye a ar'5tatcd reactriade stres este nespecificd. de o tunrold cerebrald. a$a cum Ar fi febra.de un anevrism cerebral. din urm[. de o tulburare de vedeLe. spre exemplu. Laborit spunea cd oranismul uman nu este poliglot.la un oftalmolog. la un psihianu. de o hipotensiune arterial[. 2.2. de o otit[.de un stres psihic Ai aga mai departe. penhu c[ leziunea dup[ cum aratd Oliver Sacks. 25 . Iar majoritatea bolilor debuteazd cu astfel de simptome vagi. Iar aceste simptome vagi nu-i oferl pacientului posibilitatea de a se prezenta la specialistul cel mai indicat. cefaleea qi ameleala. de tulburfi de vedere. De aceeanici bolnavul cu cefalee nu poate qti dac[ trebuie sd apeleze la un cardiolog. de unele medicamentecum ar fi nin'agii gi betablocantele. Predominenla manifestdrilor ne specific€. de o hipoglicemie. Se gtie c[ exist[ foarte pugine simptonre patognomonice.2. amelelile. de o hipertensiune arteriald. mastoidit[. de un feocromocitom. de o spondilozl cervical5. de o meningitd. de o hiperlensiuneafteriall. poate fi determinati de o anenie. unui hematolog. de o arterit[ temporal[. de o tulburarea de vedere qi afa mai departe. fiei H. de diferite specialithli. de o sinuzit[. Acelagi lucru este valabil gi pentru cefalee ciu'e poate fi produsd de o lripoglicemie sinuzittr Fig. labirintiti. de un glaucom.3) De aceea.2.$i acest lucru este valabil in toate celelalte boli. unui neurolog. unui cardiolog. de o intoxicagie.Majoritateabolilor debuteaz[ cu nigte simptome conune. de un granulom dentar. sldbirea in greutate qi altele.Majoritatea simptomelor pot apare in mai nulte boli. astenia. care pot apare in foarle multe boli.

De foarte multe ori bolnavul poate avea mai multe boli. Iar pe un neurolog. un cord pulmonar cronic.3. 2. flcAnd dificild adrcsarea pacientuluila un specialistde profil. tumori ale peretelui toracic.. ci qi in esofagit[. embolie pulmonard. el nu va qti precis c[rui specialists[ se adreseze. ci chiar cu o simptomatologieatipici. sau de o colic[ renal5. boli ale stomacului.u'e el apare. despre icter. in spasmul esofagian. ASo spl€ exenrplu. miozite. sau de urologie ale bolnavului. ale populagiei. Sau despte febrd.despre prurit.Dimpoh'iv[ nrajoritirteaproblemelor cu cale se prennti paciengii in mod curent sunt de fapt niqte problente minorc . pacientul ar trebui s[ se adrcsezenrai intii unui MF. De.5.i contextul in c. foarte multe boli pot evolua sub nrasca altor boli. sau de aparigiaunei infecfii urinare. pancreatit[.suferingele bolnavului trebuie analizatede MF in contextul lor. ctr unele cazuri de infarct miocardic pot debuta sub forma unui sindrom dispeptic. despre hemoragia digestivd. despre dispnee. Iar aceastdierarhiziu€ llu poate fi efectuatl decit de nredicul MF penhu c[ pe internist nu-l preocupdin aceeaqimlsurd problemele de neurologie.sau de psihiatrie ale bolnavului. Majoritatea problemelor pe ciu-e le prezintd paciengii in mod curent nu sunt niqte probleme medicale deosebite. ?6 . Iar cancerul pancreaticsub forma unei colecistitecronice sau a unui diabet zaharat. Acesta.Iar atunci cind bolnavul nu se simte bine. despre astenie. Se $tie. dacl el va face febrl nu va gti plecis dacl ea este detemrinatd de o suprainfecliea astmului bronqic.pot fi rezolvatecu cheltuieli nrult mai nrici de cltre MF. o hernie inghinal[ qi un adenom de prostatd. in acestesituagiieste evident cI bolnavul poate ajunge la un alt specialist dec0t cel corcspunzltor bolii sale adevlrate.despre durerile abdominale. sau al unei lipotimii. Cancerul bronho-pulmonal poate evolua sub fornra unei pneunronii recidivante sau a unei pleurezii. Coexistenla mai multor boli. Apoi ele trebuie ierarhizate. hernie diafragmaticd. despre limfadenopatie. Aqa spre exenplu. Predominenla problemelor medicale pasagere.de nigte tulbur[ri digestive. $i se apreciazd peste 80Vo din problernelemedicale curente cf. 2. anevrism disecant de aort6. spre exenrplu. el poate avea un astm brongic. dispunAnd de cunoEtinlelenecesareva analiza particulalit{ile simptomului respectiv .de o niglen[. Debuturi atiltice. al unui edem pulmonar acut. Dal foarte multe boli pot debuta nu numai cu o sinrptomatologievagl. pericardite. desple poliurie.AcelaEi lucru se poate spune despre durerea precordial[ care poate apar€ nu numai in angina pectoral[. va solicita investigaEiileparaclinice corespunzltoal'e.4. pleurite. care pot apare in foafte nrulte boli.Fiecare din acesteboli aparlinealtei specialit{i medicale. sau pe cardiolog. aceea. De asemenea. Fie c[ este vorba de nigte viroze acute. colecistitd. sau infarctul miocardic. toate acesteprobleme pot fi rezolvate in mod conclet de MF. ?. fracturi costale gi aga mai departe.i pasagere. De aceea. despre purpur[ qi aga mai departe. va stabili cel pugin un diagnostic prczumtiv qi in caz de nevoie va indruma pacientul la specialistulcel mai indicat. nu-l preocupl in aceeaqimlsur[ problemele reumatologice..

pentru a putea ajunge la medicul specialist (MS). in felul acesta el ii apdrl pe specialiEti de bolnavii care nu pun ploblenre deosebite. unui chiunui gastroenterolog. o urgen![ foarte gravd gi nu se poate duce la specialistulcel mai indicat. pacic:ntul(P) trebuie s[ se adreseze nrai intiri MF. 3. Pacientul are nevoie de un medic accesibil.2.care i-ar putea supune unor investigatii qi tatamente inutile.2. care aprcciazirsituagia. $i atunci se duce MF.dar gi pe bolnavi de specialiqti. Fig. sau il interneaz[in secgia corespunzltoare.De aceeaeste nevoie de cineva cal'e s[ faciliteze infrarca gi indrum:u€a bolnavului prin acest sistem. rulg. a$a cunl ar fi conplexitatea sistemelol medicale qi caracterul episodic al asitenlei de specialitate. 2. de sec{ii qi de re(ele specializate. Inaccesibilitatea specialistilctr. pacientul este obligat s[ apelezemai intdi la MF iar' acesta va stabili dacd bolnavul va fi tratat de el sau va fi uimis la un anumit specialist. $i atunci se adreseaz[unui MF. de iu multe !et'i.u€ au impus :. 2. fl'ateazl bolnavul pe loc. De relnarcat c[ qi in aceasti situalie pacienlii simt nevoia sd se adreseze obicei qi la MF. Un pacient care are o colic[ abdominaldnu qtie la ce specialists[ se plezinte. Exist[ o mulgime de spitale. persistenfaMG in cadrul medicinei moderne se nunfu'n gi factorii organizatorici. Factorii de ordin organizatoric.4).4 . MF mai este numit qi gate keeper. El nu gtie dacd trebuie sd se adreseze unui nefrolog. Complexitatea sistemului medicaL Datoritd inmulfirii specialitdgilor Ei diversific[rii unitdgilormedicale. adioi pdzitor al po4ii de intrare a bolnavilor in sistemul sanitar (fig.sistemelemedicale au devenit foarte complicate. qi acesta este MF. in unele 1[ri. De aceea. pacientul se poatc' adresa clirect h nredicul specialist c$a cunl se poate vedea in dreapta figurii.El poate avea o problemd uqoar'[ sau dimpotrivd. 27 .2. la care bolnavul nu qtie cum qi cdnd sd apeleze. 3. La urgenlele de la domiciliu nu se pot duce tofi specialigtii. sau unui ginecolog.Duph curn se vede in stinga figurii. In alte 1dri.1.Printre factorii c.

Factorii economici pledeazl. este tot MF.3. Factorii de ordin economic. in sf0r'git. Dar MF poate cont'ibui la ieftinirea asistengeimedicale mai ales prin rczolvarca directA a cazurilor cu cale este confiuntat. ceea ce este qi mai grav. $i cel care poate face o astfel de sintezl gi egalon:u€a lor. Dar poate dispune de un dispensar medical cu un MF care este foarte accesibil. pacienlii sunt ingriji$ de ceilalli specialiqti doar episodic gi pentru o duratd relativ scurtl de timp. Pentru a ajunge la el pacientul nu t'ebuie str mai cheltuiascd timp qi bani inutil. de eliminarea investigagiilor inutile. Asistenla medicald modern[ a devenit foarte scump[. Ei ei penhu promoviuea MF. investiga(iile gi medicamentelesunt foarte scumpe. +. cineva ar trebui s[ urm[reascd ce investigagii gi ce t'atamente face bolnavul gi cum ar putea fi ele optimizate. se pune problema creqterii eficien[ei. Tehnica modem[. a. Prelul ridicat al asitenlei medicale de specialitate.el nu poate dispune de cdte-o policlinic[ sau de cAte un spital. Discontinuitatea asistenlei medicale de specialitate. sau un bolnav cu cardiopatie ischemicl dureroasd. Un bolnav cu ulcer duodenal. In felul acesta. pentru c[ medicina de specialitatea devenit extrem de scumptr.e MF.este nevoie de un medic care sI asigure continuitatea ingrijirii bolnavului. Pe de alt[ parte el este foarte aproape de pacient. dup[ care ei vor fi timigi acas[ unde cineva ar trebui s[ ii supravegheze in continuare. 28 . 4.Endocrinologul ar putea solicita aceleagiinvestigagiica gi internistul gi ar putea prescrie medicamente asemdndtoiu'e sau. Prelul scdzut al asitenlei d. in fiecare comunl. El dispune de foafte pugine aparate gi instrumente. De aceea.1. Dar cine poate stabili ce investigagii sunt utile gi ce investigalii sunt inutile? DacI bolnavul ajunge la specialigtii de profil acegtia vor recurge de obicei la investigalii gi la tratamentede specialitate. chiar gi [fuile cele mai bogate intdmpin[ dificult5li in cheltuielile tot mai mari penhu strndtate. $i cel mai simplu mod de creqterea eficienfei este reprezentatde eliminarea cheltuielilor inutile.OricAt de bogat ar fi un sistem sanitar'. spre deosebire de ceilal$ specialigti. intr-o altii localitate pentm a-gi rezolva problemele sale.MF poate connibuie la ieftinirea asistenfeimedicale. De aceea. iar MF rezolvd mult mai ieftin cea mai mare pafte dintre probleme medicale curente ale populagiei. deoarece. Pentru c[ asistenfa medicaltr acordattr de MF este mult mai ieftind decdt cea acordattrde specialist. el lucreazd pe terenul bolnavului gi este tot timpul la dispozigia acestuia. $i MF este cel care indeplinegte toate aceste deziderate. MF este foarte accesibil. Dactr in urgen[e este nevoie de o asistenf[ prompti.2. in bolile cronice este nevoie de o asistent[ continu[. Pacientul nu t'ebuie sI se deplaseze la policlinicd sau la spital. 3. De aceea. qi chiar dac[ aceste cheltuieli nu pot fi reduse. a tratamentelor inutile qi poate chiar d[unltoare. Cabinetul MF nu are nevoie de dotfui foarte scumpe.pot fi internafi in spital pentru una-dou[ sdptlmdni. medicamenteincompatibile.

Patologia psihosomatic[ care este o realitate concretl. anxietatea. Boala reprezintl o crizd existen[ial[ care produce o anxietate.care nu este deloc favorabil[ vindec[rii.Pe de alt[ parte. Dar ele ii accentueazd. obicei. in orice caz. apare o stare de depresie gi de resemn:u€. de obicei. demonstreaz[ poate cel mai bine impoftanfa factorilor psihici in patologia uman6. Factorii de ordin psihologic. la investigatri gi de la tratamente foarte scumpe. Pe ei ii intereseaz[mai mult organul qi substratul molecular al bolii. Contactul cu tehnologia modernd ii poate crea pacientului o stare de team[. prin stlpdnirea specialitllii sale. Specialigtii de profil sunr 5. psilrclogici. De aceea. cu o reducere a personalitdlii qi a libert[[ii sale.crizd.se gi spune cd MF este o medicind ieftind. Cu aceasti tehnologie se umbld in corpul slu. Iar dac[ fenomede uele nu evolueazl prea bine. 5. Dar'.cineva hebuie s[ il ajute pe bolnav sI iastr din aceastf. obicei. in fond. MF poate contribui la ieftinirea asistenfeimedicale. de care MF u'ebuie sd gind seam[. Cabinetul de MF este mult mai simplu decit cabinetelecelorlaltt rp"cialigti. Bolnavul ili pune pe bund dreptateaproblema existenfei sale.medicul cale ingrijeqte bolnavul nu f. decdt personalitatea bolnavului. Dar ei se ingrijesc mai mult de boal[ decdt de bolnav. Factorii de ordin psihologic au jucat gi ei un rol foarte important in stabilirea locului de necontestatal MF in contextul medicinei moderne.De aceea.Trinriterea pacientului la specialist poate reprezentaun motiv in plus de ingrijorare. de multe ori ignorate pentru cd dupd unii ele nu reprezintdelementeleimportante pentru diagnostic.mai mult sau mai pufin justificatd. motiv pentm cru'e unele ldri il gi folosesc ca p[zitor al po4ii de intrare in sistemul medical.1.'ebuie sd ignore factorii psihici gi personalitatea bolnavului. ins[. de obicei. MF nu cheltuie de obicei prea mulEi bani pentu a rezolva problemele pacientului. Combaterea crizei existenliale. Dar modificlrile biochimice qi imunologice sunt produse de multe ori tocmai de factorii psihici gi comportamentali. mult mai simple gi mai ieftine. $i noi credem c[ nu atAt prin imbunlt{irea dotfuii. Contactul pacientului cu specialiqtii ii clegte.el poate solicita. lucru cile nu este deloc u$or in patologia atit de complicatd cu ciu'e este confruntat. Iar tatamentele pe carc le prescrie MF sunt qi ele. direct sau indirect. El poate nimite pacientul la orice specialist pentru a-i face investigafia respectivI.tebuie sd sesizezenecesitateaacestei investigalii. Ei cautd. orice investigatie. 29 . Importanla factorilor foarte competenfi in domeniul lor de activitate. De aceea. MF nu apeleaz5'. prin investigaliile biochimice. intunologice gi histologice cauza bolii. se caut[ elenrentele neces:u€ pentru stabilirea diagnosticului.2. Pentru c[. suferin[a. 5. Stfuile sale subiective sunt. Intemarea plesupune o condilie noud. MF poate avea acces la orice aparat. pentru aceasta. reducdnd personalitatealui la o sursd de informa[ii obiective. va putea MF cregte calitatea asisten(eimedicale. cdt prin imbunltdfrrea cunoqtinfelor sale. ignorind de obicei personalitatea bolnavului.

Bolnavulnu esteun obiect. cu conflictele. pacienlii il caut[ p. el n'ebuie sf. Necesitatea suslinerii pacientului. cu in[elegele . care pentru a intra in posesia informaliilor necesar€ diagnosticului. spunea Zanrolxis. dupl cum spunea Socrate. ci un subiect. s[ se apropie de bolnav.ndul lor. Pentu aceasta. Iar MF n'ebuie si qtie s[ facd fald acestor solicitdri.Asigur'[r'ile medicale au fost cele carc au constatat cI MF este cel care poate realiza cel mai bine acest deziderat. faptul cI nu se gine seama de intregul a cfuui ingrijire ar trebui si se intreprindd qi c[ dacd inhegul nu se simte bine. cu vorbe bune.ntece. care dacd se iveqte qi stdruie in noi. sE se ocupe in aceea. $i cercetfile au ar'[tat. nu numai cu suferinlele sale obiective. cu grijile gi cu nelinigtile sale. El il cunoaqte cel mai bine pe bolnav. spunea Zamolxis.i gAndurile frumoase. Din aceste spuse gi gAnduri se naEte in suflete intelepciunea. cI el insuqi poate 30 . trebuie s[ minuiascd o tehnologie extrem de sofisticatd.. MF. toate se trag din suflet. de asemenea.De aceeael ilebuie sus[inutnu numai din punct de vedere somatic. Ca urmare mai ales sufletului trebuie sd-i ddm ingrijire dactr vr€m ca deopohiv[ capul c0t qi restul trupului s[ o ducl bine. De aceea. $i este rolul MF de a avea gdd nu numai de capul. citlndu-l pe Zantolxis. ci gi cu suferinEele sale subiective. cu cildur[. cal'e sunt la r0. c[ rezultatele ob[inute in tratamentul cancerului au fost mult nai bune la bolnavii c. s[ participe la suferinlele sale subiective gi s[ contribuie la rezolvalea lor. atAt capului cdt qi trupului intreg. ci gi suferingele sale psihice. este cu neputinfd ca partea sd se simtd bine.Ele au constatatcd MF este cel care poate asigula cel nrai bine accesibilitatea pacientilor la asistentdmedical[. cdnd omul se simte mai ignorat. atAt cele rele cit gi cele bune. c0t qi de aspectele psihologice ale bolnavului. la fel nici trupul ffu6 suflet.. Iar tocmai aceasta este plicina pentru cate cele mai multe boli rdmdn nevindecate.aqa cunl nu trebuie s[ incerci a vindeca ochii fdll s[ vindeci capul gi nici capul ffu'd trup. Desigur cd nu se poate cere specialiqtilor. Trebuie s[ gtie nu numai sI rezolve tulburdrile somatice ale pacientului. Penhu cd.. $i pentru a reuqi acest lucru.i mdsurl atAt aspectele biologice. asiguririle medicale au fost de fapt cele care au redescoperitrolul MF in contextul medicinei moderne.5. ci Ei din punct de vedere psihic. dar mai ales a MF. invefe si asculte.u'e au beneficiat de o susginerepsiho-sociald. el nu CIebuie s[ se compofte ca un specialist. 6. se ingrijegte cu anumite desc6. Rolul asiguririlor medicale in promovarea MF. ci ca un MF.i cu psihotelapie. . confidentul qi psihoterapeutul pacientului. MF este consilierul.3. spusele . ci gi de sufletul bolnavului. Avdnd obliga{ia de a oferi pacientriloraccesibilitateala asistenfdmedicald intre nigte limite econonricedestul de stricte. Ial sufletul. mai fragmentat Ei mai hfu{iut ca niciodatl de societatea civilizat[. Cdci. Aceasta este sarcina psihologului. El trebuie sd se ocupe nu uunrai de corpul ci qi de sufletul bolnavului. mai epuizat. dI lesne sdndtate. Cercetdrile au ar[tat c[ reacgia la sh'es este mult msi mictr atunci cdnd el este suslinut din punct de vedere psihic." Poate c[ niciodatd aceste cuvinte nu au fost mai adev[r'ate decdt astdzi.

OBTECTUL METODOLOGIA 9r MEDICINEI FAMILIEI Aparitia gtiinlelor Necesitateaspecializirii Factorii care au favorizat specializarea Avantajele gi dezavantajelespecializ6rii Preluarea tuturor organelor gi aparatelor Obiectelede activitateale MF lui Organismuluman in toati integritatea Bolnavul cu toate bolile sale Problemelemedicale ale omului sindtos Problemelemedicale ale familiei Problemelemedicaleale comunit5tii Preventia primari Etapele de debut ale bolilor AsistenlamedicalScontinud Etapele terminale Interseclia specialitSIilor predominentclinicd Metodologia Abordarea predominentsinteticd Coordonarea serviciilor medicale ?n functie de nevoile pacientului .econondc.psihologic gi social care au contribuit la promoviuea MF in contextul medicinei moderne. in acest fel.foarte mulli factori de ordin biologic. Pe de altl parte. incit el'a nevoie de o specialitatecare s[ se ocupe de omul bolnav in toattr integritatealui Ei sd incerce sd compenseze inu'-o produs[ de celelaltespecialidti. plocesul de specializarea fragmentat atit de mult organisnrul uman qi asistenlamedicali. organizatoric. 2.Ffu'dMF. cdt qi de avantajele abord[rii sistemice de cdtre MF. abordareasistemicl sI asigute accesibitatea qi unitard a organisnruluiuman qi s[ rrzolve in nrod prompt Ei extrem de econonricos problemele medicale curente ale populaliei De aceea MF ii levine rolul de a realiza o abordare sistemic[ qi unitar'[ a organismului uman. De aceeaMF are rolul de a se ocupa $i de acesteprobleme.cu cheltuieli cAt mai mici. sistemele de sdnltate moderne cautd. iar pe de altd parte populatiei la asistenl[ medical[. de a rezolva in mod concret problemelemedicalecurenteale popula$ei. tUf' realizeazdo adev[rat5 coordonarea serviciilor medicaleaxatepe pacient. $i acestrol exhem o. cunr ar' fi problemele medicale ale omului s[nltos gi ale familiei de care nu se ocupd nici una dintre celelalte specialitlti.De aceea.asigur[dle medicale au contribuit poate cel mai mult la promovarca MF Exist[. deci. foarte multe argumente.u€cil€ misur[ fi'agmentarea de dificil trebuie indeplinit de MF. trecAnd de la biologic la psihologic Ai social.rezolva mult mai ieftin. medical. Prin promovarea MF.Chiar Ei dup[ apogeul procesului de specializare gi de ultraspecializareau rlmas o serie intreagd de s$o domenii car€ au sc[pat celorlalte specialitdgi.3. peste 80Vodin problemele medicale curente ale populaliei gi c[ tot el este cel care poate aprecia cel mai bine cdnd este necesard asistenlamedical[ de specialitate. sistemelede sdnltate modeme ar' fi riscat sd fdrdmileze prea nrult activitatea medical[ gi sd piard[ o parte din marile avantajepe care le-a adus procesulde specializue. pe de o parte s[ beneficieze de efectele pozitive ale specializ[r'ii. de a realiza o legitur[ functional[ cit mai eficientd cu ceilalli specialiqti in aga fel incdt bolnavul s[ beneficieze atdt de avantajele aborddrii fragmentare de c[tre specialiqti.

cum ar' fi autonomia relativ[ a aparatelorgi organelor. procesul de specializare in medicin[. 2. din care face pafte qi omul. Necesitatea specializilrii. sau cdte un aspectal acesteilumi. care se ocupl numai de primate gi aga mai departe.Deoarece. nevoia de a rezolva la cel mai inalt nivel problemele medicale. cdt gi bilologia gi geologia sunt legate intre ele. pun probleme foarte importante. datorit[ complexit[gii Ei diversitd$i fenomenelor. cu sociologia. Medicina se leagl. datorit[ progresului tehnico-Etiin$fic s-au acumulat cu timpul atAt de multe tehnici gi cunoqtinfe incit ele nu mai puteau fi insu. datoritl unit[1ii lumii inconjurltoare. biologia s-a impdrtit Ei ea la rdndul ei. $i asdel. Datoritd complexitl$i din lumea vie. dupl cum se vede cu biologia qi cu antropologia Dar prin intermediul lor. Deqi lumea inconjurdtoare este unitard. putea fi placticatd de un singur om. progresul tehnico-gtiinfific a impus in prima parte a acestui secol. ea se leagl gi cu fizica.1 . Dar oricdt de mult s-au inmullit.Datoritl faptului ch lumea este unitari. de un singur om. medicina 1. Iar zoologia s-a imp[4it apoi intr-o ramurd cal€ se ocupl de neveftebrategi alta cuu'ese ocup[ de vertebrate. geologia se ocupd de scoar[a p[mAntului.I). trebuie s[ aibl un obiect de studiu Ei o metodologie specificd. 2.fiecare disciplintr gi fiecare profesiune. fiecare specialitate.3. oamenii de qtiinld au fost obligati sd abotdeze doar cAte o parte. toate specialitXtile qi toate qtiinlele se leagd intre ele.Fiecarc qtiin[I. deqi este evident cd atdt chimia.3. primatele. ca. A$a spre exemplu. ffi re Fie.ite gi aplicate in practica medicald. iar biologia se ocuptr de sistemele vii.rese ocupd de anumite aspecteale lumii. cu biochimia. chiar gi cu tiscul ignordrii leglturilor 32 . toate qtiin(ele sunt indisolubil legate intre ele (fig. W Mt Dacd la inceputurile €i.. Aceste proces a fost facilitat de anumifi factori. cu chimia. chimia se ocup[ de structura substanfelor. care face foarte dificild abordarea lumii in toat[ complexitatea gi diversitatea ei. $i astfel au luat naqtete diferitele gtiinle. in botanicd gi in zoologie. a apfu'ut primatologia. cu psihologia gi a$a mai departe.

care au conhibuit la progresul incontestabil al medicinei moderne. sunt legate de o anumit[ tehnologie gi aqa mai departe. Alte specialit[1i. spre exemplu.1). 3$? cum ar fi aparatul cardiovascular'. a complicat qi a scumpit foarte mult asistenlamedicald (tabel 2. din cadrul sistemului integrat al organis33 .3. Avantajele Specializarea a specializilrii. sau aparatul digestiv. A ftcut dificil[ alegereaspecialistului Nu poate asigura Acord[ asistenll medicall episodictr A scunrpit asisten[amedicall Este evident ci prin izolarea unui subsistem.5. 2 .dintre diferitele aparate Ei organe gi nu in ultimul rind de comoditatea aborddrilor parliale. Gastroenterologiase ocupd doar de bolile aparatul digestiv. desigur.care deqi este integrat in organismul uman. se ocup[ numai de bolile aparatului cardiovascular'. a ignorat unitatea organismului. Un specialist este capabil sl rezolve mult mai bine decdt orice alt medic toate problemele din domeniul lui de activitate. Dar specializareaa avut pe l0ng[ aspectelesale pozitive Ei anunr. Reumatologia se ocuptr de bolile aparatului locomor.4. Ea a fragmentat organismul uman. Toate progreselecare s-au realizat sunt aproape exclusiv rezultatul specializ[rii.3. il€ gi el o anumiti autonomie relativd gi o patologie specifici foarte fiecvent intdlnitl in practica medical[.iteaspecte negative. o serie intreag[ de aspectepozitive. Cardiologia. se ocupd mai mult de boal[ decdt de bolnav. $i dezavantajele avut. 2. al'e totugi o anumitl autonomie relativ[ qi o patologie foarte frecvent intdlnitl in practica mediicald. TABEL 2.1 Avantajele Ei dezavantajele specializirii Avantaje A dus la progresul medicinei moderne A crescul asisten[ei medicale A dus la performanle foarte mari Rezolv[ rnai bine problemele din donreniul respectiv Este mai uqor de practicat Dezavantaje A fragmentat unitatea Se ocupX de boaltr qi nu de bolnav A complicat asistenlamedicall 2. care degi este integrat in economia organismului uman. a$a cum iu' fi radiologia. Toate specialitdlile sunt necesar€ pentu a putea rezolva la cel mai inalt nivel problemele medicale din domeniul lor de activitate.

c:u€ au doar o autonomie relativ[ gi cd organismul nu este de fapt decdt un subsistemal unui sistem familial. $i astfel s-a ajuns in situagiain care toate aparatelegi organele au fost preluate de c0te una sau chiar mai multe specialit[1i gi subspecialit[F. MF are ca obiect de activitate bolnavul cu toate problemele sale. cu toate problemele qi nevoile sale medicale.De rinichi se ocup[ nefrologiir qi urologia.psihiatria qi neurochirurgia. MF are ca obiect de activitate persoiula uman[. atipice qi chiar 34 . procesul de specializare s-a impus gi s-a accentuat. sau imunitare. se pierd anumite leglturi. De plamlmini se ocup[ pneumologia gi a$a mai departe. Datorit[ lipsei de specificitate a sinrptomelor. sunt decdt nigte subsisteme. al unui sistem social qi al unui ecosistemin care t[iegte qi se imbolnlveEte. Iar' endocrinologul numai de bolile endocrine. este nevoie totugi de un MF care sI-l indrume pe bolnav la specialistulrespectiv. de obicei cu reacgii nespecifice. de creier se ocupd neurologia. Dacd la aceastamai adlugtrm faptul cd organismul uman reaclioneazl unitar. sau o anumit[ boal[. Datoritd avantajelor sale incontestabile. De aceeabolnavul nu poate recurge la cardiolog decdt cu o boald cardiovascular'[. chiar qi in condigiile in cal€ existd specialigticare pot rezolva mult mai bine toate problemele medicale ale bolnavului. bolnavii nu Dtiu de multe ori la ce specialists[ se adreseze. in cele din urmd.cu manifestfui vagi. in mediul ei de viafd Ei de ntuncd. care nu permite de obicei o delimitare prca tranqantl a fenomenelor. Asdel se pierd de obicei tocmai aspectele de debut ale bolilor. DupI cum am vlzut. Cardiologul se ocup[ numai de bolile aparatului cardiovascular.deqi ele au inceput la nivelul altor aparate gi organe. De aceea cardiologul se ocup[ mai ales de manifest[rile tardive ale unor tulburfui metabolice.Neurologul numai de bolile sistemului nervos. De aceea. in toat[ integritatea ei. specialistulrcspectiv nu este de Iar obicei nici chiar atAt de accesibil.iar la neurolog numai cu o boald nervoas[. care se r6sfr0ng. Ocupdndu-secu predileclie de un anumit organ.sau s[ ii acorde el insugi ingrijirile necesare. $i acest lucru este foarte important dacd avem in vedere cd organismul uman este un sistem integrat. Tot aqa qi neurologul se ocupl de multe ori de aspecteletardive ale tulbur[rilor vasculareasupra sistemului nervos qi aga mai departe. In aceasti situagiese pune intrebalea ce i-a mai rdmas MF ? De ce a ntai supravieluit MF in condigiile in care existf specialigti capabili sl rezolve mult mai bine problemele din cadrul specialit{ii lor? $i care este in acest caz obiectul de activitate Ei metodologia MF? Spre deosebirede toate celelalte specialit{i car€ au ca obiect de activitate c0te un anumit organ. cale pot avea uneori o importantl esential[ in aparigia bolilor. cd nu organele de care se ocupl celelalte specialitdEi.mului uman. Obiectul de activitate al MF. asupra aparatului cardiovascular. din domeniul lor de activitate. :. biochindce. Dar bolile debuteaz[ de multe ori cu o simptomatologie nespecifici. specialigtii se ocupl mai mult de boald decdt de bolnav.

sau cu o sintptomatologiefoarte vagd.de trecerea de la stalea de sdnltate la starea de boald. ci qi un obiect de studiu. cu toate problemele Ei nevoile sale de slnltate. Spre deosebire de specialigtii de profil care au ca obiect de studiu un organ. Ei i-a r'6masomul bolnav cu toate problemele sale. MF i-au rdmas inc[ foarte multe lucruri de f[cut in cadrul mediciniei moderne. cd din motive organizatoricenu pot exista oricind qi oriunde to(r specialigtii necesari. se imbolnlvegte. de patologia interdisciplinard sau de istoria naturali a bolilor. o metodologie qi un rol extrem de important in cadrul medicinei moderne.3. Ele rru se ocupd nici de profilaxia individuald Ei cu atAt mai pu[in de profilaxia primard care revine tot MF. Dar ele nu se ocup[ nici de stfuile terminale. ci Ei omul sdnltos cu toate nevoile sale. AEa sprc exemplu. Camcterul interdlsciplinar. se vindec[. preventia primard. un aparat sau o boal[. in realitate insd. in mediul ei de viafd qi de ntuncl.ntascate.3. $i nu numai onul bolnav.c[ nu pot exista policlinici in toate comunele Ei nici nu se pot deplasa toli specialigtii la toate urgenfele gi cI cineva trebuie s[ le $nd locul. MF are ca obiect de studiu persoana umanl in toatd integritatea ei. Deoarece omul se nagte. in toat[ integritatea sa. nici o specialitatede prrofil nu se ocup[ de omul slnltos. de stfuile de debut. de nevoile sale fundamentale. Ele nu se ocup[ de stdrile de debut care evolueazdde multe ori asimptomatic.2). hima reacfie pe ciu€ a avut-o medicina in nevoia de a rcface cel pu$n o 35 . putem admite cd in condigiile specializdrii. de relaliile lui cu mediul inconjurltor. La o ernalizdmai atenttr am putea constatainsd c[ MF i-au rdmas gi alte obiecte de studiu pe care celelalte specialitlli nu le pot aborda. nu numai o activitate practic[. cel pufin pentru o anumit[ perioadd de timp. al MF. MF i-a rdmas totuqi. TABEL 2. Deqi specialitlgile de profil au luat aproape tot ce se putea lua gi in aparenld MF nu i-a nrai r[mas aproapenici un obiect de activitate. sau nloare intr-o familie. MF are ca obiect de studiu qi familia. care iu€ deci o importanti deosebit[ asupra stfuii de sdnltate a individului.2 Oblectele de activitate specilice IVIF Problenrele medicale ale onrului slnitos ltevenlia prirnard Prevenlia specifich Bolnavul cu toale problemele sale medicale Problernele medicale ale farniliei Patologia sociald 4. sau mai bine zis hibritl. familia Di a$a mai departe (talel 2. tr[ieqte. persoana umand. Specialit[lile de profil se ocupfl de obicei de patologia patentd.

Astfel au aplrut o serie intrag[ de specialitlEi interdisciplinare. Dar nici ea nu mai poate realiza o sintezl a intregii medicine. Suprafala punctatd reprezintl apreciereaariei de interseclie a MF cu celelalte specialit[1i. ale neurologiei qi ale edocrinologiei. care a luat anumite cunogtin[e gi metode de la celelalte specialite$ Ei le-a recombinat in aqa fel incdt sd poatl rezolva in mod concret majoritatea problemelor cu care este confiuntattr. U Ll.J r( F J u- z )< _J U lrJ q| s 5 tl 8_ rtl VI 6 llJ |rJ z I tj. deoareceo astefel de sintezd este imposibil de realizat. La un moment dat specialitigile s-au dezvoltat. insd.lor de cunogtinfe gi de metode pentru a putea studia mai bine complexitatea fenomenelor patologice. Deoarece la MF se poate prezenta orice bolnav cu orice boal[. din contopirea celor mai noi cunogtin[e ale specia36 . din ginecologie.2 . Dou[ sau chiar mai multe specialitA$ gi-au contopit bagajul. cd nu toate bolile sunt la fel de frecvente. ceea ce a dus la aparigia unor gtiinte hibride. ins[. din pediatrie. neuroimunologia.ln calitatea ei de specialitate interdisciplinarl. 2. cu neurologia. D" aceea MF ar fi poate specialitatea cea mai interdisciplinar[. Cel mai mult intersecteazl cu medicina intern[ gi cu pediatria. Desigur. Dar ea intersecteazf de asemeneagi cu cardiologia. MF se intersecteazl cu toate celelalte specialittrli. cu chirurgia. din chirurgie. = l z = x! z t! UJ z s F I l e I O e.J - - z -rt.I i i parte din unitatea pierdutil a organismului prin specializare Ei ulnaspecializare. cu ginecologia. De aceea MF intersecteazl in diferite grade cu celelalte specialitdti. s-a Dar dac[ psihoneuroendocdnologia ndscut din contopirea celor mai noi cunogtinfe ale psihiatriei. De aceea s-a recurs la selecfionarea gi la recombinarea cunoEtinfelor acumulate de diferitele specialit[gi. o z r( trJ v) Fig.3.2). rAurure!: MeotcrNn: r*( Y o u tu J t( . din neurologie qi aga mai departe.cu toate celelalte specialitiitt. atit de mult incit sinteza lor devenea aproape imposibill. De aceea MF este mai curind o specialitate hibridd. MF modern[ trebuia s[ renascd qi ea. psihoneuroendocrinologiagi aga mai departe.2. de la A la Z. cu dennatologia. ceea ce face ca MF s[ Iie soliciatat mai ales cu anumite boli din cardiologie. sau mai bine zis de specialitate hibride. In felul acesta. La MF se pot prezenta bolnavi cu orice bioall. tu F t! tt'.2. a$a cum ar fi imunogenetica. cu s[ndtatea public[ $i aqa mai departe.3. MF acoper[ o suprafalf comund in parte cu celelalte specialit[1i (fig. U tr. MF intersecteazd. a fost aceea de promovare a unor cercetdri interdisciplinare.

In timp ce specialit[$le de profil au o metodologie predominant analitic5. de asistenfa medical[ continu[.MF mai are nevoie Ei de nigte cunogtin[e gi deprinderi specifice. de diagnosticul precoce.3).:"#fff"Tt!.de relagiile MF cu asigurlrile nredicale Ei aga mai departe (fig.'ff':H:i"f:r[:n:::"t" rhngd cunostinlere qi de o serieintreagr De aceea anl putea spune ctr MF are o selie intr'eagtr de obiecte de activitate specifice. de tatamentul la domiciliu.u'e nu sunt abordate la celelalte specialit{i. MF are o metodologie predominant sinteticd. Avind ca obiect de studiu organismul uman in toatd iltegritatea lui. MF de azi este o medicin[ modernd. pe care ins[ MF le poate indeplini mult mai bine (tabel 2.3.3). pe preruate.Pentru a putea rezolva ln mod concret problemele cu care este confruntat. Cunogtin[e preluate de la celelalte specialitlgi Cunogtin[e specifice MF $fr Fig. c.litdlilor cu ciu'e ea se intersecteaz[. 5. a$a cum ar fi problemele legate de primul contact. Dar pentru a putea rezolva in mod concret problemele medicale curente ale populagiei. Metodologia MF.3. de problemele de management. obligatii sd find pasul cu celelalte specialitdli cu care tebuie s[ colaboreze. pe ldngl cunoEtintelegi deprinderile preluate de la celelalte specialitiigi. de prevenlia primar[. abordareabolnavului in toati integritatealui. de problemele medicale ale familiei. de problemele medicale ale omului silndtos. de comunicarga cu bolnavul. 2. pe care le-ar putea indeplini gi alte specialitigi. pr€cum gi o serie intreagtr de obiecte de activitate nespecifice.3 . a$a cum ar fi diagnosticul precoce gi asistenla medicaltr continui. 2. a$a cum iu'fi prevenfiaprimar'6. MF are gi o metodologie diferitii de a celorlalte specialittrgi.3. 37 .De aceeaMF de azi nu mai este identic[ cu MF de ieri.asisten[amedical[ a omului sdnltos Ei a familiei.

spre deosebirede toate celelelte specialitdqi. Dar pentru a putea face fafd problemelor cu care este confirrntatl Ei condi$ilor in care lucreazd. A. de la lan[ul cauzal la mozaicul cauzal. care ar putea Ii indeplinitc qi de alte specialit6[i. fdr[ investigafiile paraclinice colespunzltoale. dar carc sunt indeplinite rnai alcs de MF Prevenlia secundard Preven[ia ter[iard Asistenla medicall curentl Asistenla rnedical[ continue Problernele medicale ale cornunitdlii Specialitlgile de profil au c[utat sd intre in profunzimea fenomenelor' prin internrediul analizei.3. Desigur c[ nici MF nu poate ignora metodele paraclinice. MF rtrmine o medicind predominentclinic[. De fapt orice diagnostic clinic tlebuie astizi confirmat de nigte investiga[ii paraclinice. 38 . devenind predominent paraclinice. De aceeaMF trebuie si qtie sd obselve.precum qi cazuri cu endorfine modificare. $i acest lucru a r€prezentatun nlare plogres.3 Obicctelc dc activitate nespecifice. In timp ce toate celelalte specialit[1i au apelat la o tehnologie din ce in ce mai sofisticatd. Astdzi nu se mai poate pune un diagnostic corect fard nigte investigatii paraclinice. Aga spre exemplu.MF a fost obligat[ nu numai s[ apelezela o metodologie sinteticd. nu se poate pune diagnosticulde hepatit[ cronic[. specifictr specialitd$lor de profil. s-au descriscazuri de schizofreniecu endodine crescute. s-a ajuns la pluricauzalitate. Lisopravski aratd c[ nici o boal[ psihicd nu poate fi explicati integral pe baza modificfuilor moleculeu'e. se discute qi sI exanineze bolnavul. Spre deosebire de ceilalli specialigti ciu'e apeleazdla apalate. De aceea cauzalitateabolilor s-a complicat foarte nrult De la monocauzalitate. mai este necesard gi o nretodl sinteticd specificd MF.TABEL 2. Aga spre exemplu. biologic gi social in care t[ieqte.care demonstrazi cd. cele mai nrulte ori specialitlfile de prode fil au ignorat legdturile indisolubile dinue fenomene.de la factorii patogeni s-a ajuns la factorii de risc.FfuI a nega cu nimic lolul modificfilor molecularein bolile psihice. sau de insuficien![ renali. care s[ priveasc[ organismul uman in cadrul relaliilor sale cu mediul frzic. MF a fost obligat[ str lucreze cu o dotare extrem de modesti qi sI apalezecu pledominen[dla metodeleclinice. De aceea MF este obligat de multe ori sd apelezela serviciile Ei la specialiqtiicapabili sd efectuezeacesteinvestigatii. MF este obligat de cele mai multe ori str ob$n[ informaliile de care are nevoie prin intermediul procesului de comunicarecu bolnavul. de lupus eritenratos sistenric. Dar el rru a rezolvat complet problenla patologiei umane pentru cd limitAndu-sela nivelul molecular'. cazud cu endorfine sc6zute. Cu toate acestea. Astfel in0eaga patologie a fost transferattrde la nivelul organic la nivelul molecular.pe lingd nretoda analiticd. ci gi la o metodologie pledominent clinic[.

ci $i. stare.MF trebuie sI apelezela metodele statistice. MF are o metodologie pre- 39 .4. STSTEMrcA MEDTCTNA iN 2.4 Particulariti[ile rnetodologiei IVIF in cornparatic cu metodologia specialitXfilor de profil Specialitigilc de profrl Medicina familiei preclorninant clinicd courunica[ionald tehnologiere'dusd c. pe lnngl obiectelede activitateconrune. CONCEPTTA - Organismuluman ca sistem integrat Notiunea de sistem Despre ordine 9i organizare intre ordine 9i dezordine Organizareape nivele Structuri. pe ldngd metodeleclinice curente.3.Desigur cI fiind Ei medicul comunitltii. MF tr'ebuiesI apalezede multe ori qi la metodele statistice.Deqi este o disciplin[ predominentclinic[. cal'e nu poate fi fragmentatd ffu'd a gine seanlil de legdturile dintre aparatele qi olganele sale.ontinul predonrinant pre<lorninant peuaclinice rnvestlgatoiue telrnologieavansatl ingrijire' sporadicl predonrinant annlitice cu De aceeaputem spune cd degi intersecteazd. toate celelalte specialitigi. De aceea penou a colnpensa in parte deficienlele celorlalte specialitdgi. TABEL2.4). care sd fie invdlat[ ca toate celelalte specialitdgi medicale. tranzilie Sistemelecomplexe Principiilesistemelorcomplexe Principiulincompatibilitdtii Principiulcoordonabilit5tii Principiuloptimalitdtii Principiulde incertidudine Apreciereacomplexititiisistemelor Teoria catastrofelor Teoria haosului Necesitateaconcepliei sistemice in MF MF a fost reactualizatd in cele din urnr[ datoritd faptului cd organisntul ulllan are o structuri sistenricd.Pentru a putea aprecia stareade sdnitate a colectividgii.MF are gi niqte obiecte de activitate . MF cautl sI optimizeze statisticd. clinicl qi investigagia raportul dintre investigagia MF are deci nu nunlai un obiect de activitate bine delimitat.i o metodologie specifice.suficient de distincte penhu a putea considera MF ca pe o specialitatede sine stdtitoare.3.o nretodologiecaracteristicl(tabel 2.

Este adevdrat c[ organele qi aparatele au o anumitl specialit[1ilor de profil. No[iunea de sistcm. DupI cum arat6 K. Lorenz.. dar nici nu pot exista izolat in afara organismului. intr-o cooperuue permanent[.Dar pentru a realiza acest lucru MF va trebui sI aibl cdteva noliuni de teoria sistemelorqi sd Etie mai intdi ce este un sistenr. Altii autori au definit sistemul ca o mulgime de elemente intre care existfl anumite relalii de cauzalitateqi a.u' fi sistemul familial. Sistemul poate fi definit mai riguros de o mul$me de variabile de intlare u e U. Desigur cl. ci un sistenr unitar in care toate aparateleEi organele sunt indisolubil legate intre ele. o mul$me de iegiri qi o mulfime de stdri. organismul uman este in acelaEitimp. Ele sunt atdt de specializateincdt nu pot exista decAt impreun[. de c:u'e este indisolubil legat qi de care este in permanenf[ influenfat.Ludwig von Bertalanffy. car€ a favorizat apzu'i1ia aceast[ autonomie este doar o autonomie relativl. dacd nu va incadra rezultatelecercetfilor analitice intr-o viziune sistemicd. 2. este nevoie gi de un MF care s[ aib[ o gindile sinteticd. Dar autonomie relativ[. l. in[e care se stabilescanumite relatii de inerdependenfd (fig.i tate complexd formatd dinf. De aceea. care sd se ocupe de omul bolnav in toat[ integritatealui.funcliile lor neputAndfi nici mlcar concepute in mod separat. pe ldngd specialigtii de profil. o mullime de variabile de stare x € X. Organismul uman este gi el un sistem format dintr-o multime de intr[ri. De aceea.Ea aratd in primul rind cd obiectul respectiv este o uni.a. un subsistem al unor sisteme supedoare.a mai departe. Pe de alti parte. social gi sistemul ecologic. Dactr el va face acelagi lucru pe ciu€ il fac specialiqtii de profil. Penfiu c[ evolu$a s-a ceva din aspecteleesengiale 40 . fondatorul teoriei sistemelor a definit sistemul ca un ansamblu de elemente aflate in interac[iune. Pentru cd organele sunt atdt de legate inhe ele incit nu numai c[ se influenleazd reciproc.donrinent sistemicd Ei de aceeaar hebui sd acorddnro atenfie mai mare concepgieisistemicein MF. aparateleqi organele oryanismului interacfioneazl atAt de profund inoe ele incdt de cele mai multe ori este greu sd trasezi limita Ei domeniul lor de activitate.u'e au gdndire analiticd. c. o func$e de iegire g qi un interval de timp t e T. pentru acest lucru MF h'ebuie sd cunoascd structura sistemicl a organismului uman. Am vdzut cd organismul uman nu este o simpld colecEiede aparate Ei de organe.og&cunt . scoasedin sistem Ei hatate in ntod separatfdrd a pierde ale sistemului biologic.1). o mullime de variabile de ieqire y € Y. o funcfie de transform:u€ f. atunci nu va putea contribui prea mult la imbun[tdlirea posibilitdlilor de prevenlie gi tratament. ele nu pot fi izolate.-o mul$me de elemente. in mediul sdu de viat[ gi de nrunc[. El este chiar un sistem complex format dintr-o mullime de subsistemeindisolubil legate intrc ele.Nofiunea de sistem este extrem de generald de cuprinzdtoare.

de o func[ie de ieqirc g qi de un interval tle timp t e T'. Sistemuladucein discu[iepr.oblema ordinii. t). orice obiect sau fenomen poate fi considerat ca un sistem.scheFig. a$a cum este organismul uman (fig. Ashby a considel'at sistemul ca o parte a unui intreg.2 . ctr sistemul reprezintl o mullime de elemente aflate in interacfiune c:u€ se comportd unitar' in relagiile sale cu mediul. societatea ecosisternul gi in care omul se na$te.2. Dar intre aparatele gi organele organismului existd legdturi mai puternice decit intr'e membrii familiei gi aqa mai Fig. Plecind de la ideea c[ fiecare sistem este. de o rnullfune de ieqiri y e Y. departe.2). Sr. aqacum este organismul ulnan. Sn gi face parte la r0ndul siu dintr-un sistem de ordirr superior.4. 2. aqa curn sunt farnilia. intre care se stabilesc anumite relalii de interdepen den[d: S=(U. 2. Oricum l-ar defini. mai stabile gi mai necesare dec6t intre celelalte elemente din mediu. Y. de o rnullirne de stdri x e X. Adictr sistemul reprezintd o unitate complexl aqa culll este organismul uman. cu condi$a de a-l putea separa de celelalte obiecte gi fenomene gi de a-l defini riguros gi univoc (fig. 2. Despre ordine $i organizare. insd. totr autorii sunt.subsistem. de acord.4. de o funclie de transformaref. a sflucturii gi a stfuilor in care se pot afla ele- 4l . X. a organizdrii. Dar organismul uman este fomrat dintr-o mullime de subsisteme S1.4. W.Organisrnul uman este un sistem complex care are o mullirne de intrlri u € U.4. czu'e acgioneazl unitar gi de aceea el nu poate fi tratat fragmentar ffu'd a pierde ceva din aspectele esen$ale ale fenomenelor. care este caracterizat de o rnullime de intrflri u e U. De aceea. Iar noi am ar[tat cI sistemul reprezintd acea mulgime de elemente inh'e care existd legdturi mai puternice. f.I Reprezentarea lnaticd a unui sistem S. o mullime de ieqiri y e Yqi o mullime de st[ri stdri x e X.R.3). S J x €x fdcut prin ad[ugarea gi integrarea unor structuri noi in sisteme din ce in ce nrai complexe. g. trhieqte qi moare. un . ?. de fapt. Fanrilia este un sistem penhu cd intre membrii ei existd leg[turi mai puternice decdt intre membrii societ[tii in care trdiegte familia respectivl.

Dar nu toate relaliile pot contribui la aparilia qi la conservareasis42 . mentele sale. organizareasemnifici asamblarea Dupd F. en ale unui sislem. cu cAt diferd mai mult de suma pd4ilor sale cu atit sistemul este mai inalt organizat.Fig. Iar un organism este mai stabil decdt organele sale. Jacob. Organizareaface sistemul mai stabil decit pil1ile sale. Botrariuc. Un orgiul este mai stabil decdt celulele sale. Gerard a folosit pentru definirea sistemului termenul de "org". a2.3 . lucru pe care nu sunt in stare str il realizeze organele sale in mod separat. tot aga cum intre membrii familiei exist[ legXturi mai putemice decdt intre familie gi celelalte familii. a3. Jacob. A$a spre exemplu intre organele organisnrului existi niqte leg[turi mai puternice decAt lntre organism qi ceilalli rnembrii ai familiei.Iar dupe Gh. deoareceproprietl[ile sale sunt r€zultatul nrodului in care sunt organizateelementeledin czu'e este folmat. care ar constitui o unitate organizatoricd format[ din alte unitdli mai mici. adic[ un fel de elemente carc se integreazdint-un sistem din ce in ce mai mare. aparatelegi organele reprezinttrun fel de integroni. organizarea. pentru cd celulele qi organele se pot ajuta reciproc atunci cdnd factorii perturbanfi acfioneaz[ asupra sistemului. care ar putea fi organismul uman. 2. Prin organizare. aceastdasamblaretrebuie si fie capabil[ s[ indeplineascilo anumitd funcgiune. iar aceastii diferenli este determinat[ tocmai de relagiile care se stabilescinte elementelesale. pd4ilor intr-un intreg. Zapmr. Duptr cum aratl N. De aceea. intre elementele et. intre elementele unui sistem pot exista foarte multe felurj de relagii posibile.W. R. [esuturile. Dup[ F. Penhu a putea fi o unitate complexd.4.sistenrul devine o unitate cu propriet[li noi.este cea ciu'e conduce la realizareaunei unitdgi ce are un scop pe cil'e r€u$egtes[ gi-l atingd.Degi lntre toate elementele din univers pot exista anumite leglturi. exist[ niqte leglturi mai puternice decdt intre aceste elemente gi elementele din mediul inconjurltor. celulele. organismul uman este capabil s[-gi pastrezeo temperaturi constant[ in pofida valialiilor de temperaturdale mediului inconjurdtor. Organizareaeste cea care face ca sistemul sd fie mai mult decit suma pfulilor sale. sistemul trebuie s[ fie mai intii o unitate olganizatolic[. De aceea mullimile car€ nu dispun de o organizare interntr nu ajung nici la integritatea caracteristicl sistemelor organizate gi nici la dobdndirea de proprietdginoi. ASu spre exemplu.

aqa cunl se intimpl[ in cazul organismuluiuman. Organizareapresupune o limitale a rela$ilor posibile. Ashby vorbeqte de organiz[r'i bune qi de organizfui rele. $i s-al putea da foarte multe exenple de neliniaritate dintre modificdrile moleculzue gi manifestlrile lor clinice.W. dezvoltarea sistemului nervos se face nu numai prin cregterea. care fac parte dinft-un sistem de ordin superior. cu atlt pfuJile influenleazd mai mult intregul . fiecare reprezintd. de fapt. cale mai . spre exemplu. A$a spre exemplu. aEa cum al' fi cele de naturtr psihosomatictr. Acest lucru este foarte important pentru MF deoarece aduce in discufie relaliile dintle p[4i Ei intreg. in odce sistem. nici atunci. pentru c[. penfiu c[ nu toti specialigtii recunosc influenta psihicului in apariEiabolilor somatice.. R.Este adevfu'atc[ acolo este baza fenomenelor patologice. pr€cum gi de rela[iile dinte intreg gi pe{i. cu atdt sistemul influenleazd sau controleazl mai mult pfugle din care este format. adicd. in cadrul sistemului are loc un transfer de libertate de la p[4i la intreg. deoalece unele organiz[ri pot fi inutile gi altele chiat ddunltoare. adic[ tulbur[rilor moleculale. pc nivele. Organizarea insI. pe ldngl coordonarea acEiuniledinfie elemente. nu s-a putut stabili o rela[ie absolut precisd intre manifestlrile clinice Ei modificdrile moleculare din lupusul eritematos diseminat.adicd sunt. nucleele din protoni qi neutroni. niEte sisteme. De aceea. tendinla actualtr a specialigtilorde profil este aceea de a acorda o importanfd mai nare nivelelor inferioare de organizare. elementelelor sunt qi ele formate din De alte elenrente. mai interyine Ei o coordonat'ea pl4ilor de cltre intreg qi a intregului de cltre pfuIi. Numai cele care vor contribui la aparilia gi la dezvoltarea sistemului vor putea fi considerate ca organizfui bune in adevfuatulsens al cuvdntului. Sistemele biologice sunt organizate. niqte subsisteme. elementelenemaifiind libere sd se lege oricum intre ele.Aceasta face posibil ca unele modific[ri moleculare si nu produc[ mainifestfi clinice.moleculeledin atomi. pfu1ilor.ci Ei prin eliminarea unor' leglturi posibile gi plin int[rirea altora.i cu cdt este mai organizat. Iar aceastd influeng[ scap[ specialigtilor de profil. formate la rdndul lor din molecule. rdndul lor. Astfel. sau este luatl in considelare numai atunci cind ea devine flagrantd gi de multe ori nu mai este nimic de f[cut. Dup[ cum arati unii autori. protonii Ei la neutronii din quarkuri gi aga mai departe. iar unele tulburdri clinice.temului. 3.sd nu producd modific&i moleculare. adicl pe ling[ interPentru cI. Dupd un secol in care s-a acordat importanla cea mai mare tulburdrilor organice. celula este formatl dintr-o mul$me de organite. $i uneori. pe nrai multe nivele. Dar nu trebuie uitat cI nivelul molecular nu este decit unul din nivelele de organizarea sistemului biologic. orgzuritelesunt formate dintr-o nrulgime de nracromolecule. exemplu. intreaga patologie umand s-a tr'ansferattreptat de la nivelul organic la nivelul molecular'.ue qi alte nivele de organizare gi c[ fiecare nivel de organizare igi iu€ mecanismele sale de reglare gi de autoreglare. Uneori modificdrile moleculare 43 . Cu cit sistemul este mai putin organizat. atomii din nuclee qi elechoni..

prin internrediul unui proces de superizare. psihosomatice gi altele.1).4. structura sistemului se realizeazd.i lucru se poate spune gi despre modificarile morfologice din scleroza multipl[ sau din boala Altzheimer.in care nigte factori psihici in loc str protejeze. cal€ pot sd existe fard a determina aparilia manifest[rilor clinice. cibernetice. Ar fi suficient sI d[m exemplul bolilor imunitare in care mecanismele imunitare in loc sd protejeze reugesc str exacerbeze nigte modifictrri minore. $i. adicd a procesului de trecere de la o mullime de sisteme de ordin inferior la un sistem de ordin superior. sau al bolilor psihosomatice.4. sau dimpotriv[ sd accentuezetulburlrile aparute la un nivel asupra celorlalte nivele.] Factorii care deterrnini neliniaritatea dintre rnoditicirile celulare sau moleculare qi manifestirile lor clinice care intervin Organisrnic Stabilirea unui nou echilibru Adaptarea la noua situalie Influenlele psihosomatice Refacereaorganului alterat Compensareaorganului alterat Substituireaorganului alterat Celular Distrugerea celulelor modificate lnlocuirea celulelor rnodificate Compensarea celulelor modificate Substituireacelulelor modificate Distrugerea moleculelor alterate Eliminarea moleculelor alterate inlocuirea moleculelor alterate Compensarea moleculelor alterate Molecular $i organismul uman dispune pe ficare nivel de organizare de foarte multe mecanisme genetice.. acestadobindegte proprietlti emergente. Prin intermediul procesului de superrzare.se pot agrava far[ ca ele sI ducd la agravareamanifestirilor clinice gi invers. Noi am arltat cd toate aceste neliniaritiili sunt determinate de faptul cl organismul uman este organizat pe mai multe nivele gi c[ fiecare nivel de olganizare iqi il€ mecaniemelesale de reglare gi de autoreglarecare pot sd compenseze tulburfile de la nivelele invecinate(tabel 2. reugescs[ produc[ ei ingigi niEte boli somatice destul de grave. Acela. adicl propriet[$ care nu apa4in subsistemelor din care este format. TABEL 2. Fiecare nivel de organizare este alcltuit dintr'-o mulgime de subsisteme. pentu ctr orice subsistemde ordin superior este compus dint-o mullime de subsisteme de ordin inferior. De asemeneanu s-a putut stabili o relagie absolut precisi intre manifestfuile depresive gi modificarile serotoniei gi ale catecolaminelor cal€ pot rlmAne modificate qi dup[ ameliorareaclinicl a bolii. capabile sd limiteze. imunitare. ci derivl din 44 .

C2. Cr.in alta este condilionat atdt de starea anterioarl.4. O mullime de celule etalon privind starea optimd a dau naqtereunui organ. Ansamblul transformfilor dintr-un anumit interval de timp prezint[ profilul fazic al sistemului respectiv. Tocmai pentru aceastasistemul dispune de 45 . sistemul are o evolugie caracterizatdprintr-o succesiune de stlri cal€ pot fi determinate de valoarea parametdlor sdi. care str-i asigure identitatea. din nigte subsistemece aparlin nivelului subiacent. O. Trecerea de la o stale la alta. dau care sd fie corelagicu valorile na$tereunor celule C1. Valorile de stare pot fi mdsurate. reprezinttr struchrra sistemului. Sistemul reuEegtestr-gi ptrstreze. sistemul reugegtetohrgi str-gi menlin[. 2. O mullime de organite celulare a..rttt .4 . niEte caracteristici invariabile czre reprenntA structura lui. b.remarcat c[ fiecare nivel are mecanismele sale de dicul prin intermediul investi. iar B reprezinttr matricea transformtrrilor ce se pot aplica intr[rilor x e X.autoreglare care conferl sistemelor de ordin superior. prin intermediul interactiunii dintre elementele sale.interac[iunea dintre ele. in cazul organismului. care nu este afectattr de transformlrile prin care trece. se face prin intermediul unor fi'ansformlri. Aceastii ordine relativ stabill.4. organele dintr-o nrulgime de [esuturi Ei aga mai deprte (fig. care se interpun intre intrlrile x gi iegirile y. Datorittrinfluenlelor externe cit gi influengelor o f g a n (f ic a t I interne. gagiilor clinice gi paraclinice. Ea poate fi definit[ de ecuafia de starc: S = AstBx."pt"zentafi de mecanismele de reglare. Iar o mullime de organe dau na$tereunui aparat sau sistem gi aqa mai departe. multe nivele. unde S reprezintl starea. c. Pentru a putea caractefiza cdt mai bine starea unui sistem este necesartr mlsuFig. de obicei. o$o cum ar fi tr'ecerea de starea de sfurdtate la starea de boal[. lesuturile dintr-o mulEime de celule. Degi trece printr-o mul$me de transformtrri. Stabilitatea sis- temelor. aga cum face me. adicd slnltatea organismului. 2. Fiecare nivel de organizare congine o mullime de subsisteme care sunt alcdtuite gi ele la rdndul lor. Transferul sistemului dintr-o fazd.Organismul uman este organizat pe mai riu'ea mai multor paramehi. De sistemelor.4). propriethli emergentepe care nu le ghsim la sistemele de ordin inferior. adicd T = (x. cdt gi de niEte operatori O. el determintr nigte parametii pe care ii compar[ cu valorile normale. o anumitd ordine telativ stabil[. aceEti operatori r. De fiecarc datd. A$a spre exemplu celula este format[ dintr:o mulfme de organite. Y). 4. care caut[ s[ plstreze stabilitatea. A reprezintd matricea coeficienlilor.

pe mlsur[ ce sistemul devine tot mai complex. Zadeh. chiar dacd este posibild. deqi funcgionarea depinde in fiecare moment de toate celelalte celule gi organe. organismul unlan nu este nici prca centralizat. In abordarea sistemelor complexe. cu atdt sunt mai putin relevante. care se apropie cel mai mult de complexitatea patologiei umane. celui de al doilea principiu al termodinamicii cale postuleaz[ cregterea entropiei. Pe de alt[ parte.1. Sistemele compleXo. aqa cum sunt principiul coordonabilit[1ii. matematica a intrat destul de greu in medicinl Ei medicul r1u recurge. la formule natenratice. a$a cunr se intAmpld in cazul organismului uman. ?$a cum se intAmpltr in cazul organismului uman. Mesarovic. conn'adicEiile conflictele cale apar intre diferitele subsisqi teme la nivel local. care le deosebescde sistemelemai pufin complexe. Principiul incompatibilitdlii. lor Dar atunci cind este necesarfuncgionarea poate fi influentatl de un sislor tenr coordonator. 5.?. nici conducereadescentralizatl nu este mai avantajoasd. nebuie s[ ginem seama de aumite principii. panl la un nivel dincolo de car€ precizia Ei relevan[a se exclud reciproc. el tot nu va putea surprinde toate interacliunile dinhe elementele sau subsistemele unui sistent complex. in mod obiEnuit. datorit[ numeroaselorproceseczue trebuie reglate. datoritd faptului cd fiecare subsistemare tendin[a de a-qi rezolva propriile sale probleme fir[ a line seama. cu at0t sistenul este mai complex. arat[ c[ reglarea centralizatd a unui sistem complex. al lui M. 5. Pentru aceasta a este necesarun sistenrcoordonatorcare s[ rezolve. incompatibilitdgii. De aceea. formulat de L. care aclioneazi asupra inh'[r'ilor pentru a menline intre anumite limite stdrile qi iegirile sale. in interesul unitllii gi integritlEii sistenrului.a cum este sistemul neuroendocrin.. De aceea. sistemul complex trebuie s[-qi pistreze un anumit echilibru inue Eadul de centralizaregi descenhalizare elementelor sale. oricdt de cuprinzdtor ar' fi nrodelul matematic al unui sistem. a$a cum este organismul uman. sau chiar' intrdnd in competifie cu celelalte subsisteme. relevanla modelului devine tot mai micd. dar nici prea descentalizat. car€ cu cAt sunt mai precise. 5. optimalitdlii gi principiul de incettitudine. nu este prea avantajoas[. De aceeapenfiu a-gi putea pdstra stabilitatea.A. El nu este atdt de centralizat incdt sI nu acorde nici un fel de libertate diferitelor aparate gi organe gi nici atit de descenh'alizat inclt sd acorde o libertate totall organelor sale. mai multe feluri qi cu cit intre ele se pot stabili mai multe de legdturi posibile. a. cu atdt scade posibilitatea de a-l descrie in mod riguros. Cu cdt sistemul este format din mai multe susbsisteme. Fiecare celuld .niqte operatori.Specialitdgilede profil mizeazd mai mult pe descentralizarea sistemului. care rdmflne astfel in seama MF. Principiul coordonabilitdlii. omildnd de obicei centralizarea sistemului. $i. Dar aceastanu inseanm[ cd nu 46 . intr-o oarecar€mtrsurd. rcuqind s[ se opund. aratd cl cu cAt complexitatea sistemului este mai mare. a$a cum se intdnpl[ in cazul organismuluiuman. a conftadicgiilol gi a neliniarit[$lor dintre ele.i fiecare organ pot funcgionaautomat qi autonom. Pentru c[.

4. in linritele coordonabilit5lii. aratii c6. gi de a elimina acele investiga{ii.4. terenul pe c:u'e apuu€ gi evolueazd boala. formulat de F. optimalitdlii. in medicin[ particularitd$le individuale. unde N reprezinti numfuul total de elemente care compun sis- 47 . adicd de aspectul calitativ al fenomenelor.de cele mai multe od nu se pot face afirmalii certe qi general valabile. subsistemelefl'ebuie uneori s[-qi sacrifice optinralitateaideall.inc[ o datd. De aceea acest principiu este foarte important pentru MF. Stlnciulescu. Ori. Principiul dacl un subsistem al unui sistem complex nu este optimal in relaliile sale cu celelalte subsisteme. Dificulttrlile care intervin in cunoagtereagi in contolul sistemelor complexe sunt generate nu numai de aspectelecantitative. Problema este de a gtrsi de fiecare dati acele investigafii care sunt televante.noi an ardtat cd medicina este. Principiul de incertitudine arattr c[ intr-un sistem complex. De aceea. au o importanf[ deosebitd. Ele au un anumit grad de probabilitate gi uneod chiar de incertitudine determinati de complexitateaqi variabilitatea fenomenelor. optimalit[gii qi certitudinii posibile. o Etiinfd a individualului.Regulile valabile inu-un caz nu sunt obtgatoriu valabile gi in celelalte cazuri. Principiul incertitudinii arattr. care deqi sunt prccise. Aprecier€a gradului de comphxitate a unui sbtem. cd este imposibil sd analizezi un subsistenrignorind relagiilelui cu celelaltesubsitemecare il influenleazd in permanenfd. compatibilitd$i. Aceastainseamndcd nu putem sd tr'atdm separat un organ afectat considerind optimale celelalte aparateqi organe.ci qi de particularitlgile organismului. de integritatea gi complexitatea sistemului format dintr-o mullime de elemente aflate in interacliune (tabel 2. atunci nici sistemul complex nu mai este optimal. T. pe care ar putea-o atinge in cazul in carc ar fi izolate. de fapt. sunt mai pufin relevante.2). Toate aceste principii subliniaz[ limitele specialit[1ilor de profil qi pledeazd in favozuea MF. qtiin[a s-a ocupat mai ales de aspectulcantitativ ignordnd in miu€ mlsur[ aspectul calitativ al fenomenelor. care.3. O). adicd de numiirul mare de elemente.Acest principiu al putea fi pus pe acelagi plan cu teorema de indecidabilitatea lui Godel sau cu principiul de nedeterminare al lui Heisenberg. care trebuie sd aib[ nlereu in considerare influenfele pe care tulbularea unui organ le poate avea asupra celorlalte aparate gi organe qi invers.adicl dacd un orguurnu mai funclioneaztrnormal. starea unui subsistem gi interacliunea lui cu celelalte subsistemepot fi simultan determinatenumai pand la un anumit grad de acuratele. h. c. Ciutdnd sl descopere regulile gi legile dup[ care se desfbgoal[ fenomenele. pentu a asigura optimalitatea sistemului complex din care fac parte. compus din mai multe subsistemeintelconectate. Complexitatea unui sistem ar putea fi definit[ de formula C=f(N. 0. 5. Pentru a putea respectaacestprincipiu. ci qi de calitatea lor. din fizica cuanticd. F. De aceea. line seama de unitatea. D.poate exista un l'apolt optim inoe precizia gi relevanfa modelului. Aparigia gi evolutia unei boli depinde nu numai de factorii patogeni. 5.

Am putea da foarte multe exempule in care modificdri foarte mici pot determina nodificf.ri foarte mari ale organismului. adicd spre atingerea unor minime locale. Aceasta se referd mai ales la sistemele care tind spre egalizu'ea gradientelor. F vectorul funclionalitlgii sistemului. organismul uman nu iu'e o ordine perfectd gi imuabild. pentru c[ in organismul uman existi in permananfi 48 . Dimportiv[ starea de sln[tatea reprczrnti un anunilt raport. cunoscutl sub denumirea de teoria catasilofelor. h vectorul funcgionalitltii elementelor. 8. Teoria catashofelor corespundemai binp diversitllii. n num[ru] de tipuri de elemente. Teoria catastrofelor.TABEL 2. Tocmai pennu a depdgi aceastdlimit[ a gtiingei contemporane.2 Importanfa prlnclpillor slsternelor complexe pentm MF Principiul Obsenq{ii Aratl c[ un sistem complex nu poate fi optimal dac[ este prea centralizat Arati c[ un sistem complex nu poate fi optimal dac[ este prea descentralizat Coordonabilit[1ii De aceea sistemele complexe pbstreaz[ un echilibru dinamic intre centralizare qi descentralizare Medicul nu poate integra sau fragrnenta organismul dincolo de acest echilibru Arat6 cd cu cdt un sistem este rnai complex cu atit scade posibilitatea oescneril s:ue nguroase Cu cit descrie mai riguros un element cu atat risc[ sd piard[ tatea celorlalte elemente Medicul nu trebuie s[ deplEeascdnivelul de la care precizia nu mai este relevantl Tulburareaoptimalitllii unui subsistemtulburl optimalitateasistemului Sistemul poate compensatulburarea produs5 dar el nu mai este optimal Medicul trebuie s[ gtie cd tulburareaoricdrui subsistem. nici ea nu poate cuprinde realitateainconjurdtoarein toatl diversitatea gi complexitateaei. Thom a elaborat o teorie generald a modeldrii calitative.4. iar O obiectivele sistemului. Dar nici acegti parametri nu ne pot oferi o imagine exacte a complexitdgii sistemului. subliniindu-se astfel discontinuitateasau mai bine zis dispropo4ionalitateafenomenelor. discontinuitdlii qi neliniaritlgii fenomenelor din patologia uman[. un anumit echilibru intre ordine qi organizue. 7 . dupd cum reiese din principiul incompatibilit[1ii gi al incertitudinii. sistemein care modificdri exhem de mici ale unor parameoi pot duce la schimbiri extrem de mari ale evoluliei lor. cu toate progresele pe care le-a realizat. Teoria haosului. aga cum se intdmpld in sistemelebiologlce.R. Dar.tulburb optimalitatea sistemului IncompatibililIlii Optinralitdlii temul respectiv. T intervalul de timp. Degi este caracterizat un mare grad de ordine de qi de organizare.

Deqi teoria sistemelor a fost elaborat[ de un biolog. Necesitatea principiilor MF. Aga cum se intdmpl[ in epilepsie sau in tulburtrrile de ritnr cardiac. care are intotdeauna de a face cu nigte sisteme complexe. degi medicul trebuie sd ia mereu decizii de care depinde nu nunrai sdnltatea. PRlNClPllEE. dar qi in celelalte boli. in calitatea sa de disciplin[ distinct[. inc[ in suficientd mdsurd nici la teoria sistemelor. Penhu cd. medicina nu apeleazd. De aceea.al familiei gi al comunitd$i. car€ sd o deosebeascd cit mai bine de celelalte discipline. ci gi viata bolnavului. Din plcate.te anumit nivel pot apare o serie un inheag[ de tulburdri.5.Enuntareaprincipiilor - Pe ldng[ domeniul ei de activitate. noi credem cd fdrd o concepgiesistemic[ corespurlzdtoare se poate vorbi.MEDlClNEl FTAMIHEI Necesitatea principiilorMF Originea principiilor MF lmportanta principiilorin definirea MF Necesitatea unui medic de prim contact Necesitatea continuitSliiasistenlei medicale Necesitatea aborddrii integrale Centrarea pe pacient lmportantamediului de viali gi de muncd lmportantafamiliei lmportanta colectivitdtii Perspectivabiomedical5 Perspectivapsihoafectivd Perspectivasocio-culturalS Coordonareaacliunilor de sdndtate in funclie de nevoile pacientului MF . ea gi-a definit principiile sale. miqc:u€ ciu'e este foafte utild deoareceofertr mesagerilor chimici posibilitatea de a veni in contact cu receptorii celulari. A$a spre exemplu. l.nici la teoria catasoofelor. De aceea.. pentru cd ele o delimiteazd. de o adevdrati MF. fiind medicul persoanei. din infolrnafiile obtinute sistemul pe care l-a fragmentat. nu 2.ur1 anumit grad de dezordine Ei de dezorganizare. orice qtiint[ sau disciplintr ar tebui sI aib6 un nucleu de principii.noi am vrut s[ subliniem importanfa pe care o ar€ conceplia sistemicd in MF. Evident ci dacl dezordineadep6ge. degi teoda catastrofelor ar putea aduce anumite avantaje medicului. Apoi. de reguli qi de legi. in organismul uman existl o permanantdmigcarc browniand a moleculelor in lichidele organismului. c:u'e i-zu' putea fi de un real folos.gi mai bine 49 ..nici la teoria deciziei qi nici la teoda mullimilor. MF a fost gi ea obligat[ s[-gi formuleze principiile sale tocmai pentru a se putea delimita de toate celelalte specialitdgicu ciu€ se intersecteaz[. MF -u-ebuie gtie mai bine dec0t ceilal[i specialigti plnl unde poate s[ s[ mearg[ cu cercetareaanalitic[ gi cum poate reconstitui. medicina nu a apelat prea mult la matematic[. De aceeaam putea spune c[ in organismul uman avem de-a face cu un haos determinist.

era nevoie de un medic carc sd asigure continuitatea asistenfei nredicale. De aceea.decdt obiectul de activitate. MF :u'e deci citeva principii generale care nu numai c[ o deosebesc de toate celelalte specialittrli. complexitateasistemului medical Ei imposibilitateade a trimite toti specialigtii la fiecare urgen![. de asemenea. cd nici un cardiolog nu poate ingriji permanent de to[i cardiacii gi nici un reumatolog nu poate ingriji tot timpul toli reumaticii.cd multe boli evolueaz[ o vreme foarte indelungatl. probleme care au contribuit la persisten{agi la reactualizarea ei in contextul medicinei moderne dominat[ de specializare. social gi ecologic. ci pe bolnav qi pe persoanl in toattr integritatea ei. de obicei nespecific. pentru ctr el este un sistem integrat in care toate aparatele gi organele sunt indisolubil legate intre ele. de acutizdrile sau de complica$ile care intervin in bolile cronice. Am vdzut. Originea MF. El este un subsistem al unui sistem familial. dar reuqesc str compensezeo parte din deficien[ele pe ciu€ specializarea ultraspecializarea qi le-al putea avea asupra asistenlei medicale a populagiei(tabel 2. TABEL2. au impus existenfa unui medic de prim contact. al diferitelor boli. De aceea.1). de a crea policlinici gi spitale in fiecare comuntr Ei in fiecare cartier. prccum gi debutul vag. Abordarea integral[ a pacientului Asistenla nredicall a familiei Asistenla medical[ comunitarl Abordarea ecologic[ a problemelor medicale 5. $i continuitateaasistenfeimedicale reprezinti de fapt cel de al doilea principiu al MF. lilF este axatd p" familie. 50 .5. Ei se ocupd de cazurile mai complicate. 4. MF nu este axat[ pe boal[.7 Principiile lVlF Asisten[d medical[ de prim conlacl Asistentd nredicaldcontinud 3. Am vlzut apoi c[ omul trliegte intr-o familie qi intr-o colectivitate. Dac[ obiectul de studiu al MF ar putea fi disputat gi de alte discipline. Am vizut cd nevoia de accesibilitatela asisten{amedicald a pacienfilor. $i prinrul contact rcprezintd insdgi ragiuneade a fi a MF qi in acelaqi timp qi plimul principiu al MF. pe colectivitate Si pe mediul de viattr gi de muncd in care onlul n'[iegte.5. principiilor 2. 6.fful a pierde din vedere aspectele esengiale care derivtr tocmai din unitatea sistemului. Am vizut apoi cd organismul uman nu poate fi fragmentat pe aparate qi organe. De aceea. &$&cum fac celelalte specialitd$. atunci principiile dupd care lucleazd MF o deosebesccategoric de toate celelalte specialittrli medicale. Principiile MF derivl tocmai din problemele concrete pe care MF trebuie s[ le rezolve. de celelalte specialitdgi.

care trebuie cunoscutenu numai de MF. orice pacient. un adult sau un bhtrAn.5.2:). centratdpe pacient. ci qi de ceilalli specialiqti.de asemenea c[ MF reprezintl o medicind de prim contact.Dar aceste principii al putea fi expuse qi altfel.2.i plincipii ale MF (tabel 2. Apoi MF ili cunoagte cel mai bine paciengii sIi gi este dis- I varsta sl oe sex I de la Fi9. MF devenind astfel tnedic. TABEL 2. 3.ul cle prfuncontact al pacienlilor shi. indiferent de vdlst6. B. La MF poate s[ vind orice pacient pentru ci MF este cel mai accesibil. sau de virstd. cu orice ploblem[ de s[ndtare (fig.i continuitirtea asistentei medicale.5. Aqa spre exemplu la MF poate s[ vinh un bolnav cu bronqitE.1. MF poate s[ vind orice pacient.un bolnav cu otit[.sex qi de boala pe care o au. indiferent de sex. de . centat[ pe pacient. Asistenla medicald de prinx conlact MF este o nredicirrd prim conde tact pentru c[ ea asigurI accesibilitatea tutulol pacientilor la serviciile sale. fiind axatl atdt pe individ.5. Ei subliniazd. MF a incercat sd iqi formuleze cdt mai clar principiile sale.cu orice problenri de s[nltate.N. nu numai din perspectv[ biomedicald.. Dar este evident c[ ei se referl in fond Ia acelea.N. sau un bolnav cu poliarlrith reurnatoid5. 5l .2 Principiile MF. cu care este in permanen![ confi'untat[. dupi B. at0t din perspectivhbiomedical[. Ccrtain Abordarea global5. coordon:u'ea seviciilor de si"ntrtate. Gay M.. Certain au detailat aceste plincipii punind accentul pe abordalea Ei globall. 2.un bXrbat. care asigurd in acelagi timp . La vind MF poate sd oricdnd. Descrierea principiilor cdt mai bine de toate celelalte specialit[[r. un copil. cit qi pe colectivitate. Aqa spre exemplu. cit qi psihoafectivh qi socio-culturaltr Asigurareaaccesibilitllii qi a prilrului (:ontacl Asigurarea asisten[ei tuc'dicalc' Coor<'lon:uea acliunilor cle sdnitate Asigurarea meclicale curentL' a pacienlii qi colectivitatearespectivil MF.1.1). ci gi din pelspectivd psiho-afectivd qi socio-culturali. Gay qi M.5. Spre dc'osebire ceilalli specialiqti. sau o fenreie. itr tendin[a sa de a se delimita 3.

sI se adresezemai intAi MF. de una psihicd sau de una oftalmologicd. la un internist sau la un oftalmolog. MF va examina cu aten[ie bolnavul. el nu gtie dacl trebuie s[ se ducd la un rcumatolog. chiar gi in aceste ldri pacientul simte. Acesta lucreazd de obicei pe teritoriul pacientului. de la nagterepanl la moarte.Spre deosebirede togi ceilalli specialiEti. Supravegherea medicald continud. Apoi. Consultalia la MF este mult mai ieftind. Se cullosc. E mai greu s[ ajungi la un neurolog sau la un oftalmolog. Dimpnivfi. chiar qi atunci cind nu este obligat prin lege.debuturi de cancer bronho-pulmonar cu dureri toracice sau cu tulburlri endocrine. dezvoltarea psihosomatictr a copilului. la un hematolog. pierderi de timp qi investigaEiicostisitoare. astfel. il indreapt[ pe pacient spre MF. decdt sI ajungi la un MF. In alte tlri. va gdsi anumite particularitdti ale simptonrelor pe care le acuz6 bolnavul. de cele mai multe ori.gi bolnavul nu poate gti la ce specialist sd se ducd. Aga spre exemplu. Fiind medicul persoanei. prevenirea imbolnilvirilor Ei a pro52 . care devine. De aceea. De aceea se pune intrebareade ce simte pacientul nevoia s[ adreseze unui MF chiar' gi atunci cAnd s-ar putea adresaunui specialist care s[-l ingrijeascd mai bine pentru boala respectivd? Mai intii. de obicei. Aceasta inseamnd ca nu nuntai motivele organizatorice. 3. El se afld de obicei foarte aproape de pacient gi este intotdeaunala dispozigiapacientului.pus sd igi asume responsabilitatea deciziei ini$ale pentru orice problemd medical[ ar avea ei. bolile debuteaz[. il va trimite la un specialist.$i MF rezolvtr astfel peste SOVo din problemele de slnitate ale pacienEilors6i.care acord[ o asistent[ medicaltr episodictr.ci gi motive de ordin biomedical. continu[. Probabil cd intervin qi alte cauze de ordin medical. consilierul p" probleme de slndtate ale pacientului slu. qi va putea stabili dac[ amefealalui gine de o afectiune neurologicd. debuturi de infarct miocardic cu dureri abdominale. pacientul se poate adresa direct oricdrui specialist. dacd are o amefeal[. nu solicittr deplaslri mari. ci Ei cdnd este s[n[tos. Dar. dup[ cum am mai aritat. In aceste ffui se spule ca MF este p[zitorul po+i de intrare in sistemul medical.MF acordtr o asistenp medicalf. nevoia s[ se adresezenrai intii MF.'pacientulsimte nevoia. va incerca sd-i rezolve problemele qi numai dacl nu va reuqi. Probabil c[ pacientul cautd la MF niqte servicii pe care nu le poate glsi la ceilalli specialigti. cu o simptomatologienespecificd. MF cunoagte cel mai bine patologia pacientului sdu. simptomatologiapoate fi uneori derutant[. El are grij[ de pacient nu numai cdnd este bolnav. in unele ldri pacientul este obligat sd se adresezemai intAi MF. spre exemplu. El urmdregte dezvoltarea intrauterinl a fdtului. inainte de a nrerge la specialist. specialigtii de profil nu sunt atdt de accesrbili ca MF. adaptarea la mediu a adultului. pentu cd.2. tot timpul existenfei sale. va gdsi probabil gi alte simptome mai putin evidente.Acesta il va examina.

5.Acest lucru este neces€u'. aga cum sunt ateroscleroza. el va putea evita internarea sau va putea fi externat mai repede din spital. intreruptiingrijir':.De aceea.continuareatratamentului adecvat dupd externaregi recuper:uea bolnavului. El poate s[ lege starea actual5 de condiliile mai deosebite in care a trlit bolnavul. Ingrijirea devine evidentl la primul conlact (PC). dupd cum se gtie. Ea se prelunge$te cu supravegherea continud a bolnavului (SC) qi se sfArqeltecu ingrijirile terminale (IT). MF este axattr pe persoand.. Fdre MF. ci qi la ieftinirea ei.2 Spre deosebire de specialiqtii de profil (SP).'ffilll'i':#t:i". De remarcal c[ aceastd ingrijire rnedicalh continu[ poate fi din cind in cdnd. 2.3. El este cel care poate s[ lege cap la cap secvenfelepatologice din biografia pacientului. El este cel care cunoaEtecel mai bine istoda naturalI a fiectrrui bolnav. IE IE IE SP PS PC SC SC IT MF Fie. cum ar fi corelarea unor boli cu anumite evenimente din biografia pacientului. Urmdrirea continutr a bolnavului de cltre MF poate contribui nu numai la cregterea eficienfei asisten[ei medicale.el urmtrlegte depistarea cdt mai precoce a bolilor gi a complicaliilor. El urmdregte bolnavul at6t acasl. (fig. cdt gi la spital. care acordb ingrijiri medicale episodice (IE). diabetul gi hipertensiuneaarteriald. pacientul ar fi tratat in salturi Ei s-ar simli pdr[sit intre ingrijirile secvenliale ale specialigtilor de profil. Pentru c[. pentru cI. cancerul.5. au o evolu[ie foarte indelungatd.cesului de imbltdnire gi a$a mai depeute.Pentru cd organismul uman este un sistem integrat in care toate aparatelegi sistemele sunt indisolubil legate 53 . dar numai pentru perioade relativ scurte.:. Abordnrea integrald a pacientului. internarea la momentul oportun in unitigile de specialitate. practic. 2.tf"5:"'*:i"#f'lt. singurul medic car€ acordd asistent[ medicald continu[. foarte multe boli. 3. cu lungi perioade asimptomaticesau cu o simptomatologieredusd. Spre deosebire de celelalte specialitdli.?).1""tix"ilHu" spitar in de in sau MF este. MF acordtro ingrijire medicald continutrinc[ din faza presimptomaticha bolilor (PS). dacl bolnavul are acas[ un bun MF.

De aceea. MF sI se ocupe. de persoand umand in toatd integritatea ei. Dupd cum vont vedea. Fanrilia dispune de o locuinli ciu€ ar€ un rol de ad[postire. cdt Ei in procesul de tt'atament.. unele replezintd un pericol mai mare qi u'ebuie tratate imediat. De aceea. de asigurare a confortului clirnatic. penhu cd omul sufer5. MF poate stabili relalii nrai profunde cu pacienfii s[i. Uneori familia este folmat[ din trei generagii.i de sufelin[ele psihice inerente ale bolnavului. in timp ce toate celelalte specialitili se ocupd de cdte un aparat sau org&o. de fapt. Dimpotrivl.dupd cum ant vdzut. El se nagte intr-o famile.de inshuire a copiilor. de obicei. MF este axatd nu numai pe per'..soand. MF se ocupd nu numai de organul tulburat.intle ele. de pregdtire a lu'anei. pl'ecunl . MF plaseazdboala in contextul celorlalte sufelinfe pe car€ le arc bolnavul. c:u€ triiesc impleund pdnl cind copiii r€u$escs6-gi asigure via[a singuri.4. penhu cd boala inteleseaz[. ci gi de bolnav. ci ci gi farniliei.gterea pacientului in procesul de diagnostic.. Cand este bolnav. altele reprezint[ un pericol mai mic Ai pot fi tratate ulterior. de efectuareaunei activit[!i gospoddreqti. 54 .familiei. Ocupdndu-sede persoand o perioad[ fozute indelungattr de timp. 3. ci de toate celelalte aparatele Ei orgzureleimplicate. Asistenla medicald a . Pentru c[ nu toate bolile pe carc a le al€ bolnavul au aceea. qi pe fanrilie. trliegte intr-o familie ciue €u€ anumite obiceiuri Ei anumite condi$i socio-profesionale epidemiologicede care depinde.iimportanfd Ei nu toate trebuie tr'atate in acelaEi timp. care btriesc impreunl cu copiii lor. MF se ocup[ nu numai de boaltr. Pentru cd pacientul este produsul unei familii. Era firesc ca ocupindu-se de omul s[ndtos de la nagterepand la moarte.Dar tendinp familiei moderne este de a se reduce numeric. MF acordd asisten(I nredicaldnu numai individului. de odihn6 qi de relaxare. Spre deosebire de toli ceilalgi specialiqti carc se ocupl de o boal[. Iar acesterelafii pot fi utile atit pentru cunoa. El face un inventar al tuturol bolilor de care sufell pacientul qi chiar o ierzu'hizare lor. in mare mtrsurd gi sIn[tatea membrilor ei.El poate face o psihoterapiemai eficace gi la momentul oportun. sau cel mult de pacient ca purtdtor al unei boli. toati fiinfa lui trece printr-o crizd existenfial[. ci qi din punct de vedere psihic . psihicul poate sd influen(eze aparigiagi evolugiaunor bolilor. adicd din pfuinti qi copii. Familia se compune.de fapt. nu numai cu un aparat sau org:ur.$i acest luctu este foarte impoftant pentru ctr. Spre deosebire de specialigti. ci cu toat[ shuctura fiinfei sale. tot organismuluman. cineva trebuia sI se ocupe de inhegul organism Ei nu numai din punct de vedere somatic. din doutr genera$i. Familia reprezintd o unitatea sociali care se fornreazd in jurul a doi parteneri de sex opus. iu aceste condi$i. care se ocupl de boalI.i psihosomatic. MF se ocupl de intreaga familie. bolile de cale sufer'5 bolnavul trebuie ierarhizate periodic in funcfie de evolu$a lor. de diveftisment.

unei institulii sau unei qcoli. 3.tl gi anumite norme etice gi morale car€ nu pot sd nu influenfeze stareade sdndtate a individului. existenfa unor facde de tori psiho-sociali necor€spunzdtod. Dac[ am lua in considerare faptul ctr stresul psiho-social . De aceea.i familii.3). il€ anumite n'adi1ii. ci Ei la prevenirea gi t'atarea unor boli.5. asistenp medical[ unei colectivit{i. Pe de altl parte familia poate contribui gi la vindecateabolnavului. El n'Iiegte intr-o colectivitate gi intr-o societateumanf. mai ac[ioneazd qi alfi factori sociali de ordin economic. iar individul trebuie privit ca un element al familiei in care trlieEte.3 Factorii farniliali care pot influen[a starca de sinitate a indlvidului Factori Factori de microclirnat Nivelul econornic al farniliei Nivelul cultural al familiei Obiceiurile Relatiile dinlre membrii Existenla unor boli transmisibile sau parazitare intr-o familie se pot intdlni anumite boli genetice. acordind asistentd medical[ mai multor indivizi . Individul gi familia r'diesc intr-o colectivitate. Aceastii societate care are un anumit standard economic. chimici qi biologici. TABEL 2. MF acord[.u'e influente foarte mari asupra stlrii de slnltate. $i acest lucru este foarte important pentru c[ omul este o fiin[d sociald. unui cartier. AsHtenla medicald a comunitdlii. unei comune.4) 55 . $i aceastail ajuttr pe MF nu numai la stabilirea unui diagnostic etiologic mai complet. pe lffngl stresul psiho-social asupra individului.Fiecare locuin[[ este caracterizat[ de anumili factori frnci. Dar.. ar fi suficient pentru a privi individul in societateain care tr[iegte. $i fiecare familie este caracterizat[ de anumili factori psiho-sociali gi socio-economici care au de multe ori chiar o importanp mai mare decdt factorii fizici in aparilia unor boli. existenfa unor boli contagioaseEi a$a mai departe. familia h'ebuie privitil ca o unitate.5. epidemiologic gi aEa mai departe (tabel ?. ' Toli acegti factori pot avea o influen[d deosebitd asupra sfurtrtlfii individului (tabel 2. anumite tulburlri determinate de obiceiurile alimentare necorespunztrtoare. de fapt.5. un anumit nivel cultu. De aceea. in care define un anumit rol. in care suferl sau este fericit.5. in ciu'e se reahzeazd sau nu se realizeaz[.

Nici un sistem viu nu poate tli in afara unui sistem ecologic.. industrializarea.6.automatizarea. nu se poate ignora faptul c[. pe lnng[ componentelenaturale .i o serie de conrpotlenteartificiale. Pentru cd. respectiv. de un orag. alcoolicii gi alte cazuli genel'ate de cauze sociale. prin suprasolicitare prin Ei sedentarism. in cate compocu nentele naturale se amestectr cele artificiale. cauttr sd igi procur€ mai ugor hrana. care include. imbr6cdmintea qi celelalte nevoi c:u'e. Abordarea ecologicd a patologiei unxane.ocupatd de o colectivitate uman6.5. prin zgomot. dar poate avea gi efecte nefavorabile asupra individului. De aceea. Componenteleartificiale i-au adus omului mari avantaje. betranii p[r'6si1i. $omerii. omul s-a adaptat aloplastic.chimizarea. elementelenaturii qi societ5lii in c€u'eacesteasunt integrate la un moment dat prin relafii extrem de complexe. sunt din ce in ce ntai greu de satisfdcut. urbanizarea. ntecanizalea. toate formind impleun[ o unitate fundamental[. spre deosebirede toate celelalte plante qi animale. gi dinu-un mediu de via![ care repr€zintd biotopul sau habitatul. $i de toate acestea se ocup[ de obicei MF.Ecosistemul uman include totalitatea fiinlelor unliule. omul gi-a asigurat un microclimat corespunzdtor. care ii asigur[ nevoile sale fundanrentale. 56 . $i astfel s-a ajuns la mediul de viat[ civilizat. adic[ modificdndu-qi propria lor shucturl.4 Factorii sociali care pot inlluenfa starea de sinEtate a individului Factori socio-economici Gradul de civilizatie socio-culturali Tradiliile psihosociali etici qi Starea epiderniologicl a colectivitblii R[spAndirea consumului de droguri Societatea poate avea efecte favorabile.TABEL 2.5. Sistemul ecologic este format dint-o mulgime de plante gi de animale care formeazl biocenoza. in care intrd. Prin locuinlele pe car€ gi le-a consnrrit. 3. in care biotopul acgioneaz[ asupra biocenozei gi biocenoza aclioneaztrla rindul ei asupra biotopului. adic[ modificdnd mediul la nevoile sale. ciu€ s-au adaptat autoplastic. datorit[ revolugiei demografice. Omul trliegte intr-o comunitate. afa cum tu' fi el mecanizareaqi automatiziu'ea. sau de o anumitd zond. se vorbegte de o adevfu'atd patologie sociald.5). spre exemplu (tabel 2. spre exemplu. Ecosistemul unran poate fi reprezentatde un sat.Prin alte nodificlri.exploatarea intensivl a solului qi a subsolului. in acelaqi timp. auumite efecte negative asupra organismului prin poluare. iar comunitateaum:m[ trdieqte qi ea inh-un sistem ecologic. au avut gi ele.

qi nigte principii fundamentale. a societdgii Ei a ecosistemului asupra sentrtdtii individului.u€car€ mlsur[ dezavantajele specializdrii gi ultraspecializdrii asupra asisten[ei medicale a popu- 57 . FU N C IIIT E .Functia de supravegherea s6nitdtii .Functia de prevenlie specifici .Functii medicale . MF iue deci. 6 . societate gi naturd.Functia de asigurare a ac@sibifitelii .Despre functiile MF .Funclia de prevenlie primard . fampatologia umani in cadrul interdependenlelor ilie.Sesizdndimportan[a familiei.Funlia de recuperare .5 Factorii ecologici care pot influenfa starea de sinltate a indivldului De aceea.ME D IGINEI . ci Ei o particularitate incontestabild in cadrul medicinei contemporane.ranitadintre sistemul medical gi societate .lnfluentele sociale asupra MF .Funclia de acordare a ingrijirilor medicale curente Functia de facilitare a intr6rii pacientului in asistenla secundari Functia de sintezd diagnosticd gi terapeuticd Functia de coordonare a serviciilor necesare bolnavului . Pe ldng[ obiectul gi metodele sale.5. MF a tansformat aceast[ necesitate in niqte plincipii.Functia de cercetare specificd MF a fost reactualizat[ penbu a compensa inil-o o.Funclia de acordare a ingrijirilor medicale paliative . FAMILIE| 2 .Functii sociale .TABEL 2.Funclia de promovare a s6ndtdtii . in societategi in ecosistemulin care hdieEte. MF trebuie s[ priveascd pacientul in toat[ integritatea lui. care urm[resc s[ situeze indisolubile dintre individ. care ii conferd nu numai o utilitate.Funcfia de asistentd a familiei gi a colectivitaIii . in familie.MF la g.Functia de asistentd medicalS continud .

In realitate pentru a-gi putea indeplini funcgiile sale. sau chiar Ei pentru a pdzi poarta sistemului medical. Funcfia de asigurare a accesibiHtnfii asitenti medih call a populafiei.pune proble58 . 12. Aga spre exemplu. secundarXqi terliarh Aplicarea nrlsurilor de promovare a slnlt[1ii Efectuarea preven[iei specifice Asigurarea ingrijirilor rnedicale curente Facilitarea intrilrii bolnavului in asistentarnedical5 secundartr Sinteza diagnostictrgi terapeuticl Asigurarea asistenlei medicale continui 10. inainte de a pdzi poarta de inoare a sistemului medical. 13. 1t . el se poate adresa MF. fie trimi[dnd pacientul la specialistul de profiI.eqtesd asigure accesibilitatea la asistenfd medicald a popula[iei se va putea vorbi de indeplinirea celorlalte funcgii ale MF (tabel 2. MF se afl[ cel mai aproape de pacientul slu. Altii cled cd MF are mai ales funcgia de a supraveghea starea de sln[tate a popula$ei qi de a preveni aparilia imbolntrvirilor. dac[ un pacient are o virozd respiratorie. TABEL2.] Funcfiile l\{F Asigurarea accesibilitl1ii la asistenl[ nredicalh a populaliei Supraveghereastlrii de slniitate a populaliei Prevenlia prirnarh. Aceasttr funclie situeaztrMF ia intersec$a dinn'e sistemul medical gi sistemul social gi la intersecliadintre asistenfamedicald primar5 gi asistengamedicald secundar[. Coordonarea serviciilor medicale in functie de Asistenla nredicalha familiei Asistenla nredicall a comunithlii Recuperareaqi reabilitarea bolnavilor Asigurarea ingrijirilor medicale terminale Efectuarea cercet[rii medicale specifice paliative bolnavului 15. 14. MF trebuie sd indeplineasc[ in primul rind funcfia de asigurarea accesibilitagiila asistenfd medicall populafiei.6.sau o colici renal[.. MF trebuie sd fie accesibil. La prima vedete s-ar putea crcde cI MF iuc in primul rind funcfia de a sigula asistenfanredicaldcurcntd a populafiei.la$ei. Dacd bolnavul nu. l.fie rezolvind singur problemele medicale ale pacientului.1). $i numai dupd ce reu. Acesta va vedea mai intAi desprece este vorba. LucrAnd in cabinete medicale rdspdndite in teritoriu.6. De aceea funcgiile MF se deosebesc funcfiile tuturor celorlalte spede cialit6$.

MF nu aqteaptd paca cientul s[ se imbolniveasc[ penhu a-l trata sau pentnr a media intrarea in .2 pacicn[ilorpe mai multe nivclc in func[ie de problemele Repartizarca medicalepe carc lc au qi dc posibilitSlilede rezolvareale I\{F Nivelul Obsemalii Pacientii care nu acuzb o problem[ de s[ndtate zero Pacienlii care au probleurece pot fi rezolvatede MF Nivelul 2 Nivelul 3 Pacienlii ale cflror problenrepot fi rc:zolvale MF cu de Pacienlii care necesitdinternarein spital specialiqti Desigur cd aceastl repartizare se modifici in ficare zi.6. z. a faniliei gi a colectivia t[1ii. MF va incerca sd-l tr'ateze singur.am putea spunecd supravegherea sdn5t51ii este. Adic[. 2. s[ndtogi sau aparent sdrrdtogi. cel pugin la fel de important[ ca qi funclia de ingrijire a bolnavilor. Pe al CIeilea nivel se afld pacienfii pentru a ciror inglijire este nevoie de ajutorul nredicilor de specialitate.spl'e deosebirede ceilalli specialigti.dactr nu mai important[. De aceea. Din acest punct de vedete.6. Pentru cd. Iruncth dc supraveghere stirii dc slnitatc afb-ulratlei Fiind a nredicul persoanei. sau intrarea bolnavului in sistemul sanitar. numfuul de MF este nrai mare decit al celorlalli speciali. familiei gi al colectivitrigii avind pe lista lui de asigugi al rali atdt oanreni sdn[togi cit qi oameni bolnavi. Dar MF cunoaEteaceastdsitualie deoarccela el se pl'ezintl paciengiicu orice probleme nredicale.ti. Pe al doilea nivel se afld paciengii ale cdror problente pot fi rezolvate de MF. De aceea. MF are in orice nlonrent. MF ingrrjejqte pacienlii sli chiar inainte de a fi bolnavi qi urmlreqte prevenirea bolilor. iar la MF se poate prezentaorice pacient cu orice problem[ de sirrdrate(fig.care nu pun nici un fel de probleme de slnltate. pacienfii MF pot fi imp[r1i1i pe patru nivele. cit mai aproape de domiciliul pacien$lor.1). MF are grijd de individul slnltos qi de stareade s[n[tate a comunitdfii. ceea ce reugegte in 80Vo dintre cazuti.Cabinetele de MF sunt rlsp0ndite in teritoriu. atunci va apela la ajutorul unui specialist.in supraveghere mai nrul$ oameni slndtoqi decAtbolnavi gi. Iar dacd bolnavul pune probleme cu totul deosebite atunci il va interna in spital. inainte de a asigura asistenfamedicaltrcurentl. Dacd bolnavul pune probleme deosebite gi nu leuqegte sd-l trataeze singur.6.2) TABEL 2. spre deosebirede ceilal$ specialiqti. Pe primul nivel se afl[ pacientii.nre deosebite. pentu MF. de aceea. am putea spune cd cea de a doua functie a MG este aceea de supraveghere stdrii de slnltate a individului.. Ial pe al patrulea nivel se afld pacienlii cale necesitd internare in spital (tabel 2. Tocrnai pentru a putea asigura accesibilitatea pacientilor la asistenfd medicald.

a1. ci qi unul social. tuberculoza Ei cancerul.. nigte factori de risc.i altele. in anumite situagii. Pe ldngd mdsurile de prevenire a bolilor. fumatul.MF va putea face o prevenlie primarl.tefoarte bine rolul pe cale factorii de risc.u'ea de slnetate pentru a-l feri de imbolnlvire. s[ cultive factorii sanogeneticiqi str conuibuie la promovuuea sinlt[gii. alcoolul. Iar atunci c6nd boala a aptrrut.:i' sistemul sanitar.6."h <re Deaceea MS un X""".acum ar' fi excesul de sarc gi de grlsimi. Anr vlzut cd omul sdntrtosreprezint[ unul dintre obiectele de activitate ale MF.ffi fr MS MF Fig.i radiagiile. este necesarun numfu mai mic de medici speciarisi' cardiorog.pot deveni. este fitesc ca supravegherea stfuii de sdndtatesI fie una dintre funcliile de bazd ale MF. ci ii supravegheazd st. interni gi externi. MF va incerca str o depisteze cdt mai rcpede qi str fac[ astfel o preven[ie secundar[. toxinele . apa qi lu'ana. $i nu numai microbii. Pentru a putea rezolva celelalte ZOVoclintre problernele pacienlilor. de ciu'e nu se ocupl celelalte specialitdgi. Func[ia de preven(ie prinrarl. sedentarismul . qi aerul. MF trebuie s[ combat[ factorii de risc. Aceasta inseanm[ nu numai combatereafactorilor patogeni 60 r.:l?.Pentru a putea asiguraaccesibilitatea pacien[ilor la asistenldmedical[ sunt necesui tnai rnulli MF.. Se cunoa. 2. In aceastdsitualie. Prin combatereafumatului Ei a consumului de alcool gi cultivdnd exerciliul fizic qi o alimentafie ragionald.".. 4. secundal{ Si ts4iar5" Sdndtatea . aqa cum ar fi hipertensiuneaarteriald.*T###BOT_TEXT###quot;"*!d8ht"ril:'.r:"t it./ .'"". Func[ia dc promovare a sinitifii. il pot avea in aparilia unor boli foafte frecvente. MF poate rezolva aproxirnativ SOVo din problemele medicale curente ale pacienlilor sli. Este necesarun MF la 23Un de pacien[i. De aceea. irrdividului este in permanen[dameninfat[ de o serie intregi de factori patogeni.atdt ci de necesare.'.$i de aceea. prin intermediul cireia MF iEi indeplinegtenu numai un deziderat medical. MF trebuie si aplice o serie intreag[ de m[suri de promoviu'e a s[ndt61ii.

ea este totugi absolut necesard. ia anumite mdsuri specifice de prevenire a acestor boli. Func[ia dc acordare a ingrijirilor medicalc curente. chiar dac[ prevengia este dificil[ qi mai putrn spectaculoas[. $i el reugegte str tezolve singur peste 80Vo din problemele de sindtate curente ale pacien$lor sdi. Adicd. nobild Ei umanitar[. itt acest sens.. Cea mai mare parte a activitfltii MF este reprezentatd. Penfiu c[. De aceea. Chiar Ei f[r[ a cregte num[ru] de cazuri de hepatit[. indeplinindu-gi funcfia de asigurale a ingrijirilor medicale cutente. Desigur cd atunci cAnd anumili factori patogeni au o rdspindire mai mare qi existd posibilitateaunei preventii concrete. eurtirujeolicgi aga mai departe. inc[ din primele luni de via!tr. MF va incetca sd trateze el insugi bolnavii pe care ii depisteazl. antipeftusis. va administra iod pentru prevenirea gugei endemice tireopate. MF trebuie sI ia toate mlsurile de prevenire sistemul de alimenspecific[.a mai departe. 6. MF trebuie s[ recurgl la o activitatea curativtr de diagnostic qi tratament a bolilor respective.antidifteric. de ordin preventiv.prin implisau a factorilor de dsc. Funcfia de preventie specific[. Primele funclii ale MF sunt. Dar el nu trebuie sd amnne colaborarea cu specialiqtii atunci cind problemele pacientului impun acest lucru. ci gi promovar€aunor factori sanogenetici. Adevfu'atul MF nu ttebuie s[ fie un dispecer. Desigur cd in activitatea curativ[ curent[.i modul de asigurare a ventilafiei in secfiile de turndtorie Ei aga mai departe. s[ supravegheze parare a alimentelor la cantine gi la rcstaurante. de toxiinfecfie. de plevengiesecundardqi terJiari. Deciu'ea individului gi a colectivit[gii sigur c[ m[surile de promoviu'e a s[n[tltii trebuie adaptate la problemele concrete ale individului gi ale colectivitlgii. Dactr intr-o colectivitate predonin[ anumite boli.tocmai de aceastd activitate curativ[ curentil. Aqa spre exemplu.antipolionrielitic. Mai intAi el trebuie si aplice toate nrlsurile de prevenlie primald.u€a sdnit[$i Ei prevenirea imbolntrvirilor au fost dep[gite gi individul s-a imboln[vit.precum . 6l . sau de silicozl. Tot in acest sens MF va administa fier penttu prevenireaanemiei feriprive la glavide. aceste probleme. copilul este vaccinat antituberculos. antitetanic. la promov:uea propriei sale s[ndt6!i.. el va trebui sd supravegheze ntodul de preta[ie cu ap[ din gcoli gi din alte colectivitlgi. inainte de incerca sI rezolve el insugi. ci un medic cale cautl sd rezolve el insuqi preblemele medicale curente ale pacienlilor sli gi nu s[-i trimit[ la diferili specialigti. MF va trebui str ia o sede de mdsuri de prevenire specificd. ci Ei din punct de vedere profilactic. vo administra vitamina D penhu prevenirea rahitisnrului gi a. MF tebuie sf. MF trebuie sI gindeasc[ nu numai din punct de vedere curativ. Atunci cdnd promov. 5. precum gi la etapele de viagd ale individului respectiv. deci. El va incerca s[ depisteze bolile cAt mai precoce posibil. de dizenterie. s[ intervintr cu mlsuri de prevenire specific[ in bolile tespective.

in toate acestecazuri. De asemenea. el tlebuie sd trimit[ pacientul la specialiEtii de profil.De aceea. 9. Fiind me- .el trebuie ajutat. ci boltravi. dacd MF suspecteazd hepatitd cronicd.de tacilitare a intrlrii qi a medierii pacientului -medical. sau al unor categorii de boli. Aga spre exemplu.tumora de sin trebuie investigati paraclinic gi apoi. Pentu aceasta. Bolnavul nu poate gti singur cind Ei la ce specialiststr se ductr.sau chial la intemarcabolnavului in spital. cu tinrpul. pentru efectuarea cilora [ebuie de multe ori sd colaborezecu gashoenterologul. Pacien{ii trimigi la policlinic[ pot fi consultali de mai mul[i specialiqti. urmdrind apoi.de a-gi imbogd[i cunoqtinleleqi de a stabili relalii de colaboriu'e ceilal$ specialigti. ci este medicul bolnavului gi al persoanei. Hepatita ct'onicI nu poate fi diagnosticatdfar[ nigte investigalii paraclinice. El nu este medicul unei boli. o o pancreatitdacut5. El trebuie sd aibtr capacitateade a realiza in fiecare moment un inventar al tuturor bolilor de care suferd bolnavul. In felul acesta.MF tlebuie sd aibl nu numai cunogtintelenecesaredin celelalte specialitlti. psihologici qi sociali.MF are ocazia de a-Di verifica ipotezele. h'ebuie internatl penttu operalie. Fiind medicul bolnavului cu toate bolile sale. iar' pacientii irrternali pot fi transfera[i dinh-o secfie in alta. persoana pacientului. bolnavii cronici pot cunrula. Aceastd sintezd este necesard pentru c[ MF nu ingrijegte boli. a$a cum este cazul diabetului zaharat. sI facd o ierarhizare a bolilor de car€ suferd bolnavul gi sd ia de fiecare dati decizia corespunzdtoarc $ndnd seamade tofi factorii implicagi. oaseul pacientului prin sistemul medical. MF este obligat sd realizeze o sintez[ diagnostictrgi terapeutic[. -rezolva prin sistemul Deoarece MF nu poate singur toa:teproblemele pacienfilor sd"i. ci trebuie internat[ in spital penflu o eventual[ intervenlie chirurgicali. Ial MF ar trebui sd urnril'eascdrezultatele investigagiilor.intineriu'iul pacientului qi rezultatele tratantentului. Funcfia dc sintezi diagnostici $i terapeutici. dacd este cazul. sau un cancer de sdn.el indeplirreqtefunclia de intrare gi de mediere a pacientuluiin sistemul medical.intr-un fel sau altul.el trebuie sd realizeze o sintezd a tuturor factorilor bilogici. mai multe boli cal€ se pot influenfa reciploc. care a devenit foarte complicat gi in care bolnavul nu s-al putea descurca singur. Funcfia de coordonare a serviciilor medicale in func[ie de nevoilc pacicntului. intr-un fel sau altul. ci Ei o concepfie sistemicd integratoare. De aceea.i b'atament. care privesc. Pancreatitaacut[ nu poate fi tratat[ la domiciliu. de a sesizaleglturile dintre aceste boli. De asemenea.al hipertensiunii arteriale qi al cardiopatieiischenice. De aceea. facilitdnd accesulpacientuluiin timp util la specialigtiicorespunzdtot'i.MF trebuie s[ ia in condsiderare toate bolile paciengilorsdi. Ei se pot inapoia la MF cu mai multe diagnosticegi cu mai nrulte recomandfi. trunc(ia 8.el este obligat s[ recurg[ uneori la trimiterea bolnavului la specialist. MF trebuie s[ realizeze o coordonare a serviciilor nedicale necesarebolnavului 62 7.car€ pun probleme deosebitede prevenire . cu dicul pelsoanei. in felul acesta.

6. grcliclinicl ffi Bolrrav Recuperare Ilig.. ii aplicd o atel[ Ei solicitl salvarea pen0'u a-l transporta la spital. Adic[ MF stabileEte de fiecare dat[ ce specialigti Ei ce selvicii trebuie s[ intervind in func[ie de nevoile concrete ale bolnavului respectiv (fig.lte. il va trimite la penumolog gi eventual la oncolog.r€spectiv. dimpotriv[. o altl func[re a MF este aceea de supraveghere medical[ continud a individului. a$a cum ar fi pielonefiita. astmul brongic. Dac[ un bolnav :u€ o tuse cronicd.Deoarece cunoaqte mai bine toaleproblernele cel nredicale pacientului. in acest sens. in funclie de nevoile medicalecon- 10. De aceea. 2. au o evolufie cronic[.2 . schizofrenia gi multe altele. De aceea.6. se pot croniciza. Servicii nreclicale Cab. care are in ingrijire pacientul. unele boli. va solicita un examen radiologic. $ne eviden[a 63 . 2. el urmlreqte flatanrentul. MF trebuie sI asigure continuitatea inglijirilor medicale in aceste boli. MF ii acord[ primul ajutor. Dar nu toate bolile se vindecd. ale el MF este cel care coordoneaztr intervenlia". ateroscleroza. Altele. epilepsia. a$a cum ar' fi hipertensiunea arteriali. hepatita Ei multe altele.2). Dacd un bolnav are o fractur[.:Trril"*f.n"t:. a familiei qi a colectivitii$i. bronqita. $i nici un alt specialist nu al putea sI o fac[ mai bine dec0t o face MF. o stale de oboseal[ gi o dispnee. indiferent dac{ el este s[nltos sau bolnav. Funcfia de supravegherc mcdicali continul. de la nagterc qi pind la moarte.

$i apreciazd periodic evolufia bolilor cronice ale individului. ea ins[gi patologia ei. 13. recuperalea.din cadrul c[rora fac parte. sd asigurc desf[gurareafuncgiilol vitale. reabilitare gi de intede grare familial[ qi sociald a bolnavului. Func[ia de recuperare Si reabilitare. intr-o famise lie qi cd starea de sln[tate este influen[at6 de factorii familiali. Dupd iegirea din spital s-ar putea ca pacientul sd nu fie incd complet vindecat. reabilitarea Ei integrarea pacientului replezint[ o altd functie a MF. I l. activitate de cercetareqtiingificd. sd evite influen{ele negative Ei sd cultive influenlele pozitive ale mediului social asupra stlrii de s[ndtate a individului. s-ar putea str mai fie necesiu'un tratanrent fiziotelapic. De aceea.se imbolndveqte. Pe de alti patle. ciroza. vor putea fi pierdute. vindecd. insuficienlele organice ireversibile gi altele. in sfdrgit. 15. h'[ieEte. S-ar putea ca nici dupd efectualea tratamentului de recuperare. De aceea. cetcetarea 64 . foarte nulte boli. ial asiten[a medical[ a familiei este una din funcgiile cele mai importante ale MF.u'e.ca gi celelalte specialitdgi. sau un fiatament balnear. De aceea familia reprezintd obiectul de activitate al MF.Pentru vindecarealui. de c[h'e chirurg. MF ia toate mlsurile necesiuede trataruent. Asistenfa medicali a t'amiliei.De aceea. familia poate avea. dac[ MF este o disciplinl qtiingificl.pacientul sd nu fie in stare de eforturile pe care le solicitd nunca lui Ei pe ciu'e le putea efectua inainte de boald. Multe din rezultatele obtinute in spital. sau moare. care poate influenta qi ea starea de slndtate a individului. in perioadele de sfirgit. In toate acestecazuri. ntuncd. spre deces. una din funcfiile MF este aceeade cercetaleEtiintificd. medicale terminale 14. silicoza. Am vlzut cd individul se naqte. MF trebuie s[ urmfu'eascImodul de integrare a pacientului in. Desigur c[. MF trebuie sd facd tot ce este posibil pentru a asigura o nrinimd calitate a viegii bolnavului. precum gi evolutia diferitelor boli la nivelul familiei gi a colectivitnlii pe cale o ingrijegte. qi mdsurile de l'ecuperare.u' fi cancerul. iar familia intr-o colectivitate umand. familie. El tlebuie s[ tin[ seama de modul in care factorii sociali pot influenla starea de sdndtatea familiei qi a individului. desigur. dacl MF nu insistd asupra mtrsurilor de recuperareqi de reabilitare a bolnavului. 12. ateroscle L-oz'd. care are un anumit specific. Pentru aceasta. in cadrul supravegherii continue a bolnavului.ea trebuie s[ desfdo go. ea va h'ebui sd-gi dezvolte in permanen[[ domeniul ei de activitate. s[ combat[ durerile. De aceeaMF nebuie s[ se ocupe qi de stareade s[n[tate a comunit[tii. Func[ia de acordare a ingrijirilor $i paliative. Din p[cate. Asisten[ea medicalfl Individul trtriegte intr-o comunitari. insd. au o evolugie inexorabil[. in familie qi in societate. aga cum . se dzvolt5. de c[tre or-toped.sau de cltre psihiatru. Funcfia de cercctare Etiin[itic5. a autoservirii bolnavului gi aga nrai deparle.

3). cele bolilor. in toate [[r'ile qi in toate societlgile. anunritecunoqtin[e.3 Clasilicarea cunoqtinfelor necesare practiclrii MF frecvente. 3. El u'ebuie s[ aibd o gAndire statisticl. MF trebuie sd aibl anumite deprinderi necesare rezolvdlii concrete a problemelor medicale curente. ale factorilor de risc. (tabel 2. mai ales a bolilor cele mai frecvente. TABEL 2. ale mecanisnrelor de trecere de la statea de sln6tate la starea de boald. MF indeplinegte niqte funcEii socio-medicale care deriv[ din specificul ei $i pe czu'e nu le poate indeplini nici o alt[ specialitate. Desigur c[ aceste funcgii nu sunt exhaustive. El tebuie sd poatd identifica factorii de risc qi aga mai departe. Cunoqtinlele necesareprivind etiopatogeniabolilor cele gi a bolilor care pun in pericol viala individului oportunildlilor qi a nretodelor de prevenlie. a bolilor cronice 16.s[ cunoascd cale pot pune in pericol viafa bolnavului qi aga mai departe. Sdndtatea gi vigoarea unei societdli depinde in male nrdsurd de modul in cale MF iqi indeplineqte functiile sale. Ele variazd de la o fari la alta. Dar esenla lor va rintdne. ale colectivitilii. MF n'ebuie s[ aib[. aceeagi. $i aceste funcgii sunt vitale pentru orice societate uman[. fiilor MF. Pe langl deprinderile neceszu'eaplic[r'ii actelol qi manevrelor pe care de multe ori este obligat sI le efectueze. Penttu c5.6. in funcgie de situagia economic[. de problemele asistenlei de prim contact. Desigur c[ penhu a-gi putea indeplini func[iile sale. el n'ebuie s[ cunoasc[ etiopatogenia bolile cronice. Freeling. ale familiei. De aceea.(tabel 2. de problemele persoanei. ale colabor[rii cu ceilal$ specialiqti gi aga mai departe.4).anumite deprinderi qi zuruntiteatitudini.Cunoqtin[ele Si deprinderilc neccsareindeplinirii func- 2. cdt qi psihic gi social. de diagnostic precoce gi cle Cunoagterea nranagernenlin asistenla medicall prinrar[ Cunoagterearela{iilor familiale care pot genera probleme de sdndtate qi a modului in care bolile pot influenla viala fantilial[ Cunoaqtereacircumstantelorin care factorii de sin[tate a individului qi a familiei ql pot influenla starea de de slnhtate ale pa- Cunoaqterea celor nrai adecvate melode de rezolvare a problemelor cientilor Cunoaqtereanormelor etice irnportanlei lor in relaliile medic-bolnav Cunoagtereametodelor de bazi in cercetuea tnedicald specific[ Cunoaqterealegislaliei care are irnplicalii in practica rnedical[ Desigul cd fiind o disciplind placticl. el trebuie sI aibd deprindelea de a pune diagnosticul in condigii de ambulator atdt din punct de vedere frzic. de n'adi$ile socio-culturale qi de sistemul de sdnltate.pe care o desfdgoard MF este legattr de obiectul gi metodele sale de studiu. 65 . adic[ s[ poattr folosi datele epidemiologice in activitatea de fiecare zi. ale asisten{ei ntedicale continui.6. Ele ar putea fi teformulate Ei poate chiar completate. ale omului s[ndtos. Aqa spre exemplu.6. cercetarea MF este legat[ mai ales de abordarea globall a individului. dup[ cum arat[ P.

5 . este necesard o pregdtire specificd de MF.6.5). dupd cum . de empatie gi aDamai departe(tabel 2.TABEL 2. DEFTNTTTA CONTTNUTUL MEDTCTNEI FAMILTEI 9r - Definitia specialitdlii de MF D e f i n i l i a m e d icu lu i d e M F Deosebirea intre MF gi celelalte specialit5li Conlinutul activitd[ii MF Criteriile de analizi a conlinutului Problemele cu care se adreseazd pacienlii Analiza problemelor Repartizarea pe aparate gi organe Cele mai frecvente simptome Cele mai frecvente boli Deciziilepe care le poate lua MF ActivitSlilepe care le efectueazd MF Tehnicilegi gesturilemedicalenecesareMF preventive ActivitSlile Problemelespeciale Managementul activitSlii al Profilulprofesional MF Varialiile solicitdrilorin funclie de structura comunitStii 66 . Freeling.. perltru a putea fi un bun MF. 2.u'atdP. cum al' fi aceea de infelegele. TABEL 2.4 Deprinderilc necesare practiclrii MF Deprinderea de a pune un diagnostic fizic.7. MF fiebuie s[ adopte. deprinderi qi atitudini necesiue practicdrii MF nu se pot dobdndi in cadrul celorlalte discipline.6. psihic qi social in condilii de ambulator Deprinderea de a utiliza datele de epiderniologie in activitatea curent[ Deprinclereade a utiliza fictorul tirnp in diagnostic Qi tratament Deprinderea de a identifica qi de a cornbate factorii de risc Deprinclereacle a lua decizia inilial[ in orice problemd de sfutdtatepe care o are Deprindereade a coopera cu ceilalli specialiqtiqi cu cadrele medii pgrprindereade a-qi organiza qi conduce serviciul cle asistenld nredicaltr primard In sfdrEitpentru a reuqi s[ iqi indeplineascd func$ile sale.\titudinilc pe care trcbuie s[ lc adoptc MF fafh cle pacien(ii sii Atitudinea de inlelegere qi de ernpatiein rcrlatiilecu pacientul Rc'cunoaqtere'apacientului ca cea mai ilnportantd Ei rnai veridic[ surs[ de informalii Ajutarea pacientului in rezolvareapropriilor sale problertrede slnhtate Recunoaqterea contribu[iei pe care o poiltL'avea asupra stdrii de sin[tate a conturrithEii Capacitatea a aprecia critic propria sa activitate de Recurtoaqterea nevoilor de educalie continu[ gi aprecierea critic[ a medicale Desigur cd nlajoritatea acestor cunoqtin[e. o anumitd atitudine. De aceea. pe l0ng[ pregdtirea interdisciplinard.6.

Din acestedefinilii foarte lungi reiese diver'sitatea qi complexitatea fenomenelor cfu'ora trebuie sd le fac[ fa15 MF. familiei gi comunitIlii.Dar chizu'qi in acestecazuri. de sex sau de boal5. a Colegiului Regal de Medicin[ Generald din Londra. precum gi care sunt principiile qi func$ile MF.contribuie la pronrovareastfuii de s[n[tate a individului. ci qi aspectulpsihologic gi social. El aplic[ metodele preventive. care este metodologia. El are de asemenea responsabilitdtiprivind asistenla medicald a conrunitf.Dupd ce am vdzut care este obiectul de activitate.MG/MF asigurtr asistenla nredical5 personal[. 1. de tehnica sau deprinderile necesate. primarl Ei continu[ individului. Iar dupd definilia grupului de la Leeuwenhorst. ar trebui sd vedem ce ste de fapt MF. Din ele leiese c[ MF se ocupd de toate problenrelemedicale ale pel'soanei ctr. car€ este defini$a . El trebuie sI qtie cdnd qi cum si intelvind cu mijloacele de tratment. El include in considera[iile sale privind starea de sdndtate. Definifia medicului de MF. qi in colaborarecu celelalte specialitdgi. El iqi vede pacienfii sdi la cabinet. Uneori el este depiqit..El acordd asistenfI medicald continu[ paciengilorcu boli cronice sau in stdrile terminale. educagionale. El acceptdresponsabilitatea deciziei ini$ale in orice problemd medical[ a pacientului.i care este confinutul MF. terapeutice gi de recuperare. MGA4F este cel cale oferd asisten![ medicald primartr qi continu[ individului Ei fanriliei. Chi:u' dacl MF rezolvl singur peste 80Vo din problemele curente ale paciengilor. El ia decizia initiall pe car€ o comunicd pacientului..i terapeutice necesare promovirii slnltdlii pacien$lor sli.lii. de prevenlie sau de educafie pentru a plomova sln[tatea pacienlilor sli Ei a fanriliei lor. El stabileqtelela[ii plofesionale cu pacienfii sIi qi cu echipa de cadre ajut[toale. nu dispune de cunogtin[ele. Complexitatea MF.i care prin ac[iuni preventive. educalionale . Pe lingi definilia specialitdgiise folosegtefoarte des defini$a medicului de MF. la domicilul pacientului qi uneori in spital. 3.El poate lucra singur sau in grup cu alli generaligti qi cu o echipd de cadre palamedicaleajutdtoare. indiferent de virstd. el iqi asumd respon67 .itr aceste cazuri. Defini[ia speciatitltii de MF. este evident c[ el nu poate rezolva singul toate problemelemedicale ale pacienlilor sii.. sau sd redea s[ndtatea paciengilora familiei qi a colectivit[lii.i diagnosticul pacientului. el este obligat s[ trinritd bolnavul la specialist. a familiei qi a colectivitdlii. El acordl asisten(I medicald in cabinet. 2. Conform unei definigii aproape unanim acceptat[.. cautl sd pdsileze. MF poate fi consideratdca specialitatea care asigur[ asitenld medicald plimard qi continu[ populaliei . la domiciliul lor qi uneori la spital. Scopul lui este de a stabili un diagnostic cht mai precoce. psihici qi sociali.Diagnosticul stabilit de el privegte nu numai aspectul biologic. factorii frzici.

:. 68 .sabilitatea deciziei ini$ale qi stabileqte cu ce specialigti trebuie str colaboreze. acflunllor managerlale privind coordonareaechipei rnedicale privind gestionareafondurilor privind relaliile cu asigurdrile medicale preventive curatlve Dal MF desf[qoar[ o activitate nult mai complex[.ltii analizeaztrstructura paciengilor czu'e se prezintl la MF. dacii nu chiar. 4. cu orice problem[ medicaltr. ar trebui str stabilim totuEi cu ce se ocupd in mod concret gi care este confinutul MF. Dar rtrspunsul la aceastl intrebale poate fi dat din foarte multe puncte de vedere.ngd activitatea curativ[ gi o activitate preventiv[. Con[inutul MF. TABEL2.in toate problenrele de s[ntrtate ale pacienfilor sdi. care cuprinde pe lf..1. Algii se ocup[ mai ales de activitdlile pe care trebuie sd le desfdqoareMF gi aga mai depaute(tabel 2.] Criteriile dupi care poate fi analizat conflnutul MF Din punct de :iedeie. Algii analizeazdsimptomele pe care le acuzl pacientii ciue se prezintl la MF. sau la ce specialigti trebuie sil timitd pacientul pentru a rczolva in mod optim problemele sale medicale.al:actlvitililor privind prevenlia primartr privind preven[ia secundar[ privind prevenlia tertiar[ privind promovarea sln[t[1ii Din punct dc vedere al. Unii autori iau in considerare mai ales de activitatea curativd a MF. 4.1). precum gi o activitate de managementa cabinetului medical. o serie intreagd de probleme speciale. Chiar dacl la MF poate veni orice bolnav. al problemelor pe care ei le prezint[. .7. aga cum ar fi problema manlei Ei copilului. Activitatea curativd.A. Al$i se ocupl mai ales de bolile pe care le au paciengiirespectivi. Activitatea curativ[ poate fi analizatl din punct de vedere al strcturii pacienlilor.al actlvlti[lloi privind structura pacien[ilor privind solicittrrile lor privind simptornele lor privind bolile lor Din punct de vedere :al acfiunilor medicului tehnici qi gesturi medicale acliuni adnrinistrative Din punct: de :vodore:.7. MF intervine in majoritatea. a activitdgii medicului gi aga mai departe.

Activitatea la cabinetul medical. tusea. a unor boli cronice debilitante sau a unor boli ale aparatuluilocomotor. Dup[ cum aratd B. 4. in l6Vo din cazuri solicit[ un exanlen biologic qi aga mai departe (tabel 2. durerile in git qi anxietatea. 4.7. astenia.pacientul.P. Dupi Jean de Butler.1. in lTVo din cazuti prescde un regirrr igieno-dietetic. din caza unor urgen[e najore. Conlinutul activitlEii MF mai poate fi privit Ei din punct de vedere al acgiunilior pe cale le desfdqoardMF. endocrino-metabolice qi a' a mai departe.1. diareea.2 Activit5[ile pe care le desfhqoarh l\. apoi boli psihice.7. Ac:{iunile MF. Adicd 46Vo dintre paciengi se prezint[ cu probleme ciu'e pot fi foarte u$or rezolvate de MF. Probleme mai deosebite ar putea pune cei 39Vo dinue pacienti care au problenre cronice sau cei 6Vo dintte pacien{i ciu'e se prezintd cu o urgentd. Activitatea medicald la domiciliul pacientului.2. 35Vo dintre paciengi se prezitttil la MF pentru o boaltr nou[ gi 48 Vo dintre pacienli pentru o boal[ veche. tulburdrile de respiralie. duererile abdominale. Pe ldng[ paciengii care se prezint[ la cabinet. in 75Vedin cazuri.?. 37Vo dinhe bolnavii care se prezint[ la MF au boli cardiovasculare. cele mai frecvente simptome pe ciu'e le acuzd bolnavii care se plezintl la MF sunt durerile coloanei qi ale membrelor. Din punct de vedere al paciengilor ciu'e se prezint[ la cabinet. digestive. Tot dupl Jean de Butler. De lemarcat c[ MF nu trinrite mai mult de 5Vo dintre pacienfi la specialistgi nu intetneazd irr spital nrai mult de l%o dintre pa- TABEL 2.1. Der:iziile MF. 26Vo au boli respiratorii. Din acest punct de vedele Jean de Butler arat[ cf. cefaleea.3. MF mai este solicitat sd facd vizite la domiciliu paciengilol care nu se pot deplsa la cabinet. MF poate sd decidl s[ hateze singur bolnavul sau sd il interneze in spital. a unor boli acute cu alterzu'ea stfuii generale. ele ii solicitd foarte nrult tinrp gi efort fizic MF. 4. adic[ pentru asistenf[ medicalS continu[. Lemos. MF prescrieo re[etd.4. 46Vo dintre paciengi se prezintd la MF pentru o problem[ de sdn[tate pasageri. in funcgie de problemele pe care le acuzd. 397o pentlu o boalfl cronicl qi 67o pentru o urgen![. Vincent qi J. genito-urinare. $i chiar dacl nu deplqesc 5LjVo din cazuri. lSVo au boli ale aparatului locomotor'.2). dupl cunr aratd Jean de Butler.lF in ordinea descrescffndi a frecvenfei lor prescrie un rnedicament prescrie un regim alimentar solicitX un exarnen biologic propune un alt consult repaus reconrandh face educalie sanitard face psihoterapie solicit[ un exarnen radiologic trimite bolnavul la specialist dc'sfhqoar[ o activitate preventivh face mic[ chirurgie face o electrocardiogramd recornandh internarea elibereazdun certificat recomandh cur[ balnearl reconrand[ alte examene 69 .

penru a putea rezolva in mod concret problemele cu ciu'e este confiuntat. Adicd el rezolvd majofitatea paciengilor singur Ei pe propria lui rdspundere.o infirm]erd. 2. Dar toli pacienlii se intorc la MF care le va acorda asitentd rnedicall continui. Tehnici Si gesturi necesare tn MF. pot ajunge direct la spital. Acesta rezolvh aproxi-poate rrrativ 8O-9OVo dintre problemele lor. un endoscopist.1 . a cien Fig. se ignor[.dintre pacien[i pe care nu ii rezolva s-lngur.iar l%o cltiar in spital. Pentru o mic[ parte dintr'e ei apeleazdla un alt executant. Restul de lO-2OVo. aEa culn tu fi cei cu urgenle nrajore. 2. Desigur ci[. Doar aproximativ 40-50 Vo dinte pacienli apeleazhde-a lungul unui an.3).etc. dar nu se adreseazilMF. Anumili bolnavi. gesturile qi abilitd$le sale (fig. medicul generalist trebuie s[ qtie s[ efectueze o serie intreagd de tehnici gi de g-sturi nredicale (tabel 2.7. 4.1.D. Din 100 de pacienli inscrigi pe listele MF. prin tehnicile. sau se trateazd singuri. la MF.7. aproximativ 6O9o sunt sindtogi. trebuie s[ ii trirnit[ la specialist.ciengi. un fizioterapeut.4. o sorl medical[.Fluxul bolnavilor in MF. Majoritatea pacienfilor ii rezolvd singur. 70 .

van Es. 24. el n'ebuie si qtie sd le foloseascd in practica medicald. 42. 4.5. efectuarea unui pansamenl 12. L5. 38. s-ar mai putea adluga gi o serie de analize de laborator cum ar fi henroleucograma. 26. ridicarea qi deplasarea pacientului 14. de la o zone la alta. 46. 27. 22. 44. punerea unui garou 2. erliberareac[ilor respiratorii respiralie gurX la gur[ masajul cardiac exlern oxigenoterapia trzursportulunui traumatizat 8 . Cu toate acestea. De aceea. 34. ingrijiri infinniere 15. 39. 19. prelevarea sdnge venos 9 . 30. in mediul rural. La aceast[ listtr de tehnici Ei manevre. 40. sondajul vezicrl intradermo-reactia rinoscopia otoscopia tuqeul vaginal examenul cu speculum testul cu lugol tu$eul rectal frotiul vaginal efectuarea electrocardiogramei punc[ia pleurali anestezialocalb sutura simpli tratamentulepistaxisului asistare la naqtere ingrijirea nou-ndscutului ventila[ia cu rnascb imobilizare rnenrbru ingrijirea unei iusuri punclie abdominald injeclii articulare qi periarticulare efectuarea unei metrii laringoscopia transiluminarea sinusal[ exarnen fund de ochi sumar de urind depistarea surditdlii extrac[ia corp strdin nas punerea unui sterilet pansarnentulcer varicos abla[ia venei punctia lombarl efectuareaunor analize paracenteza timpanului reducere luxa[ie urnlr punclie vezicalh suprapubiantr 37. prelevhri bacteriologice 16. efectuareaunei injeclii 1 0 .TABEL 2. 48. Dupd cum aratd J. sau de un mic laborator. efectuareaunei perfuzii I l . 50. 47. sunt obligafi de rnulte ori s[ le efectueze Desigur cI nici aceaste liste nu sunt exhaustive. A$a spl'e exemplu. ele putdnd si val'ieze de la un autor la altul. 32. intr-o zon[ de munte unde se lucreaz[ la pldure sau se practicl spofturi de iarnd. 3l . 21.7. pe care mai ales MF din mediul rural. 23. el trebuie s[ Etie mai bine si rezolve problemele de fi'aumatologie. MF nu-i rdmdne mai rlrut de l2%o din timpul disponibil pentru preven[ia primar[. 17. 41.C. el trebuie totugi sI efectueze qi o activitate preventiv6. MF este mai obligat s[ asiste o na$tel'e decAt in mediul ul'ban. sau in funcfie de dotare. deoareceeste foarte solicitat in activitateacurativ[. MF iqi incepe de obicei activitatea zilinicl cu o consulta[iesau chiar cu o urgenf[ gi activitatea curativ[ ii solicitii foafte mult timp. sterilizarea instrunlentarului 1 3 .3 Tehnicile gi gesturile pe care trebuie si le efectueze MF in actilitatea medicali curenti 1. de un ecograf. 33. 45. pen[u depistareaqi combatereafactorilor patogeni si factorilor combaterea factorilor patogeni Ei a factorilor de risc interni. Activitatea medicald preventivd. hematocritul gi altele. care au un mic laborator. 51. sau mediului in- . iar dacd dispune de un aparat Roentgen. 29. punerea unei atele 3. 20. 28. 43. ' Activitatea preventivd se poate adresa pacientului. 49. el tebuie s[ imbine activitatea curativd cu activitatea preventivi. 18.

a. anr putea spune c[ MF este una dintre cele mai complicate gi mai dificile specialit{i.patologia social[ gi aqa mai deparle. El . In cazul gravidei. in acest sens. czu€ acoper'[ cinci domenii de activitate Ei anume: asistenfa medicald individuall.7. a$a cum ar fi cantinele. Noi am ar[tat cil datorit[ implicaEiilor sale sociale. moaqa etc. gcolile. 4. asistentade ocrotire. Vallejo. MF trebuie sd aibd cunoqtin(elenecesaregi s[ fie un bun manager. G. cea mai importantd activitate a MF este aceea de a acorda asitenla medicald curentd pacien$lor sd. MF negi buie sI desf[goareo selie intreagd de activivit[gi speciale.a cum ar' fi gravidele. A. ttofilul profesional aI MF. De aceea el trebuie s[ organizeze. Probleme speciale. MF trebuie s[ se ocupe qi de familie qi de colectivitate. MF are nevoie de o preg[tile deosebitd. Deoalece sdndtateapaciengilor depinde in nal'e mdsurl de fantilia gi de colectivitatea in care trliesc. Desigur c[ pentru a putea acoperii aceastl arie foarte mat€. asistenfamedicali a comunit[1ii. bdtranii. grddinilele gi unitlgile alimentare. MF urmfu'egte evolulia sarcinei pentru a asigura s[n[tatea ptodusului de conceplre. MF trebuie sd efectuezecontoale in obiectivele de igiend. MF mai tlebuie sd rezolve o serie intreagtrde probleme administrative. de conrpletale a actelor medicale. ciu'e sunt nrai mult sau mai putin asenrdndtoare toate 1[r'ile.Ei s[ controleze activitatea acestor cadre cu ajutorul cfu'ora si rezolve problemele de slnltate ale paciengilor qi ale comunit[1ii.u'e prezintd un risc mai deosebit. cu ciu'e este solicitat in ntod curent MF. MF nu lucreazl singur. asistenfa medical[ a familiei. Trota gi D.asupraunor grupuri c. De aceeapenuu lezolvarea acestor activitdli. Autolii alat[ c[. Avdnd in considerare toate aceste activit[1i. a actelor contabile qi de gestionale a bugetului de practicd.invdldmdntul qi cercetarea. MF poate sd difere de la o !ar[ la alta irr func[ie de nivelul economic qi organizarea sociald a ff. 4.u€ o echip[ de lucru formattr din asistentade cabinet. copiii sub un an. inhelinere de a cabinetului.Apoi unndrcqtenrodul de dezvoltarea copilului Ei aga mai departe. Descriind profilulul profesional al MF. ntanegententul.I I I I I I conjur'ftor. el trebuie s[-gi gestionezesingur fondurile necesar€. c[minele. Espino u'atd cI MF sefdgoar'[o activitate extrent de complexl.6. 5. Pe ldngl problemele legate de activitatea echipei medicale. Dzu' MF are intotdeaunaun nucleu comun determinat de principiile gi funcgiile sale fundamentale. familiile ciu'e prezintd probleme deosebite.pentru cd spre deosebire de ceilalgi specialigti. Managenxentul cabinetului.rii lespective. pentru depistrueaqi combatereafactorilor patogeni gi a factorilor de lisc externi. in 72 .i. fiind un clinician. Pentru a-Ei putea indeplini in modul corespunzltor funcliile sale de supraveghere de promoviu€ a s[n[t[gii.

a tatamentelor ternrinale qi aqa mai depate. de promovzu'e a sdndtlgii.Necesitateasintezei terapeutice . MF ale.Existenla unui nucleu comun fundamentale ale MF .lmbinarea activitdtii curative cu activitatea preventivi ?n MF MF are foarte multe particularittrli. a$a cum ar' fi obiectul ei de activitate qi metodologia la care apeleazd. de coordonare a serviciilor medicale in funcgie de nevoile concrete ale bolnavului. pe cal'e MF reugegte sd le rezolve in peste 80Vo din cazuri. Aga spre exentplu. a$a cum ar fi asigurarea accesibilitdtii la asisten{d medicala a populaliei.Aspectele particulareale MF .2.lnfluenlelesocio-economiee asupra MF .8. precum gi familia gi comunitatea in care el trliegte. de selecgionare a bolnavilor care au nevoie de asisten![ nredicald de specialitate. iar in alte [Iri el se poate adresa direc la specialistul de profil.Necesitateasintezei diagnostice de . ea diferl foarte mult de la un sistem de sdndtate la altul. Pentru cd deEi celalalte specialit[1i au preluat absolut toate aparatele qi organele. de acordal'e a hatanrentelor paliative. preventia primard. Apoi MF are nigte principii proprii de funclionare.DiferenleleMF de la un sistem de sdndtate la altul . Aceste particularitlgi deosebesc MF de toate celelalate specialit[1i. nigte funcgii specifice de indeplinit in sistemele de slndtate nroderne.pentru a putea rezolva complicatele probleme cu ciue este confiuntatl.Sinteza diagnosticd gi terapeutici .aqa cum al fi problemele medicale ale omului sdndtos. activitatea de prevenire specificI.Posibilitdlile sintezd clinicd in MF . MF i-au rdmas totugi nigte obiecte de activitate specifice.Recursul la metodele clinice . de aboldalea globald a pacientului. de supraveghere medicall continud. de asemenea. Dar ele o deosebesc nu nunrai de toate celelalte specialitdli. MF ale un confinut a c[rui pauticularitate const[ inh-o miu'e varietate de solicit[ri curative. In sfAlqit. bolnavul in toatd integritatea sa.Aprofundareasemnificaliei manifestdrilorclinice . situagie in cuu'e principiul asisten{ei de prim contact este foarte mult atenuat. pentru a cfu'or abordale MF apeleazl la o metodologie sistemic5. de asistenfa medical[ a familiei gi a comunit[gii. secundar[ qi terJiar[.Elaborarea strategiei terapeutice . In unele t5d MF are nrai multe obligafii preventive decit 73 . functiile pe cal'e le indeplinegte in sistemele de s[ndtate modelne qi aqa mai departe. principiile sale de funclionare. Datorit[ influen[elor pe c:ue factorii socio-economici le pot avea asupra MF. MEDICINEI DE FAMILIE .Caracteristicile . de asigurare a asitenlei medicale curente. . de sintezd diagnosticl gi terapeutic[. ci deosebesc chiar MF din diferitele sisteme de sln[tate. de asistenfa medical[ continul.. reprezentate de prinrul contact.!. supravegherea stdrii de slndtate a individului qi a comunit[gii. CARACTERISTICILE FUNDAMENTALE ALE . activitatea de prevenire primarl. preventive gi manageriale. in unele fdri bolnavul n'ebuie sl se adleseze mai intdi la MF.Dotarea tehnicd redusi .

pe ldngl electrocardiograf. nefiologie qi despre toate celalalte specialit{i de profil care dispun de o dotare tehnic[ mult mai bund dec0t MF. a.1). cardiologia de azi dispune de ecocardiograf. Spre deosebirede celelalate specialitd[i care au progrcsat mai ales printr-o tehnicizare progresiv[.. pneumologie.!a cum ar' fi caracterul predominentclinic. de ventriculografia de conu'ast. Aqa spre exemplu. Caracterul predominent clinic al MF. Pe ldngd cercetfile clinice absolut necesale.6.i a$a mai departe. TABEL2. de ecoglafia bidimensional[. l. necesitateasintezei diagnostice qi terapeutice gi imbinalea activit[1ii curative cu activitatea preventivd (tabel 2.8. Dotarea clinicd modestd a MF. Acelagi lucru se poate spune gi despre gastroenterologie. de inima aftificiali gi aga ntai departe. de valve artificiale. oricum nu putea dispune de toate aparatele gi instrumentele necesare 74 . de scintigrafia de perfuzie. celalate specialittrli au plogresat mai ales printr-o tehnicizare progresivd.1 Caracteristicile fundamentale ale MF Dotarea tehnicd modestd Necesitateautilizlrii rnetodelor clinice Perfeclionareasirnlului clinic Predornirranlametodelor Aprofundarea sernnificaliei manifestdrilor clinice clinice Utilizarea predominantl a diagnosticului clinic Necesitateaconfrrn[rii diagnosticului clinic Pdstrarea unui echilibru intre investigaliileclinice qi paraclinice Investigatia integrali a ebdemenrlui Sinteza diagnosticI qi terapeutici Diagnosticul tuturor bolilor Stabilirea tuturor leg[turilor dintre ele Stabilirea leglturilor cu mediul de viall Ierarhizarea bolilor Elaborarea unei stralegii terapeutice ividualizarea lratamentului de munc[ a bolnavului Lnbinarea activit[1ii curative cu activitateapreventivi stIrii de sintrtate a individului gi a comunitl1ii Supravegherea Identificarea gi combatereafactorilor de risc interni qi extemi Sesizareatrecerii de la starea de sdn[tate la starea de boall Depistarea precoce a bolilor Prevenlia specifictr a unei boli Promovarea sdnitllir l. Deoarece.l. de coronarografie. hepatologie. MF difer[ mult mai mult de la o fald la alta decdt diferd celalalte specialitlgi. MF a continuat str progreseze mai ales prin perfec$onareametodelor clinice. De aceea. de circulalia extr'acorporeall. Noi am ar[tat insl c[ degi MF difer[ foarle mult de la o [ar'[ la alta. ea ale totuqi niqte caracteristicifundamentalecuue formeazi nucleul comun al MF.in altele . de pacemakeri.

serotonina. celulele epiteliale gi celulele endoteliale. anticorpii IgE. linrfochinele. IgA gi IgG. in cale intervin o serie de reacfii inrunoalergice sau infectoalergice. PAF. au h'ansfelat inteaga patologie umanl de la nivelul organic la nivelul nrolecular. adicl s[-qi perfec$oneze simgrl clinic. care survine mai ales la purtdtorii de HLA DR3 sau DR4.i deformantd a sinovialelor. polinuclearele.i f[rl un acces direct la tehnologia de ultimtr or[. limfocitele B qi limfocitele T citotoxice. aqa cum ar' fi antigenele.3). la o inflamagie bronqic[ qi la leziuni epiteliale. ci gi intervenfia unor substanfe biologic active. 75 . ale imunologiei qi ale biologiei moleculaLe. histamina. de obseryarc a bolnavului. deternrinattr de o reacgie autoimuntr. sau intelven[ia unor celule. bradichinina.i de investigare clinicd a bolnavului..ufi mastocitele.2.8. la un edem brongic. pe r. ntonochinele.. eozinofilele. a$a cum ar fi mochinele. de comunicare cu bolnavul . De aceea. leucotdenele. care trebuie s[ aibd pentru MF de astdzi senmificaEie mult mai profundi decdt aveau pentru MF de ieri. la un exudat brongic. MF de azi vede nu numai o dispnee expiratorie. ASu spre exenrplu. MF de astlzi h'ebuie s[ vadd nu numai inflamatia eroziv[ . MF este obligat sd apeleze nrai intAi la metodele clinice gi numai dup[ ce a epuizat metodele clinice sd apeleze la investigagiile paraclinice. linrfochinele. Dar neavind un acces direct la tehnologia de vad. Desigur cd pentru a putea desf[qura o activitate medicald de inaltd calitate.8. neutrofilele. Acelaqi lucru se poate spune despre toate celalalte senlne gi simptome clinice. Marile progrese ale biochimiei. MF de azi este obligat . sau influenfa unor celule aqa cum .2). ci qi aprofundarea senrnifica$ei pe care o au senlnele gi sinrptomele clinice penhu MF de astlzi. macrofagele.prinrului contact. tomboxanii.i el s[ apeleze la investiga[iile paraclinice. manifestfile clinice au pentlu MF de azi o semnificalie mult mai profundd decdt aveau pentru MF de ieri. ECF gi aqa mai departe (tabel 2. complexele imune qi factorul rcuntatoid. MF a continuat s[ proE'eseze ntai ales prin perfeclionarea metodelor clinice. limfocitele. prostaglandinele. factorii chemotactici. determinatd de o hiperreactivitate bronEicd. din orice domeniu al patologiei umane. enzimele lizozonale. care este de fapt o IgM antiIgG. prostaglandinele. Ast[zi cunoaqtem mult mai bine substratul ntolecular al aproape tuturor bolilor cu cale suntem confiuntati. Caracterul predominant clinic al activit[1ii sale l-a obligat pe MF s[-gi perfeclioneze nretodele clinice. in acest fel MF a reuqit str progreieze chiau' . ci qi o serie intreagl de substan(e biologic active. in fata unei crize de astm bronqic. La perfecgionarea metodelor clinice a contribuit nu numai perfec$onarta tehnicilor de dialog qi de examinare clinicd a bolnavului. la carc poate insd sI apeleze ori de cite ori este absolutd nevoie. a$a cunl ar fi macrofagele. irr care bolnavul poate veni cu orice boalfl. care duc la un spasnr bronqic. De asemenea in spatele durerilor articulare din poliartrita reumatoid[. adic[ un autoanticorp (tabel 2. limfocitele T. NCF.Aprofundareasenxnificaliei care o au manifestdrilecli- nice.

fie c[ este vorba de un caz mai complicat. SinteZa diagnosticd.8. IgA Monochine Interleuchine Histaminl Bradichinine Prostaglandine [. 76 . ci gi o abordare a bolnavului in mediul slu de viagl gi de munce. IgG. MF u'ebuie str rcalizeze nu numai o examinare integrall a bolnavului. atdt la primul contact cu bolnavul. diagnosticul hrfilror bolilor. De aceea. privind eventualii factori de risc interni gi externi. ECF TABEL 2. inventarierea tuturor senrnelor Ei simptonrelor. Sintezea diagnostici Pe lAngd faptul cd este Ei terapeuticl. care ar fi putut influen(a apaligia gi evolulia bolii.8. care ii sunt cele mai accesibile. Pentru a putea realiza o sinteztr diagnostictr. o abordare integrald a tuturor aparatelor Ei organelor. 2. obligat s[ apeleze mai ales la metodele clinice. NCF. c li nice M odifu dii lb ":6r ga nice Celulelb' imphcau Molbdule"'implicate Antigene Anticorpi IgE. DR 3. precum gi posibilitllile sale de tratament ambulator. DR 4 Citochine Limfochine Prostoglandine lrucotriene Enzime lizozomale Complexe imune Factorul reumatoid 2. cdt gi in supravegherea continud a bolnavului.TABEL 2.2 Aprofundarea semnificafiei pe care o au manifestlrile clinice prin trecerea cle la modificirile organice la modilicirile moleculare care se alli in spatele crizel de astm brongic Mq n ife stl r ile. stabilirea leg[turilor dintre ele gi ierarhizarea lor. MF trebuie s[ rcalizeze o sintezl diagnostictr Ei terapeutici pernranantd.eucotriene Serotoninl Tromboxani Enzime lizozomale PAF. fie c[ este vorba de un caz mai simplu. IgM HLA. MF hebuie sI il vadd in toatd integritatea lui qi s[ il plaseze in contextul sdu bio-psiho-social. penh-u a putea face fuF complicatelor probleme cu car€ este confruntat.1.eziuni epileliale Celule epiteliale ModifrCdiilc organice Inflamatie sinoviall Deformarea fuziformd a degetelor Devialia ulnarl a degetelor Atrofia pielii Reducerea mobilit6lii articulare Molecule implbate Antigene X Anticorpi IgG.3 Aprofundarea Minifestdrile Dureri ale articulaliilor nrici Deformalii articulare Anchiloze clinice semnificatiei pc care o au sitnptornele dln poliartrlta reumatoidi Celaleb imphcau Linfocite T Lirnfocite B Limfocite citotoxice Macrofage Polinucleare clinice Dispnee paroxistici expiratorie FliperreactivitateabrongichMastocite Spasm brongic Macrofage Edem brongic Neutrofile Exsudat brongic Eozinofile Denudarea tennina[iilor Lirnfocite nervoase Celule endoteliale l.

iar plin scddereadebitului coronarian la o angin[ pectoral[ funclional[. glomerulonefritd qi hemoaragii pulmonare.4). ischemie renal6. incdt cu gr€u ar putea fi abordatede o singurd specialitate.ischemie intestinal[. ale cdrui aparateEi organe sunt indisolubil legate inte ele. Sinteza terapeticd. a$a cum se intAmpld in cazul diabetului zaharat care prin depozitarea unor glicoproteine anormalein membnna bazall a capilarelor gi arteriolelelor din rinichi. $i acest lucru se poate spune Ei despre toate celelalte boli care se pot influengareciproc. fdr[ a $ne seama de influenfa pe carc u'atamentulunei boli o poate avea supra celorlalte boli ale bolnavului. lupusul eritemetos sistemic poate afecta in acelagi timp rinichii. care privesc diferite specialite$. Hipertensiunea ateriald poate duce la hipertrofie ventricular[ stdngtr.simptomele qi bolile de care sufer[ un bolnav nu pot fi nici ele independente. poate duce la nefropatia diabeticl. incAt chair dacd ne-am putea imagina o MF ultratehnicizatl. TABEL2. Iar poliarteritanodoasd.?. ficatul gi sistenrulnervos.8.Aga sprc exemplu. Posibilitatea individualiz[rii tratamentului Posibilitatea unor rezultateoptinre Bolnavul este un sistem integrat. MF al hebui sd rdmAnd totugi o specialitate de sintezd diagnosticd qi terapeutici. aga cunl ar fi lupusul eritematos sistemic qi vasculitele sistemice. in care MF s[ nu mai fie obligat sI recurg[ la metodele clinice. la o staz[ hepaticd.De aceea.Sinteza diagnosticd gi terapeutic[ este atdt de important5. la infarct miocardic ai la accidente vasculare cerebrale.i nu pot fi tratate separat.la angiosclerozd renald gi retiniand. la retinopatia diabetici gi la piciorul diabetic. Pentru cd sinteza diagnostic[ Ei terapeutic[ reprezint[ instrgi esenla de a fi a MF (tabel 2. De asemenea astmul brongic poate duce la aparilia emfizemului pulmonar gi a cordului pulmonar cronic. din retind gi din degetele mdinilor qi ale picioarelor. Apoi sunt boli. Dar o boal[ poate influen[a nu numai' aparigia gi evolufia altor boli. poate produce polineuropatii.. ciu'e au mmifestdri atit de generale. pielea. De asemeneaexistl boli cal€ pot influen[a aparifia gi evolugia altot boli. Stenoza mitrald poate duce la o insuficienl[ cardiacd dreaptd. ?.8. ci gi tratamentulcelorlalte boli pe care le are bol- 77 .car€ este o vasculitd a vaselor mici gi mijlocii.4 AvantaJele sintezei diagnostice qi terapeutice Inventarierea tuturor semnelor simptornelor Descoperireatuturor factorilor de risc interni qi Diagnosticul tuturor bolilor Descoperirealeg[turilor dintre bolile respective Descoperirealeglturilor cu mediul de viatl gi de ntuncd al bolnavului Posibilitatea elaborhrii unui cliagnosticbio-psiho-social Posibilitater ierarhizhrii bolilor Posibilitateaelabor[rii unei strategii terapeutice Posibilitatea evitlrii unor reactii adverse 1 0.

in felul acestaMF reu.a cum se intdpld la igienist qi la epidemiolog. De aceea MF trebuie s[ r'ealizeze o sintez[ diagnosticl qi terapeutic[. atunci cind vede un bolnav cu url sindrom dispeptic. a. care fumeaz[ Ei consunrdalcool. Aqa spre exemplu.f[cind astfel o prevenfie secundarda cancerului de^piele. a$a cum se intAmpl[ la chirurg. La un bolnav cu poliartriti care ar€ o depresie psihic[ sau tulburdri ale metabolismului glucidic. 78 . fdcAnd astfel o prcven[ie primarl a bolilor pe care le-at' putea produce alcoolul gi tutunul. Deqi ninteni nu contest[ importanfa activit[$lor preventive. De asemeneaatunci cand consult[ un bolnav cu cardiopatie ischemic[. n'ebuiesd se gdndeasc[gi la ceilalgi membrii ai familiei care consum[ un exces de lipide. plecunr gi de condigiile de viagl . La ceilalEispecialigtipredomin[ fie activitateacurativ[. Din acest punct de vederc este necesar[ stabilirea leg[turilor patogenice. blocantele de calciu sau inhibitoarele de conversie.navul. care sd conducd in cele din urml la o strategie terapeuticd optimi. Aga spl'e exemplu.i de nruncd ale bolnavului. MF este singurul specialist care imbin[ in mod concret activitatea curativd cu activitatea preventiv[. se vol' evita homronii corticosteroizi qi aqa mai departe. la oftalmolog. care nu accepttrnici o antdnare. ci qi o sintezd terapeutic[. sau la ortoped. in tratamentul hipertensiunii arteriale la un bolnav cal€ al€ astm bronqic se vor evita medicamantele betablocante.el h'ebuie sd vadd dacd nu cumva femeia respectiv[ il'e o formatiune ntantat'[. iar la cel cu diabet. Chiiu' dacl MF iqi incepe ziua cu o acitiviatte curativ[ Ei de multe ori chiar cu o urgen![. ciu'e are el o alimentalie necorespunztrtoare.el trebuie s[ igi glseasc[ tintp Ei pentu o activitate preventivd qi mai ales s[ inrbine activitatea curativl cu activitatea prcventivl. fdcind astfel o prevengiesecundar'[a cancerului de sAn. el trebuie s[ examineze atent pielea .. De aceea MF trebuie sd fac[ nu numai o sintezd diagnosticd. care alt fel ar putea evolua asimptomatico lung[ perioadtrde timp.. La cel care are gi o insuficien!5 cardiacd se vor prefera inhibitoarele de conversie gi diureticele. pe lflngd hatamentul sindromului dispeptic.atunci c0nd consult[ o femeie cu o virozd respiratorie. fie activitatea preventivl. cate sd [in[ seama de toate bolile pe care le iu'e bolnavul. blocantele de calciu gi diureticele. in sfiu'qit. La un hipertensiv care are Ei o cardiopatie ischemicl se vor prefera betablocantele. De asemeneaatunci cdnd consulti un bolnav cu dislipidemie.e$tesd imbine irr mod armonios activitatea curativd cu activitatea preventivtr. care s[ corespund[ intregului context patologic la bolnavului.i mucoaselepenttu a descoperio eventuall folnrafiune canceloastr. fdcdnd asdel o preventie primar'6 sau secundarda aterosclerozei. l imbinarca activiti(ii curative cu activitatea preyentivi.el trebuie s[ incerce sd-l ldmurescds[ renunle la alcool qi tutun. o ierarhizare a bolilor l'espective din punct de vedere al prioritililor terapeutice gi evitalea efectelor negative pe ciu'e tratanrentul unei boli l-ar putea avea asupl'a celorlalte boli.

cat $i cu starea de strnltate.S. ci gi posibilitatea de a dcsfllqura o activitarc suslinutl qi crealoare atit din punct de vedere fizic. Aceasta inseamni ctr strntrtatea reprezintil 79 .Dc aceea. Dennitia snnnd$i. Deli este foart grcu de definit.- D€6pre 66ndtats D€6paer€glaae lmporlanla reglSriiln sistemolebiologice Sdnetiat€a rezultatal unor procesede rec€ grara Despre cel de al ddlea principiual t€modinamicii Rel4ile 8i6tsmelor biologbecu c€l ds la doiloa principiu Mijloacsle de lupti antientropli ale si6temelor biologice lmportantainformalisiii a reglE. medicina se ocuptr mai mult de boall decat de strntrtate. psihic Ai social. MF nebuie sl qtie nu numai ce este boala. Slntrtar€a ii confertr omului nu numai posibilitatea de a se opune cu eficacitate maxim[ factorilor patogeni gi factorilor de risc. MF nu este numai medicul omului bolnav. ci gi ce este slntrtatea. ci gi medicul omului slnltos. ins[. ln cclc din urrntr.Dar MF este confrmtat in permanenltr atfu cu starca de boal[. 1.Nevcileturdamenlalo organismului - ?l r) pre deosebire de ceilalli specialiqti. strntrtateaar putea fi considcrattr. El nu are grijl numai de omul bolnav. Riley.Doschideroa €le . Din ptrcate.ii Oqanizaroa Gisternslor biologice CuDlaroa InEnluirea Ciduril€ R€letsle Redundanla Mgcanismelo teodback de Mecanismul feedbotoag de Substituirea Compensarea Con$rengerea Mecanismele supravegh€rg structurilor de a proprii sistomolorbiologic€ . prin ce se deosebeEte strntrtatea boald Ei care sunt procesele de tecere de la de starea de strntrtate la starea de boaltr. dupl cum aratil D. cdt gi din punct Ae vedere psihic. ci gi dc omul strntrtos.poate chiar mai mult decit ccilal$ speciali$ti. ca o starc de binc fizic.

D.. D. ca gi $t. Plimul plincipiu al ternrodi nricii.i fanriliali 6i sociali.si inhibitoate se iltfluenleazi r.palanletru car€ repl€zint[ elrergia sa internl.confornr ciuei:r nrecanisnrele excitatoarc .ii qi colaborfu. ciue apeleazdla organiziu'e. rezultatul adaptilii olganisrnului Ia conditiile sale de viaqi. El desclie astfel legea anrfonrecanisnrului.viaga insili leprezintl o adaptare continud a rrlaliilor inteme la condiliile exter.. Atlicri: dU = dQ + dL + dE + dC. vedein lerr pitstlftii echilibrului. Porlind de la studiul sistemului sinrpatic qi palasimpatic. calacteristicl nrecanisnrelorde feedback. in cel din urnti. cd sdndtateaeste lezultatul unui echilibru intre nrecanisrttele antagoniste ale olgarr isrrr ului.L. Danielopolu vede. mai intelvin iii o selie inteagd de factori de nrediu. Pentlu a-!i putea pdstraoldinea qi olganiz rea to te sistenrelebiologice trebuie sI se lupte cu cel de al doilea plincipiu al telnrodinanricii. Sixritatea devine. ca rezultut al utror procese de regliue. la irrfor'rrralie 5i lir aportul de substanle plastice qi errergetice din nrediul inconjuldtor.sitoate transformdlile sale leplezinti diferite folure ale varia(iei unui palalretru ce caracterizeaztr stareasisten)ului.ii unronioase a difelitelor aparate ti organe. Ea leprczinti. plin intelnrediul unol procese de leglae. pe lingi factolii care depind de orgarism. cale aclioueaztr .sierolu{ia sisternelor'.ea fiind egllii cu surna algebricita schinrbur-ilol cildurtr (dQ). in vederea adaptdrii organisnrului la condiale liile foarre schinrbitoale"si nrediului inconjuritor. inci din 1921. de energiechinrici (dC) li aDanrai dep te.e de echiliblu intle corp. astfel.i legeit nrecanisnruluicitcular.mai rrrult deciit lipsa ulor boli. in cele din ur. Pentru ci. dupd cunr atatl A. Lupalco. tnotorul cale duce la apar. ci gi rezultatul rela{iilor.ede bine qi de vitalitate la care. l. de factor.igia . Danielopolu descr-ieapoi legea pr. slnltatea rcprezintl o star. sunt de fapt niqtesistenleantientlopice. Danielopolu a atitat. Conforrrr priruului principiu al ternrodinanr toate actiurrile cale le poateefectuaun pe icii..ecipr. de luclu mecanic de (dL. . se stir.ne..i se stimuleazi reciploc. o star.ultit ol'icale ar' fi proceselecale ar avea loc in inteliolul lui. na iuatarcd intr-ut] sistell izolat suDliltututor folmelol de energieldmAne const. aceea.oc. car. nu nunlai lezultatul funcliontrr. sistenr . Difelitele forme de energie nu sul'lt insd absolut echivalente pentlu cI in timp ce energiarrrecaniclsau energiaelechicl se pot t[ansfornra integral 80 .uuleazi qi in se telupererzit leciploc. insd.e se stabilesc intle olganislrr qi mediu. lupti continud intpohiva o cle$terii entlopiei. dupi cunr allta Hipoclate. errergia intelni a sistentului constanti. ial dupi cunr arirtir H. Spencer. n nte qi mediu. Datolitl faptului cI diferitele tipuli de enelgie se pot ttans(U) r-Irrtirre fottttu una in alta. sau principiul conselvdlii energiei. Celcetfuile ntodenle au aritat cal echiliblul 5i colaborarea aLnronioasi dinne diferitele apalate olgane.mi. Ea rcplezinti o stare de confort. De lceea sintrtatea poate fi consideruti.edonrinenlelor. D. De ele viala irsiiqi reprezentiiud. Actiunca celui dc al doilca principiu al termodinamicii asUpra sistcmeklr biologicc. de energieelectrictr (dE). Lehninger'.se face. fo4ele ntagoniste cale se inrping.

este posibili datolittr faptului cI ele nu surt numai nigte sistene telmodinamice. ordinii qi a organizirii sale' sctrdereaenelgiei libele duce la sc?lderea instr.oartr.. Dactr ar funcliona ca magini termodinamice.datodtl miqcirilor dezotdonate cate le genereazd.ele nici nu func81 .ttarecu cat moleculele sistemului sunt intr-o stare mai dezordonati. De aceea cel de al doilea principiu al telmodinaniicii subliniazd tocmai aceasttrimposibilitate. blausius matematic de formula dS = dQ/T. Cum de aici rciese cI dQ = dS' T inentropia este o mdrime a cfuei valilie innrullitd cu temperatura ""utr-i "i este egaltr cu schimbul de temperatureal sistemului cu mediul' fi sistenrului cum in cadml aiestui schimb se pierde irevelsibil cdlduri. de unde delivi a ardtat cil aceastdcreltere Ei ilevirsibila crcltere a dezordinei. gia cal. fiecare mactomoleculi ale un loc foafte bine detelminat irr celuld gi fiecare celuli ar.enetpe in energiecaloricd. deci de o entropie foarte mici. Entropia S poate fi definiti numit de c-dtreR.e un loc foarte bine determinat inh-un lesut qi in organism. Fiecare moleculI' fiecale aminoacid sau nucleotid se afld intr-un anumit loc.. poate fi convertittr se numelte enelgie legattr Aceasttr energie este "-= lcgati de sistem sub forma agitaliei termice a ntoleculelor sale Energia legati a E(-e)este egal[ cu produsul dintre tenperatut T 9i un pammehx de stare. cu atdt el are nevoie de ntai ntultd energie' De aceea. L Bolzmann evoluliei elententelor nricroscopice ale ilevelsibili a euiopiei este rezultatul sistemului spre staria cea mai plobabili. aqa cum sunt proteinele.ele ar uebui s[ stabileasctrdiferenle foarte mari de temperaturtr' Datorittr termolabilittrgii proteinelor. care colespundedezordinii maxime' De aceea. ial energia n. dein 1865. cind nu se md produce nici o teconvirtiie a energiei calorice in alte fornte de ener-gie. dimpotriv[ tinde sI cteascdpani in momentul in care se ajunge la un echilibru termodinamic.oricl nu se ntai poate transforma integlal in eneLgia mecanicl sdu llectricd din cate a provenit. inseamn[ ci itt mod spontan ptocesul se desfdgoari sPre cle:terec entlopiei. Apoi. Toate sistemelebiologice sintetizeazi conrpugicomplec$i cu entropie mic[. nizare foarte inaltl. corespunzItol organizlrii sistemului. iar' T reprezintl temperatura sistemului. entropia S este cu atat trai t. aritind cd numai o parte din energia intemi poate fi convertitd in forme utile de luctu mecamc' Enlrgia care poate fi convertittr se nunteqteenergie liberl. deci. de la un nivel enetgetic mai ljdicat sple un nivel enetgetic mai sctrzut' de la o stue de ordine qi organizale spre o stare de dezordine gi de dezorganizale Cu cit sistemul este nrai ordorrat qi mai otgrurizat. entropia nu se conseLvi ci. Spre deosebirede energie. insf. Fenomenelese desfl. Datolitf imposibilittrlii convertilii integrale a enetgiei calodce in celelalte forme de enilgie din care a provenit. Aceastd activitate antientropicd.plin ci e sistentele biologice stabilesc locul precis al fiecfuui atom li al fiecfuei ntolecule cale intli in constitulia edificiului lor. unde dQ rcprezintd valialia cdldurii. de o ordine qi de o orgaSistemele biologice sunt caracterizate. enelgia liberi a sistemului tinde sd scadd. in cue fiecare nlolecultr de aminoacid are un loc foarie bine detern nat. ca entropie. vadalii amt de mari de temperaturtrDe aceea. sistemele biologice nu ar putea supolta.

eDhopiei.nrodinanricii. troneazl c:r nra.ini termodinamice ntai ales.tl de lit fornlele cele rnai sirrrple pinh llr formele cele rtai conlplicate de organizffe ncesl scns orBrnisntul a rfclil ld cuplarca fenornenelor.nrodinanticii.t. aqa cunr aL fi infolnralia.terea. in cale energia chinricd adusi de alirrente este tlansformati.1. pentlu a-qi putea ntengine anunritgr-ad ordine.e un de Pot. car. niqte nraqini infor. reglarea.ca nraginichentodinance. iD alte folnre de enelgie.eapresupunc slnbilircn unor relx{ii de coltborare intre diferiteleelementeale orglnis|ltului Deomece organisnul uttan !'ste foarlc complex toale elemenlele tre buie se se sprUineinlre ele rcesl sens orgaDisntul $ apcl. Iar noi ant arf.ma de energie termici.incipiual ter.i or. glco. Mijloaccle de luptl antientropicl alc sistemelor biolo- R!'Blarea presupunedesf2lquraroa unor proccsc de corcclare. in pofida celui de al doilea principiu al ter. or.e poni" ""re aJungein mod spoulan l ) c s l S q u r r u c t! u n o r l)roccsc de roglitrc .l N{ijloaceledc hrpti antlentropici alc organistndul uman Miiloocele Obsetualii l)enlru a se fulen opune celui dc al doilea principiu al teflnodinanlicii. :.lele Au rp:trul elc|llcnlercg]alotrc rii clemcntereglalc Au rpirut ilr{fel nrecurisnlclc de ft'edback ti dc feedbefore Fiecure pdriunctru esle regkt de Dlai urullc mecanistne de reglare Fiecrire elenlent reglalot n devenit ln randul lui un element reglat pen Iru alte lllecanisllle dc reslare !'ujarc li prin felul acestn au ap&ul ntecanismelede reglare integrate prin supraaeciproce 82 .n)ationale.e tinde spre cre.organismula trebuit si apelezela anumite mijloace de luptii iurtientlopictr.ci.eagl de nrijloace.1).tat cd ele sunt de fapt. sn! dc evitffc a lulburlrilor cille s-ir pulen pro(luce lrcntru desl?i$urrrca procest'krr dc'reglnre. fdr. la cicluri Si li r.1. cale l. Ix itlldn_ Oflirnizrrrcu srsteululuibiobBic luirca lor.sistL'tnele nevoie de au rnulrrlc nrL'canisl|lc rr'gli|. dc cornpensa(r.rc de I)cntru a fljungela xcesleltlcciuis!l]esistc lelc biologicc au apcltr ln o anu ld organizue ()rgirniziu. Penhu a se putea opune celui de al doilea principiu al termodinamicii. niSre stlri la nu .da nrai treci prin for. gi 1A Ii LL. in condili izotelme qi izobare.eufescsi se sustragd ajutorul informalili de sub influ_ cu enla celui de al doilea pl.gurizar. treptat.ganizarea deschidereasistemului (tabel 3. sistenrele biologice au apelat la o sede intt. organisntul lrcbuic si desfdlonre anumite ptocese de reglare Reglarea cauti s! oblini li si menlin.

rr tului digestiv tar . de energie $i de infonnalie cu mediul in cue se afld Deschidelca sistemului biologic Penlru realizarea aceslor schinburi.l i a s p c c tl l reati l dl i i tl :uenl te| egi dcconserviue Ei de L ansfonnale l'tf*r*tiu energle Recepliorffea..ri arc nevoie de elelllcnlelllinerale!l (lc vit nine I..o funclionn nrecnnisnlelede rcgliue !u ncvoie de energie Organismul l$i obline cnergia necesari nni ales din glucide li dilr lipide Aponul de substarle enerSetice Nevoile energeticesunl proporlionale cu activitatea depuse prin care iqi obline Orgarrisrnul $-a perfeclionat Focesele energia necesarh nlai active consum?lo canlitlte mili mare de subslanle One*ele.ganit". tanntntile infornlaliile necesarelnecdnis$elor sale de re_ " gltue.-entru se pulea opune celui de-al doilea principiu care se leferi la sistellele izolate.Accasta face posibil! colrpenszuc{.ia r ""t n la i co lllp lex.trimturlle infomtationi e prin inlernlediul orgaDelorde sitrll Si a sislelnului nervos ijertru a'r$i puten construi nlecanisnrelcslle dc reglate' orgarismul are nevoie de o serie inlrelgtr de substal4e plastlce Oiganisrnul ire nevoie de froteine. sistcmele biologice nu dcvenil niile sislenre deschise Re trebuie sd inlrelin[ un pennanent schirtb de slbstinle plastice. subslituirea !i consrangerel elementelor de a funcliona intre anumite lirnite a F..Al tt -i * se supunc celui de i doilea prillciliu care se tefcrl la .li esen(iali n ir'. tmnsl[ilerea si Prelucrluea irfonrnliei . de lipidc li de acizi gra.lnilunle $i vegetale 9i de aminoacizi esenliali El nre nevoie dc glucide.tl 'llulliltle "'*n zatc in receplionareali transnlilereainforma(iilor ionr" infotu*tilte receplionatesunl fecule in cele dilr unn6 pe riqte mesageri cltinici iErttu rurt". cu i l A l cl i rrc nevoi e de l l l ti ""t" niulltr informalie de organe specialid'ilunc de o De ni."rrt^ o put."le "role""l"te la trAnsDliteleo seNldlelor ptin acest sislem de conunicalie fie 6lb*-"u care circulh prin sau a senln{lelor de comunicaui "onul"lot unor boli ele poate duce Ia aparilia 83 ...irlbutil" de substanle pl&slice li energelice se face Prin inlernrediul ap.S"l. organismul a devenit ult exfen) de complex sistem de cornunicalii sistemului pflrliclphfie l:l colrslruc(iil *Stttttului T. organismul dispune de o serie intreagi de organe specinliz{le Sifrir"U*it"13t*"" {paraluluirespirator $e rerlizenzi prin interrne<liul Apoflul de substan{eplnsticc ." ' i n u ' ' ."l" energelice li de oxigen lrrt""rrnitnt"t" de reglffe iru nevoie de inforlnnlic cea cue asiSuri elicacitalea lnccanisnlelor de regl e Ir'rfoarn4iu "st" de al doilca cel in luptd cu fli|rcipiu rn 6 ffi * 1 ' u ' ..1 ' .

ese refer.nralia este parleacea nrai corlunicabili a iealitnlii. o inain.olice sisten conline.ii nrorfi nici. irrforuralia referd la modul se -intelviu ln carc substanga ener. relativ asemdnitoar.tline d.H.eprezintd numdrul de serrrrale posibile-|iechipr.batii care acliorreazi per.uis. r'eu"sesc aduci prin structura spaqiald.gia qi sunt dishibuitein spagiu tinrp.ea fenonrenelor.a lor. Infornraliaeste extrem de necesar. care o dezordine o reor iziue o poateaduce(fig. Dar: putiind tr. infor.. sir lor.ile de-substanltr j" .e.rrraliei.l=log n.rnalele in nu sunt echi_ pfoDrDtte...e.ucturd chinricd foarte dife_ litii. _ Ea se poate transnritefoalle ulol.rgia este necesllii upoi pentu r asiguraeficacitate tleciutisn)elor..stel este necesari intor.:l referi la trtasar sau la volum qi de energia car. sau nrai bine a ." de.nranenli in asupr. se putea sustragecre$terii enlopiei postu_ a .obabile.e car. De aceeasenrnalefoarte diferite lor putea infor.substan{a energia qi din care este constituit. De aceeaanr li puteir.de la un sistem la ultul deoar.de pe urr substr.. Dupi cunr a ar. fost infor. lnfornralia se mlsoartr in biti. bitul reprczentandcantitatea oe rntoull Fe pe cure o poate aduceo expedenltr care are numai doud r.de pe llredia_ pe 8.e.u.adde or.1).cuzullrr c". pe lingi schinrbur. spuneci.Perrn'u.1.nraliiaserrinltoarc . ala cun se intimpli in -aduce clzul rnor'finei gi al encefirlinei.ecauti si nrenlind. cu un mare gr.at rltul.ezul_ tate posibile qi echiprobabile.ualie. atutlct lnfot.tr."poat" trece foalte uqol de pe un substratpe altul. Iar infornralia r-eprezinti un alt aspect al realitdlii care are alte legi de conser-var.i inver.malia pe cal..care deqi au o str.:rpllilieisi\tenlelorbiologiceestenecesario infornrtliegenetici. Spre deosebire substanta de car€ se " .sistenrul este nlai contplicatqi nrai organizat. reglarecal.esc si se sustr.ati expresie or. pe sau giu.e.s.a a"ta c-u atit mrr.tial.voase nrediatoriisinnptici. Cu ajutotul infor-maliei.eo aduce un senrnals este egald.re.ma_ qi ca tia ar putea fi consider. la irrceput.stabilitatea de slstemelor .inrul . c:ue iu deslllur.a sistertrelol biologice deoarccecu ajutorul.e pentr.rrraliu.i Ia fo4a sau la cdm_ pul. sistemelebiologice au . o. qi o anurtritl calrtitatede infornralie. -de cale se referl la energie.agd. Inforrl. pentru a-$l putea pds_ li sa. I Particularitilileirrfor. care face posrDr[iup !r or'. sistemelebiologice r. unde p leprezinri probabilitatea aparilie a senuralului de s. qi :1.e de tlansformar.Lfn!onyo1i1rirril.eupsc si-qi construiasci structulileproprii.n".\rstenlut -'i .e gi gi se misoalA in alte uLriti(i de nrdsur. unde cu n r.ind la inforr..de apelatin p. pe llngi .infor. cunl este a ir!u cazui rnlblrrratiei Serrellceo[icIr.inforuraliei ele reu..gi".manent schinrbde informalii cu nreJiul irr care se aflI.i zis a rroutirlii.nralie.maEia pe poate tlece de pe semnalele nel.ar.arrisnrului chiar-Ei in condiliile celui de al doilea pr. sub jurisdiclia_ celui de al doilea principiu ar termodininiicii.itatR.orgunizulel sI intleginl !i un pel. mar_e cu ciit.ga.riz. De aceea.l cet ll doilea principiu al telnrodinauricii.lnutnler up:rriliei teir.dinei a orgalizirii. cel putir pa.ntrliape cal€ o aduceun senrnals va fi egali cu I = log l/p5. De aceea..u receptor.ecefoarle uqor.+ . Hartley infor. In acelaqitinrp infor.r 3.incipiu al telnrodinartricii. inforo nratie |noleculali parlial asenrilnitoar.:l9li? rlebute .. in c-ondiliiler)enunllrltelorpertul.

Spre deosebire de subslanla. pini cind ajunge la celulele efecto. gena care codificd catena beta a henroglobineiar uebui fomrattr din 145 x 3 = 435 de nucleotide.1. gena. aslfel. care are alte legi de conservrre li de rrirnsfofln$e ti alle unitllii de ru[surh. Aceasttr informaiie indictr locul Pe cal€ tr€buie s[ il ocupe fiecare atom !i fiecate anrhroacidin molecula respectivtr. In felul acestainfoflnatia se $ustrage de sub jurisdiclia cehi de-al doilea principiu al lerrnodinnmicii. denumite exoni.Fig. genelattr de stmctura lol chimicd qi o informatie stt'ucturald. Infoimatia genetictr. ir. Dar. cale conline informalia genetici neceszutrsintezei unei nnlecule de proteine.r realitate. care reprezinltr rllls sau volumul gi de energia. Dacd nu ar contine porliuni noninfolmationale. Pe lAngl porliunile infomragionalecare pot fi folosite in sinteza proteinelor. moleculele de ploteind. conlin pe lange substanlaqi energia din care sunt fofmate. cate fenomenelor. datorittr po4iunilor noninformaiionale. puland fi folositii de sisternele biologice in.. nu toattr lungimea genei este folositi in sinteza prcteictr. lupla lor cu cretlere:r elrlropret. dupl cum se ltie. gene alhi- 85 .ii INFORMATIT ORDINE ORCANIZARE biti torii sinaptici pe neul'oholmoni. ENIRCIE FqR]A CAMP calo. li o nrale cantitate de informalie.2. pentru a stabili ordinea aminoacizilor din meleculele de proteintr este necesali gi o anumiti infolnralie geneticl. Aqa spre exemplu./. Unitatea informaliei genetice o leprczinttr. inforintervin ln desfd$uaarea rnalia reprezint5 rnodul ln care subslonla qi eDergia suot dist builc sau organizale in spaliu ti tirnp.capabiltr de a fi recunoscuttrde anumili rcceptori celulari. care sunt folmate din sute de aminoacizi.In aqa fel incat pand la urnltr toate moleculele organismului vol' contine pe de o pafte o informalie chimictr. care reprezinti fo4c sau campul. De aceea. Ea reprezinti un segment din ntact'omoleculade ADN folmatl din 1000-1500de nucleotide. un alt aspect al &atirtrlii. 3.1 .rcprezentattr de confornalia lor spalialtr. gene rcglatoarecal€ contloleazi sint€za ploteinelor.ea e formatl din 5000 de nucleotide. gena mai cuprinde qi porliuni noninfonralionale care nu pot fi folosite in sinteza proteic[ denumite introni.ue. Genele pot fi clasificate in gene structurale care determine secvenla aminoacizilor.de pe neutohormoni pe homrcnii qi aga mai departe. -1. Informalia devine.

capabildde a fi r. ele apeleazi la irrfornrafia molecularir.2). [a -3.eceptori capabili si r. I lranscrip(ie I . de care depinde nu numai sindtatea ci qi existerrla olg:urisnrului.sclinformagiachinricl contrinuti!. tr.eele.rutorel)licarc /.l)tr l:it. de lriorna(ie geneti. deoarece.la c re sc rlaugtr apoi infornraliile priulite prin inrernrt'diul rL'cL-prorilor celul.arccal.1 l2 l)ellrruir put|j (lcsfelurir conlplicalclc cclulele u nc.irsirrtezei pr. stntctura k) l. pentru a se putea sintetiza proteine cu o shucturi foarte oldonatd.tecturale ciu€ asigurtr integrarcaproteilelof silltetizate gene rempol.- A -aAR N I + ^-:.ecunoscutd recepde tolii celulali..e $i activeazi celelaltegene iu vederea indeplinirii plogt.ecunoa.. pluricelulare./.3. Informalia nroleculali.. Pentru aceasta. V ARNnr Proteirrc .in ufrr. in acest sens.oteice.i de tladucerede pe moleculade ARN pe nrolecula proteintr(fig.rmsportatl anunrite nrolecuje.1 l| \ >'oo<>oo.Itiidintre celule.. ln oflce caz.voie dc lroacireintrncelulare.anuluigerretic.ri.de hans_ cliptrie a infornraliei genetice de pe nrolecula de ADN pe molecula de ARN .pentru a putea participa la procesele de leglare. .-?. celuleletrebuiestr comuniceintr.o€>o< I I } i. ntai apare qi problenracontunic..rntinuutlc inlorr alie de ltr Al)N sprc ribozonri.. un llux c.iil)oz()|lr (-itoplas.Rede 86 . toate celulele dispuu de nilte l.1.in fiecareceluld au loc o ntullime de proceseinfomralionale.^ nnf)Q ARNrrr l. enzi le .

:*. poate aduce o infornta- ceptor'|| glucosenslDlll oln care pancleatice celulele sela teglarea contribuie tr p. una longitudinalh de-a lungul cireia creliei de insulini.":fll'Jl'l':. ci toate rrroleculele orgarrisntului..))J)U// lV###BOT_TEXT###quot; uttut."\T".\.fre lu consttuitea '/. Dar daci fiecare ntoleculi care circul[ prin lichidele olganismului poate transnite o inforntatrie.1. .1.organisnrul uman este de fapt un extrcm de comPlex sistem de conrunicalii c[ruia i-am putea descrie o magistraltr longitudinald. conrponentade recunoaqtetea teceptorului se afli pe suprafa[a ntembranei celulare au o componenti de tecunoaqtereqi o conponentd Riceptoiii "ilul^'i de traducere a infor-maliei moleculare care trebuie sd ajungd la niSte efectori unui mesagel chinric se face cu ajutorul infolmagiei celulari.t .3).71 participd. de-a lungul ctrreia se tl ansmit irrforma[iile geuerate mediu (fi8.'J.ul u ratt lt devcnil un e\lrcltt dc ciruia i.:i.|Jlf-:.'*1llJi.llly sienrolecuLu 1:.. de-a lungul cdreia se transmite infolmalia geneticb necesaLi sintezei de Proteine gi o n)agistmltrtansvelsali. cu. Chiar 5i glucoza' care lllolecula -de [e ntiu ales utr lol elrelgetic. Dru' nu numai moleculele. intrun fel sau \ \ \ h)J " sis. Per1trucI nralea majo tate a moleculelol infolnralionale sunt hidrofile qi nu pot traversa membLanacelulaltr.atn puteirdeosccor olei risterir(le co tunic:rtic bi dbui lragistrale.ornau.nraliunisituate pe suprafalamemblanei celulare./") telrruluide contunicalii.ttoti". de De rentarcat ci sistC\r-ntenrul de comunicaliial orgarismului urniut este atat de complicatincit nu nunlai mediatorii chimici. Recunoa$terca stl'uctulale pe cale el o aduce.:'.".t.ajulorul c&eia se regleaz[ comportamentul organismului- la :.":: din informalir receplionar! se tiansrrrire dc_aluneul cdrcia tnediul axlern li inlem.""."i:.ci toate modificfile fizice qi chimice' dinlunpot genela anumite infornralii Astfel' nu numai tlul qi din afara organismulu.Deorrcce lolle procesclede reglare intracelude o lnare canlitate dc 'rr! 1i extraceluhre iru nevoie lirfnr.". 87 .1.ceptorii celulali sunt nitte for.. 3.Tl'i:' . *6 prin acest sistem..fie la tlansnlitelea semnalelor \-/rv+ t.i.

icule..*.. pr....ea constr..ans_ mise de-a lungul canaluluide conrunicalii ui orguni"nrului'-u.ea este necesartpentru autor. rrrecarrisnrele reglaren..r.1.T'fi'".r-ior...lule Suprrrvegltcre:r *truclurilc.i.J. Alti sesizeazir uoriuli..uirii 5i 88 .... ."i:.ii.use iltiinrpltrla toate nivllele."u"ii1i cele nrai mici l.**..:i .'' de corrrarrdii din bulb.'. pr." fapt. p. necesaril toate nivelelede organizarc organisnrului "l'.centr.. fu.. .tnformaliile generare nrodificrriie.ule de executiecunl sunt inirua.:..irpr.si din urrrr'esc i. din arcur...iti:. ai.eliei adrenalirri.iide'conrandi ai mecanis_ nrelol de r.l'. glicenrieisau ale calcenriei."iiui. va.erral..'r .{lar 'pro.. ..ii ..r.u or..'"unt absolutnece_ sare funcliorrir..ebuiesii or. p".osto_ glandine. Acestea.r prin c"reqterea scider.. rrredulo_ supr'rlenirla. genereazlaninriteinfor. "o.ginrede din si'usul ca..eninii.u coirunicarlea foiuuorr.r. infornraliaestenecesaripenu.nraiii care sunt tr.#llliili:..di"j.o.inrice... ale ci qi varialiiletensiu_ lllll*ll: nu altenale sau ale tenlperatur.e.. astfelconstanlipar.r..ri.a pulnronar.ecta vrrrialiileploduse..'.r propui Rr'glurea corrrpurtrulentului hfolmalia genetici direclioneazi procesele biologice spre o anundti .ea rsi altele.1. f-.J'ffiii. pr....et'oactiv ace."1Ti pr. 5i re ninrit ceutrilor. din hiporaianrus ai..."o.iirrrecanisnrelor......"gru.ir... unol olg."u dint..t.. corlicosupr.ioli.eglarctr.ea sciiclerea sau elirrrin.'..r r. ttle respective de r'otl adecvat.. din.i i'for'ra{ii centr.r. r...JA 'entr..=.:'::li:il.l.t"..ntorn.ate tenrperatulii. iar. t"nift. uoi". tensiunea "'pri. prin.i..g1. La nivel intelcelular..il"... t. p.oteinelor...i adaptarca organis. de rror utao*r!.i:'..ar.prlstr-...ster.anretr.an. vor cor.r..otiaian.iror. la nivel or..ru[.ste .. etc.o.i infornra_ -i."..ii'uio"f..lJ.lii. -1.eceptori osnrotice.. constanti ternperatura. Fiir.'.iai irrfornragiu odu--J de'ceterarte nrorecure conrr'tburela autot€glar€aploceselor biologice in veder.i.. ..it.ac1ia.rirri iu'"o.=gi. nivel nro_ lecuiar'.JI. conrandl de Ace$ti cen_ t'ii trinrit apoi deiiziile care rezulttri. de inr".ai1iir.tr pentr..". S.a(ia ese la ale un. o'dine din.i._."""lo.iricontr. aclioneaziin peirrrarrerlr-r car€ .. $j acest lucr.balii.. de ..' prta.io."iion. . at'ii 'ecepro'i .....i.fla li A.teusiurrii arter-iare t'inrit ..2 Rolul inlonnalici la difcritc nlvelc dc organizarcalc orgndsrnului unran Nilclul trxtcculirr Nivelul cclular Ni!clul inlercelulilr Niveiul itrlctccluhr Nivclul orguilinric Rolul in lbrrrraliei lnfonltlie tnolccultr! lnforrrx{it genclici Mcsagerichiurici Infon|lulic itDuDit rtr Informi{ic din nrcdiu nuloreglarca rclcliilor biocllirnice Sinlczn stru(:turilor proprii (lontunicffc'il dirtre cr. sau clebitul-ui caldiac. prn crefrercir sau scidelel secr.iiitffi:n..i u.nu'reroasere ordirri posibire.'-i. in pofida nu_ rrreroaselor'pertur. eo biologice.ipo"o" arterialilsau glicenria. rinichiul.r p..:: T:T:.irii .1""""' Pentru IABEL -t..plin cr.-urer..lritor.o1iiro. cea care asigur':teficacitatea rnecanisnretor "...Ranisnri< r"i. vasele de singe. qi olgane." .:' d.ale. adlenalinii.i.'.:ru ailrt.ia....lnd "ir.ea este necesar.. La nivel celular.

sau teDsiuttea iui c:i toate tendinlele de a Ie ntodifica sunt cotlacarlte in ntod autortat de de ni. o0 clin cile 100 elenretrtechinrice cunoscute in naturit Pot fi Sdsite qi in sisternele vii. Subliniind inrpoftan[a reglft ii Pentru Plstriuea sinirtirlii olganisnrului' W.. celulele in lesutul'i. sau clle nu s-ill putea nrenline in llod spoutan Prin internlediul procesului cle legl:ue. incirt viala nici nu al fi posibilS firi existerla nreclrisrltelor de reglarc. Reglarea rcprezinttrprocesul plin internrediul cdruia sisteurul clutil sil obtinl qi sir-r.siautoleSliu€it carc leplezinti o reglale ce se autoi)tretille fi se atutocol]troleazipettrtanent. $i tocnrai cu :rjutorul acestei irrfomtalii. endoctine sau inrutritarc.pistliuii ordinii r€spective. dishibuite qi organizate alt fel irr sistemele biologice decit in nrediul inconjulittot. Ele sunt. cale replezinti tocntai pasul carc a ftrcut posibili trccelea de la chinrie la biochinrie 9i la biologie. irr pofida tendinlelor pelturbatoare ale ntediului inconjurtrtor'. iiu.i ntenfinii o anunriti state la carc nu s-irl putea ajunge. ci . iUa culll ill fi tempetatut'a. afieliitlil. Apelincl la informalie qi la reglale.2.te factoli intemi cate se opun ntodificiitilor respective. Dupi cum alatl Tr-apeznicov. celular'.anticottoate moleculele pul va recur'ro!\te antigenul pe cale tlebuie sit-l neutt'alizeze. tot afa cunl rcceptotul rccunoa. Lorcnz. sistemele biologice sunt organizute pe nrai nrulte nivele. acest Ittcttt se datole$tefilptuglicenrit. nrolecula de enzinri va tecunoaqte rrrolecul de substlat asupra ciluia trebuie si ac(ioneze. Dupii cunr alati K.pentru ci nu ttunlai acizii nucleici sau trtesageriichiiuici. sistentele biologice reuEesc si i"si nrenlinit oldinea 5i organizarea calacte[isticl. Toate sistentele biologice sunt constituite din aceleaqi elenrente chinrice care se giisesc iu rlod obi. tisulal Ei otganic. de cite ori trebuie sd tealizeze o reglale biochinlicl' rla cunl este cazul legldrilol metabolice. sistentele teuqerc sit ceistiSeo anunritii independenld falit de acliunile pelturbatoate ale nrediului inconjutitor. leglalea reugegtesd asigule otdine:r sistenrului plin teducetea dezoldinii ploceselor care se desfiirsoiuiin citdtul siu Sistentelot biologice le este iusl caluctelisticir nu nuutai reglarea. odatii cu substaDla cu ene|gia din ctte sunt alcituite gi plo. sistentele biologice apeleazii la infolntaqiit ntoleculari. nlaclonloleculele se olganizeazi iu olganite celulate. lesutulile in orgatre $i it$it mai depafte. sistemele biologice teuSesc si-rsi autorcSleze ptocesele biochinrice' De aceea. Cu ajutorul acestui ptogtanr cuplins in structum nroiecularir.i glanrul lol de ptelucrate. Reglarect. insd. purriurd.Dupi curn se $tie. rinlinr collstanli.te ntesagetul chinric. opunindu-se astfel celui de-al doilea principiu 89 . Carruou alatit c:-l dacl palarrret i otganistltului.nuit qi in nrediul inconjurittot. otganitele in celule. Sole deosebire de sistenlele nevii. 3. ntecanisrtele de reglare sunt atit cle inlpor-tarrte pentru pitsttatea sinltiitii. astfet. Moleculele se organizeazi in nractotrtolecule. ci toate ruoleculele organismului aduc odittl cu cotrfiguralia lor spagiali o arrunritii infolmalie molecularl. de la nivelul ntoleculrt' piinit Irt rrivelul ntactornolecular'.

a unor rntluenle !i a urror ie'arhii intre elementele sistemului. pentru a putea r. Aqa spre exenrplu. printr_o anumiti orga_ .u se poate ajunge.3.l 4 . cuplalea unot elemente sau fenonrenecale se influenteaztr..inci de la inceputurilelor. Organisnrul urnan clispunede o s{rie de sisteme rcgluloarc..intr_un fel .ocili u.1.e.)rilin bulbul rahidicn lbflnAnd:. insd.ia nrai deoarre. nrui iinrpld fomrl de organiza. La capitul arter.influengarear. Cuplar.organisnrul a recurs la cuplarea presiu_ nii hidlostatice. cu leac(iile exer€onice.malie gi de r.te temperarura rcS.al termodinamicii.]111". in primul rdnd._ agx curn ar li sisternul nervos gi de o serie de elerrrcnle rcglalc. AlAtui de infor. sistemul trebuie sd dispund de un subsistem de comandtr qi de un de execuge.eu ferronrenelor. Aqa spre exemplu. Apoi.re sa asupra elementului reglar pen[u al "ubsi"tem a-l menline in starea aduce qi lctr. mecanismele rle leglarc trebuie si gtrseasctr posibilittr[ile conctete prin intermediul cfuor. pe seama celui de al doilea pr.eac.incipiu al ternrodinaruicii.u_ lui. ci qi a proceselor fizice.i.11" ilnorcunA un sislenr de reglare. elementele sistemului trebuie s[ supor. . J.l. iL$ncullr or fi inima. chiar.din care este fornat sistemul respectiv.iai.ea substan(elormetabolice care ofeli energie necesaltr. fi eficace.1. ca.ecipr. leplezintd unul dinbe mijloacele antientropicecele mai impJrtante la ca.re au up^elat sistenele biologice.La ea se ajungl prin stabilirea unor relalii. Cuplarea fenomenelornu este folositd. liilor. pentru a t. sistemelebio_ logice au apelat 1a cuplarea reacgiilor endergonice.aun proces de reglare. care postuleazdcrc$tereaentropiei..olez: doritd (fig./.ltrulur vilso rot. care se. slngele ale o plesiunehidrostatictr 35 mnr Hg qi o presiunecoloi_ de 90 . pentru a putea ajunge la starca dorit{.eglare. elementul reglat trrbuie str suporte modificdrile impuse de subsistemul de execuge. O. 3. Iar intre elementele sistenrului se pot stabilii foarte multe relagi qi influenle posibile.eo Cea leprczintf.de sintezd a substanlelor cu ull nlale grad de ordine Ei de organiza. dintre sectolul vascular'$i sector.al capilar. pectiv5.a si se poati obline obiectivul propus. numai in desflgurarear.ulinter.sau altul.ealizaschinibul necesar. pentru a putea pistla o anumitd tempetatuli. cu presiunea coloidosnotici.. sIsTTM RECLAI OR Desigur ctr.ig.afla (J. de degradu. car."_b. La acest lucr. nrzale a elenlentelor.ea.4). Aqa spre exemplu.biochirnice. aqa cum ar fi cuplarea.organizarea . carc necesittr un consum de energre.ercuQescastfel st pistleze o anunitil oldine.sti(ial. adici a dezordinii gi a dezoreanizirii -Pentru a putea desflgur. inldn{uir..rganiTarea..

"u reac{iilor 5i eliberalea trcptatd a energiei contlibuie temperaturi normale' . legltula peptidici . se desfdloar'trli depate' coagulare iau de activare a complementului gi aqa mai ?ll EH Ef1 5U n 0 z^ 5U ?n "U 9l . lri. . Prin Perc$t capilalului. Aqa spre nrtli intiri. ' Plima reaclie de fosforilare a gucozei elle.reali. nolecule de ATP.5 Prin cuPlarea sislemele biologice reulesc si sirinel coloidosrnotica.apa qi electrolilii vot' Fig J t. De7 Pre$une d tl hidrostatic.onicX -in Celelalte cadrul c 'eia se consunl{ o molecultrdi ATP.pilut la inltrnluirea fenomenelor' Aqa sple exemplu' loc o intlnluire a 11 reaclii enzimatice degrodt=u iriraelobd a glucozei ari (tabel 3.utile' cupllrile nu J. Deqi sunt extrem de. .noticl de 25 mm Hg.dintre seclorul circulant qi seclorul inteGlilial. tenrperaruraorganismului ar clelte foarte sinteztr a strucinlinluirea fenomenelot iste utilizatd qi in reacliile de exe-nrplu. inipinge apa qi sub.1. "--'.**.2. 5 mm Hg.) &nrotica hidrcstaticl de numai 7 nrm OU 06nrotica Hg gi o plesiune coloidos.lrostaticl oarece la capltul venos al capilalului presiuneahidrost.u (fig. 1. inlirntuireafenomenelor.ut= i. sPre lichidul inU telstigal cale ar€ o Presrune n presiune . pre$une ' hidrostafice pompa caldiacl. de ordonate ale orSarismului. SPAJIUINTERSTITIAL Plesiunea hidlostatici de la capitul alterial generatd de .rtarl1"i..uge de o fracliune de ribozom qi apoi folmeaztr inue doi antinoacizi. este necesar'tr. o--l-eaclie ender. f.t:Atiii--ii olganiztrrii' sistemului.n.rcalizeze schimburile de subslanle Plastice li energetice sti(ial in sectorul venos.pentru sintu. mult ilr caz contral.. chiar pe at termodmarmclr zindu-se astfel schimbul de seama celui de al doilea PrinciPiu o pafle de aha Qi care linde sh egalizezePresiunile de substanle plastice qi energeI nlcrnbranel capllare tice dintrc cele doutr sece to.5 bsmotica presiune (xrnotictr centlatia Proteinelor Plasmatice. exergonice.ntru Plstrarea la temele biologice uu .Dresiune 4. fiind mai coloidmare decat Plesiunea E ltll < oreSrune osnrotici generatl de con4.>ll presiune moticl de 4.3). 3.la ptrsi."o"1ii """t.5).ilol. adicl 7000 de calorii ducind' in cele din ur-md' la formarea a doud instr.*t.^_ll stantele cu o greutate mar mic[ de 500O.dosr. fi atraqi din sectolul inter.-i. sinteza unei nrolecule de ARNm' teza ototeinelot.rtici ajunge ntai mici declt presiunea coloid ospresiuniihidroslclicccu pre' rrroticd. in iimitele unei .i aqa mia depane' plocesul de Tot plin inllnljirea unor reaclii biologice. ordinei sistemelor biologice De aceea sissunt suficientel.

ea t. .at. sau aproapetoate elementelesale intre ele. de acetil-Co-A.te posibilitigile de cornbinJr.a cunl .-l i.l€teaua capil -i sau rcteaua metabolicl. in Deoarece or.ganizarea cicluri. in pand cand se ajurrgedin . ofednd astfel o mai mare inteldependentd elementelof sistemu_ "si a 92 .3 difosfogliceral JT 3-foslbBlicc'ral JT 2 fosfogliccrar J1 Irosfoenolpiruval J1 Acid piruvic J1 Acid lNclic in Qr.gansirtrul unlan este un slstenl .TAIJI.]. 1 Clucozo 6-fosfat J1 Ihrctozo.ou la acid oxaliracetic.unl1L3 inlinguire. 1 1.-i.ond. in Q1e.iede reaclii chintice care continu{ nretabolizarea oxidativi a acidului piruvic prini ta iO.au este ciclul acidului citlic sau ciclul rui Krebs.e la rclele.a nrai departe.etea.zci ryi en/rDerecarc re cat{lizeazri Produs intermediar Glucoza Enima Ilexochinaza Fosfohe xozoizoDteraza liosfofruclokinaz a Aklolaza l riozolbsf.J.-cicru[irereprczentand. uu-..rniz19a rclea cre.r".ea in'cicluri.mat succjnil-Co-A qi a[a mai departe.hntufile gi cicJurilese intrepi0und intre ele darrd nagter.ea cu acidul oxalilacetic. carc va fi h. cat .i de c.-i..d6 nagtere sa acidului citr-ic. Ciclul lui Kr.rcu'o alti moreculi "u.ebs constl dintr-o ser. sistenrele biologice apelat la organiziu. Plin orgiurizareain relea. -3. alitul. nretabolice.L3. prin condensar.e icetil_Co_a -care in'tra in ciclul lui in -este Ktebs unde. alsacun) ar fi r'eleauanervoasd. qi H2O. Olganizat..6-difosfat J1 3 fcrsfogIiccraldt'hidh .a.lin(uirca reacriiror de dcgradrireanaerobi a gluc.i.6-fosfat J1 Fiuctozo 1.ansfor.u a sigura autorcglarca proceselor . un mijloc foarte eficace de 'autoreglale a sis_ .. car€ va la intra din nou iu ciclul lui Krebs qi a.-3. inn_un sistem integr..i pe plan veftical.diind nagtere o alti moleculi de acid citric.. sistenlul biologic reuqeqtestr lege toate.ea elementelor ir r€acliilor. atit pe plan orizorltll.de -gi tenrelorbiologice. Acidul piruv-rc h'ansfoLmat pr-in decarboxilar. crescfurd astfel ordinea qi oiganizareasistemului. Integr:it. pentr.rtdehidrogenaza IiosforilBlicerorki nazx Fosfogliceratrnuttza []nolllza Itiruvatkinazn LiLclicodehidrogcnazil .

in afali de redundimla snucturald organismul uman a functionali.aqa cunr este sistemul musculal.apalAnd astfel un mecanisn de feedback. in serie. instr. pentruindeplinifea clasictr a apatatelot qi organelor'.J. cale ar putea fi afectali f[rtr a tulbura ptea mult stabilitatea olganisniului.Funclionalea tenrul de execulie.la un susrplusde alveole. Pentru transmitereaimpulsului nervos 9i aga lrrai depafie. Aceste celule au dat apoi na$tereunor organe specializate.gtr= pot n qi. organismul nu ar avea posibilitatea si-.6.J. pentru secrclie. Mecrurismul de fee!!4qf Conexiunile de . qi el de elenrentul reglat .-3.-5.i la o redundantd de obicei organelor mai mult singe. cale depinde la liindul lui de sistemul de conrandil. Specializarea.Deaorecesistemelebiologice sunt supuse la o mul-1. de aglesiuni care le pot afecta structura. perfuzia sanguini trebuie si scadi cu peste 507o. 93 . Unele dintle ele au devenit sisteme de comandtr. care si nu facd dintr-unul sau mai ntulte necanisme de teglare. Redundanta. celule sau molecule. fa. la un sutplus de celule hepatice. iar altele au rdmas elemente reglate.i adapteze compoftanrentul stru la condilile foarte variabile ale mediului inconjurdtor.ele au tecuLs la un surplus de lime celule. Aqa spre exemplu. Dar ele mai depind qi de locul pe cale il ocupi in cadrul elementuluileglat va depinde de sisde necanismeloL reglare. el poate recurgela diferenlieleaqi specializarea in organe. decit le-ru fi absolut necesar'. mult mai dependente depind de glicogenul sintetizat de Doftat de hematii iru' celulele musculzu'e celulele hepatice. momentul in car€ sistenruldispunede mai multe lor elenente. la un surplus de nefroni.sistemulendoclin qi sistentulnervos. in general.si aqa mai depatte' dintre elementele siste-J. foutl" diferite. in circuit sau in rc1ea Daci ilementele unui mecanismse leagdin circuit./. uneoli. Daci nu ir dispune de aceastl liberlate. sistenl newos qi sistem endocdn. Elementele specializate Darte intre ele. triniipelat qi ta o ledundmltr combinatolie. elententelemecanisnrului rrrului de rcglare Pot fi organizatein prualel. dal qi o independen!tr j urltor'. Astfel organismul uman poate pierde in fiecare zi peste 100 000 de neuloni si peste 100 de ntilioane de hematii.u.mult mai nliue a sistemului fali de nrediul inconlui. atunci ele vor putea influenla recipt'oc in vedereaptrsndrii stabilitdqii. Astfel au aplrut o serie intrcagd tuu contraclie.De aceea pentru a aparc semnele de ischemie. apalat digestiv.ri ca aceastastr-i afecteze pleu mult tiubilit"t.i mai multi glulXnd cozi. Nu existd aparate.in apalat respiPe lingd specializarea rator. Neuronii depind de oxigenul transdevin.in aqa fel inclt olganisnrul uman dispune de o ntullime de organe foarte specializate unor funcliuni. altele au devenit sisteme de execulie.elenentele sistenrului s-au mai specializatgi in cadnrl necanisnlelot de leglate.organe.. organizalea in lelea a sistemului nervos ii oferd posibilitatea de a conduce un semnal de intare spte otice cale de iegire' indiferent de calea pe care a intrat. in 3.in apade celule specializatepenrate li sisteme. cate depinde.I. mai mult oxigen .lesuturi.

.compozicitoplasmei$i a{a nlai depar.1. G r glucozaic o F _-'ii. ATP I acidul adenitr.1.6 Penlru a se pulea peska un rnun l cchilrbruintre subirralli produsul lrnal. Ca calciu. metabolizarea Cre5terea lui.inlracelulare.Deoiur'ce fiecare parantetru esle controlal de unul snu mai ntule mecanisne de r.6).metabotil. Ac .CO gL.3.ipre"r. intre substratul ti enzimaE aOar.j"-.lp Ei enzima r: xparc un crcuit de leedbackneBativ.e S uD circuil de feedbackpozitiv.te (fig.Fry.-c_ Ben6 f./' M E P ADA \Rcc. 3. intensificdnd asdel. 3. F 6 P frucrozo-'6-fosfar. R receptor celular. CR pene reqlatoire.7^..ifosa. cS sintelizaroare./ ADP AIC ATP 1i9.i. u de dc care contdbuiede aulo_ regr:r€:r-nurnero.'sfat. iur inrrc n'odusul fina. ADP acidul adeniklifosforic.coollcK.n:ioperaluak.tn cLtuta_flpar serie inlreagtr nrecmistne feedback. piruvar..in celule funcgioneazl serie o intreagi de alte ntecanismede feedback.y. crestirea *ubstraluluistirrrulindaitivirarea eniirratici.7. care_ regleazi sintezaproteinelor.Creqtereasubstratului S stimuleazdactivitateaenzimatic[.actauf adenilnoml frosforic ciclic.cid cirric.: eiJpc-. Pe l6ngI mecanismelede feedback enzimatic. Cel mai simplu mecanismde feedback care interving in desfiqurareaproceselor biochimice ar putea fi lonsideiat cel din[e substlatul S gi enzima E capabill si il metabolizeze. produsuluifinal P va inhiba insd actjvitatea enzimei E.A Co A P aceril-?oenzima_n.M . menginindu-se asdel un anumit echilibru intre substrat gi produsul final (fig.1.II hormon. 94 . A aoenlcrclaza..L enzimtr p produs frnal. . 3 1. 1ia ARNm 1 . crc!teret produsului final inbiband aclivr_ tatea enzimadce.rscLor procese biologice.

mecanisntelede feedback sunt extrem de utile pentru plsoarca stabilitdlii organismului. .upun" existenla unor traductori care sl-lrnlreascd qi valiatiile mediului extern care ar putea produce anunrite tulburfui' Apoi' centrui seu de eomandl va trebui id pr.-d:-:'.1. fi d.evoluate.J.it"] (OEl (OE) lar altele. altele' aqa ala "si de ll. *.r'. din crriu (Ar gl ao'. noi l-am denuntit mecanism de feedbefore' Sple deosebile de mecanisnrulde feedback care este informat retroactiv de Lrorile produse. se ptoduc...9" cerebral! tsC)' ar li scoarla f:"3!Tk./.pe langd lraductolii cale urnii.!1.L"r". decizia cea mai adecvatl prevenidi erotilor pe ctue modifictrrile respectivele-ar putea produce' 9) . mecanisnrul de feedbefore trebuie infornrat inainte desole erolile care s-al putea produce De aceea."rril"" i.. in timp util.. aga cum se intinlpltr de obicei. mai dispun qi de nigte mecanisme de orevenire a etorilor. penlru a lua deciziile necesare ".8.^.l.'I^ :1':l:-^d^:-"jlll.pe ldng[ mai putea fi corictate.i*fiiVfl.in """r.iatiile elementuluireglat.i-iiiii" corectdrii viuiatiilor respective Mecanismul de feedbefole.r6t"-ir i" r.t."'. Unele organe.ut carotidian !i informaliile.J-iu." (TA).[u"t. renale gi aqa mai departe(fig.generatede i.adicd ale ntediului interrr' nlecr'nisntul de feedbefore pr". $i de obicei in reglarca unui paranetu intervin chiar mai multe mecanisme de feedback.41" rle (cvB). in a. noi am aritat ctr ele nu sunt suficiente intr-un qi nrediuin care. Aqa spre exemplu.t. qi li trinrit retroacriv cenrrilor de corrandd (CC). !i-i-.:5.ui rHr si centriivasomorori bulb :lllllt1.i."r"'tSi "r--'l"i-"hirl (AAl d1l (slN).3. . De meca'nismelede corectare a erorilor.Deqi corectind erorile produse de fac-3.t. factori pertulbngi.(MA) cortico-supratenala {Cs) aneriala cunr ar fi inima (l)' musculatura iiil"iil tcii ei. ci qi extraceluoriunde trebuie ptrstratd stabilitatea unui par-ametlu in pofida acliunii unor lar.-3.a fel infolmaliile primite incat si ia."...si sl ii"i-ihiul(Rt intervin calilate orginede execu(re in (R).Mecanismelede feedback intevin nu numai intracelular.s n schemalic! unoradinue numeroasele Reprezenlarea cunr^"t:n1lT:. I'rg. 'la calirate cenrriide coinrervin-in din vasomorori i. Deoarece mecanismulde prevenire aclioneazdinainte de a se produce erorile rcspective.8).r" va. in reglarea tensiunii arteriale inervin o mullime de mecanismede feedback nervose' endocrine. tor-ii perturbanti. de fiecare dattr. care receplionerza .l""ii inlervin in calitate de lrcductoti {T).i.etori cae nu ar aceea' sistentelebiologice ntai .iani iiipo..ioiii ain ilnu."..

i.qi slli r."li"il]".1 it.ali doi parlened. Pentru aceasta. si aibd cit nrai multe intrtrri.*ii rllsnlul este pleluatii ca dezor. Pentlu a putea fi cat mai eficace. (-ontornr celui de-al doilea principiu al termodinanricii.LlTl: r.dinea.J. Y2.1. corespondengr de cea ntai adecmullimii X = (xr.t"!'# J. un joc cu sunri nul[. sau 96 Je lr recrprorii.ganisnr nrediu se desfdqo:u.i. .T"Jji'{l . tyr.:[ii'. .rrrodificarite nredru pc din purea te_J|I l. nrecanismul feed_ de ^rndept Derole trebule sd stabileascd. in care aproape totul se leagtr cu totul.atd . Dal.1. a pur. ca $i pentru cit. .. El se interpuneastfel inhe^ni iictorii din mediul eitern I fr etenrenteleorganisnrului.. per)u! a putea reaciiona cat mai adecvat ta inioiniagite .i rneianistnelcil"iT?:H.nrulte 1:x prinrite. y. fiecare datd. in carc tot ce pierde -un partener este prcluat de citre celilalt partener (fig." .ii I?. peotr.1. nrecanismula. t".= elenrentele Oi elementelemul$nr.execulie de care disde pune.9). o ntullinle sa Ineasci r].i..r. y2.10). L"'il1 Dro- lil'i.ril'fr....car. de feedback. car._ _-"I:.j. y....i'.ile de nrediu.eductr dezor.. . "i. i: ciue nu ir nrai putea fi corectated..1 l::.-a preveni rutburerite crur. ^Corrpetigia mediuliinde sd leducd or-dineaqi str creascd dezor. Y.cel pugir unul din parteneri are posibilitatea de a_gi alege acgiunile sale in funclie de nodificdr. de la o nrulginre.I*. mecanismul de feedbefore ar. organisnul tre-buiestr supuni infor.fi.i'ffiTJ.imite.mafiileprimite qi sd poatii triniite in timp util deciziile adoptate spre oricar.edintre organele.. funclioneazi dupi plincipiul jocului cibernetic(fig. Inr). 3. Cenrrul sdu de comandtr trebuie str fie suficient de complex pennu a putea prclucra cit mai bine infor..gi de la o mulgmede organede execuliecapabite l?ti-T11.. iar.:.ordine de cltre orgairism.maliile pr.epot fi consider. Jocul dintre orgauisnr qi mediu este.. *..de eveninlente.de acgiuniyl.ua primi cdt mai multe informagii.k. dinue or.'.. deci.-.. pentru a putea lua de fieacue datd decizia cea nai adecvati.I gi pentru ordine gi dezor_ drne.organismul tinde ordinel."fi["ililf'. sistemele biologice sunt organizate in re1ea.e genercazio mullime de ..'j"l'. Ordinea pe care-o pierde orga_ i1 !l ?...r.".. trebui .ii.ii"i-il" p.aU.dine--de cdhe nrediu gi dezordineape car€ o pierde mediul este preluattr ca. Ei cai ieliri..i. 3.dinia organismului.irrrerni ln' mecanisirrul Ir' 12.

sistemul nervos este implicat in foal te nulte boli qi de aceea cercetilile ficute pe animal nu pot fi extrapolate flrd rezerve la organismul uman. semnaleleprimite. adici srntrtdlii or. dimpotrivl.1l). s-a \ ajuns qi la dezvoltarea sau. Este inpoftant de remarcatctr. spre exemplu. mecanismul de feedbefore sacrifictr. lealiziuea lor umrind a fi contolat[ prin intermediul mecanismelorde feedback. qi infolmaliile venite din afartr pentrx ca ele si devinl un mecanism de feedbefore. X3 vl ^2 dupi unii chial la supradi9 3 5 1 l1 mensionuea sistenului nervos caue. De aceea.1. bilite(ii. a c[rui activitate depiDde atdt de informaliile primite dintruntru.. aga cum se intAmpltr cu cenhu cardiovasculardin bulb. Astfel. ci qi de modificfile din mediul intem. Aga se intimpltr. necanismul de feedbefore va cduta sI ia acele decizii cu care str previntr tulburfile pe care modificdrile din mediu le-ar putea produce sau. pentru a preveni tulbur'trrilepe care factolii perturbanli le-ar putea produce. Y. Cu ajutorul acestor informagii. Y ln care au generat informaliile xl.condiliile rrrcdifictuilor ganismului. infornaliile venite din afar'6se intAlnesc cu informaliile venite dintruntrul organismului. De aceea. in felul acesta.rilor de utililate ale diferitelor strategii Yl.10 . iar deciziile sunt trimise spre olganele de execugie. unor prelucrdri foarte complicate. pentru a adecvateprevenfii erorilor care s-ar ptrtea produce. in care informaliile primite din afali vol determina crelterea anticipati a tensiunii arteriale qi a 97 . ceniul de conandd al mecanismului de feedbefore devine qi centrul de comandtr al mecanismelorde feedback. Fig.1. str produci el insuqi acele modifictrri carc sI adaptezeorganismul la condiliile car€ au generat informaliile respective ( fig.Penlru a putea adopla deciziile cele mai Desigur ci. homeostaziapestratdde mecanismelede feedback. el insuqi. in cazul stresului psihic. mecanismul de feedbefore trcbuie str linl seana nu numai de modificlrile din mediul inconjurdtor. de Este suficient ca mecanismele feedback.de reglarc a presiunii arteriale si prinreascd. are 1 -l 1 5 1 un rol deosebit in patologia _ 6 vc 4 7 uman5. cit qi de informa$ile prinrite din afar'tr.pe ldngn infolmaliile venit€ dinduntrul organismului. 3.mai bine zis. leprezentandcen1 2 3 1 t2 \ trul de comandi al unui 7 5 4 4 t3 nrecanismde regline atat de complicat 5i de subtil. meputea alege deciziile cele catrismul de feedbefore are nevoie de o matrice a valomai adecvate ptrstrfii sta. de nrulte ori. 3.

tocn)ai pentru ca organismul str poattr face fa!tr solicittrlilor lespective. aqa cunt se intlmpltr in hemolagii sau in anemii.l. care transpoftSoxigenul de la pldmini la tesuturi.l. l6ng{ mecanimelede corectareqi de prevenire Pe a erorilor olganismul uman mai dispune gi de nigte nrecanismede limitare a tulbur'f ilol cale s-au p[odus. sau pllnrinul rdmas. pantr la urmd.-3.ichiul. pot apare diferite tulbuffi. -i.ii de glicenriei qi aqa mai departe.organismul recurge la crc$terca tonusului simpatic. conpens&rd astfel mecanismele reglare alteratepenh! a se opune cregter. sau a unei po4iuni din creier dn.-un mecanism de Ieedbefore.pe linge Infornra{iile }2. sistemul cardiovascular cautd si conrpensezeacest lucru plin intermediul tahiciu. 3. x. yn. or€anisnul reuqeqte str-qiptrstreze. creierul. cautl sd se substituie activitali. intrd in funcgiune finichiul. De cele mai multe orj.in alte situalii. mecanisnul de feedback deiine. atunci cind scade cantitatea de hemoglobind. aqa cunr ar fi in cazul extirpirii unui rinichi. Irul orgrnrs||)ului.sc ^2 T1 r\ \ cc ^3 CVB \ Fig . xn. dacd acest mecanism nu funclioneaztr normal. 98 . generate de lnodificirile din afata otganismului. Aqa spre exemplu. aprovizionareacu singe a fesuturilor.. cu ajutor-ul cdrora incearcl si compensezepdni la un punct.i organului pierdut sau car€ nu mai funclionezi normalj aqa inc1t stabilitateaorganismului si nu sufele prea mult. gcnerale modificarile yl. prin regliuea anticipat5.l l ln cazul in care.Compensarca. Desigur ci.-1. capabil nu numai si corecleze.Substituirea.in insuficienla cardiacA. care incearctr si elimine surplusul de glucoztr .10. x2.ci li sI previni erorile ti in orice caz sE realizeze o iduptare alicipative a organimului la odificarile care au generai infomaliile xl. de dindun. a unui lob pulmonar.dieicare si asigure totuqi lesutulilor oxigenul necesar.9. lr de sosescti inforntalitlexl. mecanismul feedback. fiecvenlei caldiace. De asemenea atunci cind mecalismele de regl:ue a glicemiei nu mai sunt in stale sd o plstleze in limite normale. la cregtereasecr€{iei de renind Di de homon artidiuretic. stabilitateaEi in situalii in cale mecarismele de feedback nu ar rcuqi str realizeze acest lucru. ins[. <ie fipt. xn.

Necanisnele de replare ale precum gi elementele de exe. 3. se aR * daugd mecanismele de feedbefore. ror elementelor sale.3. a$a incat bate ztrtoae funcliei pe care o au mecanisnrelede reglare ile organisnrului se contro. leazi $i se auloregleazi reciproc.12 Pcntru a pulea pistra stabilitdtea tutuproplii. 3.1. a$a cum se intimpli in cazul tensiunii afteriale. in carc totul sau aproape totul se afli intr-o interdependen$ reciproc{.Constrdneerea.12. care funclioneazd Y pdn corcctalea erorilor. atunci acesteanu se vor putea abateprea mult de la normal (fig. atunci sistemul dob0ndegte o independenll mult mai mar€ fa(5 de nrediu.-|. cale suplavegheazi starea shucturilot ploprii pentru a sesiza apariiia unor structuri shdine sau propria lor alterare. De aceea pentru buna funcgionalea acestornrecanisme este necesald asigurareaintegr-it61iistl'uctumle a mecanismelor de rcglale.3. elementele sistemului sunt consh-anse funclioneze intre anumite si limite.1. Blalock.nisnl de reglare gi Ea mai departe. astfel incet centrul de conlandd (CC) a unui nrecanism de cu1ie ale mecanismelorde re. Sistemul imunital reprezintl astfel.3. De aceea. Infr-un sisten hipefintegrat. Dacd peste mecanismele de feedback. atunci alterareaunui nrecanism va putea fi compensatAde alte mecanismede ot OE reglare. ER care dispune de cele mai perfec(ionate mecarisnt de feedOI: CC before. -3. cale cautd str prevind CC OE tulburirjle. Acest lucru se realizeazl prin intermediul mecanismelor de reglare inrunitari. Centrii de comandi.reglare devine elemenl reglit (ER) al unui alt mecaglare au o stmctura cor€spun. dupd cum alattr J.a$a cunr este organismul uman.centrii de comandtrgi organele de execulie ale tuturor nrecanismelorde reglare sunt monitorizate de mecanismelede reglare imunitald. este in acelaqi timp organul de executie al altui mecrurisrnde feedback.Mecanismelede supravegehere a stmctudlor Fig. a$a cum se intampld in cazul organismuluiuman. I ---r-- 99 . Dacd un paranetru este reglat de mai multe mecaCC CC nisme de feedback. al volemiei sau al glicemiei. Daci centrul de comandtr al unui mecanism de feedback. la rAndul lui controlat de alte mecanismede feedback. de indeplinit.1. care este Si el.12).organisnrului\-au etaJat 1i s-au rupraetajit.E. care monitorizeazi modificfile shuctutilor proptii. un adevilat organ senzorial.

centrii de comandi (CC). putea funcliona. limfocitelor B (LB) fi a limfocitelor cilotoxice (LC). ducind la sinteza de anticorpi qi la apalilia unor limfocite citotoxice care vor neutraliza structudle streine sau stucturile alterate. Nevoile fundamentale ale organismului uman.care intrelin un permanentschimb de substanle.ile proprii modificate.1. linfocirele T vor acliona apoi supra limfocitelor T ajuttrtoare(LA). Prin intermediul unor limfokine. mesaje cu ajutorul cirora le regleazl activitalea. $lructurile proprii pe care le apEri sistemul imunilar. Ele trimit nifte rnesajechimice lin ocitelor T (LT). Prigogine. sistemele biologice au devenit duptr cum aratd I. organele de execulie (OE). a$a cum fac mecanisurelede aperare imunitartr.rea identit{ii gi funclionalit{ii mecanismelol de reglare (frg.de fapt.I' Macrofagele prezentein lesuturi sesizeazd aparilia unor structuri strfine. Pentrua . asupra limfocitelor T suprcsoare(LS) ti asupra limfocitelor B.1. substanteleplastice qi informalia necesald proceselol de reglare. sistenele biologice iqi asigurtr energia. ale unor mecanisrnede leglare. organismul uman lrai dispune gi de nilte mecanisme care urmtrresc pdstrarea structurii organelor. de energie qi de informalie cu mediul in care se afll. Penhu a se putea lupta cu cel de al doilea principiu al termodinamicii.13). delerminand astfel. contribuind astfel. precum qi modificarea structurilor propr.ii gi secretdmonochine prin intermediul cdrola activeazdlimfocitele T gi B. in felul acesta. De remarcat c. care asigur'trslntrtatea organismului uman au nevoie de anumite substante. Fig. 3. Macrofagele (M) sesizeaztr aparilia unor slructuri striine sau a unor modificfui (m) ale structurilor sale. Deschiderea sistemului. adictr nigte sisteme deschise. la pastra.de o anumitl cantitate de 100 +. reprezinttr. pe lang! mecanisrnelecare urmlrcsc funclionarea organelor sale. niEte sisteme disipative.3.13 Pentru a-9i pu€a ptrstra identitateasrrucrurilor sale. sau elemetele reghle (ER). cale se refertr la sistenele izolate. toate mecanismelede reglale. 4. slructurile strtrine sau slruclu.t. aparilia unor anticorpi capabili str distrug.

in acid piluvic Ai acid lactic.apamtul excr€tor. Astfel. organismul uman iqi ia din atmosfeld oxigenul. Ala spr€ exentplu. nele de siml rcceplioneazi peste l0 milio:urede bili pe secundtr 4. prin intermediul clruia se elimintr in nrediul exterior substanlele toxice rezultate in urma proceselormetabolice. 101 .anei alveolare fac posibili difuzarea oxigenului din alveole irr singe Ei a bioxidului de carbon din singe in alveole chiar pe seamacelui de la doilea principiu al telmodinamicii. instr. glucoza este degradati pdnh. neces:u'ploceselor de oxido-reducercSi eliminl in atmosferi bioxi dul de carbon.energie $i de informagie.a$a cun) al fi apalatul respirator. prin intermediul cfuuia se realizeazdschimburilede substante plastice Ei energetice. mai ales sub formi de oxihernoglobindqi mai pulin sub formd dizolvatd in plasnli. Nevoia de oxieen. mai departe.o serie de etape intelmediare.sistemul nervos.care intreline un schimb permanent de substanle.eazd schimburile de cildurd cu mediul inconjurltor.izali. care rezulttr din procesele metabolice. 3. reprezentatde acidul oxalacetic. care tinde str egalizeze presiunile de o pafte li de alta a membranei alveola-t-e. Iar orga(fig. Acidul lactic este activat. In degladareaanaerobi.5 mm. de substanteenergeticegi de informagie. reahzeazdgi ei o suprafagtr schimb foafte male. cl€sc extlenl de mult suprafala de schimb a celor'8 m de intestin. putemic vascular. organele rcspective au ajuns str aibtr o suprafali de contact extraordinzude mare.e de pe mnr pltrat rcalizeazl o suprafaldde schinrb de 6000 m pdnali.in absenlaoxigenului. Penn'u a asigura c6t mai bine acesteschimburi.1. glucoza nu elibereazi.J. de unde va fi preluat de celule pentru a putea fi folosit in proceselede oxido-r'educere. cele 75 de milioane de alveole pulmonare asiguli o suprafali de contact de 120 m pitragi. ia nagtereacidul cinic Ai incepe. in plezenla oxigenului. Oxigenul difuzat din aerul alveolar este astfel preluat de sdnge.aparatul digestiv.De aceea organismul uman este un sistem deschis. pdn combiniu€a sa cu coenzima A. Cele 4 milioane de vilozitdli intestinale.1. dind naStelela acetil-CoA. Diferenlele dinne presiunile parliale de o parte Di de alta a membr. Dupi cum se Stie.De'!i cantitatea de oxigen dizolvat in plasmtr este foalte nlicd.Cele doud milioanede nefioni. pr:ocesulde oxido-reduceieeste dus. Schimburile organismului cu mediul se rcalizeazi prin interntediul unor apalate Ei organe specializate. punand la dispozitia mecanismelorde leglare o ciurtitalerelativ nrici de enelgie. prin internrediul cirora se realiz.de energie qi de informalie cu mediul in care treieqte. deoalecetocmai oxigenul dizolvat in plasmtr este cel cale va difuza din singele capilar ln lichidul interstilial. prin internrediul ciruia se rcalizeaztrschimburileinformalionalegi al teguntentelor'. Aceasta hansferd apoi gruparea acetil unui alt receptor. Cele 3-4 mii de capilar. Prin intelmediul suplafelei de 120 m pdh$ pe czue ii oferd alveolele pulmonar€.care au fiecare cite o indllime de 1.Strntrtatea organismului depinde de acest aport continuu de substanleplastice.14). prin intermediul cfu'uia se realizeazl schimburile gazoase. decit 2Vo din eaergia chimic[ pe car€ o con$ne. insI. ea ale o inlpoftan!{ foalte mar€.

50m2 . asigurl un randamefi de 39Eo.2 m2 membrane filtrante . ducand la formarea a 38 molecule de ATP din frecare molecultr de glucozd. 3. de fapt. 75 mi l i o a n e alveole o 12O m2 . de energie qi de informatie cu mediul inconjurtrtor.14 . al creierului gi al inimii. schimbud de crlduri Fig.4).2 aoonuri nutriti\/e . De remarcat ctr. 1. organele care au o activitate mai intenstr au nevoie de mai multtr energie gi de ATP. De aceea. ci gi centrii de comandil. consun[ o cantitate mare de oxigen (tabel 3. in funclionarea pompelor ionice care intelin diferenla dintre mediul intracelular qi extracelular. ala cum este cazul sistemului nervos. dnichiul gi ficatul. al ficatului.10 mi l i oane vilotu(i . ala cum se intampltr in cazul rinichiului. to2 . in secrelie. ala cum ar fi mugchii. nu numai organele de execugie.Reprezentarea schematicl a suprafelelorprin intelmeditrl ctrroraorganismuluman realizeaztrschimbu le de substanll.1. elimineri toxine milioane nefroni . 16 m2 cadlare piele . ATP-ul rezultat in cadrul proceselor de oxido-reducere va fi apoi folosit de mecanismele de reglare ca sursl de enelgie in reacliile de sintezd. ciclul acidului citric sau ciclul lui Krebs carc. consumtr o cantitate mai mare de oxigen.apon informational xl x2 schimburi Sazoase .1. 1Oz bili/sec. in contraclia musculartr.

aceearadicalii liberi De trebuie neutlalizali de nigte substanteantioxidante. am putea spune cd qi animalele terestre trfiesc. in acelafi timp.4 Consumul de oxlgen al diferitelor lesuaurl ql orgsne Organul dniclri ficat illime creier splini plAman leslicul 4. gi un canal de comunicalii prin interntediul cdruia se tlansn t mesaSelii chinici necesali desfiqurtrrii numeroaselor procese de reglare. Deoareceorganismul nu dispune de rezerve de oxigen.84 l .88 o. 12 Organul ml O2lg od l.25 1.41 0. Noi anr adtat cd apa repr€zintii. cdldura latenti. De aceea.1. ala cunr ar fi clldura specificd.3 l t. de oxigenul pe care il ia din aerul atmosferic. conductibilitatea calorictr. Ea igi indeplineqteacest rol datorittr proprietdlilol sale fizice gi chin'rice. pe care W. reprezintd una din nevoile fundamentale ale organismului.organismul cauti sd menlind contanta mediului sdu intern. De aceea. Ea reprezintd de la 60% pdnd la 90Va din gr€utateacelulei.20 0. Nevoia de aptr.9 3 1.1. fer.to 1 . La menlinerea acestei constanle. 4. care atactr structulile biologice. in fiecar€ nroment.07 o. ddnd na. Bernard la denun t mediu intem. mai precis oxigenul.o2 Lipsa oxigenului duce la blocareaploceselor de oxido-reducere.15 0.intervin foarte multe mecanisme de reglare.eprezintl solventul in $ cadrul cdruia se desfl$oad reacliile biologice.0l 2 .eale mediului inconjurdtor'.indule de varialiile ddunitoar. Acesta oferd celulelor. organismul unan mai ale nevoie qi de api. Celulele se afltr li ele intr-un mediu lichid.tere la radicalii liberi de oxigen. Apa vehiculeazi diferitele substaDle necesar€.TABEL 3. un mediu mult mai favorabil desflquririi proceselol vitale. r. Cannon a denumit-o homeostazie. De aceea. De remarcat ctr aproximativ 27o din oxigenul ajuns in organism capteazi un electlon gi devine extrem de reactiv.03 stomac-lntestln fnutchl piele lesut adipos schelet tendoane sange o. intr-un mediu lichid reprezentat de mediul intem. Apa reprczintd un constituent esenjial al sistemelor biologice. Pe ling[ oxigenul pe care il ia in permanenltr din mediul inconjur-itor. shuctula de dipol qi alte propriet[1i ale noleculei de aptr. putand duce la o serie de boli foafte glave. a$a cum ar fi glutation peroxidaza. pe ciue Cl. seleniul !i altele. superoxiddismutaza.aerul. vitamina C. el depinde. a$a cum ar fi cancerul Si ateroscleroza. vitamina E. Fiind unul dintre constituenlii esenliali ai materiei vii. apa reprezintd una dintrc nevoile fundamentaleale organisntului. Mediul intem aclioneazl ca un fel de anroftizol sau de tanlpon inne celulele oryanismului gi mediul exterior.2.la lipsa de energie qi la acidifierea mediului. de fapt. ffu'tr de care nu poate trii l0J .

sangele trec€ in capilare .in spaliul intelstilial La capltul ueno" al capilru'ului.mai mult de cdteva zile. Nevoia dL subsiante Plastice si eneteetice Pe l6ngtr oxigen qi .inhacelular qi extracelular'. in doui sectoare.'"glu.. apa din diferite sectoale este intr-o contirr. Hrana i. format dintr-un singur snat de celule dispuse pe o membrani bazald.i qi sectorui intetstilial.1.de energie qi de informiE.connibuind astfel qi la schimburile de substanle.5 Distrlbulis apcl in orgarustnul utnan Compartimenat I Cantiuua de LPd Eo greuL cOtP Utri spaliul vasculflr spaliul interstilial spaliul intracelulat 6-7 l0-15 28-35 l5-20 . O alttr parte din u ri cu substangele api va intra in cornpozilia celor doutr ntari sectoare. TABEL 3. prin piele qi prin intermediul respiraliei. O pafte din ap[ va intra in procesele metabolice.de gaze 9i de informalii necesarc celulelor. o pafte va fi eliminati prin rinichi.toate celulele organismului teuqescsL tealizeze un schimb pemlanent de substanle plastice qi energeticecu mediul inconjurltot' 4. Aceste schimburi se fac.icerezultatediu ptoceselemetabolice' in felul acesta.i . Apa din sectorul intracelular reprezintdaproximativ doutr treimi din apa totali a organismului. Pennu cl. plasma trece' ir'npreund cu substirnlele micromoleculare." ale organisnrului n13i 1v ngvoie 9i de o serie inup[. La capdtul aftetial'..i fundamentale ale organismului. dupi cum am v6zut' plin jtcul dintre presiunea hidrostaticd 9i presiunea coloidosmoticd de la capdtul arterial qi cipdtul venos al capilalului. impreund cu bioxidul de calbon qi cu substanleletox. Prinul reprezinti lSVo din gleutatea organismului gi trei pdtrimi din apa extracelular[. de 0.lO-50 Sectoml cilculant joace un rol foatte imPoftant in circulalia apei prin organism qi in realizarci schimburilor de substanle. Apa exhacelulari este impl4iti.. Prin intermediul alimentelor organismul 104 . se poate face rchimbul de chinrici.8 mictoni.3-0. impretoxice rezultate din ptoceselemetabolice.5).3.nigcur=.ii ptiu int.1. dinit" sectoiu€.sectot'ul interstilial gi sectonrl circulant.e. iar al doilea reprezintd 59i din greutatea organismului 9i o pdtrime din apa extlacelulaltr (tabel 3.i aici.ipermanente. Dupd ce este absorbiti din tubul digestiv. apa revine in sectorul circulant. energetice |i de mesager. intle care existd schimbur.1. datoritd peretelui foarte sublire. nt""-iniG-E de treagd de substanteplistice gi en-rSetice' Acestea sunt luate sub formi reprezinti una dintre nevoile tr*. Din af".diul tubului digestiv. la rAndul ei. Omul ale nevoie de 2-3 litri de ap[ pe zi. intre sectoful vascular' substiulle plastice. apa intrd mai intAi in constitulia sectolului circulant.rnt.

strrurile minerale au $i ele un rol plastic.egi substrur(ele rol catalitic nececu sare desfdgurtrriiprcceselor metabolice. Nevoia zilnici de sodiu li de potasiu este de 2-4 g pe zi qi este u$ol de satisfdcutin condigiile unei alinrentaEii obi$nuite. Aqa spre exemplu.1. pegteqi ceai. proteinele au mai ales un rol plastic. Fiecare dintre factorii nutdtivi aduce anumite matedi pdme. Un adult are nevoie de aproximativ 1.Llcturilorprcprii.in cea mai miur parle.1. Senrnalelecare ac$ioneaztr asupra celulei determind intrar€a Na Si ie$irea K din celultr.tere. 4. Nevoia de substanleplastice.3.Energia necesartr mecanismelor de reglare ale organismului este objinuti mai ales pdn arderea lipidelor qi a 105 . Aici ei sunt folosili la sinteza proteinelor-propdi. denumili aminoacizi esenliali.3. Proteinele ingerate sunt descompusein tubul digestiv pini la aminoacizi. ala cunl sunt carnea.5 mg fi sunt ofelite mai ales de apd. Iizina. De aceea.in peretele iniestinului !i'tlanspoftali pnnd la nivelul celulelor. ln contbinagiecu proteinele. metionina. valina Di triptofanul. Pentu a-qi putea sintetiza structurile proprii.2. calciul Ei fosforul intli in constitulia scheletului.esunt absolbili pr. organismul uman are nevoie de anumite materii prime. Deqi lipidele qi glucidele au mai ales un rol energetic.oteine. energia necesare funcliontrrii mecaniemelorsale de reglar. ele au totu$i gi un anumit rcl plastic. lipidele intrl in contpoziqiamenibr:rnelor celulare gi a sistemului nelvos.1. fenilalanina. nevoile de calciu gi de fosfor sunt mult mai mar. Deoarece organismul untan 9i-a pierdut capacitateade a sintetiza anumili aninoacizi cum ar fi leucina. Nevoile de fier sunt qi ele valiabile in funclie de v6r'st{Si anumede 8-18 nrg la copii qi de l?-14 mg de fier la adulli. conhibuind in mod deosebit la sintezi gi la resinteza snucturilor organismului. Deoarece aceqti anrinoacizi se gisesc ntai ales in alimentele de origine animald. Peste 40% din masa uscati a membr-anelolqi peste 64Vo din masa uscatd a mielinei este rcprezentati de lipide. Pe ldngd r-olul catalitic. confolm infolmaliei inscdse in genonrul celulei. Fierul. oulle Si pestele. car.100-500mg calciu pe zi la adulli.2-1. el trebuie s6 ii ia din alimente. in cantitate de l0O g sodiu 9i 250 g potasiu la omul adult. 4. izoleucina. ele dau naqterela lipoproteine qi la glucoploteine care intrd in structura unor aparare !l ol€ane. [eonina. De aceea.5-1. nrioglobinei qi a unor enzime. laptele. Aga spre exemplu.iar la copilul in pelioada de crcgtele chiar' 5O-70Vodin nevoile de proteine ale organismului. Sodiul $i potasiul inni in constitulia lichidului extlacelular'gi respectiv intraceluliu-.asigurd materia prinle necesardsintezei stl. Nevoile zilnice de fluor sunt de 0. de 600-700 mg calciu la copii gi de . acestea vor n€bui si acopere 30-4O% din nevoile de pr. in oase qi in din!. modifictrrile elecnolitice duc la tulburalea recepgion{rii qi hansn terii informaliilor. A$a spre exemplu. nlai ales de fosfolipide ti colesterol. contr-ibuind la clegterca lezistentei acestora. cale se gdsegtein organism in cantitate de 3-5 g.i in perioada de cre. intri in constitulia henroglobinei. Electrolilii au un rol deosebitin stabilirea potenlalului de repaus qi in iansniterea informaliilor in celule. Fluorul este concentlat.1 g de proteine pe kg cory qi pe zi.. Nevoia de substanleenergetice.

de vilstl gi de starea fiziologictr. glucidele sunt cele care asigurd cea mai mare pafte din energia necesartr. In mod obiqnuit.6 Valoarea cslorici & unor porlil slimenlarc pofF4 valoare in kcal I felie de paine 1 com 40 gr 80 gt 100 26 1 chifle 1/2 cantrorez l/2 cand mdmiligtr I cand laf'le 80 gr l2O er l2O gt 2(n lm lm 150 200 ml l/2 cani branztrvaci lo u lm gr 50 gr 150 gr 5ml r00 85 150 50 40 25 50 50 I I I I fripturi came slabtr lingurile ulei lingurile zahdr rotie l0 gr l m gr 80 gr I rnir mic I cartof mic I portocall 50 Organismul unan are nevoie de energie in primul r0nd pentru a-!i putea asigura desflqurareaproceselor vitale.kcalorii. Prin arderea unui glam de lipide se ob$n 9. Chitu-daci individul nu-qi calculezd zilnic laJia caloricd este bine ca el si gtie cantitateade calorii pe care o pot aduce diferitele po4ii alimentarc (tabel 3. Apr-oximativ 15-?OVodin calori pot s[ provintr din proteine (507o din proteine animale 9i 507o din proteine vegetale. cale depinde de sex. Dactr organismul desfdqoaldo activitate supli106 . iar prin arderea glucidelor $i a proteinelor se oblin 4. Aploxinrativ 20-35Vo din clori pot str provini din lipide (aproximativ 337o din lipide saturate.]. O activitate obiqnuiti necesiti un apoft ener€etic suplimentar. din care 50-55Vo sd provinl din glucide (majoritatea din glucide complexe. insf. $i in acest scop el consumd aproximativ o kcalorie pe ortr qi pe kg corp. care stau la baza metabolismului bazal. I kcalorii. ceea ce inseamntr aproximativ 1500 kcalorii pe zi. TABEL3.care pot sd provin[ din peste). aga cum sunt uleiurile vegetale Si 33% drn lipide polinesaturate. 33'% din lipide mononesaturate.3.glucidelol gi mai pugin a proteinelor.6). Hancu.1. glucidele sinrple str nu depdqeasctr lOVo din calori qi 25-30 g fibre alimentare pe zi). De aceea dupd cum arattr N.. necesarul caloric la un individ normoponderal al trebui sI fie de aproximativ 30 kcal/kg corp/zi.

1. de vitamine gi de elenente minerale. hl'ana tebuie si indeplineascd anumite condilii qi anume: si aducd o rurumittrcantitate de substanle plastice gi energetice. 3. 3. care si conholeze procesele metabolice.15 Reprezcnlarea schematicEa crellerii nevoilor energelice ale organismului in fuDclie de intensilater eforlului depus. atunci nevoile energetice sunt nlai mali.incepAndcu glucidele. aqa cum sunt vitaminele Ei elementele minelale. apoi camea qi laptele qi in sfAr'gitgrisimile qi dulciurile. I'iB. pdinea. vitamina 86 in constitulia unor decarboxilaze qi transaminazeqi vitamina B12 in consitulia metil-aspartat-mutazei qi ribonucleotid reductazei.1. Aqa sp|e exentplu. 1800 Cal. si fie in prezentati in nrod plicut pentru a stimula funcqiile apalatului digestiv qi si nu conlini substantetoxice. Chiru' dactr omul obiqnuit nu se hrinegte dupi tabele. in efofturile intense. 3.1. iodul in compozilia hormonilor tir-oidieniqi apa nrai departe(tabel 3. 14 40 Cal. ele fiind de patru ori mai mari decit nevoile bazale (fig. Coenzima este rcprezentatl. zincul in compozilia glutamat-dehidrogenazei. Penhu a corespunde nevoilor organismului.3.rilor. 4. Pe lingd substanlele plastice qi energetice. care ar nebui consumatein cantitdli cit nrai nrici (fig. sau microbi. funclie de starea de veghe qi somn sau de vilsttr. de cele mai multe ori. sulful intrd in constitutia sulfatazelor.apoi.1. proteineleqi lipidele $i telninand cu elenentele ninefale $i vitaminele.1. 2 1 6 0 C al . orezul !i pastele ftrinoase. 2?80 Cal. si fie adiminishatd intr-un litm colespunzdtor'.7). Majoritatea enzimelor.15).iune proteictr sau apoenzinrdqi dintr-o po4iune neproteicd sau coenzinri. sunt formate dintr-o po4. 5760 Cal. 1620 Cal. la baza alimentatiei sale se afld cerealele.organismul uman mai are nevoie gi de alunrite substante cu rol catalitic.vitamina 82 intrd in qi constitulia flavin-dinucleotidului. Nevoile de vitarnine ti de elernenteminerale.3. vitamina 81 intrtr in constitutia piruvat-dehidrogenazei pilxvat-decarboxilazei. Calciul influenleaztr activitatea unor enzime.fierul in conpozilia catalazeiqi a citocron. urmeaztr legumele qi fructele.16). t07 .mentard. care interyin in procesele metabolice.

5 g m l-2 rng calciul cobaltul cromul 500-1000 mg 8-l 0 mcg mcg l-3 mg vir.In sffulir in vArful piamidei se afli grlsinile qi dulciuiile. 82 1. 108 . lJ 2mg l0 mg 2 mcg 60 mg 500 mg 5-lO mcg cuprul fierul florul Iosfortl iodul magneziul manganul molibden potasiul 1Gl 5 mg l-2 mg l00O mg 100 mcg mg mg l0O mg E vit.15 vir. A-poi canea.Atimentalia omului poate fi reprezentatbsub forma unei piramide. K vil.1. Bl2 vil.16 . 85 vit.orez. H inozitolul lO ui 200 mcg lOd) mg lm02000 mg 500 mg 50 mcg 10.5-2rng 1 -1 . Apoi umreazi frucrele li leguurele.pasteftrinoase Fig 3. painea qi pastele f6inoase.1. La baza prarridei se alltr cerealele. cereale. orezul.TABEL 3. B6 vil. PP 60-80 mcg 50-100mcg 1 2 -1 9 mg sodiul seleniul zincul dulciuri lAc r__--"€@ l3!9 q"d** \ Peine.7 Ncvolle dc vltamlnc At de substan(€ mlnerale ole organt$nulul vit. Bl vil. care gr rrebui consuntale in caniitate car mai micl._outrle. P vit. C colina v .laptele li produselelacrate.

hipocolesnolemiante gi chiar anticanceroase. fenoli. Duptr cum se $tie t€cerea celulelor de la respiraqia anaerobdla respiralia aerobd a adus dupe sine la aparilia radicalilor liberi care au un efect toxic asupra celulei.1.4. hemicelulozi. enzime valoare nutdtivtr crescutd celulozl. Acliunea citoprotectoare a alinrcntaliei.3. vit. slingmieline.6 Allmente cu rol citoprotector Produsele vegetale asigurd senzalia de salietate cu un aport energelic redus valoare nulrilionalh ridicatd apon d€ Blucide li de proteine apon de acizi grali polinesatura{i aport de sfuuri minerale $i de vilamine carotenoizi. lecitine fitoslerolii reduc colesterolemia antioxidanli. fosfatidilcolinb factor lripocoleslerolemiant acidul orotic scade colesterolLrl scade tensiuneaarledala inhibl secrelia de acid clorhidric apon de minerale $i de vilamine substanlebiologic active apo crescul de rninerale li vitanine antioxidanli. vit. E. Radicalii liberi pot fi neutralizali sub acliunea unor antioxiTABEL 3. bela{aroten contibuie la menlinerea ph alcalin prcteine de calitate superioartr acizi gali polinesaturali acidul eicosape aenoic nl reducelea colesteroleniei creqtereallDL sclderea tensiunii arleriale vitamine liposolubile bioelemente apon de proleine de calitale superioara fosfolipide. lignintr infl uen(eazdsecreliile digestive influenleaztrtranzilul inlestinal absolb toxinele intestinale reduc colesterolemia Peltele Produsele laclale Crrealele germinate Fibrele alimentare 109 .1. biofl avone acid linoleic.Alimentele sunt necesate nu numai pentru a satisface nevoile plastice gi energetice ale organismului. alimentele aduc o sede inneagtr de substanteantioxidnnte. Alimentele au $i un rcl citoprotectol'.4.Pe lAng[ substanteleplastice qi energetice. C.

Fibrele alinentar. penhu adaptareaproceselor de rcglare la condiliile foarte variabile ale mediului interior gi ale mediului inconjurdtor.l. Am vdzut cd infornralia este necesard in 10 o o 10 l.pdn[ la olganele de execugie.acidul linoleic. pot avea un efect hipocolestelolemiant. organelc'de siJn! reulesc s?l receplioneze 10 nilioane de bi{i pe s!'cundi. ' 105 pdmul rind pentru sinteza structurilor proprii. Dupi cum se vede. Infolniagiile primite din afartr sunt necesare desftrqurlrii proceselorde reglare.Di aceea.apoi pe neulohormoni. apd gi hrantr.2. legume Si fructe pot absolbi substanleletoxice $i lipidele gi ata niai departe.danli biologici existenli in celul6. pentru funclionarea mecanismelor sale de rcglale qi de infolmalia generati de modifictuile diniuntrul qi din afala lui. precum g_iflavonoizii gi grupdrile tiolice.o c o o o o o c 3: 106 2 . dar cu atAt de l l0 . acustice qi altele.cerealelegerminate qi fibrele alimenta[e. Iactatele fermentate. sunt trecute in cele din umrd pe ni€te molecule. organismul uman mai trcbuie sA intrelind un permanent schimb de infolmagii cu mediul in cale trdielte ln acest sens. Nevoia de inftirmalie.8).17). 4. Ele sunt necesaremecanisnrelor feedback. ala cum ar fi legumele gi fructele. pot avea !i un efect terapeutic (tabel 3. priD itrle(nediul clrora cauli str rcceplionez_e cal mai nlulle infornlalii generatede nrediul inconjurdlor. conlinutri in leguminoase. el dispune de o ntul( De de organe dc sirnl.e din pAinea neagrtr. din cei l0OO de rniliarde de bili pc cdre ii oferi in fiecare se'cund.1.l7 Deoarece pentru a pulea asigura eficacitalea mecanisrrLclor sale de rL'Blare. organismul uman mai are nevoie. pe. aga cum :u fi vitamina E. pe lingl efectul nutritiv. Dar ea este necesari Ei penhu func{ionar-ea acestor structuri.tele oceanic. pot influenla metabolismul unor substan[ediuntrtoar€ qi aqa mai departe. precum qi acidul eicosapentanoic din untura de pe. Toate informaliile primite din afar{ gi hansmise prin intermediul unol' stimuli nervoEi. Unele alimente pot de asemeneainhiba absorb$a unor substanletoxice.iintei pe nrediirtorii sinaptici. pdntr c6nd ajung. orgatisnrul uman dispune de nigte organe de simf cu ajutoml cirora poate sesiza cantitilile infime de substanl[ qi energie generatede modificdrile din mediul extern sub fornrtr de unde luminoase. Lecitinele gi fitosterolii. unele alimente.1. 1 0 r aer. A 9i C. De aceea pe l6ngd schimbul de substanteplastice qi energetice. n)a. din uleiul de soia. orBatllslLtululllal) ilre nevore de o Iniue caititale dc informalie. furnizate de alimentagie. din care un [lilion dd bili reu$esc ajuDge'infiesh ci[L'secundi la nivelul sistemulut nervos. care sunt purlitoare de informalii (fig. pe hormoni. Pe lingl o '. nlcdiul ioconjurdlor.ig.te.. prin intermediul magistralei transversalea sistemului de conrunicalii al organismului. tu 2. 3. pot avea un efect antidot. -i. deoarece informalia este cea care asigur6 eficacitatea nlecanismelor de reglare.

de energie gi de informalie. Dnr informaliile primite din afard nu sunt necesarenumai pentru funcgionalea mecanismelorde reglare ale organismului. penuu a cdror desftrgurare o anumitd organizare qi de un anumit aport de substanle. Noi am artrtat c[ sistemul nervos se structureaztr Si se restructureazi in permananli sub influenla infornaliilor primite din afartr Duptr cum a arf. cu solicitarea informalionald poate duce la cr€gterea 6Vo a greutdlii gi cu 157o a volumului crciemlui la goarecii solicitali. am putea spune c[ sln[tatea este rezultatul unor procese este nevoie de o anumitl structuri. atunci Atunci cind pacientul vrea str se angaJeaze cdnd vrea se efectueze o anumiti activitate sau un anumit sport. Adicd pentru a se putea structura. ci Ei diagnosticul de sf. Rosenwzweig. ci gi de informaliile oferite de mediul inconjurdtor. ln coniluzie.nitate. Ial G. Dacd creierul nu plimegte la timp informaliile necesar€. OSTICULDE - lmpodanta diagnosticuluide senetate in MF Diticultdlilediagnosticuluids s. aqa cum ar fi sistemul nervos. Gage au ar'6tat ci neuronii din hipocamp se regenereazdmai intens la goalecii solicitali informadonal. intr-un anumit serviciu. Kempermann qi F.netato intrepdtrundereadinlre sSnetate Si boalS Factorii obiedivi Factorii subiectivi Noliun€a de normal Criteriile statistic€ - Criteriile negativo Absenla bolilor Abssnla factorilor de risc Crit€riile pozitive Dezvollarea armonioasi a organi€mului Funclionaroanormald a organsimului Adaptarea sociald Spre deosebire de ceilalli specialigti.in aceastdsituagie. el ii solicittr MF un certificat de sintrtate.tat D. de de reglare.care pentru a putea alege decizia cea mai adecvatl prevenirii tulburtrrilor ciue s-al'putea produce. 111 . Hebb. are nevoie de cat nlai multe infolmalii privind stalea mediului inconjurdtor. ci gi o foame de informalie gi de afectivitate pe care le cautl in mediul inconiurdtor. Dupi cum a ardtat M. hx structurarcagi restructurarea shrctura sistemului nervos depinde nu numai de informatriagenePentru cd ticl.MF trebuieil stabileasc[ cit de strndtoseste paciennrl respectiv qi dactr el poate efectua activitatea respectivd. conexiunile dintre neuroni se modifictr in func1ie de gadul in care neuronii respectivi sunt solicitali din punct de vedere informalional. creierul arc nevoie nu numai de infolnmlia genetici. Ele sunt necesareqi penunor olgane.atunci el nu se va putea structura $i restructuranormal De aceeaonul are nu numai o foame de alimente. MF este de nrulte ori obligat si stabileascdnu numai diagnosticul de boali. ci 9i de infornalia primittr din mediu inconjurtrtor.mai nec€sar€nec:u smului de feedbefore.

sau o hepatittr cronictr. Pe de alttr parre. incepind cu mecanismelegenetice. toti factorii subiectivi gi obiectivi. pot si evolueze o lungl perioadtrde timp asimptomatic. :.Alte boli. organismul uman t€buie str se adaptezela mediul fizic biologic qi social.e intervin in mentinercaei.continudnd cu mecanismelede feedback. Am vizut ctr organismul uman dispune de foarte multe mecanisme de reglare.care lucreaztr prin corectalea erorilor gi cu mecanismul de feedbefore. Insi aceqti factori nu evolueaztrintotdeauna piualel. diabetul zaharat.inireaprogramului genetic chiar Ei intr'-un mediu in care se produc eveninrenteale chol consecinte nu ar mai putea fi cor€ctate. de nrulgumireEi de conforl. pot str evolueze in pusee. se face. numerogilor factori perturbanli. Intrepitrunderea dintre sinitate qi boali. reprezentagi starea de de bine. car€ se opun de fapt. De aceea diagnosticul de s6ntrtate rdmine un diagnostic chial mai dificil qi uneori chiar mai riscant decdt diagnosticul de boali.care lucreazl prin progLamare. aqa cum ar fi cazul asmului bronqic. Dupd cunr arli E. olganisnlul uman [eu$e$te si se opund factorilor pemrrbangi. Pentru a-qi putea menline stin€a de sIntrtate. Prince. aga cum ar fi cazul ulcerului duodenal. sau al epilepsiei. Importan{a proceselor de reglarc. Deoalece intre modifictrr'ileobiective qi manifestlrile lor clinice nu existd o linialitate absolut[ gi deoarecefactorii psihologici pot influenla funclionalea organelor interre. duptr cum am vdzut. tocmai prin intelmediul mecanismelolde reglare. factori de risc Ei factori patogeni carc aclioneazi in permanenli asupra lui. pot si evolueze in crize sau in pusee. trebuie s[ sesizeze el mai intii posibilitatea existenlei acestorboli.iar al$i mai bolnavi decat sunt in realitate. sau de un laborator pentru a putea depista un diabet zaiarat. Pentru a putea ajunge la aceeastare de bine fizic. A$a spre exemplu el nu dispune de un electroencefalografpentru a putea depista un focar epileptic.trebuie str conlucrcze qi sd se suprapuntrper{ect. in care el trfie$te. care se afltr intr-o interdependenltrreciproctr. Cu ajutorul acestor mecanisme de reglare. Diagnosticul de sin5tate este destul de dificil de stabilit deoarecefoarte multe boli.iar alte boli. O.l.adictr factorilor de risc gi factorilol' patolt2 . al migrenei. psihic qi social. de multe od starea subiectivd de bine a pacientului nu expriml intotdeauna sta-rea reali de sdntrtatea organismului. Am vtrzut ctr la pdstrareasln[ttrlii organismului contribuie o serie intl€agl de factori obiectivi reprezentali de modul de funclionare a mecanisnrelor de reglare qi o serie inheagd de factori subiectivi. pentru a putea efectua investigatiileparaclinicenecesare. Aceasti adaptaregi integrare a organismului in mediul in care trliegte.care lucreazd prin prevenirea elolilor'. ftcind astfel posibiltr indepl. aga cum ar' fi hipertensiuneaarleriald. De aceea stiu€a de senitate nu Doate fi apleciati numai pe baza factolilor obiectivi sau a factolilor subiectivi car.Dar.ateroscleroza sau cancerul. Este adevlrat cA el poate Oimite pacientul la selviciile respectivepentr:uefectuar€ainvestigatiilor necesare. MF nu dispune de prea multe mijolace de investigalie. unii indivizi se considerdmai sdndtoqi.

dar este in stare sd asigure qi dezvoltarea viguroas?la organisI 13 . De aceea Dansele depisttrrii plecoce a unor boli cresc daci organismul este investigatin mod dinamic. Cdci dacd nu lineur seanra de normele culturale qi sociale. sfurdtatea mintali nu poate fi definitl. ci str asigure qi evolulia organisnrului uman. r'isctrm constr sidelim nonral psihic un indvid bolnav qi invers.. sdntrtatea este o stare.Dar strnitateanu se rczumi la acesattr func(ie homeostaticd.lnretrii care se incadrcazi in anunrite linrite. valorile consideratenomtale pot si difele de la o popula[ie la alta.ninate statistic. deqi ant vtrzut ci multe boli pot evolua o lungd perioadi de timp asipton']irtic. stabilite statistic.gument suficient din moment ce pot exista boli ciue str evolueze asimptomatic. Tocnrai penhu cd este dificil de stabilit. Daci toate acestenrecanisnre funclionezi normal. 3. deciit in funclie de relaliile individului cu ceilalli.pentlu ci mecanismele reglale rcufesc nu numai si p[streze de o anuniti stare. Funclionareaoptimd a tuturor 5.Ial astlzi dispunenr valolile considerate de nolnrale din punct de vedre statistic.de inteligen[.i de popula(ie. el se considerl sintrtos. Daci strnitateasonlatici poate fi definiti qi sepalat de mediul social. Importanta criteriilor ncgativc. De aceea in definirea sinitilii. Importanta criteriilor statistice. atunci oryanisntul i$i va putea pistla paranletlii sli in limite normale chiar dactr in mediul inconjurdtor se produc gi evenimente c e ar putea s[ le pefturbeze. Fiind rezultatul unor procese de rcglare. nu nunrai ctr este in stale si se opuntr difelitelor imbolnivir-i. plin solicitarea diferitelor. de nrulte oli in locul de diagnosticului sintrtatese folosegte de ternlenul de nornlal.funcfii. nu nunrai in func$e de factorii genetici. se apeleaztrgi la niqte teste psihologice.i qi a6a nrai depafte. ci nu un proces. De nrulteor. Penh! stabilirca diagnosticului de strntrtate mintaltr. cale este ceva n)ai t€lativ li se lefertr la anumili pat. rnai inter-vin qi anumite criterii statistice. ci qi de obiceiurile qi stilul de via1trdil conrunitatearespectivi.Dar el ou este un ar. dupi cum alati E. aqa cunr ar fi testele de pelsonalitate.dactr un individ nu are nici o boali evidentl.Desigur cI absenlaunei boli evidente poate repezentaun argument iDportant pentlu diagnosticul stdrii de silnhtate. car€ i-al'putea afecta strnitatea$i si-$i asigur€ o anumitl independenEi fa16 de modificirile din nrediul in ciue trlieqte. Aceste criterii statistice se obtin prin studiul unor gmpe ntar. ln general.i se consideri ci pacientuleste sindtos dacd el nu acuzd nici o boali. pe lingd dialog gi investigagiibiologice. cu ajutorul cdreia putem depistatulbur 'i pe cale nu le putenr depistr in condilii de repaus. De aceeaunul dinh€ cliteriile de stabilirca diagnosticului de sinitate il reprezinti absenla bolilor.geni. pe l?ngtr absenla bolilior'. nu puten stabili nici diagrrosticul de boali qi nici diagnosticul de sindtate mintald. Dacil nu {inem seanrade rnediul social qi cultural din care prcvine individul respectiv. Desigur ci fiind deten. Cliter-iile statistice sau normative au o impofanttr gi mai nrare in definilea sindtd{ii mintale. Imporanta criteriilor ntecrurismelorde reglare. pozitive.aga cunr se lntimpli in cazul electrocardiogtameide efort. 4. ale tuturor pammetrilol organismului. Pamfil.

TABEL 3. Klineberg. existi 9i' alte criterii pozitive . De. tr€buie sd existe de asemenea. ling{ cdteriile negative. care se desfiigoar.:1 botttol. !r ele ca sau mai -gi zis rezultatul unor pr.lii Absenla bolilor mnnifesle clinic Absenla bolilor care evolueazi in crize sau in pusee Absenla bolilor asirnplomarice Absenla faclotilor de risc Dezvoltare morfologicd nonnaltr Funclionarca nonDali a organelot Comporlament nomral ViBo[e !i adaprabitilale pariurlelrilor inke anumite limite slatistice Corespondenla componanentului cu nonnele admise in societatea respecfve stalislice dc la o socielate la alla Crileriile pozilive Crileriile stalistice Criteriile pozitive sunt r. . Toate acestecriter.r se opune factorilor perturban$ gi de a-qi pasfia stabilitatea pe un front nrult nlar lar€ decat la un individ bolnav. deteminand acele criterii pozitive car. Mecanismele de reglarc ale unui individ sdnetos au capacitatea " de . cum ar fi indl$me 9i greutarea.!n aosenla a":."fTl de.o manecapacitatede adptare.absenla_bolilor.. cunosc foarte bine relaliite jin_ Se losi^"i. I?lrd sd o deformeze conform dorinlelor sale.ii pozitive de sdntrtatemintald. Individul slnltos are capacitatea de a depune eforturi mult mai mari decdt un individ bolnav.de criterii pozitive. tr€agd.aibl o coceplie corecttrdeipre viaf qi valorile ei. pe . runcFonate.nlului.i).2.si.2. in l14 . Valoal€a optinri dintre cei doi paranietrii este insolitil de o rnorbiditate nrai nrictr d-ecit valorile care se abai de la raporlul optinral. str realizeze o. Ia o anumitX in o lime corespunzAnd anumittr greutate. Dupd cunr arartr O. paranreni antropologici. serie intreagi de criterii o pozitive.rametrii anftopo. aceeain diagnosticul stftii de strntrtate. sd iEi cuioasctr limitele qi calittrtile. privind Ei criteriile statistice. sunt cele privind sdndtatea somatici. reprezentate de prerformanlele de carc sunt in stare mecanismelede reglare ale organismului (tabel 3. In.ocese bine informafional-decizionale extreir de subtile. c€ea ce poare fi inve^stigat Ei cu ajutorul unor test€ de laborator.tr sistemul nervos. str aib{ capacitaeade a actriona liber in-contextul valorilor societdgii in care trtrielte.mai sunt nJcesareqi o . pe lAngi criteriile negative de .pelceperc corecti a realit{ii. rezultatul unor proc€sede reglare. ce priveqte sdntrratea mintaltr. un individ strntrtostrebuie str aibtr o imagine corecti despre sine.1 Crlt€rille de strblllre o dlagnostlculul de finitste Citeriilz Crireriile negarive Obsenq. . .".eprezentate mai intdi de pa.esunt necesarepenhu diagnos_ ticul stldi de sln5tate.eii" irr_ .1!u rr€ Inatlnre $i gr€utate. str aibd.

biochinici 9i psihologici. spre care se tinde si ciru este creu di atins.tate indoielnictr in care unii palametrii ating limitele nismului. in limite normale. de multe ori. ingeuneazi insd. in care apar plimele extrene conlptomisd.2. despte o strntrtate de boali' sunt pl€zenli totu$i anumili factoli de desi nu avenr nici un semn mai curind sau mai t6rziu vor influenla stareade sdn[tate a olga.2.starca de slndtate la starEade boali. diagnosticul de sandtate. uga "unr mai pulin slntrtos decit cel care nu are aceqti factori de risc fi considerat De aceea se poate vorbi despre o sinitate ideall. dar avem toate semin satisf?lc{toare. in care p" lencl modifictrr'ileclinice gi paraclinice.ru pr""ini6 nici un semn de boal5 qi cqe a9 to[i palametrii antroPo]ogici. in care apar modificfi clisemne de boaltr.nt nici un fel de boald qi nici un factor de risc. ou.de risc. "-" despre o strnf. ale normalului. poate $i iori. de la absenla senlnelot de boall dale clinice li paraclinice in limite nomrale senrne vagi de boald dalele clinic€ ti paraclinice aling limita maximd a normalului prezenla senlnelor de boald modifictui bioloPice minore prezenla laclofllor (le flsc lrodifictrri clinice qi paraclinice caracleristlce rulburiri de adaptare apariliacoDrplicaliilor I l5 . car€ nele oozitive ale stdlii de slndtate.2 Dlagnostlcul gradelor qi a formelor dc sinitAte absenla serrmelor de boal6 absenla factorilor de risc prezenlr sellnelor deos€bitd absentl factorilor de risc date clinice qi paraclinice normale selllnelot 6. care . Gradele de sinitate. despre o strnetate nice qi paraclinice calacte stice bolii qi despre o strndtatepierduti. despte o sendtatedePlintr. apar o serie intreagtr de compliagravezl star€ade boald ttabel 3.Aceaste inueptrtrunderedintre sendtategi boaltr face ca unii indivizi str nu poat?i fi etichetali nici strntrtoqiqi nici bolnavi' Aceasta aduce in discugieconceptul gradelor de sindtate Penhu cd intre doi indivizi. cel cate prezinttr anumi$ fact'fi consumul de alcool. in care nu numai cd e i. Trecereade multe ori foarte lenttr. despre o strntrtatesubminati.11. sedentarismul fumatul. caqii "re TABEL 3.'is".

. u-T pgllg suportaun timp foarreindelungat "o*p"i_ incllcarea li:1.-"f. 1-3 ani Copilul pregcolar..qi d" a. bine limitele_gi nevoile fiingei umane.4-6 ani - $colarulmic. 1'l5 ani Adolescenla.ilittrl.. al Pe de alti pafie nu intotdeaunava trebui .rn11.-l"l?'i sau oe apr pentru o anumittr activitate.ut"tiiuirJ.stabileascd gradul de santrtate indivldutui resictiv.inp.i . sub o hne Copilul srrb un an.3.:fairpJ"iliitoi p..De aceea atunci cind este solicitat str pund diagnosticul de strndtate. NEVOILE MEDICALE ALE D ETAPE DE VIATA Etap€le de dezvollare ale fiinl€i umane urlente clasillcari ParticularilSlil€ diferitolor€taDe Nevoile medrcateate diteritilor €taps ttapa inlraulerina Etapa de nou-n6scut. . MF trebuie sI $nd seama nu numai__de absenia bolii q"i ae prezenla criteri ogd.j". ci qi omul strntrtos. ]1d?^.deoarece pdntrla :::"i:] se ploduc totusi ni$te urma tulburtrriinevitabile.l_12lunj Copilul mic. ateea nu existd in"ii"eriur" nevoilor De :i-11-::-Tj: ^totul-se si ciu. poateintimpla se 9i intimpll $i pentru "L. decizii care sunt "enetos. datorit{ marilor sale posib. 7-10 ani Pubedatea.tuUit"urie-Augnosticul de _ "e putend recurge la diagosticul de clinic a" no. t)e aceea nu numai onrul bolnav. -:]81".r:i l.:.^'. 61-75ani Bdtr6nul. 5l-60 ani Varstnicul.Ace-asti impresieeste falstr."9nT.i'p* fi incflcate :fj"ll-i: j:^. 19-35ani Adultulmatur.A iot ..: ci.* pltrre$te..iu. Iir unere "ur" dirrt n"uoi satisrdcute chiar prin administr.u ".e..35-50ani Prssenesc€nla. de fier. 75-85ani Longevivul. nrrtelol Ql nevoilor sale f6rtr a se producenici un fel de tu]burtrrievidente.gi d-e absenla factorilor de risc qi u p..de vitamineu. pe6teg5 de ani *Hii$li'i$':l##*'*t*tl* ll6 "J"liiillll Problenru nevoilormedicale omului strndtos complici instr foarte ale se mult deoarece. astfel impresiactr limiteie gi nevoile. are nevoie din cAnd in c6nd de ajutorul medicului. sau aparent sentrtos. Penuu ctr in natur.ea " "urrt unoi r asacum ar fi preparatele de cal- . Deoar. 3. tran$ante mai pufin decit decizia de s6ndtos.=rnor_ l:j^ brde !l sd. pdsnarcasdn[tAlii va aepinde-de modul in care sunt respechtelinritele gi satisfdcute nevoile respective.care ar fi putut fi evitate.mul.ece sintrtateaeste rezultatul unor plocese de reglare care au anumite lin te gi anumite nevoi.1c'8 ani Adultultendr. curroagtema.

9 luni 0-30 zile l-12 luni l-3 ani 4{ ll16-18 ani ant ani ?-10 ani VI vll utr )c xIv Ix adultul tan& pres€nescenla )oI vA{stnicul XItr blrenul longevivul 35-50ani 5160 ani 6l-75 aoi 76-85ani 85 ani in sirqit. ci qi omul s[n{tos are nevoie de sfaturile gi de ingrijirile medicului. de vdrsta lui. pentru c[ unele sunt nevoile medicale ale copilului nic $i altele sunt nevoile medicale ale bltinului.3. care are fiecare nevoile sale particulare.3. ceea ce este foarle imPortant pentru MF. de etapa in care el se afll. gi pcntru prevenirea unor boli (tabel ??' )\ De aceea nevoile medicale ale omului slntrtos vor trebui analizate in funcgie de etapa de dezvoltare a fiingei unrane.1). sau zigotul car€ este o celull diploidd cu un s€t dublu de cromozomi. Dar omul trece de-a lungul vielii sale prin mai nulte etape de dezvoltare. Iar nevoile medicale ale omului s[ndtos depind. care are in grija lui atit copii. de sex qi de activitatea depusl. energetice gi informagionale. Istoria fiectrrei fiin(e umane incepe din momentul fecundaliei. Iar omul fiece de-a lungul vielii sale pin mai multe etape. viala modeml a devenit atit de complicatl Ei atAt de ameninlatl de o serie intreagtr de factori de risc.] Prlnclpalel€ ctspe de dezvoltsre ole lllntel umene I tr m N intrauterini nou-nascut copil sub un an copilul Ddc copilul preFolar $colarul mic pubeflatea adolescenla adullul malur fecundalie . care conlin fiecare cite o gamiturll simpl[ de 23 de cromozomi. 2. Astfel din cele dou6 celule haploide. duptr cum unele sunt nevoile medicale ale unui adult care desf[qoartr o activitatea sedentarl qi altele nevoile medicale ale unui adul care desfdgoartro activitate fizicl gea. apare celula ou. pentru resp€ctarea unor condilii de mediu. TABEL 3. incdt nu numai omul bolnav. adicd din momenfirl in care spermatozoidul se une$te cu ovulul. Prima etaptr in aparilia Ei in dezvoltarea frinlei umane este repr€zentattr de etapa intrauterintr.prcvenire sau de combatere a unor boli. c6t Ei adulli 9i bdtdni (tabcl 3. pentru satisfacerca optiml a nevoilor substanliale. Dupl 111 . Etapa intraute rinii. in condigii de temperaturd inal0l.

SJAil genelic. Stabilirea unui regiu alinentar echilibrat Evitarea suprasolicilhrilor Respectarea pcrioadelor de odihnE Practicareaocliviti{ii fizice li a sportului tjtilizarea factorilor naturr i Climatoterapia Evitarea factorilor loxici Un slil de viali corcspunzitor Vacci|larea Izollrea ir1 cazul utlor holi conlagioase Eradicar'ea rczcrvoiuelor de vLus etc. De aceea.2 Nevolle de care depinde storea dc sinitate a orgsnismulul uman Factoii Obtena$i Aport corespunzdtorde lichide Aponul corespunzhlorde aer Apo ul corespunzetorde prcteire vegetale $i animale Apo ul corespunzetorde lipide Aporlul corespunzllor de glucide Apofiul corespunzilor de minerale fi vitamine Apoflul de glucide Aportul de lipide in funclie de consumul energelic Informalia Infonralia Infonnalia lnformalia genelice generali de DEdiul extenl generatd de nrdiul intern dc la nivelul celular Aportul de subslanle plastice Aportul dc substanle cnergetice AF)rtul de infornlalie Condiliile de rnediu Respectarea unor condilii de mediu extetn Privind lenrperatura. ?. De obicei.i se ra dezvoltl pind la nagler. Glija pentru noul niscut va hebui sd inceaptr cu aprecierea infornraliei genetice pe ciu€ pot str o ofer. Pentm ca noul ndscut sl se dezvolte normal. impins de milcirile peristalticeale trompei gi de migcfuile cililol vibratili.1. radialiile etc. oul ajunge in 3-4 zile in cavitatea uterinf unde se nideazl .itatea copiilor iate se nasc sunt s[nitoli. Coreclarea lor prin intermediul nicroclimatului t-ocuitllI ti irnbrecfunhle corespunzltoa& etc.i a tronrpei. Dupi unii autori.e viirodi pfuinti. iar pe de altd parte de nigte condili cor€spunztrtoiu€ timpul sarcinei.TABEL 3.3. aproximativ 118 . MF va trebui in sd acorde nlai intai o inpoftan(tr deosebittr stfuii de strn[tate a viitorilor ptrrin1i. este Devoie pe de o pafie de o informalie geneticd normaltr. ei ofertr o infomralie genetici normali qi major. Cullivlrcc f clorilor sanogetici n plicarex unor Inisuri specilice ce a apfuut prjn fecundarc. in treimea superioar.e.cavitatea utedni.umiditatea. Existe insi qi foarte ntulte boli genetice. oul va cobof in_.

gi aga mai departe' in toate aceste cazuri pdringii trebuie str decidtr dacd acceptS tiscul. in cazul in care femeia a avut avortud spontane repetate. iar dacl femeia a rimas insilcinati si efectuezein tin. alfafe plimele sale stadii de dezvoltare. in cazul in care inh€ ptrrinli existi un anumit grad de rudenie. Concentra(ia alfafetoproteinei din ficat in ser'\rlnraGln. de 8O7opentru diabetul insipid. daca ea a avut o transmiterc dominantd. sau prezinttr semne minote de boaltr. Iar in cazul cisltoriilor cosangvine.care au decedat in perioada neo-rratali. De aceea. probabilitatea de transmitel€ a bolii devine gi mai mare.Acest lucru se poate face qi prin inetrmediul sfatului genetic Pentru ctr' dactr na$tereaunui copil normil iste un motiv de bucurie. dar care pot transmite genele mutante la urmaEi. creqte din siptdmAnaa 32-a de sarcind Creqtereapeste un anul19 . prin unor anonlalii cromozomiale.Diagnosticul PrenatalrePrezinti mijlocul de depistare a bolilol genetice inci din etapa intrauterintr Diagnosticul ptenatal ie face prin: A) investigareamamei sau B) investigar€aembrionului' A. Sfatul genetic este Si mai important in cazul in care unul din plrinli are o afecgiuneereditard.2Va diate noii nisculi au o tulbrare congenitall.sau a unor tulburdli biochimice' Aqa deDistarea spie exenrplu. dactr la un individ se descoperdcu ajutorul . ahmci individul rcspectiv este un hetelozigot care poate transnite hemoglobinopatia respectivl la urmaEi. sau daci vot divor]a Ei iau mai ral o decizie definitivi.electroforezeiatit henroglobina normall. inne timp. daci vor tecurge la anticonceplionale'dacd vol tecutge la insenlinare artificiald. dismatur'i. sau in cazul in care a ndscut feli neviabili.2. cdt 5i henroglobinl mutanti. adici a celor care nu manifestd boala.in cazul in care unul din copiii lor s-a ndscut cu o boali ereditard. de 9OVopen' tru hemofilii B.rp util investigagiileptenatale coresPunzdtoiire' Pentru ca investigalia genetictrsl fie cit nrai eficienti este necesarun diagnostic corcct al bolii ereditale. se poate face prin intelmediul examenului clinic. in aceste cazuri medicul trebuie si recurgd la o investigatie geneticb mai amdnunlitl chiar inainte de conceplie. nalterea unui copil handicapat este un motiv de tristete $i de ingrijorare. Dit""iat=u purtitorilor heteroziSoli. Investigarea mamei se poate face prin analiza s€rului matem. autosomaldsau legatl de cromozomii sexuali qi aga nrai departe. sau rccesivi. apoi efectuarcaunei anchete car€ si stabileasci modul de tansnitere a bolii de-a lungul generaliilor. Cu ajutolul metodelor actuale se pot depista purldtorii unor gene mutante intr-o plopo4ie foarte mare de 857o pentru hentofilia A. D i a'gnostic ul PrAnaful. problemele se mai atenueazi' Se obiqnuiesc cu ideea si deseori accepti un nou copil chial atunci ci. dacl volkopta un copil.nd liscul este destul de mare' 2. sau a celulelot embrionare care circultr prin serul matem' Analiza selului matem vizeazl in primul rnnd dozarea alfafetoproteinei' ina este plincipala fetoproteind produstr de toprote DupI cum se gtie.MF va trebui si acorde o impoftanti deosebiti prevenirii bolilor genetice.

*':'"t cu excepga roculiro' de nrunctr cu noxe. l.tatea jl. a feto_ scopiei. alfafetoproteindcr. De aceea el este indicat -mai ales la gravide $i. a$a cum al. de viald purea acdvitare.doc€ntezei.1"Ti oente.. asigurati prin toaleta locaitr. a"pi. nrupe letala. rata de cl€$terc qi. ci.avoft de na$tere in sau pr.de evita^rea fizici.nretode a.rl?nla rolnralte genettcanor. gemeralitatea qr sexul ftrtului. cu cu in antece_ ::-.uu ut. ). pentm a se dezvolta nomral el are nevoie de anun re condl(tr in mediul intrauterin. sau expuse la factori teratoseni. pozilia intutui.in -""tll matem se pot d€p.stasarcinei. Investrgalea fttului se poate face cu ajutonrl ecografiei.maltr.r. dar se recontandi chiar..arat nevorte nranrei..aindicate bdile fierbi. oiu. l"""r".+..aindicate. cit !i ale ftrtului. se interzice sportui de pedolmaurli.'li"l]f.. exelcilrile de respiralie."nT* privind alinrentalia.ffT.:. pozilia placeiier.-ai departe. F^u .ista..lli]^:tut fdtutui.o-i l'*Ja se cerceteaza drr€ct gena cal€ sintetizeaztrenzima inrplicati "u in tulbur.ar. Ei ."n .gmvi ate problenraavorluiui terapeutic. De os.r... . :. fi gravidele zahar.ea de metabolism.iii"il"::$ft._. tulbuliri osoase qi hibridizarea aD-N_ului.zisd inrinenga. Pe lingd acestea mai pot fi itilizote.invesdgaEiile radiologice..r.tor.riu esofagiane.3.l1l_1:-.-::t.il din prinele siptinrdni.tiozir condt(tlor de via1d.i#.^p1:"u.^.#sionall din nit nivel a alfafetoproteineisugereaziexistenla unor malformalii embrionare. a aminocentezei. :: !ln" .at.gdnelor vaglnare. chinri_ :::. evitAnddesigur..i .u.. -continua qi efortur. Se gtie ctr nevoile calonce cresc in 120 . El are nevoie de anumite substanleplas_ unor facror.i.nralconu. .sau a cor. fi.in pr. .-._:!!-.ile nrari prelungite.:] . p""nti.epot fr apot rnvesttgate genettc.iar scdderea Lt un -spina sub :*r anumit nivel a alfafetoproteineipoate sugera o mo-itrhidatiforrnd sau trisomia 21.t*"u uno..^i. la..ai. pr.orud.tenrpet-atura obiqnuitd..poate stabili diasnosticul a" . n. Cu ajutorul ecografiei abdominale se poate stabili v6r. plimbareo. irigaliite ::_i::: ". ar fi anencefali4 bifida.lili. 3.de.:r*:. lgiena alirrrentaliei trebui va si satisfacd .:::. cind fitul este nlai sensibil'tu io"t-ii patogeni (fig.. l in condi$ile unei sarcini normale..]:. .-A mentalQ grawder.poate evidenla prezen[aunor malformalii. cu dsc.:y.. -. Dal examenulecografic. aga cum ar... n.pi"i"ura se o malfor_ _.avida puteadestd$ura acrivitate va o profesronald normall.n en.dactr cu ajutorul acestor.rnoi*f.*ir"'ril".l"ilr. lgiena corpoiali va fi aslguratt prin bli sau ouSurr. tlnd Activitatea sexuall va fi restrdnsi Ei une_ or-i chia inter."t:11. """1*fi'i""r....inrele gr.fi sau bfile g€nitale va fi. femeia nu trebuie str_gischimbe r.. Ecografia este cea n)ai accesibili metodd de investigare a fitului.1.^ ?::lgr."d.cu ajutorul.fiind contr..administrare a.. incd . gi-nu"ti"u medicali uq.a_ . 1ti 9i cadrul gospodlriei.u1 1:.t a.':'f ...i-alte investigaliispecialeprivind starca-ftrtului. Chiar dacd fdtut primepte o in_ . anticorpilor monoclonali qi celulele fetale. cu se.scuti.existenla unor malformalii."t"a.car.

Clerjterea consumului caloric va fi asigulatd mai ales prin cre$terea aportului de glucide. 121 . qenrQte urechea Fig. Se considerd c[ deqi f?itul are nevoie de Na. 3.De aceea. Ca qi Fe. brinzl. Dintre substanlele minerale. De aceea. un rol inlpotlant in dezvoltarea fltului il ale $i apoftul de substanle minerale qi de vitamine. mai ales in ulimele 3-3 luni de sarcintr. 8 grlzi la l. Aoroximativ 3/4 din calciul f:ltului este prcluat de la mamd.3). cu 5-6 grlkgcory/zi qi nu pe seama aportului de lipide care nu vor deplqi 50-60 grlzi (tabel 3. in exces.3.1 pol dezvoltatea cele Perioadele mai criticein carefnctoriipalogeni influenla ale diferitelor aparale orBane fitului. Calciul este absorbit intr-un litnr foarte suslinut de la ntami la filt mai ales in ultimul trinleshu de sarcintr.rpoftul de aminoacizi esenliali. cind are loc osifiqrrea scheletului.3.v a rs ta I in 7 sdptdmani 6 9 3 4 6 10 11 12 sistemulnervo6central inirna nlembrele supedoare ()chii membrele inferioare dinlii palatul ofq.rrecesatulzilnic de calciu al gravidei se dubleazd de la 0. un aport de 6 gr Na/zi este suficient deoarece la glavidi creqte reabsorblia renald de Na gi ionul de Na. din care 50-60 grlzi Yor trebui si fie de origine animaltr pentru a asigura. ou[ $i came. Pe lingi trofinele de baztr. 2O-25Vo lipide qi 15-20 de proteine. Aproximativ 5O-60Vodin nevoile calorice vor fi de asigurate de glucide. li timpul sarcinii la 30-40 kcal/kgcorplzi.necesarxlcaloric al gravidei va fi de 2400 kcal/Z4 ore in muncile fizice uqoare 9i de 3000 kcalD4 ore in nruncile fizice moderate. Pentu a putea asigum dezvoltareafdtului nevoia de proteine a glavidei va cregte in primul trimesh. un rol deosebit trebuie acordat Na. al Putea juca un rol deosebit in apari$a hipertensiunii iuteriale de sarcintr.rrla 80-100 gr/zi. 6 grlzi. lat acest surplus poate fi cel mai bine acopedt din lapte.

ale ctrr.. unlurAde Dieta gravidei ar trcbui str contintr 15 mg Fe/zi.ulei lapte. Co. lapte. pelte..^"t-ar. nste inlportant de r€marcatfapnrl ctr acegti factori pot ..lapte.1"t6. zvrzaya_ tuli si flucte.czue se produc dupd fornrarea butonului . Modificirile produse in p..r". 'factor.brAnztr c:une. branzeturi. care se schileazd intle 3 Si 6 s. este cuprinstr intle 3 qi 5 strptimini. oui.ii. D€$i nu tre_ . unrurade peEr*. buie uitat ci organismul nu resoar.caflofi "i. smantind.".1:l:.3. produce tulburtrri tl]:i.. dru..orez.rt -o'utirn"rrtuge echili_ brattr. Aceste nevoi por fi . derivate de l"p't.rl"r" i..ioadtr dezvoltar. care si conlintr suficiente produse de .igur.-"hta parne.j:. adict cu 5 mg mai mult decat in afar.frucre. lage Ca qi Fe. energetlcc .leffi leguttle. nredicanentogi qi actini. cleier. tactor.. spanac lapte.e de a fitului."e slptimini *l::::t.legurnf.ar putea acliona asupm lui.. Bl2 !i . pe ldngd satisfacerea condigiilor. ":. A vir...3 Nevoile de substsnle plastlce. brAnzalapte.C.l de rltsrnlne ole grar4del uoJine Ploteine glucide lipide Ca vit.. carne."t:r in prima per. oua..be nrai nrult de lO<iodin fierul conlinut in alinlente. al sistemului cardiovascularca-rese schileaztr' f. Cu gi I.i.r"l se schileazi "lnA Ei organe. unt.. ficat. al membrelor superioare. 86.::: lndrrte de tot.asiucinii. _Na. D cane. pot fi com_ patibile cu via(a. deriv:llc. miere. rnezeluri.i. 82. perioada cea mai sensibili_gi nrui p. "eptenianr 11/' .oua. aga cunr sunt tulburilile ubro-placentare.r patogeni care.TABEL 3.. l$e.care se schileazl inne 4 qi Z qi a. De aceea. P...are pintr_o dietd echiliblati. e. o. u. acid folic. ala cum este cazul sistemului nervos. factorii chinrici. Uacteriene.i". legume cereale.i (tabel 3.oue.".infec$ite virale. . il mai au qi 1". lapte.rtr" + ii 6 strpttrmini. C vit.1gr.nral.nilri*ar.c-aresd conlind came..uil. in timpul siurinii cresc nevoile de vitamina pp.l'lo: necesare. unor factori tle risc. un rol deosebit in dezvoltarea ftrtului . s[ ductr la naqtereaunui copil cu malformalii ereditare. cind incep sd se"ea schileze organele viitorului copil.ornevoi Mg. care pot fi de asemenea 9i satisf?tcute p. ..fa"ut" printr_o alirnenta(ie echilibrati.4). pot n .. 81.a mai departe.p_ tlnlani.te.1.E^:.1F. duc de obicei la eliminareaembrionului.u.3. .rlareabutonuluienbrionar.ii imuni..pentru a se putea dezvolta nor. '. valzi. Cele.fdtul t€buie felit ].!1::: ".

factori generali' antecedente. care pot pune in pericol viala mamei 6i a produsului de conceplie pot fi inrp lili in qapte categorii' ginecologice. plulnbul. cloranlfenicolul. a uno| boli nlatene. sreptomicina.icterul nuclear parazitari irlunitari loxlcl fllcoolul. factor. minore' aga cum al fr crampele. pini in ultimul trimestrrr.l[ola hidatifomr5' dislociile. Supraveg-herea medicald o gravidei' Deoarece unii dintre factolii de tisc pot fi depistagiinainte de satcintr. lipoparatiroidio eDdocrini razele ullrilvioletc razele X.5).gonoree lues. listerioztr.7. cind va fi de doul ori pe luni. ea putAnd pune in pericol atet via{a mamei. cit qi viala produsului de conceptie. MF tlebuie sI depistezecit mai din tinrp sarcina qi apoi sI o per.i toxici. hiperliroidia. sau a unor boli fetale. rclaxareadureroasi a aticulafilor qi paresteziile De multe ori insi.candidozi.3. mercurul. ci qi viala manlei' 5i acest lucru se intlnra pll mai ales in condiliile existenlei unor facto-ri psih^osociali.amelelile. 2.ro"t"annut.cilonlegalovirus. arrrinoptenna diabetul. boli gi orlume factoli psihosociali. ' ecegii factoti au un rol deosebit de impoftemt. polachiuria. r23 . preexistentesarcinii. vfuilturile.TABEL 3.deoarece Pot fi glsili la oeste 307o dintle glavide. anelnia eritrobla-stic!. HIV virali rlicrobieni TBC. razele :lcllntcl Tocmai in prinrele slPdmani in czue fenteia nici nu $tie de multe oli ci este insfucinati. Ritmul controalelor prenatale va fi lunal urnrdreascf. infec(ii urinare. car€ s[ puni in pericol nu numai evolugiasalcinii. fumatul. realitatea contrazice de multe ol'i acest lucru. letraciclinele.dru' unii dintle ei pot apar€ pe parcurs. Factol'ii de risc. varicelel hemoroizi. herpesul. pinl in ultima lunl. grelulile. cd sarcina este un fenonten fiziologic.femeia tandrf. este bine str cunoasci acest lucru inctr inainte de a ltrmAne inslrcinatl. In 6eqte de satcina cu tisc crescut. insecticidele medicanrentoti t". boala Addison. gripa. p-g""reronul.4 Factorlt patogenl cere pot lnfluenta dczvolterea normali a fltulul Iactoi ctemple uleroplAcentarl placenlapraevia. rujeola.3.iodicpirntr la na[tere.t" 2/3 din gravide se pot intalni tulburtrri. unor factori acestecazuri se vorgenetici. toxoplasmoztr. Degi se spune de obicei. trihomontls incornoatibilitatede Rh. complicaliile sacinii 9i factori intranatali (tabel 3. se intimpltr si apald tulburiu'i ntai grave.6. "iu p". factorii Patogeni sunt cei mai peliculo$i pentru fdt' De aceea. 2. Tulburdrile clinice ale sarcinei. epigastralgiile'constipalia. ruPlura prematurd de membrane rubeola. cind cottnoalele vor fi strpttrmAnale. hidrarnniosul.

.).r. care pe tot parcursul sarcinii a real_ ternrictr Si.lnu sau de. placentarc). sarcintr prelungiti hemomgii.urarca taliei.i cu -.oul nascut va nebui sd se adaptezerapid unol condi$i absolut noi pentm el. a bazi_ i"i". gr. 121 'Rh-ulii.t.sr nu creascdcu mai n.up.-iiEliiiil]ilGiiFi"o-nomicd Drecar2l uter cicatdceal.3. tabagism.-::l]: 1ll]r."tjl:Y e. daci el constattro intirziere a cregterii nri. lupus b"lt eritematos alcoolism.t" "on". periodice.."ii"i. hipertensiuneanerial!. gemelarirare. anormali. avortrr. medicul poate solicita qi alte inves_ tigalii in funclie-de problemell pe.glicemia. hemangioame !.niGl-liidr. Virsta sarcinii va fi calculatd in funcfie de data ultimului ciclu men_ stu'ual. Aga spre exenplu. "*uni.. fu-"t. urini."p@ distocii cardiopalii..ltipoxie fetald gi eventualanticorpii Rh. De aceea.Acelali lucru se poate spune qi despre hipoxia feuld.care le pune sarcina re#ctivI.Dupd 2g0 de zile de Ia data .i. -1u-1rtt.ebuiesi colaborezecu oLsterriciafiul.:!'1 necesare $r errergertce dezvoltdlii sale.. De aceeapent'u a gisi cauza. boli renale. ilrcompetenle itDunitare.oalelor. boli nlelabolice. a greutllii (care ar.ravaliu pretungil.TABEL J.'."f-t"tti infeclioase. l0 k. .i . infur. suplinrentare si coiaborezein tinrp util .malnutilii. prolil.^*. ultimei men_ stlua|i (plus sau nrinus 10-15 zile) sa produce naqterea.. ouuziv de alcool). Oini..lt d.. deternrinarea lili. in care va include irr mod obligatoriu ntr.farnili" derorgunizuta. Tln rcsrcre^qe coagulograma Lu3re.r.i. 150 crn peste5 sarcini sarcina nedorirl.r"gt"iii .otetnemte. :p.. rtup"fin@ roase distocii..t"i*iltil". apoplexia ul". praevia. n.upa sanguintr. greurare 45 sub sub kg. etc. intliln. anemii severc.5 Sarclna cu rlsc crescut ver-sta 2-5ani. sau de naturtr fetald (anomalii cronrozorniale."in"i). colagenoze." ]a aclinice de ru_ henroleucograma.ca-repoate fi verificati ecografic.jl'iijlotspt. sarcrna multipli.i.i"t.spl nenJade avort irr care u.r evidenld a gravidei incepe cu un exanen clinic foarte atent.Nalterea rcprczinttr Iuperea legtrturilor-dintrc fit gi mami. mecanici gi a oferit ftrrului toate substan(ele plastice :i":. peste35 ani.o-pl*Jffi . Llapa dc nOU-naSCUt. infeclii congJnitale. fi bi'e. anemii. el trcbuie str efectueze de-investi€alii. secrelia vagisumiuul de ":"::::::: :l1i :l]::":::i .1]. t..d (place-ntafie pru""ii-". boli endocrine. u lues. care pot fi d."8d de.rni RIo"""tar.urapremalura menl_ de brane.in ntonlentul .rf""1ii urin*e. Lu ocazra coDb. va cduta sd glseasctr cauzele acesreiintirzieri. nului gi a tensiunii arteriale.:_.d "ir""i (diabet.

care reprczinti I /'l din lunginrea el nu reprezintd iri.rTui..=r*tana aproxinlativ l/i din talie.t"". urmeazi s[ se inchidd in julul virstei de un an ti fontanela io. 30-80/o nut *"1".. metabolismul (tabel 3.'"u priuest in mod deosebit aPalatul rcsPirator' aPamtul sistenrul hematopoetic!i r'inichiul' aparatul digestiv.hi&uilrii. superioate qi infeiioare sunt rnai scutte 5i egale intre ele' bombat 9i i.".""1"." *'-'.espi.i."t ptop"+ional ntult mai mare decit la adult' la care t.rE alr"eotelepline cu lichid..6 TABEL aparAte *t"* Prtnctpalc{e tl aryaa respiralor .qterge fa(a ff.t*t* cordiovascular I inchiderea slab metatrolice Dierderi mari de ctrldurtr.TLt*llill-adaptarca nord[l'niscutla vlal6 prcbla. filtrare glonlerulara redush.. la stimul5r'iblinde (flicqiuni sau loviri ugoare) Nein"orao*tr.""ut3.Pielea este de culoare ro6ie' acoperit[ plr fin cltrsos cu rol antiinfeclios Si termoprotector' Ea poate prezenta un (fig 3 31't' iunrit lanugo. .1. Particularitdlile greutate ie 3000-4000 g.t.ii"-l ""ia. scurgerealichid[lui tezidual' prezenla surfactall tului.1*i-"t-J"p"art"t".. oasele cr.tai"tj. din na'ine.. se seclioneazd9i se leagd fi asDiratecu aiutorul unei sonde flexibile Apoi ftecvenla .ia redusd noul ntrscut are in noului ndscut' La na$ter€.-va.o. l-l n nute necesitdtesuscitareaactivd' timp "tularea X.ler oreglarc dificiltr daloriltr *gl:rre a ap(i. 19-5? cm qi un penrod obiEnuit o corpulimenu craninn d.Deii adaptareala nrediul de viald extrauterintrintereseazl absolut toate cardiovasoan*"I"..r.f"nt"ii hipoglicerni€tendin!tr de.-. cale cadi in primele sdptdnrini Imedlat ce s-a degajaf capul in tinrpul naqterii se. hipemal-remie ***t. sau se osifictr in primele trci sdp6*.r" rr vedere 5 palanlenii excelentS'intre 4 qi 7 "rf ltttt= 7 r.otOlnuf ontUifiiul la l-3 cnr de la tegurlrentlnlediat'se determind si fie mai ntare de 100 de battu Pe nunut' cordului fetal cale tebuie ----Ou"e respilalia nu se instaleazdin plimele secunde duptr sectionarea uu.. ductus venos.i. vena ombilicau . prima respitalie.. i-." tu"" o e'valuale lapidl a sttrrii noului ntrscut cu carc pot fi nota$ de 0la l puncte (tabel 3'3'7)' -."ai"iia'aii ca.oncenlrare .1ffi.. o lungime d.riii tiirii de sdndtatea noului ndscut'in acelali ajutorul scorului Apgar' .'atiei tintp d.3.u corpului.^.-Ut l. din gul{. . M.a "-" cal€ este osificattr la naltere.nt t ugor escavat.tta. Capul.J. 34-36 cm. 3.4iit.. Gltul este scurt' pieptul cu un stlat uLiont.tuqi din faringe vor lui cu un cinrp steril.i 10 iuncte stalea noului niscut este noului nlscut Duncte stiu€a ia este moderattr' iar intre 0 qi 4 puncte starea 125 . .Li.3.ingir.6) 3.r'edeiimiteazl fantanelele Fontanela ante oat'tr de fo[ni .i. bipocalc€mie. "tntotigl-ia.irniuluisunt separateintre ele pdn J.i .

atunci i se vor acorda ingrijirile obiEnuite. J.rpului diferite vArsle. el va fi infdgat qi linut intr.l"l"t resplrali{ lonusul muscular refluxh pesle l0O bund.-*=se ::n]1"1.ntrscut. .severtr !i necesittrrespiralie artificiali.ilelor pa{i ale co.lipil migcihj aclive vlguros complet tozat este..ea cu apd c iup.ealui va fi cit mai limitati..-o camerA cu tenlperatura ie 26_27grade Celsius.isdului.7 Sconrl Apgnr Fr3.-i2^_ difc. 126 .€ l \ \ )qlsTJ {. Toaleta zilelor ur.mdtoareinclude siilar. aspectu | starea organelor g€nitale^ de prezenta uno-rreflexe. medicul trebuie de obicei si facd o apreciere a gladului de matudtate a noului in funclie de greutate.deoarece dupa na$tere tem_ peliltula scade. la Cifrele de pe penoofllrcpreziDtb -h*opo4id raporruldintre mtuittea capului irillime. cu ajutorul nteltii sau a intubaliei oro-tlaheal . J. ftergerea sterile. rngrutreQ nOUIUt nASCUl. Dup6 efectuareatoaletei.3. in zilele umritoare . nrarupula.-. e ln afala scorului Apgar.\ . este nor_ mal. latura su_ li f. este inctr bine oezvoltat. 9i pansareacordonului ombilical de'doG oi pe :. li ^pielii.4 ri\$ ii\ { v \ 0/\T /.5.--lt.foarte rapid $i aparatul siu de termoreglaren.f \r L \ \/.ln cazul in care noul ntrscut . lungime. :1 zr y_ uluiril€a prinrului scaun meconial.rg.t I u \flr_-l ljift TABEL 3." uu pro""iu la adn nistrarea de vitamina D2 Ei a vaccinului BCG. I ) \ I r 1 I til u .

noului ndscut. sugarului. Noul ndscut est€ pus la san cat mai prccoce posibil gi oli de cite ori solicit[ acest lucru.8). mama va fi pregltittr cu cdteva zile inainte de nagtere. atit din punct de vedere cantitativ. in primul rdnd. prin friclionarea ugoartr a sinilor gi traclionarea uqoare a mameloanelor. In acest s€ns el va susline alimentalia la sin printr-un contact cat mai ptecoce al nnmei cu noul nf.se va L@urge.El are nevoie. cAt qi instaldrii lactaliei.5 6.9 Frcaoril de suslincre a nllmcnt{llcl la s6n Rerlizarea Inilierea altrptirii cat llrai prccoce Aldptarea la cererea copilului Evitarea utilizirii de laDte aflifrcial Educalia suslinuth a mamelor tnamelor nou-DAscut Alimentagia natural[ este cea mai indicati deoarece asigurtr un apofi nunitiv optim. TABEL 3. iniliind altrptareaclt mai prccoce posibil qi combitAnd factorii care pot inhiba lactalia (tabel 3. cu lapte de vacl sau cu pr€pam- 127 .3..9lzi 3.5 mykglzi 2 .5 gtkg/zi Cel mai bun aliment pentru copil este. de 500-800 ml intre luna a doua gi a paha !i de 800-1200 ml intre luna a patra Si a cincea. MF va insista asupra alimentaliei la s6n.6.3. noul ntrscut mai are gi anumite nevoi alimentare. Atunci cand alimentatianaturaltrnu este posibiltr.cu toate dezavantajelesale. TABEL 3. cit 9i din punct de vedere calitativ qi deoarece aduce o serie intreagl de factori biologici cu tol in dezvoltare qi de anticorpi cu rol antiinfectios.. In acest sens. la alimentalia artificial[. duptr cum se qtie. Iar copilul va fi pus la san cat mai precoce posibil. deoareceacest lucru va folosi atAt copilului.5 eke/zil 12-14 g.3. laptele de medicul va tebui s[ insiste asupra alimentatiei naturale a mamtr. de o anumittr cantitate de aptr.3.3.9). De ^aceea. Nevoile ollrnentar€de bazi ale noului-tliscut aptr plolerne 112. care va fi de 300-500 nrl pe zi in prima slpttrmAni. apoi de anumite substanle plastice li energetice(tabel 3. Alimentalia microclimat.scut. Pe lingr conditriile de igienl gi 3.4.

cunr sunt Hunrana.ca urmare a unei sarcini mai scurte de 3? de s6ptim1ni. qi cea mai evidentd abaterede la nornral este repr€zentatA de varialiile in gr€utate. TABEL J. fi .i. mi nutri{iesevertr. nagter. toxemia gra_ vidictr.de_qi J. sexul fenli in. rtola hid0tifonl5. rcclucerea supraielei schimb.Simi_ aduc-d apon. Deoarece. ca luberculoza.i crclterc intrautednd de (tabel 3.5 (9. ca unllare a uDei tulbur. coprtutul asrrer o dezvoltare sonraticd psihonrotorie qi normall-(tabel 3. ". irnunlrle dezavant ea poate ploduce rulburtrl. tnti int:@ 2) ciuze placentare: placenl.industriale lapte. coDsuntulde alcool si tutun 2) cauze fetale: s{rcini gemelore. care sunt de cele nr."_ll Tu!.ijorezepe phin!.reuqindsd asigure l]::^.1 Daci nu este bine adaptatd..trebuie si li se acorde o imoor128 .zia dezvoltatea cooiluluiLa noul ntrscut nornral se pot iuregistra o sede de fenomene fiziolo_ gige.i nrulteori. Aptamjl 9i Similac. de tipide.hidrannios.ide o prenlatuliiate.. digestive qi poaie intar.lor. Sl_:i nlnerate toane apropiarde.uebui.fu.inrele 3-4. mici.5-l 0 . ruptur?i prcn:ltud de mernbratE.4 2't. incoulpalibilitatea antigenictr disnrllturitalca l) cauzefetale:boli genetice.6 3ll 9-lr 80 45 344 140 35 50 1370 (r n B ) fier 9m 0.11). Doul niiscut nu se incadreazi in limite notnrale. atunci el necesiti o ingrijife.8 55.3.de glucide. nrai nrici decdt ar.-t. DacI in nrod normal noul ndscut trebuie str aibd intrc 3000_4000gr. aEacum aL fi sclderea in greutate de aproxinrat:v 3-lO% datorittr iportului insuficient gi a eliminirii de ttteconiu. nr:rlfonnaliile congenitale. de vaca qt Simllac compoZili4 proleine (g) glucrdc (g) lrp'de (g) c! ciu (mg) I4pte n4nd lapfc vocd Sinilac 11. poate avea . boli cronice..3]10t.. Jupruveqlvrea dezvolldrii noului ndscut. iar in U: din cazuri de o dismatu_ ritate.5 -l 3.. TABEL 3.dintre copiii cu gr€utatemici la naqterese recluteaztrmajodtatea deceselor din perioada neonatald. ulintr in pr. de vita_ un 11. de Milumjl.al laptelui nratem. deosebitd. Gre=utatea nllcd este detem nattr in 2/3 din cazut. ln cazul in care . zile.tele.de ploreine.S.infarct de placcntar.care al putea str ingr. cel tudscutcu o greutate sub 2500 gr este considerat ca problematic.J 1I Cauzele prcmaturitilii p r e l l l a t u n la te a l) cauze nlaterne: lii disrneturltilii placenta praevia.alinrentagia artificiali sau mixta.e tterul fiziologic.t0 Cornpozilie in prlocipalele elemente outritlvc lr laptchrl dc mami.i je.de la.. ctc.

minile qi in lunile urnritoare. in substanleplastice 9i enetgetice.care incepe imediat dupi fecundalie qi in care se produce cregtereanumlrului de celule. cat $i creDterea dinrensiunii celulelor [i o fazl hipertrofici. trebuie sd i se asigure o tenperatur[ a mediului de ?4-28 grade Celsius. De aceea.3. a pielii sub$ri gi abundent vascularizategi a metabolisnrului energetic redus. intr-o luntr de zile noul-n{scut crelte cu aproximativ 750 de grame gi 4 cm. mai ales.3. copilul al€ nevoie de 129 . Desigur ctr o datil cu cl€$tereaal€ loc Ai un proces de dezvoltare. iar cei cu grcutatea sub 1500 gr trebuie linu1i chial in incubator la 33-34 grade Celsius. pentru a puGa cleqte el are nevoie in continuare de nnumite condilii de vial[ gi de un aport alimentar corespunzdtor. in care un rol deosebit il are satisfacereanevoilor alinentare.12). cu un nivel maxinr de cre$ter€ ini€ 2-l? strptdmlni. de diferenliere qi de perfeclionare a unor mecanisme de reglare. In strptf. Procesul realizeazdplin multiplicarea celulelor gi creEterea de cleltere se desfiqoartrin nei faze: o fazi hiperplastictr. Desigur ci nici dupd o luni mecanismele de reglare ale copilului nu sunt inctr prea bine dezvoltate gi el r'lmine in continuate foarle vulnetabil la varialiile mediului inconjur'[tor'. Creqterea gi dezvoltarea depind pe de o parte de potenlialul genetic. iar pe de alt6 parte de condilile de nrediu. el intrtr in cea de a treia etap[ de dezvoltare qi anume de copil sub un an.12 Ritmrrl de cr€{tere s copilului in primul an de vlell in grcutab in pc lurrd 0-4 luni 5-9 luni 10-12 luni 750 4. Daci este ingrijit qi alimentat corect.tan!tr deosebiti.in plimele luni de via1i. i.1. Penaua puteaface fati acestei cregted veriginoase. ale copilului lar perioada de sugar este una dinhe cele mai importanteperioade din acest Punct de vedere. TABEL 3. o faztr intermediar'trin care are loc atat cre$tereanumtrdui.i mali de schimb. Alimentalia copilului sub un an. mai ales din punct de vedere al homeostazieiterrnice qi electrolitice. in care are loc. creqter€a dimensiunii celulelor. plenratui'ul nu igi poate pdstra o tempelatur[ normald. reaclioneaz[ la zgomot gi lumind si inceoe se zambeasce. r'itmul de crcsterc al copilului incepe sI scadl (tabel 3. deoarece tocnui in primele nei luni de via1tr. Datorit[ suprafele.copilul cteqte cel mai rapid. Dupl implinirea vArstei de o luntr in care copilul a inceput sd se adaptezela viala exfrauterinl. al izolafiei termice deficitare prin lipsa lesutului adipos. De aceea. Clegtereaeste un proces care privegte dinlensiunile copilului Ei care se volumulului celular. ftdpa dc copil sub un an. al toleranlei digestive gi al rezistenlei la infectrii.

De asemenea. Diversificarca alimentaliei trcbuie str inceapi duptr 3 luni jumltate . atat in ceea ce priveEtecantitatea. fier.poate duce la aparigia lahitisrnului. diversificat[. Diversificarea se incepe cu suc de fructe. Diversiftcarea alimentaliel.luni. iar intre 6 luni qi 12 luni de 105 kcaUkg/zi. budinci.]3 l)lvcrslllc{rea $llmentall€l le coplhtl sub rln an. ciue lnlocuiefte o masA un fiinos (grig. morcovi) cu lingurila intrc nrese. fructe sub fonnd de compot. Pe lnngd alimetalie gi ingrijire corcspunzStoarc.ipoi produse aninrale. iar de lipide de 3. fosfor) gi de oligantente(iod. oireu de fiucte. calciu. VPOT la 7 qi la 9 luni. brinzl de vaci. 4. la un nioment dat. tocotE sau mixatd. are nevoie de o serie de vitamine. pentru a face fagd nevoilor.e. brinza de vaci ciune dc pasire. biscuili. cerede. nrangan.13).4. 20-30 n pircul dc frucle.5-6. mdtinii costale. potasiu. cobalt. DPT la 3 luni. Vaccinarea copilului sub un an. expunereainsuficienti la ac{iunea r.e.3. maztrre) in suPe sau pueuri.inculbarea membrelor inferioale gi aEa mai depate. din carc sd nu lipseasctrafectivitateacelor din jur. Deoareceprinciprla surstr de vitamina D este reprczentattrde [ansformarea provitaminei din piele in vitamina D sub acliunea razelol solare.un anumit apoft de substanle plastice. 4. ala cum ar fi aplatizareaoaselor piu-ietale li occipitale. 4 gr de proteini pe kC corp pe zi. nrolibden qi fluor).3. outr. 130 . zinc. intre 4 qi 60 de zile. Li varsta de 6. El are nevoie in prima luni de 2-2.cit gi calitatea. Din luna a cincea se poi introduce fdinoase. carne de paslre. zeamil) llerr in hple. supe de legume. ttc. 4. paine alb5.eatoracelui.4luni. supa de zarznvat gi pircul de zarzaval. plecum qi aportul alimetar sctrzut.5 grkg/zi.?. 34 ori pe strptlmand d-ar ficirlul de paslre. la 4 luni qi la 5 luni. qi apoi de 1. carnea (peri$oa€). de micr.oelemente el (sodiu. Profilascia rahitismului. infundar. cu tulburfui ale sistemului osos. TABEL 3. Adic[ pe langd laptele de mam6. nevoile de glucide sunt de 1?-14 grlkg/zi. eneryetice. cupru. copilul sub un an hebuie vaccinat BCG. fiorti. ln ordlnea lntroducerll allmegtelor ln allmentalls copllulul Luru 3 lr 4-i AUmentul sucul de fructe oDe. axleslecat! in suptr sau ln pieu 7-r gilbeluqul de ou fiert late arnestecatcu supl sau pireul. in prinrele 6 luni el are nevoie de ll5 kcalkglzi.5 gr de proteine pe kg corp pe zi. alintentalia copiilol trebuie. in alimentafia copilului tr€buie introduse si alte ilimenle. adicd noile alimente se introduc treptat $i nu se trece la un ait al! ment pan[ nu se constati o bunl tolemntl a alimentului introdus anterior (tabel 3. peqte. seleniu.3. dar nu mai tirziu de 6luni. ialnul 6-t 9- zarzovaturi (conopidi. portocalc. care str suslin! crrfterea gi dezvoltarea. crom. polualea atnlosferei.azelorsolar. vitamine Ei minerale. Diversificarea se face progtesiv. apariEiaEanplui subntamar'.

lO0 ui pe zi per oral. In aceste condilii. De aceea. gi incepe str surAd5. Plansul reprezinti nrodul prin care copilul cuti str comunice celor din jul problemele sale. in cazuri se poate recurge la profilaxia stoss prin administrarca im a unor doze de 200 000 ui pe doztr la 2.3. La 6 luni. in condiliile in care copilul este ingrijit corect. 4 qi 6luni. Copilul trebuie ingrijit cu multd dragoste. Dezvoharea copilului sub un an. iar la 10 luni spune mama [i tata $i ap mai departe(tabel 3. el incepe sd prindd obiectele. sau de durele. 4.14 Evolulls grcutilll gl e lunglmll copilului in pfimul an de vlsli Dal in primul an se inr€gisu€azi nu numai dezvoltareain greutate gi in lungime. ci qi dezvoltareadentiliei. chiar qi copilul sindtos plinge. La 6 luni apar incisivii mediani inferiod.5. MF trebuie str examineze foalte atent co- 131 . cal€ este qi ea rezultatul inteferenlei dinne factor. aga cum ar fi starpa de disconfort.precum gi dezvoltarea neuropsihici a copilului.3.ii genetici gi factorii din mediul ambiant.14). incepe sd entiti cateva sunete.In jurul virsei de 6 luni. Dupd unii pediatr. duptr care plinsul incepe sd se reductrtreptat. TABEL 3. ci qi un mediu afectiv.Profilaxia lahitismului se face prin adrninistrarea vitamini D in doze de 'deosebite de . in primele doud luni. Odat[ cu dezvoltareasistenrului nervos. el incepe s[ urnrfueasctr privirea persoanele cu gi obiectele din jur'. ial la l0-12 luni incisivii laterali superiori. s€ produce gi o dezvoltare psihomotorie a copilului. De aceea. el are o greutate de trei ori mai mare decAt la nagt€re(tabel 3. a oaselor'. incd din primele luni.ii copilul plinge aproximativ doutr ore pe zi. De multe oli ins{. intre 8-10 luni incisivii nediani superiori.3.pentru dezvoltarea neuropsihici a copilului este necesar nu numai un nrediu fizic corespunzltor.15). el se dezvoltl normal Ei la versta de un an.

3.3.TABEL 3.3.16 Dc ce plinge sugarul nu nu este datodttr saltului de crcltere este murdar ii esle pr€a cald ii este prca frig este lntr-o pozilie irrcomod{ este mult zgomot prea mul{i musaJiri nu poale dormi unele tutunul. TABEL 3. urEle medicament€ coplrul ale col arc alte durcri de boaltr este modificat t32 .16).15 Prlndpatele evedme e ln dczvoltarea pslhqDotodc a copllulul I luntr stl ln qezut sta are 6td ln picioare dac! este emite rr! l" fac" t pilul car€ plinge gi dactr nu este vorba de o boall el trebuie str-i explice nmmei ctr sugarul poate str pl6ngtr de foame. de disconfort. de obosealtr6i aEamai departe(tabel 3.

Fetilele se joacf. De la 3-4 ani iu"rp" le"ett"ze gi sd picteze. Devine conEtient de persoana sa.copilul umbltr din ce in ce mai bine. care tine de Ia l-3 ani. zalzavatuti. Un copil are nevoie nu numai de alimente. Specialigtii vorbesc de o comunicare mamd-copil in cadn-rl ciluia se stabilegteun schimb de infolmaEii verbale qi extraverbale. cereale.aqa cum ar' fi privirea.unt.Nevoile calorice ale copilului pregcolal scad de la 100 kcal/kg/zi la 80 kcal/kg/zi. se trece la o alimentalie cit mai variatd pentru a evita caren[a in unele principii alimentar€.Alimentagiacopilului mic va consta din piine. oud. 5. -in aceasttrperioadtr.5. El alearg6. Un copil n6scut notnal. in dezvoltarea limbajului Ei ata mai d€pa(e. Cercetfuile au ar'[tat c{. came de pas{re. Copilul pre$colar. lncepe str utilizeze adjectivele !i cuvintele de legtrturtr. De aceea nu trebuie ignorati inglijirea afectivtr a copilului. de viEel. copilul prezintd int6rzieri in dezvoltarea neuropsihici.qi s[ faci compuragii. Incepe o diferengierea jocului dupd sex. 1-5 grkg/zi lipide. incepe sd numere gi inleleagi cuvintele abshacte. -si "tr noascd qi si r€spectercgulile de conportament in societate. recitii cdteva veLsuri $i poate intreline o conversalieuqoati. de viti.inoase. La vfu'stade treia ani. de pe$te. despre care vorbegteinsd la persoanaa III-a. iar blielii cu maEini. copilul incepe str mtrnAncesingur cu lingurila. cu pdpuqi. Aceasta este perioada in care se dezvoltii foarte rapid limbajul. 6. qi 1O-20 grlkg/zi glucide. Dupd virsta de un an. fructe. in jurul vilstei de 3 ani. copilul trece intr-o alti etaptr de dezvoltare qi anume de copil mic. mimica. jurul virstei de un an qi jumltate se instaleazdcontrolul voluntar al sfincin ter€lor. r'eugeEte mtrnince si se dezbracegi sd se imbrace singur. in jurul orei 10. se dezvolti normal numai in!-un mediu corespunzltordin punct de vedere informalional. smintinl. etc. La valsta de trei ani se duce singur la olili. produse ff. copilul igi spune numele qi sexul. Aceste alinrente vor oebui str-i aduci copilului mic 3-4 grlkgln proteine. Inte 3-6 ani copilul iqi imbundti{egte activitatea motolie qi executtr miqc{ri din ce in ce mai coordonate. sucud de fmcte. care str-i asigure aproximativ 1300 kcal/zi. mer€e cu tricicleta. este crcscut intr-un mediu redus in stimuli infolmalionali. ci gi de afecliune qi stimulare informalionall. sau de antepreqcolar'. IJ J . dacf. budinci. El incepe str puntr tot mai multe intrebdri. zimbetul qi ming6iatul la care copilul este ex[em de sensibil. gr lipide qi de l0 gr glucide pe kg/zi. Gesturile lui ciqtig[ in exactitate. Dupi ce a implinit un an. care vor 3 trebui asiguratede 2-2. Mai ales mama aclioneazdin mod hotfuator asupra dezvoltfuii neur-opsihicea copiilor. incepe str cuii ptac foarte mult povegtile. Acestea vor fi reparlizate in trei mese plincipale gi o gustare. ^singur.5 gr prrcteine.1. s{ sar€. lapte. Importanla solicitdrilor informalionale. copilul gtie deja 300-400 de cuvinte gi vorbeqte corcct gramatical. Etapa de copil mic. se joactr 9i incepe sl desfiisoare activitIli normale cu un anumit scop. se spall pe miini gi mlnilctr singur'. Dup[ I an.

dupd cum suslin psihanaliqtii. Pln[ la 6-7 ani. plocesul educaliei il solicitl foarte mult pe copil.u in aceasti perioadd. Etapa qcolalului mic este caracterizati de achizilionarea sistematic[ a unor deplinderi qi informa{ii. copilul tlece in etapa de copil qcolar. $colarul mic.1. De aceea. in aceastdperioad{. pe lingd familie. intre 7-10 ani qi a gcolamlui mare. varicela qi rujeola. Dezvollarea inteligenlei rcPilului. hotfu'dtod pentru desivirqirea fiin1ei urnane. Etapa de gcolar mic mai poate fi denumittr Ei etapa plepubertard. Dup{ implinirea virstei de 6 ani. ini€ 11-15 ani. El iqi lirgete sursel€ informalionale. La gcoali copilul invald str scrie.3. pentru a inlelege qi a asin la informaliile Dal necesale. iar a qcolarului mare ca etapd pubeftantr. copilul qi-a desivir'git aproximativ 8OVoditt capacittrlile intelectuale pe car€ le va atinge in adolescenftr. el poate connacta anumite boli infec$oaseale copilfuiei aQacum sunt rubeola. dupi 7 ani incepe sd-gi dezvolte capacitateade a lucra cu noliuni din ce in ce mai abstacte. copilul intrd intro noud etapf.coaltr.Alimentalia va fi repar{zattr tot in trei mese pe zi plus o gustare in jurul or-ei 10. Desigur cd gi in etapele anterioare copilul a achizilionat o mullime de informalii qi de deprindeli. o pelioadi foalte importanttr in evolulia fiin1ei umane. gindire qi poate gi alte tulburfi psihice. Piaget. 7 .De aceea. desigur'. La vArsta de 6 ani. aqa (tabel 3. De acum incolo. dal carc sunt. procesul de folmarc devine insi mult nlai sistematizat. Dacd pini la 2 ani copilul !i-a dezvoltat inteligenla senzo-nlotorie.caractelizatede o cteqtere verliginoasd gi cu tulburirile din pelioada pubertilii.17). Aceasttretaptr poate fi gi ea impd4itd in doud etape: a qcolalului nic. in aceasti perioadi. Dup[ cunmattr J. ceea ce demonstreazlimportrm[a primilor a-nide viali in dezvoltarea neuropsihic[ a omului. el igi lSrgeqteorizontul cultural. In primul rand el trebuie . sd citeascl qi str socoteasc5. poate fi considerattrca o etapi liniltitl in conipalalie cu etape antedoare. care l-au flcut tot mai independent. creieml copilului are nlasa qi conformalia aploximativ identicd cu ale adultului. cum sunt cele de logictr gi de matematicd Etapa gcolarului mic. iar intre 2-7 ani inteligenla intuitivl. El a invtrlat str vorbeascd gi a dobindit o serie de deprinderi. urmdnd str se dezvolte in continuare circuitele qi programele lui de funcgionareqi mai ales lobul fiontal. La virsta de 7 ani copilul Si-a ciEtigat deja o independenll suficient de mal€ pentru a nrelge la . D. Incepe si-qi insuqeascl linrbajul 9i obiceiurile colegilol sli.dezvoltareacopilului va fi de acum rezultatul acliunilor conjugate ale familiei qi ale gcolii gi a antulajului pe care copilul qcolar incepe sI qiJ facl in afara qcolii qi a familiei. in viaga copilului apare qcoala.i bucurat de o ingrijire corespunztrtoare. copii care nu s-au vor prczenta tulburdri de vorbire . datorittr contactului pe care il are cu ceilal$^copii. $coafa va contribui doat cu ?OVoIa fornrarea copilului. de dezvoltare neuropsihicdgi anume in stadiul de dezvoltare a operaliunilor absuacte. 7. odat[ cu inceputul qcolii.

numdrului de copii din clasd.2.i zilnic. carE este. ilurnhfuii. Piaget O-2 ^ni inleligenla senzorial[ recunoatterea obiectelor recunoaltefea unor persoane aparilia limbajului s€ conslituie cel de al doilea sistem de semnalizare inteligenltr preoperalorie 7-12 uti I elapa operaliilor concrete operalii de asociere. necesittro suplimentarecalorictr pinf la 24OOkcal/zt. pantr la aparilia pubertdlii. 8. de sucuri. corespunde cu pubertatea. copii preferl s[ se joace cu In aceasttr colegii lor de acelagi sex.]7 Dezvoltsr€alntdlgertet la copil. dinue 1l-15 ani.cu meditatii gi a$a mai departe Pe de altl parte.cu pregtrtirealec$ilor pentu ziua urmdtoare. tempelaturii. orarulu. perioadd sunt mai ugol de efectuat exameneleperiodice Tot in aceasttr privind dezvoltarea somaticl qi neuropsihicI. Noul stil de via(tr pr€supuneo activitate suslinuttr la qcoald. copilul trebuie str aibd acasl condi$i corespunz{toarc pentr.12-16 ani lgrad mai mare de complexitate inteligenla ra{ionali si se adaptezenoului stil de viald qi str se integrezecomuniti{ii qcolare. De aceea. De asemenea. de supe de zarzavat gi de fructe. perioada de trecere de la copiltrrie la tinerele. str inve(e sd comunice cu colegii qi cu invtrptorul. In general. tranzitivitale li reversibilitate elaPa oPeratiilor abstlacte . etc. Pand la aceasti varscl. Activitatea fizictr qi psihictr foarte sus1inuttra gcolarului mic.am putea spune ci gcolarul mic poate fi supus unei suprasolicittrriinfolmalionaleexperienla de via!tr qi continutr discipli$coala ii creqte instr n:uea inceputtr in familie.5 gr proteine.-Pubertatea.de cr€lterea secrcliei de factori de eliberarc a homronilor gonadotropi. trebuie acordattr o atenlie deosebitenolneloL de igienl gcolar'tr.si. Pubertatea este detemrinatl hipotalamic. 3 gr lipide gi 8-10 gr glucide/ kgcorp/zi asigurate din alimente proaspete. -copilului perioadi. care se continutr de obicei aca. cu mare valoare biologicl. 7. Aceasta este perioada in cale se destrv?rgeqte dezvoltareasexuali pi se instaleaz[ perrcnalitatea adolescentului. copilul nebuie str rcspecte o anumitil disciplind. gi cu un aport suficient de lichide. Perioadagcolamlui mzu'e. terenului de joactr. In aceastd perioadl.TABEL J-J. aproviziontrr'ii cu ap[. el are nevoie de 3. aerisilii gi zgomotului.r a-Ei p[egiti lecliile. 135 . dupi J. vaccinfuile qi dispensarizarea unor copii. Alimentalia {colarului.

care va secreta cantitili mici de estlogeni.16 Sernnele clinicc ale pubertilii cre{lerca dirnensiunilor penisului cresterea testiculelor sccrelie proslatic?l aparilia phrului pubian crcgtereadimensiunilor bazinului rparilia pdrului pubian crellerei mameloanelor creltcrca senibr c[c]lcreaorganclurgenitaleexterne cregtereaaciditdlii secreliei vaginale rlenarlei apariliaptuului . Primele cicluli sunt anovulatolii gi neregulate. el crcSte sensibilitatea fa(i de acliunea GRH.3. ac{iona supra glandelor genitale detemrinand cregtereasecregieide hormoni sexuali. La nivelul uter-ului.x(ilor schirnbareavocii Menarha este declanqatl de creqterea lapidl a estlogenilor. asupra uterului Si asupra hipotalamusului. Aceasttr scidete a sensibilittrlii centrilor hipotalamici va duce la o cretterc a secreliei de GRH care va determina cregtereasecrctiei hipofizare de FSH qi LH. se formeazd corpul galben.3. a vaginului qi a uterului. Acestea vor.1. Aceasta aclioneazl asupra ovarului. urmati de aparigia pirului pubian gi de instalarea nrenarhei in jurul vArstei de l2-13 ani ttubel 1. in 5 oli fald de perioadele anterioare. Primul senrn al puberri$i il reprezintd accelerarea creqterii in intrl1ime. ceea ce duce la elibelaea brutali de LH qi de FSH in niijlocul ciclului menstrxal. jurul virstei de 12 ani. la ruperea foliculului ovarian gi la eliminalea ovulului. Semnele pubertd\i.Sctrdercasteroizilor sexuali va detern na apari.3. t36 . care reprczintl eliminarea lunar'tr a 30-80 nrl de singe qi de celule ep.3. TABEL J.Tot procesul este declansatde sciderea plogl€sivl a sensibilitdgii centrilor hipotalamici la steroizii sexuali.iteliale uteine (fig.18t.in jurul vdrstei de l0-ll ani crcQtesinteza factorilor de eliberare. nivelul testosteronuluicregte de La bdiegi. ' 8. dar mai ales de progestelon. Androgenii suprarenaliqi nai ales DHA (dehidroepinadrosteronul)vor influenla cregtereap&ului pubian qi axilal 9i aga mai qeDarTe. iar la nivelul hipotalamusului qi al hipofizei. La fetite. el stimuleazi procesul de proliferare a epiteliului utedn. cre$ter€a secrelieide estrogeniva duce la dezvoltareasdnilor. care va determina dezvoltareafoliculilor ovadeni !i cr€$tercaproducliei de estradiol.3).deterlrinind dezvoltarea spermatogenezei qi a caracterelor sexuale masculine. Apoi urmeazi dezvoltarea sAnilor.ia menstualiei. el stinruleazi multipliciuea celulelor granuloasei.sistenul nervos inhibi produclia de gonadotropi. Duptr aceea. a bazinului. La nivelul ovarului. care vor acliona asupra hipofizei gi vor dete|nina crcQter€a secreliei de FSH qi de LH de ctrtre hipofize.

de aventurd gi chiar de agresivitate pe fondul unei instabilite$ emotive destul de frecvente intre depresie gi entuziasm. artistice. cAt gi din punct de vedere psihic. urmeazi o perioadf postpubertana. L^ aceasttr varstit. Se organizeazi in grupuri. gi se sustrag supravegherii familiale.^ 137 . El incepe str descoperc aspectele negative qi sd nu mai accepte atat de uqol inllturarea lor.fJJ\ . Gindirea lor devine (b) mai abstracti gi mai performanti. Tinfuul devine astfel.J. Fetilele incep si se preocupe de aspectul lor fizic. atat faln de pdrinli. de reaclii impre.sau adolescenga medie. Ei I continud gi chiar igi intenI sificd procesul de asimilare. perioada pubertdlii.1 . str se im't4 blace cu grijtr qi str fie atrase Ziua ciclului de biiegi mai mari.tiene (c) ii a nDdifictrrilor uterine (d).'': .<. Poate apare o ten!ovanan din1d de independenltr. a modific6rilor ovaincepe str se contureze pe^r. Cregte spirih. . Dup[ desdvirqirea dezvolttrrii sexuale.l^ovul . care il poate inlluenta chiar mai mult decdt familia 9i societatea. Fig.-'. de fiondd. care au cAte un lider. a teDrperaturiibazale (b). care ar putea fr consideratd ca un fel de adolescenti timpurie. un fel de membru al generaliei sale. adolescentul continui sd se dezvolte atat din prmct de vedere somatic.2. Modificdrile psihologice ale -pubertdlii. sau sportive ale timpului. sonalitatea individului. cate se produc in cadrtrlciclului ovarian.rl colectiv qi de fiondl. cit gi fa1tr de profesori. copii igi aleg modele qi chiar idoli prinue cei apropiali. adictr dupl O. dar mai des printre personalitigile publice. In acest sens.3 Reprezentarea sclFmalic:i a varia(iilor endoIn perioada pubertilii crine (a). in aceastl perioadtr.1:::" de informalii Ei de deprinderi.8. blielii de virsta lor fiind nrai pulin Fazafoli€ulartr Faza lurealtr maturiza(i decit fetele.. Asisttrm la o accentu- p i#q#w . Adolescenla. 3.1qalb'en vizibile 9i chiar de conFolicul flicte. copii s-au adaptat deja la I condi$ile vielii gcolare. ln aceasti perioadtr. cuprinsl intre l5-18 ani. adolescentuldevine mai critic. Dal modific[rile endocrine antreneaz[ o serie (c) Ovulatie inaeagd de fluctualii de comI Lofrl portament.

20). 9. bliegii incep sd depigeascd fetele in greutate gi in inlllime (tabel 3. La aceastd vArst{.$)zi 9. Consuntul de droguri. Aclivitatea sexuald. adolescentuleste pandit de o serie de conrportanrente devirurte din punct de vedere sexual. Nu nebuie uitat cd in aceastdperioade. Unii adolescenlicontinui si studieze la liceele de culturi genelaltr. greutatca in kg. citrele dc la numitor. Adolescentul incepe si-qi inglijeasctr din ce in ce mai mult corpul gi incepe str se simtd din ce in ce mai anas de sexul opus qi apare pdma iubire. Ei in care massmedia este plin{ de un erotism strident. La aceasti virsttr. TABEL 3. dupi varsta de ll ani se referi la fetc' pAni atunci citrele sunt identice) enefgetice l15kglzr 0.1.3. nevoile energetlce in kcal.3. Pe l6ngi problemele molale. in societatea noastrtr permisivd. tinerii incep s[ aibd rela$i sexuale. Din punct de vedere psihic. in perioada adolescenlei.ar€ a caractelelorsexuale.3. relaliile sexuale dintr€ adolescenli au devenit cu mult mai frecvent decit in societateatraditionaltr. se dezvolti con. mai ales la aceastd virsti. allii incep sd studieze la licee specializate. la care tinedi nu au cunostintele necesiu€.la cre$terea pilozitdjii pubiene. el n€buie sd exclud[ cu mult tact posibilitatea unei sarcini sau a unor boli venerice.3 lTOOlzi 2700122ffizi 280/)/21. axilare gi a fe1ei.5-1 lO5tkglzi l. de informaticd sau chial la gcoli profesionale. inilflmea in cm. Chial qi la aceasttrvirsttr. legati de identificeuea inraginii corporale. in aceastdpelioadd se r-ealizeaztr identificare a aptitudinilor gi educalia devine din ce in ce mai o specializati. existd o sede intreagtr de droguri posibile la care tinedi pot sI apeleze(tabel 3.19). de matematictr. 138 . la modific6rile de volum a organelor sexuale gi a sanilor qi la modificfui evidente ale musculaturii gi a bazinului. tAndn-rl continul sd invele.tiinta de sine. Incepind cu alcoolul qi cu tutunul. liberalizarea vielii sexuale pune insl qi o serie inneagi de probleme de ordin medical. MF nu trebuie si uite ctr pubertateaDi adolescenla sunt pedoadele cele mai vulnerabile $i consunul de droguli poate afecta grav sinitatea tinerilor.]9 Neroilc encrgcticg greutatca tl inillimea copilului in funcllc de v6rsti {l sex (versta in ani.2.Din punct de vedele al consunului de droguri. De aceea. care dispune de ntijloace contraceptive. medicul de familie va trebui str acolde o impoltan!tr foarte mare bolilor cu h'ansmiteresexuale $i unei eventuale sarcini. al consumului de drogur-i gi al delincvengei.

din diferite plante 2 bluturi alcoolice 3 sisre ag. apoi agesivitale. $au inuaveDos euforie. din marihuana 2 fumal.cut€ Alcoolul Tutunul Canabis I etanol.eobiltr. heroina. coml 4 dependenltr lizicl li pcibicl putemicl 1 nicotina. la aparilia tolerantci gi a dependen(ei fizice. sau mestecat 3 euforie.morlin4 din seminle de mac intravenos. somnolenll. umattr de o stare de letargie dependenl! fizicl li psihictr putemic! amestec de cocaintr !i bicarbonat de sodiu fumat. care duce cu timpul prin scdderea rcccptorilor gi a scnsibilittrtii neuronilor.anxiolitic. Iar drogurile au un efect psihotoxic carc duce 139 .subcutanat4intravenoasd stimulant.TABEL 3.sau nazal stare de euforie.20 Drolurlle cde mal cutrof.3. cAt gi alcoolul. amfetaminele.vizuale. Efecnrl pl[cut determind rcpetarc. cocaina. componanent hipomadacal de scun! duratl dependenl{ psihictr li fizic! pulemictr I dietilamida acidului lysergic. De aceea individul va recurge la creltcrea dozei. relaxarc. tuhrnul !i cafeaua pot producc o dependcnltr psihictr. urmat de o stare de epuizare psihic! slabtr dependenltr diacetil. sintetic 2 ingestie 3 halucinalii audiaive. la doze mari Etarede rI! psihictr slab[ 4 dependenltr I 2 3 4 o arnfetamin!: rnetilenedioxymethamfetamina ingestie euforie. Atit morfina. antidepleriv. exacerbarca simlurilor dependenli psihictr slabtr Ecstasy Cocaina I 2 3 4 I 2 3 4 I 2 3 4 Heroina extract din frunze de coca nazaltr. hipnoticele.dilr tutun 2 fumat 3 stimulare fizictr $i psihictr pasagertr 4 dependenl! fizic[ 9i psihicl putemicl I tekahy&ocannabiool. nanchilizantele. tactile Consumul de droguri este foarte periculos deoarece drogurile produc dependengtrgi au un efect psihotoxic. administrarii. logoree. barbitul'icele.

Pentru cd toate cele trei fanilii vor trebui si se adapteze unol rroi situalii. Cisltolia reprezintl un monlent importalt atet pentx tinedi carc se cdsdtorcsc. Penh'u ci. colrtinui si fie de nrulte oli dependentdin punct de vedele economic de pfuinlii sLi. de$i este matul din punct de vedere fizic. De aceea MF are obligatia de a sesiza qi de a combate consumul de drogur-i. fiecare cu problenrele ei. qi familiile pirinlilor. Problema care se pune la aceasti versti este nu numai aceea a educaliei gi a patologiei sexuale.adultul tandr. Nu vor trebui ignolate relaliile psihanaliticedintre norl qi soacr-5. privind lipsa libidoului. din punct de vedere economic Ai din punct de vedere social. panA la valsta de 35 ani.Problemele sexuale. oupa implinirea virstei de l8 ani.. congtienli sau nu. familia tinerilor ctrsdtorili. Foarte mul$ tineri nu au incf. tan&ul nu este inci suficient de dezvoltat din punct de vedere psihic. in jurrl vllstei de 20 de arri. Dacd toate celelalte animale se nasc cu majoritatea deprinderilor necesarcgi ajung foarte repede la dezvoltalea maxinrd.2.cat !i pentlu fanliliile din care pleaci. ci trei fanilii. aqa cum ar' fi disfuncgiilesexuale ale bfubatului. Medicul de familie al trebui sI Stie ci momentul cdstrtoriei reprezintd. De nrulte oli. degi el qi-ar dori foarte mult aceastdindependen(i. Holmes r. Deqi din punct de vedere somatic. la varsta de 20 de ani. C[sltoda reprezintl. spre deosebirede toate celelalte animale. t40 . Este volba de un adult tanfu. 10.i.H. Cdsdbria. tinirul devine adult.H. Rahe. deqi din punct de vedere fizic el ar putea trfi independentqi. onlul se naqte cu foarte pu{ine deprinderi qi are nevoie de o foarte lungi perioadl de timp pentrx a-qi insugi deprinderile gi informaliile necesal€ pentru a practica o meserie gi a-gi putea caltiga existenta.Foarte mulli tineri. o nreserie cu cale si igi poatd ciqtiga existenta. trebuie si mai studieze. ci qi a educagiei conhaceptive gi a planifrcirii familiale. tanfu'ul este aploape complet dezvoltat. dupd cum alatd T. Dal de cele nrai nrulte orj. nu vor trebui in nici un caz ignorate de acum incolo. 1O. si rnai invele pini pe la 24-25 aut. tirrerii se clsitoresc qi intemeiazi o noul familie. care chiar pi atunci cind sunt mullumili nu se pot inptrca aEade uqol cu gindul ctr au fost ptrr'isi1i. cae. 10. care se simte fmstrati qi crue nu va putea acceptain incongtientul ei ci nola i-a luat fiul. un stres de 50 de puncte pentru tinerii ctrstrtorili !i un shes de 30 de puncte pentm familiile din ciue ei pleactr. uneori de aspect psihotic. MF poate fi consultat de adultul taner pentru anumite tulburari sexuale. qi dactr relaliile psihanaliticedintre pfuin1i qi copii au func{ionat qi pnni acum. un moment foarte impoftant in viala fiecirui individ. ei rtrmin dependen$ din punct de vedele economic de pirinlii lor. in grija lui nu dou6. de acum inainte. omul arc copilfuia cea nlai lungd.i R. Adultul t6nir.la apalilia uno| tulburiri de contpoltament. altrtuli de na$ter€qi de alegelea profesiei. De aceea. se prcgiteqte sI aibd un copil. Adultul tandr ptuiseEte de multe ori familia pentu a merge la studii in alti localitate. de obicei. MF va avea.1.

etc. Investigaliile paraclinice vor include hemoleucograma. 10. care pot fi determinatede cauze locale (endometrioztr.Cel mai frecvent.eventualele genitale. sau de factori psiierie inneagtr hici (emotivitate crescutl $i supraexcitaliesexuall). in nrod normal. tanltr deosebiti aparatului cardiovascular. El se mai poate plange dJ hrlburtrri de erectie. aparatului genital.o metroragie. de cefalee gi de dureri abdominale. boli endocrine. psihoze). vaginiti.). sau chiar Pentlu boli veneuce. adic[ o menstrualie care survine la intervale mai mari de 35 zile. de iritabilitate. diabet. deficit estrogenic) sau de cauze generale (polinevritd.. adici o mensn'uatiesurvenitd la intervale mai mici de 21 de zile sau.determinatdde boli somatice (diabet. erc. Atunci cind femeia tAntrrd acuzd dureri abdominale. dimpotrivd. alcoolism. bolile infeclioase' folosirea conb'aantecedente ceprivelor. sau de tulbur'fi de ejaculare care Pot fi deter de boli sornatice(metabolice qi hormonale). De multe ori. Consultul prenatal ulm[rc$te sd depistezebolile care al putea influenla sarcina. din care str nu lipseasctrdatele privind ciclul menstrual. de distensie a sinilor. ln acest sens. 10. femeia trebuie sd aibd o singerare menshualdde 50-80 ml sdnge la 25-35 de zile. stdri anxioase. varicelor Ei aqa mai departe. etc. Desigur cd el poate fi consultat $i Penh-uboli genitale ale femeii.3.de alcool.sau o anenoree.R]t-ul.o menomehagie.o hipomenotee. malnutri[ie. etc. sAnilor.vaginismul.).inflamalii ale organelor genitale. de tutun 9i cafeaLa examenul general al viitoarei manle trebuie sd se acorde o importensiunii arteriale. determinatede cauze organice (diabet. sau frigiditatea. boli renale.in acestecazuri este vorba de un sindronr premenstlual. stresu minate [i ele de o psihice). sau diferite tulbureri digestive.) sau de tulburfui psihice (depresii psihice.). detern nat de dezechilibre endocrine qi neuropsihice. etc. femeia poate avea o menoLagie. sau in minus. duteri pelviene. consumul de medicamente. nedicul are obligalia de a exclude posibilitatea l 4l . Diagnoslicul de sarcind. cAt qi cantitatea. Femiia tiniri se poate plinge de tulburili ile ciclului menstrual. este indicat sd se efectueazeun consult pr€natal. aqa cunt ar fi dispareunia. MF trebuie s[ faci o ananrnezd completf. Consultul prenataL La femeia tanirtr cix€ ai putea rlmane insircinattr. Nu tr€buie uitat cI tulburtrr'ilein exces pot duce la aparilia unei anemii feriprive. de tutun. o oligomenoree. numdrul de avofturi. slupul sal]guin. atat in ceea ce plivegte litnrul. MF poate fi consultrt de femeia tanfu'd pentru o eventuald sarcina. hemoglobina. Aproximativ 3Vo din femei prezinttro stare de indispozi$e fizicd qi psiqi hictr in zilele prenrergtrtoare in timpul menstrualiei. Dar chiar qi atunci cind femeia nu pune problema sarciniei.4.Femeia poate acuza o polimenoree. in ceea ce pdveqte cantitatea. mai ales de tulburhi ale ciclului menstlual (sindrom premenstmal. MF are obligalia de a exclude eventualitatea unei sarcini. MF poate fi consultat $i pentu tulbur'trrilesexuale ale femeii. sau de cauze funclionale (consumul de alcool. Dal pot apare tulburfi in exces. examenulde urind |i glicemia. ele acuzl o stare de tensiune. bazinului. sau care ar' putea fi iniluenlate ie sarcini.

sau nu poate sI recunoascd acest lucru. Pe lingtr inbenipereanrenshuagiei femeia gravidd mai apar alte semneclila Ei mce-generate. a$a cunt ar. sau cu o gastdti. in plini activitate sexuald. sau cu o colicd apendiculard. balonare. crelterca utcrului. Intr-er. Dacd nu exclude salcina.greluri. reprezintl un senrn atit de inlpoftant incet pani la pncba contrarie femeia va uebui considerattr gravidd. existl qi o serie inheagi de teste de labolator car€ se.aqi cum ar.la nivelul sdnilor.anumite ntodifictrr. a hormonului lactogen placentar. TABEL 3.uperea mensnua[iei la o femeie tanfuI. ar putea confunda o sarcintr extrauterintrcu o colitl. fi_ senzalia de tensiune.ala cunr ar fi tulburtrfile digestive. a proteinei speci_ pe fice de salcin{. 6 sdptdmlni uterul este de La dimensiunea unei mandaline.iar dupl 2luni de dinrensiunea unei poltocale. chiar qi atunci cind femeia tanird nu suspecteaz6 sarcina. Crelterca lui este neuniformd. el ar putea confunda satcina cu o dischinezie biliard. luberculii Montgomery punerea in evidenli a: gooadolrofinei corionice proteinei specifice de sarcini.21). care ne-ar putea duce in eroare. in astfel de situalii medicul poate face greEeli de diagnostic foarte nralr.lcliaCalii-Mainini nletode irnunologice metode radioimunologice nrelode imu oenzimatice ecogalla aMorninald Clinice Lnunologice 7-28 zile fizic 142 . medicul de familie n. primul semn de sarcini este repr€zentatde intreruperca mensuualiei.unei sarcini. apar. Pentru cI.a proteinei aiociate sarcinii. interesind mai ales diametrul antero-oosterior. ramolirea colului. cregterei uterului. polachiurie. fie penbx ci nu este cesltorittr. pigmentarea liniei albe. Aga spre exemplu.ue gi neuropsihice sernne $i clinice locale. In afara semnelor clinice.nrei.bazeaztr depistareagonadotrofineicorionice.21 Mctodc pcntru diagnocticul sarcinei tl pcrload& de lsten(i din rnomentul fecundatici Meu de E enplc oprirea nrenstrualiei. fie pentru ci solul ei este plecat de multtr vrene de acastr.fi inmuierea colului utedn. care str puntr in pericol nu numai evolutia sarcinii. vlrsdturi. hipersalivalie. ci gi viala marnei.3. Dupi cunr se gtie. sau $i mai rtru. Nu trebuie instr ignomt fapiul ctr la unele gravide pot sd pelsiste mici shngerfti ciclice. ho'nonului lrctogen placentar prin rc. 2 s{ptimani dirninuarea consislenlei uterine. qi a unor proteine placentare(tabel 3. pigmentarea mameloanelor !i aparitia tuberculilor Montgonlery. De asemenea. de foarte multe ori femeia nu Etie ctr este instrrcinati. irascibilirare.farigabilitate. urin. pigmentareautaolcloonelor. dimirrualeaconsisteniei sale gi modificarea for.3.ebuie str gtie str excludi salcrna sau sd puni diagnosticul de sarcin[.i.De aceea. fie pentru c{ pdringii ei sunt foarte severi qi nu ar infelege acest lucru.

care consta din inducereaspermatogenezei broscoi prin injectarea de urintr de la femeia gravidtr in sacul limfatic dorsal. 1O. aproape toate cele care au hecut 6 sdpttrmAni.depunindu-sesub folma unui inel la fundul eprubetei. iar in sdpttrmina a 6-a cu o probabilitate de lOOVo.Prima reaclie biologicd pentru diagnosticul sarcinii a fost introdustr de Aschein 9i Zondek in 1928 gi consta din producereaovulaliei la qoricioaictr prin injectarea de urind de la femeia gravid6.22). In strptdmdna 5-a ea poate fi depistatd cu o probaa bilitate de 95Vo. sarcini ectopice. Dac[ aceqti anticorpi sunt pu$i in contact cu urina femeii gravide.3. de sirtrtatea gi de nevoile ei. Rolul medicului este de a gtrsi cel mai bun mijloc pentru fiecare femeie in func1ie de virsta.medicul poate recurge la mijloace naturale. Cu ajutonrl testelor imuno-enzimatice. metode de barierl. salcina poate fi depistati incd ^Cu din sdptdmina a 4-a. in locul testelor imunologice s-au inhodus testele imunoenzimatice qi testele radioimunologice gi in ultimul timp anticorpii monoclonali. ^de In afara acestor teste exrem de rapide qi de sensibile. Se produc gi o selie intreagd de teste care pot fi folosite la domiciliu de c[tre femeia gravidtr. ajutorul ecoglafiei. Apoi. Pot exista. Mai pot exista. Apoi s-a folosit reaclia Galli la Mainini. In 1960. Pot exista qi cazud de anrenoreepatologic[ {hipotalamo-hipofizare sair chiar uterine). in loc de henratii de oaie s-a folosit latexul cale se poate face pe lamtr.diagnosticul de sarcini poate fi pus inci din a 7-a zi de la fecundalie. Dar dactr el n€buie si se gindeasci la sarcind oli de cite ori consulttr o femeie tinfi'd. steriletul qi sterilizarea (tabel' 3.Contraceplra. 143 . de asemenea. el este obligat si faci qi diagnosticul diferenlial al sarcinii. are loc reaclia antigen-anticorpqi hematiile de oaie pe care s-a fixat in prealabil gonadonofindnu vol mai fi aglutinate. medicul practician nrai dispune azi qi de posibilitatea diagnostictrr'iiqi urmfuirii szucinii cu ajutolul ecografiei. in sfirqit. imunologice qi ecografrce pentru diagnosticul sarciniei in timp util.Se pare cd numai un sfert din sarcinile depistatein primele 2 strpdmani sunt duse pinf.Mai intii s-au oblinut anticorpi antigonadotrofinl carionicI.vor fi duse pin[ la capdt. Ultelior. dar cale pot avea o anumittr marj[ de eroare. Cu ajutorul testelor radioimunologice. penf. Dar. diagnosticul poate fi pus dupd 15 zile. MF mai poate fi consultatfoarte frecvent de cdtre femeia tAntrr'tr pentrrr a recomandao ndsurd contraceptivi. metode hormonale. Trebuie avut insi in considelale cd nu toate sarcinile diagnosticatein primele zile vor fi duse pintr la captrt.u ci nu once anenoree este totuqi expresia unei sarcini. Wilde gi Genzel au introdus un test de hemaglutinoinhibare. Majoritatea oudlelor sunt deci expulzate in primele 2 sdptdnini. Ulterior. reacEiilebiologice au fost-inlocuite de reaclii imunologice cale sunt mult mai rapide qi mai sensibile. sarcini oplite in evolulie gi aga mai departe. iar cu ajutorul testelor imunologice de rutini. In acest sens. la capdt.tumori pelviene (fibroame gi chisturi ovariene). dupi 28 de zile de la fecundare. MF dispune deci de foarte multe mijloace clinice.5.

orale.lii corporale.nedicul trebuie si urmheasctr sdnltatea femeii care recurge la contlaceplia hormonald.aga cum ar fi inflamaliile qi infecliile. in fornrd de T. Pincus. Se recomandi verificalea periodictr a tensiunii arteriale.a sinilol qi eventualefectuareaunui fiotiu cervical. La rdndul stru. cat qi un progestativ. Etinilesnadiolul inhibd secregia FSH hipofizar gi asdel nu se va mai de dezvolta foliculul ovarian. combinate in propo4ii fixe sau variind de-a lungul ciclului. Dispozitivele intlautedne rcprezint[ ni$te mateliale solide. cicluri ovariene regulate Ei respectar€aperioadei de ovulalie de la mijlocul ciclului.3. fie progestative macrodozate sau microdozate. la diafi'agme qi la bureli cer-vicali. Pentru ca metoda si fie eficienttr sunt necesare. Metoda natural6 const[ in evitarea raporturilor s€xualein perioada ovulaliei. adicd cu 6 zile inainte qi cu 2 ztle dupl ploducerea ovulatiei. Prcparateleholmonale au o eficacitate foarle marc. din cupru sau din argint. Gr. bucle hormonale cstrcprogestalivenomrodozale. vaginal sau prin inplant intradermic. prezervativul feminin dispozitivL' intrauterine slerilele de Cu sau Ag de difcrile forme.it intrar€a spermatozoizilorin uter. Pilulele pot conline fie esnoprogestative nornodozate sau n nidozate.3.Ininidozate. la capele. mecanice. Chang qi J. Dal ele au o serie de efecte secundare. de aproape 1007o.22 Principolele mUloace contraceptive E errrpb cvitareaconlacluluisexual in perioadaovulaliei prezervalivul. parcnteral. a greutf.de obicei etinilestradiol.imunitare qi hormonale.23). inregistrindu-se l-3 sarcini la 100 de femei intl-un iin de zile. Dal ele au qi contlaindicalii $i efecte secundare(abel 3. proSestativele maclodozate in contraceplia hormonald feminind. capelele. De aceea. progeslative macrcdozate. desigur.C. hurelii cervicali. cal€ nu va nlai secrtta estrogeni. Rock au folosit pentlu prima dati. Steriletele pot fi mentinute 35 irni $i sunt destul de eficiente. T. progestativul blocheaz[ feedback-ul pozitiv al estrogenilor necesardeclangfuii pic-ului LH. de bucld sau de spiraltr. in 1954. spimli.cum ar'fi nor€tindronul.microdozate. Conhaceptia hormonald se realizeaztrcu ajutorul hormonilol steroizi adntinistra(i oral. Stedlet€le produc o inflamalie nespecificdcare contribuie la fagocitareaspernratozoizilor Ei la impiedicuea nidaliei oului.TABEL 3. iln. care se introduc in cavitatea ilrtrautedntrpetrtru a impiedica nidarea oului. Aceste dispozitive produc o serje inn€agd de nrodificili biochimice. deci femeia nu mai elinin5 ovulul cal€ s[ poati fi fecundat. Absenla picului LH gi FSH anuleazdovulalia. M. 144 . Pilulele combinate con{in atat un estrogen. Metodele locale de barieri apeleazi la prczervative (care realizeaz[ qi o prcteclie impotriva bolilor venerice). desogeshelsau levonorgestrel. Acestea nu pemr.

ruzele lnfenilitilii Anomclii t€nlnlne cervrcile. De cele mai multe oti insf. cuplul nu poate se aibi copii. este necesall investigarea o spemroglamtr. urigren[.r.TABEL 3. zare (tabel 3. afect. Sterilitatea. sau boli infecanormali sau de tulburili in desfilulioase.de nidale sau de dezvoltarea oului. dac[ sunt respectate t45 . SterilitateaPoate fi determinati de de o tulburarea a gametogenezei.3. uterin. cuplului. Infertilitatea. tubare. de producereaunor sp€rnratozoizi liuea actului sexual. in 4QVofemeia gi in 4OVobdrbatul. adenomatozacolului uterin Anonulii uterine Faclod tubari Faclori ovarieni agenezie uterinS. Se considertrcL in \OVo din cazuri sunt implicali ambii partened. oboseale. $i in general. cuplul are o serie de obligalii.este nececazuri o histerosalpingografie. de o tulburare de fecundare.23 hormonale Controlndlca[iiletl efectelcsetundareslc contraceptlvelor hipenensiune arterialtr. lrcmboflebili.6. insi. ovariene. edemc. Toatl atenlia este acotdatd creEterii normele de igiend 9i fanrilia duce copiilor. cupdnsl intre 18-30 de ani.3. doazarcaunor hormoni.3. Dacd in decurs de 2 ani feneia tindrd nu rdmine insdrcinatI. ovar polichistic ovare Paupere distrofii ovaiene sindrom Simonds sindrom Sheehan sindrom Factori endocrini Infertilitatea masculind poate fi determinat[ de tulburlri in formarea spernatozoizilor. dislipidemie.24). cuplul poate fi considerat steril.De aceea. concer de san. sari colabomrea cu med. endoDretrite.sau aproximativ l0% din cuplurile nou formate. De multe ori. solicit6ndu-se in toate acestecazuri.corpi slriini intratubari salpingite. diabel. uler bicorn.24 C. boli cardiovasculare. ute nA nediagnosticau. ala cunl se intAmpl6 in diferite malfolmagii. examenul glerei cervicale. hipopl^zie uterinb. in unele sau chiar o laparoscopie. Sterilitatea infertilitatea..iculginecolog. sinechii uterine aderenle tubare. cervicovaginxle. carcliopatieischemici. trolnboflebit[.azl femininl poate fi determinattrde anumite anomalii cervico-vaginale. boli llepalice. fumtrtoarc inv€terate Efectc secundarehipertensiuneanerialtr. epilepsie. o tulburare a circulaliei gamelilor. sau hipotalamo-hipofi TABEL 3. fibrom uterin. in aceasti perioadi.uterine. l I 10.

deEi nu reprezintd decdt ?Vo din greutatei corpului. _de Adultul tanir. Aproxinativ 30Vo din consumul bazal este folosit de sistemul muscu_ lar. de TABEL J. Nevoile in substanle plastice qi energetice ale adultului depind de munca pe crue o efectueaztr.militari mineri. arhirec{i muncilori industria ugoarh. Se angajeazdin di?erite competilii. in muncile fizice moderate gO-t+O t<callorf. bazal gi de energia necesarddesftrgurlrii activitdlillr fizice sau inte_ lectuale.energia de 10. medici. in slujba familiei gi a societtrfii. de viali corespunztrtor. devine trcptat adult matur. lurn[tori. cind apare menopauzagi ctr este mai firesc-str stabilim maturitatea intre 35-50 de ani. In geqelal. de obicei. sex gi de starea fiziologictr (tabel j. adultul tin5r. ca qi adultul natur. creierul consumtr 20Vo bazald gi ctr in efor. ea cu excepgiaunor afecliuni intercurente. are n"uoiJ de o anurnit{ alimen_ ta1ie. sportivi 27A) 2mo 22W 2600 3m0 3500 onalal pietrari. ori.munci mecanizrte. avocali. Unii autori situeaztrperioada de adult natur inhe 45-55 ani. tn kcal/2A ore Bbbalt uqoarh pledie Srea Femai func(ionad. nu va pune plobleme medicale deosebite.3. de obicei. Adultul are la 35 de ani o profesiune gi o slujbd stabiltr. Adultul matur are o capacitatefizicd gi intelectualtr nraximd. iar in muncile fizice grele peste 140 kcal/ortr in plus. pe care o pune. El are. De remar_ de cat-_ci.spon de perfornlanli 4000 3m0 Aproximativ 50-65Vo din nevoile calodce ale adultului vor fi asigurate de hidrocarburi. cel puln un copil gcolar. ptofesori. qi acum se ocupi el insugi de copii lui. Se simte in putere Si poate str desltrgoare munci fizice gi inte_ lectua-leintr'-un ritm suslinut. de obicei. de imbrtrctrmintegi de o locuinltr corcspunzetoare.25). organismul consumtr 50-90 kcal/orl. se poate aprccia ctr in activitdlile fizice ugoare. ZOVo creier si lOVode inimd. consumul muicular poate str creasctr ^din. nupe vArsta de 30-35 de ani. 15-25Vode lipide 9i 10-l57o de proteine. Cheltuielile energetice minime ale adultului sunt repr€zentatede con_ sumul. poate sd factr fatd nunrcroaselor probleme cu care este confruntat si siesului cotidian. 257o de organele abdoninale.t.inevitabiie Ei a unor probleme de pre_ venlie care nu bebuie iqnorate. locuinla lui qi a devenit de mult independeni din punct de vedere econon c Ai social. 146 . mare.un stil. Noi considerdm instr ci nu putem prelungi tinerelea pintr la 45 de ani.3. El qi_a insuEit bine rolul pdrinte gi acum are. t t.tbietorilemne. olelari. Adultul mitur.El are o eficiengdsociall foarle. dansatori.25 Nev(ilc Activit4tea cnergetlcc ale adultul ln funcfic de &ctlvltatcs depusi.

in jurul unei virste care poate Pdrea inctr promilitoare. involueze qi incepe str creasctrnumtrrul de cicluri anovulatorii. 147 . De aici apare lupta inhe generalii. capacit{1ile fizice qi psihice ale adultului matur incep incet sd scadi. car€ in pr-oduclia de estrogen qi de progesteron scade.1.El are deja o experienli care ii poate fi folositoare. Si consunri mult mai multtr energie penfir acelagi rezultat. de obicei. aceasttrlupttr decat atunci cind sunt 5i ei. Se qtie ctr femeia se na. De aceea. pliveEte capacitdlile intelectuale. din ptrcate. Adultul matur este mai eficient decit adultul tanfu. atit capacittrlile fizice. De fapt.capacitliile fizice qi intelectuale ale adultului matur incep s[ scadd. El intre intr-un fel de rutintr. De aceea. Se pare c[ la baza acestei involulii se afltr epuizareanumeric[ a foliculilor ovarieni. la virsta pubertdtii nrai are doar 2-300000. Ea rtrnr4ne mai greu insdrcinatd. De aceea. 11. Deqi s-ar prr€a ctr se mengin intr-un platou. oricum.lucrurile s-ar putea str par[ in"""u "" pulin mai complicate. Dar. de multe ori. i$i construiasci un nrediu fan lial qi profesional cat mai pulin stresant gi dace se poate.duce mai greu sarcina gi morbiditateafetald este de cinci ori mai marc dupd 40 de ani. FSH Ei LH cresc. Dar. Se considertrctr in juml virstei de 35 de ani.adultul matur evitl sfiesurile.Cu toate acestea. Dar sponivii de perfomtanltr DU i$i pot prelungi caliera sportiv[ peste aceasttr vilstd.ating un nivel maxim. scddelea hormonilol ovarieni duce la intremperea ciclului menstrual Ei la atrofia tractului genital. Pare paladoxal ca atunci c6nd dispune de capacittrlile fizice qi intelectualemaxinre. Aga spre exemplu.iunea hormonilor gonadotropi. Pentru ctr adultul t6ndl trebuie str-qi croiasci un dnrm in viali. $i din acest moment. iu' tinerii de eneryia $i de perseverenla cu care vin din urmtr. in timp ce estrogenii Si progesteronulscad. qi mai adaptabil. capacitatea de reproducere a femeii incepe incet-incet sd scad[. Pe de alt[ pate. qi la un moment dat. capacitateade invdgare a individului incepe si scadl. care este debordant. dar care ii reduce capacittrlile novatoare. iar atunci cind are posibilitatea sd le fructifice. in jurul virstei de 40-45 de ani incepe declinul funcliilor genitale. ei nu ciqtigtr. lupta in car€ bd[enii sunt avarrtaja$de pozilia primuIui venit gi de irrerlia sociahd. decat adultul matur. El cauttr sf. dacl nu chiar de un bitran. Se pare ctr adultul tanfu este 9i mai novator. Menopauza. bdtlini. din care. la r'6ndullor'. cAt qi pentru mani. cat Si cele intelectuale.te cu l-2 rnilioane de foliculi ovarieni. ele incep si scadi. activitatea ciclicl ovariand incepe sf. individul sI nu le poatl fructifica. cu ceea ce am putea numi premenopauzd. pentru ca in prenopauzdsi mai rdmAni doar 500-1000 foliculi ovarieni. ocupat de un adult matu'.varsta inaintati a mamei reprezinti un dsc atat penhu viitorul copi.deqi tinerii reprezintt viitorul omenirii. ei trebuie se se retraca. Desigur cd individul nu simte imediat acest lucru. Adultul matur se baznazb pe cele invilate anterior. drum care este. foliculi limagi sunt mai pulin sensibili la ac. chiar relaxant. ele str inceapd sd scadd.

aqa cun) ar. de FSH qi de LH. pro_ tejatd de anumite boli.2.eprezinti poate exemplul cel mai bun privind modul extr€m de subtil de intreptruunderea stdlii de sdnitate cu starea de boald.dislipidemia.i ginitale. fiind chiar.ozagi aterosclerozaocupi probabil locul cel nrai intportant (tabel 3. sau transdermic (sub formd de cremi. aga cum ax fi ateroscleroza. de gel. de6i el nu este folosit de Drea nrulte [enrei.il.26 I'rincipalcle tulburiri clinlce intalnite in menopauzi tulburArt nL'urop\ilricc l. ACTH.__ TSH. Tratamentul hormonal de substitutie. ceea ce va duce la creqtereasecieqiei de GRH. pentru a preveni efectele negative.Penhr a suplini scddereahormonilor ovarieni. Adminisuati col€spunzetor. tulburtrrile coronariene. printre care osteopoi. 1/-.Tratamense tul substitutiv are.i de estrogeni !i de progesteron. fatigabilitate hiperplazie endotnet ald. daci femeia $i in.tulburirile de piele qi modifictrrile neurojsihice. aqa cum ar fi _. in timp ce pubeftatea este declan$atd de sciderca sensibilittrlii centdlor hipotalamici la acliunea frenatoare a estrogenilor circulanli.eaendometrului qi dezvoltarea canalelor galactofare.la tratamentulcu esn"ogeni adaugi gi un progestativ./. Scddereaeslogenilor va influen(a instr qi al. de obicei. ceea ce va duce la o scidere a producfi. dure. hirsutism qi crcgterein greutate. eshadiol qi estdol) care se pot administra orul.J.i LH. De aceeatulbulirile de menopauzi necesitdde multe or.rleriale " lulburiri Dretobolice crelterea lipenriei. o serie intrcagd de tulburtrri gener.Este intercsant de remarcat cd.i un tratamentmedican)entos Di de substitugie.3.-ruenopauza este declznqati de sciderca sinsibilitllii ovarelor la acgiuneaFSH r.ale. rt"n.hiperten_ siunea artedall. pe lingi tulburdrjle menitruale.prurit tulburtui c ardiovascu lareI v aluri de durd. uu_ ginal. Pentru a contracara proliferar. osteoporcza.ale menopauzei. attofia ulerului. 148 . crelterea colesleroleilliei.fi tulbuddle neuropsihice.i hormoni.26). sau de implant) sau in asoclele cu plogestativele. vulvovaginite. terapia de substituliepoate combate tulburl_ lile vasomotorii. uteto-vaginale. dispareunie. femeia la menoDauzl in_ cepe sd fre mai vulnerabild Ei si acuze. sintetici 5i semisin_ tetici. tulburiri cardiovascul:uegi tulburiri metabolice. scedereatolerantei la n Menopauza r.cu toate consecinleleulterioare. activitate genitald putea acuza diferite tulburdr.abile.pirogii.lratitirari@ tulburiri genirale anxietate. efecte favor.s-a apelat la tl atamentulhomronal de substitulie cu estrogeni naturali (estonl. in traLrmentul menopauzei se utilizeazd estrogeni naturali. TABEL 3."ciegrereatensrunrr "-l a. determinAnd aparilia unui hiplrcorticism qi hiperandro_ genrsnm cu ingrogareavocii. GH.

DacI diabetul de tip I insulir. matulitate. Dar procesul de involulie nu este sincron qi t ci uniform. in vilsta de mijloc. E. in aceasti perioadi incep sI se nanifeste clinic bolile care hipertenau avut o istorie naturalf. diabetul de tip II. se intalne$te mai ales dupi virsta de 40 de ani. insulino-independent.modific[rile pielii reprezent6ndunul din criteriile cele mai evidente ale orocesuluide imbdtrinire.Dar o astfel de tlecer€ se ploduce [€ptat qi in celelalte aparate gi olgane gi nu numai la femeie. aPalatul resPiratorqi loconotol' ocupd locul cel mai important. Aqa spre exemplu. sau in etapa presenescenlei.I'. gi tice qi metabolice. cu liduri qi cu pete. 149 . denunit qi diabet de adultul tinir'. unele boli metabolice. la matur ea incepe str devinl din ce in ce mai frecvent5.Pentu a reduce dscul cancerului Senital. i.. Dar. 12. prevenind apari$a bolilor cardiovasculare a osteoporozei si antaconistpe orcanelegenitale. individul intrtr intr-o altd etaptr Am vdzut a existen{ei sale. ci Di la bdlbat. hipeftensiuneaarleriall gi diabetul zaharat putand rePrezentafactori de risc penfil cardiopatia ischemici gi aga nrai departe. el este agonist pe structurile schelelor estrogeni. iar mai real cent la tratan)entulcu taloxifen. angina cardiacd qi infarctul de miocard nu mai sunt o ralitate. La adultul matur. trecereade la perioada de activitate genitali la peci menopauzareprezinti rioada senescenlei.a cunl ar fi ateroscleroza. lncepulul fenomenelor de involulie' Pe lingtr scddereafuncdeci gi alte aparate qi de reproducere.prevenindapalilia canceruluigenital.rodependent. la un adenom. la un cancer de col uterin. Cresteiea iniidenlei bolilor cronice.:. Dacd la adultul tAnfu'hipeftensiuneaarterial[ era ceva rnai rar intilnitd. capacitateapulmonartr incepe str scadi de la 45 de ani.reeste un agonist-antagonist receptoriDupd cum aratXJ. diabetul 9i nelative. foarte lungtr. capacitateamotorie incepe str scaddinc[ de Ia 35 de ani. iar vedereaincepe sd scadl 9i ea de la '10 de ani.ul. Cu timpul. sd se albeascdqi sd se rtrreascd. Scott. Acelaqi lucm se poate spune qi despre tumorile maligne.. capacitateade efort a ininrii incepe str scadtr de la 30 de emi.Daci la adultul tandr poate sI debuteze o spondilartritd anchilozanti. Pielea devine mai uscatf. ca. la adultul matur incep str apali arhozele.prccesul de involugie intereseazd lei organe.A.r g"ne. printre care apalatul circulator. unii autori au recurs la t'atamentul cu tamoxifen care este un antagonistal receptorilor estrogeni. medieul mai mult cAnd se afl5 in fagaunui matur de familie va bebui s[ se gAndeasc6 la un cancer de s6n. unele rcumatisme degesiunea afterialtr. pe lingd acestetenomene in oareiare m[surd fiziologice. DupI 50 de ani. ca si nu mai vorbim de modifictrrile pielii qi ale fanerelor. a. De aceea. aceste boli se adund qi se influen{eaztrrcciproc. ' ri. sau chiar la un cancer de Drostattr. iar pfuul incepe si cadd. incep si apard semnele cardiopatiei ischemice gi ale ateriopatiei poate fi intilnit qi la obliterante. Prcsenescen{a. cel pulin in Parlea a doua a maturititii incep str apar'tro serie intreagl de fenomene patologice' Locul bolilor acute estl inlocuit heptat de bolile cronice qi degenerative.

Andropauza. Ca Ei ovarul. 13. corpul cdpitind o formtr de tip fenrinin.unele tulbu_ liri neuropsihicegi cardiovasculare. numdrul de cazuri de hipertensiune. procesul de involufe nu se desfdgoar. vizii.ejacu 15Vo.duierile precordiale gi valiafiile tensionale. iar capacitateamusculari a scdzut cu 4O%.in acestdetaptr nrai pot ap € gi o serie intreagl de boli psihice foarte grave. vitali a scizut cu 20Vo.eacorpilor caveuroqi.. Pe lfurgi bolile somatice a cdror istorie natulald inceDe sd aibl un ritnr din ce in ce nrai accelerat. de diabet zahar. procesul de involulie este nrul( nrai individualizat. degi capacitateade efort a inimii a scdzut d. manifestlrile clinice ale bolilor cronice incep sd devintr tot mai evidente.ctul de miocar. dator. ta 8 bnr.d qi accidentelecerebrale devin ceva nrai frecvente.3.retmctat . de arlroze Ei de cancere devine din ce in ce nrai nare.i ntai hipoton. pe de altd pafte.ai. qr a organelor sale a inceput de mult.Sidderea testosteronului va duce pe de o parte la cregtereasecrcgieihipofizare de FSH Ei de LH. de obicei. Musculaturascheletici se reduce in-volum. care incepe si fie din ce in ce mai evidenitr.intre car€ demengele presenile care duc la o deficienli neuropsihicdglobald. .nici btrr'batulnu este scutit de declinul flncgiilor genitale.tr fel Ia to. lnfar.Dac. CreDte cantitateade tesut adipos.. Aqa spte exenrplu.allii inrbltrinesc mai incet.oale o activitatesocialtrqi familiali desrul de suslinuti.i indi_ la . ahofier. Fiecareindivid inrbitrinesti in felul sdu. care se va depune mai ales pe abdomen. la femeie nrenopauza este deja instalattr. tulburdri deosebiteqi continul si desfi.2. andropauzei.ea incepe Ltugi. . Se apreciazi chiar cd. Cu toate acestea. se produce o lirire a pilozitldi. in olice caz. testicolul igi pierde n"ptai ri"eptiuitutea la hormonii gonadotropi gi astfel scade secre[ia de testosteron. Accentuarea manifestdrilor clinice 'ale bolilor cronice.Ua1i.pe Eolduri Sr pe coapse. DacI sub 50 de ani. la involufia caracterelorsexuile pdmare qi secundare.De asenrenea. inn€ 50-60 de ani.ndjvidul de virsta medie nu acuzl. penisul devine mai. 150 12. ar putea fi pr"" p. Unii imbitrdnesc mai repede. ftecvenla complicaliilor bolilor cronice inepe sd creasci.3OVo din infau-ctele miocard se inregistrerzi inainte de -50 de ani.in aceastl etapd de via15. 40Va inne de 50-60 de uti.bali doar.utedaltr.capacitate. 257a intre 60-70 de ani qi nunrai 5% dupi Z0 de nni. Daci evolulia copild-r'ieiqi a v6-r-stei tinere este mai standardizatd.iri sclderii efectului protector al estogenilor. ""inlu La onrul de varsta medie multe din funcgiile sale s-au redus simgitor.Astfel. iar pe de altd pafte. De la starea de strnitate aparenti se tlece la star€ade boali. cunr ar fi palpitagiile. o femeie are infarct de miocald. Chiar dacd tabloul clinic al andropauzei este nrai silentios. pr. se poate intilni o femeie cu infatct de ntiocardta: Uar. $i este inrpoftant de remalcat ci dupi 50 de ruri cregte frecvenla infarctului dt miocard la fenrei. . omul de vdrsttr nredie a depiqit de mult bininelea gi naturitatea -!i se afld in fa(a senescen[ei. procesul de involulie u up-ut.lo. se instaleazdintre 40 ai 65 de anr. Chiar dactr andropauza deblteazd ceva mai tdrziu Ei mai discrit decit menopauza. in jurul varstei de 50-55 de ani qi se pr€lungelte pane la 6O-65 de ani. Diu.

melancolie. o activitate proqi fesionaltr familiald desrul de suslinutd. depresie. indiferen!5. bitranul t€buie implicat in diferite activitili cu solicitarc neuropsihictrmoderatl. apatie.27). c[ ea apare ruai rar la intelectuali.Noi am ru'dtatctr solicitarea inforamtrional6 optimtr poate preveni involulia cereblali.La inceputul secolului nostru. 13. Boala debuteaztrinsidios. descriindu-se forna spontani !i folma fanrilialtr. Boala ale un caracter genetic. Am insistat asupra bolii Alzheimer deoareceea este din ce in ce mai fiecventd. Demenla era determinatf.alimentalia bltr.inului tlebuie adaptattr nevoilol sale gi posibilitIgilor sale de prelucrare. el nu mai poate digera atdt de bine alimentele ingerate. care intervin in produclia de beta-amiloid. obicei.i rante. duce la o scidete din ce in ce mai evidenttr a capacitilii de efott. gi fapt foarte interestantea este mai rar-dla funrf. nicotina rcducind cu 207o riscul de a face boala. tulburtrri de orientare spafio-temporali. !i acest Procent continui str toriti plelungirii duratei medii de via1i. se afli. DupI cum se vede majoritatea funcliilor sunt reduse. Alzheinter a oescris o dementtr precoce la o femeie de 5l de ani. deqi individul de virsttr medie imegistrcaztro sctrderea capacitqilor sale fizice. Etapa dc vArstnic. a capacitilii vitale qi a masei musculale. ln aceste condi$i Ei nevoile individului se reduc. Este evident ctr sc[derca debitului cardiac. nu ltie unde cuvantul pofiivit. pr€cum Ei cu semne neurologice afazo-apraxo-agnozice. care intrtr in contpozilia plicilor senile. Dat este inter€sant de r€marcat ctr pldcile senile se pot intalni li la 807o din bdtranii aparentstrntrto$i. s-au glsit niqte ploteine anormale. qi imegistreazl un numil mai mare de imbolntrviri. De aceea. el continutr sI desftrqoare. De aceea. El nu mai are un consum energetic atit de mafe.cu tremur de repaus a mdinilor. i:r pe de alttr parte. simulind numiratul banilor sau rtrsucitul unei $gdri qi aqa mai depa$e. iar randamentul individului incepe str scadi. nu qtie cum si se cautd haina cu care este imbrdcat. lentoare in gindire. Duptr 60 de ani omul intrd in etapa de de virstnic. Arpoxim atl l59o din totalul populaliei este reprezentate indivizii creascdpe de o parte daueculi de 60 de ani.bufee confuzionale qi sindroame deliBolnavul i. gi la cei care au depus o activitate intelectuali intenstr qi mai fiecvent la indivizii cale nu au avut o activitate intelectuald.de nigte pltrci senile qi de niqte leziuni neufibrilare. Etapa cuplinsd inne 60-75 de ani reprezinttr etapa de trecere sple bitlAnele. dar progresiv cu sc[derea memoriei. Tabloul clinic este commai intozuci acasf..nu igi gtrseqte pletat de apailia unui sindrom parkinsonian. qi este interesantde r€marl5l . in care organismul iru€gistreazdo serie intreagi de modificfui din ce in ce mai evidente (tabel 3. dintre de cale unele foarte grave. De asemenea. Pe de altd pafte. Ea afecteazdmai ales femeile.tori. Dar'. Iar in ultimii ani s-au descoperit doui gene care codificd doui proteine.3. datoritd sclderii natalitdlii. in pllcile senile. este intercsant de lemarcat.

TABEL 3. hoinonul <le FSH.23). gustul. atenlia. treptat incepe si fie afectatl insi qi capacitatea intelec_ tualil. devenind la un moment dat chiar.ia de scurltr durati incepe si scadtr. Menror. care scad capacitatea de adaptare a bitlinului.ul elasticilatea. suprafala schimb. LH crc{tere mxsa muscular!. celulele postmitotice.i regim nor. atit la nivel celular. Datoritd scdderii numdrtlui de neuroni. ancorati in sterotipii.I)e aceea. Dupd cum se qtie. omul triiegte in jur. slereotrpta ridurile cat ci experientele au ar. duDe cunl se cr€dea pintr acum. Ai 13.ditodlor sinaptici qi fluxului.. Glndirea devine mai pulin nrobili.ede neuroni.htatcd animalele supuse unui reginr hipocaloric au tr'lit cu 3OVomai mult decit cele supuse un. capacilaleade eiort.3. decit ar. a m. adici la fonnarea unui numir mult mai mar. qi pent'i. Desigur ci existi multe explicalii ale acestui proces involutiv.sarrguin cercbral. permeabilitaleacapilarx Aparatut drgestiv Aparalul excrctot )rslexlul endocrin Aparatul locomotor SisteDlul nervos Oryinele de sinrl I)ielea arteriale secrcliile digesrive. ritmul idealiv acuilatccvizuala. conlinutulde apd. conlinutul mircral al osului. Unii autori au aritat ci imbdtranireaeste prcglamat| genetic. cainele 20 dL ani qi pisica 12 ani. trepat( asrrnll:uea filtrarea glomerulafi.r a face fa{i acestei situalii organismul a rccurs la o redundanld struc_ tulald. fi absolut necesar'. calul 30 de ani.al. in favoarea_ acestei ipoteze pledeazdpe de o parle faptul cI longevitatea individului depinde in lin te destul de strinse i" . reabsorblia tubulara. Si ele 152 .p""iu din ciue face parte.alzul.nivel genetic molecular.1. glicoproleinrte viteza de conducere. cit gi la. papagalul 100 de ani. rrtro. mediatorii sinaptlct.difuzi_ volumul rezidual de uneagazelor.27 Principalelc rnodilicirt pc c{re le suferi diferitclc aparste ql sisterneodati cu inaintarea in virsli Aparaa Scad Cresc Aparalul respirator capacitatea virali.de 70-80 de ani. Dal nici celulele intern totice. tigidl qi inerti. lestosteronui.saturarea oxigen cu Apalatul circulator debilul cardiac. Cauzele tmbdtrdnirii. e-lasricitatensiunea lea vaselot.3. nu se divid la infinit. capacitateade concenlrare prelungirea tranzitului intestinal hornloniiestrogeni. nu se mai divid dupi ce au atins un anumit grad de specializare. aga cum sunt neuronii. r'nscularizarea rigiditarea in gandire. neuronii cal€ se pierd nu mai sunt inlocuigi.Rltmut iaeativ devine mai lent. Dacd broasca {estoastrtrfie$te aproximativ 150 de ani.(tabel 3. nuxut sanguin. l[emoria.

-proteinentodificaie ci qi a unol celule ntodificate. cercetfu.In sfir. vigilenta intunitu.are erorilor. de care dispune organismul. una dintre teoliile cele nrai interesante este aceea a modificirilor pe carc le sufer. I. dupi cunr sustrineL. sprt exemplu. iar.cei de toiuece nunlai de 20 de ori.otejnemodificate.tracizii nucleici.ile fbcute pe anintale au dus la descooerirea unol gene cale pot prelungi cu 507o viala drosofilei.gel. tulburdri nrolecular€. la descoperirca unor regiuni geneticecare ar. Pentru ca aceste erori sI se poati acunula este nevoie ca qi nreca_ nisnrele de separ. Pe de ahtr pafte. 153 . Fibroblaqtiiomului.u.M.r od.adictr transformaleaaminoacizilor din forma levo in forma dexho. proc€sululde lmbitrlnlre C4tze Obse a{ii programareageneticx gene implicale in longevitate acumulirea de ercri Moleculare racemizareaaminoacizilor acliunea radicalilor liberi nrodificdrile substanlei Iundarnentale cre$le aclivitalea unor enzime: pirofosfar^za hepatic5. Bumet a aldtat ctr odati cu inaintareain var.i a organisntului scade gi ci el tolercazl nu nuntai apar.putea fi implicate in longevitate.std.E.iliaunor. rezultatul acumulirii unor erori. care prin acunular€a unor muta[ii vor duce la sinteza unor pl. imbatranirea ar fi.3. CreEterea activit{ii unor enzime.de proteogliconi qi de elastintr cale duc la imbtrtrffnirealesutului conjunctiv.. monoamino_ oxidaza din creier scade activitalea: foslatazei acide. Sctrdercanroleculelor de glicoproteine.26 Prlnclpalelecauze care se alli la baz. aparilia unor.aga cun ar fi racemizarea. de s€ divid de aproxintariv50 de ori. S-a semnalat de asemenea. si fie afectate a pentru ca organismul sd tolereze structurile modificate cal€ apar. a$a cum se intdmpld in cancer. Or.git.cercethile ftrcute la foarece au dus. lelollerazei nrcdificarea raportului nuclco-plasmatic nrodificarea orembranelorcclularc depunereade fuxinh scedcrca limfocitelor scirdereaimunoglobulinelor loleranla inrunilare scederer hormonilor sexuali sciderea melatoninei scddercadehidrcepiandrosteronului sciderca hormonului de cresteE lrpcrfecliuniL' tecanistelor de reglare allerarea informaliei Enziinatice hrlu n i t f f c llndocrinc Cibernetice sctrderea se djvid nunrai de un anunrit numtr.TABEL 3.

Mai intii ar tr.factor..factor. de razele ultraviolete de stres este prevenitd de unele !i Si antioxidante aq:r cum ar fi coenzima e.toate aceste tulburdri nu sunt insd decat niqte consecinleaje unor.i mult mai generali.se cr.onlui procesul de imbltraniJ Dupi cunr in se gtie. O-_importanld deosebittr procesul de imbitranirc a fost acordatd radi_ in -.ste. . vitanrinele'A.nrai putea la un monlentdat. Duptr ptrrer. Lupagcu. Apor pennu pu_ a tea scoate organismul de sub incidenla celui de al doilea principiu al ternodinanricii.on. Ea este fo te activd in faza enrbnonatd . deoarecerru existtr canale de tlansmitere a infornraliilor firi zgonrot. Cr.riperfec_ si lrunr c-rbenretice.si acceleLarea la procesului inlbdtlinire.sti vor apare nrai intii o ier. fosfataza acidl gi tela_ lrleloza.ea de noastla.dal scade odatd cu inaintalea in ..izai{ di poluare. bar qi infor-ma1ia suferi transformiri. Telonrenoza este in4rlicati irt sinteza. mecanisntelede reglarc au apelat Ia informalie. Apare in .se bazeazi degradireaenergieisub formd de energieca_ . Aparigia radilcalilor liberi.adicalii liberi sunt extrent de agresivi putind altera ntembranele. cal€ a fost denunrittr enzima imoltalitdlii. i.osteronul poate prcveni apari{ia aterosclerozei. Noi anr ar.pe lor'rci ce se pielde. C si E.inire se afld ci un me_ ciursnr lrult nrui pr. Dehidroepiandrosteronul este secretai de glanda suprarenall. care creqte odati cu inaintarei in i6r. In ultinrul timp se discutd tot mai mult despre iolul' melatoninei qi .ea vir. calilor liberi.stl Cercetirile experinentale in au ardtat ci dehidroepiardr.este favor.3. ce le con_ feli o miue rcactivitate.ofund reptezentat scidercacapacititii mecanisnlelor de de legtare de a se opune tendintelorentr. Ea este implicati in dtmul veghe-son)r)qi irr r.dupi cunr alati $t.. la desfdqutarea . . fi ATp_aza. in sfirqit. de fumat. ..nu vor.eficacitatealor incepe str scadi. 154 a$a cum ar fi pirofosfataza hepaticd $i monoanrinoxidaza din cleier !i scdderea activitdtii altor enzime.a tumo. 3.ebui renrarcatfaptul ci reglar:ea care se opune divergilor factoli perturbanti.e sunt molecule ce posedi un elecnon celibatar. Solu[iile gisite nu pot fi intotdeaunaper. De aceea.i in celulele canceroase.eqte pintr la 25 de ani.Mecanismelede rcglare care au fdcut posibild aparilia olgar snrului.ADN-ul qi organitele celulare._ al dehidloepiandroster. din cauza unor.opizante celui de al doilea ale prin_ cipiu al telnrodinanricii. produce ea insdqi o anumitt dezordine.fecte duid ce s-a atrns o anuniti gi conrplexitate. cilculalie irr jur-ul virstei de 7 ani.a).vamte.edec[ dehidroepia'dr.itntul sezonier qi s_ar pirea si aibi efecte antioxidante. cure. telonrerilor care protejeaztr . ciu. mela_ tonrna este secretari noaptea de glandi pineald.i funcgionle qi apoi chiar qi nodificaLi stnrcturale. duptr care incepe sd scadi odatii cu inaintar.oron ii.i cale contribuie la aparilia. r. de alcool. $i astfel. Di aceea.ilor qi a tulburirilof de nrenrode.. Noi anr ardtat c[ mecanismele de rcglale antientropictrscad in ordinea irrversi in care au apfut (fig.ie in_ tleagi de nrodificir. se opuntrcelui de al doilea principiu al termodinanricii. odatd cu inaintarea in vXr.Stat la baza procesului de imbdtr. a$a cum itr. mecanismele rcglare trebuie si nredieze de int€ antagonisneleinevitabile ale odctrn:i sistenr. Existii deci foafte nrulli.osteronul poate incetini procesul de imbdtranirc.

uman o-rganismul L'ie J. car sd afectezecu pr€dominnn![ un olganJ Putand vo$i de o imbdtrinire predominant cerebrali. _' "i"riiptu. ""r" inccp si involuezein ordine inversi in ccre au aparul.sprc iar'l. de nrulte predominent caldiovasculard sau predontinent cutanati. De aceea. De -aceea' va nebui sf.D3cAin lupt8 sa cu cel de_aldoilea Principiual temlodinamicii. Uneori putem constatao imbet$nire prematur[. Dar. 155 . putem constatao inrbitraDire asinctonl..29). a . creatinina qi niglicelidele sunt de obicei mai crescute. colestetolemia. in care individul pale mai bltlan decat ar tl€bui str fie in tealitate' Alt. Aceasta face ca Parametrii care la individul adult aveau anunlite va- loli sI sufere nodificfti. sidercuria.od."rirui.de multe ori vArsta cronologicl nu corespunde cu virista biologic[.ial proteinemia.3.t.ur€ea' acidul uric. De aceea. rjtnrul inbltranirii difer[ de la un individ la altul Qi chiar de la un organ la altul.nalia genelicA. ci penhu stabilirea vdrstei biologice vor nebui luate in considerare o serie intreagi de criterii clinice (tabel 3.l o serie inlreagd de rnecanismede reglarc antienlropicc' pe care {r le-a perlecllonal incompleldezvohate' impoflanl de-remarclt ctr onlul se nalte cu unclc tnecanise i.4 .Del r t.glicemia.-ala.n" c^rc sulcri este info. incerclm s[ stabilim vArsta biologici a individului Desigul oli. de inr ullimul esle lnecanistllul lecedh$lore. inunoglobulinele. limfocitele $i leucocitele sunt de obicei mai sclzute la bltrani.rcdund:rn{a rtrecanismelede feedback.MF care ingrijeqte biuini tebuie si gtie cI valorile tensiunii arteriale.r hrdranrrrecanisrnele pri.

pir. glaucomul senil Scbdereaacuirdlii auditive sciderea virezei de . Duqi .-ii"ii-Gidi are.iile privind stzueapielii a. sunt poate cele mai accesibile.TABEL 3. atrofia nlitllare Sciderci tesricolelor. tendinlt la constipalie lleducerea s0cre(iilor digcstive Involu{ia ovarului. indurtlia Afrarilia laricclor Disfncc de cforl rii $crpuiret arlerelor periferice Rcducereaexcursiei loracice AlartlDI rcspirator Crcltcroit sonoridlii torilcice Alungireaexpirului Scurlffea apneei volunlare n pl|ratul loconrotor I Iipotrofia musculaturii schelctice Rc'ducerea orobilitilii flrl jculrre Dcfornrruea articulaliilor l)efonnarea coloanei vertebr:rle I'i. constata.2.De aceea.cun se poate u. Criteriile de stabilire a var.rrrofiu prpilelor iinguale I Iipolonia perelelui abdoninal Ptoze visceralc.tro atl. atarnarealeguntenlclor in falduri Persistenla pliului culanar lncarunlrea pdrului. incelinirc.se subliazi.ipn. gercnloxon. lsbilil. alopegia. Criter. 156 . (levine pergamenloflstr Adancirea Fnlurilor.. stdaliunea $i ingrolarea l'irlea Iralerele unghiilor Ochiul Urecbea Ri. nulul. tr.".l ritltului idcativ. pielea bih-auului sufel. presbilia.ol.irdfri dcnlcre. a apartuluiloconrororqi psihoiogiavarshricului.luri periorhir labagirrii. diminuirca libidoului Irnpotenld sexualX Aparntul digestiv Apiratul geniltl Modifit hrr psiLrce Sciderea rnelrorici.6rstel biolosice Orgunul Semne clinice Se alrofiaz?i. Inodificdri ale .rtcafeclivi. fete li cheralozc senile Atrofia nrusculaturii subcutanatc Aparilia ridurilor.ebuimai biie cunoscute de MF.stei biologice."qiil*Gif."""{i".3.dirninuireavolunruluiuterin Atrofia organelor genitale rrxternc Sciderei piloziti{ii. londinltrla depresie 13.29 Critcriile cllDice de apreclcre a \.@ cularl.ului. Epidemlul senil se subtiaztr. tulburrri exrapil $llidillc ()izonlaliziuea Apiurt ciuclovascular Iitbrire! mlttid{ii cardi:rcc zgontotelor ccrdiace.ele ar. l.ofie treptati.devine urai uscat si mar scuanlos. calaracta scnili.lispoziliei. rfuirea peft lui.

Tot dupl 50 de ani pot apare angioamele senile. deternrinatede cddetea obrajilor hipotoni Dupi vilsta de 50 de ani Pot sI apali keratozele senile' reprezentate de pete.liniile frontale. Acest proces de ahofie afecteazl mai ales zonele descofelite. De aceea. zgdlcili qi deprimali' De aceea. a ritmului ideativ. peste 507o din indivizii hecuti de 50 de arri au pirul grizonat' Aproximativ SOEI dln bfubalii trecugide 60 de ani au alopecie frontotemporaltr'In schimb.Capacitatea de regenerare a epidermului scade.r'rui trebui sd acotde o importanltr deosebittrmodifictuilol psihologice pe care le sufell bltlinul.gile se cicatrizeazd mult mai greu la btrtrini. circulaqia vasculartrsubcutanatdscade. incepe Dal dacd pielea ii confeld bdtranului o inf{g. organismului.3. Chiar dactr sunt ne13. Ca o consecingi a acestor modificili structurale. mai ales pe fa1trqi tolace' care prezinttr riscul de transfourrarein epitelioame. fdcind parte din etapa de involulie a fiin1ei unrane' 157 .Devin indi. Line zis sunt inevitabile. de plecalea veniturilor'. deterninattr de rctldgerea din activitate.puqi. ei fall de ptanurile profunde. girind ult" roluri 9i alte utilititi. aqa cum sunt fata qi mAinile' Pe lnngi ntodifi"5r'il" atrofice apar ddurile. egoiqti. plf. a creativitllii. ilascibii. sunt naturale. iuind partea favorabili a lucrurilor. Pe llngl criteriile clinice. sd incerce str le previnl Si sI le [ateze.i. supuse intemperiilor. Demrul se modific[ 9i el datoriti sclderii elastinei qi alterfii colagenului.pielea bitrinului devine mai subgire mai uscati.petele purpulice rli chiitl ulcerele u'oficeFanereleintegisheazl nodificiri impoftante in funclie de vilstd Astfel.3. CreStirea vulnerabilitdlii nrulte din aceste modifictrrj sunt Dolmale. laba gnqtii. care pot fi de mai multe feluri: riduri n. apale o hiperpilozitate a orificiilor nzuine. burletele cutanate sepalate de qanluri nrai profunde 9i ridurile de gravitagie. genelal ne$i dacl unii bdtrdni reuqescsi se adaptezeacestui bilanl exploatAndceea ce le-a mai rdmas' gativ. a conductului auditiv extetn gi a r-egiunii inierspinoasela bXrbat 9i a buzei superioarr la femeieel calactedstictr. duc tleptat la scddeteamemoliei.i. a capacitilii de orientare qi de adaptin€ a bltlAnului. Ei se sinrt fi'ustra1i. qi acest lucn-t. de sctrderea de modific:uea condiEiilor de locuit. existi 9i o serie intreagd de criterii biologice caracteristiceprocesului de imbdtrinire (tabel 3.iqare str aibe treptat li un comPortamentgi o psihologie calacteristictr' Inuolugia pe cal€ o suferd sistemul nelvos' Pl€cum 9i agresiunile de tot felul la carc a fost supus de-a lungul anilor. sau a unot rude de aceeagivirsttr. mul(i betreni nu reugesc sd se adaPteze iitualiei din ce in ce mai ptecare in cate se afl[. s-au mai oldcute.de pierdelea unol roluri sociale. copiilor din familie. d" expresie.30). a unor prieteni. MF va tot '. ridurile peribucale. cu un halou inflanator'. gi teleangiectaziile. de aparilia unor conflicte intre generalii qi chial de disparilia partenerului de via1i.se intirltpld tocmai in momentul in cale el tlece printr-o cliztr. mai palidl 5i mai lucioasi Creqte mobilitatea .

qi foarte frecvent.De aceea.ban{i. Am putea spune ctr bihanelea atrage duptr sine anumite boli.$i astfel. Iiu' ateroscleroza poate duce la aparilia infarctului de miocard Ei a accidentelor vasculare cerebrale.30 Modtncirile paracllnlceprodusc dc procesulde imbdtrinlre scddereaerihopoezei sctrdereamodetate a num&ului de hematii aparilia unor eletuente sanguine anormale hipofurclie trombocilartr reducerea azotului proleic celular cre$teredproleinelor insolubile reducerea sintezei de ADN aparilia incluziilorcelulare creQterea canlililii de colageni reducerea nrelabolismului lipidic crellerealipidelor serice crellerea colesterolului reducdrea ulilizdrii glucozei reducerea sensibihdlii la insulintr sctrdercatolcrantei la glucoz! scldereil capacilalii de sinteztr a proleinelor crL'!rerea acidului uric cre$lereacoagulabilitdlii sanguine crc:iterea fibrinogenului plasmalic scideren albuminelor 9i globulinelor serice crellerea secreliei de gonadotropi creltereasccrelieidc ACTH crc$lcrea secrelici de tircotrop scddereasecreliei de bonnoni tircidieni sciderca secreliei de progesleron scadereasecrcliei de eslrogeni sc?ldcrea secreliei de teslosteron Dar aceastdinvolugie progresivd scade capacitatea apfu. procesul de involulie fiziologicd favoizsazd aparilia unor anumite boli.are or€anisnului. Se apreciazf. 158 .TABEL 3. Duptr cuni am vizut. unele boli se condilioneazi rcciploc.3.un bitrdn poate avea mai multe boli. de a care rlmine deschis acgiunii diferqilor factori perlur. Hipeltensiunea arteriall qi diabetul pot reprczentafactori de dsc pentru apariqiaaterosclerozei.el are 4 sau 5 boli.ctr qansele unui individ de a fi slndtos dupd vArsta de 65 de ani se reduc cu 507o. gi fiecvenla bolilol cregte rapid odattr cu inaintarea in v6rsti.

enfizemul pulrnonar. ischemia digesliv!.cu stfi delirante. insuficien(avenoasr. cancerul bronhopulnronar. Aqa sprc exemplu.fracluri.3. spalio-tempolald. pruritul senil. De asemenea. artedla obliterantl. kelatoza senile. cancerul de prostate. afterita temPoraltr.3. denlenlele pre$enile. gaslrita atrofich. surditatea cataracla. purulcerul trofic. osteoporoza. iar altele sunt mai frecvent intdln. Bogdan.cu tulburtrri de memorie. angioamele senile. boala Parkinson. colccistita. cordul pulnonar cronic. adenomul de prostate gi aSa mai deParte. parotidita supurali. sau chiar asimptomatici. patologia btrtranului diferd foarte mult de patologia adultului (tabel 3. $ Pick. aleroscleroza accidenlele vasculate cerebrale orgmele de siml pieleil glaucotnul. gonartroza. cardiopatia ischemicd. ulcerul de decubil MF poate avea de-a face in aceeaqifamilie cu un copil cu tulburtrri de compoftament. cele ntai multe consultalii sunt solicitate 159 . divcrticulii esofagieni. cu adenom de prostate 9i cu o demengi seniltr. penbu cI bltranul este nlai pulin reactiv Senzaliile dureroase sunt mai atenuate qi mai slab percepute de bltran. demenlelesenile. arroza umerului sistenlul neuropsihic tulbur&i de somn. brorleclazia.De fapt. ala cunr ar fi cataracta senild. dar el poate avea gi o mullime de boli specifice bitrinetii. arte ta temporala ede[talia. infarctul miocardic. de orjentate.31 Boll mal frccvenl intalnllc la bilrahl aparalul respirntor bronlita cronici. presbiopia. b[trinul poate avea boli comune cu ale adultului. osteoporoza. refluxul gastroesofagian.dripolensiunea arteriald. epitelioamele. insuflcienld renali qonicl aplrntul circul lor aparalul digesliv aparatul excrelof xp3rxlul locorrrotor aflroze. Deoareceunele boli evolueazddiferit. Bolile conrune cu ale adultului au de multe ori o evolulie difelith la bdtlini. care necesiti inglijire permanente.Alzheimer ccrebralhdifuzh. retenlia de urintr. insuficienlt cardiaci. keratoza senild.Irelancolia. palotidita supurattra bitranului.unele boli infec{ioase pot evolua f5rtr febrl pr€a mar€. ocluzia inlestinaltr. mai silenlioastr.carc fuge de acasdgi incalc[ regulile de convieluire sociali Ei cu un bAtran cu insuficienld cadiactr. adenomll de prostatl. infarctul de miocatd poate avea la bitrdn o sirnptomatologie de intensitate mai redusi. pruritul senil. incontinenla de udnh. insotite de tulburtrr'ineutologice. incontinenla aid?i infecliile ulinarc. depresiir. sau chiar afebdl. TABEL 3.Dupi cum arati C.emfizemul pulmonar. spondiloze.ite la betrani. coxartroza.31). hronhop eumonia. insuficienla respi ratode hipertensiuneaarte ali. sau chiar preseniltr.

i afective qi conflicte fanriliale.e.o uEoardinstabilitate. duce la aparilia unui sentimentde izolare. a dislipidemiei gi eventual de consumul de alcool qi de fumat. tulburir..oamele pseudobulbare. palestezii! vertije. pdrisirca locuinlei in care a locuit o viali intreagi.onice invalidante. de inutilicu tate qi de e$ec. mecanismepsihosomatice. acufene.de binini. mersul. problente exhenr de dificile. ingrijirea bitranilor pune MF probleme deosebite. Pierder. apalilia unor boli cr. pr-ecun.Pe lingi numeroaseleprobleme souratice. suportl bine qocul pensionirii. in sindloamele pseudobulbare prcdon ntr simptomele neul.bolnavul are un facies ca160 .ilor. pierderea autonomiei ti a capacitilii de a se autoservr. cantitatea totald de medica- 13. De aceea.qi de tulburi.l gi imposibilitatea familiei de a-i asigula o ingrijire perlnanenti. sau hemiplegia.intemar. deglutilia. Familia acuztr o iritabilitate clescuttr a bolnavului. qi se apreciazd ctr aproximativ . un loc deosebit il ocupi problemele legate de pensionare. de tulburfu. Pseudoneur-astenia ateroscleroticdrcprezintd de obicei forma de debut a aterosclerozeicerebrale. prin intermediul unor. aceste tulburdri pot duce la creqtereanumtrrului de decesein pelioada care umreazf.raleabdtranului intr-un azil. Aceste sentimentepot duce la apadfa.ineurovegetative. de aparilia tulburir.sindroamele palkinsoniene gi demenlele aterosclerotice. Datoritl sclderii capacitilii de adaptare.replezinti penmr betran un adevfuat exil. sau intr-un spital de boli cronice.lului biologic.i de izolarea btrtrenului.ea azil.i de sonur. De aceea. sau la agravareaunor boli exisa tente.ii. ullii bltrani dezvoltl o adevtrrattr patologie in jurul acestui moment clucial din viala individului. Mulli btrtrani nu se pot adapta noilol condifi gi mor Ia scurti vlenre de la internar. mimica etc. Dacii in neulastenia ateroscleroticdpredontintr simptomele psihice. cat li pentru familie. Dactr majoritatea blrbalilor qi mai ales a femeilor.l7o din bdrrinii pesie 65 de ani sunt intemati perntanent intr-o institugie specializattr.care afecteazi vorbirea.ilor qi a poziliilor sociale caStigate grcu. nlente- cale consumi aproximativ 50Vo dir. qi care reprezintd penhu el o cochilie protectoar€. care i-au Drai rdnras. Dupi unii autori.ologice.r. Sciderea marcati a potenli.de pir6sirea . Evolulia procesuluide aterosclerozicerebr-alifavodzati de cre$ter€a tensiunii arteriale. sau in spitain lul de boli cronice leprezinttr pentru bdtlan un $oc exttent de impoltant.ea bruscl a rolur. Problemele medicale ale vhrstniculul.pdrisirea rudelor. aga cum ar fi neulastenia iuterioscleroticd. poate duce la o serie inl€agtr de tulburiri psihice qi neurologice. pensionir. inrpun de multe ori inten. Daci bolile somaticereplezintdo problemd foarte imporlantd.+. de cefalee.bolile cronice imobilizante. de crc$terca glicemiei.sindr. a pdetenilor qi a vecinilor. unor boli latente.afa cum ar'fi fi'actur-ile col fenrural.psihice determinate de intel'nareaintr-un azil sau in spital. de dar mai ales tulbulirile psihice qi in special demen{elesenile reprezintd atat penhu medic. Bolnavii se pling de o oboseald ntalcatd de tulburfui de nremorie.care apar€ intre 55 Ei 65 de ani.

scurgercasalivei. sau cel pulin de o intrerupere a stirii de vigiIenli cu scurle perioade de somn. Daci unele funclii au inceput si inevolueze de la l6l . etc. aceste tulburdri dispar' din cazuri. Ilitr6nul.i tulburdri de coordonare motolie. aqa cum iu fi aparilia unei hemipareze. intervenliile chirurgicale. dal ea este favorizattr gi de o serie intreagi de factori patogeni. desigur.ln ZOVo apale insi un accident vascular netranzitor. boli ce atenlndivizii care au scdpatde nunteloasele t+. Apari$a lol este favorizatd. de vorbire qi de deglutilie. teazi la viala onului. Evident cd apalilia unor astfel de boli tulburi plofund echilibrul famial lial. Accentuarea proceselor de involuyie. dar prezinti o sonmolenli diumd. Mersul este rigid. intoxicaliile. in cazul accidentelorvasculale tlanzitorii. aqa cum u fi tulburirile metabolice. 14.qi racteristic. vul nu Etie unde locuiegte. cu instalareaunor deficiengeneulologice de focar'.3. pe lingd tratamentul ntedicamentos bolnavului. sau un plins spasmoticnemotivat. Ele se caractedzeazl printr-un debut brusc. medicul va intr-un fel sau altul.accidente sunt tranzitorii.1. cu gura intredeschisd. pe fondul unor tultotaltr. Deqi datoritd creqterii duratei ntedii de via[. procesul de ateroscleaterosclerotici qi de la sinrozi progreseazi neincetat gi de la neur-astenia se dlomul pseudobulbar'.care apiu intre 40 !i 65 de ani. mai ales dupd vltsta de 60 de ani qi ajung la vilsta de 75 de ani. echilibrul tulburatnebui sI restabileascd. Spre deosebile de demenlelepresenile. sau pur qi siniplu in etapa de bitl anele. Tabloul clinic al demenlelot este calacterizat de o degradareneuropsihicdaccentuatl. De aceea. pot sd apard qi accidentele vascularc. asociat cu tulburili de vedere.in care. intrd intr-o noud etapl a vielii lor qi anume in etapa de bifanete medie. printre care ateroscleroza diabetul zaharat Ei ocupi un loc deosebit. iiu' la noi in {arl chial ceva mai micd (fig. sau de somnolenld. Bolnabur'fui de mernorie severe.{ se inregistreazl o imbdtrfuire a popula{iei.5). sau a unui venij. Uneori aceste. imobil. deoatece speranla de via(d este in Eulopa Occidentald de aptoxinrativ ?2 de ani.1i gi aga mai departe. mai l€semnat gi nrai apatic. h'aumatismele celebrale qi sn'esulilepsihice. cu paqi nrici gi tir6. Treptat.apale o dezodentar€spalio-temporald ale tulbulili de vorbire gi de inlelegere. dup[ ele poate dupd citeva minute. numai o micl parte din indivizi ajung la vit'sta de 75 de ani. in cazul afectirii teritoriului bazilar. ajunge la demenlele senile qi la accidentele vasculale cerebrale iteversibile. lent. de procesul de involu$e cerebral5. 3.a unei amauroze.a unui sindrom opticpiramidal in cazul afectf. El precum . Ele se suPraPunin mare parle peste senilitatea biologicl.tii teritoriului czuotidian.Din picate. Pe fondul de aterosclerozdcerebrald difuzd. sau duptr citeva ore.cal€ line de la 75 pind la 85 de ani. Bdtrinul ajuns la aceastd varsti este insi din ce in ce nrai flagil. El este din ce in ce mai rchas. Uneori bolnavul ale un rAs. bitrenul devine tot mai susceptibil gi tot mai vulnerabil di verqilor factori patogeni. Se plinge de insomnie noctumi. demenlele senile apal dupi 65 de ani $i afecteazdin 5Vo Er 207o dinne indivizii treculi de 65 de ani. infecliile.

dactr debitul car. una. dacd fluxul sanguin cerebral a sctrzut cu cite O.t 4 5..5 lntr-o contunitate unlaneexislSo pLamidx a varstelor. dacd apfuarea imunitati a scezut gi ea.diac a sctrzut continuu ctt cite lVo pe an. traumatismelor. daci masa osoasl s-a atrofiat cu 30Vo. -l-1.9 04 1200 1000 Bo0 600 400 2oo o o "1lo n B:rba[i I 400 600 Bo0 1000 . Dar accrslapirarnidX poatefi influenlardde foarte r)ulli facrori.3 9 -1034 25-29 20 24 15. bltrinul nu mai poate desfigur. bitrdnul tlecut de 75 de ari are. 35-40 de . sau chiar nai multe boli cronice. daci mecanismele de pdstrar€ a honreostaziei glicemice.""". dactr masa musculard s-a redus simlitor. el este tot mai vulnerabil var-ialiilor de temperaturi.Piramida virstelor 1991 ti5 80.1200 Fer]tei l-i8. hidroelectrolitice gi chiar termice. precum Ei complica$ilor pe ciue le pot produce bolile cronice. Din acest punct de vedere este interesant de ren)alcat ctr dactr la vArsta tinlri aproxinrativ l)Vo din indjvizi acuzf. dactr viteza de conducere a senmalelor nervoase a scizut cu 30Va.s 9 50-54 45 49 40-44 35.fliJ. este firesc ca btrtranul trecut de ?5 de ani sd aibtr o caDacitate de adaptare qi o rezistentA din ce in ce mai mici. infec{iilor. dinhe care unele foarte grave. la vlrstele inaintate doar 2Va din indivizi mai sunt aDarent sindtoqi. in aceste condipi.ingirea durareime<itirie viaix qi schderea ^U. au devenit mai pugin eficiente. daci oxig. dacl secregiile digestlve au scizut foarte mult. care arala cA numArul longeviviloreste orai mic decatnumerulde nou.. De aceea.sEa pe an.a o activitate sociali 5i de 162. de obicei.19 10. .nasculi. dacd numirul de neuroni a scdzut cu 100000 de neuroni pe zi.57o pe arr.rni.. De aceea.84 70-74 65-69 60-64 55. *"rll.narea sangelui a sclzut qi ea cu 0. anunrite boli. daci menopauza gi andropauza s-au instalat deja de foarte nrultd vreme.

qi aqa mai depade.Agravarea boliLor cronice.i(' Ilti persoanX Ili poate preghi singur mencarea Nu lli poute pregtrti singur nrancarea Se poate alimenta sinEur alimenla singur Nu are conlrolul sfinclerului. ala cum ar'fi fost spre exemplu. angoml abdo. mai ales in sistemul nervos. La bdtlini. in diferite tesuturi se accentueazi.32). ln 30Vo drn cazuri. Daci pini la 70 de ani mai puteam intalni gi boli cu un caracter psihice.si nrai irevelsibile.digesinneagi de boli cardiovascular€.3. TABEL 3.32 Aprccicrca gradului de incapacltatc $ dc depcndcn(i a umri bdtrAn Se poate deplasa silgur in afiua caser Se poate deplasa singur in casa Nu se poate deplasa singur Se poate depl&sacu rjutorul unei persoane Se poatc deplasa cu scaun pe rolile Este irnobilizat la pat Nu poate urca li cobori singur scfuile Poale urca Ei cobori cu irjutorul unei lersoane Nu poale urca !i cobori nici cu ujutor poate frcc singur toaleta zilnice ili poate face singur loaletc zilnicir 'lbaleta zilnich trebuie fircuti de alttr persoan! Se poale imbdca li dezbrica singur Nu se poale imbrica qi clezbrlca singur Trebuie inrhricrt ti de/briicirt. de pe urma cireia va sufe nu numai aparatul locomotor.2. Bolile intAlnite la aceastdvArstd au un substrat organic mult mai pronunlat. tive.ti Nu are conlrolul sfinclerului verical Arc sondd vezicali Mobilitareo ' lorl c l a zilDicd In bricarea A lin t e n l a l i .depresiile cilculatolii peliferice. Depunerea de pigmen! de imbltrinire.si sistemul nervos. bltlinul poate aveao seLie nervoasei psihice. : Atelosclerozaprogr€seaztr se generalizeaziinteresandnu nunrai inima li digestiv 9i linichiul. cum ar fi fuxina qi anriloidul. l ' l ub u l d i g e s t i v 11. el nu se mai permanenttr.urinare. poate ingriji nici pe sine insugi. ci qi pielea qi alte org:me.3. dupd 70-75 de ruri bolile incep str fie tot nrai orgrnice .nrulte ori nici mdcar o activitate familiald.sau tulburfu-ile funcqional. DupI 75 de ani. avAnd nevoie de o supraveghere De aceea. ci gi apru'atul nrinal. 163 . colita ischemicl qi chiar infructul nezente c fiind destul de frecvente.tl|. Alterfuile lesutului conjunctiv au devenit tot mai evidente.MF trebuie str apreciezegradul in care bitranul este in stare si se ingr-ijeascdsingur (tabel 3.uril Are scaun zilnic Arc ncvoie de clisnlh vezical Are controlul sfinclerr.

vigilenla imunitar. privind modul in care o tulbur. in rinichi.ea osoasi qi escaele.iru.inii se pling de cided mai mult sau mai putin motivate. dac{ nu de ar muli de alte boli.intelvenliile chiurgicale qi bolile debilitante.esiunea tesutulilor cupdnse intr€ planul osos gi planu dur.ea antigenului prostatc s-a constatatce peste 80 de ani. ducind pinl la urmtr la o polipatologie in caLe este necesar'tr o viziune sintetici.din cele din urmd de cancer. clre vor impune imobilizarea qi vor accentuaosteoporozaqi aqa mai departe. rcprezinttro alti problenld dificiltr in geriatrie.trscade gi ea. atunci ele pun probleme foarte complicate. bdtr. somatice gi metabolice. chi:u l007o din bitr ini au un adenocarcinon) prostati. Ca qi c?nd. una din problemele majore ale geriatriei. dar mai ales in in sistemul newos. In sf6rqit. detelninate de tulburfui de ritm car-diac. impun o inrobilizare de lungl duratd. datoritd sciderii capacit{ii osteoformatoarc. Cdderile pot fi determinate de factori de mediu.suficient de nefioni. pr. De multe ori. ata cum a[ fi clderile.suferl tulburdli Pot sI apatd alemii. sindromul de imobilizare gi escar€le. in muqchi. sau ulcerele de decubit. Escarele. Dacd se repetd sau produc traunlatisme. plintre care putem sublinia depresia psihici.trspunde tonicardiace.Scade numtrrul de celule spec. Se apreciaztrctr peite 5OVo dirr nunrir-ul total de tumori apar la bdtrini. ^impoftante. cu mai tinere. Iar. rctractiile musculale. Pe lingn bolle mai mult sau mai pugin asemdndtoare ale virstelor.actil asupra ciruia si ac[ionezemedicamentul tonicardiac. De aceea. demineralizar. Ctrderile reprezinti allturi de tulbur-5r-ile psihice Si de incontinenld urinari. cat qi substan(amineraltr a osului. lesuturile cal€ au o rati mar€ de inmulJire.Aceasta duce la fracturi. Peste 759o din epitelioame apau la bltrani.iede tulbur. $i astfel.ue antreneazddupd ea alte tulburiri. DupI unii autod pand h 30Vo din bdtranii imobilizali fac escare.fi cancerul. din 164 .vertijul postural sau pier-derea cunogtingei. o. Escala de decubit este rezultatul unei necroze ischenice ploduse de pr. aproxinrativ957o.agurileqi terenul alunecos. a$a cum ar fi pielea qi sdngele. la bdtrini qi la longevivi se intAlnesc li o ser. qi in inimd. in lesutul osos. aqa cunr ar fi denivelfu.peste90 de ani.al patului. amiotlofia.f. regresiainfantild. accidentelevasculare cercbrale. in ficat. leziuni ale mucoaselor !r escate. omul al trebui sd nroar.a. care va . La fel. Aceasta determinl apadgia unor tulbur'fui psihice. pe care.ri mai particularc. ceea ce duce la aparilia unor infecgii glave !i la crelterea numdrului de tumori.sul.Leziunile se vindeci mult mai grcu. Sclderea estlogenilor gi reducerea activitllii fizice conh'ibuie la aparilia osteoporozei.devine mai fragil gi se fractureazd mult mai uqor.la un moment dat. insuficienla renaltr devine la un monrent dat ireversibiltr pentru ci rinichiul nu mai dispune de un numdr. dar qi de factori intrinseci a$a cum ar' fi ame{eala. Osteoporoza reprezinti qi ea un exemplu.fecta atat substanta or€anicd fundamentald. D:u este gi mai int€resantde remarcat cX prin dozar.deoareceinima nu la mai dispune de 1esutcont.ile. Toate acestease intanpll in condiliile in care gi capacitateade regenelare a orgimismului scade.ializate toate organele.!acum ar. O importanli deosebitl trebuie acordattr in aceasttr perioadd osteoporozei. ceea ce duce la o insuficienli organici ireversibil[. insuficiengacardiacd nu mai r.

este bine str se ia toate misurile de profilaxie. educalie sexuali. unele vi cvilareir sr'rurl:. respeclarea normelor suprainctuclrii. a$a cum se intimpltr cu zona sacrattr.evitffea unor corespunzalor. Longevivul.lolesccn!h Adultul tnalur Prcsenescenla I -ong e v i v . combaterea bolilor irvalidanle I fr. decesul panenerilor. pdntre care un loc deosebit il reprezintl mobilizarea bolnavului prin schimbarea periodicd a poziliei.pdcate. bolilor cu transmilere unui stil de viali corespunzitor. aliJlrenl0lia asigurarea unur dezvoltarea neuroDsihicd. evitarea unor boli asigurareaunui mediu corespunzitor. unele vaccintrd udaptarea la activitatea lcolard. diveisificarea unui climat corespunzitor. regulati a pielii qi a lenjeriei. evilarea drogurilor li a bolilor sexuale respcctarea unui slil de viale corespunzibr. curdEirea Daci ?n deceniile anterioare cretterea speranlei de 15. combaterca faclorilor depislarei de risc. depislareaprecoce a unor boli.3.33).) Scolarul mic Pubertate A. socializJreanonnali a lanfuului. asdizi crclter€a speran{ei de viagd se face mai ales prin sciderea mortalitllii vArstelor inaintate.ul nenlalie corectd cornbrtcrca faclorilor de risc. boli infec- Sub un an Copilul corecle. Primul simptom care apare este o placd eritematoasd. combalerea singurhtilii colntlalerea supraveghereacontinud.3 3 Prlnclpalele nevoi medlcale ale unului sinitos in diferitele etape de dati Dupu lntrauterin2l lLOaSC. bdtranul imobilizat nu-l mai pdrisegte. conbalcrea factorilor de dsc. bolilor cronice. prevenirea bolilor transltrisibile. poate ajunge pAntr la periost. ritnr de viflli corespLrnzAlor. respecttlrearegillului i8 tulburiritor osihicc. uneori. unele vaccinlri adaptareala co transmisibile.care dupb 4-5 zile se transform[ intr-o necrozd. infeclioase. De aceea MF [€buie sd cunoascd nevoile medicale ale ficirei etape de vilI (tabel 3. creAndu-seo cavitate care. depistuea unor boli cronice. efecluarea unor vaccinfui coreclS. pregbtirea de tratameDtulhonronal substitutiv risc. De aceea. coect?l. La cre$tereaspelantei de via1tr a conn'ibuit mai ales combatereafactorilor de r-isc qi inglijirea sistematictra omului sindtos. rcspeclorea educalie sexuali. evilareaunor unor boli getreticc. ele apar in zonele aflate sub presiune continu[. cdsatona asisten(a medicald a familiei. respectareaunui cotnDtlerea la slatutulde p€nsionar sril (l(' vixli corespunzalor. urnlfuirea dezvollerii evil eil scxuale.3. Prognosticul escarelor este de obicei sumbru. cu ctrlcdiul. Drevenireabolilor sexuale. utilizzuea colacilor de cauciuc. depislarel colnplicaliilor. TABEL 3. viali s-a fdcut mai ales pe seamasclderii mortalitii(ii infantile. 9i uneori chiar in zona posterioarl a toracelui. a unor saltele speciale. Nevoile medicale asisurarea dczvolteriinonnirleu latului.unele vaccintrri carenle. evitarea drogurilor. respeclareaunui stil de viald corespunzhtor.tOXlCe. in8rijirea copiilor. De aceea.

Are tot mai puline contacte cu lumea din afar.in nrajoritatealirilor dezvoltate.trebuie avute in vedere tulburdrile psihice gi senzoriale ale bltrAnului. btrtrinul este de multe ori intemat in spital impotriva voinlei sale. Uneori se oblin anumite rezultate terapeutice. in general.s[ pregdteasctr familia de deznodlmdntul fatal gi str acorde ingrijilile paliative. Se izoleazd in casi qi in el insuqi. un bdtran din doi are un deficit intelectual senrnificativ qi cI unul din cinci bdnini trecugi de 80 de ani prezintd senmele bolii Alzheimer. Ea poate prelungi viala.Pentru a putea trata aceste boli. Rezist5 tot mai greu la variagiile de temperaturtrgi obosestela eforturi din ce in ce mai mici. 15. Ea poate trata foaft€ multe boli. Se lecomandi ca dozele folosite la vArstnici str fie reduse cu 257o dupd 60 de ani qi cu 5OVoduptr 80 de ani. de combatere a durerii gi de pregf. cu o buni zestr€ genedce Si care au dus o viali cunpdtata.5.pe de o pafie datorittr involuliei organismului qi pe de alti parte datorittr evolugiei bolilol respective. in comparagie bolnavul cu adult. Bolile de care suferi bdtranul sunt din ce in ce mai somatizate. uitd sau pur-Ei simplu nu distinge medicamenteleintre ele. MF nu ale voie strl abandoneze btrtr6n.deqi nu mai arc lanse de a obline vreo ameliorare. Este adevlrat ci medicina de azi face adevlrate minuni. Cu ocazia imbdnini i qi a morlii. Dix.in ultimele decenii s-a inregistrat o scdderc a mortalitdlii prin boli cardiovascularegi cerebrovascularela varstnici. care nu inlelege. Dai inib5'anirea Ei moartea riman totu$i inevitabile166 . urnrdlirca indeaproapea terapiei medicamentoase. Rezistenla organismului Ei capacitatea de adaptarese reduce tot nai nult. care pune Si el anumite probleme. in faza pretemrinald.Dar la un ntoment dat. Desigur ci la aceasttrv&sti ajung mai ales persoaneleslntrtoase.ipidemiei.Prin combatereasistematictra disl. Ingrijirile terminale. Dar el tebuie str creadd qi in puter€a lui Dunmezeu.t. lucru in care credinla in Dumnezeu este extrem de utild. dozele adminishatela vAlstrici trebuie sI fie niai nici.administrarca lor trebuie fdcuttr cu mai multi prudenttrla bIu'ani.numai 1-2?o din populatia totali ajunge str depd$eascdvaista de 85 de ani. De multe ori nu mai pdrdsegte locuinla. iar duptr aceasttr varsttr frecventa bolii cregte la unul din doi bdt Ani treculi de 90 de ani.a diabetului gi a hipertensiunii arteriale. blnAnul intr[ intr -o fazi pretelminalS. Cu toate acestea. metaboliztrrii qi a elimintrrii medicamentelor. Toate acesteafac ca la btrtr-Ani fie mult mai necesar'tr sf. De asemenea.in care qanselede a mai ameliora ceva devin practic nule. B[nanul fiecut de 85 de ani ar€ de obicei mai multe boli pentm care urmeazl tratament permanent. MF trebuie si crcadtr in gtiinla lui. lui Se deplaseazl tot mai gteu.MF trebuie si continue pe tratamentul corespunztrtor. Cu toate acestea. medicul poate constata cat de limitate sunt puterile sale. Se apreciazi cd dupi 80 de ani.tire moralE li spirituali a bolnaului 9i a farniliei. Datoiti modifictrrilor absorbliei. individul ajuns la aceastl virstd devine tot mai fragil $i tot mai vulnembil.

repr. Creierul nu rezisttr mai mult de 5 minute la lipsa de oxigen.sau de tumori cerebrJe. viala unui om. muribundul mai are nevoie totu$i de asisienld medicali. se agaveazl unul pe altul. se trag irjos. Toate aparatelegi organele au inviluat qi in loc si se r. si cinstegtifala btrtranului qi si te temi de Domnul Dumnezeul tiu. ci poate chiar ulti_ nrele organe carc cedeazdin faJa mo4ii. mai existtr qi alte cauze. " Se spune in general cd omul moare din cauza afectirii lnimii sau a creierului.oc.ile e.ia de a-i asigura^aceste condigii.ezintddesptrrlireasufletului de trup. apa cum ar fi rinichiul sau ficatul. De cele nrai multe ori inimia qi creierul sunt considerate cauza direct[ a mo4ii.va trebui str recunoa. la un moment dat. de comunicare gi de respect. de o fib. MF nu are dreptul str-l pdrtrseascd birran. ce dureaztr3-5 minute.qi pe lingl moartea cerebrald.i care vor avea gi ei la rdndul lor problemele qi nevoile lor medicali. moare mai ugor. de alimentalie. Dar bdtrdnul are dreptul de a muri in condilii umane. Dar. MF are obliga. Trupul este tr€ctrtol. Astfel. cu nddejdeaunei vieli vegruce. pAnd cAnd. ci gi afectareaaltor organe gi funclii vitale.care este mult nrai sen"ibil la lipsa'de oxigen. sau de aqa zisul stop car. moaltea cerebrali poate fi considerati ca senrnulcel nrai precoceal mor-fiibiologice. ireqtinul care crede in nenturirca sufletului.temctr. s-ar putea ca inima Ei creierul sd nu fii primele.espidei. devine iminenti. a vielii de relagie gi a reflexelor gi de instalarei tripotoniei. ele _compenseze accelerind evolulia bolilor gi precipitind aparilia unoi complicatii fitate.t de igien[. intr-un $oc toxico_ septic. oricdt ar. Chiar dactr nu se-mai-pot obline nici un fel de ameliortrri.Lumea merge insi mai departe. clrola \{F va oebui s{ le facd fa1d. de combatere a durerii. Moadea nu este intotdeaunaun egec al medicinei.ecurile sale.diac. degi ea este plecipitattr aproape intotdeauna de anumite boli. La incepui se instaleazd nroartea clinictr. se incheie sub privir. Iar.trata medicul boala respectivi. care pot tulbura honreostazia organismului. .Moarlea este un fenomen biologic inevitabil.De aceea. 167 . de i'suficien!tr cardiacllreversibill. anumite boli de singe qi cancerul.insuficienla insuficienla hepaticd. -r'enali. De aceea. YoutJ"S dar sufletul intrtr probabil in vegnicie. dupd care se Droduc mo_ difictrri irevelsibilein creier. aga cum ar fi bolile de nletabolism. insuficienld respirator. De aceea.ila_ gie ventriculali. ea se apropie in continuu. pe l6ngtr moartea cardiactr. a r. Deqi medicul are sarcina de a o amina cat mai mult posibil.ecipr.pro_ dusi de infarctul miocardic. Dar nu numai afecta. in biblie se aratd cI be_ pe oanul trebuie cinstit.rea ininii sau a creiemlui poate duce la deces.ie. cu toate realizh.Iedicul apreciaztrdecesulin funclie de disparilia putsului.evolulia prociselor patologice devine Ia un moment dat ireversibili. . Aceasta urmtrregte asigurarea nevoilor fundamerrtl" d" confor. produsi de accidentelevasculare. in timf ce ininra rezisti l-2 ore. Moarfia la o v^arsti fo l€ inaintati poate fi considente ca un fenomen fiziologic. Inaintea celui cdrunt sd te scoli.ile MF. pdni la urmd organismul nu mai dispune de lesuturile capabile si con[ibuie la vindecare. De ace€a. prin copiii qi nepogii lui.I..

cu exceplia igienigtilor-.va fi de multe oli obligat sd acorde o inlpol'tanti mai mare prevenlieisecundare ter'1iare. | t. ).inl la nroarte. la 168 . Desigul cI Ei igienistul face o preveuliepr-inru-d. Dal aceasta referd mai se ales la mediu qi la colectivitate. MF nu-i nlai riruine.Controlul Prevenlia te(iara Prevenirea complicaliilor de .Cu toate acesteaplevenlia plinlali trcbuie si figuleze printre activiti4ile de bazir ale MF.4.vI. dupl cum afatd J.Prevenlia secundara Depistareapremce Screening ul periodic . el trbuie sI intreplirrdii ceva pentru a pleveni apalilia bolilor'.C.el tuebuie desfdqoare sd totuqi li o uctivitate peventivi.Combaterea faclorilor de risc .4. ACTIVITATEA PREVENTIVA MEDICINA iN FAMILIEI .lmportanla prevenliei in MF Prevenlia primare Acliuni asupra indrvidului .. plopdu zisI. MF este singu|ul medic care ar putea face ceva conclet pentlu plevenileabolilor-.De tceea. pentru cir plevenliaplinrall este specifici MF (tabel 3.extlem de plesante. cule presupuneprevenirea complicaliilorEi a aglarililor-. Fiind e. adicl si ia anunrite nriisuli de plofilaxie.nitate a pacien{ilor sdi. inglijincl rJiferiteboli specialiqtiide profil vad pacientuldoal dupii ce boala . ci qi de pdsnalea stiuii de sf. MF este de obicei singurul medic cale vede pacientulinainte ca boala si apar-I.MF se aflI in plima linie a luptei cu boala Ei estein pernranatd solicitatde pacienliis[i. ca gi ceilalli specialiqti.rtrenrde solicitat cu ploblenrelecurative.si familie.Acliuni asupra familiei . cale plesupune depistalea prccocea bolilol qi o plevenlieteltiariar'.Educalia penlru sanetate sanaldlii .MF este de multe ori miutolul trecelii de la stiuea de strndtate stareade boali. Dar pe lange prevenliap[ilrari.Acliuni asupra colectivitelii . qi decdt prevenliei printaLe. de multe oli pentlu sufelinleextremde grave. Acest plocent se lefeli r.Programe sAnelaie Deqi in calitatealui de medic de plin contact.r apiirutqi a evoluat.Promovarea . presatde problemele culative. van Es.Prevenlia speciflc6 .Combalrea faclorilor palogeni .VaccinSrile Aclauna asupra mediulLii . Fiind resporrsabil numai de hatanu mentul bolilor'. $i este evident ci la el nu poirte |inrlne un miu'tor pasiv. tirlp ce activitatea preventivda MF se in lefeli"rnrai ales la individ .Fiind medicul pacientului de naltele p.nlri existi $i o plevenlie secundarS. pentru activitateaprvent. Fiind pacientuluide la na$tere rutedicul pani lir nroalte. decdt aploximativ l0-l) % din timpul disponibil. Desigurcd MF. care prcsupune prevenirea bolilor'. ci qi de pistlarea siinltilii pacienlilor-sdi. de MF r'ispunde rru nutnai de ingrijilea bolilor'. Prcvcn(ia primarl.naiales Ia prcventiaplinlari. Pentru ci spre deosebire ceilalli specialiSti.3.

4. Alte boli.4. urnirind pr€venireaunol anumite boli. pot sd fie prcduse de factori genetici. 1. car. al fenilcetonuriei. scop[rilc t-i mijloacclc lor dc rcalizarc Tipul de prevenlie Scopul Miloacele Acliuni llsuprl indivi(iului Educxlic saDitffd Inlunizari CoDrbatercafaclorilor dc risc inlcrn Satisfuccreanevoik)r organismDlui RcspectiueaIi itc'lor Acliuni asuprlr lrcdiului CoIllbalerer faclorilor pxlogeni (irrnb:rterea facloril()r de risc extenl Cullivarea faclorilor sanogenetici Ilcvenlia prillarh L\evenircr apariliei bolilor Depist{rea suspeclilor Sesizarca senrnelor tninore Pre!cnlia sr'cundarl Diagnosticul precoce Efectuircr invesligaliilor paraclinice al bolilor Conlrolul periodic Screeningul Precizar('adiagnosricului lndividualizarea lratatnentului kevenfe{ colrtplica. al sindromului Marfan. al galactozemiei gi al henrofiliei.uilia anunritor boli. urmirind prevenireabolilor in general. I De aceea pentnr a realiza o prevenlie prinlare eficientI.eavenr rrrijlolce specificede prevenire. Ilu. At:1iuni de prevenire dsupra individului. Altele vol avea insd un calacter specific.pot sd fie ploduse de factori de mediu. 3. cat li asupra familiei qi asupra mediu_ lui in cale aceastatriie$te. ciue se intl. aEacum ar fi diabetul zaharat.arsurile Di carenfele.ear putea produce anuntite boli. ). in car.a individului vor putea avea un calacter nespecific. sunt produse atat de factod genetici cat qi de factori de mediu.Strpravegherea tralaincnlului {iilor lji recuperarea Conlrolul periodic Sesizateain lilnp ulil a modifictrrilor Reconsiderffer lratante'nlului Preventia lerli{rtr Pentru a putea prcveni aparitia bolilor. MF trcbuie sii $tie ci unele boli. Pentru a putea rcaliza o preventie prinlari eficientd. t69 . aga cum este cazul mongolismului. alte boli. MF ar tr. iar apoi sd cunoascl problenrele concr€te ale pacientului car€ ar h-ebui rezolvate pentru a putea preveni ap.1 l ipurilc dc prereniie.lABEL -t. MF va trebui sd actioneze atat asupra individului. tJnele dintre acliu_ .ebui si $tie mai intari car€ suut factorii patogeni $i factorii de risc. hipertensiunea artedali qi schizofienia. aEacunl ar fi traumatismele.ici in diferite grade (fig.1. nile de prevenire pe cale le efectueaztr MF asupr.

Boli delerminate generic (A). boii cu eriologie predominenr ecologice (D) ii boli cu etiologie pur ecologice (E). de igiena alimentaliei.de suprasolicitarea de profesionali. Pentru cd chiar dactr unele boli sunt solicita sau supr-asolicita prcduse de niEte factori infec. El poate desfiqura aceasti activitate in acadrul unor disculii individuale. a unor confednle. de condiliile de via1trgi aga mai departe. Fieciue individ ar trebui sd Dtie care sunt nevoile qi limitele sale. Acliunile nespecifice care se adreseazi individului ru trebui str incepd de obicei cu educagiapentru sdnitate. de profesiune. de prcvenirea bolior infeclioase. ocupi un loc deosebit in activitatea De aceea. de igiena locuinlei. t'70 . energetice Ei informagia de cale are nevoie. un stil de via1tr necorespunzltor gi aga mai departe.1. Acesteacuprind ac$unile general valabile de prcvenire a hrturcr bolilor sau a unor glxpe mari de boli.educatia pentru strndtate MF. a unor prclegeri. ala cum se intdmpli in cazul tuberculozei. ). boli cu ctiologie rllixu (C).1.1. De aceea fiecare individ ar trebui sd Stie ce ar trebui sd mbnAncepentru a-gi putea satisface nevoile sale in funclie de valstd. boli poligc'nice (B).Fig -1. Fiecue individ al tebui str qtie ctr organismul uman este un sistem deschis.1. la aparilia unol boli.1. Actiunile nespecifice. Fiecu-e individ ar' trebui sd gtie care sunt limitele pinl unde poate organismul stru. de igiena mediului..ci dimpotrivd. Fiecare individ trebuie si qtie ctr sdnitatea nu este un bun cdqtigat odati pentlu totdeauna. Fiecare individ trebuie str gtie cd organismul uman are anumite lirnite gi anunrite nevoi qi ci nerespectalea acestor limite qi nevoi duce. a unoL convorbiri cu grupuri mai mici sau mai mali de indivizi. in nod inevitabil./. de combatere a factorilol de risc gi aqa mai departe.tinte genelale. Educalin pentru sdttdtate. De aceeafiecare individ trebuie si aibd cunor. carc tr€buie si-gi ia din mediul inconjuritor substanteleplastice. postere r. aga cum ar'fi combatelea unor facto de risc qi instituirea unui stil de viali corespunzltor. de sex.1 Cl. ea este un bun carc se caltigi sau se pierde in fiecale zi.ioEi. de igiena corporali. a unor arlicole.Lsificareabolilor ln funclie de eriologia lor. broquri.i aqa mai departe. apru-i$alor este favolizate de anumite car€nte alimentar€. de o locuinltr necorcspunzdtoare. a unor leclii cu elevii. 1.

sau dimpotrivi o anumita predispozitiepentfu anunite boli. la bolnavii cu spondilitd anchilozantdse intAlneqtemai frecvent antigenul HLA B27. la cazuri concrcte din mediul de viald al indivizilot respectivi.4. MF h€buie str faci in aqa fel incat si-l atragi pe pacient la ingrijirea propriei sale s5nitili. peste 907o dintre cazurile de spondilarlritd nnchilozantd apal la purtitor-ii de antigen HLA B27.:L. pot favoriza totuqi apad$a unol boli. Printr-o educalie sanitarl suslinutI.iar daci nu duc ilr mod obligatoriu. 814 diabel zaiarat lip I artrita reumatoide henlocrollatoza sclerozxDruhipla Sin&omul BehSet Fiecale individ are deci anumite palticularitdgi inniscute. a fumatului.t. in cadlul disculiilor cu pacien(ii sau cu rudele lor.1. Descopedreaiurtigenelor de histocompatibilitate a ardtat cI indivizii cu o anumita structurd imunogeneticd sunt nlai pledispuqi spre anunrite boli. Aceste particul:uititri se asociazd statistic cu anumite boli. DR3 DR4. 15) A .2 Prczcnla anligcnclor HLA in unclc boli poligcnicc Antigenul Hl-A Boola osociau miaslenia gravis tieotoxicoza boala Addison dennxtita herpeliforntr sindromul Sjd!ircn hepalilacronici lupusuletilelrat()s sislenlic spondjlill lln. t7l . vizite la domiciliu. Fiecareindivid se na6te cu o anumitd zestre genetic5. obezitd$i qi aqa mai departe. (B8.hilozanti sindromul Rcitcr uveila anledodri u8. abordeze Aga spre exemplu in cadrul unot anumite teme de educalie pentru strndtate.2) 'l'ARI. educatie pentru slndtate este cea car€ se teferf. MF ale ocazia si atragi atenlia aspura lot. ala cum ar fi hepatita. care poate si-i confere o anumiottr rezistenll.Cea mai eficeientf.1. Aqa spre exemplu. car-e ch. glipa sau dizenteria. a sedentarjsnrului. MF are ocazia sf. la cei cu miasteniegravtr antigenul HLA 88.4. iar la cei cu sclerozl multipld antigenul HLA DR2 (tabel 3. la cei cu poliarhitd reunratoidi antigenul HLA DR4.a spre exemplu. ln cazul in care intl-o colectivitate predornind anun te boli. 3.2. DR3. A.Conbatercafactorilor de risc intemi. MF are ocazia str abordezeproblema consumului-de lipia de. In fiecare zi. 1.

Acela. bdrbatii fiind mai predispuqi la atreosclerozd. dar care pot reprezenta niqte factori de risc. s-a h€cut la conceplia pluricauzall. afa cum ar fi alcoolul. 3. sau poate consuma mai multe lipide animale. A$a spre exemplu. t72 .i lucru se poate spune gi depre sex sau despre virsttr. tulunul qi sedentarismul. Aqa spre exemplu. Dar infarctul de miocard apare de opt ori mai frecvent la indivizii care fumeaztr.2 Shnetateadepinde nu numai de faclorii genetici li de factorii de mediu. un individ poate fuma. intr-un procent de 20Vo de Iactorii de mediu. In orice caz. iar in ultimul timp s-a hecut de la lanlul cauzal gi la cauzalitateain mozaic. Dal de obicei fumatul gi consumul de lipide animale duc. car€ sunt nigte particularitili normale gi inevitabile.la aparilia unor boli. in loc sb contribuie la pbslrareastrndtdlii contribuie.2). fartr a se imbolnivi imediat de o animittr boali. ci ti de stilul de vialb. Descoperireafactodlor de risc a modificat conceplia de cauzalitate in medicin5. 3. pentru a putea realiza o prevengieprimartr eficienttr. iar femeile la osteopolazd. De la conceptia monocauzaltr. mai curind sau nai tfuziu la aparilia unor boli. De aceea factorii de dsc au o imporlan{d foarte mare in determinarea stirii de sdnltate a individului.4. MF trebuie si descopere nu numai factorii patogeni.De aceea.unii dintre factorii care contribuie la aparilia bolilor au fost denumili factori de risc. prin interrllediul unor factori de dsc. SANATATE SIAREA SOCIALA STAREA EIOLOCICA STAREAPSIHOLOCICA fACTORI CENETICI STILUL VIATA DE FACTORI MEDIU DE ALIMENIAJIE O B IC T IU R IALCOOL MISCARESOLICITARE PROFESIONALA TIMPUL LIBER ODIHNA RELAMRE VIAIA SPIRITUALA VIATA FAMILIALA Fig. Ei nu produc in nrod obligatoriu apari$a bolii. Studiile populagionale aritat cI sdnitatea depinde intr-un procent de au 307o de factorii bilogici. peste 6O7odin cancerele pulmonar€ apar la fumtrtori. dar' de obicei contribuie in diferite grade la aparilia ei. de 407o de stilul de viall 9i 107o de aistenla medical5 (fig.care a dominat gindirea secolului tl€cut.4. care de multe ori. ci qi factorii de risc intemi. Desigur ctr nu toli indivizii care fumeazd fac infarct de miocard. De asemenea fumatul poate contribui la aparilia infarctului de miocard.

putAnd intocmi chiar o riscogramd a individului respectiv. a. Cu ajutorul anamnezei gi al examenului obiectiv. varsta.3).el face o prevengie qi secundara aga mai departe. de multe ori prevenlia primad se intricd foarte mult cu prevenlia secundari $i te4iartr.De remarcat ca unii.rat.(femei) + 3qa .el face o peventie primad. + 1% Deoarece unele boli.4.la acegti factori se mai adaugl gi antecedentele personaleqi heredocolaterale. De aceea in preventia primarl va trebui si acordim o importantl deosebitd factorilor de risc Ai^mai ales celor care ar putea fi evitagi. SocietateaEuropeantrde Cardiologie a elborat o diagrami cu ajutorul cireia se poate aprecia r. Atunci cdnd MF cautl si combatd fumatul. sau de lipide animale.(btubati) + 37o < 43 mg/dl.3). colesteiolemia gi stilul de via!tr. 3. Obezitate abdominaltr + 3Vo . Hipenrofia ventricularh stangi . Diabetul zaharat de ceilolli FR + 99o + 37o birbali + 67o femei . Col HDL < 39 mg/dl. Islode funiliala de boli cardiovasculare + 5Va o Istorie familialb de hiperlipidenie. Dacd. consumul excesiv de alcool gi sedentarismul. . noi nu vom putea influenla sexul. Anleccdente cardiovascularcalercsclerotice . atunci riscul lui de avea un eveniment coronarianeste mai male de 4OVo. Trigliceridemie > 2n mgldl. obezitatea. Daci un bfubat de 70 de ani car€ este fumltor'. Dacd pdrinlii unui individ au ale mulit de infalct miocardic. atunci riscul poate fi apreciat gi mai bine (tabel 3. aqa cum ar fi fumatul. diabet zaharal.ca. Microalbuminurie Si/sau retinoparie +l . MF poate descoperii o sumedeniede factori de risc.3 Factoill de rlsc c&re pot crege poslbllltate. Dal vonr putea influenla ati factori de risc. factori de risc sunt influentabili. Av6nd in vedere sexul. Anmci cand combate hipertensiunea arterial5 gi diabetul zaha. cum ar fi diabetul zaharat $i hipertensiuneaarteriald pot fi factori de risc pentn: alte boli. aparltlel unul eveDlment coronarlan . retinopatia qi trigliceridele.rereprezinttr factori de risc penhu cardiopatiaischemictr.4.iscul unui individ de avea un eveninrent coronarian (fig. obezitate + 3Vo . TABEL 3. teansiunea arterial[. microalbuminemia. Aga spre exemplu. aceste antecedente vor rimine un factor de risc neinfluenfabil.4.rsta sau antecedentele heredocolaterale unui individ. consumul exagerat de alcool. iar al$i sunt neinfluenlabili. In cadrul activitIlii sale curente. MF poate face o primd apreciere a factorilor de risc. va. precum gi diabetul zaharat.a cum ar fi cardiopatia ischemic[. ale tensiunea arlerialtr sistolicl de 180 mm Hg gi o colesterolemiede 300 mg.

/ /1 t o_zo% V4 lO t-l 5_to% I l"% dc Privind riscul indi_ Diagraina el:rborau de Societatea-Europe:!)a I. de tensiune arleriala.t WW'rr%% 'irl tr:t WWTWru 'll rirl Irit ffiW*'^Wru fl-Fl-l l-l-l-l"u'l l313l Ill l' E+:+:+3 lll rT-l-l_l fT-[n r"T"fl-l l]oT-olol 5671 567 B F. V//)2|. ).4. colesterclenlie $i fumat' 174 . de sex.ll'l Ir.3 -Cnrdx'logie.!j -| j -. nrgidl 200 2s0 100 Ris c ul 1 o . viiiului dc a fcce'un evenirnent coronarian in funclij de vlrsth.rn i pc 200 250 300 o o r.Ffl-] ffl-]_l C o l e s te ro l Ffnd |-1-lol_o-l 200 2s0 300 200 250 300 C ol esterol nr m ol/ l 56 7 8 .'ig 3.l Ir.40% V1/J l.

Acliuni de prevenire specificd. sau ln mod pasiv. TABEL 3.a cum sunt vaccintrrile.4 Principalele vsccinuri €xistente qi ciile lor de adminlctrare Tuberculoza i.1. sau prin vaccinare. Dup[ cum se qtie imunitatea fa$ de o boaltr infeclioastr se poate obline in mod activ. sau grupuri de indivizi.d.d.1.1.4).4. a. de cind Jennera introdus vaccinareaantivariolic[. prin injectarea de seruri imune sau de imunoglobuline.3. omorate sau atenuate. Din 1791./i. Ele urmlresc realizarea unei imunizdri specifice impotriva unor boli infeclioase.* i.m. Acliunile de prevenire nespecifici pe care MF le intreprinde asupra individului se completeaz[ de obicei cu o serie de acliuni de prevenire specifictr. care prezintl o receptivitate cresuti fa1tr de boala respectivtr. vaccinarea urm6re$te sd stimuleze sinteza de anticorpi care sI apere individul fa{[ de boala respectiv[. 175 . numirul preparatelor biologice care se folosesc in prevenirea bolilor infectioase a crescut foarte mult (tabel 3.4. mai ales la acei indivizi./s. prin contractarea bolii.c. Prin injectarea de virusuri sau bacterii.

cu diluent sleril + flacon cu vaccin. iar altele a$a cum ar fi variola. de tabletd Hlberlx vaccin fulpotriva infecliei cu Haemopbilus influenzoe tio b vaccin gripal lrivalent inaclivat cu formule adaptatl anual confonu recomandirilor 0.m. 720 U.4.aqa cum ar {i poliomielita. HAV ina 04 luni carc I ml vaccin administrat i.5). au fost chiar eradicate.m. l0 mcg AgHBs 9i 360 U. 20 mcg AgHBs ti 720 U.Vaccinarea reprezintd o modalitate exhem de eficace de prevenire a bolilor infeclioase.E.m.5 ml diluent steril + flacon cu vaccin RA278 liofilizal luni cate o Seringtr preinctrrcat. rujeola qi tusea convulsivl.5 Ceteva dln vacclnurlle de crre dlspr|ne MF pentru prevenlrca unor boll lnfec{loase Engcrlx B pediaric vaccin hepatiticB Seringt prelnctrrcatd cu 0-l-6 luni carc 0.E.5 ml vaccinconlinaod administrat i. administrat i.5 ml vaccin administrat i. sau 0-l-2 luni.L.m. Sering! preinclrcatd cu I ml vaccin con{inand 20 mcg ASHBS 0-16 luni cate I ml vaccin adminishat i. HAV inactivat Seringdprelnctrrcatl cu 0-16 l|lni cate I ml vaccin I ml vaccinconlinand adminislrat i. s-au redus foarte mult.5 ml vaccinconlinand adminislrat i. difteria.m.4. adu\i vaccin hepatitic B Junior vaccin Havrix adulli vaccin hepatitic A Twlnrlx pediatric vaccin hepatitic 0.m. cu ajutorul ctrrora putem face o profilaxie foarte eficienttr a bolilior infecgioase(tabel 3. cu rapel la 12 luni carc I rnl vaccin admini$trat i.m. A+B Twinrlx adul(i vaccin hepalilic A+B Ervevax vaccin obeolic 0.m. HAV inactivat cu ml vaccin Seringl prelncrrcate Dozd unicl de administrat i.L. TABEL 3. o serie intreagd de boli contagioase.L.E. sau lO mcg AgHBs O-l-2 luni.5 ml vaccin 0. lncepand cu varsh de 6luni 176 . Asttrzi dispunem de o gamtr foarte mare de vaccinuri.m.E. tncepand cu varsla de vaccin liofilizat sub formd 2 luni.L. cu rapel la 12 luni cdte 0. care evoluau sub forma epidemictr. 0.m.5 rnl vaccinconlinind administrat i. HAV inactivat I lnl vaccin conlhfuid 1440 U.5 ml vaccin vaccin. Cu ajutorul vaccintrrilor. unice sau combinate.

rate a. la o anumitl vdrsttr.fac ar' fi nedicii de laborator qi stomatologii. aqa cun ar fi persoanelecare ctrltrtoresc zone dializtr cronicd. De remarcat ctr pentx a fi cat mai eficiente.B.4. Deoalece familie. aga cum ar fi sterilizareaunor purttrtori.4. MF Poater€curge in afartr de prevenircaspecifictra bolilot contagioase. 3. aqa cum endemice.6). la prevenirea guqei endemice tireopate prin adimistrarea de iod sau a anemiei feriprive la gavide sau la cooiii in cr€stere. factorii de risc qi factorii patogeni din familie. sau cadrele medicale. vaccinurile sunt prepa. Pentru a obline o proteclie optiml. mai ales in in caiul unor persoani cu risc. ' omul se nagte t. aEa qi n'liegte int-o 117 . aga cum ar fi tuberculoza qi hepatita A Ei. de num5rul de doze qi de inter'valul dintre doze (tabel 3.2. BCG Dal in afar'trde vaccinfi'i. in cazul unor tulpini vadin tulpinile $i variantele cele mai actuale' riabile. MF poate recutge Ei la alte mijloace specifice de prevenire. a cirozei Ei a cancerului hepatocelular.Aceste vaccinuri sunt utile mai ales Pentru Prevenirea unor boli cu largd risp6ndire.a cum se intdmpltr in cazul vaccinului antigripal. vaccinareacontra hepatitei B poate con[ibui qi la prevenirea hepatitei cronice. Acliuni preventive asupra familiel. r:ahitisnruluiprin adminishareade vitamintr D. Se poate intampla foarie des si intilnim purtltori sdnitoqi de bacili dizenterici. a$a cum ar fi prevenirca gi la prevenirea specifici a unol boli necontagioase. pb'soanelecare. aqa cum se intimpltr in reumatismul poliarticular acut. sau de str€ptococ beta-hemolicic c[tora sd li se aplice un uatament specific cu antibiotice pentru a preveni rtrspindireainfecliei qi apalilia unor bbli. Astfel se poate intocmi un calendar al vaccinirilor in funclie de v6rsta optimd. Date fiind consecinleleinfecgiei cu HBV. de bacili tifici. vaccinurile trebuie administratedupl o anumiti schemi. prin adnrinisnareade fier. VPOT4. .6 TABEL Calcndarul vecclnirilor in functie de versta copilului na9tere 2lun i 4lu ni 6lun i 2-7 luni 4-9 luni 9 -15 luni l0-17 luni I 30 luni 6-7 ani 14 ani DT.

Am vizut cd factor. Deoar. Dacd ea este de'echilibratd.ebuiesd combat! mo_ el dificuea factorilor. h.iaqi fenilcetonuria.de cromosomul X. spl.2. Factorii genetici. consumul excesiv de sare.r$a mai depafie.-1..a alcool.cu insecte sau cu rozitoare. ci si in faniilie se pot intelni obiceiud necorespunztrtoare. Alinrentalia face parte.trri la r€cesive autosomale. la apalilia unor tulbur. aga cum ar fi cistinur. apalilia unor boli genetice. locuinga alimentafia gi obiceiurile necorespunztrtoale pot avea o influenfi deosebitdasupra stirii de sdnltate a indiviiului.. -1. de intbriclnr.genetici. aga cum ar fi nisomia 21. Stilul de viattr.Condiliile de locuit.2. gi locul de odihni.2. plastice qi ener. daci predon ntr anunrite principii alimennre. alimenteazd familia respectivd. aga cunr ar' fi lipidele anirlale.la ap:uigia unor tulbuldli poligenice. in poliartrita reumatoidd qi 1ediy. dar qi. De aceea MF.getice aie tutulol nrenlbrilor familiei in funclie de virstd gi de activitatea depusd. substanleleieratogene.domului nu nuami un nrictoclintat corespunzitor. sindromul Klinefelter.iiette.ece locuinla ii ofer. qi deoar.r:ull"l" XXX 9i XYY. atunci ea ar putea dduna sdnitdlii individului. dimpotrivtr este poluatd cbimic qr sonolr esre ci idestati cu difer-ite rnicroorganisme.tlulbur. Dacd alintentele sunt pasnate in condigii igienice.ii genetici pot duce la .trrinogenice.2.ece alimenta[ia omului si face de obi_ cei in familie. de cltre r-adialiile ionizante.malii cu mediul in care h. car. ntodul in care se face evacuarea reziduurilor'gi microclimatul pe care ea il real.ile genetice pot duce la aprilia unor anomalii cromozomiale. aEa cum ar fi hemofilia. Modificir. dacd alinlentalia satisfacenevoile calorice. de r. De asemenea.dln[e nevoile fundamen_ tale ale fiin{ei umane. 1.1.omatoza. cunr ar fi consumul excesiv de ir. aEa cum ar fi rinichiul polichistic qi neurofibr.iri legate.1. funtatul.putea afecta infornralia genetici. car€ iu.ma{ie.ileazd. aldturi de aer.2. prin inter.e efectueaztrdeseori vizite la donriciliul pacientului.eexemplu. ner€spectar€a a orelol de odihnd gi aga 178 . aga cum ar fi suprafala.inte de locuinli gi de infor. ntodul in care se face aprovizionar€acu apI. sau un co_nfoftterntic corespunzdtor. sin_ d. Nu numai la individul izolat. in schizofienie. De aceea omul a devinit un sistem deschis care intrctine un pernlanent schinb de substanle. la aparilia unor tulbur.mediulsfatuiui genetic qi de a-consultului prcnatal.elaxaregi de petre_ ci cere a tintpului liber. va trebui str aprecieze condigiile de locuit.curn ar fi factorii genetici. Modul de alimentade. in care factorii genetici se intrepiaund cu factor. daci ritmul gi orele de alinrentatie sunr corespunza_ toarc Er ..de inrportanld deosebittrmodului in care o se. MF hebuie sd acor.. consumul excesiv de lioideplepalarca necorespunztrtoarc hranei. 1./.Carenla sau excesul unor substanleplastice sau enelgetice pot fi ddunitoate. Sdn5tatea omului depinde d" u"est" schimbud de sub_ stanle plastice gi energetice. apdtia unor.de api.de energie gi de in for. locuinla joactr qi ea un rol deosebit in sdnitatea omu_ lui Ei dacd nu satisface anumite condifi.ii de aq-acum se intAmpld in diabetul zaharat. sau infec$ile virotice. De aceea MF nebuie sd descoperetulburfuilor genetice gi si ia mdsulile corespulrztrtoare prevenire.

i. in jur de l0O/130-nrnr Hg. cum ar fi cancerul qi tubelculoza. c:[e ar putea avea totuli o boald qonici cu evolugie asimptonraticd. Screenin-ul se aplictr de o echipi plegdtiti. amaleli. acest lucru se poate face atat in cazul consultaliilorqi culente. Apoi este necesarca boala respectivi si dispunI de un trata_ ment eficace [i acestasi dea rezultatecu atit miri bune cJ cdt el este aplicat nlai plecoce. a can_ a celelo'cut'nate qi in felul acesta poateinrbinarctivitateacurativtr activiel cu tatea pr€ventivd. a cancerului de s6n. bolnavii cu boli cronice h. cat qi cu ajutor.in acesr sens. caz. ning-ul rcprezint[ depistareaactivd in masi a unor boli. aga cunl ar fi indivizii car. astenie fi_ !i tlatantentul corespunztrtor. atunci se va suspecta diagnosticul de atrosclerozdchiar qi inaintea apariliei semlelor clinice. In orice.3. innegii populatii.at. el poate fi iDvestigat Di pennu o altd boali latenttr. Pennu a efectua un sceeningtrebuie si dispunem de meiode precise de diagnostic.cu piaf de siliciu. Ata spre exmplu. Dactr se descoperdpr€zenla unor factori de risc.upe de populagiecu risc crescut.Aqa spre exemplu. preven(ia te{iari urmire. Sci_ . vor fi conirolali periodic pentr-ua depista in timp util aparilia unor tulburtrr.te prevenireaapariliei compiicaliilor qi a agravirii ei. care nu acuzi nici o simptomatologie. ci gi onrului sindtos. MF trebuie s6 sta_ bileasci forma de hipertensiunearteriald.eluireazl in conditii cu noxe. nu trebui€ uitat cd MF vede intr-un an intre 1O-6OVo. 2. sau cu antecedentefavorizante. in cazul hiperlensiunii arteriale. in.cadlul unor.stadiul Dacd pacientul ar. 22. Drin afec_ 180 .can)paniiorganitate. atunci este vorba de o hipertensiuneafierialtr severi. MF trebuie sd se adreseze numai omu_ nu lui bolnav. DupI ce boala a apirit qi ea se manifesti _. In sfdrgit pentru a se putea efectua un screening trebuie sd dispunenr de teste simple. clinic. in nrod spontan. surditilii. dupi cunr arat cum arat David Monel.e_ buie vdzugiperiodic la intervale de l-6 luni in funcgiede paricularittrlile bolii qi ale bolnavului. Prevcntia tertiard. daci MF dispune de teste simple pen[u depistareaglicemiii siu a glic-ozuriei. el le poate aplica tuturor pacienlilor sfi indiferent de suferinlele pe care le acuz{. Acelaqi lucru se poate spune Ei despre dipistarea p. Depistarea precoce pin'iniermediul sreening-ului. De aceea.ecefalee occipitall. _ Pentnr depistareaprecocea bolilor.boli carc au prevalen!{ mai mare de l7o. dispnee de eforl dureri precordiale.cardiace latente. Desigul ce pentru aceastapacientul trebuie urmtrrit foarte atent. sau omului apalent straltos. ieftine gi sigure. zicI. Sclining-ul se adreseazd unor. pacienqii caie Iucreazi in sectii de sintezl a unor substantechinrice nocive. 3. in trei ani peste gOVo iru din pacienlii sdi. a diabetului zahar. esenlialialtr sau secundard. MF dispune de nretodesinrple penhl depisiareaprccoce a hipertensiunii arte ale. Aga spre exentplu.ulcontrolului periodic sau al screeng-uluiunor g. in sectii d: vopsitore. dar.suferinle cirebrale qi o tensiune afteriali constant crcscuti.sau in secliile de rumdtorie."io"" u cancerului gi a altor boli in crue factorii de risc joactr un rol deosebit. Depistarea precoce jtrin intermediil controlului periodic. $i atunci c6nd pacientul vine pentru o boaltr manifestd. in stadiul II.

In felul acesta. MF are rolul de a sesiza din timp aparilia bolilor. Astfel. in care apar complicagii cardiace. fi ulcerul gastroduodenal. qi de a opri sau de a incetini evolulia lor. hipertensiuneaevolueazl spre hecerea in stadiul III. t I I . diabetul zaharat$i dislipidemiile. MF poate imbina activitatea curativd cu activitatea preventivl. Timpul de aparilie a acestor complicalii depinde instr de valorile tensiunii arteriale. MF poate amdna aparilia complicafiilor. a$a cun ar. a ctrror fratare cor€cttr poate preveni aparilia complicagiilor. unele cercettrr'i au ardtat cd aplicarea unui tratament corect poate reduce cu 45Vo complicaliile cerebrale Ei cardiace ale bolii. nervoase qi renale. Desigul cd activitatea preventivtr tlebuie str inceapi cu prevenlia primari. De aceea tratAnd corect boala.talea or€anelor inteme. Acelagi lucru se poate spune Si despl€ celelalte boli. Dar cum boala este indisolubil legatl de viali Ei cum prevenlia primald iqi are qi ea limitele sale.

Sacrificareahomeostazei .Dupi Galenus boala reprezentao devier-ede la normal a func. PROBLEME DE ETIOPATOGENIE GENERALA DE 4. are o etiologie. a ial apoi dupd descoperirea factorilor de risc. boala rcprczenta rezultatul unor tulburtrri org:rnice.lmperfecliunilemecanismelorde roglars .Conceptul de bolnav . datorittr faptului ci stareade sindtate se intrepltrunde foafte mult cu stareade boald. t.Neliniarilateadintre modificirile biologics 9i manifeslerale clinice .nltate.Relalivitateaconceplelorde boaE 9i do bol- I-.Mecanisme de reglare riscanle .rilor latente Descoperirea tulburdrilor organice lmportanla investigaliilorparaclinice . conceplia pluricauzali a bolii. Dupd Hipoclate boala era o tulburare a echilibrului dintre fluidele organismului.Reconsiderareanoliunii de bold .1. a$a cum ar fi val'sta sau sexul. Dupd Morgagni qi Virchov. apdrut concepliaetiologici.iilor organismului. nici conceptul de boaltr nu este mai ugol de definit decdt conceptul de sdndtate. dupi descopedrea factodlor infecEiogi.Limitele mecanismelorde reglaro .Mai tirziu. o patogenie.o simptomatologie. o condi$ile in ciue am cunoa$teatat e6oAceastd definilie ar fi foarte utill in logia. cit qi patogeniagi simptomatologia bolii respective.Aspectul socjal alo bolii . Notiunea de boali. ' Dupi R. Hegglin.fegi medicina se ocupl mai mult de boaltr decit de sf. mai intii monocauzal5.4. boala reprezinttro entitate nosologicdcare. evolulie Qi un tratamentcaractedstic. DESPRE CONCEPTUL BOALA gl DE BOLNAV - - Intrepdkundereadintre sdndtato qi boale Noliuneade boalS Evolulia asimptomaticea unor boli Neconconcordanladintre acuzele subiective Si cele obiective Eficacitatea mecanismelorde reglare Boala ca tulburare a mecanismelor de re glare Sesizarea tulbur. nulte ori insd noi De 183 n . in care un rol deosebit il au gi factorii de risc intemi.

In altele. Da' dacd boala poate exista Di firi o sinptonatologie clinicl mani_ festd. cat.-Pe de alti parte.in car€ puten) irttilni o selie intreagl de sinrptonre. aSa cuur ar fi nigr. evident cd ea nu poate exista fdr-[ o etiblogie .existl o selie intreagl de boli ca. individul care prczintd nitte factori de rist.iboala evolueazdasimptomatic. sau isteria.nu mai poate fi considelat chiar atit de sdndtos ca un individ carc nu prczinti nici un factor de risc. ateroscleroza.pentlu a nu rata un diagnostic. Bxistcn(aunor simptomcc:menu sunt exprcsiaunei boli Dar .ci gi o urimiti evolulie.nu cunoa$temtoate componentele bolii. adicd sunt prezenli anumili factori de dsc.1). foarle multe boli.ntrtate.e pot si evoluezeasinrptomatic.e ale organisntului.in funclie de manifesttrrile ei clinice. epilepsia. ca. in plactica de fiecar-ezi ne putem intilni qi cu o serie intreagi di simptome cale uu sunt expresia unei boli. diabetul zaharat qi cancerul. pot evolua in accese. Alteori nu cunoagtempatogenia. chiar dactr de multe o suntem constrdnqis[ ne rezumlm la nretodele clinice. de reducere a capacitdlilor. ala cum ar fi hipertensiuneaarreriald.enu sunt incl expresiaunei boli si s-ar putea sd nici nu ajungtrla stareade boali (tabel +. chiar dacd rtu ale incd nici o sinptomatologie. dar este prezentd cauza. astnrul^ onqic. U. 184 :. dar. a unor boli.sau nrai sdnitos decit pare la prinra vedele. De aceea noi nu putem judeca boala doar in func[ie de prezenla tuturor componentelol sale.ui ffu-i o putog. manifesttrrile clinice sunt ntai dramatice decdt substratul patologic.care deternind o stare nepltrcutd. nu va trebui sd aplecienr boala doar. de disconrfort.organismului. pot evolua o vreme foarte indelungat[ asintpto_ matic.de nrulte oli individul poate fi mai bolnav. Iar alteor. Evolu(ia asimptofiaticl arltat. dar care suni treci_ toale fi nu duc la aparilia unei boli. aga cum ar fi ulcerul gastro-duodenal. insd. qi pentru a nu iatrogeniza un pacient ciu€ nu al€ incd o boald. Dupa cum am mai daci.va tebui sd suspectdnr posibilitateaexisten(ei unei boli latente.ena oftalmoplegicd. Iar in altele. Boala este nu nunrai o entitate nosolosictrctu: ale g etiopatogenieSi o simptomatologiecar. ala cunl se intamptrin stres. ci sd ctrutlm etiologia qi patogenia unor boli chial qi atunci cend nu suntem in fala unor. MF trebuie'sd acorde o imoortiti deosebittr modului in care evalueazl $i interpreteazi simptomele u"urut" d'" bolnav.in pusee. cu o serie intlagil de sinrptonreizolate. Ne putem intXlni cu o serie inueagtr de simptome care au caracter reactiv. ca rispuns la niqte solicitdd 4le organismului. De aceea. De aceea. gi migrena.acteristici. aqa cum ar fi cancerul bronlopulmonar qi cancerul gastric. De aceea nici conceptul de boali nu este mai uqor de definit decat conceptul de sf._ -este nie. De aceea chiar si in corrdigiiJein care nu a apfuut inctr nici o simptomatologie. foafte multe boli. In activitatea noasid de fiecarc zi ne putem int6lni. sau anumitri factoii pato_ gem.manifestfui clinice evidente.1.care nu se incadrlaztrin tabloul clinic al unei boli.r'eau inceput sd solicite sau sd suprasolicitemecanismelede reglar. Uneori nu cunoa$ten etiologia. sau in br crize. nralifestirile clinice nu sunt propo4ionale cu gravitatea 6olii. spasmofilia. In olice caz.

ci gi cit de tespectiv {fig. organismul reuqegtesI le factr fa({ qi s6-qi pdsneze atfel sinitatea.mecanismelede reglare cedeazd brusc. Alteori. starea subiectivi de (tabel 4. factori de risc gi factori patogeni care atenteazi in permanenli la sanitatea organismului.aqa cum iu' sau fi o dispepsie. Modaliti{ile de ccdare a mecanismclor de reglare. foane. Mai inlii alarc o zoni (FR) caiacteizcti de prczcnla frcrorilor . durere. ducdnd la aparilia unor sufednte pernranenteqi aqa ntai departe.2) senitate nu coincide intotdeaunacu stareaobiectivd de strntrtate 185 .1 Existenla unor slmptomecare nu sunt expresiaunor boli' ci a unor stiri de stres. Uneori instr. s. in viziunea cea nrai sinrpld. ala cum se intampltr in deficienlele imunitare. 4. starea dc slnetrte (S) sc irtlersecteazdcu starel de boal5 (B). problema carc se pune de obicei este nu numai cit de sdnitos este un pacient.1. arneleald rndispozilie. Intrepllrunderea dintre boall qi slnitalc.apoi o cfec_ zoirA('lC) irl cllre Drecatlrstnele ldle sunl compensate li in sfa$il o zoni (B) irr care botll sc lnaiifesti clinic. putind apare o sufednli trecdtoar€. De aceea. Alteori. dc disconfort. randalnenl scIT.ut Conlbinalii caracleristicede semne !i de sinrplome evolutive obo{ald. Aceasta face ca foarte mulli bolnavi str se considere slndto$i Qi s[ putenr constata cI un individ are o carsau ci a avut chial un infarct miocardic sidionatie ischemici nedureroasd. Alteori. a unel sulerinlenrin sfcclrren irr:vcrcibilS a.Uneori aceasttr boala al reprezentao pierdete a aceasti pierdere se ptoduce foarte discret qi in mod evident. o virozi.1 nrecanisnele de regl:uc ccdea?. sau de lncapacitate Sutrea Insirtisfaclie Disconfofl Incxpacitate I-]oul{ ManifesQtri clinice 'lrisle!c.itrcpLll. lenlios fdld ca el sI se fi considerat bolnav. aqa cunt arterial6. precum Qi daloriti ftplulLli ce nlecanis[lele Jeclate pol Ii coLllfensate o anutnili perioada dc tirnp. Dupi cunr am vlzut sintrtateaeste rczultatul luptei permanentedintre mecanismelede reglare qi de apfu'areale otganismului qi numerogii factori perturbanli. agitalie. De cele mai multe ori. Alteoli.TABEL4. ala cum se intimpld in qocul anafilactic. deznddejde Obose{lh.1.1. eficacitatea lor poate si slibeasctr treptat.ic risc. furie. insi. mecase intimpld in hipertensiunea nismele de rcglare func{ioneaztrla alli palametlii. este foate greu de sesizat qi de apreciat.1. pierdere se produce sdntrti1ii. ele sunt depdqiteqi cedeaztrpentru un timp. npoi cnarc o dc zona (SR) in care rllcciinisnlL'le replffe sunl suFrrsolicilnlc. bolnavesle pacientul Datorilh faplului ch F'ig 4.1). De aceea.

0. in hipertensiuneaarterialtr poate sd existe o lungl perioadd de timp in carc bolnavul sd nu prezinte nici o tulburare subiectivtrlAcelaqi lucru se poate inti'rpla gi in hepatita cronictr sau in cancerurde prostattr. sd plstreze tempeiatura. osihic si social. Pentru cd boala este un fenomen tot atai de comun gi tot atat de relativ ca fi sdrdtatea . ctrci dactr l_am investiga sufi_ cient pand la urnd tot i-am putea descopeii ceva. 1 5. 3. lipemia.ceea ce face foarte greu de deosebit starca de boali de starea de strnitate. 4. aceea. deoiuece acest ruclu este l€cramat chiar de bolnav. spre exemplu. care.c-ul-e.TABEL 4. sau un individ insuficient investigat. t86 . unii autori au spus ctr omul sdndtoseste de fapt un bolnav care se tgnori. Desigur ctr de obicei ele reuEesc faci fa15 solicitirilor. sau despre insuficienla renald.1. clue nu ar. insid"ura treptat. de reglare ale o-rganismului acfioneazi in permanigi o serie inneagI de factori pelturban$. prezenja unor simptome r€pr€zinti un senln de boali. pentm MF. volenda. De multe ori ele se luptl din greri str pdsueze sd ordinea gi organizarea shucturilor proprii. o tulburare. in aceasti situagie. sau o boalf. c rcerrtl nranra. ll 2. 14. psihic qi social' degi el este nlult mai bornav decit un individ cu o nevrozd depresivtr. cancerul de san luesul SIDA diabetul zaharat 12.. echilibrul acido-Uizic. 16. 6. despre dia_ betul zaiarat. Existd instr qi foarte multe boli care nu produc la inceput nici o suferinltr. glicemia. Desigur c6. 13.eo starede bine fizic.2 C6teva exemple dc boll care pot evolua o anurnild perloadi de tlmp cu semne cllnlce minore L tllperlensiunea afledaltr ateroscleroza cancerul bronhopulmonat glomerulonefiila cronicl limfoamele cancerul de slomac cancerul de colon hepatita cronictr lupusul eritemalos sistemic 10. Adicd foarte multe boli pot si evolueze o anumiti perioadd de timp asimptornatic. 18. poate evolua o lungtr perioadl de unlp absolut asinlpton)atic de multe ori nu il descoperimdecit Ai dupl metas_ tazele sale. Rczistenta mecanismclor de reglard. pentru cd un individ cu un carcer incipient.. -ol.De nrulte ori depinde din ce punct de vldere le privim. Acelaqi lucru l-an putea spune qi despie glaucom. 5. scleroza plrci in hipertensiunea sarcintr de cnncerul prostaltr de cancerul de col uledn cancerul hepatic & t). s-ar putea sI aibi o stare de bine fizic. 17. integriiateastructur-ilor gi toti ceilalli parametrii ai organismului in limite normale. in care bolnavul nu sjnrte la inceput ninric qi nici medicui nu poate sesiza modificiri semni_ rrcauve. care este un clinician.este evident ca sendtateaa fost pierdutd. de factori de risc sau de factori patogeni. De. Asupra mecanismelor . 7.

1.2 . b o zontul. fumatul' consumul de rcglarc $ astfel va if *i)ot 9i sedentatismul. atat edologia (E)' cet li patogenia (P). 4.ln cele din uimi.bmalologi. hima car€ apar.a vrcunei boli' nici etiologia (E). e-parilia sinrpromarologiei(s) il determind pe MF-si cauie €ripstoSeniarulburtrrilor resJcdve si Ltdl ua purea descoperi. nici Patogenia(P) li nici simptomatologia. in cazul unui orn slndtos.tnic ln cazul bolilor cronice este etiologia (E) rcFezentat{ de prezenla unoi factori de dsc. . (S) Ei tratanentul (T) al bolii resPective' Punctul de plecare este reprczentat. incep s[ apartr la orizontul clinic Ai primele semne de boali (ftg. Aceqtia vor acliona asuFa mecanismeloraoare si oatoeenia (P) pe cate & multe ori nu o observllm pantr clnd nu apare simptomar6togia'(s). ata cum ar fi alimentalia necorcspunztrtoate. 4.1. tl --lll clinic orizontul $".ptomatic o lungtr perioadl de timp' Mai mult. mecanismele de reglare cedeazl qi incep str aparl primele semne de boal[. sim. $i astfel dupl o perioadtr in care nu am avut decAt factorii de risc gi suprasolicitarea mecanismelor de reglare. de suprasolicitarea mecanismelor de reglare de ctrtre factorii de risc.2). MF nu va vedea la orizonlul clinic " (S). deci.La un moment dat. Aceastl suprasolicitare se poate desfdqura asi. chiar Si scoat€rea 187 .ln mod normal. Ul l El P l s l T l _ffi -lr\L\ E P E S S T & P E P S T T _ffiffi4_ Fip.

inairrtedi a ipir. Dal nici despre boali nu poate fi vorba atata timp cit meciurisnrelede reglare rcu.. p'rbabil cI mecanismelede plstrare" a rensiunii funcli. Dacd glicemia este normald. Boala ca rczultat al tulburlrii procos€lorelor de ro- r88 .u-ea gJicenriei funclioneazd nor. deternrinind astfel o crc$teremai mare a tensiunii arte ale decit ar hebui in fala unor evenimente de via1i. De aceea.1. determinlm glicemia provocatl gi ala mai departe.uneori mdsurdm tensiunea :uteriall dupi efort. Degi nici acest lucm nu este aDsorutstgur. din moment ce sf.Dzu nici in acest caz nu putem vorbi incd despre'boald. Mai intdi.u a confirma star. De aceea. ci qi nrijloaceie de compensiu.1. qi nrecanis_ ci mele de suplaveghere inrunita. Adici boala poate fi considerattrmai mult ca o expresie a patogeniei.ate {tabel. spr.nitateaeste o stare de echilibru dinamic intr-e organism gi nrediu. deoareces-ar putea ca in condilii de suprasolicitare aceste nlecaDlsmesi nu mai funclioneze normal.cind nu prezinttr nici o simptomatologie.i a propriilor. o tulbur.au spre insta_ lalea bolii. probabil itr gi niecanismele de pdstr. care nu mai anticipeazi corect pericolul evenimentelor de via1trpe care le exagereazi. decat a sinrptomatologiei.suucturi. pentru ctr in unele cazuri s--arputea -str fie vor.putea c. - z. D_a1 nici_in.cu care suntenr obiqnuigi. sau de compensa. In cancerestetulbulatl nu nunraiinfor. Acest teritoriu este disputat de nrecadsnrelede reglare. cu car€ sd controltrm eficacitateamecanisnrelorde reelale. Si atunci.eplstral.u€ a mecanisntelol de reglale.". Dar este tulburat qi nrecanisntul de feedbefore.a unui individ. In hipertensiuneaaderial. De aceea anl putea spune ci boala este ?n prinrul lind exprcsia etiopatogeniei qi de aceea MF trebuie sd fie nrult nrai atent atunci cind se afli in fafa unui pacient care nu acuztr nici o sinlptonratologie.e de iuolinirc de 5i u rrrcurisnrelor tulbur.fie vorba despre o strntrtate perfecti.mal.gg]ate abia dupl epuizarea icestora incep s{ apari anumite $ -de manifesttu'i clinice ale bolii. care vor decide dacd fenomenele se indr.a9e1t caz nu putem fi absolut sigu. Cind devine clinici.i ci organismul este pedect sindtos. chiar daci tulburarea rcspectivi nu are inctr o consecingd clinici. Anr putea spune ci boala reprezintd.esc sd faci faql situaliei.eaptl spr. . in ile din urmi.din funcliune a unoL mecanismede reglare poate fi compensat{ de alte me_ canisme r.ea sinnt6$i .1.dar.eade sentrtate. pentr.eexenrplu. boala a scos deja din funcliune nu nunrai nrecanismele rcglare. S_ar putea s{ nu. o s[ndtate peifecti sd nici nu eiste.-" facd fali penhu un timp "i situaliei. S-ar.e o ntanifestireclinicd tlebuie sd apari o tulburar€ de rcglare. Existi deci un te toriu comuD in care sinitatei nu poate fi deosebittr de boali.cari tolereazdaparilia unor structuri anolmale gi aga mai departe.. chiar.bade niqte procese de substituire.nralia geneticd. prezinti niqte factori de sc.ar trebui sd facem nigte rnvesugaFl. Daci tensiunea arte ali este normald. sunt tulburate mecanismelede feedback care ar trebui si pistreze tensiuneaarteriald in limite nomrale.oneazi normal.penuu ctr patogenia precede de multe ori simptomatologia.3. glarc.

el al t€bui str gtie cd in sPateleacestei obezitdli se poate ascundeun sindlont X metabolic cal'actelizatde o insulinor€zistenli. la crellereir tensiunii arteriale. precunl li Inecanismelcde conpsnsfie care nu mat pol corcctucrcll(rct gli(clllie Concerul s.1. Atunci cind se afll in fa{a unei migrene.3).Moryagni 5i Virchov. ctr ea trcbuie si fie exptesiaunei leziuni De aceea MF este obligat nu numai si descoperesemnele clinice ale bolii' dal sI descopercsenrnificaliatulburirilor fiziopatologice gi anatomopatologice care se afltr in spatele lor. ale centrilor de comandtr li ale organelor de execulie.care se intilnegte la peste 25Va din populalia generald. boala era considetatd ca o dizarmonie a funcgiilor'. care fac posibili k)lcrarex unor slructuri alterale. a. Vesalius. a fiecdlei sufelinte clinice se ascunde cel pulin o nlodificarc fizioPatologici.3 de Prlncipelelcmecanlsrne reglarc afectatein dlferite bolt Mecanismele uleclale llipe ensiunea0rleriald in hipertensiuneaarte ale sunt tulburale atat mecanismele de feed de in dc bilck. in spatele fiecfuui sinrptonr.urlei la glucozd. in cele din urmd.Lu' Vesalius susEinea. el trebuie str qtie cf. sclderea toler. in cazul ntecanisntului de feedbefore pot apare lulburfui ale procesului de evilluare a setnnalelor prirnite. hipertigiceridenrie. ducand astfel la crellerea tensiunii anedale Aleroscleroza Aleroscleroza este. Atunci cind se afl5 in fala unei obezitili abdominale. Semnilica{ia fiziopatologici a manif€stirilor clinice. incd din iurtichitate. acestea sunt desigur. dupi cunr suslineau daci nu Ei una anatonropaiologictr. afa cunl ar fi ctegterca r 89 . in spatele hemiclaniei pulsatile se afltr o hiperreactivitate vasculiui. hipeluricemie. dupi cum suslinea Galenus. acum 500 de zu. cazul mecanismelor fecdhack apar tulbureri ale traduclorilor. diabet zahalat tip 2 9i cardiopatieichemici (fig.ceea ce Poate duce foflrle frc{'"cnr la tulburiri rle lipidL'ltti(i c^zul carcerului esle afeclati rllai inlAi infomlalia genetice. exPresia unor tulburlli fiziopataologice. iar apoi nlecanisrrelc de supravcgltereirnunitard a sfucludlor proprii. pe care le considertrmai periculoasedecal sunt ele in rcalitale. cet 5i meconismut feedbefore.1. sclderea HDL. care duc. in cele din urmh. Atunci cand apa[ anumite sinptome. hiperinsulinism. pend la distrugetea sistemuluibiolosic diabetul zaharat de tin ll sunl afectate mecinisnrcle de feedback de reglarc a glicenrici.TABEL4. lipemia fiind reghle mai ales prin internlediulaportului li al consurllului. in care vasoconstriclia este urmati de o vasodilataiiepalalitici gi cl in spatele acestei hiperleactivitdqi se aflI o serie de modificfui ntoleculale. rezultalul faptului cd reglarea lipeniei nu dispune de llrecanisn|ede feedback alat de perfeclionate cum sunl ccle de reglare a glicenriei. hiperterrsiuneafterialI.

1.o dislipidemiefi Ia Lr lrrtr.4 Subslratul celular $ rnoleculercare se afli la baza tulburirikrr liziopatologice.tue$ili de tulbur..^ruflce cffe s?iduch la diabel. l|e. chiar Ei in absen{amanifestlrilor clinice. penhu aceasta..ri neurovegetative clinice hipeneactivitate vasculartr vasoconsl clre lmrattr de vasodilatalie serolonina histaorina bradic hinina neurochinina proslaglandine n@rceplrna subslanla P endorfine Desigur ci pentru a-qi putea indeplini sarcinile sale profilactice.fesdri llcrnicrnnie pulsrtilA iDro\.b' r02 cm lnsulinoreziste !A Hiperinsulinism Obezitate abdomi0all > B B cm I '"_:i*.ea endorfinelor (taiet aj. dar nu este nici imposibil. TABEL4. a p r o s t a g l a n d i n e l o r . an e u r o c h i n i n e i . ci gi eventualele tulburdli fiziopatologice.' Cuttr lliperuricctrie I I I \l \nfl:trrf 4:l J. ln sp:rlr.-urr hiperinsulinisrn. 190 . abr adic hininei. _:t. a substanlei P qi scider. Acest lucru nu_este chait atat de uqor. [€bui str descoperenu numai substratulnrrurifestirjlor.o^rnsutrrorezrste o a ld. li la hineflensiune 1i se roto nin ei . sc?iderc tolcrat)lei glucoza. clinicl.MF tlebuie sI sesizezeprezenfa factorilor de risc. la gut. c{re determini criza de rnigreni Mani. MF ar. a telor mai micr semne gi si apeleazela investigagiileparaclinice corespunzltoale. ahis t am inei.lcobezilalii abdominalese poitle afla un sinclrom X melabolic caraclerizar lrg dc. qi a nociceptinei. arteriald aqa rnai aeparfc.+).

firi si se inregistrezeo inrdutllil€ a rrranifestirilor clinice gi invels. Adicl el nu hebuie sI considere sinltoqi pe cei care nu acuztr nici un simptom qi str nu apr. putindu-se inregistra creqteri ale VSH-ului.secheslrarermoleculclor altcrrtc . depresieipsihice.'anismele MoleculiLr modificiri nolecularc ntodilicdri cnzirrrticc modifichri irle recoptorilor celuliri inliturarea nroleculelor altcrate ' reparareanodilictrrilor nrolcculirrc .intervenlia allor mecanismc . $i astfel.In acestsens am putea da gi exemplul. Aceasta nu inseamni ci individul lespectiv este pedect sinltos. chiar qi inainte de o ameliolare a subshatului moleculal Ei irrvers. Se gtie spre exemplu cd leziunile calcteristice ale bolii Alzheimer se pot irrtllni la peste 807c dintre bf.s. De l 9l .5 Mecrnisnelc de compensare unor tulburiri de la nivclele inferlosre { de c.1. unii autori au ar'trtat manifesttrrileclinice din ctr lupusul eritematos sistemic.Pentru cd organismul uman este organizat pe nivele 5i fiecare nivel ale nrecanismelesale de reglare qi (tabel 4.5). Noi am alltat cd intre modificfile patogenice qi manifestirile clinice nu exist[ o linia tate absolutd. ci ctr el a reuqit si compensezemanifestarile clinice ale tulburirilor subiacente. Conceptul dc bolnav. care se ocuDtr nrai mult de boaltr. nu toate nodificdrile de la un anumit nivel vor ajunge la nivelul ulnritor. se poate intlmpla ca modificilile de la nivelul molecular si fie conlpensate.tre nlvelclc suDerioar€ Me. alte titlud de anticorpi.1. simptomatologiaclinici fiind materia pdml cu care lucreazi MF.Dimpotrivtr. de nrecanisnele de la celelalte nivele qi sI nu se manifeste clinic. MF se ocupd mai mult de bolnav.intr-un fel sau altul.ecieze gravitatea bolii in funclie de acuzele subiective ale bolnavului. Spre deosebire de ceilalli specialigti.tranii cale nu au semnele calactelistice ale bolii. sau scdderi ale complementului. Aceasta nu inseanntr insd ctr el nebuie si apreciezegravitatea bolii doar in funclie de manifestlrile clinice ale bolii.care se poate anrelioraclinic. de compensare TABEL4.compensareafuncliilor alterate intervenlia altor organe De aceea. intre ele existi de cele mai mutle ori o relalie nelinirutr. nu sunt intotdeauna absolut paralele cu modificilile moleculare. tO. ASa sprc exemplu. Neliniaritatea dintre modificirilc biologice Ei manifestirile klr clinice. Desigur MF vinein primulrandin contact manifesctr cu tlrile clinice ale bolii. se poateinlegistlao aglavarea simptomelol clirrice fhi o inlduttrlirea substlatului molecular.

Penhu ctr datorittr nelinialitllilor dintre modifictrrile biologice qi manifestdrile lor clinice.J. t92 . MF vine in contact atat cu oameni bolnavi. De aceea MF tlEbuie sI se ocupe nu numai de boaltr. din punct de vedere social. C2. nu este chial atit de ugor de qtiut cht sunt ei de sintrtoqi sau de bolnavi. Conceptul de bolnav plesupune acceptarcabolii de cdtre bolnav. care sti la pat !i plime$te un anumit ajutor. it. Dacd pot str existe tulburfi moleculare qi chial tulburfui organice. boala rlai ar-egi niqte aspectepsihologice gi sociale. cit gi cu oameni sintrtoqi. de multe ori. ii scade capacitateade efort qi aqa mai departe. cancerul. De nrulte ori insd. penhu a se eschiva de obliagaliile sociale qi pentru a beneficia de ajutorul pe ciu'e societateail acordl bolnavilorIn activitatea lui de fiecale zi. din activitate. diabetul !i altele.aterosclerozi. Se poate intinrpla ca un bolnav si aibi un cancer de prostati cale str nu-l deranjeze foarte tare qi sd se plingi de o lombosciaticd care il inrobilizeazl la pat. conceptul de boald nu se suprapunecomplet peste conceptul de bolnav. in cate bolnavul sufer[ cu adevfuat. de nrodul in care el iqi joacd rolul de bolnav. bolnavul este un individ care Du poate str munceasci. Prccum existi gi oameni care se consideri nrai bolnavi decat sunt in realitate. sau in tulburdrile sonatofotme. de modul in care rolul de bolnav se impacd cu rolul de so1. ci gi de bolnav. intr-un fel sau altul.de medic qi aga md deoarte.ndboala ii produce o durere. de ceea ce simte bolnavul in legdturd cu stalea sindti$i sale. ala cum se intAmpli in fazele preclinice ale unor boli. Acceptar€a bolii ii modifici comporlamentul bolnavului. deqi. cat mai ales de manifestilile lor clinice. se va menaja mai mult. ei sunt in realitate bolnavi. Aspectclc sociale ale bolii. in hipocondlie. ii leduce capacitateade miEciue. Pentnr c[ existl oameni ciu'e se considerd slnitoqi. intr-un fel sau altul. care pot si fie prezente. Pe de alti parle. atunci este evident cd noliunea de boaltr nu se suprapuneperfect peste cea de bolnav. de modul in care boala afecteazdposibilitdgle individului de a-gi indeplini rolurile sale.de pilinte.aceea pe lingd conceptul de boald ar trebui si ne ocuptrm qi de conceptul de bolnav. De aceea. De aceeade multe oli individul este tentat sf. Pe scuft el va intra in rclul de bolnav qi se va comporta ca un bolnav. C vrur Es vorbeqtede rolul de bolnav. $i pacientul se va considereabolnav atunci cind boala ii influenleazi. ala cum ar fi modificirile degenerativecaracterjstice bolii Alzheimer'. citte sd nu se manifesteclinic. Adici bolnavul ale un anumite statut social. precunr qi de modul in c:ue bola ii induce acest [ol. Acesta se va retrage total sau pr4ial. cunr ar'fi hipertensiunea zuteriald. se considere bolnav pentru a se bucura de statutul de bolnav. posibilitllile individului de a-gi indeplini rolurile sale sociale. via1a.se va prczentala nredic. aija cum se intampltr in nevLoze. Conceptul de bolnav nu este legat atAt de tulburtrrile biologice al bolii. Boala ii afecteazi. de funclionar'. dar suferinla lui nu este atat de gravi cum ar pfuea la prima vedere. pe lingtr aspectelebiologice.

Gonele de susceptibililate .icei primul care vine in contact cu aceste etape.lstoria naturald a bolilor . miutorul cl€$terii qi dezvolttrrii lor.MF ca martor al trecerii de la sdnelato la boalS Modalilelile de k€cere de la 6dn5tate la boaE .Acuzele cardiace din sindromul Da Costa.Modalitelile de afeclaro a m€canismslorde reglare .Mecenismele imunilare - Mecanismolode r€olaro cibemeticS Mecanismoled€ foodback Mecanismulde feedbefore Cibemozele Mecanismelede reglare prin integrare Mecanismele de reglare a Echimburilorcu mediul Neasigurar€anevoilor Depesirea limitelor Rolul informaliei Tn patologia umani lmpsrfecliunilo cibemotice ale organismului uman Coop€rar€a mecanismelorpatogenice Avind in gdja lui pacienlii de la nagtere pintr la moarte. MF trebuie str cunoasctr asDectele clinice ale bolii. €l este maltorut trecedi lor de la starea de slnatate la starea de boaltr. ea 193 . De aceea. in care s-ar nui putea face ceva in sensul prevenilii sau incetiniri evoluliei bolilor.Factorii de risc . de multe ori.r . cu o suferint[ acuttr. dimpofrivtr. $i acest lucru se intAmpl[ din nefericire destul de frecvent. dal el este.ci. MF esrc.Mecanismele de reglarg prin pr€raftaF . Cind bolnavul ajunge la ceilal$ specialigti.Principalele proce6e implicale . deoalece sAnitatea nu este un bun cdqtigat odattr pentru totdeauna. spre deosebirede ceilalli specialiqti.cu o boald cronicd sau chiar cu o urgenltr majori. despre boall 9i depre bolnav. dar mai ales al etapelor de debut. sunt mai pulin grave decdt cele din boa'la coronariantr. In calitatea lui de clinician. dar nici boala nu este inctr bine constituit{ gi in care stareade boal6 poate fi foarte u$or confundatdcu stareade slnitate. pacienfii. fiind mai mult de naturl psihic6. Cu alte cuvinte. in care slndtatea nu mai este deplini. al mecanismelorde trecere de la starea de sin{tate la starea de boaltr. pintr atunci strnitogi. De multe ori. MF trebuie s[ aib{ o concep[re mult mai cuprinzltoare despre slndtate.Apoptoza . se prezinttr la un moment dat la MF.i lor.Mecanismele genetice . . 'Adici el hebuie si cunoasctr boala sub toate aspectelesale. iar''in calitatea lui de medic al comunitdgii.fenomeneleau fostrdeja tran$atein favoarea bolii qi nu se mai pot aplica decdt cel mult niqte m{suri de profilaxie secundard qi te4iari. Pentru ctr MF este de ob.el rebuie sd cunoasctr aspectele sociale ale bolii. qi marlorul inrbolniviri.

iar o pielonefritd acuti in cateva zile. in care fenomenelepatologice se pot instalain citeva minute. t91 . uneori printr-o simptomatologieevidenttr. t.I Nlod$lititilc de trecere de la st&rcs de sinitete l{ stares de boali ModaUdtli afeclarea structurii acu[e suPraacule afectarea functiilol ctonrce manifestzfi minime tr*"tf*titt "btl""tt" manifesttrri nlaiore Forou d. De obicei. sau cronic. sau chiar foarte lent.2).reglare. Trecerei de la stareade sinetate la stareade boal[ se poate face mai tepede sau mai incet. sau al hemoragiei digestive supedoare. destul de frecvent.De aceeaMF trebuie sA cunoasce toate aceste modaliti$ penhu a le putea sesiza qi influenla la momentul opoltun (tabel 4. se poate vorbi de boli supraacute. in fiecare monent.2. Modalitilile de trecere dc la starea de sinitate la starea de boali.se ca$tigl cu ajutorul mecanismelorde reglare. MF ar trebui sf. alte ori de prinh-o simptomatologiemai pulin evidentf. sau al endartedtei obliterante. aparilia bolii se face ceva mai lent. sau zile.foarte r. din nefericire. TABEL4.a. au fost tulburate de factorii patogeni. in fiecare moment. insd. lucru care se intimpll.a cum se intan)pli in cazul infalctului miocnrdic.2. a$a cum se intdnrpli in cazul neuropatiei diabetice. in citeva ore. ea se Si poate pierde atunci cand structura sau funclionarea mecanismelor de reglare sau de apdrare. debut Manifestdri cunicc t.t. ala cum se intimpltr in bolile acute. $i pentru a putea preveni sau trata imbolndvirea su'venittr. nrai scurtd sau mai lungtr. clue debuteazf. in funclie de timpul necesar pentru apalilia bolii.apid. Istoria naturald a bolilor. O gasuiti acutd se instaleaztrin citeva orc. se poate vorbi de o adevdrattr istorie natural[ a cestor boli. ala cum se intAmpltr in cazul meningitei urliene. De aceea. Fiecare boald ale o istorie a ei. Modalildlile de debut. supraacut. MF este. in cazul bolilol cronice. a$a cum se intimpltr in cazul hipertensiuniiarterialeqi al aterosclerozei. putea fi imptr4ite in boli care debuteazl acut. sesizezela momentul oporlun inceperca acestui proces qi sd descoperece mecanismede rcgla|e au fost inplicate. aga cum se intimpld in cazul qocului anafilactic. insi.2. Pe de alttr parte qi conrplicatriilebolilor cronice pot debuta acut.. Din acet punct de vedere bolile aI. Dar. supraacut qi cronic (tabel 4. martorul uecerii de la starea de sindtate la starea de boald. care au o pedoadi de debut foafte lungi. al emboliei pulnronarc. h€cerea de Ia starea de sintrtate la star€a de boali se poate face mult mai lent.1). De multe ori. prin afectareastuctulii. sau prin afectareafunc[ion{r'ii mecanismelor. in clteva nrinute. 1.2.

Ea incepe. Apar stresurile. aqa cum ar fi fumatul Ei alcootul. 1. anticonobezitatea. incl din perioada intrauterind. 4. sedentarismul. ini!iale Leziuni pleB fibroase complica(ii Factori de nsc Varsta ir'r ani Fig. Mecanismele organismului.1) I cardiopatieischemic.oarl de-a lungul a cdtorva decenii. ln de decadele urmdtoare factorii de risc se inmullesc. Unii factori patogeni pot afecta structura mecanismelor de care afecteaztr centrii reglaue. dup[ unii autori.2.1 I roze I vr I o b e T ita le a lalim e n ta \i a I genetici fumatul stresLrl alcoolul sedentarismul anticonceplionale menoPauza 'to lncepeinci din copiltrriegi evolueaziasimptoIstoria naturali a aterosclerozei de cAndincep str aparl primelesernne boall.Mdali@e fu $ecnre a tnccanismelor de reglare. 4.TABEL 4.2.2 Clasillcarea boltlor in fitncltc de tlmpul necesar procesllul de trecere de la starea de sinitate la stsrea de boali Supn4ca4te Socul ana{ilaclic edemul glotic embolia pulrnonard Pneumonia pleurezia menrnSlla arterialtr hiperlensiunea aleroscletoza cancelul schizofrenia hemoragia cerebraltr otita urticaria hematemeza slopul cardiac lipotimia rujeola rubeola scarlalina cronictr hepatita ctoza psoriazisul vascular accidentul astmul se Istoria natulald a aterosclerozei desfd. familialtr In decada a doua Dupd na$terc poate apare o hipercolesterolemie -via1tr pot aparc alli factori de risc.3.2.au o structur{ Ei o funclie de reglale de care depindesenetatea caracteristice. uratic pend h maturitate. in care o serie intreagd de factod de risc pot prcglti terenul genetic Pe care va debuta boala. cum se intimpll in cazul tumorilol cerebrale aqa 195 .care accentueaz[tulburtrrile anterioare ceplionalele. gi astfel apar primele semne de boall (fig. I obliteranttr arteriopatie tulbureri cerebrovascu lare I ( lrrlra i I "rirptor"ti.

Datoriti faptului ctr in sistemele biologice func$a este indisolubil legatd de structurtr. mecanisntede reglae pdn corectareaerotilor'. Afectarea mecanismelor de reglarc prin programare. Clasificareamecanismelor reglare care pot fi afecde TABEL 4.3). Mecanismele de reglare prin progfamarc sunt rcpl€zentatede mccanismele genetice. toli factodi patogeni afecteaz[ de fapt. aqa cum sunt mecanismelede feedbefore.2. conrpensirile sau substituirile gi mecanisme asigulare a nevoilor fundamende tale ale organismului.reciuacter mecanicist gi reductionist.aga cum sunt redundanla. Ele se situeazi pe primul loc pentru ctr de ele depinde structura gi in ele 196 . tate de factorii patogeni. Chiar dactr r. Alli factori patogeni pot afecta funclionarea mecanismelor de reglare. la care vor putea fi adlugate gi imperfecgiunilecibernetice ale organismului uman (tabel 4.2. a{a cum se intAmpld in cazul hipertensiunii arteriale esentriale.de comandtr ai unor mecanisme de reglare. chiar dacd afectarea shucturii se produce la nivel molecular.re. put* auea un oareca. relelele. care este afectatl mai ales funclionarea mecanismelorde reglare in a tensiunii arteriale.cupltrrile.3 conrolul schimburilor mediul cu oplimizarea aporlurilor evilarea suprasolicilrrilor evitarea subsolicilirilor :. atat funclia cdt $i structura. ar putea fi clasificate in mecanismede reglare prin programare. inldnpirile. sau mijloacele de reglare de care depinde sdntrtateaorganismului. putXnd determina aparilia unei hiperetnsiuni arteriale secundare. necanismele. Clnsilicarea principalelor mecardsme lmplicrte in lrecerea de ls strrea de sinitate la stalte de booli Mccanismele Cenetice hnunitare Furc1ii conslruirea stnrcturilor proprii progranlarea fu ncliilor nronitorizareastructurilor proprii eliminarea slructurilor strline pestarea homeoslaziei Cibernetice Inlegrative Asrgurarea nevoilor Nerespeclarealirnilelor corectareaerorilor prcvenirea erorilor solidarizarcaelementelor asigurareain(egridlii z. afa cum sunt mecanismelegenetice. cel pulin din punct de vedere didactic.mecanismede reglare prin prevenirea erorilor. aqa cum sunt mecanisnele de feedback. mecanisme de supravegherea structurilor proprii aga cunl sunt mecanismeleinunitare.mecanismi de reglare prin integra.

Anonnliile legate de cromosonii sexuali.ea se mai numeste hardware. cale pot fi determinatede anomalii cromozomiale sau de tulbur&'i moleculare. Dupi acest ploglam s€ construiesc toate shucturile qi toate moleculele organismului. ' 3. De multe ori. partea tare a sistemului. sau. Tulburlrile privind structura cronlozon lor pot fi ploduse de o translocalie. in care feneia nu are decit un singur crornozom X. dare mintall 9i de tulbur'trri sexuale. J.1.1. in care femeia arc trei sau chiar mai mulli cromozomi X.1.2. sindromul Patan sau trisomia cromozomului 13 (caractedzat de retardare mintald gi micro oftalmie). Anomaliile nunedce ale cromozomilor pot fi impirlite in anomalii autosomaleqi aromalii legate de crornozomii sexuali. produstr de translocalia cromozomului 22. Aproape toate acestesindroame sunt intovdrtrQite retar. partea matedali. sindromul "cri du chat" produs de delelia pa4ial{ a bla(ului scurt al cromozomului 5. qi de aceea. Tulburdri la nivel molecular.. La bdrbali se cunoagte sindromul Klinefelter in care btrr'batulare doi cromozomi X gi un cromozom Y. Dintre anomaliile autosanale se pot enumera sindromul Down sau fiisomia cromozomului 21 (caracterizat prin retardale mintali. Programul organismului uman.1. Anonaliile autosomale. el are o structurtr gi un program.este inscris programul de funclionare al viitorului organism. chiar dac! in sistemele biologice programul este indisolubil legat de structurtr. partea moale a sistemului denumiti software. $i dactr programul este tulburat. Pentru ci. care indic[ modul in care trebuie s[ funclioneze structura pentru a-$i putea atinge scopul propus.1. Programul este. Anomaliile numerice. Cele mai frecvente anomalii legate de cromozomii sexuali sunt sindromul Turner sau monosomia cromozomului X. 3.Structura este partea stabil[. sau dimpotriv[. Bolile cromozomiale pot fi deter3.1. 3-l-1-2. 3. in care btrrbanrl arc un cromozon X qi de doi cromozomi Y. cromosomiale. 197 . caracterizatde inapoiere n ntald gi o anomalie a laringelui cale deternine lipltul caracteristic al cooilului. partea solid[.2. a$a cum se intampltr in bolile genetice. dal qi sindlomul cromozomului Y dublu. o inversiune sau de o duplicagie. organismul uman este un sistem gi ca orice sistem. Anomaliile minate de modificfui ale numlrului de cromozomi sau de modificdri ale str'tlcturii cromozomilor. acest progranl este tulburat. ins[.J. mai precis.de o delelie. anomalii cardiace $i hipotonie). Tulburtrrile moleculare oot fi monogenice qi poligenice. partea variabild. tlisomia sau polisomia cromozomului X. cea mai mare parle a programului qi anume programul moqtenit. dimpotrivI. dare mintaltr). Modifictrri ale structulii cronrosomilor. se g[seqte in genom. atunci nici mecanismele de reglare nu vor mai putea funcliona normal. gi sindromul Edward sau trisomia cromozomului 18 (caracterizatgi el de retar.Cele mai cunoscutesunt leucemia cronicd granulocitard.

deficienla de glucozo 6 fosfai dehidrogenaztr.2. Dir. henrofilia A.1. .in care shuctura nu este chiar. 3.iald. coreeaHuntington.kany. de trecerea de la starea de ^poate sinitate la stareade boaltr. medicul este md mult mafiorul na6terii unui copil cu o tulburale a plogranului genetic. lar dintre tulburilile monogenicelegate de cromozonrii sexuali putem rematca: distrofia musculiu'dDuchene. Tulburdrile ntogenice doninante.ea majoritatea acestorcazuri.iusurile.Tulburlrile monoeenice. b) recesive qi c) legate de crornozomi sexuali. in boli genetice in care stmctura esti atit ae atectata incdt nu mai poate desf5Suranormal proceselede rcglare de care depinde sanAtaba organisntului.1. sindromul Fanconi. sau relativ slnitos. in ulceml duodenal . fibroza cistictr. existi 9i boli par. qi sindromi-rlMenkes. boala Tay Sachs. in acesteboli suucrura srstenrului este atat de afectattr. in boli detem nate de factorii de mediu.2. in nrajolitatea bolilol comune. arja cunl se intimpltr.ziu.incat aceastanu mai poate desftrqur. spre exemplu. Spre deosebire de bolile genetice in czue organismul se nagte bolnav.i in cancer.in toate acestecazur.2.i. neurofibromatoza. Tulburdrile poligenice.in ulceml duodenal. in hiperlensiuneaarler. in bolile poligenice se poate vorbi de o &ecerc de la starea de itrndtate la star-eade boali. iqa curn ur fi tlaunratismele.boala polichisticd a r. decat marlorul trecerii de la st. in poliafirita reumatoidtr gi in ciurcer. boli irr cale factor.sindronrul War. ala cum se intdmpld.4). 198 l . asa cum sunt bolile poligenice.illebland.1. a unol factori de mediu nefavorabili asupra lui. sindromul Wolf Hirschom qi aqa nrai deparre. copilul se naqte bolnav sau boala apare foarle repede duptr nattere. geneticemonogenicesau legate de anoma_-liile clomozomiale.omul Langdon Down.u'eade sinatate la star€ade boaltr.2. sindromul Rotor. 3. cruenleleqi aqa mai departe (tabel 4. sindromul rotor gi hiperlipoproteinemiade tip II.a cum se intampltr in hipertensiunea arledall. qi de aceea.din punct de vedere al etiologiei.Tulburdrile recesi'te. Ei boala nu apar€ decat in anumite condi[ii de nrediu. Dintre tulbur. sindromul Hunter.fialgenetice.1.drile dominante putem aninti: achondroplazia. diabetul insipid nefrogen.In mar. boala Wilson qi betatalasemia. in cardiopatia ischemici. Tulburirile monogenice pot fi $i ele a) do-3.inichiului.a procesele de reglare de crue depinde sfttitatea organismului. Tulburcirile nonoginige legate tle crctnosontii sexuali. fenilacetonuria. sau apar. de fapt. in aceste cazuri.iigenetici afecteazd in rnai mult progranrul de funclionale decet structura. a. nrinante.Dintre tulburdrile recesive Dutem enumera albinismul. factorii genetici se int-epdtrund cu factodi de mediu. sindromul Edwar.2.3. nu se vorbi. 3.in aceste cazuli. in diabetul zahiuat. boala W.sindromul Marfan. duptr cum ant vizut. 3.2. ti se inrbolniveqtemult md tru. boala Gaucher. in sindlomul Patan.1.entsindtos. sub acfunea uneod foarte indelungattr. aqa cum se intimpl{ in sindr. bolile ar putea fi impdrlite.atit de afectatd. individul se nagte sindtos.individul r. de fapt. pentru cd organismul se nalte rclativ sinitos qi numai din actiunea factorilor de nediu asupla genelor de susceptibilitate apare boala. aceea. Pentm ctr. nr5t" ritttrtos. De aceea.3.d. In nalea majolitate a bolilor. degerlturile.

2. Proteinele sintetizate de genele oncogene ras interfeleazi cu proteinele G care realizeazi transduclia semnalelor de dezvoltare a celulei. Gena TP53 de pe bralul scurt al cromozomului 17. in cancerul pulmonal s-au descopelit qi genele supresoarcTP53 qi RB5. Pe lingl genele oncogene.2. sintetizeazl plrteina p53 care inhibl diviziunea celularl in faza Gl Diu' cele doutr categorii de gene pot suferi mutalii. $i in 4DVodin cancerele pulmonare s-au glsit mutatii ale genelor ras. poate duce la apali{ia unor tumori.Adic[ pe lingl celule care sunt ucise.sau inhibarea genelol suprcsoare. De rcmarcat ci genele de tip myc se pot 8trsi qi la retrovitusuri. in patogenia bolilor mai poate interveni qi un ptoces 199 . 422). cl€$terea9i divizi-1. in cazul cancenrlui pulmonar s-au descris genele oncogene de tip ras. $i este imPo(ant de lemarcat cd in cancetul pulmonar s-au gtrsit mutalii nai fi'ecvent intilnite la funito Ei la bolnavii expuqi la plaful de azbest.ial pe de alttr parte de genele care inhibl creEtel€a Colabolarea qi diviziunea celurar'trqi car€ au fost denumite gene supresoaf. ceea ce a[ putea explica acliunea czucinogenda unor vimsuli. unea celular'[ este controlattr de doul Sategorii de gene Pe de o Parte de genele care stimuleazl crcsterea$i . precum gi in alte forme de cancer. au fost denumite Sene oncogene. sau de apoptoztr.TABEL 4. raf. gi un proces de moarle prin programare. in cale genele de susceptibilitateBRCAI 9i BRCA2 pot fi influen{ate de factorii de nrediu pennu a duce la aparilia cancerului de sdn la aproximativ lVo dinne femei. un control normal al creEterii qi dintre cele doul categorii de gene asigur{ diviziunii celulare. Aceastf. de factorll d€ medlu 9l mlxte' deterrninate de colaborsrea dlntre frctorli gen€tlci li fsctorll de medlu Genetizi Distrofia miotonictr Albinismul MitL Mdiu Traumalisme Hipnensiuneaaneriale Diabetul zaharat Aterosclercza Schizofrenia Poliartrita reumatoid[ Ulcerul gaslroduodenol Cancerul Arsuri Degerxluri Carenle Excese Droguri Fibrozachislictr lienilacetonuria Galactosemia Beta-talasemia Hemofilia A Genele de susceotibilitate.1. r'if qi altele.e.celulele mai pot sufe -'i. patogenie este valabiltr Ei in cazul cancenrlui de sdn. de citre anumili factori de dsc. sau protooncogene.-?. Aooptoza.ctoril genetici. myc.Dupi cunr se ltie. Genele myc sintetizeaztrqi ele proteine care accelereaztrcre$terea celular'l qi cr€lter€a rezistenlei celulare la iladiere. Stimularea genelor oncogene. Astfel se explictr mai bine nrodul in care factorii de risc extemi colaborcazl cu factolii de risc intelni la aparilia cancerului pulmonar-(fig.4 Cetev& eremple de ltoli determlnate de f.-3.diviziuneacelulelol gi care tocmai pentru ctr intervin in acest fel in patogenii cancerului. Pe lingi procesul de nectoztr.

Dua diferili fac(CS). a radicalilor libed. apopozapre.Cregrerea diviziunea gi celulard fiziologic de pistrare a numlrului de esle conuolattr genetic genele de supresoarccelule 1in 1"rutu. precum Duptr Cum se gtie. Dar pentru a se putea menline un echilibnr intre celulele care se formeaztr Ei celulele care nlor. 200 .2. care duc in cele din urm{ la fragmentalea ADN in fragmente de 180-200 de baze azotate. a$a cum ar cre$t€reanivelului de glucocorticoizi. astfel.. insuficiengacardiactr qi cancerul. pentru fapl careau fi fosr. existtr qi o serie de gene car€ inhibi procesul de apoptoz[. fi omordte de o serie intreaga de factori extemi. Apoperzareprczint2l mecanism un Fig. afectareaprecoce a nucleului Si afectareatardivd a sarcolemei. care se leagtr de apoptoic protease activating factor. aga cum se intimpli in infarctul miocardic.2. prezinttr leziuni precoce ale sarcolemei. S-ar Dutea ca acest proces str fie uneori favorabil organismului. . care o cogene stimula sau inhiba procesul de apopdezvoltiea fi diviziuDea celularh. pe langl cele care declanqeaz[ procesul de apoptozd..Activarca genelor apoptoicese poate face de o serie intreagi de factori extracelulali. dar alteori el ar putea str fie nefavoarbil. care interes€azA obicei un numtrr de mai mare de celule.Aceste gene codificd sintezaunor cistein-proteaze. Spre deosebire de necroz[. la aparilia qi c. Bcl-x Ei Mcl-I.a cum se poate Diviziunea intimpla in cancer.1"". care declangeaztr moartea programat a celulelor. ii tori extracelula'ri $i inaacelulad pot acurirularea nutalii g".upure afectarea Factorii de risc externi fumatul. radiagiile. a. pierderea potasiugi de magneziuqi acunrularea de intracelulartr sodiu.alS."ri"" ii al i"""il de -sriiruleaztr (cO). procesul de apoptoztr.la evolulta unor boli' aga cum ar fi uriregene oncogene. a ionilor de calciu. celUlele pot $i a altorcancerc. aga cum ar fi genele Bax. a factorului de necroztr tumor. a$a cum ar' fi elibelarea citocromului C din mitocondr.sau sctrdereafactorilor de creltere.iuia-cum n fumarut "rir"i"iar Ei pot prcduce mutalia gene.de sinucidere a celulelor. sc[derea volumului celular. varialiile foarte mad de tempemturl qi unele toxice. sau apoptoza. "x tori di risc. urmati de inactivarca DomDelorionice.ii. acestor iontribuind astfel apadlia la cancerului pulmonar. pu6nd ducela aparilia tozd contribuind. o cr€Sterea volumului celular gi o afectare tardivi a nmleului.i. Dal celulele pot fi distruse qi prin activarea unor gene. Determinind reducercafosforiltrrilor oxidative. rcnarcar De ateroscleroza' infarctul de miocard. did-e verqi factori patogeni r€ugescsf. ""G"tut. : . care inhibtr diviziunea celulard previn . declnngind. 4. precum gi dc o serie de factori intracelulari. astfel. ductr la necloza celulei. aga cunt sunt geneleBcl-2. Bad gi Bik. azbestul unor celule izolate.lrlcerului. a$a cum ar fi ischemia. denurnitecaspaze.

9lt ygacel-ular| acliona asupra genelor apoptozicl @ax. careo s€rielntreag! de a de in !ig. carc ADN programali.Bad. vor deleminafiigmentarea C.care poate agrava evolugia bolii. lAngl necroztr.n-9 "e pemreabilittrlii membranei mitocondriale. apop-Pe toza joactr un rol deosebit in aparigiagi in evolulia rmor boli.asrfel. influenland permabiliralea rnernbranelor qi mitocon&iale ducin-d.-J. Bcl-x.Mcl-l). Mcl-l factoriextracelulari schematictr procesului apoptoztr.c[ in leziunile aterosclerotice angina instabild procesul de apopdin toz[ este mai intens decit in angina stabilil.acgio. care va determina activareacaspazelor. iar alreoridtrund_ lr moartea De remarcat ci proteina p53. 1. Bolile poligenice sunt produse de obicei de -3.. Bik Bcl-2. sau celuleiu. sintetizatd de genele supresoare. insuficien[a cardiactr.iff: ar puteafi urit!. la periferia infarctului predomintr procesul de apoptoztr. aqa cum ar fi ateroscleroza. la eliberarea citocromului careva activacaspazele. intervenlia unor factoli de risc care aclioneazl asupra unor gene de suscepti- 201 . aparilia cancerului.3 Reprezentarca por q. S-a constatat ctr celulele ianceroase au pe suprafala lor niEte molecule CDzIO care blocheazd semnalele apoptotice gi aqa mai departe. sinuciderea. neazd tocmai prin activarea genelor apoptoice care pduc moartea c€lulelor cu leziuni ale ADN gi previn.Bik) gi antiapopiozice (Bcl-2.-1. S-a constatat.Bcl-x.ffir. insuficienla renald gi cancerul.fragmentareaADN gi moartea progranrattr a celulei (fte a.mutatii Ei alte procesede afectare a celulelor.influenldnd eliberareacitocrornului-C. Rolul factorilor de risc. citocrom C Ba& Bad.3).2.2. Aga spre exemplu s-a constatatctr in timp ce in cenhul infarctului de niocard predomintr procesul de necroztr celulartr.infarctul de miocard. asdel.genele apoptoice qi genele antiapoptoice aclionezl asupra lq .

aparilia at€rosclerozei(abel 4. Pe lAngtr factorii genetici. consumul crcscut de alcool. Se qtie cd existii familii de hipertensivi. aparilia unei boli. care aclioneazaasupraunor gene de susceptibilitate Si determintr in cele din urmtr. degi joacd un rol foarte important. TABEL 4.. ceea ce susline. rolul factorilor genetici. de apdproteine transportoare. prin interrnediul unor mecanisme foarte conrplicate.Ial apart$a bolii va depinde nu numai de acliunea factorilor de risc.. rata incidenlei la neexpugi Aqa spre exemplu. In toate bolile poligenice. de asemenea.2. fumatul. Coeficientul de corelagie este de 0. relativ qi atribuabil (tabel 4. qi ctr existd chiar linii genetice de gobolani care fac spontan hipertensiune arterialI. aqa cum ar fi deficienla de lipoproteinlipaz[.7 la monozigogiSi de 0.bilitate. cercetIrile epidemiologice au arltat cA 5OVo dintte togi bolnavii de infarct miocardic provin din 57o din numtrrul toatal de familii. ceea ce sugereaztr importanla factorilor genetici.cd ereditateajoacd un rol foarte important in apalilia hiperlensiunii arteriale. ci gi de gradul de susceptibilitate genetici a individului rcspectiv.5). consumul crescut de zahaluli rafinate. dacA ambii pdrinli au avut hipert€nsiune arterialf. care determin[ aparilia unor dislipidemii care se manifesti inctr din copildrie. Dar.l Riscul absolut Este identic cu rata apariliei bolii. a$a cum ar fi consumul ctescut de lipide de origine animaltr.3 la dizigoli. adic! cu raportul dintre numrrul de cazuri noi lntr-un timp I Ra= numtrrul de pemoane supuse riscului in inlervalul t Riscul relatlv Este egal cu rata incidenlei la cei expuli R r= rala incidenlei la neexpugi Riscul atribuabil Este egal cu Ra = rata incidenlei la expuli . Se qtie. $i de receptori celulari pentru lipoproteine.2.6).5 Posiblliti(tle de misurare a rlsculul Ritc. stresul psihosocial. De fapt s-au descris o serie intreag[ de dislipidenii familiale. deoarece.ii 202 . factorii de risc aclioneazd asupra unor gene de susceptibilitate. in etiopatogeniaaterosclerozeimai inervin insd gi o serie inheagtr de factori de risc extemi. de asemenea.sedentadsmulSi consumul de anticonceplionale. S-a constatat ctr. dar gi intewenlia unor factori de mediu.2. Riscul ca un factor s[ pfirduci o boall poate fi absolut. qanseleca umraqii sd aibi hipertensiunesunt de 46V0... Factorii de risc pot fi reprezentagide orice factori din mediul intern sau extem care influenleazl intr-un fel sau altul. ei nu sunt totugi suficiengi.chiar gi la gemen. iar dacf numai unul dintre pdrinli a avut hipertensiune$anselesunt de numai 2890.

la baza interacliunii factorilol de mediu cu factolii genetici se afltr in cele din urmtr nigte tulbur'{r'i biochimice.03 . o sensibilitate crescut[ la ingestia de sare gi aqa mai departe. Actualizalea factorilor genetici este favodzati de o serie intreagtr de factoli de risc. cum ar' fi cre$terea 18 sctrdereaactivitilii prostaglandin l5 hidroxideh. sexul masculin menopauza diabetul zaharat sindromul nefrotic insuficienla renaltr cronich hipotiroidi$nul lizidice betablocanli nes€lectivi anticonceplionale corticosleroizi Sindronrul X metabolic Stilul de viald Medicirnlente monozigoli.2. hidrogenazei. alcoolul. Desigur c[. sctrdereanivelului plasmatic al aldostenonului.egare familialh antecedenleheredocolaterale gene de suscelrtibilitale obezilale aMominald insulinorezistenltr sc[derea tolerantei la glucoztr diabet zaharat lip 2 hipertriglice!idemia hiperuricemia hipertensiuneaarteriale alimentalie hipercalorich consum crescut de liPide anlnale consum crescul de zflhuuri rafinale consumul crescul de alcool fumalul sedentarismul stresul psihosocial Steri fiziologice Alte boli virsta.6 Factorii de risc care pot si duci ls oparilia dislipidemiilor Faclorii Factori genetici Obten alii ag. de o asemenea.TABEL 4.idroxideoxicorticosteronului. ceea ce inseanrnl cd mai este nevoie qi de intervenlia unor factori de mediu. fumatul. frecvenla ulcerului duodenal fiind se ?. in lipide nesaturate qi in sare. intalneQte agregarefamilial{. Acelagi lucru se poate spune qi despte ulcerul duodenal in care. indicele de corela{ie este mai mic de 1. sedentarismulqi stresul psihosocial. aqa cum ar' fi alimentalia bogattr in calorii.

MF este. organismul uman dispune de nigte mecanisme speciale. despre schizofrenie. a{a cun iu. elimindnd tot ceea ce este str[in sau este alterat. pot produce imbolnlviri. piecum qi de propria ei alterare.2) prin intoleranla propriilor stmctrn'i. fi ll de mediu cum ar fi o alirnentalienecorespunzitoare. infeclia cu Helicobacter pyloli. ci Ei unii factori comuni. cat $i zonele inalte pot induce toleranla imunitartr. AEa se explictr tolerarea imunologicd a saucturilor proprii. Aceste mecanisme imunitare supravegheazl in permanenltr starea structurilor proprii. despre epilepsie gi despre alte multe boli cu care MF este foarte frecvent confruntat in practica medicaltr. De aceea. de o expunere anterioali la antigenul respectiv. Tolerzngaimunologicd.6 la gemenii monozigoli qi de 0.d majolitatea bolilor conune au o sh. fie 3) printr un rdspuns exager. Iar coeficientul de corelalie este de 0. $i ea apare.ucturl genetic[ pridominantd.alcoolul. $i. Aceasta inseamnl ulcerul duodenal. iaracterizatd de o lipsd de rtrspunssau de un rispuns foarte slab. Dozele mici intereseazf mai ales 204 +. Duoi descopelireasistenrului HLA (Hunran Leucocyt entigen. in primul rind. Moleculele simple pot fi mai uqor toIerate decat cele complexe. In ceea ce priveste doza. care pot favoriza aparilia unor imbolntrviri. afa cum sunt mecanismele imunitare care au rolul de a Ddstra identitatea structulii sale in fala agresiunii diferitelor srructuri strline.de cafea ri stresul psihosocial. devenind astfel niqte factori de risc. Toleran(a mai depinde de complexitatea nroleculei gi de doza de antigen. de cele mai multe ori. Aqa spre exemplu. Acelagi lucru se poate spune qi despre diabetul zaharat. ale ctrror limfocite nu sunt incl maturizatefunclional.t s-a constatat.1. Odce tulburtu'e a acestor mecanismede reglare intunitarl poate duce 1) prin tolelarea unor structuri strfine sau modificate. aqa cum ar fi alimentagia prea bogattrin calorii gi lipide saturate. consumul de alcool. fi bacilul etanic sau bacilul botulinic. Dattrfiind 4. despre poliar.atla aparilia unor imbolntrviri. in poliartrita reunratoidd se intilneqte antigenul 88.divizii din grupul sanguin O. cafeaua gi aqa mai departe. nu numai factor. importanla snlcturii.ii patogeni. Riscul de a face ulcer dudenal este de doul ori mai mare la i. cu atat mai uEor. de multe ori se poate constata ctr. degi cu o frecvenld ceva mai sctrzut[. decit la ceilalli indivizi.am putea spune ci.Tolerarea imunologicd a unor structuri strdine sau modi- . Afectarca mecatrismelor de apirare imunitari. este determinattr. la peste 907o din bolnavii cu spondilitd anchilozanttrse gtrsegieantigenul HLAB2?. jicate. in diabetul zaharat DR4 sau DR3 Si aqa rrrai depafte.sistemul imunitar este implicat in toatl patologia umantr. fiind manorul trecerii de la starea de sdnitate la starea de boal5. atat zonele joase. martorul intrepitlundelii factorilor de mediu cu factorii genetici. $i cum ele pot intel€sa toate organele gi aparatele.de cinci_ori mai mare printre rudele probanzilor. la embrioni sau la nou ndsculi. decAt in populalia generald. Toate acestea demonsbeazdrolul pe care factorii genetici il au in patologia umand. Apoi. trita r€umatoidd. pe lAngl factorii genetici intervin anumili factori :i. de condimente.3 la gemenii dizigoli.

provocate de anticorpii din clasa IgE. mixedemul primar. limfocitele T qi mai ales limfocitele T supresoare. ele determind aparilia eczemei de contact. astm bronEic. mediate de complexe imune. cum ar fi. blocarea limfocitelor T supresoare. aparitia unor boli. b) Reacgii de tip II.Reaclia neadecvatd fald de unele antigene strdine. hipersensibiliatatea apare dupi expunelea repetattrla alergenul respectiv. sistenrul imunitar are o rcaclie exageratdfa{d de unele antigene strfine. care produc degranulareamastocitelor. prin aparilia unor inhibitori ai metabolismuluienergetic. tumodle devin tolerate de sistemul imunitar Reducereardspunsului imun mai poate fi produstr de factori stresanli. cunr ar' fi hemoliza postranfuzionaltr. ca-repot duce la apalilia unor boli.stresul poate ploduce o depresieimunitartr gi poate contribui astfel la aparilia gi diseminalea cancerului. Mediate celular.G. fie de tulburareamecanismelor reglarea r|spunsului imun. aqa cunr se intimpltr in alelgii. Aqa se explictr.care elibereazi histarnind. astfel. in carc sistemul imunitar luptd impotriva propriilor sale structuri. sau boli genelalizate. Intoleranla structurilor proprii. d) Reaclii de tip IV. la aparilia unor boli. ala cum se intimpld in iupusul eritenatos sistemic. la un moment dat. apa lia anumitor boli de olgan. ci depozitate in rinichi. Dozele mad de antigen intereseaztr Deqi problema antigenittrlii tumorale este foarte discutatd.Aceste boli apar fie <iatoritd punerii in circula(ie. putand duce.ala cum se intimpl[ in bolile autoimune. desensibilizareacu doze mici de antigen. diabetul rezistent la insulini gi aga mai departe. ala cunr se intimpld in tiroidita Hashimoto. De multe ori. a unor antigenesechestrale anatomic.astfel. Cind reacEiile au loc la nivelul pielii. insd. astfel. tireotoxicoza.3. organismul ar€ o intoleran!trla propriile lui stl'ucturi. spre exemde plu.prin creqterearmor neuropeptide qi prin sciderea altora gi prin stimularea unor pro-oncogene. situate la locul de acliune al antigenului. cit gi limfocitele B. Gell qi R. c) Reaclii de tip III. 4. rinitd alergicl gi goc anafilactic. de iradieli cu razele ultraviolete. in artere sau in pltrm6ni. atit limfocitele T. probabil cd qi prin dozele mali de antigen pe care le pun in circulalie qi prin persistenla antiSenului. 4. plostaglandina D2 gi leucotiene. in care rclul major il au moleculeft: IgM 9i IgG indreptate impotriva antigenelor de pe suprafalapropriilor celule putand deternina. de nrulte ori. putand provoca urticarie. bradikininl. de unele medicamenteqi altele. vasculitele cutanate $i altele. Pentru a clasifica intrun fel manifestdlile foarte complexe. vitiligo qi boala Addison. poliartrita leumatoidd.care vor inhiba reaclia imunl.care nu mai pot frana rcaclia imunitare. De obicei. qi in poliartrita reumatoidd. 205 . cunr ar fi glonerulonefrita. care nu mai sunt eliminate.care au o ac{iune vasoactivl qi spasmogentr. spre exemplu. in articulagii. Razele ulhaviolete stimuleazi dezvoltarealimfocitelor T suplesoare. in piele. polimiozita.favorizind asdel aparilia cancemlui de piele qi aga mai departe. Coombs au propus urnitoarea clasificare: a) Reaclii de tip I sau de tip reaginic.R.2. ln sfnrsit. P. Prin elibernreaunor cantittrli nrali de radicali liberi.anemia hemoliticd autoimune. Autoagresiuneaimunitari poate determina.

ala cum sunt cei care stimuleaz[ receptorii tiroidieni. qi reacqiiie de tip VI.2. Iar atunci cdnd face investigalii biochimice Ei funclionale. s-au descris gi reactiile de tip V. caracterizatede anticorpi stimulatori. Atunci cAnd deternfntr glicemia. 206 5.4.q. nervoase gi cardiovasculare. endocrine. printr un mecanism de feedback negativ. in cele din urmtr.A complement enzime limfokine receplori celulari urticade Modcl clinic tr anticorpi antimembrantr complement enzime complexe imune limfocite T anticorpi srimulatori anemie hemolitictr m IV boalaserului dermatila de contact boala Graves uman este cel mai perfecgionat sistem cibernetic.eglare.Aqa spre exemplu.mecanismede r. oprind. Gr€utatea cor?oraltr este Si ea rezultatul unor mecanisne de reglare reunite in aga numitul ponderostat. implicate in bolile autoimune qi in ' cancer (tabel 4. ingestia ilimentartr. el cerceteazr.foarte intricale. intr-un fel sau altul. funclionarea mecanismelor de reglare. pe care le-am denumit cibemoze. ecografic. radiologic.Ulterior. etaiate Reglareatensiunii arleriale. in care intewin celulele NK. Atunci cind medicul .7 Clasilicarca bolllor imunltare ln funclie de p$togenia lor (dupi Gell qt Coornbs) fipul I anlicorpi reaginici hislamina bradikinina SRS. eficacitatea mecanismelor de reglare a glicemlei Pentu ctr.feedback. rezultahrl tulburlrii acestor necanisme de feedback (frg. aqa incit mecanisnele de feedback negativ opresc mai tirziu ingestia alimentar{. este rezultatul coopre{i supraetajate. a lipemiei. rerii foafe multor mecanisme de feedback. Afectarea mzcanismelor de .t . cu rezonanla nagnetictr nucleari qi aga mai departe. in primul rdnd clinic Ai apoi paraclinic.2. 5. La obezi. de fapt. s-a constatat ctr ingestia de alimente depinde de sensibilitatea receptorilor orali care trimit infofinagiile corespunzltoare la centru salieti$ din hipotalamus. insi. Togi palametrii care sunt menlinuli inhe anumite limite in cadrul homeostaziei.eexemplu. Afectarea rr€canismelor de reglare cibernetici. receptorii orali au o sensibilitate mai mictr. reglarea glicemiei. el investigheaztr. cit gi reglarea volemiei. a acestor. sunt regla$ de ni$te mecanismede feedback. Organismul investigheazi un pacient. De aceea tulburarea acestor mecanisme poate se duci la o seriC intreage de tulburtrri. se face cu ajutorul unor mecanisme di feedback.7).2. Iar hipertensiunea arledal[ este. Iar obezitatea este rezultahrl tulbrtrtrrii-. a ph-ului gi aqa mai departe.spr. el investigheaztr niai intai shuctura. TABEL 4. El dispune de o mulgime de mecanisme cibemetice cu ajutorul ctrrom rEu$eqt€ iEi pilsteze sIntrtatea in str pofida numeroqilor factori perturbanli cae aclioneazl in permanenli asupra lui.

Noi am ardtat. care sunt implicate funcliune nui multe mecanisme de reglare. care scadediureza gi va cor€cta. il are sistemul nervos. ea presupune anumite oscilagii ale parametrilor respectivi. prin corectarea erorilor. trebuie s{ le prelucreze in aqa fel incit s[ poattr lua in timp util deciziile corespunzdtoare modifictrrilor care au genetat informaliile respective. In primul rind. In acest caz. Spre ajula !i compensa reaiproc. ins[. in reglarea comportamentului.acestluclu este sesizat de nigte celule specializate din hiootalamus.adictr a relaliilor oreanismului cu mediul extem. extrent de utile in pdstlarea homeo. Peste nre- canisnrelede feedback. SIS TE M N E R V OS 5.4 . Mecanismele de feedback funclioneaztr. De aceea.osmolalitatea.FiB. se 247 . nrecanisnrul de feedbefole este implicat. cantitatea gi calitatea informaliilor primatunci el nu va putea ite.le intervin foarte multe mecanisme de reglarc neuprevenire a erolilor.2. lua deciziile corespunzltoarc. dacd oresiunea osnrotictr a singelur cre$te. Aga spre exemplu.Deoarcce la reglarea lensiunii artedstaziei. Apoi.a{a cum se intimpll in sindromul de privare informagionaltr. es(epentru a scoate din mai multor factori de risc feedback. mai ales. care vor determina ireqterea secregieide hormon antidiuretic. dati fiind capacitatea limitattr a ctrilor sale de oansmitele qi de prclucrare a informa(iilor. 4. cI. mai ales in reglarea parameuilor interni. Dar reglar-eaprin colectalea ercrilor sau a varialiilor iue anumite limite.$t.un rol foarte important in funclionareamecanismului de feedbefore. pentru a pute apare necesartr intervenlia deosebire de necanismele de hiperlensiunea arteriald.Afectarea mecanismului de Jiedbefore. vasculare qi metabolice. care se pot l-am denumit de feedbefore. organismul uman nu supofttr prea bine nici o cantitate prea mare de informalii.astfel. Dac[ organismul nu primeEteinformaliile necesare. ci qi din mediul extern.2. Deciziile vor depinde de modul in care sistemul nervos prelucreaztr informatiile. Milcu a ardtat ci unele forme de hipertiroidie sunt rezultatul tulburtrrii mecanismelor de feedback negativ care modereaztr secrelia de hormoni tiroidieni.ntecanismul de feedbefore trebuie s{-primeasctr nu numai informalii dintruntrul organisnrului. a apfi'ut un mecanismde a. existind riscul ca aceste oscilalii si nu mai poattr fi corectate. gi sunt multiple cauzele care pot altera calitatea deciziilor. pe care noi roendocine. De aceea.instr.

tulburtrri. 8. 6. Desigur ctr. De multe od. Delir Halucinalii etc. chiar qi atunci cind mecanismele de ieglare -au fost dep-trqite.2. informaliile prinrite inrplici siitemul afectiv. Aceasta se datore$tefaptului ctr organismul dispune de niai multe sfiicturi decat ar fi absolut necesar. il au particularittrtile individuale care sunt in-rnare mlsur[ deter_ mmate genetc. Oboseald 3. 10.acest lucru nu se manifestf. Dureri Ameleli Tremurltuli elc. 4. Adictr. Dq nu numai cantitatea. sunt bine cunoscute modifictrrile endocr. _:ol""p!iei psihicul fiind cel care determintr etiologia.pot bloca anumili centrii $i poate apare stresul informalional. Aga spre exemplu. TABEL 4.8). p-e l6ng[ faclorii psihici. 5.6 Manifestirile dlnlce produse d€ priverer informallonsli $ de suprosollcltsrea lnfonnallonali a organisrnulul l. anxietate. . cu toate consecintele lui asupra comportamentului gi a organelor inteme.iritabilitate gi insom_ de de nie gi altele (tabel 4. factorii neuropsihici se intreptrtrund cu factorii genetici. clinic. el dispune de o importantf. Pentru ctr oryanismul uman este un sisbm int€_ grat. _ deoarece.hmc6 este reprezentattr oboseald. Litabililare Insomnie Dureri precordiale 't. C"ll"T psihosomatice foarte mulre boli au o etioloiie psihice. {9 o coloraturl afectivtr. ci gi calitatea informatriilor poate produce anun -te. alt{ narte toate inforntaliile care ajung in creier captrttr -Pe.2. a ctrrui mani_ testale. Afectarea mecanismelor de reglare prh integrare. un rol deose'bit in apari$a boliloi psihosomatice. redun_ 208 0. Anxietate Tulbu&rea scbernei corpotale 2. adictr. 3. sistemul nervos joactr un rol deosebit in patologia urnanl. iar soma cea care of!r[ iimpto_ matologia. in ciue diferitele aparate $i organe se influenleaztrgi se intrajutoreaztr intre ele.inometabolice din stesul afectiv care este implicat in etiopatogenia multor boliDe aceea.

Organismul uman dispune de foarte multe mecaDar MF hebuie si sesizezela momentul nisme care s{ prevind decompensarea. luclu este nrai ugor de realizat datoritl faptului ci mecanismelede reglare au anumite limite. Ala spre exemplu. hrana qi informalia. tedundanla reptezinti.encrge tice. opoltun tendinla de decompensare. Pe de alttr parte.1.intri in funcliune rinichiul care.organisnul uman poate pierde in fiecare zi peste 100000 de milioane de hematii. de obicei. instr. El tlinlite sple diferitele aparate li organe o cantitate mai male de singe decit le-ar'fi absolut necesar De aceea.1.La reglarea unui Daranletnr intervin. orgainn. atunci cind. Pentru c[.a mai depalte otganisnrul uman apeleaz[. datorittr sclderii insulinei prea creqteglicemia.peduzia cu sAnge a cleierului iebuie s[ scade peste 50% . Pennu a putea produce boala.un fel sau altul. anumite nevoi Ei anumite imperfecliuni7. factorii patogeni trebuie si scoatl din intr-un fel sau altul. pensat de 6.pentru a apare qocul hipovolemic este necesaldo scidere foarte mare a volumului de singe. obligatorie. De asenrenea. procesul de trecere de la starea de slntrtate la star€a de boald. insd. Afectarea redundanlei.itimp qi o etaptrin ten$ al oryanismului.se Poate mare a glicemiei. poate pierde peste 100 de miliarde de leucocite li peste 100 de mii de neuroni pe zi. funcfional[.tate la stareade boaltr. organismul uman are anumite nevoi fundamentale. in reglalea tuturor par-ametrilor intervin mai multe mecanismede reglue.aga incat tulburarea si nu se manifeste clinic. qi la o redundanlf. declangeaztr vorbi despre diferite insuficienle organice compensate.t" alte mecansime. Ial pentlu a apare un accidentcerebral ischenric. De aceea. deci.a$a cum ar fi insuficienla insuficien(a cardiactrcompensati qi aga mai departe. de obicei mai multe mecanisme de reglare.factolii patogenitrebuie. Pe lingd redundimla sh'tlcturaltr. Degi nu reprezintdunul dintre cele mai eficiente mijloace de lupt6 inpotriva factorilol patogeni. lXti ca acest el lucru sd producd vrco $lbul'ale.. AEa spre exemplu.$i acest funcliune. pennu ci organismul uman dispune de md multe mecanismede reglare decat af fr absolut necesar.i aqa mai departe. sau str depdqeascE. Ne sati sfacere a nevoilor substanlial. nu esG obliSatoriuca locul compensat se se decompenseze. Aqa spre exemplu. penhu a preveni cre$terea eliminarea glucozei prin urind. acestemecanisme. poate funcgiona foafte bine cu .nd un mecanism este scos din funcliune el poate fi substituit sau compensatde alte mecanisme de reglare. reprezinttr un mijloc de rezisDesigul ctr. De a-semenea.2. 6. hepaticd compensattr. flrd ca acest el lucru si deternine tulbur&'i clinice. Pentlu a putea produce trecerea de la starcade s[nf. Aceastl trecerc nu este. el poate fi subitituit sau com"erd ". atunci ci. apa. substituirea qi compensnrea dar ele ar putea rcpl€zentain acela.aqa cum ar' fi oxigenul. I milion din cele doui milioane de nefioni qi a. Nesatisfacerea nevoilor. unul dinhe mijloacele cele mai utilizate. Iar atunci afectat un necanism de reglare. dispunind de mai multe celule decit i-ar' fi absolut necesar. mecanismele 209 . sI afecteze. mecanismelede reglare de care depinde sdntrtatea nismului. 7.danlI soucturali qi funclionali gi apoi. ln calitatea lui de sistenr deschis. Reducerea capacitdlii de compensare.

Apoi. Carenta de fieI va putea duce la anemie fer.energia gi informaliile de care are nevoie. Iar.re.2. 9 se vorbeqtede o greutate crescutA. ci qi creierul. atunci informalia genetic{ nu va putea duce la aparilia unor stuctud normale. ci gi carenlele de iod sau de proteine vor putea duce la tulburfti neuropsihice. IMC este egal cu raportul dinhe gfeutateain kg Ei inIlgimea in metd la pdtfat. ci qi excesele substanlial-energetici pot detlrnr. aga cum ar fi acizii gragi nesaturali. Odate ap5rutd obezitatea poate reprczeta un factor de risc pentru alte boli. Consumul de substanle toxice. penhu ca informalia genetictr sI poattr duce la dezvoltarea viitorului organism.dar igi suprasoliciti mecanismelede relare prin consumul unor substantetoxice. I . ci gi dezvoltareasistemului nervos.iprivd. intre 25 gi 29. De multeori nu numai c{ organismul nu-gi asigurtr substanteleplastice gi energetice necesare. AEa spre exemplu. in malnuhilie. sau consumul cr€scut de sate. care protejeazd anunrite mecanismede reglare.carenla in proteine va afecta nu numai structul. oul. In sfdrqit.asomatici.2.i Ei de alcool. spre exemplu. cunr ar fi spre exemplu sistemul intunitar. mecanisn. S-ar putea da exemplul obezitllii. al aterosclerozei produstr de un aport crescut de lipide animale.3.9).Cal€nla de calciu va putea duce la rahitism. 7. toate mecanismele de reglare au nevoie de anumite substanle.rele reglare au nevoie de o anumiti cantitate de energie. 9. De aceea. Dar nu numai carenlele. nu numai tulburarea informagiei genetice. Iar lipsa energiei necesareva afecta funclionareamecanismelorde reglare. care in majoritatea cazurilor este produstr de o alinentatrie hipelcaloricd. aqa cum se intAmpltr.de reglare ale organismului au anumite limite. ala cum se intAmpltr in consumul de drogur. de $i nu numai muqchii.ina anumite tulburlri. Excesele substanlial-energetice. grcutatea normaltr trebuie apreciattrin funclie de indicele de mastr cotpolali . care poate contribui la aparilia hipertensiunii arteriale sr a$a m: depinte. in distrofie gi in malabsorblie. Iar. Calenla de iod va putea duce la hipotiroidie.iar pesre 30 de obezitate (tabel 4. Deci. fitul qi apoi copilul tebuie str qi ia din mediul inconjurltor substanlele plastice necesat€. de o anumittr energie gi de anumite informagii. precum qi efectele negative al consumului crescut de substanleproducdtoare de ledicali liberi. De aceeaMF trebuie sd acorde o importan!{ deosebittrprevenirii obezittrlii. nesatisfacerea nevoilor de vitamine qi de microelementcpoate duce la o serie intreagtrde imbolntrviri. ficatul qi rinichii consuntr o mare cantitate de energie. organismul uman este un sistem deschis care trebuie s[ igi ia din mediu substantele. Pentm a putea funqiona normal. care determini aparilia altor nevoi fundamentale. ?10 . Se considerd ctr greutatea normaltr Eebuie str se incadreze inhe 18. care duc mai cur6nd sau mai t6rziu la aparigia unor tulburtrd psihice qi sonatice foarte grave.Dactr el nu poate dispune de substan{elenecesa. a{a cum ar fi locuinga gi imbrlcdmitea. 5 Ei 24. agacum ar fi cariile dentarefavoiizate de lipsa florului din alimente Ei apa de blut.

comportamentul $ in general programele de funclionare ale creierului. lntre 25 $ 29 lndividul este hip€rpondersl IMC = 29 gaeut4teq grcul4tco ittdllimea 60 62 @ 158 r60 t62 164 166 168 170 74 158 160 16 78 80 r62 164 168 170 6 66 68 a2 84 85 88 90 94 96 98 100 'to 10 't2 '14 76 78 78 80 t'|2 r14 t76 178 180 182 184 186 188 190 r72 t74 176 178 180 182 184 186 82 84 86 to2 106 r88 190 Mecanismele de reglare ale informationald. sau o informalie necorespunztrtoareva putea duce la o structurl defectuoas[. de 24. De aceea.abrnci organismul respectiv nu va mai Put€a vedea niciodati. Ar fi suficient s[ artrttrnr ctr creierul se stluctureaz{ qi se reshuctureaz[ neincetat sub influenla informaliilor pe care le primegte din mediu pentru a intelege c[ privarea de informatie. I . afectara schimburilor informa{ionale cu mediul poate produce anunrite tulburlri. Pentru ci omul nu este numai produsul informagiei genetice. de 2q de und€ hcepe olreziastes. Wiesel 9i Hubel au arltat ctr dactr in perioada dezvolttrrii nu ajung la scoarla optictr informaliile necesare.C. dupd infornngia geneticI.2. clrc cores?und la un I. Noi am ardtat ci infolma1ia cultulald reprezintd. care reprezlnti limita msximi a nomalulul qi h un Ll|l'C. carenlei afective. ci gi produsul infornugiei pe care o primeqte din mediu. Infolmagia este cea care asigurl dezvoltarea qi funclionarea eficienti a acestor mecanisne. Dactr copilul nu primeqte informalia afectivl de care ate nevoie. Aqa spre exemplu. nu se mo$tenesc biologic. cel de al doilea canal de transmitere a informaliilor. Subsolicitarea organismului au nevoie de informalie. Ele se dobindesc de fiecare dati prin intermediul informaliilor primite din nrediu. Cultura.TABEL 4.+. aturrci vor putea apare o serie inteagtr de tulburtrri car:acleristice 211 .M.9 creutatea (fn kg) qt lnilflmee (ln qn).

sc6dereasub un anumit nivel a aferentaliei informalionale. locuile. 4. hrane. Nesatisfacerea acestor nevoi poate duce la senzalia de frustrare. . imbrtrcaminte.'organismul unlan nu suporttr prea Uine nici zuprasolicitarea informafionaltr. tulbur'trri ale schenrei corporale qi pdnl la delir qi halucinatrii. de la anxietate.. la o serie inteagtr de tulburtrri. Burgmeister. care se poate afla la baza multor boli psihice gi psihosomatice.5).ie intreag[ di boli psi_ hice qi psihosomatice. de intimitate. mecanismele de reglare au totuti anumite limite.$i. de protectie qi aqa mai de_ pafte (fig. fiinla umantr mai are nevoie gi de-o serie intreagi de nevoi de ordin psihologic qi soc. iritabilitateinsomnie. in general.de solicitudine Nevoile fundamentale aer. informalie Fig.. depresie psihictr. absoluttr nevoie de informalii. de ordin iuperior.2. aptr. stabilittrlii organismului. poate duce. de Lndrele. dupd cum am adtat in rcpetate ran_ duri. pe l6ngt nevoile Nevoile de ordin superior de autorealizare de ordin cultural !i spirirual de apreciere. . omul mai are o serie inlreagl de nevoi de otdin psibologic Ai social.5 Pe lengtr nevoile fundarnentaledin punct de vedere biologic. 7. putere. anxietate. 212 .ial. de respect. cefalee gi a5a ntai departe. dat[ fiind capacitatea limitag de a rccepliona qi prelucra.o mare capacitae de pilsnare a . De aceea. de demnitate.2. Nesatisfaterea nevoilo. recun@gere. de afiflnar9. sale fundamentale. de de statut social Nevoile afective de proteclie. a{a cum ar fi nevoia de iubire. dup[ cum arati J. Deqi orgamismul uman iue s.de prestigiu.de ir-rbire. Deqi au. de de siguranF.l. . DepaEirea limitelor. 4. Suprasolicitarea informaliontild. supr:rsolicitarea informagionald poate duce la o ser.5.informaliile necesiue. Cea mai frecventd tulburarea pe care o produce suprasolicitarea infor_ malional[ este stresul infomrational format din obosealI.

Adictr. Se qtie cd zona de neutralitate termictr a omului se situeaztrinn€ 20 9i 22 de grade Celsius.Deqimecanimele reglare ciberneticl sunt extrem de eficiente. de fapt. deqi organismul uman al€ clilor de transmitereqi de prelucrare nevoie de anumite informalii. MF care trebuie sd vadl omul in mediul sdu de via$ qi de munc[ gi nu trebuie s[ ignore faptul c6. pe ling[ patologia metabolic[ qi aqa mai departe. capacitatea este foade limitattr. peste care.putandu-se ajunge la difedte imbohevid. Pe de alti parte.. dacd sunt dep5. Dar. fie structura sistemului. chiar gi ceilallti factori patogeni acliondnd asupra organismului. a informaliilor De aceea. mecanismelede reglare a temperaturii au anumite limite sub care. De aceea. reuqind str ptrstrezestabilitatea organismului h pofida nenumimt€lor perturbalii carc aclioneazl asupra lor. Pe de altd parte. de virusuri. De aceea. dat fiind cl organismul esie un extrem de complex sistem de comunicalii. mecanismele de reglarc.incilzirea ambianlei peste aceste limite va duce la alterarea homeostazieitermice care poate merge pan[ la $oc temic.De aceea. aclioneaz[. el ingerl. lnr ricirea ambianlei sub o anumiti limit5. dupd cum am mai aritat. aceste mecansme au qi ele anumite limite. fie semnalele cal€ circultr prin acest sistem. Unele imperfecliuni derivd din faptul cd. Acest lucru nu se poate face. va duce la scddereatemperaturii centrale pAn[ la deces. tiolul iniperfdc$unilor aibernetice. qi. noi am arltat c5. Degi exercitf. a glicemiei. ci gi de informalii. atunci intri in funcliune niqte mecanismede reglare. care trebuie si igi ia mediul inconjurtrtor substanlele plastice gi energetice -din de care are nevoie.Dup[ cum alattr K. cum ar fi stresul informalional. pentru a-Si lua substanlelegi energia de care are nevoie el hebuie sd fie optimal deschis. ele au totuqi anumite imperfecliuni. insd. care au anumite de lin te qi care. Lorenz. de to. Neasigularea acestui microclimat poate duce la o serie intreagi de imbolntrviri.omul a luat mdsuli de protejare a acestor mecanisme. Adici pe ldng[ limitele qi nevoile lor. pe lingtr patologia geneticd. de substanle toxice sau de carenle. perfect. prin intermediul imbrlc6mintei qi a locuinlei. ele nu mai Pot funcliona normal. mai 2t3 . nrecanimelede reglare ale organismului pot si facl fali multor perturbalii. asupra acestui sistem de conunicalii. in practica curentl MF are de a face si cu o Datolosie informationall. Acelagi lucru l-am putea spune 9i despte mecanismul de reglare a greuttrlii cor-porale. de care depinde slnltatea organismului. suprasolicitareainformalionaltr poate prcduce qi ea anumite imbolndviri. afectAnd.mecanismele reglare cedeazd. de multe ori. unele boli pot avea o etiologie informalional[.ite. Aga spre exemplu. sd iEi controleze qi si igi regleze intrarile. De aceea. a lipemiei qi aga mai departe. bolile psihice reactive qi bolile osihosomatice. organismul uman este un sistem deschis. Adictr bolile pot fi produse nu numai de microbi. pe ldngtr patologia infeclioastr. cu ajutorul cfuora igi asigull un microclimat corespunzitor.au gi nigte imperfecliuni. dar ele cedeaztrtotuli atunci cind capacitatealor de funclionare a fost depiqittr. Ins{. un anumit control asupra inhfilor. Dac[ temperaturadin mediu creqtesau scade sub acestevalori. spre exemplu.

multe alimente decdt i-ar trebui. de multe ori. care tr. ASa spre exemplu. De omul ingertr. $i multe boli. Sctrdereatensiunii arteriale in aceste puncte poate duce la cregtereatensiunii arteriale in tot arborele arte_ fial. cantittrli mult mai mari ii apartul juxtaglomerular din rinichi. Mecanismele de reglare a tensiunii arteriale nu monitorizeazi tensiunea arterial[ decat in anunxte puncte ale ar. decdt ar fi absolut necesar omului "lf. sunt de rcglare a metabolismuluielibercazi.aceea. De aceea de substanle energetice. adici gi in zonele in care ea era normaltr.ln pedecj. cAt gi la valorile hedonile. ci varialiile presiunii coloidosmotice. nurnui din pltrcerc mai multe . declt ar fi varirliile tensiunii dir aceste zone vor Durea absolut necesare gi mobilizeaztr mult duce la lnodrfictrri ale tensiunii afleriale i. oiatil cu substanta gi cu energia de care are nevoie.""p*_ :at9g. mecanismele de reglare pot duce la creEtirea -. in reglarea intrtrrilor el a apelat atAt la v-alorilede utilitate.esu] q1ihi9 este implicat in etiologia multoi boli psihosomatice. cu mugchii sli deciziile Il aceste condifii. care funcgioneaztr cu mecanisme mai vechi din punct de vedere filogenetic. 4.0""1'if fr'. displli numai in anunite zone sfalegrce.2. pot intra in organism gi o serie intreagl de toxine. aEacum ar fi sinusul carotidian.str. at . lentru ctr. trebuie str integreze in structura sa mecanismele mai noi din Dunct de vedere filogenetic. $l chiar deuntrtoare. mecanismele tnonltonzeze varialiile lensiunii arteriale. arborele arterial. organismul TT uman. Ay se in6mpll. rye exenpft4 or nmnismele de rcglare a comportamennrlui ca-relucreazi cu mecanisme mai noi din punct de vedere filogenetic. a lipemiei a tensiunii arteriale. cirja aortei Ei apartul juxtaglomerular din rinichi. mecanismelede reglar. spre exemplu. a. Pe de alttr parte.pe de alttr parte.3"ff1"0'"jT"" fic{rilor ar augenerinformafiu c e. rnutla. in cazul stesului Fig.onul^modern nu mq.*- . $i acesteanu se supra_ p.indeplineqte. dar care trebuie str colaborezecu mecanisme de reglare a metabolismului. a glicemiei. de obicei. De multe ori. de virusuri gi de microbi.6 Traducrorii (T) care rebuie str psihic.2.buie sd colaboreze cu mecanisme mar vechi din punct de vedere filogenetic. caria ionei de obicei.t tiv_.boreluiarterial. ala cum ar fi sinusul carolidian. cbiar daci varialiile tensiunii au fost doar locale. deterrninind astfel aparigia unei hipertensiuni arteriale secundare(fig. sunt rezultatui neasigurtrrii nevoilor necesale. De aceea. mecanismelede reglare nu urmlresc direct elementul rcglat. Ei De aceea. al deplgirii limitelor qi al intervenliei unor impeJecliuni 214 '$. lol n)ai intens aparatul cardiovascular. alinrente decat i-ar fi absolut necesar. dactrnu chiar toate bolile.e a volemiei nu urmtrresc direct volumul de lichid.".:. .6).

a lipidelor.hipertensiuneaarterial!. stimularea tombogenezei ctr 11. sedentarismul. factori patogeni' sau factori de risc.rinl o serie inteagd de factori inrunitari care se tolelEze celulele rcspective. precum 9i la nigte tulburiri ale peretelui arterial (creqterea permeabilittrlii peretelui arterial la lipoproteine. Iar aceste mecanisntede reglare swlt controlate la rAndul lor de alte mecanismede reglare.'De cele mai multe ori un paramehu. care predispun. 8. mai rnulte mecanisme de reglare. fumatul. ala cum at fi tensiunea artedaltr. 6. se ie compenseaz5. mai factorii genJtici. in aparilia cancerului pe ldngl faciorii genetici. diabetul zaharat. in cadrul unui sistem hiperinteSrat. substitue gi se ajuti reciproc. Pentru a se putea opune mai bine tulburlrilor pe cale diferilii factori pefturbanli. A$a spre exemplu. '1. le-ar putea ploduce. TABEL 4. L 4. de trecer€ de la starea de sdnetatela starea de boaltr pot fi tulburate foafie multe mecanisne de reglare. a nigliceridelor. capabili str ducl in cele din urmtr la niqte tulburtrrile metabolice (cr€$tereacolestrolului. obezitateaqi stresurile psihice. de factori de mediu qi de comporlament. mai trebuie sl inter. la nigte tulburfi sanguine (creEtereacoaguldrii qi sciderea fibrinolizei). care pot duce la aparilia multor boli. Acest lucru este cel mai bine demonstratin cazul bolilor poligenice. 5.1O Ceteve lmperfecllunl cibernetlce ale organlsmulul umoD care Pot si contrlbule ls {parllia unor itnbolnivirt l reglat a elementului rnonitorizarea unui element pentft ieglarea alluia colaborarea unoa mecanisme vechi cu mecanisme nor sacrificarea homeostazieiPentru adaplareamomentana vulnerabilitalea informaliei moleculale zsolnotele canalelor de hansmilere a informaliei existenla prea mullor restriclii conlradiclia dintre adaptare!i adaptabilitate consecinlele adapltuii aloplaslice :uborescenltra sistenului vascular 2.2.in care pe ldngl factorii genetici' mai trebuie si intervini o serie intreagtr de factori intemi. este controlat de mai multe nrecanisnp de reglale.cibernetice. De obicei o boaltr nu este rezultatul tulburtrrii unui singur ntecanism de reglare. intelvin o serie intreagd de factori de risc aqa cum ar fi alimentalia hiperlipidici. care sd ductr la aparilia unor gene mutante.qi a WDL). i I-Ot.10). Cmperarca mocanisnrlor patogenicc Am vtrzut in procesul 215 . care ar putea fi denurnite ciberroze (abel 4. mecanismelede reglare ale organismului conlucreazl intre ele.2.in care aprcape totul se leagi cu totul De aceea pen[u a aFare o boald trebuie tulbulate de obicei. in Acelagi lucru se poate spune qi in cazul aterosclerozei' care pe lingtr sau flagilizeaztr mecanismelede reglare. consumul de alcool.

gi inmullirea celuleor muscularenetede).Se poate renlalca faptul cI in apariqia aterosclerozei inaevin foarle nrulgi factor.ide risc care scoatdin func$uneiou.te multe mecanismede reglare. Tocmai.pennu a putea scoate din fuic;iune mai de facrorii de risc irebuie si fie foarte numeroqi .regJare. :lr]f acgoneze !r sa ^i]::-l*r. o perioadtr foarte.indelungattrde timp. De aceea, duptr cum arattr N. Hancu, unii dinne acegti factori sunt iniEiatori, al$i sunt promotori, allii potenlatori, algii precipitanli. Astfel fu.torii de ,i*"'r.uq.". sa scoatl ^iar. orn tunctrune rind pe rand toate nrecanisnrele care pasheaztrstabilitatea peretelui.arterial. ducind ra apari$a reziuniror aterosireroztr, turburarea de ra cll.cutalrer arteriale$i in final la apar.ilia complicaliilorletale (tabel 4.2.11). TABEL 4,2.11
l\lccanismul de acliunc sl diterililor Facloru I Mobilizarea lipidelor Cre$rereaacizilor grati liberi Scrderea HDL Crellerea secrcliei de catecoliurine Sc{derea HDL Crc$terca secreliei de catccolamine Perlurbareacoagulerii Sedeotarismul factori de risc in cliopatogenla {feroscleroz€l

Scrderea HDL Obezitate Diabel zaharat
ScddereaHDL l)iabet zaharal Perturbareacoagultrrii Slres hemodinamic I-eziuni endoleliale ProliferaEa celulelor musculare nelede SchdereaHDL

Obezilatea

ADtlconceplionale

Trombogenezi HTA Crelle secrelia de catecolamine Mobilizeaztr lipidele Favorizeazi HTA

Dar acest lucnr este valabil gi in -atte boli. De aceea bolJe. au de, obicei destul.de complicati, in care factorii genedci'6 inffepttrund :.."1oL*99.1l. cu lactonr brochinlici, cu factorii imunitari, cu tulburarea aporturilor, cu deplqirea limitelor qi aga mai depafie. t

2t6

Fiind martorul luptei pe care mijloacele de reglare sau de aplrare, o duc cu factorii patogeni, cu factorii de risc Ai cu factorii Pefturbanti, MF este, de multe ori, gi marlorul modului in cal€ acestemijloace cedeazi, l{sdnd locul bolii. El este in permanen[trmarlorul unui experinent natural, pe care natura il face la scard populalionali. El este, sprc exemplu, maltorul modului in care o alimentalie necorespunzltoare,intovtrr'iqittr de sedentarismgi de shesuri El psihice rcpetate, poate duce trePtat la aparilia aterosclerozei. este martoml modului in care fumatul, stresurile psihice qi depresia pot duce fieptat la apalilia cancerului bronhopulmonarqi aqa mai depate. Dace este nlai atent, el va constata ctr in aparilia bolilor intervin, de obicei, foarte mul$ factori, care afecteazi foarte multe mijloace de reglare. ln aparilia aterosclenlzei, intervin, pe l6ngd alimentalia bogattr in calorii, lipide factolii nesaturateqi colesterol,li fumatul, consumul de alcool, sedentarismul, psihosociali,densitateaapei, sexul, factorii genetici qi incd foarte mul{i factori, de care intervin nu numai asupramecanisnrelor reglare a lipemiei, ci gi asupra mecanismelor de reglarc a peretelui vascular',a mecanismelor coagulf,rii, a sistemului endocrin $i, dup[ unii autori, chiar qi asupra sistemului imunitar'. Este evident c{, in mod normal, mijloacele de reSlarecauttr s[ se opuntr perturbaliilor pe care le-ar putea produce factorii de risc. Cu timpul, insf,, datorit{ acumul5rii factorilor de risc, pdn aparilia unor noi factori, cum ar spre exemplu, precum qi prin intervenlia fi inaintarea in vdrsttr qi menopauza, ale mijloacelor de reglale a lipemiei, poate incepe lunga unor imperfecliuni sub privilile MF. care se desf?lgoartr istolie natural5 a aterosclerozei, s-ar putea spune gi despre hiperlensiunea arterial[ gi Acelaqi lucru despre diabetul zahalat qi despre cancer qi aga mai depafte. De aceea,MF ar' trebui str sesizezela momentul oportun aceasttrtr€cere gi sI ia in timp util ntrsurile de prevenirc $i 0atament.

IOSOMATICA

-

Conceptul de boald psiho6omatica Influenlalactorilor p6ihici asupra organismului Somatizarsa Ipoteze privind patogenia psihosomaticS Conceplia psihanalitic6 Conceplia neNistd Tipurile de personalitate Alexitimia

-

Limbajul organelor intemo lmportanla stresului psihic Acliunea stresului asupra organismului Modificirile neuroendocrine Medjcina c.mportamontald Cons€cinle somatice ale comportamontului lmperfeqiunile ciberneticoal6 slro€ului

Bolile psihosonatice sunt foarte frecvent intAlnite in plactica medicald deoar€ce trecerca de la starea de strntrtatela starea de boal[ se poate face nu

2t7

numai prin afecta.rea mecanismelorgenetice, imunitare, sau cibemetice, ci $i pdn influenla pe care factorii psihici o pot avea asupra diferitelor ;i organe. "p";; somatictra fost inhodus de Heinrath in lglg. in lg92 Ferc vorbea de patologia enrogiilor,. ardtand c{ emoliile pot produce manifesttrrisomatice asemtrltrtoare cetortatp tactori patogeni.Conceptiapsihosomaticleste foafte veche. inci drn anuchrtate,nredicii au obsewat c{ factorii psihici pot conhibui la aparilia unor boli. in unele boli, rolul factorilor. psihici este atit de important incit, s_ar. spune cI psihicul ofeltr etiologia, iar sonta oferd simptornatologia bolii. l:tea. {i chiar dacl factodi psihici nu sunt singurii factori care int.uin in ""tiotoliu acestor boli sau chiar dacl ei aclioneazi prin intermediul unor factori genefici qi.biologici, nici un obseryator atent nu poate nega imporlanla deosibita a psihicului in patologia unland. $i acest lucru este cu atat mai^inlpoltant. pentru MF, cale este medicul persoanei cu toate problemele sale. in pius, dupl cum arattr G. Ionescu, MF curoa{te cel mai bine condiliile sociale, familiale gi psihologice :i:.,:1 "i,. ltle pacren(rlorsli. De aceea,el poate promova cel mai bine n pri'nosomaticd. Dupd cum arati R. Tiank, MF este o vedtabiltr nredi"ine "ai"inu isih"_ somatici. Iar dupi cum ar.attr p. Klotz, medicina psihosomatic[ este H. forma cea mai elaborattra MF. De aceea,credem cd MF tr;buie str acorde o impor_ tantd deosebiti patologiei psihosomatice. Problenra nu este, insd, numai a rolului pe care il au factorii psihici, . ci qi a modului in care ei actioneaztrgi, mai aies a nodului in care-ei ooi ti, pot,con[ibui la.apariliaunor.boli, agacunl a-rfi astmul brongic, Ll-.-o-ri. ulcerul gi$toduodenal, coLitaulcercastr, hipeitensiunea arterialdesenliald cardiopitia ischemictr,hipertiroidia, obezitatea, eczema,migrena, cancerul,6oala Reynaud, periar-teritanodoasd, aritmiile car.diace,sindro-nrulCushing, diabetul insipid, resricular.d de hipotalanric, anrenor€ea prin-disfuncgie hipita_ . i11fi9ienta .tip lanricA,nanisnlul,hipoconicisnrul cronic, polialdta reumatoidtr, boala Ciohn, dischineziile biliare, neuroderrnitagi multe alte boli care sunt considerate a fr de naturtr psihosomatictr. Se qtie spre exemplu, cd, in apar.iliaastnrului brongic, intervrn o serie faclori genetici, chimici, filci qi inrunitari. Dar.,in acelaqitinrp, se 11to.o,Si "4. n)ulti cn, pe l6ngd factorii fizici. alergici gi inflcgogi, un !1: 9. '?1.: .vrcnre rol.deoseblt rn apanttaastmului brongicil pot avea gi factorii psihici. De iceea, majoritatea autodlor rccunosc rolul ierenului psihic particular gi al snesuliloi psihice in aparilia asmrului. problema este, ini5, u .oaului gi a mecanisnrelor pdn intemrdiul factolii psihici pot duce la apari$aastnului brrmEic. O.:lrli. -cirorase poate spune .gi despre boHe cardiovasculire, despre lucru , ,., botrte desprr bolile digestivegi aga nrai depate. ^endocr'rne. S-au en s foarte multe ipoteze privind modul dL ac$une a psih.icului asupra somer, ala cum ar. fi conceplia psihanaliticd,conceplia nervist{, conce-pgra tipulilor de. personalitate,a cbnfliitului specific, a linrtajului oryunelor. rnterne, a stresului, a activtrrii prelungite. a alexitinriei gi aga-mai deiarte. 218

de .t. Co-nceptul de boalS qsihosoma$ci. Conceptut boaltrpsiho-

2. Somatizarca., inctr de la inceputul secolului, S. Freud a fost Preocupat de modul in care se face conversia somaticd, sau somatizarea,adicl la tr€cerea de la un conflict psihic sau de la o stare emogionaltr, o suferinld somaticS.Dupd S. Freud, simptomul somatic devine expresia simbolicl a unui factol psihic ctrruia i s-a refuzat accesul liber spre conqtiinltr. Unii autori consideri somatizareaca un mecanism de apdrare, care cauti s[ elimine depresia sau anxietateade la nivelul conqtiinlei, proiectAnd-o pe anunite organe. Dupd alli autori, pacienlii cu tulburtrrj somatice au o afectivitate negativi. Ei au o stare de discomfort, de insatisfacfie,de negativism qi o sensibilitate mai mare la influengelenegative ale evenimentelorde viali, pe care le proiecteaztrpe organele inteme. De obicei, pacienlii igi proiecteaztr neliniqtile lor asupra diferitelor apalate $i organe, ca qi in cazul bolilor autoimune,in care sistemul imunitar' aclioneazdimpotriva propriilor sale stlucturi. In hipocondrie, bolnavul igi inpoate dr€aptaanxietatea inrpouiva propriului s6u organism.Aceasti directrionale Ea poate merge de la distoniile neurovegetafi mai localizatl sau mai difuzl. tive, cu parestezii palpilii, dispnee qi ameteli, pena la suferinle care si imite boli mai sistematizate. Duptr unii autori, majoritatea bolnavilor cu suferinle somatofornre, au tulbur -i de personalitate,suferinlele somatoforme fiind de fapt rezultatul !i deficienlelor de adaptare!i a comportamentuluideviant. De aceea personalitd$le ciclotimice, astenice gi impulsive au o pledispozilie mai mare spte
somatizale (fig. a.3.1).

:. 'f ipurile dc personalitate. F. Dunbala arltar
cd anumite tipuri de personali tate fac. nrai frecvent.anumite boli somatice. Dintre aceste ti' puri, cel mai cunoscuteste tipul coronar-ianului. Duptr F. Dunbar, coronalianul este fernr angajat in activitate, este autoexigent, intole[ant.sclupulosqi cu plincipii rigide, pe care le aplic[ nu nunrai celor din jur'. ci qi proProfilul copriei sale persoanelonalianului a fost, apoi. confir'mat qi de algi autori, apirind o selie inueagdde valiante.Aga spre exemplu, Sheldonil descrie ca fiind activ, enelgic Ai deschis gi cu tendinlu sple aventuli; Eysenekil descde ca fiind activ, inrpulsiv,iritabil qi slab controlat; Caltel, ca fiind voluntar.

FiB. 4.3.1 Bolile psihosomatice sunt delerminate de niQtcfaclori psihici ciue reu$escsd produce prin intermediul unor modificiri e docrine. melabolice qi imunitare. iparilia unor lulburfui somatice.

219

io,p]usr1, emotiv, sociabil qi versatil, iar Savary ca fiind activ, aparent calm, perfec$onist gi in permanent{ clutare de succes. ln 1959, R.H. Rosenmandescr.ie tipul A ca fiind un om activ, ambi$os, competitiv gi in pernmnenttr Comp.titivitate a, arnUifia, impti_ "Iuo...g.: "u""er. c-area acti-vitate,_ in iritabilitatea,. ostilitatea, criza.je',i.p, *xio",* gi capacrtatea redusA de deconectares reraxiue reprezinttr principalele caracteristici !r d. ;p;i;; a#;j.;;:"
TABEL 4.3. ]
Carrcterlstlclle tlpulul A de p€rsonolltate

ut timp, J. Denollet a descris tipul D, care are tendinta de ^..t:.,]ldn - -, supnma emo;iile negative gi este caracteizai de starea de ingrijorare, de 1-$t deznidejde, de nefericire, de iritare qi de izolar.e, la o cre$terc de patrx oli a.nrortalitilii prin boli car.diovascular ".-a*" "..u e. ln opozge cu tipul A, la care.pr.edomintr, duptr cum arattrFriedrnan,sis_ . , tenrul adrenergic,A. Cristea a descrii tipuf O sa" 'tipui f" care predo_ nrind opioidele endogene.Spre deosebired. "pi.iJ, tip;l A:lpui'-O*nu este ofensiv qi ostil ci. dinrpoo.iia.el este defensiv.hipoactiv, iit ou.rt t Si .u o rczistenli mai mare la durere. "oli.rr,' Predomin€nta sistemului adrenergic determintr, la subiecfii de tipul A, . . o serie inheagtr.de reacgii fiziologice-exacerbate, ala al_- * n tahicardia, crcsterea tensiunii arteriale, a coagulabilitifi.i gi a lipenilei, care, cu timpul, pot av€a repercusiuni asupra aparatului car.diovascular.. de sistemuluiopioid, caracteris... .Spre deosebire tipul A, prcdominenla

:':1,:ry1:l $r dtgestlv.

o, poateuuea iep.r.cusiuni, ;i.r';"".Ria*ffi*,ui "lri

respirator.

fost desclisd Ei personalitatea ulcerosului, care este frdnrantat de .^_-, 1 ltdconflicre tensrunr $i inrerioa-re, determinatede existenia u* i"rrairrl" "orrtu_ 220

Tipul bolsau de activitate-pasivitate. dictorii de agresivitate qi dependen{d, navului de colitl este distins, rece, intloveftit, analitic, metodic, sumbru, cu manifestfui obsesivo-fobice. Tipul bolnavului hepatic este introvertit, sumbru, taciturn, indiferent qi depresiv. Hipertiroidianul este sensibil, fragil, impresionabil,tahipsihic, anxios 9i ambi$os. ' qi limbajul organclor. Dupd P. E. Sifneos, bol+. Alexitimia navii psihosomatici sunt caracterizatride o sdrtrcie a vielii imaginative qi ideative, de un hipelcontrol al vielii afective, de o greutate in exprimarea ver-bal6a sentimentelorgi a emotriilordatoriti leglturilor slabe dintre sistemul limbic qi neocoftex. De aceea,ei sunt obligali sd se exprime prin intermediul corpului gi al organelor lui. Penur.raceastaar ex.ista,duptr cum PresuPune M. Eisner, un limbaj al organelor, care iqi are originea in expresia somaticd a sentinentelor qi a emoliilor. Bolnavii cu boli psihosomaticesunt obligali str se exprime prin intermediul simptomelor sontatice, datorittr dificulttrlilor exprinarc, prin intermediul pe care le au in exprimarea velbali, iar aceasttr mai plofundtr decAt tulburfuile fizico-chiorganelor, are o semnificalie mult mice inclin nate in funclionarea lor. Aqa spre exemplu, hipertensiuneaarteneuloendocrine,hemodirialtr nu reprezinti numai o tulbulale a nrecanismelor namice sau hidroelectrolitice,ci Ei rezultatul unei agresivittrli reprimate. Din acest punct de vedele, bolnavul ulcetos ar fi devorat de ambi$i nerealizate, astmul ar' fi un pldns inibuqit, pitiliazisul ar fi expresia unui sentiment de luEine, pruritul ar' fi expresia unui aveftisment fa1tr de anturaj, acneea ar fi expresia unei culpabilitigi, urticaria ar fi o exptesie a fricii, durerile cervicale ar' fi simbolul sonratic al unei afirmiri dificile, durelile dorsale al denota o lipsd de culaj, durerile lonrbale ar fi corelate de fiustrdri sexuale.Constipalia ar' fi expresia faptului cd mediul nu corcspunde dolinlelor. Ulcerosul ar fi dominat de dorinla de a primi, in timp ce bolnavul cu diaree ar' fi dominat suicide dor-in1a a da. Rectocolita ulcero-hentotagici ar fi o echivalengtr de dali qi aqa ntai departe. o sonratizurea teplezinttr regresiespre utt in tintp ce. duptr psihanaligti. stadiu in care diferenliereadintre soma Ei psihic nu a fost incb tranqat[, dupd psihosomaticieniea reprezintl posibilitateaorganului respectiv de a comunica, in modul cel mai senrnificativ, stalea bolnavului. Dar, nici regresia 5i nici fenomenelor care duc de la o limbajul organelor nu pot explica succesiunea de la un conflict intel'n, la tulburarea unui psihotraumtr,de la o frusnare, sau anun r organ. 5. Rolul stresului psihic. Un mare progres in inlelegerea patogeclasici a lui W. Cannon, descopelirea l-a niei bolilor-psihosomatice rcprezentat cale a constatatci emoliile pot duce la creqtereasecreliei de adlenalini, apoi descopelirealui I.P. Pavlov, care a constatat cd sistemul nervos Poate conmultor organe infuncgionarea trola plin intelmediul rcflexelor condigionate, teme Ei descoperirealui H. Selye, care a constatatctr stesul psihic poate infunclionarea diferifluen1a, prin intermediul axului hipofizocotticosupratenal, mai telor apalate qi organe. Altrtuli de axa hipofizocorticosuprarenala intervine qi sistemul simpatico-adrenergic, care poate acliona dilect, prin intermediul

221

noradfenal inei, sau indilect. prin inter.nrediuladrenalinei secrctata de nedulosuplarcnaltr.^ felul acesta,stresul psihic. poate influen{a desfdlurar.ea ln proceselol metabolice gi a tuturor aparatelol gi organelor. H'ormonii'secretafi in stres cresc catabolismul,mobilizeaztrlipidele din depozite, intensific[ n ogli-_ geneza, inducind o balan!trnegativa, care poate si dul€ze cdteva strpdmini iupi sues.,Eirnobilizeazi apar.atui aparatul cardiovascular gi aga mai .respirator., o:Bor* aceea,str€sul psihic este incriminat intr-o serie intreagd ie boli T d. la gasr, o-duodenal, hiperlensiune arterialtr,astirl brongic, ry,-1?::']]3,i:., _ulcer cardlopallerschenrictr, neurodermite, eczenre migrend,pintr Ia cancer. gi Fenonrenele pot fi explicateprin influengete care ritodificirile neur.oen_ pe. doctrn:: g:teTrunarede str-esul psihic, le au asupradiferitelor aparateqi organe. catecotaminele eliberate sub influen{a factorilor streian$ jcgion-eazd asupra apalatului ciu.diovascular, crescind fricven(a pulsului 5i tensiuneaarte_ rial[, asuprarinichiului, stimulind secreliade,enini, iare va;iter.lreni, qi ea, in cre$tel€a tensiurii atledale,asupra panireasului. stinrulindsecrclia glucason - de astfet gticosenoliza, r:lsupra adipocirului. stinrulind lipoliz-a ili_ qi l, :,.."To oelarea de acra gragi qi glicerol, pi aqa mai departe (tabel 4.3.2). TABEL 4.J.2
Aclilnilc pe carc catccol&mlncle (E - epinctrin{ $ NE _ norepinc{rlna) le au prin intcrrnedill reccptorilor olfa, beta I ,l bcts 2, osuprn diteritclor lesuturl $ orlane

alfa ? E>NE

alfa E>NE

betr ? betl I E=NE beta 2 E>NE

Cortizolul va duce la crcgtel€aglucozei prin intensificareagluconeoge_ nezer pe seama pnJteinelor, inhibarea sintezei de ADN, ceea ce duce la sclde]rca qi la crcgtercacatabolisnrului pnrtidic, pAnI la iopirea nmselor musculare. lintezei D_easemenea,,el poate duce la imobilizar.ea gr.dsimilor. depozite qi la redis_ din tribuirea lipidelor in anumite zone caracteristi-ce agamai departe(tabel gi 4.3.3).
all

TABEL 4.3.3 Acllunll€ pe care cortlzolul ellberat ln crdrul stresulul le poaaeovea osupra dlferlaelor lesuaurl d orgenc

Tegumente li nlucoase pielii

Tesut adipos

cushingoidtr, obezitate facieslunar sctrderea masei musculate alrcfii musculare osteoporozll dureri 6oase fracturi patologice
favorizarea infecliilot scleroztrpulmonar! crelterea tensiunii afleriale creElerea edemelor ulcer cortizonic hiporonie intestinall

Tesul muscular

Tesul oaos

Aparnl respiralor

Aparat circulator

Apiuat digesliv Ficat

grastra incbrcare
agravareasindromului nefrotic gi insuficienl! renali excitalie neuropsibicl obnubilare. st?hi confuzionale depresie, suicid hipotiroidie iunenoree metroragii crelte tensiuneaoculartr calaracttrcortizonicd, infec$i, nricoze flvorizcre itrfeclii Si cancer

Ap.uat uro-genital

Sistem ne os

Sislenr endocrin

Organe de sinrl

Sistenl iDrun

223

De6i stresul a fost definit inilial ca o rcac1ienespecifich,s_a constatat ci efectele stresului psihic se deosebescde efeltele stresului fizic. Stresul psihic.detemrind,duptr cum aratl, S. H. Tylor., mai ales o creqterea fiecven{ei cordului qi a lipemiei, iar stresul fizic mai ales o creEterea debitului car_ diac gi a tensiunii arteriale (fig. 4.3.2). Deosebireaesendintle stresul fizic Iiale qi stresul psihic consti in faptul cd, in timp ce shesul fizic este produs de acliunea directtr a factorilor patogeni, sb€sul psihic este produs de acliunea indirectd a unor factori presupugi a fi patogeni.Sftsul psihic este Fodus de infoF matla pe care o genereaztr aceEti factori sau, nrai bine zis, de periFiB. 4.-1.2- Deosebirile dinlre modific&ile prcduse de srresul colul pe care organispsilric,{strgelile stanga) stre\ul fizic (strgelile dreaplr). mul il anticipeaztr din din li in Nunrdrul sdgelilorindicd intensilatea modifrchrilor. urma prelucr'fu.ii infiecarc zi, trebuie si admitent cd influenla lor.nu poate ldmine f?lrd urmtrri. DupI cunr arattr M. Canuthers, un onr obiqnuit poate suferi peste 100 de s[esuri pe zi. Conducereaautomobilului, conversaliain contr.adictoriugi vor.bitul in public sunt numai cdteva dintre stresurile psihice obiqnuite. Vtr.bitul in pu_blic poate duce la crc$terea noradrenalinei de la 0,9 la 1,1 micro_ gram,/litru, Ei poate urca frecvenla pulsului pind la peste 150 bdtdi pe mi_ nut. Desigul cd modificdrile endocrino-metabolice care le produce she_ pe sul psihic, ar'.putea explica, pintr la un punct, nrodul in care piihotraumele, conllictele psihice qi fnrsntrrile pot influenla funclionarca difeiitelor. organe. Aga spre exentplu, stresurile psihice repetate pot duce, la personalittr$lede trp A, la_o activare simpatoadrener€icd mai accentuati, la tahicardie, la cre$telea debitului cardiac, Ia crc$tercatensiunii arteriale, a lipemiei, a co_ leste-r'olemiei, agregdrii trombocitare a Ei a coagulabilitllii singelui (tabel

Daciavem vedere srresurile sunt in ci psihice f.r,."tlilXg"1ll;'#XTilt:t;

.r.3.4).

Modificdlile neuroendocrine din stresul psihic pot actiona $i asupra sis_ temului imunitar. S-a constatat cd stresurile psihice iresc fecvengainiecliilor. respiratodi, a mononucleozei,a infecgiilor streptococice a herpesului recidiEi vant. Ele faciliteaztr,de asenenea,apadgiagi dezvoltareatumodl,o, "anceroas", pen0! cA hormonii glucocorticoizi secreta{iin stres inhib[ activitatea macro_
a'r,1

TABEL 4.3.4 Reacllile mol pulln adecvate alc tipulut A de personalit te care pot duce le aparllia unor boli pslhoeom&tlce 1 . Eliberare crescuti de catecolamine . Tahicardie . Crellerea lensiunii afleriale . Ag[egare trombocitar[ . Crelterea coagulabilitdlii

2. 3. 4. 5. 6. '1.

musculari . Crelterea debitului cardiac

fagelol qi sinteza de anticorpi, iar adrenalina scade numtrrul de limfocite T ajuttrtoar€ Si creqte numtrrul de limfocite T supresoare. inunitIlii a devenit mai uqor de inleles lnfluenla sistemuluinervos.asupra duptr ce s-a descoperit c[ limfocitele dispun, pe lAngtr receptorii pentru antigen gi pentru interlenkine, qi de receptori pentrrr glucocorticoizi, pentu catecolamine, dopamind, histamin[ gi endorFrne. Pe de altl pafte, limfocitele pot secreta,ele insele, ACTH qi endorfine. Intelleukina I secretat[ de limfocite poate acliona 9i ea la rindul ei, asupla sistemului nenos, producdnd tulburfuile de somn, de respiralie, de apetit gi aga mai deparle. in felul acesta,vom putea inlelege mai bine modul in care factorii psihici pot duce la aparilia astmului brongic, deoarccemesagerii chimici ai sistemului newos vor putea acliona atAt asupla celulelol bronqice, cat qi asupra celulelol inrunitare implicate in astnt. Acetilcolina, noradrenalina,setotoninagi opioidele endogenepot acliona atat asupra mastocitelor, macrofagelor, neutrofilelor qi limfocitelor, care vor elibela o serie de mediatori chimici, aqacunr sunt histamina, prostaglandinele, tromboxanii qi altele, cit qi direct asupra celulelor bron;ice, producdnd bronhoconstric{ie, vasodilatalie, exudat qi edem, care vot putea declanqao crizl de astm bronSic. Dar nici modifrc6rile neuroendoctineSenelate de stres nu pot explica modul in care psihotraumelegi conflictele psihice pot duce o datd la aparitia unui astm bronqic, alti dattr la aparigia unei eczente, a unui herpes sau a unui ulcer duodenal, ial alttrdati nu duc la nici o boali. Pentru a se putea explica modul in cale factorii psihici duc la aparilia unor boli, se vorbe$te de susceptibilitateaindividului, de predispozi$a biologicl qi geneticd pe care factorii stresanli o actualizeazl lat acest lucru se face, duptr cum aratd A. Streptoe, prin influenlarea comportarnentului gi a funcgiilor- fiziologice. Stresul poate deternina aparilia unor conlportamente

225

at informa$ile rcspective. Noi anr aritat cd.dscante. consumul de oxigen al inimii hebuie si creasctr cu 3OVo.malionaltrpr.ceea ce poate si ductr la un deficit de oxigen. De aceea. cunl ar fi consunrul de alcool. 4. consumul de stcool $i mcdiciunenle. Fig. Este evident ctr hormonii elibelali contribuie.3.Rolul impcrfectiunilor ciherncticcin aparifia bolilor psiho- .penhu ca inima str ponrpezemai mult s6nge. de $gnri.3). catecolaminele pot produce nricroleziuni vascularcqi cregtercaagregtrriiplachetare. de cele mai multe ori.at de un ?26 0.care pot connibui gi ele la aparilia unor boli psihosomatice(fig. S-ar mai putea da exemplul apaliliei unol dured anginoasela indivizi fdrd nici un fel de modificiri nrorfologice. de medicamente. In acest sens. ducend aslfel la aparilii unor somatlcG.3 Funlatul. la adaptareaorganisnrului la modificilile car€ au gener.-1.erecurg utrii indivizi pentru conrbalerea sresului. Stirnularea infor. la car. poate deveni. pol accenlua tulburltileogenerale de sues. [a aparilia bolilor psihosomaticepe l0ngi celelalte mecanisme inrplicate. produse doar de spasmul coronarian declan. Labo t. catastlofali. dupi cum arattr H.prelungirea solicittrrilor adrenergice.odustr stresurile pside hice duce la creqtereasecreliei de catecolaminegi de corticoizi. s-ar putea da exenrplul leziunilor de necroz[ miocardicl produse la qobolanide stresul psihic repr€zentat ascultruea de sunetelorimegistrate pe bandi in timpul luptei dintre o pisicd qi un qobolan. Pe de alttr parte.catecolaminele cnescperfuzia inimii cu 16Va. uneod. pot conaibui gi o serie intreagd de imperfecliuni ale orgrurismului uman.care au rolul de alarmtr.Dar pentru a fac€ fald efoftului. 4.

Dar sindlomul de adaptale. cleltelea tensiunii arter. ducind la crestercasintezei de ACTH. bladicaldia.ialeqi hiper-algezia. sI sesizeze factorii psihici. Pentru a r€duce acest r. in cadrul stresului psihic existi doud stadii neuroendocrine. De aceea. In acest fel. o dattr cu secre$a de catecolamine qi de corticoizi. Adictr. foarte fragil. Dupd dispalilia factolilol stresanli. carc poate merge.rni supuqi unui str€s psihic.ca orice reglare. Dal echiliblul dintrc sistentul adrenergic qi sistemul opioid este. cale iau naltere din aceeagi molecultr de betalipotlopintr. pe de-o parte. dupd cunr aratdA. Restian au constat cd. tahicardia. Aceste oscilalii endocrinepot explica aparilia unor tulbulili.pind la apariliaunui sindromde abstinerr{d opioide endogene. pe care itlesurile psihice le pot produce. de inlocuirea analde geziei de stles cu o hiperalgezre. veder. r. tulbur'trri deternrinatede predonrinenlacatecolaminelor-. ele reuqescsi realizeze acest lucru. Apoi.ale cdlor efecte nu nrai sunt contrabalansate acliuneaopioidelor.Primul stadiu este caracter. ala cum ar' fi apatia. din prima parte a strcsului gi aparilia diferitelor duleli din faza a doua a sh€sului.izat o cregtere a de secrclieide catecolanrine de opioide endogene.or€anismul revine la starca iniliali. Cdstea qi A. de multe oli. Scizind tensiunea arterialtr ti frecventa bdtfilor. de-o la pe parte de accentualeaacliunii catecolaminelor. De cele mai ntulte oli. Si toate aceste fenomene se peu€c sub privirile MF care trebuie. si sesizeze nrodificilile. din stresudle prelungite. a opioidelor endogene. tipul de personalitate. stresul determind !i crestel€a secretiei de betaendorfine. tulburfi determinatede predontinen!a iaI opioidelor endogene. la Sindromul de abstinenltr opioidele endogeneeste caracterizat.olul endorfinelol ar' fi acela de a modera efectele catecolan nelor. ial pe de altd parle. insi. ata cum fi agitalia psihonrotor-ie. Betaendorfineleiau na$ter€din aceeaqimoleculi din care ia nagtereqi ACTH. opioidele ntodeleazl efectelecatecolanrinelor induc analgezia stres.inimii. scidelea tensiunii arter. de 6i Dupi o faztr de crcqtere a catecolaminelor. vor putea apiue. in cercet 'ile experimentaleefectuatepe lobol. ala cum irr fi creqtereaflecvenlei cardiace. o fazl de scldere a opioidelor. 227 . stresul duce gi la crclter€a sintezei de betaendorfind qi nletencefalini. nu nebuie uitat ctr s0€sulsacrificl temporarhonreosti\zia. aceastd gi in fazd. stresul psihic poate contlibui la apaui[iamultor boli psihosomatice.i I I I I stres psihic Di alte ntulte tulburdli decl:urqate acliunea brutali a catecode laminelor. de multe od la linlita dintre nolnral qi patologic. alteoli. A.str-esurilepe cale pacientul nici nu le congtientizeazi. qi urmeazi.ea ln irdaptiuii la noua situagie. Cristea.crclterea tensiunii arleriale qi aparigiaunol tulbuliuj de litnr cardiac. sau din stresurile cr-ottice. insl.isc. presupune un anumit risc qi anutre riscul de a nu face-fali situaliei sau de a nu n)ai putea leaduce organismul la stareaantelioaril.iale qi altele. iar pe de altd parte.

Selye. In ultimul timp. Selye a inclus aceste sin)ptome nespecifice in cadrul sindromului de indispozilie genelald sau al sindromului general de boaltr. De aceea. omul este nleleu solicitat. a vorbit despre snesul vielii. O importanltr deosebittr definirea nogiunii de stres au avut-o lucrdr. Prin 1936. ctrlduri. $i uneod chiar suprasoliciti mecanismele sale de reglare. carc a elabolat conceptul de strcs. sau suprasolicita. in cele din urnltr. Noliunea de stres a fost folositl. care solicittr. intr -un fel sau altul. pentlu a desemnao greutate. acestetulburtrri in cad-n-rl sindr. despre stresul inerent al vietii. lent.efort fizic.idifuze. mecanismelede adaptareale or. Dimpotrivl. o incordare.H. in viala ontului interwin de obi cei o serie intreagtr de evenimente. Ulterior. No(iunea de stres. dur. o mullime de stresuri. t. Selye. li se acordtr o importangdmult mai mici. :. De aceea. spre factorii a clror nocivitate chial dacd nu este a$a de evidenttr. biologic.pot solicita. Clasificarcb stresurilor. Stresul fizic poate fi produs de zgomot. calm Ei unifolm. insd. noliunea de shes s-a deplasat de la factorii a clror nocivitate este evidente. O plimd clasificare a acestor factori s-ar putea face in factori fizici 9i factori psihici. 22a . Deoarece aceste sinptome au o valoare diagnostictr limitattr. o adversitate. de obicei. care solicitI.ile in lui H. H. accelelagie. sc[derea poftei de mdncare. radialii. febrtr qi altele. Dar H.ice factor cale solicitd sau suprasolicittrmecanismelede reglare ale organismului. a$a cum ar fi starea generali alterat{.de ordin fizic.ontului qeneralde adaotalesau al stresului. sau social. Selye a constatat cd acestesimptome pot fi produsede o serie intreagtrde factori foarte diferili.sau o dificultate a organismului.i patogeni care aclioneazi asupra organismului.- Definilia stresului Clasificarea stresurilor Cauzelo slresului Skesul acul gi slresul cronic Eustres gi distres Etapele stresului lvlanifest6rile clinico ale slre6ului Modilicarile endocrine - Rolul sislemului nervos Mecanismelestresului Rolul hormonilor in stres Cuantificareastresurilor Rolul inlormaliei in stres Stresul informalional Slresul vielii Rolul str€sului tn patologia umana Viala omului nu se desfigoard.er. mecanismelede reglare ale organismului. pe lingl simptomele specifice. gi de o serie intreagtr de alli factor. el a pomit de la observaliac[.sanismului. sau mai bine zis. aglomeralie. ln viala onrului apar. nrajoritatea bolnavilol prezentau o serie intreagl de simptome nespecifice. de foarre multtr vleme. Stresul poate fi produs de or.intr-un fel sau altul. deci.el a reunit. trepidalii. suprasolicitat $i chiar amenintat de diferite pericole cale il pAndescla tot pasui.

pot reprezentaun stres psihic (tabel 4.---:--:--:--i pierderi reale (rude. stresul fiind.. TABEL 4.ale viegii de fiecare zr. in foarte nulte situatii obignuite.4.- :--::-B Stresurilevielii FreroL'fl sfl l tnol tce {prorecl e.irb"i . Stresul psihic poate apare in situalii deosebite dar. Dupi H.=-.f" fiGilA odencirne regiuni po spaliu cosrnicctc. imbolnivirea unei rude. profesionali.r*J. pdnd la un moment dat.1). de fapt stresuri psihice inevitabile. testul Strcop G Stresul experinrental viri"m*^ . O nednlelegerein familie.nuiti abuzufl a unor fenomeneobi$nuite Slrcsuri produse dc necazurile cotidiene Slresul endcmic -. Carruthers. "t" prolbsii stresante(chirurg. inflalie rf""t'" $. Selye vorbind de sh€sul vielii qi. de naturd fanriliald. o suprasolicitaresau o stare o afectivd deosebiti. pompier) F Stresuri speciale examene. un corlflict. il" .] Clasificarea etlologici a stresurilor Sin atia oczaslrc cataJ l l tl al l Factorii declat5anli --:---::::Stresul exceplional sau cataslrofic . onrul 229 .4. am constata cd $i ele pot fi generatede foarte multe situalii particulare. II S t r c \ u r i d ( ' r \ ' n i l l a te d e situ a lii e xlr e te Foarte ntulte situalii Ei foarte nrulli factori pot genera qi genereazi."n"[" schirnbiri C sarcliuni Slrcsuri detcrininale de desf\urarea neobir. socialtr sau din sfera vielii intime. dupd cum ardta H. f eteni) ". plecareaunui copil.1*G.-uiore etc.Lcti"""1. chlhlorie antversareetc. veqti proaste. D E ttunspoflul in cornun procurareaalirnentelor elc. Daci am analiza conflictele care pot produce stresul psihic. deter-rnind fiustrarc. S peri l nl e) . o componenti inevitabiltr a viegii noastre de fiecare zi. ".Stresul psihic poate fi produs de orice factori care reprezintd o anreninlale.

vorbitul in public qi criza de timp.crisparea fe1ei. hipenonia musculali. intr-o circula{ie aglomerattr.1 Reprezentareaschematictra^ reacleie de strcs. organismul iste mult Inai npt si se ofurrar lrctorilor slresanli.tulburtrri de ritm cardiac. crc$terea pernreabilitdlii capilare qi deprimarea sis- siune. o faz?i de rezislcnli !i o faztr de epuizare.a. sunt numai cateva din stresurile pe care le suferi omul modem in fiecare zi. 'in faza de rezistenl?i. ale sistemului cardiovascular ale celorlalte sisteme impliEi cate in str€s. Dacd stresul se prelungelte.1).In fazn de alarnli are loc o mobilizare a fo4elor de xp?irffe pdn internlc(liul unor lllecanisnE nervoaso.i a mobilizat nr(. in faza acurir a reacliei de alarmtr.conversatria conradictorie.din nou simptonlele calacteristice reacliei de alarmtr (fig.Dupi ce organismul sale de apdrare.+. de stupoare.colici.(irnisnlele organisnrului crc\lr' peste valorile medii. El este intr un permanent sindrom general de adaptarela necontenitele nrodificfti ale mediului inconjurtrtor. Snesul psihic este intovhtrgit de o selic intr€agi de nranifesti. Conducereaautomobilului. 1. hipotenhemocoDccrlrlatie.1.astenie. dureri $i altele fiabel . in ntod par.ecvent intalnite in stres. din care poale trece de multe ori in faza de boald. unii autori au intocnlit chestionale penhu evaluarcastfuii de stres care cuprind reacliile sistemului nervos.4.capacitatea . in stadiul de epuizare. Un stadiu de rezistenli. car. qi un stadiu de epuizare. stare de agitalie sau. Manil'cslirile clinice alc stresului. tulburiri vasomotorii. rczisten(a orgarrisltuluisd scadi din nou.adoxal. MICANISME sta(lii alarmtr rezister)!trePUrzare '**S larnolriPolizo- limitele homeo Stazel nlobilizarca tulburarea lactorilor reglJrii anlrstres Fig.tr cu l ar fi crclterea aclivitllii sirnpa_ lice li prin intcnrretliul unor mecanisme endocrine. r. 230 ! . Plecind de la sinrptonrele cele nrai fr. dimpotrivi. tentului nelvos.ristenla generaltra organismului scade. in cadiul sresului s-au descris trei sradii. iurxietate. Un stadiu de alalrud in car€ sunt mobilizate forlele de apfu.moderrr suferd peste 100 de stresuri pe zi.care nu este obligatoriu. rcple&nlate de creqlerea secreleic hornlonilor crtrbolici. +. Stadiile stresului. ( r uurarc a aceslei nlobiliziri. organismul inre in faza dc eluirilfc. in care organismul nu mai reuqegtestr fac{ fa(d solicitdlilor qi.apar. Slrcsul are o fazi de alarmi.4.are ale organismului.acterizatd de hipotermie.in stadiul de rezistenje. a.ri clinice. in carc organismul reuleste si factr fali solicitirilor. pentm ca. :.1). cum ar fi.

asupra (esutudlor. care stinuleazi.vasopresina. ala cun) sunt prolactina. S-a constatlt cI.'. inlpotcnll) .rivr (dureri. . euforie. diaree.elementul sn€santstinuleazi secrc(iade ACTH. la rAndul lui. holmonii tiroidieni. dige. tulburiri dc xten{ie. apnr'e .agresivilile . randdrncnt scdzut . Pe lingi nlodificirile funclionale. anxioasd . Se poate spune cl. ala cunr ar.fi hipertrofia supralenalelor. la|ica(lic sru brxdicardie . W. stresul detemrinl clelterea hormonilor catabolici. nrpervenrI|ir!e. colrr)lLruri . prin intermediul unor factoli de eliberare. depresive .confuzii . varsailuri) . licuri . in cadrul suesului pot apale qi modifictrri molfologice. Modilicirile cndodrine. atrofia sistenrului tinrico-limfatic qi ulcelalii gastroduodenale.tnsorllr)ic.:rlcnsiunc sru hipolensiune . tulburlri .Ulterior..748EL 4. paloare) . cre0livilntc scdzula 5. sunt intplicali qi alli hormoni. agllalle sru stupoare . riis pirrJoxcl . Acestea i-au anas atentia lui H. aslenie.4.greluri. devenind evident ci cel putin o parte din efectele stlesului sunt tlansmise de-a lungul axei hipoifizo-corticosuprarenale. abuz de cafea. in cadn-rlreacliei de frici se secretl adrenalina Ei noradrenalina. llirns. Selye. denru\i.colici. Selye. dureri lusculare . cre6tereasecreliei de corticoizi. crispaltr . nrodificiri ale vocir (disfonir'.alcool. sexuale (frigiditate. oh\r'srr. in general. care aclioneazf. hip. tulun . h ile flo n ie sa u hi pol oni c . lremuriluri. faligtbilitale . in str€s. renll ( vaso lolorii (erilenl. cd.2 I\{snlfestlrllc dlnlce {rlc stretrului psihic Simptomul . stare sd punl la disin 231 . anxietllte. Cannon a aretat.rla cunl sunt ACTH rii catecolanlinele. irilubilitatc. chial inaintea lui H. holmonii sexuali qi opioizii endogeni. asupra sistemului endocdn. s-a constatat ctr.

energia necesar[ adaptlrii la modificlrile care au generat stresul rcspectiv (abel 4.3 Modiflcirlle hormonale in stres Denumirea homonilor ctlecolarnxre testosleronul tiroidieni vasopreslna endorfine Se gtie inctr de pe vrcmea lui Claude Bemard. TABEL 4. secrelia de catecolamine.In cadrul homeostazieigenerale. R.4.3). influen(ind. accentuind astfel dezechilibrul dintre hormonii anabolici qi holmonii catabolici.In felul acesta factorii shesanti scot din funcliune mecanismele feedbackdintre hiopfizd Ei hipotade larrrus tfig. ctr organismul uman ale capacitateade a-gi pdsna constantamediului intem.3). 232 .. Catecolamineledetermintr qi ele. pentru a pune la dispozi[ia organismului energia necesarf.pozitia organisnului energia necesar'tr. pentru a putea deternina crelterea secretriei hormoni steroizi. Hormonii eliberali sub influenla factorilor stresantivor intensifica metabolismul. Prin cregtereahormonilor catabolici qi sctrderea hormonilor anabolici. secrelia de ACTH.1. s-au izolat neurohormonii respectivi.organismul arc gi capacitateade a-qi ptrstra homeostaziaendocrin[. Ctru6nd sd descopere cine scoate din funcliune acest mecanism de feedback. Cannon a denumit o homeostazie.4. factorii stresanli vor trebui sA aclioneze. iar pe de alttr parle.rili factori de eliberare hipotalamici. sctrder€ahormonilor anabolici. vor mobiliza lipidele din depozitele organismului qi vor intensifica glicoza. car€ au fost denun.4. Se gtie cX ACTH-ul poate stimula seclegiade cortizol.4. dar aceastainhib[. asupra hipotahipotalamusului. la rdndul siu. Guillemin..organismul reupgte sI mobilizeze gi str transpofte la nivelul celulelor intercsate. pe care W. secrelia ne^utohormonilor lan ci. De aceea. cineva ar de trcbui str scoati din funcliune acest nlecanismde feedbacknegativ (fig. Guillemin a constatat ce extractele de hipotalamus reugesc sd facd acest lucm.duptr cum a ardtat R. la rindul lor. pe de-o pafte. Ultelior.4. mai intdi. a$a $i cum sunt testostelonul gi insulina. reugind str menlini astfel o homeostazieendocrintr. prin intermediul unui mecanism de feedback negativ.De aceea. ptin acgiunea asupra pancreasuluiendocrin. cr€gterea secreliei de glucagon $i de somatostatini qi sciderea secreliei de insulinI.2).

H-hiopfizl. De aceea.2 .lr ctr.ia de CRF.in stres mai apare qi o serie intreagi de modificfui metabolice Ei psihofiziologice.F.ireqterea tensiunii a-rte_ riale gi redistribuirea singelui din viscere gi din piele. spre mugchi. Penau ca acestesubstantestr ajungi la celulele organismului.ti cosuprarenaltr. Oeci ae 233 . spre inimd qi spre creier. penn. ulte. Aqa spre exemplu. J.G. dinfr. iar W. Fig. Scapagnini Ei Preziosi au aritat ctr noradrenalinagi dopamina inhibd secreli-a inF. Ganong.J _ Dar qi inrre hipofizn (Hp) ti hipotalalnus (Ht) exisitr niqte mecanismi ae feiaback. dac[ inaintea descoperirii lor se punea problema cine scoate din funcgiunemecanismele de feedback lung.44. Buckingham a artrtat ctr acetilcolina stimuleaztrsecre. prioricu tate. s-a arltat cl secrelia factorilor de eliberare este influenlatd d€ mediatorii sinaptici.descoperireafactorilor de eliberare nu a iAcut decat str mute problena cu un etaj mai sus. De pe _aceea. stresul trebuie sa scoatd din funcliune Inecanismul de feedback negativ care tinde sd prstrj'3Je conslanla secrcliei de conizol $i ACTH. enaltr 9i hipofizl.4. din funcliune qi acesre mecanisme de ieedbaik scurr. c6 intre hormonii hipofizari qi factorii de eliberare exi_st{nigte nrecanismede feedback. instr. in acest sens. Nu trebuie uitat. hipofizl qi hipotalamus. indrept6ndu_1. "i scoar.or s-a pus problema cite scoate din funcliune necanismele de feedback scurt. Adic4 factorul ie eliberare a hornronulur cortrcotr.op va duce la creEtereaACTH_ului care va inhiba insd r€tr-oactivsecrelia de cRF. lingtr modifictrrile endocrine. 4. De aceeapentru ia stresul str poal{ creste secrelia de ACfH ti de rr"Uuie'"a "onirot. unii hor_ moni eliberali de stes determinI gi intensificarea funclionlrii aparatului car_ diovascular. dinne corticosuprar.Penrru a putea derermin-a crelterea secreliei de conizol gi de ACTH. CSR-co.i.Ei determind cre$terea frecvenlei cordulu.5TRES ) STRES -' Fig.

factorii canisrnele de feedback endocrin.apoi ariile asociative gi indeosebi lobii frontali in care se compartr diferitele valori qi se iau . cdt qi in cazul suesului fizic.. ultimd in instanltr. secrelia unor holmoni periferici.4 . Stresul psihic apare atunc. Noi am ar[tat ctr informalia veniti din interiorul sau din afara organismului este cea care influen1eaztr.S. Car-acterulanticipativ al stresului psihic il leagd mai mult de mecanismul de feedbefore.$ecanismele de feedback dintre hipofizd qi hipotalamus sunt scoase din funcgiunede cltre neuromediatori. sinteza de neuromediatori Ei secrelia de neurohormoni. Informalia este deci cea cafe.i c6nd mecanismul de feedbefole este depdqit gi nu gdseqtein leperloriul sdu o strategie adecvatd plstrdrii stabilitilii organismului in condiliile care au generat informalia resDectivd. in rcacfia neuroendocrini de stres.Stresul psihic este. in pr-imul rind. la rindul lor.sunt cele Dupi ce au fost evaluali ca care scot din funcliune.gi ea un mixe plogres. de infolmalia venitd din interioml organismului. menocivi. ariile senzoriale. La nivelul scoar{ei intewin. deoarece se pune intrebarea cine determintr crefter€a sau sclderea neuromediatorilor. conEtient Si ameninldtor. in ultimx instanltr. care intereseaz{mai mult mecanismele de feedback. influenlAnd sinteza de neuto-hormoni hipofizari. iar in cazul stresului fizic. de fapg un s0€s infomrational. este vortra de informalia venid din afu d. Dupd cum arati R. Singula deosebire este reprezentati de faptul ctr. dar nu a rczolvat problema factorului care scoate din funcgiune mecanismele de feedback. 6.inlolnralia poate fi ea insdEi. sau potenlial nocivi. Rolul informatiei in stres. declansand stresanli produc activa. care vor acliona apoi asupt'adiferitelor lesuturi (fig 4'4 4)' Acest lucru este valabil atat in cazul stresului psihic. 1. ?.prin intermediul proceselor cognitive qi afective. in cazul stresului psihic. x.spre deosebirede stresul fizic.Noi arn ardtat ci infonnaliile xl. un factor shcsant. x3. Importan{a modului de prelucrarrca infonna{iibr. generatede faclorii stresanli. de suprarcnalS.Aceasti descoperirea reprezentat. care este anticipativ. Lazarus momentul cognitiv joacl rolul dominant in apalilia stresului psihic. cele din urmi. penh'u ctr el este produs de infornraliape FiB. deterntinattrde leziunile ploduse de factorii strcsanli.rea corlicoaslfel. care o aduc factorii stesanli.4. care vor influen[a. De aceea. informalia este cea care declitngeazd. rcaclia neuroendocdntr slres. I-a evaluarea calacterului stresant intenin toate fomlatiunile sistemului nervos.

Toate aceste evenimente au. Dupi cum se poate constata.actelistice shesului psihic. $i o component[ informalionalE. de neliniqte. Rahe au reuqit si cuantifrce strcsurile viegii care reprezintd o ameninfare la adresa slnitigii Di a statului social. Cuantificarea stresurilor. care rcpreziuttr un stres de 100 de puncte. de obicei. desigur'.Omul poate fi sh. Urnreaztrdivorlul. Anr vdzut ci nrecanisnrulde feedbefor.4.deciziile corespunzdtoale. Homes gi R. H. Ra-he. Dactr aceste valori sunt tulburate. H. strans legat de utilitatea ei.cit qi din punct de vedere al pldcerii sau al nepldcerii pe care o produc. sistemul limbic joacd un rol dbosebit in reglarca proceselor fiziologice. semnalele sunt apreciate in funclie de experienla antedoartr.atdt din punct de vedere al nouttr1ii.e apeleazi la niqte valori qi la nilte strategii in cadrul jocului s6u cu mediul. Daci senmalelerespectiveaduc o anumittr noutate. atunci ele vor activa anurnite zone corticale.de inmrdare. a confoftului psihic ai pdni la ameninlareastatului stru social. La substantareticulattr gi la sistenrul limbic. senrnaleleajung la formalia reticulattr 6i la sistemul limbic. pierderca serviciului 47 de puncte. Dactr valorile gi strategiile tulburate nu vor.din scala lui T.deptrlelte 300 de puncte intr-un :35 . Sistemul limbic este cel care stabile$tevaloarca hedonictr ce line de calitatea informaliei.tn(i. ale sentnificaliilol Ei ale strategiilor organismului. atunci orgarismul nu nrai poate desflgula in mod curent acestjoc. Mai lntii apare o stare de tensiune. Pe locul cel mai inalt al sc&ii se afltr decesul unuia dintre soti. inseamn[ cd substanlaleticulattr este cea car€ stabileqte. Celcetdrile populalionaleau aldtat cI. Toate aceste eveoimente au. de disconforl sau de fi'ustrate.4). dacd sunra evenintenteloL de via1tr. mi|imea informaliei sau cantitatea de infolmalie pe care o aduce un senrnal.esat de orice modificare care ii ameninltrintegritatea. Dar chiar inainte de a ajunge la scoarla cerebralf. 8. imbolndvirea sau accidentele53 de puncte. ele vor declanqaanumite reaclii neuroendocrine. sufednlele se vor accentuagi se vor extinde. fi reficute in timp util. care produc o modificare a condiliilol de via{i gi de munci ale individului. Ele reprczinti niqte modificfui substantial energetice. T. qi aga nrai depafte (tabel 4. Homes qi R. decesul unui menrbru al familiei 63 de puncte. de amenintae. ele au o importnnli cu atat nlai nlare. ci gi plin restlucturareaproglamelor Qi a stlategiilor pe cale infolnralia respectivdo pr€supune. nu nunai prin informalia pe care o genereazi. ceeea ce este foalte intportant pennu MF. car. ial dactr prin noutateasau prin semnificalia lor pun in discu(ie stalea de conforl a organisnrului. cal€ leplezinttr un soes de 75 de puncte.atunci vor declangao stare de tensiune. Substanfareticulati este cea carc recunoaqte noutat€asenrnalelorqi produce activarea zonelor cotespunzitoare din scoa4tr.in printd inst. De lemacat ci cele nrai mali stl€suli sunt legate de via{a de familie. ln funclie de cantitatea gi calitatea lor. o componentii substan(ial ener-getici. Deoarececaracterulpldcut sau neplicut al informaliei este. a slntrttrli. de incoldarc.de la ameninlareavielii.$i dac6 avem in vedere ci informalia este legatl de noutate. cu cit presupun modificiri nrai profunde ale valorilor. instr.

L pdnp) rolFns N BrJrrUItuenJ b b r TssvJ .(eqBd HU rS sou{oH Il.

ntitatemai nrare de rcdundanll. deterninate de acesteevenimente. la scoa{a cerebrali.cd atit filnele de groazd. De aceea. Este impoftant de remarcat. Rahe. H. la sistemul limbic qi la hipotalanrus.L.Cu cit infor. Onul modenr este in pernranengisupra- .e{iei catecolanrine. f)istres ti eustfes. informa{ia generati de ei trebuie sd ajungd la substiinla reticulati.maliilor pe ciu'e le aduce direct asupra sistemului nervos. Eustresul este determirrat de factori pldculi Ei chial dorili.bi qi evenimentelepldcute. lndiferent dactr este vorba de factori fizici. Acest lucru este foafte important. asupra strlcturii or.eaduc o cantitate nrai mare de infornralie sunt stresantepenbu ce infornralia este generati de anunite modificfi ciue presupun o rcadaptare. vacanta qi sdlbtrtorile pot repr€zentaun stres. a unei neurodermite. deoarece omul nlodem este supus unui adevfu'at bombar-dament infomralional.Fenomenelepot fi explicate prin influenlele pe care modificdlile neuroendocrine. Dupi cunt se poate constata. cum ar fi ctrsitoria. 10. produs de niqte factor. sau psihici. Toate shesurile au.a unui ulcer duodenal. deci.ganismului gi semnalele generate la locul acliunii vor ajunge. atuDci individul tr€ce printr o criz6 majortr care poate duce la aparilia unor boli psihosomatice. duc la crelterca secr. la nivelul de sistenrului nervos. spre exemplu. le au asupla diferitelor aparateqi organe. adictr numai in situa{iile cale aduc o cantitate mai micd de informalie Si o ca. cu atat rcadaptareava trebui str fie mai plofund{. a unui infarct miocaldic. Stresul psihic aclioneazi plin inter.insd. Homes gi R.pentru a declanqareaclia de str€s. a unui astm brongic. reaclia de stres.ii nocivi. lntle 201 300 de puncte individul trece printr-o crizi medie. Dal acest lucru se intinrpli intotdeauna prin intermediul infolmaqiei. H. S-a constatat.mediul infor. care detemrinl insl reac{ii neuroendocrine asemindtoarecu cele prcduse de factor. patkai it arltat ci jocurile de noroc crcsc secrctia de adrcnalind mai mult decit testele psihologice $i filmele de groazl. eustesul este produs de niqte factori apa. Spre deosebirede dishes. Olice factor care suprasolicitdmecanismelede adaptarepot deternrina o reacgiede stles. mai intii. snesul psihic are qi o eriologie informalionali. adictr. ci nu numai factolii neplicufi ci qi factorii pldculi pot deternrina un stres.Cele car.se vorbeqte de distres qi eushes. penhl ci gi ei soliciti o rcadaptale a organismului. atat in cazul stresurilor fizice cat qi in cazul strcsudlor psihice.ent pozitivi.einspir. infolnalia carc ajunge la hipotalamus declanqeaztr. Levi a aritat ci un de filnr conric crelte secrclia de adrenalini ca $i un filnr de groazi. Informagia poate declanEaea insi$i. fapt.se poate spune ctr. iar intre 151 ?00 de puncte printr o criztr ugoar6. o patogenie infolmalionald. reaclia de neuloendoclintr.an. dacd stresul fizic ale o patogenie infornragionald. g. Stresul informa{ional.ntalia este mai mar€.c0t gi filmele conice.apoi. nu sunt stresante.a unei hipeniroidii $i aqa nrai depafte. Snesul fizic aclioneazi. nu numai evenimentelenepltrcute. chimici. p. De aceea. calm qi plictiseali duc la scdderea catecolanrinelor.i negativi.i liniqte. Numai filmele qi situaliile car.pe scara lui T.

3. l3 t 4.5). 1 8. ll. De aceea noi am aritat cA se poate vorbi de un adevdrat stres infornralional.4. se pot enumera.lh Allxleltle 20 2l 20 Insonnie Irilabilirale Palpitalii Tal icardie Disfr)ce 3 2 4 1 A 8 10 l5 8 l4 6 P l6 20 l9 5 0 1.4. 23 20 22 2l 24 2l l6 2 20 l5 l8 9 6 5 7 6 l6 4 3 U r9 t7 l8 8 3 8 I 19. 20. 22. suprasoliciteli infonnalionsl. t 1.c0t qi la nivel informalional Ei decizional. 8.duptr cum &'attr A. Obosc. pe lan85 crelter€a cantitdtii de informalie. 15. 238 . 5.5 Sirnpt(xnclc cele rnai frecvent intelnite la rln lot de 24 de subiecfl aparcnt sinitoti. 20 22 20 9 9 4 t5 20 II 4 25. t4 9 l6 10 l6 3 5 5 Dureri ibdominale (lieftcrer apetitului Sciderea apetitului 'I ulripnee l)iaree Clonslipalie Mialgii Cranrpe tnusculare Cefalec 24 22 U 22 l6 z 8 4 2 4 r2. Cifrele rcprezinti absenla A. Creluri va lsa tu r l 2l l9 l9 9. 10. in cadrul ctrr'uia se pot intilni o serie intreagi de manifesttrri psihice fi sonratice (tabel 4. 'I'renrureturi Arncleli Roleali Paloarc l)urcri toracice I ranspiralii '[ icuri Totirl 22 2 4 2 I 20 l0 t:' 2t. Toffler. 6. 2. sau prczenta P a si[rptomului rcsperctlv lnslnie $ dupi suprasolicitarca informalionall la cel Z de subiccli invcstiga(i Inainte DUN P 4 A t. 23 538 I 62 T7 383 1 2t7 Plintre mutatiile sociale cale faciliteazi apalilia strcsului. TABEL 4.solicitat atat la nivel senzorial.

asupra rinichiului. ceea ce duce la sc[derea sintezei qi la cregtereacatabolismului protidic.dezvoltarea mijloacelor de comunicalie. stimulind lipoliza qi eliberareade acizi graqi gi glicerol. criza surselor de encrgie qi de alimente. qi aqa nui departe. pind la cancer. stimularea unor hormoni .4. facilitarea acliunii vasoPresrna .crcscind frecvenla pulsului gi tensiuneaafterialtr. astm bronqic. Rolul hormoniklr acestor evenimente aclioneaztrasupra aparatuluicardiovascular.6). diopatie ischemic[. de la ulcer gastro-duodenal. automatizarea. De asemenea. poate duce la mobilizarea grtrsimilor din depozite el gi la redishibuirea lipidelor in anumite zone caracteristice(abel 4. in strrcs.4. poluarea Ei altele. stimulAnd secrelia de renintr. stimulind secrelia de glucagon gi crescind. asupra adipocitului. aglomeralia urbanl. explozia demografictr. fragmentarca relaliilor umane. care va inteweni. neurodermite.eczeme Ei migrentr. glicogenoliza. qi ea in creqtercatensiunii arleriale. Catecolamineleeliberate sub influenla ll. pAntrla topirea maselor musculale. asdel. inlibarea sintezei de ADN. stimularca endorfina . carmatice.6 Actlunca hormonllor ln stres catecolamine c ardiovasculari . Cortizolul va duce la creiterea glucozei prin intensificareagluconeogenezei pe seama proteinelor. Dar stresul psihic este incriminat intr-o serie inheagtr de boli psihosohipertensiunearteriall. inalsezla de stres . inbibarea unor hormoni (insulina) r mobilizarea subslanlelorenergelice energellce nervos glucocorticoizii . moderareareacliilor imune . moderareacalecolaminelor . asupra pancreasului. rol anabolic li energetic 239 . accelerarea transpofturilor. TABEL 4.

conflictele psihice gi frustrlrile pot influenla funclionarea diferitelor organe.4.Desigur ci modificf. la cregtereadebila tului cardiac. . sau se afl[ inci in stare de stres.lii. a agregfuii trombocita!€ gi a coagulabilitlEii singelui. alergii .rile endocrino-metabolice care le produce strepe sul al putea explica. a colesbrolemiei. psihice !i comporidnentale lnduse de strcs Tipul r dureri musculare. cefalee.7).l Astfel.cardiovasculare. la o activare simpatoadrenergictr mai accentuatd. cun ar fi vacanta sau o realizare deosebitl. In felul acesta stresul poate duce la serie inheagtr de reacgii psihice. obsesii. penhu ctr. stresudle psihice pot duce la intensificareafumatului gi consumului de alcool. Reuclii fiziologice . pot fi shesante. rtrceli.7 Cele Inai frccvente reectii tiziologic€. de cele mai multe od pacientul nu este con$tient cd a suferit un s[€s. care vor acliona qi ele asupra aparatului cardiovasculiu. modul in care psihotraumele. Pe de alttr parte. tahicardie. infe. Aga spre exemplu. la creqtereatensiunii arteriale. pind la un punct. la personalittrlile de tip A.digestive sau imunitale.accentu0ndastfel tulburtrrile. TABEL 4. L h 240 . pasivitatc. pe care le depisteazdMF pot fi rezultatul unor stresuri pe cine le-a suferit pacientul respectiv. musculare. a lipemiei. De aceea. snesurile psihice repetate pot duce.rulburaride somn . fiziologice !i comportamentale(tabel 4. inslabilirate accidenle.4.De aceea MF trebuie str suspecteze stresul od de cite ori intilneqte tulburtrri nespecifice qi nesistematizate ori de cdte ori pacientul este supus unor evenimente qi de via15 mai deosebite. multe din tulburtrrilenervoase. tulburbrile Reaclii cornporlarnentale medicamente l . MF trebuie s[ ftie sd sesizezeaceste str€suri. El nu-$i poate inugina ci qi evenimentele pl[cute. co$mallun Reaclii psihice .

fruntea micl.1). Tipul digestiv. care este slab. ci qi rezultatul capacitdlii de apilarc gi a modului de reactie a organisnrului la factorii de risc qi la factol'ii Patogeni. figura vie gi expresivl Ei cate are o predispozilie spre bolili neuropsihice gi tipul nruscular. Aqa spr-eexemplu. abdonenul bine reprezentat. clinice extrem de indelungate au artrtat cI o serie de facObser-va1ii toli decelabili cu ajutorul metodelot clinice. cu dezvoltarca etajului superior-al feEii. a. Signaud a descris tipul r€spirator.lesutul adipos bine dezvoltat gi care ate o pledispozilie sple bolile digestive. tlonstitu{ional.sau dintpotlivi. incit pentru a putea desftrgurao activitate medicaltr concreti. insi. Pot avea o impoftanltr deosebiti irr nretabolice. predispoziliapentru irnumite boli. cu dezvoltareamalcatl a etajului inferior al fe1ii. toracele mare. ponregii obrajilor bine dezvoltali. car€ este scund. nasul lung qi pronunlat. gi stilul de viatd. MF trebuie sd de obicei se lind slama in permanenld de factorii individuali. Pentru a Putea descoperii aceste pafticulzu'ittrliar. glacil.1 l . imunitare uoaritia si evolutia unor boli (tabel 4. membrele qi musculaturabine dezvoltate9i cale are o predispozi{iespre bolile apiuatului locon)otor' (fig. incl din antichitate care au o predispozitie spre anunlite boli Apoi observaJiile de tipuri morfologice s-au innrulqit gi s-au diversificat. fata pitrattr. de ceea ce lezultatul acliunii factorilor' numegte telen.5. cu tr-unchiul sublire qi alungit. cu ntentblele scurte. Factorii de ciue depinde stalea de sfurdtate. Tipul cerebral. Pentru cI boala nu este numai patogini. car€ este inalt. cu mandibula qi cu muqchii masticato bine dezvoltali. A.INDMDUALE 4.5 1) ?Iipul ' ' s-au desctiso serieintreagd l. particulaliti$le tipul neurovegetativ' tipul endoclin. abdonlenul ntai rcdus Ei cale au pl€dispozilie spre bolile respiratorii. fi'untea latd. Desigur-ctr modul de reacgieal organismului depinde in cele din ulmd de modul de funclionare a mecanismelor sale de reglare. guta mare. pot fi apreciate destul de bine chiau' tiiuialitdlile individuale ale bolnavului qi cu ajutorul metodelor clinice.trebui efectuate o sede intleagd de invespaltigalii extreni de laborioase. capul mare. cu fata poligonald.5. Pdunescu-Podeanu. ROLUL PARTICULARITATILOR lmportanla tsrenului in patologis Tipul constitulional Tipul endocrin Tipul neurovegetativ Tipul de personalitate Personalitalileaccentuate PersonalitSlilepsihopatoide Tipul coronarianului Tipul ulcerosulua Tipul bolnavului cu reclocolie lmportanla varslei lmportanla sexului lmportanla stilului de vialS - - r'ezistenla. variazl atit de mult de la un individ la altul. a.Duptr cum alati. buzele groase. aqa cuur at fi tipul coDstitulional. tipul de pelsonalitate.carc ar€ o constitulie atleticl.

scris alte particular.5. Iar din punct de vedere al devierilor de la normil s_audescris o selie intreagtr de boli errdocr. cunr se Stie hormonii au un rol deosebit in desfdgurarea proce_ . rnusculff. s-au _2. in care avem de-a fice cu . Dar in afard de bolile endocdne.i brevilin) !i a$a nrai 'l'ipul cndocrin. ntai de.ine. selor -?upi biologice.r .uu i l feuLcii birbatu ia Srilul dc via(d vlala oeDalle.odusede hipe sau hipofunclia glande_ lol endoc ne.ilelui penderlogilin r.rAa .itigi qi individuale. Dal pe llngi particular-itilile nrorfologice.TABEL 4.aga cunr ar fi tipul endoclin.1 lt{rlicularitililc indiridualc carc pot in0ucnla apsrilis . In afar-dde tipurile lui Signaud s-au mai descris tipurile lui tr(etschmer (leptoson. pl.i cvolulis unor boli I'articu laritdlile 'l'ipul conslilulio i nlper sau sau hlper sau sau srnrpaticolon l'ipul neurovegctativ vegelativ coleric.cerebral 'I ipul e[docrin a ccentual e personalilale copilului Inlportnn!a virstei mai frecvcnte LrfortJDlil \L . tipur. ntelincolic 'fipurile rtc' pcrsonaltiltc Obsenulii . atletic qi picnic).

4. Este ager qi uneori ihiar agitat. la care gisim o hipotensiune care arieliald. ttn"' po.o' modificiri evidente. Are o piele caldtr. prin nrAinile mai groase. puls rapid qi uneori chiar.Pflrf""onu.. tip care.ffI{ AD boli.ilie spreanu. Opusul hipertiroidianului este hipotiroidianul. buzele 5i nasul mai ingosate $i ptognatisnl mandibular. TiPul hipertiroidian este mai pledispus spre boli de inimtr qi boli neuropsihice. talia nrai mici. degi ale un apetit bun. lipsit de energie. care prezintd o lentoare psihic[. este rrai predispusspre boli nretabolice reuntatice.itimeaqi agerinea lui. frizind nanismul gi infantilismul Mult mai des ne putem intilni cu un tip hiperriroidian. care nu deptrqesc sau mai dininuat[ a unoL hipel sau hipofunclii totuDi o tenttr mai accentuattr endocrine.o anumitl predis- (c) (b)' tipul digestiv ai tipul ""t"0.. extremitili reci qi este mai predispus spre boli infeclioase. obosealdcronici 243 .r€ne atrage atenlia pdn subl. 1i Opusul tipului hipelhipofizar ar fi tipul hipohipofizar' cale este mai scund qi mai mic. ca. este mai inclinat spre boli infeclioase. fala rotundd qi inptrstattr.. Din acest punct de vedere ne puten intilni cu un tip hipelhipofizar.colici abdominale. care ne poate atrage ateniia prin statura lui mai inalttr.l|ire Fig.5.?.carc pot nterge de la spasmofilie pini la tetanie.r* )/) .ugoare h€murituri. hipotensiuneartelialtr qi ateroscletozl.iL". s-ru putea s[ ne afl6m in fala unui hipocorticospurarenalian. gi depresie psihicd.1 .. in cazul unui bolnav astenic.Reprezentsreaschemltice a tipurilor conslitulionale care -au. dupd unii. -Ne putem intAlni foafte des cu un hipopartiroidian fiust. care prezinti crampe musculare. dar care au devieri mai n ci. El este de obicei mai slab. carc oboselte repede gi nu poate face fa1trcelinlelor zilnice.adinamic. in practica nredicali cutentl ne Putem intilni cu niqte limitele largi ale not'nralului.

2).cu piulozitate redustr gi cu o voce mai sub1ir. O femeie mai fragiltr. cu exhemitili leci. cardiopatieischemicd. Piunescu-Podeanu. mai depresiv. mai liniEtit. cu organe . ntai rczistent la efort. cu o oarecare predispozigiespre boli infeclioase qi boli psihice. .Un -s-ar.5. cu tahicardie. care intervin in funclionarea organelor inteme. cu hipermenoree.5. eventualeie tul_ burtrri ntenstruale $i comportamentul bolnavului (abel 4. care sl o predispuntr spre boli infeclioase. Tipul simpaticoton este de obicei nlai slab. Tipul vagoton este de obicei ceva mai gras.. genitale subdezvoltate. . mai calm. putea sd aibl un hiperestrogenism consti_ tulional care si o predispuntrspre tulbur|ri genitale Ei neuroiegetative. lip feminin de tip masculin virilisrn (bipogonadisnr) Fa{a Cornporlarnenlul palidb. nrai hipotond. privire vie (hiperrircidism) rotundS. Iipul ncurovegetatiy.penh. De multe oli poate apare o predominen[i a unuia dintre ele gi itunci vorbim de un individ simpaticoton gi de unul parasimpaticoton. TABEL 4. mai palid.. pilozitatea.tulburdri de |itm crudiac. mai pesimist. .2 F&ctorii cu 4iutorul cirora ne putcm f{ce o lmagin€ despre tlpul endocrin Observalii inalri scundd obez (cushingoid. o femeij cu o hipermaturare Iar plecoce. depresii psihice qi tulburtrri neurovegetative. la individul nomral existi un anumit echilibru intre sistemul simpatic Si sistemul parasimpatic. apatic (hipotiroidisnl) adinamic.mai echilibrat. El este mai predispusla hipertensiune arteriali.bjlbat crr e 661s1i1u!is nlai femenini. Chiar daci existd anumite oscilalii coti. cu oligomenoree. mai neliniEtit. alnopatii periferice qi nevroztr anxioas{. pr!:1 li aibi un hipogonadism masculin. dal nrai pulin rezistent la efortul fizic. cu rcflexe osteotendinoase nai vii qi cu o activitate sexuald mai buntr. s-ar putea sd . modificdrile organelor genitale.atdA. dispoiilia lesutului adipos. mai dinamic. diene. 344 . dinamic (hipertiroidian) astenic. s-ar. obosir (addisonian) sau olrgomenoree :. chial hemurinde.aibi un hipogonadism femenin. o imagine despre tipul endocrin este suficient sd luam in considerarestatura.mai optimist. irnpbstalx (hiporiroidism) agitat.e.u a ne putea f.sau vagoton. cu pielea mai uscatl. Dupi cum ar. cu o tensiune arteriald mai crescutd. cu golduri mai late.

ial iipul longilin este de obicei un introvertit. inert). tipul coleric (putemic. echilibrat. mai inteligent. mobil). arte[iala qi nevroztr depresivl TABEL 4.5. concomitent sau altemativ. nd ambigios. cu tendinla sPrc bradicaldie li hipotensiune arteriale' la El este mai predispusla astm bronqic. se pot intalni pacienti la care sf. hipotensiune (tabel 4. de la tipul sanguin (putemic. Dificultatea consttr in faptul ctr la definirea personalititrii intelvin foarte mulli factori qi ci s-au descris foarle multe tipuri de peisonalitate. De aceeaMF nebuie sl acorde o importan!trdeosebittrtipului de personalitate a pacientului. echilibrat. la ulcer gastrnduodenal.Aqa spre exemplu. mai meticulos. avdnd de-a face cu o labilitate neurovegetativd. Tipul dc personalitate.t < . tipul picnic este de obicei un extlovertit.ci qi de cibil. votbindu-se nu numai de personalitatea corcnarianului (ca. predornine ambele sisteme.mai conlpetitiv. +. mai scrupulos. neechilibrat) 9i tipul melancolic a. ftai egocentic qi cu o mare nevoie de iubire). Pe de alttr poarle s-a aldtat ci anumite tipuri de personalitate au o predispozitie spre anunite boli. obselvaliile clinice au arltat ca tiPurile morfologice se insolesc de obicei cu anumite tipuri de personaliatate. mai irasredusd de relaxare). cu reacgii afective niai labile.reeste mai activ. sau a bolnavului personalitatea iu colitd hemoragicd (care este mai sensibil.3 Particulorltitlle tipulul sirnpaticoton $ v{goton enrotiv sensibil la cdldurd rezislent la mai pulin entotiv bine bine extremitlli mmrorate ru supona nu suoonb cafeaua so ln octivilrle sonln rclivilate Pe lingd tipul sipaticoton Ei vaSoton.3). de tip schizotim. tipul flegmatic (putemic.5. in veqnicl crizl de timp qi cu o capacitate ulcerosului (care este ros de ambilii inteme). de tip ciclotim.cu extr€mitili narmorate.

li. mai dispus la disculii 5i la conunic:rre.insuficient de dezvoltate.ile gi compoftamentul pacientului.5. personalitilile psihopatoide alJ lui K. nrai relinut in conversalie. ele sunf deja intr_un proces de involulie.5. Leonhard. tristep. iar.ortantepriv.(care este un tip slab) qi pand la tipurile lui S. Duptr cum . carc este mai volubil.e gi virsta pacientulului.' Jyng (intlovertit qi extrovertit).ind aspectul. teami.attrK. Fr. carc este sigur de sine qi cu iniliativtr).ile lui G. tipul endocrin. .u sale.agoste. tipul anal. care este incdpdlinat.u. personalitatea pacientului poate fi apre_ ciati chiar qi pr. la bdtrin. sau dezamdgire.ile "ug". Importanla versfui. Modul de exprimare a pacientului poit" nivelul stru intelectual. 9 Leohard.in simpla observagie explorzuea Lolnavului. care este mai rezel_ vat. Schneider. La copil mecanismeleJe pastrare a sdn{ti$i sunt incd. ntodul de a reaclioni la anumite evenintente de via1trEi a6a nrai departe.eud(tipul oral.4) TABEL 4. tipul ul. Ar3 vilut cd fiecar. peronal. carc este ambilios gi competitiv gi tipul falic.sau dimpotrivtr cu un etrover. pedant $i nervos. gestur. Fe langi tipui constitulional. speranli._ tit.sonalitate. De aceea fiecal€ etaptr de via1trigi ar. precum gi preocupdr. de nevoia de protectrieqi'O. .ittrfile psi_ hosomatice ale lui F. gi bbseruagia ne poate fumiza date foarte intp.4 Boli caraclcristice copilulul aleleclazii puhnonari congenitalE stenoza lrifertrofictr de pilor encefalopatiile infarllile pmfigusul noului nxscut erilrcdemlia descuaDativd a sugarului bolile infeclioase ale copildriei jnfecliile acute ale c6ilor respiratorii rnalfo naliile cardiace reumalisnlul arlicular acul paraz itozele intestinale paraz itozele pielii convulsiile meningilele virolice leucemia nlieloidd acute Bolile specillc('copilului Boli nrai frecvenrc la copil 246 . Astfel la copil vom putea intilni o serie de boli care nu se intilnesc Ia adult. personalittrlile accentuate ate lui K. tipul neurovegetativ qi tipul de per. care caracterizat de o mare dependenli. mitele qi problemele sale. Mimica poate expdma bucude. mai qovtritor. rol deosebit in aparigia un qi evolugia unor boli il ar. plecunr qi o serie de boli care se intilnesc cu o frecvenltr nrai mare la copil decit la adult (tabel 4. tipur. Dumbar Ei aEa mai departe. nevoile. mimica. Cu aceasttrocazie MF are ocazra si constate daci arc de-a face cu un introvertit.e bolile sale ca_ractedstice.tetral.eetaptr de viali igi are particularitilile. 5.

aga cunr ar.sexul are qi el un rol deosebit in patologia umand. precum qi cu o selie intreagd de boli care apru mai fiecvent la birbat decdt la femeie. la care vom putea intilni o serig de boli specifice btrtrinului.5). femeia este mai predispusd spre suferinli decit birbatul. cum arattr A. De aceeain plactica medicali avenr de-a face cu serie intreagi de boli cale sunt specifice birbatului gi femeii. Ea are de asemenea sistem neuroendocrin un gi o afectivitate mai labile decit ale bdrbatului.pintr la un moment dat. sau dimpon'ivi cu sede inneagtr de boli care apal mai frecvent la femeie decit la btrrbat (tabel 4. Pe de alt[ pate funclia de reproducere imprimd ferneii o particuladtate cu totul deosebite. De aceea. Deoarece femeia se deosebeqtenu nunrai anatomic.5. strntrtatea sau boala individului vor . ci qi din punct de vedere fiziologic qi psihologic de btrr'bat. Dimpotrivtr. Duptr cum aratl majolitatea autolilor'.6). enr vdzut ci boala depinde uneori de factorii genetici qi alteori de factorii de nrediu. dar cd de cele mai multe ori ea depinde de modul in care factorii genetici se innepf.trund cu factorii de mediu.5 Boll caracterlstlce bitr6nulul boala Parkinson psihoza seniltr osleopotoza calatacla scleroemlizem pulrnonar aflrozele adenotlul de proslati lloli ur:u frecvente la bitrin hipertensiunea artcrial6 boala coronariani insuficienla cardiac[ diabet zaharal {ccidentcle vasculue cerebmle fractudle depresia psihici cancerul 6. Cu toate acestea.dupf. de unele boli foarte grave. Iportanta sexului. 7. structuraei endocrini o apdrd.5.Acelagi lucru se poate spune gi despre btrtrin. femeia are ni$te mecanisme de reglarc mai labile decit bfubatul. a$a cum se intAmpltr in bolile poligenice. precum gi o serie de boli care se intilnesc mli frecvent la btrtrin decit la idult (tabel 4. TABEL 4.5.ea are o longevitate mai mare decdt btrrbatul deoarcceea nu sufertr de obicei de boli mai grave decAt b[rbatul. Importanta stilului de via$.fi ateroscleroza. Dar in aceleaqicondilii de mediu gi cu aceiagi factori genetici. Plunescu-Podeanu.cu toate consecingelesale negative.

pentru c[ degeabava avea 9. stil de viali necores_ punztrtor. ci gi a unor hrlburtrri digestive.pji* individul o zestre genetic[ foarte bun[ gi va avea parte de un mediu de viagi foarte bun. t.iopadaoblileraotl cancerul pulmonar emfizemulpulmonar cancerul gasric accidentul vascularcerebral artrozele d" stilul de viag al individului respectiv. fie ctr nu fac suficient exercigiu fizic. prelucrattr intr-un mod necorespunztrlor. se poite afla nu numai la baza obezitltii. ea va de_ g!1te i1tr1 propo4ie de 4O% de stilul de viali al individului respectiv. O a.. ctr consunrdprea nrult alcool. cu prea puline iructe gi le_ gume. De aceea.. daci el va duce o via1trdezordonattr. foarte mulli autori a.r. AumentA|a necorespunzdloare..6 Innuenlr sexulul o6lpn pstolollel tulbuttrri de menopauztr boli ale . sau chiar alte droguri mai tari.iantr tulburrrile legab de sarcintr bfibatului boli ale aparatuluigeniral adenomulde prostat{ canceal de prostat! hemofilia aslmul broqic colecislopaliile colita ulceroas! anemia hipocrcmtr spasmolilia boala Basedow osteoporoza Boli mai la femeie psihictr Boli mai fiecvente la b&bat cardiopatiaischemicd arte.va avea o alimentalie necorci_ punzltoa.re. cu prea multe alirnente rafinate.1 '.liment^1ie necorcspunz[_ toar€. pr€a bogattr din punct dc vedere caloric.fie ctr fumeaztr aga mai departe. str ptie c{ majoritatea pacienlilor sfi uu . TABEL 4. Iar MF trebuie.paratului genital feminin sindrcmul hipetestrogenic sindromul de insuficienli ova. cu prea multe lipide de ori_ gine animaltr.5. slntrtatea omului depinde intr-o proporlle de 3O% de factorii genetici intr_o pro_ po4ie de ZOVode fzctorii de mediu 9i lO% de sistemul iredical. 9i t . fie.rattrctr dactr in condili obignuite. fre cl nu se odihnesc suficient. u unoi boli metabolice Ei chiar la 248 . va fuma va consuma alcool.

TABEL 4.In unele fomre de cancer.v Sislernuloervos Alcoolul acfioneazi ln primul rind asupra ntucoaselor din guri. 2. afa cum ar fi cirncelul de esofag. alcoolul poate sii determine o infiltlalie gr-asda celulelor hepatice. Deqi steatozahepaticf. cu balontrr'i.consumul exagerat de alcool poate duce totuqi la apalilia unor boli digestive. poate fi produsl qi de alte tulburili metabolice.5. alcoolul este vinovat totuqi de cel pulin jumdtate din cazurile de steatozi heDatice. La alcoolici mai calacteristic?leste pituita matinald.2. din esofag qi din stomac.alcoolul poate si producl in plinrul ldnd o gastriti acut[ sau o gast ti cronici. deqi alimentalia a fost incriminatd qi in canceml de sin gi de col uterin. eructalii. dureri postprandiale.7 Ildi 0rganul A p r. qi la cer$terea ci incidenleicancerului. Consumul de alcool. Degi cercetlrile au alitat cd un consum moderat de alcool nu influenleazl mortalitatea generaltr. a$a cunl ar fi diabetul zaharat qi nralnutrilia ploteinocaloricl. 7. cancerul gastric Ai cancerul cololectal.tu l d iEcstiv esofagila boala de reflux esofagian gaslrile stealoza hepatictr ciroza alcoolici pancrentilr rculi pancrealita cronice cancerulcavililii bucale cancerul esofrgian canccrul gasldc canccrul de pancreas hipertensiuneaarleriale cardiopatir iscllemice tulburhrilc dc rilnl cardilc alerosclerozaoblileranli tulburhride rnenlorie psihoza alcoolici polinevrit.l ilcoolici nevrila oplici loxrcofnante delitum lremens t{vorizrt€ de consumul excesiv dc elcool Ap!ralul ciLrdiovrscul.La nivelul stomacului.19 .grcluri li vdrsdturi. cardiovasculare.5.baza cancerului. unde este netabolizat. La nivelul ficatului. S-a ardtat ci excesul de lipide poate duce nu numai la aparilia atelosclerozei.7). nelvoase qi cancere cu difetite localizdri (tabel 4. alimentalia joaci un rol deosebit.

F. acloleina. apadlia ateroscleorzei. burturle de litm car.diJpatia ischemictr 9i tul_ ::1":r. De rema_rcat pe ldngtr tulbuiir.9). al al al ficatului . acidul cianhid.te argunrente pr. cat qi dupi consumul cronic.ivindnocivitateafumatului asupla sdndtitii oDrului (tabel 4_5.3 lloli favorizatc de furnat Organul n fdratul rcsfirtlor bronlila rahilgici hronlilx cronicii scleroerlrfiTetI pulll)otrcr cancerullaringian cancerul bronhopullnonar hilertensioncr t critlh cdrdiopatia iscltcDlici tulburiiile de rittn citrdiac rtcrosclcroz! rDcrrrbrekrr in[crioare gingivit!' gnsl lc c:rncerul cavililii bucalc crrrcerulgit!ll|c npilrirlul cardiovitscular Ap rrtul dig.i al pancleasului1.ic.a6a cunr ar.].j..inei Medicis. . uoi acliona gi ele -creftel..ile metabolice.e lsupra aparatuluicil diovascular.-. ltrudain fala Cather.3.i tremuldturile. carc ci favorizeazi. de cind Jean Nicot..1". anrbasadorul Flan{ei in Portugalia."^l l:pl. TABEL 4. .D:r' qi.cal. s-au adus nenunlir. oxidul de car. alcoolul este vinovat qi de producerca .fi cancelulcavitiqii bucale. iar in caz de sevraj.umalul. car.diac. Atet dupi consunrul acut. De acunt 500 de ani. virtugiilenredicale de ale tutunului.alcoolul metilic.benzenul. fi hipertensiunea arteriali. uqu cunr ar' fi confuzia.i contine peste 2000 de substanleddund_ toiue sinltitii.alcoolul exeiciti o excitalie a sistemului sllnpatuc St o a secreliei de catecolanrine. .: lr _apreciazi pana ta urnri cirozd alcoolictr. polinevritele. a$a cunl ar fi nicoti'a.bon. delirum bemens.'stiv Aparitlul genilxl itllpolcnlir sexuulli lulburllri de silfcinii irvoflurr sponliloc S-a constatatcd funrul de ligar. Dal alcoolul este incrinrinatqi in apariliaunoL cancel€.asistemului nelvos. aldehidaaceticd.5. ploiucirri de la tulburtrril. colonului.plin hepatotoxicitateasa. se ci aproxinrativ 2OVo dinni alcoolici ajung :. pini la psihozaalcoolici. stoniacului. acidul folnric.al esofagului.cetonele. alcoolul acgioneazi asupr.. Alcoolul este de asenenea incrin nat in etipatogeniaunor boli cardio_ irtl cunr ar.naf250 .rirror.

ita cronici. de asenlenea.poate produce spasmul afterial Si poate crc$te colestelolenria. scade elasticitatealesutului pulmonar. 251 . aqa cum ar'fi sedentiuisnrul suplasolicitarea qi neuropsihicl. a tulburililor de ritm cardiac qi a arteliopatiilol pelifelice ale memblelor. contribuind astfel la aparilia emfizemului pulnronar'.inrpotenqi sexualtrqi efecte negative asupra sarcinei.adicd nrodului in cale pacienlii sii contlibuie la pistlarea plopriei lol slnittrli.a$a cum sunt hidrazinele. nitorzaminele qi hidrocarburile aromatice. Funratul poate produce. Fumul de tutun aclioneaz[ in primul rlnd asupla aparatului respirator. funratul poate produce gingivite.o crcltere a excitabilitilii sistemului neLvos.l de consumul de alcool Si tutun. Asupla tubului digestiv. ala cun) ar fi bron. reduce cantitateade surfactantalveolar. El poate crc$te secrelia de catecolamine.cale sunt de asenrenea incriminate in aparilia unor boli. a$acum ar fi obezitatea. ateloscleroza unele boli psihice reactive.De aceea fumatul este implicat in primul rand in apiujlia unol boli respilatolii. spasnrepilolice qi poate favoriza aparilia ulcerului gastroduodenal. nitorzamine. gastrite.De aceeafumatul este inrplicat in apari$a hipertensiunii arteliale. stilul de vial[ al onrului modem mai poate fi necorespunzitorqi datoriti altor factod. diferite uleiuli volatile $i substantecancerigene. Desigul ctr in afar. deprimtr activitatea antimicrobiani. Ei De aceea. Prin substanlele toxice pe care le aduce fumul de tutun inhibd n Ectrrile cililor.taline.hipeftensiuneaartedaltr.pentru a putea contribui la pistrarea slntrttr1iipaciengilol s[i. creqte secrelia de nrucus. scleroemfizemul pulnronar qi cancelul bronhopulmonar'. cardiopatiei ischemice. Dar tutunul acloneazl qi asupla apalatului caldiovascular. MF trebuie sd acorde o impoftanli deosebiti stilului de via1tr.

se su anunite etape.lmportanla consultaliei in practica medacalS .Locul de desf6gurarea consultaliei .Ea se continui cu dialogul dintr. In ul€en(ele mari.Mijloacele lehnice disponibile . Freeling. se poate trece nrai r-apid peste consulta{iaclasicl.ParticularitAlile in .-s. Dupir cunr alati P.Posibililalile de culegere a informaliilor . iar uneori pur-qi sinrplu.i cu ni$te investigalii. I.Scopurile consultaliei L.e cortduc l:r un diagnostic.nuite.In cadr-ul consultaliilor'. car.la un prognostic!i la un tratament.ii Ei h'atan)ent.Struclura consullaliei . De aceea. 2-5 3 .Struclurapacienlilor Timpul disponibil . incercdndsi stabileascir diagnosticul sau si ltrmureasci ploblerla pcntru care pacientuls-a plezentatla nredic. Pacientul aduce cu el o selie intreagd de infomralii subiective qi obiective. plactica nredicali leplezintl de fapt o succesiune de procese inforntalional decizionale.Apfoape toli ntedicii acoldl consultalii. pe care medicul tebuie sir gtie sri le asculte qi si le obselve.lmporlanla netodelor clinice .din punct de vedereclasic o consulti4ie incepe cu nigte plingeli ale pacientului.Posibilitalileinvestigaliilorparaclinice .cu examenul clinic al bolnavului.Desigur ci acesteetape se intlepdtrund. Importan{a informa(iikrr pcntru proccsul dc diagnostic. FARTTCULARTTATTLE CONSULTATTEI IN MEDICINA FAMILIEI 51.Observalia Anamneza Examenulobiectival bolnavului consLrltaliei MF .in tinrpul consultaliei. ii exanrineazd. trecandu-se direct la exanrinarea bolnavului qi la investigal.e ntedic qi pacient.onsultagia reprezintiiuna din activitllile obi. Infor. stau de vorbi cu paei cien(ii. am putea spuue chiiu una dinne activitltile^ cele mai obi. nedicul cauti sd culeagi infornraliile necesale pentr-u ir ajunge la decizia de diagnostic li fi'atanlent. ale nredicului.nuite. aga cum ar fi o hemor-agie masivd. DESFA9URAREA CONSULTATTEI IN MEDICINA FAMILIEI Rolul proceselof informalionaledecizionale .lmportanla informaliei in procesul de diag nostrc .maliile de plecare sunt fulnizate chiar de pacient.

pe lingtr observafia atenti..rii.iului. 1:"""1 r]leolur tterogirtor. contpot.enall poate fi obselvatd fr pe talr bolnavului.t .. )i..inreiicul poo. dup.i.ece incepe de obicei cu o plingere a pacientului.. suferingele. insi.car€ oure cauhle I:p:Itanla $t pl€luclate cu nlare aten(ie. ar. despre "unougt. $l rebuie si $e iri pr.tsrtuagabolnavului. irrfornralii pr. Afa.. fiziononria.tamentul ^.tipul constirulional.6. o obser.l".::rl sugereze". qi o_atanrent. oce.suferinleleaspectele 'gi ldnturealci neclar e str gtrseisci alte. .. .j. De aceea.i.ndi"utar.valie mult mar atentd $i nrai indelungati a bolnavului. faciatd. gi nrulte altele.a. urp"'"t .1! simptome pr.i singurelepiemizede la care ?ut T:. . Anr vdzut ci consultaliairrcepe obicei cu o plingere de a bolnavului.. ^"ul...convorbirca. De aceea spune cd prima parle a dialogului este dominatr de obicei de bolnav caue ^seexpune suferinlele iqi sale. 5i etapi a consultatiei. "un. la diagnostic ue_ I]:.'..simptome car€ nu au fost exouse.".cazur. loc deosebir un consuuatiei il are anamneza... etc.ocesul diagnosticutui.l trebuie si gtie sA asculte. 1<..nrai intii istoricul bolii.i ce pacientula teiminat de ixpus. De slnrptonrete orice qi l]:1:i.i.^. simptomelor.niedicul ^-^.. surgul sau cu ajutorul medicului sale. carc nu"tr "unt aflate decit pot fi de la bolnav. Adicd simptomele in sunt le obicei foartevagiconlunesunt de mulie o.Iu u-u'. adic{ nu prea existtr semnespecificen. a doua pafte mai echilibr. pentru a observa nlig"l. autenticitateaunei colici I.rl..consultatra t1ebuj.ri de observalie...e forma cea nrai simpld gi nrai directi u De aceea.-_.-pFe clle sa-l ll:i1!I diitgnosticul de dialog. pfrvrnd .."iJ pentru sate.na1i" abiaapoipe pe qi Importanla ananinczei. medicul iqi face o pirere ^.. medic. si OUr. informaliitor..ivind.:i:. se afli observa[iaqi de aceeaclinica reprezinti. ""' Obselvagia atentd poate confirnru autenticitateasintptontelor acuzate de D:muv. Din acestpunct de veder€consultala s_arputeainlpfuli in [er pdrli: prima pafte donrinati de bolnav.ve.iniguiur clinic. gi observd cu interes. fi durerea.9 Stie si uscultegi str obser. care exprinrd sufer. rreoat. frl"J..3. .ati'Di a trela pafte domi_ nirti de nredic.... ^ De aceea nredicul [ebuie los" p.ochrr. cum se comporta. n'irr"" cutogerea sclelodernrieIn alte cazud este necesar.iu .tr mai multe boli.a."']l'J:].r'uia medicul cauttr str .imulrana ia ouservl.^ _flalieSanu.p.incepe de fapt un dialo! in ' cadlul ci.. dupd obscrvallet. Alit.:1111..:"t? :.i toti. nitre r.o.uJin.e buze siru pe l::1.ii"t".".iiurip". cunr votbe$te.p*j". "il.bolnavului intelmediul observaliei.il "onrunicurea.^..-.ruu foarte u$or ci o Eiintr b:zattr obs".ri:!] . bolnav str_qi.a cunr poate et. modul in care au ap&ut $i .:. :il.De aceea. orscontortul.^Yt ll al pureaconduce deciziade "em'nete. pot sd apar." oi. carE se vorbe$tein medicini. in unele.inta. nrediculcautd sE ltrnrurcascd prin inter_ . sunt oblinute pr.astenia!i altele.c'lr.sple exenrplu.Dificultateaconstein faptul-ctr nu prea existi semneparognononce.u"1ii. prerea..:ll1 Ii.Deci nredicur pe nrvesbgage pe cerceLrre. dialogul cu il:.

dialogul este dominat de nredic. care terminl exarninarea qi ii explicd bolnavului natura problemelor sale gi tratanrentul cale iu' trebui urmat (fig. sinitili salc. De aceeaparlea a doua a consultagiei este ceva mai echilibrati.Chiar daci in umra pirerilor pe care qi le-a ff. De data aceasta.$ B N Fig.1 .cut a insistd mai mult asupra unor anumite aspecte.Pafled a doua in care MF incc'pc sd dialogheze cu bolnrvul. s. Partea a treia a dialogului eslc de obicei donrinatb de MF care incepe si-i explice bolnavului probleurele legate de slnre. concu volb. Partea a treia a consultaliei este dominattr de medic.1. Concluzia aceastanu este. nledicul fi€buie si ajungd la o anunittr concluzie. 4. examenulobiectiv iu€ o importanli mai mare decit discuEia bolnavul. 5. ci gi din punct de 255 . dupi care se ajunge la un diagnostic definitiv. In unele specialittrli. este dominath de obicei de bolnav. deoarecr' MF lnlreabh ii bohavul rispunde. B Mf- fr MF SN A r\ & .irea cu bolnavul ar€ o importan!tr nrai mare decit examenul obiectiv.de psihiauie. a:a cunl ar fi neulrlogia. Duptrce a observat bolnavul.medicul trebuie str realizeze o exanrirrare intesaltra bolnavului. Consultalia medicall este relativ aseminitoare in toate specialittrgile. MF bece la examinarea integrali a pacientului.au evoluat fenomenele. el realizeazi o examinare generaltr pacientului.Prirna parte a dialogului dinlrc nrcdic (MF) Ei bolnav (B). 5. De obicei. suferinlcle sale.etc.1. In aceastl etaptr.1).niqte explortrri func{ionale. de oftalnrologie. Consultalia de MF se deosebeqte instr de consultaliile din toate celelalte specialittrli.a ntai cclrilibralh.i le-a fdcut. cslc ce\.de ginecologie Ei de nredicintr inteml.etc. cflre ili cxpune uneori cu lux de anrinunle. ial bolnavul rdspunde la inbebtrrile nredicului. de obicei. nu nunrai din punct de vedere nredical. care il intreabd de exemplu pe bolnav daci ale durcd la mobilizare. Pe cend in psihianie. in cadruiexaminfii se continui dialogul qi obsewagia bolnavului. deoarecemedicul il exanineazi 9i il inheabtr. Dar existl 5i deosebiri int€ o consultaiie de neurologie.la palpiue. medicul incepe de obicei sd il examineze pe bolnav. definitivtr. Examenul fizic integral al bolnavului.r'adiologice. Indiferent de ptrr'erilepe cale . car€ este gar"vitatea sufelinlelol qi aqa mai departe. Desigul ci in ulma disculiilor qi a examin:irii bolnavului. Particulariti{ilc consulta[ici in MF. dupi ce l-a ascultat cu atenlie. dupl examinarca bolnavului urnreaz[ nigte investigalii de labolator'..

]. consultalia de MF se poate desfiqur-a oriunde. atlt in cabinetul medical.1.vederc al locului unde se desftrEoar.1. cit . al timpului disal ponibil. condiliilor dc ingrijire Evrluxrca posibiliti!ilor de 256 . 'tltBEL 5.E. qi TABEL 5. al nrijloacelorilinice qi par-aclinice al scopului urntfuit (tabel 5.exallenul clioic al bolnavului avanlaje $i deznvantaje scopul principal cstc sesizirL:l prohlentei care l-a adus pe pacientla rncdic . iculuritdlile determinate kx. cresc dificultalile Il ral scu( pentru m i j l o i l c cle le ltn ice slrDctura pxcicnlilor dispune dlj foafle puline nrijloace lchnice MIr este icfliDi dirr sirici MF este obligat si rL'curgi la [lelodcle clinice.t.1.. sau in spital.i acasi.I Particul{ritililc consult$iiei de Mli in funclie de condi(tile de dcsfll..urarq dc stnrctura paclcnlilor.ul de tlesfdSurare conPort de a deteminale de locfll de dcslhqurare a consult&(iei 2.t 2 l>articrl&rililile L . .-. la locul de nrunci sau oriunde MF este chemat s6 asiste o urgenld.. la observnlie. de timpul disponibil. rlc mijloacclc tehnicc ti dc $copl|l urmirit Condiliile locul dc desflgurare in cabindul medical la domiciliul paciL'ntului la locul de muncd uneori in condilii inrproprii la MF se poate prczenln o ce' pacienl. Ahsenlii unor condilii optime dc consultalie deplasirii la domiciliu illlor persoanc dc x fobsi a va n liUe lo r lx donticiliu Scsizarc. $i acest lucru inrplinri consulta{iei de MF anurlite particular-ite1i ltaUet 5. anarnrezi. in tirrrp ce consultaliile din celelalte specialitd$ sJ desfl6oar6 de obicei iu cabinetele de specialitate din policlinicd. la ''scoalii. structurii pacienfilor. al mijloacelortehnice avute la dispozilie. 5.co d\iilor de vialh Scsizarcil f1rctorilorde risc fantiliitli lo.1.i abia apoi diagnoslicul implicrrca pacienlului ttrqloacelcclinicc s c o p u l u flIlir il .\ultuliei.. cu oricc proble[rh s( lArgclle lourlc rull ilrrr (lc :rclivttirlu.1).

Desigur cd acasd Ia pacient medicul nu are aceleali conditii pe care le ale la cabinetul medical.epacient ajunge in timp util la locul potrivit.i la MF posibilitatea de a cunoaqtecondigiile de viali qi de muncd pe care le au elevii Ei muncitorii respectivi. El tr. Dar ea ldrgeqtefoarte mult aria de activitate a MF. sau neulologice. acolo asisti de obicei la consultalie qi alte persoane. ba- . sau ca neurclogul..urarea consultaliei in alte locuri poate avea qi anunrite avantaje. Acelaqi lucru se poate spune $i desprc consulta$ile pe care le efectueaztr gcoali sau la locul de muncd. ci Ei o consultalie de pediatlie. de oftalnrologie. acasd Ia pacient el nu dispune de toate aparatelegi inshumentele necesiue.Desigulcd o consultalie nu se poate desfdgurala fel in cabinetul medical.precum Ei pentru sistemul medical. precum qi ceilal{i membri ai familiei. cale nu este numai medicul persoanei.ci qi al fanriliei. ceea ce pentru MF. 5.e bolile inteme. Pe lingi dezavantajelepe care le are. Iar actastl stluctuld foarte variati a pacienlilor imprinri qi ea consultaliei de MF anumite parricularitili (tabel 5. de sex. acasd sau la locul accidentului. A$a spre exemplu.ca intemistul. care de nrulte ori nu gtie la ce specialistsi apeleze. ca endocdnologul.1 Particularitilile consultalleldetennlnatede structum pacientilor l. sau de ginecologie. pe de altd parte.3).e nu i-al putea descoperialtlel qi aqa nrai departe.1. indiferent de vArsti.ice suferinp. desfl. MF tlebuie sd caute diagnosticul nu numai printr.Parti culari tdlite dete'rminate structura pacienlilor. in felul acesta MF asigurd accesibilitateatuturor pacienlilor la asisten{trmedicali. El nu se poate restrangeasupra unor anumite probleme. cu ocazia consultatiei la donriciliu MF are posibilitatea str cunoasci nrediul de vialtr al pacientului. De aceea MF hebuie si poati acorda nu numai o consulta(iede medicini intemd. Dimpotrivi. s[ descoper€anunili factori de dsc pe car.'rrMF trebuie str ia ir con\iderare toatd sa cunoascd sd cunoasce sh cunoasci fomele de rebuic si bolnavul inlegnl sd a lrcce de la un caz umana sindtos La MF se poate prezenta orice pacient. deoarccefiecar. se emit pileri gi aga mai departe. extlem de complicat. aceastdparticularitateeste foade utiltr pentru pacient. este foarte important.1. el trebuie si aibi in vedere toate problemele. endocdne. cu or. de neurologie. sau de afec{iunea de czue suferi.2. Pe ldngtr faptul cf.ebuies[ fici cel rlai lalg diagnostic diferenlial. 3.este gdllgie. ci plintre toate bolile posibile. TABEL 5. 2. 4 La MF se poate nce. de din definilie am vizut ctr MF acordd asisten!trmedicaltr tuturor pacienlilor. incd. care ii ofer. In tinip ce intemistul sau ginecologul.

se aduni de obicei mai mul[i paciengi. avdnd deci de a face cu o patologie foarte diverstr.zandu-se pe faptul ci au de-a face cu bolnavi seleclionali. EI vine in spital cel pulin cu o suspiciune de diagnostic.4). dar ingreuneazd foarte mult munca MF.1. Paniculariidliti determinatede timpul tlisponibit. MF stabileqteun diagnostic de intemare pentru a ctrrui stabilire nu dispune de prea mult timp Ei de prea ruulte mijloace.car. la dispozilie mai pulin timp pentru o consultaliedecit au ceilalf specialiqti. intr-o oalecat€ mdsurd de faptul ctr de obicei il cunoaste oe bolnav. indiferent de boala lor.4 Particuhrlti{ile consultslieldetenninatede timpul dlsponlbtl Trt'buie si aibh abililatea de a utiliza 5. cd il ntai poate vedea gi in zilele ulmdtoar. MF trebuie str ia mer€u in consideraretoate bolile posibile. Atunci cind vrea str interneze un bolnav. acesta a influenlat nrult mai pulin activitatea MF. In spital nredicul specialistpoate sI amine decizia deoarece bolnavul este umfirit in permanenlS. cat TABEL5.un ecograf. spie exemplu. el ale la dispozigienrult nrai pulin timp declt ceilalli specialigti. el nici nu al putea dispune de toate aparateleli instrumentelenece258 . Spre deoiebire de ceilalli specialijti. DeqiMF 5. sau un analyser.in spital bolnavul st[ mai multe zile. de multe ori. cu toate acesteaMF dispune de mult mai puline apau qi ate instrunlente decit ceilalli specialiqti. de care depinde. acotdi asistengimedicaltr continud. $i in cabinetul MF s-ar putea str intAlninr un electrocardiograf. in acest timp el trebuie str ajungi la o decizie.e.Degi progresultehnologic a influenlat foarte mult modul de practicarc a medicinei.Acordind asistenldmedicald tuturor bolnavilor'. cu toate proglanrtrrile. Chiar qi specialistul din policlinicd are la dispozile nrai nrult tinlp pentru a consulta bolnavul deoareceprin programfiile cale se fac qi prin rcducerea numtrrului de pacienli pe care ii vede.1.s. Acest lucru este in avantajul bolnavului. MF dispune de nrijloace tehnice foarle reduse. Nici acasi la pacient el nu poate sta prea mult timp.Particularitdlile determinatede niiloa':ele tehnice de care dispune MF. Desigur c1 el este favorizat. pe cale bebuie str qtie sd il foloseascd mai bine (tabel 5. inu o ury"ng.e vin cu probleme nrult mai variate qi mai urgente decit la specialistul din policlinicd. se pot restrange la aria lor de activitate.MF este de obicei presat de timp. Acest lucru nu poate fi insd evitat deoarece leprezin(5 insdsi ratiuneade a fi a MF. La MF. De aceea. el iqi poate planifica mai bine activitatea. viala bolnavului. car€ este pdvit integral.4. Dar. in ntod pzuadoxalel are. de fapt. $i totuqi specialistul din spital are de obicei mai mult timp pentru a stabili un diagnostic decit are MF.

sau chiar la o tomografie computedzat[. MF este o medicinl mai ieftintr. el este obligat de imprcjurtrri si se rczume de obicei la metoda clinicd. Desigur.1.De aceea.ceilalli ntedici specialiqti pot ignora intr-o oarccaremisurd investigalia clinicd a boinavului. De aceea. miograful. sau dintr o comund indepirtat[.5.e inseamni observa[ie. o investigalie radiologictr. in medicina modeml se realizeazl de fapt. Pentru cd acordAndo importanll foarte mare investigaliilor.paraclinice. in tinrpul consultaliei. Predominenla metodelor clinice. Fiind obligat de imprejurdri str recurgd la investiga{ia clinicl.5 P{rticularitiulecoDsultsllel detcrmlnate rnUloacele de tehnice caredlspune de MF de foarte tellnice paraclinice a pune accenlulpe oea o Necesilitlea de a o ananlnezdcorecttr Necesitcteade a un examen obiectiv 5. pent-u MF.5). Dar. pentru ?. Desigur ctr gi el poate avea acces la investigaliile paraclinice.. $i acesteanici nu ar putea fi folosite intensiv. il examineaztrmai pugin gi recury foarte repede la investigaliile par. la la un ecoglaf.1.Particulaitdlile determinatede scopul consultaliei. sau la locul de munci. ananrneztr examinare generali a bolnavului.la un electroencefalograf. diagnosticul nu este singurul scop al consultaliei. qi cel nrai accesibil mijloc de care dispune oriunde s-ar afla atat in cabinet.aclinicecare sunt absolut necesari. la un electrocardiograf. Pentru c[ el ar folosi mult mai tat'apalatul Roentgen.6. TABEL 5. la o investigalie ladiologicd decit pennu specialistul din spital sau din policlinic[.nedispunind de prea multe instrumente $i apalate. cd qi MF urmire. car.59 I l . gi un anumit echilibru. dar nu pot inlocui investigalia clinici. Dac6 nredicul specialist din spital sau din policlinicl poate apela oricind.Dal pentru el este mult nrai dificil sd trimitd un bolnav de acasd. in acelaqi timp MF este $i o medicinl nrai sfuaci.Deoarecepacientul se poate prezenta gi pentnr alte probleme. cAt gi acasd la bolnav.electroencefalograful.sar€. Pentru cI MF nu ale niciodatd toate aparatele gi instrumentelede care ar avea nevoie. in felul qi acesta. este reprezentatde metoda clinicl (tabel 5. ceilalli specialiqti scopul consultaliei este acela de a stabili un diagnostic deoarece bolnavul merge la specialist penhu o boali. Dar. decit le sau folosesc radiologul qi neurologul. MF trebuie str se rezume de obicei la nrijloacele clinice pe care le are. MF va nebui sd stabileasci in primul r6nd care 5.te de obicei sd stabileasci un diagnostic. MF realizeazl astfel un anumit echilibru intre investigalia paraclinici a bolnavului la cale recurg ceilal(i specialiEti qi investigatia clinictr la care este el obligat str recurgtr. De aceeaMF trebuie str se descurce cu ceeea ce are la dispozilie. Ei stau mai pulin de volbd cu bolnavul.

sd faciliteze disculia.6 5 Scopurile consulta(lcl de I\{F pacientului acesrcr lor cauzelor acestot pacienlului Utilizarea problernelor ll resurselor Spre deosebirede consultatria celelaltespecialitl$. un lol foarle impoftant il arc comunicareacu pacientul.sA gtie sd asculte. El nebuie str il atragl pe pacient.1. de o problemtr medicali sau de o problemtr socialtr. este bolnav sau a venit pen0x un sfat.el cuprinzind nunai aspectesonratice. Am putea spune. Importanla in MF.este problerla pentru ciue a venit pacientul.sd lege un dialog. el tr. consultalia de MF urmdreqtenu numai stabilireadiagrrosticului. si-i ofere informa{iile necesareqi sd foloseasci un stil corespunzitor fiecirui pacient. Diagnosticul nu este. anun te particularittrlicare nebuie cunoscutegi folosite de catre MF. pe langd cuno$tinlelenedicale. deci. cointelesarcabolnavului la ingrijirea propriei sale sdnetn{i $i aqa mai depa|te.6).a familiei qi a colectivitilii.gdecAt diagnosticul din celelalte specialitdgi. Freeling.in consultatiade MF predomini metoda clinicd. sI stabileasctr inlelesurile 6i sd explice scopurile qi posibilitdlile de care dispune medicina. De aceea el h€buie str aibd cunogtinlein toate domeniile pentm a putea sesiza qi aprecia corcct problema medicali a pacienlilor sii.ebe. chiar ci sesizaleaproblemei este de fapt scopul principal al consultaliei. MF tlebuie si qtie sd observe. consultaliade MF din are.ebuie si seleclionezedin toati medicina ceea ce ii este cel nai necesar pentru a putea rezolva problemele ridicate de primul contact. MF ar. deci. str rcalizezeo comunicalecat nlai eficientil cu pacienfii sfi.mai putea urmft i in timpul consultaliei si stabileascdun dialig cit mai bun cu bolnavul. si il incurajeze. in acest sens el tlebuie str gtie str asculte.sd $tie si discute. singurul scop al consultatiei de MF. Pentrx a putea face fald tuturor situaliilor.ci qi aspecte psihologice Ei sociale tot atat de inportante. Ce vrea pacientul. De aceeadiagnosticul de MF este mai lzu. sd intr. si clalifice lucrurile.dupd cum atate P.7. El va trebui sd stabileascidaci este vor-bade un iaz nou. de asistenld medicaltr continutr. Si acest lucru nu este deloc u$or. De aceea. ci TABEL 1. de asisten!trmedicald a persoanei. Deoar. qi de alte obiective(tabel 5. MF trebuie s[ fie preg{tit sA acorde consultali pentru orice ploblemtr medicaltr.ece spre deosebire de celelalte specialittr(i. de evolulia unei boli vechi. -comunicdrii' 5. penhu persoanalui sau pentru ceilalli menbri ai fanriliei. 260 .

durerile foafte mad. Ei nu apeleazi prea nrult la in{elegerea la ajutorul pacientului.Informaliileepidemiologice .Informalii privind r5spandirea bolilor transmisibile . prezentaaltor persoane ata mai depafte (tabel 5.l.Informaliiprivind raspendireabolilor nelransmisibile 261 .De nulte or-i dialogul cu pacientul poate fi tulburat de o serie intr-eagd de factori intemi sau extemi.cdutandinrpreuni cu pacientuldiagnosticulli solutia de urnrat.Al(ii folosesc qi un stil mai conciliant.actorii c$rc pol inlluenla dialogul crr holnarttl Dcficienlc dc auz Tulhurari rlc nrcllorie Probleme de lirubaj Starca dc epuiz:re S t a r L ' a c o n f uzio n a lh S l J r e J e l r o t i vi I ) r . 5. 5.1.t r e r i p u t e rr tice Prezcn{a unor pcrsoane striine Stareade jeni (le o ascunde adevirul De aceeaMF tlebuie si dea dovaddde multd abilitatepentru a putea avea un dialog eficeientcu bolnavul. Din acest punct de vedere MF poate folosi un stil centrat pe nredic sau un stil centrat pe pacient. Ei TABEI.7 I. Un MF bun ar hebui si stipineascd toate stilurile Ei si le foloseasclin funcgiede particularittrlile pacientului. SURSELEDE INFORMATIE MEDICINA iN FAMILIEI - Necesitateainformaliilorin praclica medicalS Sdr6cia semnelor palognomonice Predominenla semnele vaga Necesitatea clarificSriisimplomelor Sursele de informalie Informaliileoferite de bolnav Informaliileprivind simplomatologia Informaliileprivind substralul biologic r-formaliile privindeliologiaendogene Informaliileoferile de apa4initori . Unii nledici folosesc un stil mai autolitar.7).Informaliileoferite de mediu Informalii privind etiologia exogene . ala cum ar fi dificultdlile de volbire ale bolnavului.2.Informalii privind aparilia ii evolulia bolii Informalii privind stilul de viala .

Infornta[ia este de fapt. Bolnavul reprczintd cea mai import. De aceea este foafte impoltant sd ltim ce infolnatrii ne poate ofed bolnavul. Dar acestesimptome sunt cele care atrag la inceput atenla bolnavului asupra altelirii stdlii sale de strnitate qi repre- 262 . 5.Fird aceste infolmagii el nu poate stabili nici diagnosticul gi nici conduita terapeutici cea mai eficace. adicd si ajungd la un anumit diagnostic pentrr a putea lua apoi o anumiti decizie de tratanrent. Dificultatea constd in faptul ctr aceste sinrptonresunt de obicei foarte vagi.MF are la dispozilieqi alte surse de informalie replezentate de apa4indtori. AdicI in tinrp ce speciali5tii de profil cauttr si culeagl cu ajutorul tehnologiei de care dispun. nici senrnelevagi nu sunt oferite toate de la inceput. MF cautd sI-qi extindtr cdutdrile qi asupra altol sulse de informalii. Cea mai impoftanti surstr de infolmalii este reprczentatade bolnav. bolnavul oferd de la inceput toate simptourele. de mediul fizic.MF hebuie sA cunoasci sursele de infor.Dar. Ele pot sd apil'I in foarte nulte boli.mti qi de obicei c€a mai bogattr surstr de infomralii pennu diagnostic. cea care asiguri eficacitatea acgiunilorsale. Bolnavul rcplezinti de obicei cea mai impofiantl li cea mai bogati sursi de infolnralii penhu nredic.medicul adund nrereu infor.MF trebuie sl se chinuie si cliuifice simptomele vagi expuse de bolnav gi str gf.o cefalee. Dal ca qi cand acest lucru nu ar' fi suficient.De aceea.El expune MF acestesimptone. Inftirmalii privind simptomatologiri. De obicei acuzele bolnavului sunt foafte vagi Ei foarte pulin caracteristice. al exaninlrii bolnavului qi al investigaliilor piu'aclinice. Degi MF nu trebuie si uite niciodati ci existtr foafte multe boli care pot sI evolueze asimptomatic. Informatiile oferitc dc bolnav. ln timpul consultaliei. cit mai nrulte informagii de la bolnav. Spre deosebirede ceilalgi specialiqticare iEi indreapttratenlia aproape exclusiv asuprabolnavului. penhu a putea culege informa[iile necesare.i senrnelevagi trebuie de nrulte o ciutate qi cltu'ificate de medic. De aceea.sau o tulbulat€ de vedere.malii pentru i lua deciziile de diagnostic $i tratament. t. biologic qi social in car. ceea ce face.Bolnavul poate avea o astenie.?.Deoareceactivitatea medicall reprezintl o succesiunede procese infornagional-decizionale. el cauti s[ culeagl infornraliile necesalepentlu a putea ajunge la deciziile corespunzitoare.malie. Dupd cum am mai aritat. Dar el nu replezintl singura surstrde infolmalii pentru MF. t. ci h€buie cluLlrte cu nlare atenlie de nredic. de obicei.1).deoalece pot apiue in nrai multe boli. inrposibil un diagnosticrapid qi global. puterl spune totuqi ctr informagiileprivind suferinlele subiective ale bolnavului au o importantii deosebiti pentru MF deoarcceacestesuferinfesubiectivereprezintl de obicei punctul de plecareal MF cite diagnostic.Foarterar. De aceea chiat . in patologia unland nu existi plea multe senurepatognomonice.t .seascd acea conlbina(ie de simptome care ar sentrna cel nr:ri bine cu o anumiti boali. Cea mai mare parte din activitatea medicului este reprczentati tocmai de culegereainformaliilor.e trtrielte bolnavul gi de stareaepideniologic-{a colectivittrlii respective(fig.nredicul trebuie sd culeag{ nlai intai anumite inforntalii plivind modul de desfdqurarea fenonrenelorpe baza ctrrora si stabileasci starea bolnavului. in nrod spontande cihe bolnav.

sau mai pugin violentd.""n".. Ala spre exenrplu. $i numai plecind de la ele gi analizXndu-lein cele mai mici detalii. dupi ce a luat cunoqtinltrde printele simptome acuzate de bolnav. culgd o selie inhag6 de proceseinfolmalionaldecizionirle (fig.2. daci bolnavul acuzd o durere plecordiali.5. sI le interpleteze. sau ntai pulin brusc. medicul trebuie mai intii sE le decodifice."T:.MODIFICARI EIOCI]IMICE APARITNATORI FAMII-IAL I:is.t 'Reprezenrarea *n".de nrenghintrsau de intep6tui. si emitd ipoteze pe care sd le analizeze.:lf:"*t" h carepoate apela in proMIr zinti premisele diagnosticului. si le clasifice.Apunctifor- 263 . 5. MF tr.2).".sd le confir'nte sau sd le infir'nre. 5. De aceea. dactr durclea a avut un debut brusc. MF poate si ajungi la diagnosticul bolii respective.:'I. AdicI pentru a putea ajunge la diagnostic. dactr ea are un car-actelconstrictiv de gheartr.2. MF este obilgat str par.ebuie si stabilesactr dactr este vorba de o durere violent5.

mI.Dacd bolnavul prezintd un semn palognomonic.alunci lucIt]rile sunt foarte sirnple deoarecesemnul respectivconduce diect la diagostic. zona zoster. hemia diafragmatictrEi aqa mai depafte (tabel 5. toate bolile in care ar' putea apare simptomul respectiv.2 . medicul cauti si stabileascl. Hegglin. Evolulia . mai intii sd clarifice cit mai bine simDtomele 264 . daci durerca este ini-adevlr de or-igine cardiacd. pleurezie.de obicei. sau chiar afecliuni extratoracice. foarle mar€. embolia pulmonar'tr. 5. in spate sau in jos.De cele mai multe ori. ala cum se intdmpltr in ulcerul gastro-duodenal. De aceea. el apeleazdla specialistul de profil in domeniul ctrruia intri boala rcspectivtr. spondilite. penru a descoperi parlicularitilile lor Si eventual celclalte sirlptome cu cate ele se asociaze. ea poate fi determinattrde afecliuni ale viscerelol toracice. Debutul .2. poate fi determinattrde nrulte ori. Iar num[nrl acestor boli este.nevralgii intercostale. in abdomen. este necesardaraliza extrem de aminunliltr a simplomelor nespecifice pe caie le acuztr bolnavul. n elomul multiplu. el cauti.litiaza biliartr. De aceea MF tebuie si caute qi alte semne qi simptorne car€ al putea fi prezente. de cele mai multe ori. acela de a trece in revisti toate bolile in care ar putea sd apartr simptomul respectiv.Senrne vagi nespecilice . dacl sulvine in repaus. afa cum se intimpltr in miozite. insi. Pentu reducerealor'. Pentn! ce primul obiectiv al medicului trebuie s[ fie.pneunotolaxul spontan. MF cauttr si reducl treptat numfu'ul acestor boli. spondiloze. Dar informaliile oferite in mod spontan de citre bolnav nu sunt de obicei suficiente pentru stabililea diagosticului definitiv. Asocierea cu alte semne Descope rea ri unor sindroame Diagnostic arc boah ltig.ln acestecazuri.2. daci iradiaztr in bralul sting.Cind un specialistare probleme ce deplqesc aria specialittrlii sale. sau ale oaselor. pancreatita acutd. Ctrutarea unor particulariuli . sau cancerul pulmonar. sau alte tumori ale mugchilor.1). Fiind medicul de pdm contact. specialiqtii de profil nu iau in considerare. MF este obligat de imprejurfui si ia in considelare toate bolile in cal€ at putea apare simptomul acuzat de bolnav. dupi un efoft fizic sau dupi un s[es emolional. aga cum ruattr R.lntensitatea . Analizind simptomele culese de la bolnav. cu ajutolul infolma[iilol culese de la bolnav. medicul incearcd mai intai str delimiteze cit mai bine mullimea bolilor in car€ al putea apare simtomele rcspective. Avdnd de a face cu bolnavi seleclionali. pentru cA durerca plecordiall poate fi qi de origine extracardiactr. dactr are un caracter continuu sau internitent. bolnavul nu prezirrth nici un selln palognomonic. Apoi. ala cunl se intimpltr in pneumonie. de afecliuni ale peretelui Ea toracic. Mai intii. penlru a putea ajunge la diagnostic.

Astfel. face parte boala care a determinat simptomul rcspectiv. DJc[ nu al exista aceste diagnostice ipotetice. str ia in considerarc$i celelalte nlanifesttrri ale bolii gi str stabileascl din ce clasd de boli ar. aproape qocant. MF s-ar putea pierde in mullimea tuturor simp_ tomelor_posibile. Aceste ipoteze il ajuttr pe medic str caute acele simptome sau acele caractere care ar putea confirma sau infirma existenla unei anumite boli (tabel 2. De$i nu reprezinttr inctr un diagnostic.ala cum se intimpltr in infarctul mio_ 265 . medieul cauti mai departe sd stabileascddaci durerca violenti cu debut brutal are un caracter consuictiv. embolia pulmonard stangd qi anevdsmul disecant al aoltei.1 Orlglnea dur€rilor Boli cardiace precordide Boli puLnon. de gheard sau de menghintr. parrcrcalitaacuttr Boli ale pererclui toracic Boli exlraloracice acuzatede bolnav. a sistentului newos. nul{imea bolilor posibile se reduce. mediastinitasau durereaintercostal[. adicd str stabileascddactr este vorba de o boaltr diees_ tivi.obabilitateceva mai mare. pneumonia. cu ajutorul informagiilor culese dela bolnav.lre angina peclorali infarctul miocardic pericardita anevrisntl disecant de aond embolia pulmonari pneumonta pleurita Boli ale inediastinului esofagila tumori mediastinitle spondilita newolgi! intercostald mielomul mulliplu zona-zosler diafragmaticX ulcerul gastroduodenal litiaza biliar. de etap[. bolilol posibile. reprczintl o ipoteztr de lucru cxtrem de utild. Pentru cd in funclie de ea se vor cluta celelalte informalii necesarediagnosticului definitiv. aceasti reducere a cAmpului de probabilitate. medicul reuqegte reductr foane mult numtrrul sf. De aceea. aproape $ocant. dacl constattrctr bolnavul are o durere precordial[ violent{. in care durerea este mai pulin violenti qi cu un debut mai pulin brutal. pneumotoraxul spontan.TABEL5. Fiind vorba de o durere violentil cu debut brusc. infarctul miocardic.2). care str-l indrepte spre c[utarea unor anumite simptome. cu debut brusc.5. care cuprinde cAteva boli din carc una s-a. trebuind luate in discugie mai ales angina pectoral{.rputea si aibtr totuqi o pr.2. pute. sau a aparatului cardiovascular. pleulita. gi mai pulin pericardita.

a. nici aceste semne nu sunt suficiente pentru a pune diagnosticul definitiv de angind pectorall qi a inldtura complet diagnosticul mult mai grav. Deqi sunt destul de evocatoale. dacl iladiazd in jos spre abdomen. Dac[ acestesin)ptone lipsesc. acestanu reprezintdincd un diagnostic de certitudine. el va cduta indeosebi si stabileascd dactr tensiuneaarteriali arc tendintade sctrdere.care se cere in continuare confirn)at sau infirmat. De aceea.pleurezie. he..sau dactr al€ caracter de junghi ata cum se intimpltr in embolia pulmonad. spondilite.nia diafragmatici. In cazul analizat.i cu predileclie anumite simptome. Deqi aceastdexaminar€ clinici trcbuie sA fie integrald. sau nu iradiaztr deloc. aqa cum se intdmpltr in embolia pulmonar[. Pentru a le diferenlia mai departe. dacl durerea iradiazd spre gat $i spr€ mana stangl. infarct nliociudic la intreruperea efortului <[ispare paloarc. a:a cum se intempli in infiuctul miocardic Ei in angina pectorali.2 lJolile pe c{rc lc cvoci o durere prccordieli in funclle de p{rtlculartti{ll€ sole ParticuhriuFle DurL'riprelu gitc Boule in care poale apare rniozite. el va cduta totu. pericardila miocardic. pneumotorax sponlan. pledeaztrpentru diagnosticulde angind pectorali tipic[.2. aga cum s-ar putea intampla in angina pectolaltr. DacI durerea ar€ un ca.ractelconstrictiv de gheartr.El va ctruta apoi sd stabileascl daci bolnavul are nanspira[ii. medicul tr€buie s{ stabileasc[ condi$ile in care a apirut durerea:dacd a apdrut dupd un efort fizic.TABEL 5. ala cum se poate intampla in infarctul miocardic. sau are tendinla de cre$tere. ala cun se lntampld in anevrismul disecant de aorti. csofagite. :lnxtelale! miocardic cardic !i in angina pectoraltr.ntedicul nece la investigareaclinictr integralI a bolnavului. 166 . Inielom nlultiplu.dic.dactr iradiazl in glt qi in mina stingd. exh€mittrli rcci. de infuct miocardic. crefte probabilitateaanginei pectorale qi scade probabilitatea infarctului miocardic. dupd expunere la frig sau dupd un abuz alimentar. frectrturi pericadice qi subfebrilitate. Pentru confimrarea sau infirmarca lui. chiar dactr in urma ananrnezeise ajunge la un diagnostic ceva mai plauzibil decXt celelalte. chiar inainte de terminarea anamneze.zona-zosler. nevralgii intercostale. ci doar un diagnostic de probabilitate.Apalilia paroxistici. la repetareaefortului.a cum s-at' putea intimpla in infarctul miocardic. tulburiri de ritm. cimpul de probabilitate se reduce gi mai mult crescdnd probabilitatea de a fi vorba de o angintr pectorall sau de un infarct miocar. anevrismul disecant al ao ei. tulrori mediastinale.

psihice. pentru a stabilii dactr este vorba de o ulceragiegastrictr gi care sunt camctedsticile ei. transaminazele. o ecocardiogranrd niqte examene de laborator. Adici. MF n€buie sA rccurgtr la o serie intreagtrde investigalii paraclinice. Existtr deci.medicul este obligat de obicei si caute $i alte informatii privind subsharul biologic al tulbulidlor clinice acuzate de bolnav. precum qi alli factoli de risc intemi care pot contibui la aparilia altor boli.2.De aceeape lAngl informaliile privind simptbmatologia. De aceea.ic. in cazul anginei pectoralegi al infarctului de miocard.3. de citolizl.Dal informaliile culese de la bolnav cu ajutorul mijloacelor clinice. pot fi produse de conlucrarea dinnr factorii de mediu Ei factorii genetici.al hepatitei cronice. Cu ajutoml acestor investigalii paraclinice. Acelaqi lucru este valabil qi in cazul ulcerului gastr. pot fi produse de factofii de mediu. creatinkinaza. soatatice. Daci infor- . MF va putea descoperi substratul biologic al bolii 9i stabili dactr este vorba de o angini pectorald sau de un infalct miocardic. fibrinogenenrii.hipftensiunea aftedald $i cancerul. MF trebui si efectueze o electrocardiogranfi. el trebuie sl stabileasc[ dactr este vorba de o irigare insuficienti sau de o obstruare a unui vas. Iar. a5a gi cunr ar fi leucograma.Informaliile privind substratulbiologic al bolii. colesterolemia.un vdzut.maliile privind patogenia bolii l€sDective. sau al litiazei renale.7 1. pe l6ng[ informaliile privind simptomatologia sa. sau la endoscopie gastrictr. ASa sprc exemplu penhu a culge infornragiilenecesare privind patogeniabolii. informaliile plivind patogenia sunt culese cu ajutorul metodelor paraclinice. unele boli. pe ling[ durerile epigastrice gi ritmicitatea lor. sunt produse de factorii genetici. viteza de sedimentarea hematiilor. nu sunt de obicei suficiente pentlu a stabili diagnosticul definitiv de angintr pectorall. afa cum ar. de infarct miocardic sau de ulcer gashic.troponina T etc. bolnavul ne poate oferi gi foarte multe informalii privind substratul biologic al bolii sale. a$a cum :u fr naumatismeleqi carcnlele.qi hemofilia. in cazul anginei pectorale qi al infarctului miocardic. 1. glicemia. sau de nigte plocese autoimune. gi acest lucru este valabil nu nunrai in cazul bolilor. MF trebuie str recurgd la un pasaj baritat. alte boli. Dupe cunl . in cazul uni bolnav suspectatde hepatittr cronic[.vom gisi o colestrolemieEi o trigliceridemie 26'. Pentru a putea confirma diagnosticul de ulcer gasnic. De asemenea pentlx a stabili dacl este vorba de o inflama{ie. ci gi in cazul bolilor.dislipidemiile 9i hipergicemia care pot conhibui la aparilia aterosclerozei. aqa cunr se intimpltr in cazul depresiilor psihice in car. a5a cum ar fi sindromul Klinefelter.alte boli. o serie intreagtr de factori de risc interni. el trebuie s{ caute {i infor. ma$ile privind simptomatologia sunt culese cu ajutorul metodelor clinice. aqa cum ar fi genele de susceptibilitate. cu necroza miocardictrcosecutivtr.ese poate glsi o scddere a catecolaminelor$i a serotoninei gi aqa mai departe. Informalii privind etfologia endogend a hofibr. fi ateroscleroza. Dac[ la un bolnav cu claudica{ie intermitenttr. pentrx a putea alege apoi decizia cea mai adecvattr pentru hatament.

cu sensibilitate la perculia colanei. :. pot fi oferite de familie.cr€scute. consumul de medicamentesau de droguri. De aceea MF tlebuie si acorde o impoftanli deosebitd informaliilor ofelite de mediu.privind factorii biologici.nat genetictr gi aqa mai deparle. tendinga la suicid gi aga mai departe. este foafte probabil ca bolnavul respectiv sd aibl qi el griptr. cu limittrri ale mobilittrlii coloanei verrebrale qi cu inceput de cifozd. Bolnavul trtrieEteintl-o colectivitate in care pot se existe anumite boli transmisibile. sau cind consulttrm un bolnav psihic. Degi bolnavul reprezint[ cea mai inrpoftanti sursd de informalii. Informa{iile oforite de situa{ia cpidcmiologicl. atunci este vorba de o spondilartritd urchilozantd. precum gi factorii socioeconomici. Tot aqa daci intr-o colectivitate in care se imegistreazi o incidenld crescutd a 268 . electromagnetici). asemenea. a alinrentelorqi poluarea). sau anumite boli netransmisibile. Rudele. De obicei la consultalie nu participtr alte persoane in afard de medic qi de bolnav. Deoarecemulte boli sunt produse de factor-ii de mediu qi alte multe boli sunt produse de conlucrarea dintre factorii genetici gi factorii de mediu. care are o origine predon. stilul de viall al bolnavului. ne pot oferi infolmalii foafte utile privind bolile de care suferd Ei medicamentele utilzate de un bolnav aflat in comi. 2. Informafiile oferite de mediu. care pot influenga stalea de sintrtate a individului. Frecvenla qi lispindirea bolilor poate reprezentao alttr sursd de infolmal. De aceea. De multe ori insd. Mediul ne poate oferi infornalii foarte iopoftante privind factorii fizici (clinratici. informaliile oferite de mediu au o importan!tr deosebittrpenhu diagnostic.produse de rtrspindirea unor factori patogeni sau de risc care il pot afecta.ii pentru MF. In sfirqit anturajul poate oferi informagii privind consumul de droguri qi aga mai departe. Aga spre exemplu mama ne poate oferi informalii foarte importante privind modul de aparitriegi de evolulie a bolii. qi mai ales pentru MF. actinici. care ar€ o etiologie genetici. intervin gi alte persoane care ne pot ofeti informalii foarte impoftante privind aparigia gi evolu$a bolii. de rude. (prezenlaunor r€zervoare de virus sau de parazigi). De asemenearudele ne pot oferi inforniagii foarte impoltante privind simptomatologiaunui bbn'0ncu demenli senili. gtrsim antigenul de histocompatibilitate HLA B27. +. sau de aparlinltori. a apei. cdnd facem o consultalie la domiciliu. De daci Ia un blrbat cu ginecomastiegi aspect de eunuc vom descoperi doi cromoson X atunci este vorba de un sindrom Klinefelter. Alte informalii pot fi ofedte de mediul de viaqd gi de muncl la bolnavului. el nu replezintd singura sursi de informa[ii peniu medic. dac[ un bolnav are febrd intr-o perioadtrin care in colectivitatearespecdveevolueazdo epidemie de gripd.privind condiliile de munctr.privind factorii chimici(compozilia aerului. sau in psihiatrie. sau vecini. de prieteni.atunci s-ar putea s[ fie volba de o aterosclerozd. Multe din infornaliile foarle utile penhu diagnostic. De asemeneadacl la un bolnav cu dureri ale coloanei vertebrale. mai ales in pediatrie. cind consultim un copil. Informaliilc oferite de anturaj.

dac[ am vrea sd sistentatizdm modul de oblinere a acestor infomralii am putea arlta cd unele informalii pot fi oblinute prin simpla observaliea bolnavului.Informaliiledescoperits prin observalie . deoareceboala nu este numai rezultatul acliunii diferililor agenli patogeni. si navul str inceaptr str qi expund suferinlele sale. faciesul. Informatiile oblinute cu ajutorul observa[iei. Unele dintre aceste informalii sunt oferite in mod spontan dJ cdtre bolnav.Pacienlul.De aceea.Informaliiledescoperite de medic . Medicul ooate sA intr€ in posesia unor informalii chiar inainte ca bolnavul str inceapl sl expuntr unele dintre suferingele sale. privind frecvenla qi repartilia bolilor transmisibile gi neteransmisibilein colectivitatea rcspectivd. MF poate culge inctr din primele momente o serie intreagd de informalii foarte. Astfel datele epidemilogice il pot ajuta pe MF in procesul de diagnostic $i tratament. adicl str ia in considerarenu numai informaliile oferite de bolnav._prin_diferie metode clinice gi paraclinice (tabel 5. Idorntlaliile priiind tipul ionititulionai. este mai probabil sI aibtr cancer gashic. Chiarinainte botca 269 .3. aspectul bolnavului. comportamentul asa mai deoarte. altele trebuie instr clutate in mod activ de ctrtre medic. importante a{a cum ar fi tipul constitulional. Acest lucru este foarte importani. medicul poate observa ce tip constitugional are bolnavul respectiv.t .Informaliileexpuse in mod spontan .Tipul constitulional . MF nebuie str iqi extindtr atengiagi asupra celorlalte surse de informa{ie.chiar dacf nu apeleaztrla cifre exacte.cancerului gastric.1). un bolnav are o simptomatologiegastric{ nesistematizati. ci qi rczultatul reacliei organismului fa1trde acelti factori. iar alte informalii trebuie cdutate in mod activ de cdtre medic. . cea mai imporlante 6ur65 de informalii . MF trebuie sl iEi insugeascdo gindire statistictr. cu ajutorul t. ci gi informa(iile epidemiologice. De aceea. Bolnavul reprezint[ cea mai impoftanti sursd de informaEii pentru medic. alte observagiisunt expuie in mod spontan de cetre bolnav.Acuzele subioctive - Ssmnele obi€dive Anamnoza Tulburdrilefunclionale Modificdrilemorfologice Examenul clinic al bolnavului Investigatiiloparaclinice ExplorSril€tunqionale Inveligaliilobiologace . in concluzie putem spune ctr dicd specialiEtiide profil qi-au axat atenlia mai ales asupra bolnavului.pilea.Tipul de personalilate . adictr al ierenului pe t. ob-servaliei. care ii sunt mult mai accesibiledecit celorlali specialiqti.

diverse suferinle. lulburhri de ritm cardiac. totu$i consitulia fizictr poate oferi anumite infornralii orientative penu! diagnostic. dureri. dacd nu tocmai anunite semne de boaltr. unghiile. a tipului de personalitate qi a reactivittrlii imunitare poate aduce informalii exhem de importante pentru diagnostic. aga cum ar fi tipologia lui Signaud qi tipologia lui Pende. hipertensiune. fala. guti Ei psihoztr ateroscleroztr. dispneea.elc. S-au descris qi alte tipologii. cap rotund. mare. Plunescu Podeanu. un cap oval. imbrhcfuninlea. nu se poate stabili o leg{tur'tr precistr intre tipologia morfologictr 9i patologia umantr. tipul 270 . maniaco-depresivS. Signaud imparte oamenii in patru tipuri: tipul respirator cu fala poligonali.ca. inchis. bolile infeclioase qi cancerul voL evolua mai grav pe tercnul unei deficienle imunitale. tipul leptosom al lui Kletschemer. tuberculoz[ qi schizoftenie. sciderea glicemiei. amelelile.nfui laryi. crellerea lensiunil arteriale. este predispus mai ales spre ulcer duodenal. nesociabil. vocea.in timp ce tipul picnic. car€ este calacterizat de o staturtrmic6.ati A. mersul. ochii. atitudinea. bizar-. este mai predispus spre diabet.asciti. plrul. comporlamentul. cu fornre rotunde. cElterea lipemiei. inconsecvent Si cu o mare capacitateintelechrall. etc. cu caractel'mai sociabil. Aspectul fizic al bolnavului poate se sugerezemedicului avizat. febra. pielea. informa{ii descoperile de medic care evolueaztrboala respectivtr. torace mare qi abdomen mai redus. pentru prognostic qi pentru tratament. fa![ uscattr. cunoalter€a ter€nului. gat stuft. nas asculit. litiaztr. Degi. brale lungi qi subliri. acuze subiective starea de riu. varice. mai comunicativ gi cu inclinalii mai concrete. hepatomegalie.astenia. a tipului molfologic. cAt rezultatul reacliei necorespunztrtoare organisnruluiuman la factorii patogeni. dupd cum ar.pomeEiqi arcade sprincenoase. Aga spre exemplu. elc. tumefac(ii. torace plat. membre mici $i scurte.5.tendinla de ingr{qare.3.igiena.TABEI. De a aceea. iar reacliile alelgice $i Eocul sunt nu atAt rezultatul ac(iunii factorilor patogeni.Aqa spre exemplu. cel pulin niEte predispozilii ale bolnavului pentru anumite boli. datorittr dezvolttrr'ii etajului nediu al fe1ei. tulburtrri morfologice.slflcrrea Inforrna0llor oferite dc paclent in functle de modul in care pot ti obunute Tipul de i lornalii infonralii care pol fl oblinute cu ajutorul observaliei infornralii expusesponlande bolnav lipul constitulional. abdomen proeminent. oboseald. gitul lung. semne obieclive lulburE{i funclionale. git lung.1 Cl. edeme. retras. umei cobolili. cu un calacter rece.reeste calacterizatprin[ o gracilitate a organismului.

musculos. un cap mare. cu frunte lattr 6i cu membre subliri. plat. gracil. reprezlnta o folmtr mai boli. bizar mic. llusculos. etc. cu un trunchi sublire. inchis. S-a mai descris qi tipul timico_ limfatic. musculaturi slabi scund. nas asculit.3. cap ovxl. abdourcn proeminent.2). cap marc. tipul longilin astenic. nesociabil.a! pdntr o dezvoliari in exces a sistemului tinrfitic. lrunte nlicr. drepl. rolun(L git scltrl. inalt.cu o conformalie atleticX. sexualitate slaL dezvoltaCl. rrrenrbrernici in de.care este inclinat spre hipe.spre rahitism.digestiv. abdomen redus scurl. buze groase. membre mici. care ar.teniiune arte_ daltr. care au o predispozilie Ei n ai mar.caracterizate prin corp gracil.erschemer. sociabil.3. ptoi viscerale qi nevroze.fqtr prlral[ gracil. tonic.te a tipului leptosom. nrenialitate pJer. mai gracil. cu membre scurte. comunicttiv falo lattr. sau tipul longilin stenic al lui Pende. gel lung. lonic inall. puternic. mandibull Dulernictr Signaud atlelic. plat. scund. abdomen ntan:. -afali mai mare-pennrr anun te boli. sublire. gat scurt qi membre nrici Ei groise (tabel 5. predominenla etajului inferior buco-masticator. care este inclinat mai ales spre boli pulmonaie. gilt scurl. cal. tipuri: tipul longilin s6nic. gal lung. infec$i gi altele. s-au nrai descris tipuri hipoplazice de nanism qi infantilisnr. cu abdomen mare. indesat. Pende inrparte oamenii in trei. nlri largi. o musculaturd puter:rici.Tipul muscular. fa1trrelativ micd gi prltrattr gi tipul cerebral. ateroscleroztrqi litiaztr qi cme ajunge foafte des la iccidente vasculare ce_ reblale. carc este o formi mai pronuntaA a tipului picnic al lui Kretschemer. indesal. tonic. scurl. a !an_ glionilor. musculos. mundibulu pot"i_ nici gi tendinltr la ingrtrgare. splinei. brale lungi li subliri. rnembre slab. care penfu un ochi avizat sunt mai ividente inci d'e 271 . drept. aqa cum prglunta. In sfdrgit. inalt. torace plat.2 Clasillcirlle tipologicc c(le niai cunoscute Caractct istici Kretscltmer inalt. torilcc Dare. de tipurile displazice. a lui li.afecgiuni osoase. tonic. coloanei veftebrale gi cu musculatura hipoplazicl gi tipul brevilin stenic. sublid inalt. care este mai slab.iltr.frunte micl.e ien_ tru anunrite -an_omrale.. fruntc htd. de unde qi denurnireade apoplectic. car€ este inclinat spre infeclii respiratlrii.-a amigldalei^gi.burilor.e au o predispozilie . calactedz. cu accentuareacur. TABEL 5. buze groase.aceste tipuri morfologice nomrale.-cu tendinp. mai sau s-au descris qi anumite-tipuri -micil nrodologice displazice.musculos. ar fi tipul astenic. rc'ce. mai ales cu dezvoltarea erajului supe or. S-a rnai descris tipul apopleptic. a alendtcita.rnusculos.

dar care pot avea o imporlantd deosebiti pentm diagnosticr ala cum este cazul factorilot neurovegetativi.al factorilor metabolici. qolduri strimte. tremurituri. tipul hipogonadicmasculincu Eolduri mai late decit umerii. In contlast cu simpaticotonul. mai existi. El poate prczenta accesede nelinigte. este neliniqtit. slab dezvoltat cu o tenti de infantilism. dinamic. balm. fragil. vertije qi sonrnolengtr este predispusmai ales la colici. tipul hipotiroidian care este moale.vagotonul este un individ hiperponderal. care la individul nolmal se afle intr-o stare de echilibru endocrin. care la individul nomral se afla intr-o stare de echilibru. diabet qi prin accentuarea unui tip constitulional spre hipertiroidie franci.la prima vedere. fdrd a se ajunge la o boald endocdntr. De aceea. dupl cum am vtrzu! un individ de obicei slab. tulburdri de ritm Ei tulburfui de circulalie perifericS. p5los. cu fala expresivd. In funclie de predominanga relativl a unor glande endocrine. de agitalie. la astm 9i brongic. mai pot str existe qi o serie inheagd de tipuri premolbide.tipul hipofizar. PdunescuPodeanu qi alli factoli individuali care sunt deseori neglija{i. v{rsituri. cu mdini mari gi groase. adinamic. tipul hipereshogenic cu hipermenoree. caldiopatie.diabet gi prin accentuarea unui tip constitulional spre hiper272 . rdcire a extrenritililor'5i este predispusnrai ales spre hipertensiunearleriali. al factor-ilor endocdni. care este mic. Simpaticotonul este. tipul constitulionalhipertiroidianfiind inclinat spre tulburlri nevrotice. de diferite tipuri constitugionale endocrine. dar ele trebuie ctrutatecu ajuton-rlunor investigalii clinice 6i pru'aclinice. al factorilor imunologici qi aga mai departe.2. tulburfi cardiace. astenic. dupf cum am mai vlzut. Cunoagterea acestor tipuri poate aduce informalii deosebite deoarece predominanla relativl a unor glande endocrine poate predispune spre anumite boli. voce cu timbru gros 9i viril. musculos. Aceste tipuri sunt mai pulin evidente.a$a cum ar fi: tipul hipehipofizarcal€ este inalt. se poate vorbi.maturatE sexuall precoce $. cu tendin(tr la slibirc. activitate sexualtrscdzuti.Informaliile pivind tipurile premorbide. tipul hiposupruuenalian care este astenic. ulcer gastroduodenalgi hipotensiune arteriali. hipoton. hipertensiv. tipul hipeniroidian cale este vioi. voce sublire. tulburtrri cardiace. bine dezvoltat. depistarea predonrinanlei vegetative poate avea o valoare deosebittrpentru diagnostic. lent.a. duptr cum arati A. 1. in funcgie de predominanga unuia din cele doud componenteale sistemului nervos vegetativ. bolnavul poate fi simpaticoton sau vagoton. bolnavul are o amfotonie neurovegetativl. cu hipo sau oligomenoree. dinamicd. El poate prezenta accese de greluri. mobil. dispnee. musculaturaslab dezvoltati. al tipurilor de personalitate. cu o mare capacitatede efolt. bradicardie. emotiv. palpitalii. irascibil. Aga spre exemplu. apatic. tipul hipogonadic feminh care este hipohofic. al factorilor genetici. este mai pugin emotiv qi mai pu(in predispus la eforturi. Pe lAngi tipurile constitutionale mai mult sau mai puEinnormale. incapabil de efort. iru'tipul hiperestrogenic fiind inclinat spre tulburiri nevrotice. tipul hiperyonadiccu umeri la1i. realizind o eutonie vegetivi.cu o tentd de acromegalie. agitat. iar dacd cele doutr predominan[e alterneazd consecutiv. cu fala pulin exprcsiv5.car€ pot aduce infornralii extrenr de impofante pentru diagnostic $i tratament.

gigantismul lipodistrofic nanisnlrl. mai flascd. sau din contr'[ de o boali mai uEoartr. de nriros. de piele. infectii sau inloxicalii crcnice. in anumite boli. sindronlul de malabsorblie. anorexia nervoasd cifoze. in sfir'. de migctrrile lui. medicul poate culege.proSeria suprarenomelnbolic. bolnavul pare str aibl o atitudine mai tonic[. liniltit. sindromul Cushing. trisl. de voce qi aga mai deparle (tabel 5 3. sindromul fumer. ciroza heparici. halucinalii lngrijittr. curati. afec{iuni digestive.temperanent expansiv. calatonie calnl. Atitudinea bolnavului.a$a cum se intAmpltr in insuficiengacardiaci in carc bolnavul respili mai uqor in pozilie . obezitalea. mersul legtrnal. tulburhri de memorie. mersul lalonat. a$a cum arf. agitat. oplimist anxios.Apoi. Goia.3. neoplasme.boala Patkinson. murdarx. bolnartrl poate str ia o atitudine mai mult sau mai pulin caracteristicd. decend neingrij itd.3). diabetul grrs denutrilia. confuz. spastictr. colagenoze. dep mat.IABEL 5. insuficien(a gonadice. mai adinamicd. boala Wilson. boala Parkinson.obezitareahipotalanlici.J gigantismul pur.tiroidie franctr.catatonia.1. lrepatila crcnici. Tot inainteca bolnavul s[ inceapi str expuntr suferinlele sale.diabetul consonptiv. Apoi qi la pat.sindrcmul pseudobulbar. delir. mersul $hiophtand emotivilate exageratd. intr-o boall mai gravi bolnavul este imobilizat la pat sau este adus pe talg5. ala cunl al fi cele generatede infSgiqalea bolnavului. de unghii. iar tipul hiperestrogenicfiind inclinat spre tulburdri nevrotice. scleroza in pldci agilalie psihomotorie. lordoze. etc. delirum lrcmens. I Inforrnaliile oferite de {spcclul general al bolneYr ul Modifcarea Hipertrofla staturale Hipolrofia slalurah Hipenrofia ponderali I{ipotrofia ponderald . luxa{ia congenilal! de lold boala Wilson. tulbuldri cardiace. sin&omul omului rigid sindromul pseudobulbar. ticuri. consum de alcool. 13. fibromatozd..ta I. de facies. indecenti Deforrnlui ale corfului Rigiditalea cotpului 'l'ulburfui de rners Tremurhturi Ccsliculalia Slarea psihici 1. sau dimpotrivtr. hemiplegia. de ochi. oriental. Aqa spre exemplu. din atitudinea pe care o ia bolnavul.dislrofiile musculareprogtesive. sindronrul acondroplazia. mersul ebrios.1. de atitudinea bolnavului. Informalii privind aspectul bolnavului. se poate deduce imediat.De obicei. depresiepsihice.lipertiroidism. gigantismul acrooregalic. depresiv apatic. sindromul adtenogenilal. scolioze. dactr este volba de o boaltr mai gravtr. in afar'tr de informaliile generale privind tipul constitulional al bolnavului Ei alte informalii extem de utile penhu diagnostic. hemiplegia boala Parkinson. lfpoglicemie.it. alcoolism.

malii pentm medic. 5. sau in e cu alcoolisnrul cronic. o mullime de informalii.actedstic bolii Wilson. 5. replezinti pr. Fa[a bolnavului. a$a cum se intimpll in litiaza biliard. orbite. ciroza hepaticd. in alcoolism. in can_ cet'ul hepatic.ile prin tur_ gi gorul. care. in care bolnavul ar.4).3. a$a cum ar fi. tetrada Fallot Ei iomplexul Eisenmeger'. stenoza pulnronar[. ea poate aduce infor_ malii privind tipul constitugional bolnavului(fig.3.pielea este palidtrin aninrii. de luntr prini cu buze ingrogate. pr. I 3. O-chii pot fi qi ei o sur..r=1o. in care il ar.. ata cunt se intdmpld in hipertiroidie.ei. . in afectiunile pulriona-re unilaterale. insuficienfa inimii drepte. in boli pulnronare sau cardiace. prin e-rupli."1. car. in care bolnavul igi nrigctrnrai gr"u un pi"io.?. sau in tolile somatice. . in intoxica{ia cu beladoni. sau o nrintr.3. venectali ale obrajilor qi ale nasului (tabel 5. 1. indilerenld sau pesinrisnr. Poate fi caractedstictrunor anunlite-afecgiuni psihice. toscleroza cercbrali in care bolnavul merge saladai.1). in . in care el are o fati totundd-. sau in iemipareze. sau in colicile abdominale unde bolnavul flec_ teazi coapsele pe abdonten.lezandI. durere. aqa cum se intimpltr in nelancolie. in care are o fa1tr r. o. gi aga mai departe (tabel 5. in cancerul de cap de pancreas.4. sau in stirile confuzionale..eagalbentr a .malii. in primul r6nd.oqiati. in'nefriti.-1. este rogie in policitemie. prin exoftaln a. in care este galbeni ca paiul. cu paqi mici qi mlmntri.in care bolnavul are o fa(t buinr{cittr.alateral.in sclerodern e gi in nefrita intersti(iald. in unele rltoxrcafl !i in cancer. hepatite gi in anemia hemo_ in litici.in peritonitd. al Iig.-3.5).1 Aspcctul fclii la ripul cerebral (a). in care bolnavul respird mai uEor in decubit conn. in hemocromatoztr. Fala poate^ oferi unui medic avizat. poate fi icterictr. inctr de la prima vedere. J. digesliv (c) {i rnuscular (d). poaie fi ciano_ tici in tulbulili ale henatozei. datorittr exoftalmiei.. in care bolnavul are o fali de om speriat..eo fittr incre_ menittr. respiraror (b). Memul fc'ate oferi qi el anurniteinformalii. Pielea reprezinti o gi mai bogatl surstrde infor_ . prin culoarea.umflattr. nasul asculit ti ochii infundili in.inrul semn al icterelor. in mixedem. Pielea bolnavului.Ap:i fala poate exprinra bucude.fa1d_ obraji supli. spaimd agitalie. a$a cum se intdmpli in ate..3.Aqaspre exenrplu. prin inelul verde g bui de la limi_ ta dinte scleld gi cornee. Ochii bolnavului. sau cu vitan na pp. poate prezenta pignrenttrri aqa cum se intimpli in boala Addison.prin pignrentlriie.si de infor..-3.in nistagmusul car€ atrage atentra unor boli neurologice.. calacteristictr bolii Basedbw. deprimare. pin culoar.

4 Informelille ofcrite de fals bolnarrtlui BoA posibiL mixedenl.icter obstiuctiv.cancerul heDatic.3. islerie.anemia hemolilicl ltiltiunenl cu nefritd celuli(tr. deprcsie psihici. iclcr neonalal.escara gi ulcerul perforat plantar'. aqa cunt se in275 . mixedem. a$a cum se intintpl5 in bolile insotite de deshidratare qi in stlrile ca$ectice. insulicienld slJes consumul tulburiri de menoDauztr. acnec rozalupus e tenratos sislcnlic. dermalomiozilS stare moniacali. tromboflebite sau funrncule.flush carcinoid. hepatila colestatictr. lnaslocitoza vidilatea. carlneotcalnenle lrenlocromaloza. ala cunl sunt lipomul. aga cum ar fi edemul renal. in sclerodemrie gi in leucemii (tabel 5. Culoarea felei anenrie. cancerul de pancreas. pulmonar acut. scleroz?l spasm lacial i nrongolisnl rcfonlegalie.inloxicalie cu plumb.6). consumde medicamente. edenrul ca. Odati cu observatea pielii. boala Parkinton. bronhopneunronie. caie apare in pfu1ile declive. embolie puluonard. cancer. Dubir-Johnson. litiaze biliartr. urticaria hepalita virald. edemul cardiac. cuperoztr.TABEL 5. inrcxicalie cu oxid de carbon. mai poate observa anumite tulbured hofice.care poate apar€ in diabetul zaharat sau o circulalie venoas[ subcutanati nlai accentuati. rujeoli. poliglobulie. sindrom Rotor.ectic. mai ales la pleoape qi la maleole. ala cum ar fi gangrena. cu aspirintr. cu cu vilamina PP pneunronie. medicul mai poate observa $i prezenta unui edem. edemul inflamator in limfangite.in periarterita nodoasi.. ctt mercur. in lupusul eritematos.3. autism. melanomul qi epiteliomul. Pielea poate prczentatumori. consunl poate prczenta eruplii caracteristiceaga cunl se intimpld in boli infeclioase eruptive. el De asemenea. poliSlobulie. cale apare datoriti scidedi Presiunii coloismotice a plasmei. tmlamenl cu cortizon Fonnx fLlei .urlicarie. in sfirqit poate avea un turgor mai flasc.

gastrito cronice.)globin(mia. iclerul neonaral Hiperpigrnentare Eritenlul facial bo{la Addison.flne tiL.purpura senili boala Hodgkin. sideropenie.icteric. t iliilJ_j- irilalii.tir". cirola freparicElffiG-Eoaii Wilson. tu. liporilnre galh(. cancer l|cnrrrc. sclercza plici. lirDforeticuloze.nori cere6. alroointr Midrilzil MiScirilc g bb ulu i ocuht paraliziamuqclrilor oculomolori. opircee glaucoo). lupusul critcnratos discoid.ictcr obstrucriv. barbiturice. cloiilG]iidoc-iiiEJG6id "onjun"riuir". granutoanle denlare. anemie.n..].-G.pneutrtoconige. irid*ffillou"o. demiiil Inlozlta I)urpura Pruritul congulopalii. nrusul optic.ronsecrJli cotd pulmonff cro tc.lumori cerebrale.. srnuzJte. lrahon."le. l"u. cirozele.meningite."fulit". lupusul erirclriatos sistunic.orq "n. hernocromalozb. ochiul palid. litici.jeol[.. boala Ianludlor grele. lrcpatilecronica. dccolorat. l trcparira trEfiiiiiln:. migrena ofrlLnoplegicl TABEI. sindromul Dubinllohnson. llcrnolitica coroidilc. alcaptonuria lupus eriteolatossistenric. sclerozit arter. endocarditd. ntctl|etn. canccrulclc cap dc pancreas.. oculnre..lta (lonn. xreningitc. boli consornprive.encefalire.r odGollegici. rabagism. ru. stenoza pulruonar!. -"onlun"riuir". irite. ltenatiri rcuti.nicd.. itenoza rnitrall. lulburtrridc ritDl cudixc bronhopneumonie. colngeioze infec(ii Benerale. srnuztle Sraucotll. avir:ulirroza-A.rr. dixbelul.5 Infonnrtiilc oferite dc ochil bolnarului Ilxoftalnrie Iitlofrahnie caiexie. irfeclii oculare. tunlod cercbr:lle.itoniullin&orl Claud Bernard-Horner Liicritnare irjralii oculare.nistaglltusul. ruDlori cereb. miclorn nruhiplu.. cheralile. acviali.spondiloztr ceNicaltr. delne. Ocltiul uscat rhofir glandelor Lrcrimare. anemiahenro_ -imrice..rgloOuluiocularlGUlGit.rth senale.grip[.. inflamnljioculare.sGdrom-F.5.al. sindrornul Gilben. comolexul Eiscnrrtcrger. colile cronice.cancer.i pulmonare. canceru lrcparic. tetrtda Fallot. lindrtril e_iGll sindrom Cougerol-Sjogren-Marinescu Ochiul rofu Alle culori Boli trlah Basedow. hipotensiune arterialr. encelulite. remoplobinerrria sulfl Ictcrul liliaza hilird..3.[ren.6 M{nifcrtiri cltt&n{tc in lrolllc inacrnc ManiJestdrile c tar@te anenie. nistag.TABEL 5. be. t. nislagnusul in veslibulxr. dczhidralare rrrasiui. sindrornul Rolov. cnncer cte pancrea\. inlostintli. 316 . inloxic?r1ii. policitemie. Iireoloxicoztr.

Aga spte exenrplu. mirosul de acetoni poate sugela o conld diabeticl. inci de la plimul contact cu bolnavul.-5. unde ir-adiazd. ala currr se intimpli in durerea din hemia de disc. ruirosul cadave c poate sugera o gangrcni pulmontui. putand aPar€ o hipotlicozd.-1. Mitosul poate sugera qi el anumite boli.Pirul si unehiile bolnavului.ciue este ritmul. - z. care sunt factorii productrtori.oc. Vocea bolnavului. Da[ durerea pe carc o acuzi bolnavul poate plezenta anumite calactere care sI constituie cheia diagnosticului. /. asteni:r. pruritul gi altele (tabel 5.o dizartrie datoriti unor leziuru nervoase sau o voce sllbittr. Bolnavul poate expune sinlptonle foafte diferite de la violentd. contuzii sau traumatisne.7. Infbrmaliile expusc in mod spontan de trolnav. iar in procesele qi hiperplaziceale supratenalelor ale ovarclor. 1. Ea poate apare in foafte nrulte boli. aneteala.cilile 277 .3. pot sucu Unghiile in folml de sticld de ceasomic. vocea poate oferi 5i ea. o altr ca- tegor-iede infolnalii de mare valoale pentru diagnostic este reprczentatdde informaliile pe ciue nu le poate vedea medicul qi sunt expuse in mod spontan de bolnav.tinrpli in varicele membrelor inferioiu€ sau in circulatia venoase colateraltr din ciroza hepatici. in boala Addison. degetehipocratice gela o afecliune pulnronari cronici. ceea ce il frimantd qi il ingrijoleazd.un emfizem pulmonar sau o tuberculozd pulmonartr.7). in hipocorlicism.-1.Mirosul bolnavului. nu leplezinti nici un fel de pelicol pennu viala bolnavului. durata Si intensitateaei. am putea enumera: durerea.Bolnavul expunemediculuiceeace sinrte. el poate avea o voce rdgugitd datoriti unui cancer al laringelui sau prinderii tecutentului de o tunroll mediastinald. ceea ce il doale. Printr€ simptomele mai ftecvent acuzate de bolnav. Durerea din hernia de disc se poate exacerba la nti. AEa sple exemplu. In sfirqit. deDarte. infalct miocardicqi aEanai in. Aqa spre exemplu.care si pund in pericol viala bolnavului Si pand durereaprecordiald la o alopecie cale cu toate sennificaliile estetice. in sindromul Klinefelter. care apare dupd un efort fizic. Durerea este un simptom atat de des intalnit in patologia unanI. Pentru a cate sunt paftiputea descope acestecaracter€.iar unghiile subliri qi fliabile pot sugera o anemie sau o avitaminozd. tusea. in ales hipopituitarism.car€ este sediul durelii. febta. Din mullnrea luxurianti a simptonrelor pe care le poate prezenta bolnavul. iat halena fetidi poate sugela o afec$unegustrici sru dentard^. 2. incit la el se rezumi uneoli insiqi noliunea de boald. in testicolul feminizant.1. dispneea.-1. ln aceasttrcategorie intri. aqa cunr se intAmpltr in boli care il debiliteazd pe bolnav. unele se intllnesc mai fi'ecvent decat altele. eforturi.medicul tr€buie si stabileascd cularitllile dure i. Pirul poate suferi modific -i mai in bolile endocrine. I)urerea. cale apare dupi un efoft de lidicare a unei greutdli. Prin crc$tereasecreliei de andlogeni poate aparc o hipertricoztr sau un hirsutisn. in primul rind. unele dureri pot apare dupi anumite miqctrri. ca pneumonie. suferinlele subiective ale bolnavului. o btonqiectazie. anorexia. miastenie. l.6. anun te infornlatii. sau in durerea din angina pectolald.

Ea poate fi verrebrald.nele rcuzate de oblcet de Ilolnavt $ dlversltater bolllor in care cle ar putea apare nevroza altenic)l. colica r€nal4 coloanei verlebrale. aga cum se intampld i]r colica biliari.a$a cum se intimpli in ulcerul gasnoduo_ garai-op1ti1 denal.epigastrictr. tulburlri de vedere. in hipocondrul drept. elc. depresia psihicl. durerea din angina pectoralt poate dispare dup{ incetarea efortului. Orice durere are un sediu. Dispneea cancerul pulmonar. a$a cum se intimpld in poliarrrita reumatoidd sau in artroze. a{a cunl se int6mpl[ in-durerile pre_ cardiace de origine nevrotictr. tumorile cerebrale. malaria.TABEL 5.la nivelul unor articulalii. in musculatura gambei. anemii. etc. aga cum se intamill in afecliuni ale peretelui toracic. sub formd de aptrsaresau de conshiclie. Durerea. sinuzite. cancer. in fosa l[acd drcapttr. miocardit4 tu cancerul.7 Ceteva dln slmpto. u5u se intimpld in durerile precordiale din cardiopatia ischemictr"sub formtr de "u278 . n€walgia de embolia apendicita acutil.3. sau a$a cum se intimpli in arterita obliteranttr gi aqa mai departe. ala cum se lntampli in spondiliti sau in hemia de discj precordiald aqa cum se intamplt in ischernictr. Arueleala arle altr.bruceloz4etc. cronrce. sau md profundtr aqa cum se intAmpld in afecliuniie viscerale.Ea poate fi sub formd de intepdturtr. nevroza aslenic?I. cronrce. cerebrale. sarcina iutroze cardiac. cervicali. tuberculoza tifoidr. biliari. poate fi super{icialtr. a$a cum se intiLmpltrin apendicittr.

deoarece ameleala este de multe od confundattr. Febra. de obnubilare.de sl[biciune. Apoi. in bruceloztr.dupi cum ardta Pdunescu-Podeanu. in funclie de intensitateaei. aga cum se intimpl5 in supuraliile inchise gi in tuberculoza pulmonartr. medicul hebuie sI stabileasc[ mai intii dacl este vorba de de o senzalie de rotire. Un alt simptom. parotiditd. febra poate fi continu|.oartr. in leucemii. poate fi rccurcnttr.De aceea. aqa cum se intimpll in durereatoracicd din pneumonie. a{a cum se intAmpli in ulcerul gastroduodenal.el trebuie sl stabileasctr pentlu cd febra cu debut brusc poate sugela anumite boli infeclioase. sau poate apare du deosebireziua.a cum se intimpli in nevralgia de trigemen. aqa cum se intimpli in durerile de din1i. care este de fapt un sindront. durerea poate fi u. de instabilitate qi chiar de oboseall. Apoi. cu o star€ de nesiguranli.nrai ales in lupusul eritematos qi pelialterita nodoasi. cum ar fi astenia. Ea poate fi sicAitoare. in sfarlit. minarc a febrei.pentr'u a crclte valoarea ei. De aceea. ale febrei. poate fi intermitenttr. deoareceea poate apare in foalte multe boli. este ameteala. Un alt simptonl comun. a. sau curba termici. o pneumonie sau un erizipel.semiologicd. 5i mai poate fi ondulanti. ca in durerea din inflamalii. tahicardia gi polipneea. durerei are anumite calactedsticitenrporale:ea poate fi ca o strdfulgerare. el hebuie si stabileascdmodul de evolulie. iar scdderea o supuralie sau o septicemie. Din acest punct de vedete.Z. in platou.sau sub formd de greutate. in colagenoze. sctrderea lentd pledind pentru o febr'dtifoidi. nd ales in hemoragii cerebrale. poate avea un calactel pulsatil. aqa cum se intAmpltrin durereadin ulcerul duodenal.3.pentru a cfu'ui interpretalese pun probleme qi mai dificile. foarte frecvent intahit. ln sfilqit. in timp ce febra cu debut insidios poate sugera o febrtr tifoid6. poaG fi sezonieri. este febra.senrnificalia diagnostici a febrei este mai tedusd. cum se spune.sub forml de "roadere". de senzalie de 279 . Ameleala. aqa cum se intdmpld in colicile biliare si in cele renale. aga cum se intAmpld in febra recurenti. medicul trebuie sI descoperecalacterele particulare nrai intAi modul ei de debut. sau nrai ales noaptea. in afecliuni neurologice. aqa cum se intimpli in colicile biliare gi renale. in bolile alelgice qi in bolile endocrine.sfiqietoae. ln acest sens. Febra poate apare in prinrul lind in bolile infecgioase.cu oscilalii mari.in linrfogranulomatozd in infecliile urinale. cum al fi hipertiroidismul qi hiperestrogenismul. un neoolasm sau o endocardit[ subacuttr. a. nredicul ntai poate culege informalii gi din modul de terbruscd a febrei pledind retrospectivpentlu o grip[. anarchicdgi aqa mai depane. cAnd dupd o pelioad[ afebrilI urmeazl din nou o perioadd febliltr. sub forma unei jene uqoarc. Z. de invirtire a obiectelor. dur€rea poate fi suportabili sau insuportabild. torpoarca. difazicd.junghi.in febra tifoidi gi in tifosul exantenratic. mai ales de pltrmini. 2. iarc se repeti la anumite intelvale de timp.a cum s ar putea intimpla in unele dischinezii biliare sau gastrite. ala cunr se intinrpll in durelile din dischineziile biliare atone. ala cunl se intimpld in pneunronie.car€ apal€ mai ales primdvara qi toamna. deoarecebolnavul cu febrl mai are qi alte simptome.dal qi in neoplasme. De aceea. foarle fi€cvent acuzat de bolnav.

..a nuanl"ior gi a condifiilor in care ea apare..r*i medicului gi infornra$i pdvind conditiile in care apare ameleara.qi in cazul asteniei se impune t una_ liztr a tutulol particularittrlilor..parr".1lji:Tl.n..are" unot.". pat.i. piunescu_pod. Astenia.." t " .3..e.. Pdunescu-Podeanu enunreri peste 150 de boli sonatice qi psihice in car€ poate apare astenia.::' .5.astenii. a^stenii a.r..a sau kananri_ cina.-.. Date fiind legiturile . cunl ar fi sueptonricina a.... up_" ta miqcarea :::::... Iearacare apare Ia ridicareadin.cunr si nunre_ torsele boli in care ooateaoar" ..ltL'. precum gi a celorlalte simptome ca. D.".n:r'iJill11T:..-"-ii"ugu nrui a.*r1""" ll ner_ voase qr astenii de cauze endogene. prlfr..#::. .di"anlente. in acest sens.?'. .riiii..TT'ii. aga cum se intimoli in sindronrul Meniere...i .despre.il:.abia dup6 aceease poate hece la diagnosticul etio_ i:::lO:^O]:: "a rogrc. asLnia 280 .. 2..:i:. poate .".. desprc astenii determinate de suprasolicittrrifizice."1. "rErO"l..reo insotesc."azi capururpoate sugera o tumold cerebraltr.i. .:"g.unl"1"ut. A.De aceea.::T':i: lll':fli'ilili11. prccunr qi numeroqiifalctoricare . (rtg. duptr solicitare intelectuald. """irasolicitdri in general. .t... ort niu poutJ aparc in odce boald o" d.ug"ru o leziune la_ biri'tici sau o leziune nervoasi. duptradnlinisb. "_" iar anreleila violenttr.^.:l "^r clonicdcareafecteazd nuiig. g..1 : "ffi ::i:1":. . .:'.i::':J.q.. :: echitibrului.. .boi.".4.r:'"ul'surmena. adicd de ia ueceLea lii ctinostatisnt in o hipotensiunearteriald.caresurvine in acces. . Aqa spre exemplu.t1. nott posibile carese ocupi roarre <le A.'.i ....:rr.il"rir".... pentru cdrui stabilire e Fig 532 Astenii(A) ooot"uot"ilu:n:"$"...dupd consum de alcoor.2).-.lul -"pl-u" gi cu epuizarea.

medicul tlebuie si caute el insu$i li alte informatii. De aceea pentru a putea ajunge la un diagnostic. al prulitului. 3. aga cunl ar fi cazul edemului. a. care il fltrmint5 qi cale il ingrijoreazd. Iar ceuhrea lor se poate face prin mijloace clinice 9i mijloace palaclinice. a$a cum se intimin pltr in neurastenie. al febrei. chiar de un anumit pedcol penhu bolnav. instr.care sunt adt de vagi Qi pot apal€ in atat de multe boli.dupi cum am ardtat 5i alte simptome cart il suptrrd.de sctrderea lui vital. care asteniareprezinti. de o apatie. punctul central in jurul cdruia se grupeazdcelelalte simptome. dupi cunr reiese din denumirea bolii. Bolnavul mai poate pr€zenta. de nesigulan{tr. A treia categotiede infornragii 3. adici la o gmptr mai micl sau mai marc de boli. De multe ori ins[ bolnavul poate expune qi senme obiective. care sl factr posibil un tratament adecvat. cele acuzate in mod spontan de bolnav qi de cele cautate in mod activ de cihe medic. De cele nrai multe oli infolna{iile culese de medic. Chial qi astenia qi ameleala.tonusufizicd este caractelizat[ mai ales de senzaliade greutate. Aceste simptome au o importanltr deosebittr deoarece tocmai de la ele se pleacl in conrplicatul proces de diagnostic. sclderea in greutate Ei aqa mai departe. tocmai Penfu ctr bolnavul poate prezenta foafte multe senrne qi pentru cd oblinerea acestor infornalii nu este lipsiti de ar. descoperite cu aiutorul metodelor clinice.a cum se intdmpld in cazul durcrii liile 281 . diagnosticul ei etiologic nu se Poate face decit luind in considerale gi celelalte simptome care o intovft{$esc. greala. bolnavul expune ni$te simptome subiective. De aceea. -ciutatc dc medic. Informaliile Desigur ci nu puten face o deosebirenettr intre informaliile culese la prima vedere. Ele reprezinttr premizele diagnosticului. a.dac6 nici descoperircaqi interpretareacare sunt ofelite in mod spontan de car€ pot fi culese la prima vedere sau bolnav nu este prea ugor de realizat.de incelolare. simptomele respective il indreap. Plin informalia pe care o aduc. ptecum qi cele expuse in mod spontan de c5trc bolnav nu sunt suficiente pentru a-l conduce la un diagnostic concrct. al anorexiei sau al . culegerca celorlalte infolmalii necesare diagnosticului este mult mai dificili. in care se afli desigur qi diagnosticul bolnavului tespectiv. rezumindu-se doal la limitarea unui cAmp de probabilitate.insomniei. Uneori cele doutr forme de astenie se pot asocia. De celg mai multe ori. De obice.1.umite dificultAli gi uneori. de ceea ce simte Ei il frtrmdnti.se poate intAmpla ca informagiile care sunt oferite uneori in mod spontan de bolnav.a cum ar fi dispneea. inctr de la primul contact cu bolnavul. de disconfort psihic qi aqa mai deparle.sd fie ciutate alteinfolmaliilor oli de medic. Dac[ informaliile acuzatede obicei de bolnav sunt generatede senzalui.a cum se intimpltr in cazul investigaliilol paraclinice. a. ti pe medic pe o anumittr cale din nrullimea tuturor cdilor posibile. scddereapoftei de m6ncare. iar medicul si caute simptome subiective. de sentimentul de neputinltr. reduc totugi cintpul de plobabilitate de la nrullinrea inrenstra tuturor bolilor' posibite la un grup mult nrai lin tat de boli. Informa(iilc carc pot proveni de la bolnav este replezentati de infornraliile clutate de medic. De aceea.

Dupd ce bolnavul a expu" siniptomel . apr€ciate qi chiar. tahicardie."aJn1u fo.indreptape medic spre o afecliune neurologictr.::--------.:Or-.J." .rr. calacter nrai obiectiv. inrpetuoase investigaliitor r paraclinice.r. . $i ureor-r. Desigur.dimpotrivi. qi frrtr ca ra exanrenul clinic qi pa'aclinic si se poati gisi vreo ". nrere subrectrve.6 clssilicarcahrpcrtcnsrunit arterr$re funclicde reloriretchsrunrr in artcriale ctinice pesesinrpto_ 1::f 1:"1^^ltl.exenrptu.. simptomele subiective au o inlportan(tr deosebiti pentnr ctr ih acest caz ele sunt singurcle infornralii pe care le tfer{ bornavil. medrc spre o afec$une digestivd sau o migren{. in Uoinuuutacuzl aste_ nie' palpitalii r. Inlorntatrrextrenr ._ r€pr€zentategrafic.n'"iunii arteriare se poate face o clasificare clinici a hipenensiunii in funclie de vator'e tensiu'ii ateliale (tabel 5.np.".. de " nigte modificiri.o .a.]l:1-..misur..i.l0. ele sunt extr€m de inrportante deoarece tocnrai p.1.i. care pot str . . prin simpra mdsu'are u t.nii-unii o sptenonregtrlie..ate de medic. Dr_ chial Ei atunci cind nu sunt intovnrtrgiteae iirnptome obiective..^ le-ar..f.n L ' i l r P e r l c n Stu tllA Ill'A tfth uloiua ntoderlld erh -et Afle r i:r l. accentua.3.zvolttuii importante de pennu diagnostic. u r.ile subiectivenu au nici o lnrport_1u.. de nilte tulbur..u. < 140 > 140 l. MF h€buie si r. nrodificare subrectivi.l -59 160-179 > 180 ?82 .trri. ii pot indrepta pe l:i.. ri""tt*"" car€ au un ..-^. pe cand varseturile f{rd grea[dil pot. infor...^. in cazul vtrritriudlo.subiectiveaq o inrporranll deosebitd.c[ semnele obiec_ tive au o imporlrur(dfoate mae penfu diagnostic..putea nrinimaliza sau. medicul este tentat si fi€acd la ctrutareasimptoneloi obiective.ate u ansnrisepentru a putea fi interpretate Qi gi de atli Aga spr." ori bolnavul ._ . de_ oalece il indreapttr pe medic spre anuntire investigalii cliniie gi paraclin.o ililllt:it: ". pr€zenla grefurilor. alte simptome "_. Semneleobiec_ llurlui: Uve por Inregtso.3. unii medici au ten_ rus Tcnsiune norolde TAI) < 90 > 90 100-t @ > ll0 .8)."iro deqi sinrptonrele fi al asteniei. de obicei. Semnlle nu depind e interpretareaUol_ .ecurg{ la un exanren cli'ic foarte atent al bolnavului.". al cftor substrateste deocamdati mai greu de descoperit.9r."".investigaliite ii a..e.i dureri precardiace.ole *ubieciiue.i.o mullime de simptome subiective car€ nu sunt intovtrrdqitede simp_ tonre obiective. a$a cum se intimpli in nevroze.. De aceea. creqtere o arteriale. ci dimpo_ tlivd. expune. suni g"rreru. louca ?_1^.. Ei absenla senurelor obiective sunt cele care susgindiagnosticut de nevlzf.]. deoaieceele pot fi vdzute.r. ".maliile pe care re curege in mod activ nredicul. TABEL 5. Aceasta nu inseanrn6insi ci nrodificdr.. edenr sau o tumord pot fi nrtrsurare un ::ll::". .j.ice.

condensdri tunroli. scintigrafia investigaliile biochimice. la insulind. un infalct pulnronar sau o atelectazie pulmonar-I pot ploduce o nratitate pulviscoastr aderentdde perefii brongiolelor din astmul brongic monartr.Inflanralia per-itonealtr lale muscular'tr cale poate merge pand la o rezistenli lemnoasi. explorarea secreliei gastrice. fisuri gi fracturi. pe baza presiunilol intracardiace. Stenoza n traltr ptoduce un suflu diastolic. imunolbgice. O coleclie pleural5 abundentdpoate produce o dilatare a hemitoracelui respectiv. cet Si tulburtrli de conducele. exploreazd funclia tubul:u'[. el rcuseqtestr pund in evidenli modificili anatomice. pot prcduce o creqtere a nratitdlii cardiace. ala cum se intAmpld in insuficienla cardiactr. aqa cum ar fi blocul de ranruli. Ascita din insuficienfacardiaci sau din ciroza hepaticd produce o poate produce o apdcleEtele de volum a abdonrenului. Spasmul sau obstacolul anatomic al esofagului poate produce tegurgitatie. emfizemul pulnronar poate pl'oduce un tolace in butoi. poate produce o circulalie colateraltrevidenti. la manitol gi la uree. care nu poate fi investigat[ clinic. de clealance. fiind necesareo serie intreagl de metode palaclinice. studiul tinpului de circulatie. Informaliile descoperite cu ajulorul metoddor paracli- nice. gradul leziunilol valvulare.lni astfel de senure obiective generate de modificdri morfologice sau cel pu[in de niqte modificlri func{ionale ale diferitelor organe. iar un obstacolin calea intoarcerii venoase. Cre. sau o pneunronie. cunr ar fi infarctul. punclia abdominaltr. cunr al punclia pleulali.lJnele modificdri biologice nu pot fi depistatecu ajutorul examenului clinic obiectiv. hepatici. 3. fi investigalia ladiologicl. car€ nu pot fi evidenliate prin metode clinice.anevtisme. sau localizattr. Electrocardiogramapoate pune in eviden{i atit modificdri morfologice.deplasiri de organe.Cre$tereade volum a ficatului poate produce o cre$terc a n)atiti{ii hepatieceSi aqa mai depafte. plobele electrocardiografia. Investigareaendoscopici 183 .cu ajutorulexanrenului cu ajutonrl nretodelor tisulare.Probelede clearance la creatini. aSacum se intimpl[ in pericarditele exsudative sau hipeftofia inimii stAngi. hipertrofia ventriculad.t in aproape toate bolile se pot inti. poate fi generalizati. ial cele la fenolsulfonftaleind qi la acid paraaminohiputic. Insuficienla valvulelol ndtrale produce un suflu sistolic.cate nu pot fi stabilitecu alte metode. cal€ nu pot fi puse in evidenli sau pot fi doar sesizate radiologic clinice. Secregia poate ploduce raluri sibilante. probele ventilatolii.2. Aqa spre exemplu. catete smul cardiac. genetice.electroencefaloglafia. ciue nu pot fi evidentiate plin metode clinice. endoscopia digestivd. brorrhoscopia. ala cum se intampltr in peforaliile tubului digestiv. care la rindul ei. Colecliile din cavitateapericardici.Un exudat pleulal. aga cum se intAmpltr in apendicite. Cateterismul cardiac poate stabili. iar inflamalia pleurelor din corticopleurite poate produce fiecdturi pleurale. O pleurezie adezivl sau o scletozl pulmonard poate ploduce o retraclie a hemitoracelui. citologice qi aqa nrai departeCu ajutorul examenuluiradiologic.terea presiunii venoasedin insuficienla inimii drepte poate produce turgescen(avenelor jugulae.aga cum se intimpld in ciroze. exploreaztrfunclia glomenrlat[. se pot evidenlia calculi. Aqa spre exemplu.

trrilede ventilalie din astnrul bronqic.nralii pentru medic (fig. in sf6rqit. constriclia bronqici.eviden[iao ulceralie sau o tumoli incipienti. r-adiologic. de fapt.o hipelsonor. 5.d.-1.itatJ pulmonar. Toate aceste n)odificili biologice. prostaglandinl de F2. edemul qi exudantul bron$c.rli in nrccanisntele psihoso|llaticeqi imunolo_ gice ale astlnuluibrcnsic. ale biologiei nroleculareqi ale imunologiei au denronsnit cd modificir. rcprezinti o foarte impoftantd sursd de infor.( \ catecolarni e . de blandichinind qi SRA A (Slow reacting substanceof Anaphilaxis).f ###BOT_TEXT###quot;'::o'ly rIe(lralorl w.i./. in cele din umti. . -5.itelor modi_ ficiri nrolfofunc{ionale.Ei nrolecular.trqi nroleculal.3). carc se afld la baza astnrului blongic. O alti categol.3.//l t neutrofile /t da tnasrocite ------7/l .Modificdrile celulare qi nroleculare fiind cele care se afld. De aceea./l /l 2l olacrolage /i\ //l / e /t eozinoiile/ | histamintr s€rotoniJ proxiclaze pr(xtaglan(line tromboxani enztnle proteolitice NCF TCF LTC4 LTB4 cr.poate.pe lingtr examenulfizic al bolnavului carc poate pune in evi .. .adipnee expir. la baza difer.de acetilcolind. de serotonind. o bazi celular. elecloencefaloglafia poate evidenlia eventuale focare de ir-italie cerebrali cate nu pot fi evldentiate alt fel.lrilor func_ (ionale au. carc determini tulbur. care nu poate fi depistatii uneoli nici chiar. / acetilcolin. cu elibelareade histanlind.cele din_urnttr de niEte alergeni care ploduc degranuiareamatocitelor.ezentatd modifictrrile biolo_ de . o br. den[i un torace destins.///l / I | bronhie DronnosPasm vaso{lilatalie v r //l . gice de la nivelul celular.atode.ile nrorfo_ funclionale depistabile cu ajutorul exploririlor clinice qi al explor.iede informalii este rcpr.t \ serotininit I .-l Cclulclc qi Incdi{torii ch nici inrplic. sunt deternrinate. in. _Aqa spre exenrplu. l)enlteabilirA[ii e(lenr cxudat secrelie mucus leziuni tisulare denuded nervoase hiperactivitate brongice o@ 2a4 linrfocite Itlg. Marile progreseale biochimiei.

l investigaliile funclionale. apalitriaunol autoanticor?i specifici care se fixeazi pe celulele hepatice pe ca-rele sensibilizeazl la acgiuneacelulelor NK. o cre$tele a plachetare. pe lingi examenul fizic al bolnavului. prczenla unui galop atdal sau venuicular'. a gamaglobulinelor.procesul inflamator car€ intr€line hepatita clonicd este determinat in cele din urmtr de niqte modificlri biologice carc privesc {esutul hepatic. q. a unol tulburfti de ritnt. De aceea. sunt necesaleqi o setie intreagl de investigalii biologice care pot pune in evidentd o creltere a tlansanrinazelor.un llruullur vezicular diminuat qi numeroaseraluri ronflante gi sibilante gi. sunt necesaregi o selie inteagtr de investigalii biologice crue pot pune in evidenltr o dislipidemie cu o cr€$terea lipopfoteinelor u[oar€. gi aga mai depafte. cu testul Shelley. De asenrenea. care probuc bnrnhodilatalieSi o creqo tere a leceptorilor alfa. a sideremiei.leziuni subendocardice. 285 . ingustarca lumenului coronarian carc detemrind reducelea aportului sanguin din cardiopatia ischen cd.prezenlaunor autoanticor?iantinritocondliali sau indreptali impotliva epiteliului biliar. o scdderea receptotilot'beta. ci qi modific&i funclionaleale celulei hepatice. ^agrcgilii In sfdr'git. sau de stenozareacoronaliand depistabild cu ajutolul co[oniugorafiei. scidereacapacitdgii efort a inimii depistabili de cu testul Master. degranularea mastocitelor. dar mai ales sistemul imunital. sunt necesarcqi o serie intreagd de investigagii biologice carc pot pune in evidenl5 o cr€$terea lgE. a unui suflu sistolic. De aceea. cunr ar'fi crcqtereapermeabilittr$icelulelor endotelialela lipoplrteine gi prolifeliu'ea celulelor nruscularenetede cale se incarcd cu lipide qi devin celule spunroasegi aqa mai departe. q. existen[a stelutelol vasculare.varialii ale debitului sanguilr $i apalilia hipertensiunii portale. care pot pune in evidenp o scildere a volumului de aer cul€ut. prezenla anticorpilor hemoaglutinanli. subdenivelarea cu segmentului ST.o creqtere a fifunclionale. care produc bronhoconstric(ie. cate poate pune in evidenli o scidere in gr€utate. a volumului expirator ntediu pe secundd gi o cre$terc a volunrului rczidual. pe llng.car€ prin intelnlecatului. crcfter€a agregf ii plachetare qi sciderea activitilii fibrinolitice qi de modifictuile biologice ale peretelui artedal.o scldere a activite$i fiblinolitice a plasmei.pe ldngi examenulfizic al bolnavului carc poate pune in evidenli o cre$tere a tensiunii iutedale. a$acum ar' fi necloza celular'trcu puneglutanloxalaceticdfi glutallrea in circulalie a unor enzirne ca tLansaminaza piluvicS. cunr ar' fi xantelasna qi xantoanrele nodulare qi. qi uneoli a splinei. pot pune in evidenli nu nuntai nrodificdr-i nrolfologice. 5i la investigaliile diul substanlelor marcate. a unor leziuni aortice qi a unor senlne genelale de atercscleroztr.i negativarea undei T.a. qi chiar o cre$terc a substanlelor bronhoconstlictoare eliberate de mastocite. este detemrinatl in cele din ulmd de modificdlile biologice ale singelui cullr iu fi crclterea lipoproteinelor utoar€ care conlin nrai mult colesterol.a. pe lXngi investigalii funclionale care pot pune in evidenll tulburili de conducere. cregtereagamaglobulinelor'.

.ivind strnltatea sa.Intormaliiteprivind situataasoctate _ Informaliileprivind situalia economica Spre deosebire de ceilalli specialiqti. de colegii de munctr.areaaccesului.udele bolnavului.. de ciue plofesori.Informeliileprivind condiliilo de muhc: .Inlormaliile privind situalia familialS . afa cum se intAntpltr in cdzele de epilepsie. afa cum se int0lrpltr in pedianie. pentru cI de multe ori.at. bolnavul nu poate oferi toate infomlaliile pr.dactr. Investigaliile funclionale. Dupl bonai. de 5.sau de anemie henroliticA. ingrijitoare. |NFORMATI|LE oFER|TE DE MEOTU lmportanla informaliiloroferite de mediu Informaliilo of€rile de familie Inlormatiileotento de anlurai lnlormaiiil€ oferite de starea' medrutr. asistat. de'ctrire apa4inito . Heggtin."ftEr'. g0go din diagnostic ar putea _ 9!i. De aceea.a$acum ar.nconJurtrtor stareaepidemilogictra conrunit{1ii respective. sau de cdtre cei carc au.madle progrese ale biologrer nrotecutar€au transfel. intamplitor. Ffui investigaliile de laborator nu se poate stabili un tratament antidiabetic corect qi nici un batanlent antic-oagulant corect.Aceste gi Jur. u*Ari o asistenli nredicalS calitate.\ur.clinice. de vecini. investigaiiile biologice de laborator sunt $i cele cal€ confirnrtr diagnosticul qi indictr tratamentul carc hebui€ urmat. fi stabilit cu ajutorul nretodelor clinice. care caute str culeagtr informagii d: bolnav. MF are qi alte surse de inforntatii.eadiagnosticului clinic.ri Informaliile privind factorii fizici Inlormaliile privind lactoriachimici Informaliile privind faclorii biologici _ Informaliileprivind factorii psihici . cadre nre-dicale. hepatitd cronicd. la bolnavii psihici sau in come. de anturaj. -Inlirrma[iilc "ea ati surstr de inforntalii este rcprczentattrde fanrilie. educatoare. clinice. de r. fi antura9?.nupot fi suslinute numai pe baza investigaliilor. ce .recunr de starea qi epidenriologicd colectivittrlii care trliegte.atintreaga patologie uman{ de la nivelul organic la nivelul molecular.nledrut sulse pot sA conlpletez€ infor.Dar modificiri olganice qi ce modifictrri moleculare s_ar putea afla la baza ma_ nifesttrrilor clinice pe care el le descoperdla bolnav deoarecenunrai orjn im_ binarea metodelor clinice cu metodeli paraclinice.e.nraliile oferite de bolnav. l"^ . u in r oferite'dc anlu-raj. "de Pe-ntrucd unele diagnosticecum ar fi cel de diabet zahar.manengi de nrunc5.4. nlur opropi_ .Dar aceastanu reduce cu nimic din valoarea metode_ lot' este impoftant ca MF si qtie ce nrodifictrri funcgionale. iar pe de altd influenlatd de nrediul siu de via1tr qi g1lte sildtaka sl-|.stein per. investigaliile paraclinlce sunt exuem de inrpoftante pentru confimrarca sau pentru lnninrur. dupd cum arattr R.Informaliileprivind condiliile de vialS . la desf." pout" a. 286 . invdldtod.p.

Ele mai sunt nenein cazurile in cae bolnavul expune informalii false.cauti si ascundddiagnosticul. a$a cum se intimpli in coma hipoglicemici.Ele sunt necesarein autisnr cu sau in alte stdri in care bolnavul nu coopereazd ntedicul. colegii qi chiar autoritlpot oferi infolnralii ext€nl de valotoaseprivind contpoltamentulbolnavului. in mitomanii. Ele pot spune dacd bolnavul fdcea un hatanent cu insulini sau cu PsihohoPe. Invtrldtoareaqi plofesorii pot oferi infornalii privind comportantentulcopilului.privind primele sinrptome qi modul in care au aP&ut ti au evoluat sinlptonrele respective. in carc este necesaltro delimitare a delirului de realitate. un catdiac sau un renal. rudele qi colegii pot fumiza informalii valoroasecar€ str ateste caracterul delirart al relattrrilor bolnavului. tendenqioase. dac[ are sau nu pofti de ntincate.si de informalie este reprezentatd de ctrtre mamd. cea nrai impoftanttr sur. dacl el a informaqii extrenr de valoroase privind antecedentele fost ur. ritm. ' in lipsa nrantei.aqacun se intimpld in toxicomanii.in pediatrie.1. rudele qi colegii pot ofer-i informa{ii pr-ivind gtadul toxicomaniei pe cate bolnavul incearcd sI o ascundSintu-o palanoie.a cum se intimpld in psihoze. De aceea.a. sau s-a instalat lent. capacitatea lui intelectuald qi eventualelemodifictrri carc au apirut in ultimul timp. in czue bolnavul nu poate oferi infolntaliile necesar€. Informa{iilc oferite dc starea mediului inconjuritor. hiperlensiv.l). fle actele qi acliunile pe car€ acestacauti si le ascundi sau str le denatureze. qi in sflrqit. penhu a fi angajat intr un serviciu in cate nu se pot angaja bolnavi psihici. ala cunr se intimpli in conra diabetici $i in coma hepatici. cind el disimuleazd. in psihiatlie. informaliile fumizate de apa4intrtori sunt exh€nr de vaIoroase mai ales in oligofrenii sau in stirile de detedorare mintaltr. Dar' j . Rudele sau vecinii pot relata bolnavului. cesare concordantesau nrarcatede mult subiectivisnt. Mama este cea care ii poate oferi MF infolmalii extem de valoroase despre copil.acesteinforntaqii Pot fi oferite de inglijitoare' de edupot catoare. cand cauttr str accentuezediagnosticul pentm a se sustrageunor pedePseS. i " . un diabetic. fngrijitoarele qi educato^arele oferi medicului infomralii asemdnitoarecu cele oferite de manri. pentru a putea stabili un diagnostic 287 2. vecinii. ata cunr se intanrpld in coma postepilectici qi aqa mai departe(tabel 5:. culoare gi consisten!tr aqa nrai departe-Tot manra de valoroaseprivind modul de aparilie poate oferi medicului infornralii extrem a bolii. ala cunr se intimpltr in conta apoplectic{. infornraliile fumizate de apa4indtorinai sunt necesare in cazurile in car-ebolnavul modifictr foafte mult rcalitatea.apa4intrtorii pot ofeli infolmalii extrenl de utile pentr-u stabilirea diagnosticului etiologic. de multe ori ele nu sunt totuli suficiente pentru stabilirea unui diagnostic qi nrai ales a unui diagnostic etiologic. de sau de corrvulsii. prietenii. in conre sau in accidente. rudele. infornratriirelativ qi la scaune:cantitate. in etilismul ctonic. in toate acestecazuri. daci a fost intovtrrtrSittr transpilalii rcci.a. ' oricate infomratii ar avea medicul de la bolnav qi despre bolnav. daci coma s-a instalat bmsc. A$a spr€ exemplu.de invilltoare sau de profesor.

hipelvitaminozele.4. MF poate observa foarle bine mediul de via1tral bolnavului. Cu aceastdocazie el poate constata nu numai mediul fizic qi nivelul socio-economic. din stfuile de tensiunepe care le au ceilalli membrii ai familiei. cum ir fi obezitatea. or. sau sindromul de agresiune informalionaltr. bolile de care suferd.ile. Se gtie cd existi fanrilii de hiperteniivi. tulbural€a schimburuilol sale cu mediul poate produce o sede intl€agi de boli carenliale.trnici un efort. guga endemici.. De aceea. penhu a-$i putea pf. $i acest lucm este foafte impo(ant deoarecefamilia este o unitate genetictr.te. ii poate obser.va ceilat(i nrembrii al famipe liei de la car€ poate afla. din care 288 .de energie gi de infornralie cu mediul in carc trfier. putea linrud multe din tulburft. adici strntrtatea. Strntrtatea este condilionati de lui aceste schimburi pennanente. Pentru ci pacientul este in permanenle influenlat de mediul sdu de viall qi de munc{. o unitate epideniologicd gi o unitate de obicciuri.anismul face pafte dintr-un sistem superior. impotdva nunterogilor factori entropici.stra stabilitatea. sindronrul de privare senzorial[ sau de boli pdn surplus. MF trcbuie si culeagtr infornralii despre mediul in care triiegte qi nuncelte bolnavul. avitaminozele. In cazul in care s a deplasat acasi la pacient. Mai intii penhu cd organisnrul unlan este un sistem deschis. cunt ar fi anemia feriprivi. el este in acelaqi timp un subsistemal unui sistenr mai nare. Apoi existenla unui caz de tuberculozi in familie ar putea limuri uneori boala copilului. Degi este un sistem.- frtril"td etiologic.Dar organisnruleste un sistem optimal deschis. Apoi.ci gi mediul psihologic in carc trfie$te bolnavul. care influenqeaztr starea de sfurdtatea memblilor ei.. uneod fdr.TABEL5. Aceste infornralii sunt necesaredin m:ri nrulte motive. el t€buie str intretini un pernuneDt schinlb de substante. familii de diabetici.I Informrllllc Suat4 carc pot ll obilmrte de la aperllnitorl Inlornalii posibiL modul de aparilie a bolii evolulii bolii aDtecedentele ralanrenle alftnente consumate consu lul de alcool colegi pneteni educ{loare silualia profesori stresuri consunrul de scaunele de corr -. Tot ala cum existenla unui caz de schizofrenie ar.

rEenUt acttnici. Lrrrr li ilia atmosfera fanilic diI urilc alintentare refeli la agenlii :e ll-t-"r']1!"_.J:.iri nervoase. I1!. .rcr'.1. gi TABEL 5.electronlagnetici. medicul trebure sa cuteagi nu nunrai informalii de_la qi despre bolnav._Aia spre exemplu. org:1ni. De aceea pentru a putea stabili un diagnostic etioiogic. informalii privind faciorii chimici.ind factorii y'."ut cu tulbur._l. ci infornralii Ei in_cae trlieye bolnavul. . In sfdrqit. relatie care poate produce qi ea anumite imbolniviri. aceste infor.i ele fenomene de hipeftemrie qi deshidratar.e. Factoi fizici carepot ofer.i ?89 .ii fizici."ll. e xccsu l d c sa u e xce su l u n o r | | tite r a lc.intoxicaliite.y. C hirDici B iologic i a lin e n te lo r .-.'1.clinatici.to:" qu.s3ylymal nrai poate fi influenfat qi de o serie de factori fizici. cii_ mici.2 Informelii oferlte de mcdlul inconjuritor u llr a vio le lc._ ll"lii pnvrnd n)u(r prot-esiunea rqa mai deparre(tabel 5.nralii ar putea fi clasificate in infolmalii privind factor. infor. al unei colectivitd{i gi in cele din urmtr._biologici 9i psihologici capabili si produci qi ei o sede inneagd de im_ bolndvili. Din punct de vedere didactic.cunl .circula- . agenlii mecanici.a spr.ouo"u . A. Agenlii climatici pot uu-"u o influenli deosebjttr asupra organismului unriin. in afari de acesterelafii necesal€cu mediul in care trfieqte.Ol". "r=. se afld intr-o relalie de interactiunecu celelalte subsistemedin sis_ _el tem.in calitatea rui de subsisten. etc. exemplu. infecliile gr nevrozele. ctc. el este un subsistenral unei familii. ar unui ecosistem.ormatilleprh. afa cum ar fi traumatismele.e.!)r ar fi infecliile qi rcumatisnrele. e lc.4.infor_ p.despre relagiile sale cu mediul respec_ f. temperaturilesctrzutepot favoriza aparilia-unor boli.vibra$ile acus_ -Jce. informagii piivind factorii psihologici. t^1. n e lxzo a r e lc e ve n tm e n tc P\iLici d e ttu n ci Pxrlesiorrali toxice cfo flu r i ltia r i. trv fr desple sistenrulecologic al cdrui subsistem este.l).Tempiraturile por p.i"i"g factorii biologici.

De aceea. Dactr acliunea zgomotului se prelungeqteapar€ o starc de iritare. vaselor qi glandelor endocrine.Intre ?5-90 db. por apare lulburb netovegetaliveevidente. detern nind asdel crclterea tensiunii arteriale.l buriri neurovegelilive rrrinore. Un zgomot foarte putemic. ci $i tulburdd ili iistemutui nervos. Iar peste 90 db. in zonile cu zgonrot nlat mal€ s-a constatato crc$tel€ a frecvenlei hipertensiunii ar-tedale (fig.odusede factori mecanici. 5. zgomotul are efecte angiospastice. De aceea. d8 110 105 100 95 90 B5 80 75 70 65 60 55 50 Tulbur. Individul car€ trlieste intr un mediu cu zgomot.Infornraliile privind modul in care s-a plodus accidentul Ei factorii mecanici care au aigonat asupra organismului pot avea o importanltr deosebittrpentru stabilirea diagnosticului. pol apare lulburiri nervoase qi cardiovascularemajore. medicul de orice specialitate. producind un numtrr foarte mare de decese gi de imbolndviri.ri nervoase majore 5i cardiovasculare ll Tulburtrrineurovegetative evidente I Tulburtrrineurovegetative minore Influenla zgomotuluiasupraorganismului uman. Radialiile infraroEii pot avea influenle pozitive. Radiatriile infi'aloqii gi ultraviolete pot influen{a starea de sinitate a organismului uman. de ?90 . de peste 120 de decibeli poate produce ruptura timpanului. poate suferi nu numai tulburId auditive.cilculalia singelui qi funclionareasistemului endocrin. accidentele de hansport. de ntunctr sau domestice. de tulburare a sistemului cardiac Ai de crcltere a rezisten{ei vaiculale periferice.1). pentru a putea stabili gravitatea leziunil6r inteme este de important de qtiut cu ce vitezi s-a produs accidentul de automobil. O mare parte din imbolnlviri sunt pr. scdderea randamentului.torii gi metabolice. ale viscerelor. sau cu ce greutate a fost lovit. poate veni foarte des in contract cu un bolnav accidentat. de la ce indlgime a ctrzut bolnavul. Aqa spre exemplu.4. De aceea. favorizdnd leacliile nretabolice. lntre 60-75 de db. zgomotele ntai pugin intense pot produce cu timpul o reducerc a pragului de audibititate. care depdqeqte de 60 decibeli.oboseali gi in5omnie. informaliile privind climatul 9i microclimatul in care triie$te Si munce$tebolnavul ar putea avea o impoftan!tr penhu diagnostic. pot aparerullig: ta.

ln cazul aerului. ca cefalee. se afli gi o serie inneagd de f. paratifoide etc. cd excesul de calolii poate duce la apaligiaobezitilii. tunspira{ie.ind. niodifictrl'ilecantitative. in prinrul lind. tlichineloza. etc. a ciror lipsd poate contlibui la apadlia guqei endemice gi dupd cum aratd unii autori.5. Alilulentelepot fi apoi contaminatecu anuulite substanletoxice cum ar fi pesticidele. cunr ar'fi botulismul.ial excesul de glucide poate duce qi el la dislipidemie. Blum. sau cu helminli Si protozoarc.cunoagterea gradului de expuncre la razele X. care contdbuie la sinteza vitaminei D2. dizenterie. anreleli.cu anumitebactedi cum ar'fi salmonelozele. Infornl(4ii prit. in ecosistemul care in 291 . cobalt.2.care pot avea efecte somatice. dispnee de efort. influenlind astfel cre6tereaqi osificarea.sau poluarea bactedand. poluarea cu difelite substantechinice. iod. Apoi. De aceea.dizenteria.aceeaele sunt folosite in fizioterapie. Deoareceonrul bebuie sI intletinl un pernlanent schinrb de substll(e cu nrediul in ctue trlieqte. spre exemplu.de aseme5i chiar-convulsii.oxidul de cix'bon cale poate ploduce nu numai intoxicalia acuti.aqa cul'u ar fi pulberilede siliciu. tulbuliri nelvoase. cronr.de fier sau de iod poateproduceqi ea anunriteboli. cunoalterca compoziliei !i a calitilii aerului. cum ar fi razele X qi radialiile nuclearc. atercsclerozi diabet zahitrat. apei. bacilul dizentelic. el u€buie sd cunoasctrcompoziEiaei in oligoelemente. cefulee. qi la aparitriaaterosclerozei. tririelste ourul. ap:u'i1iacancerului de piele. modifictrr'ilecalitative $i eventualainfestalE a alinrentelorcu substanle toxice. dupi cum arattr H. cale pot producesilicoza. crescind capacitateade aplrare imunjtari a organismului.rctori biologici: microorg. inapeten(I aronratice. ci Ei intoxicalia cronicii. botulinic. grealI. amefeali. putAnd favorizr:. Informalii privind factorii biologici. Se qtie. insomnie. de febrtr tifoidtr. medicul al trebui sd cunoasci cel pulin substanlele poluante. excesul de glisin poate duce la aparilia aterosclelozei. poate avea o importarrqideosebiti pent u diagnostic. care pot produce oboseali. gl€luri etc.capabild si productr diferite epidemii hidrice. Da[ ele pot avea gi efecte negative. cu bacterii sau cu parazili. hidrocalburile alifttice. stafilococul. O influengi qi mai mare asupm organismului uman o au ladiagiile ionizante. De aceeamedicul trebuie str cunoasci compozilia in plincipii nuhitive a ra[iei alinlentale. informaliile plivind alinrenta(ia bolnavului au o inlportzxrli deosebitl pentru diagnostic. Deoarece alinrentele au un impoftant rol sanogenetic. cunr ar fi pesticidele. In cazul apei. ?. sau hidrocarburile nea.putind ploduce cancere qi leucemii. iritabllitate. asupra tuturol apalatelor Ei orgirnelor'. el trebuie sd cunoasci. putiind produce insolalie.care pot produce boli foarte glave. faclorii cltimici. qi efecte genetice. de vitamine.cu altelarca celulelor germinale. carenqa prolar de !i teine. cale pot prcduce. alimentelor qi a solului poate aduceinfolmalii foiute valoroase pentm stabilirea diagnosticului etiologic. Acelaqi lucru se poxte spune rsidespre radialile ult'aviolete. cu ocazia investiga{iilor r-adioglaficerepetate li r ladioterapiei sau a gradului de poluare radioactivtr. cu cefalee. n.a. Dar ele pot agrava unele boli de piele.urisnre.

Daci se desftrqoari in condilii normale.ivind or. soliciti mecanisntele de adaptrue ale organismului. omul se aflI in permanenfi qi sub influenla unor factori psihologici.dje$te in bolrravul. Condigiile anornrale pot influen(a insd in ntod negativ starca de sindtate a individului. De aceea MF trcbuie sd cunoascdstalea familialtr.iar.i in antecedentele bolnavului. Numeroqi autori au subliniat rolul stresudlor psihice in apzuiliabolilol psihiceqi psihosonratice.pulbetile sau unele toxice. altele.rnsecte. pr.in stresurile gi tensiunile neryoasepe care le pot plod[ce. aga cunt ar fi virusul poliomielitei. deoarcceunele dinne ele. pot produce boli foarte grave. 291 . aqa cunr ar fi vacanta sau schimbarealocuinlei. cum a[ fi cardiopatia a$a ischeDici gi hiperlensiuneaarteriali. De aceea. hebui si se rcferc la orgurizarea procesuluide nruncl pr.str€santde majoritatea bolnavilor. tr'lie$te !i se imbolntrvette intr-o familie. Prin cercetfui populagionale ajuns la concluzia ctr indivizii cale cus-a muleazd un numtrr mare de suesuri au un risc ct€scut de intbolntrvire. salmonelele. sunt absolut necesale. De aceea MF va trebui sd caute cu mai multi atenlie pr€zenla acestor stresur. au o inrpor.5. efortul fizic de sau nervos carc tebuie depus gi solicitar.atament.econonricl ti sociali a bolnavulur.sau a aninralelor. al encefalitei virotice. degi prin modificirile pe care le aduc ele.ol deosebitin apariliabolilor il pot avea stresudle psihice qi emolionale. de la nevroze qi pini la psihozele reactive. ?. din carc unele. cdrol etiologie ar putea s[ scape la pdma a vedere. factorii familiali.. obiceiurile alimentarc.ea unor aparatesau sistenre. nrediul de ntunci privind existenla unor noxe. aqa cum ar fi condiliile de locuit.ii. solicitarea rreuropsihictr relaliile psihosociale cu Ei ceilalli menrbr-iiai colectivului. nunca reprczinttrunul din principalii factori sanogenetici. aqa cum ar' fi ulcenrl gastoduodenal.rozitoar€. c:ue cuprind o serie intreagi de boli psihice.ul munctr. Spre deosebire de animale.ator.ece omul se na:te.e tr.6. un bolnav cale nu ale conditii bune de viali nu va putea fi tr. plan psihic.Informaliile privind condiliile de muncd. carc pot genera gi ele. 2. Iar pe plan s-lrralic. un r.tanti deosebiti pentru decizia de diagnostic qi tl.shigellele. de la nevroze gi pind la boli psihosonratice.a cunr ar.infectate nrediulin ca. apalatele maqinilela carc lucrcazdindividul. gi diaqa gestive. cunr ar fi zgonrotul. tespir. 2. ele pot da na$tercunor boli cardiovascularc. iar cunoattereaacestor factori ar. ele'pot da na. Inlbrmaliile privind silualia .atat la domiciliu chial daci gravitatea bolii ar pernrite acest lucru. Informaliile privind faclorii p.4. profesionali arc o inrportanti deosebiti p€nn1rdiagnostic. De aceea medicul trebuie str cunoasctreventuala Drezenttra acestor vilusuli sau bacterii. anuntiteimbolniviri.Aqa spre exemplu. a.tihologici. h€pidaliile. adici la psihogenii. ricketziozele. nu sunt considerateca un factor. Deoar. fi bacteriile din flora intestinald.tere Pe la tulbuldli psihice rcactive.ar. cunoalterea factorilor. cum ar fi astmul. nrai ales qi plivind pozilia de lucru.familiald. qi atrlosfera din familie. Pe ling{ tipulile de personalitateqi de reactivitateindividuald la difedtele solicitfui din nediu.

De aceea MF ar trebui str qtie care este starea epidemiologicd a populaliei pe care o ingrijegte. in MF. i lmporlanla informaliitorepiOemiotogic€ Epidemiologiabolilor transmisibile Epidemiologiabolilor nehan6mi6ibile Epidemiologiaclinica lmportanla epidemiologieiin MF . la care ne am putea altepta. Cu ajutonrl ei s-a descoperit etiologia unor boli netlansmisibile. Cunoagterca pe uredic in stabilirea diagnosticului. ala cum se intimpld. dinue care unele a[ putea str fie contagioase. mai mult sau mai Pulin rtrspindite in masa populaliei. MF al uebui sd 1intr seama qi de condiliile socio-economice qi epidemiologice din comunitatearespectivd. precum qi rolul factolilor de risc in aparilia aterosclerczeisau a diferitelor fomre de cancer. A apirut o epiden ologie clinictr care il poate ajuta pe nredic in decizia de diagnostic. in care existtr anunrite boli. ci la orice boal{ a cdlei frecvenld este mai mare decat frccvenla nomrald. care are un anumit standard economic.Prevalenla speciticd . ci li intr-o societate.in ambulatodu. care este boala cardiaci cea ntai r'trsoinditl a zilelor' 293 . din ce in ce nrai mult. epidemiologia a inceput str fie folositd. fie determinate de nigte factori de dsc. Im[ortanta epidemiologici mutat observalia nredicului. considelindu-l pe bolnav ca pe un patologiei acesteipopulalii il poate ajuta individ al unei populalii.Stabilirea mesurilor prsventive . Pentru cA intr-un fel va interpreta MF o suferinltr renaltr intr-o zonl in care evolueazi nefropatia endentictrqi in alt fel intr o zoni in carc nu se existl aceastl boali. Pentru cd epidenriologia nu se rcferd numai la bolile tlansnrisibile. Epidemiologia moderntr a r.Gandirea statistic6 - in calitatea ei de qtiinli care se ocupi de studiul frecvenlei qi lepartiliei bolilor transmisibile qi netransnrisibileqi cu studiul factorilor care influenleazi aparilia gi evolulia lor. a ctrrui frecven(i a crescut foafte nrult in ultimele decenii.iar altele str nu fie contagioase.dar sf. sau in cazul cardiooatiei ischen ce. cum ar fi guqa endemicd tircopat5. dupd ce qia dovedit utilitatea in studiul gi combatereabolilor nansmisibile.Descop€rireafactorilor de risc . in cazul cancerului bronhopulmoniu'. epidemiologiapoate fi utilizattr in completarea metodelor clinice .i paraclinice utilizate in mod curent de cdtre MF in procesul de diacnostic. De aceea. adici acolo unde apare qi evolueazdbolile.Incidenla specifice - Mortalitateasp€cific6 lmportanla lor pontru activitatea curativa Doscoperireaetiologiei bolilor transmisibile Descoperireaetiologiei bolilor netransmisibile . din spital qi labolator'. Cdnd consultl pacientul gi cind stabilegte un diagnostic. spre exemplu. qi in studiul qi in combater:ea bolilol netransmisibile.Bolnavul tr[ie$te nu numai inn -o familie.Supraveghereaepidemiologic5a populaliei .

privind stareade slnitate a membrilor din familie sau a colegilor de nrunci. sDec. el nebuie sd treaci la studiile de epideniologie analitictr.erc despre incidengacare rcprczinti numdrul de cazuri noi de imbolnlvire dintr-o anumiti boali. a sulsei qi a ciilor de transn terc. boli intr o anumitd colectivitate.U)0 nr. Pentru a putea ajunge la informaliile epidemiologice de care are nevoie. MF iqi face astfel o ptrr. Ala spre exemplu.Adicd nr.i in procesul de prevenlie $i de Fatanent a pacienlilor sli.pdntr la descoperirea agentului. nedicul poate apela la anchetaepidemiologici. el culege informalii privind starea de sdnltate a colectivitdtii respective.000.itelorboli. precunr qi poten(ialul de risc.^^^^Incrd.el poate culege informalii valorcase privind contactul bolnavului cu anumite surse de infec$e sau de toxice.i il va diagnostica mai r€pede. Epidemiologia reuleqte sd descoperenu nunai incidenla difer. Lucrind intr o anumiti colectivitate. sau la alte documente nredicale. x 100. Incidonta.De aceea. va suspectamai mult prczenta lui . intr o anumittr colectivitate. la un nroment dat. adici el ili face o pdrerc despre probabilitateade aparilie a difer. o poate compara cu cazurile obseryate anterior Si astfel poate descoperi u€ptat legdturi de cauzalitatenecunoscutepini atunci. Cu ajutorul anamnezei. ceea ce poate avea o impotanltr deosebitdpentru plocesul de diagnostic. care a observat c{ mamele cale au ntrscut copii cu cataracttr congenitaltr au avut rubeold in primul tlinlestru de sarcind. sau despre prevalen[a difer-itelor boli. MF care Stie ctr neoplasmul gastric se intalneste cu o frecvenli n)ai mare inh-o anumita zoni.medicul poate calcula cu exactitate incidenla specifictr a unei boli. Cu ajutorul anchetei epiden ologice. care reprczinttr numdrul de bolnavi sufelind de o anumitd boali existenti. MF trebuie str realizeze o supraveghereepidemiologici a colectivittrtii cireia ii acordtr asisten[trnredicaltr.itelor. ci gi cauzele carc determind apadlia acestol boli. :. inregishattrintr-o imumitd perioaddde timp. la obser-va1ie la cercetarea qi statistici. ' unei colectivitdti. aga cunl a flcut oftalmologul australian Gregg. Cu ajutorul observaliei. pentru a putea descopeli cauzele care detelmind aparilia acestor boli. la foile de obselvalie. la cefiificatele de deces. cit . MF reuqeqtesi stabileascd distlibulia diferitelol boli inn o anumiti colectivitate. Aceasta este egal6 cu num[ml de cazuri noi de imbolnivire de o anumittrcauzd intr-o animiti oerioadd de timo. Aceste informalii il pot ajuta atat in plocesul de diagnostic. 4. Fiindmedicul . locurtofl ?94 :. inmullit cu 100. DupI ce cu ajutorul epidemiologiei descriptive.el poate pune in evidenld factorii carc au contribuit la apiuilia bolii. Aceste probabilitili subiective ii vol putea folosi foarte nrult. el poate merge pe filiera fenomenelor. la cerlificatele de concediu medical. in procesul de diagnosticPentru a-$i face o pfuere cit mai exactl despre starea epidemiologici a colectivitilii respective. Cu ajutolul metodei statistice.noastre. Ancheta epidemiologici.MF poate apela la registrul de consulta{ie. supla nunrtuul de locuito . Supraveghereaepiacmiologicl a colcctiviti{ii. cazuli noi boald X .

f i*T.--"'-' x 100 i-"' Prevalenlase bazeazi mai ales pe deternrintrrile active. aEacum ar fi aparilia unei epidemi.5.00O. bolnavi vechi si noi boala X Prev.5. Mortalitatea specilici. 5. prin anchetemedicale. Cre$terca numfuului de cazuri dintr-o anumit[ boald.1).2 Factorli carc lnflu€nleazi prevalen[n bolllor Scad duratr ruare a bolii de tratallent crelterea cazurilor noi durata scufltr a bolii alneliomrca lratarnenlului imigrareacazurilornoi irnigmrea peasoanelorcu dsc erDrgruea strndtoase sctrderea cazurilornoi persoanelor irDigrarea strnelo$e enigrarea cazurilor noi creitereanlortalirilii 6.= .. spec. Ea depinde de duIata bolilor'. adic{ plin prezentaleabolnavului la medic. inmu\it cu 100.1 Factorll carc inllucnleezi Incld€nls l-rolilor nparilia unei epidenrii iaclorilor de risc creiletea irrigrare de cazuri noi unlgrare persoane rrsc stingcrea epidcnrici scddercafactorilor de enllgtate cazun nol emtSlare persoane rrsc sc S."'"* x t00.5.lnciden{a evidenliaztrmai ales cazurile acute de boal[ carc de obicei se depisteaztrpasiv.000 Cunoa$tercaincidenlei gi a prevalenlei diferitelor boli.5. il pot ajuta pe MF in organizarea unor activittrli pncfilactice.5. il obligd pe MF str ia anumite nrtrsuriprofilactice (fig. spec. "'. Incidenta poate fi influenlatl de anunrili factoli. Mortalitatea specificl este egald cu nunrfuul de deceseprintr o anumittrcauzi supra numtrrul de locuitori. de accesibilitatea bolnavilor la asitenli medicali. Prcvalcn(a.Adici = Morr.3i.1). Ea este un bun indicator al sttrrii bolilor cronice. de posibilitllile nredicului de a diagnostica boala gi aqa mai departe (tabel 5. TABEL 5. Prevalenlaspecificl este egaltr cu numtrrul de bolnavi noi qi vechi. de posibilit{ile de hatament qi aqa mai depafte (tabel 5.. inmullit cu 100. 295 I I i . Adicl nr.2). suferind de o boaltr supra num{ml de locuitoli. TABEL5.

spre exemplu. intuitia qi intimplarea pot juca un rol deosebit. se pot ctruta factorii lol comuni. A4a ajuta gi procesul diagnostic. dactr doul boli apar cu o incidenltr crescuttr inh-o colectivitate. Pe de alttr parte.5. medicul poate apela la metoda diferenlei. Importanla informatiilor cpidemiologice. comun[ poluarea aerului. De asenrenea. ln cazul in care. 5. o anumittr boaltr apare cu-o inciden$ crcscutll ln dou[ colectivitilli. febra qi frisonul vor avea o alttr semnificalie in condiliiG de cre$terc a incidenlei glipei sau a febrei tifoide. dacl o boaltrapale cu o incidenttrcr€scuttr ooala rnqoenla cr€scua intr-o anumittrcolectivitategi cu o incilnE-o anumrtA colectlvrtate qi inciden!tr mai sctrzuttr in altd colectivitate. de unde se poatc trage concluzia ctr consumul crescut de sare contdbuie la aparilia hipertensiuneaarteriale. au o alttr semnificalie.1 . la metoda concodanlei. Cunoaqterca situ- . a analogiei sau a varialiilor concomitente.nrinate aceeaqicauzi.prelucrar€a$ inrerpretarea rczultatelor epideniologice il poate ajula pe MF sd inreprind! acliunileprcventive cuative corespunzltoate. u. dactr el qtie cii incidenla tuberculozei este in creltere. Asdel.AEa spre exemplu. Asa spre exemplu astenia. 296 7. se nroateconstata ctr hipertensiunea arteriall este mai frecvent[ intr-o colectivitate care consumtr mai multtr sare decat int-o colectivitate care consumtr mai pulini sare.Dar cdutind diferenfele dinne ele se poate descoperi Ei cauza care deternrintr sau care faciliteaz[ aparilia unei anun te boli. Desigur ctr in descoperircaacestor factori.Culegerea.Fig. Aga spre exemplu. Pentru a putea pune in evidenlI cauzele carr determintr incidenta crescuttr a unor boli. slSbireain g€utate. se poate constata ctr brcnqita cronictr apare mai frecvent in doutr colectivitdli car€ au. se poate intimpla ca ele str fie deter. se pot ctruta factorii prin care se deosebesc aceste colectivittrli. de a$a cum se intimpltr cu bronqita cronictr qi cancerul bronhopulmonar care apar mai fiecvent in colectivittrlile de fumdtori.anspiraliilegi tusea unui bolnav. li pidenioloAice aliei epidemiologice il poate aiuta pe MF si in orocesul de diasnostic.

Mijloacelc de culegcrc a informaliilor.Colaboraroa cu sorviciile de invgstigalie MF dispune de foalte multe surse de informaEie.Clasificarea mijloacelorde culegere a informaliilor .ile suferite de pacient sau de mediul inconjurdtor. Din datele inha in posesia unol informalii epidemiologice foafte din literatur5. trebuie s[ ia in considerare qi bolile carc apar mai rar.unrente. pot leprczenta o infolmalie. MTJLOACELE CULEGEREA INFORMATilLOR DE .pe carc Cu ajutorul observagiei activitatea. ci hipretensiuneaarteriall apare cu o fiecvenltr de l2%oin lAndul populagieigenelale gi cA frecYenlahiperlensiunii alteriale cregte odati cu varsta. MF dispune de 297 .Metodele clinice . foarte multe n jloace de culegere a informagiilor.lmportanla motodolor clinics . El poate afla ci diabetul zaharat apale cu o fi'ecvenS de 3. MF trebuie str se gindeascl mai intii la ceea ce este mai comun gi numai dacd ipoteza bolii celei mai comune nu explicd in mod satisftrctrtor' staea bolnavului. a cfuei aptu'i1ieeste plopo4ionali cu cantitatea de grtrsinri saturatedin ralia alimentald.Investigaliilebiochimice eliopalogenic .lnvesligaliils epidemiologice .Necesitateamelodelor paraclinice . informaliile epidemiologicejoacl un rol deosebit de impottant in procesul de diagnostic al bolilor. dactr o boaltr valiazd in func$e de valialia altui factor se poate deduce ci acest factor joacd un anumit rol in apalilia bolii respective.rile lunclionale . Altele sunt ascunsegi trebuie ctrutatecu diferite aparate qi instr. spre exemplu. Dar ele joacd un rol foarte imporlant gi in diagnosticul bolilor netransmisibiledeoareceil fac pe MF sd suspectezecu o probabilitate mai mare o anumittr boaltr.Dialogul . aSa cum se intdmpld in cazul aterosclerozei.Investigaliapsihologicein MF .se pot vedea.cale ii pot fumiza o mullime de informalii exn€nl de utile pennu diagnostic !i tratament. Ea este de 217a inse 4O-49 de ani qi de 45Vo dupd varsta de 50 de ani.transmisibile. Adicl flttd sd ignore bolile care apar mai rar.7Vo la blrbali qi de 4.Acc€sibilitateala melodelo paraclinico .Explor.I in sfArqit. l. 5.4Vo ld femei. MF poate le aplicd la colectivitateain cadrul ctrreia iqi desf5goru'd valotoase.1Vala bfu'ba1i de ?. Desigur ctr.Metodel€ psihologice . Toate modificfi.6.Diagnostacul .Examenul fizic . sau sunt afirmate de bolnav. Unele infolma1ii sunt ofelite in mod spontan.Metodele paraclinice . sau al celorlalte metode epidenriologice. el poate s[ qtie.39ola femei gi aga mai depatte.Pr.oblema este cunr str culeagtrgi cum sI prelucreze acesteinformalii.ObseNalia . sau ctr hepatita cronic[ qi apar€ cu o frecvenli de 5.

De aceea. Existenla unei lrtraze biliare sau a nrodifictrrilor enzimatice care se aflI. auzului. midicul hebuie str apeleze Ia toate sintludle sale: la vlz.malii.ati I. $i Cu ajutorul vdzului. unghiile Ei aqi mai deparle. culoarea galbentra unui icteric se poate v€dea cu ochiul liber.1. medicul apeleaz[ mai intii la inilierea -Plntru unui dialog prin intermediul c5ruia str obgind Ei celelalte simprome. 5. a culege aceste informalii.6. dupi cum ar.sunt reprezentate simguiile sale.relea din hipocondrul drept este acuzattrde bolnav. AUSCULTATIA PUNCT ETC.6. mer_ -gOEo sul.privind atitudinia. ochii. ptrrul.instrdecdt cu ajutorul unor investigagii paraclinice foar-te laborioaseqi aga mai depalte (fig. e-l receplioneaztr informaliile oferite in dialogul cu bolnavul. primele mijloace la care apeleazdMF pen_ tru a culege-infolmaliile necesare. Cu ajude torul vizului. al auzulu. dupd Ei N.mAinile.oate ctruta !i recepliona o nlare parte din informaliile care nu au fost expus€ in mod spontan de cdtre bolnav. Du. Fiessinger. precum y cele oferite de zgomotele pe care le produlc difeiitele aparate organe. la palpare la miros. ochii Ei urechile medicului trebuie il gi ptrstreze intreaga lor-sensibilitate. cari nu ?98 . el f.i. 5. prin intermediul ctrruia-omul primegtd peste din infor.1 Mijloacele de culegerc a informaliilor necesarediagnoslicului. i Fiind o specialitateclinictr.Cu ajutorul vtrzului. MF poate culege informalii . Hafieganu.). cu ajutorul auzului. MULOACELE DE CULECERE A INFORMATIILOR I-ig. el cuiege primele inflr. pielea.la baza icterului nu pot fi descoperite. iar. al pipfitului gi chiar al mirosului. la auz. mirosului gi al simgului tactil.A-qa spre exemplu. fiziononia._ nragii necesale.

aparilia gi evolulia.parasteziile.ea inter-ogatoliului. Cu ajutorul obselvaliei MF poate culege o mullime de informalii sau poate confirnra autenticitateasinptomelor subiective acuzatede bolnav. MF poate culege infor. alte informalii trebuie culese intr un nrod ?99 . Cu ajutorul observaliei. De u""eu. etc. ial apoi la investigareabolnavului cu anumite metode qi aparate. folosild palparea. care. cauti si vadd dacd bolnavul nu are Ei alte simptone de hipertensiune. fac parte qi ele din examinar. al unor metode psihologice.. Observalia. atitudinea. fosfene gi cefalee. Examinarea clinicd incepe incd de la primul contact cu bolnavul. discugia. investigaliile funcgionaleqi analizele de labolator'. informa{ii suficientepenhu diagnosticulclinic. MF culege de obicei pr-imeleinformalii despre bolnav. desple mediul de muncd gi despre colectivitateain carc triieqte. antecedentelesale personale qi hendocolaterale. medicul igi face c imagine. Pentru gdsirea acestor infomralii. 2. diferite mtrsurtrtori. pielea.adicd emite un diagnostic ipotetic. Intensitatea unei colici.perculia. de fapt.6. ?.au fost expuse in nrod spontan de bolnav. culoarea pielii. Exanrinareaclinici se continui apoi gi dupi terminar. apoi cu palparca. dac[ un bolnav acuztr acufene. gi de alte infomalii pe care le ob$ne cu ajutonrl unor metode paraclinice.dic. Adici de chiar inainte de tern narea dialogului sau a interogatoriului.2. Penhu confimrareaacestuidiagnostic. sau prezenla unei ameleli pot fi observate qi pe fala bolnavului. Aga spre exemplu. si creeze o atmosfer.ma[ii pl. . Diilogul. auscultalia.a cunt sunt: metoda radiologicd. MF nebuie si Stie str poafte un dialog cor€ct. ochii Di compoftamentul bolnavului. fizionomia. gi al unor metode epidemiologice.ea clinicd a bolnavului. examinarea macroscopictra produselor organismului gi punclia exploratorie.nedicul are nevoie. precum qi unamneia "uu mai bine zis intercgatoriul condus de m. care si inttrreascl suspiciunea hipertensiuneartelialtr. condiliile in care au apdrut. der gi despre farnilie. medicul care suspecteazl o hipertensiune arleliall.ivind atitudinea.malii privind ntotivele care l-au detern nat sd se prczinte la medic. Z.palpitaliile qi disprreeade efort. Metodclc clinicc. a. Inspeclia bolnavului. pelculia. inctr de la primul contact cu bolnavul qi ea se continutr dupl ternrinalea ananlnezei.Dar dac[ unele infor. Disculia cu bolnavul rcplezintl un alt mijloc foalte accesibil de culegere a informaliilor necesar€. obselvafa.d care str faciJitezedialogul (tabel 5.1). Prin observalia atentd a bolnavului. ochii qi p{r. medicul poate culege infolmalii foarte utile privind tipul constitufional.3. Cu ajutorul dialogului el l5nrurclte pafiicularitdlile simptomelor pe care le acuzi. ia o decizie de etaptr. Observaliainiliali a bolnavului.de cele mai multe ori.Dintre acestea prinra metodi la cale trebuie sI recurgi este metoda clinicd. oboseala.t.inspecgia.mai lntii cu inspecEia. el rccurge mai intii la continuareaqi odentarea dialogului. Cu ajutorul dialogului pe carc il poaftI cu bolnavul. Inspeclia incepe. fiziononria.ul pot fi culese inctr in timp ce 'oolnavuligi expune sufedn{elesale. Observalia reprczintd forma cea mai simpld de culegere a infolma(iilor necesarcpentru diagnostic. Aceasttr ipoteztr de lucnr ii foloseqtela cdutareainformaliilor ulterioare. de cele mai multe ori. Z. ala cum ar fi ameleala. poate oferi.tixea de nutrilie. sub o fomi nrai vagd. cale poate confirma acuzele sale subiective.

TABEL 5. circulalia venoas{ colateraltr. gangrena sau ulcerele tegumentare. cind medicul ar€ deja o anumittr suspiciune !i poate trece la examinarea bolnavului (tabel 5. escarele. sau chiste ovaliene. volumul.5. ascitil. defolmfuile coloanei vertebrale. din bolile alergice sau din bolile infeclioase. purpurele. aga cunr se intAmpll in hipertrofiile ventriculare.2). Palparea Palparea rcprezinrtro alrtr nl€ddtr clinic[ foarte util4 deoerece. meteorism. edemul membrelor inferioare. din hidronefroze sau tumorile renale p.cu ajutorul ei. ascittr.4. 2. duptr ce bolnavul a terminat de enumerat suferinlele sale. deformfuile toracelui aEacum ar fi toracele in butoi din emfizemul pulmonar. tulLurtrrile trofice. I nrai activ gi mai orientat. Cu ajutorul palpfuii. eruptiile cutanate. cifoza. putem culege informagii extrem de pr4ioase despre starea organelor inteme. din anevrismul aortei abdominale. scolioza sau lordoza. despre forma. pneumoperitoneu. pulsagiile precordiale. Numai dupE dezbricarea bolnavului. pulsaliile epigastrice.a. consistenla gi mobilitatea lor. crizelor !i acceselor puseelor durata crizelor li a pus€elor lntecedenlele personole anteced!'nlelecolaterale tralanente uflnale efectele tratamentelor prezenla factorilor de . se pot culeSe informagii privind starea pielii. care te300 I . tunefierea regiunii renale. escavalea abdomenului din caqexie sau visceroptozX. MF va putea aprecia gradul de obezitate sau de ca.exie.6-] Itformallll€ crrc pot n obllnute de MF ln cadrul dlologulul cu bolnavul evolulia bolii frecvenla puseelor.isc viale alimentalia t I I I I consumul de alcool activitatea profesionaltr exlslenla unot noxe exlraprofesionalil situalia familiald slarea economice slresurile Fsihice odihna $i relaxarea atiludinea de boal!. elc.deformareasau cre$tereain voium a abdomenului. din sarcina.

e x a | lIe o u l a b d o m e u lu i : t abdomenului palparea profundS superliciall.senllul Chwostec mi$carea palparea spalelui inspec(ie legumenlelor.palparea examenultoracelui anlerlor perculiali ascullalialoraceluialterior exancnulsalilor I palparea regiunii precordiale. poate deveni uscati.ascultaliatoracelui felei allerioare tegumertelor. in care Banglionii sunt duli. subliattr aga cum se intimpltr in bolile cgnsumptive. dar carc. in$p€c(ia axiali. din inflamaliile pleurale. reflcxele osleotendinoase palparea ganglionilor membrelorsuperioare.6. palparea €xamerulcapului ganglionilor palparea glandelorsalivare. Palparea mobilizar€a articulaliilor.palparea foselor iliace examinarea lojclorfe ale irrfcrioarc nrcmbrelor exanrcnul membfeloa i nferioare elongarea sciaticului . Cu ajutorul palptrrii se poate simli freamtrtul pectoral care se poate pulmonartr d. qocul apcxian.301 .palparea cavilSlii bu(ale reflexe ocularc.2 Metodologla exemenulul general al bolnarulul inspecliaochilor inspecliategumerl€lorptrroase. precordiale aparalului regiunii eramenul cardiac ascullalia delirnilarea lnalitdliicardiace. |l|obilizarea articulaliilor. palparea Soculuiapexian inspeclia abdomerului. in condilii patologice. ala cum se intAmpli in infectriile locale in care apare o adenopatie satelittr.infarct gi tumori pulmoaccentuain condensarea nare. punclelorsi0usale fel€i. hipocondrului drept!i steng examenul palparea pmcreasului. nrobili $i nedurerofi. examenultoraa€lui posterior nanevraGiordano. vibraliilorvocale torac€lui. aspectul degelelor reflexelc osteotcIdinoa6€ buie s[ fie neted[ $i elasticl. itrspeclia ariei precordiale. cum ar fi lipoamele sau ganglionii tumefiagi. frecdtura pleulald. cxarninarea pasivi a capului. in tuberculoza ganglionarl sau in limfogranulomatozamaligntr. cordului palparea pulsului.La palparea pielii se pot simli anumite tumorete.in pneunronie. care poate fi .TABEL 5.

care poate fi din nuat in obstacolepe ctrile respiratorii. medicul trebuie str apeleze uneori la difer. frectrturile pe cardiace. din stenoza mitralei. plecunr qi existenlaunor tunrori.in pneuruonieli tumori. Prin sunetele pe care le produce.culiapune in evidenld un sunet mat. moale qi aspirativ produs de pitrundelea aerxlui in alveole.ite nttrsuritoli.rntru diagnostic. sau prin inter?unereaunei cantitdli de lichid intr.Cu ajutoml auscultaliei se poate percepe murmulul vezicular. fornra Ei consisten{aficatului. dimpotrivd.5. cun) sunt ralurile sibilante gi ranrflantedin bronqite.i. percugiapune in evidenld un sunet de tonalitate mai ridicattr. ritmul de galop din insuficien{a ventriculartr sti.7. aqa cum se intampltr in pneuntonii qi inf.emfizenl Si astm. o diminuare a matittrlii cardiace. in afall de inspecgiagenerali a bolnavului.Ea poate oferi informa(ii exnem de prclioase privind durerile abdominale.coborat in hipertrofia ventriculard stAngl. in caverne.ngtr din pericarditele uscate. fieciturile pleurale.sau. Mdsurdtori.nlesumr€agreuti$i bolnavului pentru a aprecia gradul de ema302 .cat€ sunr nlodificate in anumite boli.re. a$a cunr sunt inima qi pltrnrinii. . Auscultalia. din pericaldita uscattr. perculie $i auscultalie. Auscultalia se poate face direct prin aplicarea urechii pe peletele toracic. a splinei gi a colonului. suflul diastolic in focarul minalei. ocluzia intestinali sau.alei.. o matitate. Ea poate pune in evidenll o hipersonodtate. ca in asciti sau peritonittr. carrd intre inimd qi pereteletoracic se interpune o lami pulnronard cu o cantitate cr€scuti de aer. produc ele lnsele anunrite sunere. ca o compensa. in bronqite. in sarcinl. suflul sistolic in focanl aoftei din stenozaaofticd gi suflul diastolic in focarul aortei.e plimini li peletele toracic. aga cum este suflul sistolic in focarul nitr. dinpotrivd.dulce. indsprit. ralurile clepitante. Perculia abdonenului poate oferi qi ea informalii prelioase .in aerofagie.e. precum qi diferite ralur. din insuficienla mitrald. prin scdderea cantitdlii de aer din pltrmdni. volumul. zonele invecinate ale pneumoniei in sau abolit cind este scoasl din funcliune o po4iune de lesut pulnronar.ala cunr se intimpld in emfizemul pulmoniu. per. bonqiolite. ralurile buloase.aga cum se intAnrpld in insuficien(a cardiaci. Auscultalia aparatului respirator mai poate pune in evidenltr un suflu tubal patologic. chistu'i gi in acumulalea de lichid. sau cu ajutonil stetoscopului.urte pulmonare. Auscultalia inimii poate evidenlia existenla unor sufluri gi zgomote anormale. din insuficienla mitraltr. Percutia inimii poate pune in evidenli o creqterca matittrlii cardiace. in tumod. in pleurezi!i lle uscate. percugiapoate oferi qi ea infolmafii extr€nr de prefioaseprivind staea organelor inteme.6. sau in pericardittr. aqa cunr se intdnrpltrln pleurezii. de palp:u-e. Auscultafiase bazeazdpe faptul cd unele organe. dilatalia gastrici. in pneunroniegi congestii pulmonar. pneumonii qi bronhopneunronii. 2. aqa cum se intdnrpltr in pneunronie sau tunroli pulmonare. aqa cunl ar fi misurarea grcutdtii copilului pentru a apl€cia gradul de distrofie. Perculia. in care cre$te cantitatea de ael rezidual din pllmdni. ?. In emfizemul pulmonar.i flectrtulapelicardiactr 2.

sau periferici. aqa cum se intAmpll in chilotoracele din nrmod sau din traumatisme. a$a cun se intimpltr in hepatita epidemici. aSacum se intimpltr in pleureziile serofibrinoasesau in hidrotoraceledin insuficienla cardiaci qi sindromul nefrotic. medicul a stabilit cA bolnavul prezinttr o coleclie pleurali. poate fumiza informalii foarte importante pentru diagnostic. cind conlin s6nge digerat. car€ pot cre. din hemoroizi. Punc{ia exploratorie se poate face gi in ascittr pentu a constata dactr este vorba de un exudat. ca in hepatita acuti. 2. purulent[. sau din cancerul rectal. aga cum se intimplI in pleureziile purulente metopneumonice sau din septicemii. sputa Si virslturile. de obezitate sau rctentia de lichide. 2. misurarea cantitilii de urini eliminati in 24 de ore. Materiile fecale pot avea o consistenl[ mai solid[. in hemofilie. Unele investigalii clinice. mtrsurarcadinrensiunilor toracelui sau abdomenului. car€ poate scddeain hipotensiuneaarteriald qi in goc qi poate creqte in hipertensiuneaarteriald esenlialtrsau secundarl gi aqa nai departe. Ea poate conline sAnge. sau o culoare mai inchis[ ca picura. sau fecale.a$a cunr se intimpld in calculoza renall. ala cum se intAmpltr in purpura hemoragicd. care poate cl€$te intr o serie intreagtrde boli infecgioase. apendicittr sau peritonittr. poate fi hematurictr. in faza incipient[ a bronqitei acute.ca in chistul hidatic pulmonar. Puncliile. dactr este purulent. Dupd ce cu ajutorul percepliei Ei auscultaliei. Examenul macroscopic al produselor organismului aqa cum ar fi urina. mdsurarcatemperaturii. Ele pot s[ conlinf. Urina poate avea o culoare mai inchistr. aga cun sunt puncliile. el poate recurge qi la punclia exploratoare. ulcer. ca in meningite sau hemoragii cerebrale. singe loqu nedigerat in hemoragiile inferioare din rectocolita ulcero-hemoragictr.ciere. iqi poate schinrba culoarea dupi emisie.aga cum se intdmpltr in bronEiteleiritative sau in tuberculoza pulmonartr. mtrsurarea tensiunii arteriale. ca in ocluzia intestinall. sau dac{ este chiliform. ala cum se intdmpld in alcaptonude. care poate sctrdeain oliguriile din glomerulonefrite. in accidentelevasculare cerebrale pentru a stabili 303 I I . ca in ulcerul hemoragic. in Ieucernii. a[a cum se intampld in constipalii.9. materiile fecale. ca in colica biliard. ca in enierocolite.te in emfizem qi in ascittr.Lichidul extras este supus mai intdi unui examen macroscopicpentru a vedea dacAeste seros. in cancelul renal sau in cistitelehemoragice. cand in contact cu aerul ea devine bmn rc$cattr sau chiar neagrd. pot face tr€cerea de la investigalia clinicd la investigalia palaclinicd. ca in nelentr. sau pseudomembranoasI. dacd este hemoragic. o culoare galben bilioasd. ca in gastrite. ca in faza de coc[iune a bron$itei acute. Vh'strtudle pot aduce qi ele informaEii utile: pot fi de origine centralf.Examenul macroscopic al produselor organismului. ca in bronqiectazii. Sputa poate fi mucoastr.8. dar qi neinfeclioase a$a cum ar' fi cancerul. sau o consistenli mai lichidd. Ele pot avea un ritn. pot avea o culoare mai deschis{. mucopuca mlenti. pot conline singe..

se bucuri qi astizi de o importan{I deosebitl. cu ajutolul sin[uiitoi sale qi al instrunrentelorde care dispune de obicei medicul nu poat€ culege toate informaliile generate de procesele patologice. rinichiul gi vezica udnartr. Pentru a obline infornalii cat mai multe privind procesele patologice. Punind in evidenli modificdrile anatonice ale difelitelor orgime.a fosfatazei alcaline.Pentru ctr aceleaqimodificfui anatomopatologice fi propot duse de foarte mulli factori patogeni Ei prin foarte nrulte mecanisnre posibile. ftrri a apela gi la investigaliile paraclinice (tabel 5. incAt f?ir'tra rcduce cu nimic din inlpoftanla investigaliilor clinice. a transminazelor. a sdrulilor biliare.Mctodelc paraclinicc. a imunoglobulinelor. a. al puncliilor qi al biopsiilor.endoscopiilor'.a cum se intempld in cazul hepatitelor cronice. De aceea. sau un accident hemoragic. care pot avea o etiologie virotici.3). pe lengi examenul macroscopic. el trebuie si apeleze la o sede inneagd de investigalii palaclinice. Ea poate pune in evidenti stmctura organelor radioopace. nredicina a acordat in ultinrul timp o impoftanlI deosebittr investigaliilor pa|aclinice. care a dominat pind nu de mult medicina. sau in hepatitele clonice. unele medicamente. Ele nu sunt instr suficiente pentrl a elucida etiologia qi patologia proceselol patologice. ala cum sunt dozarea bilirubinei. pentru a stabili diagnosticul anatomopatological hepatitei respective. Desigur ci medicina a ftrcut un mare progres atunci cind suferin{ele bolnavului au fost colelate cu nrodificfile anatomopatologice cale se afld in spatele lor'. cum ar fi sfu'urile de aur.dacd este vorba de un accident trombotic. Investigaliile paraclinice pot aduce informalii atat de valoroase pentru diagnostic Si h-atament. aga cum se intimpld in cazul pliminului.la care se afl[ de fapt. 3.6. la nivelul molecular'. investigaliile morfologice prin mijloace clinice sau palaclinice tl€buie completateEi aprofundatecu ajutorul unor investigalii enzimatice. cum ar fi stomacul. nretodaradiologicd vine in 304 . astizi aploape ctr nu se mai poate susline un diagnostic pozitiv.cunr ar' fi scheletul osos sau s[uctura orgeurelorcale sub influenla factorilor patogeni iqi pot schimba h anspar€n{a ladiologictr.lo"t. a antigenuluiaustralia etc. biochimice qi imunologice.t. care poate completa infor-maliile furnizate de examenul clinic al bolnavului. investigaliile anatonlopatologice. putind avea o acliune hepatotoxicA.. Una dintre cele mai accesibileqi mai utilizate metode p:uaclinice este metoda radiologicd.lichidul qi tesuturile extrase prin intermediul puncliei sunt de obicei supuseunor examenebiochimice. trecdndu-seastfel de la investiga{ia clinici la investigalia palaclinicd. Investigaliile radiologice. in tumodle de san pentlu a stabili dactr este vorba de o tumoare benigntr sau de o tunroar€ malignd.. citologice gi imunologice. etilictr sau chiar nredicanrentoastr. baza tuturor proceselor patologice. nracrcscopice. biliartr. de finele. ial cu ajutorul substantrelor ladioopace se pot pune in evidenll nlodificirile de folmtr $i de contur a unol ofgane.Dezvoltarealor a hansferat treptat intreaga patologie umanl de la nivelul organic. a sideremiei. o. De aceea. hidrazida gi psihotropele. * :.De aceea.

etc.rtrcr enzinle ca urnla& a cilolizei. creglelea sau sciderca unor substanle. intimpltr in emfizemul sau o scidere a tanspareniei lesucauerne.privind modimagnetictrnuclear'tr 305 . nretoda radiologic[ este extr€m de utilizattr in toate specialititile medicale.lipidele sanguine. existenla unor boli lamiliale' celcelarea cariotipului. inima. arborele genealogic. transarninaza gluta moxalacetic[ sau glumoxolpiruvictr. modificarea transparenleiorganelor.storea sclrelelului.6. Metoda radiologic{ mai Poate pune in evidenlI o modificare de volun sau de contur a difeiitelor organe.ia"u unor cnliSene. din ploceseleproliferative sau din proceselede fibrozh. ecografia cate reduce complet dscul de iradiere !i rezonanta capabile str ofete infomralii de mare fine1e. etc. unor virusuri. cre ereo sau sctrddea secreliei unor ltonnoni' leste indirecle. aqa cum s. modificarea celulelor imunocompetenle. radioimunodozarea. sislemul nervos' etc.nivelul imunoglobulinea"r*p. aparilitt unot autoanlicorpi. cunl ar' fi inima. ' in ultimul timp au luat insl o amploae deosebittrtomografia conlputedzatd. Goia menlioniaz[ diagnosticul clinicoradiologic. aparilia. adictr diagnosticul clinic conrpletat qi verificat cu ajutorul netodei radiologice' Metoda radiologict poate pune in evidenttr o cr€$tel'e a transparenler pulmonar. aqa cum se intdmplS. rinichiul sau stomacul. aqa cum se intimpltr in pleurezie. coza.fosfataza alcalin!. o opacitatedin proceseieinflanatorii. Investiga(ii biochimice Investigaliienzinratice Investigalii imunologice modificiri biochimlce. aparalul Explorfui funclionale digestiv. in karqit. antigenele de histocompatibililateIILA. teslc clc.te. hidronefrozi.in pedoralii ale organelorinteme. modificarea de volum a unol organe' !i ecografice calculi.. care oferl peiformanle superioarecu rcducercala maximunr a iradierii bolnavului. pHmanii.3 Cleslncarc{ lnvestigallllor paraclldce prh lntermedltll cirora se pot ot'flne Informafii rttlle pentru d{blllrea dlegBoctlculul laforna$ile Invesligaliile radiologice structura organelor radioopace. aparilia unor formaliuni tumolale' etc. lor. in tesuturilor. itarea de funclionaro a unor olgane. in cancerul castric sau in ulcenrl duodenal. srnilaza. sPre exemplu. sistemul endocrin. etc sau anticorpi.in cancerul Pulmonal qi silicozi. dirc. glu- elc.TABEL 5.in pneumonie. radiologicd aqa cun se intimpltr in acumul*'ile de lichid turilor. I' Halieganu qi I. in insuficienla cardiacd. descoperirca unor bacterii in produsele t'olnavului salr ln mediul etc. existenla unot crori 'inbscutede melabolism'. ciuPelci Investigalii hormonale Invesligaliile genetice Invcstigaliile microbiologice completar€aconcepliei anatomoclinicede diagnostic De aceea. uree&creatjnma. in pneumotorax.

ntedicul [ebuie str recurgtr $i la alte investigalii suplimentaie plivind. a$a cum se intimpltr in pneumonia fi. care vor arlta o scldere a capacitdgiivitale qi a VEMS ului. penhu confirmarea acistui diagnostic el nebuie si apeleze Ei la anumite investigagii funclionale ale stomacului Ei. a ventila[iei pulmonare. qi a difuziunii alveolo-capilare. el tribuie sl apeleze qi la investigatrii funcgionaleale inimii. a volumelor respiratorii. aparate qi organe. Acest lucru eite foarte important deoarece modificdrile funclionale pot fi de multe ori puse in eviden$ inainte de a putea pune in eviden$ modifictrrile morfologici.9." a aerului rezidual gi a aerului de rezervd. plunescuPodeanu. atunci cdnd. O sctrdere a secreliei de acid "ynl . clinico-radiologice. $i atunci cind considertrnecesar. care poate pune in evidengdo subdenivelarea segmentului ST Qi o turtirc a undei T.i pulmonaretotale. a perfuziei pulmonari. _ Tot aga pentru a confirma diagnosticul clinicoradiologic de emfizeur pulmonar.aia cum esq te:1ul la acetilcolintr gi la histanini qi la diferiti alergeni..starea gi func{ionareadiferitelor. a ventilaliei alveolare. duptr cum arattr A. o creqie. in pliniul rAnd.Z.care poate pune in evidentd o reducerea lumenului coronarelorgi aqa mai departe Atunci cind. un diienostic suficient de docunrentat. diagnostic care poate fi apoi verificat qi cu ajutorul endoscopieigastrice. la testele farmacodinamice. medicul suspecteazd boald pulmonard. la examenul sputei. poate fi uneori. diagnosticul de gastritl cronici. la dozareaimunoglobulinelor $i altele. el va gisi o cre$terea capacittrgi. aqa cum este electrocardiogr-afia de l€paus. medicul trebuie str apeleze la probele funclionale. pentru a confirma diagnosticul clio nico-radiologic. compensattrin starea de rePaus. clorhidlic pledeazi pennu diagnosticul de gastritA atroficd.repoate pune in 306 .cardiopatie ischem. Aga spre exemplu. la investigarea secreliei gastrice bazale sau la diferili stimuli. emfizematosul fiind. pentru a confirma diagnosticul clinic de astm bronEic.icf.medicul stabilegte _._ nostic corect.-Cu ajutorul probelor funcgionale. pentru confirmarea acestui diagnostic.ficdrile snucturale qi chiar fun4ionale ale unor organe foarte greu accesibile.la testele imunologice.MF poate avea icces qi la iceste mijloace de investigagie. el nebuie. medicul stabileqtediagnosticul de. coronarografia. De aceea. inh-o insuficienli respiratorie subclinicl. de cele mai multe ori. str recurgtr gi la explortrrile funclionale qi de laborator. histalogul gi gastrina. +junci cdnd pe baza examenului clinic. la testele de efort. a imunoglobinelor E qi aga mai departe.el cauti str culeag[ informaliile necesarcprivini modui in care funcgioneazi diferitele aparateSi organe. electrocardiografia de efort. a debitelor ventilatolii. Explordrile Deqi diagnosticul clinic-o-radiotogic funclionale. o scidere a volumului rcs_ pirator ma)dm pe secundtr. care poate pune in evi_ denld qi modifictrri care nu au fost eviden$atein repaus. .De cele mai multe ori pentru a pune un dia.multe din cabinetele de MF fiind dotate cu ecosraf. in astmul broiqic.ancd lombard.medicul trebuie si apelezegi la explorareafuncliei respiratorii. ca. l. fi histan na.o politivare a testelor farmacodinamice. o . pe baza investigaqiilor clinice gi radiologice. pe baza informaliilor.reEter" a eozinofilelor.

medicul trebuie s[ apelezela investigalia funclionall a rinichiului. privind antigenule virale. a sideremiei. etiologia bacteria ani.alipemiei. Investigaliile biologice. etilic6. plivind anticorpii antistrePtococici.ata cunr ar fi punclia sau analiza produselor organisnrului.investigalii imunologice. Investieatiile biochimice. lucioasd qi transpar€nti. aqa cum ru' fi bromsulfonftaleina. la proba de concentralieqi a. Investigaliile biologice ar Putea fi imp&1ite gi ele in investigalii biochinice. se trece treptat de la explorareafunclionaltrla analizelebiologice. cum ar fi investigaliile biochimice privind nivelul bililubinei. a proteinemiei. a globulinemiei.a creatininei.3. DacI cu unele investigagii. investigalii bacteriologice. In timp ce explorfuile func{ionale se efectueaztrin serviciile de explortrri funclionale. Ele se teferl instr la alt nivel.Tot aqa etiologia virall. .gamaglutaniltranspeptidaza fosfataza alcalini.prin care se vld vasele de sdnge.a lipidelor sanguine. investigalii genetice. aqa cum ar fi explorarea metabolisnului. antinucleari.investigalii nicotice.acolesterolemiei.a bilirubinei. a urobilinogenului. 3. anticotpii antimitocondriali. la examenul urinii.Aqa spre exenplu. de laborator' Desigur ctr determinarea glicemiei. conlplenentul. ci gi pentru ch numai cu ajutotul lor se poate stabili' de cele mai multe ori. sau a unor substanle care se intoduc in scop diagnostic. 3. aqa cum sunt aparatul rcspilator.3.a mai departe. a fibrinogenenriei.la creatinintr. Investigaliile biochimice Pot aduce medicului informagii valoroaseprivind modificlrile diferitelor substante. celulat qi molecular. Penhrr ctr in timp ce explortrrile funcgionalese refertr la nivelul aparatelor $i oryanelor'. investigalii parazitologice qi aqa mai departe. anticorpii antimembrani bazal[.iile imunologice. biliarl sau medicameutoasl a hepatitelor.investigalii hematologice. cu ajutorul ctrr'eiase investigheazdfunc$a de epurare a ficatului. investigalii hormonale.1. cu ajutonrl investigaliilor enzimatice plivind nansaminazele glusau tamoxalaceticd. la clealance-ul. depunerca de complexe inrune.alipoproteinelor. nu poate fi stabilitd declt cu ajutoml investigaliilor biologice. investigagii cu substanle marcate. catdiovascularsau renal.aimunoglobulinelor' reprezinti tot nigte exporfui funclionale. toxici. in investigaliile biologice se efectueaztr laboratoarelede analize. se suspecteaztrdiagnosticul de glomerulonefritAcronictr. Atunci cind pe baza edemelor qi a hipertensiunii arteriale.glutampiruvictr. qi investiga. se trece treptat de la explorarea clinictr la explorarea funclionaltr. a sidelemiei. un diagnostic etiopatogenic. virald. nivelul imunoglobulinelol etc.la PAH.^exploririle biologice se referi la un nivel mai bazal. a albuminei. cu unele explortrri. a hemostazeisau a imunittrlii. investigalii enzirnatice.evidenle o mucoasdsublire. pentlu confirmare. Infolmaliile pe care le aduc investigaliile biologice sunt exr€m de importante pentru diagnostic nu numai Pentlu cI atit manifesttrrileclinice cit qi nodificlrile func{ionale sunt de fapt rczultatul modific[rilor de la nivelul molecular.cum ar' fi modificfile glucozei. a ureei sanguine. tumorali sau colagenozictr glonetulonefritelor nu poate fi fdcuti decit cu ajutorul investigaliilor biologice. a proteinelor sanguine.

r'eprezentate polidipsie. investigalii de rutind.i a.car€ poate fi redus in trombocitopenia amegalocitartr sau cl€scut in trcmbocitentia esenliald. De pentru a stabili diagnosticul de dislipidenrie. cu ajutorul ciruia se investigheaztrfunclia de epurarc a dnichiului.fi hepatitele cronice. In-vestiealiileenzimatice. aEa cunl sunt atipiile nucleare sau citoplismatice ale 308 . in cale hepatocitoliza detemrind cregtereanivelului transaminazeigluta_ nroxalaceticegi glutamatpiruvice. cal€ cl€sc in policitemii qi scad in anemii. Acelaqi lucru se intimpltr qi in cazul dislipidemiilor.hepatita cronici colestatictr. inflamalii. car€ cl€sc in infeclii. De aceea.minenivelul colesterolului gi a h. dozarea acestor enzime aduce informalii exnen de rmporlante pentru diagnosticarea unor afec{iuni. oentru diagnosticareadiabetului trebuie efectuatdcel pulin glicemia qi uneor. MF tr. bolile ficatului.hiper.sau acidul paraaminohipuric.ebuiesd deter. de multe ori..r fi punclia medular-i. car€ poate fi redus ?n aplaziile medulare sau cr€scut in anenriile negaloblastice. privind numdrul de nregacaliocite. nici suspectatdoar pe baza senrnelor sale clinice. In afara acestor. rinichjului5i cancerului. sau pancreatitaacuti in cire cregte-amilazentiaqi anrilazuria.diopatia isc-hemic[. ci qi pennu alte boli.in care lezar. aceea.ecventintilnite in practica nredicald.acliniceuiterioarc.i testul de tolelanld la glucoztr.ma{iileaduse de acesteinvestigalii biochimice nu se pot diagnostica bolile metabolice.deoarecemodificfiile singelui pot oferi informalii valoroasJ nu pe1!u bolile de singe. a leucocitelor.rntelasmd. infarctul miocaldic.ea canaliculelo' biliare determini crclterea fosfatazeialcaline.lipoproteinen ile sau porfiriile. a eritrocitelor.i infor.MF apeleazi foarre des la investigagii . Ffu. Tocmai de aceea investigaliile henratologice efectueazi in mod se cur€nt aproape tuturol. care ii poate oferi informalii privind nunrirui de celule hinrato_ tormatoare. poliurie. care. hematologice.transaminazeiglutamoxalacetice. cal€ cl€sc in stIrile de con_ centra|e a singelui gi scad in purpura trombocitopenicd.in iniar.e poate fi scdzut in anemii.3J lnyestigaliile hematglgeice. care apiu gi ele in stadiile tardive ale bolii.. libertate anumite enzime. itt cale necroza miocardici determindcreqterea fracgiunii MB a creatinfosfoki_ nazei .Clinic.ctul miocardic qi tumori. leucenrii qi scad in agranulocitozi. aga cun se intAmpli cu hematocritul care misoiud volumul celulelor snnguine gi ciu. atunci se vor face investigaliile clinice Ei par.cum ar fi diabetul zahzuat. se pot depista doiu' niqte factoli de risc gi eventual o xantonutozi sau x. 3.igliceridelor. Pentru ci sprc deosebirede car.. drabetul nu poate fi. -1. ala cum ar.3.ii. cu VSH.Deoareceleziunile celulare pot pune in .poatefi diagnosticati sau cel pulin suspectattr baza examenului clin_ pe rc. aDacum a. polifagie gi infec$i trenante de rjr rcpetate.c-" ir"gt" dupd primele g ore de la instalarea infalctului... qi cu nuntdrltoarea celulelor sanguine. bolnavilor.privind ntodificilile celulare. car-ecleqte in bolile inflantator. aga cunr ar. qi a tlombocitelor. de multe ori medicul trebuie sd lecur3i qi la alte nrijloace de culegere a informaliilor.2. cale sunt foafte fr.fi bolile 1u3ai lntlatnatorii.Daci colesterclul seric qi trigliceridele depi_ qesc 200 mg/dl.

J. Apoi. carcinoembdonare evidenltr cu ajutorul reacliilor de fixare a comPlementuluide imunoelectroforezi sau prin intermediul metodelor ladioimunologice. 9i la tehnicile de rczetare. ele apeleaztrla tehnicile de transfornrar€blastictr.4. I 309 .pot fi impdrlite in metode de cercetare a inrunitdqii umorale qi metode de'cercetale a imunitdlii celulare. cat Ei pentru diagnosticul patogenic. de a mobiliza prin intermediul limfokinelor pe care le sectettr o serie de elemente celulare. cu ajutorul metodelor imunologice. la testele cutanate de tuberculind. cu candidini sau cu fitohemaglutinind. la testele de citotoxicitate. cu ajutorul metodelor imunocrizele de logice. la rozetele E de legare spontanl a limfocitelor T de hematiile de berbec. pentru evidenlierea anticorpilor antitiroidieni. intr un fel sau altul sistemul imunitar. testul de henaglutinare qi flombaglutinare pentlu evidenlierca anticorpilor antileucocitari qi antitrombocitari. o sctrderea limfocitelor T ajutltoare Si o creqterea linrfocitelor T supresoare. el Poate pune in evidenltr mecanismelede tip anafilactic. precum qi evidenlierea diferitelor subPoPulatii limfocitare cu ajutorul ctrrora se poate constata. Anti sau de altd naturtr pot fi puse in genele bacteriene. cunt ar fi testul Coombs. care se afll la baza glomerulonefritelor. Anticorpii secretali de sistemul imunitar pot fi pu$i in evidenld prin metode nespecifice.sau privind Prez€ntnunor celule str[ine. lnvestieatiile imunoloeiqe.sau aparilia antiaga cunl se intanlplein ntiastenie. auto:urtigenesau a anticorpilot' secretatide sistemul imunitar. De aceea. Aqa spre exemplu.i. antimitocondriali qi aqa nrai depafte. care se afl6 la baza anemiei hemolitice.care declangeaztr astn. sau antigenul australia. Metodele de cercetarea imunitilii celulare exploleaz[ capacitatealimfocitelol de a reacliona la anumite substanleantigenice. J. spre exemplu. mecanismele de tip citotoxin.megaloblastelor.pentru evidengiercaunor anticorpi antiglornerulari. antiinsulinici sau anticolon. Cerretirile din ultimii ani au arltat cd imunologia este implicati in intreaga patologie uman6. Metodele de cercetare a imunitllii untorale exploteaztr prezenla unor antigene.medicul recurge din ce in ce mai des la investigaliile imunologice cale ii pot aduce o serie intreagl de investigalii extr€m de valoroaseatat pentru diagnosticul etiologic. testele de hemaglutinarc pasivi. care se afli la baza astnului alergic. _ Metodele imunologice utilizate in clinictr peno:ua obgineinformagii necesare diagnosticului etiopatogenic. nredicul poate pune in evidenli alergenul. depunerea de complexe imune. a$a cum ar fi celulele cu Gaucher qi celulele mielomatoase. metodele radioimunologicepentru evidentierea anticorpilor antinucleali. corpilol antireceptori.aga cum se intampll in sindromul de imunodeficienld dobanditd. la rozetele EAG de legare a limfocitelor T suprcsoale de hematiile de berbec invelite cu IgG. apa4inind virusului care produce hepatita de tip B. testul Latex. qi tehnicile de imunofluorescen[. qi la rozetele EAM de legare a limfocitelor T ajuttrtoar€de hematiile de berbec imbrlcate in IgM. In acest sens. folosite in diagnosticar€a poliattritei reumatoide.de a ataca gi distruge celulele 1inttr. aga incAt astlzi nu erist[ specialitate qi aproape ctr nu existd boali in que sd nu fie implicat.cum ar fi deterninarea cantitativi a imunoglobulinelor sau prin ntetode specifice.virale. reaclia Waaler Rose.

in care scadecapacitatea ficatului de a 310 . acizii gla:. pot da infolnralii indir. cnne. investigalia hornronald poate fumiza qi ea infor. Investisatii hor. se fixeazd in propo4ie de 80-90Voin ficat.r'adioactiv..rdiagnosticul unor boli interne. In sfirqit. Metodele de investigalie radioimuno_ logrca au o loarte mare sensibilitate.a cunr ar fi diabetul insipid hipotalan c. care se fixeazi cu predilecEie miocardul slnitos.ittrliiurinei. Astfel.3.area hornronaltr se poate face prin teste indirecte. Testul de clo#fen poate da infolnralii privind secregia factor.hipotiroidle Ei aga mai departe.i liberi.Deoarecehomronii joactr un rol deosebit -. Aga spre eiemplu. de cercetarea efectelor lor meta_ bolrce. a.aqa incit permit nu numai dozarea hor_ nronilor peptidici. bronhopulmonal. Explor. metabolismul bazal. Scintigrafia miocardictr cu techne$u. i densitdgiiurinei. M€tabolisnrul bazal qi reflexogranraachilianl -pot da informagii privind secrclia de hornton tiroidian. determinareavolumului urinar. -3. a testului Ia nicotind gi la clo-rpropamidi pot. fi cardiopatia ischemici din. glicemia.magii exh€m de valoroasein bolile de ficat. Scintigrafia hepaticEcu aur radioac_ tiv. ^ funcfionareain tuturor apamtelor Ei organelor.insuficienla cofticosuprarenaltr origine de hipotalanrici S. testul Thom ai testul de incdr. lonograma. biopsia de endometru qi frotiul citovaginal pot da informalii indilecte privind secre$a de hormoni ov:uieni Testele directe apeleazd la radioimunodoz:ueahormonilor respectivicare se bazeaztrpe reactia dintre hornronul labilizat cu iod radioactiv sau tri_ tiu. 1-5. Dar acest€investigalii pot aluce informalii extrem de utile $i pentuu diagnosticul unor cancel€ hormonosecretant". Oferind posibilitateade a urmiri traiectul unor substanteprin organismul uman. capacitateade fixare a iodului radioactiv de citre glanda tiroidf poate aduce infolmalii exh€m de utile privind funclia tiroidei. Testele indirecte sunt exhem de utile prin -simplitatea lor pentru nredicul clinician. de Testul cu metylrapon poate da informalii privind secrelia factorului de elibe_ lar-e a. ala cunl ar.monale. boala Cushing netumoraltr. Testul hiperglicemiei provocate qi testul hipo_ glicenriei plovocate cu insulind. sterilitateaanovulatoriehipotalamictr.identifi_ pe calea zonelor neafectateale nriocardului. iar. afla$ in concentralii de ordinul picogramelor.a. care. a ionogramei. care poate secrctaACTH.poate n utita in identificarea zonei de necrozd din infarctul miocerdic.ecteprivind secrelia de catecolimine. testul la tyramini qi la regilnn. iar scintigrafia cu taliu radioactiv. apd pot da informagii privind secrelia de holnroni corticoizi. poate fi utiltr in.qi un anticorp specific. siru prin teste directe de dozare radioimunolocictr.ugu ar fi can_ "ucerul. sau penhr. aflaji in concentralii de ordinul nanogramelor. poate aduce infor.ci qi a hormonilor hipotalaniici.6 Lrvestiqatiicu izotopi radioactivi.care cu.hormonului corticotrop. poate di informatii priviDd secrelia de soma_ totrop. a osmolar. investigagia substanle nrar_ cu cate poate aduce date extr€m de utile pentru diagnostic.i de eliberarc a hornronului luteotrop. Fdld aceste investigafii nu se poate pune diagnosticul unor boli endo_ .da infornralii privind secr€tia de vasopresintr.ma{ii utile peniru dlagnosticul meiical. carc se fixeaztr pe miocardul necrozat.

care se fixeazI in pancreas. se poate identifica o rudtr de singe cu diabet zahalat. sau trei cromozomi X. posibil.tar'tr.medicul mai poate apela la studiul cariotipului. Investigalia genetici incepe inci din momentul anamneziei. la rudele apropiate ale bolnavului. sau aga cum se intampli in leucemia nrieloidd cronictr. ci doi. poate aduce infornalii exn€m de utile. mongolismul qi sindromul Klinefelter. In afari de stabilirea arborelui genealogic. bicarbonalilor. In sfirgit scintigrafia cu techneliu radioactiv sau cu senrmalbuminl marcatd cu iod radioactiv pot aduce informalii extrem de utile pentlu diagnosticul leziunilor sau a tumorilor cerebrale. precum 6i alte multe eroli inndscute de metabolism. care au insl doi cromozomi X qi numai unul frind afectat nu fac manifestdrile clinice ale bolii. in care apare in un cronozom X in plus.medicul mai poate apela la o serie inneagd de investigalii biochimice qi enzintatice. ala cum ar fi hemofilia. nredicul trebuie str recurgXuneori qi la ajutorul bacteriologiei qi a virusologiei. qi care afecteazd copii de sex masculin. iar' in alte boli. fosfalilor qi aminoacizilor.Investieatiile microbiologice. rubeola. Diagnosticul multor boli infe4ioase. a$a cum ar fi rujeola.in diagnosticul pancreatitei cronice. sindromul Klinefelter. Pennu ctr la 59Vo din cazuile de diabet zahalat. parotidita epidemictr qi altele.fixa aurul radioactiv. Prezenla diabetului. Metionina malcatl cu seleniu radioactiv. doar pe baza exa- 311 .a cum se intimpltr in mongolism. a$a incat blielii atin.i de aceastdboal5 vor avea nu unul. poate oferi niqte elemente orientative pentlu diagnosticul bolnavului. de multe ori. date fiind posibilitlli^le rcduse de investigare a pancreasului.schizofreniagi spondilita anchilopoeticd.3. pentru descopedrea etiologiei genetice este necesard intocmirca arborelui genealogic. de obicei. -1. de asenrenea. de ce boli au suferit gi eventual de ce boli stabileascdcat mai exact au nrurit fralii. instr blielilol lor. in care apare o trisomie 21 cu mai multe variettrli: trisomie 21 liber6.in care lipsa unor enzine din tubii renali determini o tulbulare a resorbliei glucozei. Deoarecemulte boli au o etiologie infecfioas[.ue este pitic Ai se numelte cromozom Philadelphia.-1. medicul trebuie sd recurgd.Deoarecemulte boli. odati cu Cu aceastdocazie medicul caut[ si stabilirea antecedentelorherdocolaterale. qi la investiga{iile genetice.8. a hipertensiunii arteriale sau a schizofreniei. 3. ala cum se intAmpli in hemofrlia A. a. pot avea o etiologie genetic[. cin€ poate pune in evidenltr prczenta unor anomalii cromozomiale. Investigatiile genetice. innllcat bliegii au un singur cromozom X gi deci sunt homozigoli pentru aceastf. qi plrinlii bolnavului. spre exemplu. care este legatd de cromozomul X. aga cum ar fi diabetul zaharat. Pentnr diagnosticul bolilor genetice. De aceea ei fac boala gi o hansmit apoi fiicelor lor. prin translocaresau cu mozaicism. surorile. aEa cum ar fi sindromul Toni-Deble-Fanconi. De multe ori./. etiologia geneticd se intricd cu factorii de mediu. ala cum se intdmpld. pe car. se face. cu ajutorul cftora se pot detelmina eventualele erod inntrscutede metabolism.eo hansmit. in care poate fi pusl in evidenli o anomalie a cromozomului 22 c.

e._ moniilor gi al pielonefi. fi pr. lnvestieatiile n coloeice. pentru studiul testul'Bendei pentru studiul per_ _atenliei. asperyiloza qi actinomiioru. Eysenck personality euestionaire . _irrale de laborator.prin inter. Cea mai accesibild este convor. in a""ui=* uneleboli. pot 1i de nledicul n.et poate l]]i|. aqa cum se intdnpli in febra tifoidi. medii de culturd pe p.l1el. convorbire. in br.luau. de asemenea.ece boala depindenu nunrai de natura li de intensitateafactorilor patogeni. medicul poate apela. ca-reeste.rruzitri. tryestre-altt&-. de teste de investigalie a funcliilol psihice.ci qi a celui mai aoecvat tratament. inueagi selre ^D.itelorse fac culturi din.-1. oxiuroza. po. anihilostonriuru.nu numai rD oorrre. perfornranleleqi eEecurilebolnavului. ajutar de psiholog. coer€nta glndi i.Cu ajutorul ei.eadiag_ nosticului.ua putea pun" un diugno. tur-Nhulstone. instr. penuu studiul nremodei.ebuie sa recultil uneor. la o .nrediulmodului de . "iini"" "urr.3 I0. in ?t'1 . cum +.sonalitilii..qgr4gldrgrcr.^::]. raporlul masculinitate feminitate.depresia. medicul trebuie si re-curgi i" multe ori gi ia c6utar"u fungilo^r.indd.birea. Deou. pennx aceasta. Deoareceunele boli. ala cunl ar fi Personal Data.r$l la cdutar€a unor parazili. aqa cum ar fi hito. uu.rp. cal€ este suficient de concludent.u o etiologie nicoticd.pun: bacter. l]''. trichinoza_ borr. ci nledicul hebuie str recurgtrde la invesrigalia a bolnavului. ci gi de reacgiabiologici gi psi_ hologictru organisntului. - "rar:sit. de fapt. pentm studiul performanlelor intelec_ tuale.isteria.ticcorect..:.. din sputtr gi din urind. rnterpretar€ a unor stinruli externi. candidoza.oiective cautl str surpr. testul de fluen1i verbaitr a .: :.oduse nigt. sau r. plasmoza. aqa cum ar fi tes_ tul Toulouse_ Pieron.sau a virusuluirespectiv.De multe ori.Sheet.ucelozi..gi chiar in hepatita epidemici.Cu ajutorul lui se pot evidenlia zece tendinle ar'fi hipocondria.nredicultrebuie sd recurg{ la anul-t_-o. de identificaie a lot" 3. p. Pentrx studiul personalitdlii.i Minnesota Multiphasic Personality Inventory.eacliaWiinberg_piwu. medicul va putea recur€e la o ^.sdnge. Penhu diagn-osticuietiologic al endocarditelor. paranoia qi tendintele schizoide.numai ia sta6ilir.la o sede intreagi de metode de investieatie specifice.9. -1. sau Ia reacgiile imunologice. "u. criptococoza. care constau din fzolarea gi _Ei.gi testelede inteligenli.psihotogici apell' rnpreund cu psihologul. Invcstigafiilc psihologicc.. tesul Wechsler. gi in bolile psihosomatice.ntalii privind compJrramentul.psrhrce.devialiile psihopatoide..icefaloza. medicul poate culege o serie inheagtr de infor. tendinlele profunde ale per..:S:lii curuv.menului clinic. gr cel ntai elabolat chestionar. Metodele pr. ar fi chistul hidatic.i . lambliaza.::. penun diagnostic etiologic. nivelul de aspiratre. Izolalea nricrobului Ei antibiograma conhibuind nu. ala cum iu fi reactriaCasoni.cane pot da informatii utile pentru -diagnosticgi aatament. Se cunosc foarte nrulte chestionarede personalitate.ueabactenei.iologice virusologice". Metodele analitice recurg la chestionare Ei la teste. pentl.uf pn. serie intreagi de teste analitice gi proiective. strongiloidoza.

testul culorilor. cercetatea epidendologici poate fi foarre utild in completareanetodelor clinice qi palaclinice folosite in n.. spre exemplu. aceea a nrodului in cate foloseqte aceste mijloace. insi. Pentru ctr oricat vom studia noi bolnavul nu vom Putea descoperi qi aprecia la justa lor valoare rolul factorilor de risc extem care la aparilia bolilor respective.MF poate calcula cu exactitate incidenga qi prevalenla specificl a unor boli.Duptr ce MF reuge$testr-qi faci uu "ontrib. in fiecare caz in Parle. rcprezinttr gi ele surse fo.dactro boali apare cu o inciul bolilol netransmisibile. Chiar Ei atunci clnd nu dispune de mijloacele necesarc. utilizat mai ales la cooii. nediul de via1tr 9i de ntunc6' ptecum qi colectivitatea in care triiegte.bit d" impotrunt in diagnosticul bolilol transmisibile. testul de frusnare al lui Rosenweig. J TJ rl t . la testul petelol de cemealtr a lui Rorschach.el poate apela indilect la .te str aductrinfornralii extr€m de utile plivind rispindirea Si etiopatogeniadiferitelor boli. testul de diagnostic pulsional al lui Szondi. iar medicul dispune de extr€m de ntulte mijloace de culegete a acestor informalii. Iar MF dispune de multe foarle mijloace de culegere a acestol'i formalii. Ei testul familiei. MF dispune de foarte multe mijloace de culegere a informaliilor. el poate descoped qi cauzele care deternrintraparilia acestor boli.rit o pfuere despre distr-ibuliadiferitelol boli in colectivitatea in car€ lucreaz[. al lui Luscher. familia. cu denli mai nlarc intr-o anumitd populalie. Deoarecereule. ' Cu ajutorul netodei statistice. Bolnavul replezintd o inepuizabili sursd de informalii. Cercetareaepiderniologicd i mutat atenlia MF de la pacient spre colectivitate. In acelaqi tinrp. dar qi in diagnosticAga spre exentplu.Problema cals se pune este.acest sens. adicd acolo unde apale gi evolueazd boala. Invedtiga{iilc cpidcmiologice.ute impoftante de informa(ie. pentru a culege informaliile cele mai relevante qi apoi a modului in care prelucreazi' din ce in ce mai numeroaseleinfolnralii pe care le-a cules. El poate indruma pacientul la serviciul unde poate efectua investigaliile coresounzitoare. medicul poate aPela. babilitate mai mare pdntre in concluzie. ea va Putea fi suspectattr propacienlii carc acuz[ o sinptonlatologie evocatoar€. s.le.lod curcnt de ctrtre MF. lnformaliile epidemiologice au un rol deo.

Dar pentru a putea institui un n atament cit mai corect MF trebuie si stabileascl mai intAi un diasnostic. liei . senrneleclinice nu sunt de obicei patognomonice.bolile pot fi totusi caractedzatecel pu(in de o asocie|e de simptonte mai mult sau mai 315 r\ .Particularitelibdeterminaledo asistenla persoanei . Chiar dacd nu dispunem de prea nrulte senrne patognonronicJ.Diagno6licultuturor bolilor . No[iunea de diagnostic.Parliculari6lilordetorminatede a6istenlacontinua . au rolul de a-l conduce pe medic la un hatament cat mai corect.Criteriile de diagnostic .cat Di demersul diagnostic din MF presupun anumite particulalitlti.Debulurile alipic€ .Elaborarea unui prolocol .u' atunci cind existA.Particularitdliledelerminate do dotarea tehnaca .Diagnosticulde senState .Diagnoslicul bio-pEiho-social .Necesitatea considerSriiintregii patologii .o anumitd evolulie qi un anumit tratament.Necesilalea cunoaglerii urgenlelor Diagnosticul pr€coco . I.Parlicula.Predominenla motodelor clinice . Dar nu intotdeauna dispunem de semnele clinice necesarediagnosticului.Diagnosticulintegral .Standardelein MF .sau poate chiar in timpul culegelii lor.Sinteza diagnoslicS .Sesizarea complicaliilor .DTAGNOSTT6.Noliunea de diagnostic Clasificarea bolilor . DEMERSULDIAGNoSTICIN MEDIGINA FAMILlEI .1. PARTTCULARIAilLE culut itt ueolclNA FAMILIEI 6.Particularitalile .Predominenla simptomelor vagi .Despro particularitdlilediagnosticuluiin MF determinatede primul conlacl . -Prin l.itelibdetefminatede asislenla fami.lerarhizareabolilor . diagnostic se inlelege denumirea acceptati de comunitatea Dtiintificl pentru un tablou clinic cal€ al€ o anun ti etiopatogenie. Dar atat culegerea infor-magiilor. MF hebuie sd ajungd la tm anumit diagnostic.Informalizareadiagnosticuluiin MF IJupd ce a cules informagiile necesare. Toate informaliile pe care le aduni MF in timpul consultagieiqi al investigaliilor paraclinice.

pulin cix'acteristictrbolii respective. un bolnav qi un diagnostician.1. care se intalnesc in practictr foarte rar. AEa spre exemplu cefaleea. grelurile qi vlrstrturile se pot intilni gi in alte boli. dar existen[a lor concomitenti ne sugel€azdposibilitatea unei migrene.1). 6. in cele din urm6.Reprczentarea schematictr Care. tratamentul. MF va trebui str stabileasctrcu care dintle simptomele caracterisdce diferitelor entittrtri nosologice se identifici. care lrebuie sd stabileosctrcoreslrcndenlacea mai ponente car€ se refertr la activitatea MF. ClasificareaIntemalionall din Asistenla Medicali Primartr reflecttr rnult mai bine activitatea MF deoareceea ne poate artrta. Pentru cl chiar gi atunci c6nd nu dispunem de nigte simptome patognonronice. Pentrua stabili un diagnostic este necesaf un sistem nosologic.Datodti MEDIC t\ r Kl 316 . majodtatea tulburdlilor pr€zentatede bolnavi. un sislem noso. Dal pentlu a pune diagnosticul. potrivile irlre sufeinlele bolnavului qi aga cunl ar fi simptomatologia bolnavului. cu care medicul trebuie str compare boala prezentattr BOLI de bolnav gi din c:ue. Clasifrcarea bolilor. Iar pentlu asistenta me. BOLNAV dicaltr prinrart s-a elaborat o clasificarc specialtr. sd aleagtr boala cu car€ se identifictr cel mai bine suferinlabolnavului (fig. entitilile nosologice corespunziloare.1. investigagiile. In acest sens s-a elaborat o clasificarc intemalionall a bolilor. Psihianii au elaborat o clasificare mult mai detailattra bolilor psihice cu criteriile de diagnostic a fieclrei tulburiri psihice. ICPC cuprinde 17 capitole cu bolile fiecfuui apnrat qi sistem qi 7 comlogic li un diagnoslician. dispunem totu$i de nigte simptome necaracteristicecarc se organizeaztrintr-un anumit fel. spre exemplu. Da[. descriereabolilor-se face pe modele ideale. care cuprinde descdereatuturol bolilor acceptate cu ctiteliile lor de diagnostic.trimiterile qi aqa mai departe(tabel 6. International Clasification of Primary Fig. carc se potdveste mult mai bine a deciziei de diagnostic care presupune un bolnav. sinrptomatologiaprezenti la bolnavul de diagnosticat. Sistemele nosologice cuprind mullimea tuturor bolilol a$a cum au fost descrisein cdr{ile de specialitategi au fost acceptatede comunitateaEtiinlificn la un moment dat. ce bolnavul cu ulcel duodenal a venit pentm o tlinitere sau pentru o re{eti Ei ce simptonatologie a pr€zentat.1 . 6. indiferent de natura qi de particularittr$lelor se vor putea incadra in anumite entittrli nosologice. Sisiemul nosologic este reprezentatde multimea tuturor bolilor posibile.activitnlii MF. z.1). . De aceea. Modelul ideal al unei boli reprezinttrceea ce este caractedsticnujoritllii bolnavilol care suferi de boala respectivtr. sau se aseamintr cel nrai bine.1.

Crupclc <Ie bo0 Generale I I R Respiratorii Boli de piele Endocrine li metabolice Urologice Sarcini Genilale feurei C'enilalc barbali Sociale B Boli de se ge Digestive Boli de oclti s T U t) E H ORIK Cardiovascularc L Musculoschelelale N P IL Neurologice Psihice Com rtcntele stardard acuzate de bolnav Activilale de prevenire sau de draBnostic Tralarnenle.Aceastf.ute. de Podeanu. dupd pective gi o deosebegte celelalteboli asemdnltoare. Definitia nu este o operatie ugoari. ea trebuind sd cuprindd ceea ce este caracteristicbolii resAga spre exemplu. Piunescu lui respilatol caracterizati de accesepaloxistice de dispnee predominant expilatode.]. datorittr unof factoli alergici. adic[ este necesari o definilie a bolilor.tot ala cum definila ulcenrlui duodenal reuqeqte si deosebeasctrulcerul de celelalte boli ale stomacului qi duodenului. este necesarao operaliune logico-semantici. Pentr.I I TABEL6. deoarecenu existtr boli.De aceea. Penhu a ugura procesul de diagnostic. stardardizarc are avantajele. sistemul nosologic a fost codificat gi standardizat.1 Cornponcntele Clsslflcirtl Intcmallonale ln AslstenloPrlmert (ICPC)' I. 3t7 .plecAndde la acest model s-au descris valiante Ei fornre pafticulare ale diferitelor boli qi aqa mai dep.tra deosebi diferitele boli intre ele. astmul bron$ic este o afectiune a aparatucunl a[at[ A. proceduri qi medicamenle Rczultalelc investiga{iilor [tohleme . bolnavii nu pr€zinti de obicei toate simptomele care formeazd modelul ideal al bolii respective.e$te str deosebeascl astmul bronqic de celelalte boli dispneizante.dar qi dezavantajele ci bolnavi qi de multe ori este foade greu de incadrat suferinlele bolnavului in cadml unui cod. sale. Cu toate acesleacodificar€a este totuli absolut necesall pentru comunicarea dintre medici 6i chiar dintre medici qi paciengi. determinatdde ingustarealunrenului brongic. ititanli sau infeclioqi. Aceasttr definile rcu.dmiristrative Trimilere sau alle lnotive de Diagnosticul boaltr pafiiculalittrlilor individuale.dar mai ales comunicareadintrc nredici qi pacienti.

at cazul MF care. care pot aduce in disculie o toxiinfeclie alintentali.. Acest lucru este cu atat mai adevfu. sinuzita. sindlomul meningeal se poate intilni in meningite qi in henroiagia nteningee.1.nrulgimeasimptomelor . sindromul ictelic $i aqa nrai departe. Boliie repr.nevroza astenici qi a6a mai departe. 318 lui . MF nebuie si aibi in considerare. O boali se manifesttr de obicei.u a pune diagnosticul. de obicei.pe de o parte sistenrul nosologic.tunrorile cerebrale. adicd qi altor boli. virozele digestivi qi aqa nrai dlparte. sindlomul peritoneal. m€dicul trebuie str cunoasc[ sistemul nosologic in toati complexitateasa. la o parle foarle rcdustr. perilea diagnosticului.Pentru a pune diagnosticul. Penh. 6. Sindromul reprczinttr un grup de sin)ptome care degi se poate intalni in mai nrulte boli se intdlnegtetotu$ui intr-un nunrtrr mai mic de boli decit cele in carc s-ar putea intilni fiecare dintre sinrptomele sale. spondilozacervicald. care au de a face cu bolnavi seleclonai qi pot str se rezume. nu poate alunge. De aceea.el va putea ajungela concluziacd poate fi vor.ezintf astfel niste nrul$nri vagi. el trebuie sii cunoascdlimitele nornralului gi diferitele semne qi simptonre car€ ar purca apare.sinJrorlul dispeptic. medicul va tebui sd ia in considerale toate bolile in care a.rr"i boli irrtersecteaztr mullin le simptomelor altor boli. ar putea constata ci cefaleea este insofit5 de vdrstrturi gi de redoare a cefei. MF pune mai intii diagnosticulsindrom. Ar fi suficient sd dim exemplul unri bolnou . Iar pentru a putea aprccia tulburtrrile.tulburtrrile de vedere. caracteristicesindromului rleningeal. De aceea. printr-o mullinre de simptome necaracteristice care pot str apari qi in alte boli. idealizati qi codificattr. Lrcsprc procesul de diagnostic. sinuzita fron_ tald-etc.febra tifoidi. hipertensiunea arteriald. Dar pentru a stabili despre care din aceste boli este vorba. Stabilind particu larittr$ cefaleei. trebuie s[ aibtr in considelare inhegul sistem nosolog. dizenteria. In afald de sindromul meningealse poate vorbi de sindromul vertiginos.carc pot aducein disculie hipeftensiuneaarteriali.a. el face nrai intai un inventar al simptomelor pe car€ cauti sf.r putea apare cefaleea. $i astfel. arc febrd qi scaune diarcice. aqa cum ar fi migrena. direct de la sintptom la diagnostic. tabloul clinic al unui bolnav poate aduce in discu{ie foarte nrulte boli. adicl. va trebui sd caute $ alte simptome. nu nunrai in fomra simplificatd. sau exemplul unui bolnav care are cefal€eqi ameleli.elementepoi sd apa4inl 9i altor. mulgimi. holer. nilte simptome foatte fi€cvent intAlnite pot aduce ir discutie niqte boli care pot apar-tine unor specialitdli foarte diferite.2) Dacd bolnavul afirni ctr arc cefalee. nreningita. de obicei.-. qi pe de alttr parte. contpare mereu tabloul clinic al bolnavului cu tabloul clinic al bolilol cele mai asemdntrtoare. Ie gr-upeze intr-un anumit fel (fig. ln cduttrrile pentrudesco_ . 3. ci cu toate formele clinice particulare qi complicaliile posibile. Apoi sf. Aga sprc exemplu. tulburirile pacientului.ic.bude le o migreni sau de o nevrozd. $i in felul acestabolile se intre_ cu ptrtrund foafie nrult. pennu ci. spondilozaceryicall. Dup.{ cum se vede. o tumofi cel€brall.din acest sistem. niqte mullimi ale cfuor. spre deosebire de in specialiqtii de profil.

deoa. in care poate apare sindromul mediastinal. b6. ln ctrutareadiagnosticului. 82. Trecerea de la o mulline de simptome la un sindrom se poate face prin intermediul procesului de superizare.eae rcduce foane mult cempul de probabilitate al diagnosticului.2 . lusea.mediostinql Sindromut . de la omullime de silabe la un cuvAnt. MF recurge in mod frecvent la procesul de superizareqi de condensarea mullimii informaliilor pe care le primegte de la nivelul molecular. circulalia venoastrcolaterall !i edenlul ln perelinl.1. De aceea pentru a putea stabili un diagnostic. bi. iar apoi str le sistematizezegi s[ le organizeze intr-un anumit fel. in cadrul unui sindrom mediastinal reprezintll un mare progres. de la o mulginre de cuvinte la o propozitiune. in care ar pulea apare fiecarc din simploamele respective. Bolnavul vine de obicei la nedic cu simptome foarte vagi gi nesistentatizate care pot aduce in discugie arii foarte intinse din patologia umanl. de la nivelul organic qi din 319 . Prima organizare pe care o poate face MF il poate conduce la diagnosticul de sindrom. 54. de la o multinre de propoziliuni la o frazl gi aga nrai de pane. b3. la mullimea mull mai mictr a bolilor Bl.Gruparca semnelor Sl.6. MF frebuie str incerce mai intai str le clarifice. adicf. de trecere de la o mullime de semne inferioare la un senrnal supedor. 83. care ar putea reprezentadispneea. ba. FiB. 52. Ba. de la mullimea bolilor b1. b2. 53. bs. aqa cum ar fi tecerea de la o mullime de litere la o silabtr.

Dar el reprc 3?O ./1 Y '1.1. sibilanrc sau subcrepitante. llt ###BOT_TEXT###quot;4 TNVESTTCATI MORFOTOCTCE l/ 4 . El nu este decit un diagnostic intermcdiar.r. Trecerca de la o multirnc de simptome la un sindrom rcprczinttr un marc progres deoarece redrrcc cinpul de probabilitatc al diagnosticului posi- bil./ oEsERfr'ATtA .Piramida diagnosticului. arattr cil de mulre infomlalii rtebuie superizatepenlru s sjunge la diagnosticulpozitiv al bolnavului. al diagnosticului pozitiv sau al diagnosticului de certitudine.. 6.a lui l-opez-Cardozo. iar la examenulcl. Dc aceeaprocesul de diagnostic poate fi reprezentatsub forma de piramidl (fig./ t/ Fig. in Diagnosticul de sindrom brongitic nu este un diagnosticdefinitiv. dactr un bolnav se phnge & tuse gi de expectoralie. 6. ln cadrul succcsiunii de procesc informalional-decizionalecapabile str conductrla diagnosticuldefinitiv.L3 .norn. ?n cadrul diagnosticuluide sindrom. atunci acestesimptomepot fi superizate sindromul bronqitic. 1".inic constattrm prczcnla unor raluri romflante.mediul exterior./ | . Aga sprc exemplu. al diagnosticului clinic qi al diagnosticului final.3).

necesitatea de a lua in considerare intreaga pfltoloSie.1. diagnoslicul precoce. format din matitate pulmonard. qi bronhopneumonii.imponanlafactodlor genetici.1. definitiv.cunoalterea debulurilor alipice.Despre sindromul de insuficien{trcoronariantr. conlitenle I)otarea lclrnic?l Aslslcnla sdrdcifl dotfuilor lehnice. cu o dotar€ destul de redustr. De accea de la diagnosticul de sindrom. format din claudicalie intermitenti. anxietate !i palpitalii. tegumente reci gi tulburtrri tor{ice. proceseleinformalional-decizionalepe c:ue le desfigoali MF pentu a ajunge la diagnostic. diagnosticul de sindrom nu este de obicei suficient pennr instituirea unui tratam€nt eficace. diagnosticul strnhrate de diagnoslicul bolilor cu agregare Iamilialtr. bacterianI. predomi: nenla diaSnoslicului clinic.zinti un inceput de sistematizar€ care il poate indlepta pe medic spre diagnosticul de bronqittracutl. sindromul fibrinolitic qi aqa mai depafte. ier:nhizarea bolilor. dilicultatea investigaliilor paraclinice. diagnosticul global. sau alergic[. despre sindromul varicos.2). Acelaqi lucru se poate spune qi despre sindromul de condensarepulmonari.i reprezintl un progres. de brongitAcronicd. +. Despre sindromul de ischenrieperiferici. care poate fi de naturtr virrrtictr. Dal de. intilnit in angina pectoralf. care acordd o asistenli medicaltr continud individului. TABEL 6. obiceiuri. atelectaziepulmonald. cale aduce in disculie citeva boli.abolirea murmurului vezicular $i prezenla unor raluli crepitante sau subcrepitante carc se poate intilni in pneumonii. la diagnosticul etiopatogenicqi la diagnosticul pozitiv. factori de risc 321 . stadializdrea ln funclie de evolulia bolii. depislarea faclorilor de risc AsislenlaconlinuX supraveglFrea bolilor cronice. sau tunori pulmonale. Deoarece este MF medicul de prim contact.necesitatea sinunei teze diaSnoslice. colaborareacu ceilalli specialigli Asistenlil fiuniliei considerarea organismului toau integritatea in lui. MF trebuie sA reacl la diagnosticul clinic. sindromul de ansd aferenti. infarct pulmonal.E gi tormbangeita obliterantd. au anumite particularitili (tabel 6. care se poate intilni in ateroscleroz. considerarea tuluror bolilor de care suferi bolnavul.2 laacaorllcarc delermlni partlcularltillle dlagnostlcrrd ln MF Obsen alii Prirnul contact diversitatea pacienlilor. sesizarea factorilorfamiliali care pot influenlastareade sintrtate. necesilateade a cunoalte loate urgen(ele nledico-clrirurgicale. despre sindromul postprandial precoce. depislareaevenlualelor complicalii. apailia unor boli asociate sau con. gi in infarctul de miocard.fornlat din dured precordiale. Particulariti{ile diagnosticului in MF. familiei qi colcetivit{ii qi care lucreazd in nigte condilii mai deosebite.

MF nu dispune nici mdcar de semenele vagi.. iat altul cu un glaucom.1. Aceasta il oblig[ pe MF s[ ia mereu in considerareinheaga patologie um:ur6. De multe ori in fazele de debut ale bolilor. acestaeste obligat str ia in considerareintreaga patologie uman[. dar care ar putea avea o oarecale senrnificalie pentlu diagnostic. sau a unei scarlatine. cu formele de debut ale bolilor'. De accea MF hebuie sd $nI seama de informaliile epidemiologice. aga cum ar fi febra. la MF se pot prezenta in ficare zi foarte mulli bolnavi care nu prezinttr inci toate semnele unei boli constituite. O tuse la un '.3). de incidenla qi de prevalenla bolilor in colectivitatea respectivi. confertr nu numai consultafiei. 4.1.. Particularitilile dlatnoctlcolul determlnate de obliga(ia MF de a acorda asistenti medlcali de prlm contact Necesitateade a considerarc lolleagapatologie unani Obligalia de a interveni 'ln loate urgenlele Obligalia de a cunoalte fomrele de debut ale bolilor Obligalia de a cunoalte debuturile atipice Obligalia de a face un diagnostic complet la starea de boall de a sesiza trecerea de la slarea de s[n{tale 4. oricit de mic qi de neansenmatar phea. care sd se afle in perioada de debut a unei gripe./.. altul cu o parezi de facial. nrai nrult decit ceilalgi specialiqti. Deoarece la MF se poate prezenta odce pacient cu orice boall. la MF se poate prezenta un copil cu febri.t.asteniacare se prezinttr la MF are gansade fi expresia oricirei boli in care ar putea apa!€ astenia. Aqa spre exemplu. Chial mai mult.2.3 6.Mai exact ganseleasteniei de a fi expresia unei anumite boli este deterrrinatb mai ales de fecvenla cu cale apare boala in comunitatearespectivi.altul cu cardiopatie ischemictr. TABEL ]. obligaliaMF de acorda asistenta medical[ de prim contact. De aceea in fazele de debut ale bolilor. Dacd o astenie cale se prezintl la psihiatru al€ qanse foarte mici sd fie expresia unei tuberculoze. ci gi diagnosticului anumite particularittrli impuse de cdmpul larg de activitate./. MF iu' tlebui si ia in considerare gi prezenla factorilor de risc. atunci c6nd consultl un pacient. MF tlebuie str se lege de orice senu. Necesitateade a acoperi intreaga patoloeie umantr.sau sctrdeteain grcutate. altul cu un adenom de prostattr. MF este confruntat. de obligalia MF de a pune un diagnostic cit nrai precoce. pe lingl semnele ntici. De accea.altul cu o psihoztr de involutie. a unei nrjeole. Fiind medicul de plinl contact. Necesitateade a stabili un diaenostic precoce. astenia. Un bolnav poate s6 vind cu o viroz[ respiratorie. Partic ulai tdlile diagnosticului determinate de necesitatea de a acorda asistenla mediiald de prim contact.1'l .+. de debuturile atipice ale uncir boli gi aga mai departe (tabel 6.

frisoane. lipotimie qi modificdri.-1. corcnarodilatatoare.Aga spre exenrplu. Aqa spre exemplu. eventual tonicardiace qi si intelneze cdt nrai rapid bolnavul in spital. vftstrturi. sau a unui abces pulmonau. Pe lingl faptul ci de obicei bolile debuteaztrcu o simptomastologienespecifictr. AcelaEi lucru se poate spune qi despre pielonefiita acutI.onhopulmonar poate debuta sub masca unei pneumopatiiobstnrctive. poate fi expresia unui ulcer duodeal perforat.fumf. 4. str reconrandereapus absolut. in acest sens. periodicitateaunor rulburfu. la un ulceros. anticoagulante sau trombolitice.izatd disparigiadurcrii gi a conde tracturii. MF nebuie sd sesizezeboala de bazd. cu iradialii dorsoIombiue.-3. poat€ indrepta atenlia MF ctrtre griptr Si aQamai depafie. carc pe ltrgd formele tipice de debut. 4. se pune obligatoriu problema diagnostictrrii lol gi al plinrului ajutor medical. cu sindrom dispeptic.i dispeptice l-ar putea indrepta spre un ulcer duodenal qi aga mai departe. la un fost bonav care a avut hepatittr epidemictr. cu dureri ectopice. sau cu hipeftensiuneartedaltr. dar in odce caz in urgenlele cele mai frecvente.tor poate indrepta atentia MF c[tre un cancer bronhopulmonar.ie. polachiurie 5i dured lonrbare. Adic[ el trebuie sd qtie ci aparilia unei dureri abdon nale violente.Necesitateacunoalterii debuturilor atipice.) penh-u calmarea durerii. in faqaunei dureri plecordiale violente. 30-407o din infarctele de nriocald debuteazi atipic. In toate aceste cazuri. cu edenre. 4.poate indrepta atenlia MF cilne o hepatite cronictr. intovhtrqite de vtrrstrtuli. el trebuie str qtie sI il diagnosticheze. care l-ar Dutea indrepta spre boala adevft'atd.transpiralii. chiar daci MF nu poate tu'ataun ulcel duodenal perforat. el h€buie sI ia in considerarc toate semnele minorc. Dupi ce a pus diagnosticul de ulcer duodenal perforat.4.intovfudtitl de o paloare. Chiar dactr nu se pune problema rczolvir-ii integrale a urgenlelor. s[ adiministreze antialgice (piafen.cu henratur. a unei pleurezii.2. MF trebuie str suspecteze infarctul de miocard. caracter.de multe ori ele pot si debuteze absolut atipic. De asenlenea febra Ia un copil in condiliile unei epidemii de grip[. a unei pneunronii recidivante. cu edem pulnronar acut. ea poate debuta cu o anenrie. sclderea tensiunii arleliale gi instalarea unei apirdri musculare. Deoarece fiind medicul de prim contact.Particularitdlile diagnosticului determinatede necbsitatea acorddrii asistenlei medicali continui.o sltrbire in greutate gi o jentr in hipocondrul drept. Aga spre exentplu. qi Acelagi lucru se intampld qi in cazul infarctului de miocard. De asemenea trcbuie sd qtie ctr duptr 2-3 ore el poate apar€ o liniqte ingelitoar€. Spredeosebire ceilalli spede .sl acorde plimul ajutor medical gi s[ il tirmiti la serviciul de chirurgie.ldiagnosticul qi primul ajutor in toate urgentele. cu febra. MF trebuie si. MF poate fi solicitat in orice urgenqi. interneze bolnavul c6t mai rapid intr-o sectie de chirurgie gi str nu ii adnristreze antispastice in cici un caz opiacee. mialgin etc.xilini. cu iradiere in git sau in bralul stAng.Cancerul br.paloare. urmattr de instalarea unui meteorism abdonrinal gi o stare de 6oc peritoneal./. greluri. cu tulburdri de ritm etc. O astenie postprandialtr. Necesitrteaintervenliei in toate ureentelenredico-chirurgicale. el trebuie si cunoasc. transpiragii.

1.I' cialiqti. diagnosticul corect de hipertensiunearteriall trebuie s[ precizeze forma clinictr. Foarte multe boli aga cum ar fi hipertensiunea arterialtr. au o evolulie progresiv{.1.1.1.2. sau reactualizarea diagnosticului. insuficienla cardiacl gi cancerul. cerebrale ti renale. {iilor qi descoperirQa TABEL 6. ceea ce poate duce la schimbareasau la completarea diagnosticului prin stadializareabolii. cardiopatia bipenensivtr. care sunt apreciate in funclie de gradul de afectare a organelor tintl (tabel 6. TABEL 6.poliratrita reunatoidl. Aga spre exnplu. stadiul clinic qi complicaliile ei.lcularltillle dlagno6tlculul a"lTi:. Hiperlensiunea arteride are 4 stadii. care antr€neaztrtulburtrri tot mai profunde. ceea ce duce la trecerea bolii dintr-un stadiu in altul. Aparilia acestor tulburlri impune modificarea.semne de insuficienl.lf"" j"illlsetle ItF de a acorda sslst€nli suprsveglrerii bolnavilor cronici Sesizarealn timp util a modificrrilor palologice Stadializareadiagnosticului Diagnosticul complicaliilor Revizuirea diagnosticului in funclie de modificirile apSrute Sesizarea nltor boli 4. trebuind sd asigure asistenla medicali continuf.5 Stadldlzarea hlpertenslunll srterlal€ StrdiulI examenul fundului de ochi normal ECG flri modificdri exarnenul radiologic al cordului nornral sructura li funcliile renale normale hipertrofie ventriculartrsnngtr slang bombarea arcuhi ventricular ECG s€mnede suprasolicitare smngtr StadiultrI visceralizarea tensiunii afleriale suferinla organictr a vaselor coronariene.4 Par. MF are ocazia str urmtrreasi evolulia in timp a bolii.5).4). Stadializarca diamosticului. rcnaltr lalentx hemoragii gi exudate rctiniene necroztr arteriald ftbrinoidl a rinichiulul edem papilar insuficienlh renald manifestl insuficienltr venriculad stangl Stadiul IV 324 .. esenliali sau secundartr. accidenle vasculare cerebrale. prin depistareacomplicaunor boli asociatesau concomitente (tabel 6.1.

Desigur ctr in cadrul interdependenleloldinhe ele. Cu timpul ins5. Ei acese olgane pot si cedeze gi boala de baztr se complictr cu o selie intreagtrde complicalii. el se poate complica cu o osteoporoztr. cronic. Acelaqi lucru se intimpltr qi in isuficienla cardiactr.tu timpul insi apare o hipertrrcfieventriculard stangtr Si o'ingustare a arterelor retiniene qi hipertensiunea arteriltr trece din stadiul I in stadiul II. La dispnee se adaugtrapoi durerile precordiale.Stadiul I al hiertensiunii arteriale este caractedzat de lipsa afecttrrii orearrelor $ntl. astmul brongic se poate complica cu un emfizem pulmonar. Aqa spre exenrplu. in care tulburarea unor organe poate atrage la un moment dat tulburarea altor organe. tulburarca unui organ.edem polipnee slaztr puLnonartr cianozd edeme declive Clrsa trI Clasa IV Closa V 4. diferitele organe cautl str compensezeqi uneori chiar sl suplineasctr. MF ae obligalia de a sesiza in timp util aparilia acestol complicalii.orealnsuflclentel csrdlace ln func(le de toleranla ls efort Clasa I Clasa ll tolereazleforturi mari ftrI dispnee f.iar datorittr tratamentului cu betastimulante. a sistemuluinervos5i a ochiului. Apoi inima. Datorittr tratamentului cu hormoni corticoizi.2. TABEL 6.De obicei ea debuteaztrlent cu o dispnee progresivtrla efofturi mari.6).]. datoritl hiperinflaliei cronice pe ciue o produce.rl palpitalii dispnee la eforturi Irrari palpitalii dureri anginoase dispnee la efodud moderate palpiralii dureri anginoase staz[ puhronad la efon dispnee de repaus lahicardie dureri anginoase slazi venoasd. cu o hipertensiuf.1. Diaenosticul complicatiilor. Deoarece ol3anismul uman este un sistem integrat. rinichiul gi creierul sufertr tot mai mult. 325 . apoi la eforturi din ce in ce mai mici.a inimii. palpitaliile qi staza venoastr(tabel 6.6 Stadlollz.epulmonartr qi cu un cord pulmonar.el se poate complica cu tulburdri cardiovascularecare agraveaztrprognosticul bolii.2. apare exudatul qi hemoragiile retiniene gi hiperlensiuneatrece in stadiul III. adictra rinichiului.

iar la examenul fizic se constati o zond de nratitate pulmonar'6. care se poate stabili cu ajutorul metodelor clinice. atunci s€ poate stabili diagnosticul cliriic de angind pectoraltr. apar qi dureri epigashice cu o periodicitate postprandiali. Aga spre exenrplu. Deoarece MF nu dispune de prea multe aparate Si instrumente.-3.. MF dispune de obicei de o dotare tehnic[ destul de sfuaci. al anamnezeigi al examenului clinic. sau in brat. care sunt la indenrana MF. carc survine dupl efort qi care il obligl pe bolnav str-qi intr'erup[ activ. In cazul in carc apar dureri ale afiiculaliei genunchiului. facies vultuos. cu ajutorul observaliei. Particularitdlile determinate de dotarea tehdiagnosticului nicd ct MF. Pe lingtr bolile asociate Ei complicaliile produse de boala de bazd. MF poate constata Ei aparilia unor boli relativ independente.cu raluri cl€pitante $i suflu tubar'. el este obligat sI apaelze la diagnosticul clinic. sau mai putin legate cu boala de baz[. Aqa spre exemplu. De aceeain asistenlamedicaltrcontinu5. Diabetul se poate conplica gi el cu retinopatie diabeticl. tr€cut de 40 de ani. De aceea el este obligat sl foloseasctrla naximum posibilit4ile clinice de care dispune qi si efectueze cu mare atenlie investigaliile pruaclinice necesareconfirmlrii diagnosticului clinic. care se poate complica gi se complictr de obicei. De aceea ori de cdte ori apar semne Si simptome noi.2. Hegglin. Duptr cum arattr R.cu infectii renale. la un hieriensiv poate apare o lombosciatictr. Avind de-a face cu boli din toattr patologia umantr. caldiovasculare. zgonote in urechi. MF nu poate dispune niciodatl de toate apalatelegi instrumentelede cale ar avea nevoie.itatea. cu o tunrefaclie qi limitarea functionaltr. 1.J. atunci el tr€buie si se gindeasci la posibilitatea unei gonarhoze gi aqa mai deprate. in umtrr.Diaenosticul tuturor bolilor conconitente. cu iradiere in get.. sub folmtr de gheari.3. Predominenta metodelor clinice. In sffuqit daci 3?6 . dispnee. MF trebuie str sesizezeapadlia unor senne gi simptome noi qi sd se gAndeasctr posibilitatea apariliei unor' la complicalii sau a unol boli concomitente. cu o serie intreagd de tulburlri renale. acuzi dureri precordiale. in urmlrirea bolnavului. 4.la un bolnav cu poliartrittr reumatidd poate apare o tulburare de auz.rteriale.3. al anamnezeiEi al examenului obiectiv al bolnavului se poate ajunge la un diagnostic clinic corect. cu neuropatie. fi'ison. Aga spre exemplu. $ palpitalii. De aceea MF tebuie si depistezein timp util apiu'i1iaunor eventuale complicalii. se poate stabili diagnosticul clinic de pneumonie. cu glomeruloscleroz{.Acelagi lucru se intampltr gi in cazul hipenensiunii a. la un bolnav cu hepatiti crcnictr poate apare o sinuzitl maxilard pi aga mai d€plate. ameleli. tuse. 4. MF trebuie sd se gindeascl la posibilitatea apadtrieiunui ulcer duodenal.dac{ la un hipertensiv. pe l6ng[ cefalee. dacl un bolnav. MF [ebuie str ia in considreare posibilitatea aparigieiunor alte boli. cu comi cetoacetozictr sau hiperosmolald gi aqa mai depate. adicd al observaliei. in 8OVo din cazuri.cerebrale gi oculare.De asemenea daci bolnavul acuztr febrtr. care nu fac parte din tabloul clinic al bolii de bazi.

_examenul de urind.i un rol foafte imDoftant in MF. MF nu ate nevoie de dotfti speciale(tabel 6. dicald. toate celelalte forme de diagnostic.. esie foarte dificil de stabilit.onrii-d. De aceeadiagnosticul clinic joac[ un rol foarle important in par-actica n]edicaltr. adinamie. pentru a stabili un diagnostic etiopatoglnic.i a$a mai departe.cazul pneumoniei este indicat str-i efectu{m o "o. aqa cum al fi hepatita cronic{. Deoar-ece MF nu are posibilitdlle de invesiigalie paraclinici pe care le au specialigtii. afa cum af fi testele de disproteinemie.atunci se poate suspecta diagnosticul clinic de sindron nefiotic.clinic.1. pulin r.adiografie monari gi chiar niqte investigalii de laborator.de mdiologie qi de investigalii funclionale. MF este de multe or. prezenla autoanticorpilor. o ecocardiogramd. in condiliile nredicinei moderre nu ne putem permite sd tr. Atunci c6nd suspecteaztr o hepatiti cronici.o ecografie hepatici gi a$a nlai depade. etiologic.I bolnavul acuzd astenie. VSH qi examenul bacteriologic al sputei.atlm un bolnav de cardiopatie ischenrici fard a-i efectua o ECG.7 Pertlcularltillle dlagnoctlcuhri clinlc accesibile poate fi strbilil cu diagnosticul clinic nu necesirhdotdri $peciale ulponanla observaliei. Degi nu reprezinti un diagnostic de ceftitudine qi in unele situalii.a_ clinice f&'tr un diagnostic clinic.a_ na. Adici diagnosticul clinic poate fi stabilit cu ajutorul unor mijloace clinice accesibile.utt in practica nre. 4. El nu poate tdmite bolnavul la investigagiipar. MF va trebui str solicite in primul rind niqte invistigalii de laboratol. nilte investiga{ii de laborator qi in iurunrite situalii chiar o arrgiografie D" asemenea. Iar MF este obligast de condigiile in care lucreazd s[ acorde o inrportanltr mai marc diagnosticului clinic. diabetul zaharat. afa cum ar fi hemoleucogr._el turbuie totuli confirmat cu ajutiorul unor investigalii paraclinice. diagnosticul clinic are totu. proteinele si lioidele sanguine l.in jurul lii gravi_ tiind de fapt.1.liflgnosricului clinic I MF dispunedc condi{iile neccsirre 7 | MF:re de :r stabili diitpnoslicul clioic l Deqi diagnosticul clinic joacd un rol foiule impoft. TABEI. hr prinrul rind el este obligat str colaborezecu serviciile de labo'rator.7). rinato_ nropatologic etc. 6. Pentnr stabilirea lui. pentru a confir_ nra diagn_oslicul . anannezei li al examenului fizic diagnosliculclinic rebuie confirmat diagnosticul clinic sugereazl investig{(iiie paraclinice r' \lchilirii . edeme albe generalizate. diagnosticul clinic fiind de fapt ce]l care va indica investigaliilepalaclinicecare trebuie efectuate.hansaminazele.i obligai sd colaborezecu ceilalgi specialilti.Necesitateade a colabora cu ceilalti specialisti. Dactr 327 .sau glonrenrlonefritacronicd.electroforeza. Iar in cizul sindromului nefrotic trebuie efectuate examenul de urini. patogenic. el tre6uie sd tlgY8f Ja diagnosticul clinic.2.-3.

4. MF are obligalia de a stabili diagnosticul clinic.a ap -ut la o persoaurlcal€ iu€ o anumitd structur[ biologictr. sau o hepatittr cronictr. De aceeadiagnosticul pe care il stabileqteMF trebuie str fie un diagnostic bio-psiho-social. de la naqterepintr la moarte.acesteanu ldmuresc problenra.8). ci gi de omul slndtos. Dar el are in acela. familia qi comunitateain care trtrieEtebolnavul respectiv.i timp obligalia de a confirma diagnosticul clinic pe care l-a stabilit. toate bolile de care suferl bolnavul qi str facf. I Necesitatea a slabili un diagnostic de 3. Particulari tdli le diagnost icului determinatede necesitatea ingrijirii pacientului in toatd integritalea sa. in acest context. care s[ priveasc[ nu numai organul.Necesitateade a stabili un diaenostic integral al bolnavului. Chial dacf bolnavul are un ulceL duodenal.1. dar qi o un anumit profil de personalitate. Adicd. Spre deosebire de diagnosticul stabilit de specialiqti.mud complicatele probleme de diagnostic $i tratament cu car€ este confruntat. MF se ocup[ nu numai de boali.1.1. Atunci cind suspecteazd diabet zaharat.. aqa cum ar fi inldtularea unor factori de risc din I familie sau de la locul de munc[. $i nu numai de bolnav. I Necesilarea a a psihici 5. pe cat€ il diagnosticheaztr gastroenterologul. I Necesilalen 4. Ulcerul duodenal. MF va solicita ajutonrl unui hepatolog car€ va efectua o serie de investigalii suplimenl:u€ gi uneori chiar o punclie hepatici. considerare factorii sociali de a lua in considerffe factorii dea deaf ac eo6inlez t r 4.1. exanrenul de urind qi aga mai depzute.un anumit stil de via!tr Ei un anumit mod de compolta328 . diagnosticul pe care il stabilegte MF trebuie str fie un diagnostic integral. $i alti factori de risc. fdrd de cale nu ar putea lf. TABEL 6. ci gi de bolnav. Spr€ deosebire ceilalli de specialiqti.MF va solicita glicen a. De aceea MF u€buie str aibtr relalii de colaborarecu ceilalli specialiqti. o sinteztr diagnostictra bolnavului respectiv (tabel 6. 1. corun pii cetonici. el va glsi gi alte cauze ale bolii. o cardiopatie ischemictr.6 P{rtlcularitilile dirgnotiticuhri detcrmln&te neccsit{tca de ingdirii prcienruhll toati ln lntegdtatea lui l. MF tr€buie str incadreze acesteboli in contextul biopsiho-social al bolnavului. dal qi alte mijloace de tlatament decdt cele de care dispun ceilal$ specialiqti. ci qi persoanabolnavului. 6. De aceea el trebuie si ia in consideraretoate sufe ntele bolnavului. MF este medicul persoanei de-a lungul intregii sale existente.

Aqa spre exemplu.ment. De multe ori bolnavul arc mai multe boli. MF trebuie str se ocupe de toate bolile bolnavului.ivescde fapt acelagi organism. Astfer MF caut6 sd sistimatizezetoate simDtomele bolnavului. jeni abdonrinali.cienla caldiacd_. urmand ca nuhitionistul sd se ocupe de diabet. De aceea MF.iUltiteli ter.qi insuficien[a renali.a$a cunr se intimpltr in cazul diabetului zaha-r. Ria spre exemplu este evident ce cordul pulmonar cronic este urmar. pe 4._. Pentru ctr organismul uman este un sistinr integrat.de obezitate qi de un nodul tiroidian diept. Uneori bolile respectivepot fi relativ independente. diagnosticul MF trebuie str se extindtr la persoani si la fanilie. intr-o anunliti boali.Dar diagnosticarea tutur. spre deosebire de ceilalli specialiqti. ctr fibrilalia atrialtr poate fi consecinlacardiopatiei ische_ 329 I .oc ceeea ce ne obligf. Dacd un oftalmolog se poate ocupa doar de retinopatia diabetictr. un bolnav poale suferi de bronhopatie cronictr obsoxctivi. MF ia in toate semnele Ei simptonrelebolnavului Ei cauttr si'le organizeze 1n1ld9rary qi str le sistematizezeintr-un anumit sindrom sau i.neuropatia diabetictr gi aqa mai departe. de fibrilagie ahiald cronici.or. Da[ toate aceste boli care se cuntuleazi cu var. bolilor de care sufetd bolnavul nu trebuie str se opreasci la o simpltr inventadere a lor'. De aceeadiagnosticul MF nebuie str fie nrai lary. Dimpotrivtr inni ele existtr o condilionare gi un deternrinsimretipr.a$a cum se intdmpli in cazul unui astnl bronlic intovdrifit de o gonartozi.4. Necesitateadiaenosticlrii tuturor bolilor.ld. 4. la o sinteztrdiagnostictr ca-repoate deschide noi po. de cord pulmonar cronic. asociatf cu fotofobie.4. de hepatitd cr.sta. prinra sinteztr se face atunci cdnd.2. De aceeaMF trebuie str factr.Necesitatea sintezei diagnostice. Ce_ faleea pulsatiltr. in care toate aparatele pi organele sunt indisolubil legate intre ele qi in -care diferitele boli se pot qi ele condifiona qi influenla reciproc.eabronhoipaiei cronice obstructive. sau in mai multe boli atunci cind este cazul. Am vtrzut ctr hipertensiuneaartedali aduce dupd ea insufi_ .tr independetla un hipertensiv sau la un bolnav cu astm brongic. De aceea el trebuie si le diacnosticheze gi si le inventarieze toate. cd diabetul aduce dupl sirie retinopatia qi. nu numai un inventar-."u diagnosticd "int"ru este mai mult decit un inventar al tuturor bolilor de care suferd 6lnauulea este un fel de sintezl a legtrturilor dintre boli.n o anumittr bo. care are grije de bolnav.onictr. $i cu cat inainteaztrin ve-rst[ cu atat el poate s[ aibd mai multe boli. Este evident cd toate boli ingirate in dreptul bolnavului nu sunt niqte entiti$ _aceste chiar atat de independentecunr s-ar ptrrea la prima vedere.apeutice. pot si apar. De u". il conduc la diagnosticulde migrend. Dac[ diagnosticul speciali$tilor merge in profunzime. aqa cunr ar fi lombosciatica. o sintezt fiziopatologici a bolilor' qi a tulburtrrilor bolnavului.pr. trebuie sn le diag_ nosticheze pe toate. grcald Si virstrturi. Alte boli. De cele nrai multe oli ele se influen(eazi qi se condilioneid reciprcc. indiferent de la ce organ vin.-1.ci qi o sintezi a tuturor bolilor de care sufertr bolnavul. $i toate acesteasunt mai accesibile MF decAt celorlali specialigti.at al ateroscierozei Ei sau al silicozei qi al cordului pulnonar cronic. de cardiopatie ischemicd.

pennl a evita ca tratamentul unei boli s[ afecteze celelalte boli qi in sfirgit pentru a putea preveni aparilia unor complicalii (fig. a condiliilor familiale qi elabomrea. ' 4.1. iati atunci hernia inghinali trece pe primul loc ai aqa mai depatte' De asenteneadlactrbolnavul are o boale cronictr.10). De iceei MF trebuie str realizeze o ierarhizare a bolilor de carc sufeld bolnavul (tabel 6. 6. 5. Aceastl sinteztr esG necesarl in primul lind pentu a putea diagnostica corect toate bolile. ierahizar'"i bolilo.4.9 TABEL Slntezadlngnostici in I\{F l Inventarierea tuturor Slabilircn legilurilor dintre simptonte Gruparca sinptomelor in sindroame Gruparec sindroarnelorin boli Diagnoslicul tuturor bolilor dintre boli Srabrlirea lL'gaturilor Slabilirea legdturilor cu condiliile de viale Ierarlrizarea bolilor Elaborarea unui 2. atunci de obicei boata 330 . Dar dac[ bolnavul vine cu o ietenlie acuttr de urintr atunci adenomul de prostat[ trece pe dactr bolnavul vine cu o hernie inghinal[ stranguplimul loc. o hemie inghinaltr 9i un adenom de orostati. cA nodulul tiolidian qi obezitatea ar putea influenta toate aceste boli qi cd pini la urml bolnavul are o tulburare foarte complexl care trebuie priuitd uoitut.9).J.4). a unui diagnostic biopsiho-social(tabel 6. pentu a Dutea tata corect toaie bolile. 6. atunci MF trebuie sI stabileascl care dintre aceste boli se afl[ pe primul loc.tura dinte ele.1. lerarhizalea bolilor. Chiar dacl bolnavul are mai multe boli nu toate au aceeaqiinrportantf. un cord pulmonar cronic.1. acuttr. qi nu toate beneficiaztrde acelaegiposibilitili de tmtanent.nrice.Dactr un bolnav are un astm bronSic. 7. 3. a personalittrlii bolnavului. Pentru a putea institui un tatament corect. 6. Desigur c[ astmul bronEic Ei cordul pufmolg cronic sunt boli iestul de grave pentru a justifica trecer€a lor pe primul loc. aqa cum ar fi un ulcer duodenal qi o boalf. 4. De aceeatrebuie s[ incercdm sl facen o sinteztra tuturor bolilor de care suferd bolnavul.in cele din urmtr.aga cum ar fi o pneumonie. stabilirea particularittrlilor individuale. stabilirea legiturilor fizipatologice dintre ele. Sinteza diagnostictr presupune diagnosticarea 9i inventarier€a tutulor bolilor. MF trebuie s[ stabileascl mai intAi care boal6 este cea mai importanttr' care dintre boli trebuie tratati in primul rAnd gi ce influenle ar avea tratametul ei asupra celorlalte boli De aceia simpla enumerare a bolilor nu este suficienttr.1. diagnosticate. apoi pentru a putea stabili legf. De asemenea.

Chiar gi inhe o Pneumonle sl un cancer gastric. aparilia aterosclerozei ln lnai pot intervcni afte boli aga cum ar fi hiperlensiunea afledal5.Dc obicei majorilatea bolilor de care suferl bolnavul sunl legale lnlre ele.Pe lAngtr alimenla(ia hiperlipidicd.1. consumul excesiv de alcool li sedentarisnr. De acee4 ele trebuie pri_ vite in dnsamblul pe care il reprezint! bolnavul cu toate bolile ti cu toate particularitdtile sole. diabelul zaharat fi obezitatea. se sprijintr li s€ condilione^ztr reciproc.10 Critertlle de ielarhlzare e bolilor Vor fi uecule pe primul plan bolile care pun in pericol funcliile virate ale oryanismutui De obicei bolile acule trcc lnainrea bolilor cronice Bolile cu evolulie mai lapide vor fi Irecute inaintea bolilor cu evolu(ie mai lenttr Bolile cu evolulie imprcvizibiltr vot hece lnainlea bolilor cu o evolutie favorabil! Bolile care produc o suferinltr mai mare vor trece inaintea bolilor care Droduc o suferinte mai mictr Bolile care au un tratament eficace vor trece lnainlea bolilor care nu au ltatament eficace MF are obliga(ia de a revizui ierarhizarea bolilor ori de cite ori apar modificlri starea bolnavului ln acutd trece pe primul loc. TABEL6. cix€ este o boali foarte gravil.l.4 .ianS cefebfa 15 genetici factorii hiperlipidemia A T E R O S CL EROZ A f umafut l sedentarlsrnuI dia e tu t b zahafat obezitatea Fig. 331 . tot boala acuttr trece pe primul loc.6.v ef s t a s ex ut boa la aterosc lenoza atercchroza coft'ru||. furnal. facrorii genetici.

precum qi de funclionarea normaltr a mecanismelor de reglare.. pot evolua asimptomatic o lungtr perioadl de timp. care pot fi investigate cu ajutotul unor metode paraclinice. De multe ori.]I C6teva crlterll care arebule luote tn conslderare ls stebtllrea dlsgnostlculul de clnitete vlgurozllale adaptabilitatecrescutd rezislenl5 crescutl Ia factorii patogeni perloflranle fizice li psihice crescule absenla oriciror semne de boall absenta unor boli c0 evolulie asimplomelicd dazvoltare fizictr armonioasd funclionarea normalil a lututor otganelor investigaliile paraclinice in limile normale co[loortunent social adecvat absenta llnor factori de risc intemi un slil de de Criteriile pozitive sunt repr€zentate parametrii antropolog. MF trebuie sd facl o ierarhizarechiar 9i intr€ boala de bazd gi complica$ile pe care ea le-a produs Ei care uneori pot fi chiar mai grave decdt boala de baztr. TABEL 6. De aceea Pentru a stabili diagnosticul de strnltate. Datoritd faptului ctr multe boli. se An mai ardtat ctr diagnosticul de strntrtate pune nu numai pe baza unor criterji negative. meningita urliantr este nai gravl decit parotidita epidemic[.111). precum Ei a unor criterii statistice genelal valabile in populalia respectivd (tabel 6. cea car€ pune in pelicol mai mare viala bolnavului trece pe primul loc. aqa cum ar fi ulcerul duodenal gi pielonefrita cronictr. cancerul. AEa spre exemplu.ici. ci qi diagnosticul de sdntrtate. aqa cum :r fi ateroscleroza. 4. ci qi pe baza unor criterii pozitive. pot evolua in pusee. in functie de evolulia tuturor bolilor qi a copli cagiilor pe care le pot produce bolile resPective.DeoareceMF ale in grija lui nu numai el oameni bolnavi. de absenltra bolilor.5.]. privind dezvoltarea Ei funclionarea organismului. ial glomerulonefrita acuttr este mai gravtr decit scarlatina care a produs-o. 332 . MF tebuie str reevalueze mereu ieriuhizarea pe care a f{cut-o. individul trebuie examinat poate chiar mai atent decat un bolnav. gr€utatea. aqacum ar fi pneumoniaqi pielonefrita acut[. nici diagnosticul de slnltate nu este chiar atit de uqor de stabilit. precum gi datoriti faptului cl ele pot determina aparilia unor complicagii.4.Iar intre doutr boli acute. este de nrulte ori obligat s[ stabileasci nu numai diagnosticul de boaltr.aqa cum ar' fi indllinea.Diaenosticul de strnltate. ci qi oameni strndtoEi. dac[ $i diabetul $i avem in vedere ctr foarte multe boli.

4. cat 9i condigiile epidemilologice. Se cunoa$terolul factorilor genetici in aparilia hipertensiunii iuteriale. Obligaliade a lua in considerare bolile cu agregare fcmilialtr 3 . Obligalia de a line seama de condiliile de via1tr 5 .8alio l. in activitateasa cul€n_ td. sau a schizofreniei. de diabetici sau de schizofreni. a diabetului zaharat. MF poate se constate ctr mai mulqi nembri ai unei familii pot avea aceeaqiboaltr. Obligalia de a line seanla de obiceiurile din familie 4. cale sunt ceva mai relative decit diagnosticul de sln6tate gi care pot fi stabilite pe baza unor criterii statistice. Dar nu numai imbolntrvirea. La agregareafamiliald a unor boli pot interveni at6t factorii Senetici.["it.De nrulte ori in loc de strndtatese folosegte termenul de noLnal sau de apt.i:_. se poate imboln[vi de o nevrozl.1.]2 Particularititilcdif. Dal dupd tratament. $i este foarte probabil ca membri unei familii care au aceleagi obi_ ceiuli alimentare sd facd pini la urmtr aceeagiboaltr aga cum ar fi gastrita sau ateroscleroza. .Particularitdlile diagnosticului determinate de asistenla nxedicalda familiei. Aqa spre exemplu.5.duodenal la un Eofer care trfielte int-o familie dezorganizattr are o altd seninificalie decdt diagnosticul de ulcer duodenal la un profesor care trtrie$te intr-o familie normali. Asistenta medicald familieiii oferi medicului a poii- de s asigur& astsrcnli alia de a line seama de risc din fafililie 2. 333 .12). Depistal€aunor troli cu aercqarefan liali. Obligalia de a (ine searnade nivelul economic 6. De aceeapenhu MF diagnosticul de in ulcer. TABEL 6. Dar asisten[a medicall a familiei il obligd in acelagi timp pe MF si liugeasctr gi str adapteze diagnosticul la condiliile familiale ale bolnavului (tabel 6.. El va fi diagnosticat Ei va putea fi intemat in spital. De aceea de multe ori putem intdlni familii de hipertensivi.1.iie qi factorii de risc din familia respectivd. un indi_qi vid carc hiie$te intr-o familie dezorganizatd. sau de un ulcer duodenal.a.snootlculul fs. Obligrlia de a Une seama de rclatiile din familie seama de nivelul cullural 4.ie. scabia sau tr.ihomouiaza. De cele mai multe ori omul trfielte li se imbolntrveEte ina-o famile. :t5a cum ar fi herpesul. infornralii car€ nu sunt a$a de accesibilecelorlalli specialiqti.1. Adaptarea diaqnosticului la situatia familiald.H|. ci vindecarcalui se produce iir cadml fanfliei. bilitatea de a obline despre bolnav gi despre condiliile sale de vial[.5. De asemeneaanumite boli. pot fi intahite la mai mulli memebri din aceeagifamil.2..5. el va reverii in familie gi vindecarealui va depinde de conditiile pe care le gtrse$te familie. obiceiur.

in practica medicaltrse lucreazi totu$i cu foafte nlulte forme de diagnoitic. care lucreazd mai mult cu diagnosticul etiologic' cu cu diagnosticul paiogenic. TABEL6.diagnosticul radiologic. prin insumarealor pot susgineun anumit diagnostic. diagnosticul etiologic. Toate aceste tipuri de diagnostice au inportanla lor. diagnosticul clinic. creqtereavitezei de 334 . utiliprecoce qi aqa mai depafte. de ulcer duodenal. Fiind un clinician cu o dotare tehnictr mai silacd.13 Tipurile de diagnostlc cu care lucreazi dc obicei MF Si ceilalll speciali$i s. MF ajunge de obicei la un diagnostic clinic. cu care lucreaztr MF.De asemenea. Desigur ci el apeleazi incl din prima etapa de abotdale a bolnavului qi la diagnosticul diferenlial. de angintr pectorald. diagnosticul pozitiv qi aqa mai departe. diagnosticul patogenic.definitive. aqa cum ar' fi diagnosticul de sindrom.Deqi prin MF Diagnosticul clinic I)iagnosticul de sirdron Diagnosticul diferenlial Diagnosticul precoce Ceibtli speciab$ DiaBnosticul etiologic Diagnoslicul patogenic Diagnosticul de laborator Diagnosticul anatomo-patologic De remarcat cd diagnosticul de sindrom $i diagnosticul clinic. ele trebuind confirmate cu ajutorul unor investigalii paraclinice. Prin internrediul obselvaliei. Jones a elaborat criteriile de diagnostic ale reumade tismului poliarticular acut. sau de sindrom meningeal. T. 6. artralgii. aqa cunr ar' fi diagnosticul de sindronr dispeptic. rePrezentate febrl.13). care chiar dacl criterii presupun "*i"tan1u nu sunt patognononice. D. De aceea diagnosticele cel mai des folosite de MF sunt diagosticele de sindrom qi diagnosticele clinice. diagcul anatomo-patologic. Ciiteiiile de diagnostic. Aqa spre exemplu. nu sunt de obicei niqte diagnosticedefinitive. In orice caz zeazd.foarte frecvent diagnosticul de tipurile de diagnostic cu care lucteazf. diagnostidiagnosticulde laborator. diagnosticul de laorator !i ala mai deparle(tabel 6. Este posibil ca uneori el sd nu poati ajunge nici la diagnosticul clinic Ai atunci se rezuml la diagnosticul de iindrom. . cate in MF xeel buie si fie mult mai larg decit in celelalte specialittrli. diagnosticul anatomoPatologic. 'I'ipurile dc diagnostic cu caro lucreazd MF. MF lucreazi insi cel mai mult cu diagnosticul clinic.1. de sindrom anemic. Pentr! a introduce mai multi exactitate in stabilirca diagnosticuluis-au intlodus nigte criterii de diagnostic. al anamnezeigi al examenului fizic al bolnavului. nosticul difemelial. MF se deosebesc cele cu cale lucieazi ceilalli ipecialiqti. diagnosticul precoce.diagnostic se inlelege identificarea suferingelorbolnavului cu o entitate nosologici.1. Aceste Lrnor semne sau a unor simPtome. diagnosticul definitiv. pentru a deveni niqte diagnostice etiopatoqenice. sau de ateriopatie oblitelanti a membrelor inferjoare.

care ofertr MF l.T.ashul.ue.-.5i. Deqi datoriti particularitdgilor individuale. tnalar Rcsh (Lscoid E uplie regumenrarl forosefiibiliUlceralii orale sau nazale 5. O diagnostic pot .-i.l a Criterlilc de diagnocticale luptsului eritematoo sistqnic r_au nl.'o j:'. 335 .. .iiiti.".T'"jilJ ":l "r"i nostic Qi tratament la nivelul stiinlei contempor_"... 6.i. 6."."i'.i nuno.l]:..""t_i.- il??.. 3.$1"r"1 -| 2.il i^ylt se ?."i..u. Arect.rt. de asemenea. Ei se incearci "p".mare parte'di.ul._uu totugi. arrr. 7.il" fr*. ale spondilitei anchilozante._ ..r.t:j"*f.r sisrernutui ne.ili1fi:::ti ""'J.".omhdl6fiG s"u PrezeDl. Apol trece la abordareatemei din punct de Este suficient ca bolnavul str aibtr patru dintr€ criteriile cnumeratersau prezenla anticor?ilor antinuclear-i o purpurd gi t omb"cit"p.T. Aga spre exenrplu.r. sau o urticarie cronici. sistemic. sau.ti: si' fj]T"i:11 numtrrului leucocite. ale schizofieniei nrai depane.'::lffi:i:."...fi aregerea ternei.:**sl.u etaborat.. sau o proreinurie ir"lati. oi"r].ro.. de creqterea titrului de antistrepto_ :1..: pentru a stabili diagnosticll de iupus eritematos ststemic... ..it.l..r..:':x:l1.r anttcorpilor ""11"*1"* celulelor anti ADN..i. . adici a calittrtii asistenlei medicale.. serozirb.'j.rii' ale poliartitei de diagnostij rcunratoide.f. tr depistareclinic si pot fi deci foarte-utile ". pirii*Jira Artritd flrh eroziune Nefritd cu proleinurie 7. In elaborareastandardelorse line seama de importanla problemei pen_ ""alr" fr..iiJi"niJliin-ililllJiiii6 Irucopenie r.rtrtater.il:i. "i"..xJ. 6 t.'..itele'gi din lrprsul .b. 9.aclinictr.de ulceru[iileorale.llyl nrarsinal nodutii i.jillf TABEI.ll.i"rjrilf. MF care nu airpr* a" prea multe posibiliti!i invesigalie p..i" i"r.. convulsiile.r""rra.r acesta stan_ d:udele contribuie la imbuntrtilireu aiugn""ti"JJli'ir"o..$:'. si se realizeze un consensclt mai larg l"t" aceea pdmaetaprin er. . fiecare bolnav este T gaz deosebit. I0. criteriile "" "... _r"rii de diag_ reprezinttr un ildt::rde mare valoare in pra"icu medicaltr **ire-."luUorut tratament in si bolile cu car€ este confruntat "ri..bo...o h". o serie ]]ninh€agtr de standarde.a. 1. chidurile si standardele MI.il.i'Jjiffi .:1ilFil'-tinu"r"^iqi ::i.rifi.t.ff * ul -l.. l!:?"1. plcuritd to.rite". fotosensi_ t.ale lupusului ..

7 mmol/l 7.hsrrt tip II Diagnostic duptr 2 ore provocare 3 7. stinrulareaexerciliilor fizice se apeleazlla insulinl aniunneza. misurarea sreut[lii si a Degi la prima vedere s-ar ptrrca ctr prccesul de diagnostic din MF nu se deosebelte prea mult de procesul de diagnostic din celelalte speciditlli. Ele este folosit penhu stocal€ainformaliilor.1. Iar pentru a putea desfiEura o activitate eficienttr. sau 3 glipizida caz de elec caz de elec Controlul trimesrrial se adaugtrmetfominul 2 DacI nu dtr rezultate [alamentul nredicamenlos >8 I Optinizarea greutilii. calculatorul electronic este folosit din ce in ce mai mult in MF. in realitate condiliile in care lucreaztrqi problemele cu cal€ este confruntat. pentru urmfuire bolnavilor. u a. pentru gestionarea datelor.1. Electrocardiografelecare prelucreazl gi interpreteaz[ in mod automat semnaleleculese au devenit o realitate curenfii.un diagnostic cat mai corect qi cit mai rapid posibil. In acest fel calculatorul il ajutl pe nedic si stabileascf.8-l t rnolou > 1l. oferindu-i cfi de investigagieposibile.]5 Reprezentar€s schernatlcia protocolululprlvlnd dlabetul z.l mmon Tratamenl optinrizarea nomaliza€a Etape Tratamcntul caz de elec I glibenclamida.Stanadaldelese incheie de obicei cu un protocol. st:uea genemlh. probleme legate de alimentar. Intorma'tizarea diaposticului in MF. tfatamentul gi urmidrea bolnavului (tabel 6. Calculatorul poate oferi in ti^mp util MF informaliile privind antecedentele bolnavului gi evolulia bolii. dar qi in procesul de diagnostic Ei tratament. MF trebuie s[ gin[ seama in activitatea sa de aceste Dartic larittrti. _confere diagnosticului din MF anumite particularit5li. pentr'u intocmirea dosarelor.15). regiu alirnentar. sau 2 gliclazida. privind diagnosticul. Dar s-au elborat foarte multe programe de diagnostic clinic medical. evolulia ponderal!. Avind o marecapacitate de pelucrare a informaliilor. Calculatolul il poatc ajuta pe MF in pr€ucrareadatelor clinice Ei palaclinice. TABEL 6. Noi am ar'[tat in r€ptate rdnduri ctr ordinatorul il poate ajuta efectiv 336 .

hipertensiunea arterialtr.diabetul zaharat gi can_ Se Etie ci ateroscleroza. reprezentate mai ales de crclterea lipideloi serice. adictr f?lrd nici un fel de manifesttrri clinicl.obabil una din ct . Cu ajutoml internetului. Evolu[ia asimptomatici a unor boli.din toatd lumea. MF se poate documenta mai bine qi poate qini legdtula cu alli rnedici gi cu alte cenhe nredicale. lipsa simptomelor patognomonice. D|F|CULTAILEOe D|AGNOSTTC Despre dificultalib procesului de diagnostic Cauzele dificultdlilordo diagnoslic in MF Evolulia asimptomatic5a unor boli Sardcia semnelor patognomonico lmportanla asocierii s€mnelor nespecifice Diagnosticulca rezultat al unor asocieri de srmprome .probabil. calculatorul il mai poate ajuta pe MF str intr.ividuale.existen(aunei mari variabilittrli ind. pr. cu care si se poattr consulta in timp util. De aceea infomtatizarea poate fi extrenl de utiltr pentru a imbundtlli activitatea atAt de complicati a MF.cerebrali. ceml pot evolua o lungtr perioadtr de tinrp fdrtr nici un fel de manifestdri clinice. care sunt foa. Pe de alti parte.Dificultatea investigaliilorparaclinice - _ Variabilitateaindividuala Forme clinice particulare Debuluri alipice Manifsst5rilenevrolico Exemple de debuturi alioice Evolulia mascata a unor toli Existsnla unor boli asociate Exrstenia unor boli concomitonte Diagnosticul este un proces extrem de dificil. dificulttrlile de obginere a simptomelor. Plecdnd de la simptomele acuzate de bolnav.ejinl o legituri mai bund cu colegii din spital. 6.1).rte gr€u de Cunoscutqi de recunoscut. lenaltr sau pedfedci. sau J) | t. calculatorul il poate ajuta pe MF la cdutarea celorlalte simptonre qi la stabilirea unui diagnostic. Aterosclerozapoate evolua ani de zile f{rtr nici un fel de manifestare clinici. MF nu se mai simte chiar atit de singur qi de izolat ca in perioadele anterioare. dificulttrgile cele mai mad pe care le intimpintr medicul in procesul de diagnostic este determinatl de faptul ctr multe boli evolueaz[ un timp foaite indelungat asimptomatic. debutul atipic al unor boli. Pe lAngi faptul ctr existtr foarle multe boli gi sinptonre. S-a constatat ctr este necesali o reducere cu peste 50Zo a lumenului arlerial pentru a apare semnele clinice de ischemie coronariantr.2.2. evolulia nrascattra unor boli. fi evolulia a5i6p16patictr a unor boli. existen{a unor boli asociate qi evolugia concomitentl a mai multor boli (tabel 6. procesul de diagnostic este ingreunat Si de alli factori cum ar.pe MF in procesul de diagnostic clinic nredical. carc va fi apoi confirnrat sau infirmat de MF. in filul acesta. Desigur ci qi pdntr atunci s-ar putea descoperi anumite modifictrri biochimice.

^.'Dar nu numai bolile cronice.r.r. cancelutut lar atunsennele clinice.. -f?lrtrca bol-etectrocardiograficeinfact navur sa $tte ca a avut un miocadic in antecedente. pot debuta cu o sintFlomalologie atipicd.1.p"q" rlcar.l*-nton"i cand le expune o poate frce deformat rvlr nu otspunede oblcer de dotareateltnicbnecesare Invesli_ galiilor paraclinice utile confinnirii diagnosticului clinic Predominenla Majoritatea bolilor debuleazi . ci gi bolile acute sau complicaliile lor.A.lre caracteristiceinfar.zei existd toiugi o linga perioaan de :l-" "f?1 asinrptonratici in care rumai predispoziliaspre boatd gi existr existenta ::10^.. mai ales in cazul de MF .ctului de miocard..pancrea_ lita cronice li depresiapsilticapot evoluc sub nasca altor bolr cu citr€ Dol fi conlundale Tulburrrilemerabolice. boaitrpot duce Ia aparilia allor boli. care poate duce in eroare un nredic neavizat Unele boli.Aga se face ctr de multe od descopenm modi:11 lll"i .. aqa cum se lnampu in ulle boli.2.o simprolr" n""p""ifi""-i"r" sxrlptootclor nespecifice aduc in disculie un mare nurntrr de boli Dosibile ideal obicei tabloul ctinic al bolnavutui. afa [i infa.i a unor boli cancerul. pol evolua ftrrtr nici un fel de manifesttrri clinice o foane lunga perioud6 (le linlp Pacienlul nu expune de obicei toaie sirnptomele "ut". sc ar putea contribui la stabilireaunui diagnostic Si precoce.b:ly1 raclo rol de. pot . evideft ce evolu$a pr_eclinictr asimptomatici a multor boli ingre_ 9i .-d".1 Factoril csre lngteun€azi diagnosticul in MF Obcenalii Evolulia asimplonratictr Unele boli. Ea cunl at fl cancerul urunlropurmonal. hipertensiunii in qi . aga cunl ar' fi infarctul de n ocard.:TO"r*...rl iidiaclceii-?u-filn-i hipenensiuneaanedali qi diabe[l zaharal Deqiesre un sisremintcgraluneleGlil"lEleE-Gtni pol fi cel pulin pan. decelabileprin tehnici speciale $i teste de solic! t". li"_ "_" 338 t"ru se poarespune.TABEL 6.^^_*: uneaza toarte mult pr.se abatedi ta-Gbl6il val bolii darorili parlicularildlilor individuale ale fiecirui "urrr "r $l pancrcallla aculi. ar ^^-l:-:11!' cale evolueazeo lungd perioadtrde timp asimptonratic.. Dar in evolu$a ateroscler.ocesul diagnostic. imunirare sau circulatoriap.$i cazul diabetului. la un momentdai relaliv independente Unele lulburiri psiltice $au nevrotice pot d tulburfui asemlnebare unor boli orsanrce apariliaunor anumite nodificalj arteriale. boala si a afli inn_un stadiu inaintat de evolulie ..tr debutezegi str evolueze n ui nruli asinrptomatic. ala cum ar fi ur"-r"1"--4 diub"rut-oharur.

Dificultitilc de oblinere a informa(iilor.vd de debut cu sernneclirice mi ore. Dunell qi A. :.desigur qi dificult[li produsede lipsa n jloacelor' de investigare paraclinicd. Calwright ulmtrrind l4l0 persoanetimp de doui sdptdnrdni. In sfdlgit o mar€ pafie din simptomele bolii sunt relativ ascunse gi greu de gisit. Dotirile tehnice insuficiente. Apoi unneazh de obicei. dar nu s-au prczentat la medic decit in propo$e de S-lOVo. De asenleneadactr suspecteaztr lupus elitematos diseminat. o fazi de slare. Dar dactr prin examinareaaparatului respirator sau al apaatului cudiovnscular poate descoperi qi singur simptomele obiective.de complicalii $i deces. El recurge.la interpretfii metaforice. dac5 suspecteazl o endarteliti obliteranti. o f. sete qi ameqeli.Multe boli pot evolua o lungi perioadx de tirnp sub odzonlul clinic.i de personalitatea de interprettrri banale. K. MF este o specialitate sfu'aci.1 . iar apoi.2.au constatat cd ele au avut in medie cite un sinrpton la fieca e patm zile. MF nu dispune de dottrr'ile tehnice pentru a face o angioglafie. de accesibilitateagi de relaliile dintre pacient qi medic.MF s-ar putea sI resimti foarte frecvent lipsa unor mijloace de investigalepnraclinici cu cale si-qi confirme sau si-pi infirme suspiciunile clinice. La dificulti{ile generatede boal6 sau de bolnav. dupi caz. ei nu expun sinrptomele in funcgie de gravitatea lor. Chiar9i atunci apal unele sinrptome. Pacientul interyreteazd simptomele lui. el nu un 339 . o fazi de convalescenlh!i de viDdecare.ORIZONTUL CLINIC E --- Fazade debut Faza de stare nvalesce Vindecare nfE Co -tomplicafii Deces preclinicE l-ig. 6.sau dirnpotrive. El apeleazl la tot felul in funclie de cunoqtinlelesale r. Atunci cind se prezinti la medic. Apoi in expunereasimptomelor intervine un mare grad de subiectivisnr. pune de prea multe posibilittrli de investiga[ii puaclinice. hecind de multe ori cu vederea evenimenteleimportante in etiopatogeniabolii. o fazh de agravarc. dar treceau cu vederea melena care le-a provocat. se pot adtrga.Prezentareala medic depinde nu numai de natura gi'de gravitatea simptomului. AEa spre exemplu. Mai intii pentru c?l pacientul nu se plezinttr la medic penh! toate suferintele sale. De aceea. cind :. Am intilnit bolnavi car€ acuzau o stare de sldbiciune. de asemenea. in examinarea abdomenului. ci qi de educalia. ea nu dispune de plea multe dottrri tehnice. Pentru glsirea lor trebuie str recurgtr la o investigare extr€n de atenttr a bolnavului. el trebuie iartrqi str colaborezecu bolnavul care sd confir'me sau sd infimre eventualelesensibilitili. De aceea. care pot si sugerezedal pot str qi deruteze pe medic. el este obligat de nrulte ori si caute unele boli doal in funclie de prevalenla lor.acesteasunt destul de greu de oblinut.

de catecolanrinegi de opioide endogene. Aceasttr situalie se datolelte faptul cd organismul unlan a. Dar asociereasimptomelor respectivea fdcut posibil diagnosticul clinic de dizentelie. Selye le-a inclus in cadrul sindromului seneral de boald. ci in ultinia perioadi a scizut in grcutateli ix€ ameleli. culese ti interyretate.a tensiunii ateriale. atunci de cele nrai multe ori diagnosticul nici nu ar' fi posibil. Prcdomincn{a ncspecilicc. colicile abdominale Ei diareea. adicl are posibilitili foarte reduse de a rdspunde la multitudinea de factori patogeni Si de factol'i de risc c:ue aclioneaztrin permanenli asupra lui.De asemenea febra poate fi intalnit. Nccesitatea asocicrii somnolor ncspccifice in tablouri clinicc cvocatoare. ele sunt de obicei foarte pulin specifice. Nici unul din aceste simptome nu este specific pentru o anumiti boalI. aqa cunt ar' fi cleqtereafiecven(ei cardiace.reun repertoliu foiute redus. organizeazl diferitele sinlptone nespecifice. care sI efectueze investiSaliile necesare. De irceea efectele somatice qi metabolice pe care ace$ti hormoni le produc. Pentru a purea srasimptomelor bili un diagnostic. Pentru ctr diagnosticul derivl de obicei din modul in cale se asociaztr. Pentru ci bolnavul reprczintl o inepuizabili sursd de informalii. la to! factorii stresanli. Ial atunci cind sunt glsite. mai apar qi alte simptome.Desigur cd. Majoritatea bolilor debuteaztrcu o stare de indispozilie. Ial oboseala car€ poate fi intalniti in gi ntai ntulte boli este un senrn gi nrai vag decit febla.in cazul MF. de oboseali.l in foarle nlulte boli infecgioaseqi neinfeclioase. dar ele trebuie ciutate. Aqa spre exemplu. Dal oricum. De multe oti se intAmpd sd nu dispuni nici de un electocardioglaf cu care sd-gi confirnre diagnosticul clinic de infarct miocardic. de sllbiciune qi de llu general. Dacd aceste simptome vagi nu al cdptrta o anumiti coloratultr qi nu s-ar asocia intr-un fel. Dimpohivi.dispune de mijloacele de a efectuainvestigagiile paraclhricenecesare. a$a cum ar fi vlrstrturile. daci pe lAngd febri.Desigur cd el are posibilitatea de a colabora cu ceilalli specialilti. sAngegi puroi. sau de un oftalnroscop cu care si confirme diagnosticul de hiperlensiune intracraniantr. a lipemiei qi a colesterolemiei. aqa cun ar'fi instalareamai lentl sau mai bruscd. evolulia discontinul sau in platou. nredicul poate sd constatecd bolnavul are de citva timp o stiu€ genemlI alterat5. scaunele moi cu mucilagiu. fiecare dintre ele poate si apartrin foarte nulte boli qi de aceeasunt foa-rtegreu de interpletat. care sunt qi ele nespecifice. vor putea fi intnlnite in toate stresurile. nredicul uebuie sd caute nrercu semnele qi simptomele necesale. s. ceea ce nu este intotdeaunachiar atat de utol de realizat. care de cele nrai multe ori sunt foafte greu de gisit. pe care H. de disconfort. care este un sinptom nespecific. a gliceniei. el rtrspundecu cle$ter€a secreliei de cortizol.Iar dacd la acestea mai adaugi tenesse mele.atunci din asocierea lor incepe str se contur€zeun diagnostic. +. confirmarea lui o face coprocultura. 340 . atunci diagnosticul se indleapti gi mai mult sprc dizenterie.Daci febra se are anumite particularitdti. Aga spre exenrplu. MF resimte de multe ori lipsa unor dotfui tehnice mai bune.

z. alteori ftrrtr distensie abdon nali. dar care difertr. in cale durerea abdominali poate fi in bar'tr.nranifestdrile clinice pot fi qi mai variabile. alteori fdri gi aqa mai depafte. cefalee. La inceputul multor boli. bolile debuteazi nu numar cu simptome nespecifice. uneori cu aptrraremusculartr. care au desigur ceva comun.ln alte boli debutul este insd mai pulin brusc ca in dizenterie.ci chiar cu simptome de imprumut. Debutul lupusului eritematos diseminatl este insidios cu nranifestiri din parlea unui organ.ata cum este lupusul eritematosdiseminat. a$a cum-a fost ea desclistr in cfu1ile de specialitate. Particulariti{ile individualc alc bolnavilor. alteori fdrtr icter.adici cu modelul ideal al bolii. uneori cu inter€sar€pulmonarl.Abia in sdptdmina a doua apar starea fizictr. medicul se afld in fala unor semne vagi gi gr€u de interprctat Ei doar din modul in cate ele se asociazd qi din modul va in cale el leulette sd le organizeze. Acelali lucru l-am putea spune 5i despre poliarrr-ita reumatoidl. dar-se pot intilni Ei cazuri cu dureri in hipocondlul drept. De aceea MF trebuie str dea dovadd de multe cunoqtinle qi de mult tact pentru a putea constitui acea asocialie de sinptome care str-i permiti si suspectezeboala gi si efectuezeinvestigaliile paraclinice necesare.r'ale musculartr. r'ozeoleletifice qi alte senme ceva mai sugestive.dar care uneori poate evolua mai lent.Febra tifoidtr debuteazdcu febr6. pentru ca apoi sI fie inter€sategi alte organe in propo4ii foarte valiabile de la un bolnav la altul (tabel 6. De nrulte ori. care poate avea o evolulie foarle indelungattr. ial alteori foarte rapid. ala cum se intimpld in formele maligne. Pancreatita rior sting. La lipsasimp- tonlelol patognomonicese adaugdinsl qi faptul c[ fiecare bolnav are particularitdgile sale.m treptat in Posesia simptomelor necesare. puteu itjunge la diagnostic. dacl inflamalia intercseazi mai ales capul pancreasului. Daci 6O-7OVo din cazurile de infarct miocardic debuteaztrcu dureri 341 . ca. cu iradiere in spate. cu leziuni viscerale progresive.repot sugera cu totul alte boli decit boala sau grupa de boli.uneod cu distensie abdominald. in 3O-4OVo cazurile de infarct miocardic. Ea poate evolua deci cu manifestdli clinice foarte difedte. spre exemplu. aqa cum se intimpltr spre exemplu. epigastlice cu o anumitl periodicitate. La fel se intimpltr gi in pancreatitaacutd. totuti. foarte mult de la un caz la altul. Debuturi atipice. In practicd ne intdlnim de cele mai multe ori cu variante Ei cu forme caractedzat de dureli clinice particulale. alteori fdr[ apf.sau cu dureri in etajul supemai ales coada pancreasului.2. a$a cum se intlmpli in inflamaliile difuze. in febra tifoidtr in care intrf. daci inflanralia inter€seaze acuttr poate evolua cu icter. din care boala realtr face parte. In bolile sistemice. De aceeain pr-acticamedicaltrne intAlnim mai rar cu boala.2). car€ poate fi uneori chial o henoragie digestivl sau o perforalie peritoneall. sltrbiciune.vom intilni foarte des bolnavi care au doal o jend epigastrici.insomnie Ei anorexie. Chiar qi in ulcerul gastr-oduodenal. din Aqa se int6mpl[. 6. sau la care boala evolueaztr fdrd dureri qi la care prima marifestale clinicd a bolii sd fie o complicalie. dureri musculare.

al edemului pulmonal acut sau al accidentului vascular' cetebral qi cu infarctul miocardic.tre procesul sutoimun Ei depuneree dc cotnplexc irnr|rre in rncrnbrana bazali a vasclor sanguine din diferite org$ne in csdrul htpusului erltcmatoc disefilnat.TABEL 6.cu manifesteri atipice. a$a cum ar fi o uqoar'tr senzalie de slibiciune. adicl cu dispnee. cu comtr. cu reflexe osteotendinoaseabolite qi cu respiralie Cheyne Stokes. cu dureri aMominale $i cu diaree. iar un nunlr considerabil de cazuri pot debuta cu complicalii tromboembolice. cu anxietate. 342 . ca singurd manifestareclinictr de debut. adictr cu gre[uli.r fi infalctul pulmonar.ZVo din cazui pot debuta cu manifestfui neurologice. cu manifestlri neurologice. infarctul reprezintl prima manifestarea cardiopatiei ischemice. Aproximativ 8Vo din caztsrile de infarct miocardic pot debuta asimptomatic sau cu manifesttrri foarte vagi. uneori pintr la aparilia sttrdi de toc. cu edem pulmonar acut. cu sindrom dispeptic. adici cu simptomatologiaunor accidente vascularecerebrale. de multe ori. duptr cum alattr Schachter. De aceea un medic bun nebuie str factr diagnosticul diferenlial al ulcerului duodenal.3O-4O%din cazurile de infarct miocardic debuteazd.cu sclder€a tensiunii arteriale.a$a cum a. 67o din cazuri pot debuta cu sincoptrsau cu lipotimii. cu tulburtrri de dtm. 4Vo diln cazui pot debuta cu un sindlon dispeptic. 47o din cazuri pot debuta cu edem pulmonar acut. o.cele cu dureri ectopice. sau cu tulburtrri de ritm.re poate duce la manlfestirl cllnlce fosrte variete pfocenatl Drlnifestdri culanale ulceralii alc nucoaselot arlropatii nefropatii munifeslifi pulrnonare nranifeslbri digestive hepalomegalie splenornegalie adenopatie Inanifestdri oculard manifesdri hemalologice prccordiale neinfluenlate de nitrili. aga cum ar' fi cele asinrptomatice. cu vfu'sltud. cu hemiplegie. cu lipotimii qi cu conrplicalii homboembolice.2 Prorcntul dc lnteresare a dlferltelor organe dc c. ugoarevarialii ale tensiunii arteriale sau o stare subfebrili. cu nlodifictrri electrocardiografice $i cu tmnsaminazecr€scute.2. cu expectorafiespumoasd.cu cianozi Ei cu raluri subcrepitante. $i.

cu urticarie. diaee Ei sldbile in grcutate. fornrat din senzalie de greutate epigastricd.] l-omele atlplce dc dcbut slc unor boli Fon a atipicd de debut IDfxrctul Il oc:irdic fortle asiJnptomaticc. cu dureri in bar. elc. l5-2OEodin cazulile de ulcer gashoduodenaldebuteaztrcu o simptomatologie atipicd. cu p:mcreatita sau cu apendicita.cu dureli in hipocondrul dreot. cu hipe ensiune arteriale.2. pancrcatita cronici. gi litm dium. debutul cu tabloul clinic de colecistittr. legat de alimentalie.Alte boli.ulcet. a unui abces pulmonar. cu tulburiri pullronare. ata cunt ar fi ulcelul girsnoduodenal. fdld preriodicitate sau ritn citate dium6.insolirede greluri qi balon{ri. d('but cu ancnlie feriprivA.dive gi dispariliei dupi alimentalie. TABEL6. cu iladieli in spate qi in unrdrul steng. boala Hodgkin qi o serie inh€agd de folnre de c. pieloneflita. sau a unor sin droanre paraneoplazice Ulcerul duodeDi flcpfllitr epide rice I)ielonefiilaaculh Boal{ I-lodSkin Cancerul bronhopulmoniu Pe ling[ formele clasice cu durere epigastrici. pseudoreumatismal.i sau cu dureri in fosa iliacd dreapti. hepatita epidemici. pot ayea debuturi atipice. cu ltmoragie digesdvesupcriorri debut pseudogripal. cu nenlalune. cu foame dureroastr. debut sub fomla unci bronhopneunropatii ohstructive. cu infiltrale pulrnonore. cu periodicitate anualf. care pot fi confundate cu colecistita. etc. cu manifestiri neuroftrgicc sub fonltu unui sindronr djspcptic. a unei pleurezii. grelud li balondri. cu lulburEridigcslive. debut nunai cu prurit. ala cum ar' fi debutul cu sindronrul dispeptic. cu edcrn pulnronff rcut.a unei pneumonii recidivantc. debutul cu hemolagie digestivi superioali. sub fonna unei colccistile. gloneruloneflita. Pe lAngi formele comune de debut cu dureri in bar6.[r. cu tulburdride rilln.i dispeptice.2.cu eventuale vdrsltud iii henroragii oculte. cu tulbur. survenite mai ales dupd un pranz gras. care ar putea evoca ulcerul doar prin pedodicitateaanualtrQi ritmul dium legat de alimentalie. care pun selioase probleme de diagnostic (tabel 6. in sensul aparitiei tardive qi senritar. multe cazuri de pancreatittracuttr pot 343 . dcbut cu sindfom dispeptic.3).

acteris_ "i1uli nca.aga cunl ar fi formele de debut cu revalsur pteur.inci din 344 .saucele care mimeaztr un abdomen acut.pe lhngl formele comune'care debuteazl _ cu matinalS.. care il indreapti pe medic mai curind spre un hipemefiom.e qi. care poate debuta sub for.debutu cu. De asemenea.. sau. se pot intAlni foarte muite cazuri cu manifestfui atipice.debuta cu o sinptomitologie frusttr l:1t. cu hematune masivd. clinic al dispepsii sau al unei stdri infecgioase. a unui ulcer gastric rebel la.o simptonratologie atipictr. boala Hodgkin.foalte multe cazuri debuteaztratipic. hemolagipare. diabet zaharat cu cu _de sau cu. pu6ndu_l deruta pe medic.. cu nodozitdli cutanate.. cum ar fi cele care mimeaztr reumatismul poliarlicular acut. mai mult sau mai pulrn evocatoare de infarct miocardic. debutul apendicular. foarte nrulte forme de cancer pot debita cu o simptomato_ logie atipici. pe lingd fornrele obignuite. sd nu se aEtepti el intotdeauna la o. miozita gi spondilita anchilopoetictr. sub fornta unei pneumonii recidiv:urte.hipoglicen. infiltr. p'seudoreumatismale. a$a cum sunt formele cu tulburtrri iigestive. formele debut pseudoulceroase. a$a cum se intdmpli in cazul cancerului bronhopulmonar. pot suferi varialii foarte mari. cu urticale. axilari siu nrediastinaltr. Ei necar.atanrent gi aga mai de_ palle.at.. atingeri cardiace.-te'pulmonare cu labile. Cu alte cuvinte. pe dureri . cu manifestdri osoasesau cu manifestiri -neuroloeice. sau chiar sub fomra unei pleurezii sau a unei apendicite. . nlul. pe lingi formele clasice de debut cu tabloul .poate surbili diagnosticul de cardiopatie ischenrici sau de ulcer 'duodenal. aqa cum sunt folnrele psiudogripale.ur. 11 heqatita epidemictr.nraunor bronhopneumopatiiobsnuctive. nu numai c6 medicul nu dispune intotdeaunade semne patognonronice. trebuie str gtie foarte bine acest lucru. cu qi. Qr n:ulte cazuri pot debutaiu o simptomato_ logie atipici.it sau numai cu febrd. existd qi multe cazuri care -unei debuteazd atipic. carc poate dJbuh sub forma unui sindrom dispeptic.ineuropsihice. cu tumefierea simeuili a articulalilor metacarpofalangiene 'edoa.ita reumatoidtr.acterizate prin cregtereaamilazei in lichidul pleural. .pe ldngd formele obiqnuitecu poliar_ . u'rta ntobtla Sl tugace. In qie-l9nefrit^d. pot. reunratisnrul poliarticular acut. cu tebra.sub forma unei pleurezii. _]1..rie. lingl formelede debut cu disurie. . in care debu_ teazd cu adenopatiecervicalf..Dacd. cu nranifestfti gener. depresiepsihictrqi altele.i. cu edeme. a unui abcespulmonar.iiri prin-_ nare.dispunede aceasttr sintptomatologie.dar qi mullimea de semne gi de simptome."ntie.mf.cu tulburfu. oboseald.. cu hipertensiuneafteriali. ronrbare lebra sau subfebrilitate.. dar gi cu manifesttrricomplet neca-r_ -numai actedstice. sau chiar cu senrneneurologicereprczentate de cefalee. De aceea.ale uneori. cu un srngur simp_ tonr: cu pr. aga cunl ar fi fomtele de debut cu ir. in cazul cancerului gashic.vertij. flbr[ cu cu prurit gi cu splenomegalie. in poliartr.-. lllsoane qi dureti muscularecar€ pot fi etichetate ca o nevrozi astenici.simptomatologieclasictr.polachiurie.. a unei tuberculoze. "u In sfir'git.car. de ulcer gastroduodenal sau de pan_ cteatiti cronici.

fornle sub care poate debuta. fapt pentru car€ 6OVadin cazuile de infarct pulnronar sunt diagnosticatenecroptic. Existcn{a unor boli mascatc. al abcesului pulmonar. de nilte semne minore.MF trebuie str aibtr nereu in considerareqi posibilitatea unui debut atioic.Impoltant este. ele devin nrai uqor de diagnosticat. ele trebuie luate in considerareori de cite od se face diagnosticul diferenlial al pneuntoniei. Aga spre exemplu. pe care nredicul cu experient[ le interyl€teaztrla justa lor valoare.ca trombofeblita.chiar qi in pneunronie. un debut atipic. Dar el tlebuie sd le suspectezechiar gi atunci cind apar sub o formb nrai pulin caracteristicd. Ei aici existtr anumite sentne minore care sd aducd in disculie infiuctul pulnronar. capabile sdJ indrepte pe medic spre efectuarea investigafiilor paraclinice corespunzf. Ala spre exemplu.qi chial dacd nu poate stabili un diagnostic clinic. MF este confiuntat nu numai cu debuturi nespecifice sau cu debuturi atipice. al pneumotoraxului. s[ le poatd descoperi cel pu$n cu ajutorul investigaliilor paraclinice.toare. ulcerul gastroduodenalpoate evolua.10 de uri. pancr€atitaclonicd poate evolua sub masca unei pleurezii sau a unei apendicite cronice. uneori.inic ca o pneunonie. ala cum a[ fi infarctul pulmonar. daci unele boli. dar nrai ales in pneunoniile rccidivante care apar la indivizii peste . al pleureziei sau al cancerului pulmonar. cu tuse gi cu junghi toracic poate duce la diagnosticul de pneumonie. pecta li a efectua investiga$ile paraclinice necesru'e a. pe Duptr ce au fost suspectate. In cazul r'ezie. sub nrascaunei pancreatitecronice sau a unei apendiciteclonice. Aceste senrne mici. tocmai pentru ctr el Poateevolua. ci qi cu boli nlascate. cu frison. suspiciunea de ulcer poate fi sugerattrde periodicitatea9i ritn citatea tulburfilor dispeptice sau a celor colecistice. diagnosticul cancerului pulmonal este foarte dificil.ca un abces pulmonar sau ca o bronhopneunropatie in care se manifesti clinic cu un debut bLusc. Dumitraqcu arati cf.fiblilalia ah'iald.diagnostic care poate fi confirmat chiar qi de examenulradiologic.ial depresiile psihice sau stirile anxioase pot evolua sub ntasca unol suferinle somatice. carc ar put€a sctrpala prima vedere. nredicul trebuie str aibtr in consideriue !i eventualitateacanceru345 . De aceea. ca-o pleuobshrrctivi. C. Negoiltr. uneori. cu febrd. suspiciunea diagnostic poate fi sugerattr.anamnezi. baza unor senlne ntinote sau a probabilitllilor subiective. ' de in formele atipice de debut. insi. pielonefi'ita cronictr poate evolua sub nrascaunui hipemefrom sau a unui sindrom nefrotic. Desigur cd. il indreapti. pot evolua sub nrascaunei simptomatologii de imprumut sau a unor sindtoame palaneoplazice. insd. au. pe medicul avizat spr€ suspiciuneade ulcer duodenal.urnreazi efectualeainvestigaliilor paraclinice corespunzitoale. De nrulte ori. sub masca altor boli. a le susdiagnosticirii lor. Vlaicu qi D. tumorile maligne.stenozamitlali sau insuficienla cardiactr congestivl. R. Pe de altd parte. De aceea.in care o boal5 evolueazi sub nrascaunei alte boli. vreme indelungati. ala cum ar fi existenla unor afecliuni tromboembolizante. de obicei. Odatd suspectat ulcerul duodenal. prezentlndu-secl.

aga cum este cancerul gash'ic. sau sub nrasca unor sindroame paraneoplazice. ial altele cu tromboflebitd migratoare. virsituri $i iritabilitate neuropsihici.a unui hormon antidiuretic.Degi pot fi intalnite cu o frecvenld destul de mare in unele forme de cancer. de cltre celulele canceloase. Kilholtz. Brown a descds.lui brorrhopulmonar'. dupi cunr aratd P. de cihe celulele canceroase. de faptul cd ele dispar. s-au descris foarle multe cazuri.substanle care duc la hipercorticism gi la aparilia sindrontului Cushine.rcnal E. In afal6 de manifesttrrileclinice corespunzitoareaceluiagi organ. cancerul bronhopulmonar poate evolua mult{ vreme qi sub masca unor sindroameparaneoplazice. care sl intel€seze alte organe $i aparate. Pe l6ngi sindnramelepzuaneoplazice naturtr endocrine. Cancerul esofagiangi ciurcerulde prcstattrpot evolua. hipernofie de tip acronregalicintovdriqite de tulbur'fi vasomotorii. cancerul bronhode pulntonar poate evolua qi sub mascaunor sindroameparaneoplazice naturd de osteoalticulard. sub masca unei hipertiroidii. al anginei pectorale. a$a numitele depresii mas346 . Astfel. Legdtura lor cu cancerul poate fi demonstratd. a unei hipelparatiloidii.Unele fornre de cancer blonhopulmonar pot evolua cu sindroame nefiotice. tr€nante !i rccidivanG. in 1956.2. cu hiponatremieqi hipoosnrolaritateplasmatictr. distanll. Coury. Foarte nulte deplesii psihice pot evolua sub nlasca unor suferinte sonratice. renale $i cardiovasculare.4). care se datoresc. a unei tromboflebite migratoare sau a unui diabet zahamt.duptr disparilia tunrorii. la Astfel. iar 3Vo din cazuri pot evolua sub nrasca unei poliartrite reunratoide. in afari d-e sindronrul Cushing.manifestatd clinic prin greturi.Cancerul pancrcaticpoate evolua sub masca unei litiaze bilirue. Alteori. incd din 1928. secrcliei unor substanleasemintrtoarcACTH ului de cdne celulele canceroase. detelminate de secrelia ectopici de hormon tireostimulant !i de pamtiornlon. uneod. Astfel. Tocmai pentru a atrage atenlia medicului asupra frecvengeicu care aceste manifestiri apar in unele forme de cancer. Acela6i lucru se intinpld qi in alte forme de cancer. insi. tumorile maligne pot evolua $i sub masca unor sindrcame paraneoplezice. tenace.pancrcatic. cu hipocratism digital. care duce la o adevilattr intoxicarc hidlictr. in afar'trde mdgtile pulmonare.newoasi.ii qi 257o din atrofiile cercbeloaseparaneoplazice sunt produse de cancerul bronhopulturonal. De atunci. C. Gr. duptr cunl aratf. cancerul bronhopulmonarpoate debuta $i evolua sub ntasca unei pleurezii masive.constituind. cancerul bronhopulmonar mai poate evolua qi sub masca unui sindrom Schwartz-Baftterdeterminat de secrelia. Cancerul renal poate evolua [i el sub masca unei hipertensiunisau a unui varicocel.Cancerul gasfiic poate evolua sub masca ulcetului gastric. 59o din cazurile de cancer pulmonar. mai ales in localizdrile din vecinitatea catdiei.a. ele nu sunt totugi specifice cancerului. sub nasca unei polimtlite leumatoide (abel 6.iichald le-a denumit.ca acanthosis nigricans gi dernratomiozita. sub masca unui sindronr Cushing. pot evolua sub masca osteoaltopatie i hipertrofice pneumice.75Vo din neuropatiile motor. evolulia unui cancer bronhopulmonar. ca sindroame palaneoplezice.

TAREL6. 347 .i de ACI-llI (lelernrinxt sccrclia sindronrulSchwtlrlz-Bartlcr de Sislernul cn(loctnl Cancerul cancer pultronar cancer pulmoniu gineconri$1iafrrin secrelia eclopich (lc gonidolroflne cirncerfuhnonrr cancer canccr fibrosarconr canccte leucentii ll)ct&slaze osoase Singele caucer |nelanonr cancer puLltonirr cunccr fectrl cancer P u ( t . o colopatie sau un lonlbago. r g u liu . cafe si in te atat de bine o cardiopatie ischemjcd.ncerulpuLnonar canceru cJ0cL-rul pul l l l onxf nplriilul (ligcsliv Sistcnrul cancerul c:tncer llepaltc cancerpuloronar l)ielca leuccnlii canccr suprarcnrld cflncer (le ov:lr lI)conlolor cancer de prostitla c:r)cr'r {!of:rgian cate.2.c va scu la r b d ise r n in illi Aparatul c:udiovasculat cancer froslala leucernie cancet0l pMcreas cincerul Pulnlonar clncerul gllstric cltneerulov:rian cancerul cilnceru ca.4 Slhdro{me par{nenpl{dcc OryanuI sindronlul Cushing prin secrelic eclopic. o gas[itd. Bolnavii cu depresie mascatd pot acuza sufelinle somatice. incat si-l indrepte pe bolnav mai mult spre internist decit spre psihiatru.

voce nesisurd Scnzoride incelogarea vederii. qi in sttrrile anxioase. palpitagiile. hipertensiunearler.2.br. spastuemusculare. duptr cum au artrtat A.conkacluri muscula. Restian qi M. cd in tinlp ce manifesttrr-ilesomatice ale depresiei mascate sunt caractedzate de o cre$tel. de fapt. MF trebuie sd dea dovadi de foarte multtr abilitate. medicul hebuie sd se intrebe dacl nu cunva evolueaztr. flatulenltr. sub nasca unor alte boli.Acelaqi lucru se poate intempla. constipalie Genito-urinare polaclliurie. De aceea.5 Ir{anifesririlc somatice caretrec pe primul plao la boln{vulcu anxletete maecati Aparatrl Cardiovascular I)ulrnonare Mandestlri cunice lahicardie. de o discordanltr intre simptomatologie gi etiopatogenie. hipotensiune.r fi durerile precordiale. EI trcbuie str epuizeze nrai intai toate resulseleexamenului clinic. Pentru aceastan€buie stabilittr cauza bolii.senzalia slibiciune de Generale AI fi interesiurt de rcmarcat pentru diagnostic. Acelaqi lucm se poate spune $i despl€ anxietate.valuri de celdure.tere a tonusului simpatic.u' i€bui instituit dupd diagnosticul etiologic de anxietate mascatl qi nu dupd diagnosticul clinic de extrasistolie sau de hipertensiunelabiltr. flrtr tulburtrrile psihice caracteristice. tratamentul gi . Ltrzirescu.doar sub nasca unol suferinle somatice. borborisme.2.adipnee. In cadrul mruei variabilitdli care se intalnelte in patologia umane. str sesizeze cele mai mici nuante $i cele mai mici senne cal€ l-ix' putea indrepta spre diag348 . palpitalii. in aceastl fomri o alti de boaltr. dureri precor(lialc. dispnee Caslro-inlestinalc disfagie. cu constipalie qi hipoglicemie. TABEL 6. exrrasislole. deci. cale si-l indrepte pe bolnav mai mult spl€ intemist decit spre psihianu (tabel 6. manifestirile somatice ale anxietllii mascate sunt caracterizate de o cre.alte lulburtrri de rilm senzalia de presiune sau constriclie totacici.e ar trebui diagnosticatl etiopatogenicca infarct miocardic !i tratati ca atar€ poate evolua sub tabloul clinic al unei dispepsii. diareea qi hipertensiuneaarteriali. cu ajutorul ctrreia se elin nd discrcpan{a dinne diagnosticul clinic qi diagnosticul etiopatogenic.cum a. cu repelcusiuni mai grave asupra funcliilor vitale. fapt. poate chiar nai gravtr decit cea aparenttrclinic. oftat. bruxism. diarce. cu tahica-rdie. Pentru acest lucru. pentu a putea fi eficace. fiind o boall mascati de simptomatologiaaltei boli. ln aceste boli este vorba. bradicardie.ialtr. paloare qi hiperglicemie. O boald care ale la baztr o necrozi miocardici gi car. foarte nlulte boli pot evolua.colici atrdominale. dispepsie.care pot evolua gi ele. durerile epigastrice. tahipnee. care evolueazd sub forma unor tulburf i cardiovasculare in cate.chiar gi duptr ce a stabilit un diagnostic clinic. tulburtui sexuale Sislcrrrulrnusculardureri musculare.re.e a tonusului pr-asimpatic.5).

Pennu diagnosticul depresiei sau al anxiettrlii mascate. Halieganu. pneumonia recidivantl la un bolqi nav c.nosticul etiopatogenic. in loc de 349 . cu nenumdratediagnostice.u€ tugeqte!i a sllbit in greutate. A$a spl€ exemplu.Tot a$a cum pneumoniaunui bolnav cu teren emboligen ar tr€bui suspectatl qi de un infarct pulmonar.palpitaliile gi durerile precordiale.a cum ar fi jena precordialtr. ci a unor tulburtrri nevrotice.2. Halieganu a descds nevroza cu predorninenlatulbur&ilor vegeatatiye. al. dupi cunr arati foarte mulli cardiologi qi gastroentelologi. medicul stabileqte tot nrai multe diagnostice qi astfel se adaugtr iabogenul. foarte nrul{i bolnavi care se pr€zintd la consultalii. Deqi nogiunile de nevrczi. peregrineazi de la un cabinet la altul. Inci din secolul trecut Da Costa a descds cordul iritabil. ei rclateaztrfoafte multe despre boala lor'.MF tr'ebuie str nu piardl din vedere cd in spatele suferinlelor somatice se pot ascundeniEte sufednte psihice.6). Manifestirile nevrotice.slresatsau tent{lor? Vi se pare dificil sd luali o decizie? Aveli lulburlri de somn? Sim{ili vreo durcrc sau apisare in piept? V'a sc{zut pofta de mancare !i greutatea? Aveli tulburfui sexlale? Aveli lendinlade a crdea pe genduri? dvoastrl nu are seDs? 9. cu un geanlantanplin de buletine de analizd.Iar l. aqa cunr sunt testele lui Hamilton sau chestionanrl lui P. suferd de fapt.6 Chcstionrrul de dcpistarea depresieiIn$scntq dupi P. TABEL 6. de astenie circulatorie gi de distonie neu|ovegetativtr. hebuie suspectattr de un eventual cancer pulmonar'. Kielholz (tabel 6. care sI nu fie expresia unor boli organice. de niqte tulburfui de naturtr nevrotici.2. Kielholz Va nlai irlcreseMA anuuite lucruri? Sunteli [rai pulin inrreprinzetor ca inainte? Ve sirnlrli epuizal in rimpul zilei? Vd sinrlili ncrvos.aveazi. Pentlu ci. Duptr cum spunea I. au fost contestategi modificate de-a lungul timpului. Pentru a stabili diagnosticul etiopatogenicpoate apela la o serie intreagtrde investigalii paraclinice sau la consulturi de specialitate. Penh'u depistarca lor el poate apela la teste sau la chestionare. Apoi Oppenheinrel a descds astenia neurocirculatode.nrai ales la nivelul aparatuluicardiovascular. iar bolnavii.se agr. De multe ori MF poate fi confi'untat cu o serie in[€agtr de manivestiri vegetative. in timp ce nevroza lor. de multe oli aceqti bolnavi ritdcesc de la un cabinet la altul.

-d.i.e.. UJil. Pentru a evita or. IvlF h.drile somatice de naturi_nevr.a..ozei c:rr-e "u-m' tut"ri"fa.g_irn. De aceea. betul zaharat.attr.. foane ion. "un.i . sau de sindromul oboselii cronice..ivd. De rse'rerrea." de boli foarte -u"""i Srave' aga cun ar fi cardiopatia ischemici qi "ii infarctul ""rU" a" .izatl a" hiplrt. in sens. ci ea nu este t. iezultatul ufioi iutOurfti cardiace locale. pout" si aibi o boald asupracelorlalteapuratesau . vjscutaresi .li nr"i depafte.de depresie..iqitda" oul""i-a"'flri. Cu aceastdocazie.in rujeoli."in1.. MF trebuie sd il asculL gi sd il exanrineze foarte atent pe bolnav.iUirr*. "ri.ri. mai ales ttr de multe .ala cunr ar Ir tahrciudia.. care tind sI inlocuiascd no$unea a" .'e--oiurfin*liil. Panrfil.".:*. ea..in ultinrd i".. -o..dup?icum an) vtrzut.n".. .. acestea pot adtruga se chiar qi unele senmeobiecuve..i. gi alte.rn"u .io"*a.aie "" de "se. car. pot ai. Organisnrul uman este un sis_ .lui.. .U. 'iali.'int o. sau chiar un sistem hiperintegr..rt. de sufocare sau de nod llu. e. l.tr cu inruficienla'rennief aparcin dia_ sari por apare .r"urod. sau organ.i".i."u". acuttrcare poate aiare in litiaza Ultiar..'. Jena precordiali esti intovdr.""on".rronulitu..Zi'350 cu_accidentele vascular. cu pneunronra "u in poare aparc 0.ijl.e. si fi. De aceea. _poatefi favor.]alurucu glorlerulonefiita.gutn a" ca nu cedeaztrla rcpaus. sd recurgd de rrulte ori la irrvestiga(ia "..:::ijft .nrpton e subiec_ ar fi senzalia de respiralie incompletd.Agu plu.'.. auunntetul_ burili nretubolice.cu oanc-r.rezultatul unor..r.". psihice $t a.l. fapt.. otta $au care pot sd apar..ra*. . palpita(iile sunt descriseqi "l."::::"l"kfi ""JilJ.at ..aclicd .otici sunt totuDi o realitate foafie fi€cventi in pr. i. p"i .cix€ se nranifesti. "grt turburdrigastlice.scufttr dur.acticamedicald..tr -scarlatind."r.ie .91.i funcgionaie.:ql La rn Eur.itele -intre. sju nunrri favoriz. pot str fie conr_ plicaliile de bazd..garl... gtonier. in poliarrrita reumatoidtrgi aqa nrai aepurre "o fiuUet'O.'urrs sau organe!sau chiar intr. ... nici urce'ur eait'i" nu .apar.rre o.uu-"u"u.et rr. dacl o boald nranifestl pnntr_un apar.eatita "r= lt].MF-.h.i".":":.^.ecta un :. dacd difer.rto""."-i"'g...tulbuLni i nieiuf.rao".endocr.. Colonariurul ar.. el poate constata ctr jena prccordiall este jescrisd de bolnav sub totnra unor intepdturi. ci 6i rezultatulunor.epot si apar. dinrpotr..eb.ui .d. ci.lHl nevloztr vorbindu-se azi de anxietate. "f" ..:l"dliapalare . omul nu suferi doar.*"nl_ .':.."..:i-T:I"lparat srngur "rl. n.u.rlI sau olgan.e nevrotice._ cr cu toata fiinla lui.1. nivelul inimii..ebuie se intrebed.i par.J.". ]^9 renr rntegrat.-li et" cu lux de amtrnunte.gan.i oryane..ru::. caldiopatiaischenricdnu este nunrai "p.iulburtuip"it ic"...'r..pulsul labil 5i chiar unele'suflur.ine.boiile int"iesluza de obicei mai ::.ete. specialititi Si au luat ca obiect cate un rnunrit aparat sau or.g.tl.. .u*ir.*.iri"" . dupi cum De aceea.. organicl de _si gtie str deosebeasctr--o o tulburar...-autlu.e cerebr.ale.. Ootnu*rlui tlxtstcnla unor holi asociale. Chiar.o anunriti p.a nrai depafte. Chiiu. spuneaE. de.sicu encefalita. pf.rntereseazd. infecgiaurinar..in.'.a"cu.i"e.* boala.". ci bol_ navut.retinopatia diabetici .i. oirse irrtinrpri in cazul ateroscler.cu renald.ici g" diagnostic.$i acest lucru este foarte inportant pentru MF.egul organisnr.at in care toate apalatele qi indisolubil legate O.r. nuniui"r.rr"'rJ'l*" -.il'..c'u un ipu.

inh-un fel sau altul. ntedicul tlebuie sI efectueze nilte investigalii suplinrentix.itd reunratoidir atr.ebui si adauge gi diagnosticul de nefrozi ami_ loidicir.l descoper. Ia un diabetic.e dacd gdseqreo pr. ale conrplicaliilor. Tot a!a. Pentru aceastael nu h€buie si se opreasci la diagnosticul bolii de bazI. Penh.actedstice bolii apa_ lente sau bolii de bazd.ebuie si qtie.uraaceastd ipotezir. apalilia unei febre nroder. Daci se depisteazi durelea in ntolet. sau ale bolilor.7 tJncl!' Iroll c$rc pol fnr'ori/& aparilla $ltor l)oli Boala de burt Astnrul bronlic Roala asociati litnfizerlul pulrnonar I Iipertensiunea pulrrronarir I Iipetuofia ventriculiresli rgi Clordul pulmoDar croric I Iipertrofia ventriculari sliing)i Cardiopatia ischcnlich lnsuficienla cnrdirci Encefalopalia hipcrtensivA Insuficien!lrcnali Retinopalitdirbetici nrlerioprlia peri[. d iilbct zi tl l l ui l l .ialela un bolnav cu bronqiectazie sa.itl va h. insi.si nav operat.ate ir unui puls ci(i$tor.ului asupr.ta pe trredic in procesul de diagnostic. osteonrielitd gi poliartr.irea sentnelor qi ale sintptonrelor car.. spre exenrplu.re atent bolnavul pentr. ol.u a descoper.lr lc r r :r lj. pentru aceasta. la un bol'. la un obez sau la un bolnav cu insuficiengi cardiaci hatatl cu tonicardiace gi cu diuretice. Aceasti legitur.e ele. ci trebuie si ul nlireasctr foar. cu osteo'rieliti sau cu poliart. di_ 351 .idin tintp semuele bolii mascate.orernuqi lie gi senrnele unei insuficien{e renale.ice senln sau sinlptonl cat€ apare in plus. prin urnrare.e sunt conlplica(iile pe care le-ar putea avea ele. asociate. Dup. legate intl. in sflirgit. si aibii nrai nrulte boli.l b ze . atunci. car. trebuie sd-l faci pe nredic sii se gandeasci la posibilitatea exisienlei unei boli aso_ ciate. unei eventuale nefioze anriloidice.ageate'(ia nledi. depistarea unor edenle nraleolare. atrage atenlia asupra unei eventuale tror]rboflebite. carc aI putea fi nrlqtile sub care pot debuta qi evolua difedtele boli.el ir.A\sa il unel uloare crelteri a tensiunii after.e it poate aj. Pentru a confir'nra aceasti ipotezr tiebuie ciutate qi celelalte sinrptonre precoce ale tncmboflebitei. Ilipcncnsiun ernrtcr ialA ()hc z i l a l e i t Bolnavul poate. care sunt asocierile cele nlai frccvente-dintre difeiitele boli.7'ABEL6 2.ileetiopato_ genice. care sunt legtrtur. la diagnosticul de bronqectazie.u a confir. iar aceste boli pot _ si fie. unei poliurii qi 1 . li.ricI Nefrop:rtia diabclich Cardiopatia ischenrici Litiaza rcnali Pielonefrita cronicii IJidronefroza Pioncfroza I Iifcr lcr siu n cil .

str urnrireascd toate consecinlelepe care aceasta le-al putea avea asupl? celorlalte aparatesau organe.latarea venelor super{icialecutanate$i edemul maleolar. cu irittr sau cu iddocicliti. un bolnav poate avea o hipertensiunearteriald. cu periviscedte. Deli estebine sI interpreteze simptomatologiabolnavului prin cit mai puline boli posibile.adici pot avea anumite legltuli patogenice. sindromul Reitel fiind format din asocierea arlropatiei cu ur€tlita.putand fi vorba. zgo35? . care nu fac parte din mullimea semnelor caracteristiceunei boli. Dar foafte nlulte boli pot evolua asociat. foarle multe gastdte clodce pot evolua cu acnee rozacee. cu atacuri ischenice nanzitodi. cu hemolagii digestive. ameleli. plin complicatiile sale sau prin bolile pe care le-ar putea favoriza. cu caractermatinal. Dacd specialistul de profil ar putea ignom existentaaltor boli. Bxisten{a mai multor boli concomitcnte. iaI sindromul Behcet din asocierea amopatieicu uretrita gi afte bucale li genitale. aqa cum ar fi hipeftensiuneaafteliali. se va stabili qi diagnosticul de tronrboflebittr. MF trebuie str ia in considerare qi posibilitateaexisten(eialtei boli. cu tetiopatie hipertensivtr. Polia-rl'ita reumatoidtrpoate evolua cu o pelicardit[.MF nu hebuie str pdveascd boala izolat de restul organelor $i aparatelol. cu amiloidoztr renald. El nu uebuie str uile ci unele boli pot fi asociate. o gtrstritd li o gonartrozi. care s-a complicat cu o tromboflebitd. cu cardiopatie hipertensivi. de un fibrom uterin operat. cu mioclrditi. spre exemplu. ci dimponivi. pe lingtr boala de bazi. ffud vreo legtrtur'tr patogenictrimpofiaDttr. cu fibloztr pulmonard.Aqa spre exemplu. daci bolnavul acuzi pe lingd cefalee occipitall. sau diabet z:rhalat. mu$te zbudtoarc. MF nu trebuie s[ ignore faptul ci bolnavul poate avea mai multe boli. iridociclita gi diareea. spondilozd cervicali .De foarte multe ori bolnavii pot avea mai Dulte boli care str evolueze lelativ independent. cu nefroangiosclelozi. De aceea oli de cate ori apal semne $i simptome. sau poliartrittr reumatoidi qi sinuzitd cronicl qi migreni.pot reprezentaun risc pentru aparilia altor boli. pot evolua cu urticarie cronicd gi cu pigmentdri cenugii ale pielii. gi foarte multe cazuri de diabet zaharatpot evolua cu infeclii cronice ale pielii sau cu tulburfui trofice. Foiute multe boli de ficat. cu cheratoconjunctivittr.cu unicalie gi cu neurodelmit[. care s-a complicat cu o tromboflebitd.atunci. sau cu o perforalie. Hipeftensiuneaalterialtr poate evolua cu caldiopatie ischemictr. cunr a. iriti sau iridociclitd. Unele boli ala cunr ar' fi sindromul Reiter sau sindromul Behcet.iar altele pot evolua relativ independent. sunt fornrate de fapt din asociereamai multor boli. ltiindu-se ctr unele boli.i anemie hipocronri. spondiloztr lombar'trqi psoriazis.cu arteriopatieobliteranti gi aEamai departe. Ap spre exemplu.Aqa sprc exenlplu. diabetul zaharat5i obezitatea. MF nu poate ignora nici o boali. De aceea. $i acest lucru se int6mpld foafte fiecvent in practica medicald. care depigesc specialitatea sa. I l. Ulcerul gastric poate evolua cu o stenoztrpiloricd. sau de o insuficienltr cat'diacdglobaltr. El trebuie sd facl un bilanl integlal al bolnavului. Spondilarrrita anchilozant[ poat€ evolua cu caldiomegalie.r fi malul perforant plantar'. Altul poate avea ulcer duodenal.

atunci probabil ci bolnavul mai are Ei o afecliune digestivtr. De aceea chiar qi bolile relativ independentepot fi legale intre ele. atunci bolnavul nrai are gi o gonarh.a mai departe.Legeturiletunclionalo cu sscliil€ de specialilale 353 . dar ele pot str ingreuneze nai nrult activitatea MF ur. ci li penhu ctr intr-un fel se va face tlatamentul cu antiinflamatoarea unei gonartroze la un bolnav cu ulcer duodenal gi in alt fel la un bolnav fdrtr ulcer duodenal.Revizuirea suspiciunilorln functi€ de rezultalul inwstigaliilor .Alegerea arvedigaliibr col rnai uQordo €teduat .Alegerea inwsligaliilor mai pulin riscante . Desigur ctr pentru confirmarea acestor boli." o "ar= iu'ie de activitate mult mai largl qi posibilitili de investiga(ie mult mai mici decit ceilal[i specialiqti. cale aclioneaztr unitar. cat:tacta Ei spondiloza pot fi amindoud rezultatul unor procese degenelative.Strategia investigaliilorparaclinicoin aoene mul de orodate - .pentru ci organisnruluman este un sistem integrat.o singurtrboaltr. nici aceste boli inhe care nu existtr legtrturi patogeniceevidente nu pot fi absolut. ln felul acesta se poate constata c[ bolnavul are nrai multe boli care evolueaztrrclativ independent.Investigaliilo paraclinice necosare €lucid5rii unui icter . MF trebuie str efectueze anumite investigalii paraclinice.o gastrittr sau un ulcer. Dacd la acestease mai adaugl o durere a articulaliei genunchiului.nu numai pentru ctr ele trebuie tratate.Invesligaliile paraclinice necssare eluciddrii unei heFatomegalii .nu trebuie ignorat faptul ctr de multe ori bolnavul poate si aibtr mai nrulte boli relativ independente.greguri. Aga spre exemplu. jend pr.independente.Legdturilefunclionalecu serviciileparaclinice . un examen baritat. lmportanla invostigatiilorparaclinice Invesligaliile paraclinicein medicinamodema Accosul MF la investigaliileparaclinic€ Criteriile de alegere a invesligaliih parelinice Necositatea diagnosliculuiclinic N€cesitalea conlirmarii diagno6ticuluiclinic Alegerea invsstigaliilor cel€ mai 6smnificstivg Strategia investigaliilor p€raclinice in hiperlonsiunea arterialS . Cu toate acestea.ozl reactivati gi a. o radiografie a ge^adictr nunchiului qi aga mai departe.lmportanla aspectelor €conomice .Aceste boli trebuie ctrutate qi diagnosticate.ecordiali [i palpitaiii care sunt caracteristicehipertensiunii arteriale qi o jentr epigastrictr. Desigur ctr acestedificulti{i pot ingrcuna procesul de diagnostic in toate specialittrlile. De aceea ori de cdte ori simptonrele prczentate de bolnav nu se pot explica integral printr.Desigur. medicul trebuie str suspecteze existenta unei alte boli. cu tumefac$e qi cu limitare funclionaltr. vtrrstrturigi intoleranla unor alimente carc nu fac parte din tabloul clinic al hipertensiunii arteriale.mote in ul€chi.

pentm a putea stabili diagnosticul etiopatogenic.ecieze investigagiilepalaclinice qi str apelezela ele chiar inainte de a epuiza investigaliile clinice. in sfirgit. Deqi sunt absolut necesare.enu pot fi oblinute cu ajutorul metodelol clinice. MF trebuie str apeleze qi el la investigaliile palaclinice. MF trebuie s[ apeleze. N-ecesitateainvestigatiilbr paraclinic.ln funclie de tezultatul acestora. penhu a confirma diagnosticul clinic de hepatitd cronici. ale geneticii qi ale biologiei moleculare.El nebuie planificat.Pentrx a putea confirma diagnosticul clinic.. spre deosebircde bolnavul din spital. a p-rotrombineigi a pr. putea practica o medicintr eficienti.reau transferati+treaga patologie umantr de la nivelul organic la nivelul molecular.^ antinruschi neted. In funclie de rezultatul acestora.investigaliile paraclinice nu pot.i piciunea inigialtr. pdni cind ajunge la diagnosticul definitiv. el trcbuie str efectueze anumite investigalii paraclinice. ale inrunologiei.fi determinarea autoanticorpilor. a fibrinogenului. Mai intii penhx ctr.imunologice. .dupd cum artd R. diagnostic cu harponul. pentru a putea duce pini la captrt diagnosticul difercnlial $i pentru a putea efectua o sinteztr qi o ierar. el poate apela la nigte investigalii paraclinice orientative. Aga spre exemplu. Dar pentru efectual€a lor este necesartr. hematologice. dar nu aduc suficiente informagii pentm precizarea diagnosticului. incdt F. ntai intdi.de cele mai nrulte ori. trebuie si el aleagi cu multtr atenlie investigaliile paraclinicenecesarefiectrrui caz in parte. gi la o serie de investiga(ii palaclinice. a bilirubinenliei $i a electroforezeiproteinelor plasmatice. Duptr cum ar-atduni autori. anatomopatologice. Deqi Burger denumeqtediagnosticul bazat pe punclie. punclia hepaticd dmane testul cel mai sigur de conlirmare a diagnosticului qi de apreciere a gradului evolutiv. penuua z.el va apela apoi qi la investigaliile imunologice. insi. aldolazei. MF poate obline informagii foarte valoroase pdvind modifictrrile fiziopatologice. cum ar fi d€terminarea transanlinazelor.ca.car. o anumiti strateqie . cum ar.a fosfatazei alcaa line. histologice.ialiSi antiedtrocitari a i rnunoglobulinelor. uneori replanificat qi aqa mai departe. Morex. Deoarece MF nu dispune de prea multe aparate gi instr-umente. biochinrice qi genetice. Posibilitateaofe-ctuirii investigaliilorparaclinicoin MF.begtede un adevdlat delir investigator. daci toate aceste investigalii intdresc sus. punclia rtrmine de multe ori cel mai sigur rnijloc de diagnostic in unele boli. De multe oti specialigtii de profil apeleazi la atAt de multe investigalii palaclinice intamplitoare. Date fiind madle progrese ale biochimiei. sau pe biopsie.hizare bolilor de care a suferi pacientul. cum al fi determinalea factodlor coagul[rii. De aceea MF tlebuie de multe oli str eqalonezeinvestigaliile paraclinice gi si rcvind cu alte investigalii. astdzi nu se mai poate practica medicina ftrr'd a apela la investigaliile paraclice. antimitocondr.oconveninei qi la anumite probe de clearancehepatic. DL aceea. unii medici sunt tentati sd supraapr. De aceea. Weill vor. bolnavul din ambulator nu poate efectua prea ulor toate investigaliile necesare. inlocui examinarea clinicd a bolnavului.Bolnavul din ambulatol trebuie si se deplasezela selviciile respective. Ele comDleteaza investigagiileclinice. Cu ajutorul lor. 354 t.el va efectua apoi niqte investigagiimai dificile.

1 Investlgstlll€ peracllnlce obllgotorll d sp€dale in cazul hlpertemlunll arterlole Invesliga(iile iniliale ohligatorii albuminurie. MF trebuie str aibi cel pulin o suspiciune de diagnostic clinic. precum gi de foarte multe cauze nervoase. natriemia. aga cum ar fi bolnavii cu hipeftensiune refractartr. sindromul Com. trigliceride Fund de ochi. colesterolul. radioscopie toracictr. cun ar fi glonrerulonefrita.el n€buie str aibtr cel pulin o suspiciune de diagnostic clinic.cum ar fi crclterea debitului cardiac. in cazui bolnavului de hipeftensiune arterialtr secundard. un exanen clinic foarte minulios al bolnavului. pentru a depista existenla unei hipertensiuni arteriale secundale.rlsite de 355 . de glohreruloscleroztr sau de feocromocitom. Pentru aceasta.3. hemoglobintr. de foarte multe cauze cardiovasculare. e{ocardio !rafie Angiografre renali Exunen Doppler Angiografie urinare Caletedsm plasmatic Urografie Ecografie renall Tomografie computerizall Dozlri endocrine. sunt mai dificil de efectuat.3. Importanta diagnosticului clinic. stenoza istmului aortic Ai arterioscleroz4 de foarte multe cauze endocrine.ii unei afecliuni renale. pentru a putea alege din mullinea investigaliilor posibile.Tot a$a. elc. MF uebuie sd apelezela anumite investigalii par. instr.mai ales ctr unele dintre ele. ele sunt intovf. cloremia Clicemia. Hemalocrit.sinpla suspiciune de hiperlensiunesecundarl nu este suficientl pentru a recurge la toate investigafiile palaclinice speciale. pentru ctr hipertensiuneasecundarl poate fi determinatd de foarte multe cauze renale. cum ar fi feocromocitomul.acidul uric Kaliemia. la bolnavii cu hipertensiune maligntr. Unele investigaEii paraclinice sunt obligatorii gi se fact tuturor bolnavilor cu hipertensiune arterialtr. la tineri. elecrocardiografie. Ex. sindromul Cushing gi hipertiroidismul. periarteritanodoastr. Altele sunt speciale gi se fac numai la anumili bolnavi. pe cele corespunztrtoare fiecilnri caz in pane. necesar[ diagnosticfuii coarctaliei de aort5. sau a aorlografiei.1).encefalita gi tumorile cerebrale.rinichiul polichistic. este necesar.nefroscleloza $i stenoza arterei renale. Numai dactr bolnavul prezintl accese paroxisiice de hipertensiune. urin!. cum ar' fi hipertensiunea inkacraniantr. aEacum ar'fi urografia necesarddiagnostictrr.aclinice. 3. sau la bolnavii suspecgi hipertensiunesecundar[ (tabel 6.trombocile Creatininemie. aqa cum ar fi suspiciunea de glomerulonefrittr. de TABEL 6. Investigaliispeciale Numdrul investigaliilor speciale este insi Ei el foarte mare. numai dacf. glicozurie.De aceea. uree sanguintr.

ciroza canceml hepatic. sau a modificdrilor morfoa logice. de o captare hepatictr deficitari. s-a inmu\it foarte nult (tabel 6. ar. ecografia gi punclia hepatici. De aceeapentru a putea stabili diagnosticul etiopatogenical hepatomegaliei. sindlcmul Gilbert.enchide nratoasea ficatului.de inplicagie imunitartr. de greluri. hepatitaalcoolictr. examenul de ur. Dacl bolnavul pl€zinttr o asteniemarcattr. Penb! ci icterul poate ap:ue in foafte nrulte boli.r putea si fie vorba de o hepatitd cronic6 Ei vor trebui efectuate testele de inflamalie mezenchimald. de un deficit de glucuronoconjugare. cancerulde cap de pancreas.2). PenU]. MF oebuie si recurgl la anun te investigalii paraclinice.ea g€utate. trebui efectuate o serie inheagd de investigalii paraclice.s-a.i. creatinina ser. care poaie fi determinat de o supmploduclie de bilirubintr.ale. a unui cancer hepatic.r stabili diagnosticul de adenonr de prostattr $i penE! a-l diferen$a _a de cancerul de prostattr.a unei hepatite cronice. de palpitalii. MF trebuie str continuie mai intii investigaliile clinice Ei dactr cu ajuton:l lor va gtrsi o astenie marcattr.la urogmfre gi la punclie. MF hebuie str apeleze la o serie intreagtr de investiga(ii clinice gi palaclinice.icdqi aga mai departe. care s[ cuprindtr un tuleu rectal $i calendarul miclional. citolizei. Pentlu a putea face diagnosticul diferenlial al unei hepatomegalii. care ar-putea fi exprcsia unei hepatite vir. s-al putea sd fie vorba de o ciroztr hepatictrgi vor trcbui efectuatetestele de citolizi. a funcgiei de excretie a pigmengilor. o sctrdercin greutate. testele imunitare gi testele de explorale morfologici. Dal numf.aclinice explorare a funcliei par. de citoliztr qi de explorare a funcgiei parenchimatoase. biliar. a unei tunrori hepatice benigne.ini.dctrder. a inflanratriei nrezenchimale.sau a unei patazitozehepatice. el va iecurge la dozarea antigenului prrcstatic. aqa cum ar fi anemia henrolitici. a implicaliilor imunitare. sindromul Rotol' Si ala mai depafte. hepatitaviral5. debitmetria.circulalie abdominaltrcolaterall gi splenomegalie. o excrelie hepaticl deficide tard sau de o obstruclie biliarl.rul investigagiilorpar. a unei ciroze hepatice. De asemenea. de tahicardie. MF tebuie str efectueze mai intAi un diagnostic clinic foarte aminunlit. stelule vasculare. aSacum ar fi pasajul baritat al esofagului. I:r dactr suspecttrm cancer hepatic va nebui solicitattr qi alfa-l-fetoun prcteina.paloare. pentru a efectua diagnosticul diferential al icterului. cunr ar fi ecogr. Deoareceexamenul clinic nu poate stabili diagnosticul de ceritudine. de vlrstrturi gi de tulburtrri de vedere. Iar. pe care le va efectua cu ajutorul specialigtilor de profil. de cefalee. hipohofie in musculari. alunci cind la tu$eul rectal sau la examenul ecografiac.o sc{derc a apetitului.se suspecteaz[posibilitatea existenlei unui cancer de prostattr. MF va trebui sd continuie examenul 356 . durcri in hipocondrul drcpt gi eventual o splenomegalie. va recurge la celelalte investigagii paraclinice necisare confirmtrrii diagnosticului de feocromocitom.a{iaabdominaltr. a unui ficat de staztr. t€stele de explorare a funcliei patenchimatoase. a unui ficat alcoolic.3. scintigrafia. litiaza biliart.

L Kunkel.(TGO. Testc dc citolizi hep&ttci Delerminarea transaminazelo. fGP) ot cupremtet Ter(c dc Inflamalle mczcnchlm.li 'Ieslc dc dislrotcinemie 3. el poate J)l . Desigur cd MF nu va putea stabili diagnosticulclinic de cancer hepatic sau de anemie henrolitictr.3. Gros) 2.TABEL 6. Dozoreo bilirubinei serice fi lixploriri morfologlca llxiunenul barital al esofagului T(. Mai intii.2 Pocibilitill de Invcstig$rcparacllnici { fi(alulul ExplorereA funcliel percnchlmatoose l)ctcnlinnrea albuminelor serice It . III. prin dozarea bilinrbinei.rtrogfrfi:r clinic. Teste dc ltnunologle l)elt'rurinarca unor unot a! unor Explorrrea funcucl de cxcrelle blllari L 2. Dar el va putea ajunge cel pulin la o suspiciune clinici cu ajutolul clreia str poatd incepe investigafiile paraclinice carc si il conducd la diagnosticul pozitiv.

Dacl hiperbilirubinemia direct?leste intovfutr$ittrde .alrumjttr sfi.ategie.i_ llj:ot:.. Strategia.etiopatogenic devenit din ce in ce mai'grcu t'econrandd in etape a bolnavului.u inu.oonlos este pozuv atunci este vorba de un icter hemolitic cdgtigit drn unele infeclii cronice sau boli de sistem.tr consurte."tive.r" f.r."tu_.este. n:..nriti strategieqi uneori chiarun onunrlt algoritnr.1::._::lg"niFl. panl ..:". sau un Su*r" qi nici la puncgiahepatictrinainte de suipecta clinic o'hepatittr :11.:::.fi _progranrali sau reprogramagi. tye<'esttalea unui diagnoslic clinic.i".ica-iirarnt de a sus_ pecra crtruc o boald de stonrac. inrp aceea MF tlebuie str resoe"te o anumil^[ slritegie generaltr ". el nrbuie mai inta.'. Deoa." pout. :. prima regultr a acesteistla_ tegii este r€pr€zentatdde necesitaieadiagnosticului clinic.-r.".sau o cirozi.r.de. paraclinice nebuie si fie p_recedat{ consultalia bolnavului p... colangiografie transhepatictr. diagnosticul je siauitit.rece.i:::. pozitivarea teitelor d-e ai"ir"t"i""n i".']t:"lSalu sa respecte rvrr ueoure o. ini.tantdpentru MF.frn^:'.. De aceea. 358 de o ffestere fosfatazei i urcurin.:.sau cel putin a unei suspiciuni clinice.i.nrati aJ in-ueJgaEiife par.inrovtrrd$iride urobilinurie. de scddereaserunralbunrinelor Ei de.un cancer hepatic.iadiagnosticului.. croruca.. o gastritd.care poate _punein.ite .rr"'lr.eptar sub_ stratul lor etiopatogenic. gastrcduodenal.restul C_oombs pozitiv qi probele hefuticei*rut"] u*n"i este vorba iar dactr rezisten(agtobulartresre normal{ qi ::.j:: ckrps..i .Tlgeneral6 a investigagiilorpar:aclinice(rabel 6. ".ecografie. datorjttr numirului. Bolnatii MF rrebuiestr .ui oazer.e. Plecind de ta'manifesttrr. . aceasttrsrate€ie este nrult nrai impor. iar..p.xu se poate rccurge la endoscopia gu"n. giu _- 4.bilirubinemia . pentru a par.ea resrange cat ntar n)ult posibil ar.-"!lategie +. a rnvestigaliilor puacliuice.aclinice. De ... bolnuvului.InlestigagiilJ pot continua.nt u a j"ungeia'o de anumittr suspi_ ciune clinictr carE str fie confirmat{ sau inhr.. in'"f.nrare de ioli qi de investigaqii posibile.f chiar atAt de uqor de ieaizat. ltunci este vorba de o hepatitAacuti. Aqa sple exenrplu.:_ punclre hepauca.indlrecti."le"g: nosuc.deosebi bolile cu deficit de glucuronoconjugar.cttruc. lacd hiper. deoareceel nu dispune de posibilitd$ prea nrari J. cu o. LssrurL."_ ugalllror paracttnlce. un ulcer. paraclinictr a.-poot agava. pantr c6nd se stabileStediagnosticul . l:-.tipatogenic defrnitiv.t. i"prur. a unii autori . Dat fiind numdrul foarre _ . o endoscopie retrogradi gi "on_ cu cu o :. ceea ce nu este "li". de crestereagamaglobuiinelor. hiper_ siderenrie...bolile cu excregie hipaticddeficiitain.atuncr este vorba de un icter obsbuctiv. posrbite.ge cit mai bine toate aceste l.tr.bolnawl $i str stabileascd diagnosticclinic sau un cel pulin o suspiciune_clinicd. "Deoarece MF nu pamclinici eficieiti a bolnavului in abs€nlaunui diag_ :::j: :1::1"^" : ll".qi _a altor enzime.3. care in creQtebilirubina indirectd.r. investigatiilor paraclinice.3). De aceea .itA de hiper_ !"ni"j""_ilr-r[!. evidenld o litiazl biliar-d.. Dacd toti specialiqtiirespectd o aru.-caure b.:l .cur. unde ei pot in Uouio-. care in creqtebililubina dirccti. fiecarieetape avand rolul de a ^investigar.igu1."" bilia.'Apoi .1. L*i"iiiJ'. creyerea transami_ nazelor ..dactrhiperbilirubinemia directtresteintovlr5.and se ajunge Ia o singuri boaltr. intotdeauna efecnrirea investigaliilor.".

2.. un exanen de urintr gi aqa mai deparle . 4. Dactr se suspecteazf.Alege. sau in cancerul bronhopulmonar. se solicile alte investigalii cue ar pulea confi.ii.Chiar 9i in bolile in care investigatia clinice nu poate aduce informalii convingltoare ala cunr se poate intampla in hepatita cronictr. colesterolemeia.ue ar pulea elucida diagnosticul doud invesligalii. lnvestigaliile paraclinice se efectueazd numai dupd epuizarea investigatriilor. in cancerul gastric.iglicer. deoarecerezultateleinvestigaliilol clinice sunt cele care indictr ce investigalii palaclinice ar U€bui efectuate.3. care ar putea str confimre sau sd infrrme suspjciuneaclinicd. A$a spre exemplu. diabet zaharat se va solicita o un glicemie. asemintrtoarese alege cea nlai simpl! Si mai pulin riscanlx [-a reconandarea investigaliilor paraclinice. dactr se suspecteazd pneumonie se va recurge la o o investigalie radiologictr capabiltr si confirnre sau sI infirme diagnosticul clinic de pneunonie. MF trebuiestr ia uneori legrlura cu serviciileresDective Pentru a pulea efectua invesrigaliile necesare.tr.. l : I I Pentrua puteaefectuaunele investigaliiptuaclinic€.rea investigaliilor care sd confnne sau sd infirme l 4. Nu se recurge la investigalia radiologictr. nu se va recurge la investigaliile paraclinice inainte de a epuiza investigaliile l 359 I r 'I J . clinice. MF trebuie sd inrrelintr leghuri functionale cu serviciile I dtagnosttcul c/tnrc.idemiasau chial colonarografia.3.ma sau infirma diagnoslicul DacI nu dispune de suficiente date pentru a efecrua diagnosticul diferenqial se vgr solicila acele investigalii c.o ecocardiogafie. MF trebuie se evite lergiversareainvestigaliilo.iantr va solicita o se o electrocardiogramtr.3 Crltcrll de strblllre o stratcglellnv€sttgsltllorpsrscllnlce ln embulator Pentru efectuarea unor investigalii paraclinice este neces:u mai lntai un diagnostic clinic Se solicitd acele investigalii paraclinice care pot confirrna sau inluma diagnosticul clinic Nu se recurge la investigaliile paraclinice inaintea epuiztrrii investigaliilor clinice Se soliciti numai invesligaliile paraclinice care pot aduce informalii utile pentru diagnosllc Dintre investigaliile utile se aleg cele care ar puteafi mai ulor de efectual cazul in cale existd un algoritm de diagnostic se va utma algoritmul respectiv Dacd rezullatul clinic paraclinice inftrmtrsuspiciune4 revizuie{te se diagnosticul cazul revizui. MF trtbuie str aleagdde fiecare dattr investigalii paraclinice cele mai semnificative.TABEL 6. Necesitatea epuizdrii tn prealabil a investigaliilor clinice. Dace se suspecteaztr bol5 coronar. la investigaliile de laborator sau la explor'trrile funclionale inainte de a epuiza exan narea clinicd a bolnavului. Deoarecenu se pot efectua toate investigaliile paraclinice posibile. MF rrebuie sh line seana ti de posibilititile bolnavului cazul unor boli grave sau lrgente.

dacl la examenui clinic al unui bolnav. Dacd se cunoatte un algoritm de diagno.cu acele ar' put"-u confirnra sau infirnla diagnosticul clinic. i. nu va gtrsi semnale clinice ale insuficienlei cardiace. o cirozi.5. el va cluta mai intAi senmele clinice ale insuficienlei caidiace. ele fiind cele carc. sau de J malnutritie. sau respecliv.3. se aleg nrai intili examenelecu ulhasunete. 360 . cante ti mai utor de efectuat. in cazul in care albumina nu este scdzuti' atunci s-al putea str fie vorba ie o insuficienltr renaltr. atunci (fig' 6 3 1. in cazul in care.stic bolii. iar intre exanrcneleradiologice qi cele cu ultrasunete.clinice. eshogenisau de vasodilatatoare +io. sau o insuficienlS renall' Pentru a putea ajunge la diagnostic.alunci se vor solicita investigaliile paral simplomelului d-ac[se acliniie indicate de' algoritmul respectiv. intre examenelesirologice qi puncliile hepatice. Daci ureea este mai mare de 3-6 mg% qi creatina nrai nrare de l0 mg7o. Aqa spre exemplu.se aleg mai intii exantenele serologice. ui sindrom nefiotic. ne indreapttr sPre investigaliile palaclinice cele mai indicate.+.*um"n.3'4)' TABEL 6. i 5 = 1 Modilic&i caracler$llce al 4.' "-il de mentos prdus de carticosteroizi. atunci s-ar putea sI fie volba de un sindrom nefi'otic. MF constattr o redoare matinaltr. oricit de vagi ar fi. u'ebuie inceput . afltr in fala unui bolnav cu edeme. atunci este votta de o insuficientl renall. o malnutrilie sever[. DacI ele sunt nol put"u sd fie vorba de un hipotiroidism sau de un edem medicanrale. albumina sericl este sclzutil sub 25 s/1."tretoateinvestigaliile. atunci s-ar putel sl fie votba de o poliarrrittr reumatoidl gi va solicita o radiografie a oaselor miinii Ei detemrinarea factorului reumatoid (tabel 6. De aceea va solicita dozarea ureei qi a creatinei sanguine. de o criztr. Dacd se cunosc criteiile de diagnostic atunci se vor so' licita investiga1iileparaclinice din citeiile respective-Aqaspreexemplu. Dactr. va solicita dozarea albuminei sirice. Solicitarea investi7atiiloi paraclinice cel mai pulin riscale paraclinice' O. cale sunt cel mai uqor de efectuat qi cel mai pulin periculoasepentru bolnav. MF va suspecta o insuficienld cardiacl. cu o interesare simetricd 9i cu noduli reumatici.c:ll€ sunt nrai pulin nocive pentru bolnav. 'artrite la cel pulin 3 articulatii. aqa cum al fi distensia jugularelor Ei hepatomegalia de stazi.4 Critedtle de dlegnostlco pollortritel reumatolde I Redoore nradnaltr Anrite la ce! pulin lrei afliculalii Artrile ale afliculaliilor Anrite srflretrice Noduli reumalici Factorul reumatoid .

3. dacd nu are suficiente infor.t.s. Solicitarea investigaliilor paraclinice care pot contribui la'efecluarea diagnosticului ilifereilial.lar. se vor soltctta tnvesttgaltle corespun-. medicul trebuie str recurgi de multe ori. Aqa spre exemplu. 6.buie sd JO I q.seDne de insuficien(e cardiace . Aqa spre exemplu. MF tr. 4.lI f-@i-idi9 I I insuiicierrp lnP(lrcan|enlc ] Algoritmul de diagnosric difercnlial al unor edelrle generalizare.1 nrl I . inves_ tigaliile paraclinice necesareconfir.rdloare suspit'iuni."n.sd gandeaictr se la posibilitatea unei colici ul€terale drepte.re. Cind nu are suficiente infor_ investigaliile paraclinice infirm[ suspiciunea clinicd.i.rzotemia crescute I I T--t(h J Fig.malii peno-ua efectua diagnosticul diferenlial dintre un infarct miocardic qi o angintr pectoraltr. o epilepsie. la punclia rahidiandqi chiar la o tonrografiecom_ putedzattr. o tumoare cerebraltr sau o hipoglicemie.mtrrii sau infirnr{rii lor.ebuie.arunciel h. Ducd invest igali.e hemoleucoerama li infir'nri diagnosticul apendicittr de acuttr. dac[ viteza de'sedimentar. dac[ nu are suficiente infor./ . la dozareaglicemiei. a unei colite gi aqa mai depalte. Dacit noii . a unei sarcini extrauterine. malii clinice pentlu a efectua diagnosticul diferenlial.7. solicitind in confomritate cu noile suspiciuni. qi la o encefalo_ grami.nalii pentu a efectua diagnosticul diferenlial dintre un accident vascular cercblal. MF trebuie si-gi revizuiasctrdiagnosticul clinic Ai str solicite investigaliile corespunzdtoare noii sus_ piciuni. MF trebuie si efectueze acele investigagii paraclinice care si-i aductr infornraliile necesa.leekduute inli rmd suspiciuneaclinicd.

adaptabiltrla fiecare caz in parte.19.de de de hematologie. "iini"" nr$tedragnosuce etiopatogenice nivelul marilorexigenleale medicineicon_ la recurge ra investigareabolnavului in ambulator. 4.l|t palaclrrucenecesare. care pot fi utit. ra. si pulne ll !1e . 362 . 9i care necesittr md pugineieprasdri cii mai cit :l:. care sunj accesibile pacienlilorsfi. fie ::.de de .bolnav.ainvestigaliilor^iUi'f.ln cele din urmd. par. . pentru a putea rezolva la un nivcl corespunztrtor toate problemele cu care este confruntat. Spredeosebirc la investigaliile ".and sau al urgengelor.rria. $i Mp ar uebui str ia lede glj::. investigalii paraclinice. tebuie's.c. Depara"lini"ein ambulator solicittrun timp mai :T::_:1:"y-:." rncelungat ^in*:lqug_ilg decatin spital.12 Stabilirea unor relalii de colaboraie'cu serviciile de . cu laboratoarele biochimie. MF o va putea rezolva mult mai bine complicatele problemecu care este confruntat.recurgd nu numai la elechocardiogramtr. . a$a tomo_ :Ll:. unei activitlili rnedicalede inalttr calitate..MF va rebui fie str intemeze bolnavul.s mult mai ugor .I.pidtra. MF ar trebui s[ stabileasdl relafi functrionale cu "nitilile specializate. f de ae_ieiagi. parazitologie.speciati$ti. Planifcarela unor investigagii de cdtre MF.pi. cum ar fi uneleinvestigaliiimunologice..i1"-l ":uj" sa Intervrna pentru efectua_rea mai. Respect6nd astfel de suategie.i*" $i el va pre_ soticitate *"J in::::-*.^"qigl grala computerizattr rezonanla magneticlnucleartr. MF posibilitatea pacient. p€ntrua purea efectua toaL inveitigaliile :ll].Soiiciiarea invbstigayiilor e[ecruarc temDolane. paradinice care pot .1t:. anatomiepatologica. 4..confirmdndu-gi diagnosticel" qi stabilind. cheltuetr pentrupacienf.la deter_ minarea vitezei de sedimentare a himatiilor. de 1Lt]. . De aceea in cazul ." :.4.::":. qi la o ci ecocardiografie. adici. specialigtii profil 9i cu unitegite specializate pentru a primi bol_ navur ll pentru a interpreta corectrezultarulinvesticatiiloi.. in cazul unor mar. u t un"urnirrur"i glutamoxalacetice a noponinei qi a5a mai deoarte. E|ectunrea investigaliilor paracliiicb in timp util..t.9.y_-*_ "^1T"paraclinice scne InvestrgaFtle ""n"."ate gi de imagistictr.aclinice. .investigaliilor cdt necesare. MF va trebui sd 1intrseamade acestlucru atuncl 4. . ".deosebite. t"""F.

De aceea.Cointereasareafamilisi . Chial dacd acest lucru nu este intotdeauna foarte uqor. datorittr dificultelilor privind efectuarea unor investiga. MF poate lua qi mai multe decizii. ParticularitSlile tratamentuluiin medicina familiei MEDICINA FAMILIEI - Posibilitdlileterapeulice ate MF lmportanla diagnosticuluiclinic Boli care necesilS intemar€ Bolnavi care necasite intomare lmportanla condiliilor sociooconomica Posibilitalib de aplic€re a tralam€ntuul Necositatea inteNenliei ?n urg€nlo Primul ajutor medical Tratamenlul prcspitalicesc Necesitatea colaborerii cu speciali$tii Tratamenlul intogral al bolnavului . poate solicita un consult de specialitate. el nu va Dutea prescde tratamentul corespunztrtor. sau pentnj a trata boala respectivi.t nr . sau chiar al cunogtinlelor necesare. intema-rea spitat gi ara mai departe.lmbun5talirea c€litdlii vielii llzlF este o specialitatepractictr. il prescrie nigte medi_ camente.Supravoghereatratamenlului in l\. un diagnostic cdt mai corect posibil.lmpodanla tratamenlului nemedicameio6 in MF . cu toate problemele sale. MF trebuie si incerce sj stabileasctr.lnformarea coredd a bolnavului .Cointeresareabolnavului .el h€6uie J O.7. el poate prescrie un regim alinrentar. de cele mai nrulte ori. jolicita o _Alteori.Adadarea tratamentului condiliil€botnavului . in Desigur ctr. Ea hebuie str rezolve in mod con_ cr€t problemele medicale curente ale pacien[ilor sIi. sau c: e este boala de care suferd pacientul.Medicina defensivd .lF la . Iar diagnosticul. Am vtrzut ce. Duptr ce a temrinat consultagia a stabilit un diagnostic.lmportanla tratamentuluipsihoterapic . insi.ii.Medicina bazale pe dovezi . nu reprezinttr decit inceputul rezolvlrii increte a acestor probleme. Dupi ce a stabilit ca. poate solicita un nou consult. dactr nu dispune de un diagnostic iorect. MF trebuie si intreprindtr ceva penhlr a rezolva aceste probleme.re sunt problemeld. poate investigalie paraclinicd. ca qi tofi ceilalli specialigti.

el reprezintAun punct de plecare care ne poate ori_ enta spre investigaliile necesaregi spre tratanrentul .bel 7. renali. In primul rand.1. Particularitilile -tratameniului in MF. in timp util. de multe ori. la tratamentul simplomatic.l. Am vtrzut. ci qi in efectuar€a tratamentului. pe lAngtr diagnostic. factori.duptr ce dispune de un diagnostic MF nu trebuie sl recurgl la h'atament ftrri a lua in consider. dea dovadtr de un sim{ clinic deosebit.lalli specialiqti.c[ el dispune de condilii rilativ modeste gi.: ticului. O cefilee. $i aceasti apriciere variazi de la un bolnav la altul Ei chiar in cazul aceluiaqi bolnav.ebuie si aibd capacitateade a aprecia . o sede intleagd de alli factori car.=it. uneod. MF este. s[ fie cat mai extensiv qi sd foloseascl toate posibilitilile de care-d. mai tentat decdt ceilalli specialigti str relurgi la tratamentul simptomatic.. iar unele chiar etiologic. De aceea.epot influenla activitatea terapeu_ ! ticl. activitatea terapeuticd pe ca-reo poate desfdEuraMi are anumite patticularittrli care tebuie bine cunoscute (t. Deqi probabil cI nu poate fi inltrturat complJt. pe atat de retinut li de circumspect trebuie str fie MF in efectuarca tratantentului. 364 . in nici un caz el nu hebuie str se aventuleze in hatamente care ii depeesc posibilit{ile. dar. unii medici recurg totu$i. duptr cum am v{zut. Itle limitate ale MF.. Datorit?i frp. De aceea.1. Partigulgyitdlile tratamentului detemdnate de posibilitd- . pentru cd nu dispune nici de cu_ noftintele gi nici de dotirile necesare.]hi . dar nu le poate trata singur. O primtr particularitate a tratamentului in MF este reprczentatI de faptul ctr.decvat. brl[ea dlagnosticului etiopatogenic corespunztrtor. El poate pune diag_ nosticul de infarct miocardic. cat $i posibilittrlile de care dispune pentnr a rezolva problemele bolnavului respectiv. tratamentul sinrptomatic tr. chial difrcile de lucnr.untat.u. uneori.are "o.:oli. De$i nu hebuie str se recurgtr la tratament f?lrtr a cunoa$te diagnosticul de certitudine. Am vizut toli aceqti ctr-Ia MF se pot pr€zenta bolnavi din toate domeniile 9i specialit{ile medi_ cale. Datoriti condiliilor ^ cale .'sufi-cient penhu inceperea unui Oatamentcorect. in stabilirea diagnos!i p.orect atat parti_ cularitdlile bolnavului. $i dagnosticul clinic este.ispunepentru a stabili un diagnostic cit mai corect posibil. De aceea.insd. o febrl. se pot nata simptomatic. MF tr. nunni p6ni la sta_ :. de obicei. la indemdna MF.t. de embolie pulmonari sau de sarcind extr-auterini_ r'upti.ebuiefolosit cu foarte multtr prudenli. si. in lucreaztr gi a problemelor cu cale este confi. de la o zi la alta.l majoritatea medicamenteloraclioneazl patogenic. in aceasttr situaiie."t:.de toate deprinderile Ei de toate dot{rile necesat€tratanentului tuturor bolnavilor stri.pe cit de extensiv a fost-in stabilirea diagnosticului. cA datorite dificulttrtilor pe care le intdmpinf. el u. TonrEi. nu numai in timpul procesului de diagnostic. in general posibilittrlile terapeuticeale MF sunt nrai limitate decht ale celorlalli specialiqti.ebuiestr ia in considet. de asenlenea. diagnosticul clinic nu este.1).facd tot ce poate. De aceea. est€ evident cd el nu dispune intotdeauna de toate cuno$tintele.1. activitatea ierapeuticd a MF se deosebeqte foafte mult de activitatea celor. MF nebuie sf.

repot influ_ en!a.1. deptrqescposibilit{ile de tratament ale MF. adicd plin acutiztrrile sau complicaliilelor. efectuareatratamentului respectiv (tabel 7.instrumente$i medicamente necesare anumite situalii.li. intr un fel sau altul.tgalia !ry5{nerea_ MF de a face tot posibilul in urgenle Necesiratea colabordrii existenlaunor cazuri mai complicatecare impun colabororeiio-Glil cu ceilalli specialilli l4rii de pm. el reprezintd ini".2). sau prin condiliile socio economice de care dispune bolnavul. de cale in MF nu dispune la momentul oportun. posibiliulile tehnice. combalefta aur". Dar existi totuqi foarte multe boli.1.Particularitdlile tratarnentului determinate de natura bolii. sistemul medical.erea a bolnavului si a faniliei Necesitatea ingrijiiilor le dnale Am vtrzut ctr MF poate rezolva peste SOVodin problemele medicale curente ale pacienlilor sfi. cunoirinlele 9i deprinderile limitare ale MF Necesitateade a obligalia MF de a acotda prirnul ajulo.icaltr. apSrend interesele bolnavului asigur{rea unei minime calittrli a vielii. medical ln toate urgenlele interveni in urgenle funcliilor vilale.TABEL 7. chirurg.. cotnbatereadezhidratarii. prevenirea complicaliilor tr. De aceea. o. prin panicularitdgile bolnavului. existen{a unor bolnavi care necesitl internare ale MF in spital.inainte de a incepe tratamentul. prin evolugia. socio_economicE ol bolnavului a personalirtrlii bolnavului Supravegherea MF are obligalia de a supravegheain timp continue a bolnavului li str il in funcliede evoluliabolii. colaborarcain timD util 'Lalarlenlul inlegral considerar-ea luturor bolilor.f"ta dtrrt." pacienl.adapleze fi a recidivelor Dificultatea recomanddrilor dietetice Coinleres a are pacientului Cointeresarea in trata$entul ambulalor este tnai dificil de inldturat unil facro. 1. Duptr cum existtr $i foarte multe apa|ate. Existtr foarte multe boli de naturf. uf*rrea rcspiroliei.1 Factorll car€ determlDb portlculorltiltte Facbrai Posibilitelile limirale existenla unor boli grave.]. pe care MF nu 1. existtr forte multe boli ciue.iye n. Boli care necesittrintemarea in spital. susti. el trebuie sA apreciezefoarte bine toate acesteaspecteca.tam€ntulul ln MF . combatereaesc:[elor. a condiliilor familiale. inreliner€a unor legaturi furclionale sec$ile cu respective. peritonita.efi se in cointeresaleaftuniliei pentru respeclatearecomandirilor $i crearea unui clinat favorabil vindecfuii bolnavului Consilierca MF trebuie str il consilieze pe pacienl. hemoragiile digestive.ala cum ar fi ocluzia intestinald.2.2. prevenirca complicaliilor falale. ^ ceea In ce prive$te pacientul. apendicita acuttr {i sarcina extrauterintrruptd.i-E risc li de respectatrccomandidle igienico<lietetice corespunztrtoaie bolii in lralamentul ambulalor esle necesartr alragerea Mlnavullli respectaleare(omandtrrilor !i inlSlurarea faclorilor de risc lenlru deoare{e traramentul ambulator deslhloarA farnltii.il. prin natura lor- 365 . farnilie li societate. gi foarte multe situalii deosebirecare deplllesc posibifitnlile sale.

it"h Ei va trinrite bolnavul in timp util la. emboliu pulmonartr. 6. 8. Obligalia MF de a rata familia specialilti 10. TABEL7.3). 9. sarcina MF este aceea de a le diagnostica. va face toaleta pltrgii. dotate gi incadrate corespunztrlor. Aga spre exemplu. nici de Aceste boli trebuie ingrijite in echipl. Dependenla tratamentului de pafliciparea fafliliei la Procesul lerapeulic 8. va opri o eventual[ hemoragie. va aPlica tratamentul outea fi ie urgenl{-nicesar. u. 366 . depiinderile !i nici ae dotirile necesare. 3. ^"nin. Dependenla tratamenlului de cooperarea '1.1. Obligalia de a efeclua tratamentul conlinuu al bolilor cronice Confruntarea cu unele -s. va "o purr. Obligalia MF de a lngriji bolnavul in loat! inlegritatea lui 9. care pun in Boli care aiecteaz! viala 2.In aceste cazuri. cum ar fi infarctul miocardic. 4. MF va stabili diagnosticul clinic. Toate ac€ste boli pun foa$e multe probleme care necesiti' ultiuitnt u unei echipe medicale qi a unor servicii specializate' l.u.de a acorda primul ajutor' sau hatamentul de irgenltr gi de a le indruma in timp util la serviciul de specialitate corespunzdtor(tabel 7. in serryicii specializate. 5.t" I i I i i : L TABEL7.cancerul 9i altele pe care -de asemeneanu le ooate ineriii singul. 7. un bolnav cu fracturtr deschistr de femur nu va -insriiit acasi. Necesilalea de a acorda primul ajutor medical in toate urgenlele 3. deoarece nu dispune nici de cunogtinfele.o-seclie de ortopedie' ' E*i..3 Boli care nu 5c pot trola rmbulator tl ncce$iti lnaernorcs ln spl"l l. Necesilalea cooDerbfii MF cu le poate ingriji singur.2 I'artlcul&rltIllle tretsmcntulul determlnatede postbllttillle llmlaate ale MF ingdjiri 2. Necesitateaingrijirii unor bolnavi care nu au condiliile minime necesare 6.tr apoi foarte multe boli de naturtr medicaltr.1. funcliile vitale Boli care necesittro intervenlie chirurgicald iminenttr Boli carc necesittr o monitorizarc pemlanenla Boli graue pentru carc nu avem un diagnostic de cenitudine Boli care presupun o evolulie Boli in care pot Boli care necesith investigalii deos€bite Boli care necesit{tratarnente Doli psihice foarle gtave Unele boli infeclioase lo.1.

1. existtr gi bolnavi care necesitd intemare in spital.Particularitdlile tratamentului determinatede bolnav. pe care ii ingrijeqte acas6. Pe de altd pafte chiar gi la bolnavii cronici. Existtr bolnavi care chiar dactr nu au o boali foarte gavl. De asemenea.in sfilqit. Aqa spre exemplu. la un bolnav cu cancer de prostatd poate aparc o infeclie urinard. sffu'git. MF trebuie sd evite str trateze la domiciliu bolnavi singuri. Din acest punct de vedele. car€ este. nebuie interna{i in spital penlx ci au o reactivitate deosebitd sau nu au condiliile minime de tratament la don.el trebuie str evite sd nateze la domiIn ciliu bolnavi care nu au un nivel intelectual coresounzf. starea lui qenerald. existi foarte multe boli contagioase.3. in cazul in care este vorba de boli grave sau de boli care irnpiedicl deplasareabolnavului. in evaluarea posibilitdlilor noastrede tratamentintervin qi o serie intr€agtr de particularitili ale bolnavului. holera gi altele.MF nu trebuie sd trateze la dorniciliu bolnavi care nu dispun de condiliile economice necesare. se pune problema stabilirii diagnosticului. tatamentul lor la domiciliu este imposibil.2. pusee sau acutiztrri.alcoolismul. Din acest punct de vedere. In toate acestecazuri. Un rol deosebit in ingrijirea bolnavului la domicilui il au condi$ile sociale. trebuie intemattr in spital dactr survine la un bolnav in varsttr. Pentru ci. care sufertr de o insuficien[i respiratode cronictr. Dar nu numai particularitllile bolii.3. Un bolnav cu ulcer duodenal poate face o perforalie. criztr de ulcer duodenal.nu au bani pentru a $i cumpfua medicamentele. de obicei.tor inteleeerii modu- 367 . sau o de lombosciatici care suryine la un bolnav cu depresie psihicd poate pune probleme care sd necesite internareain spital (tabel 7. Pe ldngd bolile care necesiti intemare. vecini sau prieteni dispuqi sl-l ajute. care str detrmine internareain spital. posibilititile. rude.1. Bolnavi care necesittr intemare in spital.3. ci gi particularitilile bolnavului pot influenla decizia terapeutictr a MF. Nu este intotdeaunauqor de stabilit diagnosticul de abdomen acut qi dac[ un abdomen acut este medical sau chirurgrcat. care si necesite reanalizareaposibilitdlilor. efectuarea tlatamentului de uryen1dgi n imiterii bolnavului la serviciul de specialitate in timp util. febra tifoidtr. pot str apale complicalii. De asemenea. Adici pe lingtr problemelelegate de particulariti(ile sau de gravitateabolii.riciliu. care si necesiteintemareain spital. care trebuie intemate in spital penh! a evita contagiunea.cum ar fi dizenteria. starea psihicd.intoxicaliile cronice gi aqa mai departe.toxicomania. Importanta conditiilor socio-economice ale bolnavului. cu o stare generali alteratd. care nu au familie. care str-i depdgeascf. conteazd foarle mult vdrsta bolnavului. hepatita epidemic{. existenla unor boli asociate. 1. de tlatament qi intemarea in spital. existi foarte nrulte cazuri la limitd.4). dispun de hran[ sau de condiliile de nu microclimat corespunztrtoare.1. econon ce qi nivelul cultulal al bolnavului. lucnr care nu este intotdeauna ulor de efectuat. Aga spre exemplu. Iar. Un bolnav cu litiaztr biliard poate face o pancleatiti acuti qi aEa mai departe. tratattr la domiciliu. 1. o simpli viroztr respiratorie.

qi.este necesartr de efectuar€a unei ulrculturi de contol.posibilittrlile sale de a vizita bolnavul rcspectiv cu o ritmicitate car.aclinice. un abces sau de a sutura o plagtr. el trebuie sd gintr seanranu numai de posibili. urmtrrireaclinictr nu este suficientl. el este urmirit clinic.de asemenea.ezi pin6 la 368 . in pdmul rand.TABEL 7. t 6. 1. in ceea ce pnve$teposibilitllile de aplicarea tratanentului. calea de administrare a nredicamentelor:oraltr sau pafenterali.ebuie str-gi stabileasctr ritmul de vizitare a pacienlilor. fie prin deplasareabolnavului. in unele cazuri sunt necesareanumite investigalii par. MF trebuie si apreciezecorcct posibilititile sale de a efectua acesteinvestigatii. fie prin trimiterea probelor respectivela serviciile de specialitate. in tratamentul cu hipotensive.lergici cate nu coopereazd Unii bolnavi psihici Bolnavi care nu au condilii minime ingrijirc la 7. Plivind mica chirurgie. el nu va prescde un tratament dac[ nu este sigur ci bolnavul gi-l poate procura gi are cine sd il administrczein mod coresounztrtor. el urmfieqte valor. In evolulia tulburtrrilor de ritm cardiac este necesartrefectuareaunei elecnocardiograme control.acteristiclbotii. De aceea.i gi de posibilitdlile de a-i schimba la timp pansanentul. 8 Bolnavi din familii dezoreanizate lui de aplicare a tmtamentului. 1. tIlile sale de a inciza un furuncul. in umrtrrireatmtamentului anticoagulant este necesaltr efectuarca periodictr a unor tesle de coagulare qi aqa mai (lepane. MF nu va pr. In evolulia diabetului zaharat este necesarl efectualea unol glicemii de conhol. MF urmtrregte evolu$a pulsului qi a edemelor. De cele mai multe ori. MF trebuie str aibd in vedere.4 Boln$d crre nu pot fl tratall nmbulator cu o slate 2. Uneori. fie cl este vorba de oligofi€ni sau de bolnavi cu dementd senile sau preseniltr.].3. etc. in evolulia unei pielonefrite. La inceputul tlatamentului cu tonicardiace. De aceea.el h. El trebuie str ia in considerare. Iar. in tratamentul cu tonicardiace. este necesad efectuareaunei r.4..escriebolnavului un tratanlent parenteraldactr nu are cine strl adiministreze. instr. el ar trebui sd viziteze bolnavul in fiecar.inainte de a incepe tatamentul acestor boli.ile tensiunii arteriale. evolulia unei pleurezii in sau pneumoniei. Aprecierea oosibilittrtilor bolnavului de a aplica tratamentul.3. Bolnavi cu o reactivitate deosebittr Bolnavi a. spre exemplu.adioglafii de control. in general. Orice tratarnent trebuie umfirit. Din acest punct de vedere.

s-ar putea da exemplul infiuctului de miocard. instr.ebuie sd fie. el va trebui sd il viziteze in fiecare zi. de multe od el este obligat si improvizeze galouri. spre deosebire de ceilalli specialiEti. In urgen[e timpul este mai important decdt ceilal{i factori. el trebuie. MF uebuie si faci tot ce poate pentrx a acorda pimul ajutor medical. in cazurjle care pun in pericol iminent via[a bolnavului. indiferent de factorii care le-au obstruat. de deprinderile Ei de posibilitn$le sale matedale. indifelent de diagnostic. chiar dacE nu dispune. In aceste cazuri. in afall de diagnostic.cu puls filifornt. trcbuie str dezobel strueze cfile respiratorii. in care administrareade xilini poate pr€veni aritmiile letale. destul de modeste. De asenrenea. MF trebuie si facl in ulgenle tot ce poate in timo util. in plimul rind. cu tegument€marmolate. de cunoltintele. Aga spre exemplu. De asemenea. Aga spr-eexemplu. In bolile grave carc pun in pericol iminent viata bolnavului. qi aga mai departe. el trebuie sd trateze o convulsie. sau atele din obiectele pe care le gisegte la indemini (tabel 7. MF t€buie sd efectueze acte deosebite.iar pe de altd pafte. chiar si improvizeze gi si efectuezeacte pe care nu le efectueaztrin mod obignuit. str 1intr seanra de toli factorii care ar putea influenla tratamentul gi s[ nu se aventurezein tkrtantentepentru care nu dispune de toate condiliile necesal€. in urgenle nu mai au importanltr chiar atat de nrare condi$ile socioeconon ce qi dotlrile de care dispunem. e^xisttr. Atunci cind intenlioneazl str trateze la domiciliu cazuri mai dificile. daci MF h. Ar fi suficient sd dtrnr exemplul unei hemoragii exteme. de obicei. MF trebuie sd ia in considerare o serie intr€agi de factod care lin pe de-o parle de particularitdlile pacientului qi de situa$a lui socio-economictr. De aceea. 1. inctr. De aceea. Aqa sple exemplu. Pentru ci viala bolnavului depinde de aplicarea tratamentului in tinrp util.1.5. Necesitatea de a interveni in urgenle. in edemul glotic care blocheazi respiralia. daci se va afla in fala unui bolnav palid. cu tlanspiralii reci. indiferent de hemoragiacare l-a produs qi aqa mai deDarte. el trebuie sl stabileasci cnt mai repede un diagnostic orientativ. cu extren teu reci.dactr tlateaztr la donriciliu un bolnav cu pneumonie. Dar.activitate. MF trebuie str ia in considerareqi capacitateacadrelor medii de aJ ajuta in aceastf. 369 . de cele nrai multe ori. Dar. de multe ori. in epistaxisul rcbel ffebuie sd factr tamponament posterior $i a$a mai depafte. in cale viala bolnavului poate depinde de aplicarea in timp util a unui garou. gi o excep[ie. trebuie si trateze un qoc hemoragic. relinut.stabililea dozei de inn€tiner€.5).inainte de a incepe hatamentul. Desigur ci f[rI o husd de nrici chirurgie nu se poate sutura o plagi.De asemenea. de particulzu itltile bolnavului. trebuie si factr traheostonie. Aceasta este l€plezentattrde urgenlele medicale. de un diagnostic etiopatogenic. de condiliile sale materiale.

Dar va putea eventual exclude gocul traumatic. Ei acestapoate fi produs de mai multe cauze care duc la pierderi de lichide. insuficienli suprarenaltracuttr.apoi. Intervenlia de urgenli a MF este $i nrai impofiantl in gocul anafilactic.5 Conlinutul trusel de urgenli cu ajutorul cireia I\{F poste scorda prlmul qlutor in clarl unor urgenle medico-chirurglcrle adrenalin! algocalJnin api dislilati calciu bromat calciu clorat hidrocortizon fenobarbital glucozd la. bolnavul poate ajunge In la un serviciu de specialitateunde se vor efectua celelalte investigalii 9i se va continua tratanentul corespunztrtor. ala cum se poate intimpla in diarei masive. efectuareaunei perfu:ii cu ser bicarbonatat.1.nalosidC levornepromazin nitroglicerinl noradrenalintr papaverind prcmetazrn sulfat de alropin. care al€ o evolulie foarte rapidi Ei este necesard adminstrarea cit mai repede 370 . cu glucoz[ gi eventual cu vasoconstrictoare. Dar. in acest caz.TABEL 7. pinl la stabilirea diagnosticului qi pdnd cnnd bolnavul fa fi trimis intr-un selviciu de specialitate. el va trebui s[ incerce str combat[ cdt rnai repede hipoxia. Pe baza acestor semne nu poate spune insd despre ce fel de qoc este vorba. el va stabili foarte rapid diagnosticul de goc. acest timp. prin administrar€a de oxigen. $i poate chiar $i $ocul septic. sulfal de nragneziu cu polipnee gi cu hipotensiune arterialtr. hipovolemia qi acidoza Ei str creasctrdebitul cardiac. s-ar putea s[ fie vorba de un qoc hipovolemic. dezhidrat?himasive qi in hemoragii. in aceste condilii. $ocul din arsuri.

cu oxigenotempie. in tlebuie si intelvini foarte rapid pe ldngl medicalia pentru combater. str qtie ce trebuie intemat in spital qi ce poate fi tratat la domiciliu. penux un accident vascular cerebral $i al cardiologului prentru un infarct n ocardic. Car€ este structura ei qi mai ales care sunt posibilitllile ei de investigalie qi de hatament. cu corticoizi qi cu dopamin[.in caz de colaps sau de stop cardiac.cu xilintr pentru prevenirea tulburdrilor de dtm. pentru un aMomen acut. De asemenea. Este evident ctr. Sau str efectueze reaninarea cardiorespiratorie. el trebuie str cunoasci stuctura spitalului Ei a serviciilor de specialitate la car€ poate apela in caz de nevoie. MF nu va ptrrdsi bolnavul pintr cind el nu ajunge la un sen iciu de specialitate sau nu este preluat de serviciul de ambulanld corespunzetor.de adrenalintrqi a unol doze mari de corticoizi. in toate aceste cazuli. Desigur ctr to$ ceilal$ specialitti sunt obligati de multe ori str colaboreze inne ei. De aceea. Necesitateacolabordrii cu ceilaUi speciali$ti. El poate solicita in aceeagizi atat ajutorul chirurgului.6. pentru o hemoragie genitald. Mai intii. cu fi'atamentul anticoagulant.1. MF colaboreaz[instr mult mai fiecvent aproapecu toli ceilal$ specialigti. cat qi ajutorul ginecologului. trebuie sd adnrinisuezecAt mai repede antidotul. MF trebuie str colaborcze cu ceilalli specialiqti. sau vitamina C in intoxicaliile cu substanle methenoglobinizante. In intoxicaliile acute. cazul ingestiei unor toxice tl€ln buie sd efectueze cit nai repede sptrldturagastricd. TABEL7.6). MF uebuie sd fie pregtrtit. pe de o parte s[ cunosctr bine cele mai fi€cvente urgen(e. El trebuie str gtie care este cea mai apropiatd seclie de chirurgie sau de ginecologie. al neurologului. Eocul cardiogen.1. cunr ar' fi atropina in intoxicaliile cu pesticide. De aceea. si dispuni de o [:usi cu medicamentele necesareacordirii primului ajutor medical in acestecazuri (tabel 7.pentrurezolvalea cazurilor care il dep4esc. Pentru cd nu in toate secliile se fac toate investigaliile qi trata- 371 .6 C$tcv& urgenlec{rc pot fl tratatela dotnicillu carc trebuieInternate spitd in ti . im'pe de alttr parte.:arc pol Ii ttat4L acasd crizir de astm bronlic criza de angintr peclorali cdza de ulcer duodenal colica biliare arnigdalita acutd entorsele care Eebuie int4rn4tz ln spittl starea de rdu astmalic infarclul niocardic retenlia acutd de urinl hemoragia digestiv! colecistila acutd ocluziaintestinaltr ahcesul anigdalian fracturile insuficienla respiralo.el trebuie sd qtie cum s[ colaboreze cu ei.ea duririi. la care poate apela.ie acuti lornbosciatica pneumonia viraltr t.

Apoi. Nefrologul va acorda importanltr mai mar.El trateazdbolnavul qi nu boala. mentul aplicat de MF se deosebegte tratamentul aplicat de ceilalf spede cialiqti. sau cardiolog. MF aebuie si qtie din timp la ce seclii poaie si apeleze. un diabet zaharat. ei aflindu-se doar. cAnd se opereazdo cataracti. Pentru cd in timp ce chirurgul. pe de o parte MF care intri in posesia informaliilor necesar. MF ar trebui si stabileascddin tinp relalii de colaborare cu seclii de toate specialittrlile. ai MF. $i in acest caz. MF va colabora in contiuuiue cu specialiEtii de profil. ginecologul sau catdiologul se pot rczunra la specialitatealot. Cardiologul va acorda o importan!tr mai mare cardiopatiei ischen ce. El trebuie s[ incerce sf. le uateze pe toate.o infeclie urinar. el trebuie str gtie care sunt posibilitigile de colaborare cu aceste secgii. El trebuie sI ltie spre exemplu. de acutizfuile sau de complicaliile 'l'74 . uatanentul gi evolu$a lor. spre exemplu. ginecolog.mentele necesal€. Pentru cd nu toate sectiile intemeaztrurgenfe.lat[ de ce. Trata. pentru ctr bolnavii sunt. episodic in supraveghereaspecialigtilor de profil. Acest lucru este foarle util. De aceea. Alli bolnavi vor. MF esie una dintre specialittrlilecele rnai grele. fi insd internali. Acegtia se vor.espunztrtor' qi nici nu va putea colabora eficient cu ceilalli specialigti. pe langd toate celelalte. cazuri cronice.n€buie s[ dea dovadd de o pregitire deosebitd. el nu-gi va putea exelcita profesiunea la un nivel cor. Iar bolnavul poate avea uneori mai nrulte boli. De aceea. sau urgenle. El va trimite unii bolnavi numai pentru investigalii sau pentru precizare de diagnostic qi tratament. MF este obligat. Chial dactr nu le ignor[ total. Specialistul in boli metabolice va acorda importan!tr mai nrzue diabetului zahalat. de fapt.$i ce trebuie str facl la domiciliu intr-un infarct rniocardic.e infecgiei udnate. iar pe de alti parte bolnavului cal€ nu se simte parfuit. intoarce la MF cu investigaliile sau cu preciztrrile necesaregi vor rimfure in continuare in tratamentul slu. El igi va vizita bolnayii in spital. prin forla imprejurdrilor. In caz contrar. ceilal$ specialigti se ocuptr tutu$i de cite o singurd boald. o crudiopatie ischemicd. spre exemplu. iar urologul adenomului de prostatd.ci $i penhu ctr el este medicul persoanei.7 Necesitatea tralamentului integral al bolnavului.e privind bolnavul respectiv. cAnd gi de ce se interneazl' o poliamiti rcumatoidtr sau cand se extemeazf. El poate avea.dgi un adenom de plostati. str aibi cuno$tinleletemeinice din toate specialittrlile. MF va trebui s6 aibtr cunottinle teneinice din toate specialittr$le. 1. MF . Dar pentlu a putea colabora in nrod eficient cu ceilalli specialiqti. In cale dintre ele se pot interna cazuri acute. Va ulmfui diagnosticul. MF va trebui str colaborcze qi pe perioadi intemtrrii cu specialigtii. MF trebuie si le ia in considerarepe toate. $i aceastanu nuntai pentru cd MF lucreazi in condilii deosebite. Unele sunt destinaG numai cazurilor cronice. Nunrai astfel va putea MF str colaboreze in ntod eficient cu ceilalli specialigti9i si facl pafte din echipa rnedicali care ingrijeqte bolnavul.Chiar dactr nu va ajunge la nivelul unui chirurg. in funclie de evolulia.

de fapt. poate dluna ulcenrlui. umezeala. in fazele de acutizare sau in cazul complicaliilor bol- . tratanrentulcu antiinflamatoar. De multe ori. rtlativ caracteristicebolnavului coronarian. De asemenea.e. Dar MF nu nebuie sI lind seama numai de multitudinea bolilor. mai ales daci este vorba de un bolnav cardiac. poate dluna astmului bronqic.a mai departe (abel 7. care au un caracter famil. rccomandat penFu o lombosciatic[.1.pot afecta exercitarea unol profesiuni. De multe ori. de influenla pe cale profesiunea o are asupra bolii. Se cunosc foafte nrulte boli genetice. aceeade a acorda asisten![ medicald continutr. bolnavul se intoarce de la specialigti cu mai multe relete li solicittr pdrerea MF. o boal[ de nutrigie sau o boalS infeclioasd. El trebuie sl cunoasctr foarte bine condiliile de lucru ale pacientului.I lol. el trebuie sd facd.7). De multe ori.ozf. Ial MF are obligalia de a influenla personalitatea bo[navului. o ierarhizarea bolilor gi str stabileasci o stlateSie generald a investigaliilor $i a natamentului in funciie de gravitatea qi de interdependenladintre ele. Aqa spre exemplu. zgonntele Ei toxicele pot influenta nu numai boala. precum qi de influenla pe care boala o ale asupra posibilittrlilor de exercitare a profesiunii. nu este u$or de efectuat. In sfdrqit. In acest sens. boli infeclioase gi altele. duptr cum am vlzut. Doar in episoadele acute. de tren $i a. De aceea. el tr€buie si o caute gi la ceilalli membri de fanrilie gi sd tratezetoattr fanrilia. Cdnd descoperi o boaltr geneticl. sau gastdtei. Iar aceasta nebuie str aprecieze prescripliile specialigtilor in funclie de situalia generald a pacientului. boli de nutrilie. sau chial str-i schimbe profesiunea. sl-i schintbe locul de munctr.8. dupi cunr am v6zut. ci qi de contextul familial gi profesional al bolnavului.el va trebui str scoati pacientul din mediul respectiv. patologia bolnavului are un caracter fanilial. ulcerosului gi bolnavului cu coliti. unele tlatemente.fi hatam€ntelecu anxiolotice qi antihistanrinice. Una dintre pardcularitilile MF este. tratanrentul complex linind seama de toate bolile. De aceea. dactr nu trateaztrtoli membri familiei. MF acordtr asistenld medicali continui. Am vtrzut ctr anumite boli apar cu prcdominenltr la anumite personalitlli. deoar€cetratamentul unei boli poate dtruna celorlalte boli. Aqa spre exemplu. iar tratamentul cu derivali xantinici poate produce exhasistolie. lar MF trebuie str tintr seama de acest lucru. 9i de particulafitd(ile bolnavului. ci 9i rezultatele tatamentului. Necesitatea ingrijirii continue a bolnavului. de la nagtere qi pdni la moarle.utilizat in tratamentul hipertensiunii arteriale. MF trebuie sl Jintr seanrade profesiuneabolnavului. Spre deosebirede toli ceilalli specialiqti care acordi asit€ntl ntedicald episodici.bolile cronice sunt. MF nebuie str lintr seama de personalitateabolnavului qi de comportamentul lui. Tratamentul astmului bronEic cu beta-2-agonigtipoate produce tahicardie. Frigul.ial. 1. este pulin probabil s[ vindece o scabie sau o oxiur. apanajul MF. la un singur'^nrembrudin familie.Pe de alti parte. tratamentul cu betablocante. cum ar. cum ar fi aceea de conducltor de automobil.

$i acest dtnr. nici nu le ar putea ingriji singuri. MF hcbuie sd sesizezela timp cdnd fede buie str nimitd un bolnav cronic la specialist. la domiciliu unde vor continua natamentul sub supravegherea MF. Adicd. ca str nu mai vorbint despre bolile reumatice. Aga spre exemplu. Dacd avem in consider.altr. ci qi in bolile cronice este necesar. Atunci cAnd se schimbl medi371 . cum ar. Slabilirca legdrurilor patogenice dintre ele Ierarhizarea bolilor din punct de vedere lerapeulic Considerareacondiliilor de vialb ale bolnavului Elaborarea unei sinteze lerapeulice 6. de multe ori.sau desprc ulcerul duodenal. De asemenea. in funclie de rezultatele tratamentului. MF va trebui str stabileasctrpentru fiecare bolnav in pafte ritmul cu care uebuie urmirit. bolile psihice qi multe altele. poate si varieze. Bolnavii se intorc. in grija MF. I Elaborarea unei conduite terapeuticeoptime 7. nrajoritateatimpului in grija MF. la dispensar sau la domiciliu. de fapt.7 Particularttililc trstsmentulul determlnatcde nccesltstes ingr{trlt integrale a bolhavului Considerareatuturor bolilor cue suferi bolnavul 2. bolile cardiovasculare. supravegheze eventual si gi sd adapteze. De aceea. chial gi atunci cind ajung la specialist.acestanu le trateaztrdecit o pe oadi sculti de timp. ulcerul duodenal.el trcbuie str Etie si adnrinistreze. bolile reumatice. Deci. mult mai pugin numeroqi. dacd nu avenl in considerarectr hipertensiuneaarlerialtr se inlAntuiegte cu frecvenld de peste l07o din populalia gener. ci pentru apreciereaperiodic[ a tratamentului este. sau in colabolare cu specialisnrlde profil. el trebuie str prescrie gi sil urmdreascd tlatanentul cronic al acestor boli. Nu este neaptrxatnecesar si altepte o agravare sau o complicalie.1. ameliorali sau nu.numai cazurile mai deosebite sunt trin se la cardiologie. Acelagi lucm s-a.are rdspAndirea lar€d a acestor boli. fi hipeftensiunea arleriale gi cardiopatia ischemici.rputea spune qi despre caldiopatia ischemicd. Singur. se aflI. cu ritmicitate care line de pafticularititile bolii. in cazul aceluiaEibolnav.tratamentul recomandatde specialist.de a monitoriza.TABEL7. specialigtii. 3. insuficienta caldiaci. rezultatele traramentului. ei se aflil in ingrijirea MF. de fapt. care rtrman. De aceea. nu numai in bolile acute. dar gi de particul:uittr1ile bolnavului. hepatita cronic6.in rcst.d colaboralea cu sprecialiEtii profil. bolile metabolice. Sarcina cea rnai impottanttr a MF in bolile cronice este aceea de a supraveghea.prino€ car€ diabetul qi atercscleroza. cardiologul nu ar putea ingr-iji singul toate cazurile de hipertensiuneaftedaltr. necesarl colaborruea cu specialistul de profil. sau de aparilia unor complicagii. de a aprecia periodic. Dar'. I Evitarca medicamenloase a efectelot adverse $i navii cu boli cronice apeleazI la specialist.

x'..y1.1..i :::...".ilf..f".iiii."r-in intervenite r" 'du.".i"....l=::mr:*:ru'll."t."""ilT.*lJi"tlih..i"ffi r*Jf:*'.-u i*"i. 1: _1."r:rfrJ *rrr/1.il"H* S€ g trebuie.. ::":*':"1(Wi:'":.i.i'..educereaconsunrului - lfli:ti!.'Jjffi .:rn.1'.ntur ]:_:::::.9.1''... ci .."r ::'fii:r'"ffTill.""r"i""'#rrlttl cele nrai nrici nrodificdri in uin. jl'l"fr ."?u trne Ia t.:t.iiliii ".."ilil"..?. in jJ'anl:::{i..r:1.""t#lJ#. tratamentul nenredicame este indicat.f .F.L..lT"k: fr ' :'fl: .::"ff'"".. De aceea MF trebuie str acorde o lmportdnltr dcos-ebittr "i..'o"".ie.*::::i{#" _t .".i.'il:. f.01i1"". 51..I'.p".*t."1 ootnavulur..fr i'-::T:1"iil::t"':".:*. o.1".t.."ra.... .ln"..i5.ffi . cercde asenrenea sinrl clinic deosebit.."j[s€ va ra err."'..1lij:'"i'.i"f . Pn'inlrn.tll""^:" tanla .:.f."r1i"'o.:u.----^ tratamentului la ""(d ".".""'rydiJ:"Xl1:.."TJ Je .:i:f l'#ll"':':Jfl ".i.::J.i..""il.:{i:ff r:S.ltTil:'"fi "Leun'".n.":mirkru"fti::flliil. 1. anun)lt un ritnr 11.T':L*"*..rx p".:: a.:li:itk*fir :**1ui. i.".'r'5ase' calo'ic.r:"ff n.i1i!::H'1'H.iir l-**#-i.ii..tc^aFhirx tratamentului imnn"nemedicamentos. qr nunai dacl acesta'u 11.. :i::L"*..i. deternrina o .9=#-$fJif:* l?f ::t:. : cu mijloacele..lilf....n"nrl1--'!1L1 tt tt"ont-dtr ince"perea tratamentului care presupun reducerei aprotului scdderia st*.d.ii de bucitdr...i.1.: ca{ra sau se intrcduc medic "..lft*.#'il:.rJ . crdtc. ..u.#i"t :"'.*:**.::.O unr O*"ut- qa rzultate va r. 375 temarea in f_f.11 *f ".ffi:: .::-iilr'fl.."nr"di"u..r.*'.1.l..il.:"#{.1i.ecurae adiugalea *^....l{*1T*f :::B.".l.."ii..". anun te reso..nuntai hipenensiunea in arleriald $t' t.. bolnavul ..::"?:1.iii.ueaic11'ain.1?...iin_ . un -._::i:... spital.. cunr ar lt reducerca sir. .uhiu| .*'#. _ lTr..."'"..l::'#.*"i u ro *'=.'..i'H:..:. jjF.ilij":t'-i:"*' i"illr..:..icdi.1..:Ij poate "l.:: "r".T"."."j"":ll.ilI-.ffi.1-:l igi"nodiet"-i"""i.1.i.1'il.. 'ecurge ....

ca sA nu mai vor. sau penttx evitar. care consumf.eamaionezelor. decAt.de alimentalie.Fiecare individ gi lrecare tanxtre are un anumit stil de viali. . cum ar fi regimul din diabetul zahar. sprtat. Pentlu alte regimuri. afumtrturile.afteriali. dactr unul dinhe membrii familiei sufer{ de hioerten_ srune. 1. cunr ar fi pdjelile._$i . De asemenea.Desigul ctr.in cazul in carc unul dintre membrii familiei are o dischineziebiliar[.. . pdjite. multe reguli igieno-dietetice nu necesittrnici un fel de investilii ntateriale. redu_ cerea consumului de alcool gi a consunrului de cafea.:o pane de deprinderile. sosurile. toli ceilalli membrii ai fanriliei vor. a sosuriloi nu sunt n-ecesale qi nici un fel de investilii economice. care au un ritm de alinlentalie necorespunztrtor. frecvent alimente "-= "on"unri gmse. etc. in tratamentulhiper_ tensiunii aneriale esenliale este necesartrevitarca efortur. toctrtuli. de_distlacfie gi de odihnl. toctrtudle.. De aceea.memebrii ai familiei de necesitatearespectirii de ctrtr€ bolnlv a regulilor igienico-dieteticecorespunzitoarebolii respective. prtrjite.bolnavului.ilor fizice inten. regimul igienico-dietetic esie mult mai greu de rcspectat la domiciliu.u respectarcaregimului hiposo_ dat. sunr necesare insd anumite investilii economice. pentl. ale.igide necesitateade a nu mai consunta nrincdruri prea slrate.rindgrilgr necorespunzitoare.bim de diabetul zaharat in care regimul aiimentar rlprezinttr baza tratamentului. Aga spre exinplu. aceea stilul de via1tr necorespunDe -de ztrtor este probabil unul dinne cei mai fiecvenli factor. alcool. ntaionezele. uiull@ regimului igieno-dietetic il joac{ posibilitdlile economici ale bolnavului res_ pectiv.a ln stilului a. toli mem_ brii familiei h'ebuie str fie convinqi de necesitatea a evita mdnclrurile prea de grase. De asemenea. Sunt fan lii "*.9. brinzeturile grase qi ferntentate. A.a spre exemplu.etc. Desigur ci. a stresurilor psihice.ar. smantana..9. care duc o viattr agitattr gi a$a mai deparle. h. di"A toate aceste . be multe ori aceste obice_ iuli sunt departe a fi .friEca.trebui str fie l6mur.sanogenetice.in spital. Nu acelaqi lucru se in_ t0mpld instr in hatamentulla domiciliu. sldnina qi aqa mai departe.atain mentul dischineziilo' biliare este necesardeviLr€a alimentelor colecistochinetice.3. untura. eqrrbaterea dep. afar.convingerile qi obiceiurile bolnavului qi ale familiei.2. suprimareafumatului. pentru asigurareaunui 376 !_ ./. . reducereaconsumului de sare.regimuri alinentare pot fi respectatecu strictefe ln ete sunt mult mai greu de respectatla domiciliu.. iar pe de alti parte de posibilitilile socio-economiceale bolnavului. din motive care F^nf 9.i patogeni p" li intilnim in practica medicali. MF trebuie str sesizezetoate aceste lucruri qi sd{ conving[ mai intdi pe bolnav gi apoi pe ceilalgi . un anumit mod de alimentalii. maionezele. nu este ugor de a schimba stilul de viald al unui bolnav s_aual unei falnilii. carc consumtrprea multe f{inoase. Alimentalia indivizilor line de obiceiuri aa6nc inj ridtrcinate in congtiinla gi in contpofiamentul lor. De asemenea. car€ sunt rcspectatecu stricte(e. Aqa spre exemplu.

Pentru a putea face fa{[ numeIoaselor dificultdli pe car€ le intdmpinl in activitatea terapeutica. Bolnavul va trebui ldmurit la ce str s€ asteDte. ce se poate obgine cu ajutorul hatamentului. Desigur cd. sunt necesaleinvestilii care deptrqesc uneori posibilitlfile econonice ale bolnavului.MF t€buie sd qtie sd il atragi. Iar dacd nu va gtrsi posibilittrlile mininre de ingrijire la domiciliu. MF trebuie str-i explice bolnavului desple ce este volba. si il mobilizeze qi si il iruplice pe pacient in procesul terapeutic.Bolnavul nu va rcspectaregimul igieno-dieteticqi nu va urma cu strict€te tratamentul prescris. El trebuie doar str se supuntr tlatamentului aplicat.MF va trebui str cunoasci posibilitdlile economice ale pacientului de a respecta recomandtrr'ile igienice qi dietetice corespunztrtoare bolii respective. iar tratamentul oral este gi el adnlinistrat la orc ponivite in prezenta personalului nredical.10. Tratamentulinjectabil este aplicat la timpul ponivit de citre personalul medical. str analizeze impreuntr cu bolnavul care ar' fi posibilitllile practice de realizare a tratanrentului corespunztrtor'. acesta este administrat bolnavului de ctrtre pelsonalul medical. El va trebui str gtrseasctr impreuntr cu paci€ntul soluliile cele mai bune in functie de posibilitlgile materiale de cale dispune pacientul respectiv.1. De aceea. dal ctrutind sd-l mobilizeze. el va trebui.10. Pentru c[ rczultatele tratamentului depind de modul in care MF a rcuqit sdl inrplice pe bolnav in plocesul de tmtanrent. pe de alttr parte str inceapi tratamentul psihoteiar rapic al bolnavului. In ambulatol. dar mai ales dupd stabilirea diagnosticului. Daci el nu qi procurd nredicanrentele sau nu gi le adminisheazdconfoLm recomandtrrilormedicului. care ce este lolul ntrsulilol igienico-dietetice qi al medicarrrentelor'. problema este. 1. In acest sens. el va [ebui sA intemeze bolnavul in soital. ci dimpotriv[. Infolmarea corecttr a bolnavului. sa^uadministrat de personalul medical. In spital bolnavul este supus tratamentului. nrult mai conrplicatl. iar boala va putea evolua nestingheriti.lricroclinrat col€spunzdtorrpentru incAlzirea locuinlei.In tratanentul ambulatol. Atat in timpul consultaliei. Si atunci cAnd ajunge la problemele legate de [atament. str-i explice bolnavului qi str-l facl pe bolnav sd ingeleagtr care este starea lui de strntrtate. insi. lndiferent dace este vorba de un tratanrent chirurgical sau medical. El trebuie str se facl inleles de bolnav. atunci toati ntunca acestuiaa fost in zadar. in spital. rolul bolnavului este mult mai mic. incelcind str combatl anxietateageneratf. MF trebuie str dea dovadtr de mult tact. De aceea. MF trebuie^s6-l mobilizeze qi sd-l implice pe bolnav in tmtameDtulplopriei sale boli. 1. s[-i explice care este starealui de slndtate flr[ a-l anxieta. bolnavul ale un rol mult mai mare declt in spital. trebuie f:lcut. pe de o parte. de criza existenlialtr prin care trece. Nu e bine sd i se oron ti rc- . dactr nu va qti la ce sd se aDtepte. care sunt ploblemele sale de strnitate gi ce se poate face penhu a qi redobdndi sdndtatea. sll facl si participe in mod activ la tratamentul bolii sale. Bolnavul primegte o rclettr pe care lebuie str qi o procure singu-r'qi str gi administreze sinSur tlatamentul conform recomanddrilol respective. Cointeresarea boinavulur'.

CAt timp trebuie urmat tmtamentul prescris.J0. Desigur c6. MF va trebui sd analizeze posibilitatea de a inlocui tr. ci 9i familia.i comDoftamentale pozitive. MF poate sI apelezeqi la tehnicile de relaxare. Cointeresarea familiei.daci are cine str i le administrezepi aga mai departe.Aqa spre exemplu. ci hipetlensiuneaalteriali qi cardiopatia ischemictrapar mult nrai fiecvent la indivizii care au probleme familiale. este psihoterapiasuportivl.-1. cum ar fi cei alimentari qi cei afectivi. MF nebuie si combati factorii de risc care au conhibuit la aparilia qi la intre378 . aga cun. Pedcolul opririi tratamentului qi chial eventualele efecte adverse sau inconpatibilitili. MF trebuie str stabileasc[ daci bolin navul poate urma h atamentul prescris. spre exemplu. cel mai des MF. De aceea. psihoter. MF va trebui s[ incerce s{ le adapteze. de tratat bolnavul ffud a tlata familia. acest sens.meloterapia qi terapia plin aftl. El nu trateaztrnumai bolnavul.pentru a tl ata un bolnav. dacd particularitdlile serviciului slu ii permit sd urmeze tratamentul.de la psi hanalizi. Dimpotrivi.dactr igi poate procura medicamentelenecesare. Cu ajutorul ei.ti$ rezultatele tratamentului medicamentos. Foafte mulli factori de risc extenri.2. MF incepe tratamentul psihoterapic al bolnavului. Una din nretodelecele mai utile pentru prevenireagi combatereatulbutf. depind nrai mult de familie decat de individ.apia trebuie sf. Deoalece. pentlu a putea intreprinde tratanentul ambulator.r sunt antrenamentul antogen al lui Schultz qi relaxarea progresivtr a lui Jacobs^on altele. hebuie sI i se explice clar care sunt posibilittrlile tratamentului. ocupe un loc deosebit in activitatea terapeuticda MF. Se qtie. dacd bolnavul nu poate urma un tratament injectabil. MF nu trebuie str ignore posibilitd$le psihoterapiei. s[ gtrseascf. MF cauti str reducd suferinlele bolnavului qi sd instaurezeun alt mod de abordare a fenomenelor care str ductr la modificdr. Cind se vor observa rezultatele a$teptate. care pot imbunf. tehnicile de realaxare. 1. Desigur cd. gi In orice caz. Adaptarea deciziei terapeuticela posibilititile bolnavului.zultate ciu€ nu Se pot obline. Pe de altd parte. dal mai ales din nomentul in care cauttr str-l implice pe bolnav in tlatanentul bolii sale. Ce se poate obline. D:u' MF nu este numai medicul persoanei. pintr la psihoterapiacognitivd. psihotelapia uebuie str facl parte din arsenalul terapeutic al fiecdnri ntedic.l | .atanrentul injectabilcu un tratilnlentoral gi aqa nrai departe. |. /. MF trebuie sI znahzezeimpreuntr cu bolnavul care sunt posibilitllile lui materiale de a urma tratamentul corespunzdtor'. ci qi medicul familiei.. daci poate tine reginul alimentar'. $i de multe ori ar'fi foarte greu. MF poate apela la toate fornele de psihoterapie. Necesitatea tratanrentului incd din momentul consultaliei.in cazul in care aceste condilii nu sunt ideale. psihoterapic. daci nu chiar imposibil. soluliile necesare. in funclie de particularitilile bolii qi ale bolnavului.tjlor cu cale se confiuntf. dacl poate sta in repaus la pat. MF este nredicul cel mai apropiat de pacient. Desigut ci.10.CAnd trcbuie si se prezinte la nredic din proprie iniliativd gi aga mai departe.

MF nebuie s{ dea dovad[ de qi mai mult tact decat in tratamentul individului.linerea bolii. MF constatl ctr este vorba de o durcie a perttelui torucic. Ala spre exemplu. contribuie intr-un fel sau altul. MF trebuie si sesizezein tinrp util. de fapt. el va incerca in mod normal sd prescrie tlatanrentul corespunztrtor. pentru a trata familia. sau chiar familia intreagd. mai implicali in tratam€ntul membrului de familie bolnav. str il ajute. Tulbur'fuile psihice ale unor copii sunt rezultatul atmosferei nefavorabile din familie. in cele din urmd. tr€buie si devintr. antiinflamatoare. intr€ societate qi bolnav.1). intre fanilie qi bolnav. De aceea. de fapt. de fapt. sau intr-un azil. de multe ori. 7. prin intemarea in spital. dar qi al bolilor psihice. Desigur ctr. alt membru de familie. Si tot el va pleda la institulia unde lucrcazi bolnavul. nedicul de familie il va introduce pe bolnav in sistemul medical gi va pleda pentm interesele sale. De multe ori insi bolnavul nu este de acord cu tratanrentulprescris de medic qi solicita un alte uatament. Medicina defensivS. De asenlenea. Penhu a proteja pacientul. pentm inrbunitilirea condiliilor-de munctr. pentru acordalea unui concediu medical.sau pentnr schimbarea locului de munci (fig. l. pe care nebuie sd il protejeze. sedentarismul.1. str ii creeze o atmosfeli favorabili qi sl-i inspire optin sm. dacd la un bolnav cale are durcr'i precordiale. el tl€buie sI ia toate mtrsurile pentru a gisi alte modalitili de rczolvare a cazului rcspectiv. Ial alteori pentm a putea vindeca un membru de fanrilie trebuie st iateze. decdt in cazul individului care este. El trebuie str devini un fel de intedatd care se interpune astfel intre sectorul nedical gi bolnav. El va pleda in fala familiei pentu respecta-rea condiliilor de tratament. bolnav cu dispepsieacutd insisti str facl un examen un 379 . MF care trateazt bolnavul. Consilierea pacientului. ci qi mai activi. Boala psihici a unui menrbru din familie poate imbolntrvi un alt membru de familie. familia. mai interesat de propria lui strntrtate. Iar dacd va constata cd familia nu este dispustrsf. Aga spre exemplu. Pentlu a putea trata un bolnav. un fel de consilier.De multe ori. anr putea da exemplul bolilor venelice. Prescriereatratanrentului se face oe baza unor argunlente qtiinlifice. Z.consumul de alcool. aqa cum sunt factorii alimentari. pentru a ameliora starea psihictr a copilului tl€buie tratattr. produstr de o nriozitd.sau chial sI meargd la un cardiolog. fumatul qi stresul familial. la tratamentul membrului de fanrilie bolnav. cu pacientul insistd sd faci o elechocardiogranrl. un fel de avocat al bolnavului respectiv. Unii autoli vorbesc chial de familia copilului schizofren. spte deosebirede ceilalf specialigti car€ trateazi boala. insd. care vor trebui sd fie nu numai intelegdtori. in acest sens.l?. pentru rcspectar€a drepturilor lui. El trebuie s[ apelezela rcsorturi mult mai profunde. el trebuie str apeleze la ajutorul celorlalli membrii ai familiei. spl€ exemplu. dacd fan lia este dispusi sau nu str contribuie la tratamentul individului bolnav. Pentru a ob$ne rezultatele aqteptate.

familie (F). MF ajunge la un compromis. de la conduita Etiinlific[. Astfel el practictr o medicintrdefensivtr.1 .1. sau fi d[ pacientului ceeace a solicitat? De multe ori.$i asdcl de solicittrri care conbavin plrcrilor gtiinlifice ale medicului se intilnesc foarte frecvent ln practica medicalltrlntrebalea este c€ fac€ medicul in acestesitualii? fi refuzl. justlie (J) !i societate N-ffi-E badtat" Sau un bolnav cu viroztr respirato e poatesolicita ratament cu antibi otice qi aqa mai departc. locul de muncl (LM).abatcrcade la ceeacc crede mcdicul ctr trcbuie 380 . dupil cum arattrN. 7. medicul cedeaztr ii dtr paciengi tului ceea ce a solicitag practic6ndasfel ceeace se nume$teo medicinl defensivtr.care.N-m-r N-ffi_E N-m-r N-M-E Fig.MF reprezintl interfrla dinft pacient (P) li sistemul lll€dicd (SM).dcviagia. Herslry. (S). ar rcpi€zenta compromisul. $i asfel.

ftrcut in cadnrl unei practici medicale corecte, la ceea ce crede pacientul cd nebuie fdcut. Medicul recurge la medicina defensivtrde teama de a nu pierde bolnavul, de a nu avea disculii stresante,sau de a nu fi reclamat gi aqa mai departe(tabel 7.1.8).
TABEL7.1-E
Cauzelc mcdlclnel defenslve (,vitarea unor

2 . evitarea unor conflicte cu bolnavul _t. evitarea reclamaliilor
4. learlla de a pierde bolnavul irlsuficicnrn fregerird a bolnavului

5 . diferenle de opinii

(,.

'1. criza de thrp

8. I lipsr dc inlelegerea pacientului 9. I conrunicilrc dificil6 cu bolnnvul 10. I evilffet stresului 11. I bolnav necooperallt 12. I bohav cu accentuat!

proate _Desigul ci acest compromis poate afecta rezultateletr.atamentului, duce la aparifia unor conrplicalii !i poate la cheltuieli inutile. Aga spre eiemplu, dacd medicul prescrie, la insistenlele bolnavului, un antibiotic, la care agentul nicrobian nu este sensibil, atunci infeclia brongictr, infectria urinartr sau infectia sinusali poate evolua nestingherittr.Iar dactr tdmite ai bolnavii care nu ar avea neaptrrattrnevoie la specialist, atunci, pe lAngl faptul cI aglomereazi specialistul respectiv cu cazur.ineindicate, dar produce gi cheltuieli inutile nu numai pentu asigurtrrile ntedicale, ci qi pentu bolniv. Dar', pe lingi efectele negative, medicina defensivtr are gi anumite avantaje. Ea asiguri evitarea unor disculii strcsantesi plstrarea relaliilor bune cu bolnavul, ceea ce in sistemul asigurtrrilor medicale, in care medicul e pldtit in funclie de bolnavii pe care ii ar.e, nu este deloc lipsit de importan!d. Medicina defensivl nu este o nledicind nlai utiltr, sau mai pulin per.iculoasi bolnavului, ci dinrponivtr, ea ar putea fi chiar mai dtruntrtoare. Aceasta depirrde de lin ta pind unde nredicul accepti str cedeze. De aceea, secretul nredicinii defensive consttr in a stabili cit qi pinl unde poate ceda nredicul pentru a nu diuna bolnavului. Ay spre exemplu, dactr nredicul satisfacedodn(a bolnavului de a consulta un cardiolog, acest lucll.l nu poate dtruna bolnavului, chiar dac{ nu era absolut necesar.De asemenea, dactr bolnavul solicittr efectuaea unei electrocardiograme, sau chial a unei tomografii conrputerizate, acest lucru nu poate

3 8t

dduna prea mult bolnavului, chiar dactr ele nu erau absolut necesare.Efectualea unei ladioscopii gastroduodenale o gr.aviddar putea instr str dluneze. la De asemenea,adminisn'areaunui tratament oral cu antibiotice intr-o infeclie glav5 s-ar putea sd nu fie eficient qi aga mai deparle. De aceea,pentru a nu-fi strica relaliile cu bolnavii, foarte mulli medici pracdce o medicintrdefensivtr.Dupd cum arati H. Lambefts, aproximativ l57o din investigaliile radiologice, 9Vo din analizele medicale qi 87o din electrocaldioglanre sunt efectuateca ul'mal€ a conrpoltamentuluidefensiv al medicului. Medicii intemiqti cred cL 17.y'o pacienli sunt tdmili de MF darodti din practicdlii medicinei defensive. Ciutind cauzele pentru care medicii practictr medicina defensivtr, H. Lanbefts arati ci, pe lingtr dorinla de a evita conflictul cu bolnavii, mai intervin qi lipsa de participar€ a pacientului, necunoattereasuficienti a pacienrului. precunl Si criza de tintp. Chiar' gi in aceste cazul.i persisti totuli intrcbru.eade ce apare aceasti neconcordan{i intre pdrerile medicului qi ale bolnavului. Qi de ce bolnavul iqi susline ideile sale? Desigul cI nu poate exista o identitate absoluttrintre ptrrerile medicului qi ale pacientului. Pentru cd pacientul nu poate avea toate cunoqtinlele medicului. El afld cite ceva despre boala lui. Uneor.i, aga cunr se intampll in bolile clonice, bolnavul poate Eti chiar foane multe lucmri despre boala lui. Cu toate acesteael nu poate cunoalte sau nu ar trebui str cunoascl nlai bine decit nredicul boala respectivtr.De aceea,in nrod normal pacientul ar Uebui str accepte decizia medicului. De multe ori, instr, el nu o acceptl qi cauti sl-;i inrpuni propria lui decizie. Acest lucru se irrtimpli, duptr observaliile noastre, mai ale in cazul unol medici care nu au o autoritate profesionali suficienttr gi cu anurnite categorii de bolnavi. Fiecare dintl€ noi a avut de a face cu bolnavi necoopetan{i, care pot si aibi o anun td personalitateaccentuati, dupi cum ar spune Karl Leonard. Pe de alti parte, la personalitateaaccentuatda bolnavului se poate adiluga lipsa de culturtr nredicaltr,sau, nrai bine zis, falsa cunoaqtere a unol aspectemedicale. Pacientul s-ar putea si aibtr ptrr.er.i greqite despre o ar.runtitd boali sau despre un anun t tratanrent. Ala spl€ exemplu, sunt pacienli care prcfeli tlatamentul injectabil, diu qi pacienli care prefer6, dimpotrivtr, tratamentul oral. $i nu intotdeaunanledicul poate inrpf,ca corectitudinea tratamentului cu prefednlele pacientului. Nu tlebuie ignorat nici faptul ctr bolnavii discuti intr.e ei. Bolnavii cu boli diferite, dar cu simptome comune, pot discuta desprc tratamentul efectuat. Ala spre exemplu, un bolnav cal'e ar€ o limfadenopatieinfec$oasd, produsd de infec$e tuberculoastrqi care evolueaztrfavorabil la tratamentul cu tuberculostatice, poate impiltiqi pdlefile sale unui bolnav cu o limfadenopatie nraligni care nu evolueazd favorabil la tratamentul cu ciclofosfamidd, vinclistirri, sau dexorubicinI. Chiar qi bolnavii care sufer'trde aceeaqiboaltr dar382

de diferite, aqa cum ar fi o pielonefriti cu bacil coli qi o pielonefiiti -etiologii cu piocianic, s-ar putea str solicite cu insisten{l acelagi tratament. Pe de altd parte, sunt pacienli car.eapreciazdeficacititea tratamentului dupd pletul medicamentului.Am vAzut pacienli carc nu puteau str inteleagtr cun un tratament atat de ieftin cum este digitala poate fi atat de eficient. in sffugit, in atitudinea pacienlilor fali -de traiament, un loc deosebit il ocupi moda. Publicitatea pe car€ o fac fimrele productrtoare,simpozioanele pe care le organzeazl, articolele pe care Ie publici, nu pot str nu inducd o anunltd nrodtr. In general, intediat duptr lansareaunui medicament se con_ statd o utilizarc mai crescuttr,care cu timpul rcvine la normal, sau chiar. scade uneoli pind la ignorare. Dar', in perioada de entuziasm,pacienlii pot solicita cu insistengtr pre_ scrierea unor astfel de nredicanrente, ara cum se intanlpltr cu tranchiliiantele mai noi, sau cu antibioticele din ultina generalie qi aqa mai departe. Este evident c[ dattr fiind necesitateapdstrtrr.iiunor relali bune cu pacienlii, MF_ nu. poate ignora complet pfuerill pacientului. Toati problema nredicinei defensive este r€prezentate,?nsi, de gdsirea acelei limite, acelei mdsuli, a acelui nivel, peste car€ gi sub care nu se poate ceda argunrentelor de ordin qtiinfific ffti a dluna bolnavului. Pe de altl pafte, MF va nebui si foloseascdorice ocazie pentru a_l face pe bolnav str inleleagi cale este boala lui, ce probleme pune, ce se poate face, la ce s-at putea a$teptaEi carc este tratamentul cel mai adecvat, pe plan nrondial, la aceasttrdatd. :. Mcdicina bazati pe dovezi. Este evident c[ decizia diagnos_ ticd gi terapeuticdar. trebui luatd pe nigte ar€unleteqtiinlifice. Decizia pe"care i" se.bazeaz6,pe de o parte pe simptomelj geiite la bolnav : UF 9i care in confolnritate cu cercettrdle clinice efectuate ar. trebui si conducd la un anumit diagnostic, im.pe de alttr parte pe recomandir.ilecorespunzdtoare de tratanlent, care ar trebui str ducd, daci nu la vindecarea,cel pu$n la anre_ liolarea bolii. Nuntai c!, dupl cunr a adtat A. Cochrane,nu intotdeauna h.a_ tamentele consider.ate eficiente au fost confirmate de cercetldle clinico_ ca epidemiologice riguroase. In acest sens,J. Rueda arattrctr deli nrajoritateaautor.ilorpledeazl pen_ tru tratamentul homtonal substitutiv in menopazi, eficacitatealui nu este inci pe deplin ldmurittr, deoareceunele studii nu au gisit deosebiri semnificative intre femeile cilola li s-a administr.at nahnrentul horrrronalsubstitutiv Ei cele cfuora li s-a adntinitrat placebo. Pe de alti parte unii autor.i au sennalat o creltere a riscului de cancer genital. De aceea,E.H. pr.ice, H. Little fi C.G. Glant alattr ci femeile ar fi€bui avertizate qi asupra dscurilor tratamenului hormonal substitutiv. ln vederca prevenirii cancerului genital, unii autori au recurs la tl.atarllentul cu tanroxifen care este un antagonist al rcceptor.ilorestr.ogeni.Algi autori au rccurs la tratamentul cu raloxifen care este un agonist ai..ec"p.orilor-estrogeni de la nivelul for.matiunilorscheleticeqi metabolice,contrib;ind la prevenirca bolilor car.diovasculare a osteopor.oz;i antagonistale recep_ qi $i

383

torilor estrogeni de la nivelul apalatului genital, contdbuind astfel la prevenirea canceiului genital. De aceeaunii autoli recomanddinlocuirea tratanentului hormonal cu mloxifen. Dal duptr cum arattr B. Apgar, lucrurile nu sunt inc[ perfect llmurite. Astfel multe din datele pe baza cfiora se iau deciziile medicale, nu sunt inctr perfect ltrmurite, iar unele dinue el s-au dovedit a nu fi, de fapt, suficient de fondate. Unele dintre datele pe baza c[rola se luau deciziile s-au dovedit a fi de fapt nigte dogme false, aqa cum a fost dogma centali a geneticii, care considera ctr infonna{ia geneticd nu poate trece decAt de la ADN la ARN, neputandu-seexplica astfel, modul de acliune a virusurilot ribonucleice. Pdn descopedrcareverctlanscriptazei, T.M. Tenin a ar[tat ctr aceastd dogmi este fals[ 9i ctr informalia genetici'poate trece qi de la ARN la ADN, explicindu-se astfel modul de acliune al virugilor ribonuclelcl.

Acelaqi lucru s-ar putea spune gi despre dogma confolm ctrreia neulonii nu se mai regenereaztr. Recent E. Gould 9i S. McEven au aretaL insd, ci neuronii din hipocanrp, precum qi din alte zone ale crcierului se pot rcgenera, inliturand astfel o alta dogmtr, czue ar putea avea serioase repercursiuni asupra practicii medicale. Acelaqi lucru s-al putea spune qi despre reversibilitatealeziunilor ater.osclerotice, care au fost consideratemulti vrente ca fiind irevelsibile qi aqa mai departe. Plecind de la faptul cf, histerectomiile erau mult mai frecvente in Elvelia decAt in Anglia, G. Domenighetti, F. Gutzwiller gi S. Martinoli au senrnalat acest lucru atdt medicilor, cit gi publicului din Elvela, ceea ce a dus la scdderea histerecton ilor at ?6Vo, carc a fost intovfue$ittr nu de o creqtere, ci de o sctrderea mortalittrlii plin cancer genital, ceea ce demonstreazd ci multe din hitsrectomiile cale se ficeau erau inutile. De aceea MF trebuie s[ aibtr o atitudine critictr fa1tr de concepliile 6i obiceiurile care se vechiculeaztrqi se practici in mod cur€nt ffi.tr o verificale riguroasd Medicina bazati pe dovezi urmfueqtestr ralionalizeze actul medical pe baze stdct qtiir4ifice. De aceea MF trebuie si se intlebe intotdeauna cnt de valide sunt argumetele pe carc se bazea'zi in deciziile sale de diagnostic qi tratament, pentru a nu reculge la metode inutile qi poate chiar ddunltoare (tabel 7.1^9). +. Imbun5tS$rea vic{ii. DacI nu reuge;te si vindece calititii boala, tratan)entulefectuattrcbuie cel pu$n sd anteliorezeqi sd imbunitdleasctr calitatea vielii bolnavului. Conrbatereadurerilor, a dispneei, a anxiettr$i, a insonniei, precum gi a altor simptome suptrr'itoare, poate contribui la ameliorarea calitilii vielii bolnavilor. Ial'MF h€buie si folosesactrtoate mijloacele de cale dispune pentuu a ameliora calitatea vielii pacienlilor sii. Activitatea terap€udcl din MF are, deci, anumite particularitdli. Din anumite puncte de vederc ea este chiar nrai dificiltr decit cea din spital. Dar ea este inevitabill pentuuctr bolnavii nu se pot trata tot timpul in spital. Uneie 384

TABEL 7,1,9
C6teva intrcbirl prh'lnd mc'dlcina bsz,{ti pe doved

Se Dot verifica simDtomele acuzate de bolnav? Boala suspectatl este unanim rccunoscutl de specialiltii in dorneniu? Se cunoalle eliopatogenia bolii respeclive? Bocla surltectari porrc li confinnattr prin investigalii paraclinice? Care esle prob0bililalea de a obline rezultate fals pozitive li fals neSative? are un trat&nent eficace? Care esle prcbabilitatea ca tratamentul respectiv sd dea rezultate pozilive? Tratarnentul recomandat se bazeaz! De informalii demne de increderc? Care sunt riscurile neaDlicdrii tratamenlului?

10.
ll.

Core sunt riscr.rriletratamentului? Exisl6 li alte lralarnenle posibile? avea aceasl6 boaltr, ufiru tfataxlenlul recomandat?

inainte de a ajunge la spital, de unde se intorr inapoi boli trebuie tratate acastr acasd penfiu a-qi urma tratanentul de intrelinere. Dar tratamentul ambulator are gi anumite aviurtaje.In primul rand este nrai ieftin, atat pentru asigurtrdlemedicale,cat Di penhu bolnav, care i;i poate continua de cele mai multe ori preocuptrrilesale. Tratamentul ambulator evitl stresul spitaliztrrii qi, uneori, chiar iatrogenizareabolnavului. Indiferent cunr ar fi, tratanentul ambulator este inevitabil qi el trebuie efectuat cu multtr pricepere de MF. Ial atunci cind are anumite probleme, cale il depdqesc,MF trebuie str apeleze in timp util la specialiqtii de profil. Mai intii, penh! cl nu este ru$ine str innebi, sau sd ceri ajutorul atunci cand este nevoie, iar apoi pentni ctr medicina modernf, este o medicintr de echipi, in care atat MF cit gi specialiEtiitrebuie s[ colaboreze in intercsul bolnavului.

7.2. a

UNILE MEDICAMENTOASE

ADVERSE ALE ME
Influenla alocooluluiasupra modicamentelor Influenla alimentelorasupra medicamehtelor Prevenirea r€acliilor advers€ Reacliile de tap toxic Reacliile de tip idiosincrazic R€a4iile de tip alergic Efeclelo adverse asupra reproducsrii Efoctolo adveFe la coDil Efeclele adverse la b6tr6n

-

Dospre interacliunilemedicamenloaG€ Despre etsctele advgrse ale m€dbamentelor lmportanla lor in MF Reguli de larmacografie Prevonirea incompatibilitilibr medicamenIOaSO

- Efectele asupra absorbliei - Efectele asupra diskibulioi - Efectele asupra metabolismului

-

385

I

I

ctr, interacgiunilemedicanentoase, incompatibilittrlile qi reacJiile _,,.- ?..iglr adverse au lor in toate specialittrlile nredicale. Ell au, insl', o .inrpgr.tanla rnrporlanla deosebittrin MF, care trateaztro varietate nrult mai mare de boli, carc apeleazi la o varietate mult mai mare de medicam€nte la care vin, !i ori, bolnavi. cu. prescripfii medicamenroase la divirgi specialiqti. de *. '1"1" lJe- aceea, interacliunile, inconrpatibitittrlileqi reacliile adverse din MF nece_ sittr o atentie soecialtr. ca $r cert-alFspecialiqti, anumite reguli de far.macogafie. prescrierea hebuie sd cuprindtr numele bolnavului, adresa,ocupagia, diafrosticul qi medicamentele tecomandate,sub.for.nrtrde prepa-rate oficinali. nragistrale.sau industrilale, cu qenunlrrea_ dln tarnracopee, tot sau denunrireaconrerciald,cantitatea,doza pentni o dati, nunrfuul de administrfu.ipe zi, momentul adnrinisuarii, calea de adnrinistrare gi aqa mai depare ltabei 7.2.1;.
TABEL 7,2.] Rcgulile care trcbuic rcspectnte la prcscrlerea unei ret€le
datclor ale bolnavului lnclicarea diagnosticulni ocupalra

t.. Rbspectarea.. regu-lilor dc farmacografic. pentrupreverur€a inconrparibilittrgilor gi reacgiilor. adver.se, trebuie r€specte. MF si i1,.i5!'13::.

mentul medieultentos MedicanIenlele recontandat,e preparale oficinale, cu denumirea din fannacoDee preparate mflgislrflle, denutnirea cu ltiinliltcA prepa{ate industriale, cu denumirea conlercialtr Specificarex cnntilhlii specificareacantitdlii de DredicaDent c"re trebuie elibeittr"in grame, in ml, in flacoane, lablete, drageuri, elc. Indicareil dozei se va specifica ln mod obligaloriu doza care trebuie admi_ nistratd pentru o datl, numE{ul de administrEri De zi. inter, valele dintre elc li InomentuladItinistr]rii Calea de adminislrffe se va specifica calea de adrninistrare,exlernd. interntr. intr:r nruscular!, subcutanattr, intravenoasl, oralh. rectaltr. elc. Evrrnrea unor incor nprtihilireli; *i*,ril;,,1,,rt"1**,p"lil,6(i se vor evlrA cventuale tnconlpattbilildli lizice. cbirnice I li lar_ nucologice' carc pol influen{a lrattunentul medicamentos

specificarea bolii sau bolilor pcntrucarese recomandtr lrati

Prcsclierea medicamentelortr.ebuie str tintr seama nu numai de diag_ nostic, de particularittr$leindividului, de vir.sttr,de sex, de greutate, Je ^ci.$i strea fiziologici qi aga nrai departe. Dar, MF trcbuie sd adaptezi posologia gi schenrele. hatanrentqi in funcgiede particular.ittr$le viill de Ae Ei de rrru,i"d ale bolnavulur. Adici, in cazul unui bolnav carc nu atE un loc de munctr sta_ bil, care trebuie sd facl deplastrrifrecvente,el ar trebui str stabileascl schenre cdt-mai simple posibil, dacd se poate per os, in dozd unici, sau in prize cit m:ri riue,,in aga fel in-cnt bolnavul sl poattr urnla tratamentul respeltiv.

dicul prescrie unui pacient in medie 2-4 nredicamente. Unii "* "on.,u,ur, "pac.ienliprirnesc,
386

..

2. Interactiunile mcdicamedtoasc.Dupdcunr

n

instr, mai ntulte relete, de la mai mulli specialiqti. Desigur ctr, atunci c6nd prescrie o retet?l,medicul specialist line seama, mai ales de boala specialiti(ii sale. Pe specialist nu{ intercseaztr prea mult gi nici nuJ poate interesa in aceeaqimtrsurtrtoate celelalte boli. Dar, medicamenteleprescrisede diferili specialigti interaclioneaztr inte ele. Unele interac[iuni pot fi utile. Altelc, pot fi, instr, diuntrtoare. Interacliunile medicanrentoase aptrrcainaintea ptrtrunpot derii medicamentelorin organism, iar altele, duptr ptrtrunderea medicamentelor in organism.

2.1. Prevenirea incompatibilirdflor medicamentoase vitro. tn
InteracJiunile nefavorabile ale medicamentelor dinaintea ptrtrunderii lor in organisnr se referi la medicamentelecare nu pot fi amestecate aceeagisiin ringf, sau in aceeagiperfuzie. Aga spre exemplu, vitamina C interaclioneaztr cu prenicilina.De aceea,ele nu se amestecdin aceeaqisiringtr sau perfuzie. Tot de aceea hidrocortizonul nu se amesteci cu opioidele sau cu lnsulina. Ial unele medicamente, cum ar fi ampicilina,gentanricina furosemidulnu qi trebuie str se amestecein aceeaEisiringi sau perfuzie cu alte medicamente (tabel 7 .2.2\. I'ABEL7.2.2
C6tcva lnco.npatilrlllti0 core trcbdc witdcein admlnistrarea unor sohtltl

Aulpicilinh

Alropi tr sulfat
Bicarbonat de sodiu DiMepant Digoxini Ferosemid Heparinb llidrocortizon succinar Calciu, Atropind, Adrenalinh. IzoprenalinS,Noradrenalintr

Nu se aflestectr alle medictunente cu
Nu se amesleci cu alle medicantente Nu se ameslectrcu alte nFdicamente Barbilurice, Opioide, ErilromicinU, Genlamicine

Insulintr, Opioide,Metilcilini
Aninofi lini, Feniloinh. I.leDarinl Aninofilintr. Bicarbonat de sodiu Bicarbonal de sodiu fulinofintr. Bicarbonat de sodiu Nu se amesteci cu nlle lnedicanlente

lnsulinx Noradrcnalintr
Lidocaintr Magneziu sulfat Metildop:r I)rcclinanida Vituuina C

Diazepam, Fenitoina, Opioide,Barbirurice
Antibiotice. Aninofilina

?.2. Prevenirea interacliunilor medicamentoase in vivo. Dar, qi dupd ce au fost introduse in organisnr unele medicamentepot interacliona intre ele, influenlAndu-gi reciproc absorbgia, distibulia, metabolismul qi elin nar'ea.

ln .. ?2.1.E-.fectul interactiunilor asupra absorbtiei med.icamentelor. tubul digestiv.,..nredicamentele pot interacliona int= .t" fo."rana greu "omplexe absor-babile. ASa spre exentplu, tetraciclina forneaztr cu metalele cirelagii"nso_ lubili. De asenenea, furosemidul poate forma chelali cu hidroxidul de mag_ neziu. Clorpromazina poate inhiba fransportul activ al levodopaminei prln mucoasa intestinaltr.Antiacidele intir.zie absor.bliafenobar.bitaluluigi a izoni_ azidei, plin plelungirea timpului de golire a stomacului.Metoclopramida acce_ Ieleazd absorblia aspir.inei.a paracetanrolului a altor medicamentepr.in gr.i_ qi birea golilii stonracului. Antidepresivele, anticolinergicele qi neuroleptiiele uesc absorblia unor medicamente, cum ar fi dicumzuolul,prin sctrderea motilititii intestinale. Diu., laxativele scad absorbgiaunor medicamentepnn cr€!_ ter€a tlanzitului intestinal. 2.2 . ?. Efectul interactiunilor asuora distributiei nredicamentelor.Distribulia medicaurentelorin organism p"aG fi infl.r"nlot6 d" nl"dificfu.ile fluxu_ lui sanguin qi a proteinelor plasmatice. in acest sens, medicamentele care scad fluxul sanguin hepatic, ala cum ar fi propanololul, scad metabolizarea altol medicamente.Iar cele care cr€sc fluxui singuin hepatic, aEa cum ar. fi izoprenalina, cresc metabolizareamedicantentelor- ctrtre ficat, influenlind de astfel nivelul lor. plasnratic. Distribulia medicantentelorin organisnr mai poate fi influenlati , Ei de afinitatea lor proteinele plasmaiice care le Lansporri prin organisnr. .pentu Astfel, warfadna vine in competilie pentru transportul substanlilor de-hemo_ stazi, crescind riscul de hemor.agii.De asemenea, tolbutamida inh[ in conr_ pe^ti(ie penn'u proteinele plasmaticecu fenilbutazonaqi aga mai departe (tabel
7 t ?\

2.2.3. Interacliunile medicamentoase influenla metabolismul unor medicamentt fie pot prin fie prin inhibilie enzimatici. Se poate produce astfel, crelterea .indlcgie_, nretabolisntului, sau scddereametabolismului unol m;dicamente cu influente telapeutice foat'te intpofialrte 2.2.3.1. IntensiJicarea nretabolismului altor medicannente.Aqa spre exemplu, unele medicamentepot cr€$te ntetabolismul altor. medicamenteducAnd.la scddereaconcenh?fiei plasmatice.Astfel, r.ifampicinapoare crcDtenletabolismul cimetidinei gi a verapamilului. Fenobar.bitalul poati cregte metabolisnrul digoxinei, a betablocantelorqi a chinidinei. Tiroxina creqte metabolismul plopanololului qi a anticoagulantelor.Car.bazepina creEte netabolismul clorazep:rnului gi aqa mai deparle. 2.2.-1.2. Inhibcn-eautetabolisntului altor nrcdicantenle. Unele medicamente pot inhiba metabolismulaltor nredicamente ducdnd la creqtercaconcen_ tra(iei plasmatice, ala cum se int6mpll in cazul diltiazemului, al verapamilului, al cinretidinei sau al isoniazidei, care pot inhiba metabolismul iar.bazepinei. Clolamfenicolul inhibd metabolisnrulclorpropamidei. Vitamina C inhibi metabolismul contr.aceptiveloromle. Cimetidina, diltiazenrul qi eritro_ micina inhibi metabolismul benzodiazepinelorgi al teofilinei. Sulfamidele inhibtr metabolismul anticoagulantelor.
388

TABEL 7.2.3 Cfteve lntcrsctlunl medlcemento{se c{re pot Inlluenla al)sorbtla,dlst.lbulla,
metabollsmul tl ellmlnsrea dtor medlcamente M ecanismu I far oucd i namic Absorblia

Medicqmene infiucnlatt Tetraciclin{.Digoxintr Fenobffbilalul
Diurttice tiazidice Arlicoagulante Sulfamidele mlidiabelice Anticoagulanlele orale Sulfamidele antidiabelice

nretabolismului

Stiulularea nletabolismului

Anlicoagulante orale Betablocante Chinidintr Eslrogeni

El irttinarea

Digoxind

2.2.y'. Efectul interacliunilor asupra elinrinlrii nedicamentelor. Unele n)edicamentepot influenla eliminarca altor nredicamente.ASa spre exemplu, antiacidele scad excrclia propanololului, ptobenecidul scade excrelia captopdlului, a indometacinuluiEi a ketoprcfenului.Da'antiacidele cresc excrelia aspirinei, i:u' acetazolam.ida teofilina cresc excrelia litiului qi a;a mai depafie. Si

:. Influenla alcoolului asupra medicametelor. Foarre multe

nedicamente, pot fi in{luenlate de alcool. AQa spre exemplu, alcoolul accentueazi elirninarea hipnoticelor gi al sedativelor.in cazul antipsihoticelor, alcoolul accentueaz{reacgiileextrzpiramidale. nntihipertensive La accentueaze hipotensiunea oftostatici, la paciengii car€ iau clorpropamid[ produce congestie facial[. La bolnavii c:ue iau aspirind creEteriscul hemoragiilor digestive. La cei care iau pal'acetamol cre$te riscul hepatotoxicit{ii. Iar la bolnavii care iau inhibitoli de monoam.inooxidaze crc$te riscul apariliei crizelor hipertensive gi aga mai deDafte.

+-.Inlluenla alimentelor asupra modi@mentolor. Foartemulte
medicamente, mai ales cele administratepe cale oraltr, pot fi influenlate de

389

i:

alinlente. Alinrentele pot influenla in primul rdnd absorb$a digestiv{ a medlcanrentelor. l)e aceea unele medicamente se administreaz?lde preferinltr lnainte de masi, iar.altele la 1-2 ore duptr mastr (tabel ?.2.4). Carenlele ali_ m_etT.e influenla activitateaenzimelol.hepatice,determinAndsctrdeieame_ pot taboliztrr'ii hepatice a medicamentelor.
TABEL 7.2.4 Tinpul dc sdmlnlstrsrc o unor mc'dlcamenle funcllc dc allmentslle ln PenicilinaV
TIancbilizante Vasodilatatoare Vitcmine

cu i0 minute
Anorexigene

Anlispastice
Fenobarbital Beladona III. l Medicament irnedia, dupd m&td

Aspirina
AntiiDflamatoare

2. 3.
4.

5. 6.

lzoniazidd Prednison

Aminofilintr
Digitalice

IV. Medicomentz ure sc dministcazl

Prcpranolol 8. ReserpinI 14 l-2 ore duplt..rrusd

't.

MF trebuie si lini seama de incompatibiliti$le care pot apa.e cel mai frecvent lntre medicamenteleindicate pentru diferite boli. Aga sprc exenrplu, atunci cdnd unui ulcencsi se recomandtrcimetidind, MF nu trebuie s[ ignore faptul Se cimetidina crc$te concenh.aliabenzodiazepinelor a teofilinei-. gi In cazul in care el nu gine seamade indicaliile, de particularit[trile bolnavului $i de eventualeleinteracgiunidintre nredicamentele car€ le ia bolpe navulu, pot apate o serie de r.eacgii adversefoarte grave. Aga spre exemplu, diureticele de anstr administrate la bolnavi care iau amiodarontr sau chinidintr, cresc dscul unor aritmii venhiculare datorittr hipokaliemiei, iar chinidina cregte riscul de toxicitate la bolnavii tratali cu digoxintr.

5. Prcvenirea roac{iilor advcrsc. Cu toatemtrsurile prevedere de
pot apar€, instr, o serie intreagtr de reactii adverse,care in condilii de spitalizare pot avea, dupi unii autori, o frecven!trde 307o. Desigur cd in ambulator dscul lor este $i mai mare, pe de o palte, deoarecebolnavul nu poate fi ulmfuit pernranent, ial pe de alttr pafte, deoarecein anrbulator bolnavul 390

391 I ! . De asemenea. Reacliile adverse apar cel mai frecvent la btrtrini. infiltrute nlorbcelulde. bitrinii gi copiii sunt mai predispuqi la reaclii adverse de tip toKic. insuficienll reDali toxicitate inlrin$ectr mare srnergisrn sau nrediciurenloasl sunt independentede dozd aromalii de metabolizarea nre<licanrentelor deficite enzimatice deficit de acetillransferaztr defrcit de gtucozo-6-fosfatdehidrogenaz! deficit de metbemoglobimeductazi deficit de pseudocolineslerazd de tip analilactic. etc. Unele sttrr'i fiziologice sau patologice pot influenla sensibilitatea individului la anunrite medicamente. fie datoliti unor particuladttrli de metabolizare.atunci cAnd in func1ie de particularit{ile nredicamentuluisau ale pacientului. reaclia inlre celulele purtllo.acliune asupra hematiilor. insuficien(I hepaticl. dozele obi6nuite pot avea efecte toxice. celulelor hepatice pri[ complexe imune care se depun in vasele mici. gi de efectele toxice acute. vascularile renale.re de haptene medicarnentoase. dozele obignuite au un efect toxic (tabel 7.ia. cu eliberarca de hislamin! !i alte substanle biologic aclive de tip citotoxic. fie sensibilittrlii deosebitea organului finti. alergii mediate celular. irnediale. de obicei. La bitrAni metabolismul gi excrelia unor medicanrentepoate fi redusd. Intoleranltr MF nebuie si qtie ctr la anumili bolnavi. Reacliite adverse de tip toxic.5 (kslllcarea reeclillor adversctl mccrnlsrnele de prod[ccre lor Tipul sunl dependentede dozi apar la bolnavii la care dozele obilnuile au efecle toxice parlicularitlli melabolice lnodilictui patologice. lrombocitelor. TABEL 7. Reactiile advelse uebuie deosebite de efectele nedorite de ordin farmacodinamic.1. Reacliile adverse de tip toxic depind de doza administrattr$i intr-o oat€care mtrsurtrde intelacliunile medicamentoasegi de particularitllile bolnavului. Reacliile adverse pot fi de tip toxic. 5. Reacliile de tip toxic apar.scade masa corporall qi concentralia albuminelor plasmatice care transpotti medicamenteleprin organisnr. foarte sensibili. la copii qi la femei. de tip idiosincrazic qi de tip alereic. aqa cum ar fi coma barbituricl produs{ de ingestica masiv[ de fenobalbital. un num[r mai mare de medicamentedecit in secliile de profil. grave.5).2. aga cum ar fi usciciunea gurii produstr de atropintr. pu[nonate elc. Aga spre exenrplu.2.

6 Unelc m€dlc&ncnac crre po( producc r'€oclll advcrse osleoporoztr Psil}oze. fenilacetina gi sulfamidele. ducdnd la acumularea lor qi la efecte adverse de tip toxic. sulfamide qi fenacetintr duce la hemolizi. slz. trebuie redusl doza unor medicamente. 9i mai ales bolile de ficat gi de rinichi. Reacliile adverse'de tip idioiincraiLc. Aqa sprc exemplu. a ctrror frecven!tr poate merge la unele populalii pin6 la 6OVo. de care depinde metabolismul Ei excrelia medicamentelor.2. Aga spre exemplu. Intoleranla se datorestc. sau al NADH methemoglobinreductazeicare face ca substaniele methemoglobinizante. Al$ indivizi au un deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaztr adminisqi tlar€a de chinind. unii indivizi. la bolnavii cu insuficienti hepaticl nebuie sctrzuti doza de propanolol. cale reduce efrcacitatea alopurinolului in tratamentul gutei. De asenenea. o activitate slab[ a acetilnansferazei. iar anticoagulantele orale trebuie administrate cu mare prudenl[ din cauza sc[derii sintezei factorilor de coagulare. TAAEL 7. aceste nedicamente duc la sclderea glutationului redus care conribuie la integr! tatea membranelor. cun al fi ninalii.6).cum ar fi izoniazida qi hidralazina. str provoace methemoglobinurie chial la doze terapeuticc Ai aga mai departe (tabel 7. cefalosporinele qi altele. la bolnavii cu insuficienltr renaltr din cauza sctrderii eliminlrii Ei a pericolului de acumulare.intoleranld.Unele boli. unor tulburtrri enzimatice. pot avea o importangi deosebit?lin aparilia reacliilor adverse. S-al mai putea da exemplul sctrderii hipoxi-guanin-fosforiboziltransferazei. ampicilina. deoarece. au care intervine in metabolizarea unor medicamente.2. de aceea se mai numesc qi de . n"uigit" adverse de tip idiosincrazic sunt independente de doz[. nifedipina litiul. de obicei. Steatoza hepatici Insulicienltr renaltr Anemie Icte! Methemoglobinemie Porluie rcuttr Sindrom lupoid Inloleranld Trombocilopenie Granulocitopenie llepolir! cronic! Unicarie Eritem polimorf E teril maculopapular Dermatil! de contact 392 . cum ar fi digitala amiodarona.

mentc. reac(iile adversepot imbrdca de multe ori aspectul unor sindroame sau boli foarte greu de diagnosticat etioIogic. mai ales extrasistole vent culare. Reactiile adverse de tip celular'. intArziate qi se datoresc sensibilizfii limfocitelor de ci[e o serie intreagi de medicamente. Din aceeaqicategoriefac parte qi alte nranifestlri mai pugin grave. Acestea sunt. uneori este foarte greu de spus dactr aritmia unui cardiac katat cu digitala sau cu chinidintr este explesia bolii de baztr sau chial a digitalei qi a chinidinei. kininele.-1.Aqa se explicd unele anemii henrolitice gi unele tronrbocitopenii produse de chinind. dispneegi chial sufocareplodus[ de bronhospasm qi edemul glotic. 6. ce provoacd simptomele caracteristice. edemul angioneurotic.2. sulfamidele Ei dtrofurantrina se pot unii cu anticorpii circulan$.cunr ar fi neomicina. administrate bolnavilor cardiovasculali. 5. ala cum se intimpltr in cazul gocului anafilactic. de obicei.4. toxic se datoresc formtrrii de anticorpi lgG indrcpta[i impotriva unor lesuturi proprii care au devenit antigenicedatorittr acliunii unor medicamente. De aceea. tahicardii atriale gi ventriculale qi bloculi ahioventriculare. Digitala folosittr in tmtamentul alitmiilor. prostaglanidenoleqi leucotrienele. Reacliile adversede tip alergic reprezintl aproximativ l07o din totalul reacliilor adverse.in cale apale rapid o scdderea tensiunii arteliale. poate produce ea instrgi unele aritmii cardiace. chinidina. provocate de cuplarea antigenului cu lgE care se n{ll pe suplafala unor celule care elibercazi o serie inheagd de mediatori umolali.Acelaqi lucm de poate intimpla in cazul chinidinei cal€ este folosittr in tratamentul aritmiilor. Reactiile adverse prin conrplexe imune.-3. proc.1. Pe ldngi tulburf ile nesistematizate. di actr.-?. determinind procese inflamatolii. care va putea determina dermatite de contact. Reactiile adverse de tip citotoxic. Reacliile adverse de tip cito-5. pot declanqa sau agrava o insuficienld car.Iar cele mai incrjminate medicamentesunt penicilinele. prin complexe imune gi mediate celular'. extrasistole. Penicilinele. Apari{ia sau agravarca unor lxili produse dc medica- 393 .sau al hepatitei cronice active produsd de nretildopa.rinamidaqi propranololul.3.-1. imune se datorescdepunedi unor complexe inrune in vasele mici gi pe membranele bazale. Reactiile adverse de tip anafilactic. foarte grave. sulfamidele. Aqa spre exemplu. detemrinind o serie int'eagd de tulbulfui clinice. urticada qi edemul Quinke.3. fenilbutazon{ qi izoniazidi. Reacliile adverse de tip alergic. salicilalii qi penicilina. Reacliile adverse tip anafilactic sunt reacgii imediate. sulfamide gi fenilbutazontr. Reaclii de tip celular sunt mai -5.astmul brongic. Reacliile aleryice pot fi de tip anafilactic. de tip citotoxic. cum ar' fi urticada. Reacfiile prin complexe -5. tahicardie gi chiar' fiblilalie atlialtr. eritemul polimorf qi exantenlenruculopapularc. dar care poate produce ea instrqi anunrite alitmii cardiace. cun sunt histamina. cum ar fi boala serului.barbituricele. chinidin{.5. pini la colaps.

levodopa. milul.ata cum ar fi citostaticele. rifampicina. aldosteronul.esiveletriciclice vasopresin& ergotaruina.psihoze acute de tip schizoid.. cu bromuri sau izoniazidtr pot .7).anlideD. . fenilbutazonq chinidina Corlicoizi. Neuolepticele pot produce sindroame erurpimn dale. aspirina. TABEL 7. Tratamentul cu corticosteroizi poate cl€Ete presiunea intraoculari precipitind aparilia unui glaucom. contraceptivele. Prevenirea efectelor adv€rse asupra reproducerii. rifampicina. verapa. Antibioticele aminoglucozidice pot duce la aparilia unui sindrom vertiginos. clorpromazina Cloramfenicolul.7 Uncle stirl patologlccogravatc de unelc medlcamente Medicamenle le melouexal. penicilinele.8). cefalotina. penicilinele. fenilbulazone. rifampicina. leucociturie. beta-blocanlele. ergotarnina. glucoconicoizii Penicilina. sulfamidele. Fenitoina poate produce sindroanrecerebeloase. artiinflamatoare nesteroidiene Fenacelina. Foarte nrulte medicamente au efecte adverse asupLagametogenezei.hematurie qi cu creqterea ureei gi a creatininei sanguine.alfa-adrenoliticele. liroxina Hiperlensiune erialtr afl Anemie hemolitictr Trombocitopenia Ulcer gastroduodenal Nefropalie inlerstiliali Aminelesimpaticomirnelice. De aceea MF trebuie str acorde o importanll deosebittr modului in care se face tatamentul nredicamentos gravide (abel 7. sulfamidele. fenitoina. fenacetina.Tetraciclinele poi produce steatozd hepatictr. clinic de hepatittr acuttr.2. aldosteronul Digitalicele.Unele medicamente. Insuficienlh cardiace Arilrnii ectopice Cirdiopalia isclrelricx Chinidina. procainamida. chinidina. antiinfl amaloare nesteroidiene 7.glucocorlicoizii. arniodarona. La bolnavii tratali cu corticosteroizi.bela-simDalicomimeti.. izoniazida. sau subacuttr.2. la 394 . horntonii estrogeni gi dicumarolul au un efect cert asupra dezvoltfuii fitului. neurolepticele. cu proteinurie. Altele au un risc posibil qi ar trebui de asemeneaevrtate in timpul sarcinei.2.asupra blastogenezei qi asupra embdogenezei. vasopresina. tratamentul cronic cu corticoizi poate favoriza apadlia cataractei. chinidina. cele.rare . De asemenea. Ial kanamicina poate afecta auzul gi aga niai departe (tabel 7. aspirina. Paracetamolul gi metildopa pot produce leziuni hepatice cu aspectul -.Unele antibiotice aminoglicozidice pot produce nefropatii tubu