SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

RESUMEN EJECUTIVO
SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

El SISTEMA VENCER propone un enfoque proactivo y preventivo basado en el análisis de los eventos centinela y en el establecimiento de planes de acción para evitar su recurrencia. VENCER busca sistematizar el manejo de los eventos centinela en los hospitales y aprovechar el aprendizaje de la Institución para la mejora de la seguridad de los derechohabientes. Elementos del Sistema: • • • • • Reporte de eventos centinela por hospital y tipo de eventos. Realizar análisis causal en la unidad. Implementar un plan de acción para evitar la recurrencia. Supervisar a Nivel Delegacional, Regional y Central la realización del análisis causal y la implementación de los planes de mejora. Conformar una base de datos para favorecer el aprendizaje institucional.

Se propone: 1. La búsqueda intencionada de eventos centinela y no solo el análisis de las quejas o muertes 2. A través de estos reportes fortalecer el aprendizaje institucional 3. Que esta información sirva como apoyo en la toma de decisiones cuando los eventos centinela se presenten.

SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

2

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MEDICA

PREGUNTAS BÁSICAS
SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

¿Qué es un Evento Centinela? Un evento centinela es un hecho inesperado que produce la muerte o una lesión severa física o psicológica o el riesgo de que esta lesión se dé. NO está relacionado con la historia natural de la enfermedad. El concepto de lesión severa incluye pérdida de una extremidad o su funcionamiento. Se le llama “centinela” porque emite una señal que nos advierte acerca de algo que requiere atención inmediata. Las instituciones de salud deben actuar rápidamente para entender porqué y cómo estos eventos ocurrieron y como prevenir recurrencias en el futuro. El criterio para clasificar a un evento como centinela es: • • La producción de un evento serio adverso Su recurrencia esta asociada a una alta probabilidad de un evento adverso ¿Quién es el responsable del Sistema VENCER en las Unidades Médicas? El reporte, análisis e implementación de los planes de acción derivados del Sistema VENCER son funciones del Comité de Calidad de las Unidades Médicas. El Comité de Calidad debe además cumplir con las funciones que tiene especificadas en su manual correspondiente. El sistema es el mismo tanto para los Hospitales Regionales, Generales de Zona y de Subzona, como para las Unidades Médicas de Alta Especialidad (UMAES), con uso de formatos en común y de carácter anónimo, resguardándose la identidad del paciente y de quien elabora el reporte.

SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER)

3

en particular el del médico y el de enfermería en esta tarea. o neumonía asociada a ventilador) e involucra a todo el personal en el logro de metas específicas que previenen en forma efectiva y eficiente los eventos. Entre dos y tres horas después de realizada la reunión de emergencia antes mencionada se enviará la cédula a la Delegación y de ahí a la Región y al Nivel Central. La UMAE enviará a la Coordinación de las UMAES el reporte correspondiente. ¿Cómo se responde ante la presencia de un Evento Centinela? Debe convocarse a una reunión de emergencia en el caso de los eventos centinela que producen la muerte. la Jefa y Subjefa de enfermeras del hospital y el Subdirector del hospital. la aplicación de las intervenciones cuya evidencia está demostrada para la prevención de eventos adversos (como es el caso de las infecciones de herida quirúrgica. NOTA IMPORTANTE El sistema VENCER es un elemento estratégico de un HOSPITAL SEGURO. Un HOSPITAL SEGURO es aquel en el que sus líderes promueven la cultura de la seguridad. SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER) 4 . El desempeño de todo el personal. la medición de los riesgos. es esencial. El presidente del Comité de Calidad será el único vocero para comunicaciones al exterior de la Unidad. la estandarización de los procesos.SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA ¿Cómo son detectados los Eventos Centinela por parte del Comité de Calidad? Los eventos Centinela son reportados al Comité de Calidad por los Jefes de Servicio. la Jefa de enfermeras del piso.

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER) SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER) 5 .

• Identificación y prevención de Riesgos. La atención médica que el Instituto Mexicano del Seguro Social proporciona a la población mexicana. Australia y el Reino Unido han identificado altas tasas de eventos adversos. La estrategia está enfocada a que el registro y análisis de los eventos centinela. Estudios con un gran número de observaciones realizadas en Estados Unidos. centrada en el paciente.000 muertes anuales (la mayor parte de ellas prevenibles) supera la mortalidad producida por el cáncer de mama (42. oportuna.SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA ¿Qué es el Sistema VENCER? • Detección y seguimiento de Eventos Centinela. promoviendo el desarrollo y la vitalidad de su fuerza laboral. El análisis de las causas de los eventos centinela habitualmente correspondía a las actividades del comité de mortalidad. Nueva Zelanda. es una estrategia orientada a mejorar los procesos de atención médica e incrementar la seguridad de los derechohabientes. Los eventos adversos severos se consideran la 3ª causa de muerte. los SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER) 6 . eficiente y equitativa. efectiva. La mortalidad producida por eventos adversos que en EU se calcula en 44. • Análisis de Eventos Centinela y Cuasi-fallas. Marco Teórico La seguridad de los pacientes es un problema internacional. • Implementación de Estrategias de Mejora. aspira a ser segura. 297). y es uno de los Criterios del Proceso para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica propuestos por el Consejo de Salubridad. sea realizado por los Comités de Calidad de la Atención Médica. El reporte y manejo de los eventos centinela. solo superada por la enfermedad cardiovascular y el cáncer.

Desde 1995 hasta 1998 la JCAHO registró 114 eventos centinela en los Estados Unidos. es una causa para la desacreditación de los hospitales en el caso de la JCAHO. Por su parte en Australia. La ausencia de estos eventos. 458) y el SIDA (16. a pesar de ello. en el Distrito de Victoria entre 2002 y 2003 se registraron 16 cirugías realizadas en el paciente. La falta de reporte de eventos centinela. Se han creado varios organismos en el mundo encargados de vigilar la seguridad de los pacientes y de certificar el cumplimiento de estándares de atención y de aceptación general. 7 muertes por retraso en el tratamiento y 5 muertes debidas a sujeción o reclusión. los sistemas para detectarlos son en muchos casos inexistentes. entre ellos se encuentra la Joint Comission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). habitualmente se retarda o no ocurre. región u órgano equivocado. es un principio de la atención médica de calidad. 8 eventos de cirugía en el lado incorrecto del cuerpo. La identificación y reporte de estos eventos. como la ausencia de SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER) 7 . 516). El tipo de eventos reportados fueron: 24 errores con medicamentos (8 involucraron cloruro de potasio). se cometieron 5 suicidios en los hospitales y se dejaron 9 instrumentos en cavidad en diversos procedimientos quirúrgicos. La seguridad de los pacientes en hospitales y clínicas. El público en la mayor parte de los países está preocupado en relación a la seguridad de la atención médica.SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA accidentes automovilísticos (43. La JCAHO ha estimado que cada hospital experimenta de 10 a 20 eventos centinela por año. 18 suicidios potencialmente prevenibles.

Objetivos de la estrategia • • • • • Identificación y manejo temprano de riesgos potenciales.SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA infecciones nosocomiales es un mito. En Anestesia: “Existen procedimientos para prevenir manejar y resolver incidentes y accidentes de anestesia”. está comprendido dentro de los criterios de procesos y resultados que se revisan en la Certificación de Establecimientos de Atención Médica. Fortalecer el aprendizaje institucional. se exige la presencia de comités de protección civil y de seguridad e higiene. En el área de cirugía a la letra dice: “Se asegura que los incidentes o accidentes quirúrgicos se documentan en el formato quirúrgico del expediente clínico del paciente”. es necesario reforzar o implementar las estructuras para el reporte de estos eventos. que han experimentado eventos centinela en la comprensión de las causas que subyacen al evento y en realizar los cambios en los sistemas y procesos para reducir la probabilidad del evento en el futuro. • • Incrementar el conocimiento general relacionado a los eventos centinela. sus causas y estrategias para su prevención. No hay unidad médica cuyo funcionamiento sea perfecto. Enfocar la atención de las Clínicas y Hospitales. Fundamentos normativos El reporte y análisis de eventos centinela. Respuesta organizada y sistemática a eventos críticos. Por ello. También se investiga la presencia de procedimientos para prevenir caídas y accidentes de pacientes durante su estancia. Vigilancia permanente para evitar la recurrencia. SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER) 8 . Incrementar la confianza de los derechohabientes y la opinión pública en el desempeño de la Institución. En el rubro de seguridad hospitalaria.

clasificaremos los eventos centinelas en grupos A y B. SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER) 9 . • Reacciones adversas graves producto de administración errónea de medicamentos. El grupo A. • Accidente Anestésico. • Trauma al nacimiento. • Lesión Vaginal durante el parto. • Robo de infante. • Eventos adversos graves. incluye aquellos eventos para los cuáles aún no se cuenta con un sistema de reporte y análisis y el grupo B. • Cirugía al paciente. región u órgano equivocado.SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA México como miembro de la OCDE a partir del 2005 tendrá que reportar indicadores de seguridad del paciente. • Caídas de pacientes. Eventos centinela del grupo A • Complicaciones quirúrgicas graves. relacionados con el equipamiento. • Retención de material o instrumental quirúrgico. análisis y mejora de la seguridad de los pacientes en el IMSS. Tipos de eventos centinela: Debido a que existen una serie de antecedentes relacionados con el reporte. • Alta de un infante con la familia equivocada (identificación de paciente equivocada). para el cual ya existe un sistema para su reporte y análisis.

imss. • Retraso en el tratamiento. o bien prolongan la hospitalización y son producto de dificultades técnicas o factores humanos. Muerte o lesión permanente a consecuencia del acto anestésico en una cirugía programada.. que acumuladas generan un resultado clínico de muerte o lesión permanente producto del retraso en el tratamiento. • • Accidente anestésico.mx/cuadrosbasicos/farmaco-vigilancia ). Caídas que producen una lesión que prolonga el internamiento o requieren la realización de una intervención quirúrgica. • Infecciones intrahospitalarias. • • • Caídas de pacientes. Complicaciones operatorias o postoperatorias que causan la muerte o ponen en riesgo la vida del paciente. Retención en el cuerpo del paciente de material quirúrgico o instrumental que no debería haber sido retenido. Conjunto de situaciones en la atención del paciente.SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA Eventos centinela del grupo B • Muerte materna. • Reacciones Institucional adversas a medicamentos de (Favor de Consultar Centro en Farmacovigilancia www. Lesión Vaginal durante el parto. Desgarros de 3er grado y mayores. que se apartan de la historia natural de la enfermedad o de condiciones atribuibles exclusivamente al paciente. Definiciones operativas • Complicaciones quirúrgicas graves. SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER) 10 . • Transfusión de tipo sanguíneo equivocado. Lesiones producidas al infante durante la atención del parto. Retención de material quirúrgico o instrumental.gob. Trauma al nacimiento. • Reacciones transfusionales.

Administración de un medicamento en lugar de otro por confusión de nombre o aspecto. (identificación de paciente equivocada). por ejemplo. Ejemplo: Funcionamiento inadecuado de termostato en una incubadora . en región u órgano equivocado. administración de una dosis incorrecta que produce intoxicación. región u órgano que resultan ser los equivocados. • Eventos adversos graves relacionados con el equipamiento. Es importante difundir entre todo el personal que en el Sistema VENCER: • • La finalidad es generar soluciones El objetivo es corregir el funcionamiento del proceso de atención y favorecer el aprendizaje SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER) 11 . Robo de infante ¿Que hacer cuando se presenta un evento centinela? Las Unidades de Atención Médica deben responder ante todos los eventos centinela. • • Alta de un infante con la familia equivocada.SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA • Cirugía al paciente. producto de administración errónea de medicamentos.que provoca hipertermia y crisis convulsivas en un infante. Operación realizada en donde se detecta un problema de identificación del paciente. Lesiones o muerte provocada por un mal funcionamiento del equipo o la ausencia de este. implementar soluciones y monitorear su efectividad. administración de un medicamento por la vía equivocada. La respuesta adecuada frente a los eventos centinela incluye una investigación oportuna de las causas. • Reacciones adversas graves. se administra por vía endovenosa cuando su administración era intramuscular o bien se administra un medicamento a un paciente con historia conocida de alergia. Para realizar el Análisis de Causa Raíz responder a las preguntas del Anexo 1.

• Bosquejar la secuencia de eventos. si se opera a un paciente la rodilla equivocada en una cirugía de meniscos. • Comparar la secuencia de eventos con lo que realmente debió ocurrir. • Identificar que personas (roles) estuvieron involucradas en los procesos. Como en todo equipo es necesario contar con un líder. Conviene incluir a personal de confianza con diferentes niveles de responsabilidad. Por ejemplo. SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER) 12 .SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA Análisis de causa raíz Es necesario hacer un análisis causal. del evento en las 48 horas siguientes al mismo y un plan de acción dentro de los 15 días posteriores al evento. En ocasiones la acción inmediata es necesaria. Para llevar a cabo el análisis causal es necesario convocar a un equipo de personal de confianza cercano a los procesos que están implicados. Pueden requerirse varias reuniones (algunos autores sugieren cuatro o más). es importante reunir al jefe de cirugía. que coordine el esfuerzo este será el responsable del Comité de Calidad. Pasos generales en el análisis causal • Definir claramente el problema. a la jefa de enfermeras y al jefe de quirófanos. • Explorar sistemas y procesos que contribuyeron con el evento adverso. Miembros adicionales del equipo de salud pueden ser convocados a participar. • Clarificar los asuntos pertinentes.

Identifica las estrategias que la organización debe implementar para reducir el riesgo de que eventos similares ocurran en el futuro. SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER) 13 . Se crea después un diagrama de flujo que clarifica la dirección de las relaciones y categoría de las causas primarias y secundarias. e identificar mejoras potenciales a los procesos que puedan reducir el riesgo de eventos similares en el futuro. factores ambientales. Plan de Acción El plan de acción es producto del análisis causal. no en el desempeño individual. Identificar temas comunes o categorías. Durante este ejercicio la expresión de todos los pensamientos debe ser alentada. De aquí se desprenden las recomendaciones. Una causa raíz es típicamente un hallazgo relacionado con un proceso o sistema. pilotaje cuando sea apropiado. sistemas y procesos clínicos contribuyentes. que potencialmente puede ser rediseñado para reducir el riesgo. El análisis escrito debe enfocarse principalmente en sistemas y procesos. nuevos procedimientos) y sus implicaciones. cronogramas y estrategias para medir la efectividad de las acciones.SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA Áreas esenciales del análisis incluyen: error humano. ¿Que se requerirá para la implementación de estas soluciones? (educación. entrenamiento. supervisión. causas y efectos. El plan debe incluir responsabilidades en la implementación. El siguiente paso es especificar las relaciones entre los diversos temas. Una tormenta de ideas es una herramienta útil en este proceso.

Estandarización: Acordar como debe realizarse los procesos de atención. Automatización precavida: Utilizar los recursos electrónicos cuando estos están disponibles. Uso apropiado de rutinas: Aprovechar las rutinas para insertar barreras que prevengan riesgos. Apoyo a la comunicación contra el gradiente de autoridad: Escuchar tanto a pacientes como a trabajadores en contacto directo con la tarea. • • • • • • • • Estratificación: Clasificar los riesgos de los pacientes. reunir a los expertos e identificar la mejor. lo siguiente: • • Simplificación: Detectar la complejidad innecesaria de algunos procesos. Mejora de los patrones de comunicación auditiva: Confirmar los mensajes y resolver las confusiones oportunamente. Por ejemplo.SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA Berwick propone como principios de la mejora en seguridad. si existen en el hospital 5 formas diferentes de realizar una anticoagulación con un medicamento. Minimización de los pasos de traducción entre las instrucciones y sus efectos Respeto a los límites en vigilancia y atención Apoyo al reporte de eventos adversos y condiciones riesgosas Existe una diferencia significativa entre las organizaciones de baja confiabilidad (enfocada en pequeños cambios y buscando culpables) y organizaciones de alta confiabilidad (donde el aprendizaje fundamental se enfatiza y se le da valor a la información). SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER) 14 .

etc. tales como un recién nacido que estuvo a punto de caer en el momento del parto. por ejemplo. Para clasificar los niveles de severidad de las cuasi-fallas se modificó la clasificación que Nashef propuso: Cuasi-falla tipo 1: Ocurre una desviación en el sistema El sistema para detectar y corregir la desviación funciona como está planeado No se produce lesión Cuasi-falla tipo 2: Ocurre una desviación en el sistema Uno o más de los sistemas falla en detectar y corregir No se produce lesión Cuasi-falla tipo 3: Ocurre una desviación en el sistema Uno o más de los sistemas falla en detectar y corregir Se produce la lesión pero no constituye el peor resultado posible (un evento centinela determinado) SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL 15 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER) . Las cuasi-fallas son eventos adversos que estuvieron a punto de ocurrir pero que no se consuman. la madre sobrevive. en el tema de la mortalidad materna puede ser un evento adverso serio que causa morbilidad pero en el cual. además proporciona información acerca de las fortalezas de la organización y de los recursos para rescatar a los pacientes de los eventos adversos potenciales. y por lo tanto no hay lesiones que reportar.SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA Consideraciones especiales: Análisis de las cuasi-fallas Si en su hospital no se analizan los eventos centinela en forma habitual. El análisis de las cuasi-fallas es igualmente productivo para identificar que procesos requieren ser revisados y que mejoras deben implementarse. un medicamento equivocado que estuvo a punto de ser aplicado. Las cuasi-fallas son de 7 a 100 veces más frecuentes que los eventos adversos. le proponemos que inicie con el análisis de las cuasi-fallas. Algunos autores consideran que en el contexto clínico una cuasi-falla. un medio de contraste que estuvo a punto de aplicarse a un paciente con insuficiencia renal.

SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER) 16 . pero el paciente menciona que es alérgico mientras está a punto de ser inyectado y se suspende la administración.SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA Ejemplo: Prescripción médica de penicilina a un paciente alérgico hospitalizado. el paciente presenta un choque anafiláctico. Dado que algunos eventos ocurren rara vez. Cuasi-falla tipo 3: La enfermera no detecta el riesgo. Para fortalecer estos factores de recuperación es importante describirlos. Cuasi-falla tipo 2: La enfermera no detecta el riesgo. Cuasi-falla tipo 1: Se prescribe la penicilina pero la enfermera del piso no administra el medicamento porque detecta el riesgo y se cambia de antibiótico. El proceso de recuperación tiene tres fases: La detección. pasa una semana en la Unidad de Cuidados Intensivos pero sobrevive. Un sistema es tan seguro o confiable como oportunidades de recuperación ofrezca. Los pasos en el análisis de las cuasi-fallas incluyen: Detección de la cuasi-falla Selección de las cuasi-fallas para su análisis Descripción de la cuasi-falla Clasificación de la cuasi-falla de acuerdo a una taxonomía Conteo de los factores involucrados Interpretación de las tendencias Implementación de las intervenciones preventivas Evaluación de los resultados La importancia de la recuperación Las cuasi-fallas permiten también conocer las fortalezas del sistema para evitar la las consecuencias graves de los eventos adversos. es necesario contar con una base de datos amplia de toda la institución con la finalidad de tener información suficiente. administra el medicamento. el diagnóstico y la corrección de la desviación. Es posible clasificar también los diferentes tipos de actos de recuperación que evitan las consecuencias de los eventos adversos.

El sistema se implementará en todos los hospitales del segundo nivel de atención y hospitales de las UMAES que deberán enviar un reporte inmediato. independientemente del tipo de evento. Reporte Inmediato. Durante la supervisión a la Delegación se solicitará el reporte y análisis de los casos investigados. según corresponda. REPORTES Reportes Generados por las Unidades Médicas Se generarán dos reportes por cada Evento Centinela: 1. SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER) 17 . una fase cuantitativa (de análisis de tendencias) y finalmente una etapa en la que la cultura se ha ido desarrollando y existe un estado de alerta renovado capaz de prevenir los eventos.SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA El análisis de las cuasi-fallas en el hospital atraviesa por tres etapas: una cualitativa (con el uso de modelos de causalidad aislados) en la que se describen eventos individuales. El reporte estará a cargo del Comité de Calidad de la Unidad. Este reporte se enviará en el “FORMATO PARA REPORTE DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS EN LAS UNIDADES MEDICAS” por vía electrónica o impresa a la Coordinación de Atención Médica Delegacional o a la Coordinación de UMAES. La Coordinación de Atención Médica de la Delegación verificará los casos que juzgue convenientes en la Unidad Médica.

-Reporte Generado por la Coordinación de Atención Médica de la Delegación Se generará un reporte bimestral de Eventos Centinela en el “FORMATO PARA EL REPORTE DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS EN LAS DELEGACIONES” que se enviará tanto al Experto Regional de Hospitales como a la Unidad de Atención Médica (Nivel Central). Consiste en el envío del “FORMATO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ DE LOS EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS EN LAS UNIDADES MEDICAS” con la finalidad de comunicar las causas del evento y las acciones que se implementaron a partir del análisis. Reporte Analítico. 3. en el caso de las unidades de segundo nivel. La Delegación. LOS FORMATOS PARA EL LLENADO DE ESTOS 3 REPORTES SE ENCUENTRAN EN EL CD DEL SISTEMA VENCER.SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA 2. con la finalidad de retroalimentar a todo el sistema en relación a las causas y acciones que se presenten. El formato se enviará en forma electrónica o impresa a la Coordinación Delegacional de Atención Médica o a la Coordinación de las Unidades Médicas de Alta Especialidad. enviará un reporte cuatrimestral a Nivel Regional y éste al Nivel Central a la Coordinación de Áreas Médicas. La información obtenida será analizada por la Unidad de Atención Médica. SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER) 18 .

Institute of Medicine. Pronovost PJ. Beyea SC. México D.361:180-1. Consejo de Salubridad. The Quality Chasm. 29: 10-12. 3. To Err is human. 5. 4. Nursing Management 1998. Building a Safer Health System. AORN Journal 1999. Ann Intern Med 2004. 2003. Nicoll LH: When an adverse sentinel event is the cause for action. Arch Surg 2004. Sentinel Event: A moment in time. Polk HC. 8. 70: 703-4. 2. a lifetime to forget. Mc Cafferty MH. F. 139: 216-217.SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA Referencias 1. Sexton BJ. Wu AW. National Academy Press. Kobs A. 6. Nashef S. 2003. What is a near miss? Lancet 2003. Criterios para la Evaluación de Procesos y Resultados para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica. Addition of “Near-Miss” Cases Enhances a Quality Improvement Conference. 140: 1025-1033. National Academy Press. SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER) 19 . Acute decompensation after removing a central line: Practical approaches to increasing safety in the intensive care unit. 1999 7. Institute of Medicine.

Breve descripción del evento ¿Quién participó en el análisis? ¿Cuando ocurrió el evento? ¿Qué áreas o servicios fueron afectados? ¿Cuáles son los pasos en el proceso de acuerdo al diseño? (Diagrama de flujo) 6. 4. ¿En qué grado el personal está apropiadamente calificado o competente para cumplir sus responsabilidades? 12. 3. ¿Como ha sido evaluado el desempeño del personal en los procesos relevantes? ¿Cuando se evaluó por última vez? 15. 9. 5. ¿En que medida está toda la información disponible cuando se necesita? 16. ¿Qué tanto la cobertura del personal se acerca a la ideal? 13. ¿Qué planes existen para enfrentar las contingencias que reduzcan la cobertura de personal? 14.SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA ANEXO 1. 7. ¿Qué factores controlables afectaron directamente el resultado? ¿Existieron factores externos no controlables? 10. 2. ¿En qué medida el ambiente físico es adecuado para la realización del proceso? 18. ANALISIS DE CAUSA RAIZ (ANALISIS CAUSAL) 1. ¿Cuáles son las barreras para la comunicación de los factores de riesgo potenciales? SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER) 20 . ¿Qué otras áreas o servicios están en riesgo? 11. ¿Qué factores humanos fueron relevantes para el evento? ¿Como pudo el desempeño de las máquinas o equipo afectar el resultado? 8. ¿Qué tan adecuada es la comunicación entre los participantes? 17.

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA 19. ¿Qué puede hacerse como protección contra los efectos de factores incontrolables? SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER) 21 . ¿En qué grado la comunicación de la prevención de eventos adversos se considera de alta prioridad? 20.

¡POR FAVOR NO INCLUYA NOMBRES!. Ejemplo: Jefe de Cirugía. ¿Quién participó en el análisis? Por favor incluya una lista de todos los miembros del equipo que participaron de acuerdo a su título y función. 2005 a las 13. Ejemplo: Paciente masculino de 36 años de edad que ingresó para hernioplastía del lado izquierdo el 3 de mayo del 2002. SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER) 22 . Se cerró el lado derecho y se realizó la hernioplastía del lado izquierdo.SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA HERRAMIENTA PARA REALIZAR EL ANALISIS DE CAUSA RAIZ 1. Jefa de Enfermeras. ¿Qué áreas o servicios recibieron el impacto? Incluya toda la variedad de servicios impactados por el evento: Ejemplo: Sala quirúrgica. se le había hecho una incisión del lado derecho. Breve descripción del evento Resuma brevemente las circunstancias que rodearon el evento incluyendo el resultado en el paciente (ejemplo: muerte.30 horas. 4. Sala de recuperación. Servicio de admisión continua. 3. Servicio de enfermería quirúrgica. Jefe de Quirófanos. pérdida de la función). ¿Cuando ocurrió el evento? Incluya la fecha y hora en las que el evento ocurrió Ejemplo: 3 Mayo. cuando el cirujano se percató que era el lado izquierdo el que tenía que operarse. Jefe de Admisión. 2.

¿Qué factores humanos fueron relevantes para el evento? Evaluar el rol de los factores del desempeño humano que pudieron haber contribuido a un error. falta de apego a las normas del procedimiento. la verificación del sitio. reverificación del sitio y evaluación por el cirujano. ¿Cuáles son los pasos en el proceso de acuerdo al diseño? (Diagrama de flujo) Se puede proporcionar un diagrama de flujo de los pasos en el proceso que involucran el evento. pensamiento crítico complejo que requiere decisiones basadas en el conocimiento. 6. Pregúntese: ¿Están todos los puntos en el flujo indicados? Se sugieren los siguientes • • • • • Haga un diagrama de flujo del proceso de acuerdo a como está diseñado. etc. problemas personales que limitaron el enfoque de la atención del personal en la tarea. Haga un diagrama de flujo del proceso con las mejoras. apresuramiento. valoración preanestésica. Ejemplo: Para cirugía en el lado equivocado puede hacer un listado de pasos específicos dentro de los procesos clave tales como la evaluación al momento del ingreso. preparación quirúrgica y verificación del sitio. Identifique los puntos de riesgo y su contribución al evento. Ejemplo: Fatiga del personal involucrado. Haga un diagrama de flujo del proceso de acuerdo a como fue realizado cuando el evento centinela ocurrió. SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER) 23 . Haga un diagrama de flujo del proceso de acuerdo a como el proceso es realizado habitualmente. estrés.SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA 5. abuso de sustancias. Pueden enlistarse los pasos fundamentales involucrados en los procesos específicos relacionados al evento.

Ejemplo: El sitio fue marcado pero la preparación del mismo lavó y borró la marca antes de la verificación del sitio. El equipo no estaba funcionando adecuadamente pero la norma para identificar al equipo defectuoso no se siguió. Por esta razón. ¿Qué factores controlables afectaron directamente el resultado? Identificar los factores que hayan contribuido directamente al evento que el hospital y/o la Delegación tengan la capacidad de cambiar modificando los procesos.SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA 7. pantallas. La verificación del sitio no se llevó cabo por todo el personal involucrado (cirujano. La bomba se colocó en el área de almacenamiento equivocada. junto con equipo que funcionaba apropiadamente. SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER) 24 . anestesiólogo). 8. el equipo fue utilizado en el paciente. Considere lo siguiente en su evaluación: ¿Se han realizado chequeos al equipo y se encuentran actualizados? ¿Estaba el equipo donde debía estar? ¿Porqué o porque no? ¿Está el personal familiarizado con el equipo? ¿Que tan frecuentemente es usado el equipo? ¿Estaban las alarmas. y controles identificables y operando adecuadamente? ¿Está el equipo configurado y funcionando de acuerdo con las recomendaciones del fabricante? ¿El equipo mostró mensajes que no fueron atendidos? ¿Fue el equipo diseñado para el propósito para el que es utilizado? ¿Tiene el equipo partes defectuosas? ¿Se reportaron las fallas del equipo? Ejemplo: La bomba no tuvo el mantenimiento preventivo que estaba programado. ¿El desempeño del equipo afectó el resultado? Liste los diversos equipos utilizados para el paciente durante su estancia. enfermera. sin colocar una identificación de que el equipo estaba descompuesto.

11. la sala de emergencias y cualquier otra área donde se realizan procedimientos puede incorporar las recomendaciones para la mejora de tal manera que se prevenga proactivamente un evento similar. ¿Qué otras áreas o servicios están en riesgo? Liste todas las áreas en las que potencialmente un evento similar pueda ocurrir. ¿En qué grado el personal está apropiadamente calificado o competente para cumplir sus responsabilidades? Incluir a todo el equipo presente no solo al que se considera que participó en el evento. La idea es poder minimizar el efecto de estos factores sobre los pacientes. Ejemplo: Se operó el sitio equivocado en el quirófano principal.SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA 9. El análisis causal ayudó a identificar diversas áreas de mejora. ¿Su competencia está documentada? ¿Ha sido transferido recientemente personal de otra área? SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER) 25 . Determine si el personal cuenta con el entrenamiento formal para realizar las tareas asignadas y relacionadas al evento. Ejemplo: Un hospital puede no tener control o no ser capaz de prevenir las circunstancias que pueden interrumpir la energía eléctrica tales como una tormenta eléctrica o una inundación. pero puede planear su respuesta frente a estas contingencias y estar preparado para generar energía con una planta de emergencia. ¿Existieron factores externos no controlables? Son aquellos factores que no es posible cambiar y que pueden afectar los procesos internos. El área de endoscopia. Esto ayudará a implementar estrategias de reducción de riesgo en otras áreas de alto riesgo. 10.

12. Ejemplo: El paciente fue asignado a una enfermera y no había recibido la orientación para marcar correctamente el sitio de la cirugía. El personal estaba asignado de acuerdo a su nivel de competencia. una auxiliar y dos técnicas. Ejemplo: El personal requerido para 26 pacientes es de cuatro enfermeras con licenciatura.SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA Ejemplo: Los médicos involucrados se encuentran certificados. Se redistribuye el personal. ¿Qué tanto la cobertura del personal se acerca a la ideal? Se encontraba suficiente personal para manejar la carga de trabajo al momento en que el evento ocurrió? Tome en cuenta si se trata de fin de semana. etc. El personal de reciente ingreso ha sido adecuadamente capacitado. cambio de turno. día festivo. Tres de las enfermeras con licenciatura se encontraban en una junta al momento del evento. ¿Qué planes existen para enfrentar las contingencias que reduzcan la cobertura de personal? Resuma los planes que operan para enfrentar las deficiencias de personal. Explique cualquier variación: exceso o carencia de personal. Documente el nivel de personal en el área en comparación con el personal planeado. Las enfermeras cuentan con licenciatura y son competentes de acuerdo a evaluaciones previas. Ejemplo: Se programan las cirugías prioritarias. 13. SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER) 26 . 14. ¿Como ha sido evaluado el desempeño del personal en los procesos relevantes? Cuando se evaluó por última vez? Considere el desempeño del personal en las tareas relacionadas con los procesos específicos asociados con el evento.

No se encontraban anotadas las alergias en el expediente. etc. etc. personal de farmacia y enfermera. ¿Tienen los pacientes libre acceso a las sábanas? proceso? SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER) 27 . ¿Qué tan adecuada es la comunicación entre los participantes? Comunicación verbal y escrita entre: Médico y Médico. cambio de servicio. compartida y encontrada por los miembros del equipo terapéutico? El paciente fue adecuadamente identificado? Ejemplo: No se encontraba el instructivo para el uso del ambú neonatal en el carro rojo. 16. la nota de traslado señalaba riesgo de caídas. enfermera y enfermera. seguridad. ilegibilidad de la letra. ¿En que medida está toda la información disponible cuando se necesita? La información de las evaluaciones del paciente fue obtenida. Médico y enfermera. terminología. Existieron barreras de comunicación por abreviaturas. 17. cambio de turno. enfermera y técnico. No había un manual de procedimientos para los parámetros de la bomba. facilidad de acceso. Ejemplo: El terapeuta respiratorio no comunicó su falta de familiaridad con el equipo al supervisor antes de atender al paciente. ¿Porqué? Investigue. Ejemplo: El paciente se colgó con una sabana. privacidad. Analizar aspectos jerárquicos y culturales. ¿En qué medida el ambiente físico es adecuado para la realización del Observe cuidadosamente el ambiente en el que se proporcionó la atención: Espacios. La notificación no se encontraba anotada en el expediente.SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA 15.

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA 18. 20. SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER) 28 . ¿Qué puede hacerse como protección contra los efectos de factores incontrolables? Cuando revise los factores incontrolables analice las posibles fallas no controlables en el sistema. 19. ¿En qué grado la comunicación de la prevención de eventos adversos se considera de alta prioridad? Explique el rol del liderazgo y como es puesto en práctica. proporcione ejemplos. ¿Cuáles son las barreras para la comunicación de los factores de riesgo potenciales? ¿Que está haciendo el hospital para superar las barreras que limitan el cambio? ¿Se han identificado las barreras para una comunicación efectiva entre miembros del equipo de salud? ¿Si no hay barreras que se hizo y cómo se sabe que las intervenciones han sido exitosas? El residente tiene miedo de comunicar al médico de base las dificultades técnicas en los procedimientos realizados. Ejemplo: Falla eléctrica producida por tormenta. el paciente niega abuso de sustancias. Ejemplo: Se ha presentado en la sesión general un informe de los eventos centinela reportados en el año con el análisis de los planes de acción realizados por los servicios involucrados.

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA ANALISIS DE CAUSA RAIZ Y PLAN DE ACCION Recur Hum anos sos C om pet enci a C oberur t a C ontngenci i as Li azgo der La culur i t a dentfca y ii r educe elres i go Barer par com uni r as a car res i gos Se consder prort i i a i iaro? Q ué ocuri ró? C uando ocuri ró? Por qué ocuri ró M anej de I or aci o nf m ón Es á diponi e.pr s t s bl ecia y com pl a? et Es adecuada l a com uni caci ente l ón r os Pari pant ? tci es Fact es no contol es or r abl Di am a de agr Fl o delpr uj oceso Fact es or I edi os nm at Hum anos Equi po Am bi al ent es O tos r Aspect am bi al os ent es Elam bi e er adecuado ent a Par elpr a oces o? Hay ss em as par det ar it a ect Ri gos am bi al ? es ent es Pl de Acci an ón Par cada uno de l a os f or act es M edi de ef i dad da ectvi SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER) 29 .

a ia ej Favor ecereltabaj en r o equi en l uni po a dad La paci e pr ent esent ó hi poxem i aguda y a convul onó si SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER) 30 .SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA DIAGRAMA DE FLUJO DE UN EJEMPLO TOMADO DE LA LITERATURA M uj con C a m et ás co er ast i hospialzada en UC Ipar t i a m anej de I C V e I o C RC Falas l delSi em a st No hay pr ocol par ot o a r iarcat er de PVC etr ét es O poruni t dades de M ej a or Cr earlst de cot o par ia ej a elr io de cat er etr ét es Nefol a i ci r ogí ni a hem odi i s venoálsi venosa con cat erl go en ét ar yugul i er der ar nt na echa Poca com uni caci ente ón r m édi cos y enf m er er as Entenarm édi r cos y enf m er j os en el er as unt uso de l lst a ia Entenam i o y r ent super si i vi ón nadecuados Dos sem anas después el r dent de 1eraño r ovi esi e em ó elcat ercon l paci e ét a ent sent ada en una sil m i r la entas l enf m er obser a er a vaba el pr ocedi i o m ent Requerrl pr i a esenci del a m édi tat e o con co r ant r dent de 1° esi e Escaso tabaj en equi r o po Apoyarenf m er par er as a uso de l lst de cot o.