FRACTURA EN EL TERCIO MEDIO DE LA FALANGE DEL DEDO CORAZÓN DE LA MANO IZQUIERDA Y POSTERIOR AMPUTACIÓN REHABILITACIÓN TANQUES TUMACO

Vicepresidencia de Transporte – Superintendencia de Proyectos ARCOMAT LTDA

FEBRERO 09 DE 2009

CONTENIDO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Metodología de la Investigación Generalidades Antecedentes y Hallazgos Descripción del Evento Valoración RAM Secuencia del Accidente Consecuencias del Accidente Identificación de Causas • Causas Básicas • Causas Inmediatas

9. 10. 11. 12.

Medidas Correctivas Plan de Acción Recomendaciones Lecciones Aprendidas

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METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN ACCIDENTE PROYECTO DE REHABILITACIÓN TANQUES TUMACO INFORMACIÓN Entrevistas Campo Registros Procedimientos Documentos Fotografias Fotografías Recopilación de Evidencias 4P Análisis de Evidencias TASC Determinación de Causas Determinación de Causas Selección de Causas (Básicas – Inmediatas) Medidas Correctivas – Plan de Acción .1.Recomendaciones 3 .

I1C(N)) 30 Días 4 . EC1C(N).2. GENERALIDADES Empresa Contratista: Nombre del Trabajador: Cargo: Lugar del Incidente: Fecha : Hora: Actividad en Desarrollo: Naturaleza de la Lesión: . Cristian Aguas Pereira Obrero Terminal Tumaco – Tanque 225-003 Lunes 02 de Febrero 2009 08:15 AM Trabajos de Arriostramiento del Tanque Fractura en Tercio Medio de la Falange del Tercer Dedo de la Mano Izquierda y Posterior Amputación M (PE3C(M). CL0A(N). A0A(N). Calificación Real en RAM: Incapacidad: Arcomat Ltda.

3. 5. 4.. Enero 16 de 2009: La Seguridad es cosa personal. Oración para pedir por la semana: Regla #10. Regla #7. cuidado y protección de las manos. Febrero 02 de 2009: Charla de seguridad divulgación incidentes “Atrapamiento de la falange distal dedo corazón mano derecha”. Regla #4. Regla #10. ANTECEDENTES Y HALLAZGOS 1. Enero 08 de 2009: Momento de Seguridad “Siempre debemos contar con lo inesperado”. 2. importancia de la luminaria en las actividades de trabajo. materiales filosos cortantes. Enero 13 de 2009: Divulgación de accidente “ORDOCOL. Febrero 02 de 2009: Hora 06:40 Se efectúa prueba de alcoholimetría a los trabajadores de la empresa contratista Arcomat Ltda. importancia de diligenciar las TOTIS y premiación por el diligenciamiento de estas. incluyendo al trabajador accidentado. reparación etileno II” Operación de Grúa. por parte de la interventoría. 3. 5 .

3. establecido en los procedimientos para análisis de riesgos. posturas inadecuadas. superficies filosas. no levantar cargas que exceden la carga máxima permisible 25kg/persona. El documento se encuentra aprobado en la fecha de iniciación de labores y por el funcionario correspondiente de acuerdo con el nivel de autorización. evitar movimientos rotacionales bruscos cuando se sostenga carga. ANTECEDENTES Y HALLAZGOS 6. así como los controles asociados a los peligros (valoración del peso y forma de las cargas a levantar. lisas e irregulares. trabajo en espacios confinados. trabajo en equipo. . Permiso de trabajo en caliente Nº 0402: Expedido el 2 de Febrero de 2009 para la realización de actividades de arriostramiento del tanque. atrapamientos. 6 9. 7. validado para el permiso de Nº0402 Matriz de evaluación de riesgo RAM: La valoración de la matriz da como resultado una calificación del riesgo PE 4B (M). movimientos repetitivos. Análisis de trabajo seguro: El ATS contempla los peligros relacionados con la ocurrencia del accidente (sobre esfuerzos en el manejo de carga. coordinar movimientos al levantar las cargas. 8. al tomar piezas verificar filos y partes cortopunzantes). para pesos mayores uso de ayudas mecánicas. manejo manual de carga). Certificado de apoyo entrada espacio confinado con atmosfera peligrosa: Expedido el 2 de Febrero de 2009 para la realización de actividades de arriostramiento del tanque.

el señor Cristian Aguas Pereira.4. el cual desempeña el cargo de Obrero dentro de la empresa ARCOMAT LTDA en el contrato número 5202904. lo cual ocasiona fractura de la falange distal del tercer dedo (dedo corazón) de la mano izquierda. 7 . en el punto donde se encontraban los demás perfiles.3 kilos desmontados de la actividad de arriostramiento. la carga se desliza de sus manos y al intentar evitar este acto. En el momento que el señor Cristian Aguas Pereira se disponía a descargar el tercer perfil en la parte interior del TK 225-003. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE Siendo las 8:15 am del día 2 de Febrero de 2009. con el señor Cristian Vladimir Caicedo Cortés. se encontraba desplazando perfiles en C WF8”*x24lb/pie de 5 metros de longitud y peso aproximado de 62. se produce el atrapamiento.

imagen de la empresa interna. VALORACIÓN RAM Consecuencia Real Evento: CONSECUENCIAS Imagen de la Empresa A No ha ocurrido en la Industria B PROBABILIDAD C D E Sucede varias veces al año en el área Personas Economica Ambiental Clientes Sucede varias Ha ocurrido en la Ha ocurrido en la veces al año en Industria Empresa la Empresa Una o mas fatalidades Catastrofica > $10M Masivo Veto como proveedor Internacional 5 M M H H VH Incapacidad permanente (parcial o total) Grave $1M a $10M Mayor Pérdida de participacion en el mercado Pérdida de clientes y/o desabastecimiento Nacional 4 L M M H H Incapacidad Severo temporal (>1 día) $100k a $1M Localizado Regional 3 N L M M H Lesión menor Importante (sin incapacidad) $10k a $100k Menor Quejas y/o reclamos Local 2 N N L L M Lesión leve (primeros auxilios) Marginal <$10k Leve Incumplir especificaciones Interna 1 N N N L L Ninguna lesión Ninguna Ningún efecto Ningún impacto Ningún impacto 0 N N N N N Sobre las personas lesión con incapacidad temporal mayor a un día. sobre los clientes de la empresa ningún impacto. perdida económica menor a 10K. 8 . efecto sobre el ambiental ninguno.5.

Para levantamiento de las laminas de fondo 9 .3 kg de peso. Perfiles en “C “. SECUENCIA DEL ACCIDENTE Mensaje principal no mayor de 45 caracteres Perfiles en “C” de 5m de largo por 6 pulgadas de ancho y 62.6.

Mensaje principal no mayor de 45 caracteres Posición del trabajador accidentado al descargar el Perfil en “C” El trabajador que acompaña la actividad en el lado opuesto. descarga primero el Perfil en “C” en el Fondo del Tanque 10 .

Mensaje principal no mayor de 45 caracteres Trabajador accidentado intenta colocar el Perfil en “C” sobre los demás perfiles ubicados en el fondo del tanque Al intentar colocar el Perfil en “C “ este se se resbala de sus manos produciendo el atrapamiento y fractura de la falange distal del dedo corazón de la mano izquierda entre las aletas de los dos Perfiles 11 .

fractura en el tercio medio de la falange del tercer dedo (dedo corazón) de la mano izquierda. 12 . ocasiona lesión que consistente en una herida abierta. la cual muestra la fractura en el tercio medio de la falange del tercer dedo (dedo corazón) de la mano izquierda. Se presenta igualmente la radiografía.7. CONSECUENCIAS DEL ACCIDENTE Mensaje principal no mayor de 45 caracteres La caída del Perfil “C” sobre el miembro superior izquierdo.

13 . Las lesiones sufridas consisten en isquemia del pulpejo. amputación y remodelación muñón.7. CONSECUENCIA DEL ACCIDENTE Mensaje principal no mayor de 45 caracteres El accidentado se encuentra en proceso de recuperación domiciliario y con un estado incapacitante sin liquidar. fractura en el tercio medio de la falange del tercer dedo (dedo corazón) de la mano izquierda.

viéndose estas afectadas. debido al grado de preocupaciones que este presenta de forma interna en su núcleo familiar (enfermedad en parientes. presenta una disminución en su capacidad de compresión y juicio. que puede generar cansancio a nivel muscular en las piernas y brazos de los trabajadores. Tensión Mental o Psicológica: De acuerdo con la metodología TASC y con base en las evidencias. Capacidad Mental/Psicológica Inadecuada: La metodología TASC y las evidencias sugieren que el trabajador debido a su estado emocional por las diferentes preocupaciones existentes a nivel familiar.3 kilos entre dos trabajadores con una complexión media (altura.CAUSAS BASICAS: FACTORES PERSONALES Capacidad Física/Fisiológica Inadecuada: Debido al movimiento y desplazamiento de perfiles en C WF8”*x24lb/pie de 5 metros de longitud y peso aproximado de 62. para el desarrollo de sus actividades rutinarias. se identifica una sobrecarga emocional en el trabajador. peso. lo cual se evidencia en el hecho de apilamiento de material sin necesidad objetiva de esta función. talla). 14 .15Kg por cada uno. lo cual implica un aumento y esfuerzo inadecuados. y en el total manejo y desplazamiento de cargas el cual no debe ser sobrepasado de 25Kg/persona. problemas conyugales. se identifica un sobrepaso de 6. crianza de hijos propios y de su pareja).

igualmente conociendo el hecho de que los perfil en “C” excede el peso para ser movilizados y/o desplazados por una sola persona. 15 . debido a que el supervisor no identifica el equipo de trabajo a desarrollar la actividad. ya que esta actividad aunque bien era desarrollada en días pasados por un equipo de trabajo (4 trabajadores). de la misma forma no se realiza una medición y evaluación de desempeño apriorí al trabajador y se le entrega un liderazgo sin identificarse realmente sus capacidades operativas. FACTORES DE TRABAJO Supervisión y Liderazgo Deficientes: Las actividades desarrolladas en el momento carecían de un programa y planificación suficiente por el no nombramiento de un equipo de trabajo preestablecido. y no se efectúa una delegación de personal. se puede identificar una inadecuada interpretación de las órdenes suministradas por el supervisor el día en cuestión. en el día del hecho el trabajador afectado paso a ser líder y no parte de un grupo de trabajo integral definido.CAUSAS BASICAS: FACTORES PERSONALES Falta de Conocimiento: Aplicando la metodología TASC.

filosos y con dificultad en su manejo. exceptuando las personas): Se evidencia un inapropiado apilado de material (C WF8”*x24lb/pie de 5 metros de longitud) aumentándose el riesgo potencial de deslizamiento de este y atrapamiento por parte del trabajador. no cuenta con un procedimiento y métodos identificados para el manejo cuando la carga es desplazada de forma manual. no direccionado e innecesario para una efectividad real de la tarea. Riesgo de Colocación o Emplazamiento (materiales. etc. equipos.CAUSAS INMEDIATAS: CONDICIONES AMBIENTALES SUB-ESTANDAR Métodos o Procedimientos Peligrosos: El uso de material o equipo de por sí peligroso (no defectuoso) en este caso perfiles en “C” que son pesados. y de la misma forma un apilado no requerido. 16 . Sin embargo existen en el área de trabajo procedimientos para el manejo de carga cuando es utiliza algún tipo maquinaria.

. MEDIDAS CORRECTIVAS Con el fin de contrarrestar las causas identificadas durante el proceso de investigación. que en estos momentos puedan estar gestando otros accidentes o incidentes de este tipo. generar compromisos para la aplicación en todas las áreas. a continuación se relacionan una serie de medidas correctivas que tienen como fin.9.Durante las labores de alta exigencia física como el transporte manual de carga. para de esta manera combatir factores profundos en la organización (contratistas.A). . y de esta forma no exceder el peso permitido por trabajador. como refuerzo a las charlas impartidas con anterioridad. sin dejar a un lado la divulgación de otros temas de vital importancia en las áreas de salud ocupacional y medio ambiente. interventoría y Ecopetrol S.Continuar actividades lúdicas y de interiorización a temas más relacionados con los peligros a los que se ven expuestos los trabajadores en el punto de trabajo en todo lo relacionado con manejo de carga manual y atrapamiento de miembros del cuerpo. se debe verificar el peso de la carga por parte del personal. 17 .

Realizar actividades lúdicas y conversatorios (concentración. en cuanto a las características físicas del área de trabajo y el personal a desarrollar la actividad .En la fase de planeación de actividades se debe identificar los puntos de alto riesgo en las locaciones. . debe asegurar la interiorización de los aspectos expuestos en las charlas y capacitaciones sobre los trabajadores e impartir directrices con mayor claridad. relajación y manejo de estrés) que permitan mejorar el estado anímico de los trabajadores. MEDIDAS CORRECTIVAS .9. en la empresa contratista y la interventoría. en los aspectos de cuidado y protección de manos. .Reforzar los aspectos de liderazgo dentro de los profesionales que tienen a cargo esta labor. 18 . para asegurar el proceso y evitar la repetición de estos.El personal líder de grupo y de HSE. sentido común.

abordando en tema de problemas intrafamiliares.A. y el adecuado desarrollo de la actividad. Realizar capacitación con un funcionario de la Secretaria de Salud del municipio de San Andres de Tumaco. Fecha de máxima de cumplimiento: Marzo 16 de 2009. Fecha de máxima de cumplimiento: Marzo 31 de 2009. Responsable: Francisco Quintero Posada Representante Legal ARCOMAT LTDA. para que con esto se mantenga el proceso de mejora continúa ejecutado por ECOPETROL S. PLAN DE ACCION El siguiente plan de acción. en la implementación de cada una de las medidas correctivas postuladas anteriormente. CAPACITACIÓN EN EL MANEJO DE PROBLEMAS INTRAFAMILIARES: 19 . CAPACITACIÓN DE MANEJO DE CARGAS AL PERSONAL LIDER DE LA FIRMA CONTRATISTA: Realizar capacitación a los profesionales lideres en cuanto al conocimiento de la normatividad. tiene como fin definir responsables y plazos máximos. 1.10. Responsable: Francisco Quintero Posada Representante Legal ARCOMAT LTDA. 2.

PLAN DE ACCION 3. cada una con un capataz encargado del liderazgo del equipo de trabajo. estatura. 5. Fecha de máxima de cumplimiento: Marzo 1 de 2009. DISEÑO Y EJECUCIÓN DE LA CAMPAÑA “CHOQUE ESOS CINCO”: Que consiste en la elaboración de pendones. con una selección de personal teniendo en cuenta. 20 . afiches y actividades lúdicas de lanzamiento y cierre de campaña. programada con la Aseguradora Responsable: Francisco Quintero Posada Representante Legal ARCOMAT LTDA. CAPACITACIÓN SOBRE LIDERAZGO Y TRABAJO EN EQUIPO: Realizar capacitación a todo el personal de dirección y supervisión. Responsable: Giovanni Estrada Bilbao Líder HSE ARCOMAT LTDA. peso y masa muscular. Fecha de máxima de cumplimiento: Febrero 12 de 2009. 4. alusivos al cuidado y protección de las manos. Alejandro Rueda Líder HSE ITANSUCA LTDA.10. CONFORMACIÓN DE CUADRILLA(S) PARA MANEJO DE CARGAS: Conformación de cuadrilla(s) para el manejo de cargas. Fecha de máxima de cumplimiento: Marzo 31 de 2009. Responsable: Javier Tello Director de Obra ARCOMAT LTDA.

si las hay. posterior a las charlas y capacitaciones HSE impartidas al personal. revise el caso y determine acciones de mejora.  Se debe efectuar una revisión para determinar la eficacia del servicio medico que se presta en urgencias en los centros hospitalarios de San Andres de Tumaco.11. para identificar si realmente han asimilado e interiorizado los temas expuestos. 21 . RECOMENDACIONES  La Dirección HSE a través de la UNIS.  Crear cuadrillas de trabajadores con experiencia en las tareas críticas a ejecutar y como complemento a esto se debe capacitar y evaluar al personal en los riesgos específicos a los cuales van estar expuestos durante el desarrollo de las actividades. teniendo en cuenta la atención médica prestada al trabajador accidentado.  Evaluar los conocimientos adquiridos por los trabajadores desde el punto de vista teórico y práctico.

debe ser orientada con una planeación y asignación de tareas adecuada. LECCIÓNES APRENDIDAS A pesar que se realicen charlas y capacitaciones enfocadas a minimizar los riesgos en aquellos trabajos cuyo grado de complejidad es considerado como leve y rutinario.12. RECORDEMOS: “Que el Valor de cada una de las partes que conforman nuestro cuerpo. se deben crear estrategias para verificar. La supervisión y liderazgo. es incalculable” 22 . que el mensaje sea correctamente interiorizado. en las cuales se deben considerar todos los factores en cuanto a la minimización de los riesgos y no ocurrencia de accidentes. sumado a la concientización del uso del sentido común y la concentración permanente en todas las actividades realizadas.

A. Ninguna parte de esta presentación puede ser reproducida o utilizada en ninguna forma o por ningún medio sin permiso explícito de Ecopetrol S.A. Todos los derechos reservados.Para uso restringido en Ecopetrol S. .