BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1.

DEFINISI JRA adalah penyakit atau kelompok penyakit yang ditandai dengan sinovitis kronis dan disertai dengan sejumlah manifestasi ekstra-artikuler. JRA adalah salah satu penyakit Reumatoid yang paling sering pada anak, dan merupakan kelainan yang paling sering menyebabkan kecacatan. Ditandai dengan kelainan karakteristik yaitu sinovitis idiopatik dari sendi kecil, disertai dengan pembengkakan dan efusi sendi. 2,3

Gambar 3.1 Gambaran Sendi pada ARJ Sumber : http://www.ehow.com/about_4613621_who-discovered-rheumatoidarthritis.html

Ada 3 tipe JRA menurut awal penyakitnya yaitu: Oligoartritis (pauciarticular disease), poliartritis, dan sistemik. Arthritis Rheumatoid Juvenile (ARJ) merupakan penyakit arthritis kronis pada anak-anak umur di bawah 16 tahun. Berdasarkan definisi, ARJ ditandai oleh menetapnya temuan peradangan secara objektif di satu atau lebih sendi selama paling sedikit 6 minggu dengan eksklusi kausa lain.

ARJ merupakan penyakit reumatik yang termasuk ke dalam kelompok penyakit jaringan ikat yang terdiri dari beberapa penyakit. Ada beberapa terminologi untuk mengelompokkan arthritis ini. Istilah ARJ lebih banyak dipakai di Amerika Serikat yaitu istilah yang digunakan untuk menyebut arthritis pada anak usia dibawah 16 tahun yang tidak diketahui penyebabnya. Di AS lebih sering digunakan istilah rematoid karena pada umumnya anak-anak tersebut mempunyai orang tua atau keluarga yang menderita arthritis rematoid dengan faktor rematoid yang positif. Istilah arthritis kronik juvenil lebih banyak digunakan di Inggris (Eropa).4 2.2. Epidemiologi ARJ merupakan artritis yang lebih sering dijumpai pada anak-anak, insidennya dilaporkan hanya sekitar 1% pertahunnya. Dengan perjalanan penyakit ARJ bervariasi, 17% berkembang menjadi arthritis kronik, 20% dengan gangguan mata. Dari hasil penelitian dilaporkan bahwa pasien ARJ yang berlangsung lebih dari 7 tahun, 60% mengalami kecacatan. Prevalensi ARJ dilaporkan sekitar 1-2/100.000/tahun dan Minnesota 35/100.000/tahun. ARJ banyak menyerang anak-anak dengan tingkat umur terbanyak sekitar 4-5 tahun. Perempuan lebih banyak dengan perbandingan 3:1. Faktor suku diduga kuat sangat terkait pada ARJ, di Amerika, suku Afrika dibandingkan dengan suku Amerika dan Kaukasia lebih sering terkena. Di AS Schwartz melaporkan bahwa ARJ lebih sering menyerang anak-anak yang lebih dewasa, khususnya pada kelompok Oligo-artritis, dengan RF positif. 2.3. Etiologi Penyebab artritis reumatoid dan mekanisme untuk pengekalan radang sinovial kronis belum diketahui. Ada dua hipotesis yaitu, bahwa

penyakit disebabkan oleh infeksi mikroorganisme yang tidak dikenali atau bahwa penyakit tersebut menggambarkan reaksi hipersensitivitas atau autoimun terhadap rangsangan yang tidak diketahui. Upaya untuk mengkaitkan agen infeksi seperti virus rubela pada JRA tetap tak tersimpulkan. Hubungan faktor reumatoid (antibodi reaktif dengan IgG) dengan artritis reumatoid yang timbul pada orang dewasa memberi kesan mekanisme autoimun. Namun, antibodi ini jelas tidak menimbulkan penyakit, walaupun kompleks imun faktor reumatoid dan imunoglobulin dapat membuat peradangan sinovia menetap dan menimbulkan vaskulitis reumatoid yang ditermukan pada penderita artritis reumatoid seropositif.
3,4

Kadar komplemen yang rendah terdapat pada cairan sinovia beberapa penderita vaskulitis reumatoid sesuai dengan mekanisme kompleks imun. Namun mekanisme ini gagal menjelaskan sebagian besar keadaan artritis pada anak, karena sebagian besar anak tidak mempunyai faktor reumatoid klasik. Upaya untuk mengaitkan faktor reumatoid tersembunyi (antibodi yang reaktif dengan gammaglobulin yang dideteksi melalui berbagai macam metode) dengan patogenesis JRA tidak memberikan kesimpulan. Pada anak JRA, tidak ada imunodefisiensi yang dapat dikenali (identifiable) yang dapat dideteksi. Timbulnya JRA secara klinis dapat menyertai infeksi sistemik akut atau trauma fisik pada sendi, tetapi kaitan langsung dengan kejadian demikian tidak terbukti. Eksaserbasi dapat menyertai penyakit atau stres psikis yang datang diantaranya. Dari keseluruhan hipotesa, saat ini ARJ sendiri diduga terjadi karena respons yang abnormal terhadap infeksi atau faktor lain yang ada di lingkungan.

2.4. Patofisiologi Dalam patofisiologi JRA, setidak-tidaknya ada 2 hal yang perlu diperhitungkan yaitu hipereaktifitas yang berhubungan dengan HLA dan pencetus lingkungan yang kemungkinannya adalah virus. Penyebab gejala klinis ARJ antara lain infeksi autoimun, trauma, stres, serta faktor imunogenetik. Pada ARJ sistem imun tidak bisa membedakan antigen diri. Antigen pada ARJ adalah sinovia persendian. Hal ini terjadi karena genetik, kelainan sel T supresor, reaksi silang antigen, atau perubahan struktur antigen diri. Peranan sel T dimungkinkan karena adanya HLA tertentu. HLA-DR4 menyebabkan tipe poliartikuler, HLA-DR5 dan HLADR8, HLA-B27 menyebabkan pauciartikuler. Virus dianggap sebagai penyebab terjadinya perubahan struktur antigen diri ini. Tampaknya ada hubungan antara infeksi virus hepatitis B, virus Eipstein Barr, imunisasi Rubella, dan mikoplasma dengan ARJ. Pada fase awal terjadi kerusakan mikrovaskuler serta proliferasi sinovia. Tahap berikutnya terjadi sembab pada sinovia, proliferasi sel sinovia mengisi rongga sendi. Sel radang yang dominan pada tahap awal adalah netrofil, setelah itu limfosit, makrofag dan sel plasma. Pada tahap ini sel plasma memproduksi terutama IgG dan sedikit IgM, yang bertindak sebagai faktor rheumatoid yaitu IgM anti IgG. Belakangan terbukti bahwa anti IgG ini jaga bisa dari klas IgG. Reaksi antigen-antibodi menimbulkan kompleks imun yang mengaktifkan sistem komplemen dengan akibat timbulnya bahan-bahan biologis aktif yang menimbulkan reaksi inflamasi. Inflamasi juga ditimbulkan oleh sitokin, reaksi seluler, yang menimbulkan proliferasi dan kerusakan sinovia. Sitokin yang paling berperan adalah IL18, bersama sitokin yang lain IL-12, IL-15 menyebabkan respons Th1 berlanjut terus menerus, akibatnya produksi monokin dan kerusakan karena inflamasi berlanjut.

Gambar 3.2 Respon Inflamasi Sumber : http://www.ehow.com/about_4613621_who-discovered-rheumatoidarthritis.html

Pada fase kronik, mekanisme kerusakan jaringan lebih menonjol disebabkan respons imun seluler. Kelainan yang khas adalah keruskan tulang rawan ligamen, tendon, kemudian tulang. Kerusakan ini disebabkan oleh produk enzim, pembentukan jaringan granulasi. Sel limfosit, makrofag, dan sinovia dapat mengeluarkan sitokin, kolagenase,

prostaglandin dan plasminogen yang mengaktifkan sistem kalokrein dan kinin-bradikinin. Prosraglandin E2 (PGE2) merupakan mediator inflamasi dari derivat asam arakidonat, menyebabkan nyeri dan kerusakan jaringan. Produk-produk ini akan menyebabkan kerusakan lebih lanjut seperti yang terlihat pada Artritis Reumatoid Kronik. Seperti yang telah dijabarkan diatas arthritis reumatoid ditandai dengan peradangan sinovial kronis yang non supuratif. Jaringan sinovial yang terkena edematosa, hiperemis, dan infiltrasi oleh limfosit dan sel plasma. Bertambahnya sekresi cairan sendi menimbulkan efusi.

Penonjolan dari membran sinovialis yang menebal membentuk vili yang menonjol ke dalam ruang sendi; reumatoid sinovial yang hiperplastik dapat menyebar dan melekat pada kartilago artikuler. Pada sinovitis kronis dan proliferasi sinovial yang berkelanjutan, kartilago artikuler dan struktur

sendi lainnya dapat tererosi dan rusak secara progresif. Lamanya sinovitis sebelum sendi menjadi rusak secara permanen, bervariasi pada umumnya, kerusakan kartilago artikuler terakhir dalam perjalanan JRA terjadi lebih belakangan daripada penyakit yang mulai timbul saat dewasa, dan banyak anak menderita JRA tidak pernah mendapat cedera sendi permanen walaupun sinovitisnya lama. Penghancuran sendi terjadi lebih sering pada anak dengan penyakit faktor reumatoid positif atau penyakit yang timbul atau dimulai secara sistemik. Bila penghancuran sendi telah dimulai, dapat terjadi erosi tulang subkhondral, penyempitan “ruang sendi” (kehilangan kartilago artikulera), penghancuran atau fusi tulang, dan deformitas, subluksasio atau ankilosis persendian. Mungkin dijumpai tenosinovitis dan miositis. Osteoporosis, periostitis, perumbuhan epifiseal yang dipercepat, dan penutupan epifiseal yang prematur dapat terjadi dekat dengan sendi yang terkena. Nodul reumatoid kurang sering terjadi pada anak daripada orang dewasa, terutama pada penyakit reumatoid positif, dan memperlihatkan bahan fibrinoid yang dikelilingi oleh sel radang kronis. Pleura, perikardium, dan peritoneum dapat menampakkan serositis fibrinosa nonspesifik; yang jarang yaitu perikarditis konstriktif kronis, jika pernah terjadi. Ruam reumatoid secara histologi tampak seperti vaskulitis ringan, dengan sedikit sel radang yang mengelilingi pembuluh darah kecil pada jaringan subepitel. 2.5 Manifestasi Klinis Klinis Diagnosis terutama berdasarkan klinis. Penyakit ini paling sering terjadi pada umur 1-3 tahun. Gejala klinis utama yang secara objektif terlihat adalah artritis. Sendi yang terkena terasa hangat pada palpasi, namun biasanya tidak terlihat eritema. Secara klinis arthritis ditegakan

dengan menemukan salah satu dari gejala pembengkakan atau efusi sendi, atau dengan menemukan paling sedikit dua gejala inflamasi sendi, yaitu gerakan sendi yang terbatas, nyeri pada pergerakan dan panas. Rasa nyeri atau nyeri pada pergerakan seperti yang telah dijabarkan diatas, kurang menonjol dibandingkan kekakuan sendi terutama di pagi hari.3

Gambar 3.3 Gejala Klinis ARJ Sumber : http://www.netterimages.com/image/2456.htm

Subtipe ARJ bergantung pada gejala sistemik penyakit dan jumlah sendi yang terkena pada 6 bulan pertama perjalanan penyakit. Anak dikatakan mengidap ARJ awitan – sistemik apabila awitan penyakit disertai oleh demam tinggi yang melonjak-lonjak (sedikitnya 39oC) sampai selama 2 minggu dan (biasanya) oleh ruam yang cepat menghilang pada puncak demam tanpa dipengaruhi jumlah sendi yang terkena selama 6 bulan pertama. Pada ARJ pausiartikular atau oligoartritis, mengenai kurang dari 5 sendi pada 6 bulan pertama, penyakit poliartikular melibatkan lima atau lebih sendi. Masing- masing subtype penyakit, walaupun hanya bersifat deskriptif, memperlihatkan perjalanan penyakit, penyulit, dan prognosis yang berlainan. ARJ Sistemik (Penyakit Still) 4,5,7

Penyakit ini merupakan kelompok ARJ yang sangat serius dibanding dengan kelompok lainnya, lebih sering dijumpai pada kelompok umur dibawah 4 tahun. Penyakit ini hanya terjadi pada 10% dari semua anak dengan ARJ, tetapi pasien biasanya menderita sakit berat sehingga dirujuk ke pusat perawatan tersier. Subtipe ini mengenai kedua jenis kelamin sama banyak dan pada semua kelompok usia, pada orang dewasa penyakit ini disebut sebagai “penyakit Still awitan-dewasa”. Sementara sebagian anak memang memperlihatkan bukti objektif adanya arthritis pada saat awitan, pasien umumnya datang dengan demam tinggi yang melonjak-lonjak disertai ruam-ruam yang cepat menghilang. Pada umumnya anak-anak ini dirujuk setelah menderita demam yang tidak diketahui sebabnya selama beberapa minggu. Demam timbul setiap hari atau dua kali sehari, sering melonjak hingga 49 sampai 41oC pada sore hari; suhu sering menurun cepat sampai subnormal pada jam lain. Lonjakan demam sering disertai oleh ruam macular berwarna salem yang cepat menghilang, terutama timbul dibadan dan sebelah dalam paha. Tiap-tiap macula tidak kembali muncul di tempat yang sama pada lonjakan demam berikutnya. Ruam sering memperlihatkan fenomena koebner, yaitu kemampuan memicu timbulnya lesi dengan menggosok kulit secara lembut. Anak-anak ini sering kehilangan nafsu makan. Apabila anak cukup besar, mereka sering mengeluh artralgia dan mialgia yang parah (Rudolf) Gejala lainnya berupa kelelahan, pasien iritatif, nyeri otot dan atau

hepatosplenomegali.

Beberapa

didapatkan

serositis

perikarditis. Pada tiga per empat kasus ditemukan limpadenopati yang secara patologi anatomi hanya didapatkan gambaran hiperplasi. Artritis mungkin dapat terus berlangsung beberapa minggu atau bulan, sehingga diagnosis sangat sulit. Sendi yang sering terkena adalah lutut dan pergelangan kaki. Temporomandibula dan jari-jari tangan dapat terkena tetapi jarang. Gambaran laboratoriknya menunjukkan leukositosis dengan

jumlah leukosit diatas 20.000nm3, anemia non hemolitik yang berat. LED yang meningkat, tes ANA negatif dan kadar feritin yang tinggi. Jumlah trombosit meningkat, seringkali tipe ini dengan komplikasi KID. Gejala ini biasanya membaik setelah satu tahun, sedangkan 50% pasien jatuh ke kronik arthritis dan 25% dengan gambaran erosi pada sendinya, komplikasi lainnya yaitu karditis, hepatitis, anemia, infeksi dan sepsis. Diagnosis bandingnya leukemia atau sepsis. Demam tinggi mungkin berlangsung berbulan-bulan sebelum muncul temuan sendi yang obyektif. Pada sebagian anak gejala sistemik akan berkurang secara perlahan sementara mereka terus mengalami penyakit sendi poliartikular. Yang lain mengalami serangan demam, ruam, dan keluhan sendi secara intermitten sepanjang masa kanak-kanak dan bahkan sampai masa dewasa, tetapi diantara serangan mereka mungkin terdapat massa normal. Informasi lain yang perlu diperhatikan pada arthritis tipe ini adalah, pemeriksaan darah dilakukan beberapa minggu dan bulan awal penyakit untuk menilai perkembangan anak. Pada beberapa anak gejala sistemik dari penyakit dan demam, dapat terlihat jelas setelah beberapa minggu hingga bulan diawal penyakit, meskipun gejala-gejala arthritis yang terkait sendi dapat dirasakan untuk waktu yang lebih lama. Onset ARJ sistemik dapat hilang dalam setahun pada beberapa anak yang terdiagnosis. Kekambuhan dapat terjadi tanpa peringatan sebelumnya, atau setelah infeksi virus (contoh, cacar). Kebanyakan anak dengan ARJ tipe sistemik dapat diobati dengan obat-obatan dalam sebulan hingga setahun, untuk mengontrol perkembangan dari keduanya baik arthritis maupun gejalagejala sistemik seperti demam, ruam, anemia, dll. Uveitis atau peradangan mata, jarang terjadi pada ARJ tipe sistemik, sehingga mata mereka hanya perlu di periksa setahun sekali. Oligoartritis / Pausi-artikuler

Bentuk penykit yang paling sering terjadi pada ARJ, Diartikan “sedikit sendi”, pauciarticular mengenai 4 sendi atau kurang. Sekitar 50% persen dari anak-anak dengan ARJ tergolong dalam tipe ini. , lebih sering mengenai satu sisi sendi dibandingkan kedua sisi sendi pada saat yang bersamaan, tetapi sering pada dua, tiga, sampai empat sendi dalam 6 bulan berikutnya. Sering ditemukan mengenai sendi besar, paling banyak mengenai lutut, pergelangan kaki, siku. Jarang terjadi pada sendi-sendi kecil, jemari tangan, sendi ibu jari. Sebanyak 40 – 70% mempunyai tes ANA positif, lebih sering pada anak perempuan dengan umur 1-3 tahun. Dan sering dengan komplikasi uveitis kronik., unilateral atau bilateral. Dari beberapa kasus merupakan kelompok arthritis psoriatic atau ankilosing spondilitis. Sendi yang sering terserang adalah lutut, pergelangan kaki, siku dan jari-jari tangan.Pada laki-laki lebih sering terkait spondilitis ankilosing dengan HLA B27 positif. Dikelompokkan dua yaitu persisiten dan eksten, persisiten ditandai dengan arthritis yang tidak bertambah meskipun telah lebih 6 bulan. Sedangkan kelompok eksten artritisnya semakin meluas setelah 6 bulan. Angka mortalitasnya rendah dengan komplikasi yang tersering kerusakan artikuler maupun periartikuler dan uveitis kronis. Sejumlah kecil anak yang menderita penyakit ini (8%) akan mengalami bentuk poliartikular dengan prognosis serupa ARJ poliartikular. Namun sebagian lagi menunjukkan kinerja yang baik dalam kaitanya dengan fungsi sendi. Dibagi juga menjadi dua tipe , tipe pertama mengenai anak perempuan dengan umur dibawah 7 tahun. Beberapa anak dengan tipe ini juga disertai peradangan mata (iridocyclitis kronis atau uveitis kronis). Anak-anak ini harus di tes ANA (antinuclear antibody). Dari sini dapat diketahui, apakah anak tersebut memiliki resiko tinggi terkena uveitis. Hasil positif ANA mengindikasikan resiko tinggi terkena peradangan mata. Yang perlu diperhatikan, mata dalam kondisi tenang, artinya kerusakan mungkin tidak nampak pada anak. Tipe kedua dari

pauciarticular biasa mengenai anak lelaki diatas 8 tahun. Sendi-sendi yang sering terkena pada tipe ini adalah: sendi sakroiliaka, lutut, pergelangan kaki, tendon. Anak-anak yang terdiagnosis dengan pauciarticular ARJ dan memiliki hasil positif ANA dan usianya dibawah 7 tahun, memiliki resiko besar untuk terkena uveitis kronis.Mata mereka harus diperiksa setiap 3 bulan, untuk beberapa tahun. Adapun penilaian kemungkinan komplikasi uveitis tergambar dalam algoritma berikut. Poliartritis Insidennya sekitar 30-40% dari ARJ, 75% menyerang perempuan, gambaran artritisnya mirip arthritis rematoid dewasa, lebih banyak menyerang perempuan umur 12-16 tahun, biasanya disertai gejala sistemik yang ringan, RF bisa positif maupun negatif. Pasien seronegatif cenderung berusia lebih muda dan lebih responsif terhadap pemberian terapi NSAID konvensional. Anak dengan ARJ poliartikular mungkin memperlihatkan beberapa gambaran sistemik, tetapi lebih ringan daripada yang tampak pada penyakit awitan sistemik. Gejala lainnya lemah, demam, penurunan berat badan, dan anemia, uveitis sangat jarang pada kelompok ini, artritisnya bersifat simetris, baik pada sendi kecil maupun besar, tetapi dapat pula diawali dengan arthritis yang hanya pada beberapa sendidan baru beberapa bulan kemudian menjadi poliartritis, sendi servikal C1-2 seringkali terkena dan seringkali menimbulkan subluksasi. Pada kelompok RF positif biasanya pada usia yang lebih muda ditandai dengan erosi sendi yang hebat, dengan manifestasi ekstraartikuler jarang., 25% didapatkan tes ANA positif,pada RF negative hanya terdapat 5%.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful