INMIGRACION Y NEUROPEDIATRA

Neurocisticercosis: etiopatogenia, manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento

F. Alarcn
NEUROCYSTICERCOSIS: ITS AETIOPATHOGENESIS, CLINICAL MANIFESTATIONS, DIAGNOSIS AND TREATMENT Summary. Introduction. Neurocysticercosis is an important cause of neurological disease in the world. Owing to massive emigration from endemic areas, its frequency has increased in developed countries. The present article reviews some of the specific features of this disease. Development. Cysticercosis occurs when man becomes the intermediary host of Taenia solium. The clinical presentation is pleomorphic and depends on the type, stage, location and number of lesions in the nervous system, as well as the hosts response. For a correct diagnostic approach, an adequate interpretation of the clinical manifestations, neuro-imaging and immunodiagnosis conducted in an appropriate epidemiological context is required. The most frequent clinical manifestations are epilepsy, focal deficit, intra-cranial hypertension, and cognitive impairment. Imaging studies show pathognomic signs such as escolex and others that are not specific. The features of this parasitosis may be different in children. Partial crises and single parenchymatous cysts are the most frequent clinical and imaging manifestations of neurocysticercosis in children. Immunobiological tests in blood and cerebrospinal fluid have constraints in terms of sensitivity and specificity. Praziquantel and albendazole are the cyst-killing drugs that have proven to be most effective. Surgery plays an especially important role in hydrocephalus and ventricular cysts. Extra-parenchymatous neurocysticercosis has a poor prognosis. Conclusion. Neurocysticercosis is a potentially eradicable disease. Health measures and the improvement of health systems can control transmission to man. [REV NEUROL 2006; 43 (Supl 1): S93-100] Key words. Clinical manifestations. Diagnosis. Neurocysticercosis. Pathogenesis. Treatment.

INTRODUCCIN La neurocisticercosis (NCC) es la neuroinfeccin parasitaria ms comn en el mundo [1]. Es frecuente en Amrica Latina, la mayor parte de Asia, frica subsahariana y partes de Oceana [1]. Constituye una de las causas frecuentes de epilepsia adquirida [2]. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) calcula que cada ao hay en el mundo ms de 50.000 muertes por NCC, aunque sta podra ser una cifra subestimada [3]. La introduccin en las ltimas dcadas de mtodos modernos de diagnstico y el uso de potentes frmacos cisticidas han contribuido a mejorar la aproximacin diagnstica, teraputica y el pronstico de los pacientes con NCC [4]. Debido al incremento de viajeros a zonas endmicas, al flujo migratorio de personas con NCC o aquellas que son portadoras de Taenia solium, esta neuroparasitosis se diagnostica con ms frecuencia en los pases desarrollados [4-8]. El control y la erradicacin de la NCC constituyen una prioridad de salud pblica para los prximos aos [3,4]. La NCC no es frecuente en los nios [8-13]. Los pacientes menores de 17 aos representan el 0,8-27,8% de los casos [11]. La menor frecuencia de NCC en los nios se ha atribuido al prolongado perodo de incubacin de la enfermedad, que va desde varios meses hasta 30 aos (promedio de 4,8 aos) [11]. El diagnstico de NCC en nios menores de 2 aos en reas endmicas sugiere contaminacin temprana, que se relacionara con su fuerte tendencia oral, las precarias condiciones higinicas en que
Aceptado: 14.09.06. Departamento de Neurologa. Hospital Eugenio Espejo. Quito, Ecuador. Correspondencia: Dr. Fernando Alarcn. Casilla 17-07-9515. Quito, Ecuador. E-mail: alyosha@access.net.ec Agradecimientos. Al Dr. Gonzalo Dueas, neurorradilogo, jefe del Servicio de Imagen del Hospital Metropolitano de Quito, por su contribucin a la especialidad, y al Dr. Jos Rivera L., neurlogo del Hospital Eugenio Espejo, por su colaboracin en el desarrollo de esta revisin. 2006, REVISTA DE NEUROLOGA

viven, el frecuente contacto con el ambiente y probablemente refleje infestacin intradomiciliaria [11-13]. ETIOPATOGENIA La cisticercosis es una infeccin provocada por larvas de la T. solium que se produce cuando el hombre se convierte, de manera accidental, en el husped intermediario de dicho cestodo. El hombre es el nico husped definitivo de la T. solium. El cerdo y el hombre pueden ser huspedes intermediarios. La cisticercosis humana ocurre cuando los huevos excretados en las heces por un individuo portador de la T. solium son ingeridos por otra persona [4]. Los cerdos se infectan al ingerir heces contaminadas excretadas por el hombre infectado con Taenia en los sitios donde cohabitan con l [4]. La carne de cerdo infectada contiene quistes larvarios que se desarrollarn en el intestino humano en forma de Taenia [4]. La NCC humana no se produce por la ingestin de carne de cerdo infectada por el parsito [4]. Evidencias epidemiolgicas recientes sugieren que la fuente ms comn de contagio es la va fecal-oral a travs de un portador asintomtico de T. solium, especialmente si el portador no mantiene buenas medidas higinicas y es el que manipula los alimentos [4]. El contagio indirecto por medio de la ingesta de vegetales o agua contaminada es menos probable [4]. Despus de la ingesta de los huevos por el hombre y de la liberacin del embrin u oncosfera, estos atraviesan la pared intestinal, entran en el torrente sanguneo y se depositan en los diferentes tejidos en donde desarrollarn los quistes larvarios [3,4]. Los rganos blancos de la cisticercosis son los ojos, los msculos y el sistema nervioso (SN). En este ltimo, el cisticerco puede alojarse en el parnquima cerebral, el cordn medular, el sistema ventricular o el espacio subaracnoideo [3]. Los cisticercos son vesculas que tienen una pared translcida y un esclex o cabeza que se pueden observar como un pequeo ndulo de 2-3 mm [3,14]. El esclex tiene una estructura similar a la T. solium adulta [3]. Los quistes habitualmente son

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vesculas redondeadas u ovoides, con un tamao que vara desde pocos milmetros a 1 o 2 cm, y que en ocasiones alcanzan varios centmetros de dimetro [1]. Los quistes se localizan con ms frecuencia en los hemisferios cerebrales, en la unin de la sustancia gris-blanca. Con menos frecuencia se pueden localizar en los ganglios basales, el cerebelo, excepcionalmente en el tronco cerebral, as como en los ventrculos, el espacio subaracnoideo y el cordn medular [1]. Los quistes pueden ser nicos o mltiples, y llegan en algunos casos a centenares. La cisticercosis subaracnoidea puede localizarse dentro de los surcos corticales, en las cisuras de Silvio, en las cisternas de la base o en las que rodean al tronco cerebral [3,15,16]. Los cisticercos subaracnoideos corticales tienden a ser pequeos, en tanto que aquellos localizados en las cisternas de la base pueden alcanzar un tamao de 50 mm o ms [3,15,16]. En algunos de estos parsitos no se identifica el esclex, debido a que est compuesto de varias membranas adheridas unas a otras (forma racemosa de cisticercosis) [3]. Los quistes ventriculares pueden ser pequeos o grandes y presentan esclex. Estos quistes pueden estar adheridos a los plexos coroideos o pueden flotar libremente dentro de las cavidades ventriculares [3]. Los cisticercos tambin pueden localizarse en el espacio subdural, en la regin sellar, los ojos, la mdula espinal y el espacio subaracnoideo extramedular [3]. Despus de penetrar en el sistema nervioso central (SNC), los parsitos provocan una reaccin inflamatoria en el tejido circundante. En este estadio los quistes de cisticerco son vesculas que contienen un lquido con la densidad igual al LCR (estadio vesicular) y pueden mostrar un ndulo mural (esclex invaginado) [13,14]. En el estadio vesicular (lesiones viables) pueden permanecer durante semanas, meses o aos, dependiendo de la reaccin inmunolgica husped-parsito. En el primer estadio de degeneracin y muerte del parsito, el tejido vesicular se vuelve opaco y denso y el esclex muestra signos de degeneracin (estadio coloidal) [1,3,13]. Esta lesin se encuentra rodeada de una cpsula gruesa e irregular de colgeno y el tejido circundante muestra gliosis astroctica y edema difuso [3, 14]. Posteriormente, la pared del quiste se engrosa y el esclex se transforma en una forma granulosa (estadio granular). El estadio final es el calcificado [1,3,13,14]. No es frecuente encontrar todos los estadios evolutivos en un mismo paciente. La cisticercosis menngea provoca una intensa reaccin inflamatoria en el espacio subaracnoideo, con formacin de un exudado denso compuesto de fibras colgenas, linfocitos, clulas gigantes multinucleadas y membranas parasitarias hialinizadas, que conducen a un engrosamiento leptomenngeo anormal [3,14]. El quiasma ptico y los nervios craneales estn rodeados por este exudado. El quiasma atrapado en el exudado puede producir aracnoiditis optoquiasmtica. El engrosamiento leptomenngeo puede ocluir los formenes de Luschka y Magendie, con el subsiguiente desarrollo de hidrocefalia [3,14]. Los quistes ventriculares, que generalmente son nicos, pueden presentar reaccin inflamatoria cuando estn adheridos a los plexos coroideos o a la pared ventricular. Las clulas ependimarias se reemplazan por clulas grises subependimarias que protruyen hacia las cavidades ventriculares y pueden bloquear el flujo de LCR en el foramen de Monroe o el acueducto de Silvio [3,14]. La cisticercosis subaracnoidea produce meningitis subaguda, crnica o recurrente con engrosamiento leptomenngeo (aracnoiditis) en la base del cerebro y endarteritis de los vasos sanguneos del polgono de Willis, que pueden condicionar la oclu-

sin completa de un vaso sanguneo con el subsiguiente infarto [13,15]. Se han descrito trombosis de vasos corticales debido a meningitis crnica y arteritis y tambin aneurismas fusiformes inducidos por la presencia de quistes adyacentes [15]. La NCC afecta de manera preferente los pequeos vasos perforantes profundos [13,15]. Pueden tambin ocurrir infartos grandes secundarios a oclusin de la arteria cerebral media y de la cartida [15]. Se ha comunicado de manera excepcional hemorragia intraqustica por arteriopata [17]. En los pacientes jvenes y de edad media hay una asociacin entre cisticercosis cerebral y la susceptibilidad a enfermedad cerebrovascular [17]. MANIFESTACIONES CLNICAS La presentacin clnica de la NCC es pleomrfica y se relaciona con la viabilidad, el nmero y la localizacin de las lesiones parasitarias en el SN y con la respuesta del husped [13]. En general, los cisticercos pueden permanecer asintomticos durante perodos prolongados. La mayora de los sntomas ocurren despus de que el quiste inicia su proceso de degeneracin, debido a la respuesta inflamatoria que induce [13]. En los nios la NCC se encuentra predominantemente despus de los 5 aos de edad, y son pocos los casos encontrados en infantes y nios en edad preescolar [8-13]. Los estudios peditricos muestran que la poblacin en edad escolar es la ms afectada [12]. En general, las caractersticas clnicas de la NCC son similares en adultos y nios, aunque hay ciertas diferencias [13]. En los nios la NCC ventricular se presenta muy raramente, se asocia frecuentemente a NCC subaracnoidea e hidrocefalia secundaria y puede acompaarse de lesiones parasitarias intraparenquimatosas [13]. Los quistes subaracnoideos pueden ser gigantes y en algunos casos causar efecto de masa [13]. La epilepsia es la manifestacin clnica ms comn, se presenta en el 70-90% de los pacientes [1,3,18] y es ms frecuente en nios [13]. Las crisis son parciales secundariamente generalizadas y, con menor frecuencia, tonicoclnicas generalizadas. En los nios se presentan ms a menudo como crisis parciales (8487%), que en la mayora de los casos son complejas [13]. Los estados epilpticos se presentan en el 1-3% de casos y, en un porcentaje alto de estos pacientes, es una consecuencia de la suspensin o toma irregular de los frmacos antiepilpticos (FAE) [13]. El dficit motor focal est relacionado con la localizacin del quiste. Son comunes la hemiparesia, la monoparesia y las anormalidades oculomotores [13]. Se ha encontrado dficit focal en el 4% de nios y en el 16% de adultos [13]. Los pacientes pueden presentar signos focales agudos en relacin con un infarto cerebral [15,17,18] o pueden ser poscrticos y, ms frecuentemente, signos focales subagudos o crnicos, simulando un tumor cerebral [3]. En estos casos, el dficit neurolgico probablemente est relacionado con inflamacin vesicular y del tejido adyacente al parsito [4]. Otra manifestacin clnica es la hipertensin intracraneal (HIC), que puede asociarse a dficit focal, deterioro cognitivo o crisis convulsivas [3]. La hidrocefalia debido a aracnoiditis, ependimitis granular o quistes ventriculares es la causa ms comn de este sndrome [3,18]. En la mayora de pacientes la HIC sigue un curso lentamente progresivo. En algunos casos, este curso puede interrumpirse por episodios sbitos de prdida de conciencia, relacionados con movimientos ceflicos, especialmente de flexoextensin (sndrome de Bruns), debido a un quiste de cisticerco localizado en el IV ventrculo [3,19].

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tos [13]. El edema de papila, que en adultos puede llegar al 15%, se comunica en el 2,3-6,6% de nios con NCC [13]. Se han reconocido trastornos del movimiento en el 3,7% de pacientes con NCC [16,20]. Los movimientos anormales ms frecuentes son parkinsonismo y temblor [16,20]. Mioclonas, ataxia, corea, distona y espasmo hemifacial son excepcionales [16,20]. Corea y distona se correlacionan mejor con quistes o lesiones isqumicas profundas y el temblor focal con lesiones isqumicas o quistes superficiales [16,20]. El parkinsonismo y el temblor bilateral estn fuertemente relacionados con la presencia de hidrocefalia y, en pocos casos, con quistes perimesenceflicos, mesencefalitis dorsal o lesiones isqumicas mesenceflicas [16,20]. En adultos se han descrito dficit neurocognitivo y morbilidad neuropsiquitrica, particularmente sndromes depresivos [13]. En nios con NCC se han encontrado dificultad en el aprendizaje en 24% de ellos y cambios conductuales en 12% [13]. Otras presentaciones inusuales incluyen ptosis y papilitis [13]. La fiebre no es comn en NCC y su presencia debe sugerir otros diagnsticos. DIAGNSTICO El diagnstico de NCC basado en criterios clnicos es difcil de establecer, porque los signos y sntomas de NCC no son especficos [18]. Algunos hallazgos de neuroimagen son especficos. Las pruebas serolgicas tienen baja sensibilidad y especificidad [18]. Para establecer el diagnstico de NCC, es necesario una interpretacin correcta de los signos y sntomas clnicos, de los estudios de neuroimagen y de las pruebas inmunodiagnsticas, siempre considerando el entorno epidemiolgico del paciente [1,3,13,18]. Se ha propuesto un conjunto de criterios de diagnstico para evaluar objetivamente los datos clnicos, radiolgicos, inmunolgicos y epidemiolgicos [21], establecindose el grado de certeza diagnstica en definitiva y probable [21]. La confirmacin patolgica por biopsia o autopsia es el nico patrn oro en el diagnstico de NCC, aunque esto tenga obvias limitaciones [13]. La tomografa computarizada (TC) y la imagen por resonancia magntica (RM) son los principales mtodos de ayuda diagnstica [18]. La RM es ms sensible en la demostracin de quistes intraventriculares y subaracnoideos y en la identificacin del esclex, pero la TC es mejor en mostrar las calcificaciones [13]. La neuroimagen en TC o RM depende del estadio evolutivo del quiste (Tabla I). Las lesiones qusticas vesiculares (quistes viables) (Fig. 1) tienen densidad (TC)/intensidad (RM) igual al LCR, no captan el contraste y no estn rodeadas de edema [13]. Los quistes que inician un proceso degenerativo (vesicular coloidal) (Fig. 2) aparecen como lesiones isohiperdensas (TC)/hiperintensas (RM), con captacin anular y edema perilesional de grado variable. El esclex puede identificarse en estos quistes como un ndulo excntrico hiperdenso (TC)/hiperintenso (RM) [3] La presencia del esclex es patognomnica de NCC [3]. En el estadio tardo (granuloma cisticercsico) (Fig. 3), los quistes se vuelven isohiperdensos (TC)/isohiperintensos (RM) en relacin con el parnquima y pueden captar el contraste en forma nodular o anular (quiste no viable). Las calcificaciones habitualmente son pequeas, nicas o mltiples, y raramente grandes. Usualmente no hay edema alrededor de las lesiones calcificadas; sin embargo, en nios con crisis convulsivas se ha descrito moderado edema rodeando a las calcificaciones (RM), el mismo que desaparece en los siguientes controles [3]. Un tercio

Figura 1. Imagen de resonancia magntica en secuencia T1 con gadolinio, que muestra quistes supracerebeloso y pontino.

Figura 2. Imagen de resonancia magntica en secuencia FLAIR, que muestra quiste intraventricular derecho en fase coloidal.

Puede tambin ocurrir HIC en pacientes con quistes gigantes y en aquellos con encefalitis [3]. La encefalitis est relacionada con la infestacin masiva de cisticercos que inducen una respuesta inmune grave en el husped [3]. Estos casos difieren de otros que se presentan en nios con numerosos quistes, edema de leve a moderado y que tienen un curso relativamente benigno [13]. La HIC es menos frecuente en nios que en adul-

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Tabla I. Imagen en neurocisticercosis intraparenquimatosa. Estadio evolutivo Quiste vesicular TC Quistes con densidad igual al LCR, sin edema Quiste isohiperdenso, con edema Ndulo isohiperdenso, con edema Calcificacin nodular, sin edema TC + contraste No reforzamiento RM T1 Quiste con intensidad igual al LCR, sin edema, esclex hiperintenso Quiste isohiperintenso con edema, esclex hiperintenso Ndulo isohiperintenso, con edema Ndulo isohipointenso RM T1 + contraste No reforzamiento RM T2 Quiste con intensidad igual al LCR, sin edema, esclex hiperintenso Quiste hiperintenso, esclex hiperintenso, con edema Ndulo isohiperintenso, con edema Ndulo hipointenso, con o sin edema

Quiste coloidal

Reforzamiento anular

Reforzamiento anular

Granuloma Calcificacin

Reforzamiento nodular No reforzamiento

Reforzamiento nodular Con o sin reforzamiento nodular

TC: tomografa computarizada; RM: resonancia magntica; LCR: lquido cefalorraqudeo.

Tabla II. Imagen en neurocisticercosis extraparenquimatosa. Localizacin Intraventriculares Quistes Quiste con densidad igual al LCR, esclex hiperdenso con o sin hidrocefalia Hidrocefalia No reforzamiento Quiste con intensidad igual al LCR, esclex hiperintenso con o sin hidrocefalia Hidrocefalia No reforzamiento Quiste con intensidad igual al LCR, esclex hiperintenso con o sin hidrocefalia Hidrocefalia TC TC + contraste RM T1 RM T1 + contraste RM T2

Ependimitis

Puede observarse reforzamiento ependimario

Reforzamiento ependimario

Subaracnoideos Quistes Quistes uni o multiloculados con densidad igual al LCR, con efecto de masa, esclex no visible Hidrocefalia Puede observarse reforzamiento leptomenngeo Quistes uni o multiloculados con intensidad igual al LCR, con efecto de masa, esclex no visible Puede observarse aumento de la seal en cisternas basales Puede observarse reforzamiento leptomenngeo Quistes uni o multiloculados con intensidad igual al LCR, con efecto de masa, escler no visible Isohiperintensidad basal (FLAIR)

Aracnoiditis

Reforzamiento leptmenngeo

Reforzamiento leptomenngeo basal

TC: tomografa computarizada; RM: resonancia magntica; LCR: lquido cefalorraqudeo.

a la mitad de pacientes con crisis convulsivas recurrentes han mostrado edema alrededor de las calcificaciones [13]. Con excepcin de las lesiones qusticas que muestran esclex, la mayora de estos hallazgos no son especficos y pueden observarse en otro tipo de infecciones del SNC [18]. En la NCC subaracnoidea, los hallazgos de TC o RM (Tabla II) incluyen lesiones qusticas hipodensas uni o multiloculadas, ubicadas en las cisternas supraselar, perimesenceflica, cisura de Silvio o ngulo pontocerebeloso, que pueden acompaarse de hidrocefalia y reforzamiento leptomenngeo basal, debido a aracnoiditis (Fig. 4). Tambin se pueden encontrar infartos cerebrales profundos (Fig. 5) [13,15]. Con frecuencia, la NCC ventricular se asocia con hidrocefalia (Tabla II). La NCC medular (Fig. 6) puede asociarse a cisticercosis cerebral. Los mtodos inmunodiagnsticos disponibles para detectar anticuerpos o antgenos circulantes que indican infeccin pasada o reciente incluyen: fijacin del complemento, hemoaglutinacin indirecta, ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) e inmunoblot [18,19]. Las ms utilizadas son ELISA e inmunoblot, que se pueden realizar en sangre y en LCR [18,19,22]. El diagnstico serolgico por el mtodo de ELISA se utiliza todava en encuestas

epidemiolgicas, a pesar de que haya mostrado altos promedios de falsos positivos y falsos negativos [18,22]. Despus de un comunicado inicial de un 98% de sensibilidad y un 100% de especificidad, el mtodo serolgico inmunoblot se ha utilizado en investigaciones clnicas [18]. En los pacientes con quistes cerebrales nicos, sin embargo, su sensibilidad es del 25% y el resultado puede ser negativo en cisticercosis calcificada [1,18]. Una debilidad adicional de la prueba inmunoblot es que su resultado puede ser positivo en pacientes con teniasis; por tanto, su aplicacin es de poco valor para el diagnstico de NCC en reas endmicas de taeniasis-cisticercosis [18]. El mtodo de ELISA realizado en LCR para NCC puede mostrar un 10% de falsos positivos en pacientes con neurotuberculosis [22]. Estas pruebas, que son complementarias para el diagnstico, no confirman y tampoco excluyen estas enfermedades [22]. Otros mtodos inmunodiagnsticos no se han probado suficientemente [18]. Para un mdico, en la prctica clnica los criterios de diagnstico de NCC que se han propuestos son complejos [21] y de alguna forma nos recuerda el pleomorfismo de la enfermedad [13]. La NCC debe incluirse en el diagnstico diferencial de una serie de trastornos neurolgicos como las crisis convulsivas

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Figura 3. Imagen de resonancia magntica con gadolinio, que muestra quistes vesicular occipital y temporal posterior derecho en fase granular.

o el dficit focal, especialmente si stas se presentan en nios, jvenes o adultos jvenes u otras alteraciones como HIC, deterioro cognitivo o ciertos trastornos del movimiento que son ms comunes en el paciente adulto de edad media. Cuando el esclex no se observa en los estudios de imagen, deben considerarse varias condiciones en el diagnstico diferencial de una lesin pequea captante en la TC o RM. En los pases en desarrollo, el diagnstico diferencial ms importante debe realizarse con los tuberculomas [18,22]. En estos casos es necesario realizar pruebas que comprueban la presencia de tuberculosis como el test de Mantoux, la radiografa de trax, la investigacin de Mycobacterium tuberculosis en otros lquidos y tejidos del organismo y, en los casos que sea posible, en el LCR. Otros granulomas como el de toxoplasmosis, histoplasmosis, sarcoidosis, hongos y neoplasias intracraneales deben incluirse en el diagnstico diferencial [13,18]. En los pacientes que presentan crisis convulsivas por primera vez y muestran una lesin nica captante menor de 20 mm, es difcil establecer el diagnstico. La mayora de las lesiones se resuelven espontneamente en pocas semanas, y llegan a durar en algunos casos ms de un ao [18]. Algunos autores han sugerido que la terapia antiparasitaria acelera la resolucin de la lesin y otros concluyen que sta no es necesaria [18]. TRATAMIENTO El tratamiento en la NCC incluye la utilizacin de frmacos cisticidas, medidas sintomticas y ciruga [19]. El tratamiento depender del nmero, la localizacin y la viabilidad de los parsitos en el SNC [19]. Las crisis convulsivas son la manifestacin ms comn de NCC [1,13,18]. Las crisis se controlan habitualmente bien con un solo frmaco [13]. En la mayora de casos de NCC, la terapia se limita al tratamiento sintomtico con FAE [18]. No hay acuerdo con relacin al tiempo en que deben utilizarse los FAE, despus de un episodio agudo de NCC [18]. El riesgo de crisis es mayor cuando hay un proceso activo, especialmente si hay edema periqustico y todava ms si se ha iniciado el proceso degenerativo [18]. Si bien algunos investigadores sugieren que los FAE pueden suspenderse cuando la TC o la RM muestran resolucin de la lesin [18], otros autores han propuesto que la terapia anticonvulsionante puede suspenderse despus de un intervalo de un ao libre de crisis, cuando la lesin ha desaparecido y el EEG es normal [13,18]. Los pacientes con lesiones persistentes o calcificadas pueden requerir una terapia ms prolongada. Algunos estudios, especialmente en nios y jvenes, han demostrado que, cuando hay lesiones calcificadas, existe una alta recurrencia de crisis cuando se suspenden los FAE, a pesar de que las crisis se encuentren controladas dos o ms aos [19]. En nios con lesiones captantes pequeas en la TC, la recurrencia de crisis vara en el 10,554,4% de los casos [13]. Los nios con TC y EEG anormales tienen mayor riesgo de recu-

Figura 4. Imagen de resonancia magntica con gadolinio, que muestra quistes subaracnoideos perimesenceflicos y silvianos, con reforzamiento leptomenngeo, ependimario e hidrocefalia. a b

Figura 5. a) Resonancia magntica en secuencia FLAIR, que muestra quiste silviano e infarto lenticular izquierdos; b) La angiografa evidencia vasculitis y oclusin de perforantes.

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rrencia de crisis [13]. Entre los factores de riesgo asociados con ms alta recurrencia de crisis se incluye la presencia de crisis recurrentes antes del diagnstico de NCC, cuando hay ms de una lesin y calcificaciones [3]. La creciente evidencia del beneficio de la terapia cisticida ha disminuido las dudas en relacin con su efectividad. Hay dos aspectos que debemos considerar con relacin a la terapia antihelmntica: es efectiva?, mejora el pronstico clnico? [13]. Se ha comunicado la destruccin de los quistes viables por los frmacos antihelmnticos en numerosos estudios [23-33]. Se ha encontrado que el praziquantel (PZQ) es efectivo en el 60-70% de cisticercosis parenquimatosas tras 8 das de tratamiento, en una dosis de 50 mg/kg/da [23]. El tratamiento acortado a un da, en dosis de 75-100 mg/kg/da, ha mostrado eficacia [19]. El albendazol (ABZ), que inicialmente se administr en dosis de 15 mg/kg/da/30 das, ha mostrado una eficacia similar cuando se compara con esquemas de tratamiento de 15, 8, 7 y 3 das [23-33]. El tratamiento en dosis similar de ABZ durante 3 das ha mostrado una eficacia del 75-86% [23-33]. El ABZ es ms econmico y mejor tolerado que el PZQ. Un metaanlisis de los tratamientos con ABZ o PZQ revel un bajo riesgo de persistencia de quistes en la TC despus de los 6 meses de tratamiento anticisticida [13]. En el balance de la evidencia, la terapia cisticida resulta efectiva en la destruccin de quistes viables y en la resolucin ms rpida de las lesiones captantes [13]. En los pacientes con encefalitis cisticercsica no se recomienda el tratamiento cisticida, por el riesgo de incrementar el edema cerebral y provocar aumento de la presin intracraneal [19]. En los pacientes con hidrocefalia grave y quistes intraparenquimatosos mltiples, la terapia anticisticida se indica despus de que la hidrocefalia se haya resuelto mediante un sistema de derivacin [3]. En los pacientes con quistes subaracnoideos y ventriculares, se indica el tratamiento cisticida con ABZ en dosis similares a las establecidas para cisticercosis intraparenquimatosa, aunque ste ha mostrado una menor efectividad. Evidencias preliminares recientes muestran mejores resultados cuando el ABZ se administra en una dosis de 30 mg/kg/da/3 das [16,31]. El tratamiento cisticida est indicado tanto en los pequeos quistes subaracnoideos corticales, como en los quistes basales y ventriculares. En estos casos, es necesario indicar simultneamente corticoesteroides para disminuir el edema perilesional que puede provocar HIC y, en algunos casos, infarto cerebral [19]. El ABZ destruye exitosamente muchos quistes ventriculares; sin embargo, la reaccin inflamatoria que puede producir alrededor del quiste puede causar hidrocefalia grave [3]. En los pacientes con quistes del cuarto ventrculo con hidrocefalia leve a moderada, se puede indicar terapia cisticida [16,31]. En las lesiones captantes nicas, que representan un quiste en estado de degeneracin, el papel de los frmacos cisticidas se ha cuestionado [13]. En los pacientes con granulomas y calcificaciones, no est indicada la terapia cisticida [13,18,9]. Se han publicado casos aislados de quistes intramedulares tratados con ABZ y dexametasona [34]. Los corticoesteroides, generalmente utilizados por perodos cortos para reducir el edema cerebral durante la fase inflamatoria activa [13], pueden raramente ser necesarios durante varias semanas [13]. Los corticosteroides estn indicados en encefalitis cisticercsica, vasculitis y aracnoiditis cuando sta produce atrapamiento progresivo de los nervios craneales [3]. Se puede

Figura 6. Mielografa, que muestra quiste subaracnoideo lumbar.

utilizar prednisona (1-2 mg/kg) o dexametasona intravenosa [3, 13]. En determinados casos se puede asociar durante cortos perodos manitol o acetozolamida. Los corticoesteroides pueden administrarse antes, durante y, en ciertos casos, despus del tratamiento cisticida, en quistes ventriculares, subaracnoideos, medulares y en quistes parenquimatosos gigantes o mltiples que tienen efecto de masa o edema cerebral [3,13,19]. En los nios con pequeas lesiones captantes nicas, el uso conjunto de ABZ y corticoesteroides es una mejor opcin [13]. La ciruga tambin tiene indicaciones en el tratamiento de pacientes con NCC. Los pacientes con hidrocefalia secundaria, aracnoiditis o ependimitis requieren vlvula de derivacin ventricular. La principal complicacin en estos casos es la disfuncin valvular que es responsable de una elevada mortalidad [3, 19]. Se ha propuesto el uso crnico de corticoesteroides para reducir el riesgo de disfuncin valvular [3,19]; sin embargo, esta conducta teraputica no sera la mejor opcin a largo plazo. Los quistes ventriculares pueden extraerse quirrgicamente o por aspiracin endoscpica [3]. Los quistes ventriculares pueden eventualmente migrar, por lo que es necesario hacer una RM inmediatamente antes del procedimiento quirrgico [3]. En los casos de hidrocefalia con ependimitis granular, acompaada o no de quistes ventriculares, es necesario implantar una vlvula de derivacin ventricular antes o despus de la ciruga del quiste [3,19]. Los quistes en el parnquima de la mdula espinal y leptomenngeos pueden abordarse quirrgicamente [19].

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El ABZ se ha mostrado ms efectivo que el PZQ, tanto en las formas parenquimatosas como en las extraparenquimatosas. La coadministracin de corticosteroides incrementa la biodisponibilidad del ABZ [13]. Los niveles plasmticos de ABZ no se reducen al tomar conjuntamente fenitona o carbacepamina [13]. El tratamiento farmacolgico exitoso para la NCC, especialmente subaracnoidea o ventricular, ha disminuido el papel de la neurociruga [13]. Es necesario realizar controles de TC o RM a los 3, 6 y 12 meses despus del tratamiento cisticida, para determinar si las lesiones se han resuelto parcial o completamente, se mantienen sin alteraciones o se han calcificado [13]. Es necesario indicar tratamiento antihelmntico a las personas que viven con el paciente con NCC, especialmente aquellas que manipulan y preparan los alimentos. Algunos estudios sugieren que los pacientes con NCC, con crisis sintomticas agudas, tienen un buen pronstico de remisin de la crisis [18]. Otros sealan que la mayora de pacientes tienen un alto riesgo de recurrencia de crisis [18,25]. En algunas investigaciones se sugiere que el pronstico de las crisis mejora despus del tratamiento antihelmntico [13,14,18]; y en otras no se demuestra este beneficio [25]. Hay evidencia insuficiente para establecer que la terapia anticisticida mejore a largo plazo el control de las crisis [18,25]. Las formas paren-

quimatosas de NCC tienen un mejor pronstico. Las formas extraparenquimatosas, especialmente si hay hidrocefalia y aracnoiditis, tienen un pronstico pobre. En general, los nios y los adolescentes con NCC en los que predominan las formas parenquimatosas tienen un mejor pronstico. En los adultos con NCC, especialmente cuando tienen formas extraparenquimatosas, el pronstico es menos favorable, debido a que pueden dejar secuelas permanentes motoras, cognitivas, de pares craneales o HIC. La NCC es una enfermedad potencialmente erradicable. Medidas sanitarias y de mejoramiento de los sistemas de salud pblica, un mejor control en la cra de cerdos, mantenindolos en corral para evitar su acceso a las heces fecales humanas e inspeccin y manipulacin de su carne pueden erradicar la transmisin al hombre [18]. El tratamiento masivo a la poblacin, administrndoles PZQ, redujo marcadamente la teniasis intestinal humana y el promedio de cisticercosis en Ecuador [35]; sin embargo, estos programas se han mostrado inefectivos cuando se han reevaluado varios aos despus de su aplicacin [13]. Es esencial lavarse las manos antes de comer los alimentos, congelar o cocer bien la carne de cerdo y evitar comer vegetales que crecen en el suelo y que se comen crudos y sin pelar, en reas endmicas de teniasis-cisticercosis.

BIBLIOGRAFA 1. Garca HH, Gonzles AE, Evans CAW, Gilman RH. Taenia solium cysticercosis. Lancet 2003; 361: 547-56. 2. Commission on Tropical Diseases of the International League Against Epilepsy. Relationship between epilepsy and tropical disease. Epilepsy 1994; 35: 89-93. 3. Del Brutto OH. Neurocysticercosis. Semin Neurol 2005; 25: 243-51. 4. Garca HH, Del Brutto OH. Neurocisticercosis: updated concepts about an old disease. Lancet Neurol 2005; 4: 653-61. 5. Dixon HBF, Lipscomb FM. Cysticercosis. An analysis and follow-up of 400 cases. Med Res Council Special Report Series 1961; 299: 1-58. 6. White AC Jr. Neurocysticercosis: updates on epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and management. Ann Rev Med 2000; 51: 187-206. 7. Gimnez-Roldn S, Daz F, Esquivel A. Neurocisticercosis e inmigracin. Neurologa 2003; 18: 385-8. 8. Kalra V, Senti A. Childhood neurocysticercosis. Epidemiology diagnosis and cause. Acta Pediatr Jpn 1992; 34: 365-70. 9. Lpez-Hernndez A. Clinical manifestation and sequential computed tomography of cerebral cysticercosis in childhood. Brain Dev 1983; 5: 269-77. 10. Talukdar B, Saxena A, Kumar-Popli V. Neurocysticercosis in children: clinical characteristics and outcome. Ann Trop Pediatr 2002; 22: 333-9. 11. Morales NM, Agapejev S, Morales RR, Padula NA, Lima MM. Clinical aspects of neurocysticercosis in children. Pediatr Neurol 2000; 22: 287-91. 12. Ruiz-Garca M. Neurocysticercosis in children. Clinical experience in 122 patients. Childs Nerv Syst 1997; 13: 608-12. 13. Singh P, Singhi S. Neurocysticercosis in children. J Clin Neurol 2004; 19: 482-92. 14. Escobar A, Weidenheim KM. The pathology of neurocysticercosis. In Singh G, Prabhakar S, eds. Taenia solium cysticercosis. From basic to clinical science. Wallingford: CABI Publishing; 2002. p. 289-305. 15. Alarcn F, Hidalgo F, Moncayo J, Vin I, Dueas G. Cerebral cysticercosis and stroke. Stroke 1992; 23: 224-8. 16. Alarcn F, Gimnez-Roldn S. Systemic diseases that cause movement disorders. Parkinsonism Relat Disord 2005; 11: 1-18. 17. Alarcn F, Vanormelingen K, Moncayo J, Vin I. Cerebral cysticercosis as a risk factor for stroke in young and middle-aged people. Stroke 1992; 23: 1563-5. 18. Carpio A. Neurocysticercosis: an update. Lancet Infect Dis 2002; 2: 751-62. 19. Del Brutto OH. Neurocisticercosis: actualizacin en diagnstico y tratamiento. Neurologa 2005; 20: 412-8. 20. Troiano AR, Micheli FE, Alarcn F, Teive HAG. Movement disorders in Latin America. Parkinsonism Relat Disord 2006; 12: 125-38. 21. Del Brutto OH, Rajshekhar V, White ACJ, Tsang VC, Nash TE, Takayanagui OM, et al. Proposed diagnostic criterion for neurocysticercosis. Neurology 2001; 57: 177-83. 22. Alarcn F, Dueas G, Moncayo J, Escalante L. Neurocisticercosis. Neurology 1991; 41: 642-3. 23. Sotelo J, Escobedo F, Rodrguez-Carvajal J, Torres B, Rubio-Donadieu F. Therapy of parenchymal brain cysticercosis with praziquantel. N Engl J Med 1994; 310: 1001-7. 24. Sotelo J, Escobedo F, Penagos P. Albendazole vs praziquantel for therapy for neurocysticercosis: a controlled trial. Arch Neurol 1988; 46: 532-4. 25. Alarcn F, Dueas G, Daz M, Cevallos N, Estrada G. Short course of albendazole therapy for neurocysticercosis: a prospective randomized trial comparing three days, eight days and the control group without albendazole. Rev Ecuat Neurol 2001; 10: 1-6. 26. Alarcn F, Escalante L, Dueas G, Montalvo M, Roman M. Neurocysticercosis: short course of treatment with albendazole. Arch Neurol 1989; 46: 1231-6. 27. Padma MV, Behari-Misra MK, Ahuja GK. Albendazole in neurocysticercosis. Nat Met J India 1995; 8: 255-8. 28. Garca HH, Gilman RH, Horton J, Martnez M, Herrera G, Altamirano J, et al. Albendazole therapy for neurocysticercosis: a prospective double-blind trial comparing 7 to 14 days of treatment. Neurology 1997; 48: 1421-7. 29. Singhi P, Ray M, Singhi S, Khandelwal N. Clinical spectrum of 500 children with neurocysticercosis and response to albendazole therapy. J Child Neurol 2000; 15: 207-13. 30. Proao JV, Madrazo I, Avelar F, Lpez-Flix B, Daz G, Grijalba I. Medical treatment for neurocysticercosis characterized by giant subarachnoid cyst. N Engl J Med 2001; 345: 879-85. 31. Alarcn F, Maldonado JC. Short course of albendazole therapy for neurocysticercosis. Clin Neurol Neurosurg 2006 [in press]. 32. Bustos JA, Pretell EJ, Llanos-Zavalaga F, Gilman RH, Del Brutto OH, Garca HH, for the cysticercosis working group in Peru. Efficacy of a 3-day course of albendazole treatment in patients with a single neurocysticercosis cyst. Clin Neurol Neurosurg 2006; 108: 193-4. 33. Kaira V, Dua T, Kumar V. Efficacy of albendazole and short course dexamethasone treatment in children with 1 or 2 ring-enhancing lesions of neurocysticercosis: a randomized controlled trial. J Pediatr 2003; 143: 111-4. 34. Corral I, Guerrero C, Moreno A, Lpez-Vlez R, Martnez-San Milln J, Guerrero A, et al. Intramedullary cysticercosis cured with drug treatment. A case report. Spine 1996; 21: 2284-7. 35. Cruz ME, Davis A, Dixin H, Pavlowski ZS, Proao J. Operational studies on the control of Taenia solium taeniasis cysticercosis in Ecuador. Bull World Heath Organ 1989; 67: 401-7.

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NEUROCISTICERCOSIS: ETIOPATOGENIA, MANIFESTACIONES CLNICAS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Resumen. Introduccin. La neurocisticercosis (NCC) es una causa importante de enfermedad neurolgica en el mundo. Debido a la emigracin masiva de la poblacin desde reas endmicas, su frecuencia se ha incrementado en las naciones desarrolladas. En este artculo revisamos algunas particularidades de esta enfermedad. Desarrollo. La cisticercosis se produce cuando el hombre se convierte en husped intermediario de la Taenia solium. La presentacin clnica es pleomrfica y depende del tipo, el estadio, la localizacin y el nmero de lesiones en el sistema nervioso, as como de la respuesta del husped. Para una aproximacin diagnstica correcta se requiere de la interpretacin adecuada de las manifestaciones clnicas, de la neuroimagen y el inmunodiagnstico, consideradas en un contexto epidemiolgico adecuado. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son: epilepsia, dficit focal, hipertensin intracraneal y deterioro cognitivo. Los estudios de imagen muestran signos patognomnicos como el esclex y otros, que son inespecficos. Las caractersticas clnicas de esta parasitosis pueden ser diferentes en los nios. Crisis parciales y quistes parenquimatosos nicos son las manifestaciones clnicas y de imagen ms frecuentes de NCC en nios. Las pruebas inmunobiolgicas en sangre y lquido cefalorraqudeo tienen limitaciones en su sensibilidad y especificidad. El praziquantel y el albendazol son los frmacos cisticidas que han mostrado efectividad. La ciruga desempea un papel, especialmente en la hidrocefalia y los quistes ventriculares. Las formas extraparenquimatosas tienen un pronstico pobre. Conclusin. La NCC es una enfermedad potencialmente erradicable. Medidas sanitarias y de mejora de los sistemas de salud pueden controlar la transmisin al ser humano. [REV NEUROL 2006; 43 (Supl 1): S93-100] Palabras clave. Diagnstico. Manifestaciones clnicas. Neurocisticercosis. Patogenia. Tratamiento.

NEUROCISTICERCOSE: ETIOPATOGENIA, MANIFESTAES CLNICAS, DIAGNSTICO E TRATAMENTO Resumo. Introduo. A neurocisticercose (NCC) uma causa importante de doena neurolgica no mundo. Devido emigrao macia da populao desde reas endmicas, a sua frequncia nos pases desenvolvidos tem aumentado. No presente artigo revemos algumas particularidades desta doena. Desenvolvimento. A cisticercose produz-se quando o homem se torna hospedeiro intermedirio da Taenia solium. A apresentao clnica pleomrfica e depende do tipo, do estdio, da localizao e do nmero de leses no sistema nervoso, bem como da resposta do hospedeiro. Para uma aproximao diagnstica correcta necessria a interpretao adequada das manifestaes clnicas, da neuroimagem e do imunidagnstico, consideradas num contexto epidemiolgico adequado. As manifestaes clnicas mais frequentes so: epilepsia, dfice focal, hipertenso intracraniana e deteriorao cognitiva. Os estudos de imagem revelam sinais patognomnicos como o esclex e outros inespecficos. As caractersticas clnicas desta parasitose podem ser diferentes na criana. Crises parciais e quistos parenquimatosos nicos so as manifestaes clnicas e imagiolgicas mais frequentes de NCC em crianas. As provas imunobiolgicas no sangue e no lquido cefalorraquidiano tm limitaes na sua sensibilidade e especificidade. Praziquantel e albendazol so os frmacos antiparasitrios que revelaram eficcia. A cirurgia tem um papel especialmente na hidrocefalia e nos quistos ventriculares. As formas extraparenquimatosas tm prognstico pobre. Concluso. A NCC uma doena potencialmente erradicvel. Medidas sanitrias e de melhoramento dos sistemas de sade podem controlar a transmisso ao homem. [REV NEUROL 2006; 43 (Supl 1): S93-100] Palavras chave. Diagnstico. Manifestaes clnicas. Neurocisticercose. Patogenia. Tratamento.

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