para el seguimiento y tratamiento de la

Infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Recomendaciones

SADI 2012

Comisión de SIDA y ETS SADI

Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Estas recomendaciones fueron consensuadas en febrero de 2012

COMISIÓN DE SIDA Y ETS SADI Coordinador. Dr. Horacio Jáuregui Rueda* Secretaria. Dra. Mónica Moyano* Integrantes. Dra. Cristina Freuler* Dr. Héctor Laplumé* Dr. Gabriel Levy Hara* Dr. Ricardo Marino* Dra. Alejandra Monticelli* Dra. Stella Maris Oliva* Dra. Teresita Puentes* Dra. Celia Wainstein* Dr. Javier Altclas* Dr. Santiago Ramirez Borga* Dra. Cecilia Villalba Giampaoli*

Dr. Jorge Contarelli* Dr. Carlos Zala* Dra. María Lasala Dr. Jorge Martinez* Dr. Waldo Belloso* Dra. Marisa Sanchez Dra. Vanesa Fridman* Dra. Romina Mauas* Dr. Daniel Pryluka* Dr. Ariel Perelsztein Dra. Mónica Davaro

COMISION DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE INFECTOLOGIA 2009. COMISION DIRECTIVA DE SADI 2009. Presidente. Dr. Pablo Bonvehí Vicepresidente. Dr. Angel Mínguez Secretario. Dr. Daniel Pryluka Prosecretario. Dra. Liliana Calanni Secretario de Actas. Dr. Gustavo Lopardo Tesorero. Dr. Daniel Stecher Protesorero. Dr. Gabriel Levy-Hara Vocales Titulares. Dra. Cristina Miglioranza Dra. Patricia Gambino Dr. Jorge Gentile Dra. Teresita Puentes Vocales Suplentes. Dr. Tomás Orduna Dr. Jorge Contarelli Dr. Ricardo Teijeiro Dr. Esteban Nannini Revisores de Cuentas. Dr. Carlos Morales Dr. Jorge Benetucci
*integrantes de la Comisión que trabajaron en la elaboración de las normas.

Comisión de SIDA y ETS SADI

Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

ÍNDICE
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI. EVALUACION INICIAL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE INICIO DE TARV INICIO DE TARV CON IP INICIO DE TARV CON INNTI SINDROME RETROVIRAL AGUDO FRACASO DEL TARV RESISTENCIA AL TARV TARV EN ADULTOS MAYORES TARV EN MUJERES TARV EN EMBARAZADAS TARV EN NIÑOS ADHERENCIA AL TARV TARV EN PAREJAS SERODISCORDANTES SUSPENSION DEL TARV SIMPLIFICACION DEL TARV TRATAMIENTO EXPANDIDO 12 17 34 39 48 56 68 81 88 100 113 120 129 134 137 143 XVII. SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE XVIII. PROFILAXIS POST-EXPOSICION (PEP) XIX. XX. XXI. PROFILAXIS POST-EXPOSICION NO OCUPACIONAL (ENO) ENFERMEDAD OSEA TARV EN PACIENTES COINFECTADOS CON TBC 147 156 166 177 185 192 207 216 230 235 242 248

XXII. RIESGO CARDIOVASCULAR XXIII. SINDROME DE LIPODISTROFIA XXIV. ENFERMEDAD RENAL XXV. TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS

XXVI. TUMORES XXVII. VACUNAS XXVIII.TARV EN PACIENTES COINFECTADOS CON HBV Y HCV

4

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60. 38. AST: aspartato aminotransferasa. CAT. IA: infección aguda. 44. 22. 3TC: lamivudina. DMO: densidad mineral ósea. 65. HL: hormona luteinizante.L. HSV: virus herpes simplex HTA: hipertensión arterial. 6. ETV: etravirine. INNTI: inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa. HIV-RNA: ácido ribonucleico del HIV. ECA: enzima convertidora de angiotensina. 21. IAM: infarto agudo de miocardio. 36. 66. FPV/r: fosamprenavir + ritonavir. 17. 42. 8. 9. DRV: darunavir. ERC: enfermedad renal crónica. EO: exposición ocupacional. 58. Ac HBe: anticuerpo anti. 10. IFG: índice de filtrado glomerular. HBe Ag: antígeno e para Hepatitis B. 3. HCV: virus de la hepatitis C. Ac HCV: anticuerpo anti-hepatitis C. Ac HBc: Anticuerpo Anti-core para hepatitis B. 32. 54. 5. 69. ddI: didanosina. 16. 27. 62. HCV ARN: carga viral para hepatitis C. 64. ECV: enfermedad cardiovascular. 46. 49. 7 . Ac HBs: anticuerpo anti. FTC: emtricitabina. HBV: virus de la hepatitis B. 47. 12. 41. 29. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. HIVAN: nefropatía asociada a HIV. 24. HBs Ag: antígeno de superficie para hepatitis B. 40. 67. 52. AZT: zidovudina. 4. 61. ATV: atazanavir. HIV: Virus de la inmunodeficiencia humana. 26. CCR5:co-receptores CCR5.superficie para hepatitis B. ENO: exposición no ocupacional. 13. 35. 70. 68. gr: gramo. ECC: enfermedad cardíaca coronaria. 39. Ag p24: antígeno p24. 2. 57. 28. H: isoniacida. 53. ERT: enfermedad renal terminal. CD4: células con receptores CD4. INF Peg: interferon pegilado. CMV: citomegalovirus. ARVs: antirretrovirales. 43.I. 48. ER: enfermedad renal. IMC: índice de masa corporal. EBV: virus Epstein Barr. 15. 23. 45. ETS: enfermedades de transmisión sexual. HFS: hormona folículo-estimulante sérica. 50. HPV: virus papiloma humano HSH: hombre que tiene sexo con hombres. 51. ATV/r: atazanavir + ritonavir. Categoría.A: enzimoinmunoanálisis.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas ABREVIATURAS 1. 14. 34. 25. FPV: fosamprenavir.S. HBV ADN: carga viral para hepatitis B. 18. E. 55. 31. 19. APV: amprenavir. D4T: estavudina. 56. 30. HbA1c: hemoglobina glicosilada. 63. EFV: efavirenz. HDL : lipoproteínas de alta densidad. ALT: alanino aminotransferasa. ACOs: anticonceptivos orales. 59. E: etambutol. Co: colesterol. EPOC. ABC: abacavir. 7.e para hepatitis B. 20. 11. 37. INH: isoniacida. 33. 71. AINE: antiinflamatorios no esteroideos. bDNA: branched DNA. DM: diabetes mellitus. CV: carga viral. 72.

TBC: tuberculosis. M. LPV: lopinavir. RMN: resonancia magnética nuclear. 118. PPE: profilaxis post-exposición. UDI: usuario de drogas intravenosas. 145. PAS: ácido para amino salicílico. RBV: ribavirina.fosfodiesterasa. IPs: inhibidores de proteasa. 107. 91. TARV: tratamiento antirretroviral. T20: enfuvirtide. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida. 114. 143. INTI: inhibidor nucleosídico de la transcriptasa inversa. 101. 126. 137.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas 73. RVPp: respuesta viral precoz parcial. TBCMDR: Tuberculosis multiresistente a drogas. 102. 103. 89. RVL: respuesta viral lenta 112. 75. TRA: técnicas de reproducción asistida. NVP: nevirapina. 96. TPV: tipranavir. log10: logaritmo en base 10. R: rifampicina 104. 82. MVC: maraviroc. 78. 111. NASBA: nucleic acid sequence based amplification. 84. SRP: vacuna triple viral. 125. TAV: tejido adiposo visceral. 121. 87. TFG: tasa de filtrado glomerular. 92. 120. 132. RT-PCR: PCR acoplada a transcriptasa reversa. SLD: síndrome de lipodistrofia. 108. S: estreptomicina. VSC: vía subcutánea. INTIs: inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa. LDL Co: lipoproteínas de baja densidad. 98. sarampión y rubeola. SQV/r: saquinavir + ritonavir. IUA/C: índice urinario albúmina/creatinina. VIM: vía intramuscular. WB: Western blot. 94. 81. PK: constante de disociación ácida. 140.M. 109. TA: tensión arterial. 142. 76. 83. VIV: vía intravenosa. 86. TDF/FTC: tenofovir + emtricitabina. 95. 77. RN: recién nacido. IO: infección oportunista. 90. TDF: tenofovir. RVR: respuesta viral rápida. 122. 110. LPV/r: lopinavir + ritonavir. 133. mg: miligramo. 105. 135. ND: no detectable. 106. 128. LHT: síndrome de lipohipertrofia. 134. Kg: kilogramo. SM: síndrome metabólico. NFV: nelfinavir. SQV: saquinavir. VO: vía oral. 115. PDE-5: inhibidores de la 5. SRI: síndrome de reconstitución inmune. RVT: respuesta viral temprana 117. IUP/C: índice urinario proteína/creatinina. 124. mm3: milímetro cúbico. Z: pirazinamida. SNC: sistema nervioso central. 93. RAL: raltegravir. RTV: ritonavir. RCV: riesgo cardiovascular. 127. 97. IFN PEG: interferón pegilado 100. ml: mililitro. 130. 9 . 99. IP: inhibidor de proteasa. TG: triglicéridos. RVPc: respuesta viral precoz completa 113. 80. 88. 131.R: vacuna antiparotiditis. 144. 129. RVS: respuesta viral sostenida. 79. 139. SLA: síndrome de lipoatrofia. 74. IVIG: Inmunoglobulina intravenosa. 119. 136. 123. 85. 116. 138. PPD: preparado proteico purificado. 141.

Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas INTRODUCCIÓN Los integrantes de la comisión de SIDA/ETS de SADI. Otro tema que no quisimos dejar de lado es el manejo de las parejas serodiscordantes. y además se agregaron algunos tópicos como: tratamiento expandido. Mónica Moyano Coordinador y Secretaria de la Comisión de SIDA y ETS 11 . Dr. nos es grato poder llegar a todos aquellos profesionales que trabajan en la temática de SIDA y ETS y alcanzarles la experiencia y las novedades vertidas en este acotado contenido. nuestra idea es llegar a médicos clínicos. tomamos los temas que por su importancia no dejan de actualizarse. Con el advenimiento de los tratamientos altamente efectivos. nos vemos frecuentemente ante situaciones de la infección por HIV/SIDA en la senectud. Por último. ha cobrado relevancia médica y en la comunidad general. dado la importancia progresiva que ha ido adquiriendo. llevar a la comunidad médica. aspiran por medio de este documento. Conocedores de la aceptación a través de los años. Este año 2012. que por su impacto en la disminución de la transmisión a la luz de los trabajos recientes. En relación a mujer y sida. con sus cambios clínicos e inmunológicos. nos hemos enfrentado a los pacientes que tienen mayor sobrevida y por lo tanto. pediatras e infectólogos con recomendaciones claras y actualizadas para que sirvan como material de apoyo en la práctica diaria. obligándonos a adaptarnos a esta contingencia en el contexto de esta edad. Horacio Jáuregui Rueda y Dra. se pretendió aclarar la utilización de fármacos antirretrovirales y los controles necesarios en la mujer en todas las edades con fines preventivos. los lineamientos sobre el tratamiento antirretroviral. sobre la trayectoria recorrida con las guías.

• Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual. amilasemia.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas I EVALUACION INICIAL Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES HIV POSITIVOS A. • En caso de adicciones comenzar precozmente con las intervenciones. • Antecedentes de hepatitis virales. sarcoma de Kaposi. • Registrar peso. VSG. Examen físico. con el objetivo de transmitirle tranquilidad. urea. B. hepatograma. circunferencia de la cintura y de la cadera. Estas medidas servirán para establecer una comparación en caso de que el paciente desarrolle SLD. • Ofrecer información impresa disponible orientando al paciente a sitios de consulta. La VDRL se repite una vez al año y el resto de las serologías si fuesen negativas se considerará su repetición según el riesgo del paciente 13 . leucoplasia oral vellosa. • Riesgos y expectativas de concepción en pacientes en edad fértil. • Orientar a realizar una consulta al equipo de salud mental. • Antecedentes de enfermedades familiares. talla. abordando desde el inicio la necesidad de adherencia estricta. • Adicción a drogas: para orientar sobre su tratamiento. otras. • Serologías: sífilis (VDRL). • Enfermedades concomitantes. 12 • Tabaquismo: dado su vinculación con el riesgo cardiovascular se sugiere intervenir en este tema desde el inicio. hepatitis B (HBc Ac y si es positivo. • Alcoholismo: ídem. • Linfoganglionar: linfoadenopatía generalizada persistente. • Controles clínicos necesarios. albuminemia. 2 veces al año o cada vez que se considere necesario. Estudios complementarios: • Laboratorio general: hemograma completo. • Cuidados necesarios para sí mismo y para evitar la transmisión a otros. • Orofaringeo: candidiasis oral. al iniciar TARV. orina. creatinina. en el paciente vacunado para HBV solicitar HBs Ac cuantitativo y ELISA para HCV. hepatitis A (HAV IgG). glucemia. TA. molusco contagioso. • Antecedentes y factores de riesgo cardiovascular que nos orienten en la elección de un determinado tratamiento. adenopatías. solicitar HBs Ag). herpes zoster. • Historia de vacunación. ulceras orales etc. úrico. úlceras. estudios previos negativos o datos clínicos como fiebre prolongada. Al inicio del TARV agregar ac. periodicidad de los mismos. considerando que se trata de un paciente que recién se entera de su infección: • Calidad y expectativa de vida. Se pedirá en la primer consulta. • Sexualidad. El interrogatorio debe incluir: • Fecha probable de seroconversión: ya sea por situaciones de riesgo. otras. toxoplasmosis (IgG). • Características del tratamiento. debe ser completo y focalizado en el diagnóstico asociado a la infección por HIV/SIDA: • Dermatológico: herpes simple. sarcoma de Kaposi. Chagas (par seroló gico). que orienten al diagnóstico de un Síndrome Retroviral Agudo. Evaluación clínica: La misma debe ser completa evaluando todos los parámetros vinculados a su enfermedad y otros antecedentes personales. Visita Inicial: en la primera consulta de un paciente de reciente diagnóstico se le explicará las características de la enfermedad. motivo e importancia de realizarlos. perfil lipídico. lesiones aftoides.

glucemia. hepatitis A (HAV IgG). En el caso de embarazadas e infección aguda se recomienda solicitarlo como así también en casos de fracaso virológico. Dado que nuestro país tiene una prevalencia importante de tuberculosis se sugiere repetir el test anualmente. • PAP anal: dado el aumento de la frecuencia de displasia y cáncer anal en los pacientes con antecedentes de HPV genital o anal se debe considerar realizar esta práctica periódicamente sobre todo en individuos con antecedentes de condilomas. Se sugiere solicitar en todo paciente con PPD positiva.ginecológico/ proctológico Ecografía abdominal Recuento de CD4 Carga viral Test de resistencia Inmunizaciones Test de embarazo HLA-B*5701 Inicial x* x ** x c/ 3 ó 4 meses X x (repetir si fueron negativas) C/12 meses Inicio TARV X x *** x x **** X X x***** x****** x (si se inicia EFV) X X X X X x***** X******* (*) Hemograma/ plaquetas. • Reacción de Mantoux: se solicitará a todo paciente en la primera consulta. albuminemia. • Carga viral: Se solicita en la primera consulta. urea. en el paciente vacunado para HBV 15 . Chagas (par serológico). antecedentes de enfermedades pulmonares. • Examen oftalmológico: se solicitará en todo paciente con menos de 100 CD4 y se repetirá cada 6 meses hasta que supere los 200 CD4. antes de iniciar el tratamiento y se repite cada 3 a 6 meses para la evaluación de respuesta terapéutica o para seguimiento en no tratados. perfil lipídico. Se considera positivo ≥ a 5 mm. de contacto con TBC o cuando se considere necesario. hepatograma. antes de iniciar TARV. hepatitis B (HBc Ac y si es positivo. amilasemia. Un estudio realizado en Argentina mostró una prevalencia del 4%. Luego de iniciar tratamiento repetir a las 4 a 6 semanas.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas por ejemplo HCV en adictos a drogas se repetirá periódicamente. VSG. toxoplasmosis (IgG). • CD4: Se solicita en la primera consulta. • Radiografía de tórax: se evaluará según criterio clínico. • Ecografía de abdomen: se solicitará cuando sea necesario. 14 • Examen ginecológico y PAP: se realizará al momento del diagnóstico y se repetirá anualmente. orina. Al inicio del TARV agregar ac. En caso de que el paciente tenga menos de 200 CD4 se repetirá cuando supere esta cantidad. (**) Serología para: sífilis (VDRL). solicitar HBs Ag). • HLA-B 5701: El test de hipersensibilidad a abacavir debe realizarse siempre que sea posible antes del inicio de tratamiento con esta droga. luego se repite cada 3 a 6 meses para evaluar respuesta al tratamiento o para seguimiento en no tratados.. Laboratorio General Serologías Rx de tórax Ex. creatinina. En la Ciudad de Buenos Aires hay al menos 3 estudios que muestran que se superan estas cifras en pacientes de la Ciudad y el conurbano. úrico. • Test de resistencia: este estudio es costo efectivo al momento del diagnóstico en regiones con transmisión de resistencia primaria mayor al 5% por lo que es importante evaluar su utilidad en cada región en particular. Oftalmológico Ex.

ar/files/HIV2007. Los pacientes con HLBA5701 negativo. no tendrían riesgo de hipersensibilidad severa a esta droga.hivguidelines. Primary Care Approach to the HIV-Infected Patient. • Hay que asumir la enfermedad HIV/SIDA como un proceso continuo de replicación del HIV que se verifica tanto en plasma como en el sistema linforreticular.org. En caso que el paciente desarrolle síntomas de enfermedades diseminadas tales como micobacteriosis. For Medical Foundation for AIDS & Sexual Health 2nd ed. micosis. 17 16 . • El descenso del nivel de linfocitos CD4 se asocia estadísticamente con la aparición de enfermedades oportunistas (infecciones y/o tumores). por lo que recomienda la revisión periódica de estas recomendaciones. asumiendo que el mismo es un proceso de continuo cambio y reevaluación. con niveles diversos de toxicidad e interacciones medicamentosas. http://www. Matthews P. Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por VIH. hepatitis C ( HCV Ac). • La infección por HIV no tratada precozmente se asocia con altos niveles de inflamación y de activación de células T. (*******) Siempre que sea accesible y se requiera tratamiento con Abacavir. 2007 SADI. http://www. y/o tumores. Algunas de estas enfermedades oportunistas no tienen tratamiento efectivo.sadi. embarazo y siempre en infección aguda y fracaso virológico. lesiones hipodensas y/o hiperecogénicas. marcadores principales (aunque no únicos) del compromiso inmunológico. HIV in Primary Care. BIBLIOGRAFÍA 1. (******) Ver capítulo respectivo de estas recomendaciones. 2011 2. • Esta replicación continua genera a su vez un progresivo deterioro del sistema inmune reflejado en la caída de los valores absolutos y relativos de los linfocitos CD4. (*****) Evaluar en inicio de tratamiento. Deben interpretarse teniendo en cuenta las siguientes pautas: • Los representantes de la Sociedad Argentina de Infectología han procurado reflejar el estado del arte en la materia. surgidos de la investigación básica y de los estudios clínicos cuyos resultados han sido comunicados al momento de la aprobación del presente documento. 2011. eventos asociados con el riesgo de progresión de la enfermedad independientemente de los valores plasmáticos de carga viral y del conteo periférico de CD4.pdf 3. (****) Servirá para comparar nuevas imágenes tales como: adenopatías. además de otros compartimientos orgánicos. Las presentes recomendaciones para el uso racional del TARV se formulan teniendo en cuenta el conjunto de los datos disponibles. Madge S. en algunos casos de alto costo y efectividad limitada en el tiempo.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas II INICIO DE TARV solicitar HBs Ac cuantitativo. otras disponen de tratamiento supresivo. Mínimo cada 6 meses.org/wpcontent/uploads/primary-care-approach-to-the-hiv-infected-patient-posted-09-27-2011. (***) Según CD4: Con sintomatología o con CD4 < 100 cel/mm3. Sing S et al. etc. generadoras potenciales a su vez de morbimortalidad adicional.

Una amplia proporción de los infectados desconoce su situación. Decidir un tratamiento significa tratar de elegir el mejor esquema para ese paciente. 19 . jeringas). debe destacarse que todos los pacientes. agujas. teniendo en cuenta las condiciones médicas y la voluntad y capacidad del paciente para cumplir con las prescripciones. • Dado el carácter continuo del proceso de replicación viral. por lo que no puede acceder a las ventajas derivadas de la intervención temprana. no debe ser abandonado en caso alguno. Recordar la importancia de realizar serología para HIV en embarazadas (Ley No: 25. El diseño del esquema de tratamiento antirretroviral debe ser efectuado en forma individual. • Para ello. En igual dirección. facilitando el acceso a las pruebas de tamizaje. la educación del paciente y la información amplia a los médicos tratantes sobre la importancia fundamental de preservar el cumplimiento estricto de las indicaciones es un componente ineludible de las presentes recomendaciones.543). el acceso universal a estas determinaciones de laboratorio es una condición fundamental para la toma de decisiones. requieren la consulta oportuna por parte de las personas que conviven con el virus. aun aquellos con carga viral no detectable deben considerarse potencialmente infectantes. Los programas de educación médica y las campañas de prevención deben incluir explícitas referencias a la inexistencia de evidencias que establezcan la equivalencia entre “carga viral no detectable” y “negativización o curación”. el uso combinado de drogas es la opción más efectiva. como la profilaxis prima18 • • • • ria de las infecciones oportunistas. sino también a la consulta temprana por parte de quienes pudieran considerarse expuestos al contagio. por ello es necesario intensificar las campañas de información a la comunidad. toda interrupción del tratamiento debe considerarse como de alto riesgo de selección de cepas resistentes. la provisión continua y sin interrupciones de la medicación antirretroviral es una condición imprescindible para dificultar la expresión de este fenómeno biológico. • El objetivo del tratamiento antirretroviral es lograr la máxima supresión de la replicación viral (medida a través de la carga viral) y mantener este nivel de supresión por el mayor período de tiempo posible. por lo que las precauciones en su vida sexual y en el uso compartido de instrumentos punzo-cortantes (ej. en lapsos razonables. El equipo de salud es responsable de dar la más amplia información sobre la necesidad de una estricta adherencia al tratamiento por parte del paciente. En pacientes sin tratamiento previo el objetivo sería lograr. y la elevada tasa de mutación espontánea que presenta el HIV. De igual manera.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas • Dadas las evidencias que fundamentan el uso de terapia antirretroviral en pacientes que expresan marcadores de deterioro inmunológico (descenso de CD4) y/o replicación viral activa detectable en plasma. alentando no sólo a evitar las conductas de riesgo. niveles de carga viral por debajo de la detección de los métodos ultrasensibles (< 200 cop/ml por el Cobas Taqman automatizado Ampriper o < 50 cop/ml por el Cobas Taqman manual). tanto en el inicio como en el cambio de los esquemas de tratamiento. • Tanto las ventajas del tratamiento temprano –las que deberán balancearse con los potenciales riesgos–. Por lo tanto. Es la eficacia de un régimen y no el número de medicamentos que lo componen el concepto relevante. considerando que el primer esquema será el que tiene mayor probabilidad de lograr el fin buscado de mantener la viremia por debajo de los límites de detección de los métodos ultrasensibles.

√ Nefropatía asociada a HIV. Se desconoce aún el momento óptimo para iniciar el tratamiento antirretroviral en pacientes asintomáticos y deberá evaluarse cuidadosamente cada caso en particular. 2.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas • A la fecha no existen evidencias que autoricen a interrumpir el tratamiento antiviral. Los pacientes que interrumpan tratamiento deben ser advertidos de los riesgos potenciales de un síndrome agudo de seroconversión. sino más bien en contra de hacerlo. √ Púrpura trombocitopénica idiotpática. el sector privado) deberá balancearse no solamente con los beneficios en la calidad de vida y el tiempo de sobrevida de los pacientes. la presencia de comorbilidades y/o coinfecciones y la edad del paciente. √ Fiebre prolongada. así como ser informados que el seguro incremento de su carga viral aumenta notablemente el riesgo de transmisión a sus parejas sexuales o eventuales expuestos a su sangre y fluidos. Deberá indicarse tratamiento antirretroviral en todo paciente con infección HIV confirmada en las siguientes circunstancias: • Pacientes con historia de enfermedad marcadora de SIDA (AI). • El costo que la aplicación de estas recomendaciones implica para los financiadores (el estado. INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Cuándo iniciar el tratamiento: El TARV ha convertido una enfermedad fatal en una condición crónica tratable. √ Otros. 21 . Los beneficios del TARV han sido claramente demostrados en términos de mejoría de la sobrevida y disminución del riesgo de progresión de la enfermedad. sino también con la reducción de costos por tratamiento de enfermedades asociadas a etapas avanzadas de la inmunodeficiencia. el recuento de linfocitos CD4. diarrea crónica o descenso de peso inexplicables por otras causas. En pacientes asintomáticos la decisión de iniciar tratamiento deberá consensuarse entre el médico tratante y su paciente. teniendo en cuenta que la erradicación del HIV no es posible en la actualidad. evidenciado con la reducción en el número y duración de las internaciones. A pesar de este éxito todavía permanece incierto el momento óptimo de su inicio. 20 La finalidad del TARV es reducir la morbilidad y la mortalidad y ello se podrá obtener al reducir al máximo la replicación viral por debajo de los niveles de detección de las determinaciones de laboratorio disponibles para tal fin. 1. como se ha verificado en diferentes países. a fin de garantizar al máximo su adherencia al tratamiento. teniendo en cuenta los beneficios y riesgos potenciales del tratamiento temprano. En estos dos grupos de pacientes se sugiere tratamiento independientemente del recuento de linfocitos CD4. la seguridad social. Las recomendaciones de inicio de tratamiento se basan en la presencia o ausencia de síntomas relacionados con la infección por HIV/SIDA. • Pacientes con hallazgos clínicos significativos que sugieran enfermedad avanzada tales como (AI). quién debe recibir la más amplia información disponible. A esto deben sumarse los potenciales beneficios derivados de los años de vida productiva que no se perderán en pacientes que ha sido oportuna y adecuadamente tratados. √ Candidiasis oral.

√ El riesgo aumentado de transmisión del HIV. comprobado en parejas serodiscordantes y en estudios epidemiológicos en lugares en donde se ha ampliado la indicación de TARV juntamente con diagnóstico precoz de la infección. √ Duración desconocida de la efectividad de los tratamientos disponibles. La citometría de flujo es el método de elección para efectuar la determinación de CD4. 3. √ Una mayor posibilidad de progresión al SIDA. √ Un inicio de TARV más precoz llevará a un tiempo acumulativo mayor del mismo. El estudio D:A:D encontró un aumento de la incidencia de enfermedad cardiovascular asociada con la exposición acumulada a algunas drogas como INTI o IP. √ √ √ √ A su vez los riesgos potenciales incluyen: √ Desarrollo temprano de resistencia. menos tóxicos y mejor estudiados. √ Más tiempo para permitir el desarrollo de combinaciones de antirretrovirales más potentes. Menor riesgo de seleccionar cepas resistentes con una completa supresión viral.). sobre todo en pacientes con baja adherencia.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Los beneficios potenciales de iniciar tratamiento temprano en pacientes asintomáticos incluyen: Control temprano de la replicación viral y reducción de la carga viral. etc. √ El posible riesgo de una mayor dificultad en lograr la supresión viral. 22 Los beneficios potenciales de demorar el inicio de tratamiento en pacientes asintomáticos incluyen: √ Evitar efectos adversos relacionados con los antirretrovirales. aunque asumiendo que el TARV será recibido por décadas el inicio temprano representa un escaso porcentaje del tiempo total del tratamiento. si la supresión viral es subóptima. con el mismo método) (AI). Se recomienda el tratamiento en todo paciente asintomático con recuentos de CD4 inferiores a 350 cél/mm3 (si es posible en dos o más controles separados por no menos de un mes. dislipidemia. A su vez los riesgos de demorar el inicio del tratamiento son: √ El posible riesgo de un daño severo del sistema inmune que se hubiera podido evitar con un inicio precoz. Reducción de la progresión a SIDA y aumento de la sobrevida. Trabajos controlados randomizados en pacientes con CD4 < 200 cél/mm3 y/o una historia de una condición definidora de SIDA demuestran fuerte evidencia que el TARV mejora la sobrevida y demora la progresión de la enfer23 . El estudio SMART encontró que el TARV estaba asociado a una significativa pérdida de la densidad ósea. √ Toxicidad a largo plazo (lipodistrofia. Prevención de la inmunodeficiencia progresiva. √ Demorar la aparición de resistencia a los antirretrovirales si no se logra una completa supresión viral. √ Disminución en el riesgo de transmisión viral. √ Menor riesgo de toxicidad. √ Potencial diseminación de virus resistentes. √ Reducir el lapso de estar recibiendo medicación con la consecuente reducción en la posibilidad del cansancio que conlleva el tener que tomar diariamente la misma. √ Mayor disponibilidad de tiempo para que el paciente pueda entender mejor las demandas del tratamiento. al no tener que utilizar los medicamentos antirretrovirales junto a los que se requerirían para el tratamiento de las enfermedades oportunistas.

El potencial pero modesto beneficio de indicar tratamiento en todos los pacientes debe ser confrontado con la toxicidad a largo plazo y el costo el mismo.000 cop/ml). En contraste con un claro beneficio de sobrevida asociado al comienzo de TARV con CD4 < 200 cél/mm3 el comenzar el TARV con CD4 en niveles mas elevados. 5.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas medad. Ello favorece la indicación de iniciar el tratamiento tempranamente en personas de más de 50 años. Estos hallazgos también se obtienen del seguimiento de cohortes. enfermedad renal o hepática. particularmente por la presencia de datos confusos no medidos que resultan imposibles de controlar por el tipo de estudio. 6. o neoplasias no marcadoras de SIDA. encontró una tasa de mortalidad mas elevada y mayor incidencia de tuberculosis en los pacientes que difirieron el inicio de tratamiento en comparación con los que lo iniciaron con un rango de CD4 entre 200 y 350 cél/mm3. En esta franja de pacientes se podría ofrecer el TARV analizando caso por caso (A-BII). En el análisis de un subgrupo del estudio SMART una tendencia a menor riesgo de eventos relacionados o no relacionados al SIDA se observó en los que iniciaron tratamiento inmediatamente en comparación con los que lo diferían hasta que el nivel de CD4 descendiera por debajo de 250 cél/mm3. ambos para el paciente y la sociedad. El estudio CIPRA HT-001. se podría considerar opcional (B-C III). En pacientes con recuentos de CD4 > 500 cél/mm3 dado que no hay datos definitivos de trabajos randomizados ni de cohortes que muestren claramente un beneficio. En pacientes con hepatitis C. aunque debe remarcarse que no hay evidencia disponible acerca del eventual beneficio adicional que el tratamiento podría tener si estas condiciones asociadas se presentan: • Pacientes que presentan un descenso rápido en el recuento de CD4 >100 mm3 por año. tales como enfermedad cardiovascular. particularmente la asociada a eventos clínicos (mortalidad y progresión de enfermedad) tiene importantes limitaciones inherentes al diseño. Sin embargo debe remarcarse que la evidencia surgida de estudios observacionales. Todavía resulta incierto en términos absolutos el tratar a todas las personas infectadas con HIV que no lo requieran según las recomendaciones actuales de tratamiento. por CD4 > 500 cél/mm3 probablemente redunde en un menor beneficio clínico. 4. • Quienes presenten comorbilidades que los exponen a mayor riesgo de desarrollar eventos no oportunistas. Respecto a los pacientes que presentan CD4 > 350 cél/mm3 no hay trabajos randomizados que puedan dar respuesta en cuanto al inicio de tratamiento en pacientes asintomáticos con un recuento de CD4 entre 350 y 500 cél/mm3. Estudios de cohortes demuestran una declinación del riesgo de desarrollar un evento relacionado con SIDA o muerte cuando se inicia TARV en pacientes con CD4 > 350 cél/mm3. el inicio de TARV se debe analizar caso por caso (ver sección correspondiente). Las variables que se podrían considerar serían. • Los pacientes añosos alcanzan valores menores de recomposición de los CD4 cuando inician TARV y tienen más rápida pro24 gresión de la enfermedad. • Pacientes con infección crónica por virus B: siempre que se decida iniciar tratamiento para hepatitis B o para HIV el esquema debe ser de alta eficacia para HIV y además debe incluir 2 drogas activas frente al virus B: tenofovir y lamivudina o emtricitabina. El inicio de TARV puede considerarse en aquellos con CV elevada (>100. Los datos de los últimos estudios demuestran que las estrategias de inicio temprano y suspensión ulterior han fraca25 . estudio clínico randomizado. El inicio de tratamiento en el contexto de una primoinfección es motivo de controversia entre expertos. • Los niveles elevados de CV son predictores de progresión más rápida a SIDA.

Los resultados del estudio favorecieron el inicio precoz del TARV en términos de nuevos eventos definidores de SIDA y muerte. Una población de pacientes naive de TARV. Los pacientes con tuberculosis fueron excluidos del estudio. c) Coinfección HCV/HIV: ver capítulo correspondiente. Se debe indicar tratamiento antirretroviral en mujeres embarazadas infectadas con HIV. que presentaban infecciones oportunistas. el inicio del tratamiento en situación de infección aguda debe ser discutido con el paciente. b) Tuberculosis (TBC) y HIV: ver capítulo correspondiente.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas sado hasta el momento. partiendo de la base que el mismo deberá continuarse. fue aleatorizada a iniciar TARV en forma precoz (<2 semanas) o tardía (>4 semanas). Por lo tanto. De iniciarse tratamiento. Situaciones especiales: a) El inicio de TARV en el contexto de infección oportunista ha sido evaluado por el estudio ACTG A5164. 26 Tabla 6: Recomendaciones de inicio de tratamiento Condiciones clínicas del paciente Sintomático Asintomático Asintomático Asintomático Nefropatía asociada Coinfección con HBV cuando está indicado el tratamiento de la hepatitis B Embarazo Recuento de CD4 cél/mm3 Cualquier valor <350 350-500 > 500 Cualquier valor Cualquier valor Indicación de tratamiento Tratar (AI) Tratar (AI) Recomendar (A/B-II) Considerar (B/C-III) Tratar (AII) Tratar (AIII) Cualquier valor Tratar (AI) Tratar (AIII) Exposición ocupacional NA o no ocupacional de alto riesgo Parejas serodiscordantes Cualquier valor Infección reciente (*) Mayores de 50 años RCV elevado Cualquier valor Cualquier valor Cualquier valor Considerar (BII) Considerar (BIII) Considerar (BII-III) Considerar (BII-III) (*) Desde 6 meses del momento de la seroconversión (positividad del W Blot) 27 . por tiempo indeterminado. es preferible hacerlo en el contexto de un estudio clínico que permita obtener mayor información sobre el tema. e incremento más rápido en el recuento de linfocitos CD4. Sin embargo. e) Insuficiencia renal: ver capítulo correspondiente. d) Coinfección HBV/HIV: ver capítulo correspondiente. 7. 9. estudios de cohorte sugieren que algunos subgrupos de pacientes podrían obtener beneficios con el inicio de tratamiento antirretroviral en el contexto de infección aguda por HIV (ver sección correspondiente). en el estado actual de nuestros conocimientos. de acuerdo con las recomendaciones específicas (ver sección correspondiente) (AI). Se debe iniciar tratamiento antirretroviral preventivo en casos de exposición accidental ocupacional o no ocupacional significativa de alto riesgo (ver sección correspondiente) (A-III) 8.

enfermedades del SNC. restricciones alimentarias) • tipo y gravedad de efectos secundarios a corto.NVP B INTI o nucleótidos Observaciones 2 INTI + 1 INNTI 2 INTI + 1 IP preferentemente asociado a ritonavir Alternativo (*) 2 INTI + 1 inhibidor de integrasa (*)Si bien las guías del DHHS recomiendan para el inicio el uso de raltegravir. etc. La elección del inicio del tratamiento antirretroviral (TARV) debe individualizarse en cada paciente basándose en sus potenciales ventajas e inconvenientes. tuberculosis. Con la mayoría de estas combinaciones en los ensayos clínicos se consiguen cargas virales (CV) de <50 copias/ml en el 80-90% de los casos a las 48 semanas.EFV . enfermedades cardiovasculares. el tratamiento inicial de elección deberá incluir dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) y un inhibidor no nucleósido (INNTI) ó dos inhibidores nucleósidos asociados a un inhibidor de proteasa (IP) realzado con ritonavir. para ser aplicado a todos los pacientes. dislipidemias. manifieste su voluntad y disposición de recibir dicho tratamiento y no existan contraindicaciones a juicio del médico tratante. diabetes. adicciones. esta Comisión considera que no es un tratamiento de elección en Argentina. Regímenes combinados para tratamiento inicial (*) Seleccionar 1 droga A INNTI o IP de columna A y 1 combinación de INTI en columna B Recomendadas INNTI: . consensuada con el paciente. mediano y largo plazo • potenciales interacciones farmacológicas • preservación de futuras opciones terapéuticas • co-morbilidades (hepatitis. ABC + 3TC (**) TDF + FTC/3TC AZT(***) + 3TC ABC + NVP debe ser usado con precaución dado las reacciones de hipersensibilidad NVP usar con precaución en mujeres con CD4 > 250 cél/ mm3 y en varones con CD4 > 400 cél/mm3 28 29 . En todo paciente que habiendo sido informado de las exigencias que demanda el tratamiento antirretroviral (TARV). teniendo en cuenta aspectos relacionados con: • el grado de inmunosupresión • nivel de carga viral • adherencia (complejidad de la posología. Tratamiento inicial De elección No hay datos publicados.) • posibilidad de embarazo futuro. que establezcan la superioridad de un esquema sobre otro. dado que no existen hasta la fecha datos definitivos que demuestren la superioridad de un esquema frente a otros. TARV.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Con qué iniciar el tratamiento: La elección del tratamiento debe ser una decisión del médico frente a cada caso en particular. Debe tenerse presente los costos significativamente más elevados que los regímenes que incluyen INNTI o IPs.

según el IP y reducir la dosis diaria total. concordando con lo expresado en otras recomendaciones extranjeras.). (**)No utilizar ABC ni RPV en pacientes con más de 100. La adición de 100 ó 200 mg de ritonavir a indinavir. Los inhibidores de la proteasa deben ser utilizados en asociación con dosis de ritonavir que permitan mejorar su perfil farmacocinético. tipranavir. 30 . es opinión de los integrantes de esta comisión que no se puede recomendar una 31 IP DRV/r RAL El uso de inhibidores de la bomba de protones está contraindicado con RPV AZT +3TC DRV/r + cualquiera de ddI + 3TC o FTC toda la columna B TDF + FTC RAL se acepta con TDF + FTC (*) Estas son las combinaciones que la Sociedad Argentina de Infectología considera adecuadas para nuestro país. conocido como “boosting” permite utilizar los IP en una o dos dosis diarias. Este fenómeno.000 copias RNA/mL por asociarse con mayor número de fallos.FPV/r (1 ó 2 veces al día) .Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de las Enfermedades de Transmisión Sexual. Contraindicado absolutamente en mujeres embarazadas. saquinavir. abandonar el tabaco. Tener presente que su uso se ha visto asociado a toxicidad mitocondrial y acidosis láctica. que por la menor cantidad de comprimidos requeridos y por una incidencia menor de complicaciones debería optarse como primer esquema los constituidos por 2 INTI y 1 INNTI. Seleccionar 1 droga A INNTI o IP de columna A y 1 combinación de INTI en columna B Recomendadas INNTI: . pero que es de elección en el caso de embarazo. etc. incrementa notablemente el área bajo de la curva y sobre todo la concentración mínima del IP asociado. darunavir. los pacientes que presenten estos trastornos deberán ser informados sobre los riesgos potenciales y recibir las recomendaciones pertinentes (dieta. d4T + ddI: dado su toxicidad no utilizar esta combinación. fosamprenavir. Eventualmente emplearla en esquemas luego de un primer fracaso terapéutico cuando no hubiere otra opción. Si bien el impacto clínico de estos trastornos del metabolismo lipídico no está claramente establecido. atazanavir. Otros expertos prefieren iniciar tratamiento con 2 INTI + 1 IP realzado con ritonavir. (***) Considerar que el AZT puede llevar al síndrome de lipodistrofia y mayor riesgo de diabetes y alteraciones metabólicas.LPV/r (1 ó 2 veces al día) . ejercicio.ATV/r .EFV .SQV/r INNTI: RPV (**) Comentarios: Es opinión de esta Comisión. control de su tensión arterial. Dada la ausencia de estudios comparativos que demuestren superioridad absoluta de una combinación de IP asociados a ritonavir sobre otra. El uso de IP asociados a ritonavir puede plantear problemas de adherencia al tratamiento y en algunos casos incremento de triglicéridos y colesterol LDL. Lopinavir viene coformulado con ritonavir.NVP B INTI o nucleótidos Observaciones ABC + 3TC (**) TDF + FTC/3TC AZT(***) + 3TC Valorar riesgo vascular con ABC Considerar Test HLAB*5701 Considerar compromiso renal con TDF Alternativas IP: .

El Tenofovir es un nucleótido con potente actividad tanto frente al HIV silvestre como frente a cepas resistentes a nucleósidos. 3. 15. If We Can´t Get What We Want. Severe P. AIDS Rev. 2007. Lozano F y Domingo P. asociadas de las Enfermedades de sus comorbilidades BIBLIOGRAFÍA determinada asociación para el inicio de tratamiento en el caso de optar por este tipo de asociaciones. N Engl J Med 2006. SADI-2010. 12. Abraham AG et al. Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group. género. Effect of early versus deferred antiretroviral therapy for HIV on survival. Su eficacia parece comprometerse particularmente en pacientes con CV>100. edad. 4 y 5 de octubre 2010. Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y de las comorbilidades asociadas. Es opinión de la mayoría de los integrantes de esta comisión que en base a datos que demuestran que solamente el 50% de los pacientes en centros urbanos logran una supresión consistente de su carga viral y que ello responde a diferentes razones pero que incluye la falta de adherencia.154:563-65. Tratamiento antirretroviral de la infección por el VIH. Neaton JD. WHO. Thirty Years of HIV and AIDS: future Challengues and Opportunities.257-65. Abramas D. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. 2. N Engl J Med 2010. May M. 8. When to Initiate Combined Antiretroviral Therapy to Reduce Mortality and AIDS-Defining Illness in HIV-Infected Persons in Developed Countries. Early versus standard antiretroviral therapy por HIV-infected adults in Haiti. Guidelines: version 6. The HIV-CAUSAL Collaboration. 32 33 . 4. 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Prognosis of HIV-1-infected patients up to 5 years after initiation of HAART: collaborative analysis of prospective studies. El-Sadr WM. Gilson R et al . 16. 2011. Arch Intern Med 2011. 9.22:2143-53. Costagliola D et al. Editorial. Can We Get What We Need. 211. Gazzard B. Geskus R. European AIDS Clinical Society (EACS). Antiretroviral Thrapy (ART) Cohort Collaboration. Ann Int Med 201. entre otros. Ambroise et al. Kitahata MM.0 – October 2011. Juste MA.13:63-6. IIIer consenso argentino de terapia antirretroviral. Rare of AIDS diseases or death in HIV-infected antiretroviral therapy-naive individuals with high CD4 cel count. AIDS.355:2283-96 5. situación no predecible adecuadamente al inicio de seguimiento de un paciente. Optimizing Use of Antiretroviral Therapy in the Current Era. Tipranavir y darunavir: deberían reservarse para esquemas de rescate. 11. 154:768-71. Writing Committe for the CASCADE Collaboration. como pacientes adictos a drogas. Su uso debe reservarse a situaciones especiales. Gordin F et als. Pero en el caso de tratar solo el HVB se utilizaría adefovir o entecavir. Baker J and Henry K. AIDS 2008.20:741-9. SADI. The Search for a Cure for Persistent HIV Reservoirs. Timing of HAART Initiation and Clinical Outcomes in Human Immunodeficiency Virus Type 1 Seroconverters. CASCADE Collaboration. Gange Sj. Enferm Infecc Microbiol Clin 2011. 3 INTI (AZT + 3TC + ABC): El esquema de 3 INTI (AZT+3TC+ABC) ha demostrado menor eficacia virológica comparado con un régimen de AZT+3TC+EFV. Ann Int Med 2011.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el el seguimientotratamiento Recomendaciones para seguimiento y y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y Transmisión Sexual. SADI-2008. hay que analizar con profundidad los argumentos a favor y en contra de utilizar determinada combinación de antirretrovirales. ATV produce menor incidencia de dislipemias. 14. En pacientes con coinfección HBV/HIV si hay que tratar ambas infecciones. Monforte A. puede ser considerado en poblaciones de mal pronóstico de adherencia. de una tableta dos veces al día. An Observational Study. Antiretroviral Therapy for HIV infection in adults and adolescents. CD4+ count-guided interruption of antiretroviral treatment. 10. UK Collaborative HIV Cohort Stuey. 1.360:1815-26. procurando diseñar el régimen apropiado para cada paciente. 2007. 13. NA-ACCORD Investigators. 17. HIV-induced immunodeficiency and mortality from AIDS-defining and nonAIDS definining malignancy. ya que se trata de un régimen sencillo. Phillips An.

• Son seguros durante el embarazo Desventajas en el Uso de IP como terapia inicial Deben destacarse: • Interacción con otras drogas como fármacos psicoactivos. A diferencia de los INNTI son moléculas con barrera genética alta para resistencia necesitándose normalmente tres o más mutaciones mayores para que el principio activo pierda eficacia. rifampicina). características farmacocinéticas diferentes y efectos adversos particulares. La inhibición no competitiva de este medicamento sobre el Citocromo P450 prolonga el área bajo la curva de la droga potenciada y por ende una concentración superior a la EC50 durante un lapso prolongado. Incluso ante el fallo terapéutico primario o a un primer esquema conteniendo un IP es infrecuente observar mutaciones de resistencia a estas drogas. y de ocurrir es usual que se detecten pocas mutaciones insignia por lo que estas drogas pueden mantener una eficacia considerable para un segundo esquema. Por lo tanto en pacientes no expuestos previamente a antirretrovirales y sin mutaciones preexistentes es posible la utilización de algunos IP en dosis única diaria con solo 100 mg de Ritonavir disminuyendo los efectos adversos y la toxicidad. antimicrobianos (ej. virológica y durabilidad en su uso. Cada IP presenta características propias como potencia virológica. Ventajas en el Uso de IP como terapia inicial Son varios los argumentos para iniciar la terapia con inhibidores de proteasa. administración o no con comidas. En la actualidad los IP se utilizan asociados con Ritonavir como potenciador. entre ellas: • Existe amplia experiencia en seguridad y eficacia en estudios a largo plazo • Alta potencia y durabilidad de respuesta • Alta barrera genética comparada con INNTI e inhibidores de integrasa por ejemplo. antiarrítmicos y otros • Alteraciones metabólicas (hiperlipidemia.1 Para seleccionar un IP como componente de un esquema terapéutico inicial se deben considerar varios factores: dosis. necesidad de uso de ritonavir como potenciador. Los esquemas basados en IP han demostrado eficacia clínica. antecedentes del paciente en especial perfil lipídico. cantidad de comprimidos. Esto favorece la reducción en la frecuencia de administración al igual que disminuye la cantidad de comprimidos a administrar y favorece la adherencia. y otras drogas que recibe y que potencialmente pueden interaccionar con los IP’s en especial Ritonavir. resistencia a la insulina) • Redistribución de la grasa corporal • En algunos mayor cantidad de comprimidos diarios o número de tomas • Costos 34 35 .Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas III INICIO DE TARV CON IP Introducción Los IP han demostrado ser seguros y eficaces y en la actualidad se emplean corrientemente en el tratamiento inicial o de segunda línea de la infección por HIV. Un ejemplo de esto último son las interacciones graves que pueden derivarse del uso concomitante de Ritonavir y Ergotamina.

Atazanavir potenciado con ritonavir Ventajas Desventajas Mayores concentraciones de la droga Efectos adversos mas pronunciados y mayor efecto antiviral combinado con RTV Dosis única /2 comp dia Hiperbilirrubinemia Posibilidad de combinarlo con TDF/EFV No combinarlo con NVP Resto igual a ATV sin Ritonavir 6. Saquinavir10 Ventajas Similar eficacia con Lopinavir/Ritonavir Seguridad durante el embarazo Pueden ser molidos Los comprimidos pueden molerse Las cápsulas pueden abrirse (para pacientes con intolerancia) Desventajas 4 comprimidos/dia. Fosamprenavir6-7 Ventajas Utilización en dosis única diaria Sin necesidad de alimentos Formulación en Jarabe Desventajas Erupción de la piel Menos datos con la formulación con el uso de 100 mg de Ritonavir Limitados datos de uso durante el embarazo Desventajas No se puede coadministrar con tenofovir y EFV o NVP Hiperbilirrubinemia indirecta Nefrolitiasis. Lopinavir/Ritonavir8-9 Ventajas Desventajas Coformulado 4 comp/día (200 mg de Ritonavir) No requiere alimentos Podría requerir incremento de la dosis Amplia experiencia y recomendado durante el embarazo durante el embarazo Disponible en Jarabe Reduccion en la selección de resistencia (protección del esquema) 2. Atazanavir no potenciado con ritonavir4 Ventajas Menor hiperlipidemia que otros IP Dosis única diaria Buena tolerancia y menor hiperbilirrubinemia que ATV/Ritonavir Aprobado su uso durante el embarazo Mutaciones no asociadas con resistencia cruzada 4. Erupción cutánea Requiere ser administado con comida y bajo ph para su absorción No se dispone de solución ni puede ser molido el comprimido Interacción con antiácidos H2 antagonistas 5. dos dosis (requiere 200 mg de Ritonavir) Alimentos para la absorción ECG requerido previoal inicio. (Alteraciones ECG en voluntarios sanos) No recomendado para pacientes con alteraciones cardiológicas 3. Darunavir5 Ventajas Potente eficacia virológica Puede administrarse una vez al dia Desventajas Requiere alimentos para la absorción Reacciones alérgicas 2-4 comprimidos/dia No se puede moler Sin formulación en jarabe 36 37 .Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Ventajas y desventajas de cada IP en particular por orden alfabético 1.

Wood R. 39 38 . Hammond J.000 copias/ ml o severamente inmunodeprimidos (50-100 linfocitos CD4/mm3). 9. et al.Feb 1 2008.19. J Acquir Immune Defic Syndr. Efficacy and safety of atazanavir. Elevada cantidad de cápsulas. similar al de las ramas de aquellos pacientes tratados con un inhibidor de la proteasa (IP) (A I).. En un subestudio de este ensayo clínico. Efficacy and safety of once-daily darunavir/ritonavir versus lopinavir/ritonavir in treatment-naive HIV-1-infected patients at week 48. with or without ritonavir. Risk of myocardial infarction in patients with HIV infection exposed to specific individual antiretroviral drugs from the 3 major drug classes: the data collection on adverse events of anti-HIV drugs (D:A:D) study. Lathouwers E. El tiempo transcurrido hasta el fallo virológico fue menor en el grupo IP (HR 2. J Infect Dis.201(3):318-330. SOLO: 48-week efficacy and safety comparison of once-daily fosamprenavir /ritonavir versus twice-daily nelfinavir in naive HIV-1-infected patients. Walmsley S.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento yytratamiento Recomendaciones para el seguimiento tratamiento de la infección por HIV/SIDAdesus comorbilidades asociadas de las Enfermedades y Transmisión Sexual. No hubo diferencias en el tiempo de elevación de CD4 a más de 200 células/mm3 ni en la incidencia de eventos oportunistas o muerte. J Acquir Immune Defic Syndr. Murphy RL. Jr. Jr. Dejesus E. Ortiz R. 1–167. Nefrolitiasis. et al. En el ensayo FOCUS se comparó una rama con EFV frente a saquinavir (SQV) potenciado (1.22(12):1389-1397 8. Lopinavir-ritonavir versus nelfinavir for the initial treatment of HIV infection. BIBLIOGRAFÍA 1.50(4):367-374. Virological characterization of patients failing darunavir/ritonavir or lopinavir/ritonavir treatment in the ARTEMIS study: 96-week analysis. Slim J. HIV Clin Trials. da Silva BA. N Engl JMed. por lo tanto. Weber R. Khanlou H. En otro ensayo CLASS se comparó una rama con EFV frente a otra de amprenavir (APV) potenciado con RTV..18(11):1529-1537 4. comparó la eficacia de una rama con IP frente a otra con EFV en pacientes sin terapia previa y con recuentos de CD4 <100 cél/mm3. each in combination with abacavir-lamivudine. el EFV. Aug 5 2006. Jul 23 2004. Worm SW. Diarrea frecuente. Youle M. et al. October 14. et al. Jr. 2011.9(1):1-10. Hicks CB. Los recuentos basales medios de CD4 y la CV fueron 34 cél/mm3 y 5. incluyendo pacientes con CV >100. De Meyer S. ESTUDIOS CON EFAVIRENZ (EFV) En el estudio DMP-006.23-3.346(26):2039-2046. Department of Health and Human Services. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Gemini: a noninferiority study of saquinavir/ritonavir versus lopinavir/ritonavir as initial HIV-1 therapy in adults. IV INICIO DE TARV CON INNTI IP’s no recomendados para inicio de tratamiento11 • Nelfinavir: menor eficacia en estudios clínicos. Elevada cantidad de comprimidos. et al. McGrath D. Gathe JC. as part of once-daily highly active antiretroviral therapy regimens in antiretroviral-naive patients. David N.600 mg de SQV cápsulas de gelatina blandas y 100 mg de ritonavir [RTV] una vez al día) en 152 pacientes sin terapia previa. et al. King M. The KLEAN study of fosamprenavir-ritonavir versus lopinavirritonavir. Dierynck I.16(1):99-108. La rama de EFV fue más eficaz en la semana 48 (CV <50 copias/ml en el 71% frente al 51%) y presentó una menor toxicidad (A I). se comprobó un incremento de la cifra absoluta de CD4 a las 48 semanas.. Ive P.10(6):735-743. 2. Antivir Ther. et al. Avihingsanon A. Jul 31 2008. AIDS. 11. A randomized trial to evaluate lopinavir/ritonavir versus saquinavir/ritonavir in HIV-1-infected patients: the MaxCmin2 trial. • Indinavir: Mayor toxicidad. intolerancia gastrointestinal.54 log10 /mL (grupo EFV) y 38 cél/mm3 y 5. AIDS. Seven-year efficacy of a lopinavir/ritonavir-based regimen in antiretroviral-naïve HIV-1-infected patients. 5. Apr 1 2009. Eron J. Sabin C. La proporción de pacientes que alcanzaron CV <50 copias/ml fue del 94% en el primer grupo y del 73% en el segundo. for initial treatment of HIV infection over 48 weeks: a randomised non-inferiority trial. Walmsley S. Lancet. 2005.89). Gerstoft J.40 log10 /mL (grupo IP). • Ritonavir como IP. IC 95% 1. Antivir Ther. Jun 27 2002. et al. Dragsted UB. Jan-Feb 2008. et al.368(9534):476-482 3. la rama de EFV logró mayor eficacia virológica (A I). 7. Bernstein B.47(2):161-167 6. Malan DR. combinado con zidovudina (AZT) y lamivudina (3TC) ha demostrado mayor eficacia virológica (a 48 y 144 semanas) que indinavir + AZT/3TC. realizado en un número pequeño de pacientes con CD4 entre 50 y 100 cél/mm3. 10. El estudio de cohortes EFAVIP-2. Feb 1 2010. Necesidad de líquidos. Krantz E. En un estudio de cohorte realizado en la Swiss HIV Cohort se demostró una mejor respuesta virológica (aunque no inmunológica) en los pacientes tratados con EFV (A II). Yeni P. Wirtz V. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. • Tipranavir: Inferior eficacia virológica y toxicidad. Gathe J. 2011.

Por lo tanto.74) con nelfinavir hasta 1. pero no en la semana 48. además de los costos significativamente más elevados que los regímenes que incluyen INNTI o IPs. MASTER. los OR ajustados del riesgo de fallo variaron entre 3. esta droga no debe ser considerada para inicio del TARV. En resumen. Sin embargo en una reevaluación del estudio utilizando un test de tropismo mejorado (Trofile ES) que diferencia a los virus D/M el maraviroc demostró no inferioridad frente a EFV en la respuesta virológica aunque con un aumento mayor de los CD4. A la semana 96. inmunológico y de toxicidad (A I). la proporción de personas con menos de 50 copias/ml de CV en el grupo de EFV fue del 89%. De acuerdo con un análisis multivariado.006). asignó aleatoriamente a los tres grupos de 757 pacientes con una mediana de CD4 de 191 cél/mm3 y una mediana de CV de 4. pero con mayor probabilidad de asociarse a resistencia. el tiempo transcurrido hasta el fracaso del control viral fue mayor en el grupo de EFV que en el de LPV/r (p = 0. A las 48 y 96 semanas el maraviroc mostró ser inferior a EFV en la respuesta virológica.32 (95% CI 1. aleatorio de fase III. en el de LPV/r del 77% y en el grupo sin INTI del 83% (p = 0. Estos estudios incluyen la Swiss HIV Cohort. Cualquiera de los dos primeros esquemas fue similar a largo plazo desde el punto de vista virológico. Los pacientes que recibieron alguno de los regímenes que contenían LPV/r presentaron en la semana 96 mayor aumento de CD4 que aquellos que recibieron EFV más INTI. Tras un seguimiento de 112 semanas. Comparado con EFV. 2 INTI + IP + INNTI. Estos resultados se obtuvieron por análisis de intención de tratar.20 (95% CI 2. el FIRST Study no demostró diferencias en el número de CD4 cuando se inicia la terapia con un IP o con un INNTI (A I). esta clase de drogas no ha sido ampliamente utilizada en pacientes naive. La ART-CC determinó el fallo virológico (> 500 copias/mL RNA) a las 24 semanas y la evolución clínica a 2 años de iniciados diferentes drogas (todas en combinación con AZT-3TC) en una cohorte de 13 546 procedentes de Europa. La eficacia antiviral del régimen sin INTI fue parecida a la del régimen basado en EFV.12–1. No hubo diferencias significativas en el tiempo transcurrido hasta la interrupción del tratamiento a causa de los efectos secundarios ni en los patrones de resistencia entre los grupos de EFV y LPV/r. se sugirió que los IP tienen un efecto antiapoptótico sobre los CD4. 2 INTI + LPV/r y EFV + LPV/r. 2 INTI + INNTI. prospectivo. EfaVIP 2.397 pacientes naive. que comparó tres regímenes: 2 INTI + EFV. Canadá y USA. en razón de haber demostrado no ser inferior que el EFV. cuyos resultados no mostraron ninguna ventaja del RAL 41 . En efecto. independiente del antiviral. TEQUILA. el estudio ACTG 5142. y que el incremento de los linfocitos CD4 es mayor en la rama con LPV/r. estudios observacionales de cohortes también mostraron que EFV tiene al menos un efecto igual o más durable que LPV/r.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas En el CPCRA 058 FIRST Study se aleatorizaron 1. 40 Por su parte. demuestra que tanto la eficacia virológica como el tiempo hasta el fracaso virológico son mejores con EFV + 2 INTI. El ACTG 5142 es un estudio abierto. La mayoría de las guías actuales no incluyen a esta droga en la 1º línea de tratamiento en pacientes naive. Por su parte si bien las guías del DHHS recomiendan el uso de raltegravir para inicio de tratamiento. incluyendo pacientes con enfermedad avanzada.57) con LPV/r.8 log10 copias/ml. En contraste.74–3.003 para la comparación entre el grupo de EFV y el de LPV/r). El estudio. distribuyéndolos para recibir 2 INTI+ IP. multicéntrico. esto no es aplicable en la Argentina. SUSKA y Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration (ART-CC). Debe tenerse presente que. ambos asociados a AZT-3TC en pacientes naive. El estudio MERIT comparó el uso de EFV contra maraviroc. los datos provienen de dos estudios (004 y STARTMRK). el fallo virológico era menos probable con EFV que con el resto de las “terceras drogas”.

NVP (400 mg/día en una dosis). especialmente en pacientes con CV > 100. analizadas conjuntamente. 2. la proporción de indetectabilidad para NVP y ATV/r fue del 60% y 52%. No obstante.000 copias/ml de CV basal.000 copias/ml. mientras que en el análisis por tiempo hasta la pérdida del control virológico fue del 70% y 74% respectivamente (IC95%: -10. En el 65% de los pacientes que fallaron con NVP se detectaron mutaciones para INTI o INNTI. El incremento de linfocitos CD4 fue similar en ambas ramas. el STARTMRK mostró que a la semana 48. Por ejemplo. En contraste. No hubo diferencias significativas entre los grupos tratados con NVP.7 log10 copias/ml. incluyendo: EFV (600 mg/día). con <250 CD4/mm3 en mujeres y <400 CD4/mm3 en varones). el 86% de los pacientes tratados con RAL y el 82% de los tratados con EFV alcanzaron una CV < 50 copias/mL en el análisis por intención de tratamiento.8%. más pacientes en las ramas de NVP discontinuaron el estudio antes de la semana 48 debido a efectos adversos (13. 1.4% a 4.6%) o falta de eficacia (8. ESQUEMAS CON EFV FRENTE A REGÍMENES CON NVP Los resultados de algunos estudios de cohortes sugieren que la eficacia virológica de EFV es superior a la de NVP. A la semana 156 se mantuvieron similares respuestas virológicas e inmunológicas sin nuevos datos significativos de toxicidad.5%. Se requieren más estudios para poder recomendar este nuevo INNTI para inicio del TARV. Los pacientes del grupo de NVP + EFV tuvieron una frecuencia significativamente más elevada de fracaso del tratamiento. Se incluyeron 1.4% vs.63) en el análisis basado en el objetivo primario.44).6% vs. Ambos incluyeron un número relativamente escaso de pacientes con CV elevada. Los resultados en términos de eficacia a la semana 48 fueron similares (76% del grupo ETV vs 74% del grupo EFV alcanzaron HIV RNA < 50 copias/ml). Se trata de un ensayo aleatorizado. Recientemente se han publicado los resultados del estudio 2NN. NVP (200 mg/cada 12 h) y EFV + NVP.000 cop/ml. lo que impide conocer la eficacia de NVP frente a IP en pacientes con CV >100.000 copias/ml. la proporción de pacientes con CV <50 copias/ mL fue del 67% y 65% para NVP y ATV/r respectivamente (IC95%:-5. En el ensayo ARTEN se comparó la eficacia y seguridad de NVP administrada una o dos veces al día frente a ATV/r. combinados con d4T+ 3TC. que es un ensayo clínico aleatorizado y abierto.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas respecto del EFV en términos de eficacia ni de efectos adversos. La mediana de CD4 fue de 190 cél/mm3 y la CV basal fue de 4. ESTUDIOS CON NEVIRAPINA NVP ha demostrado un efecto virológico sostenido en pacientes sin TARV previo. que comparó la eficacia y la tolerancia de cuatro esquemas de TARV. ESTUDIOS CON ETRAVIRINA (ETR) Un estudio aleatorizado pequeño comparó ETV 400 mg una vez al día con EFV 600 mg/día.216 pacientes sin TARV previa. Los aumentos de CD4 fueron también similares en ambos estudios con ambas drogas. Las diferencias tampoco fueron significativas entre los diferentes grupos en relación con la propor43 . respectivamente. p=0. abierto y multicéntrico que incluyó 569 pacientes (sin tratamiento previo. en el estudio COMBINE no se observaron diferencias entre NVP y NFV en un subgrupo pequeño de pacientes con CV >100. ninguno de los 28 pacientes que fallaron con ATV/r presentaron mutaciones de resistencia. ambos en combinación con dos INTIs. QD o BID. El fracaso virológico se definió por la presencia de CV detectable (>50 copias/mL) a las 24 semanas y en dos determinaciones posteriores hasta 48 semanas en las dos ramas de NVP. En pacientes 42 con >100. así como la tasa de fracaso virológico. A la semana 48.6%). ambos combinados con TDF/FTC.9% a 9. Ninguno de estos dos ensayos tuvo suficiente poder estadístico como para establecer equivalencia entre ambas pautas. p=0. Sin embargo. Dos estudios compararon regímenes de TARV incluyendo NVP frente a regímenes con IP: IDV ATLANTIC y NFV COMBINE.

Doscientas veintiocho personas (111 con EFV. Para el caso de NVP es preciso estar bien alerta a la aparición de exantema y hepatotoxicidad. no existen diferencias significativas entre las tres ramas que contienen un INNTI.58–2. su riesgo es mayor al momento del fallo o interrupción del tratamiento. El grupo de NVP + EFV tuvo una mayor frecuencia de efectos adversos. En la cohorte ART-CC. inmunológica y clínicas superiores con EFV respecto de NVP. Baja barrera genética Una simple mutación confiere resistencia a EFV y NVP. esta cohorte combinada alcanzó a 915 personas.22) y con una incidencia significativamente mayor de eventos definidores de SIDA o muerte más allá de 2 años.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas ción de pacientes con CV <50 copias/ml ni con el incremento de la cifra de CD4 en la semana 48. DESVENTAJAS PARA EL INICIO CON INNTI. estudios grandes de cohortes han mostrado respuestas virológica. se recomienda – salvo contraindicaciones. También están contraindicadas durante el primer trimestre del embarazo. 44 45 . 2.elegir EFV por sobre NVP. la más utilizada. Por su parte. clínica e inmunológica entre EFV y NVP. Por su parte. En función de algunos estudios nacionales que muestran el aumento de la resistencia a INNTI se sugiere considerar la realización del estudio de resistencia en pacientes que vayan a iniciar tratamiento con esta clases de ARVs. Allí el riesgo de fallo virológico y resistencia a todas las clases de drogas fue significativamente menor para el grupo EFV. y las mujeres en edad fértil que lo utilicen deben adherir bien a medidas de contracepción. y el grupo de NVP QD tuvo de forma significativa una mayor frecuencia de toxicidad hepatobiliar. La combinación de NVP + EFV tuvo una eficacia inferior al grupo tratado con EFV. el inicio con NVP se asoció con un OR para fallo virológico a la semana 24 de 1. existen algunos impedimentos para iniciar terapia con esta clase de drogas. ideación suicida o alteraciones mayores del sueño. Hasta aquí hemos resumido la evidencia a favor de iniciar el TARV con INNTIs. se estableció una cohorte combinada (aleatorizados vs. El estudio FIRST incluyó una comparación de evolución virológica.87 (95% CI 1. La acumulación de algunas mutaciones puede invalidar el uso posterior de etravirina en pacientes con fallo. El EFV. 117 con NVP) fueron seguidas durante 5 años. aquéllos que eligieron su INNTI) que incluyó a 423 personas que eligieron EFV y 264 que eligieron NVP. motivo por el cual deben considerarse las diferentes interacciones potenciales con otras drogas de uso frecuente en personas con VIH/SIDA. en cuanto a eficacia. Interacciones medicamentosas EFV es inductor de la citocromo P450. ver sección correspondiente en las presentes Recomendaciones. La evolución inmunológica y clínica fue similar entre ambos grupos. 3. Como conclusión de este estudio. En razón de todo lo aquí resumido. Toxicidad Tal cual se desprende de la sección correspondiente de las presentes Recomendaciones. En total. cabe afirmarse que. Los resultados fueron similares en términos de tiempo hasta el fallo y CV <50/mL. Resumamos ahora cuáles son sus contras: 1. no puede ser utilizada en personas con alteraciones psiquiátricas moderadas a severas.

and immunologic response to efavirenz-or protease inhibitor-based highly active antiretroviral therapy in a cohort of antiretroviral-naive patients with advanced HIV infection (EfaVIP 2 study).and efavirenz-containing antiretroviral combination therapy. Chun TW. Reliquet V. EfaVIP Cohort Study Group. Goodrich J.36:1011-1019. Lennox JL. Fox CH et al. Flepp M. Dybul M. The Atlantic Study: A randomized. Piersantelli N. virologic. as initial therapy for patients infected with HIV. Bartlett JA.341:1865-1873. N Engl J Med 2003. Overview of the effectiveness of triple combination therapy in antiretroviral-naive HIV-1 infected adults. Flying in the face of resistance: Antiviral-independent benefit of HIV protease inhibitors on T-cell survival. J Infect Dis 2002. HIV Clin Trials 2001. Lazzarin A. Cooper DA. Rachlis A. N Engl J Med 1999. plus stavudine and lamivudine: A randomised open-label trial.) study. 2008. Piersantelli N et al. Rodríguez AE. Larder B. van Leth F. Herrera G. 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La media de aparición de anticuerpos es de seis semanas (26-35 días). infección aguda o de primoinfección comprende el período desde el ingreso del retrovirus al organismo hasta que tiene lugar la seroconversión. en especial la meningoencefalitis y la mielitis agudas. este cuadro se caracteriza por un síndrome mononucleósico o mononucleosislike syndrome. Infección reciente: Abarca el lapso entre la infección aguda por HIV y la infección crónica. y sospecharlo en todo paciente con síndrome febril de causa no determinada cuando exista una posible exposición al HIV en las 2 a 4 semanas previas. El test de resistencia es más redituable mientras más cerca esté su realización de la fecha de infección. poliadenopatías. las más frecuentes de las cuales involucran al sistema nervioso. trombocitopenia y aumento de transaminasas. Algunos pacientes con primoinfección aguda sintomática desarrollan otro tipo de manifestaciones clínicas. o sea la identificación de anticuerpos en plasma (seroconversión definitiva del Western Blot). Estas manifestaciones clínicas de compromiso neurológico durante la primoinfección siempre deben considerarse como graves. cuadros de neuropatías periféricas. cefalea. algunos pacientes pueden desarrollar durante esta etapa infecciones oportunistas como neumonía por Pneumocystis jiroveci (PCP) o candidiasis esofágica que se asocian con un marcado deterioro inmunológico en este período. hipertenso con hiperproteinorraquia y pleocitosis mononuclear. por su similitud con el causado por el virus de Epstein-Barr (EBV).Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento yytratamiento Recomendaciones para el seguimiento tratamiento de la infección por HIV/SIDAdesus comorbilidades asociadas de las Enfermedades y Transmisión Sexual. V SINDROME RETROVIRAL AGUDO El síndrome retroviral agudo. en la mayoría de las series oscila entre el 50% al 75% de los casos. resulta muy importante enfatizar la importancia del diagnóstico en esta etapa de la enfermedad. Entre ellas podemos citar meningoencefalitis aséptica de tipo viral con líquido cefalorraquídeo claro. Este período generalmente cursa con una CV muy aumentada y una disminución transitoria de los linfocitos CD4. denominado infección aguda o primoinfección. Este 48 cuadro suele acompañarse de alteraciones del laboratorio general entre las que se destacan leucopenia. Constituiría una oportunidad para identificar mutaciones de resistencia en pacientes que no han recibido tratamiento alguno. 49 . síndrome de Guillain-Barré y mielitis aguda denominada de seroconversión. presenta un cuadro clínico de intensidad variable. Manifestaciones clínicas de la fase aguda Luego de un período de incubación de 2 a 4 semanas. Posteriormente las mutaciones persisten y pueden ser o no detectables en función de la capacidad replicativa de las cepas mutantes que compite con la cuasiespecie del virus salvaje. En la mayoría de los casos. Por convención se ha establecido hasta los 180 días de la exposición. tanto desde el punto de vista epidemiológico como clínico y terapéutico. Las manifestaciones clínicas predominantes incluyen fiebre. Debido a la escasa especificidad de estos hallazgos clínicos. un porcentaje variable de pacientes que. Para realizar el diagnóstico definitivo siempre debe disponerse de un test serológico subsecuente confirmatorio. artralgias. Finalmente. Ocasionalmente se desarrollan infecciones oportunistas. mialgias y exantema que predomina en el tronco pero que puede extenderse a la cara y a la raíz de los miembros.

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Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Signos y síntomas de infección aguda
Signos o síntomas Fiebre Poliadenopatías Faringitis Rash Eritema maculopapular con lesiones en cara, tronco y algunas veces en extremidades (incluyendo palmas y plantas) Ulceraciones mucocutáneas en boca, esófago y/o genitales Mialgias o artralgias Diarrea Cefaleas Náuseas y vómitos Hepatoesplenomegalia Pérdida de peso Aftas Manfiestaciones neurológicas: √ Meningoencefalitis o meningitis aséptica √ Neuropatía periférica o radicular √ Parálisis facial √ Síndrome de Guillain Barré √ Neuritis braquial √ Alteraciones cognitivas o psicosis % 96 74 70 40 - 70

54 32 32 27 14 13 12 12

Diagnóstico de la infección aguda por HIV Durante el período inmediatamente posterior al ingreso del HIV al organismo el diagnóstico no puede efectuarse por detección de anticuerpos ya que nos encontramos en el período denominado de ventana. Teniendo en cuenta que, como ya se dijo, no existen manifestaciones clínicas patognomónicas de la primoinfección, el diagnóstico precoz, una vez sospechado, deberá confirmarse por pruebas de laboratorio entre las que se destacan en esta etapa inicial, la determinación del antígeno p24 en plasma por test de ELISA y la detección del RNA viral por técnicas de amplificación de ácidos nucleicos en el plasma, en especial RT-PCR. Esta última tiene una sensibilidad superior al 99%. Estas pruebas se hacen positivas precozmente, entre los 7 a 10 días posteriores a la primoinfección. La determinación de la carga viral RNA-HIV por RT-PCR permite confirmar el diagnóstico de infección por HIV antes de la seroconversión. La mayoría de los individuos, como ya se explicó, presentan durante esta etapa, altos niveles plasmáticos de RNA-HIV, por lo general > 100000 cop/mL. Debe aclararse que estas pruebas no han sido validadas como herramientas diagnósticas ya que entre un 2% - 9% de los pacientes sin infección por HIV tiene resultados falsos positivos para la detección de HIV-RNA, casi siempre con cargas virales < 10000 cop/mL. El antígeno p24 es una alternativa más económica para establecer el diagnóstico precoz; tiene una sensibilidad algo inferior que HIV-RNA, del 79% al 87% con menos del 1% de los pacientes con resultados falsos positivos. Cuando el diagnóstico de la infección aguda se establece a través de la detección del HIV-RNA deberá siempre ser confirmado por estudios serológicos que demuestren la aparición de anticuerpos específicos y la seroconversión.

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Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

• ANTIGENEMIA p24 ELISA 4° G 79% a 87% de sensibilidad < 1% de falsos (+) • RNA VIRAL (RT-PCR) 99% de sensibilidad 2% a 9% de falsos (+) con CV < 10 000 copias/mL CONFIRMAR SIEMPRE CON DETECCIÓN DE ANTICUERPOS (SEROCONVERSIÓN) Uso de ensayos de resistencia en pacientes con infección aguda El uso de estas pruebas de sensibilidad del HIV a los fármacos antirretrovirales se recomienda en personas con infección aguda o reciente (AII) en los que se iniciará TARV por la intensidad de las manifestaciones clínicas o la exteriorización clínica de compromiso neurológico. La transmisión de cepas de HIV con resistencia primaria a los fármacos ARV de uso habitual ha sido bien documentada y se asocia con una respuesta inicial virológica, inmunológica y clínica subóptima. En EE.UU y Europa la resistencia primaria oscila entre un 6% a 16% en forma global, sin considerar las diferentes clases de drogas por separado. En la Argentina, este porcentaje ascendería al 8%, siendo mayor aún para la clase de inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósidos. Tratamiento En un trabajo randomizado recientemente publicado, ACTG A512, Hogan Ch y colaboradores encontraron una tasa de progresión mayor que la esperada de progresión de la enfermedad y la consecuente necesidad de iniciación de TARV en el grupo de tratamiento diferido respecto al de iniciación inmediata. El trabajo fue interrumpido en el análisis intermedio debido a estos hallazgos sugiriendo los beneficios de la iniciación inmediata.
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• Es desconocido si el tratamiento de la infección aguda (período desde el ingreso del virus al organismo hasta la positividad del Wester blot) resulta en un prolongado beneficio en términos virológicos, inmunológicos o clínicos. El tratamiento por ahora debe considerarse opcional (CIII) • Puede considerarse el tratamiento para los pacientes en los cuales la seroconversión (positividad del Western Blot) ha ocurrido dentro de los 6 meses previos (BIII) • Recomendada en embarazadas para evitar la transmisión vertical (AI) • Según algunos autores en casos de eventos definidores de SIDA o CD4 < 350 cél/mm3 al tercer mes o más tarde. • Considerarlo si el paciente presenta manifestaciones neurológicas y síntomas graves de duración prolongada (febrícula o astenia > 3 semanas) (AIII) • Si se decide la iniciación de tratamiento se recomienda hacerlo dentro del marco de estudios clínicos controlados (CIII) • Algunos expertos recomiendan el tratamiento como una herramienta para evitar la transmisión del HIV. • En la mayoría de las situaciones, la duración del tratamiento no está establecida, pero se asume que es de por vida. • En un trabajo reciente de autores argentinos se ha encontrado que la infección retroviral aguda está asociada con significativa morbilidad y en un análisis multivariado hallaron que la infección aguda sintomática asociada a cargas virales mayores a 100.000 cop/ml es predictora de progresión de enfermedad.

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Ventajas potenciales de iniciar tratamiento: • Disminución de la tasa de transmisión de la infección. • Supresión temprana de la replicación viral inicial, con el consiguiente impacto sobre la diseminación y la agresión inicial al sistema inmunológico. • Disminución de la severidad de los síntomas. • Declinación de la carga viral inicial que podría traducirse en disminución del tiempo hasta la progresión de la enfermedad. • Mayor tasa de supresión viral con reducción del riesgo de emergencia de resistencias, debido a una población viral más homogénea. • Preservación de la función inmunológica. Los riesgos potenciales de iniciar tratamiento: • Eventual alteración de la calidad de vida. • Desarrollo de toxicidad, efectos adversos e intolerancia en el mediano y largo plazo. • Limitación de opciones futuras de tratamiento.

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Se define como el aumento de la carga viral o fracaso en lograr el descenso deseado: • En pacientes vírgenes de TARV.Efectos adversos y toxicidad. y utilización previa de antirretrovirales. .Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas VI FRACASO DEL TARV El cambio de TARV debe ser siempre precedido de una cuidadosa anamnesis que permita establecer cuál es la causa que ha conducido al fracaso terapéutico. coinfección (ej. . según lo definido en la siguiente tabla. si la CV está disminuyendo y alcanzó niveles menores a 1000 copias RNA/ml. Fracaso terapéutico.Mala adherencia y seguimiento clínico irregular. . las recomenda- Por estos motivos. determinadas medicaciones. Indicaciones para el cambio de TARV 1. • En pacientes vírgenes de TARV con CV basales muy elevadas. Consideraciones: • El cambio de metodologías a tiempo real y el cambio de los límites de detección llevaron a la obtención de resultados que generan dificultades para su interpretación y cuyo significado y pronóstico aún se desconoce. .Errores de prescripción .Provisión irregular por el ente responsable de dispensar la medicación. quimioterapia. muchas veces no explicables o desconocidas. tenofovir+ddI) como otras (interferón. carga viral basal elevada (en algunos regímenes). presencia de enfermedades marcadoras. requerimientos de ayuno o dietas. además de la resistencia viral. Las principales razones por las que un TARV puede fracasar son: .Problemas relacionados con la farmacocinética de las drogas (absorción. • CV detectable –en dos oportunidades sucesivas• En pacientes con varios TARV previos. Por tal motivo. uso de drogas y alcoholismo. antes de indicar un cambio en el régimen. .Problemas psicosociales. Fracaso Virológico Comentarios En la actualidad constituye el principal criterio que indica la necesidad de cambiar el TARV por fracaso.Resistencia viral primaria (virus resistente transmitido al paciente naive en la infección) o secundaria (seleccionada durante el transcurso de un TARV). corticoides).Factores basales del paciente: edad. tanto ARV (ej. no alcanzar nive- les de CV <200 copias RNA/ml (por métodos automatizados) o menos de 50 copias RNA/ml (por método manual) a las 24 semanas. siempre deben descartarse otras causas. 56 57 . se puede continuar con el mismo tratamiento y esperar 12 semanas más para evaluar si alcanza niveles de CV <200 copias RNA/ml . penetración en tejidos. . comorbilidades. con HCV).Potencia del TARV. e interacciones medicamentosas). CD4 basales menores a 200 células/ mm3. ver abajo en pacientes que habían logrado CV no detectable.Otras. metabolismo. . . apartado Paciente con múltiples experiencias ARVs previas.

Tampoco existe una evidencia clara que demuestre que los CD4 mejoren al cambiar el tratamiento en un paciente con CV indetectable. . evaluar el cambio sólo ante la existencia de alternativas válidas. como se señaló anteriormente. No hay consenso acerca de cuándo y cómo tratar el fallo inmunológico. < 50 cel/mm3). De todos modos. la elevación de la CV o la caída de CD4 deben ser confirmadas con un nuevo estudio. pueden significar solamente una variación de laboratorio o escapes de replicación viral sin fracaso virológico subsiguiente. Un evento relacionado con síndrome de reconstitución inmune NO debe ser considerado fracaso terapéutico. en al menos dos mediciones realizadas en el mismo laboratorio y con uno a dos meses de diferencia. ya que con un seguimiento regular de los pacientes. virológico o inmunológico) arriba definidos y en forma independiente. En general. entre 51-1000 cop/ml). conocidos como blips. Inmunológico No existe una definición consensuada. salvo raras excepciones que sugieran extrema urgencia. Se define como la aparición de nuevo evento oportunista transcurridos 3 a 6 meses de iniciado el tratamiento. En el caso de que el paciente esté recibiendo INNTI. Es preciso recordar que siempre la CV y los CD4 deben ser medidos alejados de un episodio infeccioso o de inmunizaciones.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas ciones internacionales ahora consideran fallo cuando la carga viral es >200 cop/ml o > de 50 cop/ml de acuerdo al método utilizado. la reiteración de estas viremias transitorias se asocia con un fracaso virológico posterior. El cambio debería realizarse ante la presencia de cualquiera de los criterios (clínico. En cambio. antes de ese lapso el evento puede deberse tanto a insuficiente recuperación de los CD4 como a síndrome de reconstitución inmune (ver apartado SRI). algunos expertos sugieren rotar a un esquema con IPs. en base a cierta evidencia de una mayor recuperación de CD4 con esta clase de drogas. e inmunológico si esta situación se prolonga. puede considerarse frente a: . 58 Clínico En la actualidad es el menos utilizado. 59 . Si hay éxito virológico pero fallo clínico asociado con bajos recuentos de CD4 – situación infrecuente en la práctica diaria-. • Episodios aislados y transitorios de viremia de bajo grado (por ejemplo. Además.Falta de incremento de alrededor 50 cel/mm³ tras un año de TARV. excepto que se haya iniciado con recuentos muy bajos (ej.50% en el valor absoluto o del 30% en el valor relativo con respecto al previo. por lo que su recurrencia sugiere la necesidad de evaluar un cambio de TARV.Un descenso del recuento de células CD4: implica una disminución del 30 . el fracaso suele ser en general virológico en un inicio.

• El objetivo del nuevo TARV. que rápidamente aventaja en su capacidad replicativa a las variantes resistentes. adherencia o intolerancia. su relación con las comidas. • Si existen varias opciones. se debe cambiar la droga. la técnica detectará principalmente una variante viral sensible. están archivadas en las poblaciones linfocitarias. por lo que el estudio genotípico detectará pocas o ninguna de las mutaciones que. de ser posible. se deberá rotar por drogas de otro grupo.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas 2. Este estudio deberá ser efectuado mientras el paciente se encuentra bajo tratamiento o dentro del mes siguiente a la suspensión. y realizar nuevo control después de tres a seis semanas. seleccionar el nuevo esquema en base a la simplicidad. para evitar la selección continua de mutaciones. sobre todo en pacientes que no tienen una extensa historia de fracasos ni una gran acumulación de mutaciones a las diferentes clases de drogas. • Debe remarcarse que el estudio es indicativo de las mutaciones frente al régimen que está fracasando y NO NECESARIAMENTE de los recibidos previamente. sin embargo. • Una vez determinado el fallo. Falta de adherencia En pacientes con mala adherencia al régimen. Deberá revisarse minuciosamente la prescripción de todas las drogas (ARVs y no ARVs). Posibles aspectos farmacocinéticos En el caso en que no se evidencien causas aparentes para el fracaso. reiniciar con otra de ese mismo grupo con diferente perfil de toxicidad. Estrategias para el cambio por fracaso terapéutico 1. Recomendaciones generales. se recomienda considerar el cambio por alternativas que se presuman faciliten una mayor adherencia por parte del paciente (ver sección Adherencia en las presentes recomendaciones). ya que la selección de nuevas mutaciones frente a esta clase puede reducir la eficacia posterior de INNTI de segunda generación.000 cop/ml por razones técnicas. • Un cambio en el TARV debido a fracaso debe idealmente incluir de ser posible tres o al menos dos drogas completamente activas para el paciente en base a su historia de uso de ARVs. el estudio de resistencia y/o selección de nuevas clases de fármacos. con el tipo de dieta y la posibilidad de que estén ocurriendo interacciones medicamentosas. Por ello. éste puede estar asociado a alteraciones farmacocinéticas. si esta posibilidad no existe.1. es recomendable revisar las instrucciones y su comprensión de la posología. deberán sumarse a sus resultados los datos provenientes de un exhaustivo análisis de todos los regímenes empleados en el pasado (AII) y –de estar disponibles– estudios de resistencia previos. se debería suspender esa droga y. Esto es particularmente importante en el caso de pacientes que reciben INNTI. y preservación de opciones para futuros rescates. Intolerancia o toxicidad Si la toxicidad o la intolerancia son características de una droga de un grupo determinado. Caso contrario. menor toxicidad e interacciones de drogas. El estudio de resistencia no es aconsejable si la CV es < 500 . Ante la presencia de efectos tóxicos que dificulten la continuidad del tratamiento. procurar cambiar el régimen lo antes posible. 3. Si transcurrido dicho lapso con el mismo esquema continúa evidenciándose escasa adherencia. 4. 60 61 . como la etravirina. En el siguiente cuadro se describen las recomendaciones generales para la selección del nuevo esquema. (AII) • La selección de estas nuevas drogas deberá basarse en el estudio de resistencia. que se relacionen con problemas de toxicidad. es re-suprimir la replicación viral a niveles no detectables.

a las de menor barrera genética como 3TC y los INNTI de primera generación. en general.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas 2. Nº de fallo Primero Régimen en fallo 2 INTI+ 1 INNTI Otros (ej. Estrategia general para el manejo de primer y segundo fallo. Si el estudio de resistencia no muestra al menos tres drogas activas. Algunos expertos opinan que es preferible cambiar todas las drogas.2 INTI/IntTI + IP/r+ INNTI Posibles regímenes 2 INTI/IntTI* nuevos + IP/r 2 INTI/IntTI nuevos + IP/r ± INNTI 1.2 INTI/IntTI + IP/r nuevo ± INNTI las drogas del régimen en fallo para las cuales se observó sensibilidad en el estudio de resistencia. En casos en los cuales el genotipo indique que no existen al menos dos drogas con actividad preservada. El objetivo en estos pacientes es preservar la inmunidad en la medida de lo posible y reducir el riesgo de progresión clínica. IP) Segundo 2 INTI/IntTI + IP/r 1. Recordar que proseguir un TARV con CV detectable conduce al riesgo de seleccionar nuevas mutaciones así como la aparición de mutaciones compensadoras de la capacidad replicativa viral. Otros expertos prefieren profundizar la anamnesis –para descartar causas relacionadas a la adherencia– y solo cambiar aquellas drogas del régimen en fallo para las cuales se observó resistencia. beneficios de mantener el mismo esquema hasta que nuevas alternativas estén disponibles (BII). o mantener las drogas del régimen en fallo para las cuales se observó sensibilidad en el estudio de resistencia. a través de la reducción de al menos 1 log en la CV. No existe consenso sobre si se debe cambiar. 3. debido a que pueden existir variantes minoritarias resistentes no detectadas en el estudio de resistencia. el fundamento de este segundo grupo de expertos es continuar utilizando las drogas útiles y preservar otras para futuros cambios. debemos evaluar frente a cuál de los siguientes escenarios nos encontramos. Estrategias para el manejo del paciente con múltiples experiencias ARVs previas. TDF al inicio. el descenso del recuento de CD4 y la emergencia de cepas duales o de tropismo mixto que también utilizan el coreceptor CXCR4. Paciente clínicamente estable y/o con recuento de CD4 moderadamente conservado Evaluar riesgos vs. Existe alguna evidencia que sugiere que las variantes minoritarias con mutaciones de resistencia a drogas de alta barrera genética (fundamentalmente IPs) no tendrían un impacto relevante en el nuevo esquema si se mantienen 62 Paciente con recuento de CD4 muy bajos y alto riesgo de progresión 63 . triple INTI. todos estos. incluir nuevas clases (ver luego) Tercero o más Ver apartados Paciente con múltiples experiencias ARVs previas y Otras consideraciones… * InTI: inhibidor nucleotídico de transcriptasa inversa Resulta importante resaltar que en el primer fallo suele observarse resistencia solamente a una o dos drogas. Por lo tanto. marcadores de enfermedad avanzada.

El rol del maraviroc en pacientes con múltiples experiencias previas es actualmente limitado debido a la alta frecuencia de aparición de cepas X4 o 65 . a esta última droga. Enfuvirtide sigue siendo una opción útil en pacientes que no pueden recibir otra clase de nuevas drogas. Su principal obstáculo es la necesidad de inyecciones subcutáneas dos veces al día y las reacciones locales que producen. por agregar toxicidad sin aportar beneficios. • El beneficio de mantener o agregar AZT en pacientes que recibirán TDF en su nuevo esquema para prevenir la aparición de K65R en presencia de TAMs ha sido recomendada. dependiendo de la calidad y cantidad de mutaciones encontradas. Sin embargo. Deberá incluirse al menos una droga –en lo posible dos– de una clase no utilizada previamente. además de M184V. No se recomienda el uso de etravirina combinada únicamente con INTIs. FPV/r. que confiere altos niveles de resistencia a estas drogas) ya que disminuyen el fitness viral y preservan la sensibilidad a otras drogas. Por otra parte. La combinación de IPs – excepto para el refuerzo con ritonavirno está recomendada en la actualidad. ATV/r o con cualquier IP no potenciado con ritonavir. no sería recomendable mantener 3TC o FTC. el darunavir/r es pre64 • • ferible por sobre el lopinavir/r o tipranavir/r en razón de su mejor tolerancia y seguridad. sin otra droga activa. siempre debe confirmarse la sensibilidad a estas drogas mediante el estudio de resistencia. o con infección mixta o dual. Por esta razón. por producir importantes interacciones. como inhibidores de fusión. En contraste. se observan perfiles mutacionales asociados a resistencia de nivel intermedio. Otras consideraciones para el manejo del paciente en fallo. el tipranavir presenta más interacciones medicamentosas. El uso de etravirina dependerá en estas situaciones del resultado del estudio de resistencia. como el TDF. de integrasa o de tropismo. Los estudios clínicos de fase III en pacientes con fallos múltiples previos han demostrado su eficacia solamente en pacientes infectados con cepas con tropismo para el CCR5 (R5) documentado por estudios especiales. el maraviroc solamente debe ser utilizado una vez confirmado el tipo de cepa infectante mediante el estudio de tropismo correspondiente. • Se recomienda mantener 3TC o FTC (aún en presencia de M184V. • • • 4. si en el estudio de resistencia. puede ser beneficioso. • Darunavir y tipranavir en general retienen buena actividad en presencia de múltiples mutaciones del gen que codifica para la proteasa. En pacientes que no han recibido INNTIs. no es eficaz frente a pacientes infectados con virus con tropismo para el coreceptor CXCR4 (virus X4). Sin embargo. aunque no se ha demostrado aún beneficio clínico. su inclusión en el nuevo esquema combinado con un nuevo IP (elegido en base al estudio de resistencia). Etravirina puede ser combinado con darunavir/r pero no con TPV/r.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Deberá procurarse rearmar un nuevo esquema –aunque se tenga sólo una droga activa– del modo más racional posible (CI). Siempre debe confirmarse su sensibilidad mediante el estudio de resistencia. o alto. No se deben reciclar nevirapina y efavirenz. En pacientes que presentan algún grado de resistencia a IPs. El maraviroc es el primer inhibidor del coreceptor CCR5.

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o incremento de la primera respecto de la segunda. Estas mutaciones modifican las proteínas virales que son blanco de las drogas antirretrovirales (proteasa. en general. determina las mutaciones puntuales presentes en fragmentos del genoma viral que codifican para proteínas blanco de las drogas antirretrovirales. y se determina la IC50. mediante bases de datos de resistencia y sistemas digitalizados de interpretación. Para este estudio. por lo que un estudio de resistencia realizado en estas condiciones no permitirá determinar fehacientemente las mutaciones asociadas a resistencia presentes en la población viral del paciente. La sensibilidad viral se estima mediante comparación de la IC50 de la población viral del paciente con la IC50 de una cepa sensible de referencia.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento yytratamiento Recomendaciones para el seguimiento tratamiento de la infección por HIV/SIDAdesus comorbilidades asociadas de las Enfermedades y Transmisión Sexual. se amplifican fragmentos del genoma viral que codifican para las proteínas que son blanco de las drogas antirretrovirales. VII RESISTENCIA A DROGAS ANTIRRETROVIRALES INTRODUCCIÓN Conceptos básicos La aparición de resistencia a los antirretrovirales es un fenómeno que ocurre fundamentalmente por selección de mutaciones genéticas que se producen espontánea y naturalmente durante la replicación viral. integrasa. El estudio genotípico. Por lo tanto. mientras que otras mutaciones seleccionadas por esquemas previos permanecerán archivadas en las poblaciones linfocitarias de larga vida media del paciente. definidas por paneles de expertos en resistencia). un estudio de resistencia sólo reflejará. 68 Estudios de resistencia Existen dos tipos de estudios de resistencia: el fenotípico y el genotípico. Los virus recombinantes obtenidos se utilizan para infectar una línea celular. Por su parte. a través de una reacción de PCR. en ausencia de la presión de selección —por ejemplo cuando el tratamiento antirretroviral (TARV) fue suspendido por más de cuatro semanas— se produce una “repoblación” de la cepa sensible a expensas de la resistente. estos fragmentos se amplifican por PCR. En consecuencia. gp41). las mutaciones seleccionadas durante el último TARV. • scores genotípicos (definidos a partir de los resultados de ensayos clínicos previos. y luego se analiza su secuencia nucleotídica mediante secuenciación directa o por hibridización diferencial. La sensibilidad viral se infiere a través de la interpretación del perfil genotípico de resistencia. determinando la concentración de la misma requerida para inhibir la replicación viral al 50% (IC50) o 90% (IC90). Los fragmentos amplificados se introducen mediante ingeniería genética en un virus que no puede replicarse por sí mismo (virus defectivo) ya que carece de dichas regiones. Existen tres de estos sistemas: • algoritmos (basados en reglas genotípicas. transcriptasa reversa. gp120. muchas de las cepas virales resistentes tienen una menor capacidad replicativa (fitness) con respecto a una cepa sensible. y podrían ser seleccionadas por los tratamientos que incluyan drogas para las cuales dichas mutaciones confieren resistencia. sin que esto signifique necesariamente una falta absoluta de respuesta a dicha/s droga/s. es necesaria la presencia de más de una mutación para que el virus adquiera resistencia neta a una droga. y 69 . es necesario considerar el conjunto completo de mutaciones virales (perfil genotípico de resistencia) para poder inferir correctamente la respuesta frente a las distintas drogas. El estudio fenotípico analiza la capacidad de la población viral del paciente para replicarse en presencia de cantidades variables de cada droga antirretroviral. Al igual que en el estudio fenotípico. realizándose cultivos en presencia de concentraciones variables de cada droga. y se indica como el Fold Change (FC). disminuyendo la sensibilidad del virus a las mismas. mediante la correlación de la respuesta virológica al TARV con distintos perfiles genotípicos de resistencia). Del mismo modo. En muchos casos. Esto implica que no se debe interpretar el resultado de un estudio de resistencia considerando sólo mutaciones individuales. como su nombre lo indica.

Es importante destacar la relativamente baja sensibilidad de ambos tipos de estudios (15-20% de la población viral total). Propiedades Determinación de sensibilidad Interpretación de resultados Estandarización del ensayo Detección precoz de resistencia1 Información genética complementaria2 Métodos Genotípicos Indirecta Compleja. RECOMENDACIONES PARA EL USO DEL ENSAYO DE RESISTENCIA I. nuevo cut-off clínico NO Efecto de combinaciones de diferentes mutaciones Sensibilidad a combinaciones de drogas Detección de variantes resistentes minoritarias (< 20%) Complejidad Tiempo de realización Costo NO SI NO SI NO NO Relativamente sencillos Corto (10-14 días) Intermedio Muy complejos Largo (≥ 21 días) Muy alto 1 Revertantes en codón 215 (asociadas a fracaso de tratamiento con análogos timidínicos) y otras mutaciones asociadas a resistencia con bajo impacto en la sensibilidad. Tabla.\ Ambas técnicas. Ventajas (destacadas en negro) y desventajas de métodos genotípicos y fenotípicos. correlacionando el perfil genotípico de resistencia con el FC de cada droga antirretroviral). y bajo los tres sistemas de interpretación descriptos. La transmisión de cepas resistentes a drogas está muy bien documentada y ha sido asociada a respuesta virológica subóptima al inicio del TARV.. la fenotípica y la genotípica.1. que utiliza una base de datos propia que contiene resultados de ensayos genotípicos y fenotípicos realizados sobre una misma muestra. aún cuando se decida postergar el inicio del TARV (AII). tanto en formatos comerciales como caseros.ADULTOS. ADOLESCENTES Y NIÑOS MAYORES DE 1 AÑO I.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas • Fenotipo Virtual (sistema comercial desarrollado por la empresa Virco). Pacientes vírgenes de TARV (naive): a) Infección aguda/reciente (≤6 meses): el ensayo de resistencia está recomendado en personas con infección aguda o reciente por HIV. requiere bases de datos y algoritmo NO Métodos Fenotípicos Directa Más sencilla. tienen sus ventajas y sus limitaciones (ver Tabla). En la actualidad se utiliza fundamentalmente el ensayo genotípico. 2 Permite la determinación del subtipo viral y la realización de un control de calidad interno para el ensayo de resistencia. La 71 SI NO SI NO 70 .

en estos casos se recomienda realizar un ensayo de resistencia. Si no se pudiera hacer el ensayo. el período de una infección reciente constituye el mejor momento para tener una muestra lo más representativa posible de la/s cepa/s contagiante/s. Aún cuando se haya decidido diferir el inicio del TARV. En Estados Unidos y Europa. es recomendable tomar una muestra de plasma lo antes posible y almacenarla convenientemente (a -20ºC o -70ºC) hasta que se pueda realizarlo. estos índices parecen ser substancialmente mayores en infección reciente (hasta un año desde la seroconversión). en particular. en un paciente naive. Estudios recientes realizados en pacientes naive de Buenos Aires con diagnóstico reciente (que incluye mayoritariamente infecciones crónicas) muestran una prevalencia de mutaciones asociadas a resistencia de un 4% aproximadamente. Por lo tanto.2% de transmisión de virus resistentes a tres clases de drogas. la utilidad clínica del ensayo de resistencia en pacientes naive con infección crónica es menor que en infección aguda. incrementan el riesgo de fracaso virológico en esquemas con estas drogas. Inicio de TARV con INNTIs: debido a que algunos estudios locales muestran un mayor índice de resistencia primaria a INNTIs con respecto a IPs. por lo cual. estudios recientes muestran una prevalencia del 7-9% en población recientemente infectada. Sin embargo. donde se estudiaron poblaciones 73 72 . En otro trabajo. con 3-5% de transmisión de virus con sensibilidad disminuida a más de una clase de drogas. reducen drásticamente el fitness. estudios recientes en individuos con infección crónica sugieren que las tasas de transmisión de virus resistentes a por lo menos una droga antirretroviral están en el rango 6-16%. o son reemplazadas por variantes sensibles depende fundamentalmente del fitness viral. o revierten a las variantes T215C/D/E/I// S/V. Algunas mutaciones. a la prevalencia de resistencia en individuos comprometidos con comportamientos de alto riesgo en una comunidad. por lo cual un ensayo de resistencia realizado en dicho período podría ser aún de gran utilidad para optimizar la respuesta virológica de futuros TARV. No se han realizado estudios prospectivos para evaluar si un ensayo de resistencia basal (realizado previamente al inicio del TARV) otorga beneficios en población naive crónica. siendo preferible un ensayo genotípico por la mayor rapidez en la obtención del resultado (AIII). determinado por el conjunto de todas las mutaciones presentes en dichas variantes resistentes. La dinámica con la cual las variantes virales resistentes transmitidas revierten a. como K103N. Sin embargo. Inicio de TARV con IPs: el ensayo de resistencia puede ser considerado en personas con infección crónica por HIV antes de iniciar un TARV que incluya IPs (CIII). son reemplazadas por la variante sensible M184M. hasta quedar por debajo del límite de detección de un ensayo de resistencia estándar (15-20%). el ensayo de resistencia generalmente debería ser ofrecido en personas con infección crónica por HIV antes de iniciar un TARV que incluya esta clase de drogas (BIII). en el transcurso de unas pocas semanas después de la infección. hay evidencia limitada que sugiere una respuesta virológica subóptima en individuos con mutaciones asociadas a resistencia basales. llegando a 16-28%. como M184V o T215Y/F. Si bien estas últimas no confieren resistencia per se a análogos timidínicos. 2. la proporción de variantes virales resistentes puede disminuir con el tiempo en ausencia de TARV. Otras mutaciones. ya que facilitan la emergencia de T215Y. si bien puede existir aún riesgo de fracaso virológico al TARV inicial. b) Infección crónica (>6 meses): 1. En Argentina. respectivamente. Por lo tanto.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas probabilidad de que un paciente adquiera un virus resistente a las drogas está relacionada a múltiples factores. pueden ser suficientemente estables como para ser detectadas varios años después de la infección. con 1. Por lo tanto.

son las mismas que las establecidas en el punto I de estas recomendaciones. teniendo siempre en cuenta el riesgo de demorar el inicio del nuevo régimen. estos estudios indicaron que se incrementó la respuesta virológica cuando se utilizaron los resultados de los ensayos de resistencia para guiar el cambio de terapia. el ensayo está recomendado en mujeres embarazadas con nivel detectable de carga viral que estén bajo TARV (AI). Estos estudios incluyen ensayos genotípicos. también se prefiere un ensayo genotípico (CIII). Los ensayos de resistencia son útiles como guía en la elección del esquema de rescate para pacientes con fracaso virológico mientras continúan 74 su TARV. es recomendable tomar una muestra de plasma lo antes posible y almacenarla convenientemente para futuros estudios.2. Como caso particular de fracaso virológico. con respecto a la respuesta observada cuando el cambio fue orientado sólo por criterio clínico. la prevalencia observada de mutaciones asociadas a resistencia fue del 7. Pacientes con fracaso virológico: (ver definición de fracaso virológico en la sección correspondiente de las presentes Recomendaciones). y 3/16 (19%) en usuarios de drogas. al menos en términos de la respuesta virológica temprana al régimen de rescate. el propósito del TARV es reducir la carga viral por debajo del límite de detección. podría ser útil reiniciar con el mismo TARV y solicitar el estudio de resistencia 6 a 8 semanas después. se debería considerar el ensayo de resistencia antes de iniciar el TARV en personas con infección crónica.. Si se decide no hacer el ensayo. I. La prevención óptima de la transmisión perinatal puede requerir el inicio de la terapia antes de tener disponible el resultado del ensayo de resistencia. 13% en trabajadores sexuales (travestis o transexuales). o en aquellas que han recibido profilaxis para la prevención de la transmisión vertical en embarazos anteriores.MUJERES EMBARAZADAS En las mujeres embarazadas. De esta manera. El ensayo de resistencia está recomendado en el caso de fracaso virológico mientras el paciente está bajo TARV (AI). el ensayo de resistencia es una herramienta útil para seleccionar drogas activas cuando se cambian los regímenes antirretrovirales en casos de fracaso terapéutico. En estas situaciones.4% en hombres que tienen sexo con hombres. Las recomendaciones para el ensayo de resistencia en las mujeres embarazadas sin exposición previa al TARV. En general. fenotípicos o ambos (ver página 11 de referencia N° 3). recomendándose la realización lo más temprano posible debido a la probabilidad potencialmente mayor de detectar las mutaciones asociadas a resistencia transmitidas durante la infección. II. El ensayo de resistencia debería considerarse si el paciente suspendió la terapia dentro de las 4 semanas previas (CIII). Este ensayo también puede ayudar en la toma de decisiones terapéuticas en pacientes con reducción subóptima de la carga viral. para el beneficio de la madre y el hijo. La información prospectiva que apoya la utilidad del ensayo de resistencia en la práctica clínica deriva de estudios donde el ensayo fue evaluado en casos de fracaso virológico. En este caso. El ensayo de resistencia no debería solicitarse si el paciente suspendió el TARV hace más de 4 semanas (EIII). Si bien un análisis costo-beneficio del ensayo de resistencia genotípico realizado en forma temprana sugiere que se debe realizar un ensayo basal en esta población.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas vulnerables de pacientes naive con diagnóstico reciente. en Argentina no se realizaron aún estudios de este tipo. Por lo tanto. 75 .

Este concepto tiene máxima relevancia en el caso de la interpretación por scores genotípicos.. ya sean comerciales (como el Fenotipo Virtual) o de acceso libre en Internet (programa HIVdb de la Universidad de Stanford.NIÑOS MENORES DE 1 AÑO El ensayo de resistencia está recomendado en niños menores de 1 año de edad. o contar con el asesoramiento de profesionales con alto nivel de experiencia en el tema. el tenofovir y. el ensayo de resistencia no es aconsejable en personas con carga viral menor a 1. depende de dicha droga. II) Es muy importante conocer las ventajas y limitaciones de los distintos sistemas de interpretación de un ensayo genotípico. adherencia e intolerancia a las drogas recibidas. o grupos de pacientes de ensayos clínicos que fueron utilizados para su diseño. la elección del nuevo TARV debería ser realizada no sólo con el resultado del estudio de resistencia sino también con datos de la historia clínica del paciente: historia de TARV previos. V. número de fracasos terapéuticos.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas III. ya que una única mutación es suficiente para conferir altos niveles de resistencia. Por el contrario. aún en casos de infección crónica (>6 meses). emtricitabina (FTC) y los INNTIs de primera generación (nevirapina y efavirenz) son drogas de baja barrera genética. IV) El número de mutaciones necesarias para conferir resistencia neta a una droga antirretroviral.RESUMEN NAIVE INTERPRETACIÓN DEL ENSAYO DE RESISTENCIA Generalmente. Sin embargo. IV. o el sistema de la Agencia Nacional de Investigación para el SIDA. la interpretación de un ensayo genotípico de resistencia es compleja y una guía completa para la misma está fuera de la extensión de este capítulo. III) En el caso de un fracaso virológico. la zidovudina (AZT). y las características de las cohortes. ADOLESCENTES y NIÑOS > 1 AÑO FALLA VIROLÓGICA CON TARV ≤ 4 SEM > 4 SEM RECOMENDAR CONSIDERAR NO SOLICITAR SIN TARV EMBARAZADAS IDEM ADULTOS NIÑOS < 1 AÑO CV < 1000 COPIAS/mL RECOMENDAR NO ACONSEJABLE 76 . es fundamental conocer el contexto teórico-práctico en que se basan dichos sistemas.. si los hubiere. son drogas de alta barrera 77 AGUDA/RECIENTE (< 3 M) CRÓNICA INICIO c/INNTI INICIO c/IP RECOMENDAR GENERALMENTE OFRECIDO CONSIDERAR ADULTOS. y estudios previos de resistencia. cabe destacar los siguientes conceptos: I) La interpretación de un ensayo de resistencia debería ser realizada por. Al respecto. sobretodo los IPs. evolución de la carga viral. Por ejemplo. denominado barrera genética.. debido a la alta prevalencia de mutaciones asociadas a resistencia observada en esta población (AIII).OBSERVACIÓN En todos los casos anteriores. la lamivudina (3TC).000 copias/ml ya que la amplificación de los fragmentos genómicos virales es poco probable (DIII). Francia). Estados Unidos.

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The impact of transmitted drug-resistance on treatment selection and outcome of first-line highly active antiretroviral therapy (HAART). sería posible sustituir drogas individuales del régimen en fracaso (habiendo comprobado la adherencia a las mismas). European AIDS Clinical Society. Argentina. J Acquir Immune Defic Syndr 2008. 2. 13. Ribaudo HJ. Patterson P. Dunn D. et al. Mexico (abstract TUPE0021).gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL. o a lo sumo dos drogas del régimen. Valle MM. en particular. noviembre de 2009. Disponible en http:// AIDSinfo. 5. Nguyen VK. en fracasos virológicos a un TARV constituido por un IP.. et al. VI) La utilidad clínica de un ensayo genotípico disminuye con el número de fracasos virológicos del paciente. las de menor barrera genética. y efavirenz. Preexisting resistance to nonnucleoside reversetranscriptase inhibitors predicts virologic failure of an efavirenz-based regimen in treatment-naive HIV-1-infected subjects. Disponible en: http://www. En esta situación. et al. aunque este concepto requiere validación clínica. 9.org. Armon C. A Global Fund Project. Clin Infect Dis 2008. la mutación K65R confiere resistencia cruzada a todos los INTIs (incluyendo tenofovir). 21:1355-1360. 4:474-480. BIBLIOGRAFIA 1. 12. Fearnhill H.europeanaidsclinicalsociety.org. Rimoldi IV. 78:608-613. European AIDS Clinical Society. et al. No existe una “fórmula universal” para el manejo del fracaso terapéutico. European HIV Drug Resistance Guidelines. Dilernia DA. Kuritzkes DR. siendo muy baja desde el cuarto fracaso en adelante. Vignoles M. o K103N (resistencia a efavirenz).nih. et al. Effects of drug resistance on viral load in patients failing antiretroviral therapy. version 5. Disponible en : http://www. Por ejemplo. Green H. Bansi L. o a lo sumo M184V + K103N. se pueden observar ensayos genotípicos con sólo M184V (resistencia a 3TC/FTC). MacArthur RD. individualizando los cambios en el TARV. Vázquez L. Chen L. Petroni A. diciembre 1. Clin Infect Dis 2005. et al. sino que el esfuerzo debe estar orientado a dilucidar las causas del fracaso. Argentina. 2009. Mexico DF. V) En el caso de fracaso virológico al primer TARV combinado (al menos tres drogas) es común que el ensayo genotípico indique sólo resistencia a uno. Lalama CM. Department of Health and Human Services (USA). Buchacz K. 8. 3. 10. Primary drug resistance in newly diagnosed HIV-1 infected individuals in Buenos Aires province. et al. Austria (abstract CDC0464). Gomez M. 15. The impact of different definitions on the estimated rate of transmitted HIV drug resistance in the United Kingdom.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas genética ya que es necesaria la acumulación de varias mutaciones para conferir resistencia de alto nivel. treatment naïve patients: implications for routine resistance screening before initiation of antiretroviral therapy. 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Ait-Khaled M. no se realizan estrategias de prevención en paciente mayores así como no se piensa en infección por HIV en pacientes mayores con síntomas compatibles. Alvarez S. Argentina (abstract 26827). et al. Antivir Ther 2007. Estudio de resistencia primaria en pacientes con HIV. 9:829-848. ha ido en aumento el número de nuevos diagnósticos en pacientes mayores de 50 años. High frequency of primary mutations associated with antiretroviral drug resistance in recently diagnosed HIV-infected children. Taiwo B. Wallace MR. 15(Suppl 2):A50. Sonnerborg A. 8:1-8. Mar del Plata. un 7. Actualizaciones en SIDA 2010. 14(Suppl 1):A175. Walensky RP. Updated European recommendations for the clinical use of HIV drug resistance testing. et al. Clin Infect Dis 2005. Rubio AE. En el período 2001-2002. 18:117-134. Epidemiología En el último reporte del Ministerio de Salud de diciembre de 2011. Horton JH. 192:958-966. 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HIV Clin Trials 2007. es alta la tasa de diagnóstico tardío en esta población con el consiguiente aumento en la morbimortalidad. Evaluation of minority populations of HIV type-1 with K103N and M184V drug resistance mutations among children in Argentina. lo que podría indicar que año a año. Vignoles M. Barboni G. Wensing AM. Violin M. et al. J Infect Dis 2005. Liao Q. Antivir Ther 2009. et al. La habilidad de montar una adecuada respuesta inmune se encuentra disminuida en los pacientes mayores. 31. Ross L. Pando MA.1 % de los nuevos diagnósticos fue en pacientes mayores de 50 años y en el período 2009-2010 un 13% de los nuevos diagnósticos fueron en pacientes mayores de 50 años. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. se diagnostican personas de mayor edad. 18:227-235. Risk of failure of patients with 215 HIV-1 revertants starting their first thymidine analog-containing HAART. Velleca R. Rotryng F. et al. Primary resistance in newly diagnosed HIV-1-infected drug-naive individuals from Buenos Aires. X Congreso de la Sociedad Argentina de Infectología 2010. 19. Barboni G. aumentó la sobrevida de los de pacientes con HIV y por lo tanto el número de mayores de 50 años se ha ido incrementando. 14:1175-1181. Long term efficacy of routine access to antiretroviral resistance testing in HIV type 1-infected patients: results of the clinical efficacy of resistance testing trial. Cozzi-Lepri A. octubre 2008. Vignoles M. Con el uso de terapias antirretrovirales de alta eficacia (TARV). Prevalence of antiretroviral drug resistance and resistance-associated mutations in antiretroviral therapy-naive HIV-infected individuals from 40 United States cities. AIDS 2004. 25. 20. 13 :552-559. The impact of transmitted drug resistance on the natural history of HIV infection and response to first-line therapy. Se ha descrito la disminución de la producción de IL2 y la involución del timo y de los receptores de IL2. et al. Wegner SA. Clin Infect Dis 2004. En general. Bhaskaran K. Sax PE. Antivir Ther 2009. et al. 32. Petroni A. Int J Infect Dis 2009 . Should resistance testing be performed for treatmentnaïve HIV-infected patients? A cost-effectiveness analysis. se notifica que si bien la mediana de edad al diagnóstico durante le período 2009-2010 se mantuvo estable comparado con años anteriores (de 35 años para los hombres y 31 años para las mujeres) el percentilo 75 ha ido en aumento. Wine B. Por otro lado.Resistencia primaria de HIV-1: estado de situación en Argentina.

p=0. Debido a esto. como son la diabetes mellitus. se evidencio que la progresión a SIDA era mayor en los pacientes mayores. Sin embargo. estaba asociada con mayor progresión a SIDA y muerte. Los mismos hallazgos habían sido reportados por Phillips y col en una población de pacientes hemofílicos. los tumores y las enfermedades cardiovascular.196 pacientes naive el CD4 de inicio fue igual en todas las edades pero la respuesta al TARV luego de 24 meses fue disminuyendo a medida que aumentaba la edad de los pacientes. se encontró que la edad era un factor independiente en la respuesta de CD4. la incidencia de infarto de miocardio aumentó con la exposición a TARV así como se asoció a los factores previamente reconocidos como la edad. la reconstitución inmune es menor en los pacientes mayores de 50 años que en los menores de 50. Comorbilidades: El manejo de los pacientes mayores. hepática y ósea. Varios trabajos demuestran que luego del inicio del TARV. En los pacientes que participaron del estudio AIDS Clinical Trial Group (ACTG) 384.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas La disminución de la respuesta a la IL2 ha sido implicada en los mecanismos de disfunción de las células T y alteración en el pasaje de células T naive a T memoria.031. se recomienda evaluar el inicio de TARV en los pacientes mayores de 50-60 años.03). en el Tercer Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral. En el estudio NA-ACCORD 12. En la era previa al TARV. 401 pacientes mayores de 50 años de 3015 pacientes naive que iniciaron TARV. si bien la respuesta virológica era adecuada. renal.77. independientemente del nivel basal de CD4. lo cual se demostró con menor suspensión del tratamiento y mayor supresión virológica en el tiempo. otros tra82 bajos más pequeños no pudieron demostrar esta diferencia.34 por cada diez años mas de edad (IC95%: 1. En la cohorte francesa. Enfermedad cardiovascular: La edad está bien establecida como factor de riesgo cardiovascular en la población general.6 años y encontraron que la mayor edad estaba asociada en forma estadísticamente significativa con la mortalidad. Algunos trabajos evidenciaron que la progresión a SIDA es mas rápida y la sobrevida es menor en los pacientes que seroconvierten luego de los 50 años. Se cree que es debido a que los pacientes añosos demostraron mejor adherencia a la medicación que los pacientes más jóvenes. Con la edad como variable continua analizando por categoría de exposición. Chaisson y colegas midieron la progresión y sobrevida en una cohorte de pacientes que siguieron por 1. El grupo EuroSIDA encontró entre los pacientes que iniciaban TARV una respuesta menor y más lenta en los pacientes mayores. La edad se asoció también a un factor independiente de riesgo cardiovascular en los pacientes con infección por HIV. Datos del estudio NA-ACCORD demuestran que la probabilidad de alcanzar una respuesta inmunológica adecuada al TARV (>100 CD4/ml en los primeros dos años) se encuentra disminuida en los pacientes añosos. En el estudio Data Collection on Adverse Effects of Anti HIV Drugs (D:A:D). En la cohorte francesa SEROCO la progresión a SIDA ocurrió mas rápidamente en los pacientes de 40 años o mayores a la seroconversión comparado con los menores. la seroconversión en pacientes mayores. el riesgo relativo de desarrollar SIDA en cualquier momento luego de la seroconversión fue 1. se evidencio que la respuesta inmunológica al TARV estaba disminuida en pacientes mayores. es complicado por la presencia de comorbilidades más comunes en los pacientes de mayor edad y que se superponen en muchos casos con los efectos adversos del tratamiento. En el estudio HOPS la edad mayor a 40 años se asoció con riego aumentado de eventos 83 . En un grupo de Portugal que incluyo 445 pacientes. Respuesta al tratamiento: La respuesta al TARV está disminuida en los pacientes mayores.

se asoció a la infección por HIV con ciertos tumores como el Sarcoma de Kaposi o linfomas. En la Veterans Aging Cohort (VACS) que incluye 82. Frailty: Frailty es un síndrome clínico asociado con el envejecimiento que identifica los adultos mayores susceptibles a una mayor morbimortalidad. la edad mayor a 60 años fue un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiaca isquémica. En las cohortes de pacientes HIV positivos. Evaluar la necesidad de suplementos con vitamina D. calcio y bifosfonatos. cesación tabáquica y del uso de otras sustancias y control de la ingesta de alcohol. se observó que la osteoporosis y las fracturas no asociadas a 84 traumatismos tenían una incidencia mayor en los pacientes >65 años. En la cohorte de pacientes Hawaii Aging With HIV Cohort.7% son mayores de 50 años. Este aumento de la frecuencia se observó en pacientes con mayor tiempo de infección.523 pacientes de los cuales 32% infectados con HIV se encontró que los pacientes infectados con HIV tenían dos veces mas riesgo de IAM comparado con controles sin infección por HIV y la edad fue un factor de riesgo significativo con 1. Se debe recomendar a los pacientes ejercicios especialmente contra la gravedad. intervenciones para prevenir el síndrome de desgaste. Se recomienda el control periódico de la función renal y de medicamentos nefrotóxicos en este grupo de pacientes. especialmente con disminución de la densidad mineral ósea y mayor riesgo de fracturas. gracias al TARV. Cáncer: El riesgo de padecer tumores malignos aumenta con la edad.5-10 veces más prevalente en los pacientes con infección por HIV que en controles seronegativos. La baja densidad mineral ósea y la osteoporosis estaba estaban asociadas con la edad avanzada en el análisis multivariado. Tradicionalmente.5% de los pacientes infectados con HIV tenia densidad mineral ósea baja basal. se recomienda el manejo de los factores de riesgo coronario como ser el control del peso. se incrementa la frecuencia de otros tumores como el cáncer de pulmón y cáncer de colon. En el estudio SMART. Datos de 4474 pacientes enrolados en la cohorte EuroSIDA demostraron que la edad fue un fuerte predictor de insuficiencia renal en el análisis multivariado. cese alcohólico y tabáquico y de ser posible evitar los tratamientos con corticoides. En la cohorte EuroSIDA se demostró que tumores tradicionalmente no asociados al HIV como los de pulmón e intestino. En la cohorte suiza que incluye 8848 pacientes con infección por HIV. Enfermedad ósea: La edad ha sido asociada con la ocurrencia de enfermedad ósea en los pacientes infectados con HIV.39 mas riesgo por cada 10 años. con 85 . No se debe olvidar en la población HIV el screening rutinario de tumores que se realizan en la población de pacientes mayores. la edad fue asociada con la alteración de la función renal y mayor riesgo de insuficiencia renal. En el estudio National Health and Nutrition Examination Study III (NHANES III) se encontró que el 61. Como la población de pacientes con HIV está envejeciendo. son más frecuentes actualmente como causa de mortalidad por cáncer que los tumores asociados al HIV. de los cuales el 31. Sin embargo.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas cardiovasculares. Trastornos neurocognitivos: Los trastornos neurocognitivos también se ven incrementados en la edad avanzada. se analizaron 202 pacientes y se encontró que la demencia era más frecuente en los pacientes mayores de 50 años que en los menores. Se ha encontrado que el frailty es 4. también esta aumentó la presencia de estos tumores. en los pacientes de edad avanzada. Reconociendo el riesgo aumentado de IAM en esta población. control agresivo de la hipertensión y de la dislipidemia. Enfermedad renal: Es sabido que la creatinina desciende con la edad avanzada.

Lichtenstein K. Early. A challenge for the future: aging and HIV infection. HIV_Clin_Trials. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007. 9. 62:1279-86 11.4:970-975. Keruly JC._2010_Mar-Apr_11(2)_100-9 13. se debe evaluar exhaustivamente las interacciones del TARV al instituirlo y realizar controles médicos periódicos.org 7.349:1993-2003. Colorado. Debido a la alta prevalencia de enfermedades comórbidas de base en la población de pacientes HIV de edad avanzada. uninterrupted ART is associated with improved outcomes and fewer toxicities in the HIV Outpatient Study (HOPS). Moorman A. Phillips AN. HIV-1 Infection Is Associated With an Earlier Occurrence of a Phenotype Related to Frailty. Tammy M. J Acquir Immune Defic Syndr. Immunol Res 2010.(53): 1130-9 2. Predictors of virological success and ensuing failure in HIVpositive patients starting highly active antiretroviral therapy in Europe: results from the EuroSIDA study. Weber R. Nur F. Friis-Møller N. Armon C. 2003. and Uncontrolled Viremia Are Associated With Increased Multimorbidity Among Aging Injection Drug Users. Loic Desquilbet et al. 2000. Kousignian I. 10. N Engl J Med. Önen. Rickabaugh and Beth D. Denver.8:797-802. for the Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs (DAD) Study Group. AIDS. 15. et al. Deveau C.Año XIV. Program and abstracts of the 13th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. N Engl J Med. J Antimicrob Chemother 2011.48:59-71 16. 8. SEROCO Study Group. Se encontró que este efecto es sinergista con el envejecimiento natural. Chaisson RE. February 5-8. Elford J.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas BIBLIOGRAFIA menor recuento de CD4 y cargas virales detectables. Immune Suppression.pdf 3. Lee CA. Complications of HIV infection in an ageing population: challenges in managing older patients on long-term combination antiretroviral therapy. El incremento del frailty se relacionó con peor pronóstico. Clin Infec Dis 2011. 1995. Dado que se ha visto que es frecuente el diagnóstico tardío en la población de pacientes mayores. Sobel A. Kirk O. Aging and HIV Infection: A Comparison Between Older HIV-Infected Persons and the General Population. Belanger F. Race.66:1210-1214 6. Wood K. Paredes R. 1.160:1123-1132. et al. 2006. Ministerio de Salud. et al. HIV Infection. 5. Carre N.com/hiv 86 87 .53(12): 1256-64 12. AIDS. Mocroft A. Abstract 769. William G Powdwerly et al. 14. Buchacz K. Version 6. Presidencia de la Nacion. drug use. Clin Infec Dis 2011. and progression of human immunodeficiency virus disease.msal.18:2029-2038. More rapid progression to AIDS in older HIV-infected people: the role of CD4+ T-cell counts. Arch Intern Med. October 2011 www. Jamieson. European AIDS Clinical Society Guideliness.europeanaidsclinicalsociety. Dirección de Sida y ETS. se debe mantener el alerta para realizar un diagnóstico temprano de infección por HIV que conlleve a un adecuado y oportuno manejo.333:751-756. Aging and the HIV-Infected Patient. sex. 4. 1991. 2004. Megan L.ar/sida/pdf/boletinesinves-publi/boletin-epidemiologico-2011. Salter et al. Effect of age and exposure group on the onset of AIDS in heterosexual and homosexual HIV-infected patients. et al. Clinical Care Options 2007. 1994. Combination antiretroviral therapy and the risk of myocardial infarction. Boletin sobre el VIH-sida en la Argentina N°28. Immunologic and clinical responses to highly active antiretroviral therapy over 50 years of age: results from the French Hospital Database on HIV. Sabin CA. Diceimbre 2011. http://www. Grabar S. Published online at http://clinicaloptions. et al. Brooks J. Moore RD.gov. Barbara Hasse Morbidity and Aging in HIV-Infected Persons:The Swiss HIV Cohort Study.

6 9. En esa época comienzan a registrarse los casos en mujeres. En la tabla siguiente se puede observar la tasa x 100. y desde el inicio hasta el año 1987 los enfermos fueron solamente hombres que se habían infectado por relaciones sexuales con personas de su mismo sexo.8 19. lo que indica que año a año se diagnostican personas de mayor edad.8 1.4 8. En el registro de nuevas infecciones en los dos últimos años.0 18.4 12. este indicador presenta grandes diferencias regionales.8 varones por cada mujer diagnosticada.8 1.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas IX INFECCION POR HIV EN MUJERES Los cambios en el perfil epidemiológico de la infección por HIV-SIDA en el país vienen mostrando desde hace varios años el aumento de casos en mujeres jóvenes. sigue aumentando en ambos sexos el percentil 75. En relación a las edades al diagnóstico entre las mujeres el 20% son menores de 24 años y el 21% mayor de 45 años.4 11.6 1.6 1. desde el año 1982 hasta 2001 se registraban solamente los casos con criterio de SIDA.4 10.6 1.1 15.8 12. El 89% de las mujeres y el 86% de los varones se infectaron durante una relación sexual desprotegida.6 y 1. el 48% contrajo el virus durante una práctica sexual con una mujer y el 38% con otro varón.1 17.6 1.8 1. En el caso de los varones.000 habitantes según sexo y la razón hombre-mujer en una serie de casi una década. pero incluso en este grupo este fenómeno se modificó en los últimos años.4 13.5 1. en edad reproductiva y generalmente bajo condiciones de exclusión social. la edad promedio es de 36 años en varones y 33 años las mujeres.7 * Años no cerrados por el retraso en la notificación. El grupo de edad entre 15 a 24 años es el único que en el primer lustro de la década presentó más mujeres que varones diagnosticadas.3 19. Sin embargo.3 21.1 10.2 Mujeres 11. En el período 2009-2010.2 18. En cuanto al nivel máximo de instrucción logrado el 48% de los varones y el 63% de las mujeres no completaron la escuela secundaria. Tasa de HIV por 100 mil habitantes por sexo y razón varón /mujer. Sin embargo. 89 88 . La relación entre la cantidad de varones y mujeres diagnosticadas en el ámbito nacional fluctúa a lo largo de la década entre 1. En relación al momento del diagnóstico el 30% de los varones y el 15% de las mujeres fueron diagnosticados en etapas sintomáticas de la infección. observamos los siguientes hallazgos: Dos tercios son hombres. En los primeros años de la epidemia.7 Varón/Mujer 1.2 21.7 1. la mediana de edad de diagnóstico fue de 35 años para los varones y de 31 para las mujeres. La razón varón/mujer va en aumento a medida que crece la edad de las personas que reciben el diagnóstico de HIV. Argentina 2001-2010 Año 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 * 2010 * Varones 21. El 35% vive en el área metropolitana de Buenos Aires y esa proporción asciende al 67% si se suma el resto de la región central del país.3 10.5 6.

homicidios. Patologías que pueden resultar prevalentes en mujeres: osteoporosis. el uso de anticonceptivos hormonales y los partos numerosos también influyen en la incidencia de HPV. e inspección cuidadosa de los epitelios vulvar. 31. muy probablemente sean indicadores de exposición al HPV más que factores de riesgo propiamente dichos. ciclo menstrual. 5. y preguntar de manera atinada acerca de su vida sexual y las posibles situaciones de violencia que pueda estar viviendo. como el parto a edad temprana. menopausia. Control mamario: Está contemplado dentro de los controles habituales a toda mujer. cuidado de los hijo/as. diabetes. enfermedades isquémicas cardíacas. Valoración del estado de salud mental de la paciente: Indagar sobre trastornos de conducta. 3. el número de embarazos e hijos que tuvo y con quién convive diariamente en la actualidad. Muchos factores que se consideran asociados con el cáncer cérvico-uterino. Se considera que las mujeres HIV positi90 vas tienen hasta 57% de infección por HPV (serotipos 16. 4. En esta consulta también se deberá preguntar sobre la constitución familiar de la paciente: si tiene pareja estable o si la ha tenido en el pasado. la candidiasis vaginal se comporta como recurrente y con poca respuesta al tratamiento.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Situaciones o condiciones que merecen ser examinadas de manera especial: 1. Pero para aquellas mujeres con recuentos de linfocitos CD4+ < 200 células/mm3. Situaciones que requieren intervenciones y afectan de manera diferente según género: acceso al sistema de salud. se cree que se presentan en el 65% de las pacientes en algún momento. La inmunosupresión. 33 y 35). puerperio. cáncer genito mamario. la historia gestacional de la paciente. Específicas en mujeres: embarazo. Situaciones que entrañan factores de riesgo diferentes según género: violencia doméstica. Consulta inicial en mujeres con infección por HIV: Desde la primera consulta el médico que atiende a mujeres con infección por HIV debe tener en cuenta las situaciones planteadas. acceso a servicios de salud reproductiva. adicciones. accidentes de tránsito entre otros. mamografía anual a partir de los 40 años. la cual puede ser acompañada de otros estudios como ecografía o resonancia magnética nuclear . salud ocupacional relacionada o no con la infección por HIV. del sueño. La infección por Trichomonas vaginalis también presenta mayor prevalencia. con historia de múltiples parejas sexuales. 18. se recomienda PAP cada 6 meses. automedicación con psicofármacos. provisión de métodos anticonceptivos. representar la jefatura de hogar. Factores hormonales. aborto. Presencia de infecciones transmitidas sexualmente : Las infecciones vaginales son motivo de consulta frecuente. Prevención de la osteoporosis: ver capítulo correspondiente. de carácter. vaginal y anal. La consulta ginecológica se debe realizar al inicio del diagnóstico y luego de manera rutinaria una vez por año a fin de descartar patologías y tratar en conjunto el tema de concepción o anticoncepción. violencia sexual. es un factor predisponente para HPV. mientras que esto no se observa en la vaginosis bacteriana. suicidios. en especial la relacionada con la infección por HIV. callejera. Detección de lípidos: ver capítulo correspondiente. La indicación es PAP y colposcopia anual. lactancia. como la edad en que se tiene la primera relación sexual y el número de parejas sexuales. agregar en el interrogatorio preguntas sobre el ciclo menstrual. y si fuera necesario realizar derivaciones a servicios 91 . tabaquismo. Patologías que tienen distintas consecuencias biológicas y sociales según género: alcoholismo. 2. parto.

nauseas. Respecto a la distribución de la grasa corporal. pero deberán tenerse en cuenta ciertos aspectos particulares en la mujer: • Edad fértil: se recomienda asesorar sobre el riesgo teratogénico potencial del EFV durante el primer trimestre del embarazo y en lo posible evitar indicar la droga en mujeres que no utilicen adecuadamente un método anticonceptivo. pero la lipohipertrofia se ha observado en menor medida entre mujeres infectadas por HIV bajo TARV respecto a mujeres seronegativas control (35% vs 93 . también diseñado para evaluar la eficacia según sexo y raza de un esquema de base con raltegravir. hepatotoxicidad. tanto en pacientes vírgenes de tratamiento como experimentadas. Por otra parte. el porcentaje de personas bajo tratamiento con CV < 50 c/ml es del 63%.: M05-730. el estudio REALMRK. Se determinó que en el país. la mayoría de los estudios coinciden en que existe una mayor incidencia de eventos adversos por TARV en la mujer. el número de mujeres participantes en ensayos clínicos ha sido limitado (hasta un 30%). Pero analizando la respuesta según sexo se estima que las mujeres alcanzan un 61% de respuesta virológica. resultados obtenidos.01). CASTLE. ECHO o THRIVE). las mujeres también experimentan lipoatrofia periférica (Cohorte FRAM). El estudio GRACE ha sido el primero en diseñar92 se con el objetivo primario de comparar la eficacia según sexo y raza. que tenían registrado al menos un valor de CV en el último año. ARTEMIS. y no demostró diferencias en la respuesta virológica con un esquema de base con DRV/r. el único estudio que mostró diferencias en la respuesta virológica según sexo ha sido el ACTG 5202 que encontró mayor fracaso virológico en mujeres que en hombres con ATV/r vs. Evitar agentes asociados a dislipidemia en pacientes con riesgo cardiovascular elevado. mientras los hombres ascienden al 68% (P < 0. tratamientos realizados. A su vez. Vacunación en mujeres con Infección por HIV: ver capítulo correspondiente. vómitos entre otros. • Adherencia: ver capítulo correspondiente • Riesgo de complicaciones específicas: alertar sobre el riesgo de hepatotoxicidad en mujeres con CD4 > 250 cels/mm3 expuestas a NVP. de acuerdo con la información provista por la Dirección de SIDA y ETS del Ministerio de Salud a Diciembre 2011.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas de psicopatología. Se analizaron 11436 personas (de los 22708 empadronados). EFV independientemente de los INTIs utilizados (ABC-3TC o TDF-FTC). los primeros análisis de respuesta al TARV en esta población se obtuvieron a partir de estudios que no habían sido diseñados para comparar la eficacia según sexo. Seguimiento de las mujeres con infección por HIV: Inicio del Tratamiento antirretroviral El inicio del tratamiento en la mujer infectada por HIV debe regirse según los mismos lineamientos que en el hombre. Algunos de ellos mostraron una respuesta virológica e inmunológica similar con mayor incidencia de eventos adversos en el grupo femenino (Ej. anemia. En nuestro país. Tampoco se ha visto que la respuesta virológica esté influenciada por la edad de la mujer. Dialogar respecto a las interacciones entre los anticonceptivos orales (ACOs) con los ARVs y sugerir siempre la suma de un método de barrera. que lleva incluso a modificaciones o discontinuaciones del mismo. acidosis láctica. Eventos adversos Como se comentó previamente. se realizó un análisis de la eficacia de los tratamientos sobre la base de los resultados de las CV realizadas y registradas en la base de datos. Se incluyen: farmacodermia. Respuesta al tratamiento antirretroviral Históricamente. Es necesario interrogar sobre consumo de sustancias psicoactivas. mostró respuestas similares. Hasta la actualidad.

Tabla 1. el ACO debe contener hasta 30 µg de etinilestradiol Utilizar con precaución. A su vez. se iniciará o modificará el TARV para disminuir el riesgo de transmisión. los ACOs pueden alterar la farmacocinética y eficacia de algunos ARVs. Sin embargo. No requiere ajuste de dosis con anticonceptivos inyectables No requiere ajuste de dosis Etravirina Nevirapina Rilpivirina IPs Atazanavir Atazanavir/ritonavir Utilizar con precaución. no hay interacciones farmacocinéticas de relevancia clínica. en general. El uso del dispositivo intrauterino (DIU) es una alternativa aceptable siempre y cuando esté acompañado por el uso del preservativo.001). A su vez. el grado de hipertrigliceridemia es menor respecto al observado en hombres (M05-703. CASTLE) y mayor el incremento en el HDL. El perfil de lípidos también puede verse afectado por los ARVs.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas 62% respectivamente. En parejas serodiscordantes con deseo de embarazo se deberá asesorar sobre técnicas de reproducción asistida. pero. la respuesta virológica debe ser monitoreada en forma cercana al igual que las interacciones entre ambos grupos de drogas (ver Tabla 1). P < . Por lo tanto. Efecto y recomendaciones respecto a la Co-administración de ARVs y ACOs Antirretrovirales INTIs INNTIs Efecto y recomendaciones Sin efecto ni recomendaciones Efavirenz Descenso marcado del nivel de progestágeno Menor exposición con implante La eficacia de la contracepción de emergencia puede estar disminuida Debe utilizarse junto con método de barrera No requiere ajuste de dosis Utilizar método anticonceptivo alternativo. evitar toxicidades y eventos adversos (Ver Capítulo de Recomendaciones del TARV durante el embarazo). Respecto a la anticoncepción también existen algunas consideraciones. deben estar siempre acompañados por un método de barrera tanto para la prevención del embarazo como la transmisión del HIV. por lo cual. el ACO debe contener hasta 35 µg de etinilestradiol Utilizar método anticonceptivo alternativo del efecto terapéutico de FPV Utilizar método anticonceptivo alternativo 95 Darunavir/ritonavir Fosamprenavir 94 . El uso de ARVs puede comprometer la eficacia de los anticonceptivos orales (ACOs). Respecto a los anticonceptivos inyectables. no existen estudios hasta la actualidad que hayan evaluado la potencial interacción entre los mismos y los IPs con booster. Consideraciones especiales durante la Etapa Reproductiva Un aspecto importante durante la vida reproductiva de la mujer es el deseo de concepción.

dos condiciones a las que la mujer infectada con HIV será doblemente vulnerable en esta etapa. ser un grupo con mayor riesgo de presentar fracturas. puede haber riesgo incrementado de farmacodermia cuando se los combina Algunos factores han sido relacionados con menopausia precoz como ser un bajo recuento de CD4. síntomas de depresión limitados o ausentes. vaginosis bacteriana. candidiasis vulvovaginal Inhibidor de Integrasa Raltegravir Antagonistas de CCR5 Maraviroc Sin efecto ni recomendaciones Sin efecto ni recomendaciones Screening de Cáncer de mama Screening de Cancer de colon Screening y Prevención de la osteoporosis: densitometría ósea cada 2 años.0-3. Trichomonas vaginalis. Recomendaciones para el seguimiento de la mujer post-menopáusica PAP anual Screening de ETS: sífilis. llegando a ser estos síntomas un 2550% más prevalentes en mujeres HIV reactivas. chlamydia. 95% IC: 1. el sedentarismo y el uso de drogas intravenosas. depresión. Tabla 2. Los síntomas de depresión crónicos deben ser evaluados rutinariamente ya que han sido asociados con un incremento del riesgo relativo de mortalidad global en mujeres (2.8) vs. ejercicio regular Cálculo del riesgo cardiovascular Screening de depresión 97 Consideraciones Especiales durante la Menopausia Los niveles elevados de hormona folículo estimulante (FSH) y bajos de estradiol que supone la menopausia la han relacionado con condiciones médicas como la osteoporosis y la enfermedad cardiovascular. Se han reportado mayores niveles de irritabilidad. por lo tanto. HPV. gonorrea. aporte de 1000-1500 mg∕día de Calcio y suplemento de 800 UI∕día de Vitamina D. Los síntomas asociados a la menopausia pueden ser más severos. la depresión está relacionada con menor adherencia al TARV. especialmente en mujeres de raza negra o con inmunosupresión severa. Hay evidencias donde la prevalencia de T Score – 1 fue significativamente mayor en mujeres HIV reactivas y estudios donde padecer HIV fue un factor de riesgo independiente para tener un T Score bajo y.0. HSV. Y a su vez.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Fosamprenavir/ritonavir Indinavir/ritonavir Lopinavir/ritonavir Nelfinavir Saquinavir/ritonavir Tipranavir/ritonavir Utilizar método anticonceptivo alternativo Utilizar método anticonceptivo alternativo Utilizar método anticonceptivo alternativo Utilizar método anticonceptivo alternativo Utilizar método anticonceptivo alternativo Utilizar método anticonceptivo alternativo. 96 . labilidad emocional y menores niveles de concentración.

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Am J Epidemiology 2005.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Por último también se proporciona información sobre la Legislación vigente en apoyo a temática de género: Ley 23798. 20: 571-5. Dirección de SIDA y ETS del Ministerio de salud de la Nación. Ribera E. 5. Diciembre 2011. Ubbiali A. N Engl J Med 2009. Cohen D.gov. Gibbs S.

excepto que contenga EFV o la combinación ddI+d4T (B). ABC. Los datos sobre tenofovir en 1092 embarazadas con exposición a la droga en el primer trimestre demostraron que no hubo incremento de defectos congénitos comparados con la población general (the Antiretroviral Pregnancy Registry). Dos INTI más un INNTI o un IP INTI: Preferiblemente zidovudina (excepto toxicidad o resistencia) más lamivudina. d) Indicar el componente intraparto de AZT VIV. Y es el INTI preferido en mujeres coinfectadas con HVB en combinación con lamivudina o FTC. historia de TARV previo. AZT. Se deberá tener en cuenta que: • Los ARV para la prevención de la TV se recomiendan en todas las embarazadas independientemente de si tiene indicación por su salud. • La profilaxis indicada desde las 28 semanas. no debe ser suspendido en el primer trimestre (AIII). 100 101 . Agregar un comprimido pediátrico de 100/25 mg.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas X TARV EN EMBARAZADAS Principios generales para el uso de TARV en el embarazo La evaluación inicial de la mujer embarazada incluirá: recuento de CD4.000 copias/ml se indicará la cesárea como modo de parto (AII). tiempo de gestación. IP: LPV/r extensa experiencia en estudios clínicos. se recomienda indicar intraparto. Efavirenz: Contraindicado en primer trimestre del embarazo. tipo de parto. FTC. necesidad de tratamientos adicionales o de quimioprofilaxis y descartar otras infecciones de transmisión sexual. c) si la paciente requiere TARV para su salud. por 6 semanas (AII). A pesar de no recibir AZT oral durante el embarazo. • Los ARV indicados en embarazo. es más eficaz que desde las 36. Provee niveles adecuados en 3º trimestre. Tenofovir podría ser una alternativa de INTI durante el embarazo para mujeres naïve. Cada 12hs. carga viral. independientemente de la CV. (AI). TDF. f) al RN se le indicará AZT jarabe a 4 mg/k/dosis cada 12hs entre las 6 y 12hs de vida. • Al seleccionar un régimen ARV se deberán incluir dos INTI con buen pasaje transplacentario: 3TC. dado que una proporción significativa de TV intraútero se produce en este período. Tenofovir más emtricitabina si hay resistencia o contraindicación a AZT o la embarazada tiene coinfección con hepatitis B. parto y puerperio son más eficaces que los indicados en preparto solamente. Escenarios Posibles: 1. INNTI: Nevirapina: Indicar con precaución en embarazadas con CD4 >250/ mm3. • Los regímenes combinados son más eficaces que la monoterapia. si es efectivo (AI). etc. Se necesitan dosis mayores en 3° trimestre. corresponde 10% de reducción de riesgo de TV. ATV: En dosis de 300/100 de ritonavir. Y continuar el TARV postparto. • Con cada semana adicional de régimen de 3 ARV. b) recomendar test de resistencia si la paciente tiene carga viral detectable con TARV actual (AI). Mujer con Infección por HIV que recibe TARV y se embaraza: a) continuar TARV que venía recibiendo. Esquemas ARV recomendados en embarazadas. e) si la carga viral cercana al parto es mayor de 1.

los riesgos y beneficios de suspender el TARV se están evaluando en el estudio PROMISE (NCT00955968). La indicación de AZT está recomendada siempre que sea posible. (AI) El control temprano de la viremia puede ser importante en prevenir una pequeña proporción de la transmisión temprana en útero. Hay un estudio que examina la presencia de mutaciones de resistencia en embarazadas que recibieron combinación de ARV y suspendieron postparto. mientras que solo 1% de las que recibieron IP. g) indicar el componente intraparto de AZT VIV. y las embarazadas que nunca 103 . b) indicar 1 ó más INTI con buen pasaje placentario. 3. (AI). sin TARV previo. (CIII) O reemplazar postparto. con indicación de TARV: a) deben recibir esquemas combinados tan pronto como sea posible. aún en el primer trimestre.5%. Embarazada HIV+ naive y que no requiere tratamiento: a) se indicará TARV combinado (AII) luego del 1º trimestre (BIII). (AIII) Indicar 1 ó más INTI que tengan buen pasaje placentario. Las mutaciones de resistencia a INNTI fueron identificadas postparto entre 38% de las que recibieron nevirapina. c) si la carga viral cercana al parto es mayor de 1000 copias /ml se indicará cesárea como modo de parto d) al recién nacido se le indicará AZT jarabe a 4 mg/k/dosis cada 12hs entre las 6-12hs de vida por 6 semanas (AII) e) indicar test de resistencia inicial (con CV de 500-1000 copias/ml) y repetir si la viremia es detectable. para la prevención de la transmisión perinatal de acuerdo a la evaluación clínica e inmunológica. siendo la TV del 0.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas 2. La tasa de mutaciones M184/I fue de 65% y 29% en mujeres que recibieron doble o triple profilaxis.Los datos sugieren que el control de la viremia temprano y sostenido está asociado a la disminución del riesgo residual de TV a favor de iniciar las TARV lo más tempranamente posible en todas las mujeres. respectivamente. Si el régimen contenía INNTI considerar discontinuarlo en primer lugar y a los 7 días después los INTI. (en este caso está contraindicado el uso de efavirenz). seguir el esquema con 3 drogas por un mes y suspender todo al mismo tiempo f) si la CV es < 1000 copias/ml aconsejar parto vaginal. h) si la carga viral cercana al parto es mayor de 1000 copias /ml se indicará cesárea como modo de parto i) al recién nacido se le indicará AZT jarabe a 4 mg/k/dosis cada 12hs entre las 6-12 hs de vida por 6 semanas (AII) No se ha visto hasta ahora. (AII) d) indicar test de resistencia inicial con CV de 500 a 1000 y repetir si la viremia es detectable (AI) e) postparto discontinuar TARV. Y continuar el TARV postparto. Embarazada con infección por HIV. para prevenir el desarrollo de resistencia. un aumento en la progresión de la enfermedad en embarazadas con altos CD4 que dejan la combinación de ARV luego del parto. 76% con nelfinavir y 8% Nevirapina. c) indicar nevirapina con precaución en las embarazadas con > 250 102 CD4/mm3.(AII) Indicar nevirapina con precaución en las embarazadas con > 250 CD4/mm3. el INNTI por un IP. En este estudio. Hay estudios que evaluaron el riesgo de la transmisión en mujeres con menos de 500 copias/ ml en el momento del parto. b) indicar el componente intraparto y continuar el TARV posparto. Con relación al TARV indicado en embarazos subsecuentes: se compararon grupos de embarazadas tratadas con IP. todas las mujeres recibieron AZT y 3TC. desarrollaron resistencia a este grupo de drogas.

con determinaciones de CV y CD4 no disponibles antes del parto: a) aconsejar TARV combinado. el INNTI por un IP. VO. (AII) Recién nacido: • Indicar AZT. (AII) • Más nevirapina: 1°dosis dentro de las 48 hs de vida. (AI) 104 Dosis AZT en recién nacido: jarabe a 4 mg/kg/dosis cada 12 hs. a) Embarazada: Infusión de AZT VIV durante el trabajo de parto has ta la ligadura del cordón. a) iniciar TARV de acuerdo a historia de tratamientos previos o test de resistencia (AII) b) realizar test de resistencia antes de iniciar TARV actual (AI) y si la supresión viral fuera subóptima. • Mayor de 2 Kg de peso: 12 mg/dosis VO. Embarazada HIV+ en trabajo de parto que no ha recibido tratamiento previo. 2° dosis a las 48 hs de la 1°. (NICHD-HPTN 040/ PACTG 1043). (si la supresión viral no podrá ser documentada a las 38 semanas) (AII). Y continuar el TARV postparto. (AI) c) descartar la infección por HIV en el niño en las primeras semanas de vida (AIII). sugieren que la combinación AZT/NVP es preferible a AZT/3TC/NFV. 6. 5. b) postparto evaluar inicio de TARV en la madre.2Kg de peso: 8 mg/dosis VO. aunque su impacto en la resistencia está aún pendiente de más estudios. para prevenir el desarrollo de resistencia. El perfil de toxicidad y la facilidad de su administración. Dosis de Nevirapina en recién nacido: • Entre 1. 2°dosis a las 48 hs de la 1°. Embarazada HIV+ que ha recibido TARV. 3° dosis a las 96 hs de la 2° dosis. pero que en el momento actual no recibe drogas antirretrovirales. (AI). (AI) c) indicar el componente intraparto de AZT VIV. 4.000 copias/ml se indicará la cesárea como modo de parto (AII). Si el régimen contenía INNTI considerar discontinuarlo en primer lugar y a los 7 días después los INTI. e) al RN se le indicará AZT jarabe a 4 mg/k/dosis cada 12 hs entre las 6 y 12 hs de vida. La profilaxis neonatal con 2 ó 3 ARV es superior a AZT solo para la prevención de la TV intraparto en recién nacidos cuyas madres no recibieron ARV antes del parto. b) aconsejar cesárea programada a las 38 semanas de gestación. Neonatos de madres HIV+ que no han recibido tratamiento durante el embarazo y/o parto. 105 . Mujer HIV+ después de las 36 semanas de gestación que no ha recibido TARV. fue aún más alta que en el grupo naive. por 6 semanas. seguir el esquema con 3 drogas por un mes y suspender todo al mismo tiempo. alcanzando un 50% de reducción en la tasa de transmisión. Se demostró que en las pacientes expuestas a IP. d) si la carga viral cercana al parto es mayor de 1. la proporción de supresión viral en el momento del parto fue de 72% (< 50 copias/ml). a) administrar AZT oral a 4 mg/kg/dosis cada 12 hs durante 6 semanas (AI). b) Evaluar la necesidad de TARV en la madre en el postparto.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas habían recibido TARV en embarazos anteriores. entre las 6 y 12 hs de vida. Se recomienda empezar entre las 6-12 hs del nacimiento y no más tarde de las 72 hs (AII) Más nevirapina: 1° dosis dentro de las 48 hs de vida. Escenarios clínicos de modo de parto: 1.5. (CIII) O reemplazar postparto. 3°dosis a las 96 hs de la 2°dosis. por 6 semanas (AII). f) postparto: discontinuar TARV.

cada 6 hs. desde las 6-12 hs de vida). 3 hs antes del inicio de la cesárea). <30 semanas de gestación: 2 mg/Kg/ dosis VO cada 12 hs y luego cada 8 hs a las 4 semanas de vida (si no es posible la tolerancia oral: 1.6%) nacidos por parto vaginal tuvieron síndrome de distress respiratorio. Para neonatos de ≥35 semanas de gestación: 4 mg/kg/cada 12 hs. 4. (si la supresión viral no podrá ser documentada a las 38 semanas) (AII) c) indicar AZT intraparto (AII) y AZT jarabe al recién nacido durante 6 semanas (AII). (En el modo de parto cesárea indicar AZT VIV. desde las 6-12 hs de vida por 6 semanas.5 mg/kg/dosis VIV. 3.5 mg/kg/dosis VIV.Mujer HIV+. comparado con 18 (4. sepsis neonatal. cada 6 hs. Mujer con TARV y CV no detectable o menor de 1. pero que la CV es > 1000 copias/ml a las 36 semanas de gestación: a) continuar TARV y evaluar posteriormente al parto. hipoglucemia. 11% a las 38 semanas y 8% a las 39 semanas. Mujer HIV+. (En el modo de parto cesárea indicar AZT VIV. la progresión del trabajo de parto.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas c) indicar AZT intraparto (AII) y AZT jarabe al recién nacido durante 6 semanas (AII).3% a las 37 semanas. desde las 6-12 hs de vida). Solicitar test de resistencia. (si no es posible la tolerancia oral: 1. que ha elegido cesárea programada como modo de parto.5 mg/kg/dosis VIV. Particularmente estudiando la asociación más frecuente: distress respiratorio y modo de parto en 1194 recién nacidos de madres infectadas. 3 hs antes del inicio de la cesárea). desde las 6-12 hs de vida por 6 semanas (si no es posible la tolerancia oral: 1.001) demostrando que no hubo asociación. con respuesta virológica inicial.4%) de los nacidos por cesárea (p<0. desde las 6-12 hs de vida) Monitoreo Carga viral: • visita inicial (AI) • 2-4 semanas después de inicio o cambio de TARV (BI) • Mensualmente hasta que la CV sea indetectable (BIII) 107 . 106 De los riesgos de eventos adversos neonatales estudiados como muerte. cada 6 hs.000 copias/ml. que inició TARV antes del tercer trimestre. (BII) b) indicar AZT intraparto (AII) y AZT jarabe al recién nacido durante 6 semanas (AII). (En el modo de parto cesárea indicar AZT VIV. 2. el nivel de CV y el TARV instituído. (AI) b) aconsejar cesárea programada a las 38 semanas de gestación. cada 12 hs y luego cada 8 hs a las 2 semanas de vida. o ingreso a unidad de terapia intensiva los mismos se presentaron en un 15. que presenta ruptura de membranas ovulares: a) la decisión de modo de parto deberá ser individualizada sobre la base de la duración de la RPM. 3 hs antes del inicio de la cesárea). a las 36 semanas de gestación: a) aconsejar Parto vaginal. b) indicar AZT intraparto (AII) y AZT jarabe al recién nacido durante 6 semanas (AII). 9(1. 3 hs antes del inicio de la cesárea). complicaciones respiratorias. (En el modo de parto cesárea indicar AZT VIV. <35 a >30 semanas de gestación: 2 mg/kg/dosis VO dentro de las 6-12 hs de vida. Componente intraparto de AZT La dosis recomendada de AZT para neonatos de término es de 4 mg/kg/ cada 12 hs.

Informe de casos de acidosis láctica en embarazadas. No se aconseja su indicación en combinación con ddI. crecimiento y desarrollo normal. Drogas antirretrovirales en embarazadas Droga antirre.no alcanzar la indetectabilidad a las 16 a 24 semanas de TARV. Test de resistencia (AII) • Previo a TARV o profilaxis • Ante fracaso definido como: . Debe incluirse en los esquemas prenatales a menos que se compruebe toxicidad o fracaso de tratamiento. No mayor riesgo de toxicidad renal. .presentar CV detectable después de haber logrado CV indetectable con el TARV instituido. Reacciones de hipersensibilidad en 5-8% de pacientes no embarazadas. CD4: • Visita inicial (AI) y cada 3 meses (BIII). en lactantes. Emticitabina (FTC) B Sin evidencia en humanos Sin evidencia en humanos Tenofovir (TDF) B 108 109 . . Abacavir (ABC) C Sin evidencia en humanos Didanosina (ddI) B Sin evidencia en humanos Estavudina (d4T) C Sin evidencia en humanos Inhibidores nucleosidos y nucleótidos análogos de la trascriptasa inversa (INTI) Zidovudina (AZT) C Sin evidencia en humanos Farmacocinética sin modificación significativa. se desconoce en embarazadas. que recibían ddI y d4T combinados. No se dispone de estudios de farmacocinética en embarazadas. Farmacocinética sin modificación significativa. Recomendada como esquema base. Amplia experiencia en embarazadas combinada con AZT. Farmacocinética sin modificación significativa. algunos fatales.Categoría de troviral la FDA Teratogenicidad Consideraciones clínicas Lamivudina (3TC) C Sin evidencia en humanos Farmacocinética sin modificación significativa. Alternativa en combinación con 3TC.no alcanzar la disminución de 1 log10 a los 30 días de TARV. Farmacocinética sin modificación significativa. Amplia experiencia en embarazadas.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas • Cada 3 meses en el resto del embarazo (BIII) • Analizar CV entre las 34 y 36 semanas para decidir modo de parto (AIII).

Contraindicado en primer trimestre del embarazo. Sin evidencia en animales Inhibidores de la fusión Enfuvirtide (T20) Maraviroc B B Sin evidencia en animales Sin evidencia en animales Inhibidores de la integrasa Escasos datos en embarazadas. anoftalmia. microftalmia. Ritonavir (RTV) B B Sin evidencia en humanos Sin evidencia en humanos Efavirenz (EFV) D En monos: anencefalia. Recomendado para su uso en bajas dosis con otros IP para incrementar los niveles. paladar hendido. Estudios limitados en embarazadas. Nelfinavir (NFV) B Sin evidencia en humanos Saquinavir (SQV) B Sin evidencia en humanos Raltegravir C Sin evidencia en animales Estudios limitados en embarazadas. Alternativa para profilaxis. No hay estudios en embarazadas. Podría incrementar los niveles de bilirrubina indirecta y exacerbar la hiperbilirrubinemia fisiológica en el neonato. No hay estudios suficientes para recomendar su indicación. Farmacocinética sin modificación significativa. Datos disponibles limitados para uso en embarazadas. Pediátrico de 100/25 mg. aunque el pasaje tras placentario es bajo y variable. Se debe evitar su uso. Cada 12 hs. Indicar con precaución en embarazadas con CD4 >250/mm3 No hay estudios de farmacocinética en embarazadas. No hay estudios en embarazadas. Nevirapina (NVP) B Sin evidencia en humanos Farmacocinética sin modificación significativa. Darunavir (DRV) Fosamprenavir (FPV) Tipranavir (TPV) C C Sin evidencia en animales Sin evidencia en animales C Lopinavir/rtv (LPV/r) C Sin evidencia en humanos Se necesitan dosis mayores en 3° trimestre.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Inhibidores no nucleosidos de la trascriptasa inversa (INNTI) Indinavir (INV) C Sin evidencia en humanos Se desconoce la dosis adecuada en el embarazo. En humanos: defectos del tubo neural Sin evidencia en animales Sin evidencia en animales Inhibidores de proteasa (IP) Atazanavir (ATV) Etravirina (ETV) Rilpivirina B B Datos disponibles limitados para uso en embarazadas. 110 111 . Menor eficacia que otros esquemas para tratamiento. Niveles adecuados cuando se utiliza combinado con ritonavir. Con TDF indicar dosis 400/100 mg. Agregar un comp.

en el grupo de 15 a 19 años. 2. Jorge A.57:126–135. JH Pilotto. Rhoda S. el 36% durante una relación sexual heterosexual y el 44% en una relación sexual con otro varón. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN NIÑOS Desde el inicio de la epidemia hasta diciembre de 2010 el Ministerio de Salud de la Nación recibió notificaciones de 7. Laurent Mandelbrot. Karin Nielsen-Saines. L Mofenson. Factors Associated with Mother-to-Child Transmission of HIV-1 Despite a Maternal Viral Load 500 Copies/mL at Delivery: A Case-Control Study Nested in the French Perinatal Cohort (EPF-ANRS CO1) Clinical Infectious Diseases 2010. Es por este motivo que la edad de los pacientes es un parámetro que se considera clave para el inicio del tratamiento.337. Mark J. G Theron. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States September 14. CROI 2011. V Gonçalves Veloso. Pediatr Infect Dis J 2010. J Acquir Immune Defic Syndr 2011. 24:45–53. desde la identificación del primer caso de una persona infectada de esa forma hasta el 31 de diciembre de 2010. 12. Best. Antiretroviral Pharmacology: Special Issues Regarding Pregnant Women and Neonates. En cambio. Paige L. Clarke. 8. Stephane Blanche. Brookie M. Roger Paredes. Rachel A. siendo similar al de los adultos. G Gray. debido al elevado riesgo de pro113 112 . Birth Defects Among Children Born to Human Immunodeficiency Virus-Infected Women Pediatric AIDS Clinical Trials Protocols 219 and 219C.941 personas de 0 a 19 años con HIV y/o SIDA. HIV Medicine (2011). El 91% de los niños del primer grupo diagnosticados entre 2001 y 2009 se infectaron por transmisión perinatal. J Bethel. 2011 10. El valor predictivo de la CV y CD4 es menor en los lactantes y menores de 2 años. En relación a la indicación de TARV en niños: La progresión de la infección HIV es más rápida que en los adultos. International Journal of Gynecology and Obstetrics 114 (2011) 91–96. AIDS 2010. Pinto. 2010 4. Jennifer S. Heather Watts.Prince. Tuomala. III Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral. Es importante aclarar que hasta el año 2001 en nuestro país sólo se notificaban los casos de sida y que a partir de ese momento se inició la notificación de casos de infección por HIV. CROI 2011. Regina Succi. a partir de los 5 años de vida. F Conradie.29: 721–727) 14. Roland Tubiana. C Zorrilla. Christine Rouzioux Laurent Mandelbrot. Phase III Randomized Trial of the Safety and Efficacy of 3 Neonatal ARV Regimens for Prevention of Intrapartum HIV-1 Transmission: NICHD HPTN 040/PACTG 1043. Julie B. En el caso de los varones. Indicacion de inicio de tratamiento Edad menor de 2 años: independientemente del estado clínico. Roland Tubiana. Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de de la infección por VIH/SIDA y las comorbilidades asociadas. Y Bryson. Dumond. éstos son 3. 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Sonia K. Postpartum antiretroviral drug resistance in HIV-1-infected women receiving pregnancy-limited antiretroviral therapy for the Women and Infants Transmission Study (WITS) Group. SADI 2010 9. Mark Mirochnick. de los cuales el 56% corresponden a personas de 0 a 14 años y el 46% a personas de 15 a 19 años. Safety and exposure of once-daily ritonavir-boosted atazanavir in HIV-infected pregnant women. Kristine B.Karima Hamrene. Albert Faye. WHO. and NICHD/HPTN 040 Study Group. Catherine Dollfus. H Watts. Russell Pierre. Read. 570–579 3. Cohen.

CAT. aún están en estudio. A . • Desarrollo de síntomas clínicos.000 Tratamiento RECOMENDAR (AI) RECOMENDAR (AII) CONSIDERAR (BII) DIFERIR (CIII) Mayores de 5 años: Clínica SIDA. por lo tanto la elección de drogas es más limitada que en adultos.000 <100. En un estudio de 1236 niños infectados por via perinatal. 114 . Regímenes recomendados para inicio de TARV Regímenes basados en IP: Recomendado: 2 INTI + lopinavir/r (especialmente en niños < 2 años)*(AI) 2 INTI + ATV/r en mayores de 6 años. B ASINTOMATICOS >500 >500 >100. • Adherencia de los padres o cuidadores para el régimen prescripto. (B) Recomendar ensayo de resistencia en niños menores de 12 meses recién diagnosticados y comenzar el tratamiento empírico hasta el resultado del test. De 2-5 años: Como en adultos.B ASINTOMATICOS CD4 (cel/mm3) Carga Viral (cop/ml) Cualquier valor < 25% > 25% > 25% Cualquier valor Cualquier valor > 100.000 <100. Si la terapia es diferida. Categoría SIDA o CAT.000 CONSIDERAR (BII) DIFERIR (CIII) La evidencia de esta recomendación es fuerte en niños con menos de 350 CD4. el equipo de salud debe monitorear es estado inmunológico. virológico y clínico.000 copias/ml) • Porcentaje de CD4 según edad. N. B-C CON o SIN CLINICA CD4 (cel/mm3) Carga Viral (cop/ml) Cualquier valor < 350 Entre 350 y 500 Cualquier valor Tratamiento RECOMENDAR (AI) RECOMENDAR (AI) RECOMENDAR (BII) ASINTOMATICOS. teniendo en cuenta los siguientes factores: • Incremento de la CV (más de 100. solamente 36% de los que habían comenzado con < 15% de CD4 y 59% de los que habían empezado con CD4 entre 15-24% alcanzaron un porcentaje de 25% de CD4 después de 5 años de terapia. N.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas gresión. los datos en pediatria sugieren que la respuesta inmune al tratamiento en niños es mejor cuando se inicia con alto porcentaje de CD4. para niños entre 350 y 500 CD4/mm3 no hay suficiente evidencia y éstas se basan en estudios observacionales en adultos. CAT.B-C CON o SIN CLINICA ASINTOMATICOS o CAT. La menor edad de iniciación de TARV también ha sido asociado con mejora de la respuesta immune y mayor reconstitución. A. encefalopatía y la ausencia de buenos marcadores predictivos. (AI) 115 Los datos para analizar la toxicidad a largo plazo del TARV prolongado en niños.

El panel de DHHS. 4) descenso de CD4 absolutos por debajo de la línea de base preterapia en > 5 años.0 log10 . basado en estudio sobre 87 personas experimentadas que recibieron TDF o placebo plus OBR por 48 semanas. Definición de fracaso Respuesta inmunológica incompleta (en el término del primer año del TARV): 1) Por aumento no significativo de CD4: • en niños < 5 años de edad: con inmunosupresión severa. Respuesta virológica incompleta: 1) Disminución < 1. La dosis fija con FTC más EFV en 1 sola toma diaria favorecería la adherencia en adolescentes. 3) Carga viral por encima del nivel de detección en forma repetida y utilizando métodos ultrasensibles luego de 12 meses de iniciado el TARV. 117 Resultados de estudio P1060 soporta la recomendación de los regímenes basados en IP: LPV/r. respecto de la línea de base después de 8 -12 semanas de iniciado el TARV. régimen preferido en niños de menos de 3 años. disponibilidad de estudios sobre dosis y experiencia en pacientes.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Alternativa: 2 INTI + fosamprenavir/r (AI) o darunavir/r (AI) en mayores de 6 años. alta barrera genética para desarrollo de resistencia. recomienda ATV con baja dosis de RTV o LPV/r para inicio de terapia en niños basado en la potencia virológica en estudios en niños. Regímenes basados en INNTI Recomendado: > 3 años: 2 INTI + efavirenz (AI) Alternativa: < 3 años: 2 INTI + nevirapina (AI) INTIs recomendados: AZT + 3TC/FTC (AI) TDF + 3TC/FTC en >12 años (Tanner 4-5)(AI) ABC + 3TC/FTC (AI) Tenofovir en combinación con lamivudina o TFC en niños de más de 12 años con estadio de Tanner 4-5 (AI): fue recientemente aprobado por FDA 116 .000 copias /ml. 3) Descenso >5 puntos en el porcentaje de CD4 por debajo del valor pretratamiento. Otros IP son considerados en especiales circunstancias : Fosamprenavir sin ritonavir en mayores de 2 ños. *no administrar en neonatos con menos de 42 semanas de edad corregida y 14 días de edad posnatal por cardiotoxicidad. pero persisten con niveles bajos de detección de RNA (utilizando métodos ultrasensibles). También LPV/r puede ser usado en niños de >42 semanas de gestación postmenstrual y 14 días de edad. 2) Niveles de CV detectables (> de 200 cop/ml) a los 6 meses de iniciada terapia. (CD4 15%) que no logra aumentar > de 5 puntos en el porcentaje de CD4. Fosamprenavir puede ser considerado en niños mayores de 6 años con baja dosis de ritonavir. excelente perfil de toxicidad. ATV sin ritonavir en mayores de 13 años o de más de 39 Kg de peso. Se aconseja no indicar en una dosis diaria. Rebote viral: 1) Incremento de copias de ARN en niños que tuvieron una carga viral no detectable. mientras que ATV/r debe ser usado en niños > 6 años. en cualquier edad. especialmente si es de más de 1. basados en datos obtenidos en relación a la supresión obtenida. con CD4 < 200 células/mm3 y que fra casa en aumentar 50 células/mm3. • en los niños >5 años de edad. 2) Por descenso significativo de CD4.

INTIs + IP/r +T20 y/o Inhibidor Integrasa y/o Antagonista de CCR5 INTI + RTV booster +IP (DRV o LPV/r)) + ETR INTI + RTV booster +IP (DRV o LPV/r) + T20 y/o A. for the HIV Paediatric Prognostic Markers Collaborative Study (HPPMCS)a and the Concerted Action on Sero-Conversion to AIDS and Death in Europe (CASCADE) Collaboration. Trinh Duong. Jack Levy. Diciembre 2011. Patrick Woodburn. DOS INTI (*) + IP/r alternativo (*) + INNTI. Vol 359. 2010 4. Boletín sobre el VIH SIDA en la Argentina. 12. ETV o Inhibidor de la integrasa. 11. Diana M. J. Pharmacokinetics and 24-Week Safety and Efficacy. Babiker. Abdel G. Recommendations for a public health approach. Andrew Phillips. 3) Infecciones o enfermedades severas recurrentes. Aquellos púberes y adolescentes con infección perinatal deberán recibir dosis de antirretrovirales según Escala de desarrollo de caracteres sexuales secundarios (Escala de Tanner) Escala de Tanner I-II: deberán recibir dosis pediátricas. P. The National Institutes of Health. (*) basado en test de resistencia. Violari.Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection August 11. 9. International Maternal Pediatric Adolescent Clinical Trials Group (IMPAACT) P1030 Team. NEJM. 1) Deterioro del desarrollo neurológico. Escala de Tanner IV-V: evaluar regímenes y dosis de adultos. Sociedad Argentina de Infectología. Hannah Green. Julian Peto.Paediatric European Network for Treatment of AIDS response to 2010 revision of World Health Organization recommendations on ‘Antiretroviral therapy for HIV infection in infants and children’PENTA Steering Committee. 3. for the European Infant Collaboration group. Ellen Gould Chadwick. Madhi. Lindsey. Di Gibb. Patrick Jean-Philippe. P. 2. AIDS 2009. IMPAACT P1060 Team. INTIs + IP/r + Etravirine. Early Initiation of Lopinavir/Ritonavir in Infants Less Than 6 Weeks of Age. • Fracaso virológico y/o inmunológico. Josiane Warszawski. Hughes.integrasa. Palumbo A. Año XIV. Jan Steyn. The Health Resources and Service Administration. Antiretroviral Therapy for HIV in infants and children: towards universal access. Mofenson. 2008. 385–386. and Kholoud Porter. Jorge Pinto.CCR5 y/o Inh. James A. N° 21:2233-2244. BIBLIOGRAFÍA 1. Regímenes recomendados ante fracaso de TARV FRACASO CON INNTI FRACASO CON CON IP DOS NUEVOS INTI MAS IP/r * DOS INTI (*) + INNTI DOS INTI (*) + IP/r alternativo (*). L.(AI) 118 119 . Shabir A. 2010 Revision. Pediatr Infect Dis J 2009. Recomendaciones para la terapia Antirretroviral. 2010. Avy Violari. 10.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Fracaso clínico: Presencia de alguno de estos eventos clínicos. Diana Gibb. David Dunn. M. Ali Judd. Carlo Giaquinto. 2011. 5. Cotton. Jean-Philippe. Catherine Dollfus. 2) Deterioro del desarrollo pondoestatural. Gibb. WHO. Current CD4 Cell Count and the Short-Term Risk of AIDS and Death before the Availability of Effective Antiretroviral Therapy in HIV-Infected Children and Adults. Eshleman.Tercer Consenso Argentina de Terapia antirretroviral. The Journal of Infectious Diseases 2008. Nevirapine (NVP) vs lopinavir-ritonavir (LPV/r)-based antiretroviral therapy (ART) in single dose nevirapine (sdNVP)-exposed HIV-infected infants: preliminary results from the IMPAACT P1060 trial IAS 2009. 6. Luisa Galli. McIntyre. S. HIV Medicine (2011).28: 215–219). >INTI+ 1 NUEVO IP/r* >INTI+ IP COMBINADO/r (LPV/r+ SQV o LPV/r + ATV) Considerar agregar T20. Edwige Haelterman. for the CHER Study Team . 197:398-404. Mark F. Tessa Goetghebuer. 7. Effect of early antiretroviral therapy on the risk of AIDS/death in HIV-infected infants. 8. Escala de Tanner III: realizar monitoreo estricto de parámetros virológicos. N| 28. FRACASO MÚLTIPLE Indicación de test de resistencia en niños Recomendar: • Todos los niños antes de iniciar TARV (AII) • Niños y adolescentes con infección reciente. inmunológicos y toxicidad. Purdue. Jerome Le Chenadec. Early Antiretroviral Therapy and Mortality among HIV-Infected Infants. Jose Tomas Ramos. L. 23:597-604.

se evidenciaba la necesidad del 95% o más de adherencia para lograr la supresión durable en los pacientes. DISCUTIR Y REDUCIR AL MÁXIMO LOS PROBLEMAS SIEMPRE QUE SEA POSIBLE 120 En primer lugar es importante aclarar la diferencia entre aceptación y adherencia al TARV. la dosis diaria y su relación con los alimentos y con vivencias del propio paciente (“no puedo confiar a nadie que estoy tomando esta medicación o lo tengo que hacer en soledad”). Estudios recientes. inicio y cumplimiento del mismo a fin de conseguir una adecuada supresión de la replicación viral. el entusiasmo generado por estos éxitos recientes se ha visto opacado por factores de origen biológicos. sin embargo. Para ello se recomienda lo siguiente: Antes de comenzar el TARV valorar la decisión del paciente y las posibles barreras a la adherencia Factores relacionados con el paciente Depresión Consumo de alcohol o drogas recreativas Trastornos de conducta Baja capacidad resolutiva ES PRECISO RECONOCER. con supuesta franca adherencia al mismo. o a referencias de malas experiencias por parte del paciente (“tengo amigos que tomaron remedios y se murieron”). con el número de comprimidos. Hoy día se acepta que la adherencia al tratamiento tiene tanta importancia como la potencia de las drogas elegidas. sociales y económicos que limitan el acceso a los tratamientos y su éxito terapéutico. el estado evolutivo de la infección por HIV y la experiencia previa que el paciente haya tenido con los antirretrovirales. Con el uso de los primeros tratamientos combinados con IP sin potenciar. clínicos. sugieren que en pacientes que reciben regimenes basados en INNTI o IP/r se podría lograr el objetivo terapéutico con niveles menores de adherencia.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas XII ADHERENCIA AL TARV El tratamiento de la infección por HIV/SIDA es actualmente continuo y para toda la vida de la persona afectada. Factores relacionados con el sistema de atención Existencia de seguridad social o tratamientos para rehabilitación Tratamientos continuos. La aceptación del TARV suele ser entre el 80 y 85%. Por ello se considera importante que en el momento en el cual el médico tratante resuelva iniciar el TARV se tome algunos minutos más de la consulta para valorar si el paciente está realmente en condiciones de iniciar el tratamiento de manera continua. es decir.mortalidad. En los últimos años hemos asistido a los beneficios extraordinarios de la terapia antirretroviral. En relación a la adherencia al TARV las cifras oscilan entre el 40 y el 80%. por lo tanto la adherencia al régimen de tratamiento es esencial para la reducción de la morbi. Las dificultades con las que se asocia están en relación con la credibilidad del paciente hacia el profesional que le indica el tratamiento. el diferente grado de potencia de los regímenes terapéuticos. soporte social o familiar 121 . El documento de consenso del Grupo de Estudio del SIDA sobre el tratamiento antirretroviral del adulto de enero de 2010 define adherencia al tratamiento antirretroviral (TARV) como la capacidad del paciente para implicarse correctamente en la elección. y las principales dificultades se relacionan con los eventos y/o efectos adversos. Los factores que contribuyen a la posibilidad del éxito o fracaso terapéutico son: la alta replicación viral y mutación del HIV.

122 • Varios estudios han establecido una relación estadísticamente significativa entre la percepción del paciente de síntomas de lipodistrofia y el fracaso en el mantenimiento de la adherencia. nivel de educación. Relación medico-paciente: este vínculo juega un rol fundamental en la generación de la confianza necesaria que oficia de sostén en la adherencia. horarios. con más posibilidades de continuidad en la asistencia y de ser contactados. • Disponer de un domicilio fijo. No debe considerarse sólo el porcentaje de dosis omitidas sino también los patrones de adhesión subóptima. • Continuar con la ingestión de drogas o alcohol. • Esquemas ARV complejos • La inaccesibilidad del paciente al nivel de atención óptimo. las circunstancias de vida y la presencia o no de alteraciones del estado mental por uso de sustancias psicoactivas. 3. se le negará el acceso y la posibilidad de realizarlo (OPS/OMS. GESIDA. estado socioeconómico u ocupación. Por el contrario. 123 . el apoyo con que puede contar. • Sentirse confortable tomando su medicaciones frente a otros. aumenta la mortalidad. Se deben acordar pautas en relación al esquema terapéutico: dosis. la presencia o no de depresión o tensión psicológica. de contención social. afectiva o familiar y una buena calidad de vida relacionada con la salud. Esto puede ocupar 2 ó 3 consultas. que le dedican más tiempo a la consulta. Características del paciente: lo primero es la discusión entre el paciente y su médico con respecto al plan de tratamiento a seguir. • Consensos de diversas agencias. • El reconocer que la toma de todas las dosis es crítica. • La noción de que la adherencia subóptima conlleva a la resistencia. Profesionales con mayor experiencia y capacitación. • Cumplir con los controles clínicos. organismos y sociedades científicas plantean que en ningún caso. • La habilidad del paciente para incorporar la medicación en su rutina. Muchos factores han sido asociados tanto con la adherencia como con la falta de la misma: Factores predictores de adherencia • Capacidad del soporte emocional y físico en la vida del paciente. la confianza en la terapia prescripta.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Se sabe que los médicos no pueden predecir cuáles de sus pacientes adhieren a la terapia y casi siempre se estima una adherencia por encima de la real. obtienen mejores resultados. la adherencia no parece estar influida por características demográficas. Los factores predictores de no adherencia • Falta de confianza entre el paciente y su médico. restricciones dietéticas e información sobre efectos colaterales. Existe evidencia de que el tratamiento de la depresión se asocia a una mejor adherencia al TARV y que la asociación de dicha patología con mala adherencia. • Estar cursando una enfermedad o trastorno mental. El paciente debe comprender que su primer TARV será la mejor oportunidad para la buena evolución de su enfermedad. ante una predicción de posible adherencia inadecuada al tratamiento por parte del paciente. Las interrupciones de tratamiento (más de dos días sin tomar ningún fármaco) presentan mayor repercusión en la respuesta viral que la omisión ocasional de dosis. • La falta de comprensión por parte del paciente para identificar sus medicamentos. 2. SADI). en las cuales se debe evaluar la comprensión acerca de la enfermedad y su tratamiento. Las personas asintomáticas tienen mayor probabilidad de presentar tasas bajas de adherencia porque el tomar la medicación no se traduce en una mejoría de su calidad de vida. Estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral: 1.

Entre otros se recomiendan: Cuestionarios Sencillos. aconsejando y acompañando al paciente. reloj con alarma.) flexibilidad en las horas de atención y personal que apoye a los pacientes en forma imparcial. Tiene limitaciones dado que requiere técnicas de laboratorio por el momento caras y complejas.) El tratamiento del uso de drogas ilegales. vinculando a los mismos con señales claramente identificadas (por ej. recuerdos telefónicos. El profesional de la salud debe realizar preguntas abiertas. Deben ser adaptados a las diferentes poblaciones estudiadas. Intervenciones hacia el equipo de salud: El inicio de la terapia antirretroviral es en raras ocasiones una emergencia médica. 124 Evolución clínica y laboratorio La carga viral y el estado inmunológico deben analizarse siempre que se estudie la adherencia. etc. Se deben generar rutinas para que logren integrar los medicamentos a sus actividades cotidianas. etc.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas 4. Hay diferentes métodos que han sido utilizados en numerosos estudios con resultados alentadores. son frecuentemente las mejores herramientas para optimizar la adherencia. Concentraciones plasmáticas de fármacos antirretrovirales Se considera el método más objetivo. integrada al interrogatorio inicial y en cada consulta. Intervenciones para promover la adherencia al TARV: Intervenciones con el paciente: La valoración de la adherencia debe ser una práctica habitual. Sistemas de control electrónico Los sistemas de control electrónico de apertura de los envases han sido utilizados con resultados contradictorios. vinculados con otras áreas (servicios para tratamiento de pacientes que usan drogas ilegales y servicios de salud mental. Recuento de medicación Se trata de un método indirecto que consiste en aplicar la siguiente fórmula: N° de unidades dispensadas – N° de unidades devueltas % de Adherencia = ----------------------------------------------------------------------. su valor es cuestionado. sociólogos. De alto costo y complejidad.x 100 N° de unidades prescritas Requiere la colaboración de los pacientes aportando la medicación sobrante para proceder a su recuento. Tiene como requisito la entrega de medicación en forma centralizada y con un pormenorizado registro. Por lo tanto entrevistas periódicas con el paciente hacen posible que se establezca un ambiente apropiado para generar confianza y así po125 . pero no debe considerarse como un método de estimación de ésta. sino como una consecuencia. por lo que actualmente no es aplicable de rutina. y de las enfermedades mentales junto a la acción de grupos de apoyo. Registros de retiro de medicación Este método presenta una aceptable especificidad y sensibilidad. sus programas de televisión favoritos. Su uso rutinario exige disponibilidad de tiempo y personal. Limitación: la entrega de la medicación no es sinónimo de cumplimiento correcto. Equipo terapéutico: Hechos que promueven la adherencia incluyen: la disponibilidad de un equipo con experiencia. económicos y útiles cuando estiman la adherencia en periodos cortos y especialmente cuando el paciente se identifica como no adherente. estableciendo un lazo de confianza mutua.: comidas. sin juzgar.

Se ha demostrado que la adherencia tiende a caer con el tiempo y por tanto las estrategias empleadas para mejorarla deben dirigirse no sólo a incrementarla sino a mantenerla constante. 127 . pero principalmente en aquellos con dificultades comentadas de antemano. evaluar y modificar para determinar si por tal motivo se debe modificar el tratamiento.) Son necesarios más estudios de investigación empleando nuevas tecnologías de comunicación en intervenciones sobre la adherencia para poder determinar la aceptabilidad. estos métodos tendrían como contrapunto. correo electrónico e Internet. se debe mantener de por vida. para reducir al máximo la aparición de cepas resistentes a una o más drogas en un individuo y su diseminación a otros. dado que requiere personal y. y reducir las dificultades. Ninguna de estas intervenciones es suficiente por sí sola. Actualmente se recomienda combinar varios métodos para obtener información de la situación real del paciente. otros pacientes para complementar y enriquecer la comunicación. Se debe solicitar apoyo de la familia. Se debe garantizar la disponibilidad de medicamentos sin interrupciones. La identificación precisa de este momento es la base fundamental de la adherencia. No obstante.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas der determinar el momento justo en que el paciente está en condiciones de comenzar su tratamiento. una vez establecida la rutina se podrán implementar todas las técnicas para mejorar la misma. la correcta toma de las drogas. en una estructura que le brinde seguridad al paciente. como mensajes de texto (SMS). brindan a los profesionales de la salud la posibilidad de comunicación adicional con los pacientes (enviando recordatorios para el retiro de la medicación. Se debe intentar en todos los pacientes. Es importante utilizar diferentes técnicas en combinación. Los regímenes se deben evaluar en cada visita. el resguardo de la confidencialidad y el riesgo de despersonalización de la práctica médica. a diferencia de la tuberculosis. La evaluación periódica de la adherencia. es esencial para mantener esta conducta. pareja. Tratamiento directamente observado: (DOT) El DOT en el cual el equipo de salud observa la ingestión de medicamentos por parte del paciente se esta utilizando con éxito para el tratamiento de la tuberculosis. Podría ser de utilidad en pacientes con situaciones especiales (reclusos. por la inadecuada valoración y control de la adherencia. viabilidad y eficacia adaptadas a diferentes contextos socioculturales. hecha por el médico. Los obstáculos deben ser identificados y manejados adecuadamente. después de comenzado el tratamiento. trastornos cognitivos severos o demencia asociada al SIDA y usuarios de drogas en programas de recuperación) Es difícil de realizar. marginación social extrema. donde la adherencia también es subóptima. El DOT no puede recomendarse de forma generalizada. ofrecer regímenes que se administren una o dos veces al día y sin restricciones con las comidas. Los efectos secundarios se deben investigar. y las medicaciones innecesarias se deben eliminar. amigos. 126 Las nuevas tecnologías. etc. El ambiente médico debe estar adaptado a la población que se está atendiendo. Se considera un mínimo aceptable la asociación de un cuestionario validado y el registro de retiro de farmacia en forma periódica.

Se podría decir que en esos momentos existían razones médicas. World Health Organization. Guidelines for Using Antiretroviral Agents Among HIV-Infected Adults and Adolescents. libres de HIV-RNA y provirus de DNA por remoción completa.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas XIII TARV EN PAREJAS SERODISCORDANTES BIBLIOGRAFÍA 1. Bartlett. 12. resultaba en la negativa de los especialistas en reproducción asistida a atender parejas serodiscordantes para HIV. Crossing the waters to the post-HAART era. 2002/Vol. John G. Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral. July 2003. A principios de la pandemia del HIV la mala evolución de los pacientes por la alta morbimortalidad que presentaban. uno en 1994 con el protocolo 076 presentado en Yokohama. 22/04/02 12. El HIV/SIDA dejó de ser una enfermedad con alta morbimortalidad para convertirse en una infección crónica. J of Int Assoc of physicians in aids care. May 17. The Johns Hopkins Hospital 2001-2002 Guide to Medical Care of patientes with HIV infection. Acquir Immune Defic Syndr 36(3):808816. 5. MMWR. 10.Infected Patients on Antirretroviral Therapy. tanto en lo relacionado a técnicas para lograr el embarazo como para el tratamiento de la infertilidad. J. El otro hecho significativo se observó con el procesamiento del lavado del semen (incluye swim up). Jamie Jordan. Tenth Edition. Valerie Stone. Organización Panamericana de la Salud – Junio 2011. 51/ No. 11. 6. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents. que presentó Augusto Semprini en 1998 en el 16º Congreso Mundial de Fertilidad y Esterilidad. linfocitos). Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents. Mascolini. Working Group on Antiretroviral Therapy: National Pediatric HIV Resource Center. Jery Tolson et al: Perspectives on adherence and simoplicity for HIV. 13. motivaron una disminución franca de la morbimortalidad que modificaron la calidad y expectativa de vida de los pacientes. 9. éticas. sumado a la posibilidad de transmisión del HIV a través de la inseminación artificial.6%. October 29. 2003. Documento de consenso de Gesida y PNS sobre el tratamiento antirretroviral del adulto (enero 2010). En 1996 la evolución de la infección por HIV/SIDA presentó un cambio fundamental debido a la aparición de la terapia antirretroviral de alta eficacia (TARV). Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV – 1 – Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV – 1 Transmission in the United States.8 al 8. de bioseguridad. 2002. SADI – Octubre 2010. RR-7. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV infection. 14. Octubre 2011 4. 5: 12. Influía además en la decisión el riesgo de transmisión vertical. Japón. que mostró que con la administración de AZT a la madre a partir de la semana 14 y al recién nacido durante las primeras seis semanas de vida se lograba disminuir la transmisión vertical del 25. Posteriormente dos hechos importantes ocurrieron en la temática del HIV y Reproducción. Scaling up antiretroviral therapy in resource limited settings: guidelines for a public health aproach. US Health & Human Services. 1999. De esta manera conservaba los espermatozoides. US Health & Human Services. July 14. 7. August 30. 128 129 . February 2002. British HIV Association (BHIVA) guidelines for the treatment of HIV-infected adults with antiretroviral therapy. que acompañada de un adecuado manejo de las infecciones oportunistas. 8. Public Health Service Task Force. un aumento del deseo de tener hijos. con el cual se extraían las partículas de HIV del plasma seminal y las presentes en células no espermatozoides (macrófagos. 2. M.2004. que motivó en las parejas con HIV. 2004. EACS Guidelines. personales y legales para justificar la negativa a efectuar el manejo terapéutico del paciente HIV reactivo. 3. Experiencias Exitosas en el Manejo de la Adherencia al Tratamiento Antirretroviral en Latinoamérica.

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por el método mencionado. En la actualidad no hay datos concretos que el espermatozoide pueda transmitir el HIV ya que como carece de receptores CD4 en su superficie y no posee correceptores CCR5 ni CXCR4, éste no podría ingresar al mismo e infectarlo. Esto modificó radicalmente el manejo de las parejas serodiscordantes en lo relacionado a lograr el embarazo, debido a la importante mejora de la transmisión vertical y horizontal, con lo cual el deseo de ser padres se siguió incrementando. Por lo mencionado, las técnicas de reproducción asistida (TRA) de baja y alta complejidad pasaron a considerarse herramientas seguras para que las parejas serodiscordantes lograran el embarazo, ya que habitualmente su infertilidad estaba relacionada al uso del preservativo por practicar sexo seguro. En los últimos años y por el alto costo de las TRA de alta complejidad se fueron buscando otras opciones, como mantener relaciones sexuales no protegidas durante el período periovulatorio, en aquellos pacientes bajo TARV y con CV no detectable. Un grupo español (Barreiro P y Soriano V) presentó en el 7º Congreso de Terapia con Drogas en Infección con HIV, realizado en Glasgow en 2004, los beneficios del TARV en 74 parejas serodiscordantes, en que se excluía la infertilidad, y el integrante HIV + estaba con TARV y CV < 50 cop/ml por un tiempo superior a 6 meses, teniendo relaciones sexuales naturales sólo en el período periovulatorio. Nacieron 75 recién nacidos sin ningún caso de infección por HIV en ellos o a la pareja. En junio de 2008 la cohorte Suiza informó que los pacientes HIV reactivos con TARV y con CV ND por más de 6 meses, adherencia adecuada al mismo y sin ETS presentaban un riesgo mínimo de transmisión. Asimismo se refirió a que la pareja seronegativa era la única con derecho a rehusarse a usar preservativo con su pareja HIV+. Esto motivó importantes discusiones ya que el semen y la sangre se com130

portan como dos compartimientos diferentes y si bien en la mayoría de los casos hay concordancia entre la CV de ambos, diferentes grupos demostraron que en hasta un 5% podría existir discordancia. Por otro lado la CV se refiere a la concentración del HIV y no refleja exactamente infectividad por más que ésta se encuentra claramente asociada al riesgo de transmisión siendo generalmente mayor cuanto más elevada es la CV. En 2011 el protocolo 052 ha mostrado que en el grupo con TARV la transmisión se reduce en un 96%, lo cual da más valor a lo enunciado por la cohorte Suiza. Tal es así, que en numerosos países la mayoría de los especialistas en reproducción y HIV que asisten a parejas serodiscordantes están de acuerdo con la modalidad de mantener relaciones sexuales sin protección en las circunstancias mencionadas, durante el período periovulatorio si no se trata de un caso de infertilidad en la pareja. No obstante se desea recalcar que se conservarían las TRA para los casos con infertilidad o cuando se desee tener el mínimo riesgo. Se debe señalar que no hay consenso a nivel mundial para establecer una norma universal para parejas serodiscordantes para HIV ya que aunque con TRA no se ha observado transmisión al integrante HIV no reactivo de la pareja, no hay un número comparable de casos de parejas serodiscordantes que cumpliendo los criterios de la cohorte Suiza, haya mostrado ausencia de infección al otro integrante durante un tiempo prolongado. Esto lleva a que numerosos grupos prioricen el uso de TRA siempre que sea posible. Sin embargo se requiere más tiempo y mayor número de casos para llegar a un consenso aunque posiblemente la tendencia, a nuestro entender, va a estar en la aplicación complementaria de ambas modalidades.

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Por otro lado se han realizado otros estudios para disminuir la transmisión sexual, pero en este caso administrando medicación antirretroviral al miembro HIV negativo de la pareja serodiscordante. Uno de ellos el TDF2 comparaba pacientes que tomaban TDF/FTC vs placebo y mostró que el riesgo de contraer la infección por HIV disminuyó entre un 63,6 y un 77,9% en aquellos que tomaban TDF/FTC en relación a los que tomaban placebo. Otro estudio el Partners PrEP evaluó pacientes HIV no reactivos que tomaban TDF vs TDF/FTC por tener parejas positivas y mostró que los que tomaban TDF tenían una disminución del riesgo de adquirir el HIV del 62% mientras que en el grupo con biterapia esta disminución era del 73%. Se desea recalcar que estas modalidades en personas HIV – tienen un lugar complementario pero importante en el manejo de las parejas serodiscordantes que desean tener hijos, que se deberá tener en cuenta, y seguirlas evaluando ya que en la actualidad su aplicación no está consensuada.
BIBLIOGRAFÍA 1. Barreiro P, del Romero J, Leal M, et al. Natural pregnancies in HIV serodiscordant couples receiving successful antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr 2006;43(3):324-326. 2. Barreiro P, Soriano V, Nuñez M, et al. Benefit of antiretroviral therapy for serodiscordant couples willing to be parents. Int Cong Drug Therapy HIV 2004; abstract Nº PL13.3. 3. Bendivdekav AM, Velhal SM, Rghavan VP. Identification of CD4 independent HIV receptors on spermatozoa. Am J Reprod Immunol 2003;50(4):322-327. 4. Bernard E. Swiss expert say individual with undetectable viral load and no STI cannot transmit HIV during sex. http://www.aidsmap.com/Swiss-experts-say-individuals-with-undetectable-viralload-and-no-STI-cannot-transmit-HIV-during-sex/page/1429357/ 5. Castilla J, Del Romero J, Hernando V, et al. Effectiveness of highly active antiretroviral therapy in reducing heterosexual transmission of HIV. J Acquir Inmune Defic Syndr 2005;40(1):96-101. 6. Cellum C. Partners PrEP Study. University of Washington’s International Clinical Research Center. 2011 7. Cohen M. A Randomized Trial to Evaluate the Effectiveness of Antiretroviral Therapy Plus HIV Primary Care versus HIV Primary Care Alone to Prevent the Sexual Transmission of HIV-1 in Serodiscordant Couples. HPTN 052. 6th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention. 2011 Italy.

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Comisión de SIDA y ETS SADI

Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

XIV
SUSPENSION DE TARV
No existe evidencia que sustente el beneficio de suspender la terapia antirretroviral, excepto por razones de toxicidad que impidan reemplazar uno o más de los componentes del régimen para continuar con un tratamiento alternativo. Los resultados del estudio SMART entre otros, han sido concluyentes en cuanto a las desventajas de interrumpir el tratamiento en sujetos clínicamente estables. Dos situaciones clínicas que merecen considerarse por separado son: la interrupción del tratamiento luego su inicio en la infección aguda y durante la gestación. Aunque no existen aún ensayos clínicos controlados al respecto, luego de la evidencia acumulada, incluyendo los nuevos conceptos del tratamiento como prevención, favorecen la continuidad del tratamiento en ambos escenarios clínicos. Interrupción de tratamiento en situaciones especiales A. Toxicidad grave: Se refiere a los casos de acidosis láctica, citopenias, deterioro de la función renal y hepatotoxicidad grave durante el curso del TARV. En estos casos es recomendable una pronta re-evaluación del paciente para la reintroducción de la terapia con drogas de diferente perfil de toxicidad. B. Tratamiento de coinfecciones: En caso de co-infecciones con tuberculosis, o micosis sistémicas pueden ocurrir interacciones entre los inhibidores de la proteasa y la rifampicina o el itraconazol que afecten negativamente la eficacia de uno o ambos tratamientos. En el caso de interacciones farmacológicas asociadas al tratamiento de coinfecciones, debe considerarse iniciar o reiniciar la terapia ARV en base a las condiciones clínicas e inmunológicas del paciente. Finalmente, los pacientes coinfectados con el virus de la HBV, que suspendan su tratamiento con 3TC, FTC o TDF, deben ser cuidadosamente monitoreados por el riesgo de presentar una exacerbación de su hepatitis que, en algunos casos, puede ocasionar daño hepático grave.
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C. “Fatiga” al TARV: Es el caso de pacientes que solicitan una interrupción del TARV y desean un periodo libre de medicación o presentan temor a los efectos tóxicos acumulativos del TARV (ej, lipoatrofia). Estos sujetos, deben ser aconsejados claramente sobre los riesgos asociados a la progresión de la enfermedad (eventos definidores de SIDA), como así también de complicaciones cardiovasculares, hepáticas y renales (eventos serios no definidores de SIDA) y de la mayor posibilidad de transmisión del HIV. En el caso de alteraciones morfológicas, pueden sugerirse drogas alternativas con diferente perfil de toxicidad, ejemplo: cambio de AZT por TFC o Abacavir. D. Otras: Existen otras situaciones, como la presencia de una enfermedad intercurrente (pancreatitis, gastroenteritis) o la indicación de una cirugía, donde es necesario evitar la ingesta oral, motivo por el cual se requiere la suspensión del TARV. No existen datos de farmacocinética que permitan utilizar con seguridad comprimidos antirretrovirales desintegrados o los contenidos de las cápsulas para administración por sonda enteral. En estos casos se sugiere utilizar las soluciones orales o inyectables disponibles (AZT, 3TC, NVP, LPV/r, FPV, DRV, T-20) Si los componentes del TARV tienen vida media similar, las drogas pueden ser suspendidas simultáneamente; si contienen drogas de vida media diferente, (ej., EFV o NVP) se recomienda interrumpir los INNTI y mantener los INTI por algunos días más (se desconoce cuánto tiempo, pero se recomienda mantenerlos entre 5 y 7 días más), o introducir un IP como monoterapia durante el periodo de “washout” de los INNTIs – 1 a 2 semanas- antes de la interrupción definitiva. En caso de reintroducirse la NVP, luego de una suspensión prolongada (mayor de dos semanas) se administrará a dosis de 200 mg por día durante 14 días, seguidos por la dosis plena de 400 mg diarios.

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Como segunda regla.186(2):181-88.28(5):1032-1035. Cahn P. Abstract 892. Boston. 11th Conference of Retroviruses and Opportunistic Infections.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas XV SIMPLIFICACION DEL TARV BIBLIOGRAFÍA 1. prospective trial. 2002. antes de proceder a la simplificación. Mmiro F. Danel C. and nelfinavir. 7. Lancet 2006. JAMA. 4. Aberg JA. LAAM. Musoke P. 2010. 5. Brown ER. Ananworanich J et al. la simplificación es una estrategia de la mayor importancia para una terapia antirretroviral efectiva. Characterization of nevirapine resistance mutations in women with subtype A vs.Mc Cance-Katz EF. Byrne C et al. 9. Fifteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. 2005. Drug interactions between opioids and antiretroviral medications: Interaction between methadone. Effects of active treatment discontinuation in patients with a CD4+ T cell nadir greater than 350 cells/ml3: 48 week treatment interruption in Esarly Staters Netherlans Study (TRIESTAN). En general es recomendable no cambiar una droga por otra de menor barrera genética al desarrollo de resistencia (ej.14(11): F111-F115. tolerancia. Elevated levels of interleukin-6 and D-dimer are associated with an increased risk of death in patients with HIV. preferencias del paciente e interacciones con medicación concomitante. 1. 11. un régimen debe ser simplificado recién cuando se haya logrado el control de la replicación viral (carga viral plasmática no detectable en al menos dos determinaciones seguidas). 12.367(9527):1981-1989. Chronic active hepatitis B exacerbations in human immunodeficiency virus-infected patients following development of resistance to or withdrawal of lamivudine. Se identifican al menos 3 situaciones en la práctica clínica donde es posible intentar una simplificación del tratamiento: 1. Adicionalmente.Bessesen M.0 que prioriza el uso de regímenes simplificados para mantener la adherencia a largo plazo. abstract 139.. 2008.Cunningham CK. Eshleman SH. 3. Benson C. 18(3):439-446. Clin Infect Dis 1999. Minga A et al. Top HIV Med 2006. J Acquir Immune Defic Syndr 2007. 8. Coughlan S. van Valkengoed IG. A prospective. Antiretroviral Treatment of Adult HIV Infection – 2010 Recommendations of the IAS–USA Panel. Kuller L et al. et al. J Infect Dis 2002. D HIV-1 6-8 weeks after single-dose nevirapine (HIVNET 012). En este apartado no se considerarán cambios de tratamiento originados por toxicidad.44(4):395400. Emergence of genotypic resistance in HIV-1. AM J AddIct 2004. Structured treatment interruptions-new finnding. Frente al desafío que impone optimizar la adherencia al tratamiento.Lyons F. Smith P et al. randomized trial of structured treatment interruption for patients with chronic HIV type 1infection. Hassink E. Gregis G et al. IPs o INTIs por NVP. Ives D. Development of resistance mutations in women receiving standard antiretroviral therapy who received intrapartum nevirapine to prevent perinatal human immunodeficiency virus type 1 transmission: A substudy of pediatric AIDS clinical trials group protocol 316. Reducción en el número total de comprimidos 3.infected pregnant taking HAART to reduce mother-to-child transmission of HIV-1-. Eshleman SH. Mwatha A. Jackson JB. AIDS 2004. Sullivan JL. Mofenson LM. Condreay L et al. CD4-guided structured antiretroviral treatment interruption strategy in HIV-infected adults in west Africa (Trivacan ANRS 1269 trial): A randomised trial. 6. Guay LA. Cunningham SP. Thompson MA.Cardiello PG.35(2):126-130.Maggiolo F. Chaix ML. un régimen o componente debe ser reemplazado por otro al menos “no inferior” de acuerdo a resultados de estudios clínicos controlados.13(2):163-180. San Francisco. Clin Infect Dis. Rainey PM. Como primer regla. Musoke P. Mmiro F. 13. Reducción en el número de tomas diarias (una vez por día versus dos o más veces por día) 2. Ripamonti D. Reducción de tomas diarias El análisis de estudios observacionales sugiere que regímenes de una vez por día aventajan a aquellos de dos veces por día para alcanzar y sostener 137 136 . EFV o RAL).Pogány K. Fowler MG. Moh R. Reducción en el número de componentes del régimen (2 versus 3 clases) incluyendo estrategias de inducción-mantenimiento. 10. CA. Prins JM et al. Becker-Pergola G. Effect of prolonged discontinuation of successful antiretroviral therapy on CD4 T cells: A controlled. En esa dirección se ha pronunciado recientemente ONUSIDA en el documento Tratamiento 2.14:107-111. AIDS 2000. Mracna M. Jackson JB.304(3):321-333) 2. February 24-28. J Acquir Immune Defic Syndr 2004. Identification of the K103N resistance mutation in Ugandan women receiving nevirapine to preventHIV-1 vertical transmission.40(4):594-600. se evaluaraán riesgos de toxicidad. Los costos de la medicación pueden incidir en las decisiones. Guay LA. Mirochnick M.

I54L/T/V. siempre que se disponga de un test de resistencia inicial (histórico) que no indique mutaciones asociadas a ellos. (LPV/r 800/200 mg. Como se menciona previamente.000 copias/ml. Las co-formulaciones con nucleósidos que demostraron actividad en ensayos clínicos controlados incluyen TDF/FTC. La mayor experiencia se ha obtenido con el régimen de “un comprimido-una vez por día” de EFV/TDF/FTC. Un cambio a este último régimen puede favorecer además el perfil lipídico de los pacientes. L33F. DRV/r 800/100 mg y FPV/r 1400/200 mg) o cambiando a un régimen con ATV/r 300/100. con un seguimiento frecuente de la carga viral. se ha aprobado el uso de una nueva formulación de Nevirapina (XR) que permite una toma diaria de un único comprimido. Reducción del número de drogas del régimen Inducción (esquema clásico con 3 drogas)-Mantenimiento (monoterapia) . Reducción del número de comprimidos La reducción en el número de comprimidos también puede mejorar la adherencia aún en regímenes de una vez por día. Recientemente. pacientes en tratamiento con nevirapina dos veces por día podrían recibir la nueva formulación de liberación prolongada en una toma diaria. co-formulados o por separado. G48V. I47V. Una formulación genérica de EFV/TDF/3TC ha recibido aprobación tentativa por la FDA. K20M/N/R. Debe recordarse que el inicio de nevirapina en mujeres con recuentos de CD4 superiores a 250 células y hombres con CD4 superiores a 400 células puede asociarse a rash y toxicidad hepática. La forma más efectiva de hacerlo es utilizando las co-formulaciones. y I84V (5) Pacientes respondedores a un tratamiento inicial con inhibidores de la proteasa reforzados con ritonavir y dos análogos de nucleósidos. Las simplificación sugerida en este escenario incluye el cambio de AZT/3TC por ABC/3TC. modificando alguno de sus componentes o aún manteniendo los mismos. no es de primera elección para pacientes con carga viral basal superior a las 100. En pacientes naive que iniciaron un primer tratamiento con inhibidores de la proteasa en dos tomas diarias es posible simplificarlos a una toma diaria sin cambiar el IP. y AZT/3TC. Regímenes administrados dos veces por día pueden simplificarse por regímenes de una vez al día. Existe experiencia limitada de esta estrategia fuera del ámbito de estudios clínicos controlados y se recomienda sólo como alternativa ante la intolerancia al ritonavir. L24I. pueden ser simplificados en forma segura a un régimen de 1 INNTI (efavirenz o nevirapina) más dos INTI. TDF/FTC o TDF/3TC los cuales. no fueron efectivos en 138 139 . mayor eficacia virológica y/o menores efectos adversos. ABC/3TC. Esta última combinación. pueden suspender ritonavir aumentado la dosis de atazanavir a 400 mg en una única toma diaria. 3. Pacientes con supresión virológica durante un régimen inicial de atazanavir reforzado con ritonavir (300/100 mg) y dos INTIs.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas la supresión de la replicación viral. sin embargo no se ha recomendado para aquellos que se presenten con más de tres mutaciones asociadas a resistencia al lopinavir incluyendo L10F/I/R/V. 2.esquemas sin INTI. V82A/C/F/S/T. Recientemente se ha aprobado en EEUU el uso de Rilpivirina combinado con TDF y FTC en una toma diaria. Estudios iniciales que exploraron cambios de la terapia estándar por regímenes menos complejos pero de potencia inferior. En el año 2010 la FDA aprobó el uso de LPV/r en una única dosis para pacientes experimentados. permiten una única administración diaria. M36I. La administración de TDF y 3TC en combinación con EFV mostró eficacia superior a la combinación D4T/3TC aún después de 288 semanas de tratamiento iniciado en el contexto del estudio GS 903.

En una revisión sistemática de 22 estudios. Más recientemente. En el estudio MONOI. también se observó que los aumentos de la carga viral en la fase de mantenimiento no se asociaban a la emergencia de mutantes resistentes a lopinavir y que el reinicio de los INTIs permitía un nuevo control de la replicación viral. el 91 % mantuvo el control de la viremia durante 24 semanas. la rama de monoterapia no fue inferior (análisis de TLOVR) a la rama de terapia combinada con 2 INTIs. A las 48 semanas del estudio. En uno de los estudios. que evaluó el reemplazo de LPV/r por RAL y continuación de 2 INTIs. Basados en la mayor proporción de pacientes con fracaso virológico en el contexto del estudio SWITCHMRK 1 y 2. donde los intervalos de monitoreo son generalmente menos frecuentes. incluyendo 6 estudios randomizados y controlados. Hasta la evaluación de nuevos datos no se recomienda la monoterapia con IPs reforzados. atazanavir y darunavir. El ACTG 5021 fue un estudio piloto no controlado. existe escepticismo en generalizar esta estrategia fuera de estudios clínicos controlados. El análisis por protocolo a las 96 semanas de la randomización mostró una tasa de respuesta virológica del 94 % y 99 % respectivamente. En resumen. Sólo 3 pacientes 140 experimentaron fallo virológico en la rama de monoterapia versus ninguno en la rama de terapia combinada. La mayoría de los estudios evaluaron la eficacia y seguridad de lopinavir en pacientes con control previo de la replicación viral durante al menos 6 meses y exposición a LPV/r más 2 INTIs. La disponibilidad de inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir renovó el interés por investigar la posibilidad de simplificar el tratamiento. Como en otros estudios de similar diseño no se detectaron mutaciones asociadas a los IPs. 256 pacientes fueron asignados a recibir monoterapia (DRV/r) o terapia combinada (DRV/r + 2 INTIs) después de 6 meses de control de la viremia.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas sostener el control de la replicación viral. aunque los datos sobre el uso de inhibidores de la proteasa como monoterapia en estrategias de inducción-mantenimiento son alentadores. Se ha ensayado el reemplazo de LPV/r por raltegravir (RAL). 141 . Las nuevas estrategias buscaron además evitar la toxicidad asociada con la exposición prolongada a los INTI. De los 34 pacientes evaluados. en el cual se evaluó el mantenimiento con monoterapia de ATV/r en un acotado número de pacientes (n= 36). los estudios MONET y MONOI evaluaron el uso de darunavir/r en monoterapia. el uso de LPV/r fue de eficacia inferior a un comparador de LPV/r más dos INTIs. se han generado datos de eficacia con monoterapia potenciada de lopinavir. se desaconseja cambiar el IP por RAL. 256 pacientes con carga viral no detectable luego de 6 meses de tratamiento con IPs (n=57 %) o INTIs (n=43 %) fueron randomizados a recibir DRV/r (800/100 una vez al día) como monoterapia (n=127) o con 2 INTIs (n=129). En el primer estudio. Una vez controlada la replicación viral.

Eron JJ. Katlama C. Arribas JR. et al. no conoce que está infectada”.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas XVI EXPANSION DEL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO COMO MECANISMO DE REDUCCION DE LA TRANSMISION Desde el comienzo de la pandemia el número de personas infectadas con el virus HIV se ha incrementado en el mundo y en nuestro país. et al. esto representó una tasa de 12 diagnósticos de infección por cada cien mil habitantes. AIDS. Arranz A. Moyle GJ. y col. 354:251-260. Ese mismo año. Entre ellos. www. Hoy en la Argentina. AIDS. Regimen simplification to atazanavir-ritonavir alone as maintenance antiretroviral therapy after sustained virologic suppression. randomised controlled trials. Lancet.9 por 100 mil y la tasa de mortalidad por SIDA de 3. The Safety and Efficacy of Tenofovir DFin Combination with Lamivudine and Efavirenz Through 6 Years inAntiretroviral-Naïve HIV-1—Infected Patients. 143 BIBLIOGRAFÍA 1. Treatment and Prevention.000 personas que viven con HIV. for patients with HIV RNA below 50 copies/ml. 2010: oral presentation. En un estudio realizado en EEUU se observó que el 75% de las nuevas infecciones eran ocasionadas por el 25% de las personas que viviendo con HIV desconocían su situación. Zidovudine. RAVE (Randomized Abacavir versus Viread Evaluation) Group UK.24(13):20192027 12. Young B. Wilkin T. 2010.. et al. Aún hoy en ese país se calcula que de 1. Delgado R. Tenofovir DF. J Gallant y col. July 18-23. Swindells S. el 28% de las personas que podría recibir tratamiento no lo hace debido a que. de información demográfica y otra producida por los Servicios de Salud. 5:357-367 9. 2010. 2006. Gathe J et al. Squires KE.000 nuevos diagnósticos de infección por HIV”. Casetti y col. el Ministerio de Salud de la Nación recibe notificaciones de alrededor de 5. JAMA. 23 (3): 279-291. 2010. la tasa de SIDA fue de 3. 5th IAS Conference on HIV pathogenesis. Young B. Similar efficacy and tolerability of atazanavir compared with atazanavir/ritonavir. 8. En nuestro país el “ Boletín sobre el VIH/SIDA en la Argentina Nº 27” publicado por el Ministerio de Salud en noviembre del 2010 plantea: “A través de estos estudios de prevalencia. and Efavirenz vs. Patient Preference and Adherence 2011. el 69% es atendida por el sistema público de salud” y continúa: “En los últimos años. la mitad de las cuales conoce su condición y. HIVmonotherapy with ritonavir-boosted protease inhibitors: a systematic review. diversos estudios revelan que hasta un 50% de las personas infectadas en el país podrían desconocer su condición. et al. J Nachega y col. Available from: http://www... 2009 Jul 19–22.296(7):806–814. AIDS. 13. se puede estimar que en la Argentina viven hoy alrededor de 130 mil personas infectadas por el HIV. Gerstoft J.5 por 100 mil” ampliando más adelante: “No obstante estos avances. double-blind. The treatment 2.20(16):2043–2050 11.200. Valentin MA. en su gran mayoría. 2.org 2011 14. 3. South Africa. et al. Bierman WFy col. El Boletín N°28 explicita: “En el año 2009. Pese a que en el último periodo la tendencia parece ser a una disminución de casos nuevos siguen existiendo nuevas infecciones y muchas de ellas vinculadas al desconocimiento de los pacientes de su infección. each with abacavir/lamivudine after initial suppression with abacavir/ lamivudine plus ritonavir-boosted atazanavir in HIV-infected patients. 2009. OK04 Study Group. 2006. Comparison of 48 week efficacy and safety of 400mg QD nevirapine extended release formulation (Viramune XR) versus 200mg BID nevirapine immediate release formulation (Viramune IR) in combination with Truvada in antiretroviral (ARV) naïve HIV-1 infected patients (VERxVE).24(15):2365–2374 10. The MONET trial: darunavir/ritonavir with or without nucleoside analogues. Austria. Switch to a raltegravir-based regimen versus continuation of a lopinavir-ritonavir-based regimen in stable HIV-infected patients with suppressed viraemia (SWITCHMRK 1 and 2): two multicentre.aspx?AID=1249 142 . XVIII International AIDS Conference.24(2):223–230. AIDS 2009. Horban A. Arribas JR. Zajdemberg R. MONOI-ANRS 136. Lopinavir/ritonavir monotherapy versus lopinavir-ritonavir and 2 nucleosides for maintenance therapy of HIV: 96-week analysis. 8(3) :164-72. DiRienzo AG. et al.ias2009.51(2):147–152. Cape Town. 4. cada año. Efficacy of darunavir/ritonavir as single-drug maintenance therapy in patients with HIV-1 viral suppression: a randomized open-label noninferiority trial. Vienna. En el mismo boletín se menciona que el 25% de los nuevos diagnósticos en el año 2009 fueron tardíos. 7. care and support. Emtricitabine. Sabin CA. AIDS.375(9712):396–407. 5. Cartledge J. Cooper DA. et al. De hecho.org/pag/Abstracts. aún es necesario mejorar estos indicadores. Dejesus E. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010. la curva epidemiológica de nuevas infecciones está estabilizada. de éstas. N Engl J Med 2006. and Efavirenz for HIV. Lamivudine. 6.unaids. HIV ClinTrials 2007 May -Jun.0 framework for action: catalysing the next phase of treatment. Algarte-Genin G. un 20% desconocen su situación. A randomized comparative trial of tenofovir DF or abacavir as replacement for a thymidine analogue in persons with lipoatrophy.

Julio Montaner publica en la revista “The Lancet” un artículo donde se analiza la posibilidad de incrementar el número de pacientes en tratamiento como mecanismo para disminuir el aumento del número de casos. como el uso estricto de preservativo ha demostrado su utilidad. Un nuevo estudio muestra que junto a las medidas de prevención el aumento de pacientes en tratamiento es útil en la reducción de la transmisión en un grupo de usuarios de drogas intravenosas en un grupo de adictos urbanos en EEUU. Tratamiento 2.0 enumera las cinco áreas de trabajo prioritarias que componen los elementos claves de la iniciativa y establece un marco estratégico para guiar las acciones dentro de cada una de ellas durante la próxima década. Recientemente el “Centro de excelencia en VIH/SIDA de British Columbia” cuyo Director es el Dr. Coincidiendo con estos datos una revisión de uso de preservativo en hombres que tienen sexo con hombres mostró que aún es importante el número de personas que tienen sexo anal no protegido. el estudio de Quinn que demostraba la relación entre carga viral y transmisión en parejas heterosexuales. hasta el momento las campañas en ese sentido no han sido todo lo efectivas que se precisa. tratar a todos con CD4 < 350. En un estudio presentado en el IV Congreso de la Sociedad Argentina de Infectología (2004) sobre “Incidencia de enfermedades de transmisión sexual en personas viviendo con VIH” se observo que el 11% de 842 pacientes tuvieron una nueva infección de transmisión sexual luego del diagnóstico de estar infectados por HIV. como un medio para la prevención de la transmisión” coorganizada por la Sociedad Argentina de Infectología y la Dirección de Sida y ETS del Ministerio de Salud y con el auspicio de ONUSIDA y OPS.0.0 plantea ampliar el acceso al diagnóstico. 144 En junio de 2010 ONUSIDA y la OMS lanzaron Tratamiento 2.000 muertes. prestación de servicios y movilización de la comunidad.350. Las opciones son mantener el sistema actual. Cien expertos de todo el país debatieron la evidencia llegándose a la conclusión de que es un importante avance y que debemos explorar la estrate145 . tratamiento y a la atención relacionados con el HIV mediante una serie de innovaciones en 5 áreas de trabajo prioritarias: medicamentos. Esta última opción mostró ser la más efectiva permitiendo evitar en un periodo hasta el año 2050. costos. sumado a un estudio en 393 parejas discordantes donde se evidencia la reducción de la transmisión con el tratamiento. 7. Este estudio fue valorado en la revista Science como el “el Scientific Breakthrough” de 2011. En nuestro país los días 21 y 22 de noviembre de 2011 se llevó a cabo la “Jornada de Discusión: Expansión del diagnóstico y tratamiento oportuno en personas con VIH. Posteriormente Granich publica un artículo donde analiza en un modelo matemático las distintas estrategias que se podrían utilizar para los próximos años en una población determinada. Recientemente se publicó el estudio “Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral Therapy” que mostró que el tratamiento iniciado en forma precoz disminuye un 96% el riesgo de transmisión en parejas serodiscordantes. una iniciativa diseñada para alcanzar y sustentar el acceso universal y maximizar los beneficios preventivos de la terapia antirretroviral. ídem más medidas de prevención. El Marco de acción del Tratamiento 2. El grupo de British Columbia publica otro trabajo donde muestra la reducción de nuevos diagnósticos en la medida en que se aumenta el número de pacientes tratados mientras en el mismo período se aumenta la cantidad de pacientes con otras infecciones de transmisión sexual como la sífilis.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Si bien la prevención a través del cambio en las conductas sexuales. lo que evidencia la falta de consistencia del sexo protegido. ídem más testeo universal y tratamiento inmediato. pruebas de diagnóstico. La evidencia sobre esta posibilidad se basaba en estudios como el ACTG 076 que demostró la utilidad del tratamiento con zidovudina en la prevención de la transmisión vertical.

and yearly new HIV diagnoses in British Columbia. Además. N Engl J Med 2011. BREAKTHROUGH OF THE YEAR: HIV Treatment as Prevention. AIDS 2006. progresión de la enfermedad primaria debido a resistencia a los medicamentos o la falta de adherencia. 342:921 . Incidencia de enfermedades de transmisión sexual en personas viviendo con VIH. Cohen MS. Ben G et al. 6. Dentro de las IO las producidas por micobacterias son los más frecuentes. Janssen RS. Steiner J et al. 2004. 331:1173-80. Hernando V et al. 2010. que se manifiesta por el empeoramiento clínico paradójico de patologías latentes o recientemente diagnosticadas a pesar de un aumento de los CD4. otros patógenos involucrados son Cryptococcus neoformans.gov/hiv/resources/factsheets/PDF/us. Hoog R. en la mayoría de los pacientes la aparición del SRI se asocia a un aumento del recuento de CD4 este aumento per se no es una evidencia directa de la mejoría del sistema inmune. N Engl J Med 1994. 368 (9534): 531 – 536. la toxicidad por fármacos. 20(10):1447-50. Quinn T. The Lancet 2006. Aunque no existe una definición uniforme. 5. el diagnóstico de SRI requiere del empeoramiento de una infección conocida (SRI “paradójico”) o la aparición de una infección latente (SRI “desenmascarado”) en el contexto de una buena respuesta al TARV. Crepaz N. The case for expanding access to highly active antiretroviral therapy to curb the growth of the HIV epidemic. 3. Canada: a population-based study. et al. 334: 6063 -1628. Association of highly active antiretroviral therapy coverage. 2. toxoplasma gondii. Kirk G. Clin Infect Dis 2011. En los pacientes con infección por HIV. Mark S. puede existir en pacientes no HIV que presentaron una inmunodeficiencia grave y que restauran su función inmunológica en forma rápida. McCauley M et al. La incidencia del SRI en la literatura médica se basa en estudios retrospectivos y varía entre el 10 y el 25%.cdc. 147 146 . Granich R.929 Introducción El SRI en pacientes infectados por el HIV es una consecuencia adversa de la restauración de la respuesta inmune específica frente a diversos patógenos u otras condiciones clínicas durante las primeras semanas o meses del inicio del TARV o del cambio de un tratamiento fallido. Connor EM. The Spectrum of Engagement in HIV Care and its Relevance to Test-and-Treat Strategies for Prevention of HIV Infection. Wawer M. específico o esencial. Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIV transmission: a mathematical model. La ausencia de aumento de CD4 no indica la falta de restauración de la respuesta inmune.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas XVII SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE (SRI) gia de expansión del diagnóstico y tratamiento para mejorar la prevención de la transmisión del HIV. aunque el incremento en los recuentos de estas células se observa con frecuencia y puede orientar. Marks G. Montaner J. Reduction of maternal–infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Science 2011. Boletín sobre el VIH/SIDA en la Argentina. McLees M. Lima V. del Romero J. 15. antes de que se pueda detectar recuperación en los niveles de CD4. virus de la hepatitis B y C. Cohen J. IV Congreso Argentino de la Sociedad Argentina de Infectología. Liau A et al. el SRI ha sido asociado a diversas infecciones oportunistas (IO) y a procesos no infecciosos. citomegalovirus. Montaner JS. Si bien. 376 (9740): 532 – 539. Gardner E. XIII (28). Boletín sobre el VIH/SIDA en la Argentina.40:96–101 4. 2011. 8.. 52(6): 793-80 9. 14. Wood E et al. deben ser excluidos otros diagnósticos alternativos. Bugarín G. En consecuencia. Dye D et al. Galai N. N Engl J Med 2000. 16. Sewankambo N. Barrios R et al. 10. El SRI no es un fenómeno nuevo ni exclusivo de los pacientes que reciben TARV. dado que algunos casos de SRI ocurren dentro de las 2 primeras semanas de inicio del TARV. como una infección oportunista nueva. entre otros. Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral Therapy.J. Gelber R. XII (27). Sin embargo como plantea el artículo publicado por Gardner esta estrategia se debe acompañar de medidas que aseguren la adherencia ya que el autor calcula que solo el 19 % de los pacientes con VIH de EEUU están con carga viral indetectable. HIV in United States. Prevalence of unprotected anal intercourse among HIV-diagnosed MSM in the United States: a meta-analysis.C. Sperling RS. 23(13):1617-29. AIDS 2009. CROI 2011: 484 12. et al. The Lancet 2010. The Lancet 2009. y Pneumocystis jiroveci. Pryluka D. 365:493-505. 7. Crepaz N. De hecho. 13. Castilla J. population viral load. 373 (9657): 48 – 57. Chen YQ. BIBLIOGRAFÍA 1. Astemborski J et al.. Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and unaware that they are infected with the virus in the USA. Effectiveness of Highly Active Antiretroviral Therapy in Reducing Heterosexual Transmission of HIV. no constituye un elemento de diagnóstico. Decline in Community Viral Load Strongly Associated with Declining HIV Incidence among IDU. J Acquir Immune Defic Syndr 2005.. Viral Load and Heterosexual Transmission of Human Immunodeficiency Virus Type 1. C. http://www.pdf 11.

Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas En la Tabla 1 pueden observarse los patógenos y las enfermedades que se han relacionado con el SRI en pacientes HIV que inician TARV. B44. DR4 para herpes virus o TNFA-308. sin causa establecida. Criterios Menores • Aumento de recuento de CD4 post TARV. IL-6 174G para mycobacterias). • Respuesta inflamatoria atípica en tejidos afectados.Lesiones dolorosas. Extensión de lesiones de Sarcoma de Kaposi y resolución subsiguiente o regresión parcial sin inicio de radioterapia. Fuerte respuesta al TARV (con disminución de más de 1 log en el momento de hacer el diagnóstico) 3. Factores de riesgo Los factores de riesgo para desarrollo de SRI que se han establecidos en distintos estudios clínicos son los siguientes: 1. ya que dependerán de la infección o la enfermedad de base que actúe como disparador del mismo. necrosis. • Resolución espontánea de enfermedad sin terapia antimicrobiana específica o quimioterapia tumoral con continuación de TARV. Recuento de CD4 bajo (<50 cel/ml). Disminución de los niveles plasmáticos de HIV-RNA >1 log10 copias/mL. Progresión de disfunción orgánica o extensión de lesiones pre-existentes luego de definición de mejoría clínica post tratamiento germen-específico antes de inicio de TARV y exclusión de toxicidad al tratamiento y nuevos diagnósticos. quimioterapia sistémica o terapia intralesional. Desarrollo o ampliación de lesiones que ocupan espacio en cerebro post tratamiento para criptococosis o toxoplasmosis cerebral. 2. Fiebre y citopenia post tratamiento para MAC diseminado. B. . Para establecer el diagnóstico se han sugeridos criterios que se basan en hallazgos de estudios publicados. Presentación atípica de infecciones oportunistas o tumores en pacientes que responden al TARV. hígado. 4. • Reacción inflamatoria exagerada. estableciéndose que para diagnosticar SRI se requiere dos criterios mayores o dos menores y uno mayor. supuración. Presencia de antígenos de patógenos oportunistas (relacionados a infección activa e infección sub-clínica).Granulomas. se destaca entre estas manifestaciones la presencia o reaparición de fiebre elevada e inexplicable. bazo). 149 . • Incremento de la respuesta inmune específica para un patógeno relevante (ej.Infiltrado celular inflamatorio linfocítico perivascular. Criterios propuestos para el diagnóstico de SRI en pacientes HIV con TARV Criterios Mayores A. • Enfermedad localizada (ganglios linfáticos. Clínica Las manifestaciones de este síndrome son proteiformes. 148 . . Neumonitis progresiva o desarrollo de neumonía organizada post tratamiento para TBC pulmonar o Neumonía por Pneumocystis jiroveci.Fiebre severa. .: respuesta del tipo de hipersensibilidad retardada para antígenos micobacterianos). Instalación nueva o empeoramiento de uveítis/vitreítis post resolución de retinitis por CMV. Presencia de genes relacionados a sensibilidad para desarrollo de enfermedades (HLA-A2.

Si el paciente tiene coinfección con hepatitis B en principio no deberán suspenderse las drogas con utilidad para esta patología (tenofovir. lo que refleja la rápida mejoría en la función inmune. en el momento en el que se manifiesta el SRI. Este intervalo de tiempo provoca la sincronización de las reacciones paradójicas asociadas con el tratamiento antituberculoso y con el SRI y de esta manera. En pacientes que desarrollan SRI “desenmascarado”. Este fenómeno se desencadenaría cuando ocurre la redistribución de los linfocitos de memoria CD45Ro. Prevención La forma más efectiva de prevención del SRI implicaría el inicio de la terapia antirretroviral antes de que se desarrolle inmunosupresión avanzada.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Patogénesis El intervalo de tiempo entre el inicio de TARV y la instalación del SRI es muy variable. En los casos de SRI con hepatitis B ó C. secundaria a la caída en la carga viral e independiente del número absoluto de CD4. sobre todo si provienen de zonas de alta prevalencia de tuberculosis y criptococosis ya que con frecuencia tienen enfermedades subclínicas y podrían desarrollar enfermedades graves. 151 . Ejemplos característicos lo constituyen la linfadenitis criptocócica y la uveítis asociada a CMV. los perfiles de citoquinas basales son similares a los de individuos con infecciones oportunistas activas. Por lo dicho anteriormente podríamos distinguir entre: a. el cual se presenta en ocasiones. puede ser necesario suspender los antirretrovirales hasta que mejoren las enzimas hepáticas. En muy pocas ocasiones será necesario suspender el TARV. Una excepción puede ser el SRI por Virus Varicela Zóster. La recirculación de esta población linfocitaria. Además. que se presenta después de un mes hasta años luego de iniciar TARV. la mayoría de los casos informados se presentan dentro de los 2 a 3 primeros meses. lamivudina. Tratamiento Se recomienda tratamiento sintomático con antiinflamatorios no esteroides en los casos leves a moderados y reservar los corticoides para aquellos casos más graves o que no resuelven luego de las primeras semanas. antes retenida en el tejido linfoide. que se presenta durante los tres primeros meses de TARV y parece resultar de una respuesta inmune contra patógenos oportunistas viables los cuales están presentes a menudo como infección subclínica. emtricitabina) pero si podrían cambiarse otros fármacos del esquema que provoquen toxicidad hepática. hay un aumento de células CD4 tuberculino-específicas que producen las citoquinas asociadas a Th1. 150 b-la forma tardía. pero no desarrollan SRI. y parece resultar de una respuesta inmune contra antígenos de patógenos oportunistas no viables. puede facilitar que las células específicas dirigidas contra los patógenos ganen acceso a los sitios de infección y se comprometan en la respuesta inflamatoria del huésped contra el antígeno extraño. El factor de riesgo principal para el SRI asociado con TBC es el comienzo del TARV dentro de los 2 primeros meses de régimen antifímico. ya que puede ser difícil determinar el grado en que la terapia antirretroviral contribuye a la toxicidad hepática. debido a que esta infección se reactiva infrecuentemente.la forma temprana. pero se puede observar un aumento de interferón gamma (IFN-γ) y proteína C-reactiva en comparación con los individuos que inician TARV. cuando una cantidad sustancial de carga antigénica de las micobacterias aún puede estar presente. Es importante evaluar a los pacientes con bajos niveles de CD4. maximiza el riesgo de deterioro clínico. IFN-y factor de necrosis tumoral-alfa. Otro estudio mostró que los pacientes con HIV que han desarrollado SRI (“desenmascarado y paradójico”) tenían mayores niveles dedímero D y proteína C-reactiva en comparación con aquellos que no lo hicieron. Algunos casos de SRI aparecen durante las 2 primeras semanas de TARV. luego de un tiempo mayor a tres meses. con rangos publicados de 2 semanas hasta varios meses incluso años.

antivirales. Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Neumonitis. Dapsona Continuar TARV. antifúngicos Evaluar discontinuar TARV. STRIDE study (ACTG 5221) ver capítulo correspondiente. abscesos. pérdida de la audición. Mycobacterium leprae Cryptococcus sp. edema macular. antivirales. síndrome de distress respiratorio. antifúngicos Continuar TARV. Hepatitis Lesiones en SNC. tratamiento específico. esteroides. Se destaca la necesidad de la detección de infección por micobacterias en aquellos pacientes a quienes se planea el inicio de TARV. Recientemente tres estudios importantes se han presentado para tratar de definir el mejor momento de inicio de TARV en pacientes que presentan tuberculosis: SAPIT Trial. esteroides. Virus de la Hepatitis B y C Virus JC (LMP) Virus BK Virus herpes simple Lesiones ulceradas crónicas. vitrectomía. CAMELIA study. síndrome de distress respiratorio. esteroides. esteroides Cryptococcus sp. terapia sintomática Continuar TARV. . adenopatías periféricas. Comisión de SIDA y ETS SADI Mycobacterium tuberculosis cerebritis. esteroides Continuar TARV. antibióticos Continuar TARV. Lesiones cutáneas Meningitis. Neumonitis. antibióticos. Sin embargo. parálisis. Neumonitis. por parte de algunos investigadores. esteroides Esteroides. Granulomas en nódulos linfáticos. esteroides. Dapsona Continuar TARV. perforación intestinal. si bien dicho retraso puede efectuarse en pacientes con recuentos de CD4 mayores de 100 células/ml.hepáticos. osteomielitis. granulomas hepáticos. infiltrados inflamatorios en la biopsia. perforación intestinal. adenopatías periféricas. cidofovir Continuar TARV. antibióticos. abscesos. tuberculosis del SNC. adenopatías periféricas. infiltrados pulmonares. de retrasar el inicio del TARV al menos 2 meses luego del comienzo del tratamiento antituberculoso. pérdida de la audición. Lesiones cutáneas Meningitis. los que presentan cifras por debajo de este valor tienen un riesgo elevado de morbilidad y mortalidad por infecciones oportunistas. esteroides Virus VaricelaZoster Citomegalovirus Brotes recurrentes de herpes zoster Vitreitis. Continuar TARV. parálisis. antibióticos. antifúngicos Sarcoma de Kaposi Aumento de las lesiones en piel y otros órganos. 153 Papillomavirus Inflamación de verrugas. mediastinitis. cirugía La frecuencia elevada de estas reacciones provocó la recomendación. hepatitis. cerebritis. mediastinitis. esteroides Continuar TARV. IFN Continuar TARV. esteroides. tracción vitreomacular. piel. antivirales Continuar TARV. uveitis. Tabla 1 Patógeno o enfermedad Manifestaciones Mycobacterium avium complex Piel. epididimitis. esteroides Mycobacterium leprae Continuar TARV. síndrome de distress respiratorio. adenopatías periféricas. encefalomielits Mycobacterium tuberculosis Continuar TARV. algunos estudios retrospectivos sugirieron que. fallo renal. Pneumocystis jiroveci Histoplasma sp. IVIG. Cistitis hemorrágica Continuar TARV. epididimitis. 152 adenopatías periféricas. fallo renal. osteomielitis. tuberculosis del SNC. hepatitis. Manejo Continuar TARV. por lo que sería conveniente tratarlos en forma más precoz.

Blood.Powderly WG. Esteroides Plasmaféresis. 2006. Abdool Karim SS. Laureillard D. Jo JH. Hodge JN. et al. 6. esteroides. Encefalitis focal IVIG. Abstract THLBB106.41:1483-1497. 2005. 4. J Acquir Immune Defic Syndr. Program and abstracts of the XVIII International AIDS Conference. Hirsch HH. Immunerestoration disease after antiretroviral therapy. Naidoo K. 7. 1998. Polimiositis Artritis Reumatoidea.Virus herpes simple Lesiones ulceradas crónicas. Vienna. antivirales. 10. Blanc FX. uretritis. 2010. Recovery of the immune system with Antiretroviraltherapy. Shelley F. Rebe K. et al. Park WB. de Peyronie. esteroides Continuar TARV. balanitis circinada. et al.18:1615-27. Landay A.81:213-227. Program and abstracts of the 6th IAS Conference on HIV Pathogenesis.136:42-50. Nolan RC. Esteroides. Hirsch HH. Immune reconstitution in HIV-infected patients. Immune reconstitution inflammatory syndrome in the first year after HAART: influence on long-term clinical outcome. Clin Infect Dis. IVIG. 2003. JAMA. Jithoo N. Clin Infect Dis. Sendi P. 12. Lederman MM. Abdool Karim S. Stone. Parvovirus B19 encephalitis presenting as immune restoration disease after highly active antiretroviral therapy for human immunodeficiency virus infection. 3. uveitis. Grobler A. et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV-associated cryptococcal meningitis: a prospective study. evaluar discontinuar TARV. Naidoo K. Immune reconstitution inflammatory syndrome following antiretroviral therapy initiation during tuberculosis treatment. Battegay M. vasculitis cerebral. Sarcoma de Kaposi Aumento de las lesiones en piel y otros órganos. 13. late (8 weeks) initiation of highly active antiretroviral treatment (HAART) in severely immunosuppressed HIV-infected adults with newly diagnosed tuberculosis. AIDS. 2010. 2004. Esteroides Enfermedad de Graves. Rodriguez-Barradas MC. July 18-23. Shelburne SA 3rd. 2004. Papillomavirus y parapoxvirus Parvovirus B19 Inflamación de verrugas. d-Dimer and CRP levels are elevated prior to antiretroviral treatment in patients who develop IRIS.362:697-706. Gataric N. Elevated frequencies of highly activated CD4+ T cells in HIV+ patients developing immune reconstitution inflammatory syndrome. Porter BO. Inmune reconstitution in HIV. Padayatchi N. conjuntivitis hemorrágica. antivirales Continuar TARV. Antonelli LR. Bicanic T. Italy. 2010. molusco contagioso. 154 155 . Hamill RJ. 2011. cirugía BIBLIOGRAFÍA Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Virus VaricelaZoster Citomegalovirus Brotes recurrentes de herpes zoster Vitreitis. 9. July 17-20. Austria. Chidlow G. N Engl J Med. tracción vitreomacular. Chlamydia trachomatis Enfermedades autoinmunes Lupus eritematoso sistémico. Nontuberculous mycobacterial immune reconstitution syndrome in HIV-infected patients: spectrum of disease and long-term follow-up. E. AIDS. Kaufmann G. Price P. et al. vitrectomía. tratamiento específico. Timing of initiation of antiretroviral drugs during tuberculosis therapy.20:2390-2392 11. et al. Sindrome de Reiter. encefalomielits Comisión de SIDA y ETS SADI Continuar TARV. edema macular. Sarcoidosis Síndrome de Guillain Barré Inflamación por pigmento de tatuajes. Rome. 280:72-7. 2009. Meintjes G.38:1159-66. IVIG Desconocido Desconocido Misceláneas 1. 2. Clin Immunol. antivirales. Yende N. erupción de dermatofibromas. Treatment and Prevention. Kaufmann G. Mahnke Y. Immune reconstitution inflammatory syndrome: emergence of a unique syndrome during highly active antiretroviral therapy.116:3818-3827. Abstract WEAX0105. esteroides Esteroides. 5. esteroides Continuar TARV. Choe PG. artritis. French MA. 2002. Battegay M.51:130-134. Clin Infec Dis. Sok T. Ouedraogo GL. 8. Evaluar discontinuar TARV Doxiciclina HIV Leucoencefalopatía desmielinizante. Sendi P. French M. 2010. et al. Medicine (Baltimore). Hodge JN. Bonner S. Naidoo K.36:1191-1194. Significant enhancement in survival with early (2 weeks) vs. et al. Phillips P.

sobreestima el riesgo de algunos tipos de exposición e infraestima el de otros. Conducta frente a la exposición: Para el buen manejo de una exposición ocupacional es necesario crear sistemas que contemplen un rápido reporte del accidente laboral. tejidos. un procedimiento que involucró la inserción de aguja en vena o arteria y una injuria profunda. sana o con lesiones). cefalorraquídeo.1% respectivamente.UU en 1/300 (0. detallar el tipo y cantidad del fluido o material implicado y la severidad de la exposición (ej. Si la fuente fuera HIV positiva conocida se deberá registrar el estadio de la 157 . profundidad de la herida y qué tipo de fluido era. amniótico.2 . peritoneal. para exposición de piel o mucosa. líquidos pericárdico.3%) a 1/500 (0. si correspondiera.0. la PPE lo más precozmente posible.UU. sin embargo.1% a 0. sinovial o fluidos con sangre visible. el volumen estimado del material y el tiempo de contacto y la condición de la piel.: para exposición percutánea. el uso de agujas de sutura de punta roma y de mesas intermediarias en la instrumentación en medios quirúrgicos. Este cálculo global. dado que su inicio temprano se relaciona con su efectividad Se debe registrar la fecha y la hora de la exposición. Estuvo asociado en el estudio a una reducción en el riesgo del 79% (odds ratio 0.5%) según la OMS. En un estudio retrospectivo caso-control que utilizó los datos de los programas de vigilancia epidemiológica de los Organismos de Salud Pública de los EE. El riesgo global después de una exposición percutánea ha sido estimado en estudios prospectivos realizados en los EE. un apropiado asesoramiento y un seguimiento del mismo. la ruta de exposición y el tipo de accidente. El cumplimiento exitoso de las precauciones universales involucra programas de educación que deben realizarse cuando el trabajador se inicia en el trabajo y completarse con ciclos periódicos de re-entrenamiento. pleural. El rápido reporte del accidente está relacionado con la necesidad de iniciar.21%).4%). 156 Los materiales considerados con potencial de infectar son: sangre. Al igual que en la exposición percutánea. El riesgo se incrementó significativamente cuando el paciente tenía enfermedad por HIV avanzada.. o piel cuya integridad se encuentra visiblemente comprometida. Las intervenciones más efectivas son el cumplimiento estricto de las precauciones universales para el manejo de sangre y fluidos.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas XVIII PROFILAXIS POST-EXPOSICION OCUPACIONAL La exposición ocupacional a sangre y otros fluidos coloca a los trabajadores de la salud en riesgo de adquirir infección por HIV. Francia y el Reino Unido. • Inóculo viral: indicado por el tipo de fuente. • Uso de AZT post-exposición. secreciones genitales incluido el semen. Todos esos factores incrementaron significativamente el riesgo. una adecuada evaluación de las características del mismo para poder decidir una eventual PPE. Los mejores predictores del riesgo de infectarse son el inóculo. el riesgo de infección luego de un accidente percutáneo estuvo asociado a tres factores: • Cantidad de sangre indicada por la presencia de sangre visible en el instrumento. En nuestro medio no se ha realizado un estudio de vigilancia epidemiológica a gran escala pero datos aislados sugieren un riesgo similar (0. algunos factores incrementan el riesgo. La prevención del accidente es una de las medidas más efectivas para reducir el riesgo de infectarse. El riesgo de infección en la exposición cutánea o mucosa ha sido estimado en < 0. los detalles del procedimiento que se había realizado. el dispositivo utilizado. dónde y cómo ocurrió. Debe considerarse de riesgo incrementado el contacto prolongado de mucosas.

159 *** Fuente con serología desconocida para HIV. 158 Aunque escapa a los alcances de esta guía no podemos dejar de recordar que en toda exposición deben considerarse también las hepatitis B. Si la fuente resulta HIV negativa se suspenden la profilaxis y los controles. No está claro hasta cuándo es útil el inicio de la profilaxis. No se recomienda la determinación de Ag p24 o PCR. Inicio de la PPE: Idealmente dentro de las 2 horas de ocurrida la exposición. Decisión de iniciar PPE: EN HERIDAS PERCUTÁNEAS Estado de infección por HIV de la fuente Tipo de exposición HIV (+) tipo1* HIV (+) tipo 2** Fuente conocida pero serología desconocida*** Habitualmente no PPE. se la deberá estudiar. por ej. La posibilidad de que la fuente esté en período de ventana y con capacidad de contagiar es tan baja que todas las recomendaciones coinciden en no tomar en cuenta esta eventualidad. A las dos semanas se hará control de hemograma y función hepática y renal.500 cop/ml). dada la mayor ocurrencia de falsos positivos y que. orina (tenofovir). aún negativas. persona fallecida de la cual no hay . La decisión de establecer PPE será consensuada entre la persona que ha sufrido la exposición accidental y un médico experimentado. Considerar PPE básica para fuente con factores de riesgo para HIV + Fuente desconocida**** HIV - Menos severa # Recomendar PPE básica Recomendar PPE ampliada Considerar& PPE básica en sitios donde se atienden personas con HIV No PPE Más severa # # Recomendar PPE ampliada * HIV (+) tipo 1: Infección asintomática o carga viral baja (< 1. Evaluación inicial y seguimiento del accidentado La evaluación médica inicial y el seguimiento del accidentado incluyen tests por ELISA para detectar anticuerpos anti-HIV basal. 12 semanas y 6 meses posteriores a la exposición. Pasado este tiempo se recomienda únicamente el monitoreo de síntomas y signos de infección aguda. ** HIV (+) tipo 2: Infección sintomática. Si la fuente fuera conocida pero su serología desconocida. La mayoría de las recomendaciones extienden el uso de la misma hasta las 72 hs. Se recomienda ofrecer con rapidez a todos los trabajadores de la salud que sufran exposición post-ocupacional una consejería especializada que incluya asistencia psicológica e instrucciones para observar las medidas de profilaxis necesarias para evitar la transmisión de la infección por HIV. La PPE no debe ser demorada por dificultades en realizar las determinaciones o a la espera del especialista. a las 6 semanas. el tratamiento antirretroviral que recibe y su carga viral. en lo posible con test rápido para HIV. ya que será ELISA + por presencia de anticuerpos maternos sin que ello implique infección.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas enfermedad. No se recomienda la determinación de Ag p24 ni de PCR. En muy alto riesgo considerar iniciar PPE hasta los 7 días aunque su eficacia es dudosa ya que no alcanzaría más allá del 25%. o carga viral alta. no descartan la infección. etc. más estudios según drogas utilizadas: glucemia (3TC e IP). No se recomienda repetir el control al año salvo que la fuente estuviera coinfectada con hepatitis C y el individuo expuesto hubiera seroconvertido luego del accidente para HCV. C y la profilaxis antitetánica si correspondiere. primoinfección. En caso de indicarse PPE se solicitará por lo menos un hemograma basal. La única situación en la que se podría considerar realizar una PCR cualitativa (no carga viral) es ante un recién nacido de madre HIV +.

***Fuente con serología desconocida para HIV. una aguja de un descartador. sangre visible en el dispositivo. primoinfección. Si la PPE es ofrecida y se comenzó. a través del protocolo ACTG 076. un estudio prospectivo controlado por placebo no es factible. independientemente de la resistencia del virus a la misma. Si bien estos resultados son discutibles ya que el tipo de estudio no es el ideal y existen fallas documentadas en su uso en humanos. persona fallecida de la cual no hay muestras. abrasiones ó heridas abiertas) Estado de infección por HIV de la fuente Tipo de exposición HIV (+) tipo* HIV (+) tipo 2** Fuente conocida pero serología desconocida*** Habitualmente no PPE.500 cop/ml). # Menos severa: por ej. Fuente desconocida**** HIV - Volumen pequeño # Conside. o carga viral alta. es incierta su utilidad. Los regímenes recomendados son sugerencias que pueden modificarse de acuerdo a la disponibilidad de drogas en el medio. */**/***/****/&/ : referirse a tabla 14 referirse a 14 160 . Elección de las drogas El AZT es la única droga que ha demostrado ser efectiva. su uso debe estar indicado y monitoreado por profesionales con experiencia en terapia antirretroviral. con un consecuente abandono de la misma de 24-36%. pocas gotas ## Gran volumen: por ej. Aunque el uso de un tratamiento de alta potencia como es la combinación de AZT. hepatitis y pancitopenia han sido reportados con el uso de combinación de drogas para PPE. **HIV (+) tipo 2: Infección sintomática. El uso de otros agentes antirretrovirales en PPE está basado en datos limitados sobre su eficacia y toxicidad. suspenderla si luego se comprueba que la fuente era HIV negativa. aguja hueca. & “Considerar” indica que la PPE es opcional y debe decidirse ante cada caso entre la persona accidentada y el médico tratante. salpicadura con gran cantidad de sangre. condiciones clínicas y toxicidad potencial en el caso a tratar. Efectos adversos serios como nefrolitiasis.90% de efectos colaterales. como así también en el estudio retrospectivo caso-control comentado anteriormente. aguja sólida y herida superficial. En caso de embarazo de la accidentada se deben tener en cuenta los mismos criterios que para la no embarazada para decidir PPE. Se tendrán en cuenta las contraindicaciones de las drogas elegidas para PEP en relación a su teratogenicidad.Recorar PPE mendar básica PPE básica Recomendar PPE ampliada Habitualmente no PPE. por ej. herida profunda. ## Más severa: por ej. 161 EN SALPICADURAS SOBRE MUCOSAS O PIEL NO INTACTA (dermatitis. salpicadura con gran cantidad de sangre. dado la potencial toxicidad agregada por el IP.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas * HIV (+) tipo 1: Infección asintomática o carga viral baja (< 1. probable patrón de resistencia del HIV en la fuente y terapias concurrentes. 3TC e inhibidores de proteasa (IP) se justifica para exposiciones que suponen un alto riesgo de transmisión del HIV. Hasta ahora nunca se ha demostrado transmisión del HIV durante el período de ventana de la fuente por lo cual se recomienda desestimar esta posibilidad. por ej. o una aguja utilizada en arteria o vena de un paciente. No PPE Gran Recovolumen## mendar PPE básica Considerar PPE básica para fuente con factores de riesgo para HIV Considerar PPE básica en sitios donde se atienden personas HIV + # Volumen pequeño: por ej. Se le deben informar tanto los riesgos de infección para ella y el bebé así como los efectos adversos de las drogas. ****Fuente desconocida. reduciendo la transmisión vertical del HIV en un 80%. pocas gotas ej. Cuando sea posible. en exposiciones de bajo riesgo. Hay datos preliminares que trabajadores de salud que han recibido PPE reportan entre un 30.

con enf. se observó sensibilidad disminuida al AZT. Presentación por separado. idealmente dos drogas que la persona fuente no haya recibido. Ictericia Buena tolerancia Indicado ante intolerancia a IP. Alternativos: • Tenofovir (TDF) 300 mg/día+emtricitabina (FTC) 200 mg/día. Se aconseja consultar al especialista. Presentación: comp 300/200. indicar 1 comp c/12 hs. En algunos casos. psiquiátricas y en embarazo Buena tolerancia Diarrea Comp 600 mg 1 comp c/24 hs f-AMP f-AMP/ rito LPV/r 2800 mg/d 1400 mg/d + 200mg/d 800 mg/d + 200mg/d Comp 700 mg 2 comp c/12 hs Comp 700 mg 1 de c/u / c/ Caps 100 mg 24 hs o los 4 comp c/24 h Comp 200/ 50 mg 2 comp c/12 hs Diarrea Más caro El ritonavir puede conservarse fuera de la heladera durante la profilaxis de 28 días. En base a todas estas consideraciones la SADI propone: Régimen básico: De elección: • AZT 600 mg/día + 3TC 300 mg/día. Nevirapina: hepatoxicidad. Indicar 1 comp/día.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Cuando se analiza la fuente hay que considerar si dicha persona ha recibido tratamiento antirretroviral y cuál ha sido el mismo. Alternativo: En caso de no contar con otra opción se puede indicar para ampliar el régimen básico Nelfinavir 2500 mg/día en dos tomas. siendo el paciente fuente un individuo en tratamiento antirretroviral. ambas pueden administrarse una vez por día. o una falta de respuesta virológica a pesar del cambio de tratamiento. 162 Régimen ampliado: Régimen básico + uno de los siguientes: Dosis diaria ATV ATV/rito EFV 400 mg/d 300 mg/d + 100mg/d 600 mg/d Presentación Caps 200 mg Caps 300 mg Caps 100 mg Posología 2 caps c/ 24 hs 1 caps de c/u c/ 24 hs Observaciones Buena tolerancia. El especialista procurará que el esquema incluya por lo menos una. pero NO retrasar el inicio de algún esquema de PPE. No es de utilidad realizar test de resistencia. que luego podrá ser modificado. La resistencia puede ser sospechada en el paciente fuente cuando se ha objetivizado una progresión de la enfermedad o un persistente aumento de la carga viral o una declinación en el conteo de CD4 a pesar del tratamiento. Los casos de seroconversión luego de una exposición a pesar de la instauración de profilaxis se relacionan fundamentalmente a personas tratadas únicamente con AZT. aunque no en todos. La PPE se mantendrá por 4 semanas. Ha sido asociada con insuficiencia hepática severa que en un caso requirió un transplante de órgano luego de ser utili163 . en que se estudió el virus de la fuente. Contraindicado en pac. Presentación: comp 300/ 150mg. Drogas no recomendadas o a usar con cautela: Inhibidores de proteasa pueden presentar serias interacciones cuando se utilizan con otros medicamentos. La lamivudina se presenta en comp de 150 y de 300 mg. • Tenofovir 300 mg/día + 3TC 300 mg/día. Sin embargo no está dilucidado si en esta situación es necesario hacer una modificación en los esquemas propuestos de PPE y si ello influirá realmente en el manejo de la exposición ocupacional. Indicar 5 comp de 250 mg c/12 hs.

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Relaciones sexuales no protegidas con pareja HIV + Receptiva Vaginal Insertiva Receptiva Insertiva Con eyaculación Oral Sin eyaculación No PPE Recomendar Considerar Recomendar Considerar Considerar 166 167 . Relación Sexual Anal receptiva Vaginal receptiva Anal insertiva Vaginal insertiva Oral receptiva c/eyaculación Compartir aguja con HIV+ Riesgo Estimado 0. Riesgo de transmisión de HIV por un episodio de relación sexual sin preservativo. después de la exposición y continuada por 28 días reduce el riesgo de adquirir HIV.2% (2 en 1000) 0. a.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas XIX MANEJO DE LA PROFILAXIS POST EXPOSICIÓN NO OCUPACIONAL (ENO) Introducción La profilaxis antirretroviral no debe ser utilizada para reemplazar la adopción y el mantenimiento de conductas para prevenir la exposición.5% (1 en200) a 3. Insertiva: Es cuando la penetración la realiza una persona HIV negativa a una persona HIV positiva. Tratamiento de la exposición no ocupacional al HIV: Tanto la exposición sexual como la sanguínea por compartir equipos de inyección pueden poner a los/las pacientes en riesgo de otras enfermedades. hepatitis B ó C. el uso correcto del preservativo. Los reportes de datos acumulados demuestran que la PPE iniciada dentro de las 72hs. como la abstinencia sexual. Riesgos potenciales de la profilaxis post-exposición (PPE) a) Reducción de las medidas de prevención b) Toxicidad por drogas c) Adquisición de cepas resistentes INDICACIONES Recordar que la prevención de la transmisión es el método más efectivo para evitar el contagio. En el caso de las mujeres la exposición sexual tambien implica riesgo de embarazo.1% (1 en 1000) a 0.67% (1 en 150) Anal Receptiva: Se entiende cuando la penetración la realiza una persona HIV positiva. ya sea de transmisión sexual. el sexo con personas no infectadas.065% (1 en 1500) 0.0% (6 en 200) 0. la no utilización de drogas endovenosas o la utilización de equipos estériles.05% (1 en 2000) Datos conflictivos pero es bajo 0.

• Con pareja HIV+ que recibe TARV y tiene carga viral indetectable considerar PPE. √ No enjuagar la jeringa. saliva. √ Inyección en 5º. b. se indicará profilaxis SIEMPRE. √ Riesgo intermedio: intercambio diferido de una jeringa o intercambio de “productos” a partir de una misma jeringa. algodón) Los siguientes factores aumentan el riesgo de la transmisión: √ Inyección en grupo.67%) y/o de la aguja. √ Bajo riesgo: intercambio del resto del material (recipiente. ojos. playas o la vía pública: no PPE • Mordeduras: No PPE. Violación Las características de un violador lo ubican entre las personas con alto riesgo de ser HIV +. boca u otra mucosa. La situación es esporádica. agua de enjuage. semen. por lo tanto si ha habido penetración y/o eyaculación. 169 168 . boca u otra mucosa. d. recto. piel no intacta o contacto percutáneo Con Orina. 3º lugar. DEFINICIÓN DE RIESGO Riesgo Mayor Exposición de: vagina. fuente que es varón que tiene sexo con varón). antecedentes de múltiples parejas. Considerar profilaxis en algunos casos de mordeduras profundas con sangre visible efectuadas por personas HIV+ o con alto riesgo de serlo. Relaciones sexuales protegidas con rotura de preservativo. provocando laceraciones y heridas que aumentan la posibilidad del contagio. 4º. √ Iniciación: la primera vez que la persona se inyecta. leche o cualquier fluído que esté visiblemente contaminado con sangre. c. Situaciones Especiales • Pinchazos accidentales en plazas. √ No limpiar el resto del material. recto. recordando que la relación es en general traumática. trabajador sexual. considerando la frecuencia de que tales situaciones se repitan. Cuando la fuente es sospechosa de ser HIV positiva CONSIDERACIONES EN UDI Las prácticas de inyección en usuarios de drogas IV (UDI) se clasifican en: √ Alto riesgo: intercambio inmediato de la jeringa (probabilidad de transmisión 0. sudor o lágrimas sin sangre visible. secreciones vaginales o rectales.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Ante serología desconocida de la fuente sólo se indicará profilaxis si el profesional considera que existe alto riesgo de que el contacto sea HIV positivo por sus hábitos (usuario de drogas IV. fuente con ETS. Cuando la fuente es HIV positiva conocida Riesgo Menor Exposición de: vagina. y debe ser considerado como tal salvo que existiera la posibilidad de estudiarlo. • Con persona de alto riesgo de infección HIV evaluar cada caso en particular. secreción nasal. ojos. piel no intacta o contacto percutáneo Con: Sangre. filtros.

• Las mujeres expuestas que estén embarazadas o que puedan es171 . • Destacar la importancia de la adherencia a la profilaxis. La profilaxis antirretroviral no deberá ser administrada por decisión del paciente. ya que es una medicación compleja y no constituye un tratamiento de primoinfección por HIV. cambiar la profilaxis por un tratamiento antirretroviral óptimo. Chlamydia trachomatis. • Personas < de 16 años en el momento de la exposición deben ser evaluadas antes de iniciar el tratamiento. solicitar antígeno p24. Si el paciente consulta después de los 14 días aplicar solamente vacuna. en personas que llegan a la consulta después de 72 hs. carga viral y confirmar diagnóstico con detección de anticuerpos por los métodos convencionales. Treponema pallidum y Trichomonas vaginalis. • Asesoramiento de conductas con riesgo desde la primer visita. • Anticuerpos para hepatitis B y C. Se debe considerar el uso de agentes antirretrovirales después de una ENO con riesgo elevado. 12 semanas y 6 meses. si tiene indicación. por pediatra con experiencia en el uso de antirretrovirales en niños y adolescentes. 170 Seguimiento de personas expuestas a ENO • Visita clínica semanal • Test de ELISA para HIV: basal (test rápido). (AII) • Test para Neisseria gonorrhoeae. teniendo en cuenta la adherencia al tratamiento. • Hemograma y hepatograma basal. • Indicar HBIG + vacuna en no inmunizados que tuvieron accidente con HBV activa o aguda (AI) dentro de las primeras 24hs.contacto con fluídos con piel sana) 2. • Si el paciente es HIV (+) en la evaluación basal. • En caso de signos o síntomas compatibles con seroconversión. como intervención precoz. • Ofrecer inmunización para hepatitis A y B si no la hubiere recibido. • Explicar cuáles pueden ser los síntomas en caso de infección aguda. 6 semanas. Los médicos que decidan el uso de la PPE con terapia antirretroviral deben ser profesionales altamente entrenados en el manejo de la enfermedad por HIV.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Evaluación del riesgo y recomendaciones en adictos endovenosos Prácticas de inyección Alto riesgo Riesgo intermedio Bajo riesgo: a)Al menos uno de los consumidores de drogas es HIV (+) b)Otras situaciones Recomendación Recomendado Considerar si hay factores que aumentan el riesgo de la transmisión. (AII). • Todas las personas que reciben tratamiento deben firmar “Consentimiento informado” • Valoración de los efectos adversos de la PPE tanto clínicos como de laboratorio. También se debe realizar reporte legal cumpliendo con los requisitos de acuerdo a cada situación. personas con bajo riesgo de exposición (por ej. del probable contacto. 2 y 4 semanas. Recomendado Tratamiento a discutir si hay factores que aumentan el riesgo de la transmisión Comentario • La PPE no ocupacional no debe ser indicada para: 1.

por un obstetra y otros expertos en tratamiento antirretroviral. c/12hs. ya sea que haya recibido profilaxis o no en su momento. • En situaciones de asalto sexual./día. Presentación por separado. de ritonavir c/12hs. antes de iniciar tratamiento./día. no embarazadas) Algunas guías consideran a los Inhibidores de la Integrasa como una alternativa más.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas tarlo como consecuencia de la exposición deben ser evaluadas./día. no debe indicarse mantener o reiniciar la misma. La lamivudina se presenta en comp de 150 y de 300 mg./cada 24hs. como así también el riesgo según edad gestacional. • Contacto con HIV+ sintomático o antecedentes de resistencia a drogas./día. Indicar 2 c/12 hs. o Atazanavir 300mg. En el caso de que una mujer tenga una exposición de riesgo y quede embarazada. Se le debe informar acerca de los limitados datos disponibles con relación a seguridad sobre el feto y el riesgo de toxicidad a largo plazo. • Tenofovir (TDF) 300 mg/día + emtricitabina (FTC) 200 mg/día. 172 Presentación: comp 300/200./día con ritonavir 200mg. Recomendación de 2 INTI • En exposición con fuente desconocida y prevalencia de resistencia al HIV en la comunidad < 15%.800mg. 173 . Presentación: caps 200 mg. c/12hs. Indicar 2 comp. sumado al elevado costo. • Atazanavir 400 mg/día. Además Efavirenz no se debe indicar en mujeres con riesgo de embarazo y NVP por riesgo de toxicidad hepática. Recomendación de 2 INTI + IP con Booster • Fuente HIV + conocida que nunca usó TARV o con TARV y baja probabilidad de tener resistencia. pero dado la alta efectividad y tolerancia de otras drogas. • TDF 300 mg/día +Lamivudina (3TC) 300 mg/día. • Los INNTI sólo se deben usar cuando el paciente no tolera tenofovir o IP o si la fuente tiene antecedentes de resistencia a estas drogas. indicar 1 comp c/12 hs. IP • Lopinavir 800mg/día+ritonavir 200mg/día. • Si la fuente es HIV+ conocida y con antecedentes de TARV se debe consultar con un especialista en TARV. Solo realizará controles con carga viral. Presentación: comp 200/50mg.000mg. • Saquinavir 2. Indicar 1 comp/día. INTI de elección • AZT 600 mg/día + 3TC 300 mg/día. indicados 700mg./día indicar 1 caps. Indicar 2 comp. c/12hs. 500mg. Presentación: comp 300/ 150mg. indicados 100mg. Profilaxis recomendada: Hasta la fecha no hay esquema antirretroviral de eficacia absoluta. con Ritonavir 100mg. más 100mg. esta comisión no la recomienda para la utilización en ENO. Presentación:comp. sin ritonavir o Fosamprenavir 1400mg. • Exposición con HIV desconocido con alta incidencia de resistencia a drogas en la comunidad > 15%. Indicar 2 caps c/24 hs. c/24hs. 700mg. para definir el mejor tratamiento para la madre y el feto. con booster de ritonavir 200mg. Efavirenz 600mg. Presentación: comp. (ante intolerancia a IP. c/12hs. • Fosamprenavir 2. ambas pueden administrarse una vez por día.

Vol. 13: 14. Update May 2010. L Baxter and S Hird. Strategies for addressing the social and behavioral challenges of prophylactic HIV vaccine trials. University of California. Post exposure prophylaxis. Guidelines. Technical guidance on HIV counselling. Beebe DK.9. Gesida/Ceescat Plan Nacional sobre el Sida. Tolerance of a Short Course of Nevirapine. February 2007. Guía de Actuación para la Profilaxis Post-Exposición no ocupacional al HIV. Postexposure profhylaxis for human immunodeficiency virus (HIV) infection following sexual assault. 10. la conducta terapéutica se basará en los antecedentes de tratamiento ARV previos y/o actuales del paciente infectado. Bamberger JD. 42 (RR-2).3310/ hta 13140. Chesney MA. 14. 1993.388 12. September 2005. 1995. 20 (1): 39-46. University of Southampton. 2010. San Francisco.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas TRATAMIENTOS NO RECOMENDADOS Nevirapina: hepatotoxicidad Abacavir: hipersensibilidad severa Didanosina – Stavudina: pancreatitis. Esta recomendación es para casos en los que no se conocen datos de la fuente potencialmente infectada. Probability of heterosexual transmission of HIV: relationship to the number of unprotected sexual contacts.28(6):362.Southampton Health Technology Assessments Centre.. Antiretroviral Post exposure Prophylaxis After sexual. HIV Guide. Journal of Acquired Immunodeficiency Syndromes 37 (4): 1454-1458. Downs AM and De Vicenzi I. in Post-Exposure Propylaxis of HIV. 106 (3): 323-6 3. December 1. HIV Post Exposure Prophylaxis Following Non-Occupational Exposure : Background Paper for WHO consultation M. No está demostrado que 3 drogas sean mejor que 2. Current Opinión in Infectious Diseases. Documento de consenso del Grupo de Sida / Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana.30 8. Wessex Institute for Health Research and Development. 2005/vol 54/No RR-2 2. Katz MH. J Acquir Immune Defic Syndr Retrovirol. Am J Med 1999 Mar. Centers for Disease Control and Prevention. January 21. Lurie P and Coates TJ. Rey and others. MMWR.HIV Prophylaxis Following Non= Occupational Exposure Including Sexual Assault. Sexual assault: the physician’s role in prevention and treatment. Non occupational postexposure prophylaxis for HIV : a systematic review. Centers for Disease Control and Prevention. Roland. Health Technology Assessment 2009. DOI: 10. Injection drug use or other non occupational Exposure to HIV in the United States. New York State Department of Health AIDS Institute in collaboration with the Jhons Hopkins University Division of Infectious Diseases. M. 1996. Profilaxis recomendadas para otras enfermedades de transmisión sexual (si correspondiera) √ Ceftriaxona 250 mg IM (dosis única) + metronidazol 2 gr VO (dosis única)+ azitromicina 1 gr (dosis única) ó doxiciclina 100 mg VO 2 veces al día durante 7 días BIBLIOGRAFÍA 1. Mor Mortal Wkly rep. San Francisco general Hospital Positive Health Program.Amita Gupta. D. 15. 2005. hepatotoxicidad La asociación de triple nucleósidos se puede indicar sólo cuando no es posible alguna de las alternativas arriba mencionadas. UK. HIV Post Exposure Following Non Occupational Exposure. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines 2002. 16. Associated with 2 Nucleoside Analogues. España 2004. J Miss State Med Assoc 1998 oct. Waldo CR. 02=01=2010. 9. 5. Bryant J. 11 7. Gerberding JL.11. Johns Hopkins. 39 (10): 366-9 4. Para casos de exposición con fuente conocida.D. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 13.( Actualización 2010) Panel de expertos de Gesida y Plan Nacional sobre el Sida Enferm Infecc Microbiol Clin. MMWR 2002:51 (Nº RR-6) 6. 174 175 .e91 11.e1-362.

Thomas C.. Michelle E. Stat Med. aunque la mayoría de ellas son más frecuentes en etapas tardías.. Heterogeneity in the probability of HIV transmission per sexual contact: the case of male-to-female transmission in penile-vaginal intercourse. 31. Existen evidencias obtenidas en estudios experimentales y clínicos sobre los efectos del HIV y del estado proinflamatorio asociado sobre el metabolismo óseo.. 28. aumenta la expresión de RANKL en células mononucleares de sangre periférica.. 929-30. Am Fam Physician 1998 sep 15. Las enfermedades osteoarticulares pueden aparecer en cualquier momento de la evolución clínica de la infección. Sep. M. R.55. 22. Diciembre 2005 25. 34. 150.contact risk of human immunodeficiency virus transmission between male sexual partners. Wiley JA. La activación proinflamatoria persistente en la infección por el HIV se ha asociado con alteración en la formación y reabsorción ósea. Human Immunodeficiency virus Post-Exposure prophylaxis Adolescents and Children. 2009 24.S... Actualizada a Septiembre 2006 18. 17: 81-92. 29. 108. La proteína Vpr (viral protein of regulation) del HIV. 2005. Per.B. and Ronald H.D. September 25.Management of female sexual assault. La gp 120 del HIV activa la expresión de la citoquina RANKL (receptor of activated NFKb Ligand) en células mononucleares de sangre periférica e incrementa la actividad osteoclástica. Am J Epidemiol.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas XX ENFERMEDAD OSEA 17. M. Whitchill DL. 109-146. Abstract of the 45th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Background Paper for WHO consultation. Bs. injecting. 3-5. 58 (4): 920-6. Douglas J.D. Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral Sociedad Argentina de Infectología –Comisión de Sida–2006. As. M. Judson F et al. 9(2): 23. 32. 1989. Landovitz. 2005. J. N. Italian Guidelines for the use of antirretroviral drugs and the diagnostic clinical Management o people with HIV-1 infection. Washington DC. Existen muchos estudios epidemiológicos que demuestran una mayor prevalencia de disminución de la densidad mineral ósea (DMO) en la población infectada por HIV y aunque muchos investigadores no toman en cuenta otros factores de riesgo como el tabaco. Wawer.. Recomendaciones de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en pacientes adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana.drug-use. Chuanjun Li. Med 2000. December 16-19. MD. Maria J. B.D. Segundo Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral.nucleotide regimen for non-occupational HIV post-exposure prophylaxis. 20. Petter LM. Mary O. Profilaxis tras exposición no ocupacional al VIH Jesús Almeda Ortega Centre d’Estudis Epidemiològics sobre l’HIV/Sida a Catalunya.A. 27. 10.D. May 2005. or other nonoccupacioanl exposure to HIV. Algunas citoquinas como el factor de necrosis tumoral y el RANKL pueden inducir la diferenciación de precursores de la médula ósea en osteoclastos. Vittinghoff E. 1999. Las proteínas del HIV pueden modular la función y el desarrollo de los osteoblastos y pueden afectar la osteoclastogénesis.1998. Pediatrics 2001. Osteopenia/Osteoporosis La osteoporosis es definida como un desorden del sistema esquelético caracterizado por disminución de la masa mineral ósea con deterioro de su microarquitectura y con el consecutivo incremento de su fragilidad. Roland clayton Merchant and Reza Keshavarz. 38. The bill study: Safety of a short Course Nevirapine Containing Regimen after HIV Exposure. WHO. David Serwadda. HIV. DOI.. 26. M. Public Health Service Statement. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. UK Guidelines for the use of post-exposure prophylaxis for HIV following sexual exposure. Nelson Sewankambo. 30. Meehan. Herschkorn SJ and Padian NS. Roland. 342:921. New Microbiologica. M. Paymon Ebrahimzadeh. Viral Load and Heterosexual Transmission of Human Immunodeficiency Virus Type 1. including considerations related to antiretroviral therapy.142/peds. Barcelona AIDS Cyber J 2006. existen cada vez más evidencias que indican que la propia infección se asocia con una disminución de la DMO.B. Winston A and others. Thomas Lutalo. MPH.259. The use of a triple nucleoside. Gray. HIV Medicine 6 (3): 191-197. 2 e 38. Ocober 01.D. JM Livrozet and others.. Quinn. for the Rakai Project Study Group. Badalona. Internacional Journal of STD & AIDS 2006. M. 33. Ph. Engl. Abstract H-529. 306. que puede ser más importante en pacientes con otros factores de riesgo agregados. M. Managment of Occupational and Nonoccupational HIV exposure. 177 176 . HIV infection and AIDS. vol 47/ Nº 17 21. etc. 108. Postexposure prophylaxis alter sexual exposure to HIV. MMWR Management of possible sexual. Fred Wabwire-Mangen. Octubre 2008. 2011 19.

con recuperación parcial posterior. Existen datos de 4 ensayos clínicos (GS 903. puede decirse lo siguiente: • Existe concordancia en varios ensayos clínicos en que cualquier TARV se puede asociar con pérdida de masa mineral ósea. aunque en pacientes con marcada pérdida de masa ósea puede reducirse a un año. categoría III) Mayores de 50 años: Sin (o menos de dos) factores de riesgo para osteopenia*: aconsejable (nivel B. La DXA también nos permite predecir el riesgo de fractura y monitorizar la evolución de la osteoporosis y su respuesta al tratamiento. La mayor intensidad del tabaquismo puede acentuar el riesgo de DMO reducida. Los datos citados del SMART refuerzan la misma idea. ASSERT) que indican que TDF se asocia con mayor pérdida de DMO que los INTI con los que se compara. Estudios orientados al diagnóstico de Osteopenia en pacientes con infección por HIV Menores de 50 años: opcional. Si tiene más de dos factores de riesgo para osteopenia*: aconsejable (nivel C. – Tabaquismo activo. Menor depósito de calcio en cultivos de osteoblastos incubados con sueros de pacientes con cargas virales elevadas –más de 100000 copias– que en aquellos con sueros de pacientes con viremias bajas – 120 a 4000 copias. En todo caso.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas lo que podría favorecer la reabsorción ósea y el desarrollo de osteoporosis. aunque en adultos también existen publicaciones que lo implican. El intervalo que debe transcurrir entre dos exploraciones evolutivas es de dos años. Con los datos actuales. si bien en ninguno de ellos se han observado diferencias en la aparición de fracturas. En el caso de TDF la mayor relevancia del fenómeno se da en niños. 179 178 . categoría II) Más de dos factores de riesgo para osteopenia*: recomendado (nivel A. El TARV se ha asociado con DMO baja en numerosos estudios clínicos señalando un riesgo relativo de osteopenia de 2.5 en los pacientes con TARV frente a los no tratados. sobre todo en el primer año – del 2 al 4%–. ACTG 5224s. – Edad mayor de 50 años. STEAL. parece prudente evitar iniciar tratamiento con TARV con mayor impacto sobre el hueso en pacientes con osteoporosis conocida y/o antecedentes de fractura no traumática. Diagnóstico La densitometría axial de rayos X de doble energía (dual energy X-ray absortiometry [DXA]) constituye el patrón de oro para el análisis de la DMO. – Excesivo consumo de alcohol. categoría I) *Se consideran factores de riesgo para fractura las siguientes circunstancias: – Bajo peso corporal (por debajo de 58 kg o IMC por debajo de 20 kg/m2). Cada descenso de la DMO en una desviación estándar incrementa el riesgo relativo de fractura al doble. Se ha encontrado correlación entre la carga viral plasmática del HIV y las concentraciones de factor de necrosis tumoral y entre los marcadores de reabsorción ósea y la activación del factor de necrosis tumoral. • El rol de los IP en la ospeopenia/osteoporiosis está controvertido. Hay datos recientes del ACTG 5224s vuelven a implicar a ATV/r en la disminución de la DMO. • De los INTI: AZT y TDF han sido relacionados con pérdida de DMO.

magnesio. • t-score: Comparación del paciente con personas sanas de la misma raza y sexo en el momento de mayor masa ósea (30 años) • z-score: Comparación del paciente con personas sanas ajustadas por edad. Más del 75% de los enfermos infectados por el HIV presentan niveles insuficientes de vitamina D. flúor y cobre. etc. causando la muerte de elementos celulares. menopausia precoz. síndrome de malabsorción de causa intestinal. • Aportes nutricionales Para favorecer una buena homeostasis ósea es necesario ingerir minerales como calcio. calcio. Osteoporosis: en mujeres postmenopáusicas y hombres de > 50 años: t-score < -2. La afectación de caderas es bilateral en más del 50%. debe dirigirse hacia la toma de medidas para reducir los factores de riesgo asociados a la disminución de la DMO: • Medidas no farmacológicas El sedentarismo es un factor de riesgo importante: se recomienda fomentar el ejercicio. Exposición solar cuando sea posible de al menos 15 minutos diarios. tibia proximal y cóndilos femorales. estas necesidades se suplen con la toma diaria de lácteos. pescados. Las zonas de presentación más frecuentes son: cabeza femoral y humeral. 180 FACTORES DE RIESGO PARA OSTEOPENIA/OSTEOPOROSIS Relacionados con la Infección HIV • Duración de la infección • Carga viral elevada • Alteraciones de la distribución grasa Relacionados con el tratamiento • Uso de tenofovir y posiblemente inhibidores de la proteasa • Acidosis láctica • Alteraciones del metabolismo de la grasa Tratamiento de Osteopenia y osteoporosis El manejo terapéutico de la osteopenia/osteoporosis radica en primer lugar en su prevención. recordando que los filtros solares totales inhiben la absorción de vitamina D.5 en Dexa. mariscos. • Densitometría. En mujeres premenopaúsicas y hombres de < 50 años: z-score < o igual a -2. junto a la densitometría. Osteonecrosis: Muerte del tejido óseo por interrupción del flujo sanguíneo a determinadas zonas sensibles del hueso. verduras-hortalizas. Osteopenia: en mujeres postmenopáusicas y hombres de > 50 años: t-score entre -1 y -2. • Se aconseja realizar. 4. diabetes tipo 1 o enfermedad inflamatoria intestinal. – Artritis reumatoide. un balance metabólico (fosfatasa alcalina. hepatopatías crónicas. por lo tanto. fósforo y 25-OH vitamina D).Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas – Historia de fracturas óseas en familiar de primer grado. caminatas diarias de al menos 30 minutos. Técnicas diagnósticas de osteopenia/osteoporosis • Balance metabólico. – Enfermedades asociadas con osteoporosis secundaria como hipogonadismo. Se aconseja una dieta adecuada con aporte de calcio con más de 800 mg/día. yema de huevo. 181 . 2. hipertiroidismo. fósforo. Densidad ósea normal: t-score > 1 Definiciones: 1. legumbres.5 en Dexa. Parámetros de medición de DMO mediante DEXA (densitometría doble-6000) Se miden los siguientes parámetros en columna lumbar (L3-L4) y cuello femoral. frutos secos. En mujeres premenopaúsicas y hombres de < 50 años: z-score < o igual a -2. raza y sexo. Además se aconseja el abandono de hábitos tóxicos como el tabaquismo y la reducción del consumo de alcohol.

Se recomienda consulta con endocrinólogo para un adecuado seguimiento y establecer pautas de duración del tratamiento. se precisa de ingesta de vitamina A. alcohol. Es también importante valorar la reducción de la ingesta excesiva de aquellos alimentos que interfieren en la absorción del calcio como el exceso de: sal. Los datos de eficacia en pacientes HIV de aportes nutricionales. (La escala de FRAX permite estimar el riesgo de fractura de cade182 ra o el riesgo combinado de una fractura ósea mayor relacionada con osteoporosis. En la población general. algunos autores recomiendan repetir la DEXA al año antes de iniciar el tratamiento farmacológico. Consideraciones antes de iniciar el tratamiento En pacientes HIV con una edad inferior a 50 años recomendar medidas no farmacológicas y el aporte de calcio y vitamina D. oxalatos.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Además. • Suplementos de calcio-vitamina D No existen estudios aleatorizados en pacientes HIV. resultando siempre inferior con relación a la ganancia de la DMO. Además el umbral de absorción de calcio elemental se limita al 50% del total del calcio ingerido y este se satura a dosis superiores a 500mg por toma. C y en particular de vitamina D. es aconsejable conseguir un nivel de 25-OH vitamina D >30 ng/ml. que se basarán en: • T-score inferior a -2. yema de huevo y lácteos fortificados. Tratamiento Farmacológico Existen pocos estudios farmacológicos en la población HIV positiva. que se encuentra en alimentos como hígado. • La DEXA se repetirá al año de comenzado el tratamiento farmacológico. para un paciente sin tratamiento para la osteoporosis entre los 40-90 años) • En menores de 50 años se debe utilizar el Z-score como criterio diagnóstico. 183 . 70 mg/semana VO. que valoren el beneficio de suplementos de calcio y vitamina D. Si se plantea el tratamiento con vitamina D. respectivamente disminuye el riesgo de fractura en más del 12% tanto en hombres como en mujeres y aumenta al 24% en aquellos con buena adherencia.200 mg/800 UI día de calcio y vitamina D. sin embargo.5 y con más de 3% de riesgo de fractura de cadera en la escala de FRAX en pacientes mayores de 50 años. La elección de qué pacientes con infección por el HIV deben ser tratados se fundamenta en los mismos criterios que en la población general. la gestación y el sexo. xantinas y cafeína. a dosis de 1. Hay que recordar que las necesidades de ingesta de calcio varían con la edad. Risendronato 75 mg/mes VO. su metodología y diseño revelan la eficacia y seguridad de los bifosfonatos (alendronato. se limitan a estudios que los sitúan como el grupo control de los bifosfonatos.. Ibandronato: 150 mg/mes VO) para el tratamiento de la osteoporosis en pacientes HIV positivos con tratamiento antirretroviral.

G McComsey. es decir se recomienda el uso de la terapia anti TBC optima con regimenes que incluyan rifampicina e isoniacida. et al. Stellbrink HJ. 2010. 6. a Substudy of ACTG A5202: A Prospective. Gerstoft J. El diagnóstico de la TBC en la coinfección es similar al paciente HIV negativo: es necesario realizar examen directo más cultivo y sensibilidad. 2011. Amin J. Joy J. La duración del tratamiento es con las 4 drogas durante 2 meses la fase inicial o primera fase. Pozniak AL. Efficacy and safety of tenofovir disoproxil fumarate (TDF) versus stavudine (d4T) when used in combination with lamivudine (3TC) and efavirenz in HIV-1-infected patients naïve to antiretroviral therapy: 48-week interim results of study GS-99903. Van Wijngaerden E.29(7):515–523. Lazzarin A. La PPD no es tan útil en la coinfección. Grupo de Expertos del Plan Nacional sobre el Sida (PNS) y Grupo de Estudio de Sida (GESIDA) Alteraciones osteoarticulares en la infección por el VIH. Así. E Daar. Rome. Hughes S. Osteoporos Int 2008 Apr. Barcelona. Partially Blinded Phase III Trial of ABC/3TC or TDF/FTC with EFV or ATV/r for Initial Treatment of HIV-1 Infection. Orkin C.2011. 19(4):385-97. en las formas pulmonares la segunda fase es de 6 meses. Para el tratamiento se recomienda el esquema diario y supervisado. Clin Infect Dis 2010 Oct 15. 6th IAS Conference on HIV Pathogenesis. Arribas JR. 2011. y luego se continua con 2 drogas (H+R) pero en un plazo mayor que en inmunocompetentes. Johnell O. El tratamiento de la tuberculosis (TBC) en el paciente con HIV-SIDA es similar al del paciente HIV negativo. Sture G. Abstract TUPE245. D Kitch.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas XXI TARV EN PACIENTES COINFECTADOS CON TBC BIBLIOGRAFÍA 1. Compston J. y no debe ser utilizada como diagnóstico o screening. Rizzardini G. Staszewski S. Zucchi P. Subcomisión de SIDA y ETS-Sociedad Argentina de Infectología. July 17-20. o que resulte en un tratamiento subóptimo. 17th Conference on Retroviruses & Opportunistic Infections (CROI 2010). Haskelberg H. Leather D. rifampicina (R). Según la clasificación de OMS el paciente coinfectado con TBHIV se corresponde a la categoría I de clasificación y tratamiento. et al. February 16-19. 2. Johanson H. AIDS Rev. 13:109-18. etambutol (E) y pirazinamida (Z). July 7-12. Treatment and Prevention. Lower body fat mass and lower bone formation predict greater bone loss with tenofovir in HIV-infected adults. el tratamiento se deberá comenzar con 4 drogas: isoniazida (H). Lambert J.51(8):973-5. FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Comparison of changes in bone density and turnover with abacavir-lamivudine versus tenofovir-emtricitabine in HIV infected adults: 48-week results from the ASSERT study. XIV International AIDS Conference. Randomized. En el caso de localizaciones meníngeas la duración total del tratamiento deberá ser de 9 a 12 meses. Abstract 106LB. and others. 184 185 . Enferm Infecc Microbiol Clin. Kanis JA. San Francisco. 4. Oden A. The role of HIV and antirretroviral therapy in bone disease. 5. 3. 2002. ASSERT Study Group. Abstract LbOr17 8. Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y de las comorbilidades asociadas. Bone and Limb Fat Outcomes of ACTG A5224s. Félix Gutierrez. McCloskey E. En el caso de la coinfección HIV-TBC un punto esencial es utilizar el TARV con drogas anti TBC que no presenten interacciones. on behalf of the STEAL Study Group. Sprenger HG. En los casos donde no haya sospecha o confirmación de resistencia. 2010 7. Mar Masiá. Pearce H. Gallant J.

fármacos. en este caso hablaremos solamente de rifampicina (R).Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Tratamientos para Tuberculosis. por lo tanto a continuación brindamos datos acerca de su administración con TARV. inhibidores del CCR5 y antimicóticos como el fluconazol. es decir. se puede usar con dosis Standard de NVP y monitoreo de droga. No se usa No se recomienda por bajo efecto PK y aumento de hepatotoxicidad. Es necesaria la vigilancia de los pacientes con insuficiencia hepática. Inhibidores no nucleosidicos de la TR R + NVP No recomendada. abreviaturas e indicaciones Grupos de medicamentos antituberculosos (1ª y 2ª línea) Grupo Grupo 1 Medicamentos antituberculosos orales de primera línea Grupo 2 Medicamentos antituberculosos inyectables Grupo 3 Fluoroquinolonas Grupo 4 Bacteriostáticos antituberculosos orales de segunda línea Grupo 5 Medicamentos antituberculosos de eficacia no clara (no recomendados por OMS para uso rutinario en pacientes TB MDR) Medicamento (abreviatura) Tratamiento conjunto antirretroviral y anti TBC Las rifampicinas. Inhibidores de entrada Interacciones y toxicidad: Rifampicina interactúa con IP y con INNTR. cuando se presenta rash cutáneo el mismo puede deberse a INNTI y R. deben utilizarse siempre que sea posible. 186 R +MVC = No recomendada. Si se utilizare. la neuropatía periférica se puede presentar tanto con H como con d4t. la dosis de RAL debe ser 800 mg dos veces por día. pero se puede utilizar al doble dosis de Maraviroc (600 mg dos veces por dia) Se puede utilizar R +T20 = 187 . Cuando se utilice recordar: EFV 800mg/día(>60 kg) o 600 mg/día (<60kg) Isoniacida (H) Rifampicina (R) Pirazinamida (Z) Etambutol (E) Estreptomicina (S) Kanamicina (Km) Amikacina (Am) Capreomicina (Cm) Viomicina (Vi) Ciprofloxacina (Cfx) Ofloxacina (Ofx) Levofloxacina (Lfx) Moxifloxacina (Mfx)a Gatifloxacina (Gfx)a Etionamida(Eto) Protionamida(Pto) Cicloserina(Cs) Terizidona (Trd)a Ácido P-aminosalicílico (PAS) Tioacetazona (Th)b Clofazimina (Cfz) Amoxicilina/Clavulanato (Amx/Clv) Claritromicina (Clr) Linezolid (Lzd) R + EFV Inhibidores de proteasa R + IP sin booster R + IP con booster Inhibidores de integrasa R +RAL = Utilizar con precaución. La toxicidad a veces se superpone.

No hay datos reportados acerca de interacciones entre drogas de 2ª línea y ARVs. especialmente cuan hay dificultades con interacción de drogas. Las drogas que se pueden utilizar en estos casos incluyen: quinolonas (levofloxacina). √ Falta de provisión continua de todo el esquema de tratamiento. cicloserina. Fracaso del tratamiento: Los pacientes que después de 5 meses de tratamiento siguen o vuelven a presentar baciloscopia positiva. es decir la toma de drogas insuficientes o a dosis inadecuadas. pues ambas dan daño renal. Las causas pueden ser: √ Mala adherencia al tratamiento √ Resistencia √ Mala absorción de las drogas √ Error de laboratorio √ Variaciones biológicas que resulten en un paciente respondedor lento. estreptomicina. kanamicina. Diferir TARV según decisión medica. amikacina y acido para amino salicílico. idealmente dentro de las 2 semanas del tratamiento para TBC. 189 100-350 >350 Dichas guías difieren de las de DHHS. etionamida. pero positiva después de 2 meses de tratamiento. Tuberculosis fármaco resistente (TBMDR) La resistencia a H+R se conoce como multiresistencia Las causas son: √ Tratamiento previo no adecuado o no completo √ Nacer o vivir en áreas de alta endemicidad de MDR √ Historia de pobre adherencia No hay consenso acerca del régimen ideal alternativo en casos de TBMDR. Tan pronto como se pueda. También se dice del paciente con baciloscopia negativa antes de iniciar la terapia. y para PAS más tenofovir. de octubre de 2011 recomiendan: CD4 cél/mm3 <100 Cuando iniciar TARV Comenzar tan pronto como sea posible.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Cuando se inicia el TARV en pacientes con coinfección TBC+HIV Las guías de la European AIDS Clinical Society (EACS). capreomicina. pero hay acuerdo en que la duración del tratamiento en los coinfectados debe ser de 18 meses a 2 años después del cultivo negativo. pero es posible esperar hasta completar 2 meses de tratamiento para TBC. salvo para etionamida. que se transcriben a continuación. y que contemplan los datos de los estudios CAMELIA y SAPIT CD4 cél/mm3 < 200 Cuando iniciar TARV Dentro de las 2 – 4 semanas del inicio del tratamiento para TBC (AI) Dentro de las 2 – 4 semanas o al menos dentro de las 8 semanas del inicio del tratamiento para TBC (AIII) Dentro de las 8 semanas del inicio del tratamiento para TBC (BIII) 200 – 500 > 500 188 . o toxicidades o dificultad para la adherencia.

√ Rifampicina (600 mg/día) mas isoniazida por 3 meses √ Rifampicina mas pirazinamida por 2 ó 3 meses. BIBLIOGRAFÍA 1. En estos casos puede ocurrir una exacerbación de síntomas y signos de TBC y se denomina Síndrome de Reconstitución Inmune. (WHO/CDS/ TB/2003. Paper presente at: XVIII International AIDS Conference. Significant enhancement in survival with early (2 weeks) vs. October 14. Sok T. 2011.58:1-198. HHS Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents – A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council (OARAC) 7. kkblumberg HM et al.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Tuberculosis multidrogarresistente (TB-MDR): Tratamiento Principios de tratamiento Primera Fase (6 Meses) Por lo menos 4 medicamentos: 1 inyectable + 1 fluoroquinolona + Todos los medicamentos de primera línea a los que el M. Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune: En los pacientes con TARV se puede observar que como consecuencia de la restauración inmune se produce la recuperación de respuesta inflamatoria a los bacilos TBC. Callum S. Timing of initiation of antiretroviral drugs durign tuberculosis therapy. Geneva 2003. en el libro Tuberculosis diagnostico y tratamiento. Ann Intern Med 2002. tuberculosis sea sensible Todos los medicamentos de segunda línea que sean necesarios hasta completar 4 medicamentos Segunda Fase (18 Meses) Por lo menos 3 medicamentos activos y bien tolerados 1 Fluoroquinolona + Etionamida/Protionamida Etambutol o Cicloserina de acuerdo a sensibilidad Las indicaciones son las siguientes: √ Paciente HIV positivo con PPD 2 UT > 5 mm. Naidoo K. Vienna. √ Paciente HIV negativo que sea contacto intimo con un paciente bacilífero. disminución de la carga viral plasmática y generalmente formas extrapulmonares. Austria. Alternativas para el tratamiento de la TBC latente: √ Isoniazida por 6 meses. 8. Tratamiento antituberculoso en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. En pacientes HIV + con PPD negativa considerar en: √ Lesiones compatibles con imágenes fibróticas en la radiografía de tórax. Al Pozniak. entre 7 y 36% y esta relacionado con el tratamiento conjunta de ambas patologías. WHO Treatment of Tuberculosis. descartando previamente enfermedad tuberculosa.362(8):697:706. Tuberculosis latente El tratamiento de la TBC latente o quimioprofilaxis es un tema aun no aclarado completamente. Meta H. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-infected Adults and Adolescents. Hepatotoxicity of rifampin and pyrazinamide in the treatment of latent tuberculosis infection in HIV infected persons : is it different than in HIV-uninfected persons ?. El tratamiento se basa en el mantenimiento de ambos tratamientos específicos más el agregado de antiinflamatorios no esteroides. 2009. Guidelines for Prevention and Treatment of Infecttious Diseases in HIV Infections in Adults and Adolescents. en casos persistentes se puede agregar prednisona a 20-40 mg/día durante 4 a 8 semanas. Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV positivos. 2 y 3 de octubre de 2010. 6. 137: 640-47. July 18-23. Johnson MA et al : British HIV Association for the Treatment of TB/HIV co. Wainstein C. Controlar toxicidad hepática. √ Malnutrición severa. Freedman AR. SADI. Cohn DL et al. 2. 11. 10. Abstract THLBB106.39:561-65. Buenos Aires. Laureillard D et al. 190 191 . Jasmer RM. con recuento de linfocitos CD4+ con valores bajos.infection 2009 3. 5. a razón de 5mg/kg/día (300 mg/día). es necesario descartar primero TBC activa. De elección. 2008 9. Late (8 weeks) initiation of highly active antiretroviral treatment (HAART) in severely immunosuppressed HIV-infected adults with newly diagnosed tuberculosis. Grobler A et al. Editorial Lajouane. Saikkonen JJ. Short-course rifampin and pyrazinamida compared with isoniazid for latent tuberculosis infection: a multicenter clinical tiral. Clin Infect Dis 2004. Tercer Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral. La frecuencia es variable. Comisión de Sida.313). N Eng J Med 2010. Guidelines for National Programmes. Abdool Karim SS. Coyne KM. Corti M. MMWR: 2009. 2010. Blanc FX. Gordón FM. 4.

Un estudio reciente. Tal es el caso del tabaquismo. en una proporción similar. “una enfermedad inflamatoria provocada por el HIV”. Hay estudios recientes que muestran que la prevalencia de los factores de riesgo (FR) tradicionales de ECV es mayor en la población HIV+ que en la comunidad en general. la que más se tiene en cuenta es la del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Pannell III. El objetivo primario del TARV es controlar la enfermedad por HIV/SIDA pero en la actualidad se debería evaluar el RCV de cada paciente en particular.5%. Tal es así que en la actualidad algunos consideren a la enfermedad por HIV/SIDA. La asociación entre TARV y ECV permanece poco clara. Los pacientes HIV positivos con proteína C reactiva (PCR) elevada tienen 4 veces mas riesgo de tener un IAM que los HIV negativos con PCR normal. Sin embargo condiciones no marcadoras de SIDA como la enfermedad cardiovascular (ECV) se ha vuelto una causa importante de morbilidad y mortalidad y representa el 30 % de la mortalidad no relacionada al HIV/SIDA y por lo menos el 10 % del total de muertes de los pacientes HIV reactivos. ya que los mismos pueden presentar condiciones basales que incrementen dicho riesgo así como también otras. se encuentren o no los pacientes bajo TARV.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas XXII RIESGO CARDIOVASCULAR (RCV) EN PACIENTES HIV REACTIVOS Introducción Con la introducción del TARV los pacientes con infección por HIV/SIDA que adhieren al seguimiento y a la terapia antirretroviral han disminuído dramáticamente la morbimortalidad lo que les ha ocasionado una franca mejoría en la calidad y expectativa de vida. Además. sin embargo la prevalencia del síndrome metabólico (SM) es alta en pacientes HIV+ pero no más elevada que en la población general. la cual se incrementa con algunos ARVs. Los pacientes con o sin TARV presentan mayor RCV a cualquier edad siendo en la actualidad mayor del 50%. relacionadas al HIV mismo y al TARV. 193 . La incidencia de la ECV es mayor en los pacientes HIV+ que en los no reactivos. lo que significa que la prevalencia en los HIV+ es significativamente más alta que en HIV-. La hipótesis actual es que el SM se produciría por insulinorresistencia (dislipidemia aterogénica con moderado aumento de TG y aumento del colesterol total con disminución del colesterol HDL). Sin embargo en la actualidad. evaluando el engrosamiento de la íntima-media de la carótida. Los pacientes HIV reactivos presentan factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. La mayoría de los estudios realizados a la fecha señalan una prevalencia del SM en pacientes con HIV/SIDA entre el 17%-45. Si bien hay numerosas clasificaciones. que los factores tradicionales. y se ha observado más en los que reciben IP y en los mayores de 50 años. Se debe tener en cuenta que las alteraciones metabólicas pueden afectar la adherencia del TARV constituyendo una importante amenaza a largo plazo. mostró que la ateroesclerosis es más severa en los HIV positivos que en los controles y que dicho riesgo se asocia en igual magnitud al efecto que ocasiona el tabaco. Los factores relacionados con la infección por HIV y su tratamiento eran considerados menos significativos en aumentar el RCV. existe más evidencia de que el SM incrementa el riesgo de morbimortalidad cardiovascular. donde más del 50 % de los pacientes HIV reactivos fuman). Algunos estudios en la 192 población general señalan que el SM está asociado con un incremento de dos veces el RCV aunque otros estudios no han encontrado que el mismo incremente el RCV. Se asocia con hipertensión (HTA) y obesidad central. En la actualidad los estudios efectuados tienden a señalar que la infección por HIV está relacionada a arteriosclerosis acelerada y a eventos cardiovasculares ya sea en pacientes con o sin TARV. CONSIDERACIONES RELACIONADAS CON EL RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA INFECCIÓN POR HIV Y TARV El HIV afecta en forma directa la función del endotelio vascular debido a los efectos “inflamatorios” que genera. se observa frecuentemente síndrome de lipodistrofia y alteraciones cardiovasculares. Asimismo los FR tradicionales se relacionan con la hiperlipidemia.

e) Obesidad. > Triglicéridos (>150 mg%). La HTA incrementa entre 30 y 80% el riesgo de evento coronario y fallo cardíaco congestivo tanto en HIV + como en negativos.chip.Se ha sugerido que la deficiencia de Vitamina D puede participar en la disfunción endotelial pero se requieren más estudios para llegar a una conclusión definitiva. siendo un predictor independiente de HTA.cphiv. Por otro lado el TARV al ser instaurado aumenta los niveles lipídicos. El Co y el HDL Co confieren igual riesgo en pacientes HIV+ y -. d) HTA: = > 130/85 mmHg o con medicación antihipertensiva (MAHT).asp • Si está recibiendo medicación para dislipidemia. factores inflamatorios. El monitoreo. pero con TARV aumentan hasta lo normal.aspx 194 http://hin. > Glucemia (110125 mg/%).Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas No obstante evaluar la PCR como marcador de ECV no está aún establecido.5-24. Toma en cuenta: edad. sobrepeso (25-29. antes de iniciar TARV. • Composición Corporal: (IMC Kg/m2): normal (18. M > 88 cm.gov/atpiii/calculator. En pacientes HIV positivos el incremento del tejido adiposo visceral y la lipoatrofia traducen RCV asociado. g) Dieta. b) Hiperlipemia. HTA. • FR modificables o tradicionales: a) Tabaquismo (Ta). c) Diabetes. • Solicitar las siguientes determinaciones: > LDL Co (> 130 mg/%). diabetes. El score de Framingham está asociado con marcadores subrrogantes tempranos y tardíos y podría predecir manifestaciones cardiovasculares en pacientes HIV reactivos. evento vascular periférico.nhlbi. diabetes u otra que pueda favorecer el desarrollo de dichas patologías. resistencia a la insulina.9).La rigidez arterial está fuertemente asociada con el CD4 bajo y es considerado un factor de RCV. • Estimación del FG: http://www. HTA y MAHT. f) Sedentarismo. Co. En HIV no incluye estado inmunológico. seguimiento y terapia de la misma debe seguir los mismos lineamientos que en la población general. aneurisma de aorta abdominal. aunque la HDL Co permanece más baja que su valor basal. • Factores de Riesgo (FR) inmodificables: a) Edad (incrementa el riesgo de enfermedad isquémica en HIV+ y -: 6-7 % por año) b) Sexo: Hombre (H): = > 45 años. Mujer (M) = > 55 años.nih. 10-20%. > Co (> 200 mg/%). sin embargo hay estudios que muestran que los HIV + presentan HTA diastólica mientras se encuentran con TARV.aspx 195 .dk/TOOLS. obesidad (> 30) • Circunferencia abdominal: H > 102 cm.dk/tools. Sin embargo la utilidad en estos pacientes no se ha establecido en su totalidad. • Evaluación del Síndrome de Lipodistrofia (SLD). http://www. • ECG • Evaluar presencia de insuficiencia renal. < 10%. En la actualidad no es claro si los ARVs afectan la TA. sexo. HDL Co y LDL Co se encuentran por debajo de los niveles normales. 6 meses y si continúa normal. Cada 39 mg/dl que > el Co se > un 25% el riesgo de enfermedad vascular isquémica. < HDL Co (< 40 mg/%). En el score de Framingham cuanto mayor sea la Co/ HDL Co mayor es el Riesgo de ECV Isquémica (ECVI). En HIV s/TARV el Co. Ta.9). • Si presenta 2 o más FR se debe realizar el Score de Framingham que evalúa el RCV en los próximos 10 años: >20%. a las 4 semanas. Continúa siendo poco claro si los TG están independientemente asociados al riesgo de ECVI. cada año (ver sección de enfermedad renal e HIV). HDL Co. EVALUACION DE LA ENFERMEDAD METABOLICA Y DEL RCV EN PACIENTES HIV POSITIVOS Se debe evaluar lo siguiente: • Presencia de ECV o equivalentes cardiovasculares: accidente cerebro vascular (ACV). El RCV sufre una disminución directamente proporcional con el incremento del HDL Co. ya sean personales y o familiares.

No obstante acarrean trastornos de la adherencia a los mismos. Ejercicio: Realizar actividad física aeróbica es fundamental. • Cada 6 a 12 meses con TARV estable. diabetes y la HbA1C en individuos HIV positivos con SM. obesidad. Tener en cuenta en la alimentación diaria: calorías to196 tales: < o = 30% grasas. b) Indicar hipolipemiantes cuando el caso lo requiera. si es necesario indicar ATV/r o ATV. saturadas. como se indica a continuación sobre todo en los pacientes de alto riesgo. b) Cambio a ARVs de menor incidencia de hiperlipidemia. C) Si los niveles lipídicos son elevados en condiciones basales o siguen altos pese a las intervenciones sobre el estilo de vida. se deberá indicar TARV y o terapia antilipídica. • Antes de comenzar el TARV. ¿CUÁNDO EVALUARLO? • Momento del diagnóstico de la infección por HIV/SIDA (basal). Algunos consideran este efecto temporario y más modesto que la dieta. • Dentro del primero al 3er mes del inicio del TARV o de la indicación de un nuevo esquema. b1) si está con IP rotar a INNTI. B) Intervenciones sobre el estilo de vida: Se trata de las modificaciones a realizar sobre el Ta. • Cuando específicamente esté indicado: incremento de los niveles de lípidos. Tabaco: Se considera fundamental dejar de fumar ya que produce un mayor impacto que la dieta. < 300 mg y fibras > 25g. Se aconseja en ese caso no utilizar d4T ni IP. constituye la primera estrategia que debe realizarse. Teniendo en cuenta que los FR “tradicionales” son modificables. Co. La dieta debe estar basada en disminuir el ingreso de colesterol y grasas saturadas. El dejar de fumar disminuye drásticamente el RCV al 50 % a los 5 años y se empiezan a ver sus efectos a los 2 o 3 años. dieta y el sedentarismo. Dieta: la modificación de la ingesta calórica. está asociada con una menor incidencia de infarto agudo de miocardio y disminución de la grasa intraabdominal. ESTRATEGIAS para el MANEJO DE PACIENTES HIV REACTIVOS CON RCV A) Inicialmente se debe estimar el RCV para los próximos 10 años mediante el Score de Framingham. Sugerir consulta con psicoterapeuta entrenado en la temática. < 10% del total. con mayor consumo de ácidos grasos omega-3 con un alto ingreso de la relación poliinsaturados/saturados y un mayor ingreso de fibras y cereales. de glucemia o presencia de RCV. 197 . CONDUCTA TERAPEUTICA EN PACIENTES CON RIESGO CARDIOVASCULAR • Sin TARV previo: a) Indicar TARV de menor incidencia de hiperlipidemia (MIH) sobre todo si el score de Framingham estima un RCV mayor del 20 % a los 10 años. La dieta y el ejercicio mostraron beneficios sobre el TAV y el perfil lipídico. Se puede permitir la toma de alcohol entre 20 y 40 g/d. • Con TARV previo: a) Indicar hipolipemiantes inicialmente.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas La modificación de los parámetros señalados es considerada una estrategia importante en la evolución de los pacientes HIV positivos en la actualidad. Recomendar evaluación por nutricionista cada 4 a 6 meses. Lleva a mejorar la circunferencia abdominal por disminución de la grasa intraabdominal. HTA.

Rosuvastatina (5-10 mg/d) o Pravastatina (20-80 mg/d). en menor magnitud que en la población general por una posible resistencia a las mismas. No obstante. Se aconseja iniciar con 10 mg de atorvastatín. No obstante. Sin embargo se debe tener en cuenta que los IP que son potentes inhibidores de la CYP450 (CYP3A4) pueden potencialmente producir un aumento significativo de la concentración de las estatinas que se metabolizan por dicha vía. fluvastatina. cuando se la administra con LPV/r. un pequeño estudio mostró que el uso de estatinas o fibratos vs el cambio a ARVs con menor incidencia de hiperlipidemia es posiblemente más ventajoso y menos riesgoso. hay que esperar más estudios para sacar conclusiones definitivas. Otras intervenciones podrían ser el uso de DRV o RAL por su excelente perfil lipídico. 20-40 mg de pravastatina o 5mg de rosuvastatina por posibles toxicidades e interacciones. se aconseja un monitoreo estrecho sobre el efecto antilipídico buscado. • La rosuvastatina es efectiva en pacientes HIV +. Disminuye la absorción de colesterol a nivel del intestino delgado. • Se podría considerar el uso de ezetimibe. HIPOLIPEMIANTES a) Incremento del LDL Co. a. La Rosuvastatina ha desmostrado en un estudio reciente ser más efectiva que la Pravastatina. Ezetimibe (10mg/d).3) Si está con D4T o AZT rotar a TDF o ABC siempre y cuando no haya riesgo cardiovascular elevado. Disminuye 20% el LDL Co. atorvastatina o rosuvastatina debido a la no afinidad o a la escasa afinidad por la CYP3A4. Se lo considera una droga atractiva por no interferir con la CP450. Dado que sus niveles disminuyen con EFV se recomienda escalonar la dosis de atorvastatina a 80 mg (CIII) antes de considerar fracaso terapéutico y comenzar con dosis de 10 mg en pacientes que reciben DRV/r (CIII). Se le adiciona un efecto anti-LDL a las estatinas.7 veces. pero como ocurre con algunas otras estatinas. • Contraindicadas: Lovastatina y simvastatina (alta afinidad por CYP3A4) • La atorvastatina puede ser utilizada en combinación con etravirina. se observó disminución de los TG en un 46% y mejoría del Co total en 18%). Se considera que la pravastatina es la menos potente de las estatinas mencionadas.(CIII) • Se considera más efectivo el uso de la pravastatina y gemfibrozil que la substitución del IP por NVP o EFV como estrategia ante 199 . Co o TG entre 200-500 mg/dl: atorvastatín (10-80 mg/d). Recientemente. 198 Consideraciones: • Las estatinas disminuyen la síntesis del colesterol a nivel hepático y tienen un rol fundamental en el tratamiento de la hiperlipemia asociada al TARV. Puede ser utilizada en forma conjunta con otras drogas. Cuando se indica a pacientes que reciben fosamprenavir/r. • Se recomienda el uso de pravastatina. Sin embargo otros estudios no muestran tal comportamiento. (el ATV presenta menor incidencia de hiperlipidemia que el ATV/r). Asimismo puede utilizarse fluvastatina (20-80 mg/d). (Se observó mejoría en el nivel de TG). se recomienda el IP realzado con ritonavir pero en el caso de RCV elevado se podrá utilizar ATV si RTV. se recomienda iniciar tratamiento con dosis menores de rosuvastatina (5-10 mg) ya que el lopinavir incrementa los niveles plasmáticos de la rosuvastatina 4. Estudios previos y actuales han demostrado que las estatinas y los fibratos son menos efectivos en pacientes HIV+ que en HIV.indicando una posible resistencia a la terapia antilipídica en los seropositivos relacionada con el TARV o con el HIV mismo. Evaluar siempre efectos adversos e interacciones.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas b2) rotar a ATV/r.

• El mayor impacto metabólico lo producen los IP. Los mayores incrementos de los TG (no se trata de impacto metabólico global) lo producen el TPV/r. 2 veces/d). 2 veces/d u Omacor 1-2 g. D4T > AZT y TDF. El aceite de pescado tiene efecto importante cuando se la combina con fibratos. • EFV: disminuye las concentraciones de las estatinas. • Cuando se indica etravirina tener en cuenta el uso combinado con estatinas: con atorvastatina disminuye la concentración de la misma. si bien ha sido menos estudiado se supone que con NVP también. El uso de DRV/r produciría menor incremento. presentado en el 16º CROI. pero puede recomendarse en los que presentan CD4 entre 350 y 500 cél/mm3 y considerarse por encima de 500 cél/mm3 por mayor riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares. pero se ha observado una mayor incidencia de toxicidad (miopatía) que cuando se los usa por separado. LDL Co y TG). luego los INTI y por último los INNTI.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas la hiperlipidemia inducida por TARV. D4T incrementa la LDL Co y el Co total. realizado en Montreal. TG y disminuyen la HDL Co.) y ácido éster omega 3 para disminuir el Co total (MaxEPA 5g. aumentos menores en HDL que en controles) cuando se los administra con los regímenes de INTI de indicación para el inicio de TARV en pacientes naive. LDL Co. pueden utilizarse: (Adpimox. mostró que el incremento del riesgo de eventos coronarios no es un efecto de 201 . la incrementa.5 g c/24hs. • La interrupción del TARV esta asociada al incremento del RCV. Un estudio posterior. LPV/r y RTV > NFV y APV > IDV y SQV. • IP: todos. (menor disminución del Co.3 veces) de Co total. NVP: aumenta los TG pero menos que el EFV y ambos incrementan la HDL Co. • INTI: se consideran de alta incidencia de hiperlipidemia el D4T y AZT por elevar los TG. c) En pacientes de difícil manejo (Incremento de Co y TG que no responden a estatinas o fibratos): están indicadas ambas estrategias. • La hiperlipidemia varía con los diferentes ARV’s (47-75%). Los fibratos son drogas que no han demostrado interacción significativa con los antirretrovirales. Un estudio relativamente reciente indica que el aceite de pescado tomado 3 veces por día produce una disminución importante de los TG aunque permanecen en niveles superiores al normal. • Con fluvastatina.7-2. CONSIDERACION DE LOS ARVs EN RELACION AL RCV El D:A:D había informado que el TARV con IP o con INTI se asociaba a un incremento del riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM). sin cambios significativos. aunque con leves incrementos en relación al grupo control. 200 • El RCV es mayor con los IP que con los INNTI. dicho concepto surge de lo observado en el Smart y podría basarse en que la replicación viral favorece los mecanismos de coagulación e inflamatorios que llevan al daño endotelial. salvo el ATV (puede producir un aumento < a 1. Canadá. • Los recientes ARVs como el RAL y el MRV han demostrado mínimos efectos sobre los lípidos (Co total. TG. 1-1. Se los considera de elección. Los derivados del ácido nicotínico. D4T > que TDF. b)TG: > 500: Gemfibrozil (900 mg/d o 600 mg c/12 hs) o Fenofibratos (67-267 mg/d). CONSIDERACIONES DE LOS ARVs CON RELACION A LOS LIPIDOS • El aumento del RCV no es una indicación absoluta para iniciar TARV. • INNTI: el mayor aumento de los TG lo produce el EFV. LDL Co.

El estudio (DAD) reportó un incremento relativo del 26% de IAM por año de exposición al TARV durante los primeros 4 a 6 años de terapia teniendo 202 en cuenta que se enrolaron más de 30. Otros estudios señalan que con ABC y AZT se encontró una mayor incidencia de IAM con el uso acumulativo. Por tal motivo algunos pacientes en determinadas circunstancias podrán requerir TARV sin booster con ritonavir (ATV). CARÁCTERISTICAS DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA/DIABETES MELLIUS Se reconocen los siguientes factores de riesgo: hiperglucemia oculta o basal. pero producen mayor alteración de los lípidos. coinfección con HCV. Con relación a los INTI no hay asociaciones estadísticamente significativas entre uso reciente o acumulativo de D4T. Asimismo. puede ocurrir que se presente enfermedad cardiovascular a corto plazo. edad avanzada. Dentro de los INTI tener en cuenta que el d4T acelera la resistencia a la insulina y y puede llevar a diabetes tipo 2. Se debe considerar el uso de hipoglucemiantes del tipo de metformina. AZT y 3TC e IAM. por igual mecanismo.000 pacientes. acelera la resistencia a la insulina pero más levemente que el D4T. no así el uso acumulativo ni el haberlo utilizado en el pasado. Asimismo favorece el SLA la cual agrava la resistencia a la insulina en parte por que perturba la función del adiposito. en aquellos pacientes que están con ABC por más de 6 meses y con buena evolución. No se encontró asociación entre NFV.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas una familia de antirretrovirales en particular. La suspensión del TARV está considerada un importante factor de RCV. Con relación al manejo se destaca en primer lugar intervenciones para modificar el estilo de vida y considerar cambio a TARV basado en INNTI. sobre todo en pacientes con SLD. Es producida por todos los IP (< con ATV) y presenta una incidencia del 3-5% de acuerdo a diferentes series y una prevalencia entre el 8 y 46%. No se ha observado a la fecha asociación con DRV y ATV pero si con FPV. Se debe realizar control de glucemia en ayunas basal y repetir al mes o a los 3 meses de iniciar o modificar el TARV y luego cada 6-12 meses. obesidad marcada. no está indicado su reemplazo. LOP/r (uso acumulativo). Con relación al ABC hay estudios que señalan que el uso actual y reciente. ATV o a RAL. SLD y déficit de vitamina D. dentro de los 6 meses puede producir aumento del RCV (IAM) siendo mayor con el ABC que con DDI. sino que está asociado específicamente al uso del ABC. No obstante se requieren más estudios para seguir evaluando lo señalado. Como medida preventiva hay que destacar la de evitar dentro de lo posible el uso de IP. glitazonas. de acuerdo a la consideración del especialista. sulfonilurea e insulina. Ha mostrado disminuir la resistencia a la insulina y disminuir el peso corporal a los 3 meses de tratamiento. Numerosos estudios posteriores no han demostrado asociación entre ABC (uso reciente) e IAM mientras que otros han confirmado lo observado en el DAD. Actualmente se piensa que hace falta más tiempo y uniformidad de los estudios para definir este punto. 203 . Sin embargo se ha encontrado una menor incidencia de IAM en pacientes con TDF. Si bien el objetivo de la terapia ARV es el control virológico. aunque dos meta análisis con 28 y 26 estudios no señalan diferencias significativas entre IAM y el uso o no de ABC. IDV. El AZT. antecedente de diabetes. SQV con o sin ritonavir. por lo que se recomienda indicarlo con cuidado en pacientes con RCV. La metformina está indicada en aquellos pacientes < de 60 años que presentan hiperglucemia en ayunas o curva de tolerancia anormal y con un índice de masa corporal > o = 35. Por otro lado se sabe que los IP/r producen mejor eficacia terapéutica que los IP sin r. DDI (uso reciente). Algunos expertos en HIV/SIDA lo contraindican en pacientes con alto RCV y aconsejan extremo cuidado en pacientes con RCV moderado y leve.

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Clinical Care and Options. Si bien el NCEP ATP III considera a la diabetes un equivalente de RCV algunos estudios recientes (Worm) no señalan lo mismo. AIDS 2006. Primary care guidelines for the management of persons infected with human immunodeficiency virus: 2009 update by the HIV medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Ho JE. Mc Ginnis K. Si bien el óptimo control de la glucosa en pacientes con diabetes 2 reduce el riesgo de complicaciones renales. Baekken M. Hypertension in an urban HIV-positive population compared with the general population: influence of combination antiretroviral therapy.. Veterans Aging Cohort Study. Guidelines: prevention and management o non-infectious comorbidities in HIV. Martin JN.51(4):435-47.23 (10):1227-34. Grunfeld C. Framingham risk score and early markers of atherosclerosis in a cohort of adults infected with HIV. Tedaldi EM. 2010 Aug 15.2010. Skinner S.. Annual Review of Medicine. 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Cooper D. en una combinación variable de lipoatrofia (LA) subcutánea periférica con una acumulación de grasa en abdomen. Rochira V. 30. Vitamin D is linked to carotid intima-media thickness and immune reconstitution in HIV-positive individuals. Samaras K. d’Arminio Monforte A. 29. 2010. Emery S. Strategies for Management of Antiretroviral Therapy/INSIGHT. El-Sadr W. diabetes mellitus. 22% en mujeres (M). HIV Med. Antiretroviral Strategies for Minimizing Cardiovascular Risk Source: Managing Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients: The Role of Antiretroviral Selection. Di Perri G.1111/j.119:770-772. Guaraldi G. SADI 2010 24. Sally Hodder. Vitamin D deficiency is associated with type 2 diabetes mellitus in HIV infection. Introducción Si bien no hay consenso en la actualidad con relación a la definición de caso. desde el punto de vista clínico.Special considerations in the Managementof HIV-infected Patients from Minority Communities. Clinical Care and Options. Regan S. sin embargo han aparecido en los últimos años recomendaciones para su planteo y abordaje. Ratcliffe SJ. Meigs JB. en la cara (57% en H vs.25(4):525-9. Weber R. immunologic and virologic factors with myocardial infarction rates in a U. Wand H. Tebas P. págs. glúteos (60% en H vs 45% en M) y miembros (68% en H vs 53% en M. Carli F. William G. J Clin Endocrinol Metab. Use of nucleoside reverse transcriptase inhibitors and risk of myocardial infarction in HIV-infected patients. 22. Program and abstracts of the XVIII International AIDS Conference. Powderly.1468-1293. Ojikutu B. Shah SS. Storer N. 33. 2º edición. Craig C. 93-119. Triant VA. 207 206 . La etiología continúa aún no resuelta. sin embargo. and HIV Disease. Incresed Risk for Type 2 Diabetes mellitus with HIV-1 Infection. health care system. Lee H. Stone V.00901. Rivero RA.. 28. 22: F17–F24. Diabetes Mellitus. McCracken J. Worm S. Sierra-Madero J. Law M. Cap. Wood R. 27. lo cual repercute en la evaluación. Asimismo el SLD está fuertemente relacionado al riesgo cardiovascular y a una mayor mortalidad. La incidencia es variable oscilando según diferentes grupos entre el 11 y el 65%. Rates of cardiovascular disease following smoking cessation in patients with HIV infection: results from the D:A:D study(*). Hileman C. Saag M. Triant VA. 2009. Petoumenos K. de Wit S. doi: 10. October 8. Antivir Ther. llamada lipohipertrofia (LHT). Mayer H. 2011.S. Ross AC. habitualmente meses después de iniciar el TARV. Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIVSIDA y de las comorbilidades asociadas. Frank I. 26. Vienna. Association of antiretroviral therapy. Szep Z. MD. Lee H. Tratamiento antirretroviral en situaciones especiales. mamas y región torácica superior. Epub 2011 Jan 20. 32. 23. 2006. Lundgren J. Estas anormalidades están íntimamente relacionadas al TARV y son las que más le preocupan a los pacientes. DAD Study Groups.16(4):555-63. 2010 MayJun.12(7):412-21. 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No obstante lo señalado la prevalencia del SLD ha permanecido estable pero la incidencia ha disminuido en los últimos 10 años. Prevalence of metabolic syndrome in HIV-Infected patients receiving highly active antiretroviral therapy using International Diabetes Foundation and Adult Treatment Panel III 25. por desconocimiento parcial de su fisiopatogenia. Carr A. Clinical Care and Options. Tangpricha V. Se debe poner en conocimiento de los pacientes que la pérdida de grasa corporal es más común en hombres (H). Kumari M. 2011 Feb 20. se considera que SLD corresponde a la redistribución anormal de la grasa corporal (acumulación del tejido adiposo visceral con disminución del tejido adiposo periférico) acompañada de alteraciones metabólicas (dislipemias) y de resistencia a la insulina (hiperglucemia. Hadigan C. Grinspoon SK. Abstract WEPE0130. both with zidovudine/lamivudine: 96-week results from the MERIT study.) mientras que la acumulación de grasa en mamas (74% M vs 31% H) y abdomen (74% en M vs 31% en H) predomina en mujeres. Labbato D. Mercie P. Cardiovascular Risk.. Law M. Grinspoon SK. Rossi R. Judd S. 11/19/08. McComsey GA. 2007. Increased acute myocardial infarction rates and cardiovascular risk factors among patients with HIV disease. Orlando G. Pradier C. manejo y terapia específica. 2009.

Existen cuestionarios clínicos que sirven más para la LA que para la LHT. etapas avanzadas de la enfermedad. En la actualidad no se puede revertir el SLD y cuando retrocede lo hace en forma lenta. 3: severa Otra medida que se considera importante ante todo paciente con lipoatrofia o lipohipertrofia es medir la circunferencia abdominal. 1: leve.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Los cambios clínicos que provocan. Estrategia. y en menor grado LA y alteraciones metabólicas. RAL: puede producir LHT y posee mínima o nula incidencia de alteraciones metabólicas. el D4T en mayor medida que el AZT tanto desde el punto de vista clínico como metabólico (LA/DM 2/1). predominando en esos casos la LHT. SLD y ARVs INTI: producen disminución de la grasa periférica y en algunos casos incremento del tejido adiposo visceral (TAV). aunque se incrementa con el uso combinado de RTV. Asimismo y de ser posible es útil tomar fotografías para un adecuado seguimiento. Asimismo tienen un menor efecto sobre los lípidos (incremento de los triglicéridos). T20: no se ha descripto SLD ni alteraciones metabólicas. aumento de triglicéridos. El DRV no causa SLD (<1%) y también aumenta por el uso del RTV. 208 MRV: no se han descripto manifestaciones clínicas y posee mínima o nula incidencia de alteraciones metabólicas.5 > 20 a 25 valor normal > 25 a 29 sobrepeso > > 30 Kg/m2 209 . Factores de riesgo relacionados al SLD El tiempo de exposición a INTI y a IPs fundamentalmente y otros como la edad avanzada. el tiempo de infección por HIV. El SLD es producido preferentemente por los IP y D4T. motivan en los pacientes un problema psicológico importante como trastornos de la autoestima. La correlación entre scores y DEXA ha mostrado ser de utilidad. no se puede prevenir y solo se puede tratar. Por lo señalado se observa que la LA está relacionada con los derivados timidínicos por lo que se puede prevenir. IMC: P/talla2: <19. 2: moderada. HCV y factores genéticos. sin embargo también se puede observar con otros INTI e INNTI.Manejo del SLD Se interroga al paciente sobre si tuvo o no modificaciones corporales y luego la confirmación la realiza el médico. mientras que la LHT al no estar relacionada a ningún ARVs específico. Se desea recalcar que el ATV produce menor SLD y alteraciones metabólicas que el resto. gradual e incompleta. Habitualmente los cuestionarios muestran scores: 0: ausente. Por lo señalado se relacionan con un aumento de las anormalidades metabólicas y de la resistencia a la insulina. de las relaciones sexuales y sociales que afectan la calidad de vida de los mismos y que pueden llevar a comprometer la adherencia al TARV. sobre todo con EFV. IPs: producen incremento de la grasa visceral más que los INTI y en menor grado SLD clínica. son los factores de riesgo conocidos en la actualidad asociados al SLD. INNTI: Pueden producir LHT. del brazo y muslo y de ser posible realizar DEXA. en general son leves o moderadas pero pueden ser severas en el 20% de los casos.

Sin embargo “han producido hasta la actualidad utilidad limitada”. Como se mencionó anteriormente el D4T produce mayor lipoatrofia que el AZT. Dentro de los pacientes que se encuentran con INTI se sugiere cambiar (switch) de d4T o AZT a TDF o a ABC. 211 . no haya mayores riesgos vinculados con su uso. Ecografía: sólo para compartimentos adiposos específicos como cara y planta. pero hasta la actualidad no es posible revertirlo en su totalidad. no se la considera válida para la grasa visceral. Las alteraciones metabólicas han presentado una normalidad aún menor. a) Modificación del estilo de vida. seguras y no tienen costo. b) Medidas con el TARV: iniciar TARV con menor actividad potencial de SLD o realizar switch de TARV con alta actividad potencial de SLD a ARVs de menor potencia de SLD. 102 y M. No iniciar con ARVs timidínicos dentro de lo posible (D4T. 88 cm) Cintura/cadera: H >= 1. cuando se observa. M >= 0. TAC: Método de elección para determinar el aumento de la grasa visceral. dieta y ejercicio aeróbico: han producido sólo una mejoría del SLD en el 12%. 210 En definitiva se han considerado diferentes intervenciones terapéuticas como las mencionadas y otras como suplementos vitamínicos. Momento en que deben realizarse • Al diagnóstico de infección por HIV • Al inicio del seguimiento • Al iniciar TARV o modificación del esquema de TARV • Anualmente • Cuando presenta SLD Intervenciones Las mismas tienen como objetivo fundamental prevenir la LA. Revertir la grasa a nivel de los miembros es relativamente fácil. sobre todo en los pacientes de riesgo y en como manejarse terapéuticamente cuando ya está establecida. Se considera en la actualidad la estrategia preferida de prevención. son fáciles. AZT). Circunferencia de la cintura (H. Con el switch a TARV con menor actividad potencial de SLD se puede enlentecer o eliminar la progresión. RNM: sólo en determinados pacientes (giba de búfalo).85 Dentro de los métodos diagnósticos por imágenes son útiles los siguientes: DEXA: Método de elección para evaluar la disminución de la grasa de los miembros. siempre y cuando. pero no se las considera muy efectivas. es lenta (meses-años) y poco perceptible clínicamente por lo que generalmente debe ser evaluada por DEXA.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Medidas antropométricas: requieren entrenamiento. Pacientes sin SLD: se considera una medida de prevención a) Inicio: TDF o ABC + FTC/3TC b) Si está con AZT (en pacientes con factores de riesgo de SLD) o D4T cambiar a TDF o ABC Pacientes con SLD: se considera una medida terapéutica LA: en el caso de switch de D4T y o AZT a TDF o ABC y 3TC/FTC la recuperación.

e) Cirugía: Con la evolución conseguida con los TARV desde su aparición en relación a la calidad y expectativa de vida y con lo que provoca el SLD en los pacientes HIV reactivos. d) Tratamiento de dislipidemias: ver capítulo de Riesgo Cardiovascular. el panorama permanece algo confuso pero sin embargo hay numerosos datos como para no aconsejar el uso de la Rosiglitazona por incrementar el riesgo cardiovascular. Algunos estudios aconsejan efectuar switch a ATV. Sin embargo se debe tener en cuenta que las nuevas drogas antirretrovirales y el retiro o menor uso de otras más antiguas están mostrando una menor incidencia de SLD (10%). La respuesta no es igual en todos los pacientes con igual técnica. Por lo señalado tendría un lugar relevante en la LHT pero más estudios son necesarios para evaluar seguridad a largo plazo. Metformina: incrementa la sensibilidad a la insulina.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Revertir la grasa de la cara y región glútea es más difícil. la cirugía ha logrado un rol importante en el tratamiento de dicho síndrome. por lo que a la fecha no parece tener un rol definido en el tratamiento de la LHT. c) Uso de drogas metabólicamente activas: Thiaziolidinedionas: con relación a las mismas. El costo es variable. sobre todo la acumulación de grasa central. en este caso se aconseja realizar el switch precozmente. 212 Los estudios publicados en febrero de 2011 muestran las siguientes conclusiones: a) el tratamiento con tesamorelina es el 1º en reducir el TAV en pacientes HIV reactivos. La FDA está evaluando su relación con cáncer de vejiga. c) los efectos de la tesamorelina revierten cuando se discontinúa la droga. mejora las anormalidades lipídicas y mejora la redistribución de las grasas. e) se deberá seguir observando si no se presenta compromiso del metabolismo de la glucosa ni la aparición de tumores. un factor análogo liberador de la hormona de crecimiento fue aprobado por la FDA para reducir el exceso de tejido adiposo visceral (TAV) en pacientes HIV reactivos con síndrome de lipodistrofia. Co/HDL Co lo cual podría disminuir el riesgo cardiovascular y no se observa resistencia a la insulina. No hay una técnica de elección ni definitiva. Debería ser administrada sólo a pacientes con función hepática y renal conservadas. mientras que la Pioglitazona pareciera ser segura y podría dar algún beneficio aunque muy escaso. LHT: Se aconseja realizar switch de IP a NVP. En LA concomitante no está indicada. En el caso de pasar a ATV/r se observa escasa respuesta. Tesamorelina En noviembre de 2010 la tesamorelina (Egrifta). EFV. b) la tesamorelina reduce los TG. d) se observa buena tolerancia sin efectos colaterales significativos. 213 . aunque se deberá evaluar la seguridad a largo plazo. Se desea recalcar que con relación a la cirugía en el SLD se debe tener en cuenta lo siguiente: Realizar una consulta con un especialista entrenado en la temática de HIV y SLD. sin embargo se deberá establecer a la brevedad la dosis adecuada y la duración del tratamiento. Suspender los IPs no mejora el SLD ya instalado. muchos pacientes mejoran clínicamente pero no normalizan habitualmente las alteraciones lipídicas y la resistencia a insulina.

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pero no está claro si esto se debe a la infección crónica en sí. a los medicamentos antirretrovirales. En estos casos es conveniente la medición de proteinuria y albúmina. macroalbuminuria o proteinuria franca es posible detener el avance de la afección con un tratamiento adecuado. Su gravedad se cuantifica según el deterioro de la función renal. el espectro de la enfermedad va desde una proteinuria asintomática hasta la nefropatía asociada al HIV. Otras alteraciones observadas son: la nefropatía membranosa secundaria a coinfección por el virus de la hepatitis B (HBV). En los pacientes con ERC en estadios I-II. una forma de glomeruloesclerosis focal con daño intersticial y síndrome nefrótico. deberían ser controlados en forma estricta en busca de la etiología de la enfermedad y para determinar su gravedad.29 < 15 (diálisis) 216 217 .73m²) ≥ 90 Los pacientes que presentan ERC en estadios III a V tienen mayor riesgo de presentar enfermedad renal terminal (ERT) y muerte. Estadios de la enfermedad crónica Estadío I Descripción Daño renal con TFG normal o aumentada Daño renal con descenso leve de la TFG Daño renal con descenso moderado de la TFG Descenso acentuado de la TFG Insuficiencia renal TFG (ml/min por 1. C (HCV) o sífilis. La detección sistemática de los pacientes con proteinuria y albuminuria es útil para identificar a los que tienen riesgo aumentado de presentar enfermedad vascular aterosclerótica. Epidemiología Espectro de enfermedades renales relacionadas con el HIV: Hasta un 60% de las biopsias renales efectuadas en los pacientes con ERC muestran alteraciones histológicas designadas como nefropatía asociada al HIV (HIVAN [HIV-associated nephropathy]). glomerulonefritis membranoproliferativa asociada con el HCV y crioglobulinemia mixta. con diabetes. (el 30% de los pacientes pueden presentar esta complicación estén o no con TARV). microalbuminuria. Los trastornos de la función renal pueden no ser detectados mediante la creatininemia en pacientes que tienen poca masa muscular. Enfermedad renal crónica La National Kidney Foundation de los EEUU la define como el daño renal que persiste durante más de 3 meses. a los factores tradicionales de riesgo o una combinación de factores II III IV V 60 -89 30 -59 15. Por lo tanto.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas XXIV ENFERMEDAD RENAL Todos los pacientes con diagnóstico de infección por HIV/SIDA deberán ser evaluados inicialmente en busca de enfermedad renal. nefropatía diabética o hipertensiva y glomerulonefritis por inmunocomplejos. Factores de riesgo para ERC Las personas con HIV tienen un riesgo elevado de insuficiencia renal en comparación con la población general. La biopsia renal es la única forma de hacer el diagnóstico diferencial de los pacientes con HIVAN.

Varios trabajos demostraron estabilidad de la función renal en los pacientes tratados con TARV. la hipertensión arterial y la diabetes. en dos estudios aleatorizados. encontró mayor índice de frecuencia de disfunción tubular proximal en el grupo con TDF (8%) e incremento de dicho riesgo en relación con el tiempo de exposición.indinavir y atazanavir . en comparación con aquellos que no la recibieron. ecografía renal y en lo posible pedir interconsulta con el nefrólogo quien decidirá si es necesaria o no la biopsia renal. La revisión EuroSIDA presentada en el CROI 2011 es el mayor estudio hasta la fecha. 2) Todo paciente con elevado riesgo de presentar proteinuria debe ser evaluado anualmente para detectar proteinuria y enfermedad renal (B-II). para la temprana identificación de pacientes con TARV predispuestos a enfermedad renal. presencia de proteinuria con o sin elevación simultánea de la creatininemia. con un largo período de seguimiento. tuvieron pequeñas diferencias en la tasa de filtración glomerular pero que no fueron clínicamente relevantes en lo que respecta a la enfemedad renal o eventos adversos. de ensayos controlados. Evaluación 1) Todo paciente HIV+ debe ser evaluado para detectar compromiso renal mediante análisis de orina y cálculo de la función renal (C-III). se le deben realizar exámenes adicionales: proteinuria cuantitativa. diabetes. como ocurre en individuos con edad avanzada o coexistencia de diabetes mellitus. N-acetil-beta D glucosaminidasa y alpha glutamil transpeptidasa). HTA. Sin embargo. aún en estadios avanzados. Teniendo en cuenta la eficacia virológica del TDF como parte del TARV. Gallart y colaboradores demostró que.se asociaron con un mayor riesgo de enfermedad renal. 3) A todo paciente con proteinuria de grado ≥ 1+ mediante tiras reactivas o FG < 60 ml/min por 1.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Entre los factores de riesgo para ERC podemos nombrar: Raza negra. y en menor medida también lopinavir / ritonavir. 219 . en un estudio prospectivo de pacientes HIV positivos en TARV y sin evidencia de proteinuria ni de alteración de la función renal al comienzo del estudio. Destacando por lo tanto la importancia del monitoreo periódico de los biomarcadores urinarios (concentraciones urinarias de beta 2 y alpha 1 microglobulinas. el estudio también encontró que dos fármacos . La función renal debe calcularse en forma anual para valorar los cambios en el tiempo (B-II). mostró que se observó una declinación del grado de filtrado glomerular y una incidencia aumentada de proteinuria en pacientes que tenían un daño tubular subclínico. pacientes tratados con TDF que fueron evaluados a las 144 semanas. antecedentes familiares de enfermedad renal.73 m2. Ando M et al. muestra claramente que las personas que tomaron tenofovir fueron más propensas a sufrir un deterioro de la función renal y que el incremento de dicho riesgo estaba en relación directa con el tiempo de exposición a dicho fármaco. recuento de linfocitos CD4 <200 cel/mm3. son necesarios nuevos estudio a fin de evaluar el impacto del TDF en el riñón y son objetivos importantes para futuros ensayos clínicos. Los factores de riesgo de enfermedad renal fueron. 218 Con respecto a la acción del tenofovir el trabajo de Joel E. No obstante es importante recordar que el uso de TDF puede causar proteinuria que en muchas ocasiones se revierte con la suspensión del mismo: tener en cuenta los grados de toxicidad (ver sección correspondiente Manejo de toxicidad por drogas). El estudio observacional KAISER de 4 años de seguimiento de pacientes HIV positivos en TARV con y sin TDF. la co-infección con hepatitis C.

Examen de orina (búsqueda de proteinuria) .Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Algoritmo sugerido para el tamizaje de pacientes HIV con enfermedad renal Evaluación cualitativa de riesgo de enfermedad renal .Evaluar proteinuria mediante índice urinario proteína/ creatinina . el uso de la terapia inmunosupresora en los HIV no evidenció aumento de la viremia.Co-morbilidades (diabetes mellitus. Medidas no farmacológicas: Restricción de sal. datos coincidentes a los presentados por Mazuecos A. o de progresión del Sida.Raza . HTA. 2) Los pacientes con HIVAN deben ser tratados con TARV en el momento del diagnóstico (B-II). Los sujetos con proteinuria deben medicarse inicialmente con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (B-II). coinfección con HCV) Tamizaje inicial de la infección por el HIV .Historia familiar de enfermedad renal . ya que los IP (inhibidores de la proteasa) aumentan la concentración de bloqueantes cálcicos. La restricción de proteínas no tiene sustento bibliográfico y debe realizarse sólo en caso de que se cuente con una supervisión 221 . No se debe posponer su uso simplemente por la gravedad del deterioro de la función renal del paciente. por lo que el transplante renal parece ser una terapia posible en aquellos pacientes HIV con enfermedad renal terminal cuidadosamente seleccionados.Realizar ecografía renal . 4) No se debe posponer la diálisis ni la colocación de la fístula arteriovenosa (se prefiere fístula nativa [A-II]) por la sola presencia de infección por el HIV (A-II). de neoplasias.73m² Valores normales .Recuento de CD4 y carga viral de HIV-1 . Stock y colaboradores en un estudio multicéntrico de evaluación de la eficacia y seguridad de los pacientes HIV sometidos a transplante renal hallaron que el tiempo de sobrevida tanto del paciente como del injerto fue similar en los HIV positivos como en los negativos. de infecciones oportunistas. en los que se observó una tendencia a la disminución de la sobrevida. 5) Se debe considerar el trasplante renal en los pacientes con ERT (C-III). no así en los individuos co-infectados con virus C. Es importante resaltar que en los últimos años se ha observado un incremento significativo en el número de transplantados renales como así también una mayor participación en EEUU de centros para transplantes renales en individuos HIV positivos. bloqueantes de los receptores de la angiotensina II y prednisona en los pacientes con HIVAN que no responden adecuadamente a la TARV. pero esos no afectan a los IP. Asimismo.Creatininemia (depuración de creatinina calculada) Valores anormales . En caso de utilizar bloqueantes cálcicos deberán 220 ajustarse las dosis.Proteinuria por tira reactiva ≥ 1+ Depuración de creatinina o Indice de filtrado glomerular (IFG) < 60ml/min por 1. 3) Se debe considerar el agregado de IECA.Considerar interconsulta con un nefrólogo para evaluación y posible biopsia renal Los grupos sin factores de riesgo para enfermedad renal deben evaluarse clínicamente y revaluarse según la presencia de signos y síntomas clínicos Los grupos de riesgo para enfermedad renal crónica deben evaluarse anualmente Tratamiento 1) Los pacientes HIV+ con enfermedad renal deben controlarse la TA y sus valores no deben superar los 135/85 mm Hg (B-III).

con excepción de la NVP. Por lo tanto. no necesitan ajuste de dosis. glucosuria y la función renal deben controlarse al menos c/ 6 meses en los siguientes pacientes: a) en tratamiento con tenofovir que tienen TFG < 90 ml/min por 1. (Ver tablas 1 y 2) 2) Los INTI no deben negarse a los pacientes con función renal disminuida por temor a la aparición de acidosis láctica (D-III). Tener en cuenta que ddI y d4T se ajustan de acuerdo al peso corporal. • Los INNT. Los médicos tratantes deben tener en cuenta el ajuste de dosis de los antirretrovirales en pacientes con ERC con: • Los INTI nucleósidos y nucleótidos. Diferentes investigaciones apoyan el beneficio del TARV en los pacientes con aumento de la creatininemia. el TARV es una opción lógica para tratar estas afecciones. El tenofovir se elimina principalmente por vía renal sin metabolizarse y la toxicidad renal se debe a su acumulación en los túbulos proximales.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas dietética estricta. ambas drogas pueden ocasionar casos aislados de nefropatía tubular.73 m2 b) en tratamiento con otros fármacos que tienen eliminación renal (por ejemplo. continuar 100 mg/24 hs 223 . 222 Tabla 1: Recomendaciones de la dosis de inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos y nucleótidos en pacientes con insuficiencia renal. Dosis de antirretrovirales y toxicidad renal 1) Se debe reducir de manera apropiada la dosis de los antirretrovirales que tienen eliminación predominantemente renal. No obstante. adefovir. ARVs ABC ddI Dosis en Función Renal Conservada 300mg/12h >60 kg: 400 mg c/24 hs <60 kg: 250 mg c/24 hs Dosis en Insuficiencia Renal NRAD ClCr (ml/min) 30-59 10-29 <10 Dosis >60 kg 200 mg/ 24 hs 125-150 mg/24 hs 100-125 mg/24 hs <60 kg 125 mg/ 24 hs 100 mg/ 24 hs 75 mg/ 24 hsb Pacientes en HD: igual que en ClCr <10. pero se recomienda administrar postdiálisis FTC 200 mg/24 hs ClCr (ml/min) 30-49 15-29 <15 Dosis 200 mg/48 hs 200 mg/72 hs 200 mg/96 hs Pacientes en HD: 200 mg/ 96 hs después de la diálisis 3TC 300 mg/24 hs ó 150 mg/12 hs ClCr (ml/min) 30-49 15-29 Dosis 150 mg/24 hs 150 mg 1º dosis. no requiere suplemento. ganciclovir o cidofovir) c) con hipertensión o diabetes d) en tratamiento con esquemas con IP potenciados con ritonavir. El ABC no necesita ajuste de dosis ya que su metabolismo es predominantemente hepático. aciclovir. La infección por el HIV por sí misma es causa aparente de HIVAN y podría contribuir a otras enfermedades renales. • Los IP (menos el indinavir) no es necesitan ajuste de dosis. 3) Los niveles de proteinuria.

hemodiálisis. continuar 100 mg/24 hs días 300 mg/7 (post diálisis) Pacientes en HD: igual que NRAD: no requiere ajuste de dosis. ARVs ABC ddI Dosis en Función Renal Conservada 300mg/12h >60 kg: 400 mg c/24 hs <60 kg: 250 mg c/24 hs Pacientes en HD: 200 mg/ 96 hs después de la diálisis 30-49 300 mg/48 Tabla 1: Recomendaciones de la dosis de inhibidores de la transcriptasahs inversa análogos de los nucleósidos y nucleótidos en pacientes con 10-29 300 mg/72-96 hs insuficiencia renal. ABC+ 3TC) si CICr < 50 ml/min o TDF+FTC si CICr < 30 ml/min. pero se en años) x peso (kg)/72 x creatinina sérica. continuar 50 mg/ 200 mg/ 125 mg/ 24 hs 24 hs 24 hs 300 mg/7 días (post diálisis) Dosis Dosis >60 kg <60 kg 200 mg/ 125 mg/ 1 comprimido/ 24 hs 24 hs 48 hs Stavudina >60 kg: 40 mg c/12 hs <60 kg: 30 mg c/12 hs 200 mg/24 hs 125-150 dosis. b) No usar cápsulas gastrorresistentes en <60 kg y ClCr < 1030-49 ml/min. postdiálisis <15 200 mg/96 hs el día de HD Pacientes en HD: 200 mg/ ClCr Dosis 96 hs después de la diálisis (ml/min) ClCr Dosis (ml/min) 30-49 300 mg/48 hs 30-49 10-29 15-29 150 mg/24 hs hs 300 mg/72-96 (dos veces por semana) 150 mg 1º dosis. no requiere suplemento. mg/ 50 mg 1º 100 mg/24 hs 25 mg/ continuar 24 hs 24 hs 100-125 75 mg/ <10 mg/24 hsmg/ hsb Pacientes en HD: 200 24 96 hs después de la diálisis Pacientes en HD: igual que en ClCr <10. ARVs ABC ddI Tenofovir + Emtricitabina Dosis en Función Renal Conservada 300mg/12h >60 kg: 400 mg c/24 hs <60 kg: 250 mg c/24 comprimido) 300 mg + 200 mg (1 hs /24 hs (dos veces por semana) Dosis en Insuficiencia Renal <10 NRAD ClCr (ml/min) ClCr (ml/min) 30-59 30-49 10-29 <30 o HD 300 mg/12 hs 30-49 150 mg/24 hs Dosis en Insuficiencia Renal NRAD 15-29 ClCr (ml/min) 5-14 30-59 <5 10-29 150 mg 1º dosis. Mujeres = (140-edad en años) administrar postdiálisis x peso (kg) x 0. pero se recomienda (ml/min) administrar postdiálisis >60 kg <60 kg ClCr 26-50 (ml/min) 10-25 30-49 Dosis 20 mg/ 15 mg/ 12 hs 12 hs Zidovudina 125-150 100 mg/ NO mg/24 hs 24 hs RECOMENDADO 100-125 75 mg/ <10 mg/24 hs 24 b ClCr<10 o HD: 100 mg/8hs hs FTC Tenofovir 3TC 300 mg/24 hs 300 mg/24 hs ó 150 mg/12 hs 20 mg/48 15 200 mg/ hs mg/ 12 hs 12 hs 15-29 200 mg/72 hs ClCr<10 y HD: igual dosis que en ClCr 10-25. 200 la utilización de formulaciones de fármacos en combinación FTC ClCr Dosis a) No se recomiendamg/24 hs (ml/min) (AZT+3TC. continuar 100 Dosis mg/24 hs >60 kg <60 kg 150 mg 1º dosis.Pacientes en HD: igual que en ClCr <10. ClCr: aclaramiento de creatinina. Modificada de Ratner et al. A. pero se recomienda Comisión de SIDA y ETS administrar postdiálisis SADI FTC 200 mg/24 hs ClCr (ml/min) 30-49 15-29 <15 Dosis 200 mg/48 hs 200 mg/72 hs 200 mg/96 hs Tenofovir <60 kg: 30 mg c/12 hs (ml/min) <60 kg 15 mg/ 12 hs 15 mg/ 12 hs >60 kg Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas mg/ 26-50 20 12 hs 10-25 20 mg/ 12 hs ClCr<10 y HD: igual dosis que en ClCr 10-25. Cálculo del aclaramiento de creatinina: varones = (140-edad recomienda mento. continuar 100 mg/24 hs 224 <10 225 . 200 mg/48 hs Fuente: Rivero. ABC+ AZT+3TC. postdiálisis el día de HD 300 mg/24 hs ClCr (ml/min) Dosis Tabla 1: Recomendaciones de la dosis de inhibidores de la transcriptasa 3TC 300 de los nucleósidos y nucleótidos ClCr Dosis inversa análogosmg/24 hs ó 150 mg/12 hs en pacientes con (ml/min) insuficiencia renal. no requiere supleClCr Dosis mento. HD:no requiere supleen ClCr <10. Tratamiento antirretroviral en situaciones especiales.85/72 x creatinina sérica. No hay datos suficientes para hacer recomendaciones en diálisis peritoneal. 2º 200 mg/72 hs edición 2006 15-29 <15 200 mg/96 hs Pacientes en HD: 200 mg/ 96 hs después de la diálisis 3TC 300 mg/24 hs ó 150 mg/12 hs ClCr (ml/min) 30-49 15-29 Dosis 150 mg/24 hs 150 mg 1º dosis.

Modificada de Ratner et al.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Tabla 2: Recomendaciones de dosis de inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos.85/72 x creatinina sérica. HD: hemodiálisis. NHDR: no hay dosis recomendadas. Cálculo del aclaramiento de creatinina: varones = (140-edad en años) x peso (kg)/72 x creatinina sérica. Tratamiento antirretroviral en situaciones especiales. ETR (sin inhibidores CYP3A) NRAD: no requiere ajuste de dosis. No hay datos suficientes para hacer recomendaciones en diálisis peritoneal. inhibidores de la proteasa e inhibidores de la fusión en pacientes con insuficiencia renal ARVs EFV NVP ETR ATV FPV IDV LPV/r NFV RTV (refuerzo) SQV/RTV DRV/RTV Dosis con Función Renal Conservada Dosis en Insuficiencia Renal 600mg/24h 200mg/12h 200mg/12h 400 mg/24h 1400 mg/12h 800 mg/8h 400-100 mg/12h 1. Mujeres = (140-edad en años) x peso (kg) x 0.85/72 x creatinina sérica.250 mg/12h 100-400 mg/24h 1. Tratamiento antirretroviral en situaciones especiales. ClCr: aclaramiento de creatinina.000 -100 mg/12h DRV 800mg+RTV 100mg/24h DRV 600mg+RTV 100mg/12h NRAD: no requiere ajuste de dosis. HD: hemodiálisis.TPV/r. Fuente: Rivero. Cálculo del aclaramiento de creatinina: varones = (140-edad en años) x peso (kg)/72 x creatinina sérica. T20. ClCr: aclaramiento de creatinina. A. FPV-r) 300mg/12h cuando se asocian a INTI. A. inhibidor de la fusión e inhibidor de CCR5 en pacientes con insuficiencia renal ARVs RAL T20 MVC Dosis con Función Renal Conservada Dosis en Insuficiencia Renal 400mg/12h 90 mg/12h 150 mg /12h Cuando se asocian a inhibidores de CYP3A como por ejemplo IP-r (excepto TPV/r. Fuente: Rivero. Modificada de Ratner et al. No hay datos suficientes para hacer recomendaciones en diálisis peritoneal. 2º edición 2006 Tabla 3: Recomendaciones de dosis de inhibidores de la integrasa. Mujeres = (140-edad en años) x peso (kg) x 0. 2º edición 2006 NRAD NRAD NHDR ClCr(ml/min) <50 usarlo con precaución NRAD NRAD NRAD NRAD NRAD NRAD NRAD NRAD NRAD NRAD NRAD 226 227 . NVP 600mg/12h cuando se asocian a inductores de CYP3A4 como por ejemplo EFV.

161(1):53-61 4. 2011 Apr 27. Lee J. 2010. en tratamiento con tenofovir b.91(8):864-8. Baj A. 18. Medical Management of HIV infection 2007 Edition 10. Outcomes of Kidney Transplantation in HIV-Infected Recipients. Trends in renal transplantation in patients with human immunodeficiency virus infection: an analysis of the United States renal data system. a thymidine analogue-containing regimen in antiretroviral:naïve patients. Nephrol Dial Transplant. interconsulta al nefrólogo (biopsia renal). Klotman PE. Sep 1999. 2011. San Francisco. • La detección sistemática de los pacientes con proteinuria y albuminuria es útil para identificar pacientes que tienen riesgo aumentado de presentar enfermedad vascular aterosclerótica. HIV-associated renal disorders: recent insights into pathogenesis and treatment.Kidney Int. Mazuecos A et al. Tower W et al. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Karras A. Joel Gallant. carga viral >de 400 copias /mm3 o coinfección HCV). HIV-associated nephropathy. Furco A et al.56(3):1161-76. PC et al. en tratamiento con otros fármacos que tienen eliminación renal (por ej. Fanconi Syndrome. Curr HIV/AIDS Rep. Jul 2002.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Conclusiones • Evaluación inicial con estudio urinario y de función renal al momento del diagnóstico del HIV con el fin de detectar compromiso renal. Consenso Argentino de Terapia antirretroviral 2010 5. de la carga viral y de la asociación de síntomas y/o de infecciones oportunistas. A. Department of Health and Human Services. et al. capítulo 6. 2011 Mar 3.26(4): 1401-7.53(1):62-9 8.22:2155:2163. N Engl J Med 363. January 10. Ratner L. John Barlett. 1-16 14. Berggren. Journal of Acquired Immune Deficency Syndromes. Transplantation. Joon SC et al. CD4<200cel/mm3. Tang B. abstract 107LB. Tenofovir-Related Nephrotoxicity in Human Immunodeficiency Virus–Infected Patients: Three Cases of Renal Failure. Kidney tubular damage in the absence of glomerular defects in HIV-infected patients on highly active antiretroviral therapy. Batuman. • En los pacientes con riesgo de enfermedad renal (raza negra. adefovir. ecografía renal. • En pacientes con proteinuria de grado ≥1 o FG<60ml/min x 1. DeJesusc E et al. Impact of tenofovir on renal function in HIV-infected. Lafaurie M. Rivero. 9.org on May15. HIV infection and renal transplantation. páginas 128-135. Human immunodeficiency virus-1 tat induces hyperproliferation and dysregulation of renal glomerular epithelial cells.179(11) Canadian Medical Association 15. Tang S et al. The 3:year renal safety of a tenofovir disoproxil fumarate vs. Horberg M. Conaldi PG. 11. 2011 Ap. 2º edición 2006. 228 229 . con HTA y /o diabetes BIBLIOGRAFÍA 1. 2010 Jan 1. Epub 2010 Sep 21 16. R. and Nephrogenic Diabetes Insipidus 12. • Iniciar TARV independientemente del número de CD4.2(3):109-15. V. Winstnb JA. Chronic kidney disease and exposure to ART in a large cohort with long-term follow-up: the EuroSIDA study. European Aids Clinical Society (EACS) Guidelines version 6-1 2011 6. antiretroviral-naïve patients.21 nejm. AIDS 2008. J Clin Oncol 2001. 3. 2011. Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV-Infected Patients: 18:2008.72 m2 realizar exámenes adicionales: proteinuria cuantitativa. Ando M et al. Stock. Levin A MD. • Control de los niveles de proteinuria. Seventeenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. • Reducir de manera apropiada la dosis de los ARVs que tienen eliminación predominantemente renal (ver Tabla). glucosuria y de la función renal al menos cada 6 meses en lo siguientes pacientes: a. ganciclovir o cidofovir) c. Bottelli A. 2. Gallant JE.Am J Pathol. Nephrool Dial Transplant. 19: 2171-8 17. 13. Tratamiento antirretroviral en situaciones especiales. aciclovir. Kirk O et al. Hemmelgarn B MD et al. realizar proteinuria y cálculo de función renal en forma anual para evaluar los cambios en el tiempo. 2005. Chemotherapy for human immunodeficiency virus associated non-Hodgkin´s lymphoma in combination with highly active antiretroviral therapy. 7.

Inicialmente en células con alto contenido de receptores CD4 (macrófagos. factores propios del huésped como el HLA-DR04. Se estima que entre un 15 y un 50% de los pacientes infectados pueden tener algún tipo de alteración. Los trastornos neurocognitivos son un ejemplo. Hay alteraciones en los campos cognitivos. la traslocación bacteriana. apatía. La enfermedad vascular es un factor de riesgo muy fuertemente asociado con el deterioro cognitivo. edad y enfermedad vascular. La infección del parénquima cerebral se produce en forma temprana. se caracteriza por bradipsiquia.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas XXV TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS La prolongada sobrevida de los pacientes infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana junto con el aumento de casos nuevos en personas de edades más avanzadas. pero no la de leve y moderado. con importante interferencia en las tareas cotidianas. Existen además. Enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades neurodegenerativas. se observa lentitud y pérdida de equilibrio y en el campo de las relaciones. en pacientes infectados. lo que ha planteado el efecto tóxico sobre las mismas por productos virales y por un proceso inflamatorio crónico. depresión y otras condiciones psiquiátricas. de trombocitopenia. nuevos trastornos. • MCMD (Minor Cognitive Motor Disorders): Término formal de la combinación de ANI y MND. 231 . La terapia antirretroviral redujo la prevalencia de HAND (HIV-associated neurocognitive disorders) severo. • HAD (HIV-associated Dementia): Marcado deterioro cognitivo. coinfección con Hepatitis C. dos campos cognitivos. monocitos) y más tarde. pérdida de memoria y de atención. No existiría una infección de las neuronas pero en la evolución se observa pérdida de axones y sinapsis. La fisiopatogenia del deterioro a nivel del SNC es poco conocida en la actualidad. Abarca por lo menos. en muchas ocasiones de presentación subclínica. factores del huésped. como la demencia asociada al HIV (HAD) hasta formas detectadas solo por alteraciones en los Test neurocognitivos. Esta denominación incluye: • ANI (asymptomatic neurocognitive disorders): El deterioro no afecta la actividad diaria. el cuál se encontró asociado a rápida progresión deletérea cognitiva. 230 Existe clara evidencia que el HAND se halla asociado con desordenes metabólicos. Cognitivamente. ha llevado a reconocer en ellos. inclusive más aún que el recuento de CD4 y los niveles de RNA HIV. Se reconocen efectos citopáticos directos y posibles efectos inmunológicos asociados. aislamiento social y alteraciones del humor. Abarca desde cuadros sintomáticos. como ser el nadir en el recuento de linfocitos CD4. la presencia de anemia. motor y de las relaciones. Desde el punto de vista motor. FACTORES DE RIESGO Se han determinado diferentes factores de riesgo para el deterioro cognitivo. • MND (Mild neurocognitive disorders): El deterioro afecta dos campos cognitivos pero genera cambios leves en la actividad diaria. abuso de sustancias y/o alcohol. • ADC (Aids Dementia Complex): Es el término formal de la HAD. el envejecimiento. PRESENTACION CLÍNICA Las diferentes formas clínicas se encuentran dentro de la definición de “Desórdenes cognitivos asociados al VIH (HAND)” (HIV-associated neurocognitive disorders). trastornos metabólicos y cardiovasculares. en aquellas que cumplen función estructural (microglia).

de Alzheimer). podrían también generar daño neuronal.). Tabla 1* . particularmente si son drogas con adecuada penetración en el SNC (zidovudina. Mayor utilidad en pacientes con procesos corticales degenerativos (Enf. Útil en estadíos subclínicos. Antiretrovirales y Barrera hematoencefálica La características de las drogas influencia la penetración a través de la barrera hematoencefálica. velocidad psicomotriz. en forma parchada o difusa. • Marcadores en LCR: Se encuentran bajo estudio diferentes marcadores virológicos. se sugiere comenzarlo a la brevedad. construcción visual y respuesta inhibitoria. Útil para valorar procesos inflamatorios cerebrales en estadíos iniciales. principalmente a nivel de la sustancia blanca cortical y en los ganglios basales. En aquellos pacientes que se encuentren sin tratamiento antirretroviral. por ej. 2. lo más importante sea la unión a proteínas. didanosina). características que determinan la penetración. Escala de Demencia de HIV (HDS): Evalúa memoria verbal. • Neuroimagenes: La aparición de atrofia cerebral. MiniMental Test Examination: Ampliamente difundido. Escala Internacional de Demencia de HIV (IHDS): Evalúa velocidad psicomotriz y motora. de daño neuronal. Limitado por requerir comprensión literaria. 232 233 . son signos característicos de HAD. en especial con las siguientes técnicas: a) RMN por Espectroscopía: Mide diferentes concentraciones de metabolitos en distintas partes del cerebro. MANEJO DEL PACIENTE El uso de terapia antirretroviral mejora la función cognitiva de los pacientes. inflamatorios y de respuesta del huésped. 3. y memoria verbal. Estas alteraciones pueden ser objetivadas con métodos tomográficos aunque la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) resulta de mayor sensibilidad.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas METODOS DE EVALUACION • Test neurocognitivos: 1. en lo posible. el tamaño de la molécula y la solubilidad. pero ninguno por sí solo es seguro y confiable a fines prácticos.Penetración de antirretrovirales en el Sistema Nervioso Central Clase de Droga INTIs Buena Abacavir Emtricitabina Zidovudina Nevirapina Indinavir Indinavir/r Lopinavir/ Ritonavir Moderada Lamivudina Stavudina Efavirenz Atazanavir Atazanavir/r Fosamprenavir/r Darunavir/r Fosamprenavir Ritonavir Saquinavir Saquinavir/r Tripanavir/r Enfuvirtide Baja Tenofovir Didanosina INNTIs IPs Inhibidores de Fusión *Adaptado de la European AIDS Clinical Society. incluyendo dos drogas que posean adecuada penetración en el SNC. La combinación de los mismos puede tener utilidad en casos subclínicos. Hay que tener en cuenta que aquellas medicaciones con posibilidad de generar toxicidad mitocondrial (stavudina. b) Diffusion Tensor Imaging (DTI): Técnica de RMN que mide la difusión de agua a los tejidos y cambios en la sustancia blanca. Utilizado en estudios de población HIV. c) RMN de Perfusión: Utilizado para valorar el flujo sanguíneo cerebral y volumen. Probablemente.

5% fueron diferentes tipos de cáncer. Neurocognitive Disorders in HIV.europeanaidsclinicalsociety.437 participantes se halló que la gravedad de la inmunodeficiencia predijo el riesgo de muerte tanto por eventos SIDA como no-SIDA. BIBLIOGRAFIA 1. and Bruce Miller. Vol 19 Issue 4 Nov 2011 4. La incidencia de cánceres oportunistas ha disminuido en la última década como consecuencia de la estabilidad inmune que alcanzan muchas personas merced a la implementación temprana del tratamiento antirretroviral y a la respuesta completa y sostenida al mismo. De manera similar en la cohorte D. Version 5. Cognitive dysfunction in HIV patients despite long-standing suppression of viremia. entre las que se destacan las neoplasias. Tres de ellas – Sarcoma de Kaposi. Stephanie Chiao. HIV-1 infection and cognitive impairment in the cART era: A review. Paola Cinquen.Topics in Antiviral Medicine. Peter Reiss and Peter Portegies.se consideran eventos marcadores de SIDA. Rimbault Abraham A.1. Neoplasias marcadoras de SIDA 1. et al. AIDS 2011.D que incluyó 23. enfermedad hepática grave y cáncer por cada aumento de 100 células/mm3. Es la neoplasia marcadora de SIDA más frecuente en las 234 235 . AIDS 2010.727 personas pertenecientes a trece cohortes con un total de 1. En un grupo de 9. Sin embargo la elevación de la expectativa de vida de estas personas se asocia con condiciones no-SIDA. Letendre Scott. Annoni JM. Judith Schouten.A.858 personas con HIV pertenecientes a la cohorte CASCADE con valores de CD4 inferiores a lo normal. EACS Guidelines. linfoma no-Hodgkin de células B y carcinoma cervical invasivo. La inmunosupresión con pérdida de la vigilancia inmunológica es el factor determinante de la emergencia de estas neoplasias.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas XXVI TUMORES Estudios observacionales y no controlados sugieren que los antirretrovirales que mejor penetran la barrera hematoencefálica reducen la CV en el LCR.2. Lauren A. 25:561-575 3. se halló cerca de un 30 % de reducción del riesgo de muerte por infecciones no-SIDA. Sarcoma de Kaposi Es un tumor vascular de aparición multicéntrica. Clinical Infectious Diseases 2011. Adicionalmente la coinfección con Herpesvirus humano tipo 8 o Virus de Epstein Barr opera como cofactor para su desarrollo. Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe. Cavassini M. 1. En un análisis de mortalidad sobre 39. Victor Valcour. 1. Esto soporta la opinión que los antiretrovirales que mejor penetran el LCR protegen al cerebro de la injuria que se produce por el HIV. 24: 12431250 5.53(8):836–842. de bajo grado de malignidad. Magnus Gisslen. Simioni S. Wendelken.876 fallecidos se halló que en el 50. European AIDS Clinical Society. Bourquin I. Screening for Cognitive Impairment in Human Immunodeficiency Virus. www. Igualmente el uso de estos regímenes no es suficiente en todos los pacientes. Robert Paul. originado en el endoteilo vascular y linfático y surge por la coinfección HIV y HHV8. Generalidades Las personas que viven con HIV tienen riesgo incrementado de desarrollar neoplasias. Schiffer V.org/Guidelines 2.5% la causa no estuvo relacionada con eventos oportunistas y de ellos el 23.

radioterapia o quimioterapia intralesional. El diagnóstico se efectúa básicamente con imágenes y luego es necesario disponer de la histología para verificar la estirpe y diferenciación del tumor. El diagnóstico se efectúa primeramente por la apariencia clínica. poco respondedores a la terapia a largo plazo. Ocurre en adultos de todas las edades. La mediana de sobrevida de la enfermedad no tratada es inferior a 3 años y habitualmente menor a 2.2. 1. en especial en el sistema nervioso central.48 por cada descenso de 100 CD4/mm3. El linfoma primario del sistema nervioso central tiene una incidencia 3. Es más probable su aparición antes de iniciar el TARV y su incidencia ha disminuido notoriamente en la última década. Linfoma no Hodgkin (LNH) Los pacientes con HIV tienen mayor posibilidad de desarrollar LNH que los pacientes sin esa condición. El curso clínico es variable desde una enfermedad mínima de curso lento hasta una enfermedad de progresión rápida con compromiso del tegumento y compromiso visceral. Se confirma con biopsia por sacabocado. con preferencia varones. Una disminución del valor de CD4 en el año anterior al diagnóstico de cáncer es predictiva del desarrollo de LNH estimándose un riesgo relativo de 1. El SK es menos agresivo en pacientes que reciben TARV y puede remitir por completo luego de la introducción de éste.500 veces mayor en esta población que en las personas no HIV. Se emplean también drogas antiangiogénicas como talidomida o bevacizumab. 1. el carcinoma invasivo del cuello de útero es definidor de SIDA. pues existe mayor riesgo de desarrollar estos tumores en mujeres con HIV que 237 . y en ocasiones el uso de antraciclinas como doxorrubicina liposomal pegylada o taxanos. Es conveniente asociar tempranamente terapia antirretroviral ya que diversos estudios demuestran una mejor evolución de los pacientes cuando se asocian ambos tratamientos. La OMS clasifica estas entidades en tres grupos: 236 • Linfomas que también ocurren en inmuocompetentes o Linfoma de Burkitt o Linfoma difuso de células B grandes • Linfomas que ocurren específicamente en pacientes con HIV o Linfoma primario clásico o Linfoma plasmablástico o Linfoma derivado de enfermedad de Castleman multicéntrica asociada a HHV8 • Linfomas que también ocurren en otras inmunodeficiencias o Trastorno linfoproliferativo símil linfoma polimórfico o postransplante Si bien algunos LNH pueden ocurrir espontáneamente en personas con HIV. En caso de lesiones esofágicas o bronquiales se debe evitar la biopsia ya que suele tratarse de lesiones muy sangrantes. Esta entidad requiere de una interacción estrecha con el oncólogo clínico. Carcinoma cervical invasivo Mientras que el carcinoma in situ es considerado una condición asociada al HIV. En este aspecto es esencial un examen cuidadoso del tegumento de toda persona que vive con HIV. También es común que comprometan otros órganos además de los ganglios linfáticos. El tratamiento dependerá del tipo histológico y su extensión. El pronóstico en la era de la TARV ha mejorado sustancialmente. Suelen ocurrir con recuentos de CD4 muy bajos y en personas jóvenes. No obstante es esencial el inicio temprano de la terapia antirretroviral. Debe prestarse especial atención a las interacciones medicamentosas entre los antiblásticos y los antirretrovirales.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas personas que viven con HIV. El tratamiento puede incluir una suma de estrategias como cirugía. Es necesario evaluar además con estudios por imágen para detectar lesiones en otros órganos. Son de destacar los linfomas asociados a cavidades como la pleural. Casi todos los linfomas asociados a SIDA se originan en células B. la mayoría son de alto grado. La incidencia ha disminuido significativamente desde el inicio del TARV.3.

9-3. Además estas mujeres suelen tener mayor prevalencia de infecciones por Candida. El diagnóstico de estas entidades incluye el examen histológico de piezas obtenidas por biopsia a fin de establecer el tipo histológico preciso y la extensión de la neoplasia. Neoplasias no asociadas a SIDA En los últimos años se registraron cambios sustanciales en la evolución de las personas viviendo con HIV debido esencialmente al tratamiento antirretroviral que logra detener o diferir a largo plazo la evolución hacia la inmunodeficiencia y permite aun revertir esta condición. Tabla N° 1: Aumento en la incidencia de neoplasias no indicadoras de SIDA en pacientes HIV Tipo de Cáncer Anal Vaginal Linfoma Hodgkin Hepático Pulmonar Melanoma Orofaríngeo Leucemia Colorectal Renal 239 SRR (95% CI)* 42.8 (1. y comparado con la población no HIV (Tabla n° 1). discutida y aún sin datos consistentes en mujeres con HIV.3 (2. 18.9-3.9 (34. que se repetirá anualmente o cada seis meses de acuerdo al resultado (igual estrategia que para las mujeres no HIV +) y/o al recuento de CD4 (ver “seguimiento”).5 (1.9) 1. La causa etiológica más conocida e importante es la coinfección con genotipos altamente oncogénicos -16.6-18. Otro pilar de la prevención es la vacunación contra HPV. 35 y otrosdel virus papiloma humano.1-53. No existe una documentación clara sobre el impacto del TARV en la evolución de estas neoplasias aunque la terapia antirretroviral mejora en general el pronóstico de las condiciones asociadas a HIV.3) 21.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas sin esta condición.7-10. 2.6-3.1-2.6 (1.8) 2. Ello ha promovido la aparición de entidades antes no observadas en la infección por HIV como enfermedad ósea.3 (1. Además parece evidente que la incidencia de la infección con este virus es creciente en las mujeres con HIV. En tal sentido un estudio amplio sobre la incidencia de neoplasias entre 1992 y 2003 demostró que existe un aumento sustancial de diferentes tipos de neoplasias en pacientes con HIV en el período mencionado. Esta enfermedad es prevenible de varias maneras: en primer lugar a toda mujer con diagnóstico reciente de infección por HIV se le debe realizar un examen ginecológico y una citología exfoliativa. 33.9) 14.7) . En cuanto al tratamiento las instancias son semejantes a las de mujeres no HIV e incluyen escisión quirúrgica. En las mujeres con valores más bajos de CD4 pareciera haber una mayor prevalencia y una duración más prolongada de la infección debido a la incapacidad inmunitaria de aclarar el HPV.7 (5.0 (11. restaurando la función inmunitaria. Se considera que para 2015 existirá una proporción elevada de personas mayores de 50 años viviendo con HIV. HSV y vaginosis bacteriana.7 (11.8-2.4) 2. trastornos del envejecimiento y también neoplasias antes inusuales o inexistentes.8-3. El envejecimiento acelerado implica también la inmunosenescencia que puede llevar nuevamente a pérdida de la vigilancia inmunológica y aparición de neoplasias.2) 7. 238 cardiovascular.9) 2.1) 3. y éste será un problema aún mayor en las próximas décadas. renal.6) 2.6 (1. radio o quimioterapia según estadío.2-35.

Boa R. 2003. Aberg J.111:1380-7 6. Ann Intern Med.89 2. 3. Hanson DL.9 28. et al. Monforte A. Goedert J. AIDS. Robinson W.23:1743-1753 9. 148: 728-736 12.16:61-5 13. Williamson AL.22:2143-2153 11.130:662-70 5. Jaffe H.04 4. HIV-induced immunodeficiency and mortality from AIDSdefining and non-AIDS-defining malignancies.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas En un metaanálisis sobre 444. Thiébaut R. Hardie D. Porter K.370(9581):59-67 7.49:651-681 2.75 Trasplante 3. Prevención del cáncer en personas con HIV Las estrategias para prevención y diagnóstico temprano de neoplasias que se aplican a la población general son también eficaces en las personas con HIV: • Abandonar el hábito tabáquico • Vacunación contra HPV y HBV • Tratamiento de las hepatitis crónicas • En las mujeres citología exfoliativa al menos anualmente o cada 6 meses si el PAP es anormal • Colonoscopía (gastrofibroscopía) cada 5 a 10 años en mayores de 50 años ó más temprano si existe historia familiar de cáncer de colon • Mamografía anual luego de los 50 años (Iniciar antes si es riesgo/beneficio) 240 241 . Myer L. Stan R.25:1395-403 8.13 2.22 1. You have full text access to this OnlineOpen article AIDS-related lymphomas: from pathogenesis to pathology. Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration (ART-CC). Primary Care Guidelines for the Management of Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus: 2009 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. De Stavola B. 1996–2006: Collaborative Analysis of 13 HIV Cohort Studies. Appay V. 1992-2003. et al. Marin B. Cancer burden in the HIV-infected population in the United States. AIDS. et al.172 personas con HIV y 31. Incidence of cancers in people with HIV/AIDS compared with immunosuppressed transplant recipients: a meta-analysis.85 No se conoce con precisión el comportamiento de estos tumores en la población con HIV. 2009. Pfeiffer R. Patel P. Immune activation and inflammation in HIV-1 infection: causes and consequences. 2008. et al. 2005. población general no HIV + BIBLIOGRAFÍA 1. 2009. Br J Haematol.32:527-33 10. Biggar R. J Natl Cancer Inst. J Pathol. Carbone A. Non-AIDS-defining deaths and immunodeficiency in the era of combination antiretroviral therapy. sugiriendo nuevamente pérdida de vigilancia inmunológica (Tabla n° 2). Shiels M. Gail M. Cox D. Por lo tanto es necesario que el médico tenga un nivel de alerta amplio y cumpla con las pautas preventivas para disminuir el riesgo y eventualmente efectuar un diagnóstico temprano de estas condiciones. Immune Deficiency and Risk for Malignancy Among Persons with AIDS. Human Papillomavirus Infection and Cervical Disease in Human Inmunodeficiency Virus-1 Infected Woman 2008. Sullivan PS. 2011. AIDS. Incidence of types of cancer among HIV-infected persons compared with the general population in the United States. Improved outcome of cervical neoplasia in HIV-infected women in the era of highly active antiretroviral therapy. et al.977 personas trasplantadas se estableció un aumento significativo de la incidencia de neoplasias en ambos grupos. Causes of Death in HIV-1—Infected Patients Treated with Antiretroviral Therapy. Bucher HC. Carpenter L.214:231-241 4. Gloghini A. 2002. AIDS Patient Care STDS. Freeman D. Grulich et al.103:753-762 HIV/SIDA Linfoma Hodgkin Hepatocarcinoma Estómago Anal 11. Tabla N° 2: Riesgo de neoplasias en personas HIV y trasplantados vs.03 5. 2008. Allan B.50:1387-1396 3. Lancet. 2010. 2007. 2011. J Acquir Immune Defic Syndr. Mbulaiteye S. et al. et al. Abrams D. Pradier C. Clin Infect Dis. Denny L. Clin Infect Dis. Obstet Gynecol. 2008.

.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas XXVII VACUNAS Recomendaciones generales Se sugiere evaluar el recuento de CD4 actual para proceder a la indicación o no de vacunación. contra la varicela o contra la fiebre amarilla. no se les debe negar el beneficio de la vacunación. medula ósea o en tratamiento con corticoides u otros inmunosupresores siguen los mismos lineamientos que en los pacientes sin infección por HIV y pueden consultarse en las recomendaciones de vacunas SADI. si es que éste se encuentra severamente inmunosuprimido. Se debe considerar el potencial riesgo de las vacunas versus el riesgo del viajero no vacunado. por ejemplo vacunas para viajeros a zonas endémicas. Los contactos domiciliarios de los pacientes con inmunocompromiso severo no deben recibir vacunación oral contra la poliomielitis ni vacuna antiinfluenza intranasal. considerar revacunación cuando aumente el nivel de CD4 por encima de 200 cel/ µL Recomendada. Vacuna antiNeumococo (polisacáridos capsulares 23 valente) Influenza (parenteral) Dosis 1 dosis con revacunación a los 5 años Comentario Recomendada. Este efecto no debe contraindicar el uso de ninguna vacuna. 242 Hay vacunas que se utilizan en pacientes en situaciones especiales. Es recomendable que el recuento de CD4 se mantenga estable por encima del valor deseado al menos por tres meses. En los pacientes con enfermedad avanzada y recuento bajo de CD4 la vacuna inactivada puede no producir anticuerpos protectores. La vacuna es más efectiva en pacientes con recuento de CD4 >100 cel/µL y HIV RNA <30. se discutirá con el paciente la modificación del itinerario. Los pacientes sintomáticos o con recuento de CD4 <200 cel/ul no deben recibir vacunas a virus vivos. Una segunda dosis de vacuna no mejora la respuesta en estos pacientes. Si el paciente recibió radioterapia o quimioterapia. Repetir anualmente. Se han observado aumentos transitorios en la carga viral luego de la administración de ciertas vacunas. se recomienda esperar seis meses antes de proceder con la vacunación indicada. Estos efectos son transitorios y sin correlato clínico. puede ser menos efectiva. presentan un grado de inmunosupresión relativo y se deberá evaluar la vacunación en cada caso. Los pacientes con recuentos de CD4 entre 400-500 cel/ul se consideran suficientemente inmunocompetentes como para recibir vacunas a virus vivos atenuados. en caso de tener una indicación de vacunación y si ésta es una vacuna segura. debe considerarse la vacunación luego de la reconstitución inmune. De estar indicadas.000 copias/ml. 243 1 dosis. Las indicaciones en pacientes receptores de trasplante de órgano sólido. Debido a que se ha observado respuesta a algunas vacunas en pacientes con CD4 < 200 cel/u. antes de proceder a la vacunación. vacunar a los pacientes con <200 cel/ul y revacunar luego de la reconstitución inmune. Si el paciente fue vacunado con <200 CD4/µL. La vacuna intranasal (virus vivo y atenuado) está contraindicada en estos pacientes y sus contactos. No existen contraindicaciones en que reciban vacuna MMR. Los pacientes con recuentos de CD4 entre 200 y 400 cel/ul. Si el paciente tiene <200 CD4/ul se debe considerar diferir la vacunación hasta que el recuento de CD4 aumente con el TARV. Por lo tanto se recomienda. Eventualmente.

No hay datos suficientes en cuanto a prevención de displasia anal. Es discutida la administración de una serie de vacunas a los pacientes que presentan solamente anticore HB + (con anti HBs negativo) Los anticuerpos anti HBs deben chequearse entre 1-2 meses luego de la ultima dosis de vacuna. 245 HPV 3 dosis (0-2-6 meses) Varicela 2 dosis (0-1 mes en > 13 años) Hepatitis A Tétanos/ Difteria (dT)y Tétanos/Difteria/ Pertussis acelular (dTPa) 2 dosis (0-6 meses) 1 dosis booster cada 10 años . Revacunar a los 5 años. Considerar pedido de serología HAV IgG previo a la vacunación. Considerar en pacientes con serología negativa para HZV con recuentos de CD4 ≥200 cel/µL. Aquellos que presenten ≤10 IU/ml deben recibir una segunda serie de vacunas. Es una vacuna a virus vivo y atenuado por lo tanto contraindicada en pacientes con inmunodepresión severa (CD4 <200 cel/µL). Comentario Recomendada en todos los pacientes no inmunes (serología IgG negativa) con recuentos de CD4 ≥200 cel/µL. Algunos expertos sugieren administrar dosis altas (40 mcg). ninguna contraindicada en el HIV +: . Otra estrategia para incrementar la respuesta es administrar cuatro dosis a los 0. como en los pacientes con insuficiencia renal. Los contactos susceptibles deben ser vacunados contra HZV En caso de exposición de un paciente susceptible a HZV. 244 Vacuna antiSarampión/ Rubeola/ Paperas (MMR) Dosis 1 dosis (en pacientes con serología negativa para sarampión. Meningococo (ACW135Y) 1 dosis. El esquema habitual es de tres dosis de 20 mcg a los 0. 1. Recomendada en ciertos grupos: pacientes con factores de riesgo (asplénicos. administrar gammaglobulina lo más pronto posible (dentro de las 96 horas). Por ser una vacuna a virus vivo. Para protección contra Pertussis sustituir una de las dosis de dT por dTPa en los pacientes entre 19-65 años que no hayan recibido dTPa previamente. 2 dosis). está contraindicada en pacientes con depresión inmunológica severa (recuento de linfocitos CD4 <200 cel/µL). 1 y 6 meses. excepto en los que presenten estudios serológicos compatibles con infección previa (anticuerpos anti HBs +) o infección activa (HBs antígeno + y/o anticore HB + y/o PCR HB +). viajero a zona endémica. exposición ocupacional) Hay dos vacunas disponibles. para mejorar la respuesta. Recomendada.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Vacuna antiHepatitis B Dosis 3 dosis (0-1-6 meses) Comentario Recomendada en todos los pacientes. déficit de complemento. 2 y 6 meses.

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88% de los pacientes HBeAg (+) tuvieron ADN HBV no detectable a los 5 años de tratamiento con TDF. FTC. debe evaluarse el daño his249 . Inidicación de tratamiento para HBV en pacientes co-infectados con HIV 1. (II) Se debe tener en cuenta que si se suspende alguna de las drogas con actividad para ambos virus (HIV y HBV). ninguna de las drogas mencionadas deberá ser utilizada como único agente con actividad contra HBV en el TARV. el entecavir está desaconsejado en coinfectados y sólo debería ser utilizado en situaciones excepcionales como: cuando el TDF deba ser discontinuado por toxicidad o cuando hay resistencia a 3TC. y en la cohorte tailandesa entre el 86. pese a lo cual se observó baja tasa de desarrollo de cepas resistentes. Para evitar el desarrollo de cepas resistentes de HBV. El objetivo del tratamiento es evitar la evolución a cirrosis.5 % y el 100 % tuvieron ADN HBV no detectable a 8. Indicación de TARV en pacientes co-infectados con HBV 1. también existe progresión más rápida hacia la fibrosis y desarrollo de cirrosis y carcinoma. 7 años de tratamiento con TDF. En todo paciente coinfectado con ADN-HBV detectable. o esté en tratamiento frente al HIV. la hepatopatía originada por el HBV puede estar implicada en una mayor toxicidad de los antirretrovirales en estos pacientes. Dentro de lo posible se sugiere hacer test de resistencia previo para HBV. y su utilización en pacientes coinfectados se ha asociado con la selección de M184V. la sola adición de TDF es adecuada. Siempre que esté indicado el tratamiento para HBV (AIII). que vaya a iniciar tratamiento antirretroviral. Metavir ≥2 y/o F2. se deben incluir fármacos eficaces frente a HBV (A-IIIa). Además. 2. como la asociación de TDF más 3TC o FTC. tienen indicación de tratamiento (A-IIIb). desarrollo más rápido de resistencia a lamivudina y muerte por enfermedad hepática. La indicación de TDF se ha transformado en la herramienta esencial para el tratamiento del HBV en pacientes HIV (+). insuficiencia hepática y aparición de hepatocarcinoma mediante la supresión persistente de la replicación viral. En pacientes con transaminasas normales. En estos casos el entecavir a dosis de 1 mg combinado con adefovir podría ser usado. tales como TDF. Recientemente se presentaron dos trabajos en pacientes coinfectados con viremia persistente por HBV a pesar del tratamiento con TDF.000 UI/mm3. Los pacientes con ADN-HBV mayor o igual a 2. Varios estudios muestran la eficacia en la supresión del ADN HBV a largo plazo de los pacientes coin248 fectados con HIV bajo tratamiento con TDF. Por lo anteriormente expuesto. La indetectabilidad de la carga viral se acompaña de mejoría histológica aunque no se puede garantizar la erradicación del virus. con transaminasas elevadas. 2. Objetivos del tratamiento. Se elegirá un esquema que incluya dos drogas activas contra HBV. En la cohorte holandesa. pueden producirse exacerbaciones de la actividad necroinflamatoria (flares) de gravedad y repercusión clínica variables. cerrado. covalente). independientemente del recuento de CD4. mutación que confiere resistencia a 3TC y a FTC. Entecavir tiene actividad contra HIV. 3TC. que persiste en un reservorio intranuclear hepático de ADNccc (circular.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas XXVIII TARV EN PACIENTES COINFECTADOS CON HEPATITIS B Y C Coinfección HBV/HIV En los pacientes con coinfección por HBV/HIV se incrementa el riesgo de evolucionar a hepatitis B crónica sobre todo en aquellos con recuentos bajos de CD4. independientemente del uso previo de 3TC o FTC. En pacientes con tratamiento previo con 3TC. Recientemente se ha demostrado que la infección por el genotipo C se asocia con exacerbaciones agudas más frecuentes de hepatitis.

manteniendo un tratamiento combinado frente al HBV (A-IIIa).000 UI/ mm3 se puede considerar (B-IIIb). podemos optar por mantenerlo asociado a la nueva pauta de tratamiento antirretroviral o cambiar a entecavir. 5. tipranavir. Considerar caso por caso el riesgo posible de hepatotoxicidad de darunavir en coinfectados (III). y en ellos se logra en mayor proporción cargas virales por debajo de 300 copias. Si tuviera daño histológico se considerará el tratamiento (B-IIIb). En pacientes con función hepática anormal. es decir 100 mg al día. En pacientes con cargas virales por debajo de 2. • Con ADN-HBV indetectable. con ADN-HBV de < 2000 UI/ml.(A-IIIb). • En los pacientes con HBeAg negativo. se debe continuar con la dosis eficaz frente a HBV. de cualquier nivel (A-IIb). Con menos de 2.000 UI/ mm3 (A-IIIb). no se tratará y se realizará control de ADN-HBV cada 6 meses.000 UI/mm3 y sin fibrosis. no requieren tratamiento. ALT normal y sin fibrosis. • Si hay resistencia del HIV frente a lamivudina. Consideraciones para indicación de ARVs Usar con precaución por toxicidad hepática: Nevirapina. se debe confirmar el cumplimiento del tratamiento y realizar un estudio de resistencia. 4. 251 .Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas tológico y en consecuencia decidir el tratamiento. hipertensión portal idiopática y fibrosis hepática debe excluirse el ddI del TARV (II). 3. Tratamiento en pacientes con resistencia del HIV a fármacos que mantienen su actividad frente a HBV • Se debe modificar el tratamiento antirretroviral a drogas con eficacia comprobada frente al HIV. • Si se ha desarrollado resistencia del HIV a tenofovir. telbivudina o adefovir (A-IIIa). se puede considerar la interrupción del tratamiento 12 meses después de la seroconversión de HBeAg a HBeAc (C-IIIb). pero es menos potente que tenofovir (A-Ia). En pacientes con cirrosis compensada y carga viral de al menos 2. se continuará con dosis plenas (A-IIIa). 250 Tratamiento del paciente con resistencias a fármacos del HBV y alternativas frente al HIV • En pacientes con resistencia a lamivudina. Pacientes con > 500 CD4/mm3. 6. Ante la falta de experiencia se debe mantener una vigilancia estrecha de posibles toxicidades e interacciones (A-IIIa). En todos los pacientes con fibrosis significativa (Metavir F3 o Ishak S3 o FibroScan 9 kPa) 7. Duración del tratamiento Los pacientes HBeAg – tienen niveles de ADN HBV menores. mediante la realización de una biopsia hepática (A-IIIb) o considerar la evaluación por un método alternativo (B-IIIb). se puede asociar tenofovir (AIIb). pero tras la interrupción del tratamiento suelen presentar rebrotes. el tratamiento será en principio indefinido (B-IIIb). ATV/r. La presencia de daño hepático significativo pero Carga viral para HBV baja o indetectable debe hacer sospechar hepatitis delta. Adefovir es otra alternativa. stavudina y didanosina (II). evidencia de hipertensión portal. En estos casos mantendremos algún fármaco eficaz frente a HBV por su eventual papel en la prevención de rebrotes de actividad (C-IIIb). fosamprenavir y lopinavir deben ser usados con precaución en pacientes con grado de enfermedad hepática Child–Pugh B/C (III). En casos de cirrosis descompensada y viremia detectable. • En presencia de rebrote de la viremia HBV. Con otros fármacos. • En estos momentos carecemos de alternativas con eficacia demostrada en pacientes con resistencia a tenofovir.

puede resultar útil para el inicio del tratamiento en casos con discrepancia entre la cuantificación de transaminasas y la viremia (C-IIIb). Sin embargo. 12. (A-IIIa). expresados en unidades internacionales (A-IIb). debería hacernos considerar el cumplimiento del tratamiento (A-IIIb).Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Monitoreo del tratamiento • Transaminasas. El tratamiento de la coinfección HBV/HIV es un verdadero desafío en permanente evolución. El porcentaje y magnitud de este incremento es mayor en pacientes coinfectados con HBV. mediante la realización de ecografia y determinación de alfafetoproteina (A-IIb). en cada control programado. Siempre que haya un aumento inexplicado de transaminasas o se vaya a modificar alguno de los componentes del TARV. Al menos anualmente deben repetirse los marcadores serológicos de HBV. en principio cada 3-4 meses (A IIIb). por lo cual la causa de las elevaciones deben ser investigadas antes de tomar la decisión de discontinuar la medicación. • Se debe determinar la viremia de HBV (ADN-HBV): 1. Sin embargo. hay que supervisar cuidadosamente los niveles de ALT y de ADN-HBV (A-IIIb). 253 . 3. Sin embargo. Dada su limitada utilidad clínica no se realizan de rutina. es recomendable la realización de un estudio de resistencia (A-IIIb). Estudios genotípicos No se han observado diferencias relevantes en la respuesta a los antivirales en los distintos genotipos. 5. 252 • Screening de hepatocarcinoma: en pacientes con hepatopatía avanzada. ya que la continuación de la terapia puede acompañarse de la resolución de estos cambios.La falta de disminución de la carga viral de al menos un logaritmo tras 3-6 meses. Si el paciente lo recibe de forma correcta. Estudios de resistencia HBV. algunos expertos sugieren suspender a el o los agentes implicados cuando la ALT aumenta 5 a 10 veces por encima de su valor normal. Si se retira por cualquier motivo el tratamiento eficaz frente al HBV. con actividad frente a HBV. Basalmente. deberá realizarse cada 6 meses. Deben utilizarse los tests basados en la tecnología de PCR en tiempo real. en pacientes coinfectados con HIV/HBV. 24 semanas y cada 3-6 meses y siempre que vaya a iniciarse el TARV (A-IIIa). Biopsia hepática No es imprescindible la realización de biopsia hepática ni para el diagnóstico de la infección por el HBV ni para la vigilancia del tratamiento. El tratamiento para pacientes coinfectados HBV/HIV que requieren TARV es menos controvertido. La seroconversión HBeAg puede ser evaluada solicitando HBeAg y HBeAc al igual que niveles de DNA-HBV. Varias drogas antirretrovirales pueden incrementar los niveles de transaminasas. el aumento de los niveles de transaminasas puede acompañar a la seroconversión HBeAg. La etiología y consecuencias de los cambios en los valores de estos marcadores hepáticos no son claros. (A-IIIa). 4. 2.

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Coinfección HCV/HIV
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Desde los años 2004 y 2005 estudios de varias cohortes han mostrado un aumento creciente de casos de HCV en los pacientes HIV positivos no usuarios de drogas intravenosas y que tiene sexo con hombres (HSH). Esta tendencia no es tan notoria entre HSH HIV negativos. Esto permite inferir que la transmisión sexual es relevante, la diferencia entre ambas poblaciones está avalada por la demostración de mayor excreción de HCV en semen de co-infectados HIV/HCV en comparación con el de pacientes monoinfectados con HCV. La observación coincide además con la introducción de la terapia antirretroviral y un cambio hacia conductas sexuales de alto riesgo facilitadas por el uso de drogas recreativas (metanfetaminas, ketamina, nitrito de amilo, etc). Diagnóstico del HCV: Es de buena práctica solicitar determinación de HCVIgG por ELISA en la evaluación inicial y en el seguimiento de todo paciente HIV+. Si este test es positivo se confirma la infección a través de una PCR cualitativa. La carga viral (PCR cuantitativa) y la determinación del genotipo se solicitarán recién cuando se decida iniciar tratamiento. Ante transaminasas elevadas y HCV-IgG negativo es válido solicitar una PCR cualitativa dada la existencia de falsos negativos, principalmente entre aquellos pacientes con recuentos de CD4 < 200 cel/mm3. Evolución del HIV: La infección por HCV complica el tratamiento del HIV dada la mayor chance de hepatotoxicidad asociada a los ARVs. Múltiples estudios han mostrado un pronóstico más pobre en pacientes con coinfección HCV/HIV en la era de la combinación de la terapia ARV. No está claro si la infección por HCV acelera el grado de progresión del HIV o si el porcentaje de aceleración en realidad refleja el impacto del uso de drogas ilícitas endovenosas, que está fuertemente asociado con la infección con HCV. Evolución del HCV: En la coinfección HIV/HCV se observa mayor progresión de la fibrosis y la cirrosis hepáticas y una mayor incidencia de hepatocarci-

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noma. La progresión hacia la fibrosis se acelera por la co-infección HIV/HCV, especialmente en pacientes con recuentos bajos de CD4 (≤350/mm3). Un metaánalisis mostró que el porcentaje de progresión a la cirrosis es aproximadamente 3 veces mayor en pacientes con coinfección HCV/HIV que en monoinfectados con HCV. La terapia antirretroviral reduce la progresión de la enfermedad hepática preservando o restaurando la función inmune y reduciendo la activación inmune y la inflamación relacionada con el HIV, sin embargo no se ha observado una disminución de los casos de hepatocarcinoma. Luego, para la mayoría de los pacientes coinfectados, incluyendo aquellos con cirrosis, los beneficios potenciales de la terapia antirretroviral superan los riesgos relacionados con injuria hepática asociada a las drogas. La enfermedad hepática avanzada asociada al HCV es, en la actualidad, una de las principales causas de mortalidad en pacientes con HIV. En los últimos años se han producido cambios de criterio con respecto al inicio del tratamiento antirretroviral en los pacientes infectados con HIV en general, y particularmente en los pacientes coinfectados con hepatitis C y B, considerándolos un subgrupo en el que el TARV debiera ser indicado independientemente del nivel de CD4. Estudios recientes han mostrado las ventajas del tratamiento del HCV en el paciente HIV (+), en relación a la morbimortalidad, como así también el reconocimiento creciente de complicaciones no hepáticas del HCV. Investigadores del grupo GESIDA demostraron que aquellos pacientes que alcanzaron respuesta virológica sostenida (RVS) a través del tratamiento del HCV tuvieron menor tasa de complicaciones hepáticas y muerte de causa hepática. Se observó además que la RVS con PEG-INF/RBV se asocia a menor tasa de muerte no relacionada al SIDA. Datos del Veterans Aging Virtual Cohort señalaron la incidencia de complicaciones no hepatológicas de la infección por HCV, demostrando un riesgo incrementado de accidente cerebro vascular en pacientes infectados por HIV comparados con pacientes monoinfectados con HCV. El reconocimiento creciente de los efectos pro-inflamatorios de la replicación
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del HCV podría contribuir a explicar la incidencia de enfermedad vascular asociada al HCV y a la progresión del HIV. Evaluación del inicio de los tratamientos: La erradicación del HCV es posible, debido a que no se integra en el ADN de la célula hepática, por ello todos los pacientes con coinfección HCV/HIV deben ser evaluados para tratamiento del HCV. El momento adecuado para el inicio de tratamiento del HCV en el paciente coinfectado con HIV continúa siendo un desafío, teniendo en cuenta las herramientas terapéuticas disponibles y las nuevas y promisorias opciones en desarrollo. Para pacientes con recuentos de CD4 <350 cell/mm3 es preferible iniciar TARV y retrasar el inicio de terapia para HCV hasta que los CD4 aumenten como resultado del TARV, debido a la disminución del recuento de CD4 que poduce el PEG-INF. Las guías Europeas 2011 y DHHS recomiendan inicio de TARV en pacientes que requieren tratamiento de la HCV cuando el recuento de CD4 está entre 350 y 500, mientras que lo difiere en casos de CD4 >500 cel/mm3. En el caso de pacientes en los que el tratamiento de la HCV no está indicado, recomienda iniciar TARV cuando el recuentos de CD4 está entre 350 y 500 y considerarlo en aquellos con CD4 >500 cel/mm3. Las Guías de IAS recomiendan iniciar TARV en todos los casos de co-infección HIV/HCV. La eficacia de los tratamientos disponibles en base a PEG-INF/RBV son menores a los deseables, sobre todo en los pacientes mayores de 50 años, la selección de los mejores pacientes para tratamiento y la optimización de dosis y factores individuales son una prioridad. La resistencia a la insulina ha sido señalada consistentemente como un factor predictivo negativo de respuesta al tratamiento de HCV, potencialmente corregible.

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Sulkowski y col. reportaron que un score de fibrosis igual o mayor a 2 (en una escala de Metavir de 0 a 4) en la biopsia hepática basal, estuvo asociado en forma independiente a hepatocarcinoma, enfermedad hepática terminal y muerte en el seguimiento, con una media de 5.4 años en su cohorte de pacientes coinfectados con HCV/HIV. Los datos mostrados por estos autores darían un argumento en contra a esperar nuevos tratamientos si se demuestra que la fibrosis es mayor a 2. Una vez que la enfermedad progresó a cirrosis, la tasa de mortalidad es de 5.8 % / año, como fue demostrado en la cohorte de Madrid de pacientes HIV (+) con cirrosis evaluados por elastrografía. Estos datos de mortalidad son algo superiores a los estudios con pacientes cirróticos HIV (-). Tratamiento del HCV: En la actualidad el tratamiento recomendado sigue siendo Interferón pegilado (1 amp SC semanal) + ribavirina (RBV) (< 75 kg=1000mg/día, > 75 kg = 1200 mg/día). Los efectos secundarios son frecuentes e incluyen: • manifestaciones seudogripales • alteraciones hematológicas (anemia, leucopenia, plaquetopenia) • alteraciones siquiátricas (depresión, irritabilidad, insomnio) • trastornos gastrointestinales (náuseas y diarrea) • reacción inflamatoria en el sitio de inyección • reacciones autoinmunes (tiroiditis) Los nuevos inhibidores de proteasa licenciados para el tratamiento de HCV, Boceprevir y Telaprevir están recién siendo evaluados para coinfección, con datos muy alentadores. Interacciones entre las drogas y el TARV: El tratamiento simultáneo del HIV y HCV debe ser monitoreado cuidadosamente por la toxicidad de las drogas, e interacciones medicamentosas.
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• PEG-INF + RBV: 1. Se contraindica el uso de ddI con RBV, ya que hay cinco veces más riesgo de toxicidad mitocondrial (AI), que puede expresarse con hepatomegalia, esteatosis, pancreatitis y acidosis láctica, y comprometer la vida del paciente. 2. Se evitará la asociación de AZT (AII) con RBV, toda vez que sea posible, porque los riesgos incrementados de anemia con dicha combinación puede requerir la reducción de las dosis de RBV o mayor utilización de eritropoyetina. 3. La asociación de d4T con RBV acelera la pérdida de grasa subcutánea. 4. ABC ha sido asociado con una disminución en la RVS al PEGINF más RBV en algunos estudios retrospectivos, aunque esto no fue reportado en otros estudios con dosis optimizada de RBV de 1200 mg/d. 5. EFV debe utilizarse con precaución en los pacientes bajo tratamiento con PEG-IFN por los efectos adversos psiquiátricos (depresión). • BOCEPREVIR Y TELAPREVIR Los nuevos inhibidores de proteasa licenciados para el tratamiento de HCV, Boceprevir y Telaprevir, tienen importantes interacciones con los ARVs en uso. Boceprevir es un potente inhibidor de CYP 3A4/5 y se desconoce actualmente el efecto exacto sobre los IP. Telaprevir es metabolizado principalmente por el CYP 3A4. Usado concomitantemente con ATV-r, DRV-r, FPV-r y LPV-r se observó un aumento de la concentración de los niveles de ATV, DRV y FPV, sin alteraciones significativas en los niveles de LPV. La utilización conjunta con EFV produce una disminución de los niveles de ambas droga. Se desconoce el efecto sobre los INNTI si bien existen potenciales interacciones de acuerdo a la farmacocinética de ambas drogas.
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Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas Se evitará la asociación con AZT toda vez que sea posible. cuando se inicia tratamiento con PEG-IFN/RBV. En síntesis. FPV/r. durante el 80% del tiempo estipulado • El genotipo. La European AIDS Clinical Society considera en sus guías 2011 que frente a este tipo de respuesta el tratmiento de los genotipos 2 y 3 podría suspenderse a las 48 semanas. se remarca la importancia de utilizar dosis de RBV adecuadas al peso. carga viral de HIV indetectable y con opciones de tratamiento ARV post transplante que permitan mantener la CV de HIV indetectable. que se considera debe ser de la menos 80% de la dosis total de IFN-PEG+RBV. RVL: 72 semanas (AI) En los “no respondedores” se debe suspender el tratamiento. el 2 y el 3 se asocian a mejor respuesta • La carga viral de HCV pretratamiento: a mayor carga peor respuesta • El grado de fibrosis presente en la biopsia 260 El paciente deberá ser seguido con hemograma completo y hepatograma cada 2-4 semanas. TDF/FTC que se asociarán con LPV/r. El control de CV post-tratamiento se sugiere a ls 24 semanas de suspendido. Con respecto al tratamiento del HCV. La respuesta al tratamiento se clasifica de acuerdo al momento en que se aalcanza la supresión viral: • Respuesta virológica rápida (RVR): CV_HCV< 50UI/l a las 4 semanas de tratamiento • Respuesta virológica temprana (RVT) o precoz completa (RVPc): CV_HCV< 50UI/l a las 12 semanas de tratamiento • Respuesta virológica lenta (RVL) o precoz parcial (RVPp): CV_ HCV< 50UI/l recién a las 24 semanas de tratamiento • Respuesta virológica sostenida (RVS): CV_HCV< 50UI/l luego de 6 meses de suspendido el tratamiento • No respondedor: o aquel que no logra disminuir en 2 log la CV_HCV a la semana 12 o aquel que aunque logra disminuir en > 2 log la CV_HCV a la semana 12. podrán utilizarse combinaciones como TDF/3TC. Si se decidiera prolongarlo hasta la semana 72 deberá solicitarse una CV también en este momento. Entre ellos se desaconseja principalmente el uso de nevirapina que se asocia a mayor progresión de la fibrosis. Los pacientes con cirrosis deben ser evaluados cuidadosamente buscándose signos de descompensación hepática de acuerdo a la clasificación de Child-Turcotte-Pugh ya que los antirretrovirales que se metabolizan por el hígado pueden requerir modificación de dosis o incluso deben evitarse en pacientes con Child-Pugh estadío B y C. RVT: 72 semanas (AI). También son capaces de producir aumento de los niveles de TDF. en ausencia de infecciones oportunistas. Transplante: La utilización de transplante hepático en estos pacientes es una opción a considerar en pacientes con CD4>100 cel/mm3 ( o >200 cel/mm3 si hay antecedentes de infecciones oportunistas). 24 y 48 que permitirán ir monitoreando el tipo de respuesta y en base a ello decidir la duración del tratamiento. sin estar clara la significancia clínica de ello. pues esto impacta en la eficacia del tratamiento. SQV/r. y CV a las semanas 4. por los riesgos incrementados de anemia. 12. 261 . que se extiende habitualmente por un año (48 semanas). sigue detectable en la semana 24 Duración sugerida del tratamiento según respuesta y genotipo (ver Tabla): RVR: 48 semanas. Duración del tratamiento y seguimiento del paciente: Se considera predictores de respuesta a: • La adherencia al tratamiento. En pacientes con carga viral previa al tratamiento < 600 000 copias/ml y fibrosis hepática mínima se podría suspender tratamiento a las 24 semanas (BII). ATV/r.

Postgraduate Institute of Medicine. Carrat F. Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS) y Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH) 7. Buenos Aires. CROI 2008. 2007. Morand P. CROI 2008. JAMA 2006. Pol S. for chronic hepatitis C in HIV infected patients a randomized controlled trial. Treatment for Adult HIV Infection 2006 Recommendations of the International AIDS Society-USA Panel. Management of hepatitis C and HV coinfection: clinical protocol for the WHO European region. B Y C” (Septiembre de 2009) Panel de expertos de Gesida. Hepatology 1999. Journal of Hepatology 2008. HIV. Denoeud L. Barreiro P. et al. who. Schroeder T. Matic S. 3. Early virologic failure in HIV-coinfected hepatitis C patients treated with the peginterferon-ribavirin combination: does abacavir play a role? J Acquir Immune Defic Syndr. Sulkowoski MS. World Health Organization web site. 47: 94-100 10. Thomas DL. Munz M. CID 2008.Comisión de SIDA y ETS SADI Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas SEM 4 GEN 2/3 CV < 50 GEN 1/4 SEM 12 SEM 24 SEM 48 SEM 72 BIBLIOGRAFÍA 1. Bochet M. Gonzalez-Garcia JJ. Benhamou Y. The use of TDF+3TC/FTC is associated with an improved response to pegylated interferon + ribavirin in HIV/HCV co-infected patients receiving HAART: the Gesida 50/06 Study. Clinical Care Opinions. et al Pegylated IFN alfa2b vs. Eramova I. 2007.pdf 6. Advances In HCV coinfection.292: 2839-48 4. Barni Sadr F.367 11. O' Loughin Gross T. Consenso Argentino Hepatitits C. Di Martino V et al Liver fibrosis progression in HIV and HCV coinfected patients. JAMA 2004. Standard IFN alfa 2b plus ribavirin. Argentina. 2008 12. 45:123-125 2. Lopez-Cortez L. Abstract 1076 8. et al. Stanislas Pol and Vincent Soriano.euro. Managment of Chronic Hepatitis C Virus Infection in HIVInfected Patients.int/Document/E90840. Bani-Sadr F. Coordinadores Fassio E. 48:353. 296: 827-843 CV > 50 > 2 log GEN 2/3 CV < 50 GEN 1/4 CV > 50 SUSPENDER < 2 log SUSPENDER 262 263 . Abstract 1074 9. 50: 1054-58. Viral hepatitis ad HIV coinfection. Condes E. Mira J. GESIDA / PNS / AEEH “Recomendaciones sobre tratamiento y manejo del paciente adulto coinfectado por VIH y virus de las hepatitis A. 27m 28 y 29 de Septiembre 2007 5. Berenguer J. Efficacy of pegylated interferon + ribavirin tretatment in HIV/HCV co-infected patients receiving abacavir+lamivudine or tenofovir + either lamivudine or emtricitabine as nucleoside analogue backbone. et al. King E. En http://www.

Invitamos a todos aquellos que deseen sumarse a las actividades que lleva a cabo la Sociedad a participar activamente en la misma como miembros titulares o adherentes o a participar también en otras actividades.Comisión de SIDA y ETS SADI La Sociedad Argentina de Infectología a través de las actividades desarrolladas por las distintas comisiones de trabajo. permite a todos aquellos dedicados a la atención de personas que viven con HIV. Como se ha efectuado en anteriores oportunidades. la Comisión de SIDA y ETS con la confección de las siguientes recomendaciones. Dr. en este caso. Este documento comprende todos los aspectos que deben tenerse en cuenta para un adecuado control y seguimiento. y la posibilidad de reducir la transmisión a través del tratamiento expandido. diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas. la Comisión de SIDA y ETS. se encuentra permanentemente abocada a la actualización de diferentes temas relacionados con la prevención. Sin duda. tales como el Congreso Anual y otros eventos que se realizan tanto en el ámbito de Buenos Aires como en el interior del país y de esta forma contribuir al desarrollo de los conocimientos sobre la especialidad. tales como los avances en el manejo de las parejas serodiscordantes. inclusive los más recientes que tienen alto impacto epidemiológico. las presentes recomendaciones se constituirán en un aporte significativo para el cuidado de nuestros pacientes. contar con una guía actualizada para el manejo de esta patología. Pablo Bonvehí Presidente SADI .

Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas La Comisión de SIDA y ETS de la Sociedad Argentina de Infectología agradece a Bristol Myers Squibb cuyo apoyo ha hecho posible la impresión de este material. .

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