Guideline Stroke

AGUNG WIDYALAKSONO

1102006013

Pembimbing DR.R.A Neilan Amroisa Sp.S.M.kes

RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

Guideline stroke Penatalaksaan Umum Stroke Akut A. Penatalaksanaan diruang gawat darurat 1. Evaluasi cepat dan diagnosis 2. Terapi umum (suportif) a. Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan  Perbaiki jalan nafas termasuk pemasangan pipa orofaring pada pasien yang tidak sadar. Berikan bantuan ventilasi pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran atau disfungsi bulbar dengan gangguan jalan nafas    Pada pasien hipoksia diberikan suplai oksigen Pasien stroke iskemik akut yang non hipoksia, tidak memerlukan suplemen oksigen Intubasi ETT ( Endo Trachel Tube) atau LMA ( Laryngeal Mask Airway ) diperlukan pada pasien dengan hipoksia (p02 <60mmHg atau pCO2 > 50 mmHg), atau syok, atau pada pasien yang beresiko untuk terjadi aspirasi  Pipa endotrakeal diusahakan terpasang tidak lebih dari 2 minggu maka dianjurkan dilakukan trakeostomi b. Stabilisasi nemodinamik (sirkulasi)   Berikan cairan kristaloid atau kolloid intravena (hindari pemberian cairan hipotonik seperti glukosa) Dianjurkan pemasangan CVC (Central Venous Catheter), dengan tujuan disamping dapat memantau kecukupan cairan, juga dapat sebagai sarana untuk memasukkan cairan infus    Usahakan CVC 5-12mmHg Optimalisasi tekanan darah Bila tekanan darah sistolik dibawah 120 mmHg, dan cairan sudah mencukupi dapat diberikan obat-obat vasopressor secara titrasi seperti dopamin dosis sedang/tinggi, norepinerfrin atau epinerfin dengan target tekanan darah sistolik berkisar 140mmHg   Pemantauan jantung (Cardiac Monitoring) harus dilakukan selama 24 jam pertama setelah awitan serangan stroke iskemik Bila terdapat adanya penyakit jantung kongestif, segera atasi

Hipotensi arterial harus dihindari dan dicari penyebab nya.hipovolemia harus dikoreksi dengan larutan salin normal dan aritmia jantung yang

mengakibatkan penurunan curah jantung sekuncup harus dikoreksi c. Pemeriksaan awal fisik umum    Tekanan darah Pemeriksaan jantung Pemeriksaan neurologi umum awal Derajat kesadaran Pemeriksaan pupil dan okulomotor Keparahan hemiparesis d. Pengendalian peninggian TIK  Pemantauan ketat terhadap penderita dengan resiko edema serebral harus dilakukan dengan memperhatikan perburukan gejala dan tanda neurologik pada hari-hari pertama setelah serangan stroke  Monitor tekanan intra kranial harus dipasang pada pasien GCS < 9 dan penderita yang mengalami penurunan kesadaran karena kenaikan tekanan intra kranial   Sasaran terapi adalah TIK kurang dari 20 mmHg dan CPP >70 mmHg Penatalaksanaan penderita dengan peningkatan tekanan intra kranial meliputi : Tinggikan posisi kepala 20-300 Posisi pasien hendaklah menghindari penekanan vena jugulare Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik Hindari hipertermia Jaga normovolemia Osmoterapi atas indikasi : o Manitol 0,25-0,50gr/kgbb, selam >20 menit, diulangi setiap 4-6 jam dengan target ≤ 310 mOsm/L. Osmolalitas sebaiknya diperiksa 2 kali dalam sehari selama pemberian osmoterapi o Kalau perlu diberikan furosemide dengan dosis insial 1mg/KgBB iv Intubasi untuk menjaga normoventilasi (pCO2 35-40 mmHg ). Hipervebtilasi mungkin diperlukan bila akan dilakukan tindakan operatif

-

Paralysis neuromuscular yang dikombinasi dengan sedasi yang adekuat dapat mengurangi naiknya ICP dengan cara mengurangi naiknya tekanan intatorakal dan tekanan vena akibat batu, suction, bucking ventilator. Agen nondepolarized seperti vencuronium atau

pancuronium yang sedikit berefek pada histamin dan blok pada ganglion lebih baik digunakan. Pasien dengan kenaikan kritis TIK sebaiknya diberikan muscle relaksan sebelum suctioning atau lidokain sebagai alternatif Kortikosteroid tidak direkomendasi untuk mengatasi udem otak dan tekanan tinggi intrakranial pada stroke iskemik, dapat diberikan kalau diyakini tidak ada kontraindikasi Drainase ventrikular dianjurkan pada hidrosefalus akut akibat stroke iskemik serebral Tindakan bedah dekompresif pada keadaan iskemik serebelar yang menimbulkan efek masa, merupakan tindakan yang dapat

menyelamatkan nyawa dan memberikan hasil yang baik. e. Penanganan transformasi hemoragik Tidak ada anjuran khusus tentang terapi transformasi perdarahan asimtomik. Terapi transformasi perdarahan simtomatik sama dengan terapi stroke perdarahan, anrata lain dengan memperbaiki perfusi serebral dengan mengendalikan tekanan darah arterial secara hati-hati f. Pengendalian kejang  Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat intravena 5-20 mg dan diikuti oleh phenitoin loding dose 15-20 mg/kg bolus dengan kecepatan maksimum 50 mg/menit    Bila kejang belum teratasi maka perlu dirawat diICU Pemberian antikonvulsan profilaktik pada penderita stroke iskemik tanpa kejang tidak dianjurkan Pada stroke perdarahan intraserebral dapat diberikan obat anti epilepsi profilaksis, selama 1 bulan dan kemudian diturunkan dan dihentikan bila tidak ada kejang selama pengobatan

g. Pengendalian suhu tubuh    Setiap penderita stroke yang disertai febris harus diobati dengan antipiretika dan diatasi penyebabnya Berika asetaminofen 650 mg bila suhu lebih dari 38,50 c Pada pasien febris atau bereiko terjadi infeksi , harus dilakukan kultur dan hapusan (tracheal, darah dan urine) dan diberikan antibiotik. Jika memakai kateter ventrikuler, analisa CSS harus dilakukan untuk mendeteksi meningitis      Jika didapatkan meningitis, maka segera diikuti terapi antibiotik

h. Pemeriksaan penunjang EKG Laboratorium : kimia darah, fungsi ginjal, hematology dan faal hemostasis, kadar gula darah, analisis urine, analisa gas darah dan elektrolit Bila perlu pada kecurigaan PSA lakukan punksi lumbal untuk pemeriksaan CSS Pemeriksaan radiologi : Ronsen dada CT scan

B. Penatalaksanaan umum diruang rawat 1. Cairan a. Berikan cairan isotonis seperti 0,9 % salin dengan tujuan menjaga euvolemi. Tekanan vena sentral dipertahankan antara 5-12 mmHg. b. Pada umumnya kebutuhan cairan 30 ml/kgBB/hari (parenteral maupun enteral). c. Balans cairan di perhitungkan dengan mengukur produksi urine sehari ditambah dengan mengeluarkan cairan yang tidak dirasakn (produksi urine sehari ditambah 500 ml untuk kehilangan cairan yang tidak tampak dan ditambah lagi 300ml per derajat celcius pada penderita panas. d. Elektrolit ( sodium, potassium, calcium, magnesium) harus selalu diperiksa dn diganti bila terjadi kekurangan sampai tercapai nilai normal. e. Asidosis dan alkalosis harus dikoreksi sesuai dengan hasil analisa gas darah f. Cairan yang hipotonik atau mengandung glukosa hendaklah dihindari kecuali pada keadaan hipoglikemia.

2. Nutrisi a. Nutrisi enteral paling lambat sudah harus diberikan dalam 48 jam, oral nutrisi hanya boleh diberikan setelah hasil tes fungsi menelan baik. b. Bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran menurun makanan diberikan melalui NGT. c. Pada keadaan akut kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari dengan komposisi. d. Karbohidrat 30-40 % dari total kalori. e. Lemak 20-35 %. f. Protein 20-30%. g. Apabila kemungkinan pemakaian NGT diperkirakan >6 minggu,

pertimbangkan untuk gastrostomi. h. Pada keadaan tertentu yaitu pemberian nutrisi enteral tidak memungkinkan, dukungan nutrisi bole diberikan secara parenteral. i. Perhatikan diberikan. 3. Pencegahan dan mengatasi komplikasi a. Mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah komplikasi subakut ( aspirasi, malnutrisi, pneumonia, DVT, emboli paru, dekubitus, komplikasi ortopedik dan kontraktur perlu dilakukan. b. Berikan antibiotik atas indikasi dan usahakan sesuai dengan tes kultur dan sensitivitas kuman atau minimal terapi empiris sesuai dengan pola kuman c. Pencegahan dekubitus dengan mobilisasi terbatas dan/atau memakai kasur antidekubitus d. Pencegahan DVT dan emboli paru e. Pada pasien tertentu yang beresiko menderita DVT perlu diberikan heparin subkutan 5000 IU dua kali sehari atau LMWH atau heparinoid. Perlu diperhatika terjadinya resiko perdarahan sistemik dan perdarahan diit pasien yang tidak bertentangan dengan obat-obat yang

intraserebral. Pada pasien yang tidak bisa menerima antikoagulan, untuk mencegah DVT pada pasien imolisasi direkomendasikan penggunaan stocking eksternal atau aspirin 4. Penatalaksanaan medik yang lain a. Hyperglikemia pada stroke akut harus diobati. Target yang harus dicapai adalah normoglikemia

b. Jika gelisah lakukan terapi psikologi, kalau perlu berikan minor dan mayor tranquilizer seperti benzodiazepin short acting atau propofol bisa digunakan c. Analgesik dan anti muntah sesuai indikasi d. Berika H2 antagonist, apabila ada indikasi e. Hati-hati dalam menggerakkan, penyedotan lendir atau memandikan pasien karena dapat mempengaruhi TIK f. Mobilisasi bertahap bila hemodinamik dan pernafasan stabil g. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, sebaiknya dengan kateterisasi intermitten h. Pemeriksaan penunjang lanjutan seperti pemerikasaan laboratorium, MRI, dupleks carotid Sonography, Transcranial Doppler, TTE, TEE, dan lain-lain sesuai dengan indikasi i. Rehabilitasi j. Edukasi keluarga k. Discharge planning Penatalaksanaan Khusus Stroke Akut A. Penatalaksanaan Stroke Iskemik 1. Pengobatan terhadap hipertensi arteri pada stroke akut. Pemberian obat yang dapat menyebabkan hipertensi tidak direkomendasikan diberikan pada kebanyakan pasien stroke iskemik 2. Strategi untuk memperbaiki aliran darah dengan mengubah reologik darah secara kharakteristik dengan meningkatkan tekanan perfusi tidak direkomendasi 3. Pemberian antikoagulan : a. Pemberian antikoagulan (heparin, LMWH atau heparinoid) secara parenteral meningkatkan komplikasi perdarahan yang serius. Data menunjukan bahwa pemberian dini antikoagulan tidak menurunkan resiko stroke ulang dini, termasuk stroke emboli dan tidak mengurangi resiko memburuknya keadaan neurologik. Pada keadaan tertentu dapat diberikan, namun waspadai kemungkinan komplikasi perdarahan. b. Pemberian antikoagulan rutin terhadap pasien stroke iskemik akut dengan tujuan untuk memperbaiki outcome neurologik atau sebagai pencegahan dini terjadinya stroke ulang tidak direkomendasi.

c. Pengobatan antikoagulan dalam 24 jam terhadap pesien yang mendapat rt-Pa intravena tidak direkomendasi d. Secara umum, pemberian heparin, LMWH atau heparinoid setelah stroke iskemik tidak direkomendasi e. Pada beberapa p-enelitian menunjukkan dosis tertentu unfractioned heparin subkutan menurunkan stroke iskemik ulang secara dini, tetapi dapat meningkatkan terjadinya perdarahan. Karena itu penggunaan unfractioned heparin subkutan tidak direkomendasikan untuj menurunkna mortalitas dan morbilitas atau pencegahan dini stroke ulang. Dosis tinggi LMWH / heparinoids tidak bermanfaat menurunkan merbiditas, mortalitas atu stroke ulang dini pada pasien stroke akut. f. Pemberian antikoagulan tidak dilakukan sampai ada hasil pemerikasaan imaging memastikan tidak ada perdarahan intrakranial primer. Terhadap penderita yang mendapat pengobatan antikoagulan perlu dilakukan monitor kadar antikoagulan. g. Tidak ditemukan manfaat pemberian heparin pada pasien stroke akut dengan atrial fibrilasi, walaupun masih dapat diberikan pada pasien yang selektif. Aspirin dan dilanjutkan dengan pemberian walfarin untuk prevensi jangka panjang dapat diberikan warfarin merupakna pengobatan lini pertama pada kebanyakan kasus stroke kardio emboli. Penggunaan warfarin harus hati-hati, karea dapat meningkatkan resiko perdarahan. Oleh karena itu perlu monitor INR paling sedikit 1 bulan sekali. Warfarin dapat mencegah terjadinya stroke emboli kardiogenik dan mencegah emboli ulang pada keadaan major risk. h. Pemberian antikoagulan sesuai dengan pedoman antikoagulan pada stroke iskemik. 4. Pemberian antiplatelet aggrerasi : a. Pemberian aspirin dengan dosis awal 325 mg dalam 24- 48 jam setelah onset stroke dianjurkan untuk setiap stroke iskemik akut. b. Aspirin tidak boleh digunakan sebagai pengganti tindakan intervensi akut pada stroke c. Jika direncanakan pemberian trombolitik, aspirin jangan diberikan. d. Penggunaan aspirin sebagai adjunctive terapi dalam 24 jam setelah pemberian obat trombolitik tidak direkomendasi

e. Pemberian klopidogrel saja, atau kombinasi dengan aspirin, pada stroke iskemik akut, tidak dianjurkan. f. Pemberian antiplatelets intravena yang menghambat reseptor glikoprotein Iib/IIIa tidak dianjurkan g. Pemberian antiplatelet/aspirin dan antikoagulan ditunjukan untuk mencegah dan menurunkan resiko stroke kardioemboli h. Terapi gabungan antiplatelet aspirin dengan clopidogrel pada pasien yang terdeteksi mikroemboli lebih baik dalam menurunkan kejadian mikroemboli berulang dibanding aspirin saja (CARESS STUDY) 5. Hemodilusi dengan atau tanpa venaseksi dan ekspansi volume tidak dianjurkan dalam stroke iskemik akut 6. Pemakaian vasodilator seperti pentoksifilin tidak dianjurkan dalam terapi stroke iskemik akut. 7. Dalam keadaan tertentu terkadang digunakan vasopresor untuk memperbaiki aliran darah ke otak (cerebral blood flow). Pada keadaan tersebut harus dilakukan pantauan kondisi neurologik dan jantung secara secara ketat 8. Tindakan endarterektomi karotid pada stroke iskemik akut dapat mengakibatkan resiko serius dan luaran yang tidak menyenangkan. Tindakan endovaskular belum menunjukkan hasil yang bermanfaat, sehingga tidak dianjurkan. 9. Pemakaian obat-obatan neuroprotektan belum menunjukan hasil yang efektif, sehingga sampai saat ini belum dianjurkan. 10. Konsultasi dikter spesialis jantung untuk mencari kemungkinan sumber emboli dari jantung serta menanggulangi gangguan jantung terutama gangguan irama jantung (fibrilasi atrial) TTE (trans thotracal echocardiography) dan TEE (trans esophageal echocardiography). 11. Osmoterapi dan hiperventilasi direkomendasikan untuk pasien yang mengalami kemunduran akibat tekanan tinggi intrakranial, termasuk sindrom herniasi. 12. Tindakan bedah termauk drainase cairan serebro spina dapat dilakukan untuk mengatasi tekanan tinggi intrakranial akibat hidrocephalus. Dekompresi bedah dan evakuasi infark besar pada serebllum yang menimbulkan penekanan batang otak dan hidrocephalus. Dekompresi bedah dan evakuasi infark besar pada hemisfer cerebri dapat dilakukan sebagai tindakn life-saving, tetapi dengan resiko gejala sisa gangguan neurologik yang berat.

Pedoman Antikoagulan Pada Stroke Iskemik 1. Prevensi a. Penderita pasca TIA atau pasca stroke iskemik yang memiliki resiko tinggi untuk emboli otak berulang yang terbukti bersumber dari jantung maupun pembuluh darah besar misalnya : Fibrilasi atrium non valvuler Thrombus jantung Trombus mural dalam ventrikel kiri Infark miokard baru Katup jantung buatan Trombus pada lumen arteri karotis Diseksi karotis dengan trombus Hiperkoagulasi Sindrom fospolipid Plaque dengan trombus

b. Penderita stroke iskemik dengan trombosis vena dalam emboli paru, berbaring lama dengan paresis berat. 2. Terapi a. Trombosis vena serebral b. Trombosis vena dalam pasca stroke c. Stroke tromboemboli d. Stroke iskemik dengan sindrom hiperkoagulasi e. Stroke vertebrobasilar Kontra-indikasi 1. Kontraindikasi mutlak       Perdarahan intrakranial Gangguan hemostasis Ulkus peptikum aktif Perdarahan traktus gastrointestinal lainnya Gangguan fungsi ginjal dan hati yang berat Defisiensi AT III

2. Kontraindikasi relatif :         Infark luas dengan pengeseran garis tengah Hipertensi berat tidak terkontrol (sistolik >200mmHg diastolik >120 mmHg) Ulkus peptikum tidak aktif/aktif Riwayat perdarahan oleh karena pemberian antikoagulan Riwayat idiosinkrasi dan hipersensitif terhadap antikoagulan karena potensial terjadi perdarahan Varises esofagus Baru dilakukan tindakan operasi / biopsi ITP atau thrombocytopenia dengan sebab selain DIC

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful