Universidad Nacional de Piura Facultad de Medicina Humana rea Clnico Quirrgica SEMIOLOGA

HISTORIA CLNICA
1. FECHA Y HORA DE LA ANAMNESIS: 30 de mayo de 2012 LUGAR: HOSPITAL REGIONAL JOSE CAYETANO HEREDIA SRVICIO: UCE 2. FILIACIN 2.1.___________________________________N ombre y Apellidos: Oriol Olaya Saldiarraga 2.2. Edad: 83 aos de edad 2.3. Sexo: Masculino 2.4. Raza: Blanco 2.5. Estado Civil: Casado 2.6. Ocupacin: Jubilado ( ex Soldador ) 2.9. Procedencia: Piura 2.10.___________________________________R eligin: Catlica 2.11.___________________________________G rado de instruccin: tercer ao de Educacin Primaria 2.12.___________________________________C ondicin : Asegurado (ESSalud) 2.14. Persona responsable : Mercedes Luna Lopez (esposa de 80 aos) CAMA: 09 10:35a.m.

2.7. Lugar de nacimiento: Tumbes 2.8. Fecha de nacimiento: 25/03/1929 3. ENFERMEDAD ACTUAL 3.1. Fuente del interrogatorio:

Anamnesis mixta

3.2. Molestia principal: mialgias, melena, Cefalea, dolor epigastrio 3.3. Tiempo de enfermedad: 2 das. 3.4. Forma de comienzo: incidiosa 3.5. Evolucin: Regresiva 3.6. Relato cronolgico: Paciente de sexo masculino de 83 aos de edad, refiere que hace 2 das aprox. present mialgia a predominio de extremidades superiores e inferiores, cefalea (regin frontal bilateral, pulstil, de moderada intensidad ++/+++ sin irradiacin a otra regin y no cesaba con el reposo), heces solidas color a la brea, ftidas, 2 veces en 3 horas, cantidad no precisada. Y dolor en epigastrio (tipo ardor, de intensidad leve +/+++, sin irradiacin a otras zonas, el cual se aliviaba al ingerir alimentos). Motivos por el cual fue internado en este nosocomio. 3.7. Datos negativos de importancia: prdida de peso 3.8. Tratamientos recibidos: no refiere 3.9. Funciones biolgicas

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3.9.1.__________________________A petito: Desde hace un da no come ningn alimento. 3.9.2.__________________________S ed: desde hace un da no toma ninguna bebida. 3.9.3.______________________O rina: Normal ( 1000 ml/24 horas, color amarillo claro sin signos sanguneos ni dolor) 3.9.4.______________________D eposiciones: Estreimiento ( hace 2 4. ANTECEDENTES 4.1. ANTECEDENTES GENERALES

das, tratamiento a base de Hidrxido magnsia, color negro, ftida) 3.9.5._________________________________S ueo: alterado, se levanta 3 veces debido a dolor en epigastrio tipo ardor. 3.9.6._________________________________P eso: normal , aprox. 75 Kg actualmente

4.1.1.__________________________________________________________________________N ivel socioeconmico 4.1.1.1.____________________________________________________________________N ivel socioeconmico: medio 4.1.1.2.____________________________________________________________________I ngreso familiar aproximado: 800 soles 4.1.2.__________________________________________________________________________D e la vivienda 4.1.2.1.____________________________________________________________________R esidencias anteriores: No refiere 4.1.2.2.____________________________________________________________________V ivienda actual Material: Madera con techo de Eternit Servicios: Agua, Luz y desage Habitaciones: 8 ambientes; 4 dormitorios, 1 bao, SalaComedor, Cocina, patio Nmero de habitantes: 2 (paciente, esposa) 4.1.2.3.____________________________________________________________________C ontacto con animales: No 4.1.2.4.____________________________________________________________________E xposicin a txicos: No refiere 4.1.3.__________________________________________________________________________A limentacin 4.1.3.1.____________________________________________________________________L ugar: En la casa 4.1.3.2.____________________________________________________________________C alidad: Balanceada (desayuno: taza de avena, pan con queso/ -2-

almuerzo: sopa, ensalada de verduras y jugo de frutas/ cena: panes con leche) 4.1.3.3.____________________________________________________________________C antidad: Normal (1 plato grande al almuerzo) 4.1.3.4.____________________________________________________________________H orario de comidas: Desayuno 10:00am Almuerzo 12pm Cena 7pm 4.1.3.5.____________________________________________________________________I ntolerancias alimentarias: no refiere 4.1.3.6.____________________________________________________________________A petito habitual: Bueno 4.1.4.__________________________________________________________________________H bitos 4.1.4.1. Distribucin del tiempo: Refiere despertar habitualmente a las 9:00 a.m. Luego toma su desayuno. Lee el peridico, ve televisin y duerme en la tarde. No realiza actividades fsicas. 4.1.4.2.____________________________________________________________________H bitos del sueo: Conservado (8:00 pm- 9:00 am) 4.1.4.3.____________________________________________________________________U so del alcohol: desde los 25 aos tom cerveza los fines de semana con sus amigos, refiere dos botellas de 630 ml. Desde hace 5 aos no consume bebidas alcohlicas. 4.1.4.4.____________________________________________________________________U so de tabaco: Desde los 17 aos, fumaba 5 cigarros diarios, hace 10 aos dejo de fumar. 4.1.4.5.____________________________________________________________________D rogas: no refiere 4.1.4.6. 4.1.4.7. Automedicacin: no Viajes recientes Viajes realizados: si, Organos- Piura Frecuencia y causa: Dos veces al mes, motivo de visita a su hermano. 4.2. ANTECEDENTES FISIOLGICOS 4.2.1.__________________________________________________________________________A ntecedentes prenatales: no refiere 4.2.2.__________________________________________________________________________A ntecedentes postnatales: no refiere Grupo Sanguneo: O+ 4.3. ANTECEDENTES PATOLGICOS 4.3.1.__________________________________________________________________________E nfermedades de la infancia: no refiere 4.3.2.__________________________________________________________________________E nfermedades: HTA (Dx hace 20 aos, con tratamiento regular a base de aspirina, losartan por va oral, no refiere dosis) Diabetes Mellitus (Dx hace 7 aos, con tratamiento regular a base de glibenclamida y metformina por -3-

va oral, no refiere dosis) Artritis reumatoide (Dx hace un mes, tratamiento a base de tramadol, y paracetamol, por via oral no refiere dosis) Parkinson (Dx hace 1 ao, con tratamiento regular a base de sulcomar por va oral, no refiere dosis) 4.3.3.__________________________________________________________________________A lergias: No refiere 4.3.4.__________________________________________________________________________I ntervenciones quirrgicas: si, Primero: Prostactetomia (debido a, hiperplasia benigna de prstata, 2007, Hospital Jos Cayetano Heredia, sin complicaciones) Segundo: Orquiectoma (debido a un cncer en ambos testiculos, 2007, Hospital Regional Jose Cayetano Heredia, sin complicaciones) Tercero: Colostomia (debido a plipos en colon, 2009, Hospital Jos Cayetano Heredia, sin complicaciones) 4.3.5.__________________________________________________________________________T raumatismos: No refiere 4.3.6.__________________________________________________________________________I nmunizaciones: Si, contra la gripe AH1N1 el ao 2010 4.3.7.__________________________________________________________________________T ransfusiones: Si, una unidad sangunea en actual hospitalizacin, debido a una anemia. 4.3.8.__________________________________________________________________________H ospitalizaciones previas: Si, tres, por las intervenciones quirrgicas antes mencionadas. 4.4. ANTECEDENTES FAMILIARES 4.4.1. Abuelos maternos y paternos: No refiere 4.4.2. Padres: Padre: Fallecido a los 86 aos de edad, muerte natural Madre: Fallecida a los 80 aos de edad, muerte natural 4.4.3. Tos o tas: No refiere 4.4.4. Hermanas y hermanos: Hermanos: 4 hermanos * * 2 mujeres, aparentemente sanas 2 Varones vivos, aparentemente sanos

5. REVISIN POR REGIONES O SISTEMAS: 5.1. Generales 5.1.1. Falta de energa: Astenia Fatiga No presenta Hiporexia Aumento Anorexia Disminuyo 5.1.2. Variaciones del apetito: Normal Hiperfagia 5.1.3. Variaciones del peso: Normal Cunto? 75 kg

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5.1.4. Variaciones de la sed: Normal Cunto? 625 ml/ 24 horas

Aumento

Disminuyo

5.1.5. Fiebre y escalofros: Fiebre y escalofros Escalofros No presenta 5.2. Piel y anexos 5.2.1. Cambios color: Normal Rubicundez Alteracin pigmentaria (maculas) 5.2.2. Cambios de textura: Normal Elstica Tensa 5.2.3. Cambios de humedad: Hipohidrosis Anhidrosis Bromhidrosis Cromhidrosis 5.2.4. Prurito: No S Prpura: No S Ubicacin:_____________ 5.2.5. Lesiones primarias y lesiones secundarias: no refiere 5.2.6. Cambios en el pelo y uas: Normal Hirsutismo Hipertricosis Alopecia Canicie Leuconiquia En vidrio de reloj Coiloniquia Platoniquia Paquioniquia Onicogrifosis Onicorrexis 5.3. Linfticos: Linfadenomegalias: No S 5.4. Cabeza: Cefalalgia No S Ubicacin: Traumatismos: No S Ubicacin: __________ 5.5. Ojos: Normal Dolor: __________ Visin alterada: _____________ Diplopa: Escotomas Fotofobia Prurito Lagrimeo Epfora Exoftalmos 5.6. Odos: Normal Secreciones 5.7. Nariz: Normal Epistaxis Audicin alterada Acfenos Secreciones:__________ ardor Uceraciones hace 5 aos Ubicacin:_____________ Normal Xerodermia Hiperhidrosis Eritema Malar Palidez Cianosis

Dolor:__________

Obstruccin nasal:_________

5.8. Boca, Faringe y Laringe: Normal Gingivorragia Halitosis Sequedad

Dientes: Normal Caries Abscesos: ___________ Prtesis ( aprox., molares superior) Cambios de voz 5.9. Cuello: Normal Dolor: Tumoraciones:__________ Bocio -5regin

anterolateral

derecha

5.10. Aparato Respiratorio y Cardiovascular: torcico

Normal

Dolor

Tos Esputo Hemoptisis Sibilancias Disnea de esfuerzo ( III Grado) Palpitaciones Soplos cardiacos Edema Cambios en presin arterial Cambios de color y temperatura en las extremidades Calambres Claudicacin intermitente Vrices 5.11. Aparato Digestivo: Disfagia Normal Dolor abdominal en epigastrio

Pirosis Nuseas Vmitos Distencin abdominal Flatulencias Estreimiento ( hace 2 das) Diarrea Melena Rectorragia Prurito anal Emisin parasitaria Ictericia 5.12. Aparato Urinario: Normal Nicturia ( 5 veces) Disuria Cambios de color de la orina Retardo en la miccin Litiasis urinaria Dolor lumbar Polaquiuria Oliguria Anuria Miccin imperiosa Enuresis

Retencin urinaria

Incontinencia

5.13.________________________________________________________________________________A parato Genital: No refiere datos debido a no existir privacidad en su habitacin hospitalaria 5.14. Aparato musculo esqueltico: Normal Dolor articular (ambas manos, desde hace un mes; con tratamiento) Dolor seo, muscular Debilidad muscular Hinchazn articular: ambas manos, desde hace un dias; con tratamiento) Limitacin de motilidad articular ambas manos, desde hace un da; con tratamiento) 5.15. Sistema nervioso: Movimientos involuntarios:

6. EXAMEN FSICO 6.1. Signos vitales: Temperatura: No cuantificada FR: 22 FC: 65 6.2. Talla: 1.68 m Peso: 75 Kg IMC: 26.7 Kg/m2 6.3. Apreciacin general del paciente Presin arterial: 120/ 70

Paciente de sexo masculino, 83 aos de edad, de regular estado general. Lcido, orientado en Tiempo, Espacio y Persona; cuya edad aparente coincide con la edad cronolgica, con regular estado nutricional y con estado de hidratacin normal, en decbito dorsal activo, con Va Endovenosa permeable en miembro superior izquierdo.
6.4. Piel y anexos Piel: Normotrmico al tacto, elasticidad poco conservada, tez presenta edema en Miembros Inferiores. Uas: -6blanca. No

Cabello: cano, escaso, liso, fino, de mala implantacin, no presenta seborrea.

Uas de mano: convexas de superficie lisa, de mal estado de higiene, lecho ungueal conservado, bordes regulares. Unas de pies: convexas de superficie, mal estado de higiene ligeramente cortas, lecho ungueal conservado, bordes regulares,.

6.5. Tejido celular subcutneo: Contextura normal, cantidad normal en extremidades, y abdomen. 6.6. Ganglios linfticos: Normales, sin linfadomegalias. No se aprecian ni se palpan adenopatas cervicales, occipitales, preauriculares, retroauriculares, submaxilares, supraclaviculares, axilares.

6.7.

Cabeza 6.7.1. Crneo: Normo cfalo, simtrico, No hay presencia de seborrea. Tamao adecuado (1/8 de su cuerpo), sin dolor a la palpacin 6.7.2. Cara: Boca y faringe: Labios Lengua Dientes vula : humedad disminuida : tamao adecuada y humedad disminuida : Prtesis hace 5 aos aprox. : Central.

Amgdalas: no inflamadas.

Ojos: Cejas : pilosas, de regular cantidad. Pestaas : regular tamao. Prpados : Sin edemas, con buena movilidad. No hay presencia de ptosis Globos oculares : En adecuada posicin, movilidad adecuada, no hay alteracin de las crneas, no se realiz fondo de ojo, agudeza visual no examinada. No hay presencia de nistagmos, ni de estrabismos, ni ictericia. Conjuntivas : palidas Esclerticas: blanca Crnea : sin alteraciones Iris : color negro, central. Pupilas : reactivas, fotosensibles. Fondo de ojo : no examinado Agudeza visual :no examinada

6.8. Nariz: Tabique central y contornos conservados, fosas nasales permeables sin secreciones, no lesiones, no aleteo nasal, no dolor a la palpacin 6.9. Odos:

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Lbulo separado, no hay presencia de dolor, no hay deformaciones, capacidad auditiva normal 6.10. Cuello Inspeccin: cilndrico simtrico, corto, movilidad conservada (flexin, extensin, rotacin), trquea central, no ingurgitacin yugular, sin tumoraciones ni tiroides visible. Palpacin: Dolor a la palpacin en la regin antero lateral derecha. no se palparon ganglios aumentados de volumen o tumoraciones, no rigidez de nuca, tiroides no palpables. 6.11. Trax y pulmones Inspeccin: paciente con frecuencia respiratoria 22 resp/min, respiracin rtmica. Trax asimtrico, hemitorax iquierdo abombado. No se aprecian tirajes No cicatrizes. Palpacin: No presenta dolor a la palpacin en regin anterior y posterior del trax. Amplexacin conservada en el hemitrax derecho e izquierdo, vibraciones vocales normales. Percusin: Sonoridad mantenida en ambos campos pulmonares. Auscultacin: murmullo vesicular conservado, no presenta ruidos agregados. 6.12 Cardiovascular Inspeccin: Trax asimtrico. Abombamiento en hemitorax izquierdo. Choque de punta no observable. Palpacin: Choque en punta en el 5 espacio intercostal a aproximadamente 1 cm a la izquierda de la lnea medioclavicular. Percusin: Matidez cardiaca normal. Auscultacin: 1er ruido cardiaco: Normal, de intensidad normal y ritmo regular, en el foco mitral 2do ruido Cardiaco: Normal, con presencia de desdoblamiento durante la inspiracin, de intensidad normal y ritmo regular, en el foco artico 3er ruido cardiaco: No audible 4to ruido cardiaco: No audible Soplos: ausentes 6.13. Abdomen Inspeccin: abdomen plano en regin abdominal superior y ligeramente abovedado en regin inferior, simtrico, Sin presencia de circulacin colateral. Auscultacin: Ruidos hidroareos disminuidos ( 3 por minuto) en intensidad y frecuencia. -8-

 Percusin: matidez heptica normal, presente desde sptimo espacio intercostal hasta 3 cm. debajo del reborde costal derecho; sin dolor. Palpacin: Palpacin superficial: Abdomen ligeramente caliente al tacto, elasticidad conservada, no tumoraciones en tejido celular subcutneo. Palpacin profunda: No tumoraciones ni dolor al tacto profundo.

SIGNOS

SINTOMAS

DIAGNOSTICO SINDROMICO

PROBLEMA SALUD

DE

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a) Ruidos hidroaere os disminui dos b) Melena c) Dolor en epigastri o d) Palidez e) Halitosis f) Debilidad muscular g) Limitaci n de motilidad articular ambas manos h) Movimie ntos involunta rios i) Antecede nte de Diabetes Mellitus II

1. Astenia 2. Pirosis 3. Cefalea 4. Mialgia 5. Fatiga 6. Disnea de esfuerzo 7. Dolor articular 8. Hinchaz n articular 9. Nicturia 10.Estreimi ento 11.Sed aumenta da

Sndrome ulceroso (b,c,2) Sndrome anmico (d,1,5,6) Sndrome autonomico (g, h, 7,8) Sndrome de constipacin (a, 10) Sndrome general (f,3,4) Sndrome diabtico (i, 9,11)

Hemorragia digestiva alta

D/C ulcera pptica

Gastritis erosiva Anemia secundaria Diabetes compensada Artritis reumatoide

COMENTARIO Paciente de sexo masculino de 83 aos de edad se encuentra en su segundo dia de hospitalizacin, llega a emergencia por motivos de dolor en epigastrio, cefalea, mialgia, estreimiento con melena. Estas manifestaciones Clnicas se presentaron de manera sbita. En base al progreso de estas manifestaciones clnicas se puede deducir que presenta una hemorragia digestiva alta, la cual lo conllevo a una anemia, por una perdida moderada de sangre. Podemos deducir que estamos ante un caso de Hemorragia digestiva alta, la cual segn la bibliografa revisada (Artculo de revisin-Hemorragia Digestiva-Revista Mdica del Hospital General de Mexico-2009) provoca anemia de acuerdo a la cronicidad de la hemorragia, la cual puede deberse a una ulcera pptica o una gastritis erosiva, pudindose diferenciar definitivamente mediante endoscopia y una biopsia. - 10 -

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Tomando como base la anamnesis (melena, estreimiento, pirosis y dolor en epigastrio, palidez) y el examen fsico (disnea de esfuerzo, fatiga, astenia, halitosis) se presume que el diagnostico del paciente es una Ulcera pptica, la cual ha ocasionado una hemorragia digestiva alta como principal lesin en ste paciente, de todas maneras se podra certificar o descartar mediante la realizacin de una endoscopia y una Biopsia como ya se ha mencionado. EXAMENES COMPLEMENTARIOS HEMOGRAMA COMPLETO:

Hematocrito. Cuando la hemorragia es reciente disminuye la volemia pero el hematocrito no se modifica, recin cuando pasan lquidos del medio intersticial se observa una disminucin que guarda relacin con la sangre perdida. Esto se evidencia 24 a 72 horas despus. El control del hematocrito siempre es til para el evaluar el seguimiento y repuesta al tratamiento. Hemoglobina. Su descenso guarda relacin con la anemia y es til su determinacin para conocer la evolucin y tratamiento de la hemorragia. No se recomienda transfusiones con hemoglobina superior a 10 g/dl. Pero s cuando es inferior a 7 g/dl.58-92. La indicacin final de transfusin de sangre ser el resultado de una evaluacin clnica. Los pacientes que vienen con una anemia crnica anterior, aparte de una Hemoglobina baja, pueden tener el volumen corpuscular medio disminuido lo que sumado a una ferritina baja, habla del dficit de hierro ENDOSCOPIA: Es el mtodo de eleccin en el diagnstico de la hemorragia digestiva alta. Identifica el punto sangrante hasta en un 90% de los casos, determina la intensidad de la hemorragia y la posibilidad de posteriores episodios hemorrgicos (valor pronstico). Aveces es til con fines teraputicos. Es conveniente realizarla en las primeras 24 horas tras el sangrado, pero siempre tras la estabilizacin hemodinmica del paciente. BIOPSIA para descartar la lesin ocasionada por una ulcera pptica o una gastitris erosiva.

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