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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA ESCOLA DE NUTRIO DEPARTAMENTO CINCIA DA NUTRIO AVALIAO NUTRICIONAL NUT143 DOCENTES: LLIAN RAMOS/MICHAELA EICKEMBERG

G DISCENTES: DBORA BAHIA, LARYSSA AMARAL E JJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJRAFAELA PITANGA

ESTUDO DE CASO: ADOLESCENTE

Salvador 2012

1. IDENTIFICAO DO PACIENTE

G.D.P.S, 11 anos e 3 meses, sexo masculino, pr pbere, branco, natural de Miguel Calmon, reside em Salvador no bairro do Toror em casa alugada com me, pai, irm, prima e tios maternos. A renda familiar no fixa. O adolescente faz 7 refeies por dia, sendo uma na escola. No faz o desjejum. Tem preferncia por coxinha, pastel, salgadinho, cachorro quente e averso cebola, tomate, legumes e verduras em geral, exceto batata e cenoura. No apresenta intolerncia nem alergia alimentares. Estilo de vida: No pratica atividade fsica, gosta de brincar de bonecos, costurar roupas, desenhar e correr. Joga bola 2 vezes ao ms. Histria Familiar: Me hipertensa, avs maternos morreram de problemas cardacos e tio paterno tem lpus. Histria mdica pregressa: Problemas respiratrios, infeco intestinal.

2. INDICADORES DO ESTADO NUTRICIONAL UTILIZADOS

2.1. ANTROPOMETRIA

As mudanas biolgicas que acontecem durante a adolescncia, so caracterizadas por modificaes no peso, estatura e composio corporal. Portanto, a antropometria de grande importncia para a avaliao do estado nutricional do adolescente, por meio desta, pode se fazer uma avaliao adequada do crescimento e da composio corporal, alm de obter informaes que podem refletir o histrico nutricional do paciente (DUARTE, 2007). Assim, considerando que o paciente se trata de um adolescente, as medidas antropomtricas aferidas para esta faixa etria foram: peso, altura, circunferncia do brao (CB), circunferncia da cintura (CC), circunferncia do quadril (CQ), prega cutnea tricipital (PCT) e prega cutnea subescapular (PCSE). As medidas antropomtricas isoladamente no permitem uma avaliao nutricional precisa, por isso necessrio o uso de indicadores, que a associao de duas medidas. Ento, a partir das medidas aferidas obteve os seguintes indicadores antropomtricos: ndice de massa corporal por idade (IMC/I), estatura por idade (E/I), somatrio das pregas cutneas subescapular e tricipital ( PCSE e PCT), rea muscular do brao (AMB), circunferncia de cintura (CC) e razo cintura quadril (RCQ).

IMC/I: permite avaliar o peso em relao altura por idade. Este indicador mais adequado para a adolescncia, pois parece refletir melhor as mudanas da forma corporal do que os indicadores peso/altura e peso/idade (VITOLO, 2008). A avaliao do IMC baseada na boa correlao que este apresenta com a gordura corporal. Porm, no distingue a massa de gordura da massa magra (DUARTE, 2007).

E/I: permite avaliar o crescimento em relao a idade. um indicador histrico do crescimento do adolescente e dispe de padres de referencia, sendo uma medida geralmente disponvel (DUARTE, 2007). uma das medidas de desnutrio crnica (DUARTE, 2007).

PCSE e PCT: avalia a composio de gordura corporal. A prega cutnea subescapular correlaciona se bem com a gordura corporal total, enquanto a prega tricipital apresenta melhor relao com o percentual de gordura corporal, alm de ser a prega de maior validade, sendo um bom indicador de reserva energtica (DUARTE, 2007). Uma limitao do mtodo que requer avaliadores bem treinados.

AMB: avalia reserva de tecido muscular. o indicador que melhor estima o tecido muscular em adolescentes de 10 a 18 anos, mas leva em considerao a rea irregular do brao (tecido sseo). Tem como vantagens, a facilidade e rapidez da coleta e da interpretao dos dados e ser de baixo custo.

CC: permite verificar a distribuio da gordura corporal, avaliando se h ou no acmulo de gordura na regio abdominal. um indicador de risco cardiovascular e correlaciona se fortemente com o IMC. A limitao do mtodo: as tcnicas so variadas.

RCQ: utilizada para avaliar a tendncia de distribuio corporal. Como no h pontos de

corte especficos para esta faixa etria, este mtodo no considerado o melhor indicador de avaliao da composio da gordura corporal, precisando associa l a outro indicador, a circunferncia de cintura.

Medidas antropomtricas Peso (Kg) Altura (m) CB (cm) CC (cm) CQ (cm) PCT (mm) PCSE (mm) 44,7 1,46 24,4 72,4 81,9 19 18

Indicadores Antropomtricos

Valor encontrado

Valor crtico

Diagnstico nutricional

Referncias

> Percentil 85 IMC/I P 85 P 97 e Percentil 97 Percentil 3 Estatura adequada para idade Sobrepeso WHO, 2007

E/I

P 50*P 85

WHO, 2007

PCSE e PCT

P 75 P 90*

Lee&Nieman (1993) 8590 Risco para excesso apud Frisancho (1990) - adaptado Lee&Nieman (1993) apud Frisancho (1990) - adaptado

AMB

P 25 P 50

1585

Adequada reserva de tecido muscular

No h acmulo de CC P50 P 90 < P90 gordura na regio abdominal RCQ 0,88 <1 Ginide

Freedman e cols. 1999.

OMS, 1997

2.1.1 DIAGNSTICO NUTRICIONAL ANTROPOMTRICO Paciente apresenta estatura adequada para a idade, com peso elevado para a altura e idade, risco para excesso de gordura corporal e tendncia de distribuio ginide, porm com adequada reserva de tecido muscular.

2.2. SEMIOLOGIA

reas analisadas

Sinais procurados Quebradio, despigmentao, brilho,

O que foi encontrado

Cabelo

fcil de arrancar e quantidade. (Deficincia de Zn, protena, Kwashiorkor)

Brilhante, firme, colorao normal.

Corado, sem Face Palidez, atrofia, edema, estado de humor (Desnutrio e anemia) presena de edema e atrofia e humor no comprometido. Cor e aspecto das mucosas e membranas, Olhos presena de manchas (Anemia, hiperlipidemia, deficincia de vitaminas A, B2 B6) Colorao, leses e hidratados Lbios (Deficincias de vit. B2, B3 B6 e carncia de Fe) Colorao, integridade papilar, edema e Lngua espessamento. (Carncia de vitaminas do complexo B: B3,B6,B12 e anemia) Gengiva Edema, sangramento (Deficincia de vitamina C) Mucosas hipocrmicas (++/IV)

Mucosa corada e hidratada, sem leses

Colorao normal, superfcie normal e sem edema Ausncia de edema e sangramento Presena de

Cries, fluorose, aparelho ortodntico Dentes (Dificulta na mastigao e deglutio dos alimentos, excesso flor)

obturaes e manchas pretas, ausncia de aparelho ortodntico.

Cor, pigmentao, brilho, integridade e Pele turgor (Deficincia de Zn, vitaminas A, K,C,

Colorao,brilho e pigmentao normal, integridade e turgor

B2,B3 e B6, anemia, desidratao, hiperlipidemia) Regio palmoplantar Colorao (Anemia)

adequados.

Colorao normal Colorao normal,

Unhas

Uniformidade, colorao, manchas (Deficincia de Zn, Fe e protena)

uniformes e lisas, presena de manchas brancas

Abdmen

Rigidez, volume e gases (Desnutrio, excesso de gordura) Edema (dficit protico) Atrofia muscular, estrutura ssea e

Globoso flcido custa de panculo adiposo Ausncia de edema Sem atrofia e formato normal dos membros

Tecido subcutneo

Membros inferiores

edema Desnutrio, deficincia de Ca ou vit D) Atrofia infra/supraclavicular; atrofia frcula esternal, intersseos e do adutor

Tecido muscular esqueltico

do polegar; atrofia da musculatura paravertebral; retrao intercostal e subcostais (Desnutrio)

Sem atrofias e retraes

Ritmo intestinal

Frequncia, consistncia das fezes, dor ou incmodo ao defecar Frequncia, concentrao, dor ou incmodo ao urinar

Sem nenhuma alterao Sem nenhuma alterao

Ritmo urinrio

2.2.1. DIAGNSTICO NUTRICIONAL DA SEMIOLOGIA Paciente apresenta bom estado geral, presena de sinais de anemia (++/IV), dentes manchados, com abdmen globoso e flcido custa de panculo adiposo e manchas brancas nas unhas. RUIN.

2.3 ESTGIO DE MATURAO SEXUAL

A avaliao nutricional em adolescente deve ser realizada em associao com o estgio puberal para caracterizar o crescimento e desenvolvimento, visto que a idade cronolgica pouco adequada, devido as influncias hormonais sofridas nesta faixa etria. importante avaliar o estgio de maturao sexual para fazer uma prescrio diettica especfica para casa fase da pubescncia. O estgio de maturao sexual se baseia nas caractersticas sexuais secundrias, nas meninas so as mamas e os plos pubianos e nos meninos so a genitlia e os plos pubianos, nos quais so avaliados atravs do exame clnico direto feito por um mdico, ou por uma auto-avaliaco onde o adolescente a partir dos critrios de Tanner (estgios 1 a 5) escolhe a imagem que mais se assemelha com seu estgio maturacional. O paciente encontra se no estgio 1 (G2P1), equivalendo a fase pr puberal, ou seja, o inicio das modificaes nas mudanas das caractersticas sexuais secundrias.

2.4 EXAMES BIOQUMICOS

Paciente no apresentou exames bioqumicos, ento, de acordo com os dados achados na avaliao antropomtrica, semiologia e no inqurito alimentar, seria necessrio solicitao dos seguintes exames: Hemograma: Segundo a semiologia, o paciente apresenta sinais de anemia, apresentando mucosas oculares hipocoradas (++/IV), portanto, atravs da anlise do hemograma ser possvel a confirmao ou no do diagnstico de anemia, alm de verificar a funo imunolgica do paciente, atravs do leucograma.

Perfil lipdico: Devido o paciente apresentar sobrepeso e ter um consumo excessivo de alimentos fontes de carboidratos simples e de protenas, e uma baixa ingesto de frutas e verduras, a solicitao do perfil lipdico completo (triglicerdeos, colesterol total e fraes) de fundamental importncia, pois o excesso de peso e este tipo de dieta esto intimamente relacionados com alteraes nos nveis dos componentes lipdicos. Portanto com a identificao do perfil lipdico, pode se realizar uma interveno diettica mais especfica com o objetivo da melhoria da sade do paciente.

2.5 INQURITO ALIMENTAR

Segundo DUARTE, 2007, os inquritos dietticos so mtodos utilizados para avaliar o consumo alimentar de indivduos e populaes. Esses mtodos podem fornecer informaes, a respeito da ingesto alimentar, possibilitando dessa forma, relacionar a dieta ao estado nutricional do individuo. No existe uma metodologia ideal, a seleo do mtodo ir depender do objetivo em questo, da populao-alvo, dos recursos disponveis, dentre outros. A escolha adequada deste, para um determinada propsito permite a obteno de melhores resultados. Sendo assim, foram escolhidos dois mtodos de inqurito alimentar e para avaliar o consumo alimentar do paciente. O primeiro inqurito aplicado foi histria alimentar, pois indicado para ser utilizado na primeira consulta, com o objetivo de gerar informaes a respeito dos hbitos alimentares do paciente (preferncias, averses, alergias e intolerncias alimentares). Entretanto, este indicador possui algumas desvantagens como, necessita de um entrevistador treinado, demanda tempo e depende da memria do entrevistado. O segundo inqurito escolhido foi o recordatrio habitual, pois este mtodo fornece informaes da ingesto habitual (mais frequente) do paciente, no interfere na ingesto habitual do mesmo, no sofre influncia de dias atpicos e de fcil aplicao. Porm, como qualquer outro indicador possui algumas limitaes: de fcil induo pela parte do entrevistador, que aconteceu algumas vezes durante a aplicao do inqurito e memria dependente. A partir da anlise do consumo alimentar do paciente, pode-se verificar que de acordo com o Manual de orientao: alimentao do lactente, alimentao do pr-escolar, alimentao do escolar, alimentao do adolescente, alimentao na escola proposto pela Sociedade Brasileira de Pediatria, 2008, o paciente apresenta uma ingesto alimentar inadequada, no qual h um consumo elevado dos grupos alimentares dos cereais e razes, carnes e ovos, leguminosas, acares e doces. Em contrapartida, h um baixo consumo de frutas, leite e derivados e no h ingesto de nenhuma poro de verduras e legumes, alm disso o fracionamento da dieta encontra-se elevado, o paciente realiza 7 refeies por dia. Em relao ingesto hdrica, o paciente apresenta um consumo de gua adequado de acordo com os valores recomendados para a faixa etria pela NRC/NAS/FNB, 2004 que de 2,4L/dia. A gua total da dieta (alimentos na forma lquida e gua metablica) foi de 1,206 litros e acrescido com o consumo de 7 copos (200 ml) de gua, resulta em 2,606 litros de gua por dia, ultrapassando o valor mnimo recomendado. O quadro abaixo mostra as pores recomendadas para cada grupo de alimentos para a faixa etria indicada e as pores consumidas pelo paciente. (SBP, 2008).

Grupos de alimentos Pes e cereais, razes e tubrculos Verduras e legumes Frutas Carnes e ovos Leguminosas Leite e derivados Acares e doces leos e gorduras

Poro recomendada 8-9 Pores 4/ - 5 Pores 4 - 5 Pores 2 Pores 1 Poro 3 Pores 2 Pores 2 Pores

Poro consumida 13 / pores 0 poro 3 pores 4 / pores 4 pores 1 poro 4 pores 1 poro

2.5.1. DIAGNSTICO NUTRICIONAL DO INQURITO ALIMENTAR

Ao inqurito alimentar, apresenta fracionamento elevado com um consumo excessivo de alimentos fonte de carboidratos complexos e simples, protenas, e baixo consumo de alimentos fonte de vitaminas e minerais (incluindo os alimentos fonte de clcio). Ingesto hdrica adequada.

3. DIAGNTICO NUTRICIONAL FINAL

Paciente, G.D.P.S, sexo masculino pr pbere, apresenta estatura adequada para a idade, com peso elevado para a altura e idade, risco para excesso de gordura corporal e tendncia de distribuio ginide, porm com adequada reserva de tecido muscular. semiologia, presena de sinais de anemia (++/IV), dentes manchados, manchas brancas nas unhas, abdome globoso e flcido custa de panculo adiposo, RUIN. Ao inqurito alimentar, apresenta fracionamento elevado com um consumo excessivo de alimentos fonte de carboidratos (simples e complexos), protenas, baixo consumo de alimentos, vitaminas e minerais (incluindo os alimentos fonte de clcio). Ingesto hdrica adequada.

4. FATORES

DE

EXPLICAO

PARA

DIAGNSTICO

NUTRICIONAL

ENCONTRADO

Um dos fatores que podem explicar o estado nutricional do paciente o estgio de maturao sexual que ele se encontra. Na fase pr pbere ocorre um acmulo do tecido adiposo como forma de fazer

reserva energtica para o posterior estiro do crescimento, portanto comum o adolescente apresentar um aspecto mais rolio, no podendo ultrapassar 20% de excesso de peso em relao ao esperado para a altura (VITOLO,2008) Outro fator seria a renda familiar, que no fixa. Esta falta de regularidade no poder aquisitivo da famlia influencia na obteno e consequentemente, no consumo alimentar adequado do adolescente. O padro alimentar do paciente tambm poderia relacionar se com o diagnstico nutricional final, pois o fracionamento, a composio e a qualidade da dieta esto inadequados. H um excesso de ingesto de carboidratos e protenas e um baixo consumo de alimentos protetores, as frutas e verduras, contribuindo para o estado nutricional atual do paciente.

5. CONSEQNCIAS DO DIAGNSTICO NUTRICIONAL ENCONTRADO

Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), 1998, sobrepeso e obesidade so definidos como acmulo anormal ou excessivo de tecido adiposo que pode levar a prejuzos para a sade. O peso elevado e o consumo alimentar inadequado so fatores que esto intimamente ligados e que contribuem para o comprometimento do estado nutricional do paciente. O excesso de peso pode promover a acelerao do crescimento, incluindo a acelerao da maturao ssea e o adiantamento do processo de puberdade, e assim o crescimento linear cessa precocemente (VITOLO, 2008). Alm disso, o excesso de peso est diretamente relacionada com alteraes no perfil lipdico (hipercolesterolemia e/ou hipertrigliceridemia), aumento da presso arterial e diminuio da tolerncia a glicose, considerados fatores de risco para o desenvolvimento de doenas crnicas no transmissveis, como diabetes mellitus tipo 2 e doenas cardiovasculares (VITOLO, 2008). O excesso de peso na infncia e na adolescncia parece ser a condio que mais predispe a complicaes metablicas na vida adulta(VITOLO, 2008). Aliado ao excesso de peso, a alimentao inadequada na adolescncia tambm pode levar a risco imediato ou de longo prazo o desenvolvimento de doenas crnicas no-transmissveis como hipertenso, doena arterial coronariana, dislipidemias, obesidade, diabetes e osteoporose (SBP, 2008). Alguns estudos demonstraram que esse padro alimentar na adolescncia, caracterizado pela ingesto excessiva de acares, sdio e gorduras saturadas, que muitas vezes representam de 35% a 55% da oferta energtica diria. E havendo simultaneamente carncia de consumo de frutas, gros, fibras e produtos lcteos, atuam como fatores complicadores, potencializando a possibilidade de

desenvolvimento de resistncia insulina, dislipidemias e aterosclerose e aumentando o risco de apresentao das doenas crnicas do adulto (SBP, 2008).

6. INDICADORES DE ACOMPANHAMENTO

Os indicadores para o acompanhamento do estado nutricional do paciente seriam os seguintes:

6.1 ANTROPOMETRIA Peso: para verificar se houve reduo do ganho de peso; IMC/I: para avaliar se houve uma reduo do peso em relao a altura para a idade E/I: para avaliar se a altura continua adequada para a idade; AMB: para avaliar se a reserva de massa muscular continua adequada PCSE e PCT: para avaliar se houve uma diminuio na composio do tecido adiposo CC: para avaliar se houve uma diminuio na concentrao de gordura na regio abdominal; RCQ: para avaliar a tendncia de distribuio da gordura corporal. Esses indicadores foram escolhidos com o objetivo de averiguar se aps as intervenes nutricionais houve uma melhora no estado nutricional do paciente.

6.2 SEMIOLOGIA

Devido o paciente ter apresentado sinais de suspeita de anemia (mucosas oculares hipocoradas ++/IV), dentes manchados, unhas brancas e abdome globoso, alm de avaliar todas as reas anteriormente analisadas, deve-se dar uma ateno especial a estas. importante verificar se com a interveno nutricional houve uma melhora dos sinais apresentados.

6.3 EXAMES BIOQUIMICOS: Hemograma para esclarecer a suspeita de anemia; Perfil lipdico para avaliar o triglicerdeos, colesterol total e fraes, visto que o paciente apresenta excesso de peso e uma dieta rica em carboidratos e protenas e pobres em frutas e hortalias.

6.4 INQURITO ALIMENTAR

Recordatrio alimentar 24 horas associado frequncia para verificar se aps as orientaes nutricionais prescritas houve uma melhora na ingesto alimentar do paciente e com que regularidade ele esta consumindo os novos alimentos propostos.

6.5 ESTGIO DE MATURAO SEXUAL

Para caracterizar em que fase de crescimento e desenvolvimento o adolescente estar, e desta forma, realizar intervenes nutricionais especficas para o estagio de maturao sexual que o paciente se encontra.

7. AVALIAO DA AULA PRTICA

A aula prtica foi tranquila e bastante construtiva, no qual pode - se aplicar os conhecimentos vistos em sala de aula. Mais uma vez, pode se e perceber que o estudo prvio muito importante para o bom desenvolvimento da aula, e o contato direto com o paciente fundamental para aprendermos a lhe dar com pessoas e a respeitar suas particularidades e desta forma, ajudar na nossa formao acadmica. Uma dificuldade encontrada na aula prtica foi inquietao e impacincia do paciente durante a realizao do exame fsico, que associado a nossa inexperincia, causou uma maior demanda de tempo para este procedimento, alm de deixar o paciente e as alunas cansadas.

8. REFERNCIAS:

DUARTE, A. C. G. Avaliao nutricional: aspectos clnicos e laboratoriais. So Paulo: Atheneu, 2007 Mdulo de Avaliao Nutricional Disciplina Avaliao Nutricional da Universidade Federal da Bahia

Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. Manual de orientao:alimentao do lactente, alimentao do pr-escolar, alimentao do escolar, alimentao do adolescente, alimentao na escola. So Paulo: SBP, 2008.

VITOLO, M. R. Nutrio: da gestao ao envelhecimento. Rio de Janeiro: Ed. Rubio, 2008.