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CLNICAS QUIRRGICAS DE NORTEAMRICA

Ciruga baritrica
EDITOR

Edward H. Livingston, MD
EDITOR EJECUTIVO

Ronald F. Martin, MD

2005 Volumen 85 Nmero 4

CIRUGA BARITRICA

EDITOR EJECUTIVO
RONALD F. MARTIN, MD, Department of Surgery, Marshfield Clinic, Marshfield, Wisconsin; Clinical Associate Professor of Surgery University of Vermont Medical College, Burlington, Vermont

EDITOR
EDWARD H. LIVINGSTON, MD, FACS, Hudsen-Penn Chair of Surgery, Professor and Chairman, Division of Gastrointestinal and Endocrine Surgery, University of Texas Southwestern School of Medicine, Dallas, Texas; Staff Surgeon, Veterans Administration, North Texas Health Care System, Dallas, Texas

COLABORADORES
MOHAMED R. ALI, MD, Assistant Professor of Surgery, Department of Surgery; Director of Minimally Invasive/Bariatric Surgery, University of California Davis Medical Center, Sacramento, California GARY J. ANTHONE, MD, FACS, Bariatric Surgery Program, Physicians Clinic, Nebraska Methodist Health System, Omaha, Nebraska SUSAN BOWERMAN, MS, RD, Assistant Director, University of California Los Angeles Center for Human Nutrition, Los Angeles, California ROBERT E. BROLIN, MD, Adjunct Professor of Surgery, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania; Director of Bariatric Surgery, University Medical Center at Princeton, Moomouth Junction, New Jersey MICHAEL P. CHOI, DO, Fellow in Minimally Invasive Surgery, Department of Surgery, University of California Davis Medical Center, Sacramento, California ERIC J. DeMARIA, MD, Chairman, Division of General Surgery and Director of Center for Minimally Invasive Surgery and the Obesity Surgery Program, Virginia Commonwealth University/Medical College of Virginia, Richwond, Virginia WILLIAM D. FULLER, MD, Fellow in Minimally Invasive Surgery, Department of Surgery, University of California Davis Medical Center, Sacramento, California WILLIAM G. HAYNES, MBChB, MD, Program Director and Professor, General Clinical Research Center, Carver College of Medicine, University of Iowa, Iowa City, Iowa

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DAVID HEBER, MD, PhD, Professor of Medicine and Public Health, David Geffen School of Medicine at University of California Los Angeles; Director, University of California Los Angeles Center for Human Nutrition, Los Angeles, California DONNA HEMINGWAY, MS, RD, Research Nutritionist, General Clinical Research Center, Carver College of Medicine, University of lowa, lowa City, lowa MOHAMMAD K. JAMAL, MD, Fellow, Division of General Surgery, Department of Surgery, Center for Minimally Invasive Surgery and the Obesity Surgery Program, Virginia Commonwealth University/Medical College of Virginia, Richmond, Virginia JOHN G. KRAL, MD, PhD, Professor of Surgery and Medicine, Department of Surgery State University of New York Downstate Medical Center, Brooklyn, New York ZHAOPING Ll, MD, PhD, Associate Clinical Professor of Medicine, David Geflen School of Medicine at University of California Los Angeles, Los Angeles, California EDWARD H. LIVINGSTON, MD, FACS, Hudsen-Penn Chair of Surgery, Professor and Chairman, Division of Gastrointestinal and Endocrine Surgery, University of Texas Southwestern School of Medicine, Dallas, Texas; Staff Surgeon, Veterans Administration, North Texas Health Care System, Dallas, Texas ERIK NSLUND, MD, PhD, Professor of Surgery, Division of Surgery, Karolinska Institute, Danderyd Hospital, Stockholm, Sweden WALTER J. PORIES, MD, Professor of Surgery, Division of Bariatric Surgery, Brody School of Medicine at East Carolina University, Greenville, North Carolina DAVID A. PROVOST, MD, Associate Professor of Surgery, Division of Gastrointestinal and Endocrine Surgery, Department of Surgery, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, Dallas, Texas; Director, Clinical Center for the Surgical Management of Obesity, the University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, Dallas, Texas NANCY PUZZIFERRI, MD, Assistant Professor of Surgery, University of Texas Southwestern School of Medicine; Staff Surgeon, Veterans Administration North Texas Health Care System, Dallas, Texas STEWART E. RENDON, MD, Clinical Assistant Professor of Surgery, Division of Bariatric Surgery, Brody School of Medicine at East Carolina University, Greenville, North Carolina BASSEM Y. SAFADI, MD, FACS, Assistant Professor of Surgery, Stanford University; Staff Surgeon, Veterans Administration Palo Alto Health Care System, Palo Alto, California PHYLLIS STUMBO, PhD, RD, Research Nutritionist, General Clinical Research Center, Carver College of Medicine, University of lowa, lowa City, lowa BRUCE M. WOLFE, MD, Professor Emeritus of Surgery, Department of Surgery, University of California Davis Medical Center, Sacramento, California

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COLABORADORES

CIRUGA BARITRICA

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Prlogo Ronald F. Martin Prefacio Edward H. Livingston Tendencia de la cobertura del seguro para la ciruga baritrica, e impacto de las revisiones basadas en pruebas cientficas Bassem Y. Safadi
El reciente aumento de la demanda de ciruga baritrica ha supuesto una presin econmica creciente para las compaas de seguros y otros pagadores de servicios mdicos (PSM). En consecuencia, algunos PSM han respondido con la exclusin o limitacin de su cobertura para todos o algunos tipos de intervenciones baritricas, y citan como razn la falta de datos que apoyen la seguridad y la eficacia de tales procedimientos. A lo largo de los aos, se han usado las llamadas revisiones basadas en pruebas cientficas para respaldar esas afirmaciones. Algunas de esas revisiones tienen fallos y limitaciones significativas, que se examinan en este artculo.

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Ramificaciones sanitarias de la epidemia de obesidad Zhaoping Li, Susan Bowerman y David Heber
Por primera vez en la historia de la humanidad, existen ahora aproximadamente el mismo nmero de personas con peso excesivo y con peso insuficiente: alrededor de 2.100 millones en cada grupo. Junto con la actual epidemia mundial de obesidad, se ha producido una explosin de los problemas sanitarios relacionados con el exceso de peso corporal, como diabetes y sndrome metablico, trastornos musculoesquelticos, enfermedad cardiovascular, alteraciones pulmonares y ciertas formas de cncer. La obesidad y el sobrepeso son responsables de un porcentaje significativo de los costes sanitarios totales, y contribuyen de forma apreciable a la morbilidad y la mortalidad en Estados Unidos y en el conjunto del mundo.
2005 VOLUMEN 85 NMERO 4

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Tratamiento diettico y mdico de la obesidad Phyllis Stumbo, Donna Hemingway y William G. Haynes
La ciruga no cura la obesidad, pero proporciona un instrumento efectivo para limitar el consumo de alimentos. Si el paciente con obesidad grave no responde a un plan de tratamiento que incluya intervenciones nutricionales, de ejercicio y conductuales, junto con frmacos contra la obesidad, puede estar indicada la ciruga baritrica. La seleccin de la dieta correcta despus de la intervencin quirrgica debe tener en cuenta algo ms que la cantidad de caloras y la composicin de macronutrientes. El contenido de vitaminas y minerales es esencial para conseguir que la ciruga mejore la situacin nutricional. La mayora de las intervenciones quirrgicas baritricas provocan algn grado de malabsorcin. Por tanto, la adecuacin de la dieta despus de la ciruga debe ser vigilada cuidadosamente por un experto en nutricin.

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Seleccin de los pacientes y fisiologa de las intervenciones gastrointestinales contra la obesidad Erik Nslund y John G. Kral
La ciruga contra la obesidad es, en gran parte, una ciruga conductual, en el sentido de que sus resultados dependen ms de factores conductuales que de la perfeccin tcnica del procedimiento. Por tanto, la seleccin de los pacientes y su adiestramiento antes y despus de la intervencin tienen una importancia crtica para obtener buenos resultados. Las intervenciones se basan en factores mecnicos y bioqumicos, como: 1) limitacin del consumo de alimentos a travs de la restriccin de la ingesta y la activacin de la saciedad; 2) aumento o disminucin de los pptidos gastrointestinales relacionados con el apetito, y 3) reduccin de las reservas de sustratos, a travs de malabsorcin, o aumento de la termognesis, para asegurar la prdida de peso. La necesidad de equilibrar los mecanismos fisiolgicos que favorecen la prdida de peso con los factores motivacionales responsables de una conducta de comida mal adaptada constituye la mayor dificultad para la eficacia del tratamiento quirrgico de la obesidad.

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Aspectos psicolgicos de la ciruga baritrica. La perspectiva del cirujano Nancy Puzziferri


Cada vez se acepta ms que la ciruga es superior a la intervencin mdica para tratar la obesidad, una idea respaldada por abundantes datos. La mayora de los pacientes intervenidos pierde una cantidad de peso significativa, mantiene la prdida de peso a largo plazo y, por tanto, obtiene una mejor calidad de vida, con disminucin de las patologas coexistentes y mejora del funcionamiento psicosocial. A pesar de esos beneficios de la ciruga, el 5-30% de los pacientes operados pierden poco peso, o no son capaces de mantener la prdida de peso despus de la intervencin. Este artculo examina los temas psicolgicos relacionados con la ciruga baritrica, en particular la ausencia de predictores positivos o negativos del xito de la intervencin, basados en factores psicolgicos.
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Garanta de la calidad en ciruga baritrica Stewart E. Rendon y Walter J. Pories


La garanta de la calidad es un concepto aplicado en las industrias de fabricacin, de diseo y de servicios. La ciruga baritrica puede considerarse como una forma especial de producto y servicio que se ofrece al consumidor. En estos das de recursos limitados y cambios significativos de la escala de valores de las partes afectadas (es decir, pacientes, cirujanos, compaas de seguros mdicos), el objetivo de la comunidad baritrica consiste en suministrar resultados de calidad, con seguridad, eficacia y eficiencia. La American Society for Bariatric Surgery y la Surgical Review Corporation, en conjuncin con la comunidad baritrica, usarn mtodos de garanta de la calidad, para obtener resultados que satisfagan las expectativas de todas las partes involucradas.

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Banda gstrica ajustable laparoscpica: experiencia clnica creciente Eric J. DeMaria y Mohammad K. Jamal
La banda gstrica ajustable laparoscpica (BGAL) fue introducida a principios de la dcada de 1990, como un mtodo potencialmente seguro, controlable y reversible, para conseguir la prdida de peso significativa en casos de obesidad intensa. Ha llegado el momento de revisar los datos disponibles sobre ese procedimiento, procedentes de estudios europeos, australianos y americanos, y comparar sus resultados. Se pone especial atencin en los resultados clnicos y en las complicaciones publicadas de la BGAL. En general, los estudios internacionales apoyan el uso de la BGAL, mientras que los estudios norteamericanos, habitualmente mejor diseados, proporcionan resultados ms equvocos.

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Banda gstrica ajustable laparoscpica: una opcin atractiva David A. Provost


La ciruga baritrica es el nico tratamiento efectivo que produce prdida de peso mantenida y reduccin de las patologas asociadas, en el paciente con obesidad patolgica. La banda gstrica ajustable laparoscpica (BGAL) ha evolucionado de forma considerable, en cuanto a las tcnicas de insercin y control de la banda, desde las descripciones iniciales a principios de la dcada de 1990. Las ventajas principales de la BGAL incluyen menores morbilidad y mortalidad perioperatorias, carcter ajustable y reversibilidad. Aunque la prdida de peso es ms lenta que despus de la derivacin gstrica, los resultados finales son comparables.

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Nuevos comentarios sobre la derivacin gstrica en Y de Roux con asa larga Robert E. Brolin
La derivacin gstrica en Y de Roux (DGYR), realizada con un asa de Roux de por lo menos 150 cm, proporciona una prdida de peso significativamenNDICE

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te mayor que las intervenciones en las que se utiliza un asa de Roux ms corta (< 100 cm), en pacientes superobesos (IMC 50 kg/m2). Por el contrario, los procedimientos con asa de Roux ms larga, no proporcionan mayor prdida de peso en los pacientes menos obesos (IMC < 50 kg/m2). El alargamiento modesto del asa de Roux, en el rango de 150 a 200 cm, no aumenta la frecuencia de secuelas nutricionales, comparado con el asa de Roux ms corta. Este artculo examina la situacin actual de la derivacin gstrica en Y de Roux con asa larga, en cuanto a prdida de peso, secuelas metablicas y codificacin CPT.

Intervencin de cruce duodenal en el tratamiento de la obesidad patolgica Gary J. Anthone


El cruce duodenal proporciona una prdida de peso excelente, con conservacin de un buen estado de nutricin, incluso en el paciente superobeso. Esos objetivos se consiguen con mortalidad quirrgica aceptable, y con una cantidad mnima de limitaciones dietticas y secuelas metablicas. Los resultados favorables del cruce duodenal comunicados en la literatura deben eliminar los prejuicios sobre el uso de este procedimiento, como tratamiento para los pacientes con obesidad patolgica. Este artculo describe la intervencin de cruce duodenal para la obesidad patolgica.

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Resultados de la ciruga baritrica Mohamed R. Ali, William D. Fuller, Michael P. Choi y Bruce M. Wolfe
Este artculo describe los procedimientos para inducir la prdida de peso, y caracteriza su xito a corto plazo (seguridad operatoria, morbilidad/mortalidad en el hospital), y su eficacia a largo plazo (prdida de peso, conservacin de la prdida de peso, complicaciones postoperatorias). Examina cada tipo de procedimiento y revisa la literatura actual sobre sus resultados. Tambin analiza las dificultades tcnicas para la realizacin de cada procedimiento, y el modo cmo esas dificultades pueden influir en los resultados a corto y a largo plazo. Concluye con un anlisis comparativo de los resultados de los varios procedimientos quirrgicos, y de sus papeles respectivos en el tratamiento eficaz del paciente con obesidad patolgica.

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Complicaciones de la ciruga baritrica Edward H. Livingston


El aumento del nmero de intervenciones baritricas ha sido exponencial, al aumentar la aceptacin de esas intervenciones [1,2]. Aunque las tasas de complicaciones son relativamente bajas (se producen complicaciones importantes en alrededor del 10% de casos), pueden conducir a discapacidades importantes [1,3-6]. Los resultados adversos tambin provocan reclamaciones por negligencia profesional, que suponen un serio problema para los cenviii

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NDICE

tros de ciruga baritrica. Por esas razones, los profesionales que practican la ciruga baritrica deben poseer el conocimiento y la capacidad tcnica requeridos para hacer frente a las complicaciones, cuando stas se producen. El objetivo de este artculo es revisar las principales complicaciones encontradas despus de las operaciones contra la obesidad, y proporcionar recomendaciones para su tratamiento.

ndice alfabtico

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NDICE

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CLNICAS QUIRRGICAS DE NORTEAMRICA


SAUNDERS

Surg Clin N Am 85 (2005) xi xii

Prlogo

Ciruga baritrica

Ronald F. Martin, MD Editor ejecutivo

Es irnico que, con la alta prevalencia de hambre en el mundo, tengamos que dedicar un nmero de Clnicas quirrgicas de Norteamrica a las consecuencias de la ingestin de un exceso de caloras. Sin embargo, sa es la situacin real. Durante mi ejercicio profesional he visto pocas intervenciones que hayan ocasionado tanta discrepancia entre los expertos como los procedimientos baritricos. Se han producido discusiones sobre los tipos de intervenciones, sobre en qu pacientes, por qu cirujanos y dnde se deben realizar, y sobre si realmente est justificado el uso de este tipo de ciruga. Durante los ltimos aos, el empleo de las intervenciones baritricas ha aumentado de forma espectacular. Parte de ese aumento se debe, con claridad, a la mayor posibilidad de conseguir el reembolso por las compaas de seguros mdicos, a la difusin entre el pblico de las intervenciones realizadas en personajes famosos, y al mayor nmero de candidatos potenciales, conforme se eleva el ndice de masa corporal medio de la poblacin general. Muchos cirujanos consideran la intervencin quirrgica en el paciente con obesidad patolgica como un servicio al ltimo grupo de poblacin sometido a discriminacin sistemtica, mientras que otros creen que la ciruga baritrica supone una forma de compensar la falta de responsabilidad personal, a cargo del sistema de atencin sanitaria. Puede existir justificacin para ambos conceptos. Sin embargo, si acordsemos colectivamente no tratar a las personas que han contribuido a sus propios problemas mdicos, el grupo sera demasiado amplio: tendramos que interrumpir la atencin para las enfermedades relacionadas con el tabaquismo, la conduccin a velocidad excesiva y el consumo de alcohol, por mencionar slo algunos ejemplos.
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PRLOGO

El Dr. Livingston y sus colaboradores han revisado colectivamente muchos temas de importancia fundamental en este campo. Su amplio anlisis del tema proporcionar por lo menos un punto de referencia comn, para la discusin continuada entre quienes apoyan la ciruga baritrica y quienes se oponen a ella. Con el actual clima medicoeconmico, es posible que como mdicos y cirujanos debiramos considerar con ms seriedad no slo las responsabilidades individuales para con los pacientes, sino tambin nuestras responsabilidades colectivas para con la poblacin de la que proceden esos pacientes. Muchos de los temas relacionados con el sistema de atencin sanitaria y su economa, planteados en los debates sobre ciruga baritrica, son representativos de los problemas de la sanidad en general: qu costos puede soportar la sociedad para la atencin sanitaria, y cmo definimos y mantenemos la calidad del cuidado mdico en una economa de mercado libre. La sociedad, el gobierno, la industria y los pacientes, han dicho con claridad que esperan obtener mejor atencin mdica por menos dinero. Por desgracia, nadie ha definido lo que debemos entender por mejor, cunta mejora se desea ni quin debe proporcionarla especficamente. Adems, nadie ha dicho con claridad cuntos individuos estn dispuestos a pagar lo que se considera mejor atencin sanitaria, o si la sociedad en conjunto se debe hacer cargo del gasto. En mi opinin, no debemos esperar a que los polticos o las instituciones resuelvan esas cuestiones. Recomiendo leer las opiniones y los datos presentados en el presente nmero de la revista, teniendo en cuenta ese contexto. Adems, continuaremos trabajando para conseguir que Clnicas quirrgicas de Norteamrica refleje lo que cada cirujano necesita conocer para ejercer su profesin con efectividad. Agradecer los comentarios sobre este nmero, as como cualquier otra sugerencia destinada a incrementar la importancia y la relevancia de esta serie para sus lectores. Ronald F. Martin, MD Department of Surgery Marshfield Clinic 1000 North Oak Avenue Marshfield, WI 54449, USA Direccin electrnica: martin.ronald@marshfieldclinic.org

CLNICAS QUIRRGICAS DE NORTEAMRICA


SAUNDERS

Surg Clin N Am 85 (2005) xiii xvii

Prefacio

Ciruga baritrica

Edward H. Livingston, MD Editor

La obesidad est adquiriendo proporciones epidmicas en todo el mundo. Puesto que la obesidad causa una variedad de problemas mdicos, entre ellos hipertensin y diabetes, se teme que sustituya al tabaco como causa reversible ms importante de reduccin de la longevidad. En consecuencia, la mayora de las instituciones de salud pblica han recomendado el mantenimiento de un peso sano y un tratamiento enrgico de la obesidad. Por desgracia, la mayor parte de las terapias contra la obesidad tienen una mnima capacidad para inducir la prdida de peso mantenida y controlar las patologas coexistentes. La excepcin es la ciruga baritrica. As pues, el nmero de procedimientos baritricos realizados en Estados Unidos ha experimentado un aumento exponencial. Con independencia de la capacidad de las varias intervenciones para inducir reduccin del peso a largo plazo y controlar las patologas coexistentes, el tratamiento quirrgico de la obesidad no ha sido uniformemente aceptado por las compaas de seguros mdicos ni por los mdicos de atencin primaria. Dado el inters creciente por la ciruga baritrica, este nmero de Surgical Clinics of North America presenta la situacin actual de la ciruga baritrica. El impulso de la ciruga para la obesidad ha hecho que algunas compaas de seguros mdicos limiten su cobertura. Otras han dejado de cubrir por completo la ciruga baritrica. Muchas de las que siguen incluyndola en sus planes, han impuesto restricciones que, con frecuencia, parecen arbitrarias. En consecuencia, existe una gama confusa de informes importantes sobre los resultados de la ciruga baritrica, con una variedad de recomendaciones, a veces conflictivas. Bassem Y. Safadi, MD, de la Universidad de
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PREFACIO

Stanford, California, ha resumido la situacin en su artculo Tendencia de la cobertura del seguro para la ciruga baritrica, e impacto de las revisiones basadas en pruebas cientficas. En su resumen, el Dr. Safadi revisa los cambios recientes introducidos por diversas aseguradoras importantes, para limitar la cobertura de las intervenciones baritricas. Tambin recoge los resultados de varias revisiones importantes basadas en pruebas cientficas, en lo referente a las intervenciones de prdida de peso. La base para recomendar la ciruga para la prdida de peso tiene su fundamento en los efectos perjudiciales de la obesidad sobre la salud. Zaoping Li, MD, PhD, Susan Bowerman, MS, RD, y David Heber, MD, PhD, del Center for Human Nutrition de la UCLA (University of California at Los Angeles), proporcionan una sinopsis de la epidemia de obesidad y sus consecuencias, en su artculo titulado Ramificaciones sanitarias de la epidemia de obesidad. Prcticamente, todas las instituciones oficiales que han publicado recomendaciones sobre la ciruga de la obesidad afirman que se deben intentar medidas no quirrgicas dirigidas a inducir prdida de peso, antes de ofrecer intervenciones baritricas. Phyllis Stumbo, PhD, RD, Donna Hemingway, MS, RD, y William G. Haynes, MB, ChB, MD, del General Clinical Research Center, Carver College of Medicine, Iowa City, revisan los tratamientos mdicos y farmacolgicos de la obesidad, en su artculo Tratamiento diettico y mdico de la obesidad. Adems de examinar el tratamiento de la obesidad en general, el Dr. Stumbo y sus colegas proporcionan recomendaciones para el cuidado postoperatorio de los pacientes sometidos a ciruga baritrica. Se ha escrito poco sobre la atencin de esos pacientes despus de la intervencin; as pues, el artculo ofrece una gua importante para los clnicos encargados de esa responsabilidad. Una diferencia fundamental entre la ciruga baritrica y otros tipos de ciruga es que las intervenciones para prdida de peso actan sobre un problema ms conductual que estructural. Adems, a pesar de la gran heterogeneidad de tamaos corporales, complicaciones mdicas y rasgos de personalidad de los pacientes sometidos a esas intervenciones, la mayora de los cirujanos ofrece el mismo tipo de procedimiento a todos sus pacientes. Erik Nslund, MD, PhD, Profesor de ciruga en el Instituto Karolinska de Estocolmo, Suecia, y John Krall, MD, PhD, Profesor de ciruga y medicina en el State University of New York Downstate Medical Center, Brooklyn, Nueva York, examinan esos temas en su artculo Seleccin de los pacientes y fisiologa de las intervenciones gastrointestinales contra la obesidad. Proporcionan una revisin extensa de las indicaciones de varias intervenciones. Tambin han revisado el fundamento cientfico en el que se basaron las principales instituciones, para publicar guas sobre la ciruga contra la obesidad. Los Drs. Nslund y Krall proporcionan argumentos convincentes sobre la necesidad de equilibrar las caractersticas del paciente individual, con el tipo de intervencin para inducir prdida de peso. Esa seleccin debe basarse en los resultados anticipados o deseados. Tambin se incluye una revisin detallada de los efectos fisiolgicos de las intervenciones baritricas. Como destacan los Drs. Nslund y Krall, los procedimientos baritricos se destinan a corregir las consecuencias de una conducta de comida alterada. Al reconocer la relacin entre psicologa y obesidad, muchas instituciones oficiales y compaas de seguros mdicos, requieren una evaluacin de salud mental antes de usar la ciruga baritrica. A pesar de ese requerimiento, se ha investigado muy poco en este campo. Lo poco que se sabe sobre la relacin entre psicologa y resultados de la ciruga baritrica, ha sido

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revisado por Nancy Puzziferri, MD, del Departamento de ciruga de la Texas Southwestern School of Medicine, en Dallas, en su artculo Aspectos psicolgicos de la ciruga baritrica. La perspectiva del cirujano. Por desgracia, los resultados de la evaluacin psicolgica preoperatoria no guardan relacin con los resultados de la ciruga baritrica. No existe una prueba que permita predecir por s sola la respuesta del paciente a la ciruga. A pesar de sus limitaciones, la Dra. Puzziferri proporciona una gua sobre el papel de los profesionales de salud mental en el cuidado de los pacientes baritricos perioperatorios, y destaca reas especficas que requieren ms investigacin. Con el aumento de las intervenciones baritricas, se ha producido un incremento percibido de las complicaciones y las muertes por esas intervenciones electivas. A pesar de que la mayora de los estudios sobre resultados de la ciruga baritrica han demostrado tasas de morbilidad y mortalidad equivalentes a las de otras intervenciones de ciruga general, las denuncias por imprudencia profesional relacionadas con las intervenciones contra la obesidad siguen siendo un problema sustancial. Un gran nmero de pleitos legales y la percepcin pblica de una alta tasa de mortalidad, han daado la reputacin de las intervenciones baritricas, a pesar del xito de esos procedimientos para inducir prdida de peso y controlar las complicaciones mdicas de la obesidad. En respuesta a ese problema, la American Society of Bariatric Surgery, dirigida por Walter Pories, MD, ha promocionado una iniciativa para la designacin de Centros de excelencia en los que se practique la ciruga baritrica. Esos centros cumplirn ciertos requisitos mnimos para la recogida y la comunicacin de datos, y tendrn cirujanos con experiencia sustancial e instalaciones adecuadas para atender a los pacientes con peso excesivo. El fundamento y los detalles del proceso de designacin son revisados en el artculo Garanta de la calidad en ciruga baritrica, escrito por Stuart E. Rendon, MD, y Walter J. Pories, MD, de la Divisin de ciruga baritrica en la East Carolina University School of Medicine, Greenville, North Carolina. Eric J. DeMaria, MD, y Mohammad K. Jamal, MD, del Departamento de ciruga y del Centro de ciruga mnimamente invasiva, y del Programa de ciruga contra la obesidad, en la Virginia Commonwealth University, Richmond, han resumido los argumentos contra la utilizacin de procedimientos de banda ajustable laparoscpicos. Su artculo se titula Banda gstrica ajustable laparoscpica: experiencia clnica creciente, y en l revisan los argumentos contra la realizacin de esos procedimientos. David A. Provost, MD, de la Divisin de ciruga gastrointestinal/endocrina, en el University of Texas Southwestern Medical Center, proporciona argumentos a favor de la utilizacin de esas tcnicas laparoscpicas, en su artculo Banda gstrica ajustable laparoscpica: una opcin atractiva. El Dr. Provost cuenta con experiencia considerable en los procedimientos baritricos laparoscpicos, y ha reunido una gran serie de pacientes sometidos a intervenciones de banda ajustable con tcnica laparoscpica. Basado en sus resultados personales y en el resumen de la literatura, argumenta a favor de la aplicacin ms amplia de los procedimientos de banda laparoscpicos. Varias intervenciones ms modernas son consideradas prometedoras para inducir prdida de peso en pacientes muy obesos. La derivacin gstrica con asa larga ha sido descrita por Robert E. Brolin, MD, Director de ciruga baritrica en el University Medical Center, Princeton, New Jersey. El Dr. Brolin es uno de los pioneros de la ciruga baritrica, y examina los procedimientos capaces de proporcionar prdida de una canti-

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dad apreciable de peso en los pacientes superobesos. Numerosos estudios han demostrado que esos procedimientos son seguros, y que inducen niveles aceptables de prdida de peso en pacientes refractarios a otras formas de derivacin gstrica. Otra intervencin, la de cruce duodenal, evita algunas complicaciones de la derivacin gstrica, al dejar el antro gstrico en su posicin. Se atena la anemia ferropnica, una de las complicaciones ms difciles de controlar despus de la derivacin gstrica. Los pacientes operados tampoco sufren el sndrome de vaciamiento gstrico rpido, debido a que el ploro queda intacto, y sin embargo presenta la prdida de una apreciable cantidad de peso. Gary J. Anthony, MD, del Programa de ciruga baritrica de la Physicians Clinic, perteneciente al Nebraska Methodist Health System, en Omaha, aporta un artculo titulado Intervencin de cruce duodenal en el tratamiento de la obesidad patolgica. El Dr. Anthone viene realizando esa intervencin desde hace muchos aos, y ha conseguido buenos resultados. Los resultados a largo plazo de las intervenciones baritricas son, en su mayor parte, buenos, pero los escpticos siguen creyendo que las tasas de complicaciones a largo plazo son altas, y que se obtiene un control deficiente de la patologa mdica acompaante. El conocimiento actual sobre los resultados a largo plazo de la ciruga baritrica se resume en el artculo titulado Resultados de la ciruga baritrica, aportado por Mohammed R. Ali, MD, William D. Fuller, MD, Michael P. Choi, DO, y Bruce M. Wolfe, MD, del University of California at Davis Medical Center. El Dr. Wolfe es Investigador principal de un estudio multicntrico a largo plazo, organizado por los National Institutes of Health (NIH) para examinar los resultados de las intervenciones baritricas. Aunque la literatura actual sobre los resultados de esas intervenciones es, en conjunto, positiva, el estudio de los NIH dirigido por el Dr. Wolfe, proporcionar respuestas definitivas sobre los resultados de la ciruga baritrica. Por ltimo, se producen complicaciones en alrededor del 10% de los pacientes sometidos a ciruga baritrica. Algunas de esas complicaciones pueden tener efectos devastadores sobre los pacientes, si no se controlan pronto y de forma apropiada. Mi artculo titulado Complicaciones de la ciruga baritrica resume los resultados adversos y, lo que es ms importante, proporciona consejo sobre su tratamiento, con el fin de reducir el impacto de cualquier complicacin sobre el resultado a largo plazo de la intervencin. La demanda pblica, junto con la falta de eficacia de los tratamientos no quirrgicos de la obesidad, aseguran que las intervenciones de ciruga baritrica sern realizadas con cada vez mayor frecuencia en la poblacin general. Gracias a los avances producidos en el campo de la ciruga baritrica, ahora se conoce mejor la fisiopatologa de la obesidad y su tratamiento, y estn mejor definidos los resultados de los tratamientos mdicos y quirrgicos. Esta coleccin de artculos proporciona al lector la informacin ms reciente sobre la situacin de la ciruga baritrica, resumida por una serie de autores con experiencia reconocida en las reas sobre las que escriben. No existe duda de que si se realizan de forma apropiada, las intervenciones baritricas son uno de los procedimientos ms gratificantes que pueden practicar los cirujanos generales. La prdida de peso es importante, se obtiene control sustancial de la patologa coexistente, y la satisfaccin del paciente es mayor que con cualquier otra intervencin quirrgica general. Aunque estas intervenciones deben ser realizadas por cirujanos expertos con formacin especializada, no se han definido bien las caractersticas de las instituciones y de los cirujanos que guardan relacin ms estrecha con la obtencin de buenos resultados.

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En el momento de escribir el presente texto, no se vislumbra en el horizonte ningn frmaco con posibilidades de igualar la eficacia de la ciruga contra la obesidad. Por esa razn, todos los mdicos necesitan algn conocimiento sobre las intervenciones de ciruga baritrica, no slo para saber cundo deben enviar a sus pacientes a un centro especializado, sino tambin para seguir encargndose de su cuidado despus de la intervencin. Esta edicin de Clnicas quirrgicas de Norteamrica proporciona al clnico la informacin necesaria para decidir el envo al especialista en ciruga baritrica, y para volver a encargarse de sus pacientes una vez intervenidos. Edward H. Livingston, MD Gastrointestinal and Endocrine Surgery University of Texas Southwestern School of Medicine 5323 Harry Hines Boulevard Dallas, TX 75390-9156, USA Direccin electrnica: Edward.Livingston@UTSouthwestern.edu