CIRUGIA CIRUGIA Defina el abdomen agudo?

Definicin Es un sndrome de origen mltiple, caracterizado por dolor abdominal intenso y compromiso del estado general del paciente, requiere tratamiento de urgencia.

Enumer las patologas que estn dentro de abdomen agudo quirrgico Apendicitis aguda no complicada Peritonitis Obstruccin intestinal Trauma abdominal abierto y cerrado Hemoperitoneo Colecistitis aguda Isquemia intestinal aguda Embarazo ectpico Menciones 7 patologas que corresponden al abdomen agudo no quirrgicos CAUSAS NO QUIRURGICAS DE ABDOMEN AGUDO: Cardiacas: Infarto de miocardio Pericarditis aguda

Pulmonar: Neumonia Infarto pulmonar Gastro intestinales: Pancreatitis aguda El manejo clinico en algunos momentos pueden complicarse y tornarse quirurgico. Gastrointeritis Hepatitis aguda Peritonitis bacteriana espontanea En pacientes cirroticos con alteraciones hepaticas acompaados de cuadro ascitico importante con gran frecuencia de infeccion de esta ascitis y presencia de peritonitis bacteriana espontanea el Tx es medico y no quirurgico Intoxicacion = Saturnismo (intoxicacion por plomo) caracterizado por dolor abdominal intenso Endocrinos: Cetoacidosis diabetica Insuficiencia suprarrenal aguda Metabolicas: Porfirias agudas Fiebre familiar del mediterraneo Hiperlipidemia Sistema nervioso central y periferico: Tabes dorsal

Compresion de raiz nerviosa Genito urinario: Pielonefritis Salpingitis aguda (el tx es qx cuando se forma abceso tubovarico) Hematologicas: Crisis drepanocitica

Que es apenciditis? Apendicitis es la inflamacin del apndice, ubicado en el ciego, que es la porcin donde comienza el intestino grueso.

Fisiopatologa de apendicitis FISIOPATOLOGIA Obstruccin de la luz del apndice Aumento de la presin intraluminal Obstruccin linftica y venosa Isquemia de la mucosa Infeccin bacteriana y perforacin 60% hiperplasia de folculos linfoides 35% a fecalito obstructivo (adultos) 4% por CE 1% por Tu

ANATOMIA PATOLOGICA Apendicitis aguda edematosa (catarral) edema de la mucosa Apendicitis aguda flegmonosa abscesos de la pared, lesiones isqumicas de la mucosa Apendicitis aguda necrtica (gangrenosa) trombosis de los vasos del mesoapndice, hemorragia y presencia de ulceracin y necrosis de la mucosa Apndice perforada

Cuadro clnico de apendicitis aguda Manifestaciones clnicas Dolor de inicio en epigastrio o periumbilical Dolor en fosa iliaca derecha, luego de pocas horas del inicio Nuseas y/o vmitos. (si se cumple esta cronologa se denomina de Murphy) La fiebre en de inicio no es elevada, puede haber disociacin axilorectal Anorexia Constipacin o diarrea nios y ancianos o cuando hay compromiso peritoneal Taquicardia Escalofros cuando hay bacteriemia

 Defensa, contractura en fosa ilaca derecha Signo de Blumberg, descompresin brusca dolorosa en foso iliaca derecha Signo de Gueneau de Mussy, descompresin dolorosa en cualquier zona abdominal.

Temperatura Rectal 0.5C > Temperatura oral o auditiva 0.5C > Temperatura axilar 36.3 37.7C 35.8 - 37.2 C ~36.7C

Que exmenes complementarios pediras en sospecha de apendicitis aguda hemograma .- leucocitosis con 10.000-15.000 con neutrofilia con desviacin ala izquierda VSG aumentada en complicada Examen general de orina piocitos cuando entra en contacto

Que es colelitiasis Definicin Es la presencia de uno o varios clculos en el interior de la vescula

Enumer el cuadro clnico de colelitiasis Manifestaciones clnicas El 80% de pacientes son asintomticos V. Diagnstico Clnico

 Laboratorial

Conducta frente a pacientes con colelitiasis aguda Exmenes complementarios Laboratorio - Laboratorio mnimo preoperatorio - Amilasemia - Bilirrubina - Fosfatasa alcalina Gabinete - Ecografa hepatobiliar y pancretica OTRO.Examen de laboratorio: Discreta leucocitosis Amilasa con discreto aumento Bilirrubina con discreto aumento (pero cuando esta aumentada mas de 2 gr/ 100ml es posible que el paciente tenga ademas una obstruccion biliar coledocolitiasis)

Otros examenes de imagen: Antes se hacia: Colecistografia oral Colangiografia endovenosa

Hoy: Ultrasonografia es la que con mas frecuencia se utiliza. Se observa: *Vesicula biliar de tamao *Paredes engrosadas *Se observa tambien calculos dentro de ella *Explora tambien vias biliares intra y extra hepaticas Radionucleotidos como el HIDA (cuando no funciona la VIII. Tratamiento Manejo preoperatorio Nada por va oral Control de signos vitales Sonda Nasogstrica en caso de vmitos Hidratacin a 35 ml/kg/peso, al inicio Espasmo analgsicos en horario, se puede asociar diclofenaco Antibiticos: amoxicilina, cefotaxima, ciprofloxacina, etc. Valoracin anestsica preoperatoria Valoracin cardiolgica y otras de acuerdo a criterio mdico Enema evacuante jabonoso 1.000 la noche antes de la ciruga Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiars Tratamiento quirrgico Colecistectoma laparoscpica

 Colecistectoma abierta o convencional Mini laparotoma XIII. Tratamiento postoperatorio Iniciar va oral si no hay nuseas, vmitos o distensin abdominal Control de signos vitales Hidratacin 35ml/kg/peso /da Analgsicos IV. cada 6-8 horas, las primeras 24 horas luego por requerimiento Si se inici antibiticos completar esquema de 7 das, en caso de profilaxis 1 dosis antes y 2 posterior a la ciruga, no ms de 24 horas (cefazolina) Control, curacin y retiro de puntos en consulta externa por mdico tratante

XIV. Complicaciones postoperatorias Hemorragia Absceso Fstula Lesin de la va biliar

SNDROME DE MIRIZZI I. Definicin

Es la compresin y/o comunicacin de la vescula con la va biliar principal por un clculo impactado en el bacinete o cstico.

Diferencias clnicas de obstruccin intestinal alta y baja alta.Manifestaciones clnicas Dolor abdominal tipo retortijn Falta de eliminacin de gases y heces Vmitos precoces Distensin abdominal Falta de eliminacin de gases y heces Ruidos hidroareos hiperactivos

BAJA.Manifestaciones clnicas Dolor abdominal de inicio tipo clico Distensin abdominal asimtrica (signo de Von Wahl) Constipacin temprana Ruidos hidroareos presentes o silencio abdominal Vmitos tardos Compromiso del estado general Tacto rectal: ampolla vaca, estras muco-sanguinolentas (sugieren sufrimiento de Asa).

Clinica: Dolor colico intenso que se acompaa con falta de eliminacion de heces y gases, distencion abdominal y el vomito es tardio o ausente, dependendo de la competencia de la valvula Ileo Cecal. Examen fisico: Abdomen distendido Tenso Timpanico a la percucion As veces hay algo de peristaltismo

Clasificacin de las hernias en general Sitios: Region inguinal Ombligo Region femoral Linea blanca Linea semilunar de Spigel Diafragma Incisiones cirurgicas

Raros en: Peritoneo Triangulo lumbar superior (de GRINFERD) Triangulo lumbar inferior ( de PETIT) Hernias de los agujeros obturadores Angulo ciatico de la pelvis

Clasicacion de las hernias inguinales segn el defecto de la hernia Clasificacin Directa - Lipomatosa - Sacular - Visceral Indirecta - Punta de hernia - lntra funicular - lnguino escrotal Mixta Tratamiento quirrgico Hernioplasta Inguinal: Con tensin tcnica de Shouldice Sin tensin hernioplasta laparoscpica. Lichtenstein, Rousdof Hernia recidivada se sugiere prtesis: Tcnica de Lichtenstein Tratamiento de las hernias herniorrafia Valoracin de los pacientes politraumatizados (a b,c) escala de Glasgow Valoracin Aplicacin del ABC de primeros auxilios con tres peculiaridades: A. Va Area con CONTROL CERVICAL. Prevencin de la lesin medular traumtica.

B. Ventilacin con adecuada OXIGENACIN. Necesidades elevadas de oxgeno, junto con disminucin de su transporte por hipovolemia (prdida de sangre). C. Circulacin con especial vigilancia a los signos de SHOCK y HEMORRAGIAS. Recuerda, todo shock en un politrauma es hipovolmico (por sangrado) hasta que no se demuestre lo contrario. La EVALUACIN INICIAL consiste en identificar las situaciones de mayor riesgo vital de forma priorizada e ir tratndolas segn las vamos constatando. Es sinnimo de ESTABILIZACIN. La VALORACIN SECUNDARIA es un proceso de evaluacin ms detallado que se realiza normalmente cuando el paciente ya ha sido estabilizado. Identifica el resto de las lesiones que tiene el accidentado y que no son tan graves como las identificadas durante la evaluacin inicial. 1. Nociones bsicas de biomecnica: Colisiones Frontales - Fundamental si llevan o no cinturn - Modelo de desplazamiento hacia abajo o submarino: rodillas contra salpicadero, pies y tobillos contra pedales, trax contra volante, cara y cabeza contra salpicadero o parabrisas. - Modelo de desplazamiento hacia arriba: cara y cabeza contra parabrisas, expulsin del paciente con impacto de abdomen, pelvis y fmur contra salpicadero y volante. - Cinturn y airbag mejoran mucho supervivencia aunque pueden originar lesiones. Colisiones Laterales - Ms graves a misma velocidad que frontales - Mecanismo de fractura tipo "hoola-hoop" con fracturas a dos niveles: pelvis y arcos costales - Lesiones en el lado del impacto a nivel craneoenc, raquimedular, hemitrax, pelvis y fmur. - Frecuente asociacin con lesin de rganos internos.

Alcances - Importancia del reposacabezas para evitar la violencia de la "reaccin" - Latigazo cervical Vuelcos - Si no lleva cinturn puede golpearse con cualquier parte del habitculo. Muy frecuentes las lesiones craneoenceflicas por impacto contra el techo y raquimedulares. Mucho riesgo. - Lesiones en trax, pelvis y caderas por impactos laterales. - Peligro de proyectados con gran mortalidad. Atropellos - Modelo fsico del atropellado que vuela por encima. Modelo del arrollado. Autobuses - Alta incidencia de vuelcos. Ausencia de cinturones de seguridad (ms proyectados). Gran deformacin del techo en caso de vuelcos. Camiones y furgonetas - Impacto contra la carga de los vehculos Motos: - El casco reduce mortalidad e incidencia de lesiones graves aproximadamente un 30% - Mucha variedad de lesiones segn tipo de accidente 2. Valoracin inicial y Reanimacin Inicial: A. Va area con Control Cervical: - Control de la VA especialmente en pacientes con alteracin del nivel de conciencia (confuso o inconsciente) por el TCE, drogas o alcohol.

- Si habla con nosotros: tiene VA permeable y perfusin cerebral adecuada. - Mecanismo de obstruccin de la VA por la lengua en paciente inconsciente. - Signos de obstruccin de la VA: agitacin o somnolencia, cianosis, disfona, estridor, desviacin traqueal. - Causas de obstruccin de la VA: - Disminucin del nivel de conciencia: alcohol, drogas, shock - Trauma directo: trauma facial o cervical - Obstruccin extrnseca: sangre, vmitos, cuerpos extraos (los dientes, chicle, caramelo,...) - Actuacin: - Apertura de la Va Area (NUNCA mover cuello): traccin mandibular. - Limpieza VA: eliminar contenido oral, aspirar sangre y secreciones - Asegurar VA si es necesario: cnula de Guedel y Nasofarngea. - Inmovilizacin cervical con collarn rgido. Impedir flexoextensin o rotacin. Collarn rgido solo limita 90% mov. flexoextensin. Otros collarines limitan aun menos. Usar el inmovilizador de cabeza. B. Ventilacin y oxigenacin: - Comprobar ventilacin durante unos segundos: ver, sentir y or. - Signos de dificultad respiratoria: los de la obstruccin de la va area (recuerda, debera estar solucionado), respiracin asimtrica, taquipnea, tiraje, etc. - Causas de dificultad ventilatoria: - Obstruccin de la VA (recuerda, debera estar solucionado) - Neumotrax a tensin - Neumotrax abierto - Hemotrax masivo - Volet costal - Alteraciones del Sistema Nervioso Central - Actuacin: Administrar siempre oxgeno a alta concentracin (especialmente a los pacientes ms graves). Tapar con gasa impermeable las heridas torcicas "soplantes". Situaciones muy urgentes que requieren asistencia mdica cuanto antes. Ventilacin con amb en caso de parada respiratoria. Traslado urgente sentado

C. Circulacin: - Comprobar pulso. Control de las hemorragias. - Reconocer precozmente los signos de SHOCK. Si aparecen: colocarle con las piernas elevadas para aumentar el retorno de sangre al corazn, y administrar oxgeno a alto flujo. - Regla de los pulsos para la TA: 60-70-80 - La principal causa de shock es la hemorragia - TODAS las hemorragias externas se pueden controlar con presin directa sobre el punto sangrante. - Recuerda que las hemorragias internas extereorizadas (las que salen por los orificios naturales, como odos, nariz, boca, ano, uretra, etc.) pueden indicar una situacin muy grave. 3. Valoracin secundaria y reevaluacin continua: Exponer al paciente (con mucho cuidado para evitar la hipotermia) para valorar todas las lesiones que tenga de la cabeza a los pies. a) Cabeza: el traumatismo craneoenceflico Recuerda la anatoma del Sistema Nervioso Central. La cabeza y su contenido (el cerebro) chocan a la misma velocidad que el resto del cuerpo y el vehculo. Lesiones: - Conmocin cerebral: el cerebro se afecta "de forma transitoria". Prdida de conocimiento de unos minutos y amnesia parcial del episodio. - Contusin cerebral: ms grave. Aparecen pequeas hemorragias en el cerebro. Cursa con disminucin del nivel de conciencia, tendencia al sueo, nuseas y vmitos. El paciente responde (se despierta) cuando se le aplica un estmulo doloroso. No suele haber prdida de fuerza, ni de sensibilidad - Hematomas cerebrales: muy grave. Sangrado dentro de la cavidad enceflica, que provoca un "aplastamiento" del cerebro. El paciente empeora rpida y aparatosamente con disminucin del nivel de

conciencia, cefalea intensa, nuseas y vmitos persistentes, bradicardia y respiracin irregular, asimetra pupilar (una pupila ms grande de la otra). - Fractura craneal: puede romperse por varios sitios. La fractura de la base del crneo (de la parte inferior del crneo) es un proceso gravsimo que puede cursar con otorragia (sangrado por el odo), epistaxis (sangrado por la nariz), emisin de lquido cefalorraqudeo (transparente parecido al agua) por el odo o la nariz, hematoma mastoideo (detrs de las orejas), hematoma en ojos de mapache (alrededor de los ojos), etc. Valoracin: las lesiones craneoenceflicas pueden ser muy graves, por lo que es necesario que las descubramos cuanto antes. Los siguientes son signos de sospecha: - Bajo nivel de conciencia: recordar que hay que preguntar a los testigos cunto tiempo ha permanecido inconsciente el herido despus del accidente, y si recuerda o no lo ocurrido. Recuerda que un enfermo puede tener bajo nivel de conciencia porque haya consumido alcohol o drogas, pero que eso no le "impide" tener lesiones craneoenceflicas graves (es decir, no te confes). - Cefalea, nuseas y vmitos persistentes - Pupilas de distinto tamao - Prdida de fuerza o sensibilidad en miembros superiores, inferiores o de un lado del cuerpo - Deformidades craneales, otorragia, epistaxis, hematoma en ojos de mapache, hematoma en la mastoides - Baja puntuacin en la escala de Glasgow: Apertura de los Ojos, Respuesta Verbal y Respuesta Motora. Punta de 3 a 15. Signos de decorticacin (3 puntos) y de descerebracin (2 puntos), observa las posturas y que no se te olviden (extrema gravedad).

La escala est compuesta por tres parmetros una Evaluar: respuesta ocular, motora y verbal. A cada uno se le Asigna un valor dependiendo de la respuesta del paciente, los resultados se suman al final para realizar la interpretacin. El valor ms bajo Que puede obtenerse es de 3 (1 +1 +1), y el ms alto de 15 (4 +5 +6). 'Apertura ocular' (E)

Espontnea:'4 ' Estmulo Al verbal (al pedrselo):'3 ' Al Recibir un Estmulo doloroso:'2 ' No responde:'1

' 'Respuesta verbal' (V) Orientado:'5 ' Confuso:'4 ' Palabras inapropiadas:'3 ' Sonidos incomprensibles:'2 ' No responde:'1 ' 'Respuesta motora' (M) Cumple rdenes Expresadas por voz:'6 ' Localiza el Estmulo doloroso:'5 ' Retira ante el Estmulo doloroso:'4 ' Respuesta en flexin (postura de decorticacin):'3 ' Respuesta en extensin (postura de descerebracin):'2 ' No responde:'1 ' Interpretacin == == La puntuacin es el principal factor pronstico en el TCE e indica la teraputica a emplear; Puede aplicarse en repetidas exploraciones para realizar un seguimiento de estado neurolgico. De Acuerdo con la puntuacin obtenida, a los pacientes se les clasifica como: Leve TCE: 14 -15 TCE moderado: 9 - 13 TCE severo: <8 de mal pronstico, requiere Intubacin Tambin podemos encontrar que se Proponen TCE leve: 13 - 15 TCE moderado: 9 - 12 TCE grave: menor o igual a 8

ECT = TCE o Traumatismo Encfalo Craneano Como se clasifica el TEC Severidad [editar] Internacionalmente se basa en la escala de coma de Glasgow (GCS):3 Leves (GCS 14 o 15) Moderados (GCS 9 a 13) Graves (GCS 3 a 8)

Como se valora el escala de Glasgow en pacientes politraumatizados Defina pancreatitis aguda y crnica AGUDA.Definicin: Proceso inflamatorio agudo del pncreas reversible que puede comprometer por contigidad estructuras vecinas e incluso desencadenar disfuncin de rganos y sistemas distantes. CRONICA.La pancreatitis crnica es una inflamacin progresiva del pncreas, que da lugar a su destruccin, provocando la prdida de sus funciones principales: alteracin de la absorcin de los alimentos (malabsorcin) y aumento de los niveles de azcar en sangre (diabetes mellitus).

Mencione los 7 criterios para el diagnostico de pancreatitis La clasificacin clnica es poco confiable y falla en cerca del 50% de los casos. La escala de Ranson (Tabla # 1) tiene un bajo valor predictivo, su mejor indicador es el que traduce fallas orgnicas: insuficiencia renal o respiratoria, estado de choque y la edad. Nueve criterios adaptados de Ranson, conocidos como criterios de Glasgow o Score Imrie(18), fueron adoptados desde 1984

como indicador pronstico de gravedad, sin embargo su valor predictivo no es muy elevado.(9) Tabla # 1: Criterios de Ranson y de Glasgow Ranson Edad > 55 aos Leucocitosis > 16.000 Glasgow Edad > 55 aos Leucocitosis > 15.000 Glucosa > 10 mMol/l LDH > 600 UI/L AST > 100UI/L Urea > 16 mMol/L PaO2 < 60 mmHg Calcio < 2 mMol/L Albmina < 3,2 g % Hematocrito > 10% BUN > 5 mg % A las 48 horas PaO2 < 60 mmHg Dficit de base > 4 mMol/l

Glucosa > 200 mg % LDH > 400 UI/L Al ingreso AST > 250UI/L

Dficit de volumen > 6 L Calcio < 8 mg % Factores 02 34 56 >6 Mortalidad < 1% 15 % 40 % 100 %

La escala de prediccin APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), de uso frecuente en las Unidades de Cuidados Intensivos y su aplicacin al ingreso o dentro de las primeras 48 horas, permite diferenciar la PA leve de la grave. Adems, su utilizacin, en cualquier momento de la evolucin, es un indicador de gravedad del paciente y del progreso o deterioro de la pancreatitis. Las mediciones que involucra son relativamente simples y se pueden efectuar en la mayora de los hospitales (Tabla # 2). An en ausencia de laboratorio, los criterios de edad y patologas crnicas y dentro de los criterios fisiolgicos agudos, el Glasgow, la temperatura, presin arterial y frecuencias respiratoria y cardiaca, permiten una aproximacin a la gravedad CLASIFICACIN: PA leve: Aquella en la que existe una disfuncin mnima o ninguna disfuncin multiorgnica, y la recuperacin se produce sin complicaciones locales.

PA grave: Aquella que se manifiesta como insuficiencia de rgano (incluyendo shock, insuficiencia respiratoria o renal) o complicaciones locales como necrosis o absceso. Tabla1.Criterios PA grave (Simposio Atlanta 1992,Conferencia Consenso Pamplona 2004) INSUFICIENCIA DE RGANO: Shock: Presin arterial sistlica <90 mm Hg Insuficiencia respiratoria: PaO2 60 mmHg Insuficiencia renal: Creatinina srica >2 mg/dl tras adecuada rehidratacin Hemorragia digestiva: >500 ml/24h. COMPLICACIONES LOCALES: Necrosis Absceso SIGNOS PRONSTICOS TEMPRANOS DESFAVORABLES 3 signos de Ranson o de Glasgow (ver Tablas 2 y 3) > 8 puntos APACHE-II (*) Solicite laboratorios en un paciente con pancreatitis aguda Exmenes complementarios Laboratorio - Laboratorio mnimo preoperatorio - Amilasemia - Amilasuria

- Calcemia - BiIirrubinas - Electrolitos - Gases en sangre Gabinete - Ecografa - Colangiopancreatografa retrgada endoscpica - Tomografa axial computarizada abdominal - Radiografa PA de trax

Conducta en un paciente con pancreatitis aguda Tratamiento mdico Manejo multidisciplinario. La pancreatitis aguda leve pueden ser manejadas en sala comn, moderadas y graves en terapia intensiva. Nada por va oral Sonda nasogstrica a cada libre Control estricto de signos vitales, lquidos ingeridos y eliminados Hidratacin de acuerdo a balance hdrico: cristaloides 4 a 6 litros segn edad, grado de deshidratacin. Control de presin venosa central Sonda vesical Analgsicos: diclofenaco, metamizol, otros de acuerdo a criterio mdico Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica ms papilotoma

precoz si se confirma etiologa biliar en pacientes con coledocolitiasis. La pancreatitis aguda grave requiere tratamiento en UTI En infeccin pancretica: ciprofloxacino, EV c/12 horas sola o asociada con metronidazol EV c/8 hrs., ceftriaxona IV o lM c/12 horas, cefotaxima, otros de acuerdo a criterio mdico. Consentimiento informado, firmado por el paciente y los familiares Pronstico Criterios de Ranson: En caso de tener 3 signos positivos, la morbimortalidad es mayor al 30% - Leve menos de 3 criterios, el pronstico es favorable - Moderado 3 a 5 criterios, mortalidad del 50% - Grave 6 o ms criterios, mortalidad del 90% XII. Tratamiento quirrgico Segn la patologa desencadenante, estabilizado el paciente realizar: Colecistectoma con o sin exploracin de vas biliares Papilotoma endoscpica y colecistectoma (laparoscpica convencional) De las complicaciones: Infeccin pancretica: secuestrotomias, necrosectomas, lavados y relaparatomas programadas, lavado continuo durante las 24 horas. Pseudoquiste pancretico: se manifiesta despus del episodio agudo, son de indicacin quirrgica los que tienen un dimetro mayor a 6 cm

o con signos de infeccin, dolor abdominal, compresin externa, etc. La ciruga debe realizarse a partir de las 6 semanas de diagnosticado el pseudoquiste: - Cistogastro-anastomosis - Cistoyeyuno-anostomosis en Y de Roux XIII. Tratamiento postoperatorio Inicio de la va oral de acuerdo a ciruga realizada Mantener alimentacin enteral Control de signos vitales y drenajes, ingeridos y eliminados de acuerdo a criterio mdico El manejo es igual al postoperatorio de una colecistectoma simple o con exploracin de vas biliares Los pacientes con una pancreatitis aguda grave complicado con infeccin pancretica operados requieren nutricin parenteral total y manejo UTI Los pacientes con cistogastro o cistoyeyunoanastomosis requieren de restauracin del trnsito gastro intestinal de acuerdo a criterio mdico XIV. Complicaciones postoperatorias Hemorragia Fstulas Abscesos

 Sepsis XIV Alta