LA PERIMETRÍA O CAMPIMETRÍA EN EL GLAUCOMA .

Prof. Alfredo Benjumeda Salinas. Universidad de Sevilla

La campimetría, o más modernamente perimetría, es la determinación psicométrica del campo visual tal como lo percibe el cerebro. El universo luminoso externo que es capaz de abarcar un ojo permaneciendo inmóvil y estando el observador en estado de alerta. El campo visual se divide en monocular, binocular, central y periférico .

Campo visual del ojo izquierdo. El campo central comprende los 10º en torno a la fijación.

El campo visual central es mucho más rico que el periférico porque la retina central o fóvea reúne en alto grado varias sensibilidades especiales (luz, contraste, color y forma). El contraste, el color y la forma definen la
! 1

performance funcional Oftalmología .

macular

y

se

exploran

habitualmente

en

Dentro del universo tridimensional externo existen estímulos luminosos espaciales, tales como luces, sombras, brillos, contrastes, bordes, colores, y temporales (objetos en movimiento) . Este mosaico luminoso atraviesa el sistema óptico del ojo, se enfoca invertido en dos dimensiones sobre la retina y estimula en un momento dado sus foto-receptores conos (si es de día) y bastones si es noche cerrada . Por la vía óptica aferente toda esta información, precodificada en las neuronas ganglionares de la retina, camina hasta el cerebro, donde es procesada e integrada en la conciencia (percepción) .

Es posible medir en cierta manera este proceso, produciendo una

estimulación luminosa en cualquier sitio de la retina y comprobando sus efectos. Hay dos procedimientos: uno objetivo, la electrofisiología , que mide

!

2

en el laboratorio los potenciales bioeléctricos evocados por el estímulo 1 2 y otro subjetivo, más práctico, la psicometría , que mide la sensación interna por medio de umbrales psicofísicos.

La psicofísica visual.
La psicometría es la medida del mundo interior (visual en este caso) por el ingenioso método de relacionar los cambios inducidos en las propiedades físicas de la estimulación luminosa (mundo exterior) con las apreciaciones conscientes e inestables que el sujeto hace de ellos (mundo interior) .

En este caso la Psicofísica analiza el mundo interior percibido a través del órgano de la visión con estímulos físicos luminosos a los que se induce cambios en los parámetros de tamaño o intensidad.

1

STUART, L.G.; ALEIXANDRE, IK; GOLDBERG, I.: Clinical aplication of Objetive Perimetry Using Multifocal Visual Evoked Potentials in Glaucoma practice. Arch. Ophthalmol. 123: 729-739, 2005
2

Commitee on Vision Commission on Bahavioral and Social Sciences and Education National Research Council: Emergent techniques for assessment of Visual Performance. National Academy Press. Washington, 1985, págs.. 37-43. ! 3

Los hallazgos de la psicofísica se presentan, según funciones matemáticas, como la relación entre los parámetros físicos variables del estímulo (reales) y la interpretación subjetiva de estos cambios . Nadie puede saber cómo ven los demás, pero lo interesante de la psicofísica es el poder medir con cifras algo tan evanescente como la sensación. Por eso, la psicofísica tiene una importante aplicación en Medicina .

Detección y percepción
a) Psicofísica de la detección.
En la psicometría primitiva se consideraba la relación entre el estímulo y la respuesta reflexógena que evocaba, actuando como si dijéramos sobre un zombie autómata que respondiera sólo ante determinados estímulos adecuados . ESTÍMULO----> CEREBRO----->SENSACIÓN. La sensación sería simplemente un acontecimiento psíquico elemental, resultante de una modificación del entorno, captado como tal por los sistemas sensoriales (retina + vía óptica). Se le llama también detección del cambio. Independientemente de la estructura del estímulo, la psicofísica clásica sólo puede medir una variable libre : la sensibilidad del observador. Pero los contenidos de la psicofísica han evolucionado con los conocimientos de la Neurociencia (psicofísica interna) y la introducción del concepto de conciencia.

b) La corteza cerebral. Psicofísica de la percepción.
Como dijo Locke, “es imposible que alguien perciba sin percibir que percibe”. La percepción puede ser definida como la “validación” de las imágenes sensoriales generadas internamente por medio de la información sensorial 3 . ESTÍMULO-----> MENTE -----> PERCEPCIÓN -----> DECISIÓN La percepción sería una operación mental más elaborada combinando, entre otras múltiples sensaciones, experiencias previas almacenadas en la memoria y expectativas del sujeto. La percepción sería sensación +

3

LLINÁS, Rodolfo: El cerebro y el mito del yo. El papel de las neuronas en el pensamiento y el comportamiento humano. Belacqua. Barcelona. 2003, pág. 4 y 137 ! 4

interpretación (interacción tálamo-cortical) . En la percepción interviene el complejo estado mental del individuo: atención, adaptación, memoria, motivaciones, y otros procesos cognitivos culturales . En lo que nos ocupa, la psicometría de la percepción estaría interesada en cuantificar al menos dos variables posibles por el momento: por un lado la sensibilidad y por otro el criterio o tendencia que el sujeto utiliza para hacer su juicio o interpretación perceptivos4 .

Umbral, Estimulación y Sensibilidad .
Concepto de umbral . La psicometría del campo visual utiliza umbrales
luminosos (mínima luz visible) . El umbral diferencial es el incremento mínimo en la magnitud del estímulo requerido para que el sujeto sea consciente de que ha habido un cambio (que resalta sobre una cúpula generalmente de color blanco). Para un observador perfecto (ideal) el umbral sería el punto de inflexión donde el estímulo puede tanto ser detectado como no detectado. Pero los humanos no somos observadores perfectos y los umbrales vienen mejor definidos en términos probabilísticos:por regla

general, la mitad de las veces que se presente un mismo estímulo, sería percibido y la otra mitad no. Así el umbral sería el punto donde el 50 % de las veces un estímulo es detectado . Esta conveniencia tolera, por tanto, cierta probabilidad de fluctuación . Técnicamente en perimetría se llega al umbral por el método de los límites, subiendo o bajando de forma escalonada la intensidad luminosa del estímulo o bien modificando su tamaño, hasta que se perciba (o se deje de percibir) .

4

SWETS, JA; TANNER, WP; BIRLAS, TC: Decisson processes in perception. Psychological Rev, 68; 301-340, 1961. !

5

Estimulación . En la perimetría automática al uso (estímulo blanco-fondo
blanco) el estímulo es circular, de tamaño fijo y luminosidad (L+ΔL) variable (en escalones lumínicos calibrados) y es presentado al observador de manera aleatoria e inesperada durante medio segundo en un sitio predeterminado de una cúpula iluminada uniformemente (L) .

Cuando un determinado estímulo umbral de energía suficiente, presentado en un lugar de la cúpula, incide sobre la retina observadora (permaneciendo el ojo inmóvil) excita un grupo de foto-receptores y la cadena neuronal modulará el contenido de la información hacia el tálamo. Pero la actividad cerebral no depende únicamente de la entrada continua de señales del mundo externo, sino que puede también generar sus propios constructos 5 . Por otra parte, la actividad neuronal es intrínsecamente ruidosa e inestable : nunca ocurre el mismo patrón de actividad bioeléctrica aun ante el mismo estímulo 6 . Cuando en determinada situación exploratoria la señal generada por el estímulo de la cúpula ha superado al ruido de fondo cerebral se produce la detección, pero es el cerebro quien lo “decide” como una respuesta binaria (SI-NO). El sujeto externaliza, verbalizando o no, la percepción del estímulo presentado, apretando o no un pulsador. La respuesta del sujeto “si” o “no” a cada nueva estimulación, hasta completar todo el espacio de la cúpula,
5 6

LEVI, DM; KLEIN, SA; CHEN, I.: What si the signal in noise?. Vis. Research, 45; 1835-1846, 2005.

AVERBECK, BB; LATHAN, PE; POUGET, A.: Neutral correlations, population coding and computation. Nature Rv Neurosc., 5; 358-366, 2006. ! 6

queda registrada en el ordenador del perímetro junto a la intensidad luminosa (dB) del umbral. Se ha producido, por tanto, un evento complejo compuesto de dos procesos sucesivos: a) el primero es un proceso de detección de la señal que nos indica el grado de integridad y permeabilidad del sistema neuro-sensorial y b) el segundo es un proceso de toma de decisión por la conciencia. El sesgo o tendencia iterativa de estas decisiones es el "criterio" natural o bias específico de cada conciencia (criterio β)7 . Como sucede en otros órdenes de cosas, el criterio conservador o cauteloso mostrará una determinada tendencia natural hacia el NO y el criterio liberal o impulsivo, hacia el SI. El criterio óptimo sería el intermedio o simétrico. La función psicométrica puede ser estudiada experimentalmente en animales no humanos (macacos rhesus) entrenados adecuadamente . Aunque tienen una percepción diferente, los campos visuales de los monos son muy parecidos a los de animales humanos y tienen una buena fiabilidad en condiciones experimentales8 . No se ha conseguido en humanos con conciencia defectuosa. La perimetría en niños requiere también un entrenamiento especial 9 .

Sensibilidad luminosa diferencial. Obviamente un estímulo circular grande
y muy luminoso será más fácilmente percibido que un estímulo pequeño y poco luminoso. Un estímulo pequeño y muy luminoso puede equivaler a un estímulo grande y poco luminoso (sumación espacial). Medimos la sensibilidad luminosa diferencial del sistema visual, que está en proporción recíproca con el umbral obtenido :
Sensibilidad luminosa diferencial = 1/luminosidad del Umbral

Por razones prácticas no se utilizan las unidades de luminancia apostilbos (cd/m²). La unidad de sensibilidad luminosa diferencial es logarítmica (decibelio luminoso) . El dB no es uniforme para todos los aparatos sino

7 8

HEEGER, David.: Signal Detection Theory. 2007

HARWERTH, RS, SMITH, e.L., DESANTIS, L.. Behavioural perimetry in monkeys. Invest. Ophthalmol. Visual Sci., 34; 31-40, 1993.
9

TSCOPP, Ch.: Automated visual field examinaron in children aged 5-8 years. Prat I. experimental validation of a testing procedure. Vision Res. 38; 2203-10, 1998. !

7

dependiente de las condiciones técnicas de luminosidad de cada marca de perímetro10 . Un estímulo de tamaño estandard con el mínimo estímulo luminoso del aparato percibido como un umbral podría equivaler a 30-34 dB (según el rango de cada marca de aparato) y significa una muy alta sensibilidad del área neurológica donde incide. Un estímulo percibido como umbral con la máxima iluminación proporcionada por el aparato significa una sensibilidad muy baja de 0 dB.

Utilitarismo de la sensibilidad diferencial.
Una sensibilidad baja significa probablemente que exista un fallo neuronal (agonía o muerte biológica neuronal) en la recepción o en la transmisión. Razonablemente habría entonces una correlación espacial entre el daño funcional detectado y el daño estructural neuronal (anatómico) . Esta sería la conjetura básica . El impreso gráfico de campo visual resultante, que ofrece el aparato en escala de grises y numérica, no es más que un mapa de la sensibilidad luminosa diferencial . En resumidas cuentas, existen dos dimensiones diferentes a no confundir : a) Lo que percibe el sujeto (mundo interior). El cerebro puede recibir, a través de una vía aferente dañada en cualquier parte de su trayecto, una información imperfecta o desvaída (decontrastada) de una parcela del universo exterior . Pero por regla general fabrica (proyecta) a partir de sus bordes una representación interna (percepto) que procura disimularla, por lo que el sujeto puede no tener conciencia de su defecto (como asimismo sucede con la mancha ciega) .Obviamente esto no sucede con la mácula por su relativa mayor alarma visual.

10

International Perimetric Society. 1990. Perimetry Standard. 8

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Impreso gráfico numérico y en escala de grises y fondo de ojo con la representación superpuesta de los puntos retinianos estimulados.

b) Lo que percibimos los demás (mundo exterior). La medición instrumental de esta representación, verbalizada por el sujeto pulsando un timbre, sí pone de manifiesto un déficit o escotoma medible en unidades decibelios . A su vez, la comparación numérica con poblaciones estadísticamente normales, nos dará la cuantía del defecto.

Fundamento del paradigma perimétrico.

El paradigma perimétrico canónico se fundamente en la siguiente conjetura: “Si la vía óptica es la encargada de llevar la información visual al cerebro, cualquier deterioro de la vía óptica preconsciente se traducirá en la correspondiente pérdida en la percepción visual”. Pero este paradigma perimétrico no es del todo correcto porque hay “algo más”. Dado que la conciencia es la que debe decidir y siendo la corteza
! 9

cerebral capaz de crear y proyectar contenidos propios aleatorios (genera ruido propio), se invalidaría la aserción fundamental de que la percepción medida aquí, “sólo” traduzca estrictamente la realidad captada y transportada por el sistema sensorial aferente, cuya integridad queremos evaluar (perimetría) . El contenido pre-consciente no tiene por qué coincidir con el contenido post-consciente.

Uso clínico
Los Perímetros . El instrumento usado para las pruebas de campimetría se
denomina campímetro o perímetro. Hay varios modelos comerciales disponibles en competencia. Es una máquina de medida y en su diseño, intervienen ingenieros, programadores informáticos, físicos y estadísticos. En su evaluación clínica intervienen psicólogos, oftalmólogos y

se utilizan cada vez más los aparatos automáticos computarizados provistos de programas y algoritmos que filtran y purifican los errores o de estrategias que acortan el tiempo de la exploración, evitando la fatiga en lo posible. Las estrategias rápidas calculan, por proximidad, el umbral "esperado" para cada estímulo con lo que, sin afectar la precisión, se reduce considerablemente el escalonamiento y el tiempo total de la prueba 12 13 .
Las mejores marcas modernas van provistas de paquetes estadísticos (Perisuite ©, Statpac ©) construídos con poblaciones normales agrupadas por edad, a efectos comparativos (defectos) . El ordenador compara punto a

La literatura científica perimetrística actual es bastante competitiva y se diversifica sobre tres aspectos principales : a) trabajos sobre fisiología y psicología de la visión; b) trabajos de interés clínico (médico) y c) trabajos de ingeniería instrumental y diseño (inventos, validaciones) y mercadotecnia.

optometristas11 . Actualmente

11

CASTRO BOUZAS, Manuel: Algo básico sobre los instrumentos de medida: validez, fiabilidad y especificidad. Rev. Gallega de Terapia Ocupacional, 2; 1-16, 2005.
12

WEIJLAND, A; FANKHAUSER, F.; BEBIE, H.; FLAMMER, J.: Automated Perimetry. Visual Field Digest. 5ª de. Berna. 2004
13

KING, AJW; TAGURI A; WADOOD, AC; AZUARA, A.: Comparison of two fast estrategies, SITA Fast and TOP, for the assessment of visual fields in glaucoma patients. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol, 240; 481-87, 2002 ! 10

punto cada campo visual obtenido con sus bases de datos estadísticas

detectando fácilmente los defectos . Pocos médicos realizan personalmente perimetrías a sus pacientes tanto por motivos económicos (gasto de su tiempo) como por prejuicios conceptuales. En la práctica clínica esta exploración la lleva a cabo personal técnico optometrista14 siguiendo instrucciones del médico. En algunos centros hospitalarios el manejo perimétrico depende de la Dirección de Enfermería. La función del operador es garantizar que se cumplan todos los requisitos establecidos de fiabilidad y proporcionar una instrucción verbal previa adecuada. El sujeto a explorar se le supone adulto, inteligente y cooperador; debe realizar una secuencia temporal de tareas: • mantener la cabeza sujeta con una cincha y con un ojo ocluído. • empeñarse en mirar fijamente a un punto negro que lo espía. • esperar a que se encienda fugazmente una diminuta luz en cualquier sitio inesperado (acompañada o no de un sonido). • asegurarse de que la ha visto realmente. • apretar un pulsador. • repetir la secuencia hasta que se hayan agotado todos los estímulos. • realizar lo mismo con el otro ojo. Ante la avalancha de estimulaciones en muchas ocasiones los sujetos se ven obligados a compilar sus decisiones en una rutina. Ponen el “piloto automático” y justifican al final de la prueba:
14

PEREZ ALONSO, B.: Realización de una perimetría automatizada. Gaceta Óptica, 400; 10-14, 2006 11

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“Como no había tiempo de considerar ni de reflexionar hice todas mis consideraciones por adelantado, cuando disponía de todo el tiempo que quisiera, para que cuando llegara el momento pudiera actuar sin necesidad de pensar”15 . Se obtiene un mapa bi o tridimensional impreso de sensibilidad luminosa diferencial para cada ojo cuya máxima cota está en el centro (mácula) y va decayendo hacia la periferia. Tridimensionalmente el campo de visión normal podría compararse a un islote de visión en medio de un mar de ceguera. El pico puede medir 34 dB (decibelios) y la orilla 0-1 dB en la pendiente de la playa. Cerca del pico hay un pozo profundo que llega al mar : es la mancha ciega , correspondiente a la papila óptica.

Validación de perímetros .
La elección del perímetro es muy importante . La finura, eficiencia o perspicacia discriminatoria (diagnóstica o evolutiva), de un determinado perímetro viene dada por su sensibilidad, su especificidad y su reproducibilidad. Definimos como sensibilidad a la capacidad de una prueba para detectar patología y como especificidad a su habilidad para definir normalidad (definidas en % ) .

15

DENNETT, Daniel: La evolución de la libertad. Paidos, Barcelona. 2004, pág..268 12

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La reproducibilidad es una tercera característica de la eficiencia de un procedimiento medidor. Podemos definirla como "la habilidad en detectar una diferencia verdadera entre varias mediciones" .

La atención .
La integración de la señal sensorial en la percepción depende de un contexto interno del cerebro muy importante   : la atención (intención funcional momentánea) . El sujeto puede o no estar familiarizado con la exploración (aprendizaje). Pero en todo caso debe mantener constantemente durante un tiempo variable un alto grado de concentración en toda la secuencia de tareas. Su cuota de atención se verá desgastada por la necesidad de mantener un control óculo-motor rígido (fijación estable), por la incertidumbre espacial de la estimulación sugerida y por la constante inhibición y vacilación ante decisiones irrelevantes o dudosas. La perimetría es una exploración corriente y muy solicitada en los protocolos, pero para que sea consistente y reproducible requiere condiciones meticulosas de madurez cerebral y atención vigilante por parte del sujeto a explorar, y habilidad expositiva por parte del explorador siendo impracticable en niños o muy ancianos y poco fiable en adolescentes (terminan el desarrollo del lóbulo frontal del cerebro hacia los 20 años). Una exploración que resulta no fiable es una exploración inútil o fallida que debe ser borrada del disco duro porque desajusta el estudio serial a largo plazo. Es tiempo perdido. El explorador debe estar muy entrenado; no sirve cualquier perimetrista ocasional aunque esté titulado. Influyen otros factores cognitivos; por ejemplo, se ha demostrado cómo, según la manera de dar las instrucciones previas, el explorador puede influir el criterio natural del explorado, por muy entrenado que esté16 . El más pequeño malentendido al interpretar las instrucciones puede poner en peligro el resultado final de la prueba. Diversas circunstancias, como su larga duración o estados de ánimo del explorado pueden modificar los resultados .

16

KUTZKO, KE; BRITO, CF; WALL, M; : Effect of instructions on conventional automated perimetry. Investí. Ophthalmol.Vis. Sci.41; 2006.2013, 2000. ! 13

La variabilidad .
Cuando se empezó a utilizar la perimetría automática computarizada en gran escala los oculistas se dieron cuenta de que, sorprendentemente, incluso con altos niveles de concentración y en sujetos inteligentes, se producían oscilaciones en los umbrales al repetirlos17 . El factor fluctuación o variabilidad de los umbrales (repitiendo dentro de la misma prueba o en pruebas sucesivas) resultó ser el talón de Aquiles de la perimetría, por lo que merece una especial consideración por el clínico para su correcta interpretación. Es que, al no ser el campo visual una entidad estable, se hace difícil el diferenciar cualquier cambio sutil verdadero . Existe una fluctuación normal, de pequeña magnitud, implícita en la misma definición de umbral (hemos dicho un 50 % de probabilidades).

Los escotomas. La variabilidad anormal depende fundamentalmente de la
mayor o menor sensibilidad de partida pero también del aprendizaje, la fatiga, micro-errores de fijación y otras circunstancias mal determinadas. Las áreas con pérdidas de sensibilidad (escotomas) son potencialmente más fluctuantes y menos seguras. Podemos imaginarlos no como manchas grises estables dentro del campo de visión sino más bien como áreas desvaídas o decontrastadas. Como ya se ha dicho, no suelen ser concienciadas por el sujeto porque el cerebro intenta "rellenarlas"18 posiblemente a expensas de una mayor variabilidad bioeléctrica (ruido). El aumento de ruido conlleva un aumento de la señal + ruido y un aumento de la incertidumbre psicofísica.

17

FLAMMER,J.;DRANCE,, SM; ZULAUF, M: Diferencial light threshold. Short- and longterm fluctuation in patients with glaucoma, normal controls, and patients with suspected glaucoma. Archives of Ophthalmology, 102; 704-06, 1984.
18

RAMACHANDRAN, VS; GREGORY, RL: Perceptual filling in of artificially induced scotomas in human vision. Nature, 350 (6320), 669-702, 1991. ! 14

Representación bi- y tridimensional de un escotamos o pérdida estable de sensibilidad localizada dentro del campo visual. La estimulación en el interior de un escotoma produce mucha variabilidad.

Podemos añadir que, como la percepción es la interpretación de lo detectado, la fluctuación del umbral en dos pruebas consecutivas (misma detección teórica) puede estar en función de cambios en el criterio natural del sujeto explorado del que ya hablamos.

Interés práctico de la campimetría.
El interés de la perimetría en el ámbito de la Medicina viene del siglo XIX y se sustenta en el siguiente aforismo : "Si la vía óptica es la encargada de llevar la información visual al cerebro, cualquier deterioro de la vía óptica en cualquier tramo de su recorrido se traducirá en la correspondiente pérdida de la percepción visual" .

!

15

Desde un punto de vista teórico, la campimetría pretende traducir, con la fidelidad de un mapa, la integridad anatómica de la retina y la conductividad de las vías ópticas hasta la corteza occipital del cerebro. Razonablemente existiría una relación isomórfica entre los datos neurológicos y los datos psico-físicos.

• Descubrir los fallos de la retina y nervio óptico interesa en Oftalmología y se manifiestan en cada ojo por separado como depresiones o cráteres locales (escotomas) o generales (depresiones o hundimientos) totales o parciales del islote.

Hemianopsia heterónima bitemporal (tumor en hipófisis).

• Los fallos situados más atrás, en el quiasma óptico, interesan especialmente en Endocrinología por afectaciones sobre todo de la hipófisis y se manifiestan como depresiones bilaterales no muy simétricas (cuadrantanopsias o hemianopsias) llamadas heterónimas. • Los fallos en las vías ópticas postquiasmáticas cerebrales (compresiones, hemorragias, desmielinizaciones etc) interesan en Neurología y se traducen por hemianopsias bilaterales de una gran regularidad, congruencia y simetría por lo que se llaman homónimas, en las que la parte ciega corresponde a una afectación en el hemisferio cerebral contrario. Tanto los médicos generalistas como los neurólogos deben estar familiarizados con la interpretación perimétrica.
! 16

Por costumbre y economía todos los pacientes suelen ser referidos a los Servicios de Oftalmología para la práctica de una campimetría. Los perímetros mecánicos antiguos (llamados de isópteras) son especialmente útiles para Medicina Interna y Neurología. Hay que tener en cuenta que muchos programas y estrategias de los perímetros automáticos comerciales están preparados sólo para Glaucoma.

Perimetría en el glaucoma .
Antiguamente el glaucoma era considerada una enfermedad por disregulación de la presión intra-ocular y se trataba en consecuencia. Pero los refinamientos tecnológicos y los criterios preventivos han convertido al glaucoma simple crónico en otra cosa : “una neuropatía óptica crónica de causa desconocida, caracterizada por la apoptosis progresiva de las células ganglionares retinianas” . Consecutivamente es una enfermedad exquisitamente subordinada a la perimetría . Podrán considerarse poblaciones normales, poblaciones predispuestas o incluso sospechosas. Pero hasta que no se detecten determinados patrones perimétricos establecidos no se habla de un glaucoma. ¿Hay referencias? . El patrón oro diagnóstico para el glaucoma precoz resulta ser en cierta manera una tautología porque precisamente el glaucoma se define perimétricamente en sus comienzos. Al contrario de otras enfermedades, el glaucoma no tiene ningún marcador o gold standard neutral o independiente (como podría ser un test serológico ) . En cuanto al diagnóstico precoz, incluso la cualificación perimétrica del glaucoma es sumamente imprecisa o artificiosa, en especial cuando concierne a definir poblaciones pretendidamente sospechosas . Con frecuencia se recurre al juicio de expertos (que no siempre están de acuerdo) y que se basan en unos cuantos principios heurísticos en la determinación de los indicadores perimétricos elegidos y sus puntos de corte. Los índices globales y los patrones espaciales de pérdida de sensibilidad (defecto medio, varianza, clusters etc.) dependen de la marca del perímetro, la metodología y el criterio de escuela . Los expertos en glaucoma (glaucomatólogos) deberían ser los máximos expertos en Perimetría al tener que tomar decisiones operativas; conociendo
! 17

al dedillo el manejo actualizado de aparatos y estrategias y familiarizándose con las incertidumbres de la fluctuación .

La progresión de la neuropatía glaucomatosa.
Como tal enfermedad crónica, el daño funcional del glaucoma progresa en el curso de la vida hacia el deterioro en mayor o menor grado. Esta progresión funcional o campimétrica del glaucoma ocurre en tres fases: oculta o preperimétrica, de aumento de umbrales y crítica19 . a) Inicialmente hay un período oculto en el que la perimetría convencional más perfecta permanece normal (muda). Puede coincidir con otras variables sospechosas : tensión ocular, excavación de la papila óptica. Es lo que se llama una “clase latente”: existe una enfermedad real, pero es indetectable. Si el glaucoma es una enfermedad de definición perimétrica ¿cómo pretender acortar el período pre-perimétrico?   : aumentando la sensibilidad de la perimetría mejorando la tecnología. Al efecto se están desarrollando nuevos criterios perimétricos usando estimulación cualitativamente diferente20 : estímulos coloreados, con estructura sinusoidal y contraste variable, parpadeantes, en movimiento etc. Es una estimulación que pudiera ser captada sólo en condiciones de estado agónico neuronal y con dificultades de transmisión axonal 21 . Estos procedimientos experimentales están obligados por la lógica a ser más sensibles que los aparatos existentes. Pero cuya validación diagnóstica resultará necesariamente especulativa y tautológica (por no decir imposible) ante poblaciones predispuestas o sospechosas de glaucoma .

19

TAN, JCH; FRANKS, WA; HITCHINGS, RA: Interpreting glaucoma progresión by white-on-white perimetry. Graefe’s Arch. Clin Exp Ophthalmol., 240; 585-592, 2002
20

GONZALEZ DE LA ROSA, M;: Estado actual del diagnóstico y control evolutivo del glaucoma. Arch.Soc.Esp.Oftalmol.,78; 299-313, 2003
21

GONZALEZ-HERNANDEZ, M; GONZALEZ DE LA ROSA, M; RODRIGUEZ DE LA VEGA; HERNANDEZ VIDAL,A: Long-Term fluctuation on standard Automatic Perimetry, Pulsar Perimetry and Frequency-Doubling Technology in early glaucoma diagnosis. Ophthalmic Res., 39; 338-47, 2007. ! 18

1) La determinación del valor diagnóstico (sensibilidad y especificidad en el momento presente en que se hace el test) se consigue pareando con un convenido “test alfa”22 perimétrico más laborioso (estrategia de umbrales completos23 );pero igualmente ambiguo (el test a validar podría y debería ser más válido que el test alfa)24. 2) La determinación del valor predictivo25 (sensibilidad y especificidad proyectadas hacia un futuro) no puede conseguirse por falta de patrón oro independiente en el glaucoma. Se experimenta con la matemática bayesiana recurriendo a la prevalencia26 . Todo lo que se hace actualmente en perimetría del glaucoma es validar nuevos aparatos comparándolos (poblaciones escogidas normales, sospechosas de glaucoma y glaucomatosas) estadístiticamente con un aparato supuestamente perfecto pero engorroso (aparato alfa). b) La segunda fase o de umbrales aumentados (defectos difusos o focales en el campo visual) se muestra intermitente induciendo a la confusión diagnóstica. Los defectos aparecen y desaparecen con gran variabilidad. Según la efectividad terapéutica los defectos pueden tardar bastantes años en consolidarse como patrones identificables. En cualquier momento de esta etapa se suscitará la cuestión de la progresividad/estabilidad de la enfermedad (o lo que es lo mismo, progresión SI-NO) por su impacto terapéutico. En un ensayo clínico que implique series perimétricas consecutivas el concepto de progresión (SI-NO) no sería sino un parámetro "blando" porque es una situación más que una magnitud . Si la progresión tiene una métrica definida en el protocolo es por un acuerdo previo de expertos y, además, está inmersa en la incertidumbre de una variabilidad creciente.

22

Que podría ser calificada de “perimetría alfa” o ideal : considerada en la práctica muy exacta, muy fiable pero sumamente engorrosa.
23 24

Cuya duración puede estimarse en 20-30 minutos por cada ojo.

Se emplea la siguiente rutina: la exploración de umbrales completos tarda mucho y agota “pero suponemos que es la mejor que tenemos”. Utilicemos estrategias más cortas y fáciles y comparémoslas .
25 26

BENJUMEDA, Alfredo: Visual Field Progresión in Glaucoma. A review. 2006 THOMAS, L: Introduction to Bayesian methods II: fundamental concepts. Clinical Trials, 2; 291-94, 2005 19

!

Con estas reservas, series perimétricas consecutivas, realizadas cada seis meses con toda escrupulosidad y analizadas con los programas estadísticos especiales de algunas marcas de perímetros (análisis de eventos y de tendencias) , indicarán si la enfermedad progresa o permanece estable (tanto global como focalmente) . La validación de estos programas detectores de progresión adolece de idénticas limitaciones con una mucha mayor variabilidad añadida. Por interés de reproducibilidad es más práctico utilizar siempre un mismo perímetro y una misma estrategia exploradora de confianza, procurando que contenga el máximo de información en el mínimo tiempo (v.g. TOP 32 de Octopus©, SITA estandard de Humphrey©). c) Pasada esta fase la enfermedad entra en una etapa crítica de glaucoma evolucionado con deterioro irreversible a pesar del tratamiento tensional correcto, que puede terminar en la ceguera27 .

Resumen
La perimetría es una técnica exploratoria imprescindible para la clínica de enfermedades sistémicas y locales del ojo . Las técnicas electrofisiológicas son costosas y poco prácticas . Quedan algunas cuestiones técnicas perimétricas importantes por resolver : 1.Encontrar las causas y depurar la inestabilidad de los umbrales repetidos (variabilidad). 2.Homogeneizar con exactitud la definición perimétrica (normal/anormal) de glaucoma y la cuantificación del concepto de progresión . 3.Establecer la capacidad predictiva de los tests perimétricos . 4.La investigación perimétrica (inventos) sólo tiene un sentido : superar la eficiencia ya existente buscando por el momento procedimientos con mayor sensibilidad (situación que sólo se dará con el descubrimiento de un patrón oro independiente) y procedimientos con menor variabilidad .

27

OLIVER, JE.: Blindness and Glaucoma: A comparison of Patients Progressing to Blindness from Glaucoma with Patients Mantaining Vision. Amer. Journ. Ophthalmol., 133; 764-772, 2002 ! 20

!

21

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