You are on page 1of 9

F T ra n sf o F T ra n sf o

PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
1/3/2009
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

Tinjauan Kepustakaan Tahap 1

Analisis Gas Darah Pendahuluan


BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FKUA
UNIVERSITAS ANDALAS PADANG 2009

1 2

• AGD: petugas medis ICU, UGD, petugas laboratorium


pasien-pasien dengan penyakit kritis
• Analisis gas darah (AGD): ventilasi, oksigenasi, asam-basa
• analizer diletakkan: ICU, ruang operasi, UGD
• 1950-an: awal revolusi pemakaian AGD secara luas hasil pemeriksaan: penatalaksanan cepat

• Analizer: modern, stabil, akurat, kalibrasi cepat, algoritma


• 1960-an: “the most important laboratory test for critically internal
ill patients” hasil otomatis

3 4

Ironi:
teknologi AGD >< pemahaman dasar AGD ~
Tujuan:
1. Memahami parameter pemeriksaan AGD dan faktor-
Interpretasi hasil AGD kondisi klinis pasien faktor yang mempengaruhinya
2. Menginterpretasikan hasil AGD dengan mengaitkannya
kondisi aktual pasien
Bingung..
Penatalaksanaan cepat dan tepat

Pasien kritis tidak menunggu!!

5 6

1
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
1/3/2009
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

• Humprey Davy (1778-1829)


adanya O2 & CO2 dalam darah

• Donald D. Van Slyke (1883-1971)


diukur kadar dengan metode manometrik
baku emas pengukuran AGD saat itu
HISTORY • SPL Sorensen (1868-1939)
istilah pH (Puissance hydrogen)
bentuk log negatif konsentrasi ion hidrogen (H)
dalam darah

• Max Cremer (1865-1935)


penemuan elektroda pengukur pH tahun 1906

7 8

• epidemi poliomyelitis yang mengacaukan dunia di awal


tahun 1950-an
• Lawrence J. Henderson (1878-1942)
keseimbangan asam-basa di dalam darah • RS Blegdams di Copenhagen, Denmark
mortalitas mencapai 90% : gagal nafas paralisis otot
pernafasan
• Karl A. Hasselbalch (1874-1962)
disempurnakan tahun 1917 • Tim terlibat: - Internist
persamaan Henderson-Hasselbalch: - Otolaryngologist
pH = pK + log (A-/HA) - Anesthetist

• mendorong menciptakan alat pemeriksaan AGD hasil


• Richard Riley yang lengkap, singkat
mengukur PCO2 dan PO2 darah tahun 1945 segera memberikan pertolongan yang sesuai

9 10

• Poul Astrup dkk: menyempurnakan AGD


menilai pH, PO2, PCO2, HCO3 dan BE
berpengaruh besar pada penanganan pasien
gagal nafas

AGD Poul Astrup :


- dipakai di dunia
Interpretasi Hasil
- di ICU dan UGD
- penyakit paru-paru dan non-paru

• epidemi poliomyelitis: terciptanya ventilator mekanik


(Carl Gunnar Engstrom)

11 12

2
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
1/3/2009
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

• pH (Puissance hydrogen)
konsentrasi ion H bebas

• PaCO2 = PCO2
tekanan parsial CO2 dalam plasma

• HCO3
konsentrasi ion HCO3 dalam plasma

• BE = BE-b
perbedaan jumlah basa penyangga yang dihitung
dibandingkan dengan nilai normal
13 14

• PaO2 = PO2
jumlah O2 terlarut dalam plasma • SBC (standard bicarbonat)
konsentrasi HCO3, diseimbangkan CO2,
• SaO2 = SpO2 = O2Sat
pada PCO2 40 mmHg & suhu 37 Cel
jumlah O2 yang berikatan dengan Hb
• CtO2 = CaO2 • BE-ecf (base excess extra cellular fluid)
jumlah O2 total dalam Hb & plasma perbedaan jumlah basa penyangga dalam cairan
ekstrasel (termasuk cairan intersisial)
• FiO2
jumlah O2 yang dihirup dari udara saat inspirasi
• BB (buffer base)
• PAO2 jumlah total zat dalam sistem penyangga
tekanan parsial O2 di ruang alveoli
15 16

• TCO2
jumlah total CO2 dalam plasma
• AaDO2 = P(A-a)O2
perbedaan tekanan parsial antara O2 di alveoli-arteri

• a/A
perbandingan antara tekanan O2 arteri-alveoli

• Anion gap (AG)


perkiraan jumlah ion negatif dalam plasma yang
tidak dapat dihitung

17 18

3
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
1/3/2009
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

AGD tidak perlu dilakukan apabila:


1. Hasil tidak akan memberikan pengaruh pada tindakan
Tujuan pemeriksaan AGD: medis selanjutnya
1. Menilai fungsi respirasi (ventilasi) 2. Mengikuti prosedur pemeriksaan yang ada, bukan karena
2. Menilai kapasitas oksigenasi adanya indikasi

3. Menilai keseimbangan asam-basa 3. Masih terdapat cara lain yang lebih mudah untuk
mendapatkan hasil yang diinginkan
4. Komplikasi yang timbul >> daripada hasil AGD yang
diharapkan

19 20

Darah arteri: Komplikasi akibat pengambilan darah:


radialis, brachialis, femoralis atau dorsalis pedis • Hematom atau perdarahan

Perlu berhati-hati pengambilan darah pada keadaan- • Nyeri


keadaan: Dar dkk (1995): punksi darah arteri pada AGD lebih nyeri
secara bermakna dibandingkan pada
• Gangguan koagulopati kapiler walaupun telah diberi anestesi
lokal
• Mendapat terapi antikoagulan
• Infeksi di tempat pengambilan darah • Emboli udara atau bekuan darah
• Infeksi

21 22

1. Faktor pasien:
– Suhu
Setiap derajat demam: PO2 7%, PCO2 3%.
Artefak hasil:
• Faktor pasien Kelarutan & afinitas oksigen dengan Hb
• Faktor spesimen (darah)
– Respirasi (O2 inspirasi)
frekuensi nafas, kadar O2, setting ventilator konstan
selama 15 menit atau 20-30 menit terakhir

23 24

4
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
1/3/2009
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

2. Faktor spesimen (darah)


– Leukositosis dan trombositosis
– Gelembung udara
Menurunkan PO2 dan pH, meningkatkan PCO2 pada
Menyebabkan peningkatan palsu PO2 spesimen yang lama diperiksa
terjadinya konsumsi oksigen seluler oleh
Madiedo dkk (1980) : gelembung udara 10%,
mitokondria yang terus berlangsung
menyebabkan peningkatan bermakna PO2 dalam 20
menit pertama Pencegahan: menyimpan spesimen pada suhu yang
rendah (dingin)
Biswas dkk (1982): peningkatan bermakna PO2
setelah kontak selama 2 menit dengan gelembung Fox dkk (1979): mendapatkan PO2 yang rendah
udara atau busa dan penurunan bermakna PCO2 pada pasien-pasien leukemia
setelah kontak selama 3 menit

25 26

- Suhu lingkungan

diletakkan di atas es untuk dikirim ke laboratorium,


– Heparin stabil 30 menit
Kelebihan heparin 20% dari jumlah spesimen: PO2 lebih cepat berubah daripada pH atau PCO2
penurunan palsu PCO2 sebanyak 16%
Pencegahan: pengambilan spesimen 1 ml, heparin Gautam dkk (1998):
harus didorong keluar dengan cepat dan Spesimen yang disimpan pada suhu 20 C, pH &
kuat dari spuit PCO2 stabil selama 30 menit namun PO2
bermakna.
Pada suhu 35 C, pH & PO2 bermakna
dalam waktu 15 menit, PCO2 bermakna
dalam waktu 30 menit.

27 28

Langkah membaca hasil AGD:


1. Tentukan validitas hasil
2. Lihat kadar pH
Biswas dkk (1982):
Spesimen disimpan pada suhu 0 Cel (es), tidak ada 3. Bandingkan perubahan PCO2 & HCO3 yang sesuai
perubahan bermakna pada PO2 dalam waktu 30 menit & dengan perubahan pH
pH, PCO2, HCO3, TCO2, BE dalam waktu 60 menit. 4. Hitung respon kompensasi yang diharapkan
Bila disimpan pada suhu 4 Cel (refrigerator) dan 22 Cel 5. Hitung anion gap
(suhu kamar), PO2 bermakna dalam waktu 20 menit
dan tidak ada perubahan bermakna pH, PCO2, HCO3, 6. Bandingkan perubahan anion gap dengan perubahan
TCO2, BE dalam waktu 30 menit. HCO3
7. Nilai fungsi ventilasi
8. Nilai fungsi oksigenasi

29 30

5
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
1/3/2009
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

24 x pCO2
[ HCO 3 ]

1. Tentukan validitas hasil

Bila ada data HCO3, dapat digunakan utk menilai layak


tidaknya suatu hasil AGD dibaca dengan memakai 2. Lihat kadar pH
perhitungan:

[H+] = (24 x PCO2) : HCO3 3. Bandingkan perubahan PCO2 & HCO3 yang sesuai
dengan perubahan pH
[H+] = (7,8 – pH) x 100

Bila hasil HCO3 hitung dengan HCO3 terukur >10%


maka hasil AGD perlu diulang.

31 32

4. Hitung respon kompensasi yang diharapkan

• Asidosis Metabolik PCO2 = 1,25 x HCO3

• Alkalosis Metabolik PCO2 = 0,75 x HCO3

• Asidosis Respiratorik Akut HCO3 = 0,1 x PCO2

• Asidosis Respiratorik Kronik HCO3 = 0,4 x PCO2

• Alkalosis Respiratorik Akut HCO3 = 0,2 x PCO2


Gambar 1. Skema Menganalisis Kelainan Asam-Basa (Kutip:
Finger LS. Arterial blood gas analysis. AACN procedure manual • Alkalosis Respiratorik Kronik HCO3 = 0,4 x PCO2
for pediatric acute and critical care, 2008)
33 34

6. Bandingkan Perubahan Anion Gap dengan Perubahan


HC03 (bila anion gap meningkat)
5. Hitung Anion Gap:
• HCO3 = AG Asidosis metabolik ber-anion gap
AG = Na – (CI + HCO3)
murni
• HCO3 > AG Asidosis metabolik non anion gap
juga terjadi
• HCO3 < AG Alkalosis metabolik juga terjadi

35 36

6
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
1/3/2009
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

7. Nilai Fungsi Ventilasi


Ditentukan dengan menilai PCO2 dan AaDO2

8. Nilai Fungsi Oksigenasi Masih bingung??


Ditentukan dengan menilai PO2, O2Sat atau CtO2.
Penilaian menggunakan O2Sat atau CtO2 lebih
baik dibandingkan PO2

37 38

Dapatkah darah vena atau kapiler


menggantikan darah arteri??

Gambar 2. Peta Normogram Asam-Basa (Kutip: Sue DY, Lewis DA.


Respiratory failure. In: Bongard FS, Sue DY, penyunting. Current
critical care diagnosis & treatment. Second edition. 2003)
39 40

• Rang dkk (2002)


Penelitian prospektif dengan 218 pasien: arteri dan vena
memiliki kaitan erat pada nilai pH, PO2 dan HCO3 dan
hanya terdapat sedikit perbedaan di antara keduanya

• Sauty dkk (1996)


PCO2 kapiler dapat menggambarkan PCO2 arteri namun
tidak demikian terhadap nilai PO2
Tabel 6. Parameter Analisis Gas Darah Vena dan Kapiler (Kutip:
Finger LS. Arterial blood gas analysis. AACN procedure manual for
pediatric acute and critical care. 2008)

41 42

7
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
1/3/2009
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

• Dar dkk (1995)


Tidak ada perbedaan bermakna arteri dan kapiler pada • Diabetic Clinic, Birmingham (1988)
nilai PO2 dan PCO2 namun ada perbedaan bermakna
pada nilai pH tetapi tetap saja tidak bermakna secara pH kapiler lebih kecil dari arteri secara bermakna
klinis walaupun sedikit, nilai PCO2 dan HCO3 lebih besar dari
arteri secara bermakna walaupun sedikit.
Namun hal ini tetap dapat dijadikan indikator menilai
• Mason (2004) keseimbangan asam-basa pada Ketoasidosis Diabetik
Tidak ada perbedaan bermakna nilai PO2 dan O2Sat karena secara klinis tidak bermakna
arteri dan kapiler namun terdapat perbedaan bermakna
nilai pH, PCO2 dan HCO23

43 44

Contoh kasus:
1. Pasien Diabetes tidak terkontrol datang dengan
pneumonia.
• Hasil AGD: pH = 7,32, PCO2 = 6 dan HCO3 = 3
[H+] = (7,8-7,33) x 100 = 47
[H+] = 47 = 48 perbedaan < 10% Kesimpulan
• pH < 7,35 menunjukkan asidosis
– [HCO3 ] < 21 sesuai pH; PaCO2 tidak > 45 => dan
tidak sesuai pH
asidosis metabolik
• PCO2, yang diharapkan: 1,25 x HCO3
Saran
1,25 x (25-3) = 27,5
• PCO2 yang diharapkan = 35 - 27,5 = 7,5
PaCO2 yang terjadi = 6 < PCO2 yang diharapkan
• Terjadi asidosis metabolik dengan alkalosis respiratorik
45 46

Kesimpulan:

1. Pemahaman terhadap teknik pemeriksaan dan


Saran:
parameter AGD memudahkan dalam melakukan
interpretasi klinis dari hasil AGD 1. Perlunya penempatan analizer di ruang high care
2. Pemahaman terhadap kondisi aktual pasien dan
unit (HCU) bagian Ilmu Penyakit Dalam RS. M.
Djamil mengingat spesimen yang sangat peka
interpretasi klinis yang tepat dan akurat dari
terhadap variasi analitik
pemeriksaan AGD dapat mempercepat dalam
penatalaksanaan pasien selanjutnya terutama pasien- 2. Perlunya diletakkan peta normogram asam-basa di
pasien dengan penyakit kritis ruang HCU apabila menemui kendala dalam
menginterpretasi hasil AGD
3. Dalam beberapa kasus, darah vena atau kapiler dapat
dipakai untuk menggantikan darah arteri pada
pemeriksaan AGD

47 48

8
F T ra n sf o F T ra n sf o
PD rm PD rm
Y Y
Y

Y
er

er
1/3/2009
ABB

ABB
y

y
bu

bu
2.0

2.0
to

to
re

re
he

he
k

k
lic

lic
C

C
w om w om
w

w
w. w.
A B B Y Y.c A B B Y Y.c

TERIMA KASIH

49