You are on page 1of 7

II. II.1.

LAPORAN KASUS Identitas Pribadi Seorang Wanita ( SN ), 36 tahun, suku Jawa, agama Islam, alamat Dusun Ramai Indah,

datang berobat ke RSUP H. Adam Malik Medan pada tanggal 20 November 2009.

II.2.

Riwayat Perjalanan Penyakit : Lemah keempat anggota gerak : Hal ini dialami OS sejak ± 2 minggu sebelum masuk RSUP H. Adam

Keluhan Utama Telaah

Malik, terjadi secara perlahan – lahan. Awalnya os merasa nyeri pada leher sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit yang semakin lama semakin memberat. Nyeri memberat dengan aktivitas dan berkurang jika os beristirahat, yang disertai keterbatasan gerak leher dan rasa kebas pada lengan. Lemah lengan kanan dialami os sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Dalam 2 minggu berikutnya OS mulai merasakan kelemahan pada lengan kirinya, disusul lemah pada tungkai kanan 2 minggu berikutnya dan lemah pada tungkai kiri 2 minggu kemudian. Riwayat BAK dan BAB tertahan dijumpai sejak 2 minggu terakhir. Sulit menelan dialami os sejak 3 minggu sebelum masuk RS dan memberat dalam 1 minggu terakhir. Riwayat trauma (-). Riwayat demam (+) sejak 2 bulan ini, demam terutama pada malam hari. Riwayat batuk –batuk lama (-), riwayat batuk darah (-), riwayat keringat malam (-), riwayat penurunan berat badan (+) dialami os sejak ± 2 bulan terakhir. Riwayat penyakit TBC pada keluarga (-). Riwayat Penyakit Terdahulu : -Riwayat Pemakaian Obat II.3. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Sensorium Tekanan Darah Nadi Pernafasan Temperatur Kepala Thoraks : : Compos Mentis : 110/70 mmHg : 96 x/menit : 20 x/menit : 37,3°C : Normosefalik : Simetris fusiform Jantung : Bunyi jantung normal,desah (-) Paru – paru : : tidak jelas

Universitas Sumatera Utara

Pernafasan vesikuler,suara tambahan (-) Abdomen Ekstremitas : Soepel, peristaltik normal : Tetraparese

II.4. Pemeriksaan Neurologis Sensorium Tanda perangsangan meningeal Tanda peninggian TIK Nervus Kranialis : NI N II, III NV N VII N VIII N IX, X N XI N XII Sistim Motorik : Trofi Tonus
       

: Compos Mentis :

kaku kuduk ( - ), kernig sign (-),bruzdinski I/II ( - ) : Sakit kepala ( - ), kejang ( - ), muntah ( - ) : Normosmia : Pupil isokor Ø 3 mm, RC ( +/+) : Motorik dan sensorik tidak dijumpai kelainan : Sudut mulut simetris : Pendengaran baik : Uvula medial, arkus faring terangkat simetris : Mengangkat kedua bahu simetris : Lidah istirahat dan dijulurkan medial : eutrofi : normotonus ESD :
 

N III, IV, VI : Gerakan bola mata : normal

Kekuatan otot :
   

11111
11111

ESS : 11111
11111

EID :

11111 11111

EIS : 11111 11111 kiri +↑/+↑ +↑/+↑ (+)

Refleks Fisiologis Biceps/Triceps KPR / APR Refleks Patologis Sistim sensibilitas

: : : : :

kanan +↑/+↑ +↑/+↑ (+)

Eksteroseptif : hipestesi setinggi medula spinalis servikalis 4 kebawah

Universitas Sumatera Utara

Proprioseptif : terganggu Vegetatif Miksi : : retensio

Defekasi : retensio Perspirasi : anhidrosis setinggi medula spinalis servikalis 4 ke bawah Vertebra Gejala Serebellar Gejala ekstrapiramidal Fungsi luhur : gerakan terbatas pada vertebra servikalis : tidak dijumpai : tidak dijumpai : baik

II.5. Diagnosa Awal Diagnosa fungsional : Tetraparese Tipe UMN + Retensio Urin et Alvi + Hipestesi dan anhidrosis setinggi medula spinalis servikalis 4 ke bawah + gangguan proprioseptif + disfagia Diagnosa Anatomis Diagnosa Etiologis Diagnosa Banding : Medula Spinalis Servikalis : Kompresi : 1. Spondilitis TB 2. SOL medula spinalis 3. Mielitis Transversalis Diagnosa Kerja : Tetraparese Tipe UMN + Retensio Urin et Alvi + Hipestesi dan anhidrosis setinggi medula spinalis servikalis 4 ke bawah + gangguan proprioseptif + disfagia ec. Kompresi medula spinalis ec. Spondilitis Tuberkulosa Servikalis II.6. Penatalaksanaan  Na diclofenac 2 x 25mg  Roborantia 1x 1

II.7. Pemeriksaan Penunjang Hasil Laboratorium Tanggal 24 November 2009 Hb Leukosit Ht Trombosit LED : 9.9 g% : 6.630 / mm3 : 29,8 % : 194.000/mm3 : 49 mm/jam

Universitas Sumatera Utara

Eritrosit KGD N KGD 2 jam PP Ureum Kreatinin Asam urat SGOT SGPT Na K Cl Albumin Globulin Kolesterol Trigliserida Kolesterol HDL Kolesterol LDL

: 3.36 M /mm3 : 105 mg /dl : 186 mg/dl : 50.6 mg /dl : 2.6 mg /dl : 2.6 mg/dl : 20.9 U/L : 17.7 U/L : 137 meq/L : 4,5 meq/L : 110 meq/L : 3.66 g/dl : 2.7 g/dl : 171.2 mg/dl : 86.9 mg/dl : 26.5 mg/dl : 114 mg/dl

Hasil Foto vertebra servikalis AP/L tanggal 24 November 2009 Tampak osteofit pada cervical III,IV,V,VI Kesan : spondylosis cervicalis

Hasil Foto Thoraks PA /L tanggal 25 November 2009 Kesan : tidak tampak kelainan radiologis pada cor dan pulmo

Hasil MRI cervical + kontras tanggal 3 Desember 2009 : MRI Cervical spine : Dibuat T1W,T2W dan T2 Fatsat sagital scans ; T1W dan T2W axial scans serta contrast Omniscans i.v (CEMR) axial, sagital, dan coronal scans melalui daerah cervical spine.Pada T1W scan corpus C-3 tampak hypointense dengan pre vertebral soft tissue mass C-2 s/d C-7 dan epidural soft tissue mass setentang C-2 s/d C-5 yang menekan spinal cord di dorsalnya. Disc space tidak menyempit, spinal alignment terpelihara dengan baik. Pada T2W dan T2 Fatsat corpus C-3 dan prevertebral serta epidural soft tissue mass tampak hyperintense. Tampak ventral epidural defect setentang C-3. Discus intervertebralis tampak normal.

Universitas Sumatera Utara

Pada T2W axial scan tampak epidural soft tissue mass setentang C-3 menekan spinal cord di dorsalnya. Pada CEMR tampak enhancement dari marrow C-3 dan diffuse enhancement dari epidural soft tissue mass dan periferal enhancement dari prevertebral soft tissue mass. Kesan : Proses inflammation dari corpus C-3 dengan prevertebral soft tissue mass dan epidural soft tissue mass yang menekan spinal cord di dorsalnya. Spondilitis tuberculosa?

Hasil Konsul ke Bagian Pulmonologi tanggal 4 Desember 2009 Diagnosa Banding : 1. 2. Bronkitis Kronis Asma

Diagnosa Sementara : Bronkitis Kronis Terapi : Syr.Ambroxol 3X CI B.comp 3X1 Anjuran : 1. Foto Thoraks PA 2. Analisa sputum : Bakteri/Jamur/BTA DS 3x Kultur sputum : Bakteri/jamur / ST BTA / resistensi OAT Hasil analisa dan kultur sputum tanggal 10 Desember 2009 BTA DS 3 X Kultur bakteri Kultur BTA : (-) : Klebsiella pneumonia : (-)

Hasil Konsul ke Bagian Penyakit Dalam tanggal 2 Desember 2009 Diagnosa Anjuran : Hidronefrosis : USG ginjal dan buli-buli

Hasil USG Ginjal dan Buli-Buli tanggal 15 Desember 2009 Kesimpulan : tidak tampak hidronefrosis, tidak tampak batu maupun mass di bladder

Hasil Konsul ke Bagian THT tanggal 21 Desember 2009 Diagnosa sementara : Disfagia Terapi Anjuran Jawaban konsul : sesuai TS : Foto Barium : tidak ada kelainan di bagian THT

Hasil Foto Barium Esofagus : tidak tampak kelainan

Universitas Sumatera Utara

Hasil Konsul ke bagian Rehabilitasi Medik tanggal 1 Desember 2009 Fisioterapi 3 X seminggu dengan infra red dan exercise

II.8. Kesimpulan Pemeriksaan Telah diperiksa seorang wanita ( SN ), 36 tahun, suku Jawa, agama Islam, alamat Dusun Ramai Indah, datang berobat ke RSUP H. Adam Malik Medan pada tanggal 20 November 2009 dengan keluhan lemah keempat anggota gerak . Pada anamnesis didapati bahwa hal ini dialami OS sejak ± 2 minggu sebelum masuk RSUP H. Adam Malik, terjadi secara perlahan – lahan. Awalnya os merasa nyeri pada leher sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit yang semakin lama semakin memberat. Nyeri memberat dengan aktivitas dan berkurang jika os beristirahat, yang disertai keterbatasan gerak leher dan rasa kebas pada lengan. Lemah lengan kanan dialami os sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Dalam 2 minggu berikutnya OS mulai merasakan kelemahan pada lengan kirinya, disusul lemah pada tungkai kanan 2 minggu berikutnya dan lemah pada tungkai kiri 2 minggu kemudian. Riwayat BAK dan BAB tertahan dijumpai sejak 2 minggu terakhir. Sulit menelan dialami os sejak 3 minggu sebelum masuk RS dan memberat dalam 1 minggu terakhir. Riwayat trauma (-). Riwayat demam (+) sejak 2 bulan ini, demam terutama pada malam hari. Riwayat batuk –batuk lama (-), riwayat batuk darah (-), riwayat keringat malam (-), riwayat penurunan berat badan (+) dialami os sejak ± 2 bulan terakhir. Pada pemeriksaan neurologis dijumpai gangguan motorik berupa tetraparese tipe UMN dengan disertai hiperrefleks dan refleks patologis (+). Pada pemeriksaan sensibilitas terdapat hipestesi setinggi medula spinalis servikalis 4 ke bawah dijumpai gangguan vegetatif berupa retensio urine dan alvi. Pada pemeriksaan penunjang laboratorium dalam batas normal Pada pemeriksaan thoraks, kesan tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo. Pada pemeriksaan foto vertebra servikal AP/L dijumpai spondilosis servikalis. Selanjutnya dilakukan MRI servikal dengan kontras dan dijumpai proses inflammation dari corpus C-3 dengan prevertebral soft tissue mass dan epidural soft tissue mass yang menekan spinal cord di dorsalnya. Spondilitis tuberculosa? dan gangguan proprioseptif. Juga

Universitas Sumatera Utara

II.9. Diagnosis Akhir Diagnosa fungsional : Tetraparese Tipe UMN + Retensio Urin et Alvi + Hipestesi setinggi medula spinalis servikalis 4 + gangguan proprioseptif Diagnosa Anatomis Diagnosa Etiologis Diagnosa Banding : Medula Spinalis C3-C7 : Kompresi : 1. Spondilitis Tuberkulosa 2. Spondilitis Piogenik 3. SOL Medula Spinalis Diagnosa Kerja : Tetraparese Tipe UMN + Retensio Urin et Alvi + Hipestesi dan anhidrosis setinggi medula spinalis servikalis 4 ke bawah + gangguan proprioseptif + disfagia ec. Kompresi Medula Spinalis ec Spondilitis Tuberkulosa Servikalis

II.10. Penatalaksanaan          Bed Rest IVFD RSol 20 gtt/i Diet MB TKTP Inj. Streptomycin 750mg/hari/IM (selama 2 bulan pertama) Pirazinamid 1 X 1000 mg (selama 2 bulan pertama) Rifampicin 1 X 450 mg (selama 12 bulan) INH Edukasi 1 X 300 mg (selama 12 bulan) Roborantia 1 x 1

II.11. Prognosa    Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam

Universitas Sumatera Utara