You are on page 1of 186

‫מבקר המדינה‬

‫דוח ביקורת על‬
‫השרפה בכרמל  דצמבר ‪2010‬‬
‫מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות‬
‫תקציר‬

‫מבקר המדינה‬

‫דוח ביקורת‬

‫על השרפה בכרמל  דצמבר ‪2010‬‬
‫מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות‬

‫תקציר‬

‫ירושלי‪ ,‬סיוו התשע"ב‪ ,‬יוני ‪2012‬‬

‫מס' קטלוגי ת‪2012004/‬‬
‫‪ISSN 0334-9713‬‬

‫דוח זה מובא ג באתר האינטרנט של משרד מבקר המדינה בכתובת‬

‫‪www.mevaker.gov.il‬‬
‫סדר‪ :‬אונית שירותי מחשב בע"מ‬
‫דפוס‪ :‬כתר בע"מ‬

‫ממצאי הביקורת על השרפה בכרמל‪ ,‬שפורטו בדוח נרחב ומקי זה‪ ,‬מעלי‬
‫ליקויי‪ ,‬כשלי ומחדלי חמורי הנוגעי למער הכבאות וההצלה‪ ,‬למשטרת‬
‫ישראל‪ ,‬לשירות בתי הסוהר וכ לגורמי נוספי הנוגעי לכיבוי ולמניעת שרפות‬
‫בהיק נרחב‪ ,‬ובה רשויות מקומיות‪ ,‬הרשות לשמירת הטבע והגני ומערכת‬
‫הביטחו‪ .‬הליקויי והכשלי החמורי שנמצאו והמחדלי שנחשפו כא נוגעי‬
‫להיערכות המוקדמת של הכוחות ולפעולות שננקטו מיד לאחר פרו השרפה ובמהל‬
‫יומה הראשו‪ ,‬כמו ג לליקויי כבדי משקל בסדרי הפיקוד והשליטה של הארגוני‬
‫הנזכרי וליכולת התיאו ושיתו הפעולה ביניה בעת אירוע כזה‪.‬‬
‫‪ 44‬אישה ואיש‪ ,‬ונער ביניה‪ ,‬כול "מלח האר"‪ ,‬נספו בדלקה ענקית בכרמל‪44 .‬‬
‫משפחות שכולות שעולמ חרב עליה‪ ,‬השואלות למה? מדוע לא נמנע מבעוד מועד‬
‫מאוטובוס הצוערי לעלות לכיוו כלא דמו‪ ,‬כאשר הסכנה המרחפת על מי שעולה‬
‫בכביש מכלא הכרמל לכיוו כלא דמו הייתה חייבת להיות ברורה לכול‪ ,‬בשל ענני‬
‫העש הכבד ולהבות האש הענקיות‪ ,‬שנראו ג למרחקי; ולא פחות חשוב ‪ #‬על א‬
‫מידע שכבר היה בידי הגורמי המקצועיי או היה אמור להיות בידיה באותה עת?‬
‫הא פעלו מפקדי המשטרה בעת השרפה כפי שהיו חייבי לנהוג על פי הפקודות?‬
‫הא פעלו מפקדי שב"ס כפי שהיו אמורי לפעול כשיצאו לחל את אסירי כלא דמו?‬
‫כיצד פעלו אמצעי הקשר בי הכוחות השוני בשטח? הא היה מער הכבאות‬
‫וההצלה ערו ומוכ באופ ראוי בעת פרו השרפה? השאלות קשות‪ ,‬ולא לכול נמצא‬
‫מענה מניח את הדעת‪.‬‬
‫שאלה מרכזית שעסקנו בה היא שאלת האחריות לדברי ומי נושא בה‪ :‬באוקטובר‬
‫‪ ,2009‬כשנה וחודשיי לפני השרפה‪ ,‬חסרו לטענת נציב כבאות והצלה‪ 200 ,‬כבאי‬
‫בשל חוסר תקציב‪ .‬באותה עת חסרו ‪ 130‬רכבי כיבוי‪ ,‬ורכבי הכיבוי שהיו בפעילות לא‬
‫רועננו כמקובל‪ .‬ג זאת‪ :‬לא הייתה מערכת מחשוב כנדרש‪ .‬מלאי החירו של‬
‫החומרי מעכבי הבערה היה בעת האירוע ‪ 10%‬בלבד מהמלאי הנדרש‪.‬‬
‫נית להמחשה פירוט קצר בעניי זה‪ ,‬המצביע‪ ,‬בסופו של יו‪ ,‬על המחדלי החמורי‬
‫שהעלנו בבדיקתנו בנושא זה‪:‬‬
‫על פי המדיניות של הקר לכוננות וסיוע בכיבוי אש מהאוויר של שרפות ביערות‪,‬‬
‫בשמורות טבע‪ ,‬בשטחי פתוחי‪ ,‬ביעדי אסטרטגיי לאומיי וביישובי‬
‫בפריפריה‪ ,‬המלאי השוט של החומרי מעכבי הבערה צרי לכלול ‪ 250‬טו ומלאי‬
‫החירו ‪ 200‬טו‪ .‬א על פי כ‪ ,‬ביו פרו השרפה‪ ,2.12.10 ,‬היו במלאי הכולל של‬
‫חומרי מעכבי הבערה של מדינת ישראל ‪ 20‬טו בלבד‪ .‬הייתכ? ‪ 20‬טו לעומת מאות‬
‫טונות של חומרי כימיי המסייעי בדיכוי האש?‬
‫מי אחראי לכ שמספר של הכבאי באר הוא כרבע ממספר של כבאי מקצועיי‬
‫בעול המערבי במדינות שמספר תושביה דומה? מספר רכבי הכיבוי בישראל לנפש‬
‫הוא כרבע ממספר בארצות שונות בחו"ל‪ .‬מספר המנופי והסולמות לנפש בישראל‬
‫הוא כמחצית בלבד ממספר בחו"ל‪.‬‬
‫ביו ‪ ,30.12.09‬כשנה לפני השרפה‪ ,‬בסיכו דיו ע ראש הממשלה )דיו שהתקיי‬
‫לבקשת שר הפני(‪ ,‬מגלה יו"ר ועד הכבאי בישראל‪:‬‬

‫"המצב היו הוא מצב של התרסקות‪ .‬כבאי בשטח נדרש להחליט מי יחיה‬
‫ומי ימות"‪.‬‬
‫יודגש כבר בשלב זה‪ ,‬כי אי אנו טועני ששר האוצר או שר הפני אשמי חלילה‬
‫במות של ‪ 44‬קרבנות השרפה הנוראה בכרמל‪ .‬טענה זו אסור באיסור חמור לטעו‪ ,‬כי‬
‫אי בה כל ממש‪.‬‬
‫אכ‪ ,‬היו כא מחדלי קשי מאוד של גורמי שוני שנבדקו על ידינו‪ .‬שר הפני‬
‫הגדיר את המצב פעמי מספר כ"קטסטרופה"‪ ,‬והוא‪ ,‬כידוע‪ ,‬השר הממונה על נושא‬
‫הכיבוי וההצלה‪.‬‬
‫שר האוצר סבר‪ ,‬בפרשה זו‪ ,‬כי תפקידו הייחודי הוא לשמור על מסגרת התקציב‪ ,‬וכי‬
‫תוספת תקציב ללא רפורמה כמוה כבזבוז כספי ציבור‪ .‬השר שואל‪ ,‬הא עליו להיות‬
‫אחראי לכל חסר תקציבי בכל משרד ממשלתי‪ ,‬א תתעוררנה בעיות דומות; שר‬
‫האוצר סבור כי תפקידו‪ ,‬כחבר ממשלה‪ ,‬שונה במהותו מתפקיד של שרי אחרי‪,‬‬
‫באשר תפקידו הוא לשמור על המסגרת התקציבית והכלכלית כנגד הדרישות‬
‫והלחצי המופני מכל עבר‪ ,‬מוצדקות ככל שתהיינה‪ .‬הוא בגדר "מתא" ו"שומר‬
‫ס" בלבד‪ ,‬היושב על "ברזי התקציב" ומונע חריגות מ התקציב שאושר על‪#‬ידי‬
‫הממשלה והכנסת‪ .‬אני בטוח כי שר האוצר‪ ,‬חבר בכיר בממשלה ובכלל זה בקבינט‬
‫הביטחוני‪ ,‬ידע היטב כי מער הכבאות וההצלה הוא אחד ממרכיבי החירו מצילי‬
‫החיי המשמעותיי ביותר של המדינה‪ .‬הסכנות הנשקפות למדינת ישראל בתחו זה‬
‫ה כבדות משקל ומציאותיות מאוד‪ .‬אי הערכת מצב ביטחונית כוללת שבה לא יעלה‬
‫על סדר היו נושא הכיבוי וההצלה‪ .‬אי זה "גור נוס" במגוו הגורמי המרכיבי‬
‫את נושאי הביטחו הלאומי‪ .‬זהו גור מרכזי וראשו במעלה להגנה על המדינה‬
‫ואזרחיה בעור ובחזית בעת מבח‪ .‬מחדלי בנושא זה מסכני‪ ,‬ללא צל של ספק‪ ,‬את‬
‫ביטחוננו והגנתנו‪ .‬יודגש כי במלחמה באש‪ ,‬מערכות הסיוע הכיבוי והצלת חיי אד ה‬
‫הא"ב של קרבות הקיו של תושבי המדינה בעת חירו‪.‬‬
‫השימוש במונח "מלחמה" לציו המאבק באש המתפשטת משק נכונה את גודלו‬
‫ועוצמתו של האויב הזה‪ ,‬הק עלינו‪ ,‬כמו במקרה השרפה הענקית הכרמל‪ .‬הוא משק‬
‫ג את העובדה שהמוכנות לכיבוי השרפה יכולה לשמש משל למוכנות המדינה‬
‫לאירועי אסו המוני כמו ג למצב חירו לאומי‪.‬‬
‫שרפות ענק‪ ,‬הסבירות לפריצת גבוהה ביותר‪ ,‬ובתנאי מזג האוויר והיובש הממוש‪,‬‬
‫בלי אמצעי כיבוי נאותי‪ ,‬ובעיקר ללא התקציבי הנדרשי‪ ,‬יש בכוח להביא‬
‫לאסונות קשי שיעלו בחיי אד‪ .‬מכא שפעילות מער הכיבוי אינה ניתנת להשוואה‬
‫ע פעילות השוטפת של משרדי הממשלה בדר כלל בעת רגיעה‪ ,‬תהא חשיבותה‬
‫אשר תהא ‪ #‬ושוב‪ :‬בעת מלחמה‪ ,‬עת חירו‪ ,‬באש המתפשטת ומתעצמת עסקינ‪.‬‬
‫אי מחלוקת כי שירותי הכבאות וההצלה‪ ,‬המופקדי על כיבוי דלקות ועל משימות‬
‫של חילו והצלה‪ ,‬ה חוליה חיונית וייחודית בשרשרת הגופי המופקדי בעת שגרה‬
‫ובעת חירו על הצלת נפשות ועל טיפול בנפגעי בעור‪ .‬א על פי כ‪ ,‬מצב שירותי‬
‫הכבאות וההצלה החמיר מאז מלחמת לבנו השנייה‪ .‬לנוכח המצב החמור‪ ,‬שהיה גלוי‬
‫לראש הממשלה‪ ,‬לשר האוצר‪ ,‬לשר הפני ולשר לביטחו הפני ובוודאי לממשלה‬

‫כולה ‪ #‬מצב של סכנת קריסה בגי העומס הצפוי להיות מוטל עליה לעת חירו‬
‫כאשר תושבי רבי יימצאו בסכנת חיי ממשית ‪ #‬היה צור לתמו במת תקציבי‬
‫לצרכי מידיי הנדרשי לשעת חירו‪ ,‬להצטיידות ולשדרוג‪ ,‬ללא התניה ברפורמה‬
‫ושינוי מבני ‪ #‬שא שה חשובי וחיוניי כשלעצמ‪ ,‬ויש לממש‪ ,‬ה תהליכי‬
‫ארוכי וממושכי יותר‪.‬‬
‫ביו ‪ ,14.12.10‬בדיוק ‪ 12‬יו אחר השרפה הנוראה בכרמל‪ ,‬אמר שר האוצר‪ ,‬ד"ר יובל‬
‫שטייני‪ ,‬בישיבת ועדת הכנסת לענייני ביקורת המדינה‪" :‬אני מודה שלא ראיתי את‬
‫האפשרות של השרפה הזו‪ ,‬השרפה הגדולה ביותר‪ ,‬החמורה ביותר‪ ,‬חסרת התקדי‬
‫בתולדות ישראל"‪ .‬אי‪#‬צפיית האפשרות הזו על ידי שר בממשלה הוא כשל משמעותי‪.‬‬
‫אמנ משרד האוצר שינה )בשלב מאוחר( את קווי מדיניותו‪ ,‬והנחה את עובדיו‬
‫להמשי ולדרוש רפורמה‪ ,‬א ג לתמו במת תקציב מידי לעת חירו‪ ,‬להצטיידות‬
‫ולשדרוג‪ ,‬ללא רפורמה‪.‬‬
‫כזכור‪ ,‬ישיבת הממשלה ב‪ 4.7.10#‬הביאה להחלטה המשמעותית‪ ,‬מס' ‪ ,1904‬שעל פיה‬
‫יוקצו למער הכיבוי ‪ 100‬מיליו ש"ח‪ .‬הקצאת התקציב הייתה מידית‪ ,‬והיא לא‬
‫הותנתה עוד בביצוע הרפורמה; מקור המימו היה משות ‪ #‬מתקציבי משרד הפני‪,‬‬
‫משרד האוצר והרשויות המקומיות‪ .‬החלטה זו התקבלה חמישה חודשי בלבד לפני‬
‫השרפה הנוראה‪.‬‬
‫אני ער לכ כי שר האוצר החל כאמור‪ ,‬בשלב מסוי‪ ,‬מאוחר מאוד לדעתי‪ ,‬להכיר‬
‫בעובדה שמדובר בתקציב לצרכי הנדרשי לעת חירו‪ ,‬ולכ שינה את דעתו בעניי‬
‫וא הנחה בהתא לכ את אנשי משרד האוצר להמשי ולדרוש רפורמה‪ ,‬א בד בבד‬
‫לתמו במת תקציב מידי לעת חירו ולשדרוג ללא התנייתו ברפורמה‪ .‬לפיכ‬
‫מתחדדת השאלה מדוע התמהמה האוצר ע גישתו המעודכנת עד לדיו במאי ‪2010‬‬
‫ולהחלטת הממשלה מ‪ ,4.7.10#‬ולפיה יוקצו למער הכיבוי ‪ 100‬מיליו ש"ח‪.‬‬
‫במקרה זה "העכבה הייתה לרעה"‪ .‬עלי לציי כא כי טענתו המרכזית של שר האוצר‬
‫מתומצתת כדלקמ‪ :‬משרד הפני יכול היה לית מענה זמי לצורכי החירו הדחופי‬
‫של מער הכבאות מתו תקציבו‪ ,‬שהוא תקציב ניכר ביותר ויש למשרד הפני‬
‫גמישות בהקצאתו ובהוצאתו‪ .‬שר הפני סותר טענה זו‪.‬‬
‫שר הפני‪ ,‬ח"כ אלי ישי‪ ,‬טוע כי המענה לצורכי שירותי הכבאות לא היה יכול לבוא‬
‫אלא דר הקצאת תקציבי נוספי על ידי משרד האוצר‪ ,‬מעשה אשר נעשה רק לאחר‬
‫החלטות הממשלה‪ ,‬באיחור רב ולמרות התרעות משרד הפני על הכשלי במער‬
‫הכבאות בשל חוסר במשאבי )מתו תשובת השר אלי ישי(‪ .‬עוד טוע שר הפני כי‬
‫מדיניות משרד האוצר הייתה שלא להעמיד את מלוא המשאבי לנושאי כיבוי והצלה‪,‬‬
‫כדי להביא לקידומה של הרפורמה‪.‬‬
‫בגו הדוח הבאנו את עמדותיה המנוגדות של שר הפני ושר האוצר; שני השרי‬
‫נקטו גישות "קצה"‪ :‬שר האוצר דבק בעמדה "רפורמה תחילה" ורק לאחר מכ‬
‫הקצאת תקציב לנושאי השוטפי )שזעקו לסיוע מידי(‪ .‬הוא לא נת את דעתו במידה‬
‫מספקת‪ ,‬ראויה ומחויבת לעובדה שמדובר בסכנת חיי שאינה סובלת דיחוי‪ .‬שר‬
‫הפני הבי את מצוקת מערכת הכבאות ואת הסכנה הציבורית הכרוכה בכ‪ ,‬א ג‬

‫הוא אימ את הגישה של "הכול או לא כלו"‪ .‬הוא דרש תקציב של מאות מיליוני‬
‫לתכנית כוללת להבראת מער הכבאות‪ ,‬א לא איתר את הצרכי החיוניי‬
‫והדחופי ביותר ואת המצוקות הקשות והמסוכנות שהמערכת נקלעה אליה ולא‬
‫עשה די למיצוי המשאבי ולמציאת פתרונות מתו משאביו‪.‬‬
‫מבחנה הגדול של המנהיגות הוא בראיית המציאות הניצבת מול עיניה וקביעת דרכי‬
‫פעולה נכונות והולמות למציאות זו בזמ אמת‪ .‬הערכה לא נכונה של המציאות מסיטה‬
‫את המנהיגות מדר המל אל עבר דרכי צדדיות ובמורד הדר‪ .‬אסור להגיע למצב‬
‫שקיומה וביצועה של הרפורמה יהיה בגדר תנאי בל יעבור לדרישות להצטיידות‬
‫ולשדרוג שוטפי של שירותי הכבאות וההצלה‪.‬‬
‫כישלונ של המשטרה‪ ,‬של שירות בתי הסוהר‪ ,‬של מער הכבאות וההצלה ושל‬
‫גורמי נוספי שמנינו בהרחבה ובעומק בבדיקה זו‪ ,‬כמו ג כישלונ של משרד‬
‫האוצר ומשרד הפני ומחדל כא‪ ,‬הוא משמעותי‪ ,‬יסודי ורציני‪ .‬פגיעת הייתה קשה‬
‫ביותר‪ .‬מכא שחובה להפיק מיד לקחי מתאימי לגבי העתיד‪ .‬מי יית ומחיר אבד‬
‫החיי ששילמו ‪ 44‬צעירות וצעירי‪ ,‬בראשית דרכ בחיי‪ ,‬יתרו למניעת אסונות‬
‫דומי בעתיד‪ .‬הפקת לקחי מ המקרה ויישומ באופ מידי ה בגדר נחמה פורתא‪.‬‬
‫מכל מקו‪ ,‬אסור שהכלל יהיה "הכלבי נובחי והשיירה עוברת"‪ .‬נוכח השרפה‬
‫הנוראה בכרמל לא תוכל השיירה לעבור‪ .‬העי הציבורית תהיה חייבת להישאר פקוחה‬
‫ולגלות כי כל פסיפס ממצאי הביקורת בפרשה זו נמצא על שולח הניתוחי‪ ,‬בכל עת‪,‬‬
‫עד תיקו אחרו הליקויי‪.‬‬
‫ובשולי דברי מבוא אלו‪ :‬תודה לכל מי שעסקו במאבק בשרפה תו סיכו חיי‪:‬‬
‫לכבאי שפעלו ללא לאות לכיבוי השרפה‪ ,‬לאנשי המשטרה‪ ,‬לגורמי שירות בתי‬
‫הסוהר‪ ,‬לגורמי השלטו המקומי‪ ,‬לאנשי מג דוד אדו‪ ,‬לחברי ארגוני ומתנדבי‬
‫רבי; תודה לרבי שסייעו לנו כא בבדיקת השרפה בכרמל מתו רצו טוב ואמונה‬
‫בחשיבות הביקורת לחשיפת המחדלי החייבי תיקו מידי ובזמ אמת‪.‬‬
‫לבי ע בני המשפחות השכולות שאיבדו את יקיריה בשרפה נוראה זו‪.‬‬

‫ירושלי‪ ,‬סיוו התשע"ב‬
‫יוני ‪2012‬‬

‫מיכה לינדנשטראוס‪ ,‬שופט )בדימ'(‬
‫מבקר המדינה‬
‫ונציב תלונות הציבור‬

‫תוכ הענייני ‬
‫שער ראשו‬
‫אירועי היו הראשו לשרפה משעות הבוקר‬
‫ועד לאחר אסו האוטובוס‬
‫‪13‬‬
‫‪19‬‬
‫‪21‬‬
‫‪23‬‬
‫‪33‬‬
‫‪35‬‬

‫אסו אוטובוס הצוערי ‪.....................................................................‬‬
‫רשימת הנספי באסו השרפה בכרמל  ‪....................................... 2010‬‬
‫מבוא ‪...............................................................................................‬‬
‫השרפה בכרמל  לוח זמני לאירועי היו הראשו )שעו אירוע( ‪............‬‬
‫מפת אזור השרפה בכרמל ‪...................................................................‬‬
‫משטרת ישראל  פיקוד ושליטה על אירועי ומבצעי ‪...........................‬‬
‫היערכות מער" הכבאות וההצלה לאירועי חירו ‬
‫ופעילותו ביו פרו‪ #‬השרפה ‪57 ................................................................‬‬
‫טיפול שירות בתי הסוהר בפינוי אסירי מבית סוהר דמו‬
‫באירוע השרפה בכרמל ‪81 .......................................................................‬‬

‫שער שני‬
‫היערכות מערכת הביטחו לטיפול באירועי חירו‬
‫היערכות מערכת הביטחו לטיפול באירועי חירו ‪101 .................................‬‬

‫שער שלישי‬
‫מניעת שרפות יער וחורש‬
‫הטיפול במניעת שרפות יער וחורש ‪109 .......................................................‬‬

‫שער רביעי‬
‫מער הכבאות‬
‫היבטי במבנה מער" הכבאות ובכשירותו ‪123 ............................................‬‬

‫שער חמישי‬
‫השלטו המקומי  היערכות הרשויות המקומיות‬
‫ומשרד הפני לשרפות ותפקוד בעת השרפה‬
‫היערכות של הרשויות המקומיות לשרפות‬
‫ותפקוד בעת השרפה בכרמל ‪131 ..............................................................‬‬

‫שער שישי‬
‫אחריות הדרג הממשלתי‬

‫אחריות גורמי הממשלה ושריה ‪143 ..........................................................‬‬

‫שער ראשו‬

‫אירועי היו הראשו לשרפה‬
‫משעות הבוקר ועד לאחר אסו‬
‫האוטובוס‬

‫אסו אוטובוס הצוערי‬
‫מבוא‬
‫במוקד אסו השריפה בכרמל עומדת פרשת ההיקלעות הטראגית של‬
‫האוטובוס ובו ‪ 40‬צוערי קורס הקציני של שירות בתי הסוהר )שב"ס(‬
‫ומפקדיה וכ נהג האוטובוס‪ ,‬לתו מערבולת האש‪ .‬שלושה בלבד הצליחו‬
‫להיחל! מ התופת א רוב " ‪ 37‬צוערי‪ ,‬צוערות ומפקדי וכ הנהג " נספו‬
‫באש הנוראה‪ .‬כמו כ נספו באותו מקו שלושה קציני משטרה‪ ,‬שני כבאי‬
‫ונער מתנדב " צופה אש‪ .‬בסה"כ מצאו את מות בדמי חייה ‪ 44‬איש ואישה‪.‬‬
‫אנשי שב"ס נקלעו למקו‪ ,‬הסמו לקיבו! בית אור שעל הר הכרמל‪ ,‬כשנחלצו‬
‫לסייע‪ ,‬על פי פקודת מפקדיה בשירות‪ ,‬לפינוי אסירי בית הסוהר דמו ששכ‬
‫בלב היער הבוער‪ .‬אנשי המשטרה וכיבוי האש היו ש מתו תחושת שליחות‪,‬‬
‫אומ! לב והקרבה לסייע ולהציל את מה שנית מתו האש‪.‬‬
‫משרד מבקר המדינה עשה מאמ! לברר מתו כלל הראיות שבאו לפניו אגב‬
‫בדיקת הטיפול באירוע השרפה‪ ,‬וכמיטב היכולת‪ ,‬את נסיבות היקלעותו של‬
‫האוטובוס ואת נסיבות מות של חללי האסו בתו האש‪.‬‬
‫להל תתואר בתמצית השתלשלות עיקר האירועי במהלכ נקלע האוטובוס‬
‫לזירת האסו‪ ,‬ותוזכרנה ההחלטות שנתקבלו ותובנות מרכזיות באשר לנסיבות‬
‫קרות האסו‪ ,‬לרבות כשלי‪ ,‬טעויות ומחדלי‪.‬‬
‫כלל הדברי מצויי במפורט בגו& הפרקי בדו"ח הנוגעי לבדיקת‬
‫התנהלות של משטרת ישראל‪ ,‬שירות בתי הסוהר ומער הכיבוי וההצלה‪.‬‬

‫השתלשלות האירועי
העיקריי
ביו
הראשו לשרפה‬
‫דרכי הגישה לבית הסוהר דמו‬
‫במהל היו הראשו
לשרפה פינה שב"ס אסירי משני בתי סוהר‪ :‬מבית הסוהר דמו
שעל הכרמל‬
‫פונו ‪ 493‬אסירי ‪ ,‬רוב לבית הסוהר כרמל שלמרגלות ההר‪ ,‬ומש פונו לאחר מכ לבתי סוהר‬
‫אחרי ‪ .‬מבית הסוהר כרמל פונו ‪ 420‬אסירי ‪ .‬פינוי האסירי נעשה נוכח ההבנה הכללית כי‬
‫שהות של האסירי בבתי הסוהר הסמוכי לשריפה עלולה לסכ
את חייה ונוכח המחויבות‬
‫לשלומ ולביטחונ בהיות נתוני במשמורת חוקית של שב"ס‪.‬‬

‫‪13‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫בית הסוהר דמו
שוכ
‪ ,‬כאמור‪ ,‬ברכס הכרמל‪ ,‬לצד כביש ‪ 721‬בסמו לצומת דמו
)צומת הכבישי ‬
‫‪ 721‬ו&‪ (672‬ובקרבת היישוב עספייא וקיבו) בית אור
‪ .‬הגישה אליו וממנו אפשרית בכמה דרכי ‪:‬‬
‫מכביש ‪) 672‬כביש עספייא&חיפה & משני הכיווני ( עד צומת דמו
ומש מערבה לכביש ‪;721‬‬
‫מכביש החו‪ +‬היש
)כביש ‪ & 4‬חדרה&חיפה & משני הכיווני ( לצומת אור
)צומת הכבישי ‪4‬‬
‫ו&‪ (721‬ומזרחה לכביש ‪ ;721‬דר כביש ‪ 752‬והעיר נשר )כביש ‪ (705‬במעלה ההר ממזרח‬
‫לאוניברסיטת חיפה‪ ,‬לכביש ‪ ,672‬ומש לצומת דמו
‪.‬‬
‫פינוי קרקעי של אסירי מבית הסוהר דמו
ואוכלוסיית קיבו) בית אור
וישובי הכרמל כרוכי ‬
‫בכל מקרה בנסיעה בכביש ‪ 721‬כמעבר הכרחי & מזרחה עד לצומת דמו
‪ ,‬או מערבה עד לצומת‬
‫אור
‪.‬‬
‫הגעת כוחות חילו והצלה לזירת האירוע‬
‫להל
תיאור השתלשלות האירועי העיקריי ‪ ,‬החל מהדקות הראשונות של אירוע השרפה ועד‬
‫לאסו
אוטובוס הצוערי ‪ ,‬בשעה ‪ 15:40‬בקירוב‪.‬‬
‫‪ .1‬בשעה ‪ 11:13‬התקבלה במוקד ‪ 100‬שבמחוז הצפוני של המשטרה הודעה מאזרח על שרפה‬
‫במורדות הדרו &מערביי של עספייא‪ ,‬ולמקו נשלחה ניידת‪ .‬בסמו לאחר מכ
ובמהל השעות‬
‫הבאות הגיעו למקו האירוע כוחות ומפקדי בכירי מהמשטרה‪ ,‬משירותי הכבאות‪ ,‬ממג
דוד‬
‫אדו )מד"א(‪ .‬מהמשטרה‪ :‬מפקדת משטרת חיפה & תנ"צ אהובה תומר ז"ל‪ ,‬מפקד מרחב חו‪ +‬דאז &‬
‫תנ"צ רוני עטיה‪ ,‬ומפקד מחוז צפו
דאז‪ ,‬ניצב )בדימוס( שמעו
קור
; משב"ס‪ :‬מפקד מחוז צפו
&‬
‫גונדר מיכאל )מיקי( חלפו
‪ ,‬סג
מפקד המחוז & תת&גונדר אלברט לנקרי‪ ,‬נציב שבס דאז‪ ,‬רב&גונדר‬
‫בני קניאק וסג
נציב שב"ס דאז‪ ,‬גונדר דב לוצקי‪ .‬משירותי הכבאות‪ :‬מפקד שירותי כבאות חיפה &‬
‫טפסר אריה רגב‪ ,‬מפקד שירותי כבאות חדרה & טפסר יששכר טוהמי‪ ,‬ונציב כבאות והצלה דאז‪,‬‬
‫רב&טפסר שמעו
רומח‪.‬‬
‫‪ .2‬בשעה ‪ 12:00‬העלתה המשטרה לאוויר מסוק משטרתי‪ ,‬ובהמש הוזעק מסוק נוס‪.+‬‬
‫המסוקי שידרו למרכזי השליטה של המשטרה תמונות מזירת השרפה‪ ,‬סייעו בהכוונת מטוסי‬
‫הכיבוי‪ ,‬ודיווחו ברשת הקשר של המשטרה על מצב התפשטות האש‪ .‬במקביל החלה המשטרה‬
‫בהצבת מחסומי לחסימת כבישי ‪ :‬צומת דמו
נחס לנסיעה לכיוו
עספייא ולכביש ‪ 721‬לכיוו

‫מערב & לכיוו
בית הסוהר דמו
וקיבו) בית אור
; צומת אור
נחס לנסיעה לכיוו
מזרח & לקיבו)‬
‫בית אור
‪ .‬הכבישי נחסמו לתנועת אזרחי כדי להרחיק מסכנה ועל מנת להקל את ההגעה‬
‫והתנועה של כוחות החילו) וההצלה‪ ,‬ובהמש לאפשר את פינוי האסירי מבית הסוהר דמו
ואת‬
‫פינוי התושבי מיישובי שהוחלט לפנות ‪.‬‬
‫ההחלטה לפנות את בית הסוהר דמו‬
‫‪ .1‬את הדיווח הראשוני על השרפה קיבל מפקד בית הסוהר דמו
בשעה ‪ 12:00‬בער‪ ,‬ממפקח‬
‫רשות שמורות הטבע והגני האחראי לאזור‪ ,‬שהערי שיהיה צור לפנות את בית הסוהר‪ .‬פינוי‬
‫אסירי שוכני בית הסוהר למקו כליאה אחר מחייב ליווי צמוד של סוהרי ‪ .‬בשעה ‪ 12:46‬הזעיק‬
‫מפקד מחוז צפו
של שב"ס כוחות תגבור ממחוז צפו
‪ ,‬וסמו לאחר מכ
החליט מטה שב"ס‬

‫‪14‬‬

‫אסו אוטובוס הצוערי‬

‫לשלוח כוחות תגבור ארציי & את לבנת הסיוע של בי"ס ניר‪ ,1‬ובכלל זה קורס הקציני & כסיוע‬
‫לפינוי בית הסוהר דמו
‪ .‬מפקד המחוז הורה לפתוח חמ"ל מחוזי בבית הסוהר כרמל ולהקי ‬
‫בסמו לו שטח כינוס לכוחות הסיוע‪.‬‬
‫‪ .2‬מפקד מחוז צפו
של שב"ס קבע את מודל הפינוי‪ ,‬ולפיו האסירי יפונו‪ ,‬כשלב ביניי ‪ ,‬לבית‬
‫הסוהר כרמל‪ ,‬השוכ
בסמו לצומת אור
‪ ,‬בנסיעה מערבה במורד כביש ‪ ,721‬וכי כוחות החילו)‬
‫יגיעו לבית הסוהר דמו
מצומת אור
‪ ,‬במעלה כביש ‪ .721‬מפקד מחוז צפו
של שב"ס החליט כ‪,‬‬
‫בי
היתר‪ ,‬בשל קרבתו של בית הסוהר דמו
לבית הסוהר כרמל‪ ;2‬בשל הצור לפנות את האסירי ‬
‫בסבבי מהירי נוכח אי&הוודאות בנוגע לקצב ולהיק‪ +‬של ההתייצבות הצפויה של כוחות הסיוע‬
‫לבית הסוהר דמו
; נוכח דלילות התנועה בכביש ‪ 721‬לעומת כביש האוניברסיטה )‪ ;(672‬ונסיעה‬
‫מערבה על מנת להתרחק ממוקד האש שנמצא באותה עת במזרח‪.‬‬
‫מפקד תחנת זיכרו
יעקב מונה לנציג המשטרה לפינוי בית הסוהר‪ .‬הכוונת כל סבבי הפינוי בזמ

‫יציאת ונסיעת נעשתה על ידו‪.‬‬
‫‪ .3‬בפועל‪ ,‬האסירי מבית הסוהר דמו
פונו בשישה סבבי ‪ :‬שני הסבבי הראשוני & שיצאו‬
‫בשעות ‪ 13:40‬ו&‪ & 14:00‬פונו מערבה דר כביש ‪ 721‬לבית הסוהר כרמל; ארבעת הסבבי ‬
‫האחרוני שיצאו משעה ‪ 14.30‬ואיל )שניי מה עוד לפני אסו
אוטובוס הצוערי ( & כבר פונו‬
‫מזרחה דר כביש ‪ .672‬ההחלטה על השינוי בנתיב הנסיעה מבית הסוהר דמו
נעשתה על ידי‬
‫מפקדי בשטח עקב סיכוני האש שהתגלעו בכביש ‪.721‬‬
‫אשר לנתיב הנסיעה לבית הסוהר דמו
בו הגיעו כוחות הסיוע ממחוז צפו
שהזעיק מפקד מחוז‬
‫צפו
של שב"ס‪ :‬עד שעה ‪ 14:15‬ה הגיעו מצומת אור
דר כביש ‪ .721‬לאחר מכ
& משנתקל‬
‫באש בכביש ‪ 721‬סמו לקיבו) בית אור
החליט מפקד כוחות הסיוע ממחוז צפו
שהכוחות ייסעו‬
‫לבית הסוהר דמו
דר כביש ‪ ,672‬ולא בכביש ‪ ,721‬כפי שנקבע במודל הפינוי‪.‬‬
‫תנועותיו של אוטובוס הצוערי‬
‫כאמור‪ ,‬בשעה ‪ 13:00‬בקירוב החליט מטה שב"ס לשלוח כוחות תגבור ארציי & את לבנת הסיוע‬
‫של בי"ס ניר ובכלל זה קורס הקציני & כסיוע לפינוי בית הסוהר דמו
‪ .‬חניכי קורס הקציני היו‬
‫אותה שעה בשיחת סיכו שבועית לפני יציאת המתוכננת לחופשת סו‪ +‬שבוע‪ .‬בסמו לאחר מכ

‫נקרא מפקד קורס הקציני למפקד בי"ס ניר שברמלה‪ ,‬והלה מסר לו כי מתחוללת שרפה באזור‬
‫בית הסוהר דמו
‪ ,‬וכי עליו להגיע לבית הסוהר דמו
ע צוערי קורס הקציני ‪.‬‬
‫מעט אחרי השעה ‪ 13:30‬יצאו חניכי קורס הקציני באוטובוס אזרחי שכור לכיוו
בית הסוהר‬
‫דמו
בנסיעה צפונה דר כביש מס' ‪ .2‬כמפקד האוטובוס מונה סג
גונדר )סג"ד( רפי אלקלעי ז"ל &‬
‫מפקד מחלקה בקורס‪ .‬מפקד האוטובוס‪ ,‬יחד סג"ד פביולה בוהדנה ז"ל‪ ,‬מפקדת מחלקה בקורס‪,‬‬
‫וכלאי סיגל דואק & סגנית מפקדת מחלקה בקורס‪ ,‬ישבו בקדמת האוטובוס‪ .‬חניכה בקורס‪ ,‬תושבת‬
‫אזור חיפה‪ ,‬ישבה בסמו לנהג על מנת לכוונו במהל הנסיעה‪ .‬מפקד הקורס נסע לפני האוטובוס‬
‫ברכב השירות הצמוד שלו‪ ,‬ועמו מדרי בקורס שנהג ברכב וכ
מפקד מגמת פיתוח מנהיגות‬
‫בביה"ס‪ ,‬המשמש ג כמפקד לבנת הסיוע של בי"ס ניר‪.‬‬
‫__________________‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬

‫לבנות סיוע"‪ ,‬ובכלל לבנה אחת‬
‫לצור טיפול בהפרות סדר הוקמו בשב"ס חמש מסגרות המוגדרות " ֵ‬
‫מבית הספר הארצי של שב"ס )בית ספר "ניר"(‪ ,‬שבמתח מטה שב"ס ברמלה‪ ,‬המהוות כוח ייעודי‬
‫מיומ וזמי המאוגד יחד‪.‬‬
‫המרחק בי בתי הסוהר הוא כ!‪ 8.1‬ק"מ‪ ,‬והנסיעה ביניה נמשכת כ!‪ 16‬עד ‪ 20‬דקות‪.‬‬

‫‪15‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫צוערות ומפקדות שהיו אמהות ורצו בכ & שוחררו מהשתתפות במשימה; כמה חניכי קיבלו‬
‫אישור להגיע בכוחות עצמ בשני כלי רכב פרטיי ‪ ,‬ונקבע כי ייפגשו ע שאר חניכי הקורס‬
‫בצומת אור
וש יצטרפו לאוטובוס‪ .‬שלושה מבי
הצוערי שנסעו ברכב פרטי חברו כמתוכנ

‫לאוטובוס בצומת אור
והצטרפו לחבריה לקורס; שלושה אחרי ‪ ,‬שנסעו ברכב הפרטי השני‪ ,‬לא‬
‫הגיעו בזמ
לצומת אור
‪ ,‬ומפקד קורס הקציני החליט שלא להמתי
וה לא הצטרפו למשימת‬
‫חילו) האסירי מבית הסוהר דמו
‪.‬‬
‫במהל הנסיעה קיבל מפקד האוטובוס הודעה כי כביש ‪) 721‬מצומת אור
מזרחה לבית הסוהר‬
‫דמו
( נסגר לתנועה וכי עליה לנסוע דר חיפה‪ ,‬ציר פרויד וכביש האוניברסיטה )כביש ‪ .(672‬א‬
‫סמו לשעה ‪ 15:00‬הוא עודכ
שכביש ‪ 721‬נפתח לתנועה וכי עליה לנסוע דרכו ישירות לבית‬
‫הסוהר דמו
‪.‬‬
‫בשעה ‪ 15:05‬או בסמו לכ הגיע מפקד קורס הקציני למחסו המשטרתי שבצומת אור
‪ .‬מפקד‬
‫הקורס הסביר לשוטר במחסו שהוא והצוערי הנוסעי באוטובוס שבעקבותיו ה משב"ס‪,‬‬
‫ומיועדי לסייע בפינוי האסירי מבית הסוהר דמו
‪ ,‬והקצי
במקו אפשר לכלי הרכב שלו לעבור‪.‬‬
‫מפקד קורס קציני התקשר למפקד בית הסוהר דמו
והודיע לו כי הוא וחניכי קורס הקציני ‬
‫בדרכ לבית הסוהר‪ .‬בשעה ‪ 15:17‬הגיע אוטובוס הצוערי למחסו בצומת אור
‪ .‬השוטר‬
‫במחסו המלי) למפקדי האוטובוס לנסוע דר העיר חיפה )ציר פרויד( זאת בשל עומס כוחות‬
‫הביטחו
על כביש ‪ 721‬הצר‪ ,‬א נענה כי ה במשימה חשובה ודחופה‪ .‬שוטרי המחסו אפשרו‬
‫לאוטובוס להמשי בנסיעתו בכביש ‪.721‬‬
‫בשעה ‪) 15:29‬זמ
משוער( הגיע אוטובוס הצוערי כשפניו מזרחה לעיקול במעלה הדר & כמה‬
‫מאות מטרי לפני קיבו) בית אור
; אותה עת מפקדת תחנת משטרת חיפה‪ ,‬תנ"צ אהובה תומר‬
‫ז"ל‪ ,‬ראש משרד התנועה בתחנת חיפה‪ ,‬סנ"צ איציק מלינה ז"ל וקצי
אג‪ +‬המבצעי של מחוז‬
‫צפו
‪ ,‬תנ"צ ליאור בוקר ז"ל‪ ,‬נסעו בכלי הרכב שלה במורד הדר מכיוו
צומת בית אור
לכיוו

‫מערב‪ .‬בדרכ ה חלפו בסמו לאש שבשולי הדר שהתפשטה אל הכביש‪.‬‬
‫בשעה ‪) 15:31&15:30‬זמ
משוער( מפקדת תחנת חיפה או קצי
אג" מחוזי )או שניה ( לאחר‬
‫שנכחו‪ ,‬כאמור‪ ,‬בקיומה של אש על הציר ממזרח‪ ,‬פגשו את האוטובוס בדרכו במעלה הדר‪,‬‬
‫וחסמו אותו מלהמשי בדרכו נוכח הסכנה‪ ,‬כפי שהבינו אותה כאשר עברו סמו לאש‪ .‬מפקדי‬
‫המשטרה הנחו את האוטובוס לסוב לאחור ולחזור על עקבותיו לכיוו
צומת הכבישי ‪ 4‬ו&‪.721‬‬
‫נהג האוטובוס סובב אותו במקו והחל בנסיעה כלפי מטה לאור כ&‪ 150&100‬מטר‪ ,‬כאשר קציני‬
‫המשטרה נוסעי לפניו בכלי הרכב שלה ‪ .‬ש נתקלו כול בגוש אש ענקי מול שבא מכיוו

‫דרו מזרח והתפשט במהירות לאור הכביש‪.‬‬
‫נהג האוטובוס‪ ,‬מתו כוונה להתרחק מהאש‪ ,‬עצר והחל בנסיעה בהילו אחורי & בכיוו
העלייה‬
‫ממנה בא; האוטובוס הצליח לעלות כ כ&‪ 150&100‬מטר‪ ,‬א ש נתקל שוב‪ ,‬בשעה ‪ ,15:40‬באש‬
‫שבאה ממזרח ונעצר כשהוא לכוד בה מכל עבריו‪ .‬בסמו אליו נעצרו ג כבאית של שירותי‬
‫כבאות עפולה‪ ,‬כלי הרכב של תנ"צ אהובה תומר ותנ"צ ליאור בוקר‪ ,‬שנלכדו ג ה בתוו שבי

‫שני גושי האש ממערב וממזרח כשה מנסי למנוע את כניסת כלי הרכב לתו מערבולת האש‪,‬‬
‫וכ
כלי הרכב של שני אזרחי ‪.‬‬
‫כשאש ועש
מכל עבר ניסו הצוערי באוטובוס לפתוח את הדלת האחורית א לא הצליחו‪ .‬בסופו‬
‫של דבר‪ ,‬לאחר שבעטו בדלת ופרצו אותה‪ ,‬הצליחו חלק מהצוערי ומהמפקדי לרדת‬
‫מהאוטובוס‪.‬‬

‫‪16‬‬

‫אסו אוטובוס הצוערי‬

‫שלושה מאנשי שב"ס מנוסעי האוטובוס שהצליחו לצאת מהאוטובוס‪ ,‬נאספו בידי הצל רוני‬
‫סופר בכלי הרכב שלו‪ ,‬והצליחו להיחל) יחד אתו‪ .‬קוד לכ
הכבאי משירותי הכבאות עפולה דני‬
‫חייט ז"ל אורי סמנדייב ז"ל והנער )צופה האש( אלעד ריב
ז"ל התיזו עליה מי על מנת לצננ ‬
‫מהחו ובכ תרמו ללא ספק להצלת ‪ .‬כל השאר & ‪ 37‬אנשי שב"ס‪ ,‬שלושת קציני המשטרה‪ ,‬שני‬
‫הכבאי ‪ ,‬הנער )צופה האש( ואזרח )נהג האוטובוס( & ‪ 44‬נפשות & לא הצליחו למרבה הצער‬
‫להיחל) ומצאו את מות באירוע הנורא‪.‬‬

‫כשלי ותובנות בניהול האירוע‬
‫האחריות לניהול אירועי דוגמת השרפה בכרמל‬
‫ככלל אחראית המשטרה לניהול אירועי רחבי היק‪ +‬בעתות שגרה ובעתות חירו ‪ ,‬תו שיתו‪+‬‬
‫פעולה וסיוע הדדי ע גורמי נוספי & צה"ל‪ ,‬פיקוד העור‪) +‬פקע"ר(‪ ,‬רשויות מקומיות‪ ,‬משרדי‬
‫ממשלה‪ ,‬שירותי כבאות והצלה )שירותי הכבאות(‪ ,‬מד"א‪ .‬ניהול אירועי אלו מחייב שליטה‬
‫והפעלת כוחות ואמצעי בהיק‪ +‬נרחב‪ ,‬ריכוז מידע מגורמי רבי המשתתפי בטיפול באירוע‪,‬‬
‫הערכת המידע‪ ,‬ניתוחו וניתובו למקבלי ההחלטות ולגורמי המטפלי ‪ ,‬פיקוח על התנועה‬
‫בדרכי ‪ ,‬ובמידת הצור הכוונתה לצירי חלופיי ‪.‬‬
‫כל אימת שמתרחש אירוע בהיק‪ +‬נרחב על המשטרה להיער במהירות להכנת תמונת מצב‪,‬‬
‫לתיאו הטיפול באירוע ולשליטה בו עד להחזרת החיי למסלול ‪ .‬שליטה שוטפת וקבועה‬
‫בצירי העיקריי שבזירת האירוע & בפתיחה וחסימה לפי הצור & הינה מרכיב מרכזי בתפקיד‬
‫המשטרה‪ ,‬ה
לש פינוי מהיר ובטוח של אזרחי וה
לש הנגשת כוחות הסיוע והחילו) אל‬
‫הזירה וממנה‪.‬‬
‫המפקדי הבכירי של המשטרה‪ ,‬של שירותי הכבאות ושל שב"ס שהגיעו לזירת השרפה נעו‬
‫בשטח בהתא להתרחשות האירועי ולפי התפשטות האש & סמו לבית הסוהר דמו
‪ ,‬לאורכו של‬
‫כביש ‪ ,721‬בקיבו) בית אור
ובקרבת גבעת וולפסו
‪ .3‬מפקד מחוז צפו
של המשטרה היה המפקד‬
‫האחראי לניהול האירוע‪.‬‬
‫הכוחות שנטלו חלק בטיפול בשרפה והמפקדי שניהלו את האירוע עשו זאת במסירות‪ ,‬תו דאגה‬
‫לשלו האסירי ולשלו תושבי האזור‪ ,‬תו גילוי אומ) לב אישי ונטילת סיכו
רב בניסיו
להציל‬
‫חיי ורכוש‪ .‬ע זאת בבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה נמצאו ליקויי וכשלי בניהול האירוע‪.‬‬
‫למשל‪ ,‬מרכזי השליטה של כל גופי ההצלה & משטרה‪ ,‬שירותי הכבאות ושב"ס & שה אמצעי ‬
‫חיוניי של מפקדי לניהול אירועי דוגמת השרפה בכרמל & לא ביצעו חלקי ניכרי מעבודת‬
‫המטה הנדרשת לטיפול באירוע‪ :‬ה לא קיבלו ולא שאבו באופ
סדור מידע מספק מהכוחות‬
‫בשטח‪ ,‬לא גיבשו תמונת מצב על התפשטות האש והנזק שהיא גורמת או עלולה לגרו ‪ ,‬על סדר‬
‫הכוחות והאמצעי המעורבי באירוע ועל מצב צירי התנועה; לא עשו שימוש בתמונות ששידר‬
‫המסוק המשטרתי לש הכנת תמונת מצב זו‪ .‬בשל כ ה לא העבירו למפקדי בשטח מידע‬
‫עדכני‪ ,‬סדור ומהימ
על המתרחש‪ ,‬ובכלל זה תמונת מצב על תנועת כלל כוחות הסיוע‪ ,‬על מספר‬
‫האסירי שפונו מבית הסוהר ומספר של אלה נותרו בבית הסוהר דמו
‪ ,‬ועל התפשטות האש‪.‬‬
‫__________________‬

‫‪3‬‬

‫גבעת וולפסו נמצאת בלב פארק הכרמל‪ ,‬דרומית לקיבו' בית אור‪.‬‬

‫‪17‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫מידע חשוב שכבר הועבר ברשת הקשר בשיחות בי
מפקדי ‪ ,‬ובכלל זה מידע על סגירה ופתיחה‬
‫של צירי תנועה‪ ,‬לא טופל בידי מרכזי השליטה ולא עובד לכדי תמונת מצב עדכנית לצור ביצוע‬
‫הערכות מצב וקבלת החלטות של המפקדי ‪ .‬כמו כ
מידע חשוב שמסרו נציגי של שירותי‬
‫הכבאות למפקדי המשטרה לא דווח ברשת הקשר של המשטרה למרכזי השליטה וממילא ה לא‬
‫יכלו לעשות בו שימוש לצור גיבוש תמונת מצב למפקדי בשטח‪.‬‬
‫יוצא אפוא שבשעותיו הראשונות של אירוע השרפה ועד שעה ‪ & 18:25‬מועד הקמת צובר‬
‫החפ"קי בחניו
אוניברסיטת חיפה & לא היו למפקדי של גופי ההצלה אמצעי פיקוד ושליטה‬
‫חיוניי שיאפשרו לה לקבל תמונת מצב עדכנית לניהול האירוע‪ .‬בכ נפגעה יכולת הפיקוד‬
‫והשליטה על הכוחות הפועלי בשטח‪ ,‬קבלת המידע החיוני בזמ
אמת והיכולת לטפל באופ

‫מיטבי באירועי בהתא לנסיבות המשתנות‪.‬‬
‫בהיעדר כלי שליטה אלה‪ ,‬מקורות המידע שעמדו לרשות המפקדי היו התרשמויותיה ממראה‬
‫עיניה ‪ ,‬פגישות ושיחות ע בעלי תפקידי שפגשו במסלול נסיעת ‪ ,‬ובכלל משירותי הכבאות‬
‫ומשב"ס‪ ,‬האזנה והעברת רשמי ברשת הקשר‪ .‬כל אלה אינ בגדר תחלי‪ +‬הול לעבודת מטה‬
‫סדורה של מרכזי שליטה ואינ מאפשרי ראייה אזורית מערכתית רחבה על סיכוני האש וכיווני‬
‫התפשטותה ועל האיו הגובר והול שנשק‪ +‬לכביש ‪ 721‬בגי
האש‪.‬‬
‫המפקדי הבכירי של גופי ההצלה לא קיימו הערכות מצב סדורות בשילוב גורמי מקצועיי ‪,‬‬
‫כמתחייב מחומרת השרפה והיקפה ובה
נית
היה לבחו
חלופות של דרכי הגישה לבית הסוהר‬
‫דמו
ופינוי האסירי ממנו‪ ,‬בהתחשב בסיכוני האש ובעומסי התנועה בה
‪.‬‬
‫יתר על כ
‪ ,‬המלצותיה של מפקדי משירותי הכבאות החל משעה ‪ 14:10‬לפנות את האסירי ‬
‫דר כביש האוניברסיטה ולהשאיר סגור את כביש ‪ 721‬מצומת בית אור
לצומת אור
‪ ,‬ודיווחי ‬
‫ברשת הקשר המשטרתית על התגברות סכנת האש לכביש זה סמו לאחר השעה ‪ 15:00‬לא‬
‫תורגמו בידי המפקדי להוראה מעשית למנוע את הכניסה לכביש ‪ 721‬מצומת אור
ואת התנועה‬
‫בו‪.‬‬
‫אי
ספק שאנשי כוחות הביטחו
וההצלה ששהו בשטח במסגרת תפקיד עשו רבות ובמסירות‬
‫להצלת הנפש והרכוש תו כדי הקרבה וסיכו
לחייה ‪ .‬אלא שבהיעדר שליטה מיטבית בזירה על‬
‫ידי הפיקוד הבכיר של המשטרה‪ ,‬כפי שצוי
‪ ,‬נותר ספק באשר לאיכות ההחלטות שנתקבלו לרבות‬
‫בקשר לצירי בה נעו אות כוחות‪.‬‬

‫‪18‬‬

‫רשימת הנספי באסו השרפה בכרמל  ‪2010‬‬

‫‪1‬‬

‫מישר אבו ריש וסי ז"ל‬
‫מישר אוחיו חנ ז"ל‬
‫מישר אוחנה כפיר ז"ל‬
‫מישר סרחא איאס ז"ל‬
‫סגגונדר אלקלעי )רפאל( רפי ז"ל‬
‫מישר אמויאל ענבל ז"ל‬
‫סגגונדר בוהדנה פביולה ז"ל‬
‫תת‪-‬ניצב בוקר ליאור ז"ל‬
‫מישר ביבר שאדי ז"ל‬
‫מישר ביטו רועי ז"ל‬
‫מישר ביסא ג'לאל ז"ל‬
‫מישר ברמי ירו ז"ל‬
‫מישר גנו מאור ז"ל‬
‫מישר גרשטיי דמיטרי ז"ל‬
‫מישר דיי שמעו ז"ל‬
‫מישר דרמ קיריל ז"ל‬
‫מישר ויזל ער ז"ל‬
‫מישר ז'ורנו חגי ז"ל‬
‫רבסמל חייט דני ז"ל‬
‫כלאי ח כפיר ז"ל‬
‫מישר טאפש עאדל ז"ל‬
‫מישר יפרח איילה ז"ל‬
‫מישר ישראלי רמי ז"ל‬
‫מישר כה אפרת ז"ל‬
‫מישר לוי מורי ז"ל‬
‫מישר לוי אביר ז"ל‬
‫מישר לנגמ איליה ז"ל‬
‫__________________‬

‫‪1‬‬

‫הרשימה ממוינת לפי סדר הא"ב‪.‬‬

‫‪19‬‬

‫רשימת הנספי באסו השרפה בכרמל  ‪2010‬‬
‫)המש(‬
‫מישר לנסקי טניה ז"ל‬
‫סגניצב מלינה יצחק ז"ל‬
‫כלאי‪ ,‬הרב מלכה אוריאל ז"ל‬
‫נהג האוטובוס נבו דוד ז"ל‬
‫מישר נח אברה ז"ל‬
‫מישר נעאמנה אוסאמה ז"ל‬
‫מישר סויסה יקיר ז"ל‬
‫רבכבאי סמנדייב אורי ז"ל‬
‫מישר פינטו אושרת ז"ל‬
‫מישר פנקר חגי ז"ל‬
‫מישר פר רונ ז"ל‬
‫מישר צגאי סיו ז"ל‬
‫סגגונדר‪ ,‬ד"ר קוזלוב דימטרי ז"ל‬
‫מישר קליי אב ח טופז ז"ל‬
‫מישר רחמימוב ולדיסלב ז"ל‬
‫צופה אש ריב אלעד ז"ל‬
‫תת‪-‬ניצב תומר אהובה ז"ל‬

‫__________________‬

‫‪2‬‬

‫‪20‬‬

‫הרשימה ממוינת לפי סדר הא"ב‪.‬‬

‫‪2‬‬

‫מבוא‬
‫ביו חמישי‪ ,2.12.10 ,‬א' חנוכה התשע"א‪ ,‬סמו לשעה ‪ ,11:00‬פרצה שרפה בפאתי‬
‫היישוב עספייא‪ ,‬השוכ על רכס הר הכרמל  רכס שאורכו כ‪ 22‬ק"מ ושטחו כ‪32‬‬
‫קמ"ר‪ .‬בשל השילוב של תנאי מזג אוויר ששררו באותו יו  חו ויובש חריגי‬
‫יחסית לממוצע בעונה זו‪ ,‬יובש של הצמחייה‪ ,1‬משטר רוחות מזרחיות חזקות  ושל‬
‫מאפייני האזור )ריכוז של עצי אור צפופי ודליקי ותוואי שטח הררי החרו‪%‬‬
‫ואדיות( התפשטה האש עד מהרה בשטחי היערות והפכה בתו זמ קצר לשרפת‬
‫ענק‪ ,‬בעלת מאפייני של "אסו המוני"‪ .2‬האש‪ ,‬שפרצה במוקד אחד‪ ,‬התפשטה‬
‫במהירות ודילגה מע‪ %‬לע‪ .%‬אצטרובלי האור הנשרפי התפוצצו תו כדי מעופ‬
‫למרחקי‪ ,‬ובכ יצרו עוד ועוד מוקדי אש שהלכו וכיסו את הכרמל  על יערותיו‬
‫ויישוביו‪ .‬להבות ענק בגובה ‪ 30‬ו‪ 40‬מטר‪ ,‬טמפרטורה של מאות מעלות ורוח‬
‫הנשאבת לתו מוקדי האש ומלבה אותה גרמו למעשה להיווצרות סופת אש עזה‬
‫והרסנית‪ .‬האש התפשטה לאזור נחל חיק‪ ,‬לשמורת הר אלו‪ ,‬לבית הסוהר דמו‪,‬‬
‫לאזור חוות משמר הכרמל‪ ,‬לקיבו‪ %‬בית אור ולשמורת הר שוק)‪ .‬בשרפה נפגעו‬
‫קיבו‪ %‬בית אור‪ ,‬גבעת וולפסו‪ ,‬מלו יערות הכרמל‪ ,‬עי הוד‪ ,‬ניר עציו וכפר הנוער‬
‫ימי אורד‪ .‬האש המשיכה להתפשט במורד רכס הכרמל עד קיבו‪ %‬החותרי‪ ,‬קיבו‪%‬‬
‫מגדי וטירת הכרמל )ראו מפה בהמש(‪.‬‬
‫השרפה הפכה לאסו חמור וכואב כאשר להבות אש עצומות לכדו בהמשכו של אותו‬
‫יו נורא‪ ,‬בשעה ‪ 15:40‬בער‪ ,‬אוטובוס ובו צוערי ומפקדי של שירות בתי הסוהר‬
‫שהיה בדרכו לסייע בחילו‪ %‬ובהצלה של אסירי מבית הסוהר‪ .‬באסו נהרגו ‪ 44‬איש‬
‫ ‪ 37‬צוערי ומפקדי של שירות בתי הסוהר‪ ,‬שלושה קציני משטרה‪ ,‬שלושה‬
‫כבאי‪ ,‬אחד מה נער  צופה אש מתנדב‪ ,‬ואזרח  נהג האוטובוס )להל  אסו‬
‫האוטובוס(‪.‬‬
‫נוס) על כ נאלצו להתפנות אלפי תושבי מבתיה‪ ,‬בי היתר ביישובי‪ :‬בית אור‪,‬‬
‫עספייא‪ ,‬עי הוד‪ ,‬ניר עציו‪ ,‬טירת הכרמל ושכונת דניה בחיפה‪ ,‬וכ השוהי בכפר‬
‫הנוער ימי אורד ובמלו יערות הכרמל‪ .‬כ פונו במהל היו הראשו לשרפה‬
‫השוהי במרכז לבריאות הנפש טירת הכרמל ואסירי משני בתי סוהר‪ :‬מבית‬
‫הסוהר דמו פונו ‪ 493‬אסירי‪ ,‬ומבית הסוהר כרמל  ‪ 420‬אסירי‪ .‬כל האסירי פונו‬
‫__________________‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫מידת היובש של דלק צמחי מת‪ ,‬כגו מחטי‪ ,‬זרדי וענפי‪ ,‬נקבעת בעיקר לפי יובש האוויר בסביבה‬
‫הסמוכה והיעדר משקעי; מידת היובש של דלק צמחי חי‪ ,‬כגו שיחי‪ ,‬עשבי ועצי‪ ,‬מושפעת‬
‫באופ מתו יותר מגורמי הסביבה‪ ,‬היות שלצמחי חיי יש מנגנוני פיזיולוגיי לשמירה על תכולת‬
‫המי‪.‬‬
‫"אסו המוני" מוגדר בפקודת המשטרה )נוסח חדש(‪ ,‬התשל"א‪ ,1971‬כ"אירוע הגור לפגיעה חמורה‬
‫בשלו הציבור‪ ,‬בביטחו הנפש או ברכוש המתייחס לציבור גדול או לשטח גדול‪ ,‬או אירוע שיש בו‬
‫חשש לפגיעה כאמור‪ ,‬לרבות מחמת פגע טבע‪ ,‬מפגע סביבתי‪ ,‬אירוע חומרי מסוכני‪ ,‬אירוע כימי או‬
‫ביולוגי‪ ,‬אירוע קרינה רדיולוגי‪ ,‬תאונה או פעילות חבלנית עוינת"‪.‬‬

‫‪21‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫ללא פגע‪ .‬לצור פינוי האסירי הפעיל שירות בתי הסוהר סד"כ מבצעי של כ‪500‬‬
‫איש‪ 81 .‬בתי נשרפו במהל השרפה‪ ,‬נגר נזק ל‪ 173‬בתי נוספי וכ עלו באש‬
‫כ‪ 32‬אל) דונ חורש טבעי ובה כ‪ 4‬מיליו עצי‪.‬‬
‫על פי חובתה החוקית נטלה משטרת ישראל את האחריות לניהול האירוע‪ ,‬תו‬
‫שיתו) פעולה ע גורמי נוספי  שירותי כבאות והצלה‪ ,‬מד"א‪ ,‬צה"ל‪ ,‬רשויות‬
‫מקומיות‪ ,‬משרדי ממשלה ואחרי  ותו קבלת סיוע מה‪ .‬ביו הראשו לשרפה‬
‫הפעילה משטרת ישראל סד"כ מבצעי של ‪ 555‬שוטרי וקציני‪ ,‬מה ‪ 260‬ממחוז‬
‫צפו; בס הכול הפעילה המשטרה בכל ימי האירוע כ‪ 2,000‬שוטרי וקציני‪ ,‬מה‬
‫‪ 1,500‬ממחוז צפו‪.‬‬
‫רשויות הכבאות של חיפה ושל חדרה‪ ,‬שפארק הכרמל נמצא בתחו אחריות‪ ,‬הובילו‬
‫את הלחימה באש; סייעו לה רשויות הכבאות מכל האר‪ ,%‬לאחר שכבר ביו הראשו‬
‫לשרפה הכריזה נציבות כבאות והצלה שבמשרד הפני על גיוס כבאי כללי ומלא‬
‫בכל תחנות הכיבוי‪ .‬בפעולות הכיבוי השתתפו‪ ,‬שכ אחד‪ ,‬כ‪ 450‬כבאי מכל רחבי‬
‫האר‪ ,%‬וסייעו לה כ‪ 200‬כבאי מפיקוד העור) ומחיל האוויר‪ ,‬מהרשות לשמירת‬
‫הטבע ומהגני הלאומיי‪ ,‬וכ צוותי כיבוי של קר קיימת לישראל‪ .‬כ‪ 150‬רכבי‬
‫כיבוי ו‪ 58‬כלי טיס השתתפו בפעולות הכיבוי בכרמל‪ .‬בוצעו כ‪ 1,500‬הטלות של‬
‫מי וחומרי מעכבי בעירה מהאוויר‪ ,‬שנפח הכולל כ‪ 9,000‬טו‪.‬‬
‫ראש ממשלת ישראל‪ ,‬מר בנימי נתניהו‪ ,‬פנה אישית לראשי מדינות זרות וכ‬
‫לגורמי נוספי מחו"ל לצור קבלת סיוע לכיבוי השרפה; בעקבות הפנייה נשלחו‬
‫לאר‪ %‬כוחות כיבוי ומטוסי כיבוי מכ‪ 20‬מדינות‪ .‬כמו כ שכרה מדינת ישראל מחברה‬
‫פרטית בארצות הברית את מטוס הכיבוי הגדול בעול  "הסופרטנקר"‪.‬‬
‫השליטה באש הושגה רק לאחר שלושה ימי לחימה  ביו ראשו‪ ,5.12.10 ,‬סמו‬
‫לשעה ‪ ,16:00‬כ‪ 77‬שעות לאחר פרו‪ %‬האש‪ .‬היחלשות הרוח המזרחית‪ ,‬כניסה של‬
‫רוח מכיוו הי ועמה עלייה בלחות סייעו לכבאי להשתלט על האש‪ ,‬אול פעולות‬
‫הכיבוי הסופיות נמשכו עוד זמ רב‪ .‬כוחות הכיבוי שהו בשטח במש כ‪ 100‬שעות‬
‫ברציפות‪ ,‬עד לכיבוי סופי של השרפה‪.‬‬
‫משרד מבקר המדינה מוצא לנכו לציי את עוז רוח של כוחות הכיבוי וההצלה‪ ,‬של‬
‫המשטרה ושל שירות בתי הסוהר‪ ,‬אשר השתתפו בהתמודדות ע כיבוי השרפה‬
‫ובהגנה על הנפש והרכוש במש ימי ולילות ארוכי ומתישי‪ ,‬תו גילויי הקרבה‬
‫וגבורה ומתו תחושת שליחות‪ ,‬ג כשנשקפה לה סכנת חיי‪ .‬ע זאת נמצאו‬
‫ליקויי וכשלי רבי‪ ,‬הנוגעי בעיקר להיערכות המוקדמת ולכוננות של מער‬
‫הכבאות וההצלה לפני שפרצה השרפה בכרמל ולאופ שבו נוהלה המערכה מבחינת‬
‫הפיקוד והשליטה של מפקדי שלושת הארגוני על כלל הכוחות שהשתתפו באירוע‬
‫וכ מבחינת התיאו ביניה בזירת השרפה‪ .‬השרפה בכרמל העמידה במבח אמת‬
‫קשה וכואב את יכולת של הארגוני להתמודד ע אירועי חריגי הנוגעי‬
‫לאסונות המוניי; בסיומה הפכה השרפה בכרמל לאירוע מכונ בכל הנוגע להפעלתו‬
‫של מער החירו וההצלה של מדינת ישראל בעת שגרה ובעת חירו‪ .‬לנוכח‬
‫הכשלי שנמצאו בתפקודו נדרשת ממשלת ישראל לבצע בדק בית יסודי לשיפור‬
‫מוכנות המער להתמודדות ע אירועי גדולי ומורכבי‪.‬‬

‫‪22‬‬

‫השרפה בכרמל  לוח זמני לאירועי היו‬
‫הראשו )שעו אירוע(‬
‫‪  1.12.10‬יו רביעי‬
‫‪17:22‬‬

‫השירות המטאורולוגי בבית דג מעביר לארבעה גורמי במער‬
‫הכבאות )מפקד שירותי כבאות גליל מערבי‪ ,1‬דובר הנציבות‪ ,‬מפקד‬
‫מרכז דיווח ארצי וסג מפקד שירותי כבאות גבעתיי( ולנציג קק"ל‬
‫בקר לכיבוי אווירי "התראה מוקדמת על סכנת שרפות בצפו ‪ ,‬במרכז‬
‫ובהר הנגב ב‪ 02/12‬מ‪ 11‬עד ‪ .18‬ח ויבש מהרגיל בעונה"‪.‬‬

‫‪  2.12.10‬יו חמישי‬
‫‪06:38‬‬

‫השירות המטאורולוגי בבית דג מעביר לאות ארבעת הגורמי במער‬
‫הכבאות "אזהרה על סכנת שרפות בצפו ‪ ,‬במרכז ובהר הנגב ב‪02/12‬‬
‫מ‪ 10‬עד ‪ .17‬ח ויבש מהרגיל בעונה"‪.‬‬

‫‪08:00‬‬

‫בשעה זו בער מתייעצי ביניה נציגי נציבות הכבאות ונציג קק"ל‬
‫בקר לכיבוי אווירי ומחליטי להעמיד מטוסי בכוננות החל מהשעה‬
‫‪.12:00‬‬

‫‪08:08‬‬

‫נציג קק"ל בקר לכיבוי אווירי מודיע לגורמי בקק"ל כי "בשעות ‪12‬‬
‫עד ‪ 16‬שלושה מטוסי בכוננות במגידו ושניי בקדמה"‪ .‬נציג נציבות‬
‫הכבאות בקר מבקש מרשות כבאות גליל מערבי להודיע לחברות‬
‫התעופה להעמיד מטוסי בכוננות החל מהשעה ‪ .12:00‬בסופו של דבר‬
‫ההודעה לא מועברת לחברות‪ ,‬והמטוסי לא הועמדו בכוננות‪.‬‬

‫‪11:00‬‬

‫בשעה זו בער פורצת שרפה בחלק המערבי של הישוב עספייא‪.‬‬

‫‪11:08‬‬

‫דיווח ראשו על שרפה בכרמל נמסר לרשות כבאות חיפה על ידי תושב‬
‫עספייא‪.‬‬

‫‪11:13‬‬

‫דיווח ראשו על השרפה בכרמל נמסר למשטרה על ידי אזרח‪.‬‬

‫‪11:22‬‬

‫ניידת משטרה ראשונה ששלח מרכז דיווח מבצעי )מרד"מ( של מרחב‬
‫חו‪ %‬מגיעה למקו השרפה‪.‬‬

‫__________________‬

‫‪1‬‬

‫משמש ג כנציג נציבות כבאות והצלה בקר לכיבוי אווירי‪.‬‬

‫‪23‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫‪11:26‬‬

‫שתי כבאיות מתחנת משנה "פארק הכרמל" מגיעות למקו השרפה‪.‬‬

‫‪11:30‬‬

‫רשות כבאות חיפה פונה לטפסר אמיר לוי  מפקד שירותי כבאות גליל‬
‫מערבי‪ ,‬בבקשה להזמי מטוסי כיבוי‪.‬‬

‫‪11:30‬‬

‫רשות כבאות גליל מערבי מבקשת להזניק שלושה מטוסי כיבוי מחברת‬
‫"תל" לזירת האירוע‪.‬‬

‫‪11:32‬‬

‫רשות כבאות גליל מערבי מבקשת מחברת "כיניר" להעמיד בכוננות‬
‫שני מטוסי כיבוי החל משעה ‪.13:00‬‬

‫‪11:31‬‬

‫מפקד תחנת משנה "פארק הכרמל" מגיע לזירת האירוע‪.‬‬

‫‪11:38‬‬

‫מפקד המשמרת של רשות כבאות חיפה מגיע לזירת האירוע‪.‬‬

‫‪11:50‬‬

‫תנ"צ אהובה תומר ז"ל  מפקדת משטרת חיפה )מת"ח חיפה(  יוצאת‬
‫ממטה משטרת חיפה לאזור השרפה‪ .‬סמו למועד זה יוצאי למקו‬
‫רפ"ק עמית פולק  קמב"' מרחב חו‪ ,%‬ותנ"צ רוני עטיה  מפקד מרחב‬
‫חו‪.%‬‬

‫‪11:55‬‬

‫קצי משטרה מדווח על תחילת פינוי אזרחי מעספייא‪.‬‬

‫‪11:59‬‬

‫המשטרה מזעיקה מסוק משטרתי לסיוע בטיפול באירוע‪ .‬המסוק‬
‫מרמת דוד מגיע לאזור ב‪.12:20‬‬

‫‪12:00‬‬

‫רשות כבאות גליל מערבי מבקשת מחברת "כיניר" להזניק מייד את‬
‫שני מטוסי הכיבוי שאמורי היו לעמוד בכוננות מ ‪.13:00‬‬

‫‪12:07‬‬

‫מרכז השליטה של המחוז הצפוני של המשטרה )משל"ט צפו ( מעביר‬
‫דיווח ביניי‪ ..." :‬בשלב זה אי השתלטות על האש‪ ."...‬דיווח דומה‬
‫נמסר ג ב‪.12:44‬‬

‫‪12:10‬‬

‫המשטרה חוסמת את צומת דמו )צומת הכבישי ‪ (672/721‬לכיוו ‬
‫מערב  לכיוו הירידה בכביש ‪.721‬‬

‫‪12:15‬‬

‫בשעה זו בער מפקח רשות שמורות הטבע והגני )רט"ג( מדווח‬
‫למפקד בית הסוהר דמו על השרפה ומציע‪" :‬תיער לפינוי דמו ‪."...‬‬

‫‪12:17‬‬

‫רכב חפ"ק של רשות כבאות חיפה מתמק בצומת דמו ‪.‬‬

‫‪12:17‬‬

‫רשות כבאות חיפה מבקשת סיוע מרשויות כבאות סמוכות באמצעות‬
‫רשות כבאות רמת ג ‪ ,‬הממונה מטע נציבות כבאות והצלה על הפעלת‬
‫סיוע הדדי בי רשויות כבאות סמוכות‪.‬‬

‫‪12:21‬‬

‫רשות כבאות חיפה פונה למשטרה בבקשה לאשר פינוי מכלא דמו ‬
‫ומהיישוב בית אור ‪.‬‬

‫‪12:30‬‬

‫בשעה זו בער גונדר מיכאל )מיקי( חלפו  מפקד מחוז צפו בשב"ס‬
‫מקבל ממפקד בית הסוהר דמו דיווח על הצור בפינוי הכלא‪.‬‬

‫‪12:34‬‬

‫סג מפקד שירותי כבאות חיפה פונה לחפ"ק רשות כבאות חיפה‬
‫בבקשה לפינוי ציר דמו  עספייא‪.‬‬

‫‪24‬‬

‫השרפה בכרמל
לוח זמני לאירועי היו הראשו )שעו אירוע(‬

‫‪12:35‬‬

‫בבית הסוהר דמו מופעל מצב חירו בשל השרפה‪.‬‬

‫‪12:38‬‬

‫מופעל סיוע הדדי מרשויות כבאות סמוכות  כבאית ראשונה ובה שני‬
‫כבאי מרשות כבאות חדרה מגיעה לזירת האירוע‪.‬‬

‫‪12:38‬‬

‫במרכז השליטה בנציבות שב"ס )מש" ( מתקבל דיווח ראשו על‬
‫השרפה‪,‬‬
‫וב‪ 12:45‬מפי' המש" הודעת ביפר על הפעלת מרכז שליטה נציבותי‪.‬‬

‫‪12:39‬‬

‫שב"ס מפעיל את יחידת "נחשו " לש פינוי דמו ‪ ,‬וב‪ 12:48‬שב"ס‬
‫מפעיל את בי"ס "ניר"‪ ,‬ובכלל זה את קורס קציני‪ ,‬ככוח תגבור‪.‬‬

‫‪12:40‬‬

‫הערכת מצב ראשונה של המשטרה בצומת דמו בראשות תנ"צ רוני‬
‫עטיה  מפקד מרחב חו‪ ,%‬ובהשתתפות מת"ח חיפה‪ ,‬קמב"' חו‪ ,%‬קצי ‬
‫פיקוח תנועה של מרחב חו‪ %‬ואחרי‪ .‬מפקד המרחב מחליט על חלוקת‬
‫האחריות לגזרות ועל פינוי בית הסוהר דמו וקיבו' בית אור ‪ .‬כמו כ ‬
‫מחליט כי האחריות לאירוע‪ ,‬שהייתה מוטלת על תחנת חיפה‪ ,‬תוטל‬
‫מעתה על מרחב חו‪.%‬‬

‫‪12:40‬‬

‫‪ 13:3012:40‬המשטרה‪ ,‬בשעות שלא תועדו‪ ,‬מציבה מחסומי נוספי‪:‬‬
‫‪ .1‬באזור עספייא למניעת תנועה לכיוו צומת דמו ‪ ,‬בית הסוהר דמו ‬
‫ובית אור ; ‪ .2‬באזור האוניברסיטה )בכביש ‪ (672‬למניעת תנועה לכיוו ‬
‫צומת דמו ; ‪ .3‬באזור נשר למניעת עלייה לכיוו צומת דמו ‪.‬‬

‫‪12:45‬‬

‫הגעת מטוס כיבוי ראשו לזירת האירוע‪ .‬שבעה מטוסי כיבוי נוספי‬
‫מגיעי לזירת האירוע בי השעות ‪.14:1012:55‬‬

‫‪12:46‬‬

‫מפקד המחוז בשב"ס מפעיל פקודת קבע לתגבור כוחות בתו המחוז‪.‬‬

‫‪12:50‬‬

‫רשות כבאות חיפה מבקשת סיוע הדדי נוס‪ %‬מרשויות כבאות ברחבי‬
‫האר' באמצעות רשות כבאות רמת ג ‪.‬‬

‫‪13:00‬‬

‫מפקד שירותי כבאות חיפה‪ ,‬מגיע לזירת האירוע ונוטל פיקוד על כלל‬
‫הכוחות‪.‬‬

‫‪13:00‬‬

‫סג מפקד משמרת מרשות כבאות חדרה מגיע לזירת השרפה‪.‬‬

‫‪13:00‬‬

‫המשטרה חוסמת את צומת הכבישי ‪ 4‬ו‪) 721‬להל  צומת אור ( ‬
‫לכיוו בית הסוהר דמו ; ומונעת עליית כלי רכב אזרחיי מכיוו מערב‬
‫למזרח‪.‬‬

‫‪13:01‬‬

‫רשת החשמל בבית הסוהר דמו קורסת‪.‬‬

‫‪13:04‬‬

‫עוזר קצי מבצעי של רשות כבאות חיפה פונה לחפ"ק רשות כבאות‬
‫חיפה בבקשה לפנות את מלו יערות הכרמל ואת אוניברסיטת חיפה‪.‬‬

‫‪13:20‬‬

‫מפקד מחוז צפו בשב"ס מכריז על העלאת מצב הכוננות במחוז‪ .‬האש‬
‫מתקרבת לגדרות בית הסוהר דמו ‪.‬‬

‫‪13:24‬‬

‫ביומ המבצעי של חפ"ק רשות כבאות חיפה נרש שכבאית "עמק ‪"9‬‬
‫)מרשות כבאות יזרעאל( הגיעה לשטח השרפה‪.‬‬

‫‪25‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫‪13:30‬‬

‫צוערי קורס קציני יוצאי באוטובוס הצוערי מבי"ס "ניר" ברמלה‬
‫לכיוו בית הסוהר דמו ; בעת ובעונה אחת מפקד הקורס יוצא ברכב‬
‫השירות שלו‪.‬‬

‫‪13:40‬‬

‫סבב פינוי ראשו  יוצא מבית הסוהר דמו לבית הסוהר כרמל דר‬
‫כביש ‪ ;721‬מפונות ‪ 16‬אסירות ביטחוניות‪.‬‬

‫‪13:45‬‬

‫הנהלת האוניברסיטה מנחה על פינוי האוניברסיטה‪ ,‬הנחייה שלא‬
‫בתיאו ע המשטרה וא‪ %‬שלא לפי עמדתה‪.‬‬

‫‪13:45‬‬

‫מפקד מחוז צפו של המשטרה  ניצב שמעו קור ‪ ,‬נוטל פיקוד על‬
‫האירוע‪ .‬האירוע הופ לאירוע מחוזי )מחוז צפו במשטרה(‪.‬‬

‫‪13:52‬‬

‫מג"ד נחשו צפו  סג גונדר )סג"ד( יור עדי‪ ,‬הנמצא בדרכו לבית‬
‫הסוהר דמו ‪ ,‬נתקל באש על כביש ‪ ,721‬בקטע שבי צומת הכבישי ‪721‬‬
‫והכניסה לקיבו' בית אור )להל  צומת בית אור (‪ ,‬לבית הסוהר דמו ‪,‬‬
‫ונסוג לצומת בית אור ‪ .‬בהמש‪ ,‬המג"ד חס את התנועה לכיוו בית‬
‫הסוהר דמו והורה לכוחות נחשו שלא לעלות לבית הסוהר דמו ‬
‫בכביש ‪ 721‬אלא להגיע לדמו דר העיר חיפה  בכביש ‪) 672‬כביש‬
‫האוניברסיטה(‪.‬‬

‫‪13:53‬‬

‫קצי מבצעי של רשות כבאות חדרה מדווח לחדר מבצעי של רשות‬
‫כבאות חיפה כי מלו יערות הכרמל פונה‪.‬‬

‫‪13:55‬‬

‫מסוק משטרתי נוס‪) %‬שני( ממריא ממרכז האר' לתגבר את המסוק‬
‫המלווה את האירוע‪ .‬החל משעה ‪ 14:30‬פועלי שני מסוקי בזירה‪.‬‬

‫‪14:00‬‬

‫נציב כבאות והצלה‪ ,‬רבטפסר שמעו רומח‪ ,‬מגיע לזירת השרפה‪.‬‬

‫‪14:00‬‬

‫סבב פינוי שני  יוצא מבית הסוהר דמו לבית הסוהר כרמל דר כביש‬
‫‪ ;721‬מפוני ‪ 97‬אסירי )השיירה נוסעת בתו אש על הכביש(‪.‬‬

‫‪14:01‬‬

‫החל מהשעה ‪ 14:01‬מושמעי ברשת הקשר המשטרתית דיווחי על‬
‫עומסי תנועה ביציאה מהאוניברסיטה לכיוו חיפה‪.‬‬

‫‪14:03‬‬

‫אחד הקציני של רשות כבאות חיפה מבקש מסג מפקד שירותי‬
‫כבאות חיפה לחסו את הציר שממערב לבית הסוהר דמו לכיוו בית‬
‫אור )ציר ‪.(721‬‬

‫‪14:04‬‬

‫קצי סיור תחנת חיפה מודיע בקשר למת"ח חיפה כי לא נית להגיע‬
‫לבית הסוהר דמו שכ "האש חוצה את הכביש"‪.‬‬

‫‪14:09‬‬

‫ניידת תנועה מחדרה דיווחה בקשר כי שירותי הכבאות לא אפשרו לה‬
‫לעלות בציר ‪ 721‬לכיוו בית הסוהר דמו ‪ ,‬וכי הציר סגור‪.‬‬

‫‪14:10‬‬

‫לדברי נציב כבאות והצלה בשעה ‪ 14:10‬הוא קיי התייעצות בצומת‬
‫בית אור ע מפקד שירותי כבאות חיפה‪ ,‬סגנו וקצי המבצעי; על פי‬
‫חוות דעת היה צור לפנות את האסירי לכיוו האוניברסיטה )כביש‬
‫‪ ;(672‬הנציב העביר דברי אלו לנציב שב"ס ולמפקד המחוז של‬
‫המשטרה‪.‬‬

‫‪26‬‬

‫השרפה בכרמל
לוח זמני לאירועי היו הראשו )שעו אירוע(‬

‫‪14:15‬‬

‫מפקד מחוז צפו של המשטרה מודיע בקשר למפקד מרחב חו‪ %‬כי ציר‬
‫‪ 721‬חסו לתנועת כלי רכב בשל אש על הכביש‪.‬‬

‫‪14:20‬‬

‫חפ"ק רשות כבאות חיפה פונה לקצי מבצעי של הרשות ושואל א‬
‫אפשר להעביר את האסירי‪ .‬קצי המבצעי משיב "מהכלא לבית אור ‬
‫שלילי"‪.‬‬

‫‪14:20‬‬

‫מפקד תחנת המשטרה זיכרו יעקב )להל  מת"ח זיכרו (‪ ,‬סנ"צ אית ‬
‫מנשה )שמונה כאחראי מטע המשטרה לפינוי בית הסוהר דמו ( מדווח‬
‫בקשר‪" :‬האש הגיעה למעלה לחלק העליו ]מחוות הסוסי עד בית‬
‫סוהר דמו ["‪.‬‬

‫‪14:21‬‬

‫מג"ד נחשו צפו מנחה את כוחות נחשו כי נפתח ציר חלופי לפינוי‬
‫האסירי מבית הסוהר דמו לכיוו מזרח  ציר ‪) 672‬כביש‬
‫האוניברסיטה(‪.‬‬

‫‪14:25‬‬

‫עוזר קמב"' מחוז צפו בשב"ס פותח חמ"ל מחוזי בבית הסוהר כרמל‪.‬‬

‫‪14:27‬‬

‫קצי המבצעי של רשות כבאות חיפה מנחה ברשת הקשר של רשות‬
‫כבאות חיפה את כוחות הכיבוי להימנע מנסיעה בציר ‪.721‬‬

‫‪14:28‬‬

‫סג מנהל מרחב כרמל במד"א מפי' הנחיה ולפיה נאסר על כלי הרכב‬
‫של מד"א לנסוע בכביש ‪ 721‬ללא אישורו‪ ,‬ועל כלי הרכב של מד"א‬
‫שהגיעו מכביש החו‪ %‬להמתי בצומת הכבישי ‪) 4/721‬צומת אור (‪.‬‬

‫‪14:30‬‬

‫לדברי מפקד שירותי כבאות חיפה‪ ,‬טפסר אריה רגב‪ ,‬בשעה ‪ 14:30‬בער‬
‫הוא הודיע למפקדי של המשטרה ושל שב"ס‪ ,‬בעת שהיו מכונסי‬
‫ברחבה הסמוכה לבית הסוהר דמו ‪ ,‬כי קטע מציר ‪  721‬מכיוו בית‬
‫הסוהר דמו מזרחה  לכיוו האוניברסיטה  פנוי‪ ,‬וכי כוחות הכיבוי‬
‫מגני עליו מפני האש‪ .‬לגבי קטע מציר ‪ ,721‬מכיוו בית הסוהר דמו ‬
‫מערבה לכיוו כביש ‪ ,4‬הודיע מפקד שירותי כבאות חיפה כי "אי בידיו‬
‫תמונת מצב באשר לסיכוני האש על הציר וכי כוחות הכיבוי מרכזי‬
‫מאמ' לאבטח את הקטע של ציר ‪ 721‬מבית הסוהר לכיוו ‬
‫האוניברסיטה כציר מילוט לכוחות החירו‪."...‬‬

‫‪14:30‬‬

‫לדברי מפקד שירותי כבאות חיפה‪ ,‬החל מהשעה ‪ 14:30‬ועד למועד‬
‫שהתרחש אסו האוטובוס התבצעה לחימה אינטנסיבית של כוחות‬
‫הכיבוי באש בכביש ‪ ,721‬מתו כוונה למנוע את התפשטות האש מעבר‬
‫לכביש  לכיוו צפו וצפו מערב‪.‬‬

‫‪14:30‬‬

‫סבב פינוי שלישי  יוצא מבית הסוהר דמו לבית הסוהר כרמל‪ ,‬הפע‬
‫דר ציר ‪ 672‬מפוני ‪ 81‬אסירי‪.‬‬

‫‪14:32‬‬

‫בהודעת ביפר שמפי' שב"ס לבתי הסוהר נאמר כי עליה להיער‬
‫לקליטת אסירי שפונו‪ ,‬וכי "בי"ס ניר  ‪ 4‬מסגרות עושות דרכ לבית‬
‫הסוהר דמו  התייצבות המסגרות בבית הסוהר כרמל ועבודה בהתא‬
‫להנחיות המחוז"‪.‬‬

‫‪27‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫‪14:32‬‬

‫בסמו לאחר השעה ‪ 14:32‬פונה קמב"' מחוז צפו בשב"ס לרע" ‬
‫מבצעי בשב"ס בדרישה לפצל את כוח הסיוע מבית הספר ניר באופ ‬
‫שאוטובוס הצוערי ייסע במישרי לבית הסוהר דמו והאוטובוסי של‬
‫קורס המש"קי ושל קורס סוהרי קבע ייסעו לבית הסוהר כרמל‪ .‬סג ‬
‫נציב שב"ס אישר דרישה זו‪ .‬מפקד המחוז מקבל מידע על כ מקמב"'‬
‫המחוז בשעה ‪ 15:00‬לער‪.‬‬

‫‪14:35‬‬

‫שב"ס מפי' הודעת ביפר ולפיה כביש ‪ 721‬סגור לתנועה‪ ,‬והתנועה לבית‬
‫הסוהר דמו תתבצע דר כביש ‪) 672‬כביש האוניברסיטה(‪.‬‬

‫‪14:35‬‬

‫מסוק משטרתי מדווח ברשת הקשר המבצעית של רשות כבאות חיפה‬
‫לקצי מבצעי של הרשות כי הוא רואה את כל מוקדי האש ומבקש‬
‫מכוחות הכיבוי להעלות למסוק נציג של כוחות הכיבוי על מנת שיוכל‬
‫לספק מידע ולכוו את כוחות הכיבוי הפועלי בשטח‪.‬‬

‫‪14:40‬‬

‫הנחיית מפקד מחוז הצפו של המשטרה בקשר כי "המסוק יישאר‬
‫צמוד על הציר הזה ]‪ [721‬עד סיו הפינוי מכלא דמו "‪ .‬בשעה ‪14:42‬‬
‫הממ"ז חוזר על ההנחיה כי "המסוק יהיה‪ ...‬על הציר ]‪ ...[721‬ויבדוק לי‬
‫כל הזמ א השרפה לא מתפתחת בכיווני אלה"‪.‬‬

‫‪14:42‬‬

‫מת"ח זיכרו שנמצא בכלא דמו מתלונ על איהגעת כוחות הפינוי‬
‫ורכבי הפינוי ומדווח כי "הראות פה ממש אפסית ‪ ...‬כרגע כל העש ‬
‫סביבנו מחכי שהאוטובוסי יגיעו ‪."...‬‬

‫‪14:43‬‬

‫חפ"ק רשות כבאות חיפה מבקש סקירה מכוחות הכיבוי בשטח‪.‬‬

‫‪14:49‬‬

‫מפקד מחוז צפו של המשטרה מודיע בקשר כי השתלטו על האש בציר‬
‫‪ 721‬והכביש לבית הסוהר דמו פתוח לתנועה‪.‬‬

‫‪14:52‬‬

‫שב"ס מפי' הודעת ביפר כי כביש ‪ 721‬נפתח לתנועה‪.‬‬

‫‪14:58‬‬

‫מת"ח זיכרו חוזר בשמו של מפקד המחוז ומבקש מהמסוק לבדוק‬
‫שכביש ‪ 721‬אינו עולה שוב בלהבות‪.‬‬

‫‪15:00‬‬

‫בשעה זו בער בהתייעצות שמתקיימת בבית הסוהר דמו בי מפקד‬
‫מחוז צפו של המשטרה למפקדי משב"ס‪ ,‬מהמשטרה וממער‬
‫הכבאות‪ ,‬מסר קצי המבצעי של רשות כבאות חיפה שציר הפינוי‬
‫צרי להיות מצומת בית אור מזרחה לצומת דמו ‪ ,‬ושקטע הכביש‬
‫שצרי להישאר סגור הוא מצומת בית אור מערבה לכיוו צומת אור ‪.‬‬

‫‪15:00‬‬

‫בשעה זו בער מפקד שירותי כבאות חיפה הציב צוות כיבוי אש‬
‫בחסימה בצומת בית אור והורה לו שאי לאפשר לשו רכב לרדת‬
‫מערבה‪ ,‬לכיוו צומת אור ‪.‬‬

‫‪15:00‬‬

‫בשעה זו בער נציב כבאות והצלה עולה למסוק המשטרתי במנחת‬
‫בכביש ‪) 672‬בי צומת דמו לאוניברסיטה( ונוחת באותו מנחת בער‬
‫בשעה ‪) 15:20‬זמ משוער(‪.‬‬

‫‪28‬‬

‫השרפה בכרמל
לוח זמני לאירועי היו הראשו )שעו אירוע(‬

‫‪15:01‬‬

‫בשעה זו וג ב‪ 15:04‬תנ"צ ליאור בוקר ז"ל‪ ,‬קצי אג" מחוז צפו ‪,‬‬
‫פונה למסוק בבקשה לסרוק את כביש ‪" 721‬מהקיבו' למטה‪ ,‬עד כביש ‪4‬‬
‫‪ ,‬שהכל פנוי‪ .‬שאפשר להוריד את הפינויי"‪.‬‬

‫‪15:04‬‬

‫המסוק המשטרתי מדווח כי "מבחינת הכלא ג מבחינת עש ע הרוח‪,‬‬
‫הכלא כרגע מתנקה מעש "‪.‬‬

‫‪15:04‬‬

‫תנ"צ ליאור בוקר ז"ל מדווח למפקד מחוז צפו ‪" :‬כרגע האש מתקרבת‬
‫לציר ]‪ , [721‬כיבוי אש פה לידי‪."...‬‬

‫‪15:05‬‬

‫מתקיימת הערכת מצב שנייה של המשטרה בצומת דמו בראשות תנ"צ‬
‫רוני עטיה‪ ,‬מפקד מרחב חו‪ ,%‬בהשתתפות נציגי מרשות כבאות חיפה‪,‬‬
‫ממד"א‪ ,‬מרשות החירו הלאומית )רח"ל(‪ ,‬מפקע"ר‪ ,‬מרט"ג‪ ,‬מעיריית‬
‫חיפה ומעספייא‪ .‬בהערכת המצב סיכ מפקד המרחב כי המשימה‬
‫העיקרית היא פינוי מהיר של בית הסוהר דמו והיערכות‪ ,‬בסיוע כוחות‬
‫צה"ל‪ ,‬לפינוי יישובי שיש סכנה שהאש תתפשט לכיוו שלה‪ .‬עוד‬
‫קבע מפקד מרחב חו‪ ,%‬על בסיס הנחייתו של מפקד המחוז‪ ,‬דקות‬
‫אחדות לפני כ בקשר‪ ,‬שעל כוחות הסיוע לנסוע מצומת אור דר כביש‬
‫‪ 721‬לבית הסוהר דמו ‪.‬‬

‫‪15:05‬‬

‫בי שעה זו ל‪ 15:10‬מפקד קורס קציני בשב"ס מגיע למחסו בצומת‬
‫אור ‪.‬‬

‫‪15:06‬‬

‫המסוק המשטרתי מתריע ברשת הקשר המשטרתית‪ ,‬על מוקד אש גדול‬
‫כשלוש מאות מטר מהכביש‪" :‬מישהו צרי לחכות לו ]למוקד האש[‬
‫כא בציר ]‪ ...[721‬או שהוא יגמר כא אחרי שיישר‪ %‬הכל"‪.‬‬

‫‪15:11‬‬

‫מת"ח זיכרו מבקש עדכו מהמסוק‪" :‬מה המצב בציר בית אור "?‬

‫‪15:13‬‬

‫מת"ח חיפה מתריעה ברשת הקשר‪" :‬האש ככול הנראה מתקרבת‬
‫למלו של הקיבו' ]בית אור ["‪.‬‬

‫‪15:15‬‬

‫מסוק ‪ 4‬חוזר לרמת דוד לתדלוק; באוויר חג מסוק ‪ 5‬בלבד‪.‬‬

‫‪15:17‬‬

‫אוטובוס הצוערי עובר בצומת אור ומתחיל בעלייה בכביש ‪721‬‬
‫מזרחה לבית סוהר דמו ‪.‬‬

‫‪15:20‬‬

‫בשעה זאת בער נציב כבאות והצלה יורד מהמסוק המשטרתי במנחת‬
‫בכביש ‪) 672‬בי צומת דמו לאוניברסיטה( ובמקומו עולה למסוק עוזר‬
‫קצי מבצעי של רשות כבאות חיפה‪.‬‬

‫‪15:20‬‬

‫קצי מבצעי של רשות כבאות חיפה מדווח ברשת הקשר למפקד רשות‬
‫כבאות חיפה כי הכניסה לחירבת ג'לאלה )חניו קדומי תחתו (‬
‫מסוכנת בשל השרפה‪ ,‬ונשקפת סכנה ג למלו יערות הכרמל‪) .‬דהיינו ‬
‫ישנ סיכוני אש בציר העולה מצומת אור מזרחה לכיוו בית הסוהר‬
‫דמו (‪.‬‬

‫‪15:20‬‬

‫המסוק המשטרתי מתריע על שרפה בגבעת וולפסו ‪" :‬אש ענקית‬
‫המתקרבת לגבעת וולפסו "‪ .‬מפקד המחוז של המשטרה נמצא בכביש‬
‫‪ ,721‬ממערב לאזור בו יתרחש בעוד זמ קצר אסו האוטובוס‪.‬‬

‫‪29‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫‪15:20‬‬

‫‪ 15:2315:20‬זמ משוער‪ .‬בסמו לאחר הדיווח שהתקבל בשעה ‪15:20‬‬
‫ברשת הקשר מהמסוק המשטרתי על אש המתקרבת לגבעת וולפסו ‪,‬‬
‫חוברי מפקד מרחב חו‪ ,%‬מפקד המחוז של פקע"ר ודובר מחוז צפו של‬
‫המשטרה‪ ,‬הנמצאי בצומת דמו ‪ ,‬למפקד שירותי הכבאות חיפה‬
‫ומסיירי ברכב השטח שלו בנסיעה מערבה בכביש ‪ 721‬על מנת לוודא‬
‫שהמעבר בו אפשרי )ראו ג אירוע בשעה ‪.(15:27‬‬

‫‪15:25‬‬

‫עוזר קצי מבצעי של רשות כבאות חיפה מדווח מהמסוק המשטרתי‬
‫ברשת הקשר לחפ"ק של הרשות כי "השריפה מטפסת לגבעת וולפסו "‪.‬‬

‫‪15:27‬‬

‫בשעה זאת וכ בשעה ‪ 15:30‬תנ"צ ליאור בוקר ז"ל מדווח בקשר למפקד‬
‫המחוז כי ציר ‪  721‬מצומת בית אור  מערבה‪ ,‬כלפי מטה  סגור בשל‬
‫אש‪.‬‬

‫‪15:27‬‬

‫זמ משוער‪ .‬רכבו של מפקד שירותי כבאות חיפה‪ ,‬ע המפקדי‬
‫הנלווי אליו ברכבו כמפורט לעיל‪ ,‬חל‪ %‬בסמו לצומת בית אור לכיוו ‬
‫מערב‪ .‬לאחר נסיעה קצרה מערבה‪ ,‬ה הבחינו באש בגבעות שבדרו‬
‫מזרח‪ ,‬מעבר לכביש‪ .‬באותה עת‪ ,‬לדברי מפקד מרחב חו‪ ,%‬הוא קיבל‬
‫הוראה ממפקד המחוז לחבור מזרחה מש לש הערכת מצב‪ .‬מפקד‬
‫שירותי כבאות חיפה סובב את רכבו ושב על עקבותיו‪ ,‬ובנסיעה מזרחה‬
‫בדרכ לכיוו צומת בית אור ‪ ,‬ה נתקלו באש ועש ניכר ונסעו לדברי‬
‫מפקד מרחב חו‪" %‬במעי אמבטיית אש ממש נסיעה בתו האש‪."...‬‬
‫בעת שחלפו באש ובעש ‪ ,‬ראה מפקד מרחב חו‪ %‬רכב שנסע מולו ושבו‬
‫נסעו )מערבה( תנ"צ אהובה תומר ז"ל וסנ"צ איציק מלינה ז"ל‬
‫ואחריה רכבו של תנ"צ ליאור בוקר ז"ל‪ .‬תו כדי נסיעה ניסה מפקד‬
‫המרחב לקרוא לה ברשת הקשר‪ ,‬א לדבריו‪ ,‬בשל בעיות בקשר‬
‫באזור‪ ,‬לא היה מענה לקריאתו )בשעה ‪ 15:29‬צול רכבו של מפקד‬
‫שירותי כבאות חיפה מגיע לצומת בית אור (‪.‬‬

‫‪15:28‬‬

‫זמ משוער‪ .‬תנ"צ אהובה תומר ז"ל ואחריה תנ"צ ליאור בוקר ז"ל‪ ,‬כל‬
‫אחד ברכבו‪ ,‬יורדי בכביש ‪ 721‬מכיוו צומת בית אור לכיוו מערב‪.‬‬

‫‪15:29‬‬

‫מפקד משמרת א' של רשות כבאות חיפה נמצא ליד חניו חוות משמר‬
‫הכרמל )מחצבות קדומי תחתו ( ומדווח ברשת הקשר של רשות‬
‫כבאות חיפה על להבות גבוהות במקו זה‪.‬‬

‫‪15:29‬‬

‫זמ משוער‪ ,‬אוטובוס הצוערי עובר בעיקול הדר )מחצבות קדומי‬
‫תחתו (‪.‬‬

‫‪15:30‬‬

‫סבב הפינוי הרביעי  יוצא מבית הסוהר דמו לבית הסוהר כרמל ובו‬
‫‪ 153‬אסירי‪ .‬השיירה הופנתה מערבה לכביש ‪ ,721‬א בדרכה נתקלה‬
‫באש והופנתה לבית הסוהר כרמל בציר חלופי דר כביש ‪  672‬כביש‬
‫פרויד )ראו ג אירוע בשעה ‪.(15:35‬‬

‫‪15:30‬‬

‫מפקד מחוז צפו של המשטרה מנחה ברשת הקשר‪" :‬תמצאו איזה‬
‫מקו ליד הצומת‪ ,‬נארג איזה הערכת מצב מצומצמת‪ ,‬צרי שיהיה‬
‫נציג של כל אחד‪ ...‬חמש דקות אני אצל"‪.‬‬

‫‪30‬‬

‫השרפה בכרמל
לוח זמני לאירועי היו הראשו )שעו אירוע(‬

‫‪15:30‬‬

‫בי ‪ 15:30‬ל‪) 15:31‬זמ משוער( תנ"צ אהובה תומר ז"ל או תנ"צ ליאור‬
‫בוקר ז"ל )או שניה יחד( שנמצאי בתנועה מערבה וכבר עברו באש‬
‫שעל הציר חוסמי את דרכו של אוטובוס הצוערי ומורי לו לשוב על‬
‫עקבותיו‪ .‬בהמש‪ ,‬האוטובוס מסתובב ושב על עקבותיו כ‪ 100‬עד ‪150‬‬
‫מטר עד שנתקל באש‪ ,‬האוטובוס חוזר בהילו אחורי כ‪ 150100‬מטר‬
‫עד ששוב נתקל באש החוסמת את דרכו‪.‬‬

‫‪15:31‬‬

‫המסוק מדווח על "מוקד אש גדול שמתקרב לבית אור ממזרח הוא‬
‫במרחק ‪ 500400‬מטר מזרחית לקיבו' ר' אליה"‪ .‬ובהמש מוסי‪:%‬‬
‫"]האש[ ‪ 400‬מטר מזרחית לקיבו'‪ ,‬ר' אליה‪ ,‬זאת אומרת צרי ש‬
‫כוח שיחצה‪ ,‬ממש יעבור את הכביש"‪.‬‬

‫‪15:34‬‬

‫משעה ‪ 15:34:15‬ועד שעה ‪ 15:40:51‬נשמעת מת"ח חיפה כמה פעמי‬
‫ברשת הקשר של המשטרה מודיעה כי היא וכמה מכוניות נלכדו בשרפה‬
‫עצומה‪ ,‬לדבריה ב"שוויצריה הקטנה"‪ ,‬וקראה להפנות למקו סיוע‬
‫דחו‪ %‬של מטוסי כיבוי‪.‬‬

‫‪15:35‬‬

‫סג"ד אמנו יהבי  מפקד קורס קציני‪ ,‬מגיע לבית הסוהר דמו ‬
‫ומדווח "הגענו"‪.‬‬

‫‪15:35‬‬

‫ראש משרד סיור תחנת זיכרו יעקב מדווח בקשר "הציר ]‪ [721‬סגור‬
‫למטה"‪ .‬מת"ח זיכרו יעקב‪ ,‬סנ"צ אית מנשה  הממונה על פינוי בית‬
‫הסוהר דמו מטע המשטרה  משיב לו בקשר‪" :‬הציר לא חסו אני‬
‫חוזר הציר פנוי‪."...‬‬

‫‪15:35‬‬

‫סג"ד שמוליק לביא  קמב"' המחוז שיצא מבית סוהר דמו ונוסע‬
‫מערבה בציר ‪  721‬לפני שיירת סבב הפינוי הרביעי‪ ,‬וכ סג"ד יור עדי ‬
‫מג"ד נחשו צפו ‪ ,‬עוצרי את סבב הפינוי הרביעי  בשל אש על הכביש;‬
‫כאמור‪ ,‬סבב הפינוי משנה כיוו ונוסע לבית הסוהר כרמל מלמעלה ‬
‫דר האוניברסיטה וכביש פרויד‪.‬‬

‫‪15:35‬‬

‫החל משעה ‪ 15:35‬מסוק ‪ 5‬נמצא במגמת נחיתה במנחת האוניברסיטה‬
‫ולא שומע את הקריאות המופנות אליו ברשת הקשר‪ .‬בפועל מהשעה‬
‫‪ 15:35‬ועד ‪ 15:42‬שני המסוקי אינ באוויר‪.‬‬

‫‪15:37‬‬

‫חפ"ק רשות כבאות חיפה מדווח לסג מפקד שירותי כבאות חיפה כי‬
‫התפשטה שרפה ענקית בבית אור ובשוויצריה הקטנה‪.‬‬

‫‪15:37‬‬

‫‪ 15:37:21‬מפקד מרחב חו‪ %‬קורא ברשת הקשר למת"ח חיפה א לא‬
‫נענה‪ .‬בשעה ‪ 15:39:29‬מת"ח חיפה נשמעה ברשת קוראת שוב לעזרה;‬
‫בשעה ‪ 15:39:37‬פונה מפקד המחוז למת"ח חיפה‪ ,‬ובשעה ‪15:39:45‬‬
‫מפקד מרחב חו‪ %‬מדווח למפקד המחוז על ירידת כוחות למקו‬
‫האירוע‪.‬‬

‫‪15:40‬‬

‫‪ 15:4115:40‬אוטובוס הצוערי‪ ,‬כבאית "עמק ‪ "9‬ורכביה של תנ"צ‬
‫אהובה תומר ז"ל ותנ"צ ליאור בוקר ז"ל ונוסעיה לכודי במלכודת‬
‫אש‪.‬‬

‫‪31‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫‪15:43‬‬

‫‪ 15:4415:43‬מתחילי להתקבל במד"א )בחפ"ק מד"א‪ ,‬במוקד מד"א(‬
‫ואצל סג מפקד מרחב )סממ"ר( כרמל במד"א דיווחי על אירוע חריג‬
‫של כמה ניידות משטרה הלכודות באש‪ .‬הסממ"ר מכוו אמבולנס‬
‫טיפול נמר' לכיוו מקו האירוע‪.‬‬

‫‪15:45‬‬

‫מתקבלת בחפ"ק מד"א ידיעה על אוטובוס וניידת משטרה‪ ,‬שבה נוסעת‬
‫אהובה תומר ז"ל‪ ,‬אשר לכודי בשרפה ב"שוויצריה הקטנה"‪ ,‬והחפ"ק‬
‫מבצע פעולות לאיתור‪.‬‬

‫‪15:45‬‬

‫טפסר יששכר תוהמי‪ ,‬מפקד שירותי כבאות חדרה‪ ,‬מגיע לזירת האירוע‬
‫ונוטל פיקוד על כוחותיו‪.‬‬

‫‪15:45‬‬

‫עוזר קצי מבצעי כבאות של רשות חיפה מדווח מהמסוק המשטרתי ‬
‫ברשת הקשר של רשות כבאות חיפה  כי "חזית האש מתקרבת לכניסה‬
‫לבית אור ‪ ,‬הבתי בוערי‪ ...‬הכול בלהבות"‪.‬‬

‫‪15:47‬‬

‫מפקד משמרת א' מרשות כבאות חיפה מדווח בקשר כי הוא נמצא‬
‫בשער של חוות משמר הכרמל ושניי מאנשיו פצועי‪ .‬מדווח כי הוא‬
‫זקוק לעזרה באופ דחו‪.%‬‬

‫‪15:47‬‬

‫בשעה זו בער‪ ,‬על פי דיווח ממד"א‪ ,‬איש מד"א‪" ,‬ע קצי אג" כיבוי‬
‫אש נכנסו לחל' את אנשי המשטרה מהאש ומגלי כי לא נית לעבור‬
‫בשל האש על הכביש"‪.‬‬

‫‪15:50‬‬

‫סבב הפינוי החמישי  יוצא מבית הסוהר דמו הפע לבית סוהר גלבוע‬
‫דר כביש ‪) 672‬דר נשר( ובו ‪ 99‬מפוני‪.‬‬

‫‪15:53‬‬

‫סבב הפינוי השישי והאחרו  יוצא מבית הסוהר דמו דר כביש ‪672‬‬
‫)כביש פרויד( לבית הסוהר כרמל ובו ‪ 47‬אסירי מפוני‪.‬‬

‫‪15:53‬‬

‫רכב כיבוי של רשות כבאות חדרה  "שומרו ‪ "11‬יורד לכיוו אוטובוס‬
‫צוערי שב"ס ומנסה לחל' ניצולי‪.‬‬

‫‪18:25‬‬

‫מוק צובר חפקי" אחוד בחניו האוניברסיטה‪.‬‬

‫‪19:00‬‬

‫מוק חפ"ק של רשות כבאות חדרה בסמו לצומת אור שבכביש ‪.4‬‬

‫‪19:00‬‬

‫בחניו האוניברסיטה מתקיימת הערכת מצב שלישית של מפקד מרחב‬
‫חו‪.%‬‬

‫‪22:00‬‬

‫מוק החפ"ק המשות‪ %‬לשירותי המער הכבאות ולחיל האוויר‪.‬‬

‫‪32‬‬

‫מפת אזור השרפה בכרמל‬

‫‪33‬‬

‫משטרת ישראל ‬
‫פיקוד ושליטה על אירועי ומבצעי‬
‫על פי פקודת המשטרה ]נוסח חדש[‪ ,‬התשל"א‪) 1971‬להל  פקודת המשטרה(‪,‬‬
‫המשטרה אחראית לקיו! הסדר הציבורי ולביטחו הנפש והרכוש‪ ,‬ואחריותה אמורה‬
‫לבוא לידי ביטוי‪ ,‬בי היתר‪ ,‬בפיקוד ושליטה על אירועי! חריגי!‪ ,‬ובכלל זה אירועי‬
‫אסו המוני‪.‬‬
‫במועד השרפה ברכס הכרמל )להל  בכרמל( שימש רב‪-‬ניצב דוד כה כמפכ"ל‬
‫המשטרה‪ ;1‬ניצב שמעו קור פיקד על מחוז צפו של המשטרה )להל  מפקד מחוז‬
‫צפו או ניצב שמעו קור(‪ ;2‬ותנ"צ רוני עטיה פיקד על מרחב חו& של המשטרה )להל ‬
‫מפקד מרחב חו& או תנ"צ רוני עטיה(‪.3‬‬
‫ביו! הראשו לאירוע השרפה )‪ (2.12.10‬הפעילה משטרת ישראל סדר כוחות מבצעי‬
‫של ‪ 555‬שוטרי! וקציני!‪ ,‬מה! ‪ 260‬ממחוז צפו; בכלל ימי האירוע הפעילה‬
‫המשטרה ‪ 1,973‬שוטרי! וקציני!‪ ,‬מה! ‪ 1,500‬ממחוז צפו‪.‬‬

‫פעולות הביקורת‬
‫משרד מבקר המדינה בדק את אופ טיפולה של המשטרה באירוע השרפה והעלה‬
‫מחדלי וכשלי הנוגעי לניהול האירוע‪ .‬בבדיקה הוש דגש על סוגיות של פיקוד‬
‫ושליטה על הכוחות שפעלו באירוע השרפה‪ .‬על פי ממצאי הבדיקה הועלו מסקנות‬
‫ותובנות המבוססות על המסד הנורמטיבי שעל פיו אמורה המשטרה לפעול באירוע‬
‫חירו כדוגמת השרפה בכרמל‪ ,‬ועל ניתוח של השתלשלות האירועי‪.‬‬
‫הביקורת בוצעה לסירוגי בחודשי ינואר ‪  2011‬מאי ‪ .2012‬לצור הבדיקה נעזר‬
‫צוות הביקורת בחומר מתועד שנאס! במשטרה ובכלל זה יומני מבצעי‪ ,‬רישומי‬
‫ממוחשבי של פעולות מרכז השליטה )להל  משל"ט( ומרכז הדיווח המבצעי )להל ‬
‫מרד"(‪ 4‬במחוז הצפו‪ ,‬הקלטות ותמלול של רשתות הקשר‪ ,‬ניתוח מידע אלקטרוני‬
‫ששודר ברשתות הרדיו והטלוויזיה‪ ,‬סיכומי הערכות מצב ותחקירי המשטרה‪ .‬כמו כ‬
‫__________________‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬

‫בתחילת מאי ‪ 2011‬מונה רב‪-‬ניצב יוחנ דנינו למפכ"ל המשטרה‪.‬‬
‫ביולי ‪ 2011‬סיי ניצב קור את תפקידו כמפקד מחוז הצפו של המשטרה‪.‬‬
‫ביולי ‪ 2011‬פוצל מחוז הצפו של המשטרה לשניי  מחוז חו ומחוז צפו; תנ"צ עטיה מונה‬
‫לתפקיד מפקד מחוז הצפו והועלה לדרגת ניצב‪.‬‬
‫במשל"ט מחוזי פועלי מרד" מחוזי ומרד"מי מרחביי שתפקיד להעביר דיווחי ועדכוני‬
‫לקציני המטה ולפיקוד במרחב ובמחוז‪.‬‬

‫‪35‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫קיי צוות הביקורת פגישות ע מפקדי ושוטרי רבי‪ .‬באוגוסט ‪ 2011‬העביר משרד‬
‫מבקר המדינה למבוקרי טיוטה ראשונה של דוח הביקורת לקבלת התייחסות‪.‬‬
‫בנובמבר ‪ 2011‬נפגשו מבקר המדינה וצוות הביקורת ע קציני משטרה שביקשו‪ ,‬נוס!‬
‫על העברת הערותיה בכתב לטיוטת דוח הביקורת‪ ,‬ג להשמיע בעל פה‪ .‬בהתא‬
‫לכללי הצדק הטבעי העביר לה משרד מבקר המדינה בפברואר ‪ 2012‬טיוטה נוספת‬
‫וקיבל עליה את תגובת‪.‬‬

‫עיקרי הממצאי ‬
‫ההיערכות המבצעית של המשטרה לפיקוד ושליטה על אירועי‬
‫המסד הנורמטיבי‬
‫‪ .1‬למשטרה תפקיד מרכזי בניהול אירועי רחבי היק! בחירו ובשגרה‪ ,‬תו שיתו!‬
‫פעולה וסיוע של גורמי נוספי  שירותי כבאות והצלה )שירותי הכבאות(‪ ,‬מג דוד‬
‫אדו )מד"א(‪ ,‬רשויות מקומיות‪ ,‬פיקוד העור! )פקע"ר( ועוד‪ .‬ניהול אירועי אלו‬
‫מחייב הפעלת כוחות ואמצעי בהיק! נרחב‪ ,‬ריכוז מידע מגורמי רבי הנוטלי‬
‫חלק בטיפול בו‪ ,‬הערכת מידע‪ ,‬ניתוחו וניתובו למקבלי ההחלטות וליחידות המטפלות‪,‬‬
‫פיקוח על התנועה בדרכי‪ ,‬ובמידת הצור הכוונתה לצירי חלופיי‪ .‬מפקד האירוע‬
‫אחראי לניהול האירוע ולפיקוד ושליטה על הכוחות שנוטלי בו חלק‪.‬‬
‫פיקוד ושליטה )פו"ש( משמעו פיקוד של מפקדי על כוחות שהוכפפו לה והפעלת‬
‫באמצעות מת פקודות והוראות ברורות‪ ,‬שתכלית מילוי המשימה והשגת המטרה וכ‬
‫תיאו ופיקוח‪ .‬שליטת המפקדי באה לידי ביטוי בתהלי של פעולות הקודמות‬
‫להפעלת סמכות  הגדרת מטרה‪ ,‬איסו! מידע‪ ,‬הערכת מצב‪ ,‬תכנו וקבלת החלטות‪,‬‬
‫וכ בהתמצאות במצב ומיקומ של הכוחות‪ .‬עבודת הפו"ש נועדה לשלב את כל‬
‫מרכיבי המשנה בארגו‪ ,‬ליצור מערכות מתואמות ויציבות למיצוי עוצמת הכוח לש‬
‫השגת המטרה המשותפת באירוע‪.5‬‬
‫‪ .2‬לש מימוש אחריותה לניהול אירוע גיבשה המשטרה תורת לחימה )תו"ל(‬
‫והכינה פקודות ונהלי מחייבי‪ ,‬המתייחסי להיערכות ולפיקוד ושליטה על אירוע‪.‬‬
‫בנוס!‪ ,‬המלצות של ועדות חקירה קודמות‪ ,‬ולקחי שהפיקה המשטרה בעקבות‬
‫תחקירי אירועי שרפה ותרגילי אמורי א! ה להנחות את המשטרה בפעולותיה‪.‬‬
‫לפי נוהל "טיפול משטרת ישראל באירוע דליקה" )להל  נוהל טיפול בדלקה(‬
‫למשטרה תפקיד מרכזי במסגרת הטיפול באירועי דלקה‪ :‬עליה לשאת באחריות לזירת‬
‫הדלקה‪ ,‬לשלוט על כוחות עזר אחרי ולפעול בתיאו עמ‪ .‬נוהל טיפול בדלקה קובע‬
‫כי בעת שמתרחש אירוע דלקה תמסור המשטרה הודעה מידית לגורמי הרלוונטיי;‬
‫תדרוש משירותי הכבאות דיווח שוט! על היקפה של הדלקה ועל מידת הנזק שהיא‬
‫גורמת או עלולה לגרו‪ ,‬ובמידת הצור תצא ע כוחותיה לטיפול באירוע‪ .‬עוד נקבע‬
‫__________________‬

‫‪5‬‬

‫‪36‬‬

‫משטרת ישראל‪" ,‬תורת הפיקוד והשליטה"‪ ,‬נובמבר ‪.2011‬‬

‫משטרת ישראל
פיקוד ושליטה על אירועי ומבצעי ‬

‫בנוהל כי המשטרה נדרשת‪ ,‬בי היתר‪ ,‬לבצע מטלות אלה‪ :‬בידוד אזור האירוע; פינוי‬
‫צירי לגופי ההצלה והזרמת התנועה לצירי חלופיי; סיוע בפינוי אוכלוסייה‪.‬‬

‫מער הפיקוד והשליטה על אירועי‬
‫מ ר כ ז י ש ל י ט ה ‪ :‬כחלק מאחריותה הכוללת של המשטרה לניהול אירוע היא‬
‫מפעילה מרכזי שליטה )משל"טי(‪ ,‬שנועדו להקנות למפקדי "מוטת שליטה" רחבה‪.‬‬
‫משל"טי מצוידי באמצעי טכנולוגיי ובעזרי שליטה‪ ,‬מאוישי בכל ימות השנה‬
‫ומנוהלי בידי קצי מאג! המבצעי של המחוז‪ .‬באירוע רחב היק! על המשטרה‬
‫להקי סמו לזירת אירוע חפ"ק )חוליית פיקוד קדמית( שישמש בסיס לנציגי של‬
‫גופי ההצלה ולמקבלי ההחלטות בשטח‪ .‬החפ"ק יכלול את מפקד האירוע‪ ,‬קציני‬
‫וסמלי מבצעיי‪ ,‬וישתתפו בו גורמי משטרתיי‪ ,‬נציגי מגופי אחרי )מד"א‪,‬‬
‫שירותי הכבאות‪ ,‬פקע"ר‪ ,‬רשות מקומית( ונציגי מקצועיי על פי הצור‪ .‬החפ"ק‬
‫מצויד במכשירי קשר‪ ,‬יומ מבצעי‪ ,‬מפות‪ ,‬תצלומי אוויר‪ ,‬וערכה ניידת לקליטת‬
‫שידורי מסוק‪ .‬מיד לאחר הקמת החפ"ק יועבר אליו תפקיד הפיקוד והשליטה‪,‬‬
‫והמשל"ט ישמש כעור! וכגיבוי לחפ"ק‪ .‬במקרה של התפתחות האירוע והצור בשילוב‬
‫ובתיאו כוחות סיוע אחרי‪ ,‬על המשטרה להקי צובר חפ"קי‪ ,‬שבו ירוכזו חפ"קי‬
‫של כלל הגורמי הנוטלי חלק בטיפול באירוע‪ .‬כדי שמפקד אירוע יוכל לשלוט‬
‫באירוע ולנהל אותו בצורה טובה עליו להבטיח הפעלה תקינה של מרכזי השליטה‪,‬‬
‫ולוודא שיאוישו בבעלי תפקידי מתאימי‪.‬‬
‫תפקידיה העיקריי של מרכזי השליטה  משל"ט וחפ"ק  לשמש כלי עזר הכרחי‬
‫למפקד על מנת לאפשר לו לקבל ולרכז מידע לגבי אירועי חריגי; לתא פעילות בי‬
‫גורמי שוני הפועלי באירוע ולתעד את השתלשלות האירוע והפעילות המבצעית;‬
‫לקבוע רשת חבירה בהתא למחוז שבו מתנהל האירוע; להכי תמונת מצב מבצעית‬
‫ולעקוב אחר ביצוע הנחיות הפיקוד‪ .‬חשיבות מיוחדת נודעת להפעלת מרכזי שליטה‬
‫וריכוז כל המידע בה באירוע רבמוקדי המשתרע על שטח רחב שתמונת המצב בו‬
‫משתנה במהירות‪ .‬מער פיקוד ושליטה מעי זה אמור ג לאפשר למפקד להימצא‬
‫בזירת האירוע  ג א היא רחוקה מאתר הפיקוד  היות שמער סדור של פיקוד‬
‫ושליטה מוסר לו עדכוני שוטפי‪.‬‬
‫תמונת מצב היא מכלול הנתוני הידועי בנקודת זמ מוגדרת‪ ,‬ולפיה מתקבלות‬
‫החלטות‪ .‬היא אמורה להתבסס על דיווחי שוטפי ממוקד האירוע‪ ,‬ובפרו' שרפה‬
‫היא אמורה להתבסס על הערכת מצב של שירותי הכבאות ושל גורמי רלוונטיי‬
‫אחרי‪ .‬על בסיס תמונת המצב על המפקדי לקיי הערכת מצב שהיא תהלי של‬
‫ניתוח גורמי המשפיעי על מילוי משימה מוגדרת שתכליתו לקבוע מהי הדר‬
‫הטובה ביותר בי חלופות למילוי המשימה לנוכח המטרה ובמסגרת האילוצי‪.‬‬
‫על חובתו של מפקד האירוע‪ ,‬במסגרת אחריותו לניהול האירוע‪ ,‬להפעיל מרכזי שליטה‬
‫וליזו קבלת תמונת מצב נאותה‪ ,‬ועל חשיבותו של החפ"ק עמדו כבר בעבר ועדות‬

‫‪37‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי ‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫שונות‪ .6‬הוועדות הדגישו כי זרימת המידע אל המפקד נועדה לתת לו תמונה מפורטת‬
‫על המתרחש במחוז‪ ,‬כדי שיוכל לקבל את ההחלטות הנכונות על פי תמונת המצב‬
‫ולהעביר בהתא לכ הנחיות ופקודות לכוחות הכפופי לו‪.‬‬
‫תחקירי משטרתיי‪ 7‬שנעשו בעקבות אירועי שרפה קודמי ותרגיל לבדיקת מוכנות‬
‫מחוז הצפו לאירוע אסו המוני‪ 8‬עמדו א! ה על חובת הפעלת חפ"ק בתחילת האירוע‬
‫והצביעו על ליקויי‪ ,‬לעתי חוזרי‪ ,‬בכל הקשור לפיקוד ושליטה על אירועי‪ :‬אי‬
‫הפעלת חפ"ק מחוזי‪ ,‬איהקמת צובר חפ"קי‪ ,‬איביצוע הערכות מצב מסודרות‪,‬‬
‫תפקוד לקוי של מרכז הדיווח והשליטה ואיהפעלת רשת אלחוטית משותפת לכוחות‬
‫ההצלה )"מציל"(‪ .‬חלק מליקויי אלה נגעו למחוז צפו של המשטרה ולמעשה חזרו‬
‫ונשנו בעת השרפה בכרמל‪ ,‬כפי שיפורט בדוח ביקורת זה‪.‬‬
‫מ ע ר כ ו ת ק ש ר ‪ :‬אמצעי הקשר נועדו להבטיח פיקוד על הכוחות באמצעות‬
‫העברת פקודות ומידע‪ .‬בשגרה פועלות תחנות המשטרה ברשת רבגל בתדרי שהוקצו‬
‫לכל תחנה‪ .‬באירוע חירו על המשל"ט לפתוח תדר מיוחד לכוחות הפועלי באירוע‬
‫וכ תדר מיוחד למפקדי‪ .‬כמו כ באירוע חירו יש להפעיל את רשת "מציל"‬
‫המשמשת להפעלה ולחבירה של מפקדי בעת אירוע חירו‪.‬‬

‫השתלשלות האירועי
העיקריי
ביו
הראשו לשרפה‬
‫דרכי הגישה לבית הסוהר דמו‬
‫בית הסוהר דמו שוכ ברכס הכרמל‪ ,‬על כביש ‪ 721‬סמו לצומת דמו )צומת הכבישי‬
‫‪ 721‬ו‪ (672‬ובקרבת היישוב עספייא וקיבו' בית אור‪ .‬הגישה אליו אפשרית משלושה‬
‫כיווני תנועה בכמה דרכי‪:‬‬
‫דר כביש ‪ ,6‬עד להתחברות לכביש ‪ ,70‬מש לכביש ‪ ,672‬עד צומת דמו ומש דר‬
‫כביש ‪ ;721‬דר כביש החו! )כביש ‪ (2‬לחיפה‪ ,‬ובמחל! עתלית לפנות מזרחה לכיוו‬
‫צומת אור )צומת הכבישי ‪ 4‬ו‪ (721‬ולעלות לכביש ‪ ;721‬א נחס כביש ‪ 721‬מצומת‬
‫אור לכיוו קיבו' בית אור אפשר להמשי בכביש ‪ 2‬או ‪ 4‬לכיוו חיפה‪ ,‬לעלות לכביש‬
‫פרויד ומש דר כביש אוניברסיטת חיפה )כביש ‪ (672‬להגיע לצומת דמו ומש דר‬
‫כביש ‪ .721‬ההגעה מצפו האר' אפשרית ג באמצעות נסיעה מכיוו יגור‪ ,‬דר כביש‬
‫‪ ,752‬ובהמש דר העיר נשר )כביש ‪ (705‬לכביש אוניברסיטת חיפה  כביש ‪  672‬הגעה‬
‫לצומת דמו ומש דר כביש ‪ ;721‬אפשרות נוספת  עלייה ממפגש הכבישי ‪752‬‬
‫ו‪ 7212‬לכביש ‪ 7212‬ומש לכביש ‪ ,672‬מדרו מזרח לאוניברסיטת חיפה‪.‬‬
‫__________________‬

‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬

‫‪38‬‬

‫"ועדת החקירה הממלכתית לבירור ההתנגשויות בי כוחות הביטחו לבי אזרחי ישראליי‬
‫באוקטובר ‪ ,"2000‬ספטמבר ‪) 2003‬ועדת אור(‪ ,‬וכ ועדת הבדיקה המשטרתית לאירועי אוקטובר‬
‫‪ 2007‬בפקיעי‪.‬‬
‫בעקבות השרפה בהרי ירושלי ביולי ‪ ,1995‬השרפה בפארק קנדה באוקטובר ‪ ,1998‬השרפה בכרמל‬
‫באפריל ‪ ,2005‬השרפה בהרי ירושלי ביוני ‪ 2010‬והשרפה בשמורת נחל שניר בספטמבר ‪.2010‬‬
‫תרגיל "תגובת שרשרת"‪ ,‬דצמבר ‪.2009‬‬

‫משטרת ישראל
פיקוד ושליטה על אירועי ומבצעי ‬

‫יודגש כי פינוי אסירי מבית הסוהר דמו ופינוי אוכלוסיית קיבו' בית אור מחייבי‬
‫בכל מקרה נסיעה בכביש ‪  721‬מזרחה עד לצומת דמו‪ ,‬או מערבה עד לצומת אור‪.‬‬

‫תיאור האירועי וההחלטות‬
‫להל תיאור השתלשלות האירועי העיקריי‪ ,‬החל מהדקות הראשונות של אירוע‬
‫השרפה ועד להקמת צובר החפ"קי האחוד בחניו האוניברסיטה )בשעה ‪18:25‬‬
‫בער(‪.‬‬
‫‪ .1‬בשעה ‪ 11:13‬התקבלה במוקד ‪ 100‬שבמחוז הצפוני של המשטרה הודעה מאזרח‬
‫על שרפה במורדות הדרומערביי של עספייא‪ ,‬נשלחה ניידת משטרה שהגיעה‬
‫למקו האירוע בשעה ‪ ;11:22‬בשלב זה הגיעו למקו ג כוחות ומפקדי מהמשטרה‪,‬‬
‫משירותי הכבאות‪ ,‬ממד"א ועוד‪.‬‬
‫בסמו לאחר קבלת ההודעה על השרפה יצאו לאזור השרפה מפקדת תחנת חיפה‪,‬‬
‫תנ"צ אהובה תומר ז"ל‪) 9‬להל  מת"ח חיפה(; ראש משרד התנועה בתחנת חיפה‪,‬‬
‫סנ"צ איציק מלינה ז"ל‪ ;10‬מפקד מרחב חו!‪ ,‬תנ"צ רוני עטיה; קצי המבצעי )להל ‬
‫קמב"'( של מרחב חו!‪ ,‬רפ"ק עמית פולק; ולאחר מכ מפקד מחוז צפו‪ ,‬ניצב שמעו‬
‫קור וקצי אג! המבצעי )להל  אג"( המחוזי‪ ,‬תנ"צ ליאור בוקר ז"ל‪ .11‬ה נעו‬
‫בשטח בהתא להתרחשות האירועי ולפי התפשטות האש  סמו לבית הסוהר‬
‫דמו‪ ,‬לאורכו של כביש ‪ ,721‬בקיבו' בית אור ובקרבת גבעת וולפסו‪.12‬‬
‫‪ .2‬בשעה ‪ 11:59‬הזעיקה המשטרה מסוק משטרתי‪ ,‬שהגיע למקו האירוע‬
‫ב‪ 12:20‬בער‪ ,‬ובסמו לשעה ‪ 14:00‬הוזעק מסוק נוס!‪ .‬המסוקי שידרו למשל"ט‬
‫של מחוז צפו ולחפ"ק של מרחב חו! שהוק בצומת דמו תמונות מזירת השרפה‬
‫ודיווחו ברשת הקשר על מצב התפשטות האש‪.‬‬
‫במקביל החלה המשטרה בהצבת מחסומי לחסימת כבישי‪ :‬ב‪ 12:10‬נחס צומת‬
‫דמו לנסיעה לכיוו עספייא ולנסיעה בכביש ‪ 721‬לכיוו מערב  לכיוו בית הסוהר‬
‫דמו וקיבו' בית אור‪ .‬בסמו לשעה ‪ 13:00‬נחס צומת אור לנסיעה לכיוו מזרח ‬
‫לקיבו' בית אור‪ .‬הכבישי נחסמו לתנועת אזרחי כדי להרחיק מסכנה ועל מנת‬
‫להקל את ההגעה של כוחות החילו' וההצלה  משטרה‪ ,‬שירותי הכבאות ומד"א ‬
‫ובהמש את פינוי האסירי מבית הסוהר דמו ואת פינוי התושבי מיישובי‬
‫שהוחלט לפנות‪.‬‬
‫‪ .3‬במהל האירוע‪ ,‬ובהתא להתפתחותו‪ ,‬מונו מפקדי לניהולו‪ .‬בתחקיר המשטרה‬
‫שנער לאחר אירוע השריפה פורטו המועדי של העברת האחריות לניהול האירוע בי‬
‫בעלי התפקידי במשטרה כדלקמ‪ :‬בשעות ‪  12:0011:13‬האחריות הייתה בידי‬
‫קצי מיחידת הסיור של תחנת חיפה; בשעות ‪  12:4012:00‬בידי מת"ח חיפה; בשעות‬
‫__________________‬

‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬
‫‪12‬‬

‫נצ"מ אהובה תומר ז"ל הועלתה לאחר מותה לדרגת תנ"צ‪.‬‬
‫רפ"ק איציק מלינה ז"ל הועלה לאחר מותו לדרגת סנ"צ‪.‬‬
‫נצ"מ ליאור בוקר ז"ל הועלה לאחר מותו לדרגת תנ"צ‪.‬‬
‫גבעת וולפסו נמצאת בלב פארק הכרמל‪ ,‬דרומית לקיבו' בית אור‪.‬‬

‫‪39‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי ‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫‪  13:4512:40‬בידי מפקד מרחב חו!; ובשעה ‪  13:45‬עברה האחריות לידי מפקד‬
‫מחוז צפו‪.‬‬
‫פ ע י ל ו ת מ פ ק ד מ ר ח ב ח ו  ‪ :‬בשעה ‪ ,12:40‬ע הגעתו של מפקד מרחב חו!‬
‫לזירת האירוע‪ ,‬הוק חפ"ק מרחבי בצומת דמו; על יד החפ"ק המרחבי הוקמו‬
‫חפ"קי של כוחות הצלה אחרי )שירותי הכבאות ומד"א(‪ .‬בסמו לכ קיי מפקד‬
‫מרחב חו! הערכת מצב ראשונה בצומת דמו‪ ,13‬ובמהלכה דווח בי היתר על היישובי‬
‫שהוחלט לפנות‪ ,‬על דרישות לתגבור כוחות במחוז ועל הצבת מחסומי בכבישי‪.‬‬
‫בסיכו הערכת המצב החליט מפקד המרחב‪ ,‬בי היתר‪ ,‬לפנות את קיבו' בית אור‬
‫ואת בית הסוהר דמו‪ .‬כמו כ קבע חלוקת גזרות אחריות בי המפקדי בשטח‪.‬‬
‫בשעה ‪ 15:05‬קיי מפקד מרחב חו! הערכת מצב נוספת‪ ,14‬ובה סיכ כי המשימה‬
‫העיקרית היא פינוי מהיר של בית הסוהר דמו דר כביש ‪ 721‬והיערכות לפינוי ישובי‬
‫שיש סכנה שהאש תתפשט לכיוו שלה‪ .‬מפקד המרחב קבע‪ ,‬על בסיס הנחייתו של‬
‫מפקד המחוז דקות אחדות קוד לכ ברשת הקשר‪ ,‬שעל כוחות הסיוע לנסוע מצומת‬
‫אור דר כביש ‪ 721‬לבית הסוהר דמו‪.‬‬
‫לאחר הערכת המצב‪ ,‬ולאחר הדיווח שהתקבל בשעה ‪ 15:20‬ברשת הקשר מהמסוק‬
‫המשטרתי על אש המתקרבת לגבעת וולפסו‪ ,‬חברו מפקד מרחב חו!‪ ,‬מפקד המחוז‬
‫של פקע"ר ודובר מחוז צפו של המשטרה‪ ,‬הנמצאי בצומת דמו‪ ,‬למפקד שירותי‬
‫הכבאות חיפה וסיירו ברכב השטח שלו בנסיעה מערבה בכביש ‪ 721‬על מנת לוודא‬
‫שהמעבר בו אפשרי‪ .‬בשעה ‪ 1515:27‬במשוער חל! רכבו של מפקד שירותי כבאות חיפה‪,‬‬
‫על נוסעיו‪ ,‬בסמו לצומת בית אור )צומת הכבישי ‪ 721‬ודר הגישה לקיבו' בית‬
‫אור( לכיוו מערב ועל פני תנ"צ אהובה תומר ז"ל וסנ"צ איציק מלינה ז"ל ששהו‬
‫ברכבה של תנ"צ תומר ז"ל  בסמו לצומת בית אור‪ .‬לאחר נסיעה קצרה מערבה‪,‬‬
‫נוסעי הרכב ובה מפקד מרחב חו! הבחינו באש בגבעות שבדרו מזרח  מעבר‬
‫לכביש‪ .‬באותה עת‪ ,‬לדברי מפקד מרחב חו!‪ ,‬הוא קיבל הוראה ממפקד המחוז להגיע‬
‫בנסיעה מזרחה לצומת בית אור לש הערכת מצב‪ .‬מפקד שירותי כבאות חיפה סובב‬
‫את רכבו ושב על עקבותיו‪ ,‬ובנסיעה מזרחה בדרכ לכיוו צומת בית אור‪ ,‬בשעה‬
‫‪ ,1615:29‬ה נתקלו באש ועש ניכר ונסעו "במעי אמבטיית אש ממש נסיעה בתו‬
‫האש‪ ."...‬בעת שחלפו באש ובעש‪ ,‬ראה מפקד מרחב חו! רכב שנסע מולו ושבו נסעו‬
‫)מערבה( תנ"צ אהובה תומר ז"ל וסנ"צ איציק מלינה ז"ל ואחריה רכבו של תנ"צ‬
‫ליאור בוקר ז"ל‪ .‬תו כדי נסיעה ניסה מפקד המרחב לקרוא לה ברשת הקשר‪ ,‬א‬
‫לדבריו‪ ,‬בשל בעיות בקשר באזור‪ ,‬לא היה מענה לקריאתו‪ .‬כמו כ ככל הנראה בשל‬
‫קשיי הקליטה והדיווח בקשר‪ ,‬לא עלה בידי מפקד מרחב חו!‪ ,‬לאחר שכבר נתקל‬
‫__________________‬

‫‪13‬‬
‫‪14‬‬
‫‪15‬‬
‫‪16‬‬

‫‪40‬‬

‫בהערכת המצב השתתפו נציגי משירותי הכבאות חיפה‪ ,‬ממד"א‪ ,‬מפקע"ר‪ ,‬מרשות הטבע והגני‬
‫ומקק"ל‪.‬‬
‫בהערכת המצב השתתפו נציגי משירותי הכבאות‪ ,‬ממד"א מרשות החירו הלאומית‪ ,‬מפקע"ר‪,‬‬
‫מרשות הטבע והגני‪ ,‬מעיריית חיפה ומעספייא‪.‬‬
‫לוח הזמני של האירועי המתוארי בדוח הביקורת מבוסס על מקורות שוני שלעתי אינ‬
‫מסונכרני ביניה‪ ,‬ולכ ייתכ שחלק מהזמני הנקובי בדוח אינ מדויקי ובפועל ה התרחשו‬
‫דקות אחדות לפני המועד המתואר בדוח או דקות אחדות אחריו‪.‬‬
‫על פי צילו הכולל ציו שעת הצילו ( כפי שאופס בידי הצל‪.‬‬

‫משטרת ישראל
פיקוד ושליטה על אירועי ומבצעי ‬

‫באש‪ ,‬ליצור קשר ע הקמב"' המרחבי וע מת"ח חיפה‪ ,17‬ולא ע המרד"מ וע‬
‫מפקד המחוז האחראי לניהול האירוע‪.‬‬
‫פ ע י ל ו ת מ פ ק ד מ ח ו ז צ פ ו  ‪) :‬א( בשעה ‪ 11:30‬בער קיבל מפקד המחוז‬
‫דיווח על שרפה באזור עספייא‪ ,‬ומאוחר יותר ג על פינוי תושבי מהיישוב‪ .‬בשעה‬
‫‪ 13:10‬בער יצא ממטה המחוז הצפוני בנצרת לביקור מתוכנ במכללת נעורי;‬
‫במהל הנסיעה קיבל דיווח ממפקד המרחב על התפתחות השרפה והסכנה הנשקפת‬
‫לבית הסוהר דמו‪ ,‬והחליט להגיע לצומת דמו ולחבור למפקד המרחב‪ .‬כמו כ הנחה‬
‫את קצי האג" המחוזי להגיע לצומת דמו ע רכב החפ"ק המחוזי‪.‬‬
‫ביו פרו' השרפה היה רכב חפ"ק המחוז במוס בשל איתקינות; קצי אג" של‬
‫מחוז צפו פנה למרחב העמקי בבקשה לרכב חפ"ק חלופי‪ .‬בד בבד יצאו לזירת‬
‫האירוע בכלי רכב משטרתיי נפרדי‪ ,‬מצוידי במכשירי קשר‪ ,‬קצי האג" המחוזי‪,‬‬
‫קציני מטה נוספי‪ 18‬וסמל מבצעי )סמב"'( של המחוז‪ ,‬שנסע ע רכב שלא היה רכב‬
‫חפ"ק תקני )להל  רכב חפ"ק לא תקני‪ .(19‬קצי האג" המחוזי הגיע סמו לזירת‬
‫האירוע בשעה ‪ .13:40‬הסמב"' ע רכב חפ"ק לא תקני‪ ,‬וקציני מטה נוספי חברו‬
‫לקצי האג" המחוזי בשעה ‪ 15:00‬בער‪ .‬עד מועד אסו אוטובוס הצוערי ה לא‬
‫חברו למפקד המחוז‪ .‬רכב החפ"ק החלופי ממרחב העמקי הגיע לצומת אור בשעה‬
‫‪ .15:40‬חפ"ק מחוזי אחוד הוק בשעה ‪ 18:20‬לער באוניברסיטת חיפה‪ ,‬ובסמו לו‬
‫הוק בשעה ‪ 18:25‬צובר החפ"קי‪.‬‬
‫)ב( בשעה ‪ 14:15‬בער בדרכו לצומת דמו נתקל מפקד המחוז באש בכביש ‪721‬‬
‫בסמו לצומת בית אור; מפקד המחוז ביחד ע מג"ד נחשו של שב"ס‪ 20‬שבמחוז‬
‫הצפו חס את כביש ‪  721‬מצומת בית אור לכיוו בית הסוהר דמו‪ ,‬ודיווח על כ‬
‫ברשת הקשר המשטרתית‪.‬‬
‫בשעה ‪ ,14:49‬לאחר שהכבאי השתלטו על האש דיווח מפקד מחוז צפו בקשר כי נסע‬
‫בכביש ‪ ,721‬מצומת בית אור והגיע לבית הסוהר דמו‪ .‬הוא ציי כי "הציר מכיוו‬
‫הקיבו' עצמו מכיוו כביש ארבע לכיוו הכלא פנוי מבחינת השרפה‪ ...‬אני נמצא כרגע‬
‫בדמו ואני מפנה למטה לכיוו כביש ארבע"‪ .‬מפקד המחוז ביקש ממפקד מרחב חו!‬
‫להנחות את כוחות הפינוי של שב"ס לנסוע בכביש זה‪.‬‬
‫בהיותו בבית הסוהר דמו נפגש מפקד המחוז ע נציב שב"ס‪ ,‬ע מפקד המחוז הצפוני‬
‫של שב"ס וע מפקד תחנת זיכרו יעקב )שמונה לאיש הקשר לפינוי בית הסוהר דמו(‪,‬‬
‫ולאחר שהמסוק המשטרתי דיווח בשעה ‪ 15:20‬על אש המתקרבת לגבעת וולפסו‪ ,‬נסע‬
‫__________________‬

‫‪17‬‬

‫‪18‬‬
‫‪19‬‬
‫‪20‬‬

‫משעה ‪ 15:34:15‬ועד שעה ‪ 15:40:51‬מת"ח חיפה נשמעה בקשר מודיעה על שרפה עצומה‬
‫]בשוויצריה הקטנה[ על כ‪ -‬שכמה מכוניות לכודות‪ ,‬וקראה להפנות למקו הימצאותה סיוע דחו‪ .‬של‬
‫מטוסי כיבוי; בשעה ‪ 15:35:04‬נרשמה קריאת מפקד מרחב חו‪ .‬ברשת הקשר לקמב"' א‪ -‬הוא לא‬
‫נענה; בשעה ‪ 15:37:21‬קרא מפקד מרחב חו‪ .‬למת"ח חיפה א‪ -‬לא נענה‪ .‬בשעה ‪ 15:37:41‬פנה‬
‫מפקד המרחב למרד"מ וביקש להודיע לקמב"' להתקשר אליו; בשעה ‪ 15:39:29‬מת"ח חיפה נשמעה‬
‫ברשת קוראת לעזרה‪ ,‬ובשעה ‪ 15:39:45‬מפקד מרחב חו‪ .‬דווח על ירידת כוחות למקו האירוע‪.‬‬
‫קמב"' המחוז וקצי אג‪ .‬תכנו ולוגיסטיקה‪.‬‬
‫הרכב ששימש כרכב חפ"ק לא תקני היה מסוג "סיטרוא ברלינגו" וקליטת התמונות מהמסוק‬
‫התאפשרה בו לסירוגי בלבד‪.‬‬
‫יחידה המופקדת על ליווי אסירי‪ ,‬התערבות ואבטחה בשב"ס‪.‬‬

‫‪41‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי ‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫לגבעת וולפסו‪ .‬בשעה ‪ 15:30‬הנחה מפקד המחוז ברשת הקשר להתכנס ליד צומת בית‬
‫אור ולקיי "הערכת מצב מצומצמת"‪ ,‬א בשל האש בציר ‪ 721‬ובעקבותיה שרפת‬
‫האוטובוס‪ ,‬הערכת המצב לא יצאה לפועל‪.‬‬
‫)ג( בי השעות ‪ 15:2514:10‬קיי מפקד המחוז כמה התייעצויות ע מפקדי‬
‫בשטח‪ ,‬לרבות ע נציב כבאות והצלה‪ ,‬קצי אג" משירותי כבאות חיפה‪ ,‬נציב שב"ס‬
‫וסגנו‪ ,‬מפקד מחוז צפו של שב"ס‪ ,‬קמב"' מחוז צפו של שב"ס‪ ,‬מת"ח זיכרו‪ ,‬מפקד‬
‫מג"ב צפו‪ ,‬קב"ט המועצה האזורית חו! הכרמל‪ ,‬וקיבל מה עדכוני וחוות דעת‪:‬‬
‫בשעה ‪ ,14:10‬בהתייעצות ע נציב כבאות והצלה ומפקדי משירותי הכבאות‪ ,‬נמסר‬
‫למפקד המחוז שלדעת יש לפנות את האסירי לכיוו צומת דמו ואוניברסיטת חיפה‬
‫)בציר ‪ ;(672‬סמו לפני השעה ‪ ,15:00‬בהתייעצות ע קצי אג" של שירותי כבאות‬
‫חיפה‪ ,21‬הלה מסר לו כי לדעתו יש לפנות את האסירי לכיוו צומת דמו ולהשאיר‬
‫סגור את כביש ‪ 721‬מצומת אור עד לצומת בית אור‪ .‬לא נמצאו דיווחי על כ ברשת‬
‫הקשר של המשטרה‪.‬‬

‫מידע ושליטה על צירי התנועה‬
‫מתו כלל החומר שעמד בפני משרד מבקר המדינה‪ ,‬תו שימת דגש על הדיווחי‬
‫שנשמעו ברשת הקשר המשטרתית‪ ,‬נית לקבוע את מצב התפשטות האש בצירי‬
‫במהל השעות הראשונות של אירוע השרפה כדלהל‪:‬‬
‫‪ .1‬לגבי כביש ‪  721‬מצומת אור לבית הסוהר דמו  נשמעו ברשת הקשר של‬
‫המשטרה בשעות ‪ ,15:3114:00‬הודעות מגורמי שוני‪ ,‬המתריעות על התפשטות‬
‫האש ממזרח למערב; בשעות ‪ 14:4914:15‬קטע הכביש בי צומת בית אור לבית‬
‫הסוהר דמו היה חסו לתנועה בשל אש על הכביש; לגבי כביש זה  בקטע מבית‬
‫הסוהר דמו לצומת דמו  מכיוו מערב למזרח  משעה ‪ 14:22‬לא הייתה אש‪,‬‬
‫הכבאי הגנו עליו וכוחות ההצלה עשו בו שימוש‪.‬‬
‫לגבי כביש ‪ 672‬מצומת דמו לחיפה לא נרשמו‪ ,‬בשעות ‪ ,15:1514:20‬דיווחי על‬
‫סיכוני אש‪ ,‬א הציר היה עמוס מאוד‪.‬‬
‫כביש ‪ 672‬מעספייא לצומת דמו בשעות ‪ 14:0012:00‬היה סגור‪ ,‬א לאחר מכ נפתח‬
‫לכוחות ההצלה ולא נרשמו דיווחי על סיכוני אש או על עומסי תנועה בציר זה‪.‬‬
‫כביש ‪  705‬לאחר פינוי האוניברסיטה היה עמוס בכלי רכב‪ ,‬והוא נפתח לתנועה בשעה‬
‫‪.15:25‬‬
‫כביש ‪  7212‬מכביש ‪ 752‬דר העיר נשר לכביש ‪ 672‬ולצומת דמו  היה פתוח לכוחות‬
‫ההצלה א נסגר לסירוגי לתנועת כלי רכב אזרחיי על מנת לאפשר הגעת כוחות‬
‫החילו' וההצלה; הכביש לא עובר דר האוניברסיטה והעיר חיפה א הוא צר ומפותל‪.‬‬
‫__________________‬

‫‪21‬‬

‫‪42‬‬

‫בשעה ‪ 15:00‬בער‪ -‬הורה מפקד שירותי הכבאות חיפה לצוותי הכיבוי שעבדו בצומת בית אור לא‬
‫לאפשר לא‪ .‬רכב לרדת למטה‪ ,‬מערבה‪ ,‬לכיוו צומת אור‪.‬‬

‫משטרת ישראל
פיקוד ושליטה על אירועי ומבצעי ‬

‫‪ .2‬בשעה ‪ ,14:10‬מסר נציב כבאות והצלה למפקד המחוז שלדעתו יש לפנות את‬
‫האסירי לכיוו אוניברסיטת חיפה )בציר ‪ ;(672‬בשעה ‪ 14:30‬דיווח מפקד שירותי‬
‫הכבאות חיפה למפקדי המשטרה ולמפקדי שב"ס‪ ,‬שהיו מכונסי ברחבה על יד בית‬
‫הסוהר דמו‪ ,‬כי כביש ‪ 721‬מזרחה  מכיוו בית הסוהר דמו לצומת דמו‬
‫ולאוניברסיטת חיפה פנוי‪ ,‬וכי כוחות משירותי הכבאות מגני על הציר מפני האש‪.‬‬
‫לגבי קטע מכביש ‪ ,721‬מכיוו בית הסוהר דמו מערבה לכיוו צומת בית אור וצומת‬
‫אור‪ ,‬הודיע מפקד שירותי כבאות חיפה כי "אי בידיו תמונת מצב באשר לסיכוני‬
‫האש על הציר וכי כוחות הכיבוי מרכזי מאמ' לאבטח את הקטע של ציר ‪721‬‬
‫מהכלא ]מזרחה[ לכיוו האוניברסיטה כציר מילוט לכוחות החירו; סמו לפני השעה‬
‫‪ ,15:00‬בהתייעצות ע קצי אג" של שירותי כבאות חיפה‪ ,‬הלה מסר למפקד המחוז‬
‫כי לדעתו יש לפנות את האסירי לכיוו צומת דמו ולהשאיר סגור את כביש ‪721‬‬
‫מצומת אור עד לצומת בית אור; בשעה ‪ 15:00‬בער הורה מפקד שירותי הכבאות‬
‫חיפה לצוותי שעבדו בצומת בית אור לא לאפשר לא! רכב לרדת למטה‪ ,‬מערבה‪,‬‬
‫לכיוו צומת אור‪.‬‬
‫יוצא‪ ,‬אפוא‪ ,‬שמשעה ‪ 14:22‬ואיל הייתה קיימת אפשרות להגעת כוחות החילו'‬
‫וההצלה ולפינוי בית הסוהר דמו בנסיעה בכביש ‪ 721‬מזרחה‪ ,‬מכיוו בית הסוהר דמו‬
‫ לכיוו צומת דמו; זאת כציר חלופי לקטע המערבי של כביש זה שבי בית הסוהר‬
‫דמו לכיוו מערב  צומת בית אור ומטה‪ ,‬ציר שנפתח ונסגר לסירוגי בשעות אלה‬
‫עקב סיכוני אש‪ .‬כלומר  עולה כי החל משעה זו התעצמו סיכוני האש בחלקו המערבי‬
‫של כביש ‪  721‬בקטע שבי בית הסוהר דמו  לכיוו מערב  לכיוו צומת אור‬
‫ולמטה‪ .‬לפיכ משעה ‪ 14:10‬המליצו שירותי הכבאות לנסוע בכביש ‪ 721‬מזרחה לכיוו‬
‫צומת דמו כציר פינוי של אסירי בית הסוהר דמו‪.‬‬

‫אסו אוטובוס הצוערי‬
‫בעקבות ההחלטה לפנות את בית הסוהר דמו‪ ,‬החליטה נציבות שב"ס בשעה ‪12:48‬‬
‫להזעיק כוחות תגבור ברמה הארצית לסיוע בפינוי בית הסוהר והפעילה לצור כ ג‬
‫את לבנת הסיוע‪ 22‬של בי"ס ניר‪ .23‬אוטובוס ובו צוערי קורס קציני של שב"ס יצא‬
‫בשעה ‪ 13:30‬בער מבי"ס ניר שברמלה‪ .‬מפקד הקורס‪ ,‬סג גונדר )סג"ד( אמנו יהבי‪,‬‬
‫יצא מבי"ס ניר ברכב השירות הצמוד שלו ובשעה ‪ 15:10‬בער הגיע למחסו‬
‫המשטרתי בצומת אור‪ .‬מפקד הקורס הסביר לשוטר במחסו שהוא והצוערי‬
‫הנוסעי באוטובוס שבעקבותיו ה משב"ס ומיועדי לסייע לפינוי האסירי מבית‬
‫סוהר דמו‪ ,‬והקצי במקו אפשר לרכבו לעבור‪ .‬בשעה ‪ 15:17‬הגיע אוטובוס הצוערי‬
‫למחסו בצומת אור ושוטרי המחסו נתנו לאוטובוס להמשי בנסיעתו‪.‬‬
‫__________________‬

‫‪22‬‬
‫‪23‬‬

‫לצור‪ -‬טיפול בהפרות סדר נבנו בשירות בתי הסוהר חמש מסגרות המוגדרות "לבנות סיוע" ( שלוש‬
‫מיחידת "נחשו" המונות ‪ 100‬לוחמי בכל לבנה; לבנה אחת מיחידות "דרור" ו"מצדה" ולבנה אחת‬
‫מבית הספר הארצי לקציני וסוהרי‪ ,‬שסווגו על פי רמת כשירות‪.‬‬
‫בית הספר הארצי לקציני וסוהרי שנמצא ברמלה‪.‬‬

‫‪43‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי ‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫בשעה ‪) 15:30‬זמ משוער( הגיע אוטובוס הצוערי לעיקול הדר לפני צומת בית אור;‬
‫בד בבד מת"ח חיפה וראש משרד תנועה של תחנת חיפה ואחריה קצי אג" מחוזי‪,‬‬
‫ירדו בכלי רכב נפרדי מכיוו צומת בית אור בכביש ‪ 721‬לכיוו מערב‪ .‬בדרכ ה‬
‫חלפו על פני מחסו שהציבו שירותי הכבאות בצומת בית אור לחסימת התנועה‬
‫מערבה על כביש ‪  721‬יש לשער כי נוכח מסירות לביצוע המשימה לא שעו קציני‬
‫המשטרה לחסימה שהציב מפקד צוות הכבאות במקו  וחלפו בסמו לאש שבצדי‬
‫הכביש‪.‬‬
‫בשעה ‪) 15:3115:30‬זמ משוער( מת"ח חיפה או קצי אג" מחוזי )או שניה( לאחר‬
‫שכבר חלפו בסמו לאש ממזרח‪ ,‬פגשו את האוטובוס בדרכו מזרחה‪ ,‬חסמו אותו‬
‫והנחו אותו לסוב לאחור ולחזור על עקבותיו לכיוו צומת אור‪ .‬האוטובוס סב לאחור‬
‫והתחיל בנסיעה כלפי מטה לאור כ‪ 150100‬מטר‪ .‬ש נתקל באש מולו שהגיעה‬
‫והתפשטה במהירות לאור הכביש‪ .‬האוטובוס התחיל לנסוע לאחור‪ ,‬בהילו אחורי ‬
‫בכיוו העלייה והצליח לעלות כ‪ 150 100‬מטר‪ ,‬א ש נתקל שוב‪ ,‬באש ממזרח‬
‫ונעצר‪ ,‬בשעה ‪ 15:40‬במשוער‪ ,‬כשהוא לכוד באש מכל עבריו‪.‬‬
‫אוטובוס הצוערי וכלי הרכב של מת"ח חיפה וקצי האג" המחוזי וכבאית משירותי‬
‫הכבאות עפולה על יושביה נלכדו במלכודת אש‪ .24‬באסו השרפה נספו ‪ 44‬איש  ‪37‬‬
‫אנשי שב"ס‪ ,‬שלושה שוטרי‪ ,‬שני כבאי‪ ,‬נער )צופה אש( ואזרח )נהג האוטובוס(‪.‬‬
‫שלושה צוערי מנוסעי אוטובוס הצוערי הצליחו לצאת מהאוטובוס‪ .‬ביציאת‪,‬‬
‫הכבאי משירותי הכבאות עפולה דני חייט ז"ל אורי סמנדייב ז"ל והנער אלעד ריב‬
‫ז"ל התיזו עליה מי‪ ,‬על מנת לצננ מהחו‪ .‬אזרח אס! אות ברכבו‪ ,‬וה הצליחו‬
‫להימלט אתו יחד‪.‬‬

‫כשלי ותובנות באשר לתפקוד המשטרה‬
‫משרד מבקר המדינה בדק את סדרי הפיקוד והשליטה של המשטרה ביו הראשו‬
‫לשרפה‪ .‬זאת על יסוד פקודות המשטרה ונהליה‪ ,‬ובהתחשב בהמלצות ועדות בדיקה‬
‫שהוזכרו לעיל‪ ,‬בלקחי המשטרה מאופ טיפולה בשרפות בעבר‪ ,‬ובלקחי סיכו תרגיל‬
‫לבחינת היערכות של מחוז צפו לאסו המוני‪.‬‬

‫פיקוד ושליטה על הכוחות באירוע השרפה‬
‫כאמור‪ ,‬ניהול אירועי רחבי היק! שבה משתתפי כוחות סיוע רבי  שירותי‬
‫כבאות והצלה‪ ,‬מד"א‪ ,‬צה"ל‪ ,‬רשויות מקומיות‪ ,‬משרדי ממשלה  מחייב‪ ,‬ריכוז מידע‬
‫מגורמי רבי הנוטלי חלק בטיפול באירוע‪ ,‬הערכת מידע וניתובו למקבלי‬
‫ההחלטות וליחידות המטפלות‪ ,‬פיקוח על התנועה בדרכי‪ ,‬הסדרתה‪ ,‬ובמידת הצור‬
‫הכוונתה לצירי חלופיי ועוד‪ .‬פיקוד ושליטה על זירת אירוע ע ריבוי כוחות הצלה‬
‫מחייבי הבנת תמונת מצב ותכנו הפעילות של כל אחד מהגופי בתחו אחריותו‪.‬‬
‫__________________‬

‫‪24‬‬

‫‪44‬‬

‫למקו נקלעו ג שני כלי רכב אזרחיי שהצליחו להימלט בנסיעה מזרחה‪ ,‬לכיוו צומת בית אור‪.‬‬

‫משטרת ישראל
פיקוד ושליטה על אירועי ומבצעי ‬

‫לביצוע פעולות אלה יש להפעיל את מרכזי השליטה  משל"ט וחפ"ק; תפקיד‪ ,‬בי‬
‫היתר‪ ,‬לרכז את כל המידע מהשטח‪ ,‬לגבש תמונת מצב עדכנית ומהימנה‪ ,‬להפי'‬
‫הוראות ופקודות של המפקדי ולוודא ביצוע‪ .‬על סמ תמונת מצב שמגבשי מרכזי‬
‫השליטה על המפקדי לקיי הערכות מצב‪ ,‬לקבל החלטות ולהפיצ לכוחות בשטח‪.‬‬

‫ניהול האירוע ברמת המרחב‬
‫א י ו ש ה ח פ " ק ה מ ר ח ב י ‪ :‬לחפ"ק המרחבי לא זומנו נציגי מגורמי חו'‬
‫הרלוונטיי לאירוע  משב"ס ומארבע הרשויות המקומיות הגובלות בפארק הכרמל‪,‬‬
‫שהשרפה התפשטה לתחומיה‪ ,‬ואשר חלק מתושביה פונו מבתיה‪ .25‬איהשתתפותו‬
‫של נציג שב"ס בחפ"ק המרחבי גר‪ ,‬בי היתר‪ ,‬לכ שמידע שהיה בידי שב"ס לא‬
‫הועבר לידיעת המשטרה; היעדר של נציגי הרשויות המקומיות בחפ"ק המרחבי גר‬
‫לקושי בהעברת בקשות ממרכזי ההפעלה של הרשויות המקומיות‪ 26‬לחפ"ק המרחבי‬
‫וההנחיות שנת החפ"ק לא הגיעו באופ סדור למרכזי ההפעלה של הרשויות‬
‫המקומיות‪.27‬‬
‫ג י ב ו ש ת מ ו נ ת מ צ ב‪ :‬הרישו ביומני המבצעי היה חלקי ביותר  לא נרשמו בו‬
‫דיווחי על חלק מסבבי הפינוי של בית הסוהר דמו  נתוני שיש לה השלכה ישירה‬
‫על סדר גודל הכוחות הנחו' לסיוע לפינוי בית הסוהר‪ .‬כמו כ חפ"ק המרחב לא עקב‬
‫באופ שוט! אחר שידורי המסוק‪ ,‬לא ניתח את התמונות ששידר‪ ,‬ולא גיבש תמונת‬
‫מצב על התקדמות האש ועל בטיחות הנסיעה בכבישי בכלל והסכנה בכביש ‪721‬‬
‫בפרט‪.‬‬
‫ב י צ ו ע ה ע ר כ ו ת מ צ ב ‪ :‬המידע שמסר נציג שירותי הכבאות בהערכות המצב‬
‫היה מידע נקודתי בדבר הסכנות המידיות‪ ,‬שהיו נכונות לדקות שלפני מועד הערכת‬
‫המצב ובסמו למועד זה‪ ,‬אול נציג שירותי הכבאות לא עדכ את מפקד מרחב חו!‬
‫בניתוח מגמות התפשטות האש  ניתוח המבוסס על גורמי המשפיעי על‬
‫התפשטותה‪ ,‬כגו‪ :‬מהירותה וכיוונה של הרוח וכ המבנה הטופוגרפי של האזור‪.28‬‬
‫יוצא אפוא שהערכות המצב התמקדו במצב הנוכחי ששרר באותה עת  סמו למועד‬
‫שבו ה התקיימו  ולא היה בה כדי לתרו למפקד האירוע תרומה ממשית וללמדו על‬
‫סיכוני האש מעבר לטווח המידי או הקצר‪.‬‬

‫ניהול האירוע ברמת המחוז‬
‫קציני המטה ממחוז צפו‪ ,‬ע רכב החפ"ק הלא תקני‪ ,‬חברו לקצי האג" המחוזי רק‬
‫סמו לשעה ‪ ;15:00‬לפיכ בשעות הראשונות של פינוי האסירי והתושבי שהוחלט‬
‫__________________‬

‫‪25‬‬
‫‪26‬‬
‫‪27‬‬
‫‪28‬‬

‫עיריות חיפה וטירת הכרמל‪ ,‬המועצה האזורית חו‪ .‬הכרמל והמועצה המקומית עספייא‪.‬‬
‫מרכז ההפעלה של הרשות המקומית הוא המקו שבו פועל מטה החירו של הרשות וממנו היא‬
‫מנהלת את ענייניה בעתות חירו‪.‬‬
‫בעניי זה ראו בפרק "היערכות של הרשויות המקומיות לשרפות ותפקוד בעת השרפה בכרמל"‪,‬‬
‫עמ' ‪.454‬‬
‫בעניי זה ראו בפרק "היערכות מער‪ -‬הכבאות וההצלה לאירועי חירו ופעילותו ביו פרו' השרפה "‪.‬‬

‫‪45‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי ‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫לפנות‪ ,‬ובעת שהתרחש אסו אוטובוס הצוערי ה עדיי לא חברו למפקד מחוז‬
‫צפו‪ ,‬ולא סייעו לו בניהול האירוע‪ .‬יתר על כ‪ ,‬למרות התפתחותה המהירה של‬
‫השרפה בכרמל לכלל אירוע רחב היק!‪ ,‬מפקד מחוז הצפו לא הורה להקי צובר‬
‫חפ"קי; חפ"ק מחוזי אחוד הוק רק בשעה ‪ 18:20‬בער באוניברסיטת חיפה‪,‬‬
‫ובסמו לו הוק בשעה ‪ 18:25‬צובר החפ"קי‪.‬‬
‫ג י ב ו ש ת מ ו נ ת מ צ ב ‪ :‬סמב"' המחוז לא ניהל יומ מבצעי‪ ,‬לא רש את‬
‫הדיווחי שהתקבלו בו ואת ההנחיות של מפקד האירוע‪ ,‬לא הפיצ לגורמי‬
‫המתאימי ולא גיבש תמונת מצב‪ .‬ג בעלי התפקידי מיחידת המבצעי של המחוז‬
‫שהאזינו לרשת הקשר בכלי הרכב שלה לא גיבשו תמונת מצב‪.‬‬
‫ברשת הקשר המשטרתית נשמעו דיווחי המתריעי על התפשטות האש ממזרח‬
‫למערב‪ .‬ע זאת‪ ,‬משל"ט המחוז לא ריכז את הדיווחי ששודרו ברשת הקשר לכלל‬
‫תמונת מצב על השפעת התפשטות האש‪ ,‬על זמינות ובטיחות צירי ההגעה והפינוי של‬
‫בית הסוהר דמו‪ ,‬ולא העביר חיתוכי מצב בנושא בטיחות הנסיעה בכבישי‪ .‬לא‬
‫נשקלו בו בצורה סדורה החלטות בעניי פתיחה וסגירה של צירי תנועה  ובכלל זה‬
‫בדבר צירי חלופיי; הוא לא הפי' הנחיות ברורות בנוגע לצירי התנועה ולא היו‬
‫בידיו תשובות לשאלות שהפנו אליה הכוחות שהשתתפו באירוע‪ .‬המשל"ט לא וידא‬
‫שהתקבל כל המידע הרלוונטי‪ ,‬וכאשר התקבלו דיווחי סותרי הוא לא עשה בירור‬
‫בנושא‪.‬‬
‫משל"ט המחוז לא עקב אחר שידורי המסוק‪ ,‬ולא דרש משירותי הכבאות תחזיות על‬
‫סיכוני האש‪ ,‬כיווני התפשטותה והשליטה בה‪ ,‬על הנזק שהיא גורמת או עלולה לגרו‪,‬‬
‫ועל השפעת מזג האוויר עליה א! שמדובר במידע חיוני‪.‬‬
‫המלצות של שירותי הכבאות למפקדי המשטרה לפנות את האסירי בכביש ‪721‬‬
‫מזרחה לכיוו צומת דמו לא דווחו ברשת הקשר המשטרתית‪ ,‬וממילא מרכזי‬
‫השליטה לא היו יכולי לעבד מידע זה לצור גיבוש תמונת מצב‪.‬‬
‫יוצא‪ ,‬אפוא‪ ,‬שלרשות מפקד מחוז צפו‪ ,‬כמפקד האירוע‪ ,‬לא עמדו אמצעי פיקוד‬
‫ושליטה חיוניי  משל"ט וחפ"ק  שיאפשרו לו לקבל מה תמונת מצב עדכנית‬
‫לניהול האירוע‪ .‬יוזכר כי כבר בעקבות אירועי שרפה קודמי‪ ,‬הצביעו התחקירי‬
‫המשטרתיי על ליקויי‪ ,‬שחלק אירעו במחוז הצפו‪ ,‬ובכלל זה איהקמת חפ"ק‬
‫מחוזי אחוד ותפקוד לקוי של המשל"ט המחוזי‪.‬‬
‫ב י צ ו ע ה ע ר כ ת מ צ ב ‪ :‬מפקד מחוז צפו וקציני מטה המחוז נעו בשטח‪ ,‬כל אחד‬
‫ברכבו‪ ,‬תו שה מדווחי ברשת הקשר על המתרחש; ממועד נטילת האחריות על‬
‫ניהול האירוע‪ ,‬בשעה ‪ 13:45‬ועד שהתרחש אסו אוטובוס הצוערי בשעה ‪,15:40‬‬
‫מפקד מחוז צפו לא כינס את קציני המטה שלו על מנת לקבל מה ומנציגי כוחות‬
‫העזר שהשתתפו באירוע עדכוני סדורי‪ ,‬לגבש תמונת מצב משלה‪ ,‬לבצע הערכת‬
‫מצב ולקבל החלטות בהתא לכ‪ ,‬ולהפיצ לכוחות בשטח‪ .‬אמנ בשעה ‪ 15:30‬הנחה‬
‫מפקד מחוז צפו ברשת הקשר להתכנס ליד צומת בית אור כדי ולקיי "הערכת מצב‬
‫מצומצמת"‪ ,‬א בשל סיכוני האש ושרפת אוטובוס הצוערי הערכת המצב לא יצאה‬
‫לפועל‪.‬‬

‫‪46‬‬

‫משטרת ישראל
פיקוד ושליטה על אירועי ומבצעי ‬

‫מפקד המחוז סייר לאורכו של ציר ‪ ,721‬ובדר הגישה לגבעת וולפסו‪ ,‬בהתא‬
‫לדיווחי שהועברו ברשת הקשר והתרש בעצמו ממוקדי האש השוני‪ .‬בי השעות‬
‫‪ 15:2514:10‬קיי מפקד המחוז כמה התייעצויות ע מפקדי בשטח‪ ,‬לרבות ע‬
‫נציב שב"ס‪ ,‬מפקד שירותי כבאות חיפה וקצי אג" משירותי כבאות חיפה‪ ,‬וקיבל‬
‫מה עדכוני וחוות דעת‪ .‬בהתייעצויות אלה המליצו שירותי הכבאות לפנות את‬
‫האסירי מבית הסוהר דמו לכיוו צומת דמו‪ ,‬ומש דר כביש האוניברסיטה‪,‬‬
‫ולהשאיר את כביש ‪ 721‬מצומת בית אור לצומת אור סגור‪ .‬על א! זאת‪ ,‬ולמרות‬
‫שדווח למפקד המחוז על התגברות הסכנה לכביש ‪ 721‬עקב התפשטות האש לכביש‬
‫הוא לא הורה בשו שלב למנוע את הכניסה לכביש ‪ 721‬מצומת אור ולהפנות את‬
‫כוחות הסיוע לנסוע בכביש ‪.672‬‬

‫✯‬
‫מכל האמור לעיל עולה שמרכזי השליטה לא ביצעו חלקי ניכרי מעבודת המטה‬
‫הנדרשת המצופה מה לטיפול באירוע לפי נוהלי המשטרה‪ :‬ה לא שאבו מידע‬
‫מהכוחות בשטח‪ ,‬לא גיבשו תמונת מצב על התפשטות האש‪ ,‬על סדר הכוחות‬
‫והאמצעי המעורבי באירוע ועל מצב צירי התנועה; לא עשו שימוש בתמונות‬
‫ששידר המסוק המשטרתי לש הכנת תמונת מצב זו‪ .‬ה לא העבירו למפקדי בשטח‬
‫מידע עדכני‪ ,‬סדור ומהימ על המתרחש‪ ,‬ובכלל זה תמונת מצב על תנועת כלל כוחות‬
‫הסיוע ועל התפשטות האש; מידע חשוב שכבר הועבר ברשת הקשר בשיחות בי‬
‫מפקדי‪ ,‬ובכלל זה מידע על סגירה ופתיחה של צירי תנועה‪ ,‬לא טופל בידי החפ"ק או‬
‫המשל"ט ולא עובד לכדי תמונת מצב עדכנית ושלמה לצור ביצוע הערכות מצב‬
‫וקבלת החלטות של המפקדי;והמלצות של שירותי הכבאות למפקדי המשטרה‬
‫באשר לצירי התנועה שבה יש לנסוע לא דווחו ברשת הקשר המשטרתית על מנת‬
‫שמרכזי השליטה יגבשו על בסיס תמונת מצב עדכנית‪ .‬לפיכ לא עמדו לרשות מפקדי‬
‫המשטרה אמצעי פיקוד ושליטה חיוניי לניהול האירוע‪.‬‬
‫מפקד המחוז סייר בשטח א בשעות הראשונות של פינוי האסירי ותושבי האזור ועד‬
‫שהתרחש אסו אוטובוס הצוערי הוא לא קיי הערכות מצב סדורות‪ .‬אמנ במהל‬
‫סיורו של מפקד המחוז בשטח הוא פגש מפקדי בכירי של שירותי הכבאות ושב"ס‪,‬‬
‫קיי עמ התייעצויות וקיבל מה חוות דעת והמלצות‪ ,‬א אלה לא דווחו ברשת‬
‫הקשר ולמפקדי בשטח‪ ,‬לא תורגמו להנחיות למפקדי ולכוחות בשטח ולא היוו‬
‫תשתית לעבודת מטה סדורה כפי שהיא אמורה להתבצע בהערכת מצב‪.‬‬

‫הקצאת תדרי תקשורת‬
‫‪ .1‬בשעות הראשונות של האירוע התעוררו בעיות טכניות בקשר‪ ,‬בעיות שהיו ידועות‬
‫למשטרה מזה שני‪ ,‬והדבר פגע בתקשורת בי בעלי תפקידי שהשתתפו בניהול‬
‫האירוע‪.‬‬

‫‪47‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי ‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫‪ .2‬המשל"ט המחוזי העביר במהל האירוע לכוחות המשטרה הנחיות שונות בנוגע‬
‫לתדרי התקשורת שעליה להשתמש בה‪ .‬בפועל‪ ,‬ולמרות ההנחיות‪ ,‬השתמשו‬
‫הכוחות שהשתתפו באירוע‪ ,‬מפקדי וכלל הכוחות‪ ,‬בתדר שאמור היה לשמש את כלל‬
‫הכוחות‪ ,‬והתדרי שיועדו למפקדי  לא הופעלו‪ .‬לפיכ נוצר עומס על רשת הקשר‬
‫ובהזדמנויות רבות נבצר מבעלי תפקידי בכירי לדבר בקשר‪.‬‬
‫‪ .3‬רשת "מציל" הופעלה באיחור  רק החל משעה ‪  18:25‬לאחר פתיחת צובר‬
‫החפ"קי בחניו האוניברסיטה‪ .‬יוצא אפוא שבשעות הקריטיות של האירוע שבה‬
‫נדרש תיאו פעילות כוחות העזר‪ ,‬לא הייתה רשת משותפת להעברת מידע לגופי‬
‫החירו וההצלה‪ ,‬ולקבלת נתוני מה‪ ,‬דבר שהיה בו כדי לסייע בהכנת תמונת מצב‪.‬‬

‫אחריות מפקדי המשטרה במסגרת האירוע‬
‫תפקוד של מפקדי אינו נבח רק בעת שגרה אלא ג  ואולי ביתר שאת  בעתות‬
‫חירו ובעת שמתרחשי אירועי חריגי‪ .‬מפקדי המשטרה שניהלו את אירוע‬
‫השרפה בכרמל פעלו במהלכו בתנאי סיכו תו גילוי אומ' לב אישי רב בניסיו להציל‬
‫חיי ורכוש‪ .‬ע זאת ביקורת משרד מבקר המדינה שעסקה בתפקוד המשטרה ביומה‬
‫הראשו של השרפה העלתה ליקויי בתפקוד של מפקדי המשטרה שניהלו את‬
‫האירוע‪ .‬הליקויי נמצאו ביחס לנוהלי העבודה של המשטרה עצמה ואי בקביעת‬
‫משו נקיטת עמדה באשר לשיקול הדעת ולתבונת הפיקוד‪.‬‬
‫‪ .1‬בפקודות המשטרה ובנהליה נקבעו הוראות ברורות ומפורשות בכל הנוגע לפיקוד‬
‫ושליטה ולהפעלת מרכזי שליטה בעתות שגרה ובעתות חירו‪.‬‬
‫‪ .2‬ועדה ציבורית וועדה משטרתית פנימית עמדו כבר בעבר על אחריותו של המפקד‬
‫בכל הנוגע לפיקוד ושליטה על כוחות באירועי‪.‬‬
‫)א( בשנת ‪ 2003‬התייחסה ועדת חקירה ממלכתית )ועדת אור(‪ ,‬בי היתר‪ ,‬לתפקודו‬
‫של מפקד המחוז הצפוני של המשטרה דאז‪ ,‬בעת אירועי אוקטובר ‪ 2000‬במגזר‬
‫הערבי‪ .29‬הוועדה קבעה כי מפקד מחוז אמור לקבל מידע עדכני ומפורט על המתרחש‬
‫בתחומי המחוז שלו‪ ,‬וא מידע כזה אינו זור אליו  הוא חייב לדרוש אותו‪ .‬זאת כדי‬
‫שיוכל לקבל את ההחלטות הנכונות על פי תמונת המצב ולהעביר בהתא לכ הנחיות‬
‫ופקודות לכוחות הכפופי לו‪ .‬ועדת אור ציינה כי מפקד המחוז הצפוני דאז לא נת את‬
‫דעתו לצור לקבל מידע עדכני‪ ,‬על המתרחש במחוז שבאחריותו‪ ,‬ולא הפעיל חפ"ק‬
‫נייד בצמוד אליו‪ ,‬כמתחייב‪ .‬בשל כ "נפגעה יכולתו לנהל את פעילות המשטרה‬
‫באירועי הרבי שהתרחשו בתחומי המחוז"‪ .‬מסקנת הוועדה הייתה כי "מכלול‬
‫העובדות שהוכחו מצביע על כשל מהותי במילוי תפקידו" של מפקד המחוז דאז‪.‬‬
‫)ב( באוקטובר ‪ ,2007‬בעקבות אירועי פקיעי מינה מפכ"ל המשטרה דאז‪ ,‬רבניצב‬
‫דודי כה‪ ,‬ועדה לבדיקת פעילות המשטרה באירועי חירו )להל  הוועדה לבדיקת‬
‫__________________‬

‫‪29‬‬

‫‪48‬‬

‫דוח של "ועדת החקירה הממלכתית לבירור ההתנגשויות בי כוחות הביטחו לבי אזרחי ישראליי‬
‫באוקטובר ‪ ,"2000‬ספטמבר ‪.2003‬‬

‫משטרת ישראל
פיקוד ושליטה על אירועי ומבצעי ‬

‫אירועי פקיעי‪ .(30‬במועד זה היה ניצב שמעו קור מפקד מחוז צפו וע הגעתו לחפ"ק‬
‫המרחבי העביר לו מפקד המרחב את הפיקוד על המבצע‪.‬‬
‫ועדת הבדיקה קבעה שמפקד מחוז צפו לקה בהיבטי שוני של מילוי תפקידו‪ ,‬בי‬
‫היתר‪ ,‬כיוו שלא הייתה בידו תמונת מצב מלאה על המתרחש‪ .‬הוועדה ג התייחסה‬
‫לכ ש"בי המפקדי קיי פער בתפישת חלוקת האחריות במבצע" ושהעברת הפיקוד‬
‫ממפקד המרחב למפקד המחוז "לא בוצעה באופ פורמלי‪ ,‬גלוי וסדור"‪.‬‬
‫‪ .3‬תחקירי משטרתיי שנעשו בעקבות אירועי שרפה ותרגיל לבדיקת מוכנות‬
‫מחוז הצפו לאירוע אסו המוני הצביעו על ליקויי‪ ,‬לעתי חוזרי‪ ,‬בכל הקשור‬
‫לפיקוד ושליטה על אירועי‪ :‬איהפעלת חפ"ק מחוזי‪ ,‬איהקמת צובר חפ"קי‪ ,‬אי‬
‫ביצוע הערכות מצב מסודרות‪ ,‬תפקוד לקוי של מרכז הדיווח והשליטה של מחוז צפו‬
‫ואיהפעלת רשת "מציל" המשמשת לקשר בי כוחות ההצלה‪ .‬חלק מליקויי אלה לא‬
‫רק שנגעו למחוז צפו של המשטרה אלא למעשה חזרו ונשנו בעת השרפה בכרמל‪.‬‬
‫‪ .4‬על פי נוהלי המשטרה בעניי הפיקוד והשליטה והפעלת מרכזי שליטה‪ ,‬ולנוכח‬
‫ממצאי הוועדות שהוזכרו לעיל ולקחי המשטרה מתחקירי שערכה בעבר‪ ,‬בח משרד‬
‫מבקר המדינה את סוגיית אחריות של מפקדי המשטרה לליקויי הנוגעי לתפקוד‬
‫המשטרה בשרפה בכרמל‪.‬‬
‫הבדיקה העלתה כי מפקד מחוז צפו של המשטרה שהיה אחראי לניהול האירוע פעל‬
‫שלא לפי הפקודות והנהלי הנוגעי להפעלת מרכזי שליטה‪ ,‬לא ייש את ההמלצות‬
‫של ועדות בדיקה ובירור שעסקו בעבר בעניי זה‪ ,‬ולא הטמיע את הלקחי שהמשטרה‬
‫הפיקה מאירועי דומי ומתרגיל היערכות שנער בעבר‪.‬‬

‫מפקד מחוז הצפו של המשטרה‪ ,‬ניצב שמעו קור‬
‫ניצב שמעו קור כיה בתפקיד מפקד המחוז הצפוני של המשטרה‪ ,‬מאמצע שנת ‪2007‬‬
‫ופרש מהמשטרה בפברואר ‪ .2011‬מפקד המחוז נושא באחריות כוללת לנעשה במחוז‬
‫וכ באחריות ישירה לפיקוד ולשליטה על אירוע השרפה בתחו המחוז שלו‪ ,‬ובכלל זה‬
‫על הפעלת של מרכזי השליטה האמורי לספק לו את תמונת המצב שעליה יתבססו‬
‫החלטותיו‪.‬‬
‫מפקד מחוז צפו קיבל בשעה ‪ 11:30‬בער דיווח על שרפה באזור עספייא‪ ,‬ומאוחר‬
‫יותר דיווח נוס! על פינוי חלק מהתושבי באזור‪ .‬בעקבות זאת הורה למפקד מרחב‬
‫חו! לעדכ אותו באופ ישיר בהתפתחויות ולאחר הערכת המצב שקיי מפקד מרחב‬
‫חו! בשעה ‪ 12:40‬קיבל עדכו על פרטיה‪ .‬לנוכח הדיווחי שקיבל ממפקד מרחב חו!‬
‫על התפתחות השרפה ועל הסכנה הנשקפת לבית הסוהר דמו החליט לחבור למפקד‬
‫מרחב חו! להקמת חפ"ק מחוזי‪ .‬ממועד הגעתו לזירת האירוע )בשעה ‪ 14:00‬בער(‬
‫היה מפקד המחוז מפקד האירוע‪.‬‬
‫__________________‬

‫‪30‬‬

‫דוח "ועדה בודקת לאירועי פקיעי ‪."30.10.07‬‬

‫‪49‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי ‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫השרפה בכרמל התפתחה‪ ,‬תו שעות אחדות‪ ,‬לאירוע רחב היק! בדרג מחוזי ובעל‬
‫מאפייני של אסו המוני‪ ,‬ובמהלכ פונו ישובי אחדי‪ ,‬נוצר עומס על הכבישי‬
‫וסיכוני האש הלכו וגברו כלפי כביש ‪.721‬‬
‫ה פ ע ל ת מ ר כ ז י ש ל י ט ה ו ג י ב ו ש ת מ ו נ ת מ צ ב ‪ :‬מפקד מחוז צפו נסע‬
‫לאזור האירוע ונע בשטח לעתי בליווי בעלי תפקידי משירותי הכבאות‪ ,‬בהתא‬
‫להתרחשות האירועי ולפי התפתחות האש בשטח‪ .‬למרות כל האירועי הללו‬
‫שנמשכו על פני שעות ולמרות היותו מפקד האירוע‪ ,‬לא וידא מפקד המחוז שמרכזי‬
‫השליטה יפעלו כמתחייב ממאפייני האירוע‪ ,‬לא דרש ממשל"ט המחוז ומקציני המטה‬
‫לקבל תמונת מצב עדכנית ולא הורה על הקמת צובר חפ"קי כמתחייב מחומרת‬
‫האירוע והיקפו‪.‬‬
‫ברשת הקשר המשטרתית נשמעו דיווחי המתריעי על התפשטות האש ממזרח‬
‫למערב‪ .‬ואול מרכזי השליטה לא ריכזו את הדיווחי ששודרו ברשת הקשר‪ ,‬לרבות‬
‫את שידורי המסוק ולא גיבשו תמונת מצב בנושא בטיחות הנסיעה בכבישי הפינוי‬
‫וההגעה לבית הסוהר דמו‪ ,‬והעומסי בה‪ .‬לא נשקלו בה בצורה סדורה החלטות‬
‫בעניי פתיחה וסגירה של צירי תנועה  ובכלל זה בדבר צירי חלופיי‪ .‬ולמותר לציי‬
‫שה לא העבירו מידע עדכני ומהימ למפקדי האירוע‪ .‬המפקדי מצד לא דרשו‬
‫ממרכזי השליטה  משל"ט המחוז וחפ"ק המרחב  לגבש תמונת מצב כאמור‪.‬‬
‫משל"ט המחוז לא עקב אחר שידורי המסוק‪ ,‬ולא דרש משירותי הכבאות תחזיות על‬
‫סיכוני האש‪ ,‬כיווני התפשטותה והשליטה בה‪ ,‬על הנזק שהיא גורמת או עלולה לגרו‪,‬‬
‫ועל השפעת מזג האוויר על התפשטות השרפה וכיווניה א! שמדובר במידע חיוני‪.‬‬
‫המלצות של שירותי הכבאות למפקדי המשטרה לפנות את האסירי בכביש ‪721‬‬
‫דווקא מזרחה לכיוו צומת דמו ולא מערבה לכיוו בית אור לא דווחו ברשת הקשר‬
‫המשטרתית‪ ,‬וממילא מרכזי השליטה לא היו יכולי לעבד מידע זה לצור גיבוש‬
‫תמונת מצב‪.‬‬
‫מניתוח המידע המצטבר שעשה משרד מבקר המדינה על מצב צירי התנועה ‬
‫מהיבטי של עומס תנועה וסיכוני האש  עולה שמשעה ‪ 14:22‬ואיל הייתה קיימת‬
‫אפשרות להגעת כוחות החילו' וההצלה ולפינוי בית הסוהר דמו בנסיעה בכביש ‪721‬‬
‫מזרחה‪ ,‬מכיוו בית סוהר דמו  לכיוו צומת דמו; זאת כציר חלופי לקטע המערבי‬
‫של כביש ‪ ,721‬שבי בית הסוהר דמו לכיוו מערב  צומת בית אור ומטה  ציר‬
‫שבשעות אלה נפתח ונסגר לסירוגי עקב סיכוני אש‪ .‬בד בבד עולה שהחל בשעה זו‬
‫בער התעצמו סיכוני האש על קטע כביש ‪ 721‬מבית הסוהר דמו מערבה‪ ,‬לכיוו צומת‬
‫אור וכביש ‪ ,4‬עקב משטר הרוחות ולנוכח כיווני התפשטות האש‪ .‬ואול כאמור‬
‫משל"ט המחוז לא ריכז ולא ניתח את המידע שדווח ברשת הקשר‪ ,‬לא שאב מידע‬
‫מהכוחות בשטח ולא גיבש תמונת מצב לצור קבלת החלטות מפקדי‪.‬‬
‫לרשות מפקד מחוז צפו‪ ,‬כמפקד האירוע‪ ,‬לא עמדו אפוא אמצעי פיקוד ושליטה‬
‫חיוניי  משל"ט וחפ"ק  שיאפשרו לו לקבל מה תמונת מצב עדכנית לניהול‬
‫האירוע‪ .‬לפיכ לא היה בידיו בסיס סדור לקבלת החלטות‪ ,‬ובכלל זה בנוגע לדרכי‬
‫גישה חלופיות לבית הסוהר דמו ולפינוי האסירי ממנו‪ ,‬בהתחשב בסיכוני האש‬
‫ובעומסי התנועה בדרכי הגישה האמורות‪ .‬בכ נפגעה יכולת הפיקוד והשליטה על‬

‫‪50‬‬

‫משטרת ישראל
פיקוד ושליטה על אירועי ומבצעי ‬

‫הכוחות הפועלי בשטח והיכולת לטפל באופ מיטבי באירועי בהתא לנסיבות‬
‫המשתנות‪.‬‬
‫בהיעדר כלי שליטה אלה‪ ,‬מקורות המידע שעמדו לרשות מפקד המחוז היו התרשמות‬
‫אישית ממראה עיניו‪ ,‬פגישות ושיחות ע בעלי תפקידי שפגש במסלול נסיעתו‪,‬‬
‫ובכלל משירותי הכבאות ומשב"ס‪ ,‬האזנה והעברת רשמי ברשת הקשר‪ .‬אלה אינ‬
‫יכולי לשמש תחלי! לעבודת מטה סדורה של מרכזי שליטה ואינ מאפשרי ראייה‬
‫אזורית מערכתית רחבה על סיכוני האש וכיווני התפשטותה ועל האיו הגובר והול‬
‫שנשק! לכביש ‪  721‬מצומת בית אור מערבה‪ ,‬בגי האש‪.‬‬
‫ב י צ ו ע ה ע ר כ ו ת מ צ ב ב ר מ ת ה מ ח ו ז ‪ :‬הערכת מצב היא‪ ,‬כאמור‪ ,‬הלי‬
‫סדור של קבלת החלטות המתבסס על דרכי פעולה אפשריות בהתא לתמונת המצב‬
‫הנוצרת במרכזי השליטה‪.‬‬
‫כפי שתואר בדוח ביקורת זה מפקד המחוז סייר לאורכו של ציר ‪ ,721‬ובדר הגישה‬
‫לגבעת וולפסו‪ ,‬בהתא לדיווחי שהועברו ברשת הקשר והתרש בעצמו ממוקדי‬
‫האש השוני‪ .‬בי השעות ‪ 15:2514:10‬קיי מפקד המחוז כמה התייעצויות ע‬
‫מפקדי בשטח‪ ,‬לרבות ע נציב שב"ס‪ ,‬מפקד שירותי כבאות חיפה וקצי אג"‬
‫משירותי כבאות חיפה‪ ,‬וקיבל מה עדכוני וחוות דעת‪ .‬בהתייעצויות אלה המליצו‬
‫שירותי הכבאות לפנות את האסירי מבית הסוהר דמו מזרחה  לכיוו צומת דמו‪,‬‬
‫ומש דר כביש האוניברסיטה‪ ,‬ולהשאיר את כביש ‪ 721‬מצומת בית אור מערבה‬
‫לכיוו צומת אור סגור‪.‬‬
‫במפגשי של מפקד המחוז ע בעלי תפקידי שוני‪ ,‬שבמהלכ קיי אית שיחות‪,‬‬
‫לא התקיי הלי סדור כאמור‪ ,‬מה ג שההחלטות שהתקבלו בחלק משיחות אלה לא‬
‫הופצו ברשת הקשר וא! לא תועדו ביומני המבצעי‪ ,‬ולפיכ איאפשר לדעת מה סוכ‬
‫בה וא מרכזי השליטה וידאו את ביצוע‪.‬‬
‫חשוב לא פחות  ממועד נטילת האחריות לניהול האירוע בשעה ‪ 14:00‬בער‪ ,‬ועד אסו‬
‫אוטובוס הצוערי בשעה ‪ ,15:40‬מפקד מחוז צפו וקציני המטה שלו לא התכנסו על‬
‫מנת לקבל עדכוני סדורי מנציגי כוחות העזר שהשתתפו באירוע‪ ,‬לגבש תמונת מצב‬
‫משלה‪ ,‬לבצע הערכת מצב ולקבל החלטות בהתא לכ‪ .‬אמנ בשעה ‪ ,15:30‬הנחה‬
‫מפקד מחוז צפו ברשת הקשר שיש להתכנס ליד צומת בית אור כדי לקיי "הערכת‬
‫מצב מצומצמת"‪ ,‬א בשל פיצול מפקדי‪ ,‬התפשטות האש לשני צדי כביש ‪721‬‬
‫ובהמש אסו האוטובוס‪ ,‬הערכת המצב לא יצאה לפועל‪.‬‬
‫בהתא לבקשתו של מפקד מחוז צפו‪ ,‬התקיימה בספטמבר ‪ 2011‬פגישה בי מבקר‬
‫המדינה וצוות הביקורת ובי מפקד מחוז צפו ובא כוחו‪ ,‬ובמסגרתה הוצגה עמדתו של‬
‫מפקד מחוז צפו בנוגע לממצאי הביקורת‪ .‬באוקטובר ‪ 2011‬העביר מפקד מחוז הצפו‪,‬‬
‫ניצב שמעו קור‪ ,‬באמצעות בא כוחו‪ ,‬את התייחסותו לטיוטת דוח הביקורת‪.‬‬
‫בפברואר ‪ 2012‬העביר משרד מבקר המדינה נוסח "כמעט סופי" של דוח הביקורת‬
‫לניצב שמעו קור וקיבל את התייחסותו עליו‪.‬‬
‫בתשובותיו למשרד מבקר המדינה מסר מפקד מחוז צפו כי משלא עלה בידו לחבור‬
‫למפקד מרחב חו! להקמת חפ"ק מחוזי אחוד בצומת דמו‪ ,‬בשל האש שחצצה‬
‫ביניה‪ ,‬הוא קיי שיח מתמיד ע מפקדי המשטרה אשר דיווחו כל העת על מצב‬

‫‪51‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי ‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫הצירי ונתנו את המידע הדרוש לו לקבלת החלטה מושכלת בנוגע לצירי הפינוי‬
‫והגישה המיטביי לבית הסוהר דמו‪ .‬מפקד מחוז צפו הוסי! בתשובתו כי הוא "ניהל‬
‫הערכות מצב בעצמו‪ ,‬העביר הנחיות ברשת הקשר והתרש מהמוקדי השוני בזירת‬
‫האירוע בעצמו"‪.‬‬
‫ניצב קור ציי עוד כי‪ ,‬ציר ‪ 721‬היה ציר הגישה היחיד ה לבית הסוהר דמו וה‬
‫לקיבו' בית אור‪ ,‬וכוחות ההצלה מוכרחי היו לנוע עליו‪ ,‬והדגיש כי מהשעה ‪14:11‬‬
‫ועד השעה ‪ 15:31‬לא התקבל כל דיווח בנוגע לסכנת אש בציר זה‪ ,‬במקטע שבי צומת‬
‫כלא ‪ 6‬ובי צומת בית אור‪ .‬באשר למידע הרלוונטי עליו הוא התבסס על מנת להנחות‬
‫את כוחות הפינוי של שב"ס לנסוע בכביש ‪ 721‬ציי מפקד המחוז‪ ,‬כי קיי הערכת מצב‬
‫שבה השתתפו נציגי מכוחות הכיבוי‪ ,‬בראש קצי אג"מ של שירותי כבאות חיפה‬
‫וכי הוא נסע בשעה ‪ 14:49‬לבית הסוהר דמו יחד ע קצי אג"מ של שירותי כבאות‬
‫חיפה‪ .‬בתשובתו ממר' ‪ 2012‬ציי מפקד מחוז צפו כי למד‪ ,‬בי היתר‪ ,‬מדיווחיו של‬
‫קצי אג" של שירותי כבאות חיפה מהו ציר הפינוי המיטבי באות הדקות בה פעל‬
‫בציר ‪ 721‬במקטע שבי צומת בית אור לבית הסוהר דמו‪ ,‬א לא שמע ממנו עמדה‬
‫חדמשמעית האוסרת על פינוי והגעה לבית הסוהר בציר ‪ 721‬מכיוו כביש ‪.4‬‬
‫קצי אג" של שירותי כבאות חיפה‪ ,‬טפסר משנה יגאל טודובר‪ ,‬מסר בתשובתו‬
‫למשרד מבקר המדינה כי הוא נסע מזרחה על כביש ‪ 721‬מצומת בית אור לבית‬
‫הסוהר דמו ברכבו ואחריו נסע מפקד מחוז צפו ברכב נפרד‪ ,‬וכי אישר את פתיחתו‬
‫של קטע כביש זה‪ .‬עוד מסר כי לאחר שהגיע ע מפקד המחוז לבית הסוהר דמו‬
‫]בשעה ‪ 15:00‬בער[‪ ,‬חיווה את דעתו בפני מפקד המחוז שקטע הכביש‪ ,‬מחוות‬
‫הסוסי ]צומת בית אור[ כלפי מטה לכיוו צומת אור ]צומת הכבישי ‪ ,[4/721‬צרי‬
‫להישאר סגור‪.‬‬
‫אשר לביצוע הערכות המצב‪ ,‬משרד מבקר המדינה מדגיש כי הערכת מצב היא הלי‬
‫סדור של קבלת החלטות; אמנ היות של מפקדי האירוע בשטח היא חשובה‪ ,‬א‬
‫הסתמכות על מראה עיניה ועל הדיווחי ברשת הקשר לצור ביצוע הערכות מצב‬
‫וקבלת החלטות אינה מהווה תחלי! לעבודת מטה של מרכזי השליטה‪.‬‬
‫ואכ  כל אחד ממפקדי האירוע ראה את הזירה שלו ודיווח על המידע שהיה בידו‪,‬‬
‫ממקו הימצאו‪ ,‬א מרכזי השליטה לא ריכזו ולא ניתחו את פרטי המידע לתמונה‬
‫כללית של הזירה ואת סיכוני האש ומגמות התפשטותה לגבי כביש ‪  721‬מול חלופות‬
‫של דרכי גישה ופינוי אחרות‪.‬‬
‫משרד מבקר המדינה מדגיש כי האזנה לרשת הקשר ושיח מפקדי אינ יכולי‬
‫לשמש תחלי! לעבודת מטה מסודרת של מרכזי שליטה‪ .‬מה ג שההחלטות שהתקבלו‬
‫בחלק משיחות אלה‪ ,‬כגו המלצותיה של שירותי הכבאות בעניי סגירת קטע מכביש‬
‫‪ ,721‬לא הופצו ברשת הקשר וא! לא תועדו ביומני המבצעי‪ ,‬ולפיכ איאפשר לדעת‬
‫מה סוכ בה וא מרכזי השליטה וידאו את ביצוע‪.‬‬
‫אשר להיותו של ציר ‪ 721‬ציר יחיד  מציי משרד מבקר המדינה כי פינוי אסירי‬
‫מבית הסוהר דמו יכול להתבצע בשתי חלופות‪ :‬בנסיעה בכביש ‪ 721‬מזרחה עד לצומת‬
‫דמו ומש דר כביש האוניברסיטה או מערבה עד לצומת אור; פינוי קיבו' בית‬
‫אור אפשרי א! הוא באותו מסלול‪ .‬כוחות ההצלה יכולי א! ה לנסוע באות‬

‫‪52‬‬

‫משטרת ישראל
פיקוד ושליטה על אירועי ומבצעי ‬

‫דרכי‪ .‬אמנ הנסיעה בכביש ‪ 721‬מצומת אור לבית הסוהר דמו קצרה יותר א החל‬
‫משעה ‪ 14:00‬גברו לגביו סיכוני התפשטות האש‪ .‬כ ראה מפקד המחוז בעצמו עת‬
‫חס את הכביש בשעה ‪ ,14:15‬ועל כ דיווח לו ג קצי האג" המחוזי בשעה ‪,15:04‬‬
‫ולפיכ שירותי הכבאות המליצו למפקד המחוז‪ ,‬בשעה שעה ‪ 14:10‬וג בשעה ‪15:00‬‬
‫בער לפנות את תושבי קיבו' בית אור ואת בית הסוהר דמו דר כביש‬
‫האוניברסיטה‪ .‬לכ לא נית לקבל את הטענה שכביש ‪ 721‬מצומת אור לבית הסוהר‬
‫דמו הוא כביש הגישה היחיד לבית הסוהר דמו ולקיבו' בית אור ולא את הטענה‬
‫שמהשעה שנטל את הפיקוד על האירוע ועד השעה ‪ ,15:31‬עת דיווח המסוק על אש‬
‫המתקרבת לכביש ‪ ,721‬לא התקבל כל דיווח בנוגע לסכנת אש בציר ‪ 721‬במקטע שבי‬
‫צומת אור לבי צומת בית אור‪.‬‬
‫מהאמור לעיל עולה כי מפקד מחוז צפו של המשטרה דאז‪ ,‬ניצב )בדימוס( שמעו‬
‫קור‪ ,‬לקה בהיבטי שוני של מילוי תפקידו‪ ,‬בכ שלא פעל כמפקד האירוע על פי‬
‫עקרונות הפיקוד והשליטה שקבעה המשטרה‪ ,‬כדי שתהא בידו תמונת מצב מלאה על‬
‫המתרחש וממילא שליטתו על ניהול השרפה הייתה לקויה‪ .‬מדובר אפוא בכשל פיקודי‬
‫של מפקד מחוז צפו של המשטרה‪.‬‬

‫מפקד מרחב חו‪ ,‬תנ"צ רוני עטיה‬
‫תתניצב רוני עטיה כיה בתפקיד מפקד מרחב חו! של המשטרה משנת ‪ .2007‬ביולי‬
‫‪ 2011‬קוד תנ"צ עטיה לתפקיד מפקד מחוז הצפו של המשטרה והועלה לדרגת ניצב‪.‬‬
‫מתוק! תפקידו נושא מפקד המרחב באחריות כוללת לנעשה במרחב וכ באחריות‬
‫ישירה לפיקוד ולשליטה על אירועי בתחו המרחב שלו‪ .‬ביו פרו' השריפה החל‬
‫בשעה ‪ 12:30‬בער היה תנ"צ עטיה מפקד האירוע והחל בשעה ‪  13:45‬ע הגעתו של‬
‫מפקד המחוז לזירה  היה ניצב קור מפקד האירוע ואילו תנ"צ עטיה המשי לפקד על‬
‫המרחב שבפיקודו‪.‬‬
‫‪ .1‬מממצאי הדוח‪ ,‬כפי שפורטו לעיל‪ ,‬עלו ליקויי בפעולותיה של מרכזי השליטה‬
‫שהיו באחריותו של תנ"צ עטיה‪ ,‬כדלקמ‪:‬‬
‫)א( החפ"ק המרחבי שהקי לא יצר עבורו תמונת מצב מתמשכת על המתרחש‬
‫באירוע‪ ,‬לא הפי' לכוחות הפועלי בשטח הודעות ששודרו ברשת הקשר על סגירת‬
‫כביש ‪ 721‬לתנועה וכ על פתיחתו‪ .‬מפקדי משטרה שהיו בשטח בזמ האירוע נשמעו‬
‫בקשר כשה מחליפי ביניה דיווחי ומידע נקודתי על סיכוני ממשיי בכביש‬
‫‪ 721‬בשל התפשטות האש‪ .‬ואול‪ ,‬מפקדי המשטרה ומרכזי השליטה לא תרגמו את‬
‫ההתראות הרבות והמידע שהועבר ברשת הקשר להנחיות מבצעיות לכוחות הפועלי‬
‫בשטח‪ ,‬לרבות לשוטרי שהוצבו במחסומי ובשו שלב לא הורו לשוטרי‬
‫במחסומי למנוע כניסה של כוחות חילו' והצלה‪.‬‬
‫)ב( הרישו ביומני המבצעי היה חלקי ביותר; למשל‪ ,‬בשעה ‪ 14:50‬נרש ש"כביש‬
‫בית אור למטה" נפתח לתנועה‪ ,‬אול לא נמצא רישו קוד על מועד סגירתו של‬
‫כביש זה‪ .‬ג הרישומי בנושא פינוי האסירי מבית הסוהר דמו לא היו מלאי‪ ,‬ולא‬
‫כללו נתוני על חלק מסבבי הפינוי  נתוני שיש לה השפעה ישירה על היק!‬
‫הכוחות הנחו' לסיוע לפינוי בית הסוהר; חשוב לא פחות  החפ"ק לא תיעד ביומ‬

‫‪53‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי ‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫המבצעי אירועי מרכזיי שדווחו ברשת הקשר כמו סיכו הערכת המצב שקיי‬
‫מפקד מרחב חו! בשעה ‪ 15:05‬בער‪ .‬כמו כ חפ"ק המרחב לא עקב באופ שוט! אחר‬
‫שידורי המסוק‪ ,‬לא ניתח את התמונות ששידר‪ ,‬ולא גיבש תמונת מצב על התקדמות‬
‫האש ועל בטיחות הנסיעה בכבישי בכלל ועל הסכנה בכביש ‪ 721‬בפרט‪.‬‬
‫)ג( בניגוד לנוהל המשטרה בעניי הפעלת חפ"קי‪ ,‬לא זומנו אליו ולא נכחו בו‬
‫נציגי מגורמי חו' הרלוונטיי לאירוע  משב"ס ומארבע הרשויות המקומיות‬
‫הגובלות בפארק הכרמל‪ ,‬שהשרפה התפשטה לתחומיה‪ ,‬ואשר חלק מתושביה פונו‬
‫מבתיה‪.31‬‬
‫איהשתתפותו של נציג שב"ס בחפ"ק המרחבי גר‪ ,‬בי היתר‪ ,‬לכ שמידע על כוחות‬
‫מיחידת נחשו של שב"ס שעשו דרכ לבית הסוהר דמו דר כביש ‪ 672‬משעה ‪,14:15‬‬
‫עקב אש בכביש ‪ ,721‬לא הועבר לידיעת המשטרה‪ .‬היעדר של נציגי הרשויות‬
‫המקומיות בחפ"ק המרחבי גר לקושי בהעברת בקשות ממרכזי ההפעלה של‬
‫הרשויות המקומיות‪ 32‬לחפ"ק המרחבי בעת השרפה‪ .‬כמו כ‪ ,‬ההנחיות שנת החפ"ק‬
‫לא הגיעו באופ סדור למרכזי ההפעלה של הרשויות המקומיות‪ ,‬וכאשר הגיעו  ה לא‬
‫היו ברורות ולא תאמו את המצב בשטח‪ ,‬ובשל כ נפג הקשר ע הרשויות‬
‫המקומיות‪.33‬‬
‫)ד( בהערכות המצב שקיי מפקד המרחב בשעות ‪ 12:40‬ו‪ 15:05‬סיפקו נציגי‬
‫שירותי הכבאות מידע נקודתי על מוקדי האש‪ ,‬אול ה לא סיפקו מידע המבוסס על‬
‫תחזיות מזג אוויר על מגמות התפשטות האש‪ .‬במצב זה נבצר מהמשטרה לקבל סיוע‬
‫מקצועי שוט! ובזמ אמת בניתוח סיכוני האש‪ ,‬שהיה בו כדי לשפר את איכות‬
‫ההחלטות‪.‬‬
‫ב‪ 6.10.11‬העביר מפקד מרחב חו! תנ"צ רוני עטיה‪ ,‬באמצעות בא כוחו‪ ,‬את‬
‫התייחסותו לטיוטת דוח הביקורת‪ .‬בהמש לכ ובהתא לבקשתו התקיימה‬
‫ב‪ 14.11.11‬פגישה בי מבקר המדינה וצוות הביקורת לבי מפקד מרחב חו! ובא כוחו‪,‬‬
‫במסגרתה הוצגה עמדתו של מפקד מרחב חו! לממצאי הביקורת‪ .‬בפברואר ‪2012‬‬
‫העביר משרד מבקר המדינה נוסח "כמעט סופי" של דוח הביקורת לניצב רוני עטיה‪,‬‬
‫וקיבל את התייחסותו לנוסח זה‪.‬‬
‫בתשובתו למשרד מבקר המדינה בנוגע להיעדר דרישה מצד מפקדי מהחפ"ק להפי'‬
‫את הנחיותיה ברשת הקשר‪ ,‬השיב מפקד המרחב כי הוראות מפקדי בקשר ה‬
‫מחייבות ועל הכוחות לנהוג בהתא לה וכי הוגדר תדר מיוחד וכל הכוחות‪ ,‬לרבות‬
‫מרד"מ ומשל"ט‪ ,‬נדרשו להאזי אליו כל הזמ ולנהוג בהתא להוראות שדווחו‬
‫במסגרתו על ידי המפקדי‪.‬‬
‫__________________‬

‫‪31‬‬
‫‪32‬‬
‫‪33‬‬

‫‪54‬‬

‫עיריות חיפה וטירת הכרמל‪ ,‬המועצה האזורית חו! הכרמל והמועצה המקומית עספייא‪.‬‬
‫מרכז ההפעלה של הרשות המקומית הוא המקו שבו פועל מטה החירו של הרשות וממנו היא‬
‫מנהלת את ענייניה בעתות חירו‪.‬‬
‫בעניי זה ‪ #‬ראו פירוט בפרק "היערכות מער‪ $‬הכבאות וההצלה לאירועי חירו ופעילותו ביו פרו‪%‬‬
‫השרפה"‪.‬‬

‫משטרת ישראל
פיקוד ושליטה על אירועי ומבצעי ‬

‫באשר למש הזמ בו היה מפקד האירוע ציי מפקד המרחב כי יש לבחו את‬
‫התנהלותו כמפקד בפרק זמ ב ‪ 75‬דקות‪ ,‬ובשאר הזמ יש לבחו את התנהלותו‬
‫כפקוד‪.‬‬
‫אכ ג לדעת משרד מבקר המדינה הנחיות ברשת הקשר הינ הנחיות מחייבות ועל‬
‫הכוחות לנהוג על פיה‪ .‬יחד ע זאת יודגש כי לנוכח איהפעלתה של רשת מפקדי‬
‫ומאחר שרשת "מציל" לא הופעלה‪ ,‬היה על החפ"ק להפי' את ההנחיות לכלל הכוחות‬
‫שהשתתפו באירוע ועל מפקד המרחב היה לוודא שה הופצו‪.‬‬
‫בעניי מש הזמ בו שימש מפקד המרחב כמפקד האירוע‪ ,‬מעיר משרד מבקר המדינה‬
‫כי ג בזמ שמפקד מרחב משמש כפקוד הוא עדיי נושא באחריות על תפקוד הכוחות‬
‫הפועלי תחת פיקודו‪ ,‬ובכלל על תפקודו של מטה המרחב ושל החפ"ק  האמור‬
‫לסייע לו בגיבוש החלטותיו‪ .‬בהיותו מפקד האירוע למש זמ קצר עד להגעת מפקד‬
‫המחוז‪ ,‬ומפקד המרחב שבאחריותו לאור כל אירוע השריפה‪ ,‬נושא ניצב עטיה‬
‫באחריות פיקודית כוללת לנעשה בגזרתו‪.‬‬
‫‪ .2‬כזכור כיה תנ"צ רוני עטיה כמפקד מרחב חו! שבמחוז צפו של המשטרה בעת‬
‫אירוע השרפה‪.‬‬
‫בתחילת מאי ‪ ,2011‬בסמו לאחר תחילת הביקורת של משרד מבקר המדינה בקשר‬
‫לטיפול המשטרה באירוע השרפה בכרמל‪ ,‬אישר השר לביטחו הפני‪ ,‬ח"כ יצחק‬
‫אהרונובי'‪ ,‬את המלצת המפכ"ל למנות את תנ"צ רוני עטיה לתפקיד מפקד מחוז צפו‬
‫של המשטרה ולקדמו לתפקיד ניצב‪.‬‬
‫משרד מבקר המדינה העיר לשר לביטחו הפני כי המלצת המפכ"ל ואישור השר על‬
‫המינוי והקידו בדרגה נעשו בעת שבדיקת נסיבות השריפה לרבות אופ תפקודו של‬
‫הפיקוד הבכיר של המשטרה הייתה בעיצומה‪.‬‬
‫השר לביטחו הפני‪ ,‬ח"כ יצחק אהרונובי'‪ ,‬כתב בתשובתו למבקר המדינה )מ‪(1.5.12‬‬
‫כי אינו מקל ראש "במשקל של שיקולי נראות ואמו הציבור‪ "...‬וכי "בנסיבות העניי‬
‫החלטת השר והמפכ"ל שלא לעכב את מינויו של תנ"צ עטיה הייתה החלטה חוקית‪,‬‬
‫סבירה‪ ,‬ואולי א! מתחייבת"‪ .‬מכל מקו‪ ,‬סבור השר כי המינוי אכ נעשה בזהירות‬
‫המתחייבת‪ ,‬וזאת נוכח הצור למנות בהקד למחוז החדש שהוק‪ ,‬מפקד שמכיר‬
‫היטב את האזור‪ ,‬את מצוקותיו ואת מאפייניו המיוחדי‪ .‬לדעת השר ההערות שהועלו‬
‫בטיוטת הדוח ביחס לתנ"צ עטיה לא היו בגדר פג היורד לשרשו של המינוי‪.‬‬
‫משרד מבקר המדינה מעיר כי מ הבחינה הציבורית‪ ,‬ראוי היה שתהליכי מינוי וקידו‬
‫של קציני למשרות בכירות בעת שעניינ נבדק ייעשה מתו שימת לב לשלב בו‬
‫מצויה הבדיקה ונוכח הממצאי העולי ממנה‪.‬‬

‫מפכ"ל המשטרה דאז‪ ,‬רבניצב דוד כה‬
‫על הדרג הפיקודי העליו של המשטרה‪ ,‬ובייחוד על מפכ"ל המשטרה‪ ,‬מוטלת מטבע‬
‫הדברי‪ ,‬האחריות הכוללת למוכנותה של המשטרה‪ ,‬להטמעת של הפקודות ולניהול‬
‫אירוע חירו על פי הפקודות והנהלי; האחריות להטמעת של מסקנות ולקחי‬

‫‪55‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי ‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫שהועלו בתחקירי וועדות חקירה  פנימיות וחיצוניות למשטרה  שעסקו בעבר‬
‫בתפקוד של יחידות משטרה ובעלי תפקידי במשטרה והאחריות למניעת הישנות‬
‫של הליקויי שהועלו בתחקירי ועדות החקירה השונות‪.‬‬
‫אופ טיפולה של המשטרה באירוע השרפה בכרמל מלמד על איהטמעת לקחי‬
‫מטיפול בשרפות בעבר‪ .‬לנוכח ממצאי הביקורת על המשטרה להטמיע את הנהלי‬
‫בקרב שוטריה ומפקדיה‪ ,‬לחדד את שיטת ההפעלה של מערכי פיקוד ושליטה תו‬
‫הידוק שיתו! הפעולה בינה לבי גורמי החירו וההצלה ולהגביר את התרגול המשות!‬
‫של מכלול הגורמי וזאת במסגרת תרחישי של אירועי חירו‪.‬‬

‫סיכו והמלצות‬
‫מפקדי המשטרה שניהלו את האירוע עשו זאת תו גילוי אומ' לב אישי ונטילת סיכו‬
‫רב בניסיו להציל חיי ורכוש וחלק מה א! שילמו בחייה בעת מילוי תפקיד‪ .‬ע‬
‫זאת הועלו כשלי בהפעלת מער הפיקוד והשליטה של המשטרה שהשפיעו על אופ‬
‫ניהול האירוע‪ .‬הכשל העיקרי הוא בהיעדר איסו! וניתוח שיטתי של מידע חיוני‪ ,‬שיכול‬
‫היה לשפו אור על זירת האירוע‪ ,‬תו איתור של סיכוני וחלופות למעבר ולחילו'‪.‬‬
‫במישור זה כשל פיקוד המשטרה‪ .‬אי מדובר בכישלו ראשו  כי כבר היו אירועי‬
‫וג תרגילי בה הודגשה חולשת הפיקוד והשליטה  במיוחד באשר למפקד המחוז‬
‫הצפוני של המשטרה‪ .‬כ‪ ,‬מפקדי המשטרה לא הפעילו בעת האירוע אמצעי פיקוד‬
‫ושליטה כנדרש בנוהלי המשטרה  לא הקימו עד שעות הערב צובר חפ"קי ולא עשו‬
‫שימוש מתאי במשל"ט לצור איסו! מידע מסודר על ההתרחשויות בשטח ולצור‬
‫יצירת תמונת מצב שעל פיה אמורה להתבצע הערכת מצב של מפקדי ואמורות‬
‫להתקבל החלטות‪ .‬מסיבות אלה הפיקוד והשליטה לקו בחסר‪.‬‬
‫מפקדי המשטרה לא בחנו ולא העריכו באופ שיטתי את כלל סיכוני האש בכבישי‬
‫המובילי לבית הסוהר דמו‪ ,‬ובכלל זה לכביש ‪  721‬סיכוני שהלכו וגברו‪ .‬פיקוד‬
‫המשטרה לא דרש ממרכזי השליטה לנתח את המידע שהועבר ברשת הקשר‬
‫המשטרתית‪ ,‬לרבות מדיווחי המסוקי‪ ,‬ולהכי על פיו תמונת מצב שתשמש בסיס‬
‫לקבלת החלטות‪ ,‬א! שבהיעדר הערכת מצב משירותי הכבאות על התפשטות האש‬
‫וסיכוניה‪ ,‬המידע מהמסוקי היה אמצעי חשוב‪ ,‬בנוס! על התרשמות המפקדי‬
‫בשטח‪ ,‬על התפשטות האש‪ .‬מפקדי המשטרה ג לא בחנו במהל האירוע‪ ,‬במסגרת‬
‫התייעצות מפקדי מסודרת‪ ,‬חלופות לציר זה‪ ,‬א! שגורמי משירותי הכבאות‬
‫המליצו לפני מפקד מחוז צפו לפנות את האסירי דר צומת דמו ואוניברסיטת‬
‫חיפה ולהשאיר סגור את כביש ‪ ,721‬בי צומת אור לצומת בית אור‪.‬‬
‫על פיקוד המשטרה להפיק את הלקחי המתבקשי מאירוע זה ולהגביר את מוכנות‬
‫של כוחות המשטרה בכל הנוגע לפיקוד ושליטה על אירועי בתרחיש של אסו המוני‪,‬‬
‫תו שיתו! פעולה ע גורמי החירו וההצלה‪.‬‬

‫‪56‬‬

‫היערכות מער! הכבאות וההצלה‬
‫לאירועי חירו ופעילותו ביו פרו" השרפה‬
‫‪ .1‬השרפה שהתחוללה בכרמל בחנוכה תשע"א‪ ,‬מ‪ 2‬ועד ‪ 6‬בדצמבר ‪) 2010‬להל ‬
‫השרפה בכרמל או השרפה(‪ ,‬הייתה שרפת יער נרחבת ומורכבת ביותר‪ ,‬וכבר ביומה‬
‫הראשו היא הייתה לאסו השרפה הכבד ביותר בתולדות מדינת ישראל; אירוע זה‬
‫העמיד במבח אמת קשה וכואב תפיסות‪ ,‬הנחות יסוד ותהליכי עבודה מבצעיי ‪,‬‬
‫ארגוניי וניהוליי ‪ ,‬שעליה התבסס מער" הכבאות וההצלה בישראל עד אז‪ .‬בכלל‬
‫זה עמדו למבח סדרי ההיערכות והכוננות ודפוסי הניהול‪ ,‬הפיקוד והשליטה על‬
‫כוחות הכיבוי הקרקעיי והאוויריי ‪ ,‬ה בדרג נציבות כבאות והצלה שבמשרד‬
‫הפני ושל העומד בראשה  הנציב ומפקח כבאות ראשי  וה בדרג רשויות הכבאות‬
‫וההצלה המוניציפליות‪ .‬השרפה בכרמל הפכה לאירוע מכונ במער" הכבאות‬
‫וההצלה בקנה מידה ארצי מבחינת השפעותיה המידיות והעתידיות על המבנה‪,‬‬
‫הארגו וההפעלה של מער" זה בעתות שגרה וחירו ; אול ג בחלו‪ $‬כשנה ומחצה‬
‫מאז השרפה עדיי צו זה עומד לפירעו‪ ,‬כמפורט בהמש"‪.‬‬
‫‪ .2‬אי זו הפע הראשונה שמבקר המדינה עוסק במער" הכבאות וההצלה של‬
‫מדינת ישראל; קדמו לכ" כמה וכמה דוחות‪ ,‬האחרוני שבה  "היערכות העור‪$‬‬
‫ותפקודו במלחמת לבנו השנייה" )פורס ביולי ‪ ,(2007‬ובו הפרק "היערכות שירותי‬
‫הכבאות וההצלה לעתות חירו ותפקוד בעת המלחמה"‪ ,‬ודוח מעקב על תיקו‬
‫הליקויי שהובאו בו‪" :‬היערכות שירותי הכבאות וההצלה לעת חירו "‪ ,‬שפורס‬
‫בדצמבר ‪ ,2010‬מיד לאחר השרפה בכרמל‪ .‬בשני הדוחות האחרוני הודגש כי מרבית‬
‫הליקויי כבר הועלו בעבר‪ ,‬א" ה לא תוקנו וההמלצות לא יושמו‪.‬‬
‫‪ .3‬על המחדלי התריעו ג ועדות‪ :‬במהל" השני אירעו כמה וכמה שרפות‬
‫חריגות בגודל‪ ,‬שבעקבות רוב הוקמו ועדות חקירה ובדיקה; הוועדות הדגישו כי‬
‫הליקויי החמורי במער" הכבאות וההצלה פגעו ביכולתו להתמודד ע אירועי‬
‫חירו ‪ .‬המלצה עיקרית של הוועדות הייתה כי יש לשנות את המבנה הארגוני של‬
‫מער" הכבאות ממבנה מבוזר הפועל במסגרת הרשויות המקומיות למער" כבאות‬
‫ארצי‪ ,‬בראשות נציב בעל סמכויות פיקוד ברורות ומוגדרות‪ ,‬ובו מדרג סמכויות‬
‫ופיקוד הדומה לזה הנהוג במשטרה ובשב"ס‪ ,‬וכי יש לחוקק חוק מיוחד לשירותי‬
‫הכבאות‪ .‬עוד המליצו הוועדות לקבוע כללי למניעת דלקות ביערות ולמנות גו‪ $‬אחד‪,‬‬
‫בעל סמכות סטטוטורית‪ ,‬כאחראי ליישו הכללי האמורי ‪ .‬אול רוב ההמלצות‬
‫לא יושמו‪.‬‬
‫‪ .4‬ג החלטות ממשלה בנושא לא יושמו‪ :‬משנת ‪ 1986‬קיבלו ממשלות ישראל‬
‫לדורותיה כמה וכמה החלטות שמטרת להסדיר את מער" הכבאות וההצלה‪ .‬על פי‬
‫ההחלטות‪ ,‬יש להקי מער" כבאות והצלה ארצי ולחוקק חוק חדש למער" הכבאות‬

‫‪57‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫שיית תוק‪ $‬למבנה הארגוני החדש שלו‪ .‬רוב ההחלטות לא יושמו‪ ,‬ובכלל זה כל‬
‫ההחלטות הנוגעות לשינוי המבנה הארגוני של המער"‪ .‬ואלה החלטות הממשלה‬
‫האחרונות בעניי זה‪:‬‬
‫)א( במאי ‪ 2008‬החליטה הממשלה בראשות מר אהוד אולמרט )החלטה מס' ‪(3484‬‬
‫לבצע רפורמה מקיפה בתחו שירותי הכבאות וההצלה‪ ,‬ולפיה רשות הכבאות‬
‫הארצית תהיה רשות פני ממשלתית עצמאית‪ ,‬ויבוטלו כל רשויות הכבאות שפעלו‬
‫במסגרת איגודי ערי או רשויות מקומיות‪ .‬על פי ההחלטה היה על שר הפני ושר‬
‫האוצר לאשר את המבנה הארגוני המוצע של רשות הכבאות הארצית בתו" ‪ 60‬יו ‪.‬‬
‫)ב( ביולי ‪ 2010‬החליטה הממשלה בראשות מר בנימי נתניהו )החלטה מס' ‪(1904‬‬
‫להטיל על שר הפני ‪ ,‬בתיאו ע שר המשפטי ושר האוצר‪ ,‬להשלי את תזכיר‬
‫החוק בדבר הקמת הרשות הארצית לכבאות והצלה‪ ,‬בהתא להחלטת הממשלה‬
‫‪ 3484‬ממאי ‪ ,2008‬ולהפיצו בתו" חודש‪ ,‬וכ להורות לנציבות הכבאות וההצלה‬
‫"להשלי את החסרי המהותיי במער" הכבאות בציוד ובכוח אד בעלות של ‪100‬‬
‫מיליו ש"ח‪ ,‬כפי שיגבש נציב הכבאות וההצלה ויאושר על ידי מנכ"ל משרד הפני‬
‫והממונה על התקציבי במשרד האוצר"‪ .‬עוד נקבע בהחלטה כי עד סו‪ $‬שנת ‪2012‬‬
‫יושל תהלי" הקמת הרשות הארצית לכבאות והצלה‪ ,‬וכי ע ההתקדמות בהקמתה‬
‫יושלמו החוסרי האמורי ‪.‬‬
‫)ג( בינואר ‪ ,2011‬כחודש לאחר השרפה בכרמל‪ ,‬החליטה הממשלה בראשות מר‬
‫בנימי נתניהו )החלטה מס' ‪ (2699‬להעביר את שטח הפעולה של נציבות כבאות‬
‫והצלה ממשרד הפני למשרד לביטחו הפני וכ להעביר את הסמכויות של שר‬
‫הפני לפי חוק שירותי הכבאות‪ ,‬התשי"ט‪) 1959‬להל  חוק שירותי הכבאות או‬
‫החוק(‪ ,‬וחוקי רלוונטיי נוספי ‪ ,‬לשר לביטחו הפני ‪ .‬כמו כ הוחלט להקי צוות‬
‫ממשלתי בראשות המשרד לביטחו הפני לגיבוש ולליווי של תהלי" החקיקה בדבר‬
‫הקמת הרשות הארצית לכבאות והצלה‪ .‬בתחילת דצמבר ‪ 2011‬הפי‪ -‬המשרד לביטחו‬
‫הפני את תזכיר חוק הרשות הלאומית לכבאות והצלה‪ ,‬התשע"ב‪ .2011‬הצעת‬
‫"חוק הרשות הארצית לכבאות והצלה‪ ,‬התשע"ב‪ "2012‬נדונה ואושרה בוועדת שרי‬
‫לענייני חקיקה בתחילת פברואר ‪ 12012‬ופורסמה ברשומות ב‪ .19.3.12‬הצעת החוק‬
‫אושרה במליאת הכנסת בקריאה ראשונה ב‪ 21.3.12‬והועברה לוועדת הפני והגנת‬
‫הסביבה של הכנסת להמש" הלי" החקיקה‪.‬‬

‫__________________‬

‫‪1‬‬

‫‪58‬‬

‫החלטה מס' חק‪ ;2520/‬השר לשירותי דת ערער על החלטת הוועדה א זו דחתה את ערעורו בישיבתה‬
‫ב‪) 11.3.12‬החלטה מס' ‪] 4410‬חק‪.([2520/‬‬

‫היערכות מער הכבאות וההצלה לאירועי חירו ופעילותו ביו פרו השרפה‬

‫פעולות הביקורת‬
‫בחודשי ינואר ‪ 2011‬עד מאי ‪ ,2012‬לסירוגי‪ ,‬בדק משרד מבקר המדינה באופ‬
‫מערכתי ומפורט את אירועי השרפה בכרמל‪ ,‬את ההיערכות והכוננות של נציבות‬
‫כבאות והצלה ושל רשויות הכבאות לקראת ימי שבה יש סיכו מוגבר לפריצת‬
‫שרפות יער ואת אופ ניהול הלחימה באש‪ .‬הביקורת התמקדה ביומה הראשו של‬
‫השרפה  מהשעות שקדמו לפריצתה ועד אחרי אסו האוטובוס‪ .‬הביקורת נעשתה‬
‫בנציבות הכבאות וההצלה שבמשרד הפני וברשויות הכבאות של חיפה וחדרה‪.‬‬
‫בדיקות השלמה נעשו ברשויות כבאות נוספות ובמשרד הפני‪ ,‬במשרד האוצר ובכמה‬
‫גופי נוספי ובה השירות המטאורולוגי‪ .‬בנובמבר ‪ 2011‬נפגשו מבקר המדינה וצוות‬
‫הביקורת ע מפקדי כבאות בכירי שביקשו‪ ,‬נוס על מת הערותיה על טיוטת דוח‬
‫הביקורת בכתב‪ ,‬ג להשמיע בעל פה‪ .‬כמו כ‪ ,‬בהתא לכללי הצדק הטבעי העביר‬
‫לה צוות הביקורת בפברואר ‪ 2012‬טיוטה נוספת של הדוח לקבלת תגובת‪.‬‬
‫לצור! הבדיקה נעזר צוות הביקורת בחומרי תיעוד שהעמידו לרשותו נציבות כבאות‬
‫והצלה ורשויות הכבאות וההצלה  ובכלל זה יומני מבצעי‪ ,‬הקלטות ותמלילי של‬
‫שיחות שנעשו ברשתות הקשר‪ ,‬הקלטות משידורי רדיו וטלוויזיה שהתקיימו במהל!‬
‫השרפה‪ ,‬תחקירי שעשו רשויות הכבאות וכ מידע שנאס באמצעות שאלוני ששלח‬
‫משרד מבקר המדינה ל‪ 166‬קציני כבאות שהשתתפו בכיבוי השרפה בכרמל‪ .‬כמו כ‬
‫קיי צוות הביקורת כמה וכמה סיורי משותפי ע מפקדי בכירי מרשויות‬
‫הכבאות חיפה וחדרה באזור שבו התחוללה השרפה‪ ,‬על מנת לעמוד מקרוב על תנאי‬
‫השטח ועל הפעולות שנקטו מפקדי אלה בשלבי שקדמו לשרפה‪ ,‬בשלביה‬
‫הראשוניי ובמהלכה; הצוות קיי ג דיוני ע קשת של גורמי במער! הכבאות‬
‫וההצלה ובארגוני אחרי וכ ע גורמי שיש ביד מידע על הנושא‪ ,‬ולפיכ! היה‬
‫באפשרות לשפו! אור על סוגיות שונות בעניי זה‪ ,‬ובה אישי ציבור‪ ,‬אנשי מקצוע‬
‫בתחומי האקלי והמטאורולוגיה‪ ,‬היער והצומח ואחרי‪.‬‬

‫ההסדרה הנורמטיבית של פעילות מער
הכבאות וההצלה‬
‫‪ .1‬מ ר כ י ב י מ ע ר
ה כ ב א ו ת ו ה ה צ ל ה ‪ :‬חוק שירותי הכבאות ותקנותיו‬
‫מסדירי את מת שירותי הכבאות וההצלה במדינת ישראל‪ .‬הממונה על ביצועו עד‬
‫ינואר ‪ 2011‬היה שר הפני‪ .2‬נציבות כבאות והצלה במשרד הפני )להל  הנציבות(‪,‬‬
‫רשויות כבאות והצלה )להל  רשויות הכבאות( ומער! הכיבוי האווירי‪  3‬ה‬
‫המרכיבי הבסיסיי של המער! הארצי למת שירותי כבאות והצלה בעתות שגרה‬
‫ובמצבי חירו )להל  מער! הכבאות(‪.‬‬
‫__________________‬

‫‪2‬‬
‫‪3‬‬

‫בינואר ‪ ,2011‬לאחר השרפה‪ ,‬החליטה הממשלה להעביר את האחריות לביצוע החוק לידי השר‬
‫לביטחו הפני‪ ,‬ובהתא לכ הועברה האחריות לנציבות כבאות והצלה לידי המשרד לביטחו הפני‬
‫באפריל ‪.2011‬‬
‫מער הכיבוי האווירי מופעל על ידי הקר לכיבוי אווירי המשותפת למשרד הפני באמצעות‬
‫הנציבות‪ ,‬לקק"ל ורשות הטבע והגני‪.‬‬

‫‪59‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫בראש הנציבות עומד נציב כבאות והצלה‪ ,‬והוא אחראי לניהולה ולמילוי משימותיה‬
‫של הנציבות כיחידת סמ! במשרד הפני‪ .‬הנציב משמש ג מפקח כבאות ראשי‬
‫כמשמעותו בחוק שירותי הכבאות‪ ,‬והוא מונה על ידי שר הפני מכוח הוראות החוק‪.‬‬
‫מיוני ‪ 2002‬ועד סו אפריל ‪ ,2011‬לרבות בזמ השרפה בכרמל‪ ,‬כיה כנציב רבטפסר‬
‫שמעו רומח )להל  רבטפסר שמעו רומח או הנציב דאז או הנציב(‪ ,‬אשר מונה‬
‫לתפקיד הנציב על ידי שר הפני דאז מר אליהו ישי‪ ,‬בעת כהונת הממשלה ה‪;29‬‬
‫ב‪ 1.5.11‬החלי אותו בתפקיד רבטפסר שחר איילו‪ .‬השר אליהו ישי כיה בתפקיד‬
‫שר הפני ג בעת כהונת הממשלה הנוכחית  הממשלה ה‪  32‬לרבות בעת השרפה‬
‫בכרמל‪.‬‬
‫תקנות שירותי הכבאות‪ 4‬ומסמ! מאפייני העיסוק של הנציב שהגדירה נציבות שירות‬
‫המדינה )להל  נש"( ביוני ‪ ,2003‬קובעי את תחומי הפעילות שנציב כבאות והצלה‬
‫אחראי לה‪ ,‬ובכלל זה‪:‬‬
‫)א( על פי התקנות‪ ,‬על נציב כבאות והצלה לפקח על פעולותיה של רשויות הכבאות‪,‬‬
‫לתת לרשות כבאות הוראות בכל הנוגע לפעולותיה ולדרוש די וחשבו על שרפות ועל‬
‫מהל! כיבוי‪ ,‬על ציוד הכיבוי שבידי רשות כבאות ועל כוח האד ברשות‪ .‬כמו כ‪,‬‬
‫הנציב רשאי ליטול לעצמו את הפיקוד על הכבאי במקו שבו הוגשה עזרה הדדית‪,‬‬
‫או לקבוע אד שישמש מפקד על הכוחות‪.‬‬
‫)ב( על פי מסמ! מאפייני העיסוק של נש"‪ ,‬אחראי נציב כבאות והצלה לארגו‬
‫ולפיתוח של מער! הכבאות במדינת ישראל‪ ,‬בהתא להתפתחות סיכוני האש‪ ,‬וכ על‬
‫טיפוח הרמה המקצועית של שירותי הכבאות וההצלה‪ ,‬באמצעות תכנו וארגו של‬
‫קורסי והשתלמויות לכבאי ופרסו הוראות‪ ,‬הנחיות וחוברות הדרכה‪.‬‬
‫‪ .2‬ת ו ר ת ה ל ח י מ ה ב א ש ב י ע ר ו ת ‪ ,‬ב ח ו ר ש ו ב ש ט ח י  פ ת ו ח י  ‪:‬‬
‫במר‪ 2005 +‬פרסמה הנציבות קוב‪ +‬הוראות בעניי תורת הלחימה באש ביערות‪ ,‬בחורש‬
‫ובשטחי פתוחי )להל  התו"ל(; צוות מחברי התו"ל כלל נציגי מרשויות הכבאות‪,‬‬
‫ממשטרת ישראל‪ ,‬מקר קיימת לישראל )להל  קק"ל(‪ ,‬מהרשות לשמירת הטבע‬
‫והגני הלאומיי )להל  רט"ג(‪ ,‬מהשירות המטאורולוגי ומפיקוד העור‪ .‬במועד‬
‫פרו‪ +‬השרפה היו בתו"ל שלושה פרקי‪ :‬פרק בנושא הלחימה באש‪ ,‬פרק אג"מי ופרק‬
‫בנושא הבטיחות‪ .‬התו"ל כלל‪ ,‬בי היתר‪ ,‬פקודת היערכות לעונת הקי‪ ,+‬נוהל הפעלת‬
‫כוחות בכוננות ובעת אירוע ביערות‪ ,‬חורש ובשטחי פתוחי )להל  נוהל כוננות‬
‫והפעלת כוחות(‪ ,‬נוהלי הפעלה של חפ"ק‪ ,‬שטחי כינוס‪ ,‬עזרה הדדית וסיוע אווירי‪.‬‬
‫‪ .3‬ה ו ר א ו ת ה נ צ י ב ) פ ר ק ‪ : ( 2 0 0‬בדצמבר ‪ 1993‬פרסמה הנציבות "נוהל‬
‫הפעלה מבצעית בשירותי הכבאות והצלה בשגרה ובחירו"‪ ,‬והיא מעדכנת אותו מדי‬
‫פע בפע; הנוהל נכלל בפרק ‪ 200‬מבצעי של הנציבות‪ .‬הנוהל עוסק בכלל הפעולות‬
‫הדרושות לכיבוי דלקות ולמניעת התפשטות‪ ,‬לחילו‪ +‬והצלת נפש ורכוש‪ ,‬לסיוע‬
‫באירועי תאונות דרכי‪ ,‬פיגוע חבלני‪ ,‬אירוע שבו מעורבי חומרי מסוכני‪ ,‬אירוע‬
‫אסו המוני וכל פעולה אחרת להצלת נפש ורכוש שאליה נקראו שירותי כבאות‪.‬‬
‫__________________‬

‫‪4‬‬

‫‪60‬‬

‫תקנות שירותי הכבאות )סמכויות מפקח כבאות ראשי(‪ ,‬התשל"ב"‪.1972‬‬

‫היערכות מער הכבאות וההצלה לאירועי חירו ופעילותו ביו פרו השרפה‬

‫‪ .4‬פ ק ו ד ו ת ק ב ע מ ט ע  מ פ ק ד ה ש י ר ו ת ‪ :‬לפי תקנות שירותי הכבאות‪,5‬‬
‫על מפקד השירות לפרס עבור יחידתו פקודת קבע ושגרה בדבר סדרי עבודה‬
‫ומבצעי )להל  פקודות הקבע(‪ .‬לדוגמה‪ ,‬מפקד שירותי כבאות חיפה פרס ביוני‬
‫‪ 2003‬פקודת קבע בנושא "כיבוי שרפות  חורשות ויערות" וכ פקודת קבע בנושא‬
‫"מערכת פיקוד על תקריות"‪.‬‬

‫עיקרי הממצאי ‬
‫ההיערכות והכוננות של מער הכבאות‬
‫מטבע הדברי אי דר! לדעת מה היו תוצאות השרפה לו היה מער! הכבאות מוכ‬
‫כראוי לקראת שרפת יער ביו פרו‪ +‬השרפה‪  2.12.10 ,‬ולו כל הצעדי הנדרשי היו‬
‫ננקטי במהירות האפשרית‪ .‬מכל מקו‪ ,‬תנאי מזג האוויר ביו האמור היו בעלי‬
‫פוטנציאל גבוה לפרו‪ +‬שרפות ולכ חייבו להפעיל בו כוננות‪ .‬אמנ דצמבר הוא חודש‬
‫המשוי! בדר! כלל לעונת החור‪ ,‬והוא מחו‪ +‬ל"עונת השרפות"‪ ,‬אול באותו מועד‬
‫טר ירדו גשמי‪ ,6‬מזג האוויר באותו יו ובימי שקדמו לו היה ח ויבש‪ ,‬ובמהל!‬
‫היו נשבו רוחות מזרחיות שהלכו והתחזקו לקראת שעות אחר הצהריי והערב‪.‬‬
‫ואכ בערב יו פרו‪ +‬השרפה ובבוקרו של אותו היו מסר השירות המטאורולוגי‬
‫לנציגי במער! הכבאות הודעה על סכנת שרפות‪ .‬יתרה מזו‪ ,‬בחודשי אוקטובר‬
‫ונובמבר ‪ 2010‬התריע השירות המטאורולוגי פעמי רבות על סכנה לפרו‪ +‬שרפות‪.‬‬
‫שרפות רבות אכ פרצו בתקופה זו‪ ,‬ומטוסי הכיבוי הופעלו לעתי קרובות לש‬
‫כיבוי‪ .‬די היה בנסיבות אלה כדי לחייב את רשויות הכבאות לנקוט ערנות מוגברת‬
‫וא לנקוט צעדי להיערכות מוקדמת כמתחייב מהוראות התו"ל‪ .‬נוהל כוננות‬
‫והפעלת כוחות קובע סדר פעולות להיערכות מוקדמת ובה מת התרעות למפקדי‬
‫ולתחנות על סכנה לפריצת שרפות‪ ,‬לרבות הגדלת מספר הכבאי בתחנות‪ ,‬הצבת‬
‫מטוסי כיבוי ותצפיות בכוננות‪ ,‬וקבלת שירותי חיזוי של מזג האוויר באופ שוט;‬
‫מטרת פעולות אלה היא לשפר את ההיערכות והכוננות ואת יכולת ההתמודדות של‬
‫רשויות הכבאות ע פרו‪ +‬שרפה ביערות ובשטחי פתוחי‪ .‬הביקורת העלתה ליקויי‬
‫מהותיי בהיערכות של מער! הכבאות לקראת שרפות כאלו‪ ,‬כמפורט להל‪:‬‬

‫‪.1‬‬

‫היעדר הסדרה של תהלי קבלת נתוני מזג האוויר‬

‫תחזית מזג האוויר היא מידע מבצעי‪ ,‬חיוני מהמעלה הראשונה‪ ,‬הנדרש למער!‬
‫הכבאות לצור! מוכנותו השוטפת והיומיומית‪ .‬המידע מהווה תשתית לקבלת החלטה‬
‫של מפקדי רשויות הכבאות א להפעיל כוננות מתאימה של כוחותיה‪ ,‬ולתכנ את‬
‫הלחימה באש‪ ,‬א תפרו‪ .+‬למידע זה יש חשיבות יתרה בימי שבה נשקפת סכנה‬
‫__________________‬

‫‪5‬‬
‫‪6‬‬

‫תקנות שירותי הכבאות )סמכויות מפקד שירותי הכבאות(‪ ,‬התשל"ט‪.1978‬‬
‫בתו"ל נקבע כי "עונת השרפות בשטחי הפתוחי מתחילה ע התייבשות חומר הדלק בשטחי‬
‫פתוחי ‪) "Û¯ÂÁ/ÂÈ˙Ò· ÌÈÈ˙ÂÚÓ˘Ó ÌÈÓ˘‚· ˙ÓÈÈ˙ÒÓÂ‬ההדגשה אינה במקור(‪.‬‬

‫‪61‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫רבה לפרו‪ +‬שרפות ובייחוד שרפות הפורצות בשטחי פתוחי ומיוערי‪ .‬בייחוד נדרש‬
‫מידע בנוגע לכיוו הרוח ועצמתה‪ ,‬לשיעור הלחות והטמפרטורה‪ .‬מידע זה מאפשר‬
‫למפקדי לנתח ולחזות את כיוו התקדמות האש‪ ,‬את קצב התפשטותה ואת היקפה‬
‫ובהתא לכ! להחליט על סד"כ הכיבוי הנדרש ועל דרכי הפעולה המתאימי לכיבוי‬
‫האש‪.‬‬
‫השירות המטאורולוגי סיפק למער! הכבאות תחזית מזג אוויר בשתי מתכונות‪:‬‬
‫האחת כללה הודעות על סכנות הנובעות ממזג אוויר חריג‪ ,‬כמו שרפות ושיטפונות‪,‬‬
‫והשנייה "אינדקס שרפות"  תחזית המבוססת על מודל המחשב את הסבירות לפרו‪+‬‬
‫שרפות יער ולמהירות התפשטות באזור מוגדר‪ .‬מודל אינדקס השרפות מתבסס על‬
‫ערכי חזויי של טמפרטורה‪ ,‬לחות ורוח‪ ,‬וכ על סוג הצמחייה והמבנה הטופוגרפי‬
‫האופייניי לאזור‪ ,‬והוא משמש כלי אובייקטיבי ומקצועי שעל פיו על רשויות הכבאות‬
‫לקבוע את מדרגי הכוננות שלה  מצב כוננות "רגיל"‪" ,‬גבוה" או "קיצוני"‪.‬‬
‫נמצא כי א שנתוני תחזית מזג האוויר‪ ,‬ובמיוחד אלו הנוגעי לתחזית בדבר סכנה‬
‫לפרו‪ +‬שרפות יער‪ ,‬ה מידע הכרחי להיערכות ולכוננות של כוחות הכיבוי‪ ,‬לא הסדירה‬
‫הנציבות את תהלי! קבלת הנתוני מהשירות המטאורולוגי ואת אופ הבאת לידיעת‬
‫רשויות הכבאות ומפקדיה‪ .‬להל פירוט הממצאי‪:‬‬
‫)א( הנציבות קיבלה את הודעות השירות המטאורולוגי על סכנת שרפות שלא על פי‬
‫הסכ או התחייבות כלשהי‪ ,‬אלא על בסיס קשרי עבודה שוטפי ביניה וללא‬
‫תמורה‪ .‬ג את נתוני אינדקס השרפות קיבלה הנציבות מהשירות המטאורולוגי ללא‬
‫תמורה ושלא על פי הסכ‪ ,‬אלא על בסיס קשרי עבודה שוטפי ועל פי הסכ שהיה‬
‫לקק"ל ע השירות המטאורולוגי לקבלת הנתוני‪.‬‬
‫)ב( בנוגע להודעות על סכנות הנובעות ממזג אוויר חריג  הנציבות לא קבעה את‬
‫הפרמטרי והמדדי המטאורולוגיי הרלוונטיי לצורכי מער! הכבאות ובכלל זה‬
‫את ס עצמת הרוח וכיוונה שמחייבי העברת הודעת אזהרה לכוחות הכבאות‬
‫ומפקדיה לצור! היערכות לקראת פרו‪ +‬שרפות‪ ,‬וממילא הנציבות לא דרשה לקבל‬
‫עדכו שוט על שינויי בפרמטרי אלו‪.‬‬
‫)ג( ההסכ בי קק"ל ובי השירות המטאורולוגי לקבלת נתוני אינדקס השרפות‬
‫הוגבל ל"עונת השרפות"; כיוו שכ!‪ ,‬וכיוו שלא נקבע מועד מדויק לתו "עונת‬
‫השרפות"‪ ,‬סיפק השירות המטאורולוגי את נתוני אינדקס השרפות לקק"ל ולנציבות‬
‫רק עד ‪) 15.11.10‬המועד האחרו שבו היה על קק"ל לשל בעבור השירות(; עקב כ!‬
‫מ‪ 16.11.10‬לא היה בידי מער! הכבאות כלי תומ! החלטה‪ ,‬שהוא הכרחי לקביעת‬
‫מדרגי כוננות בהתא לסיכוני השרפות; בדיעבד התברר כי נתוני אינדקס השרפות‬
‫ביו זה היו "קיצוניי"‪ ,‬דהיינו היה באותו יו פוטנציאל גבוה מאוד לפרו‪ +‬שרפות‬
‫יער‪.‬‬
‫)ד( הודעות השירות המטאורולוגי על סכנת שרפות וכ נתוני אינדקס השרפות‬
‫נשלחו לארבעה גורמי במער! הכבאות‪ ,‬אול איש מה לא נדרש‪ ,‬א בהוראה‬
‫כתובה וא בהוראה מכל סוג אחר‪ ,‬להביא הודעות אלה לידיעת רשויות הכבאות‬
‫ומפקדיה‪ .‬בערב יו השרפה ובבוקרו של אותו יו שלח השירות המטאורולוגי‬
‫לארבעת הגורמי האמורי הודעות על סכנה לפרו‪ +‬שרפות; אול‪ ,‬כמו בכל יו‬

‫‪62‬‬

‫היערכות מער הכבאות וההצלה לאירועי חירו ופעילותו ביו פרו השרפה‬

‫אחר‪ ,‬ההודעות נמסרו לגורמי אלו בלבד‪ ,‬וה לא הביאו אות לידיעת מפקדי שירותי‬
‫הכבאות‪.‬‬
‫משרד מבקר המדינה מעיר לנציבות כי בהיותה גור מקצועי ובעל מומחיות בנושא‬
‫כיבוי אש‪ ,‬ובהיותה ערה לחשיבות המידע המטאורולוגי‪ ,‬כפי שהדבר בא לידי ביטוי ג‬
‫בהוראות התו"ל‪ ,‬היה עליה להשכיל ולקבוע כי קבלת תחזית מזג אוויר באופ שוט‬
‫ויומיומי‪ ,‬הוא צור! חיוני מהמעלה הראשונה של מער! הכבאות‪.‬‬
‫על כ‪ ,‬היה על הנציב למסד את תהלי! קבלת מידע זה‪ ,‬לרבות קביעת הפרמטרי‬
‫החיוניי למער! הכבאות והסדרת ההתקשרות ע השירות המטאורולוגי לקבלת‬
‫ההודעות על מזג האוויר ונתוני אינדקס השרפות‪ ,‬באופ שה יינתנו במש! כל השנה‪,‬‬
‫ולכל הפחות בתקופות שבה נשקפת סכנה של ממש לפרו‪ +‬שרפות‪ .‬כמו כ היה עליו‬
‫להסדיר את הבאת המידע בקביעות לידיעת כל רשויות הכבאות ומפקדיה ולפעול‬
‫לקביעת מקור מימו לשירות זה‪.7‬‬
‫ההחלטה להתבסס על שירותי חינ שסיפקו השירות המטאורולוגי וקק"ל ולא על‬
‫התקשרות פורמלית בש מדינת ישראל אינה מתיישבת ע האחריות של הנציב‬
‫לארגו ולפיתוח של מער! הכבאות כמרכיב חיוני בביטחו הציבור‪ .‬איההסדרה של‬
‫העברת המידע על מזג האוויר לרשויות הכבאות ומפקדיה פגעה במוכנות‬
‫ובהיערכות של כוחות הכבאות לשרפות‪ .‬יש לראות בכ! מחדל של הנציב דאז‪ ,‬רב‬
‫טפסר שמעו רומח‪ .‬על הנציבות ועל המשרד לביטחו הפני להסדיר בדחיפות את‬
‫התהלי!‪.‬‬

‫‪.2‬‬

‫כוננות כוחות הכיבוי ביו השרפה‬

‫ביו‬
‫בכוננות‬
‫הכיבוי‬
‫כוחות‬
‫בהעמדת‬
‫)א( ל י ק ו י י ‬
‫ה ש ר פ ה ‪ :‬הוראות התו"ל קובעות כי ביו שבו אינדקס השרפות הוא בעל ער!‬
‫"קיצוני" על רשויות הכבאות להימצא במצב של מדרג כוננות "קיצוני"; בכלל זה היה‬
‫עליה להגדיל את הסד"כ כ! שיוכל לתת מענה ראשוני לשרפות שפורצות ביער‬
‫ובחורש בקרבה ליישובי כפריי; לבטל חופשות ואימוני; לבדוק את מערכי הקשר‬
‫ואת כשירות החפ"ק; להעמיד מטוסי כיבוי בכוננות ולהשתמש בה לצורכי תצפית‬
‫לגילוי שרפות; להפי‪ +‬את נתוני הסד"כ והאמצעי לאותו היו‪ ,‬את נתוני מזג האוויר‬
‫והנחיות נוספות לביצוע‪ .8‬אול נתוני אינדקס השרפות‪ ,‬וכ! ג יתר ההודעות על סכנת‬
‫שרפות‪ ,‬לא הובאו לידיעת מפקדי שירותי הכבאות ובה לאלו של רשות כבאות חיפה‬
‫וחדרה‪ ,‬שבתחומ פרצה בסופו של דבר השרפה‪.‬‬
‫היעדר ההסדרה של תהלי! קבלת ההודעות על סכנת שרפות‪ ,‬ובמיוחד נתוני אינדקס‬
‫השרפות‪ ,‬ואיהעברת המידע למפקדי שירותי הכבאות גרמו לכ! שלא היה בידי‬
‫המפקדי כלי תומ! החלטה לקביעת מדרג הכוננות ולנקיטת כל יתר הפעולות‬
‫__________________‬

‫‪7‬‬
‫‪8‬‬

‫עלות הפעלת ההסכ ע השירות המטאורולוגי בשנת ‪ 2010‬הייתה ‪ 42,000‬ש"ח לתקופה של שבעה‬
‫חודשי )לרבות עלויות פיתוח והכנה של המערכת(‪ ,‬דהיינו כ‪ 6,000‬ש"ח בממוצע לחודש‪.‬‬
‫יש להפי' נתוני אלו בי& היתר למפקדי המשמרות‪ ,‬מפקדי תחנות המשנה וחדר המבצעי של רשות‬
‫הכבאות וכ& לקק"ל‪ ,‬רט"ג ומשטרת ישראל‪.‬‬

‫‪63‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫הדרושות להעמדת כוחותיה בכוננות‪ ,‬כמתחייב מהתו"ל‪ .‬בפועל‪ ,‬מפקד שירותי‬
‫כבאות חיפה נת הוראה לתגבר את משמרות הרשות עוד ב‪ 1.7.10‬והיא נותרה בתוק‬
‫ג ביו פרו‪ +‬השרפה; נוס על כ!‪ ,‬ימי מספר לפני פרו‪ +‬השרפה הוא ביטל ג‬
‫חופשות של כבאי‪ .‬ע זאת ביו זה הוא לא הפי‪ +‬את נספח א' לנוהל כוננות‪ ,‬הוא‬
‫ביטל את האימוני רק לאחר פרו‪ +‬השרפה‪ ,‬ואי תיעוד לכ! שנבדקו מערכי הקשר‬
‫וכשירות החפ"ק של הרשות‪ .‬מפקד שירותי כבאות חדרה לא נקט את הפעולות‬
‫המתחייבות על פי התו"ל כדי שכוחותיו יעמדו ברמת הכוננות הנדרשת‪.‬‬
‫יודגש‪ ,‬הערת משרד מבקר המדינה לנציב בדבר איההסדרה של תהלי! קבלת המידע‬
‫המטאורולוגי‪ ,‬אינה מסירה את האחריות ממפקדי שירותי הכבאות אשר אחראי‬
‫למוכנות כוחותיה‪ .‬משרד מבקר המדינה מעיר למפקדי שירותי הכבאות‪ ,‬ובכלל זה‬
‫למפקדי השירות של חיפה וחדרה‪ ,‬שבתחו אחריות נמצאי שטחי יערות שנשקפת‬
‫לה סכנת שרפות‪ ,‬שלא עמדו על כ! שתנאי בסיסי וחיוני ביותר להיערכות ולקביעת‬
‫הכוננות של כוחותיה הוא קבלת התרעות על סיכוני שרפות בגי תנאי מזג אוויר‬
‫ובייחוד נתוני אינדקס שרפות‪ .‬לדעת משרד מבקר המדינה היה עליה ליזו פנייה‬
‫לנציב לקבלת נתוני אלה באופ קבוע ב"עונת השרפות"‪ ,‬ובמיוחד היה עליה לדרוש‬
‫זאת לנוכח ההתראות על סכנת ותדירות פריצת בחודשי שלפני אירוע השרפה‬
‫בכרמל‪ .‬חובת זו עולה ג מהוראות התו"ל בדבר העמדת הכוחות בכוננות בהתא‬
‫למדרגי הכוננות; ראוי היה שה יקפידו על הטמעת ההוראות בשגרת פעילות‪.‬‬
‫א י  ה צ ב ה ש ל ת צ פ י ת נ י  ‪ :‬התו"ל קובע כי במדרג כוננות גבוה‬
‫)ב(‬
‫וקיצוני‪ ,‬על רט"ג להפעיל "תצפיות ניידות בתנאי השטח"; כלומר‪ ,‬הנציבות אינה‬
‫מציבה תצפיתני בעצמה אלא מקבלת את השירות מרט"ג‪ .‬עלה כי רט"ג הציבה‬
‫תצפיתני רק בעונת השרפות כפי שהיא הגדירה אותה  מאחד באפריל ועד ‪31‬‬
‫באוקטובר בכל שנה  ולא לאחר מכ‪ ,‬ג א תחזית מזג האוויר התריעה על סכנה‬
‫לפרו‪ +‬שרפות‪ .‬בי היתר הציבה רט"ג תצפית במגדל אשכול שבאוניברסיטת חיפה‪,‬‬
‫שממנו נית לתצפת על יערות הכרמל ולזהות מבעוד מועד לפחות חלק מהשרפות‬
‫המתלקחות ביער ובשוליו‪ .‬במועד פרו‪ +‬השרפה בכרמל לא הוצב תצפית במגדל‬
‫אשכול‪.‬‬
‫לדעת משרד מבקר המדינה היה על הנציבות‪ ,‬ובראשה הנציב‪ ,‬לעמוד על הצור! לקבל‬
‫שירות של תצפיתני‪ ,‬כפי שקובע התו"ל‪ ,‬במש! כל עונות השנה‪ ,‬ובייחוד בימי‬
‫שבה יש התרעות על סכנת שרפות ולפעול להסדרת קבלת השירות‪ ,‬ולמימונו  א‬
‫מתקציב הנציבות וא ממקורות אחרי‪.‬‬
‫השתתפות מפקדי השירות בכנס שיווקי ביו פריצת‬
‫)ג(‬
‫ה ש ר פ ה ‪ :‬בהיעדר התרעות על סכנת שרפות ובהיעדר נתוני אינדקס שרפות‪ ,‬ב‬
‫‪ 2.12.10‬לא היו מפקדי שירותי הכבאות ערי די הצור! לסכנות לפרו‪ +‬שרפות בשל‬
‫תנאי מזג האוויר ששררו באותו היו; הדבר בא לידי ביטוי ג בכ! שבאותו היו‬
‫שהו כמעט כל המפקדי בכנס שיווקי שהתקיי במרכז האר‪ ,+‬ובה ג מפקדי‬
‫השירות אשר באזורי שבתחו אחריות נמצאי שטחי יערות שנשקפה לה סכנת‬
‫שרפות; בי היתר מדובר במפקד שירותי כבאות חיפה‪ ,‬טפסר אריה רגב‪ ,‬ובמפקד‬
‫שירותי כבאות חדרה‪ ,‬טפסר יששכר תוהמי‪ .‬חשוב היה שע פרו‪ +‬השרפה ה ייטלו‬

‫‪64‬‬

‫היערכות מער הכבאות וההצלה לאירועי חירו ופעילותו ביו פרו השרפה‬

‫את הפיקוד על כוחותיה ועל משימותיה‪ ,‬מוקד ככל האפשר‪ ,‬יאתרו את הסיכוני‬
‫שעשויי להתפתח ויתכננו את הפעולות שיש לבצע‪.‬‬
‫ההודעה על פרו‪ +‬השרפה והיותה חריגה בגודלה נמסרה לטפסר אריה רגב בשעה‬
‫‪ ,11:30‬בעת ששהה בכנס; הוא עזב את הכנס מיד והגיע לזירת האירוע בסביבות‬
‫השעה ‪ ;13:00‬טפסר יששכר תוהמי הגיע אל זירת האירוע רק בשעה ‪ 915:45‬בער! א‬
‫על פי שכבר בשעה ‪ 14:00‬בער! התפשטה השרפה לאזורי שבאחריותו‪ .‬בהתחשב‬
‫בחומרת המצב ובהיק האירוע‪ ,‬ראוי היה שטפסר תוהמי יקדי את הגעתו למקו‬
‫השרפה על מנת ליטול פיקוד על כוחותיו‪ ,‬א! הוא לא עשה זאת‪.‬‬

‫‪ .3‬ל י ק ו י י  ב ה פ ע ל ת‬
‫בחומרי מעכבי בערה‬

‫הקר‬

‫לכיבוי‬

‫אווירי‬

‫ומחסור‬

‫מער! הכיבוי האווירי הוא אחד ממרכיבי מער! הכבאות; הוא משמש אמצעי חיוני‬
‫ביותר לכיבוי שרפות רחבות היק ובייחוד שרפות יער ושרפות בשטחי פתוחי‬
‫שהגישה אליה בכלי רכב מוגבלת‪ .‬בטיפול בשרפות בכלל‪ ,‬ובשרפות יער בפרט‪ ,‬יש‬
‫חשיבות מכרעת למהירות התגובה ולנקיטת פעולות הכיבוי בהקד האפשרי; מער!‬
‫כיבוי אווירי יעיל יש בכוחו לחפות על מגבלות שמקור בהיעדר יכולות כיבוי קרקעי‬
‫מתאי‪ .‬על כ‪ ,‬העמדת מטוסי הכיבוי בכוננות והזנקת במהירות מגדילות במידה‬
‫רבה את הסיכוי להשתלט על שרפות יער ולמנוע את התפשטות‪.‬‬
‫ה ק ר  ל כ י ב ו י א ו ו י ר י ‪ :‬הקר לכוננות וסיוע בכיבוי אש מהאוויר )להל  הקר‬
‫לכיבוי אווירי או הקר( הוקמה בשנת ‪ 1996‬לפי החלטת הוועדה הבימשרדית‬
‫לשרפות יער וחורש )להל  הוועדה(‪ 10‬במטרה להפעיל כוננות של מטוסי כיבוי קלי‬
‫לכיבוי דלקות ביערות ובשמורות טבע‪ .‬הקר אחראית ג לרכש של מלאי חומרי‬
‫מעכבי בערה ולשמירה על מלאי זה‪.‬‬
‫בקר חברי נציגי הנציבות )בש משרד הפני(‪ ,‬קק"ל ורט"ג‪ ,‬ובדיוניה משתתפי‬
‫דר! קבע ג נציגי אג התקציבי שבמשרד האוצר‪ .‬משרד הפני מתקצב באמצעות‬
‫הנציבות ‪ 60%‬מתקציב הקר‪ ,‬קק"ל מתקצבת ‪ 30%‬מתקציב זה ורט"ג  ‪10%‬‬
‫מהתקציב‪.‬‬
‫בביקורת עלו ליקויי מהותיי בתפעול הקר שגרמו לכ! שמער! הכיבוי האווירי לא‬
‫היה מוכ כראוי להתמודדות ע שרפות‪ .‬וכ! עלה‪:‬‬
‫)א( מ י מ ו  ה ו צ א ו ת ה ק ר  ל כ י ב ו י א ו ו י ר י ‪ :‬על פי המלצות הוועדה‬
‫תנוהל הקר על ידי קק"ל‪ ,‬וקק"ל ג תבצע את ההתקשרויות ע חברות התעופה‬
‫להפעלת מטוסי הכיבוי וע ספקי החומרי מעכבי הבערה‪ .‬בפועל‪ ,‬קק"ל ביצעה את‬
‫ההתקשרויות ע הספקי ושילמה לה בעבור שירותיה‪ ,‬ומשרד הפני ורט"ג‬
‫__________________‬

‫‪9‬‬
‫‪10‬‬

‫בי& השעות ‪ 15:4115:34‬נקלע אוטובוס הצוערי למלכודת אש‪.‬‬
‫הוועדה מונתה בנובמבר ‪ 1994‬בידי נציב כבאות והצלה דאז‪ ,‬רבטפסר אורי מנוס‪ ,‬לבחינת נושא‬
‫כיבוי שרפות יער וחורש מהאוויר‪ .‬ביולי ‪ 1995‬הגישה הוועדה דוח ובו המליצה‪ ,‬בי& היתר‪ ,‬להקי קר&‬
‫לכוננות ולהפעלה של מסוקי ומטוסי קלי לסיוע בכיבוי שרפות יער וחורש רחבות היק‪.,‬‬

‫‪65‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫העבירו לה לאחר מכ את חלק היחסי במימו‪ .‬נמצא כי משרד הפני החזיר לקק"ל‬
‫את חלקו בהוצאות הקר חודשי רבי לאחר שקק"ל כבר שילמה לספקי השוני‪.‬‬
‫עקב כ! נאלצה קק"ל‪ ,‬שאינה גו שלטוני‪ ,‬לבצע מימו ביניי של פעילות הקר בעבור‬
‫צרכי לאומיי‪ .‬דבר זה הכביד על תזרי המזומני של קק"ל‪ ,‬והיה בו כדי להשפיע‬
‫על החלטות הקר בנוגע להפעלה המבצעית של הכיבוי האווירי‪ .‬יצוי כי כבר בדוח על‬
‫שירותי הכבאות במלחמת לבנו השנייה עלה כי פעולות הכיבוי האווירי במהל!‬
‫המלחמה הופסקו בשל בעיות תקציב‪ .11‬עובדה זו הייתה צריכה לשמש אות אזהרה‬
‫עבור מקבלי ההחלטות‪ ,‬ובראש הנציב דאז‪ ,‬וכ עבור הנהלות משרדי הפני והאוצר‪,‬‬
‫והיה עליה לפעול להסדרת תקצוב הראוי של פעולות הכיבוי האווירי‪.‬‬
‫החלטת הקר לעכב רכישת מלאי של חומרי מעכבי‬
‫)ב(‬
‫ב ע ר ה ‪ :‬במהל! שנת ‪ ,2010‬בעקבות שרפות יער רבות שפרצו והפעלה מוגברת של‬
‫הכיבוי האווירי‪ ,‬נוצל מלאי החומרי מעכבי הבערה כמעט במלואו‪ .‬א על פי כ‪,‬‬
‫הקר לא הקפידה לחדש את המלאי כדי לשמור על כמויות המלאי המזעריות‬
‫ההכרחיות של חומרי אלה שהיא עצמה קבעה לצורכי שימוש שוט ולשעת חירו‪.‬‬
‫עקב כ!‪ ,‬ביו פרו‪ +‬השרפה עמד מלאי החומרי מעכבי הבערה של מדינת ישראל על‬
‫‪ 20‬טו בלבד‪ ,‬בשעה שהמלאי המזערי הנדרש לשעת חירו )להל  מלאי חירו( הוא‬
‫‪ 200‬טו‪ ,‬והמלאי הנדרש לשימוש שוט )להל  מלאי שוט(  ‪ 250‬טו‪ .‬הסיבות לאי‬
‫שמירה על מלאי החומרי מעכבי הבערה היו מצוקה תקציבית שאליה נקלעה הקר‪,‬‬
‫ואשר נבעה‪ ,‬בי היתר‪ ,‬מעיכוב בהעברת תשלומי משרד הפני לקק"ל בגי חלקו‬
‫בפעילות הכיבוי האווירי‪ ,‬וכ הערכת הקר כי הסבירות לפרו‪ +‬שרפות בעונה זו של‬
‫השנה נמוכה‪ .‬הקר העדיפה להמתי לביצוע מכרז חדש לרכישת חומרי מעכבי בערה‬
‫בהנחה שמחיר יהיה זול יותר‪ ,‬א שעקב כ! לא עמד לרשותה מלאי חומרי בכמות‬
‫הנדרשת‪ .‬בעניי זה יצוי כי בשעות הראשונות לפרו‪ +‬השרפה נעשה שימוש בכל יתרת‬
‫המלאי‪ ,‬ולאחר מכ נעשה שימוש בחומרי שהובאו ממדינות זרות‪.‬‬
‫לדעת משרד מבקר המדינה‪ ,‬החברי בקר ובייחוד נציגי הנציבות ונציגי משרד‬
‫האוצר שגו בהחלטת להמתי עד שיבוצע המכרז לרכש החומרי‪ .‬ג אילו הייתה‬
‫הצדקה כלכלית לכ!‪ ,‬היה על הקר לפעול בלא דיחוי להשלמת המלאי השוט ובוודאי‬
‫מלאי החירו ולהביא בחשבו שגל השרפות עלול להימש! ג אחרי "עונת השרפות"‪,‬‬
‫כפי שאכ היה בשנת ‪ ,2010‬ולא לגרו לכ! שמדינת ישראל תיקלע‪ ,‬ולו זמנית‪ ,‬למצב‬
‫שבו אי לה המלאי הנדרש של חומרי מעכבי בערה‪.‬‬
‫מעורבות הנהלת משרד הפני לבהסדרת מער הכיבוי‬
‫)ג(‬
‫ה א ו ו י ר י‪ : 12‬מער! הכיבוי האווירי הוא כלי מבצעי לאומי הכרחי בעת שרפה רחבת‬
‫היק‪ .‬לפיכ!‪ ,‬לדעת משרד מבקר המדינה היה על הממשלה להסדיר ולקבוע את אופ‬
‫ניהולו המיטבי‪ ,‬לרבות אופ תקצובו והפעלתו א בהפעלתו הישירה וא באמצעות‬
‫גור אחר שיפעילו בשמה‪ .‬התברר כי זה שני רבות הממשלה לדורותיה‪ ,‬באמצעות‬
‫משרד הפני‪ ,‬התנערה מאחריותה לכיבוי האווירי בעת שגרה ובעת חירו והעבירה‬
‫__________________‬

‫‪11‬‬
‫‪12‬‬

‫‪66‬‬

‫ראו מבקר המדינה‪˙Ú· ̄˜Ù˙ Ì¯ÈÁ ˙Â˙ÚÏ ‰Ïˆ‰‰Â ˙‡·Î‰ È˙Â¯È˘ Û¯ÂÚ‰ ˙ÂίÚȉ ,‬‬
‫‪ ,‰ÓÁÏÓ‰‬יולי ‪ ,2007‬עמ' ‪.160‬‬
‫ראו הרחבה בעניי מעורבות משרד הפני בשער ‪"  6‬אחריות גורמי הממשלה ושריה"‪.‬‬

‫היערכות מער הכבאות וההצלה לאירועי חירו ופעילותו ביו פרו השרפה‬

‫אחריות זו לידי הקר לכיבוי אווירי בלי שהסדירה את סמכויות הקר ואחריותה ובלי‬
‫שעמדה על חשיבות היותו של מער! הכיבוי האווירי ערו! ומוכ מבצעית‪.‬‬
‫הליקויי בניהול הקר בולטי במיוחד על רקע לקחי מלחמת לבנו השנייה‪ ,‬שחייבו‬
‫את גורמי השלטו לשאת באחריות הממשלתיתשלטונית שניתנה לה ולשפר את‬
‫יכולתה של המדינה להתמודד ע שרפות רחבות היק‪ ,‬בי היתר באמצעות פיתוח‬
‫יכולת כיבוי אווירי משמעותית‪ .‬גורמי שלטו אלה לא עמדו במחויבות ובכ! כשלו‬
‫כשל משמעותי‪.‬‬

‫‪.4‬‬

‫איקיו תרגילי ואימוני‬

‫במסגרת בניי הכוח נדרש לאמ ולתרגל את כוחות הכיבוי בהתא להוראות התו"ל‪.‬‬
‫הכנת תכנית מתאימה לאימוני ותרגול הפעולות הדרושות באירועי צפויי יש בה‬
‫כדי להכשיר את הכוחות‪ ,‬להטמיע בה את שיטות הלחימה באש ולהכיר את‬
‫האמצעי‪ ,‬השטח והסיכוני‪ .‬חשיבות יתרה יש לתרגול של שרשרת הפיקוד ושל בעלי‬
‫התפקידי השוני ברשות הכבאות‪ ,‬ובייחוד כשמדובר בתרגילי משותפי שבה‬
‫משתתפי כמה רשויות כבאות וארגוני נוספי כמו המשטרה‪ ,‬צה"ל‪ ,‬רט"ג‪ ,‬קק"ל‬
‫ורשויות מקומיות‪ ,‬ואשר בה מתורגל הטיפול באירוע חריג כמו אסו המוני‪ .‬צפוי‬
‫שתרגילי כאלה יחשפו ליקויי במוכנות של הכוחות ויאתרו את התחומי שיש‬
‫לשי עליה דגש באימוני‪.‬‬
‫בביקורת עלה שהנציבות ורשויות הכבאות לא קיימו אימוני ותרגילי כנדרש‬
‫בהוראות ובייחוד אימוני ותרגילי ארציי‪ .‬הנציבות‪ ,‬ובראשה הנציב‪ ,‬לא קבעו‬
‫תכנית לאימוני ותרגילי משותפי לרשויות הכבאות שכוללת יעדי ולוחות זמני‪.‬‬
‫אמנ הנציב דאז התריע לפני הנהלת משרד הפני על הסכנה הטמונה באיקיו‬
‫תרגילי ואימוני ארציי שמטרת לשפר את המוכנות של מער! הכבאות‬
‫להתמודדות ע תרחישי אסו לאומיי; אול בקשותיו מהנהלת משרד הפני‬
‫להקצות תקציבי לביצוע אימוני ותרגילי לא זכו לאוז קשבת‪ ;12‬הנציב דאז הציג‬
‫דרישה לתקצוב אימוני ותרגילי‪ ,‬בסכו שנאמד במאי ‪ 2008‬ב‪ 2.5‬מיליו ש"ח‬
‫בלבד‪ ,‬אול הדרישה "נבלעה" בתו! מסגרת התקציב הכוללת והרחבה שהוא הגיש‬
‫להשלמת חוסרי במער! הכבאות‪ ,‬שעמדה על כ‪ 600400‬מיליו ש"ח‪ .‬כיוו‬
‫שהדרישה התקציבית הכוללת לא נענתה‪ ,‬ג תחו האימוני והתרגילי לא תוקצב‬
‫כנדרש‪ .‬עקב כ! נפגעה יכולת של רשויות הכבאות לייש מרכיב בסיסי בהיערכות‬
‫לתרחישי אסו המוני וביכולת להתמודד עמ באופ המיטבי בעת הצור!‪.‬‬

‫‪ .5‬א ח ר י ו ת ה נ צ י ב ד א ז ‪ ,‬ר ב  ט פ ס ר ש מ ע ו  ר ו מ ח ‪ ,‬ו ה נ ה ל ת‬
‫משרד הפני למוכנות מער הכבאות‬
‫בדרישות‬
‫הפני‬
‫משרד‬
‫להנהלת‬
‫הנציב‬
‫)א( פ נ י ו ת‬
‫ת ק צ י ב י ו ת ‪ :‬האחריות למוכנות רשויות הכבאות לאירועי שגרה ולאירועי חירו‬
‫מוטלת‪ ,‬בראש וראשונה‪ ,‬על נציב כבאות ומפקח כבאות ראשי‪ .‬בשני ‪20102007‬‬
‫התריע הנציב דאז‪ ,‬רבטפסר שמעו רומח‪ ,‬לפני שרי הפני וכ לפני מנכ"לי משרד‬

‫‪67‬‬

‫השרפה בכרמל  דצמבר ‪  2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות  תקציר‬

‫הפני שכיהנו בשני אלה כי יש מחסור חמור באמצעי הנדרשי למער! הכבאות‬
‫וההצלה‪ ,‬אשר לטענתו מונע ממער! הכבאות למלא את צורכי המדינה ופוגע‬
‫בהיערכותו ובמוכנותו בעתות שגרה וחירו‪ .‬הנציב דאז הדגיש בפניותיו בעיקר את‬
‫הצור! בגיוס מאות כבאי חדשי‪ ,‬בהצטיידות רחבת היק באמצעי כיבוי ובה כלי‬
‫רכב ייעודיי‪ ,‬את הצור! בתשתיות קשר ומחשוב ובפריסת תחנות כיבוי ברחבי האר‪+‬‬
‫באופ יעיל יותר‪ .‬הוא הגדיר את הפערי כול כדחופי  "קריטיי ומדיי"  ואמד‬
‫את עלות השלמת בסכו של כ‪ 600400‬מיליו ש"ח‪.13‬‬
‫משרד מבקר המדינה מעיר לנציב דאז‪ ,‬רבטפסר שמעו רומח‪ ,‬כי הוא אמנ הגדיר‬
‫את הצרכי כ"קריטיי ומדיי"‪ ,‬אול מדובר בצרכי הנוגעי לבניי הכוח העתידי‬
‫של מער! הכבאות‪ ,‬ובה חוסרי בכוח אד ובציוד וחוסרי אחרי שהשלמת‬
‫צפויה להיות ארוכת טווח‪ ,‬וכדי למלא נדרשי תקציבי גדולי‪ .‬א על פי כ‪,‬‬
‫הנציב לא קבע סדר עדיפויות להשלמת החוסרי האלה ולוח זמני מדורג למימוש‪.‬‬
‫יתר על כ‪ ,‬הנציב לא הפריד בי הצרכי בטווח הקצר ובי הצרכי בטווח הארו!;‬
‫הוא לא הציג להנהלת משרד הפני באופ ייחודי ונפרד את הדרישות המבצעיות‪,‬‬
‫השוטפות והיומיומיות שיש למלא מיד‪ ,‬לצור! שיפור המוכנות של הכוחות ויכולת‬
‫הפיקוד והשליטה שלו ושל מפקדי שירותי הכבאות ולצור! הפעלת הכוחות באירועי‬
‫חריגי‪ ,‬בעתות שגרה וחירו‪ .14‬בי היתר לא נכללו בי דרישות הנציב תקציבי‬
‫להפעלה הולמת של מער! הכיבוי האווירי‪ ,‬לרבות לרכש חומרי מעכבי בערה‬
‫ולהעמדת מטוסי כיבוי בכוננות‪ ,‬וכ למימו כוננויות שוטפות של כבאי‪ ,‬לרכש של‬
‫ציוד בטיחות מציל חיי‪ ,‬לביצוע תרגילי משותפי בי רשויות הכבאות ובינ ובי‬
‫גופי הצלה אחרי ולאימוני מפקדי לצור! תרגול פיקוד ושליטה‪ .‬יודגש כי מדובר‬
‫בצרכי שנקבעו בתו"ל ובהוראות הנציב‪ ,‬אשר משמשי כמסגרת כללי העבודה של‬
‫מער! הכבאות‪ ,‬לכ ללא מענה מתאי לצרכי אלה תיפגע היכולת המבצעית של‬
‫המער!‪ .‬כאשר הצרכי כ הוצגו‪ ,‬ה "נבלעו" במכלול הדרישות המורכבות והמרובות‬
‫של מער! הכבאות כיוו שלא ניתנה לה התייחסות נפרדת‪.‬‬
‫עוד יצוי כי ככלל מדובר בצרכי שעלות נמוכה לאי שיעור מעלות מכלול הדרישות‬
‫שהעלה הנציב‪ .‬מילוי חלק מהצרכי המבצעיי א לא היה כרו! בהקצאת תקציב‬
‫אלא במיסוד של תהליכי עבודה שה בתחו סמכותו ואחריותו של הנציב‪ ,‬למשל ‬
‫הסדרת התהלי! של העברת נתוני מזג אוויר למפקדי שירותי הכבאות‪ .‬הנציב דאז‪,‬‬
‫רבטפסר שמעו רומח‪ ,‬נושא באחריות לאיהביצוע של פעולות אלו‪.‬‬
‫)ב(‬
‫פ ע ו ל ו ת מ ש ר ד ה פ נ י  ב ע נ י י  מ ו כ נ ו ת מ ע ר  ה כ ב א ו ת‪: 15‬‬
‫במהל! שנות כהונתו הציג הנציב להנהלת משרד הפני ולשר הפני‪ ,‬כמה וכמה‬
‫פעמי‪ ,‬את מכלול החוסרי של מער! הכבאות מבחינת כוח אד‪ ,‬ציוד ואמצעי‪.‬‬
‫אול הנהלת משרד הפני ושר הפני הטילו את האחריות למילוי הצרכי על משרד‬
‫האוצר ומשרד ראש הממשלה‪ ,‬בלי לדרוש מהנציב להציג סדר עדיפויות מנומק שבו‬
‫יפורטו הצרכי הקריטיי והמדיי‪ .‬הנהלת משרד הפני ג לא דרשה מהנציב דיווח‬
‫__________________‬

‫‪13‬‬
‫‪14‬‬
‫‪15‬‬

‫‪68‬‬

‫לא כולל תקציב לתגבור כוח האד המבצעי ברשויות הכבאות‪ ,‬להקמת מחלקת מבצעי בנציבות‬
‫ולביצוע תרגילי לשעת חירו‪.‬‬
‫לטענת מר רומח חלק מהדברי הוא הציג בעל פה להנהלת משרד הפני אול אי אסמכתאות לכ‪.‬‬
‫ראו הרחבה בשער השישי לדוח זה  אחריות גורמי הממשלה ושריה‪.‬‬

‫היערכות מער הכבאות וההצלה לאירועי חירו ופעילותו ביו פרו השרפה‬

‫על המוכנות המבצעית של מער! הכבאות בפועל ועל התכניות להתמודדות ע‬
‫אירועי חריגי ואירועי חירו‪ .‬זאת ועוד‪ ,‬הנהלת משרד הפני לא עמדה על הצור!‬
‫להפריד בי החוסרי שנדרש להשלימ מיד ובי אלו שנית להשלימ בטווח הארו!‬
‫ולא עשתה מאמ‪ +‬להשתמש במשאביה למילוי הצרכי המבצעיי של המער!‪ ,‬או‬
‫לפחות חלק‪ .‬אופ תפקודה של הנהלת משרד הפני מלמד שלשיטתה‪ ,‬הבטחת‬
‫מוכנות המער! תלויה א! ורק בהשגת המשאבי הכספיי הנדרשי להשלמת כל‬
‫החוסרי הקיימי‪.‬‬
‫לדעת משרד מבקר המדינה ראוי היה ששר הפני והדרג הבכיר במשרדו יגבירו את‬
‫מעורבות בנעשה במער! הכבאות ובמוכנותו המבצעית‪ ,‬וכפי שציי מבקר המדינה‬
‫עוד בדוח על שירותי הכבאות במלחמת לבנו השנייה  "מ הראוי ששר הפני והדרג‬
‫הבכיר במשרדו יקיימו קשר הדוק ורצו ע נציב הכבאות באופ שתגבר מעורבות‬
‫בנעשה במער! הכבאות ברגיעה ובעיתות חירו"‪ .‬השר והדרג הבכיר במשרדו לא עשו‬
‫כ ובכ! ה לא מילאו את אחריות‪.‬‬

‫סדרי ניהול‪ ,‬פיקוד ושליטה על האירוע‬
‫על פי הוראות התו"ל‪ ,‬כאשר מתרחשת שרפה גדולה יש להקי מער! פיקוד ושליטה ‬
‫"ע‪ +‬שליטה" כלשו התו"ל; בכלל זה יש למנות מפקדי לאירוע‪ :‬מפקד אירוע‪ ,‬מפקדי‬
‫גזרות לחימה ומפקד שטח כינוס‪ .‬כמו כ יש להקי חפ"ק לכוחות הכיבוי )להל ‬
‫חפ"ק שירותי כבאות(‪ ,‬שיאויש בבעלי תפקידי מרשויות הכבאות ומהארגוני‬
‫האחרי המשתתפי בטיפול באירוע ולקבוע מיקו לשטח כינוס‪ .‬אמצעי נוס‪ ,‬חיוני‬
‫לצור! הפעלת פיקוד ושליטה הוא בניית תמונת מצב וביצוע הערכת מצב בהשתתפות‬
‫כל הגורמי שבידיה מידע שיש בו להשפיע על ההחלטות שיתקבלו‪ .‬הבדיקה העלתה‬
‫כשלי מערכתיי בתפקוד של נציבות הכבאות ורשויות הכבאות של חיפה וחדרה‬
‫בתחו הפיקוד והשליטה על הכוחות שנטלו חלק במערכה‪ ,‬על מכלול המידע והנתוני‬
‫שנדרשו לצור! מילוי המשימות‪ ,‬ובתיאו בי הגורמי עצמ‪ ,‬כל זאת באשר לפרק‬
‫הזמ שנבח בביקורת  עד לאחר אסו האוטובוס‪ ,‬כמפורט להל‪:‬‬

‫‪ .1‬ל י ק ו י י ‬
‫ראשוני‬

‫בדיווחי‬

‫ובהזנקת‬

‫כוחות‬

‫למת‬

‫מענה‬

‫)א( ה ז נ ק ת כ ו ח ו ת ק ר ק ע י י  ‪ :‬לתגובה ראשונית‪ ,‬מהירה והולמת במקרה‬
‫של פרו‪ +‬שרפת יער יש השפעה מהותית ומכרעת על התפשטות האש ועל מידת‬
‫ההצלחה של כוחות הכבאות להתמודד עמה‪ .‬בהתא לדרגת הסיכו של השרפה‬
‫שפרצה נקבע הכוח הראשו המוזנק לכיבוי השרפה‪ .‬ההודעה הראשונה על פרו‪+‬‬
‫השרפה בכרמל התקבלה במוקד ‪ 102‬של רשות כבאות חיפה בשעה ‪ 11:08‬מתושב‬
‫עספייא שהודיע על "שרפת עצי ‪ ...‬הגיעה כבר לבתי"‪ .‬ואול בהמש! לכ! מסר‬
‫המוקד למפקד המשמרת על "שרפת קוצי"‪ .‬על פי פקודות הקבע‪ ,‬דרגת הסיכו של‬
‫"שרפת קוצי" פחותה מזו של "שרפת יערות" וכ של "שרפת קוצי המסכנת חיי‬
‫אד או רכוש"‪ ,‬ובהתא לכ! ג הכוח הראשו המוזנק לכיבויה הוא מצומצ יותר‪.‬‬

‫‪69‬‬

‫השרפה בכרמל  דצמבר ‪  2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות  תקציר‬

‫בפועל‪ ,‬כוח הכיבוי הראשו שיצא לאירוע התאי לשרפת קוצי כשהוא מתוגבר‬
‫בשלושה כבאי חדשי‪ ,‬שזה עתה סיימו קורס טרוכבאות‪ ,‬אול הוא היה קט‬
‫מזה המתאי לשרפת יערות ולשרפת קוצי המסכנת רכוש ונפש‪.‬‬
‫לדעת משרד מבקר המדינה כיוו שקבלת הודעות במוקד המבצעי של רשות כבאות‬
‫והעברת הלאה לכוחות הכיבוי היא שלב קריטי בקביעת מענה מבצעי מתאי‪ ,‬חשוב‬
‫מאוד שמפקדי שירותי הכבאות ישובו ויחדדו לפני בעלי התפקידי הנוגעי בדבר‪,‬‬
‫לרבות המוקדני ומפקדי המשמרות‪ ,‬את סדר הפעולות המחייב בעקבות קבלת‬
‫הודעות על שרפות ואת הצור! בזיהוי אופיי בשלב מוקד ככל האפשר; כ חשוב‬
‫שה יתרגלו את כוחותיה בהתא‪.‬‬
‫ה ז נ ק ת מ ט ו ס י ה כ י ב ו י ‪ :‬על פי נוהל כוננות והפעלת כוחות שבתו"ל יש‬
‫) ב(‬
‫להעמיד מטוסי בכוננות כאשר אינדקס השרפות הוא "קיצוני" או "גבוה"; אול‬
‫כיוו שביו שבו פרצה השרפה לא התקבלו נתוני אינדקס השרפות‪ ,‬הרי שההחלטה‬
‫א להעמיד מטוסי בכוננות ומתי התקבלה שלא על בסיס כלי אובייקטיבי שמשמש‬
‫כלי תומ! החלטה‪ ,‬אלא על סמ! שיקול דעת של מקבלי ההחלטות ופרשנות לגבי‬
‫ההודעות שקיבלו מהשירות המטאורולוגי‪.‬‬
‫לדעת משרד מבקר המדינה‪ ,‬החלטה להעמיד מטוסי בכוננות שמתקבלת רק על‬
‫בסיס שיקול דעת ופרשנות  א א מקבלי ההחלטה ה בעלי מקצוע מנוסי  היא‬
‫פחות מבוססת מהחלטה שמסתמכת על כלי אובייקטיבי ומשמעותי כדוגמת אינדקס‬
‫השרפות; דבר זה עלול לגרו לפגיעה במוכנות הכוחות לקראת השרפות‪ ,‬כפי שאכ‬
‫אירע‪ .‬בדיעבד הסתבר שביו פרו‪ +‬השרפה אינדקס השרפות באזור הר הכרמל היה‬
‫בעל ער!  "קיצוני"; על פי מדרגי הכוננות שהוגדרו בתו"ל‪ ,‬ער! "קיצוני" של נתוני‬
‫האינדקס מחייב את רשויות הכבאות להימצא במצב של מדרג כוננות "קיצוני" ובכלל‬
‫זה עליה להעמיד מטוסי בכוננות‪ ,‬כ! שנית יהיה להזניק לסייע בכיבוי השרפה‬
‫מוקד ככל האפשר‪.‬‬
‫לאחר שבבוקר יו השרפה התקבלה הודעת אזהרה על סכנה לפרו‪ +‬שרפות באותו‬
‫היו בשעות ‪ ,17:0010:00‬התייעצו ביניה נציגי קק"ל והנציבות בקר והחליטו‪ ,‬על‬
‫פי שיקול דעת וניסיונ‪ ,‬להעמיד את המטוסי בכוננות החל מהשעה ‪ .12:00‬אול‪,‬‬
‫הנחייתו של נציג הנציבות בקר‪ ,‬מפקד שירותי כבאות גליל מערבי‪ ,‬טפסר אמיר לוי‪,‬‬
‫לחדר המבצעי שלו ברשות הכבאות ולפיה יש להודיע לחברות התעופה שעליה‬
‫להעמיד את המטוסי בכוננות‪ ,‬לא הועברה אליה והמטוסי לא הועמדו בכוננות‪.‬‬
‫בסופו של דבר‪ ,‬בשעות ‪ 14:0012:15‬הוזנקו בס! הכול שמונה מטוסי כיבוי; ה הגיעו‬
‫לזירת השרפה בשעות ‪ .12:4514:10‬לו עמדו המטוסי בכוננות בשעה ‪ ,12:00‬ה היו‬
‫מגיעי כ‪ 20‬דקות מוקד יותר; מדובר בזמ יקר וקריטי שלא נוצל‪.‬‬

‫‪ .2‬מ ח ד ל ש ל ה נ צ י ב ד א ז ב ק ב י ע ת ס ד ר י פ י ק ו ד ו ש ל י ט ה‬
‫בזירת השרפה‬
‫)א( פ ע ו ל ו ת ה נ צ י ב ד א ז ב ז י ר ת ה א י ר ו ע ‪ :‬הנציב דאז‪ ,‬רבטפסר שמעו‬
‫רומח‪ ,‬קיבל הודעה על השרפה בשעה ‪ 12:00‬והתייצב בזירת השרפה בשעה ‪14:00‬‬

‫‪70‬‬

‫היערכות מער הכבאות וההצלה לאירועי חירו ופעילותו ביו פרו השרפה‬

‫בקירוב‪ ;16‬ביומני המבצעי של רשות כבאות חיפה ושל המרד" וכ בתשדורות של‬
‫רשתות הקשר של רשויות הכבאות אי אסמכתאות להגעתו של הנציב לזירת השרפה‬
‫ולפעולות שנקט או להנחיות שנת בסמו! להגעתו‪.‬‬
‫בשעה ‪ 15:00‬בקירוב עלה הנציב דאז למסוק המשטרתי ושהה בו כ‪ 20‬דקות; א‬
‫שהיק השרפה בזמ זה היה גדול‪ ,‬לא נרשמו ולא נקלטו מהנציב שבמסוק דיווחי על‬
‫מצב האש כפי שהוא ראה אותה מהאוויר‪ .‬כמו כ‪ ,‬אי תיעוד במסמכי‪ ,‬ביומני‬
‫מבצעי או בתשדורות הקשר המעיד שלאחר שהנציב ירד מהמסוק המשטרתי הוא‬
‫קיי הערכות מצב על בסיס התצפית מהאוויר על זירת השרפה ונת הנחיות או‬
‫הוראות למפקדי כוחות הכיבוי‪ .‬לדעת משרד מבקר המדינה‪ ,‬עקב כ! לא מוצו‬
‫היכולות של האמצעי האווירי שאפשר קבלת תמונת מצב על חזית האש בשעות‬
‫הקריטיות ללחימה באש‪ .‬רק החל משעה ‪ 15:20‬בקירוב‪ ,‬לאחר שעוזר קצי המבצעי‬
‫של חיפה עלה למסוק‪ ,‬התחיל החפ"ק לקבל דיווחי כאלה‪.‬‬
‫הצור בקביעת מפקד לאירוע והצור בהקמת חפ"ק‬
‫)ב(‬
‫ש י ר ו ת י כ ב א ו ת‪ :‬ע פרו‪ +‬השרפה החלה רשות כבאות חיפה לנהל את האירוע;‬
‫בשעה ‪ 12:17‬הקי עוזר קצי המבצעי של הרשות חפ"ק בצומת דמו; מקומו של‬
‫שטח הכינוס של הרשות נקבע א הוא בצומת דמו‪ .‬החל מהשעה ‪ 13:00‬בקירוב פעלו‬
‫בזירת השרפה כוחות הכיבוי של רשות כבאות חיפה וסיועו לה כוחות כבאות של‬
‫רשויות כבאות נוספות; בעת הזו הגיע לזירת האירוע מפקד שירותי כבאות חיפה‪,‬‬
‫טפסר אריה רגב‪ ,‬והוא מילא תפקיד של מפקד האירוע‪ .‬בשעה ‪ ,14:00‬ע התעצמות‬
‫השרפה והתקרבות האש לשטחי שבאחריות רשות הכבאות חדרה‪ ,‬החל ג חדר‬
‫המבצעי של רשות כבאות חדרה לנהל "אירוע" ולרשו פעולות הנוגעות לשרפה‬
‫ובכלל שליחת כוחות ואמצעי כיבוי‪.‬‬
‫ע הגעת הנציב דאז לזירת השרפה )בסביבות השעה ‪ (14:00‬הוא היה לגור הניהולי‬
‫הבכיר ביותר במער! הכבאות בזירת השרפה; באותה עת ממדי השרפה ועצמתה כבר‬
‫היו יוצאי דופ; היא התפשטה במהירות והתחוללה בשטחי האחריות של שתי רשויות‬
‫כיבוי  חיפה וחדרה‪ ,‬וכפי שהגדירו זאת מפקדי השירות  שרפה ענקית שאי עליה‬
‫שליטה; בשטח פעלו כוחות נרחבי של רשויות הכיבוי של חיפה וחדרה ושל רשויות‬
‫כבאות אחרות וארגוני אחרי; הסכנה לנפש ולרכוש הלכה והתגברה‪ ,‬והיא א‬
‫הביאה להחלטה חריגה על פינוי יישובי ומתקני‪.‬‬
‫בשעה ‪ 15:45‬בקירוב הגיע מפקד שירותי כבאות חדרה‪ ,‬טפסר תוהמי‪ ,‬לזירת האירוע‬
‫ונטל לידיו את הפיקוד על כוחותיו; החל משעה זו מפקדי שירותי כבאות חיפה וחדרה‬
‫פיקדו בנפרד  בעת ובעונה אחת  על כוחותיה ועל כוחות העזרה הדדית שלחמו‬
‫באש בשטחי וביישובי שבתחומי אחריות‪ :‬טפסר רגב פיקד על כוחותיו מרכבו‬
‫ובאמצעות החפ"ק שהוק בצומת דמו‪ ,‬וטפסר תוהמי  מרכבו ובלי שהקי חפ"ק;‬
‫רק בשעה ‪ 19:00‬הקי טפסר תוהמי חפ"ק ושטח כינוס של כוחותיו בצומת אור‪ ,‬על‬
‫כביש מס' ‪.4‬‬
‫__________________‬

‫‪16‬‬

‫על פי הודעתו לביקורת בשיחת בירור שהתקיימה עמו ב‪.18.5.11‬‬

‫‪71‬‬

‫השרפה בכרמל  דצמבר ‪  2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות  תקציר‬

‫לדעת משרד מבקר המדינה ממדי השרפה‪ ,‬והסיכוני שנוצרו בזירת האירוע הצדיקו‬
‫את מיצוי הסמכות שניתנה לנציב מכוח תקנות עזרה הדדית‪ ,‬ולקבל עליו את הפיקוד‬
‫על האירוע או להטיל את המשימה על אחד מהמפקדי‪ .‬פעולה זו עולה בקנה אחד ג‬
‫ע הוראות התו"ל )פרק לחימה באש(‪ ,‬ולפיה במקרה של שרפה גדולה יופקד על‬
‫ניהול האירוע מפקד‪ ,‬אשר ינהל אותו באמצעות חפ"ק שירותי כבאות שיוק‪ .‬א על‬
‫פי כ הנציב דאז לא פעל למימוש סמכויותיו אלו; למעשה הנציב לא הורה על כ!‬
‫במש! כל ימי השרפה‪ .‬יש לראות בכ! מחדל של הנציב דאז‪ ,‬רבטפסר שמעו רומח‪.‬‬
‫הנזק שבהיעדר מער! פיקוד ושליטה מרכזי על כוחות הכיבוי בזירת השרפה בא לידי‬
‫ביטוי בי היתר בכ!‪ :‬לא היה גור פיקוד מרכזי ולצידו קציני מטה בתחומי חיוניי‬
‫כגו‪ :‬תכנו‪ ,‬מבצעי‪ ,‬לוגיסטיקה‪ ,‬קשר ובטיחות‪ ,‬ואשר בידיו כל המידע הרלוונטי ‬
‫מידע על הכוחות‪ ,‬על מגמות התקדמות האש‪ ,‬על התנועה בצירי‪ ,‬על הסד"כ של‬
‫הארגוני האחרי‪ ,‬על אתרי בעלי סיכו ועל תחזית מזג אוויר; בכלל זה‪ ,‬תהלי!‬
‫קבלת ההחלטות בעניי האסטרטגיה והטקטיקה של הלחימה באש לא היה סדור‪,‬‬
‫מאחר שהוא לא התקיי בפורו הנדרש‪ ,‬הוא לא התבסס על הערכות מצב שנעשו על‬
‫בסיס איסו פרטי המידע והנתוני הנחוצי; לכוחות הכיבוי לא הייתה תמונת אש‬
‫עדכנית שיכולה הייתה לשמש כתשתית לקבלת ההחלטות ולבניית תכנית הפעלה ה‬
‫עבור כוחות הכיבוי וה לכל יתר הכוחות ובעיקר לכוחות המשטרה‪ .‬בהיעדר חפ"ק‬
‫שירותי כבאות לא היה גור שיעביר ההחלטות שהתקבלו באופ מסודר ושיטתי לכלל‬
‫המפקדי והכוחות שבשטח; כתוצאה מכ!‪ ,‬המפקדי בשטח ניהלו את הלחימה באש‬
‫בראיה מקומית בלבד‪ ,‬היא התנהלה ללא תכנו ומתו! אלתור ותגובה להתפתחויות‬
‫מקומיות‪.‬‬

‫‪ .3‬ס ד ר י ה פ י ק ו ד ו ה ש ל י ט ה ש ל ר ש ו י ו ת ה כ ב א ו ת ח י פ ה‬
‫וחדרה בזירת האירוע‬
‫מפקד שירותי כבאות חיפה‪ ,‬טפסר אריה רגב‪ ,‬ומפקד שירותי כבאות חדרה‪ ,‬טפסר‬
‫יששכר תוהמי‪ ,‬לא יישמו כראוי את ההוראות המסדירות את דרכי הניהול של אירוע‬
‫מורכב כדוגמת השרפה בכרמל וה לקו באופ שבו ה הפעילו את אמצעי הפיקוד‬
‫והשליטה הנדרשי לצור! ניהול אירוע כזה‪ ,‬זאת בכל אשר נוגע ליומה הראשו של‬
‫השרפה‪ .‬להל הפירוט‪:‬‬
‫)א( א י ס ד ר י  ב ה ק מ ה ו ב ת פ ע ו ל ש ל ח פ " ק ר ש ו ת כ ב א ו ת‬
‫חיפה‪:‬‬
‫)‪ (1‬בשעה ‪ 12:17‬הקי עוזר קצי המבצעי של רשות כבאות חיפה את החפ"ק של‬
‫הרשות בצומת דמו‪ .‬עלה כי לא מונו קציני המטה שיש למנות כחלק מע‪ +‬הפיקוד‬
‫והשליטה שהוגדר בתו"ל‪ ,‬אשר נמני ע צוות החפ"ק‪ ,‬ובה‪ :‬קצי תכנו‪ ,‬קצי‬
‫בטיחות‪ ,‬קצי שטח כינוס‪ ,‬קצי לוגיסטיקה וקצי קישור‪ .‬כמו כ‪ ,‬לא נמצאו בחפ"ק‬
‫נציגי מטע כוחות אחרי מחו‪ +‬למער! הכבאות ובה  המשטרה‪ ,‬פיקוד העור‪,‬‬
‫רט"ג‪ ,‬מד"א‪ ,‬רשויות מקומיות‪ .‬בכ! נפגעו יכולת הפיקוד והשליטה על האירוע וכ‬
‫התיאו ושיתו הפעולה של שירותי כבאות חיפה ע הארגוני האחרי‪.‬‬

‫‪72‬‬

‫היערכות מער הכבאות וההצלה לאירועי חירו ופעילותו ביו פרו השרפה‬

‫)‪ (2‬משימות הפיקוד והשליטה המוטלות על חפ"ק של רשות כבאות חיפה וצוותו‪,‬‬
‫נעשו בחלק שלא בהתא להוראות התו"ל ובחלק לא נעשו כלל‪ .‬א על שכבר‬
‫בשעותיה הראשונות של השרפה פעלו בזירת האירוע שמונה גזרות לחימה באש‪ ,‬וכ‬
‫כוחות ביטחו‪ ,‬חירו והצלה רבי לציד של כוחות הכיבוי‪ ,‬לא שימש החפ"ק צומת‬
‫מרכזי האוס את מלוא המידע החיוני מהשטח‪ ,‬בי היתר‪ ,‬בנוגע למצב הצירי‪,‬‬
‫למצבת הכוחות‪ ,‬מקומ ותנועותיה‪ ,‬למהלכי הלחימה באש‪ ,‬לסיכוני בגזרות‬
‫השרפה וכ נתוני הנוגעי לתחזית מזג האוויר‪ ,‬ולאחר מכ  מעבדת‪ ,‬מנתחת‬
‫ומפיצה את המידע למפקדי כוחות הכיבוי שבשטח וכ לארגוני האחרי‪ ,‬ובראש ‬
‫למשטרה‪ .‬בהיעדר ריכוז של המידע נפגעה היכולת של החפ"ק לבנות תמונת מצב‬
‫מלאה ועדכנית שעל בסיסה תתבצע הערכת מצב ויתקבלו החלטות מבצעיות על ידי‬
‫מפקד האירוע‪ .‬בפועל המפקדי‪ ,‬ובראש מפקד שירותי כבאות חיפה‪ ,‬קיבלו את‬
‫החלטותיה‪ ,‬לפחות בחלק‪ ,‬באופ אקראי ומזדמ‪ ,‬ללא תמיכה של חפ"ק כגו מסייע‬
‫ומתא‪ ,‬ללא תכנו וראיית התמונה הכוללת של אירוע השרפה‪.‬‬
‫)‪ (3‬במהל! האירוע התגלעו בעיות חמורות במערכות הקשר של חפ"ק חיפה‪,‬‬
‫שנוצרו בעקבות השימוש של כל כוחות הכיבוי בתדר קשר אחד‪ .‬כתוצאה מכ! נפגעה‬
‫תעבורת המידע והפקודות בי כוחות הכיבוי והצלה בשירות עצמו ומחוצה לו‪ .‬בנוס‪,‬‬
‫א שעל פי התו"ל בשרפה גדולה יש לעבוד ברשת הקשר "מציל" שהיא רשת משותפת‬
‫לגורמי חירו כמו המשטרה‪ ,‬רשויות הכבאות ואחרי‪ ,‬ביו הראשו לשרפה לא‬
‫הופעלה רשת "מציל" ועקב כ! נפגעה התקשורת בי הארגוני‪.‬‬
‫)‪ (4‬כלי ניהול משמעותי למעקב ובקרה אחר פעולות שננקטות במהל! אירוע שרפה‬
‫הוא ה"שלהבת"  מערכת ממוחשבת לניהול אירועי כיבוי שרפות‪ .‬למרות חיוניותה‬
‫של המערכת היא לא הובאה לחפ"ק‪ ,‬ובמקו זאת ניהל החפ"ק יומ מבצעי ידני‪.‬‬
‫יומ המבצעי עצמו נוהל באופ לקוי‪ :‬הרישומי בו התגלו כבלתי שלמי וחלק‬
‫נרש לא בזמ אמת‪.‬‬
‫א י  ה ק מ ת ח פ " ק ר ש ו ת כ ב א ו ת ח ד ר ה ‪ :‬מפקד שירותי כבאות‬
‫)ב(‬
‫חדרה‪ ,‬טפסר יששכר תוהמי‪ ,‬הגיע לזירת האירוע לקראת השעה ‪ ;15:45‬אול רק‬
‫בשעה ‪ 19:00‬הוא הקי חפ"ק ושטח כינוס של הרשות בצומת אור שבכביש ‪.4‬‬
‫לדעת משרד מבקר המדינה עומס המשימות‪ ,‬ריבוי גזרות הפעולה וריבוי הכוחות‬
‫חייבו את מפקד שירותי כבאות חדרה להקי חפ"ק כבר בשעות הראשונות של‬
‫השרפה ובכ! לסייע בידיו לרכז את כל המידע הנחו‪ +‬לו בכדי לפקד כהלכה על האירוע‪.‬‬
‫על טפסר תוהמי היה לפעול על פי הוראות התו"ל ולהורות על הקמת החפ"ק עוד‬
‫בשעה ‪ 14:00‬בקירוב‪ ,‬מיד כשהמידע שהיה בידיו לימד שמדובר בשרפה חריגה‬
‫בהיקפה המתקרבת במהירות לשטחי שבאחריות רשות כבאות חדרה וא מסכנת‬
‫חיי אד ומחייבת פינוי יישובי‪ ,‬או למצער מיד כשהגיע לזירת האירוע‪ ,‬בשעה ‪15:45‬‬
‫ פעולה שלא עשה‪ .‬בכ! נפגעו יכולת הפיקוד והשליטה על האירוע וכ התיאו ושיתו‬
‫הפעולה של רשות כבאות חדרה ע הארגוני האחרי‪.‬‬
‫ב י צ ו ע ה ע ר כ ו ת מ צ ב ש ל ז י ר ת ה א י ר ו ע ‪ :‬על פי הוראות התו"ל‬
‫)ג(‬
‫)פרק אגמ"י(‪ ,‬ע ההכרזה על "שרפה גדולה" על מפקד האירוע לקיי אחת לשעה‬
‫הערכת מצב; מדובר בתהלי! המתמקד בבחינת מצב האירוע‪ ,‬היוועצות ע כל‬
‫הגורמי הרלוונטיי‪ ,‬ריכוז כל המידע הרלוונטי לזירת האירוע ניתוחו וקבלת‬

‫‪73‬‬

‫השרפה בכרמל  דצמבר ‪  2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות  תקציר‬

‫החלטות מתאימות‪ .‬תוצאת הערכת המצב היא תכנית פעולה להמש! הלחימה באש‬
‫אשר תועבר למפקדי ולכוחות שבשטח‪ .‬לצור! ביצוע הערכת המצב על החפ"ק לקבל‪,‬‬
‫בי השאר‪ ,‬תחזית מזג האוויר מהשירות המטאורולוגי בכל מחצית השעה‪ ,‬ועל מפקד‬
‫שירותי הכבאות להפעיל תצפיות על השטח בנוגע להתפתחות האש וכיוונה ולהתרעות‬
‫על מצבי מסוכני‪ .‬מבירורי צוות הביקורת‪ ,‬מתשדורות הקשר ומהתחקירי‬
‫שביצעו רשויות הכבאות לאחר השרפה וכ מהשאלוני שהפי‪ +‬משרד מבקר המדינה‬
‫לקציני ברשויות הכבאות עולי ליקויי בנוגע לאופ שבו ביצעו מפקדי שירותי‬
‫כבאות חיפה וחדרה את הערכות המצב; ככלל‪ ,‬אלו לא בוצעו כנדרש בהוראות‬
‫התו"ל; וכ! עלה‪:‬‬
‫)‪ (1‬מפקדי שירותי כבאות חיפה וחדרה ביצעו הערכות מצב‪ ,‬אול אלו לא בוצעו על‬
‫פי הנדרש בתו"ל  היו אלו בדר! כלל מפגשי מזדמני‪ ,‬מצומצמי בהרכב ולא‬
‫מתוכנני‪ ,‬שיחות עדכו והתייעצויות של המפקד ע גורמי שוני בזירת השרפה ‬
‫א מטע מער! הכבאות וא מחוצה לו‪ .‬הערכת המצב שביצעו המפקדי לא‬
‫התבססה על תמונת מצב מלאה שגיבש החפ"ק‪ ,‬שכ לחפ"ק חיפה לא היה מלוא‬
‫המידע באשר לפעולות בזירת האירוע‪ ,‬והוא לא ניהל את יומ מבצעי באופ ראוי‪,‬‬
‫ואילו חפ"ק חדרה טר הוק‪.‬‬
‫)‪ (2‬לנתוני מזג האוויר העכשוויי והחזויי ובמיוחד הנתוני הצפויי בדבר כיווני‬
‫הרוח ולעצמתה‪ ,‬יש משמעות קריטית באשר להתנהגות האש  בי להתפשטותה לעבר‬
‫אזורי אחרי ובי לירידה בעצמתה‪ .‬נתוני אלו ה חלק מהמידע הנדרש על פי‬
‫הוראות התו"ל לצור! גיבוש תמונת מצב עדכנית ומהימנה וכבסיס להערכת מצב; על‬
‫פי התו"ל‪ ,‬ע פתיחת החפ"ק עליו לקבל את תחזית מזג האוויר מהשירות‬
‫המטאורולוגי בכל חצי שעה‪ .‬א על פי כ‪ ,‬הבדיקה העלתה שמפקדי שירותי כבאות‬
‫חיפה וחדרה לא פנו כלל לשירות המטאורולוגי כדי לקבל ממנו תחזית מזג אוויר‬
‫צפויה‪ 17‬כפי שקובע התו"ל‪ .‬על כ‪ ,‬מפקדי השירות ביצעו הערכות מצב בלי שהיה‬
‫בידיה מידע עדכני על תחזית מזג האוויר בזירת האירוע‪ .‬בפועל‪ ,‬ה ביצעו תצפיות‬
‫קרקעיות נקודתיות על העש המיתמר כדי להערי! את כיוו הרוח  מדובר למעשה‬
‫בתמונת אש נקודתית ומקומית‪ ,‬שאינה יכולה לחזות את ההתפתחות של השרפה‬
‫בכללותה‪.‬‬
‫)‪ (3‬בתשדורות הקשר וברישומי של רשויות כבאות חיפה וחדרה‪ ,‬ובכלל זה‬
‫ביומני מבצעיי של חפ"ק רשות כבאות חיפה )חפ"ק רשות כבאות חדרה טר‬
‫הוק כאמור(‪ ,‬אי תיעוד של הערכות מצב שביצעו טפסר רגב וטפסר תוהמי‪ :‬מהו‬
‫המידע שעליו התבססו הערכות המצב‪ ,‬אילו החלטות מבצעיות התקבלו בעקבותיה‪,‬‬
‫והא ה הועברו לידיעת החפ"ק )של רשות כבאות חיפה(‪ ,‬המפקדי בשטח‬
‫והארגוני האחרי‪ .‬לא נית ג לדעת מה היה ההרכב המדויק של המשתתפי‬
‫בהערכות המצב‪ ,‬מה הייתה התדירות של ביצוע ומה היה תוכנ‪.‬‬
‫א י  ב י צ ו ע ת צ פ י ת ע ל ז י ר ת ה ש ר פ ה ו א י  ק ב ל ת ח ו ז י ‪ :‬על פי‬
‫)ד(‬
‫התו"ל )פרק אגמ"י(‪ ,‬על מפקד שירותי הכבאות להציב תצפית שתהיה אחראית‬
‫__________________‬

‫‪17‬‬

‫‪74‬‬

‫החפ"ק המשות לשירותי הכבאות ולחיל האוויר שהוק בשעה ‪ 22:00‬החל לספק ממועד זה תחזית‬
‫מזג אוויר לכוחות הכיבוי במהל השרפה‪.‬‬

‫היערכות מער הכבאות וההצלה לאירועי חירו ופעילותו ביו פרו השרפה‬

‫לדיווח שוט לגבי התפתחות האש‪ ,‬כיוונה‪ ,‬להתרעות על מצבי מסוכני וכדומה‪.‬‬
‫התצפית על השרפה תהיה באמצעות מסוק או אתר שולט‪ ,18‬שיפעיל בעל תפקיד‬
‫המכיר היטב את השטח‪ .‬עוד קובע התו"ל‪ ,‬כי באירוע של שרפה בהיק נרחב יש‬
‫להפעיל מסוק קל לתצפית‪ ,‬לפיקוד ולשליטה‪ .‬התו"ל ג מגדיר אמצעי נוס שאמור‬
‫להשלי מידע בנוגע להתפתחות האש והוא קבלת חוזי מאמצעי אוויריי‪.‬‬
‫בפועל‪ ,‬בשעות הראשונות של האירוע‪ ,‬שבה כבר היה ברור שמדובר בשרפה חריגה‬
‫בהיקפה‪ ,‬לא הקימה רשות כבאות חיפה מער! תצפיות קרקעיות באתרי שולטי‪.‬‬
‫אשר לתצפיות באמצעות מסוקי  בשעה ‪ 12:20‬בער! הגיע לזירת השרפה מסוק‬
‫משטרתי‪ ,‬ונציג של קק"ל עלה עליו לצור! הכוונת מטוסי כיבוי‪ .‬רק בשעה ‪15:00‬‬
‫בקירוב עלה למסוק המשטרתי הנציב‪ ,‬כנציג שירותי הכבאות‪ ,‬אול בעת שהייתו‬
‫במסוק לא התקבלו ממנו דיווחי לגבי תמונת האש מהאוויר והוראות להכוונת‬
‫כוחות הכיבוי‪ .‬דיווחי כאלו החלו להתקבל רק בשעה ‪ ,15:20‬לאחר שעוזר קצי‬
‫המבצעי של רשות כבאות חיפה החלי את הנציב במסוק המשטרתי‪ .‬חוזי מאמצעי‬
‫אוויריי החל להתקבל רק אחרי שהוק החפ"ק המשות לשירותי הכבאות ולחיל‬
‫האוויר בשעה ‪ 22:00‬בקירוב‪ ,‬א שנית היה לקבלו עוד קוד לכ מהמשטרה‪,‬‬
‫שהפעילה מסוקי לש כ!‪.‬‬
‫)ה( פ י ק ו ד ו ש ל י ט ה ע ל ה פ ע ל ת צ ו ו ת ה כ ב א י ת " ע מ ק ‪ : " 9‬ניתוח‬
‫נסיבות הצטרפותו של צוות הכבאית "עמק ‪  "9‬רס"ל דני חייט ז"ל‪ ,‬רב כבאי אורי‬
‫סמנדייב ז"ל וצופה האש אלעד ריב ז"ל  לאירוע השרפה ופעולותיו במהלכה העלה‬
‫כדלקמ‪:‬‬
‫רס"ל דני חייט ז"ל ורב כבאי אורי סמנדייב ז"ל נרשמו ביומ המבצעי של רשות כבאות‬
‫חיפה כמי שהצטרפו לפעולות הכיבוי בשעה ‪ ;13:24‬שעת הצטרפותו של אלעד ריב ז"ל‬
‫אינה ידועה‪ .‬ע זאת‪ ,‬בדוח ועדת מורשת‪ ,‬שהוקמה בעקבות השרפה ושתיעדה את‬
‫סיפור מות של חברי הצוות צוי כי "אלעד הגיע לשטח הכינוס בצומת דמו בסמו!‬
‫לשעה ‪ 12:00‬ובהמש! הצטר לצוות 'עמק ‪."'9‬‬
‫במסמכי הרשות אי רישו על כ! שהצוות תודר! בנושאי מבצעיי ובטיחותיי‬
‫טר כניסתו לזירת האש‪ .‬בפועל הצוות לא הצטר לכוחות של מי מהמפקדי‪ ,‬ואת‬
‫ההוראות בעניי המשימות ובעניי החבירה לכוחות שבשטח הוא קיבל מצוות כבאי‬
‫אחר‪ ,‬אשר פגש בו באקראי ושלא פיקד עליו קצי כיבוי‪ .‬כיו שלא הייתה תקשורת בי‬
‫צוות "עמק ‪ "9‬לבי חפ"ק רשות כבאות חיפה‪ ,‬לצוות לא היה מידע בדבר ממדי סיכוני‬
‫האש שמסביבו ומגמת התפשטותה‪ ,‬ומנגד  החפ"ק והמפקדי לא ידעו על מקו‬
‫הימצאו של הצוות וממילא ה לא יכלו להזהירו בעניי אות הסיכוני‪.‬‬
‫בי השעות ‪ 15:27‬ל‪ 15:35‬תיעדו צלמי אזרחיי שנסעו בציר ‪ 721‬את צוות "עמק ‪"9‬‬
‫בקטע כביש ‪ 721‬הסמו! לחניו קדומי העליו; בתמונות נראות להבות אש גבוהות‬
‫שאחזו בצמחייה בשני צדי הכביש ועש סמי! מיתמר לגובה רב ומכסה את השמיי‪.‬‬
‫הצוות תועד כשהוא נלח בגבורה בלהבות אש גבוהות המקיפות אות‪ .‬בי ‪15:37‬‬
‫ל‪ 15:40‬בער! תועד הצוות מבצע פעולות קירור באמצעות התזת מי על כלי הרכב‬
‫__________________‬

‫‪18‬‬

‫מקו בעל יתרו" טופוגרפי שממנו נית" לקיי תצפית על זירת השרפה‪.‬‬

‫‪75‬‬

‫השרפה בכרמל  דצמבר ‪  2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות  תקציר‬

‫שנקלעו למקו וכ! סייע להצלת חייה של הנוסעי שהיו בכלי הרכב  שלושה‬
‫נוסעי ברכב שהצליח להימלט מהתופת וכ את חיי שלושת אנשי השב"ס הניצולי‬
‫מאוטובוס הצוערי שהצליחו להימלט ממנו‪ .‬לחפ"ק ולמפקדי ברשות כבאות חיפה‬
‫נודע על הימצאו של צוות "עמק ‪ "9‬על ציר ‪ ,721‬שבו הוא מצא את מותו‪ ,‬רק לאחר קרות‬
‫אסו האוטובוס‪.‬‬
‫ליקויי בתחו הפיקוד והשליטה כדפוס פעולה חוזר‬
‫)ו(‬
‫ו נ ש נ ה ‪ :‬הליקויי שתוארו לעיל בעניי יכולות הפיקוד והשליטה ובייחוד בעניי‬
‫הקמת חפ"ק ושטחי כינוס והפעלת‪ ,‬בניית תמונת מצב וביצוע הערכת מצב והכשלי‬
‫במערכת הקשר  כל אלה כבר עלו בעבר בתרגילי ובאירועי שרפות גדולות שאירעו‬
‫ברחבי האר‪ .+‬מרבית הליקויי א צוינו בדוחות של ועדות בדיקה שתחקרו שרפות‬
‫יער גדולות‪ .‬מתו! כ! עולה שמדובר בדפוס פעולה חוזר ונשנה של מער! הכבאות‬
‫ובהיעדר למידה מלקחי עבר  המסקנות והלקחי מתרגילי קודמי ומשרפות‬
‫גדולות לא הוטמעו‪ ,‬ולא חל שיפור ברמת המוכנות המבצעית של מער! הכבאות‬
‫לאירועי שרפה גדולי‪ .‬עובדה זו א! מחזקת את הצור! באימוני ותרגילי חוזרי‪,‬‬
‫בדגש על הפעלת אמצעי פיקוד ושליטה באירועי מורכבי המדמי אסו המוני‪,‬‬
‫הפקת לקחי מהליקויי והטמעת המסקנות בשגרת ההפעלה של מער! הכבאות‪.‬‬
‫אי הקפדה על הוראות בטיחות במהל הלחימה באש‪:‬‬
‫)ז(‬
‫הקפדה על הכללי ועל הוראות הבטיחות‪ ,‬ונקיטת אמצעי בטיחות בהתא‪ ,‬ה בעלי‬
‫חשיבות עליונה בהבטחת ביטחונ האישי של כוחות הכיבוי הנלחמי באש‪ ,‬במיוחד‬
‫באירועי שרפות גדולות ומורכבות‪ ,‬דוגמת השרפה בכרמל‪ .‬התו"ל ופקודות הקבע‬
‫כוללות התייחסות פרטנית לעניי הוראות הבטיחות‪ .‬בפועל עלה שבמהל! השרפה לא‬
‫הייתה הקפדה על קיו הוראות בטיחות ובכלל זה לא מונה אחראי‪/‬קצי בטיחות‬
‫ובמהל! השעות הראשונות של השרפה לא הופעל מער! תצפיות או חוזי אחר לצור!‬
‫איתור סיכוני בטיחותיי על מנת להזהיר את כוחות הכיבוי מפני הסכנות הצפויות‪.‬‬
‫)ח( ה ש ת ת פ ו ת צ ו פ י א ש ב פ ע ו ל ו ת ה כ י ב ו י‪ :‬ההוראות להפעלת צופי‬
‫אש מגבילות את השתתפות בפעולות כיבוי האש וקובעות כי עליה להימצא בעור‬
‫השרפה‪ ,‬במרחק בטיחות מרבי ממעגל האש‪ .‬על א ההוראות האלה עלה שבעת‬
‫השרפה בכרמל הצטרפו כ‪ 15‬צופי אש לכוחות הכיבוי‪ .‬הצטרפות הייתה לאחר‬
‫השעה ‪ ,12:00‬כשכבר היה ברור לכול שמדובר בשרפת ענק בלתי נשלטת המסכנת‬
‫אנשי‪ ,‬יישובי ואת כל הנקרה בדרכה‪.‬‬
‫מעדויות הנערי שהשתתפו בשרפה עולה שאמנ חלק סייע לכבאי רק בעור‬
‫השרפה‪ ,‬אול היו שפעלו ג בתו! זירת האש‪ ,‬וכמה מה א היו מעורבי באופ‬
‫ממשי בכיבוי השרפה; למרבה הצער‪ ,‬צופה האש אלעד ריב ז"ל‪ ,‬שהצטר כאמור‬
‫לשני כבאי צוות עמק ‪ 9‬מרשות כבאות יזרעאל‪ ,‬מצא את מותו ע חברי הצוות‪ ,‬בעוד‬
‫עוסקי בכיבוי האש סמו! לכביש ‪ 721‬ובסיוע בכיבוי האש שאחזה באוטובוס‬
‫הצוערי‪.‬‬
‫לדעת משרד מבקר המדינה‪ ,‬למע הזהירות ולנוכח הסיכוני שנשקפו בעקבות‬
‫השרפה רבת העצמה‪ ,‬היה על המפקדי לשוב ולהזכיר לכוחותיה ולהזהיר באופ‬
‫מיוחד וקונקרטי כי אי לאפשר לצופי אש להשתת בפעולות הכיבוי בחזית השרפה‪.‬‬

‫‪76‬‬

‫היערכות מער הכבאות וההצלה לאירועי חירו ופעילותו ביו פרו השרפה‬

‫ראוי שמפקדי שירותי הכבאות ישובו ויחדדו לפני כוחותיה את ההנחיות בדבר‬
‫הצור! בנקיטת כל הצעדי להגנה מרבית על שלו צופי האש המתנדבי‪.‬‬
‫)ט( ל י ק ו י י  ב מ ו כ נ ו ת ה ל ו ג י ס ט י ת ש ל מ ע ר  ה כ ב א ו ת ‪ :‬כבכל‬
‫קרב ג לקרב באש נדרשת תמיכה לוגיסטית  אמצעי כיבוי‪ ,‬ציוד וחומרי‪ ,‬אספקה‬
‫ותחזוקה‪ .‬מתיעוד שבידי הביקורת‪ ,‬לרבות מהתחקירי של רשויות הכבאות‬
‫ומהשאלוני שהפיצה הביקורת לקציני הכבאות‪ ,‬עלו ליקויי ברמת המוכנות‬
‫הלוגיסטית של רשויות הכבאות‪ ,‬ובה‪:‬‬
‫ברכבי כיבוי אחדי התגלו ליקויי שבעטיי ה לא הגיעו לזירת השרפה או שהגיעו‬
‫אליה באיחור; האמצעי שבה צוידו רכבי חפ"ק התגלו כלא מתאימי לניהול‬
‫הלחימה באירועי גדולי; מקורות המי שעמדו לרשות הכבאי במקרי מסוימי‬
‫לא תאמו את צורכי פעולות הכיבוי; הכבאי לא צוידו בציוד מג התוא את‬
‫האיומי של שרפות יער ומאפשר הישרדות בתנאי חו קיצוניי‪.‬‬

‫סיכו והמלצות‬
‫לדוח הכולל על השרפה בכרמל  דצמבר ‪ 2012‬היבט מהותי מיוחד‪ ,‬שכ הוא נוגע‬
‫למעשה בשאלת המוכנות של מרכיבי המערכות האזרחיות והצבאיות לשעת חירו‪.‬‬
‫פרק זה בדוח מתמקד במוכנות של המער! הלאומי של שירותי הכבאות והצלה אשר‬
‫שב ועלה כחוליה החלשה במער! ארגוני החירו של מדינת ישראל‪ .‬מוכנות המער!‬
‫נבחנה בנוגע לאירוע חריג בהיקפו ובעצמתו‪ ,‬המתפתח בשגרה והופ! לאירוע חמור‬
‫ורחב היק‪.‬‬
‫הליקויי בתחו הפיקוד והשליטה כפי שעלו באירוע השרפה בכרמל בדצמבר ‪2010‬‬
‫ותוארו לעיל מלמדי על דפוס פעילות חוזר ונשנה של מער! הכבאות ועל היעדר‬
‫למידה מלקחי עבר  לא הוטמעו המסקנות והלקחי מתרגילי קודמי ומשרפות‬
‫גדולות שאירעו בעבר‪ ,‬ולא חל שיפור ברמת המוכנות המבצעית של מער! הכבאות‬
‫לשרפות גדולות‪.‬‬
‫מער! הכבאות התגלה כלא ערו! כראוי לאירועי חריגי‪ ,‬הוא אינו מפעיל שגרת‬
‫כוננות כנדרש‪ ,‬הוא חסר תרבות ארגונית של פיקוד ושליטה אחודי‪ ,‬הוא אינו‬
‫מתורגל דיו ואינו מיומ בניהול זירת אירוע מורכב‪ ,‬הוא חסר ראייה מערכתית‪ ,‬ואי‬
‫בידיו כלי ואמצעי בתחו הפיקוד והשליטה על כוחותיו באירועי כאלו‪ .‬הכבאי‬
‫עצמ ומפקדיה גילו אומ‪ +‬רב במהל! התמודדות ע השרפה‪ ,‬נחישות ודבקות‬
‫במשימה  עד כדי סיכו חייה‪ .‬אול באירוע מורכב נדרשת לא רק מיומנות‬
‫מקצועית בכיבוי אש ותעוזה אלא ג מיומנות ניהול‪ ,‬פיקוד ושליטה  חסרונ של‬
‫אלה בלט ביו פרו‪ +‬השרפה בכרמל‪ ,‬באופ מובהק‪ ,‬ה ברמה הארצית  הנציבות‪ ,‬וה‬
‫ברמה המקומית  רשויות הכבאות והצלה‪.‬‬
‫חלק מהליקויי שנמצאו ה פועל יוצא של המבנה הארגוני המבוזר של מער!‬
‫הכבאות‪ ,‬שעל מגבלותיו כבר עמדו דוחות מבקר המדינה וכ דוחות של ועדות בדיקה‬
‫וחקירה שונות‪ .‬אול על א אילו‪ +‬זה היה על מער! הכבאות‪ ,‬ובראשו הנציב‪ ,‬לנקוט‬

‫‪77‬‬

‫השרפה בכרמל  דצמבר ‪  2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות  תקציר‬

‫פעולות לשיפור המוכנות השוטפת של המער! בעת שגרה ולוודא שה מיושמות; בי‬
‫היתר היה עליה להסדיר את תהלי! קבלת ההודעות על סכנת שרפות בשל מזג‬
‫האוויר ובייחוד את נתוני אינדקס השרפות; להבטיח הפעלת כוננות סדורה של כוחות‬
‫הכיבוי בהתא לסיכוני השרפות; להבטיח תקציב למימו מספק של צרכיו לרבות‬
‫כזה המסוגל למלא כנדרש את צורכי הכיבוי אווירי ובכלל זה לשמור על ההיק‬
‫הנדרש של מלאי אסטרטגי של חומרי מעכבי בערה; לבצע תרגילי ואימוני בכל‬
‫הרמות  ברמת רשות כבאות יחידה‪ ,‬וברמה של כמה רשויות כבאות שפועלות במשולב‬
‫ע כוחות סיוע נוספי‪ .‬כמו כ‪ ,‬היה עליה להתאי את צורכי ההצטיידות של‬
‫רשויות הכבאות לדרישות שבתו"ל ולפעול להכנת תכנית הצטיידות מתועדפת‪.‬‬
‫לדעת מבקר המדינה‪ ,‬צבר ממצאי הבדיקה שהובאו לעיל מעלה חשש ממשי שא לא‬
‫יחול שיפור ברמת היערכותו ומוכנותו של מער! הכבאות וההצלה הרי שבהתרחש‬
‫אירוע חמור‪ ,‬כמו אסו המוני  בעת שגרה ובעת חירו  לא יוכל המער! למלא את‬
‫משימותיו כנדרש ממנו ולא יוכל לתת לציבור ולמדינה שירותי כבאות והצלה‬
‫התואמי את היקפי הפגיעה הניכרי בנפש וברכוש‪.‬‬
‫בעת השרפה בכרמל היה הנציב דאז‪ ,‬רבטפסר שמעו רומח‪ ,‬בעל התפקיד הבכיר‬
‫ביותר במער! הכבאות; הוא היה מופקד מכוח אחריותו הכוללת על תפקודו התקי‬
‫של מער! זה בעתות שגרה וחירו‪ .‬דוח זה חוש שהנציב דאז לא פעל לכ! שמער!‬
‫הכבאות ייער! לפעולה מערכתית בנסיבות חירו חריגות‪ ,‬יפעיל כוננות בהתא‬
‫לסיכוני ויהיה ערו! ומוכ לקראת‪ .‬נוכח עצמתה של השרפה‪ ,‬היקפי הכוחות‬
‫שהשתתפו בה והסיכוני לנפש ולרכוש‪ ,‬על הנציב היה להפעיל את הסמכות‬
‫הסטטוטורית שניתנה בידיו ולפעול להקי מער! פיקוד ושליטה על האירוע‪ ,‬פעולות‬
‫שמתחייבות ג על פי התו"ל‪ :‬למנות מפקד אחד לאירוע  הוא עצמו או אחד ממפקדי‬
‫השירות  וכ להורות על הקמת חפ"ק שירותי כבאות‪ .‬אול הוא לא עשה כ‪ ,‬ועקב כ!‬
‫פיקדו בשטח שני מפקדי ללא תיאו ביניה וללא ראייה פיקודית מתכללת‪.‬‬
‫אמנ הנציב דאז העלה לפני מנכ"לי משרד הפני ולפני שרי הפני‪ ,‬פעמי רבות‬
‫במהל! כהונתו‪ ,‬את בעיית התקציב הכולל הנדרש למוכנות מער! הכבאות; אול‬
‫הדרישות שהציג היו כוללניות  כל הצרכי הוגדרו כצרכי דחופי "קריטיי‬
‫ומדיי"‪ ,‬א שמדובר בצרכי הנוגעי ככלל לבניי הכוח העתידי של מער! הכבאות‬
‫שיישומ צפוי להיות ארו! טווח וכדי למלא יש צור! בהקצאת תקציבי גדולי‪.‬‬
‫הנציב לא קבע סדר עדיפות להשלמת החוסרי ולוח זמני למימוש ולא הציג‬
‫להנהלת משרד הפני‪ ,‬באופ ייחודי ונפרד מכלל הדרישות‪ ,‬את אלו המבצעיות‪,‬‬
‫השוטפות והיומיומיות כבעלי נחיצות עליונה לצור! שיפור המוכנות של הכוחות‬
‫ויכולת הפיקוד והשליטה שלו ושל מפקדי שירותי הכבאות ולצור! הפעלת הכוחות‬
‫באירועי חריגי‪ ,‬בעתות שגרה וחירו‪.‬‬
‫פעולותיו של הנציב לפני השרפה  בכל הנוגע למוכנות הכוחות לקראת אירועי חירו‪,‬‬
‫ובמהל! השרפה  בנוגע לנקיטת פעולות הכרחיות לפיקוד ושליטה‪ ,‬מלמדות על מחדל‬
‫ניהולי ומקצועי‪.‬‬
‫מפקד שירותי כבאות חיפה‪ ,‬טפסר אריה רגב‪ ,‬ומפקד שירותי כבאות חדרה‪ ,‬טפסר‬
‫יששכר תוהמי לקו באופ בו הפעילו את אמצעי הפיקוד והשליטה באירוע השרפה‬
‫בכרמל‪ ,‬בכל אשר נוגע ליומה הראשו‪ .‬בכלל זה עלו ליקויי בדר! שבה העמידו את‬

‫‪78‬‬

‫היערכות מער הכבאות וההצלה לאירועי חירו ופעילותו ביו פרו השרפה‬

‫כוחותיה בכוננות‪ ,‬בדר! הקמת החפ"קי שלה ובהפעלת‪ ,‬בהפעלת שטחי הכינוס‬
‫ובאופ שבו ה בנו תמונת מצב‪ ,‬ביצעו הערכות מצב וקיבלו החלטות בדבר הלחימה‬
‫באש ביו פרו‪ +‬השרפה‪ .‬כתוצאה מכ!‪ ,‬הלחימה באש התקיימה באופ מבוזר‪ ,‬לא‬
‫שיטתי‪ ,‬וללא נקיטת אמצעי בטיחות הנדרשי על פי התו"ל‪.‬‬
‫התגלו ליקוי קשי ג בדר! שבה נוהלה הקר לכיבוי אווירי‪ ,‬ומה עלה שמדינת‬
‫ישראל‪ ,‬באמצעות משרד הפני ונציבות הכבאות‪ ,‬התנערה מאחריותה הלאומית‪.‬‬
‫ליקויי אלה ג גרמו לכ! שמלאי החומרי מעכבי שרפות נוצל כמעט לחלוטי‬
‫ומדינת ישראל נותרה ביו השרפה ע מלאי אפסי של חומרי אלו‪.‬‬
‫הנהלת משרד הפני לא הייתה מעורבת דייה בנוגע למוכנות של מער! הכבאות‬
‫למשימותיו‪ .‬היא הסתפקה בהצגת המשאבי הכספיי הנדרשי כאלו אשר יבטיחו‬
‫את מוכנות המער!‪ .‬את הצרכי שהציג הנציב העבירה הנהלת משרד הפני לפתח‬
‫של משרד האוצר ומשרד ראש הממשלה‪ ,‬ומבלי שהיא עצמה תדרוש מהנציב להציג‬
‫סדר עדיפויות מנומק שבו יפורטו הצרכי הקריטיי ובלי שהיא עצמה תעשה מאמ‪+‬‬
‫למלא את הצרכי‪ ,‬או לפחות את חלק‪ ,‬באמצעות משאביה‪ .‬ראוי היה שמשרד‬
‫הפני והשר העומד בראשו יהיו מעורבי יותר בנעשה במער! הכבאות‪ ,‬שהוא מער!‬
‫מציל חיי‪ ,‬על מנת להיטיב את היכולת של המשרד ולעמוד על הפערי המבצעיי של‬
‫מער! הכבאות; וכפי שציי מבקר המדינה בדוח על שירותי הכבאות במלחמת לבנו‬
‫השנייה  "מ הראוי ששר הפני והדרג הבכיר במשרדו יקיימו קשר הדוק ורצו ע‬
‫נציב הכבאות באופ שתגבר מעורבות בנעשה במער! הכבאות ברגיעה ובעיתות‬
‫חירו"‪ .‬השר והדרג הבכיר במשרדו לא עשו כ‪ ,‬ובכ! ה לא מילאו את אחריות‪.‬‬
‫סו דבר  מער! הכבאות וההצלה הוא אחד ממרכיבי מער! החירו הלאומי של‬
‫מדינת ישראל‪ ,‬ולפיכ! עליו להיות מוכ לפעול כנדרש‪ ,‬להיות בעל יכולת מבצעית‬
‫איכותית ובעל שדרת פיקוד מקצועית‪ .‬א על פי כ התחושה הקשה שעולה מהבדיקה‬
‫היא שמער! הכבאות וההצלה של מדינת ישראל לא זכה לתשומת לב הולמת של‬
‫ממשלות ישראל לדורותיה‪ ,‬מבחינת מעמדו כמרכיב חיוני ביותר בעתות השגרה‬
‫ובעתות החירו‪ .‬אירוע השרפה בכרמל צרי! לשמש תמרור אזהרה לפני ממשלת‬
‫ישראל‪ ,‬המתריע על חוסר היערכות ומוכנות של מער! הכבאות וההצלה לאירועי‬
‫שכאלו‪.‬‬
‫המחדלי והליקויי שעולי בדוח זה מחייבי שהגורמי הממוני על מער!‬
‫הכבאות יעשו בדק בית מקי‪ ,‬ויקיימו היערכות מחודשת  סדורה ומקצועית‪ ,‬כדי‬
‫שהמער! יפעל כארגו שמסוגל למלא את תפקידיו כפי שנקבעו בחוק‪ .‬על ממשלת‬
‫ישראל‪ ,‬ובראשה השר לביטחו הפני והנהלת משרדו‪ ,‬לוודא שמער! הכבאות‬
‫וההצלה של מדינת ישראל יהיה ערו! ומוכ לשגרה ולשעת חירו ויוכל להתמודד ע‬
‫אסו המוני‪.‬‬

‫‪79‬‬

‫טיפול שירות בתי הסוהר בפינוי אסירי‬
‫מבית הסוהר דמו באירוע השרפה בכרמל‬
‫שירות בתי הסוהר )להל שב"ס( הוא ארגו הייררכי המורכב ממטה נציבות‬
‫שב"ס‪ ,‬מחוזות ובתי סוהר‪ .‬על פי פקודת בתי הסוהר ]נוסח חדש[‪ ,‬התשל"ב ‪,1971‬‬
‫תפקידיו ויעדיו של שב"ס ה‪ $‬להבטיח כי כלואי‪ $‬יוחזקו במשמורת בטוחה ונאותה‪.‬‬
‫במהל‪ %‬היו‪ $‬הראשו לשרפה פינה שב"ס אסירי‪ $‬משני בתי סוהר‪ :‬מבית הסוהר‬
‫דמו פונו ‪ 493‬אסירי‪ ,$‬רוב‪ $‬פונו תחילה לבית הסוהר כרמל ומש‪ $‬פונו לאחר מכ ‬
‫לבתי סוהר אחרי‪ .$‬מבית הסוהר כרמל פונו ‪ 420‬אסירי‪ .$‬לפינוי האסירי‪ $‬הפעיל‬
‫שב"ס סדר כוחות מבצעי של ‪ 514‬איש‪.‬‬
‫במועד השרפה בכרמל פיקד גונדר משנה )גנ"מ( בני תייאר על בית הסוהר דמו ;‬
‫גונדר מיכאל )מיקי( חלפו פיקד על מחוז הצפו של שב"ס )להל מפקד מחוז‬
‫צפו (‪ ;1‬רב גונדר בני קניאק שימש כנציב שב"ס‪ .2‬בתחילת אפריל ‪ 2011‬מונה‬
‫רב גונדר אהרו פרנקו לנציב שב"ס‪.‬‬

‫פעולות הביקורת‬
‫משרד מבקר המדינה בדק את האופ שבו שב"ס ניהל את פינוי בית הסוהר דמו‬
‫במסגרת אירוע השרפה בכרמל‪ .‬בבדיקה הוש דגש על סוגיות של פיקוד ושליטה‬
‫בנושא פינוי בית סוהר‪ ,‬ובכלל זה סדרי הפעלת מרכזי שליטה והפעלת כוחות סיוע‪ .‬על‬
‫פי ממצאי הבדיקה הועלו מסקנות ותובנות המבוססות על המסד הנורמטיבי שעל פיו‬
‫אמור שב"ס לפעול באירוע חירו המחייב פינוי בית סוהר‪ ,‬ועל ניתוח של השתלשלות‬
‫האירועי‪ .‬בחינה זו התחשבה ג בכ שמדובר בפינוי ראשו מלא של בית הסוהר‬
‫ובתנאי הקיצו של השרפה שבה התקיי הפינוי‪.‬‬
‫הביקורת בוצעה לסירוגי בחודשי ינואר ‪ ! 2011‬אפריל ‪ .2012‬הביקורת נעשתה‬
‫בנציבות שב"ס‪ ,‬במחוז צפו של שב"ס‪ ,‬בבתי הסוהר דמו וכרמל ובגדוד "נחשו" של‬
‫שב"ס שבמחוז צפו‪ .3‬לצור הבדיקה נעזר צוות הביקורת ג במסמכי שוני‬
‫שהעמיד לרשותו שב"ס‪ ,‬ובכלל זה ! פקודות ונהלי‪ ,‬יומני מבצעי ותחקיר שב"ס‪.‬‬
‫כמו כ נעזר צוות הביקורת בתמלול רשתות הקשר המשטרתי ובתרשומות מפגישות‬
‫ע בעלי תפקידי בשב"ס ובמשטרה‪ .‬באוגוסט ‪ 2011‬העביר משרד מבקר המדינה‬
‫__________________‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬

‫ביולי ‪ 2011‬מונה גונדר חלפו לסג נציב שב"ס‪.‬‬
‫רבגונדר קניאק סיי את תפקידו באפריל ‪.2011‬‬
‫יחידה המופקדת על ליווי אסירי‪ ,‬התערבות ואבטחה‪.‬‬

‫‪81‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫למבוקרי טיוטה ראשונה של דוח הביקורת לקבלת התייחסות‪ .‬בנובמבר ‪2011‬‬
‫נפגשו מבקר המדינה וצוות הביקורת ע בעלי תפקידי שביקשו‪ ,‬נוס" על העברת‬
‫הערותיה בכתב לטיוטת דוח הביקורת‪ ,‬ג להשמיע בעל פה‪ .‬בהתא לכללי הצדק‬
‫הטבעי העביר משרד מבקר המדינה למבוקרי בפברואר ‪ 2012‬טיוטה נוספת לקבלת‬
‫תגובת‪ .‬במר‪ 2012 #‬העביר משרד מבקר המדינה לחלק מה טיוטה נוספת לקבלת‬
‫תגובת‪.‬‬

‫עיקרי הממצאי ‬
‫ההיערכות המבצעית של שב"ס לטיפול באירועי בבתי הסוהר‬
‫המסד הנורמטיבי‬
‫פיקוד ושליטה )פו"ש( מצייני פיקוד של מפקדי על כוחות שהוכפפו לה‪ ,‬הכוונת‬
‫והפעלת באמצעות‪ :‬מת פקודות‪ ,‬הנחיות‪ ,‬והוראות ברורות‪ ,‬שתכלית מילוי‬
‫המשימה והשגת המטרה וכ תיאו ופיקוח‪ .‬למימוש הפו"ש קבע שב"ס פקודות‬
‫ונהלי‪.‬‬
‫פ ק ו ד ו ת ל פ י נ ו י א ס י ר י ‪ :‬שב"ס קבע מדרג של פקודות לפינוי מתקני‬
‫הכליאה‪ :‬הפקודה הארצית‪ ,‬הפקודה המחוזית ופקודת בית סוהר‪ .‬בפקודות אלה‬
‫נקבעו כללי מנחי לפינוי אסירי‪ ,‬כללי הדיווח על הפינוי לגורמי שב"ס ולגורמי‬
‫חיצוניי‪ ,‬סדרי הפינוי‪ ,‬הגורמי המאשרי ואמצעי הפיקוד והשליטה הנדרשי‬
‫לצור ניהול אירועי‪ .‬על פי הפקודה הארצית‪ ,‬על מפקד המחוז לקבוע‪ ,‬על פי היק"‬
‫האירוע וחומרתו‪ ,‬א יש צור שבית הסוהר יקבל מיחידות שונות במחוז תגבורת של‬
‫כוח אד או אמצעי סיוע והוא הגור המוסמ לאשר את הפעלת של כוחות תגבור‬
‫מחוזיי‪ .‬הפעלת תגבורת בדרג הארצי תהיה באישור נציבות שב"ס בלבד‪ ,‬בי היתר‬
‫בהתא להערכות מצב‪ .‬בפקודה המחוזית נקבע כי מפקד מבצע הפינוי בדרג מתק‬
‫הכליאה הוא מפקד בית הסוהר‪ ,‬ובדרג המחוז ! מפקד המחוז‪ .‬לפי הפקודה המחוזית‪,‬‬
‫קצי המבצעי של המחוז )להל ! קמב"‪ #‬המחוז( אחראי לפעולות התיאו ע יחידת‬
‫נחשו וע חטיבת הביטחו בשב"ס לצור קבלת סיוע באמצעות תגבורת של כוחות‬
‫ואמצעי‪ ,‬לתיאו מול משטרת ישראל וכוחות הסיוע וההצלה‪ ,‬תיאו ע צה"ל‬
‫ותיאו בי היחידה המפנה ליחידות הקולטות‪.‬‬
‫יודגש כי האחריות המוטלת על שב"ס לניהול פינויו של בית סוהר באירוע שרפה רחב‬
‫היק"‪ ,‬הינה בתו מסגרת האחריות הכוללת של המשטרה לפיקוד ולשליטה על ניהול‬
‫האירוע‪ ,‬תו שיתו" פעולה ע כוחות עזר אחרי וקבלת סיוע מה‪.‬‬
‫פקודות להתמודדות ע הפרות סדר בעת פינוי בית סוהר‪:‬‬
‫אחד האיומי שיש להביא בחשבו בעת פינוי אסירי בגי שרפה‪ ,‬הוא הפרות סדר‬
‫והתפרעויות של אסירי )להל ! הפס"ד(‪ .‬על מנת להיער להשתלטות על אירועי‬
‫כאלה קבע שב"ס פקודות מיוחדות שנועדו לתת מענה לאירוע הפס"ד בקנה מידה רחב‬

‫‪82‬‬

‫טיפול שירות בתי הסוהר בפינוי אסירי מבית הסוהר דמו באירוע השרפה בכרמל‬

‫המתרחש בו זמנית במספר מוקדי‪ .4‬כמו כ הוכנה פקודה משותפת לשב"ס‬
‫ולמשטרה אשר נועדה לאפשר התמודדות ע מצב קיצו חמור שבו שב"ס אינו מסוגל‬
‫להתמודד בכוחות עצמו ע ריבוי זירות שבה מתרחשות הפס"ד בעת ובעונה אחת‪.5‬‬
‫ל ק ח י מ ת ר ג י ל י ‪ :‬ליקויי ולקחי הנוגעי לפיקוד ושליטה הועלו ג‬
‫בתחקירי שביצע שב"ס בעקבות תרגילי כוננות שער בשני אחרונות‪ .‬לאחר אירוע‬
‫השרפה בכרמל ער שב"ס תחקיר‪ .‬התחקיר בח‪ ,‬בי היתר‪ ,‬את מידת יישו הלקחי‬
‫מתרגילי מחוזיי וארציי שעשה שב"ס בשני ‪ ,2010!2008‬בתרחיש של פינוי בתי‬
‫הסוהר כתוצאה משרפה‪ ,‬שיטפו ופגיעת טיל בסביבת בית הסוהר‪ .‬לצד לקחי תרגילי‬
‫שנלמדו ויושמו בעת אירוע השרפה בכרמל‪ ,‬ציינו עורכי התחקיר כי לא יושמו הלקחי‬
‫שחייבו השתלבותו של נציג שב"ס בחפ"ק האחוד ושיפור בניהול שטחי הכינוס‪.‬‬
‫מער הפיקוד והשליטה על אירועי ‬
‫מ ר כ ז י ש ל י ט ה ‪ :‬מרכזי השליטה )המשל"ט והחמ"ל( ! בדרגי השוני של שב"ס‬
‫! הנציבות‪ ,‬המחוזות ובית הסוהר ! ה כלי העזר העיקריי העומדי לרשות המפקד‬
‫בניהול אירוע משמעותי‪ ,‬וה משמשי לפיקוד‪ ,‬שליטה‪ ,‬תיאו ובקרה בעניי‬
‫הפעילות המבצעית של היחידות המעורבות‪ ,‬לגיבוש תמונת מצב מבצעית עדכנית‪,‬‬
‫ולקבלת החלטות‪.‬‬
‫על סמ תמונת המצב שמגבשי במרכזי השליטה‪ ,‬על המפקדי לקיי הערכת מצב‪.‬‬
‫מדובר בהלי שבמסגרתו מקבלי המפקדי החלטות לגבי הדר הטובה ביותר‬

‫למילוי המשימה‪ ,‬לנוכח המטרה ובמסגרת האילוצי‪ ,‬בהתחשב בדרכי פעולה‬
‫אפשריות‪.‬‬
‫באירוע חירו‪ ,‬על פי הפקודות‪ ,‬יש להפעיל במטה נציבות שב"ס מרכז שליטה נציבותי‬
‫ארצי )להלו ! מש"( הפועל מול המשל"טי של המחוזות ומול המשל"טי של‬
‫היחידות הארציות‪ .6‬במש" אמורי להשתת" נציגי מהאגפי ומהחטיבות בשב"ס‬
‫וכ נציגי מגורמי חו‪ #‬רלוונטיי כאשר ראש ענ" אבטחה או ראש ענ" מבצעי‬
‫בחטיבת הביטחו ישמש כ"מנהל האירוע" במש"‪ .‬באירוע חירו על המחוז לתגבר‬
‫את המשל"ט המחוזי ולפתוח חמ"ל מחוזי‪ ,‬ועל בית הסוהר להקי חמ"ל משלו‪.7‬‬
‫החמ"לי יאוישו על ידי מפקד ועל ידי קציני המטה של המחוז או של בית הסוהר‪,‬‬
‫בהתאמה‪ ,‬ובכלל קצי המבצעי )להל ! קמב"‪ .(#‬ע פתיחת החמ"ל תועבר‬
‫השליטה מהמשל"ט אליו‪ ,‬והמשל"ט יוסב לגו" ביצוע של החמ"ל שיטפל‪ ,‬בי היתר‪,‬‬
‫בהיבט התכנוני של המש הפעילות‪ .‬בכל מרכזי השליטה יש לנהל יומ מבצעי ולתעד‬
‫בו את כלל הפעילות המבצעית‪.‬‬
‫__________________‬

‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬

‫פקודת "נדודי שינה"‪,‬‬
‫פקודת "סורג"  התמודדות ע הפס"ד רבזירתי‪.‬‬
‫לשב"ס מספר יחידות ארציות‪ :‬יחידות "נחשו"‪" ,‬מצדה" ו"דרור"‪" .‬מצדה"  יחידת השתלטות‬
‫המוסמכת ומוכשרת לטפל באירועי מורכבי‪" .‬דרור"  יחידה מקצועית ארצית לבילוש ולמודיעי‪.‬‬
‫באירועי חריגי מפעילה המשטרה ג חפ"ק בסמו למקו האירוע‪ ,‬ובעת שהתרחש אירוע השרפה‬
‫בכרמל הקי מרחב חו של המשטרה בסמו לצומת הכבישי ‪ 721‬ו‪) 672‬צומת דמו( חפ"ק‬
‫לטיפול בשרפה‪.‬‬

‫‪83‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫כ ו ח ו ת ל ה ת מ ו ד ד ו ת ע ה פ ר ו ת ס ד ר ‪ :‬לצור טיפול בהפס"ד הוקמו‬
‫בשב"ס חמש מסגרות המוגדרות " ֵ‬
‫לבנות סיוע"‪ ,8‬ובכלל לבנה אחת מבית הספר‬
‫הארצי של שב"ס‪ ,‬שבמתח מטה שב"ס ברמלה )להל ! בי"ס ניר(‪ .‬הפעלת לבנת‬
‫ההפס"ד תהיה באישור נציבות שב"ס בלבד‪ ,‬בי היתר בהתא להערכות מצב‪ .‬חטיבת‬
‫הביטחו בשב"ס היא האחראית להפעלת לבנות הסיוע ! ומתוק" כ היא הקובעת‬
‫אילו כוחות יש לגייס ולא יופנה כל אחד מה‪ .‬הלבנות כפופות למפקד המחוז‬
‫שבתחומו ה פועלות‪ ,‬אול מבחינת המשימה המבצעית ה כפופות למפקד בית‬
‫הסוהר שאליו יישלחו‪ .‬לבנות הסיוע ייקלטו בידי המחוז או בית הסוהר בשטח הכינוס‬
‫שייקבע‪.‬‬
‫מ ע ר כ ו ת ה ק ש ר ‪ :‬אמצעי הקשר נועדו להבטיח שליטה על ניהול הכוחות וכ‬
‫לאפשר העברת פקודות ומידע באופ רצו"‪ ,‬אמי ומידי‪ .‬לפי כלל יסוד בפיקוד ושליטה‬
‫על כוחות‪ ,‬לאחר שנמסרו הנחיות או פקודות יש לוודא כי ה התקבלו‪ .‬שב"ס ! שלא‬
‫כצבא וכמשטרה ! אינו מצויד במכשירי קשר רדיו!אלחוטיי רב!גליי )דו!כיווניי(‪.‬‬
‫בהיעדר תקשורת אלחוטית כזו‪ ,‬הודעות והוראות שעל מטה שב"ס או מטה מחוז‬
‫למסור לגורמי רבי הנמצאי בתנועה )הודעות בתפוצה רחבה( מועברות למפקדי‬
‫באמצעות רשת מירס‪ ,‬או הזימונית )מכשיר ביפר( או באמצעות התקשרות למכשיר‬
‫הסלולארי לכל אחד מהמנויי‪.‬‬
‫ש ט ח י כ י נ ו ס ‪ :‬לשטח כינוס תפקיד חשוב בהפעלת כוחות בעת שמתרחש אירוע‬
‫חירו‪ ,‬ובייחוד א מדובר באירוע שבו מופעלי סדרי כוחות גדולי מיחידות שונות‪.‬‬
‫שטח הכינוס אמור לאפשר למפקד ולמפקדות שליטה בכוחות כשה מרוכזי‬
‫ומרוחקי מאזורי הסיכו תו יכולת הכוונת כוחות אלה וקבלת החלטות על הפעלת‬
‫בהתא לנסיבות ולצרכי המשתני במהירות אגב התפתחות האירוע‪ .‬בפקודת‬
‫שב"ס נקבע כי כוחות התגבור ירוכזו בשטח כינוס שייקבע מראש וייקלטו בו בידי‬
‫המחוז או בית הסוהר‪ .‬האחריות להפעלת לבנות הסיוע‪ ,‬ע הגעתה לשטח כינוס‪,‬‬
‫מועברת למחוז שב"ס שהזמי את לבנת הסיוע‪.‬‬

‫אירועי היו הראשו  פינוי בית הסוהר דמו‬
‫דרכי הגישה לבית הסוהר דמו‬
‫בית הסוהר דמו שוכ ברכס הכרמל‪ ,‬סמו לצומת דמו )צומת הכבישי ‪ 721‬ו!‪(672‬‬
‫ובקרבת היישוב עספייא וקיבו‪ #‬בית אור‪ .‬לדרכי המאפשרות גישה לבית הסוהר‬
‫וחילו‪ #‬ממנו הייתה חשיבות מרובה לעניי ניהול הפינוי מבית הסוהר דמו‪ ,‬ולכ להל‬
‫יפורטו דרכי אלה‪:‬‬
‫דר כביש ‪ ,6‬עד להתחברות לכביש ‪ ,70‬מש לכביש ‪ ,672‬עד צומת דמו ומש דר‬
‫כביש ‪ ;721‬או דר כביש החו" )כביש ‪ (2‬לחיפה‪ ,‬ובמחל" עתלית לפנות מזרחה לכיוו‬
‫צומת אור )צומת הכבישי ‪ 4‬ו!‪ (721‬ולעלות בכביש ‪ ;721‬א נחס כביש ‪ 721‬מכיוו‬
‫צומת אור לכיוו קיבו‪ #‬בית אור אפשר להמשי בכביש ‪ 2‬או ‪ 4‬לכיוו חיפה‪ ,‬לעלות‬
‫__________________‬

‫‪8‬‬

‫‪84‬‬

‫לבנת סיוע היא כוח ייעודי מיומ וזמי המאוגד יחד‪.‬‬

‫טיפול שירות בתי הסוהר בפינוי אסירי מבית הסוהר דמו באירוע השרפה בכרמל‬

‫בכביש דר פרויד ומש דר כביש אוניברסיטת חיפה ! כביש ‪ ! 672‬להגיע לצומת‬
‫דמו ומש דר כביש ‪ .721‬ההגעה מצפו האר‪ #‬אפשרית ג באמצעות נסיעה מכיוו‬
‫יגור‪ ,‬דר כביש ‪ ,752‬ובהמש דר העיר נשר )כביש ‪ (705‬לאוניברסיטת חיפה ! כביש‬
‫‪ ! 672‬הגעה לצומת דמו ומש דר כביש ‪ ;721‬אפשרות נוספת ! עלייה ממפגש‬
‫הכבישי ‪ 752‬ו!‪ 7212‬לכביש ‪ 7212‬ומש לכביש ‪ ,672‬מדרו מזרח לאוניברסיטת‬
‫חיפה‪ ,‬הגעה לצומת דמו ומש דר כביש ‪.721‬‬
‫יצוי שפינוי בית הסוהר דמו כרו בהכרח בנסיעה בכביש ‪ :721‬מזרחה לצומת דמו !‬
‫מרחק של ‪ 1.6‬ק"מ ! ומש בכביש ‪ ,672‬א הפינוי יהיה לכיוו מזרח; או מערבה‬
‫לצומת בית אור )מפגש ע כביש הכניסה לקיבו‪ #‬בית אור( ובהמש לכיוו צומת‬
‫אור ! מרחק של ‪ 7.3‬ק"מ ! א הפינוי יהיה לכיוו מערב‪.‬‬
‫ע תחילת השרפה קבע מפקד מחוז צפו בשב"ס מודל פינוי‪ ,‬ולפיו האסירי מבית‬
‫הסוהר דמו יפונו תחילה לבית הסוהר כרמל דר כביש ‪ 721‬וכי ציר זה ישמש ג כציר‬
‫להגעת כוחות החילו‪ #‬וההצלה‪ .‬הכוונת סבבי הפינוי בזמ יציאת ונסיעת נעשתה על‬
‫ידי המשטרה‪.‬‬
‫תיאור האירועי וההחלטות‬
‫החלטות על פינוי בית הסוהר דמו‬
‫להל תיאור השתלשלות ההחלטות והאירועי‪ ,‬החל מההודעה הראשונה על השרפה‬
‫שקיבל מפקד בית הסוהר דמו )‪ 12:00‬בער( ועד לאסו אוטובוס צוערי שב"ס‪.‬‬
‫‪ .1‬את הדיווח הראשוני על השרפה קיבל מפקד בית הסוהר דמו‪ ,‬גנ"מ בני תייאר‪,‬‬
‫בשעה ‪ 12:00‬בער‪ .‬בשעה ‪ 12:30‬בער פנה מפקד בית הסוהר למפקד מחוז צפו של‬
‫שב"ס‪ ,‬גונדר מיכאל )מיקי( חלפו‪ ,‬וביקש להפעיל פקודה מחוזית לתגבור כוחות בי‬
‫יחידות המחוז והמלי‪ #‬לפניו לפנות את בית הסוהר‪ .‬בשעה ‪ 12:35‬הוכרז על מצב‬
‫חירו בבית הסוהר‪ .‬בשעה ‪ 12:46‬הפעיל מפקד מחוז צפו פקודה מחוזית לתגבור‬
‫כוחות במחוז‪.‬‬
‫קמב"‪ #‬המחוז‪ ,‬סג גונדר )סג"ד( שמואל לביא‪ ,‬פנה בסמו לאחר השעה ‪,12:30‬‬
‫לדבריו‪ ,‬בשמו של הסממ"ז‪ 9‬בבקשה להפעלת סיוע בדרג הארצי למחוז צפו‪ .‬בקשתו‬
‫נמסרה לראש ענ" המבצעי בשב"ס‪ ,‬והוא העביר אותה לסג הנציב וראש אג"‬
‫מבצעי ! גונדר דב לוצקי ! כדי שיבח א לאשרה; סג הנציב אישר את הבקשה‪.‬‬
‫בשעה ‪ 12:48‬הפעיל שב"ס את לבנת בי"ס ניר‪ ,‬ובכלל זה קורס הקציני‪ ,‬כסיוע לפינוי‬
‫בית הסוהר דמו‪ .‬בסמו לאחר השעה ‪ 14:32‬ביקש קמב"‪ #‬המחוז מרע" מבצעי‬
‫לפצל את כוח הסיוע מבית הספר ניר כ שאוטובוס הצוערי ייסע במישרי לבית‬
‫הסוהר דמו והאוטובוסי של קורס המש"קי ושל קורס סוהרי הקבע ייסעו לבית‬
‫הסוהר כרמל; רע" מבצעי העביר את הבקשה לסג הנציב שאישר את הבקשה‪.‬‬
‫__________________‬

‫‪9‬‬

‫יש גרסאות סותרות בנוגע לזהות הגור במחוז הצפו של שב"ס אשר יז את הפנייה לנציבות בעניי‬
‫הפעלת סיוע בדרג הארצי; בעניי זה  ראו להל‪.‬‬

‫‪85‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫בשעה ‪ 12:50‬ובשעה ‪ 13:10‬הורה מפקד המחוז‪ ,‬לדבריו‪ ,‬לעוזר הקמב"‪ #‬ולקמב"‪#‬‬
‫המחוז‪ ,‬סג"ד שמואל לביא‪ ,‬בהתאמה‪ ,‬לפתוח חמ"ל מחוזי בבית הסוהר כרמל‬
‫ולהקי שטח כינוס לכוחות הסיוע של המחוז בסמו לו‪ .‬בשעה ‪ 13:20‬העלה סג‬
‫מפקד המחוז )להל ! הסממ"ז(‪ ,‬תת גונדר )תג"ד( אלברט לנקרי‪ ,‬את רמת הכוננות‬
‫במחוז‪.‬‬
‫ב!‪ 12:45‬נפתח מרכז שליטה נציבותי )מש"(; בשעה ‪ 14:25‬הוק חמ"ל מחוזי בשטח‬
‫בית הסוהר כרמל ורק בשעה ‪ 16:15‬בער התחיל לפעול שטח כינוס מוסדר א" הוא‬
‫בשטח בית הסוהר כרמל‪.‬‬
‫בד בבד יצאו מפקד מחוז צפו‪ ,‬הסממ"ז‪ ,‬וקציני נוספי ממפקדת המחוז‪ ,‬הצמודה‬
‫לבית סוהר חרמו‪ ,‬לאזור הכרמל‪ .‬מפקד המחוז הגיע לבית הסוהר דמו סמו אחרי‬
‫השעה ‪ 13:20‬בער‪ .10‬כמו כ יצאו נציב שב"ס וסגנו ממטה שב"ס ברמלה לבית הסוהר‬
‫דמו‪ ,‬כל אחד ברכב השירות שלו‪ .‬ה עלו בכביש ‪ 721‬לכיוו בית הסוהר דמו ונעצרו‬
‫בצומת בית אור בשעה ‪ 14:15‬בער בחסימה שבוצעה בשל אש על הכביש‪ .‬בשעה‬
‫‪ 14:25‬בער ה פגשו במקו את מפקד מחוז צפו של משטרה ואת נציב כבאות‬
‫והצלה‪ .‬הנציב וסגנו‪ ,‬חזרו לצומת אור‪ ,‬והגיעו לבית הסוהר דמו בשעה ‪ 15:25‬בער‬
‫לאחר שנסעו דר אוניברסיטת חיפה ! כביש ‪.672‬‬
‫‪ .2‬בסמו לשעה ‪ 13:20‬התקרבה האש לגדרות בית הסוהר‪ ,‬עש חדר לאגפי‬
‫והתעורר חשש שהאסירי ייפגעו משאיפתו‪ .‬האסירי בתאי דפקו על הדלתות‬
‫והוחלט להוציא לחצר בית הסוהר‪.‬‬
‫‪ .3‬כאמור‪ ,‬ע תחילת הפינוי החליט מפקד מחוז צפו שהאסירי יפונו‪ ,‬כשלב‬
‫ביניי‪ ,‬לבית הסוהר כרמל‪ ,‬השוכ בסמו לצומת אור‪ ,‬בנסיעה בכביש ‪ ,721‬וכי‬
‫כוחות החילו‪ #‬יגיעו לבית הסוהר דמו מצומת אור‪ ,‬דר כביש ‪ .721‬זאת לדבריו‪ ,‬בשל‬
‫קרבתו של בית סוהר דמו לבית הסוהר כרמל‪ ;11‬הצור לפנות את האסירי בסבבי‬
‫מהירי נוכח אי!ודאות בנוגע לקצב והיק" ההתייצבות הצפויה של כוחות נחשו‬
‫מבתי המשפט לבית הסוהר דמו; דלילות התנועה בכביש ‪ 721‬לעומת כביש‬
‫האוניברסיטה )‪ ;(672‬והתרחקות ממוקד האש שנמצא באותה עת במזרח‪.‬‬
‫בסיו הערכת המצב שקיי מפקד מרחב חו" של המשטרה בשעה ‪ 12:40‬בער הוא‬
‫מינה את מפקד תחנת זיכרו יעקב‪) ,‬להל ! מת"ח זיכרו( לנציג המשטרה לפינוי בית‬
‫הסוהר‪ .‬הכוונת כל סבבי הפינוי בזמ יציאת ונסיעת נעשתה על ידו‪.‬‬
‫מידע על הסכנות בכביש ‪721‬‬
‫‪ .1‬בשעה ‪ 14:10‬קיי נציב כבאות והצלה דאז‪ ,‬רב!טפסר שמעו רומח התייעצות‬
‫בצומת בית אור ע מפקד שירותי כבאות חיפה‪ ,‬סגנו וקצי המבצעי של שירותי‬
‫__________________‬

‫‪10‬‬
‫‪11‬‬

‫‪86‬‬

‫בתחקיר שב"ס צוינה השעה ‪ 13:20‬כשעת הגעתו של מפקד המחוז לבית הסוהר דמו‪ .‬בתחקיר של‬
‫בית הסוהר דמו נכתב כי מפקד המחוז הגיע לבית הסוהר דמו ב‪ .13:50‬במפגש מחוזי שקיי מפקד‬
‫המחוז של שב"ס לשחזור האירוע ציי כי‪" :‬ביומ רשו שעה ‪."14:00‬‬
‫המרחק בי בתי הסוהר הוא כ‪ 8.1‬ק"מ הנסיעה ביניה נמשכת כ‪ 16‬עד ‪ 20‬דקות‪.‬‬

‫טיפול שירות בתי הסוהר בפינוי אסירי מבית הסוהר דמו באירוע השרפה בכרמל‬

‫כבאות חיפה )להל ! קצי אג" של שירותי כבאות חיפה(; דעת הייתה כי יש לפנות‬
‫את האסירי לכיוו האוניברסיטה )כביש ‪ ;(672‬רב!טפסר רומח העביר דברי אלו‬
‫לנציב שב"ס ולמפקד המחוז של המשטרה‪.‬‬
‫כביש ‪ 721‬בקטע שבי צומת בית אור לבית הסוהר דמו נסגר לתנועה בי ‪ 14:15‬ל!‬
‫‪ 14:49‬ג לכוחות החילו‪ #‬וההצלה‪.‬‬
‫‪ .2‬בשעה ‪ 14:30‬בער הודיע מפקד שירותי כבאות חיפה למפקדי של המשטרה‬
‫ושל שב"ס‪ ,‬בעת שהיו מכונסי ברחבה הסמוכה לבית סוהר דמו‪ ,‬כי קטע כביש ‪! 721‬‬
‫מכיוו בית הסוהר דמו מזרחה ! לכיוו אוניברסיטת חיפה ! פנוי‪ ,‬וכי כוחות הכיבוי‬
‫מגני עליו מפני האש; לגבי קטע כביש ‪ ,721‬מכיוו בית סוהר דמו מערבה לכיוו‬
‫כביש ‪ ! 4‬צומת אור‪ ,‬הודיע מפקד שירותי כבאות חיפה כי אי בידיו תמונת מצב‬
‫באשר לסיכוני האש על הציר וכי כוחות הכיבוי מרכזי מאמ‪ #‬לאבטח את הקטע של‬
‫ציר ‪ 721‬מבית הסוהר לכיוו אוניברסיטת חיפה כציר מילוט לכוחות החירו‪.‬‬
‫‪ .3‬סמו לפני השעה ‪ ,15:00‬בהתייעצות שהתקיימה בבית הסוהר דמו בי מפקד‬
‫מחוז צפו של המשטרה ומפקדי משב"ס‪ ,‬מהמשטרה ומשרותי הכבאות‪ ,‬מסר קצי‬
‫אג" של שירותי כבאות חיפה שציר הפינוי צרי להיות מצומת בית אור מזרחה‬
‫לכיוו צומת דמו‪ ,‬ושקטע הכביש מצומת בית אור מערבה לכיוו צומת אור צרי‬
‫להישאר סגור‪.‬‬
‫פינוי האסירי מבית הסוהר דמו‬
‫בפועל‪ ,‬האסירי מבית הסוהר דמו פונו בשישה סבבי‪ :‬שני הסבבי הראשוני !‬
‫שיצאו בשעות ‪ 13:40‬ו!‪ ! 14:00‬פונו מערבה דר כביש ‪ 721‬לבית הסוהר כרמל; א‬
‫ארבעת הסבבי האחרוני שיצאו משעה ‪ 14:30‬ואיל ! כבר פונו דר כביש ‪! 672‬‬
‫השינוי במסלול חל במרבית הסבבי ונעשה על ידי מפקדי בשטח‪ ,‬עקב סיכוני האש‬
‫שהתגלעו שבכביש ‪.721‬‬
‫אשר לנתיב הנסיעה לכלא בו הגיעו כוחות נחשו שסייעו בפינוי של אסירי‪ :‬עד שעה‬
‫‪ 14:15‬הגיעו כוחות מיחידת נחשו לבית הסוהר דמו דר כביש ‪ ,721‬מצומת אור‪.‬‬
‫לאחר מכ ! בשל סגירת כביש ‪ 721‬בקטע שבי צומת בית אור לבית הסוהר דמו‪,‬‬
‫משעה ‪ 14:15‬ואיל בשל סיכוני האש‪ ,‬כוחות הסיוע מיחידת נחשו של מחוז צפו‬
‫הגיעו לבית הסוהר דמו דר כביש ‪ ,672‬ולא מכביש ‪ ,721‬כנקבע במודל הפינוי‪.‬‬
‫בהמש היו ! לאחר שהאש החלה להתפשט מערבה לכיוו בית הסוהר כרמל !‬
‫הנחתה המשטרה בשעה ‪ 20:40‬להעביר את האסירי שפונו מבית הסוהר דמו וכ את‬
‫אסירי בית הסוהר כרמל והכלא הצבאי הסמו ! כלא ‪ ! 6‬למתקני כליאה אחרי‬
‫במחוז וכ למתקני כליאה במחוזות אחרי‪.‬‬
‫אסו אוטובוס הצוערי ‬
‫‪ .1‬כאמור‪ ,‬בשעה ‪ 12:48‬הפעיל שב"ס את לבנת בי"ס ניר כסיוע לפינוי בית הסוהר‬
‫דמו‪ .‬לבנת הסיוע מבי"ס ניר נחלקת לארבע מסגרות של קורסי‪ :‬שתי מחלקות‬

‫‪87‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫מקורס צוערי שב"ס )להל ! קורס הקציני(; מחלקת קורס מש"קי; מחלקת קורס‬
‫סוהרי קבע שב"ס‪ .‬כמפקד קורס הקציני שימש סג"ד אמנו יהבי‪ .‬בשעה ‪ 13:08‬נקרא‬
‫מפקד קורס הקציני למפקד בי"ס ניר‪ ,‬והלה מסר לו כי מתחוללת שרפה באזור בית‬
‫הסוהר דמו וכי עליו להגיע לבית הסוהר דמו ע צוערי קורס הקציני‪ .‬לבנת הסיוע‬
‫מבי"ס ניר נסעה בשלושה אוטובוסי‪ :‬שתי מחלקות קורס הקציני נסעו באוטובוס‬
‫אחד שיצא מביה"ס ניר ברמלה ובו ‪ 41‬אנשי )‪ 35‬צוערי‪ 5 ,‬מפקדי ונהג(; סג"ד רפי‬
‫)רפאל( אלקלעי ז"ל מונה למפקד האוטובוס‪ .‬מפקד קורס הקציני נסע לפניה ברכב‬
‫השירות שלו‪.‬‬
‫בשעה ‪ 14:32‬הפי‪ #‬המש" הודעת זימונית בתפוצה רחבה‪ ,‬ולפיה על כוחות הסיוע‬
‫העושי את דרכ לבית הסוהר דמו‪ ,‬ובכלל מבי"ס ניר‪ ,‬להתייצב תחילה בבית‬
‫הסוהר כרמל‪ ,‬ולהמתי ש להנחיות מחוז צפו‪ .‬בסמו לאחר מכ ביקש קמב"‪#‬‬
‫המחוז לפצל את כוח הסיוע מבית הספר ניר כ שאוטובוס הצוערי ייסע במישרי‬
‫לבית הסוהר דמו והאוטובוסי של קורס המש"קי ושל קורס סוהרי קבע ייסעו‬
‫לבית הסוהר כרמל; סג נציב שב"ס אישר את הבקשה‪ .‬קמב"‪ #‬המחוז עדכ‪ ,‬לדבריו‪,‬‬
‫את מפקד המחוז בעניי הגעתו הצפויה של כוח מבי"ס ניר לבית סוהר דמו בשעה‬
‫‪ 15:00‬בער‪ ,‬כאשר הגיע לבית הסוהר דמו‪.‬‬
‫ב!‪ 14:35‬הפיצה המשטרה הודעת זימונית בתפוצה רחבה‪ ,‬ובכלל לגורמי משב"ס‬
‫המנויי על קבלת הודעות משטרה‪ ,‬ולפיה כביש ‪ 721‬חסו לתנועה והנסיעה לבית‬
‫הסוהר דמו תתבצע דר כביש האוניברסיטה‪ .‬בשעה ‪ 14:49‬הודיע מפקד מחוז צפו‬
‫של המשטרה ברשת הקשר של המשטרה כי כביש ‪ 721‬פתוח לתנועת כלי רכב של‬
‫כוחות ההצלה; המש" הפי‪ #‬את ההודעה בזימונית למנויי שב"ס‪ .‬רע" אבטחה‪ ,‬המנוי‬
‫על קבלת הודעות זימונית של המשטרה‪ ,‬עדכ את מפקד קורס הקציני בטלפו בעניי‬
‫סגירת הכביש ופתיחתו‪ ,‬והלה הודיע על כ למפקד האוטובוס‪.‬‬
‫‪ .2‬מפקד קורס הקציני הגיע לצומת אור בשעה ‪ 15:10!15:05‬במשוער‪ .‬מפקד‬
‫הקורס הסביר לשוטר במחסו שהוא והצוערי הנוסעי באוטובוס שיגיע בעקבותיו‬
‫ה משב"ס ומיועדי לסייע לפינוי בית הסוהר דמו‪ .‬מפקד קורס קציני התקשר‬
‫למפקד בית הסוהר דמו והודיע לו כי הוא וחניכי קורס הקציני בדרכ לבית הסוהר‬
‫דמו‪ .‬סמו לאחר מכ ! בשעה ‪ ! 15:17‬הגיע ג אוטובוס הצוערי למחסו שבצומת‬
‫אור‪ .‬השוטרי אפשרו לאוטובוס להמשי לעלות בכביש ‪ 721‬לכיוו בית הסוהר‬
‫דמו‪.‬‬
‫בי ‪ ! 15:30‬ל!‪) 15:31‬זמ משוער( מפקדת תחנת המשטרה חיפה‪ ,‬תנ"צ אהובה תומר‬
‫ז"ל‪ ,‬או קצי אג" של מחוז צפו של המשטרה‪ ,‬תנ"צ ליאור בוקר ז"ל )או שניה(‬
‫חסמו את האוטובוס שטיפס מול במעלה הכביש והנחו אותו לסוב לאחור ולחזור על‬
‫עקבותיו לכיוו מערב‪ ,‬משו שה בדרכ כבר נתקלו באש ממזרח‪ .‬בהמש‪,‬‬
‫האוטובוס סב לאחור והתחיל בנסיעה כלפי מטה לאור כ!‪ 150!100‬מטר‪ ,‬כאשר קציני‬
‫המשטרה נוסעי ברכביה לפני האוטובוס‪ .‬ש נתקל האוטובוס באש שהגיעה מולו‬
‫מדרו!מזרח והתפשטה במהירות לאור הכביש‪ .‬האוטובוס שנחס באש התחיל‬
‫לנסוע לאחור‪ ,‬בהילו אחורי‪ ,‬בכיוו העלייה והצליח לעלות כ!‪ 150!100‬מטר‪ ,‬א ש‪,‬‬
‫בשעה ‪ 15:40‬בקירוב‪ ,‬נתקל שוב באש ונעצר כשהוא לכוד באש מכל עבריו‪.‬‬

‫‪88‬‬

‫טיפול שירות בתי הסוהר בפינוי אסירי מבית הסוהר דמו באירוע השרפה בכרמל‬

‫באסו השרפה נספו ‪ 44‬איש ! ‪ 37‬אנשי שב"ס‪ ,‬שלושה שוטרי‪ ,‬שני כבאי‪ ,‬נער )צופה‬
‫אש( ואזרח ! נהג האוטובוס‪ .‬שלושה אנשי שב"ס מנוסעי האוטובוס שהצליחו לצאת‬
‫מהאוטובוס‪ ,‬ולאחר שהכבאי משירותי הכבאות עפולה דני חייט ז"ל אורי סמנדייב‬
‫ז"ל והנער אלעד ריב ז"ל התיזו עליה מי‪ ,‬על מנת לצננ מהחו‪ ,‬נאספו בידי‬
‫אזרח ברכבו‪ ,‬והצליחו להימלט אתו יחד ולהינצל‪.‬‬

‫כשלי ותובנות‬
‫כשלי בהפעלת מרכזי שליטה‬
‫תפקיד של מרכזי השליטה לרכז נתוני על כוחות‪ ,‬אמצעי ונתוני מודיעיניי‪,‬‬
‫לגבש ולהציג תמונת מצב עדכנית‪ ,‬לעקוב אחר אופ ביצוע הנחיות המפקדי‪ ,‬לעדכ‬
‫את גורמי שב"ס הרלוונטיי בשינויי ובהתפתחויות ולהפי‪ #‬דיווחי ועדכוני‬
‫למשל"טי המחוזיי במקרה של אירוע חריג‪ ,‬ובפרט אירוע שיש לו השפעה מערכתית‬
‫על שב"ס; על סמ מידע זה על המפקדי לקיי הערכות מצב ולקבל החלטות‪.‬‬
‫מפקדי יכולי לנהל את האירוע מתו מרכזי השליטה או לצאת בעצמ לזירת‬
‫האירוע‪ .‬א א ה מחליטי להגיע למקו האירוע‪ ,‬עליה להבטיח כי הוקמו מרכזי‬
‫שליטה‪ ,‬כי ה מאוישי ופועלי כנדרש בפקודות ובנהלי וכי ה מספקי לה‬
‫באופ שוט" תמונת מצב עדכנית לצור ביצוע הערכת מצב וקבלת החלטות‪.‬‬
‫‪ .1‬מרכזי הפיקוד והשליטה של שב"ס ! משל"טי וחמ"לי ! לא פעלו כנדרש‬
‫בהתא לפקודות שב"ס‪ .‬חריגה זו הייתה בדרג נציבות שב"ס‪ ,‬בדרג מחוז צפו ובדרג‬
‫בית הסוהר דמו‪ .‬מרכזי השליטה לא תוגברו בכוח אד‪ ,‬כנדרש‪ ,‬החמ"ל המחוזי‬
‫הוק באיחור וחמ"ל בית הסוהר דמו לא הוק כלל; מרכזי השליטה לא ריכזו מידע‬
‫עדכני על המתרחש‪ ,‬והרישו ביומ המבצעי היה חלקי ולא שיק" את המציאות‬
‫העדכנית‪ .‬מרכזי השליטה לא יצרו תמונת מצב עדכנית ושוטפת על מהל הפינוי‪ ,‬ועל‬
‫היק" הכוחות שהופעלו ושנאספו בבית הסוהר דמו‪ ,‬ולא אספו מהמשטרה מידע‬
‫בייחוד על זמינות צירי התנועה ומסוכנות בסביבת בית הסוהר דמו; ממילא מידע‬
‫זה לא הועבר על יד למפקדי‪ .‬בנסיבות אלה לא מילאו מרכזי השליטה את תפקיד‬
‫כמסייעי למפקדי בשטח בזמ אמת‪ ,‬ה להפצה ולמימוש של הפקודות‪ ,‬וה‬
‫כמייצרי תמונת מצב עדכנית במציאות של סכנה המתפתחת והמשתנה‪.‬‬
‫המש" הפי‪ #‬הודעות זימונית ובה חיתוכי מצב והודעות‪ .‬א בשעות הראשונות של‬
‫אירוע השרפה אירעו מקרי בה מפקדי האירוע ! מפקד המחוז‪ ,‬הסממ"ז‪ ,‬מפקד‬
‫בית הסוהר דמו וקמב"‪ #‬המחוז ! לדבריה בשל היות בנסיעה או בשל שט"‬
‫האירועי‪ ,‬לא קראו הודעות מבצעיות ובה הודעות בעלות משקל רב שהועברו‬
‫בביפר‪ :‬הודעה על הפעלת לבנות הסיוע ככוחות תגבור ארציי ועל הגעה לשטח‬
‫הכינוס בחניית בית הסוהר כרמל‪ .‬לפיכ‪ ,‬לטענת‪ ,‬ה לא ידעו‪ ,12‬בזמ אמת‪ ,‬כי‬
‫הופעלו כוחות הסיוע הארציי וחלק מכוחות הסיוע לא ידעו שבית הסוהר כרמל‬
‫נקבע כשטח כינוס‪.‬‬
‫__________________‬

‫‪12‬‬

‫למעט קמב"‪ -‬המחוז‪.‬‬

‫‪89‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫המש" לא וידא‪ ,‬כפי שראוי היה שיעשה‪ ,‬כי בעלי התפקידי הרלוונטיי קיבלו את‬
‫ההודעות שהעביר בזימונית ! מה הודעות בעלות חשיבות מבצעית רבה על הפעלת‬
‫כוחות סיוע ארציי‪ ,‬על דרכי הגישה לבית הסוהר דמו‪ ,‬לרבות חסימות של דרכי‬
‫גישה‪ ,‬ועל הפקודות שניתנו לכוחות להגיע לשטח הכינוס בבית הסוהר כרמל תחילה !‬
‫וכי ה פועלי על פיה‪.‬‬
‫אשר לאי!קריאת הודעות זימונית ! משרד מבקר המדינה מעיר לשב"ס כי מכשירי‬
‫הזימונית של שב"ס ה האמצעי של הארגו להעברת הודעות והנחיות; אי!קריאת‬
‫הודעות והנחיות יש בה כדי לסכל את ביצוע המשימה ויש לראותה בחומרה‪.‬‬
‫‪ .2‬המפקדי הבכירי של שב"ס ובה נציב שב"ס דאז‪ ,‬רב גונדר בני קניאק; סג‬
‫נציב שב"ס דאז‪ ,‬גונדר דב לוצקי‪ ,‬מפקד מחוז צפו של שב"ס דאז‪ ,‬גונדר מיכאל )מיקי(‬
‫חלפו‪ ,‬וסגנו‪ ,‬תג"ד אלברט לנקרי‪ ,‬נסעו לבית הסוהר דמו‪ ,‬העבירו ביניה מידע‬
‫באופ ישיר‪ ,‬בשיחות שקיימו זה ע זה‪ ,‬א לא דרשו ממרכזי השליטה לרשו את‬
‫הפקודות וההנחיות שנתנו‪ ,‬וחשוב לא פחות ! להפי‪ #‬אות בתפוצה המתחייבת‪ ,‬לוודא‬
‫קבלת על ידי הנמעני לה‪ ,‬לוודא ביצוע הפקודות מול המפקדי בשטח ולספק לה‬
‫תמונת מצב עדכנית ומהימנה על הליכי פינוי בית הסוהר דמו; ג לא נמצא תיעוד על‬
‫הערכות מצב שערכו ועל ההחלטות שהתקבלו בה‪.‬‬
‫הסממ"ז‪ ,‬המשמש כקצי אג" מחוזי‪ ,‬וקמב"‪ #‬המחוז‪ ,‬כממוני על החמ"ל המחוזי‬
‫ועל רצ" הפיקוד והשליטה באירוע חירו לא וידאו שהמשל"ט המחוזי שבבית הסוהר‬
‫חרמו יתוגבר ויתפקד כנדרש עד להפעלת החמ"ל המחוזי בבית הסוהר כרמל‪.‬‬
‫סדרי פינוי בית הסוהר דמו‬
‫ככלל‪ ,‬חשוב לתכנ מראש את סדרי הגעת ויציאת של כוחות חילו‪ #‬והצלה לאירוע‬
‫הכרו בסיכו לחיי אד ולרכוש ובמקרה דנ ! לפינוי בית סוהר‪ ,‬זאת בהתחשב‬
‫בתנאי הסביבתיי‪ ,‬כמו דרכי גישה ומילוט וקשיי תנועה בכבישי בגי עומס תנועה‪.‬‬
‫הדבר אמור להיעשות בתיאו ע המשטרה‪ ,‬האחראית לניהול האירוע ולשליטה על‬
‫צירי התנועה‪ .‬הדבר אמור א" להיעשות כמה פעמי במהל האירוע עקב הנסיבות‬
‫והאיומי המשתני‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬ע תחילת האירוע קבע מפקד מחוז צפו של שב"ס מודל פינוי ולפיו אסירי‬
‫בית הסוהר דמו יפונו מערבה לכיוו צומת אור‪ ,‬בכביש ‪ ,721‬עד לבית הסוהר כרמל‬
‫כשלב ביניי לפינוי לבתי סוהר אחרי‪ .‬מפקד המחוז ג החליט שכוחות הסיוע‬
‫ממחוז צפו יגיעו לשטח הכינוס בבית הסוהר כרמל ומש ייסעו בכביש ‪ 721‬לבית‬
‫הסוהר דמו‪ .‬יוזכר כי מפקד מרחב חו" מינה את מת"ח זיכרו לנציג המשטרה לפינוי‬
‫בית הסוהר‪ .‬הכוונת כל סבבי הפינוי בזמ יציאת ונסיעת נעשתה על ידו‪.‬‬
‫בשעות הראשונות של השרפה הלכו וגברו סיכוני האש לאורכו של כביש ‪ ,721‬וכאמור‪,‬‬
‫בהזדמנויות שונות )בשעה ‪ 14:30 ,14:10‬ובשעה ‪ 15:00‬בער( התריעו נציגי משירותי‬
‫הכבאות לפני מפקדי המשטרה ושב"ס על סכנות אלה והמליצו לפניה לסגור את‬
‫כביש ‪ 721‬בקטע שבי צומת אור לצומת בית אור ולפנות את האסירי דר כביש‬
‫האוניברסיטה )כביש ‪ .(672‬בהקשר זה יודגש כי בשעה ‪ 15:00‬בער‪ ,‬מסר קצי אג"‬

‫‪90‬‬

‫טיפול שירות בתי הסוהר בפינוי אסירי מבית הסוהר דמו באירוע השרפה בכרמל‬

‫של שירותי כבאות חיפה לפני קציני משטרה ושב"ס שציר הפינוי צרי להיות מצומת‬
‫בית אור מזרחה לכיוו צומת דמו‪ ,‬ושקטע הכביש מצומת בית אור מערבה לכיוו‬
‫צומת אור צרי להישאר סגור‪.‬‬
‫אול נתיב הפינוי ! כביש ‪ 721‬מערבה לכיוו כביש ‪ 4‬ששב"ס קבע לפינוי בית הסוהר‬
‫דמו ולהגעת כוחות הסיוע אליו נותר בעינו כל זמ האירוע‪ ,‬א" שסיכוני האש בנתיב‬
‫זה הלכו וגברו וא" ששירותי הכבאות המליצו לפני קציני המשטרה ושב"ס לפנות את‬
‫האסירי דר כביש האוניברסיטה‪ .13‬יוער כי סבבי הפינוי השלישי והרביעי‪ ,‬שיצאו‬
‫משערי בית הסוהר דמו בשעות ‪ 14:30‬ו!‪ ! 15:30‬עוד לפני אסו האוטובוס ! כבר לא‬
‫נסעו בכביש ‪ 721‬עקב סיכוני האש‪ ;14‬ג כוחות הסיוע מיחידת נחשו של מחוז צפו‬
‫נסעו החל משעה ‪ 14:15‬בכבישי אחרי‪ .‬זאת בעקבות החלטות שקיבלו מפקדי‬
‫שנתקלו באש בשטח ולא בעקבות הערכת מצב שבה נותחו הסיכוני בכבישי‬
‫והוחלט על ציר פינוי חלופי‪.‬‬
‫נוכח השתנות מידת הסיכו לאורכ של קטעי מכביש ‪ 721‬והמלצותיה של נציגי‬
‫שירותי הכבאות ראוי היה שמפקד מחוז צפו‪ ,‬שקבע את מודל הפינוי הראשוני‪ ,‬יבח‬
‫מחדש‪ ,‬בהתייעצות ע מפקד המחוז של המשטרה‪ ,‬בשעות הקריטיות של האירוע את‬
‫נתיב הפינוי של האסירי והגעת כוחות הסיוע‪ ,‬ובהתא יפעל לעדכ את מודל הפינוי‪.‬‬
‫בחינה מחדש של מודל הפינוי נדרשה בייחוד אחרי השעה ‪ ! 14:00‬שעה שסבב הפינוי‬
‫השני וכוחות הסיוע מהמחוז כבר נתקלו באש בכביש ‪ ,721‬וזאת בהתחשב בהיק"‬
‫הכוחות שהיו בבית הסוהר דמו ובנחיצות כוחות נוספי‪ ,‬במספר האסירי שפונו‬
‫ושעוד נותרו לפינוי ובקיומ של צירי פינוי והגעה חלופיי‪.‬‬
‫משרד מבקר המדינה מעיר לשב"ס כי אחריות שב"ס לאסיריו וסוהריו חלה‪ ,‬לא רק‬
‫בבית הסוהר‪ ,‬אלא ג לאור כל דרכי הפינוי ודרכי הגישה; אחריות המשטרה לצירי‬
‫התנועה אינה פוטרת את השב"ס מלהתעדכ‪ ,‬באמצעות מרכזי השליטה‪ ,‬על הסכנות‬
‫בצירי התנועה ! כפי שחוו מפקדי‪ ,‬סוהרי ואסירי אגב ניסיונות פינוי דר כביש‬
‫‪ 721‬ובהתא‪ ,‬ובהיוועצות חוזרת ע גורמי המשטרה הרלוונטיי‪ ,‬לחזור ולבחו את‬
‫החלטותיו לגבי יעדי ודרכי פינוי האסירי ודרכי הגישה של כוחות הסיוע‪.‬‬
‫הפעלת כוחות סיוע לפינוי בית הסוהר דמו‬
‫הפעלת כוחות לטיפול באירוע חירו מחייבת שיקול דעת באשר לסדר הגודל של‬
‫הכוח‪ ,‬להתאמתו לאיו הנשק" ולתרחיש המתגבש‪ .‬כדי לתכנ פינוי בית הסוהר בגי‬
‫שרפה‪ ,‬יש לתת את הדעת להרכב אוכלוסיית האסירי‪ ,‬לדרגת מסוכנות ולסיכוני‬
‫האש ! ה כדי להבטיח שהליכי הפינוי יתקיימו כנדרש ללא סיכו מיותר של כוחות‬
‫הסיוע‪ ,‬וה לצור מניעת הפס"ד‪ .‬ענ" מבצעי בשב"ס הוא המוסמ להפעיל לבנות‬
‫סיוע לטיפול בהפרות סדר‪ ,‬בהתא להערכות מצב‪.‬‬
‫__________________‬

‫‪13‬‬
‫‪14‬‬

‫בעניי זה  ראו פירוט בדוח הביקורת "משטרת ישראל  פיקוד ושליטה על אירועי ומבצעי"‪,‬‬
‫בפרק "מידע על סיכוני אש בכביש ‪."721‬‬
‫סבב הפינוי הרביעי הופנה מערבה לכביש ‪ 721‬א נבל בשל האש על הכביש‪ ,‬והופנה לנסיעה‬
‫מזרחה דר כביש ‪.672‬‬

‫‪91‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫גונדר דב לוצקי אישר את הפעלת כוח התגבור הארצי‪ ,‬בלי שנמצא כי הוא שקל את‬
‫היק" הכוחות והאמצעי הנחוצי ואת היקפ של אלה שהופעלו‪ ,‬בלי לקיי הערכת‬
‫מצב מתועדת המתחשבת באיומי שנשקפו בתחילת האירוע או בהמשכו‪ ,‬א" שהיה‬
‫עליו לעשות כ מתוק" אחריותו להפעלת כוחות סיוע בדרג הארצי‪ .‬ג גורמי הפיקוד‬
‫האחרי בנציבות שב"ס ובמחוז צפו ! הנציב‪ ,‬מפקד מחוז צפו )שעודכ בדיעבד על‬
‫ידי הנציב על אישור הפעלת לבנת הסיוע(‪ ,‬רע" מבצעי בשב"ס )שהעביר את בקשת‬
‫המחוז לאישורו של סג הנציב( ! לא ביצעו בתחילת אירוע השרפה וחשוב לא פחות !‬
‫במהל הפינוי‪ ,‬ניתוח והערכת מצב מתועדי לבחינת עדכניות הצור בסיוע והיקפו‪,‬‬
‫על פי היק" האירוע וחומרתו‪ ,‬ובשי לב להיק" הכוחות שהוזעקו והגיעו לסיוע בפינוי‬
‫ולסיכוני האש‪.‬‬
‫קביעת שטח כינוס והגעת כוחות הסיוע אליו‬
‫לשטח כינוס תפקיד חשוב בהפעלת כוחות בעת אירוע‪ ,‬ובייחוד כשמדובר באירוע שבו‬
‫מופעלי סדרי כוחות גדולי ומגווני ונדרשת קבלת החלטות להפעלת נוכח נסיבות‬
‫וסיכוני המשתני במהירות‪ ,‬ותו סיכו חיי אד‪ ,‬ובכלל זה באירוע של התמודדות‬
‫ע שרפה‪ .‬הצור בהפעלת שטח כינוס אכ נקבע בפקודות שב"ס‪.‬‬
‫מפקד מחוז צפו הורה‪ ,‬לדבריו‪ ,‬שכוחות הסיוע מהמחוז‪ ,‬שעל הפעלת הורה‪ ,‬יתרכזו‬
‫בשטח הכינוס במגרש החנייה הסמו לבית הסוהר כרמל‪ .‬אשר לשטח כינוס לכוחות‬
‫הסיוע הארציי שעל הפעלת החליטה נציבות שב"ס ! בשעה ‪ 14:32‬הפי‪ #‬כאמור‬
‫המש" הודעת זימונית ולפיה על כוחות הסיוע הארציי ובכלל זה לבנת בי"ס ניר‬
‫להתייצב תחילה בבית הסוהר כרמל להיער בהתא להנחיות מחוז צפו‪.‬‬
‫מפקד מחוז צפו הורה על הקמת שטח כינוס בבית הסוהר כרמל‪ ,‬א לא וידא ששטח‬
‫הכינוס הוק ושהכוחות אכ עושי בו שימוש‪ ,‬ושמתבצע בו רישו של הכוחות‬
‫שהגיעו אליו ויצאו ממנו‪ .‬ג סג מפקד המחוז‪ ,‬המשמש כקצי אג" מחוזי‪ ,‬וקמב"‪#‬‬
‫המחוז‪ ,‬כממוני על רצ" הפיקוד והשליטה באירוע חירו לא וידאו ששטח הכינוס‬
‫בבית הסוהר כרמל מופעל כנדרש בפקודות‪ ,‬ושכוחות הסיוע אכ יגיעו אליו‪.‬‬
‫בפועל שטח הכינוס בבית הסוהר כרמל לא הוסדר כנדרש בפקודות עד לשעה ‪16:15‬‬
‫בער‪ .‬עד אז עברו דרכו רק מיעוט של הכוחות וג אלה לא נרשמו ולא הוכוונו‪ .‬ויש‬
‫בכ משו הפרה ברורה של פקודות שקבע שב"ס‪ .‬הדבר לא אפשר למפקדי בשטח‬
‫לקבל תמונה מלאה על היק" כוחות התגבור ולווסת את הגעת לבית הסוהר דמו‪.‬‬
‫יתר על כ‪ ,‬לסביבת בית הסוהר דמו הגיעו כוחות רבי של שב"ס ומשטרה שיצרו‬
‫עומסי תנועה גדולי בכניסה לבית הסוהר והקשו על הפיקוד והשליטה‪ ,‬תו סיכו‬
‫הכוחות‪.‬‬
‫חלק מכוחות הסיוע שלא קראו את הודעת הזימונית‪ ,‬או שלא היה ברשות מכשיר‬
‫זימונית‪ ,‬לא ידעו על הצור להגיע לשטח הכינוס בבית הסוהר כרמל והגיעו במישרי‬
‫לבית הסוהר דמו‪.‬‬
‫אשר לכוח הסיוע מקורס הקציני‪ :‬כאמור‪ ,‬בסמו לאחר השעה ‪ 14:32‬ביקש קמב"‪#‬‬
‫המחוז לפצל את כוח הסיוע מבית הספר ניר כ שאוטובוס הצוערי ייסע במישרי‬

‫‪92‬‬

‫טיפול שירות בתי הסוהר בפינוי אסירי מבית הסוהר דמו באירוע השרפה בכרמל‬

‫לבית הסוהר דמו והאוטובוסי של קורס המש"קי ושל קורס סוהרי קבע ייסעו‬
‫לבית הסוהר כרמל‪.‬‬
‫משרד מבקר המדינה מציי כי דרישת קמב"‪ #‬המחוז מרע" מבצעי בשב"ס להפנות‬
‫כוחות סיוע במישרי לזירת האירוע ולא לשטח הכינוס נעשתה ללא תיאו מראש ע‬
‫מפקדיו ! מפקד המחוז והסממ"ז‪ ,‬ובניגוד לפקודתו של מפקד המחוז ! שלדבריו הורה‬
‫שכוחות הסיוע של המחוז יגיעו תחילה לשטח הכינוס בבית הסוהר כרמל‪.‬‬
‫יוער כי בתחקיר שעשה שב"ס צוי כי לקחי בנושא ניהול שטחי כינוס הופקו עוד‬
‫בתרגילי שביצע שב"ס בעבר א אלה לא יושמו בעת ניהול הפינוי מבית הסוהר דמו‪.‬‬
‫תיאו והעברת מידע בי שב"ס למשטרה‬
‫לתיאו ולהעברת מידע בי כוחות חירו והצלה הפועלי באירוע חירו נודעת‬
‫חשיבות רבה‪ .‬באירוע חירו תמונת השטח משתנה חליפות‪ ,‬משתני האיומי על‬
‫הכוח‪ ,‬והכוחות נדרשי לשנות את מקומ ואת ותפקיד על מנת להתאי את עצמ‬
‫למצב המשתנה‪ .‬בשל כ בפקודות ובנהלי השוני נקבע‪ ,‬כל גו" על פי הנחיותיו‪ ,‬כי‬
‫על הגופי הפועלי באירוע חירו לשלוח נציגי למרכזי השליטה של הגו" האחר‪.‬‬
‫בפועל‪ ,‬לא השתת" נציג שב"ס בחפ"ק מרחב חו" של המשטרה‪ ,‬שהוק בסמו לצומת‬
‫דמו ולא במשל"ט של מחוז צפו במשטרה‪ .‬נציג שב"ס ג לא השתת" בהערכות‬
‫המצב שקיי מפקד מרחב חו" של המשטרה ! בשעה ‪ ,12:40‬בשעה ‪ 15:00‬בער‬
‫ובשעה ‪ .19:00‬נציג שב"ס הצטר" לצובר החפ"קי שהקימה המשטרה בחניו‬
‫אוניברסיטת חיפה רק בשעה ‪ 24:00‬בער בסופו של היו הראשו לשרפה; כלומר‪,‬‬
‫זמ רב מאוד לאחר פרו‪ #‬השרפה ולאחר אסו האוטובוס‪.‬‬
‫ג בחמ"ל המחוזי של שב"ס שהוק‪ ,‬כאמור‪ ,‬בבית הסוהר כרמל לא נכח נציג מטע‬
‫המשטרה; ובמש" לא נכח עד לאחר שהתרחש אסו האוטובוס נציג מטע המשטרה‬
‫והוא הגיע למש" בשעה ‪ 18:00‬בער בלבד‪.‬‬
‫‪ .1‬לפיכ‪ ,‬בי היתר‪ ,‬מרכזי השליטה של המשטרה לא קיבלו עדכו בדבר ההחלטה‬
‫של מג"ד נחשו צפו משעה ‪ 14:21‬לקבוע את כביש ‪ ! 672‬דר האוניברסיטה ! כציר‬
‫להגעת כוחות נחשו‪ ,‬בעקבות סגירתו לתנועה של קטע כביש ‪ 721‬מצומת בית אור‬
‫ועד לבית הסוהר דמו בשעות ‪ 14:49!14:15‬ובדבר ההחלטות לפנות את האסירי‬
‫דר כביש האוניברסיטה משעה ‪ 14:30‬ואיל‪ .‬כתוצאה מכ לא היה בידיה מידע‬
‫חיוני הנוגע לסדרי פינוי האסירי והגעת כוחות הסיוע אל בית הסוהר דמו לצור‬
‫גיבוש תמונת מצב למפקדי בשטח‪.‬‬
‫‪ .2‬כאמור‪ ,‬בהזדמנויות שונות‪ ,‬בשעות ‪ ,15:00!14:10‬התריעו נציגי משירותי‬
‫הכבאות לפני מפקדי המשטרה ושב"ס על סכנות אלה והמליצו לפניה לסגור את‬
‫כביש ‪ 721‬בקטע שבי צומת אור לצומת בית אור ולפנות את האסירי דר כביש‬
‫האוניברסיטה )כביש ‪.(672‬‬
‫לא נמצא כי התראות והמלצות אלה של שירותי הכבאות הועברו על ידי מפקדי שב"ס‬
‫למרכזי השליטה של שב"ס‪.‬‬

‫‪93‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫עיקר הקשר השוט" בי המשטרה לשב"ס נעשה באמצעות מת"ח זיכרו של המשטרה‬
‫א לא הייתה זרימת מידע סדורה בי מפקדות שב"ס לבי מפקדות המשטרה על‬
‫המתרחש בשטח‪ .‬ביומני המבצעי של שב"ס והמשטרה לא תועדו הפקודות‪ ,‬ההנחיות‬
‫והמידע שהועברו בי המשטרה לשב"ס‪ .‬הנה כי כ‪ ,‬השיח בי שב"ס ובי המשטרה‬
‫התנהל "בציר מפקדי" המטפלי באירוע בסמו למקו התרחשותו‪ ,‬ולא "בציר‬
‫מפקדות" א" שהמפקדות ה שאמורות לאסו" את המידע המצטבר‪ ,‬לגבש תמונת מצב‬
‫מקיפה‪ ,‬עדכנית‪ ,‬מתכללת ומדויקת של האירועי ולהפי‪ #‬באופ שוט" את המידע‬
‫לכלל הגורמי הרלוונטיי באירוע לרבות אלו הפועלי בשטח‪.‬‬
‫גרסאות‬
‫האירוע‬

‫סותרות‬

‫באשר‬

‫לפקודות‬

‫שונות‬

‫שניתנו‬

‫לניהול‬

‫במהל הביקורת מסרו בעלי תפקידי בכירי בשב"ס גרסאות סותרות באשר למת‬
‫ההוראות לפתיחת חמ"ל מחוזי‪ ,‬להקמת שטח כינוס‪ ,‬ולגור שביקש להפעיל כוחות‬
‫סיוע ארציי‪.‬‬
‫ריבוי הגרסאות הסותרות בסוגיות מבצעיות משמעותיות ממחיש את הצור‬
‫שבהפעלה תקינה של מרכזי שליטה והצור ברישו ותיעוד החלטות המפקדי ביומני‬
‫המבצעי בסמו ככל שנית למועדי קבלת ובמעקב אחר ביצוע‪ ,‬דבר שלא נעשה‬
‫במקרי אלה‪.‬‬
‫משרד מבקר המדינה מעיר כי ראוי היה שתהלי בירור הגרסאות ימוצה במהל‬
‫התחקירי והבדיקות הפנימיות לש מיצוי הבירור העובדתי; דבר שלא נעשה‪.‬‬

‫אחריות מפקדי שב"ס במסגרת האירוע‬
‫תפקוד של מפקדי אינו נבח רק בעת שגרה אלא ג ! ואולי ביתר שאת ! בעתות‬
‫חירו ובעת שמתרחשי אירועי חירו‪ .‬ע התפתחות השרפה לכדי איו על בית‬
‫הסוהר דמו פעלו הסוהרי והמפקדי של שב"ס‪ ,‬בתנאי אי!ודאות ותו סיכו‬
‫חייה‪ ,‬לפינוי האסירי מתו דאגה לחיי האסירי והסוהרי‪ .‬ע זאת‪ ,‬וכפי‬
‫שהדברי משתקפי ומפורטי בדוח ביקורת זה‪ ,‬היו בניהול האירוע כשלי‬
‫ומחדלי של מפקדי שב"ס‪.‬‬
‫על בסיס הפקודות )הקבועות וההנחיות שניתנו במהל הפינוי( והנהלי של שב"ס‪ ,‬וכ‬
‫על בסיס לקחי הארגו מתרגילי בח משרד מבקר המדינה את סוגיית אחריות של‬
‫מפקדי שב"ס לליקויי שהתגלו בניהול פינויו של בית הסוהר דמו‪ .‬בחינה זו‬
‫התחשבה ג בכ שמדובר בפינוי ראשו מלא של בית סוהר‪ ,‬ובתנאי הקיצו של‬
‫השרפה בה התקיי הפינוי‪.‬‬
‫)א( מ פ ק ד מ ח ו ז צ פ ו  ד א ז ‪ ,‬ג ו נ ד ר מ י כ א ל ) מ י ק י ( ח ל פ ו  ‪ :‬גונדר‬
‫מיקי חלפו כיה בתפקיד מפקד גוש צפו של שב"ס בשני ‪ 2004!2000‬וכמפקד מחוז‬
‫צפו בשני ‪ .2011!2008‬מפקד מחוז צפו ניהל את פינוי בית הסוהר דמו תו סיכו‬
‫אישי רב‪.‬‬

‫‪94‬‬

‫טיפול שירות בתי הסוהר בפינוי אסירי מבית הסוהר דמו באירוע השרפה בכרמל‬

‫מפקד המחוז נושא באחריות הכוללת לנעשה במחוז וכ באחריות הישירה לפיקוד על‬
‫פינוי בית הסוהר דמו שכ על פי פקודות הפינוי‪ ,‬מפקד המחוז הוא מפקד הפינוי בדרג‬
‫המחוז; עליו לאשר פינוי של בית הסוהר ולקבוע‪ ,‬על פי היק" האירוע וחומרתו‪ ,‬א יש‬
‫צור שיחידות המחוז יתגברו את בית הסוהר בכוח אד ובאמצעי‪ .‬כמפקד האירוע‬
‫עליו לוודא ! ישירות או באמצעות הכפופי לו ! כי הוקמו מרכזי השליטה‪ ,‬אשר‬
‫אמורי לסייע לו בניהול האירוע ולספק לו את תמונת המצב ואת המידע המעודכ‬
‫לצור גיבוש החלטותיו‪ ,‬וכי ה מתפקדי כנדרש; עליו לקיי הערכות מצב מפע‬
‫לפע בהתא להתפתחות האירוע ולהשתנות הנסיבות ובהתבסס על תמונת המצב‬
‫שיצרו מרכזי השליטה‪ ,‬לקבל החלטות בהתא לכ ולוודא כי הנחיותיו מבוצעות‪.‬‬
‫כפי שפורט לעיל‪ ,‬מרכזי הפיקוד והשליטה האמורי לסייע למפקד המחוז בניהול‬
‫האירוע ! משל"ט וחמ"ל מחוזיי ! לא פעלו כנדרש‪ ,‬בהתא לפקודות שב"ס‪ :‬ה לא‬
‫תוגברו בכוח אד; החמ"ל המחוזי הוק רק בשעה ‪ ,14:25‬א עד אז לא פעל משל"ט‬
‫מחוזי כגור המבצע את עבודת החמ"ל‪ .‬הרישו ביומני המבצעי היה חלקי ולא‬
‫שיק" את המציאות העדכנית; מרכזי השליטה לא ריכזו ולא העבירו למפקד המחוז‬
‫מידע עדכני על המתרחש; לא יצרו תמונת מצב עדכנית ושוטפת על מהל הפינוי‪ ,‬על‬
‫חשש להתפרעויות והפרות סדר‪ ,‬ועל היק" הכוחות שהופעלו ושנאספו בבית הסוהר‬
‫דמו‪ ,‬ולא התעדכנו ממפקדות המשטרה בנושא זמינות צירי התנועה ומסוכנות‪,‬‬
‫בייחוד בסביבת בית הסוהר דמו ובאשר לציר ‪ 721‬המולי לבית הסוהר‪ .‬כמו כ שטח‬
‫הכינוס לא תפקד עד לשעה ‪ 16:15‬בער‪ ,‬א" שמדובר באמצעי שליטה לצור ניהול‬
‫האירוע‪.‬‬
‫מפקד מחוז צפו נסע לבית הסוהר דמו א לא וידא כי מרכזי השליטה המחוזיי‬
‫פועלי כסדר ולא דרש מה להכי עבורו תמונת מצב עדכנית וא" לא דרש‬
‫שהמשל"ט המחוזי יתוגבר ויתפקד כנדרש על לפתיחת החמ"ל המחוזי‪ .‬מפקד המחוז‬
‫לא וידא ששטח הכינוס אכ הוק ומתפקד כהלכה ומה היק" הכוחות שהגיעו אליו‪.‬‬
‫מפקד המחוז לא קיי מפע לפע‪ ,‬נוכח השתנות הנסיבות ! התקדמות הפינוי‬
‫והסיכוני הכרוכי בו ! הערכות מצב מתועדות‪.‬‬
‫מפקד מחוז צפו לא בח מחדש את תקפותו של מודל הפינוי שקבע בתחילת האירוע‬
‫א" כי במהל האירוע השתנו הנסיבות וגברו הסיכוני לאורכו של כביש ‪ ! 721‬בקטע‬
‫המולי מבית הסוהר מערבה לכיוו צומת אור וכביש ‪) 4‬וכמוב ג בכיוו ההפו(‪,‬‬
‫בהשוואה לאלה ששררו בעת החלטתו הראשונית‪ .‬זאת על א" שבפועל‪ ,‬על פי הנחית‬
‫מפקד גדוד נחשו צפו‪ ,‬כוחות נחשו של שב"ס לא פעלו משעה ‪ 14:15‬ואיל על פי‬
‫מודל הפינוי שנקבע עקב אש שהתפשטה לכביש ‪ 721‬וסגירתו‪ ,‬וה נסעו בכביש ‪;672‬‬
‫ופינוי האסירי ! נוכח סיכוני האש ! לא נעשה החל משעה ‪ 14:30‬על ציר ‪ 721‬מערבה‪,‬‬
‫דהיינו ! הפינוי כבר לא נעשה על פי המודל האמור‪.‬‬
‫הנה כי כ ! נוכח השתנות הנסיבות ונוכח המלצות נציגי שירותי הכבאות החל משעה‬
‫‪ 14:10‬לפנות את האסירי דר כביש ‪ 672‬ולסגור את כביש ‪ 721‬מצומת בית אור‬
‫לצומת אור‪ ,‬היה על מפקד מחוז צפו לבחו מחדש החלטה זו ולהתאימה לנסיבות‬
‫החדשות‪ .‬היה עליו לקיי הערכת מצב סדורה בתיאו ע פיקוד המשטרה‪ ,‬כאשר‬
‫בידיו המידע הרלוונטי ! ה ממפקדות המשטרה וה משירותי הכבאות ! לגבי מצב‬
‫העדכני של צירי התנועה‪ ,‬ועל בסיס הערכת היק" כוחות משטרה ושב"ס שנדרשו‬

‫‪95‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫והגיעו לסייע בפינוי האסירי מבית הסוהר דמו‪ .‬אול לא נמצא שמפקד המחוז‬
‫קיי הערכת מצב כזו או בח מחדש את מודל הפינוי‪.‬‬
‫משרד מבקר המדינה מציי כי אחריות שב"ס ומפקדיו לאסיריו וסוהריו חלה לא רק‬
‫בבית הסוהר‪ ,‬אלא ג לאור כל דרכי הפינוי ודרכי הגישה; אחריות המשטרה לצירי‬
‫התנועה אינה פוטרת את מפקדי שב"ס מלהתעדכ‪ ,‬באמצעות מרכזי השליטה‪ ,‬לגבי‬
‫הסכנות בצירי התנועה ! כפי שחוו מפקדי‪ ,‬סוהרי ואסירי אגב ניסיונות פינוי דר‬
‫כביש ‪ 721‬מערבה ! ובהתא לכ לחזור ולבחו‪ ,‬בתיאו ע המשטרה ושירותי‬
‫הכבאות‪ ,‬את החלטותיו לגבי יעדי פינוי האסירי‪ ,‬דרכי פינוי ודרכי הגישה של‬
‫כוחות הסיוע‪.‬‬
‫מכל האמור לעיל‪ ,‬עולה כי מפקד מחוז צפו של שב"ס דאז‪ ,‬גונדר מיכאל )מיקי(‬
‫חלפו‪ ,‬לקה בהיבטי שוני של מילוי תפקידו‪ ,‬בכ שלא פעל כמפקד האירוע‬
‫כמתחייב על פי עקרונות הפיקוד והשליטה‪ ,15‬על מנת שתהא בידו תמונת מצב מלאה‬
‫על המתרחש ועקב כ שליטתו על ניהול ההתמודדות ע השרפה הייתה לקויה‪ .‬מדובר‬
‫אפוא בכשל פיקודי של מפקד מחוז צפו של שב"ס‪.‬‬
‫)ב ( ס ג  מ פ ק ד מ ח ו ז צ פ ו  ) ה ס מ מ " ז ( ד א ז ‪ ,‬ת ת ‪ #‬ג ו נ ד ר‬
‫א ל ב ר ט ל נ ק ר י ‪ :‬תת!גונדר אלברט לנקרי כיה במועד השרפה בכרמל בתפקיד‬
‫הסממ"ז‪ .‬ביולי ‪ 2011‬הוא מונה לראש חטיבת הביטחו בשב"ס‪ .‬הסממ"ז אחראי בי‬
‫היתר ! מתוק" תפקידיו ! להפעלת התקינה של מכלול המבצעי במחוז‪ ,‬של מרכזי‬
‫השליטה במחוז ! המשל"ט והחמ"ל המחוזיי‪ .‬הסממ"ז‪ ,‬כקצי אג" מחוזי‪ ,‬אחראי‬
‫ג להפעלתו של שטח הכינוס לכוחות הסיוע‪ ,‬כנקבע בפקודות שב"ס‪.‬‬
‫ע תחילת הפינוי‪ ,‬ובהנחיית מפקד המחוז‪ ,‬יצא הסממ"ז ממטה המחוז והגיע לבית‬
‫הסוהר דמו בשעה ‪ 13:10‬בער‪ .‬ש פעל בנחישות ובאופ רצו" לפינוי האסירי‪ .‬ע‬
‫זאת הוא לא וידא שמרכזי השליטה המחוזיי יתפקדו כראוי‪ ,‬לא הבטיח ששטח‬
‫כינוס יוק כסדרו‪ ,‬ושכוחות הסיוע אכ יגיעו אליו‪ ,‬כנדרש‪ .‬משרד מבקר המדינה‬
‫מעיר לסממ"ז כי ג בהיותו עסוק בפיקוד על ניהול הפינוי מבית הסוהר דמו‪ ,‬היה‬
‫עליו למלא את המוטל עליו כקצי אג" מחוזי ולוודא כי מרכזי השליטה‪ ,‬עליה הוא‬
‫ממונה בתוק" תפקידו‪ ,‬פועלי ושולטי במידע על המתרחש ובתנועת הכוחות‬
‫בהתא להנחיות‪ .‬הדברי אמורי ג בנוגע להפעלתו של שטח הכינוס והגעת‬
‫הכוחות אליו‪.‬‬
‫)ג(‬
‫ק מ ב " ‪ $‬מ ח ו ז צ פ ו  ‪ ,‬ס ג  ג ו נ ד ר ש מ ו א ל ל ב י א ‪ :‬סג"ד לביא‬
‫מכה משנת ‪ 2008‬כקצי המבצעי במחוז צפו‪ ,‬והוא כיה בתפקיד זה ג במועד‬
‫השרפה בכרמל‪ .‬קמב"‪ #‬המחוז כפו" לסג מפקד המחוז‪ ,‬המשמש ג כקצי האג"‬
‫המחוזי‪.‬‬
‫במהל פינוי בית הסוהר דמו קמב"‪ #‬המחוז לא וידא שמרכזי השליטה יתפקדו‬
‫כנדרש‪ ,‬ולא הבטיח כי אלה ירכזו נתוני ויספקו תמונת מצב ! ובכלל זה נתוני על‬
‫מהל הפינוי ועל סדר הכוחות והאמצעי שהוזעקו לסיוע בפינוי‪ ,‬וכ נתוני‬
‫__________________‬

‫‪15‬‬

‫‪96‬‬

‫שליטה‪" :‬תהלי מת פקודות והפעלת בכוחות במשימה‪ ,‬התמצאות במצב ומיקומ בכל עת‪ ,‬תכנו‬
‫ושינוי מהלכי עתידיי של הכוחות"‪ .‬מנחה כתיבה "הפעלת חמ"ל"‪.‬‬

‫טיפול שירות בתי הסוהר בפינוי אסירי מבית הסוהר דמו באירוע השרפה בכרמל‬

‫מהמשטרה ומשירותי הכבאות על סיכוני האש בצירי התנועה‪ ,‬וכי ה יעקבו אחר‬
‫ביצוע הנחיות מפקד המחוז‪.‬‬
‫)ד( ס ג  נ צ י ב ש ב " ס ד א ז ‪ ,‬ג ו נ ד ר ד ב ל ו צ ק י ‪ :‬גונדר דב לוצקי כיה‬
‫במועד השרפה כסג נציב שב"ס וראש אג" המבצעי של השב"ס ופרש בשנת ‪ .2011‬על‬
‫פי פקודת שב"ס‪ ,‬ענ" המבצעי בשב"ס הוא המוסמ להפעיל את לבנות הסיוע‬
‫לטיפול בהפרות הסדר‪ ,‬בהתא להערכות מצב בעת מצבי חירו או בהתא להחלטה‬
‫אחרת‪ .‬כמו כ הוא אחראי‪ ,‬מתוק" אחריותו לפיקוד ולשליטה‪ ,‬להפעלתה של מפקדת‬
‫השליטה הנציבותית )מש"( לצור מת תמונת מצב למפקדי השב"ס‪.‬‬
‫גונדר לוצקי אישר את הפעלת כוח התגבור הארצי בלי שנמצא כי הוא שקל‪ ,‬מפע‬
‫לפע‪ ,‬את הצור בהפעלתו בהתא להערכת מצב מתועדת ובלי שהתחשב באיומי‬
‫הקיימי והמשתני ! לא בתחילת האירוע ולא במהלכו‪.‬‬
‫)ה( נ צ י ב ש ב " ס ד א ז ‪ ,‬ר ב ג ו נ ד ר ב נ י ק נ י א ק ‪ :‬רב גונדר בני קניאק‬
‫כיה בשני ‪ 2011!2007‬כנציב שב"ס‪ .‬האחריות הכוללת למוכנותו של שב"ס‪,‬‬
‫להפנמת של הפקודות ולניהול אירוע חירו על פי הפקודות מוטלת על נציב שירות‬
‫בתי הסוהר‪ ,‬רב גונדר בני קניאק‪.‬‬
‫לדעת משרד מבקר המדינה‪ ,‬לפיקוד שב"ס אחריות כוללת לאופ תפקודו של שב"ס‬
‫במסגרת פינוי בית הסוהר דמו‪ ,‬ואחריות זו רובצת מטבע הדברי תמיד לפתחו של‬
‫הדרג הפיקודי העליו של שב"ס‪.‬‬

‫סיכו והמלצות‬
‫בשני האחרונות נער השב"ס לטיפול בתרחישי קיצו בבתי הסוהר ובכלל זה‬
‫בתרחיש של שרפה‪ .‬נכתבו תוכניות ופקודות‪ ,‬ואלה תורגלו‪ .‬באירוע השרפה בכרמל‬
‫נדרש השב"ס לפנות את בית הסוהר דמו ומאוחר יותר פינה ג בית הסוהר כרמל‪.‬‬
‫פינוי פיזי מלא של בית סוהר לא נער בשב"ס בשני האחרונות‪ ,‬לא באופ מבצעי ולא‬
‫במסגרת תרגיל‪.‬‬
‫במסגרת הבדיקה בדבר התנהלות שירות בתי הסוהר בפינוי בית הסוהר דמו התרש‬
‫משרד מבקר המדינה‪ ,‬כי מפקדי שב"ס שניהלו את האירוע עשו זאת במסירות לשלו‬
‫האסירי הנתוני במשמורת‪ ,‬תו גילוי אומ‪ #‬לב אישי ונטילת סיכו רב בניסיו‬
‫להציל חיי‪ .‬ע זאת מבקר המדינה מעיר כי שב"ס לא היה ערו כנדרש לטיפול‬
‫בפינוי בית הסוהר דמו בהיבטי של פיקוד ושליטה על הכוחות‪ ,‬הפעלת מרכזי‬
‫שליטה ! ובכלל זה יצירת תמונת מצב נאותה על הסיכוני והשתנות ! תמונת מצב‬
‫חשובה ביותר לצור תהלי קבלת החלטות של מפקד האירוע‪ ,‬הפעלת שטחי כינוס‪,‬‬
‫תיאו ושיתו" מפקדות‪.‬‬
‫נוכח הליקויי שפורטו בדוח זה בכל הנוגע לניהול פינוי בית סוהר ועל מנת ששב"ס‬
‫יהיה ערו להתמודד ע אירועי כגו מלחמה‪ ,‬ירי טילי‪ ,‬מעשי טרור‪ ,‬רעידת אדמה‪,‬‬
‫שיטפונות‪ ,‬שרפה‪ ,‬מהומות אזרחיות ועוד‪ ,‬משרד מבקר המדינה סבור כי על שב"ס‬

‫‪97‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫להכי עצמו‪ ,‬בשיתו" הגורמי נוספי ! משטרה וכיבוי אש! על מנת שיוכל להתמודד‬
‫בעתיד ע אירועי מורכבי מסוג זה‪.‬‬

‫‪98‬‬

‫שער שני‬

‫היערכות מערכת הביטחו לטיפול‬
‫באירועי חירו ‬

‫היערכות מערכת הביטחו‬
‫לטיפול באירועי חירו‬
‫‪ .1‬התמודדות ע אירועי חירו המתרחשי בעור בעתות שגרה ובעתות לחימה‬
‫מחייבת היערכות מערכתית וביארגונית של כל הגופי הרלוונטיי ואיגו ומיצוי‬
‫של יכולותיה להפעלה יעילה‪ ,‬מתואמת ומשולבת של כוח אד וציוד בהיקפי‬
‫גדולי‪ .‬ג הפעילות באירוע השרפה בכרמל חייבה השקעה ממוקדת ומשמעותית‬
‫של משאבי שהקצו גופי רבי‪.‬‬
‫המשטרה הייתה אחראית לניהול אירוע השרפה בכרמל ולטיפול בו‪ ,‬וצה"ל ומשרד‬
‫הביטחו מילאו במהל האירוע תפקיד חשוב כגופי מסייעי לכוחות ההצלה‬
‫ובראש המשטרה ושירותי כבאות והצלה‪ :‬צה"ל העמיד לרשות המערכת האזרחית‬
‫שטיפלה באירוע משאבי רבי‪ ,‬ומשרד הביטחו סייע‪ ,‬בי היתר‪ ,‬בהטסת חומרי‬
‫כיבוי מחו"ל‪ .‬כמו כ‪ ,‬צה"ל ריכז מאמצי בתחו הפיקוד והשליטה וחיל האוויר‬
‫קלט והפעיל מטוסי זרי‪ ,‬שלט בכוח האווירי וביצע משימות חוזי אווירי‪ 1‬להכוונת‬
‫כוחות הכיבוי‪.‬‬
‫‪ .2‬מערכת הביטחו השתלבה באירוע השרפה בכרמל בעיקר לאחר אירוע שרפת‬
‫האוטובוס‪ .‬משרד מבקר המדינה מציי בחיוב את התרומה החשובה של משרד‬
‫הביטחו‪ ,‬ובייחוד של צה"ל‪ ,‬למאמצי הכיבוי‪ ,‬הסיוע וההצלה באירוע השרפה‬
‫בכרמל‪ .‬ע זאת‪ ,‬בביקורת נמצאו ליקויי המתייחסי להיערכות הלאומית הבי‬
‫ארגונית המשולבת‪ ,‬לטיפול במצבי חירו בעת שגרה‪ ,‬בממשקי שבי צה"ל ומשרד‬
‫הביטחו לבי גופי אחרי שהשתתפו בטיפול באירוע השרפה בכרמל וכ בי גופי‬
‫צה"ל ובינ לבי משרד הביטחו‪ ,‬בי היתר בתחו המבצעי של ניהול הפיקוד‬
‫והשליטה‪ .‬כמו כ נדרש להשלי את הפערי בתחו המבצעי ובתחו החקיקתי‪.‬‬
‫באירוע השרפה בכרמל נודעה חשיבות מיוחדת לסיוע הבילאומי‪ ,‬בעיקר בתחו‬
‫הכיבוי המוטס‪ .‬ראש הממשלה‪ ,‬מר בנימי נתניהו‪ ,‬פנה אישית לראשי מדינות זרות‬
‫וכ לגורמי נוספי לצור קבלת סיוע‪ .‬שר החו!‪ ,‬מר אביגדור ליברמ‪ ,‬שוחח ע‬
‫שרי חו! של מספר מדינות וביקש כי יסייעו בשיגור מהיר לאר! של חומרי כיבוי‪,‬‬
‫מטוסי‪ ,‬מסוקי וכבאי; בעקבות הפניות נשלחו לאר! כוחות כיבוי ומטוסי כיבוי‬
‫מחו"ל‪ .‬כמו כ שכרה מדינת ישראל מחברה פרטית בארצות הברית את מטוס‬
‫הכיבוי הגדול בעול  "סופר טנקר"‪ .‬הכיבוי האווירי סייע במניעת התפשטות האש‬
‫ובהגנה על יישובי‪.‬‬
‫__________________‬

‫‪1‬‬

‫אמצעי תצפית ויזואליי המשדרי מהאוויר למרכזי פיקוד או לכוחות סיור‪.‬‬

‫‪101‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫פעולות הביקורת‬
‫בחודשי
ינואר עד יולי ‪ 2011‬בח משרד מבקר המדינה היבטי
ביארגוניי
שעלו‬
‫מתפקוד
של גופי
מרכזיי
במערכת הביטחו שהשתתפו בטיפול בשרפה בכרמל ‬
‫צה"ל‪ ,‬משרד הביטחו ורשות החירו
הלאומית )להל  רח"ל(‪ ,‬כפי שבאו‪ ,‬בי היתר‪,‬‬
‫לידי ביטוי בתחקירי
ובסיכומי
שקיימו גופי
אלה וגופי
נוספי
לאחר אירוע‬
‫השרפה‪.‬‬
‫הביקורת התייחסה לשרפה בכרמל כאל משל  מעי אירוע שנית ללמוד ממנו באופ‬
‫כללי על ההיערכות הלאומית הביארגונית המשולבת במדינת ישראל להתמודדות ע

‫מצבי חירו
חריגי
חמורי
ורחבי היק‪ #‬המתרחשי
בעת שגרה ובהיבטי
מסוימי

‫ג
בעת לחימה‪.‬‬

‫עיקרי הממצאי ‬
‫א‪ .‬היערכות צה"ל ומשרד הביטחו לטיפול באירועי חירו בעת שגרה‬
‫כאמור‪ ,‬אירוע השרפה בכרמל הוא מעי משל לסיכוני
שבפניה
עלולה לעמוד‬
‫המדינה בעתיד‪ .‬על רקע הנחה זו יש לציי‪ ,‬כי בביקורת לא נמצא‪ ,‬שרח"ל בשיתו‪#‬‬
‫צה"ל קבעו תרחישי ייחוס של אירועי חירו
העלולי
להתרחש בעת שגרה‪ ,‬כדי‬
‫שצה"ל יגבש תפיסה מפורטת להיערכות ולהפעלה עבור יחידות צה"ל‪ ,‬בעת שיידרש‬
‫לסייע באירועי
כאלו בעתיד ולממש את יכולותיו הקיימות‪ ,‬וכדי שיתרגל תפיסה זו‪.‬‬
‫היערכות מעי זו היא חשובה‪ ,‬ועל מערכת הביטחו לתת לכ‪ $‬תשומת לב‪.‬‬

‫ב‪ .‬סדרי הניהול של הפיקוד והשליטה באירועי חירו בשגרה‬
‫באירועי חירו
גדולי
שבה
מעורבי
גופי
רבי
‪ ,‬דוגמת השרפה בכרמל‪ ,‬הכרחי‬
‫שיהיה אפשר לבצע במשולב ובמתוא
את הניהול והשליטה‪ .‬בביקורת לא נמצא‬
‫שהמשטרה וצה"ל ביצעו הערכת מצב משותפת לכל הגופי
המעורבי
בטיפול באירוע‬
‫השרפה בכרמל‪ .‬זאת‪ ,‬לצור‪ $‬ניהול נכו של האירוע וכדי לבחו הא
המשטרה‬
‫מסוגלת לנהל את האירוע או שיש להעביר לצה"ל את ניהולו‪ ,‬ובהתא
לכ‪ $‬לגבש‬
‫המלצה לגורמי
המחליטי
‪.‬‬
‫מאירוע השרפה בכרמל עלה‪ ,‬כי צה"ל והמשטרה עדיי אינ
מתואמי
ביניה
באופ‬
‫מספק בנושא ניהול אירועי חירו
בעת שגרה בעור‪ #‬ישראל‪ ,‬א‪ #‬שכבר בהחלטת ועדת‬
‫השרי
מ‪ 5.11.07‬נקבע כי עליה
לסכ
ביניה
את הנושא‪.‬‬
‫בעת השרפה בכרמל  לאחר האירוע של שרפת האוטובוס  הוקמו באזור האירוע‬
‫חפ"קי
)חבורות פיקוד קדמיות( של צה"ל ושל גופי ההצלה וגופי
אחרי
 ובה

‫המשטרה‪ ,‬שירותי כבאות והצלה‪ ,‬מד"א‪ ,‬פיקוד העור‪ #‬וחיל האוויר  א‪ $‬אלה פעלו‬
‫לעתי
בחוסר תיאו
ביניה
‪ .‬הדבר פגע‪ ,‬בי היתר‪ ,‬ביעילות הניהול של האירוע‪.‬‬

‫‪102‬‬

‫היערכות מערכת הביטחו לטיפול באירועי חירו‬

‫מהתחקירי
של צה"ל ורח"ל עולה‪ ,‬כי על מנת לנהל אירועי חירו
באופ המיטבי‪,‬‬
‫חיוני כי כלל הגופי
המטפלי
באירוע יוכלו לקיי
קשר ביניה
באמצעות מערכת‬
‫משותפת של תקשורת ושליטה שחסרונה בלט באירוע השרפה בכרמל‪ .‬במועד סיו

‫הביקורת‪ ,‬יולי ‪ ,2011‬טר
הוסדרה מערכת תקשורת ושליטה ארצית המיועדת לעת‬
‫חירו
‪.‬‬
‫בעת שמתרחשי
אירועי חירו
רחבי היק‪ #‬בעת שגרה ובעת לחימה‪ ,‬נודעת חשיבות‬
‫מרובה להפעלת "חמ"ל )חדר מלחמה( לאומי"  מעי מרכז לאומי לניהול משברי

‫המיועד לדרג מקבלי ההחלטות‪ ,‬כדי שבו הדרג הבכיר של מקבלי ההחלטות יוכל לרכז‬
‫את המידע הכולל באירוע ולגבש תמונת מצב כוללת‪ ,‬ולגזור את המשמעויות הנדרשות‬
‫מכ‪ $‬לטיפול ברמה הלאומית‪ .‬בביקורת עלה‪ ,‬כי בזמ אירוע השרפה בכרמל לא פעל‬
‫עדיי המרכז לניהול משברי
לאומיי
במשרד ראש הממשלה )להל  המנ"ל( או כל‬
‫"חמ"ל לאומי" אחר לניהול משברי
ברמה הלאומית‪.‬‬
‫ממצאי התחקירי
שנבדקו בביקורת‪ ,‬מלמדי
על ליקויי
בקשר לסדרי ההיערכות‬
‫והמוכנות של הגופי
השוני
לקבלת סיוע בילאומי בעת אירועי חירו
רחבי היק‪#‬‬
‫המתרחשי
בשגרה )להבדיל מעת לחימה(‪ .‬ליקויי
אלה מקור
בעיקר בהיעדר‬
‫היערכות מקדימה‪ ,‬מתואמת ומשולבת של הגופי
השוני
בנוגע לקביעת תפקידיה
‪,‬‬
‫סמכויותיה
‪ ,‬סדרי התיאו
ביניה
והפעולות שעליה
לבצע‪.‬‬

‫ג‪ .‬התשתית הנורמטיבית לטיפול באירועי חירו‬
‫בדוח מבקר המדינה משנת ‪ 2007‬על היערכות העור‪ #‬ותפקודו במלחמת לבנו השנייה‬
‫נרש
‪ ,‬בנוגע לבסיס הנורמטיבי לפעילות הגופי
המטפלי
בעור‪ #‬בחירו
‪ ,‬כי‬
‫"התשתית הנורמטיבית הנוגעת לטיפול בעור‪ ,#‬שהיא חיונית למת מענה מיטבי‬
‫בתחו
זה‪ ,‬מורכבת‪ ,‬מקשה על שיתו‪ #‬הפעולה והתיאו
בי הגופי
העוסקי
בכ‪$‬‬
‫ואינה מגדירה בבהירות את תחומי האחריות במצבי
השוני
"‪ .‬במועד סיו

‫הביקורת‪ ,‬כחמש שני
לאחר תו
מלחמת לבנו השנייה‪ ,‬לא היה עדיי הסדר‬
‫חקיקתי מקי‪ ,#‬מאוחד ומתוא
‪ ,‬שירכז את כל הענייני
הנוגעי
לטיפול בעור‪#‬‬
‫בעתות חירו
‪ ,‬יבהיר את מדרג הסמכויות ותחומי האחריות של כל אחד מהגופי

‫המטפלי
בעור‪ #‬בחירו
וכ יגדיר את קשרי הגומלי ביניה
‪ .‬הדבר מעורר חשש‬
‫שבזמ אירוע חירו
לא יובאו לכדי מיצוי היכולות של כל הגופי
המופקדי
על‬
‫הטיפול בעור‪.#‬‬
‫בדצמבר ‪ 2007‬הוקמה רח"ל כדי שתשמש "גו‪ #‬מטה מתא
ליד שר הביטחו ותסייע‬
‫בידו לממש את אחריותהעל לטיפול בעור‪ #‬בכל מצבי החירו
"‪ .‬אול
‪ ,‬במצב חירו

‫לא מוקנית לרח"ל הסמכות לתא
את פעילות הגופי
השוני
המטפלי
בעור‪.#‬‬
‫במצב דברי
זה‪ ,‬במועד סיו
הביקורת‪ ,‬יולי ‪ ,2011‬עדיי לא היה בישראל גו‪ #‬מרכזי‬
‫לאומי המאחד אחריות וסמכות בנוגע לטיפול בעור‪ ,#‬ואשר יכול לרכז קשב ומאמ'‬
‫ולרכז את הטיפול בעור‪ #‬ג
בעתות שגרה וג
בעתות חירו
‪.‬‬
‫בעת השרפה בכרמל התברר‪ ,‬כי צה"ל נדרש להקצות לשירותי כבאות והצלה‬
‫ולמשטרה אמצעי
ומשאבי
רבי
מכפי שנקבעו בתכניתהאב המיועדת לכ‪ ,$‬וכי‬

‫‪103‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫הסיוע ההדדי בי שירותי כבאות והצלה‪ ,‬המשטרה וצה"ל בכל הנוגע להיערכות‬
‫לטיפול בשרפות‪ ,‬כפי שהדבר נקבע בפקודות של גופי
אלו‪ ,‬היה מוגבל ולא שיק‪ #‬את‬
‫כלל היכולות והאמצעי
שהיו ברשותו של כל אחד מגופי
אלו‪.‬‬

‫סיכו והמלצות‬
‫כאמור‪ ,‬נית לראות באירוע השרפה בכרמל כמעי משל  אירוע שממנו נית וראוי‬
‫ללמוד על ההיערכות הלאומית לטיפול במצבי חירו
המתרחשי
בעת שגרה‪ .‬לנוכח‬
‫זאת‪ ,‬להל עיקרי המלצותיו של משרד מבקר המדינה בעניי זה‪:‬‬
‫צה"ל ומשרד הביטחו נדרשו לסייע באירועי
רחבי היק‪ #‬שהתרחשו בעבר‪ ,‬ובה

‫אירועי חירו
‪ ,‬כפי שאירע בזמ השרפה בכרמל‪ ,‬וה
השתתפו במשימת הטיפול‬
‫באוכלוסייה האזרחית בעור‪ #‬ועזרו לגופי
האזרחיי
העוסקי
בסיוע ובהצלה‪.‬‬
‫אירוע כמו השרפה בכרמל‪ ,‬המהווה סיכו אזורי או לאומי‪ ,‬עלול להתרחש שוב בצורה‬
‫זו או באופ אחר‪ .‬אשר על כ‪ ,‬על צה"ל ומשרד הביטחו לייש
את הלקחי
שהפיקו‬
‫מאירוע השרפה בכרמל ולראות בו משו
אירוע חשוב שעל פיו יש לבחו את אופ‬
‫היערכות
לסיוע באירועי
חמורי
ורחבי היק‪ #‬שעלולי
להתרחש בעתיד‪ .‬בי‬
‫היתר‪ ,‬על צה"ל ומשרד הביטחו להיער‪ $‬כבר עתה למקרי
שבה
יידרשו לטפל‪ ,‬בעת‬
‫שגרה או בעת לחימה‪ ,‬במשימות לאומיות ובכלל זה בכל סוג של אירוע חירו
‪ .‬לכ על‬
‫רח"ל בשיתו‪ #‬צה"ל לגבש תרחיש ייחוס לאומי לאירועי
חריגי
חמורי
ורחבי‬
‫היק‪ #‬העלולי
להתרחש בעור‪ #‬בעת שגרה‪ ,‬כדי שצה"ל יגבש תפיסה מפורטת‬
‫להיערכות ולהפעלה לטיפול באירועי
כאלו‪ ,‬וכדי שיתרגל תפיסה זו‪ .‬כמו כ‪ ,‬על רח"ל‬
‫לדאוג לתיאו
בי כל הגופי
והמשרדי
המטפלי
בעור‪ #‬באירועי חירו
כדי‬
‫להבטיח פעילות רבארגונית משולבת ומתואמת‪.‬‬
‫על הגו‪ #‬האחראי לניהול אירוע‪ ,‬בי א
המשטרה אחראית ובי א
צה"ל במקרי

‫שבה
הוא נושא באחריות זו‪ ,‬להקפיד על ביצוע הערכת מצב משותפת של הגופי

‫המעורבי
בטיפול באירוע וזאת מוקד
ככל הנית‪ .‬הדבר נדרש לצור‪ $‬ניהול נכו של‬
‫האירוע‪ ,‬ליצירת תיאו
מיטבי בי כל הגופי
הפועלי
באירוע וליצירת תמונת מצב‬
‫אחידה וכ כדי לבחו הא
המשטרה מסוגלת לנהל את האירוע או שיש להעביר‬
‫לצה"ל את ניהולו‪ ,‬ובהתא
לכ‪ $‬לגבש המלצה לגורמי
המחליטי
‪.‬‬
‫מאחר שבאירוע השרפה בכרמל המשטרה וצה"ל לא היו מתואמי
ביניה
באופ‬
‫מספק בנוגע לניהול הפעילות בשטח‪ ,‬עליה
להשלי
במשולב  בסיוע רח"ל המופקדת‬
‫על תיאו
ההיערכות הביארגונית באירועי חירו
המתרחשי
בשגרה  את נוהלי‬
‫שיתו‪ #‬הפעולה ביניה
באופ שיאפשר לשפר את תפקוד
המשות‪ #‬ולפעול במתוא

‫באירועי החירו
המתרחשי
בעור‪ #‬בעת שגרה כבר בתחילת
‪ .‬בכלל זה עליה

‫לתרגל במשות‪ #‬את הנוהל שנחת
בי פיקוד העור‪ #‬למשטרה ופורס
במאי ‪ 2011‬וכ‬
‫עליה
לקבוע נהלי
ותרגולות משותפי
‪ ,‬לפעולה משולבת ומתואמת של יתר גופי‬
‫הסיוע וההצלה‪ .‬הדבר נדרש כדי שבעת אירוע חירו
המתרחש בשגרה יוכלו גופי

‫אלה לפעול במשולב‪ ,‬במתוא
וביעילות למילוי צורכי האוכלוסייה האזרחית בעור‪.#‬‬
‫זאת‪ ,‬ברוח הדברי
שקבע ראש אג‪ #‬המבצעי
בצה"ל בדצמבר ‪ ,2010‬כי "ההירתמות‬

‫‪104‬‬

‫היערכות מערכת הביטחו לטיפול באירועי חירו‬

‫שנראתה באירוע על ידי כלל הגורמי
ברמה הלאומית צריכה להוות מנו‪ #‬לפיתוח‬
‫תשתית אשר תבוא לידי ביטוי בקוב' פקודות מתוא
ומחייב את צה"ל ושאר גופי‬
‫ההצלה בהינת אירוע אסו"‪.‬‬
‫כיוו שלאחר התרחשותו של אירוע חירו
יידרש שיתו‪ #‬פעולה בי כל גופי ההצלה‪,‬‬
‫חשוב מאוד כי הגופי
האחראי
לכ‪ $‬יהיו ערוכי
היטב להקמת חפ"ק מרכזי אחוד‬
‫בשטח‪ ,‬שבו יהיו נציגי
של כל הגופי
המטפלי
באירוע ואשר יוכל לרכז ולגבש‬
‫תמונת מצב כוללת ולנהל את האירוע תו‪ $‬שליטה ובקרה מרביי
‪ .‬בחפ"ק זה חשוב‬
‫לשלב את מכלולי הפיקוד והשליטה של כל הגופי
המטפלי
באירוע‪.‬‬
‫על כל הגופי
הנוגעי
בדבר‪ ,‬בראשות רח"ל‪ ,‬לפעול במשות‪ #‬כדי להחיש את סיו

‫הטיפול בהסדרת מערכת משותפת של תקשורת ושליטה לכל הגופי
‪.‬‬
‫יש לבחו בהקד
כיצד להפעיל "חמ"ל לאומי" באירועי חירו
רחבי היק‪#‬‬
‫המתרחשי
בעת שגרה ובעת לחימה כדי לרכז בו מידע בראייה לאומית ולגבש תמונת‬
‫מצב כוללת על מנת שהדרג המדיני הבכיר של מקבלי ההחלטות יוכל לגזור מכ‪ $‬את‬
‫המשמעויות הנדרשות לטיפול ברמה הלאומית ולקבל החלטות בהתא
‪ .‬במסגרת זו‬
‫יש לבחו ג
הא
נית להפעיל "חמ"ל לאומי" שכזה במסגרת המנ"ל החדש המוק

‫במשרד ראש הממשלה ואשר תורגל לראשונה ביוני ‪ .2011‬מ הראוי שהמטה לביטחו‬
‫לאומי )המל"ל( ירכז בחינה זו‪ .‬כמו כ‪ ,‬על משרד הביטחו והמשרד להגנת העור‪ #‬וכ‬
‫צה"ל והמשטרה וכל משרדי הממשלה האחראי
לטיפול באירועי חירו
המתרחשי

‫בעור‪ #‬בעת שגרה ובעת לחימה‪ ,‬להיות שותפי
לבחינת סוגיה זו‪.‬‬
‫אירוע השרפה בכרמל מלמד על מורכבות הפעולות הנדרשות לצור‪ $‬תיאו
קבלת סיוע‬
‫בילאומי בעת אירועי חירו
המתרחשי
בשגרה‪ .‬על השר לביטחו הפני
ושר‬
‫הביטחו לדו ביניה
בנושא ההסדרי
הנדרשי
בתחו
זה‪ ,‬בשיתו‪ #‬ובמתוא
ע

‫משרדי ממשלה אחרי
כמו משרד החו'‪ ,‬ולקבוע מי הגו‪ #‬שיערו‪ $‬עבודת מטה שתבח‬
‫מה התכניות והפעולות הנדרשות לצור‪ $‬קבלת סיוע כאמור‪ .‬בהתא
לתוצאות עבודת‬
‫המטה ולפי הצור‪ ,$‬מ הראוי‪ ,‬כי הגופי
הללו יעלו לדיו בפני הממשלה את נושא‬
‫התיאו
והארגו של קבלת סיוע מחו"ל למדינת ישראל באירועי חירו
המתרחשי

‫בעת שגרה‪.‬‬
‫בעניי היעדר הסדר חקיקתי מקי‪ #‬לטיפול בעור‪ #‬בחירו
‪ ,‬מעיר משרד מבקר המדינה‬
‫וחוזר על המלצתו בדוח על מלחמת לבנו השנייה‪ ,‬כי על הממשלה לתת דעתה לנושא‬
‫התשתית הנורמטיבית לטיפול בעור‪ #‬בחירו
‪ ,‬כדי שתוכל להוציא לפועל באופ מיטבי‬
‫את מדיניותה והחלטותיה בנושא שבחלו‪ #‬כחמש שני
מאז מלחמת לבנו השנייה‬
‫טר
הוסדר‪ .‬לצור‪ $‬כ‪ $‬ראוי שתקד
הכנתו של הסדר חקיקתי מקי‪ ,#‬מאוחד‬
‫ומתוא
שירכז את כל הענייני
הנוגעי
לטיפול בעור‪ #‬בעתות חירו
‪ ,‬יבהיר את‬
‫מדרג הסמכויות ותחומי האחריות של כל אחד מהגופי
המטפלי
בעור‪ #‬בחירו
וכ‬
‫יגדיר את קשרי הגומלי ביניה
‪.‬‬
‫בעניי היעדרו של גו‪ #‬מרכזי לאומי בנוגע לטיפול בעור‪ ,#‬מעיר משרד מבקר המדינה‬
‫וחוזר על המלצתו בדוח על מלחמת לבנו השנייה‪ ,‬כי על הממשלה לבחו את‬
‫האפשרות שגו‪ #‬לאומי מרכזי יחזיק בידיו את כלל הסמכויות ותחומי האחריות‬
‫בנושא וירכז את כל הטיפול בעור‪ #‬בעתות שגרה ובעתות חירו
כאחד‪ .‬בחלו‪ #‬כחמש‬

‫‪105‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫שני
מאז מלחמת לבנו השנייה‪ ,‬ראוי‪ ,‬כי העניי יעלה בהקד
לדיו בפני הממשלה‬
‫לצור‪ $‬קבלת החלטתה‪.‬‬
‫על כל גו‪ #‬האחראי לטיפול בעור‪ #‬במצבי חירו
למפות את כל היכולות והאמצעי

‫העומדי
לרשותו כדי שנית יהיה למצות
באופ המיטבי באירועי חירו

‫המתרחשי
בעת שגרה ובעת לחימה‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬בביקורת נמצאו ליקויי
המתייחסי
להיערכות הלאומית הביארגונית‬
‫המשולבת‪ ,‬לטיפול במצבי חירו
בעת שגרה‪ ,‬בממשקי
שבי צה"ל ומשרד הביטחו‬
‫לבי גופי
אחרי
שהשתתפו בטיפול באירוע השרפה בכרמל וכ בי גופי צה"ל ובינ

‫לבי משרד הביטחו‪ ,‬בי היתר בתחו
המבצעי של ניהול הפיקוד והשליטה‪ .‬כמו כ‬
‫נמצאו פערי
בתחו
המבצעי ובתחו
החקיקתי‪ .‬על הגופי
הרלוונטיי
שטיפלו‬
‫באירוע השרפה בכרמל לייש
את המסקנות והלקחי
שעלו מהתחקירי
שקיימו‬
‫לאחר השרפה וכ לתת את דעת
להערותיו והמלצותיו של משרד מבקר המדינה‬
‫המפורטות בדוח זה‪ ,‬כדי להיער‪ $‬לטיפול טוב יותר בעתיד לתרחישי חירו
בעת שגרה‪.‬‬

‫‪106‬‬

‫שער שלישי‬

‫מניעת שרפות יער וחורש‬

‫הטיפול במניעת שרפות יער וחורש‬
‫היער והחורש בישראל‪ ,‬המשתרעי על פני חלק ניכר משטחה של המדינה‪ ,‬מועדי‬
‫לשרפות‪ .‬המשקעי בחור מאפשרי את התפתחות של היערות ושל החורש‬
‫הטבעי‪ ,‬א היובש האקלימי בשאר עונות השנה מגדיל את הסיכו לשרפות‪ .‬עקב כ‬
‫אפילו דלקה קטנה  דוגמת דלקה שמקורה בבדל בוער של סיגריה  עלולה להתפתח‬
‫לשרפה גדולה על ידי התלקחות מהירה של הצמחייה היבשה‪ .‬מציאות זו מחייבת‬
‫את הגורמי האחראי ליערות‪ ,‬לפארקי ולשמורות הטבע לבצע שני סוגי פעולות‬
‫עיקריי למניעת שרפות )להל  מניעה(‪ .1 :‬פעולות שגרתיות של תחזוקה שוטפת‬
‫ובכלל זה דילול צמחייה‪ ,‬גיזו ענפי ובירוא הצמחייה הנמוכה שעל הקרקע‪ ,‬בעיקר‬
‫באמצעות הפעלת מרעה‪ .2 .‬פעולות ארוכות טווח במהות הכוללות בעיקר תכנו‬
‫וביצוע של קווי חי‪ 1(fuel break) $‬בי יישובי ליער ובי חלקי שוני ביער עצמו‪,‬‬
‫סלילת דרכי גישה לכבאיות‪ ,‬נטיעת עצי שדליקות נמוכה‪ ,‬הקמת מאגרי מי‬
‫והתקנת צינורות וברזי לכיבוי אש‪ .‬שילוב כל הפעולות הללו עשוי למנוע פריצת‬
‫שרפה‪ ,‬או לפחות להאט את התפשטותה ולהפחית את חומרתה ובכ להקל את‬
‫כיבויה ולצמצ את נזקיה‪.‬‬

‫פעולות הביקורת‬
‫פרק זה כולל את ממצאי הביקורת בתחו המניעה‪ ,‬כלומר ביצוע פעולות מקדימות‬
‫לשרפה שנועדו להקטי את ההסתברות לפריצת שרפה והאטת התפשטותה במידה‬
‫שפרצה‪ ,‬וכפועל יוצא מכ להפחית את הסיכו לאד‪ ,‬לרכושו ולסביבת היער‪.‬‬
‫הבדיקה התמקדה בתחומי האלה‪ :‬תחילה  אופ ההסדרה הארצית של פעולות‬
‫המניעה‪ ,‬ובעיקר גיבוש מדיניות ותרגומה להנחיות מקצועיות; ולאחר מכ‪ ,‬פעולות‬
‫המניעה שנעשו‪ ,‬ואלו שלא נעשו‪ ,‬בפארק הכרמל‪ ,‬ביישובי שבתחומו ובאלה‬
‫שבסביבתו; הטיפול באתרי פסולת בפארק הכרמל ובשוליו העלולי לגרו לשרפה;‬
‫הפעולות המוטלות על פקיד היערות הפועל במסגרת משרד החקלאות ופיתוח הכפר‬
‫)להל  משרד החקלאות(; הפעולות המוטלות על הרשות לשמירת הטבע והגני‬
‫הלאומיי )להל  רט"ג( בשטחי שהופקדו בידיה; ופעולות המניעה של רשויות‬
‫כבאות‪.‬‬
‫הביקורת נעשתה ברט"ג; במשרד להגנת הסביבה; במשרד החקלאות; בנציבות‬
‫הכבאות וההצלה )להל  נציבות הכבאות( אשר במועד השרפה הייתה יחידת סמ‬
‫__________________‬

‫‪1‬‬

‫כדי להג על היער מפני שרפה יש לקטוע את רציפותו באמצעות מערכת של קווי חי )ראו להל(‪,‬‬
‫תו כדי הקפדה על כ שכמות חומרי הבערה בה תהיה מועטה‪.‬‬

‫‪109‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫במשרד הפני‪ ;2‬בחברה הלאומית לדרכי בישראל בע"מ )להל  החברה לדרכי‪;(3‬‬
‫במועצה האזורית חו‪ #‬הכרמל וברשויות המקומיות האלה‪ :‬דאליית אלכרמל‪,‬‬
‫עספייא‪ ,‬חיפה וטירת הכרמל; ובאיגודי הערי לשירותי כבאות‪ :‬איגוד ערי חיפה‬
‫ואיגוד ערי שומרו )להל  איגוד ערי חדרה(‪ .‬בדיקות השלמה נעשו בקר קיימת‬
‫לישראל )להל  קק"ל( ובשירות המטאורולוגי‪ .‬מידע רב נאס‪ #‬מדוחות של ועדות‬
‫חקירה שעסקו בנושא בעבר‪ ,‬מפגישות ע מומחי וממחקרי בתחומי היערנות‬
‫ומניעת שרפות יער וחורש‪.‬‬

‫עיקרי הממצאי ‬
‫אייישו לקחי שרפות קודמות‬
‫מדי שנה בשנה מתחוללות בישראל בממוצע כ‪ 1,000‬שרפות ביערות ובחורשי‪.‬‬
‫בעקבות שרפות שהתחוללו בעבר ביערות )ובכלל זה בכרמל( הוקמו ועדות מקצועיות‪,4‬‬
‫וה המליצו‪ ,‬בי היתר‪ ,‬על ביצוע פעולות הכרחיות בתחו המניעה‪ ,‬כגו דילול‬
‫הצמחייה באמצעות רעייה ותכנו מער של קווי חי&‪ ,‬אשר יקטעו את רצ‪ #‬הצמחייה‬
‫ויפרידו בינה ובי יישובי ומתקני‪ .‬ההמלצות ברוב לא יושמו‪.‬‬
‫מחקירת משטרת ישראל את השרפה בכרמל )להל  דוח משטרת ישראל( עולה כי‬
‫לפריצת השרפה ולהתפשטותה תרמו גורמי מספר‪ ,‬ובה קיו צמחייה רבה ויבשה‪,‬‬
‫חלקה מסוג דליק מאוד‪ ,‬אשר נמנית ע הצמחייה הנמוכה שבפארק הכרמל )להל ‬
‫שכבת תתהיער‪ .(5‬צמחייה זו‪ ,‬כאשר היא יבשה בגלל היעדר גשמי‪ ,‬עלולה לשמש זרז‬
‫לשרפה‪ ,‬אשר בהמש מטפסת לע& ועלולה לגרו לשרפת צמרות‪ .‬ממצאי דוח משטרת‬
‫ישראל מלמדי כי במוקד השרפה לא נעשו פעולות לדילול צמחייה זו‪ ,‬דילול אשר‪,‬‬
‫כאמור‪ ,‬יכול היה למנוע את השרפה או להחליש את עוצמת האש‪ .‬האחריות להעדר‬
‫דילול מוטלת על המעורבי בטיפול בשטחי הכרמל‪.‬‬
‫למעשה משמעות ממצאיו של דוח משטרת ישראל היא כי לקחי השרפות הקודמות לא‬
‫יושמו‪ ,‬ולפיכ המשיכו להתקיי מרב התנאי הבסיסיי הגורמי לשרפות גדולות‪.‬‬
‫משרד מבקר המדינה העלה כי הסיבה לשרפה בכרמל היא כמה כשלי מתמשכי‪,‬‬
‫ובה אידילול הצמחייה ואיבירואה; אייצירת קווי חי&; קביעה של הנחיות‬
‫מקצועיות חלקיות בלבד מצד הגופי האחראיי למניעת שרפות בישראל; וליקויי‬
‫ביישומ של ההנחיות שנקבעו‪ .‬להל הפרטי‪:‬‬
‫__________________‬

‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫‪110‬‬

‫בינואר ‪ 2011‬החליטה הממשלה להעביר את נציבות הכבאות ממשרד הפני
למשרד לביטחו פני

‫)החלטה ‪.(2699‬‬
‫בעבר נקראה החברה מע"צ‪.‬‬
‫ובה ‪ :‬ועדה שהוקמה ב!‪ 1989‬בעקבות שרפה שהתחוללה באותה שנה בכרמל וועדה נוספת שהוקמה‬
‫ב!‪ 1998‬בעקבות שרפות שהתחוללו בכרמל ובפארק קנדה‪.‬‬
‫שטחי צמחייה נמוכה משני סוגי
‪ :‬בתה ! שטח מכוסה צמחי בר נמוכי
‪ ,‬בעיקר שיחי
; וגריגה !‬
‫שטח ובו שיחי
סבוכי
שקומת
נמוכה מקומת אד
‪.‬‬

‫הטיפול במניעת שרפות יער וחורש‬

‫פגמי בהסדרה הארצית של מניעת שרפות יער וחורש ‬
‫היעדר מדיניות מנחה‬
‫סכנת השרפות בישראל חמורה מכיוו שיישובי רבי גובלי ביער ובחורש וחלק‬
‫א‪ #‬שוכני בתוכ‪ ,‬ומכיוו שתנאי האקלי בישראל עלולי להביא להתפשטות‬
‫שרפות יער אשר הגורמי העיקריי לה ה רשלנות או הצתות‪ .‬לפיכ יש לנקוט‬
‫בפעולות מניעה‪.‬‬
‫איאפשר אמנ למנוע שרפות לחלוטי‪ ,‬א ראוי כי תיקבע מדיניות לאומית למניעת‬
‫שרפות‪ ,‬שתקבע הנחיות‪ ,‬בי היתר בנושא ההפרדה הראויה בי אזורי מגורי לבי‬
‫אזורי מיוערי‪ ,‬באמצעות יצירת קווי חי& ובאמצעות נטיעת עצי שדליקות‬
‫נמוכה יותר )להל  מדיניות מניעה מנחה(‪ .‬כ אפשר יהיה לצמצ את הסיכו לאזורי‬
‫המגורי בעת שרפה‪ ,‬ובד בבד להותיר שטחי יער וחורש עתירי צמחייה לרווחת‬
‫הציבור‪.‬‬
‫בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה כי הגופי האחראיי לא קבעו מדיניות לאומית‬
‫מנחה בנושא מניעת שרפות יער וחורש‪ .‬יתר על כ‪ ,‬על א‪ #‬ריבוי הגופי והדרכי‬
‫להסדרת נושא מניעת השרפות ביערות‪ ,‬בחורשי ובשטחי הפתוחי‪ ,‬כל הגופי‬
‫נקטו לצור כ פעולות מעטות מאוד ולא פעלו כנדרש למע צמצו הסיכו משרפות‬
‫יער וחורש‪ ,‬כמפורט להל‪.‬‬

‫גיבושה החלקי של מדיניות מניעה מנחה ואייישומה‬
‫בישראל יש כמה גופי האחראי לקבוע או לייש מדיניות מניעה מנחה בתחו‬
‫שרפות היער‪ .‬החוק העיקרי העוסק‪ ,‬בי השאר‪ ,‬במניעת שרפות הוא חוק שירותי‬
‫הכבאות‪ ,‬התשי"ט‪) 1959‬להל  חוק הכבאות(‪ ,‬שליישומו אחראי משרד הפני‪,‬‬
‫המבצע את התפקידי המוטלי עליו באמצעות נציבות הכבאות‪ .6‬בראש נציבות‬
‫הכבאות עומד נציב כבאות והצלה‪ ,‬האחראי לניהולה ולמילוי משימותיה )להל  נציב‬
‫הכבאות‪ .(7‬עוד קובע חוק הכבאות כי איגודי הערי לשירותי כבאות ה שירותי‬
‫מוניציפליי המופעלי על ידי רשות הכבאות‪ ,‬וכי באחריות לטפל באירועי‬
‫המתרחשי בשטח השיפוט שנקבע לה )להל  איגודי הערי לכבאות או איגודי‬
‫הערי(‪ .‬נציבות הכבאות היא יחידת מטה מקצועית במשרד הפני‪ ,‬שכמה מתפקידיה‬
‫ה להנחות‪ ,‬לכוו ולפקח על פעולות איגודי הערי לכבאות‪ .‬איגודי הערי אחראי‬
‫להגדיר את היעדי‪ ,‬את הציוד ואת האמצעי הנוספי הנדרשי למניעת שרפות‪,‬‬
‫בהתא להנחיות הנציבות‪ .‬כמו כ‪ ,‬עליה לוודא את תקינות של סידורי הכבאות‬
‫ולהתאימ לסיכוני האש באותו מקו‪.‬‬
‫כלומר‪ ,‬בפועל נציבות הכבאות היא האחראית לקביעת מדיניות למניעת שרפות;‬
‫איגודי הערי לכבאות ה הגו‪ #‬המקצועי האחראי להבטיח את יישומה של מדיניות‬
‫__________________‬

‫‪6‬‬
‫‪7‬‬

‫ראו מבקר המדינה‪ ,(1994) 44 È˙˘ Á„ ,‬עמ' ‪.576575‬‬
‫תפקידיו של נציב הכבאות וסמכויותיו כעובד מדינה בכיר הוגדרו על ידי נציבות שירות המדינה‪ .‬נציב‬
‫הכבאות פועל כמפקח כבאות ראשי מכוח חוק הכבאות ותקנותיו‪.‬‬

‫‪111‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫זו‪ ,‬והמחזיקי במקרקעי אחראי לביצוע של הוראות איגודי הערי לכבאות‪ .‬זולת‬
‫חוק הכבאות יש חוקי נוספי העוסקי במניעת שרפות ואשר מטילי את האחריות‬
‫לכ על הגופי המחזיקי בקרקע‪.‬‬
‫‪ .1‬ה נ ח י ו ת ב ד ב ר מ נ י ע ת ש ר פ ו ת ב י י ש ו ב י ‪ :‬ועדת לפידות‪ ,8‬שאת‬
‫הדוח המסכ שלה החליטה הממשלה לאמ&‪ ,9‬קבעה‪ ,‬בי השאר‪ ,‬כי על נציב הכבאות‬
‫לקבוע הנחיות לתכנו אמצעי מניעה ייחודי למבני הסמוכי ליערות; כי יש‬
‫להסמי את איגודי הערי להטיל על הרשויות המקומיות להיער על פי הוראותיה;‬
‫וכ כי על הגופי המחזיקי בקרקע או המנהלי אותה תוטל האחריות ליישו‬
‫הוראות אלו‪.‬‬
‫בשנת ‪ 2000‬החלה נציבות הכבאות לגבש מסמ עקרונות שעניינ בטיחות אש וכיבוי‬
‫אש ביישובי שבשטחי המועצות האזוריות בישראל ואשר פירטו‪ ,‬בי השאר‪ ,‬את‬
‫תפקידיה של איגודי הערי‪ ,‬בכל הנוגע להיערכות למניעת שרפות‪ .‬את העקרונות‬
‫ריכזה הנציבות במסמ מרוכז )להל  מסמ העקרונות( ושלחה אותו‪ ,‬בי היתר‪,‬‬
‫לראשי איגודי הערי לצור יישומו‪ .‬יצוי כי עקרונות אלו‪ ,‬בצד עקרונות בתחומי‬
‫נוספי דוגמת הקמת קווי חי& בתו היערות וביישובי עירוניי הגובלי ביערות‪,‬‬
‫יכולי היו להיות חלק ממדיניות לאומית למניעת שרפות‪.‬‬
‫בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה כי איגודי הערי לא פעלו ליישו מסמ‬
‫העקרונות‪ .‬נציבות הכבאות מצדה לא דרשה די וחשבו מאיגודי הערי בדבר אופ‬
‫יישו הנחיותיה‪.‬‬
‫יתר על כ‪ ,‬נמצא כי נציבות הכבאות הפסיקה את טיפולה הכולל בנושא עד שנת ‪.2004‬‬
‫בשנה זו היא שבה ושלחה את מסמ העקרונות לראשי איגודי הערי‪ ,‬וכ ג בסו‪#‬‬
‫שנת ‪ ,2010‬לאחר השרפה בכרמל‪ .‬א ג בשני הללו לא פעלה הנציבות כדי לאכו‪ #‬על‬
‫איגודי הערי את יישו העקרונות ולא אספה מידע על מידת יישומ‬
‫‪ .2‬ה נ ח י ו ת ב ד ב ר מ נ י ע ת ש ר פ ו ת ב י ע ר ו ת ו ב ג נ י ל א ו מ י י ‪:‬‬
‫שר הפני הוא השר הממונה על ביצוע חוק הכבאות והוא רשאי להתקי תקנות בכל‬
‫עניי הנוגע לביצועו‪ .‬ואכ‪ ,‬במהל השני‪ ,‬שרי הפני השוני קבעו תקנות שונות‬
‫בתחו ציוד כיבוי אש והיערכות לשעת שרפה‪ .10‬הביקורת העלתה כי בעשור האחרו‬
‫נציבות הכבאות לא הציגה הצעת הנחיות בנושא זה לפני שרי הפני‪ ,‬וה מצד לא‬
‫קידמו את התקנת‪.‬‬
‫לדעת משרד מבקר המדינה‪ ,‬בעניי זה היה על שרי הפני בעשור האחרו לקד‬
‫התקנת תקנות שעניינ מניעת שרפות יער וחורש‪ ,‬ג א נציבות הכבאות לא יזמה‬
‫הצעת תקנות אלה‪ .‬מה ג שהוועדות המקצועיות שצוינו לעיל  שחלק מונו בידי שרי‬
‫הפני  הרחיבו בדבר הצור בהסדרת החקיקה הנוגעת למער הכבאות‪ .‬ועדות אלו‬
‫א‪ #‬איתרו את הלקונות הקיימות בחוק והציגו דרכי אפשריות לפתרונ‪.‬‬
‫__________________‬

‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬

‫‪112‬‬

‫ועדת שמינה שר הפני" ב‪ 1995‬לבירור נסיבות שרפת הענק שהתחוללה בהרי יהודה באותה שנה‪.‬‬
‫החלטה ‪ 6326‬שהתקבלה ב‪.19.11.95‬‬
‫למשל בשני" ‪ 19861969‬התקינו שרי הפני" תקנות בדבר ציוד כיבוי בבתי מגורי"‪ ,‬בבתי תפילה‪,‬‬
‫בבתי ספר ובבתי מלו'‪.‬‬

‫הטיפול במניעת שרפות יער וחורש‬

‫✯‬
‫מכלל האמור עולה כי א על פי שהנציבות זיהתה את הצור לקבוע הנחיות למניעת‬
‫שרפות יער וא הכינה הנחיות בנושא‪ ,‬היא הפסיקה לפעול בלא שהנושא הוסדר ובלא‬
‫שעקבה אחר מילוי הנחיותיה‪.‬‬
‫האחריות להיעדר אכיפה והסדרה בנידו אינה רובצת רק על כתפי שרי הפני בעשור‬
‫האחרו‪ ,‬אלא ג על נציבות הכבאות‪ ,‬ובשני האחרונות  מיוני ‪ 2002‬עד אפריל ‪2011‬‬
‫ על נציב הכבאות לשעבר‪ ,‬רבטפסר שמעו רומח‪.‬‬

‫הטיפול בכבישי העוברי ביער רצי‬

‫‪11‬‬

‫בישראל יש כבישי העוברי בקטעי יער רציפי וארוכי‪ ,‬ואת פארק הכרמל חוצי‬
‫כמה כבישי‪ ,‬ובה כביש מספר ‪ .721‬לסלילת ולתקינות אחראית החברה לדרכי‪,‬‬
‫ובהתא לחוק למניעת שריפות בשדות‪ ,‬התש"י‪) 1949‬להל  החוק למניעת שרפות‬
‫בשדות(‪ ,‬מוטלת עליה האחריות לנקות ולהחזיק נקיי מצמחי ומכל דבר אחר‬
‫העלול להתלקח או לבעור‪.‬‬
‫בעת שרפה עלולי כלי רכב להילכד בקטעי כביש עתירי צמחייה‪ ,‬בלא שלנוסעי‬
‫תהיה אפשרות להימלט‪ ,‬ועל כ הצור' בהסדרת כללי לבטיחות אש במקרי שכאלו‪,‬‬
‫ובכלל זה כללי שייקבעו בדבר הצור' בדילול הצמחייה בצדי הכבישי ויצירת‬
‫אזורי חשופי מצמחייה שיאפשרו לעוברי בדר' להימלט אליה בעת שרפה‪ .‬עוד‬
‫יצוי כי כבישי אלו עוברי בדר' כלל בתו' ג לאומי או שמורת טבע‪ ,‬אתרי שה‬
‫בתחו אחריותה של רט"ג‪ ,‬ועל כ יש לבקש את אישורה לצור' ביצוע פעולות‬
‫המניעה‪.‬‬
‫נמצא כי הנהלות משרד הפני בעשור האחרו‪ ,‬באמצעות נציבות הכבאות‪ ,‬לא קבעו‬
‫הנחיות לגבי הטיפול בצמחייה הסמוכה לכבישי אלה‪.‬‬
‫בהיעדר הנחיות‪ ,‬לא התקיי תיאו בי רט"ג לבי החברה לדרכי כדי לצמצ את‬
‫הצמחייה שבצדי הכבישי העוברי בפארק הכרמל‪.‬‬
‫מהקב( התשובות שהעבירו הגופי המבוקרי  משרד הפני‪ ,‬רט"ג והחברה לדרכי‬
‫ עולה כי כל אחד מה מטיל את האחריות שהוטלה עליו על גו אחר‪ .‬משרד מבקר‬
‫המדינה מעיר כי ג א מדובר באחריות המוטלת על כמה גופי באותו תא שטח‪ ,‬אי‬
‫היא מייתרת או מבטלת את אחריותו של האחר‪ .‬ראוי היה כי תובהר האחריות בי‬
‫הגופי הללו‪ ,‬וכי ה יפעלו ללא דיחוי להסדיר את שיתו הפעולה ביניה כדי למפות‬
‫__________________‬

‫‪11‬‬

‫בעניי זה‪ ,‬ראו בשער החמישי בפרק "היערכות של הרשויות המקומיות לשרפות ותפקוד בעת‬
‫השרפה בכרמל"‪.‬‬

‫‪113‬‬

‫השרפה בכרמל דצמבר ‪ 2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות תקציר‬

‫את כבישי האר( וכדי לטפל בכבישי‪ ,‬אשר לנוסעי בה נשקפת סכנה בשל צמחייה‬
‫צפופה בשוליה אשר לא דוללה‪ ,‬בדומה לכביש ‪.721‬‬

‫פעולות איגודי ערי לכבאות למניעת שרפות יער וחורש  אייישומ של‬
‫הנחיות והיעדר מעקב‬
‫חוק איגודי ערי‪ ,‬התשט"ו‪) 1955‬להל  חוק איגוד ערי( מסדיר את המסגרת‬
‫הארגונית שבה הוקמו ופועלי איגודי הערי בישראל‪ .‬תקנות שירותי הכבאות‬
‫)סמכויות מפקד שירותי הכבאות(‪ ,‬התשל"ט‪ ,1978‬קובעות כי מפקד שירותי הכבאות‬
‫אמו‪ ,‬בי היתר‪ ,‬על קיו ותיאו הסידורי הדרושי למניעת דלקות וכיבוי‪ .‬כדי‬
‫למלא אחר הוראות אלו‪ ,‬הוק בכל איגוד ערי מדור למניעת דלקות‪ .‬להל יפורטו‬
‫פעולותיה של איגודי הערי למניעת שרפות באזור הכרמל‪.‬‬
‫‪ .1‬א י  י י ש ו מ  ש ל ה נ ח י ו ת ל מ נ י ע ת ש ר פ ו ת ב י י ש ו ב י ‬
‫ה ס מ ו כ י  ל י ע ר ו ת ‪ ,‬ב י ע ר ו ת ו ב ג נ י  ל א ו מ י י  ‪ :‬שני איגודי הערי‬
‫האחראיי לשטחי בפארק הכרמל וליישובי שבו ה איגודי ערי חדרה וחיפה‪.‬‬
‫נמצא כי איגוד ערי חיפה אינו מקיי ביקורות שנתיות לצור' בדיקת הסדרי‬
‫הבטיחות ומניעת הדלקות בתחומי היישובי שבאחריותו‪ ,‬ואילו איגוד ערי חדרה‬
‫מסייר אמנ בשטחי היישובי שבתחו אחריותו‪ ,‬אול הוראותיו ליישובי ה‬
‫בחלק כלליות‪ .‬עוד נמצא כי היישובי מצד לא תיקנו את הליקויי שעליה הצביע‬
‫איגוד ערי חדרה‪ ,‬ואילו האיגוד לא נקט צעדי כנגד המחזיקי בקרקע לפי סעי ‬
‫העונשי שבחוק הכבאות‪.‬‬
‫בכל הנוגע למניעת שרפות יער וחורש‪ ,‬נמצא כי שני האיגודי לא קבעו הוראות‬
‫למניעת שרפות בשטחי אלו‪ .‬כמו כ לא נמצא תיעוד כי האיגודי ערכו סיורי‬
‫באזור פארק הכרמל לבחינת מוכנותו וכי לא פעלו מול המחזיקי בקרקע‪ ,‬לרבות‬
‫קק"ל ורט"ג‪ ,‬כדי להנחות בדבר‪.‬‬
‫‪ .2‬פ ע י ל ו ת מ ו ע ט ה ש ל ה ר ש ו י ו ת ה מ ק ו מ י ו ת ב ת ח ו  מ נ י ע ת‬
‫ש ר פ ו ת‪ :‬בתחומי פארק הכרמל יש כמה יישובי השוכני בתחו שיפוטה של‬
‫המועצה האזורית חו הכרמל‪ ,‬ובה כפר האמני עי הוד‪ ,‬המושב השיתופי ניר עציו‬
‫וקיבו( בית אור; יישוב הנמצא בשטח גלילי שבאחריותה המוניציפלית של הוועדה‬
‫המחוזית של חיפה  גבעת וולפסו; והיישובי דאליית אלכרמל‪ ,‬עספייא וטירת‬
‫הכרמל‪ .‬עוד גובלות בפארק שכונת דניה שבעיר חיפה ואוניברסיטת חיפה‪.‬‬
‫יצוי כי בתשובותיה למשרד מבקר המדינה מספטמבר ‪ ,2011‬הבהירו הרשויות‬
‫המקומיות כי ה פעלו בהתא לחלק מהנחיות איגודי הערי‪ ,‬ככל שיכלו לעמוד‬
‫בעלויות הכרוכות בכ'‪.‬‬
‫תשובות אלה מדגישות את מורכבות הטיפול בתחו המניעה שמחייב פעולות‬
‫מתואמות של כמה גופי‪ .‬כ' למשל הקמת קו חי( או דילול צמחייה בדר' יער‬
‫המובילה ליישוב אפשר שיוטלו על המחזיק בקרקע  קק"ל או רט"ג  או על היישוב‬
‫הגובל או על שניה יחד‪ .‬במקרי כגו אלו‪ ,‬על הגופי הנוגעי בדבר לדו באחריות‬
‫לביצוע הפעולות ולמימונ‪.‬‬

‫‪114‬‬

‫הטיפול במניעת שרפות יער וחורש‬

‫פעולות רט"ג למניעת שרפות‬
‫כאמור‪ ,‬לא רק איגודי הערי לכבאות ולא רק נציבות הכבאות אחראי למניעת‬
‫שרפות‪ ,‬אלא ג רט"ג‪ :‬על פי חוק גני לאומיי‪ ,‬שמורות טבע‪ ,‬אתרי לאומיי‬
‫ואתרי הנצחה‪ ,‬התשנ"ח‪) 1998‬להל  חוק רט"ג(‪ ,‬מנהלת רט"ג את הגני הלאומיי‬
‫ואת שמורות הטבע בישראל‪ ,‬ובכלל פארק הכרמל‪ .‬חוק זה מטיל על רט"ג לפקח על‬
‫האזורי שהיא המחזיקה בה‪ .‬בשטחי שבה רט"ג היא המחזיקה בקרקע‪ ,‬הרי‬
‫שמוטלות עליה חובות ישירות‪ ,‬לרבות החובות לפי החוק למניעת שרפות בשדות‪.‬‬
‫את אחריות רט"ג‪ ,‬כמחזיקה בשטחי שמורות הטבע והגני הלאומיי‪ ,‬נית לפצל‬
‫לשני תחומי מניעה עיקריי‪ :‬הראשו הוא פעולות ארוכות טווח‪ ,‬דוגמת תכנו קווי‬
‫חי( ופריצת דרכי יער חדשות‪ .‬השני הוא פעולות שוטפות לתחזוקה של השטחי‬
‫שנמסרו לה‪ ,‬ובכלל זה דילול שכבת תתהיער על ידי רעייה‪ ,‬גיזו ענפי ותחזוקת‬
‫דרכי היער‪ .‬משרד מבקר המדינה בח את פעולות רט"ג‪ ,‬וג כא העלה ליקויי‪.‬‬

‫פעולות מניעה ארוכות טווח‬
‫‪13‬‬

‫‪ .1‬ה ק מ ת ק ו ו י ח י ‪ 12‬ו פ ר י צ ת ד ר כ י י ע ר ‪ :‬על רט"ג מוטלות חובות‬
‫ישירות‪ ,‬לרבות החובות לפי החוק למניעת שרפות בשדות בדבר התקנת קווי חי(‪.‬‬
‫ואמנ‪ ,‬בהתא לאחריותה גיבשה רט"ג ב‪ 2007‬נוהל למניעת שרפות‪ ,‬ועמדו לפניה‬
‫לקחי שהופקו על ידי גורמי מקצועיי ברט"ג בעניי זה‪ ,‬א' הלכה למעשה היא לא‬
‫פעלה לתכנו קווי חי( ולהכשרת דרכי יער בכלל‪ ,‬ובאזור הכרמל בפרט‪ .‬ג כאשר‬
‫ציינה רט"ג במסמכי שוני כי בכוונתה לבצע פעולות כאלו החל בשנת ‪ ,2000‬לא‬
‫נמצא שהשלימה את הפעולות הללו‪.‬‬
‫‪ .2‬מ נ י ע ת ש ר פ ו ת ע ל י ד י כ ר י ת ת ע צ י ‪ :‬לתפיסת רט"ג‪ ,‬הכלי היעיל‬
‫ביותר למניעת שרפות הוא דילול כמות העצי על ידי כריתת‪ .‬פקודת היערות‪1926 ,‬‬
‫)להל  פקודת היערות( קובעת כי אסור לכרות ע( מוג וע( בוגר‪ 14‬ללא אישור פקיד‬
‫היערות‪ ,‬ושר החקלאות מינה לתפקיד זה כמה מעובדי קק"ל‪ .‬לפיכ' בכל הנוגע‬
‫לכריתת עצי‪ ,‬עד פברואר ‪ 2011‬לא הייתה רט"ג רשאית לפעול עצמאית בשטחיה‪,‬‬
‫ונדרשה לקבל את אישור פקיד היערות של קק"ל‪.15‬‬
‫החל בשנת ‪ 2006‬ביקשה רט"ג להקי קווי חי( בפארק הכרמל על ידי כריתת עצי‪,‬‬
‫ולצור' כ' נדרשה לאישור פקיד היערות של קק"ל לכריתת העצי‪ .‬נמצא שבמש'‬
‫כחמש שני כריתת העצי בפארק הכרמל ככלי למניעת שרפות הייתה מזערית‪ ,‬בי‬
‫__________________‬

‫‪12‬‬
‫‪13‬‬
‫‪14‬‬
‫‪15‬‬

‫בעת שרפה משמשי קווי חי גור המסייע להאטת קצב התפשטותה בתו היער עצמו ובינו לבי‬
‫היישובי הסמוכי לו‪ ,‬ולעתי א לבלמה‪.‬‬
‫דרכי יער ה בדר כלל דרכי עפר שיכולות להשתלב בקווי החי ומשמשות ג דר נו‪ ,‬א ג דר‬
‫מילוט ודר מעבר לכבאיות וכוחות חילו בעת שרפה‪.‬‬
‫ע מוג כהגדרתו בצווי היערות )אכרזה על אילנות מוגני( וע בוגר כהגדרתו בסעי ‪83‬ג)א( לחוק‬
‫התכנו והבנייה‪ ,‬תשכ"ה‪.1965$‬‬
‫בפברואר ‪ 2011‬הוסמכו שלושה עובדי רט"ג כפקידי יערות‪.‬‬

‫‪115‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫השאר‪ ,‬עקב בעיות של היעדר שיתו פעולה בי קק"ל לבי רט"ג‪ ,‬שהתבטא במחלוקת‬
‫בי דרגי נמוכי ברט"ג מול פקיד היערות של אזור הכרמל מטע קק"ל‪ .‬לא נמצא‬
‫כי רט"ג הגישה ערר רשמי על החלטותיו של פקיד יערות זה‪ ,‬א לפני מנהליו בקק"ל‬
‫וא לפני פקיד היערות הממשלתי במשרד החקלאות‪ ,‬וממילא הסוגיות לא עלו‬
‫להכרעות מיניסטריאליות‪.‬‬
‫היעדר העשייה‪ ,‬ופעמי היעדר ההכרעה במחלוקות שעלו‪ ,‬הביאו לכ' שבמועד השרפה‬
‫בכרמל עמדה רט"ג במצב שבו לא ביצעה חלק ניכר מתכניותיה למניעת שרפות‬
‫באמצעות דילול היער והקמת קווי חי(‪ .‬א שכל דרגי הניהול ברט"ג‪ ,‬ובראש מנכ"ל‬
‫רט"ג בתקופה האמורה‪ ,‬מר אלי אמיתי‪ ,‬היו מודעי לבעיה ולהשפעותיה על היכולת‬
‫למנוע שרפות בפארק הכרמל‪ ,‬לא נמצאו אסמכתאות לכ' שה העלו את הנושא לפני‬
‫השר להגנת הסביבה  הממונה המיניסטריאלי על רט"ג‪ .‬בכ' כשל מר אמיתי בהשגת‬
‫היעדי שרט"ג‪ ,‬בראשותו‪ ,‬קבעה לעצמה‪.‬‬

‫פעולות מניעה‪ :‬תחזוקה שוטפת‬
‫‪ .1‬ת ח ז ו ק ת ק ו ו י ח י ו ד ר כ י ה י ע ר ‪ :‬א שרט"ג מחזיקה מטע מדינת‬
‫ישראל בשמורות הטבע ובגני הלאומיי‪ ,‬לא נמצא כי היא פעלה לתחזק באופ‬
‫שוט ‪ ,‬רצי ומלא את קווי החי( באזור פארק הכרמל‪ .‬בכלל זה היא לא קבעה מטרות‬
‫בדבר תחזוקת הדרכי והכלי ליישו מטרות אלו‪ ,‬ופעילותה הייתה כללית‬
‫ואקראית‪ .‬כ'‪ ,‬מדיווחי איגוד ערי חיפה‪ ,‬לאחר אירועי שרפות בפארק הכרמל‪ ,‬וכ‬
‫ממסמכי רט"ג עולה כי היא לא תחזקה כראוי את הדרכי בכרמל‪ ,‬אשר חלק‬
‫אמורות להיות נגישות לכבאיות‪ .‬לא נמצאו מסמכי המלמדי על שיפור הדרכי ועל‬
‫תחזוקת באופ המניח את הדעת‪.‬‬
‫‪ .2‬ד י ל ו ל צ מ ח י י ה ב א מ צ ע ו ת ר ע י י ה‪ :‬רעייה היא דר' נוספת למניעת‬
‫שרפות‪ ,‬א' למרות זאת ועל א המלצות הוועדות השונות‪ ,‬נמצא כי במועד סיו‬
‫הביקורת טר גיבשה רט"ג תכנית כלשהי בנושא רעייה בכלל‪ ,‬וכי את התכנית‬
‫הקיימת לפארק הכרמל‪ 16‬היא לא יישמה‪.‬‬

‫✯‬
‫מכל האמור לעיל עולה כי הכשל בנושא המניעה היה מערכתי; נציבות הכבאות היא‬
‫האחראית העיקרית לקביעת מדיניות מנחה לש מניעת שרפות ביער ולפיקוח על‬
‫יישומה‪ ,‬א' היא כשלה בעניי זה‪ .‬ג גופי אחרי שהיו יכולי‪ ,‬כל אחד בתחומו‪,‬‬
‫להנחות את המחזיקי בשטח‪ ,‬לא עשו דבר או שעשו מעט מאוד‪ .‬יתרה מזאת‪ ,‬ג‬
‫כשכבר היו הנחיות‪ ,‬נציבות הכבאות ואיגודי הערי לא פעלו לביצוע ולא פעלו‬
‫למעקב בנדו‪ .‬מדובר אפוא בכשל ארגוני של איגודי הערי בתחו מניעת השרפות‪.‬‬
‫כמו כ הדבר מצביע על כשל לא פחות חמור של נציבות הכבאות על מנהליה‪.‬‬
‫__________________‬

‫‪16‬‬

‫‪116‬‬

‫בשנת ‪ 2004‬פרסמה ד"ר שושנה אשכנזי ז"ל תכנית בנושא הטיפול בצמחיית הכרמל‪.‬‬

‫הטיפול במניעת שרפות יער וחורש‬

‫ג רט"ג‪ ,‬המחזיקה בפארק הכרמל‪ ,‬ושלה האחריות למנוע את השרפות בו‪ ,‬כשלה‪.‬‬
‫היא עשתה מעט מאוד כדי לדלל את הצמחייה ולא מיצתה את ההליכי העומדי‬
‫לרשותה כדי שתוכל לממש את תכניותיה בדבר הקמת קווי חי(; כמו כ כמעט שלא‬
‫הפעילה מרעה בכרמל‪ .‬מדובר במחדל מתמש' של אייישו לקחי שרט"ג עצמה‬
‫הפיקה ובהתעלמות מלקחי וממסקנות של ועדות מקצועיות‪ .‬מר אלי אמיתי‪ ,‬אשר‬
‫שימש מנכ"ל רט"ג מיולי ‪ 2002‬ועד מועד סיו הביקורת‪ ,‬כשל אפוא בהשגת היעדי‬
‫שקבעה לעצמה רט"ג‪.‬‬

‫נקודות תצפית בכרמל‬
‫איתור מוקד של שרפה‪ ,‬בי השאר‪ ,‬על ידי הצבת נקודות תצפית אנושיות‪ ,‬מקל את‬
‫כיבויה ומונע את התפשטותה‪ .‬בעקבות השרפה ב‪ 1989‬החליטה הנהלת רט"ג להציב‬
‫תצפית באוניברסיטת חיפה‪.‬‬
‫הבדיקה העלתה כי א שרט"ג ידעה כי שדה הראייה של תצפית זו מוגבל‪ ,‬ובשל כ'‬
‫יעילותה לוקה בחסר‪ ,‬היא לא פעלה לאתר ולהקי נקודות תצפית נוספות‪.‬‬
‫עוד יצוי כי רט"ג מציבה תצפית רק ב"עונת השרפות" המתחילה‪ ,‬לפי רט"ג‪ ,‬ב‪1‬‬
‫באפריל ומסתיימת ב‪ 31‬באוקטובר‪ .‬רט"ג פעלה לפי מדיניות שגויה בכ' שהציבה‬
‫תצפית בהתא לתארי'‪ ,‬ולא בהתא לתנאי מזג האוויר‪ ,‬שיכולי ליצור סיכו‬
‫מוחשי לשרפות ג במועדי אחרי‪ .‬יתר על כ‪ ,‬א על פי שהשירות המטאורולוגי‬
‫התריע לפניה ולפני גורמי אחרי בדבר הסכנה לפרו( שרפה ב‪ ,2.12.10‬רט"ג לא‬
‫שעתה לסכנה ולא הציבה תצפית באוניברסיטה באותו היו‪.‬‬

‫אתרי פסולת פירטיי כמקור לשרפות‬

‫‪17‬‬

‫על פי חוק שמירת הניקיו‪ ,‬התשמ"ד‪) 1984‬להל  חוק שמירת הניקיו( חל איסור‬
‫להשלי' פסולת ברשות רבי‪ .‬באזור פארק הכרמל וביישובי הסמוכי לו  דאליית‬
‫אלכרמל ועספייא  נמצאי כמה אתרי פסולת פירטיי שלא פונו על ידי הרשויות‬
‫המקומיות שבתחומ ה נמצאי‪ .‬המשתמשי באתרי אלה נוהגי ליזו שרפות‬
‫כדי לצמצ את נפח האשפה וכדי למנוע תופעות לוואי כמו ריחות רעי וחרקי‪ .‬נוס ‬
‫על אתרי אלו יש כמה אתרי פסולת קטני הנמצאי בסמטאות ובצדי בתי רבי‪.‬‬
‫פ ע ו ל ו ת ה ר ש ו י ו ת ה מ ק ו מ י ו ת ‪ :‬על א האמור נמצא כי עספייא ודאליית‬
‫אלכרמל לא פעלו לפינוי אתרי הפסולת הפירטיי‪ ,‬ג כאשר המשרד להגנת הסביבה‬
‫הוציא צווי והתראות לסגירת אתרי אלו בשנת ‪ ,2005‬וא הגיש נגד ראש עיריית‬

‫__________________‬

‫‪17‬‬

‫בעניי זה‪ ,‬ראו בשער החמישי בפרק "היערכות של הרשויות המקומיות לשרפות ותפקוד בעת‬
‫השרפה בכרמל"‪.‬‬

‫‪117‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬
‫‪18‬‬

‫עיר הכרמל‬
‫שבתחו העיר‪.‬‬

‫כתב אישו בגי עברות הקשורות בדר' טיפולו במפגעי הפסולת‬

‫מכל האמור לעיל יוצא כי על א הסכנות הסביבתיות הנובעות מקיומ של אתרי‬
‫פסולת שאינ מורשי‪ ,‬ובייחוד בכל הנוגע לסכנת התלקחות של שרפות באתרי‬
‫אלה‪ ,‬פעולותיה של המועצות המקומיות עספייא ודאליית אלכרמל לקו בחסר‪ .‬כ'‬
‫שבמועד סיו הביקורת עדיי קיימי בתחומי המועצות הללו אתרי פסולת אלו‪,‬‬
‫פתרו טר נמצא‪ ,‬והחשש מפרו( שרפה בה שתתפשט לכיוו הפארק עומד בעינו‪.‬‬

‫סיכו והמלצות‬
‫בישראל מתחוללות ביערות ובחורש מדי שנה כ‪ 1,000‬שרפות בממוצע‪ .‬בדומה‬
‫ליישובי פארק הכרמל‪ ,‬יש בישראל יישובי רבי נוספי הגובלי ביער או ממוקמי‬
‫בתוכו‪ ,‬דוגמת היישובי בגליל‪ ,‬בהרי יהודה ובחלק מיישובי השפלה‪.‬‬
‫הביקורת העלתה כי נציבות הכבאות‪ ,‬בשיתו גורמי נוספי‪ ,‬לא פעלה לגבש‬
‫מדיניות לאומית מנחה וכי לא השלימה את הפעולות הדרושות לגיבוש ולאישור‬
‫הנחיות מקצועיות‪ .‬כ' נוצר חלל בתחו מניעת שרפות בשטחי פתוחי בישראל‪.‬‬
‫ראוי כי לכשתגובש מדיניות לאומית כזו‪ ,‬שתובא לפני הממשלה‪ ,‬היא תבח את‬
‫המשקל שיש לית לטיפול במניעת שרפות ותאז בי שיקולי ואינטרסי שעלולי‬
‫להיות לעתי מנוגדי זה לזה‪ .‬כ' למשל היא תבח את האיזו בי הצור' לדלל את‬
‫היער ולפרו( דרכי ככלי למניעת שרפות מחד גיסא‪ ,‬לבי הצור' להותיר שטחי‬
‫פתוחי ועתירי צמחייה לשמירה על הנו ועל ערכי טבע לרווחת ציבור המטיילי‬
‫מאיד' גיסא‪ .‬הכרעות אלה משליכות ה על מידת ההשקעה הנדרשת באמצעי כיבוי‬
‫ייחודיי כגו מטוסי כיבוי‪ ,‬וה על ההשקעה באמצעי מניעה שפורטו בדוח זה‪.‬‬
‫אשר על כ‪ ,‬על הגורמי האחראי  נציבות הכבאות ואיגודי הערי‪ ,‬רט"ג‪,‬‬
‫המחזיקה בשמורות טבע ובגני לאומיי ושעליה מוטלת האחריות לנהל והסמכות‬
‫לפעול בה‪ ,‬וגורמי נוספי  לגבש במשות עבודת מטה בדבר הפעולות הנחוצות‬
‫למניעת שרפות ה בטווח הארו' וה בתחו התחזוקה השוטפת; עליה לקבוע את‬
‫אופ הטיפול בצמחייה‪ ,‬על מגוו סוגיה ומקומות גדילתה‪ :‬ביער‪ ,‬בקרבת קווי חי(‪,‬‬
‫סמו' לכבישי סלולי העוברי ביער רצי וסמו' ליישובי‪.‬‬
‫ע השלמת עבודת המטה‪ ,‬על נציבות הכבאות ועל איגודי הערי להנחות את‬
‫המחזיקי בקרקע בדבר הפעולות שעליה לבצע לצור' יישו מדיניות מניעת‬
‫השרפות ולפקח על עמידה בהנחיות אלו‪.‬‬
‫בעניי רט"ג‪ ,‬הביקורת העלתה כי כשלה בכ' שעשתה מעט מאוד כדי לדלל את‬
‫הצמחייה שבפארק הכרמל ולהקי בו קווי חי(‪.‬‬
‫__________________‬

‫‪18‬‬

‫‪118‬‬

‫בשנת ‪ ,2003‬במסגרת תכנית משרד הפני לאיחוד רשויות מקומיות‪ ,‬אוחדו שתי המועצות המקומיות‬
‫עספייא ודאליית אלכרמל לרשות אחת בש "עיר הכרמל"‪ .‬איחוד זה בוטל בנובמבר ‪.2008‬‬

‫הטיפול במניעת שרפות יער וחורש‬

‫על רט"ג לבצע סקר בדבר הדרכי וקווי החי( הקיימי בשטחיה בכלל ובפארק‬
‫הכרמל בפרט‪ ,‬לפעול להקמת דרכי נוספות על פי הצור' ולתחזק את הדרכי‬
‫הקיימות במתכונת של תכנית עבודה שנתית; עליה לתכנ במסודר את מיקומ של‬
‫קווי החי(‪ ,‬לפרט את הפעולות הנדרשות לתחזוקת ולקבוע יעדי ולוחות זמני‬
‫לביצוע פעולות אלו‪ .‬נוס על כ' עליה להגדיר מדיניות בתחו הרעייה‪ ,‬ובכלל זה‬
‫לעשות סקר צרכי בדבר היק הרעייה הנדרש כדי שבמידת הצור' תוכל לפעול‬
‫להגדילו‪.‬‬
‫בכל הנוגע לאתרי פסולת פירטיי‪ ,‬הביקורת העלתה כי נעשות פעולות מעטות מאוד‬
‫לסגירת אתרי אלו‪ ,‬ולכ הסכנה לפרו( שרפות בפארק הכרמל שמקור באתרי‬
‫הללו נותרה בעינה‪.‬‬
‫על כ על המועצות המקומיות דאליית אלכרמל ועספייא‪ ,‬בסיוע ממשלת ישראל‪,‬‬
‫לפעול ביתר שאת לצמצו המפגעי והסכנות‪ ,‬לרבות סכנת השרפות‪ ,‬שבאתרי‬
‫הפסולת הפירטיי שבתחומ‪.‬‬
‫לדעת משרד מבקר המדינה‪ ,‬בכל הנוגע לעבודת מער' הכבאות בישראל‪ ,‬לרבות‬
‫פעולות שעניינ מניעת שרפות יער וחורש‪ ,‬האחריות מוטלת על הממונה‬
‫המיניסטריאלי  שר הפני במועד השרפה בכרמל  ועל נציבות הכבאות כיחידת מטה‬
‫מקצועית במשרדו‪ .‬כפועל יוצא צריכי המחזיקי בקרקע על סוגיה  רט"ג‪ ,‬קק"ל‬
‫והרשויות המקומיות  לייש את דרישות איגודי הערי‪ ,‬המשמשי כזרוע הארוכה‬
‫של נציבות הכבאות בהקשר זה‪.‬‬
‫משרד מבקר המדינה מדגיש כי מרבית ממצאי דוח זה  המצביעי על כשל מערכתי ‬
‫ידועי זה שני עשורי‪ ,‬וה הוצגו שוב ושוב בוועדות השונות שהוקמו בעקבות‬
‫שרפות ענק‪ .‬למרות זאת‪ ,‬הגופי האחראיי  ובעיקר נציבות הכבאות‪ ,‬איגודי הערי‬
‫ורט"ג  לא פעלו ליישו מסקנות ועדות אלו‪ ,‬וזאת א שכל ועדה התריעה בתורה‬
‫בדבר אייישו המלצות הוועדה הקודמת לה‪ .‬מדובר אפוא במחדל מתמש' אשר‬
‫ראוי כי ייפסק!‬

‫‪119‬‬

‫שער רביעי‬

‫מער הכבאות‬

‫היבטי במבנה מער! הכבאות ובכשירותו‬
‫מבנה שירותי הכבאות וההצלה במדינת ישראל‪ ,‬תפקיד ואופ פעילות )להל ‬
‫מער הכבאות( מוסדרי בחוק שירותי הכבאות‪ ,‬התשי"ט‪) 1959‬להל  חוק‬
‫הכבאות או החוק(‪ ,‬שעל ביצועו הופקד שר הפני עד ינואר ‪ .12011‬רשויות כבאות‬
‫והצלה )להל  רשויות כבאות או שירותי כבאות( ה גופי מוניציפליי הפועלי על‬
‫פי החוק‪ .‬בס הכול פועלות ברחבי האר‪ 24 %‬רשויות כבאות‪ 20 :‬מה פועלות במסגרת‬
‫איגודי ערי לשירותי כבאות )להל  איגודי ערי או איגודי(‪ ,‬וארבע הרשויות‬
‫האחרות פועלות במסגרת הרשות המקומית‪ .‬על פי החוק "רשות כבאות חייבת‬
‫להבטיח את שירותי הכבאות לכיבוי דלקות בתחומה ולמניעת דלקות או התפשטות‬
‫של דלקות לתחומה או מעבר לתחומה‪ ,‬וכ להצלת נפש ורכוש"‪.‬‬
‫בראש כל רשות כבאות עומד מפקד שירות הכבאות )להל  מפקד השירות(‪ .‬המשרד‬
‫לביטחו הפני )להל  המשרד לבט"פ(‪ 2‬פועל בתחו כיבוי האש באמצעות נציבות‬
‫שירותי הכבאות וההצלה )להל  הנציבות(‪ .‬בראש הנציבות עומד נציב כבאות‬
‫והצלה )להל  הנציב(‪ ,‬והוא אחראי‪ ,‬בי היתר‪ ,‬לניהולה ולמילוי משימותיה של‬
‫הנציבות‪ .‬בהתא לחוק ולתקנותיו‪ ,3‬הנציב משמש מפקח כבאות ראשי‪ ,‬ובמסגרת‬
‫סמכויותיו ותפקידיו עליו לפקח על פעולות רשויות הכבאות‪ ,‬לתת לה הוראות פעולה‬
‫ולדרוש מה די וחשבו בנושאי כוח אד וציוד כיבוי‪ .‬מיוני ‪ 2002‬ועד אפריל ‪2011‬‬
‫כיה בתפקיד הנציב רבטפסר שמעו רומח‪.‬‬

‫פעולות הביקורת‬
‫בעקבות השרפה בכרמל בדצמבר ‪ 2010‬בח משרד מבקר המדינה בחודשי ינואריוני‬
‫‪ 2011‬היבטי בנושא מבנה מער הכבאות וכשירותו‪ .‬הביקורת נעשתה בנציבות‬
‫וברשויות כבאות‪ .‬ראו לעניי זה ג ממצאי ביקורת שפורסמו בדוחות קודמי של‬
‫מבקר המדינה‪.4‬‬

‫__________________‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬

‫בינואר ‪ ,2011‬בעקבות השרפה בכרמל‪ ,‬החליטה הממשלה )החלטה מס' ‪ (2699‬להעביר את האחריות‬
‫לביצוע החוק לידי השר לביטחו הפני‪.‬‬
‫עד ינואר ‪ 2011‬מילא משרד הפני תפקיד זה‪.‬‬
‫תקנות שירותי הכבאות )סמכויות מפקח כבאות ראשי(‪ ,‬התשל"ב‪.1972$‬‬
‫מבקר המדינה‪ ,(1993) 44 È˙˘ Á„ ,‬עמ' ‪ ;574‬מבקר המדינה‪ ,(1997) 48 È˙˘ Á„ ,‬עמ' ‪;544‬‬
‫מבקר המדינה‪,(2003) ‰‰Â·‚ ‰Ï΢‰Ï ˙„ÒÂÓ·Â ÌȄ‚ȇ· ,ÈÓ˜Ӊ ÔÂËÏ˘· ˙¯Â˜È·‰ ÏÚ Á„ ,‬‬
‫עמ' ‪ .87‬כמו כ ראו מבקר המדינה‪,(2007) ‰ÈÈ˘‰ ÔÂ·Ï ˙ÓÁÏÓ· „˜Ù˙ ۯÂÚ‰ ˙ÂίÚȉ ÏÚ Á„ ,‬‬
‫עמ' ‪ ;143‬מבקר המדינה‪.(2010) ̯ÈÁ ˙ÚÏ ‰Ïˆ‰‰Â ˙‡·Î‰ È˙Â¯È˘ ˙ÂίÚȉ ÏÚ Á„ ,‬‬

‫‪123‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫עיקרי הממצאי ‬
‫‪ .1‬ה כ ש י ר ו ת ה מ ב צ ע י ת ש ל מ ע ר  ה כ ב א ו ת‪ :‬איגודי רבי לא ביצעו‬
‫את האימוני כנדרש בנוהל ההדרכה שפורס בהוראות הנציבות‪ ,‬ולא כל הכבאי ‬
‫המבצעיי השתתפו באימוני שאכ התקיימו‪ .‬ג איגודי שבתחו אחריות יש‬
‫מוקדי סיכו  כגו‪ :‬מבני גבוהי רבי ‪ ,‬תחנות רכבת‪ ,‬מבני ציבור ואזורי תעשייה ‬
‫לא קיימו אימוני ייעודיי בנושאי אלו‪.‬‬
‫בבית הספר הארצי לכבאות והצלה לא התקיי שו קורס משלושת קורסי הפיקוד‬
‫המתקדמי שהנציבות קבעה עוד ביולי ‪ 2005‬כי יש לבצע ‪ .‬עוד העלתה הביקורת כי‬
‫אי לבית הספר לכבאות סגל הדרכה קבוע‪ ,‬והוא נשע על מדריכי המגויסי אדהוק‬
‫בהתא למועדי פתיחת הקורסי השוני ‪ .‬זאת ועוד‪ ,‬מועמדי התקבלו לקורס קציני‬
‫כבאות בלי שעמדו בתנאי הס שנקבעו ובלי שעברו מבחני מקצועיי כנדרש‪.‬‬
‫נכו לינואר ‪ ,2011‬תשעה מ‪ 24‬מפקדי השירות אינ כבאי בהכשרת וה נבחרו‬
‫במכרז חיצוני לאחר שבמכרז פנימי לא נמצא מועמד מתאי מקרב הכבאי העובדי ‬
‫בשירות הכבאות‪ .‬למשל‪ ,‬במועד הביקורת מכהני בשירותי הכבאות בשלוש הערי ‬
‫הגדולות  חיפה‪ ,‬ירושלי ותל אביב  מפקדי שהגיעו מחו‪ $‬למער‪ #‬הכבאות‪.‬‬
‫בכמחצית משירותי הכבאות חסר לפחות אחד משלושת הקציני הבכירי הנכללי ‬
‫בשרשרת הפיקוד‪ .‬הדבר עלול לפגוע בכשירות המבצעית של איגודי אלו‪.‬‬
‫ניתוח גילי הכבאי המבצעיי העלה כי גיל מבוגר יחסית )‪ 41%‬מה ה בני ‪40‬‬
‫ומעלה‪ 6% ,‬ה בני ‪ ,5550‬ו‪ 8%‬ה בני יותר מ‪ .(55‬תפקיד הכבאי כרו‪ #‬בפעילות‬
‫פיזית מאומצת בתנאי סביבה קיצוניי ומחייב כושר גופני גבוה ויכולות פיזיות‬
‫גבוהות‪ .‬במהל‪ #‬שירות של הכבאי לא נבחנת כשירות הגופנית והתאמת לעמוד‬
‫במשימות הצפויות לה ‪ .‬עוד נמצא בביקורת כי א שחשוב לבצע בדיקות רפואיות‬
‫תקופתיות לכבאי לצור‪ #‬קביעת כשירותו‪ ,‬וא שהדרישות לביצוע בדיקות אלה נקבעו‬
‫כבר בשנת ‪ ,1994‬לא הנחה הנציב לבצע בדיקות אלה‪ ,‬והבדיקות לא בוצעו‪.‬‬
‫‪ .2‬ה י ב ט י  ב נ ו ש א כ ו ח א ד ‪ :‬ב‪ 20‬מ‪ 24‬שירותי הכבאות מועסקי ‬
‫כבאי שה קרובי משפחה של כבאי אחרי באותו איגוד‪ .‬הדבר נפו‪ $‬בעיקר‬
‫בשירותי הכבאות של יהודה ושומרו‪ ,‬אשקלו ותל אביב‪.‬‬
‫כבאי בתפקידי פיקוד‪ ,‬כגו מפקדי משמרת‪ ,‬המופקדי בי היתר על הערכת כבאי ‬
‫ועל מת המלצות לקידומ ‪ ,‬משמשי בד בבד כחברי בוועדי העובדי ‪ .‬במקרי ‬
‫מסוימי עלול מצב זה להעמיד בעלי תפקידי אלו בניגוד ענייני ‪.‬‬
‫כלי רכב מבצעי אמור להימצא בכוננות בתחנה ולהיות מוכ להזנקה בכל עת‪ .‬מניתוח‬
‫הנתוני שהועברו למשרד מבקר המדינה מהמערכת המבצעית הממוחשבת של מער‪#‬‬
‫הכבאות )להל  שלהבת( עולה כי בי ינואר ‪ 2010‬לסו מר‪ 2011 $‬התרחשו למעלה מ‬
‫‪ 1,600‬מקרי שבה יצאו כלי רכב מבצעיי  למש‪ #‬פרק זמ שאר‪ #‬בי כמה דקות‬
‫לכמה שעות  לקניות ולכלכלה‪ ,‬א שיציאה לצרכי אלו אינה מעוגנת בנוהל המבצעי‪.‬‬
‫נמצא כי תופעה זו נפוצה בעיקר בשירותי הכבאות של אשקלו‪ ,‬באר שבע‪ ,‬הגליל‬
‫המערבי וחיפה‪.‬‬

‫‪124‬‬

‫היבטי במבנה מער הכבאות ובכשירותו‬

‫‪ .3‬פ ר י ס ת ה מ ע ר  ה מ ב צ ע י ‪ :‬ביוני ‪ 2011‬עדיי לא היה בידי מער‪ #‬הכבאות‬
‫ניתוח בנושא הפריסה המבצעית המיטבית של תחנות הכיבוי ושל צוותי הכיבוי‬
‫המבוססת על הגדרת זמני הגעה נדרשי ‪ ,‬על שיעור הכיסוי הדרוש ועל הרכב צוותי‬
‫הכיבוי בתחנות לפי מיפוי הסיכוני ‪.‬‬
‫ניתוח הנתוני משלהבת העלה כי לכ‪ (34%) 3,400‬מכ‪ 10,000‬אירועי מבצעיי ‬
‫שנבדקו וסווגו כמסוכני ביותר )אירועי מסוג ‪ 3‬ו‪ (4‬הוזנק רק צוות כיבוי אחד‬
‫במקו שניי ‪ ,‬שלא כנדרש בנוהל המבצעי‪ .‬בביקורת עלה כי לא נקבעו זמני ההגעה‬
‫של מער‪ #‬הכבאות בישראל לאירועי מבצעיי ‪ ,‬שלא לפי המלצותיו של "דוח הוועדה‬
‫לבחינה ותכנו מער‪ #‬הכבאות" משנת ‪) 51998‬להל  דוח גנוסר(‪ .‬ממסמ‪ #‬השוואה בי‬
‫לאומית שהכי משרד הפני בפברואר ‪ 62010‬עולה כי בישראל המספר של הכבאי ‬
‫ושל רכבי הכיבוי היוצאי לאירוע‪ 7‬הוא כמחצית מהממוצע במדינות שהיא הושוותה‬
‫אליה במסגרת המסמ‪ #‬האמור‪ ,‬וכי זמ ההגעה לאירוע כמעט כפול מהממוצע‬
‫במדינות האמורות‪.‬‬
‫נמצא כי לאירועי חמורי רבי )מסוגי ‪ 3‬ו‪ (4‬מגיעי שני כבאי בלבד ולעתי רק‬
‫כבאי אחד  פחות מכפי שנקבע בתק המינימלי שעליו הומל‪ $‬בדוח גנוסר ובתורת‬
‫הלחימה בנושא צוות כיבוי )להל  תו"ל צוות כיבוי(; וכי התקני שנקבעו אינ ‬
‫מאוישי הלכה למעשה בכל התחנות‪ .‬במצב זה אוכלוסייה בהיק גדול נותרת ללא‬
‫פתרו הול בעת אירוע‪ ,‬עד כדי סיכו לפגיעה בנפש וברכוש‪.‬‬
‫‪ .4‬ת ר ו מ ו ת ל מ ע ר  ה כ ב א ו ת ‪ :‬בשנת ‪ 2003‬הוקמה "עמותת ידידי מכבי‬
‫האש בישראל" לצור‪ #‬גיוס תרומות בישראל ובחו"ל להשגת מטרותיה של נציבות‬
‫כבאות והצלה‪ .‬נמצא כי לאפריל ‪ 2011‬היק הסיוע שנתנה העמותה למער‪ #‬הכבאות‬
‫מיו היווסדה היה כ‪ 65‬מיליו ש"ח‪ ,‬וכי חלוקת התרומות המתקבלות מהעמותה‬
‫לאיגודי הכבאות השוני אינה מתבצעת על סמ‪ #‬נהלי כתובי או על סמ‪#‬‬
‫קריטריוני של הנציבות‪ .‬לא נמצאו מסמכי המלמדי על ההחלטות והנימוקי ‬
‫שלפיה חילקה הנציבות את הכספי ‪ .‬עוד נמצא כי מערכת היחסי בי הנציבות ובי‬
‫העמותה אינה מוסדרת‪ ,‬וכי הנציבות אינה מקיימת פיקוח ובקרה חיצוניי על‬
‫פעילותה של העמותה א שהעמותה עלולה להיתפס כגו המייצג את הנציבות‪ .‬נמצא‬
‫ג כי גופי פרטיי תרמו במישרי לרשויות כבאות שונות ציוד כגו מחשב נייד‪,‬‬
‫מצלמות‪ ,‬טלוויזיות וציוד חילו‪ $‬והצלה‪.‬‬
‫‪ .5‬ה מ ב נ ה ה א ר ג ו נ י ש ל מ ע ר  ה כ ב א ו ת‪ :‬במבנה הארגוני הקיי ‪,‬‬
‫ההחלטות בעניי אופ הטיפול באירועי חירו ומהירות ההגעה של כוחות הכיבוי‬
‫למקו נקבעות על פי השיו‪ #‬המוניציפלי של מקו האירוע ולא לפי מקומו של כוח‬
‫הכיבוי הקרוב ביותר למקו האירוע‪ .‬עקב כ‪ #‬לעתי מוזנקי כוחות כיבוי מרוחקי ‬
‫__________________‬

‫‪5‬‬
‫‪6‬‬

‫‪7‬‬

‫הממשלה אימצה המלצות דוח זה בהחלטה ‪ 4937‬מ‪.28.3.99$‬‬

‫מסמ‪ ,‬המציג נתוני על שירותי הכבאות ב‪ 27$‬מדינות‪ ,‬ובייחוד מדינות החברות בארגו ה‪OECD$‬‬

‫ומדינות בעלות מאפייני דומי לאלה של ישראל‪ .‬רוב הנתוני האמורי נאספו מאתרי אינטרנט‬
‫ומספרות כתובה‪ .‬המסמ‪ ,‬הוגש למנכ"ל משרד ראש הממשלה‪ .‬תשובות מפורטות לשאלוני שהפי‪-‬‬
‫משרד הפני התקבלו משישה שירותי כבאות בחו"ל‪.‬‬
‫‪ 2$1‬רכבי כיבוי‪ 6$2 ,‬כבאי‪ ,‬זמ הגעה ממוצע של ‪ 14‬דקות‪.‬‬

‫‪125‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫בתחו אחריותו של האיגוד ולא מוזנקי כוחות כיבוי קרובי השייכי לאיגוד‬
‫סמו‪.#‬‬
‫על רקע המבנה המוניציפלי של מער‪ #‬הכבאות‪ ,‬נמצא כי חברי מועצה באיגודי הערי ‬
‫של בית שמש פעלו לקידו מקורבי ובני משפחה תו‪ #‬חשש לניגוד ענייני ‪.‬‬
‫משרד מבקר המדינה ציי כבר בדוחות קודמי ‪ 8‬כי סוגיית שינויו של המבנה הארגוני‬
‫של מער‪ #‬הכבאות עומדת לפני הגורמי הנוגעי בדבר זה כ‪ 30‬שנה‪ .9‬משנת ‪1976‬‬
‫הוקמו ועדות לבחינת הנושא‪ .‬המרכזיות שבה היו ועדת לפידות‪ 10‬וועדת גנוסר‪.‬‬
‫הוועדות חזרו והמליצו להסב את מער‪ #‬הכבאות ממערכת של שירותי מוניציפליי ‬
‫לשירות כבאות ממלכתי אחוד‪ ,‬שיפעל במסגרת ארצית‪ ,‬שבראשו יעמוד נציב בעל‬
‫סמכויות פיקודיות‪ .‬בדצמבר ‪ 2011‬עדיי סובל מער‪ #‬הכבאות מתחלואי רבי שהעלו‬
‫ועדת לפידות‪ ,‬ועדת גנוסר ודוחות קודמי של מבקר המדינה‪ .‬שינוי המבנה הארגוני‬
‫של מער‪ #‬הכיבוי למער‪ #‬ממלכתי טר יוש ‪ ,‬על א החלטות הממשלה בעניי‪ 11‬וא‬
‫שכבר בהחלטת ממשלה ‪ 4937‬ממר‪ 1999 $‬נקבע שיאומצו המלצות דוח גנוסר‪.12‬‬

‫סיכו והמלצות‬
‫ממצאי דוח זה מעידי על ליקויי חמורי בכשירות המבצעית של מער‪ #‬הכבאות ‬
‫הכבאי המבצעיי אינ נדרשי לעמוד בסטנדרדי של כשירות גופנית ובריאותית;‬
‫האימוני לסוגיה והתרגילי במער‪ #‬הכבאות אינ מתקיימי כנדרש; חלק‬
‫מהתקני לתפקידי פיקוד בכירי אינ מאוישי ‪ .‬לדעת משרד מבקר המדינה‪,‬‬
‫ליקויי אלה עלולי לפגוע ביכולת המער‪ #‬לבצע את המוטל עליו באופ מיטבי ובכלל‬
‫זאת ביכולתו להציל חיי ורכוש‪ .‬כמו כ ראוי כי הנציבות והמשרד לבט"פ ישקלו את‬
‫דרכי ההתמודדות ע מקרי שבה כבאי מבצעיי מתקשי להוסי למלא‬
‫תפקידי מבצעיי ‪.‬‬
‫לדעת משרד מבקר המדינה‪ ,‬על נציב כבאות והצלה ועל המשרד לבט"פ לבצע בהקד ‬
‫ניתוח סיכוני המבוסס על איומי ייחוס לשגרה ולהמלי‪ $‬על הפריסה המיטבית של‬
‫תחנות כיבוי תו‪ #‬התחשבות‪ ,‬בי היתר‪ ,‬בגודלו הרצוי של צוות הכיבוי ובזמני ההגעה‬
‫הנדרשי לאירוע‪.‬‬
‫__________________‬

‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬

‫‪12‬‬

‫‪126‬‬

‫ראו מבקר המדינה‪.(2007) ‰ÈÈ˘‰ ÔÂ·Ï ˙ÓÁÏÓ· „˜Ù˙ ۯÂÚ‰ ˙ÂίÚȉ ÏÚ Á„ ,‬‬
‫ראו מבקר המדינה‪ ,(1993) 44 È˙˘ Á„ ,‬עמ' ‪ ;593$574‬מבקר המדינה‪ ,(1998) 48 È˙˘ Á„ ,‬עמ'‬
‫‪.558$544‬‬
‫‪ ,1995 ÈÏÂÈÏ 2-· ÌÈÏ˘Â¯È È¯‰· ‰˜ÈÏ„‰ ˙¯È˜ÁÏ ¯Â¯È·‰ ˙„ÚÂ‬ספטמבר ‪.2005‬‬
‫החלטת ממשלה ‪ 1613‬ממאי ‪ 1986‬בדבר הסבת שירות הכבאות לשירות כבאות ממלכתי; החלטה‬
‫‪ 1060‬ממר‪ 1993 -‬בדבר הקמת רשות כבאות והצלה; החלטה ‪ 4937‬ממר‪ 1999 -‬בדבר ביטול שירותי‬
‫הכבאות הקיימי והקמת שירות כבאות וחילו‪ -‬ארצי במקומ במדרג סמכויות ופיקוד הדומה‬
‫למשטרה ולשב"ס‪.‬‬
‫בהקשר זה‪ ,‬יש לראות את הצעת "חוק הרשות הארצית לכבאות והצלה‪ ,‬התשע"ב‪ "2012$‬שפורסמה‬
‫ברשומות ב‪ ,19.3.12$‬ומתייחסת ג לנושאי האמורי‪ .‬הצעת החוק אושרה במליאת הכנסת בקריאה‬
‫ראשונה ב‪ 21.3.12$‬והועברה לוועדת הפני והגנת הסביבה של הכנסת להמש‪ ,‬הלי‪ ,‬החקיקה‪.‬‬

‫היבטי במבנה מער הכבאות ובכשירותו‬

‫כמו כ העלתה הבדיקה ליקויי חמורי במער‪ #‬הכבאות שמקור באיעמידה בכללי‬
‫מינהל תקי‪ :‬פעילות של חברי מועצה באיגודי המעוררת חשש לניגוד ענייני ;‬
‫העסקת קרובי משפחה; קבלת תרומות מגופי מסחריי ללא פיקוח ובקרה‪ ,‬ללא‬
‫קריטריוני ברורי לחלוקת וללא שקיפות של הלי‪ #‬קבלת ההחלטות הנוגעות לאופ‬
‫חלוקת; שימוש בכלי רכב מבצעיי לקניות ולכלכלה ועוד‪ .‬על הנציב לקבוע בהקד ‬
‫נהלי בנושא כדי למנוע תופעות מעי אלו‪.‬‬
‫זה ‪ 30‬שנה עומדת על הפרק סוגיית שינוי המבנה הארגוני של מער‪ #‬הכבאות‪ .‬במש‪#‬‬
‫השני הללו הוקמו ועדות שדנו בנושאי האמורי ומסרו את המלצותיה לגופי ‬
‫המוסמכי ‪ .‬אול נמצא כי מרבית ההמלצות לא יושמו‪ ,‬וכי מער‪ #‬הכבאות עדיי‬
‫סובל מתחלואי רבי והבעיות הבסיסיות נותרו בעינ וחלק א החמירו נוכח‬
‫הפיתוח שחל במדינת ישראל‪ .‬יש חשש ממשי שהמער‪ #‬במצבו הנוכחי יתקשה לעמוד‬
‫במשימות שהחוק קבע לו‪ ,‬עד כדי חשש לסיכו חיי אד ורכוש‪ .‬לדעת משרד מבקר‬
‫המדינה על הנציב‪ ,‬השר לביטחו הפני ושר האוצר לבחו בהקד דרכי לתיקו‬
‫הליקויי שהועלו בדוח זה ולשיפור מער‪ #‬הכבאות‪ ,‬ובכלל זה לפעול ליישו החלטות‬
‫הממשלה לשינוי המבנה הארגוני הכולל של המער‪.#‬‬

‫‪127‬‬

‫שער חמישי‬

‫השלטו המקומי ‬
‫היערכות הרשויות המקומיות‬
‫ומשרד הפני לשרפות‬
‫ותפקוד בעת השרפה‬

‫היערכות של הרשויות המקומיות לשרפות‬
‫ותפקוד בעת השרפה בכרמל‬
‫בעתות חירו‪ ,‬כבעת שגרה‪ ,‬על הרשות המקומית לספק לתושביה את כלל‬
‫השירותי שהיא מופקדת על אספקת במגבלות ובתנאי מיוחדי‪ ,‬ובכלל זה מת‬
‫שירותי בסיסיי לתושבי; טיפול באוכלוסייה נזקקת; מסירת מידע לציבור‪,‬‬
‫הסברה ודוברות; אספקת שירותי חיוניי בתחומי ההנדסה והתשתיות )מי‪ ,‬ביוב‬
‫ובינוי( ופינוי אוכלוסייה למרכזי פינוי‪.‬‬
‫ב‪ ,2.12.10‬בשעות הצהריי המוקדמות‪ ,‬פרצה שרפה בפאתי היישוב עספייא‬
‫השוכ על פסגת הר הכרמל )להל  השרפה(‪ .‬רוחות מזרחיות חזקות ליבו את האש‬
‫ונשאו אותה במהירות מערבה לכיוו הג הלאומי כרמל ושמורת הטבע שבכרמל‬
‫)להל  פארק הכרמל(‪ .‬בארבעת ימי השרפה פונו מבתיה כ‪ 17,000‬תושבי של‬
‫ארבע רשויות מקומיות הגובלות בפארק הכרמל‪ :‬המועצה המקומית עספייא‪,‬‬
‫המועצה האזורית חו‪ %‬הכרמל ועיריות חיפה וטירת כרמל‪ .‬השרפה כובתה סופית‬
‫‪1‬‬
‫ב‪ 5.12.10‬לאחר שגבתה מחיר כבד בנפש ופגעה ברכוש‪ ,‬בי היתר בבתי מגורי‬
‫ובמבני ציבור‪.‬‬

‫פעולות הביקורת‬
‫בחודשי פברואר יוני ‪ 2011‬בדק משרד מבקר המדינה את הפעולות שעשו עיריות‬
‫חיפה וטירת כרמל‪ ,‬המועצה האזורית חו הכרמל והמועצות המקומיות עספייא‬
‫ודאליית אל כרמל )להל הרשויות המקומיות( לש מניעת שרפות‪ ,‬את היערכות‬
‫לשרפה‪ ,‬את מער! החירו שלה ואת פעולותיה במהל! השרפה עצמה‪ .‬כמו כ נבדק‬
‫פינוי של אוניברסיטת חיפה‪ ,‬המרכז לבריאות הנפש טירת כרמל וגבעת וולפסו‪.‬‬
‫בדיקות השלמה נעשו במשרד הפני‪ ,‬משרד הבריאות‪ ,‬משטרת ישראל‪ ,‬איגוד ערי‬
‫אזור חדרה )שירותי כבאות( )להל כב"א חדרה(‪ ,‬איגוד ערי אזור חיפה )שירותי‬
‫כבאות( )להל כב"א חיפה(‪ ,‬פיקוד העור )להל פקע"ר(‪ ,‬רשות חירו לאומית‬
‫)להל רח"ל( וכ בחלק מיישובי המועצה האזורית חו הכרמל‪.‬‬

‫__________________‬

‫‪1‬‬

‫על פי נתוני רשות חירו לאומית‪ 81 ,‬יחידות דיור נשרפו כליל ו‪ 173‬יחידות דיור נשרפו חלקית‪.‬‬

‫‪131‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫עיקרי הממצאי ‬
‫פעולות הרשויות המקומיות למניעת שרפות‬
‫איהקפדה על ביצוע הוראות שירותי הכבאות למניעת‬
‫ש ר פ ו ת ‪ :‬שירותי הכבאות ה הגורמי המקצועיי האחראי למניעת שרפות‬
‫וכיבוי דלקות בתחו הרשויות המקומיות‪ .‬נמצא כי כב"א חיפה אינו עור ביקורות‬
‫ביישובי וברשויות שבתחו אחריותו לבדיקת סדרי מניעת שרפות; כב"א חדרה‬
‫וכב"א חיפה אינ מפקחי על תהלי ההיערכות לשרפה של הרשויות המקומיות‬
‫הנמצאות בתחו אחריות ואינ מוודאי כי הרשויות המקומיות ביצעו את‬
‫ההוראות שניתנו על יד למניעת שרפות בתחומ‪.‬‬
‫הכשרת דרכי גישה לכוחות הצלה ודרכי מילוט לתושבי‪:‬‬
‫ביישובי שנפגעו בשרפה יש שלושה כבישי גישה הנתוני באחריות החברה הלאומית‬
‫לדרכי בישראל בע"מ )להל  מע"צ( וכ דרכי פנימיות באחריות הרשויות‬
‫המקומיות והיישובי ‪.‬‬
‫ח ס י מ ת ה ד ר כ י  ש ב א ח ר י ו ת מ ע " צ ‪ :‬בעת השרפה נחסמו הכבישי ‪,2721‬‬
‫‪ 37111‬ו‪ 4672‬המשמשי כבישי גישה ליישובי ‪ .‬החסימה הותירה את תושבי‬
‫היישובי האמורי בלי דרכי מילוט; יש לדאוג אפוא להכשרת דרכי מילוט לתושבי ‬
‫ודרכי גישה לכוחות ההצלה ביישובי אלה‪.‬‬
‫ה כ ש ר ת ד ר כ י ג י ש ה ש ב א ח ר י ו ת ה ר ש ו י ו ת ה מ ק ו מ י ו ת ‪ :‬הדרכי ‬
‫הפנימיות שבתחו שיפוט של המועצות המקומיות דאליית אלכרמל ועספייא‬
‫ובחלק מיישובי המועצה האזורית חו‪ %‬הכרמל ה באחריות הרשויות המקומיות‪ ,‬רוב‬
‫צרות ואינ מאפשרות תנועה דוסטרית של כלי רכב פרטיי ‪ ,‬קל וחומר של רכבי כיבוי‬
‫והצלה‪ .‬כב"א חדרה וכב"א חיפה דרשו מהיישובי להכשיר דרכי פנימיות נוספות‪,‬‬
‫אול הוראות אלה לא בוצעו‪ .‬הדבר פג ביכולת תפקוד כוחות הכיבוי בעת השרפה‪.‬‬
‫ג י ז ו  ע צ י  ו ס ל י ל ת פ ס י ה פ ר ד ה ‪ :‬החוק למניעת שרפות בשדות‪,‬‬
‫התש"י‪ ,1949‬והוראות נציבות כבאות ארצית‪ ,‬כב"א חיפה וכב"א חדרה קובעי ‪ ,‬בי‬
‫היתר‪ ,‬כי על הרשויות המקומיות להכשיר אזורי חי) ופסי הפרדת אש‪ .‬נמצא‪ ,‬כי‬
‫הרשויות המקומיות אינ מכשירות אזורי חי) ופסי הפרדת אש כמתחייב‪ .‬הרשויות ג ‬
‫דלקות‪ ,‬כגו דילול‪ ,‬חישו‪ %‬ופינוי עשבייה‪.‬‬
‫אינ מבצעות בשטח שיפוט פעולות למניעת ֵ‬
‫ע י ר י י ת ח י פ ה ‪ :‬אינה מבצעת במרבית החורשות הנמצאות בתחו שיפוטה טיפול‬
‫יערני‪ ,‬הכולל גיזו וכריתת עצי וענפי יבשי ‪ ,‬וכ אינה נוקטת פעולות לפינוי גז ‬
‫__________________‬

‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬

‫‪132‬‬

‫כביש ‪ :721‬הכביש החוצה את שמורת הכרמל ופארק הכרמל ממזרח למערב; משמש נתיב גישה יחיד‬
‫לקיבו בית אור‪ ,‬לגבעת וולפסו ולמלו יערות הכרמל‪.‬‬
‫כביש ‪ :7111‬הכביש משמש נתיב גישה יחיד ליישובי עי חוד‪ ,‬ניר עציו ועי הוד ולכפר הנוער ימי‬
‫אורד‪ .‬כביש זה מאפשר למלט אנשי מהיישובי הללו לכיוו חו" הכרמל )כביש חיפה‪$‬פורדיס(‬
‫בלבד‪.‬‬
‫כביש ‪ :672‬הכביש משמש נתיב גישה יחיד אל תחו שיפוט של המועצות המקומיות עספייא‬
‫ודאליית אל‪$‬כרמל‪ .‬כביש זה חוצה את שני היישובי האלה ומאפשר מילוט תושבי לשני כיווני ‪$‬‬
‫לכיוו חיפה או לכיוו אליקי‪.‬‬

‫היערכות של הרשויות המקומיות לשרפות ותפקוד בעת השרפה בכרמל‬

‫או ריסוקו ולטיפול בעשבייה במטרה למנוע דלקות והתפשטות‪ .‬העירייה לא נקטה‬
‫פעולות ליצירת חי) וקטיעת רצ‪ %‬הצמחייה הדליקה בי שכונת דניה ואוניברסיטת‬
‫חיפה ובי פארק הכרמל והוואדיות המיוערי הגובלי בה‪.‬‬
‫ה מ ו ע צ ה ה א ז ו ר י ת ח ו  ה כ ר מ ל ‪ :‬לא דאגה שהיישובי שבתחומה יבצעו‬
‫באופ מלא דילול עצי וניקיו הצמחייה שבתחומ על פי דרישת כב"א חדרה וייצרו‬
‫אזורי חי) בי היישובי ליער הסמו‪.‬‬
‫היעדר טיפול באתרי פסולת והיעדר פיקוח על הנעשה‬
‫ב ה  ‪ :‬הועלה כי בישובי עספייא ודאליית אלכרמל‪ ,‬נמצאי שני אתרי פסולת לא‬
‫חוקיי שהיוו מפגע תברואתי ומוקד לשרפה להל פרטי ‪:‬‬
‫ה מ ו ע צ ה ה מ ק ו מ י ת ד א ל י י ת א ל  כ ר מ ל ‪ :‬בשכונה הדרומיתמערבית של‬
‫דאליית אלכרמל שוכ אתר פסולת לא חוקי ששטחו כ‪ 7‬דונ והוא נמצא בגבולות‬
‫פארק הכרמל‪ .‬במש שני הוטמנו באתר זה אלפי טונות של פסולת מוצקה שגרמו‬
‫לשרפות‪ .‬א‪ %‬במהל הביקורת‪ ,‬ב‪ ,13.04.11‬פרצה שרפה באתר‪ .‬המועצה לא פעלה‬
‫להפסקת הטמנת האשפה באתר וא‪ %‬לא דאגה לסילוק המפגעי ‪ ,‬וזאת למרות צווי‬
‫בית משפט והנחיות המשרד להגנת הסביבה‪.‬‬
‫ה מ ו ע צ ה ה מ ק ו מ י ת ע ס פ י י א ‪ :‬בכניסה המערבית ליישוב עספייא מכיוו‬
‫חיפה נמצא אתר פסולת לא חוקי המשמש תושבי וקבלני להשלכת פסולת מוצקה‪.‬‬
‫האתר נמצא בגבולות פארק הכרמל ומשתרע על פני כ‪ 5‬דונ ‪ .‬במרוצת השני פונו‬
‫לאתר זה אלפי טונות של פסולת‪ .‬זאת א‪ %‬שהמועצה הייתה מודעת לסכנות הטמונות‬
‫באתרי פסולת פירטיי וחר‪ %‬פסק די מרשיע וההתראות והצווי שהוצאו נגדה‪.‬‬
‫א‪ %‬שהמועצות המקומיות דלעיל והיחידה הסביבתית הר הכרמל‪ 5‬היו מודעות לסכנות‬
‫הטמונות באתרי הפירטיי הללו וחר‪ %‬ההתראות והצווי שהוציאו כב"א חיפה‬
‫והמשרד להגנת הסביבה‪ ,‬ה לא נקטו אמצעי לסילוק המפגע‪.‬‬
‫ה ת ק נ ת צ נ ר ת מ י  ו ב ר ז י כ י ב ו י א ש ‪ :‬כב"א חיפה לא ער ביקורות‬
‫שנתיות ולא הוציא הנחיות מפורטות בכל הקשור לתקינות רשת המי ולברזי הכיבוי‬
‫ברשויות המקומיות שבאחריותו כמתחייב מהתקנות‪ .‬ספרי ברזי כיבוי האש שבידי‬
‫כב"א חיפה וכב"א חדרה ומפות ברזי הכיבוי שנערכו על פיה עודכנו בשנת ‪,2005‬‬
‫ואינ משקפי את מספר ברזי הכיבוי בפועל‪.‬‬
‫במרבית הרשויות המקומיות שנבדקו‪ ,‬אי נתוני באשר לתקינות רשת המי וברזי‬
‫הכיבוי בתחומ‪ .‬לרשויות האמורות א‪ %‬לא היו נהלי והוראות לתיקו ותחזוקה של‬
‫ברזי הכיבוי הדורשי תיקו‪ ,‬והטיפול בה התבצע רק במקרי של החלפת צנרת‬
‫ישנה או תקלה‪.‬‬
‫__________________‬

‫‪5‬‬

‫היחידה הסביבתית הר הכרמל הוקמה בשנת ‪ 2000‬ומשרתת את שני היישובי הדרוזיי בכרמל ‪$‬‬
‫דאליית אל‪$‬כרמל ועספייא‪ ,‬ואת הפארק הלאומי‪ .‬יחידה זו הוקמה מתו( הבנת חשיבותו של נושא‬
‫איכות הסביבה בהר הכרמל‪ .‬לצור( איוש היחידה אושרו ‪ 3.5‬תקני אשר מתוקצבי על ידי המשרד‬
‫להגנת הסביבה‪ .‬המטרה העיקרית של היחידה היא החדרת המודעות לאיכות הסביבה וטיפול‬
‫במפגעי סביבתיי בתחו שני היישובי‪.‬‬

‫‪133‬‬

‫השרפה בכרמל  דצמבר ‪  2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות  תקציר‬

‫ה מ ו ע צ ה ה מ ק ו מ י ת ע ס פ י י א ‪ :‬נמצא כי צנרת המי שהתקינה המועצה‬
‫באזור השרפה הייתה עשויה מפלסטיק והונחה מעל הכביש‪ ,‬מה שהביא אפוא‬
‫לשרפתה ולהפסקת אספקת המי ‪.‬‬
‫ע י ר י ו ת ח י פ ה ו ט י ר ת כ ר מ ל ‪ :‬לתאגיד המי של עיריית חיפה ולעיריית‬
‫טירת כרמל אי נהלי הקשורי בבדיקה של ברזי הכיבוי ובתחזוקת כנדרש‬
‫בתקנות‪ ,‬והטיפול בברזי מתבצע בדר של תחזוקת שבר‪ ,‬דהיינו טיפול בתקלות‬
‫שמתגלות בשטח ובמהל החלפת צנרת‪.‬‬
‫ה מ ו ע צ ה ה א ז ו ר י ת ח ו  ה כ ר מ ל ‪ :‬יישובי המועצה לא מילאו את הוראות‬
‫כב"א חדרה במלוא בעניי התקנת ברזי כיבוי בעקבות ביקורות תקופתיות שהוא ער‬
‫בה בשני ‪ 2009‬ו‪.2010‬‬

‫היערכות הרשויות המקומיות למצבי חירו‬
‫במהל השרפה בכרמל לא הכריזה הממשלה על מצב חירו ‪ ,‬ולכ לא חלה על‬
‫הרשויות המקומיות כל חובה להפעיל מער משק לשעת חירו )להל  מל"ח( ומער‬
‫פס"ח )פינוי‪ ,‬סעד‪ ,‬חללי (‪ .‬ע זאת‪ ,‬חלק מהרשויות המקומיות החליטו להפעיל‬
‫מערכי אלה בשל צרכי שעלו במת שירותי מיוחדי ‪.‬‬
‫ק ב י ע ת נ ה ל י  ל ש ע ת ח י ר ו  ‪ :‬בתיק האב‪ 6‬נקבעו דרכי הארגו‪ ,‬ההיערכות‬
‫והתפקוד של הרשויות המקומיות בעת חירו ‪ .‬בי היתר נקבע בו כי על המועצה להכי‬
‫נוהלי חירו פנימיי ‪ .‬נמצא‪ ,‬כי המועצות המקומיות עספייא ודאליית אלכרמל‬
‫והמועצה האזורית חו‪ %‬הכרמל לא קבעו לעצמ נוהלי חירו כמתחייב מתיקי האב‪.‬‬
‫מלבד זה‪ ,‬הנהלי שהיו ברשות לא היו מעודכני וחלק א‪ %‬לא התייחסו לפעולות‬
‫שבעלי תפקידי ברשויות צריכי לבצע בימי שגרה לקראת מצב חירו עתידי וכ‬
‫באירוע נקודתי‪ ,‬כגו השרפה בכרמל‪.‬‬
‫הרשויות המקומיות האמורות לא הפיצו את נוהלי החירו לכל בעלי התפקידי בעת‬
‫חירו כנדרש‪ ,‬ועקב כ בעלי התפקידי הללו לא פעלו על פי הנהלי במהל השרפה‪.‬‬
‫א ס פ ק ת מ י  ב ע ת ח י ר ו  ‪ :‬ב"קונטרס מי " של הרשות העליונה למי ‬
‫בשעת חירו ובמטה מל"ח ארצי נקבעו בי היתר דרכי הפעולה והנהלי במצבי‬
‫חירו בתחו אספקת המי בעת חירו ‪ .‬נמצא‪ ,‬כי אספקת המי בעת חירו לא‬
‫הוסדרה כנדרש על ידי הרשויות המקומיות‪ .‬בעיריית טירת כרמל ובמועצות‬
‫המקומיות דאליית אלכרמל ועספייא קיי מחסור מתמש במלאי הצנרת‬
‫והאביזרי למי ולביוב כמתחייב מנוהלי מל"ח‪ ,‬עקב היעדר מקו אחסו ראוי‪.‬‬
‫__________________‬

‫‪6‬‬

‫‪134‬‬

‫תיק המשמש בסיס מנחה להכנת "נוהל הפעלה רשותי" בעתות חירו‪ .‬בתיק מרוכזות כלל המשימות‬
‫והאחריות של הרשות המוניציפלית‪ ,‬וזאת לפי חוקי‪ ,‬תקנות‪ ,‬החלטות ממשלה‪ ,‬נוהלי מל"ח‪,‬‬
‫משימות ההתגוננות של פיקוד העור"‪ ,‬החלטות צוות ההיגוי לנושא תפקידי הרשות המקומית שריכז‬
‫הפקע"ר וכלל הנהלי המשותפי וההסכמות שהתגבשו בשני האחרונות‪.‬‬

‫היערכות של הרשויות המקומיות לשרפות ותפקוד בעת השרפה בכרמל‬

‫נ י ה ו ל א ס פ ק ת ה מ י  ב מ ה ל  ה ש ר פ ה ‪ :‬במהל השרפה אירעו שיבושי ‬
‫באספקת המי אל היישובי שבתחו המועצה האזורית חו‪ %‬הכרמל ובתוכ ‪.‬‬
‫ק י ב ו  ב י ת א ו ר  ‪ :‬לקיבו) לא היה גנרטור חירו לגיבוי המשאבה המספקת‬
‫מברכת מקורות למגדל המי של הקיבו)‪ .‬לאחר שנותק זר החשמל לקיבו)‬
‫ֵ‬
‫מי ‬
‫מטעמי בטיחות‪ ,‬הפסיקה המשאבה החשמלית לפעול‪ ,‬וכתוצאה מכ לא הוזרמו מי ‬
‫מברכת המי למגדל המי של הקיבו) והוא התרוק‪.‬‬
‫כפר האמני עי הוד‪ ,‬המושב השיתופי ניר עציו‪ ,‬כפר‬
‫ה נ ו ע ר י מ י  א ו ר ד ו ה כ פ ר ע י  ח ו ד ‪ :‬במהל אירוע השרפה נותקה‬
‫אספקת החשמל ליישובי אלו מטעמי בטיחות‪ .‬לא הוזרמו מי לברכת המי בניר‬
‫עציו והיא הייתה ריקה במש כ‪ 10‬שעות‪ ,‬שבמהלכ נאלצו הכבאיות למלא מי ‬
‫מנקודות מילוי מרוחקות‪ ,7‬דבר שגר לבזבוז זמ יקר‪.‬‬
‫מ ח ס נ י ח י ר ו  ‪ :‬הועלה כי בחלק מהרשויות שנבדקו לא הוקמו מחסני חירו ‬
‫ובחלק מחסני החירו לא הכילו את כל הציוד הנדרש לשעת חירו ‪ .‬להל הפרטי ‪:‬‬
‫ה מ ו ע צ ה ה מ ק ו מ י ת ע ס פ י י א ‪ :‬המועצה לא הקימה כלל מחס חירו ‬
‫ולמותר לציי שהיא לא רכשה את הציוד והאביזרי שהמחס צרי היה להכיל‪.‬‬
‫ה מ ו ע צ ה ה מ ק ו מ י ת ד א ל י י ת א ל  כ ר מ ל ‪ :‬בזמ השרפה לא היה במחס‬
‫החירו של המועצה גנרטור חירו תקי‪ ,‬תאורות החירו לא פעלו ומספר ערכות‬
‫הקליטה שאוחסנו בו היה קט מהנדרש‪.‬‬
‫ע י ר י י ת ט י ר ת כ ר מ ל‪ :‬מחס החירו של העירייה ממוק במבנה יש ורעוע‪,‬‬
‫ושטחו קט מלהכיל את כל הציוד הנדרש לשעת חירו ‪ .‬במחס מאוחסני פריטי ‬
‫שוני שאינ שייכי לציוד פס"ח‪.‬‬
‫ע י ר י י ת ח י פ ה ‪ :‬היה קושי בניפוק ציוד ממחסני החירו למרכזי הקליטה‪ ,‬בי‬
‫היתר משו שאמצעי התובלה שייכי לאגפי שוני ומנוהלי בידי גורמי שוני ‪.‬‬
‫משאיות שהובילו ציוד מהמחסני למרכזי הקליטה התקשו‪ ,‬בשל גודל‪ ,‬לעבור דר‬
‫רחובות מסוימי ‪ .‬לעירייה אי די צוותי חירו א תידרש לפעול בעת ובעונה אחת‬
‫בכמה מוקדי התרחשות‪.‬‬
‫ה פ ק ת ל ק ח י  מ ש ר פ ו ת ק ו ד מ ו ת ‪ :‬א‪ %‬שהרשויות המקומיות היו מודעות‬
‫להמלצות הוועדות שהוקמו בעקבות שרפות קודמות‪ 8‬ה לא קיימו הלי סדור לבחינת‬
‫הפקת לקחי מהשרפות שהיו בכרמל‪ .‬משרד הפני לא הנחה את הרשויות לנהוג‬
‫בהתא להמלצות הוועדות שהוא בעצמו הקי ‪.‬‬
‫צ ו ו ת י ח י ר ו  ו מ ע ר  כ י ב ו י א ש מ ק ו מ י ‪ :‬בחלק מהיישובי שבתחו ‬
‫המועצה האזורית חו‪ %‬הכרמל הוקמו צוותי חירו יישוביי ומער כיבוי אש מקומי‬
‫__________________‬

‫‪7‬‬
‫‪8‬‬

‫נקודות המילוי לכבאיות‪ ,‬הממוקמות בכניסה ליער אתאטורק ובכניסה לכלא ‪ ,6‬הוקמו על ידי רשות‬
‫המי בשיתו" המועצה האזורית חו" הכרמל כחלק מיישו מסקנות צוות משות" למינהל המי‬
‫ונציבות כבאות והצלה שהוק לאחר השרפה שפקדה את אזור ניר עציו ועי הוד בשנת ‪.1998‬‬
‫ועדה שהוקמה בעקבות החלטת ועדת שרי לאיכות הסביבה ב‪ ,24.09.89$‬וועדה לבירור נסיבות‬
‫הדלקות שאירעו ב‪ 14.10.98$11.10.98$‬בהרי הכרמל ובפארק קנדה‪.‬‬

‫‪135‬‬

‫השרפה בכרמל  דצמבר ‪  2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות  תקציר‬

‫לצור התמודדות מהירה באירוע מקומי‪ .‬השתלבות של צוותי אלו באירוע השרפה‬
‫הוכיחה שקיי הצור בהקמת מער שכזה ופעילות היא חשובה ומועילה‪.‬‬

‫ניהול המאבק בשרפה ברשויות המקומיות‬
‫מרכז ההפעלה של הרשות המקומית )להל  המרה"פ( הוא המקו שבו פועל מטה‬
‫החירו של הרשות וממנו היא מנהלת את ענייניה בעתות חירו ‪.‬‬
‫מרכזי ההפעלה במרבית הרשויות המקומיות שנבדקו‪ ,‬למעט עיריית חיפה‪ ,‬אינ ‬
‫ערוכי ומאורגני לפעילות רציפה וממושכת ואינ עומדי בדרישות שנקבעו בתיק‬
‫האב ובהנחיות התכנו של משרד הפני ‪ .‬עוד עלה כי במועצות המקומיות עספייא‬
‫ודאליית אלכרמל לא היה בבנייני המועצות גנרטור לחירו ‪ ,‬ובעת השרפה תאורות‬
‫החירו לא נדלקו ומערכת התקשורת במועצות ומרכזיית הטלפוני חדלו מלפעול‪.‬‬
‫למועצות א‪ %‬לא היו אמצעי שליטה ובקרה שיאפשרו לגבש תמונת מצב עדכנית‪.‬‬
‫עוד עלה כי הרשויות המקומיות האמורות‪ ,‬מלבד עיריית חיפה‪ ,‬לא ניהלו יומ‬
‫אירועי וסיכומי הערכות מצב כנדרש בתיקי האב ובנהלי שלה‪.‬‬

‫פינוי אוכלוסייה על ידי הרשויות המקומיות‬
‫רשות פינוי‪ ,‬סעד‪ ,‬חללי )להל  פס"ח( היא רשות ייעודית הפועלת בשעת חירו ‬
‫במסגרת מל"ח ומנוהלת על ידי משרד הפני ‪ .9‬הרשויות המקומיות אחראיות להיער‬
‫לפינוי ולקליטה של תושבי בשעת חירו ‪.‬‬
‫ברשויות המקומיות שנבדקו נמצאו ליקויי בביצוע פינוי האוכלוסייה‪ .‬חלק‬
‫מהרשויות לא היו ערוכות לקליטת המפוני במרכזי הפינוי‪.‬‬
‫ה מ ו ע צ ה ה א ז ו ר י ת ח ו  ה כ ר מ ל ‪ :‬במהל השרפה פונו מיושביה שישה‬
‫יישובי )בית אור‪ ,‬עי הוד‪ ,‬ניר עציו‪ ,‬עי חוד‪ ,‬מגדי והחותרי (‪ ,‬שני כפרי נוער‬
‫)כפר סיטרי וימי אורד( ושני בתי מלו )יערות הכרמל וניר עציו(‪ .‬בס הכול פונו‬
‫בתחומי המועצה כ‪ 4,000‬תושבי ‪ .‬בחלק מהמקרי נעשה הפינוי ביזמת המועצה או‬
‫גורמי ביישוב עצמו ובכמה יישובי נוהל הפינוי על ידי צוות החירו היישובי )להל‬
‫ צח"י(‪ .‬בניגוד להוראות המשטרה‪ ,‬כ‪ 200‬תושבי ‪ ,‬בה ג אנשי צח"י‪ ,‬סירבו‬
‫להתפנות‪ .‬בכמה מקרי ניסתה המשטרה לפנות בכוח‪.‬‬
‫ע י ר י י ת ט י ר ת כ ר מ ל ‪ :‬ע התקדמות השרפה לכיוו שכונות מגורי בטירת‬
‫כרמל ובשל העש הסמי‪ ,‬החליטה משטרת ישראל‪ 10‬בתיאו ע ראש העירייה לפנות‬
‫__________________‬

‫‪9‬‬
‫‪10‬‬

‫‪136‬‬

‫בפס"ח מיוצגי משרדי ממשלה‪ ,‬צה"ל ופיקוד העור"‪ ,‬משטרת ישראל‪ ,‬המרכז לשלטו מקומי‬
‫והמועצה הלאומית להתנדבות‪ .‬משרד הפני מנחה באמצעות פס"ח את מער( הפינוי והקליטה של‬
‫האוכלוסייה ברמה הארצית וברמה המחוזית‪ ,‬וכ מתא את פעילותו ומפקח עליו‪.‬‬
‫על פי סמכותה בפקודת המשטרה ]נוסח חדש[‪ ,‬התשל"א‪.1971$‬‬

‫היערכות של הרשויות המקומיות לשרפות ותפקוד בעת השרפה בכרמל‬

‫מבתיה כ‪ 11,000‬תושבי ‪ .‬מאחר שמרכזי הפינוי והקליטה היו באזור אפו‪ %‬עש‪,‬‬
‫החליט ראש העירייה לפתוח שלושה מרכזי פינוי חלופיי ‪ .11‬אול החלטה זו לא‬
‫הובאה לידיעת כוחות המשטרה וההצלה‪ ,‬ובשל כ לא כיוונו כוחות המשטרה את‬
‫המתפני למרכזי הפינוי החלופיי ‪ .‬כ למשל‪ ,‬חלק מהמפוני התפנו לחו‪ %‬הי ושהו‬
‫ש שעות ארוכות ללא ידיעת אנשי העירייה ולכ לא קיבלו סיוע‪ .‬לא נמצא כי‬
‫העירייה קבעה אמות מידה וכללי בנוגע להכוונת האוכלוסייה המתפנה למרכזי‬
‫הפינוי החלופיי ‪ .‬העירייה ג לא מינתה ממונה על ויסות המתפני בי שלושת מרכזי‬
‫הפינוי‪.‬‬
‫ה מ ו ע צ ה ה מ ק ו מ י ת ע ס פ י י א ‪ :‬בשעות הראשונות של השרפה המועצה לא‬
‫הייתה ערוכה לקליטת מפוני ‪ ,‬לא פתחה מרכזי פינוי למטרה זו ולא הייתה לה‬
‫שליטה על הפניית המתפני מבתיה למקומות חלופיי ‪ .‬במועצה לא נמצאו רשימות‬
‫של משפחות המתפני ולא נער מעקב אחריה‪ .‬כמו כ במועצה ובמחלקת הרווחה‬
‫לא היו נוהלי חירו ורשימות של בעלי תפקידי שאמורי לטפל בפינוי אוכלוסייה‬
‫באירוע חירו ‪ ,‬והיא טיפלה רק בתושבי שפנו אליה וביקשו עזרה‪.‬‬
‫ע י ר י י ת ח י פ ה ‪ :‬בנוהל העירוני לא הייתה הגדרה ברורה של הגור האחראי‬
‫לקבלת החלטות במטה הפינוי והקליטה; נמצאו ליקויי ביצירת קשר ע מנהלי‬
‫מרכזי הקליטה‪ ,‬שעיכבו את גיוס המהיר; בתיקי החירו במחלקת כוח אד של‬
‫העירייה אי נתוני מעודכני על האנשי האמורי להפעיל את מרכזי הפינוי‬
‫והקליטה‪.‬‬
‫פ י נ ו י ג ב ע ת ו ו ל פ ס ו  ‪ :‬על א‪ %‬דרישת המשטרה לפנות את היישוב‪ ,‬הפינוי‬
‫הכולל שלו נעשה רק ביו הראשו לשרפה למש כשעתיי בלבד‪ .‬האנשי שנשארו‬
‫ביישוב ופעלו לכיבוי האש עשו זאת ללא תיאו ע גורמי ההצלה ומשרד הפני ‬
‫וסיכנו בכ את חייה ‪.‬‬
‫פ י נ ו י א ו נ י ב ר ס י ט ת ח י פ ה‪ :‬הנהלת האוניברסיטה החליטה לפנותה ללא‬
‫תיאו ע המשטרה‪ ,‬דבר שגרר עומסי תנועה כבדי בציר עספייאחיפה‪ ,‬שהנו ציר‬
‫התנועה היחיד המאפשר יציאת כלי רכב משטח האוניברסיטה; הדבר הפריע לתנועת‬
‫כוחות ההצלה בדרכ לטיפול בשרפה ויצר סכנה מוחשית לפגיעה בנפש וברכוש‪.12‬‬
‫פ י נ ו י ה מ ר כ ז ל ב ר י א ו ת ה נ פ ש ט י ר ת כ ר מ ל‪ :‬ביו השרפה שהו במרכז‬
‫לבריאות הנפש טירת כרמל )להל  המרכז לבריאות הנפש(  ‪ 228‬חולי ו‪ 41‬עובדי ‪.‬‬
‫המטופלי במרכז פונו למרכזי רפואיי חלופיי ‪ ,13‬ומטופלי שמצב הרפואי‬
‫ִאפשר שחרור שולחו למשפחותיה ‪.‬‬
‫נמצא‪ ,‬כי משרד הבריאות טר סיי את כתיבת של נוהלי פינוי לבתי חולי ‪,‬‬
‫ובכלל למרכז לבריאות הנפש‪.‬‬
‫__________________‬

‫‪11‬‬
‫‪12‬‬
‫‪13‬‬

‫בית הספר "דגניה"‪" ,‬מרכז הפעוט" ו"מרכז הנוער"‪.‬‬
‫ציר הפינוי‪ ,‬באזור האוניברסיטה‪ ,‬גובל בשני צדיו בפארק הכרמל‪.‬‬
‫למרכז הרפואי הממשלתי לבריאות הנפש "שער מנשה" בחדרה‪ ,‬למרכז "החלמה ונופש" בנתניה‪,‬‬
‫למרכז הרפואי הממשלתי לבריאות הנפש "אברבנל" בבת י‪ ,‬למרכז הגריאטרי "שוה" בפרדס חנה‬
‫ולמרכז הרפואי הממשלתי לבריאות הנפש "מזרע" בעכו‪.‬‬

‫‪137‬‬

‫השרפה בכרמל  דצמבר ‪  2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות  תקציר‬

‫הוויסות בי בתי החולי נעשה ללא תכנו; שוטרי מתחנת המשטרה בטירת כרמל‬
‫הנחו אוטובוסי של קווי שירות שנסעו בקרבת מקו להסיע את המפוני מהמרכז‬
‫לבריאות הנפש למרכזי רפואיי חלופיי ‪ .‬בהיעדר הסדרי ע חברות הסעה‬
‫להסעת המטופלי ‪ ,‬הייתה בעיה להעביר מטופלי מהמחלקה הגריאטרית‬
‫לאוטובוסי ‪.‬‬
‫למשטרה היה קשר ישיר ע המרכז לבריאות הנפש בלבד )הקב"ט של המרכז ומנהל‬
‫המרכז(‪ ,‬ולא ע משרד הבריאות‪ ,‬קשר שנדרש לש עדכו שוט‪ %‬והעברת הערכות‬
‫מצב‪.‬‬

‫טיפול הרשויות המקומיות במפוני בעת השרפה‬
‫פ ע ו ל ו ת ש י ר ו ת י ה ר ו ו ח ה ‪ :‬לעיריית טירת כרמל ולמועצות המקומיות‬
‫עספייא ודאליית אלכרמל לא היה מידע על אוכלוסיות בעלות צרכי מיוחדי ‬
‫ותושבי הזקוקי לסיוע בשעת חירו אשר אינ בטיפול מחלקת הרווחה‪ .‬הועלו‬
‫ליקויי א‪ %‬בפעולות עיריית חיפה‪ ,‬כגו חוסר באנשי מקצוע בצוותי הטיפוליי ‬
‫במרכזי הקליטה‪ ,‬במטה החללי ובצוות הודעה וליווי משפחות‪.‬‬
‫ה פ ע ל ת מ ת נ ד ב י  ‪ :‬לעיריית טירת כרמל והמועצות המקומיות עספייא‬
‫ודאליית אלכרמל אי ועדה לתיאו ארגו ההתנדבות‪ ,‬אי לשכה להכוונת מתנדבי ‪,‬‬
‫אי מוקד מידע למתנדבי ‪ ,‬והנושא לא הוסדר בנוהלי החירו ‪ .‬במהל האירוע לא‬
‫תיעדו הרשויות הללו את חלוקת המצרכי שנתרמו‪ .‬בעיריית טירת כרמל א‪ %‬לא היה‬
‫גו‪ %‬שתפקידו היה לקלוט‪ ,‬למיי ולנתב את המתנדבי ואת התרומות‪ .‬בעירייה ג לא‬
‫היה נוהל תיעוד ורישו של התרומות‪.‬‬

‫העברת מידע לציבור‬
‫ה מ ו ק ד ה ע י ר ו נ י ‪ :‬לרשויות המקומיות עספייא ודאליית אלכרמל אי מוקד‬
‫עירוני‪ .14‬המוקדי בעיריית טירת כרמל ובמועצה האזורית חו‪ %‬הכרמל לא היו‬
‫ערוכי לתת מענה לפניות הרבות‪ ,‬מאחר שתשתית התקשורת הקיימת לא אפשרה‬
‫הוספת קווי טלפו על הקווי הקיימי ‪ .‬לא נער תיעוד מסודר של כל פניות תושבי‬
‫המקו ‪ ,‬כוחות ההצלה‪ ,‬המתנדבי ויתר הפוני ‪.‬‬
‫א מ צ ע י  ל ה ע ב ר ת מ י ד ע ל צ י ב ו ר ‪ :‬לעיריית טירת כרמל ולמועצות‬
‫המקומיות דאליית אלכרמל ועספייא אי נוהל להעברת מידע לציבור בחירו ‪ .‬בימי‬
‫השרפה השתמשו הרשויות לש כ במערכת שמע וכריזה‪ ,‬ולא באמצעי טכנולוגיי ‬
‫כגו אתר האינטרנט של הרשות‪ ,‬מערכת למשלוח מסרוני )‪ (SMS‬והודעות טלפוניות‬
‫מוקלטות‪ .‬לפיכ לא הגיע המידע לכל השכונות ביישובי אלו‪.‬‬
‫__________________‬

‫‪14‬‬

‫‪138‬‬

‫לפי תיק האב על הרשויות המקומיות להפעיל במסגרת מטה החירו "מכלול המידע לציבור‪ ,‬הסברה‬
‫ודוברות"‪.‬‬

‫היערכות של הרשויות המקומיות לשרפות ותפקוד בעת השרפה בכרמל‬

‫למועצה האזורית חו‪ %‬הכרמל היה נוהל חירו שהתייחס בי היתר להעברת מידע‬
‫לציבור‪ ,‬א בפועל מער הדוברות לא פעל לפי הנוהל האמור‪ .‬מכלול הדוברות‬
‫במרה"פ הופעל‪ ,‬אול בשל תקלות בהפעלת מרכז המידע הוא לא היה מעודכ‬
‫ברציפות במתרחש בשטח‪ ,‬ועל כ המידע שהועבר לדובר המועצה לא היה עדכני‪.‬‬
‫בעיריית חיפה זרימת המידע‪ ,‬התקשורת והממשק בי המוקד העירוני למרכזי‬
‫ההפעלה טעונה שיפור‪ .‬קיי צור לפעול להעמקת שיתו‪ %‬הפעולה בי הרשויות‬
‫המקומיות לבי תחנות הרדיו האזוריות להגברת השימוש בערו) תקשורת זה להעברת‬
‫מידע חיוני‪.‬‬
‫מ ע ר  ד ו ב ר ו ת ר ש ו ת י ‪ :‬בעיריית טירת כרמל‪ ,‬במועצה המקומית עספייא‬
‫ובמועצה המקומית דאליית אלכרמל לא היו מער דוברות והסברה ונהלי כתובי ‪,‬‬
‫והקשר בי אמצעי התקשורת ובי המועצה התבצע בעיקר על ידי ראש הרשות עצמו‪.‬‬
‫כמו כ ברשויות אלה לא היו מסמכי המתעדי את ההודעות שפרסמו הרשויות‬
‫לתקשורת‪ ,‬ולא נוהל רישו פנימי של בעלי התפקידי שהופיעו בתקשורת‪ .‬בלא תיעוד‬
‫כאמור איאפשר לוודא מי ה הגורמי שהעבירו את המידע ואיזה מידע פרסמו‬
‫הרשויות‪.‬‬
‫במידע שהועבר לתושבי במהל השרפה היו דיווחי סותרי בכמה רשויות‬
‫מקומיות‪ ,‬ולא בכל המקרי תא המידע את המצב בשטח‪.‬‬

‫שיתו פעולה ע משטרת ישראל בעת השרפה‬
‫שיתו הפעולה בי המשטרה לרשויות המקומיות בעת‬
‫ח י ר ו  מ ו ס ד ר ב ש נ י נ ה ל י  פ נ י מ י י  ש ל ה מ ש ט ר ה ‪ :‬נוהל טיפול‬
‫משטרת ישראל באירוע דלקה‪ 15‬ונוהל הפעלת חפ"קי ‪) 16‬להל  הנהלי (‪ .‬משטרת‬
‫ישראל לא יידעה את הרשויות המקומיות על קיומ של הנהלי הפנימיי האלו‪,‬‬
‫וחשוב לא פחות  לא הזמינה את נציגי הרשויות המקומיות השונות להשתת‪ %‬בחפ"ק‬
‫המשטרתי בעת השרפה‪ .‬משו כ התעורר קושי בהעברת בקשות ממרה"פ הרשות‬
‫המקומית לחפ"ק המשטרתי ובקבלת מענה הול לה‪ .‬כמו כ‪ ,‬ההנחיות שנת החפ"ק‬
‫לא הגיעו באופ סדיר למרה"פ‪ ,‬וכאשר הגיעו‪ ,‬לא תמיד היו ברורות או תואמות את‬
‫המצב בשטח‪.‬‬
‫בשל התקשורת הלקויה בי מרה"פ הרשויות המקומיות לחפ"ק המשטרתי נפגעה‬
‫יכולת של בעלי תפקידי לנוע על הצירי החסומי באזור השרפה‪ ,‬ובמקרי ‬
‫מסוימי התקשורת הלקויה א‪ %‬הביאה לידי עימותי ע השוטרי במחסומי ‪ ,‬עד‬
‫כדי איו במעצר‪.‬‬

‫__________________‬

‫‪15‬‬
‫‪16‬‬

‫נוהל ‪ ,90.221.309‬טיפול מ"י באירוע דליקה‪ ,‬מ‪.14.4.04‬‬
‫נוהל ‪ ,90.221.020‬הפעלת חפ"קי במ"י‪ ,‬מ‪.14.10.07‬‬

‫‪139‬‬

‫השרפה בכרמל  דצמבר ‪  2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות  תקציר‬

‫פעילות משרד הפני במהל השרפה בכרמל‬
‫משרד הפני הוא הגו‪ %‬הממלכתי האחראי לתפקוד של הרשויות המקומיות בעת‬
‫שגרה‪ ,‬ותפקידו להנחות כיצד להיער לעת חירו ‪ .‬במהל השרפה בכרמל הקי ‬
‫משרד הפני באמצעות המינהל לשירותי חירו מרכז הפעלה ארצי לניהול פעולותיו‪.‬‬
‫רוב פעולות המשרד בוצעו באמצעות מחוז חיפה אשר ליווה את השרפה  בראשות‬
‫הממונה עליו ובסיוע מרכז פס"ח המחוזי‪.‬‬
‫בנהלי שהיו במחוז חיפה של משרד הפני חסרות הוראות בעניי התארגנות המחוז‬
‫במשבר בעת שגרה‪ ,‬כגו הקמת חפ"ק לקיו קשר ע הרשויות המקומיות ולעדכו‬
‫מטה המשרד והוספת כוח אד לפי צורכי המחוז‪.‬‬

‫סיכו והמלצות‬
‫הליקויי שהועלו בדוח מצביעי על כשלי ומחדלי מהותיי בפעולותיה של‬
‫הרשויות המקומיות בכל הנוגע להיערכות לשרפות ותפקוד בעת השרפה בכרמל‪.‬‬
‫הרשויות המקומיות‪ ,‬שירותי הכבאות ומשרד הפני נהגו בעצימת עיניי ובמש‬
‫שני לא פעלו למניעת שרפות וטיפול בסכנות הנשקפות מה‪ ,‬על א‪ %‬אחריות ‬
‫ומחויבות לכ כל אחד בתחומו ולפי סמכויותיו וחובותיו‪ .‬בי היתר ה לא פעלו‬
‫לביצוע הפעולות ההכרחיות הללו‪ :‬הכשרת דרכי פנימיות וסלילת כבישי מילוט‬
‫לתושבי ‪ ,‬טיפול בצמחייה והכשרת פסי חי)‪ ,‬התקנת ברזי כיבוי וטיפול באתרי פסולת‬
‫לא חוקיי ‪.‬‬
‫על הרשויות המקומיות‪ ,‬שירותי הכבאות ומשרד הפני בשיתו‪ %‬רט"ג ומע"צ לפעול‬
‫לאלתר לקיו הוראות הדי למניעת שרפות‪ ,‬ובה סלילת דר מילוט שתחבר את‬
‫דאליית אלכרמל ויישובי המועצה האזורית חו‪ %‬הכרמל‪.‬‬
‫על המועצות המקומיות דאליית אלכרמל ועספייא‪ ,‬בשיתו‪ %‬משרד הפני והמשרד‬
‫להגנת הסביבה‪ ,‬לטפל ביד קשה באתרי הפסולת הלא חוקיי בתחומ בהיות אתרי ‬
‫אלה מוקדי לשרפות חוזרות ונשנות‪.‬‬
‫על הרשויות המקומיות בשיתו‪ %‬משרד הפני ‪ ,‬משטרת ישראל‪ ,‬פקע"ר ורח"ל לפעול‬
‫לתיקו הליקויי שהועלו בנוגע להיערכות למצבי חירו כגו השרפה בכרמל‪ .‬כמו כ‬
‫על הרשויות המקומיות לפעול להקמה והפעלה של מרכזי הפעלה‪ ,‬פינוי אוכלוסייה‪,‬‬
‫טיפול שירותי הרווחה במפוני ‪ ,‬העברת מידע לציבור ושיתו‪ %‬הפעולה ע משרד‬
‫הפני ומשטרת ישראל‪.‬‬
‫על משרד הפני והרשויות המקומיות‪ ,‬בשיתו‪ %‬שירותי הכבאות‪ ,‬להפיק לקחי ‬
‫מהממצאי שהועלו וכ מהמלצות של הוועדות שהוקמו בעקבות שרפות קודמות‪,‬‬
‫וליישמ בהלי סדור ושיטתי‪ ,‬כדי שבעתיד יהיו הרשויות ערוכות באופ מיטבי‬
‫למצבי חירו כגו השרפה בכרמל‪.‬‬

‫‪140‬‬

‫שער שישי‬

‫אחריות הדרג הממשלתי‬

‫אחריות גורמי הממשלה ושריה‬
‫מבוא‬
‫ממשלת ישראל ה
‪ 32‬מכהנת מ
‪ ,31.3.09‬ובראשה עומד ראש הממשלה‪ ,‬ח"כ בנימי נתניהו‪.‬‬
‫בתפקיד שר הפני מכה ח"כ אליהו ישי‪ ,‬אשר בעת השרפה בכרמל‪ ,‬בדצמבר ‪ ,2010‬היה מופקד‬
‫בי היתר על מער הכבאות‪ ;1‬כשר לביטחו הפני מכה ח"כ יצחק אהרונובי"‪ ,‬והוא מופקד‪ ,‬בי‬
‫היתר‪ ,‬על משטרת ישראל ועל שירות בתי הסוהר; כשר האוצר מכה ח"כ ד"ר יובל שטייני"‪,‬‬
‫המופקד בי היתר על קביעת המדיניות הכלכלית של ממשלת ישראל‪ ,‬על קביעת תקציב המדינה‬
‫השנתי לפעילות הממשלה ועל חלוקתו למשרדי הממשלה השוני‪ .‬כשר הביטחו מכה ח"כ אהוד‬
‫ברק‪ ,‬המופקד על משרד הביטחו ויחידותיו; ח"כ לשעבר מת וילנאי‪ ,‬כיה בעת השרפה בכרמל‬
‫כסג שר הביטחו‪ ,2‬שבתחו אחריותו ענייני הגנת העור‪.3%‬‬

‫ליקויי ומחדלי חמורי במוכנות הכוללת לשרפות כפי שהתגלו‬
‫בשרפה בכרמל‬
‫ממצאי הביקורת על השרפה בכרמל שפורטו בדוח זה‪ ,‬על פרקיו השוני‪ ,‬מעלי כמה וכמה‬
‫ליקויי‪ ,‬כשלי ומחדלי חמורי הנוגעי למער הכבאות‪ ,‬למשטרה ולשירות בתי הסוהר וכ‬
‫לגורמי אחרי הנוגעי למניעת שרפות ולטיפול באירוע כדוגמת השרפה בכרמל‪ ,‬ובה רשויות‬
‫מקומיות‪ ,‬הרשות לשמירת הטבע והגני הלאומיי )להל
רט"ג( ומערכת הביטחו‪ .‬הליקויי‪,‬‬
‫הכשלי והמחדלי שנחשפו נוגעי להיערכות המוקדמת של הכוחות ולצעדי והפעולות שה‬
‫נקטו מיד לאחר פרו" השרפה ובמהל יומה הראשו וכ לפיקוד ולשליטה של הארגוני‬
‫וליכולת לשת‪ %‬פעולה ביניה בעת אירוע כזה‪ .‬בי היתר עלה‪:‬‬

‫__________________‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬

‫באפריל ‪ 2011‬הועברה למשרד לביטחו הפני האחריות לנציבות כבאות והצלה‪.‬‬
‫התמנה לתפקיד סג שר הביטחו ביולי ‪.2007‬‬
‫על פי החלטת ממשלה ‪ 2745‬מינואר ‪ ,2011‬הוק המשרד להגנת העור! ומשרד הביטחו העביר אליו‬
‫את הטיפול בתחו זה‪.‬‬

‫‪143‬‬

‫ כשלי ומסקנות
תקציר‬,‫
מחדלי‬2010 ‫השרפה בכרמל
דצמבר‬

‫מער הכבאות‬

.1

ÌÈÙ‚‰ ÏÂÏÎÓ· „ÁÂÈÓ· ‰˘ÏÁ ‰ÈÏÂÁ ‡Â‰ 4‰Ê ̯‚ ÈÎ ‡ˆÓ : ˙‡·Î‰ ͯÚÓ ( ‡ )
Âȇ ‡Â‰ .‰„˜٠ÌÂÈ· ˘Âί ̄‡ ÈÈÁ ÏȈ‰Ï ‰„Ú¢ ˙ÈÓ‡ω ˙È˙˘˙‰ ˙·Î¯ÂÓ Ì‰Ó˘
„ÂȈ‰ ,Ì„‡‰ ÁÂÎ - ÂÈ·‡˘Ó ˙Â¯È˘Î ;ÈÓÂ‡Ï Û˜È‰· ÌÈÚ¯ȇ ÌÚ ˙„„ÂÓ˙‰Ï ÔÎÂÓ
ÚÂÂ˘Ó È„Â˜Èى È‚¯‡‰ ‰·Ó ,ÌȯÒÂÁ ̉· ÌÈÓÈȘ ˙˜ÙÒÓ ‰ȇ - ˙ÂίÚÓ‰Â
,‰Ï˘ÓÓ‰ ‰ËÈÏÁ‰ ,Ïӯη ‰Ù¯˘‰ ȯÁ‡ ,9.1.11-· ÌÓ‡ .‰ÙȘÓ ˙È„ÂÒÈ ‰Ó¯ÂÙ¯Ï
ȇӷ ,˙¯Â˜È·‰ ÌÂÈÒ „ÚÂÓ· Ìχ ,˙‡·Î‰ ͯÚÓ· ‰Ó¯ÂÙ¯ Úˆ·Ï ,‰¢‡¯‰ ÌÚÙ· ‡ÏÂ
.‰Úˆȷ· ˘ÓÓ Ï˘ ˙ÂÓ„˜˙‰ ‰ÏÁ ‡Ï ÔÈÈ„Ú ,2012
ÌÈÏ„ÁÓ ÌÈÏ˘Î ÏÚ „ÓÏÓ ‰Ù¯˘‰ ‰Ë˘Ù˙‰Â ‰ˆ¯Ù Ô‰·˘ ˙·ÈÒ‰ ˙ÂÏ˘Ï˙˘‰ ¯Â‡È˙
ͯÚÓÏ ˘È ÌÓ‡ ;˙ÂÙ¯˘Ï ÌÈ„ÚeÓ‰ ÌÈÓÈ ˙‡¯˜Ï ˙‡·Î‰ ͯÚÓ ˙ÂίÚȉ· ÌÈ΢Ó˙Ó
Ï˘ ·ˆÓ· ˘Ï ˘È ‰ÏÂÚÙ Èί„ ÂÏȇ ÌÈÁÓ˘ ÌÈω ˙„˜٠ÔΠ,˘‡· ‰ÓÈÁÏ ˙¯Â˙
Ï˘ ˙È‚¯‡ ˙·¯˙ ¯ÒÁ ˙‡·Î‰ ͯÚÓ ;̘ÏÁ· ˜¯ ÂÓȘ ‰Ï‡ ͇ ,‰Ù¯˘ ˙‡¯˜Ï ˙ÂÂÎ
·Î¯ÂÓ Ú¯ȇ ˙¯ÈÊ Ï‰È· ÔÓÂÈÓ Âȇ ς¯Â˙Ó Âȇ ‡Â‰ ,‰ËÈÏ˘·Â „˜ÈÙ· ˙ÂÓÂÈÓ
,˙È˙ίÚÓ ‰Èȇ¯ ¯ÒÁ ‡Â‰ ,ÌȯÁ‡ ÔÂÁËÈ· Èӯ‚ ÌÚ ‰ÏÂÚÙ ÛÂ˙È˘Ï ÌÈÂ‚Ó ÌÂȘ·Â
.˙Ȉ¯‡-ÏÏÎ ‰Èȇ¯· ‡Ï ÈÓÂ˜Ó ÔÙ‡· ÏÚÂÙ ‡Â‰Â ˙ÈÚˆ·Ó ‰ÎÈÓ˙Ï ÌÈڈӇ ÌÈÏÎ ¯ÒÁ
ͯÚÓ· ÌȯÈη‰ ÌÈ„˜ÙÓ‰ Ï˘ Ȅ˜ÈÙ‰Â È˘È‡‰ ̄˜Ù˙Ï ÌÈÚ‚Â ÂÏÚ˘ ÌÈȘÈÏ‰Ó ˜ÏÁ
,‰¯„Á ˙‡·Î È˙Â¯È˘ „˜ÙÓ ‰ÙÈÁ ˙‡·Î È˙Â¯È˘ „˜ÙÓ ,‰Ïˆ‰Â ˙‡·Î ·Èˆ - ˙‡·Î‰
.ÌÈÈ˙ίÚÓ ÌÈȘÈÏ Ì‰ ̘ÏÁÂ
ÈÁ¯Î‰ ÈÓÂ‡Ï ÈÚˆ·Ó ÈÏÎ ‡Â‰ ȯȇ‰ È·ÈΉ ͯÚÓ : ȯȇ‰ È·ÈΉ ͯÚÓ ( · )
ÂωÈ ÔÙ‡ ˙‡ Ú·˜Ï ¯È„Ò‰Ï ‰Ï˘ÓÓ‰ ÏÚ ‰È‰ ,ÍÎÈÙÏ .ۘȉ ˙·Á¯ ‰Ù¯˘ ˙Ú·
‰¯È˘È‰ Â˙ÏÚÙ‰· ̇ ,ȯȇ‰ È·ÈΉ ͯÚÓ Ï˘ Â˙ÏÚى ·ˆ˜˙ ÔÙ‡ ˙·¯Ï ,È·ËÈÓ‰
,‰È˙Â¯Â„Ï ‰Ï˘ÓÓ‰ ˙·¯ ÌÈ˘ ‰Ê ÈÎ ¯¯·˙‰ .‰Ó˘· ÂÏÈÚÙÈ˘ ¯Á‡ ̯‚ ˙ÂÚˆÓ‡· ̇Â
̯ÈÁ ˙Ú·Â ‰¯‚˘ ˙Ú· ȯȇ‰ È·ÈÎÏ ‰˙ÂȯÁ‡Ó ‰¯Ú˙‰ ,ÌÈÙ‰ „¯˘Ó ˙ÂÚˆÓ‡·
È·ÈÎÏ Ô¯˜‰ - ÔωÏ) ¯È‡‰Ó ˘‡ È·Èη ÚÂÈÒ ˙ÂÂÎÏ Ô¯˜‰ È„ÈÏ ÂÊ ˙ÂȯÁ‡ ‰¯È·Ú‰Â
ÏÚ ‰„ÓÚ ‡È‰˘ ÈÏ·Â ‰˙ÂȯÁ‡Â Ô¯˜‰ ˙ÂÈÂÎÓÒ ˙‡ ‰¯È„Ò‰ ‡È‰˘ ÈÏ· (Ô¯˜‰ ‡ ȯȇ
.˙ÈÚˆ·Ó ÔÎÂÓ ÍÂ¯Ú ‰È‰È ȯȇ‰ È·ÈΉ ͯÚÓ˘ ·Â˘Á˘ ÍÎ
˙‡ ·ÈÈÁ˘ ‰ÈÈ˘‰ ÔÂ·Ï ˙ÓÁÏÓ ÈÁ˜Ï Ú˜¯ ÏÚ „ÁÂÈÓ· ÌÈËÏ· Ô¯˜‰ ωÈ· ÌÈȘÈω
Ï˘ ‰˙ÏÂÎÈ ˙‡ ¯Ù˘ÏÂ Ì‰Ï ‰˙È˘ ˙ÈÂËÏ˘-˙È˙Ï˘ÓÓ‰ ˙ÂȯÁ‡· ˙‡˘Ï ÔÂËÏ˘‰ Èӯ‚
ȯȇ È·ÈÎ ˙ÏÂÎÈ ÁÂ˙ÈÙ ˙ÂÚˆÓ‡· ¯˙ȉ ÔÈ· ,ۘȉ ˙·Á¯ ˙ÂÙ¯˘ ÌÚ „„ÂÓ˙‰Ï ‰È„Ó‰
‡¯) È˙ÂÚÓ˘Ó Ï˘Î ÂÏ˘Î Íη Ì˙·ÈÂÁÓ· „ÓÚ ‡Ï ‰Ï‡ ÔÂËÏ˘ Èӯ‚ .˙È˙ÂÚÓ˘Ó
.(ȯȇ‰ È·ÈΉ ÔÈÈÚÏ È˙Ï˘ÓÓ‰ ‚¯„‰ ˙ÂȯÁ‡ ÔÈÈÚ· ‰·Á¯‰ ͢Ӊ·

__________________

.‫ רשויות הכבאות וכ הכיבוי אווירי‬,‫במער
שירותי הכבאות נכללי נציבות כבאות והצלה‬

4

144

‫אחריות גורמי הממשלה ושריה‬

‫משטרת ישראל‬

.2

‰Ï˘ ÈÂÙˆ‰ ÊÂÁӉ χ¯˘È ˙¯Ë˘Ó Ï˘ ˙ÏÂÎÈ· ÌÈÈ˙ÂÚÓ˘Ó ÌÈÏ„ÁÓ ÌÈȘÈÏ ÂÏÚ‰
‰„˜Ù˙ ÔÙÂ‡Ï Ú‚Â‰ ÏÎ ÏÚ ˘‚„· ,Ïӯη ‰Ù¯˘‰ ˙ӂ„ ۘȉ ·Á¯ Ú¯ȇ ˘¯„ΠωÏ
È˘È‡‰ „˜Ù˙Ï ÌÈÚ‚Â ÂÏÚ˘ ÌÈȘÈÏ‰Ó ˜ÏÁ .‰Ù¯˘‰ Ï˘ Ô¢‡¯‰ ‰ÓÂÈ· ‰¯Ë˘Ó‰ Ï˘
„˜ÈÙ‰ ,ωȉ ÌÂÁ˙· ÌÈÈ˙ÂÚÓ˘Ó ÌÈȘÈÏ ÂÏÚ ˙‡Ê ÏÏη .ʇ„ ÊÂÁÓ‰ „˜ÙÓ Ï˘
˙Âίډ Úˆȷ·Â ·ˆÓ ˙ÂÓ˙ ˘Â·È‚· ,‰ËÈÏ˘ ÈÊÎ¯Ó ˙ÏÚÙ‰· ,Ú¯ȇ‰ ÏÚ ‰ËÈÏ˘‰Â
ÊÂÎȯ· ,ÌȯÁ‡ ÌÈÈËÂÂϯ ÌÈÙÂ‚Ï Ú„ÈÓ Ï˘ ‰¯·Ú‰·Â ‰Ï·˜· ,ÌÈÂÎÈÒ‰ ÁÂ˙È· ,·ˆÓ
.̉ÈÏÚ ‰ËÈÏ˘·Â ‰ÚÂ˙‰ ȯȈ ÏÚ Ú„ÈÓ

(‫שירות בתי הסוהר )שב"ס‬

.3

¯‰ÂÒ‰ ˙È·Ó ÌȯÈÒ‡‰ ÈÂÈÙ· ¯‰ÂÒ‰ È˙· ˙Â¯È˘ Ï˘ ÏÂÙÈË· ÌÈÈ˙ÂÚÓ˘Ó ÌÈȘÈÏ Â‡ˆÓ
„˜ÈÙ‰ ÈÚˆÓ‡ ˙ÏÚÙ‰ ȯ„Ò· ,¯˙ȉ ÔÈ· ,ÈÂËÈ· È„ÈÏ Â‡·˘ ,‰Ù¯˘‰ Ú¯ȇ ˙Ú· ÔÂÓ„
˙Âίډ Úˆȷ·Â ÌÈÚ¯ȇ‰ Ï˘ ·ˆÓ ˙ÂÓ˙ ˘Â·È‚· ,‰ËÈÏ˘ ÈÊÎ¯Ó ÌÏÏη ,‰ËÈÏ˘‰Â
ÔÈ· Ú„ÈÓ Ï˘ ‰¯·Ú‰·Â ̇È˙· ,ÌÈ¢‰ ÌÈ„˜ÙÓÏ Â˙ˆÙ‰·Â ÈÂÈÁ Ú„ÈÓ ÊÂÎȯ· ,·ˆÓ
Ï˘ ̄˜Ù˙ ¯·„·Â Ò"·˘ ˙·Ȉ ‰Ú·˜˘ ÚÂÈÒ‰ ˙ÂÁÂÎ ˙ÏÚÙ‰· ,‰¯Ë˘ÓÏ Ò"·˘
.Ô‚¯‡· ÌȯÈη ÌÈ„˜ÙÓ

‫מניעת שרפות יער‬
‰ÈÈÁÓˆÏ Ú‚Â· ˘¯„‰ È˙ÚÈÓ‰ ÏÂÙÈˉ ‰Ê ÏÏη ,¯ÚÈ ˙ÂÙ¯˘ ˙ÚÈÓ ÌÂÁ˙· ˙ÂÎÂÓ‰
‡Ï ‚"˯ ˙‡·Î‰ ˙ÂÈ¢¯ ,˙ÂÈÓ˜Ӊ ˙ÂÈ¢¯‰ ,ÌÈÙ‰ „¯˘Ó .ÌÈÈÂ˜Ï Âȉ ,˘‡ ÈÏÈ·˘ÏÂ
.‰Ê ÌÂÁ˙· ˙¢¯„‰ ˙ÂÏÂÚÙ‰ ‡ÂÏÓ ˙‡ Âڈȷ

145

.4

‫ כשלי ומסקנות  תקציר‬,‫  מחדלי‬2010 ‫השרפה בכרמל  דצמבר‬ 

‫מערכת הביטחו והתיאו ע הגופי האזרחיי‬

.5

ÏÂÙÈËÏ ˙·Ï¢Ӊ ˙È‚¯‡-ÔÈ·‰ ˙ÈÓ‡ω ˙ÂίÚÈ‰Ï ÌÈڂ‰ ÌÈȘÈÏ Â‡ˆÓ ˙¯Â˜È··
‰Ù¯˘‰ Ú¯ȇ· ÂÙ˙˙˘‰˘ ÌÈÙ‚‰ ÔÈ·˘ ˜˘ÓÓ· ÌÈȘÈÏ ÔΠ,‰¯‚˘ ˙Ú· ̯ÈÁ ÈÚ¯ȇ·
,¯˙ȉ ÔÈ· ,ÔÂÁËÈ·‰ „¯˘Ó ÔÈ·Â Ï"‰ˆ ÈÙ‚ ÔÈ· ÔΠÔÂÁËÈ·‰ „¯˘Ó Ï"‰ˆ ÔÈ·Â Ïӯη
ÌÂÁ˙· ÌȯÒÂÁ ÌÈÏ˘‰Ï ˘¯„ ,ÔÎ ÂÓÎ .‰ËÈÏ˘‰Â „˜ÈÙ‰ ,ωȉ Ï˘ ÈÚˆ·Ó‰ ÌÂÁ˙·
,Ï˘ÓÏ . ̯ÈÁ· Û¯ÂÚ· ÏÂÙÈˉ ÈÈÈÚ ÏÎ ˙‡ ÊÎ¯È˘ È˙˜È˜Á ¯„Ò‰ ÌÈÏ˘‰Ï ÈÚˆ·Ó‰
Ï˘ ÒÂÁÈÈ È˘ÈÁ¯˙ ÂÚ·˜ Ï"‰ˆ ÛÂ˙È˘· (Ï"Á¯) ˙ÈÓ‡ω ̯ÈÁ‰ ˙¢¯˘ ‡ˆÓ ‡Ï
˙ÂίÚÈ‰Ï ˙˯ÂÙÓ ‰ÒÈÙ˙ ˘·‚È Ï"‰ˆ˘ È„Î ‰¯‚˘ ˙Ú· ˘Á¯˙‰Ï ÌÈÏÂÏÚ‰ ̯ÈÁ ÈÚ¯ȇ
ÌÈÙ‚‰ ÈÎ ‡ˆÓ „ÂÚ .ÂχΠÌÈÚ¯ȇ· ÚÈÈÒÏ ˘¯„ÈÈ ‡Â‰˘ ˙Ú· Ô˙ÏÚىϠÂÈ˙„ÈÁÈ
˙·ÏÂ˘Ó ˙Á‡ ˙ίÚÓÎ ÂÏÚÙ ‡Ï Ïӯη ‰Ù¯˘‰ ˙Ú· Áˢ· Âȉ˘ ÌÈ·¯‰ ˙ÂÁÂΉÂ
ÈΠ;ÌÈ¢‰ ÌÈ"˜ÙÁ‰ ÔÈ· ̇È˙ ÏÚ ‰„ÂÁ‡ ˙¯Â˘˜˙ ˙ίÚÓ ÏÚ ˙ÒÒ·˙Ó˘ ˙Ó‡Â˙ÓÂ
È˙˜È˜Á ¯„Ò‰ Ú·˜ ‡Ï ÔÈÈ„Ú ,‰ÈÈ˘‰ ÔÂ·Ï ˙ÓÁÏÓ ¯Á‡Ï ÌÈ˘ ˘ÓÁÎ ,‰Ù¯˘‰ „ÚÂÓ·
˙‡ ¯È‰·È Ì¯ÈÁ ˙Ú· Û¯ÂÚ· ÏÂÙÈËÏ ÌÈڂ‰ ÌÈÈÈÚ‰ ˙‡ ÊÎ¯È˘ ̇Â˙Ó „ÁÂ‡Ó ,ÛȘÓ
.̯ÈÁ ˙Ú· Û¯ÂÚ· ÌÈÏÙËÓ‰ ÌÈÙ‚‰Ó „Á‡ ÏÎ Ï˘ ˙ÂȯÁ‡‰ ÈÓÂÁ˙ ˙ÂÈÂÎÓÒ‰ ‚¯„Ó


ÈÁ¯Î‰ ȇ˙ ‡Â‰ ‰Ïˆ‰· ÌȘÒÂÚ˘ ÌÈÙ‚‰ ÏÏÎ ÔÈ· ÏÈÚÈ ÈÚˆ˜Ó ‰ÏÂÚÙ ÛÂ˙È˘
.Ì‰Ó ˙ÂÙˆӉ ˙‡ˆÂ˙‰ ˙‡ ‚È˘‰Ï ÈÂÎÈÒ Ôȇ ÂÈ„ÚÏ·Â ,"ÁÂÎ ÏÈÙÎÓ" Â˙Âȉ· Ì˙Áψ‰Ï
‰È„Ó‰ ˙„ÒÂÓ Ï˘ ˙ÂÏ‚ÂÒÓ‰ ¯·„· „·Î ˘˘Á È˙Â‰Ó ˜ÙÒ ¯¯ÂÚ˙Ó ¯ÂÓ‡‰ ÏÎ ÁÎÂÏ
̯ÈÁ ÈÚ¯ȇ ÌÚ Ì‰ÈÈ· ÏÈÚÈ ‰ÏÂÚÙ ÛÂ˙È˘ ÍÂ˙ ‰ÎωΠ„„ÂÓ˙‰Ï ,ÍÎ ÏÚ ÌÈ„˜ÙÂÓ‰
Âχ· ÔΠ‰¯‚˘ ˙Ú· ÌÈÁ˙Ù˙Ó˘ ÌÈÚ¯ȇ· ¯·Â„Ó .ÌȯÁ‡ ÈÂÓ‰ ÔÂÒ‡ ÈÚ¯ȇÂ
„„ÂÓ˙‰Ï ‰Ïˆ‰‰Â ¯ÂËÈ˘‰ ,È·ÈΉ ˙ÂÁÂΠ¢¯„ÈÈ ÌÓÚ ¯˘‡ ,̯ÈÁ ˙Ú· ÌÈÁ˙Ù˙Ó‰
Û¯ÂÚÏ ÌÈÙ˜˘˘ ˙Ú·Â ÔÓÊ Ï˘ ˙ÂÏ·‚Ó· ,˙Â˙ÈÊÁ ˙·¯ ˙‡Ȉӷ ,ÌÈ¢ ÌȈÂÏÈ‡Ï ÛÂÙη
.ÌÈÂÎÈÒ ÌÈÓÂȇ Ô‚Ó

‫מצב מער הכבאות‬
‫ )להל  החוק או חוק שירותי כבאות( ותקנותיו מסדירי את‬1959‫ התשי"ט‬,‫חוק שירותי הכבאות‬
.5‫ היה שר הפני‬2011 ‫ הממונה על ביצועו עד ינואר‬.‫מת שירותי הכבאות וההצלה במדינת ישראל‬
‫ רשויות כבאות והצלה )להל  רשויות‬,(‫נציבות כבאות והצלה במשרד הפני )להל  הנציבות‬
__________________

‫ החליטה הממשלה להעביר את האחריות לביצוע החוק לידי השר‬,‫ לאחר השרפה‬,2011 ‫בינואר‬
.‫ הועברה למשרד לביטחו הפני האחריות לנציבות כבאות והצלה‬2011 ‫לביטחו פני; באפריל‬

5

146

‫אחריות גורמי הממשלה ושריה‬

‫כבאות( והכיבוי האווירי‪ 6‬ה המרכיבי הבסיסיי של המער‪ #‬למת שירותי כבאות והצלה בעתות‬
‫שגרה וחירו )להל  מער‪ #‬הכבאות(‪.‬‬
‫בראש הנציבות עומד נציב כבאות והצלה )להל  הנציב( והוא אחראי לניהולה ולמילוי‬
‫משימותיה של הנציבות כיחידת סמ‪ #‬במשרד הפני‪ .‬הנציב משמש ג כמפקח כבאות ראשי‬
‫כמשמעותו בחוק שירותי כבאות‪ ,‬והוא ממונה על ידי שר הפני מכוח הוראות החוק‪.5‬‬
‫שר הפני‪ ,‬מר אליהו ישי‪ ,‬התמנה לתפקידו ע כינונה של הממשלה הנוכחית ב‪ ;31.3.09‬בעבר‬
‫כיה פעמיי בתפקיד זה בממשלות קודמות‪ :‬ממר) ‪ 2001‬ועד מאי ‪ 2002‬ומיוני ‪ 2002‬ועד פברואר‬
‫‪ .2003‬ביוני ‪ 2002‬מינה השר ישי את רבטפסר שמעו רומח למפקח כבאות ראשי ולנציב הכבאות‬
‫)להל  רבטפסר שמעו רומח או הנציב דאז או הנציב(‪ ,‬וזה כיה בתפקיד מאז ועד מאי ‪,2011‬‬
‫לרבות בזמ השרפה בכרמל‪ ,‬בדצמבר ‪ .2010‬ב‪ 1.5.11‬החלי* אותו בתפקיד רבטפסר שחר‬
‫איילו‪.‬‬
‫‪ :‰˜È„· ˙„ÚÂ Ï˘ ˙ÂÁ„· ÈÂËÈ· È„ÈÏ ‡·˘ ÈÙÎ ˙‡·Î‰ ͯÚÓ ·ˆÓ .1‬במש‪ #‬עשרות שני‬
‫הועלו בדוחות של ועדות בדיקה שונות‪ ,7‬שהוקמו בעקבות שרפות יער גדולות‪ ,‬ליקויי חמורי‬
‫במער‪ #‬הכבאות‪ .‬הוועדות המליצו על נקיטת צעדי למניעת שרפות ולשיפור מוכנות המער‪,#‬‬
‫שיאפשרו לו להתמודד עמ באופ מקצועי‪ ,‬בעתות שגרה וחירו‪ .‬בכלל זה המליצו הוועדות‬
‫לשנות את המבנה הארגוני של מער‪ #‬הכבאות ממבנה מבוזר המושתת על מערכת של שירותי‬
‫מוניציפליי ומקומיי למער‪ #‬לאומי‪ ,‬ממלכתי‪ ,‬בעל מרכז בקרה אחוד לעתות שגרה וחירו‪,‬‬
‫המוסמ‪ #‬להכי ולייש תכניות עבודה כללארציות ורבשנתיות‪ ,‬שבראשו יעמוד נציב כבאות‬
‫בעל סמכויות פיקוד ברורות ומוגדרות‪ .‬מער‪ #‬כזה יאפשר ניהול יעיל ומקצועי של שירותי הכבאות‬
‫לצד מטה מרכזי ארצי שיסייע לנציב‪ .‬המער‪ #‬עצמו יחולק למחוזות‪ ,‬והתקציבי והמשאבי‬
‫יאוגמו באופ שיאפשר לשלוט בה באופ המיטבי ולנצל ביעילות ובהתא לשיקולי ולסדרי‬
‫עדיפות מקצועיי‪.‬‬
‫‪ :‰È„Ó‰ ¯˜·Ó ˙ÂÁ„· ÈÂËÈ· È„ÈÏ ‡·˘ ÈÙÎ ˙‡·Î‰ ͯÚÓ ·ˆÓ .2‬ג משרד מבקר המדינה‬
‫נדרש לסוגיית מער‪ #‬הכבאות בכמה דוחות שפרס במש‪ #‬השני‪ ,8‬שבה הוא עמד על כשלי‬
‫חמורי במוכנותו של המער‪ #‬ועל הצור‪ #‬ביישו החלטות ממשלה בעניינו‪ .‬האחרוני שבה ה‬
‫הדוח על "היערכות העור* ותפקודו במלחמת לבנו השנייה" )פורס ביולי ‪ (2007‬ובו הפרק על‬
‫"היערכות שירותי הכבאות וההצלה לעתות חירו ותפקוד בעת המלחמה" )להל  הדוח על‬
‫__________________‬

‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬

‫את הכיבוי האווירי מפעילה הקר לכיבוי אווירי‪ ,‬שחבריה ה נציגי הנציבות מטע משרד הפני וכ‬
‫נציגי מקק"ל ומרשות הטבע והגני וכ משתתפי בדיוניה נציגי משרד האוצר; כמפורט בפרק‬
‫"הכיבוי האווירי" שלהל‪.‬‬
‫ראו נספח ב' בדוח זה בפרק ‪ı¯٠ÌÂÈ· Â˙ÂÏÈÚ٠̯ÈÁ ÈÚÂ¯È‡Ï ‰Ïˆ‰‰Â ˙‡·Î‰ ͯÚÓ ˙ÂίÚȉ‬‬
‫‪ ‰Ù¯˘‰‬המפרט את מרבית הוועדות‪.‬‬
‫ראו ג‪ (1) :‬מבקר המדינה‪ ,(1994) 44 È˙˘ Á„ ,‬בפרק "שירותי הכבאות וההצלה"‪ ,‬עמ' ‪;593)574‬‬
‫)‪ (2‬מבקר המדינה‪ ,(1998) 48 È˙˘ Á„ ,‬בפרק "שירותי הכבאות וההצלה"‪ ,‬עמ' ‪;558)544‬‬
‫)‪ (3‬מבקר המדינה‪‰‰Â·‚ ‰Ï΢‰Ï ˙„ÒÂÓ·Â ÌȄ‚ȇ· ,ÈÓ˜Ӊ ÔÂËÏ˘· ˙¯Â˜È·‰ ÏÚ ˙ÂÁ„ ,‬‬
‫)‪ ,(2003‬בפרק "מניעת דלקות וכיבוי אש" עמ' ‪ (4) ;143)87‬מבקר המדינה‪,(2003) ‡54 È˙˘ Á„ ,‬‬
‫בפרק "היערכות מער‪ ,‬הכבאות וההצלה למצבי חירו"‪ ,‬עמ' ‪Á„ ,‰È„Ó‰ ¯˜·Ó (5) ;74)63‬‬
‫‪" - „ÁÂÈÓ‬היערכות העור‪ .‬ותפקודו במלחמת לבנו השנייה" )‪ ,(2007‬בפרק "היערכות שירותי‬
‫הכבאות וההצלה לעתות חירו ותפקוד בעת מלחמה"‪ ,‬עמ' ‪Á„ ,‰È„Ó‰ ¯˜·Ó (6) ;163)143‬‬
‫‪" - „ÁÂÈÓ‬היערכות שירותי הכבאות וההצלה לעת חירו")‪ ,(2010‬עמ' ‪) .38)7‬ראו ג נספח א' בדוח‬
‫זה בפרק ‪ ,‰Ù¯˘‰ ı¯٠ÌÂÈ· Â˙ÂÏÈÚ٠̯ÈÁ ÈÚÂ¯È‡Ï ‰Ïˆ‰‰Â ˙‡·Î‰ ͯÚÓ ˙ÂίÚȉ‬המפרט את‬
‫דוחות מבקר המדינה(‪.‬‬

‫‪147‬‬

‫השרפה בכרמל  דצמבר ‪  2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות  תקציר‬

‫שירותי הכבאות במלחמת לבנו השנייה(‪ ,‬ודוח מעקב על תיקו הליקויי שהובאו בו‪" :‬היערכות‬
‫שירותי הכבאות וההצלה לעת חירו" שפורס בדצמבר ‪ ,2010‬מיד לאחר השרפה בכרמל )להל ‬
‫דוח המעקב על שירותי הכבאות במלחמת לבנו השנייה משנת ‪ .(2010‬דוח המעקב העלה שלא זו‬
‫בלבד שלא חל שיפור במער‪ #‬הכבאות אלא שמצבו א* החמיר; הדוח מצור* להל ויש לראותו‬
‫כחלק בלתי נפרד מדוח זה‪.‬‬
‫הדוח על שירותי הכבאות במלחמת לבנו השנייה עסק באחריות גורמי הממשלה להגברת מוכנותו‬
‫של מער‪ #‬הכבאות להתמודדות ע אירועי חירו‪ ,‬ובי היתר צוי בו‪" :‬מער‪ #‬הכבאות בישראל‬
‫חסר במבנהו הארגוני מערכת מרכזית של פיקוד ושליטה‪ ,‬וחסרונה בלט בתקופת המלחמה‪ .‬על שר‬
‫הפני לפעול לקידו המהלכי לגיבושו של המבנה העתידי הרצוי של מער‪ #‬הכבאות‪ ...‬מ הראוי‬
‫ששר הפני והדרג הבכיר במשרדו יקיימו קשר הדוק ורצו* ע נציב הכבאות באופ שתגבר‬
‫מעורבות בנעשה במער‪ #‬שירותי הכבאות ברגיעה ובעיתות חירו‪ .‬יש לבחו בשיתו* ע משרד‬
‫האוצר וגורמי הביטחו את הדרכי המתאימות לתקצוב פעולות שירותי הכבאות בעתות חירו"‪.9‬‬
‫‪˙ÓÁÏÓ ÈÁ˜Ï ‡˘Â· ÌÈÙ‰ „¯˘Ó Ï"ÎÓ ˙Î˘Ï· ÔÂÈ„Ó ‰ÏÂÚ˘ ÈÙÎ ˙‡·Î‰ ͯÚÓ ·ˆÓ .3‬‬
‫‪ :‰ÈÈ˘‰ Ô·Ï‬ב‪ ,20.5.10‬כארבע שני לאחר מלחמת לבנו השנייה וכשלוש שני לאחר‬
‫שהתפרס דוח מבקר המדינה בעניי זה‪ ,‬קיי מנכ"ל משרד הפני דאז‪ ,‬מר גבריאל מימו‪ ,‬דיו‬
‫בנושא לקחי מער‪ #‬הכבאות בעקבות מלחמת לבנו השנייה‪ .‬בדיו השתת* בי היתר הנציב דאז‪,‬‬
‫רבטפסר שמעו רומח‪ ,‬ועלו בו‪ ,‬בי היתר‪ ,‬הלקחי האלה‪:‬‬
‫)א( בנציבות לא פועלת יחידת מבצעי; יחידה כזו נחוצה כיו שהיא יכולה לשמש כמפקדה‬
‫עורפית לטיפול בהקצאת כוחות‪ ,‬בתגבור ובניוד של כבאי‪ .‬בעניי זה צוי כי התקיימה פגישה‬
‫בנושא בי נציגי הנציבות ונציגי משרד האוצר‪ ,‬אול לא נית אישור להקמת יחידת מבצעי‬
‫בכבאות המחייבת תוספת של תקני ותקציבי‪ ,‬וכי הבעיה תבוא על פתרונה במסגרת הרפורמה‪.‬‬
‫)ב( במהל‪ #‬המלחמה אזל התקציב להפעלת הכיבוי האווירי ולכ הורה הנציב‪ ,‬רבטפסר‬
‫שמעו רומח‪ ,‬להשבית את מטוסי הכיבוי‪ .‬רק לאחר התערבות של מפקד פקע"ר )פיקוד העור*(‬
‫נוס* לתקציב סכו של ‪ 4‬מיליו ש"ח‪ .‬אשר לכ‪ #‬צוי שהצור‪ #‬בתוספת של ‪ 15‬מיליו ש"ח לקר‬
‫החירו‪ ,‬המיועדת בי היתר לכיבוי אווירי‪ ,‬הועלה לפני אג* התקציבי‪.‬‬
‫‪ :ÌÈ·ÏÂ˘Ó ÌÈÏÈ‚¯˙ ÈÁ˜ÏÓ ‰ÏÂÚ˘ ÈÙÎ ˙‡·Î‰ ͯÚÓ ·ˆÓ .4‬בי ‪ 31.5.09‬ל‪ 4.6.09‬התקיי‬
‫תרגיל החירו הלאומי "נקודת מפנה ‪ ."3‬בתרגיל השתתפו כוחות החירו של מדינת ישראל‬
‫שאמורי לטפל בעור*‪ ,‬ובה כוחות של מער‪ #‬הכבאות‪ .‬לפי סיכו של הרשות לחירו לאומית‬
‫)להל  רח"ל(‪" ,‬התרגיל הביא לידי ביטוי את תפיסת ההפעלה ואת תפיסת השליטה בעור*‬
‫לתרגול המאמצי בעור* מדינת ישראל במתאר מלחמה תו‪ #‬תיאו כלל הגורמי ע"י רשות‬
‫חירו לאומית"‪ .‬הסיכו הופ) בי היתר לגורמי שוני במשרד ראש הממשלה  ובה מנכ"ל‬
‫המשרד‪ ,‬המנכ"לי של משרדי הפני‪ ,‬הביטחו‪ ,‬התמ"ת‪ ,‬התשתיות הלאומיות‪ ,‬ביטחו הפני‬
‫והגנת הסביבה וכ למשטרה‪ ,‬לפיקוד העור* ולמנכ"ל מרכז השלטו המקומי‪.‬‬
‫בסיכו הלקחי שפרסמה רח"ל בדצמבר ‪ 2009‬צוי שסג שר הביטחו הממונה על העור*‪ ,‬ח"כ‬
‫מת וילנאי‪ ,‬הדגיש בנוגע למער‪ #‬הכבאות‪" :‬במהל‪ #‬התרגיל נחשפו פערי רבי אשר נדרשי‬
‫לטיפול"‪ .‬בנוגע ללקחי צוי‪" :‬שירותי הכבאות אינ מכירי יכולות‪ ,‬נהלי וממשקי עבודה ע‬
‫מחוזות פקע"ר"‪ ,‬ובעניי זה הומל) לקיי עבודת מטה משותפת בי פקע"ר ובי מער‪ #‬הכבאות‪.‬‬
‫כמו כ תואר המצב כפי שעלה בתרגיל‪" :‬החמרת פערי הידועי בשגרה‪ ,‬פגיעה משמעותית‬
‫__________________‬

‫‪9‬‬

‫‪148‬‬

‫עמ' ‪ 163‬בדוח‪.‬‬

‫אחריות גורמי הממשלה ושריה‬

‫באמצעי קריטיי )לדוגמה חילו) מגובה( במרבית שירותי הכבאות‪ .‬קריסת ‪ 7‬מ‪ 24‬שירותי‬
‫כבאות בתו‪ 3 #‬ימי"‪ .‬בעניי זה הומל) שרח"ל ומשרד הפני יבחנו יחד ביסודיות את כל מער‪#‬‬
‫הכיבוי בראייה רחבה‪ ,‬ובכלל זה יביאו בחשבו את כלל האיומי הצפויי ואת האופ שיש‬
‫להתמודד עמ‪ .‬בסיכו התרגיל שהכינה לשכת מנכ"ל משרד הפני ביולי ‪ 2009‬צוי כי יש להכי‬
‫נוהלי עבודה לגיבוש תמונת המצב לגבי הנעשה במער‪ #‬הכבאות; לקבוע מדדי קריטיי להערכת‬
‫שרידות ואופ תפקוד של רשויות הכבאות ולתכנ מערכת מחשוב שבמסגרתה ישולבו עזרי‬
‫שיאפשרו עיבוד תמונת מצב‪.‬‬
‫תרגיל דומה‪" ,‬נקודת מפנה ‪ ,"4‬התקיי בי ‪ 23.5.10‬ל‪ .27.5.10‬רח"ל הפיקה לקחי מתוצאות‬
‫התרגיל והפיצה אות‪ .‬אחד הלקחי בנוגע למער‪ #‬הכבאות צוי כ"לקח חוזר"‪ ,‬שעלה כבר בעבר‪,‬‬
‫ולפיו על הממשלה לחזק את "מער‪ #‬הכיבוי בהתא ליעדי ורמות השירות"‪ ,‬וכ הופקו לקחי‬
‫אלה‪" :‬נציבות הכבאות נדרשת להגדיר את יעדי ורמות השירות הנכונות מבחינה מקצועית‪ .‬אלו‬
‫יוצגו לאישור למקבלי ההחלטות ולאחר מכ יוצגו משמעויות"‪" ,‬מער‪ #‬הכיבוי הוא מער‪ #‬חשוב‬
‫ומרכזי וסובל מזה שני רבות מהזנחה והגיע הזמ למנ* אותו; משרד הפני נדרש לקיי עבודת‬
‫מטה על מנת למנ* את מער‪ #‬הכיבוי ובסופו של דבר להביא זאת בפני הממשלה"‪.‬‬

‫מצב הכיבוי האווירי‬

‫‪10‬‬

‫הכיבוי האווירי הוא אחד האמצעי המודרניי‪ ,‬החיוניי והיעילי לכיבוי שרפות רחבות היק*‬
‫ובייחוד שרפות יער ושרפות בשטחי פתוחי‪ .‬הזנקה מהירה של מטוסי כיבוי מגדילה במידה‬
‫רבה את הסיכוי להשתלט על שרפות שעלולות להתפשט במהירות ולצאת מכלל שליטה‪ ,‬בייחוד‬
‫במקומות שבה הגישה בכלי רכב מוגבלת‪ .‬מער‪ #‬כיבוי אווירי יעיל יש בכוחו אפוא לחפות על‬
‫מגבלות שמקור בהיעדר יכולות כיבוי קרקעי מתאי‪ .‬חיוניות הכיבוי האווירי הוכחה בשרפות‬
‫גדולות‪ ,‬ובכלל זה בשרפות שפרצו במהל‪ #‬מלחמת לבנו השנייה‪.‬‬
‫‪ :Ì˙ÂÏÈÚÙ ˙˜Òى ȯȇ È·ÈÎÏ ÌÈϘ ÌÈÒÂËÓ ¯ÂÚÒÈ È˜ÂÒÓ ˙ÏÚÙ‰ .1‬מסו* שנת ‪ 1988‬ועד‬
‫שנת ‪ 2002‬עסקו בכיבוי אווירי מטוסי יסעור של חיל האוויר‪ ,‬שנית לצייד במכלי נישאי‬
‫בקיבולת של ‪ 5,000‬ליטר‪ .‬בשנת ‪ 1996‬נוספו למער‪ #‬הכיבוי האווירי ג מטוסי קלי של חברות‬
‫פרטיות‪ ,‬המשמשי בדר‪ #‬כלל כמטוסי ריסוס חקלאי‪ ,‬שקיבולת הנשיאה שלה היא ‪1,5001,000‬‬
‫ליטר‪.‬‬
‫בעקבות גילוי תקלה בטיחותית במסוקי שהפעיל צה"ל הורה מפקד חיל האוויר‪ ,‬במחצית‬
‫הראשונה של שנת ‪ ,2002‬על ביטול הכשירות של המסוקי למשימות של כיבוי שרפות‪.‬‬
‫שר הפני דאז‪ ,‬מר אליהו ישי‪ ,‬פנה באפריל אותה שנה אל שר הביטחו דאז‪ ,‬מר בנימי ב‬
‫אליעזר‪ ,‬והתריע לפניו שכל עוד אי חלופות לכיבוי שרפות מ האוויר "יש להשאיר את נוהל‬
‫הסיוע ]הכיבוי האווירי[ על כנו ואי לבטלו"‪ .‬אול בהחלטה ‪ 2129‬שקיבלה הממשלה‪ ,‬בראשות‬
‫מר אריאל שרו‪ ,‬ב‪ ,30.6.02‬נקבע כי יש לבטל את ההסדר שהיה תק* עד אותה עת ולפיו מסוקי‬
‫חיל האוויר ישמשו ג לכיבוי שרפות מהאוויר‪ ,‬ומאז הכיבוי האווירי נעשה באמצעות מטוסי‬
‫ריסוס חקלאי בלבד שיכולת הכיבוי שלה מוגבלת ופחותה מזו של מסוקי היסעור‪.‬‬
‫__________________‬

‫‪10‬‬

‫ראו בעניי
הכיבוי האווירי ג בפרק ‪ÌÂÈ· Â˙ÂÏÈÚ٠̯ÈÁ ÈÚÂ¯È‡Ï ‰Ïˆ‰‰Â ˙‡·Î‰ ͯÚÓ ˙ÂίÚȉ‬‬
‫‪ ‰Ù¯˘‰ ı¯Ù‬שבדוח זה‪.‬‬

‫‪149‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫‪ :ȯȇ È·ÈÎÏ Ô¯˜‰ .2‬בשנת ‪ 1996‬החלה לפעול הקר לכיבוי אווירי שנועדה לשמש כגור‬
‫האחראי להפעלת הכיבוי מהאוויר של שרפות  ביערות‪ ,‬בשמורות טבע‪ ,‬בשטחי פתוחי‪,‬‬
‫ביעדי אסטרטגיי לאומיי וביישובי בפריפריה‪ .‬הקר מפעילה את הכיבוי האווירי באמצעות‬
‫מטוסי ריסוס חקלאי של שתי חברות פרטיות והיא אחראית לרכש של מלאי חומרי מעכבי בערה‬
‫ולשמירה על מלאי זה‪.‬‬
‫הקר משותפת לנציבות‪ ,‬לקר הקיימת לישראל )להל  קק"ל( ולרט"ג‪ ,‬ובדיוניה השתתפו‬
‫בקביעות ג נציגי אג* התקציבי שבמשרד האוצר‪ .‬נציגי הנציבות בקר היו‪ :‬הנציב‪ ,‬רבטפסר‬
‫שמעו רומח וטפסר אמיר לוי‪ ,‬המבצע תפקיד זה נוס* על תפקידו כמפקד שירותי כבאות גליל‬
‫מערבי‪ .‬קק"ל מופקדת על הניהול הכספי של הקר‪ ,‬וחשבות משרד הפני אחראית לפיקוח על‬
‫ניהול כספי הקר‪ .‬משרד הפני מתקצב באמצעות הנציבות ‪ 60%‬מתקציב הקר‪ ,‬קק"ל מתקצבת‬
‫‪ 30%‬מתקציב זה‪ ,‬ורט"ג  ‪ 10%‬מהתקציב‪.‬‬
‫קק"ל ביצעה את ההתקשרויות ע הספקי‪  11‬חברות התעופה להפעלת מטוסי הכיבוי וספקי‬
‫החומרי מעכבי הבערה  ושילמה לה בעבור שירותיה; משרד הפני ורט"ג העבירו לה לאחר‬
‫מכ את חלק היחסי במימו‪ .‬הממוצע הרבשנתי של השתתפות משרד הפני בתקציב הקר‬
‫מסתכ בכ‪ 3.5‬מיליו ש"ח לשנה‪.‬‬
‫‪ :¯È‡ ÏÈÁ· È·ÈÎ ˙ÒÈÈË ˙Ó˜‰ .3‬בעקבות השרפה בכרמל‪ ,‬קרוב לתשע שני לאחר שבוטל‬
‫ההסדר לכיבוי אווירי באמצעות מסוקי חיל האוויר‪ ,‬הורה ראש הממשלה‪ ,‬מר בנימי נתניהו‪,‬‬
‫להקי בחיל האוויר טייסת לכיבוי אווירי שתכלול מטוסי אזרחיי גדולי שישמשו לכיבוי‬
‫מהאוויר‪ .‬הוראת ראש הממשלה גובתה בהחלטת ממשלה ‪ 2699‬מ‪ 9.1.11‬ולפיה יש "להטיל על‬
‫שר הביטחו להציג לראש הממשלה חלופות להקמת יכולת כיבוי אש מהאוויר בחיל האוויר בתו‪#‬‬
‫‪ 14‬ימי"‪ ,‬ולייעד לצור‪ #‬כ‪ 100 #‬מיליו ש"ח "למימו הפעלת יכולת כיבוי אש מהאוויר‬
‫שיתוקצבו בסעי* תקציב 'הוצאות חירו אזרחיות' )סעי* ‪ ."(16‬החל ממאי ‪ 2011‬מפעיל חיל‬
‫האוויר מטוסי כיבוי ייעודיי באמצעות חברה אזרחית שעמה הוא התקשר לצור‪ #‬כ‪ .#‬בד בבד‬
‫ממשיכי לפעול ג מטוסי הריסוס לצורכי הכיבוי האווירי‪.‬‬
‫‪ :Ô¯˜‰ ˙‡ˆÂ‰ ÔÈ‚· ÌÈÙ‰ „¯˘Ó ÈÓÂÏ˘˙ .4‬השתתפות הנציבות במימו פעילות הקר נעשית‬
‫מתקציב משרד הפני‪ ,‬כנגד חשבוניות תשלו שמציגה קק"ל‪ .‬נמצא כי משרד הפני העביר‬
‫לקק"ל את חלקו במימו הוצאות הקר חודשי רבי לאחר שקק"ל כבר שילמה לספקי‪ .‬עקב כ‪#‬‬
‫נאלצה קק"ל‪ ,‬שאינה גו* שלטוני‪ ,‬לבצע מימו ביניי של פעילות הקר בעבור צרכי לאומיי‪.‬‬
‫בשנת ‪ 2010‬פנו חברי הקר  נציגי מהנציבות ומקק"ל  כמה פעמי למשרד הפני ולמשרד‬
‫האוצר בבקשה להסדיר את התשלומי‪ ,‬למשל‪:‬‬
‫ביוני ‪ 2010‬כתב נציג קק"ל לחשב משרד הפני‪" :‬טר העברת אלינו את ההתחייבות החשבית‬
‫הנדרשת לחלקה של הנציבות בתקציב ‪ ...2010‬לידיעת‪ #‬אי העברת ההתחייבות משתקת את‬
‫הפעלת הקר‪ ...‬במצב שנוצר‪ ,‬לא נוכל להמשי‪ #‬ולהפעיל את מטוסי הכיבוי‪ ."...‬עוד ציי כי‬
‫"נוצלה כבר כל כמות החומרי של מעכבי בערה שעמדה לרשותנו ולא נית להוציא במצב‬
‫הדברי הזמנה לחומר זה החיוני לכיבוי"‪ .‬כמו כ‪ ,‬ביולי ‪ 2010‬כתב טפסר אמיר לוי לאג*‬
‫התקציבי במשרד האוצר‪" :‬מזה כחודש שאי חומר מעכב באר)‪."...‬‬
‫__________________‬

‫‪11‬‬

‫‪150‬‬

‫עד שנת ‪ 2008‬הנציבות וקק"ל התקשרו‪ ,‬במשות‪ ,‬ע ספקי‪ ,‬אול לאחר ביקורת שעשתה חשבות‬
‫משרד הפני בקר היא החליטה כי נציב כבאות והצלה אינו מורשה חתימה מטע המדינה ועל כ‬
‫אינו יכול לחתו על הסכמי בש המדינה‪ .‬על כ‪ ,‬החל משנת ‪ 2008‬כל ההתקשרויות של הקר ע‬
‫ספקי השירותי נעשות על ידי קק"ל בלבד‪.‬‬

‫אחריות גורמי הממשלה ושריה‬

‫‪‰È‰ ‡Ï Ï"˜˜Ï ÌÈÙ‰ „¯˘ÓÓ ÌÈÓÂÏ˘˙‰ ˙¯·Ú‰ ÍÈω ,‰È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï‬‬
‫˙˜‪Ï"˜˜ ÏÚ „ȷΉ ‰Ê ¯·„ .Ï"˜˜ Ï˘ ÌÈÈÈ· ÔÂÓÈÓ Íȯˆ‰ ÔÎÏÂ È„Ó ·¯ ÔÓÊ Í¯‡ ‡Â‰ ,ÔÈ‬‬
‫‪Ï˘ ˙ÈÏÓÈËÙ‡‰ ˙ÈÚˆ·Ó‰ ‰ÏÚÙ‰Ï Ú‚Â· Ô¯˜‰ ˙ÂËÏÁ‰ ÏÚ ÚÈÙ˘‰Ï ȄΠ· ‰È‰Â‬‬
‫‪ÈÎ ‰ÏÚ ‰ÈÈ˘‰ ÔÂ·Ï ˙ÓÁÏÓ· ˙‡·Î‰ È˙Â¯È˘ ÏÚ Á„· ¯·Î ÈÎ ÔÈÂˆÈ .ȯȇ‰ È·ÈΉ‬‬
‫‪˙‡ ˘Ó˘Ï ‰Îȯˆ ‰˙Èȉ ÂÊ ‰„·ÂÚ .12·Èˆ˜˙ ˙ÂÈÚ· Ï˘· ‰˜ÒÙ‰ ȯȇ‰ È·ÈΉ ˙ÏÚÙ‰‬‬
‫‡‪ÌÈÙ‰ È„¯˘Ó ˙Âω‰ ¯Â·Ú ÔΠ,ʇ„ ·Èˆ‰ Ì˘‡¯·Â ,˙ÂËÏÁ‰‰ ÈÏ·˜Ó ¯Â·Ú ‰¯‰Ê‬‬
‫‪.ȯȇ‰ È·ÈΉ ͯÚÓ Ï˘ ȇ¯‰ ·ˆ˜˙ ˙¯„Ò‰Ï ÏÂÚÙÏ Ì‰ÈÏÚ ‰È‰Â ,¯ˆÂ‡‰Â‬‬
‫‪ :‰¯Ú·‰ È·ÎÚÓ ÌȯÓÂÁ‰ ȇÏÓ .5‬החומרי מעכבי הבערה ה חומרי כימיי חיוניי ביותר‬
‫לכיבוי שרפות בשטחי פתוחי ובכלל זה שרפות יער‪ ,‬ועל כ יש צור להבטיח כי יעמוד לרשות‬
‫כוחות הכיבוי מלאי אסטרטגי של חומרי מעכבי בערה‪.‬‬
‫‪ÏÂÏÎÏ Íȯˆ ‰¯Ú·‰ È·ÎÚÓ ÌȯÓÂÁ‰ Ï˘ ÛË¢‰ ȇÏÓ‰ ,Ô¯˜‰ ‰‚ȉ‰˘ ˙ÂÈÈ„Ó‰ ÈÙ ÏÚ‬‬
‫‪ÏÏÂΉ ȇÏÓ· Âȉ ‰Ù¯˘‰ ı¯٠ÌÂÈ· ,ÔÎ ÈÙ ÏÚ Û‡ .ÔÂË 200 - ̯ÈÁ‰ ȇÏÓ ,ÔÂË 250‬‬
‫˘‪˙È„Ó ‰ˆÏ‡ ˙‡Ê ˙·˜Ú· .„·Ï· ÔÂË 20 χ¯˘È ˙È„Ó Ï˘ ‰¯Ú· È·ÎÚÓ ÌȯÓÂÁ Ï‬‬
‫‪:˯ÈÙ‰ ÔÏ‰Ï .Âχ ÌȯÓÂÁ· „ÈÈˈ‰Ï ˙Ó ÏÚ ˙Â¯Ê ˙ÂÈ„ÓÏ ˙ÂÙÏ Ï‡¯˘È‬‬
‫מבדיקת משרד מבקר המדינה עולה כי עד שנת ‪ 2010‬רוב האומדני שנקבעו בתחזיות לצור‬
‫פעילות הקר  שעות טיסה‪ ,‬שעות כוננות וחומרי מעכבי בערה  שיקפו את מסגרת הפעילות‬
‫שבוצעה בפועל‪ .‬אול באמצע שנת ‪ 2010‬אזלו המלאי השוט ומלאי החירו של החומרי‬
‫מעכבי הבערה‪ ,‬בעקבות שרפות יער רבות שהתחוללו במחצית הראשונה של שנת ‪ .2010‬עקב כ‬
‫החליטה הקר ביוני ‪ 2010‬לרכוש ‪ 200‬טו חומרי נוספי לצריכה שוטפת‪ ,‬וע זאת היא החליטה‬
‫שלא לחדש את מלאי החירו של החומרי‪ ,‬שכאמור נוצל במלואו עוד קוד לכ‪ .‬נוכח הגידול‬
‫הניכר בהוצאות הקר‪ ,‬פנתה הנציבות באוקטובר ‪ 2010‬למשרד האוצר בבקשה להגדיל ב‪ 3‬מיליו‬
‫ש"ח את סכו ההשתתפות של משרד הפני בתקציב הקר לשנת ‪ 2010‬ולקבל הרשאה להתחייב‬
‫בהיק של ‪ 3.5‬מיליו ש"ח נוספי על חשבו תקציב שנת ‪ .2011‬הבקשה אושרה בכנסת בנובמבר‬
‫‪.2010‬‬
‫א על פי כ‪ ,‬בעקבות גל גדול נוס של שרפות שהתחוללו בנובמבר ‪ ,2010‬נוצלו עד סו חודש‬
‫זה‪ ,‬ימי ספורי לפני השרפה‪ ,‬כ‪ 180‬טו של חומרי מעכבי בערה מתו המלאי השוט הנוס‬
‫)‪ 200‬טו( שנרכש באמצע שנת ‪ ;2010‬אול הפע החליטה הקר שלא לרכוש מלאי נוס לצריכה‬
‫שוטפת‪ .‬עקב כ נותרה מדינת ישראל ע מלאי כמעט אפסי של חומרי מעכבי בערה‪.‬‬
‫החלטתה האמורה של הקר התקבלה לנוכח העיכוב בהחזר התשלומי של משרד הפני לקק"ל‪,‬‬
‫דבר שגר להכבדה על תזרי המזומני שלה‪ .‬הקר ג העריכה שהסבירות לפרו' שרפות בעונה‬
‫זו של השנה נמוכה‪ ,‬והיות שההתקשרות הקיימת לרכישת החומרי עמדה לפני סיו‪ ,‬היא העדיפה‬

‫__________________‬

‫‪12‬‬

‫בעניי זה ראו בדוח על "היערכות העור שירותי הכבאות וההצלה לעתות חירו ותפקוד בעת‬
‫המלחמה"‪ ,‬עמ' ‪.160‬‬

‫‪151‬‬

‫ כשלי ומסקנות
תקציר‬,‫
מחדלי‬2010 ‫השרפה בכרמל
דצמבר‬

‫ יצוי כי בשעות הראשונות‬.13‫ במחיר זול יותר‬,‫להמתי עד שיתבצע מכרז חדש לרכישת החומרי‬
‫ ולאחר מכ נעשה שימוש בחומרי שהובאו‬,‫לפרו' השרפה נעשה שימוש בכל יתרת המלאי‬
.‫ממדינות זרות‬
ÌȯÓÂÁ Ï˘ ̯ÈÁ ȇÏÓ· ˜ÈÊÁ‰Ï ‰ÈÏÚ ÔÂ˙ Ú‚¯ Ïη ‰ÈÙÏ ,Ô¯˜‰ ‰Ï·È˜˘ ‰ËÏÁ‰‰
,2010 ˙˘ ÏÎ Íωӷ ¯Úȉ ˙ÂÙ¯˘ È·ȯ .‰Ó˘ÂÈ ‡Ï ˙ÂÂÎ ÈÎ¯ÂˆÏ ÔÂË 200 ¯ÂÚÈ˘·
ÌȯÓÂÁ· È·ÈΉ ÈÒÂËÓ Â˘Ú˘ ·Á¯‰ ˘ÂÓÈ˘‰Â ,ıȘ‰ È˘„ÂÁ ÌÂ˙ ¯Á‡Ï ‰Ê ÏÏηÂ
Ïӯη ‰Ù¯˘‰ ·¯Ú ÌȯÓÂÁ‰ ȇÏÓ ˙˙ÁÙ‰Ï Ì¯‚Ï ÌÈÎȯˆ Âȉ ‡Ï ‰¯Ú·‰ È·ÎÚÓ
ȂȈ ˙·Ȉ‰ ȂȈÏ „ÂÁÈÈ·Â Ô¯˜· Ìȯ·ÁÏ ¯ÈÚÓ ‰È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ;‰˘‰ È‰Ï˘·
ÂÏȇ Ì‚ .ÌȯÓÂÁ‰ ˘Î¯Ï ʯÎÓ‰ ÚˆÂ·È˘ „Ú ÔÈ˙Ó‰Ï Ì˙ËÏÁ‰· ‚˘ ̉ ÈÎ ¯ˆÂ‡‰ „¯˘Ó
ÛË¢‰ ȇÏÓ‰ ˙‡ ÌÈÏ˘‰Ï ÈÂÁÈ„ ‡Ï· ÏÂÚÙÏ Ô¯˜‰ ÏÚ ‰È‰ ,ÍÎÏ ˙ÈÏÎÏÎ ‰˜„ˆ‰ ‰˙Èȉ
Ì‚ ͢ÓÈ‰Ï ÏÂÏÚ ˙ÂÙ¯˘‰ Ï‚˘ Ô·˘Á· ‡È·‰Ï ˙Ș˙‰ Ì˙Ó¯Ï Ì¯ÈÁ‰ ȇÏÓ „ÂÁÈÈ·Â
χ¯˘È ˙È„Ó˘ ÍÎÏ Ì¯‚Ï ‡Ï ,2010 Íωӷ ‰È‰˘ ÈÙÎ ,14"˙ÂÙ¯˘‰ ˙ÂÚ" ÌÂÈÒ ¯Á‡Ï
.‰¯Ú· È·ÎÚÓ ÌȯÓÂÁ Ï˘ ˘¯„‰ ȇÏÓ‰ ‰Ï Ôȇ ·˘ ·ˆÓÏ ,˙ÈÓÊ ÂÏ - ÚϘÈ˙


,ÍÎÈÙÏ .ۘȉ ˙·Á¯ ‰Ù¯˘ ˙Ú· ÈÁ¯Î‰ ÈÓÂ‡Ï ÈÚˆ·Ó ÈÏÎ ‡Â‰ ȯȇ‰ È·ÈΉ ͯÚÓ
,È·ËÈÓ‰ ÂωÈ ÔÙ‡ ˙‡ Ú·˜Ï ¯È„Ò‰Ï ‰Ï˘ÓÓ‰ ÏÚ ‰È‰ ‰È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï
ÂÏÈÚÙÈ˘ ¯Á‡ ̯‚ ˙ÂÚˆÓ‡· ̇ ‰¯È˘È‰ Â˙ÏÚÙ‰· ̇ ,Â˙ÏÚى ·ˆ˜˙ ÔÙ‡ ˙·¯Ï
‰¯Ú˙‰ ,ÌÈÙ‰ „¯˘Ó ˙ÂÚˆÓ‡· ,‰È˙Â¯Â„Ï ‰Ï˘ÓÓ‰ ˙·¯ ÌÈ˘ ‰Ê ÈÎ ¯¯·˙‰ .‰Ó˘·
È·ÈÎÏ Ô¯˜‰ È„ÈÏ ÂÊ ˙ÂȯÁ‡ ‰¯È·Ú‰Â ̯ÈÁ ˙Ú·Â ‰¯‚˘ ˙Ú· ȯȇ‰ È·ÈÎÏ ‰˙ÂȯÁ‡Ó
Ï˘ Â˙Âȉ ˙Â·È˘Á ÏÚ ‰„ÓÚ˘ ÈÏ·Â ‰˙ÂȯÁ‡Â Ô¯˜‰ ˙ÂÈÂÎÓÒ ˙‡ ‰¯È„Ò‰˘ ÈÏ· ȯȇ
.˙ÈÚˆ·Ó ÔÎÂÓ ÍÂ¯Ú È¯È‡‰ È·ÈΉ ͯÚÓ
˙‡ ·ÈÈÁ˘ ,‰ÈÈ˘‰ ÔÂ·Ï ˙ÓÁÏÓ ÈÁ˜Ï Ú˜¯ ÏÚ „ÁÂÈÓ· ÌÈËÏ· Ô¯˜‰ ωÈ· ÌÈȘÈω
Ï˘ ‰˙ÏÂÎÈ ˙‡ ¯Ù˘ÏÂ Ì‰Ï ‰˙È˘ ˙ÈÂËÏ˘-˙È˙Ï˘ÓÓ‰ ˙ÂȯÁ‡· ˙‡˘Ï ÔÂËÏ˘‰ Èӯ‚
ȯȇ È·ÈÎ ˙ÏÂÎÈ ÁÂ˙ÈÙ ˙ÂÚˆÓ‡· ¯˙ȉ ÔÈ· ,ۘȉ ˙·Á¯ ˙ÂÙ¯˘ ÌÚ „„ÂÓ˙‰Ï ‰È„Ó‰
.È˙ÂÚÓ˘Ó Ï˘Î ÂÏ˘Î Íη Ì˙·ÈÂÁÓ· „ÓÚ ‡Ï ‰Ï‡ ÔÂËÏ˘ Èӯ‚ .˙È˙ÂÚÓ˘Ó

__________________

‫ פרסמו המשרד לביטחו הפני והנציבות מכרז לקבלת הצעות לאספקת חומרי מעכבי‬30.0.11‫ב‬
‫ עבור שירותי הכבאות‬, ‫בעירה וקצ לכיבוי מהאוויר של שרפות יער וחורש באמצעות מטוסי קלי‬
‫ על‬21.2.12‫ ועדת המכרזי החליטה ב‬.26.1.12‫ המועד האחרו לקבלת הצעות נקבע ל‬.‫וההצלה‬
‫ האחת לאספקת חומרי מעכבי בעירה ארוכיטווח והאחרת לאספקת‬,‫זכיית של שתי חברות במכרז‬
.‫קצ וג'ל‬
‫ עונת השרפות מסתיימת ב"גשמי משמעותיי‬,$‫על פי הגדרת הנציבות בפקודת היערכות לעונת הקי‬
."‫חור‬/‫בסתיו‬

13

14

152

‫אחריות גורמי הממשלה ושריה‬

‫·‪˙˘· ˙ӄ˜‰ Â˙‰Π˙Ù˜˙·˘ ,È˘È Â‰Èχ ¯Ó ÌÈÙ‰ ¯˘Ï ÍÎ ÏÚ ¯ÈÚ‰Ï ˘È „ÁÂÈÓ‬‬
‫‪¯È‡‰ ÏÈÁ Ï˘ ¯ÂÚÒȉ ȘÂÒÓ ˙ÏÚÙ‰ ˙‡ ˜ÈÒÙ‰Ï ‰Ï˘ÓÓ‰ ˙ËÏÁ‰Ï „‚˙‰ ,2002‬‬
‫·‪˜ÒÚ ‡Ï ‡Â‰ ,2009 Ïȯه· ,˙È˘· ‰Ê „ȘÙ˙Ï ‰Ó˙‰ Ê‡Ó Ìχ ,¯ÚÈ ˙ÂÙ¯˘ È·ÈÎ‬‬
‫·‪Íη ˘È ;„ÂÚÈÈ ˙‡ ‡ÏÓÈ ‰Ê˘ ȄΠȯȇ‰ È·ÈΉ Ï˘ ˙ÂÎÂÓ‰ ˙„ÈÓ ÏÚ „ÓÚ ‡Ï ÍÎ‬‬
‫‪.ÌÈÙ‰ ¯˘ Ï˘ Ï„ÁÓ‬‬

‫סקירת פעילות גורמי הממשלה בקשר למער הכבאות‬
‫החלטות ממשלה ממאי ‪ 1986‬ועד ינואר ‪ 2011‬בנוגע למער הכבאות‬
‫משנת ‪ 1986‬קיבלו ממשלות ישראל לדורותיה כמה וכמה החלטות שמטרת להסדיר את מער

‫הכבאות וההצלה הארצי‪ .‬על פי ההחלטות הללו יש להקי מער
כבאות ארצי ולחוקק חוק חדש‬
‫למער
הכבאות שיית תוק למבנה הארגוני החדש שלו‪ .‬רוב ההחלטות לא יושמו‪ ,‬ובכלל זה כל‬
‫ההחלטות הנוגעות לשינוי המבנה הארגוני של מער
הכבאות ממבנה מוניציפלי מבוזר למבנה‬
‫מרכזי‪ .‬ב"‪ 4.7.10‬קיבלה הממשלה החלטה ולפיה על שר הפני‪ ,‬בתיאו ע שר המשפטי ושר‬
‫האוצר‪ ,‬להשלי את הכנתו של תזכיר החוק בדבר הקמת הרשות הארצית לכבאות‪ .‬בנובמבר ‪2011‬‬
‫)כשנה לאחר השרפה( גובש תזכיר החוק‪ .‬בתחילת פברואר ‪ 152012‬אישרה ועדת השרי לענייני‬
‫חקיקה את טיוטת "חוק הרשות הארצית לכבאות והצלה‪ ,‬התשע"ב"‪ "2012‬והיא פורסמה‬
‫ברשומות ב"‪ .19.3.12‬הצעת החוק אושרה במליאת הכנסת בקריאה ראשונה ב"‪ 21.3.12‬והועברה‬
‫לוועדת הפני והגנת הסביבה של הכנסת להמש
הלי
החקיקה‪.‬‬
‫להל עיקרי ההחלטות‪:‬‬
‫‪ .1‬ב"‪ 18.5.86‬החליטה הממשלה בראשות מר שמעו פרס )החלטה מס' ‪ (1613‬להסב את‬
‫שירותי הכבאות לשירות כבאות ארצי; מועד הקמת המער
הארצי נקבע ליוני ‪ .1987‬בעקבות‬
‫קבלת ההחלטה הכי משרד הפני את הצעת חוק שירותי כבאות והצלה‪ ,‬התשמ"ט"‪ ;1988‬לפי‬
‫ההצעה יוסבו עובדי רשויות הכבאות לעובדי שירות המדינה‪ .‬באפריל ‪ 1989‬הוקמה נציבות כבאות‬
‫והצלה‪ ,‬אול המבנה המוניציפלי של שירותי הכבאות נותר בעינו ועובדיו לא היו לעובדי מדינה;‬
‫בכ
יושמה חלקית החלטת הממשלה האמורה‪ ,‬אול היא לא יושמה בנוגע לנושאי מבצעיי‬
‫קריטיי הנדרשי לתפעול יעיל של מער
הכבאות‪.‬‬
‫‪ .2‬ב"‪ 5.4.92‬החליטה הממשלה בראשות מר יצחק שמיר )החלטה מס' ‪ (2702‬להציע תיקו‬
‫לחוק שירותי כבאות והצלה‪ ,‬התשמ"ט"‪ ,1988‬וששר הפני יוסמ
להקי איגוד ערי ארצי‬
‫לכבאות שיאוגדו בו כל רשויות הכבאות במסגרת השלטו המקומי‪.‬‬
‫‪ .3‬כשנה לאחר מכ‪ ,‬ב"‪ 28.3.93‬החליטה הממשלה בראשות מר יצחק רבי ז"ל )החלטה מס'‬
‫‪ ,(1060‬לבטל את החלטתה משנת ‪ 1992‬בדבר הקמת איגוד ערי ארצי לכבאות ולהסמי
את שרי‬
‫הפני והאוצר‪ ,‬בתיאו ע שר המשפטי‪ ,‬להכי הצעת חוק לרשות ממלכתית לכבאות והצלה‪.‬‬
‫__________________‬

‫‪15‬‬

‫החלטה מס' חק‪ ;2520/‬השר לשירותי דת ערער על החלטת הוועדה א זו דחתה את ערעורו בישיבתה‬
‫מ‪) 11.3.12‬החלטה מס' ‪) 4410‬חק‪.(2520/‬‬

‫‪153‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫‪ .4‬ב"‪ 19.11.95‬החליטה הממשלה בראשות מר שמעו פרס )החלטה מס' ‪ (6326‬לאמ‪ /‬את‬
‫הדוח המסכ של ועדת הבירור לחקירת הדלקה בהרי ירושלי‪ ,‬שאירעה ביולי ‪) 1995‬ועדת‬
‫לפידות(; בי היתר המליצה הוועדה לשנות את המבנה הארגוני של מער
הכבאות על ידי חיזוק‬
‫הגישה הריכוזית על פני הגישה המוניציפלית‪ ,‬להגדיר את התפקידי והסמכויות של נציב כבאות‬
‫והצלה ושל מפקח כבאות ראשי‪ ,‬להכי תכנית חדשה לפריסת תחנות הכיבוי‪ ,‬לחדש את ציוד‬
‫הכבאות המיוש בתחנות הכיבוי ולהוסי ציוד בהתא לשינוי בפריסת‪ .‬בתחו החקיקה המליצה‬
‫הוועדה לעשות שינויי מקיפי בחוק ובתקנות שהותקנו על פיו‪.‬‬
‫‪ .5‬ב"‪ 9.4.98‬החליטה הממשלה בראשות מר בנימי נתניהו )החלטה מס' ‪)3619‬בק‪ ((90/‬לתת‬
‫תוק להחלטת ועדת השרי לענייני ביקורת המדינה מ"‪) 23.3.98‬שצורפה לפרוטוקול החלטות‬
‫הממשלה וקיבלה תוק של החלטת ממשלה(‪ ,‬ולפיה "ועדת גינוסר" שמינה שר הפני ליישו‬
‫דוח "ועדת לפידות" תסיי את עבודתה ללא דיחוי נוס‪ ,‬וכי בעת שתגבש הוועדה את המלצותיה‬
‫יעמדו לפניה ממצאיו של דוח שנתי ‪ 48‬של מבקר המדינה על שירותי הכבאות וההצלה‪ ;16‬האג‬
‫לביקורת המדינה במשרד ראש הממשלה יבצע ביקורת על יישו השינויי הארגוניי ותיקו‬
‫הליקויי כמתבקש מהערות ביקורת המדינה‪ ,‬וידווח לוועדת השרי לביקורת המדינה על הביצוע‪.‬‬
‫עוד החליטה הממשלה כי משרד הפני‪ ,‬יגבש " בשיתו צה"ל‪ ,‬משרד האוצר‪ ,‬רט"ג וקק"ל "‬
‫כללי מוסכמי להפעלת מער
הכיבוי מ האוויר‪.‬‬
‫‪ .6‬כשנה לאחר מכ‪ ,‬ב"‪ ,28.3.99‬החליטה אותה ממשלה בראשות מר בנימי נתניהו )החלטה‬
‫מס' ‪ ,(4937‬לאמ‪ /‬את דוח הוועדה לבחינה ותכנו מער
הכבאות )דו"ח גנוסר(‪ .‬על פי ההחלטה‪,‬‬
‫יש להקי צוות היגוי ומעקב בהשתתפות נציגי משרדי הפני והאוצר‪ ,‬וכ יש להקי בתו

‫שלושה חודשי מינהלת הקמה‪ ,‬על מנת להכי תכנו מפורט ושלבי ליישו הדוח‪ .‬המינהלת‬
‫תפעל בהתא להנחיות ובכפו לאישור של צוות ההיגוי המשות‪ .‬עוד נקבע בהחלטה כי הצעת‬
‫החוק הנדרשת על פי דוח הוועדה תובא לדיו ועדת השרי לענייני חקיקה ואכיפת החוק‪.‬‬
‫‪ .7‬ב"‪ 18.9.03‬החליטה הממשלה בראשות מר אריאל שרו )החלטה מס' ‪ (861‬לרשו את‬
‫הודעת המשרד לביטחו הפני כי על שולח הממשלה מונחת הצעה להחלטה בעניי העברת‬
‫מער
הכבאות וההצלה לאחריות המשרד לביטחו הפני‪ ,‬וכי במסגרת הדיו בנושא בממשלה‬
‫יוסדרו שיתו הפעולה בי פיקוד העור לשירותי הכיבוי וההצלה והצור
בהשלמת "המער

‫האחוד"‪.‬‬
‫‪ .8‬ב"‪ 11.5.08‬החליטה הממשלה בראשות מר אהוד אולמרט )החלטה מס' ‪ (3484‬לבצע‬
‫רפורמה מקיפה בתחו שירותי הכבאות וההצלה ולפיה רשות הכבאות הארצית תהיה רשות פני"‬
‫ממשלתית עצמאית‪ .‬ההחלטה מפרטת את המתכונת לתפעול הרשות‪ ,‬את אופ תקצובה ואת הדר

‫ליישו הרפורמה‪ .‬בי היתר נקבע כי הרשות תנהל את תקציבה ואת כוח האד שלה בנפרד‬
‫ותכלול מטה ארצי ומער
מחוזות‪ .‬כ נקבע כי יבוטלו כל רשויות הכבאות שפעלו במסגרת איגודי‬
‫ערי או רשויות מקומיות‪ .‬נקבע כי שר הפני ושר האוצר יאשרו את המבנה הארגוני המוצע של‬
‫רשות הכבאות הארצית בתו
‪ 60‬יו; כי ‪ 150‬מיליו ש"ח יועברו מבסיס התקציב של מענק האיזו‬
‫למימו פעולות הרשות‪ ,‬וכי תקציבי ההשתתפות של המדינה באיגודי הכבאות בס
של ‪ 250‬מיליו‬
‫ש"ח יועברו לתקציב רשות הכבאות הארצית‪ .‬בעניי כוח אד נקבע כי תקו ועדה בהשתתפות‬
‫מנכ"ל משרד הפני‪ ,‬הממונה על השכר במשרד האוצר והממונה על התקציבי במשרד האוצר‬
‫שתקבע את תנאי השירות ברשות הכבאות הארצית ותבח את האפשרות לקלוט את כלל עובדי‬
‫מער
הכבאות במסגרת הרשות; על הוועדה הוטל להגיש את המלצותיה בתו
‪ 60‬יו‪.‬‬
‫__________________‬

‫‪16‬‬

‫‪154‬‬

‫‪ ,44 È˙˘ Á„ ,‰È„Ó‰ ¯˜·Ó‬בפרק "שירותי הכבאות וההצלה"‪ ,‬עמ' ‪.588544‬‬

‫אחריות גורמי הממשלה ושריה‬

‫‪ .9‬ב"‪ 4.7.10‬החליטה הממשלה‪ ,‬בראשות מר בנימי נתניהו )החלטה מס' ‪ (1904‬בי היתר‪,‬‬
‫להטיל על שר הפני‪ ,‬בתיאו ע שר המשפטי ושר האוצר‪ ,‬להשלי את תזכיר החוק בדבר‬
‫הקמת הרשות הארצית לכבאות והצלה‪ ,‬בהתא להחלטת הממשלה ‪ 3484‬ממאי ‪ ,2008‬ולהפיצו‬
‫עד ‪ 4.8.10‬וכ להורות לנציבות הכבאות וההצלה "להשלי את החוסרי המהותיי במער

‫הכבאות בציוד ובכוח אד בעלות של ‪ 100‬מיליו ש"ח‪ ,‬כפי שיגבש נציב הכבאות וההצלה‬
‫ויאושר על ידי מנכ"ל משרד הפני והממונה על התקציבי במשרד האוצר"‪ .‬מקורות המימו‬
‫לכ
‪ :‬משרד האוצר התבקש לתקצב ‪ 40‬מיליו ש"ח בתקציב נציבות כבאות והצלה‪ ,‬משרד הפני‬
‫התבקש להעביר לנציבות ‪ 30‬מיליו ש"ח‪ 17‬ובתקצוב הסכו הנותר אמורות להשתת הרשויות‬
‫המקומיות‪ .‬עוד נקבע בהחלטה כי עד סו שנת ‪ 2012‬יושל תהלי
הקמת הרשות הארצית‬
‫לכבאות‪ ,‬וכי ע ההתקדמות בהקמתה יושלמו החסרי האמורי‪.‬‬
‫בדיו בהשתתפות נציגי משרד הפני‪ ,‬שקיי שר הפני‪ ,‬אליהו ישי‪ ,‬ב"‪ ,1831.10.10‬כחודש לפני‬
‫אסו השרפה‪ ,‬הוא ציי כי אי די בתוספת האמורה בס
‪ 100‬מיליו ש"ח‪ ,‬ועדיי נבצר ממער

‫הכבאות וההצלה למלא את ייעודו בעתות חירו ושגרה; בדיו הוחלט כי המשרד יכי הצעת‬
‫מחליטי שתובא לפני הממשלה‪ .‬על פי ההצעה‪" :‬לצור
סיוע לשיפור יכולתו המבצעית ומוכנותו‬
‫המקצועית של מער
הכבאות וההצלה‪ ,‬יקצה משרד האוצר למשרד הפני‪/‬נציבות הכבאות‬
‫תקציב נוס‪ ,‬ממקורות תקציב המדינה בלבד‪ ...‬תקציב תוספתי של ‪ 460‬מש"ח"‪ .‬בנוס נדרש‬
‫להקצות "‪ 10‬תקני למשרד הפני לצור
תגבור ושיפור היכולת המבצעית של נציבות כבאות‬
‫והצלה במשרד הפני"‪ .‬משרד הפני גיבש את הצעת ההחלטה‪ ,‬הגישה למזכירות הממשלה א

‫הממשלה לא דנה בה‪ ,‬עקב השרפה בכרמל שאירעה בסמו
לכ
‪.‬‬
‫‪ .10‬ב"‪ ,9.1.11‬כחודש לאחר השרפה בכרמל‪ ,‬החליטה הממשלה )החלטה מס' ‪ ,(2699‬בראשות‬
‫מר בנימי נתניהו‪ ,‬להעביר את שטח הפעולה של נציבות כבאות והצלה " גו המטה המקצועי של‬
‫שירותי הכבאות " ממשרד הפני למשרד לביטחו פני ואת סמכויות שר הפני לפי חוק שירותי‬
‫הכבאות‪ ,‬התשי"ט"‪ ,1959‬וחוקי קשורי נוספי‪ ,‬לשר לביטחו הפני‪ .‬כמו כ נקבע בהחלטה‬
‫שיוק צוות ממשלתי בראשות המשרד לביטחו הפני לגיבוש ולליווי של תהלי
החקיקה‬
‫ולביצוע ההתאמות הדרושות בתזכיר החוק‪ .‬עוד נקבע כי מער
הכבאות ישודרג בסכו כולל של‬
‫‪ 350‬מיליו ש"ח כמפורט להל‪ 100 :‬מיליו ש"ח " תקצוב מידי‪ 150 ,‬מיליו ש"ח בשי לב‬
‫להתקדמות בהקמת המער
הארצי‪ 100 ,‬מיליו ש"ח נוספי לתקצוב מער
הכיבוי האווירי‪.19‬‬

‫טיוטת חוק הרשות הארצית לכבאות והצלה‬
‫בסו נובמבר ‪ 2011‬הפי‪ /‬הצוות הממשלתי‪ ,‬הנזכר בהחלטת הממשלה ‪ ,2699‬את תזכיר הצעת‬
‫"חוק הרשות הלאומית לכבאות והצלה‪ ,‬התשע"ב"‪ ."2011‬בהמש
לכ
‪ ,‬בפברואר ‪ ,2012‬נדונה‬
‫ואושרה בוועדת השרי לענייני חקיקה טיוטת "חוק הרשות הארצית לכבאות והצלה‪ ,‬התשע"ב"‬
‫‪ ,"2012‬וב"‪ 19.3.12‬היא פורסמה ברשומות‪ .‬הצעת החוק אושרה במליאת הכנסת בקריאה ראשונה‬
‫__________________‬

‫‪17‬‬
‫‪18‬‬
‫‪19‬‬

‫מתו תקציב הפיתוח שלו‪.‬‬
‫בדיו' השתתפו בי' היתר‪ :‬מר אמנו' ב' עמי‪ ,‬מ"מ מנכ"ל משרד הפני*; רבטפסר שמעו' רומח‪ ,‬נציב‬
‫כבאות והצלה; עו"ד יהודה זמרת‪ ,‬יועמ"ש משרד הפני*‪ ,‬מר שוקי אמרני‪ ,‬המשנה למנכ"ל וממונה‬
‫על מחוז המרכז‪.‬‬
‫בתחו* פעולה נפרד‪ ,‬סעי‪ +‬הוצאות חירו* אזרחיות‪.‬‬

‫‪155‬‬

‫ כשלי ומסקנות
תקציר‬,‫
מחדלי‬2010 ‫השרפה בכרמל
דצמבר‬

‫ מטרת‬.‫ והועברה לוועדת הפני והגנת הסביבה של הכנסת להמש
הלי
החקיקה‬21.3.12"‫ב‬
‫ לש הצלת נפש‬,‫החוק "להסדיר את קיומ של שירותי כבאות והצלה והפעלת בידי המדינה‬
‫ הרשות שתוק מכוח החוק המוצע תיקרא‬,‫ לפי טיוטת החוק‬."‫ כיבוי דלקות ומניעת דלקות‬,‫ורכוש‬
‫ היא תהיה רשות ממלכתית ארצית ותפעל כיחידת סמ
במשרד‬,"‫"רשות הכבאות וההצלה‬
‫ בראש‬.‫ טיוטת החוק מגדירה את אופיו של השירות כארגו בעל אופי מבצעי‬.‫לביטחו פני‬
‫ הוא יופקד על‬,‫ אשר ישמש הדרג הפיקודי העליו של השירות‬,‫הרשות יעמוד נציב כבאות והצלה‬
‫ בהצעת החוק ג מודגשת החשיבות של‬.‫ על הפעלתה ועל פיתוח יכולותיה‬,‫ניהול רשות הכבאות‬
‫ ובכלל זה לקבוע הסדרי הנוגעי לתכנו יערות‬,‫עדי לשרפה‬1‫מניעת התלקחות אש במקומות המ‬
.‫וחורש‬


ÍÎ ÏÚ ÌÈÚÈ·ˆÓ ˙ÂËÏÁ‰‰ ÈÏ·˜Ó ÔÁÏ¢ ÏÚ ÌÈ˘‰ ͢ӷ ÂÁ‰˘ ˙ÂÁ„ ˙¯Â˘
È‚¯‡‰ ‰·Ó‰ ÈÂÈ˘· Í¯ÂˆÏ ‰˘ 25-Ó ‰ÏÚÓÏ ‰Ê ˙Â¯Ú Ô‰È˙Â¯Â„Ï Ï‡¯˘È ˙ÂÏ˘ÓÓ˘
.‰È„Ó‰ ÈÁ¯Ê‡Ï È˘ÓÓ ÔÂÎÈÒ ˙ÚÈÓ - „ÂÚÈÈ ˙‡ ˘¯„Î ‡ÏÓÓ Âȇ˘ ˙‡·Î‰ ͯÚÓ Ï˘
ͯÚÓ Ï˘ ‰·Ò‰‰ ÍÈω˙ ˙‡ Ì„˜Ï Ô˙¯ËÓ˘ ˙ÂËÏÁ‰ ,ÌÚÙ ¯Á‡ ÌÚÙ ,ÂϷȘ ˙ÂÏ˘ÓÓ‰
ÌÈڂ‰ ‰Ï˘ÓÓ‰ È„¯˘Ó ÏÚ ÈÎ Ú·˜ Û‡ ‰Ï‡ ˙ÂËÏÁ‰· .Ȉ¯‡ È˙ÎÏÓÓ Í¯ÚÓÏ ˙‡·Î‰
‡È·˙˘ 20˙Ù˙Â˘Ó ‰ËÓ ˙„Â·Ú ÌÈÈ˜Ï ,¯ˆÂ‡‰ „¯˘Ó ÌÈÙ‰ „¯˘Ó „ÂÁÈÈ·Â ,¯·„·
χ¯˘È ˙ÂÏ˘ÓÓ ,ÔÎ ÈÙ ÏÚ Û‡ .˙ȯ˜Ú‰ ‰ËÏÁ‰‰ ˘ÂÓÈÓÏ ‰ÏÂÚÙ Èί„ ˘Â·È‚Ï
ÌÈÙ‰ ȯ˘ .‰Ï˘ÓÓ‰ ˙ÂËÏÁ‰ ˙‡ ÂÓ˘ÈÈ ‡Ï ¯·„· ÌÈڂ‰ ÌÈ„¯˘Ó‰Â Ô‰È˙¯„Ï
˙ÂÈÚ·Ï Ô¯˙Ù ˙‚˘‰Ï ‡È·˙˘ ˙Ù˙Â˘Ó ‰ËÓ ˙„Â·Ú ÌÈÈ˜Ï ˙ÂËÏÁ‰· ÂÂˈ‰ ¯ˆÂ‡‰Â
˙‡·Î‰ È˙Â¯È˘ ÏÚ ·˜ÚÓ‰ Á„ ˙·˜Ú· ˜¯ .ÔÎ Â˘Ú ‡Ï ̉ ͇ ˙‡·Î‰ ͯÚÓÏ ˙Âڂ‰
˙‡ ‡È·‰Ï È˘È Â‰Èχ ¯Ó ,ÌÈÙ‰ ¯˘ Ï˘ ÂÈ˙Â˘È¯„ 2010 ˙˘Ó ‰ÈÈ˘‰ ÔÂ·Ï ˙ÓÁÏÓ·
˙˙Ï ‰Ï˘ÓÓ‰ ‰ËÈÏÁ‰ ,˙‡ ÔÙ‡· ͯÚÓ‰ ·Âˆ˜˙Ï ‰Ï˘ÓÓ‰ ˘‡¯ ˙Ú¯Î‰Ï ‰È‚ÂÒ‰
‰˘·Â‚ Ïӯη ‰Ù¯˘‰ ¯Á‡Ï ˜¯Â ͯÚÓ‰ ˙·ÂËÏ Á"˘ ÔÂÈÏÈÓ 100 ÍÒ· ·Èˆ˜˙ ˙ÙÒÂ˙
ÔÈ· ‰ÓÎÒ‰ ‰‚˘Â‰ Ì¯Ë ˙¯Â˜È·‰ ÌÂÈÒ „ÚÂÓ· ,ÔÎ ÈÙ ÏÚ Û‡ ;ÔÈÈÚ· ˜ÂÁ‰ ˙ËÂÈË
Ï˘ ˘„Á‰ ‰·Ó‰ ÈÙ ÏÚ Ì˙˜ÒÚ‰ ȇ˙Ï Ú‚Â· ̉È‚¯‡ ȂȈ ÌÈ„·ÂÚ‰ ÔÈ·Â ÌÈ„¯˘Ó‰
.‰˙˘‰ ‡Ï ͯÚÓ‰ Ï˘ È‚¯‡‰ ‰·Ó‰ ÏÚÂÙ·Â ,˙‡·Î‰ ͯÚÓ
Û‡ Ìχ .˙‡·Î‰ ͯÚÓ ˙‡ ˘„ÁÓ ˙·‰Ï ÔÂÈÒȉ ͢Ó ‰˘ 25-Ó ‰ÏÚÓÏ ‰Ê
˙‡ ÍÂÙ‰Ï È„Î· ˙ˆ¯Ó ˙¢ÂÁ ˙ÂÏÂÚÙ· ÂÂÏ ‡Ï Ô‰ ‰Ê ÔÈÈÚ· ˙ÂËÏÁ‰ ÂÏ·˜˙‰˘
.͢Ó˙Ó Ï„ÁÓΠ"ÌÈÈÏ‚¯ ˙¯È¯‚"Î ˙ÂÏÂÚÙ‰ ˙‡ ÔÈÈÙ‡Ï Ô˙È ,ÍÙ‰Ï ;ÌÈ˘ÚÓÏ ˙ÂËÏÁ‰‰
˜ÂÁ‰ ¯ÈÎÊ˙ ˘Â·È‚Ï È„ Â˘Ú ‡Ï˘ ,Ô‰È˙Â¯Â„Ï Ï‡¯˘È ˙ÂÏ˘ÓÓ Ï˘ Ô˙ÏÁ ‡Â‰ ‰Ê Ï„ÁÓ
ÔÈ· ¯˘‚Ï ÌÈˆÓ‡Ó ÂÊÎȯ ‡Ï Ô‰ ,ÂËÈÏÁ‰Â ·˘ ÔÓˆÚ Ô‰ ‰ÈÏÚ˘ ‰Ó¯ÂÙ¯‰ Ì„ȘÏÂ
„ȘÙ˙ ˙‡ ‡ÏÓÈ Í¯ÚÓ‰˘ ÂÁÈË·È˘ ˙ÂÓÎÒ‰Ï Ì‡È·‰Ï ÌÈ„„ˆ‰ Ï˘ ˙ÂÚ„‰ ȘÂÏÈÁ
Ï˘ ¯ÂÓ‡‰ „˜Ù˙‰ ÔÙ‡ .‰È·˘Â˙ ÌÂÏ˘Â ‰È„Ó‰ ÔÂÁËÈ· ˙ÁË·‰Ï ÈÂÈÁ ·ÈίÓÎ
‡Â‰˘ ÔÈÈÚ· ¯ÂÓÁ Ï„ÁÓ „È ˙Ïʇ ,˙ÂÏÈ˘Ó Ï˘Î ÏÚ „ÓÏÓ Ô‰È˙Â¯Â„Ï Ï‡¯˘È ˙ÂÏ˘ÓÓ
.˘Âί‰Â ÌÈÈÁ‰ ˙ψ‰ ÌÂÁ˙ ˙·ÈÏ·
__________________

4.7.10
‫ מ‬,(3484 '‫ )מס‬11.5.08
‫ מ‬,(4937 '‫ )מס‬28.3.99
‫ מ‬,(1060 '‫ )מס‬28.3.92
‫ מ‬:‫למשל ההחלטות‬
.(1904 '‫)מס‬

20

156

‫אחריות גורמי הממשלה ושריה‬

‫פניות הנציב דאז להנהלת משרד הפני ולשר הפני‬
‫הפרק על "היערכות מער הכבאות וההצלה לאירועי חירו ופעילותו ביו פרו השרפה "‪ ,‬בשער‬
‫הראשו בדוח זה‪ ,‬מתאר בי היתר את פניות הנציב להנהלת משרד הפני ולשר הפני‪ .‬בי היתר‬
‫צוי בו כי בשני ‪ 20102007‬שב והתריע הנציב‪ ,‬רבטפסר שמעו רומח‪ ,‬לפני שרי הפני ולפני‬
‫מנכ"לי משרד הפני שכיהנו בשני אלה‪ ,‬כי יש מחסור חמור באמצעי הנדרשי למער ‬
‫הכבאות‪ ,‬אשר לטענתו מונע את היכולת לתת מענה לאומי בתחו זה ואשר פוגע בהיערכות‬
‫ובמוכנות של מער הכבאות בעתות שגרה וחירו‪ .‬הנציב הדגיש בפניותיו בעיקר את הצור ‬
‫בגיוס מאות כבאי חדשי‪ ,‬בהצטיידות רחבת היק‪ $‬באמצעי כיבוי ובה כלי רכב ייעודיי ואת‬
‫הצור בתשתיות קשר ומחשוב ובפריסה יעילה יותר של תחנות כיבוי ברחבי האר‪ .‬ביולי ‪2007‬‬
‫הערי הנציב את העלות הנדרשת להשלמת החוסרי בכ‪ 400‬מיליו ש"ח )לא כולל תשלומי שכר‬
‫לתגבור כוח האד בכ‪ 800‬כבאי ובעלות שכר שנתית של כ‪ 190‬מיליו ש"ח(‪ ,‬בספטמבר ‪2007‬‬
‫ בכ‪ 425‬מיליו ש"ח‪ ,‬ביוני ‪  2009‬בכ‪ 396‬מיליו ש"ח )לא כולל הקמת מחלקת מבצעי‬
‫בנציבות(‪ ,‬באוגוסט ‪  2009‬בכ‪ 416‬מיליו ש"ח )לא כולל הקמת מחלקת מבצעי בנציבות(‪,‬‬
‫בספטמבר ‪  2009‬בכ‪ 403‬מיליו ש"ח )לא כולל תקציב לתגבור כוח האד המבצעי בשירותי‬
‫הכבאות‪ ,‬להקמת מחלקת מבצעי בנציבות ולתרגול לשעת חירו(‪.21‬‬
‫עוד צוי בפרק זה כי הנציב דאז הגדיר את החוסרי כול כדחופי  "קריטיי ומידיי" א‪$‬‬
‫שמדובר היה בצרכי רחבי היק‪ $‬הנוגעי ככלל לבניי הכוח העתידי של מער הכבאות‪,‬‬
‫שיישומ צפוי להיות ארו טווח וכדי למלא יש צור בהקצאת תקציבי גדולי‪.‬‬
‫‪ÌÈÓÊ ÁÂÏ ˙ÂÈÂÙÈ„Ú ¯„Ò Ú·˜ ‡Ï ‡Â‰ ÈÎ ‰Ê ÔÈÈÚ· ·ÈˆÏ ¯ÈÚ‰ ‰È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó‬‬
‫‪˙Â˘È¯„‰ ˙‡ ÌÈίˆ‰ ÏÏÎÓ „¯Ù· ÌÈÙ‰ „¯˘Ó ˙ω‰Ï ‚Ȉ‰ ‡Ï ,ÌȯÒÂÁ‰ ˙ÓÏ˘‰Ï‬‬
‫‪Ï˘ È„ÈÓ ¯ÂÙÈ˘ Í¯ÂˆÏ ,¯ˆ˜‰ ÁÂÂË· Ô‡ÏÓÏ ˘È˘ ˙ÂÈÓÂÈÓÂȉ ˙ÂÙË¢‰ ,˙ÂÈÚˆ·Ó‰‬‬
‫‪˙ÂÁÂΉ ˙ÏÚÙ‰ ͯˆÏ ˙‡·Î‰ È˙Â¯È˘ È„˜ÙÓ Ï˘Â ÂÏ˘ ‰ËÈÏ˘‰Â „˜ÈÙ‰ ˙ÏÂÎÈ‬‬
‫·‡‪.̯ÈÁ ‰¯‚˘ ˙Â˙Ú· ,ÌȂȯÁ ÌÈÚ¯È‬‬

‫__________________‬

‫‪21‬‬

‫נוס
על כ בפברואר ‪ 2010‬העביר מנכ"ל משרד הפני דאז‪ ,‬מר גבריאל מימו‪ ,‬דרישה למילוי צרכי‬
‫אלו בסכו של כ‪ 433‬מיליו ש"ח )תקציב חמששנתי שלא כולל שכר של ‪ 180‬כבאי שיש לגייס(;‬
‫ביוני ‪ 2010‬במסגרת הצעת מחליטי שהגיש שר הפני‪ ,‬מר אליהו ישי‪ ,‬נדרש סכו של כ‪ 823‬מיליו‬
‫ש"ח; במסגרת הצעת מחליטי נוספת של השר ישי מנובמבר ‪ 2010‬נדרש סכו של כ‪ 645‬מיליו‬
‫ש"ח  שתי הצעות המחליטי לא נדונו בממשלה‪.‬‬

‫‪157‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫‪Ï˘Â (Ï"Â˙‰) ˙‡·Î‰ È˙Â¯È˘ Ï˘ ‰ÓÈÁω ˙¯Â˙Ó Ìȯʂ˘ ÌÈίˆ· ¯·Â„Ó˘ ˘‚„‰‬‬
‫‪̉ȄÚÏ·˘Â ˙‡·Î‰ ͯÚÓ Ï˘ ‰„·ډ ÈÏÏÎ ˙¯‚ÒÓ ˙‡ ÌÈÂÂ‰Ó ¯˘‡ ,·Èˆ‰ ˙‡¯Â‰‬‬
‫˙‪˙Óω ‰ÏÚÙ‰· ͯˆ‰ ·Èˆ‰ ˙Â˘È¯„ ÔÈ· ÂÏÏÎ ‡Ï ¯˙ȉ ÔÈ· .˙ÈÚˆ·Ó‰ Â˙ÏÂÎÈ Ú‚ÙÈ‬‬
‫˘‪È·ÈÎ ÈÒÂËÓ ˙„ÓډϠ‰¯Ú· È·ÎÚÓ ÌȯÓÂÁ ˘Î¯Ï ÌȷȈ˜˙ ˙·¯Ï ,ȯȇ‰ È·ÈΉ Ï‬‬
‫·‪,ÌÈÈÁ ÏÈˆÓ ˙ÂÁÈË· „ÂȈ Ï˘ ˘Î¯Ï ,Ìȇ·Î Ï˘ ˙ÂÙË¢ ˙ÂÈÂÂÎ ÔÂÓÈÓÏ ,˙ÂÂÎ‬‬
‫‪ÈÂÓȇÏ ,ÌȯÁ‡ ‰Ïˆ‰ ÈÙ‚ ÔÈ·Ï ÔÈ·Â ˙‡·Î‰ ˙ÂÈ¢¯ ÔÈ· ÌÈÙ˙Â˘Ó ÌÈÏÈ‚¯˙ ÚˆȷÏ‬‬
‫‪ÂÚÏ· ̉ - ‚ˆÂ‰ ÂÏω ÌÈίˆ‰˘ Ìȯ˜Ó· .‰ËÈÏ˘Â „˜ÈÙ Ï‚¯˙ Í¯ÂˆÏ ÌÈ„˜ÙÓ‬‬
‫·‪Ì˙ÂÏÚ˘ ÌÈίˆ· ¯·Â„Ó .˙‡·Î‰ ͯÚÓ Ï˘ ˙·¯Ӊ ˙·ίÂÓ‰ ˙Â˘È¯„‰ ÏÂÏÎÓ‬‬
‫‪,‰È‰ Ô˙È Ì˙ÂÈÂÈÁ ÁΠ,·Èˆ‰ ‰ÏÚ‰˘ ˙Â˘È¯„‰ ÏÂÏÎÓ ˙ÂÏÚÓ ¯ÂÚÈ˘ ÔÈ‡Ï ‰ÎÂÓ‬‬
‫·‪Âȉ ‡Ï ÌÈÈÚˆ·Ó‰ ÌÈίˆ‰Ó ˜ÏÁ ˙ÂÁÙÏ˘ ÔÈÂˆÈ .ÌÂÓÈÓÏ ˙Â¯Â˜Ó ¯˙‡Ï ,˙ÂϘ ¯˙È‬‬
‫‪Ï˘ Â˙ÂȯÁ‡Â Â˙ÂÎÓÒ ÌÂÁ˙· ̉˘ ‰„Â·Ú ÈÎÈω˙ „ÂÒÈÓ· ‡Ï‡ ·Èˆ˜˙ ˙‡ˆ˜‰· ÌÈίÎ‬‬
‫‪-È‡Ï ˙ÂȯÁ‡· ‡˘Â ʇ„ ·Èˆ‰˘ ÔÈȈ ‰È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ,‰˘Ú ‡Ï ¯·„‰ .·Èˆ‰‬‬
‫‪.Âχ ˙ÂÏÂÚÙ Ï˘ Úˆȷ‰‬‬

‫מעורבות מקבלי ההחלטות ‬
‫שר הפני מר אליהו ישי ושר האוצר ד"ר יובל שטייני! ‬
‫בסוגיית המוכנות של מער הכבאות‬
‫הכשלי
במוכנות ובהיערכות של שירותי הכבאות‪ ,‬כפי שנחשפו בדוח זה‪ ,‬בדגש על יומה הראשו‬
‫של השרפה בכרמל‪ ,‬היו בתחו
האחריות של משרד הפני
‪ ,‬אשר היה מופקד על מער הכבאות‬
‫וההצלה ובראשו שר הפני
‪ .22‬בעניי זה צוי עוד בדוח המעקב על שירותי הכבאות במלחמת‬
‫לבנו השנייה‪ ,‬מדצמבר ‪:2010‬‬
‫"כשל מתמש זה מונח בראש ובראשונה לפתחו של משרד הפני
והשר העומד בראשו‪,‬‬
‫כמי שעליו מוטלת האחריות המיניסטריאלית לשירותי הכבאות"‪.23‬‬
‫אשר למידת אחריות
המשולבת של משרד הפני
ומשרד האוצר צוי בדוח מדצמבר ‪:2010‬‬
‫"בביקורת התגלו כשלי
קריטיי
בעניי היערכות
של שירותי הכבאות לעיתות‬
‫חירו
‪...‬משרד הפני
ומשרד האוצר היו ערי
לתמונת מצב זו‪ .‬בשני
‪ 2010#2007‬הציג‬
‫משרד הפני
למשרד האוצר פעמי
אחדות את הצרכי
התקציביי
הכוללי
של שירותי‬
‫הכבאות לעת שגרה ולעת חירו
‪ ,‬א רק במאי ‪ 2010‬הציג ג
דרישה תקציבית מצומצמת‬
‫לכיסוי פערי
מידיי
‪ .‬חר‪ $‬הפערי
החמורי
בשירותי הכבאות‪ ,‬משרד הפני
לא השכיל‬
‫לגבש ולתקצב‪ ,‬בשיתו‪ $‬משרד האוצר‪ ,‬תכנית מוסכמת שתאפשר‪ ,‬בי היתר‪ ,‬להשלי

‫באופ מידי פערי
קריטיי
בשירותי הכבאות שברור כי ה
חיוניי
לתפקוד
של שירותי‬
‫הכבאות בעת חירו
"‪ .‬וכ‪" :‬יתר על כ‪ ,‬עלה כי משרד האוצר התנה את מת הסיוע‬
‫התקציבי לשירותי הכבאות בכ שקוד
לכ תבוצע הרפורמה הארגונית בהתא
להחלטת‬

‫__________________‬

‫‪22‬‬
‫‪23‬‬

‫‪158‬‬

‫באפריל ‪ 2011‬עברה האחריות לנציבות כבאות והצלה לידי המשרד לביטחו פני‪.‬‬
‫מבקר המדינה‪" ,‬היערכות שירותי הכבאות וההצלה לעת חירו"‪ ,‬דצמבר ‪ ,2010‬עמ' ‪.9‬‬

‫אחריות גורמי הממשלה ושריה‬

‫הממשלה‪ .‬לנוכח העובדה שבעיית הרפורמה הארגונית עדיי לא נפתרה‪ ,‬הליקויי

‫החמורי
בהיערכות
של שירותי הכבאות נותרו בעינ
‪ ,‬ומאחר שהטיפול בנושא הגיע‬
‫למלכוד ונעצר כליל‪ ,‬לא נית לפתור את הסוגיה ונוצר מצב בלתי‪#‬נסבל בהתחשב בצור‬
‫להיער לתרחישי
החמורי
‪."...‬‬

‫מעורבות שר הפני ח"כ אליהו ישי‬
‫‪ :˙‡·Î‰ ͯÚÓÏ ·Èˆ˜˙ ˙‡ˆ˜‰ ÔÈÈÚ· ÌÈÙ‰ ¯˘Â ÌÈÙ‰ „¯˘Ó ˙ÂÏÂÚÙ .1‬ב‪31.3.09#‬‬
‫התמנה ח"כ אליהו ישי לתפקיד שר הפני
‪ .‬בדוח המעקב על שירותי הכבאות במלחמת לבנו‬
‫השנייה משנת ‪ ,2010‬פורטו פעולותיו ופניותיו לראש הממשלה ולשר האוצר וצוי כי על א‪$‬‬
‫התכתובות והדיוני
ביניה
הנושא לא הבשיל לכדי תכנית תקציבית מוסכמת להשלמת המחסור‬
‫המידי והקריטי באמצעי
ובמשאבי
שישדרגו את מער הכבאות‪ .‬להל סקירה של עיקרי פניות‬
‫שר הפני
‪:‬‬
‫)א( בספטמבר ‪ 2009‬פנה שר הפני
‪ ,‬מר אליהו ישי‪ ,‬לראש הממשלה‪ ,‬מר בנימי נתניהו‪ ,‬לשר‬
‫הביטחו‪ ,‬מר אהוד ברק‪ ,‬לשר האוצר‪ ,‬מר יובל שטייני) ולסג שר הביטחו דאז‪ ,‬מר מת וילנאי‪,‬‬
‫והתריע לפניה
על המצב של מער הכבאות ועל מחסור בהיק‪ $‬של כ‪ 400#‬מיליו ש"ח הנדרש‬
‫לצור התמודדות ע
אירועי חירו
; הוא ביקש להעלות את הנושא לדיו בקבינט הביטחוני‪.‬‬
‫בתגובתו לממצאי הביקורת ממר) ‪) 2012‬להל ‪ #‬תגובת השר( ציי השר‪ ,‬כי בדיו בקבינט‬
‫הביטחוני שהתקיי
בחודש ספטמבר ‪ 2010‬הוא טע כלהל‪:‬‬
‫"המצב ש
]במער הכבאות[ הוא קטסטרופה‪ ,‬אני מכיר את המצב עוד כשהייתי שר‬
‫הפני
‪ ,‬ואז‪ ,‬יחד ע
שר האוצר סילב שלו
‪ ,‬עשינו כמה שינויי
והתחלנו מער של‬
‫רכישת כבאיות חדשות‪ .‬הרבה שני
לא הייתי ש
‪ ,‬ושאלתי באמת חבר'ה איפה היית
כל‬
‫השני
‪ ...‬המצב פשוט חמור מאד ומחייב דיו דחו‪ $‬בקבינט‪ ,‬או דיו פנימי ע
ראש‬
‫הממשלה‪ ,‬שר האוצר וסג שר הביטחו‪ .‬זה דבר שלא יכול להימש כ‪ .‬אני מבקש מראש‬
‫הממשלה דיו דחו‪."$‬‬
‫)ב( באוקטובר ‪ 2009‬נדונו בעיות התקציב וההצטיידות של שירותי הכבאות אצל מנכ"ל משרד‬
‫ראש הממשלה דאז‪ ,‬מר איל גבאי‪ .‬הנציב דאז ציי בדיו כי נדרשי
‪ 200‬כבאי
‪ 130 ,‬רכבי כיבוי‬
‫‪24‬‬
‫וכ מערכת מחשוב; כמו כ הוא פירט את סטטוס קידו
הרפורמה‪ .‬נציג אג‪ $‬התקציבי

‫שבמשרד האוצר הציג את הקשר שבי הצור בביצוע הרפורמה לבי הצור בהשלמת החוסרי

‫הקיימי
‪ ,‬וכ הוא ציי‪:‬‬
‫"א
באמת רוצי
לעשות רפורמה צרי שישב צוות מקצועי ויבח מה באמת צרי‬
‫ויכריע‪ .‬א
אי רפורמה ‪ #‬אפשר לדו נקודתית בהחרגת הקיצו)‪ ,‬תוספת משאבי

‫מינימאלית לתחנות בסכנה והמש הדיינות בנושא רפורמה"‪.‬‬

‫__________________‬

‫‪24‬‬

‫הממונה על התקציבי באוקטובר ‪ 2009‬היה מר אודי ניס‪.‬‬

‫‪159‬‬

‫השרפה בכרמל  דצמבר ‪  2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות  תקציר‬

‫‪˯ÙÓ‰ ÍÓÒÓ ÔÈÎÈ ¯ˆÂ‡‰ „¯˘Ó· ÌȷȈ˜˙‰ Û‚‡ ÈÎ ÌÎÈÒ ‰Ï˘ÓÓ‰ ˘‡¯ „¯˘Ó Ï"ÎÓ‬‬
‫‡˙ ‪ÔÎ ÈÙ ÏÚ Û‡ .‰Ï˘ÓÓ‰ ˘‡¯ ψ‡ ÔÂÈ„ ˙‡¯˜Ï ,˙¯ÂÓ‡‰ ˙ÂÈÚ·‰ Ô¯˙ÙÏ ÂÈ˙ÂÚˆ‰‬‬
‫‡‚‪.˘˜Â·ÓÎ ÍÓÒÓ‰ ˙‡ ÔÈΉ ‡Ï ÌȷȈ˜˙‰ Û‬‬
‫)ג( באוקטובר ‪ 2009‬פנה השר ישי לראש הממשלה‪ ,‬מר בנימי נתניהו וביקש ממנו לקיי
דיו‬
‫דחו‪ $‬בנושא מער הכבאות וההצלה‪ .‬השר ישי ציי בפניו‪:‬‬
‫"משאבי כוח האד
והציוד המיוש‪ ,‬פריסת תחנות ומערכות קשר ומחשוב העומדי

‫לרשות המער‪ ,‬מספקי
מענה גבולי בלבד לצרכי
הנדרשי
לנוכח היק‪ $‬ומורכבות‬
‫האירועי
ומפת הסיכוני
שבפניה
עומדת מדינת ישראל"‪ .‬וכ‪" :‬אני חרד מיו
פקודה‬
‫בו‪ ,‬חלילה‪ ,‬יוכחו טענותיי על כ שמער הכבאות אינו מסוגל לספק הגנה מספקת במצב‬
‫חירו
לאומי ובשגרה‪ .‬אני חוזר ומתריע כי במצב הקיי
לא נוכל לשפר את השירותי
של‬
‫מער הכבאות וההצלה וברור לי שלא תהיה מוכנות מספקת לכשנידרש"‪.‬‬
‫)ד( ב‪ 30.12.09#‬התקיי
דיו אצל ראש הממשלה‪ ,‬מר בנימי נתניהו‪ ,‬שבו השתתפו‪ ,‬בי היתר‪,‬‬
‫שר הפני
מר אליהו ישי; שר האוצר ד"ר יובל שטייני) והנציב דאז רב‪#‬טפסר שמעו רומח‪ .‬לדיו‬
‫צר‪ $‬משרד הפני
מסמ דרישות לתקציב חמש‪#‬שנתי בסכו
כולל של ‪ 433‬מיליו ש"ח‪.‬‬
‫מנכ"ל משרד הפני
דאז‪ ,‬מר גבריאל מימו‪ ,‬ציי כי קיימי
שלושה "נושאי
מרכזיי
דחופי

‫לטיפול" ‪ #‬כוח אד
‪ ,‬הצטיידות בכלי רכב ותקציב‪.‬‬
‫נציב כבאות דאז‪ ,‬רב‪#‬טפסר רומח‪ ,‬ציי‪" :‬רפורמה ‪ #‬בשנתיי
וחצי האחרונות מדברי
על שינוי‬
‫ארגוני‪ .‬צרי לדבר ברצינות על הרפורמה ובמקביל לשפר יכולות‪ .‬לא נכו לתלות את ההצטיידות‬
‫ברפורמה‪ .‬השרפות לא מחכות‪ 2 .‬נקודות מחלוקת ברפורמה‪ :‬א‪ .‬זכות שביתה בנושאי
מבצעיי

‫ובניי הכוח ‪ #‬מניעת זכות השביתה ביציאה לאירועי
וכל הקשור לאימוני
ותרגולי
‪ .‬ב‪ .‬שעות‬
‫עבודה ‪ #‬היו
‪ 10‬משמרות בחודש‪ 24 ,‬שעות משמרת ‪ 48 #‬בבית‪ .‬כבאי
ותיקי
ימשיכו במתכונת‬
‫זו‪ ,‬מחלוקת לגבי חדשי
"‪.‬‬
‫נציג אג‪ $‬התקציבי
שבמשרד האוצר ציי‪" :‬קיימי
‪ 2‬שלבי
‪ :‬א‪ .‬השלב המידי; ב‪ .‬הרפורמה‪.‬‬
‫בשלב המידי ‪ #‬במסגרת הקיצו) הרוחבי קוצ) ג
המער‪ .‬לאחר שאיומי השביתה גוועו הוחזר‬
‫הקיצו) והוספו תקני
‪ .‬נכו לעתה אי איומי שביתה‪ .‬השלב הבא ‪ #‬רפורמה‪ .‬ב‪ 2008#‬התקבלה‬
‫החלטת ממשלה על רפורמה ‪ #‬רשות ארצית שתסדיר את כל המער‪ .‬צרי לשמור על איזוני

‫מתאימי
‪ #‬א
נשפו משאבי
לא תהיה רפורמה‪ .‬רמות השכר בכבאות ה
מהגבוהי
ביותר‬
‫מבי ארגוני החירו
"‪.‬‬
‫שר הפני
ציי בדיו‪" :‬בשוט‪ $‬צרי לתת מענה‪ .‬בעד הרפורמה ולא משנה להיכ יחליטו להכפי‪$‬‬
‫את מער הכבאות אול
לא נית להמשי במצב הנוכחי‪ .‬א
רוצי
רפורמה יש להתקד
בחקיקה‪.‬‬
‫יחד ע
זה‪ ,‬במקביל חייבי
להציל את המער"‪.‬‬
‫שר האוצר ציי‪" :‬ברור לכול
שמצב הכבאות לא טוב‪ ,‬אבל א
הכוונה ללכת לרפורמה ‪ #‬משרד‬
‫האוצר מעוניי לעזור ולסייע כפי שעשה ברפורמות‪ .‬א
מדובר רק על שיפור המער הקיי
‪#‬‬
‫נעשה כבר מעל ומעבר"‪.‬‬
‫ראש הממשלה סיכ
את הדיו באומרו כי "הדיו במער הכבאות אינו מוכ לדיו בראשות רה"מ‬
‫]ראש הממשלה["‪ ,‬והוסי‪" :$‬ע"מ ]על מנת[ להביא את הנושא להכרעת רה"מ יש לבצע סקרי

‫והשוואות בינ"ל ‪ ...‬לאחר השלמת הנתוני
יובא הנושא בפני רה"מ בפורו
מצומצ
"‪.‬‬

‫‪160‬‬

‫אחריות גורמי הממשלה ושריה‬

‫)ה( בפברואר ‪ ,2010‬בעקבות הדיו אצל ראש הממשלה בדצמבר ‪ ,2009‬הגיש מנכ"ל משרד‬
‫הפני
למנכ"ל משרד ראש הממשלה‪ ,‬על פי בקשתו של ראש הממשלה‪ ,‬מסמ המפרט את‬
‫ממצאיה של בדיקה השוואתית בנושא הסטנדרדי
של שירותי הכבאות במדינות שונות‪ .‬מהנתוני

‫עלה שהסטנדרדי
של מער הכבאות במדינת ישראל נמוכי
בהרבה מאלה של המדינות שנבדקו‪.‬‬
‫)ו( באפריל ‪ 2010‬פנה שר הפני
‪ ,‬השר אליהו ישי‪ ,‬לראש הממשלה‪ ,‬מר בנימי נתניהו וביקש‬
‫"לזרז את הטיפול במציאת פתרונות מידיי
לטווח קצר וארו"‪ .‬מנכ"ל משרד ראש הממשלה‪ ,‬מר‬
‫איל גבאי‪ ,‬השיב לשר הפני
באותו חודש‪:‬‬
‫"כדי להשלי
את הרפורמה ועל פי הנחיית ראש הממשלה על משרד הפני
להכי עבודת‬
‫מטה בנושאי הרפורמה בשירותי הכבאות כדי להביאה להכרעה ולאישור לפני ראש‬
‫הממשלה"‪.‬‬
‫)ז( ב‪ ,5.5.10#‬במהל עבודת הביקורת להכנת דוח המעקב על שירותי הכבאות וההצלה‬
‫במלחמת לבנו השנייה‪ ,‬נפגש צוות משרד מבקר המדינה ע
שר הפני
‪ ,‬מר אליהו ישי‪ ,‬והתריע‬
‫לפניו‪ ,‬על סמ החומר שנאס‪ $‬בביקורת‪ ,‬על ליקויי
חמורי
בתפקוד
של שירותי הכבאות לעת‬
‫חירו
‪ ,‬על אי‪#‬כשירות
‪ ,‬ועל היות
החוליה החלשה במער הכולל של חילו) והצלה‪ .‬באותה‬
‫פגישה ציי שר הפני
כ‪:‬‬
‫"החוליה ]שירותי הכבאות[ היא חלשה עד כדי כ שהיא עלולה להשבית את כל‬
‫המערכת‪ ...‬המצב בשירותי הכבאות הוא הרבה יותר גרוע מ"חוליה חלשה" במערכת של‬
‫כלל הגופי
האחראי
לטיפול בעור‪ $‬בחירו
‪ ...‬המצב של הפערי
במוכנות לחירו
של‬
‫שירותי הכבאות הוא כשל מתמש"‪.‬‬
‫)ח( ב‪ 17.5.10#‬הציג משרד הפני
למשרד האוצר מסמ "ריכוז הפערי
המידי
להיערכות‬
‫לחירו
" ובו נתוני
מרוכזי
על המחסור בתקציבי
הנדרשי
להיערכות לחירו
אשר הסתכמו‬
‫ב‪ 672#‬מיליו ש"ח‪ ,‬ובכלל זה כ‪ 168#‬מיליו ש"ח שנדרשו באופ מידי‪ .‬יצוי כי החוסרי
לא‬
‫תועדפו על פי סדר חשיבות ולא הוצגה פריסת התקציב הנדרשת‪ .‬במסמ המסכ
את הדיו צוי כי‬
‫"נציבות הכבאות תכי נייר שיכלול את הצור המידי‪ ,‬לפי סדרי העדיפויות של הנציבות‪ ,‬ותעביר‬
‫אותו למשרד האוצר עד‪ ."23.5.10 ...‬עוד נקבע כי על בסיס מסמ זה יתקיי
דיו נוס‪$‬‬
‫בהשתתפות הצדדי
‪ ,‬ולאחריו יתקיי
דיו אצל מנכ"ל משרד ראש הממשלה‪.‬‬
‫)ט( ב‪ 20.5.10#‬לאחר פגישת שר הפני
‪ ,‬מר אליהו ישי‪ ,‬ע
צוות משרד מבקר המדינה הודיע‬
‫השר למשרד מבקר המדינה‪:‬‬
‫בנוגע למיקומו של מער הכבאות‪" :‬במהל הדיוני
ע
הכבאות העליתי בכל הפורומי
כולל‬
‫בדיו בראשות רה"מ את ההצעה על מיקומו של מער הכבאות וציינתי כי מיקומו הטבעי הינו‬
‫·‪) "ÔÂÁËÈ·‰ „¯˘Ó· ‡ ÌÈÙ ÔÂÁËÈ·Ï „¯˘Ó‬ההדגשה במקור(‪.‬‬
‫בנוגע לרפורמה במער הכבאות‪" :‬בימי
האחרוני
הגשתי למזכירות הממשלה הצעת מחליטי

‫במטרה לספק פתרו למער הכבאות"‪ .‬בעניי הרפורמה ציי השר‪" :‬במהל השנה האחרונה‬
‫קיימתי את הרפורמה במער הכבאות מתו ראיה כי ג
זו דר לפתרו ארו טווח לבעיות‬
‫המער‪ .‬במהל היישו
וקבלת ההחלטות לרפורמה‪ ,‬קיימות בעיות שהבעיה המרכזית היא הזכות‬
‫לשביתה וזו בעיה שהנגזרת המבצעית שלה בעייתית‪ .‬מנכ"ל המשרד מקד
את הפיתרו במקביל‪,‬‬
‫א הנ"ל לא יביא את הפתרו הרצוי אלא יחייב השלמות תקציבי
‪."...‬‬

‫‪161‬‬

‫השרפה בכרמל  דצמבר ‪  2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות  תקציר‬

‫בהמש לדיו מ‪ ,17.5.10#‬ב‪ ,26.5.10#‬התקיי
דיו בראשות מנכ"ל משרד ראש הממשלה‪,‬‬
‫)י(‬
‫מר איל גבאי‪ ,‬שבו השתתפו‪ ,‬בי השאר‪ ,‬מנכ"ל משרד הפני
מר גבריאל מימו‪ ,‬הנציב רב‪#‬טפסר‬
‫שמעו רומח‪ ,‬הממונה על השכר במשרד האוצר מר איל לוי ונציגי
מאג‪ $‬התקציבי
‪.‬‬
‫בדיו הציג משרד הפני
חומר רקע על מצב מער הכבאות וטבלאות השוואתיות מול מצב מערכי‬
‫הכיבוי בעול
‪ .‬עוד הוא הציג מסמ "היערכות לחירו
‪ #‬ריכוז פערי
מידיי
"‪ .‬ובו דרישות‬
‫תקציב ותק לצור הצטיידות שוטפת ומידית ודרישת תקציב פיתוח להצטיידות רחבה יותר‪.‬‬
‫המסמ פרט את המצב הקיי
אל מול התק הנדרש‪ ,‬העלות המשוערת וסדר עדיפות להצטיידות‪.‬‬
‫על פי המסמ‪ ,‬הפער הכולל בתקציב הפיתוח עמד על ס של למעלה מ‪ 603#‬מיליו ש"ח )מזה‬
‫כ‪ 172#‬מליו ש"ח כפער ל"השלמה הכרחית"(‪ ,‬והפער הכולל בתקציב השוט‪ ,$‬שנדרש כ"תוספת‬
‫לבסיס התקציב" עמד על ‪ 70‬מיליו ש"ח )מזה כ‪ 11.5#‬מליו ש"ח כפער ל"השלמה הכרחית"( בי‬
‫היתר כללה הדרישה הכוללת לתקציב הפיתוח ‪ #‬הצטיידות ב‪ 128#‬כלי רכב בהיק‪ $‬של למעלה מ‪#‬‬
‫‪ 200‬מיליו ש"ח‪ ,‬בינוי תחנות כיבוי בהיק‪ $‬של כ‪ 52#‬מיליו ש"ח‪ ,‬מערכת קשר ארצית בהיק‪ $‬של‬
‫‪ 100‬מיליו ש"ח‪ ,‬היערכות לרעידות אדמה ‪ #‬כ‪ 111#‬מיליו ש"ח‪ ,‬הקמת בית ספר לכבאות ‪100 #‬‬
‫מיליו ש"ח‪ ,‬אמצעי מיגו לפרט ‪ 6 #‬מיליו ש"ח ופרויקט מחשוב ארצי ‪ 15 #‬מיליו ש"ח‪.‬‬
‫הדרישה הכוללת לתקציב השוט‪ $‬כללה גיוס של ‪ 70‬כבאי
בהיק‪ $‬של ‪ 66‬מיליו ש"ח‪ ,‬הפעלת‬
‫מוקד מבצעי
‪ 1.5 #‬מיליו ש"ח‪ ,‬ביצוע אימוני
ותרגילי
‪ 2.5 #‬מיליו ש"ח‪ .‬ס הפער הכולל‬
‫שהוצג במסמ עמד על כ‪ 673#‬מליו ש"ח מזה כ‪ 183#‬מליו ש"ח שהוצג כפער הנדרש להשלמה‬
‫הכרחית‪ .‬להל יפורטו העמדות שהוצגו בדיו‪:‬‬
‫מנכ"ל משרד ראש הממשלה ציי בדיו כי "יש לטפל בשני נושאי
במקביל‪ .1 :‬הרפורמה‬
‫‪ .2‬טיפול בפערי
מידיי
להצבת המער על הרגליי
‪ .‬המהלכי
אינ
תלויי
זה בזה"‪.‬‬
‫מנכ"ל משרד הפני
ציי כי הפער הקיי
בצורכי ההצטיידות )לא כולל כוח אד
( עמד על ‪180‬‬
‫מיליו ש"ח וכי "בתקציב של כ‪ 70#‬מיליו ש"ח לשנה‪ ,‬במש שלוש שני
נית יהיה לצמצ
את‬
‫הפערי
הקריטיי
)כולל כ"א("‪.‬‬
‫נציג אג‪ $‬התקציבי
ציי כי בדיו מוקד
]ב‪ 17.5.10#‬כאמור[ "ע
נציגי משרד הפני
והכבאות‬
‫הוצגה תוכנית כוללת לפיתוח‪ ,‬שוט‪ $‬ומרכיב מידי‪ .‬יש הסכמה שצרי ללכת למענה מידי ‪MUST#‬‬
‫ויש כוונה שע
התקדמות הרפורמה יהיה דיו על תקציב רב‪#‬שנתי" כ הוא ציי שהדרישה עמדה‬
‫באותו דיו על ‪ 168‬מיליו ש"ח וכי "בסיכו
הדיו נותר פער של ‪ 80#70‬מש"ח לכלי רכב‪ ,‬תנאי

‫לוגיסטיי
‪ ,‬מחשוב ואימוני
"‪" ,‬מה
התבקש משרד הפני
לרדד"‪ .‬הוא הוסי‪" $‬היו
בא משרד‬
‫הפני
ולא רק שלא רידד אלא עלה מ‪ 168#‬ל‪ 183#‬מיליו ]ש"ח["‪.‬‬
‫מנכ"ל משרד ראש הממשלה‪ ,‬מר גבאי‪ ,‬סיכ
את הדיו וציי כי יש להתקד
בעניי הרפורמה‬
‫ובכלל זה להפי) את תזכיר החוק עד ‪ ,15.6.10‬וכי בעניי "צמצו
הפערי
השוטפי
‪ #‬משרד‬
‫הפני
ומשרד האוצר יגיעו להסכמות בתו שבוע ימי
בדבר הצרכי
התקציביי
והמקורות לכ‬
‫ל‪ 3#‬השני
הקרובות‪ .‬בהעדר הסכמה יובא הדבר להכרעת הממשלה בישיבתה המתוכננת‬
‫ל‪ ."13.6.10#‬הדיו בממשלה התקיי
בסופו של דבר ב‪ 4.7.10#‬והביא‪ ,‬בי היתר‪ ,‬להקצאת תקציב‬
‫של ‪ 100‬מיליו ש"ח לטובת מער הכבאות‪.‬‬
‫)י"א( לפי הצעת מחליטי
‪ ,‬שהכי שר הפני
ביוני ‪ ,252010‬נדרשת תוספת תקציב בס של ‪813‬‬
‫מיליו ש"ח בפריסה רב‪#‬שנתית‪ ,‬לשני
‪ ,2015#2010‬מתו זה ‪ 626‬מיליו ש"ח תקציב תוספתי‬
‫__________________‬

‫‪25‬‬

‫‪162‬‬

‫ההצעה הוגשה למזכירות הממשלה א לא נדונה בממשלה והיא מעדכנת הצעה קודמת ממאי ‪2010‬‬
‫אליה התייחס השר ישי במכתבו מ‪ 20.5.10#‬למשרד מבקר המדינה‪.‬‬

‫אחריות גורמי הממשלה ושריה‬

‫לצורכי פיתוח ורכש ולשיפור המוכנות לחירו
ו‪ 187#‬מיליו ש"ח תוספת לבסיס התקציב‪ ,‬לצורכי‬
‫תגבור כוח אד
ופעולות אימו ותרגילי
‪ .‬יודגש כי‪ ,‬הצעת המחליטי
של השר אינה כורכת את‬
‫התוספת התקציבית הנדרשת בביצוע רפורמה‪ ,‬א‪ $‬שהחלטת הממשלה האחרונה למועד זה‪ ,‬בעניי‬
‫מער הכבאות )החלטה מס' ‪ 3484‬מ‪ (11.5.08#‬עסקה בשני הנושאי
‪ #‬רפורמה ותוספת תקציב‪.‬‬
‫)י"ב( בתגובת השר הוא ציי כי בדיו בקבינט הביטחוני ב‪ 4.7.10#‬הוא חזר והתריע פע
נוספת‪:‬‬
‫"על מצבו הקשה של מער הכבאות‪ ,‬על העדר הטיפול של ממשלות ישראל השונות שהביאו להזנחה של‬
‫מער הכבאות‪ ,‬שחייב נקיטת פעולות מידיות תו מציאת פתרונות תקציביי"‪.‬‬

‫וכ הוא אמר בדיו‪:‬‬
‫"המצב ש
קטסטרופאלי לגמרי‪ ,‬כאילו אי מער כבאות בישראל‪... .‬משרד הפני
רואה‬
‫בעדיפות גבוהה וראשונה עניי הכבאות‪ ,‬אבל אני מראש אומר‪ ,‬שא
אני אבקש מראשי‬
‫ערי
‪ ,‬כמו למשל רעננה ותל אביב‪ ,‬את חלק
‪ ,‬לא תהיה לה
בעיה‪ .‬א
אבקש מראשי‬
‫ערי
שלא שלמו משכורת כבר חודשי
‪ ,‬את חלק
‪ ,‬ה
לא ישלמו‪ ,‬ואז חזרנו בחזרה‬
‫להיות בלי מער כבאות ואז משרד הפני
צרי להוציא מכספו‪ ,‬שאי לו‪ ,‬שהוא לא נות‬
‫מענקי איזו‪...‬לכ‪ ,‬הצור שלנו בתוספת תקציב הוא כל כ אמיתי וזועק‪ ,‬זה אחד המקרי

‫הכי זועקי
שיכולי
להיות"‪.‬‬
‫)י"ג( ב‪ 24.10.10#‬פנה השר ישי פע
נוספת לראש הממשלה מר בנימי נתניהו ודרש לקיי

‫"דיו מקי‪ $‬להיערכות העור‪. "$‬‬
‫)י"ד( ב‪ 9.11.10#‬הגיש השר ישי הצעת מחליטי
נוספת לתקציב תוספתי של ‪ 460‬מיליו ש"ח‬
‫לצור "שדרוג יכולתו של מער הכבאות וההצלה למת מענה לאיומי
הקיימי
בשגרה‬
‫ובחירו
" באמצעות פיתוח‪ ,‬רכש ותגבור בכוח אד
‪ .‬מקורות המימו שנדרשו לכ היו ממשרד‬
‫האוצר‪ .‬ההצעה לא נדונה בממשלה‪.‬‬
‫)ט"ו( בתגובת השר הוא צטט מדבריו של שר האוצר‪ ,‬ד"ר יובל שטייני) מדיו בוועדה לביקורת‬
‫המדינה מ‪ ,14.12.10#‬ימי
ספורי
לאחר שו השרפה בכרמל‪:‬‬
‫"אני רוצה להגיד לזכותו של שר הפני
הנוכחי‪ ,‬שר הפני
אלי ישי‪ ,‬שהעלה את הנושא‬
‫הזה פע
‪ ,‬פעמיי
ושלוש‪ ,‬ג
בממשלה‪ ,‬ג
בקבינט‪ ,‬ג
כלפי ראש הממשלה‪ ,‬וג
כלפי‬
‫שרי
אחרי
‪ ... .‬עמדת האוצר לדורותיו‪ ,‬ולא חשוב א
היה שר אוצר ממפלגה כזאת או‬
‫אחרת‪ ,‬הייתה תוספת תקציב ע
רפורמה ושינוי מבני‪".‬‬

‫‪163‬‬

‫ כשלי ומסקנות  תקציר‬,‫  מחדלי‬2010 ‫השרפה בכרמל  דצמבר‬

ÏÚ ˙ÂÏÂÚ٠˘ Ô· ‡Â‰˘ ,‰ÏÚÓ ˙ÈÁΉ Â˙‰Π˙Ù˜˙· È˘È ¯˘‰ Ï˘ ˙ÂÏÂÚÙ‰ ÁÂ˙È
„˜Ó˙‰ ‡Â‰ Ìχ ,˙‡·Î‰ ͯÚÓ Ï˘ ÁÂΉ ÔÈÈ·Ï ˙Âڂ‰ ˙ÂÈÚ·‰Ó ˜ÏÁ ¯Â˙ÙÏ ˙Ó
,˙„ÈÈˈ‰Ï ̄‡ ÁÂÎ ÒÂÈ‚ Í¯ÂˆÏ ¯˜ÈÚ·Â ÍÎ Ì˘Ï ÌÈ˘¯„‰ ÌÈ·‡˘Ó‰ ˙‚˘‰· ˜¯Â ͇
ÏÏη ,ͯÚÓ‰ Ï˘ ˙ÈÚˆ·Ó‰ Â˙Â¯È˘Î ˙„ÈÓ ÂÓÎ ÌÈÈÁ¯Î‰ ÌȯÁ‡ ÌÈ·ÈÎ¯Ó ÏÚ „ÓÚ ‡ÏÂ
ÈÙ ÏÚ ;È·ÈΉ ˙ÂÁÂÎ Ï˘ ÌÈÏÈ‚¯˙ ÌÈÂÓȇ ,˙¯˘Î‰ ,ÌȂȯÁ ÌÈÚÂ¯È‡Ï ˙ÂÎÂÓ - ‰Ê
˜¯ ‰˙ÂÓ ¯˘‡ ÌÏ˘ÂÓ ÏÏÂÎ Ô¯˙ÈÙ ˘¯„ ˙‡·Î‰ ͯÚÓ ˙‡¯·‰ Ì˘Ï ,È˘È ¯˘‰ ˙˘È‚
‰Ù ,Â˙˘È‚Ï Ì‡˙‰· .¯ÎÈ ۘȉ· È˙ÙÒÂ˙ ·Èˆ˜˙ ÍÎÏ ˙ˆ˜‰Ï ËÈÏÁ˙ ‰Ï˘ÓÓ‰˘ Íη
ÔÂÈ„ ÌÊÈ Û‡Â Â„¯˘Ó Ï"ÎÓÏ ‰Ï˘ÓÓ‰ ˘‡¯Ï ÌÈÓÚÙ ‰ÓΠ‰ÓÎ ,‰Ê ÔÈÈÚ· ,È˘È ¯˘‰
˙ÈÎ˙Ï ÂÈ˙Â˘È¯„ ˙‡ ‰Ïډ ·˘ ,·Èˆ‰ ÂÓÎ ,È˘È ¯˘‰ .¯ˆÂ‡‰ ¯˘ Ì‚ Û˙˙˘‰ ·˘ ÌÓÚ
˙¯È˙Ú ˙ÂÙÒÂ˙Ï ‰˘È¯„ ‰ÏÏÎ Â˙ÈÎ˙ :ÌÈ·ÈίӉ ÏÎÏ ÌÈ·‡˘Ó ˙ˆ˜‰Ï ˘È ‰·˘ ˙ÏÏÂÎ
Â‰Ê .ÌÈ˘„Á Ìȇ·Î ˙Â‡Ó ÒÂÈ‚Ï ۘȉ ˙·Á¯ ˙„ÈÈˈ‰Ï ,Á"˘ ÈÂÈÏÈÓ ˙Â‡Ó - ·Èˆ˜˙
‰Á·‰Ï ÏÚÙ ‡Ï ¯˘‰ ,2010 È‡Ó „Ú ,Ìχ ."ÌÂÏÎ ‡Ï ‡ ÏÂΉ" ˙ÈÁ·· ‡Â‰˘ Ô¯˙ÈÙ
‰¯ÂÓ‡‰ ˙ÏÏÂΉ ˙ÈÎ˙‰ ˙¯‚ÒÓ· ͯ‡‰ ÁÂÂË· ͯÚÓ‰ Ï˘ Â˙ÂÎÂÓ ¯ÂÙÈ˘Ï ÌÈίˆ‰ ÔÈ·
- ¯ˆ˜‰ ÁÂÂË· ¯·Î ͯÚÓ‰ ˙‡ ̘˘Ï ‰È‰ ÈÂ˘Ú Ì‰Ï ‰ÚÓ˘ ÌÈÈ„ÈÓ‰ ÌÈίˆ‰ ÔÈ·Â
¯·Â„Ó ;ÂÏ˘ ‰ËÈÏ˘‰Â „˜ÈÙ‰ ˙ÂÏÂÎÈ ˙‡ ¯Ù˘Ï ˙ÈÚˆ·Ó‰ Â˙Â¯È˘Î ˙‡ ¯È·‚‰Ï „ÂÁÈÈ·
„ÂÚ ,Ìχ .˙ÏÏÂΉ ˙ÈÎÂ˙Ï ˙ÈÒÁÈ ‰·¯‰· ‰˘ ÌÈ·‡˘Ó ˙Ú˜˘‰· ˙ÂίΉ ˙ÂÏÂÚÙ·
¯˙‡Ï ˙¯˘Ù‡ ÔÂÁ·Ï ˙ÂÂÎ ‰ÏÈ‚ ‡Ï ¯˘‰ ,‰È¯Á‡˘ ‰Ù˜˙· ÔΠ2010 È‡Ó ÈÙÏ
ÌÈÙÂÁ„‰ ÌÈίˆ‰Ó ˜ÏÁÏ ˙ÂÁÙÏ ÔÂÓÈÓÏ ,ÌÈÈ„¯˘Ó-ÌÈÙ‰ ÂÈ·‡˘Ó ÍÂ˙Ó ÔÂÓÈÓ ˙¯˜Ó
„¯˘Ó ȷȈ˜˙ ÍÂ˙Ó Û˙Â˘Ó ÔÂÓÈÓÏ ˙ÈÎ˙ ÚȈ‰ ‡Ï Ì‚ ‡Â‰Â ˙ÂȷȈ˜˙‰ ÂÈ˙Â˘È¯„·˘
.¯ˆÂ‡‰ „¯˘Ó ȷȈ˜˙ÓÂ
ÏÚ ¯ˆÂ‡‰ „¯˘Ó ȂȈ ÌÚ ˙·ÏÂ˘Ó ‰ËÓ ˙„Â·Ú ÌÈÈ˜Ï ÂÏ ÌÈÙÂÙÎ‰Ó ˘¯„ ‡Ï Ì‚ ¯˘‰
˙Ú„Ï .ÌÈ„„ˆ‰ È˘ ÏÚ ˙ÓÎÒÂÓ‰ ˙ÈÎÂ˙ ÏÏÎÏ ÚÈ‚‰Ï ˙ÂÒÏ Âχ ÌÈÈÈÚ· ÔÂ„Ï ˙Ó
ÏÂÙÈË· ˙ÂÓ„˜˙‰Ï ڂ· ÛË¢ ÔÙ‡· Ô΄Ú˙‰Ï ÌÈÙ‰ ¯˘ ÏÚ ‰È‰ ‰È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó
„ÓÚÓ ÂϘ˘Ó „·ÂÎ ‡ÂÏÓ ˙‡ ÏÈˉÏ ˘¯„ ¯˘‡Î ‡˘Â· ·¯Ú˙‰Ï ,‰„·ډ È‚¯„ Ï˘
ÌÈ‚¯„ È„È ÏÚ Â·˘ÂÈ ‡Ï˘ ˙˜ÂÏÁÓ‰ Ï˘ ÔÈÈÚ· ‰Ú¯Î‰ Ï·˜Ï È„Î ‰Ï˘ÓÓ· ̯‰
‰„Â·Ú ˙˘È‚Ù ÌÊÈ È˘È ¯˘‰˘ Ì‚ ‡ˆÓ ‡Ï ˙¯Â˜È·Ï ‡ˆÓ‰˘ ÌÈÎÓÒÓ‰Ó .¯˙ÂÈ ÌÈÎÂÓ
ڂ· ,Âχ Ìȯ·„ ÈÎ - ÍÎÏ ¯˘‡· ˘‚„ÂÈ .ÍÈω˙‰ ˙‡ Ì„˜Ï ˙Ó ÏÚ ¯ˆÂ‡‰ ¯˘ ÌÚ ÂÏ˘
̉ „¯˘ÓÏ ¯ˆÂ‡‰ ¯˘Ï Ì‚ ÌÈÙÂÓ ,Ìȯ˘‰ ÔÈ· ‚ÂχȄ ˙Ù˙Â˘Ó ‰ËÓ ˙„Â·Ú ÌÂÊÈÈÏ
.͢Ӊ· ÌÈ˘‚„ÂÓ ÌÈ˯ÂÙÓ
˙ÏÈÁ˙· ,È˘È ¯˘‰ ÈÙ· ¯ȉ·‰ ‰È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ȂȈ˘ ¯Á‡Ï ˜¯ ,¯·„ Ï˘ ÂÙÂÒ·
ÌÈȘ˙‰˘ ¯Á‡Ï ˙Ú ‰˙‡· ‰˙˘Ú˘ ˙¯Â˜È·· ‡ˆÓ˘ ÌÈȘÈω ˙¯ÓÂÁ ˙‡ ,2010 ȇÓ
,4.7.10-· ,ÌÈÙ‰ ¯˘ Ï˘ Â˙ÂÏÈÚÙ ‰‡È·‰ ,‰Ï˘ÓÓ‰ ˘‡¯ „¯˘Ó Ï"ÎÓ ÌÚ ‡˘Â· ÔÂÈ„
‰ÈÙÏ (1904 'ÒÓ) ‰Ï˘ÓÓ ˙ËÏÁ‰ ˙Ï·˜Ï ,„ȘÙ˙Ï ‰Ó˙‰ ‡Â‰˘ ¯Á‡Ï ÌÈ˘„ÂÁ 15-Î
˙ÂÈÓ˜Ӊ ˙ÂÈ¢¯‰ ,ÌÈÙ‰ „¯˘Ó ȷȈ˜˙Ó 26ͯÚÓ‰ ˙·ÂËÏ Á"˘ ÔÂÈÏÈÓ 100 ˆ˜ÂÈ
.¯ˆÂ‡‰ „¯˘ÓÂ
‫ עוד בדוח‬:˙‡·Î‰ ͯÚÓ Ï˘ ˙ÈÚˆ·Ó‰ ˙ÂίÚȉ‰Â ˙ÂÎÂÓ‰ ˙ÈÈ‚ÂÒ· ÌÈÙ‰ ¯˘ ˙·¯ÂÚÓ .2
‫על שירותי הכבאות במלחמת לבנו השנייה ציי מבקר המדינה בנוגע לסוגיית המבנה הארגוני של‬ 
‫מער הכבאות הפוגעת ביעילותו כי "עד שיימצא פיתרו כולל לסוגיית המבנה הארגוני של מער‬
__________________

‫ רכבי כיבוי ויתרתו  לצורכי בינוי‬58 ‫ רוב רובו של התקציב נוצל לרכישת‬,‫על פי החלטת הנציבות‬
.‫והשלמת מלאי לוגיסטיי לחירו‬

26

164

‫אחריות גורמי הממשלה ושריה‬

‫ על משרד הפני
להקי
מנגנו שיאפשר לו להפעיל את המער בעת חירו
ביעילות‬,‫הכבאות‬ 
‫ בדוח המעקב על שירותי הכבאות במלחמת לבנו‬."‫באמצעות הסמכויות שמעניק לו החוק‬
‫ לפיה יש‬...‫ צוי כי לא נמצא "שמשרד הפני
ד בהמלצת מבקר המדינה‬2010 ‫השנייה משנת‬
.27"
‫ מנגנו להפעלת מער שירותי הכבאות בעת חירו‬,
‫ כפיתרו ביניי‬,
‫להקי‬
‰Èχ ¯Ó ,ÌÈÙ‰ ¯˘˘ Û‡ ÈÎ ‰ÏÚ ˙ÈÁΉ ˙¯Â˜È·‰ Íωӷ ‡ˆÓ‰˘ ÌÈÎÓÒÓ‰ ÍÂ˙Ó
¯ÂÒÁÓ Û‡Â Ì„‡ ÁÂη „ÂȈ· È˘ÓÓ ¯ÂÒÁÓ ˘È ˙‡·Î‰ ͯÚÓ·˘ ÍÎÏ ¯Ú ‰È‰ ,È˘È
-ȇ ·Â˘ÁÓ ˙ίÚÓ ¯„Úȉ ,ÌÈÚˆ·Ó ˙„ÈÁÈ ¯„Úȉ :ÂÓÎ ‰ËÈÏ˘Â „˜ÈÙÏ ÌÈÚˆÓ‡·
;‡˘Â‰ ˜ÓÂÚÏ „¯È ‡Ï ‡Â‰ ,‡ÏÓÏ ‰ÈÏÚ˘ ÌÈίˆÏ ˙È‚¯‡‰ ¯˘˜‰ ˙ίÚÓ Ï˘ ‰Ó‡˙‰
ÂÏ Â‚ÈˆÈ ·Èˆ‰Â ÌÈÙ‰ „¯˘Ó Ï"ÎÓ Ì‰·˘ ÌÈÂÈ„ ÌÊÈ ‡Ï ‰Ê ‡˘Â· ÔÈÈÚ˙‰ ‡Ï ‡Â‰
,Ì‰Ï Í¯ÚÈ‰Ï Í¯ÚÓ‰ ÏÚ˘ ÌÈÂÎÈÒ‰ ˙‡ ,˙‡·Î‰ ͯÚÓ Ï˘ ˙Ȃ˯ËÒ‡‰ ‰ÒÈÙ˙‰ ˙‡
Ïη „ÂÁÈÈ· ,ÌÈÂÎÈÒ Ì˙Â‡Ï ˙ÈÚˆ·Ó‰ Â˙ÂίÚȉ Â˙ÂÎÂÓ ˙„ÈÓ Â˙ÂίÚȉ ÔÙ‡ ˙‡
.˘ÂίÏ ̄‡ ÈÈÁÏ È˘ÓÓ ÔÂÎÈÒ È„ÎÏ „Ú Ë˘Ù˙‰Ï ˙ÂÏÂÏÚ˘ ˙ÂÙ¯˘ ÈÚÂ¯È‡Ï Ú‚Â‰
˙È„Ó Ï˘ ̯ÈÁ‰ È·ÈίÓÓ ˜ÏÁ ‡Â‰ ˙‡·Î‰ ͯÚÓ˘ ÔÂÂÈÎ ,‰È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï
‚ˆÂ˙˘ ˘Â¯„Ï È˘È ¯˘‰ ÏÚ ‰È‰ ,¯Â·Èˆ‰ ÏÏÎÏ ‰È‡¯ ‰‚‰ ˙˙Ï Ì˙¯ËÓ ¯˘‡ ,χ¯˘È
˙È„Ó Ï˘ ̯ÈÁ‰ È‚¯‡ ˙ίÚÓ· ͯÚÓ‰ Ï˘ ˙ÎÂ˙Ó‰ ˙·Ï˙˘‰Ï ˙ÈÎ˙‰ ÂÈÙÏ
˜Ù‰ ¯˘‡ ͯÚÓÏ ÌÈڂ‰ ÌÈÁ˜Ï‰ ÂÈÙ· ‚ˆÂÈ˘ ˘Â¯„Ï ÂÈÏÚ ‰È‰ ÔÎ ÂÓÎ .χ¯˘È
- "‰ÙÓ ˙„˜" ̯ÈÁ‰ ˙ÂÁÂÎ Ï˘ ÌÈ·Ï¢Ӊ ÌÈÏÈ‚¯˙‰Ó ‰ÈÈ˘‰ ÔÂ·Ï ˙ÓÁÏÓÓ
Û‡ ,ÌÈÙ‰ „¯˘Ó ̉·Â ‰È„¯˘ÓÓ ÌÈ·¯Â Ì‰Ï ‰¯Ú ‰˙Èȉ ‰ÏÂÎ ‰Ï˘ÓÓ‰˘ ÌÈÏÈ‚¯˙
˙ÂÏ·‚ÓÏ ¯Ú ‰È‰ ¯˘‰˘ ‰„·ÂÚ‰ ÁÎÂÏ „ÁÂÈÓ· „„Á˙Ó ‰Ê ͯˆ .̉· ÂÙ˙˙˘‰
‡˜Â„ ,ÈÊÎ¯Ó ‰ËÈÏ˘Â „˜ÈÙ ‰ËÓ ‡ÏÏ ÏÚÂÙ ¯ÊÂ·Ó Í¯ÚÓ‰˘ Íη Ô¯Â˜Ó˘ ,˙ÂÈÚ·ÏÂ
‡Ï ¯˘‰ .‰ËÈÏ˘Â „˜ÈÙ Ï˘ ‰ÒÈÙ˙ ,ÌÈȘ‰ ˙¯‚ÒÓ· ˘·‚Ï Í¯ÚÓ‰ ÏÚ ‰È‰ ÍÎ Ï˘·
ÂÏȇ˘ ÌȯÒÂÁ Ì˙‡ ˙‡ ˙‰ÊÏ ÂÓÓ ¯ˆ· ÔÎÏ ,ÂÈÙÏ ‚ˆÂ˙ ÂÊ ‰ÒÈÙ˙˘ ˘Â¯„Ï ÏÈ΢‰
¯ÒÂÁ‰ ÁΠ̂ ˙‡·Î‰ ͯÚÓ Ï˘ ˙ÈÚˆ·Ó‰ ˙ÏÂÎȉ ˙‡ ¯Ù˘Ï Ì˙ÏÂÎÈ· ‰È‰ ÂÓÏ˘Â‰
.Ì„‡ ÁÂη „ÂȈ·
,¯ÂÎÊÎ .ȯȇ‰ È·ÈΉ ˙ÈÈ‚ÂÒ· Ì‚ ÈÂËÈ· È„ÈÏ ‡· Ìȯ·„‰ Ï˘ ̘ÓÂÚÏ ‰„È¯È ¯„Úȉ
‰ËÏÁ‰Ï „‚˙‰ ‡Â‰ ,2002 ˙˘· ,È˘È Â‰Èχ ÌÈÙ‰ ¯˘ Ï˘ ˙ӄ˜‰ Â˙‰Π˙Ù˜˙·
‰Ó˙‰ Ê‡Ó Ìχ ;¯ÚÈ ˙ÂÙ¯˘ È·Èη ¯È‡‰ ÏÈÁ Ï˘ ¯ÂÚÒȉ ȘÂÒÓ ˙ÏÚÙ‰ ˙‡ ˜ÈÒÙ‰Ï
Ï˘ ˙ÂÎÂÓ‰ ˙„ÈÓ ÏÚ „ÓÚ ‡Ï Íη ˜ÒÚ ‡Ï ‡Â‰ ,˙È˘ ‰Ê „ȘÙ˙Ï 2009 Ïȯه·
¯˘‰ Ï˘ ‰Ê ‰˜ÓÚ‰ ¯ÒÂÁ ‰ÈÈ˘Ú ¯„Úȉ .„ÂÚÈÈ ˙‡ ‡ÏÓÈ ‰Ê˘ ȄΠȯȇ‰ È·ÈΉ
„„ÂÓ˙‰Ï ,¯‡Â˙˘ ÈÙΠ·ˆÓ· ,˙‡·Î‰ ͯÚÓÓ ¯ˆ· ÈÎ ‰·‰‰ ÁΠ„ÁÂÈÓ· ÌÈÈ˙ÈÈÚ·
˙ÂÈÚ·‰ ÏÚ ˙ÂÙÁÏ Ô˙È ¯È‡‰Ó È·ÈÎ ˙ÂÚˆÓ‡· ˜¯ ÈΠ,Ï„‚ ۘȉ· ˙ÂÙ¯˘ ÌÚ È‡¯Î
ͯÚÓ ·ˆÓ ˙‡ ‚Ȉ‰Ï ·Èˆ‰Ó ˘Â¯„Ï ÏÈ΢‰ ‡Ï ‡Â‰ .ÈÚ˜¯˜‰ È·ÈΉ ͯÚÓ Ï˘ ˙ÂÓÈȘ‰
Ìȇ˘Â‰ „ÈÈ Â·˘ ,‰Ê ÔÈÈÚ· ÔÂÈ„ ÌÈȘ ‡Ï Â˙ÂÎÂÓ ˙ÂÏ·‚Ó ˙‡Â ȯȇ‰ È·ÈΉ
.Â˙ÂÏÈÚÙÏ ˙Óω‰ ˙ȷȈ˜˙‰ ˙¯‚ÒÓ‰ Ú·˜È˙ ÌȯÂÓ‡‰

__________________

.19 '‫ עמ‬,2010 ‫ דצמבר‬," ‫ "היערכות שירותי הכבאות וההצלה לעת חירו‬,‫מבקר המדינה‬

165

27

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫טענות שר הפני ח"כ אליהו ישי‬
‫‪ .1‬בהתייחסותו לממצאי הביקורת‪ ,‬כפי שהוצגו בפניו בטיוטת הדוח‪ ,‬הודה השר בכ שלא היה‬
‫ער לאימוכנותו היומיומית והשוטפת של מער הכבאות‪ ,‬כפי שתואר לעיל; וכ הוא ציי‬
‫בפגישה בינו לבי מבקר המדינה מ‪:8.11.11‬‬
‫"חלק גדול מהדברי אגב אני כשר הפני אפילו לא יודע מה‪ .‬משו שבדיוני ע‬
‫הכבאות‪ ,‬לא מכניסי אותי לפרטי‪ ,‬לרזולוציות מקצועיות‪ .‬אני מקבל מקצי הכבאות‪,‬‬
‫מנכ"ל המשרד את המצוקה שיש בגדול"‪.‬‬
‫וכ‪" :‬עכשיו אני שומע דברי שאני כשר לא עודכנתי עליה בכלל‪ .‬הדרג המקצועי צרי להציב‬
‫בפניי מה הבעיות‪ ,‬מה בסדר מה לא בסדר ולא משנה באיזה רזולוציה‪ ,‬כל פרט‪ .‬שיעדכנו אותי‬
‫בפרטי פרטי מה חסר‪ ,‬אימוני‪ ,‬חסר זה‪ ,‬חסר זה"‪.‬‬
‫‪„ÂÚ ÏÎ ÈÎ ,È˘È Â‰Èχ ¯Ó ,ÌÈÙ‰ ¯˘ ˙ÚË ˙‡ Ï·˜Ï ‰˘˜ ÈÎ ¯ÈÚÓ ‰È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó‬‬
‫‪„·Ï· ÂÊ ‡Ï .ÏÂÚÙÏ ÂÈÏÚ ‰È‰ ‡Ï ,ÂÁÏÂ˘Ï ‡˘Â‰ ˙‡ ‡ȷ‰ ‡Ï ÂÏ ÌÈÙÂÙΉ ÌÈ‚¯„‰‬‬
‫˘‪Ì‚ ‡Â‰˘ ‡Ï‡ ,ÌÈÙ‰ ¯˘ Ï˘ ‰ÏÂÚÙ ˙·ÈÈÁÓ ˙‡·Î‰ ÌÂÁ˙· ‰ÈÚ·Ï ˙ÂÚ„ÂÓ‰ ̈Ú‬‬
‫‪ÌÂÁ˙· Ìȇ˘Â˘ ‰„·ÂÚ‰ ÁÎÂÏ ,„¯˘Ó Ï˘ ÌÈȘω „˜Ù˙Ï Ô‚¯‡Ï ˙ÂȯÁ‡· ‡˘Â‰‬‬
‫‪.ÂÈÙÏ Ìȇ·ÂÓ Ìȇ ÏÂÙÈËÏ ÌÈÎÂÊ Ìȇ Â˙ÂÎÓÒ‬‬
‫‪¯˘‰˘ ÈÂÈÁ ,ÌÈÈÁ ÏÈˆÓ Í¯ÚÓ· ¯·Â„Ó˘ ÌÂ˘Ó ‡˜Â„ ‰È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï‬‬
‫‪‰È‰ ‡Â‰ ‡˘Â· ÔÈÈÚ˙Ó ‰È‰ ‡Â‰ ÂÏȇ˘ ÁÈ‰Ï Ô˙È .ͯÚÓ‰ ˙ÂÏÂÚÙ· ˜ÓÚ˙È ÔÈÈÚ˙È‬‬
‫‪ÂÈÏÚ ‰È‰ .‰ÈÂÙˆ‰ ‰ÎÒ‰ ÈÙ ÌÂ„È˜Ï ÌÈÓȇ˙Ó ÌÈÚˆÓ‡ ˙ËȘ· ͯˆ ÏÚ ˙Ú„‰ ˙‡ Ô˙Â‬‬
‫‪ÔÈ˙Ó‰Ï ‡Ï ÌȂȯÁ ÌÈÚÂ¯È‡Ï ÔÎÂÓ ‰È‰È ͯÚÓ‰˘ ͯˆ‰Ó ˙·ÈÈÁ˙Ó‰ ˙ÂÏÂÚÙ ÌÂÊÈÏ‬‬
‫˘‪Ï˘ ˙ÈÚˆ·Ó‰ ˙ÂÎÂÓ‰ ˙ÈÁ·Ó È˘È ¯˘‰ Ï˘ Â˙·¯ÂÚÓ ¯ÒÂÁ .ÂÁÏ¢ χ ‡Â·È ‡˘Â‰‬‬
‫‪Û‡ ÏÚ ˙¢‰ ˙„Ú‰ ˙ÂÁ„· ÂÚÈÙ‰˘ ˙‡¯˙‰‰ Û‡ ÏÚ˘ ‰„·Âډ ,˙‡·Î‰ ͯÚÓ‬‬
‫˘‪¯ÒÂÁ ÏÚ ÌÈ„ÈÚÓ ,Âȯ·„Î "ÈχÙ¯ËÒ˘"‰ ·ˆÓ ͯÚÓ‰ ˙ÂÎÂÓ È‡Ï Ú„ÂÓ ‰È‰ ‡Â‰‬‬
‫˘‪‰Ú˘· ˙‡Ê ·Èˆ˜˙‰ ˙ÙÒÂ˙Ï ‰˙Ó‰‰ Ï˘Â ‰ÎÒ‰ ˙¯ÓÂÁ Ï˘ ˙ÂÈÂÚÓ˘ÓÏ ·Ï ˙ÓÈ‬‬
‫˘„¯˘‪Âȉ˘ ˙ÂÏÂÚÙ ˙ËȘ ˙‡·Î‰ ͯÚÓ Ï˘ ˙Âω˙‰· ‰¯È˘È‰Â ‰ÏÈÚÙ‰ Â˙·¯ÂÚÓ ‰‬‬
‫·‪,‰˘ÚÓ‰ ¯Á‡Ï˘ ‰ÓÎÂÁ· ¯·Â„Ó Ôȇ .ȘÏÁ ‰ÚÓ ÂÏ È‚¯‡-ÌÈÙ ‰ÚÓ ˙˙Ï È„Î· ÂÈ„È‬‬
‫‡‪;ÍÎ ÏÚ Úȯ˙‰ ÂÓˆÚ ‡Â‰ - "¯È˜‰ ÏÚ ‰˙Èȉ ˙·Â˙Ή" Ô΢ ,ÈÂÙˆ È˙Ï· ˘ÈÁ¯˙· ‡Ï Û‬‬
‫‪ͯÚÓ ˙Âω˙‰·˘ ˙ÂÈ˙ÈÈÚ·‰ ÏÚ ÂÚȯ˙‰Â ·˘ Ô‰ Ì‚˘ ˙ÂÁ„‰Â ˙„Ú‰ ˙·¯ ÔÎ ÂÓÎ‬‬
‫‪Âχ ÏÎ ,‰ÈÈ˘‰ ÔÂ·Ï ˙ÓÁÏÓ Íωӷ Âگȇ˘ Âχ ˙·¯Ï ,¯·Ú‰ ˙ÂÙ¯˘ ˙·¯Â ˙‡·Î‰‬‬
‫‪Â˙ÂÎÂÓ ˙ÈÈ‚ÂÒ· ÏÙËÏ ˙Ó ÏÚ ˙¢ÈÁ·Â ı¯Ó ¯˙È· ÏÂÚÙÏ ÌÈÙ‰ ¯˘ ˙‡ ·ÈÈÁ‬‬
‫‪.˙‡·Î‰ ͯÚÓ Ï˘ ˙ÈÚˆ·Ó‰‬‬
‫‪ .2‬בהתייחסות של שר הפני‪ ,‬מר אליהו ישי‪ ,‬לממצאי דוח הביקורת ובהסבריו למבקר המדינה‬
‫הוא הדגיש ג את חלק של אחרי בעניי האחריות למצבו של מער הכבאות‪ .‬בי היתר הוא‬
‫ציי כלהל‪:‬‬
‫)‡( ‪ :Ìȇ·Î‰ Ô‚¯‡ Ï˘ ÔΠ¯ˆÂ‡‰ „¯˘Ó ‰·Â ‰Ï˘ÓÓ‰ Ï˘ ‡È‰ ˙ÂȯÁ‡‰‬לדעת השר "אי‬
‫להטיל על משרד הפני והשר העומד בראשו‪ ,‬מקו בו תהליכי לקראת רפורמה במער הכבאות‬

‫‪166‬‬

‫אחריות גורמי הממשלה ושריה‬

‫נתקלו בחסמי מצד משרדי ממשלה שוני )במיוחד מצד משרד האוצר( וגורמי אחרי כמו ועד‬
‫ארגו הכבאי"‪.28‬‬
‫)·( ‡˘¯ ‪ :¯ˆÂ‡‰ „¯˘ÓÏ‬השר ציי כי לדעתו "שר הפני ביחד ע עובדי משרד הפני נקטו‬
‫בכל הפעולות שהיו לאל יד כדי לקד את כל הפיתרונות לפערי שהובאו לידיעת על ידי גורמי‬
‫מקצוע במער הכבאות וההצלה‪ .‬אלא מדיניות שהייתה נהוגה על ידי משרד האוצר מנעה את‬
‫קידו הפעולות באופ משמעותי"‪.29‬‬
‫)‚( ‪ :˙‡·Î‰ ͯÚÓ Ï˘ ‡È‰ ˙ÂȯÁ‡‰‬לדעת השר תחו המוכנות המבצעית של מער‬
‫הכבאות הוא באחריות הבלעדית של המער עצמו‪ .‬הוא הדגיש כי מתזכיר הצעת חוק שירותי‬
‫הכבאות וההצלה‪ ,‬התשע"א‪" 2011‬נית ללמוד כי הסמכות המבצעית הייתה ונותרה של מער‬
‫הכבאות"‪.‬‬
‫)„( ‪ :‰¯Ë˘Ó‰Â ÌÈÙ‰ ÔÂÁËÈ·Ï „¯˘Ó‰ Ï˘ ‡È‰ ˙ÂȯÁ‡‰‬השר הטיל את האחריות לניהול‬
‫האירוע כולו‪ ,‬ובכלל זה לפיקוד ולשליטה באירוע‪ ,‬על המשרד לביטחו הפני ובכלל זה על‬
‫המשטרה‪" :‬כידוע‪ ,‬ניהול האירועי‪ ,‬הפיקוד‪ ,‬השליטה‪ ,‬תיאו הכוחות וקביעת סדרי העדיפויות‬
‫הינו בתחו סמכות המשרד לביטחו הפני במצב שגרה"‪.30‬‬
‫)‪ :˙‡ϘÁ‰ „¯˘Ó Ï˘Â ‰·È·Ò‰ ˙‚‰Ï „¯˘Ó‰ Ï˘ ‡È‰ ˙ÂȯÁ‡‰ (‰‬השר טע שלא הוא‬
‫ולא משרד הפני אחראי להבטיח מניעה של פריצת אש ביערות‪" :‬פארק הכרמל נמצא באחריות‬
‫שני גופי עיקריי‪ :‬קק"ל )באחריות משרד החקלאות( ורשות הטבע והגני )באחריות המשרד‬
‫להגנת הסביבה(‪ .‬גופי אלו מופקדי חוקית וארגונית על תכנו היער ותחזוקתו‪ ....‬מוב שלמשרד‬
‫הפני אי סמכות וממילא חובה או אחריות לתחומי אלו"‪.31‬‬
‫)‪ :¢‡¯· „ÓÂÚ‰ ¯˘‰Â ÌÈÙ‰ „¯˘Ó ˙ÂȯÁ‡Ï ¯˘‡ (Â‬באי כוחו של השר ישי ציינו בתגובת‬
‫מ‪ 7.12.11‬בנוגע לאחריותו הכוללת של השר לנעשה בתחו משרדו‪..." :‬להנהלת המשרד ולשר‬
‫ישנ‪ ,‬ככלל מספר תפקידי ברורי‪ :‬התווית מדיניות‪ ,‬השגת משאבי והקצאת‪ ,‬ממשק ע גורמי‬
‫ממשל אחרי בעיקר משרדי ממשלה‪ ,‬הפעלת סמכות‪ :‬התקנת תקנות‪ ,‬פיקוח ובקרה"‪ .‬השר ציי‬
‫בתשובתו‪..." :32‬אי להנהלת משרד הפני‪ ,‬ודאי שלא לשר הפני‪ ,‬כל חובה לנושא המבצעי גופו‪,‬‬
‫וא& לא לנושא תיאו‪ ,‬פיקוד ושליטה‪ .‬לפיכ כל הפעולות שננקטו על ידי הנהלת המשרד והשר‬
‫נבעו מתחושת אחריות להצלת חיי‪ ,‬הג שלא הוכרז כל מצב המחייב את המשרד לנקוט פעולות‬
‫ייחודיות"‪ .‬הוא הוסי& "כ או כ‪ ,‬אי לגורמי משרד הפני כל נגיעה ישירה או עקיפה לאירוע‪,‬‬
‫למעט היערכות ומוכנות‪ .‬בשו חוק ו‪/‬או החלטת ממשלה ו‪/‬או נוהל אי להנהלת משרד הפני‪,‬‬
‫ודאי לא לשר הפני‪ ,‬אחריות ישירה או עקיפה לתפקוד הכוחות‪ ,‬לתיאו לפיקוד או לשליטה על‬
‫הכוחות‪ ,‬בעת אירועי שגרה )ההדגשה אינה במקור("‪.33‬‬
‫)‪ :˙‡·Î‰ ͯÚÓÏ ˙ÂȯÁ‡‰ ˙‡ ÌÈÙ‰ ÔÂÁËÈ·Ï „¯˘ÓÏ ¯È·Ú‰Ï ˘È ,‰¯¯· ˙ÈÏ· (Ê‬השר ישי‬
‫הדגיש לפני נציגי משרד מבקר המדינה כי הוא נקלע למצב שבמסגרת המשאבי והנסיבות‬
‫שנוצרו נבצר ממנו לתת פתרו לסוגיית מער הכבאות ועל כ‪ ,‬בלית בררה‪ ,‬הוא הציע להעביר את‬
‫__________________‬

‫‪28‬‬
‫‪29‬‬
‫‪30‬‬
‫‪31‬‬
‫‪32‬‬
‫‪33‬‬

‫תשובתו של הפני למשרד מבקר המדינה מ‪" ,27.9.11‬פתח דבר"  סעי ‪.9‬‬
‫תשובתו של שר הפני למשרד מבקר המדינה מ‪" ,27.9.11‬פתח דבר"  סעי ‪.16‬‬
‫תשובתו של שר הפני למשרד מבקר המדינה מ‪" ,27.9.11‬פתח דבר"  סעי ‪.12‬‬
‫תשובתו של שר הפני למשרד מבקר המדינה מ‪" ,27.9.11‬פתח דבר"  סעי ‪.13‬‬
‫תשובתו של שר הפני למשרד מבקר המדינה מ‪" ,27.9.11‬פתח דבר"  סעי ‪.14‬‬
‫תשובתו של שר הפני למשרד מבקר המדינה מ‪ ,27.9.11‬בפרק "היערכות ופעילות של נציבות‬
‫הכבאות ורשויות הכבאות"‪ ,‬סעי ‪.4‬‬

‫‪167‬‬

‫ כשלי ומסקנות
תקציר‬,‫
מחדלי‬2010 ‫השרפה בכרמל
דצמבר‬

:4.7.10‫ השר ישי ציטט מתו דבריו בישיבת הממשלה מ‬.‫האחריות למער למשרד לביטחו פני‬ 
‫ אפילו א יחליטו לקחת את כיבוי האש ממשרד הפני‬,&‫"אני מוכ ללכת פה ע האוצר עד הסו‬
‫ מבחינתי אני דואג לכ שיהיה שירות טוב‬.‫ או לכל משרד אחר‬,‫ולהעבירו למשרד לביטחו פני‬ 
‫ אני חושב שנכו‬.‫ אי לי שו עניי של אגו וכבוד בשאלה איפה זה יהיה‬.‫לאזרחי מדינת ישראל‬
‫ קחו את זה‬,‫ מצידי‬.‫ לטובת אזרחי מדינת ישראל‬,‫ ע תקציב‬,‫ ע תקני‬,‫יהיה לתקצב זאת באחריות‬
."‫ אי לי בעיה‬,‫ למרות שזה לא פופולארי לומר את זה‬.‫ממשרד הפני‬
˙Ù˜˘Ó ˙‡·Î‰ ͯÚÓÏ ˙ÂȯÁ‡‰ ˙χ˘· ÌÈÙ‰ ¯˘ ˙„ÓÚ ,‰È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï
ÏÚ ‰Ê ÏÏη ,34˙‡·Î‰ ˜ÂÁ ÏÚ „˜ÙÂÓ˘ ‡Â‰ ÌÈÙ‰ ¯˘ ˜ÂÁ‰ ÈÙ ÏÚ˘ Û‡ ‰ÈÙÏ ‰˘È‚
ͯÚÓ‰ Ï˘ ÔȘ˙‰ ÏÂÚÙ˙Ï ‰ÓˆÚ ˙ÂȯÁ‡‰˘ ȯ‰ ,˙‡·Î‰ ˙ÂÈ¢¯ Ï˘ Ô˙ÂÏÈÚÙ ˙¯„Ò‰
ÌÈ·‡˘Ó ˙‚˘‰· ,˙ÂÈÈ„Ó ˙ÚÈ·˜· ˙ÓÎ˙ÒÓ Â˙ÂȯÁ‡ ;ÌȯÁ‡ ÏÚ ,Â˙ÒÈÙ˙Ï ,˙ÏËÂÓ
ÈÙÎ ,ÍÎ ÏÚ ÛÒ .‰¯˜·Â Á˜ÈÙ ˙˜˙ ˙ÚÈ·˜· ,Ï˘ÓÓ Èӯ‚ ÌÚ ˜˘ÓÓ· ,Ì˙‡ˆ˜‰·Â
.˙‡·Î‰ ͯÚÓ Ï˘ ˙ÂÎÂӉ ˙ÂίÚȉ‰ ÔÈÈÚÏ "‰ÚÈ‚" ÂÏ ˘È˘ ¯Â·Ò ‡Â‰ ,¯˘‰ ÔÈȈ˘
‰¯˜·Ï Á˜ÈÙÏ ˙ÂȯÁ‡ ÏÏÂÎ - ¯˘‰ Ï˘ „ȘÙ˙ ,Â˙ËÈ˘Ï Û‡˘ ¯˘‰ ȯ·Ò‰ ÍÂ˙Ó ‰ÏÂÚ
ÌÈÈÈÚ‰ ˙ÂÏ˘Ï˙˘‰Ó Ìχ ;Â˙ÂÎÂÓÏ Â˙ÂίÚÈ‰Ï ˙ÂȯÁ‡ Ì‚ ͇ ˙‡·Î‰ ͯÚÓ ÏÚ
Ï‚ς" ÌÂ˘Ó Ô‰· ˘È ¯˘‰ Ï˘ ÂÈ˙ÂÚË .‰Ê „ȘÙ˙ ˙‡ ‡ÏÈÓ ‡Ï ¯˘‰ ÏÚÂÙ· ÈÎ ‰ÏÂÚ
‡Ï ˙ÂÚË Âχ - È˙„Șى ‚¯„Ï Â‡ ÈχȯËÒÈÈÓ‰ ‚¯„Ï - ÌȯÁ‡Ï ÂÓÓ "˙ÂȯÁ‡‰
.˙ÂȯÁ‡Ó ˙¯Ú˙‰ Ô‰· ˘È ˙Âȇ¯
ÌȯÁ‡ · ̘ӷ ÁÈψ‰ Ô· ‡Â‰ ÈÎ ,È˘È ¯Ó ÌÈÙ‰ ¯˘ Ï˘ Â˙ÂÎÊÏ ÔÈÈˆÏ ˘È ,˙‡Ê ÌÚ
˙ËÏÁ‰ Ï·˜Ï ‰Ï˘ÓÓ‰ ˘‡¯ ψ‡ ÔÂÈ„Ï ˙‡·Î‰ ͯÚÓ ˙˜ÂˆÓ ˙‡ ‡È·‰Ï - ÂÁÈψ‰ ‡Ï
ÌÈÈ˙Â‰Ó ÌȯÒÂÁ ˙ÓÏ˘‰Ï Á"˘ ÔÂÈÏÓ 100 ˙· ˙ȷȈ˜˙ ˙ÙÒÂ˙ Ô˙Ó ¯·„· ‰Ï˘ÓÓ
‰Ï˘ÓÓ‰ ˙‡ Ô·¯„ Ïӯη È‚¯Ë‰ ‰Ù¯˘‰ ÔÂÒ‡ ,ÔÎÓ ¯Á‡Ï ˜¯ .˙‡·Î‰ ͯÚÓ ·Èˆ˜˙·
˘‡ È·ÈÎ ˙ÒÈÈË Ì˜Â˙ ,˙‡·Î‰ ͯÚÓÏ ‰„·Î ˙ȷȈ˜˙ ˙ÙÒÂ˙ „ÂÚ Ô˙È˙ ÈÎ ,ËÈÏÁ‰Ï
.˙ÈÓÂ‡Ï ˙¢¯Ï ˙‡·Î‰ ͯÚÓ ˙‡ ·ÒÈ˘ ˘„Á ˜ÂÁÏ ¯ÈÎÊ˙ ˘·Â‚È ÈΠ¯È‡‰Ó

__________________

‫ החליטה הממשלה להעביר את האחריות לביצוע החוק לידי‬,‫ לאחר השרפה‬,2011 ‫ בינואר‬,‫כאמור‬
.‫השר לביטחו פני‬

34

168

‫אחריות גורמי הממשלה ושריה‬

¯˘Î ;˙‡·Î‰ ˜ÂÁ Ì¢ÈÈÏ Â˙ÂȯÁ‡ Û˜Â˙Ó ˙‡·Î‰ ͯÚÓÏ ˙ÏÏÂÎ ˙ÂȯÁ‡ ÌÈÙ‰ ¯˘Ï
ÏÚ Ú„È ¯˘‰ ;ÈÂÁËÈ·‰ ËÈ·˜· ‰Ê ÏÏη ‰Ï˘ÓÓ· ¯Èη ¯·Á ‡Â‰ È˘È ¯˘‰ ,ÌÈÙ‰
Â˙ÂÎÂÓ· ˙ÂÚ‚ÂÙ ¯˘‡Â ÏÂÚÙÏ ÂÈÏÚ ˙¢˜Ó˘ ˙‡·Î‰ ͯÚÓ Ï˘ ˙¢˜‰ ˙ÂÈÚ·‰
Ô˙‡ "Ï‚Ï‚" ÔÎÏ ȷȈ˜˙‰ Ô¯˘˜‰· ˜¯Â ͇ Âχ ˙ÂÈÚ·Ï ÒÁÈÈ˙‰ ‡Â‰ Ìχ ;˙ÈÚˆ·Ó‰
˙ÂÈÚ· Ô˙‡· ÏÙËÏ ıÓ‡Ó ‰˘Ú ‡Ï ¯˘‰ ;‰Ï˘ÓÓ‰ ˘‡¯Â ¯ˆÂ‡‰ ¯˘ Ï˘ ÌÁ˙ÙÏ
˜ÒÚ ‡Ï Ì‚ ¯˘‰ ;ÌÈÙ‰ „¯˘Ó È·‡˘Ó ÍÂ˙Ó ˙Â¯Â˜Ó ¯Â˙ȇ ˙ÂÚˆÓ‡· ˙ÂÈËȯ˜Â ˙ÂÙÂÁ„
ͯÚÓ‰ Ï˘ ˙ÈÚˆ·Ó‰ ‰È‚˯ËÒ‡‰ ÏÚ „ÓÚ ‡Ï ‡Â‰ - ˙‡·Î‰ ͯÚÓ Ï˘ „ȘÙ˙ ˙‰ӷ
ÁÎÂÏ ÂÈ·‡˘Ó· ÌȯÒÂÁ‰ ˙ÓÏ˘‰Ï ˙ÂÈÂÙÈ„Ú ¯„Ò Ú·˜ ‡Ï ‡Â‰Â Â˙ÂÎÂÓ ˙„ÈÓ·Â
Ï˘ ‡È·Ó ‡ÈˆÂÓÎ ‰˘ÚÓÏ ˘ÓÈ˘ ‡Â‰ Íη ;ÌÓÚ „„ÂÓ˙‰Ï ˘¯„ÈÈ Í¯ÚÓ‰˘ ÌÈÂÎÈÒ‰
Á˜ÈÙ ‰¯˜· ,·˜ÚÓ ÚÂˆÈ·Ï Â˙ÂȯÁ‡Ó ¯Ú˙‰Ï ÏÂÎÈ ‡Ï ¯˘‰ .·Èˆ˜˙ ˙ÙÒÂ˙Ï ˙Â˘È¯„‰
,·Èˆ˜˙ ÌȘ˙ ˙ÙÒÂ˙Ï ‰Ï˘ÓÓ‰Ó ˙Â˘È¯„ È„È ÏÚ ‰·ÂÁ È„È ˙‡ˆÏ ÏÂÎÈ ‡Â‰˘ ÁȉÏÂ
.˙ÂÈÏÏÂÎ Âȉ ˘È‚‰˘ ˙Â˘È¯„‰˘ ‰„·ÂÚ‰ ÁÎÂÏ „ÂÁÈÈ· ;ÂÈ‰È˘ ÏÎÎ ˙ÂÙÂÎ˙
ÂÏÚ ·˘ ¯˘‡ ,˙‡·Î‰ ͯÚÓ Ï˘ ÌÈÚ„ȉ ÌÈÏ˘Î‰ ,‰È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï
¯˘Ï ‰¯‰Ê‡ ¯Â¯Ó˙ ˘Ó˘Ï ÌÈÎȯˆ Âȉ ,‰È„Ó‰ ¯˜·Ó ˙ÂÁ„·Â ˙„Ú‰ Ï˘ ˙ÂÁ„·
È¯Ú ˙ÂȉÏ ͯÚÓ‰ Ï˘ ˙ÂÎÂÓ· ÏÈÚÙ ÔÙ‡· ·¯ÂÚÓ ·Â˘˜ ˙ÂÈ‰Ï Â˙‡ ·ÈÈÁ ,ÌÈÙ‰
¯·Â„Ó˘ ÔÂÈ΢ „ÂÒÈ ˙Á‰ ÍÂ˙Ó ÏÂÚÙÏ ÂÈÏÚ ‰È‰ ;˙ÙË¢‰ Â˙Â¯È˘ÎÏ „˜Ù˙ ÔÙ‡Ï
‰ÏÂÙÎ ˙ÂȯÁ‡ ,‰ÂÓÓ‰ ¯˘Î ,ÂÈÏÚ ‰ÏÁ ÌÈÈÁ ˙ψ‰ ‡È‰ ÂÓÂȘ ˙ÈÏÎ˙˘ ͯÚÓ·
¯ÂÙÈ˘ ¯˘Ù‡È˘ ˙ÂÏÂÚÙ ÌÂÊÈÏ ÂÏ ÛÂÙΉ ͯÚÓ‰ Ï˘ ˙‡‰ „˜Ù˙Ï Ú‚Â· ,˙ÏÙÂÎÓÂ
·ˆÓ ÈÎ 8.11.11-· Â˙ˆ ‰È„Ó‰ ¯˜·Ó ÈÙÏ ˘È‚„‰ ÂÓˆÚ ¯˘‰ .Â˙ÂÎÂÓ· È„ÈÓ
4.7.10-Ó ‰Ï˘ÓÓ‰ ˙·È˘È· ÂÏ˘ Âȯ·„ ÍÂ˙Ó Ì‚ ËËȈ ‡Â‰ ;"ÈχÙ¯ËÒ˘" ˙‡·Î‰
˙‡·Î ͯÚÓ Ôȇ ÂÏȇΠ,È¯Ó‚Ï ÈχÙ¯ËÒ˘ ‡Â‰ [˙‡·Î‰ ͯÚÓ·] Ì˘ ·ˆÓ‰" :ÔωÏÎ
‰Ó¯ÂÙ¯ ,È„ÂÒÈ „‡Ó ÏÂÙÈË ·ÈÈÁÓ ˙Ó‡· ‰Ê .‰˘ 44 Ï˘ ‰Áʉ Ì˘ ˘È ,χ¯˘È·
·˘ ,¯Â·ÈˆÏ ˙Ù˜˘‰ ‰ÎÒ‰ ¯Â‡È˙Ï "‰Ù¯ËÒ˘" ÈÂËÈ·· ˘ÂÓÈ˘‰ ‡˜Â„ ."‰ÙȘÓ
Û˜˘ ‰È‚·˘ ,·ˆÓ‰ ˙¯ÓÂÁÏ ¯Ú ‰È‰ ¯˘‰˘ „ÓÏÓ ,ÌÈÓÚÙ ‰ÓΠ‰ÓÎ È˘È ¯˘‰ ˘
,‰Ï ¯Ú ‰È‰˘ ,‰¯ÂÓ‡‰ ‰ÎÒ‰ ¯·„· ‰·Â˙‰ ˙‡˘ ¯Úˈ‰Ï ˘È .˘ÂίÏ ̄‡ ÈÈÁÏ ÔÂÎÈÒ
˙ÂÙÈ„Ú È¯„Ò ˙ÚÈ·˜· ,˙ÂÈ‚ÂÒ‰ È„˜ÂÓ· Â„ÈˆÓ ‰˜ÓÚ‰· ÈÂËÈ· È„ÈÏ ‡È·‰ ‡Ï ‡Â‰
ÈÙÎ ,˘¯„‰ È¢‡¯‰ ÏÂÙÈˉ ˙‡ ¯˘Ù‡Ï ÂÏÎÈ˘ ÌÈÈÁ¯Î‰ ÌȷȈ˜˙ ˙˘È¯„Ï ÌÓ‚¯˙·Â
. ¯˜Ò˘ 

‫מעורבות שר האוצר ד"ר יובל שטייני‬
‫התניית שר האוצר ומשרד האוצר לתוספת תקציב בביצוע רפורמה‬
‫ שאותה הגדירו‬,‫כפי שצוי לעיל התנה משרד האוצר את התוספת התקציבית למער הכבאות‬
‫ רפורמות‬,‫ כידוע‬.‫ בביצוע רפורמה‬,‫הנציב והנהלת משרד הפני כתוספת לצרכי דחופי וקריטיי‬
‫ שבמסגרתו‬,‫ מחייבות תהלי ארגוני רחב היק‬,‫ בדומה לזו שיש לבצע במער הכבאות‬,‫עמוקות‬ 
‫ צור בהקצאת משאבי כספיי‬,‫ בדר כלל‬,‫מתקיי משא ומת ע גורמי מרובי ונלווה לו‬
,‫ בהעברת המער הקיי ממער מוניציפלי מבוזר למער ארצילאומי‬,‫ בי היתר‬,‫ מדובר‬.‫נכבדי‬
‫ תהלי זה‬.‫תו הסבת עובדי איגודי הכבאות המועסקי על ידי הרשויות המקומיות לעובדי מדינה‬ 
‫מחייב שינוי של מערכת כללי העבודה ה בנוגע לשרשרת הפיקוד והכפיפות וה בנוגע להיבטי‬

169

‫השרפה בכרמל  דצמבר ‪  2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות  תקציר‬

‫הפרופסיונאליי הנלווי לכ‪ .‬בהיות התהלי כה מורכב הוא מחייב קשב מוגבר מצד משרד‬
‫האוצר והעומדי בראשו‪.‬‬
‫טענות שר האוצר‪ ,‬ד"ר יובל שטייני‪ ,‬ומשרד האוצר‬
‫בתגובת שר האוצר ומשרדו לממצאי הביקורת‪ ,‬מאוקטובר ‪ 2010‬וממר" ‪ 2012‬ה פרטו ונימקו את‬
‫עמדת וכ התייחסו לתחומי האחריות של שר האוצר ומשרדו ולאחריות של הגורמי האחרי‪.‬‬
‫להל הפירוט‪:‬‬
‫‪ :¯ˆÂ‡‰ ¯˘ „ȘÙ˙ ÏÚ .1‬השר הדגיש כי תפקידו הייחודי הוא לשמור על מסגרת התקציב‪:‬‬
‫"תפקידו של שר האוצר‪ ,‬כחבר בממשלת ישראל‪ ,‬שונה במהותו מתפקידו של כל שר אחר‪ .‬מצד‬
‫אחד כוללת ממשלת ישראל כעשרי שרי ומשרדי‪ ,‬שכל אחד מה מופקד על תחו פעילות‬
‫מסוי ושוא להגדיל את נפח המשאבי המוקצי לטובת אותו תחו מתו העוגה הכוללת‪ .‬מצד‬
‫שני‪ ,‬ניצב משרד אחד ויחיד שתפקידו לשמור על המסגרת התקציבית והכלכלית הכולל‪ ,‬כנגד‬
‫הדרישות והלחצי המופני מכל עבר‪ ,‬מוצדקות ככל שתהיינה"‪ .35‬וכ‪" :‬ככלל שר האוצר אינו‬
‫מופקד על יצירת שינויי תקציביי אצל המשרדי הביצועיי‪ ,‬דבר שנמצא באחריות אות‬
‫משרדי‪ .‬שר האוצר מופקד על שמירת מסגרת התקציב‪ ,‬ואי הוא מוסמ  כשהוא עצמו  לאשר‬
‫תוספות תקציביות מהותיות‪ ,‬אלא בהחלטת ממשלה‪ ,‬ולעיתי א בתהלי של חקיקה"‪.36‬‬
‫‪ :‰Ó¯ÂÙ¯ ˙ÈÈ˙‰ .2‬השר הבהיר את עניי ההתניה של תוספת תקציב בתנאי בביצוע רפורמה‬
‫כלהל‪" :‬בכל הקשור לשירותי הכבאות של מדינת ישראל‪ ...‬מדוחות מבקר המדינה וממספר‬
‫ועדות חקירה‪ ,‬אשר ישבו על המדוכה ‪...‬עלתה תמונה ברורה של ליקויי חמורי במער זה"‪,‬‬
‫וכ‪" :‬ליקויי אלה כללו ג בזבוז כספי שלא לצור ופגיעה חמורה במינהל התקי‪Ï˘· ‡˜Â„ .‬‬
‫‪,È˙ÂÎȇ ̄˜˙Ó Í¯ÚÓÏ Â˙ÎÈÙ‰· ÛÂÁ„‰ ͯˆ‰ ˙‡Â ,ͯÚÓ‰ Ï˘ Â˙ÂÈÂÈÁ ˙‡ ¯ˆÂ‡‰ ˙·‰‬‬
‫דח משרד האוצר )בתקופתי ובתקופת השרי שקדמו לי( לביצוע רפורמה מקיפה במער זה‪ ,‬תו‬
‫נכונות להקדיש לטובת מהל זה השקעה תקציבית כבדה"‪) 37‬ההדגשה במקור(‪.‬‬
‫‪ :˙ÂÓ¯ÂÙ¯Ï Ú‚Â· ¯ˆÂ‡‰ „¯˘Ó Ï˘ „ȘÙ˙ .3‬שר האוצר טע בתשובתו כי ביצוע רפורמה‬
‫מחייב פעמי רבות הקצאת תקציב משמעותי אול‪" ,‬עצ אזכורו של משרד האוצר בהחלטות‬
‫משמעותיות‪ ,‬אי בו כדי ללמד על אחריותו של משרד האוצר לביצוע‪ .‬וכ‪" :‬ג א נוקטת‬
‫החלטת ממשלה מסוימת כלפי משרד האוצר ומשרד המשפטי במינוח 'אחריות משותפת לביצוע‬
‫רפורמה' אי בכ כדי לשנות סדרי משטר ועול נוהגי‪ ,‬לפיה המשרד ‪ ÈÚˆȷ‰‬מוביל את‬
‫‪38‬‬
‫הרפורמה בתחומו‪ ,‬ואילו משרד האוצר ומשרד המשפטי מטפלי במענה התקציבי והמשפטי"‬
‫)ההדגשה במקור(‪.‬‬
‫‪ :ÌÈÙ‰ „¯˘Ó Ï˘ ‡È‰ ˙ÂȯÁ‡‰ .4‬כחבר בצוות המשות שנקבע לצור שינוי החקיקה בנוגע‬
‫לרשות הכבאות‪ ,‬אשר כלל את נציגי שר הפני שר האוצר ושר המשפטי‪ ,‬ציי השר  "מוב כי‬
‫אי בהקמת הצוות הבימשרדי הכולל את משרד האוצר בהקשר נקודתי זה‪ ,‬משו העברת‬
‫אחריות הביצוע אל משרד האוצר‪ .‬ההובלה של הרפורמה הייתה ונותרה אחריות משרד הפני‪.‬‬
‫הקמת הצוות המשות‪ ,‬ובו נציג האוצר  כמשרד שדח כל השני למימוש הרפורמה  נועדה א‬
‫__________________‬

‫‪35‬‬
‫‪36‬‬
‫‪37‬‬
‫‪38‬‬

‫‪170‬‬

‫תשובתו של שר האוצר‪ ,‬ד"ר יובל שטייני ‪ ,‬למשרד מבקר המדינה מ‪ ,6.10.11‬סעי ‪.3‬‬
‫תשובת שר האוצר‪ ,‬ד"ר יובל שטייני ‪ ,‬למשרד מבקר המדינה מ‪ ,5.3.12‬סעי ‪.35‬‬
‫תשובתו של שר האוצר‪ ,‬ד"ר יובל שטייני ‪ ,‬למשרד מבקר המדינה מ‪ ,6.10.11‬סעי ‪.4‬‬
‫תשובת שר האוצר‪ ,‬ד"ר יובל שטייני ‪ ,‬למשרד מבקר המדינה מ‪ ,5.3.12‬סעי ‪.61 ,60‬‬

‫אחריות גורמי הממשלה ושריה‬

‫להבטיח את מימוש אחריותו זו של משרד הפני"‪ .39‬וכ‪" :‬רפורמות מבניות יכולות להתקיי רק‬
‫במשטר המוודא‪ ,‬כי תקציב משמעותי יוענק רק לצור מימוש הרפורמה‪ .‬כל התנהלות אחרת‬
‫מובילה לאיביצוע הרפורמה‪ ,‬אשר ביצועה נתקל פעמי רבות בהתנגדות של עובדי‪ ,‬של ציבור‬
‫מסוי‪ ,‬וא של משרד ביצועי המעוניי בשימור דרכי פעולה לא יעילות‪ .‬במיוחד נכוני הדברי‬
‫בכל הנוגע למער הכבאות‪ ,‬שהינו מער המשולב בשלטו המקומי‪ .‬כל העברת תקציבי לרשויות‬
‫מקומיות‪ ,‬ללא בקרה קפדנית על שימוש בכספי‪ ,‬הוכיחה את עצמה מש שני כהרת אסו‬
‫‪.40‬‬
‫ובזבזנית"‬
‫‪ :Ìω ȷȈ˜˙ ˙ÂÙÈ„Ú ¯„Ò· ˙‡·Î‰ ͯÚÓ È߈ ˙‡ ·Èˆ‰ ‡Ï ÌÈÙ‰ „¯˘Ó .5‬לצור‬
‫הדגשת העובדה שמשרד הפני עצמו לא מצא לנכו להתייחס לצורכי התקציב של מער הכבאות‬
‫כצור חיוני ציי שר האוצר‪" :‬עובדה היא‪ ,‬כי ‪˙Úˆ‰ ˙Ή Íωӷ ÒÁÈÈ˙‰ ‡Ï ÌÈÙ‰ „¯˘Ó‬‬
‫‪ͯÚÓ Ï˘ ·Èˆ˜˙‰ ˙Â˘È¯„ ˙ÂÚˆ‰ ˙¯‚ÒÓ· 'ÌÈÈÁ ÈÏȈÓ' ÌÈίˆÏ 2010-2009 ÌÈ˘Ï ·Èˆ˜˙‰‬‬
‫‪ ... .˙ÂÓ¯ÂÙ¯· Ì˙Â˙‰Ï Ô˙È˘ ÌȷȈ˜˙Ó ÔÁ·ÂÓ· ‡Ï Ì‚ ,˙‡·Î‰‬לא נטע בעת גיבוש התקציב‬
‫האמור‪ ,‬כי קיימות סוגיות שעניי הצלת חיי בתקציב הכבאות‪ ,‬שיש לתת לה דגש מיוחד‪ ,‬ומשרד‬
‫הפני לא הציב תחו זה כתחו עבודה מרכזי‪) 41‬ההדגשה במקור(‪.‬‬
‫‪ :˙‡·Î‰ ͯÚÓ ˙·ÂËÏ ·Èˆ˜˙ ˙¯·Ú‰ Úˆ·Ï ÏÂÎÈ ÌÈÙ‰ „¯˘Ó .6‬משרד האוצר הדגיש כי‬
‫שר הפני ומשרדו יכלו לפנות לאוצר בבקשה להעביר תקציבי פנימיי לטובת מער הכבאות‪,‬‬
‫א ה לא עשו זאת‪" :‬ככל שנתקל משרד ממשלתי בצור מידי באחד מתחומי פעילותו‪ ,‬נדרש‬
‫הוא‪ ,‬כחלופה ראשונה‪ ,‬לבחו את האפשרות לית לו מענה מתו תקציבו‪ ,‬בדר של הסטת תקציבי‬
‫והתאמתו לצרכי"‪.42‬‬
‫בתשובתו ממר" ‪ 2012‬הדגיש שר האוצר את העובדה שבשנת ‪ 2009‬לא נוצל כל התקציב אשר‬
‫עמד לרשות הכבאות וכי משרד הפני יכול היה לנצל עודפי אלו‪" :‬באותו עוד נית היה לרכוש‬
‫למשל‪ ,‬מאות טונות של חומרי מעכבי"‪ .43‬השר הוסי וציי כי "אכ‪ ,‬לש ביצוע הסטה‬
‫תקציבית יש לקבל את אישור משרד האוצר‪ ,‬א האחריות ‪ ‰˘È¯„Ï‬לבצע הסטה היא על המשרד‬
‫הביצועי‪ ,‬ולא על משרד האוצר"‪) 44‬ההדגשה במקור(‪.‬‬
‫משרד האוצר הוסי בתשובתו כי "להבדיל ממשרדי רבי אחרי‪ ,‬נהנה ]משרד הפני[ מתקנה‬
‫ייעודיתייחודית  תקנת רזרבת שר  בהיק משמעותי מאד‪ ,‬וא חריג בנו הממשלתי‪ ,‬של‬
‫למעלה מ‪ 100‬מליו ש"ח בכל שנת כספי" תקציב זה מיועד לטענת משרד האוצר "לבעיות שלא‬
‫מצאו פתרונ בנוסחת ההקצאה של מענקי האיזו‪ ,‬וכ למימו הטיפולי באירועי בלתי‬
‫צפויי"‪ .45‬מקור תקציבי נוס שעמד לטענת משרד האוצר הוא "רזרבת שר לפיתוח"‪ ,‬ששימוש בו‬
‫"‡‪‰ËÏÁ‰ ‡È‰Â ,¯Á‡ ̯‚ ÏÎ „ˆÓ ‡ ,¯ˆÂ‡‰ „¯˘Ó „ˆÓ ȉ˘ÏÎ ‰ÓÎÒ‰ ‡ ‰ÈÙ ÍȯˆÓ ÂÈ‬‬
‫˘‪) 46"È„ÚÏ·‰ Â˙Ú„ ÏÂ˜È˘ ÈÙÏ ,ÌÈÙ‰ „¯˘Ó Ï‬ההדגשה במקור(‪.‬‬
‫‪  ˙¯„ÂÒÓ ‡Ï ˙ÈÏÏÂÎ ˙ȷȈ˜˙ ‰˘È¯„ ˘È‚‰ ÌÈÙ‰ „¯˘Ó .7‬שר האוצר ציי כי דרישת‬
‫התקציב שהגיש משרד הפני לא הייתה מפורטת כראוי ולא מבוססת‪" .‬במקביל לעבודת המטה‬
‫__________________‬

‫‪39‬‬
‫‪40‬‬
‫‪41‬‬
‫‪42‬‬
‫‪43‬‬
‫‪44‬‬
‫‪45‬‬
‫‪46‬‬

‫תשובת משרד האוצר למשרד מבקר המדינה מ‪ ,6.10.11‬עמ' ‪ ,9‬סעי ‪.32‬‬
‫תשובת שר האוצר‪ ,‬ד"ר יובל שטייני‪ ,‬למשרד מבקר המדינה מ‪ ,5.3.12‬סעי ‪.91 ,90‬‬
‫תשובת משרד האוצר למשרד מבקר המדינה מ‪ ,5.3.12‬עמ' ‪ ,13‬סעיפי! ‪ 44‬ו‪.45‬‬
‫תשובת משרד האוצר למשרד מבקר המדינה מ‪ ,6.10.11‬עמ' ‪ ,10‬סעי ‪.38‬‬
‫תשובת שר האוצר‪ ,‬ד"ר יובל שטייני‪ ,‬למשרד מבקר המדינה מ‪ ,5.3.12‬סעי ‪.68‬‬
‫תשובת שר האוצר‪ ,‬ד"ר יובל שטייני‪ ,‬למשרד מבקר המדינה מ‪ ,5.3.12‬סעי ‪.71‬‬
‫תשובת משרד האוצר‪ ,‬למשרד מבקר המדינה מ‪ ,5.3.12‬סעי ‪.4‬‬
‫תשובת משרד האוצר‪ ,‬למשרד מבקר המדינה מ‪ ,5.3.12‬סעי ‪.8‬‬

‫‪171‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫המסודרת למיפוי הפערי‪ ,‬הגיש שר הפני למזכירות הממשלה‪ ,‬ביוני ‪ ,2010‬הצעת מחליטי‬
‫לקונית‪ ,‬שאינה פרי ניתוח מקצועי של הצרכי המבצעיי הדחופי‪ ,‬ולכ לא לוותה בנתוני‬
‫תומכי כלשה‪ .‬ההצעה קבעה כי יש להקצות תוספת תקציב של ‪ 665‬מלש"ח למשרד הפני‬
‫לטובת טיפול בשירותי הכבאות‪ .‬תקציב זה לא חולק באופ ייעודי ספציפי למטרות שונות‪ ,‬אלא‬
‫תואר באופ כללי כתקציב המיועד לצור גיוס כוח אד‪ ,‬פיתוח ורכש‪ .‬למותר לציי וזו בלשו‬
‫המעטה‪ ,‬כי אי זו הדר המקובלת במסגרת עבודת הממשלה להצגת צרכי על ידי משרד‬
‫ממשלתי‪ ,‬לש השגת תקציב למימונ‪ ,‬ודאי שלא לפריצת מסגרת התקציב במהל שנת‬
‫התקציב"‪ .47‬השר הוסי שרק ב‪ 26.5.10‬הגיש משרד הפני‪ ,‬לראשונה מסמ דרישות ובו "תמונה‬
‫מפורטת של צורכי החירו המידיי של המער‪ ,‬והתקציב הנדרש למימונ‪ ,‬וזאת במובח‬
‫מדרישת תקציב כוללנית‪ ,‬המשקפת את כלל הצרכי‪ ,‬לטווח המידי ולטווח הארו ג יחד‪ ,‬ללא‬
‫תעדו‪ .‬תפנית זו הביאה‪ ,‬באופ טבעי‪ ,‬ובהמש למדיניות האוצר כפי שתוארה‪ ,‬ג להרחבה‬
‫בתקציב התוספתי שנית למער‪.48‬‬
‫‪ - ̯ÈÁ ȷȈ˜˙Ï ˙Â˘È¯„Ï ‰ÚÓ Ô˙ ¯ˆÂ‡‰ „¯˘Ó .8‬שר האוצר ציי ש"כאשר עלו מעת‬
‫לעת‪ ,‬דרישות לתקציבי חירו‪ ,‬אלה נענו על פי רוב באופ מלא"‪ .49‬השר הדגי זאת למשל‬
‫באישור תוספת של כבאי בני מיעוטי )בינואר ‪ ,50(2009‬השלמת חוסרי בתחו המיגו והקשר‬
‫באזורי הצפו והדרו לנוכח המצב הביטחוני )ביולי ‪ ,(2008‬הגדלת תקציב הפיתוח מ‪ 5‬מליו‬
‫ש"ח ל‪ 12‬מליו ש"ח בבסיס התקציב לשנת ‪) 2009‬בספטמבר ‪ ,(2008‬תוספות לתקציב הכיבוי‬
‫האווירי ב‪.2010‬‬
‫‪.9‬‬

‫‪:ÌÈÙ‰ „¯˘Ó Ï˘ ‡È‰ ‰¯Ú· È·ÎÚÓ ÌȯÓÂÁ ȇÏÓÏ ȯȇ È·ÈÎÏ Ô¯˜‰ ωÈÏ ˙ÂȯÁ‡‰‬‬

‫)א( בתשובתו ציי משרד האוצר כי "בדיעבד נמצא‪ ,‬כי הדרישות התקציביות שהציג משרד‬
‫הפני‪ ,‬אשר התבססו על הדרישה התקציבית שהציגה הנציבות עצמה‪ ,‬לא שקפו באופ הול את‬
‫הצרכי האמיתיי‪ ,‬דבר שהוביל לחוסר קריטי במלאי החומרי מעכבי הבערה בעת פקודה"; וכ‪:‬‬
‫"משרד האוצר אינו אחראי להגדרת הצרכי התקציביי של הקר‪ .‬על כ אחראיי מנהלי הקר‬
‫ונציבות הכבאות‪ ,‬אשר אמוני על כלל ההיבטי הנוגעי למלאי החומרי מעכבי הבערה‪ ,‬ולה‬
‫הכלי המקצועיי לבחו ולקבוע את רמת המלאי הנדרשת‪ ,‬בשגרה ובחירו‪ ....‬ההנחה לפיה‬
‫משרד האוצר הינו הגו שבא בדברי ע קק"ל באשר לתקציב הקר הינה מוטעית‪ .‬כאמור‪,‬‬
‫הניהול והתקצוב של הקר נמצאי באחריות משרד הפני‪ ,‬ורק משרד זה צרי לשמש וא שימש‬
‫בפועל‪ ,‬צד לכל התחשבנות בנושא הקר"‪.51‬‬
‫)ב( בתשובתו למשרד מבקר המדינה מאוגוסט ‪ 2011‬ציי ד"ר אודי ניס‪ ,‬לשעבר הממונה על‬
‫התקציבי במשרד האוצר‪ ,‬כי היות ששר הפני הוא האחראי לתקציב הקר לכיבוי אווירי "נית‬
‫היה לצפות כי חוסרי בהיק של מיליוני בודדי‪ ,‬במידה וישנ‪ ,‬ימומנו על ידי הסטות פנימיות‬
‫בתקציב המשרד )תקציב משרד הפני לשנת ‪ 2010‬עמד על יותר מ‪ 3.2‬מיליארד ש"ח(‪ .‬יחד ע‬
‫זאת ולאור חשיבות הנושא‪ ,‬מומנו הבקשות התקציביות על ידי הקצאת תקציב תוספתי"‪ .52‬מר ניס‬
‫__________________‬

‫‪47‬‬
‫‪48‬‬
‫‪49‬‬
‫‪50‬‬
‫‪51‬‬
‫‪52‬‬

‫‪172‬‬

‫תשובת משרד האוצר למשרד מבקר המדינה מ‪ ,6.10.11‬עמ' ‪ ,11‬סעי ‪.43‬‬
‫תשובת שר האוצר‪ ,‬ד"ר יובל שטייני‪ ,‬למשרד מבקר המדינה מ‪ ,5.3.12‬סעי ‪.129‬‬
‫תשובת שר האוצר‪ ,‬ד"ר יובל שטייני‪ ,‬למשרד מבקר המדינה מ‪ ,5.3.12‬סעי ‪.109‬‬
‫על פי מדיניות הממשלה בדבר קידו! ושילוב אזרחי ישראל הערבי! בשירות המדינה‪.‬‬
‫תשובת משרד האוצר למשרד מבקר המדינה מ‪ ,6.10.11‬עמ' ‪ ,1413‬סעי ‪.48‬‬
‫פנייה תקציבית של הקר(‪ ,‬לתקצוב ‪ 3‬מיליו( ש"ח נוספי! במזומ( לקר( כיבוי אווירי שהועברה בשנת‬
‫‪ 2010‬תוקצבה במלואה כתוספת תקציבית‪ ,‬וכ( הוקדמה הרשאה להתחייב לתקציב בס* של ‪3.5‬‬
‫מיליו( ש"ח משנת ‪ 2011‬לשנת ‪ ,2010‬לצור* היערכות מוקדמת לשנת ‪.2011‬‬

‫אחריות גורמי הממשלה ושריה‬

‫ במונחי של תקציבי‬,‫הוסי כי בפתרונ של בעיות תקציביות באמצעות סכומי כס לא גדולי‬
‫ רק א מתגלעי חילוקי דעות בנושא‬.‫ יכולי לטפל הדרגי העוסקי בעבודה השוטפת‬,‫משרד‬ 
‫ אול מנכ"ל משרד הפני לא פנה להנהלת אג‬,‫הוא מובא להכרעת הנהלת אג התקציבי‬
‫ עוד נאמר‬.‫ ועל כ זו לא פעלה להכרעה בנושא‬,‫התקציבי בעניי תקציב הקר לכיבוי אווירי‬
‫בתשובתו כי "למותר לציי שמקרי מסוג זה לא מגיעי לרמה של שר אוצר אלא א מעלה זאת‬
."‫ לאחר שהנושא לא נפתר בי המנכ"ל לביני‬,‫שר הפני‬
˙¯ÈÓ˘Ï ˘¯„‰ ·Â˘Á Í¯Ú ‡È‰ ‰È„Ó‰ ·Èˆ˜˙ ˙¯‚ÒÓ ÏÚ ‰¯ÈÓ˘˘ ÍÎ ÏÚ ˜ÏÂÁ Ôȇ
,ÌÈ˘‰ ˙·¯ ˙È˘ÁÂÓ‰ ‰ÎÒ‰ ÁÎÂÏ Í‡ .‰È„ÚÈ· „ÂÓÚÏ ‰˙ÏÂÎÈ ÈÏÎÏΉ ‰ÒÂÁ
Ì‚ ÂÓÎ ‰¯‚˘· ÌÈÏÏÂÁ˙Ó‰ ÔÂÒ‡ ÈÚ¯ȇ ÔÈ‚· Ú·Ë ÈÒÎÏ ˘ÂÎ¯Ï ,Ì„‡ ÈÈÁÏ ˙Ù˜˘‰
ÚÂÂ˘Ó ¯ÒÂÁ ·˜Ú Ô‰ÈÏÚ ËÏ˙˘‰Ï Ô˙È ‡Ï˘ ‰È‰ ÚÂ„È ¯˘‡ ,˜Ú ˙ÂÙ¯˘ ̉·Â ̯ÈÁ·
ÔÈ·‰ ‰„·ډ ÈÏÏΠ˜ÂÁ‰ ˙¯‚ÒÓ· ,Ô˙È˘ ÏÎ ˙¢ÚÏ ÌÂ˜Ó ‰È‰ ,ÌÈȇ¯ È·ÈÎ ÈÚˆÓ‡·
.̉Ȅ¯˘Ó Ìȯ˘‰ ÔÈ·˘ ˙˜ÂÏÁÓ‰ ÏÚ ¯˘‚Ï Í¯„ ‡ÂˆÓÏ ˙Ó ÏÚ ,ÌÈϷ˜Ӊ ÌÈÈ„¯˘Ó
„ÁÂÈӷ ȘÏÁ ‡Â‰ ̇ Û‡ ‰ÚÓ ˙˙Ï ˘¯„ ÔÂÒ‡ ÈÚÂ¯È‡Ó Ì„‡ ÈÈÁ ˙ψ‰· ¯·Â„Ó˘Î
˙ÂÎÂÓ‰ ˙‡ ¯Ù˘Ï ‰˙Èȉ ‰ÈÂ˘Ú ,Ìȯ„‚ÂÓ ÌÈίˆÏ ¯È·Ò ۘȉ· ÌÈ·‡˘Ó ˙‡ˆ˜‰ ¯˘‡Î
˙¯‚ÒÓ‰ ÏÚ ,‰ÓˆÚÏ˘Î ˙˜„ˆÂÓ ,˙¯˘Ù ˙¯ÒÁ ‰‚‰ .ÂÏÂΠͯÚÓ‰ Ï˘ ˙ÈÚˆ·Ó‰
.˙¯‚ÒÓ ‰˙‡ ÍÂ˙· Ô¯˙ÈÙ ˙‡ÈˆÓÓ ˙ÂÚÓȉ ‰˘Â¯ÈÙ Ôȇ ·Èˆ˜˙‰ Ï˘ ˙ÏÏÂΉ
,ÔÂÒ‡-˙¯‰Â ˙ÈÊ·Ê· ‡È‰ ‰Ó¯ÂÙ¯ ‡ÏÏ ·Èˆ˜˙ ˙ÙÒÂ˙ Ô‰ÈÙÏ˘ ¯ˆÂ‡‰ ¯˘ ˙ÂÚËÏ ¯˘‡
„¯˘Ó ¯ˆÂ‡‰ ¯˘ „ȘÙ˙˘ ÍÎÏ ¯˘‡ ÔΠͯÚÓ‰ Ï˘ ˙ÂÏÚÈÈ˙‰· ‰ÂÂÏ˙ ‡Ï ‡È‰ Ô΢
Ôȇ Âχ ˙ÂÚË ÈÎ ,‰È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ¯ÈÚÓ ,"‰È„Ó‰ ·Èˆ˜˙ ˙¯‚ÒÓ ÏÚ ¯ÂÓ˘Ï"
¯ˆÂ‡‰ „¯˘Ó ˙ω‰ ˙·ÂÁ Â˙·ÂÁ˘ ‰„·ÂÚ‰ ˙‡ Ô·˘Á· ‡È·‰ÏÓ ¯˘‰ ˙‡ ˙¯ËÂÙ
·Èˆ˜˙‰ ˙ÙÒÂ˙ Ï˘ ÌÈ˘‰ ˙ί‡ ‰È˙‰‰ Ï˘ ˙¢˜‰ ‰È˙‡ˆÂ˙ ÏÚ „ÂÓÚÏ ‰˙Èȉ
‰È‰ ,ÔÎ ÏÚ .‰È‚· ̯‚È‰Ï ‰ÏÂÏÚ˘ ¯Â·Èˆ‰ ÔÂÁËÈ·· ˙ÎÂÒÓ‰ ‰ÚȂى ‰Ó¯ÂÙ¯ Úˆȷ·
ÈÏ· ˙·¯ ‰Î ÌÈ˘ ͢ӷ ‰È˙‰‰ ˙ÂÈÈ„Ó· ÍÈ˘Ó‰Ï Ô˙È ‡Ï˘ ÍÎ ÏÚ „ÂÓÚÏ Ì‰ÈÏÚ
È‚¯‡ ͯÚÓ· „ȘÙ˙ ˙‡ ‡ÏÓÏ Â˙ÏÂÎÈ È‡·Â ˙‡·Î‰ ͯÚÓ Ï˘ ÚÂÚ¯‰ ·ˆÓ· ·˘Á˙‰Ï
ÂÏ ¯È·Ò ‰ÚÓ ˙˙Ï ˘È ,‰Ó¯ÂÙ¯ ‰˙‡ ˙ÓÏ˘‰Ï „Ú˘ ,Ô‡ÎÓ ;χ¯˘È ˙È„Ó Ï˘ ̯ÈÁ‰
ÂÏ Â¯˘Ù‡È˘ ÌÈÈÂÈÁ‰Â ÌÈÈÁ¯Î‰‰ ÌÈ·‡˘Ó‰ ˙‡ ˙‡·Î‰ ͯÚÓÏ ˜ÙÒÏ ÌÈÈÈ·‰ ˙Ù˜˙Ï
ÈÈÁÏ ˙ÈÂÓ‰ ‰ÎÒ ˙Ù˜˘ ÌÈ‚·˘ ÂχΠ„ÂÁÈÈ·Â ÌȂȯÁ ÌÈÚ¯ȇ ÌÚ ˘¯„Î „„ÂÓ˙‰Ï
,¯ÈÓÁÓ Íω ·ˆÓ‰ ,˙·¯ ‰Î ÌÈ˘ ÈÙ ÏÚ Â¯„Ú‰· „ÁÂÈÓ·Â ,‰ÚÓ‰ ¯„Úȉ· ;Ì„‡
¯˘Ù‡Â ÌÈ˙ÁÂÙ ‡Ï ÌÈÓÂȇ‰ „ÂÚ· ˙˜Á˘ ˙Îω ̯ÈÁ ˙Ú˘Ï ˙ÈÁ¯Î‰‰ ˙ÂÎÂÓ‰
Ô‡ÎÓ ,2010 ˙˘ ÚˆÓ‡· ˜¯ Úˆ·˙‰Ï ÏÁ‰ ¯ÂӇΠÍÈω˙ ,ÔÎ ‰˘Ú ‡Ï ¯˘‰ .Ìȯ·Â‚˘
.‰„ÈÓ‰ ÏÚ ¯˙È ·ÎÚ˙‰ ‡˘Â· ÏÂÙÈˉ˘

173

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫‪ËÈ·˜· ‰Ê ÏÏη ‰Ï˘ÓÓ· ¯Èη ¯·Á ¯ˆÂ‡‰ ¯˘ ˙Âȉ· ,‰È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï‬‬
‫‪χ¯˘È ˙È„Ó Ï˘ ̯ÈÁ‰ È·ÈÎ¯Ó Ï˘ ˙ÂÎÂÓ‰ ˙ÈÈ‚ÂÒ ¯‡˘‰ ÔÈ· ,‰„ ·˘ ÈÂÁËÈ·‰‬‬
‫‪„Á‡ ‡Â‰ ˙‡·Î‰ ͯÚÓ ÈÎ ÂÏ Ú„È ¯È‰ ÈÎ Âȯ·„· ¯È‰·‰ ‡Â‰ Û‡˘ ÏÎΠ,ÔÂÒ‡ È·ˆÓÏ‬‬
‫‪Ô¯˙ÈÙ ˘Â¯„˘ ˙΢Ó˙Ó ˙·Î¯ÂÓ ‰ÈÚ·· ¯·Â„Ó ÈΠ,ÌÈÈÁ ÈÏÈˆÓ Ì¯ÈÁ‰ È·ÈίÓÓ‬‬
‫‪‰È‰ ‰ÙÂˆÓ ,ÍÎÈÙÏ ;˜ÂÓÚ È‚¯‡ ÈÂÈ˘ „·· „·Â ·Èˆ˜˙ ˙‡ˆ˜‰ - ‰˙¯„Ò‰Ï ·Ï¢Ó‬‬
‫‪˙Ó ÏÚ ÌÈÙ‰ ¯˘ ÌÚ Û˙¢ӷ ÏÂÚÙÏ ÌÂÊÈÏ ,ÌÈÙ‰ ¯˘Ó Ì‚ ‰ÙÂˆÓ ‰È‰˘ ÈÙÎ ,ÂÓÓ‬‬
‫‪ÂÓÎ ;ÌȯÒÂÁ‰ ˙ÓÏ˘‰Ï ÌÈȯ˘Ù‡‰ ˙Â¯Â˜Ó ¯Â˙ȇ ˙·¯Ï ,‰ÈÚ·‰ Ô¯˙ÙÏ ÌÈί„ ‡ÂˆÓÏ‬‬
‫‪·¯Ú˙‰Ï ,‰„·ډ È‚¯„ Ï˘ ÏÂÙÈË· ˙ÂÓ„˜˙‰Ï ڂ· ÛË¢ ÔÙ‡· Ô΄Ú˙‰Ï ÂÈÏÚ ‰È‰ ÔÎ‬‬
‫·‪Ï·˜Ï È„Î ‰Ï˘ÓÓ· ̯‰ „ÓÚÓ ÂϘ˘Ó „·ÂÎ ‡ÂÏÓ ˙‡ ÏÈˉÏ ˘¯„ ¯˘‡Î ‡˘Â‬‬
‫‪ÌÈÎÓÒÓ‰Ó .¯˙ÂÈ ÌÈÎÂÓ ÌÈ‚¯„ È„È ÏÚ Â·˘ÂÈ ‡Ï˘ ˙˜ÂÏÁÓ‰ Ï˘ ÔÈÈÚ· ‰Ú¯Î‰‬‬
‫˘‪˙Ó ÏÚ ÌÈÙ‰ ¯˘ ÌÚ ‰„Â·Ú ˙˘È‚Ù ÌÊÈ ıÈÈÈˢ ¯˘‰˘ ‡ˆÓ ‡Ï ˙¯Â˜È·Ï ‡ˆÓ‰‬‬
‫‪.ÂÊÎ ‰ËÓ ˙„Â·Ú ÌÈÈ˜Ï ÂÈÙÈÙÎ ˙‡ ‰Á‰ ‡ ÍÈω˙‰ ˙‡ Ì„˜Ï‬‬
‫‪„¯˘Ó ÌÈÙ‰ ¯˘ ˙Âω˙‰ „‚ΠϘ˘Ó ˙„·Î ˙ÂÚË ‰ÏÚ‰ ¯ˆÂ‡‰ ¯˘ ,ÍÎÓ ‰¯˙È‬‬
‫‪˙ÂÎ˙Ó· ‡Ï˘ ·Èˆ˜˙ ˙Â˘È¯„ ˙˘‚‰Â ÌÈÈ„¯˘Ó-ÌÈÙ ·Èˆ˜˙ ˙Â¯Â˜Ó ÏˆÈ ȇ ˙·¯Ï‬‬
‫‪¯˘ ‡ȈӉ˘ ÌÈÎÓÒÓ‰ ,˙Âȯ˜Ú ˙ÂÈ˙ÂÚÓ˘Ó ˙ÂÚË· ¯·Â„Ó˘ Û‡ ,Ìχ ,˙Ϸ˜Ӊ‬‬
‫‪¯˘Ï ‰Ê ÔÈÈÚ· Â٠„¯˘Ó ¯ˆÂ‡‰ ¯˘˘ ÍÎÏ „ÂÚÈ˙ Ôȇ Ô˙‡ ÂÙ˜È˘ ‡Ï „¯˘Ó ¯ˆÂ‡‰‬‬
‫‪.„¯˘Ó ÌÈÙ‰‬‬

‫איתור והעברה של מקורות תקציביי לטובת מער הכבאות‬
‫כפי שצוי לעיל אחת מטענות שר האוצר ומשרד האוצר לממצאי דוח הביקורת היא ששר הפני‬
‫יכול היה להעביר סכומי תקציב מתו תקציב משרדו לטובת צורכי הכבאות‪.‬‬
‫יצוי באשר לכ‪ ,‬כי לפי הוראות סעי ‪)11‬א()‪ (1‬לחוק יסודות התקציב‪ ,‬התשמ"ה‪) 1985‬להל ‬
‫החוק(‪ ,‬אכ רשאי שר האוצר‪ ,‬על פי הצעת השר הנוגע בדבר‪ ,‬להעביר כל סכומי הוצאה מתכנית‬
‫תקציב אחת לאחרת שבאותו סעי תקציב‪ ,‬בכפו לכ שיודיע על כ מראש לוועדת הכספי של‬
‫הכנסת )להל  הוועדה( או בכפו לכ שיקבל ממנה אישור מבעוד מועד‪ ,‬תלוי בסכומו ובשיעורו‬
‫של השינוי המבוקש‪ .‬לטענת שר האוצר ומשרדו‪ ,‬בדר זו יכול שר הפני להציע לעשות שינויי‬
‫תקציביי פנימיי בתקציב משרדו‪ ,‬ובי היתר להעביר תקציבי מתכניות תקציב שונות בתקציב‬
‫משרד הפני למימו מער הכבאות‪ .‬נוס על כ‪ ,‬לפי סעי ‪)12‬א( לחוק‪ ,‬רשאי היה שר האוצר‪,‬‬
‫בכפו לכ שיודיע על כ מראש לוועדה או בכפו לכ שינת לו אישור לכ מבעוד מועד‬
‫)בהתא לסכו או שיעור התוספת(‪ ,‬לקבוע את המטרות שלה יוצאו הסכומי שבסעי תקציב‬
‫"הרזרבה הכללית"‪.‬‬
‫באשר לכ הוסי היוע" המשפטי למשרד האוצר‪ ,‬עו"ד יואל בריס בתגובת משרד האוצר לממצאי‬
‫הביקורת‪ ..." :‬למשרד הפני‪ ,‬כמו לכל משרד ממשלתי אחר‪ ,‬מקורות תקציביי פנימיי‪ .‬על כ‪,‬‬
‫ככל שנתקל משרד ממשלתי בצור מידי באחד מתחומי פעילותו‪ ,‬נדרש הוא‪ ,‬כחלופה ראשונה‪,‬‬
‫לבחו את האפשרות לית לו מענה מתו תקציבו‪ ,‬בדר של הסטת תקציב והתאמתו לצרכי‪ ...‬כ‬
‫לדוגמה‪ ,‬יכול היה משרד הפני להגדיל את התקציב המועבר על ידו למער הכבאות בעשרות‬
‫מיליוני ש"ח על ידי העברה ‪ ...‬הסטה שכזו הייתה מגדילה את התקציב המועבר על ידי משרד‬
‫הפני למער הכבאות בהיק משמעותי ביותר"‪.‬‬

‫‪174‬‬

‫אחריות גורמי הממשלה ושריה‬

‫דברי ברוח זו אמר ג שר האוצר בפגישתו ע מבקר המדינה ב‪" :25.10.11‬משרד הפני זה‬
‫אחד התקציבי הכי גדולי‪ ,‬תקציב של מיליארדי‪...‬אבל משרד הפני יש לה הכי הרבה‬
‫גמישות בפני‪ ...‬הוא יכול לקחת ממענקי האיזו ולהעביר מכא לכא לצרכי מקומיי‪ .‬זה אחד‬
‫המשרדי הבודדי שיש לו רזרבה כמסורת במשרד הפני משו שיודעי שיש צרכי שלא‬
‫צופי מראש‪ ,‬הרזרבה בדר כלל ‪ 8070‬מיליו ש"ח‪ ,‬כשיש אירועי חירו ]אפשר[ לקחת מש ‪...‬‬
‫השר יכול להשתמש בה א הוא רואה מקרה חירו וחושב שצרי להוסי לכבאות‪ ;"..‬וכ‪:‬‬
‫"כשאנחנו הכנו את התקציב לשנת ‪ 20102009‬בשיא המשבר הכלכלי‪ ,‬משרד הפני שזה הזמ‬
‫הנכו להציג סדר עדיפויות‪ ,‬לא הציג את שדרוג שירותי הכבאות‪ ,...‬השיחה עסקה קוד כל‬
‫במענקי האיזו לרשויות המקומיות אחר כ פיקוח על תוכניות הבראה ועל שירותי הכבאות‪ ,‬זה‬
‫בכלל לא היה בסדר עדיפויות ובטח לא גבוה‪ .‬דר אגב‪ ,‬כ היה שוב כשהכנו את התקציב לשנת‬
‫‪ ... 20122011‬שירותי הכבאות אפילו לא היה נושא שהועלה"‪.‬‬
‫בתגובה לטענות אלו מסר שר הפני למשרד מבקר המדינה ב‪ 23.11.11‬כי אלו אינ נכונות‪ ,‬מאחר‬
‫שכל העברה תקציבית מחייבת קבלת אישור לכ מאג התקציבי במשרד האוצר‪ .‬השר הוסי כי‬
‫עמדת שר האוצר שהובעה מפורשות ב‪) 30.12.09‬בדיו אצל ראש הממשלה( הייתה כי "העברת‬
‫תקציבי למער הכבאות מותנית ברפורמה‪ ".‬עוד הוסי השר בעניי זה בתגובתו הנוספת ממר"‬
‫‪ 2010‬כי מרבית התקציב של משרד הפני הוא "תקציב קשיח באשר הינו מיועד למענקי העברה‬
‫לרשויות מקומיות ובראש וראשונה מענק לאיזו )מענק האיזו לבדו מהווה ‪ 70%‬מהתקציב‬
‫השנתי של משרד הפני(‪ .‬אי העברת תקציבי אלו ‪ ...‬היה בה כדי להביא לקריסה של רשויות‬
‫מקומיות‪ "...‬לכ לדעתו אי לראות בתקציבי המיועדי לשלטו המקומי כתקציב גמיש וכמקור‬
‫תקציבי אפשרי לתוספות למער הכבאות‪.‬‬
‫באשר לשימוש בעודפי תקציב שלא נוצלו‪ ,‬שר הפני ציי כי‪" :‬התקציבי האמורי היו ייעודיי‬
‫ולא נית היה להסיט אות לשימושי אחרי‪ .‬יתר על כ במרבית המקרי לא נית היה לדעת‬
‫עליה לפני סו שנת התקציב ‪) "ÌËÈÒ‰Ï ‰È‰ Ô˙È ‡Ï˘ ȇ„· ÍÎÈÙÏÂ‬ההדגשה במקור(‪.‬‬
‫‪¯˘ Ï˘ ÂÊ ÔÈ·Ï ¯ˆÂ‡‰ „¯˘Ó Ï˘ ÈËÙ˘Ó‰ ıÚÂȉ ¯ˆÂ‡‰ ¯˘ Ï˘ ˙„ÓÚ· „‚ȉ ÁÎÂ‬‬
‫‪·Èˆ˜˙ ˙ˆ˜‰Ï ˘¯„ ÌÈÙ‰ ¯˘˘Î ¯ˆÂ‡‰ ¯˘ ˘È¯Á‰ ÚÂ„Ó ‰Ï‡˘‰ ˙¯¯ÂÚ˙Ó ,ÌÈÙ‰‬‬
‫˙‪˙ÂÙÂÏÁ ÂÈÙ· ‚Ȉ‰ ‡Ï ˙‡·Î‰ ͯÚÓ Ï˘ ÌÈÈËȯ˜‰Â ÌÈÙÂÁ„‰ ÌÈίˆÏ È˙ÙÒÂ‬‬
‫‪˙‡Ê ÌÈίˆÏ ÌÈȷȈ˜˙-ÌÈÙ ˙Â¯Â˜Ó ¯Â˙ȇÏ ÌÈÙ‰ „¯˘Ó ·Èˆ˜˙· ÌÈÈÓÈÙ ÌÈÈÂÈ˘Ï‬‬
‫‚‪.˙‚¯Â‡Ó È˙Ï·Â ˙ʯÙÂÓ ,˙ÈÏÏÂÎ ˙Ú ‰˙‡ ‰˙Èȉ ‰˘È¯„‰ ¯ˆÂ‡‰ ¯˘ ˙ËÈ˘Ï Ì‡ Ì‬‬
‫‪ÌÈίˆ‰ ÈÂÏÈÓÏ È„ÈÓ ‰ÚÓ ,Ô¢‡¯ ·Ï˘Î ,¯˘Ù‡Ï Ìȯ·„‰ ˙‡ „„ÁÏ ‰ÏÎÈ ÂÊÎ ‰ÏÂÚÙ‬‬
‫‪‰È‰ Ô˙È Íη ;‰Ó¯ÂÙ¯‰ È·Ï˘ ÏÎ Ï˘ Ì¢ÈÈÏ ÔÈ˙Ó‰Ï ÈÏ· ,˙‡·Î‰ ͯÚÓÏ ÌÈÙÂÁ„‰‬‬
‫‪.È˙ÂÚÓ˘Ó ÔÙ‡· ͯÚÓ‰ ˙ÂÎÂÓ ¯ÂÙÈ˘Ï Ì¯˙Ï‬‬

‫תפנית בעמדת האוצר‪ :‬יש להפריד בי הדרישות לטווח מידי לאלו‬
‫שלטווח ארו‬
‫השתלשלות האירועי שתוארה לעיל מלמדת על כ‪ ,‬שבמאי ‪ 2010‬חלה תפנית בעמדה החדה‬
‫והברורה של משרד האוצר ולפיה יש להתנות את תוספת התקציב למער הכבאות בביצוע‬
‫רפורמה‪ .‬נית לעמוד על הצעדי שהובילו לתפנית כבר מאפריל ‪ 2010‬לאחר ששר הפני‪ ,‬מר‬

‫‪175‬‬

‫השרפה בכרמל
דצמבר ‪
2010‬מחדלי‪ ,‬כשלי ומסקנות
תקציר‬

‫אליהו ישי‪ ,‬פנה לראש הממשלה‪ ,‬מר בנימי נתניהו וביקש "לזרז את הטיפול במציאת פתרונות‬
‫מידיי לטווח קצר וארו"‪ .‬מנכ"ל משרד ראש הממשלה‪ ,‬מר איל גבאי‪ ,‬השיב לו כי "כדי‬
‫להשלי את הרפורמה ועל פי הנחיית ראש הממשלה על משרד הפני להכי עבודת מטה בנושאי‬
‫הרפורמה בשירותי הכבאות כדי להביאה להכרעה ולאישור לפני ראש הממשלה"‪ .‬בהמש‪,‬‬
‫ב‪ ,5.5.10‬במהל עבודת הביקורת להכנת דוח המעקב על שירותי הכבאות וההצלה במלחמת‬
‫לבנו השנייה‪ ,‬נפגש צוות משרד מבקר המדינה ע שר הפני‪ ,‬מר אליהו ישי‪ ,‬והתריע לפניו‪ ,‬על‬
‫סמ החומר שנאס בביקורת‪ ,‬על ליקויי חמורי בתפקוד של שירותי הכבאות לעת חירו‪.‬‬
‫לאחר מפגש זה התקיימו דיוני שהביאו בסופו של דבר‪ ,‬ב‪ ,4.7.10‬לקבלתה של החלטת ממשלה‬
‫)מס' ‪ (1904‬ולפיה יוקצו למער ‪ 100‬מיליו ש"ח; הקצאת התקציב הייתה מידית‪ ,‬היא לא הותנתה‬
‫בביצוע רפורמה‪ ,‬ומקור המימו היה משות  מתקציביה של משרד הפני‪ ,‬של הרשויות‬
‫המקומיות ותוספת תקציב שהקצה משרד האוצר מהרזרבה הכללית‪ .‬נפרט להל את השינוי‬
‫בעמדות האוצר‪:‬‬
‫‪ .1‬עוד באוקטובר ‪ 2009‬בדיו אצל מנכ"ל משרד ראש הממשלה דאז‪ ,‬מר איל גבאי‪ ,‬ציי נציג‬
‫אג התקציבי‪ 53‬כי "א אי רפורמה אפשר לדו נקודתית בהחרגת הקיצו" ]הכוונה  שלא יושת‬
‫הקיצו" הרוחבי שחל על כל משרדי הממשלה[‪ ,‬תוספת משאבי מינימאלית לתחנות בסכנה‬
‫והמש הדיינות בנושאי רפורמה"‪ .‬לאחר מכ‪ ,‬בדיו שהתקיי ב‪ 30.12.09‬אצל ראש הממשלה‪,‬‬
‫מר בנימי נתניהו‪ ,‬עדיי נקטו שר האוצר וכ נציג אג התקציבי עמדה ולפיה יש להתנות את‬
‫תוספת התקציב בביצוע רפורמה‪.‬‬
‫‪ .2‬על שינוי בעמדת האוצר אפשר ללמוד מדיו שקיי מנכ"ל משרד ראש הממשלה דאז‪ ,‬מר‬
‫איל גבאי‪ ,‬ב‪ ,26.5.10‬שבו הוצג המסמ‪" :‬היערכות לחירו  ריכוז פערי מידיי" שאוזכר לעיל‬
‫ושבו נעשתה לראשונה הפרדה בי הפערי הכוללי לבי הפערי ההכרחיי והמידיי הנדרשי‬
‫בתקציבי הפיתוח ובתקציבי השוטפי‪ ,‬ושבו הוצגו צורכי ההצטיידות על פי סדר עדיפות‪ .‬מנכ"ל‬
‫משרד ראש הממשלה ציי‪" :‬בימי אלה מתקיי התרגיל הלאומי 'נקודת מפנה ‪ ,'4‬כמי שמכירי‬
‫את מער הכבאות מהדיוני הקודמי אי צור להכביר במילי על העובדה שהמער אינו יכול‬
‫להתמודד כשורה בתרגיל זה‪ .‬על מנת להביא לשינוי מצד זה יש לטפל בשני נושאי במקביל‪:‬‬
‫הרפורמה‪ .2 .‬טיפול בפערי מידית להצבת המער על הרגליי‪ .‬המהלכי אינ תלויי זה בזה"‪.‬‬
‫נציג אג התקציבי‪ 53‬ציי בדיו זה כי בדיו מוקד שנער "ע נציגי משרד הפני והכבאות‬
‫הוצגה תוכנית כוללת לפיתוח‪ ,‬שוט ומרכיב מידי‪ .‬יש הסכמה שצרי ללכת למענה מידי ‪MUST‬‬
‫ויש כוונה שע התקדמות הרפורמה יהיה דיו על תקציב רבשנתי"‪.‬‬
‫‪ .3‬אישוש לעמדה זו‪ ,‬ולפיה יש להתייחס בנפרד לצרכי המידיי ולשי עליה דגש מיוחד‪,‬‬
‫השמיע שר האוצר ב‪  14.12.10‬ימי מעטי לאחר שו השרפה בכרמל ולאחר פרסו דוח‬
‫המעקב על שירותי הכבאות במלחמת לבנו השנייה משנת ‪ ;2010‬במועד האמור קיימה הוועדה‬
‫לענייני ביקורת המדינה של הכנסת דיו בממצאי הדוח בנוכחות מבקר המדינה‪ .‬בדיו ציי שר‬
‫האוצר‪ ,‬ד"ר יובל שטייני"‪ ,‬כי "עמדת האוצר המסורתית‪ ,‬כפי שנאמרה  ונכו תיאר הדוח ‪...‬‬
‫עמדת האוצר לדורותיו‪ ...‬הייתה תוספת תקציב ע רפורמה ושינוי מבני‪ .‬אנחנו שינינו את‬
‫עמדותינו‪ ...‬אמרתי לאנשי האוצר‪ ,‬שכאשר תבוא בקרוב החלטה כ נסכי לתוספת ג ללא‬
‫רפורמה‪ ,‬כיוו שזה עניי של חירו‪ .‬אני מודה שלא ראיתי את האפשרות של השרפה הזו‪ ,‬השרפה‬
‫הגדולה ביותר‪ ,‬החמורה ביותר‪ ,‬חסרת התקדי בתולדות ישראל‪ ...‬אמרתי לאנשי האוצר‪ ,‬עוד‬
‫בדיו המקדי‪ ,‬שנציג את העמדה שלנו שדורשת רפורמה‪ ...‬אבל דעו לכ שכאשר העניי יגיע‪...‬‬
‫__________________‬

‫‪53‬‬

‫‪176‬‬

‫בדיו שהתקיי ב ‪ 22.10.09‬השתת מטע אג התקציבי‪ ,‬בי היתר מר שרו גמבשו‪ ,‬המשנה‬
‫לממונה על אג התקציבי‪.‬‬

‫אחריות גורמי הממשלה ושריה‬

:‫ וכ‬."‫ ג ללא רפורמה‬,‫ של שדרוג‬,‫ של הצטיידות‬,‫נתמו ג בתקציב של מנה מידית של חירו‬
‫ אבל‬,‫ אנחנו מצד אחד דורשי את הרפורמה‬:‫ שאמרה‬,‫"לכ הייתה כא החלטה שיש בה שינוי קו‬
‫ שהיא מנה גדולה פי שמונה או פי עשרה מתקציב‬,‫מה שדרוש מידית כמנת חירו להצטיידות‬
."‫ אנחנו מוסיפי‬,‫הפיתוח הרגיל‬
·Èˆ˜˙ ˘¯„˘ ‰„·ÂÚ· ¯ÈΉ ‡Â‰ ,¯·„ Ï˘ ÂÙÂÒ·˘ ,‰ÏÂÚ ¯ˆÂ‡‰ ¯˘ Ï˘ ÂÊ Â˙„ÓÚÓ
ÍÎÏ Ì‡˙‰· ‰Á‰ ۇ Â˙„ÓÚ ˙‡ ‰È˘ ÔÎÏ ,‰Ó¯ÂÙ¯‰ ÚÂˆÈ·Ï ¯˘˜ ‡ÏÏ Ì¯ÈÁÏ È„ÈÓ
È„ÈÓ ·Èˆ˜˙ Ô˙Ó· ÍÂÓ˙Ï Ì‚ ͇ ‰Ó¯ÂÙ¯‰ Úˆȷ ˙‡ ˘Â¯„Ï ÍÈ˘Ó‰Ï - „¯˘Ó È˘‡ ˙‡
¯ˆÂ‡‰ ¯˘ ˙ËÈ˘Ï ,̇ Ì‚ .‰˘ÂÓÈÓÏ Ì„Â˜ „ÂÚ ,‚¯„˘Ï ˙„ÈÈˈ‰Ï ̯ÈÁ ˙ÚÏ
ÂÈÏÚ ‰È‰ ,˙È˘ÚÓ ˙ÂÎ˙Ó È„ÎÏ ÔÎÏ Ì„Â˜ ÔÈÈ„ ˙¢·Â‚Ó Âȉ ‡Ï ÌÈÙ‰ „¯˘Ó ˙Â˘È¯„
È„ÈÏ ‰‡·˘ ˙΄ÂÚÓ‰ Â˙˘È‚ ÌÚ ‰Ó‰Ó˙‰ ¯ˆÂ‡‰ ¯˘ .ÍÎÓ Ìȯʂ‰ ÌÈÂÎÈÒ‰ ÏÚ „ÂÓÚÏ
Ï˘ Â˙ÂÎÊÏ Ìχ ,2010 ÈÏÂÈ· ‰Ï˘ÓÓ· ‰ËÏÁ‰· ÔÎÓ ¯Á‡Ï 2010 ȇӷ ÔÂÈ„· ÈÂËÈ·
‡Ï‡ „¯˘Ó‰ Ï˘ ˙È˙¯ÂÒÓ‰ Â˙ÂÈÈ„Ó ˙‡ ˙Â˘Ï ‰¯Â‰ - ˙˘Ú˙‰˘Ó ÈÎ ÔÈÈˆÏ ˘È ¯˘‰
.¯˙ÂÈÓ ·ÂÎÈÚ ¯Á‡Ï ‰¯˜ ,¯Úˆ‰ ‰·¯ÓÏ ,¯·„‰˘


˙‡ Â˘È‚„‰˘ ˙¯Â˜È· ȇˆÓÓ ÂÏÚ‰ ‰È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó Ï˘ ÌÈӄ˜ ˙ÂÁ„· ¯·Î
È˙Â¯È˘ Ï˘ „˜Ù˙‰ Í¯ÂˆÏ ¯ˆÂ‡‰ „¯˘Ó ÌÈÙ‰ „¯˘Ó ÔÈ· ‰ÏÂÚÙ‰ ÛÂ˙È˘ ˙Â·È˘Á
˙„Â·Ú Úˆ·Ï ÌÈ„¯˘Ó‰ ˙‡ ·ÈÈÁ ‰Ï˘ÓÓ ˙ÂËÏÁ‰ Ì‚ .̯ÈÁ ‰¯‚˘ ˙Â˙Ú· ˙‡·Î‰
‰ÏÚÓ ‰˜È„·‰ ;Úˆ·˙‰ ‡Ï ËÚÓÎ ¯ÂӇΠ‰ÏÂÚÙ ÛÂ˙È˘ ,Ìχ .‰Ê ÔÈÈÚ· ˙Ù˙Â˘Ó ‰ËÓ
ȉÈÊÏ ÌÈ„„ˆ‰ ÂÏÚÙ ‡Ï ,Ïӯη ‰Ù¯˘‰ ÈÙÏ ‰˘ ȈÁÎ ,2010 ˙˘ ÚˆÓ‡ „Ú ÈÎ
,˙‡·Î‰ ͯÚÓ Ï˘ ˙ÈÚˆ·Ó‰ ˙ÂÎÂÓ‰ ¯ÂÙÈ˘Ï ÌÈ˘¯„‰ ÌÈ·‡˘Ó· ÌÈÙÂÁ„‰ ÌȯÒÂÁ‰
˙‡¯·‰Ï ˙˘¯„‰ ˙ÏÏÂΉ ˙ÈÎ˙‰ Ì¢ÈÈ· ‰Î¯Ή ÂÊÏ ˙ÈÒÁÈ ‰˘ ÏÚÂÙ· Ì˙ÂÏÚ˘
˙„Â·Ú .˙„‚ÂÓ Âȉ ·Èˆ˜˙‰ ˙ÂÙÒÂ˙ ‡˘Â· ÌÈ„¯˘Ó‰ ˙„ÓÚ ˙Ú‰ ÏÎ ,ÍÙ‰Ï .ͯÚÓ‰
ÌÓÈÏ˘‰Ï ˘È˘ ÌȯÒÂÁ‰ ˙‡ ¯˙‡Ï ‰¯ËÓ· ÌÈ„¯˘Ó‰ È˘ „ˆÓ ˙Ù˙¢Ó ˙ÈÚˆ˜Ó ‰ËÓ
ͯÚÓ Ï˘ ˙ÈÚˆ·Ó‰ Â˙ÂÎÂÓ ˙‡ ¯Ù˘Ï ,˙ÂÈ˘ÚÓ ˙‡ˆÂ˙Ï ‡È·‰Ï ‰˙Èȉ ‰ÏÂÎÈ ˙ÂÙÈÁ„·
.‰Ó¯ÂÙ¯‰ Ì¢ÈÈ ÈÙÏ „ÂÚ ,̯ÈÁ ˙Ú˘· „˜Ù˙Ï ÂÏ ¯˘Ù‡Ï ȄÈÓ‰ ÁÂÂË· ¯·Î ˙‡·Î‰

177

‫ כשלי ומסקנות
תקציר‬,‫
מחדלי‬2010 ‫השרפה בכרמל
דצמבר‬

‫סיכומ של דברי לגבי שרי הפני והאוצר‬
χ¯˘È ˙ÂÏ˘ÓÓ˘ ÈÏ·Ó ¯ˆÂ‡‰Â ÌÈÙ‰ ȯ˘˘ ÈÏ· ¯·Ú ˙·¯ ÌÈ˘ ÈÎ ˙‡¯‰ ÂÈÈÚ
ÂÈίˆÏ ÌÈ¯Ú Âȉ ÈÎ Û‡ ‰Ú¯Î‰ È„ÈÏ ˙‡·Î‰ ͯÚÓ ˙ÈÈ‚ÂÒ ˙‡ ‡È·‰Ï ÔÂÎÏ Â‡ˆÓ
˙Ó¢˙Ï ‰ÎÊ ‡Ï ‡Â‰ ,˙‡·Î‰ ͯÚÓ Ï˘ Â˙ÂÈÂÈÁ Û‡ ÏÚ ,ÍÎÓ ‡ˆÂÈ ÏÚÂÙÎ .ÌÈÈÂÈÁ‰
Ï˘ ̯ÈÁ‰ ͯÚÓ· ¯˙ÂÈ· ‰˘ÏÁ‰ ‰ÈÏÂÁΠͯÚÓ‰ ‡ˆÓ ÂÏω ÌÈ˘‰ Ïη ;‰È‡¯‰ ·Ï‰
‰ÈÈ˘‰ ÔÂ·Ï ˙ÓÁÏÓ· ˙‡·Î‰ È˙Â¯È˘ ÏÚ ·˜ÚÓ‰ ˙¯Â˜È· ˙·˜Ú· ˜¯ .χ¯˘È ˙È„Ó
Ï˘ ÏÏÂÎ Ô¯˙ÈÙ ˘Â·È‚Ï ÍωӉ ˙‡ Ì„˜Ï ,È˘È Â‰Èχ ,ÌÈÙ‰ ¯˘ ÏÁ‰ ,2010 ˙˘Ó
„„ˆÏ ÍÈ˘Ó‰ ‡Â‰˘ ‰Ú˘· ˙‡Ê ,‰Ï˘ÓÓ‰ ˘‡¯ ˙Ú¯Î‰Ï ‰˙‡ ‰Ù‰˘Î ,‰È‚ÂÒ‰
‰„ÓÚ - ˙‡·Î‰ ͯÚÓ ˙‡¯·‰Ï ˙ÏÏÂΠ‰ÙÈ˜Ó ·Èˆ˜˙ ˙ÈÎ˙ ˙˘¯„ ‰ÈÙÏ Â˙„ÓÚ·
ÈÙÎ Â˙„ÓÚ ˙‡ ‰È˘˘ „Ú ,„‚Ó ¯ˆÂ‡‰ ¯˘ ;˙ȯ˘Ù‡ È˙Ï· ‰˙Èȉ ¯ˆÂ˘ ˙·ÈÒ·˘
Úˆȷ· ˙È˙ÂÓ ˙‡·Î‰ ͯÚÓÏ ·Èˆ˜˙ ˙ÙÒ‰ ‰ÈÙÏ Â˙„ÓÚ· ‡Â‰ Û‡ ˜·„ ,ÏÈÚÏ ¯‡Â˙˘
.‰Ó¯ÂÙ¯
˙˜ÂÏÁÓÏ ˙·¯ ÌÈ˘ ‰Ê ÌÈ¯Ú ,̉Ȅ¯˘Ó ¯ˆÂ‡‰Â ÌÈÙ‰ ȯ˘ - ¯·„Ï ÌÈڂ‰ ÌÈӯ‚‰
˜Ê ̯‚ ,ÍÎÏ Ô¯˙Ù ‡Ï· ,ÌÈÈ˙È·Â ;˙‡·Î‰ ͯÚÓ Ï˘ ˙¯Îȉ Â˙˘ÏÂÁÏ ÔΠ̉ÈÈ·
Ì„‡ ÈÈÁÏ ÈÂÓ‰ ÔÂÒ‡Ï È˘ÓÓ ÔÂÎÈÒ ·ÈˆÓ˘ ˙‡·Î‰ ͯÚÓ Ï˘ ˙ÈÚˆ·Ó‰ ˙ÂÎÂÓÏ È˙‰Ó
Ô¯˙ÈÙÏ ‡È·˙˘ ˙Ù˙Â˘Ó ‰ËÓ ˙„Â·Ú Úˆ·Ï ÂÏÈ΢‰ ‡Ï Ìȯ˘‰ ,ÔÎ ÈÙ ÏÚ Û‡ .˘ÂίÏÂ
,ÌÂ˜Ó ÏÎÓ .˙ÏÏÂΉ ‰Ó¯ÂÙ¯‰ Ì¢ÈÈÏ „Ú˘ ÌÈÈÈ·‰ ˙Ù˜˙Ï ȘÏÁ ÔÙ‡· ÂÏ ,‰ÈÚ·‰
˙¯˘Ù‡Ï ˙ÂÚ„ÂÓ ÁΠ„È ˙Ïʇ ÌÂ˘Ó Â· ‰È‰ ¯ˆÂ‡‰ ¯˘Â ÌÈÙ‰ ¯˘ Ï˘ ̄˜Ù˙ ÔÙ‡
ÔÈ·Â ÏӯΉ ¯‰· ‰Ï„‚ ‰Ù¯˘· ¯·Â„Ó˘ ÔÈ· ,Ú‚¯ Ïη ˘Á¯˙‰Ï ÏÂÏÚ Ì¯ÈÁ Ú¯ȇ˘
Ô· ‰ÊÎ Ú¯ȇ ÏÊÓ‰ ÚÂ¯Ï .˙‡·Î‰ ˙ÂÁÂÎ Ï˘ ˙·¯ÂÚÓ ˙˘¯„ ·˘ ¯Á‡ Ï„‚ Ú¯ȇ·
.˙‡·Î‰ ͯÚÓ Ï˘ Â˙Â¯È˘Î· ˙˜ÙÒÓ ‰ÎÈÓ˙Ï Ì„Â˜ ˘Á¯˙‰
ۇ ˙‡·Î‰ ˙ÈÈÚ· ˙¯ÓÂÁÏ ¯Ú ‰È‰ ,Â˙ÂȯÁ‡ ˙Á˙ ‰È‰ ˙‡·Î‰ ͯÚÓ˘ È˘È ¯˘‰˘ Û‡
¯ÒÂÁ ˙‡ ÂÙ˜˘È˘ ÌÈÙȯÁ ÌÈ„Úˆ ˘ ‡Ï ‡Â‰ "‰Ù¯ËÒ˘"Î ,ÌÚÙ ‡Ï ,‰¯È„‚‰
ÈÈÁ ÔÂÁËÈ·· ‰˘ÚÓÏ ˙ÂÚ‚Â ¯˘‡ ÂÈ„È· ˙„˜ÙÂÓ˘ ˙ÂÎÓÒ·Â ˙ÂȯÁ‡· „ÂÓÚÏ Â˙¯˘Ù‡
˙‡˘Ï ÂÁÂη Ôȇ˘ ÔÈ·Ó‰ ˙ÂȯÁ‡Â ˙ÂÎÓÒ Â· ˘È˘ „ȘÙ˙ ÏÚ· ÏÎ ÂÓÎ ;˘Âί‰Â Ì„‡
˙˜ÒÓ‰ ˙‡ ˜ÈÒ‰Ï Ï˜˘Ï ‰È‰ ÏÂÎÈ ,Â˙‡ ˙·ÈÈÁӉ ÂÈÏÚ ˙ÏËÂÓ‰ ˙ÂȯÁ‡·
¯Á‡ ¯˘Ï ÌȯÂÓ‡‰ Ìȇ˘Â· Â˙ÂȯÁ‡ ¯·ÚÂ˙˘ ÍÎ ÏÚ ‰„ÈÓÚ È„Î „Ú ,ÍÎÓ ˙·ÈÈÁ˙Ó‰
.ÍÎÓ ÚÓ˙˘Ó‰ ÏÎ ÏÚ ,‰Ï˘ÓÓ·

178

‫אחריות גורמי הממשלה ושריה‬

‫¯‡‪È˙Ï· ˙¢ÈÁ ÍÂ˙Ó ı¯Ó‰ ‡ÂÏÓ· ,Û˙¢ӷ ÂÏÚÙÈ ¯ˆÂ‡‰ ¯˘Â ÌÈÙ‰ ¯˘˘ ‰È‰ ÈÂ‬‬
‫‪‰È‰ ȇ¯ ,ÔÎ ˙¢ÚÏ Ì„È· ‰ÏÂÚ ‰È‰ ‡Ï ̇ .˙‡·Î‰ ͯÚÓ ˙ÈÈ‚ÂÒ ˙¯„Ò‰Ï ˙¯˘Ù˙Ó‬‬
‫˘‪ÂÊ ˙ȯ˜Ú ‰¯Ú‰ .‰Ï˘ÓÓ‰ ˘‡¯ ψ‡ ȯ˘Ù‡‰ Ì„˜‰· Ú¯ÎÂ˙ ‰È‚ÂÒ‰˘ ÍÎ ÏÚ Â„ÓÚÈ‬‬
‫‪,˙Â΢Ó˙Ó ˙ÂÈ„¯˘Ó-ÔÈ· ˙˜ÂÏÁÓ· ÏÂÙÈˉ ÏÚ ‰È„Ó‰ ¯˜·Ó Á„· ¯·Î ‰‡·Â‰‬‬
‫˘‪˙¯ˆÂ˘ ˙·ÁÒ ÔÈ‚· Â˙ÂÏÏη ¯Â·ÈˆÏ ÌÈÓ¯‚‰ ÌȘʉ ÏÚ „ÓÚ˘ ,542011 ȇӷ ÌÒ¯Ù˙‰‬‬
‫‪ÌÈÓÈȘ ÌÈÂ‚Ó Â¯‡Â˙ Á„· .ÌÈ„¯˘Ó ÔÈ· ˙Â΢ÂÓÓ ˙˜ÂÏÁÓ Ï˘ Է¢ÈÈ-ȇ ·˜Ú‬‬
‫˘‡‪Ï˘ 40 ‰ÈÁ‰Â 55‰Ï˘ÓÓ ˙ËÏÁ‰ ÈÙ ÏÚ - ‰Ê ÏÏη ˙˜ÂÏÁÓ‰ ·Â˘ÈÈ· ÚÈÈÒÏ ÌȯÂÓ‬‬
‫‪˙Ú¯Î‰Ï ˙˜ÂÏÁÓ‰ ˙‡ ‡È·‰Ï Ìȯ˘‰ ÏÚ ÌÈÓÈÂÒÓ Ìȯ˜Ó· ,‰Ï˘ÓÓÏ ÈËÙ˘Ó‰ ıÚÂȉ‬‬
‫¯‡˘ ‪Ô‰·˘ ˙·¯ ÌÈ˘ ¯Á‡Ï ,‰Ï˘ÓÓ‰ ˙Ú¯Î‰Ï ‡˘Â‰ ‡·Â‰˘Ó ˜¯ ÌӇ .‰Ï˘ÓÓ‰‬‬
‫‪.2010 ÈÏÂÈ· ˜¯ ‰Ê ‰È‰ ;‡˘Â· ÌÈÈÈ· ‰ÚÓ Ô˙È ,È˙ÈÏÎ˙ ÔÙ‡· ‰È‚ÂÒ‰ ‰ÏÙÂË ‡Ï‬‬
‫‪ÏÚ ‰ËÈÏÁ‰ ‰Ï˘ÓÓ‰˘ ÍÎÏ ‡È·‰ Ïӯη ‰Ù¯˘· ˘È‡ 44 Ï˘ Ì˙ÂÓ ˜¯ ·Ï‰ Ô·‡„Ï‬‬
‫‪ÚÂˆÈ·Ï ÌÈÎÏ‰Ó ˙Ú˙‰Ï ͯÚÓ‰ ˙‡¯·‰Ï Ìȇ˙Ó˘ (2011 ¯‡ÂÈ·) ÛÒ ·Èˆ˜˙ ˙‡ˆ˜‰‬‬
‫‪ÔÂÁËÈ·Ï „¯˘ÓÏ ÌÈÙ‰ „¯˘Ó ˙ÂȯÁ‡Ó ͯÚÓ‰ ˙¯·Ú‰ - ˙‡·Î‰ ͯÚÓ· ‰Ó¯ÂÙ¯‰‬‬
‫‪˘È˘ ȯ„ÂÓ Ô‚¯‡Î ˘„ÁÓ ˙‡·Î‰ ͯÚÓ ˙‡ ·ˆÚÓ˘ ˙‡·Î‰ ˜ÂÁ ˘Â·È‚Ï ÌÈÙ‰‬‬
‫·‪.ÂÈ˙ÂÓÈ˘ÓÏ ‰ÚÓ ˙˙Ï ÂÁÂÎ‬‬

‫פעולות ראש הממשלה והשר לביטחו הפני בעת אירוע השריפה‬
‫ראש הממשלה שטח לפני מבקר המדינה וצוות המשרד את פעולותיו מרגע שנודע לו על דבר‬
‫האסו המתרחש ועד למיגורה של האש‪.‬‬
‫מתו כ עולה שאכ‪ ,‬למעורבותו האישית של ראש הממשלה להשגה דחופה של אמצעי כיבוי‬
‫מחו"ל‪ ,‬תו ניצול מערכת קשריו ע מנהיגי המדינות שהביעו נכונות לסייע בכיבוי השרפה‪,‬‬
‫הייתה תרומה חיובית וחשובה‪ .‬אול מעורבות כזו היא א טבעית וא מתבקשת מאופי תפקידו‬
‫של ראש הממשלה ומזכות היתרו שלו בהיכרויות מוקדמות ע מנהיגי עול וממארג קשריו‬
‫הבילאומיי וכ מהמעמד המיוחד המוקנה לראש ממשלה שמאפשר לו לעשות שימוש יעיל‬
‫וסמכותי במארג זה‪.‬‬
‫ע פרו השרפה מינה ראש הממשלה‪ ,‬מטעמו‪ ,‬את השר לביטחו הפני‪ ,‬ח"כ יצחק אהרונובי ‪,‬‬
‫לניהול המשבר ולריכוז כלל הפעולות של הגופי שפעלו בשטח‪ .‬מבקר המדינה מציי כי על פי‬
‫המידע שנאס וחוות הדעת של הגורמי שטיפלו באירוע השרפה‪ ,‬השר אהרונובי מילא את‬
‫המשימה שהוטלה עליו היטב ובלט כמפקד שהיטיב להפעיל סמכויות באופ מקצועי וראוי לציו‪.‬‬
‫בפעולתו זו הוא שירת את משימת התיאו המורכבת שבי גורמי הממשלה השוני‪ .‬ואול אי‬
‫בפעילותו הברוכה של השר בעת קרות המשבר כדי לפטור אותו מלהשיב לשאלה מהי מידת‬
‫אחריותו לנעשה בגופי הביטחו הכפופי לו  משטרת ישראל ושירות בתי הסוהר‪ ,‬אשר הביקורת‬
‫העלתה ליקויי וכשלי חמורי בתפקוד‪.‬‬

‫__________________‬

‫‪54‬‬
‫‪55‬‬

‫‪61 È˙˘ Á„ ,‰È„Ó‰ ¯˜·Ó‬ב‪ ,‬עמ' ‪.263‬‬
‫תמ‪ 78/‬מ‪.28.4.93‬‬

‫‪179‬‬

‫ כשלי ומסקנות
תקציר‬,‫
מחדלי‬2010 ‫השרפה בכרמל
דצמבר‬

‫האחריות של דרג השרי בממשלה‬
ÌȯÂÓÁ ÌÈÏ„ÁÓ ÌÈÏ˘Î ÌÈȘÈÏ Ï˘ ‰Î¯‡ ‰¯„Ò ÛȯÁ ·˜Â ÔÙ‡· ‰˘¯Ù ‰Ê Á„·
,‡ÈÈÙÒÚ ·Â˘È· „Á‡ „˜ÂÓ· ‰ˆ¯Ù˘ ,‰Ù¯˘‰ .ÌÈ‚¯„‰ Ïη ÌÈ·¯ ÌÈÙ‚ Ï˘ Ì˙ÂÏÈÚÙ·
¯ÒÁ ,„·Î ¯ÈÁÓ ‰˙·‚˘ ˙ËÏ˘ È˙Ï·Â ˙ÈÒ¯‰ ˙ÂÈ‰Ï ‰Îى ˜Ê·‰ ˙¯ȉӷ ‰Ë˘Ù˙‰
ı¯٠˙Ú· - ˙‡·Î‰ ͯÚÓÏ ¯˘‡· ‰ÏÚ ¯ÂÓÁ Ï˘Î .ÌÈÓ„·Â Ì„· ,Â٘ȉ· ÌÈ„˜˙
ÌȂȯÁ ‰Ù¯˘ ÈÚ¯ȇ ˙‡¯˜Ï ˜ÙÒӠȇ¯ ÔÙ‡· ÔÎÂÓ ÍÂ¯Ú Í¯ÚÓ‰ ‰È‰ ‡Ï ‰Ùȯ˘‰
Â˙Òȯ˜Ï È˘ÓÓ ˘˘Á ÌÈȘ ,ͯÚÓ‰ Ï˘ ¯ÂÓÁ‰ ·ˆÓ Á΢ ‰ÏÚ ¯·Ú· „ÂÚ .Ì٘ȉ·
ÌÈÏ˘Î ;‰¯‚˘ ˙Ú· ‡ ̯ÈÁ ˙Ú· ˘Á¯˙‰Ï ÌÈÏÂÏÚ˘ ۘȉ È·Á¯Â ÌȂȯÁ ÌÈÚ¯ȇ·
ÌÈÚÈ·ˆÓ ̉ Ò"·˘Â ˙‡·Î‰ ͯÚÓ ,‰¯Ë˘Ó‰ Ï˘ ‰ËÈÏ˘‰Â „˜ÈÙ‰ ÌÂÁ˙· ¯¯ÂÚ˙‰
ÌȷίÂÓ ÔÂÒ‡ ÈÚ¯ȇ ÌÚ ‰ÎωΠ„„ÂÓ˙‰Ï ÌÈ‚¯‡‰ Ï˘ ˙˜ÙÒÓ È˙Ï·‰ Ì˙ÏÂÎÈ ÏÚ
.ÌȂȯÁÂ
ı¯‡· Ì‚ ;¯ÈÎÓ È¯„ÂÓ‰ ÌÏÂÚ‰˘ ˙ÂÂÒ‡‰ ‚ÂÒÓ Ú¯ȇ· ‡Ï‡ ÚÈ˙ÙÓ Ú¯ȇ· ¯·Â„Ó Ôȇ
˘·ÂÈ Ô‰·˘ ,ıȘ‰ ȯÁ‡˘ ˙ÂÙ˜˙· ÈÎ ,„ÓÏÓ ¯·Ú‰ ÔÂÈÒÈ ;ÌÏÂÚÓ Ìȯ·„ Âȉ ¯·Î
˙ÂÁ¯ ¯Ë˘Ó ˙ÈÒÁÈ ˙‰·‚ ˙¯Â˯ÙÓË ,ÌÈÚ˜˘Ó ¯„Úȉ ,‰ÎÂÓ ˙ÂÁÏ ,͢Ó˙ӠȈȘ
˙ÂÙˆÏ Ô˙È .‰‰Â·‚ ‡È‰ ˙¯ÚÈ·Â ÌÈÁÂ˙Ù ÌÈÁˢ· ˙ÂÙ¯˘ ˙ÂÁ˙Ù˙‰Ï ˙¯ȷ҉ ,Ìȇ˙Ó
ÌÈȇ¯ ˙ÈÚˆ·Ó ˙ÂÎÂÓ ˙È˙ÚÈÓ ˙ÂίÚȉ .ȇ¯Î Ì˙‡¯˜Ï ͯÚÈ‰Ï ‰·ÂÁ ÂχΠÌÈÚ¯ȇ
Ô˙ÂˢÙ˙‰ ˙‡ ÚÂÓÏ - ˙ˆ¯ÂÙ Ô‰˘Ó ˙ÂÙ¯˘‰ ı¯ÙÏ ÌÈÈÂÎÈÒ‰ ˙‡ ÌˆÓˆÏ ÔÁÂη ˘È
.ÏÈÚÈ ÈÚˆ˜Ó ÔÙ‡· ÔÓÈÚ „„ÂÓ˙‰ÏÂ
,‰ÏÈÚȉ Â˙ÏÚىϠÁÂΉ ÔÈÈ·Ï ˙ÂȯÁ‡‰ ;ÌÂ˙È ¯‡˘È‰Ï ÏÂÎÈ Âȇ ‰Ï‡ ÏÎÏ ÔÂÏ˘ÈΉ
‰Ê Á„· .Ô˘‡¯· „ÓÚ˘ Âχ Ï˘Â ÂÏ˘Î˘ ˙ÂίÚÓ‰ Ô˙‡ Ï˘ ÔÁ˙ÙÏ ˙ˆ·Â¯ ,˙Ó‡ ÔÓÊ·
̉ Ì˘‡¯·˘ ÌÈ‚¯‡‰ Ï˘ ˙ÂÈÚˆ·Ó‰ ˙¢ÏÂÁ‰ ˙‡ ˙‰ÊÏ ÂÏÈ΢‰ ‡Ï ̉˘ ‰Ï‚˙‰
.‰„˜٠˙Ú· È·ËÈÓ‰ Ԅ˜Ù˙ ˙‡ ¯˘Ù‡Ï È„Î „ÚÂÓ „ÂÚ·Ó Ô‰· ÏÙËÏ „ÓÚ
˙„ÈÓ ,Ò"·˘·Â ‰¯Ë˘Ó· ,˙‡·Î‰ ͯÚÓ· ,Úˆȷ‰ È‚¯„ Ï˘ ÌÈȘÈω ÌÈÏ˘Î‰
ÈÏÚ· Ï˘ ˙È˯٠˙ÂȯÁ‡ ˙ÚÈ·˜· Ôȇ ,˙‡Ê ÌÚ „ÁÈ .Á„· ˙ÂÎȯ‡· Â˯ÂÙ Ì˙ÂȯÁ‡
˙‡ ¯ÂËÙÏ È„Î - ‰Èȉ˙˘ ÏÎÎ ˙·˜Â ˙¯Â˜È·· - ÈÚˆȷ‰ ‚¯„· ÂÏ˘Î˘ ÌȄȘÙ˙‰
,˙Ù˙Â˘Ó ˙ÂȯÁ‡Ó ,‰È¯·Á ˙‰ÎÓ‰ ‰Ï˘ÓÓ‰ ˙‡Â ÌÈ˘‰ Í¯Â‡Ï Ï‡¯˘È ˙ÂÏ˘ÓÓ
.˙ÂÂÏ˘ÈÎÏ ÌÈÏ„ÁÓÏ ,ÌÈ˘ÚÓÏ ,˜ÏÁ ÈÙ ÏÚ ÂÓÂÁ˙· „Á‡ ÏÎ ,˙„ÁÂÈÓ ˙ÏÏÂÎ
˙‡ ÌÈ˘ ͢ӷ Â˘Ú ‡Ï ˙Âӄ˜ χ¯˘È ˙ÂÏ˘ÓÓ Ì‚ ÈÎ ,ÔÈÚ‰ ÔÓ ÌÏÚ ‡Ï ,¯ÂÓ‡Î
.‰„˜٠˙Ú˘Ï ‰Ïˆ‰‰Â ˙‡·Î‰ È˙Â¯È˘ Ï˘ ˙ÂÎÂӉ ˙ÂίÚȉ‰ ÔÈÈÚ· Ô‰ÈÏÚ ÏËÂÓ‰
˙‡·Î‰ ͯÚÓ· ÂÏ‚˙˘ ÌÈÈ˙ÂÚÓ˘Ó‰ ÌÈȘÈÏ· ˙‡¯Ï Ô˙È "ÌÈÓ‰ ˙˘¯Ù ˜" ˙‡
ÏÚ ‰È„Ó‰ ¯˜·Ó Á„ ˙¯‚ÒÓ· ˙ÂÎȯ‡· Â˯ÂÙ ¯˘‡ ÌÈȘÈÏ ,‰ÈÈ˘‰ ÔÂ·Ï ˙ÓÁÏÓ·
˙‡·Î‰ ͯÚÓ ÏÚ ÚÈ·ˆ‰ Á„‰ .‰ÈÈ˘‰ ÔÂ·Ï ˙ÓÁÏÓ· „˜Ù˙ ۯÂÚ‰ ˙ÂίÚȉ
ÔÂ·Ï ˙ÓÁÏÓ ÏÚ ·˜ÚÓ‰ Á„ .‰Ïˆ‰‰Â ̯ÈÁ‰ ÈÙ‚ ˙¯˘¯˘· ¯˙ÂÈ· ‰˘ÏÁ‰ ‰ÈÈÏÂÁÎ
ͯÚÓ· ¯ÂÙÈ˘ ÏÁ ‡Ï˘ „·Ï· ÂÊ ‡Ï˘ ÍÎ ÏÚ ÚÈ·ˆ‰ 2010 ¯·Óˆ„· ÌÒ¯ÂÙ˘ ‰ÈÈ˘‰
.¯ÈÓÁ‰ Û‡ ·ˆÓ˘ ‡Ï‡ ˙‡·Î‰

180

‫אחריות גורמי הממשלה ושריה‬

„˜Ù˙·Â „˜Ù˙· ÌÈȘÈω Ïӯη ‰Ùȯ˘‰ ı¯٠·¯Ú ˙‡·Î‰ ͯÚÓ Ï˘ Ì‚ډ ·ˆÓ
È‚¯„ Ï˘ „·Î Ï˘Î ÏÚ ÌÈÚÈ·ˆÓ ,‰Ùȯ˘‰ Ú¯ȇ· ÌȯÁ‡‰ ‰Ïˆ‰‰Â ÔÂÁËÈ·‰ È˙Â¯È˘
ÏÚ ,ÂÈ˙ÂÈÂÎÓÒ ˙„ÈÓ ÈÙ ÏÚ ˜ÏÁ ÈÙ ÏÚ „Á‡ ÏÎ ,È˙Ï˘ÓÓ‰ ‚¯„‰ Ï˘ Ì‚ ÂÓÎ Úˆȷ‰
ωȉ ,‰ËÈÏ˘‰Â „˜ÈÙ‰ ˙ÈÈί¯È‰· ÂÓ˜ÓÏ Ì‡˙‰·Â „˜Ù‰ ÂÈÏÚ˘ ÌÂÁ˙‰ ÈÙ
.˙‚ȉÓ‰Â
ÔÈ·Ó ÈÓÏ ÒÁÈÈÏ È„Î· Íη Ôȇ ÔÂÏ˘ÈÎÏ ˙ÂȯÁ‡‰ ˙ÚÈ·˜ ÏÚ Â¯·„· ÈÎ ˘‚„ÂÈ ¯‰·ÂÈ
ÌȯÎʉ ÌȄȘÙ˙‰ ÈÏÚ·Ó ÌÈ·¯ .˙·¯Â˜‰ 44 Ï˘ Ì˙ÂÓ ÔÂÒ‡ Ì˘‡ ˙‡ ,Á„· ÌȯÎʉ
ıÓ‡· ,‰È˙ÂÏÈÏ·Â ‰‡¯Â‰ ‰Ù¯˘‰ ÈÓÈ· ,Áˢ· ÂÏÚÙ ,‰„˘‰ È‚¯„· Âχ „ÁÂÈÓ· ,Á„·
.̉ÈÈÁ ÔÂÎÈÒ È„Î „Ú ˙ÈÓˆÚ ‰·¯˜‰Ï ˙ÂÂÎ ÍÂ˙Ó Û‡Â ˙¢ÈÁ· ,˙Â‡Ï ‡ÏÏ ,·Ï
˙‡ ÛÈÏÁ‰Ï ‡ ËÂÙ˘Ï ‰‡· ‡È‰ Ôȇ "„·ÚÈ„·˘ ‰ÓÎÁ" ˙ÈÁ·· ‰ȇ ˙¯Â˜È·‰ ,˘‚„ÂÈ
.ÌÈÚ¯ȇ‰ ˙‡ˆÂ˙ ˙ÈÁ· „ÂÒÈ ÏÚ ˜¯ Úˆȷ‰ È‚¯„ Ï˘Â ‰Ï˘ÓÓ‰ Ï˘ ˙Ú„‰ ÏÂ˜È˘
ȯ˘ Ï˘ ˙Âω˙‰‰Â ˙ÂËÏÁ‰‰ ˙Ï·˜ ÈÎÈω˙ ˙‡ ˜ÈÓÚÓ ÔÙ‡· ÔÁ· ‰È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó
ڂ· ‰„˜٠˙Ú˘Ï ‰Ïˆ‰‰Â ˙‡·Î‰ È˙Â¯È˘ Ï˘ ˙ÂίÚȉÏ ‰Î‰Ï ڂ· ‰Ï˘ÓÓ‰
ı¯٠ÌÚ ÌȯÁ‡‰ ‰Ïˆ‰‰Â ÔÂÁËÈ·‰ È˙Â¯È˘Â ˙‡·Î‰ È˙Â¯È˘ Ï˘ Ì˙ÏÂÚÙ Ì˙Âω˙‰Ï
.‰Îωӷ ‰Ùȯ˘‰
ÌÈÈ˙È· ¢¯Ù ,ÌÈ‚¯‡‰ È˘‡¯Ó ˜ÏÁ˘ ‰„·ÂÚ‰ ‰È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ÈÈÚÓ ‰ÓÏÚ ‡Ï
‡ÏÓχ˘ ÚÓ‰ ÔÓ ‰Ê Ôȇ .‰Ù¯˘‰ ÔÂÒ‡Ï ,¯‰ˆÂÓ· ‡Ï ˙ÂÁÙÏ ,¯˘˜ ‡ÏÏ Ì‰È„È˜Ù˙Ó
,ÌÈÈωÈ ÌÈ„Úˆ ÌÈÈÚ· ¢ÈÈ ÈÎ ıÈÏÓ‰Ï ÌÂ˜Ó ‰È‰ ,ÌȇˆÓÓ‰ ˙¯ÓÂÁ ÁΠ,ÔΠ¢Ú
,ÌÈ¢‰ ÌÈ„¯˘Ó‰ ÏÚ ‰Ï˘ÓÓ‰ ÏÚ ˙ÏËÂÓ ,˙‡Ê ÌÚ ;ÌÈÈ˙ÚÓ˘Ó Â‡ ÌÈȄ˜ÈÙ
ÏÎÏ ÒÁÈ· ÌȇˆÓÓ‰ È˯٠˙‡ „ÂÓÏÏ ‰·ÂÁ‰ ,˜ÂÁ‰ ˙ÙÈ· ËÙ˘Ó‰ Èӯ‚ ˙ÂÚˆÓ‡·
.˙ÂÓȇ˙Ó‰ ˙˜ÒÓ‰ ˙˜Ò‰· ͯˆ‰ ˙‡ Ϙ˘Ï ˙Ó ÏÚ Á„· ÌȯÎÊÂÓ‰ ÌȄȘÙ˙‰ ÈÏÚ·
˙‡ˆÂ˙Ï ÂÏȷ‰˘ ˙ÂÂÏ˘ÈÎÏ ÌÈÏ„ÁÓÏ ˙ÏÏÂÎ ˙ÂȯÁ‡· ˙‡˘Â ‰Ï˘ÓÓ‰˘ ‡Â‰ ‡ËÈ˘Ù
‡˘Â ,Â‡Ï ÔÈ·Â ‡˘ÂÏ ¯È˘È ¯˘˜ „¯˘ÓÏ ‰È‰˘ ÔÈ· ,‰È¯˘ - ‰È¯·ÁÓ „Á‡ ÏÎ .ÔÂÒ‡‰
.¯Â·Èˆ‰ ˙‚ˆÈÈÓÎ ˙ÒΉ ÈÙÏÎ ‰Ï˘ÓÓ‰ Ï˘ ˙Ù˙¢Ӊ ˙ÂȯÁ‡‰ Ô¯˜Ú ÁÂÎÓ ˙ÂȯÁ‡·
‡ ÂÊÎ ‰„ÈÓ· ,ÌÈÚ‚Â ,Á„· ÂÓ˘ ÂÏ‡Ó Â‰˘ÏÎ Ï„ÁÓ Â‡ ‰˘ÚÓ˘ ¯˘ Ï΢ Ì‚ ¯Â¯·
-˙ÏÏÂÎ ˙ÂȯÁ‡· Ì‚ ,˙Ù˙¢Ӊ ˙ÂȯÁ‡Ï ÛÒ ,‡˘Â ,„¯˘Ó ˙ÂȯÁ‡ ÌÂÁ˙Ï ,˙¯Á‡
.„¯˘Ó ÌÂÁ˙· ‰˘Ú ‡Ï ͇ ˙¢ÚÈ‰Ï Íȯˆ ‰È‰˘ ‡ ‰˘Ú˘ ‰Ó ÏÎÏ ,˙ÈχȯËÒÈÈÓ
,ÔÈÈÚÏ Ú‚Â „¯˘Ó˘ ,¯˘ ÏÎ ÈÂ˘Ú ,ÂÏω ÌÈÈχӯÂÙ‰ ˙ÂȯÁ‡‰ È„·Â¯ È˘ ÏÚ ÛÒÂ
‰˘ÚÓ ÏÚ „ÂÓÚÏ Ô˙È ̇ - ‰ÙÈ˜Ú Â‡ ‰¯È˘È - ˙È˘È‡ ˙ÈχȯËÒÈÈÓ ˙ÂȯÁ‡· Ì‚ ˙‡˘Ï
.Â˙¯˘Ó ÁÂÎÓ ,‰˘ÚÓ· ‡ ‰ÚÈ„È· ,ÂÈχ ¯Â˘˜ ¯˘‰˘ Ï„ÁÓ ÏÚ Â‡
Ï˘ Á¯ ‚‰Ó ÁΠÂχ ˙ÂÚÂ„È „ÂÒÈ ˙ÂÏ΢ÂÓ ¯ÈÎÊ‰Ï ÔÂÎÏ ‡ˆÂÓ ‰È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó
˙ÈχȯËÒÈÈÓ‰ ˙ÂȯÁ‡‰ Ï˘ ‡ ˙Ù˙¢Ӊ ˙ÂȯÁ‡‰ Ï˘ ÌÈÓÁ‰ ‰˜ÈÁ· "‰ÒÁÓ ˙ÒÈÙ˙"
‰ȇ˘ ,˙ˢÙÂÓ‰ - ˙ÏÙ¯ÂÚÓ‰ ˙ÂȯÁ‡‰ ÍÒÓ È¯ÂÁ‡Ó ˙¯˙˙Ò‰‰ ˙ÚÙÂ˙ .˙ÏÏÂΉ
,˙·¯ ˙ÂÏ˘ÓÓ Ï˘ Ô˙‰ΠÍωӷ ÌÚÙ ¯Á‡ ÌÚÙ ‰Ï‚˙Ó ˙ÈÚÓ˘Ó „Á ‰ȇ ˙„˜ÂÓÓ
‰˙‡· ‰Ï˘ÓÓ‰ ȯ·Á ÌÈÊÁ‡ ʇ ‡ :ÔÂÒ‡ ‰¯Â˜˘ ˙Ú· ,¯Úˆ‰ ‰·¯ÓÏ ,ÏÏΠͯ„·
˙ÂȯÁ‡‰" Ï˘ ÈËÒÈχӯÂÙ‰ Ò¯˙Ó‰ Û¯ËˆÓ ‰Èχ ˙Ù˙¢Ӊ ˙ÂȯÁ‡‰ - ‰ÓÂÓÚ ˙ÂȯÁ‡
¯˘Ï ¯˘Ù‡Ï ‡È‰ ˙È˘ÚÓ‰ Â˙ÈÏÎ˙ ‰Ê ÍÒÓ È¯ÂÁ‡Ó ˙¯˙˙Ò‰‰ ."˙ÈχȯËÒÈÈÓ‰
ÂÓÓ ‰˙‡ Ï‚Ï‚Ï „¯˘Ó ÌÂÁ˙·˘ Ï„ÁÓ Â‡ ‰˘ÚÓ ÏÎÏ ˙È˘È‡‰ Â˙ÂȯÁ‡Ó ¯Ú˙‰Ï
.ÌȯÁ‡Ï ‡ ,ÂÏ ÛÂÙΉ ‚¯„Ï - ‰‡Ï‰Â

181

‫ כשלי ומסקנות
תקציר‬,‫
מחדלי‬2010 ‫השרפה בכרמל
דצמבר‬

ÌÈȈȘ Ìȯ˜Ó· ÈÎ ‰·Â˙‰ ‡È‰ ,˙ȯ·Ȉ‰ ‰ÈÁ·‰ ÔÓ ,˙ÂȯÁ‡ Ï˘ ˙È˘ÚÓ‰ ‰˙ÂÚÓ˘Ó
˜ÈÒ‰Ï ÂÈÏÚ - ˙ÂȯÁ‡· ˙‡˘Ï ÂÁÂη Ôȇ ÈÎ ,‰¯˘Ó‰ ÏÚ· ¯Â·Ò ¯˘‡Î ,˙‡Ê ÌȘȄˆÓ‰
Ï˘ ÂÈÙ˙Î ÏÚ ˙ÂȯÁ‡‰ ˙¯˙ ,˙¯Á‡ .¯Á‡Ï ‰˙¯·Ú‰Â ‰¯˘Ó‰ ÈÂÈÙ È„Î „Ú ˙˜ÒÓ
ÌÈÁÂÓ‰˘ ,‰Ó„ .گϠ·ÂËÏ ,˘Á¯˙Ó‰ ÏÎÏ È‡¯Á‡Â ‰· ‡˘Â ‡Â‰Â ‰¯˘Ó‰ ÏÚ·
˙ÂÈ„Ó·˘ ,(Accountability) ˙ÂÈ˙ÂȯÁ‡Â (Responsibility) ˙ÂȯÁ‡ Ï˘ ÌȯÎÂÓ‰
,˙ÈÂËÏ˘‰ ˙ίÚÓ‰ „˜Ù˙· ˙¯ÂÓÁ ˙ÂϘ˙ ˘Á¯˙‰· ,ÌÈÎÂÊ È·¯ÚÓ‰ ÌÏÂÚ· ˙˜Â˙Ó‰
ÌÈ‚˘ÂÓÎ Âψ‡ Ìȯ˙ ,"ÔÁÏ¢‰ ÏÚ ˙ÂÁ˙ÙÓ‰ ˙Á‰" È„Î „Ú ÌÈÓÚÙ ,È˘ÚÓ ÈÂËÈ·Ï
˙„ÚÂ Ï˘ ˙ÂÁ„· ‡ ˙ÈÚˆ˜Ó‰ ˙¯ÙÒ‰ ÈÙ„ ÔÈ· ¯˙ ÌÓÂ˜Ó˘ ,ÌÈÈ˯‡È˙-ÌÈÈÓ„˜‡
˙ÂȯÁ‡‰ ÔÂȈ· ˙˜Ù˙Ò‰· È„ Ôȇ ÈÎ ‰È„Ó‰ ¯˜·Ó ¯Â·Ò ÍÎÈÙÏ .‰˜È„·Â ‰¯È˜Á
¯‡˙Ï ÌÂ˜Ó ˘È ‡Ï‡ ,ˢÙÂÓ‰ È˯‡È˙‰ ¯Â˘ÈÓ· ÌȂȉÓ ÌÈËȯ·˜ Ï˘ ˙ȯ·Ȉ‰
.È˘ÚӉ È˯˜˜‰ ¯Â˘ÈÓ· ‰˙‡ ÔÈȈÏÂ
Ï˘ ˙ÂÏÈÚÙ‰ ÈÓÂÁ˙ ˙¯‚ÒÓ· ¯˜˘ ÌÈÏ„ÁÓÏ Â‡ ÌÈ˘ÚÓÏ ,¯˘ Ï˘ ˙ÂȯÁ‡ ÏÚ Â¯·„·
Ìχ .Â˙‚‰˙‰· È˘È‡ Ì˘‡ ÏÚ ,‰È·Â ‰ÈÓ „ÓÏÏ È„Î Ôȇ ,ÂÏ˘ ˙¯Ó˘Ó‰ ˙Ú· ,„¯˘Ó
,‰Ï˘ÓÓ‰ ˘‡¯ ÏÚ ‰ÏÂÎ ‰Ï˘ÓÓ‰ ÏÚ ,„¯Ù· ¯˘ ÏÎ ÏÚ ,˙‡ÊÎ ˙È‚˘ÂÓ ˙ÂȯÁ‡ ÁÎÂÏ
ÌȯÂÓ‡ ̉ Â˙‡ ÌÈÏÚÂ٠̉ ÂÁÂÎÓ˘ ,¯Â·ÈˆÏ ˙‡¯‰Ï Ïˉ ÁÂÓ ,ÌÈ¢ ÔÈ· Ô¢‡¯Î
¯ÒÓ˘ ÌÈ·‡˘Ó‰Â ˙ÂÁÂΉ ,˙ÂÈÂÎÓÒ‰ ˙¯‚ÒÓ· ˙¢ÚÏ Ô˙È ¯˘‡ ˙‡ Â˘Ú ÈÎ ,˙¯˘Ï
ÔÈ· È˙„ÈÓ ÔÂÎ Û„Ú˙ ÍÂ˙ ÌÈÈ˙Â‰Ó ÌÈÂÎÈÒ Ï˘ ̯Â˙ȇ ¯Á‡Ï ˙‡Ê ;Ì˙ËÈÏ˘Ï
Ì˙ÂÁÈÏ˘Â Ì‰È„È˜Ù˙ ÈÂÏÈÓ ˙·ÂÁ È„È ˙‡ˆÏ È„Î ˘È Íη ˜¯ .˙¢‰ ˙ÂÓÈ˘Ó‰
.˙ȯ·Ȉ‰
;"ÌÈÚ·ÂÎ" È˘ ,ÏÏΠͯ„· ˘·ÂÁ ,χ¯˘È· ¯Ë˘Ó‰ ˙ËÈ˘· Ϸ˜ÓÎ ,‰Ï˘ÓÓ· ¯˘
ÏÚ „˜ÙÂÓ˘ ÈÓÎ - ÈχÂȈ˜ÂÙ‰ Ú·ÂΉ ,˙ÈËÈÏÂÙ ‰‚ÏÙÓ Ï˘ ‰‚ȈÎ - ÈËÈÏÂÙ‰ Ú·ÂΉ
ÈχÂȈ˜ÂÙ‰ "ÂÚ·ÂÎ"· .˙ÈÚˆȷ ˙ÂȯÁ‡ Ï˘ ¯„‚ÂÓ ÌÂÁ˙ ÂÏ ˘È˘ È˙Ï˘ÓÓ „¯˘Ó
·¯Ó· ÌÈ˘‡‰ ·¯ÓÏ ˙ÏÚÂ˙‰ ·¯Ó Ï˘ Ú·˜ „¯„ËÒÏ Ì‡˙‰· ÏÚÙÈ ÈÎ ¯˘Ó ‰ÙˆÓ
˜Ê‰Â Ô˙ÂÙÈÁ„ ,Ô˙Â·È˘Á ÈÙÏ ˙ÂÓÈ˘Ó‰ ÔÈ· Û„Ú˙ ÍÂ˙ ÌÈÂÎÈÒ· ·˘Á˙‰· ,ÌÈÈÈÚ‰
‡ "¯È·Ò" „˜Ù˙ .· ÏÂÙÈˉ ˙ÈÈÁ„· ‡ ‰˘ÏÎ ‡˘Â· ÏÂÙÈË È‡Ó Ì¯‚È‰Ï ÏÂÏÚ˘
¯„Ò ÏÚ˘ ˙ÂÈ‚ÂÒ Ô˙Â‡Ï È‡¯ ·˘˜ Ô˙Ó ÍÂ˙ ÏÂÚÙÏ ¯˘Ó ‰ÙÂˆÓ .È„ · Ôȇ "ÚˆÂÓÓ"
ÌÈÈÂÈ˘Ï ˙ÂÁ˙Ù˙Ó‰ ˙·ÈÒÏ ÂÈ„ È¯Ú ˙ÂÈ‰Ï ,„˜ÙÂÓ ‡Â‰ ÂÈÏÚ˘ „¯˘Ó‰ Ï˘ ÂÓÂÈ
Âȇ ¯˘˘ ¯Â¯· .ÔÂΉ ÔÓÊ· ÏÈÚÈ ‰ÚÓ Ì‰Ï ˙˙Ï Ìȉ˙Ó‰ ÌÈÂÎÈÒÏ ,ÌÈ˘Á¯˙Ó‰
˙‡˘Ï ÏÎÂÈ˘ È„Î Ìχ ,‰ÊÎ ‰È‰È˘ ‰·ÂÁ Ôȇ - „¯˘Ó ÌÂÁ˙Ï ÈÚˆ˜Ó ‰ÁÓÂÓ Á¯Î‰·
ÔΠ‰ÓÂÁ˙· ˙ÈÁÓÂÓ ˙ÈÚˆ˜Ó ‰·È·Ò ÔÂÎÏ ¯˘Ù‡Ï ÂÈÏÚ ,ÂÈÙ˙Î ÏÚ˘ ‰„·Î‰ ˙ÂȯÁ‡·
˙ÂÏÂÚÙ Úˆ·Ï ˙Ó ÏÚ ,ÌÈ·‡˘Ó ˙ÂÏ·‚Ó ÏÂÓ ÌÈÂÎÈÒ ÂÈÙ· ‚Ȉ˙˘ ,˙È‚¯‡ ‰ÎÈÓ˙
ÌÈ˙˘Ó‰ ÌÈ·ˆÓ· ˙·¯Ï ,ÌÈ·‡˘Ó ÔÓÊ ÈˆÂÏȇ ˙Á˙ ˙ÂËÏÁ‰ ˙Ï·˜Â ‰¯˜· ,Á˜ÈÙ
.˙‡„ÂÂ-ȇ ȇ˙·Â ˙¯ȉӷ

182

‫אחריות גורמי הממשלה ושריה‬

‚¯„‰ ˙‡Ó Ï‚Ï‚˙˘ ,‰Ï ¯ÂÒ‡ ˙ÂȯÁ‡‰˘ ‡È‰ ,‰È„Ó‰ ¯˜·Ó ˘È‚„Ó˘ ,„ÂÒȉ ˙ÒÈÙ˙
Ô· ÌÈ˙ÈÚÏ .Ì˘‡‰ ˙‡ „·Ï· · ‡ÂˆÓÏ ‰Â˜˙· ,"‚"˘‰ Ï˘ ÂÁ˙ÙÏ" ÈχȯËÒÈÈÓ‰
˙Ó˘‡ ,Ìχ .ÂÈÈÚ· Ì‚ ÌÈÓÈÂÒÓ ˙ÂÓ˜ӷ ‰¯˜ ÍΠ,Ì˘‡ (Ï·Â˜Ó ÈÂÓÈ„Î) "‚"˘‰"
.˙¯Â˜È·Ï „ÂÓÚÏ Ì˙·ÂÁÓ ÂÈÏÚÓ˘ ÌÈÂÓÓ‰ ÌÈ‚¯„‰ ˙‡ ˙¯ËÂÙ ‰ȇ ‰ÓˆÚÏ˘Î ‚"˘‰
˙‡ ‡ÏӠȇ¯ ÔÙ‡· ÂÈÙ· Û¢ÁÏ ˘Â¯„Ï Ìȯ˘‰ ‚¯„ ˙·ÂÁ ˙‡ ‰·ÂÁ· ˙ÏÏÂÎ ˙ÂȯÁ‡‰
‡ ÈÂÓ‰ ÔÂÒ‡Ï ÌÈڂ‰ ÌÈÂÎÈÒ‰ ˙‡ ȇ„· ,Ì˙ÂÚÓ˘Ó ÌÈȯ˜ÈÚ‰ ÌÈÂÎÈÒ‰ ÏÂÏÎÓ
.Ô¯˙Ù ˙‡ÈˆÓÏ ¯Â˙ÁÏ ÌÁ˙Ï ,̉· ˜ÈÓÚ‰Ï ÏÎÂÈ˘ ˙Ó ÏÚ ,˙ÈÓÂ‡Ï Ì¯ÈÁ ˙Ú˘Ï
˙ÂίÚÓ ˙ÈÈί¯È‰ ˘‡¯·˘ ωȉ „˜ÈÙ‰ È‚¯„ Ï˘ Ì˘¯‚Ó· ˙¯ˆÚ ‡Ï ˙ÂȯÁ‡‰
˘‡¯· ,‰È„Ó‰ ¯˜·Ó ˙Ù˜˘‰ ÈÙ ÏÚ ,˙ˆ·Â¯ ‡È‰ ;‰Ïˆ‰‰Â È·ÈΉ ,ÌÈÙ‰ ÔÂÁËÈ·
ÂÓÂÁ˙·˘ ¯Èη‰ Ìȯ˘‰ ‚¯„ Ï˘ ÂÁ˙ÙÏ „ÁÂÈÓ ÔÙ‡·Â ‰Ï˘ÓÓ‰ Ï˘ ‰Á˙ÙÏ ‰¢‡¯·Â
,Ïӯη ˙ÚÊÚÊÓ‰ ‰Ù¯˘‰ ÂÓÎ ‰Ù¯˘ ˙ÚÈÓÏ ˙ÂίÚȉ· ÏÏÂΉ ÏÂÙÈˉ ÌÂÁ˙ ‡ˆÓ
‰Ê Ú¯ȇ· ˙‡¯Ï ,·Â˘Á ۇ Ô˙È .‰ÈËÚ· Á˙Ù˙‰˘ ·Î¯ÂÓ‰ Ú¯ȇ‰ ÌÚ ˙„„ÂÓ˙‰ÏÂ
ÏÂÏÚ ‰ÏÈÏÁ˘ ÈÂÓ‰ ÔÂÒ‡ ÏÎ ÌÚ Ï‡¯˘È ˙È„Ó Ï˘ ̯ÈÁ‰ ͯÚÓ Ï˘ ˙„„ÂÓ˙‰Ï Ï˘Ó
ȯ„Ò Ú·˜Ï ,ÌÈÂÎÈÒ‰ ˙‡ ÏϘ˘Ï ¯Èη ‚¯„ Â˙Â‡Ó ‰ÙˆÓ ¯Â·Èˆ‰ .„È˙Ú· ˘Á¯˙‰Ï
ÌÈÂÎÈÒ‰ ÏÂÏÎÓÏ ,„¯˘Ó ÏÎÏ Âˆ˜Â‰˘ ÌÈ·‡˘Ó‰ ˙ÂÏ·‚Ó· ,¯È·Ò ‰ÚÓ ˙˙Ï ˙ÂÈÂÙÈ„Ú
.ÂÓÂÏ˘ ÏÚ ÌÈÓÈȇӉ
,‰Ù¯˘‰ ˙Ú· ‰È΢ Ìȯ˘‰Â ‰Ï˘ÓÓ‰ ˘‡¯ ÈÙ˙Î ÏÚ ˙ÂȯÁ‡ ˙Ïˉ· Ôȇ ÈÎ ÔȈ ¯·Î
‰È΢ Âχ ÏÚ ˘‚„· ,Ô‰È˙Â¯Â„Ï Ï‡¯˘È ˙ÂÏ˘ÓÓ· „ȘÙ˙· ̉Èӄ˜ ÏÎ ˙‡ ¯ÂËÙÏ È„Î
Ï˘ È·ÈÎÏ ‰ÚÈÓÏ ˙ÂίÚȉ‰Â ˙ÂÎÂÓ‰ ÌÂÁ˙· Ï„ÁÓÏ ˙ÂȯÁ‡‰Ó ,Ô¯Á‡‰ ¯Â˘Ú·
˙Â¯Ú Âȉ χ¯˘È ˙ÂÏ˘ÓÓ ˙·¯ ÌÈ˘ ‰Ê ÌÈÚÂ„È ÌȯÂÓ‡‰ ÔÂÏ˘ÈΉ τÁÓ‰ .˙ÂÙ¯˘
"Ì„‡‰ Ï‚„‰" ;‰·Ï ˘Â„Ș Ï˘ ˙ÂÈ˙‡· ‰·Â˙Î ,"¯È˜‰ ÏÚ ‰˙Èȉ ˙·Â˙Ή" .̉Ï
.ÔÈÈÚ· ˜ÒÚ˘ ÌÈ·¯ ˙ÂÁ„· ¯ÙÒ ÈÏÚ ÂÓ˘¯ ¯Ӈ ,·˘ Ìȯ·„‰ ;ÏÂÎ ÈÈÚÏ ÒÒÂ˙‰
ÌÈÎÈω˙‰ ˙‡ Ì„˜Ï ¯Ó‡˘ ˙‡ ‡Â¯˜Ï ‰È‰ ·ÈÈÁ „ÚÂÓ· ¯˘ ÏΠ‰˙Ú˘· ‰Ï˘ÓÓ ÏÎ
Á˙Ù· ˙Ú‰ ÏÎ ‰ˆ·¯˘ ˜¯ ‡Ï ‰ÎÒ‰ Ô΢ - ¯˙‡ ÏÚ ˙‡Ê „¯˘Ó ˙ÂȯÁ‡·˘ ÌÈ˘˜·˙Ó‰
.ÌÈ˘‰ ÌÚ ‰ÙȯÁ‰Â ‰Îω Û‡ ‡È‰ ,Ìω Ô¯˙ÈÙ ¯„Úȉ·˘ ‡Ï‡
Ï˘ ÌÁ˙ÙÏ ˙ˆ·Â¯ ˙ÂȯÁ‡‰ ,Ô‰È˙Â¯Â„Ï Ï‡¯˘È ˙ÂÏ˘ÓÓ ÈÙÏÎ ˙ÈÙÂÓ ˙¯Â˜È·‰˘ Û‡
,Âχ Ï˘ Ì˙‰Π˙Ú· گȇ ‡¯Â‰ ‰Ù¯˘‰ ÔÂÒ‡ Ô΢ ,˙ÈÁΉ ‰Ï˘ÓÓ‰ ȯ·Á
‰Ú˘˙ ‰˘Î - ˙È˙ÂÚÓ˘Ó ‰Ù˜˙ ̄ȘÙ˙· ÌȉÎÓ Ì˙Âȉ· Ì‰Ï˘ "˙¯Ó˘Ó·"
Â˘Ú ‰Ó ‰È„Ó‰ ÈÁ¯Ê‡Ï ¯·Ò‰ Ô˙ÈÏ ‰·ÂÁ‰ Ì‰Ó „Á‡ ÏÎ ÏÚ ,ÔÎ ÏÚ ˙ÏËÂÓ .ÌÈ˘„ÂÁ
ÔÂÒ‡‰ ˙‡ ¯ÚÊÓÏ Â‡ ÚÂÓÏ ˙Ó ÏÚ Ì˙¢¯Ï „ÓÚ˘ ÔÓÊ ˜¯Ù Â˙‡· ̉Ȅ¯˘Ó ̉
.‡·Â ˘‚¯˙Ó‰

183

‫ כשלי ומסקנות
תקציר‬,‫
מחדלי‬2010 ‫השרפה בכרמל
דצמבר‬

‰Ï ¯˘Ù‡Ó Âȇ ¯Â·ÈˆÏ ‰Ï˘ÓÓ Ï˘ ‰„·Î‰ ‰˙ÂȯÁ‡ ÈÎ ¯Â·Ò ‰È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó
‰ÓÂÈ ."‰ˆ¯‰ ÍÈω˙" ‡ ,"¯·ÚÓ ˙ÂÙ˜˙" ,"„ÒÁ ÈÓÈ ‰‡Ó" Ï˘ Ì˙ÂÒÁ· ‰Ó‰Ó˙‰Ï
‰˙‰ΠÌÂ˙Ï „Ú ԇÎÓ ;‰˙ÂÏÈ˘ÓÏ Ô¢‡¯‰ ‰ÓÂÈ ‡Â‰ ‰Ï˘ÓÓ‰ ˙Â‰Î Ï˘ Ô¢‡¯‰
ÏÚ ÍÎÈÙÏ .̉ÈÏÚ ‰‚‰Ï ‰ÈÁ¯Ê‡ ˙·ÂËÏ ı¯Ó‰ ‡ÂÏÓ· ÏÂÚÙÏ ˙ÂȯÁ‡‰ ‰ÈÏÚ ˙ÏËÂÓ
ÌÈÂÎÈ҉ ˙ÂÈÚ·‰ ˙‡ Ì˙‰Π˙ÏÈÁ˙ ÌÚ „ÈÓ ¯˙‡Ï „¯˘Ó· ¯˘ ÏÎ ÏÚ ‰ÏÂÎ ‰Ï˘ÓÓ‰
̉ ¢‡¯·˘ „¯˘Ó‰ Ï˘ ˙ÂÎÓ҉ ˙ÂȯÁ‡‰ ÌÂÁ˙Ï ÌÈڂ‰ ÌÈÓÈȘ‰ ÌÈÈ˙‰Ӊ
ÔÈÈÚ‰˘Î „ÂÁÈÈ· ˙Â·È˘Á ‰˘Ó ÍÎÏ ˘È .̯˙ÙÏ ÏÂÚÙÏ ÌÁÂ·Ï ,Ì˙‰ÊÏ ,ÌÈ„ÓÂÚ
- ÈÂÓ‰ ÔÂÒ‡Ï ÏÈ·Â‰Ï ÏÂÏÚ Ì‰· ÏÂÙÈË ¯„Úȉ˘Â ÌÈÈÁ ÈÏÈˆÓ ÌÈÓÂÁ˙· ¯·Â„ӢΠÛÂÁ„
˙Â‡ÈˆÓ Ú·˜Ï ‰ÏÂÏÚ ‰Ê ‰ÂÂ˙ÓÏ Ì‡˙‰· ‡Ï˘ ˙ÂÏÈÚÙ .̯ÈÁ ˙Ú· ÂÓÎ ‰¯‚˘ ˙Ú·
‰Ï˘ÓÓÓ ,¯Â„Ï ¯Â„Ó "„„È" ÂÂÁËÈ·Â ¯Â·Èˆ‰ ÌÂÏ˘ ÏÚ ˙ÂÓÈÈ‡Ó˘ ˘¯Â˘ ˙ÂÈÚ· ‰ÈÙÏÂ
ÔÂÒ‡˘ ˙ÒÒÂ·Ó ‡Ï‰ ‰Â˜˙‰ ÏÚ ˙ÂÎÓ˙Ò‰ ÍÂ˙Ó ,Ô¯˙ÈÙ ‡ÏÏ ,‰˘ÓÏ ¯˘Ó ,‰Ï˘ÓÓÏ
ÏÚ ÔÈÎÓÂÒ Ôȇ" :ÂÈ˙¯˜ӷ ¯Ó‡ ¯·Î ‡„ Ô‚ΠÏÚ .Ì‰Ï˘ "˙¯Ó˘Ó·" ˘Á¯˙È ‡Ï
."Ò‰
¯˘ ,È˘È Â‰Èχ ¯Ó ,ÌÈÙ‰ ¯˘ ,‰È˙ ÔÈÓÈ· ¯Ó ,‰Ï˘ÓÓ‰ ˘‡¯ ÈÎ ,‰ÏÂÚ Á„‰Ó
ÈÙ ÏÚ „Á‡ ÏÎ ,'ıȷ¯‰‡ ˜ÁˆÈ ¯Ó ,ÌÈÙ‰ ÔÂÁËÈ·Ï ¯˘‰Â ıÈÈÈˢ Ï·ÂÈ ¯"„ ,¯ˆÂ‡‰
.‰Ùȯ˘‰ ÚÂ¯È‡Ó ‰‡ˆÂ˙Î ÂÏÚ‰˘ ÌÈÏ˘ÎÏ ÌÈȘÈÏÏ ˙ÂȯÁ‡· Ìȇ˘Â ,˜ÏÁ
Ï·ÂÈ ¯"„ ,¯ˆÂ‡‰ ¯˘Â ,È˘È Â‰Èχ ¯Ó ,ÌÈÙ‰ ¯˘ ,‰È˙ ÔÈÓÈ· ¯Ó ,‰Ï˘ÓÓ‰ ˘‡¯
,ÌÈ¢ ˙ÂÁ„ .‰Ïˆ‰‰Â ˙‡·Î‰ ͯÚÓ Ï˘ Ì‚ډ ¯ÂÓÁ‰ ·ˆÓÏ ÌÈ¯Ú Âȉ ,ıÈÈÈˢ
ÌÈÏÈ‚¯˙ Ï˘ ̉È˙‡ˆÂ˙ ‰ÈÈ˘‰ ÔÂ·Ï ˙ÓÁÏÓ ÈÚ¯ȇ ,‰È„Ó‰ ¯˜·Ó ˙ÂÁ„ ̉·Â
Ï˘ ÚÂÚ¯‰Â Ì‚ډ ·ˆÓ ˙‡ ‚Ȉ‰Ï ·Èˉ ,ͯÚÓ‰ ˙ÂÁÂÎ ˜ÏÁ ÂÏË ̉·˘ ÌÈÈÓ‡Ï
ÌÈÈÁ¯Î‰‰ ÌȷȈ˜˙‰ ˙‡ ,˙ÂÁÙ‰ ÏÎÏ ,ÂÏ ÌÈ¯Ê‰Ï ,ÛÂÁ„‰ ͯˆ‰ ˙‡Â ‰Ê ͯÚÓ
˙ÏÂÎÈ Ï˘ ÈÒÈÒ· Û¯· ÌÈ„ÓÂÚ‰ ˙ÂÎÂÓ ˙ÈÚˆ·Ó ˙Â¯È˘Î ˙Ó¯Ï Â˙‡·‰ Ì˘Ï ÌÈ˘¯„‰
.ÈÂÓ‰ ÔÂÒ‡ ÚÂ¯È‡Ï ‰ÚÓÎ „ÁÂÈÓ· ,‰È„Ó‰ È·˘Â˙Ï ÌÈÈÁ ÏÈˆÓ ˙Â¯È˘ ˙˙Ï
·ˆÓÏ ˙‡·Î‰ ͯÚÓ ÏÚ ˙ÂȯÁ‡· „ȘÙ˙ ˙¯‚ÒÓ· ‡˘Â ,È˘È Â‰Èχ ¯Ó ,ÌÈÙ‰ ¯˘
‰ÈÈ˘‰ ÔÂ·Ï ˙ÓÁÏÓ Íωӷ ˙‡˘ ¯˙È· Û˘Á ‰Ê ·ˆÓ .‰Ùȯ˘‰ ı¯٠·¯Ú ¯ÂÓÁ‰
Ê‡Ó ÂÙÏÁ˘ ÌÈ˘·˘ ,‡˜Ú ‡„ .2007 ˙˘· ‰Ê ‡˘Â· ‰È„Ó‰ ¯˜·Ó Á„· ˯ٷ ‚ˆÂ‰Â
È„Î „Ú ¯ÈÓÁ‰ ‡Â‰˘ ‡Ï‡ ,¯Ù¢ ‡Ï ‰Ï‡ ÌÈ˙Â¯È˘ Ï˘ Ì·ˆÓ˘ „·Ï· ÂÊ ‡Ï˘ ¯¯·˙‰
,‰ÒÈ ÌÈÙ‰ ¯˘ .ÏÈ‚¯‰Ó ‚¯ÂÁ‰ ‰„ÈÓ ‰˜· Ú¯ȇ ˙Ú· ‡ ̯ÈÁ ˙Ú· ‰Òȯ˜ ˙ÎÒ
Â¯Â·Ú ‚È˘‰Ï ‰Ï˘ÓÓ‰ Ï˘ ÌÂȉ ¯„Ò ÏÚ Í¯ÚÓ‰ Ï˘ Ì‚ډ ·ˆÓ ˙‡ ˙ÂÏÚ‰Ï ,ÌÓ‡
·Èˆ˜˙ ˙ÙÒÂ˙· ͯˆ· ‰ÈÚ·‰ „˜ÈÓ Ï˘ ‰Ï‡ ˙ÂÏÂÚÙ· È„ ‡Ï Ìχ ,·Èˆ˜˙ ˙ÙÒÂ˙
˙‡ ˘ÓÓÏ Ï‚ÂÒÓ Âȇ ÈÎ ,¯˘ ÁΠ¯˘‡Î ;ÌȯÁ‡Ï Ô¯˙ÈÙ‰ Ô˙ÓÏ ˙ÂȯÁ‡‰ ˙¯·Ú‰Â
Â˙‡· ‰˘Ú· È˘ÓÓ ÔÙ‡· ·¯ÂÚÓ ˙ÂÈ‰Ï ÂÈÏÚ ÂÈχ ÛÂÙΉ ÌÈÈÁ ÏÈˆÓ Û‚ ÏÚ Â˙ÂȯÁ‡
Â„È ÏÈ‡Ï˘ ÏÎ ˙¢ÚϠ̯ÈÁ ÈÚ¯ȇ ˙Ú· „ȘÙ˙ ˙‡ ‡ÏÓÏ Â˙ÂÏ‚ÂÒÓ ÏÚ „ÂÓÚÏ ,ͯÚÓ
ÌÈȯ˘Ù‡‰ ÌÈȷȈ˜˙‰ ˙¯˜Ӊ ˙‡ ¯˙‡Ï Ì‚ ÂÈÏÚ ‰Ê ÏÏη ,ÂÈ˙ÂÈÚ·Ï ‰ÚÓ ˙˙Ï È„Î·
¯˘‰ ÏÚ .„¯˘ÓÏ ıÂÁÓ ˙ÂÙÒÂ˙Ï ‰˘È¯„Π̇ ÌÈÈ„¯˘Ó-ÌÈÙ ˙Â¯Â˜Ó Ì‡ - ÌÈ˘¯„‰
„¯˘Ó·Â „¯˘Ó ÍÂ˙· ÌÈÈÚˆ˜Ó‰ ÌÈӯ‚‰ ÌÚ ˙ÈÁ¯Î‰ ˙¯·„ȉ· ‰Ê ÍÈω˙ ˙ÂÂÏÏ
ÂÁ˙ÙÏ ‰¢‡¯·Â ˘‡¯· ,‡ÂÙ‡ ,ÁÂÓ ‰Ê ͢Ó˙Ó Ï˘Î .ÂÓˆÚ ¯ˆÂ‡‰ ¯˘ ÌÚ ÔΠ¯ˆÂ‡‰
.ÌÈÙ‰ ¯˘ Ï˘

184

‫אחריות גורמי הממשלה ושריה‬

ÌȷȈ˜˙‰ ˙¯·Ú‰ ˙‡ ‰˙‰ 2010 È‡Ó ˘„ÂÁ „Ú˘ ,ıÈÈÈˢ Ï·ÂÈ ¯"„ ,¯ˆÂ‡‰ ¯˘
·Î¯ÂÓ ÔÈÈÚ ‡Â‰ ‰Úˆȷ˘ ÏÎÏ ¯Â¯·˘ ‰Ú˘ ,˙ÏÏÂÎ ‰Ó¯ÂÙ¯ ˙Îȯڷ ˙‡·Î‰ ͯÚÓÏ
ÌÂÓÈÈÓ‰ Û¯· „ÂÓÚÏ ˙‡·Î‰ ͯÚÓÓ ‰˘ÚÓÏ ÚÓ ,˙Âί‡ ÌÈ˘ ͢ÓÈ‰Ï È¢ÚÂ
˙ί‡ ˙ÂÓÏÚ˙‰Ï .ÌÈÈÁ ÏÈˆÓ Ì¯ÈÁ Û‚Π˙ÈÚˆ˜Ó ˙ÈÚˆ·Ó ˙ÂÎÂÓ Í¯ÂˆÏ ˘¯„‰
‰È„Ó‰ È·˘Â˙Ï ˜ÙÒÏ ÏÎÂÈ ‡Â‰˘ Á¯Î‰‰Ó ˙‡·Î‰ ͯÚÓ Ï˘ ÚÂÚ¯‰ ·ˆÓÓ ,ÌÈ˘‰
,ÔÎÓ ¯Á‡Ï ‰˘Ú‰ .‰Ùȯ˘‰ ı¯٠·¯Ú ·ˆÓ ÏÚ ˙Èϯ‚ ‰ÚÙ˘‰ ‰˙Èȉ ‰Ïˆ‰ È˙Â¯È˘
‰È‰ ,‡˘Â‰ Ì„Ș· ω·‰ ͯˆ‰ ÏÚ 2010 ÚˆÓ‡· ÚÈ·ˆ‰ ‰È„Ó‰ ¯˜·Ó˘ ¯Á‡Ï
˙ÂÙÈÁ„· ‡ˆÓ ‰Ùȯ˘‰ Ú¯ȇ ¯Á‡Ï „ÈÓ˘ ‡È‰ ‰„·ÂÚ .È„Ó ËÚÓÂ È„Ó ¯ÁÂ‡Ó ˙ÈÁ··
˙Ó˜‰ ,˙‡·Î‰ ͯÚÓ Ï˘ ÌÈÙÂÁ„‰ ÌÈίˆ‰ ÈÂÏÈÓÏ ·Èˆ˜˙ ˙ÂÙÒÂ˙ :‰Ê ÏÏη Ô¯˙ÈÙ
„¯˘Ó‰ ˙ÂȯÁ‡Ï ÌÈÙ‰ „¯˘Ó ˙ÂȯÁ‡Ó ͯÚÓ‰ ˙¯·Ú‰ ,‰˘„Á ȯȇ È·ÈÎ ˙ÒÈÈË
˙‡Ê ÏÎ ;˙‡·Î‰ ͯÚÓÏ ˘„Á ˜ÂÁ Ì„Ș ˙·Ȉ· ÌÈÚˆ·Ó „˜ÂÓ ˙Ó˜‰ ,ÌÈÙ ÔÂÁËÈ·Ï
Âχ ˙ÂÏÂÚÙ ;¯ˆÂ‡‰ ¯˘ „ÓÚ ‰ÈÏÚ ˙ÈÂÈÁ‰ ˙È‚¯‡‰ ‰Ó¯ÂÙ¯‰ ‰ÓÏ˘Â‰ ÏÚÂÙ·˘ ÈÏ·
Ô˙È ‡Ï ,˙‡·Î‰ ͯÚÓ ˙ÂÎÂÓ ÔÈÈÚ· ˙·¯‰ ˙‡¯˙‰‰ ÁΠ,ÚÂ„Ó ‰Ï‡˘‰ ˙‡ ˙„„ÁÓ
˙ÂÈÁ¯Î‰ ˙ÂÏÂÚÙ Ô˙‡ ˙‡ Úˆ·Ï „·· „·Â ‰Ó¯ÂÙ¯‰ ˙‡ Ì„˜Ï - ÔÎÏ Ì„Â˜ ÍÎ ÏÂÚÙÏ ‰È‰
.˙‡·Î‰ ͯÚÓ Ï˘ ˙ÈÚˆ·Ó‰ Â˙ÂÎÂÓ ˙‡ ¯Ù˘Ï Ȅη
Ìȇ˘Â ,ıÈÈÈˢ Ï·ÂÈ ¯"„ ,¯ˆÂ‡‰ ¯˘Â ,È˘È Â‰Èχ ¯Ó ,ÌÈÙ‰ ¯˘ ‰È„Ó‰ ¯˜·Ó ˙Ú„Ï
‰ÎÂÓ‰ ˙ÂίÚȉ‰Â ˙ÂÎÂÓ‰ ˙Ó¯Ï Â‡È·‰˘ ÌȯÂÓÁ‰ ÌÈÏ„ÁÓÏ ˙„ÁÂÈÓ ˙ÂȯÁ‡·
ÈÂËÈ· È„ÈÏ ‰‡·˘ ÈÙΠ‰Ùȯ˘‰ ı¯٠·¯Ú ‰Ïˆ‰‰Â ˙‡·Î‰ È˙Â¯È˘ Ï˘ „ÁÂÈÓ·
.‰Îωӷ
ÏÏη „¯˘Ó ÈÈÈÚÏ ˙ÏÏÂΉ ˙ÂȯÁ‡· ‡˘Â ,'ıȷ¯‰‡ ˜ÁˆÈ ¯Ó ,ÌÈÙ ÔÂÁËÈ·Ï ¯˘‰
ÌÈÏ˘Î Â‡ˆÓ Ì‰Ï˘ Úˆȷ‰ È‚¯„·˘ ,Ò"·˘Â ‰¯Ë˘Ó‰ ,ÂÈχ ÌÈÙÂÙΉ ÌÈÙ‚‰ ˙‡Ê
.‰Ùȯ˘‰ Íωӷ ÌÈÈ˙ÂÚÓ˘Ó ÌÈÏ„ÁÓÂ
˙ÏÏÂÎ ˙ÂȯÁ‡· „ÓÚÓ „ȘÙ˙ Û˜Â˙Ó ‡˘Â ,‰È˙ ÔÈÓÈ· ¯Ó ,‰Ï˘ÓÓ‰ ˘‡¯
„¯˘Ó ÔÈ·˘ ˙˜ÂÏÁӉ ˙ÂÚˉ ·¯ ÔÓÊ Í˘Ó· Âʘ˙‰ ÂÁÏ¢ χ .‰Ï˘ÓÓ‰ ˙ÂÏÂÚÙÏ
ÚÓ È„Ó ‰Î¯‡ ‰Ù˜˙ ͢ӷ ,Ìχ .ÔÈÈÚ· ÚÈ¯Î‰Ï ÂÈÏÚ ‰È‰Â ,¯ˆÂ‡‰ „¯˘Ó ÌÈÙ‰
ÂÏ Âȉ˘ ·ÂÎÈÚ ,ÂÊ ˙˜ÂÏÁÓ ˙¯„Ò‰ Í¯ÂˆÏ ÂϘ˘Ó „·ÂÎ ˙‡ ÏÈˉÏÓ ‰Ï˘ÓÓ‰ ˘‡¯
.‰Ùȯ˘‰ ı¯٠·¯Ú ˙‡·Î‰ ͯÚÓ Ï˘ ˙ÂίÚȉ‰ ˙Ó¯Ï ¯˘‡· Ϙ˘Ó ˙„·Î ˙ÂÈÂÚÓ˘Ó
˙Óω È˙Ï·‰ ˙ÂίÚȉ‰Â „È˙Ú‰ ÈÙ ˙ÈÈÙˆ-ȇ ,ÂÊ ‰˘¯Ù· ÂÏ‚˙˘ Ï„ÁÓ‰Â Ï˘Î‰ ˙„ÈÓ
ÌÈÒÁÂÈÓ ¯˘‡ ,‰ÎÒ‰Ó ÌÈÈÈÚ ˙ÓÈˆÚ È„Î „Ú Ïӯη ‰Ùȯ˘‰ ‚ÂÒÓ Ì¯ÈÁ Ú¯ȇÏ
Ô˙ÈÏ ‰·ÂÁ‰ ˙‡ ,·˜Â ÔÙ‡· È˙Ï˘ÓÓ‰ ‚¯„‰ ÈÙ· ·Èˆ‰Ï ÌÈ·ÈÈÁÓ ,‰È„Ó‰ ÈËȯ·˜Ï
Ï˘ ˙ÈÒÈÒ· ‰·ÂÁ· ,¯·Â„Ó ;˙΢Ó˙Ó‰ ‰ÁʉÏ ÂÊ ˙‡ȈÓÏ ˙·ÈÒÏ ¯˘‡· ‰ÚÓ ¯·Ò‰
.ȇ¯Â ȇÎÊ ‡Â‰ ‰Ï ÔÂÁËÈ·‰ ˙„ÈÓ ˙‡ ÌÈÁ¯Ê‡‰ ¯Â·ÈˆÏ ˜ÙÒÏ ÔÂËÏ˘‰ ‚¯„
Ï˘ Ì„ÓÚÓ ̄ȘÙ˙ ÈÙ‡ ˙‡ Ô·˘Á· ‰È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ‡È·‰ ,ÂÊ ˙¯Â˜È· ˙Îȯڷ
˙Âӯ· ˙ÂȯÁ‡‰ ˙¯˜Ú· ˘ÂÓÈ˘ ÍÂ˙ ,̉È˙ÂÈÂÎÓÒ Û˜È‰Â ÌȯÎʉ ‰Ï˘ÓÓ‰ ȯ·Á
˙ÒΉ ÈÙ· Ìȇ¯Á‡ ‰Ï˘ÓÓ‰ ȯ˘Â ‰Ï˘ÓÓ‰ ˘‡¯ ÈÎ ,‡Â‰ ÏÏÎ .˙ÂÈ˙„ÈӉ ˙¯ȷ҉
‡Ï ‰È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó .̉È˙ÂÈÂÎÓÒ ̉Ȅ¯˘Ó ÌÂÁ˙·˘ ˙ÂÏÂÚÙ‰ ÏÎÏ ,¯Â·Èˆ‰ ÈÙ·Â
‰˙‰ӷ ÂÊ .˙ÒΉ ÈÙÏÎ Ì˙ÂȯÁ‡Ó ÚÓ˙˘‰Ï È¢ڢ ‰Ó ÏÚ ‰Ú„ ÚÈ·‰Ï ÔÂÎÏ ‡ˆÓ
¯˜·Ó „¯˘Ó ,Ú„ÈÎ .¯Â·Èˆ‰Â ˙ÒΉ È„È· ‰¯È˙Â‰Ï ˘È˘ ˙˜‰·ÂÓ ˙ÈËÈÏÂÙ ‰Ï‡˘
.‰Ï‡ ÌÈÈÈÚ· ˜ÒÂÚ Âȇ ‰È„Ó‰

185

‫ כשלי ומסקנות
תקציר‬,‫
מחדלי‬2010 ‫השרפה בכרמל
דצמבר‬

˙‡ ,ÔÂÎÏ ‡ˆÓÈ˘ ÏÎÎ ,ÔÁ·È˘ ‰Ï˘ÓÓÏ ÈËÙ˘Ó‰ ıÚÂȉ Ï˘ ÂÂÈÚÏ „ÓÂÚ ÂÏÂÎ Á„‰
ÌÈÏÂÚ‰ ÌÈÈχÂÒ¯Ù‰ Ì‚ ÂÓÎ ÌÈÈ·ÈËÓ¯Â-ÌÈÈËÙ˘Ó‰ ÌÈ˷ȉ‰ ÏÚ Â˙Ú„ ˙‡ Ô˙ÈÈ ÂÈ˯Ù
.ÂÓÓ
¯˜ÈÚ·Â Ì‚ ,‡Ï‡ ,Ì‰Ï Ìȇ¯Á‡‰ ÏÚ ÌÈȘÈω ÏÚ ÚÈ·ˆ‰Ï ˜¯ ‰ȇ Á„‰ Ï˘ Â˙ÈÏÎ˙
Ï˘ Â˙ÂÎÂÓ ¯ÂÙÈ˘Ï ÂÏ‚˙‰˘ ÌÈȘÈω Ô˜È˙Ï ÂÏÚÙÈ ˙ÂÎÓÒÂÓ‰ ˙ÂÈ¢¯‰˘ ÍÎÏ ‡È·‰Ï
."˙ÈÂÁËÈ·" ÔÈ·Â "˙ÈÁ¯Ê‡" ‡È‰ ̇ ÔÈ· ,‰„˜٠˙Ú˘Ï ‰Ïˆ‰‰Â ˙‡·Î‰ ͯÚÓ
ÂȘ¯Ù· ‰·Á¯‰· Â˯ÂÙ ¯˘‡ ,Ïӯη ‰Ù¯˘‰ ÔÂÒ‡ ˙˘¯Ù· ÂÏ‚˙˘ ÌȯÂÓÁ‰ ˙ÂÂÏ˘ÈΉ
ÍÎ ÏÚ ÌÈ„˜ÙÂÓ‰ „ˆÓ ,È„ÂÒÈ ı¯Ó È„ÈÓ ,ÌÈÈ˙ÂÓ ÒÂÈ˘ ÌÈ·ÈÈÁÓ ‰Ê Á„ Ï˘ ÌÈ¢‰
˙È„Ó ÏÚ ÌȈ·Â¯‰ ÌÈÓÂȇ‰ ÁΠ.È„ÂÒÈ ˙ÂίÚÓ „Â„È˘ Úˆ·Ï ˙Ó ÏÚ ˙Úˆ·Ó‰ ˙¢¯·
„ÈÈÓ Â˘ÚÈÈ Ìȯ·„‰˘ ‰·ÂÁ ,Ì˙‡ ‰˘ÈÁÓÓ Ïӯη ‰Ù¯˘‰ ¯˘‡ ,‰È·˘Â˙ χ¯˘È
.̄˜ ˙Á‡ ‰Ú˘ ·ËÂÓÂ
Ô˙ÂÓ˙È· ¯˙ ‡¯Â‰ ÔÂÒ‡· Ô‰È¯È˜È ˙‡ „·È‡˘ ˙ÂÏÂ΢‰ ˙ÂÁÙ˘Ó‰ 44 ÌÚ Â·Ï
‡·˘ ‰Ó ÏÎ ‰˙ÏÈ΢ ‰Ùȯ˘‰ Ï˘ ÌȯÂÁ˘ ÌÈÓÈ Ì˙‡· ÂÏÂÎ ÂÓ˙ÈÈ˙‰ ÔÓÈÚ .ԉȷ‰‡Ó
˘È‡ 44 ÏӯΉ ÔÂÒ‡· ‰„·È‡ ‰È„Ó‰ .·È˘‰Ï Ô˙È ‡Ï ‰˘Ú‰ ˙‡ ·Ï‰ Ô·‡„Ï .‰·
Á„ ȇˆÓÓ Ô˙ÈÈ ÈÓ .‰È˙· ‰È· È·ÂËÓ ,ı¯‡‰ ÁÏÓ ,ÌÈÓÈ· ÌȯÈÚˆ Ì‰Ó ÌÈ·¯ ,‰˘È‡Â
˙¢¯‰ È„È ÏÚ Ì¢ÏΠ̷˙ÎÎ Ì„˜‰· ˜Â˙È Â· ‡ˆÓ˘ ÌÈÓ‚Ù‰˘Â „ÓÏÈ ‰Ê ÛȘÓ
.Âχ ÔÈÚÓ ˙ÂÂÒ‡· Ì„‡ ÈÈÁ „ÂÚ ÂÁÙÂ˜È ‡Ï ÔÚÓÏ ‰È„Ó‰ Ï˘ ˙Úˆ·Ó‰
˘Á¯˙‰Ï ÏÂÏÚ˘ ÈÂÓ‰ ÔÂÒ‡Ï Ï˘Ó Í‡ ‡Â‰ ÏӯΉ ÔÂÒ‡˘ Ô·˘Á· ‡È·‰Ï ‰Ï˘ÓÓ‰ ÏÚ
˙ÂÁÙ˘ÓÏ ‡˙¯ÂÙ ‰ÓÁ ˙ÈÁ·· Èχ Íη ‰È‰˙ .ȇ¯Î Â˙‡¯˜Ï ͯÚÈ‰Ï ˘¯„˘Â ‰ÏÈÏÁ
.‡¯Â‰ Ô„·Â‡‰ ÏÂÓ ˙ÂÏȈ‡·Â ıÓ‡· ÌÂÈ È„ÈÓ ˙„ÓÂÚ‰ ,˙ÂÏÂ΢‰

186